Curs 1 - generalitati

Sistem nervos central/periferic Recuperare/reabilitare

 Afectare orice pierdere sau anomalie a unei functii psihologice, fiziologice sau anatomice Disabilitate orice restrictionare sau lipsa a abilitatii de a efectua o activitate in conditiile considerate ca normale pentru o persoana Handicap dezavantajul unui individ, rezultand din afectare sau disabilitate, care limiteaza sau impiedica executarea unui anumit rol social pentru individul respectiv

 Probleme Stadii de evolutie

Stroke Traumatisme cerebrale/medulare Boala Parkinson Scleroza multipla Scleroza laterala amiotrofica Paralizia infantila Neuroinfectii Ataxii,distrofie musculara,

Neuronul

Neuronul
Mitocondrie Membrana Nucleu RE rugos

Poliribozomi Ap. Golgi

Ribozomi

RE neted

Gatul axonului
Microtubuli Axon

Tipuri de neuroni

Clasificare funcional a neuronilor

Neuroni afereni (senzitivi) transport informaia spre sistemul nervos Neuroni efereni (motori) transport informaia dinspre sistemul nervos Interneuroni transmit informaia n interiorul sistemului nervos
Interneuroni de proiecie transport semnale spre alte regiuni ale sistemului nervos Interneuroni locali transmit semnale n cadrul aceleiai regiuni

Circuite neuronale

 Corpul celular al unui motoneuron medular.

Nucleul este palid i este evident un nucleol (corpuscul Barr, n extremitatea nucleolului, indic sexul feminin). Corpusculii colorai nchis din citoplasm sunt corpusculi Nissl, corespunznd unei mase de reticul endoplasmic rugos.Corpusculii Nissl i alte organite (vizibile la microscopia electronic) se extind n interiorul dendritelor, dar niciodat dincolo de gtul axonului, poriunea celular conic de unde ia natere axonul. Absena corpusculilor Nissl faciliteaz deosebirea dendritelor de axoni. Corpii mici ntunecai din neuropil sunt nucleii celulelor gliale

 Corp neuronal medular

nconjurat de neuropil (coloraie argentic) detaliile citologice s-au pierdut, dar n acest tip de coloraie sunt evidente abundena de procese celulare care nu sunt vizibile n coloraiile de rutin. Nucleii celulelor gliale apar ca pete mici ntunecate.

Celule Purkinje, coloraie Golgi

arbore dendritic extraordinar de fin i ramificat la un capt, i axon unic la cellalt. Coloraia pune n eviden forma celulei axonul nu este vizibil n preparate standard, dar las neclare detaliile citologice.

 Celul piramidal cortical

(coloraie Golgi). Dendritele iau natere la nivelul apexului i un axon unic de la baz

Corpi ai neuronilor dintr-un ganglion autonom ntre straturi de

fibre musculare netede la nivelul stomacului. Corpii nucleari rotunjii sunt colorai roupurpuriu. Nucleii mari, albastru deschis sunt clar evideniai, nucleolii aprnd ca pete mici ntunecate. Nu toi corpii nucleari sunt secionai la nivel citoplasmatic i nuclear cea mai extins seciune este la nivelul corpului neuronal din stnga. Procesele neuronale i nucleii celulelor Schwann pot fi vazte spre partea de sus a seciunii

Transmiterea informaiei
depolarizare, potenial de aciune

Canale de sodiu

Canal de potasiu

Canal de calciu

Sinapsa

Sinapsa

Sinapsele pot fi localizate oriunde la nivelul dendritelor (1), corpului celular (2), axonului (3) sau terminatiilor axonale (4)

Sinapsa

Glia

Rolul celulelor gliale

Suport mecanic Izolator electric Scavengeri Sisteme tampon pentru ioni i neurotransmitori Linii de ghidaj n cursul dezvoltrii Bariera hematoencefalic Hrnirea neuronilor

ventricul

glia microglie

Oligodendrocitul produce mielina n sistemul nervos central

Celula Schwann produce mielina n oligodendrocit esutul nervos periferic Microglia acioneaz ca fagocite
astrocit

Astrocitul reglarea mediului extracelular Glia radial ghidarea dezvoltrii

pia mater

Oligodendrocit in coloraie argentic

Astrocit in coloraie argentic

Celul microglial colorat cu fier-hematoxilin

Nervi

macrofag fibr nemielinizat fibr mielinizat elastin

colagen

limfocit mastocit capilar neutrofil fibroblast

substan de baz

 Fibr mielinizat preparat cu

tetroxid de osmiu pentru a colora mielina.
Este vizibil un nod Ranvier spre mijlocul fibrei. Ptura de mielin colorat mai puternic este ntrerupt la acest nivel, fibra nervoas fiind acoperit doar de citoplasma celulei Schwann, mai deschis la culoare. Limitele dintre clulele Schwann adiacente nu pot fi distinse.

Nerv mielinizat (coloraie

argentic).
Axonii formeaz centrul spaiilor ocupate anterior de mielin. n cazul unora dintre fibrele nervoase n jurul axonului pot fi identificate dou inele. Aceasta semnific faptul c seciunea a fost fcut la nivelul unei fante Schmidt-Lanterman

 Nerv mielinizat.
Sunt vizibile perinervul, parial epinervul

Nerv subire nemielinizat la nivelul dermului

Procese patologice ntlnite la fibrele nervoase mielinizate

demielinizare/remielinizare

Degenerare walleriana

Degenerare Wallerian/regenerare

CONSECINELE DEMIELINIZRII
SCDEREA VITEZEI DE CONDUCERE NERVOAS N FIBRELE AFECTATE

Demielinizarea determina scaderea conducerii prin fibrele nervoase.

Plac motorie

Arii corticale

Arii de proiecie cortical

Reprezentri corticale

Calea piramidal

DATE GENERALE ASUPRA SISTEMULUI NERVOS I DEZVOLTRII SALE EMBRIOLOGICE

SN, suportul tuturor funciilor neurologice este alctuit din SN central (nevraxul) i SN periferic, care mpreun funcioneaz ca un tot unitar. SN central este un ansamblu de formaiuni nervoase n snul crora se disting 4 pri, fiecare cu un anumit numr de funcii sau specializri: Mduva spinrii, partea caudal a nevraxului, tij cilindric, segmentar, se gsete n canalul rahidian i prin intermediul SN periferic primete informaii din mediu i trimite comanda de micare pn la muchi;
43

 Trunchiul cerebral, interpus ntre mduv i creier, posed un triplu rol: pasaj al cilor nervoase ascendente i descendente, rol identic cu al mduvei spinrii pentru segmentul cefalic prin intermediul nervilor cranieni, i, un rol specific de control al funciilor vitale: cardiorespiratorii, somn-veghe, deglutiie i fonaie etc.

Cerebelul, situat n derivaie n raport cu celelalte trei structuri, are un rol deosebit de important n controlul echilibrului, tonusului i micrilor corpului; Creierul mare, cu cele dou emisfere cerebrale, responsabile de funciile cele mai elaborate perceptive, motorii, cognitive etc.
44

45

Axul nervos este alctuit din substana gri i substana alb. Substana gri este substana centrilor i releelor, unde corpii celulelor neuronale se aglomereaz n nuclei i unde neuronii se articuleaz ntre ei constituie veritabilul centru funcional. Substana alb, locul unde prelungirile celulare se aglomereaz n fascicule, constituie aparatul de transmisie.

Dispunerea substanei albe i gri n cele 4 mari structuri ale SNC:

n mduva spinrii substana alb formeaz un manon n jurul unui ax gri central dispus n forma literei H pe o seciune orizontal; n trunchiul cerebral substana gri este dispersat sub form de nuclei n substana alb; la nivelul creierului substana alb care formeaz emisferele cerebrale este acoperit de un strat de substan gri scoara cerebral, substana gri se mai gsete i sub forma unor aglomerri la baza creierului nucleii gri centrali; cerebelul are aceeai morfologie intern ca i creierul mare cu substana alb dispus central, acoperit la periferie de substana gri cortexul cerebelos i n profunzimea creia se gsesc nucleii gri centrali 46 ai cerebelului.

SISTEMUL NERVOS PERIFERIC

Cuprinde totalitatea ganglionilor i fibrelor nervoase aflate n afara SNC, dar n strns conexiune cu acesta, ntruct originea sau terminarea fibrelor periferice se gsete n centrii nervoi situai n nevrax. Funcional SN se submparte n dou mari componente: SN al vieii de relaie, prin care se realizeaz interrelaiile reciproce dintre organism i mediu, i

SN vegetativ care cuprinde totalitatea formaiunilor centrale i periferice care se coordoneaz i dirijeaz activitatea viscerelor, stabilid legturi ntre organele aceluiai organism.
47

REPERE GENERALE DE INTEROGATORIU I EXAMEN NEUROLOGIC

1. Motricitate

1. 2. Nume, prenume, vrst Profesie

For Fluiditatea gesturilor Coordonare Mers i echilibru

2. 3.

3.
4. 5.

Antecedente medicale, chirurgicale, obstetricale

Antecedente familiale Istoricul bolii

Sensibilitate Reflexe

4.
5.

6.
7.

Tratamente n curs
Examen general

Teritorii de inervaie a nervilor cranieni

Troficitate i funcii vegetative

6.
7.

Aprecierea strii afective

Examen cognitiv
48

INVESTIGAII PARACLINICE

DIAGNOSTIC TOPOGRAFIC NEUROLOGIC

SEMNE I SIMPTOME SN vegetativ Coarne anterioare medulare SNP Emisfere cerebrale Lobi: Frontal Parietal Temporal Occipital Nuclei gri centrali:
- Talamus - Nl lenticular - Locus niger...

SNC

Cerebel
Trunchi cerebral

Rdcini Plexuri
Nervi periferici

Pedunculi
Punte Bulb Mduva spinrii
49

Jonciune neuromuscular

Muchi

EXAMENE COMPLEMENTARE N NEUROLOGIE

Examenul LCR Indicaii: suspiciune de meningit, meningo-encefalit, suspiciune de HSA, suspiciune de scleroz multipl, suspiciune de boli inflamatorii ale SNC (angeite, sarcoidoze) suspiciune de poliradiculonevrit inflamatorie acut, sd demenial inexplicabil. Contraindicaii: tulburri de hemostaz, suspiciune de HIC, suspiciune de spondilodiscit i dermatoze microbiene n regiunea lombar, tablou de compresiune medular manifest. LCR normal: clar, incolor, presiune 10 mmHg, elemente <2 / mmc (L/M) proteinorahie < 0,4 g/l, glicorahie 2/3 glicemie, 50 gammaglobuline < 13% policlonale, hematii < 100 / mmc.

EEG
Interes major n epilepsie:

anomalii paroxistice intercritice vrfuri, vrf / und, unde ascuite stare de ru comiial Alte indicaii: sd confuzional i coma. Patologia somnului (poligrafie): - hipersomnia, sd de apnee de somn. Diagnosticul morii cerebrale dispariia activitii electrice cerebrale n 2 nregistrri de cel puin 20 minute practicate la 24 ore interval.
51

POTENIALE EVOCATE
Stimularea electric a unui nerv periferic, iluminarea retinei sau

stimularea auditiv permite culegerea de unde de potenial care corespund diferitelor nivele de integrare a cilor senzoriale examinate. nregistrarea corespunde unei stimulri repetitive, scurte a receptorilor periferici i pe media activitii care corespunde fiecrei stimulri, media permind eliminarea activitii EEG considerat zgomot de fond. Indicaii: msurarea timpilor de conducere n cile senzoriale centrale, testarea reactivitii releelor i cortexului senzorial pentru a detecta eventualele asimetrii de rspuns ntre cele dou emisfere, evidenierea unor eventuale disfuncionaliti infraclinice 52 ale cilor senzoriale.

POTENIALE EVOCATE VIZUALE

Evalueaz transmisia informaiilor vizuale de la retin la lobii occipitali. Timpul de conducere pn la cortex este msurat prin latena unui rspuns occipital pozitiv normal laten medie de 100 ms. n SM latena P100 crescut n absena semnelor clinice!

53

POTENIALE EVOCATE AUDITIVE Studiul activitii electrice a cohleei, nervului VIII, cilor i releelor la nivelul trunchiului cerebral i cortexului auditiv ca rspuns la stimulare acustic. PEA precoce (I-V, 10ms) n. cohlear relee auditive mezencefalice. PEA de laten medie (15-35 ms) rspunsul cilor auditive talamocorticale i a cortexului auditiv primar. PEA de laten tardiv (>80 ms) produse de cortexul auditiv asociativ. Indicaii: leziuni focale a SN (SM, tumori, sechele AVC) POTENIALE EVOCATE SENZITIVE
Analizeaz cile senzitive lemniscale integritatea cortexului parietal dup stimularea unui nerv periferic.

POTENIALE EVOCATE MOTORII

Msoar conducerea nervoas n cile motorii centrale dup stimularea electric transcranian a cortexului motor sau mduvei cervicale. Indicaii majore: SM, patologia medular compresiv sau degenerativ

POTENIALE EVOCATE COGNITIVE

P300 Indicaii demene (Alzheimer, Huntington, Parkinson, DV)

54

ELECTROMIOGRAFIA
EMG standard cuprinde: EMG propriu-zis (de detecie) Studiul conducerii nervoase (stimulo-detecie) EMG de detecie nregistrarea activitii electrice musculare n repaus i dup contracie voluntar maxim. n repaus absena activitii fibrei musculare. n contracie voluntar PUM = activitatea electric produs de ansamblul fibrelor musculare a unei uniti motorii. Recrutarea spaial / temporal: modest n contracie puin intens traseu simplu, intensitate medie traseu intermediar, contracie maxim traseu bogat interferenial.

EMG n SLA (contracie maximal) traseu interferenial srac, PUM gigante

55

EMG n miopatie traseu de tip miogen traseu interferenial cu poteniale scurte, polifazice, de amplitudine mic

56

EMG cu stimulare repetitiv (3 Hz) permite detectarea rspunsului decremenial n Miastenia gravis

Jonciunea neuromuscular

SfEMG EMG de fibr unic 95% sensibilitate

Normal

Variabilitate (Jitter) ntre fibre

57

STUDIUL CONDUCERII NERVOASE

Stimularea unui nerv motor sau senzitiv i nregistrarea cu

electrod de suprafa, la distan a activitii electrice transmise prin nerv.

Permite: msurarea vitezei de conducere nervoas n nervii motori i senzitivi, latena distal de conducere conducerea n partea distal a nervilor motori i senzitivi, amplitudinea potenialelor motorii i senzitive, latena i amplitudinea rspunsului F i H, rspunsuri tardive care ofer informaii asupra conducerii n poriunea proximal a fibrelor nervoase (n special conducerea radicular).
58

Bloc de conducere

59

ECHOTOMOGRAFIA DOPPLER CERVICAL I TRANSCRANIAN

Efectul Doppler

msurarea ultrasonografic a vitezei

circulatorii ntr-un vas prin msurarea frecvenei de reflexie a ultrasunetelor emise cu o frecven incident cunoscut Viteza rsunetul hemodinamic al unei stenoze arteriale.

Efectul Doppler combinat cu echotomografie anomalii ale peretelui arterial:

placa de aterom, disecie arterial Indicaii: ancheta etiologic a AVC tranzitorii / constituite transcranian spasmul arterial n HSA
60

Doppler transcranian anevrism AComA

Echo Doppler carotidian

61

ARTERIOGRAFIA CEREBRAL
Explorarea neurovascular prin opacifierea cu o substan de contrast injectat direct n sistemul arterial printr-un cateter, femural cel mai frecvent. Se realizeaz timpi: arterial, parenchimatos, venos. Indicaii: Patologia vascular cerebral: stenoz strns potenial operabil, suspiciunea de disecie arterial, suspiciunea de tromboflebit cerebral, suspiciunea de angeit cerebral, subiect tnr fr nici o cauz. HSA sau hematom intracerebral suspiciune de malformaie vascular (4 axe) tumori cerebrale preoperator.

62

Placa de aterom la bifurcaia ACC evideniat ecografic i angiografic

63

SCANNERUL CEREBRAL
Cu i fr substan de contrast Indicaii: patologia vascular cerebral, patologia traumatic, infeciile SNC, patologia tumoral Informaii anomalii de densitate (hipo/hiper) intra / extraparenchimatoase, prezena unui efect de mas: compresia unui ventricul, deviaia structurilor mediene. semne de angajare, analiza sistemului ventricular (talie, coninut, situare), analiza taliei i vizibilitii anurilor corticale, vii sylviene. Scal de gri Alb absorbie forte os, snge Negru absorbie uoar LCR, edem, infarct
64

CT hemoragia cerebral
65

CT infarct cerebral

66

CT tumor cu edem perifocal i priz de contrast patologic

67

Malformatie vasculara AV
68

IRM CEREBRAL I MEDULAR

Principii: utilizeaz pentru formarea imaginii semnalul electromagnetic emis de nucleii de hidrogen ai esutului supus unui cmp magnetic intens i excitat printr-o und de radiofrecven adaptat.

Anatomoradiologic:
Secvena T1: substana alb alb; substana gri gri; LCR negru. Secvena T2: substana alb gri nchis; substana gri gri clar / deschis; LCR alb. Os compact i calcificrile n T1, T2 negri. Os spongios / grsime n T1, T2 alb. Snge arterial circulant n T1, T2 negru. Snge proaspt (extravazat) primele 3 zile prost vizibil

Angio RMN
Sustrgnd semnalele emise de esuturile staionare se pot obine imagini angiografice. Indicaii: anomalii arteriale / venoase cerebrale

69

T1 FLAIR

Aspecte IRM n Scleroza Multipl

T2
70

IRM FUNCIONAL
Permite evaluarea funciei cerebrale prin vizualizarea modificrilor n fluxul sanguin induse de activitatea neuronal. Metod de explorare care red imagini ce evideniaz consumul de O2 n diferite regiuni ale creierului

PET
Imagistic funconal n care se utilizeaz un marker radioactiv pentru vizualizarea fluxului sanguin.

SPECT
Metod de scanare ce utilizeaz trasori radioactivi pentru vizualizarea perfuziei cerebrale.

71