PREZENTARE AVC ISCHEMIC

Am examinat pacienta G.L de sex feminin in varsta de 62 de ani, pensionara, domiciliata

in mediul urban care s-a prezentat pentru:

MI​: - deficit motor al hemicorpului stang

- tulburari de coordonare usoare pe segmentele respective
- afazie motorie usoara
- gonalgii bilaterale cu caracter mecanic
Din ​APP ​retinem: - colecistectomie, dislipidemie mixta neglijata dietetic si terapeutic,
FIA cronica cu ritm mediu din 2005 neglijata terapeutic si AVC cardio-embolic recent
-dec 2009.

IB​: Pacienta cu factori de risc prezenti dislipidemie si FiA cronica neglijate terapeutic ,
instituie in data de 27 decembrie 2009 un AVC ischemic cardio-embolic in teritoriul
arterei cerebrale medii, cand a fost internata in sectia neurologie a Sp. Municipal, cand
s-a efectuat si un examen CT cerebral care a pus diagnosticul etiologic si de localizare al
AVC, cu o reexaminare in data de 29 decembrie. De mentionat ca pacienta a fost
digitalizata, a primit beta-blocant, hipolipemiant si anticoagulare orala. Pe parcursul
internarii evolutia a fost favorabila cu ameliorarea deficitului motor, in prezent pacienta
se prezinta pentru recuperarea deficitului motor la nivelul hemicorpului stang si mai
acuza gonalgii bilaterale cu caracter mecanic cu debut in urma cu aproximativ un an.
Examenul obiectiv​: Curbe fiziologice :
- TA cu valori tensionale in limite normale 110-120/ 70-75 mmHg
- AV cu valori intre 70 si 80 b/min, neregulat
- Diureza in limite normale
Stare generala buna, tegumente palide, mucoase umede, usor palide.Tes. conj adipos in
exces, Ap. C-V: TA= 110/70 mmHg, AV = 75 b/min, zgom. cardiace inechidistante
inechipotente, fara edeme. Fara control voluntar sfincterian.
Ariculatie genunchi bilateral: - durere la mobilizare
- Cracmente si crepitatii la mobilizare
- flexie limitata antalgic
- fara soc rotulian, fara semne de lateralitate
- impotenta functionala moderata
Sdr. de NMC​: Hemipareza faciala de tip central stanga
MS stg​: - postura cu flexie pumn pe antebrat si antebrat pe brat
- proba de pareza a bratelor intinse pozitiva
- Hoffman pozitiv
- control motor prezent P, I , D
- deficit motor usor pe m. extensori pumn si flexori degete ​cu o F de 4 – MRC​.
- spasticitate grad 0/I Ashworth pe flexorii antebrat si flexori degete.
- fara tulburari de sensibilitate superf, sensibilitate profunda moderat afectata.
- ROT abolite
- dismetrie cu indice deget –nas deficitara
- face prehensiune si opozitie de police
MI stg​: - postura cu sold rotat extern cu usor flexum de sold
- probe de pareza: Vasilescu+, Mingazinni, Barre +
- control motor prezent proximal si intermediar, moderat distal cu un deficit
motor mai mare (++) pe flexie plantara 4 – MRC, decat pe flexie dorsala 4+
MRC.
- Spasticitate gr I pe extensori genunchi si extensori picior.
- ROT abolite, Babinski si Rossolimo absente
- Fara tulb de sensib S si P.
- Dismetrie cu indice calcai-genunchi deficitar.
Functional​: mobilitatea in pat moderata, realizeaza transferurile si ridicarea in sezut e
posibila fara ajutor, insa pozitia sezand o mentine cu ajutor. Ortostatismul mentinut cu
sprijin unilateral. Mers cosit, atacul solului cu talonul, se deplaseaza pe distante mici cu
sprijin in baston tripod, cu supraveghere.
Abilitati: realizeaza pense, prinde obiecte, toaleta si imbracarea le realizeaza cu ajutor.
Tulburari de limbaj: afazie motorie usoara
Tulburari sfincteriene: incontinenta urinara si la fecale
Tulb vizuale: hemianopsie homonima stanga
Tulb de echilibru prezente.

Pe baza anamnezei si a examenului clinic formulez urmatorul

Diagnostic de etapa​:
1) Sindrom disfunctional la nivelul hemicorpului stang prin leziune de NMC
2) Afazie motorie usoara
3) Gonartroza primitiva decompensata algic si functional
4) FiA cronica cu ritm mediu

Paraclinic: ​Pacienta fiind internata direct din sectia de neurologie, a avut analizele
efectuate in ultimele 2 zile inainte de internarea in sectia noastra:
Hemoleucograma cu valori normale
Usor sindrom inflamator cu VSH = 11 mm/h si Fbr = 493,75 mg/dl
Profil lipidic cu Colesterol = 214 mg/dl, LDH = 247 mg/dl, Tg= 149 mg/dl
Coagulograma cu ultimul INR efectuat = 2, 64
Glicemia= 112 mg/dl, urocultura negativa.
ECG​: FiA cu AV medie, ax QRS la 15 grade, unde T negative in teritoriul inferior, BRD
minor.
Eco Doppler​: viteze in flux in limite normale la nivelul ambelor axe carotidene si
subclaviovertebrale.
Radiografie cord-pulmon: hemidiafragme ascensionate, cord moderat marit, artere
pulmonare cu calibru crescut.
Eco cord​: VS nedilatat si nehipertrofiat. Fereastra dificila, nu se pot aprecia tulb de
cinetica corect. Functia VS per ansamblu conservata. AS dilatat, Sept interatrial
bombeaza catre AD - presiuni de umplere cresute. Fara valvulopatii hemodinamic.
Ex F.O​: macula cu reflex foveolar diminuat, emerg. vaselor mari discret impinsa nazal.
Ex CT​ in 27 si 29 dec: reexaminare cerebro-ventriculara evidentiaza hipodensitate F-T-P
drept cu caracter ischemic acut in terit. de vascularizatie superficial ACM.
Pe baza datelor anamnestice, clinice si paraclinice formulez urmatorul
Diagnostic pozitiv​:
1) Hemipareza stanga post AVC schemic cardio-embolic in teritoriul ACM drepte
2) Afazie motorie usoara
3) FiA cronica cu ritm mediu
4) Boala cardiaca ischemica
5) Dislipidemie mixta
6) Gonartroza primitiva bilaterala decompensate algic si functional
Ca si diagnostic functional:
7) Disfunctie moderata de autoingrijire si locomotie

Sustinerea diagnosticului pozitiv

1) Sustin diagnosticul de hemipareza stanga post AVC ischemic pe baza datelor
anamnestice si a examenului clinic mentionat, dar si pe investigatiile paraclinice
(CT cerebral) efectuat in clinica de neuro. CT cerebral: hipodensitate F-T-P drept
cu caracter ischemic acut in terit. de vascularizatie superficial ACM.
2) Sustin diagosticul de afazie predom motorie pe ex clinic si consultul logopedic
3) Diagn de FiA cronica cu ritm mediu il sustin pe istoric, ex obiectiv cu zgomote
cardiace inechidistante, inechipotente, AV- 70 b/min si ECG efectuat.
4) Dgn de BCI prin examenul ECG.
5) Sustin dgn de dislipidemie mixta in baza datelor de laborator care ne indica valori
crescute ale colesterolului, LDH-ului si a TG.
6) Sustin dgn de gonartroza primitiva bilaterala decompensata algic si functional pe:
- anamneza - durerile la niv genunchilor cu caracter mecanic si cu debut in urma cu
aprox un an
- ex clinic al artic genunchilor care releva: impotenta functionala moderata,
cracmente la mobilizare si limitarea antalgica a flexiei genunchilor. In scopul
sustinerii complete a acestui dgn solicit si efect unei radiografii de genunchi
fata si profil bilaterala.
7) Sustin dgn de disfunctie moderata de autoingrijire si locomotie in baza categoriei
functionale de ambulatie FAC = 1, cu nivel de dependenta 2 - pacientul necesita
sprijin ferm si continuu din partea unei persoane fara a lua in considerare
dispozitive de sprijin. Pe baza scalei FIM cu un scor de 60 in ceea ce priveste
ingrijirea proprie, controulul sfincterelor, transferurile, locomotia, comunicarea si
cognitia. Si de asemenea pe baza indicelui Barthel = 45.

Diagnostic diferential​:
1) Dgn diferential al etiologiei hemiparezei:
- cu TCC, exclus anamnestic si prin CT
- formatiuni inlocuitoare de spatiu, exclusa anamnestic si ex CT cerebral
 Dgn etiologic: cu AVC hemoragic si trombotic, se exclude prin prezenta factorului
de risc FiA care indica o cauza cardio-embolica si pe ex CT cerebral care indica
hipodensitate cu caracter ischemic acut
2) Dgn diferential al FiA cu alte tulb de ritm:
- cu ESA frecvente - deosebirea e uneori imposibila, dar instalarea FiA este de
obicei imietnta
- cu ESV frecvente sunt usor de deosebit datorita dedublarii zgom cardiace si ex
ECG sugestiv pt fibrilatie atriala
- flutter atrial cu raspuns neregulat, in care rarirea ritmului ventricular la
compresia sinocarotidana este caracteristica

3)​ Dgn diferential al gonartrozei primitive decompensate:

― coxartroza cu durere la nivelul genunchiului​; se exclude datorita prezentei crepitatiilor,

cracmentelor si limitarea flexiei in artic genunchilor care sunt sugestive pt o suferinta
locala la nivelul genunchilor, si prin faptul ca artic CF sunt libere
― artrita genunchiului ​- prezinta durere de tip inflamator, genunchiul va fi rosu si cald
(PR, SA cu debut periferic, artrita TBC, guta)
― leziune de menisc (intern) - durerea este tot pe fata mediala a genunchiului; diferentierea
se face prin - semnul blocajul functional care apare in lez de menisc, limitarea in extensie
(evocatoare pt lez de menisc - aici nu este prezenta - ci doar limitarea in flexie - sugestiva
pt gonartroza), lipsa unui episod traumatic acut, prezenta bilaterala a durerii, manevrele
meniscale McMurray si Appley negative.

​Tratamentul :
1) Igieno-dietetic: se recomanda un regim hipolipidic, hipocaloric
- Igiena ortopedica a genunchilor: se evita mersul pe teren accidentat
- Scaderea in greutate
2) Medicamentos cu: betablocant - Metoprolol 100 mg 1/2-0-1/2
nitrati: Maycor 20 mg 1-0-1
hipolipemiant: Crestor 10 mg 0-0-1
protector gastric: Famotidina 40 mg 0-0-1
anticoagulare orala: Sintrom 4 mg conform schemei si in
functie de valorile INR.
Sermion 30 mg 0-0-1.
3) Tratamentul de recuperare are ca si obiective:
- combaterea durerii asociate
- antrenarea prehensiunii si a abilitatilor, reeducarea ortostatismului si mersului
in scopul obtinerii independentei functionale
- tratament logopedic
- profilaxia secundara (combaterea factorilor de risc asociati: controlul FiA,
scaderea in greutate, controlul valorilor lipidelor sanguine)
▪ Acestea se realizeaza prin mijloace fizical-kinetice, colaborare cu logopedul iar in
ceea ce priveste profilaxia secundara controlul dislipidemiilor (cu regim hipolipidic,
 scadere in greutate si medicatie hipolipemianta) si controlul fibrilatiei atriale cu
respectarea schemei de anticoagulare orala si repetarea INR la 1 luna.

Mijloace fizical-kinetice:
a) CDD cervico-palmar stang DF 2’ PL 4’ RS 2 ‘- efect excitomotor
b) ES c.rectangulari cvadriceps stang - pt efectul facilitator
c) TENS 110 Hz genunchi bilateral 10’ + 10’- efect antalgic
d) US gen dr 0,6 W/cm​2​ - 5’
e) masaj tonifiant hemicorp stang- ef facilitator al musculaturii
f) KT de 2x/zi

Programul kinetoterapic cuprinde :

Obiective:
- ameliorarea transferurilor
- antrenamentul ortostatismului
- ameliorarea echilibrului si coordonarii
- antrenamentul mersului
- mentinerea mobilitatii in articulatia MI
- ameliorarea controlului motor distal MI
MS: - prevenirea subluxatiei umarului si a capsulitei retractile,
- combaterea sdr AND,
- combaterea spasticitatii flexorilor degetelor si abductorului policelui
- antrenarea capacităţii de sprijin în membrul superior
- mentinerea mobilitatii in articulatia MS ,
- ameliorarea controlului motor distal MS
- antrenarea penselor, a prehensiunii
- reeducarea abilităţilor mâinii
KT respiratorie

In ceea ce priveste kinetoterapia pentru gonartroza – reprezinta un obiectiv secundar

deocamdata, in prim plan fiind disfunctia locomotorie hemiparetica , dar trebuie totusi
luata in calcul pentru a usura si mai mult obtinerea obiectivelor KT pentru deficitul motor
hemiparetic. Astfel: se vor asocia:
- exercitii pentru tonifierea ischiogambierilor si a cvadricepsului;
- mentinerea mobilitatii articulare a genunchilor.

Metode​:
1) Ameliorarea transferurilor - exercitii de mobilitate in pat, din DD in DL si invers,
rasuciri pe masa Bobath, dar si exercitii de tonifiere ã musculaturii pt ã putea sustine
transferurile.
2) Antrenamentul ortostatismului si antrenarea echilibrului si coordonarii se realizeaza
succesiv în poziţiile şezând alungit, scurtat (la marginea patului), ortostatism:
- antrenarea echilibrului din aceste poziţii prin dezechilibrări în diferite planuri, prin
trecerea succesivă a greutăţii corpului de pe partea normală pe cea paretica
- serveşte pentru refacerea simetriei
 - treptat se adaugă elemente de complexitate (din partea analizatorului vizual, de
exemplu privirea în tavan).
- pentru coordonare (care include mobilitatea controlata si abilitatea - se utilizeaza
triple flexii, triple extensii, exercitii Frenkel (pt cresterea controlului proprioceptiv al
MI stg), tehnici de facilitare NMP, diagonelele Kabat.
3) Antrenamentul mersului cuprinde urm etape:
- ortostatismul între bare paralele, iniţial cu balans şi transferul greutăţii corpului
de pe partea sănătoasă pe cea plegică,
- se antrenează stabilitatea şoldului, genunchiului şi gleznei şi apoi mers între
bare paralele
- mers cu sprijin in baston tripod
4) Mentinerea mobilitatii in articulatia MI si MS stg prin exercitii pasiv- active si active
umar-cot-pumn, sold si genunchi-glezna . tehnicile folosite pentru promovarea
mobilităţii (iniţiere ritmică, cu atenţie de a evita mişcările rapide care cresc
spasticitatea, inversare lentă cu opunere),
5) Ameliorarea controlului motor mai ales la nivel distal atat la MS si MI stangi prin
exercitii pe diagonalele Kabat. Pentru ameliorarea controlului şi coordonării (mişcare
activă cu relaxare-opunere), creşterea stabilităţii (izometrie alternantă, stabilizare
ritmică)
6) Pentru MS stg
- pentru prevenirea subluxaţiei se poate folosi o chingă de susţinere a umărului
în timpul mersului
- combaterea/evitarea edemului mâinii în cadrul AND (sindromul umăr-mână),
prin posturare antideclivă a antebraţului şi mâinii (în decubit dorsal pe pernă, în
şezând pe un plan mai ridicat, în mers cu ajutorul eşarfei
- combaterea spasticităţii flexorilor degetelor şi abductorilor policelui în palmă
(cu poziţii vicioase ulterioare) prin ex pasiv-active si active, pregătite de
proceduri.
- antrenarea capacităţii de sprijin în membrul superior plegic, utilă pentru
transferuri şi stabilitatea diferitelor posturi (şezând alungit, la marginea patului
etc.)
- reeducarea abilităţilor mâinii, prin atelare (stabilizarea pumnului în uşoară
extensie şi a policelui în abducţie uşoară
- antrenarea penselor, a prehensiunii, prin terapia ocupaţională şi adaptările
mediului încojurător adecvate handicapului restant; se pune accentul pe
tehnicile de ADL (activities of daily living), de autoîngrijire, toaletă zilnică,
îmbrăcare, alimentare etc
7) Menţinerea şi tonifierea maselor musculare indemne
8) Exerciţii de respiraţie, antrenarea respiratiei diafragmatice.

Evolutie si prognostic: ​Evolutia pe parcursul internarii a fost favorabila cu

7) independenta , scale, durere
Prognosticul este rezervat pe termen lung in ceea ce priveste prognosticul ad vitam -
datorita factorilor de risc asociati si anume FiA, dislipidemia, greutatea in exces, fiind
posibil sa instituie un alt AVC daca nu respecta regulile de profilaxie secundare
mentionate, care o data instalat poate duce chiar si la exitus.
Prognosticul ad functionem este de asemenea rezervat datorita gonartrozei asociate
care neglijata terapeutic poate evolua spre anchiloza genunchilor.

Particularitatea cazului:
Consta in faptul ca avem de a face cu un caz tipic de pacient cu factori de risc asociati
FiA cr si dislipidemie care a neglijat terapeutic patologia anterioara ajungand sa instituie
exact complicatiile grave pe care aceste boli le pot dezvolta. O alta particularitate a
cazului este faptul ca pacienta prezinta o disfunctie locomotorie mixta atat datorita
hemiparezei stangi cat si datorita bolii artrozice la niv genunchilor, obiectivele
tratamentului kinetoterapic fiind astfel complexe.