Vezica neurologica la tetraplegici optiuni terapeutice

Vezica neurogena

Leziunile medulare antreneaza alaturi de deficite motorii si tulburari de sensibilitate variabile, si importante perturbari in functia multor organe interne Un capitol aparte in patologia legata de TVM il constitue vezica neurogena Tulburarile de mictiune produse ca urmare a perturbarii controlului asupra depozitarii si eliminarii voluntare complete a urinii constituie ceea ce curent se denumeste vezica neurogena

Vezica neurogena

Functia mictionala poate fi afectata rezultand o entitate nosologica morbida, sever invalidanta vezica neurogena Acum,cand managementul vezicii neurogene constituie subiectul unor tratate de specialitate alcatuite in comun de specialisti din domeniul Urologiei si Neurologiei si studiile in domeniu sunt extreme de numeroase prezentarea succinta a problemei nu este deloc usoara

Vezica neurogena
VU este alcatuita din urmatoarele segmente:

corpul, continand musculatura neteda (detrusor) trigonul vezical colul vezical (uretra posterioara cu sfincterul intern este compus din musculatura neteda si o cantitate mare de fibre elastice)

Din complexul morfo-functional al controlului mictional mai face parte si sfinterul uretral extern, care este un muschi striat

Vezica neurogena

Asigurarea unei continente vezicale corespunzatoare, in asociere cu capacitatea de evacuare integrala a continutului, reprezinta un proces intricat, cu reglare atat periferica cat si la nivel medular si cerebral Centrul medular S2-S4 este cel in care se inchid atat aferentele periferice cat si stimuli veniti de la centrii nervosi supraetajati si de unde pleaca eferentele catre aparatul vezico-sfincterian Mecanismul de reglaj este alcatuit dintr-o serie de receptori si cai nervoase aferente si eferente

Vezica neurogena
Receptori:

Muscarinici: M2, M3 distribuiti uniform la nivelul VU Adrenergici: alfa (1a, 1b, 1d) distribuiti in trigon, colul VU, uretra; beta (2) distribuiti in corpul VU

Vezica neurogena
Cai nervoase eferente

1. Nervul pelvic (mixt):

are originea in maduva spinarii, S2-S4 centru sacrat al mictiunii contine fibre motorii parasimpatice Se distribuie la receptorii muscarinici M2, M3 Actiunea sa este de a contracta detrusorul si de a relaxa sfincterul intern, favorizand golirea

Vezica neurogena
Cai nervoase eferente

2. Plexul hipogastric:
Are origine la niv T11-L2 Contine fibre motorii simpatice Se distribuie la receptorii adrenergici alfa si beta, in principal in zona trigonului, colului VU si a uretrei Actiunea sa este de a relaxa detrusorul si de a contracta colul VU si sfincterul intern, favorizand continenta

Vezica neurogena
Cai nervoase eferente

3. Nervul pudendal (rusinos):

Are originea la niv S2-S4 Contine fibre motorii somatice Se distribuie la sfincterul extern Actiunea sa este de a contracta sfincterul extern si muschii pelvieni

Vezica neurogena
Cai nervoase aferente 1. Fibre viscero-senzitive ce merg pe calea nervului pelvic Au originea in receptorii de intindere de la nivelul vezicii urinare, terminatiile lor, de tip A delta si C ajung in maduva spinarii, la S2-S4 (zona denumita centrul sacrat al mictiunii) Actiune: furnizeaza in permanenta informatii despre gradul de intindere al peretelui VU si de la nivelul uretrei posterioare In leziuni neurale este blocat accesul informatiilor culese de aferentele mentionate catre creier, realizandu-se decuplarea centrului sacrat al mictiunii de nucleul mictional pontin In leziunile post-TVM poate fi distrus si centrul sacrat, situatia cea mai severa posibil

Vezica neurogena
Cai nervoase aferente 2. Fibre somato-senzitive ce merg pe calea nervului pudendal insuficient descrise

Vezica neurogena
Dupa cum procesele lezionale afecteaza nemijlocit centrul sacrat sau se siteaza deasupra sa, la nivel medular sau cerebral,se definesc cele doua mari categorii de tulburari de mictiune si anume : vezica neurogena flasca (denumita si vezica paralitica sau prin leziune de neuron motor periferic - NMP) vezica neurogena spastica (sau vezica hiperreflexa ,sau prin leziune de neuron motor central - NMC)

Vezica neurogena
Recunoasterea tipului de vezica neurogena se poate face asociind datele obtinute prin analiza modului in care bolnavul elimina urina (frecventa mictiunilor,caracterul senzatiei de mictiune si posibilitatea sau imposibilitatea amanarii ei,volumele de urina eliminate de fiecare data ,efortul si promptitudinea initierii eliminarii urinii) cu rezultatele examenului neurologic complet si in care sunt obligatoriu incluse testarea reflexului bulbo-cavernos si a reflexului cutaneo-mucos anal(raspunsul mictional la rece poate fi mai dificil de testat si de aceea nu se mai foloeste curent).Indiscutabil, examenul uro -dinamic ofera date mai precise,dar este mai putin accesibil iar caracterul sau invaziv si costisitor face ca el sa fie utilizat

In SUA peste 200.000 persoane traiesc cu TVM; ~ 10.000/an Varsta medie la care apare injuria este 30,7 ani <1% recupereaza complet; 48% sunt leziuni complete; 52% sunt leziuni incomplete 11% asociaza si traumatism craniocerebral au dificultati in aderarea la programul de management al vezicii neurogene

Marea majoritate au si disfunctii mictionale chiar si cei cu leziuni incomplete !! Scade calitatea vitii majoritatea sunt pacienti tineri Tulburarile mictionale determina complicatii ale tractului urinar superior si inferior Modificarile la nivelul tractului urinar inferior dificultati in eliminare/cresterea presiunii intravezicale impact direct asupra tractului urinar superior

Obiective terapeutice

Prevenirea complicatiilor tractului urinar superior Scaderea incidentei complicatiilor tractului urinar inferior Compatibilitatea programului cu scopurile pacientului Cresterea calitatii vietii

Tract urinar superior

Rinichii sunt alcatuiti din 2 parti parenchimul renal si stemul colector Parenchimul renal secreta, concentreaza si excreta urina in sistemul colector Urina este propagata prin unde peristaltice de-a lungul uretereului pana in vezica Dilatatiile ureterelor incetinesc peristaltismulincetineste propagarea uriniidilatarea ulterioara a ureterelorhidronefroza La intrarea in vezica ureterele au un traiect oblic intre stratul muscular si cel submucos (1-2cm) mecanism de protectie pentru refluxul vezico-uretertal; in cazul cresterii presiunii din peretii vezicii acelasi sistem impieteaza eliminarea urinii din uretere in vezica

Tract Urinar Inferior

Vezica urinara din punct de vedere anatomic este alcatuitra din Detrusor si trigon Detrusorul este alcatuit din fibre musculare netede care se intretaie; in vecinatatea colului vezical aceste fibre se dispun in trei straturi circulare realizand un sfincter functional

Tract Urinar Inferior

Uretra se considera in mod traditional ca are 2 sfinctere intern si extern cel intern nu este un sfincter real, se formeaza prin aranjarea circulara a tesutului conjunctiv si a fibrelor musculare netede ce se extind din vezica Sfincterul intern se pare a fi sub controlul sistemului autonom; aceasta zona are numerosi receptori simpatici alfa care determina inchiderea sfincterului cand este stimulat Sfincterul extern primeste inervatie somatica din regiunea sacrata S2-S4 prin nervul pudendal La pacientii cu TVM distinctia dintre cele doua sfinctere devine mai putin clara, mai mult decat atat acesti pacienti nu au control asupra sfincterului extern In cazul dissinergiei detrusor-sfincter (sfincterul nu se relaxeaza/VU se relaxeaza) apare presiune crescuta in vezica care poate afecta rinichiul

In cazul leziunilor la nivel sacrat scade abilitatea sfincterului de a se contracta incontinenta urinara

Neuroanatomia tractului urinar inferior

Stocarea si evacuarea vezicii sunt controlate de sistemul nervos simpatic, parasimpatic si somatic, toate modulate la nivel central Parasimpaticul S2-S4 efect excitatorcontractia vezicii Simpaticul T11-L2 efect inhibitorfaciliteaza stocarea Fibrele somatice intra in alcatuirea nervului pudendal

Centrii mictionali

Sacrat centru primar reflex Pontin responsabil de coordonarea detrusorsfincter; daca leziunea este localizata deasupra nivelului sacrat se pierde controlul exercitat de acest centruapare dissinergie vezica-detrusor Cortex cerebral are rolul de a inhiba centrul sacrat; leziunile suprasacrate intrerup si impulsurile inhibitorii de la cortex TVM suprasacrate prezinta capacitate vezicala diminuata si contractii vezicale involuntare neinhibate

Clasificare disfunctii mictionale in TVM

Suprapontine (predomina TCC)hiuperreflexie de detrusor )vezica hiperactiva) fara dissinergie detrusor-sfincter Suprasacrate in faza initiala de soc spinal=areflexie de detrusor (nu exista contractii la nivelul detrusorului); contractiile vezicale neinhibate apar dupa 6-8 saptamani; ele devin din ce in ce mai puternice si creste volumul rezidual postmictional; in final apare dissinergia detrusor-sfincter (relaxarea incompleta a sfincterului urinar in timpul contractiilor detrusorului); presiunea intravezicala crescuta si durata prelungita a contractiilor detrusorului cresc riscul de hidronefroza si deteriorare renala Sacrate apare o combinatie intre areflexie de detrusor si sfincter intact vezica se destinde in exces

Evaluarea urologica

!!nu exista un consens privitor la ce examene ar trebui realizate Se evalueaza atat tractul urinar superior cat si cel inferior Tractul urinar superior: se evalueaza atat functia cat si anatomia: CT, US, intravenous pyelograms, uree, creatinina Tractul urinar inferior: urodinamica, cistografie (pentru evaluare reflux vezicoureteral), cistoscopie

Urmarirea urologica

Nu exista studii care sa demonstreze care ar trebui sa fie frecventa optima a evaluarilor Se face annual in majoritatea clinicilor

Infectiile de tract urinar

Conform National Institute on Disability and Rehabilitation Research (NIDRR) Consensus Statement, Prevention and Management of Urinary Tract Infection among People with SCI trebuiesc indeplinite 3 criterii pentru dgn ITU la pacientul cu TVM: piurie, bacteriurie semnificativa, semne si simptome de infectie urinara (leucocitoza, durere sau discomfort lombar sau abdominal inferior sau in timpul mictiunii, debut de incontinenta urinara, cresterea spasticitatii, disreflexie autonoma, urina tulbure, urat mirositoare, stare de rau Bacteriurie semnificativa=pentru cataterizarea intermitente 10 la a doua unitati formatoare de colonii, condom 10 la a patra sau 104? UFC, pentru cei cu cateterizare permanenta orice numar

Cateterizarea intermitenta