Neurologie

Curs 3
Motilitate

I. Motilitatea voluntara
Motilitatea voluntar (activ):
A. Staiunea (ortostaiunea): integrare armonioas ntre sistemele motilitii
voluntare, sistemele de coordonare i echilibru, sistemele de reglare
extrapiramidale, sistemul reticulat, sistemul cerebelos, sistemele
medulare, sistemele proprioceptive de reglare a tonusului muscular.
Examinare:
proba Romberg (dac staiunea e posibil).
Pozitiv n:

leziuni vestibulare dezechilibrare dup cteva secunde

leziuni proprioceptive dezechilibrare imediat

n leziuni cerebeloase, semnul pseudo - Romberg (dezechilibrul nu

apare la nchiderea ochilor ci la micorarea bazei de susinere)

scderea forei musculare

tulburri ale coordonrii agoniti / antagoniti

tulburri mari de sensibilitate

diskinezii cu micri ample i brute

I. Motilitatea voluntara
B. Mers, salt uniped, fuga:
acte motorii complexe, necesitnd integrarea funciilor sistemului
piramidal, extrapiramidal, cerebelos, vestibular, a aferenelor
proprioceptive i a sistemului muscular.
Mers, de urmrit:
mrimea bazei de susinere
amplitudinea flexiei i extensiei m.i.
micrile pendulare asociate ale m.s.
mrimea pasului, modul aplicrii i desprinderii plantei (de) pe sol
direcia
raportul dintre trunchi i membre i dintre cap i trunchi
oprirea i ntoarcerea din mers

I. Motilitatea voluntara
Tipuri particulare de mers:
Cosit: sdr. piramidal n faza spastic (sechelar); datorat spasmului cu predominan pe
extensori la nivelul m.i., care nu mai permite flexia gambei (inerial, nu activ), ceea ce
se compenseaz printr-o micare de circumducie a membrului afectat.
Stepat: paralizia nervului sciatic politeu extern; cu imposibilitatea flexiei dorsale a piciorului i
aplicarea plantei pe sol ncepnd cu vrful. Poate exista i o nclinare compensatorie a
bazinului de aceeai parte.
Pendulant: sdr. bipiramidale (leziuni pe ambele emisfere); cu dou crje, alternnd sprijinul
pe acestea cu sprijinul pe m.i.;spasticitate accentuat
Digitigrad: contracturi accentuate la nivelul m.i.; bolnavul nu poate clca dect pe vrfuri.
Cerebelos (ebrios): leziuni cerebeloase; cu baz larg de susinere, m.s. deprtate de corp,
cu tendin de deviere n toate direciile.
Dansant: n coree; micri total aberante ale capului, membrelor, trunchiului.
Legnat (de ra): distrofii musculare progresive; datorat atrofiilor musculaturii centurii
pelviene, cu nclinarea trunchiului de partea opus la fiecare pas.
Din hemiplegia isteric (boal fr substrat organic): piciorul paralizat e avansat n
extensie, pe linie dreapt (nu circular).
Talonat - stri cu tulburri mari de sensibilitate profund;pacientul ridic dezordonat
picioarele azvrlindu-le nainte,calc pe clci

Se mai examineaz: ntoarcerea brusc, urcare- coborre pe scri, mers pe vrfuri, pe

clcie, lsarea pe vine, etc.

Motilitatea voluntara
C. Micri segmentare: ar trebui comandate
toate micrile fiziologice din toate
articulaiile, ceea ce ar dura foarte mult,
deci se face un examen intit. Se
urmresc:
amplitudine
vitez
mod de execuie
simetrie (!) dreapta-stnga

I. Motilitatea voluntara
D. Fora muscular: examinatorul se opune micrilor
comandate bolnavului. Examinare comparativ, simetric.
Pentru flexorii degetelor minii se poate face o
cuantificare cu dinamometre. Exist o scal de gradare a
intensitii deficitului de for muscular:

0 deficit total (fr contracie)

1 contracie fr deplasarea segmentului

2 deplasare numai n plan orizontal

3 deplasare posibil i pe vertical (nvinge

gravitaia)

4 posibilitatea unei contracii mpotriva rezistenei

examinatorului

5 for muscular normal

I. Motilitatea voluntara

Deficitul:
paralizie (plegie) deficit total, nu se poate face nici o micare cu grupul muscular
afectat.
parez deficit parial, cu diminuarea n grade diferite a forei de contracie
Probe de parez:
Membre inferioare:
Barr: pacient n decubit ventral; se flecteaz gambele la 50-60 de grade fa de
orizontal, iar pacientul ncearc s pstreze poziia; gamba de partea deficitar tinde
s cad.
- leziune periferic - gamba cade continuu (nu exist sensibilitate proprioceptiv)
- leziune piramidal - gamba oscileaz i cade treptat
Mingazzini: pacient n decubit dorsal; coapsele i gambele flectate la 90 de grade,
m.i. deprtate la 5-10 cm; gamba de partea deficitar cade.
Grasset: pacient n decubit dorsal; coapsele flectate 45-60 de grade, gambele n
extensie, m.i. deprtate; membrul de partea afectat cade.
Vasilescu: pacient n decubit dorsal; flectarea rapid a coapselor i gambelor, fr
alipirea picioarelor i fr desprinderea ccielor de pe pat. M.i. cu deficit rmne n
urm.

I. Motilitatea voluntara

Probe de parez:
Membre superioare:
Proba braelor ntinse (Barr-Rohmer): ridicarea la orizontal a braelor n
extensie, pn la nivelul umerilor, cu minile n supinaie; braul cu deficit cade
i/sau face pronaia minii.

Altele: mers pe vrfuri, pe clcie, salt uniped, genuflexiuni.

Teritoriul afectat:
Hemiparez/hemiplegie: corp, n sens longitudinal.
Monoparez/monoplegie: un singur membru (brahial dreapt/stng sau
crural dreapt/stng)
Paraparez/paraplegie: dou membre simetrice (superioare sau inferioare;
termenii se folosesc de regul pt. m.i., pt. cele superioare utilizndu-se cei de
diparez/diplegie)
Tetraparez/tetraplegie: afectarea tuturor membrelor
Hemipareza/hemiplegia cruciat: deficit pe m.s. de aceeai parte i pe m.i. de
partea opus

II. Motilitatea pasiv

(tonusul muscular)

Tonus= o stare permanent (incusiv n repaus) de tensiune a muchiului striat, datorat

unei contracii uoare, involuntare.
Mecanisme de control:
Spinal - arc reflex medular
Structuri reglatoare superioare n:
- trunchi
- cerebel
- nuclei bazali; scoar
- fondul morfologic este reprezentat de arcul reflex tonigen
- elemente receptoare - fusurile neuromusculare i organele tendinoase Golgi
-cornul anterior medular - motoneuroni mari ->micri fazice
-motoneuroni mici ->fibre musculare roii
-motoneuroni
-neuroni Renshaw
-structuri corectoare:
-formaiuni spinale ->bucla i circuitul Renshaw
-formaiuni supraspinale
-facilitatoare ->formaiunea reticulat activatoare
-cerebel
-neostriat
-inhibitoare ->sistemul piramidal i extrapiramidal

II. Motilitatea pasiv

(tonusul muscular)
Examinare:
Tonus de repaus: palparea consistenei
muchiului, aprecierea extensibilitii i
rezistenei la mobilizarea pasiv.
Tonus postural: cercetarea reflexelor de
postur.
Tonus de aciune: urmrirea tonusului n
timpul execuiei micrilor voluntare.

II. Motilitatea pasiv

(tonusul muscular)
Tulburri:
A. Hipotonia atonia muscular:
scderea pn la abolire a tonusului muscular; micrile pasive se fac foarte uor, senzaie
de mobilitate articular exagerat, rezisten mic la mobilizare; relieful muscular pierdut,
mas muscular flasc la palpare.
n:
1. ntreruperea arcului reflex n orice punct
- neuropatii, polineuropatii, poliradiculoneuropatii
- zona Zooster, tabes, poliomielita anterioar acut/subacut/cronic
2. afectarea structurilor cu rol facilitator / prevalena structurilor inhibitorii
- leziuni cerebeloase;coree;atetoz
-leziunile neuronilor motorii centrali instalate brusc
3. afeciuni musculare care merg cu atrofii
4. afeciuni metabolice (glicogenoze, hipokaliemie)
5. intoxicaii medicamentoase
6. afeciuni congenitale
-amiotonia Oppenheim
-malformaii cerebrale/spinale
-hiperlaxiti congenitale
-trisomia 21

II. Motilitatea pasiv

(tonusul muscular)
B. Hipertonia: exagerarea tonusului muscular; muchi indurai, tendoane n
tensiune, micri pasive limitate.
Tipuri de hipertonie:
1. Piramidal (contractura, spasticitatea piramidal)
2. Extrapiramidal (rigiditatea extrapiramidal), carateristic sdr.
hipertonico-hipokinetic
3. Rigiditatea prin decerebrare (observat mai ales la comatoi)
4. Rigiditatea de decorticare
5. Hipertonia din miotonii - persistena contraciei ndelungate cu relaxare
lent
6. Contractura reflex local - artrite, iritaii meningeene, alte leziuni iritative

II. Motilitatea pasiv

(tonusul muscular)
B. Hipertonia: exagerarea tonusului muscular; muchi indurai,
tendoane n tensiune, micri pasive limitate.

1. Piramidal (contractura, spasticitatea piramidal):

- celulele Betz i exercit stimulii de motilitate activ asupra
unitilor motorii albe din muchii ce efectueaz mai ales
motilitatea voluntar
Ectromielic (predomin distal)
Electiv (intereseaz predominant flexorii i pronatorii la m.s. i
extensorii i adductorii la m.i.)
Elastic (contractura poate fi nvins prin mobilizri pasive
succesive; aceasta cedeaz cu fenomenul lamei de briceag)
Hemiplegie ->atitudine Wernicke-Mann
Accentuat de frig, oboseal, emoii, stricnin
Atenuat n anestezie general, somn, barbiturice

II. Motilitatea pasiv

(tonusul muscular)
B. Hipertonia: exagerarea tonusului muscular; muchi indurai, tendoane n
tensiune, micri pasive limitate.
2. Extrapiramidal (rigiditatea extrapiramidal), carateristic sdr.
hipertonico-hipokinetic:

Rizomielic (predomin proximal)

Global (intereseaz flexorii i extensorii n aceeai msur)

Plastic,ceroas (segmentul de membru pstreaz poziia care i se

imprim)

Cedeaz sacadat:

Semnul roii dinate (Negro): senzaia de cedare n trepte la

flexia/extensia pasiv a gtului minii (se poate obine i la alte articulaii)

Semnul Noica: micrile de ridicare coborre a membrului superior

contralateral sau a celui inferior homolateral produc o accentuare a
fenomenului roii dinate la nivelul articulaiei gtului minii

Atenuat de micrile active, scopolamin, substane de tip atropinic,

dopaminergice; dispare n somn

Accentuat de frig, emoii

II. Motilitatea pasiv

(tonusul muscular)
B. Hipertonia: exagerarea tonusului muscular; muchi indurai, tendoane n
tensiune, micri pasive limitate.

3. Rigiditatea prin decerebrare (observat mai ales la comatoi): apare

n leziunile cilor motorii i reticulate descendente ale calotei
mezencefalo-ponto-bulbare . Se manifest prin criza de decerebrare:
Antebrae i brae n extensie, minile flectate i pronate
M.i. n extensie, adducie, rotaie intern
Criza poate fi declanat de excitaii dureroase
Capul se aeaz n hiperextensie
4. Rigiditatea de decorticare:
Brae n adducie, antebrae n flexie
M.i. la fel ca la 3.
5. Hipertonia din miotonii - persistena contraciei ndelungate cu
relaxare lent
6. Contractura reflex local - artrite, iritaii meningeene, alte leziuni
iritative

III. Micrile automate

o serie de aciuni motorii, iniial contiente i

voluntare, care prin repetare i obinuin devin
automate. Pot fi modificate prin intervenia voinei i
pot fi contientizate. Structurile implicate sunt mai
ales extrapiramidale. Exemple: mers, vorbire, scris,
clipit,fug,rs,plns. Alterrile se produc n:
- leziuni piramidale - dispare micarea de balansare a
membrelor superioare de aceeai parte
- leziuni extrapiramidale - dispar micrile de
balansare de ambele pri
- mers rigid
- vorbire monoton

IV. Micrile asociate patologic

(sincineziile)

Micrile asociate patologic (sincineziile): micri asociate anormal

unor micri voluntare; pot fi i fiziologice (e.g. extensia minii la
strngerea pumnului; la nchiderea pleoapelor globii oculari se
ndreapt n afar i n sus). Apar n mod patologic la membrele
paralizate cu contractur piramidal, cnd la execuia unei micri a
membrului sntos, rezult micri ale membrului contralateral, care nu
pot apare n mod voluntar.
Exemple:
Sincinezia global: exagerarea contracturii piramidale la nivelul ntregii
musculaturi din afectat, atunci cnd bolnavul face un efort voluntar
sau reflex (tuse, strnut).
Sincinezii de imitaie: membrele afectate imit micarea membrelor
simetrice sntoase. Sunt importante n terapia de recuperare a
bolnavului.
De coordinaie (de conjugaie): solidaritate patologic a diferitelor
segmente ale membrului bolnav; o micare voluntar a unui anumit
segment determin micri ale altor segmente ale acelui membru.

V. Motilitatea involuntar
(diskineziile)

Motilitatea involuntar (diskineziile): activiti motorii

anormale, spontane, independente de voina pacientului. Apar
n general n afeciuni ale sistemului extrapiramidal.

Exemple:
I. Tremurturile: oscilaii ritmice, de aceeai amplitudine, ale
extremitilor sau ale ntregului organism. La membre, cele
subtile se pot evidenia prin extinderea i ridicarea braelor la
nivelul umerilor, cu palmele n jos; se poate pune o coal de
hrtie pe mini. De urmrit:

Intensitate

Ritm

Distribuie

Mod de desfurare

Influenele pe care le au anumite stri asupra lor

Tremurtura:
Parkinsonian:
amplitudine moderat, frecven de 4-6 / secund, postural, accentuat de emoii, atenuat de micrile
active, poate imita numrarea banilor, afirmaie/negaie, pedalarea
Cerebeloas:
amplitudine mai mare, frecven mai mic (3-5 / secund), de aciune (apare numai cu ocazia micrilor
active), mai ales la sfritul micrii
Senil:
amplitudine mare, frecven mic (2-3 / secund), mai ales a capului, mandibulei, minilor
Alcoolic:
amplitudine mic, frecven mare (8-10 / secund), postural i de aciune, mai exprimat la degetele m.s.,
accentuat matinal, atenuat de ingestia de alcool, n delirium tremens este foarte ampl, asociat cu delir,
halucinaii terifiante, agitaie psihomotorie.
Basedowian:
fin, rapid (8-12 / secund), mai evident la m.s.
Familial:
fin, mai ales la extremitile m.s., dispare la ingestia de alcool, datorat unei anomalii constituionale a
sistemului striat; apare la tineri (boala minor)
Dento-rubric:
n afeciuni cerebelo-extrapiramidale, asociat cu 1. i 2., i cu spasm opoziional (bolnavul pare c se opune
chiar micrii pe care o iniiaz)
Din nevroza astenic:
fin, la extremitile membrelor, atenuat de repaus,
Isteric (pitiatic):
izolat de alte manifestri ale vreunei afectri neurologice, poate imita orice tip

V. Motilitatea involuntar
(diskineziile)
II. Micrile coreice: rapide, de amplitudine
variabil, pe orice grup muscular, n repaus
sau aciune, dezordonate, brute. La nivelul
feei dau natere la grimase. Produc mersul
dansant. Apar n coreea Sydenheim (coree
acut, coreea minor), coreea Huntington
(cronic), coreea senil, coreea gravidic.

-dispar n somn i se intensific la emoii

-apar n leziuni ale neostriatului

V. Motilitatea involuntar
(diskineziile)
III. Micrile atetozice:

apar n leziuni ale neostriatului

amplitudine sczut, lente, vermiculare,

aritmice

ectromielice, mai frecvente la m.s.

se intensific la emoii

dispar n somn

V. Motilitatea involuntar
(diskineziile)
D. Hemibalismul:

micare ampl, violent, brusc

intereseaz un membru n ntregime; poate dezechilibra corpul

rare, cu semificaie grav

se datoreaz leziunii corpului lui Louis

E. Miocloniile:

brute, de scurt durat, mobilizeaz segmentul interesat

pe un (grup de) muchi

de regul sunt aritmice; forme ritmice se ntlnesc mai des la musculatura velopalatin i diafragmatic (sughi)

apar n leziuni extrapiramidale,intoxicaii,epilepsia mioclonic

F. Fasciculaiile: contracii ale unor fascicule musculare care nu produc deplasarea
segmentului. Se pot evidenia prin percuia muchiului,prin excitaii
electrice,prin fricionarea tegumentului.

Nu dispar n somn

Identificarea lor e important, pentru c pot denota o iritaie persistent a

motoneuronilor coarnelor anterioare medulare.

Apar n scleroza lateral amiotrofic,siringomielie,poliomielit anterioar cronic

V. Motilitatea involuntar
(diskineziile)
G. Spasmele: contracii tonice, discontinue, relativ persistente i bine delimitate,
interesnd un grup muscular; se reproduc n acelai loc.
Crampele: intereseaz grupe musculare funcionale; sunt nsoite de dureri (e.g. crampa
scriitorului,croitorului,brbierului)
Torticolisul spasmodic: diskinezie tonic,clonic sau tonico-clonic cu caracter
intermitent, localizat la muchii gtului i cefei, mai ales la
sternocleidomastoidian i trapez
Spasmul de torsiune: intereseaz muchii efectori i pe cei sinergici, suprapunndu-se
peste micrile voluntare; se intensific pe msura desfurrii acestor micri.
H. Ticurile: micri clonice; pot avea caracter semicontient, dar de obicei survin brusc,
incontient;

pot reproduce un gest

sunt stereotipe (mereu aceleai), dar se pot modifica n timp

unice/multiple

atenuate n somn

accentuate de emoii

pot fi puin aparente: esofagiene, de fonaie etc.

exist ntr-o mare varietate - tuse,strnut,ridicri din umeri

V. Motilitatea involuntar
(diskineziile)

Convulsiile: contracii musculare brute, neregulate, intermitente

i variate, ce pot produce deplasri ale segmentelor de membre
i ale trunchiului. Funcie de extindere, sunt localizate sau
generalizate. Caracterizeaz patologia epileptic (primar sau
secundar). Sub aspectul gravitii, o convulsie tonic poate avea
aceeai semnificaiei cu una tonico-clonic, iar o convulsie focal,
localizat poate avea semnificaia uneia generalizate.
Funcie de caracter sunt:

tonice: rigiditate muscular prin contracie prelungit,violent

clonice: secuse mai mult sau mai puin intense sau regulate, pot
deplasa segmentul afectat sau trunchiul,separate de scurte
intervale de rezoluie muscular

tonico-clonice (mixte)

-pot apare i n stri uremice,tumori

cerebrale,encefalite,posttraumatic

VI. Coordonarea micrilor

Coordonarea micrilor: iniiere, oprirea, viteza, amplitudinea,
direcia etc.
Sunt implicate mecanisme centrale, periferice.
Structuri coordonatorii:

Cerebel

Scoara cerebral motorie

Sistemul reticulat

Aparatul vestibular

Cile sensibilitii etc.

Ataxia = tulburare de coordonare; se pune n discuie

dup (!) excluderea:

unui deficit motor

tulburrilor de tonus

diskineziilor

Ataxii
A. Tabetic (senzitiv, proprioceptiv, de fibre lungi):
1. Ataxie static: imposibilitatea meninerii unei anumite atitudini (mai
ales cu ochii nchii), datorit lipsei de informaie proprioceptiv
- se examineaz cu proba Romberg sau pacientul n decubit dorsal
ridic membrul inferior pn la un anumit punct
2. Ataxie dinamic: evideniat cu ocazia diverselor micri
-latent->doar la anumite probe (probe Fournier)
-specific,manifest->pai inegali ca amplitudine,picioare azvrlite
B. Cerebeloas: vezi sdr. cerebelos
c. Frontal: tulburare de coordonare prin mecanism central, asociat
mai ales leziunilor frontale, manifestat printr-o tulburare a
echilibrului trunchiului,fr dismetrie,fr tulburri de coordonaie
segmentar
- lateropulsiuni de partea leziunii i retropulsiuni ce apar att n
staiune ct i n mers.