1

1.1. PREZENTAREA NOTIUNILOR DE ANATOMIE SI

FIZIOLOGIE A COLOANEI VERTEBRALE

Coloana vertebrala reprezinta segmentul axial al scheletului trunchiului.
Este alcatuita din 33-34 vertebre. Vertebrele sunt dispuse metameric una deasupra
alteia si sunt impartite,dupa regiunile carora le apartin, in:
vertebre cervicale(7),
toracale(12),
lombare(5),
sacrale(5),
coccigiene(4 sau 5).
Coloana vertebrala prezinta, in plan sagital (antero-posterior),4 curburi fiziologice:
cervicala,
toracala,
lombara,
sacrala.
Aceste curburi cresc rezistenta si elasticitatea coloanei vertebrale, menjinand
pozitia normala a corpului.
Fiecare vertebra este formata din
un corp vertebral in partea ventrala,
un arc vertebral, in partea dorsala.

Gaura vertebrala este cuprinsa intre arc si corp.
Prin suprapunerea vertebrelor se formeaza un canal in care se gaseste maduva
spinarii. Arcul vertebral poseda cate trei prelungiri apofize. Morfologia
vertebrelor difera de la o regiune la alta a coloanei, in funcjie de rolul lor.


2




3

Maduva spinarii si-a pastrat organizarea metamerica fiind alcatuita din mai multe
segmente suprapuse, fiecare dintre ele inervand schematic:
un teritoriu cutanat (dermatomer),
un teritoriu muscular (miomer)
un teritoriu visceral.



Macroscopic metameria este indicata de locul de origine in succesiune regulata, al
perechilor de nervi spinali. Toate neuromerele functioneaza ca un tot sub actiunea
coordonatoare si controlul centrilor superiori.
Asezare si raporturi:
Adapostita in canalul vertebral, maduva spinarii are:
ca limita superioara un plan orizontal care trece pe marginea superioara a
arcului posterior al atlasului,
ca limita inferioara un plan orizontal care trece prin discul separator dintre
prima si a doua vertebra lombara.
Lungimea ei este in medie de 43 cm la femeie si 45 cm la barbat.
Maduva nu ocupa in intregime lungimea si Iargimea canalului vertebral.

4

In largime maduva este separata de perefii ososi ai canalului printr-un spafiu
perimedular, impartit prin prezenta membranelor medulare de invelis,
meningele, intr-un spatiu epidural (cavum epidurale) cuprins intre peretele osos
si dura mater, un spatiu subdural virtual situat intre dura mater si arahnoida si un
spatiu subcrahnoidian (cavum subarachnoideale) cuprins intre arahnoida si pia
mater in care se gaseste lichidul cerebrospinal (liquor cerebrospinalis).
In lungime, din cauza ca maduva se termina la nivelul L2, nu exista o
corespondenta intre segmentele medulare si cele ale coloanei vertebrale:
maduva cervicala (pars cervicalis) se intinde pana la vertebra C6,
maduva toracica (pars thoracica) pana la T9,
maduva lombara (pars lumbalis) pana la vertebra T11,
maduva sacro-coccigiana pana la L2.
Ca o consecinta, radacinile nervilor spinali care se indreapta spre orificiile
intervertebrale pentru a parasi canalul vertebral iau o directie cu atat mai oblica
caudal cu cat distanta dintre neuromerul de origine sj orificiul intervertebral de
acelasi numar, este mai mare.
Astfel:
in regiunea cervicala si inferioara diferenta este de doua vertebre,
in regiunea toracica superioara de trei vertebre,
in regiunea toracica inferioara de patru vertebre,
in regiunea lombara inferioara de cinci vertebre,
in regiunea coccigiana de 11 vertebre.
Asa se explica de ce incepand din regiunea toracica inferioara radacinile devin
din ce in ce mai lungi, distanta intre originile lor foarte mici si de ce sunt nevoite
sa se apropie una de alta de asa maniera incat ajung sa acopere si sa ascunda
conul medular si filum terminale, luand dispozitia numita in "coada de cal".


5

Caracterele regionale ale vertebrelor lombare
Corpul vertebral e cel mai voluminos dintre corpurile vertebrale ale
rahisului. Diametrul transversal al corpului vertebral depaseste evident
diametrul antero-posterior, si creste de la o vertebra la alta in sens cranio-
candal.



Bureletul marginal al fetelor corpurilor vertebrale este pronuntat, cel de la
fata inferioara fiind intotdeauna mai gros si mai evident. Partea centrala a fetei
corpurilor vertebrale prezinta doua zone si anume:
una periferica, langa bureletul marginal care este ciuruita,
una centrala care corespunde nucleului pulpos.
Bordurile marginale sunt rotunjite si destul de iesite in afara pe partile
laterale ale corpului vertebral. Suprafata circumferentiala a corpului vertebral e
mai scobita transversal, fapt ce se datoreaza bordurilor marginale care sunt mai
dezvoltate. Pe corpul vertebrei lombare se afla ligamentul vertebral longitudinal.
Pe primele trei se prinde stalpul diafragmatic drept, iar pe cel stang numai

6

primele doua. Pe fetele laterale ale corpurilor vertebrale se prind fascicule ale
psoasului si pe vertebra a doua lombara, arcada psoasului.
Pediculii vertebrali pleaca de pe partea superioara a corpului vertebral
si sunt orizontali, grosi si scurti. Marginile lor superioare si inferioare sunt
scobite, delimitand prin suprapunere.
Lamele vertebrale au forma patrulatera, sunt groase si sunt orientate usor
oblic de sus in jos, dinainte-inapoi si dinauntru in afara. Pe marginea superioara
a fetei posterioare, ca si pe marginea inferioara a fefei anterioare, se prind
ligamentele galbene.
Apofiza spinoasa este o lama osoasa groasa, patrulatera, indreptata
orizontal dinainte-inapoi. Scade ca dimensiune la ultimele doua vertebre lombare.
Pe fetele laterale se gaseste cate o creasta osoasa care le divizeaza in doua
campuri. Pe campul superior se insera muschiul interspinos lombar si trans-
verso-spinos. Pe campul inferior se prinde muschiul interspinos lombar
subiacent. Marginea superioara da insertie ligamentului interspinos. Marginea
inferioara prezinta un tubercul si o creasta pe care se prinde ligamentul interspinos
subiacent. Varful apofizei spinoase si marginea ei posterioara dau insertie
ligamentelor supraspinoase, fasciei lombo-toracice si muschiului dorsalul mare.
Pe primele trei apofize spinoase se mai prinde si muschiul din{at posterior si
inferior. Pe ultimele patru vertebre lombare se prinde portiunea lombo-dorsala a
muschiului lungul spatelui.
Apofizele transversale care mai sunt numite si apofize transversale L2 si
L3 sunt mai bine reprezentate.
Pe fata anterioara si spre radacina apofizei transverse se insera muschiul
psoas, iar spre varf, tot pe aceeasi fata, insera muschiul patratul lombelor.
La baza fetei posterioare se gaseste un tubercul numit tubercul accesoriu
sau apofiza stiloida Broca, pe care se insera fascicole mediale ale lungului

7

dorsal. De la tuberculul accesoriu pleaca o creasta care imparte fata
posterioara a apofizei costiforme intr-un camp superior pe care se insera
muschiul intercostal si fascicole externe din portiunea lombara a
lungului spatelui.




Pe marginea superioara a apofizei se insera muschiul intertransversal
lateral al lombei.
Pe marginea inferioara se insera muschiul intertransversal lateral al lombei
din spatiul urmator.
Pe varful apofizei costiforme se prinde aponevroza posterioara a
muschiului transvers abdominal, patratul lombelor pe primele patru
lombare, ligamentul lombocostal Henlle pe primele doua lombare si
ligamentul iliolombar pe ultimele doua lombare.



8

Apofizele articulare au forma specificata de segment de cilindru plin
sau gol.
Apofizele articulare superioare ale primelor 3 vertebre lombare sunt mai
departe una fata de apofizele articulare inferioare. In schimb cele ale vertebrelor
L4 si L5 se gasesc la egala distanta cu cele inferioare. Apofizele articulare
superioare pleaca in directie sagitala de la unirea pediculilor, a lamelor
vertebrale si a apofizelor costiforme. Ultimele 2 apofize articulare au o directie
ce deviaza putin in afara.
Pe marginea posterioara a apofizei articulare se gaseste un tubercul numit
tuberculul mamilar sau metapofiza, pe care se insera fascicule ale muschilor
intratransversali lombari cat sj fasciculele interne ale lungului dorsal.
Apofiza articulara inferioara pleaca de pe marginea inferioara a lamei
vertebrale. Are forma unui segment de cilindru plin si priveste inainte si in afara.
Gaura vertebrala este triunghiulara si mai mica in raport cu dimensiunile
corpului vertebral.

DISCURILE INTERVERTEBRALE
Aceste formatiuni sunt asezate intre fetele de contact ale corpului vertebral
la nivelul rahisului articulat. Ele sunt in numar de 23, primul gasindu-se intre
axis si cea de-a 3-a vertebra cervicala, iar intre corpul celei de a-5-a vertebra
lombara si fata articulara a bazei sacrului.
In general, fiecare disc intervertebral are forma unei lentile biconvexe ce se
muleaza in spatiul intervertebral prin comprimarea sa de catre suprafetele
articulare. Datorita acestui fapt, portiunea mijlocie a discului este mai bombata,
iar circumferinta apare pe fata anterioara si pe fetele laterale ale vertebrelor in
forma unei benzi transversale.


9



Marginea posterioara a circumferintei discului este usor scobita si raspunde
canalului rahidian. Pe fata anterioara a circumferintei discului intervertebral se
prinde ligamentul vertebral longitudinal. In schimb, pe fata posterioara a
circumferintei sale, deci in canalul vertebral, ligamentul vertebral, longitudinal
posterior adera foarte putin de circumferintele discului, favorizand astfel
hernierea nucleului pulpos in canalul rahidian.




Inaltimea discului intervertebral e mai mare la mijlocului lui. La periferia
acestuia inaltimea este variabila, depinzand de curburile sagitale ale corpurilor
vertebrale. Astfel in regiunea lombara discul este mai inalt( 10-12 mm la nivelul
celei de a 3-a si a 4-a vertebra lombara).


10

NERVUL SCIATIC
Nervul sciatic este cel mai mare nerv. El iese din bazin prin marea
scobitura sciatica, sub muschiul piriform, trece intre trohanterul mare si
tuberozitatea ischiatica si coboara apoi pe fata posterioara a coapsei, pana in
spatiul popliteu, unde se termina prin biftircarea in nervii:
sciatici popliteu extern
sciatic popliteu intern.
Inca de la origine, nervul sciatic este format din acesti doi nervi, stransi intr-
o teaca conjunctiva comuna. Uneori, diviziunea sciaticului se face in partea
superioara a coapsei.
In regiunea coapsei, trunchiul sciatic da ramuri musculare pentru:
muschiul semitendios,
muschiul semimembranos,
portiunea lunga a bicepsului si aductorul mare, provenind din
contigentul sciatic popliteu intern,
portiunea scurta a bicepsului femural provenind din contigentul
sciatic popliteu extern.

Nervul sciatic popliteu extern (ramurile posterioare L4-L5). Dupa ce se
desface din trunchiul sciatic in spatiul popliteu, coboara in jurul partii posterioare
a bicepsului femural, inconjoara gatul peroneului, aflandu-se in santul peroneal
intre os si muschiul lung peronier si apoi se imparte in ramuri terminale.
In spatiul popliteu, nervul da ramuri senzitive, importante fiind cele pentru
articulatia genunchiului si nervul cutanat peronier, pentru fata laterals a gambei,
maleola externa si partea laterala a piciorului si a degetului V.



11






12



Ramurile terminale se distribuie astfel:
ramura recurenta articulara inerveaza articulatia genunchiului si
tibioperoniera; accesoriu, muschiul tibial anterior.
ramura tibiala anterioara (nervul peroneal profund) inerveaza muschiul
tibial anterior, extensorul lung al degetelor, extensorul propriu al halucelui,
pediosul: articulatia gleznei sj suprafata ei cutanata, precum si articulatiile
primelor doua degete.
ramura musculocutanata ( nervul peroneal artificial ) inerveaza muschii
poronieri, suprafata cutanata a dosului piciorului, o parte a halucelui i
portiunile din degetele II-V pana la a doua falanga.

Nervul sciatic popliteu intern ( ramuri anterioareL4-L5) coboara in spatiul
popliteu, in continuarea trunchiului sciatic, trece apoi prin inelul solearului ( de
unde este denumit nerv tibial posterior) in loja posterioara a gambei, dand la
nivelul gleznei cele doua ramuri terminale:
nervul plantar medial, echivalentul medianului
nervul plantar lateral, echivalentul cubitalului.
Ramurile motorii ale trunchiului sciatic popliteu intern inerveaza:
muschii gastrocnemian,
muschiu popliteu,
muschiul plantar subtire,
muschiul solear,
muschiul tibial posterior,
muschiul flexorul lung al halucelui.

13

Din punct de vedere senzitiv, nervul sural, anastomazat cu ramura cutanata
peroniera, inerveaza pielea portiunii dorsolaterale a gambei si marginea laterala a
piciorului, precum si articulatiile gambei.

Nervul plantar medial da ramuri motorii la:
muschiul flexor scurt al degetelor,
abductorul halucelui,
flexorul scurt al halucelui si primii lombricali: ramurile senzitive
inerveaza partea mediala a plantei si primele III-IV degete, precum si
falanga lor unghiulara
Nervul plantar lateral da ramuri la:
muschii patratului plantar,
abductorul degetului mic,
interososii plantari si dorsali; ramurile cutanate inerveaza partea
laterala a plantei si ultimele doua degete (cu falanga lor unghiulara).
Nervul sciatic are functii:
motorii,
senzitive
trofice
La motilitate el comanda:
flexia gambei pe coapsa prin ramuri, care inerveaza muschii gemeni si
muschii plantari.
extensia dorsala a degetelor si piciorului, cu mentinerea boltei plantare este
asigurata de nervul sciaticul popliteu extern, care merge la muschii pediosi
s muschii extensori ai degetelor ca si flexia plantara a piciorului si a
degetelor, adductia, rotatia interna si abductia degetelor.
Marele nerv sciatic da nastere celor doua ramuri:

14

nervul sciatic popliteu extern, nerv al extensiei,
nervul sciaticpopliteu intern, nerv al flexiei.
Radacinile L4 ale nervului sciatic comanda muschii fesieri si muschii
antero-externi ai gambei, radacina L5 actioneaza pe gambierul anterior, muschiul
extensor propriu al halucelui.
Radacinile S1-S2 executa flexia, inerveaza muschiul triceps sural si
muschii flexori ai degetelor, iar radacina S3 inerveaza numai partea inferioara a
fesei.













15

SCIATICA DISCALA
1.2. PREZENTAREA TEORETICA
Este o boala care face parte din reumatismul degenerativ inflamator. Durerea
localizata in regiunea lombara ca si cea care iradiaza de-a lungul membrului
inferior constituie o referinta extrem de frecventa ce determina incapacitatea de
munca cu repercursiuni economice importante.
Sciatica prin hernie discala este cea mai frecventa forma clinica a nevralgiei
sciatice.
Ea poate fii de mai multe feluri:
- sciatica discala prelungita;
- sciatica discala hiperalgica;
- sciatica discala paralizanta.

1. DEFINITIE
Sciatica discala este o conditie patologica in care o portiune din masa gelatinoasa
ce alcatuieste interiorul discului vertebral se deplaseaza in lateral bomband
discul, penetreaza sau chiar rupe invelisul exterior al discului.



16

2. EPIDEMIOLOGIE
Sciatica apare la indivizii
adulti intre 25-50 de ani si cu deosebire dupa varsta de 40 de ani.
mai frecvent la barbati decat la femei ceea ce se poate explica prin faptul ca
barbatii sunt mai expusi traumatismelor si surmenajului functional al
coloanei.
mai frecvent la indivizii care sunt supusi prin profesiunea lor, traumatismelor
si eforturilor. 62%-65% dintre bolnavii cu sciatica sunt muncitori manuali.
Sciatica se intalneste mai mult la partea sanga deoarece, in cursul miscarilor
obisnuite dreptacii fac o flexie spre dreapta a coloanei vertebrale, tractiunile
cele mai mari fiind suportate de muschii vertebrali si de segmentul lombar
din stanga.
Nevralgia sciatica este o algie radiculara care traduce suferinta unei radacini a
nervului sciatic, mult mai rar o atingere a trunchiului nervos propriu-zis. Ea rezulta
in majoritatea cazurilor dintr-un conflict discoradicular consecutiv unei hernii
intraradiculare la nivelul discului intervertebral L4-L5 sau L5-S1.

3. ETIOPATOGENIE
Afectiunea intereseaza in special adultul intre 30-60 ani, afecteaza ambele sexe, dar
predomina la sexul masculin.
Discul intrvertebral, principalul element de unire intre vertebre, este format dintr-
un nucleu pulpos (formatiune ovoida, gelatinoasa si omogena) si un inel fibros
(format din lamele fibroase dispuse concentric in jurul nucleului pulpos). Insertia
lamelelor fibroase pe platourile vertebrale este mai profunda si mai solida anterior
si lateral decat posterior - exista deci o fragilitate fiziologica in partea posterioara a
inelului. Deasemenea, numai partea posterioara a inelului fibros este inervata de
catre nervul sinu-vertebral (ramura recurenta a radacinii nervoase posterioare) care

17

inerveaza si ligamentul longitudinal posterior - aceste structuri sunte deci mai
sensibile si distensia lor este dureroasa.
Deterioarea structurii discului survine fiziologic cu varsta dar este accelerata prin
traumatisme, tulburari statice ale coloanei, obezitate, unele afectiuni metabolice; o
predispozitie genetica este posibila. Nucleul pulpos isi pierde omogenitatea, isi
reduce volumul apoi degenereaza fibros, se atrofiaza si se poate fragmenta. La
nivelul inelului fibros apar fisuri care pot fi radiare sau fante concentrice. Aceste
fante explica pe de o parte migrarea intradiscala, care corespunde deschiderii unei
fante concentrice si angajarii unui fragment de nucleu (aceasta angajare este
dureroasa daca se realizeaza inspre partea posterioara , inervata a discului si
repetarea angajarii explica caracterul repetitiv al durerii lombare) si pe de alta parte,
herhernia discala, care corespunde angajarii unui fragment de nucleu intr-o fanta
radiara a inelului si exteriorizarii sale dincolo de lamelel cele mai superficiale ale
acestuia. Migrarea fragmentului poate sa se produca postero-lateral, cel mai
frecvent, este dureroasa (lumbago acut, lombalgie cronica de origine discala) se
poate comprima structurile nervoase vecine - radacini sau chiar coada de cal, sau
antero-lateral, nedureroasa dar capabila sa induca osteofitoza interdiscoligamentara.

4. PATOGENIE
Se disting trei feluri de factori
Factori predispozitivi:
anomalii congenitale (sacralizri, lombazri, etc.)
constituia individului (sunt predispui la hernie de disc obezii,
persoane cu via sedentar i cele neobinuite cu efortul);
insuficiena esutului conjunctiv de susinere.
Factori favorizani: modificrile fiziologice i patologice ale discului, herniile
imature, puncia lombar, sarcina i naterea, anumite poziii ocupaionale ale
individului.

18

punctuaia lombar; favorizarea producerii herniei de disc prin puncionarea
inelului fibros astfel crendu-se un loc de minim rezisten, iar eforturile
ulterioare pot determina hernia la acest nivel.
Sarcina; produce accentuarea lordozei lombare, cu micorarea spaiilor
vertebrale lombare n partea posterioar (tasarea discului) la care se adaug
factorii predispozani i factorul determinat (traumatisme sau eforturi
prelungite n cursul travaliului), se formeaz hernia de disc.
Factorii determinani: traumatismul (existent n antecedente la 70% din cazurile
bolnavilor cu hernie de disc) care pot fi puternic i aplicat direct pe coloana
vertebral (cdere, ridicarea unei greuti mari, eforturi n timpul nateri etc.) sau
mai slab, dar repetat (tuse, strnuturi sau micri greite). Traumatismele mici i
repetate asupra coloanei vertebrale produc procese degenerative indirecte sau
posttraumatice ale discului; la un efort ulterior, chiar nensemnat, apare hernia.
Orice traumatism exercitat vertical asupra rahismului are drept consecin
exagerarea curburilor coloanei. De cte ori se produce o flexiune sau o extensie
fiziologic liber ( nensoit de o contracie a muchilor antagoniti), nucleul se
deplaseaz i astfel se elibereaz presiunea corpului situat deasupra lui , jucnd
rolul lui fiziologic de rulment. Din punct de vedere mecanic se realizeaz adevrate
prghii, n care rezistena se afl la nivelul nucleului pulpos, meninut ntre pereii
ce l cuprind i nu se poate elibera de presiune dect herniind. Astfel intr-o flexiune
exercitat asupra unui rahism cu extensorii contractai, nucleul tinde s fie mpins
napoi, iar partea anterioar a discului se micoreaz. Nucleul, nefiind compresibil,
herniaz prin pereii care l nconjoar sau mpinge esutul discal n canalul
rahidian.
O hernie de disc este de origine traumatic atunci cnd, imediat la cteva ore
sau zile dup traumatism au aprut simptomele clinice ale herniei de disc iar pe
radiografii gsim fragmente mici de os din marginea vertebrei.

19

Funcionarea normal a discului intervetebral este rezultant a dou fore
mecanice care se opun reciproc: rezistena aparatului de contenie reprezentat de
inelul fibros i presiunea la care nucleul pulpos este supus n inel.
Mecanismul aciunii discului migrat asupra sacului dural i asupra
rdcinilor. n funcie de sediul, hernia comprim sacul dural (hernia median, care
d dureri locale, lombalgii), sau rdcina (hernia posterolateral, care d dureri
radiculare sciatice). Ultima situaie e cea mai frecvent. Hernia comprim de obicei
o singur rdcin, rareori dou rdcini n acelai timp (hernia discului L4-L5
comprim rdcina L5 i mai puin rdcina S1). Suferina rdcinii sub
compresiunea i traciunea herniei trece prin trei stadii:
stadiul I (sindromul de iritaie, parestezii i dureri)
stadiul al II-lea (sindrom de compresiune, semne de excitare n
interiorul rdcinii comprimate, anestezice etc. )
stadiul al III-lea (sindrom de ntrerupere sau paralizie radicular;
ultima faz de leziune radicular; paralizia teritoriului muscular
periferia al rdcinii atinse).
Mecanismul compresiunii radiculare depinde de localizarea, volumului i
consistena herniei, de unghiulaia i situaia rdcinii n foramen.
Factorul vascular joac un rol eficient n mecanismul durerii. Hernia de disc
produce congestie radicular duramater i n formaiunile anatomice peridurale,
care d staza n venele mari epidurale i perimedulare: comprim artera radicular
i astfel se produc tulburri circulatorii pa rdcini i chiar n conul terminal. n
consecin, durerile radiculare se accentueaz i apar simptome neurologice date de
suferina teritoriilor care prezint tulburri vasculare. Din cauza radiculitei de staza
durerilor sciatice pot persista mult vreme dup operaie.
Dac hernia de disc evolueaz de mult vreme, se produce arahnoidita
traumatic aseptic, care accentueaz durerile i uneori o face s devin chiar
continu i s persiste dup operaie. Procesul congestiv dural produce o ngroare

20

a ligamentului galben care contribuie la accentuarea durerii, durere ce se datoreaz
modificrilor locale (strmtarea gurii de conjugare) i se trateaz medical.
Intermitena durerilor este dat de tulburri vasculare, de poziia discului i
de integritatea rdcinii senzitive. Exist un plex venos intra i extradural al
rdcinilor. O hernie este tolerat atta timp, ct circulaia arterial i venoas a
rdcinii este normal. Staiunea biped prelungit, frigul, umezeala, pot determina
o congestie n acele plexuri venoase. Congestia produce un edem n disc, care brusc
poate provoca o trangulare a rdcinii.
Modificrile anatomopatologice ale discului se mpart n patru stadii:
stadiul I - dezorganizarea structurii discului intervertebral;
stadiul al II-lea migrarea posterioar a fragmentelor nucleului pulpos prin
fisurile inelului fibros;
stadiul al III-lea produce hernia de disc n canalul vertebral constituind
hernia de disc posterioar;
stadiul al IV-lea const dintr-o deteriorare discal intens, leziuni
degenerative ale platourilor vertebrale, cu formarea de osteofilie. Originea
osteofilitelor este multipl.
Prin dezagregarea nucleului pulpos se impune n libertate acid hialuronic,
care ajungnd la periferia discului, vine n contact cu celulele conjunctive
subligamentare i exercit asupra acestor celule o aciune stimulant, ajungnd s
formeze osteofite.
Leziunile trunchiului sciatic, cu etiologie foarte variata, pot fi de cauza
vertebral (cele mai frecvente hernii discale, ns i morb Pott, tumori primitive sau
matastazice, traumatisme, de multe ori n cadrul sindromului de coad de cal),
luxaii coxofemurale sau pot aprea n urma manevrelor de reducere a luxaiei,
osteoartrite sacroiliace, fracturi ale bazinului, compresiuni exercitate de capul fetal
sau de forceps, rniri directe (cuit sau glon), elongare (la sportivi sau n caz de

21

traciune a membrelor inferioare la nou nscui), injectri n trunchiul sciatic al
unor substane medicamentoase, unele nevrite toxice sau vitotice.

5. DIAGNOSTIC CLINIC
Durerea este simptomul dominant de obicei o lombalgie, brusc instalata,
urmata de iradierea durerii in membrul inferior. Aceasta lombalgie poate fi
precedata de episoade de lumbago sau de lombosciatalgie. In cateva ore de la debut
sau cateva zile, iradierea durerii se sistematizeaza in raport cu suferinta radacinii
comprimate:
L5 - regiunea lombara, fesa, fata postero-externa a coapsei, fata externa a
genunchiului, fata antero-externa a gambei, trece inaintea maleolei externe,
fata dorsala a piciorului pana in degetul mare;
S1 - fata posterioara a coapsei, genunchi si molet, trece in spatele maleolei
externe si se termina pe fata plantara a piciorului sau pe marginea sa externa
pana la degetul V.
In cazurile in care durerea nu atinge piciorul - sciatica trunchiata -
diferentierea suferintei radacinii L5 de S1 este dificila - de ajutor sunt atunci
paresteziile prelungind durerea, care au aceeasi valoare localizatoare.
Intensitatea durerii este variabila de la un subiect la altul dar totdeauna
accentuata de tuse, defecatie, declansata de catre mers, ortostatiune si uneori de
pozitie asezata - este calmata prin decubit.
Examenul bolnavului in ortostatism evidentiaza frecvent o atitudine antalgica:
disparitia lordozei lombare, uneori cu cifoza lombara (in plan sagital) si scolioza cu
concavitatea homolaterala durerii sau heterolaterala (in plan frontal). Limitarea
mobilitatii coloanei, cu redoare a regiunii lombare se observa la miscarea de flexie
anterioara a corpului - la incercarea de a atingesolul cu mana bolnavul este nevoit
sa flecteze membrul inferior interesat - proba Neri. Presiunea mediana sau

22

paramediana la nivelul discurilor L4-L5 sau L5-S1 este dureroasa, declansand
sciatalgia.
La bolnavul in decubit dorsal se constata manevre de elongatie ale nervului
dureroase:
manevra Lasegue - ridicarea progresiva a membrului inferior, in extensie
declanseaza durerea la un unghi foarte redus (in herniile discale loluminoase
se poate intalni si un semn Lasegue controlateral - durere produsa de
manevra executata la membrul inferior sanatos);
manevra Bonnet - flexie pasiva a gambei pe coapsa, a coapsei pe bazin cu
adductia brusca a membrului inferior provoaca durere.
Clasicele puncte Valleix, in lungul nervului sciatic, sunt dureroase: punctul
lombar juxtavertebral, in scobitura ischiatica, inapoia tronhanterului mare, mijlocul
regiunii posterioare a coapsei, fosa poplitee, partea laterala a gatului peroneului,
tendonul lui Achile, regiunea plantara.
Examenul neurologic poate evidentia tulburari de ortostatiune (dificila din
cauza lombalgiei) si mers (care capata aspect salutator - bolnavul inclina
trunchiul spre partea bolnava si executa o flexie exagerata a membrului inferior
bolnav) cu limitare antalgica a miscarilor active din articulatiile membrului inferior.
Uneori exista un deficit motor veridic, dar discret, in sciatica comuna, interesand
gambierul anterior, peronierii laterali si extensorul degetelor in hernia L5 sau
flexorii degetelor in hernia S1 si realizeaza in aceste caz sciatica parezanta; mai rar
deficitul motor poate fi importantm fiind asociat cu hipotonie si amiotrofie rapida
realizand sciatica paralizanta.
Reflexul achilian poate fi diminuat sau abolit in sciatica S1.
Pe langa tulburarile subiective de sensibilitate, care domina tabloul clinic, se
pot ontalni si modificari obiective - hipoestezie superficiala, in special distala: la
nivelul fetei dorsale a piciorului si degetul mare - L5 si la nivelul marginii externe a
piciorului si degetul V - S1.

23

Consecutiv unei hernii discale voluminoase mediane se poate intalni sciatica cu
sindrom de coada de cal. Se recunoaste prin asocierea sciatalgiei, de obicei
bilaterala, cu un tablou de compresiune de coada de cal inalt sau mediu: paralizie
distala, flasca, cu amiotrofii ale membrelor inferioare (cu reflex cutanat in flexie),
cu abolirea reflexului achilian si anal, cu anestezie in sea si tulburari genito-
sfincteriene.
Forme clinice:
sciatica parezanta sau paralizanta - deschisa;
sciatica cu sindrom de coada de cal - deschisa;
sciatica hiperalgica - definita prin intensitatea deosebit de mare a durerilor
care nu sunt influientate de antalgice si antiinflamatoare;
sciatica trunchiata, fie inalta, durerea numai pe fata posterioara a coapsei, fie
pur distala;
sciatica bilaterala determinata fie prin doua hernii simultane, fie de catre o
hernie mediana voluminoasa;
sciatica in bascula prin hernie migranta;
sciatica persistenta sau recidivanta dupa ablatia discului datorata: unei
fibroze reactionale ingloband radacina, persistentei unui fragment de disc
herniat, unei epidurite postoperatorii, coexistentei de leziuni artrozice
comprimand radacina sau unui teren psihic labil

6. DIAGNOSTIC PARACLINIC
Trebuie precedate de un examen somatic complet si un tuseu pelvin. Sunt
necesare:
cercetarea VSH, electoforezei si hemoleucogramei care vor fi normale in
sciatica discala sau pot fi patologice in sciatica avand drept cauza procesele
infectioase sau tumorale; Studiul metabolismului fosfocalcic i dozarea

24

fosfatazei alcaline sunt utile ori de cte ori constatm o rarefiere a tesutului
osos (osteoporoz, osteomalacie); dozarea acidului uric, introdermoreacia la
tuberculin, testele serologice pentru Brucala, testele de depistare a
factorului reumatoid, electromiografia pot fi de asemenea utile.
examene radiologice:
a) standard - sunt necesare patru clisee in pozitie ortostatica: bazin fata,
rahis lombar fata si profil, disc L5-S1 fata. Acest examen ofera date despre
integritatea scheletului, precizeaza sediul unui conflict disco-radicular,
prezenta unei anomalii congenitale sau de dezvoltare, prezenta unor
metastaze osoase sau a unei spondilodiscite, etc.
b) examene de imagiere de a doua intentie:
Tomodensitometria permite vizzualizarea unei hernii discale mediane,
paramediane, laterale, foraminala sau eventual un fragment de disc migrat. De
asemeni se poate diagnostica un canal lombar strant, o malformatie asociata,
prezenta unei tumori, unei sondilodiscite, etc.
IRM studiul in plan sagital, realizat in secventa T1, da informatii asupra
anatomiei rahisului de la o gaura de conjugare la alta, studiul in secventa T2
permite aprecieri in special asupra starii discului, realizand efecte
pseudomielografice.
Sacoradiculografia (cu substante de contrast hidrosolubile) nu evidentiaza
direct hernia discala ci rasfrangerea acesteia asupra radacinii sau fundului de sac
dural.
Rachicenteza si examentul lichidului cefalorahidian sunt utile in unele cazuri
de exemplu in hernii de disc, procese compresive de alta natura - cand se pot
evidentia semne care indica blocarea pasajului lichidian, cu probe manometrice
pozitive, si disociatie albuminocitologica.
EMG cu masurarea vitezei de conducere este necesara in unele cazuri de
sciatica trunchiata si in special in diagnosticarea sindroamelor canalare.

25


7. DIAGNOSTIC POZITIV
Acest diagnostic se pune pe baza datelor culese din anamneza (eforturi fizice),
evoluia n dou etape: (lumbago, apoi sciatic), apoi crize, modificarea durerilor n
raport cu poziia corpului.
Diagnostic de localizare se face pe baza semnelor clinice obiective, la care se
asociaz examenele complementare (radiografia, mielografia, examenul L.C.R),
vor fi rezervate unor cazuri care prezint circumstan special.

8. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Este necesar cu:
Nevralgia crurala sau obturatorie - traiect diferit al durerii, eventual
modificari neurologice particulare (abolirea reflexului rotulian, teritoriul
tulburarilor obiective de sensibilitate).
Durerile de origine coxo-femurale sau sacro-iliaca se elimina prin
evidentierea unei limitari a mobilitatii coxo-femurale sau prin aparitia durerii
la presiunea directa a articulatiei sacro-iliace si studiul radiografiilor de
bazin.
Durerea articulara posterioara in cadrul unui sindrom Maigne (asociind
benzi de celulalgie, mialgii si tenalgii) poate imbraca uneori un aspect
pseudoradicular. Trebuie exclusa prin absenta tuturor semnelor neurologice,
semnul Lascgue negativ, cu exacerbarea durerilor la presiunea directa a
apofizei spinoase.
Dureri arteritice trebuiesc excluse uneori si daca semiologia poate duce la
confuzii de diagnostic, un exercitiu oscilometric va fi necesar.

9. EVOLUTIE si PROGNOSTIC

26

Folosind mijloacele terapeutice actuale n cea mai mare parte din cazuri
disparitia durerilor apare ntre 2 sptmni i o lun. De obicei dup aceast
perioad persist parestezii care pot s dureze 3-4 luni. Intensitatea durerilor i a
contracturilor musculare este legat n mod obinuit de formele cu evoluie mai
prelungit. Aceeai meniune se poate face pentru sciaticile care apar la indivizii
mai tineri.
Unele forme dureroase se dovedesc rebele la tratament sau numai n mod
trector sensibile. Dintre aceste cazuri se remarc formele de sciatic cu nevrit sau
sciatica paralizant.

10. COMPLICATII
Cele mai frecvente complicatii ale herniei de disc netratate sunt reprezentate de:
1. Dureri cronice provocate de hernia de disc
Apar tocmai din cauza faptului ca discul herniat apasa pe structurile nervoase de la
nivelul canalului vertebral. Durerile pot fi severe sau de intensitate moderata si
necesita tratament medicamentos si kinetoterapie, fizioterapie, masaj. Toate acestea
ajuta la calmarea durerilor. Doar la 10% dintre bolnavi ar fi necesar tratamentul
chirurgical, daca durerile sunt atroce si simptomatologia nu diminua dupa 6 luni de
tratament nechirurgical (amintit mai sus).
2. Afectarea mobilitatii si a functiei senzitive a membrelor provocate de hernia de
disc
In cazul herniei de disc cervicale sunt afectate membrele superioare, iar in cazul
celei lombare sunt afectate membrele inferioare, deoarece discul herniat comprima
nervii ce inerveaza segmentele corporale amintite. De obicei, simptomatologia este
unilaterala, adica doar unul dintre membre (drept sau stang) este afectat.
3. I ncontinenta sfincteriana provocata de hernia de disc
Apare in cadrul sindromului de coada de cal generat de hernia de disc lombara.
Incontinenta sfincteriana presupune pierderea controlului vezicii urinare, cu

27

incontinenta urinara (pierdere de urina) si pierderea controlului colonului si a
actului de defecatie.
4. Leziuni permanente ale maduvei spinarii provocate de hernia de disc
Apar destul de rar si sunt generate de discul herniat care comprima maduva si poate
determina mici leziuni permanente ale acesteia. Din cauza complicatiilor care pot
sa apara in timp, hernia de disc nu trebuie neglijata. Trebuie urmat tratamentul
stabilit de catre medic si este necesara adoptarea unui stil de viata adecvat, pentru a
preintampina agravarea bolii.

11. TRATAMENT
a) Tratamentul igieno-dietetic
Acesta se compune dintr-un regim alimentar cu proteine de calitatea I (carne,
brnz, ou, lapte).
Va avea minimum 3 mese pe zi, dar aici se va avea grij la repartizarea
meselor n funcie de tratamentul balnear.
Se va evita o alimentatie hipercaloric (glucide n exces) exist risc de
supraponderalitate innd seama de faptul c un pacient, n mod brusc, este obligat
s pstreze repaus la pat.
n acest regim va intra i o alimentaie desodat din cauza
antiinflamatoarelor de tip cortizon i indometacin, care rein ionii de sodiu i
implicit apa.
Cum de regul boala respectiv se asociaz cu anemia, se recomand un
tratament antianemic. Tot aici se mai poate recomanda un tratament de tonifiere
general cu polivitamine de tipul:
Vitamina B (tractul nervos);
Vitamina E (refacerea muscular);
Vitamina C.
b) Tratamentul medicamentos

28

Se recomand medicamente analgezice (pentru cuparea durerii) i antiinflamatorii:
- aspirin;
- indometacin;
- fenilbutazon;
- brufen;
- infiltraii paravertebrale, epidurale sau peridurale cu hidrocortizon i xilin; n
formele hiperalgice folosim cure scurte (7-10 zile) de prednison (grij la
alimentaia desodat).
Se mai recomand:
- medicamente decontracturante;
- clorzoxazon 750 mg/zi;
- mydocalm 750 mg/zi;
- diazepam 10 - 15 mg/zi.
Sunt utile n prima parte a episodului dureros cnd contractura muscular antalgic
menine poziia vicioas.
c) Tratamentul chirurgical
Nu constituie un tratament de rutin al sciaticii prin heraie de disc, el este
rezervat numai unor forme clinice particulare;
- sciatica paralizant (n acest caz intervenia chirurgical pentru a fi eficace,
trebuie realizat de urgen);
- sciatica prelungit i sciatica hiperalgic ce nu rspund la un tratament
medical corect i perseverent.
Tratarnentul sciaticii nediscale este constituit din tratamentul afectiunii
cauzale: Morbul Pott, boala Hodkin, neoplasm de prostat.