FUNDAIA ECOLOGIC GREEN

COALA POSTLICEAL F.E.G. BACU

SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRARE DE DIPLOM
NGRIJIREA PACIENTULUI CU COLECISTITA
ACUT LITIAZIC

NDRUMTORI:
DR. ARMANU LMIA
MUSCARU CONSTANA ASISTENT MEDICAL
PRINCIPAL

ABSOLVENT:
COMANESCU ELENA

BACU
2013
1

Motivaie
Mi-am ales aceast tem pentru proiectul de diplom, deoarece
colecistita acut litiazic este o boal relativ preponderent.
Colecistita acut litiazic este cauzat de litiaza biliar. Incidena
calculilor crete cu vrsta i este inegal sub raport demografic, sexul feminin
fiind cu precdere interesat. Studiile indic o inciden de la 1 la 4 la femei
peste 35 de ani i de la 1 la 10 la brbai dup vrsta de 40 de ani.
Incidena crescut a colecistitei acute litiazice justific interesul care se
acord studiului patologiei ei i a afeciunilor hepato-biliare care ocup un Ioc
deosebit.
Introducerea n tratamentul curent i utilizarea n mod raional a unui
numr mare de substane medicamentoase (n cea mai mare parte de tipul
antibioticelor, antispasticelor, antialgicelor i colereticelor de sintez) a
modificat n mod substanial evoluia i prognosticul acestei boli.
In caz de rspuns nefavorabil la terapia medicamentoas se impune
drept conduit, orientarea ct mai rapid spre cura chirurgical radical.
Incidena colecistitei acute litiazice predomin n Europa i America de
Nord, condiiile de climat i obiceiurile alimentare au cu siguran importan
pentru aceast repartiie demografic inegal i sunt victimele unei alimentaii
inadecvate sau greelilor alimentare.
Am dorit ca prin aceast lucrare s adun ct mai multe informaii despre
colecistita acuta litiazic, despre pacientul colecistomizat i am ntocmit
planuri de ngrijire specifice n aceast boal.

TEM :

,,ngrijirea pacientului cu colecistit acut litiazic

CUPRINS :
CAPITOLUL I
Date generale despre boal
1.1 Anatomia i fiziologia cilor biliare
1.1.1 Anatomia cilor biliare........................................................................ 3
1.1.2 Vezicula biliar................................................................5
1.1.3 Funciile bilei....................................................................8
1.1.4 Vascularizaia i inervaia.......................................................9
1.2 Colecistita acut litiazic................................................................10
1.2.1 Definiie........................................................................ 10
1.2.2 Etiopatogenia cilor biliare..................................................10
1.2.3 Anatomie patologic.....................................................11
1.2.4 Tablou clinic..............................................................................12
1.2.5 Investigaii.................................................................................... 13
1.2.6 Diagnostic.............................................................................. 16
1.2.7 Complicaii............................................................................... 18
1.2.8 Tratament........................................................................................19
1.2.9 Evoluie i
prognostic...............................................................................33
CAPITOLUL II
Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacientului cu colecistit acut litiazic
2.1 Internarea pacientului n spital..34
2.2 Asigurarea condiiilor de spitalizare..35
2.3 Asigurarea condiiilor igienice pacienilor internai.36
2.4 Supravegherea funciilor vitale i vegetative......................................43
4

2.5 Alimentaia bolnavului cu colecistit acut litiazic.......................48

2.6 Administrarea medicamentelor i hidratarea organismului..50

2.7 Recoltarea produselor biologice i patologice..53
2.8 Pregtirea pacientului n vederea investigaiilor paraclinice55
2.9 Pregtirea preoperatorie a pacientului cu colecistit acut litiazic..64
2.10 Educaia pentru sntate a pacientului cu colecistit acut litiazic. 68
2.11 Externarea bolnavului69
CAPITOLUL III
Planuri de ngrijire
Caz I
Culegerea datelor...............................................................................72
Plan de ngrijire.....................................................................................76
Epicriza..................................................................................................80
Fia tehnologic................................................................................81
Caz II
Culegerea datelor............................................................................84
Plan de ngrijire.....................................................................................89
Epicriza..................................................................................................92
Fia tehnologic.93
Caz III
Culegerea datelor..97
Plan de ngrijire ..100

Epicriza105
Fia tehnologic 106
Concluzii..............................................................................................108
Bibliografie ....................................................................................109

SCURT ISTORIC AL AFECIUNII

Colecistita acut litiazic, este o afeciune a veziculei biliare, caracterizat anatomopatologic prin inflamaia organului, iar clinic printr-un sindrom dureros abdominal acut,
nsoit de febr i modificri locale.
Obstrucia canalului cistic reprezint mecanismul cel mai frecvent n patogeneza
bolii. n peste 95% din cazuri este provocat de un calcul biliar inclavat n gtul
colecistitului sau canalul cistic.
Durerea abdominal este declanat de obicei de ingerarea unor alimente
colecistokinetice: grsimi, tocaturi, prjeli, mezeluri, maionez sau de produse celulozice:
mazre, fasole, varz.
Intensitatea durerii este inegal, de la cea frust la cea foarte violent. Uneori este
att de intens, nct bolnavul evit s inspire profund.
Un alt simptom este greaa nsoit de vrsturi. Iniial se elimin alimentele
consumate, stagnate obinuit intragastric, dup care apare coninutul bilios, uneori n
cantitatea mare. Aversiunea fa de alimente este total i intolerana gastric obinuit.
Starea de disconfort abdominal se amplific prin senzaie de balonare epigastric
sau difuz datorit parezei intestinale. Eliminarea de gaze poate fi suprimat i constipaia
frecvent.
Simptomele generale sunt nelipsite: cefalee, agitaie, uneori frison i febr. Dac
predomin infecia cilor biliare, pacientul prezint frison, nsoit sa nu de hipertermie.
Frisonul domin n general tabloul clinic la bolnavul vrstnic. Intensitatea febrei reflect
proporiile i extinderea inflamaiei la cile intra iextrahepatice. Dac leziunea e cantonat
la colecist, febra se menine 4-6 zile n platou.
Icterul este rar ntlnit i este provocat de extinderea inflamaiei la canalul coledoc,
de prezena unui calcul coledocian sau de extinderea inflamaiei la cile biliare
intrahepatice. El nu este foarte intens i nu este nsoit de prurit.

CAPITOLUL I DATE GENERALE DESPRE BOAL

1.1. ANATOMIA I FIZIOLOGIA CILOR BILIARE
Bila, sau fierea, este un lichid de culoarea galben-verzuie, cu caracter alcalin,
secretat de ficat i depozitat n vezica biliar.
n 24 ore ficatul produce aproximativ 800 ml bil. Bila se formeaz continuu la
nivelul capilarelor biliare fr perei proprii, ce se termin n deget de mnu printre
hepatocite. De aici ea se scurge prin cile biliare intra- i extra-hepatice spre vezicula
biliar, unde se acumuleaz, n vezicula biliar are loc concentrarea bilei (prin resorbia
apei) i mbogirea ei cu mucus. Evacuarea n duoden are loc intermitent n timpul
meselor.
1.1.1. Anatomia cilor biliare
Cile biliare constituie sistemul de canale prin care bila ajunge n duoden,
participnd la digestie. De la nivelul hepato-celular unde a fost secretat, bila este condus
spre duoden printr-un sistem de canale care formeaz cile biliare. Dintre acestea unele sunt
situate n interiorul glandei i constituie cile biliare intrahepatice iar o alt parte se gsesc
n afara ficatului i reprezint cile biliare extra-hepatice.
Caile biliare extrahepatice alctuiesc o structur de sine stttoare din punct de
vedere topografic, ce cuprinde i elemente vasculonervoase ale pediculului hepatic. Sunt
situate n regiunea hepato-renoduodeno-colic. Sunt constituite din:
Calea biliar principal care cuprinde canalul hepatic comun i coledocul;
Calea biliar accesorie care cuprinde vezicula biliar i canalul cistic.
Canalele hepatice:
Canalul hepatic drept este format din 2-3 ramuri: o ramur antero-superioar care
culege bila din segmentele antero-posterioare i intermediar al ficatului, o ramur posterosuperioar, o ramur colateral (inconstant).
Canalul hepatic stng este mai lung dect cel drept i are o dispoziie mai regulat.
Jonciunea ntre cele dou canale este variabil i poate fi la nivelul hilului, intrahepatic sau
extrahepatic.
Canalul hepatic i canalul coledoc, alctuiesc canalul hepatocoledoc sau canalul
colector care dreneaz bila n duoden.
Canalul hepatic comun rezult din unirea celor dou canale hepatice, drept i stng.
7

El are o lungime de 3 cm, iese din ficat la nivelul hilului hepatic ntinzndu-se pn la
confluena cu canalul cistic.
Canalul coledoc continu canalul hepatic comun de la confluena canalului hepatic
cu cisticul pn la deschiderea n duoden. Are o lungime de 6 cm i diametrul de circa 0,7
cm. Ca structur, canalul hepatocoledoc este format dintr-o tunic extern conjunctiv, o
tunic muscular i o tunic intern, mucoas, prevzut cu epiteliu cubic. Mucoasa
canalului coledoc conine glande tubulare a cror secreie dilueaz bila.
Canalul hepatocoledoc este nvelit n seroasa peritoneal.
Canalul cistic este conducta ce continu vezicula biliar, se deschide n canalul
hepato-coledoc i are o lungime de 3-4 cm.

1.1.2. Vezicula biliar

Vezicula biliar are form de par, se gsete pe faa anterioar a anului sagital
drept al ficatului. Este un rezervor anexat cilor biliare n excreie a bilei n care acesta se
8

acumuleaz n intervalul dintre prnzuri. Direcia vezicii este puin oblic de jos n sus
dinainte napoi i de la dreapta la stnga. Aceast oblicitate spre stnga este mai mult
accentuat la copii. Vezica biliar are o lungime de aproximativ 10 cm, o lime de 4 cm i
o capacitate de 50-60 cm3.
Veziculei biliare i deosebim: fund, corp i col; ntre aceste poriuni nu sunt limite
separatoare nete.

Fig.2 Vezicula biliar, pediculul cistic i canalul coledoc

Fundul vezicii biliare se proiecteaz pe peretele abdominal anterior n

punctul

unde linia medio-axilar dreapt ntlnete arcul costal (ntlnirea coastei a X-a din
dreapta cu marginea lateral a muchiului drept al abdomenului). El este rotunjit n form
de fund de sac. Fundul rspunde sciziunii cistice de pe marginea inferioar a ficatului.
Fundul este nvelit n peritoneu i are o mare mobilitate.
Corpul este partea ei aderent pe faa visceral a ficatului. Se ngusteaz treptat spre
col, ultima sa parte fiind denumit infundibul. Faa superioar este slab aderent de ficat,
deslipindu-se uor n cursul operaiilor de extirpare a vezicii. Faa inferioar este
acoperit de peritoneu i este legat numai de planul transvers printr-un ligament cisticocolic. Uneori vezica este nvelit pe toate prile de peritoneu care formeaz o plic mezocistul - ce o leag pe faa visceral a ficatului.
Colul formeaz extremitatea profund ascuit a vezicii biliare i are

oform

conic. Suprafaa exterioar a colului este neregulat prezentnd o serie de umflturi.

9

Cea mai mare dintre ele, numit bazinet, este situat pe partea dreapt a colului i este
separat de corp printr-un an bine marcat. Colul este liber, nu ader de ficat i este
suspendat de el printr-o prelungire. ntre foiele acestei prelungiri trece artera cistic.

Mijloace de fixare - Vezicula biliar este meninut pe faa inferioar a ficatului de

ctre peritoneu. Corpul ei ader pe ficat prin tracturi conjunctive. Uneori vezica se
ndeprteaz de ficat i peritoneul formeaz mezocistul. In aceste cazuri ea dobndete un
grad de mobilitate n raport direct cu lungimea mezocistului. In vezica biliar se
acumuleaz bila produs de hepatocite.
Compoziia bilei, difer dup proveniena sa. Bila secretat de ficat (bilahepatic),
conine 97% apa i 3% reziduu uscat, nu conine mucus. Bila din vezica biliar este mult
mai concentrat, are 85% ap i 15% reziduu uscat i conine mucus. In reziduul uscat se
gsesc att componente organice ct i componente anorganice. Componentele organice
cele mai nsemnate ale bilei sunt: mucusul, srurile biliare, pigmenii biliari, colesterolul i
fosfolipidele. Bila nu conine fermeni.
Srurile biliare, au rol important pentru digestie i absorbia lipidelor( reduc
tensiunea superficiala a lipidelor, emulsionarea grsimilor, adic fragmentarea acestora n
10

picturi fine). Srurile biliare stimuleaz peristaltismul intestinal, stimuleaz secreia biliar
a ficatului i previne putrefacia proteinelor n intestinul gros. Srurile biliare solubilizeaz
colesterolul i mpiedic, mpreun cu fosfolipidele , apariia de calculi biliari.
Pigmenii biliari sunt produi de eliminare ai catabolismului hemoglobinei, nu au rol
fiziologic. Ei dau culoare materiilor fecale. n intestin se ntlnesc urmtorii pigmeni:
bilirubina i biliverdina. O mic parte din pigmenii biliari circul prin snge i se elimin
prin snge ( urobilinogen). In cazul unor obstacole de eliminarea bilei sau n boli de ficat,
concentraia plasmatic a pigmenilor biliari crete i acetia coloreaz intens urina i
esuturile dnd icterul.
1.1.3. Funciile bilei
Sunt deosebit de importante pentru digestie i metabolism. n general bila intervine
n urmtoarele procese:
- neutralizeaz chimul acid care ptrunde n duoden, realiznd un pH
favorabil enzimelor pancreatice i intestinale;
- intervine n digestia grsimilor stimulnd activitatea lipazelor; srurile
biliare

intervin n

procesul

de emulsionare

grsimilor,

uureaz reabsorbia

acizilor grai, a colesterolului, a unur vitamine etc.

- funcioneaz ca un tampon cu rol n meninerea echilibrului ionic n
cursul proceselor de digestie;
- transport unele produse de degradare cum sunt pigmenii biliari;
- excret unele substane: medicamente, metale etc.
- menine peristaltismul normal al intestinului.
1.1.4. Vascularizaia i inervaia
Arterele cii biliare accesorii sunt: artera cistic, ramur fie a arterei hepatice
proprii, fie a ramurei drepte a arterei hepatice ns n toate cazurile ea ptrunde n vezicul
la nivelul gtului i se mparte n dou ramuri, dreapt i stng.
Venele cistice superficiale n numr de dou, sunt satelite arterei i se vars n
ramura dreapt a venei porte. Venele profunde, care merg direct la ficat, sunt venele porte
accesorii.
Limfaticele dreneaz n limfonodulii gtului i n limfonodulii marginii anterioare a
hiatusul lui Winslow; de acolo ajung n nodulii retro-duodeno-pancreatici.
Nervii provin din plexul hepatic anterior.
11

1.2. COLECISTITA ACUT LITIAZIC

1.2.1 Definiie
Colecistita acut litiazic este o inflamaie, de diferite grade, cu caracter acut al
peretelui cistic (congestie, supuraie, gangrena). De cele mai multe ori apare pe fondul unei
litiaze subiacente, al unei colecistite cronice preexistente sau este secundar unei septicemii
sau bacteriemii.
1.2.2. Etiopatogenia cilor biliare
Colicistita acut litiazic este cea mai frecvent complicaie a litiazei veziculare (9
din 10 colicistite acute apar pe vezicule coninnd calculi). In majoritatea cazurilor este
consecina unei complicaii mecanice: obstrucia cisticului, mai rar a coledocului printr-un
calcul inclavat n papil.
Cauzele care explic puseul inflamator acut - n condiiile favorizante ale unei staze
biliare - sunt multiple, uneori asociate. Iniial s-a acordat un rol prevalent factorului septic.
Agenii patogeni pot ptrunde n cavitatea vezicular pe cale hematogen, mai rar
pe cale endocanalicular ascendent. Germeni obinuii sunt: Escherichia coli, bacilul
perfringens, bacilul tific, stafilococul auriu, streptococul.
Cum de multe ori n bil sau n peretele vezicular nu se identific iniial germeni
microbieni, declanarea fenomenelor inflamatorii este explicat prin rolul iritativ, chimic,
al bilei hiperconcentrate, sechestrat n cavitatea veziculei. Edemul, exudatul,
hipertensiunea veziculei biliare i distensia ei, compresiunea vaselor intraparietale va
conduce la ischemie, ulceraie, necroz i perforaie.
n formele de colecistita gangrenoas un rol deosebit l au i tulburrile de irigaie produse
prin compresiune direct a calculului inclavat sau prin tromboza arterei cistice.
Unele malformaii congenitale, stricturi sau deformaii ale canalelor biliarei n mod
particular ale regiunii infundibulocistice, sau ale cisticului determin obstrucii de diferite
grade ale canalelor biliare cu jen n eliminarea bilei, staza biliar i secundar infecie.
Refluxul pancreatic poate determina reacii toxice i alergice la nivelul cilor biliare
cu aspect de inflamaie colecistic. Paraziii pot determina leziuni ulceroase sau supurative
colecistice (Lambria intestinalis, Amoeba disenterica, Ascaridioza).
Dischinezile biliare, cum sunt hipotonia i hipertonia vezicular, pot favoriza
instalarea unei colecistite acute prin discolia consecutiv, staza i infecia biliara.
Colecistitele acute litiazice sunt ntlnite mai frecvent la femei ntre 40 i 60 de ani.
12

Se instaleaz adesea pe fondul unei suferine biliare cronice putnd aprea ca o exacerbare
acut a unei colecistite cronice nelitiazice, a unei colesterolaze sau a unei colecistite
screloatrofice.
1.2.3. Anatomie patologic
Vezicula biliar este de obicei mrit destins de coninutul su format dintr-un
lichid bilos tulbure, vscos (n hidrocolecist) i chiar purulent (empiem piocolecist) la care
se adaug calculi.
Pereii colecistului apar ngroai, edemaiai, congestionai (forma cataral), cu
microabcese n grosimea peretelui (forma flegmonoas) i cu zone de gangrena (forma
gangrenoas). Vezicula este unit la viscerele din jur prin aderene laxe, endematoase, ce
sngereaz uor dac sunt recente.
n formele grave cu cistic exclus i virulen exacerbat a germenilor, zonele
congestionate alterneaz cu cele abcedate sau gangrenate la nivelul crora se produc
perforaii. Ele i au sediu mai ales n regiunea fundic mai slab vascularizat sau n zona
infundibular unde calculii inclavai realizeaz compresiuni i ischemie a peretelui.
Perforaiile, ntlnite n 10-20% din cazuri, se produc foarte rar n peritoneu liber
(1%) dnd peritonit generalizat bilo-purulent. De cele mai multe ori perforaia este
blocat de epiplom i organele din jur ce vin s constitue un plastrom care izoleaz uneori
un abces pericolecistic sau fistula bileo-digestiv.
1.2.4. Tabloul clinic
Debutul bolii se face de cele mai multe ori brutal prin colic biliar ce se
caracterizeaz printr-o durere paroxistic localizat n 1/3 medie a epigastrului i/sau n
hipocondrul drept.
Durerea iradiaz n regiunea subcostal dreapt, n umrul drept, la baza
hemitoraceului drept, n umrul drept sau n regiunea subscapular respectiv. Frecvent
durerea este localizat n epigastru.
Localizarea durerii n hipocondrul drept sugereaz inclavarea calcului n cistic sau
edem important al regiunii infundibulocistice. Apariia colicii este adesea precedat de un
abuz alimentar i n special de exces de grsime (rntauri, ou, frica, smntn). La unii
bolnavi zdruncinturile par s declaneze colica.
Criza este adesea anunat de o durere slab dar persistent n epigastru, constant,
ajungnd insuportabil. Fiind accentuat de inspiraie, bolnavul i inhib micrile
13

respiratorii. Pacientul este imobil, anxios, cu gambele flectate cutnd fr rezultat o

poziie antalgic.
Spre deosebire de colica biliar obinuit, n colecistita acut litazic, durerea are
unele particulariti: este de intensitate variabil dar constant, de durat mare, temporar
sau deloc influenat de antialgice sau antispastice.
Colica biliar este adesea urmat de grea, vrsturi biliare, febr. Greurile sunt
constante. Vrsturile apar cnd calculul este mobilizat n cistic sau coledoc. Distensia
coledocului se nsoete de dureri n spate i vrsturi intense. Vrsturile incoercibile
semnific asocierea unei pancreatite acute.
Ori de cate ori criza dureaz mai mult de patru ore i durerile iradiaz n stnga,
nsoindu-se de vrsturi, trebuie s ne gndim la o pancreatit acut.
Febra este oscilant sau n platou i ndeosebi frisonul uneori repetat i solemn.
Transpiraia i astenia nsoesc n mod constant colica biliar. Icterul survine la
aproximativ un sfert din bolnavi; nu este foarte intens i nu semnific ntotdeauna calculul
n coledoc.
Ca semne obiective avem aprarea muscular, contractura localizat sau
generalizat, perceperea la palpare a unei mpstri sau chiar a veziculei sub tensiune.
La examenul fizic este caracteristic aprarea muscular i contractura limitat la
hipocondrul drept; manevra Murphy devine pozitiv.
Manevra Murphy - const n plasarea minii examinatorului n zona
colecistocoledocian sub rebordul costal pe linia medioclavicular; invitnd bolnavul s
inspire adnc, n momentul mpingerii colecistului n mna examinatorului se provoac o
durere vie.
1.2.5. Investigaii
Examenele complementare contribuie alturi de examenul clinic la punerea
diagnosticului, la instituirea tratamentului adecvat formei clinice evolutive i la
confirmarea vindecrii. Ele cuprind: analize biologice, analize radiologice, alte examene.
a. Investigaiile biologice relev o leucocitoz de pn la 15000 elemente/mm3, cu
neutrofilie

marcat,

amilazele

uor

crescute,

creterea

bilirubinei i fosfatazei alcaline.

b. Examene radiologice
Ecografia: este foarte valoroas n stabilirea diagnosticului de litiaz biliar. Ea
ofer informaii despre colecist, starea hepatocoledocului i modificrile pancreatice
14

satelite.De obicei arat un colecist mrit n volum, foarte destins, cu peretele ngroat,
edemaiat, adesea cu dublu contur. Coninutul lui nu mai este transonic, ci datorit
puroiului sau noroiului biliar, apar imagini ecodense, fr umbr, plutind n coninut.
Frecvent se evideniaz calculi inclavai n regiunea infundibulo-cistic.

Radiografia abdominal pe gol: poate evidenia calculi cu coninut clar, vezicul

"'de porelan ", bil calcic, calculi in ileon, aer n arborele biliar (n cazul fistulelor
biliodigestive) sau imagine gazoas n lumen i n peretele vezicular (n colecistita
emfizematoas).
Colecistografia este o radiografie cu substan de contrast: Razebil- tablete,
administrate oral. Se fac 5 filme radiologice, la intervale de timp bine stabilite, care dau
informaii asupra prezenei calculilor i asupra funciei colecistului.
Colecistografia evideniaz calculii din vezicula biliar prin imagini lacunare
obinute prin umplerea vezicii cu substane de contrast opac la razele Rontgen. Dac
vezicula biliar nu se umple cu substana de contrast suntem n faa unei colecistografii
negative care ns nu exclude prezena calculilor. Este de fapt vorba de o vezicul exclus
din circuitul biliar i deci al substanei de contrast prin: obstrucia inflamatorie sau litiazic
a canalului cistic, colecistita acut atrofic cu desfiinarea lumenului vezicular.
Colangiografia (colecistocolangiografia): este o radiografie cu substan de contrast:
Colangiografia cu Pobilan ne va da date morfofuncionale asupra cilor
extrahepatice ndeosebi calea biliar principal (hepato-coledocul). El poate aprea dilatat
moderat sau multidilatat cu calcul. Studiul seciunii coledoco-duodenale ne poate arta un
pasaj dificil, prezena unui calcul n poriunea terminal a coledocului, n ampula lui Vater.
Pobilan 40% administrat intravenos. Este un examen morfologic (d aspecte despre
15

forma, sediul, dimensiunile colecistului) i funcional (arat puterea de concentrare,

contraciitatea i evacuarea colecistului dup prnzul Boyden). Se face cu pruden, doar
atunci cnd bilirubinemia scade sub 3 mg%. Are indicaie major n suspiciunea clinic de
litiaz coledocian.
Scintigrama

hepato-biliar

de

eliminare:

este

metod

de

explorare

radioizotopic.Folosete ca trasor izotopul 99-Techneiu, asociat cu o substan care se

elimin din hepatocit n cile biliare.
c. Alte examene
Tomografia computerizat, sau rezonana magnetic nuclear,

poate preciza

grosimea pereilor veziculari, calculii (numr, dimensiune, aspect), densitatea coninutului

biliar. Se poate face concomitent cu colangiografia.
Electrocardiograma: n caz de suferin coronarian preexistent, colecistita acut
litiazic accentueaz fenomenul de ischemie coronar i agraveaz episoadele de angin la
vechii anginoi, att clinic ct i electrocardiografie.
1.2.6. Diagnostic
1.2.6.1 Diagnostic pozitiv
n majoritatea cazurilor diagnosticul pozitiv de colecist acut se stabilete pe baza
anamnezei, examenului clinic obiectiv, a analizelor de laborator i explorrilor funcionale.
Elementele diagnosticului pozitiv sunt:
- durere tot mai intens colicativ incomplet, temporar sau deloc influenat de
antialgice sau antispastice;
- n primele 24 de ore examenul clinic obiectiv pune n eviden durerea
provocat sau accentuat la manevra Murphy;
- ecografia pune n eviden calculii i modificrile vezicii biliare;
- tubajul duodenal poate evidenia o bil B tulbure de culoare nchis, iar n
sediment, prezena leucocitelor n cantitate mare.
Ecografia abdominal, examen care are ca scop observarea direct, pe un ecran, a
organelor pline ale cavitii abodminale, adic ficatul, pancreasul, splina, rinichii,
ganglionii abdominali, precum i vezicula biliar, cile biliare i vasele mari, precum aorta
i vena cav inferioar pentru a le studia structura i dimensiunile. Ecografia este frecvent
utilizat pentru depistarea calculilor din colecist i reperearea eventual a unei tumori sau a
unei leziuni a ficatului La examenele de laborator se constat:
- hiperleucocitoza - de obicei n concordana cu intensitatea procesului
inflamator (15.000-20.000/mm3);
16

- daca exist i o retenie prin spasm Oddi sau obstacol concomitent pe

unul

din

canalele

hepatice

sau

pe

coledoc,

atunci

bilirubinemia

este

crescut n snge, n urin avem urobilinogen i sruri biliare;

- daca se supra-adaug i o lezare a funciei hepatice, gsim TGP, TGO,
fosfotaz

alcalin,

probele

hepatice

de

disproteinemie

(Thymol)

crescute;
- daca avem i o participare patologic a funciei pancreasului amilazuria i
amilazemia sunt crescute;
- febra este moderat sau crescut, frisonul.
1.2.6.2. Diagnosticul diferenial
Colecistita acut litiazic trebuie difereniat de toate afeciunile abdominale i
toracale care evolueaz cu durere violent proiectat n epigastru i hipocondrul drept i
anume:
Pancreatita primar acut trebuie suspectat mai degrab dect colecistita la brbaii
sub 50 de ani, cu sediul durerii n hipocondrul stng, cu semne fizice mai puin exprimate i
cu creterea marcat a enzimelor pancreatice n snge, urin, lichid de ascit.
Apendicita

acut,

atunci

cnd

apendicele

este

situat subhepatic,

simptomatologia poate preta la confuzie. Examenul fizic local, ca i examenul

rectal poate oferi date care s orienteze diagnosticul.
Abcesul hepatic, caz n care durerea cuprinde baza hemitoracelui drept.
Abcesul situat pe faa inferioar a ficatului pune probleme diferite de diagnostic,
care se rezolv de regul intraoperator.
Cancerul vezicular

poate

duce

la

confuzie

prin prezena tumorii

hipocondrul drept i a icterului, sindromul inflamator este puin evident.

Ulcerul gastro-duodenal perforat, unde aprarea muscular este maiintens i mai
exist, uneori contractur de lemn, dispare matitatea hepatic, radiologie lipsesc semnele de
afectare biliar, n schimb este prezent pneomoperitoneul iar febra este puin exprimat.
Litiaza vezicular fr inflamaie, confuzia datorndu-se unei colici mai
intense i mai persistente, datorit inclavrii calculului cistic. Absena aprrii
musculare i a sindromului inflamator orienteaz diagnosticul.
Infarctul miocardic, unde apar modificrile EKG ale fazei terminale i n
colecistita acut. Asocierea celor dou boli este foarte sever dar pe lng
modificrile enzimelor cardiace TGO, LDH se va ine cont i de valorile
markerilor cardiaci.
17

1.2.7. Complicaii
Complicaii mecanice - calcului se poate inclava n zona infundibular cistic, deci
este mai mare sau n canalul cistic, deci este mai mic. Colica biliar este urmat de
creterea de volum a veziculei biliare cu instalarea hidropsului vezicular. Dac trece de
cistic calculul migreaz n calea biliar, principal, de unde poate fi eliminat n duoden sau
dimpotriv se oprete aici ducnd la leziuni anatomopatologice i semne clinice
caracteristice.
Complicaii infecioase - infecia coninutului vezicular duce la instalarea
colecistitei acute flegmonoase sau gangrenoase cum ar fi leziuni perforative ale peretelui
vezicular i coninutul veziculei poate trece n cavitatea peritoneal. Colecistita acut
litiazic se poate complica cu inflamaia coninutului biliar al hepato-duodenului i al cilor
biliare intrahepatice, dnd abcesul hepatic, peritonita plastic subhepatic, abcese
subfrenice, septicemie, flebit i tromboz a trunchiului portal.
Complicaii degenerative - litiaza vezicular se implic n 8-10% din cazuri cu
degenerescenta malign a peretelui vascular, de cele mai multe ori estevorba de un
adenocarcinom care prinde rapid parenchimul hepatic.
1.2.8. Tratament
Tratamentul colecistitei acute litiazice este: profilactic, dietetic, medical i
chirurgical.
Internarea este obligatorie pentru orice bolnav, att pentru stabilirea diagnosticului
exact, ct i pentru urmrirea evoluiei bolii de baz i aplicarea tratamentului adecvat.
1.2.8.1. Tratamentul profilactic
Urmrete prevenirea factorilor care favorizeaz apariia afeciunii:
- depistarea i tratarea precoce a infeciilor microbiene de vecintate.
- tratarea dischineziei biliare i a diabetului zaharat.
- depistarea i tratarea chirurgical a litiazei biliare.
- combaterea obezitii.
- tratarea afeciunilor endocrine i a tulburrilor din climat.
- alimentaia echilibrat, preparat corespunztor, fr exces de grsime.
- combaterea tendinei de staz biliar cu: diet, ceaiuri, ape minerale.
Profilaxia const n:
- tratamentul corect i precoce al afeciunilor gastrointestinale, a colitelor, a bolii
ulceroase, paraziilor;
18

- supravegherea gravidelor innd seama de tulburrile biliare care exist n timpul

sarcinii,

de

hipotonia

vezicular,

de

tulburri

de

static

abdominal

ce

favorizeaz dischineziile biliare i n principal infeciile;

- suprimarea factorilor toxici exogeni i endogeni precum i a factorilor
alergici;
- combaterea

stazei biliare favorabil

infeciei

prin tratament cu ape

minerale coleritice cum sunt cele de la Slnic Moldova, Borsec, Tunad.

1.2.8.2. Tratamentul igieno-dietetic
n prima zi dup criza acut se administrez regim hidro- zaharat: ceai slab de
mueel sau suntoare. A doua i a treia zi, dac fenomenele dureroase cedeaz, se adaug
pine prjit i sup mucilaginoas de orez. Din a patra zi se introduc alimente uor
digestibile, neiritabile, cu valoare caloric ridicat: sup de zarzavat cu fidea, crem de
legume, cartofi copi, carne de vit preparat rasol sau perioare, unt, compot, peltea sau
mere.
Dup externare bolnavul va ine un regim de cruare 6 luni l an cu: legume cu
celuloz fin, fructe coapte (exclus cele cu coaja groas), iaurt, brnz de vaci, cartofi,
cereale fierte, ulei vegetal (de msline) 30-40 g/zi, pui, pete rasol, bor. Sunt interzise
carnea gras de orice fel, afumturile, brnza gras i fermentat, oule prjite, varza,
guliile, ceapa, nucile, condimentele iui, rntaurile, fina prjit i uleiul preparat termic.
Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fracionat i n doze crescute
progresiv (de exemplu: 300 ml morcov + 30 ml sfecl + 90 ml castravete).
1.2.8.3. Tratamentul medicamentos
Primul obiectiv al tratamentului este calmarea durerii abdominale care se face prin
administrarea de injecii i.m. cu Scobutil compus: 1 fiol la 8 ore, Algocalmin 4-6 fiole/zi
sau Fortral V2 fiol n criz. In formele hiperalergice sub strict supraveghere se poate
administra 100-150 mg Mialgin la 6-8 ore. Dac durerea nu cedeaz nici la acest tratament
i intervenia chirurgical nu se impune, se poate ncerca perfuzie i.v. cu Xilin 1%. Se mai
aplic pungi de ghe pe hipocondrul drept. Nu se administreaz morfin pentru c aceasta
cretespasmul cilor biliare.
Spasmul cilor biliare i al duodenului, invariabil prezent, contribuie i el la
intensificarea durerii provocate de procesul inflamator. Pentru combaterea lui se folosete:
Sulfat de atropin 0,5 mg s.c. de 2-3 ori pe zi; Scobutil 20-30 mg (2-3 fiole/zi) i.v. sau i.m.
lent
19

Suprimarea secreiei gastrice este urmtorul obiectiv al tratamentului medical.

Trecerea sucului gastric din stomac n duoden declaneaz secreia pancreatic,
fluxul biliar i kinetica cilor biliare. Acumularea de suc gastric n exces produce distensie
gastric cu efecte asupra funciei biliare i pancreatice privitor la fluxul i kinetica
biliopancreatic. De asemenea, staza i distensia gastric produc vrsturi.
Suprimarea secreiei i distensiei gastrice se realizeaz prin aspiraia gastric prin
sonda nasofaringian plasat n regiunea antropiloric, prin suprimarea alimentaiei orale,
inclusiv a hidratrii orale i prin administrarea unei medicaii anticolinergice care se
adreseaz i ndeprtrii spasmului musculaturii netede (sulfatul de atropin i scobutilul).
Un alt obiectiv al tratamentului este echilibrarea hidroelectrolitic i caloric.
n formele uoare hidratarea bolnavului se face oral cu ceai slab de mueel sau
suntoare.
n formele medii i grave aportul hidric, electrolitic, caloric i vitaminic se face n
primele 3-5 zile numai parenteral, prin perfuzii cu soluii glucozate 5-10%. Se mai adaug
vitaminele B1, B6, C, cte 2 fiole/zi, precum i soluii de electrolii (Na+, K+, Ca2+) n
raport cu rezultatul ionogramei serice. Hidrataia i alimentaia parenteral se nlocuiesc
treptat cu forme orale numai n cazurile favorabile n care procesul inflamator se remite
treptat.
Prevenirea i tratamentul infeciei biliare i peritoneale sunt deosebit de importante.
Cel puin n faza iniial a colecistitei acute calculoase sau necalculoase dar obstructv,
infecia lipsete. Pe msur ce procesul inflamator evolueaz, vezicula biliar se poate
infecta de cele mai multe ori cu E.Coli i enterococ.
Criteriile de alegere a antibioticelor pentru prevenirea infeciei secundare i pentru
tratamentul infeciei primitive i secundare sunt: severitatea formei clinice, cointeresarea
peritoneului i tratamentul antibiotic anterior.
Cnd nu exist semne de perforaie, antibioticul de elecie este ampicilina
administrat i.v. 4g/zi n 4 prize. Avantajele ei: se elimin prin bil, realiznd concentraii
considerabile n cile biliare, este activ asupra germenilor gram (+) penicilino-sensibili
(enterococi) i asupra bacililor gram (-), cu excepia piocianicului.
n cazurile severe, cu evoluie spre complicaie i tratate anterior cu alte antibiotice,
se indic urmtoarele asocieri:
- Ampicilina i.v. 2g la 4 ore + Gentamicin 3-5 mg/kg/zi i.m. sau i.v. +
Metronidazol n perfuzie lent 100 ml (500 mg) 2-3 ori/zi.
- Rifampicin 30 mg/kg/zi + Gentamicin (aceeai doz ca mai sus).
20

- Gentamicin (aceeai doz ca mai sus)+ Cefoxitin (cefalosporina din generaia a

doua) 1 -2 g i.m. sau i.v. la 8 ore.
La tratamentul medicamentos se mai adaug:
- antiseptice i eubiotice intestinale:Saprosan, Mexaform, Negamicin nsoite de
clisme evacuatoare.
- antiemetice: Emetiral, Torecan, Plegomazin, Metoclopramid
- sedative: Hidroxizin, Diazepam.
1.2.8.4. Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical reprezint conduita de elecie n colecistita acut litiazic.
Litiaza vezicular nu trebuie obligatoriu operat n faza tulburrilor dispeptice. Cu
regim alimentar i o alimentie adecvat, bolnavii pot fi pui timp ndelungat la adpost de
colica hepatic i complicaiile litiazei veziculare.
Totui, chiar n aceast faz, la bolnavii peste 50 de ani, colecistectomia este
indicat pentru profilaxia unor degenerri maligne.
Colica biliar cedeaz de obicei la tratamentul medical. Cnd colicele se repet,
devin prelungite i vezicula se palpeaz, indicaia pentru colecistectomie devine major.
Formule complicate de colecistita (flegmonoas, gangrenoas) trebuie operate de
urgen, daca vezicula se palpeaz sau sunt prezente semnale chimice de iritaie
peritoneal. Amnarea interveniei crete riscul operator, intervenia chirurgical fiind mult
mai laborioas din cauza plastromului pericolecistic care se constituie n timp.
Cnd bolnavii pot fi operai la "rece" avem posibilitatea unei pregtiri preoperatorii
corespunztoare.
O bun pregtire o constituie diminuarea riscului operator.
Tratamentul de elecie al litiazei biliare rmne colecistectomia (chirurgical
deschis sau laparoscopic) att sub aspectul profilaxiei complicaiilor ct i curativ.

Colecistectomia deschis cu rol profilactic se realizeaz atunci cnd nu exist

complicaii ale litiazei astfel nct mortalitatea i morbiditatea postoperatorie devin extrem
de sczut. Indivizilor crora li se recomand colecistectomie profilactic sunt:
- copii i cei de vrst tnr (care de regul, ulterior diagnosticrii litiazei
ajung s aib dureri biliare i s fac complicaii);
- pacienii cu litiaz biliar latent clinic, dar depistat intraoperator pentru
c lsarea pe loc a unui colecist litiazic crete riscul complicaiilor
postoperatorii imediate;
21

- persoanele cu risc crescut de a dezvolta un neoplasm al veziculei biliare

sau alte complicaii specifice litiazei;
- pacienii cu vezicula exclus radiologie la colecistografia per oral;
- pacienii cu antecedente de colecist acut sau pancreatit acut;
- pacienii cu diabet zaharat i litiaz biliar asimptomatic datorit riscului
de a dezvolta o colecistita acut litiazic sau alte complicaii septice precum i datorit
mortalitii ridicate n condiiile unei colecistectomii efectuate de urgen.

Colecistectomia deschis cu rol curativ este indicat:

- pacienilor cu litiaz biliar manifestat clinic (dureri biliare frecvente

recurente);
- la apariia complicaiilor (colecistit acut, gangrena sau perforaie
vezicular, obstrucie de cale biliar principal degenerate neoplazic
vezicular);
- pacienii care prezint calculi veziculari multipli i de mici dimensiuni
(datorit posibilitii lor deosebit de mare de a migra i de a realiza
obstrucie infundibulocistic sau hepatocoledocian).
Contraindicaiile absolute ale colecistectomiei deschise sunt: infarctul de miocard
(n cele trei luni anterioare), ciroz hepatic, insuficien de organ (cardiac, pulmonar,
renal), hipertensiunea sever sau malign, concomitenta unui neoplasm. Riscul chirurgical
major l constituie vrsta naintat i obezitatea excesiv.

Dezavantajele metodei chirurgicale deschise sunt durerile i limitarea activitii

pacientului timp de 2-3 sptmni post-operator.
22

Colecistectomia laparoscopic este o metod chirurgical modern, dei necesit

adesea un timp operator mai lung dect o colecistectomie deschis are avantajul ca durata
spitalizrii se reduce la 24-48 ore, durerile generate de intervenia chirurgicala sunt mai
mici i dispar mai repede, reluarea activitii curente de ctre pacient se face dup 1-2
sptmni iar complicaiile sunt reduse numeric.

23

1.2.8.4.1. Pregtirea preoperatorie

Actul operator constituie un eveniment important n viaa oricrui individ.
Asistenta are obligaia de a participa la pregtirea preoperatorie, respectnd
recomandrile fcute de medic, fiind n contact permanent cu bolnavul, ncurajndu-1 i
ctigndu-i ncrederea.
Etapele pregtirii operatorii:
- pregtirea fizic i psihic a bolnavului;
- pregtirea general (bilan clinic, paraclinic);
- pregtirea pentru operaie.
1.2.8.4.2. Pregtirea fizic i psihic
Ajuni n secia de chirurgie, bolnavilor trebuie s li se asigure confort fizic i
psihic, deoarece acetia sunt agitai, speriai de teama interveniei chirurgicale, de
diagnosticul imprevizibil, de anestezie, de moarte. Asistenta medical are obligaia, ca prin
comportamentul i atitudinea ei, s nlture starea de anxietate a bolnavului astfel:
- s l ajute pe bolnav s-i exprime gndurile, grijile, teama;
- s-i insufle ncredere n echipa operatorie;
- s-i explice ce se va ntmpla cu el n timpul transportului , n sala de
preanestezie, cum va fi aezat pe masa de operaie.
Asistenta trebuie s fie pregtit pentru un rspuns sigur, ncurajator la ntrebrile
bolnavului i trebuie s de-a dovad de pricepere, rbdare, pregtit de a colabora cu
ntreaga echip n favoarea bolnavului.
Pregtirea general cuprinde bilanul clinic i bilanul paraclinic.
Asistenta medical, printr-o observaie clinic, susinut asupra bolnavului are
obligaia:
- s observe i s consemneze aspectul general al bolnavului: nlimea,
greutatea, vrsta, aspectul tegumentelor, faciesul;
- s urmreasc necesitile bolnavului i manifestrile de dependen;
- s realizeze un interviu complet;
- s ia legtur cu familia bolnavului.
Asistenta msoar i noteaz funciile vitale i vegetative n foaia de observaii,
medicul efectund examenul clinic. Bilanul paraclinic completeaz examenul clinic,
permind o apreciere exact a strii viitorului operat.
Examenele de laborator obligatorii naintea tuturor interveniilor chirurgicale,
24

indiferent de timpul avut la dispoziie, de starea general a bolnavului sunt:

- timpul de sngerare;
- determinarea grupei sanguine i a Rh-ului;
- hematocritul;
- glicemia;
- ureea sanguin.
Aceste examene se completeaz cu hemoleocograma, VSH, bilirubin, radiografia
pulmonar.
Pregtirea pentru intervenia chirurgical se face n funcie de timpul avut la
dispoziie sau de starea bolnavului.
n preziua interveniei chirurgicale, bolnavul rmne n repaus la pat, regimul
alimentar va fi uor digerabil, se va efectua o hidratare corect, se administreaz antibiotice
la indicaia medicului pentru a evita apariia unor infecii postoperatorii, seara bolnavul va
face un du dup care se va face o clism evacuatoare i se administreaz un sedativ uor.
n ziua interveniei bolnavul nu va consuma nimic i i se va efectua o nou clism
evacuatoare.
Se vor ndeprta bijuteriile, proteza mobila (daca este cazul), n regiunea unde va fi
efectuat incizia se va crea un cmp steril folosind substane dezinfectante (iod, betadin)
i se va proteja cu o compres steril. Cu o jumtate de or nainte de a merge la sala de
operaie, se administreaz o fiol de Diazepam i.m. Asistenta pregtete foaia de
observaie, toate rezultatele clinice i paraclinice efectuate, mbrac bolnavul n lengerie
curat i l nsoete pn la sala de anestezie, unde l va preda asistentei de la sala de
anestezie. In sala de preanestezie se verific regiunea unde se va efectua intervenia
chirurgical, pentru a depista eventualele escoriaii ale tegumentelor, se pregtesc zonele
pentru perfuzie i se instaleaz o sond urinar. In sala de operaie, bolnavul este ajutat s
se aeze pe masa de operaie, se monitorizeaz funciile vitale, se instaleaz o perfuzie i se
pregtete cmpul operator prin badijonarea locului interveniei chirurgicale pentru
degresare, apoi iod sau betadin i se aplic cmpul steril care se fixeaz la tegumente.
Bolnavii care necesit urgent intervenie chirurgical vor fi pregtii astfel:
- splare cu ap i spun numai a zonei operatorii;
- ndeprtarea pilozitilor, crearea unui cmp steril, golirea coninutului gastric
prin spltur i recoltarea de snge pentru examenele de laborator: timp de coagulare,
timp de sngerare, hemoleucogram, grup sanguin i Rh, uree, creatinin.
Bolnavilor deshidratai i denutrii, dac nu prezint o urgen li se vor face
25

reechilibrarea hidroelectrolitic apoi vor fi operai. Bolnavilor vrstnici, n funcie de

gravitatea strii lor se va ncepe corectarea dezechilibrelor preoperatorii, i se va continua
n timpul interveniei chirurgicale i postoperatorii.
1.2.8.4.3. ngrijirile postoperatorii
Acestea ncep imediat dup finalizarea interveniei chirurgicale i dureazpn la
vindecare.
Bolnavul va fi transportat n secia de reanimare, unde va fi monitorizat i
supravegheat, iar dup restabilirea funciilor vitale, dispariia anestezicului, bolnavul va fi
dus la salon.
Asistenta pregtete salonul (aerisete, schimb lenjeria de pat) i l va instala ntrun pat accesibil n toate prile:
- pregtete

soluii

pentru

continuarea

perfuzrii

bolnavului,

sonde

aspiratoare, substane medicamentoase indicate de medic;

- verific sursa de oxigen.
Dup instalarea bolnavului n pat, asistenta msoar funciile vitale i vegetative,
urmrete pansamentul plgii operatorii.
Asistenta efectueaz ngrijiri igienice ale bolnavului i ncurajeaz bolnavul s se
mobilizeze.
Alimentaia va fi hidric n prima zi, pn la eliminarea gazelor, apoi se poate da
bolnavului ceai ndulcit, mai trziu sup strecurat, pine prjit, iar dup 5-6 zile, carne
fiart, lapte degresat.
Asistenta urmrete reluarea tranzitului intestinal (dup 2-4 zile de la intervenia
chirurgical).
1.2.8.4.4. Complicaii post operatorii
1. Hemoragia
Etiologie:
- desfacerea ligaturii arterei cistice sau a ramurilor anormale ale arterei hepatice;
- sngerarea din patul veziculei biliare;
- neglijarea

vaselor

cilor

biliare

timpulmanevrelor operatorii;
- decapsularea sau ruptura de ficat;
26

principale,

interceptate

- lipsa de hemostaz la nivelul peretelui abdominal;

- hipotrombinemie necorect preoperator.
Diagnostic:
Imediat

postoperator

apar

manifestri

generale

de

hemoragie:

paloare,

tahicardie, hipotensiune arterial, dispnee, extremiti reci. Dac sngele nu s-a evacuat
prin tubul de dren, acesta fiind obstruat de un cheag, se constituie hemoperitoneul.
Tratament:
Reechilibrarea sangvin cu snge izogrup.
La suspiciunea c sngerarea este produsul contrainciziei fcut pentru dren,
pansamentul mult inhibat n snge (se controleaz acesta), se face hemostaz dac este
cazul.
Dac sngerarea provine din alte surse i nu prin hipotrombinemie se
redeschide abdomenul cu urmtoareale intenii:
- evacuarea sngelui i cheagurilor;
- identificarea sursei de sngerare;
- hemostaz chirurgical;
2. Fistul biliar extern
Scurgerile discrete de bil din primele 3-4 zile dup operaie sau dup suprimarea
unui tub Kehr cel mai adesea nu prezint importan. Fistula ce se desemneaz aici cnd
pierderile depesc 300-400 ml/zi i mai ales atunci cnd n primele ore dup operaie,
apare o important cantitate de bil ce inund pansamentul sau pe tubul de dren n drenaj
nchis.
n general sunt incriminate deficienele de explorare, de tactic i detehnic
chirurgical (deficien n ligatura bontului cistic i scparea acesteia).
De obicei fistula posteoleeistectomiei se vindec spontan iar cele ce nu se vindec
spontan presupun o intervenie relativ simpl care se limiteaz la ligatura bontului cistic.
3. Peritonita biliar
Revrsarea de bil n cavitatea peritoneal n urma interveniei chirurgicale biliare
i suprainfectarea foarte rapid a coleperitoneului constituie peritonita biliar. Aceast
complicaie este o raritate n raport cu alte cazuri de peritonite, dar apare mai frecvent dect
peritonita biliar spontan.

27

4. Icterul postoperator precoce

Este una din complicaiile comune serioase ale interveniilor chirurgicale pe cile
biliare, care poate sa mbrace intensiti variabile de tent subicteric pn la icterul melas
(pmntiu) i care poate s apar la intervale de timp variabile (din seara zilei de operaie i
pn n a douzecea zi). Este un sindrom care face ca bolnavul s devin "fiabil" sub toate
aspectele care poate s precipite apariia altor tare organice.

1.2.9. Evoluie i prognostic

Evoluia colecistitelor acute litiazice depinde de forma anatomo-clinic pe care o
mbrac. In formele catarale evoluia este favorabil, n cele supurate i gangrenoase este
grav, att prin nsi gravitatea bolii ct i prin eventualele complicaii. Complicaiile pot
fi locale sau la distan si mecanice, infecioase degenerative.
Dintre cele locale, perforaia colecistului este grav, fiind urmat de o peritonita
generalizat sau nchistat. Cnd se adaug obstruarea canalului cistic, se instaleaz i
hidropsul vezicular, putndu-se produce i un volvulus al colecistului. Alte complicaii mai
sunt: angiocolita acut, abcesele hepatice.
Prognosticul va depinde de forma anatomo-clinic, de promptitudinea interveniei
terapeutice i de existena complicaiilor. Acesta este grevat n colecistita acut litiazic de
o mortalitate ridicat (1-5% din cazuri) care se amplific la vrstnici datorit complicaiilor
septice, pulmonare sau cardiovascolare. Persoanele cu diabet zaharat au un risc nalt de
evoluie nefavorabil

28

CAP II ROLUL ASISTENTEI MEDICALE

N NGRIJIREA PACIENTULUI
CU COLECISTIT ACUT LITIAZIC
2.1. Internarea pacientului in spital
Internarea pacientului se va face n secia corespunztoare afeciunii sale cnd acesta
ia primul contact cu spitalul. Acest prim contact constituie un eveniment important n viaa
bolnavului, deoarece el se desparte de mediul lui obinuit i este nevoit s decurg la
ajutorul oamenilor strini. Internarea n spital a bolnavului se face pe baza buletinului de
identitate, a biletului de trimitere eliberat de: cabinet medical individual care recomand
internarea sau de la medicul din ambulatoriul sau pe baza buletinului de transfer eliberat de
alt spital.
La internarea unor persoane gsite pe strada identificrii lor, asistenta medical de
serviciu va anuna imediat organele de poliie.
Cazurile grave vor fi primite fr bilet de transfer sau trimitere, bolnavii internai
fiind nscrii n registrul de urgent. Acolo se completeaz foaia de observaie cu datele de
identitate ale bolnavului i datele anamnezice culese de la bolnav sau nsoitori.
n vederea examinrii bolnavului de ctre medic, asistenta va ajuta bolnavul s se
dezbrace i va asigura condiii necesare unei bune derulri a examinrii. Examinarea
clinic poate fi completat de prelevri de produse biologice i patologice i de un examen
psihologic. Dup stabilirea diagnosticului nainte de a ajunge n secia cu paturi, pacientul
trece prin serviciul de internare unde:
-

va fi mbiat i deparazitat (dac este cazul)

hainele i obiectele personale vor fi nregistrate n vederea nmagazinrii pe

perioada internrii.

dup terminarea bii pacientul va fi mbrcat cu pijama sau cma de noapte,

ciorapi i papuci.

Bolnavul astfel pregtit va fi dirijat pe secia unde se prezint la asistenta medical

ef sau registratorul medical n vederea internrii.
O primire adecvat n secie diminueaz stresul suferit de bolnav la internare i
uureaz adaptarea lui n mediul spitalicesc. Asistenta medical introduce bolnavul n
salonul indicat, i face cunotina cu ceilali bolnavi, l ajut s-si aranjeze obiectele n
noptier l conduce pentru a cunoate secia, prezentndu-i cabinetul asistentelor, sala de
29

mese, grupul sanitar, i aduce la cunotina regulamentul de ordine interioar.

2.2 Asigurarea condiiilor de spitalizare
Scopul spitalizrii bolnavilor n majoritatea cazurilor este vindecarea. Pentru a realiza
acest lucru trebuie create condiii prielnice necesare creterii forei de aprare i regenerare
a organismului i scoaterii lui de sub eventualele fore nocive ale mediului nconjurtor.
Internarea n spital reprezint pentru pacient un stres, o ngrdire. Efectele acestuia se
agraveaz dac pacientul i formeaz idei preconcepute asupra spitalului, ceea ce l ine
ntr-o tensiune nervoas permanent.
Saloanele trebuie amenajate i mobilate ct mai aproape de mediul de acas , paturile
s fie, ct mai distanate, pentru ca bolnavii s nu se deranjeze reciproc.
n fiecare salon s existe ap potabil, nclzire optim, ventilaia s fie reglabil.
Foile de observaie i temperatur nu vor fi inute n saloane, pentru a nu putea fi citite
de pacieni i interpretate greit.
Se va asigura linite, masa s fie servit n condiii de igien perfect.
Se va respecta somnul pacientului.
Pacientului i se va asigura lenjerie curat : lenjerie de corp-cmasi, pijamale, batiste,
lenjerie de pat- cearceafuri, fee de pern, de paturi.
Asistenta va verifica n fiecare zi instalaiile i aparatura din sectorul ei de activitate,
lund msuri pentru repararea defectelor.
2.3 Asigurarea condiiilor igienice pacienilor internai
Pregtirea patului i accesoriile lui
- patul, de preferin deplasabil pe rotile, rabatabil, prevzut cu rezemtor mobil
fiind necesar asigurrii confortabilitii n poziie eznd, pentru a favoriza respiraia;
- salteaua poate fi confecionat din cauciuc sau din material plastic i umplut cu
ap sau aer, pentru a preveni escarele la bolnavii imobilizai;
- perna trebuie s fie moale i elastic;
- ptura trebuie s fie confecionat din ln moale;
- lenjeria trebuie s fie alb , din bumbac, cu ct mai puine custuri , coninnd:
dou fee de pern , un cearaf de pat i un cearaf plic;
- muamaua din cauciuc sau material plastic va fi aezat pe saltea pentru a o proteja de
30

dejecii;
- o alez din pnz fin, ce acoper muamaua.
Schimbarea lenjeriei de pat
Schimbarea lenjeriei cu pacientul pe pat se efectueaz atunci cnd starea pacientului
nu permite ridicarea acestuia din pat. Aceasta manevr se execut de obicei dimineaa,
nainte de curenie, dup msurarea temperaturii, luarea pulsului i toaleta pacientului, dar
la nevoie se executa de mai multe ori pe zi. In funcie de starea pacientului lenjeria se poate
schimba n lungime sau n limea patului.
Lenjeria de pat se aeaz pe un scaun n ordinea prioritii, mpturite n felul
urmtor:
-

ptura i cearaful de sub ptura se mpturesc fiecare n trei sub form de

armonic

aleza se ruleaz mpreun cu muamaua fie n lime, fie n lungime, n funcie

de metoda aleas pentru schimbarea patului

cearaful se ruleaz n lungime sau lime.

Pacientul se informeaz asupra procedurii, se linitete i se asigur c manopera va

fi fcut cu blndee, c nu va fi micat inutil, c manevrele nu-i vor cauza dureri i i se va
cere cooperarea. Se asigur intimitatea pacientului ntr-un mediu securizat, evitndu-se
curenii de aer.
Efectuarea toaletei generale i pe regiuni a pacientului imobilizat
Se face n funcie de starea

pacientului. Lenjeria bolnavilor trebuie s fie

schimbat, ori de cte ori este nevoie. Este bine ca pielea transpirat s fie splat cu alcool
mentolat, care nvioreaz circulaia periferic.
- n funcie de starea general a bolnavului, asistenta medical va efectua toaleta
pacientului pe poriuni, respectnd intimitatea acestuia i msurile de igien;
- dac pacientul este independent, i se vor asigura condiiile necesare n vederea
efecturii unei bi generale sau a unui du;
- de asemenea se insist asupra zonelor inghinale pudrndu-se apoi cu talc pentru a
preveni escarele;
- unghiile i prul vor fi curate regulat, avnd n vedere faptul c la acest nivel
stagneaz un mare numr de ageni microbieni;
- ngrijirea mucoasei nazale n scopul meninerii permeabilitii cilor respiratorii
31

superioare, prevenirea escarelor, infeciilor nazale n cazul n care pacientul prezint sonde
pe aceast cale;
Observarea poziiei pacientului
Poziia pacientului n pat este n funcie de perioada postoperatorie n care se afl
pacientul.Dac este nc sub influena anestezicului acesta va fi culcat pe spate,cu capul la
nivelul planului patului,fr nici o pern.Aceast poziie este indicate n special pentru
bolnavii operai.
Dac bolnavul este nc n stare de somn,aceast poziie necesit o supraveghere
foarte atent deoarece exist pericolul asfixiei prin aspiraia mucozitilor sau a lichidului
de vrstur n plmni.
Pentru a ndeprta aceste neajunsuri este bine ca bolnavul s fie aezat n decubit
lateral cu faa spre lumin.Braul dinspre pat va fi aezat inapoia trunchiului,iar n unghiul
liber pe care-l formeaz faa anterioar a toracelui cu planul patului se pune un sul sau o
ptur cu scopul de a mpiedica cderea bolnavului nainte.
Membrul inferior care se afl pe planul patului este ndoit,iar cellalt intins.n
aceast poziie limba nu mai poate cdea inapoi,iar mucozitile sau lichidul de vrstur se
elimin uor.
Schimbarea poziiei i imobilizarea pacientului
Schimbarea poziiei poate fi activ sau pasiv, cu ajutorul asistentei.
La mobilizarea pacientului trebuie respectate unele principii:
-

sunt necesare dou asistente medicale

prinderea pacientului se face precis i sigur

mobilizarea se ncepe ncet i se continu n funcie de repausul fizic al

pacientului

Scopul mobilizrii se face prin micarea pacientului n vederea prevenirii escarelor

ce pot s apar din cauza imobilizrii i pentru rectigarea independenei. Schimbarea
pacienilor imobilizai se face din 2 n 2 ore, masndu-se zonele de presiune predispuse
escarelor.
Mobilizarea precoce a pacientului favorizeaz meninerea mobilitii articulare,
normalizarea tonusului muscular, i stimuleaz metabolismul.

32

Captarea eliminrilor
Captarea vrsturilor
Greaa i vrsturile sunt prezente la peste o jumtate din bonavii cu colecistit. Vrsturile
frecvente arat mobilizarea unui calcul n coledoc sau asocierea unei pancreatite.Febra
constituie un simptom comun n colecistitele acute.
Obiectivele procedurii:

Evitarea murdriilor

Evitarea aspirrii coninutului gastric n cile respiratorii

Pregtirea materialelor: dou tvie renale,uscate; muama; alez; pahar cu ap

;erveele de hrtie,prosop.
Pregtirea pacientului:
-psihic: ncurajm pacientul s respire adnc pentru a reduce senzaia de
vom;asigurmpacientul c suntem lng eznd dac starea permite sau l aezm n
decubit cu capul ntors ntr-o parte cu un prosop sau o alez sub cap.
Efectuarea tehnicii:
-ndeprtm proteza dentar dac exist
-susinem cu o mn fruntea pacientului iar cu cealalt tvia renal sub brbie sau
lng faa pacientului n funcie de poziie.
ngrijirea pacientului:
-oferim pacientului un pahar cu ap s-i clteasc gura i colectm ntr-o tvi renal
-tergem gura pacientului cu un erveel
-l ajutm s se aeze intr-o poziie comod
-supraveghem atent pacientul aezat n decubit s nu-i aspire coninutul stomacal dac
vrstura se repet
Reorganizarea locului de munc:
-ndeprtm tvia renal din salon
-golim, splm i dezinfectm tvia
-ne splm pe mini
33

Notm n foaia de temperatur:data, ora, coninutul, cantitatea, mirosul, alte cauze ale
bolnavului.
Captarea urinei
Scop:observarea caracterelor fiziologice i patalogice pentru descoperirea modificrilor,n
vederea stabilirii diagnosticului.
Materiale necesare:urinar,comprese uscate,muama,alez,paravan,manui
de protecie,invelitoare.
Captarea urinei bolnavului imobilizat la pat se va face n urinare (recipiente speciale cu
deschiztura diferit pentru barbat i femeie,bazinet) confecionate din material
plastic,sticl sau metal emailat.
Efectuarea tehnicii:
-se anun pacientul privind efectuarea i inofensivitatea tehnicii
-pregatirea materialelor
-spalarea pe maini
-imbrcarea manuilor
-pravanul-dezvelirea pacientului
-se aeaza muamaua i aleza,se introduce bazinetul(sau urinarul)se acoper i se invit
pacientul s urineze
-se indeprteaz bazinetul cu precauie,i se acoper cu o invelitoare
-se terge meatul urinar cu o compresa curata
-se indeprteaza muamaua i aleza
-se imbrac bolnavul,se reface patul
-se indeprteaza paravanul;se aeriseste salonul
Reorganizarea locului de munc:
-spalarea pe maini
-dup utilizare urinarele se golesc imediat,se spal cu apa calda n jet,cu spun i se
dezinfecteaz.
Captarea materiilor fecale
Definiie: Scaun-resturile alimentare supuse procesului de digestie,eliminate din organism
prin actul defecaiei.
Scop:explorator-depistarea unor germeni patogeni responsabili se mbolnvirea tubului
digestiv
-depistarea unor purttori sntosi de germeni
-depistarea unor tulburri n digestia alimentelor
Materiale necesare:tav medical, plosc steril, tub recoltator, tampoane sterilizate,
montate pe porttampon prevzute cu dopuri de cauciuc i introduse n eprubete sterile,
sond Nelaton nr.16-18,purgativ salin,eprubet cu medii de cultur, materiale pentru
toaleta perineal, muama, alez, lamp de spirt, chibrituri.
Pregtirea pacientului:
34

 psihic:se anunt i se explic necesitatea efecturii examinrii

fizic: n preziua examenului, seara, se administreaz un purgativ salin, si golete vezica
urinar,se efectueaz toaleta regiunii perineale,se instruete pacientul s foloseasc
recipientul steril pentru defecare.
Execuie:
-patul bolnavului se separ cu un paravan de restul salonului.
-ptura si cearaful care acopera bolnavul se pliaza sub forma de armonic la picioarele
bolnavului.
-se protejeaz patul bolnavului cu muamaua si aleza.
-se ridic bolnavului camaa de noapte.
- cu mana stang introdus cu palma n sus sub regiunea sacral, se ridic bolnavul i, n
acelasi timp, cu mana dreaptse introduce plosca sub bolnav.
-se acoper bolnavul i se menine astfel pan termin actul defecrii.
- se ofer bolnavului hartie igienic i la nevoie se face toaleta regiunii perianale pe plosca
special pregatita.
-se ndeparteaza plosca cu mult precauie.
-se acoper plosca i se ndeparteaz din salon.
- se ndeparteaz muamaua i aleza, se mbrac bolnavul i se reface patul bolnavului.
-se ndeparteaz paravanul i se aeriseste salonul.
-splarea mainilor.
Materiile fecale se pastreaz pan la vizita medical n camera special a grupului sanitar
(plosca va avea atasat un bilet cu numele bolnavului, numarul salonului, al patului si ora
defecarii).
Materiile fecale provenite de la un bolnav contagios se arunca dupa ce se lasa timp de
doua ore in contact cu un dezinfectant.
2.4 Supravegherea functiilor vitale si vegetative
Supravegherea pacientului este una din sarcinile cele mai importante ale asistentei
medicale. Observaia medicului este discontinu, intermitent, n rest pacientul se afl sub
supravegherea asistentei, care trebuie s culeag toate datele relativ la starea general i
evoluia bolii sale, asistentul trebuie s raporteze medicului tot ce observ n cursul zilei la
35

pacient, ns pentru ca informaiile ei s fie ntradevr complete i valoroase, ea trebuie s

tie sa fac observaii sistematice, metodice i s cunoasc ce anume trebuie s observe.
Asistenta va urmri:
1 - Comportamentul pacientului
2

- Funciile vitale i vegetative ale organismului

- Apariia unor manifestri patologice

1. Urmrirea comportamentului pacientului - asistenta trebuie s

se obinuiasc n cursul fiecrei munci s in sub supraveghere pacienii.
Relaiile pe care le stabilete cu pacientul n timpul ngrijirii lui, convorbirile
provocate trebuie s fie tot attea prilejuri de a studia starea pacientului din toate punctele de
vedere.
Poziia pacientului n pat este determinat de gravitatea bolii de care acesta sufer.
Dac starea pacientului este mai puin grav, el i pstreaz n pat o atitudine
asemntoare cu a unei persoane sntoase. Dac starea pacientului este grav, el devine
adinamic. Poziia n pat poate fi determinat de nevoia de a uura diferite funcii ale
organismului ( ex. respiraia).
Expresia feei pacientului poate trda gradul de inteligen, precum i anumite stri
psihice ca: spaim, agitaie, durere, depresie, bucurie.
Starea psihic a pacientului prezint un interes deosebit pentru asistent. Ea va observa
starea lui de contient, gradul de orientare n timp i spaiu.
Pofta de mncare va fi deasemeni urmrit. In caz de inapeten asistenta va cuta s
afle dac lipsa apetitului este general sau dac pacientul are totui alimente preferate.
Somnul pacientului trebuie urmrit calitativ i cantitativ. Ea nu se va ghida niciodat
dup ceea ce afirm pacientul.

2. Urmrirea funciilor vitale este obligatorie n cursul oricrei boli,

cci modificarea lor reflect n mare msur starea pacientului, precum i evoluia
i gravitatea bolii. Totalizarea observaiilor asupra funciilor vitale i vegetative se
consemneaz n foaia de temperatur a pacientului. Foaia de temperatur este absolut
obligatorie pentru bolnavii spitalizai. Foaia de temperatur este parte integrant din
foaia de observaii, este un document medical, tiinific i medico-judiciar. Ea este
completat de asistenta medical, care rspunde n faa superiorilor i la nevoie n faa legii
36

de exactitatea datelor incluse. Foaia de temperatur trebuie s cuprind datele personale ale
pacientului i datele principale legate de internare lui.
Temperatura-reprezinta necesitatea meninerii constante a temperaturii corpului
ntre 36 i 37 C datorit procesului de termoreglare.
Aprecierea exact, tiinific a temperaturii corpului se face cu termometrul.
Msurarea temperaturii se face n caviti nchise sau seminchise - n axil, n gura, n vagin,
n rect. Msurarea temperaturii se face obinuit de dou ori pe zi, dimineaa i seara, ns
dup natura bolii i starea pacientului se poate face i mai des.
n raport cu valorile temperaturii se disting urmtoarele reacii febrile:
-

temperatura normala 36C-37C

temperatura subfebril 37C-38C

febr moderat 38C-39C

febr ridicat 39C-41C

hiperpirexie peste 41C

Valorile temperaturii normale sunt:

-nou-nscut i copil mic:36C-37,5C
-adult:36C-37C
-vrstnic:35C-36C
Pulsul-reprezint unda de oc prezent la palparea arterelor comprimate pe suprafee
rezistente.
Scop: -evaluare funciei cardiace
-evaluarea sistemului circulator
Frecvena pulsului poate prezenta variaii fiziologice i patologice:
-

puls tahicardic-tahicardia:numarul pulsaiilor pe minut,depesc valorile de 100150-200

puls bradicardic-bradicardia:numrul pulsaiilor pe minut scade sub valoarea de

60-40

Valori normale ale pulsului:

-

nou-nscut i copil mic:100-140 b/min

adolescent:80-100 b/min

adult:60-80 b/min

vrstnic:peste 85 b/min
37

Deoarece la apariia pulsului intervin att inima ct i vasele ei, el va reflecta att starea
funcional a inimii ct i pe cea a arterelor. Pulsul poate fi msurat pe oricare arter
accesibil palpaiei: radial, temporal, carotid, humeral. Pulsul se va msura n mod
regulat de dou ori pe zi, iar frecvena lui va fi notat n foaia de temperatur.
Respiraia-reprezint funcia i capacitatea vital a organismului de a asigura
oxigenul necesar metabolismului celular i eliminarea dioxidului de carbon rezultat din acest
metabolism.
Scop:evaluarea funciei respiratorii a pacientului fiind un indiciu al evoluiei bolii,al
apariiei unor complicaii i al prognosticului.
Frecventa respiraiei:
-tahipnee-accelerarea frecvenei respiratorii
-bradipnee-scderea frecvenei respiratorii
Valori normale ale respiraiei:
-

nou-nscut:40-50 resp/min

copil mic:25-35 resp/min

adolescent:15-25 resp/min

adult:16-20 resp/min

vrstnic:15-25 resp/min
Elementele care trebuiesc urmrite sunt: tipul respirator, simetria micrilor

respiratorii, amplitudinea, frecvena i ritmul. Respiraia se monitorizeaz de dou ori

pe zi.
Tensiunea

arterial-reprezint

presiunea

exercitat

de

masa

sanguin

circulant asupra pereilor arteriali.

Scop:-evaluarea funcei cardio-vasculare
-evaluarea i descoperirea modificrilor anatomice i funcionale ale
cordului i vaselor sanguine
Valorile tensiunii arteriale:
T maxim

T minim

copil:75-110 mm Hg

50-65 mm Hg

adolescent:90-120 mm Hg

65-75 mm Hg

adult:115-150 mm Hg

75-90 mm Hg
38

vrstnic:peste 150 mm Hg

peste 90 mm Hg

Tehnica msurrii valorii tensiunii arteriale trebuie sa fie cunoscut de asistentul

medical.nregistrarea n foaia de temperatur este n sarcina asistentului. Determinarea
exact se face cu manometru special.
3. Urmrirea apariiei unor manifestri patologice n afar de comportamentul
funciilor vitale i vegetative, asistenta va urmri i manifestrile patologice.
Descoperirea precoce a acestora poate s dea cheia diagnosticului sau poate preveni
unele complicaii instalate n cursul bolii. Se vor urmri : transpiraia, culoarea
tegumentelor, apariia edemelor, erupiilor cutanate, hemoragiile cutanate, pareze, paralizii,
micrile involuntare.
2.5 Alimentatia bolnavului cu colecistita acuta litiazica
Una din cele mai importante probleme ale ngrijirii pacientului este alimentaia.
Asigurarea aportului caloric necesar pentru susinerea forelor bolnavului, stabilirea
regimului adecvat pentru asigurarea condiiilor de vindecare i administrarea alimentelor
pe cale natural sau artificial, constituie sarcini elementare ale ngrijirii oricrui pacient
spitalizat sau tratat la domiciliu.
Alimentaia pacientului urmrete:
-

s acopere cheltuielile energetice de baz ale organismului cele necesare

creterii (n cazul copiilor) ct i cele necesare acoperirii piederilor prin
cheltuieli exagerate.

asigure aportul de vitamine i sruri minerale necesare desfurrii

normale a metabolismului, creterii, i celorlalte funcii ale organismului.

-

S favorizeze condiii prielnice procesului de vindecare, asigurarea unui aport

de substane necesar organismului bolnav. Alimentaia raional este un
factor terapeutic important. Ea poate influiena tabloul clinic al majoritii
bolilor, caracterul procesului patologic i ritmul evoluiei acestuia.

S previn o evoluie nefavorabil n cazul unei mbolnviri latente, s

mpiedice transformarea bolilor acute n cronice,

precum i apariia

recidivelor.
-

S consolideze

rezultatele

terapeutice

tratament.
39

obinute

prin

alte

metode de

innd cont de cele de mai sus, regimul dietetic al pacienilor trebuie astfel alctuit
nct s satisfac att necesitile cantitative ct i pe cele calitative ale organismului.
Pacienii internai n spitale primesc de multe ori un regim dietetic, acesta reprezentnd
unul din factorii cei mai importani ai tratamentului. Din acest motiv, asistenta trebuie s
cunoasc bazele alimentaiei dietetice i s se orienteze pentruvariantele regimului igienodietetic, iar la externare se va insista asupra odihnei, evitrii consumului de alcool.
n colecistita acut,in primele 24 de ore,bolnavul stnd la pat,va consuma un regim
hidrozaharat alctuit din limonade,ceaiuri ndulcite,sucuri de fructe,supe limpezi de
legume.
Se vor consuma 2-3 litri de lichide administrate la interval de 1-2 ore,in funcie i de
pierderi.Concomitent,bolnavul primete o medicaie calmanta pentru durere i eventual
antibiotice (la stricta ndrumare a medicului).
Dupa 48 de ore, alimentaia se va imbogai treptat cu mucilagii din finoase,supe de
cereale,pireuri de legume pregtite cu iaurt sau lapte degresat,finoase cu lapte degresat.
Pe msur ce faza acut se atenueaz, alimentatia se va imbogti mai mult cu
brnzeturi proaspete de vaci, lapte, iaurt, paste finoase fierte, pete alb slab fiert,carne
slab de pasre fiart,sufleuri de legume sau de finoase,apoi pine alb prjit.
Treptat,se va lrgi alimentaia mennndu-se n continuare un regim de cruare
colecistic.
2.6 Administrarea medicamentelor si hidratarea organismului
Administrarea medicamentelor pune pe umerii asistentei medicale o foarte mare
responsabilitate. Greelile provenind din: nerespectarea dozelor, cile de administrare,
administrarea unor medicamente expirate sau schimbrile de medicamente pot da natere la
accidente grave, chiar fatale. Din acest motiv, la administrarea medicamentelor, asistenta
medical va ine seama de anumite reguli generale:
1.

Respectarea ntocmai a medicamentului prescris

2.

Identificarea medicamentelor administrate

3.

Verificarea calitii medicamentului administrat

4.

Respectarea cilor de administrare

5.

Respectarea dozajului prescris

6.

Respectarea orarului de administrare

7.

Respectarea somnului

8.

Evitarea incompatibilitii dintre medicamente

40

Primul obiectiv al tratamentului este calmarea durerii abdominale care se face prin
administrarea de injecii i.m. cu Scobutil compus: 1 fiol la 8 ore, Algocalmin 4-6 fiole/zi
sau Fortral V2 fiol n criz. In formele hiperalergice sub strict supraveghere se poate
administra 100-150 mg Mialgin la 6-8 ore. Dac durerea nu cedeaz nici la acest tratament
i intervenia chirurgical nu se impune, se poate ncerca perfuzie i.v. cu Xilin 1%. Se mai
aplic pungi de ghe pe hipocondrul drept. Nu se administreaz morfin pentru c aceasta
crete spasmul cilor biliare.
Spasmul cilor biliare i al duodenului, invariabil prezent, contribuie i el la
intensificarea durerii provocate de procesul inflamator. Pentru combaterea lui se folosete:
Sulfat de atropin 0,5 mg s.c. de 2-3 ori pe zi; Scobutil 20-30 mg (2-3 fiole/zi) i.v. sau i.m.
lent
Suprimarea secreiei gastrice este urmtorul obiectiv al tratamentului medical.
Trecerea sucului gastric din stomac n duoden declaneaz secreia pancreatic,
fluxul biliar i kinetica cilor biliare. Acumularea de suc gastric n exces produce distensie
gastric cu efecte asupra funciei biliare i pancreatice privitor la fluxul i kinetica
biliopancreatic. De asemenea, staza i distensia gastric produc vrsturi.
Suprimarea secreiei i distensiei gastrice se realizeaz prin aspiraia gastric prin
sonda nasofaringian plasat n regiunea antropiloric, prin suprimarea alimentaiei orale,
inclusiv a hidratrii orale i prin administrarea unei medicaii anticolinergice care se
adreseaz i ndeprtrii spasmului musculaturii netede (sulfatul de atropin i scobutilul).
Un alt obiectiv al tratamentului este echilibrarea hidroelectrolitic i caloric.
n formele uoare hidratarea bolnavului se face oral cu ceai slab de mueel sau
suntoare.
n formele medii i grave aportul hidric, electrolitic, caloric i vitaminic se face n
primele 3-5 zile numai parenteral, prin perfuzii cu soluii glucozate 5-10%. Se mai adaug
vitaminele B1, B6, C, cte 2 fiole/zi, precum i soluii de electrolii (Na+, K+, Ca2+) n
raport cu rezultatul ionogramei serice. Hidrataia i alimentaia parenteral se nlocuiesc
treptat cu forme orale numai n cazurile favorabile n care procesul inflamator se remite
treptat.
Prevenirea i tratamentul infeciei biliare i peritoneale sunt deosebit de importante.
Cel puin n faza iniial a colecistitei acute calculoase sau necalculoase dar obstructv,
infecia lipsete. Pe msur ce procesul inflamator evolueaz, vezicula biliar se poate
infecta de cele mai multe ori cu E.Coli i enterococ.
Criteriile de alegere a antibioticelor pentru prevenirea infeciei secundare i pentru
41

tratamentul infeciei primitive i secundare sunt: severitatea formei clinice, cointeresarea

peritoneului i tratamentul antibiotic anterior.
Cnd nu exist semne de perforaie, antibioticul de elecie este ampicilina
administrat i.v. 4g/zi n 4 prize. Avantajele ei: se elimin prin bil, realiznd concentraii
considerabile n cile biliare, este activ asupra germenilor gram (+) penicilino-sensibili
(enterococi) i asupra bacililor gram (-), cu excepia piocianicului.
n cazurile severe, cu evoluie spre complicaie i tratate anterior cu alte antibiotice,
se indic urmtoarele asocieri:
- Ampicilina i.v. 2g la 4 ore + Gentamicin 3-5 mg/kg/zi i.m. sau i.v. +
Metronidazol n perfuzie lent 100 ml (500 mg) 2-3 ori/zi.
- Rifampicin 30 mg/kg/zi + Gentamicin (aceeai doz ca mai sus).
- Gentamicin (aceeai doz ca mai sus)+ Cefoxitin (cefalosporina din generaiaa
doua) 1 -2 g i.m. sau i.v. la 8 ore.
2.7 Recoltarea produselor biologice si patologice
Produsele biologice sunt examinate la laborator, iar rezultatele obinute au o mare
importan n confirmarea diagnosticului clinic i aprecierea: gravitii evoluiei, apariiei
complicaiilor, eficacitii tratamentului i confirmarea vindecrii. De aceea asistenta
medical care lucreaz la patul bolnavului trebuie s aib cunotine teoretice precise i
manualitatea corespunztoare.
Asistenta medical va pregti psihic bolnavul, explicndu-i c orice recoltare se
face n interesul lui i dndu-i informaii asupra modului de desfurare a tehnicii. Ea va
avea o eviden precis a bolnavilor care urmeaz s fac recoltri i i va urmri
ndeaproape s respecte condiiile necesare: s nu mnnce, s nu fumeze.
La recoltarea produselor asistenta medical va respecta strict toate msurile de
asepsie, folosind un instrumentar steril: seringi i ace de unic folosin, sonde sterilizate,
eprubete curate cu dop sau capac steril. Orice produs va fi recoltat n cantitate suficient.
La fiecare eprubet asistenta medical va face un bon care va conine: numele bolnavului,
numrul salonului i patului, diagnosticul clinic, natura produsului, analiza cerut i data
recoltrii.
Toate produsele le va transporta ct mai rapid i cu mare grij la laborator.
Examenele de laborator apar modificate punndu-se baza pe examenul sngelui,
urinei i materiilor fecale.
42

Examenul sngelui:
- Hemolucograma evideniaz:
-hemoglobina sczut valoarea normal 13-14,5 g/dl;
-numr normal de leucocite n colica biliar necomplicat i crescut
(leucocitoz) n colica biliar cu inflamaie acut i supraadugat.
-valoare normal 4000-8000 elemente/mm cubi.
- VHS crescut valori normale:
-la brbai: 1-10 mm/h; 7-15mm/2h;
-la femei: 2-16 mm/h; 12-17mm/2h.
-colesterol crescut (hipercolesterolemie) valoare normal -180- 280mg%;
-calciu crescut (hipercalcemie) valoare normal 9 12 mg%;
-bilirubin crescut (hiperbilirubinemie) valori normale:
-bilirubin direct 0 0,25 mg%;
-bilirubin indirect 0 0,75 mg%;
-bilirubin total 0 1 mg/dl.
- transaminaze crescute valori normale:
-transaminaza glutamic oxalacetic 2 20 u.i;
-transaminaza glutamic piruvic 2 16 u.i.
- fosfataza alcalin crescut valoare normal: 2 4 u. Bodansky.
Fosfataza alcalin este expresia gradului de obstrucie.
Examenul urinei evideniaz urina modificat cu:
- creterea urobilinogenului;
- bilirubinie n strile icterice;
- amilaz urinar crescut valoarea normal 45-85 u.W.

43

Examenul materiilor fecale

n materiile fecale apare hipocolia sau acolia, dup colici biliare putnd fi gsii calculi.
2.8 Pregatirea pacientului in vederea investigatiilor paraclinice
Colecistografia
Colecistografia reprezint radiografierea veziculei biliare (colecistului) umplut cu
substan de contrast, administrat pe cale oral.
Pregtirea materialelor const n pregtirea unui prnz compus din ou, smntn i unt cu
pine sau 50g de ciocolat, crbune animal, triferment, substan opac (RAZEBIL sau
acid iopanoic); antihistaminice.
Pregtirea psihic i fizic a pacientului: se anun pacientul i i se explic necesitatea
efecturii tehnicii;
- se administreaz pacientului cu 2-3 zile naintea examinrii crbune animal de 2 ori pe
zi, cte dou tablete i regim hiperprotidic;
cu 1-2 zile naintea efecturii colecistografiei se administreaz pacientului un regim
dietetic uor digerabil, evitnd alimentele cu coninut bogat n celuloz i hidrocarbonate
concentrate;
n ziua precedent examenului, la orele 12, se administreaz pacientului un prnz
compus din ou, smntn i unt cu pine ( provoac contracii puternice i golirea vezicii
biliare); dac acest prnz provoac accese dureroase, el poate fi nlocuit cu 50g ciocolat
sau cu sondaj evacuator;
dup mas se efectueaz o clism evacuatoare cu ser fiziologic sau ceai de mueel
cldu, pentru evacuarea gazelor din colon;
se testeaz tolerana de razebil: dup mas la orele 16, se administraez pacientului
pentru a observa dac nu are hipersensibilitate la iod. Dac apare roeaa, senzaia de
arsur, furnicturi, tahicardie, greuri, urticarie, ameeli, stare de ru general, pacientul are
hipersensibilitate la iod i se ntrerupe administrarea.
Dac pacientul suport bine iodul (nu apar simptome de intoleran la 20-30 minute) se
administreaz celelalte 3 tablete de razebil n decurs de 5 minute.
se aeaz pacientul n decubit lateral, timp de 30-60 minute;

nainte de efectuarea radiografiei se efectueaz pacientului o clism evacuatoare;

pacientul este condus la serviciul de radiologie (dup 14-16 ore i respectiv 10-14 ore,
cnd vezicula biliar se umple cu substan de contrast);
pacientul va fi ajutat s se dezbrace i aeze pe masa de examinare, n cazul n care
vezicula nu s-a umplut cu substan opac, se mai administreaz 4 tablete de razebil (sau 6
tablete de acid iopanoic), iar examinarea se repet a 3 a zi;
44

 se administreaz prnzul Boyden (dou glbenuuri de ou frecate cu 30g zahr sau 50g
ciocolat);
se efectueaz radiografii n serie, la 30-60-90 minute.
ngrijirea pacientului dup efectuarea tehnicii:
pacientul va fi ajutat s se mbrace i va fi condus la pat;
se noteaz examenul n foaia de observaie.
De la administrarea substanei de contrast pn la terminarea examinrii, pacientul nu va
primi mncare, butur, medicamente sau purgativa i nu va mai fuma. Acidul iopanoic se
administreaz o tablet din 10 n 10 minute, cu puin ap fr a le sfrma.
Colangiografia
Colangiografia reprezint radiografierea cilor biliare, inclusiv a colecistului pline cu
substan de contrast, administrat pe cale intravenoas.
Pregtirea materialelor pobilan, antihistaminice, hemisuccinat de hidrocortizon,
medicamente de urgen (glucoza pentru perfuzii, romergan, norartrinal), aparat de
perfuzie, aparat de oxigeno-terapie, sering de 20 mm i ace sterile pentru injecii
intravenoase, materiale pentru clism.
Pregtirea psihic i fizic a pacientului:

anun pacientul i i se explic necesitatea tehnicii;

n dimineaa examinrii se efectueaz o clism evacuatoare;
pacientul nu necesit o pregtire dietetic.

Testarea toleranei pacientului la iod (substana de contrast):

se instaleaz n sacul conjunctival al unui ochi o pictur din fiola de pobilan; n caz de
reacie hiperergic n decurs de 5 minute apare o hiperemie conjunctival a ochiului
respectiv sau prurit intens;
se injecteaj intravenos foarte lent 1 ml de substan i se supravegheaz pacientul pentru
a observa dac apare reacie hiperergic (roea i edem al feei, cefalee, dispnee, greuri
i vrsturi);
dac apar semnele reaciei, se ntrerupe administrarea pobilanului;
reacia hiperergic se combate urgent cu norartrimal, se administreaz oxigen i se
anun medicul reanimator.
Administrarea substanei de contrast:
dac tolerana organismului este bun, pacientul este aezat pe masa radiologic;

45

 se administreaz substana opac nclzit la temperatura corpului forte lent (n decurs de

10 minute); la aduli o fiol de 20 ml pobilan 30-50%; la copii 1 ml sau 0,45 substan
activ pe kilocorp;
dup terminarea injeciei se execut radiografiile. Cile intrahepatice i extrahepatice se
opacifiaz n 15-20 minute, dac pe filmele executate nu apar vizibile cile biliare, la 40
minute dup terminarea injeciei, se administreaz 2-3 linguri sirop de codein 2%.
ngrijirea pacientului dup tehnic:
pacientul va fi ajutat s se mbrace, va fi condus n salon i instalat comod n pat;
se noteaz examenul n foaia de observaie.
Siropul de codein se administreaz imediat dup injectarea pobilanului la bolnavii cu
colecistomie sau la care Colangiografia se repet. Prnzul Boyden se administreaz dup
executarea radiografiei, avnd scopul provocrii contradiciei veziculei biliare, efectunduse radiografii ulterioare n serie la intervale de timp de 30-60-90 minute. Aceasta nu se
administreaz la pacienii cu colecistomie, cu calculoz biliar, boala Basedow,
insuficien renal acut, icter.
Tubajul duodenal
Sondajul sau tubajul duodenal reprezint introducerea unei sonde Elinhorn dincolo de
pilor, realiznd o comunicare ntre duoden i mediul exterior.
Scop:

Explorator:

Extragerea coninutului duodenal format din coninutul gastric, bil (A, B, C), suc
pancreatic i secreie proprie;
Aprecierea funciei biliare hepatice, a cilor extrahepatice;
Descoperirea unor modificri anatomo-patologice ale organelor care dau aspectul,
cantitatea, compoziia chimic sau morfologic sucurilor extrase prin sondaj;
Evidenierea unor boli parazitare ale duodenului sau cilor biliare.

Terapeutic:

Drenarea cilor biliare i introducerea unor medicamente care au aciune direct asupra
ficatului, a cilor biliare sau a tubului digestiv. Acestea vor aciona fie local, fie se vor
resorbi prin pereii intestinali, ajungnd prin vena port n ficat, de unde apoi vor fi
excretate mpreun cu bila n cile biliare, urmnd calea circulaiei entero- hepatice;
Alimentaia artificial se introduc lichide hidratante i alimente lichide n organismul
pacienilor incontieni sau cu imposibilitatea de nghiire;

46

 Aspiraie continu: n cazul ocluziilor sau subocluziilor intestinale; dup intervenii

chirurgicale pe tub digestiv (postoperator).
Generaliti:
se verific totodat i permeabilitatea cilor biliare;
se pot localiza procesele patologice hepatobiliare, prin separarea bilei veziculare de cea
hepatic din coninutul sucului duodenal;
analiza sucului pancreatic urmrete dozarea fermenilor din coninutul lui;
recoltarea sucului pancreatic se face prin tubajul duodenal.
Pregtirea materialelor:
de protecie: muama i aleza, ort de cauciuc sau alt material impermeabil, prosoape;
sterile: sonda Einhorn, dou seringi de 20 ml, mnui de cauciuc sterile, pens
hemostatic, medii de cultur, eprubete;
nesterile: tvi renal, tav medical, stativ pentru eprubete, pahar cu ap aromat,
pern cilindric dur sau ptur rulat, hrtie de turnesol roie sau albastr;
medicamente: sulfat de magneziu 30%, ulei de msline, novocain, soluii necesare
hidratrii i alimentrii ( materialele se aleg n funcie de scopul sondajului);
pacientul va fi pregtit fizic i psihic.
Psihic:

se informeaz pacientul;
i se explic necesitatea tehnicii.

Fizic:

pacientul va fi nemncat;
se izoleaz patul cu un paravan;
se protejeaz cu muama i aleza;
se aeaz pacientul n poziia eznd la marginea patului
se protejeaz orul din material plastic;
se ndeprteaz proteza;
i se d tavia renal sa o in sub brbie.

Execuia introducerea sondei:

asistenta se spal pe mini i mbrac mnui sterile;
prinde sonda umezit ct mai aproape de oliv i o introduce cu blndee prin cavitatea
bucal sau nazal pn n faringe;
47

 cere pacientului s respire adnc, cu gura deschis i s nghit de cteva ori pn cnd
oliva trece n esofag;
cu micri blnde ajut naintarea sondei pn la marcajul de 45 cm la arcada dentar,
moment n care se consider co sonda a trecut de cardia i a ptruns n stomac;
se aeaz pacientul n decubit lateral drept, cu trunchiul uor ridicat i capul n jos,
coapsele flectate pe bazin;
se introduce perna cilindric sub regiunea hepatic;
se mpinge uor sonda spre pilor pn la marcajul de 60 cm;
se continu introducerea sodei cu rbdare i atenie concomitent cu aciunea de nghiire
a ei de ctre pacient (1-2 cm la 3-5 minute);
cnd diviziunea 75 cm se afl la arcada dentar. Oliva sondei a ajuns n duoden (dup
cca 1-1 i ore de la ptrunderea ei n stomac;
Verificarea poziiei sondei:
dac nu se scurge bil sau lichidul scurs nu are aspectul bilei se verific dac sonda a
ajuns n duoden sau nu s-a ncolcit n stomac;
se insufl 60 ml de aer prin sond cu seringa i dup un minut se aspir; dac sonda a
ajuns n duoden se recupereaz mai puin de 20 ml;
se introduc 10 ml de lapte care nu mai poate fi extras dac sonda a ajuns n duoden, dar
poate fi extras dac se afl n stomac; se face control radiologic, sonda urmrindu-se sub
ecran, ea fiind vizibil datorit impregnrii cu sruri de plumb.
Captarea bilei:
dup 1-1 de la ptrunderea sondei n stomac, la captul liber al sondei apare bila A,
coledocian de culoare galben-aurie, care se colecteaz ntr-o eprubet;
se verific reacia sucului duodenal cu hrtia de turnesol;
se introduc prin sond 40 ml soluie sulfat de magneziu 33%, steril, nclzit la
temperatura camerei pentru a favoriza drenarea bilei veziculare;
se nchide extremitatea liber a sondei prin nnodare sau cu o pern;
dup 15-30 minute se deschide sonda i se colecteaz 30-40 ml bil vscoas de culoare
castanie bila B, vezicular;
la indicaia medicului se pot recolta 3-5 ml bil B ntr-o eprubet steril sau pe medii de
cultur pentru examen bacteriologic;
dup evacuarea bilei B se colecteaz o bil clar care provine direct din ficat bila C
hepatic, aceasta fiind n cantitate mai mare se va capta ntr-un recipient corespunztor;
48

 extragerea sondei se face dup ce se insufl civa ml de are i se nchide captul liber
cu o pens;
extremitatea sondei se va ine sub nivelul stomacului pacientului pentru a mpiedica
scurgerea coninutului ei n faringe sau n cavitatea bucal; se golete coninutul sondei i
se aeaz n tvia renal.
ngrijirea ulterioar a pacientului:

se ofer un pahar cu ap aromat pentru cltirea gurii;

se terg mucozitile de pe fa i brbie;
se ndeprteaz orul din material plastic;
se aeaz pacientul n poziie comod.

Pregtirea produsului pentru examen de laborator:

se determin cantitatea de bil obinut;

se eticheteaz recipientele;
se trimit probele la laborator.

Accidente:
nnodarea sondei datorit contraciilor pereilor stomacului n timpul senzaiei de
vrsturi;

ncolcirea sondei n stomac;

greuri i vrsturi;

imposibilitatea drenrii: bilei cauzat de un obstacol funcional (spasmul sfincterului

Oddi) sau anatomic (coagularea bilei vscoase, malformaii, compresiuni prin tumori de
vecintate).
Sunt situaii cnd sonda nu ptrunde n duoden datorit spasmului piloric n acest caz se
ncearc neutralizarea sucului acid stomacal cu bicarbonat de sodiu soluie 10%-20-40 ml .
Relaxarea spasmului piloric se face prin administrarea de medicamente antispastice.
n cazul nnodrii sondei n stomac extragerea se va face cu atenie pe cale bucal cu
ajutorul unei spatule linguale a unei pense.
Relaxarea sfincterului Oddi se poate realiza prin introducerea a 5-10 ml novocain soluie
1-2 %.
Trebuie evitat aspirarea coninutului sondei la extragerea ei, oboseala pacientului prin
prelungirea duratei sondajului peste 3 ore; grbirea naintrii sondei; depirea duratei de
execuie (3 ore).
Tubajul duodenal minutat
Este o metod dinamic de explorare a sfincterului i veziculei biliare.
49

Prin aceast metod se urmrete debitul biliar notndu-se din 5 n 5 minute reacia
bolnavului i caracterele bilei recoltate. Tubajul duodenal minutat are 5 timpi:
timpul I (coledocian) se scurge un amestec de bil coledocian, suc pancreatic i
duodenal, n cantitatea de 10-15 ml; dup 5 minute se introduce 40 ml ulei de msline;
timpul II (Oddi nchis) apare la 4 minute de la introducerea uleiului de msline i
dureaz 3-6 minute ( nu se scurge bil);
timpul III (scurgerea bilei A), dureaz 3 minute;
timpul IV (vezicular) apare bila B, dureaz 20-25 minute i se scurge 25-30 ml din bil;
timpul V (hepatic) ncepe cu aspiraia bilei C.
n sfrit, se administreaz prin sond 30-40 ml de sulfat de magneziu 33% pentru a
verifica dac vezicula s-a evacuat complet.
Ecografia
Este o metod modern de mare viitor ce permite obinerea de imagini ultrasonice, care
sunt utile pentru diagnostic (chist, neoformaii etc.), ea const n aprecierea diferitelor
grade de densitate a esuturilor, prin msura variaiilor n ecoul reflectat de vibraiile
ultrasonore i pune diagnosticul tumorilor de ficat, al unor ciroze hepatice, al calculilor
biliari, evalueaz calibrul coledocului la bolnavii cu icter retenional, pune diagnosticul
unor boli de pancreas acute sau cronice, a pseudochisturilor pancreatice, a cancerului de
pancreas.
Beneficiaz de diagnostic ecografic boli uro-genitale, boli cardiace, anevrismele aortei
abdominale, tumori abdominale cu punct de plecare necunoscut. Ecogrfia este recomandat
de medic, atunci cnd diagnosticul nu a putut fi pus prin celelalte metode uzuale de
explorare.

Alte metode de investigare

Tomografia se practic n eventualitatea opacifierii neomogene a veziculei. Se prefer
efectuarea ei n faza de evacuare cnd concentraia de substan de contrast este mai
redus.
Colecistometria este o metod de calculare a volumului veziculei biliare cu ajutorul
colecistografiei.
Colangiografia laparoscopic const n cateterizarea veziculei prin laparoscop. Prin aceast
cale se obine o colangiografie de bun calitate.
Endoscopia caii biliare principale (coledoscopia) necesit o tehnic i o
aparatur deosebit, constituie mijlocul cel mai sigur de diagnostic n litiaza coledocian
sau n litiaza canalului hepatic.
50

2.9 Pregatirea preoperatorie a pacientului cu colecistita acuta litiazica

Asistenta va pregti psihic pacientul, explicndu-i n cuvinte simple tot ce se va
ntmpla cu el n timpul transportului i la sala de preanestezie, unde va fi dus dup
operaie, cnd va putea mnca, primi vizite, prsi patul. Asistenta va liniti bolnavul,
asigurndu-l c anestezia i operaia sunt benigne i i va da exemplu de bolnavi operai cu
evoluie favorabil. i va comunica lui i familiei data i ora exact a operaiei i l va
asigura pe pacient de prezena ei permanent lng el.
Asistenta medical va pregti bolnavul prin:
Pregtirea general
Pregtirea general cuprinde bilanul clinic i bilanul paraclinic.
Asistenta medical, printr-o observaie clinic, susinut asupra bolnavului are
obligaia:
- s observe i s consemneze aspectul general al bolnavului: nlimea,
greutatea, vrsta, aspectul tegumentelor, faciesul;
- s urmreasc necesitile bolnavului i manifestrile de dependen;
- s realizeze un interviu complet;
- s ia legtur cu familia bolnavului.
Asistenta msoar i noteaz funciile vitale i vegetative n foaia de observaii,
medicul efectund examenul clinic. Bilanul paraclinic completeaz examenul clinic,
permind o apreciere exact a strii viitorului operat.
Examenele de laborator obligatorii naintea tuturor interveniilor chirurgicale,
indiferent de timpul avut la dispoziie, de starea general a bolnavului sunt:
- timpul de sngerare;
- determinarea grupei sanguine i a Rh-ului;
- hematocritul;
- glicemia;
- ureea sanguin.
Aceste examene se completeaz cu hemoleocograma, VSH, bilirubin, radiografia
pulmonar.
51

Pregtirea local
Cu o zi naintea interveniei, asistenta medical va obliga bolnavul s stea n repaus
la pat, s consume un regim uor digerabil, bogat n lichide. Seara asistenta medical i va
efectua o clism evacuatoare dup care el va face un du. Asistenta va rade regiunea
abdominal, dac este proas i o va badijona cu antiseptic colorat sau alcool iodat. La
indicaia medicului va administra bolnavului un sedativ (Diazepam, Fenobarbital).
n ziua operaiei asistenta va verifica dosarul bolnavului,ca acesta s fie corect:
foaia de observaie, analize, radiografie.
Va supraveghea bolnavul s nu bea, s nu mnnce, s nu fumeze. l va pune s
urineze sau l va sonda vezical (la indicaia medicului).
Va rebadijona regiunea ras cu antiseptic colorat, dup care l va ajuta s se
mbrace o cmas i osete n picioare. Va verifica dac bolnavul i-a scos protezele i
bijuteriile. i va verifica pulsul, tensiunea arterial, temperatura i-l va instala confortabil
pe brancard, cu perna sub cap i acoperit cu ptur. Asistenta medical verific a doua
oar dac are plicul cu toate documentele i va nsoi bolnavul la sala de preanestezie.
ngrijirile postoperatorii la pacientii cu colecistit acut litiazic
Dup terminarea operaiei, asistenta se va interesa cum a decurs intervenia. Va
supraveghea trezirea bolnavului dup anestezie i funciile vitale: msoar la fiecare 15
minute pulsul, tensiunea arterial, de asemenea respiraia (ritm i amplitudine),
temperatura, culoarea mucoaselor i a tegumentelor, diureza i le noteaz n foaia de
observaie. Permanent va observa aspectul i comportamentul bolnavului.
Asistenta va supraveghea sonda nasogastric. La sosirea bolnavului de la sal, ea va
brana sonda la sursa de aspiraie continu i la borcanul gradat. Va verifica buna
funcionare a sursei de aspiraie, dac sonda este bine fixat i aspectul narinei,
permeabilitatea sondei (aspir cu o sering lichid din cavitate: dac este nfundat asistenta
va ntroduce ser fiziologic pe sond dup care aspir). Ea va nota n foaia de observaie
volumul i aspectul lichidului aspirat. Va observa permanent confortul fizic i psihic al
bolnavului.
Asistenta va supraveghea sonda vezical a bolnavului: s fie bine fizat cu
leucoplast pe coaps i tubul s nu fie comprimat de membrele inferioare ale bolnavului,
sacul colector va fi plasat sub nivelul vezicii. Ea l va goli la 6-8 ore, notnd n foaia de
52

observaie cantitatea i aspectul urinii, anunnd doctorului orice semne ale unei eventuale
infecii (hematurie, urin tulbure, temperatur).
Asistenta va efectua de mai multe ori pe zi toaleta genital extern, respectnd
condiiile de asepsie. La indicaia doctorului asistenta va scoate ct mai precoce sonda
pentru a preveni infecia urinar.
Asistenta medical va supraveghea tubul de dren i plaga operatorie. Va verifica
tubul s nu fie cudat i s fie permeabil, notnd n foaia de observaie volumul i aspectul
lichidului scurs. Dup 3 zile asistenta medical va lua tubul i-l va retrage civa cmm/zi
pn n ziua 6 cnd l va scoate complet la indicaia medicului. Asistenta medical va
observa zilnic plaga, semnalnd doctorului orice semn de complicaie i va efectua
pansamentul steril al plgii i al orificiului din jurul tubului.
Asistenta va observa de mai multe ori pe zi starea venelor i va recolta snge,
menajndule pentru a repeta: hemoleucograma, VSH, probele hepatice i n funcie de
starea bolnavului ionograma saguin.
Asistenta medical va prepara toate substanele medicamentoase ce intr n cadrul
tratamentului, execut injeciile i monteaz perfuziile. Va urmri ca perfuzia s nu se
opreasc, s aib un debit n jur de 30-40 picturi/minut, va observa starea bolnavului n
timpul perfuziei, apariia unor accidente locale sau fenomene generale, intervenind prompt
n funcie de situaie. Asistenta va calcula bilanul hidric al bolnavului.
2.10 Educatia pentru sanatate a pacientului cu colecistita acuta litiazica
n timpul spitalizrii i la externare asistenta va explica faptul c pentru prevenirea
apariiei complicaiilor i a recderilor el trebuie s dein o sum de cunotine care i vor
permite s se ngrijeasc singur i s-i rezolve astfel problema de sntate.
Iniial asistenta va evalua cunotinele pe care le are pacientul n momentul
respectiv, discutnd cu acesta. Apoi va evalua motivaia pe care o are bolnavul i va gsi
un moment propice pentru realizarea unui plan de educaie.
Asistenta medical va stabili cu pacientul obiective foarte precise pe care, pn la
ieirea din spital, acesta le va atinge n ntregime. Pentru aceasta asistenta medical va
utiliza discuia cu pacientul i familia, pliante, reviste i demonstraia practic.
Pacientul cu colecistit acut va cunoate:

53

-evoluia, tratamentul i complicaiile bolii;

-regimul dietetic n cursul spitalizrii;
-regimul dietetic de cruare dup externare cu durata de 6 luni 1 an i necesitatea
unei cure de balneoterapie de 2 ori/an;
-respectarea unui program de odihn de 8 ore/noapte;
-evitarea efortului fizic prelungit;
-renunarea la fumat i la alcool;
-revenirea la control de dou ori/an i ori de cte ori starea lui o necesit:
Asistenta medical va comunica i pacienilor ce nu sufer de colecistit acut
modalitaile i conduita de prevenire a acestei afeciuni.
Profilaxia colecistitei acute litiazice
Profilaxia colecistitelor acute const in tratarea atent a colecistopatiilor cronici i a
litiazicilor (prevenirea stazei),precum i n urmarirea atent i tratarea prompt a bolilor
infecioase,a strilor septicemice,a tulburrilor gastro-intestinale i n asanarea focarelor
de infecie.
Se va respecta cu strictee regimul alimentar,praticarea raional a exerciiilor
fizice,evitarea surmenajului,racelii,emoiilor negative.
2.11 Externarea bolnavului
Medicul este cel care va hotar momentul externrii bolnavului cand acesta nu mai
necesita o supraveghere permanent i poate continua tratamentul prescris la domiciliu.
Asistenta va pune la dispoziia medicului documentele bolnavului necesare formulrii
epicrizei si completrii biletului de ieire i va asigura alimentaia bolnavului pn la
externare.
Asistenta va anuna familia bolnavului cu privire la externarea acestuia, va avea
grija ca bolnavul s-i primeasca lucrurile personale de la magazia spitalului i s aiba o
mbrcminte corespunztoare anotimpului.
Va aprofunda cu bolnavul indicaiile primite de la medic i cuprinse n biletul de
ieire. Asistenta va conduce bolnavul la iesire unde l las in grija aparintorilor.

54

Plan de ngrijire
Cazul I

55

CAP III STUDIU DE CAZ

Cazul nr. I
1. Culegerea datelor
1.1 Date relativ stabile
DIAGNOSTIC : Colecisto - pancreatit acut
NUME
:X
PRENUME
:P
VRST
: 40 ani
SEX
: feminin
RELIGIE
: religie ortodox
LIMBA
: romn
DOMICILIUL : Bacu,
OCUPAIA
: salariat BCR
GRUP SANGUIN: A II
AHC
: nesemnificativ
APP
: boli infecioase ale copilriei, menarha la 14 ani, sarcini 4
ALERGII
: neag
OBICEIURI
: se odihnete dup amiaza 2 ore, consum cafea,
ne fumtoare
NLIME
:l,70m
1.2 Date variabile
TA
: 150/80 mm Hg
PULS
: 75 pulsaii / minut
TEMPERATUR : 38,2 C '
RESPIRAIE
: 16 respiraii / minut - superficial
GREUTATE
: 70 kg

1.3 Manifestri de dependen

La internare, starea pacientei este alterat. Bolnava acuz dureri n

hipocondrul drept cu iradieri abdominale, febr, greuri, vrsturi, migren.
Pacienta XP a fost internat n secia de chirurgie a spitaluluiJudeean de
Urgene Bacu, cu diagnosticul de colecisto-pancreatit acut.

56

EXAMINRI PARACLINICE
INVESTIGAII DE LABORATOR

Leucocite
Hematii
Hemoglobina Hematocrit
Neutrofile
Limfocite
Trombocite

VALORI
NORMALE
4200 - 8000 / mm3 F :
4,2 - 4,8mil/mm3
B:4,5-5,5mil/mm 3 F :
132 g% B: 152g% F
: 36 - 42% B : 40 48% 55 - 70% 20
-40% 150000-400000
mm3

Viteza de sedimentare a
hematiilor (VSH )

la 1 or = 1-10 mm la
2 ore = 7-15 mm

Fibrinogen
Glicemie
Bilrubina total
direct indirect

200 - 400 mg %
75 - 115 mg %
0,2 - 1 mg %
0,3 mg/dl 0,6
mg/dl
0 - 50 UI
0 - 40 UI
25-115 UI
6,2 - 8,4g /dl
30-135mg/dl
0,6-1,1mg/dl
2 - 4 min
8 - 1 2 min
20-40 mg/dl
3,1-5,1 mmmol/L
136-145 mmmoi/L
98-106 mmmol/L

TGP
TGO
Fosfataza alcalina
Proteine totale
Trigliceride
Creatinin
Timp de sngerare
Timp de coagulare
Uree
Potasiu
Sodiu
Clor

57

VALORI
15000/mm3
4,68mil/ mm3
ll,36g%
34%
80% 70%
320000
mm3
la 1 or = 28
mm la 2 ore =
60 mm
667 mg %
200 mg %
1,2 mg %

43 UI
41 UI
180UI
8g/dl
214mg/dl
0,80 mg/dl
2 min
7 min
30 mg/dl
4,0 mmmol/L
133 mmmol/L
102 mmmol/L

OBINUTE

Urmrirea satisfacerii nevoilor fundamentale

Nevoia
fundamental
1.Nevoia de a se
mica i a avea o
bun postur.

Manifestri
de dependen
Fric
Agitaie Somn
agitat

2. De a se alimenta Inapeten
i hidrata.
Greuri
Vrsturi

Gradul
de
dependen
Dependent

Astenia fizic
Paloare

Diagnostic de
ngrijire
Durere
din
cauza
procesului
infecios
Alterarea strii de
deficit

Surse
de
dificultate
Stare
depresiv

Dependent

3.De a
m e n i n e
temperatura
corpuluin
limite
normale.
4.De a evita
pericolele

Subfebrilitate

Durerea
Febra

Alterarea
mobilitii

Dependent

Anxietate
Fric

Stare depresiv

Dependent

5.De a menine
tegumentele
integre
6.De a respirai a
avea o bun
circulaie
Nevoia
alterat

Durere
Anxietate
Agitaie
Respiraie superficial

Sensibilitate

Durere din cauza

procesului
infecios
Reflexe diminuate
Alterarea
circulaiei i
respiraiei
Intervenii
autonome

Dependent

Diagnostic de
nursing

Durere

Obiective

58

Dependent

Intervenii
delegate

Evaluare

Nevoia
fundamental
-de a se mica i
a avea o bun
postur

Manifestri
de dependen
Disconfort abdominal

Surse
de
dificultate
Pacienta s nu mai
prezinte dureri n
decurs de 3-6 ore.
Pacienta s prezinte
o stare de confort
abdominal pe
ntreaga perioad a
spitalizrii.

Diagnostic de
ngrijire
Asigur pacientei
repaus absolut la
pat n perioada
dureroas n
poziie antalgic.

Gradul
de
dependen
La indicaia
medicului
administrez:
-Glucoz
5%=500 ml
-Ser fiziologic
0,9%=500 ml
-Scobutil 1 fiol
-Algocalmin 1
fiol

-de a se alimenta
si hidrata

Deficit de volum
lichidian

Pacienta s
nu mai
prezinte
vrsturi n
decurs de
1-2 zile.

Ajut pacienta n
timpul vrsturilor
susinndu-i capul.
i ofer pacientei un
pahar cu ap pentru
a-i clti gura.
Notez vrsturile n
foaia de
temperatur.

La indiaia
medicului
administrez:
Metrocloprami
d 2 fiole i.m.

59

21.01.2013
Ora 13:00
Pacienta acuz
dureri intense
colicative n
hipocondrul drept
cu iradiere n
umrul drept.
Ora 18:00
Durerile au
diminuat n
intensitate la
administraia
medicaiei.
22.01.2013
Pacienta nu mai
prezint dureri n
hipocondrul drept.
21.01.2013
Ora 13:00
Pacienta prezint
nc de la internare
greuri urmate de
vrsturi cu aspect
bilios aproximativ
300 ml/24 ore.
22.01.2013
Pacienta nu mai
prezin vrsturi.

-de a menine
temperatura
corpului n limite
normale

Hipertermie

Pacienta sa-i
menin
temperatura
corpului n limite
normale 36-37C
n termen de 24 de
ore.

Combat
febra,aplic
comprese reci
pe frunte.
Monitorizez
funciile vitale
i vegetative i
le notez n foaia
de temperatur.

-de a evita
pericolele

Anxietate moderat

Pacienta sa-i
exprime
sentimentele de
nelinite,s
cunoasc n ce
const boala.
Pacientei s i se
diminueze
anxietatea n
decurs de 1zi.

Ajut pacienta
s-i recunoasc
anxietatea.
Identific motivul
precis al
temerilor
pacientei i
acionez pentru
ndeprtarea lor.

-de a menine
tegumentele
integre

Sensibilitate i
reflexe diminuate

Revenirea
sensibilitii i a
reflexelor n timp
de 30-45 minute.

nsoesc
pacienta de la
blocul operator
la salonul de
terapie
intensiv
supraveghind-o
continuu.
Supraveghez
coloraia
tegumentelor,co
loraia
unghiilor,starea
extremitilor i
starea
mucoaselor.
60
Supraveghez
pansamentul
plgii operatorii
pentru a nu fi

La indicaia
medicului
administrez:
-Ampicilin 4
gr/zi-1gr la 6 ore.
-Gentamicin 3
fiole

La indicaia
medicului
administrez:
-Ser glucozat
5%=1000 ml
-Ser fiziologic
0,9%=500 ml.

21.01.2013
Ora 13:00
Pacienta prezint
subfebrilitate
T=38C.
Ora 18:00
T=37,5C.
22.01.2013
Pacienta prezint o
temperatur
normal.
T=37C.
21.01.2013
Pacienta i
exprim nelinitea
i teama fa de
intervenia
chirurgical;este
anxioas.
22.01.2013
Pacienta accept
intervenia
chirurgical.
22.01.2013
Ora 13:00
Pacientei i-au
revenit
sensibilitatea i
reflexele n 35 de
minute de la
intervenia
chirurgical.
Tegumentele i
mucoasele sunt
normal colorate.
Ora 18:00
Pacienta este
linitit,colaboreaz
cu personalul
medical.
Nu au aprut
modificri ale
pansamentului i a

61

Epicriza

Pacienta XP a fost internat n secia de chirurgie a spitalului Judeean de Urgene

Bacu, cu diagnosticul de colecisto-pancreatit acut litiazic.
Dup o pregtire prealabil preoperatorie, bolnava a fost supus unei
intervenii chirurgicale: colecistectomie bipolar cu drenaj sub-hepatic i
retrogastric.
Evoluia postoperatorie a fost favorabil.
Se recomand la externare:
- evitarea eforturilor fizice timp de 45-60 zile;
- regim alimentar de cruare (iar ou, prjeli, carne gras, tocaturi,
condimente, sosuri)
- control peste 7 zile la cabinetul de chirurgie al policlinicii.

62

FIA TEHNOLOGIC
NGRIJIREA PLGILOR

Plgile sau rnile sunt leziuni traumatice,caracterizate prin ntreruperea continuitaii

tegumentelor sau a mucoaselor;leziunea pielii sau a mucoasei poate fi cu sau fr leziuni
tisulare de profunzime.
Scop:pansamentul protejeaz plaga de factorii
nocivi(mecanici,termici,climatici,infecioi),asigur o bun absorie a secreiilor,un repaus
perfect al regiunii lezate i favorizeaza cicatrizarea.

1. Pregtirea materialelor
necesare

2. Pregtirea fizic i
psihic a pacientului

3.Efectuarea tehnicii

-tav medical
-trus de instumente sterilizate
-casolet cu comprese i tampoane de vat i tifon sterile
-tvi renal
-muama i alez
-soluii antiseptice
-leucoplast
- se explic bolnavului necesitatea efecturii
pansamentului
-se aseaz bolnavul n poziie ct mai comod,eznd
sau n decubit dorsal,n funcie de regiunea unde este
situat plaga.
- splarea pe mini cu ap i spun,dezinfectarea
minilor,mbrcarea mnuilor sterile.
-examinarea plgii i a tegumentelor din jur;dac plaga a
fost pansat se desface faa i se ridic pansamentul
vechi cu mult blndee,pentru a nu produce dureri prin
dezlipire brutal;dac nu se desprinde,se inmoaie cu ap
oxigenat i apoi se ridic pansamentul.
-se indeprteaz din plag eventualele secreii prin
tamponare cu comprese sterile uscate.
-se folosesc dou pense anatomice din trusa steril de
instrumente pentru ndeprtarea pansamentului vechi.
-cu o pensa porttampon se ia o compres steril i su
ajutorul celei de-a doua,se efectueaz un tampon care se
mbib cu ap oxigenat
-se toarn n plag ap oxigenat,avnd rol
dezinfectant,hemostatic i de ndeprtare a secreiilor i
63

4. ngrijirea
bolnavului dup
tehnic
5. Reorganizarea
locului de munc

impuritaior;se cur marginile plgii periferic,de cteva

ori,la fiecare tergere folosind un alt tampon.
-se terg marginile plgii cu un tampon uscat
-se dezinfecteaz tegumentele sntoase din jurul plgii
cu alcool iodat 1%,tinctur de iod sau alcool 70.
-se cur plaga prin tamponare
-se acoper plaga cu 2-3 comprese sterile care s
depeasc marginile plgii cu cel puin 1-2 cm,uscate
sau imbibate cu soluii antiseptice
-se fixeaza pansamentul cu leucoplast sau prin bandajare
cu o fa n funcie de regiune
-splarea pe mini cu ap i sapun i dezinfectare cu
alcool.
-bolnavul se aeaz n poziie ct mai comod
-regiunea lezat se pune n repaus pentru a reduce durerea
i a asigura vindecarea ct mai rapid.
-se cur,se spal i se dezinfecteaz instrumentarul folosit
i se pregtesc pentru sterilizare
-se aerisete salonul.

64

Plan de ngrijire
Cazul II

65

Cazul nr. II

1. Culegerea datelor
1.1 Date relativ stabile
DIAGNOSTIC : Colecist acut litiazic
NUME
:A
PRENUME
:B
VRST
: 50 ani
SEX
: feminin
RELIGIE
: religie ortodox
RAS
: alb
LIMBA
: romn
DOMICILIUL : Bacu, strada Calea Mreti nr. 170
OCUPAIA
: salariat
GRUP SANGUIN: A II
AHC
: nesemnificativ
APP
: menarha la 13 ani, sarcini = 2
ALERGII
: neag
OBICEIURI
: dimineaa consum cafea, nefumtoare
NLIME
: 1,68 m '
1.2 Date variabile
TA
: 120/60 mm Hg
PULS
: 85 pulsaii / minut
TEMPERATUR: 38,2 C '
RESPIRAIE
: 16 respiraii / minut - superficial
GREUTATE
: 78 kg

1.3 Manifestri de dependen

La internare bolnava acuz dureri n hipocondrul drept, migrene, anorexie, greuri. Din
discuiile avute cu pacienta am aflat c actuala suferin a debutat postprandial nsoit de o
senzaie de gust amar i un uor disconfort digestiv. Durerile au caracter colicativ i sunt
legate mai ales de prnzurile bogate n grsimi sau ingestia moderat de alcool.
n ultimele sptmni, durerile se accentueaz, motiv pentru care este adus de fiica sa la
serviciul de urgent , de unde este internat.

66

EXAMINRI PARACLINICE
INVESTIGAII DE LABORATOR

VALORI
NORMALE

VALORI

4200 - 8000 / mm3 F : 4,2

- 4,8mil/ mm3 B:4,55,5mil/mm 3 F : 132 g
%
B:152 g% F : 36 - 42%
B : 40 - 48% 5 5 - 7 0 %
20 -40% 150000400000 mm3

11200/mm3 4,1
mii/ mm3
12,60 g%
38%
75% 55%
356000 mm3

Viteza de sedimentare a
hematiilor (VSH)
Fibrinogen

la 1 or= 1-10 mm la 2
ore = 7-15 mm
200 - 400 mg %

la 1 or = 22 mm la 2
ore = 42 mm
236 mg %

Glicemie

75 - 115 mg %

98 mg %

Bilrubina total direct

indirect

0,2 - 1 mg %
0,3 mg/dl 0,6
mg/dl

0,4 mg %
0,1 mg %
0,28mg %

TGP

0- 5 0 UI 0

46 UI

TGO
Fosfataza alcalin

- 40 UI
25-115 UI

50 UI
160UI

Proteine totale

6,2 - 8,4g /dl

Trigliceride

30-135 mg/dl

139mg/dl

Creatinin

0,6-1,1 mg/dl

0,9 0 mg/dl

Timp de sngerare

2 - 4 min

2 min

Timp de coagulare

8-12min

7 min

Uree

20-40 mg/dl

35 mg/dl

Potasiu

3,1-5,1 mmmol/L

4,6 mmmol/L

Sodiu

136-145 mmmol/L

138 mmmol/L

Clor

98-106 mmmol/L

107 mmmol/L

Leucocite
Hematii
Hemoglobina
Hematocrit
Neutrofile
Limfocite
Trombocite

OBINUTE

6g/dl

67

Urmrirea satisfacerii nevoilor fundamentale

Nevoia
fundamental

Manifestri de
dependen

Surse de
dificultate

Diagnostic de
ngrijire

l.Amnca i a
bea

Inapetena

Vrsturi

Alterarea strii de Dependent

deficit

2.De a
elimina

Deshidratare

Proces
inflamator

Eliminare
inadecvat

Dependent

3.De a dormi i a Somn agitat

se odihni
Treziri
frecvente

Durerea
Stresul

Perturbri
frcvente

Dependent

4.Dea comunica Nelinite

Anxietate

Stare de ru

Comunicare
ineficient

Dependent

Durere

Alterarea
mobilitii

Dependent

5.De a-i pstra

igiena
tegumentelor.

Anxietate

68

Gradul
de
dependen

PLAN DE NGRIJIRE

69

Nevoia
deficitar
-de a bea i a
mnca

Diagnostic de
Obiective
nursing
Alimentaie
Pacienta s
inadecvat prin deficit. cunoasc i s
respecte
principiile
unei
alimentaii
corecte n
decurs de 48
de ore.

Intervenii
autonome
i explic pacientei
principiile unei
alimentaii corecte.
Contientizez
pacienta asupra
importanei
regimului
alimentar n
meninerea
sntaii sale.
Fac bilanul
lichidelor ingerate
i a celor eliminate.

Intervenii
delegate
La indicaia
medicului
administrez:
-Perfuzii cu
glucoz 5%=1500
ml/zi
-Vitamina B1,B6
cte 2 fiole/zi
-Scobutil o fiol
la 8 ore

-de a elimina

Constipaie i balonri Pacienta s

prin alimentaie
aib un tranzit
necorespunztoare.
intestinal n
limite
fiziologice n
24 de ore.

La indicaia
medicului
administrez:
-supozitoare cu
glicerin,1
supozitor laxativ
1 drajeu seara.

-de a dormi i a
se odihni

Insomnie relativ

Determin pacienta
s ingere o
cantitate suficient
de lichide.
Sftuiesc pacienta
s evite alimentele
bogate n fibre.
Urmresc i notez
n foaia de
observaie
consistena i
frecvena
scaunelor.
ntocmesc un orar
corespunztor de
odihn i somn.
Educ bolnava
pentru practicarea
metodelor de
relaxare i
destindere.

Pacienta s
aib un somn
normal
conform
necesitilor
sale n 24 de
ore i s
dispun de un
program de
odihn.

70

La indicaia
medicului
administrez:
-Fenobarbital 6
mg/kg corp la
24 de ore
-Extraveral 1-2
comprimate la
nevoie

Evaluare
15.07.2013
Ora 12:00
Pacienta a neles
necesitatea
regimului alimentar
i principiile unei
alimentaii corecte.
A ingerat n 24 de
ore 1500 ml lichide
i a eliminat 1200
ml.
Respect dieta
adecvat de
protecie a ficatului
i colecistului.
15.07.2013
Ora 12:00
Pacienta a avut 2
scaune n primele
24 de ore.
15.07.2013
Ora 19:00
Pacienta i-a
recptat tranzitul
intestinal 3
scaune/zi,diureza
este normal de
1300 ml.
15.07.2013
Ora 12:00
Pacienta se plnge
de insomnii datorit
durerii.
15.07.2103
Ora 19:00
Pacienta a nvat
tehnici de relaxare.
A dormit 6 ore pe
noapte.
Are un somn
linitit,neagitat.

Epicriza

Pacienta AB, n vrst de 50 ani, cu domiciliul n Bacu, a fost internat n secia de

chirurgie a Spitalului Judeean de Urgen Bacu cu diagnosticul de colecistit acut
litiazic.
Bolnava a fost supus unei intervenii chirurgicale:
- Colecistectomie laparoscopic cu drenaj.
Evoluia postoperatorie a fost favorabil i fr complicaii. La externare
se recomand:
- evitare eforturilor fizice mari timp de 60 de zile;
- control dup 7 zile de la externare;
- urmarea unui regim alimentar de cruare (fr prjeli, grsimi, sosuri,
condimente).

71

FIA TEHNOLOGIC
PERFUZIA
Definiie
- este introducerea pe cale parenteral (iv, se, i foarte rar intraosoas) a
unei soluii medicamentoase sterile pentru reechilibrarea hidro-ionici
volemic a organismului;
Scop:
- hidratarea i remineralizarea organismului
- administrarea medicamentelor perfuzabile
- completatea proteinelor sau a altor componente sangvine
- alimentaie artificial
1. Pregtirea
materialelor

2. Pregtirea psihic i
fizic a bolnavului

- pansamente adezive tip folie sau plas,soluii

dezinfectante
- cmp steril,mnui sterile
- tampoane de vat,comprese sterile
- garou elastic,masc
- tvi renal
- pens hemostatic
- romplast
- soluie perfuzabil
- perfuzor
- stativ,canul i.v.,flutura
- seringi i ace de diferite dimensiuni,sterile
- se informeaz bolnavul despre tehnic
- se aeaz muamaua i aleza
- poziionm pacientul n decubit dorsal cu braul n
extensie i pronaie
- ndeprtm ambalajul soluiei perfuzabile i
armtura metalic badijonnd dopul gumat cu soluie
dezinfectant i fixm pe stativ flaconul sau punga
P.V.C.
- ndeprtm ambalajul trusei de perfuzat i acolo
unde perfuzorul permite fixm pensa hemostatic sub
trocar i nchidem clema sau robinetul de fixare al
numrului de picturi
- ndeprtm carcasa protectoare de pe trocar i l
introducem prin dopul gumat n flacon fr a atinge
trocarul cu degetele
- ndeprtm pensa hemostatic i umplem camera
de vizualizare a picturilor 2/3 (niciodat complet
pentru a putea observa numrul de picturi pe minut)

72

3. Execuia tehnicii

4. Notarea tehnicii in F.O.

5. Reorganizarea
locului de munc

- eliberm clema pentru umplerea ntregii

tubulaturi a perfuzorului cu soluie fr a scoate
carcasa protectoare de pe port-ac pe care l meninem
deasupra nivelului soluiei din flacon-sac i
coborrea lui progresiv pe msura umplerii
tubulaturii eliminnd astfel complet bulele de aer.
- ne splm pe mini, ne aseptizm, mbrcm
mnuile
- se examineaz calitatea venelor i se stabilete
locul punciei
- se aplic garoul la nivelul braului
- se dezinfecteaz locul ales cu alcool
- se cere bolnavului s nchid pumnul i se
efectueaz puncia venoas
- se verific poziia acului sau branulei n ven,se
ndeprteaz garoul i se adapteaz amboul sau
branula la aparatul de perfuzie
- se deschide prestubul, pentru a permite scurgerea
lichidului n ven i se regleaz viteza de
scurgere a lichidului perfuzat, cu ajutorul
prestubului dup indicaia medicului
- se fixeaz cu leucoplast amboul acului sau
branula ( dup caz) i poriunea tubului nvecinat
acestuia de piela bolnavului
- se supravegheaz bolnavul, flaconul se schimb
cnd mai exist puin substan n el. Se
ntrerupe perfuzia cnd s-a terminat substana de
administrat (pot fi mai multe substane),se
nchide prestubul, sub tampon de vat se scoate acul
sau branula.
- se noteaz n F.O. execuia tehnicii
-colectarea materialelor folosite n containere speciale

Complicaii posibile ale perfuziei:

- frison i stare febril:n cazul numrului mare de picturi pe minut sau utilizarea soluiilor
expirate,nesterile
- embolie gazoas nsoit de sincop cardiac:ptrunderea aerului n cantitate mare n
circuitul circulator
- dispnee i dureri precordiale:suprancrcarea inimii la introducerea brusc de cantitti
mari de soluie
- compresia vaselor sau a nervilor:datorit folosirii diferitelor aparate sau obiecte de
susinere a braului

73

flebit sau necroze: n cazul revrsrii soluiilor hipertonice n esuturi perivenoase

coagularea sngelui pe ac: datorit nfundrii acestuia sau bizoul calc pe peretele venei
tromboz:prin mobilizarea chagului sanguin
refluare masiv sanguin: puncionarea unei artere
embolie de cateter parial sau total:prin fixarea neglijent a acestuia

74

Plan de ngrijire
Cazul III

75

Cazul nr. III

1. Culegerea datelor
1.1 Date relativ stabile
DIAGNOSTIC : Colecistit acut litiazic cu reacie peritoneal localizat
NUME
:C
PRENUME
:R
VRST
: 75 ani
SEX
: feminin
RELIGIE
: religie ortodox
RAS
: alb
LIMBA
: romn
DOMICILIUL : Bacu, comuna Suceti
OCUPAIA
: pensionar
GRUP SANGUIN: 0 I
AHC
: nesemnificativ
APP
: menarha la 14,5 ani,sarcini - 5
ALERGII
: neaga
OBICEIURI
: nu consum cafea, buturi alcoolice, nefumtoare
NLIME
:l,64m
1.2 Date variabile
TA
: 170/80 mm Hg
PULS
: 84 pulsaii / minut
TEMPERATUR : 37,7 C '
RESPIRAIE
: 17 respiraii / minut
GREUTATE
: 72 kg
1.3 Manifestri de dependen
La internare, bolnava acuz dureri n epigastru i hipocodrul drept, migrene, anorexie,
greuri, vrsturi, subfebrilitate.
In antecedentele personale, bolnava sufer de cardiopatie ischemic dureroas,
hipertensiune arterial stadiul II. Face tratament cu Nitromint, Betaloc-zoc, Tertensif pe cale
oral.

76

EXAMINRI PARACLINICE
INVESTIGAII DE LABORATOR
VALORI
NORMALE

VALORI

4200 - 8000 / mm3 F:

4,2-^Smil/mm 3 B:4,55,5mil/mm 3
F: 132g% B: 152 g%
F : 36 - 42% B : 40 48% 55 - 70% 20 -40%
150000- 400000 mm 5

12000/mm3
4,6mil/ mm3

Viteza de sedimentare a
hematiilor (VSH)
Fibrinogen

la 1 or= 1-10 mm la 2
ore = 7-15 mm
200 - 400 mg %

la 1 or = 18 mm
la 2 ore = 28 mm
256 mg %

Glicemie

75-115 mg %

90 mg %

Bilrubina total direct

indirect

0,2 - 1 mg % 0,3
mg/dl 0,6 mg/dl

TGP

0-50 UI

0,36 mg %
0,1 mg%
0,26mg %
21 UI

TGO

0 - 40 UI

Fosfataza alcalin

25-115 UI

11 TUI

Proteine totale

6,2 - 8,4g /dl

7,2g /dl

Trigliceride

30-135mg/dl

197mg/dl

Creatinin

0,6-1,1 mg/dl

0,86 mg/dl

Timp de sngerare

2 - 4 min

2 min

Timp de coagulare

8-12 min

8 min

Uree

20-40 mg/dl

33 mg/dl

Potasiu

3,1-5,1 mmmol/L

3,9 mmmol/L

Sodiu
Clor

136-145 mmmol/L
98-106 mmmol/L

141 mmmol/L
101 mmmol/L

Leucocite
Hematii
Hemoglobina
Hematocrit
Neutrofile
Limfocite
Trombocite

ll,28g% 38%
78% 38%
220000 mm3

27 UI

77

OBINUTE

Urmrirea satisfacerii nevoilor fundamentale

Manifestri de
Nevoia
dependent
fundamental
1.De a se mica i Fatigabilitate
a avea
o bun postur
2.A respira i a
avea o bun
circulaie

Ameeli
Respiraie
superficial

3.De a menine
Subfebrilitate
temperatura
corpului n limite
normale
4.De a se alimenta Inapetena

Surse de
dificultate
Durere
Febr

Diagnostic de
ngrijire
Alterarea
mobilitii

Gradul de
dependent
Dependent

Durere

Alterarea
circulaiei i
respiraiei

Dependent

Durere
Febr

Alterarea
mobilitii

Dependent

Vrsturi

Alterarea strii de Dependent

deficit
Dependent
Alterarea
mobilitii

5.A se mbrca i
dezbrca

Anxietate

Durere .

6.Nevoia de a
evita pericolele

Fric Agitaie
Somn agitat

Stare
depresiv

7.Nevoia de a
comunica
8.De a dormi i a
se odihni

Nelinite
Anxietate
Somn agitat
Treziri frecvente

Stare de ru
Stresul
Durerea

78

Durere
din
cauza
procesului
infectios
Comunicare
ineficienta
Perturbri
frecvente

Dependent

Dependent
Dependent

PLAN DE NGRIJIRE

79

Nevoia
deficitar
-de a a avea o
bun postur

Diagnostic de
nursing
Alterarea confortului
din cauza peritonitei
localizate.
- dureri intense n
hipocondrul drept.

-de a respira

Risc de alterare a
circulaiei i respiraiei
datorit durerii intense.

Msurarea i notarea
funciilor vitale.

Msor
pulsul,respiraia
i tensiunea
arterial.
Notez valorile
obinute n foaia
de temperatur.

La indicaia
medicului
administrez:
- antispastice:
No-Spaf=l(i.m.)
Scobutilf= 1(i.m.)
- calmante:
Algifen f = 1 (i.m.)

-de a menine
temperatura
corpului n limite
normale

Alterarea nevoiide a-i

meninetemperatura n
limitenormale din cauza
procesului inflamator al
colecistului.
- febr moderat;
- transpiraie;

Bolnava s prezinte
temperatura corpului n
limite normale.

Aplic comprese
reci pe frunte, pe
care le schimb la
fiecare15minute.
Asigur un climat
adecvat n salon,
22 C.
Asigur
mbrcminte
curat i lejer
i schimb
lenjeria de pat
ori de cte ori
este nevoie.

La
indicaiamedicului
amadministrat
Algocalmin f =2
(i.v.) n 10
mlglucoza.

-de a se alimenta

Deficit de alimentaie din

cauzavrsturilor,senzaie
i de grea.

Combatereavrsturilor
.
Bolnava s
fieechilibrat
hidroelectrolitic.

Am acordat
ngrijiri
bolnavei n
timpul
vrsturilor:
- am oferit
tvia renal
innd-o cu o
mn n timpce
cu cealalt am
susinut
capul bolnavei;
- am oferit un
pahar cu ap s-

La
indicaiamedicului
am
Administratperfuzie
cu:
Glucoza 10% 500ml
Metoclopramid
f=l(i.m.)
Ser fiziologic 500ml

Obiective
Ameliorarea durerii
n decurs de 4 ore.

80

Intervenii
Intervenii
autonome
delegate
Linitesc bolnava La indicaia
n ceea ce
medicului
privete starea sa administrez:
i o rog s ne
-antispastice:
acorde ntreaga No-Spaf=l ( i m)
ncredere.
Scobutilf= 1 (i.m.)
- calmante: Algifen
f- 1 (i.m.) Mialgin f =
1 (i.m.)

22.05.20
Ora 10:
Bolnava
ngrijora
chirurgi
o supurt
intens,
colicativ
intensifi
Ora 19:
Durerea
doar la a
antispas
22.05.20
Ora 10:
Bolnava
superfic
durerii:
R = 15 r
T.A.= 12
Puls = 7
Ora 19:
Dup ad
antispas
analgezi
vitale su
normale
R= 18 r
T.A.= 12
Puls = 8
22.05.20
Ora 10:
Bolnava
febr mo
tegumen
calde, T
Ora 19:
In urma
de Algo
bolnava
i starea
s-a amel
T=36,7

22.05.20
Ora 10:
Bolnava
senzaie
grea, u
vrstur
spontan
ml.
Ora 19:
Bolnava
vrstur
dezechil
.

Epicriza

Pacienta CR, n vrst de 75 ani, a fost internat n secia de chirurgie a Spitalului

Judeean de Urgen Bacu cu diagnosticul de colecistit acut cu reacie peritoneal localizat.
Bolnava a suferit o intervenie chirurgical:
- Colecistectomie retrogradat cu drenaj
Evoluia postoperatorie a fost favorabil i fr complicaii. La
externare se recomand:
- evitare eforturilor fizice mari timp de 60 de zile;
- control dup 7 zile de la externare;
- urmarea unui regim alimentar de cruare (fr prjeli, grsimi, sosuri,
condimente).

81

FI TEHNOLOGIC
MSURAREA PULSULUI
Definiie: senzaia de oc perceput la palparea unei artere superficiale,comprimat incomplete pe un
plan rezistent.
Scop: obinerea de informaii privind starea anatomo-funcional a inimii i a vaselor.
1.Prgtirea materialelor

-ceas cu secundar sau cronometru

necesare

-pix cu past roie

-foaie de temperatur

2.Pregtirea psihic i fizic

-se anun bolnavul c i se va msura pulsul

a bolnavului

-i se explic modul de msurare;

-bolnavul se menine n stare de repaus fizic i
psihic 5-10 minute cu braul sprijinit,pentru relaxarea

3.Executare tehnicii

muchilor antebraului
-splarea pe mini cu ap i spun
-se repereaz anul radial pe extremitatea distal a
antebraului n continuarea policelui
-se fixeaz degetele palpatoare pe traiectul arterei i cu
ajutorul policelui se mbrieaz antebraul la acest nivel
-se exercit o usoar presiune asupra peretelui arterial cu
vrful degetelor (index,mediu i inelar) de la mna dreapt
i se percep pulsaiile
-se numr pulsaiile percepute urmrind secundarul
cronometrului sau ceasul timp de un minut

4.Notarea grafic

-pentru fiecare linie subire orizontal a foii de

temperature se socotesc patru pulsaii
-pe ordonat se noteaz frecvena iar pe abcis timpul
cnd s-a msurat
-se noteaz un punct rou la intersecia frecvenei i a
timpului
-se unesc punctele notate cu o linie roie i se obine curba
pulsului

82

CONCLUZII

Colecistopatiile constituie una dintre cele mai frecvente indicaii de tratament

chirurgical din sfera digestiv.
Leziunile cele mai frecvent ntlnite au fost reprezentate de fibroza i scleroza n cazul
colecistitelor cronice i modificri de inflamaie acut pan la ischemie, gangrena i
perforaie n cazul colecistitelor acute.
Manifestrile clinice pot mbrca aspecte variate de la lipsa total a oricrui simptom
pn la simptome de intensitate variabil, locale i generale.
Litiaza vezicular poate fi simptomatic n absena oricror leziuni
evideniabile de inflamaie cronic sau acut.
Explorrile paraclinice uzuale pot evidenia cu sensibilitate i specificitate ridicat
prezena calculilor din vezicula biliar dar nu pot aprecia prezena inflamaiei cronice n
vezicula biliar dect n anumite forme ale acesteia, care sunt i rar ntlnite. Prezena unei
inflamaii acute n pereii veziculei biliare poate fi detectat de explorrile paraclinice ns
nu poate fi precizat gradul acesteia.
Formele gangrenoase i emfizematoase de colecistit acut nu pot fi puse dect
ocazional n eviden de explorarea ecografic. Formele gangrenoase de inflamaie acut
prezint cea mai ridicat rat de conversie.
Remanierile histopatologice din pereii veziculei biliare pot influena considerabil
succesul colecistectomiei laparoscopice. Fibroza i scleroza extins din pereii veziculei
biliare mpiedic disecia, cresc durata interveniei i riscul de accidente intraoperatorii.
Cele mai bune rezultate n privina ratei de conversie, accidentelor
intraoperatorii, duratei de spitalizare se obin n colecistit acut atunci cnd intervenia
chirurgical este programat n primele 48-72 de ore de la debut.
Rcirea procesului de inflamaie acut presupune apariia fibrozei locale ce face dificil
disecia laparoscopic.

83

BIBLIOGRAFIE

Tratat de gastroenterologie clinic

M. Grigorescu , O. Pascu
Editura tehnic vol II 1997
Medicin intern pentru cadre medii
Corneliu Borundel
Editura All
Atlas de anatomia omului
Papilian V.
Editura Medical , Bucureti , 1992
ngrijirea omului bolnav i a omului sntos
Florian Chiru,Gabriela Chiru,Letiia Morariu
Editura Cison ,2010
Ghid de nursing cu tehnici de evaluare i ngrijiri corespunztoare nevoilor
fundamentale vol 1
Lucreia Titirc
Editura Viaa Medical Romaneasc , 2008
Ghid de nursing - tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii medicali
Lucreia Titirc
Editura Viaa Medical Romaneasc , 2008
Urgene Medico-Chirurgicale
Lucreia Titirc
Editura Medical , Bucureti , 1994

84

vol II