Sunteți pe pagina 1din 63

Curs 1 05.10.

2017 – kinetoterapie in afectiuni neurologice


(3 ore)

Examenul pacientului neurologic

Atitudinile particulare – la inspectie, examniatorul observa pozitiile patriculare pe care le au


corpul sau extremitatiile pacientului in pat si in ortostatism. Uneori inca din aceasta faza vom avea indici
care sa sugereze patologia pe care o are pacientul.
De ex. in boala Parkinson pacientul aflat in ortostatism are aspectul unui semn de intrebare cu coprul
usor anteflectat si faces inexpresiv pe cand in ………. spastica pacientul tine membrul superior cu bratul
usor addus, antebratul flectat pe brat in usoara pronatie iar degetele sunt flectate peste police.
Membrul inferior in extensie cu piciorul in flexie plantar si rotatie interna, cu degetele flectate in afara
de haluce care poate fi in extensie spontana.
In paraplegia spastica daca paraplegia este in extensie, membrele inferioare sunt in extensie puternica.
In discopatiile vertebrale pacientul adopta atitudini antialgice care imprima coloanei o scolioza si uneori
chiar flectare ventrala.
Iar in torticolisul spastic capul este inclinat lateral si fata este rotata de partea opusa, cu barbia ridicata.

Semnele meningeale - Care evoca o iritatie la nivelul meningelui, meningele reprezinta invelisul
elementelor din sistemul nervos central, el este compus din 3 foite, catre exteriorul spatiului care se
gaseste organul respectiv, catre peretele osos se gaseste dura mater care este cea mai groasa, urmeaza
arahnoida si pia mater catre organ. Acest meninge inveleste creierul si in jos coboara si inveleste
elementele trunchiului cerebral si se continua cu meningele care inveleste maduva.

Semnele meningeale sunt : ….. redoare de ceafa, ….. rigigitatea si spasmul musculaturii cefei insotite
de durere la mobilizarile de actiune voluntara sau pasiva ale cefei.
Se evalueaza pacientul in decubit dorsal cu membrele inferioare in extensie, examinatorul infirmand
pacientului miscari de flexie a capului pe torace si se constata ca pacientul nu poate atinge cu barbia
toracele(flexie pasiva) . Aceasta redoare de ceafa apare, in meningite, hemoragii subarahnoidiene,
iritatia chimica prin injectarea unor medicamente sau invazia neoplazica a meningelor sau a radacinilor
nervoase.
Tot ca si semn meningeal, semnul trepiedului sau semnul amoss. La ridicarea din pozitia asezat
subiectul isi paseaza mainile in spate si le preseaza pe pat pentru a-si sustine corpul.
Semnul kernig si avem mai multe semne kernig:
Kernig 1 - in care examinatorul incearca sa flecteze copasa pacientului din sold cu genunchiul extins si in
aceste conditii apare flexia involuntara a genunchiului.
Kernig 2 - cand pacientul este in decubit dorsal cu coapsa flectata la 90 din sold, incercarea de a extinde
gamba din genunchi determina durere si limitarea extensiei, semnul este pozitiv daca este extensia nu
este mai mare de 135 grade.
Al 4 lea semn meningeal – semnul Brudzinski
Semnul brudzinski 1 – subiectul este in decubit dorsal, examinatorul isi plaseaza o mana sub capul
pacientului si cealalta mana apasa pieptul pacientului, nu lasa sa ridice toracele din planul patului.
Subiectul se gaseste in decubit dorsal cu membrele inferioare in extensie . La aceasta manevra de flexie
a capului pe torace cu impedicarea ridicarii corpului daca semnul brudzinski este pozitiv se flecteaza
gambele pe copase si copasele pe abdomen.
Semnul brudzinski 2- flexie pasiva a unei coapse pe abdomen, mai ales daca genunchiul este in extensie
determina o flexie a gambei si copasei la celalalt membru inferior.

Motilitate – suportul miscarii

Ortostatiune – se urmareste intai atitudinea pacientului in pat eventualele atitudini particulare ( de ex,
pozitia in cocos de pusca-subiectul este fectat si sta practic pe o parte, cu membrul inferior flectat din
coapsa si genunchi, dar acesta se poate duce si in cazul sciaticii) . Dupa care pacientul este invitat sa se
ridice din pat si din ortostatism urmarim pozitia corpului ca intreg, pozitia diferitelor segemntelor unele
fata de altele ( de ex, capul, extremitatiile) prezenta cifozelor, prezenta scoliozelor sau a lordozelor si de
asemenea asimetriile. Se cere pacientului sa stea in picioare, cu picioarele apropiate strans, intai cu ochii
deschisi, apoi inchisi notandu-se urmatoarele deviatii. Dupa care se cere pacientului sa stea intr-un
picior, pe calcaie, pe varfuri, cu un picior in fata celuilalt. I se da pacientului un impuls usor pentru a
dezechilibra si pentru a vedea daca are tendinta sa cada fie intr-o parte si ce anume parte, inainte sau
inapoi. Tot in cazul acestei examinari este importanta determina semnul Romberg, care are mai multe
variante:
Varianta vestibulara – cand este vb de o tulburare de echilibru datorata urechii interne semnul apare
lent dupa inchiderea ochilor, caderea este de partea leziunii, de partea urechii afectate si foarte
important modificarea pozitiei capului determina modificarea sensului caderii.
Varianta cereberoasa – in acest caz inchiderea orchilor nu accentueaza tulburariile de echilibru
Varianta tabetica – apare imediat dupa inchiderea ochiilor.

Mersul – se testeaza cu ochii deschisi apoi cu ochii inchisi si i se cere pacientului sa: sa se plimbe/ sa
mearga inainte- inapoi, sa mearga in jurul lui scaun, sa mearga pe varfuri si pe calcaie, sa mearga de-a
lungul unei linii de pe podea, sa mearga tandem,sa mearga inainte si sa se intoarca repede(la comanda),
sa mearga 6-8 pasi inainte sau inapoi cu ochii inchisi,si cand e vorba de deficite micii sa alerge sau sa
urce si sa coboare scarile.

Notiune de dreptaci - stangaci


Asimetria utilizarii membrelor evident ca este mai pregnant la nivelul membrelor superioare, aceasta
asimetrie este constienta, examinarea manualitatii unui subiect se poate face, fie bazandu-ne pe opinia
subiectului fie pe anumite chestionare standardizate. Aceste chestionare standardizate aduc informatii
privind performantele fiecarei maini, deobicei utizam ca si chestionare standardizate pentru adulti
Edinburgh si pentru copii chestionarul auzias( se citeste ozia). Se bazeaza pe intrebari sau pe evocarea
unor activitati curente, chestionarul de la Edinburgh cuprinde:1- scris; 2- desen; 3 -aruncarea unui
obiect fie piatra, greutate, sulita etc; 4- periajul dintiilor; 5- taierea cu cutitul,fara ajutorul furculitei (ex
taiatul painii); 6- utilizarea unei linguri; 7- maturat, daca matura cu coada lunga, se urmareste pozitia
mainilor pe coada maturii; 8- aprinderea unui chibirt, 9 taierea cu foarfeca; 10 deschiderea unei cutii.
Chestionarul auzias pentru copii cuprinde: 1 - aprinderea unui chibirt; 2- intorducerea unei tije intr-o
gaura; 3 - stergerea cu o radiera; 4 – pieptanat; 5- utilizarea unei linguri; 6- lustruirea pantofilor; 7 -
turnarea apei dintr-un recipient in altul; 8 - folosirea unui picurator;9 introducerea siretului la pantof;
10 - sunarea unui clopotel.
Analiza rezultatelor obtinute din aceste chestionare ne permite clasificarea subiectului intr-una din cele
3 categorii si anume: dreptaci, stangaci, sau ambidextru. De asemenea pacientul mai este intrebat sau
eventual este invitat sa : loveasca o minge cu piciorul si sa priveasca cu un ochi printr-un ziar facut sul ca
printr-un telescop. Exista congruenta intre mana, picior si ochiul dominant de/in cele mai multe cazuri.

Coordonare

Notiuni despre anatomia cerebelului din punct de vedere anatomic cerebelul poate fi divizat in lobul
anterior, lobul posterior si lobul flocculo-nodular (este structura cea mai veche dpdv al evolutiilor
speciilor).
Dpdv filogenetic si fiziologic cerebelul este alcatuit din 3 componente: 1-arhicerebelul care cuprinde
lobul flocculo-nodular care are conexiuni in dublu sens, cu caile si nucelii vesticubulari; 2 -paleocerebelul
cuprinde lobul anterior si partea posterioara a lobului posterior si are urmatoarele conexiuni cu maduva;
3 - neocerebelul care cuprinde cea mai mare parte din lobul posterior si are conexiuni corticale.

Notiuni de fiziopatologie

Leziunea arhicerebelului se manifesta prin : ataxia trunchiului – care presupune imposibilitatea


mentinerii ortostatismului si tendinta de a cadea in fata sau inapoi. Mersul tituband sau ebrios (mersul
in zig-zag de om beat) si dizartria

Observatie: leziunea arhicerebelului nu prezinta, deci fara tulburari de tonus, tremor, sau nistagmus
(miscare involuntara a globurilor oculari, fie laterala fie sus-jos) sau e putin marcat.

Leziunea paleocerebelului – presupune reflexe osteotendinoase exagerate, tulburari de coordonare,


tulburari de echilibru.

Leziunea neocerebelului – presupune manifestari homolaterale( de aceiasi parte) apediculare distale( la


capatul membrului, afecteaza in mod deosebit capatul lantului kinetic), aceste leziuni sunt de tip:
dismetrie, dissinergie, disdiadocokinezie, hipotonie, tremor, reflexe osteotendinoase abolite sau
pendulare, cadere de partea leziunii, nu poate sta cu sprijin doar pe piciorul afectat, in mers deviaza spre
partea afectata, deviatie spontana a extremitatiilor extinse, nistagmus negativ.

In ceea ce priveste examinarea coordonarii


Se porneste de la observare, mai ales la copil dar si la adult, se urmareste modul in care subiectul sta in
pat, sta pe scaun sau in picioare, modul in care se plimba, se imbraca, se dezbraca, isi incheie nasturii la
haine, isi innoada sireturile, isi scrie numele si asa mai departe. Examenarea incepe cu coordonarea
echilibrului , examinarea se face in repaus, in ortostatism si mers .
Caracteristicile sindromului cerebelos

1. In repaus – se cere pacientului sa se ridice din decubit dorsal cu mainile incrucisate la piept, fara sa se
ajute de maini, membrul inferior de partea afectata se ridica din planul patului in loc sa se sprijine in pat
ca sa ajute ridicarea.

2. In picioare - statiunea este imposibila sau foarte dificila, poate sa stea in picioare doar cu baza de
sustinere largita, cu membrele superioare in abductie, el are tendinta sa cada inainte sau inapoi daca
este afectata partea centrala a cerebelului sau are tendinta sa cada pe una din parti daca sunt afectate
emisferele. Caracteristic daca subiectul inchide ochii nu se accentueaza simptomele .

Pentru evaluarea in picioare extrem de valoroasa este proba garcin- rademaker, subiectul sta cu un
picior inaintea celuilalt, picioarele lui fiind usor departate, examinatorul aplica un impuls in regiunea
lombara impingandu-l pe subiect spre inainte. In mod normal , daca subiectul nu are afectare
cereberoasa, reechilibrarea se produce aducand piciorul din spate in fata. In sindromul cerebelos
pacientul paseste inainte cu membrul inferior sanatos indiferent daca este in fata sau in spate.

Proba babinski- pentru sindromul cerebelos, proba aplecarii pe spate, daca un subiect este invitat sa
faca flexie dorsala a corpului el va incepe prin a flecta soldurile si genunchii pentru a incerca sa
echilibreze corpul si sa nu cada pe spate. In cazul cerebelosului el face extensia de trunchi fara sa
flecteze soldurile si genunchii si cade pe spate ca un butuc.

3. In Mers - subiectul merge cu baza largita cu pasul hipermetric, in zig-zag, mersul tituband – ebrios si
deviatii de partea normala.

Coordonarea neechilibratorie – miscarile membrelor


1.Membrele superioare - probele de dismetrie(probele de depasire a tintei) – proba indice-nas; proba
indice-indice; proba indice nas-indice,

Proba indice-nas – pacientul are bratele intinde orizontal, si trebuie sa atinga varful indicelui pe varful
nasului, miscarea se repeta de mai multe ori sau alternative(stanga-dreapta). Manevra se face la inceput
mai incet, ulterior din ce in ce mai rapid, anterior cu ochii deschisi, ulterior cu ochii inchisi, se poate
practica si din sens vertical(mai dificil).

Se vor urmarii: in primul rand, tremorul intentional la finalul miscarii si dismetria.

Proba indice - indice – subiectul trebuie sa aduca la linia mediana deci subiectul membrele superioare
departate la orizontala, trebuie sa aduca varfurile celor doua indexuri pe linia mediana in fata privirii,
daca discutam despre regiuni cerebeloasa unilaterale,degetul de partea leziunii nu ajunge la linia
mediana iar cel normal o depaseste si al 2 lea, bratul de partea lezata cade usor astfel incat degetul de
partea afectata va fi dedesuptul celui sanatos.
Proba indice-nas-indice – subiectul trebuie sa-si atinga nasul si indicele examinatorului din diferite
pozitii.

Proba apucarii obiectelor – respective ii cerem pacientului sa apuce un pahar cu apa si in loc sa apuce
paharul cu apa in mod normal, deschide foarte mult mana.

Probele disdiadocokinezie – proba marionetelor, subiectului i se cere sa faca rapid miscari de pornatie
supinatie succesive cu ambele maini(se poate face cu cotul flectat sau mainile intinse). La cerebelosi
succesiunea miscarilor este lenta, miscarile sunt hipermetrice.deci pronatie si supinatie exagerata, intre
pronatie si supinatie deobicei exista o mica pauza si datorita acestui fapt miscarile sunt sacadate.
Proba moristii – in care subiectul trebuie sa-si miste cei doi pumni unul in jurul celuilalt in fata corpului;
Proba inchiderii si deschiderii a mainilor;
Proba aplaudarii;
Proba baterii tactului?! - cu varful degetelor pe masa;
Proba lovirii coapselor - intai cu palma apoi cu dosul mainii, se poate face simultan sau alternativ.
Proba atingerii cu varful policelui a celorlalte degete.(de la 2 la 5)
Alta categorie ar fi : probe pentru evidetierea intarzierii si oprirea miscarilor: proba apucarii cu ambele
maini a unei bare(simultan); proba Holmes in care examinatorul isi aseaza mainile in mainile pacientului
care la comanda trebuie sa le stranga cu putere simultan, se observa o intarziere de partea afectata si
cand strange mainile si cand prinde bara.
Probele de scris si desen : de exemplu se cere pacientului sa scrie o propozitie sau numele propriu,
literele sunt mari, inegale si tot in aceasta categorie este proba liniilor orizontale, I se da subiectului o
coala de hartie in care sunt trasate 2 linii verticale si I se cere sa uneasca prin linii orizontale liniile
verticale, cerebelosul nu porneste de la prima linie ci dinaintea ei si o depaseste pe cea de a doua.

2.Pentru membrele inferioare

Probele de dismetrie

Proba calcai- genunchi - pacientul sta culcat in pat cu membrele inferioare in usoara abductie I se cere
sa aplice calcaiul pe genunchiul de partea opusa, in sindromul cerebelos calciul ezita sau depaseste tinta,
la revenire, gamba se extinde pe coapsa si calcaiul cade brusc pe planul patului.
Proba calcai- creasta tibiei – I se cere subiectului ca din decubit dorsal, cu membrele inferioare in
extensie si usoara abductie, sa plimbe usor calcaiul de sus in jos pe creasta tibiei celelaltei gambe, la
pacientul cerebelos acest lucru nu este posibil, calcaiul aluneca de o parte si de alta a tibiei.

Probele de asinergie

Proba haluce-index - indexul examinatorului se mentine la cca 60cm deasupra planului patului,
pacientul trebuie sa aduca halucele la nivelul indexului.
Proba calcai fesa - pacientul in decubit dorsal indoaie genunchii asa incat calcaiul sa atinga fesa, in cazul
sindromului cerebelos miscare este descompusa, intai se produce o flexie a coapsei pe bazin cu ridicarea
piciorului de pe pat, apoi se face flexia genunchiului cu caderea piciorului in planul patului.
Probele de disdiadocokinezie

Proba de flexie plantara, flexie dorsala a labei piciorului, evident ca de partea afectata membrul
inferior ramane in urma.

Tot in evaluarea coordonarii si afectiunii cerebeloasa pe langa coordonarea echilibiratorie si


neechilibratorie avem si probe de hipotonie si vorbirea probele de hiptonie se releva prin faptul ca
datorita scaderii tonusului muscular miscarile sunt exagerate, miscarile pasive sunt exagerate iar unele
efectele osteotendinoase pentru reflexele rotuliene sunt pendulare

Vorbirea la sindromul cerebelos este sacadata, lenta uneori este exploziva, alte ori blizartica?!?!

Reflexivitatea
Reflextele osteotendinoase – la nivelul membrului superior-

Reflexul biciptal, radacinile C5,C6 se evalueaza cu bratul tinut relaxat cu cotul usor flectat in mana
examinatorului, antebratul in usoara semiflexie si usoara pronatie, examinatorul loveste cu ciocanul de
reflexie tendonul bicepsului brahial direct sau prin propriul deget care poate fi interpus intre tendon si
ciocan. Raspunsul: contractia muschiului biceps, flexia antebratului si usoara supinatie, suportul reflexul
este inervatia senzitiva o asigura nervii cervicali mijlocii iar inervatia motorie n. musculocutanat C5,C6.
Reflexul tricipital – radacinile C6-C8, bratul este in abductie cu antebratul fie atarnand in unghi de 90
grade fie sprijinit in unghi de 90 de grade la nivelul cotului fie sprijinit in sold, fie la jumatatea distantei
sprijinit in mana examinatorului, in oricare din aceste pozitii. Se percuta orificiul tendonului deasupra
olecranului, raspunsul normal este extensia antebratului paradoxal flexia antebratului, acest reflex
paradoxal apare in leziuni medulare la nivel C6-C8, inervatia senzitiva si motorie o asigura nervul radial,
Reflexul stilo-radial- radacinile C5-C7, antebratul este in semiflexie si semi pronatie cu apofiza stiloida
radiala in sus , se percuta apofiza stiloida radiala, raspunsul obtinut este flexia antebratului cu supinatie
prin contractia in primul rand a m. brahio-radialului dar partial si a m. biceps, inervatia senzitiva si
motorie care reprezinta suportul actului reflex o asigura nervul radial.
Reflexul cubito-pronator – C6-C8 , antebratul este in semiflexie semipronatie , se percuta apofiza
stiloida cubitala, raspunsul obtinut este pronatia antebratului prin contractia rotundului si patratului
pronator, inervatia nervul median.
La nivelul membrul inferior.

Reflexul rotulian – L2-L4, pozitia pacientului asezat pe scaun cu picioarele sprijinite pe podea in pozitie
simetrica sau asezat pe scaun picior peste picior, sau asezat la marginea patului cu gambele antarnate
sau in pat in decubit dorsal cu genunchii usor flectati in sprijin pe antebratul examinatorului in oricare
din aceste pozitii se percuta tendonul rotulian sub marginea inferioara a rotulei si se contracta m
cvadtricep si se produce extensia genunchiului, reflexul se cerceteaza bilateral(deobicei) si se observa
viteza cu care se executa, si amplitudinea extensiei, in anumite conditii, subiectul se poate concentra si
atunci exista riscul sa influienteze examinarea pentru a evita acest aspect, se folosesc metode de
intarire, cea mai cunoscuta este …….?!?! , sau cand este vorba de reflexul rotulian se impinge cu calcaiul
in planul patului
Reflexul ahilian – radacinile L5-S2, pozitia pacientului fie in genunchi pe un scaun cu picioarele in afara
scaunului, fie in decubit lateral in pat, fie In decubit dorsal cu coapsele moderat abduse si rotate
externe, cu piciorul de evaluat in usoara drosi flexie, fie in decbuit ventral in pat cu picioarele in afara
planului patului, deobicei examinatorul exagereaza dorsiflexia apasand pe planta cu o mana si cand se
realizeaza aceasta manevra se percuta tendonul lui ahile , percutia se face evident deasupra insertiei pe
calcaneu, rezultul contractia m.gastrocnemian, solear si plantar cu flexia planatara a piciroului la nivelul
gleznei, inervatia fiind asigurata de n. tibial

Reflexul medio-plantar – guillain-barre – pacientul este in decubit ventral cu genunchii flectati in ungh
drept. se percuta regiunea plantar in regiune mijlocie si se obtine flexia plantar piciorului prin contractia
m. tricep sural, inervatia fiind asigurata tot de n, tibial

Reglexele Cutanate
Apar ca raspuns la aplicarea unui stimul pe piele sau mucoase, ele sunt de mai multe feluri. O
prima categorie o reprezinta reflexele cutanate abdominale, pacientul este in DD cu peretele
abdominal relaxat datorita flexiei coapselor pe abdomen, cu bratele pe laga corp si cu capul
sprijinit pe perna si se stimuleaza tegumentul cu un obiect bond (ex un bat de chibrit), se obtine
contractia homolaterala a muschilor abdomnilai si devierea liniei albe si a ombilicului spre aria
stimulata 2.50

Exista 3 reflexe cutanate abdominale:


- Refexul cutanat superior, mijlociu si inferior
Reflexul Cutanat Abdominal Superior
Se excita tegumentul din regiunea supraombilicala de jos in sus si din afara spre varful sternului,
lateral spre medial, fie ascendent, pararel cu rebordul costal, fie orizontal in zona deasupra
ombilicului. Incepe intodeauna din lateral catre medial, raspunsul ombilicul se deplaseaza in sus
si pre afara spre sitmul. Inervatia o asigura nervi inercostali, T7-T 8. Reflexul Cutanat
Abdominal Mijlociu – Se stimuleaza tegumentul in dreptul ombilicului, orizontal dinspre inafara
spre medial, raspuns: ombilicul deviaza inafara, inervatia o asigura nervii Intercostali toracali 9-
11.
Reflexul Cutanat Abdominal Inferior T12-L1 - Se stimuleaza tegumentul infraombilical,
diagonal sau orizontal dinspre inafara spre linia mediana, raspus ombilicul deviaza in jos si
inafara. Inervatia N intercostal toracal 12, N Ilioinchinal si Iliohipogastric.
Daca reflexele sunt diminuate sau absente primul care este afectat este cel inferior, ele se pierd
de jos in sus. Abolirea reflexelor cutanate abdominale apare in regiunea piramidala.
Reflexul Cremasterian – Depinde de fibre din radacinile L1-L2, se obtine atingand cu acul de sus
in jos tegumentul regiunii interne si superioare a coapsei, apare o contractie a muschiului
cremaster cu ridicarea de aceiasi parte a testicoului (Homolaterala / Ixilateral). Tre sa se
deosebeasca acest reflex de o contractie lenta verbiculara la atingerea cu obiecte reci. Reflexul
este absent la batrani, la cei care au avut infectii inflamatii testiculare, la cei care au avut
varicocel sau hidrocel 12.20 despre varicocel.
Pierderea reflexului cremaster este caracteristica leziunii piramidale, N ilioinghinal si
Genitofemural. Reflexele cutanate sunt primele semne care se pierd in cursul leziunilor
piramidale.
Reflexele Patologice
Neuro Curs 3
Reflexele Patologice
1. Reflexul de apucare forţată - Subiectul este în decubit lateral de partea opusă celei
examinate, la stimularea tegumentelor de pe fata palmară degetelor sau a mâinii se obţine
un răspuns flexor a degetelor mâinii. Există mai multe variante ale acestui reflex:
a) reflexul de apucare simplu - la introducerea degetelor examinatorului în mâna pacientului
între police şi index, apare o uşoară flexie a degetelor pacientului care se strâng în jurul
degetelor examinatorului dar la comandă se relaxează.
b) Reflexul de agăţare dacă degetele flectate ale pacientului sunt extinse uşor, ele se vor
flecta din nou peste degetele examinatorului.
c) Reflexul de perseverare tonică – Dacă reflexul de apucare simplu este exagerat,
încercarea de a scoate degetele examinatorului este urmată de o creştere a forţei de
strângere, fără posibilitate de relaxare voluntară sau la comandă. Pacientul este agăţat şi
poate fi chiar ridicat !
Reflexul de apucare forţată este normal în primele 2 până la 4 luni de la naştere şi poate fi
prezent În Leziunile Controlaterale Ale Ariei Premotorii.
Semne asociate reflexului de apucare forţată
1. Fenomenul de perseverare tonică – Semnifica persistenţa contracţiei
2. Reflexul de formare a botului (ţuguierea buzelor) sau reflexul de apucare la picior
respectiv, stimularea plantei, a tălpii, la extremitatea anterioară a primului spaţiu inter
osos, determina flexia falangelor degetelor piciorului.
3. Semnul Hoffmann – Examinatorul ţine mâna pacientului aflată în uşoara dorsi-flexie din
pumn cu degetele parţial flectate, cu cealaltă mână apucă între police şi index falanga
distala a degetului mijlociu pe care o flectează puternic, ciupind unghia, flexia fiind
urmată de o bruscă relaxare. Semnul Hoffmann este prezent dacă apare flexia şi adducţia
policelui, uneori chiar şi flexia indexului, evoca o leziune a fascicului piramidal sau hiper
excitabilitate la pacienţii cu spasmofilie.
4. Semnul Rosollimo la mâna – Se percuta cu degetele sau cu ciocănelul de reflexe, partea
palmară a articulaţiilor metacarpofalangiene, se obţine flexia degetelor şi uşoară supinaţie
a antebraţului, semnifică o leziune piramidală.
5. Reflexul Palmo-Mentonier – Marinescu Radovici – La stimularea regiunii tenare a mâinii
se produce contracţia de aceiaşi parte a muşchiului mentonier şi orbicularul gurii cu
încreţirea pielii bărbiei şi cu o uşoară retracţie a unghiului gurii. Mişcarea este de
încreţire a bărbiei şi de coborâre a coltului gurii.
6. Semnul Babinski – Reprezintă răspunsul plantar extensor care apare la stimularea părţii
laterală a plantei şi se manifesta prin:
 Dorsi-flexia halucelui
 Semnul evantaiului (depărtarea şi extensia celorlalte degete) dacă semnul este intens, cu
sau fără flexia dorsală a piciorului, dacă este şi mai intens împreună cu flexia
genunchiului şi a coapsei. Uneori se produce şi contracţia tensorului fasciei lată care se
numeşte semnul BRISSAUD.
Stimularea pt semnul Babinski – Începe de la călcâi, se opreşte la nivelul art
metatarsofalangiene, se face pe fata laterală cât şi pe fata mediană, dacă răspunsul nu apare se
continua stimularea părţii externe la nivelul metatarsofalangienelor de la degetul mic către
haluce.

Subiectul trebuie să aibă:


a. Membrele în extensie cu călcâiele sprijinite pe pat, răspuns este facilitat dacă pacientul
întoarce capul în partea opusă, sau de aplicaţie de căldură.
b. Răspunsul este abolit dacă genunchiul este în flexie.
c. Răspunsul caracteristic constă în dorsi-flexia CLONICA (cu mişcare în sacade) a halucelui.
Există posibilitatea şi altor răspunsuri, de ex:

 Extensia scurtă a halucelui urmată de flexie.


 Flexie predominanta urmată de extensie, dorsiflexie sau evantai care apar separat.
Observaţie:
La răspunsuri repetate, răspunsul diminuă şi apoi dispare.
Lipsa de răspuns este tot patologică este cea ce se numeşte semnul BABINSKI ECHIVOC.
Răspunsul Pseudo Babinski – Apare la hipersensibili în caz de hiperestezie plantara dacă
stimulul este prea puternic, răspunsul are o semnificaţie topo lezionala (în funcţie de răspuns, se
ştie care este aria afectată).

 răspunsul în extensie, exprima afectarea ariei IV corticala (aria motorie) şi a fascicului


piramidal
 semnul evantaiului – exprima suferinţa aria VII corticala şi a căilor excendente
Semul babinski apare şi la nou-născuţi, în comă, în somnul profund, în timul anesteziei sau după
criza convulsivă.
7. Reflexul Semnul Rosolimo La Picior – Percuţia bruscă a suprafeţei plantare a degetelor
de la picior, determina flexia plantara a degetelor. Pacientul va fi în dd cu membrul
inferior în extensie.

Alte Reflexe Patologice


Reflexul Orbicularului Buzelor – Percuţia buzei superioare determina o contracţie a orbicularului
buzelor, provocând o protuzie a acestora (ţuguierea buzelor) cu aspect de ’’a face bot’’!!!
Acest reflex este evident în sindromul pseudobulbar şi în leziunile supra-nucleare bilaterale.
Reflexele tonice ale gâtului / Tehnica Bobat
În condiţiile în care legăturile dintre scoarţa cerebrală şi etajele inferioare sunt afectate se
produce starea de decorticare. Funcţia de control a scoarţei este pierdută. În aceste condiţii,
modificarea poziţiei capului în raport cu corpul, determina modificarea tonusului şi a posturii
membrelor.
Când capul este întors spre un umăr sau flectat, se produce o creştere a tonusului extensorilor de
acea parte şi o creşterea a tonusului a flexorilor de partea opusă. Braţul spre care priveşte fata, se
rigidizează în extensie iar braţul de partea opusă, se rigidizează în flexie. Membrul inferior
putându-se de asemeni flecta.
În flexia capului şi a gâtului determină flexia membrelor superioare şi extensia membrelor infer.
Extensia capului şi a gâtului determina extensia membrelor superioare şi flexia membrelor
inferioare.
Presiunea exercitate pe vertebra proeminentă C7, determina relaxarea celor 4 membre !
Semnul Chwostek – Este extrem de cunoscut în lumea medicală şi reprezintă că manevra,
percuţia unui punct la jumătatea distanţei dintre comisura bucală şi arcul zigomatic, dacă semul
este prezent, la această manevră se produce contracţia muşchilor de aceiaşi parte a feţei, se
produce un spasm. Uneori, contracţia este mai evidentă dacă percuţia se face în fata urechii. De
obicei, prezenta acestui semn evoca diagnosticul de Tetanie – hiper excitabilitate musculară în
condiţiile unei scăderi puternice a calciului !!! Dar poate să semnifice şi prezenţa unei leziuni
piramidale.
Reflexul Clonus – Apare în leziunile piramidale şi există două tipuri de clonus
- clonus patelar
- clonusul piciorului
Clonusul Patelar – Examinatorul prinde rotulă între index şi police şi o deplasează brusc în jos,
gamba este în semi-flexie şi relaxată cât mai mult şi sprijinită la nivelul genuchiului pe cealaltă
mână a examinatorului. În cazul prezenţei clonusului, apare o mişcare ritmică a rotulei în sus şi
în jos.
Clonusul Piciorului – Se produc mişcări ritmice de flexie extensie ale piciorului după întinderea
bruscă a tricepsului sural. Examinatorul sprijină gamba cu o mână plasată sub genunchi sau sub
Molet (partea moale a gambei) subiectul este relaxat. Cu cealaltă mână, examinatorul apuca
piciorul pacientului şi îi imprima o dorsiflexie rapidă, menţinând mâna pe talpa piciorului la
sfârşitul manevrei. Clonusul poate fi stopat printr-o flexie plantara pasivă bruscă a piciorului sau
a halucelui. În pseudo clonusul din bolile psihogene, această manevră de flexie plantara nu
stopează contracţiile clonice.

Cercetarea Sincineziilor care apar în leziunile piramidale


Sincineziile sunt mişcări mai mult mai puţin paradoxale care însoţesc o mişcare voluntară
executată de un subiect la comandă. Ele fac parte din tabloul clinic al sindromului de neuron
motor central (leziunile piramidale).
Una din sincinezii este Semnul flexiei combinate a coapsei şi trunchiului descris de babinski
Când pacientul încearcă să se ridice din pozitia de DD în aşezat, coapsa se flectează pe bazin şi
membrul inferior se ridică deasupra patului. La membrului infer sănătos, nu se întâmplă asta,
extensorii fixează membrul în pat pt a te putea ridica.
Fenomenul Tibialului Anterior – Se cere pacientului să flecteze gamba pe coapsa împotriva unei
rezistente şi se produce odată cu flexia gambei, flexia sincinetică a piciorului pe gamba.
Semnul Neri – Când pacientul este în ortostatism, la aplecarea trunchiului înainte, se flectează şi
genunchiul sincinetic (de partea afectată).
Semnul Pronaţiei – Dacă subiectul face flexia activă, contra rezistenţei antebraţului paretic, se
produce pronaţia şi flexia mâinii.
Reflexul Extensor Cvadrupedal – Când subiectul se aplecă pt a lua poziţia patrupedă, membrul
superior paretic se extinde.

Reflexele Patologice În Leziunile Medulare


1. Mişcarea de tripla flexie, apare în cazul excitaţiilor cutanate ale membrului inferior,
nociceptive (dureroase) în urma cărora se obţine:
- flexia piciorului pe gamba
- flexia gambei pe coapsa
- flexia coapsei pe bazin
Uneori excitantul nociceptiv determina:
- reflexul de extensie încrucişată (la flexia plantara a piciorului şi halucelui apare la membr
infer opus extensia coapsei şi a genunchiului.
- Nivelul superior la care se obţin reflexele de automatism medular reprezintă nivelul
inferior a leziunii medulare !
2. Reflexul de Masă – La ciupirea tegumentelor membrului inferior, apare:
- tripla flexie a membrelor,
- micţiune,
- defecaţie,
- transpiraţii,
- uneori chiar şi ejaculare, se relaxează toate sfincterele.
Acest reflex de masă este de mare gravitate şi exprima faptul că leziunile sunt extrem de întinse
la nivel medular şi că extensia excitaţiei se face inclusiv în teritorii vegetative extinse.
Reflexele Idiomusculare - Se obţin prin percuţia unui muşchi cu un ciocan de reflexe, se produce
o contracţie bruscă de scurtă durată a muşchiului.

Neuro Curs 4
Tulburările de sensibilitate
Aspectele privind sensibilitatea se încadrează în două mari categorii:
I. Sensibilitatea Subiectivă
II. Sensibilitatea Obiectivă
1. Sensibilitatea Subiectivă - Este cea ce simte pacientul şi modalitatea de cum descrie el de
cea ce simte. Pt aceiaşi reacţie, pacientul poate să simtă în diverse forme şi mai ales că
poate să exprime sub diverse forme. Aceiaşi tip de durere poate fi simţit că arsură, că
furnicătura, ca senzaţie de rece, acest lucru tine de sensibilitatea şi de nivelul de
excitabilitate a subiectului
Pacientul este întrebat dacă simte parestezii care pot fi sub formă de:
a. Amorţeli
b. Arsuri
c. Furnicături
d. Înţepături senzaţia de cald şi rece
e. Senzaţie de constricţie sau de distensie
f. Senzaţie de presiune sau de greutate
Mai este întrebat dacă a observat abolirea / pierdea sensibilităţii într-o parte a corpului, într-o
parte mai mult sau mai puţin extinsă.
Pacientul este întrebat asupra:
- Distribuţiei
- Caracterului
- Intensităţii
- Duratei
- Periodicităţii
- Şi factorilor care accentuează sau scad aceste senzaţii

2. Sensibilitatea Obiectivă – Reprezintă modificări clinice obiectivabile şi măsurabile prin


manevre.
Condiţiile de examinare:
Tulburările de sensibilitate trebuie examinate precoce în timpul examinării neurologice (la
începutul examinării), pt a-i capta atenţia şi pt a nu fi obosit. Dacă pacientul oboseşte se poate
revenii ulterior pt detalii de examinare. Pacientul trebuie să fie conştient şi cooperant. El stă
aşezat în pat, într-o cameră liniştită, călduroasă. Evaluarea se va face cu ochii închişi, examinarea
trebuie să fie simetrică începând cu partea presupusă bolnavă.
Se va cere pacientului să răspundă la :
- Tipul stimulului
- Localizarea ştimului
Se cercetează cu mare atenţie
- Zonele dureroase
- Zonele cu atrofii musculare localizate
- Pareze său şi hiporeflexie
- Zonele pe care pacientul le delimitează ca fiind cu tulburări de sensibilitate.
În leziunile de nervi periferici, în ariile cu sensibilitate pierdută, există şi o piele uscată, sudoraţie
diminuată sau absenţa, tulburări trofice ale unghiilor.
Sensibilitatea obiectivă este de mai multe feluri, clasic, noi o împărţim în SUPERFICIALĂ şi
PROFUNDĂ.
Cea superficială este:
- Tactila
- Termică
- Dureroasă
Sensibilitatea Profundă este de fapt proprioceptiva care poate fi şi ea de mai multe feluri:
- Mio-arto-kinetică
- Vibratorie
- Barestezică
- Durerea profundă
I. Sensibilitatea Superficială
a. Tactila – Şi o facem pe cea generală în care este nevoie să aplicăm nişte stimuli. Se poate
face cu o perie din păr mai moale sau cu o bucată de vată, sau cu atingerea foarte uşoară cu
vârful degetelor sau cu atingerea firelor de păr de pe suprafaţa corpului. Stimulul este aşezat
direct pe piele şi apoi ridicat (nu este mişcat de-a lungul pielii). Pacientului i se cere să
răspundă cu da sau nu, atunci când simte sau nu simte stimularea. Trebuie să spună zona
unde a fost produsă stimularea şi natura stimulului.
b. Discriminarea Tactilă – Reprezintă aprecierea distanţei minime la care doi ştimului aplicaţi
simultan pe piele sunt apreciat că atare / separat ca fiind doi. Se face cu compasul Veber. Se
începe cu puncte depărtate, apoi compasul se închide până când apar erori de localizare
separată a celor două puncte. Distanţa minimă la care cei 2 excitanţi aplicaţi simultan sunt
apreciaţi corect, variază în stare fiziologică în funcţie de regiune este de:
- 1mm la limba
- 2-3 mm la pulpa degetelor
- 4-6 mm pe dosul degetelor
- 20 mm pe dosul mâinii
- 35 mm la coapsă
Dermolexia sau GraphOESTEZIA
Reprezintă recunoaşterea literelor şi cifrelor scrise pe piele de către examinator în timp ce
pacientul ţine ochii închişi.
Manevra se face cu un pix, respectându-se următoarea înălţime/mărime a literelor sau a cifrelor:
- La pulpa degetelor 1 cm
- Pe antebraţ şi gamba 4 cm
GraphANESTEZIA
Reprezintă lipsa recunoaşterii literelor sau cifrelor scrise pe piele.
Inatenţia Senzitiva / Extincţia
Reprezintă pierderea capacităţii de percepere a senzaţiilor simultane, întâi trebuie demonstrat că
stimulul este perceput pe ambele părţi ale corpului în zone simetrice. Se stimulează simultan
două regiuni identice pe cele două părţi ale corpului dr, st, cu acelaşi tip de stimul: atingere,
înţepătura, etc. Stimulul poate fi perceput de pacient numai pe o singură parte.
Stereognozia
Reprezintă capacitatea de percepere a formei şi naturii obiectelor prin pipăit, a identificării şi
cunoaşterii lor. În acest context intra următoarele aspecte:
- Perceperea mărimii obiectelor – se testează prin obiecte de aceiaşi forma dar de mărimi
diferite, ex: monede.
- Perceperea formei – se testează folosind obiecte de forme simple: cerc, pătrat, triunghi.
Forme tăiate sau decupate din hârtie sau plastic sau obiecte solide de diferite forme
geometric în 3 dimensiuni: cub, piramida, bila. În final se testează recunoaşterea unor
obiecte uzuale cum ar fi: pix, nasture cheie.
Toate aceste obiecte se pun în mâna pacientului care stă cu ochii închişi şi care doar din pipăi
trebuie să recunoască obiectul. Dacă pacientul prezintă pareza brahială, obiectele sunt mişcate de
examinator peste degetele pacientului.
În cazuri patologice se remarcă:
o Întârzierea în identificare obiectelor
o Neidentificarea obiectelor astereognozie
o Ne recunoaşterea formei amorfognozie
o Nerecunoaşterea texturii materialului ahilognozie
o Neputinţa de a îl denumi deşi recunoaşte formă, mărimea şi consistenţă obiectului
asimbolie tactilă
Somatognozia
Reprezintă recunoaşterea schemei corporale.
În cazuri patologice subiectul nu îşi recunoaşte un membru sau un hemicorp Asomatoghozie. Are
impresia unui membru în plus alături de corpul său şi nu recunoaşte că este propriu sau membru
şi i se pare un corp străin, ILUZIE KINESTEZICA!
În acest context pot să apară:
- Hemiasomatoghozie când sub nu recunoaşte jumătate de corp.
- Anozodiaforie – priveşte cu indiferenţă jumătatea de corp paralizată pe care o ignora, sau
perceperea deformată sau detaşată de corp a membrelor. Apare de multe ori la pacienţii
cu hemiplegie stânga şi se manifestă pentru acest hemicorp.
- Membru fantoma la care poate să fie prezentă la pers amputate.
Sensibilitatea Termică
Se examinează cu eprubete pline cu apă. Una cu apă rece şi cu cuburi de gheaţă temp apei 10-15
grade şi a doua cu apă caldă 40-45 grade. Suprafaţă externă a eprubetelor să fie uscată. Pacientul
trebuie să răspundă dacă simte cald său rece.

În cazurile patologice întâlnim mai multe aspecte:


- Poate să apară termoanestezia
- Izotermognozia – sub percepe ca şi călduţ orice stimul, fie rece fie cald.
- Inversiunea termică – Recele este simţi cald şi invers
- Hiperestezia – subiectul
Sensibilitatea dureroasă – se testează folosind un ac cu gămălie. Se fac stimulări alternative cu
vârful şi cu gămălia acului. Pacientul trebuie să spună că simte şi să răspundă ascuţit sau bond în
funcţie cu ce parte a acului se stimulează şi să spună intensitatea stimulării în diferitele zone ale
corpului. Şi să răspundă la întrebarea simţi la fel în condiţiile în care facem aceiaşi excitaţie pe
zonele simetrice ale celor două părţi ale corpului.
Întotdeauna, sensibilitatea dureroasă se testează SIMETRIC !
Dacă stimulii sunt aplicaţi prea aproape sau prea repede, ei se sumează şi rezultatul este eronat.
Situaţii patologice:
- Analgezia – insensibilitatea la durere
- Hipoalgezia / hiperalgezia
Sensibilitatea Proprioceptiva
Prima categorie, sensibilitatea Mio-Artro-Kinetica – Se referă la simţul atitudinilor al mişcării şi
al poziţiei.
Se mişca pasiv, degetul de pe picior sau de la mână şi se cere pacientului să aibă ochii închişi.
Direcţia şi sensul, forţa, amplitudinea mişcării. În mod normal subiectul poate să deceleze o
mişcare începând de la 1-2 grade, dacă evaluarea se face în art interfalangiene.
Ex: Sub este în dd este cu membrele în extensie. De obicei se începe cu membrele inferioare. Se
apucă un deget de la picior. Subiectul trebuie să spună de la care picior este, care deget, după
care se mişca degetul în sus, sau în jos. Subiectul trebuie să spună în ce direcţie se mişca degetul,
cu ce forţă, cu ce intensitate şi cu ce şi cu ce amplitudine.
Patologic, se pierde întâi simţul poziţiei, apoi cel al mişcării subiectul simte ce degete se mişca
dar nu ştie în ce direcţie. Tulburările apar întâi la degetele mici apoi la police sau haluce. Dacă
sensibilitatea este pierdută la degete, se examinează incontinuare antebraţul sau gamba.
Variante de examinare:
- Se imprima o anumită poziţie degetului unei mâini şi i se cere pacientului şea execute
voluntar aceiaşi mişcare la mâna opusă.
- O mână se mişca pasiv într-o direcţie oarecare şi i se cere pacientului să apuce cu cealaltă
mână policele sau indexul mâinii aflate în mişcare.
Sensibilitatea Vibratorie
Este capacitate de a apercepe vibraţiile unui diapazon aplicat pe anumite proeminente osoase
- Haluce
- Maleole
- Creasta tibiei
- Spina iliacă anterosuperioară
- Sacrul
- Apofizele spinoase
- Sternul
- Clavicula
- Procesele stiloide ale radiusului şi cubitusului.
Diapazonul se aplic ina vibraţie dar şi nevibrând pe proeminentele osoase pt a testa dacă
pacientul percepe vibraţiile sau nu.
Ca regulă se începe cu distal şi se continuă în sens proximal atât la membr infer cât şi la cele
superioare pt a stabilii nivelul la care vibraţiile sunt percepute. Diapazonul se aplică pe o
proeminenţă osoasă şi se ţine până când pacientul nu mai simte vibraţiile. Apoi el este plasat în
altă parte şi se întrebă dacă în noua poziţie subiectul simte vibraţiile sau nu. Examinatorul poate
să pună pe anumite eminente osoase proprii, la fiecare determinare se notează :
- Intensitatea stimulului
- Durata perceperii vibraţiei
- Simetria de percepţie
Pallanaestezia reprezintă lipsa perceperii sensibilităţii vibratorii.
Sensibilitatea Proprioreceptivă Barestezia – reprezintă simţul aprecierii recunoaşterii şi
diferenţierii greutăţilor.este o funcţie senzorială cerebrală se examinează apăsând cu degetul sau
cu un obiect bond pe piele sau pe structurile subcutanate: muşchi, tendoane, nervi. Apăsarea este
fermă.
Se poate apuca şi strânge între degete piele, muşchiul sau tendonul. Pacientul este întrebat în leg
cu intensitatea şi localizarea presiunii . barognozia reprezintă această capacitate de
recunoaşterea.
Durerea Profundă
Se examinează comprimând cu putere muşchi sau tendoane, apăsând pe nervii aşezaţi la
suprafaţa:
- Cubital
- Sciatic popliteu extern
- Apăsând pe globii oculari
Semne Patologice
Semnul lui Abadie - este vorba de pierderea durerii profunde la comprimarea tendonului lui
Ahile.
Semul lui Tinel – Senzaţii de furnicătura în capătul distal al unei extremităţi la presiunea pe locul
unui nerv intrerupt sau secţionat. Reprezintă semnalul începerii regenerării nervului!!!!!!!!!
Semnul Scaunului său a lui Barber (barbă) se produce atunci când subiectul face flexia gâtului.
Când se atinge pieptul cu bărbia, rapid pacientul, la unii pacienţi apar furnicături în mâini, de-a
lungul coloanei şi chiar în picioare atunci când capul este aplecat rapid în faţă.
Fenomenul se produce datorită afectării cailor în regiunea cervicală mijlocie şi este produsă în
scleroza multiplă, în spondiloza cervicală, în leziuni ale măduvei cervicale şi altele.

Neuro Curs 5
Limbajul
Def:
Limbajul reprezintă comunicarea ideilor şi sentimentelor spre deosebire de vorbire care
înseamnă expresia ideilor şi sentimentelor folosim simboluri verbale.
Afazia – Înseamnă pierderea expresiei sau înţelegerii limbajului cauzată de leziuni cerebrale.
Afazia Expresivă - Reprezintă un deficit al expresiei prin vorbire sau scris. Există mai multe
tipuri de afazie expresive:
- Afazia Expresivă Orală / Afazie Motrică Broca / Afazia Verbală Head.
o În cazul afaziei expresive orale –
 Pacientul ştie ce vrea să spună,
 Este incapabil să spună sau spune incorect.
 Nu poate vorbi spontan, nu poate să repete şi nu poate să citească cu voce
tare.
 Este capabil să audă, să înţeleagă limbajul vorbit, să citească în gând şi să
înţeleagă limbajul scris, dar nu poate reproduce ceea ce aude şi citeşte.
 Este capabil să scrie, vorbirea automată emoţională este păstrată. La
poligloţi, ultima limba învăţată sau cea folosită cel mai puţin, este uitată.
Grade de tulburări în Afazia Motorie
1. Disfazia – Face erori uşoare în formarea cuvintelor şi se reduce vocabularul
2. Palilalia – Reprezintă exprimarea recurenţială, perseverarea a unor silabe, cuvinte,
propoziţii. De obicei, pacientul repetă partea terminală a propriului enunţ.
3. Afemia – Pierderea vorbirii.
Afazia Expresivă Orală trebuie diferenţiată de DISARTRIE care înseamnă exprimarea
imperfectă a sunetelor şi cuvintelor datorită unor leziuni care afectează aparatul fonator şi
articulator:
- Palatul moale
- Limba
- Buze
Disartria apare în:
1. Miopatie în care este vorba de leziunea muşchilor articulatori
2. Miastenia Gravis în care este vorba de leziunea joncţiunii neuromusculare
3. În cazul sindroamelor parkinsoniene în care avem afectarea mişcărilor voluntare, sau
4. În cazul leziunilor celebeloase în care subiectul are o pronunţie neclară a consoanelor şi
cadenţa vorbirii este întreruptă.
Afazia Motorie trebuie diferenţiata de ANARTRIE care este pierderea capacităţii de a articula
cuvintele şi de disfonie. Pierderea fonaţiei sau afonia este datorată unei disfuncţii a laringelui, cu
toate că articularea cuvintelor este păstrată (muşchii şi nervii sunt intacţi).
Disfonia reprezintă o alterare a calităţii vocii, voce răguşită sau pierderea volumului vocii sau
ambele.
Cauzele Disfoniei sunt:
- Laringite
- Fumatul
- Consumul cronic de etalon
- Mixedemul
- Sau unele cazuri neurologice (parkinsonismul, leziunile bilaterale de nerv vag, etc.)
Agrafia
Este definită ca inabilitatea de a scrie cu litere de mână şi sau de tipar în absenţa paraliziei
nervului superior.

Disgrafia
Este deficienta în care pacientul poate copia cuvintele scrise dar nu poate scrie spontan sau după
dictare.
Acestea au fost Afaziile Expresive!

Afazia Receptivă
Reprezintă afectarea capacităţii de a înţelege limbajul verbal scris.
Şi sunt 2 tipuri:
- Afazia Receptivă Vizuală / Afazia Senzorială Vizuală / ALEXIA
- Afazia Receptivă Auditivă / Afazia Senzorială Auditivă – Afazie Wernicke (Verniche).
I. Afazia Receptivă Vizuală - Reprezintă incapacitatea de a înţelege cuvintele tipărite sau
scrise în absenţa tulburărilor de vedere.
Somatotopia Lezionala
A. Lezarea ariei 17 determina cecitate sau vorbire.
B. Lezarea ariei 18 prezintă mai multe posibilităţi:
a. Agnozie pt obiecte / cecitate psihică
b. Agnozia pt culori / acromatopsie
c. Agnozia pt fizionomii / prosopagnozie.
C. Leziunea ariei 19 – Determină pierderea capacităţii de revizualizare a memoriei pt
obiecte şi persoane şi reprezintă agnozie vizuo-spatiala.
D. Lezarea ariei 39 – produce alexia. Pacientul poate vorba şi înţelege ce i se spune dar nu
poate înţelege sensul cuvintelor scrise.
II. Afazia Receptivă Auditivă / Afazia Senzorială Auditivă
Reprezintă incapacitatea de a înţelege semnificaţia cuvintelor vorbite în absenţa surdităţii.
Pacientul poate auzii şi recunoaşte vocea dar nu şi cuvintele pe care examinatorul le pronunţa şi
nu poate repeta ceace aude. Poate citi, poate vorbi dar se comportă ca şi cum nu îşi aude nici
propria voce, fără a fi conştient de acest lucru. Foloseşte parafazii şi jargon afazic.
III. Amnezic Afazia / Anomia
Reprezintă dificultatea de a evoca numele obiectelor atât în scris cât şi în vorbire. Vorbirea este
corectă dar ezitantă, fragmentara. Bolnavul poate recunoaşte cuvântul şi să-l selecteze dintr-un nr
de termeni sugeraţi. În acest caz leziunea este în ariile 22 şi 27.

IV. Amuzia
Este pierderea capacităţii de a aprecia muzica. Sunt două forme
A. Amuzia Recepţia:
o Surditate Muzicală – Imposibilitatea de a recunoaşte o piesă muzicală auzită şi
cunoscută
o Alexia Muzicală – Imposibilitatea de a recunoaşte limbajul muzical scris

B. Amuzia Expresivă – Imposibilitatea de a cânta o piesă muzicală sau de a o transcrie.

Pt examinarea Afaziei sunt 3 taste:


- Teste clinice care se fac la patul pacientului
- Teste standardizate
- Teste experimentale care sunt utilizate de lingvişti, de psihologi, de fonologi, etc.
Testarea Clinică a Afaziilor
Se poate face în câteva minute. Prima etapă a testării este conversaţia cu pacientul care oferă
informaţii despre formele clinice de afazie, care după Jakson există 2 forme de afazie:
- Afazia nonfluenta
- Afazia fluentă
Forme clinice de Afazie

Parametru Afazie Nonfluentă Afazie fluenta

Debitul verbal scăzut Crescut

Lungimea propoziţiei scurtă Normală

Trăsături melodice DisProzodie Normal


Efort Crescut Normal

Articularea Disartrie Normal

Trăsături Sintactice Agramatism Paragramatism


Stereotipie verbală Parafazie
Jargonazie / Jargonafazie

Debitul Verbal
În mod normal este de 100-150 cuvinte pe minut.
- În Afazia Nonfluentă, debitul scade sub 50 de cuvinte / min, afazicii putând avea un debit
chiar sub 10 cuvinte / min. Vorbirea este telegrafică.
- În Afazia Fluenta, debitul este normal sau chiar crescut, peste 200 de cuvinte/min.
Lungimea Propoziţiei
- Afazia Nonfluenta, propoziţia este scurtă, uneori răspunde printr-un singur şi acelaşi
cuvânt.
- În Afazia Fluenta este normală de circa 5 cuvinte.
Trăsături Melodice
- În Afazia Nonfluentă apare DISPROSODIE (vorbire disritmică nemelodică)
- În afazia fluentă lipseşte disprosodia, pauzele sunt frecvente şi negăsind cuvântul
specific, afazicul fluent face o descriere stufoasă dar care aduce puţină informaţie. Acest
fenomen se numeşte EMPTY SPEACH / VORBE GOALE
În Afazia Nonfluentă găsim agramatism şi stereotipie verbală (erori în exprimarea pluralului şi a
timpurilor verbelor).
Stereotipia Verbală semnifică că pacientul exprima acelaşi cuvânt sau aceiaşi silabă dar cu
înţelesuri diferite susţinute de grimase faciale şi mişcări ale corpului.
În Afazia Fluentă apare paragramatismul (folosirea unor timpuri incorecte) apare
- PARAFAZIA care semnifica substituirea fie a a unei litere (parafazie literală)
- Parafazia Fonetică substituirea unei silabe
- Parafazia verbală substituirea unui cuvânt
- Jargon afazia care semnifica folosirea unor neologisme fără sens create de pacient prin
substituiri parafazice (cuvinte fără sens pt care subiectul le crează pt a înlocui cuvintele
pe care nu şi le mai aminteşte).
A doua Etapă de Examinare
Repetiţia
Testează capacitatea de a repeta exact cuvintele spuse de examinator în ordinea spusă de el. În
mod normal se pot repeta 7 cuvinte. La început se folosesc cuvinte uzuale după care se creşte
progresiv complexivitatea până la propozitii cu relaţii sintagmice complicate.
Ecolalia reprezintă repetarea cuvintelor examinatorului şi uneori poate fi singura formă de
exprimare posibilă.
Ecolalii – pot să completeze o propoziţie cu cuvântul potrivit dar care nu a fost exprimat de
examinator sau pot continua un vers început de examinator cu condiţia să-l fi ştiut de dinainte.
A treia etapă de evaluare
Înţelegerea vorbirii
Se testează dând comenzi verbale şi urmărind capacitatea de a efectua diferite mişcări:
- Du mâna dreaptă la mâna stângă
- Aprinde un chibrit.
Testul poate fi interpretat greşit de către apraxici. Se poate cere pacientului să arate obiectele
numite de examinator, masă, ceas, creion.
A patra etapă
Găsirea cuvintelor
Dificultatea în găsirea cuvinte apare şi în dementă şi în contuzie!
Alomia este incapacitatea de a-şi aminti nume sau denumiri. Se poate testa cerându-i pacientului
să :
- Numească obiectele văzute
- Numească obiectele pe care le pipăie
- Să numească sunetele auzite
- Să numească obiectele după descrierea lor
- Să exprime cuvinte dintr-o categorie dată: categoria păsări
A 5 fază
Cititul şi scrisul
I să da să citească un mic articol şi i se cere să spună înţelesul textului citit.
Dislexia reprezintă pierderea capacităţii de a citi.
Alexia reprezintă incapacitatea înţelegerii cea ce a citit. I se cere să recunoască cuvântul pe care
examinatorul în ortografiază literă cu literă.
- Dacă îl recunoaşte, discutăm de o ALEXIE OCCIPITALĂ
- Dacă nu îl recunoaşte discutăm de o ALEXIE PARIETOTEMPORALA.
Disgrafia
I se cere subiectului să scrie propriul nume, să scrie propoziţii, să scrie după dictare, şi altele.
Agnozia
Def: Reprezintă dificultatea sau imposibilitatea de a recunoaşte obiectele din jur în absenţa
tulburărilor senzitiosenzoriale sau a tulburărilor intelectuale în general. Agnozia afectează
transmiterea mesajului, a informaţiei între aria corticală senzorială şi ariile pară senzoriale.
Categoria 1. Agnozia Auditivă
În această categorie intră mai multe tipuri:
- Agnozia pt sunete lingvistice (surditatea pt sunete) .
o Se cere pacientului să recunoască cu ochii închişi zgomotele produse de:
o Căderea unei monede
o O legătură de chei
o Frecarea chibritului de cutie
o Tic tacul ceasului
o Mototolirea unei hârtii
o Sunetele produse de diverse animale, cocos, cal, broască, ied.
Subiectul percepe vorbirea dar vorba are şi componente nonverbale pe care nu le percepe. Unii
pacienţi nu recunosc sau nu fac diferenţa de vocea de bărbat faţă de cea de femeie, vocea de
copil şi cea de bătrân, intonaţiile interogative, exclamative, declarative. În cursul testelor,
pacientul da răspunsuri neverbale arătând spre imagini prezentate sau spre semne de punctuaţie.

Agnozia Verbală (surditatea verbală )


Se cere subiectului să recunoască vocile diferitelor pers sau mai corect, să recunoască pers după
voce.

Tulburarea de localizare auditivă a sunetelor.


Se cere pacientului să localizeze în spaţiu sursa zgomotelor sau a sunetelor. Afectarea localităţii
a sunetelor apare în leziunile bilaterale ale lobului temporal.

Categoria a II a Agnozia Vizuală


Agnozia Vizuală Pentru Obiecte, subiectul un recunoaşte obiectele pe care le vede.
Teste:
- I se cere subiectului să numească anumite obiecte care i se arată,
- I se cere să citească denumirea unui obiect şi apoi să-l numească.
- I se cere să scrie numele obiectului arătat să descrie cu se foloseşte sau se mânuieşte
obiectul.
Recunoaşterea obiectului este îngreunată dacă:
- Obiectul este aşezat într-o mulţime de alte obiecte.
Şi este uşurată dacă
- i se arata diferite forme a aceluiaşi obiect,
- dacă i se arata modul în care este utilizat,
- dacă se urmăreşte conturul obiectului în aer cu degetul său cu privirea.
Pacientul recunoaşte obiectul pe alte canale, auditiv sau prin tactil. Înafara situaţiei de test,
subiectul se comportă normal. Nu reuşeşte tacâmurile dar la masă le foloseşte automat, normal.

Agnozia Vizuală Pt Imagini


- I se cere să identifice imagini simple de obiecte sau fiinţe: pisica, câine, gâscă, lebădă.
- I se cere să identifice figuri geometrice şi corpuri geometrice, cerc, pătrat, cub.
- I se cere să recunoască imagini complexe: peisaje.
- I se cere să descrie din memorie obiecte: casa sau fiinţe, diferite animale.
- I se cere să completeze părţi care lipesc unor figuri.
Rezultatele obţinute:
- Nu recunoaşte imaginile obiectelor, deşi obiectul ca atare îl recunoaşte.
- Recunoaşte sensul general al imaginii de ex: pasăre, dar nu şi semnificaţia ei particulară,
ex: gâscă.
- Foarte important: apare alterarea reconstrucţiei optice a unei imagini, a unui desen, a unei
cifre făcute din puncte.
Agnozia Vizuală pt Culori
I se cere subiectului sa:
- numească culorile văzute,
- să arate culorile cerute de examinator,
- să sorteze un lot de culori alegând separat eşantioanele roşii de cele albastre.
Rezultate:
- Pacientului nu poate denumii culorile obiectelor
- Confunda culorile între ele
- Sortarea culorilor nu este posibilă.
Agnoziile Spaţiale
Este incapacitatea de a recunoaşte relaţiile spaţiale.
1. Tulburarea Percepţiei Spaţiale – Reprezintă incapacitatea localizării obiectelor în
spaţiu. Pacientul nu poate compara mărimea şi dimensiunea a două obiecte şi nu poate număra
un şir de obiecte.
2. Tulburarea mânuirii datelor spaţiale / apractoagnozii – Pacientul are şi semne de
apraxie constructivă, prezintă o agnozie spaţială unilaterală şi o intenţie vizuală unilaterală de
regulă pt hemispaţiul opus emisferei nedominante pe cere neglijează. Emisferul nedominant la
dreptaci, este emisferul drept. Şi hemispaţiul opus emisferului nedominant va fi hemispaţiul
stâng.
Dacă i se cere să deseneze un model:
- reproduce numai partea dreaptă,
- scrie numai pe partea dr a colii,
- citeşte numai partea dr a rândurilor dintr-un text şi
Dacă i se cere să deseneze un ceas:
- figurează numai cifrele de pe partea dr a cadranului.
3. Tulburările Topografice
Subiectul nu se:
- orientează în salon,
- în spital,
- în cartier se rătăceşte.
- Nu se orientează pe o hartă, nu poate arăta corect un itinerar,
- nu localizează corect oraşele principale.
4. Tulburări de orientale în spaţiul extra corporal
- Pacientul prezintă tulburări de evaluare a distanţelor până la un obiect sau între două
obiecte.
- Prezintă tulburări în evaluarea direcţiilor
o ex: nu poate fixa indicatorul unui ceas la ora cerută dar pe propriul ceas citeşte
corect oră.
5. Tulburări de orientare Dr ST
Deşi ştie care este dr şi st proprie şi a examinatorului, nu poate enumeră obiectele fie din dr fie
din st lui. Nu ştie să localizeze stimulii tactili optici veniţi din partea dr sau st. Orientarea sus jos,
înainte, înapoi este păstrată.
Leziunea care determină agnozia spaţială cu diversele ei aspecte este situată în lobul parietal
posterior sau parieto-occipital în emisferul nedominant. Pentru dreptăţi este emisferul drept.

Agnozia Imaginii (Schemei Corporale)


Somatognozia / schema corporală reprezintă imaginea spaţială pe care o are omul despre el
însuşi, este propria imagine tridimensională.
Examenul somatognoziei cuprinde;
- Discriminarea dr st
- Identificarea părţilor corpului prin numire, mişcare, indicate pe corpul propriu, pe corpul
examinatorului sau pe o imagine a corului omenesc.
- Recunoaşterea degetelor,
- Recompunerea unei imagini corpului omenesc din fragmente izolate
- Desenarea unei figuri omeneşte la cerere.
Tulburările Somatognoziei
Anozognozia pt hemiplegie prezintă mai mult variante
1. Anozognomia Verbală reprezintă negarea verbală a hemiplegiei. Se manifestă când
examinatorul îi adresează subiectului o întrebare specifică hemiplegiei.
Anozognozii Pt Hemiplegii
2. Tulburarea Anozognozică De Comportament
Se manifestă printr-o tulburarea atenţiei faţă de jumătatea paralizată. Susţine că membrele
paralizate aparţin altei persoane, uneori exprimă sentimente de ură faţă de membrele bolnave.
Unii pacienţi, personifica membrul bolnav şi stau de vorbă cu el. Acest fenomen se numeşte
SOMATOPARAFRENIE. Alţi pacienţi ignoră membrele bolnave şi fac abstracţie de existenţa
lor.
Anozognozia pentru hemiplegie, apare în primele zile după accident (stadiul acut) şi dispare în
câteva zile. Se manifestă când leziune se afla în emisferul nedominant, adică pt hemiplegia
stânga.
3. Negrea Cecităţii
Însoţeşte frecvent cecitatea corticală i peste 50 % din cazuri, pacienţii descriu impresii vizuale
confabulatorii (ei inventează, eu nu văd dar îşi imaginează mediul şi umblă că şi cum ar vedea
dar se lovesc de lucruri.
4. Hemisomatognozia (Negarea unui hemicorp)
Apare de obicei împreună cu anozognozia pt hemiplegie. Se poate manifesta conştient, pacientul
susţine că nu îşi poate percepe jumătatea paralizată de corp pe care a pierdut-o dar se manifestă
şi inconştient, pacientul îşi neglijează jumătatea de corp pe care nu o utilizează fără să se simtă
hemiamputat, ex: refuza să se bărbierească pe jumătatea de faţă, când este în pat nu îşi caperă
jumătatea bolnavă cu pătura.
Apraxie
Def: Praxia reprezintă totalitatea gesturilor, a mişcărilor necesare pt efectuarea unor acţiuni
voluntare, complexe în vederea îndeplinirii unui scop.
Apraxia reprezintă tulburarea activităţii gestice în absenţa oricărei tulburări paralitice, ataxice,
involuntare şi cu păstrarea cunoaşterii actului care trebuie îndeplinit.
Examinarea Pacientului Apraxic:
Urmăreşte punerea pacientului într-o situaţie particulară, situaţie test pe care nu o întâlneşte în
fiecare zi. Trebuie să verificăm dacă pacientul înţelege ce i se cere, dacă nu înţelege îi cerem să-l
imite pe examinator. Dacă înţelege parţial îi cerem să repete comanda, să descrie acţiunea pe
care nu o poate îndeplinii.
Testarea cuprinde:
A. Mişcările Intranzitive (fără obiect)
- Mişcările elementare (mişcări izolate ale segmentelor de regulă ale degetelor)
o I se cere să facă un inel din police şi index.
o I se cere să facă un V între index şi medius
o I se cera să facă pianotare.
o I se cere să facă flexie extensia cu degete.
- Mişcări Intranzitive Expresive – Mimico gestic, să imite râsul, plânsul , să implore, să
facă adio.
- Mişcări Intranzitive Descriptive – Mişcări fără obiect: să sune nu clopoţel, să prindă o
muscă, să se scarpine
- Mişcări Intranzitive Simbolice Convenţionale – Să aplaude, se ameninţe cu pumnul, să
facă salutul militar, gestul jurământului de rugăciune.
B. Mişcările Tranzitive
- Mişcări tranzitive cu o mână: să ia un obiect de pe masă, să se pieptene, să deschidă uşa
cu cheia
- Mişcări tranzitive cu ambele mâini: să bage ata în ac, să aprindă o ţigare, să pună hârtie în
plic.
- Mişcările de imitaţie – să imite gesturile făcute de examinator.
Principalale Forme Clinice

Apraxiamelocinetica
Afectează în principal muşchii mâinii, degetelor, fetei, cu încetinirea mişcărilor şi rigiditatea
muşchilor interesaţi. Se observă pierderea mişcărilor fine a armoniei secvenţei generale a
mişcării. Este în primul rând o apraxie digitală, interesează mişcările automate şi pe cele
voluntare, apare la pacienţii cu leziuni premotorii aria 6.
Bolnavii nu reuşesc să facă gesturi izolat, elementar, care este grosier şi imprecis. Reuşesc să
facă gesturi complicate. Pacientul face impresia că tatonează, că nu a inventat încă bine mişcare
pe care trebuie să o facă. Nu are siguranţa şi fineţea gestului.
Se testează:
- Punând să facă V cu două degete
- Să apese exact pe un buton la comandă
- Să dactilografieze
- Să mânuiască un instrument muzical acordeon
- Să împingă un obiect cu piciorul
- Să descrie cu mâna sau cu piciorul în aer său pe sol, o figură geometrică
- Să mişte glezna la comandă cu toate c în mers o mişca automat.
Apraxia Mersului
Se caracterizează prin pierderea iniţiativei şi neîndemânare la mers, precum prin tulburarea
controlului voluntar.
Pacientul bate pasul pe loc, merge cu paşi mici pe vârful picioarelor. Desprinde greu piciorul de
pe sol, membrele inferioare se încrucişează, are TAHIBAZIE (baza mare de susţinere), trunchiul
rămâne în urmă. Aceasta apraxie apare în tumorile frontale care invadează partea anterioară a
corpului calos (este structura de substanţă albă care se găseşte în centul creierului şi uneşte cele
două emisfere).
Mersul fiind un mecanism subcortical, apraxia sa, nu reprezintă propriu-zis o apraxie. Reprezintă
o defecţiune a mecanismului de declanşare a modelului de mişcare reprezentate de mers.
Apraxia Ideomotorie
Este cauzată de întreruperea cailor dintre centrul formulării unui act, şi acela a executării lui.
Pacientul are în minte planul acţiunii, îl poate descrie dar nu este capabil să o facă când doreşte
sau la comandă, ex: îşi poate pieptăna părul, şterge nasul când mişcarea este automată dar nu
poate face aceiaşi mişcare la comandă. Apraxia Ideomotorie este bilaterală, dacă este unilaterală
este de regulă stânga.
Se testează punând pacientul să execute gesturi fără finalitate,
- Gesturi intranzitive ex: să facă cifra 8 cu degetul în aer,
- gesturi convenţionale Salut,
- gesturi cu valoare emoţională Adio,
- gesturi mimate să bată un cui,
NU POATE FACE NIMIC DIN TOATE ACESTEA!

Apraxia Ideatorie
Se datorează unei programări incorecte a unei secvenţe de gesturi. Pacientul nu poate să
elaboreze planul acţiunii. Mişcările simple sau izolate e executa corect dar nu le poate asocia
într-o acţiune complexă cu scop. Nu poate nici să imite o mişcare. Recunoaşterea obiectelor este
păstrată dar mânuirea lor este deficitara, apraxia ideatorie fiind o apraxie de întrebuinţare. Se
evidenţiază numai la mânuire obiectelor, este întotdeauna bilaterală şi că şi leziune este vorba de
suferinţe generală ale creierului Bolă Alzheimer, stările toxice, etc.
Testarea se face :
- Aşezăm în fata pacientului un ciocan, o periuţă de dinţi, o foarfecă, un lacăt cu o cheie, o
lumânare şi o cutie de chibrituri
- I se cere să ia pe rând obiectele în mână şi prin cuvinte şi gesturi să arate cu se
întrebuinţează.
Apraxia Constructivă
Se caracterizează prin dificultatea subiectului de a analiza relaţiile spaţiale şi de a executa
construcţii simple sau complicate.
Sunt 2 categorii de probe:
- Probele de desen sau de construcţie
La probele de desen avem:
- desenul spontan (figuri geometrice sau figuri în perspectivă: copac, figură umană)
- desenul copiat,
- desenul schematic la cerere (schiţă unei roţi sau a unui ciocan)
- desenul din memorie (o bicicletă, o casă)
Probele de construcţie:
- Să facă figuri geometrice din beţe de chibrit
- Să construiască din cuburi
- Să recompună din bucăţi de carton tăiate o anumită imagine
Erorile făcute:
La desen, conturul este neregulat, întrerupt, părţile desenului sunt izolate, desenul este
schematiza, simplificat, copia este mai mică sau mai mare decât modelul şi poate să mai apară
frică de spaţiul gol, fenomenul clozin-in tendinţa de a suprapune desenul (copia peste model).
Leziune este localizată în jumătatea posterioară a emisferelor celebrare.
- Dacă este vorba de emisfera dominantă este afectat, desenul spontan, schematic, după
model. Apar modificări ale construcţiei, pacientul simplifică desenul, uneori se poate
însoţi de tulburări de limbaj.
- Dacă este în emisfera ne dominanta desenul copiat este posibil, se însoţeşte de neglijarea
spaţiului stâng.
Apraxia de Îmbrăcare
Cuprinde tulburarea gesturilor necesare actului de îmbrăcare.
În absenţa unei apraxii ideatorii sau apraxii ideomotorii, bolnavul nu îşi poate îmbrăca haina,
cămaşa, pantalonul de pijama, nu îşi poate lega şireturile nici spontan şi nici la comandă. Este
conştient de infirmitatea să şi se leagă de ea.
Leziunea este în emisferul nedominant.

Neuro Curs 6
Psihicul
Aprecierea psihiatrică sau a stării psihice a subiectului este extrem de important pt orice
examinare neurologică dar nu trebuie realizată întotdeauna în detaliu, ci în elementele ei
esenţiale.
Starea de Conştientă
După Arsenii şi colaboratorii, pacientul poate fi:
- Conştient
- Cu tulburări de conştientă
- În comă
1. Conştient – Vigil, alert, cu posibilitatea de a fi informat în legătură cu ceva (poate primi
informaţii din lumea lui înconjurătoare, fie viza vis de obiecte fie de obiecte)
Cu tulburări de conştientă – Dacă este vorba de pacienţi psihici, sunt adevărate tulburări psihice.
Dacă este vorba de pacienţi neurologici, este vorba de tulburări psiho-organice (anumite boli
neurologice pot să determine comportamente psihice patologice).
2. Tulburările de Conştiinţă pot fi:
- Situate în leziuni ale părţii superioare ale trunchiului cerebral (mutismul akinetic, starea
vegetativă persistenta după leziunile cerebrale)
- În leziunile situate în nucleii bazali
o Stupoarea
o Confuzia
o Ognubilarea
- În leziunile situate la nivelul cortexului
o Surdomutitatea
o Agitaţia
- Amnezie post traumatica
3. În Comă
Comă este o stare a pacientului cu conştientă pierdută !
Aprecierea stării de conştienţă se face după parametrii GLASGOW COMĂ SCALE. Folosirea
cuvintelor: comă, stupoare, poate avea diverse înţelesuri în funcţie de observatori.

Tabel Glasgow Coma Scale Scor

Adulţi Copii

Răspuns Ocular – Deschiderea Ochilor

4 puncte spontană 4 puncte spontană

3 puncte la zgomot 3 la zgomot

2 puncte la durere 2 puncte la durere

1 punct fără răspuns 1 punct fără răspuns

Răspuns Verbal

5 puncte orientat corect 5 puncte zâmbeşte

4 puncte confuz dezorientat 4 puncte plânge, tipa (consolabil)

3 puncte cuvinte neclare 3 puncte mormăie neclar

2 puncte sunete neclare 2 puncte agitat neconsolabil

1 puncte fără răspuns 1 puncte fără răspuns

Răspuns Motor

6 puncte spontan (la comandă) 6 puncte spontan la comandă

5 puncte localizarea durerii 5 puncte localizarea durerii


4 puncte direcţionare greşită la durere 4 puncte direcţionare greşită la durere

3 puncte răspuns în flexie 3 puncte Răspuns în flexie

2 puncte răspuns în extensie 2 puncte răspuns în extensie

1 puncte fără răspuns 1 puncte Fără răspuns

Total 15 puncte

Un scor de 8 puncte sau mai mic, indică un traumatism sever la pacienţii traumatizaţi cranio-
cerebral.
Bolnavul este în comă atunci când scorul este egal sau mai mic decât 8. Răspunsurile: ocular,
verbal si motor situate sub linia punctata, indica bolnavul comatos.

2. Comportamentul general şi modul de prezentare


Subiectul poate fi:
- Puternic / Slab
- Curat murdar, neîngrijit
- Cooperant sau indiferent
- Calm prietenos, liniştit, rezervat
- Iritabil, ostil, anxios, agitat
- Introvertit, negativist
- Extrovertit, optimist
Atitudinea faţă de terapeut:
- Încrezător
- Devine confident sau dimpotrivă
Se notează excentricităţile privind îmbrăcămintea

3. Mobilitatea Abilităţii Mintale


Se testează prin:
- Întrebări şi comenzi
- Conversaţia spontană cu pacientul
Conversaţia spontană poate fi:
- Logica
- Coerentă sau subiectul poate fi volubil, cu fugă de idei (fără să există continuitate) apare
în stările maniacale
- Ezitant
- Retardat
- Cu sărăcie de idei
- Negativism
- Mutism
sau
- Incoerent
- Repetitiv
- Circumstanţial
Cum se întâmplă în deteriorile organice.
- Vorbire sarcastică
- Amară, aşa cum se întâmplă la psihopaţi sau paranoici
- Vorbire incoerenta ezitantă că în schizofrenie
Paralel cu tipul de conversatie, se observa activitatea motorie generală
- Hiper kinezii
- Nelinişte, aşa cum se întâmplă în stările maniacale sau în delirium sau dimpotrivă
- lipsa de iniţiativă şi spontaneitate că în sindroamele piramidale.
4. Statusul Emoţional
Se face pe baza unor criterii obiective: lacrimi, paluare, înroşirea obrajilor şi tahicardie,
transpiraţii, tremor, migriază dar şi pe baza unor criterii subiective, subiectul poate fi:
- Calm, liniştit
- Sau poate fi: vesel, euforic, excitabil cum se întâmplă la maniaci.
- Sau descurajat fără speranţă ca în stările depresive.
- Sau poate fi: Rece, distant, apatic, suspicios, indiferent ca în schizofrenie.
Se notează şi tendinţele emoţionale predominante:
Subiectul poate fi:
- Sociabil, prietenos
- Timid izolat, retras
- Impulsiv, iritabil, excentric
Aceste tulburări ale statusului emoţional poat apărea în unele tulburări neurologice, de ex:
pacientii sunt euforici in unele forme de scleroza multipla, cea ce se numeşte la belle
indifference. Poate să treacă de la plâns la râs nemotivant cum se întâmplă în sindromul pseudo-
bulbar.

5. Conţinutul Gândirii Sau Cugetării


Se notează în primul rând preocupările predominante, informându-ne asupra vieţii pacientului în
întregime:
- Necazuri, decese, dificultăţi financiare,
- Motivul pentru care a venit la terapeut în acest moment,
- Atitudinea lui faţă de boala şi faţă de terapeut, relaţiile lui cu cei din jur,
- Atitudinea faţă de legi, atitudinea lui faţă de acte antisociale
- Planurile de viitor
- Idealul şi scopul vieţii lui
- Atitudinea filozofică lui generală / de viaţă.
În acest contest se va remarca:
- Tendinţele obsesive
- Manifestările compulsive
- Fobiile
- Halucinaţiile
- Senzaţiile de deja-viu
- Senzaţiile de depersonalizare
- Sentimentele de autoacuzare
- De autodepreciere
- Sentimentul că gândurile sunt manevrate, manipulate
- Ideile de suicid
6. Senzoriul Şi Resursele Intelectuale
Reprezintă partea ce mai importantă a examenului stării mintale. Această evaluare trebuie să ne
dea dată privind:
- Orientare
- Identitatea proprie
- Atenţia
- Intuiţia şi flexibilitatea gândirii
- Memoria
- Judecată şi gândirea abstractă
- Cunoştinţele generale
- Şi din coroborarea tuturor datelor, capacitatea intelectuală
6.1 Orientarea
Ne referim la orientarea temporară şi cea spaţială !

 Orientarea Temporală – pacientul va fi întrebat: Oră, dată, ziua din săptămâna, luna,
sezonul, anul
 Orientarea Spaţială pacientul va fi întrebat despre: numele oraşului în are se găseşte,
stradă. Dreapta st, sus, jos, ca şi identitatea persoanelor din jur: medic, surori, pacienţi,
rude.
6.2 Identitatea Proprie
Pacientul este întrebat cum se numeşte, vârstă, domiciliu, locul şi data naşterii, dacă este
căsătorit, dacă are copii, ce şi unde lucrează.
6.3 Atenţia
I se dă să sublinieze anumite litere pe o pagină tipărită şi se notează viteza şi corectitudinea.
I se cere să repete o poveste citită de examinator, se poate remarca faptul că pacientul este
distrat, are fluctuaţii de atenţie sau că şi-a pierdut puterea de concentrare.
I se cere să repete o serie de numere, în aceiaşi ordine în care sunt prezentate, într-un ritm de 1 pe
secundă.
 Un adult sub 55 de ani cu un nivel de inteligenta mediu, este capabil să repete 7 numere.
 Un adult peste 55 de ani, 6 numere.
 Repetarea corectă a 7 numere corespunde unei performante la nivelul vârstei de 14 ani.
 6 nr 10 ani, 5 nr – 7 ani, 4 nr – 4 ani.
6.4 Intuiţia şi flexibilitatea gândirii
Subiectul trebuie să denumească printr-un singur cuvânt: căciulă, cămaşa, ciorapi sau masă scaun
dulap sau găină, rata, gâscă: cuţit, furculiţa, lingura.
Să indice contrariul cuvintelor: mare, gras, bun, vesel, silitor.
Să arate care din cuvinte nu seamănă în următoarele grupe: Craiova, avion, pian, mamă, medic.
Dunărea, vapor, vioară, coleg, inginer.să explice sensul figurat a unor proverbe: cine are carte are
parte; când pisica nu este acasă şoarecii fac party.
Se va determina dacă:
- pacientul realizează că suferă de o boală fizică şi sau psihică
- dacă pacientul este conştient că suferă de tulburări de memorie şi judecata daca apreciază
dacă are nevoie de tratament
- dacă pacientul este indiferent la simptomele pe care le are
- dacă considera că schimbarea este în el sau în afara să.

6.5 Memoria
Depinde de o serie de procese fiziologice şi psihologice care se desfăşoară între percepţia uni
stimul şi reproducerea lui. Este un proces ale cărui componente sunt:
- Înregistrarea
- Stocarea
- Şi regăsirea informaţiei
se testează:
3 categorii de memorie:
1. Memoria de lungă durată
Care presupune reproducerea după ore până la ani de zile şi nopţi.
Testarea se face întrebând: dată şi locul naşterii, vârsta prezenta, domiciliul, vârsta când a
început şi terminat şcoala, locurile de muncă şi remuneraţia, data căsătoriei şi vârsta după atunci,
date despre copii: vârsta, nume, data naşterii. Să spună alfabetul, să recite rugăciuni învăţate în
copilărie sau cântece din copilărie. Este întrebat asupra unor date asupra unor evenimente
importante dacă le ştia: datele celor două războaie mondiale.
2. Memoria de scurtă durată
Reproducerea se face după minute până la o oră. Subiectul este întrebat despre domiciliul stradă
şi nr, de câtă vreme este bolnav sau internat, ce a mâncat la ultima masă, cum a venit la spital sau
la consult: cu maşina, trenul, metroul, evenimentele din ziua respectivă.
3. Memoria imediată
Presupune reproducere după secunde până la câteva minute: i se spune un nume, o adresă şi până
în 3 minute până la o oră este întrebat, sau i se cere să memoreze 3 cuvinte la începutul
examinării, şi să le repete mai târziu.
I se reia o scrie de cifre în ritmul de 1 pe secundă şi i se cere să reproducă cifrele înainte şi
înapoi. Normal se retin 7-8 cifre, reproducerea inversată este în mod normal de 5 cifre.
6.6 Judecată şi gândirea abstracta
Subiectul este întrebat cum se va comporta în anumite situaţii sociale: ce faci dacă găseşti o
scrisoare pierdută care are adresa destinatarului şi timbre neobişnuite? Sau: ce faci dacă te duci la
teatru şi simţi miros de fum în sală?
Să explice diferenţa dintre: minciună şi greşeală; mizerie şi sărăcie. Să interpreteze unele
proverbe: nu da pasărea din mână pe vrăjeala după gard sau am băgat-o pe mânecă.
6.7 Cunoştinţele generale
I se vor pune întrebări simple din domeniul istoriei şi geografiei:
- Numele preşedintelui ţării
- datele celor 2 războaie mondiale
- evenimente curente din lume
- semnificaţia sărbătorilor naţionale
- să numească oceanele , continentele, capitalele unor state (lucruri pe care înainte de
incident le cunoştea).
6.8 Capacitatea Intelectuală
Toate aceste date se coroborează şi în final ajungem la evaluarea capacităţii mintale care se
rezulta din toate examinate pana aici, la care se adauga vocabularul folosit.
Subiectul este întrebat despre performanţele şcolare şi eşecurile avute, întreruperea şcolii,
neterminarea studiilor, etc. Şi este întrebat despre alte aspecte privind pregătirea sa generală, în
final se face o evaluare cantitativă prin testele psihometrice . cel mai cunoscut este binet-simon,
este de fapt testul prin care se face calculul indicelui de inteligenta IQ. Iq este dat de o fracţie la
numărător VM vârsta mentală) supra la numitor VC vârsta cronologia minus 15. Aceasta fracţie
este valabilă la adulţi.
În mod normal, valoarea acestui indice trebuie să fie:
- între 90-110 un adult normal,
- 140 şi peste este genial,
- 90-110 adult normal cu inteligenţa medie,
- 70-90 este limita inferioară inteligenţei
- 50-75 se consideră debilitate mintală,
- 25-50 imbecilitate
- iar sub 25 idioţie.
Inteligentă este facultatea de a cunoaşte şi a înţelege 1.40
Dpdv al vârstei mintale, debilul se situează între 7 şi 10 ani. Imbecilul între 2-7 ani, iar idiotul
sub 2 ani. În universităţile americane, determinarea IQ-ului este unul din criteriile cerute la
admiterea de facultate, pt că studiile superioare să se desfăşoare fără dificultate, IQ-ul trebuie să
fie cel puţin = 120.
În cursul vieţii, IQ-ul atinge maximul în jurul vârstei de 15 ani şi 15-18 ani pt unii. După această
vârstă IQ-ul scade lent pt a se prăbuşi la vârsta senila. Performanţele intelectuale, progresează
până la adolescenţă când ating un plafon maxim, apoi scad imperceptibil. Aceasta degradare
fiziologică este minimă de-a lungul vieţii adulte, adultul poate achiziţiona noi cunoştinţe, dar în
general el îşi foloseşte experienţa câştigată de-a lungul vieţii. După vârsta de 20 de ani, omul
poate devenii mai înţelept dar nu mai inteligent decât era la 15 ani. Pe de altă parte, IQ-ul iniţial
normal poate scădea în cursul vieţii adulte în diverse condiţii patologice, în starile demenţiale.
Aceasta degradare patologică este datorată unor cauze organice, de ex: atrofia cerebrala.
În practică, testele psihometrice se determina de către psihologi.

Neuropatiile Membrului Superior Simplex


Neuro Curs 7

Nervul Suprascapular
Are fibre din rădăcinile C5-C6 şi este implicat în general în afectări de tip traumatic, cele mai
frecvente sunt cele de col a scapulei. De obicei în asemenea caz, parezele sunt tardive. În
sindromul de încarcerare Entrapment Neurothy, care se produce la nivelul incizurii scapulei la
persoane care fac frecvent mişcări de abd şi add a braţului.
Observaţie:
Toate mişcările ample ăla umărului, întind nervul (produc elongaţia nervului). Dacă aceste
întinderi exagerate se însoţesc de microtraumatisme, apar leziuni cronice ale nervului. Cel mai
frecvent aceste microtraumatisme sunt produse de gesturi profesionale sau sportive.
De exemplu:
- Mişcări violente repetate. Unul dintre sporturi este aruncarea suliţei.
- O altă cauză o constituie capsulitele retractile ale art glenohumerale, care solicită în exces
art scapulo-toracică. Datorită limitării de mobilitate determinate de capsulita, este
solicitată excesiv articulaţia scapulo-toracică, fapt ce determina tensionarea nervului
După unii autori, afectarea N suprascapularului poate să apară şi în tratamentul cu
medicamentele cum ar fi:
- sulfamidele
- sau în cazul anumitor infecţii - hepatitele virale.
Dpdv Clinic
Cel mai adesea apar dureri, în zona latero-posterioară a umărului, zona de distribuţie a nervului.
Din această zonă, durerile pot iradia pe o zonă largă a braţului în teritoriile C5-C6. Caracteristic
este faptul că aceste dureri sunt mai intense noapte şi dacă subiectul este în decubit lateral.
Semne Clinice
Se remarca apariţia durerii la unele manevre, cum ar fi:
- cel mai adesea apar la mişcare de adducţie orizontală a umărului - datorită alungirii
nervului la nivelul incizurii, apare durere violenta locală şi iradiază în zona posterioară a
umărului 7.40
- sau prin presiunea la incizura scapulei sau la incizura coracoidiană la marginea superioară
a scapulei.
- În cazurile extreme de suferinţă a suprascapularului.
Deficitul Motor
Domeniul motor al muşchiului este reprezentat de doi muşchi
- Supraspinos şi
- Infraspinos
Deficitul motor constă în:
- Dificultate la abducţia membrului superior mai ales pe primele 15° 9.00 ascultă !
- Scăderea rotaţiei externe a umărului datorită afectării m infraspinos.
Observaţie: scăderea rotaţiei externe a umărului datorată afectării infraspinosului, nu este o
pierdere totală a rotaţiei externe pentru că deficitul infraspinosului este compensat de rotundul
mic care are o altă sursă de inervare N Axilar.

N Circumflex / Axilar
Are originea din fibrele C5-C6. Se formează din trunchiul secundar posterior a plexului brahial.
Vine în raport strâns cu colul chirurgical al humerusului.
Dpdv senzitiv, deserveşte umărul şi fata externă a braţului.
Dpdv motor N axilar are domeniul motor format din 2 muşchi:
- deltoidul şi
- rotundul mic
În consecinţă, controlează mişcările de:
- Abducţie orizontală a braţului
- Antepulsie şi retropulsie
- Şi este adjuvant în rotaţia externă a umărului
Cauzele care determină afectarea N axilar sunt:
- Leziunile traumatice (luxaţia anterioară a capului humeral
- N poate fi afectat în cursul traumatismului sau în timpul manevrelor de reducere a
acestora
- În cursul intoxicaţiilor cu metale grele (cobalt, plumb, mercur)
- În cursul tratamentelor cu sulfamide
- În cursul unor boli infecţioase (dizenterie, malarie, difterie? 15.30
- Sau în cazul unor poziţii prelungite incorecte în care N este comprimat cum ar fi (narcoza
– când subiectul este anesteziat sau în timpul somnului)
Dpdv Clinic
Se înregistrează hipoestezia umărului şi a feţei externe a braţului 25 Taie!
Dpdv Motor
- Deficitul mare de abducţie a braţului la orizontală pt că, în mişcare de abducţia
orizontală, activitatea deltoidului este cea mai importantă pt că compensarea muşchiului
supraspinos este minimă.
- Şi ridicarea la verticală a braţului, fapt ce implică în totalitate activitatea deltoidului iar
afectarea N circumflex implica aceste mişcări.
Paralizia rotundului mic este compensata în totalitate de supra şi infraspinos care sunt inervaţi de
nervul suprascapular.

Nervul Musculocutanat
Are rădăcini din trunchiul secundar antero extern a plexului brahial cu rădăcini din C4 C5 C6
C7, are un traiect care începe înapoia muşchiului pectoral, încrucişează tendonul muşchiului
subscapular, perforează muşchiul coracobrahial şi ajunge în loja anterioară a braţului. La acest
nivel trece între muşchii biceps şi brahialul anterior, pt că la nivelul cotului să ajungă superficial,
subcutanat unde da 2 ramuri terminale, una anterioară şi una posterioară. Cele 2 ramuri terminale
sunt ramuri senzitive.
Domeniul senzitiv al N Musculocutan
Este reprezentat de regiunea antero-externă şi postero-externă a antebraţului.
Funcţia motorie este reprezenta de 3 muşchi:
- Biceps brahial care este supinator şi flexor al antebraţului pe braţ. Prin tend scurt este
adductor, iar prin tend lung este abductor al braţului.
- Coracobrahial este adductor şi mai ales proiectează braţul înainte
- Brahialul anterior este cel mai puternic flexor al antebraţului pe braţ.
Cauzele care determină paralizia N musculocutanat sunt în general cauze care afectează întregul
plex brahial sau leziunile de N se pot asocia diverselor forme de paralizie a plexului brahial.
Aceste cauze pot fi:
- traumatice,
- prin compresiune sau secţiune,
- iatrogene (produc prin act medical greşit / un medic inapt)
- cauzele criptogenice în care, până la urmă nu se poate diagnostica elementul declanşator
al suferinţei.
Dpdv Clinic
Afectarea N musculocutanat determina scăderea majoră de forţă a flexiei antebraţului pe braţ, pe
ca flexia este produsă numai prin lungul supinator / brahioradial Ascultă 42.35!
Se constată o adducţie moderat scăzută dar este şi proiecţia anterioară a braţului, datorită scăderii
până la pierderea funcţionalităţii muşchiului coracobrahial.
Hipo sau anestezie a regiunii externe a antebraţului, atât antero cât şi postero-exterior a
antebraţului.

Ramurile terminale importante ale plexului brahial care deservesc mâna

N Radial
Dpdv anatomic n Radial pleacă din trunchiul secundar posterior, trece prin fanta humero-
tricipitală, ajunge în şanţul de torsiune a humerusului unde are raport direct cu osul, după care
trece prin şanţul bicipital extern, după care ajunge la plica cotului unde da 2 ramuri terminale:
- Una anterioară cutanata
- Una posterioară musculară
Ramură posterioară perforează muşchiul scurt supinator şi da ramuri. Ramurile musculare ale N
Radial care pleacă din trunchiul nervului sunt distribuite la mai multe etaje:
1. Primul etaj sunt ramurile care pleacă din trunchi la nivelul braţului. Este vorba de cele 3
ramuri pt M triceps
2. Următorul nivel îl constituie regiunea externă în treimea inferioară a antebraţului.
La acest nivel pleacă 4 ramuri musculare pt muşchii epicondilieni lateral:
- lungul extensor radial al carpului / Radialul 1
- scurtul extensor radial ai carpului / Radialul 2
- brahioradialul / lungul supinator
- scurtul supinator
3. Niv 3 regiunea posterioară a antebraţului
Avem 2 straturi de Muşchi
1. Superficial în care avem ram pt
- Anconeu
- Extensorul comun al degetelor
- Extensorul propriu auricular
- Cubital posterior
2. Stratul profund cu 4 ram pt :
- Abd lung a police
- Scurtul şi lungul extensor al policelui
- Extensorul propriu al indexului

Ramurile senzitive sunt de 2 categorii:


- Ramuri colaterale din trunchi :
- Ram cutanat intern pt regiunea posterioară abratului
- Ram cutanat extern pt treimea mijlocie a feţei posterioare a antebraţului
- Ramuri terminal anterior cutanat
Este ram care asigură inervaţia senzitive dorsala pt police şi pt dosul mâinii?
- N colateral extern police
- N colateral intern police
- N colateral dorsal extern al mâinii
Cauzele vâre determina afectarea N radial
Sunt localizate la mai multe nivele
a. La niv axilei dacă este vorba de o afectare este de tip compresiv. Se producea destul de
des în condiţiile în care se foloseau cârjele axilare. În cazul compresiei în axila suferinţa este de
trunchi radial se pierde tot senzitiv şi motor este compromis.
b. şanţul de torsiune al humerusului – la acest nivel afectarea este dată de fractură
humerusului, fracturile diafizare de humerus, în acest caz N poate fi implicat fie în fractură
propriu-zisă fie în cursul redresării a fracturii, fie în cursul osteosintezei. Sau se poate produce o
neuropatie de încarcerare, este vorba de o compresie care se produce datorită dezvoltării
calusului respectiv.
c. Suferinţa acestui N nu apare în orice condiţii, pentru că afectarea să se producă, persoană
să aibă o anumită predispoziţie:
- Consumul unor toxice (dependenţii de alcool sau să consume substanţe barbiturice)
- Sau la persoane care se găsesc în derularea unei viroze.
Aceşti factori destabilizează Nervul, acesta fiind mai vulnerabil în traumatisme.
- Există forme de paralizii disociate cum se întâmplă în injecţiile intramusculare care
afectează Nervul. Asta înseamnă că nu toate fibrele sunt afectate decât o parte iar cele
afectate determina anumite aspecte clinice.
Un alt nivel la care se produce afectarea n este zona muşchiului scurt supinator. La acest nivel
pot să intervină mai mulţi factori care pot afecta / leza nervul:
- Prezenţa unei tumori,
- lipom,
- inflamaţie la inserţia M epicondilieni (epicondilita radială)
- sau poate apare chiar o fractură specifică cu afectarea Nervului, fractură MONTEGGIA
în care discutam despre o fractură a cubitusului cu dislocarea şi luxaţia capului radiusului.
O altă cauză o constituie intoxicaţia cu metale grele, în primul rând cu plumb. Intoxicaţie care
determină în mod deosebit afectarea n radial drept!
Semiologia Generală
Atitudini anormale
La niv antebraţului, uşoară flexie a antebraţului pe braţ
La niv mâinii, mână este în pronaţie şi flexie/mana în gât de lebădă, policele este addus şi uşor
flectat iar ultimele 4 degete sunt uşor flectate.

Deficitele motorii:
1. Extensia antebraţului pe braţ – extensia este 0 (această mişcare nu se poate face) pentru
că sunt afectaţi tricepsul şi anconeul;
2. Extensia mâinii pe antebraţ - datorită afectării radialului 1 (lungul extensor radial al
carpului) şi radialul 2 (scurtul extensor radial al carpului), această mişcare nu se poate face
3. Extensia falangei 1 în metacaprofalangian nu se poate face pt că este afectat extensorul
comun al degetelor (care acţionează prin cele patru fascicule pe degetele de la 2-4, şi extensorii
policelui
4. Abducţia mâinii – este compromisă datorită faptului că radialii 1 şi 2 sunt afectaţi
5. Supinaţia mâinii – este afectată dar nu este compromisă definitiv, sunt afectaţi scurtul şi
lungul supinator/brahioradial, cel din urmă este accesor. În efectuarea mişcării de supinaţie mai
rămâne bicepsul brahial care este enervat de nervul musculocutan.
6. Scade mişcare de adducţie a mâinii dar nu este abolita. Este compromis cubitalul
posterior care este inervat de nervul radial dar rămâne cubitalul anterior care are o altă sursă de
inervaţie.
7. Filaxia antebraţului pe braţ dar nu în mod esenţial pt că din cei 3 muşchi care fac flexia
antebraţului pe braţ, 2 nu sunt afectaţi, este afectat decât brahioradialul care nu este esenţial pt
mişcare. Rămân cei 2 (bicepsul brahialul şi şi brahialul anterior) care sunt inervaţi din o altă
sursă. În consecinţă – flexia scade dar nu în totalitate!
8. Scade abducţia policelui dar nu este compromisă total, el este parţial compensat de
scurtul abductor al policelui inervat de nervul median. Lungul abductor care este cel mai
puternic, este inervat din nervul radial şi atunci posibilitatea de mişcare, scade.
9. Flexia degetelor este compromisă dar fără să fie o afectare neurologică! Flexia degetelor
nu se poate face datorită faptului că nu au poziţia de funcţionare / afectare funcţională.
Explicaţie: pt a putea face flexia degetelor, pumnul trebuie să fie în extensie sau la punctul 0. În
momentul în care pumnul este căzut/în flexie, degetele nu se mai pot flexa pt că nu există cursa /
poziţie de mişcare ;) bagă la cap ba puţă ! ;)

03. Testele de Obiectivare a deficitului motor 1.19.15


Testul Lungului Supinator

 În momentul în care facem mişcarea de supinaţie contrată, se vede tendonul muşchiului,


în condiţiile în care muşchiul este nefuncţional, tendonul nu se reliefează (pt că muşchiul
nu se contractă);
 Testul salutului militar – datorită faptului că mâna este în gât de lebădă, nu poate face
nici extensia, aşa că... salutul nu poate fi făcut;
 Testul jurământului – se face prin extensia palmei, dar el nu poate face această mişcare;
 Testul pronaţiei în resort – îi aşez mâna în supinaţie (mişcare forţată), dar el nu o poate
menţine în această poziţie pt că supinatorii lui sunt slabi şi revine mereu în resort în
pronaţie/poziţia iniţială;
 Testul pumnului strâns – mâna cade în flexie şi nu poate strânge degetele/pumnul, nu
există cursa de mişcare;
 Testul de încetinire a prehensiunii a obiectelor – orice încercare de apucare, este mai
dificilă mai ales la obiectele mici;
 Testul reliefării tend extensorilor la încercarea de extensie tend nu se reliefează la nivelul
carpului (pozitia mâinii trebuie să fie pe masă cu degetele răsfirate)
04. Tulburările Trofice

 Scad reliefurile musculare în regiunea posterioară a braţului şi antebraţului


 Se produc tulburării de coloraţie la niv pielii şi la niv mâinii. În teritoriile afectate poate
să apară cianoza cu sau fără edem, şi efectele sunt de declivitate pt că circulaţia de
întoarcere la niv mâinii paralizate nu mai este normală datorită nefuncţionării
extensorilor, sângele stagnează în periferie.
 În cazurile paraliziilor de lungă durată, poate să apară edemul. La niv dosului mâinii
formează o sinovită hiperplazică în zona extensorilor, care formează tumora albă dorsală
a carpului sau falsă tumora dorsală a carpului.
5 Sunt afectate reflexele osteotendinoase care ţin de N R

 Este afectat reflexul tricipital în principal prin afectarea ramurii C7


 Este afectat reflexul stiloradial prin afectarea C6 C7 C8.
Dpdv al tulburărilor de sensibilitate
Apar tulburări subiective, parestezii în tot teritoriu senzitiv care ţine de N R şi în timp apar şi
tulburări obiective, respectiv, anestezia fetei dorsale a policelui şi primul spaţiu interosos Aceste
două zone ajung până la niv de anestezie şi sunt patognomonice (cel mai reprezentativ Dpdv
clinic, diagnosticul de certitudine)

Principalele tipuri de afectare


- Afectarea în axila - care este cel mai frecvent totală. Atât motor, senzitiv şi trofic
- În şanţul de torsiune al humerusului - discutăm despre tot ce se întâmplă de la niv cotului
în jos, scapă în acest proces ramurile pt lungă porţiune a tricepsului şi vast extern iar
reflexul tricipital este conservat;
- Treimea inferioară a braţului – vor avea de suferit ramurile de la acest niv în jos, scapă
tricepsul, anconeul şi lungul supinator
- Nivelul capului radial - au scăpat ramurile pt cei 3 muşchi de mai sus + extensorii
carpului radialii 1 şi 2 şi mai scap şi ramuri senzitiv pt mâna. În rest sunt afectaţi toţi.

Nervul Median 1.51.20


Origine din C6 –T1.
Dpdv anatomic pleacă din partea antero-internă a braţului, ajunge la niv cotului, la niv cotului
trece pe fata anterioară a trohleei sub aponevroza bicepsului, la acest niv intra în relaţie directă
cu artera humerală, la acest nivel N este superficial.
Străbate M rotund pronator, trece printre fasciculele acestuia, trece pe sub arcadă fibroasă radio-
cubitală am flexor comun superficial al degetelor după care merge printre flexorul comun
profund şi flexorul propriu al policelui. Ajunge în treimea inferioară a antebraţului unde este
superficial, merge printre palmarul mare şi cel mic, lungul şi scurtul flexor radial al carpului şi
ajunge la canalul carpian pe care îl străbate şi apoi ajunge în palmă.
Ramurile musculare ale N M sunt şi ele desprinse pe etaje:
- La niv cotului
o Ramuri pt rotundul pronator
o Marele şi micul palmar
- La niv antebraţului
o Flexorul comun superficial
o Flexorul comun profund
o Lungul flexor propriu al policelui
o Pătratul pronator
- La ieşirea din canalul carpian
o Ramurile pt muşchii policelui:
 Scurtul abductor
 Scurtul flexor
 Opozantul policelui
o Ram pt lumbricalii 1 şi 2
Funcţia senzitivă asigura inervaţia
o Fata palmara a policelui
o Fata palmara a indexului
o Fata palmara a mediusului
o Jumătatea radială din fata palmara a inelarului
o Plus zona palmară corespunzătoare acestei zone digitale
o Pe fata dorsala foarte puţin, doar falangele distale index şi medius şi jumătatea
radială din falangă distala a inelarului
o Funcţia vegetativă a N M este extrem de importantă este prioritară, N M cuprinde
majoritatea fibrelor vegetative pt membrul superior şi mai ales pt mâna.
Cauzele care determină afectarea trunchiului NM sunt:
- Traumatice şi compresive
Afectare la niv brahial, la niv cotului, la niv antebraţului şi la niv canalului carpian. Leziuni la
niv mâinii, sunt mai puţin importante Dpdv clinic care se produc datorită leziunilor traumatice
sau compresive locale.
La nivelul Brahial
Afectarea NM este rară, pt că N este foarte profund. Singură cât care pot apărea sunt cele de tip
ischemic pe trunchiul nervos.
Destul de des leziunile apar la niv cotului unde se pot produce prin:
- Fracturi epitrohleene de condili mediali sau consecinţe acestor fracturi:
o Căluş hiper trofic, pseudo-artroze, de obicei, aceste leziuni traumatice dau o
suferinţă de tip iritativ;
- Leziuni de tip încarcerare - N să fie prins în ceva (carcerare) se produc în cursul reducerii
unei luxaţii de cot
- Sau în cazul sindromul Volkmann! Este un sindrom de ischemie cronică datorat
compresiei prelungite pe trunchiul vasculo nervos al braţului.
La niv antebraţului
- Fracturi şi procese traumatice ale antebraţului
- Compresie prin hematom post traumatic, sau compresie în în zona unde străbate rotundul
pronator;
Cele mai frecvente sunt cele de sindrom carpian
Canalul carpian este o structură în care profund avem un plan articular şi osos inextensibil, pt că
canalul este închis de lig inelar al carpului care şi el este inextensibil, canalul carpian devine un
canal inextensibil, un spaţiu îngust prin care trec structuri anatomice, tendoane flexorilor, vase şi
NM.
Cauzele care determină afectarea în canalul carpian sunt multiple:
- Sunt favorizate meseriile care implică flexie, extensie repetată la niv pumnului
- Sunt predispuse persoanele de peste 50 de ani, datorită factorului vascular ischemic, în
condiţiile dezvoltării unor procese antero-sclerotice periferice.
- Afectări locale prin facturi, luxaţii ale oaselor carpului sau tenosinovite reumatismale
- Procese degenerative osoase
- Apariţia de chisturi sinoviale
- În orice fel de procese inflamatorii care ocupa spaţiul inclusiv în unele endocrinopatii
(mixedem – este o piele îngroşată cu o tentă gălbuie, hormonul de creştere – dacă această
creştere a acestui hormon se face în perioada de creştere, apare gigantismului. Dacă
aceasta hiperfuncţie apare după ce creşterea s-a încheiat creşte sau se îngroaşă periostul şi
apare o creşterea exagerată a extremităţilor, se îngroaşă extremităţile moi (buzele, nasul).
- Poate să apară în sarcina sau la menopauza pt că apare un dezechilibru hormonal
(hiperestrogenemie cu retenţie de apă)
- Atunci când sindromul de tunel carpian este bilateral, întotdeauna va fi mai înţes pe o
singură parte, înseamnă că este vorba de boli generale (diabetul zaharat sau infecţiile
virale)
La nivelul mâinii
Leziunile cele mai întâlnite sunt prin fracturi sau artroza de scafoid sau semilunar.
Semiologia
Dpdv motor:
- este afectată major, flexia mâinii pe antebraţ pt că sunt afectaţi palamarul mare şi mic.
Compensarea prin cubitalul anterior (al treilea flexor palmar) este mică, în aşa fel
mişcarea nu este compromisă total.
- Pronaţia mâinii este nulă, pt că ambii pronatori sunt inervaţi din NM rotundul şi pătratul
pronator.
- Pronaţia este cu deficit foarte mare.
- Flexă falangelor 3 şi 4 ale indexului şi mediusului sunt nule! Pt că flexia primei falange
funcţionează pt că o fac M interosoşi. Scapă ultimele 2 degete, falangele lor 2 şi 3 pt că
sunt controlate de flexorul comun profund care pt ultimele două degete sunt inervate de
cubital. 2.22.10 2.24
- Flexia policelui scade foarte mult pt că este afectat scurtul flexor al policelui
- Opoziţia policelui este compromisă pt că este afectat opozantul
- Abducţia policelui este scăzută pt că este afectat scurtul abductor al policelui dar nu este
compromisă total pentru că lungul abductor al policelui este inervat din nervul radial.

Atitudinile Particulare
Antebraţul este uşor supinat pt că nu se mai poate face pronaţia.
Policele este extins pt că flexia nu se mai poate face.
Mână este în acelaşi plan pt că policele nu mai reuşeşte să facă opoziţia şi se aliniază cu cele 4
degete, fapt ce se numeşte mâna de maimuţă.
Testele de evidenţiere a deficitului motor:
- Proba de grataj (să zgârie masa cu degetul (nu o poate face cu indexul)
- Proba flectării degetelor în pumn – el nu poate face pt că sunt afectate flexia falangelor 2
şi 3 şi flexia policelui şi apare mâna de predicator
- Proba pensei digitale – pensă între index şi police nu se face sau dacă se face, nu are forţă
sau este doar schiţată
- Proba încrucişării degetelor – degetele indexul şi mediusul rămân întinse
Tulburări Trofice
Apare atrofia musculară a lojei anterioare a antebraţului şi eminenta tenară se pierde şi ajunge să
facă un şanţ (foarte caracteristic acestei afectări ale nervului)
Tulburări vasomotorii – cianoza, eritem a degetelor, hiper sudoraţie
Hipersensibilitatea fanelelor, se rup uşor (firele de păr şi unghiile)
Tulburări de reflexe
Reflexul medio-palmar este abolit iar percuţia eminentei tenare da o reacţie cu răspuns lent,
perseverent.
Tulburări de sensibilitate în zona descrisă:
Hipo/anestezie şi o formă specială de suferinţă care se numeşte causalgie!
Formele topografice !

Întrebări:
Se pot trata afaziile?
Ce sunt sulfamidele?
Din ce materiale ne predaţi? Unde le putem găsi
Plumbul afectează întreg şist nervos sau are precădere către anumiţi Nervi? Alambicul trece în
ţuica!

Neuro Curs 8
Forme Topografice
Cele mai importante forme topografice ale paraliziei N median
I. Paralizia Superioară - poate fi totală sau disociata. În condiţia în care este totală este
evident că se pierd toate funcţiile. În cazul paraliziilor disociate, tabloul este variabil.
II. Paralizia Mijlocie – în acest caz putem avea mai multe variante de afectare:
a. Sindromul de canal epicondilian (la nivelul epitrohleei)
b. Sindromul pronator în care, afectarea este mai ales senzitiva şi mai puţin motorie
c. Sindromul nervului interosos anterior – este un sindrom strict motor, afectând N
cu acelaşi nume, şi afectează:
 pătratul pronator,
 flexorul lung al policelui şi
 partea externă din flexorul profund al degetelor.
Afectarea la acest nivel poate fi produsă de fracturi ale antebraţului, poate fi produsă ocupaţional
sau spontan. Fracturile antebraţului pot leza nervului prin compresie sau prin leziune directă
III. Paralizia Inferioară – cel mai frecvent este sindromul de tunel carpian. Acesta se
manifestă prin aşa numita BRAHIALGIE PARESTEZICĂ NOCTURNĂ, este o durere
care pleacă pe fata anterioară a antebraţului, are un caracter de durere paroxistică (în
crize) însoţită de parestezii, şi se accentuează în timpul nopţii.
Brahialgia parestezică nocturnă, este asociată cu:

 Redoarea art interfalaginene, fenomen care apare mai ales nocturn sau matinal.
 Durerea paroxistică a primelor 3 degete. Dureri la nivel acestor degete, uneori iradiate la
distanţă. În timp apar şi tulburări trofice ale teritoriului dependent la nivelul mâinii de
nervul Median (în principal teritoriul primelor trei degete) tulburări trofice care ţin de
piele, şi mai ales ţin de fanele, în primul rând de unghii.
 Se produc tulburări de sensibilitate obiectivă (în zona respectivă apare hipoestezie sau
anestezie şi apare deficit motor tenar, mai ales pt police.
 Caracteristic este amiotrofia în sunt a eminentei ternare (se topeşte şi rămâne un sunt în
locul ei).
 Există paralizia a ramurilor distale în principal determinând parestezii şi tulburări de
sensibilitate la niv eminentei tenare şi la niv teritoriului senzitiv al N median. Cea mai
dificilă şi dedicată, condiţie patologică în cazul paraliziei de nerv median este
CAUZALGIA.
CAUZALGIE este unul dintre cele mai dureroase sindroame din patologia umană !!!
Factorii care determină cauzalgia sunt:
 Leziuni care trebuie să fie limitate (nu secţionează N îl lezează doar parţial) iar
 Leziunile sunt localizate în general la niv cotului pt trunchiul n median.
 Mecanismul prin care apare cauzalgia se bazează pe apariţia unor EFAPSE (este o sinapsă
falsă) stabilită între fibrele vegetative şi fibrele somato-senzitive. În condiţiile unei leziuni
parţiale, nu se realizează continuitate între fibre de acelaşi fel. Dacă ar fi vorba de o secţiune
totală, continuitate se reface chirurgical / neurorafie.
 Influxul aferent, pe fibrele vegetative (simpatice ) în loc să treacă incontinuare, prin efapsă
ajung la fibrele senzitive. În cadrul efapsei, fibrele senzitive, au atât transmisie ortodonică
(normală, ascendenta către N superiori) cât şi transmisie antidimică, şi practic, impulsul se
întoarce înapoi la efapsă în aşa fel încât, se creează o buclă de reverberaţie (impulsul se
întoarce permanent prin efapsă) şi înseamnă că senzaţia dureroasă este permanentizată.
 Neurochimina care este o substanţă responsabilă pt apariţia senzaţiei de arsură specifică
acestui sindrom cauzalgic. Cauza apariţiei acesteia este vasodilataţia dureroasă produsă prin
supra distensia vaselor mici cutanate. Sindromul TALAMIC este un al doilea cel mai
puternic sindrom de durere!

Tabloul Clasic În Cauzalgie

 Elementul principal al tabloului clinic este durerea. Durerea apare ca o arsură, este
permanenta, persistentă, are caracter superficial, este exacerbată de cald şi calmata de
rece şi umed.
 Pe acest fond dureros continuu, apar exacerbări algice extrem de intense. Este vorba de o
durere vegetativă, repercursivă (se recircula permanent, în buclă) însoţite de 2 tulburări
vegetative:
 Este vorba de hiperemie (mâna se înroşeşte)
 Este vorba de ischemie
 Apar tulburări trofice care interesează pielea şi fanelele în principal unghiile.
La apariţia acestor tulburări trofice participa, şi faptul că subiectul îşi pune permanent comprese
reci şi umede. Umiditatea permanenta pusă de pacient, macerează pielea / o distruge. Sunt citate
cazuri din literatură de subiecţi în care s-a produs cauzalgia şi au cerut amputarea membrului.
Există un alt sindrom algic tot ca formă topografia specială
Metacarpalgia – este un sindrom dureros produs prin iritaţie, traumatica sau reumatica, osoasă
sau periostală a ramurilor periferice din median şi cubital, ramurile interdigitale. Durerile apar în
spaţiile interosoase 3 şi 4 cu iradierea durerilor respective în degetele corespunzătoare.
Nervul Cubital
Dpdv anatomic el ia naştere din trunchiul secundar antero intern al plexului brahial. Are originea
în fibrele rădăcinilor de la C8 şi T1. N coboară în pachetul vasculo nervos al braţului, ajunge la
niv cotului, trece prin şanţul epitrohleoolecranian, înconjura treimea superioară a diafizei
cubitusului, ajunge în loja anterioară a antebraţului, pe această zonă est însoţit de muşchiul
cubital anterior care este satelit al nervului şi ajunge la niv carpului. De aici devine superficial,
trece înaintea lig inelar şi a osului pisiform şi ajunge în loja palmară anterioară în zona internă a
lojei palmare anterioare.
La niv palmar – N cubital da două ramuri TERMINALE,
- unul superficial senzitiv
- profund motor
De-a lungul traseului sau din trunchi, da mai multe RAMURI MOTORII pe care le organizăm la
2 niv:
- la antebraţ
- la niv palmar
La antebraţ – N cubital da ramuri pt două structuri:
- cubitalul anterior
- partea internă a flexorului comun profund al degetelor care are două inervaţii. Fasciculele
pentru primele 3 degete sunt inervate din N Median, fascicule pt degetele 4 şi 5 sunt
inervate din N Cubital.
La niv Palmar
Se deprind mai multe ramuri motorii:
1. pt degetul 5
a. palmarul scurt
b. abductorul degetului 5
c. opozantul degetului 5 şi
d. scurtul flexor al degetului 5
2. pt musculatura intrinsecă a mâinii
e. pt interosoşi
f. dorsal
g. palmar
h. şi pt al 3-4 lumbrical, pt că primii 2 sunt inervaţi de N Median
pt musculatura mâinii, N Cubital răspunde de mişcările fine ale degetelor
3. ramuri pt police
i. pt adductorul policelui
j. scurtul flexor al policelui care are dublă inervaţie şi de median
La niv policelui sunt 4 muşchi care nu sunt inervaţi numai de median.
Dpdv Senzitiv
- Pe fata dorsala avem:
a. inervaţia senzitivă a degetului 5,
b. a jumătăţii cubitale a primei falange şi
c. de la primele falange, toată jumătatea degetului 4 şi
d. jumătatea cubitală a feţei dorsale a degetului 3 şi
e. dosul mâinii, mai puţin primele falange.
- Pe fata palmara
a. avem degetul 5 şi
b. jumătatea cubitală a degetului 4, plus
c. fata palmara a acestei zone.
Cauzele Afectării NC
Sunt factorii traumatici. În funcţie de locaţia în care se produce accidentul traumatic, tabloul este
variat dar şi factorii vulneraţi sunt variaţi:
- în axila printr-un traumatism direct
- la niv braţului
a. trunchiul poate fi interferat prin traumatismul propriu-zis sau printr-o fractură,
b. de osul fracturat sau de ESCHILE osoase.
c. de un proces supracondilian (de o compresie).
- La niv cotului unde se întâmplă cele mai frecvente traumatisme
a. poate fi lezat printr-un traumatism direct (pe fata internă la niv cotului) sau
b. indirect prin compresie sau prin întindere/elongaţie.
c. mai poate fi afectat prin fenomene artrozice de la nivelul cotului.
- La niv antebraţului
a. tot prin factori traumatici, fie fracturile fie calusurile obţinute
b. prin tratarea fracturii sau uneori cicatricile după traumatism.
Dpdv Clinic
Suferinţa N C se exprima printr-un deficit motor, tulburările de sensibilitate în teritoriile de
distribuţie şi tulburări trofice
Deficitul Motor
- la niv mâinii este redus comparativ cu N Median.
a. Se înregistrează la niv degetelor prin apariţia grifei cubitale (ghiara), care se
produce prin faptul că abducţia – add degetelor nu se mai produce.
b. În cazul paraliziei de NC, primii care cad sun M interosoşi. Degetele 4-5 nu pot
face flexia la niv falangei 1 şi nu pot face extensie la niv falangelor 2-3, mâna de
predicator şi este caracteristica grifei cubitale.
c. Adducţia policelui este 0, pt că este afectat adductorul policelui.
d. Flexia falangei 1 a policelui scade foarte mult datorită faptului că scurtul flexor al
policelui este pârtia inervat de NC.
e. Degetul 5 este imobil
Teste de obiectivare
- Testul evantaiului nu se poate face
- Testul foii de hârtie (testul froment, fromo) în momentul în care foaie se poate trage
dintre degete, înseamnă că tonicitatea muşchiului adductor nu este tonic şi atunci
înseamnă că avem o paralizie a adductorului al policelui !!!
- Testul gratajului (zgâri) cu degetele 4-5 în care nu poate să facă
- Testul pensei între police şi auricular, este schiţată şi este fără forţă
- Testul corzii cubitalului anterior (coarda cubitalului anterior) pe fata palmara a
antebraţului, marginea cubitala - în momentul în care se face flexia palmară pe antebraţ
se reliefează tendonul cubitalului anterior, mai ales dacă trag puternic de flexie.
- Testul calicelui Pitres se adună degetele şi se face un spaţiu cât mai adânc în palmă. Nu
se poate face pt că degetele nu se pot grupa.
- Testul mănunchiului – strâng degetele în palmă
Tulburări de Sensibilitate 1.11
Tulburările trofice se exprima pe eminenta hipotenara va surveni un proces de atrofie şi mai sunt
atrofiaţi interosoşii şi lumbricalii şi apare mana scheletica care este caracteristică

Tipurile Topografice
- La niv braţului
a. Este o suferinţă destul de rară datorită faptului că traiectul N este profund, dar
dacă este afectat la acest nivel, afectarea este completă.
b. Flexorul comun profund al degetelor este total inactiv, iar în condiţiile înalte
totale, grifa nu este atât de accentuată ca la niv antebraţului.
- La niv cotului
a. Nervul poate fi lezat acolo unde poate fi superficial în şanţul epitrohleoolecranian,
traumatismul direct determina într-o primă fază parestezii, dacă factorul este mai
puternic, furnicături, amorţeli, arsuri
b. Dacă este şi mai puternic apar dureri violente care merg pe traiect
c. Dacă zona respectivă se transformă în neuropatie de carcerare (o acoperire a
nervului de fibroză şi nervul este comprimat cronic, apare în timp hipoestezie /
scădere de sensibilitate în teritoriul de distribuţie al membrului.
d. Dacă neuropatia de încarcerare de la nivelul cotului evoluează, se produce o
hipotrofie până la amiotrofie în primul spaţiu interosos care este datorată atrofiei
abductorului şi în eminenta hipoternara.
Deficitul motor interesează manevrele fine digitale şi este însoţită de grifa cubitală.

Plexul Lombar
Primul ram care se desprinde din plexul lombar este N femurocutanat are ca origine rădăcina
L2.
El străbate:
- muşchiul psoas,
- încrucişează M iliac,
- străbate M oblici abdominali,
- străbate M croitor şi
- ajunge superficial să dea 2 ramuri :
a. Unul fesier care asigură inervaţia regiunii fesiere
b. Unul femural (senzitiv) care enervează regiunea antero-externă a coapsei.
Cauzele care determină afectarea N Femuro sunt:
- mişcările forţate de flexia şi extensie a coapsei pe bazin.
- mai poate fi vorba de o afectare de tip compresiv în zona în care n este superficial sau
- poate fi vorba de o compresie în zona în care n are traiectul intra abdominal.
În zona de lângă coloană,
- N poate fi implicat într-un proces de spondiloza sau spondilita.
În traiectul intraabdominal poate fi implicat
- În tumori pelvine (sarcina, uter)
- Poate fi interesat de fracturi care apar la niv şoldului sau de intervenţii chirurgicale pe
şold.
3. inflamaţiile M psoas – psolite) în condiţiile de intervenţie pe apendice.
Expunerea la factor termic rece. Nervul este un nerv eminamente senzitiv şi nu are ramuri
motorii.
Afectarea acestui n se numeşte Meralgie Parestezică şi se caracterizează prin:
- Disestezii / parestezii în teritoriul de distribuţie al nervului (fesier şi pe fata laterală a
coapsei, apare nevralgia în rachetă de tenis – zona fetei reprezintă racheta iar pe fata
laterală a coapsei, mânerul) în funcţie de gravitatea iritaţiei, poate ajunge la parestezii,
senzaţia de piele cartonată sau la apariţia de dureri acute. În zona respectivă se constată
apariţia hipoesteziei.
Există anumită manevre / mişcări care calmează sau declanşează durerea

 Extensia coapsei accentueaza apariţia durerii sau intensitatea ei


 Flexia poate să o calmeze
Datorită faptului că extensia declanşează, întreţine sau accentuează durerea, în timp, subiectul
adopta o poziţie vicioasă în uşoara flexie cu rotaţie externă.

N Crural
Dpdv Anatomic
N crural are originea în ramurile anterioare ale rădăcinilor L2-L4, aceste ramuri sunt reunite şi
dau naştere trunchiului în grosimea M psoas. De la acest nivel N Femural / Crural coboară pe
marginea psoasului, trece pe sub arcadă crurală, ajunge în trunchiul scarpa şi aici dă 4 ramuri
terminale:
- N Musculocutanat Extern
- N Musculocutanat Intern
- N Cvadricepsului
- N Safen Intern care este senzitiv
Observaţii:
Primii 2 dau ram motor şi senzitiv
N cvadricepsului este motor
N safen intern este numai senzitiv

N Musculocutanat Extern
Da ram musculare pt M croitor şi da ramuri senzitive cutanate pt fata antero-externă a coapsei şi
un ram rotulian extern.
N Musculocutanat Intern da ramuri musculare pt M Pectinei şi pt ADD mijlociu şi dă ramuri
cutanate pt regiunea supero-internă a coapsei.
N Safen intern senzitiv da 2 ram:
- Unul rotulian intern
- Unul gambier / tibial pt fata internă a gambei
Pe lângă ramurile terminale din trunchi N Femural da ram colaterale pt M Psoas Iliac şi Pectineu.
Domeniul senzitiv al N Crural
Este reprezentat de faţă anterioară a coapsei + fata internă a gambei şi piciorului
Dpdv Motor
Domeniul N este reprezentat de 4 muşchi:
1. Psoas Iliacul care este:
a. flexor al coapsei pe bazin şi ridicător al coapsei,
b. fiind obligator în mers, el are un rol esenţial în menţinerea posturii verticale
împreună cu muşchii abdominali şi spinali, fără de care poz verticală nu se poate
menţine pt că controlează bazinul
2. Croitorul care este:
a. flexor al gambei pe coapsă,
b. flexor al coapsei pe bazin,
c. participa în Abducţia şi
d. rotaţia extenra a şoldului şi realizează rotaţia internă a genunchiului
3. Cvadricepsul este:
a. extensor al gambei pe coapsă,
b. este esenţial în mers şi staţiunea verticală
c. iar prin dreptul anterior care este singura parte biarticulară din cele 4, el
acţionează ca flexor al coapsei pe bazin
4. Pectineul este:
a. flexor al coapsei pe bazin
b. adductor al coapsei şi
c. rotator extern.
N Femural poate fi afectat prin mai multe tipuri de leziuni:
I. Leziunile Înalte – ele pot fi produse de:
a. PROCESE VERTEBRALE care poate fi:
 inflamator,
 degenerativ,
 traumatic sau
 tumoral.
La acest nivel, Nervul poate să sufere:

 în cazul unei discopatii (suferinţă de disc L2- L3) sau


 printr-o spondiloză severă sau
 printr-o iritaţie de muşchi psoas (psoita) sau
 poate fi interesat de o tumoră retroperitoneală.
b. Procesele Abdominale – procese care interesează nervul în traseul său abdomen:
 anevrism de aorta abdominală,
 tumori sau abcese abdominale sau pelvine, sau
 poate fi vorba de afectări în intervenţiile chirurgicale pt un apendice
retrocecal (poziţia apendicelui în spatele cecului).
 Uneori poate fi din cauza operaţiile de şold (artroplastie).
 Poate să sufere în condiţiile unor tratamente sau a unor boli de sânge cum
ar fi hemofilia (suferinţe de coagulare). În aceste cazuri, se pot produce
hematoame în muşchiul psoas.
N crural este foarte sensibil la ischemie. Dacă suferinţa N Crural apare în contextul suferinţei
vascular generale (diabet sau ateroscleroza) datorită ischemiei cronice, afectarea cruralului este
bilaterală!
II. Cauze Distale
Poate fi vorba de traumatisme:
- La nivelul zonei crurale / arcada crurală
- Lezări unei curei chirurgicale a unei hernii, inghinală sau femurală
Dpdv Clinic
Există forme totale şi forme topografice parcelare şi particulare.
Forma totală este rară!
a. În condiţiile afectării totale, staţiunea verticală şi mersul sunt extrem de grele, genunchiul
scapă în recurvatum pt că nu mai este compensat de cvadriceps şi orice încercare de
flexia a genunchiului, produce căderea în faţă.
Acest fenomen de cădere în faţă, datorită incompetenţei muşchiului cvadriceps, se numeşte
FENOMEN DE DEROBARE
b. Urcatul scărilor este imposibil
c. Tonusul musculaturii lojei anterioare a coapsei este 0 şi într-un timp foarte scurt apare
atrofia muşchiului.
d. Reflex rotulian este 0, teritoriu senzitiv este anestezic / apare anestezie în teritoriul
respectiv
Formele topografice parcelare şi particulare
A. Paralizia Superioară - în care leziunea este aproape de coloană vertebrală sau în muşchiul
Psoas. Dacă leziunea este atât de sus, sunt afectaţi toţi muşchii, rar aceasta leziune este
izolată, de cele mai multe ori este asociată cu suferinţa ale altor ramuri ale plexului
lombar!
B. Paralizia Medie - se produce dacă factorul acţionează la ieşirea din m psoas la nivelul
arcadei scarpă, în aceste condiţii doar psoas iliacul scapă.
C. Paralizia Inferioară – prezintă forme disociate pt că interesează ramurile terminale ale
Nervului Crural:
a. Paralizie de N Musculocutanat Extern apărută de obicei traumatic –
 avem un deficit motor uşor pt că este afectat numai croitorul şi toate
mişcările lui sunt compensate de alţi muşchi (deficitul lui este mic).
Deficitul motor este însoţit de hipoestezie pe fata anterioară a coapsei, asta
în condiţiile paraliziei de N Musculocutanat Extern
b. N Musculocutanat Intern – motor este afectat pectineul şi M adductorul
mijlociu/lung. Cruralul da un ram pt abductorul mijlociu/ lung 1.57....
Suferinţa devine mai evidentă dacă cele 2 ramuri musculocutanate intern şi extern sunt afectate
simultan!
c. Paralizia totală a N Cvadricepsului – se poate produce traumatic, este rară dar este
extrem de gravă !
i. subiectul nu poate merge decât cu baston / cârja şi numai dacă genuchiul
este fixat ca un pilon rigid.
ii. Reflexul rotulian este 0, atrofia M este mare.
iii. Nici evitarea mobilizării genunchiului nu este de dorit, dacă se evita a se
folosi genunchiul se produce artroaptie, genuchiul vă suferii, se
acumulează lichid se produce o hidartroză, lig se destind, genuchiul devine
instabil şi apare o instabilitate laterală patologică.
c. Paralizia Parţială de N Cvadriceps printr-o leziune traumatică izolată.
 Din cele 4 componente, dreptul anterior scapă pt că N sau este mai scurt şi
este mai puţin expus.
Deficitul Motor
Depinde de ramura afectată şi interesează extensia gambei pe coapsă. Reflexul rotulian este
afectat şi poate să scadă variabil până la abolire, iar atrofia este şi ea variabilă în funcţie de ramul
afectat.
Există sindromul de N Safen Intern (ultimul ram care este senzitiv)
Afectarea N safen intern apare în condiţii traumatice sau compresive. Fenomenele se produc la
nivelul fetei a gambei, apar parestezii şi dureri care sunt accentuate de mers, cresc foarte mult în
rot externă de coapsă şi rotaţia externă de coapsa se asocieaza cu extensia gambei, şi scad aceste
fenomene dacă genuchiul este în semiflexie şi rotaţie internă. În acelaşi teritoriu apare
hipoestezie cutanată caracteristică întotdeauna fenomenelor parestezice care sunt de cursă lungă.

Nervul Obturator
DPDv anatomic îşi trage originea din L2- L3-L4 numai că trunchiul N obturator va merge pe
partea internă a muşchiul Psoas, şi datorită acestui fapt, intra în raporturi directe cu:
- ganglionii limfatici paravertebrali,
- cu fosa ovariană
- cu articulaţiile sacroiliace de aceiaşi parte
- cu bifurcaţia iliacă şi
- cu canalul obturator.
Toate organele din această zonă, toate fenomenele patologice ale acestor organe, pot irita
obturatorul şi să apară fenomene clinice specifice obturatorului şi să nu ne gândim la ele.
După care, trunchiul dă ramuri pt Nervul Obturator Extern pt muşchiul cu acelaşi nume, după
care dă ramuri terminale:
1. Un ram superficial – da ramuri pt cei 2 adductor lung şi scurt şi pt muşchiul gracilis /
drept intern
2. Ram cutanat care asigură inervaţia senzitivă a feţei interne coapsei
3. Un ram profund care asigură inervaţia motorie a marelui adductor şi da ramuri articulare,
şi senzitive pt şold şi genunchi
Dpdv Motor
Nervul Obturator inervează:
- adductorii,
- dreptul intern care face adducţia coapsei, flexia gambei şi rotaţia internă a coapsei şi
- obturatorul extern care face rotaţia externă a coapsei dar care menţine şi capul femural în
codil.
Dpdv Senzitiv
Domeniul senzitiv este fata internă a coapsei.
Cauzele care determină afectarea N Obturator pt fi:
- compresive datorate unor fracturi de bazin,
- hernii obturatorii sau metastazelor osoase,
- poate fi rezultatul unor intervenţii chirurgicale urologice,
- poate fi rezultatul unor afectări ale sacroiliace
- sau suferinţelor anexiale / suferinţe ale ovarului.
Că Simptomatologie
Afectarea N Obturator poate avea aspectul de iritaţie sau de deficit.
1. Aspectul de Iritaţie - este de tip nevralgie obturatorie în care predomina durerile.
a. Ex: dureri pe fata internă a coapsei, dacă durerea este extrem de intensă se poate
produce retractura reflexă a muşchilor adductori, se produce COARDA
ADDUCTORILOR,
b. sau durerea poate fi la nivelul genunchiului posterior, este o durere iradiată tot în
cadrul iritaţiei Nervului Obturator
c. sau în cazul unor hernii obturatorii datorită unei anse intestinale şi face o hernie în
canalul obturator.
2. Varianta de Deficit - în care domina afectarea motorie – şade foarte mult adducţia dar nu
poate fi abolita niciodată pt că avem inervaţii multiple.

Neuro curs 10
Dpdv anatomic marele nervi Sciatic se formează din fibrele rădăcinilor L5-S1 şi S2, la care se
adăugă un contingent (câteva fibre) din L4 şi S3.
Unirea acestor fibre cu formarea trunchiului marelui sciatic se produce la nivelul incizurii
sciatice a osului coxal. După care, N trece pe sub M piramidal, după care trece printre trohanter
şi ischion, apoi trece între grupul pelvitrohanterienilor şi fesierul mare, apoi merge de-a lungul M
Adductor mare, apoi merge în loja posterioară a coapsei între biceps şi semi tendinos şi
membranos şi apoi ajunge în fosa poplitee unde da 2 ram terminale.
Sciatic popliteu intern şi extern.
Pe acest traseu, din trunchiul marelui sciatic se desprind ram motori pt bicepsul femural, semi
tendinos şi membranos şi ramuri articulare.
Cauzele care determină afectarea N Sciatic.
Dpdv topografic şi patogenic se împart în 4 categorii de sciatică:
1. Sciatica Radiculară – care presupune spaţiul intra medular şi defileul inter-disco-
ligamento-apofizar (zonă prin care ramurile ies din canalul medular)
2. Sciatica Funiculară – imediat la ieşirea din canalul medular
3. Sciatica Plexală – atunci când ramurile tind să se adune pt a forma trunchiul
4. Sciatica Tronculară – de la incizura sciatică a coxalului, pe traiectul corespunzător de la
acest nivel.

Cauzele care determină Sciatica Radiculară (în canal sau în gaura de conjugare)
Pot să fie herniile de disc şi afecţiunile vertebrale:
- degenerative,
- inflamatorii,
- traumatice sau
- tumorale.
Toate ţinând de vertebra: ori discul ori vertebră.
La fel se întâmplă şi în cazul Sciaticii funiculare, când este vorba de o suferinţă de obicei
vertebrală cu toate afecţiunile de mai sus.
Sciatici Plexale cauzele afectării Nervului pot fi inflamaţii pelvine, tumori pelvine, intervenţii
obstetricale, afectări ale articulaţiei sacroiliace.

Cauzele care determină Sciatica Tronculară


- fracurile de bazin,
- fracturile ale epifizei proximale ale femurului
- Intervenţiile chirurgicale pe şold
- Injecţiile intragluteale defectuos efectuate, mai ales la copii.
- Datorită imobilizărilor lungi în cazul în care să sta pre mult în DD apare o compresie
prelungită la nivelul fesei unde trunchiul are de suferit.
- Traumatisme musculare, sau de arme albe sau de foc, etc.
Toate trebuie să se producă în zona inferioară şi posterioară a fesei şi coapsei.

Dpdv clinic există 2 forme de Sciatică Tronculară


I. Sciatica Nevralgică în care predomina durerea.
- Durerea este sub forma paroxistică (apare în crize) este accentuată de mişcare sau de
manevre care cresc presiune a lichidului cefalo rahidian (tusea sau strănut).
- Durerea este localizată lombar dar mai poate iradia pe fata posterioară a membrului
inferior şi atunci când este importantă, producând scolioza a coloanei lombare. Subiectul
se apleacă în sensul invers herniei. Sindromul vertebral static (în cazul herniei lombare !!!
- Uneori durerea se însoţeşte de hipoestezie. În funcţie de fibrele interesate, hipoestezia
poate fi antero-externă la gamba şi dosul piciorului când este afectat L5, sau fata
posterioară a gambei şi plantă dacă domina S1.
Aşa arată forma nevralgică!

II. Sciatica Paralizantă, în care tabloul clinic este dominant de deficitul motor.

Dacă deficitul motor domina în zona posterioară a coapsei, sunt afectate flexia gambei pe
coapsa şi extensia coapsei pe bazin, dar sunt parţial compensate sau deficitul motor poate
interesa ramurile terminale.
Şi atrofia musculară poate fi variabilă:
- Poate interesa loja posterioară a coapsei sau loja antero externă a gambei sau
- Poate interesa loja posterioară a gambei sau musculatura plantara.
Formele topografice şi particulare
1. Leziunea înalta sindrom de leziune înaltă a trunchiului a marelui N Sciatic – fie că este
forma nevralgica sau paretica, afectarea este completă.
2. Sindromul Ischiatic – fenomenele se produc la nivelul spinei ischiatice. Durerea apare la
manevrele de elongaţia a NS (manevra lasec). La rot externă a şoldului, durerea scade.!!!
3. Sindromul Piramidalului – sau de piriform – este o sciatică de încarcerare, datorită
iritaţiei nervului la trecerea pe sub M Piramidal/Piriform. Durerea este fesiera, exact în
mijlocul fesei, de foarte multe ori durerea iradiază spre sacru, spre şold şi pe fata
posterioară a coapsei. Punctul el mai dureros este marginea incizurii ischiatice !
Este evocata la flexie forţată cu rot internă a coapsei pe bazin. Semănă foarte bine cu sciatica
iscogenă dar nu este !!!

Ramurile marelui N Sciatic


I. Sciaticul Popliteu Extern
Dpdv anatomic se formează la nivelul fosei poplitee, înconjura capul peroneului, ajunge în loja
antero-externă a gambei unde da ram terminale:
1. N Tibial Anterior – prima ram terminală care este un N motor şi inervează:
- Tibialul anterior
- Extensorul comun al degetelor
- Extensorul al halucelui
- Periosul
2. N Musculocutanat care este un N mixt, el da şi ram cutanate pt fata antero-externă a
gambei dar da şi ră motorii pt peronieri laterali.
Domeniul senzitiv al N S Popliteu extern este constituit de regiunea antero-externă a gambei şi
fata dorsală a piciorului.
Dpdv motor domeniul motor este compus din:
- Tibialul anterior - care este extensor, supinator şi adductor al piciorului
- Extensorul comun al degetelor – care este extensor al degetelor şi al piciorului,
- Extensorul halucelui care este extensor al halucelui şi abductor al piciorului
- Periosul care este extensor al degetelor şi
- Peronierii Laterali - care sunt pronatori ai piciorului, extensori, şi abductori ai piciorului.
- Lungul peronier lateral a fost considerat susţinător al bolţii plantare. Studiile au arătat că
participă la susţinerea bolţii dar rolul determinant în acest proces îl joacă tibialul
posterior.
Cauzele care determină afectarea SPE se împart în funcţie de etajul la care factorul vulnerant
acţionează.
Sunt 3 nivele:
Paraliziile înalte
1. La nivelul fosei poplitee
2. La nivelul capului peroneului şi
3. Alte cauze.
Categoria cauzelor înalte sunt cele care acţionează la nivelul canalului medular şi în vecinătatea
acestuia.
Suferinţa poate să intereseze tot N Sciatic sau ramurile corespondente SPE-ului. Afecţiuni
vertebrale de tot felul (degenerative, traumatice, inflamatorii, tumorale, etc) sau hernii de disc.
Tot din categoria afectărilor înalte fac parte şi afectările plexale care pot să intereseze NS sau
doar fibrele corespunzătoare Sciaticului Popliteu Extern. Sunt afectări la nivelul coapsei,
traumatisme osoase sau musculare.
A II categorie de afectări la nivelul fosei poplitee a sciaticului popliteu extern, poate fi afectat
prin compresie tumorală sau prin traumatism sau prin intervenţie chirurgicală pe genuchi.
La nivelul capului peroneului, este zona în care NSPE este superficial şi este foarte vulnerabil.
Datorită faptului că factorii vulneranţi îl poate afecta direct.
- SPE este foarte sensibil la ischemie! El poate fi foarte uşor comprimat şi compresia poate
genera ischemie. Se poate produce prin traumatism, de cauză osoasă în condiţiile în care
există depunere de calciu sau se poate forma un hematom post traumatic sau în condiţiile
în care, profesional exista tendinţa ca subiectul să stea picior peste picior, pt că aceasta
poz prelungită comprima nervul la nivelul capului peroneului. Uneori SPE poate fi
afectat în cursul unor boli de ordin general: diabetul zaharat sau diverse arteriopatii sau
arterite ale mebrului inferior care compromit circulaţia la nivelul nervului.
- Arterite la nivelul memb infer care compromit circulaţia la nivelul nervului.
Tabloul clinic
Dpdv senzitiv paralizia de SPE se exprimă prin hipo şi anestezie în zona cutanată a nevului pe
fata antero-externă a gambei cu dosul piciorului.
Dpdv motor
1. aspectul cel mai caracteristic este mersul stepat care se asociază cu imposibilitatea
extensiei degetelor, abb, add a piciorului şi pronosupinaţiei piciorului.
2. Aplatizarea părţii externe a părţii plantare datorită afectării grupului peronier.
3. Amiotrofia (topirea masei musculare) în loja antero externă a gambei
Testele de obiectivare pt paralizia de SPE:
- Mersul pe călcâie este imposibil
- Din aşezat sub nu poate bate tactul
- Din asezat piciorul cade în var echin
- În sprijin unipodal nu se evidenţiază tend extensorilor
Că sindroame topografice şi parcelare
Dacă avem un sindrom de leziune în fosa poplitee, paralizia este totală!
Dacă leziune este la capul peroneului, paralizia este integrală dar tulburările de sensibilitate
interesează numai dosul piciorului nu şi fata antero externă a gambei (fibrele senzitive au reuşit
să se desprindă)
Sindromul de tibial anterior. Tu există tulburări de sensibilitate dar există deficit motor al
tibialului anterior, al extensorilor şi periosului
Sindromul de N Musculocutan
Sunt compromişi peronierii şi ramurile cutanate pt fata dorsală a piciorului (tulburările de
sensibilitate sunt numai la dosul piciorului). Dar abb, pronaţia şi rotaţia internă. sunt abolite.
Extensia funcţionează!
Subiectul nu stepează dar merge pe margine externă a plantei şi bolta se aplatizează.

Sciaticul Popliteu Intern (SPI)


Dpdv anatomic se formează la nivelul fosei poplitee, SPI continua direcţia trunchiului sciatic,
coboară vertical la nivelul gamei:
- Trece pe sub gemeni şi da ram pt tricepsul sural şi da N Safen Extern (N senzitiv).
- Ajunge la nivelul inelului solearului pe care îl străbate şi la ieşirea din acest inel, da ram
termina N Tibial Posterior. (Nervul Tibial Posterior este ram al Sciaticului Popliteu
Intern!)
- La rândul său NTPosterior continua până la nivelul şanţului calcanean şi da ramuri
terminale pt cei 2 nervi plantari.
Dpd Senzitiv
Domeniul senzitiv reprezintă:
- fata posterioară a gambei,
- tegumentul maleolei externe,
- partea externă a talonului şi
- tegumentul degetelor, 4-5 inclusiv dorsal.

Domeniul motor al SPI


Este reprezentat de:
1. M Triceps Sural - flexor al piciorului pe gamba, adductor şi supinator al piciorului, este
esenţial în mers şi în ortostatism
2. Plantarul Subţire care are exact aceleaşi funcţie ca şi tricepsul
3. M Popliteu – este flexor şi rotator intern al gambei.
Dacă luăm în calcul ramurile sale, tibialul posterior şi plantarii, SPI prin ram terminale
interesează şi musculatura a gambei şi Musculatura plantara, dar discutăm de aceste aspecte
decât în paraliziile complete.
Cauzele care determină afectarea SPI pot fi înalte, similare cu cele care afectează SPE.
Leziune propriu-zise se produc prin traumatism la nivelul fetei posterioare a gambei, fie că sunt
fracturi, luxaţii ale genunchiului, traumatisme prin arme albe sau de foc.
Ca şi profesional, la pacienţii care folosesc pedală (croitori, olari ) flexia piciorului pe gamba.
Dacă discutăm de paralizia SPI dpdv clinic senzitiv, este vorba de hipoestezie pe fata posterioară
a gambei şi pe fata dorsală a degetelor 4-5.
Dpdv motor, mersul este talonat cu piciorul în valg, merge pe marginea internă a piciorului,
flexia plantara este 0.
Se constată ştergerea bolţii plantare, reflexul ahiliean este abolit, se poate însoţii de un deficit al
flexiei şi mişcării degetelor. Amiotrofie în loja posterioară a gambei.
Că teste de obiectivare
- Mersul pe vârfuri este imposibil.
Tipo topografice

 Dacă este vorba de o paralizie înaltă, afectarea este completă, dacă este vorba de un
sindrom de paralizie în partea inferioară a fosei poplitee, ramurile pt muşchiul triceps
sural sunt desprinse, tricepsul este salvat, şi N safen extern, aşa că flexia piciorului este
posibilă şi sensibilitatea fetei posterioară a gambei şi degetelor 4-5 este conservată.
 Afectarea N safen extern şi este exclusiv senzitiva, fata posterioară a gambei a talonului
şi degetele 4-5.
 Poate apărea şi cauzalgia în cazul leziunilor incomplete a gambei şi piciorului în
condiţiile în care SPI are cel mai mare tip de fibre vegetative la nivelul membrului
inferior.
Nervul Tibialul Posterior
Dpdv anatomic, continua traseul SPI, sub inelul solearului. De aici coboară până la nivelul
şanţului calcanean unde dă cele 2 ram terminale pt cei 2 nervi plantari. Pe acest traseu N Tibial
posterior da ram motorii pt muşchii:
- Lungul flexor comun al degetelor – flexia degetelor + participa la flexia add şi supinaţia
piciorului
- Tibialul posterior – inversor al piciorului, flexor plantar al piciorului şi susţine bolta
plantara, extrem de important
- Lungul flexor al halucelui

Cauzele care determină afectarea N Tibial Poster


Sau la nivelul gambei în general fracturile de tibie mai ales cu deplasare
Sau leziunile la nivelul canalului tarsian – este similar ca şi canalul carpian. Prin care trec tend
tibialului posterior şi cei doi flexori flexorul comun şi flexorul halucelui dar trece şi pachetul
vasculo nervos al tibialului posterior, arteră şi venele. Spaţiul este limitat de pereţi osoşi. În
condiţiile în care la acest niv se produc fracturii maleolare, sau entorse, contuzii sau tenosinovite
ale tendoanelor şi ale muşchilor care trec prin această zonă (fie inflamatorii, fie reumatismale)

Sau în condiţiile în care apar cicatrici sau căluş hipertrofic, toate aceste elemente pot determina
compresia pachetului vasculo nervos şi să afecteze N Tibial Posterior.
Dpdv Cinic
I. Afectarea tibialului posterior se poate manifesta sub 3 aspecte majore:
1. paralizia înalta în care afectarea este completă şi dpdv clinc se exprimă prin:
2. Deficit de flexie a degetelor
3. Tulburări de sensibilitate plantara
4. Aplatizarea bolţii
5. Atrofie musculară în loja posterioară a gambei şi plantar.
În paralizia înaltă a N Tibial Posterior, reflexul ahiliean este normal!

II. A doua posibilitate – Sindromul De Tunel Tarsian – se manifesta prin algoparestezie, cu sau
fără diverse disestezii (diverse tulburări de sensibilitate) care cuprind talpă şi degetele. Aceste
tulburări de sensibilitate pot iradia din talpă şi merg fie spre metatars, fie spre fata internă a
gambei.
Ca şi caracteristică pt sindrom de tunel tulburările de sensibilitate plantara este cu mult, mult
mai important decât deficitul motor.
Deficitul motor este minim, atrofia musculară interesează muşchii mici ai plantei. Foarte frecvent
apare o tumefacţie retromaleolar intern (în spatele maleolei interne).
Sindromul de tunel tarsian este caracterizat de puncte dureroase, extrem de dureroase.
Exemplu:
- Presiunea retromaleolar intern trezeşte o durere vie.
- Extensia cu pronaţia forţată a piciorului, trezeşte durere.
- Extensia forţată a degetelor, trezeşte durere

III. Ahilodimia – durere la nivelul tend ahiliean.


Se exprimă prin tumefierea tend, prin durere la mers şi ortostatism prelungit.
Ea poate fi produsă de cauze inflamatorii, reumatismale, sau traumatice.

Nervii Plantari
Dpdv anatomic N plantari sunt ramuri terminale a N Tibial Posterior.
N plantari se răspândesc prin fibrele lor prin masa musculaturii plantare.
Domeniul senzitiv este plantă, plus faţă plantara a degetelor, mai puţin calcaneul.
Dpdv Motor
Nervii Plantari deservesc musculatura p;antei în 3 câte de ramuri:
1. Ramuri pt Haluce
a. Scurtul Flexor
b. Abductorul
c. Adductorul Halucelui
2. Ramuri Pt Degetul 5
a. Abductor
b. opozant şi
c. scurt flexor
3. Ramuri pt musculatura intrinsecă a plantei,
a. lumbricalii şi
b. interosoşii, cei care fac flexia falangei 1 a degetelor şi extensia falangelor 2-3.
Cauzele care determină afectarea
Sunt de departe de tip compresie. Fiind exercitată traumatic, printr-un traumatism osos sau de
cauză osoasă. Sau poate fi vorba de neuropatii.
Expresia clinică este dată de METATARSALGIA (durerea la nivelului metatarsului). Capetele
metatarsienelor suferă de un proces patologic care le face să crească în volum (artroza, inflamaţie
cronică) se produce în fenomen de periostită, sau osteocondrita a capetelor metatarsienelor.
Aceste capete ale metatarsienelor mărite, irita permanent prin frecare nervii plantari şi la nivelul
nervului se produce un nevrom (teaca nervului se inflamează) nervul se îngroaşă, se fibrozează şi
aceasta pseudo-tumoră, produce compresia asupra fibrelor nervului.

Simptomatologia
Poate avea dpdv clinic 2 aspecte:
- De deficit
- De iritaţie
De deficit – în condiţiile în care senzitiv apare hipo sau anestezia în teritoriul unul sau ambilor n
plantari.
Dpdv Motor se pierd mişcările degetelor:
- flexia falangei 1 şi extensia falangelor 2-3 sunt imposibile.
- Degetele se deformează şi apare degete în ciocan.
- Apare amiotrofia muşchilor plantari cu excavaţie plantara.
Cel mi adesea este de tip iritaţie şi apare în metatarsalgia cu apariţia bolii Morton (dureri la
nivelul metatarsului mai ales în spaţiile inter metatarsiene 3-4, aceste dureri iradiază spre degete,
spre calcaneu, uneori chiar pe fata posterioară a gambei.
Ca şi caracteristic, aceste dureri au un puternic caracteristic mecanic (apare la sprijin,
Ortostatism prelungit, mers prelungit) şi pot să apară paroxisme nocturne.
Se poate asocia
- edemul,
- eritemuri plantar şi evident
- durere la presiune plantara în zonă.