CURS 1

INTRODUCERE ÎN NEUROLOGIE
ALGORITM DE DIAGNOSTIC ÎN
BOLILE NEUROLOGICE
MIJLOACE DE EXPLORARE

1
 DATE GENERALE ASUPRA SISTEMULUI
NERVOS ŞI DEZVOLTĂRII SALE EMBRIOLOGICE

SN, suportul tuturor funcţiilor neurologice este

alcătuit din SN central (nevraxul) şi SN periferic, care
împreună funcţionează ca un tot unitar.
SN central este un ansamblu de formaţiuni nervoase
în sânul cărora se disting 4 părţi, fiecare cu un anumit
număr de funcţii sau specializări:
 Măduva spinării, partea caudală a nevraxului, tijă
cilindrică, segmentară, se găseşte în canalul rahidian şi prin
intermediul SN periferic primeşte informaţii din mediu şi
trimite comanda de mişcare până la muşchi;
2
 Trunchiul cerebral, interpus între măduvă şi creier, posedă
un triplu rol:
 pasaj al căilor nervoase ascendente şi descendente,
 rol identic cu al măduvei spinării pentru segmentul
cefalic – prin intermediul nervilor cranieni, şi,
 un rol specific de control al funcţiilor vitale: cardio-
respiratorii, somn-veghe, deglutiţie şi fonaţie etc.
 Cerebelul, situat în derivaţie în raport cu celelalte trei
structuri, are un rol deosebit de important în controlul
echilibrului, tonusului şi mişcărilor corpului;
 Creierul mare, cu cele două emisfere cerebrale,
responsabile de funcţiile cele mai elaborate – perceptive,
motorii, cognitive etc.
3
4
 Axul nervos este alcătuit din substanţa gri şi substanţa albă.
 Substanţa gri este substanţa centrilor şi releelor, unde corpii celulelor
neuronale se aglomerează în nuclei şi unde neuronii se articulează între ei –
constituie veritabilul centru funcţional.
 Substanţa albă, locul unde prelungirile celulare se aglomerează în
fascicule, constituie aparatul de transmisie.
Dispunerea substanţei albe şi gri în cele 4 mari structuri ale SNC:
 în măduva spinării substanţa albă formează un manşon în jurul unui ax gri
central dispus în forma literei “H” pe o secţiune orizontală;
 în trunchiul cerebral substanţa gri este dispersată sub formă de nuclei în
substanţa albă;
 la nivelul creierului substanţa albă care formează emisferele cerebrale este
acoperită de un strat de substanţă gri – scoarţa cerebrală, substanţa gri se
mai găseşte şi sub forma unor aglomerări la baza creierului – nucleii gri
centrali;
 cerebelul are aceeaşi morfologie internă ca şi creierul mare cu substanţa
albă dispusă central, acoperită la periferie de substanţa gri – cortexul
cerebelos şi în profunzimea căreia se găsesc nucleii gri centrali 5 ai
cerebelului.
 SISTEMUL NERVOS PERIFERIC
Cuprinde totalitatea ganglionilor şi fibrelor
nervoase aflate în afara SNC, dar în strânsă conexiune cu
acesta, întrucât originea sau terminarea fibrelor periferice
se găseşte în centrii nervoşi situaţi în nevrax.
Funcţional SN se subîmparte în două mari componente:
 SN al vieţii de relaţie, prin care se realizează
interrelaţiile reciproce dintre organism şi mediu, şi

 SN vegetativ care cuprinde totalitatea formaţiunilor

centrale şi periferice care se coordonează şi dirijează
activitatea viscerelor, stabilid legături între organele
aceluiaşi organism.

6
 EMBRIOGENEZA
 dezvoltarea SN în cursul embriogenezei într-o etapă precoce
denumită neurilaţia;
 el se oraganizează plecând de la placa neurală dezvoltată din
neuroectoblast deasupra coardei dorsale (săptămâna 2a);
 în săptămâna 3 se formează şanţul neural  tub neural;
 tubul neural se dezvoltă dorsal spre coarda dorsală
(notocord) cu îngroşarea pereţilor şi dilatare cu formare în
săptămâna a 5a a 3 vezicule: anterioară, mijlocie, posterioară

 prozencefalul (creierul anterior),
 mezencefalul (creierul mijlociu),
 rombencefalul (creierul posterior).
 restul tubului neural măduva spinării
7
 Prozencefalul  divizare în:
 telencefal  emisferele cerebrale
 diencefal  talamus, hipotalamus
 Mezencefalul păstrează unitatea primitivă  pedunculii
cerebrali, tuberculii quadrigemeni,
 Rombencefalul  se divide în:
 metencefal  ventral puntea, dorsal cerebelul,
 mielencefal  bulbul rahidian.
 Cavităţile din vezicule ventriculii cerebrali:
 cavităţi laterale din telencefal – ventriculi laterali
 cavitatea diencefalică – ventricolul III
 cavitatea romencefalică – ventricul IV
8
 Concomitent cu tubul neural se dezvoltă două îngroşări
neuroectoblastice – crestele neurale  ganglionii
spinali ai nervilor rahidieni / ganglionii vegetativi.

 Meningele – origine embriologică diferită:

 Dura mater – din masa mezenchimatoasă din jurul

tubului neural primitiv,

 Leptomeningele (arahnoida + pia mater) – din

materialul crestelor neurale

 Între arahnoidă şi pia mater – spaţiul subarahnoidian cu

LCR secretat de plexurile coroide

9
 Sub tubul neural – notocorda – înlocuită în timp de
vertebre, persistând la nivelul discului intervertebral;

 Tubul neural primitiv – un singur strat celular ce

delimitează lumenul (neurocel)  mitoză  matricea 
substanţa gri. La periferie rămâne o zonă marginală, lipsită
de elemente nucleare formată din prelungirile celulelor
matriceale.

 Unele celule matriceale  epiteliul ependimar, altele se

multiplică  mantaua (neuroblaste + spongioblaste)

 Neuroblastele  neuronii

 Spongioblastele şi celulele ependimare  celulele gliale

10
11
12
13
14
 NEURONUL ŞI NEVROGLIA
Neuronul – elementul constitutiv esenţial al SN
Structura: corp + prelungiri (axon / dendrite)
Clasificare morfologică: neuroni unipolari / bipolari / multipolari

15
Structura şi clasificarea prelungirilor
neuronale (dendrite / axoni)

16
 NEVROGLIA
Nevroglia – 50% din ţesutul nervos, derivată din spongioblaste şi celule
ependimare.
Tipuri principale: astrocit, oligodendrocit, celule ependimare, muicroglie.
Rol complex: - susţinere; - curăţire a resturilor celulare distruse; - formare de
cicatrici gliale; - protecţie, trofic, metabolic; - reglarea nivelului K + extracelular; -
ghidajul creşterii axonale; - stocajul de neuromediatori; - stocajul apei; -
mielinogeneză; - apărare imunitară; - actul mnezic.

Astrocit Oligodendrocit 17
18
19
REPERE GENERALE DE INTEROGATORIU ŞI EXAMEN
NEUROLOGIC
1. Motricitate
 Forţă
 Fluiditatea gesturilor
1. Nume, prenume,
vârstă  Coordonare

2. Profesie  Mers şi echilibru

3. Antecedente medicale, 2. Sensibilitate

chirurgicale, 3. Reflexe
obstetricale
4. Teritorii de inervaţie a
4. Antecedente familiale nervilor cranieni
5. Istoricul bolii 5. Troficitate şi funcţii
vegetative
6. Tratamente în curs
6. Aprecierea stării afective
7. Examen general
7. Examen cognitiv
20
INVESTIGAŢII PARACLINICE
 DIAGNOSTIC TOPOGRAFIC NEUROLOGIC
SEMNE ŞI SIMPTOME

SN vegetativ SNP SNC

Coarne Emisfere Cerebel

anterioare cerebrale
medulare Trunchi
Lobi: cerebral
Rădăcini
- Frontal
Plexuri - Parietal Pedunculi
- Temporal
Nervi Punte
- Occipital
periferici
Bulb
Nuclei gri
Joncţiune neuro- centrali:
musculară
- Talamus Măduva
spinării
Muşchi - Nl lenticular
21
- Locus niger...
 EXAMENE COMPLEMENTARE ÎN NEUROLOGIE
 Examenul LCR
 Indicaţii:
 suspiciune de meningită, meningo-encefalită,
 suspiciune de HSA,
 suspiciune de scleroză multiplă,
 suspiciune de boli inflamatorii ale SNC (angeite, sarcoidoze…)
 suspiciune de poliradiculonevrită inflamatorie acută,
 sd demenţial inexplicabil.
 Contraindicaţii:
 tulburări de hemostază,
 suspiciune de HIC,
 suspiciune de spondilodiscită şi dermatoze microbiene în regiunea
lombară,
 tablou de compresiune medulară manifestă.
 LCR normal:
 clar, incolor,
 presiune ≤ 10 mmHg,
 elemente <2 / mmc (L/M)
 proteinorahie < 0,4 g/l, glicorahie ≥ 2/3 glicemie,
 gammaglobuline < 13% policlonale, 22
 hematii < 100 / mmc.
 EEG
 Interes major în epilepsie:

 anomalii paroxistice intercritice

 vârfuri,
 vârf / undă,
 unde ascuţite…
 stare de rău comiţial
 Alte indicaţii: sd confuzional şi coma.
 Patologia somnului (poligrafie): - hipersomnia, sd de apnee de
somn.
 Diagnosticul morţii cerebrale – dispariţia activităţii electrice
cerebrale în 2 înregistrări de cel puţin 20 minute practicate la 24
ore interval.
23
 POTENŢIALE EVOCATE
 Stimularea electrică a unui nerv periferic, iluminarea retinei sau
stimularea auditivă permite culegerea de unde de potenţial care
corespund diferitelor nivele de integrare a căilor senzoriale
examinate.
 Înregistrarea corespunde unei stimulări repetitive, scurte a
receptorilor periferici şi pe media activităţii care corespunde
fiecărei stimulări, media permiţând eliminarea activităţii EEG
considerată zgomot de fond.
 Indicaţii:
 măsurarea timpilor de conducere în căile senzoriale
centrale,
 testarea reactivităţii releelor şi cortexului senzorial pentru a
detecta eventualele asimetrii de răspuns între cele două
emisfere,
 evidenţierea unor eventuale disfuncţionalităţi infraclinice
24
ale căilor senzoriale.
 POTENŢIALE EVOCATE VIZUALE
 Evaluează transmisia informaţiilor vizuale de la retină la lobii
occipitali.
 Timpul de conducere până la cortex este măsurat prin latenţa
unui răspuns occipital pozitiv – normal latenţă medie de 100 ms.
 În SM – latenţa P100 crescută în absenţa semnelor clinice!

25
 POTENŢIALE EVOCATE AUDITIVE
 Studiul activităţii electrice a cohleei, nervului VIII, căilor şi releelor la
nivelul trunchiului cerebral şi cortexului auditiv ca răspuns la stimulare
acustică.
 PEA precoce (I-V, 10ms)  n. cohlear – relee auditive mezencefalice.
 PEA de latenţă medie (15-35 ms)  răspunsul căilor auditive talamo-
corticale şi a cortexului auditiv primar.
 PEA de latenţă tardivă (>80 ms)  produse de cortexul auditiv
asociativ.
 Indicaţii: leziuni focale a SN (SM, tumori, sechele AVC…)
POTENŢIALE EVOCATE SENZITIVE
 Analizează căile senzitive lemniscale – integritatea cortexului parietal
după stimularea unui nerv periferic.
POTENŢIALE EVOCATE MOTORII
 Măsoară conducerea nervoasă în căile motorii centrale după
stimularea electrică transcraniană a cortexului motor sau măduvei
cervicale.
 Indicaţii majore: SM, patologia medulară compresivă sau
degenerativă
POTENŢIALE EVOCATE COGNITIVE
 P300 26
 Indicaţii – demenţe (Alzheimer, Huntington, Parkinson, DV…)
 ELECTROMIOGRAFIA
 EMG standard cuprinde:
 EMG propriu-zisă (de detecţie)
 Studiul conducerii nervoase (stimulo-detecţie)
 EMG de detecţie  înregistrarea activităţii electrice musculare în repaus
şi după contracţie voluntară maximă.
În repaus  absenţa activităţii fibrei musculare.
În contracţie voluntară  PUM = activitatea electrică produsă de
ansamblul fibrelor musculare a unei unităţi motorii.
Recrutarea spaţială / temporală:
 modestă în contracţie puţin intensă – traseu simplu,
 intensitate medie – traseu intermediar,
 contracţie maximă – traseu bogat – interferenţial.

EMG în SLA
(contracţie
maximală)– traseu
interferenţial sărac,
PUM gigante
27
EMG în miopatie – traseu de tip miogen – traseu
interferenţial cu potenţiale scurte, polifazice, de
amplitudine mică

28
EMG cu stimulare repetitivă (3 Hz) – permite detectarea răspunsului decremenţial
în Miastenia gravis

Joncţiunea
neuro-
musculară

SfEMG – EMG de fibră unică – 95% sensibilitate

29
Normal Variabilitate (Jitter)  între fibre
 STUDIUL CONDUCERII NERVOASE
 Stimularea unui nerv motor sau senzitiv şi înregistrarea cu
electrod de suprafaţă, la distanţă a activităţii electrice transmise
prin nerv.
 Permite:
 măsurarea vitezei de conducere nervoasă în nervii motori
şi senzitivi,
 latenţa distală de conducere – conducerea în partea
distală a nervilor motori şi senzitivi,
 amplitudinea potenţialelor motorii şi senzitive,
 latenţa şi amplitudinea răspunsului F şi H, răspunsuri
tardive care oferă informaţii asupra conducerii în porţiunea
proximală a fibrelor nervoase (în special conducerea
radiculară).

30
Bloc de conducere

31
 ECHOTOMOGRAFIA – DOPPLER CERVICAL ŞI
TRANSCRANIAN
 Efectul Doppler  măsurarea ultrasonografică a vitezei
circulatorii într-un vas prin măsurarea frecvenţei de reflexie a
ultrasunetelor emise cu o frecvenţă incidentă cunoscută
Viteza  răsunetul hemodinamic al unei stenoze arteriale.
 Efectul Doppler combinat cu echotomografie  anomalii ale
peretelui arterial:
 placa de aterom,
 disecţie arterială
Indicaţii:
 ancheta etiologică a AVC tranzitorii / constituite
 transcranian  spasmul arterial în HSA
32
 Doppler transcranian – anevrism
AComA

Echo Doppler carotidian

33
 ARTERIOGRAFIA CEREBRALĂ
 Explorarea neurovasculară prin opacifierea cu o substanţă de
contrast injectată direct în sistemul arterial printr-un cateter, femural cel
mai frecvent.
 Se realizează timpi:
 arterial,
 parenchimatos,
 venos.
Indicaţii:
 Patologia vasculară cerebrală:
 stenoză strânsă potenţial operabilă,
 suspiciunea de disecţie arterială,
 suspiciunea de tromboflebită cerebrală,
 suspiciunea de angeită cerebrală,
 subiect tânăr – fără nici o cauză.
 HSA sau hematom intracerebral – suspiciune de malformaţie
vasculară (4 axe)
 tumori cerebrale – preoperator. 34
Placa de aterom la bifurcaţia
ACC evidenţiată ecografic şi
angiografic

35
 SCANNERUL CEREBRAL
 Cu şi fără substanţă de contrast
Indicaţii:
 patologia vasculară cerebrală,
 patologia traumatică,
 infecţiile SNC,
 patologia tumorală
Informaţii
 anomalii de densitate (hipo/hiper) intra / extraparenchimatoase,
 prezenţa unui efect de masă:
 compresia unui ventricul,
 deviaţia structurilor mediene.
 semne de angajare,
 analiza sistemului ventricular (talie, conţinut, situare),
 analiza taliei şi vizibilităţii şanţurilor corticale, văii sylviene.
Scală de gri
Alb – absorbţie forte – os, sânge… 36
Negru – absorbţie uşoară – LCR, edem, infarct…
CT – hemoragia cerebrală

37
CT – infarct cerebral 38
CT – tumoră cu edem perifocal şi
priză de contrast patologică

39
Malformatie vasculara
AV
40
 IRM CEREBRAL ŞI MEDULAR
 Principii: utilizează pentru formarea imaginii semnalul
electromagnetic emis de nucleii de hidrogen ai ţesutului supus unui
câmp magnetic intens şi excitat printr-o undă de radiofrecvenţă
adaptată.
 Anatomoradiologic:
 Secvenţa T1: substanţa albă  alb; substanţa gri  gri; LCR 
negru.
 Secvenţa T2: substanţa albă  gri închis; substanţa gri  gri
clar / deschis; LCR  alb.
 Os compact şi calcificările în T1, T2  negri.
 Os spongios / grăsime în T1, T2  alb.
 Sânge arterial circulant în T1, T2  negru.
 Sânge proaspăt (extravazat)  primele 3 zile prost vizibil
Angio RMN
 Sustrăgând semnalele emise de ţesuturile staţionare se pot obţine
imagini angiografice. 41
 T1
FLAIR

T2
Aspecte IRM în 42
Scleroza Multiplă
 IRM FUNCŢIONALĂ
 Permite evaluarea funcţiei cerebrale prin vizualizarea modificărilor
în fluxul sanguin induse de activitatea neuronală.
 Metodă de explorare care redă imagini ce evidenţiază consumul de
O2 în diferite regiuni ale creierului

PET
 Imagistică funcţonală în care se utilizează un marker radioactiv
pentru vizualizarea fluxului sanguin.

SPECT
 Metodă de scanare ce utilizează trasori radioactivi pentru
vizualizarea perfuziei cerebrale.

43