Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Semnele meningeale - Care evoca o iritatie la nivelul meningelui, meningele reprezinta invelisul
elementelor din sistemul nervos central, el este compus din 3 foite, catre exteriorul spatiului care se
gaseste organul respectiv, catre peretele osos se gaseste dura mater care este cea mai groasa, urmeaza
arahnoida si pia mater catre organ. Acest meninge inveleste creierul si in jos coboara si inveleste
elementele trunchiului cerebral si se continua cu meningele care inveleste maduva.
Semnele meningeale sunt : ….. redoare de ceafa, ….. rigigitatea si spasmul musculaturii cefei insotite
de durere la mobilizarile de actiune voluntara sau pasiva ale cefei.
Se evalueaza pacientul in decubit dorsal cu membrele inferioare in extensie, examinatorul infirmand
pacientului miscari de flexie a capului pe torace si se constata ca pacientul nu poate atinge cu barbia
toracele(flexie pasiva) . Aceasta redoare de ceafa apare, in meningite, hemoragii subarahnoidiene,
iritatia chimica prin injectarea unor medicamente sau invazia neoplazica a meningelor sau a radacinilor
nervoase.
Tot ca si semn meningeal, semnul trepiedului sau semnul amoss. La ridicarea din pozitia asezat
subiectul isi paseaza mainile in spate si le preseaza pe pat pentru a-si sustine corpul.
Semnul kernig si avem mai multe semne kernig:
Kernig 1 - in care examinatorul incearca sa flecteze copasa pacientului din sold cu genunchiul extins si in
aceste conditii apare flexia involuntara a genunchiului.
Kernig 2 - cand pacientul este in decubit dorsal cu coapsa flectata la 90 din sold, incercarea de a extinde
gamba din genunchi determina durere si limitarea extensiei, semnul este pozitiv daca este extensia nu
este mai mare de 135 grade.
Al 4 lea semn meningeal – semnul Brudzinski
Semnul brudzinski 1 – subiectul este in decubit dorsal, examinatorul isi plaseaza o mana sub capul
pacientului si cealalta mana apasa pieptul pacientului, nu lasa sa ridice toracele din planul patului.
Subiectul se gaseste in decubit dorsal cu membrele inferioare in extensie . La aceasta manevra de flexie
a capului pe torace cu impedicarea ridicarii corpului daca semnul brudzinski este pozitiv se flecteaza
gambele pe copase si copasele pe abdomen.
Semnul brudzinski 2- flexie pasiva a unei coapse pe abdomen, mai ales daca genunchiul este in extensie
determina o flexie a gambei si copasei la celalalt membru inferior.
Ortostatiune – se urmareste intai atitudinea pacientului in pat eventualele atitudini particulare ( de ex,
pozitia in cocos de pusca-subiectul este fectat si sta practic pe o parte, cu membrul inferior flectat din
coapsa si genunchi, dar acesta se poate duce si in cazul sciaticii) . Dupa care pacientul este invitat sa se
ridice din pat si din ortostatism urmarim pozitia corpului ca intreg, pozitia diferitelor segemntelor unele
fata de altele ( de ex, capul, extremitatiile) prezenta cifozelor, prezenta scoliozelor sau a lordozelor si de
asemenea asimetriile. Se cere pacientului sa stea in picioare, cu picioarele apropiate strans, intai cu ochii
deschisi, apoi inchisi notandu-se urmatoarele deviatii. Dupa care se cere pacientului sa stea intr-un
picior, pe calcaie, pe varfuri, cu un picior in fata celuilalt. I se da pacientului un impuls usor pentru a
dezechilibra si pentru a vedea daca are tendinta sa cada fie intr-o parte si ce anume parte, inainte sau
inapoi. Tot in cazul acestei examinari este importanta determina semnul Romberg, care are mai multe
variante:
Varianta vestibulara – cand este vb de o tulburare de echilibru datorata urechii interne semnul apare
lent dupa inchiderea ochilor, caderea este de partea leziunii, de partea urechii afectate si foarte
important modificarea pozitiei capului determina modificarea sensului caderii.
Varianta cereberoasa – in acest caz inchiderea orchilor nu accentueaza tulburariile de echilibru
Varianta tabetica – apare imediat dupa inchiderea ochiilor.
Mersul – se testeaza cu ochii deschisi apoi cu ochii inchisi si i se cere pacientului sa: sa se plimbe/ sa
mearga inainte- inapoi, sa mearga in jurul lui scaun, sa mearga pe varfuri si pe calcaie, sa mearga de-a
lungul unei linii de pe podea, sa mearga tandem,sa mearga inainte si sa se intoarca repede(la comanda),
sa mearga 6-8 pasi inainte sau inapoi cu ochii inchisi,si cand e vorba de deficite micii sa alerge sau sa
urce si sa coboare scarile.
Coordonare
Notiuni despre anatomia cerebelului din punct de vedere anatomic cerebelul poate fi divizat in lobul
anterior, lobul posterior si lobul flocculo-nodular (este structura cea mai veche dpdv al evolutiilor
speciilor).
Dpdv filogenetic si fiziologic cerebelul este alcatuit din 3 componente: 1-arhicerebelul care cuprinde
lobul flocculo-nodular care are conexiuni in dublu sens, cu caile si nucelii vesticubulari; 2 -paleocerebelul
cuprinde lobul anterior si partea posterioara a lobului posterior si are urmatoarele conexiuni cu maduva;
3 - neocerebelul care cuprinde cea mai mare parte din lobul posterior si are conexiuni corticale.
Notiuni de fiziopatologie
Observatie: leziunea arhicerebelului nu prezinta, deci fara tulburari de tonus, tremor, sau nistagmus
(miscare involuntara a globurilor oculari, fie laterala fie sus-jos) sau e putin marcat.
1. In repaus – se cere pacientului sa se ridice din decubit dorsal cu mainile incrucisate la piept, fara sa se
ajute de maini, membrul inferior de partea afectata se ridica din planul patului in loc sa se sprijine in pat
ca sa ajute ridicarea.
2. In picioare - statiunea este imposibila sau foarte dificila, poate sa stea in picioare doar cu baza de
sustinere largita, cu membrele superioare in abductie, el are tendinta sa cada inainte sau inapoi daca
este afectata partea centrala a cerebelului sau are tendinta sa cada pe una din parti daca sunt afectate
emisferele. Caracteristic daca subiectul inchide ochii nu se accentueaza simptomele .
Pentru evaluarea in picioare extrem de valoroasa este proba garcin- rademaker, subiectul sta cu un
picior inaintea celuilalt, picioarele lui fiind usor departate, examinatorul aplica un impuls in regiunea
lombara impingandu-l pe subiect spre inainte. In mod normal , daca subiectul nu are afectare
cereberoasa, reechilibrarea se produce aducand piciorul din spate in fata. In sindromul cerebelos
pacientul paseste inainte cu membrul inferior sanatos indiferent daca este in fata sau in spate.
Proba babinski- pentru sindromul cerebelos, proba aplecarii pe spate, daca un subiect este invitat sa
faca flexie dorsala a corpului el va incepe prin a flecta soldurile si genunchii pentru a incerca sa
echilibreze corpul si sa nu cada pe spate. In cazul cerebelosului el face extensia de trunchi fara sa
flecteze soldurile si genunchii si cade pe spate ca un butuc.
3. In Mers - subiectul merge cu baza largita cu pasul hipermetric, in zig-zag, mersul tituband – ebrios si
deviatii de partea normala.
Proba indice-nas – pacientul are bratele intinde orizontal, si trebuie sa atinga varful indicelui pe varful
nasului, miscarea se repeta de mai multe ori sau alternative(stanga-dreapta). Manevra se face la inceput
mai incet, ulterior din ce in ce mai rapid, anterior cu ochii deschisi, ulterior cu ochii inchisi, se poate
practica si din sens vertical(mai dificil).
Proba indice - indice – subiectul trebuie sa aduca la linia mediana deci subiectul membrele superioare
departate la orizontala, trebuie sa aduca varfurile celor doua indexuri pe linia mediana in fata privirii,
daca discutam despre regiuni cerebeloasa unilaterale,degetul de partea leziunii nu ajunge la linia
mediana iar cel normal o depaseste si al 2 lea, bratul de partea lezata cade usor astfel incat degetul de
partea afectata va fi dedesuptul celui sanatos.
Proba indice-nas-indice – subiectul trebuie sa-si atinga nasul si indicele examinatorului din diferite
pozitii.
Proba apucarii obiectelor – respective ii cerem pacientului sa apuce un pahar cu apa si in loc sa apuce
paharul cu apa in mod normal, deschide foarte mult mana.
Probele disdiadocokinezie – proba marionetelor, subiectului i se cere sa faca rapid miscari de pornatie
supinatie succesive cu ambele maini(se poate face cu cotul flectat sau mainile intinse). La cerebelosi
succesiunea miscarilor este lenta, miscarile sunt hipermetrice.deci pronatie si supinatie exagerata, intre
pronatie si supinatie deobicei exista o mica pauza si datorita acestui fapt miscarile sunt sacadate.
Proba moristii – in care subiectul trebuie sa-si miste cei doi pumni unul in jurul celuilalt in fata corpului;
Proba inchiderii si deschiderii a mainilor;
Proba aplaudarii;
Proba baterii tactului?! - cu varful degetelor pe masa;
Proba lovirii coapselor - intai cu palma apoi cu dosul mainii, se poate face simultan sau alternativ.
Proba atingerii cu varful policelui a celorlalte degete.(de la 2 la 5)
Alta categorie ar fi : probe pentru evidetierea intarzierii si oprirea miscarilor: proba apucarii cu ambele
maini a unei bare(simultan); proba Holmes in care examinatorul isi aseaza mainile in mainile pacientului
care la comanda trebuie sa le stranga cu putere simultan, se observa o intarziere de partea afectata si
cand strange mainile si cand prinde bara.
Probele de scris si desen : de exemplu se cere pacientului sa scrie o propozitie sau numele propriu,
literele sunt mari, inegale si tot in aceasta categorie este proba liniilor orizontale, I se da subiectului o
coala de hartie in care sunt trasate 2 linii verticale si I se cere sa uneasca prin linii orizontale liniile
verticale, cerebelosul nu porneste de la prima linie ci dinaintea ei si o depaseste pe cea de a doua.
Probele de dismetrie
Proba calcai- genunchi - pacientul sta culcat in pat cu membrele inferioare in usoara abductie I se cere
sa aplice calcaiul pe genunchiul de partea opusa, in sindromul cerebelos calciul ezita sau depaseste tinta,
la revenire, gamba se extinde pe coapsa si calcaiul cade brusc pe planul patului.
Proba calcai- creasta tibiei – I se cere subiectului ca din decubit dorsal, cu membrele inferioare in
extensie si usoara abductie, sa plimbe usor calcaiul de sus in jos pe creasta tibiei celelaltei gambe, la
pacientul cerebelos acest lucru nu este posibil, calcaiul aluneca de o parte si de alta a tibiei.
Probele de asinergie
Proba haluce-index - indexul examinatorului se mentine la cca 60cm deasupra planului patului,
pacientul trebuie sa aduca halucele la nivelul indexului.
Proba calcai fesa - pacientul in decubit dorsal indoaie genunchii asa incat calcaiul sa atinga fesa, in cazul
sindromului cerebelos miscare este descompusa, intai se produce o flexie a coapsei pe bazin cu ridicarea
piciorului de pe pat, apoi se face flexia genunchiului cu caderea piciorului in planul patului.
Probele de disdiadocokinezie
Proba de flexie plantara, flexie dorsala a labei piciorului, evident ca de partea afectata membrul
inferior ramane in urma.
Vorbirea la sindromul cerebelos este sacadata, lenta uneori este exploziva, alte ori blizartica?!?!
Reflexivitatea
Reflextele osteotendinoase – la nivelul membrului superior-
Reflexul biciptal, radacinile C5,C6 se evalueaza cu bratul tinut relaxat cu cotul usor flectat in mana
examinatorului, antebratul in usoara semiflexie si usoara pronatie, examinatorul loveste cu ciocanul de
reflexie tendonul bicepsului brahial direct sau prin propriul deget care poate fi interpus intre tendon si
ciocan. Raspunsul: contractia muschiului biceps, flexia antebratului si usoara supinatie, suportul reflexul
este inervatia senzitiva o asigura nervii cervicali mijlocii iar inervatia motorie n. musculocutanat C5,C6.
Reflexul tricipital – radacinile C6-C8, bratul este in abductie cu antebratul fie atarnand in unghi de 90
grade fie sprijinit in unghi de 90 de grade la nivelul cotului fie sprijinit in sold, fie la jumatatea distantei
sprijinit in mana examinatorului, in oricare din aceste pozitii. Se percuta orificiul tendonului deasupra
olecranului, raspunsul normal este extensia antebratului paradoxal flexia antebratului, acest reflex
paradoxal apare in leziuni medulare la nivel C6-C8, inervatia senzitiva si motorie o asigura nervul radial,
Reflexul stilo-radial- radacinile C5-C7, antebratul este in semiflexie si semi pronatie cu apofiza stiloida
radiala in sus , se percuta apofiza stiloida radiala, raspunsul obtinut este flexia antebratului cu supinatie
prin contractia in primul rand a m. brahio-radialului dar partial si a m. biceps, inervatia senzitiva si
motorie care reprezinta suportul actului reflex o asigura nervul radial.
Reflexul cubito-pronator – C6-C8 , antebratul este in semiflexie semipronatie , se percuta apofiza
stiloida cubitala, raspunsul obtinut este pronatia antebratului prin contractia rotundului si patratului
pronator, inervatia nervul median.
La nivelul membrul inferior.
Reflexul rotulian – L2-L4, pozitia pacientului asezat pe scaun cu picioarele sprijinite pe podea in pozitie
simetrica sau asezat pe scaun picior peste picior, sau asezat la marginea patului cu gambele antarnate
sau in pat in decubit dorsal cu genunchii usor flectati in sprijin pe antebratul examinatorului in oricare
din aceste pozitii se percuta tendonul rotulian sub marginea inferioara a rotulei si se contracta m
cvadtricep si se produce extensia genunchiului, reflexul se cerceteaza bilateral(deobicei) si se observa
viteza cu care se executa, si amplitudinea extensiei, in anumite conditii, subiectul se poate concentra si
atunci exista riscul sa influienteze examinarea pentru a evita acest aspect, se folosesc metode de
intarire, cea mai cunoscuta este …….?!?! , sau cand este vorba de reflexul rotulian se impinge cu calcaiul
in planul patului
Reflexul ahilian – radacinile L5-S2, pozitia pacientului fie in genunchi pe un scaun cu picioarele in afara
scaunului, fie in decubit lateral in pat, fie In decubit dorsal cu coapsele moderat abduse si rotate
externe, cu piciorul de evaluat in usoara drosi flexie, fie in decbuit ventral in pat cu picioarele in afara
planului patului, deobicei examinatorul exagereaza dorsiflexia apasand pe planta cu o mana si cand se
realizeaza aceasta manevra se percuta tendonul lui ahile , percutia se face evident deasupra insertiei pe
calcaneu, rezultul contractia m.gastrocnemian, solear si plantar cu flexia planatara a piciroului la nivelul
gleznei, inervatia fiind asigurata de n. tibial
Reflexul medio-plantar – guillain-barre – pacientul este in decubit ventral cu genunchii flectati in ungh
drept. se percuta regiunea plantar in regiune mijlocie si se obtine flexia plantar piciorului prin contractia
m. tricep sural, inervatia fiind asigurata tot de n, tibial
Reglexele Cutanate
Apar ca raspuns la aplicarea unui stimul pe piele sau mucoase, ele sunt de mai multe feluri. O
prima categorie o reprezinta reflexele cutanate abdominale, pacientul este in DD cu peretele
abdominal relaxat datorita flexiei coapselor pe abdomen, cu bratele pe laga corp si cu capul
sprijinit pe perna si se stimuleaza tegumentul cu un obiect bond (ex un bat de chibrit), se obtine
contractia homolaterala a muschilor abdomnilai si devierea liniei albe si a ombilicului spre aria
stimulata 2.50
Neuro Curs 4
Tulburările de sensibilitate
Aspectele privind sensibilitatea se încadrează în două mari categorii:
I. Sensibilitatea Subiectivă
II. Sensibilitatea Obiectivă
1. Sensibilitatea Subiectivă - Este cea ce simte pacientul şi modalitatea de cum descrie el de
cea ce simte. Pt aceiaşi reacţie, pacientul poate să simtă în diverse forme şi mai ales că
poate să exprime sub diverse forme. Aceiaşi tip de durere poate fi simţit că arsură, că
furnicătura, ca senzaţie de rece, acest lucru tine de sensibilitatea şi de nivelul de
excitabilitate a subiectului
Pacientul este întrebat dacă simte parestezii care pot fi sub formă de:
a. Amorţeli
b. Arsuri
c. Furnicături
d. Înţepături senzaţia de cald şi rece
e. Senzaţie de constricţie sau de distensie
f. Senzaţie de presiune sau de greutate
Mai este întrebat dacă a observat abolirea / pierdea sensibilităţii într-o parte a corpului, într-o
parte mai mult sau mai puţin extinsă.
Pacientul este întrebat asupra:
- Distribuţiei
- Caracterului
- Intensităţii
- Duratei
- Periodicităţii
- Şi factorilor care accentuează sau scad aceste senzaţii
Neuro Curs 5
Limbajul
Def:
Limbajul reprezintă comunicarea ideilor şi sentimentelor spre deosebire de vorbire care
înseamnă expresia ideilor şi sentimentelor folosim simboluri verbale.
Afazia – Înseamnă pierderea expresiei sau înţelegerii limbajului cauzată de leziuni cerebrale.
Afazia Expresivă - Reprezintă un deficit al expresiei prin vorbire sau scris. Există mai multe
tipuri de afazie expresive:
- Afazia Expresivă Orală / Afazie Motrică Broca / Afazia Verbală Head.
o În cazul afaziei expresive orale –
Pacientul ştie ce vrea să spună,
Este incapabil să spună sau spune incorect.
Nu poate vorbi spontan, nu poate să repete şi nu poate să citească cu voce
tare.
Este capabil să audă, să înţeleagă limbajul vorbit, să citească în gând şi să
înţeleagă limbajul scris, dar nu poate reproduce ceea ce aude şi citeşte.
Este capabil să scrie, vorbirea automată emoţională este păstrată. La
poligloţi, ultima limba învăţată sau cea folosită cel mai puţin, este uitată.
Grade de tulburări în Afazia Motorie
1. Disfazia – Face erori uşoare în formarea cuvintelor şi se reduce vocabularul
2. Palilalia – Reprezintă exprimarea recurenţială, perseverarea a unor silabe, cuvinte,
propoziţii. De obicei, pacientul repetă partea terminală a propriului enunţ.
3. Afemia – Pierderea vorbirii.
Afazia Expresivă Orală trebuie diferenţiată de DISARTRIE care înseamnă exprimarea
imperfectă a sunetelor şi cuvintelor datorită unor leziuni care afectează aparatul fonator şi
articulator:
- Palatul moale
- Limba
- Buze
Disartria apare în:
1. Miopatie în care este vorba de leziunea muşchilor articulatori
2. Miastenia Gravis în care este vorba de leziunea joncţiunii neuromusculare
3. În cazul sindroamelor parkinsoniene în care avem afectarea mişcărilor voluntare, sau
4. În cazul leziunilor celebeloase în care subiectul are o pronunţie neclară a consoanelor şi
cadenţa vorbirii este întreruptă.
Afazia Motorie trebuie diferenţiata de ANARTRIE care este pierderea capacităţii de a articula
cuvintele şi de disfonie. Pierderea fonaţiei sau afonia este datorată unei disfuncţii a laringelui, cu
toate că articularea cuvintelor este păstrată (muşchii şi nervii sunt intacţi).
Disfonia reprezintă o alterare a calităţii vocii, voce răguşită sau pierderea volumului vocii sau
ambele.
Cauzele Disfoniei sunt:
- Laringite
- Fumatul
- Consumul cronic de etalon
- Mixedemul
- Sau unele cazuri neurologice (parkinsonismul, leziunile bilaterale de nerv vag, etc.)
Agrafia
Este definită ca inabilitatea de a scrie cu litere de mână şi sau de tipar în absenţa paraliziei
nervului superior.
Disgrafia
Este deficienta în care pacientul poate copia cuvintele scrise dar nu poate scrie spontan sau după
dictare.
Acestea au fost Afaziile Expresive!
Afazia Receptivă
Reprezintă afectarea capacităţii de a înţelege limbajul verbal scris.
Şi sunt 2 tipuri:
- Afazia Receptivă Vizuală / Afazia Senzorială Vizuală / ALEXIA
- Afazia Receptivă Auditivă / Afazia Senzorială Auditivă – Afazie Wernicke (Verniche).
I. Afazia Receptivă Vizuală - Reprezintă incapacitatea de a înţelege cuvintele tipărite sau
scrise în absenţa tulburărilor de vedere.
Somatotopia Lezionala
A. Lezarea ariei 17 determina cecitate sau vorbire.
B. Lezarea ariei 18 prezintă mai multe posibilităţi:
a. Agnozie pt obiecte / cecitate psihică
b. Agnozia pt culori / acromatopsie
c. Agnozia pt fizionomii / prosopagnozie.
C. Leziunea ariei 19 – Determină pierderea capacităţii de revizualizare a memoriei pt
obiecte şi persoane şi reprezintă agnozie vizuo-spatiala.
D. Lezarea ariei 39 – produce alexia. Pacientul poate vorba şi înţelege ce i se spune dar nu
poate înţelege sensul cuvintelor scrise.
II. Afazia Receptivă Auditivă / Afazia Senzorială Auditivă
Reprezintă incapacitatea de a înţelege semnificaţia cuvintelor vorbite în absenţa surdităţii.
Pacientul poate auzii şi recunoaşte vocea dar nu şi cuvintele pe care examinatorul le pronunţa şi
nu poate repeta ceace aude. Poate citi, poate vorbi dar se comportă ca şi cum nu îşi aude nici
propria voce, fără a fi conştient de acest lucru. Foloseşte parafazii şi jargon afazic.
III. Amnezic Afazia / Anomia
Reprezintă dificultatea de a evoca numele obiectelor atât în scris cât şi în vorbire. Vorbirea este
corectă dar ezitantă, fragmentara. Bolnavul poate recunoaşte cuvântul şi să-l selecteze dintr-un nr
de termeni sugeraţi. În acest caz leziunea este în ariile 22 şi 27.
IV. Amuzia
Este pierderea capacităţii de a aprecia muzica. Sunt două forme
A. Amuzia Recepţia:
o Surditate Muzicală – Imposibilitatea de a recunoaşte o piesă muzicală auzită şi
cunoscută
o Alexia Muzicală – Imposibilitatea de a recunoaşte limbajul muzical scris
Debitul Verbal
În mod normal este de 100-150 cuvinte pe minut.
- În Afazia Nonfluentă, debitul scade sub 50 de cuvinte / min, afazicii putând avea un debit
chiar sub 10 cuvinte / min. Vorbirea este telegrafică.
- În Afazia Fluenta, debitul este normal sau chiar crescut, peste 200 de cuvinte/min.
Lungimea Propoziţiei
- Afazia Nonfluenta, propoziţia este scurtă, uneori răspunde printr-un singur şi acelaşi
cuvânt.
- În Afazia Fluenta este normală de circa 5 cuvinte.
Trăsături Melodice
- În Afazia Nonfluentă apare DISPROSODIE (vorbire disritmică nemelodică)
- În afazia fluentă lipseşte disprosodia, pauzele sunt frecvente şi negăsind cuvântul
specific, afazicul fluent face o descriere stufoasă dar care aduce puţină informaţie. Acest
fenomen se numeşte EMPTY SPEACH / VORBE GOALE
În Afazia Nonfluentă găsim agramatism şi stereotipie verbală (erori în exprimarea pluralului şi a
timpurilor verbelor).
Stereotipia Verbală semnifică că pacientul exprima acelaşi cuvânt sau aceiaşi silabă dar cu
înţelesuri diferite susţinute de grimase faciale şi mişcări ale corpului.
În Afazia Fluentă apare paragramatismul (folosirea unor timpuri incorecte) apare
- PARAFAZIA care semnifica substituirea fie a a unei litere (parafazie literală)
- Parafazia Fonetică substituirea unei silabe
- Parafazia verbală substituirea unui cuvânt
- Jargon afazia care semnifica folosirea unor neologisme fără sens create de pacient prin
substituiri parafazice (cuvinte fără sens pt care subiectul le crează pt a înlocui cuvintele
pe care nu şi le mai aminteşte).
A doua Etapă de Examinare
Repetiţia
Testează capacitatea de a repeta exact cuvintele spuse de examinator în ordinea spusă de el. În
mod normal se pot repeta 7 cuvinte. La început se folosesc cuvinte uzuale după care se creşte
progresiv complexivitatea până la propozitii cu relaţii sintagmice complicate.
Ecolalia reprezintă repetarea cuvintelor examinatorului şi uneori poate fi singura formă de
exprimare posibilă.
Ecolalii – pot să completeze o propoziţie cu cuvântul potrivit dar care nu a fost exprimat de
examinator sau pot continua un vers început de examinator cu condiţia să-l fi ştiut de dinainte.
A treia etapă de evaluare
Înţelegerea vorbirii
Se testează dând comenzi verbale şi urmărind capacitatea de a efectua diferite mişcări:
- Du mâna dreaptă la mâna stângă
- Aprinde un chibrit.
Testul poate fi interpretat greşit de către apraxici. Se poate cere pacientului să arate obiectele
numite de examinator, masă, ceas, creion.
A patra etapă
Găsirea cuvintelor
Dificultatea în găsirea cuvinte apare şi în dementă şi în contuzie!
Alomia este incapacitatea de a-şi aminti nume sau denumiri. Se poate testa cerându-i pacientului
să :
- Numească obiectele văzute
- Numească obiectele pe care le pipăie
- Să numească sunetele auzite
- Să numească obiectele după descrierea lor
- Să exprime cuvinte dintr-o categorie dată: categoria păsări
A 5 fază
Cititul şi scrisul
I să da să citească un mic articol şi i se cere să spună înţelesul textului citit.
Dislexia reprezintă pierderea capacităţii de a citi.
Alexia reprezintă incapacitatea înţelegerii cea ce a citit. I se cere să recunoască cuvântul pe care
examinatorul în ortografiază literă cu literă.
- Dacă îl recunoaşte, discutăm de o ALEXIE OCCIPITALĂ
- Dacă nu îl recunoaşte discutăm de o ALEXIE PARIETOTEMPORALA.
Disgrafia
I se cere subiectului să scrie propriul nume, să scrie propoziţii, să scrie după dictare, şi altele.
Agnozia
Def: Reprezintă dificultatea sau imposibilitatea de a recunoaşte obiectele din jur în absenţa
tulburărilor senzitiosenzoriale sau a tulburărilor intelectuale în general. Agnozia afectează
transmiterea mesajului, a informaţiei între aria corticală senzorială şi ariile pară senzoriale.
Categoria 1. Agnozia Auditivă
În această categorie intră mai multe tipuri:
- Agnozia pt sunete lingvistice (surditatea pt sunete) .
o Se cere pacientului să recunoască cu ochii închişi zgomotele produse de:
o Căderea unei monede
o O legătură de chei
o Frecarea chibritului de cutie
o Tic tacul ceasului
o Mototolirea unei hârtii
o Sunetele produse de diverse animale, cocos, cal, broască, ied.
Subiectul percepe vorbirea dar vorba are şi componente nonverbale pe care nu le percepe. Unii
pacienţi nu recunosc sau nu fac diferenţa de vocea de bărbat faţă de cea de femeie, vocea de
copil şi cea de bătrân, intonaţiile interogative, exclamative, declarative. În cursul testelor,
pacientul da răspunsuri neverbale arătând spre imagini prezentate sau spre semne de punctuaţie.
Apraxiamelocinetica
Afectează în principal muşchii mâinii, degetelor, fetei, cu încetinirea mişcărilor şi rigiditatea
muşchilor interesaţi. Se observă pierderea mişcărilor fine a armoniei secvenţei generale a
mişcării. Este în primul rând o apraxie digitală, interesează mişcările automate şi pe cele
voluntare, apare la pacienţii cu leziuni premotorii aria 6.
Bolnavii nu reuşesc să facă gesturi izolat, elementar, care este grosier şi imprecis. Reuşesc să
facă gesturi complicate. Pacientul face impresia că tatonează, că nu a inventat încă bine mişcare
pe care trebuie să o facă. Nu are siguranţa şi fineţea gestului.
Se testează:
- Punând să facă V cu două degete
- Să apese exact pe un buton la comandă
- Să dactilografieze
- Să mânuiască un instrument muzical acordeon
- Să împingă un obiect cu piciorul
- Să descrie cu mâna sau cu piciorul în aer său pe sol, o figură geometrică
- Să mişte glezna la comandă cu toate c în mers o mişca automat.
Apraxia Mersului
Se caracterizează prin pierderea iniţiativei şi neîndemânare la mers, precum prin tulburarea
controlului voluntar.
Pacientul bate pasul pe loc, merge cu paşi mici pe vârful picioarelor. Desprinde greu piciorul de
pe sol, membrele inferioare se încrucişează, are TAHIBAZIE (baza mare de susţinere), trunchiul
rămâne în urmă. Aceasta apraxie apare în tumorile frontale care invadează partea anterioară a
corpului calos (este structura de substanţă albă care se găseşte în centul creierului şi uneşte cele
două emisfere).
Mersul fiind un mecanism subcortical, apraxia sa, nu reprezintă propriu-zis o apraxie. Reprezintă
o defecţiune a mecanismului de declanşare a modelului de mişcare reprezentate de mers.
Apraxia Ideomotorie
Este cauzată de întreruperea cailor dintre centrul formulării unui act, şi acela a executării lui.
Pacientul are în minte planul acţiunii, îl poate descrie dar nu este capabil să o facă când doreşte
sau la comandă, ex: îşi poate pieptăna părul, şterge nasul când mişcarea este automată dar nu
poate face aceiaşi mişcare la comandă. Apraxia Ideomotorie este bilaterală, dacă este unilaterală
este de regulă stânga.
Se testează punând pacientul să execute gesturi fără finalitate,
- Gesturi intranzitive ex: să facă cifra 8 cu degetul în aer,
- gesturi convenţionale Salut,
- gesturi cu valoare emoţională Adio,
- gesturi mimate să bată un cui,
NU POATE FACE NIMIC DIN TOATE ACESTEA!
Apraxia Ideatorie
Se datorează unei programări incorecte a unei secvenţe de gesturi. Pacientul nu poate să
elaboreze planul acţiunii. Mişcările simple sau izolate e executa corect dar nu le poate asocia
într-o acţiune complexă cu scop. Nu poate nici să imite o mişcare. Recunoaşterea obiectelor este
păstrată dar mânuirea lor este deficitara, apraxia ideatorie fiind o apraxie de întrebuinţare. Se
evidenţiază numai la mânuire obiectelor, este întotdeauna bilaterală şi că şi leziune este vorba de
suferinţe generală ale creierului Bolă Alzheimer, stările toxice, etc.
Testarea se face :
- Aşezăm în fata pacientului un ciocan, o periuţă de dinţi, o foarfecă, un lacăt cu o cheie, o
lumânare şi o cutie de chibrituri
- I se cere să ia pe rând obiectele în mână şi prin cuvinte şi gesturi să arate cu se
întrebuinţează.
Apraxia Constructivă
Se caracterizează prin dificultatea subiectului de a analiza relaţiile spaţiale şi de a executa
construcţii simple sau complicate.
Sunt 2 categorii de probe:
- Probele de desen sau de construcţie
La probele de desen avem:
- desenul spontan (figuri geometrice sau figuri în perspectivă: copac, figură umană)
- desenul copiat,
- desenul schematic la cerere (schiţă unei roţi sau a unui ciocan)
- desenul din memorie (o bicicletă, o casă)
Probele de construcţie:
- Să facă figuri geometrice din beţe de chibrit
- Să construiască din cuburi
- Să recompună din bucăţi de carton tăiate o anumită imagine
Erorile făcute:
La desen, conturul este neregulat, întrerupt, părţile desenului sunt izolate, desenul este
schematiza, simplificat, copia este mai mică sau mai mare decât modelul şi poate să mai apară
frică de spaţiul gol, fenomenul clozin-in tendinţa de a suprapune desenul (copia peste model).
Leziune este localizată în jumătatea posterioară a emisferelor celebrare.
- Dacă este vorba de emisfera dominantă este afectat, desenul spontan, schematic, după
model. Apar modificări ale construcţiei, pacientul simplifică desenul, uneori se poate
însoţi de tulburări de limbaj.
- Dacă este în emisfera ne dominanta desenul copiat este posibil, se însoţeşte de neglijarea
spaţiului stâng.
Apraxia de Îmbrăcare
Cuprinde tulburarea gesturilor necesare actului de îmbrăcare.
În absenţa unei apraxii ideatorii sau apraxii ideomotorii, bolnavul nu îşi poate îmbrăca haina,
cămaşa, pantalonul de pijama, nu îşi poate lega şireturile nici spontan şi nici la comandă. Este
conştient de infirmitatea să şi se leagă de ea.
Leziunea este în emisferul nedominant.
Neuro Curs 6
Psihicul
Aprecierea psihiatrică sau a stării psihice a subiectului este extrem de important pt orice
examinare neurologică dar nu trebuie realizată întotdeauna în detaliu, ci în elementele ei
esenţiale.
Starea de Conştientă
După Arsenii şi colaboratorii, pacientul poate fi:
- Conştient
- Cu tulburări de conştientă
- În comă
1. Conştient – Vigil, alert, cu posibilitatea de a fi informat în legătură cu ceva (poate primi
informaţii din lumea lui înconjurătoare, fie viza vis de obiecte fie de obiecte)
Cu tulburări de conştientă – Dacă este vorba de pacienţi psihici, sunt adevărate tulburări psihice.
Dacă este vorba de pacienţi neurologici, este vorba de tulburări psiho-organice (anumite boli
neurologice pot să determine comportamente psihice patologice).
2. Tulburările de Conştiinţă pot fi:
- Situate în leziuni ale părţii superioare ale trunchiului cerebral (mutismul akinetic, starea
vegetativă persistenta după leziunile cerebrale)
- În leziunile situate în nucleii bazali
o Stupoarea
o Confuzia
o Ognubilarea
- În leziunile situate la nivelul cortexului
o Surdomutitatea
o Agitaţia
- Amnezie post traumatica
3. În Comă
Comă este o stare a pacientului cu conştientă pierdută !
Aprecierea stării de conştienţă se face după parametrii GLASGOW COMĂ SCALE. Folosirea
cuvintelor: comă, stupoare, poate avea diverse înţelesuri în funcţie de observatori.
Adulţi Copii
Răspuns Verbal
Răspuns Motor
Total 15 puncte
Un scor de 8 puncte sau mai mic, indică un traumatism sever la pacienţii traumatizaţi cranio-
cerebral.
Bolnavul este în comă atunci când scorul este egal sau mai mic decât 8. Răspunsurile: ocular,
verbal si motor situate sub linia punctata, indica bolnavul comatos.
Orientarea Temporală – pacientul va fi întrebat: Oră, dată, ziua din săptămâna, luna,
sezonul, anul
Orientarea Spaţială pacientul va fi întrebat despre: numele oraşului în are se găseşte,
stradă. Dreapta st, sus, jos, ca şi identitatea persoanelor din jur: medic, surori, pacienţi,
rude.
6.2 Identitatea Proprie
Pacientul este întrebat cum se numeşte, vârstă, domiciliu, locul şi data naşterii, dacă este
căsătorit, dacă are copii, ce şi unde lucrează.
6.3 Atenţia
I se dă să sublinieze anumite litere pe o pagină tipărită şi se notează viteza şi corectitudinea.
I se cere să repete o poveste citită de examinator, se poate remarca faptul că pacientul este
distrat, are fluctuaţii de atenţie sau că şi-a pierdut puterea de concentrare.
I se cere să repete o serie de numere, în aceiaşi ordine în care sunt prezentate, într-un ritm de 1 pe
secundă.
Un adult sub 55 de ani cu un nivel de inteligenta mediu, este capabil să repete 7 numere.
Un adult peste 55 de ani, 6 numere.
Repetarea corectă a 7 numere corespunde unei performante la nivelul vârstei de 14 ani.
6 nr 10 ani, 5 nr – 7 ani, 4 nr – 4 ani.
6.4 Intuiţia şi flexibilitatea gândirii
Subiectul trebuie să denumească printr-un singur cuvânt: căciulă, cămaşa, ciorapi sau masă scaun
dulap sau găină, rata, gâscă: cuţit, furculiţa, lingura.
Să indice contrariul cuvintelor: mare, gras, bun, vesel, silitor.
Să arate care din cuvinte nu seamănă în următoarele grupe: Craiova, avion, pian, mamă, medic.
Dunărea, vapor, vioară, coleg, inginer.să explice sensul figurat a unor proverbe: cine are carte are
parte; când pisica nu este acasă şoarecii fac party.
Se va determina dacă:
- pacientul realizează că suferă de o boală fizică şi sau psihică
- dacă pacientul este conştient că suferă de tulburări de memorie şi judecata daca apreciază
dacă are nevoie de tratament
- dacă pacientul este indiferent la simptomele pe care le are
- dacă considera că schimbarea este în el sau în afara să.
6.5 Memoria
Depinde de o serie de procese fiziologice şi psihologice care se desfăşoară între percepţia uni
stimul şi reproducerea lui. Este un proces ale cărui componente sunt:
- Înregistrarea
- Stocarea
- Şi regăsirea informaţiei
se testează:
3 categorii de memorie:
1. Memoria de lungă durată
Care presupune reproducerea după ore până la ani de zile şi nopţi.
Testarea se face întrebând: dată şi locul naşterii, vârsta prezenta, domiciliul, vârsta când a
început şi terminat şcoala, locurile de muncă şi remuneraţia, data căsătoriei şi vârsta după atunci,
date despre copii: vârsta, nume, data naşterii. Să spună alfabetul, să recite rugăciuni învăţate în
copilărie sau cântece din copilărie. Este întrebat asupra unor date asupra unor evenimente
importante dacă le ştia: datele celor două războaie mondiale.
2. Memoria de scurtă durată
Reproducerea se face după minute până la o oră. Subiectul este întrebat despre domiciliul stradă
şi nr, de câtă vreme este bolnav sau internat, ce a mâncat la ultima masă, cum a venit la spital sau
la consult: cu maşina, trenul, metroul, evenimentele din ziua respectivă.
3. Memoria imediată
Presupune reproducere după secunde până la câteva minute: i se spune un nume, o adresă şi până
în 3 minute până la o oră este întrebat, sau i se cere să memoreze 3 cuvinte la începutul
examinării, şi să le repete mai târziu.
I se reia o scrie de cifre în ritmul de 1 pe secundă şi i se cere să reproducă cifrele înainte şi
înapoi. Normal se retin 7-8 cifre, reproducerea inversată este în mod normal de 5 cifre.
6.6 Judecată şi gândirea abstracta
Subiectul este întrebat cum se va comporta în anumite situaţii sociale: ce faci dacă găseşti o
scrisoare pierdută care are adresa destinatarului şi timbre neobişnuite? Sau: ce faci dacă te duci la
teatru şi simţi miros de fum în sală?
Să explice diferenţa dintre: minciună şi greşeală; mizerie şi sărăcie. Să interpreteze unele
proverbe: nu da pasărea din mână pe vrăjeala după gard sau am băgat-o pe mânecă.
6.7 Cunoştinţele generale
I se vor pune întrebări simple din domeniul istoriei şi geografiei:
- Numele preşedintelui ţării
- datele celor 2 războaie mondiale
- evenimente curente din lume
- semnificaţia sărbătorilor naţionale
- să numească oceanele , continentele, capitalele unor state (lucruri pe care înainte de
incident le cunoştea).
6.8 Capacitatea Intelectuală
Toate aceste date se coroborează şi în final ajungem la evaluarea capacităţii mintale care se
rezulta din toate examinate pana aici, la care se adauga vocabularul folosit.
Subiectul este întrebat despre performanţele şcolare şi eşecurile avute, întreruperea şcolii,
neterminarea studiilor, etc. Şi este întrebat despre alte aspecte privind pregătirea sa generală, în
final se face o evaluare cantitativă prin testele psihometrice . cel mai cunoscut este binet-simon,
este de fapt testul prin care se face calculul indicelui de inteligenta IQ. Iq este dat de o fracţie la
numărător VM vârsta mentală) supra la numitor VC vârsta cronologia minus 15. Aceasta fracţie
este valabilă la adulţi.
În mod normal, valoarea acestui indice trebuie să fie:
- între 90-110 un adult normal,
- 140 şi peste este genial,
- 90-110 adult normal cu inteligenţa medie,
- 70-90 este limita inferioară inteligenţei
- 50-75 se consideră debilitate mintală,
- 25-50 imbecilitate
- iar sub 25 idioţie.
Inteligentă este facultatea de a cunoaşte şi a înţelege 1.40
Dpdv al vârstei mintale, debilul se situează între 7 şi 10 ani. Imbecilul între 2-7 ani, iar idiotul
sub 2 ani. În universităţile americane, determinarea IQ-ului este unul din criteriile cerute la
admiterea de facultate, pt că studiile superioare să se desfăşoare fără dificultate, IQ-ul trebuie să
fie cel puţin = 120.
În cursul vieţii, IQ-ul atinge maximul în jurul vârstei de 15 ani şi 15-18 ani pt unii. După această
vârstă IQ-ul scade lent pt a se prăbuşi la vârsta senila. Performanţele intelectuale, progresează
până la adolescenţă când ating un plafon maxim, apoi scad imperceptibil. Aceasta degradare
fiziologică este minimă de-a lungul vieţii adulte, adultul poate achiziţiona noi cunoştinţe, dar în
general el îşi foloseşte experienţa câştigată de-a lungul vieţii. După vârsta de 20 de ani, omul
poate devenii mai înţelept dar nu mai inteligent decât era la 15 ani. Pe de altă parte, IQ-ul iniţial
normal poate scădea în cursul vieţii adulte în diverse condiţii patologice, în starile demenţiale.
Aceasta degradare patologică este datorată unor cauze organice, de ex: atrofia cerebrala.
În practică, testele psihometrice se determina de către psihologi.
Nervul Suprascapular
Are fibre din rădăcinile C5-C6 şi este implicat în general în afectări de tip traumatic, cele mai
frecvente sunt cele de col a scapulei. De obicei în asemenea caz, parezele sunt tardive. În
sindromul de încarcerare Entrapment Neurothy, care se produce la nivelul incizurii scapulei la
persoane care fac frecvent mişcări de abd şi add a braţului.
Observaţie:
Toate mişcările ample ăla umărului, întind nervul (produc elongaţia nervului). Dacă aceste
întinderi exagerate se însoţesc de microtraumatisme, apar leziuni cronice ale nervului. Cel mai
frecvent aceste microtraumatisme sunt produse de gesturi profesionale sau sportive.
De exemplu:
- Mişcări violente repetate. Unul dintre sporturi este aruncarea suliţei.
- O altă cauză o constituie capsulitele retractile ale art glenohumerale, care solicită în exces
art scapulo-toracică. Datorită limitării de mobilitate determinate de capsulita, este
solicitată excesiv articulaţia scapulo-toracică, fapt ce determina tensionarea nervului
După unii autori, afectarea N suprascapularului poate să apară şi în tratamentul cu
medicamentele cum ar fi:
- sulfamidele
- sau în cazul anumitor infecţii - hepatitele virale.
Dpdv Clinic
Cel mai adesea apar dureri, în zona latero-posterioară a umărului, zona de distribuţie a nervului.
Din această zonă, durerile pot iradia pe o zonă largă a braţului în teritoriile C5-C6. Caracteristic
este faptul că aceste dureri sunt mai intense noapte şi dacă subiectul este în decubit lateral.
Semne Clinice
Se remarca apariţia durerii la unele manevre, cum ar fi:
- cel mai adesea apar la mişcare de adducţie orizontală a umărului - datorită alungirii
nervului la nivelul incizurii, apare durere violenta locală şi iradiază în zona posterioară a
umărului 7.40
- sau prin presiunea la incizura scapulei sau la incizura coracoidiană la marginea superioară
a scapulei.
- În cazurile extreme de suferinţă a suprascapularului.
Deficitul Motor
Domeniul motor al muşchiului este reprezentat de doi muşchi
- Supraspinos şi
- Infraspinos
Deficitul motor constă în:
- Dificultate la abducţia membrului superior mai ales pe primele 15° 9.00 ascultă !
- Scăderea rotaţiei externe a umărului datorită afectării m infraspinos.
Observaţie: scăderea rotaţiei externe a umărului datorată afectării infraspinosului, nu este o
pierdere totală a rotaţiei externe pentru că deficitul infraspinosului este compensat de rotundul
mic care are o altă sursă de inervare N Axilar.
N Circumflex / Axilar
Are originea din fibrele C5-C6. Se formează din trunchiul secundar posterior a plexului brahial.
Vine în raport strâns cu colul chirurgical al humerusului.
Dpdv senzitiv, deserveşte umărul şi fata externă a braţului.
Dpdv motor N axilar are domeniul motor format din 2 muşchi:
- deltoidul şi
- rotundul mic
În consecinţă, controlează mişcările de:
- Abducţie orizontală a braţului
- Antepulsie şi retropulsie
- Şi este adjuvant în rotaţia externă a umărului
Cauzele care determină afectarea N axilar sunt:
- Leziunile traumatice (luxaţia anterioară a capului humeral
- N poate fi afectat în cursul traumatismului sau în timpul manevrelor de reducere a
acestora
- În cursul intoxicaţiilor cu metale grele (cobalt, plumb, mercur)
- În cursul tratamentelor cu sulfamide
- În cursul unor boli infecţioase (dizenterie, malarie, difterie? 15.30
- Sau în cazul unor poziţii prelungite incorecte în care N este comprimat cum ar fi (narcoza
– când subiectul este anesteziat sau în timpul somnului)
Dpdv Clinic
Se înregistrează hipoestezia umărului şi a feţei externe a braţului 25 Taie!
Dpdv Motor
- Deficitul mare de abducţie a braţului la orizontală pt că, în mişcare de abducţia
orizontală, activitatea deltoidului este cea mai importantă pt că compensarea muşchiului
supraspinos este minimă.
- Şi ridicarea la verticală a braţului, fapt ce implică în totalitate activitatea deltoidului iar
afectarea N circumflex implica aceste mişcări.
Paralizia rotundului mic este compensata în totalitate de supra şi infraspinos care sunt inervaţi de
nervul suprascapular.
Nervul Musculocutanat
Are rădăcini din trunchiul secundar antero extern a plexului brahial cu rădăcini din C4 C5 C6
C7, are un traiect care începe înapoia muşchiului pectoral, încrucişează tendonul muşchiului
subscapular, perforează muşchiul coracobrahial şi ajunge în loja anterioară a braţului. La acest
nivel trece între muşchii biceps şi brahialul anterior, pt că la nivelul cotului să ajungă superficial,
subcutanat unde da 2 ramuri terminale, una anterioară şi una posterioară. Cele 2 ramuri terminale
sunt ramuri senzitive.
Domeniul senzitiv al N Musculocutan
Este reprezentat de regiunea antero-externă şi postero-externă a antebraţului.
Funcţia motorie este reprezenta de 3 muşchi:
- Biceps brahial care este supinator şi flexor al antebraţului pe braţ. Prin tend scurt este
adductor, iar prin tend lung este abductor al braţului.
- Coracobrahial este adductor şi mai ales proiectează braţul înainte
- Brahialul anterior este cel mai puternic flexor al antebraţului pe braţ.
Cauzele care determină paralizia N musculocutanat sunt în general cauze care afectează întregul
plex brahial sau leziunile de N se pot asocia diverselor forme de paralizie a plexului brahial.
Aceste cauze pot fi:
- traumatice,
- prin compresiune sau secţiune,
- iatrogene (produc prin act medical greşit / un medic inapt)
- cauzele criptogenice în care, până la urmă nu se poate diagnostica elementul declanşator
al suferinţei.
Dpdv Clinic
Afectarea N musculocutanat determina scăderea majoră de forţă a flexiei antebraţului pe braţ, pe
ca flexia este produsă numai prin lungul supinator / brahioradial Ascultă 42.35!
Se constată o adducţie moderat scăzută dar este şi proiecţia anterioară a braţului, datorită scăderii
până la pierderea funcţionalităţii muşchiului coracobrahial.
Hipo sau anestezie a regiunii externe a antebraţului, atât antero cât şi postero-exterior a
antebraţului.
N Radial
Dpdv anatomic n Radial pleacă din trunchiul secundar posterior, trece prin fanta humero-
tricipitală, ajunge în şanţul de torsiune a humerusului unde are raport direct cu osul, după care
trece prin şanţul bicipital extern, după care ajunge la plica cotului unde da 2 ramuri terminale:
- Una anterioară cutanata
- Una posterioară musculară
Ramură posterioară perforează muşchiul scurt supinator şi da ramuri. Ramurile musculare ale N
Radial care pleacă din trunchiul nervului sunt distribuite la mai multe etaje:
1. Primul etaj sunt ramurile care pleacă din trunchi la nivelul braţului. Este vorba de cele 3
ramuri pt M triceps
2. Următorul nivel îl constituie regiunea externă în treimea inferioară a antebraţului.
La acest nivel pleacă 4 ramuri musculare pt muşchii epicondilieni lateral:
- lungul extensor radial al carpului / Radialul 1
- scurtul extensor radial ai carpului / Radialul 2
- brahioradialul / lungul supinator
- scurtul supinator
3. Niv 3 regiunea posterioară a antebraţului
Avem 2 straturi de Muşchi
1. Superficial în care avem ram pt
- Anconeu
- Extensorul comun al degetelor
- Extensorul propriu auricular
- Cubital posterior
2. Stratul profund cu 4 ram pt :
- Abd lung a police
- Scurtul şi lungul extensor al policelui
- Extensorul propriu al indexului
Deficitele motorii:
1. Extensia antebraţului pe braţ – extensia este 0 (această mişcare nu se poate face) pentru
că sunt afectaţi tricepsul şi anconeul;
2. Extensia mâinii pe antebraţ - datorită afectării radialului 1 (lungul extensor radial al
carpului) şi radialul 2 (scurtul extensor radial al carpului), această mişcare nu se poate face
3. Extensia falangei 1 în metacaprofalangian nu se poate face pt că este afectat extensorul
comun al degetelor (care acţionează prin cele patru fascicule pe degetele de la 2-4, şi extensorii
policelui
4. Abducţia mâinii – este compromisă datorită faptului că radialii 1 şi 2 sunt afectaţi
5. Supinaţia mâinii – este afectată dar nu este compromisă definitiv, sunt afectaţi scurtul şi
lungul supinator/brahioradial, cel din urmă este accesor. În efectuarea mişcării de supinaţie mai
rămâne bicepsul brahial care este enervat de nervul musculocutan.
6. Scade mişcare de adducţie a mâinii dar nu este abolita. Este compromis cubitalul
posterior care este inervat de nervul radial dar rămâne cubitalul anterior care are o altă sursă de
inervaţie.
7. Filaxia antebraţului pe braţ dar nu în mod esenţial pt că din cei 3 muşchi care fac flexia
antebraţului pe braţ, 2 nu sunt afectaţi, este afectat decât brahioradialul care nu este esenţial pt
mişcare. Rămân cei 2 (bicepsul brahialul şi şi brahialul anterior) care sunt inervaţi din o altă
sursă. În consecinţă – flexia scade dar nu în totalitate!
8. Scade abducţia policelui dar nu este compromisă total, el este parţial compensat de
scurtul abductor al policelui inervat de nervul median. Lungul abductor care este cel mai
puternic, este inervat din nervul radial şi atunci posibilitatea de mişcare, scade.
9. Flexia degetelor este compromisă dar fără să fie o afectare neurologică! Flexia degetelor
nu se poate face datorită faptului că nu au poziţia de funcţionare / afectare funcţională.
Explicaţie: pt a putea face flexia degetelor, pumnul trebuie să fie în extensie sau la punctul 0. În
momentul în care pumnul este căzut/în flexie, degetele nu se mai pot flexa pt că nu există cursa /
poziţie de mişcare ;) bagă la cap ba puţă ! ;)
Atitudinile Particulare
Antebraţul este uşor supinat pt că nu se mai poate face pronaţia.
Policele este extins pt că flexia nu se mai poate face.
Mână este în acelaşi plan pt că policele nu mai reuşeşte să facă opoziţia şi se aliniază cu cele 4
degete, fapt ce se numeşte mâna de maimuţă.
Testele de evidenţiere a deficitului motor:
- Proba de grataj (să zgârie masa cu degetul (nu o poate face cu indexul)
- Proba flectării degetelor în pumn – el nu poate face pt că sunt afectate flexia falangelor 2
şi 3 şi flexia policelui şi apare mâna de predicator
- Proba pensei digitale – pensă între index şi police nu se face sau dacă se face, nu are forţă
sau este doar schiţată
- Proba încrucişării degetelor – degetele indexul şi mediusul rămân întinse
Tulburări Trofice
Apare atrofia musculară a lojei anterioare a antebraţului şi eminenta tenară se pierde şi ajunge să
facă un şanţ (foarte caracteristic acestei afectări ale nervului)
Tulburări vasomotorii – cianoza, eritem a degetelor, hiper sudoraţie
Hipersensibilitatea fanelelor, se rup uşor (firele de păr şi unghiile)
Tulburări de reflexe
Reflexul medio-palmar este abolit iar percuţia eminentei tenare da o reacţie cu răspuns lent,
perseverent.
Tulburări de sensibilitate în zona descrisă:
Hipo/anestezie şi o formă specială de suferinţă care se numeşte causalgie!
Formele topografice !
Întrebări:
Se pot trata afaziile?
Ce sunt sulfamidele?
Din ce materiale ne predaţi? Unde le putem găsi
Plumbul afectează întreg şist nervos sau are precădere către anumiţi Nervi? Alambicul trece în
ţuica!
Neuro Curs 8
Forme Topografice
Cele mai importante forme topografice ale paraliziei N median
I. Paralizia Superioară - poate fi totală sau disociata. În condiţia în care este totală este
evident că se pierd toate funcţiile. În cazul paraliziilor disociate, tabloul este variabil.
II. Paralizia Mijlocie – în acest caz putem avea mai multe variante de afectare:
a. Sindromul de canal epicondilian (la nivelul epitrohleei)
b. Sindromul pronator în care, afectarea este mai ales senzitiva şi mai puţin motorie
c. Sindromul nervului interosos anterior – este un sindrom strict motor, afectând N
cu acelaşi nume, şi afectează:
pătratul pronator,
flexorul lung al policelui şi
partea externă din flexorul profund al degetelor.
Afectarea la acest nivel poate fi produsă de fracturi ale antebraţului, poate fi produsă ocupaţional
sau spontan. Fracturile antebraţului pot leza nervului prin compresie sau prin leziune directă
III. Paralizia Inferioară – cel mai frecvent este sindromul de tunel carpian. Acesta se
manifestă prin aşa numita BRAHIALGIE PARESTEZICĂ NOCTURNĂ, este o durere
care pleacă pe fata anterioară a antebraţului, are un caracter de durere paroxistică (în
crize) însoţită de parestezii, şi se accentuează în timpul nopţii.
Brahialgia parestezică nocturnă, este asociată cu:
Redoarea art interfalaginene, fenomen care apare mai ales nocturn sau matinal.
Durerea paroxistică a primelor 3 degete. Dureri la nivel acestor degete, uneori iradiate la
distanţă. În timp apar şi tulburări trofice ale teritoriului dependent la nivelul mâinii de
nervul Median (în principal teritoriul primelor trei degete) tulburări trofice care ţin de
piele, şi mai ales ţin de fanele, în primul rând de unghii.
Se produc tulburări de sensibilitate obiectivă (în zona respectivă apare hipoestezie sau
anestezie şi apare deficit motor tenar, mai ales pt police.
Caracteristic este amiotrofia în sunt a eminentei ternare (se topeşte şi rămâne un sunt în
locul ei).
Există paralizia a ramurilor distale în principal determinând parestezii şi tulburări de
sensibilitate la niv eminentei tenare şi la niv teritoriului senzitiv al N median. Cea mai
dificilă şi dedicată, condiţie patologică în cazul paraliziei de nerv median este
CAUZALGIA.
CAUZALGIE este unul dintre cele mai dureroase sindroame din patologia umană !!!
Factorii care determină cauzalgia sunt:
Leziuni care trebuie să fie limitate (nu secţionează N îl lezează doar parţial) iar
Leziunile sunt localizate în general la niv cotului pt trunchiul n median.
Mecanismul prin care apare cauzalgia se bazează pe apariţia unor EFAPSE (este o sinapsă
falsă) stabilită între fibrele vegetative şi fibrele somato-senzitive. În condiţiile unei leziuni
parţiale, nu se realizează continuitate între fibre de acelaşi fel. Dacă ar fi vorba de o secţiune
totală, continuitate se reface chirurgical / neurorafie.
Influxul aferent, pe fibrele vegetative (simpatice ) în loc să treacă incontinuare, prin efapsă
ajung la fibrele senzitive. În cadrul efapsei, fibrele senzitive, au atât transmisie ortodonică
(normală, ascendenta către N superiori) cât şi transmisie antidimică, şi practic, impulsul se
întoarce înapoi la efapsă în aşa fel încât, se creează o buclă de reverberaţie (impulsul se
întoarce permanent prin efapsă) şi înseamnă că senzaţia dureroasă este permanentizată.
Neurochimina care este o substanţă responsabilă pt apariţia senzaţiei de arsură specifică
acestui sindrom cauzalgic. Cauza apariţiei acesteia este vasodilataţia dureroasă produsă prin
supra distensia vaselor mici cutanate. Sindromul TALAMIC este un al doilea cel mai
puternic sindrom de durere!
Elementul principal al tabloului clinic este durerea. Durerea apare ca o arsură, este
permanenta, persistentă, are caracter superficial, este exacerbată de cald şi calmata de
rece şi umed.
Pe acest fond dureros continuu, apar exacerbări algice extrem de intense. Este vorba de o
durere vegetativă, repercursivă (se recircula permanent, în buclă) însoţite de 2 tulburări
vegetative:
Este vorba de hiperemie (mâna se înroşeşte)
Este vorba de ischemie
Apar tulburări trofice care interesează pielea şi fanelele în principal unghiile.
La apariţia acestor tulburări trofice participa, şi faptul că subiectul îşi pune permanent comprese
reci şi umede. Umiditatea permanenta pusă de pacient, macerează pielea / o distruge. Sunt citate
cazuri din literatură de subiecţi în care s-a produs cauzalgia şi au cerut amputarea membrului.
Există un alt sindrom algic tot ca formă topografia specială
Metacarpalgia – este un sindrom dureros produs prin iritaţie, traumatica sau reumatica, osoasă
sau periostală a ramurilor periferice din median şi cubital, ramurile interdigitale. Durerile apar în
spaţiile interosoase 3 şi 4 cu iradierea durerilor respective în degetele corespunzătoare.
Nervul Cubital
Dpdv anatomic el ia naştere din trunchiul secundar antero intern al plexului brahial. Are originea
în fibrele rădăcinilor de la C8 şi T1. N coboară în pachetul vasculo nervos al braţului, ajunge la
niv cotului, trece prin şanţul epitrohleoolecranian, înconjura treimea superioară a diafizei
cubitusului, ajunge în loja anterioară a antebraţului, pe această zonă est însoţit de muşchiul
cubital anterior care este satelit al nervului şi ajunge la niv carpului. De aici devine superficial,
trece înaintea lig inelar şi a osului pisiform şi ajunge în loja palmară anterioară în zona internă a
lojei palmare anterioare.
La niv palmar – N cubital da două ramuri TERMINALE,
- unul superficial senzitiv
- profund motor
De-a lungul traseului sau din trunchi, da mai multe RAMURI MOTORII pe care le organizăm la
2 niv:
- la antebraţ
- la niv palmar
La antebraţ – N cubital da ramuri pt două structuri:
- cubitalul anterior
- partea internă a flexorului comun profund al degetelor care are două inervaţii. Fasciculele
pentru primele 3 degete sunt inervate din N Median, fascicule pt degetele 4 şi 5 sunt
inervate din N Cubital.
La niv Palmar
Se deprind mai multe ramuri motorii:
1. pt degetul 5
a. palmarul scurt
b. abductorul degetului 5
c. opozantul degetului 5 şi
d. scurtul flexor al degetului 5
2. pt musculatura intrinsecă a mâinii
e. pt interosoşi
f. dorsal
g. palmar
h. şi pt al 3-4 lumbrical, pt că primii 2 sunt inervaţi de N Median
pt musculatura mâinii, N Cubital răspunde de mişcările fine ale degetelor
3. ramuri pt police
i. pt adductorul policelui
j. scurtul flexor al policelui care are dublă inervaţie şi de median
La niv policelui sunt 4 muşchi care nu sunt inervaţi numai de median.
Dpdv Senzitiv
- Pe fata dorsala avem:
a. inervaţia senzitivă a degetului 5,
b. a jumătăţii cubitale a primei falange şi
c. de la primele falange, toată jumătatea degetului 4 şi
d. jumătatea cubitală a feţei dorsale a degetului 3 şi
e. dosul mâinii, mai puţin primele falange.
- Pe fata palmara
a. avem degetul 5 şi
b. jumătatea cubitală a degetului 4, plus
c. fata palmara a acestei zone.
Cauzele Afectării NC
Sunt factorii traumatici. În funcţie de locaţia în care se produce accidentul traumatic, tabloul este
variat dar şi factorii vulneraţi sunt variaţi:
- în axila printr-un traumatism direct
- la niv braţului
a. trunchiul poate fi interferat prin traumatismul propriu-zis sau printr-o fractură,
b. de osul fracturat sau de ESCHILE osoase.
c. de un proces supracondilian (de o compresie).
- La niv cotului unde se întâmplă cele mai frecvente traumatisme
a. poate fi lezat printr-un traumatism direct (pe fata internă la niv cotului) sau
b. indirect prin compresie sau prin întindere/elongaţie.
c. mai poate fi afectat prin fenomene artrozice de la nivelul cotului.
- La niv antebraţului
a. tot prin factori traumatici, fie fracturile fie calusurile obţinute
b. prin tratarea fracturii sau uneori cicatricile după traumatism.
Dpdv Clinic
Suferinţa N C se exprima printr-un deficit motor, tulburările de sensibilitate în teritoriile de
distribuţie şi tulburări trofice
Deficitul Motor
- la niv mâinii este redus comparativ cu N Median.
a. Se înregistrează la niv degetelor prin apariţia grifei cubitale (ghiara), care se
produce prin faptul că abducţia – add degetelor nu se mai produce.
b. În cazul paraliziei de NC, primii care cad sun M interosoşi. Degetele 4-5 nu pot
face flexia la niv falangei 1 şi nu pot face extensie la niv falangelor 2-3, mâna de
predicator şi este caracteristica grifei cubitale.
c. Adducţia policelui este 0, pt că este afectat adductorul policelui.
d. Flexia falangei 1 a policelui scade foarte mult datorită faptului că scurtul flexor al
policelui este pârtia inervat de NC.
e. Degetul 5 este imobil
Teste de obiectivare
- Testul evantaiului nu se poate face
- Testul foii de hârtie (testul froment, fromo) în momentul în care foaie se poate trage
dintre degete, înseamnă că tonicitatea muşchiului adductor nu este tonic şi atunci
înseamnă că avem o paralizie a adductorului al policelui !!!
- Testul gratajului (zgâri) cu degetele 4-5 în care nu poate să facă
- Testul pensei între police şi auricular, este schiţată şi este fără forţă
- Testul corzii cubitalului anterior (coarda cubitalului anterior) pe fata palmara a
antebraţului, marginea cubitala - în momentul în care se face flexia palmară pe antebraţ
se reliefează tendonul cubitalului anterior, mai ales dacă trag puternic de flexie.
- Testul calicelui Pitres se adună degetele şi se face un spaţiu cât mai adânc în palmă. Nu
se poate face pt că degetele nu se pot grupa.
- Testul mănunchiului – strâng degetele în palmă
Tulburări de Sensibilitate 1.11
Tulburările trofice se exprima pe eminenta hipotenara va surveni un proces de atrofie şi mai sunt
atrofiaţi interosoşii şi lumbricalii şi apare mana scheletica care este caracteristică
Tipurile Topografice
- La niv braţului
a. Este o suferinţă destul de rară datorită faptului că traiectul N este profund, dar
dacă este afectat la acest nivel, afectarea este completă.
b. Flexorul comun profund al degetelor este total inactiv, iar în condiţiile înalte
totale, grifa nu este atât de accentuată ca la niv antebraţului.
- La niv cotului
a. Nervul poate fi lezat acolo unde poate fi superficial în şanţul epitrohleoolecranian,
traumatismul direct determina într-o primă fază parestezii, dacă factorul este mai
puternic, furnicături, amorţeli, arsuri
b. Dacă este şi mai puternic apar dureri violente care merg pe traiect
c. Dacă zona respectivă se transformă în neuropatie de carcerare (o acoperire a
nervului de fibroză şi nervul este comprimat cronic, apare în timp hipoestezie /
scădere de sensibilitate în teritoriul de distribuţie al membrului.
d. Dacă neuropatia de încarcerare de la nivelul cotului evoluează, se produce o
hipotrofie până la amiotrofie în primul spaţiu interosos care este datorată atrofiei
abductorului şi în eminenta hipoternara.
Deficitul motor interesează manevrele fine digitale şi este însoţită de grifa cubitală.
Plexul Lombar
Primul ram care se desprinde din plexul lombar este N femurocutanat are ca origine rădăcina
L2.
El străbate:
- muşchiul psoas,
- încrucişează M iliac,
- străbate M oblici abdominali,
- străbate M croitor şi
- ajunge superficial să dea 2 ramuri :
a. Unul fesier care asigură inervaţia regiunii fesiere
b. Unul femural (senzitiv) care enervează regiunea antero-externă a coapsei.
Cauzele care determină afectarea N Femuro sunt:
- mişcările forţate de flexia şi extensie a coapsei pe bazin.
- mai poate fi vorba de o afectare de tip compresiv în zona în care n este superficial sau
- poate fi vorba de o compresie în zona în care n are traiectul intra abdominal.
În zona de lângă coloană,
- N poate fi implicat într-un proces de spondiloza sau spondilita.
În traiectul intraabdominal poate fi implicat
- În tumori pelvine (sarcina, uter)
- Poate fi interesat de fracturi care apar la niv şoldului sau de intervenţii chirurgicale pe
şold.
3. inflamaţiile M psoas – psolite) în condiţiile de intervenţie pe apendice.
Expunerea la factor termic rece. Nervul este un nerv eminamente senzitiv şi nu are ramuri
motorii.
Afectarea acestui n se numeşte Meralgie Parestezică şi se caracterizează prin:
- Disestezii / parestezii în teritoriul de distribuţie al nervului (fesier şi pe fata laterală a
coapsei, apare nevralgia în rachetă de tenis – zona fetei reprezintă racheta iar pe fata
laterală a coapsei, mânerul) în funcţie de gravitatea iritaţiei, poate ajunge la parestezii,
senzaţia de piele cartonată sau la apariţia de dureri acute. În zona respectivă se constată
apariţia hipoesteziei.
Există anumită manevre / mişcări care calmează sau declanşează durerea
N Crural
Dpdv Anatomic
N crural are originea în ramurile anterioare ale rădăcinilor L2-L4, aceste ramuri sunt reunite şi
dau naştere trunchiului în grosimea M psoas. De la acest nivel N Femural / Crural coboară pe
marginea psoasului, trece pe sub arcadă crurală, ajunge în trunchiul scarpa şi aici dă 4 ramuri
terminale:
- N Musculocutanat Extern
- N Musculocutanat Intern
- N Cvadricepsului
- N Safen Intern care este senzitiv
Observaţii:
Primii 2 dau ram motor şi senzitiv
N cvadricepsului este motor
N safen intern este numai senzitiv
N Musculocutanat Extern
Da ram musculare pt M croitor şi da ramuri senzitive cutanate pt fata antero-externă a coapsei şi
un ram rotulian extern.
N Musculocutanat Intern da ramuri musculare pt M Pectinei şi pt ADD mijlociu şi dă ramuri
cutanate pt regiunea supero-internă a coapsei.
N Safen intern senzitiv da 2 ram:
- Unul rotulian intern
- Unul gambier / tibial pt fata internă a gambei
Pe lângă ramurile terminale din trunchi N Femural da ram colaterale pt M Psoas Iliac şi Pectineu.
Domeniul senzitiv al N Crural
Este reprezentat de faţă anterioară a coapsei + fata internă a gambei şi piciorului
Dpdv Motor
Domeniul N este reprezentat de 4 muşchi:
1. Psoas Iliacul care este:
a. flexor al coapsei pe bazin şi ridicător al coapsei,
b. fiind obligator în mers, el are un rol esenţial în menţinerea posturii verticale
împreună cu muşchii abdominali şi spinali, fără de care poz verticală nu se poate
menţine pt că controlează bazinul
2. Croitorul care este:
a. flexor al gambei pe coapsă,
b. flexor al coapsei pe bazin,
c. participa în Abducţia şi
d. rotaţia extenra a şoldului şi realizează rotaţia internă a genunchiului
3. Cvadricepsul este:
a. extensor al gambei pe coapsă,
b. este esenţial în mers şi staţiunea verticală
c. iar prin dreptul anterior care este singura parte biarticulară din cele 4, el
acţionează ca flexor al coapsei pe bazin
4. Pectineul este:
a. flexor al coapsei pe bazin
b. adductor al coapsei şi
c. rotator extern.
N Femural poate fi afectat prin mai multe tipuri de leziuni:
I. Leziunile Înalte – ele pot fi produse de:
a. PROCESE VERTEBRALE care poate fi:
inflamator,
degenerativ,
traumatic sau
tumoral.
La acest nivel, Nervul poate să sufere:
Nervul Obturator
DPDv anatomic îşi trage originea din L2- L3-L4 numai că trunchiul N obturator va merge pe
partea internă a muşchiul Psoas, şi datorită acestui fapt, intra în raporturi directe cu:
- ganglionii limfatici paravertebrali,
- cu fosa ovariană
- cu articulaţiile sacroiliace de aceiaşi parte
- cu bifurcaţia iliacă şi
- cu canalul obturator.
Toate organele din această zonă, toate fenomenele patologice ale acestor organe, pot irita
obturatorul şi să apară fenomene clinice specifice obturatorului şi să nu ne gândim la ele.
După care, trunchiul dă ramuri pt Nervul Obturator Extern pt muşchiul cu acelaşi nume, după
care dă ramuri terminale:
1. Un ram superficial – da ramuri pt cei 2 adductor lung şi scurt şi pt muşchiul gracilis /
drept intern
2. Ram cutanat care asigură inervaţia senzitivă a feţei interne coapsei
3. Un ram profund care asigură inervaţia motorie a marelui adductor şi da ramuri articulare,
şi senzitive pt şold şi genunchi
Dpdv Motor
Nervul Obturator inervează:
- adductorii,
- dreptul intern care face adducţia coapsei, flexia gambei şi rotaţia internă a coapsei şi
- obturatorul extern care face rotaţia externă a coapsei dar care menţine şi capul femural în
codil.
Dpdv Senzitiv
Domeniul senzitiv este fata internă a coapsei.
Cauzele care determină afectarea N Obturator pt fi:
- compresive datorate unor fracturi de bazin,
- hernii obturatorii sau metastazelor osoase,
- poate fi rezultatul unor intervenţii chirurgicale urologice,
- poate fi rezultatul unor afectări ale sacroiliace
- sau suferinţelor anexiale / suferinţe ale ovarului.
Că Simptomatologie
Afectarea N Obturator poate avea aspectul de iritaţie sau de deficit.
1. Aspectul de Iritaţie - este de tip nevralgie obturatorie în care predomina durerile.
a. Ex: dureri pe fata internă a coapsei, dacă durerea este extrem de intensă se poate
produce retractura reflexă a muşchilor adductori, se produce COARDA
ADDUCTORILOR,
b. sau durerea poate fi la nivelul genunchiului posterior, este o durere iradiată tot în
cadrul iritaţiei Nervului Obturator
c. sau în cazul unor hernii obturatorii datorită unei anse intestinale şi face o hernie în
canalul obturator.
2. Varianta de Deficit - în care domina afectarea motorie – şade foarte mult adducţia dar nu
poate fi abolita niciodată pt că avem inervaţii multiple.
Neuro curs 10
Dpdv anatomic marele nervi Sciatic se formează din fibrele rădăcinilor L5-S1 şi S2, la care se
adăugă un contingent (câteva fibre) din L4 şi S3.
Unirea acestor fibre cu formarea trunchiului marelui sciatic se produce la nivelul incizurii
sciatice a osului coxal. După care, N trece pe sub M piramidal, după care trece printre trohanter
şi ischion, apoi trece între grupul pelvitrohanterienilor şi fesierul mare, apoi merge de-a lungul M
Adductor mare, apoi merge în loja posterioară a coapsei între biceps şi semi tendinos şi
membranos şi apoi ajunge în fosa poplitee unde da 2 ram terminale.
Sciatic popliteu intern şi extern.
Pe acest traseu, din trunchiul marelui sciatic se desprind ram motori pt bicepsul femural, semi
tendinos şi membranos şi ramuri articulare.
Cauzele care determină afectarea N Sciatic.
Dpdv topografic şi patogenic se împart în 4 categorii de sciatică:
1. Sciatica Radiculară – care presupune spaţiul intra medular şi defileul inter-disco-
ligamento-apofizar (zonă prin care ramurile ies din canalul medular)
2. Sciatica Funiculară – imediat la ieşirea din canalul medular
3. Sciatica Plexală – atunci când ramurile tind să se adune pt a forma trunchiul
4. Sciatica Tronculară – de la incizura sciatică a coxalului, pe traiectul corespunzător de la
acest nivel.
Cauzele care determină Sciatica Radiculară (în canal sau în gaura de conjugare)
Pot să fie herniile de disc şi afecţiunile vertebrale:
- degenerative,
- inflamatorii,
- traumatice sau
- tumorale.
Toate ţinând de vertebra: ori discul ori vertebră.
La fel se întâmplă şi în cazul Sciaticii funiculare, când este vorba de o suferinţă de obicei
vertebrală cu toate afecţiunile de mai sus.
Sciatici Plexale cauzele afectării Nervului pot fi inflamaţii pelvine, tumori pelvine, intervenţii
obstetricale, afectări ale articulaţiei sacroiliace.
II. Sciatica Paralizantă, în care tabloul clinic este dominant de deficitul motor.
Dacă deficitul motor domina în zona posterioară a coapsei, sunt afectate flexia gambei pe
coapsa şi extensia coapsei pe bazin, dar sunt parţial compensate sau deficitul motor poate
interesa ramurile terminale.
Şi atrofia musculară poate fi variabilă:
- Poate interesa loja posterioară a coapsei sau loja antero externă a gambei sau
- Poate interesa loja posterioară a gambei sau musculatura plantara.
Formele topografice şi particulare
1. Leziunea înalta sindrom de leziune înaltă a trunchiului a marelui N Sciatic – fie că este
forma nevralgica sau paretica, afectarea este completă.
2. Sindromul Ischiatic – fenomenele se produc la nivelul spinei ischiatice. Durerea apare la
manevrele de elongaţia a NS (manevra lasec). La rot externă a şoldului, durerea scade.!!!
3. Sindromul Piramidalului – sau de piriform – este o sciatică de încarcerare, datorită
iritaţiei nervului la trecerea pe sub M Piramidal/Piriform. Durerea este fesiera, exact în
mijlocul fesei, de foarte multe ori durerea iradiază spre sacru, spre şold şi pe fata
posterioară a coapsei. Punctul el mai dureros este marginea incizurii ischiatice !
Este evocata la flexie forţată cu rot internă a coapsei pe bazin. Semănă foarte bine cu sciatica
iscogenă dar nu este !!!
Dacă este vorba de o paralizie înaltă, afectarea este completă, dacă este vorba de un
sindrom de paralizie în partea inferioară a fosei poplitee, ramurile pt muşchiul triceps
sural sunt desprinse, tricepsul este salvat, şi N safen extern, aşa că flexia piciorului este
posibilă şi sensibilitatea fetei posterioară a gambei şi degetelor 4-5 este conservată.
Afectarea N safen extern şi este exclusiv senzitiva, fata posterioară a gambei a talonului
şi degetele 4-5.
Poate apărea şi cauzalgia în cazul leziunilor incomplete a gambei şi piciorului în
condiţiile în care SPI are cel mai mare tip de fibre vegetative la nivelul membrului
inferior.
Nervul Tibialul Posterior
Dpdv anatomic, continua traseul SPI, sub inelul solearului. De aici coboară până la nivelul
şanţului calcanean unde dă cele 2 ram terminale pt cei 2 nervi plantari. Pe acest traseu N Tibial
posterior da ram motorii pt muşchii:
- Lungul flexor comun al degetelor – flexia degetelor + participa la flexia add şi supinaţia
piciorului
- Tibialul posterior – inversor al piciorului, flexor plantar al piciorului şi susţine bolta
plantara, extrem de important
- Lungul flexor al halucelui
Sau în condiţiile în care apar cicatrici sau căluş hipertrofic, toate aceste elemente pot determina
compresia pachetului vasculo nervos şi să afecteze N Tibial Posterior.
Dpdv Cinic
I. Afectarea tibialului posterior se poate manifesta sub 3 aspecte majore:
1. paralizia înalta în care afectarea este completă şi dpdv clinc se exprimă prin:
2. Deficit de flexie a degetelor
3. Tulburări de sensibilitate plantara
4. Aplatizarea bolţii
5. Atrofie musculară în loja posterioară a gambei şi plantar.
În paralizia înaltă a N Tibial Posterior, reflexul ahiliean este normal!
II. A doua posibilitate – Sindromul De Tunel Tarsian – se manifesta prin algoparestezie, cu sau
fără diverse disestezii (diverse tulburări de sensibilitate) care cuprind talpă şi degetele. Aceste
tulburări de sensibilitate pot iradia din talpă şi merg fie spre metatars, fie spre fata internă a
gambei.
Ca şi caracteristică pt sindrom de tunel tulburările de sensibilitate plantara este cu mult, mult
mai important decât deficitul motor.
Deficitul motor este minim, atrofia musculară interesează muşchii mici ai plantei. Foarte frecvent
apare o tumefacţie retromaleolar intern (în spatele maleolei interne).
Sindromul de tunel tarsian este caracterizat de puncte dureroase, extrem de dureroase.
Exemplu:
- Presiunea retromaleolar intern trezeşte o durere vie.
- Extensia cu pronaţia forţată a piciorului, trezeşte durere.
- Extensia forţată a degetelor, trezeşte durere
Nervii Plantari
Dpdv anatomic N plantari sunt ramuri terminale a N Tibial Posterior.
N plantari se răspândesc prin fibrele lor prin masa musculaturii plantare.
Domeniul senzitiv este plantă, plus faţă plantara a degetelor, mai puţin calcaneul.
Dpdv Motor
Nervii Plantari deservesc musculatura p;antei în 3 câte de ramuri:
1. Ramuri pt Haluce
a. Scurtul Flexor
b. Abductorul
c. Adductorul Halucelui
2. Ramuri Pt Degetul 5
a. Abductor
b. opozant şi
c. scurt flexor
3. Ramuri pt musculatura intrinsecă a plantei,
a. lumbricalii şi
b. interosoşii, cei care fac flexia falangei 1 a degetelor şi extensia falangelor 2-3.
Cauzele care determină afectarea
Sunt de departe de tip compresie. Fiind exercitată traumatic, printr-un traumatism osos sau de
cauză osoasă. Sau poate fi vorba de neuropatii.
Expresia clinică este dată de METATARSALGIA (durerea la nivelului metatarsului). Capetele
metatarsienelor suferă de un proces patologic care le face să crească în volum (artroza, inflamaţie
cronică) se produce în fenomen de periostită, sau osteocondrita a capetelor metatarsienelor.
Aceste capete ale metatarsienelor mărite, irita permanent prin frecare nervii plantari şi la nivelul
nervului se produce un nevrom (teaca nervului se inflamează) nervul se îngroaşă, se fibrozează şi
aceasta pseudo-tumoră, produce compresia asupra fibrelor nervului.
Simptomatologia
Poate avea dpdv clinic 2 aspecte:
- De deficit
- De iritaţie
De deficit – în condiţiile în care senzitiv apare hipo sau anestezia în teritoriul unul sau ambilor n
plantari.
Dpdv Motor se pierd mişcările degetelor:
- flexia falangei 1 şi extensia falangelor 2-3 sunt imposibile.
- Degetele se deformează şi apare degete în ciocan.
- Apare amiotrofia muşchilor plantari cu excavaţie plantara.
Cel mi adesea este de tip iritaţie şi apare în metatarsalgia cu apariţia bolii Morton (dureri la
nivelul metatarsului mai ales în spaţiile inter metatarsiene 3-4, aceste dureri iradiază spre degete,
spre calcaneu, uneori chiar pe fata posterioară a gambei.
Ca şi caracteristic, aceste dureri au un puternic caracteristic mecanic (apare la sprijin,
Ortostatism prelungit, mers prelungit) şi pot să apară paroxisme nocturne.
Se poate asocia
- edemul,
- eritemuri plantar şi evident
- durere la presiune plantara în zonă.