FRACTURA DE FRAGILITATE SOLD CU OSTEOSINTEZA DHS – caz 2

Am examinat pacienta C.I., in varsta de 77 ani, din mediul rural, pensionara de varsta,
internata in clinica pe .... oct. 2013 pentru: dureri cu caracter permanent predominant mecanic
sold stg insotite de impotenta fct absoluta la care asociaza gonalgie stg cu caracter permanent
predominant mecanic si dorso-lombalgie cu caracter mecanic.
AHC
- ! mama/sora cu osteoporoza/fractura de sold
- ! afectiuni cardiovasculare, DZ
APF
PM…. N…. A… S… UM …! menopauza precoce / ! menarha tardiva
APP
- 2013. – traumatism prin cadere soldat cu fractura de fragilitate pertrohanteriana stg op
(osteosinteza DHS) pe …2013
- HTA esentiala grad 3 risc inalt
- Fibrilatie atriala permanenta
- ICC clasa II/III NYHA
- Boala Ao degenerativa (SAo medie+IAo usoara)
- Insuficienta mitrala medie
-HTP secundara moderata (PAP 45 mmHg)
-Boala renala cronica std II

CVM
• pensionara de varsta (fosta… )
• fumatoare de la varsta…., ….tigari/zi, pana la….
• consum de alcool mai mult de 80g/zi (2l bere/1l vin/200ml tuica)
• ! alcool, fumat, cafea –FR osteoporoza
• Pacienta locuieste in mediul rural, la casa, cu toaleta in curte, etc…

ISTORICUL BOLII
Pacienta, cu antecedente cardio-vasculare majore (HTA esentiala, Boala Ao degenerativa,
FbA permanenta, ICC), a suferit un traumatism prin cadere de la inaltimea corpului
pe….09.2013 soldat cu fractura pertrohanteriana stg pentru care s-a intervenit chirurgical
pe .09.2013 practicandu-se osteosinteza DHS. Evolutia postop imediata a fost buna motiv
pt care pe .10.2013 se interneaza in serviciul de recuperare medicala.

SCHEMA TERAPEUTICA ACTUALA:

Clexane 0.4ml 1 f/zi
Metoprolol 50mgx2/zi
Atacand- 16mg 1/2 /zi
Furosemid 40mg1/2 zi
Spironolactona 25mg 1/zi
Digoxin 0,25mg 1/2 zi – 7/7? sau 5/7????

EXAMEN FIZIC
Pacienta afebrila (! T*C), normoponderala (IMC=kg/m2), normotensiva (TA 130-140/80-
90mmHg) sub tratament medicamentos prezinta la examenul:
- teg – cicatrice postop fata lat sold stg;
 - ap CV: zgomote cardiace aritmice cu deficit de puls (FC=68/min; PP 60/min), suflu
sistolic gr3/6 in focarul Ao cu iradiere pe art carotide, suflu sistolic gr 3/6 in focarul
mitralei, artere periferice pulsatile bilat;
- ap respirator, digestiv, uro-genital –
- aparat locomotor:
CV – sdr vertebral dorso-lombar moderat ( cifoza dorsala cu raza mare de curbura, durere la
palparea apof spinoase D-L, contractura musc paravertebrala.., I Ott 30+2 cm, diametru
toracic I-E = 3 cm, Schober = 10+ 1cm, lateroF si E limitate).
MI – cicatrice postop fata laterala sold stg; atitudini vicioase? Inegalitata? Amiotrofie fesieri/
cvadriceps, ….perimetru coapsa / gamba ???
exam artic CF :
- inspectie: cicatrice postop fata laterala sold stg, amiotrofie ms fesieri../cvadriceps…;
poz vicioase +/-

- palpare: inghinala/ retrotrohanteriana/ fesiera dureroasa/nedureroasa, coarda add +/_

- percutia directa/indirecta: dureroasa/nedureroasa

- mobilitate: limitarea RI/RE/E/ abd/ add/ F,

e) bilant muscular: psoas iliac, tensor fascia lata, croitor, pectineu, drept ant (F) / mare fesier
si ischiogambieri (E) / mijl fesier, mare fesier, tensor fascia lata (abd) / add, drept int,
pectineu, mare fesier, psoas (add) / mic fesier, mijl fesier, tensor fascia lata , mare add (RI) /
piramidal, obturator ext, obturator int, patrat crural, pectineu, fesieri, mare add (RE)

exam genunchi
- stg: marit de volum – tumefiere suprapatelar, chist Baker, durere la palparea pct topografice,
cracmente la mobilizare, semnul rindelei +, soc rotulian -, cursa rotuliana CC si LL limitata;
Fa =…/ Fp =…; E 0 grade; fara instabilitate ???
- dr: aspect N, durere la palparea pct topografice, cracmente la mobilizare, semnul rindelei +,
soc rotulian -, cursa rotuliana CC si LL N; mobilitatea N; fara instabilitate ???

exam glezne/picior - normal

-Examen neurologic: normal

Evaluare funcţionala – modifica tu corespunzator cu cazul!!! Este imaginatia mea!!!!

ADL
 Mobilizare in pat posibila fara ajutor
 Mobilizare la marginea patului cu ajutor
 Sta in sezut cu sprijin minim
 Se imbraca singura tren superior, cu ajutor tren inferior
 Se hraneste singura
 Nu merge la toaleta
 Are control sfincterian
 Necesita ajutor pentru igiena personala
Mers
 Mers imposibil la momentul internarii, posibil in present cu ajutorul

DIAGNOSTIC DE ETAPA
 1. Sdr algofunctional sold stg post fractura de fragilitate operata (osteosinteza DHS)
2. Osteoporoza senila severa
3. Dorsolombalgie subacuta/cronica de etiologie mixta (discartroza+tasari vertebrale)
4. Gonartroza primitiva bilaterala –reactivata pe stanga
5. HTA esentiala
6. Fibrilatie atriala permanenta
7. Boala Ao degenerativa (SAo medie+IAo usoara)
8. Insuficienta mitrala medie
Investigatii paraclinice:
Sdr inflamator absent:
Bilant hematologic: normal
TFH – sdr de hepatocitoliza abs, usoara crestere a BT care impune determ LDH, FA, GGT
TFR – uree crescuta
Sumar urina – leucociturie – impune urocultura …
Electroliti serici - normali
Bilant metab glucidic – hiperglicemie a jeun …TTGO – scaderea tolerantei la glucoza / lipidic
- normal
Vit D serica…

EKG
Ecocardiografie
Examen FO – in cadrul bilantului fct HTA

Rgf bazin pt artic CF: implant metalic corect pozitionat? Fractura??

Rgf col D-L f+p: discartroza? Tasari vertebrale?
Rgf genunchi bilat f+p
Ecografie genunchi stg

Ecografie abdominopelvina: ficat? Rinichi?

DXA col lombara / 1/3 distala antebrat nondominant / sold dr - ???

Consult neurologic –
Consult cardiologic – reevaluare clinica si a schemei de tratament

DG POZITIV:
Datele obtinute in urma evaluarii clinico-paraclinice sustin dg.
1. Sdr algofunctional sold stg post fractura de fragilitate operata (osteosinteza DHS)
2. Osteoporoza senila severa
3. Dorsolombalgie subacuta/cronica de etiologie mixta (discartroza+tasari vertebrale)
4. Gonartroza primitiva bilaterala –reactivata pe stanga
5. HTA esentiala grad 3 risc f inalt
6. Fibrilatie atriala permanenta controlata medic
7. Boala Ao degenerativa (SAo medie+IAo usoara)
8. Insuficienta mitrala medie
9. Insuficienta cardiaca cronica clasa II NYHA
10. Scaderea tolerantei la glucoza
11. Obs. IUJ
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

1. Fractura de sold: osteoporoza severa, alte tipuri de os patologic (metastază, OM, MM),
traumatism local sever (cădere de la înălţime sau impact sever)
2. Osteoporoză: endocrina/inflam/medic/…..
3. Durerea şold:
-locală (incizie, periartrită, complicaţii osteosinteza: fractura)
-iradiată: patologia discala lombara sup
-referită: patologie abdomino-pelvina – sfera genitala
4. Durerea dorso-lombară:
-patologie vertebrala degenerativa / metabolica – OP complicata /inflamatorie / infectioasa
/ neo / traumatica
-referita – patologia abdominala – pancreas, afect GD
5. Anemia: postop, carentiala, secundară unui proces neoplazic
6. Disfuncţia locomotorie: fractura, durere, decondiţionare, afect cardiaca,

TRATAMENT
Obiective

1. Combaterea durerii
2. Prevenirea complicaţiilor – trombotice / infectioase
3. Managementul afecţiunilor de fond – HTA, FbA, OP,
4. Ameliorarea dependenţei fizice; reînvăţarea mersului
5. mentinerea unei calitatii optime a vietii, cu independenta sa sociala si familiala

Metodologie

1. Tratament medicamentos
- Analgetic : Tramadol+Paracetamol (Zaldiar 2tb/zi)
- Antiresorbtiva: Calcitonina 1 puf/zi intranazal, alternativ
- OP: Osseor 2g/zi; Ca 1500mg/zi+ alphaD3 1 yg/zi
- profilaxie TV: Clexane 0.4ml 1 f/zi
- patologia cardiaca: Metoprolol 50mgx2/zi, Atacand- 16mg 1/2 /zi, Furosemid 40mg1/2 zi
Spironolactona 25mg 1/zi, Digoxin 0,25mg 1/2 zi – 7/7? sau 5/7????
- condroprotector: Piascledine 300mg/zi, 6 luni

2. Tratament recuperator:

- Electroterapie analgetică: TENS 140Hz paravertebral dorso-lombar 10 min

- Termoterapie calda locala : cataplasme cu parafina paravertebral D-L, 20 min
- Masaj sedativ paravertebral D-L si trofic MI
- Trabert 140Hz poli latero-laterali genunchi stg, 10 min
- US 0, 3 W/cm2, camp mobil, genunchi stg – suprapatelar , 2 min

- Kinetoterapie - obiective:
1. obtinerea unui aliniament corect al MI si CV
2. redobandirea mobilitatii articulare cu restrictiile articulare si incarcarea progresiva a
artic
 3. redobandirea fortei si rezistentei musculare MI
4. corectarea tulb de statica si dinamica col D-L
5. imbunatatirea echilibrului si coordonarii
6. indicarea echipamentului ajutator necesar
7. mentinerea/ cresterea FM MS

Tehnici si metode:
- posturare corecta
-mobilizări articulare analitice:pasive, pasivo-active, active, – evitate rot si add!!!
- exerciţii pentru creşterea forţei musculare – izometrie pt fesieri si cvadriceps, ex. active cu
rezistenta progresiva, teh de facilitare neuroproprioceptiva
- Ex in lanţ kinetic închis de stabilitate si coordonare
- Ex. pt antrenament aerob
- Reeducarea mersului cu cadrul si carjele

COMPLICAŢII
1. Ale bolii cardiace: agravarea ICC, endocardita, trombi intracavitari, tulburări de
conducere, moarte subită
2. Ale HTA: AIT, AVC, complicaţii cardiace, complicaţii renale, retiniene
3. Ale osteosintezei: fractura, infecţie
4. Ale imobilizării prelungite: tromboza venoasa, pneumonie, escare, infecţie urinară
5. Ale osteoporozei: alte fracturi (radius, corpi vertebrali), durere cronică, depresie

EVOLUTIE
Pe perioada internarii: favorabila
Complianta buna la tratament; participa activ la programul de kinetoterapie
Readaptare la ortostatism si nivel minim de efort
Merge in cadru ????
Utilizeaza singura toaleta ????
Isi asigura igiena personala minima

PROGNOSTIC
Factori de prognostic negativ: asocierea afectiunilor cardiovasculare; rezistenţă scăzută la
efort; coexistenta sdr extrapiramidal; anemia probabil plurietiologică; varsta inaintata
Prognostic vital: rezervat
Prognostic funcţional: limitat

PARTICULARITATEA CAZULUI
- Asocierea bolilor CV, cu impact asupra capacităţii funcţionale a pacientei, cu risc
de decompensare şi risc vital
- Asocierea unor boli severe decompensate la o pacienta vârstnica cu osteoporoză
complicată, care limitează sau contraindică programele de recuperare
- Riscul vital al fracturii de şold în principal prin complicaţiile imobilizării
prelungite la vârstnici

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE
- Educatia pac/ familiei pt reducerea FR pt cadere
- Adaptarea mediului inconjurator: podeaua nu trebuie sa fie lunecoasa, covoarele
trebuie fixate, lumina suficienta, sacri cu trepte joase, mobilier adaptat nevoilor,
saltea tare, scaun de toaleta prevazut cu maner de sprijin, usi largi.
- Tratament igienodietetic: regim caloric, hidric, hiposodat, hipoglucidic – max 200g
glucide /zi,
- Tratament medicamentos: Zaldiar 2tb/zi, la nevoie (durere); Calcitonina 200yg 1
puf/zi intranazal, alternativ, 3 luni; Osseor 2g/zi; Ca 1500mg/zi +Alpha D3 1yg/zi;
Metoprolol 50mgx2/zi, Atacand- 16mg 1/2 /zi, Furosemid 40mg1/2 zi,
Spironolactona 25mg 1/zi, Digoxin 0,25mg 1/2 zi – 7/7? sau 5/7????, Piascledine
300mg/zi, 6 luni, Clexane 0,4 ml/zi..30 zile
- Continuare program de kinetoterapie
- Controlul factorilor de risc pentru complicaţii, recidive etc.
- Dispensarizare: medic de familie, cardiolog, ortoped
- Reevaluare funcţională peste o lună

- Caz reprezentativ pentru patologia vârstnicului

- Boala cardiacă limitează programul de recuperare, dar nu îl contraindică
- Program supravegheat