CURS 1

EXAMENUL OBIECTIV NEUROLOGIC

Conf. Univ. Dr. Jianu D.C.

ATITUDINI PARTICULARE
3. Paraplegia spastică:
Membrele inferioare sunt imobile, dispuse în extensie sau, mai rar, în flexie
(datorită reflexului de triplă flexie, cu flexia piciorului pe gambă, a gambei pe coapsă și a
coapsei pe bazin).

4. Sindroamele meningeene (hemoragia subarahnoidiană, meningită):

-poziția în “cocoș de pușcă”, pacientul fiind aflat în decubit lateral, cu flexia membrului superior pe
torace și a membrului inferior pe abdomen.
-în caz de predominență a contracturii musculare la nivelul musculaturii cefei și a celei paravertebrale,
apare o hiperextensie a coloanei vertebrale, inclusiv a coloanei cervicale, poziție denumită opistotonus.
ATITUDINI PARTICULARE
5. Boala Parkinson și sindroamele
parkinsoniene:
 facies cu trăsături șterse,
hipomimic.
 aspect general rigid “țeapăn”,
capul și trunchiul fiind discret
aplecate înainte (anteflectate), iar
membrele pacientului sunt
semiflectate.
 cauze: hipertonia paleostriată,
generalizată, cu ușoară
predominanță pe flexori.
6. Torticolis
înclinarea și rotația laterală a
capului, datorită hipertoniei
mușchilor sternocleidomastoidi-
an și trapez.
cauze: afecțiune musculară,
leziune nerv XI extern (care
inervează motor mușchii
respectivi), leziuni extrapirami-
dale.
7. Amiotrofii mielogene
a) grifa totală:
hiperextensia tuturor falangelor proximale, cu
semiflexia tuturor falangelor mijlocii și distale), datorită
paraliziei tuturor mușchilor lombricali.

b) mâna simiană:
policele este eversat (situat în același plan cu restul degetelor mâinii) și
abdus (îndepărtat de celelalte degete), prin paralizia mușchiului opozant al
policelui.
8. Leziunea totală de plex brahial
9.Leziunea de nerv radial:
mâna în “gât de lebădă”:
- antebrațul este flectat și în pronație, cu partea dorsală în sus,
- mâna rămâne în flexie pe antebraț, prin paralizia musculaturii
extensoare a mâinii pe antebraț.
10. Leziunea de nerv cubital
11. Leziunea de nerv median:
a). grifa mediană:
- la tentativa de închidere a pumnului, indexul rămâne extins, medianul în
semiflexie, iar degetele IV-V se flectează complet (indexul este inervat motor de
nervul median, mediusul de nervul median și de nervul cubital, în timp ce degetele
IV-V sunt inervate motor de nervul cubital).
b). mâna simiană
-prin paralizia mușchiului opozant al policelui.
12. Discopatia lombară
13. Leziunea nervului sciatic popliteu extern
14. Miopatii
2. ORTOSTATISMUL
-Definiție: stațiunea verticală.
 de regulă este biped, putând fi posibil
sau imposibil.
 atunci când este posibil, este normal
sau patologic (pacientul prezintă
înclinări sau oscilații în raport cu
poziția de echilibru static).
 Ortostatismul poate fi afectat datorită
unui deficit motor, a unei tulburări a
tonusului muscular, a unor mișcări
involuntare, precum și de:
 afectarea cerebelului sau ale
conexiunilor acestuia,
 afectarea căilor sensibilității
profunde,
 afectarea sistemului vestibular.
2.ORTOSTATISMUL
În cazul unui ortostatism
posibil patologic, pacientul
păstrează stațiunea verticală
cu bază largă de susținere,
pentru a compensa
instabilitatea produsă de
înclinarea sau de oscilațiile ce
determină tendința sa de
cădere.
2.ORTOSTATISMUL
Pentru examinarea ortosta-
tismului se utilizează proba
Romberg.
Principiul probei Romberg:
-diminuarea suprafeței po-
ligonului de sprijin face ca
cele mai mici înclinări sau
oscilații să scoată centrul de
greutate în afara poligonului
de sprijin.
2.ORTOSTATISMUL
Examinarea probei Romberg:
 pacientul în ortostatism, alipește picioarele călcâi la călcâi, vârf la vârf, întinde
brațele înainte cu palmele în sus și, după câteva secunde, închide ochii.
 în mod normal, echilibrul poate fi menținut în această poziție (proba Romberg
negativă).

Imposibilitatea menținerii stațiunii verticale în absența unui deficit motor, a unei

tulburări de tonus muscular sau a unor mișcări involuntare, se datorează leziunilor
cerebeloase, vestibulare sau/și ale căilor sensibilității profunde conștiente (proba
Romberg pozitivă).

a) Proba Romberg pozitivă de tip cerebelos:

-în leziunile de vermis anterior→pacientul se înclină anterior,
-în leziunile de vermis posterior→pacientul se înclină posterior,
-în leziunile de emisfer cerebelos→pacientul se înclină de partea emisferului
cerebelos lezat.
-pacientul are tendința de înclinare netă anterior închiderii ochilor, iar, după
închiderea acestora, această tendință se accentuează foarte puțin.
2.ORTOSTATISMUL
b). Proba Romberg pozitivă de tip tabetic/tabetiform (mioartrokinetic):
-prin lezarea căilor sensibilității profunde conștiente mioartrokinetice.
-pacientul prezintă oscilații nesistematizate (în toate direcțiile), cu tendința nesistematizată de
cădere.
-închiderea ochilor accentuează tendința de cădere, întrucât centrul vizual al ortostatismului nu
mai poate substitui parțial absența informațiilor proprioceptive.

c). Proba Romberg pozitivă de tip vestibular (labirintic):

-bolnavul se înclină de partea vestibulului lezat, direcția de cădere fiind influențată de poziția
capului/vestibulului.
-ex: vestibulul stâng lezat și capul rotat spre dreaptă determină o înclinare înainte (vestibulul
respectiv ajunge anterior).
-închiderea ochilor accentuează tendința de cădere.

Proba Romberg II (sensibilizat):

-principiu: se micșorează și mai mult baza de susținere, invitând bolnavul să așeze un picior
înaintea celuilalt în linie dreaptă, prin alipirea călcâiului unui picior anterior de vârful celuilalt
picior.
3.MERSUL
 Mersul poate fi imposibil sau posibil.
 Mersul posibil poate fi normal sau patologic.
 Examinarea se face în funcție de o serie de parametri:
-modul în care plantele iau contact cu solul sau îl părăsesc,
- poziția și mișcările asociate ale membrelor superioare și ale trunchiului.
-mărimea bazei de susținere, lungimea pașilor,
-viteza de deplasare, păstrarea direcției.
 Tulburarile de mers pot avea una sau mai multe cauze:
-paralizii, tulburări ale tonusului muscular, tulburări de coordonare sau/și mișcări
involuntare, etc.
1. Mersul din hemipareză spastică a adultului→“mers cosit”:
 Cauze:
-deficit motor: hemipareză predominant distală,
-tulburări de tonus: hipertonie pe flexorii membrului superior paralizat și pe extensorii
membrului inferior afectat (de aceeași parte).
 Pacientul va prezenta:
-membrul superior paralizat în semiflexie,
-membrul inferior homolateral în extensie și cu rotatie externă.
 În consecință, pacientul prezintă mișcări reduse în articulațiile genunchiului și tibio-
tarsiene de partea paralizată, fapt ce-l determină să execute la fiecare pas o mișcare de
semicircumducție în articulația coxo-femurală homolaterală.
 3.MERSUL
2.Mersul din parapareză spastică:
 Cauze:
-deficit motor al membrelor inferioare, predominant distal, cu hipertonie pe
musculatura lor extensoare
 Mers cu pași mici și târâți (membrele inferioare fiind în extensie și adducție).
-uneori, mersul devine “cosit bilateral.”
-alteori, devine “galinaceu” pe vârfurile picioarelor.

3.Mersul din sindroamele lacunare (microangiopatie cerebrală):

-mers lent, nesigur, cu pași mici.

4.Mersul din sindroamele parkinsoniene:

 Cauze:
-hipertonia parkinsoniană are un rol esențial în caracterișticile mersului:
 Capul și trunchiul sunt anteflectate, faciesul este hipomimic, lipsește balansul fiziologic
al membrelor superioare, mâinile prezintă tremorul parkinsonian (de repaus).
-mersul se face cu membrele semiflectate, cu pași mici și târâți.

5. Mersul din coreea acută:

-este țopăit, dansant, datorită mișcărilor involuntare bruste, dezordonate, ample, ce
parazitează motilitatea voluntară.
3.MERSUL
6.Mersul cerebelos:
-este un mers efectuat cu bază largă de susținere, nesigur, în zig-zag, de tip ebrios.
-uneori, corpul pacientului rămâne în urmă membrelor inferioare, datorită asinergiei
trunchiului.
-în caz de leziune unilaterală de emisfer cerebelos→cădere unilaterală (lateropulsie);
- în caz de afectare bilaterală, pacientul prezintă oscilații nesistematizate.

7. Mersul cerebelo-spasmodic:
-apare în scleroza multiplă și în unele scleroze combinate, îmbinând caracterul ataxic
cerebelos cu cel spastic (de tip hemiparetic sau paraparetic).
-în unele scleroze combinate, ataxia este mixtă (cerebeloasă + tabetiformă).

8. Mersul tabetic:
-apare în leziuni izolate sau combinate ale căilor sensibilității profunde
mioartrokinetice (tabes, polinevrită ataxică diabetică, scleroză combinată).
-este un mers cu bază largă de susținere, nesigur.
-mersul prezintă caracter talonat, piciorul fiind ridicat mai sus decât în mod normal,
lovind apoi brusc solul cu călcâiul (talonul).
-bolnavul își controlează parțial mersul cu privirea, substituind deficitul de informații
mioartrokinetice.
9. Mersul din leziunea nervului sciatic popliteu extern sau a
rădăcinii motorii L5 (din lombosciatica de patogenie discală)
-mers stepat:
 contactul piciorului bolnav cu solul
se realizează mai întâi cu vârful
piciorului și abia ulterior cu călcâiul,
de unde denumirea mersului.
 piciorul este căzut în flexie
plantară, prin hipotonia musculaturii
lojei antero-externe a gambei și prin
acțiunea concomitentă a musculaturii
lojei posterioare a gambei.
 mișcarea de flexie dorsală a
piciorului este diminuata (prin
paralizia musculaturii lojei antero-
externe a gambei).
 la fiecare pas, pacientul este obligat
să ridice mult genunchiul, pentru a nu
se împiedica de propriul picior.
 unii pacienți cu polinevrite pot
prezenta un mers stepat bilateral.
10. Mersul din distrofiile musculare progresive:
”legănat de rată”:
Cauze:
 hiperlordoza lombară, prin
atrofia musculaturii lombare
și pelvine.

 în alte situații de DMP,

datorită retractiei tendoanelor
ahiliene, mersul se face pe
vârful picioarelor (mers
galinaceu).
 4.MOTILITATEA ACTIVĂ ȘI FORȚA
SEGMENTARĂ
Definiție:
-mișcările active sunt mișcările care sunt inițiate, se desfasoara și se opresc prin vointa
persoanei respective (mișcări voluntare).
Motilitatea activă se caracterizează printr-o serie de parametri, dintre care foarte
importanți sunt :
 viteză (v),
 amplitudinea (A) și
 forța segmentară (F).
Normalitatea celor 3 parametrii (v, A, F) este asigurata de integritatea formațiunilor nervoase
ce controlează funcțiile motorii, formațiuni dispuse între scoarța cerebrală (circumvoluțiunea
frontală ascendentă) și mușchiul striat efector (inclusiv aceste formațiuni).
a). neuronul motor central (corticospinal)
 are pericarionul (corpul celular) situat în circumvoluțiunea frontală ascendentă (aria 4
Brodmann).
 axonul acestuia intră în componența fasciculului piramidal, care coboară homolateral prin
emisferul cerebral și trunchiul cerebral, se încrucișează la nivelul decusației piramidale (la linia
de demarcație dintre bulbul rahidian și măduva spinării) și se oprește la nivelul coarnelor
anterioare ale măduvei spinării, unde face sinapsă cu neuronul motor periferic.
b). neuronul motor periferic (spinomuscular)
 are pericarionul situat în coarnul anterior al măduvei spinării.
 axonul acestuia trece prin rădăcina spinală anterioara a nervului spinal până la nivelul
mușchiului striat.
c). mușchiul striat
 4. MOTILITATEA ACTIVĂ ȘI FORȚA
SEGMENTARĂ
Lezarea oricăreia dintre cele 3 formațiuni determină paralizie (deficit motor
permanent).

Un aspect clinic aparte îl constituie fatigabilitatea (oboseala musculară)

patologica din miastenie (afectiune a sinapsei neuromusculare), în care la repetarea
mișcărilor active se instalează o fatigabilitate musculară patologica.

Examinarea vitezei și a amplitudinilor mișcărilor active:

 se cere pacientului să execute liber toate mișcările posibile din toate articulațiile:
flexie/extensie, adducție/abducție, pronatie/supinatie, circumducție internă/externă,
opoziția policelui,etc.

 mișcările se efectuează concomitent stânga-dreaptă, comparând viteză și

amplitudinea lor.

 paralizia poate fi mai ușor sesizată prin compararea membrului paralizat cu cel
simetric (ex: cele doua membre superioare).
4.MOTILITATEA ACTIVĂ ȘI FORȚA
SEGMENTARĂ
Examinarea forței segmentare:

 pacientul nu mai execută liber mișcările

active, întrucât examinatorul se opune
desfasurarii lor, apreciind, astfel, forța
segmentară.

-ex: pentru aprecierea forței segmentare la

mișcarea activă a pacientului de flexie a
antebrațului pe braț, examinatorul se opune
acestei mișcări.

 examinarea se face comparativ stânga-

dreapta.

 pentru evidențierea unor paralizii

discrete, se utilizează probele comparative
de deficit motor (probele de pareză).
4.MOTILITATEA ACTIVĂ ȘI FORȚA
SEGMENTARĂ
Exista 2 tipuri de probe de pareză:
1.Probe statice:
-bolnavului i se cere să mențină anumite posturi simetrice (stg-dr) cu membrele sup sau inf.
2.Probe dinamice:
-bolnavul execută cu membrele simetrice (fie superioare, fie inferioare) mișcări concomitente
stânga-dreaptă, cu caracter repetitiv (flexie, apoi extensia gambelor pe coapsă, etc.)

1.Probe statice:
a). Proba brațelor întinse:
 dacă pacientul este în decubit dorsal, se cere acestuia să mențină membrele superioare la
verticala; dacă este în otostatism, trebuie să le mențină la orizontala.
 în ambele cazuri, membrele superioare sunt perpendiculare pe trunchi.
 membrul superior paralizat va cădea primul, în consecință proba brațelor întinsă este
pozitivă de partea paralizată.

b). Proba Mingazzini

 pacientul este în decubit dorsal, imprimându-i-se de catre examinator urmatoarea postură, pe
care este invitat să o mențină: coapsele flectate în unghi discret obtuz față de abdomen,cu
gambele flectate pe coapse intr-un unghi obtuz, astfel încât gambele să fie paralele cu planul
patului (gambele fiind dispuse la orizontala).
 membrul inferior paralizat va cădea primul, în consecință, proba Mingazzini este pozitivă de
partea paralizată.
4.MOTILITATEA ACTIVĂ ȘI FORȚA
SEGMENTARĂ
 4.MOTILITATEA ACTIVĂ ȘI FORȚA
SEGMENTARĂ

b) pentru membrele inferioare: proba Vasilescu:

- pacientul este în decubit dorsal, examinatorul îi cere acestuia să-și
flecteze concomitent gambele pe coapse și coapsele pe bazin, tot timpul
călcâiele târându-se pe saltea. Apoi, se cere pacientului să efectueze
concomitent stânga-dreapta mișcarea inversă, de extensie a gambelor pe
coapsele și a coapselor pe bazin.
-în ambele situații (flexie/extensie), membrul inferior paralizat rămâne în
urmă.
-în această situație, proba Vasilescu este pozitivă de partea membrului
inferior paralizat.
 4.MOTILITATEA ACTIVĂ ȘI FORȚA
SEGMENTARĂ
Examenul motilității active furnizează informații despre:
 intensitatea paraliziei.
 localizarea (topografia) grupelor musculare paralizate.

A). După intensitatea paraliziei:

a). paralizii totale-plegii (toate mișcările active sunt abolite).
b). paralizii parțiale-pareze (mișcările active sunt posibile, dar cu amplitudine,
viteză și forța segmentară mai reduse decât normal).

Pe scala MRC (Medical Research Council), există o stadializare a paraliziilor:

0=plegie.
1=mișcări active schițate.
2=mișcări active posibile doar dacă examinatorul se opune forței gravitaționale.
3=mișcări active posibile realizate împotriva forței gravitaționale.
4=mișcări active realizate atât împotriva forței gravitaționale, cât și a rezistenței
examinatorului.
5=absența paraliziei, mișcările active desfasurându-se cu viteză, amplitudine și
forța segmentară normale.
 4.MOTILITATEA ACTIVĂ ȘI FORȚA
SEGMENTARĂ
B). După localizarea grupelor musculare afectate de paralizie:

a). Monopareză/plegie (paralizia parțială/totală a unui singur membru).

b). Parapareză/plegie (paralizia ambelor membre inferioare).
c). Dipareză/plegie brahială (paralizia ambelor membre superioare)
d). Hemipareză/plegie (paralizia hemicorpului drept sau stâng cu/fără afectarea
hemifeței respective).
e). Tripareză/plegie (paralizia a 3 membre).
f). Tetrapareză/plegie (paralizia a 4 membre).

Deficitul motor (paralizia) de la nivelul unui hemicorp/membru paralizat poate

interesa egal/inegal diverse grupe musculare:

 hemipareză predominant facio-brahială→hemifață+membrul superior respective

prezintă deficit motor mai intens decât membrul inferior homolateral.
 hemipareză predominant crurală→membrul inferior respectiv este cu deficit
motor mai mare decât membrul superior de aceeași parte.
 hemipareză uniform distribuită→pareză egală la membrele superioare și
inferioare de aceeași parte.
 parapareză cu predominanță proximală/distală.
 monopareză crurală, cu predominența pe grupul gambier antero-extern sau pe
grupul gambier posterior.
 4.MOTILITATEA ACTIVĂ ȘI FORȚA
SEGMENTARĂ
Localizarea și intensitatea paraliziei au importanță în stabilirea diagnosticului
topografic:
1). lezarea fasciculelor piramidale deasupra decusației piramidale, aflate la limita
dintre bulbul rahidian și măduva spinării determină o hemipareză controlaterală
leziunii:
a). infarctul cerebral în teritoriul sylvian superficial (la nivel cortico-subcortical)
determină o hemipareză controlaterală predominant facio-brahială.
b). infarctul cerebral în teritoriul superficial al arterei cerebrale anterioare (la
nivel cortico-subcortical) determină hemipareză controlaterală predominant crurală.
c). infarctul cerebral în teritoriul profund al arterei sylviene (la nivelul capsulei
interne) determină hemipareză controlaterală uniform distribuită.
d). infarctul cerebral în teritoriul paramedian al arterelor vertebrale sau ale
trunchiului bazilar (la nivelul trunchiului cerebral) determină hemipareză
controlaterală uniform distribuită.
2). lezarea fasciculelor piramidale sub nivelul decusației piramidale (la nivelul
măduvei spinării) determină o hemipareză controlaterală leziunii.
 5. COORDONAREA MIȘCARILOR

 Pentru ca mișcările voluntare să fie eficiente, trebuie îndeplinite urmatoarele

condiții:
-viteza, amplitudinea și forța segmentară normale,
-accelerarea la începutul mișcării și frenarea la sfârșitul acesteia, cu menținerea
direcției mișcării voluntare.

 Coordonarea se referă la conlucrarea armonioasă a diferitelor grupe musculare ce

participă la efectuarea unei anumite mișcări voluntare (armonia sincroniei,
discroniei și a gradului de contracție a mușchilor respectivi: agoniști, antagoniști,
sinergici și, respectiv, fixatori în articulația proximală)

 Coordonarea normala necesită integritatea morfofuncțională a mai multor

formațiuni nervoase:
a) cerebelul și conexiunile acestuia,
b) căile sensibilității profunde,
c) aparatul vestibular și conexiunile acestuia,
d) aparatul vizual.
 5.COORDONAREA MIȘCĂRILOR
Principalele tulburări de coordonare sunt reprezentate de:

1.Dismetria: nesiguranță în executarea mișcării, cu deviere de la traiectoria cerută.

2.Hipermetria: mișcare cu amplitudine exagerata, ce depaseste tinta propusă, datorită

intervenției frenatorii tardive a mușchilor antagoniști
 Dismetria și hipermetria se pot evidenția prin urmatoarele probe:

a).Proba indice-nas:
 Se cere pacientului să duca vârful indexului
pe vârful nasului.
 Inițial, brațul este abdus la orizontală, cu
indicele extins și cu celelalte degete flectate.
 În cazul dismetriei și hipermetriei, indicele
depășește ținta, atingând obrazul sau fruntea.
 Proba indice-indice

Proba călcâi-genunchi

3. Adiadocochinezia
5.COORDONAREA MIȘCĂRILOR
Proba închiderii și a deschiderii pumnului
Proba baterii tactului cu piciorul:
 Succesiunea flexiei dorsale și plantare pe gambă
 În condițiile unei pareze importante sau a
hipertoniei extrapiramidale, apare o falsă adiadocochinezie.
4.Asinergia:
reprezintă afectarea coordonării diferitelor grupe
musculare în timpul efectuării mișcărilor.
Proba Anton Babinski:
 Unui subiect normal aflat în ortostatism i se cere să se aplece pe spate
(acesta va însoți mișcarea de flexie dorsală a coloanei vertebrale, cu o flexie
a coapselor pe gambe, cu împingerea înainte a genunchilor și cu flexia
anterioară concomitentă a gambelor pe coapsă, prin contracția mușchilor
gambei anterioare)
 În cazul afectării cerebelului, datorită asinergiei membrelor inferioare, toate
aceste mișcări ale membrelor inferioare vor lipsi și aplecarea pe spate a
pacientului se va solda cu căderea să, datorită ieșirii centrului sau de
greutate în afara bazei de susținere.
5.COORDONAREA MIȘCĂRILOR
5.COORDONAREA MIȘCĂRILOR

Ataxia = reprezintă ansamblul

tulburărilor de coordonare.

Exista 2 tipuri pure de ataxii:

cerebeloasă și tabetiformă.
5.COORDONAREA MIȘCĂRILOR
Ataxia cerebeloasă (afectarea cerebelului sau/și a conexiunilor
acestuia).
 tulburările de coordonare nu se accentuează după închiderea ochilor.
 ele sunt homolaterale emisferului cerebelos lezat (o leziune de emisfer stâng
determină, spre exemplu, ca proba indice-nas să fie pozitivă în stânga).
 pot exista disociații între gradul afectării ortostatismului și mersului, pe de o
parte, și gradul alterarii probelor de coordonare segmentară (în special la
nivelul membrelor superioare), pe de altă parte.
 aspectele patologice (ataxice) ale ortostatismului și mersului se datorează în
special leziunilor vermisului (arhi și paleocerebel).
 tulburările de coordonare segmentară sunt determinăte de lezarea
emisferelor cerebeloase (neocerebel).
 În leziunea de paleocerebel, apare dizartria cerebeloasă: vorbirea este
sacadată, lentă, exploziva.
 Scrisul cerebelosului se efectuează cu litere mari, inegale, cu linii festonate.
5.COORDONAREA MIȘCĂRILOR
 Ataxia cerebeloasă este însoțită de tremor intentional final, de hipotonie și
de pendularism rotulian, toate acestea constituind sindromul cerebelos.
 Acest sindrom se intalneste în toate afecțiunile cerebelului, indiferent de
etiologia lui, precum și în cazul afectării conexiunilor sale, indeosebi la
nivelul trunchiului cerebral.

Ataxia tabetiformă (afectarea căilor sensibilității profunde conștiente).

 tulburările de coordonare apar sau se accentuează foarte mult după
închiderea ochilor, întrucât controlul vizual substituie parțial deficitul
aferențelor proprioceptive.
 fenomenele ataxice se evidențiază atât la probele de coordonare
segmentară, cât și la examinarea ortostatismului și a mersului.
 se asociază hipotonie, areflexie osteotendinoasă, mișcări pseudoatetozice.
 apare în tabes, scleroze combinate (heredoataxii, mieloze funiculare), unele
polinevrite și poliradiculonevrite.
 6.TONUSUL MUSCULAR

 Tonusul muscular bazal

reprezintă starea de contracție
permanentă a mușchiului aflat în
repaus.

 Tonusul muscular postural

reprezintă starea de contracție a
mușchiului în timpul păstrării unei
anumite poziții (posturi):
TMP>TMB.

 Tonusul muscular de actiune

reprezintă starea de contracție a
mușchiului aflat în timpul efectuării
unei mișcării active.

 TMA>TMP>TMB
6.TONUSUL MUSCULAR
Tonusul muscular poate fi examinat prin inspecția sau palparea mușchiului sau prin
studierea motilității pasive.

1. La inspecție:
 mușchiul hipoton (cu tonus scăzut) prezintă un relief mai șters (musculatura fesieră
în discopatiile lombare)
 mușchiul hiperton apare bine reliefat.

2. La palpare:
 mușchiul hipoton este flasc.
 mușchiul hiperton este ferm.

3.Motilitatea pasivă:
 examinatorul imprimă pe rând toate mișcările posibile din toate articulațiile
pacientului aflat în decubit dorsal (acesta nu se opune sau nu-l ajută pe examinator).
 se apreciază 2 parametri:
-Amplitudinea mișcărilor pasive,
-Rezistența întâmpinată la mobilizarea pasivă a segmentelor de membre respective.
 cei 2 termeni sunt invers proporționali:
→în cazul hipotoniei musculare (scăderea tonusului muscular), rezistența
întâmpinată la mobilizarea pasivă scade, iar amplitudinea mișcării crește.

De exemplu, în mod normal, la membrele inferioare călcâiul atinge cu

dificultate fesa în mod pașiv, iar la membrele superioare contactul dintre
articulația radio-carpiană și umăr este dificil.

→în cazul hipertoniei musculare, rezistența la mobilizarea pasivă crește, cu

diminuarea amplitudinii mișcărilor.

Asocierea tulburărilor de tonus muscular la un deficit motor, permite

clasificarea paraliziilor în flasce și spastice.

Principalele circumstanțe în care apare hipotonia musculară sunt:

1. Leziunile arcului reflex spinal, la nivelul porțiunilor:

a) aferentă (tabes, radiculite posterioare, polinevrite senzitive).

b) eferentă (poliomielita anterioara acută și cronică, polinevrite motorii,
radiculite anterioare).
c) aferențe și eferențe:
-în leziunile nervilor periferici: mononevrite, multinevrite, polinevrite.
-în suferința concomitentă a rădăcinilor anterioare și posterioare: hernii de
disc, tumori vertebrale extramedulare, poliradiculonevrite.
-în leziunile intranevraxiale ale arcului reflex din afecțiuni medulare:
siringomielite, tumori intramedulare, etc.

2. Stadiul inițial al leziunilor masive și brutale de neuron motor central

(AVC masive, mielite, secțiuni medulare traumatice, etc) determină
hipotonie tranzitorie (de la câteva zile la câteva saptamani).

3. Leziuni ale paleocerebelului și ale conexiunilor acestuia (vermis, etc).

4. Leziunile neostriatului (nucleu caudat și putamen): coreea acută și coreea

cronică

5. Miopatii (DMP forma malignă Duchenne sau distrofia miotonică Steinert).

 Principalele situații în care apare hipertonia musculară sunt:
1. Leziunea de neuron motor central:

 determină hipertonie piramidala numita spasticitate.

 apare în AVC, tumori cerebrale, traumatisme cerebrale, tumori medulare,
 poate aparea de la început sau urmează unei hipotonii inițiale (în cazul leziunilor
piramidale masive și brutale din AVC masive hemoragice, mielite).
 Spasticitatea prezintă o serie de trasaturi semiologice, care o diferentiaza de alte
tipuri de hipertonii:
 Este distribuită inegal pe diferite grupe musculare: la membrele superioare
predomina pe flexori, iar la membrele inferioare pe extensori.
 Are caracter “elastic”: adica la incetarea mobilizarii pasive a unui segment de
membru al pacientului (prin mobilizare de catre examinator), segmentul de
membru are tendința de revenire la poziția inițiala.
 Fenomenul “lamei de briceag”: cedarea brusca a hipertoniei la un moment
dat, în timpul efectuării mobilizării pasive.
 Se asociază cu celelalte semne ale sindromului de neuron motor central:
-deficit motor (hemipareză, parapareză).
-hiperreflexivitate osteotendinoasă.
-clonus.
-semnul lui Babinski.
 2. Leziune extrapiramidală paleostriată:
 determină hipertonie extrapiramidala numita rigiditate.
 apare în boala Parkinson sau în sindroamele parkinsoniene.
Rigiditatea prezintă o serie de caracteriștici clinice, ce o deosebesc de spasticitate:
 Este relativ uniform distribuită pe toate grupele musculare, prezentând o ușoară
predominența pe mușchii flexori ai membrelor superioare, ai membrelor inferioare
și ai musculaturii axiale. Imprimă pacientului cu boala Parkinson atitudinea
particulară în “semn de întrebare”
 Are caracter “plastic”, “ceros”: segmentul de membru tinde să mențină poziția ce i-a
fost imprimata în mod pașiv de catre examinator.
 Rigiditatea se menține aproximativ constanta pe parcursul mobilizarii pasive (de la
începutul până la sfârșitul mișcării).
 Se insoteste de augmentarea reflexelor de postură.
 Se asociază cu semnul “rotii dintate” și cu semnul “blocajului”.
Semnul “roții dințate”:
 examinatorul își așează palma stânga pe bicepsul brahial al bolnavului, iar cu mână
dreaptă îi imprimă acestuia mișcări de flexie și de extensie ale antebrațului pe braț.
 în cazul prezenței rigidității, se percep la palpare câteva sacade la nivelul bicepsului
brahial (variația sacadelor de tonus sau, după alți autori, un echivalent al tremorului
parkinsonian)
 3. Leziunea pedunculilor cerebrali:
 determină rigiditate prin decerebrare (hemoragii pedunculare, encefalite, tumori cu
fenomene de angajare).
 denota un prognostic grav.
 spontan sau la stimulare nociceptiva, cele 4 membre sunt extinse, membrele
superioare fiind în pronatie, iar cele inferioare în adducție și în rotație internă.
4. Sindroamele meningeene:
 determină hipertonie (contractură).
 este afectata, îndeosebi, musculatura paravertebrală.
 hipertonia apare datorită iritării rădăcinilor spinale.
 contractura din sindroamele meningeene se evidențiază cel mai ușor la nivelul
musculaturii paravertebrale cervicale, sub forma de “redoare de ceafa”
Examinarea“redorii de ceafa”
 în mod normal, la flexia pasivă maximă a capului, pacientul este capabil să atingă
cu barbia mentonul sternal.
 în sindroamele meningeene, anteflexia capului este limitata de hipertonia (starea de
contracție) a musculaturii paravertebrale cervicale.
 în prealabil, trebuie excluse o serie de afecțiuni ale coloanei cervicale, ce pot limita
mobilitatea acesteia: spondiloza cervicala, discopatia cervicala, traumatismele
cervicale, etc.
 În cadrul sindroamelor meningeene pot fi prezente semne diferite de iritație
meningeala:
a) semnul Kerning I:
 pacientul se afla în decubit dorsal.
 examinatorul anteflectează trunchiul pacientului din poziția sezânda, cu susținerea
capului acestuia.
 dacă aceasta manevra determină ridicarea genunchilor, are semnificație patologică→
semnifică iritație meningeală.
b) semnul Kerning II:
 bolnavul este în decubit dorsal, iar examinatorul îi flectează acestuia bilateral gambele
pe coapse și coapsele pe abdomen.
 ulterior, examinatorul îi menține pacientului
poziția de flexie a coapselor pe abdomen, dar
îi extinde acestuia gambele pe coapsa.
 diminuarea amplitudinii mișcării sub 130˚ are
semnificație patologică→iritație meningeală.