Elemente speciale ale examenului clinic neurologic

- examenul general -

Motilitatea activă

Sindromul de neuron motor central / periferic

Dr. Nădejde Ana-Maria

Examenul general
• Talia – gigantism, nanism, acromegalie
• Tegumente și mucoase
• Tulburări trofice
• Țesut celular subcutanat
• Sistem ganglionar limfatic
• Sistem osteo-articular
Examenul general
• Talia
• Tegumente și mucoase – Pete brune,
Stelute vasculare, Icter, Zona Zoster
• Tulburări trofice
• Țesut celular subcutanat
• Sistem ganglionar limfatic
• Sistem osteo-articular
Examenul general
• Talia
• Tegumente și mucoase
• Tulburări trofice – Ulcer plantar (DZ, Tabes,
Nevrite), Escare, Edemnervos, angioneurotic (Plegii, Sdr. Melkersson-
Rosen, etc), Neurofibromatoza
• Țesut celular subcutanat
• Sistem ganglionar limfatic
• Sistem osteo-articular
Examenul general
• Talia
• Tegumente și mucoase
• Tulburări trofice
• Țesut celular subcutanat
• Sistem ganglionar limfatic
• Sistem osteo-articular
Examenul general
• Talia
• Tegumente și mucoase
• Tulburări trofice
• Țesut celular subcutanat
• Sistem ganglionar limfatic – indicii despre boli precum TBC, Sifilis, MTS etc
• Sistem osteo-articular
Examenul general
• Talia
• Tegumente și mucoase
• Tulburări trofice
• Țesut celular subcutanat
• Sistem ganglionar limfatic
• Sistem osteo-articular – Macrocefalie, Microcefalie,
Morbul Pott, Scolioza, Lordoza, Traumatisme,
Artropatia tabetica, etc

+ Examenul pe aparate si sisteme

Motilitatea
Motilitatea voluntară (activă)

A. Staţiunea (ortostaţiunea): integrare armonioasă între sistemele motilităţii voluntare, sistemele de

coordonare şi echilibru, sistemele de reglare extrapiramidale, sistemul reticulat, sistemul cerebelos, sistemele
medulare, sistemele proprioceptive de reglare a tonusului muscular.
Examinare: proba Romberg (dacă staţiunea e posibilă). Pozitivă în:
- leziuni vestibulare – dezechilibrare după câteva secunde
- leziuni proprioceptive – dezechilibrare imediată
- în leziuni cerebeloase - proba Romberg fals pozitiva (dezechilibrul nu apare la închiderea ochilor ci la
micşorarea bazei de susţinere)
- scăderea forţei musculare
- tulburări ale coordonării agonişti/antagonişti
- tulburări importante de sensibilitate
- diskinezii cu mişcări ample şi bruşte
Motilitatea voluntară (activă)

B. Mers, salt uniped, fuga: acte motorii complexe, necesitând integrarea funcţiilor
sistemului piramidal, extrapiramidal, cerebelos, vestibular, a aferenţelor
proprioceptive şi a sistemului muscular.
Mers, de urmărit:
- mărimea bazei de susţinere
- amplitudinea flexiei şi extensiei membrelor inferioare
- mişcările pendulare asociate ale membrelor superioare
- mărimea pasului, modul aplicării şi desprinderii plantei (de) pe sol
- direcţia
- raportul dintre trunchi şi membre şi dintre cap şi trunchi
- oprirea şi întoarcerea din mers
Motilitatea voluntară (activă)

Tipuri particulare de mers:

1. Cosit: sdr. piramidal în faza spastică (sechelară); datorat spasmului cu predominanţă pe extensori la
nivelul m.i., care nu mai permite flexia gambei , ceea ce se compensează printr-o mişcare de
circumducţie a membrului afectat.

2. Stepat: paralizia nervului sciatic politeu extern, cu imposibilitatea flexiei dorsale a piciorului şi aplicarea
plantei pe sol începând cu vârful.

3. Pendulant: sdr. bipiramidale (leziuni pe ambele emisfere); cu două cârje,

alternând sprijinul pe acestea cu sprijinul pe m.i., spasticitate accentuată
/ Mers din lacunarism cerebral: mers cu pasi mici, cu miscari reduse de balans ale mainilor

4. Digitigrad: contracturi accentuate la nivelul m.i.; bolnavul nu poate călca

decât pe vârfuri.
5. Cerebelos (ebrios): leziuni cerebeloase; cu bază largă de susţinere, m.s. depărtate de
corp, cu tendinţă la deviere în toate direcţiile.

6. Dansant: în coree; mişcări total aberante ale capului, membrelor, trunchiului.

7. Legănat (de raţă): distrofii musculare progresive; datorat atrofiilor musculaturii

centurii pelviene, cu înclinarea trunchiului de partea opusă la fiecare pas.

8. Din hemiplegia isterică (boală fără substrat organic): piciorul “paralizat” e avansat în
extensie, pe linie dreaptă (nu circular).

9. Talonat: afecțiuni cu tulburări de sensibilitate profundă; pacientul

ridică dezordonat picioarele azvârlindu-le înainte, calcă pe călcâi
Motilitatea activă (voluntară)

• Mișcări active segmentare

• Mișcări active contra rezistență

• Probe de pareză (când deficitul motor nu este complet)

• Examinare comparativă dreapta - stânga

Motilitatea activă (voluntară)

C. Mişcări segmentare: ar trebui comandate toate mişcările fiziologice din toate

articulaţiile, ceea ce ar dura foarte mult, deci se face un examen ţintit. Se urmăresc:

- amplitudine
- viteză
- mod de execuţie
- simetrie (!) dreapta-stânga
Motilitatea activă (voluntară)

D. Forţa musculară: examinatorul se opune mişcărilor comandate bolnavului. Examinare

comparativă, simetric. Pentru flexorii degetelor mâinii se poate face o cuantificare cu
dinamometre. Există o scală de gradare a intensităţii deficitului de forţă musculară (MRC):
0 – deficit total (fără contracţie)
1 – contracţie fără deplasarea segmentului
2 – deplasare numai în plan orizontal
3 – deplasare posibilă şi pe verticală (învinge gravitaţia)
4 – posibilitatea unei contracţii împotriva rezistenţei examinatorului
5 – forţă musculară normală
Deficitul:
a) paralizie (plegie) –> deficit total, nu se poate face nicio mişcare cu grupul
muscular afectat.
b) pareză –> deficit parţial, cu diminuarea în grade diferite a forţei de contracţie
Motilitatea activă (voluntară)

Probe de pareză:

Membre inferioare:
1. Barré: pacient în decubit ventral; se flectează gambele la 50-60 de grade faţă de
orizontală, iar pacientul încearcă să păstreze poziţia; gamba de partea cu deficit
motor tinde să cadă.
- leziune periferică -> gamba cade continuu
- leziune piramidală -> gamba oscilează şi cade treptat

2. Mingazzini: pacient în decubit dorsal; coapsele şi gambele flectate la

90 de grade, m.i. depărtate la 5-10 cm; gamba de partea cu deficit
motor cade.

3. Vasilescu: pacientul este rugat sa flecteze rapid membrele inferioare,

membrul cu deficit motor ramâne în urmă.
Motilitatea activă (voluntară)

Probe de pareză:

Membre superioare:
• Proba braţelor întinse (Barré-Rohmer): ridicarea la orizontală a braţelor în extensie,
până la nivelul umerilor, cu mâinile în supinaţie; braţul cu deficit cade şi/sau face
pronaţia mâinii.
• Altele: mers pe vârfuri, pe călcâie, salt uniped, genoflexiuni.
Motilitatea activă (voluntară)

Aspecte ale deficitului motor:

• Hemipareză/hemiplegie = ½ corp, în sens longitudinal.

• Monopareză/monoplegie = un singur membru (brahială dreaptă/stângă sau crurală
dreaptă/stângă)
• Parapareză/paraplegie = două membre simetrice (superioare sau inferioare; termenii
se folosesc de regulă pt. m.i., pt. cele superioare utilizându-se cei de
dipareză/diplegie)
• Tetrapareză/tetraplegie = afectarea tuturor membrelor
• Hemipareza/hemiplegia cruciată = deficit pe m.s. de aceeaşi parte
cu leziunea şi pe m.i. de partea opusă leziunii
Sindromul de neuron motor central
Neuronul motor central

- reprezentat de celulele piramidale mari din stratul V

(celule Betz) și de celulele piramidale mici din stratul
III din aria 4 Brodmann, din frontala ascendentă;

Proiecția schemei corporale (homunculus motor) pe

scoarță este inversă:
- porțiunea inferioară – celulele NMC ale nervilor
cranieni;
- Porțiunea mijlocie – MS;
- Porțiunea superioară și lobul paracentral - MI
Neuronul motor central

Axonii neuronilor din aria motorie, împreună cu cei din

aria premotorie și aria motorie suplimentară, alcătuiesc
calea piramidală.

Calea piramidală are 2 tracturi:

- cortico-spinal (fasciculul piramidal);
- cortico-nuclear (fasciculul geniculat);
Fasciculul
piramidal
Sindromul de neuron motor central (NMC / sdr. piramidal)

Manifestări clinice:
I) Tulburări de motilitate:
A) Activă: deficit motor->pareze/paralizii, distribuite funcţie de sediul lezional cu
următoarele caracteristici:
• 1. Extins
• 2. Exprimat mai mult distal (ectromielic)
• 3. Mai puţin exprimat pe musculatura axială
• 4. La faţă se limitează la teritoriul ramului inferior al nervului facial (pareza faciala
centrala de partea deficitului motor la membre)
• 5. Deglutiţia şi fonaţia nu vor fi tulburate decât în leziunile bilaterale
(sdr.pseudobulbar)
Sindromul de neuron motor central (NMC / sdr. piramidal)

B) Pasivă (tonus): modificările apar din momentul instalării leziunii (pentru leziuni cu dezvoltare
progresivă) -> hipertonia (spasticitatea, contractura) piramidală:
• 1. Are extensia deficitului motor
• 2. Predomină distal, pe flexori la membrul superior și pe extensori la membrul inferior
• 3. Elastică (după tentative de mobilizare cedează exprimând fenomenul lamei de briceag, după
care revine)
• 4. Se însoţeşte de exagerarea reflexelor miotatice->spasticitate

• Observaţie: când leziunea se instalează brusc (AVC, traumatisme,

encefalite, encefalomielite), apare iniţial hipotonie, datorită fenomenului
de diaschizis, care constă în inhibarea motoneuronilor periferici prin şoc,
timp de 3-4 săptămâni, situaţie tranzitorie şi necaracteristică sindromului piramidal.
Sindromul de neuron motor central (NMC / sdr. piramidal)

II) Tulburări de reflexe:

• A) Reflexele osteotendinoase sunt exagerate, chiar polikinetice, frecvent cu difuziune
şi controlateral (în diaschizis sunt diminuate/abolite->faza flască a sdr. piramidal
instalat brusc).
• B) Reflexele cutanate abdominale, cremasteriene sunt abolite.
• C) Reflexele de postură: diminuate.
• D) Apar reflexele patologice piramidale (Babinski, Rossolimo, Hoffmann).
Sindromul de neuron motor central (NMC / sdr. piramidal)

Diagnostic topografic
I) Sdr. piramidal cortical
• apare hemiplegia corticală
• deficitul motor nu este egal şi proporţional, predomină sau chiar este
exclusiv la un membru -> monoplegie crurală sau brahială
• leziunile arterei cerebrale anterioare (vascularizează porţiunea
superioară a circumvoluţiei frontale ascendente şi lobul paracentral)
determină manifestări predominant crurale
• leziunile arterei sylviene (vascularizează porţiunile mijlocie şi inferioară
ale frontalei ascendente) determină manifestări predominant facio-
brahiale
• este uşor de recunoscut în prezenţa unor simptome cu localizare
corticală
• crize jacksoniene
• crize de afazie, apraxie, agnozie
• reflexe patologice frontale->reflex de apucare forţată unilateral
Sindromul de neuron motor central (NMC /
sdr. piramidal)

II) Sdr. piramidal subcortical (capsular):

• hemiplegie capsulară
• apare un deficit motor masiv, egal distribuit
în cadrul hemiplegiei (hemiparezei),
proporţional atât la membrul superior cât şi
la membrul inferior deoarece fibrele cortico-
spinale sunt strânse într-un spaţiu mic în
braţul posterior al capsulei interne
• tulburări de sensibilitate prin coafectarea
talamusului
• dacă leziunea se extinde şi la nivelul
talamusului şi al bandeletei optice ->
tulburări de câmp vizual (hemianopsie)
Sindromul de neuron motor central (NMC
/ sdr. piramidal)

III) Sdr. piramidal de trunchi cerebral:

• apare hemipareza (hemiplegia) alternă,
constând în deficit motor contralateral la
trunchi şi membre şi deficit homolateral la
nivelul unuia sau mai multor nervi
cranieni
• mai pot apare tulburări de sensibilitate,
tulburări cerebeloase, tulburări
vestibulare
• leziuni masive de trunchi cerebral ->
tetrapareze/tetraplegii
Sindromul de neuron motor central (NMC /
sdr. piramidal)

IV) Sdr. piramidal medular:

• Paraplegii -> leziuni medulare sub D2 prin
afectarea bilaterală a căilor piramidale
• Tetraplegii -> lezarea bilaterală a măduvei
cervicale deasupra lui C5
• hemiplegii medulare -> lezarea
hemimăduvei cervicale (singura situație în
care hemiplegia este de aceeași parte cu
leziunea fasciculului piramidal)
Sindromul de neuron motor periferic
Neuronul motor periferic

Celula neuronului motor - localizare:

1. cornul anterior al măduvei spinării

(nervi spinali);
• nucleii nervilor motori cranieni din
trunchiul cerebral;
Neuronul motor periferic

Celula neuronului motor -

localizare:

2. nucleii nervilor motori

cranieni din trunchiul cerebral;
Sindromul de neuron motor periferic (NMP)

Manifestări clinice:
I) Tulburări de motilitate:
• A) Activă: deficite motorii (pareze/paralizii) limitate la teritoriul inervat de un
nerv, rădăcină, plex, segment medular lezate sau la regiunile inervate de nervii
cranieni interesaţi, având un caracter segmentar
• B) Pasivă (tonus): hipotonie sau atonie, prin întreruperea arcului reflex tonigen
şi unele formaţiuni ale nevraxului (substanţa reticulată), numai pe teritoriul
deficitului motor.
• C) Involuntară: fasciculaţii -> contracţii mici ale unor fascicule din musculatura
afectată, fără deplasarea segmentului. Se produc datorită descărcărilor
neuronilor motori periferici din coarnele anterioare ale măduvei
sau ale nucleilor motori ai nervilor cranieni datorită unei stări de
hiperexcitabilitate indusă de procesul lezional; caracterizează leziunile
pericarionale.
Sindromul de neuron motor periferic (NMP)

II) Tulburări de reflexe:

• A) Osteotendinoase: abolite (sau diminuate) deaoarece arcul reflex miotatic este
întrerupt la nivelul componentei sale motorii
• B) Reflexul idiomuscular e păstrat atâta timp cât atrofia musculară nu e prea
pronunţată.

III) Tulburări trofice: atrofie musculară, instalată rapid în acest tip de leziuni, este strict
localizată la segmentul afectat şi se datorează faptului că NMP este axul trofic al
unităţii motorii
Sindromul de neuron motor periferic (NMP)

Diagnostic topografic:
I) Leziune pericarională: manifestare clinică de tipul celor din poliomielita anterioară
acută, atrofia spinală progresivă, siringomielie, tumori intramedulare.
II) Leziune radiculară: în compresiuni radiculare, radiculite, poliradiculonevrite.
III) Leziune plexulară: sindrom de plex (cervical, brahial, lombar etc.).
IV) Leziune tronculară (a axonului neuronului periferic): semne strict limitate sau
generale:
• Nevrită
• Multinevrită
• Polineuropatie
Leziunile nervilor periferici

• Paralizia radială („gât de lebădă”): antebraț în semiflexie și pronație cu

mâna căzută în hiperflexie, cu degetele semiflectate;
Leziunile nervilor periferici

• Paralizia cubitală (mâna în grifă/gheară): extensia primei falange și flexia

celorlalte două de la ultimele 4 degete, mai accentuată pentru degetele
IV și V)
Leziunile nervilor periferici

• Sindromul Aran-Duchenne („mână

simiană” – grifă medio-cubitală)

• Monoplegia brahială
Sindromul de neuron motor central