1

LOMBOSCIATICA 1. Motivele internrii : durere lombar iradiat pe membrul inferior nsoit sau nu de parestezii pe acelai teritoriu, eventual impoten funcional la mers (dac are i deficit motor) 2. Antecedente personale fiziologice : menarha/menopauza, sarcini, avorturi 3. Antecedente personale patologice : - cnd a avut prima dat lombalgie ; - cum a cedat episodul de lombalgie ; - a mai avut episoade de iradiere a durerii (paresteziilor) pe membrul inferior, cum au debut i cum s-au ncheiat ; - alte boli (HTA, DZ, boli cardiace) ; 4. Antecedente heredocolaterale : dac n familie au existat lombosciatici (dei nu este un factor important pentru epidemiologia bolii) i alte boli din familie ; 5. Condiii de munc i via : nivelul activitii fizice profesionale i extraprofesionale, eventual sportive, regimul de via (sedentar, cu alimentaie necorespunztoare i tendin la obezitate), fumat 6. Istoric : episodul actual cnd a debutat, dac exist un eveniment declanator (ridic greuti, mpinge maina, face un efort fizic neobinuit), cum sau succedat manifestrile (de obicei apare nti durerea lombar i la un interval de timp apare i iradierea pe membrul inferior, alteori apar ambele de la nceput, se poate ca n momentul apariiei iradierii pe membrul inferior s se atenueze durerea lombar). Este important de menionat factorii care calmeaz durerea: bolnavul poate spune despre repausul n decubit dorsal sau lateral, ghemuit cu genunchii la gur i factorii dalcanatori (cnd tuete, cnd are scaun). 7. Se poate formula un diagnostic de anamnez : suferin lomboradicular 8. Examen clinic : - pe aparate i sisteme - pe aparatul locomotor : la nivelul coloanei lombare gsim 1. sindromul rahidian (vertebral) - durerea cu poziiile antalgice (poziia de suprarepaus, poziia de coco de puc), cu scopul de a pune coloana n repaus i de a evita lordoza i cu manevrele care o accentueaz (mobilizrile pe amplitudini mici i mari) - contractura muscular este antalgic, reflex, de aprare (uni- sau bilateral) - tulburrile de dinamic : - limitarea flexiei : se urmrete desfurarea coloanei, ea trebuie s se fac armonios, cu participarea tuturor segmentelor; n hernia de disc segmentul lombar nu se deruleaz armonios indicele degete-sol. indicele Schober (spaiul intervertebral L5 S1, de la 10 cm crete la 15 cm) - inflexiunile laterale, de regul, sunt afectate (e msoar indicele degete-sol, cnd palma alunec pe faa lateral a coapsei) - extensia, de regul este limitat : se apreciaz msurnd indicele stern-perete sau cu indicele Schober inversat (de la 10 cm scade la 7 cm) - tulburrile de static - scolioza lombar - rectitudine de coloan (tergerea lordozei), chiar cifoz 2. sindromul radicular

tulburri de sensibilitate (subiectiv parestezii cu topografie dermatomial) la care se adaug descrierea traiectoriei durerii, se adaug manevra Lasegue pe membrul inferior afectat i Lasegue contralateral, eventula punctele Valeix - tulburri reflexe (ROT rotulian i ahilean) - tulburri motorii (deficit motor pe flexorii dorsali sau plantari ai piciorului) ; - tulburri trofice vegetative - tulburri sfincteriene i sexuale, n cadrul unui sindrom de coad de cal 3. sindromul dural : accentuarea durerilor lombare sau a celor iradiate la tuse, strnut, defecaie, manevra Kernig (mare redoare de ceaf) i Naffziger (apsarea jugularelor determin dureri) 4. sindromul miofascial (nu este obligatoriu), cu punct de plecare punctul-trigger (lombosacro-fesier), drept/stng/bilateral; unul, mai multe sau n lan 5. sindromul neuropsihic: labilitate psiho-emoional Pentru diagnostic, primele 3 sindroame sunt obligatorii. Celelate 2 pot fi sau pot lipsi. 9. Diagnostic de prezumpie : radiculopatie L5/S1 algic/hiperalgic, algo-pareszic sau algoparetic probabil discogen ; restul bolilor asociate 10. Investigaii paraclinice - curbele fiziologice : TA, puls, diurez, temperatur, greutate ; - analizele uzuale (hemoleucograma, glicemie, uree, creatinin, hepatic etc) ; - radiografia lombar de fa i profil ; - tomografia computerizat ; - RMN ; - mielografia cu substan de contrast ; 11. Diagnostic de ceritudine : - exist mai multe variante de formulare, toate corecte : - radiculopatie algic, algo-parestezic sau algo-paretic prin HDL4-5 sau L5-S1 faz 3 stadiu 1, 2 sau 3 n puseu acut/subacut ; - hernie de disc L4-L5 sau L5-S1 faz 3 stadiu 1, 2 sau 3 n puseu acut/subacut cu radiculopatie 12. Diagnostic diferenial - nlturm afeciunile neoplazice: - afeciuni disco-vertebrale de natur inflamatorie: spondilodiscit specific: tbc, Brucella, spondilodiscit nespecific - afeciuni disco-vertebrale de natur traumatic - afeciuni vertebrale de tip metabolic: osteoporoza, osteomalacia, hiperparatiroidia, boala Paget - afeciuni degenerative ale coloanei lombare : stenoza de canal lombar, spondilolisteza - sciatica foraminal, discartroza - afeciuni extravertebrale (viscerale): renale, digestive, genitale (lombalgia este doar rsunetul vertebral al unei afeciuni n micul bazin; femei nsrcinate, chiar n luni mici, cu dureri lombare, au fie infecii genito-urinare cu rsunet algic lombar, fie modificri complexe ligamentare, care fac hiperlaxitate loco-regional, uneori cu iradieri spre un membru inferior = confuzie cu hernia de disc) - lombalgii de origine psiho-somatic (doar de exludere). 13. Tratament Regim igienodietetic : dac va lua prednison regim fr sare; scdere ponderal. -

Tratament de cruare: 7 10 zile Obiective: I. relaxarea general nervoas i muscular II. asigurarea proteciei radiculare III. combaterea durerii i a inflamaiei I. relaxarea general - compresie exercitat pe plexul celiac: - decubit ventral cu pern sub abdomen, care apas pe plexul solar - coco de puc + apas intermitent peretele abdominal - masaj blnd pe musculatura paralombar (ca o mngiere) - relaxarea general a bolnavului (exist o hiperreactivitate psihic: scade pragul de percepie al durerii i determin o stare de hipertonie muscular). Se face prin - tehnici de relaxare general ale lui Shultz - psihoterapie: nvm respiraii profunde, regulate; se autocalmeaz. - cldur neutr n zona lombar I. protecia rdcinii Asigurarea unei posturi de relaxare lombar = postura de repaus = repaus postural. Poate fi standardizat: 1. poziiile antalgice - poziia Fowler: decubit dorsal, genunchii ndoii cu sul sub genunchi, tlpile pe pat, capul i umerii ridicai pe pern; coloana lombar aplatizat pe un plan dur, cu tergerea lordozei; - poziia de suprarepaus - n decubit lateral, poziia n coco de puc - cea mai important poziie: cea pe care i-o alege pacientul II. combaterea durerii i a inflamaiei: a. tratament medicamentos: antialgic, antiinflamator i sedativ general Selecionarea medicaiei antiinflamatoare: steroizi, nesteroizi. ac puseul este acut, se va da prednison. Exist bolnavi fr prednison: - cei la care participarea inflamaiei este minim (suspiciune) - perioada mare de la debut (probabil s-a stins procesul inflamator) Mai puin grav, atunci dm AINS: orice. Trebuie atenie la intolerana bolnavului, la reaciile adverse i la antecedente. b. tratament fizical: - electroterapie: antialgic i decontracturant n poziia antalgic ; - cel mai frecvent: aplicaie lombar transversal, cureni de medie frecven, formul antialgic: M: 80 Hz, 10 min i S: 0 100 Hz, 10 min ; - CDD: pe poriuni scurte, cu electrodul negativ pe zona de maxim durere; funcie de intensitatea durerii: DF: 2+ 2, PS: 4 + 4 - curentul galvanic: efecte vasculotrope, neurotrope, decontracturante; electrodul pozitiv pe musculatura paravertebral contracturant, polul negativ plantar la membrul inferior dureros intens spontan, intensiti mai mari pentru membrul inferior: 20 25 mA. - ultrasunet: aplicat pe musculatura paravertebral contracturat, cu rol antialgic, decontracturant, de termoterapie etc. - termoterapia local: poate fi ncercat: aplicaii de cataplasme cu mutar, cu meniunea c, dac dup primele minute de la aplicarea cataplsmei, durerea se accentueaz, procedura se va opri. Cataplasma cu mutar are efecte benefice asupra durerii, dar ne d i informaii asupra componentei inflamatorii locale. Dac sub cataplasma cu mutar, durerea se accentueaz, fie exist o component inflamatorie important, fie exist staz n plexurile venoase; n ambele situaii, termoterapia va iei din planul terapeutic, cel puin un timp.
3

Aplicm electroterapie i KT de cel puin 2 ori pe zi (chiar de 3 ori pe zi dac este posibil). - masaj sedativ pentru coloana lombar - dac bolnavul este foarte algic, ncepem o KT care s urmreasc: conservarea funciilor motorii la segmentele neafectate de boal: exerciii de respiraie (pentru hemodinamica cordului, performanele cutiei toracice) exerciii active pe membrele neafectate de boal (hipotrofie muscular de neutilizare) - putem face masaj trofic pe segmentul neafectat dac bolnavul tolereaz, metode de combatere a contracturii paravertebrale folosind fazele finale ale diagonalelor II pentru flexie i extensie la membrul superior (din metoda Kabat) sau fazele finale ale diagonalelor II Kabat pentru flexie i extensie la membrele inferioare. Metoda Kabat: este o metod de facilitare neuro-proprioceptiv. Exploatez doar un segment din metod (hold-relax): realizez o contracie muscular izometric, static de mare intensitate, apoi relaxare i contracie iar. Alternana contracie relaxare duce la epuizarea musculaturii aflate n contractur (prin bucla ); hiperexcitabilitate indus prin n. Luschka. Se poate anula aceast contractur muscular dac bolnavul nu are nevoie de ea (poate fi util dac este antialgic). Contracia izometric se face doar pe musculatura lombar. Se ncepe cu muchii sntoi (fr contractur) apoi cu cei contracturai. Ulterior, dup ce durerea se amelioreaz i pacientul iese din puseul acut, pot diversifica terapia : - HTT general cu obiective: relaxare general, muscular, nervoas, depleie sangvinolimfatic, - masajul devine trofic pentru musculatura paravertebral i a membrelor inferioare; se insist, se face de 2 3 ori/zi (pe mm. cvadriceps, gambier anterior, triceps, n funcie de leziune) Paralizii/parez: ncepem exerciii active: electrostimulare neuromuscular: - cureni trapezoidali - cureni exponeniali precedate i ncheiate de curent galvanic, 10 min pre- i post-electrostimulare. Pentru coloana lombar: obiective: a. relaxarea musculaturii contracturate b. doar dup relaxare: asuplizarea i ameliorarea dinamici lombare c. dup a i b, ameliorarea staticii Se folosesc fazele I i II din programele de recuperare Williams (de reducere a lordozei lombare). Dac exist timp se pot descrie n mare exerciiile din aceste programe. Dac bolnavul nu merge bine, durerile persist i Lasegue este strns: indicaie de intervenie chirurgical: 1. dup 3 sptmni de tratament perfect condus i executat, durerile nu dau semne de ameliorare, fr ameliorarea sindromului radicular (chiar se agraveaz deficitul senzitiv sau motor) 2. dac survine un sindrom de coad de cal n timpul primei faze 3. dac un bolnav are recidive frecvente, la bolnavi tineri, activi Dac evoluia este favorabil, adaug la KT noi obiective : I. asuplizarea musculaturii lombare A. bascularea bazinului i mobilizarea arnierei lombo-sacrate (faza III din Williams) B. ntinderea mm. flexori ai oldului (m. drept anterior i m. tensor al fasciei lata, ce se afl n retractur, se scurteaz, cu hiperlordoz lombar i limiteaz mobilizarea lombar n ansamblu, nu doar arniera);

C. ntinderea mm. extensori lombari (se face hold-relax pe antagoniti (mm. flexori), cu rezultate mult mai bune de ct aceeai tehnic pe agoniti (musculatura paravertebral) II. tonifierea musculaturii trunchiului: mm. abdominali i mm. extensori lombari, cu refacerea sinergismului flexori/extensori ai coloanei lombare Scopul: - realizarea, n ortostatism, a poziiei neutre a pelvisului - crearea unei presiuni abdominale de preluare a unei pri din presiunea transmis discurilor Obinerea unei poziii neutre (intermediare, delordozante) a lombei ine de: - ntinderea musculaturii extensoare lombare (mm. extensori paravertebrali i m. psoas iliac) - tonifierea mm. abdominali (care trag n sus de pube) - tonifierea mm. fesieri (trag n jos faa posterioar a bazinului) Este important kinetoprofilaxia profilactic, adic evitarea unei recidive. Aceasta se face cu ajutorul colii spatelui. Aproape toi bolnavii rmn cu o pierdere a percepiei proprioceptive: dezordini funcionale lombare, chiar vertebrale n ansamblu, care perturb rapoartele anatomice i fiziologice ale diferitelor segmente ale aparatului locomotor. Deci, refacerea i dezvoltarea potenialului senzaiilor proprioceptive pentru principalele posturi ale coloanei: - ortostatism - clinostatism - ezut pentru bazin, coloana lombar, torace, gt, cap. coala spatelui cuprinde I. contientizarea posturii vertebrale II. zvorrea, nlctarea coloanei lombare III. controlul micrilor: IV. controlul efortului: V. controlul poziiei corpului: VI. meninerea forei musculare a mm. paravertebrali inferiori i a mm. fesieri Tratament balnear n staiuni care beneficiaz de bazine pentru hidrotermoterapie i de nmoluri terapeutice. 14. Prognostic ad vitam (de obicei este bun), ad funcctionem i ad laborem. 15. Particularitatea cazului