UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDIS ARAD FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL SPECIALITATEA ASISTENTA MEDICALA

LUCRARE DE DIPLOM
NIJINGNIEA PACIENTULUI CU
COLECISTECTOMIE LAPAROSCOPICA

COORDONATOR TIINIFIC, prof.univ.dr. IOAN CRSNIC

ABSOLVENT, MALOS(GHATAS)I.FELICIA-GABRIELA

MOTTO:

Nimeni in lume nu are o raspundere mai mare decat cel chemat sa dispuna de viata semenului sau, ne dam seama ca orice inatarziere sau necunoastere a situatiei, este platita de bolnav cu VIATA, DARUL cel mai de pret pe care l-a primit la nastere.

MOTIVATIE

Medicina este arta vindecarii, care teoretic nu are nici o limita.(Petre Tutea) Delicatetea este calitatea suprema si cea mai rara a sufletului omenesc. Ea le presupune pe toate celelalte; inteligenta, bunatatea, altruismul, generozitatea, discretia, marinimia... un om lipsit de o singura calitate a sufletului nu are delicatetea completa. Atunci ea este cu lacune si eclipse. (Garabet Ibraileanu) Sunt un om sensibil pe care viata l raneste sau l bucura ; n-am sngele rece al observatorului indifferent . ( J. Renard ) Se pierd in viata ani , iar la moarte cersim o clipa ( N. Iorga ) .

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Obiectivele pe care mi le-am propus sa le urmresc in aceasta lucrare sunt: Aprecierea interrelatiei intre vrsta, sex si factori de risc. Monitorizare principalilor parametrii clinico-biologici Identificarea cauzelor care au impus reconversia si reinterventia chirurgicala. Prezentarea principalelor complicaii postcolecistectomie celioscopice Aprecierea evoluiei pacienilor sub terapie chirurgicala si medicamentoasa. Prezentarea detaliata a unor cazuri clinice mai importante.

CUPRINS
1. MOTTO........................................................................................... 2. MOTIVATIE................................................................................... 3. INTRODUCERE............................................................................. 4. VARIANTE SI ANOMALII ALE CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICE.............................................................................. 5. LITIAZA BILIARA........................................................................ 6. INDICATIILE SI AVANTAJELE COLECISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE.............................................................................. 7. CONTRAINDICATIILE COLECTISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE TEHNICA OPERATORIE.................................................................. 8. COMPLICATIILE COLECITECTOMIEI LAPAROSCOPICE... 9. CAZURI CLINICE......................................................................... 10. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA BOLNAVULUI.. 11. MOTIVATIILE SI OBIECTUL STUDIULUI.............................. 12. MATERIAL SI METODA............................................................. 13. STUDIUL STATISTIC ................................................................. 14. CONCLUZII................................................................................... 15. BIBLIOGRAFIE.............................................................................

CAPITOLUL I
INTRODUCERE
Progresele tehnice remarcabile de la sfritul secolului nostru au favorizat apariia unei metode noi chirurgicale - colecistectomia laparoscopica. Dei att de tanara, aceasta ultima ramura a chirurgiei cunoate o lunga evoluie. O prima etapa care trebuie luata in considerare este dezvoltarea laparoscopiei diagnostice, al crei act de natere ii semneaz in anul 1901 George Kelling (Dresda) care face prima celioscopie cu ajutorul unui cistoscop. Metoda viza explorarea regiunilor anatomice, care la examenul clinic si cele paradinice nu oferea date concludente. Primul pas de la laparoscopia diagostica la cea terapeutica s-a fcut in ginecologie. S-a pornit de la intenia de a realiza intervenii mici, ca de exemplu , ligatura trompelor, prin procedee cat mai puin invazive. Astfel s-au imaginat numeroase aparate si instrumente, realizandu-se intervenii anexiale, chistectomii ovariene intraperitoneale, salpingectomii exploratorii, etc. Un pionier de al crui nume va ramane legata lansarea chirurgiei laparoscopice, este Kurt Semn din Kiel (Germania). In anul 1944 el pune la punct primul sistem de insuflare automata a gazului in peritoneu, care permitea monitorizarea acestuia precum si a presiunii intrabdominale. Tot el concepe trocarele conice, microfoarfecele, aplicatoarele de clipuri, diversele tipuri de pense. Un alt pas important in laparoscopie s-a realizat in anul 1960 prin introducerea sursei de "lumina rece", eliminandu-se astfel riscul arsurilor viscerale abdominale. In anul 1988, Dubois adapteaz I apar scop ui ui o camera video, ce permitea vizualizarea cavitii abdominale pe un monitor T.V., astfel incepand etapa chirurgiei laparoscopice video-ghidate, care s-a impus ntr-un timp record. Odat cu apariia si perfecionarea instrumentelor de laparoscopie, aceasta tehnica chirurgicala a devenit din ce in ce mai uor de realizat, ajungnd o metoda aplicata tot mai frecvent in chirurgia digestiva. Practicarea in anul 1982 in Germania a primei apendicecomii (Semn si Gutz) si in anul 1987 a primei colecistectomii de Mouret, reprezint nceputurile aplicrii laparoscopiei in chirurgia digestiva. Lrgind paleta interveniilor laparoscopice, in prezent pot fi realizate, pe langa colecistectomie, apendicectomie si rezolvarea sindromului aderential, cura herniilor inghinale prin clip sau proteza, tratamentul ulcerului perforat prin sutura si epiploonoplastii si chiar intervenii esofagiene prin abordare
5

pe cale cervicala. La aceasta evoluie spectaculoasa a chirurgiei laparoscopice au concurat mai muli factori cum ar fi: - popularizarea eficienta a procedeului la debut, prin prezentri de videofilme la congresele de chirurgie; - emisiunile de radio si televiziune precum si informaiile privind progresele senzaionale din domeniul chirurgiei laparoscopice, ce au avut un larg impact la public; - concurenta dintre diversele echipe chirurgicale ce a dus la o adevrata explozie de procedee ingenioase, care au perfecionat si au diversificat gama de posibiliti a acestei chirurgii; beneficiile mari nregistrate de industria biomedicala prin fabricarea si perfecionarea echipamentelor de chirurgie laparoscopica. Colecistectomia celioscopica reprezint cea mai rspndita intervenie laparoscopica. In tara noastr prima colicistcctomie a fost efectuata la Constanta (3 decembrie 1991) de ctre Prof. Bernard Descot - Frana, impreuna cu Conf. V Sarbu si Dr. Botnarciuc, iar in anul 1992, la clinica-Chirurgie III din Cluj, procedeu! este executat de prima echipa autohtona formata din Prof. S.Duca, Dr. C.Puia, Dr. C.lancu si ca anestezist Prof. I. Ascalovschi Din anul 1993, tot mai multe servicii intra in posesia echipamentelor de chirurgie laparoscopica, astfel ca la finele anului 1996 metoda s-a practicat in 24 de orae ale tarii, iar ca o expresie a progreselor realizate in acest domeniu, in perioada 19-21 septembrie 1996, a avut loc la Sinaia primul "Congres National de Chirurgie Laparoscopica", la care au participat cu lucrri peste 100 de chirurgi romani si personaliti din 12 tari

CAPITOLUL II
VARIANTE SI ANOMALII ALE CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

1. Variante si anomalii ale vezicii biliare 1.1 Variante de numr 1.1.1. Agenezia veziculei biliare este o anomalie rara ce se asociaz adeseori cu litiaza sau cu dilatatia cailor biliare. 1.1.2. Vezicula biliara dubla- doua vezicule distincte care se dreneaz separat in caile biliare prin cate un canal ci st ic distinct, iar vascularizatia este asigurata de cate o artera cistica proprie fiecrui colecist. Variante dup Anson si Mc Vay-fig.1): a) Ambele vezicule sunt localizate in poziia anatomic obinuita (fig.1 A), iar cele doua canale cistice se unesc printr-un cistic comun care se vars in caile biliare. In cazul artat in fig.1B lipsete cisticul comun, cele doua duete varsandu -se separat in caile biliare, iar in cel din fig.1 C, unul dintre duetele cistice se vars in caile biliare intrahepatice. b) Una dintre veziculele biliare se conformeaz regulilor anatomiei normale, in schimb colecistul accesor se deschide in canalul hepatic comun.

fig.1

c) hepatic. d)

Pe langa un colecist normal, mai exista unul accesor pe fata inferioara a lobului stng

Pe langa colocistul normal, mai exista unul accesor, mult mai mic, in grosimea micului epiploon, care se deschide in duetul coledoc. 1.1.3. Vezicula biliara tripla-consta in prezenta a doua colecisturi localizate pe partea dreapta a
7

CPB, in timp ce al treilea se afla pe partea stnga 1.2 Variante de forma 1.2.1. Vezicula bilobata(fig.2) se caracterizeaz printr-o impartire incompleta a cavitii colecistului si exista un singur duet cistic si o singura artera cistica. a) Tipul septal se caracterizeaz prin delimitarea incompleta a doua caviti de ctre un sep t axial. b) Tipul bilobar propriu zis alctuit din doua vezicule biliare, insa dein o singura poriune infundibulara comuna si un singur canal cistic. 1.2.2. Vezicula septata se caracterizeaz prin prezenta unor septe transversale care compartimenteaza cavitatea colecistului. Septul este alctuit din tunica medie a organului si poate avea localizri variate: infundibulo corporeal. mediocorporeal, sau la nivelul fundului. Intre pungile astfel delimitate apare un dissinergism contracii, care creeaz condiii de staza biliara favorabile infeciei si litogenezei. Din acest motiv, prezenta septelor constituie o indicaie chirurgicala, chiar in absenta calcul Hor.

Fig.2

1.2.3. Diverticulii vezicii biliare(fig.3) au o forma pediculata sau snt sesili. Din cauza lipsei de sinergism cu contraciile colecistului, in diverticuli se creeaz condiii de staza care favorizeaz litogeneza.

Dup localizarea lor , diverticulii se impart in diverticuli ai colului vezicular, ai corpului si ai fundului. Dintre cei corporeali, o meniune aparte o merita diverticulul fetei superioare a vezicii biliare care se dezvolta intrahepatic. In cursul colecistectomiei el trebuie indepartat.

Fig.3 1.2.4. Punga Hartmann( fig.4) reprezint o dilatatie sacciforma a infundibulului. Punga este congenitala, dar frecvent se dezvolta prin presiunea ce o dezvolta un calcul infundibular de dimensiuni medii. 1.2.5. Colecistul in "boneta frigiana" se consemneaz la circa 1/6 din pacieni. Aceasta varianta apare si in cazul unui colecist lung, care depete marginea anterioara a ficatului prin fundul sau, si pana la 1/3 din corp. Aceasta poriune "libera" atrna in cavitatea peritoneala si daca dimensiunile ei depesc proporiile amintite, iar unghiul de cudura este ascuit, evacuarea poriunii declive devine dificila si astfel apar condiii favorabile stazei si litogenezei. Mai rar, apare torsiunea ei axiala. 1.3. Variante de poziiei fig.5) 1.3.1. Colecistul intrahepatic ii intalnim in doua variante: Vezicula intraparenchimatoasa este acoperita complet de o lama de esut hepatic. Vezicula parial ingropata in ficat 1.3.2. Colecistul in poziie mijlocie este situat in imediata vecintate a ligamentului rotund. Patul colecistului este plasat in segmentul IV in partea anterioara a lobului ptrat. 1.3.3. Colecistul in sinistropozitie definete poziia veziculei biliare la stnga ligamentului rotund pe segmentul III hepatic. Duetul cistic poate fi scurt, deschizandu-se pe marginea stnga a CBP, sau poate fi lung si sa nconjoare in spirala hepato-coledocul, deschizandu-se pe marginea sa dreapta. Artera cistica este lunga si tortuasa
9

Fig5 1.3.4. Vezicula in poziie posterioara ocupa in parte poriunea dorsala a septului sagital drept. Drenajul colecistului se face in canalele intrahepatice 1.3.5. Vezicula in "interpozitie pediculara" este orientata vertical intre CBP si artera hepatica proprie. 1.3.6 Vezicula in poziie transversala este foarte asemntoare cu dilatatia chistica congenitala

a coledocului. Dar colecistul lipsete din sediul sau obinuit, iar dilatatia situata in septul transversal al hilului are structura histologica a colecistului. In fata sa superioara se vars separat canalele hepatice, iar din fata sa inferioara pleac duetul coledoc. Artera cistica lipsete, in schimb vascularizatia este asigurata de mici ramuri care isi au originea in artera hepatica.

1.3.7

Vezicula flotanta

Mezocolecistul este adeseori prezent, asigurnd suspendarea colecistului de fata inferioara a ficatului. Cnd depete o anumita lungime, vezicula devine mobila, "flotanta" in cavitatea peritoneala. 2. Variante si anomalii ale canalului cistic Anomaliile canalului cistic sunt importante pentru chirurg pentru a evita lezarea CBP in timpul cotecistectomiei cat si pentru a cunoate particularitile acestui canal, importante in diversele explorri intraoperatorii: cotangiografia, coledoscopia si extragerea calculilor coledocieni pe cale transcistica. 2.1. Variante de numr Absenta duetului cistic este o anomalie rara. Infundibulul veziculei biliare se deschide direct in coledoc. Atunci cnd absenta cisticului este recunoscuta, se impune convertirea colecistectomiei la tehnica convenionala.
10

2.1.1. Cisticul bifurcat pleac din vezicula biliara sub forma unui canal unic care dup un scurt traiect se divide in ramuri a cror deversare este variabila. 2.2 Variante de traiect si deversare Recunoaterea tipului de jonciune, este eseniala in tentativele de abord transcistic a CBP att in chirurgia clasica cat si in cea laparoscopica. 2.2.1. Cisticul cu traiect ascendent se poate deversa dup cum urmeaz: - in canatul hepatic drept astfel hepaticul drept de sub jonciune poate fi - uneori cisticul ptrunde in ficat pentru a se termina intr-un canal segmentar 2.2.2. Cisticul cu deversare joasa in "evi de puca" De obicei jonciunea reala hepato-cistica isi are sediul la nivelul pediculului hepatic. Uneori insa, cisticul coboar alturi de CBP si se deschide in poriunea sa retroduodeno -pancreatica. Cele doua duete au un traiect paralel si sunt solidarizate intre ele prin tradusuri fibroase. 2.2.3. Cisticul in spirala se vars pe versantul stng sau posterior al CBP 2.2.4. Cisticul in "gat de lebda" descrie mai intai un traiect ascendent, dup care se incurbeaza cobornd alturi de CBP in care se vars la un nivel variabil.

3. Canale hepatice accesorii

11

Atunci cnd canalele hepatice accesorii dreneaz un teritoriu hepatic limitat, sacrificarea lor nu implica multe probleme. Atunci cnd ele sunt secionate incidental, fara a fi in prealabil ligaturate, evoluia postoperatorie se complica cu o biliragie abundenta si prelungita care poate duce la constituirea coleperitoneului. Se descriu urmtoarele variante. 3.1. Canale deschise direct in colecist: acestea provin din canalele intrahepatice de ordinul 2 si 3, traverseaz esutul hepatic si se deschid in colecist la nivelul patului hepatic. 3.2. Canalul ascensor segmentar drept provine din segmentul paramedial sau din cel lateral drept anterior. El are un diametru de 2-3mm si iese din ficat in apropierea infundibulului colecistului. Dup ce stabate triunghiul lui Calot, se termina in mod variabil - la nivelul duetului cistic; - la nivelul CBP; - mai rar, se deverseaz in prima poriune a duodenului. 3.3. Canalul accesor dublu provine din lobul drept Deversarea are loc in CBP.

12

4. Variante ale arterei hepatice

4.1. Variante de origine In mod normal artera hepatica proprie isi are originea in trunchiul celiac, dar mai poate avea si alte origini din: - artera mezenterica superioara - artera gastrica stnga - artera gastroduodenala - artera aorta 4.2. Variante de numr 4.2.1. Pot exista separat doua artere hepatice: una stnga, cu originea in artera gastrica stnga, care se distribuie lobului hepatic stng; alta dreapta, cu originea in artera mezenterica superioara, care se distribuie lobului hepatic drept. 4.2.2. Pe langa o artera hepatica de conformaie obinuita, mai poate exista o artera hepatica dreapta accesorie, cu origine in artera mezenterica superioara. Ea se distribuie lobului hepatic drept care va deine astfel o dubla vascularizatie 4.2.3. O situaie similara exista uneori pentru lobul hepatic stang( dubla irigaie) Originea arterei este din artera gastrica stnga 4.2.4. Cvadrupla irigaie se caracterizeaz prin prezenta arterei hepatice proprii normal conformat, nsoita de doua artere accesorii 5. Variante ale arterei hepatice drepte 5.1.Variante ale originii arterei hepatice drepte(fig 7)

Fig7

13

B. Uneori ea provine din artera mezenterica superioara. C. In 3% din cazuri exista o artera provenita din hepatica proprie si alta accesorie cu originea in mezenterica superioara. 5.2. Anomalii de traiect Artera hepatica dreapta se afla in raporturi de vecintate cu zona infundibulara a colecistului, iar orice anomalie de traiect sau remanierele inflamatorii din triunghiul lui Calot, pot modifica raporturile sale normale. Lezarea arterei hepatice drepte este un accident major, insotit de obicei de sangerare abundenta care favorizeaz leziunile iatrogene ale duetelor biliare. 5.2.1 In 20% din cazuri, artera hepatica dreapta descrie brusc o curba spre dreapta, prin care se apropie mult de vezicula biliara. Ea poate fi confundata cu artera cistica si poate fi ligaturata in cursul colecistectomiei. 5.2.2. Cnd artera hepatica dreapta are o origine joasa din artera hepatica proprie, ea va urca alipit de regiunea infundibulo-cistica, putnd fi confundata cu artera cistica. 5.2.3 In cazul unei artere hepatice drepte accesorii, aceasta va urca in spatele CBP si adeseori da natere unei artere cistice.

14

Variante ale arterelor hepatice

15

6. Artera cistica 6.1. Variante de origine- exista patru categorii de variante: 6.1.1. Variantele arterei cistice cu originea in diferite segmente ale arterei hepatice.

a. Din bifurcatia arterei hepatice proprii. b. Din artera hepatica stnga c. Din artera hepatica proprie 6.1.2. Variantele arterei cistice din artera gastroduodenala sau ramurile sale: d. Din artera gastroduodenala e. Din artera pancreatico-duodenala superioara. 6.1.3. Artera cistica provine dintr-o artera hepatica care nu-si are originea in trunchiul celiac, ci in artera mezenterica superioara: f. Artera cistica provine dintr-o artera hepatica de tip accesor( este prezenta si artera hepatica a trunchiului celiac g. Artera cistica provine dintr-o artera hepatica unica, cu originea in artera mezenterica superioara. 6.1.4. Alte variante(rare): h. Din artera gastrica dreapta. i. Artera hepatica, in apropierea originii acesteia. j. Direct din trunchiul celiac. k. Artera mezenterica superioara. l. Foarte rar, direct din aorta. 6.2. Variante de numr. In circa 12% din cazuri se poate ntlni o artera cistica accesorie cu diferite origini: din artera hepatica dreapta , artera gastroduodenala, artera hepatica comuna, artera hepatica stnga, artera mezenterica superioara. 6.3. Variante ale traiectului fig.8). Numai in circa 55-60% din cazuri, artera cistica strbate triunghiul lui Calot, paralel cu canalul cistic. Nerecunoasterea arterei duce la lezarea ei si la hemoragii intraoperatorii. Exista 5 tipuri de traiecte ale arterei cistice Tipul I( 60%)-artera cistica are un traiect normal
16

Tipul II (10%) are doua subdiviziuni: a) Artera se divide cu un Y la originea duetului cistic.iar ramurile mbrieaz colul vezicular, una anterior, alta posterior b) In aceasta varianta, ramura posterioara, isi are emergente in apropiere de originea cisticei, strbate in profunzime atmosfera celulo-adipoasa din triunghiul lui Calot si trece pe fata ascunsa a colecistului. In 20% din cazuri, artera hepatica dreapta, descrie o curbura spre dreapta. Din aceasta se desprinde artera cistica, care in raport cu triunghiul lui Calot va avea o poziie inalta(fig.8a). mijlocie( fig 8b), joasa( fig.8c), anterioara( fig 8d). Tipul IV(9%)- este caracterizat prin existenta a multiple artere cistice. Tipul V se caracterizeaz prin absenta arterei cistice in triunghiul lui Calot 6.4. Variante de distribuie Modul "clasic" de bifurcatie al arterei cistice, la contactul ei u vezicula biliara, se intalneste in aproximativ 40% din cazuri. Alte variante: 6.4.1.Brfurcatii cu ramuri lungi: in plin triunghi al lui Calot, la o anumita distanta de colecist, artera se bifurca, intr-un ram anterior si unul posterior. 6.4.2. Ramura posterioara se poate bifurca, una dintre diviziuni distnbumdu-se zonei zise "avasculare" a colecistului. 6.4.3. Ramura canalului cistic este aderenta la marginea dreapta a duetului cistic si uneori sngereaz cnd canalul este incizat pentru colangiografia intraoperatorie trans-cistica 6.4.4. Ramurile scurte: ramura anterioara, in loc sa devin dicotomie, emite numeroase ramuri scurte care ptrund perpendicular in peretele colecistului

17

18

CAPITOLUL III
LITIAZA BILIARA

1. Epidemiologie Litiaza biliara reprezint o patologie frecventa, iar complicaiile sunt grave si uneori mortale. In SUA studiii autopsice au relevat litiaza biliara la 20% din femei si 8% din brbai, cu vrs ta de peste 40 de ani. Frecventa creste cu vrsta: -la femei frecventa maxima este la 50-60 ani; -la brbai frcventa maxima este la 65~70ani. 2. Etiologie Dup compoziia chimica exista trei tipuri de calculi biliari: a) Calculi bogai in colesterolii 80-85% din cazuri) -uneori mai conin sruri calcare si bilirubina; -sunt cei mai frecveni in tarile industrializate. b) Calculi pigmentari -formai din bilirubina neconjugata si sruri de calciu(fosfati, carbonai, sruri de calciu ale acizilor grai); -apar mai frecvent in hemolizele cronice. c) Calculi micsti Calculii colesterinici reprezint un interes deosebit. Colesterolul este insolubil in apa prin formarea de micelii. Acestea necesita anumite proporii intre fosfolipide (lecitina) si srurile biliare, ce formeaz un invelis hidrofil in jurul colesterolului insolubil.Modificarea proporiilor duce la precipitarea de cristale de colesterol.Ca msura a solubilitatti se utilizeaz indicele litogen, calcularea lui dupa Admirnd si Small 1968), necesitnd dozarea colesterolului, a fosfolipidelor si acizilor biliari in bila. 3. Fiziopatologie

Pincipalele mecanisme ce determina precipitarea cristalelor de colesterol: -suprasaturarea de colesterol- cnd proporia de colesterol in bila este crescut si aceasta nu mai poate fi meninut in suspensie. Cauze: -hipersecretia de colesterol din ficat; -hpersecretia de acizi biliari sau ambele. -hipomotilitatea vezicii biliare- duce la staza, care prelungete prezenta bilei in vezica biliara si
19

faciliteaz formarea nucleelor de cristalizare precum si retentia cristalelor de colesterol rnonohidrat. -formarea nucleelor de cristalizare -se produce prin suprasaturarea cu colesterol. Fuzionarea veziculelor formate din colesterol si fosfolipide, constituie prima treapta in formarea cristalelor de monohidrat Acestea accelereaz considerabil precipitarea colesterolului. -hipersecretia de mucina si arahidonil-lecitina-care duc la formarea unui gel in vezica biliara.Cristalele si mucina sunt elemente de baza ale caiculilor. 4. Factori predispozanti si grupuri de risc - frecventa litiazei biliare este mai crescut in Europa de Nord, America de Nord si de Sud, mai puin in Orient. -studiile Grepco evideniaz o frecventa mai mare la femei din mediu rural(indica rolul factorilor genetici, de mediu si stil de viata); -frecventa litiazei biliare creste cu vrsta, este mai mare la femei (influienta estrogenilor). Progesteronii nu au inca un rol bine definit in litiaza biliara.Estrogenii au efect Htogen prin scderea secreiei de acizi biliari, de unde riscul crescut pentru litiaza biliara in timpui sarcinii, consumul crescut de anticoncepionale sau alte moduri de administrare a estrogenilor- ca in menopauza, tratamentul unor tumori. - alimentaia hipercalorica cu aport crescut de lipide(trigliceride si colesterol). Exista o corelaie pozitiva intre cantitatea totala de proteine si formarea de cristale. Diabeticii au predispozitie pentru litiaza biliara. Supraponderea si obezitatea au un rol important.Consumul de dulciuri rafinate si lipsa unor substane de balast(fibre vegetale), pot accentua suprasaturarea cu colesterol. Regimurile hipocalorice precum si alimentaia parenterala prelungita, favorizeaz litiaza biliara. -intervenii chirurgicale abdominale. -secreia sczuta a acizilor biliari in sindroamele de malabsorbtii, bolile intestinului subtire (ileonul) si rezectia intestinala sau in hepatopii sunt asociate cu incidena crescut a litiazei biliare. -consumul unor medicamente -clofibrat. 5. Simptomatologie clinica a) Majoritatea calculilor biliari sunt asimptomatici-82%, 22% -durere tip biliar. Simptomatologia este determinata de inflamatie sau obstrucie,rezultnd durere si icter. b) Colica biliara- prin obstrucia cistecului sau coledocului, vezica biliara se contracta, cu creterea presiunii intraluminale si a volumului veziculei biliare.Rezulta o durere viscerala localizata in epigastru sau hipocondrul drept, care iradiaz la nivelul umrului drept sau scapulei drepte. Debutul este brusc, intensitatea durerii creste, pe o durata de 1 - 4 ore asociata de greuri, vrsaturi, meteorism, scderea peristalticii intestinale.In 25% din cazuri s-a constatat o uoara cretere a
20

bilirubinei ( <5mg% ) cu icter sclero-tegumentar, prurit, urini hipercrome (prin bilirubina conjugata). c) Sindrom diseptic - varianta clinica ce se manifesta prin senzaia de plenitudine gastrica, eructatii, meteorism, in special dup alimente bogate in lipide. 6. Metode de investigaii in litiaza biliara Uzual - anamnez, examen clinic, echo abdominal, colecistografia locala. Echografia are o sensibilitate mai crescut (98,5%) dup Seitz) fata de colecistografie. Radiografia abdominala pe gol, sau mai bine colecistografia evideniaz calcificari ale calculilor ERCP(Colangio pancreatografie endoscopica retrograda)- permite controlul permeabilitii cailor biliare, coiecistului si pancreasului. 7. Complicaii Litiaza biliara se anuna prin febra, frisoane si are urmtoarele complicaii: - Complicaii inflamatorii-colecistita acuta si cronica, edemul, gangrena, colangita care au mecanism mecanic sau bacterian. - Complicaii obstructive : - litiaza coledociana si colangita; - pancreatita acuta; - sindromul Mirizzi- compresiunea duetului hepatic comun cu colestaza si colangita cronica - Perforaia- veziculei biliare cu peritonita are cel mai prost prognostic; -Perforaia acoperita duce la formarea de fistule colecisto-duodenale prin care se pot elimina calculii, cu posibil ileus biliar consecutiv. -Carcinomul biliar - este mai frecvent in litiaza biliara. 8. Evoluia litiazei biliare - Asimptomatica n 50% din cazuri. De obicei litiaza biliara este descoperita intamplator (echografie abdominala) sau intra-operator, in timpul unei laparatomii dintr-un alt motiv. - Litiaza non complicata simtomatica in 30% din cazuri Crize de colica hepatica sunt mai mult sau mai puin frecvente la femeile adulte, obeze si sunt calmate de antispasticele clasice - Litiaza complicata in 20% din cazuri Complicaiile sunt cu att mai frecvente cu cat: - pacientul este mai in vrsta; - manifestrile clinice ale litiazei sunt mai vechi.

21

CAPITOLUL IV
INDICAIILE SI AVANTAJELE COLECISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE

1. Indicaiile colecistectomiei celioscopice Ca si metoda clasica , colecistectomia laparoscopica este recomandata in litiaza veziculara simptomatica. Indicaia ideala o reprezint formele necomplicate , cu calculi sub un anumit diametru, cu o vezicula funcionala ( perei supli) si cu calea biliara principala libera. In situaii de excepie, indicaiile pot fi extinse si pentru litiaza veziculara asimptomatica. Astfel , la pacienii cu acromegalie care fac tratament indefinit cu somatostatin( agent litogen) , endocrinologii recomanda colecistectomie laparoscopica profilactica. Studii recente sugereaz ca cel puin 20% din purttorii de calculi dezvolta simptome s i complicaii dup o lunga perioada de timp, astfel nct colecistectomia laparoscopica profilactica este benefica. O indicaie majora o reprezint pancreatita biliara in faza de rezoluie .Alte indicaii: colesterotoza veziculara, polipii veziculari. 2. Avantajele colecistectomiei celioscopice Incizia peretelui abdominal este minima in locul inciziilor de 15-20 cm, apar doar cele patru puncte de inserie a trocarelor. Rezultatul acestui abord mini-invaziv este ca acuzele dureroase postoperatorii sunt mult atenuate in comparaie cu procedeul clasic. 2.1) Manevrele operatorii reduc mult excitarea receptorilor peritoneali: nu este incizat peritoneul parietal , nu se ptrunde cu mana si cu comprese de tifon , intre viscerele abdominale. Lucrandu -se intrun spaiu nchis , cavitatea peritoneala nu este expusa la pierderea de temperatura la deshidratarea si la contaminarea microbiana. Asfel datorita acestei chirurgii miniagresiva, tranzitul intestinal se reia rapid, adeseori in primele 24 ore. 2.3) Timpul de expunere a interveniei este in medie de 50 de minute pentru cazurile obinuite (mai mult sau mai puin cu 30 de minute) la care se mai adaug 20 de minute in caz de efectuare a col angiografiei intraoperatorii laparoscopice. 2.4) Prejudiciul estetic este minim .Multiple incizii mici sunt din punct de vedere cosmetic de preferat unei incizii mari ca aceea practicata in timpul colecistectomiei tradiionale. 2.5) Mobilizarea postoperatorie se face la cteva ore postoperator deoarece leziunile minime ale
22

peretelui abdominal nu obliga pacientul a un repaus prelungit si nu creeaz disconfort la micri. 2.6) Riscul evisceratilor si al eventratiilor este practic exclus avantaj important in special pentru pacienii obezi. 2.7) lncidenta aderentelor postoperatorii este extrem de sczuta . 2.8) Calitatea imaginii este remarcabila .Videocamera are valoarea unui adevrat microscop chirurgical .deoarece mrete pana la de zece ori dimensiunile diverselor structuri 2.9) Timpul de spitalizare redus: trei zile dup Cuschieri, iar dup 7 -10 zile 90% dintre pacieni se pot reintegra in munca 2.10) Pretul de cost considerat in ansamblul tratamentului este mai sczut in raport cu chirurgia clasica. 2.11) Absenta hematoamelor sau a coleciilor parietale.

23

CAPITOLUL V
CONTRAINDICATIILE COLECISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE
1. Contraindicaii absolute a- Contraindicatiile anesteziei generale. - insuficienta coronarian , tulburrile de ritm cardiac ( pe care pneumo-peritoneul si poziia pe masa de operaie te agraveaz); -hipertensiunea intracraniana; -glaucomul! b-Colecistita acuta severa, gangrenoasa ,cu edem, cu bloc subhepatic sau perforata. c-Colangiocolita acuta d- Fistula bilio-diaestiva severai necrotico-hemoragica)in plin puseu e - Peritonita acuta f- Ocluzia cu distensie intestinala , in care spaiul mic de manevrare a instrumentelor mrete mult riscul perforrii intestinului si de asemenea reduce vizibilitatea. g- Tumorile abdominale voluminoase se insotesc de aceleai riscuri. h- Discrazii sangvine severe I- Bolnavii cardiaci purttori de pace-maker sunt expui la dereglri grave prin utilizarea curentului dr coagulare-sectionare. 2. Contraindicaii relative si dificulti ce pot apare in cadrul colecistectomiei laparoscopice

a- Colecistita acuta in plin puseu.face dificila identificarea elementelor ductale si vasculare si creste riscul complicatiilor.Din acest motiv unii chirurgi prefera sa intervin dupa 1-2 sptmni de la debut, interval de timp in care congestia si edemul retrocedeaz in mare parte. b- Aderente postoperatorii in etajul supramezocolic (in special dupa rezectia gastrica) ceea ce implica riscul lezrii viscerelor la introducerea trocarelor.Aceasta dificultate poate fi depita print -o mini-laparatomie sau prin chirurgia laparoscopica deschisa. c- Tulburri de coagulare minore d- Afeciuni maligne ale organelor abdominale e- Afeciunile pulmonare cronice cu insuficienta respiratorie ridica probleme mai ales prin riscul anesteziei: nivelul de dioxid de carbon din snge creste , echilibrul acido-bazic este perturbat. Pentru a reduce aceste efecte secundare ale pneumoperitoneului se poate insufla o cantitate mai mica de gaz dect cea uzuala, in schimb ascensionarea peretului abdominal anterior va fi ameliorata prin traciunea mecanica.In schimb evoluia postoperatorie , lipsita de dureri si de meteorism, este mult mai buna dect dupa colecistectomia clasica.
24

f- Ciroza hepatica din cauza ficatului mare si ferm face dificila ridicarea fundului colecistului si astfel rezulta o expunere insuficienta a triungiului lui Calot Pe de alta parte , vezicula biliara poate fi nconjurata de noduli de regenerare , iar fibroza sa cuprind patul colecistului ceea ce produce dispariia patului de clivaj si face dificila decolarea colecistului.Cand afeciunea a ajuns in stadiul de hipertensiune portala, riscul hemoragiei constituie o contraindicase majora a metodei, g- Obezitatea morbida ridica dificulti att prin grosimea peretelui abdominal( care necesita utilizarea unor instrumente mai lungi dect cele uzuale) , cat si prin infiltraia grasa a viscerelor. h- Litiaza cai biliare principale nu mai reprezint o contraindicatie in cazul in care exista posibilitatea abordrii laparoscopice a coledocului.Cnd este prezenta colangita se efectueaz mai intai sfincterotomia endoscopica si extragera calculilor. Deoarece dup 24 ore se instaleaz un edem al pedicului hepatic,este recomandabil ca numai dup doua sptmni sa se practice colecistectomia laparoscopica.La pacienii la care nu exista semne de colangita , extragerea calculilor coledocieni pe cale endoscopica poate fi urmata la scurt timp de colecistectomia laparoscopica.De asemenea , se mai poate opta pentru alte doua alternative:calculii coledocieni sa fie extrasi pe cale laparoscopica , in acelai timp cu colecistul; sau pe cale endoscopica , la cteva zile dup colecistectomiei laparoscopice.

25

CAPITOLUL VI
TEHNICA OPERATORIE
1) Principiul chirurgiei laparascooice Se realizeaz un pneumoperitoneu prin insuflarea a cea 3-6I de CO2. Astfel, intre peretele abdominal anterior si viscere se creeaz in mod artificial spaiul necesar manevrrii instrumentelor. Acest spaiu este caracteristica eseniala a chirurgiei laparoscopice La nivelul ombilicului se ptrunde cu un trocar de 10mm diametru, prin care se introduce apoi laparascopul cuplat la o videocamera miniaturala. Astfel, pe un monitor IV se vizualizeaz organele abdominale si toate manevrele chirurgicale care se vor efectua in continuare sub control video. Pin alte trei trocare plasate in puncte diferite, se vor introduce instrumente speciale unele cuplate la reeaua electrica). Cu ajutorul acestora se va diseca pediculul cistic, colecistul si in cele din urma se va extrage vezicula biliara. Modul in care sunt concepute att instrumentele, cat si tehnica chirurgicala, corespunde meninerii "cavitii nchise"- toate caile de acces sunt etane, deoarece pierderea necontrolata a gazului din peritoneu face imposibila continuarea interveniei. Pe de alta parte, sistemul de insuflare prevzut cu dispozitiv electronic de control, asigura compensarea imediata a cantitilor de gaze pierdute, astfel incat presiunea mraabdominala si spaiul de manevra sunt meninute nemodificabile. 2) Pregtirea pacientului: a) Regiunea ombilicului trebuie sa fie libera de orice infecie sau iritare cutanata Se poate aseptiza ombilicul prin aplicarea unui tampon cu soluie de rivanol 3% cu 12 ore inaintea interveniei. b) O sonda nazo-gastrica se aplica imediat dup instituirea narcozei, pentru a decomprima stomacui, cu urmtoarele avantaje: - evita prezenta stomacului in aria de introducere a trocarelor, prevenind astfel lezarea sa; - se asigura o vizibilitate mai buna asupra colecistului; - reduce incidena vrsaturilor postoperatorii. c) O sonda vezicala este aplicata de regula de cea 55% dintre chirurgi. Dar daca ea este obligatorie in special in operaiile ginecologice ,in chirurgia etajului supramezocolic, este suficient daca bolnavul urineaz nainte de a fi introdus in sala de operaii. Operatorul trebuie insa sa verifice prin percutarea zonei lipogastrice, vacuitatea vezicii urinare nainte de a insera acul Veress. d) Tratamentul preoperator cu antibiotice va fi rezervat pacienilor cu episoade recente de colecistita acuta, precum si celor cu risc pulmonar. e) Ambele gambe sunt nfate cu fese elastice , pentru a preveni staza venoasa favorizata de
26

pneumopeitoneu si de poziia picioarelor anti- Tredelenburg. 3) Anestezia in colecistectomia laparoscopica 3.1 Condiii Din punctul de vedere al chirurgului, anestezia trebuie sa respecte cteva condiii cum ar fi: - sa se menin pe toata durata interveniei; -sa asigure o relaxare musculara completa, pentru a permite instalarea pneumoperitoneului in condiii optime; -sa fie profunda, trezirea pe parcursul interveniei este foarte periculoasa, intrucat deplasarea viscerelor poate fi urmata de lezarea lor de ctre instrumentele introduse in cavitatea peritoneala. De aceea, la orice trezire intepensiva se vor extrage toate instrumentele din cavitatea perioneala si se va evacua pneumoperitoneul, pentru a se evita accidente grave. 3.2 Alegerea tehnicii anesteziei In cazul colecistectomiei laparoscopice, anestezistul este pus in situaia sa aleag intre anestezia generala si o anestezie peridurala toracica. a). Anestezia peridurala toracica Realizarea unui bloc anestezic intre T2 si L1 are avantajul ca bolnavul ramane treaz, cu reflexele de protecie a caii aeriene intacte, iar recuperarea postanestezica este rapida. Insuflarea de CO2 poate insa, prin iritatia diafragmului, sa provoace durere in teritoriul de distribuie al nervului frenic( regiunea subclaviculara, umeri si gat), greu de blocat numai prin anestezie peridurala, impunnd suplimentare intravenoasa. Pentru o anestezie peridurala toracica se utilizeaz 6ml bupivacaina 0,5%, dup o doza de 3ml xilina 1,5% cu adrenalina, cu reinjectari la nevoie. b) Anestezia generala Anestezia generala pin intubatie endotraheala, prezint o serie de avantaje fata de tehnicile regionale cum ar fi: - permite controlul caii aeriene si proteciei contra aspiraiei coninutului gastric; - se poate asigura o relaxare musculara de buna calitate, necesara vizualizrii laparoscopice a cmpului operator, cu reducerea cantitii de CO2 insuflat; - modificrile cardio-respiratorii produse de insuflarea de CO2 in peritoneu, pot fi corectate mult mai eficient prin meninerea unei ventilaii si oxigenri adecvate si prin hidratarea bolnavului; - utilizarea miorelaxantelor si o profunzime adecvata a anesteziei diminueaz micrile de la nivelul cmpului operator si poate scurta durata operaiei. Oricare ar fi tehnica aleasa, obiectivele anesteziei generale pentru colecistectomia laparoscopica trebuie sa fie urmtoarele:
27

- meninerea stabilitii hemodinamice si respiratorii; - o buna relaxare musculara; - controlul excursiilor diafragmatice; - o buna analgezie intra si postoperatorie; - trezirea rapida a pacientului 4) Modificrile sistemice din cursul colecistectomiei laparoscopice Laparoscopia presupune realizarea unui pneumoperitoneu care de obicei se obine prin insuflarea de CO2.Introducerea unor cantiti mari de CO2 in peritoneu poate avea drept consecina alterarea funciilor respiratorii, cardiovasculara si digestiva. Amploarea modificrilor este proporionala cu presiunea de insuflare, care este mai redusa in cursul colecistectomiei laparoscopice( 10-14mmHg) dect in chirurgia ginecologica (20-40mmHg). 4.1. Modificri respiratorii Insuflarea CO2 poate fi urmata de atelectazie pulmonara, scderea capacitii reziduale pulmonare si creterea presiunii din caile respiratorii. Datorita presiunii intraabdominale ridicate si absorbiei de CO2, creste presiunea pariala a gazului in sngele arterial(cu pana la lOmmHg) si in aerul alveolar( cu pana la 8mmHg).ln absenta hiperventilatiei compensatorii, bolnavul va prezenta hipercapnie, acidoza respiratorie si hipoxie, consecina absorbiei crescute a CO2, creterii presiunii intraabdominale si scderii capacitii reziduale funcionale. Posibilitatea alterrii funciei respiratorii impune alegerea tehnicii anesteziei generale, cu controlul ventilaiei pacientului. Se recomanda monitorizarea continua a CO2 exhalat de pacient mai ales la bolnavul cu rezerva pulmonara limitata. 4.2. Complicaii cardiovasculare Pneumoperitoneul cu CO2 determina o absorbie transperitoneala semnificativa a gazului insuflat, cu hipercapnie si acidemie secundara.Acumularea de C02 se asociaz cu creterea tensiunii arteriale sistolice si tensiunii arteriale pulmonare. Frecventa cardiaca creste pentru a compensa scderea debitului pe btaie determinata de creterea rezistentei periferice si reducerea intoarcerii venoase. Acidoza respiratorie si hipoxia favorizeaz apariia aritmiilor in timpul laparoscopiei. Bradicardia apare frecvent, urmata uneori de stop cardiac tranzitor, complicaie atribuita stimulrii vagale reflexe declanate de distensia peritoneului. Modificrile hemodinamice pot sa apar si datorita poziionrii bolnavului pe masa de operaii. Poziia anti-Trendelenburg, utilizata pentru colecistectomia laparoscopica, favorizeaz dezvoltarea unui pooling venos cu scderea intoarcerii venoase de cord, reducerea debitului cardiac si hipotensiunea
28

arteriala consecutiva. Exista si posibilitatea compresiunii aortei, printr-o insuflare intraabdominala excesiva de C02. 4.3. Complicaii digestive Creterea presiunii intraabdominale, consecina a pneumoperitoneuiui , poate favoriza reflexul pasiv al coninutului gastric, cu aspirarea acestuia in caile respiratorii.Complicaia survine mai frecvent la bolnavii cu diabet si gastropareza, hernie hiatala. obezitate. Pentru profilaxia regurgitrii se impune introducerea unei sonde in stomac, imediat dup intubatia traheei si umflarea manetei tubului traheal. Decomprimarea stomacului are si avantajul de a imbunatati vizibilitatea laparoscopica si de a reduce riscul de punctionare a viscerelor. O alta msura de profilaxie consta in administrarea preoperatorie de metoclopramid sau domperidona, care cresc tonusul sfincterului esofagian inferior si favorizeaz evacuarea stomacului. Aceasta ar putea contribui si la reducerea incidenei greturilor si vrsaturilor ce pot apare. 4.4. Embolia cu CO2- reprezint complicaia cea mai grava, potenial letala, a

colecistectomiei laparoscopice. Deoarece CO2 este rapid absorbit in circulaia splenica, ptrunderea unor cantiti mici din acest gaz in circulaia centrala nu are consecine. Exista insa posibilitatea ca in circulaia venoasa centrala sa ptrund cantiti mari de CO2 prin canalele venoase deschise de traumatismul operator sau ca fluxul sanguin splenic sa fie redus printr-o presiune intraabdominala excesiva. Accidentul e favorizat de augmentarea presiunii abdominale prin contracia musculaturii abdominale in urma unei curarizari insuficiente a pacientului. Asocierea acestor condiii in urma insuflarii cu cantiti mari de CO2 va produce embolia gazoasa cu tabloul caracteristic, hipotensiune arteriala, tahiaritmie, dispnee: cianoza, edem pulmonar. Urmare a hipoxemiei si creterii brute a rezistentei in circulaia pulmonara, bolnavul dezvolta o insuficienta ventriculara dreapta, care poate fi urmata de oprirea cordului si deces. Instalarea emboliei impune ventilaia cu oxigen 100%, exsuflarea imediata a

pneumoperitoneului, plasarea bolnavului in decubit lateral stng, cu capul sub nivelul atriului drept si realizarea unui acces venos central, pentru aspirarea gazului din ventriculul drept.

29

CAPITOLUL VII
COMPLICAIILE COLECISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE
Colecistectomia laparoscopica a devenit o intervenie curenta in numeroase servicii de chirurgie din ntreaga tara Acumularea progresiva a experienei a determinat creterea abilitaii operatorilor de a finaliza laparoscopic marea majontate a coiecistectomiilor. Cu toate acestea exista o serie de incidente intraoperatorii si postoperatorii de care trebuie sa se tina seama. Complicaiile coiecistectomiei laparoscopice datorate 1) lnsertiei acului Veress si a trocarului: - leziuni vasculare - leziuni viscerale 2) Folosirii electrocauterului 3) Pneumoperitoneului: - acidoza - modificri cardio-vasculare - insuflatie extraperitoneala - pneumotorax 4) Leziunile biliare din cursul colecistectomiei laparoscopice 5) Biliragia 6) Perforarea vezicii biliare si pierderea calculilor 7)Plagii chirurgicale: -hernie -infecie -recurenta tumorilor. 1. Leziuni determinate de introducerea acului Veress si trocar Acul Veress si trocarul sunt unice in chirurgia laparoscopica. Ele sunt introduse "orbeste"in abdomen si pot sa determine lezarea intestinului, a stomacului, a vezicii urinare sau leziuni ale vaselor sanguine. Deasemenea, spre deosebire de operaia deschisa care ii permitea chirurgului un control permanenet asupra cmpului operator, in chirurgia laparoscopica chirurgul are o vedere limitata asupra acestuia datorita camerei de luat vederi. Acest lucru mpreuna cu pierderea percepiei tridimensionale, pierderea percepiei tactile precum si dificultii in controlul micilor sangerari, necesita o mai mare atenie in comparaie ou procedurile deschise.

30

1.1.Leziuni vasculare: De obicei sunt lezate vasele mari retro peritoneale: aorta, vena cava inferioara, vasele iliace. Spre deosebire de operaia clasica unde leziunile vasculare sunt imediat recunoscute, in chirurgia laparoscopica leziunile vasculare se recunosc greu si de obicei atunci cnd pacientul este in soc. Pentru a evita apariia complicaiilor ca urmare a acestor leziuni vasculare este foarte important recunoaterea lor precoce si instituirea unui tratament cat mai precoce. De aceea, dup inseria acului Veress ar trebui sa se fac, preventiv, aspirarea pentru a identifica sau nu, apariia sngelui rou arterial. 1.2.Leziunile gastrointesttnale In urma introducerii acului Veress si a trocarului s-au raportat, la un procent mic de pacieni, leziuni intestinale sau leziuni la nivelul stomacului. Un numr mare de astfel de leziuni nu s -au recunoscut datorita capacitii mucoasei intestinale si stomacale sa se refac dup leziuni mici. Identificarea unei leziuni la nivelul intestinul gros cat mai precoce este deosebit de importanta deoarece astfel se reduce riscul de apariie a mortalitii postoperatorie. Astfel de pacieni pot prezenta septicemie sau peritonita. Abcese intraabdo-minale sau fistule pot aprea mai trziu. Un procent important din leziunile intestinului gros sunt ca urmare a unor arsuri termice iniiale, nerecunoascute la timp. In orice caz, cnd o leziune apare trziu este dificil sa se precizeze cauza directa. Tratamentul unei leziuni intestinale depinde de etiologie si de severitate. Leziunile termice cauzate de laser sau de electrocauter sunt de obicei mai severe dect ar prea si zonele inconjuratoare leziunii intestinale se pot necroza dup cteva zile. De aceea se recomanda rezectia zonei afectate. In cazul leziunilor mecanice, datorate acelor si trocaruiui sau al oricrui alt instument, se poate face o reparaie primara sau rezectie. 7.3. Leziuni genito-urinare: Sunt puine informaii referitoare la leziunile genito-urinare. In orice caz, lezarea vezicii urinare poate aprea in timpul introducerii trocaruiui si de aceea intoducerea in prealabil a unei sonde urinare poate micora o astfel de complicaie. 2. Complicaii determinate de folosirea electrocauterului Spre deosebire de operaia clasica unde hemostaza este realizata prin presiune si prin aplicaia cu atenie a ligaturilor, operaia laparoscopica trebuie sa se bazeze pe electocauter pentru a realiza hemostaza. Electocauterul poate cauza arsuri si deseori produce leziuni ale organelor adiacente sau ale organelor de la distanta. Fumul mpreuna cu electrocauterul poate permite apariia unor scntei ce determina leziuni peretelui intestinal din apropiere. Vederea bi-dimensionala spre deosebire de vederea tri-dimensionala din operaia deschisa, limiteaz capacitatea de apreciere a adncimii cmpului si sa
31

poat observa tot acul cauterului in timpul folosirii lui. Acest lucru poate duce la apariia unui contact intre electrod si intestinul adiacent. O arsura mica a peretelui intestinal in timpul operaiei clasice este rapid depistata si reparata, dar in chirurgia laparoscopica o leziune mica nedepistata duce la apariia, dup aproximativ 5 zile, la perforarea intestinului care, uneori este fatala. 3. Complicaii ale peritoneului 3.1. lnsuflatia extraperitoneala Insufiatia extraperitoneala poate aprea ca urmare a unei incorecte poziionri a acului Veress si rezultnd ol insuflatie preperitoneala si emfizem subcutanat.Emfizemul subcutanat rareori determina sechele severe.. Structurile intraabdominale pot deasemeni sa fte incorect insuflate crescnd astfel ansa de a fi lezate. 3.2. Modificri cardio-vasculare Absortia CO2 duce la hipercapnie si la acidoza. Acest lucru poate determina o iritabilitate miocardica ce se poate manifesta prin o cretere a frecventei aritmiilor, cel mai frecvent ectopiilor ventriculare. Insuflarea CO2 mai poate determina ptrunderea CO2 in pleura sau pericard. iar creterea presiunii intraabdominale asociata cu poziia corpului creste intoarcerea sngelui la inima. A ceasta rapida autotransfuzie poate sa copleeasc capacitatea inimii de a primi si de a pompa sngele si duce la insuficienta inimii mai ales la pacienii cu probleme cardiace anterioare, cu afectarea consecutiva a funciilor renale si hepatice. In plus CO2 stimuleaz eliberarea a o serie de modificari hormonice au efecte adverse asupra inimii. Printre acetia se numra catecol am inele, care de obicei se elibereaz in timpul stresului, vasopresina care are efecte asupra circulaiei hepatice si ali mediatori vaso-vagali cu efect stimulator asupra inimii. Aceste efecte adverse sunt responsabile de colapsul circulator ce poate aprea in timpul colecistectomiei laparoscopice. 3.3 Pneumotorax Pneumotoraxul poate aprea in timpul procedurilor chirurgicale efectu ate in abdomenul superi or. Lezarea diafragmului este urmata de colapsul funciei plmnului de aceasi parte cu leziunea. Ocazional .pneumotoraxul poate aprea si fara lezarea diafragmului prin difuziunea retroperitoneala a CO2. 4. Leziunile biliare din cursul colecistectomiei laparoscopice Leziunile produse la nivelul caii biliare principale in cursul colecistectomiei laparoscopice (0,12,9%dupa Zucker )mai frecvente dect pentru colecistectomia clasica (0,125%cazuri:sub 0,07 %dupa Andren-Sandberg) determina o cretere a morbiditii, prelungirea duratei de spitalizare (cost mai ridicat) si, uneori sechele grave.
32

Acest nou capitol de patologie iatrogena este foarte important, numeroase lucrri abordnd acest subiect. Cel puin teoretic, incidena leziunilor iatrogene ale caii biliare principale este in corelaie cu experiena chirurgului laparoscopist, dar in majoritatea cazurilor nu depete 1 %; statisticile arata un raport de 4/3 al frecventei leziunilor caii biliare principale din cursul colecistectomiei laparoscopice fata de cea din cursul interveniei clasice. Cuschierl, care are o mare experiena in chirurgia laparoscopica a cailor biliare, raporteaz o cifra de 0,3 % leziuni traumatice ale caii biliare principale si o cifra de 3,6% pentu conversii. Cel mai des sunt utilizate criteriile Bismuth de clasificare a leziunilor majore ale cailor biliare, care se bazeaz in principal pe dimensiunea segmentului restant al caii biliare principale si nu iau in considerare pierderile de bila de la nivelul bontului cistic sau patului hepatic; totui aceste leziuni sunt mai frecvente in cursul colecistectomiei laparoscopice si, in aceste condiii, mai utila devine clasificarea Soper, care descrie leziuni minore si majore. Leziunile minore nu intereseaz calea biliara principala, care ramane intacta, si sunt de trei tipuri: TIPUL A cuprinde leziuni rezultate din deschiderea unui canal biliar aberant in patul vezicular sau deraparea clipului de pe cistic; leziunea este dispusa lateral de calea biliara principala, iar comunicarea dintre parenchimul hepatic si duoden nu este intrerupta; TIPUL Bse caracterizeaz prin obturarea unei parti a arborelui biliar; de obicei se secioneaz un canal biliar accesoriu al lobului drept sau un hepatic drept aberant (in 2% din cazuri cisticul se vars in hepaticul drept), care este clipsat si rezecat impreuna cu cisticul si vezicula biliara TIPUL Ceste similar cu precedentul -secionarea unui canal biliar accesoriu al lobului drept in care extremitata distala nu este ligaturata, insotindu-se de coleperitoneu dcare apare precoce postoperator Leziunile majore intereseaz calea biliara principala si sunt de trei tipuri TIPUL D cuprinde leziunile laterale, tangeniale ale caii biliare principale in care ficatul comunica cu duodenul; sunt mai grave dect leziunile tip A trebuie recunoscute intraoperator, impun laparatomia si au un risc stenozant. TIPUL E intereseaz circumferina caii biliare principale, cu sau fara deficit parietal si ntrerup pasajul bilei in duoden. Dup Bismuth exista trei tipuri E1 leziune coledociana circumferentiala joasa, la mai mult de doi centimetrii sub confluentul cistico-hepatic E2 leziune coledociana situata imediat sub confluent E3 leziunea canalului hepatic deasupra confluentului E4 leziunea celor doua canale hepatice E5 leziunea hepaticului drept in care cisticul se vars nalt in acesta, nsoita sau nu de lezarea celuilalt canal hepatic
33

Leziunile ce pot interesa unul sau mai multe canale, sunt cele mai grave si se nsoesc de o mare morbiditate si mortalitate Cauzele cele mai frecvente care determina lezarea cailor biliare in cursul colecistectomiei laparoscopice sunt legate de identificarea greita a unei structuri anatomice cnd coledocul este confundat cu cisticul 75% cazuri) se produc leziuni de tip D sau E,

iar confuzia asupra unui canal hepatic dreptaberant este urmata de leziuni de tip B sau C pot apare, deasemenea, situaii in care un clip plasat pe calea biliara principala este greit

interpretat ca fiind plasat pe captul distal al canalului cistic sau un clip, despre care se crede ca este plasat la captul proximal al cisticului, se afla in realitate pe calea biliara principala. Davidoff descrie cea mai comuna leziune care survine in urma interpretrii caii biliare principale ca fiind canalul cistic si, prin urmare, pe acesta se vor monta un clip proxima! si doua distal, dup care coledocul este secionat, situaie care deseori poate fi asociata cu lezarea arterei hepatice drepte Alte condiii care pot determina o identificare eronata a structurilor anatomice la acest nivel sunt: un cistic scurt, sindromul Mirizzi, calibru mic al caii biliare principale, fixarea infundibulului vezicular la calea biliara principala prin proces de pediculita sau prezenta unui calcul voluminos in punga Hartmann. Cauzele care duc la aceste leziuni grave pot fi sistematizate astfel: patologie periculoasa, anatomie periculoasa si chirurg periculos. Prevenirea producerii leziunilor biliare se face prin training adecvat, prin experiena si intelegand necesitatea conversiei cnd condiiile o impun. Nu se va elipsa sau ligatura nici o structura vasculo biliara dect daca a fost corect diagnosticata anatomic sau colangiografic. S. Duca a sintetizat perfect 10 reguli "de aur" ale colecistectomiei laparoscopice ce previn leziunile biliare O buna vizibilitate a pedicului cistic prin ridicarea fundului vezicular. Tractionarea pungii Hartmann spre dreapta pentru a evidenia triunghiul Calot si a deschide Se va identifica jonciunea infundibulo-cistica, disecia incepand de la nivelul veziculei Canalul cistic va fi disecat intr-un plan tangent pe toata circumferina izolandu-l de In caz de pediculita, fereastra se realizeaz intre coletul vezicular si patul sau, disecia

unghiul dintre calea biliara principala si cistic, evitnd suprapunerea lor. -

biliare spre calea biliara principala. -

elementele din jur, realiznd o "fereastra "in triunghiul Calot. coninnd spre cistic dup identificarea jonciunii infundibulo-cistice. Prepararea triunghiului Calot permite identificarea corecta a hepaticului comun atunci cnd

acesta este aderent la infundibul, evitnd confuzia intre cistic si coledoc. In caz de hemoragie , hemostaza laparoscopica se va efectua sub contol vizual prin aplicarea de
34

clipuri, evitnd electrocoagularea excesiva. Se va las o poriune de sigurana intre clipul de pe cistic si calea biliara principala, chiar daca bontul cistic este mai lung si se va controla daca cele doua capete ale clipului nu intereseza si calea biliara principala. Disecia pedicului cistic se face in plan tangenial la vezicula, la distanta de calea biliara

principala si hilul hepatic; calea biliara principala nu trebuie vizualizata;electocoagularea se face la distanta de clipurile de pe cistic evitand leziunile electrice prin propagare. In cazurile cu anatomie neclara se va efectua colangiografia intraoperatorie. Simptomatologia leziunilor biliare este diferita in funcie de fiecare tip. Leziunile de tipA se manifesta, cel mai frecvent, in prima sptmna post-operator, bolnavii prezentnd fie dureri abdominale spontane si la palpare, febra produse prin acumularea localizata sau generalizata a bilei in cavitatea abdominala (cca66% cazuri ), fie o scurgere externa de bila print-un tub de dren sau prin plaga, mai rar, pacienii acuza doar o simptomatologie puin sugestiva( inapetenta sau anorexie, alterarea uoara strii generale ) care pote orienta diagnosticul spre o alta direcie si inta rzie tratamentul. In leziunile de tip A, icteul este aproape in toate cazurile absent, in timp ce valorile bilirubmei sunt moderat crescute si nivelul fosfatazei alcaline este crescut. Leziunile de tip E se manifesta clinic in cursul primelor 4 sptmni postoperator In puine cazuri se pot constata dup mai multe luni; intraoperator, pot fi recunoscute prin apariia bilei in cmpul operator ca urmare a secionrii unei cai biliare sau datorita a unei anomalii a tractului biliar identificata pe colangiografie. Clinic, pacienii prezint fie icter sclerotegumentar asociat cu dureri abdominale, fie icter; in situaii mai rare, bolnavii se interneaz pentru febra, dureri abdominale stare septica sau cnd constata o scurgere externa de bila pe tubul de dren sau prin plaga. Pacienii cu leziuni de tip B, in care se produce stenoza pariala (segmentar) a tractului biliar, pot prezenta, in evoluia la distanta, dureri sau simptome de colangita (localizata la nivelul segmentului stenozat), mai rar sunt asimptomatici, dar cu prezenta atrofiei hepatice . Leziunile de tip C sau D , daca nu sunt recunoscute intraoperator printr-o scurgere de bila, au caracteristici clince asemntoare leziunilor de tip A. Tratamentul leziunilor biliare 1 Leziunile recunoscute in cursul operaiei primare sunt mai uor de tratat Leziunile tip C, D ,E, cel mai frecvent recunoscute, se vor corecta in acelai timp operator, dup conversie : drenaj Kehr sau anastomoza bitio-jejunala pe canale nedilatate . 2 .Leziunile decoperite postoperator: Leziunile de tip A necesita drenarea coleciei biliare intraabdominaie, iar daca biliragia nu este controlata, se efectueaz colangiografie retograda endoscopica si sfinctero-tomie endoscopica. Se poate
35

reinterveni pentru ligatura clasica a cisticului Leziunile de tipB sunt, deseori, asimptomatice sau se manifesta dup muli ani de la interentie prin durere sau semne de colangita. Tratamentul consta in hepatojejuno- stomie, iar daca aceasta anastomoza nu se poate practica, se recurge la rezectie hepatica segmentar. Leziunile de tipC necesita drenajul intracanalicular al coleciilor biliare printr-o anastomoza biliodigestiva sau ligatura canalului secionat (cnd diametrul acestuia este mai mic de 2 mm). Leziunile de tip D care nu sunt recunoscute in timpul interveniei iniiale sunt tratate prin sutura canalului biliar pe un tub in T care este exteriorizat la nivelul leziunii (cnd localizarea si dimensiunea leziunii sunt asemntoare cu o coledectomic, iar leziunea este recenta ) sau prin contraincizie. Pentru leziunile de dimensiuni foarte mici se poate institui drenajul extern sau se practica sutura izolata pentru inchiderea soluiei de continuitate Leziunile de tipE , reprezentate de stenoze prin plasarea clipurilor, pot benificia uneori de tratament nechirurgical (dilatatie cu balon sau plasarea de proteze prin colangio-pancreatografie retrograda endoscopica sau colangiografie percutanata transhepatica) dar, daca acest tratament este ineficient sau daca exista discontinuitate la nivelul caii biliare, se recomanda intervenia chirurgicala. Factorii de risc in lezarea caii biliare principale: 1. vizibilitatea si expunerea slaba a componentelor anatomice 2. fibroza in triunghiul lui Calot 3. colecistita acuta. 4. hemoragie locala 5. colangita sclerozanta 6. colecist cu calculi multiplii 7. variante anatomice arteriale sau biliare. Lezarea caii biliare principale duce la apariia in timp a stricturilor canalului biliar, a cirozei biliare si favorizeaz apariia colangitei recurente. 5. Biliragia Studiile realizate cu ajutorul investigaiilor radioscintigrafice au evideniat scurgerea bilei

postoperator, att la pacienii asimptomatici, cat si simptomatici, sugernd faptul ca coleciile perihepatice sunt frecvente. Pentru depistarea scurgerilor de bila, in afara de radioscintigrafie se poate folosi computer tomografia, in special pentru a detecta coleciile mat mari din abdomen, dar aceasta nu poate face diferenierea intre bila, serum si snge, si, deasemeni, nu poate specifica daca coleciile fluidice comunica cu arborele biliar Cauzele biliragiei: 'lezarea caii biliare principale 'lezarea unui canal biliar aberantin patul
36

vezicular "secionarea unui canal biliar accesoriu al lobului drept sau un hepatic drept aberant "scurgeri din bontul canalului cistic:- clipul este incorect aplicat deraparea clipului de pe cistic -bontul cistic este mai mare dect clipul aplicat. Principaleie consecine ale unei scurgeri importante de bila sunt: 1) formarea abceselor 2) peritonita biliara, care la bolnavii tarai prezint o gravitate deosebita si unde evoluia poate fi spre deces. Biliragia se poate corecta prin : - "drenaj percutanat laparatomie pentru reparare sau bypass daca canalul biliar comun a fost lezat. 6 Perforarea vezicii biliare si pierderea calculilor in timpul colecistectomiei laparoscopice: Perforarea vezicii biliare in timpul colecistectomiei laparoscopice apare datorita: rupturii vezicii biliare gangrenoase ruptura vezicii biliare de ctre forceps strpungerea fundului vezicii biliare in timpul diseciei ei de ficat. Pierderea calculilor este mai puin frecventa dect perforarea vezicii biliare. In afara de ruptura vezicii biliare, pierderea calculilor mai poate aprea in timpul tragerii unei vezici biliare mari si tensionate printr-un orificiu abdominal ingust. Pierderea calculilor in timpul colecistectomiei laparoscopice apare in aproximativ 5%din proceduri.Calculii lasati in cavitatea abdominala erau considerai iniial fara nici un pericol, dar cercetri recente au demonstrat ca aceti calculi pierdui sunt o sursa infrecventa, dar serioasa, de complicaii ale colecistectomiei laparoscopice. In cele mai multe cazuri pacienii solicita operaia deschisa pentru rezolvarea acestor complicaii. S-au raportat doua astfel de complicaii: obstrucia mecanica a intestinului subire secundar calculilor vrsai si care necesita laparatomie. formarea de abcesse care se formeaz, de obicei, in locul unde calculii incearca sa treac prin peretele abdominal. Ambele complicaii necesita operaie deschisa. 7. Reconversia colecistectomiei laparoscopice in operaie deschisa Transformarea unei colecistectomii laparoscopice intr-o operaie deschisa poate fi necesara in mai multe situaii: sangerare colecistita acuta asociata cu plastron lezarea canalului biliar comun
37

lezarea canalelor hepatice lezarea duodenului sau a colonului prezenta leziunilor maligne asocierea litiazei biliare cu pancreatita B. Hernie ombilicala in urma colecistectomiei laparoscopice In literatura de specialitate s-au raportat hemii infraombilicale la locuf de insertie al trocarului. dup colecistectomii laparoscopice. Aceste hemii pot apare in urmtoarele/zile dup procedura laparoscopica si acest lucru poate determina obstrucia sau necroza intestinului subire. Dei rara, hernia poate aprea cnd sunt prezente mici defecte ale fasciei dup colecistectomia laparoscopica, in special la un orificiu de introducere a trocarului de lOmm sau mai mare.

38

CAPITOLUL VIII
CAZURI CLINICE
CAZUL 1 Pacienta D.E., in virsta de 55 ani , sex feminin, s-a internat pentru greturi, varsaturi, durere in hipocondrul drept, gust amar, simptomatologie ce a sugerat un diagnostic de litiaza biliara. Din antecedentele personale patologice am retinut: -1993 apendicectomie -1995 mastita san sting Istoricul bolii: pacienta a afirmat ca de aproximativ 5 ani a prezentat numeroase colici biliare. In ultima perioada a aparut dureri in hipocondriul drept, gust amar, greturi, motiv pentru care se interneaza in sectia de Chirurgie II pentru investigatii si tratament de specialitate. Examenul clinic local releva un abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii, dureros spontan si la palpare in hipocondriul drept,fara semne de iritare peritoneala. Ficatul de dimensiuni normale , splina nepalpabila, tranzit intestinal prezent. Examene paraclinice: VSH= 32 diviziuni/ora PLT=336000/mmc Trombocite=15900/mmc Hb=13,2g% Ecografia abdominala releva prezenta a multiple imagini hipereogene (calculi multipli veziculari) Tratament cirurgical: pe data de 30.08.2008 s-a practicat o interventie chirurgicala de tipul colecistectomie celioscopica, in timpul careia s-a observat un colecist mare , in tensiune, cu pereti ingrosati si aderente in jur. Evolutia postoperatorie a fost marcata de aparitia unei peritonite postoperatorie precoce ce a necesitat o reinterventie chirurgicala pe data de 01.09.2008 la care s-a decelat o peritonita subhepatica si o efractie la nivelul bulbului duodenal, practicindu-se duodenografie, toaleta cavitatii peritoneale si drenaj. Examenul anatomo-patologic al piesei chirurgicale releva un colecist cu ulcerarea epiteliului, inflamatie granulomatoasa la nivelul mucoasei, fibroza, hemoragie si inflamatie granulocitara in perete. Tratamentul postoperator a constat in administrarea de Clexane, Plegomazin, Propanolol, Mialgin, Metornidazol, Kefurox. In continuare evolutia a fost favorabila, pacienta fiind externata pe data de 03.09.2000.

39

PLAN DE NURSING Culegerea de date(prima etapa a procesului de nursing) Numele i prenumele: D.E Data naterii: 03.05.1953 Domiciliul: localitatea A. Greutatea: 70 kg Diagnostic la internare: Litiaza Biliara Antecedente: :

-1993 apendicectomie -1995 mastita san sting

Primul examen medical: Starea general: precar Activitate motric: diminuat Tegumente; mucoase: icterice

Cap: normal conformat Ochi: aspect normal Urechi: normal conformate Gura i palatul: relaii normale Cord: zgomote cardiace ritmice n stnga, AV 78b/min. Aparat respirator: murmur vezicular prezent, FR 36/min. Abdomen: usor meteorizat, durere in hipocondrul drept, varsaturi bilioase,greturi Regiunea dorsal(spatele): aspect normal Anus: permeabil Organe genitale externe: sex feminin, normal Membre superioare: normal conformate Membre inferioare: normal conformate Sistem nervos central: ROT prezente, orientata temporo-spatial

examenul clinic local releva un abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii, dureros spontan si la palpare in hipocondriul drept,fara semne de iritare peritoneala. Ficatul de dimensiuni normale , splina nepalpabila, tranzit intestinal prezent.
Concluzii examen clinic: DIAGNOSTICE DE NURSING precizate la pacienta D.E., -risc privind incapacitatea de a se alimenta si hidrata; -risc de hipoxie cerebrala; -risc de deshitratare; -risc de infecie; -durere; -anxietate.

in virsta de 55 ani:

40

Data

Aprecierea

PLAN DE NURSING ZIUA X Diagnostic de nursing Obiective

Intervenii Autonome Delegate

Evaluare

28.08.2008 ora 900

-G=70 Kg -stare generala precara ; - tegumente usor icterice ; -respiratii ample, ritmice ; - zgomote cardiace ritmice AV= 78 B/min ; - TA = 11/6 mm Hg ; -abdomen usor meteorizat, durere in hipocondrul drept, fara semne de iritare peritoneala

risc privind incapacitatea de a se alimenta si hidrata

administrarea

de solutii hidroelectrolitice si hipertone; -combaterea varsaturilor

-pacienta este informata asupra procedurilor ce vor fi efectuate ; -catetirizarea unei vene periferice ; -igienizarea cavitatii bucale ; -instituirea sondei nazo-gastrice ; -administrare de glucoza 10%, ser fiziologic 9/1000, antivomitive = Metoclopramid ; -local punga cu gheata pe hipocondrul drept .

-pacientul accepta administrarea tratamentului ; -nu apar riscuri si reactii secundare ; -aspiratul gastric este bilios in cantittate de aproximativ 500 ml ; -durerea cedeaza ca intensitate.

-oxigenoterapie cu intermitente -dispare senzatia de greata -asigurarea aportului de oxogen necesar. -asigurarea necesarului lichide -administarea I.V. de solutii hidroelectrolitice = Ringer, Na Cl

-risc de cerebrala

hipoxie

-risc de deshitratare

de - local punga cu gheata in zona hipocondrului drept ; - administrare de antibiotic I.V. = Ampicilina -administarea I.V.

-pacienta este echilibrata volemic si respirator; -TA in limite normale

-risc de infecie diminuarea procesului inflamator de la nivelul colecistului

-diminuarea durerii la palpare hipocondrului drept; -colecist este mai putin voluminos la palpare -durerea a diminuat ca intensitate

-durere

-diminuarea acesteia

- administrare de antispastice = Nospa, antialgice = Algocalmin -pacienta accepta interventia chirurgicala

-anxietate

-asigurarea unui microclimat corespunzator; -culegerea antecedentelor personale si 41

-aerisirea incaperii ; -asigurarea unei temperaturi de 22 grade C -explicarea necesitatii

obtinerea acceptului in vederea interventiei chirurgicale

interventiei chirurgicale si a riscurilor acesteia

In urma interventiilor de mai sus simptomatologia clinica s-a ameliorat, pacienta fiind pregatita pentru interventie. In urma coroborarii examenului clinic si paraclinic se decide interventia chirurgicala.

Tratament cirurgical: pe data de 30.08.2008 s-a practicat o interventie chirurgicala de tipul colecistectomie celioscopica, in timpul careia s-a observat un colecist mare , in tensiune, cu pereti ingrosati si aderente in jur. Evolutia postoperatorie a fost marcata de aparitia unei peritonite postoperatorie precoce ce a necesitat o reinterventie chirurgicala pe data de 01.09.2008 la care s-a decelat o peritonita subhepatica si o efractie la nivelul bulbului duodenal, practicindu-se duodenografie, toaleta cavitatii peritoneale si drenaj. Examenul anatomo-patologic al piesei chirurgicale releva un colecist cu ulcerarea epiteliului, inflamatie granulomatoasa la nivelul mucoasei, fibroza, hemoragie si inflamatie granulocitara in perete. Tratamentul postoperator a constat in administrarea de Clexane, Plegomazin, Propanolol, Mialgin, Metornidazol, Kefurox. In continuare evolutia a fost favorabila, pacienta fiind externata VINDECAT.

42

CAZUL 2

Bolnava T.S. , in virsta de 57 ani , sex feminin, s-a internat pentru dureri in hipocondrul drept ce au radiat in lomba dreapta , greturi, varsaturi, gust amar, ceea ce au sugerat un diagnostic de internare la litiaza biliara.

Din istoricul bolii reiese ca debutul aparent al bolii a fost in urma cu 18 luni prin numeroase colici biliare, care au cedat la tratament medicamentos cu antispastice si antialergice . Se interneaza in urma accentuarii sindromului dispeptic in vederea tratamentului de specialitate.

Examenul clinic local a relevat un abdomen suplu, mobil cu miscari respiratorii, dureros spontan si la palpare in hipocondrul drept, fara semne de iritare peritoneala. Ecografia abdominala a evidentiat un meteorism abdominal accentuat, ficatul marit de volum cu ecostructura omogena, hiper-ecogen(steatoza hepatica), iar la nivelul vezicii biliare se observa prezenta unei imagini hiper-ecogene cu con de umbra posterior, de dimensiune 2,2 cm(calcul). Tratament: s-a decis efectuarea colecistectomiei laparoscopice, dar cu ajutorul camerei video s-a vizualizat un ficat de o culoare modificata ( tenta galbuie steatozica, colecistul fixat pe calea biliara principala si un canal cistic foarte scurt si prezenta unui calcul in zona cistico-coledociana. Prin urmare s-a decis reconvertirea in operatie clasica. Examenul anatomo-patologic al piesei chirurgicale a relevat un colecist cu mucoasa ulcerata, cu noduli de adenomiozina si displazie simpla a epiteliului cilindro-cubic de acoperire,infiltrat inflamator limfoplasmocitar difuz si nodular, fibroza in perete, hemoragie in seroasa. Evolutia postoperatorie a fost favorabila si astfel pacienta a fost externata cu diagnosticul de colecistita cronica litiazica cu calculi inclavati in regiunea cistica-coledociana.

43

PLAN DE NURSING Culegerea de date(prima etapa a procesului de nursing) Numele i prenumele: T.S Data naterii: Domiciliul: localitatea A. Greutatea: 68 kg Diagnostic la internare: Litiaza Biliara Antecedente: :

- fara importanta; - neaga boli infecto-contagioase

Primul examen medical: Starea general: precar Activitate motric: diminuat Tegumente; mucoase: icterice Cap: normal conformat Ochi: aspect normal Urechi: normal conformate Gura i palatul: relaii normale Cord: zgomote cardiace ritmice n stnga, AV 78b/min. Aparat respirator: murmur vezicular prezent, FR 36/min. Abdomen: meteorism abdominal accentuat, durere in hipocondrul drept, varsaturi bilioase,greturi, hepatomegalie, colecist palpabil-marit in volum Regiunea dorsal(spatele): aspect normal Anus: permeabil Organe genitale externe: sex feminin, normal Membre superioare: normal conformate Membre inferioare: normal conformate Sistem nervos central: ROT prezente, orientata temporo-spatial

Examenul clinic local a relevat un abdomen suplu, mobil cu miscari respiratorii, dureros spontan si la palpare in hipocondrul drept, fara semne de iritare peritoneala.
Concluzii examen clinic: DIAGNOSTICE DE NURSING precizate la pacienta T.S., -risc privind incapacitatea de a se alimenta si hidrata; -risc de hipoxie cerebrala; -risc de deshitratare; -risc de infecie; -durere; -anxietate.

in virsta de 57 ani:

44

Data

Aprecierea

PLAN DE NURSING ZIUA X Diagnostic de nursing Obiective

Intervenii Autonome Delegate

Evaluare

09. 10.2008
ora 900

-G=68 Kg -stare generala precara ; - tegumente usor icterice ; -respiratii ample, ritmice ; - zgomote cardiace ritmice AV= 76 B/min ; - TA = 12/6 mm Hg ; -abdomen suplu, durere in hipocondrul drept, fara semne de iritare peritoneala

risc privind incapacitatea de a se alimenta si hidrata

administrarea

de solutii hidroelectrolitice si hipertone; -combaterea varsaturilor

-pacienta este informata asupra procedurilor ce vor fi efectuate ; -catetirizarea unei vene periferice ; -igienizarea cavitatii bucale ; -instituirea sondei nazo-gastrice ; -administrare de glucoza 10%, ser fiziologic 9/1000, antivomitive = Metoclopramid ; -local punga cu gheata pe hipocondrul drept .

-pacientul accepta administrarea tratamentului ; -nu apar riscuri si reactii secundare ; -aspiratul gastric este bilios in cantittate de aproximativ 500 ml ; -durerea cedeaza ca intensitate.

-oxigenoterapie cu intermitente -dispare senzatia de greata -asigurarea aportului de oxogen necesar. -asigurarea necesarului lichide -administarea I.V. de solutii hidroelectrolitice = Ringer, Na Cl

-risc de cerebrala

hipoxie

-risc de deshitratare

de - local punga cu gheata in zona hipocondrului drept ; - administrare de antibiotic I.V. = Ampicilina -administarea I.V.

-pacienta este echilibrata volemic si respirator; -TA in limite normale

-risc de infecie diminuarea procesului inflamator de la nivelul colecistului

-diminuarea durerii la palpare hipocondrului drept; -colecist este mai putin voluminos la palpare -durerea a diminuat ca intensitate

-durere

-diminuarea acesteia

- administrare de antispastice = Nospa, antialgice = Algocalmin -pacienta accepta interventia chirurgicala

-anxietate

-asigurarea unui microclimat corespunzator; -culegerea antecedentelor personale si 45

-aerisirea incaperii ; -asigurarea unei temperaturi de 22 grade C -explicarea necesitatii

obtinerea acceptului in vederea interventiei chirurgicale

interventiei chirurgicale si a riscurilor acesteia

In urma interventiilor de mai sus simptomatologia clinica s-a ameliorat, pacienta fiind pregatita pentru interventie. In urma coroborarii examenului clinic si paraclinic se decide interventia chirurgicala laparoscopica ,

dar cu ajutorul camerei video s-a vizualizat un ficat de o culoare modificata ( tenta galbuie steatozica, colecistul fixat pe calea biliara principala si un canal cistic foarte scurt si prezenta unui calcul in zona cistico-coledociana. Prin urmare s-a decis reconvertirea in operatie clasica. Examenul anatomo-patologic al piesei chirurgicale a relevat un colecist cu mucoasa ulcerata, cu noduli de adenomiozina si displazie simpla a epiteliului cilindro-cubic de acoperire,infiltrat inflamator limfoplasmocitar difuz si nodular, fibroza in perete, hemoragie in seroasa. Evolutia postoperatorie a fost favorabila si astfel pacienta a fost externata cu diagnosticul de colecistita cronica litiazica cu calculi inclavati in regiunea cistica-coledociana.

46

CAZUL 3 Bolnavul S.V.,in virsta de 34 ani,sex masculin,s-a internat pentru cefalee,oboseala,varsaturi biliare,dureri la nivelul hipocondrului drept cu iradiere interscapulo-vertebrale. Antecedente personale patologice: in1996 o apendicectomie Din istoricul bolii am aflat ca pacientul prezenta de aproximativ 3 ani tulburari dispeptice de tip biliar, dureri intense la nivelul hipocondrului drept, simptomatologie ce nu a cedat la tratament medicamentos antialgic si antispastic.Cu cateva saptamini inainte de internare simptomatologia se accentueaza, motiv pentru care s-a internat pentru investigatii si tratament de specialitate. Examenul clinic local releva in abdomen suplu , mobil cu respiratia, dureros spontan si la palpare in hipocondru drept, cu iradiere interscapulo-vertebral. Fara semne de iritatie peritoneala. Ficat, splina in limite normale. Examene paraclinice :-fibrinogen=414mg/dl(NORMAL ;200-400mg/dl) -VSH=80m/h Ecogrfia abdominala releva un ficat cu ecostructura si dimensiuni normale, vezica biliara cu diametru de 6/3,5 Cm, grosime perete 5cm si deasemeni confirma prezenta unui calcul cu diametrul de 2,3cm/0,8 situat decliv, cu con de umbra posterior. Tratament : s-a intervenit chirurgical efectuindu-se colecistectomie celioscopica, dar la explorarea cavitatii peritoneale cu ajutorul camerei video, s-a observat un intens proces de pericolecistita la care participa colecistul, micul epiploon si duodenul.S-a practicat visceroliza si s-a disecat pediculu cistitic constatindu-se aici un intens proces inflamator cu remanieri partial sclerogene.Calculul la nivelul infudibulului determina sustinerea peretelui colecistic care se desira la incercarile de compresiune cu pensa.Datorita riscului crescut de disectie s-a decis reconversia operatiei ,efectuandu-se colecistectomia pe cale clasica . Examenul anatomo-patologic al piesei chirurgicale a evidentiat un colecist cu ulcerarea si necroza epiteliului glandular ,celulei xantomatoase in mucoasa,infiltrat inflamator glanulocitar abcedat si hemoragie disecanta in perete. Tratament postoperator a constat in administrare de Mialgin ,Peflacin ,Propanolol,Clexane, Kefurox. Evolutia postoperatorie a bonavei a fost favorabila ,dupa a treia zi postoperatorie ,fiind externata cu diagnosticul de colesticita acuta litiazica flegmonoasa,pericolecistita si pediculita hepatica.

47

PLAN DE NURSING Culegerea de date(prima etapa a procesului de nursing) Numele i prenumele: S.V Data naterii: Domiciliul: localitatea A. Greutatea: 84 kg Diagnostic la internare: Litiaza Biliara Antecedente: :

- in1996 o apendicectomie

Primul examen medical: Starea general: precar Activitate motric: diminuat Tegumente; mucoase: icterice

Cap: normal conformat Ochi: aspect normal Urechi: normal conformate Gura i palatul: relaii normale Cord: zgomote cardiace ritmice n stnga, AV 80b/min. Aparat respirator: murmur vezicular prezent, FR 36/min. Abdomen: usor meteorizat, durere in hipocondrul dreptcu iradiere interscapulo-vertebral, , varsaturi bilioase,greturi, Regiunea dorsal(spatele): aspect normal Anus: permeabil Organe genitale externe: sex feminin, normal Membre superioare: normal conformate Membre inferioare: normal conformate Sistem nervos central: ROT prezente, orientata temporo-spatial

examenul clinic local releva un abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii, dureros spontan si la palpare in hipocondriul drept,fara semne de iritare peritoneala. Ficatul de dimensiuni normale , splina nepalpabila, tranzit intestinal prezent.
Concluzii examen clinic: DIAGNOSTICE DE NURSING -risc privind incapacitatea de a se alimenta si hidrata; -risc de hipoxie cerebrala; -risc de deshitratare; -risc de infecie; -durere; -anxietate.

48

Data

Aprecierea

PLAN DE NURSING ZIUA X Diagnostic de nursing Obiective

Intervenii Autonome Delegate

Evaluare

28.08.2008 ora 900

-G=70 Kg -stare generala precara ; - tegumente usor icterice ; -respiratii ample, ritmice ; - zgomote cardiace ritmice AV= 78 B/min ; - TA = 11/6 mm Hg ; -abdomen usor meteorizat, durere in hipocondrul drept, fara semne de iritare peritoneala

risc privind incapacitatea de a se alimenta si hidrata

administrarea

de solutii hidroelectrolitice si hipertone; -combaterea varsaturilor

-pacienta este informata asupra procedurilor ce vor fi efectuate ; -catetirizarea unei vene periferice ; -igienizarea cavitatii bucale ; -instituirea sondei nazo-gastrice ; -administrare de glucoza 10%, ser fiziologic 9/1000, antivomitive = Metoclopramid ; -local punga cu gheata pe hipocondrul drept .

-pacientul accepta administrarea tratamentului ; -nu apar riscuri si reactii secundare ; -aspiratul gastric este bilios in cantittate de aproximativ 500 ml ; -durerea cedeaza ca intensitate.

-oxigenoterapie cu intermitente -dispare senzatia de greata -asigurarea aportului de oxogen necesar. -asigurarea necesarului lichide -administarea I.V. de solutii hidroelectrolitice = Ringer, Na Cl

-risc de cerebrala

hipoxie

-risc de deshitratare

de - local punga cu gheata in zona hipocondrului drept ; - administrare de antibiotic I.V. = Ampicilina, Metronidazol -administarea I.V.

-pacienta este echilibrata volemic si respirator; -TA in limite normale

-risc de infecie diminuarea procesului inflamator de la nivelul colecistului

-diminuarea durerii la palpare hipocondrului drept; -colecist este mai putin voluminos la palpare -durerea a diminuat ca intensitate

-durere

-diminuarea acesteia

- administrare de antispastice = Nospa, antialgice = Algocalmin

-anxietate

-asigurarea unui microclimat corespunzator; -culegerea antecedentelor personale si 49

-pacienta accepta interventia chirurgicala

-aerisirea incaperii ; -asigurarea unei temperaturi de 22 grade C -explicarea

obtinerea acceptului in vederea interventiei chirurgicale

necesitatii interventiei chirurgicale si a riscurilor acesteia

In urma interventiilor de mai sus simptomatologia clinica s-a ameliorat, pacientul fiind pregatit pentru interventie. In urma coroborarii examenului clinic si paraclinic se decide interventia chirurgicala laparoscopica, dar la explorarea cavitatii peritoneale cu ajutorul camerei video, s-a observat un intens proces de pericolecistita la care participa colecistul, micul epiploon si duodenul.S-a practicat visceroliza si s-a disecat pediculu cistitic constatindu-se aici un intens proces inflamator cu remanieri partial sclerogene.Calculul la nivelul infudibulului determina sustinerea peretelui colecistic care se desira la incercarile de compresiune cu pensa.Datorita riscului crescut de disectie s-a decis reconversia operatiei, efectuandu-se colecistectomia pe cale clasica. Examenul anatomo-patologic al piesei chirurgicale a evidentiat un colecist cu ulcerarea si necroza epiteliului glandular ,celulei xantomatoase in mucoasa,infiltrat inflamator glanulocitar abcedat si hemoragie disecanta in perete. Tratament postoperator a constat in administrare de Mialgin,Peflacin,Propanolol,Clexane, Kefurox. Evolutia postoperatorie a bonavei a fost favorabila ,dupa a treia zi postoperatorie,fiind externat cu diagnosticul de colesticita acuta litiazica flegmonoasa,pericolecistita si pediculita hepatica.

50

CAPITOLUL IX
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA BOLNAVULUI
Asistenta medicala este persoana care poate acorda ingrijiri calificate, cu devotament,posedand cunostinte tehnice necesare si avand un simt al responsabilitatii foarte dezvoltat. Functiile ei se concretizeaza in acordarea acestor ingrijiri competente persoanelor a caror stare o necesita, tinand cont de nevoile afective, spirituale si fizice si in observarea si comunicarea catre ceilalti membri ai echipei de ingrijire a conditiilor ce exercita un efect important asupra sanatatii pacientului. Rolurile asistentei medicale constau in: rol de ingrijire; promovarea igienei spitalicesti; organizarea si gestionarea ingrijirilor; pregatirea si perfectionare elevelor asistente medicale, asistentelor medicale debutante si cadrele auxiliare; educarea sanitara a pacientilor si persoanelor sanatoase, avand ca scop promovarea sanatatii, prevenirea imbolnavilor, ajutorul vindecarii si recuperare.

4.1. Participarea asistentei medicale la examenul clinic

Asistenta medicala participa la examenul clinic al bolnavului cu colecistita acuta. Ea va realiza de la inceput un climat de intelegere intre medic si bolnavi. Va pregati psihic bolnavul, linistindu-l, explicandu-i cu solicitudine si fermitate in ce consta examenul si importanta lui. Il ajuta sa se dezbrace, cu mult tact si finete, pentru a nu provoca miscari inutile si dureroase. Ea are grija ca in timpul examinarii geamurile sa fie inchise si sa nu se circule prin camera. Pentru a tine seama de simtul pudorii bolnavului ea va izola patul unde are loc examenul cu un paravan. Inaintea palparii va sfatui bolnavul sa urineze. Asistenta medicala il va aduce in pozitia adecvata examinarii: decubit dorsal cu bratele intinse si relaxate de-a lungul corpului, membrele inferioare indoite din genunchi, cu musculatura abdominala relaxata. La cererea doctorului il va rasuci in decubit lateral drept si decubit lateral stang, aducand in acelasi timp mana la ceafa. Ea va sta in fata doctorului, de cealalta parte a patului si il va servi cu tot ce are nevoie. La terminarea examenului va ajuta bolnavul sa se imbrace si sa se aseze in pozitia preferata (antalgica).

4.2. Conduita de urgenta a asistentei medicale la internarea unui bolnav cu colica biliara

Asistenta medicala va aseza bolnavul in repaus la pat. Va recolta sange pentru examenele urgente: numaratoarea leucocitelor, bilirubinemia, TGO, TGP, ionograma sanguina, rezerva alcalina, amilazemie, glicemie si urina pentru urobilirogen si pigmenti biliari. Va pregati medicamente pentru calmarea durerii si instrumentarul steril necesar, dar nu va administra bolnavului nici un calmant fara indicatia doctorului, pentru a nu masca evolutia acuta a bolii sau o perforatie. Asistenta medicala va administra: antalgice: Algocalmin 4 fiole/zi sau 1 fiola Fortral. Daca colica nu cedeaza va administra Mialgin 100150 mg la 6-8 ore;
51

antispastice: Scobutil compus 2-3 fiole/zi, sulfat atropina 0,5 mg s.c. de 2-3 ori/zi, Papaverina 4 fiole/zi, Nitroglicerina sublingual sau injectabil 1-2 mg (2-4 tablete) la 15-20 minute; antiemetice: Emetiral supozitoare, Torecan si Plegomazin injectabil; antibiotice pentru combaterea infectiei: Ampicilina injectabila 2 g la 4 ore. Pentru corectarea tulburarilor hidroelectrolitice si acidobazice (in functie de rezultatele de laborator) asistenta medicala va administra lichide per oral in formele usoare (ceai de musetel, sunatoare) si in formele medii si grave va instala perfuzie cu glucoza 5% sau 10%, tamponata cu 1 U insulina ordinara la 2 g glucoza, in care va introduce: vitaminele B1, B6, C500, 2 fiole/zi si solutii de electroliti (K+, Na+, Cl-). Deoarece bolnavul aflat in criza acuta de colecistita este foarte agitat, asistenta medicala va administra sedative: Hidroxizin, Diazepam, barbiturice, bromuri, iar pentru reducerea inflamatiei va aplica punga cu gheata la nivelul hipocondrului drept.

4.3. Rolul asistentei medicale in recoltarea produselor biologice

Produsele biologice sunt examinate la laborator, iar rezultatele obtinute au o mare importanta in confirmarea diagnosticului clinic si aprecierea: gravitatii evolutiei, aparitiei complicatiilor, eficacitatii tratamentului si confirmarea vindecarii. De aceea asistenta medicala care lucreaza la patul bolnavului trebuie sa aiba cunostinte teoretice precise si manualitatea corespunzatoare. Asistenta medicala va pregati psihic bolnavul, explicandu-i ca orice recoltare se face in interesul lui si dandu-i informatii asupra modului de desfasurare a tehnicii. Ea va avea o evidenta precisa a bolnavilor care urmeaza sa faca recoltari si ii va urmari indeaproape sa respecte conditiile necesare: sa nu manance, sa nu fumeze. La recoltarea produselor asistenta medicala va respecta strict toate masurile de asepsie, folosind un instrumentar steril: seringi si ace de unica folosinta, sonde sterilizate, eprubete curate cu dop sau capac steril. Orice produs va fi recoltat in cantitate suficienta. La fiecare eprubeta asistenta medicala va face un bon care va contine: numele bolnavului, numarul salonului si patului, diagnosticul clinic, natura produsului, analiza ceruta si data recoltarii. Toate produsele le va transporta cat mai rapid si cu mare grija la laborator.

Recoltarile efectuate de asistenta medicala. Produsul si modul de recoltare : Hemoleucograma completa sange, punctie venoasa: 2 ml in sticluta EDTA VSH sange, punctie venoasa fara staza: 1,6 ml pe 0,4 ml citrat de sodiu Enzimele serice TGO si TGP sange, punctie venoasa: 5 ml sange simplu Amilaze serice sange, punctie venoasa: 5 ml sange simplu Bilirubinemie sange, punctie venoasa: 2 ml sange simplu Colesterol + lipide totale sange, punctie venoasa: 5 ml sange simplu Fibrinogen
52

sange, punctie venoasa: 4,5 ml sange pe 0,5 ml citrat de sodiu Amilaze urinare 50-100 ml urina de dimineata Pigmenti biliari, urobilinogen Tubaj duodenal probe bila A, B, C

4.4. Rolul asistentei medicale in pregatirea explorarilor functionale

Asistenta medicala va pregati psihic bolnavul explicandu-i ca aceste examene nu-i fac rau si sunt importante pentru confirmarea diagnosticului si instituirea unui tratament corespunzator. Asistenta medicala ii va explica in ce consta fiecare examen si ca va trebui sa stea linistit in timpul desfasurarii lor. Il va insoti la sala unde au loc, il va ajuta sa se dezbrace si sa se intinda comod pe masa de examinare. La sfarsit il va ajuta sa se imbrace si-l va insoti inapoi la salon. Pentru realizarea colecistografiei, asistenta medicala va pregati bolnavul administrandu-i cu douatrei zile inainte carbune medicinal 2-3 tablete/zi si ii va efectua doua clisme evacuatoare cu ser fiziologic cu 12 si respectiv 3 ore inainte de examen (la indicatia doctorului). Asistenta medicala va testa toleranta pacientului la Razebil si daca nu sunt probleme il va pune sa inghita tabletele cu putin ceai. A doua zi pacientul va face primul film radiologic, asistenta ii va servi la ora 12 pranzul Boyden (5 g ciocolata cu doua galbenusuri de oua frecate cu zahar). Il va insoti la sala de radiologie unde pacientul va face restul de filme la intervale de 30-60-90 minute. Pentru realizarea colangiografiei asistenta ii va face pacientului doua clisme evacuatoare cu 12 si respectiv 3 ore inainte. Va testa toleranta pacientului la Pobilan, urmarind cu atentie aparitia unor efecte secundare si avand pregatite la indemana: glucoza, hemisuccinat de hidrocortizon, romergan, noratrinal si aparat de oxigen. Daca pacientul tolereaza substanta asistenta o va administra in perfuzie lenta, supravegand permanent starea pacientului. Il va conduce la sala de radiologie unde va face 4 filme la 3060-90-120 minute. Apoi asistenta ii va servi pranzul Boyden dupa care pacientul va face ultimul film. Pentru realizarea tubajului duodenal asistenta va pregati psihic pacientul cu deosebita atentie, obtinand colaborarea lui in timpul tehnicii. De asemenea il va pregati si fizic, recomandandu-i sa nu manance cu 12 ore inainte, iar in dimineta examenului sa scoata proteza dentara si sa ocupe pozitia sezand pe marginea patului. Asistenta va pregati si materialele necesare: sonda Einhorn, doua seringi sterile de 10-20 ml, stativ cu eprubete sterile, tavita renala, musama si traversa, o perna cilindrica, solutie de sulfat de Mg 33%, Novocaina 2% si 20 ml Bicarbonat de sodiu. Asistenta va efectua tubajul duodenal, supravegand permanent comportamentul fizic si psihic al pacientului: la aparitia accidentelor sau incidentelor va interveni prompt. Daca examenul nu reuseste in maxim trei ore, asistenta va reprograma pacientul pentru doua zi. Dupa tehnica asistenta va indemna bolnavul sa-si clateasca gura cu apa, il va conduce inapoi la salon si ii va recomanda sa stea restul zilei in repaus la pat. Asistenta medicala isi va reorganiza locul de munca, ducand probele de bila la laborator si pregatind instrumentele folosite pentru sterilizare.

53

4.5. Rolul asistentei medicale in realizarea unui protocol educativ pacientului cu colecistita acuta

In timpul spitalizarii si la externare asistenta va explica faptul ca pentru prevenirea aparitiei complicatiilor si a recaderilor el trebuie sa detina o suma de cunostinte care ii vor permite sa se ingrijeasca singur si sa-si rezolve astfel problema de sanatate. Initial asistenta va evalua cunostintele pe care le are pacientul in momentul respectiv, discutand cu acesta. Apoi va evalua motivatia pe care o are bolnavul si va gasi un moment propice pentru realizarea unui plan de educatie. Asistenta medicala va stabili cu pacientul obiective foarte precise pe care, pana la iesirea din spital, acesta le va atinge in intregime. Pentru aceasta asistenta medicala va utiliza discutia cu pacientul si familia, pliante, reviste si demonstratia practica. Pacientul cu colecistita acuta va cunoaste: evolutia, tratamentul si complicatiile bolii; regimul dietetic in cursul spitalizarii; regimul dietetic de crutare dupa externare cu durata de 6 luni 1 an si necesitatea unei cure de balneoterapie de 2 ori/an; respectarea unui program De odihna de 8 ore/noapte; evitarea efortului fizic prelungit; renuntarea la fumat si la alcool; revenirea la control de doua ori/an si ori de cate ori starea lui o necesita: Asistenta medicala va comunica si pacientilor ce nu sufera de colecistita acuta modalitatile si conduita de prevenire a acestei afectiuni.

4.6.Rolul asistentei medicale in administrarea medicamentelor

Asistenta medicala va respecta intocmai toate medicamentele prescrise de doctor. Ea va cunoaste medicamentele pe care le administreaza dupa inscriptie, culoare, forma; fiolele ramase goale de la injectii le va pastra pana la desfasurarea efectelor lor. Inainte de administrare, asistenta medicala va verifica calitatea fiecarui medicament, aspectul, termenul de valabilitate si integritatea ambalajului. Asistenta va respecta cu strictete calea de administrare, dozajul prescris si va evita incompatibilitatea intre medicamente. Ea va administra bolnavului doze mici din orice medicament, pe care acesta le va lua in prezenta ei. Il va informa pe bolnav asupra efectului si reactiilor adverse ale medicamentelor pe care le are de luat. La administrarea parenterala asistenta va lucra in conditii de stricta asepsie, folosind materiale si instrumente de unica folosinta sau sterilizate. Asistenta va taia si va aspira in seringa toate fiolele in fata bolnavului. Ea va semnala orice intoleranta si reactii adverse medicului.

4.7. Rolul asistentei medicale in pregatirea preoperatorie a pacientului pentru colecistectomie

Asistenta medicala va pregati psihic pacientul, explicandu-i cu cuvinte simple tot ce se va intampla cu el in timpul transportului si la sala de preanestezie, unde va fi dus dupa operatie, cand va putea manca, primi vizite, parasi patul. Asistenta va linisti bolnavul, asigurandu-l ca anestezia si operatia sunt benigne si ii va da exemplu de bolnavi operati cu evolutie favorabila. Ii va comunica lui si familiei data
54

si ora exacta a operatiei si il va asigura pe pacient de prezenta ei permanenta langa el. Asistenta medicala va pregati bolnavul prin: Pregatirea generala

Asistenta medicala va nota in foaia de observatie bilantul clinic si paraclinic al bolnavului. Bilantul clinic va contine: antecedente familiale, patologice si chirurgicale, varsta, greutatea, temperatura, starea de hidratare, starea diferitelor aparate, afectiunile prezente, valoarea tensiunii arteriale si a pulsului. Bilantul paraclinic reprezinta explorarea tuturor aparatelor.

Explorare/Analiza Mod de realizare Valori normale Sistemul de coagulare: Timp de sangerare

Timp de coagulare Timp Quick (de protrombina) Timp Howell Punctie pe fata anterioara a lobului urechii Punctie venoasa 3 ml sange simplu Punctie venoasa 4,5 ml sange pe 0,5 ml oxalat Na 2-4 6-12 12-16 60-120 Elemente figurate ale sangelui: Leucocite Hematii Trombocite Hematocrit

55

Punctie venoasa 2 ml sange in sticluta EDTA

4.000-10.000/mm3 4-5 mil./mm3 250.000-400.000/mm 36-46% VSH Punctie venoasa fara staza 1,6 ml sange pe 0,4 ml citrat de Na 3-5 mm la 1 ora 5-10 mm la 2 ore Grup si Rh sanguin Punctie venoasa 2 ml sange simplu sau pe fluorura de Na Aparat respirator: Radiografie pulmonara

Aparat renal: Uree Creatinina Acid uric Glicemie Sumar urina Punctie venoasa 4,5 ml sange pe 0,5 ml fluorura de Na 50-100 ml urina de dimineata 20-40 mg% 0,6-1,3 mg% 3-7 mg% Aparatul cardiovascular: EKG

Functie hepatica: TGO TGP Timol Sulfat Zn Punctie venoasa 5 ml sange simplu Punctie venoasa 2 ml sange simplu 4-13 U.I. 5-17 U.I. 1,5 U.MacLagan 10-40 U.Vernes Electroforeza proteinelor Punctie venoasa 3 ml sange simplu Albumine 60%
56

Globuline: a1= 3-4% a2=9-11% b=12-14% g=15-18% Fibrinogen Colesterol total Lipide totale Tubaj duodenal Ecografie hepatoabdominala Colecistografie Colangiografie Punctie venoasa: 9ml sange + 1 ml citrat de Na Punctie venoasa: 5 ml sange simplu Bila A, B, C. 200-400 mg% 150-250 mg% 400-800 mg% Alte constante: Ionograma sanguina

pH-ul sanguin

rezerva alcalina Punctie venoasa Punctie venoasa fara garou: sange pe heparina in conditii de stricta anaerobioza sau in seringi perfect etanse aduse pe ulei de parafina. Punctie venoasa: 10 ml sange pe 50 mg oxalat de K Na+=135-150mEq/1 K+=3,5-5 mEq/1 Ca+2=5-5,5 mEq/1 Cl-=95-110 mEq/1 7,3-7,4 57-75 vol CO2%

57

Pregatirea locala Cu o zi inaintea interventiei, asistenta medicala va obliga bolnavul sa stea in repaus la pat, sa consume un regim usor digerabil, bogat in lichide. Seara asistenta medicala ii va efectua o clisma evacuatoare dupa care el va face un dus. Asistenta va rade regiunea abdominala, daca este paroasa si o va badijona cu antiseptic colorat sau alcool iodat. La indicatia medicului va administra bolnavului un sedativ (Diazepam, Fenobarbital). In ziua operatiei asistenta va verifica ca dosarul bolnavului sa fie corect: foaia de observatie, analize, radiografie. Va supraveghea bolnavul sa nu bea, sa nu manance, sa nu fumeze. Il va pune sa urineze sau il va sonda vezical (la indicatia medicului). Va rebadijona regiunea rasa cu antiseptic colorat, dupa care il va ajuta sa se imbrace o camasa si sosete in picioare. Va verifica daca bolnavul si-a scos protezele si bijuteriile. Ii va verifica pulsul, tensiunea arteriala, temperatura si-l va instala confortabil pe brancarda, cu perna sub cap si acoperit cu patura. Asistenta medicala verifica a doua oara daca are plicul cu toate documentele si va insoti bolnavul la sala de preanestezie.

4.8. Rolul asistentei medicale in supravegherea postoperatorie a bolnavului colecistectomizat

Dupa terminarea operatiei, asistenta se va interesa cum a decurs interventia. Va supraveghea trezirea bolnavului dupa anestezie si functiile vitale: masoara la fiecare 15 minute pulsul, tensiunea arteriala, de asemenea respiratia (ritm si amplitudine), temperatura, culoarea mucoaselor si a tegumentelor, diureza si le noteaza in foaia de observatie. Permanent va observa aspectul si comportamentul bolnavului. Asistenta va supraveghea sonda nasogastrica. La sosirea bolnavului de la sala, ea va bransa sonda la sursa de aspiratie continua si la borcanul gradat. Va verifica buna functionare a sursei de aspiratie, daca sonda este bine fixata si aspectul narinei, permeabilitatea sondei (aspira cu o seringa lichid din cavitate: daca este infundata asistenta va introduce ser fiziologic pe sonda dupa care aspira). Ea va nota in foaia de observatie volumul si aspectul lichidului aspirat. Va observa permanent confortul fizic si psihic al bolnavului. Asistenta va supraveghea sonda vezicala a bolnavului: sa fie bine fizata cu leucoplast pe coapsa si tubul sa nu fie comprimat de membrele inferioare ale bolnavului, sacul colector va fi plasat sub nivelul vezicii. Ea il va goli la 6-8 ore, notand in foaia de observatie cantitatea si aspectul urinii, anuntand doctorului orice semne ale unei eventuale infectii (hematurie, urina tulbure, temperatura). Asistenta va efectua de mai multe ori pe zi toaleta genitala externa, respectand conditiile de asepsie. La indicatia doctorului asistenta va scoate cat mai precoce sonda pentru a preveni infectia urinara. Asistenta medicala va supraveghea tubul de dren si plaga operatorie. Va verifica tubul sa nu fie cudat si sa fie permeabil, notand in foaia de observatie volumul si aspectul lichidului scurs. Dupa 3 zile asistenta medicala va lua tubul si-l va retrage cativa cmm/zi pana in ziua 6 cand il va scoate complet la indicatia medicului. Asistenta medicala va observa zilnic plaga, semnaland doctorului orice semn de complicatie si va efectua pansamentul steril al plagii si al orificiului din jurul tubului. Asistenta va observa de mai multe ori pe zi starea venelor si va recolta sange, menajandule pentru a repeta: hemoleucograma, VSH, probele hepatice si in functie de starea bolnavului ionograma saguina. Asistenta medicala va prepara toate substantele medicamentoase ce intra in cadrul tratamentului, executa injectiile si monteaza perfuziile. Va urmari ca perfuzia sa nu se opreasca, sa aiba un debit in jur de 30-40 picaturi/minut, va observa starea bolnavului in timpul perfuziei, aparitia unor accidente locale sau fenomene generale, intervenind prompt in functie de situatie. Asistenta va calcula bilantul hidric al bolnavului.

58

CAPITOLUL X
MOTIVATIILE SI OBIECTUL STUDIULUI
De la introducerea in clinica a tehnicii laparoscopice, o proporie crescnda de colecistectomii, ajungnd la peste 80%, au fost efectuate pe aceasta cale.. Sunt prezentate att un tablou general al numrului acestor cazuri, cat si o analiza amnunita a cauzelor care au impus adoptarea unei astfel de decizii si a soluiilor la care s-a apelat. Obiectivele pe care mi le-am propus sa le urmresc in aceasta lucrare sunt: 7. 8. 9. 10. 11. 12. Aprecierea interrelatiei intre vrsta, sex si factori de risc. Monitorizare principalilor parametrii clinico-biologici Identificarea cauzelor care au impus reconversia si reinterventia chirurgicala. Prezentarea principalelor complicaii postcolecistectomie celioscopice Aprecierea evoluiei pacienilor sub terapie chirurgicala si medicamentoasa. Prezentarea detaliata a unor cazuri clinice mai importante.

Material si metoda
Pentru realizarea scopului acestei lucrri am luat in studiu un lot de 746 de pacieni diagnosticai cu colecistita litiazica sau alitiazica si care au fost tratai chirurgical prin colecistectomie celioscopica. Au fost analizate protocoalele operatorii ale tuturor pacienilor la care s-a efectuat colecistectomie celioscopica, precum si protocoalele operatorii ale pacienilor cu colecistectomie celioscopica, dar la care s-a impus conversia in operaie deschisa sau la reinterventie chirurgicala. Am mai folosit pentru documentare si foile de observaie ale acestor pacieni din care am extras urmtoarele date: nume si prenume, vrsta, sex, mediul de proveniena, diagnostic de trimitere, antecedente personale patologice, simptomatologie, analize de laborator, diagnostic pozitiv, tratament, evoluie.

Studiul statistic rezultate si discutii

1 .REPARTIIA CAZURILOR DE COLECISTECTOMIE CELIOSCOPICA
59

Operaia Coecisectomii celioscopice Colecistectomii laparoscopice reconvertite Reinterventii postcolecistectome celioscopica Incidente intraoperatorii ce nu au necesitat reconversie Complicaii ce nu au impus reinterventie chirurgicala

Numr de cazuri 746 30 9 7 22

Procent 100% 4,02% 1,21% 0,94% 2,95%

In urma studiului retrospectiv efectuat am totalizat 746 de cazuri la care s-au efectuat intervenia chirurgicala de tipul colecistectomiei laparoscopice. Dintre acestea am totalizat 30 de cazuri (4,02%) la care s-a impus reconversia in operaie clasica, 9 cazuri (1,21%) care au necesitat reinterventie chirurgicala. Deasemenea am totalizat apte cazuri (0,94%) care au prezentat diferite incidente mtraoperatorii, dar care nu au necesitat reconversie si 22 de cazuri (2,95%) care au prezentat complicaii postoperatorii ce s-au rezolvat fara a se reinterveni chirurgical.

60

2. EVOLUIA CAZURILOR DE COLECISTECTOMIE LAPAROSCOPICA

Ani Colecistectomi celioscopice 156 (20,92%) Colecistectomii celioscopice reconvertite / reinterventii 7 (17,94%) 230 (30,83%) 13 (33,33%)

2000 Total 360 74 (48,25 6 (100%) %) 19 (48,71%) 39 (100%)

61

62

Din tabelul de mai sus se observa ca numrul de cazuri la care s-a intervenit chirurgical prin colecistectomie celioscopica a crescut de la an la an, pe msura ce experiena chirurgilor a crescut. Astfel au fost 156 de cazuri (20,92%) in 1998, 230 de cazuri (30,83%) in 1999 si 360 de cazuri (48,25%) in anul 2000. Deasemenea au crescut si numrul cazurilor care au necesitat reconversii sau reinterventii chirurgicale. Astfel in1998 au fost 7 cazuri (17,94%), in 1999 -13 cazuri (33,33%) si in anul 2000 au fost 19 cazuri (48,71%). 3. REPARTIIA CAZURILOR DE COLECISTECTOMIE CELIOSCOPICA IN FUNCIE DE VRSTA SI SEX ani 1998 femei 1998 brbai 1999 femei 1999barbati 2000femei 2ooobarbati Total j <29 ani 10 1 14 2 13 2 42 30-59 114 5 133 21 232 25 520 60-69 17 6 45 9 51 13 141 >70 2 1 2 4 19 5 32 total 143 13 194 36 315 45 746

63

In urma studiului statistic efectuat am observat ca exista o incidena mai mare a interveniilor chirurgicale de tipul colecistectomiei celioscopice la sexul feminin (652 de cazuri din 746 de colecistectomii celioscopice), fata de sexul masculin (94 de cazuri). Deasemenea se observa o incidena crescut a colecistecomiilor celioscopice pentru perioada de vrsta 30-59 de ani (79 femei si 51 brbai).

4. REPARTIIA PE GRUPE DE VRSTA A CAZURILOR DE COLECISTECTOMIE CELIOSCOPICA RECONVERTITE SAU CARE AU NECESITAT REINTERVENTII

Asa cum se observa din tabelul si graficul de mai sus, exista o incidena crescut a colecistectomiilor celioscopice pentru perioada de vrsta 40-59 de ani - din 33 de cazuri 19 (57,57%) se
incadreaza in aceasta perioada de 40-59 de ani. Pentru perioada de vrsta 60-69 de ani, numai 9 cazuri din 141 de colecistectomii celioscopice au prezentat diferite incidente intraoperatorii sau complicaii postoperatorii. Deasemenea din 32 de cazuri cu vrsta de peste 70 de ani, numai doua cazuri au prezentat complicaii postoperatorii (6,07% din colecistectomiil e celioscopice complicate).

64

5. REPARTIA PE SEX A CAZURILOR DE COLECISTECTOMIE CELIOSCOPICA

Din tabelul de mai sus se observa o incidena crescut a operaiilor de colecistectomie celioscopica pentru sexul feminin-652 de cazuri(87,4%)--ca si a cazurilor de colecistectomie celioscopica reconvertite sau care au prezentat complicaii postoperatorii: 32 de cazuri (82,05%), fata de sexul masculin unde exista 94 de cazuri(12,6%) de colecistectomii celioscopice si numai 7(17,94%) cazuri de cole-cistectomii celioscopice reconvertite sau care au necesitat reinterventii chirurgicale.

65

6. REPARTIIA CAZURILOR DE COLECISTECTOMIE LAPAROSCOPICA IN FUNCIE DE AFECIUNILE ASOCIATE

66

In ceea ce privete bolile asociate ele au importanta mai ales in aprecierea riscului operator si a evoluiei postoperatorii. Din tabelul de mai sus reiese ca pacienii cu colecistectomie celioscopica care, pe langa afeciunile vezicii biliare au asociat diferite afeciuni cardio -vasculare si hepatita cronica sau ciroza, prezint o incidena mai crescut a colecistecomiilor celioscopice reconvertite sau a reinterventiilor chirurgicale. Astfel din 30 de pacieni cu boi cardiovasculare (4,02% din colecistectomiile laparoscopice), la 7 cazuri (23,33%) a fost necesara reinterventia chirurgicala sau reconversia, iar din 16 pacieni cu ciroza hepatica sau cu hepatita cronica (2,14% din CL), la 6 cazuri (37,50%) a fost necesara reconversia sau reinterventia chirurgicala. Pe urmtorul loc se situeaz obezitatea. Astfel din 746 de CL. 32 de pacieni (4,29%) au prezentat diferite grade de obezitate, iar din acetia numai la 4 pacieni (12,50%) a fost necesara reconversia sau reinterventia chirurgicala.Totui ea nu constituie prin sine insasi un factor de mare dificultate. Mai mult chiar, prin asocierea frecventa dintre obezitate si litiaza si prin caracterul miniinvaziv al CL, obezii sunt unii dintre principalii beneficiari ai metodei. O alta afeciune care se asociaz destul de frecvent este diabetul. Astfel, din 14 pacieni cu diabet (1,88%din CL) in 4 cazuri (28,57%) a fost necesara reconversia sau reinterventia chirurgicala Din 746 de cazuri de colecistectomie laparoscopica - 43 au prezentat diferite intervenii chirurgicale abdominale anterioare de tipul apendicectomie, ulcer gastric sau duodenal, histerectomii, dar care nu au influenat operaia. In cazurile colecistectomiilor celioscopice reconvertite sau la care s -a impus reinterventia chirurgicala, 5 pacieni au prezentat reinterventii chirurgicale abdominale anterioare dar acestea nu au constituit o cauza de reconversie sau reinterventie.

7.REPARTITIA CAZURILOR DE COLECISTECTOMIE LAPAROSCOPICA IN FUNCIE DE SEMNELE SI SIMPTOMELE ASOCIATE

67

Din tabelul de mai sus se observa ca manifestrile clinice ale cazurilor de colecistectomie celioscopica sunt polimorfe. Astfel, cea mai frecventa manifestare dinui fost durerea in hipocondrul drept (85% din cazuri), urmata de greuri si varsaturI bioalimentare (73% din cazuri), apoi gust amar (45% din cazuri),colici biliare (32% din ca ) Zebra, icter si scdere ponderala. 8 .REPARTITA CAZURILOR DE COLECISTECTOMIE LAPAROSCOPICA IN FUNCIE DE REZULTATELE CLINICE SI PARACLINICE

68

Din analiza datelor obinute, rezulta ca nu exista nici un criteriu (sau grupa de criterii) care sa permit o prognoza certa a conversiunii sau a complicaiilor.In schimb , dificultile tin de prezenta sindromului inflamator. Astfel s-a observat ca complicaiile au survenit la 38,46% din pacienii febrili, 82% dintre cei cu sensibilitate vie in punctul lui Murphy sau 12,82% cu vezicula biliara palpabila, 71,7% dintre pacienii cu leucocitoza si 74,35% dintre cei cu VSH crescut. In ceea ce privete ecografia, ea a decelat la 16,32% dintre aceti pacieni un perete mai gros de 3mm. 9. REPARTIIA CAZURILOR DE COLECISTECTOMIE CELIOSCOPICA RECONVERTITE SAU CARE AU PREZENTAT COMPLICAII POSTOPERATORII

Colecistecomii laparoscopice Incidente intraoperatorii ce nu au necesitat reconversia in operaie clasica Incidente intraoperatorii ce au necesitat reconversia in operaie clasica Complicaii postoperatorii ce nu au necesitat reinterventii chirurgicale Complicaii postcolecistectomie laparoscopica ce au necesitat reinterventii chirurgicale Total
69

Numr de cazuri 7

Procent 10,29%

30

44,12%

22

32,35%

13,24%

68

100%

In urma studiului efectuat am totalizat 68 cazuri de colecistectomii cetioscopice reconvertite sau reinterventii sau care au prezentat diferite incidente intraoperatorii sau postoperatorii dar care nu au mai necesitat reconvesie sau reinterventie chirurgicala Din aceste cazuri se observa o predominanata a cazurilor ele colecistectomii celioscopice reconvertite- (44,12%), iar pe urmtorul loc se situeaz cazurile ce au prezentat diferite complicaii postoperatorii dar care s-au rezolvat tara sa se intervin chirurgical (22 cazuri-32,35%). SITUAII INTRAOPERATORII CE AU DETERMINAT RECONVERSIA

10.

COLECISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE

70

Situaii intraoperatorii ce au impus reconversia In urma studiului retrospectiv efectuat in perioada ianuarie 1998-decembrie 2000, din 746 de colecistectomii celioscopice efectuate, 30 de cazuri au prezentat diferite incidente intraoperatorii ce au impus reconversia in operaie deschisa. Astfel, cauza cea mai frecventa de reconversie a unei operaii de colecistectomie celioscopica o constituie pericolecistita si multiplele aderente in jur, aceasta intalnindu-se la 6 cazuri din cauzele de reconversie{ 20%) si prezenta de calculi in canalele biliare principale (6 cazuri din colecistectomiile laparoscopice reconvertite- 20%): intr-un caz reconversia s-a efectuat datorita prezentei unui calcul restant in coledoc, iar in 3 cazuri reconversia s-a datorat inclavarii unui calcul la jonciunea cisticocoledociana si 2 cazuri in care calculul era inclavat in regiunea infundibulo-cistica. O alta cauza frecventa de conversie o reprezint hemoragia din patul hepatici extirparea colecistului - 4 cazuri (13,33% din colecistectomiile celioscopice reconvertite), hemoragie ce nu a putut fi oprita prin electrocoagulare. Deasemenea, multe incidente introperatorii sunt legate de probleme ce tin de vezica biliara: in 3 cazuri de conversie vezica biliara era sclero-atrofica, iar in 2 cazuri cu aspect neoplazic. Conversia a fost necesara si in3 cazuri in care colecistul era inclavat in ficat puin exteriorizat, eliberarea colecistului din ficat fiind dificila, cu risc de sangerare greu de controlat prin electrocauterizare. La o pacienta conversia s-a realizat in urma observrii, cu ajutorul camerei video, a unui colecist mulat pe calcul si blocat pe duoden., sugestiv pentru o fistula veche colecisto-duodenala iar int-un alt
71

caz s-a descoperit intraoperator o fistula interna colecisto-coledociana O alta cauza de conversie o reprezint anatomia neclara 3 cazuri (10% din colecistectomiile celioscopice reconvertite}. Astfel, intr-un caz conversia s-a efectuat datorita suspiciunii existentei bursei Hartmann ( intraoperator s-a dovedit a fi un chist pe coledoc, nelocuit de calculi), in doua cazuri datorita unui canal cistic scurt, iar intr-un caz datorita ageneziei de canal cistic. Intr-un singur caz decizia de reconvesie s-a luat datorita existentei att a dificultilor de disecie cat si datorita unor defecte de iluminare.

11. CALEA DE ABORD CHIRURGICAL IN CAZURILE DE COLECISTECTOMIE CELIOSCOPICA LA CARE S-A IMPUS RECONVERSIA. Numr cazuri 23 5 2 30

Calea de abord chirurgical Incizie subcostala dreapta Minilaparatomie Incizie mediana supraombilicala Total

Procentaj 76,67% 16,67% 6,67% 100%

Din totalul de 30 de cazuri de colecistectomii celioscopice reconvertite, in 23 de cazuri (76,66%) s-a fatosit o cale de abord dwgffial te ti>U\ Vrfe ^UtoSlSlS dreapta, iar la 5 cazuri ( 16,67%) s-a realizat minilaparatomie si numai in doua cazuri (6,67% ) a fost necesara realizarea unei incizii mediane supraombilicale.

72

12. REPARTIIA CAZURILOR DE COLECISTECTOMIE LAPAROSCOPICA RECONVERTJTE IN FUNCIE DE DIAGNOSTICUL OPERATOR Diagnostic Colecistita acuta Colecistta acuta asociata cu pericolecistita Colecistita sclero-atrofica Neoplasm de vezica biliara Hidrops vezicular Colecistita cronica Total Numarde cazuri 11 6 3 2 3 5 30 Procentaj 36,66% 20% 10% 6,66% 10% 16,66% 100%

In urma studiului efectuat, din cele 30 de cazuri de colecistectomie laparoscopica reconvertite pe care le-am totalizat, in 11 cazuri (36,66%) diagnosticul operator a fost de colecistita acuta si la 6 cazuri (20%) diagnosticul a fost de colecistita acuta cu oer.cofecistita. acest lucru demonstrnd faptul ca dificultile legate de colecistectomia celioscopica, apar mai frecvent in cazul proceselor inflamatorii. In alte trei cazuri(10%) diagnosticul a fost de hidrops vezicular, in doua cazuri (20%) -colecistita scleroatrofica, in doua cazuri (6,66%) - neoplasm de vezica biliara, in 5 cazuri (16,66%) - colecistita cronica. 13. INCIDENTE INTRAOPERATORII CE NU AU NECESITAT RECONVERSIA IN OPERAIE DESCHISA

Incidente intraoperatorii Pneumotorax drept intraoperator Hernie ombilicala Sangerare clin artera cistica Total

Numr cazuri 1 2 4 7

Procentaj 14,28% 28,57% 57,14% 100%

73

1. Pnaumotorax dr. 2 -Hemta ombilicala 3 -Sangerare din artera cistica In urma studiului retrospectiv am totalizat 7 cazuri ce au prezentat diferite incidente intraoperatorii, dar care nu au mai necesitat reconversia in operaie clasica. Dintre acestea, in patru cazuri (57,14%) a existat o sangerare din artera cistica datorita lezrii acesteia in timpul secionrii cisticului si care s-a rezolvat prin electrocoagulare. In doua cazuri (28,57%) a survenit hernie ombilicala, iar intr-un singur caz pneumotorax drept pentru care s-apracticat pleurotomie minima LAP dreapta. 14. COMPLICAII POSTCOLECISTECTOMIEI CELIOSCOPIC E CE AU IMPUS

74

REINTERVENTIE

Din 746 de colecistectomii celioscopice, in noua cazuri a fost necesara reinterventia chirurgicala ca urmare a diferitelor compicatii aprute postoperator. 1. Cea mai frecventa cauza de reconversie a fost biliragia . prezenta in trei cazuri de reinterventie chirurgicala.: a) Intr-un caz biliragia a survenit precoce si s-a reintervenit chirurgical a doua zi dup efectuarea colecistectomiei celioscopice descoperindu-se, intraoperator, o fistula colecisto-hepatica, ignorata la intervenia laparoscopica, ce s-a cateterizat cu tub Kehr; evoluia postoperatorie fiin favorabila. b. In cel de-al doilea caz biliragia a aprut la doua zile dup colecistectomia celioscopica, reinterventia chirurgicala efectuandu-se dup cinci zile. S-a disecat coledocul supraduodenal si s-a observat ca acesta se continua cu un canal intrahepatic drept care, in urma cateterizani nu prezenta scurgere de bila. De asemenea, s-a mai descoperit intraoperator existenta unui canal hepatic aberant care avea un diametru de aproximativ 3 mm si care in urma cateterizani prezenta scurgere de bila, intre acesta si canalul hepatic comun neexistand o comunicare directa. S-a efectuat un drenaj dublu al cavitii abdomiale, s-a restabilit continuitatea CBP prin hepatico-coledoco-anastomoza terminoterminala si drenajul canaliculo-coledocian al canalului biliar aberant. Ulterior evoluia pacientului a fost favorabila. c. In cel de-al treilea caz pacienta a prezentat biliragie imediat dup colecistectomia celioscopica, iar in urma reinterventiei chirurgicale s-a dovedit faptul ca biliragia s-a datorat unui canal biliar intrahepatic aberant. d. Intr-un alt caz reinterventia chirurgicala s-a datorat apariiei imediat dup colecistectomia
75

celioscopica a unei peritonite seroase precoce prin efracie de duoden ce a necesitat sutura plgii de duodenotomie, toaleta cavitii peritoneala si drenaj subhepatic. O pacienta colecistectomizata laparoscopic a prezentat dup aproximativ 7 zile icter sclero tegumentar, motiv pentru care s-a reintervenit chirurgical practicandu-se controlul cailor biliare principale cu eliminarea unui calcul restant pe coledoc si drenajul cailor biliare cu tub Kehr. Ulterior starea clinica a pacientei a fost buna pentru cteva zile, dar la aproximativ opt zile de la reinterventia chirurgicala pacienta a prezentat din nou subicter sclero-tegumentar insotit de dureri intense in etajul abdominal superior si greaa, motiv pentru care s-a rentemat din nou. Ecografia abdomianala a decelat o mica colecie 5cm/6cm in patul colecistului, iar pancreasul cu structura neomogena la nivel cefalic. Sub tratament antispastic, antialgic, antiemetic evoluia a fost favorabila, sindromul icteric remitandu-se treptat. Intr-un alt caz reinterventia chirurgicala a fost necesara dup 10 z ile de la colecistectomia celioscopica datorita apariiei unui abces subfrenic si a coleperitoneului manifestate prin prezenta unor dureri la nivelul hipocondrului drept, febra 38C si frisoane, iar examenul local a decelat prezenta unui abdomen dur la palpare in hipocondrul drept, ta acest nivel existnd si o reacie de aprare musculara. Intraoperator s-au verificat clipurile de pe canalul cistic si de pe artera cistica, acestea fiind in poziie normala, prezenta bilei in cavitatea abdominala explicandu-se prin prezenta probabila a unui canal biliar intrahepatic aberant S-a realizat toaleta minuioasa a cavitii abdominale si a spaiului subhepatic. Postoperator pacienta a urmat tratament cu antialgice, antispastice .evoluia in continuare fiind favorabila. Un caz mai special a avut loc cnd o pacienta a fost internata in spital pentru 71 de zile, prezentnd in urma colecistectomiei celioscopice o serie de complicaii de o mare gravitate. Iniial pacienta, in vrsta de 64 de ani s-a internat cu diagnosticul de colecistita acuta litiazica confirmata ecografic. Intervenia chirurgicala a constat in colecistectomte celioscopica recon -vertita datorita unei anatomii neclare - aaenezie de canal cistic. intre coledoc si colecist existnd o comunicare directa. Evoluia postoperatorie a fost favorabila timp de 5 zile cnd, pe tubul de dren Kehr si subhepatic a aprut lichid bilios , respectiv bilio-sanghinolent, iar dup 14 zile de la operaie a intervenit si supuratia plgii subombilicale, ce a luat amploare extinzandu-se ctre lomba dreapta .Dup o sapta-mana de tratament antibiotic, gidat de antibiograma, supuratia plgii a fost controlata. Ulterior, dup 22 de zile de la operaie, pacienta a dezvoltat o fistula biliara externa.ce a necesitat introducerea unui tub de dren. De asemenea, s-au asociat fenomene de insuficienta renala ,cu scderea diurezei si valori crescute ale ureii si ale creatininei. Dup aproximativ doua sptmni de fistula biliara externa s-a decis reinterventia chirurgicala, realizandu-se o anastomoza jejunala cu ansa in Y. Intraoperator s-a descoperit si o pancreatita necrotica supurat ,cu prezenta unei supuratii retrocolice drepte. Postoperator evoluia nu a
76

fost favorabila, starea generala agravandu-se prin insuficienta respiratorie, fapt ce a necesitat intubare orotraheala si suport ventilator. Astfel dup 6 zile de la reinterventia chirurgicala pacienta prezenta soc toxico-septic in faza de MSOF (insuficienta organica multipla). Ulterior sub tratament medicamentos si in urma splaturilor retroperitoneaie pe tuburile de dren cu metronidazol de doua ori pe zi, problemele chirurgicale s-au remis, la fel si supuratia retroperitoneala. Detubarea orotraheala s-a putut face dup aproximativ o luna, cnd din punct de vedere respirator starea clinica a pacientei s-a ameliorat, iar pacienta a fost externata pe data de 18 septembrie 2000, starea clinica generala fiind ameliorata. 15. COMPLICAII POSTCOLECtSTECTOMIE LAPAROSCOPICA CE NU AU IMPUS REINTERVENTIE CHIRURGICALA

Din 746 de colecistectomii celioscopice am totalizat 22 de cazuri ce au prezentat diferite complicaii postoperatorii care s-au remis fara a se mai interveni chirurgical. Cauza cea mai frecventa de complicaii o constituie supuratia parietala-15 cazuri (68,18%) dar care se remite in cteva zile sub tratament antibiotic si antialgic.O alta cauza este reprezentata de apariia hematomului subhepatic - 4 cazuri (18,18%), care se remite in urma instituirii unui drenaj subhepatic. In doua cazuri s-a semnalat apariia biliragiei pe tubul de dren si care s-a remis dup cteva zile. Intr-un singur caz s-a semnalat apariia unei cellulite parieto-abdominale ce s-a remis sub tratament specific.

77

16. DIAGNOSTICUL POSTOPERATOR AL COLECISTECTOMIILOR CELIOSCOPICE

Hidropusul vezicular reprezint si el o cauza destul de frecventa de reconversie datorita faptului ca la, ncercarea de comprehensiune cu pensele, exista pericolul de rupere a vezicii biliare st de vrsare a coninutului biliar in cavitatea peritoneala. O alta cauza frecventa de reconvertire a colecistectomiei celioscopice in operaie clasica este cotecistita sclero-atrofica (36,37) si neoplasmul de vezica biliara.fi5,0G%).

78

CONCLUZII
1. Colecistectomia laparoscopica, introdusa acum un deceniu, a inlocuit colecistectomia clasica, devenind standardul de aur in tratamentul litiazei biliare. 2. Indicaia pentu colecistectectomie laparoscopica este aceeai ca pentru operaia clasica, si anume litiaza biliara 3. In prezent nu dispunem de nici un test care sa permit prognosticarea conversiunii de la colecistectomie celioscopica la colecistectomie clasica. ntruct dificultile maxime sunt legate de remanierile inflamatorii, testele care releva prezenta inflamatiei (febra, palparea vezicii biliare, VSH, leucocitoza, ecografia ) sunt cele care in ansamblu permit o evaluare relativa a indicelui de gravitate. 4. Cele mai mari dificulti tehnice, incidente si complicaii postoperatorii sunt legate de colecistita scleroatrofica si de colecistita acuta. 5. Dintre bolile asociate, ciroza hepatica sau hepatita cronica sunt cele care sporesc semnificativ dificultile tehnice si riscul operator, in special datorita sangerarilor din patul hepatic. 6. Pacienii obezi nu implica un risc crescut si trebuie considerai ca unii dintre principalii beneficiari ai tehnicii laparoscopice. 7. Recunoaterea si repararea imediata a leziunilor biliare este cheia rezolvrii leziunilor biliare, vindecarea realizandu-se fara sechele. 8. In 5-10% din cazuri operaia laparoscopica trebuie reconvertita in operaie clasica datorita prezentei leziunilor inflamatorii in triunghiul Buddi, datorita dificultilor de evideniere a elementelor anatomice (in principal a arterei cistice, a canalului cistic si a coledocului), datorita existentei unor fistule interne (colecisto duodenala sau colecisto-duodenala), a neoplasmului de vezica biliara, precum si datorita dificultilor de disecie a colecistului din patul hepatic. 9. Reconversia nu este o complicaie a colecistectomiei celioscopice, ci este o dovada de maturitate chirurgicala. Absolut toi autorii cu experiena semnificativa in colecistectomia celioscopica, apreciaz ca in fata oricrei dificulti majore trebuie fcut apel la reconversie. 10. Reinterventiile au loc in principal datorita unor factori neevidentiati anterior cum ar fi: prezenta unor canale biliare aberante, anatomie neclara. 11. Riscul evisceratiilor si al eventratiilor este practic exclus, avantaj important mai ales pentru pacienii obezi. 12. Incidena aderentelor postoperatorii este extrem de sczuta, ca si prezenta hematoamelor sau a coleciilor parietale. 13. Pot apare dureri in umrul drept si / sau interscapulo-vertebral prin iritarea nervului frenic, datorita pneumotoraxului.
79

14. Colecistectomia celioscopica se asociaz cu reducerea durerilor postoperatorii, a duratei spitalizrii, reluarea precoce a activitii, rezultate estetice excelente, in comparaie cu operaia clasica. 15. Experiena in colecistectomia celioscopica acumulata in Clinica II de Chirurgie generala a Spitalului Clinic Judeean Constanta a demonstrat ca metoda este sigura si pe deplin acceptabila, procentele de 4,02% pentru reconversii si de 1,20% pentru reinterventii demonstrnd acest lucru.

80

BIBLIOGRAFIE

1.Himal HS - Minimally invasive (laparoscopic) surgery, Surg Endosc, 2002, 16, 1647 1652. 2. Uchiyama K, Onishi H si colab. - Timing of Laparoscopic Cholecystectomy for acute Cholecystitis with Cholecystolithiasis, Hepatogastroenterol, 2004, 51. 346 - 348. 3. Bingener J, Richards ML si colab. - Laparoscopic cholecystectomy for biliary dyskinesia, Surg Endosc, 2004, 18, 802-806. 4. Dragomirescu C, Litescu M, Iordache N, Turcu Fl, Pento V, Iorgulescu R, Copaescu C, Vizeteu R, Munteanu R - Conversii si reinterventii in colecistectomia laparoscopica, Chirurgia, 1998, 93, 279-284. 5. Dragomirescu C, Copaescu C, Munteanu R, Draghici L - Reinterventii laparoscopice, Chirurgia, 2001, 96, 467 - 477. 6. Pampinuneas S, Kanyaprasit K - Complications of Laparoscopic Cholecystectomy and their Management, Hepatogastroenterol, 2004, 51, 12-14. 7. Mahatharadol V - Bile Duct Injuries during Laparoscopic Cholecystectomy, an Audit of 1522 Cases, Hepatogastroenterol, 2004, 51, 12-14. 8. Juvara I, Radulescu D, Priscu Al - Boala hepato-biliara postoperatorie. Editura Medicala, Bucuresti, 1972. 9. Sekido H, Matso K si colab. - Surgical Strategy for the Management of Biliary Injury in Laparoscopic Cholecystectomy, Hepatogastroenterol, 2004, 51, 357-361. 10. Tsukamoto T si colab. - Self - expanding Metallic Stent for Benign Biliary Stricture: Seven year follow-up, Hepatogastroenterol, 2004, 51, 658-660. 11. Icihara T, Takada M si colab. - Tape Ligature of the Cystic Duct and Fundus-down Approach for Safety Laparoscopic Cholecystectomy: Outcome of 500 Patients, Hepatogastroenterol, 2004, 51, 362-364. 12. Gentileschi P si colab. - Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy, Surg Endosc, 2004, 18, 232-236. 13. Moorthy K, Muntz Y si colab. - Dexterity enhanced with robotic surgery, Surg Endosc, 2004, 18, 790-795. 14. Stylopoulos N - Computer-enhanced laparoscopic tranining system, Surg Endosc, 2004, 18, 782-789.
81

15. Nio D, Bemelman WA si colab. - Robot-assisted laparoscopic Cholecystectomy versus conventional laparoscopic cholecystectomy, Surg Endosc, 2004, 18, 379-382. 16. Kakizoe S si colab. - Personal Experience of Laparoscopic Cholecystectomy, Hepatogastroenterol, 2004, 51, 934-936. 17. Ebner S, Rechner J si colab. - Laparoscopic management of common bile duct stones, Surg Endosc, 2004, 18, 762-765. 18. Turcu F, Copaescu C, Munteanu R, Iordache N, Ghiga D - Litiaza colecistoledociana - tehnica "rendez-vous", Chirurgia, 2000, 95, 463-467. 19. Enachsson L, Lindberg B si colab. - Intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) to remove common bile duct stones during routine laparoscopic cholecystectomy does not prolong hospitalization, Surg Endosc, 2004, 18, 367 - 371. 20. Watanabe H si colab. - Endoscopic Papillary Baloon Dilatation for Treatment of Common Bile Duct Stones, Hepatogastroenterol, 2004, 51, 652-657. 21. Skattum J, Edwin B si colab. - Outpatient laparoscopic surgery: fesability and consequences for educational and health care costs, Surg Endosc, 2004, 18, 796-801. 22. Satava RM - Disruptive vision. Surgical Education, Surg Endosc, 2004, 18, 779-781.

82