AVC

Am examinat pacientul/a ........, in varsta de .......ani, salariat/pensionar, domiciliat in

mediul………….., care s-a internat in clinica de recuperare medicala pe data de
………… pentru motivele internarii sau continuarea programului de recuperare al:
MI: - deficit functional al hemicorpului dr/stg predominant brahial/crural cu
mers/prehensiune dificila; +/- durere umar/mana etc; +/-afazia senzoriala/motorize/mixta
- tulburari de coordonare usoare pe segmentele respective
- afazie motorie usoara
- gonalgii bilaterale cu caracter mecanic
- disfunctiei de locomotie si autoingrijire
Din AHC retinem:
- Boli c-v, TA, IMA, CI, IC, FiA
Din APP retinem
- Boli, in ordinea aparitiei
CVM
- alcool, fumat, cafea, ef fizice, stress, termici; conditii improprii de locuit
IB:
- Momentul aparitiei AVC/ modalitatea: cand? cum?
- Starea de constienta da/nu - durata comei
- Cand/cum s-a instalat deficitul motor? Unde? Traiect? Evol?
- Internat sau nu
- AVC anterioare - cand a inceput sa fie mobilizat
- Cand/cum/ unde a facut recuperarea
- F de risc: HTA, FiA, DZ, obezitate/nu, consum alcool, tigari, dislipidemie, stress
- Cum a evoluat deficitul functional?
Examenul obiectiv: Curbe fiziologice :
- TA cu valori tensionale in limite normale 110-120/ 70-75 mmHg
- AV cu valori intre 70 si 80 b/min, neregulat
- Diureza in limite normale
Stare generala buna, tegumente palide, mucoase umede, usor palide.Tes. conj adipos in
exces, Ap. C-V: TA= 110/70 mmHg, AV = 75 b/min, zgom. cardiace inechidistante
inechipotente, fara edeme. Fara control voluntar sfincterian.
Articulatie genunchi bilateral: -durere la mobilizare; Cracmente si crepitatii la mobilizare;
flexie limitata antalgic; fara soc rotulian, fara semne de lateralitate; impotenta functionala
moderata
EX. NMAK:
MS stg: - postura cu flexie pumn pe antebrat si antebrat pe brat
atitudinea/postura mb sup: antebrat pronat/umar addus/cot flectat/semiflexie/degete
flectate/police in palma
- proba de pareza a bratelor intinse pozitiva
- Hoffman pozitiv
- control motor prezent P, I , D
- spasticitate grad 0/I Ashworth pe flexorii antebrat si flexori degete.
- fara tulburari de sensibilitate superf, sensibilitate profunda moderat afectata.
- ROT
- dismetrie cu indice deget –nas deficitara
MI stg: - postura cu sold rotat extern cu usor flexum de sold
- probe de pareza: Vasilescu+, Mingazinni, Barre +
- control motor prezent proximal si intermediar, moderat distal
- Spasticitate gr I pe extensori genunchi si extensori picior.
- hemicorp paretic- vii- hiperreflectivitate
-polikinetice- clonus rotulian/ ahilean
- tulb de sensibilitate S si P
- Babinski, Rossolimo
- Dismetrie cu indice calcai-genunchi deficitar.
Functional: mobilitatea in pat moderata, realizeaza transferurile si ridicarea in sezut e
posibila fara ajutor, insa pozitia sezand o mentine cu ajutor. Ortostatismul mentinut cu
sprijin unilateral. Mers cosit, atacul solului cu talonul, se deplaseaza pe distante mici cu
sprijin in baston tripod, cu supraveghere.
Abilitati: realizeaza pense, prinde obiecte, toaleta si imbracarea le realizeaza cu ajutor.
Tulburari de limbaj: afazie motorie usoara
Tulburari sfincteriene: incontinenta urinara si la fecale
Tulb vizuale: hemianopsie homonima stanga
Tulb de echilibru prezente
Tulb cognitive ( memorie )
Tulb afectivitate: depresie
Pe baza anamnezei si a examenului clinic formulez urmatorul Diagnostic de sindrom:
1) Sindrom disfunctional la nivelul hemicorpului stang/drept, predominant brahial/
crural prin leziune de NMC
2) Afazie motorie usoara
3) Gonartroza primitiva decompensata algic si functional
Si toate bolile cunoscute ale pacientului

Paraclinic: Pacienta fiind internata direct din sectia de neurologie, a avut analizele
efectuate in ultimele 2 zile inainte de internarea in sectia noastra:
Hemoleucograma
Profil lipidic cu Colesterol = 214 mg/dl, LDH = 247 mg/dl, Tg= 149 mg/dl
Coagulograma cu ultimul INR efectuat = 2, 64
Glicemia= 112 mg/dl, urocultura negativa.
ECG: AV medie, ax QRS
RG cord-pulmon:
Eco cord:
Ex CT/RMN: reexaminare cerebro-ventriculara evidentiaza hipodensitate F-T-P drept
+/- ex prostata/ex genital
Fund de ochi
Doppler pe vase cerebrale

Pe baza datelor anamnestice, clinice si paraclinice formulez urmatorul Diagnostic

pozitiv:
1) Hemipareza stanga/dreapta post AVC schemic cardio-embolic/ hemoragic in teritoriul
ACM drepte; recent ( primele 6 luni)/ vechi; cu tulb sfincteriene/cognitive
2) Afazie motorie usoara
3) FiA cronica cu ritm mediu
4) Boala cardiaca ischemica
5) HTA esentiala, stadiul,
6) Ateromatoza
7) Dislipidemie mixta
8) Gonartroza primitiva bilaterala decompensate algic si functional
Ca si diagnostic functional:
7) Disfunctie moderata de autoingrijire si locomotie

Diagnostic diferential:
1. Dgn diferential al etiologiei hemiparezei:
- cu TCC, exclus anamnestic si prin CT
- formatiuni inlocuitoare de spatiu, exclusa anamnestic si ex CT cerebral
2. Dgn etiologic: cu AVC hemoragic si trombotic, se exclude prin prezenta factorului de
risc FiA care indica o cauza cardio-embolica si pe ex CT cerebral care indica
hipodensitate cu caracter ischemic acut
a. 90% ischemice
Embolice: - cauza cardiaca: endocardita, FiA, IM
- cauza extracardiaca: tumorala, adipoasa, parazitara
Trombotice - cele mai frecvente apar noaptea; pot fi precedate de AIT
b. Hemoragice – coma - expunere la soare, frig, diferenta de presiune, excese alimentare,
efort; apar ziua
Localizare:
Pe artera cerebrala medie (ACM) cel mai frecvent interesata
Atingere superficiala - MS si fata mai afectate; + tulb sensibilitate; +afazie (leziuni
emisfer stg); + apraxie; +tulb vizuale (hemianopsie omonima)
Atingere profunda: hemipareza/plegie proportionale; tlb sensitive absente/minore;
frecvent lezata capsula interna
Pe artera cerebrala ant (ACA)– hemipareza crurala+brahiala proximala; tulb
sensibilitate profunda; afazie; apraxie ideomotorie (leziuni emisfer stg)
Pe artera vertebrobazilara (VB) – atingeri nervi cranieni: sd. Vertiginos; tulb echilibru
- mers titubant (cerebelos)

Dgn diferential al gonartrozei primitive decompensate:

― coxartroza cu durere la nivelul genunchiului; se exclude datorita prezentei crepitatiilor,
cracmentelor si limitarea flexiei in artic genunchilor care sunt sugestive pt o suferinta locala
la nivelul genunchilor, si prin faptul ca artic CF sunt libere
― artrita genunchiului - prezinta durere de tip inflamator, genunchiul va fi rosu si cald (PR,
SA cu debut periferic, artrita TBC, guta)
― leziune de menisc (intern) - durerea este tot pe fata mediala a genunchiului; diferentierea se
face prin - semnul blocajul functional care apare in lez de menisc, limitarea in extensie
(evocatoare pt lez de menisc - aici nu este prezenta - ci doar limitarea in flexie - sugestiva pt
gonartroza), lipsa unui episod traumatic acut, prezenta bilaterala a durerii, manevrele
meniscale McMurray si Appley negative.
Tratament:
- Igieno-dietetic: se recomanda un regim hipolipidic, hipocaloric. Igiena ortopedica a
genunchilor: se evita mersul pe teren accidentat. Scaderea in greutate
Medicamentos cu: betablocant - Metoprolol 100 mg 1/2-0-1/2
nitrati: Maycor 20 mg 1-0-1
hipolipemiant: Crestor 10 mg 0-0-1
protector gastric:
anticoagulare orala: Sintrom 4 mg cf schemei si in functie de valorile INR
Sermion 30 mg 0-0-1.
Tratamentul de recuperare are ca si obiective:
- combaterea durerii asociate
- antrenarea prehensiunii si a abilitatilor, reeducarea ortostatismului si mersului in
scopul obtinerii independentei functionale
- tratament logopedic
- profilaxia secundara (combaterea factorilor de risc asociati: controlul FiA, scaderea
in greutate, controlul valorilor lipidelor sanguine)
Mijloace fizical-kinetice:
a) CDD cervico-palmar stang DF 2’ PL 4’ RS 2 ‘- efect excitomotor
b) ES c.rectangulari cvadriceps stang - pt efectul facilitator
c) TENS 110 Hz genunchi bilateral 10’ + 10’- efect antalgic
d) US gen dr 0,6 W/cm2 - 5’
e) masaj tonifiant hemicorp stang- ef facilitator al musculaturii
f) KT de 2x/zi
Programul kinetoterapic cuprinde :
Obiective:
- ameliorarea transferurilor
- antrenamentul ortostatismului
- ameliorarea echilibrului si coordonarii
- antrenamentul mersului
- mentinerea mobilitatii in articulatia MI
- ameliorarea controlului motor distal MI
La MS: - prevenirea subluxatiei umarului si a capsulitei retractile; combaterea sdr AND
- combaterea spasticitatii flexorilor degetelor si abductorului policelui
- antrenarea capacităţii de sprijin în membrul superior
- mentinerea mobilitatii in articulatia MS ,
- ameliorarea controlului motor distal MS
- antrenarea penselor, a prehensiunii
- reeducarea abilităţilor mâinii
KT respiratorie
In ceea ce priveste kinetoterapia pentru gonartroza – reprezinta un obiectiv secundar
- exercitii pentru tonifierea ischiogambierilor si a cvadricepsului;
- mentinerea mobilitatii articulare a genunchilor.
Metode:
1) Ameliorarea transferurilor - exercitii de mobilitate in pat, din DD in DL si invers,
rasuciri pe masa Bobath, dar si exercitii de tonifiere a musculaturii pt a putea sustine
transferurile.
2) Antrenamentul ortostatismului si antrenarea echilibrului si coordonarii se realizeaza
succesiv în poziţiile şezând alungit, scurtat (la marginea patului), ortostatism:
- antrenarea echilibrului din aceste poziţii prin dezechilibrări în diferite planuri, prin
trecerea succesivă a greutăţii corpului de pe partea normală pe cea paretica
- serveşte pentru refacerea simetriei
- treptat se adaugă elemente de complexitate (din partea analizatorului vizual, de
exemplu privirea în tavan).
- pentru coordonare (care include mobilitatea controlata si abilitatea - se utilizeaza
triple flexii, triple extensii, exercitii Frenkel (pt cresterea controlului proprioceptiv al
MI stg), tehnici de facilitare NMP, diagonelele Kabat.
3) Antrenamentul mersului cuprinde urm etape:
- ortostatismul între bare paralele, iniţial cu balans şi transferul greutăţii corpului de pe
partea sănătoasă pe cea plegică,
- se antrenează stabilitatea şoldului, genunchiului şi gleznei şi apoi mers între bare
paralele
- mers cu sprijin in baston tripod
4) Mentinerea mobilitatii in articulatia MI si MS stg prin exercitii pasiv- active si active
umar-cot-pumn, sold si genunchi-glezna. Tehnicile folosite pentru promovarea
mobilităţii (iniţiere ritmică, cu atenţie de a evita mişcările rapide care cresc
spasticitatea, inversare lentă cu opunere),
5) Ameliorarea controlului motor mai ales la nivel distal atat la MS si MI stangi prin
exercitii pe diagonalele Kabat. Pentru ameliorarea controlului şi coordonării (mişcare
activă cu relaxare-opunere), creşterea stabilităţii (izometrie alternantă, stabilizare
ritmică)
6) Pentru MS stg
- pentru prevenirea subluxaţiei se poate folosi o chingă de susţinere a umărului în
timpul mersului
- combaterea/evitarea edemului mâinii în cadrul AND (sindromul umăr-mână), prin
posturare antideclivă a antebraţului şi mâinii (în decubit dorsal pe pernă, în şezând
pe un plan mai ridicat, în mers cu ajutorul eşarfei
- combaterea spasticităţii flexorilor degetelor şi abductorilor policelui în palmă (cu
poziţii vicioase ulterioare) prin ex pasiv-active si active, pregătite de proceduri.
- antrenarea capacităţii de sprijin în membrul superior plegic, utilă pentru transferuri şi
stabilitatea diferitelor posturi (şezând alungit, la marginea patului etc.)
- reeducarea abilităţilor mâinii, prin atelare (stabilizarea pumnului în uşoară
extensie şi a policelui în abducţie uşoară
- antrenarea penselor, a prehensiunii, prin terapia ocupaţională şi adaptările mediului
încojurător adecvate handicapului restant; se pune accentul pe tehnicile de ADL
(activities of daily living), de autoîngrijire, toaletă zilnică, îmbrăcare, alimentare etc
7) Menţinerea şi tonifierea maselor musculare indemne
8) Exerciţii de respiraţie, antrenarea respiratiei diafragmatice.

Evolutie si prognostic: Evolutia pe parcursul internarii a fost favorabila

cu..........independenta, scale, durere
Prognosticul este rezervat pe termen lung in ceea ce priveste
prognosticul ad vitam - datorita factorilor de risc asociati si anume FiA, dislipidemia,
greutatea in exces, fiind posibil sa instituie un alt AVC daca nu respecta regulile de
profilaxie secundare mentionate, care o data instalat poate duce chiar si la exitus.
Prognosticul ad functionem este de asemenea rezervat datorita gonartrozei asociate care
neglijata terapeutic poate evolua spre anchiloza genunchilor.

Evolutie lent favorabila cu ameliorarea simptomatologiei algice, ameliorarea tulburarilor

de coordonare si a echilibrului dinamic.
Prognosticul este rezervat pe termen lung in ceea ce priveste prognosticul ad vitam -
datorita evolutiei bolii de fond, putand ajunge pana la exitus.
Prognosticul ad functionem este satisfacator pe termen scurt, daca se continua
programul de KT invatat in clinica si a recomandarilor igieno-dietetice (legate de
fatigabilitate, caldura, stres), dar strans legate de evolutia bolii de fond - forma
progresiva.
Prognosticul ad laborum: satisfacator, pacientul isi poate continua activitatea
profesionala, fiind dispecer la televiziune.

Particularitatea cazului:
Consta in faptul ca avem de a face cu un caz tipic de pacient cu factori de risc asociati
FiA cr si dislipidemie care a neglijat terapeutic patologia anterioara ajungand sa instituie
exact complicatiile grave pe care aceste boli le pot dezvolta. O alta particularitate a
cazului este faptul ca pacienta prezinta o disfunctie locomotorie mixta atat datorita
hemiparezei stangi cat si datorita bolii artrozice la niv genunchilor, obiectivele
tratamentului kinetoterapic fiind astfel complexe.

Recomandari la externare:
1. Igieno-dietetic: se recomanda un regim hipoglucidic, hipolipidic, hidratare adecvata
min 2l/zi.
2. Medicamentos cu: Hipolipemiant: Sortis 40 mg 0-0-1/2; Hipotensor: Concor 5 mg ½-
0-0 si Prestarium 5 mg ½ -0-0; Antispastic: Lioresal 1-0-1; Antiagregant: Aspenter 75 mg
0-1-0; Neuroprotectoare: Milgamma 1-0-1 si Thiogamma: 0-0-1
3. Va continua tratamentul KT invatat in clinica. Va merge cu dispozitiv auxiliar, cu
ajutorul bastonului. Va evita mersul pe teren accidentat, urcatul si coboratul scarilor,
mersul in panta - pentru protectia soldului si genunchiului, va evita mentinerea prelungita
a unei anumite pozitii a genunchilui si va evita pozitia de flexie maxima.
4. Control neurologic, cardiologic si diabetologic periodic.
5. Control urologic in vederea evaluarii vezicii neurogene si instituirea unui trat
medicamentos.

In lez medulara NU pareza faciala! – hemiplegie homolaterala + tulb sensibilitate

controlateral