CURS 1 NEURO

EXAMENUL PACIENTULUI NEUROLOGIC

1. Atitudinile particulare la inspectie

La primul contact vizual cu pacientul, exminatorul observa pozitiile particulare pe

care le au corpul sau extreminatile pacientului, in pat si in ortostatism. Uneori, inca din
aceasta faza, vom avea indicii care sa sugereze patologia pe care o are subiectul.

De exemplu, in boala Parkinson, pacientul aflat in ortostatism are aspectul unui

semn de intrebare, cu corpul usor ante-flectat.

In hemiplegia spastica, pacientul tine membrul superior cu bratul usor addus,

antebratul flectat pe brat in usoara pronatie, iar degetele sunt flectate peste police, acesta
fiind addus in palma. Membrul inferior este in extensie, cu piciorul in flexie plantara si
rotatie interna, cu degetele flectate, in afara de haluce care poate fi in extensie spontana.

In paraplegia spastica, daca paraplegia este in extensie, membrele inferiaore sunt in

extensie puternica.

In discopatiile vertebrale, pacientul adopta atitudini antialgice, care imprima

coloanei o scolioza si uneori chiar flectare ventrala, iar in torticolisul spastic, capul este
inclinat lateral si fata este rotata de partea opusa cu barbia ridicata.

2. Semnele meningeale – care evoca o iritatie la nivelul meningelui.

Meningele reprezinta invelisul elementelor in s.n.c. El este compus din 3 foite :

- Catre exteriorul spatiului in care se gaseste organul respectiv, se gaseste duramater

care este cea mai groasa
- arahnoider
- piamater

Acest meninge inveleste creierul, elemetele trunchiului cerebral, maduva.

Semnele meningeale sunt in primul rand legate de redoarea de ceafa, ceea ce

definieste rigiditatea si spasmul musculaturii cefei, insotite de durere, la incercarile de
mobilizare voluntara sau pasiva ale cefei.

Se evalueaza cu pacientul in decubit dorsal, cu membrele inferioare in extensie,

examinatorul imprimand pacientului miscari de flexie a capului pe torace, si se constata ca
pacientul nu poate atinge cu barbia toracele. Aceasta redoare de ceafa apare in :

- Meningite
- Hemoragii subarahnoidiene - arahnoida unul din invelisul menigelui
- Iritatia chimica prin injectarea unor medicamente
- Invazia meoplazica a meningelor sau a radacinilor nervoase
- Etc.
 Tot ca si semn meningeal, sau de iritatie meningeala, este semnul trepiedului sau
semnul Amoss. La ridicarea din pozitia asezat, subiectul isi plaseaza mainile in spate si le
preseaza pe pat pentru a-i sustine corpul.

Semnul Kernig :

- Kernig 1 - in care examinatorul incearca sa flecteze coapsa pacientului din sold cu

genunchiul extins, in aceste conditii apare flexia involuntara a genunchiului
- Kernig 2 - in care pacientul este in decubit dorsal, cu coapsa flectata la 90° din sold,
incercarea de a extinde gamba din genunchiu, determina durere si limitarea
extensiei. Semnul este pozitiv, daca extensia nu este mai mare de 135°.

Semnul Brutzinski :

- Brutzinski 1 - subiectul este in decubit dorsal, examinatorul isi plaseaza o mana sub
capul pacientului si cealalta mana apasa pieptul pacientului. Subiectul se gaseste in
decubit dorsal cu membrele inferioare in extensie, la aceasta manevra de flexie a
capului pe torace cu impiedicarea ridicarii corpului, daca semnul Brutzinski este
pozitiv, se flecteaza gambele pe coapse si coapsele pe abdomen.
- Brutzinski 2 - flexia pasiva a unei coapse pe abdomen, mai ales daca genunchiul
este in extensie, determina o flexie a gambei si coapsei la celalalt membru inferior.

3. Motilitate - suportul miscarii

1. Ortostatiune

Se urmareaste intai atitudinea pacientului in pat, eventualele atitudini particulare, de

exemplu pozitia in cocos de pusca, cu membrul inferior flectat din coapsa si genunchi, dar
acest membru inferior se produce si in cazul sciaticii. Pacientul este invitat sa se ridice din
pat, si in ortostatism urmarim :

- Pozitia corpului ca intreg

- Pozitia diferitelor segmente unele fata de altele , de exemplu capul, extremitatile
- Prezenta cifozelor
- Prezenta scoliozelor sau a lordozelor
- Asimetriile

Se cere pacientului sa stea in picioare cu picioarele apropiate strans, intai cu ochii

deschisi, apoi cu ochii inchisi, notandu-se eventualele deviatii. Dupa care, se cere
pacientului sa stea intr-un picior, pe calcaie, pe varfuri, cu un picior in fata celuilalt. I se da
pacientului un impuls usor pentru se dezechilibra si pentru a vedea daca are tendinta sa
cada, fie intr-o parte si in ce anume parte, inainte sau inapoi.

Este importanta determinarea semnului Romberg, care are mai multe variante :
 - Varianta vestibulara - semnul apare lent, dupa inchiderea ochilor, caderea este de
partea leziunii ( partea urechii afectate) si modificarea pozitiei capului determina
modificarea sensului caderii.
- Varianta cerederoasa - in acest caz, inchiderea ochilor nu accentueaza tulburarile de
echilibru
- Varianta tabetica - caderea apare imediat dupa inchiderea ochilor.

2. Mersul

Se testeaza cu ochii deschisi, apoi cu ochii inchisi, si se cere pacientului sa se

plimbe, sa mearga inainte si inapoi, sa mearga in jurul unui scaun, sa mearga pe varfuri si
calcaie, sa mearga de-a lungul unei linii de pe podea, sa mearga tandem (mers ca la
modeling), sa mearga inainte si sa se intoarca repede la comanda, sa mearga 6-8 pasi
inainte sau inapoi cu ochii inchisi, sa alerge, sa urce scarile.

3. Notiunea de dreptaci, stangaci

Asimetira utilizarii membrelor, evident ca este mai pregnanta la nivelul membrelor

superioare. Aceasta asimetrie este constienta. Examinarea manualitaatii unui subiect se
paote face fie bazandu-ne pe opinia subiectului, fie de anumite chestionare standardizate.
Aceste chestionare aduc informatii privind performantele fiecarei maini. De obiecei
utilizam ca si chestionare utilizate , pentru adulti chestionarul de la Edingurgh, pentru copii
chestionarul Auzias (ozia). Chestionarele se bazeaza pe intrebari sau pe evocarea unor
activitati curente, chestionarul de la Edingrugh cuprunde :

- Scris
- Desen
- Aruncara unui obiect (piatra, greutate, sulita, etc.)
- Periajul dintilor
- Taierea cu cutitul , fara ajutorul furculitei (taiatul painii)
- Utilizarea unei linguri
- Maturat cu matura cu coada lunga
- Aprinderea unui chibrit
- Taierea cu foarfeca
- Deschiderea unei cutii

Chestionarul Auzias cuprinde :

- Aprinderea unui chibrit

- Introducerea unei tije intr-o gaura
- Stergerea cu o radiera
- Pieptanat
- Utilizarea unei linguri
- Lustruirea pantofilor
- Turnarea apei dintr-un recipient in altul
 - Folosirea unui picurator
- Introducerea siretului la pantofi
- Sunarea unui clopotel

Analiza rezultatelor obtrinute din aceste chestionare ne permite clasificarea

subiectului intruna din cele trei categorii :

- Dreptaci
- Stangaci
- Ambiman sau ambidextru

Pacientul mai este intrebat sau este invitat sa :

- loveasca o minge cu piciorul

- priveasca cu un ochi printr-un ziar facut sul ca printr-un telescop

Exista congruenta intre mana, picior si ochiul dominant in cele mai multe cazuri.

4. Coordonarea

Anatomia cerebelului

Din punct de vedere anatomic, cerebelul poate fi divizat in lobul anterior, lobul
posterior si lobul flocculo-nodular

Din punct de vedere fizilogic si filo-genetic, cerebelul este alcatuit din trei
componente :

- arhi-cerebelul - care cuprinde lobul flocculo-nodular, care are conexiuni in dublu

sens cu caile si nucleii vestibulari
- paleo-cerebelul - cuprinde lobul anterior, si partea posterioara a lobului posterior si
are conexiuni cu maduva
- neo-cerebelul - cuprinde cea mai mare parte din lobul posterior si are conexiuni
corticale

Fizio-patologie.

Leziunea arhi-cerebelului se manifesta prin :

- ataxia trunchiului - presupune imposibilitatea mentinerii ortostatismului si tendinta

de a cadea in fata sau inapoi
- mersul titubant sau edrios (in zigzag de om beat)
- dizarclia

Obs. Leziunea arhi-cerebelului nu prezinta tulburari de tonus, tremor sau nistagnus

(miscare involuntara a globilor oculari fie laterala fie de sus in jos). Sau este putin marcat.
 Leziunea paleo-cerebelului presupune :

- reflexe osteo-tendinoase exagerate

- tulburari de coordonare
- tulburari de echilibru

Leziunea neo-cerebelului presupune manifestari homolaterale (de aceeasi parte cu

leziunea) apendiculare distale (la capatul membrului).

Aceste leziuni ale neo-cerebelului sunt de tip :

- dismetrie
- dissinergie
- disdiadocokinezie
- hipotonie
- tremor
- reflexe osteo-tendinoase abolite sau pendulare
- cadere de partea leziunii
- nu poate sta cu sprijin doar pe piciorul afectat
- in mers deviaza spre partea afectata
- deviatie spontana a extremitatilor extinse
- nistagnus negativ

Examinarea coordonarii.
Se porneste de la observare, mai ales la copil, dar si la adult.

Se urmareste modul in care subiectul sta in pat, sta pe scaun sau in picioare, modul
in care se plimba, se imbraca, se dezbraca, isi incheie nasturii la haine, isi inoada sireturile,
isi scrie numele, etc.

Examinarea coordonarii incepe cu coordonarea echilibrului. Examinarea se face in

repaus, in ortostatism si mers.

Caracteristicile sindromului cerebelos :

In repaus, se cere pacientului sa se ridice din decubit dorsal cu mainile incrucisate

la piept, membrul inferior de partea afectata se ridica din planul patului, in loc sa se
sprijine in pat pentru a ajuta ridicarea.

In picioare, statiunea este imposibila sau foarte dificila. Subiectul poate sta in
picioare doar cu baza de sustinere largita, cu membrele superioare in abductie. El are
tendinta sa cada inainte sau inapoi, daca este afectata partea centrala a cerebelului, sau are
tendinta sa cada pe una din parti, daca sunt afectate emisferele. Daca subiectul inchide
ochii nu se accentueaza simptomele.
 Pentru evaluarea in picioare, extrem de valorasa este proba Garcin-Rademaker
(garsen rademecher). Subiectul sta cu in picior inaintea celuilalt, picioarele fiind usor
departate. Examinatorul aplica un impuls in regiunea lombara inpungandu-l pe subiect
inainte. In mod normal, daca subiectul nu are afectare cerebeloasa, reechilibrarea se prodce
aducand piciorul din spate in fata. In sindormul cerebelos, pacientul paseste inainte cu
membrul inferior sanatos, indiferent daca este in fata sau in spate.

Proba Babinski pentru sindromul cerebelos, adica proba aplecarii pe spate. Daca un
subiect este invitat sa faca flexie dorsala a corpului, el va incepe prin a flecta soldurile si
genunchii pentru a incerca sa echilbreze corpul si sa nu cada pe spate. In vazul
cerebelsului, el face flexia dorsala de trunchi fara sa flecteze soldurile si genunchii si cade
pe spate.

In mers, se constata ca subiectul merge cu baza largita, cu pasul hipermetric, in

zigzag (mersul titubant ebrios), deviaza de partea bolnava.

Coordonarea neechilibraorie , miscarea membrelor.

1. Membrele superioare
a. Probele de dismetrie - probele de depasire a tintei

Proba indice-nas. Pacientul are bratele intinse orizontal, si trebuie sa aplice varful
indexului exact pe varful nasului. Miscarea se repeta sau de mai multe ori cu fiecare
membru superior sau alternativ stanga-dreapta. Manevrea se face la inceput mai incet,
ulterior din ce in ce mai rapid, la inceput cu ochii deschisi, apoi cu ochii inchisi. Se paote
executa din plan vertical. Se vor urmari, in primul rand tremorul intentional la finalul
miscarii, apoi dismetria chiar hipermetria.

Proba indice-indice. Pacientul avand membrele superioare departate la orizontala,

trebuie sa aduca varfurile celor doua indexuri, pe linia mediala in fata privirii. Daca
discutam despre leziuni cerebeloase unilaterale, degetul de partea leziunii nu ajunge la linia
mediala, iar cel normal o depaseste. Bratul de partea lezata cade usor, astfel incat degetul
de partea afectata va fi dedesuptul celui sanatos.

Proba indice-nas-indice. Pacientul trebuie sa-si atinga nasul si indicele

examinatorului in diferite pozitii.

Proba apucarii obiectelor. Ii cerem pacientului sa apuce un pahar cu apa, acesta

deschizant exagerat mana in momentul apucarii.

b. Probele de disdiadocokinezie

Proba marionetelor - subiectului i se cere sa faca rapid miscari de supinatie-pronatie

succesive cu amandoua mainile, se paote face cu cotul flectat, cu mainile intinse, important
este sa faca aceasta miscare. La cerebelosi, succesiunea miscarilor este lenta, miscarile sunt
hipermetrice. Intre pronatie si supinatie, de obicei, exista o mica pauza. Datorita acestui
fapt, miscarile sunt sacadate.

Proba moristii. Subiectul trebuie sa-si miste cei doi pumni, unul in jurul celuilalt cu
viteza din ce in ce mai mare.

Proba inchiderii si deschiderii alternative a mainilor.

Proba aplaudarii

Proba baterii tactului, cu varful degetelor pe masa, cu ambele maini.

Proba lovirii coapselor, inatai cu palma, apoi cu dosul mainii. Se poate face sau
simultan, sau alternativ.

Proba atingerii cu varful policelui, a varfului celorlalte degete.

c. Probe pentru evidentierea intarzierii si oprirea miscarilor.

Proba apucarii cu ambele maini a unei bare.

Proba Holmes (holms) . Examinatorul isi aseaza mainile in mainile pacientului,

care la comanda trebuie sa le stranga cu putere simultan. Se observa o intarziere a miscarii
de partea afectata.

d. Probe de scris si desen

Se cere pacientului sa scrie o propozitie, sau numele propriu, literele sunt mari,
inegale.

Proba liniilor orizontale. I se da subiectului o coala de hartie pe care sunt trasate

doua linii verticale, si i se cere sa uneasa prin linii orizontale cele doua linii verticale.
Cerebelosul nu porneste de la prima linie, si dinaintea ei , si o depastete pe cea de a doua.

2. Membrele inferioare
a. Probe de dizmetrie

Proba calcai-genunchi. Pacientul sta culcat in pat, cu membrele inferiaore in usoara

abductie. I se cere sa aplice calcaiul pe genunchiul de partea opusa. Cerebelosul, calcaiul
sau ezita sau depaseste tinta. La revenire, gamba se extinde pe coapsa si calcaiul cade
brusc pe planul patului.

Proba calcai-creasta tibiei. I se cere subiectuilui ca din decubit dorsal, cu membrele

inferiaore in extensie si usor abduse, i se cere sa plimbe usor calcaiul de sus in jos, pe
creasta tibei celeilalte gambe. Respectiv de la rotula catre haluce si inapoi. La pacientul
cerebelos, acest lucuru nu este posibil, calcaiul aluneca de-o parte si de alta a crestei tibiei.
 b. Probe de asinergie

Proba haluce-index. Indexul examinatorului se mentine la ~60cm deasupra planului

patului, pacientul trebuie sa aduca halucele la nivelul indexului.

Proba calcai-fesa. Pacientul in decubit dorsal, indoaie genunchii asa incat clacailul
sa atinga fesa. In cazul sindromului cerebelos, miscarea este descompisa, intai se produce o
flexie de bazin cu ridicarea piciorului de pe pat, apoi se face flexia genunchiului cu caderea
piciorului in planul patului.

c. Probe de disdiadocokinezie

Prova de flexie plantara, flexie dorsala a labei piciorului. De partea afectata

membrul inferior ramane in urma.

Probele de hipotonie si vorbirea

Probele de hipotonie se releva prin faptul ca datorita scaderii tonuslui muscular,

miscarile pasive sunt exagerate, iar unele reflexe osteo-tendionase , de ex reflexele
ronuliene, sunt pendulare.

Vorbirea la sindromul cerebelos, este sacadata, lenta, uneori este exploziva, alteori
dizartica.

5. Reflexivitatea

Reflexele osteo-tendinoase

La nivelul membrului superior :

- Reflexul bicipital, radicinile C5-C6 se evalueaza cu bratul tinut relaxat, cu cotul

usor flextat sprijinit in mana examinatorului, antebratul in semi-flexie si usoara
pronatie, examinatorul loveste cu ciocanul de refelxe tendonul muschiului biceps
brahial, direct sau prin intermediul propriului deget care poate fi interpus intre
tendon si ciocan. Raspunsul il constiutie contractia m.biceps deci flexia
antrebratului si usoara supinatie. Reflexul este inervatia senzitiva o asigura nervii
cervicali mijlociim iar inervatia motorie o asigura n.musculocutanat C5-C6.
- Reflexul tricipital, radacinile C6-C8, bratul este in abductie, cu antebratul fie
atnarnand in unghi de 90, fie sprijinit in unghi de 90 la nivelul cotului, fie sprijinit
in sold, fie la jumatatea distantei dintre flexie si extensie maxima sprijinit in mana
examinatorului. Se percuta tendonul tricepsului imediat deasupra olecranului.
Raspunul normal - extensia antebratului. Paradoxal, inversiunea reflexului
tricipital, acest reflex paradoxal apare in leziuni medulare la nivel C7-C8. Inervatia
atat senzitiva cat si motorie o asigura nervul radial.
- Reflexul stilo-radial, radacinile C5-C6, antebratul este in semi-flexie si
semipronaite, cu apofiza stiloida radiala in sus. Se percuta apofiza stiloida radiala,
raspunsul este flexia antebratului cu supinatie prin contractia in primul rand al
brahioradialului dar si partial a bicepsului. Inervatia senzitiva si motorie reprezinta
suportul actului reflex o asigura nervul radial.
- Reflexul cubito-pronator, radacinile C6-C8, antebratul este in semi-flexie semi-
pronatie, se percuta apofiza stiloida cubitala, raspunsul obtinut este pronatia
antebratului prin contractia rotundului si a patratului pronator. Inervatie nervul
medial.

La nivelul membrului inferior :

- Reflexul rotulian, radacinile L2-L4, pacientului este asezat pe scaun cu picioarele

sprijinite pe podea in pozitie simetrica sau asezat pe scaun picior peste picior, sau
asezat la marginea patului cu gambele atarnate, sau in pat in decubit dorsal, cu
genunchii usor flectati, in sprijin pe antebratul examinatorului. Se percuta
tendonnul rotuluian sub marginea inferioara a rotulei. Se obtine contractia m.
cvatriceps care se palpeaza si se produce o exensie a genunchiului. De obicei
reflexul ce cerceteaza bilateral si se observa viteza cu care se executa si
amplitudinea extensiei. In anumite conditii, subiectul se poate concentra, si autnci
exista riscul sa influenteze examinarea. Pentru a evita acest aspect se folosesc ceea
ce noi numim metode de intarire. Cea mai cunoscuta este Jendrassic - medota de
intarire tragand de membrele superiare prin abductia bratelor. Subienctul mai poate
imbinge cu calcaiul in planul patului. Reflexul se intareste
- Reflexul ahilian , radacinile L5-S2, pozitia pacientului este fie in genunchi pe un
scaun cu picioarele in afara scaunului, fie in decubit latera in pat, fie decubit dorsal
cu copasele moderat abduse si rotate extern, cu piciorul de evaluat in usoara
dorsiflexie, fie in decubit ventral in pat, cu picioarele in afara planului patului. De
obicei examinaturl exagereaza dorsiflexia, apasand pe planta cu o mana si cand se
realizaeaza aceasta manevra, se percuta tendonul lui ahile deasupra isertiei pe
calcaneu. Raspunsul il consittuie contractia m.gastrocnemian, solear si plantar cu
flexia plantara a piciorului la nivelul gleznei. Inervatia fiind asigurata de n.tibial.
- Reflexul medio-plantar, reflex Guillain-Barre. Pecientul este in dcubit ventral, cu
genunchii flextati in intrept, se percuta regiunea plantara un pozitie mijlocie si se
obtine flexia piciorului prin contractia m. triceps sural. Inervatai fiind asigurata de
n. tibial.

Reflexele cutanate.

Genestopatie - pacientul are ceva si el crede ca nu are