Examenul obiectiv

neurologic
1.ATITUDINI PARTICULARE
Definitie :
Pozitii anormale, in general patologice, pe care le adopta un segment de membru, un membru
sau mai multe membre sau corpul in intregime.
Cauze:
Una sau mai multe din urmatoarele:
-deficit motor,
-tulburari de tonus muscular,
-durere (cu adoptarea unei pozitii antalgice),
-miscari involuntare,
-stare comatoasa, etc.

1. Hemipareza spastica a adultului (atitudinea particulara Wernicke-Mann):

a) membrul superior: semiflexie si semipronatie,
b) membrul inferior homolateral: extins la maximum
Cauze:
Predominanta hipertoniei piramidale (spasticitate) pe muschii flexori la membrul
superior si pe muschii extensori la membrul inferior.

2. Hemiplegia flasca:
Pacientul este dispus in decubit dorsal, nu misca voluntar membrele hemiplegice.
ATITUDINI PARTICULARE
3.Paraplegia spastica:
Membrele inferioare sunt imobile, dispuse in extensie sau, mai rar, in flexie
(datorita reflexului de tripla flexie, cu flexia piciorului pe gamba,
a gambei pe coapsa si a coapsei pe bazin).

4.Sindroamele meningeene (hemoragia subarahnoidiana, meningita):

-pozitia in “cocos de pusca”, pacientul fiind aflat in decubit lateral, cu flexia
membrului superior pe torace si a membrului inferior pe abdomen.
-in caz de predominenta a contracturii musculare la nivelul musculaturii cefei si a celei
paravertebrale, apare o hiperextensie a coloanei vertebrale, inclusiv a coloanei cervicale,
pozitie denumita opistotonus.

5. Boala Parkinson si sindroamele parkinsoniene:

-facies cu trasaturi sterse, hipomimic.
-aspect general rigid “teapan”, capul si trunchiul fiind discret aplecate inainte
(anteflectate), iar membrele pacientului sunt semiflectate.
-cauze: hipertonia paleostriata, generalizata, cu usoara predominanta pe flexori.
 6. Torticolis
-inclinarea si rotatia laterala a
capului, datorita hipertoniei
muschilor sternocleido- mastoidian si
trapez.
-cauze: afectiune musculara,
leziune nerv XI extern (care inerveaza
motor muschii respectivi), leziuni
extrapiramidale.
1. ATITUDINI PARTICULARE
8.Amiotrofiile mielopatice (scleroza laterala amiotrofica, siringomielia):
a) grifa totala
-hiperextensia tuturor falangelor proximale, cu semiflexia tuturor falangelor mijlocii si
distale), datorita paraliziei tuturor muschilor lombricali.
b) mana simiana:
- policele este eversat (situat in acelasi plan cu restul degetelor mainii) si abdus
(indepartat de celelalte degete), prin paralizia muschiului opozant al policelui.
c) mana de predicator:
-extensia mainii pe antebrat si a degetelor pe mana, datorita paraliziei si a atrofiei
musculaturii flexoare a degetelor si a mainii.
d) mana scheletala:
-datorita paraliziei si a atrofiei musculaturii extensoare.

9. Leziunea totala de plex brahial: “ in limba de clopot” :

-bratul este in adductie si pronatie (lipit de trunchi, rotat intern, cu umarul coborat in
epolet, prin paralizia musculaturii membrului superior).

10. Leziunea de nerv radial: mana in “gat de lebada”:

- antebratul este flectat si in pronatie, cu partea dorsala in sus, mana ramane in flexie pe
antebrat, prin paralizia musculaturii extensoare a mainii pe antebrat.

11. Leziunea de nerv cubital “grifa cubitala”:

– falangele proximale ale degetelor IV-V sunt extinse, iar falangele mijlocii si distale sunt
semiflectate (paralizia muschilor lombricali, inervati de nervul cubital).
ATITUDINI PARTICULARE
12. Leziunea de nerv median: “grifa mediana”:
-la tentativa de inchidere a pumnului, indexul ramane extins, medianul in semiflexie , iar
degetele IV-V se flecteaza complet.
-indexul si mediusul sunt inervate motor de nervul median, in timp ce degetele IV-V sunt
inervate motor de nervul cubital.
-prin paralizia muschiului opozant al policelui, apare mana simiana.

13. Discopatia /hernia de disc lombara cu semne de suferinta radiculara:

(lombosciatica):
-rectitudinea coloanei vertebrale lombare.
-scolioza lombara cu concavitatea homo/heterolaterala discopatiei.

14. Leziunea de nerv sciatic popliteu extern:

-piciorul afectat este in flexie plantara, datorita paraliziei musculaturii
antero-externe a gambei (ce determina flexia dorsala a piciorului).
-pozitia se evidentiaza in decubit dorsal.

15. Distrofiile musculare progresive:

-hiperlordoza lombara, cu proeminarea accentuata a abdomenului: “abdomen de
batracian”.
-atrofia musculaturii paravertebrale lombo-sacrate: “talie de viespe”.
2.ORTOSTATISMUL
Definitie: statiunea verticala.
-de regula este biped, putand fi posibil sau
imposibil.
-atunci cand este posibil, este normal sau
patologic (pacientul prezinta inclinari sau
oscilatii in raport cu pozitia de echilibru
static).

Ortostatismul poate fi afectat datorita unui

deficit motor, a unei tulburari a tonusului
muscular, a unor miscari involuntare,
precum si de:
-afectarea cerebelului sau ale conexiunilor
acestuia,
-afectarea cailor sensibilitatii profunde,
-afectarea sistemului vestibular.
2.ORTOSTATISMUL
 In cazul unui ortostatism posibil
patologic, pacientul pastreaza statiunea
verticala cu baza larga de sustinere,
pentru a compensa instabilitatea
produsa de inclinarea sau de oscilatiile ce
determina tendinta de cadere a
pacientului .
2.ORTOSTATISMUL
Pentru examinarea ortostatismului se
utilizeaza proba Romberg.

Principiul probei Romberg:

-diminuarea suprafetei poligonului de
sprijin face ca cele mai mici inclinari sau
oscilatii sa scoata centrul de greutate in
afara poligonului de sprijin.
2.ORTOSTATISMUL

Examinarea probei Romberg:

-pacientul in ortostatism, alipeste picioarele calcai la calcai, varf la varf, intinde
bratele inainte cu palmele in sus si, dupa cateva secun- de, inchide ochii.
-in mod normal, echilibrul poate fi mentinut in aceasta pozitie (proba
Romberg negativa).

Imposibilitatea mentinerii statiunii verticale in absenta unui deficit motor, a

unei tulburari de tonus muscular sau a unor miscari involuntare, se datoreaza
leziunilor cerebeloase, vestibulare sau/si ale cailor sensibilitatii profunde
constiente (proba Romberg pozitiva).

a) Proba Romberg pozitiva de tip cerebelos:

-in leziunile de vermis anterior→pacientul se inclina anterior,
-in leziunile de vermis posterior→pacientul se inclina posterior,
-in leziunile de emisfer cerebelos→pacientul se inclina de partea emisferu- lui
cerebelos lezat.
Pacientul are tendinta de inclinare neta anterior inchiderii ochilor, iar, dupa
inchiderea acestora, aceasta tendinta se accentueaza foarte putin.
2.ORTOSTATISMUL

b). Proba Romberg pozitiva de tip tabetic/tabetiform (mioartrokinetic):

-prin lezarea cailor sensibilitatii profunde constiente mioartrokinetice.
-pacientul prezinta oscilatii nesistematizate (in toate directiile), cu tendinta
nesistematizata de cadere.
-inchiderea ochilor accentueaza tendinta de cadere, intrucat centrul vizual al
ortostatismului nu mai poate substitui partial absenta informatiilor proprioceptive.

c). Proba Romberg pozitiva de tip vestibular (labirintic):

-bolnavul se inclina de partea vestibulului lezat, directia de cadere fiind influentata de
pozitia capului/vestibulului.
-ex: vestibulul stang lezat si capul rotat spre dreapta determina o inclinare inainte
(vestibulul respectiv ajunge anterior).
-inchiderea ochilor accentueaza tendinta de cadere.

Proba Romberg II (sensibilizat):

-principiu: se micsoreaza si mai mult baza de sustinere, invitand bolnavul sa aseze un
picior inaintea celuilalt in linie dreapta, prin alipirea calcaiului unui picior anterior de
varful celuilalt picior.
3.MERSUL
Mersul poate fi imposibil sau posibil.
Mersul posibil poate fi normal sau patologic.
Examinarea se face in functie de o serie de parametri:
-modul in care plantele iau contact cu solul sau il parasesc,
- pozitia si miscarile asociate ale membrelor superioare si ale trunchiului.
-marimea bazei de sustinere, lungimea pasilor,
-viteza de deplasare, pastrarea directiei.
Tulburarile de mers pot avea una sau mai multe cauze:
-paralizii, tulburari ale tonusului muscular, tulburari de coordonare sau/si miscari
involuntare.

1.Mersul din hemipareza spastica a adultului →“mers cosit”:

Cauze:
-deficit motor: hemipareza predominant distala,
-tulburari de tonus:hipertonie pe flexorii membrului superior paralizat si pe extensorii
membrului inferior afectat (de aceeasi parte).
Pacientul va prezenta:
-membrul superior paralizat in semiflexie,
-membrul inferior homolateral in extensie si cu rotatie externa.

In consecinta, pacientul prezinta miscari reduse in articulatiile genunchiului si tibio-

tarsiene de partea paralizata, fapt ce-l determina sa execute la fiecare pas o miscare de
semicircumductie in articulatia coxo-femurala homolaterala.
3.MERSUL
2.Mersul din parapareza spastica:
Cauze:
-deficit motor al membrelor inferioare, predominant distal, cu hipertonie pe muscula-
tura lor extensoare→mers cu pasi mici si tarati (membrele inferioare fiind in extensie si
adductie).
-uneori, mersul devine “cosit bilateral.”
-alteori, devine “galinaceu” pe varfurile picioarelor.

3.Mersul din sindroamele lacunare (microangiopatie cerebrala):

-mers lent, nesigur, cu pasi mici.

4.Mersul din sindroamele parkinsoniene:

Cauze:
-hipertonia parkinsoniana are un rol esential in caracteristicile mersului:
-capul si trunchiul sunt anteflectate, faciesul este hipomimic, lipseste balansul fiziologic
al membrelor superioare, mainile prezinta tremorul parkinsonian(de repaus).
-mersul se face cu membrele semiflectate, cu pasi mici si tarati.

5. Mersul din coreea acuta:

-este topait, dansant, datorita miscarilor involuntare bruste, dezordonate, ample, ce
paraziteaza motilitatea voluntara.
3.MERSUL
6.Mersul cerebelos:
-este un mers efectuat cu baza larga de sustinere, nesigur, in zig-zag, de tip ebrios.
-uneori, corpul pacientului ramane in urma membrelor inferioare, datorita asinergiei
trunchiului.
-in caz de leziune unilaterala de emisfer cerebelos →cadere unilaterala (lateropulsie);
- in caz de afectare bilaterala, pacientul prezinta oscilatii nesistematizate.

7. Mersul cerebelospasmodic:
-apare in scleroza multipla si in unele scleroze combinate, imbinand caracterul ataxic
cerebelos cu cel spastic (de tip hemiparetic sau paraparetic).
-in unele scleroze combinate, ataxia este mixta (cerebeloasa + tabetiforma).

8. Mersul tabetic:
-apare in leziuni izolate sau combinate ale cailor sensibilitatii profundemioartrokinetice
(tabes, polinevrita ataxica diabetica, scleroza combinata).
-este un mers cu baza larga de sustinere, nesigur.
-mersul prezinta caracter talonat, piciorul fiind ridicat mai sus decat in mod normal,
lovind apoi brusc solul cu calcaiul (talonul).
-bolnavul isi controleaza partial mersul cu privirea, substituind deficitul de informatii
mioartrokinetice.
3.MERSUL

9. Mersul din leziunea nervului sciatic popliteu extern sau a radacinii motorii L5 (din
lombosciatica de patogenie discala) -mers stepat:
-contactul piciorului bolnav cu solul se realizeaza mai intai cu varful piciorului si abia
ulterior cu calcaiul, de unde denumirea mersului.
-piciorul este cazut in flexie plantara, prin hipotonia musculaturii lojei antero-externe a
gambei si prin actiunea concomitenta a musculatu- rii lojei posterioare a gambei.
-miscarea de flexie dorsala a piciorului este diminuata (prin paralizia musculaturii lojei
antero-externe a gambei).
-la fiecare pas, pacientul este obligat sa ridice mult genunchiul, pentru a nu se impiedica
de propriul picior.
- unii pacienti cu polinevrite pot prezenta un mers stepat bilateral.

10. Mersul din distrofiile musculare progresive :”leganat de rata”:

Cauze:
-hiperlordoza lombara, prin atrofia musculaturii lombare si pelvine.
-in alte situatii de DMP, datorita retractiei tendoanelor ahiliene, mersul se face pe varful
picioarelor (mers galinaceu).
4.MOTILITATEA
Definitie:
ACTIVA SI FORTA SEGMENTARA
-miscarile active sunt miscarile care sunt initiate, se desfasoara si se opresc prin vointa
persoanei respective (miscari voluntare).
Motilitatea activa se caracterizeaza printr-o serie de parametri, dintre care foarte
importanti sunt : --viteza (v),
-amplitudinea (A) si
-forta segmentara (F).
Normalitatea celor 3 parametrii (v, A, F) este asigurata de integritatea formatiunilor
nervoase ce controleaza functiile motorii, formatiuni dispuse intre scoarta cerebrala
(circumvolutiunea frontala ascendenta) si muschiul striat efector (inclusiv aceste
formatiuni).
a). neuronul motor central (corticospinal)
-are pericarionul (corpul celular) situat in circumvolutiunea frontala ascendenta (aria 4
Brodmann).
-axonul acestuia intra in componenta fasciculului piramidal, care coboara homolateral
prin emisferul cerebral si trunchiul cerebral, se incruciseaza la nivelul decusatiei
piramidale (la linia de demarcatie dintre bulbul rahidian si maduva spinarii) si se opreste
la nivelul coarnelor anterioare ale maduvei spinarii, unde face sinapsa cu neuronul motor
periferic.
b). neuronul motor periferic (spinomuscular)
-are pericarionul situat in coarnul anterior al maduvei spinarii.
-axonul acestuia trece prin radacina spinala anterioara a nervului spinal pana la nivelul
muschiului striat.
c). muschiul striat
4.MOTILITATEA ACTIVA SI FORTA SEGMENTARA
Lezarea oricareia dintre cele 3 formatiuni determina paralizie (deficit motor permanent).
Un aspect clinic aparte il constituie fatigabilitatea (oboseala musculara) patologica
din miastenie (afectiune a sinapsei neuromusculare), in care la repetarea miscarilor active
se instaleaza o fatigabilitate musculara patologica.

Examinarea vitezei si a amplitudinilor miscarilor active:

-se cere pacientului sa execute liber toate miscarile posibile din toate articulatiile:
flexie/extensie, adductie/abductie, pronatie/supinatie, circumductie interna/externa,
opozitia policelui,etc.
-miscarile se efectueaza concomitent stanga-dreapta, comparand viteza si amplitudinea
lor.
-paralizia poate fi mai usor sesizata prin compararea membrului paralizat cu cel simetric
(ex: cele doua membre superioare).
4.MOTILITATEA ACTIVA SI FORTA
SEGMENTARA
Examinarea fortei segmentare:
-pacientul nu mai executa liber miscarile
active, intrucat examinatorul se opune
desfasurarii lor, apreciind, astfel, forta
segmentara.
-ex: pentru aprecierea fortei segmentare
la miscarea activa a pacientului de flexie
a antebratului pe brat, examinatorul se
opune acestei miscari).
-examinarea se face comparativ stanga-
dreapta.
-pentru evidentierea unor paralizii
discrete, se utilizeaza probele
comparative de deficit motor (probele de
pareza).
4.MOTILITATEA ACTIVA SI FORTA SEGMENTARA
Exista 2 tipuri de probe de pareza:
1.Probe statice:
-bolnavului i se cere sa mentina anumite posturi simetrice (stg-dr) cu membrele sup sau
inf.

2.Probe dinamice:
-bolnavul executa cu membrele simetrice (fie superioare, fie inferioare) miscari
concomitente stanga-dreapta, cu caracter repetitiv (flexie, apoi extensia gambelor pe
coapsa, etc.)

1.Probe statice:
a). Proba bratelor intinse:
-daca pacientul este in decubit dorsal, se cere acestuia sa mentina membrele superioare
la verticala; daca este in otostatism, trebuie sa le mentina la orizontala.
-in ambele cazuri, membrele superioare sunt perpendiculare pe trunchi.
-membrul superior paralizat va cadea primul, in consecinta proba bratelor intinsa este
pozitiva de partea paralizata.

b). Proba Mingazzini

 -pacientul este in decubit dorsal, imprimandu-i-se de catre examinator urmatoarea
postura, pe care este invitat sa o mentina: coapsele flectate in unghi discret obtuz fata de
abdomen,cu gambele flectate pe coapse intr-un unghi obtuz, astfel incat gambele sa fie
paralele cu planul patului (gambele fiind dispuse la orizontala).
 -membrul inferior paralizat va cadea primul, in consecinta, proba Mingazzini este
pozitiva de partea paralizata.
4.MOTILITATEA ACTIVA SI FORTA SEGMENTARA
c). Proba Barrẻ:
-bolnavul este asezat in decubit ventral, cu coapsele sprijinite de pat pe fata lor
anterioara, examinatorul impunandu-i pacientului un unghi discret obtuz al gambelor
fata de coapse.
-in cazul unei paralizii, gamba afectata va cadea prima.

2. Probe dinamice:
a) pentru membrele superioare:
-se cere pacientului sa execute concomitent (stanga-dreapta) si repetitiv miscari de
ridicare si de coborare a membrelor superioare intinse.
-membrul superior paralizat ramane in urma celui sanatos.

b) pentru membrele inferioare: proba Vasilescu:

- pacientul este in decubit dorsal, examinatorul ii cere acestuia sa-si flecteze conco-
mitent gambele pe coapse si coapsele pe bazin, tot timpul calcaiele tarandu-se pe saltea.
Apoi, se cere pacientului sa efectueze concomitent stanga-dreapta miscarea inversa, de
extensie a gambelor pe coapsele si a coapselor pe bazin.
-in ambele situatii (flexie/extensie), membrul inferior paralizat ramane in urma.
-in aceasta situatie, proba Vasilescu este pozitiva de partea membrului inferior paralizat.
4.MOTILITATEA ACTIVA SI FORTA SEGMENTARA
Examenul motilitatii active furnizeaza informatii despre:
-intensitatea paraliziei.
-localizarea (topografia) grupelor musculare paralizate.

A). Dupa intensitatea paraliziei:

a). paralizii totale-plegii: (toate miscarile active sunt abolite).
b). paralizii partiale-pareze: (miscarile active sunt posibile, dar cu amplitudine, viteza si
forta segmentara mai reduse decat normal).

Pe scala MRC (Medical Research Council), exista o stadializare a paraliziilor:

0=plegie.
1=miscari active schitate.
2=miscari active posibile doar daca examinatorul se opune fortei gravitationale.
3=miscari active posibile realizate impotriva fortei gravitationale.
4=miscari active realizate atat impotriva fortei gravitationale, cat si a rezistentei
examinatorului.
5=absenta paraliziei, miscarile active desfasurandu-se cu viteza, amplitudine si forta
segmentara normale.
4.MOTILITATEA ACTIVA SI FORTA SEGMENTARA
B). Dupa localizarea grupelor musculare afectate de paralizie:
a). Monopareza/plegie (paralizia partiala/totala a unui singur membru).
b). Parapareza/plegie (paralizia ambelor membre inferioare).
c). Dipareza/plegie brahiala (paralizia ambelor membre superioare)
d). Hemipareza/plegie (paralizia hemicorpului drept sau stang cu/fara afectarea
hemifetei respective).
e). Tripareza/plegie (paralizia a 3 membre).
f). Tetrapareza/plegie (paralizia a 4 membre).

Deficitul motor (paralizia) de la nivelul unui hemicorp/membru paralizat poate interesa

egal/inegal diverse grupe musculare:
-hemipareza predominant facio-brahiala →hemifata+membru l superior respective
prezinta deficit motor mai intens decat membrul inferior homolateral.
-hemipareza predominant crurala→membrul inferior respectiv este cu deficit motor mai
mare decat membrul superior de aceeasi parte.
 -hemipareza uniform distribuita→pareza egala la membrele superioare si inferioare de
aceeasi parte.
 -parapareza cu predominanta proximala/distala.
 -monopareza crurala, cu predominenta pe grupul gambier antero-extern sau pe grupul
gambier posterior.
4.MOTILITATEA ACTIVA SI FORTA SEGMENTARA
Localizarea si intensitatea paraliziei au importanta in stabilirea diagnosticului topografic:

1). lezarea fasciculelor piramidale deasupra decusatiei piramidale, aflate la limita dintre
bulbul rahidian si maduva spinarii determina o hemipareza controlaterala leziunii:
a). infarctul cerebral in teritoriul sylvian superficial (la nivel cortico-subcortical)
determina o hemipareza controlaterala predominant facio-brahiala.
b). infarctul cerebral in teritoriul superficial al arterei cerebrale anterioare (la nivel
cortico-subcortical) determina hemipareza controlaterala predominant crurala.
c). infarctul cerebral in teritoriul profund al arterei sylviene (la nivelul capsulei
interne) determina hemipareza controlaterala uniform distribuita.
d). infarctul cerebral in teritoriul paramedian al arterelor vertebrale sau ale trunchiului
bazilar (la nivelul trunchiului cerebral) determina hemipareza controlaterala uniform
distribuita.

2). lezarea fasciculelor piramidale sub nivelul decusatiei piramidale (la nivelul maduvei
spinarii) determina o hemipareza controlaterala leziunii.
5.COORDONAREA MISCARILOR
 Pentru ca miscarile voluntare sa fie eficiente, trebuie indeplinite
urmatoarele conditii:
 -viteza, amplitudinea si forta segmentara normale,
 -accelerarea la inceputul miscarii si frenarea la sfarsitul acesteia,
cu mentinerea directiei miscarii voluntare.
 Coordonarea se refera la conlucrarea armonioasa a diferitelor
grupe musculare ce participa la efectuarea unei anumite miscari
voluntare (armonia sincroniei, diacroniei si a gradului de
contractie a muschilor respectivi: agonisti, antagonisti, sinergici
si, respectiv, fixatori in articulatia proximala)
 -coordonarea normala necesita integritatea morfofunctionala a
mai multor formatiuni nervoase:
 a) cerebelul si conexiunile acestuia,
 b) caile sensibilitatii profunde,
 c ) aparatul vestibular si conexiunile acestuia,
 d) aparatul vizual.
5.COORDONAREA MISCARILOR
 Principalele tulburari de coordonare sunt reprezentate de:
 1.Dismetria: nesiguranta in executarea miscarii, cu deviere de la traiectoria ceruta
 2.Hipermetria: miscare cu amplitudine exagerata, ce depaseste tinta propusa, datorita interventiei frenatorii tardive a
muschilor antagonisti
 Dismetria si hipermetria se pot evidential prin urmatoarele probe:
 Proba indice-nas:
 -Se cere pacientului sa duca varful indexului pe varful nasului.
 -Initial, bratul este abdus la orizontala, cu indicele extins si cu celelalte degete flectate.
 -In cazul dismetriei si hipermetriei, indicele depaseste tinta, atingand obrazul sau fruntea.
 Proba indice-indice:
 -Bolnavul adopta concomitent cu ambele membre superioare pozitia initiala de la proba precedenta, dupa care i se cere
sa apropie cei doi indici pana cand varfurile acestora se ating.
 -In cazul dismetriei si a hipermetriei, cei doi indici trec unul pe langa celalalt.
 Proba calcai-genunchi:
 -Pacientul este in decubit dorsal cu membrele inferioare extinse, apoi atinge cu calcaiul unui membru genunchiul
celuilalt.
 -Existenta dismetriei si a hipermetriei face ca tinta (genunchiul) sa fie depasit de calcaiul heterolateral (cu atingerea
coapsei, etc.)
 In cazul unei pareze, pot aparea false dismetrii si hipermetrii.
 3.Adiadococinezia: inabilitatea de a executa rapid miscari alternative de sens contrar.
 Cauza o reprezinta imposibilitatea alternarii rapide a contractiei muschilor agonisti si antagonisti.
 Adiadococinezia poate fi evidentiata prin urmatoarele probe:
 Proba marionetelor:
 Efectuarea rapida, alternativa, a miscarilor de supinatie si, respectiv, de pronatie
5.COORDONAREA MISCARILOR
 Proba inchiderii si a deschiderii pumnului
 Proba baterii tactului cu piciorul:
 Succesiunea flexiei dorsale si plantare pe gamba
 In conditiile unei pareze importante sau a hipertoniei extrapiramidale, apare o falsa adiadococinezie.
 4.Asinergia: reprezinta afectarea coordonarii diferitelor grupe musculare in timpul efectuarii miscarilor.
 Proba Anton Babinski:
 -Unui subiect normal aflat in ortostatism i se cere sa se aplece pe spate (acesta va insoti miscarea de flexie dorsala a
coloanei vertebrale, cu o flexie a coapselor pe gambe, cu impingerea inainte a genunchilor si cu flexia anterioara
concomitenta a gambelor pe coapsa, prin contractia muschilor gambei anterioare)
 -In cazul afectarii cerebelului, datorita asinergiei membrelor inferioare, toate aceste miscari ale membrelor inferioare
vor lipsi si aplecarea pe spate a pacientului se va solda cu caderea sa, datorita iesirii centrului sau de greutate in afara
bazei de sustinere.
 Proba asimetriei tonico-dinamice (Draganescu-Vasilescu)
 -Pacientul este in clinostatism, i se cere sa ridice bratele intinse pana ce ajung la orizontala, unde trebuie sa le opreasca
brusc.
 -In cazul unei interventii intarziate a antagonistilor de partea leziunii cerebeloase, bratul de partea respective se va
ridica mai sus decat celalalt.
 Proba Holmes-Stewart
 -Pacientul e in clinostatism, i se cere sa flecteze antebratul pe brat, examinatorul opunandu-se la aceasta miscare,
intrucat trage de pumnul pacientului in sens contrar.
 -In cazul unei interventii intarziate a antagonistilor, pumnul de partea afectata va izbi brusc toracele.
5.COORDONAREA MISCARILOR

 Ataxia= reprezinta ansamblul

tulburarilor de coordonare.
 Exista 2 tipuri pure de ataxii:
cerebeloasa si tabetiforma.
5.COORDONAREA MISCARILOR
 Ataxia cerebeloasa (afectarea cerebelului sau/si a conexiunilor acestuia).
 -tulburarile de coordonare nu se accentueaza dupa inchiderea ochilor.
 -ele sunt homolaterale emisferului cerebelos lezat (o leziune de emisfer stang determina,
spre exemplu, ca proba indice-nas sa fie pozitiva in stanga).
 -pot exista disociatii intre gradul afectarii ortostatismului si mersului, pe de o parte, si
gradul alterarii probelor de coordonare segmentara (in special la nivelul membrelor
superioare), pe de alta parte:
 aspectele patologice (ataxice) ale ortostatismului si mersului se datoreaza in special
leziunilor vermisului (arhi si paleocerebel).
 tulburarile de coordonare segmentara sunt determinate de lezarea emisferelor
cerebeloase (neocerebel).
 In leziunea de paleocerebel, apare dizartria cerebeloasa: vorbirea este sacadata, lenta,
exploziva. Scrisul cerebelosului se efectueaza cu litere mari, inegale, cu linii festonate.
5.COORDONAREA MISCARILOR
 Ataxia cerebeloasa e insotita de tremor intentional final, de hipotonie si de
pendularism rotulian, toate acestea constituind sindromul cerebelos.
 Acest sindrom se intalneste in toate afectiunile cerebelului, indiferent de
etiologia lui, precum si in cazul afectarii conexiunilor sale, indeosebi la nivelul
trunchiului cerebral.
 Ataxia tabetiforma (afectarea cailor sensibilitatii profunde constiente).
 -tulburarile de coordonare apar sau se accentueaza foarte mult dupa inchiderea
ochilor, intrucat controlul vizual substituie partial deficitul (aferentele
proprioceptive).
 -fenomenele ataxice se evidentiaza atat la probele de coordonare segmentara,
cat si la examinarea ortostatismului si a mersului.
 -se asociaza hipotonie, areflexie osteotendinoasa, miscari pseudoatetozice.
 -apare in tabes, scleroze combinate (heredoataxii, mieloze funiculare), unele
polinevrite si poliradiculonevrite.
6.TONUSUL MUSCULAR

 Tonusul muscular bazal reprezinta

starea de contractie permanenta a
muschiului aflat in repaus.
 Tonusul muscular postural
reprezinta starea de contractie a
muschiului in timpul pastrarii unei
anumite pozitii (posturi): TMP>TMB
 Tonusul muscular de actiune
reprezinta starea de contractie a
muschiului aflat in timpul efectuarii
unei miscarii active: TMA>TMP>TMB
6.TONUSUL MUSCULAR
 Tonusul muscular poate fii examinat prin inspectia sau palparea muschiului sau prin
studierea motilitatii pasive.
 1.La inspectie:
 -muschiul hipoton (cu tonus scazut) prezinta un relief mai sters (musculatura fesiera in
discopatiile lombare)
 -muschiul hiperton apare bine reliefat.
 2.La palpare:
 -muschiul hipoton este flasc
 -muschiul hiperton este ferm.
 3.Motilitate pasiva:
 -examinatorul imprima pe rand toate miscarile posibile din toate articulatiile pacientu-
lui aflat in decubit dorsal (acesta nu se opune sau nu-l ajuta pe examinator).
 -se apreciaza 2 parametri:
 Amplitudinea miscarilor pasive,
 Rezistenta intampinata la mobilizarea pasiva a segmentelor de membre respective
 -cei 2 termeni sunt invers proportionali:
 →in cazul hipotoniei musculare (scaderea tonusului muscular), rezistenta intampinata la
mobilizarea pasiva scade, iar amplitudinea miscarii creste
 De exemplu, in mod normal, la membrele inferioare calcaiul atinge cu dificultate fesa in
mod pasiv, iar la membrele superioare contactul dintre articulatia radio-carpiana si umar
este dificil.
 →in cazul hipertoniei musculare, rezistenta la mobilizarea pasiva creste, cu diminuarea
amplitudinii miscarilor.
 Asocierea tulburarilor de tonus muscular la un deficit motor, permite clasificarea
paraliziilor in flasce si spastice.
 Principalele circumstante in care apare hipotonia musculara sunt:
 1.Leziunile arcului reflex spinal, la nivelul portiunilor:
 a) aferenta (tabes, radiculite posterioare, polinevrite senzitive)
 b) eferenta (poliomielita anterioara acuta si cronica, polinevrite motorii,
 radiculite anterioare)
 c) aferente si eferente
 -in leziunile nervilor periferici: mononevrite, multinevrite, polinevrite
 -in suferinta concomitenta a radacinilor anterioare si posterioare: hernii de disc, tumorii
vertebrale extramedulare, poliradiculonevrite
 -in leziunile intranevraxiale ale arcului reflex din afectiuni medulare: siringomielite,
tumori intramedulare, etc
 2. Stadiul initial al leziunilor masive si brutale de neuron motor central (AVC
masive, mielite, sectiuni medulare traumatice, etc) determina hipotonie tranzitorie (de la
cateva zile la cateva saptamani)
 3. Leziuni ale paleocerebelului si ale conexiunilor acestuia (vermis, etc)
 4. Leziunile neostriatului (nucleu caudat si putamen): coreea acuta si coreea cronica
 5. Miopatii (DMP forma maligna Duchenne sau distrofia miotonica Steinert)
 Principalele situatii in care apare hipertonia musculara sunt:

 1.Leziunea de neuron motor central:

 -determina hipertonie piramidala numita spasticitate.

 -apare in AVC, tumori cerebrale, traumatisme cerebrale, tumori medulare,
 -poate aparea de la inceput sau urmeaza unei hipotonii initiale (in cazul leziunilor
piramidale masive si brutale din AVC masive hemoragice, mielite)

 Spasticitatea prezinta o serie de trasaturi semiologice, care o diferentiaza de alte tipuri de

hipertonii:
 Este distribuita inegal pe diferite grupe musculare: la membrele superioare predomina pe
flexori, iar la membrele inferioare pe extensori.
 Are caracter “elastic”: adica la incetarea mobilizarii pasive a unui segment de membru al
pacientului (prin mobilizare de catre examinator), segmentul de membru are tendinta de
revenire la pozitia initiala.
 Fenomenul “lamei de briceag”: cedarea brusca a hipertoniei la un moment dat, in timpul
efectuarii mobilizarii pasive.

 Se asociaza cu celelalte semne ale sindromului de neuron motor central:-----deficit motor

(hemipareza, parapareza)
 -hiperreflexivitate osteotendinoasa
 -clonus
 -semnul lui Babinski
 2.Leziune extrapiramidala paleostriata:
 -determina hipertonie extrapiramidala numita rigiditate.
 -apare in boala Parkinson sau in sindroamele parkinsoniene
 Rigiditatea prezinta o serie de caracteristici clinice, ce o deosebesc de spasticitate:
 Este relativ uniform distribuita pe toate grupele musculare, prezentand o usoara
predominenta pe muschii flexori ai membrelor superioare, ai membror inferioare si ai
musculaturii axiale. Imprima pacientului cu boala Parkinson atitudinea particulara in
“semn de intrebare”
 Are caracter “plastic”, “ceros”: segmentul de membru tinde sa mentina pozitia ce i-a fost
imprimata in mod pasiv de catre examinator.
 Rigiditatea se mentine aproximativ constanta pe parcursul motilitatii pasive (de la
inceputul pana la sfarsitul miscarii)
 Se insoteste de augmentarea reflexelor de postura
 Se asociaza cu semnul “rotii dintate” si cu semnul “blocajului”
 Semnul “rotii dintate”:
 -examinatorul isi aseaza palma stanga pe bicepsul brahial al bolnavului, iar cu mana
dreapta ii imprima acestuia miscarii de flexie si de extensie ale antebratului pe brat
 -in cazul prezentei rigiditatii, se percep la palpare cateva sacade la nivelul bicepsului
brahial (variatia sacadelor de tonus sau, dupa alti autori, un echivalent al tremorului
parkinsonian)
 Semnul “blocajului” (semnul lui Noica):
 -examinatorul imprima pacientului miscari succesive flexie/extensie din articulatia
pumnului (radio-carpiana), cerand ulterior acestuia sa ridice de pe planul patului
membrul inferior extins
 -in cazul prezentei rigiditatii, articulatia pumnului se blocheaza, intrucat efortul de
mentinere a unei posturi (membrul inferior homolateral extins ridicat ) mareste
hipertonia extrapiramidala.
 3.Leziunea pedunculilor cerebrali:
 -determina rigiditate prin decerebrare (hemoragii pedunculare, encefalite, tumori cu
fenomene de angajare)
 -denota un prognostic grav
 -spontan sau la stimulare nociceptiva, cele 4 membre sunt extinse, membrele superioare
fiind in pronatie, iar cele inferioare in adductie si in rotatie interna.

 4.Sindroamele meningeene:
 -determina hipertonie (contractura)
 -este afectata, indeosebi, musculatura paravertebrala
 -hipertonia apare datorita iritarii radacinilor spinale
 -contractura din sindroamele meningeene se evidentiaza cel mai usor la nivelul
musculaturii paravertebrale cervicale, sub forma de “redoare de ceafa”

 Examinarea“redorii de ceafa”
 -in mod normal, la flexia pasiva maxima a capului, pacientul este capabil sa atinga cu
barbia mentonul sternal
 -in sindroamele meningeene, anteflexia capului este limitata de hipertonia (starea de
contractie) a musculaturii paravertebrale cervicale
 -in prealabil, trebuie excluse o serie de afectiuni ale coloanei cervicale, ce pot limita
mobilitatea acesteia: spondiloza cervicala, discopatia cervicala, traumatismele cervicale,
etc.
 In cadrul sindroamelor meningeene pot fi prezente semne diferite de iritatie meningeala:
 a)semnul Kerning I:
 -pacientul se afla in decubit dorsal
 -examinatorul anteflecteaza trunchiul pacientului din pozitia sezanda, cu sustinerea
capului acestuia
 -daca aceasta manevra determina ridicarea genunchilor, are semnificatie patologica→
semnifica iritatie meningeala
 b)semnul Kerning II:
 -bolnavul este in decubit dorsal, iar examinatorul ii flecteaza acestuia bilateral gambele
pe coapse si coapsele pe abdomen
 -ulterior, examinatorul ii mentine pacientului pozitia de flexie a coapselor pe abdomen,
dar ii extinde acestuia gambele pe coapsa
 -diminuarea amplitudinii miscarii sub 130˚ are semnificatie patologica →iritatie
meningeala
 c)semnul Brudzinski I:
 -pacientul este in decubit dorsal, iar examinatorul ii flecteaza acestuia capul
 -daca aceasta manevra este urmata de ridicarea genunchilor pacientului, atunci are
semnificatie patologica→iritatie meningeala
 d)semnul Brudzinski II:
 -pacientul este in decubit dorsal cu ambele membre inferioare extinse, iar examinatorul ii
flecteaza o gamba pe coapsa si aceeasi coapsa pe bazin
 -daca aceasta manevra este urmata de ridicarea genunchiului controlateral are
semnificatie patologica→ iritatie meningeala

 Sindromul meningean apare in: hemoragii meningeene, meningite, meningo-encefalite.

7.MISCARILE INVOLUNTARE
Sinonime: diskinezii,hiperkinezii.
 Definitie: sunt miscari ce apar independent de vointa pacientului, in repaus, postura
(mentinerea unei pozitii) sau in cursul miscarilor voluntare.
 Diskineziile sunt analizate in functie de o serie de parametri : amplitudinea, viteza cu care
se desfasoara, bruschetea/ lentoarea, ritmul( ex 6 cicluri-oscilatii/sec), caracterul
stereotip/ polimorfismul, teritoriul pe care se desfasoara, caracterul continuu/
discontinuu, aparitia in timpul repausului muscular, etc.
 Principalele tipuri de diskinezii sunt:
 1.Convulsiile:
 Sunt expresia excitarii scoartei cerebrale motorii:
 a) convulsiile (crizele epileptice) generalizate motorii: apar intermitent, sunt contractii
musculare bruste, ritmice, sincrone, care sunt insotite de pierderea cunostintei.
 Initial, sunt contractii tonice (cresterea tonusului muscular, fara deplasarea segmentelor
de membru), urmate de contractii clonice (cu deplasarea segmentelor de membru in
acelasi timp)
 Contractiile clonice prezinta o amplitudine in crestere, in timp ce frecventa lor scade spre
finalul crizei.
 b) convulsiile (crizele epileptice) partiale simple motorii( jacksoniene motorii) sunt
contractii musculare bruste, ritmice ,sincrone, care se extind din zona musculara
corespunzatoare focarului cerebral frontal de excitatie pe intreaga zona motorie a lobului
frontal corespunzator hemicorpului controlateral, in conformitate cu somatotopia
scoartei (ex portiunea inferioara a circumvolutiunii frontale ascendente corespunde fetei)
 - uneori, jacksonismele motorii, dupa ce se extind pe un hemicorp , se pot generaliza,
fiind urmate de pierderea cunostintei
 2.Miocloniile
 -sunt contractii bruste, aritmice, ample, ale unui muschi, grup de muschi sau a
mai multor grupe musculare, care pot conduce sau nu la deplasarea
segmentelor de membre.
 -nu dispar in timpul somnului
 -apar in encefalite, epilepsia mioclonica etc.
 3.Tremorul
 -miscare ritmica oscilatorie (de o parte si de alta a unei pozitii de echilibru)
 -se datoreaza contractiei alternative a agonistilor, respectiv a antagonistilor
 a) tremor fiziologic: apare in conditii de frig, oboseala, emotii.
 b) tremor parkinsonian (leziuni paleostriate- boala Parkinson)
 - este un tremor de repaus, diminuat in cursul miscarilor voluntare
 - este amplu si rar (4-6 cicli/oscilatii/sec)
 -se aseamana cu numaratoarea banilor la membrul superior si cu miscarea de
pedalare la membru inferior
 - dispare in somn si se accentueaza la emotii.
 - de regula, apare la membrul superior, dar, cu timpul, tinde sa se generalizeze,
extinzandu-se la membrul inferior (caracter unilateral)
 - desi in timp devine bilateral, este mai accentuat pe partea initial afectata
clinic.
 - se poate extinde si la cap( buze, pleoape, etc.)
 3.Tremorul
 -miscare ritmica oscilatorie (de o parte si de
alta a unei pozitii de echilibru)
 -se datoreaza contractiei alternative a
agonistilor, respectiv a antagonistilor
 a) tremor fiziologic: apare in conditii de frig,
oboseala, emotii.
 b) tremor parkinsonian (leziuni paleostriate-
boala Parkinson)
 - este un tremor de repaus, diminuat in cursul
miscarilor voluntare
 - este amplu si rar (4-6 cicli/oscilatii/sec)
 -se aseamana cu numaratoarea banilor la
membrul superior si cu miscarea de pedalare
la membru inferior
 - dispare in somn si se accentueaza la emotii.
 - de regula, apare la membrul superior, dar, cu
timpul, tinde sa se generalizeze, extinzandu-se
la membrul inferior (caracter unilateral)
 - desi in timp devine bilateral, este mai
accentuat pe partea initial afectata clinic.
 - se poate extinde si la cap( buze, pleoape, etc.)
 c).tremorul cerebelos (leziuni de neocerebel/ emisfere cerebeloase)
 -caracter intentional final (apare in cursul unei miscari voluntare si se accentueaza spre
sfarsitul acesteia)
 Are amplitudine neregulata, de regula mare, este rar.
 d). Tremorul din hipertiroidism
 Amplitudine redusa si rapid (10-12 oscilatii/sec)
 e). Tremorul etanolic
 Amplitudine redusa, neregulat, diminuat dupa ingestia de alcool
 f). Tremorul din intoxicatii: Hg, Pb, tabagism, cafeina, As
 g). Tremorul esential (postural, uneori familial, ce dispare in repaus)

 4). Miscarile coreice (leziuni neostriate)

 Apar in corea acuta sau cronica
 Miscari involuntare bruste, aritmice, de amplitudine variabila, polimorfe, dezordonate,
ilogice, ce paraziteaza miscarile voluntare, postura sau repausul
 Cele din corea cronica au un caracter mai putin brusc

 5). Miscarile atetozice (leziuni extrapiramidale panstriate)

 -caracter mai lent decat cele coreice, cuprinzand segmentele distale ale membrelor, cu un
caracter serpuitor, unduitor, asemanator miscarilor anemonelor de mare
 -sunt mai putin variabile decat miscarile coreice, in schimb nu sunt stereotipe
 Apar in sechele de encefalopatii infantile (atetoza dubla congenitala)
 6.Miscarile pseudoatetozice
 - miscari involuntare asemanatoare atetozei, care apar in timpul pastrarii unei anumite
pozitii.
 - ele apar sau se accentueaza dupa inchiderea ochiilor, spre deosebire de miscarile
atetozice.
 - sunt consecinta unor leziuni ale sensibilitatii profunde constiente si nu unor leziuni
extrapiramidale.

 7.Balismul( mono/ hemibalism)

 - reprezinta o miscare involuntara ampla, brusca, de azvarlire a unui membru (de regula
superior) din portiunea proximala.
 - leziuni ale corpului subtalamic a lui Luys (de regula hemoragii)

 8.Torticolisul spasmodic
 -reprezinta o contractie tonica, ce produce rotatia si inclinarea laterala a capului.
 -leziuni extrapiramidale, nervul XI , leziuni musculare.

 9.Spasmul de torsiune
 - reprezinta o contractie tonica de rasucire a trunchiului si a gatului
 - leziuni ale corpilor striati
 - se asociaza cu alte tipuri de diskinezii extrapiramidale ( miscari coreeice, atetozice)

 10.Ticurile
 - sunt miscari involuntare cu caracter sterotip si pseudogestual, care intereseaza, de
regula, musculatura extremitatii cefalice
 - leziuni extrapiramidale, postencefalitice
 - pot fi suprimate temporar, prin eforturi de vointa
 11.Fasciculatiile
 -reprezinta contractii sincrone ale fibrelor musculare ce apartin aceleasi unitati
motorii.
 - sunt miscari vermiculare, “ de palpaire” ale unui grup de fibre musculare,
miscari care pot fi evidentiate sub pielea/mucoasa pacientului.
 - aceste miscari involuntare nu duc la deplasarea segmentelor de membru.
 - pot fi efemere (cateva secunde): in conditii de frig sau oboseala
 - daca au caracter persistent, atunci prezinta semnificatie patologica, denotand
o iritatie cronica a pericarionului neuronului motor periferic.
 - apar in poliomielita anterioara cronica, scleroza laterala amiotrofica ,
mielopatia spondilopatica
 -fasciculatiile sunt exarcerbate de percutia muschiului
 - nu apar in lezarea brusca a pericarionului neuronului motor periferic (polio-
mielita acuta epidemica), apar rar si sporadic in leziunile axonale (polinevrite
etc.)

 12.Crampa functionala
 - reprezinta o contractie tonica a unui grup muscular care participa constant la
efectuarea unui act motor profesional, impiedicand desfasurarea sa in
continuare, alte miscari, care sunt independente de actul profesional fiind
neafectate la nivelul muschilor respectivi
 - crampa scriitorului, a violonistului etc.
7.EXAMENUL REFLEXELOR

Definitie: actul reflex reprezinta un

raspuns motor, vasomotor sau
secretor la o excitatie.
 Substratul reflexelor este arcul
reflex, format din minimum 2
neuroni:
 unul aferent (senzitiv /receptor) si
altul eferent (motor /efector).
 Modificarea reflexelor poate aparea in 2 situatii:
 a).lezarea arcului reflex
 b).lezarea etajelor superioare ale sistemului nervos (leziuni piramidale,
extrapiramidale, cerebeloase, etc.)
 Exista mai multe tipuri de reflexe:
 I ROT
 II Reflexe cutanate
 III Reflexe idiomusculare
 IV Reflex de tripla flexie/ tripla retractie
 V Reflexe de postura
 I.Reflexele osteotendinoase ( ROT)
 denumirea lor este legata de modul in care se examineaza, adica stimularea prin
percutie a tendonului sau a osului, ce determina un raspuns motor, reprezentat de
contractia muschilor.
 excitantul adecvat este reprezentat de intinderea muchilor, care se poate solda:
 a) cu o miscare ( ROT sau forma tonica a reflexului miotatic)
 b) cu mentinerea unei anumite pozitii (reflexul de postura- forma tonica a
reflexului miotatic)
 arcul reflex al ROT este monosinaptic, cu 2 neuroni, cu timp de latenta foarte scurt:

 calea aferenta
 - I-ul neuron senzitiv, al carui pericarion este situat in ganglionii spinali.
 -acesta patrunde prin radacina posterioara a nervului spinal la nivelul cornului posterior
al maduvei spinarii, conectandu-se direct in coarnele anterioare ale maduvei spinarii cu
pericarionul neuronului motor periferic (spino- muscular)

 calea eferenta
 este reprezentata de axonul neuronului motor periferic, care paraseste maduva spinarii
prin radacina anterioara si ajunge in cele din urma la nivelul muschiului striat.

 in mod curent, in practica neurologica se examineaza 6 ROT:

reflexul bicipital, reflexul tricipital, reflexul stiloradial, reflexul stilocubital, reflexul
rotulian, reflexul ahilian.


 Examinarea unui ROT:
 integritatea formatiunilor mioartro-
osoase
 percutia oaselor sau a tendoanelor
trebuie facuta succesiv, simetric cu aceasi
intensitate
 este necesara o anumita pozitie la
examinarea membrului respectiv
(imprimata de examinator) pentru ca
muschiul si tendonul sa aiba un anumit
grad de “tensiune”
 se va evita contractia activa a muschilor
de catre pacient prin diverse metode de
distragere a atentiei acestuia de catre
examinator: strangerea pumnilor, calcul
mintal, etc.
 1. Reflexul bicipital :
 - corespunde neuromerelor C5-C6 si, respectiv, nervului musculocutan
 - examinatorul sustine cu o mana cotul pacientului in pozitie semiflectata, iar, cu cealalta
mana percuta cu ciocanelul de reflexe tendonul muschiului biceps brahial la nivelul plicii
cotului
 - raspunsul normal consta in flexia antebratului pe brat
 2. Reflexul tricipital:
 - corespunde neuromerelor C6-C7 si, respectiv, nervului radial
 - bratul pacientului este sustinut cu o mana de catre examinator in abductie la orizon-
tala, antebratul atarnand liber intr-un unghi drept fata de brat, iar cu cealalta mana cu
ciocanelul de reflexe, examinatorul percuta tendonul muschiului triceps al pacientului
deasupra olecranului
 -raspunsul normal consta in extensia antebratului pe brat
 3. Reflexul stiloradial:
 - corespunde neuromerelor C6-C7 si, respectiv, nervului radial
 - examinatorul percuta apofiza stiloida a radiusului (pacientul avand policele orientat in
sus) si antebratul semiflectat pe brat, iar cu cealalta mana da mana cu pacientul
 - rezultatul consta in flexia antebratului pe brat (prin contractia muschiului supinator/ si,
uneori, intr-o discreta flexie a degetelor)
 - flexia exagerata denota o leziune piramidala
 4. Reflexul stilocubital (cubito-pronator):
 - corespunde neuromerelor C8-T1 si, respectiv, nervului cubital
 - pacientul are antebratul si mana in supinatie
 - examinatorul percuta apofiza stiloida a cubitusului
 - in mod normal apare pronatia antebratului
 - absenta sa este considerate patologica doar daca este unilaterala, intrucat se obtine
destul de greu la individul normal
 5.Reflexul rotulian:
 - corespunde neuromerelor L2-L4 si, respectiv, nervului femural
 - pacientul este fie in decubit dorsal, fie in clinostatism (in pozitie sezanda) cu gambele atarnand liber
sau sprijinite de sol
- daca pacientul este in decubit dorsal, examinatorul isi introduce bratul sau sub regiunea poplitee a
pacientului, imprimand gambelor acestuia un unghi obtuz pe coapse
 - percutia muschiului quadriceps sub rotula este urmata de extensia gambei pe coapsa

 6.Reflexul ahilean:
 - corespunde neuromerelor L5-S2 si, respectiv, nervului tibial posterior (ramura din nervul sciatic
popliteu extern)
 - pozitia pacientului este in genunchi pe scaun sau in decubit dorsal, cu membrele inferioare rotate
extern in articulatia coxofemurala si cu gambele usor flectate pe coapse, cu piciorul aflat intr-o pozitie
de discreta flexie dorsala
 - percutia tendonului ahilean determina flexia plantara a piciorului pe gamba
 - uneori, acest reflex este diminuat la batrani

 Modificari patologice ale ROT:

 Hipo/areflexia tendinoasa (h ROT):

 a). apar in leziunea arcului reflex in portiunile:
 aferenta: tabes, scleroze combinate, radiculite posterioare, polinevrite senzitive
 eferenta: radiculite anterioare, poliomielite anterioare, polinevrite motorii
 mixte: polinevrite, mononevrite, multinevrite, suferinta concomitenta a radacinilor anterioare si
posterioare (hernia de disc, tumorii rahidiene extramedulare, poliradiculonevrite), lezarea centrului
arcului reflex (afectarea intranevraxiala /in interiorul maduvei spinarii) apare in: siringomielite,
hematomielite, tumori intramedulare, etc

 b).lezarea masiva si brutala a cailor piramidale (AVC, sectiuni medulare etc) ;dupa cateva saptamani h
ROT trece in H ROT
 4. Pendularismul rotulian
 - apare in leziunile cerebeloase, reprezentand o modificare calitativa a reflexului rotulian
 - cauza: hipotonia musculara, cu interventia frenatoare intarziata a antagonistilor
 - se manifesta prin oscilatii (extensie/flexie) pasive ale gambei pe coapsa dupa percutia
tendonului quadriceps in portiunea subpatelara
 - pacientul este asezat in clinostatatism pe o bancheta, astfel incat gambele sa atarne
liber.
 -la examinarea reflexelor rotuliene:
 a). de partea normala extensia gambei pe coapsa este urmata de miscarea de flexie, cu
reintoarcerea gambei la pozitia initiala.
 b). de partea afectata vor aparea cateva oscilatii de extensie-flexie de amplitudine
descrescanda.

 II. REFLEXELE CUTANATE

 Definitie: aparitia unei contractii musculare, determinate de stimularea tegumentelor cu
un ac bont.
 arcul lor reflex este polisinaptic, exista mai multi neuroni intercalari intre neuronul
senzitiv si cel motor

 reflexul palmomentonier (Marinescu-Radovici)

 -stimularea cu un ac bont/cheie a tegumentelor eminentei tenare determina contractia
musculaturii mentoniere (unilateral sau, eventual, bilateral) datorita unei leziuni
bilaterale a fasciculelor geniculate (corticonucleare), care dau comanda de la cortexul
motor spre nucleii motori ai nervilor cranieni.
 -in mod normal, acest reflex este absent.
 2. reflexele abdominale
 -stimularea cu un ac bont/cheie a tegumentelor abdominale, determina contractia
musculaturii subjacente
 -aceste reflexe pot lipsi la obezi si la multipare
 Examinare: pacientul este in decubit dorsal, cu genunchii semiflectati, se stimuleaza
tegumentele abdominale dinspre linia mediana spre exterior
 a). reflexul supraombilical (reflex abdominal superior)
 -corespunde neuromerelor T7-T8
 -stimularea tegumentelor se efectueaza paralel cu rebordul costal
 b) reflexul ombilical (abdominal mijlociu)
 - corespunde neuromerelor T9-T10
 - se stimuleaza tegumentele pe linia orizontala la nivelul ombilicului
 c) reflexul subabdominal (abdominal inferior)
 - corespunde neuromerelor T11-T12
 - se stimuleaza tegumentele pe o linie la nivelul arcadei crurale
 3. reflexul cremasterian
 - corespunde neuromerelor L1-L2
 - stimularea tegumentelor portiunii interne a 1/3 superioare a coapsei determina ridicarea
testiculului homolateral prin contractia muschiului cremasterian.

 Diminuarea/abolirea reflexelor abdominale si a reflexului cremasterian indica o leziune

de fascicul piramidal sau a arcului reflex spinal corespunzator.
 4. reflexul cutanat-plantar
 - corespunde neuromerelor L5-S1
 - pacientul este in decubit dorsal, examinatorul fixeaza cu mana stanga piciorul pacientului de planul
patului, iar, cu cealalta mana zgaraie tegumentele plantei piciorului in partea sa externa de la calcai
spre degete
 -in mod normal apare flexia plantara a tuturor degetelor
 -aparitia extensiei (flexiei dorsale) a halucelui (semnul lui Babinski) asociata, eventual, cu rasfirarea
celorlalte degete (semnul evantaiului) are o mare valoare clinica, intrucat denota o leziune
piramidala
 -semnul lui Babinski este fiziologic pana la 1,5-2 ani, cand se desavarseste mielinizarea fasciculului
piramidal.

 Babinski periferic: apare in absenta unei leziuni piramidale (o leziune periferica: nerv SPExt, face ca
flexia halucelui sa fie imposibila , singurul raspuns fiind extensia halucelui prin contractia
musculaturii lojei antero-externe a gambei, inervata de nervul SPInt)
 -alte leziuni periferice (SPExt ) pot determina imposibilitatea extensiei halucelui, chiar in cazul unei
leziuni de fascicul piramidal (reflexul cutanat plantar va fi cu halucele in flexie plantara)

 Reflexul plantar indiferent (stimularea tegumentelor plantei nu este urmata de nici un raspuns);
apare datorita lezarii arcului reflex spinal (indeosebi in portiunea aferenta)

 Exista o serie de manevre care permit diagnosticul de leziune piramidala, manevre care pot fi obtinute
atunci cand la stimularea plantara apare un raspuns in flexie sau nu apare o extensie clara a halucelui,
desi exista o suspiciune marcata de leziune a fasciculului piramidal
 -astfel extensia halucelui (cu valoare de echivalent a semnului Babinski) poate fi obtinuta prin:
 a) manevra Oppenheim: apasarea de sus in jos a fetei antero-interne a tibiei pacientului cu primele 3
degete de la mana de catre examinator
 b) manevra Gordon: compresiunea musculaturii posterioare a gambei
 c) manevra Schaeffer: ciupirea tendonului ahilian
 d) manevra Rossolimo: percutia fetei plantare a degetelor piciorului, apare in caz de H ROT si leziune
piramidala si consta in flexia plantara a degetelor.
 Manevra Hoffman:
 -consta in ciupirea falangei distale a mediusului
 -in cazul unei leziuni piramidale corespunzatoare membrului superior respectiv, apare
adductia policelui si flexia ultimei sale falange

 III. Reflexele idiomusculare
 -contractia muschiului determinata de percutia sa cu ajutorul ciocanelului de reflexe
 -in amiotrofiile primitive (miopatice), reflexele idiomusculare sunt abolite precoce, desi
amiotrofiile sunt inca discrete,
 - in timp ce in amiotrofiile secundare (leziuni de neuron motor periferic), reflexele
idiomusculare se mentin pana la stadiile relativ avansate ale atrofiei musculare
 -in distrofia miotonica Steinert, exista grupe musculare la nivelul carora se inregistreaza
fenomenul miotonic, care consta intr-o decontractie lenta, incompleta, dupa o contractie
normala

 IV. Reflexul de tripla flexie (tripla retractie)
 -apare in cazul unor leziuni medulare (sectiune medulara transversa) sub nivelul superior
al leziuni maduvei spinarii.
 -indica o reaparitie a activitatii automate a maduvei sublezionale, denotand eliberarea
acestuia de sub controlul medular superior
 -la ciupirea tegumentelor (stimulare nociceptiva) sub nivelul superior al leziunii
maduvei spinarii, apare o miscare complexa de flexie dorsala a piciorului pe gamba, de
flexie a gambei pe coapsa si de flexie a coapsei pe abdomen
 -in cazul leziunilor bruste si brutale ale maduvei (mielite acute etc), reflexul apare doar
dupa trecerea unei perioade de saptamani (socul medular)
 V. Reflexele de postura (forma tonica a reflexelor miotatice)

 -constau in tendinta muschiului de a pastra pentru foarte scurt timp (prin
cresterea tonusului sau), pozitia imprimata de examinator, prin apropierea
capetelor sale de insertie

 Reflexul de postura al gambierului anterior:

 -examinatorul flecteaza piciorul pe gamba pacientului, manevra ce se soldeaza

cu o scurta contractie tonica a gambierului anterior.

 -in leziunile piramidale sau ale arcului reflex spinal, aceasta contractie diminua
sau nu apare, neavand relevanta clinica.

 -in schimb, in leziunile paleostriate (boala Parkinson) aceasta contractie tonica

a muschilor respectiv este prelungita semnificativ, avand relevanta clinica.
8.TULBURARILE VEGETATIVE FUNCTIONALE
SI TROFICE
 Tulburari vasomotorii (tegumente hiperemice sau ischemice)
 Tulburari de sudoratie (hipersudoratie-anhidroza)
 Aceste modificari sunt consecinta afectarii SN vegetativ la nivel periferic (polinevrite) sau la nivel
central (maduva spinarii, trunchi cerebral sau hipotalamus).
 Tulburari trofice ale tegumentelor si fanerelor:
 piele subtire si lucioasa+unghii friabile→in polinevrite
 ulcere perforante la nivelul membrelor→in tabes
 escare de decubit→hemi/tetraplegie.
 Tulburari trofice ale tegumentelor si ale sistemului osteoarticular (osteoartropatie)→in tabes si in
siringomielie.
 Tulburari sfincteriene (incontinenta, retentie de urina/materii fecale)
 Tulburari sexuale (afectarea erectiei si a ejacularii)
 -Normalitatea functiilor sfincteriene si sexuale este conditionata, in primul rand, de integritatea
neuromerelor lombo-sacrate (simpaticul lombar si parasimpaticul sacrat) si a arcurilor reflexe
lombosacrate: tumori intrarahidiene toraco-lombare, mielite, traumatisme vertebro-
meduloradiculare lombo-sacrate, sindroame de coada de cal, etc.
 -Tulburarile sfincteriene si sexuale pot fi cauzate si de leziuni situate deasupra neuromerelor lombo-
sacrate, prin intreruperea legaturilor acestora cu diversi centri superiori: AVC, scleroza in placi, etc.
 Tulburari trofice musculare:
 I .atrofiile musculare (amiotrofiile) se evidentiaza clinic prin micsorarea circumferintei
membrelor si prin stergerea reliefului muscular.
 Amiotrofiile sunt de 2 tipuri:
 amiotrofii primitive:
 -sunt bilaterale, simetrice, predominand la nivelul membrelor proximal (la nivelul musculaturii
centurilor)
 -reflexele idiomusculare sunt abolite precoce la nivelul grupelor musculare afectate
 -ROT se mentin timp indelungat, diminuand proportional cu gradul amiotrofiei
 -fasciculatiile sunt absente
 -apar in DMP (cu caracter familial), se evidentiaza indeosebi in copilarie si adolescenta
 b) amiotrofiile neurogene:
 -pot apare fie prin lezarea pericarionului neuronului motor periferic, fie prin lezarea axonului
acestuia
 -de regula debuteaza si predomina distal (polinevrite etc)
 -pot predomina proximal (poliradiculonevrite)
 -pot fi simetrice (polinrvrite, poliradiculonevrite, poliomielita anterioara cronica)
 -pot fi asimetrice (in mononevrite, multinevrite, poliomielita acuta epidemica)
 -se asociaza cu hipo/a ROT la nivelul afectat.
 -reflexele idiomusculare sunt conservate pana cand amiotrofia este accentuata.
 -fasciculatiile apar doar in leziuni iritative cronice ale pericarionului neuronului motor
periferic din cornul anterior medular sau si/ nucleii motorii ai nervilor cranieni (scleroza
laterala amiotrofica).
 Se cunosc si alte cauze care pot determina amiotrofii:
 c) in hemiplegiile vechi (sechelare): amiotrofie a extremitatii membrelor paralizate
 in hemiplegiile infantile: exista o subdezvoltare globala a membrelor
 de partea paralizata.
 leziunile de lob parietal (amiotrofii la nivelul interososilor mainii).
 prin imobilizare: apar amiotrofii musculare
 II.hipertrofiile musculare:
 in miotonia congenitala Thomsen exista o veritabila hipertrofie musculara-pacient cu
aspect atletic
 in miopatia psudohipertrofica: exista o hipertrofie falsa a musculaturii gambiere prin
proliferarea tesutului conjunctiv interstitial→muschi apar mariti de volum, de
consistenta dura.
9.SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL (NMC)

Semnele tipice pentru sindromul de NMC piramidal sunt

urmatoarele:
paralizia (deficitul motor) care cuprinde o mare intindere
corporala (hemi/para/tetrapareza)
hipertonie musculara: spasticitate
H ROT
Prezenta semnului Babinski si a echivalentelor acestuia: s.
Hoffman, s. Oppenheim, Gordon, Schaeffer, Rossolimo.
Prezenta clonusului rotulian±ahilian±al mainii
Absenta fasciculatiilor
In hemiplegiile sechelare, se instaleaza o amiotrofie a
extremitatii membrelor paralizate.
10.SINDROMUL DE NEURON MOTOR PERIFERIC (NMP)

 paralizia (deficitul motor) cuprinde, de regula, o mica intindere corporala (un grup muscular).
 hipotonie musculara
 h/areflexie osteotendinoasa.
 absenta semnului lui Babinski s ia echivalentelor sale.
 absenta clonusului.
 prezenta fasciculatiilor, in conditiile unei leziuni iritative cronice a pericarionului NMP din coarnele anterioare ale
maduvei spinarii sau/si din nucleii motorii ai nervilor cranieni
 existenta atrofiilor muschilor paralizati
 prezenta reactiei de degenerescenta electrica (semne paraclinice)
 In clinica exista situatii ambigue:
 in microangiopatia cerebrala cu infarte cerebrale politopice lacunare, sindromul de NMC se manifesta doar prin ROT
vii, semnul lui Babinski prezent
 in sindromul de NMP prin leziune acuta axonala, apar doar paralizii si hipotonie (nu s-au instalat inca amiotrofiile, nu
exista fasciculatii).
 in leziunea de nerv median, cele 4 ROT la membrele superioare sunt normale.
 hipotonia si hipoROT initiale din leziunile masive si brutale de NMC (faza de soc a mielitelor)
 tetra/parapareza in poliradiculonevrite/deficit motor se distribuie pe o intinsa arie corporala, desi este o leziune de
NMP.
 Paralizia poate aparea prin:
 a) leziune de NMC
 b) leziune de NMP
 c) leziune directa a muschiului.
 In miastenie nu exista, in general un veritabil deficit motor, ci o fatigabilitate musculara patologica.