ARGUMENT

Am ales ca tem pentru Proiectul de absolvire Particulariti de ngrijire a bolnavului cu ulcer gastro duodenal datorit faptului c, n cei trei ani de studii de specialitate, cursuri teoretice i stagii de instruire practic, am neles care este rolul asistentei medicale n ngrijirea acestor bolnavi. Asistenta medical comunitar, care are ca sarcin i educaia pentru sntate a populaiei, va desfura o susinut activitate pe aceast tem privind contientizarea populaiei privind msurile de prevenire a bolii, cunoaterea i evitarea factorilor de risc alimentari, consumul de alcool, fumatul, unele medicamente. Va sublinia nocivitatea pentru meninerea sntii a alimentelor condimentate accentuat, a produselor afumate, a alimentelor fierbini sau reci, a excesului de lipide, de dulciuri concentrate, etc. n cadrul stagiilor de instruire practic am participat n cadrul echipei la ngrijirea bolnavilor cu ulcer gastroduodenal. Am neles c n orice hemoragie digestiv, internarea n spital este obligatorie ntr-un serviciu chirurgical sau terapie intensiv. Buna pregtire preoperatorie a bolnavului i ngrijirile postoperatorii acordate de asistenta medical cu interveniile proprii sau delegate sunt condiii decisive pentru o evoluie favorabil, evitarea complicaiilor ce pot surveni i reabilitarea bolnavului.

INTRODUCERE Hemoragiile digestive reprezint una dintre cele mai frecvente i mai grave urgene medico-chirurgicale. Mortalitatea global prin hemoragii digestive este de puin sub 10 % i n ultimii 50 ani proporia bolnaviilor de peste 60 ani a crescut de la 5 % la 50 %. Riscul de deces variaz n funcie de leziune ( 10% pentru ulcerul gastric, 5% pentru ulcerul duodenal). Pierderea de snge la nivelul tubului digestiv se poate manifesta prin hematemeze, melen, eliminare de snge prin anus, sngerri oculte cu scaune aparent normale. Cele 2 cauze principale ale hemoragiilor digestive superioare sunt reprezentate de: ulcerul gastroduodenal, leziunile gastro-duodenale acute (ce include gastritele erozive, gastritele hemoragice i ulcerul acut). Ulcerul gastric i ulcerul duodenal reprezint un spectru de afeciuni cu etiopatogenie complex, avnd ca rezultat final autodigestia mucoasei gastrice i duodenale de ctre secreia clorhidropeptic. Frecvena acestei afeciuni este foarte variabil, att n ansamblu ct i n cele dou localizri obinuite ( gastric, duodenal ). Ulcerul duodenal este de 3- 4 ori mai frecvent la brbai dect la femei, iar ulcerul gastric este de 2 ori mai frecvent la femei dect la brbai. n rile situate la o latitudine joas este mai redus, iar la tropicul de nord i ecuador frecvena se reduce la 1-2 % din populaia adult. n ara noastr ulcerul gastric i duodenal au o inciden medie de 6-8% cu o variaie de la o zon geografic la alta. Raportul numrului de cazuri cu ulcer gastric i duodenal este n medie de 1/3, ulcerul duodenal este de 3 ori mai frecvent la brbai, n timp ce ulcerul gastric este de 2 ori mai frecvent la femei.

I.

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A STOMACULUI SI DUODENULUI

STOMACUL reprezinta cel mai dilatat segment constituitiv al tractului digestiv, fiind in acelasi timp si cel mai proximal organ abdominal. De asemenea, stomacul indeplineste functii de importanta majora in derularea procesului fiziologic al digestiei si conform ansamblului diversificat de afectiuni pe care le poate dezvolta detine si o mare importanta clinica. Anatomia stomacului Stomacul (ventriculus sau gaster) este amplasat in loja gastrica, care ocupa cea mai mare parte din regiunea subfrenica stanga si corespunde epigastrului si hipocondrului stang. La acest nivel, stomacul este fixat in principal de presa abdominala exercitata in mod direct prin contractia muschilor peretilor abdominali. De asemenea, interpozitia delimitata superior de esofag si inferior de duoden, pachetele vasculo-nervoase ce traverseaza regiunea precum si formatiunile peritoneale care leaga stomacul de organele din proximitate constituie alte mijloace de fixare la acest nivel. In situatia indivizilor normostenici, in ortostatism, stomacul gol are forma literei J, cu peretii reciproc aplicati, masurand aproximativ 18 cm lungime si 7 cm latime. In cazul stomacului plin, lungimea poate creste pana la 25 cm, iar latimea la 12 cm. Capacitatea stomacului este evaluata intre 1-1,5 L. Configuratie externa pune in evidenta stomacului doua margini (dreapta si stanga), doi pereti (anterior si posterior) si doua orificii (superior si inferior).

Stomacul si duodenul Mica curbura Marginea dreapta sau curbura mica (curvatura ventriculi minor) continua marginea dreapta a esofagului. Concavitatea curburii mici este descrisa de segmentul vertical si cel orizontal usor ascendent catre partea dreapta, intersectia acestora identificandu-se cu incizura angulara (incisura angularis) sau unghiul gastric. Segmentul orizontal prezinta succesiv incizura pilorica superioara si incizura duodenopilorica superioara, corespunzatoare limitei exterioare dintre stomac si duoden. Curbura mica impreuna cu bulbul duodenal delimiteaza regiunea celiaca a lui Luschka. In plan posterior, prin intermediul peritoneului posterior al vestibulului bursei omentale, curbura mica corespunde venei cave inferioare, aortei abdominale, trunchiului celiac si plexului solar. Marea curbura gastrica Marginea stanga sau curbura mare (curvatura ventriculi major) continua marginea stanga a esofagului. Initial descrie o traiectorie ascendenta, delimitand la exterior versantul drept al fornixului gastric care impreuna cu marginea stanga a esofagului constituie bratele incizurii cardiace (incisura cardica) sau unghiul lui His. Ulterior, limiteaza pe rand fornixul si corpul stomacului, avand un traiect descendent, dupa care de la nivelul antrului se incurbeaza intr-o traiectorie usor ascendenta catre partea dreapta. La acest nivel, sunt prezente succesiv incizura pilorica inferioara si incizura duodenopilorica inferioara, corespunzatoare limitei exterioare dintre stomac si duoden. Prin intermediul ligamentului gastrocolic, curbura mare vine in raport cu colonul transvers. Marginile stomacului reprezinta limitele de separatie intre peretele anterior si cel posterior. Peretele gastric anterior(paries anterior) Priveste inainte, putin in sus si prezinta o portiune toracica si una abdominala. Portiunea toracica este acoperita in cea mai mare parte de diafragm. La acest nivel se defineste spatiul semilunar Traube, corespunzator proiectiei toracice a fornixului gastric la baza hemitoracelui stang. Astfel, convexitatea limitei superioare desfasoara un arc de cerc care trece prin varful cordului unind extremitatea anterioara a cartilajului 8 costal stang de extremitatea anterioara a coastei 11 stanga, iar inferior, spatiul Traube este delimitat rectiliniu de extremitatile liniei arcuate. La nivelul spatiului semilunar al lui Traube, prin percutie este identificat timpanismul stomacal. Portiunea abdominala este subimpartita la randul sau in doua regiuni, mediala acoperita de fata viscerala a ficatului, corespunzatoare lobului patrat si stang al ficatului si laterala, care vine in raport direct cu fibrele musculare ce structureaza peretele abdominal anterior la acest nivel. Clinic, zona laterala este recunoscuta ca triunghiul lui Labbe, delimitat la stanga de rebordul costal stang, la dreapta de linia care se suprapune marginii inferioare a ficatului, iar inferior corespunde liniei trasata prin cartilajul coastelor 9 de fiecare parte. Peretele gastric posterior(paries posterior) Priveste inapoi, putin in jos si constituie peretele anterior al bursei omentale, prin intermediul careia stomacul vine in raport cu structurile prezente la acest nivel si peretele abdominal posterior.

Cardia si pilorul Stomacul comunica superior cu esofagul si inferior cu duodenul prin cate un orificiu de forma circulara si anume orificiul cardic (ostium cardicum) si respectiv orificiul piloric In mod conventional, avand in vedere criterii anatomice, fiziologice si radiologice, stomacul este impartit in doua portiuni, verticala si orizontala, separatia dintre acestea fiind desemnata de incizura angulara si depresiunea formata de sfincterul antrului. Portiunea verticala sau regiunea fundico-corporeala - Reprezinta aproximativ 2/3 din stomac si este la randul sau subimpartita in fornix si corpul stomacului. De asemenea, la acest nivel este sesizata portiunea cardia, nedefinita, ce corespunde orificiului cardic si se caracterizeaza prin prezenta glandelor cardiace. Fornixul sau fundul stomacului - Reprezinta camera cu aer a stomacului, orientata catre diafragm, prin intermediul caruia vine in raport cu cordul, pleura si plamanul stang. Delimitarea inferioara a acestuia se face prin linia orizontala care strabate unghiul cardic. De la acest nivel stomacul se continua cu corpul pana la nivelul de separatie cu portiunea orizontala, indicat de linia aproximativ verticala trasata prin unghiul gastric si depresiunea determinata de sfincterului antrului. Portiunea orizontala sau regiunea antro-pilorica Continua corpul stomacului de la planul ce intersecteaza unghiul gastric si depresiunea determinata de sfincterului antrului pana la santul duodenopiloric, in care in mod inconstant se plaseaza vena prepilorica ce marcheaza limita de separatie dintre stomac si duoden. La randul sau, portiunea orizontala este divizata in antrul si canalul piloric. Antrul piloric (antrum pyloricum) Este segmentul mai dilatat al portiunii orizontale, iar canalul piloric (canalis pyloricus) este un tub cilindric ce conduce catre pilor (pylorus), portiunea terminala a stomacului prevazuta cu sfincterul piloric. Santul piloric pus in evidenta de incizurile pilorice superioara si inferioara reprezinta un reper prin care se constata separatia dintre cele doua segmente ale portiunii orizontale. Peretele gastric Grosimea peretelui gastric masoara aproximativ 3 mm, iar constitutia sa asigura functionalitatea stomacului de a se adapta in vederea depozitarii si degradarii alimentelor concomitent cu evacuarea acestora intermitenta catre segmentul urmator al tractului digestiv. Structura peretelui prezinta patru tunici, dispuse de la exterior catre interior astfel: seroasa, musculara, submucoasa, mucoasa. Tunica seroasa (tunica serosa) consta in mezoteliul peritoneal ce captuseste intreaga suprafata exterioara, mai putin fata posterioara a fornixului prin care stomacul adera la diafragm, mentinand aceasta regiune intr-o imobilitate aproape completa. Seroasa se aplica de stomac prin intermediul stratului subseros format din tesutul conjunctiv ce prezinta ligamentele stomacului care contribuie la mentinerea formei curbate a organului. Tunica musculara este responsabila cu tranzitul masei alimentare la acest nivel, fiind constituita dintr-un strat extern cu fibre longitudinale, strat mijlociu cu fibre circulare, a caror condensare realizeaza sfincterul piloric, si un strat intern cu fibre oblice, prezent doar in portiunea digestorie a stomacului. Tunica submucoasa (tela submucosa) se interpune intre musculara si mucoasa, prilejuind adaptarea mucoasei la motilitatea gastrica. Este alcatuita din testut conjunctiv lax, bogat in fibre elastice si formatiuni neurovasculare. Tunica mucoasa (tunica mucosa) din punct de vedere morfofunctional reprezinta componenta 5

esentiala a peretelui gastric. Mucoasa este separata de tunica submuscoasa prin musculara mucoasei, iar din structura sa fac parte stratul epitelial si corionul (lamina propria). La randul sau, stratul epitelial prezinta epiteliu de suprafata simplu cilindric si aparatul glandular intraepitelial reprezentat de glandele gastrice responsabile cu secretiile digestive la acest nivel. Corionul se interpune intre epiteliul de suprafata si glandele gastrice pana la nivelul muscularei mucoasei si este alcatuit din tesut conjunctiv si limfoid. Pe suprafata mucoasei se observa o serie de santuri care delimiteaza ariile gastrice (area gastricae) corespunzatoare plicilor viloase (plicae villosae) separate la randul lor de criptele sau foveolele gastrice (foveolae gastricae) la nivelul carora se deschid glandele gastrice. Glandele stomacului In raport cu regiunile stomacului, glandele gastrice difera ca structura morfofunctionala, astfel se definesc glande cardiale, gastrice propriu-zise si pilorice. Glandele cardiale (glandulae cardiacae) individualizeaza regiunea cardiala a stomacului si realizeaza bariera alcalina intre stomac si esofag prin secretia de mucus. Glandele gastrice propriu-zise (glandulae gastricae propriae) sau glandele fundice sunt cele mai numeroase, raspandite in fornixul si corpul stomacului. Celulele formatoare sunt responsabile cu elaborarea acidului clorhidric, proenzime digestive si mucus. Glandele pilorice (glandulae pyloricae) sunt plasate in regiunea antropilorica a stomacului si secreta mucus. Vascularizatia stomacului Stomacul este cel mai bogat vascularizat segment al tubului digestiv. In principal, circulatia arteriala este asigurata de trunchiul celiac prin artera hepatica, splenica si gastrica stanga. Din artera hepatica se desprind artera gastrica dreapta, care dupa ce trece inaintea pilorului se continua ascendent pe curbura mica si artera gastroduodenala, care trece inapoia pilorului si emite artera gastroepiploica dreapta ce ascensioneaza pe curbura mare. Din artera splenica se formeaza artera gastroepiploica stanga care are un traiect descendent in lungul curburii mari, anastomozandu-se in plin cu artera gastroepiploica dreapta formand arcul arterial al curburii mari, si arterele gastrice scurte, ce se distribuie fornixului stomacului, inainte de a patrunde prin ligamentul gastrolienal. Artera gastrica stanga strabate ligamentul gastropancreatic, ascensionand catre regiunea cardica dupa care descrie un traiect descendent in lungul curburii mici, unde se anastomozeaza in plin cu artera gastrica dreapta si formeaza astfel arcul arterial al curburii mici. Din arcurile arteriale corespunzatoare curburilor se desprind ramuri arteriale prin care sangele iriga diferitele tunici ale stomacului. Circulatia venoasa gastrica corespunde in general circulatiei arteriale de la acest nivel, venele insotind indeaproape arterele omonime. Asadar, venele gastrice ce acompaniaza arcul arterial al curburii mici sunt tributare venei porte, iar venele gastroepiploice, dreapta si stanga se dreneaza in vena mezenterica superioara si respectiv vena splenica. In sistematizarea circulatiei limfatice se disting patru teritorii limfatice al caror drenaj final conduce catre nodurile celiace. Cea mai intinsa regiune limfatica este tributara ganglionilor limfatici gastrici stangi, preluand limfa de la nivelul micii fornixului, precum si din cea mai mare parte a corpului gastric si mica curbura. Limfa din partea inferioara a corpului gastric si regiunea antro-pilorica este drenata in ganglionii limfatici gastroepiploici drepti si ganglionii limfatici pilorici inferiori. Zona a treia cuprinde regiunea gastrica corespunzatoare segmentului stang al marii curburii, din care vasele limfatice se varsa in ganglionii limfatici gastroepiploici stangi si splenopancreatici. Portiunea stomacului corespunzatoare segmentului drept al curburii mici

alaturi de o parte din regiunea pilorica constituie cea de-a patra arie limfatica, la acest nivel, limfa fiind drenata de ganglionii limfatici gastrici drepti si ganglionii limfatici pilorici superiori. Inervatia stomacului Inervatia stomacului este realizata pe cale intrinseca si extrinseca. Inervatia intrinseca este asigurata de ramurile nervoase din vag si plexul celiac care pa trund in peretele gastric la nivelul stratului muscular alcatuind plexul nervos mienteric Auerbach si la nivelul stratului submucos formand plexul nervos submucos Meissner. Inervatia extrinseca este realizata de fibre parasimpatice din nervul vag si fibre simpatice din plexul celiac. La nivelul jonctiunii esogastrice, nervii vagi, stang si drept ajung sub forma trunchiurilor vagale anterior, corespunzator vagului stang si posterior, corespunzator vagului drept. Din trunchiul vagal anterior, care se continua in lungul curburii mici prin nervul lui Latarjet, se desprind ramuri gastrice anterioare ce descind pe fata anterioara a stomacului dispersate pana la nivelul regiunii pilorice. Imediat inferior de orificiul cardic, trimite un ram ce strabate partea superioara a omentului mic pentru a patrunde in pediculul hepatic. Trunchiul vagal posterior urmareste, de asemenea, curbura mica pe fata ei posterioara, distribuind ramuri catre fata posterioara a stomacului. Din lantul ganglionar T5-T10 ajung la ganglionul celiac fibrele preganglionare din nervii splanhnici, iar fibrele postganglionare ajung sa se distribuie stomacului de la nivelul curburii mici, pe traiectul ramurilor trunchiului celiac, in special prin intermediul plexurilor periarteriale ce acompaniaza arterele gastrice. Raporturile stomacului -Peretele anterior (fata anterioara) -Diafragma -Lobul patrat si stang al ficatului (medial) si peretele abdominal anterior (lateral) -Peretele posterior (fata posterioara) -Fata gastrica a splinei -Glanda suprarenala stanga -Polul superior al rinichiului stang -Artera lienala -Corpul pancreasului -Flexura duodenojejunala si anse jejunale (prin intermediul mezocolonului transvers) -Curbura mica -Omentul mic cu vasele gastrice -Lobul caudat al ficatului -Curbura mare -Ligamentul gastrolienal cu vasele gastrice scurte si artera gastroepiploica stanga -Ligamentul gastrocolic cu vasele gastroepiploice Fiziologia stomacului Digestia gastrica Dupa procesele de insalivatie si masticatie derulate in cavitatea bucala, alimentele sub forma bolului alimentar sunt transportate prin faringe si esofag catre stomac. Rolul fundamental al stomacului consta in stocarea masei alimentare in vederea desfasurarii proceselor gastrice specifice prin care alimentele sunt descompuse fizic si chimic pentru a fi ulterior evacuate fractionat catre segmentul succesor al tractului digestiv. Astfel, prin demararea si derularea 7

proceselor secretorii si motorii ce caracterizeaza functionalitatea stomacului se desfasoara digestia gastrica. Functia secretorie Digestia propriu-zisa este declansata la nivel gastric in principal sub actiunea echipamentului enzimatic continut de sucul gastric elaborat si secretat de celulele glandelor prezente la nivelul mucoasei gastrice. Glandele cardiale sunt alcatuite din celule epiteliale ce produc mucus si celule endocrine. Glandele gastrice propriu-zise reprezinta 75% din totalitatea glandelor de la nivelul stomacului si sunt formate din celule epiteliale, parietale, responsabile in principal cu secretia de HCl, celule zimogene si endocrine. Din structura glandelor antro-pilorice fac parte celulele epiteliale si endocrine, in principal celulele G, care elaboreaza gastrina si celulele D, ce produc somatostatina. Sucul gastric reprezinta amestecul produsilor de secretiei a celulelor tuturor glandelor gastrice. Zilnic, se secreta aproximativ 2-3 L de suc gastric, constituit din 99% apa si 1% substante organice, enzime, mucus, factorul intrinsec si substante anorganice, HCl, Na, K, Ca, Mg etc. Mai multe despre compozitia sucului gastric cititi aici. Fenomenul gastrosecretor este controlat prin intermediul mecanismelor nervoase si umorale, fiind in acelasi timp influentat de calitatea si cantitatea alimentelor ingerate. Nervul vag si gastrina sunt principalii responsabili ai secretiei gastrice. Calitatea alimentelor introduse in cavitatea bucala stimuleaza receptorii gustativi, care emit impulsuri catre centrul gastrosecretor de la nivelul bulbului guvernat de centri nervosi superiori din hipotalamus si scoarta cerebrala. Astfel, pe calea fibrelor vagale, la glandele gastrice ajung impulsuri ce declanseaza secretia sucului gastric, determinand descompunerea iminenta a alimentelor abia propulsate in stomac. In continuare, la nivelul stomacului, reglarea secretiei gastrice este realizata prin mecanisme nervoase, dar si umorale. Distensia stomacului provocata de prezenta masei alimentare are efect gastrosecretor, acest reflex realizandu-se pe cale nervoasa prin intermediul cailor aferente si eferente vagale. Intre regiunea glandelor gastrice propriu-zise si regiunea antro-pilorica exista un mecanism de feed-back permanent. Astfel, produsii de secretie eliberati pe cale nervoasa concomitent cu distensia gastrica conduc la descarcarea gastrinei in circulatia sanguina, care de asemenea, stimuleaza procesul fiziologic gastrosecretor. Pe masura ce chimul gastric ajunge la nivelul duodenului, la contactul cu mucoasa duodenala se declanseaza eliberarea hormonilor precum gastrina duodenojejunala sau gastrica, secretina, colecistokinina care stimuleaza in continuare secretia gastrica. De asemenea, odata cu evacuarea gastrica, distensia duodenala exercita un mecanism reflex cu efect gastrosecretor. Tulburarile secretiei gastrice se intalnesc in diferite afectiuni ce influenteaza direct sau indirect substratul secretor de suc gastric. Astfel, cresterea masei de celule parietale coroborate cu cresterea capacitatii de reactie la stimulii secretori sau conform intensificarii stimulilor nervosi si umorali, conduce la hipersecretie cu hiperaciditate. De asemenea, hiposecretia cu hipoaciditate se poate manifesta pana la fenomenul de achilie gastrica, instalata consecutiv distrugerii mucoasei secretoare prin diverse mecanisme. Functia motorie - motilitatea gastrica Musculatura neteda a stomacului impreuna cu mecanismele reglatoare neuro-endocrine, demarate si influentate in permanenta de volumul si compozitia chimica a masei alimentare ingerate, asigura functia motorie a stomacului, al carei rezultat constituie amestecul alimentelor cu sucul gastric, formarea chimului gastric si evacuarea acestuia in duoden. 8

Bolul alimentar pe masura ce patrunde in stomac determina cresterea relativa a presiunii intraluminale, desfasurandu-se procesul de distensie gastrica. Astfel, stomacul se acomodeaza la continut, pe care il stocheaza temporar, repartizandu-l in mod egal intre peretii sai. Aceasta relaxare adaptativa a peretelui gastric pune in evidenta functiunea peristolica sau tonicitatea stomacului. Mai multe despre motilitatea gastrica cititi aici. Absorbtia gastrica Absorbtia la nivelul stomacului este minima datorita structurii inadecvate a celulelor mucoasei pentru indeplinirea acestui proces. Exceptie fac apa, mucoasa gastrica prezentand permeabilitate bidirectionala pentru aceasta, anumiti electroliti, substante hidrosolubile, resorbite din stomac in cantitati neglijabile si etanolul, a carui rata de absorbtie este direct proportionala cu concentratia acestuia, nefiind influentat de concentratia HCl sau alte substante din compozitia sucului gastric. Patologia gastrica Stomacul reprezinta un organ de importanta majora, care joaca un rol important in digestia alimentelor ingerate, eliberand diverse enzime pentru valorificarea functionalitatii acestuia, protejand in acelasi timp intestinul de agentii nocivi ajunsi la acest nivel pe calea tractului digestiv. Functia secretorie a stomacului este strans corelata cu functia motorie a acestuia atat din punct de vedere fiziologic cat si patologic. Astfel, stomacul poate fi interesat de numeroase afectiuni in care cele doua functii sunt deseori asociate. Cauzele afectiunilor gastrice pot include factori interni, cum ar fi dereglarea nivelului de acid gastric secretat, instalandu-se conditiile de hiperaciditate sau hipoaciditate, precum si evacuarea intarziata sau prea lenta a continutului gastric. De asemenea, factorii externi, precum strestul, dieta necorespunzatoare, consum excesiv de alcool si tutun, anumite medicamente, in special antiinflamoarele nonsteroidiene sau diverse infectii de etiologie bacteriana, sunt de cele mai multe ori responsabili cu dezvoltarea diferitelor afectiuni gastrice. O prezentare detaliata a afectiunilor stomacului cititi aici. Evaluarea stomacului - diagnostic In functie de simptomalogia manifestata corelata cu afectiunile gastrice, urmatoarele metode de investigatie pot determina sau clarifica diagnosticul. - istoric familial; - inspectie, palpatie, percutie; - manometrie, scintigrafie, electrogastrografie; - ecografie in timp real si Doppler; - examen radiologic pe gol sau cu substanta de contrast, scanare CT, RMN; - gastroscopia; - analiza sange, hemoleucograma, test Helicobacter pylori; - test pH, biopsie gastrica. Proceduri specifice stomacului Gastroenteroanastomoza anastomozarea stomacului cu o ansa jejunala. Gastrectomie rezectia unei portiuni din stomac. Gastrostomie deschiderea directa a stomacului. Gastrorafie sutura peretelui gastric. Vagotomie sectionarea chirurgicala a nervului vag. Piloromiotomie sectionarea chirurgicala a muschiului piloric. Piloroplastie vizeaza largirea pilorului prin incizia longitudinala si sutura transversala a acestuia. Fundoplastie repozitionarea fornixului gastric. 9

Inel gastric laparoscopic introducerea unui inel gonflabil la un nivel inferior de jonctiunea esogastrica. Bypass gastric pe cale laparoscopica se creeaza un circuit prin care alimentele sunt deviate catre intestinul subtire. DUODENUL reprezinta prima portiune a intestinului subtire in care chimul gastric este evacuat din stomac pentru continuarea digestiei, acesta asigurandrelatii fiziologice de importanta majora cu canalul coledoc si ductul pancreatic. Spre deosebire de segmentele urmatoare ale intestinului subtire, duodenul este fixat la peretele abdominal, aderenta acestuia fiind dobandita secundar, inca din stadiile initiale ale dezvoltarii ontogenetice, prin intermediul mezoduodenului. Duodenul masoara aproximativ 20-25 cm lungime, descriind un arc de cerc, cu concavitatea orientata spre stanga ce cuprinde capul pancreasului si portiunile terminale ale ductelor hepatopancreatice. Calibrul sau variaza, micsorandu-se progresiv pe masura ce trecerea catre jejun este realizata. Limita de separatie dintre stomac si duoden este redata de santul duodenopiloric, in care se plaseaza inconstant vena prepilorica, iar limita distala este indicata de unghiul duodenojejunal, duodenul situandu-se astfel in intregime supraombilical. La acest nivel este mentinut in pozitie de presa abdominala, exercitata de peretii abdominali prin contractia muschilor constituienti, precum si prin intermediul peritoneului, mezocolonului transvers si dispozitivului hepato-pancreatic, formatiunilor neurovasculare si muschiului suspensor al duodenului.

10

Sistemul digestiv i anatomia duodenului Conform traiectului sau, duodenul este subimpartit in patru segmente. Portiunea superioara este segmentul incipient al duodenului, cel mai dilatat, motiv pentru care este denumit si bulbul duodenal, ce delimiteaza inferior hiatusul lui Winslow. Se intinde pe aproximativ 5 cm, intre santul duodenopiloric, corespunzator vertebrei L1 si flexura duodenala superioara, corespunzatoare colului vezicii biliare. De la acest nivel, duodenul descinde pe flancul drept al vertebrelor L2 si L3 pana la extremitatea inferioara a rinichiului drept, unde se incurbeaza, formand flexura duodenala inferioara, ce marcheaza limita distala a portiunii descendente, incrucisata anterior de insertia mezocolonului transvers. In continuare, traiectul duodenului este reprezentat de portiunea orizontala care trece transversal pe flancul stang al coloanei vertebrale, de unde urca la nivelul vertebrei L2, descriind portiunea ascendenta, delimitata sub mezocolonul transvers de flexura duodenojejunala. Configuratia interioara este dominata de plicile circulare Kerkring si vilozitatile intestinale ce caracterizeaza intestinul subtire. Pe peretele posterior al duodenului descendent, in partea mediala se gaseste plica longitudinala a duodenului, individualizata de traiectul ductelor coledoc si pancreatic, care se deschid la extremitatea inferioara a plicei prin intermediului papilei duodenale mari sau ampula lui Vater. Superior de aceasta, de asemenea la nivelul plicii longitudinale, se deschide ductul pancreatic accesor in papila duodenala mica. Din punct de vedere histologic, duodenul este alcatuit din cele patru tunici caracteristice tractului 11

digestiv abdominal: seroasa, musculara, submucoasa, mucoasa. Acestea se prezinta la nivelul duodenului identic stuctural si functional cu restul intestinului subtire. Particularitatile sunt evidentiate de tunica seroasa, denumita si peritoneul duodenului, care se comporta diferit in raport cu situatia traiectoriala a duodenului si tunica submucoasa, in care sunt prezente glandele Brunner, ce confera acestui segment esentialitatea histologica. Jumatatea incipienta a bulbului duodenal este situata complet intraperitoneal, in rest duodenul este extraperitoneal, seroasa captusind numai fata anterioara a acestuia. In vecinatatea duodenului, sunt identificate o serie de recesuri formate de peritoneul de la acest nivel, precum recesul duodenal superior si inferior, recesul paraduodenal si retroduodenal. Glandele Brunner descresc numeric de la nivelul papilei duodenale mari. Acestea sunt formate din celule mucoase si prezinta cate un canal excretor care traverseaza mucoasa pentru a se deschide intr-o glanda Lieberkuhn. Vascularizatia duodenului Circulatia arteriala este asigurata de artera gastroduodenala, care emite arterele pancreaticoduodenale superioare si artera mezenterica superioara, din care pleaca arterele pancreaticoduodenale inferioare. Acestea formeaza doua arcade in jurul capului pancreatic, din care se desprind o suita de ramuri arteriale atat pentru duoden cat si pentru pancreas. La nivelul bulbului duodenal, sangele arterial ajunge si prin arterele supraduodenale si retroduodenale, desprinse de asemenea din artera gastroduodenala. Circulatia venoasa o acompaniaza pe cea arteriala, drenajul final fiind preluat de vena porta. Circulatia limfatica este tributara ganglionilor hepatici si celiaci. Inervatia duodenului Inervatia extrinseca este asigurata de fibrele vegetative simpatice si parasimpatice, provenite in cea mai mare parte din plexul celiac, iar inervatia intrinseca este pusa in evidenta de plexurile mienteric Auerbach si submucos Meissner. Raporturile duodenului Portiunea superioara Anterior lobul patrat al ficatului si colul vezicii biliare Posterior vestibulul bursei omentale (medial) si ductul coledoc, vena porta, artera gastroduodenala (lateral) Superior insertia omentului mic Inferior capul pancreasului si omentul mare Portiunea descendenta Anterior fata viscerala a ficatului, vezica biliara, extremitatea dreapta a colonului transvers (segmentul supramezocolic) si ansele jejunale (segmentul submezocolic) Posterior fata anterioara a rinichiului drept si pediculul renal (prin intermediului fasciei de coalescenta retroduodenopancreatica Treitz) Medial (stanga) capul pancreasului si ductele hepato-pancreastice Lateral (dreapta) ficatul (segmentul supramezocolic) si colonul ascendent (segmentul submezocolic) Portiunea orizontala Anterior insertia mezenterului si vasele mezenterice superioare Posterior coloana vertebrala, aorta si vena cava inferioara (prin intermediul fasciei de coalescenta retroduodenopancreatica Treitz) Superior capul pancreasului Inferior ansele intestinului subtire 12

Portiunea ascendenta Anterior mezocolonul transvers Posterior vasele genitorenale drepte Medial (dreapta) aorta, procesul uncinat pancreatic si radacina mezenterului Lateral (stanga) arcul vascular Treitz si marginea mediala a rinichiului stang (la o distanta variabila) Flexura duodenojejunala Superior radacina mezocolonului transvers si fata inferioara a pancreasului Lateral (stanga) arcul vascular Treitz si rinichiul stang Medial (dreapta) vertebra L2 Posterior stalpul stang al diafragmului Fiziologia duodenului Duodenul reprezinta locul unde bila si sucul pancreatic se alatura sucului intestinal. Astfel, la acest nivel se initiaza digestia intestinala, a carei desfasurare este facilitata de motricitatea intestinala, prin care ulterior chimul gastric este transformat in chil intestinal, particulele alimentare fiind supuse proceselor de degradare si absorbtie. Digestia Functia secretorie este valorificata la nivelul duodenului in principal de secretia glandelor Brunner caracteristice acestui segment din intestinul subtire si de secretia sucului intestinal. Glandele Brunner secreta un lichid bogat in mucus si bicarbonat, responsabil cu protejarea mucoasei duodenale de actiunea peptica a sucului gastric concomitent cu neutralizarea aciditatii continului gastric expulzat in duoden. Secretia este demarata de prezenta factorilor mecanici si chimici care actioneaza asupra mucoasei duodenale, de factori nervosi, prin intermediul fibrelor vagale, si de factori hormonali, precum secretina sau colecistochinina. Simpaticul anuleaza efectul protector al functionalitatii glandelor Brunner, prin inhibarea activitatii acestora. Glandele Lieberkuhn sunt caracteristice intregului intestin subtire si responsabile cu elaborarea si secretia sucului intestinal, absorbit imediat de vilozitatile intestinale, avand un pH alcalin de 6,57. Activitatea enzimatica a sucului intestinal este relativ neglijabila, enzimele hidrolitice fiind prezente la nivelul polului apical al enterocitelor, printre cele mai importante numarandu-se: - peptidazele intestinale, care catalizeaza scindarea peptidelor, rezultate sub actiunea enzimatica gastrica si pancreatica, pana la aminoacizi; - zaharidazele, a caror activitate degradeaza dizaharidele, prezente la acest nivel, in monozaharide, precum glucoza sau fructoza; - lipaza intestinala, care descompune lipidele in acizi grasi si glicerol. Functia motorie a duodenului, asigura transportul maselor alimentare catre jejun si amestecul acestora cu sucurile digestive, contribuind astfel la desfasurarea procesului de digestie. Stimularea receptorilor din peretele duodenal, odata cu inaintarea chimului gastric conduce la reglarea permanenta a activitatii motorii in raport cu cantitatea si calitatea continutului intestinal, prin manifestarea miscarilor de segmentare si peristaltice specifice intregului intestin subtire. Miscarile segmentare se caracterizeaza prin aparitia unor inele de contractie care impart un segment intestinal intr-o serie de segmente mai mici, favorizand amestecul continutului intestinal cu sucurile digestive concomitent cu deplasarea acestuia catre jejun. Miscarile peristaltice se caracterizeaza prin succesiunea undelor de contractie si relaxare periodica, intervenind in propulsia masei alimentare in special postalimentar, fiind declansate prin stimularea reflexului gastroenteric si a receptorilor de la acest nivel prin prezenta alimentelor.

13

Structura interna a duodenului, reprezentata prin valvulele conivente, vilozitatile intestinale precum si microvilozitatile marginii in perie a enterocitelor maresc suprafata de contact cu continutul intestinal, facilitand procesul de absorbtie digestiva, desfasurata in proportie de 90% la nivelul intregului intestin subtire. Principalele substante nutritive, proteinele, glucidele si lipidele sunt absorbite sub forma produsilor simpli rezultati in urma descompunerii lor sub actiunea enzimelor digestive, aminoacizi, monozaharide si respectiv acizi grasi. Absorbtia apei este realizata prin difuziune si osmoza, iar sodiul si calciul prin mecanisme active, spre deosebire de clor, a carui absorbtie este indeplinita prin difuziune pasiva.

14

II.

ULCERUL I ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVULUI CU ACEAST AFECIUNE

DEFINIIE Ulcerul gastro-duodenal este o afeciune distructiv, ulcerant, constnd n pierderea de substan la nivelul mucoasei mai mult sau mai puin profund, care se poate localiza fie pe stomac (mica curbur circa 20%), fie pe duoden (restul de 80%). Din punct de vedere anatomic, ulcerul este o leziune individualizat, caracterizat printr-o pierdere de substan, iar din punct de vedere patologic, boala ulceroas este consecina unui dezechilibru ntre factorii locali de agresiune i cei de aprare a mucoasei gastrice, dezechilibru determinat i ntreinut de interaciunea complex a unor mecanisme neuro-endocrine-umorale sub influena unor factori condiionali endogeni i exogeni. Leziunea n ulcerul gastric este peptic i este generat de dezechilibrul dintre factorii de aprare local i factorii de agresiune acidopeptic. Patogeneza este multipl iar etiologia este parial cunoscut. Durerea este nespecific i nu ajut nici la diagnosticarea ulcerului i nici la localizarea acestuia. Evoluia natural este recurenial, uneori silenioas, spre vindecarea spontan sau prin tratament medical. Rar se complic cu hemoragie, perforaie sau stenoz, cnd necesit tratament chirurgical. CLASIFICARE 1. Dup evoluie se disting: ulcere acute i cronice. 2. Dup localizarea ulcerului gastric se disting: ulcerul juxta-cardial, ulcerul micii curburi, ulcerul juxta-piloric, ulcerul piloric, ulcerul pe fee ( anterioar i posterioar ) i ulcerul marii curburi. ULCERUL ACUT: Se ntlnete relativ frecvent. El debuteaz n plin sntate, brusc, cu tabloul clinic al unei perforaii sau hemoragii gastrice. n anamneza bolnavilor se constat adeseori semne dispeptice, crora acetia nu le acord importan. ULCERUL CRONIC: Are o evoluie cronic caracteristic. Sunt forme atipice latente, cu manifestri dispeptice discrete, ritmate de alimentaie i cu evoluie periodic

15

fr ca bolnavul s prezinte dureri. Diagnosticul se stabilete tardiv, de cele mai multe ori n faza de complicaii sau la un examen radiologic ntmpltor.

ULCERUL JUXTA-CARDIAL: Are semne clinice caracterizate prin dureri localizate n regiunea xifoidian, cu iradiere spre esofag sau spate. Acestea apar n timpul mesei sau imediat dup mese, au o durat de 2-3 h i se nsoesc de sughi, salivaie, greuri sau vrsturi. ULCERUL MICII CURBURI: Se localizeaz pe poriunea vertical sau orizontal, se ntlnete n proporie de 40-50% i este mai dureros. Tabloul clinic este caracterizat prin dureri postprandiale precoce sau semitardive. Acestea dureaz h pn la 2 h, iradiaz sub marginea coastelor stngi sau n regiunea dorsal. Uneori durerile sunt violente i nu se calmeaz dect dup vrsturi alimentare. Ca semne secundare caracteristice se descriu: greaa, bradicardie i mai rar salivaia. ULCERUL JUXTA-PILORIC : Este situat n apropierea pilorului, la civa centrimetri. Tabloul clinic este caracterizat prin dureri de intensitate moderat, care apar tardiv, la 3-4 h dup mese i au o durat mai scurt dect n ulcerul micii curburi. Localizarea durerii este n epigastru sau supraombilical. ULCERUL PILORIC: Se ntlnete mai rar ( 1-2% ) cu localizare pe faa anterioar a canalului piloric. Durerile au un caracter tardiv, 3-4 h dup mese sau n timpul nopii. Vrsturile nsoesc durerile la nceputul bolii, sunt abundente din cauza hipersecreiei i uureaz durerea. Pierderile n greutate se observ n 50 % din cazuri. ULCERUL PE FAA ANTERIOAR: Este cel mai rar i poate fi situat pe poriunea vertical i ntr-un procent redus, pe cea orizontal. Simptomatologia sa nu este caracteristic. Examenul endoscopic deine o superioritate diagnostic fa de examenul radiologic. ULCERUL FEEI POSTERIOARE: Este relativ frecvent, imit semnele clinice ale ulcerelor de pe curbura mic. Are tendina de ptrundere spre pancreas i n acest caz durerea devine continu i violent. ULCERUL MARII CURBURI: Este mai rar i nu are semne clinice deosebite.

16

ETIOLOGIE n prezent s-au identificat 3 factori etiologici care individualizeaz 3 grupe de ulcer: ulcerul produs de aspirine i congenerii (AINS), ulcerul produs de Helicobacter Pylori (HP) i ulcerul produs de hipersecreia de gastrin ( exemplul fiind gastrorinomul ). 1. Ulcerul produs de AINS Aspirina i congenerii administrate prelungit produc ulcer cronic situat prepiloric sau n antru. Frecvena lui este direct proporional cu doza administrat i durata tratamentului. Acest tip de ulcer apare indiferent de calea de administrare ( oral sau parenteral ). Citoprotecia gastric este determinat de abilitatea Prostaglandinelor de a proteja mucoasa gastric de agresivitatea apirinei i alcoolului. Aspirina i congenerii reduc sinteza de prostaglandine i diminueaz regenerarea epitelial, reduc secreia de mucus i bicarbonai, precum i irigaia mucoasei gastrice. Vindecarea ulcerului gastric se face numai dup eliminarea factorului cauzal (AINS) i niciodat prin administrarea de Omeprazol sau Sucralfat.

2. Ulcerul gastic produs de Helicobacter Pylori Helicobacter Pylori este un spiril anaerob cantonat n jonciunea celulelor epiteliale deshidratate i n adnc, n spaiul intercelular. El nu invadeaz direct mucoasa gastric dei uneori este gsit n fogolizozomii neutrofilelor ce infiltreaz lamina propice. Helicobacter Pylori modific structura i funcia mucoasei gastrice graie virulenei sale ( toxine, enzime, antigene ) prin 3 aciuni propii: elaboreaz enzime proteolitice, catalaz, ureaz i fosfolipaz; induce un rspuns inflamator umoral i celular intens n mucoasa gastric care interacioneaz i produc ulcerul cronic; perturb fiziologia gastric i genereaz hipergastrinemie i hiperclorhidrie. Helicobacter Pylori nsoete gastrita antral cu metaplazie intestinal i se constat n 80% din ulcerele gastrice. Absena lui n gastrita atrofic din anemia pernicioas sau cancerul gastric sugereaz c prezena lui n ulcerul gastric este patogen. Helicobacter Pylori produce ulcerul prin trei mecanisme: gastrita cronic activ atestat de infiltratul cu polinucleare i hipergastrinemia secundar; secreia de enzime lipoproteolitice; antigenele lui Helicobacter Pylori stimuleaz celulele G antrale care secret excesiv gastrin i astfel crete MCP i debitul acid. 3. Ulcerul produs de hipersecreia de gastrin Este un experiment al naturii ce ilustrez etiopatogeneza ulcerului din sindromul Zollinger-Ellison n care hipergastronemia este esenial. 17

Ali factori de risc care favorizeaz apariia ulcerului gastro-duodenal sunt : 1) FUMATUL Exist dovezi solide c fumatul perturb vindecarea i promoveaz recurena ulcerului cronic. Efectele fumatului sunt multiple: stimuleaz secreia acid, reduc prostaglandinele, perturb fluxul sanguin al mucoasei ( spasme ), reduce secreia local i pancreatic de bicarbonai, altereaz motilitatea piloric i induce refluxul biliar. Aceste motive impun stoparea definitiv a fumatului. 2) REGIMUL ALIMENTAR Intervine n ulcerogenez printr-o serie de factori favorizani: consumul de produse de orez, consumul de cafea care produce hiperaciditate, consumul de alcool de asemenea intervine prin scderea secreiei acidopeptice. 3) MEDICAMENTELE Acestea favorizeaz ulcerogeneza prin acidul acetilsalicilic, intervenind la producerea ulcerului gastric, cnd pH-ul gastric este foarte sczut. Acidul acetilsalicilic ptrunde prin mucoasa apical a celulelor mucoasei gastrice; antiinflamatoarele nesteroidiene sunt mai puin agresive dect acidul acetilsalicilic i produce leziuni mucoasei gastrice i duo denale. Au ca aciune diminuarea mecanismelor de aprare i blocarea sintezei prostaglandinelor; corticosteroizii au ca aciune scderea cantitativ i calitativ a stratului de mucus protector i inhib sinteza de prostaglandine. 4 ) STRESUL Are un rol n ulcerogenez prin favorizarea creterii factorilor agresivi clorhidropeptici sau scderea condiiilor de aprare a mucoasei gastroduodenale. 5 ) FACTORII GENETICI Au fost de asemenea incriminai n ulcerogenez. Prezena ulcerului la 53% din germenii monozigoi la rudele de gradul I frecvena ulcerului este mai mare. Ulcerele cu caracter familiar prezint particulariti care le difereniaz de ulcerele fr caracter familiar: apar la vrste mai tinere, se vindec mai greu, cu rat mare de recidive, dau complicaii majore iar tratamentul chirurgical se aplic la un numr mai mare de bolnavi. 6) FACTORII NEUROPSIHICI I ENDOCRINI Factorii neuropsihici au un rol bine definit n producerea ulcerelor acute de stres . Este posibil ca ei s intervin i n producerea ulcerului gastroduodenal cronic . Ulcerul gastroduodenal se ntlnete des la bolnavii cu adenom paratiroidian, care se coreleaz probabil cu hipersecreia de parahormon. 18

7 ) BOLILE ASOCIATE Ulcerul gastro-duodenal este frecvent ntlnit n bronho-pneumopatia obstructiv cronic (BPOC), ciroza hepatic, boala Crohn, sindromul de intestin scurt, tumori pancreatice i anomalii ale duodenului care prin mecanismele lor produc ulcerul. Recent, n ceea ce privete ulcerul, gastritele i afeciunile nrudite, la originea lor se afl cel mai frecvent o bacterie, Helicobacter pylori, care lezeaz n timp mucoasa gastric. Boala apare i la unii consumatori cronici de antiinflamatoare nesteroidiene ( aspirin, paracetamol, fenilbutazona - medicamente ce amelioreaz durerile reumatice sau migrenele ), medicamente pentru stomac i duoden ( aspirina, fenilbutazona, indometacin, corticoizii, beta-blocantele, inclusiv medicamentele care inhib sinteza de prostaglandine cu rol protector ). Ulcerul gastro-duodenal apare cel mai frecvent la vrsta de 20 - 40 de ani ( pentru localizarea duodenal ) i la 30 - 50 de ani ( pentru cea gastric ). Se poate totui ntlni i sub vrsta de 20 de ani i la cei peste 50 de ani. Este mai frecvent la barbai fa de femei, raportul fiind de 3/1. Ulcerul duodenal este cam de dou ori mai frecvent dect cel gastric, 8% din populaie sufer de ulcer duodenal sau gastric .

PATOGENIE Patogenia ulcerului a dat natere la numeroase teorii i comentarii. Apariia i dezvoltarea ulcerului gastric sunt determinate de stricarea echilibrului dintre factorii agresivi i rezistena sau aprarea mucoasei gastrice, la care se adaug factorii psihici ( stresul ). Factorii de aprare sunt reprezentai de: starea epiteliului gastric i secreia de mucus protector dependente de circulaia nutritiv i de activitatea secretorie a stomacului. 1. Epiteliul mucos al stomacului are o mare capacitate de rennoire. n 3-5 zile, el este rennoit i nlocuit pe tot tubul disestiv. Aceast regenerare este dependent de mai muli factori: starea de nutriie a bolnavului i calitatea alimentaiei. Fluxul sanguin este esenial pentru un organ intens vascularizat, cum sunt stomacul i duodenul. Reducerea fluxului sanguin nseamn hipoxie i determin diminuarea i vicierea metabolismului celular parietal. 2. Mucusul secretat de glandele pilorice de suprafa i de celulele din gtul glandelor fundice are proprieti complexe: gelificarea, vscozitatea, adezivitatea care-l fac s adere la mucoas i s o protejeze de insulte termice, mecanice i chimice. Prostaglandinele au rol important n reglarea secreiei gastrice ca i n meninerea integritii barierei mucoasei i a schimbului de ioni de hidrogen.

19

3. Integritatea mucoasei asigur un gradient de concentraie a ionilor de hidrogen n snge fa de stomac i lumen. O serie de substante exogene sau endogene mresc aceast retrodifuziune transmucoas: refluxul biliar aduce acizi biliari i suc pancreatic, alcoolul, acidul acetic, glucoz concentrat, medicamentele ( aspirin, fenilbutazon ), fumatul, alimentele iritante.

Factori de agresiune sunt: 1. Secreia gastric acid care are la baz formarea de acid clorhidric. Dei secreia parietal de HCl este constant, aciditatea gastric este variabil fiind influenat de secreiile alcaline, mucus i retrodifuziunea ionilor de hidrogen. Substanele tampon sunt: proteine, fosfai i bicarbonai din secreiile salivare, duodenale i pancreatice, biliare i cele provenite din alimentele ingerate. 2. Secreia peptic de ctre celulele principale sau zigogene ale glandelor fundice se face sub form de pepsinogen care este activat sub influena acidului clorhidric n pepsin. 3. Factorii psihici pot determina o hipersecreie a HCl. Suprarea, furia, enervarea fac parte din aceast categorie. Din contr, teama, frica, nesigurana inhib secreia clorhidro-peptic. 4. Factorii favorizani incriminai n apariia ulcerului sunt : - igiena defectuas a alimentaiei; mese neregulate, masticaie defectuoas, mncare n grab; - alimente iritante: picante, excitante ale secreiei gastrice, prea reci sau prea calde; - alcoolul, cafeaua i fumatul; - dantura deficitar: carii, paradentoze; - infeciile cronice nazofaringiene, amigdalitele, sinuzitele; - terenul neuro-endocrin dezechilibrat: astenici, neurotici, distonici, neurovegetativi; - stresul declanat de: tensiuni nervoase, frig sau cldur excesiv, traumatisme psihice; - medicamentele ulcerogene care stimuleaz secreiile acide. Acidul acetilsalicilic ( aspirina ) distruge bariera lipoproteic a epiteliului mucoasei gastrice i decupleaz punile intercelulare, favoriznd retrodifuziunea ionilor de hidrogen, urmat de activarea local a pepsinogenului care determin ulceraii i hemoragii. Cofeina produce creterea secreiei acide i vasodilataie local. Betablocantele produc creterea secreiei gastrice prin mecanism vagal i vasospasm parietal prin vasoconstrucie. Ele pot activa ulcere latente sau pot provoca hemoragii sau perforaii; - factorii meteorologici, presiunea atmosferic, temperatura, umiditatea aerului, ncrcarea electric, razele ultraviolete dau explicaia acutizrilor ulcerului primvara i toamna; - factorii profesionali: noxe, orar de munc care neglijeaz orarul meselor sau schimb ritmul circadian, tensiuni nervoase;

20

- n 1983 s-a evideniat o bacterie, Helicobacter pylori care triete n mucoasa gastric, cu predilecie n regiunea antral, i ar rspunde de inflamaia cronic a mucoasei la 80 90% din bolnavii cu ulcer duodenal; - la bolnavii cu ulcer duodenal s-a pus n eviden un titlu ridicat de anticorpi ai herpesului simplex. Anatomie patologic Ulcerul, indiferent de localizare, reprezint o pierdere de substan care ncepe de la mucoas i are tendia de penetrare a ntregului perete gastric sau duodenal. Aspectul macroscopic al ulcerului gastric: Este definit de trei parametrii descriptivi majori: baza sau fundul ulcerului, marginea i mucoasa din vecintate. Baza este neted i acoperit cu depozit gros fibrinoleucocitar care scade pe msur ce se produce vindecarea. Marginile sunt bine tiate, tanate i regulate. Dimensiunile sunt variate: 45% sunt de 1 cm, 38% sunt de 1-2 cm, 11% sunt de 2-3 cm, 8% sunt de 3 cm. Niele gastrice cu diametru peste 25 mm se consider nie gastrice gigant. Forma este rotund n stadiul acut, dar devine neregulat pe msur ce procesul de vindecare evolueaz. Adncimea niei este foarte greu de apreciat din cauza depozitului fibrinoleucocitar. Aspectul microscopic al ulcerului duodenal: Localizarea ulcerului duodenal poate fi: pe peretele anterior, pe cel posterior, pe marea curbur, sau la vrful bulbului duodenal. Mucoasa nconjurtoare n stadiul acut intens este edemaiat i hiperemic, mpiedicnd vizualitatea niei. Forma este divers, examenul endoscopic descriind urmtoarele tipuri: 1. Tipul rotund corespunde formei acute. 2. Tipul neregulat semnific procesul de vindecare. 3. Tipul liniar apare n cazul unei nie cu form de recidiv. 4. Tipul salami const ntr-o leziune hiperemic cu numeroase eroziuni acoperite cu depozit fibrinoleucocitar. Are aspectul unei nie rotunde pe cale de vindecare sau n forma de recidiv. 21

Dimensiunile 50% sunt de 9 mm, 35% sunt de 10-20 mm, 15% sunt de 20 mm, iar cele peste 25 mm sunt ulcere duodenale gigant. Adncimea exist nie mici, dar extrem de profunde, care pot penetra ntregul perete duodenal. Ulcerele multiple se ntlnesc la 30% din cazuri; mai cunoscute fiind ulcerele duodenale duble, localizate pe faa anterioar i posterioar. La examenul histopatologic este apreciat profunzimea leziunilor. Eroziunile sunt pierderi de substan care nu depesc mucoasa, oprindu-se la mucoasa muscular, fr a lsa cicatrice. Ulcerul reprezint o pierdere de substan care depete mucoasa muscular, putnd ajunge n submucoas, muscularis propria i adventice. Ulcerele acute depec mucoasa muscular i pot ptrunde n submucoas. n aceste ulcere seciunea transversal arat existena a 3 straturi, care de la lumen spre adventice sunt: 1. stratul de polimorfonucleare 2. zona de necroz de coagulare 3. zona de esut de granulaie Ele se vindec fr cicatrice, deoarece nu au reacie fibroas. Ulcerele cronice debuteaz ca ulcerele acute, dar se vindec foarte greu i au recidive. Cnd sunt active, ele au cel de al patrulea strat i anume stratul fibros. esutul fibros este abundent i face ca structura histologic s dispar i nu se mai poate delimita mucoasa de submucoas. SIMPTOMATOLOGIE n funcie de diferitele localizri ale ulcerului gastro-duodenal, simptomatologia difer, dar exist i trsturi comune. Debutul suferinei bolnavilor ulceroi este de cele mai multe ori treptat, insidios, cu simptome dispeptice vagi. Tulburrile din faza de debut a ulcerului apar mai ales n condiii de oboseal, emoii, conflicte familiare, eforturi fizice mari i uneori dup excese alimentare. Tabloul clinic este descris de o durere intens i vie, arsur sau senzaie de roadere intens. La tinerii ntre 17-20 de ani, debutul ulcerului gastroduodenal are de cele mai multe ori caracter acut, fiind marcat prin una din complicaiile majore ale acestuia i anume prin hemoragia digestiv superioar sau perforaia ulceroas. Acest modalitate de debut, care poate fi ntlnit i la aduli, dar mai rar, este caracteristic aa numitului ulcer silenios - care evolueaz fr simptome i semne pn n momentul cnd leziunea ulceroas a erodat i a deschis un vas de snge sau a perforat peretele stomacului.

22

- Durerea este simptomul principal al ulcerului gastric, care n formele ei tipice permite medicului s pun diagnosticul clinic, de regul confirmat de examenul radiologic i endoscopic. Factorii care determin durerea sunt: pragul sensibilitii bolnavului la durere, aciunea iritant a acidului clorhidric (HCl) din sucul gastric; contracia musculaturii netede din tunica muscular a stomacului; gradul de penetraie; cantitatea de esut fibros existent n pereii i n baza ulcerului. Durerea are caracter de cramp, de arsur sau de torsiune i este localizat n epigastrul mijlociu sau hipocondrul drept, cu intensitatea maxim n punctul xifoidian, punctul mediu gastric i periombilical, deseori iradiaz n spate. Durerea provocat de ulcerele superficiale care intereseaz mucoasa i submucoasa, are un sediu mai puin precis dect cea din ulcerele profunde care intereseaz i stratul muscular i seroasa peritoneal. n ulcerele penetrante durerea i schimb sediul iradiind n spate sau n torace. Cnd este localizat n hipocondrul drept ( regiunea din dreapta epigastrului situat sub rebordul costal drept ) este vorba de cele mai multe ori de ulcere penetrante n ficat, pancreas i vezica biliar. Caracterul cel mai preios pe care l are durerea este periodicitatea i ritmicitatea.

Periodicitatea durerii are un dublu aspect : - legat de alimentaie ( mica periodicitate ) - cu perioade de acalmie i de recrudescen ( primvara i toamna ), numit marea periodicitate. Durerea apare n ulcerul duodenal la 2-4 ore dup mese, cnd stomacul este gol i se numete foame dureroas deoarece este diminuat temporar de alimente ( ap, lapte, pine ). Antiacidele calmeaz durerea n ulcerele duodenale, dar mai puin n cele gastrice. Iradierea durerii depinde de localizarea i profunzimea ulcerului. Alimentele srate, picante, acre, afumate, conservate, prjelile intensific durerea. O mas lichid sau srac produce dureri mai mari dect una abundent i consistent. - Pirozisul sau senzaia de arsur retrosternal este cauzat de distonia cardiei i de iritaia esofagului inferior. Poate avea ritmul i periodiciatatea durerii ulceroase. Mai pot aprea eructaii acide, gust acru sau amar n gur. - Eructaiile se caracterizeaz prin eliminare oral a gazelor din stomac. - Regurgitaiile reprezint eliminarea de coninut gastric fr efort i sunt condiionate de insuficiena funcional a cardiei i de esofagita peptic. Regurgitaiile acide nsoite de sialoree, survin noaptea, cnd secreia gastric acid este mai abundent. - Greaa i vrsturile pot fi provocate de bolnav pentru a diminua distenia gastric. Ele pot fi determinate de mesele copioase, abateri de la diet, consum de buturi alcoolice. Vrsturile conin alimente ingerate recent sau suc gastric fr alimente, care sunt abundente, cu gust acru i au un miros acid. n ulcerul gastric, vrsturile pot aprea zilnic dup mese, precedate de senzaia de grea i durere. n ulcerul duodenal vrsturile sunt acide, n cantiti mari fr resturi alimentare care nu vin noaptea. La vrstnici, durerea n ulcer are localizare superioar: vrsturi accentuate, scdere n greutate, disfagie. n ulcerele profunde, durerea este continu, febra este prezent, leucocitoz, creterea vitezei 23

sedimentare. Ulcerele endocrine sunt multiple asociate cu diareea, malabsoria, prurit, dureri abdominale. Alte simptome care apar n ulcer dar cu o valoare diagnostic redus sunt : foamea, apetitul, anorexia, saietate precoce, constipaie cu caracter spastic, meteorism abdominal, hemoragie digestiv, comportament psihic. Ulcerul gastric prezint unele particulariti care permit s fie deosebit de cel duodenal. Durerea epigastric iradiaz la stnga liniei mediane i este mai difuz. Survine la 30-60 de minute sau chiar imediat dup mas, fiind mai precoce dect n ulcerul duodenal. Se caracterizeaz printr-un disconfort abdominal, greaa i vrsturile sunt mai frecvente. Alimentele n loc s calmeze durerea o provoac, iar pentru a o calma, bolnavul i foreaz vrstura. Dac durerea din ulcerul duodenal este o durere de foame care determin pe bolnav s mnnce mai des, n ulcerul gastric durerea e agravat de alimente, bolnavul pierde apetitul i slbete. n localizrile postbulbare simptomatologia se apropie de cea a cilor biliare sau a pancreasului. Ulcerul gastric prepiloric are simptomatologie apropiat de ulcerul duodenal. Ulcerul postoperator are simptomatologie legat de anastomoza practicat. n anastomozele gastro-duodenale durerea este localizat n dreapta liniei mediane, chiar subcostal drept, iar n cele gastro-jejunale simptomatologia este mai zgomotoas, i evoluia ulcerului mai rapid i durerea este localizat n partea stng spre ombilic. Scderea n greutate este mai rapid. Hemoragiile sunt mai frecvente. Apare diareea postprandial cu eliminare de alimente nedigerate. Cnd apare halena fetid vom bnui c s-a instalat fistula gastro-jejuno-colic. Semnele clinice obiective sunt : - sensibilitatea epigastric la palpare, care la cei mai muli bolnavi palparea superficial determin o senzaie de durere, cnd examinatorul exercit o presiune moderat n regiunea epigastrului mijlociu pe o zon de 2-6 cm, pe linia median, la jumtatea distanei dintre apendicele xifoid i ombilic. La 20% din bolnavii la care palparea superficial, nu dezvolt durere, palparea profund o poate declana mai ales n ortostatism. - hiperalgia cutanat gastric. Hiperalgia const ntr-o sensibilitate crescut a pielii n regiunea epigastric i este prezent n timpul perioadei active a ulcerului. - hiperalgia cutanat dorsal const ntr-o sensibilitate crescut a pielii n regiunea dorsal. - rigiditate muscular.

INVESTIGAII 1. EXAMENUL RADIOLOGIC: este fundamental pentru diagnostic. Se efectueaz dimineaa, pe nemncate, cu o aplicare sistematic a modalitilor de compresiune, dup administrarea oral a unei suspensii radioopace de sulfat de bariu. Este contraindicat la 24

pacienii caectici, n stare grav, adinamici, cei care sufer de tromboze, la femeile gravide n prima jumtate a sarcinii. 2. STUDIUL SECREIEI ACIDE GASTRICE: constituie o investigaie important n special n explorarea ulcerului gastric bnuit de malignitate. Stimularea secreiei gastrice se obine prin administrarea parenteral de pentagastrin, de insulin sau histamin. Stimularea manual de pentagastrin ( i.m. sau s.c. ), produce un vrf secretor precoce i are puine efecte secundare, fiind considerat ca testul fiziologic de stimulare. Proba cu insulin (Hollander) se practic att n legtur cu indicaia chirurgical a vagotomiei, dar i cu scopul de a analiza eficacitatea unei asemenea intervenii, ntruct hipoglicemia insulinic stimuleaz secreia gastric prin intermediul vagului ( se administrez i.v. 0,2 u - insulin/ kilocorp ). Stimularea secreiei acide cu histamin se obine submaximal prin administrarea s.c. de 0,5-1 mg histamin ( Lambling ) sau maximal prin administrarea de 0,04 mg histamin/ kilocorp. 3. ENDOSCOPIA DIGESTIV SUPERIOAR - Introducerea i extinderea endoscopiei au vizat n primul rnd diagnosticarea ulcerului. Endoscopia este o metod care permite vizionarea direct a diferitelor zone interioare ale corpului. Se folosete pentru diagnostic i, uneori, n scop terapeutic. Noua generaie de endoscoape nu mai utilizeaz fibre optice, n locul acestora, endoscopul este prevzut, la capatul lui, cu un minuscul video-cip. Acest cip trimite retrosemnale spre monitor, unde acestea se transform n imagini ale interiorului gastric sau duodenal, pe care le poate vedea specialistul. Pentru examenul endoscopic, la recomandarea medicului, asistenta medical va administra anestezicul, va poziiona pacientul pe masa de examinare, va pregti materialele i instrumentele sterile, va efectua clisma evacuatorie n seara precedent a examenului. Endoscopia utilizat astzi i la noi cel mai frecvent, este practic explorarea indispensabil n ulcerul gastric, din urmtoarele raiuni:

ngduie examinarea direct (vizualizarea) leziunii, oferind preioase informaii asupra morfologiei leziunii, a peretelui i a pliurilor gastrice din vecintate; permite prelevarea biopsiilor multiple dirijate din marginile i fundul ulceraiei; face posibil explorarea n ntregime a stomacului chiar i a pilorului cu bulbul duodenal, relevnd astfel o serie de leziuni asociate sau concomitente. Explorarea bolnavilor ulceroi a ctigat foarte mult n ultimele decenii prin introducerea procedeelor endoscopice. Gradul de fiabilitate ridicat ( 95% ) cu posibilitatea vizualizrii leziunilor superficiale, obinerea unui diagnostic rapid n condiii de urgen ca i posibila asociere a unui gest terapeutic, fac ca examenul endoscopic s fie considerat de muli clinicieni ca primordial n explorarea bolnavilor cu o suferin gastro-duodenal. Indiferent de afeciunea pacientului, examenele de laborator curente sunt obligatorii pentru completarea examenului clinic i aprecierea exact a strii de sntate a pacientului: HLG, glicemie, VSH, examen sumar de urin.

25

Examinrile de laborator efectuate produselor biologice i patologice completeaz simptomatologia bolilor cu elemente obiective, exprimnd modificrile aprute n morfologia, fiziologia i biochimia organismului. Aceste elemente confirm/infirm diagnosticul clinic, reflect evoluia bolii i eficacitatea tratamentului, confirm vindecarea sau semnaleaz apariia unor complicaii. Utilitatea i obiectivitatea rezultatelor examenelor de laborator depind de modul de recoltare al produselor care se analizeaz i de modul cum se efectueaz examenul. Recoltarea produselor este efectuat de asistenta medical, n majoritatea situaiilor. Pentru a se realiza n condiii optime, asistenta medical trebuie s respecte urmtoarele norme generale: - orarul recoltrilor; - efectuarea pregtirii psihice i fizice a bolnavului; - pregtirea instrumentarului i materialelor necesare pentru recoltare; - tehnica recoltrii propriu-zise i interveniile n cazul accidentelor i incidentelor; - completarea buletinului de trimitere la laborator i etichetarea produsului recoltat; - respectarea regulilor de asepsie. 4. GASTROSCOPIA - n ulcerul gastric devine indispensabil pentru diagnostic, atunci cnd examenul radiologic nu poate evidenia existena niei datorit localizrii acesteia ntr-o regiune dificil de examinat: feele stomacului, poriunea superioar a micii curburi, tuberozitate. Gastroscopia este util pentru a deosebi ulcerul gastric de cancerul gastric, n timpul examenului scopic efectundu-se puncia biopsie n zona modificat i examenul citologic. 5. REACIA ADLLER - Se efectueaz n cazul hemoragiilor oculte i traduce prezena sngelui n materiile fecale. Evoluia ulcerului gastro-duodenal devine cronic, cu perioade de atenuri i accenturi ale fenomenelor clinice, ce imprim caracterul de ulcer activ. Apariia complicaiilor agraveaz afeciunea. Examenul este concludent numai dac nu exist nicio alt cauz de sngerare pe ntreg tractul digestiv i dac s-a inut un regim strict lactat timp de 3 zile. Examenul poate fi pozitiv n perioada evolutiv, ns rezultatul negativ nu infirm diagnosticul.

26

DIAGNOSTIC: CLINIC, PARACLINIC, DIFERENIAL

DIAGNOSTIC CLINIC Simptomatologia ulcerului are o specificitate redus, ea fiind comun cu alte afeciuni funcionale sau organice. Acurateea diagnosticului de ulcer s-a mbuntit n mod semnificativ prin endoscopie, s-a mbuntit de asemenea i folosirea computerului n stabilirea diagnosticului i diferenierea ulcerului gastric de cel duodenal. Diagnosticul de ulcer gastric este argumentat puternic de durerea care apare zilnic sau n episoade frecvente, de vrsta peste 56 ani, cu ct durerea care este agravat de ingestia de alimente. n diagnosticul de ulcer urmtoarele simptome au mare importan discriminatorie: durerea ameliorat de antiacide i alimente, durerea nocturn care scoal bolnavul din somn, ameliorat de antiacide, vrsturile care calmeaz durerea, ingestia de ap sau de alimente imediat dup vrstur. Pentru diagnosticul de ulcer mai pledeaz i istoricul de peste 4 ani ca i existena unei perforaii ulceroase tratat prin nfundarea n antecedente.

PARACLINIC Ca metode paraclinice de diagnosticare n ulcerul gastric i ulcerul duodenal avem: Diagnosticul leziunii i localizrii ulcerului prin: - examen endoscopic - examen radiologic Diagnosticul infeciei cu helicobacter pylori. Examenul endoscopic al ulcerului gastric - Diagnosticul endoscopic al ulcerului gastric: Se impune ca singurul examen care poate s urmreasc procesul de vindecare i s diferenieze nia benign de nia malign. Stadiile evolutive de ulcer gastric sunt n numr de 3: 1. Stadiul acut cuprinde dou substadii: 27

a) acut n care nia apare rotund, cu marginile bine tiate, mucoasa din vecintate este extrem de hiperemic i edemaiat, mpiedicnd vizualizarea convergenei pliurilor. b) subacut caracterizat prin diminuarea edemului i scderea grosimii depozitului din crater ceea ce face ca marginile ulcerului s fie foarte clare. 2. Stadiul de vindecare care cuprinde dou substadii: a) primul caracterizat prin dispariia edemului mucoasei nconjurtoare, depozitul de fibrinoleucocitar este redus, observndu-se baza craterului; mucoasa nconjurtoare este hiperemic, fr edem, iar convergena pliurilor este clar vizibil. b) al doilea stadiu - n care nia este mai mic, balonul hiperemic capt aspect poligonal, poliedric, iar pliurile sunt foarte vizibile. 3. Stadiul de cicatrice cuprinde dou substadii: a) stadiul de cicatrice roie nia este total disprut, nlocuit cu un epiteliu de regenerare puternic vascularizat. Acest cicatrice este instabil, iar oprirea tratamentului n acest stadiu favorizeaz recidiva ulcerului. b) Stadiul de cicatrice alb reprezint cicatricea definitiv, esutul fibros are aspect albicios; pliurile sunt puternic convergente. Acest stadiu permite oprirea tratamentului perioadei acute. Cicatricea situat pe mica curbur, la nivelul unghiului gastric, deformeaz unghiul gastric n arc gotic. Cicatricele ulcerelor pe faa anterioar i posterioar duc la deformarea trapezoidal a unghiului gastric. Diagnosticul endoscopic al ulcerului duodenal: Endoscopia se recomand la pacienii la care tratamentul bine condus cu antisecretori nu ndeprteaz simptomatologia. Vindecarea ulcerului duodenal are cam aceleai stadii ca i ulcerul gastric, dar s e evideniaz mult mai greu endoscopic. Se descriu 2 variante de epitelizare a niei: 1. varianta rapid n care epitelizarea este direct, cu pliuri convergente i cicatrice liniar sau punctiform; 2. varianta lent sau ntrziat care are stadiul intermediar de salami ulcer. Cicatricea ulcerului duodenal duce la deformri ale bulbului, considerate mark-eri ai ulcerului. Cicatricele deformate se localizeaz n jonciunea piloro-duodenal, medio-bulbar sau la apex. Recurena ulcerului duodenal se face n bulbul duodenal deformat; apare sub form de salami ulcer sau de ni liniar. Examenul radiologic al ulcerului gastric Diagnosticul radiologic al ulcerului gastric apare sub forma unei nie, caracterizat printr-un plus de umplere n afara coninutului gastric n partea superioar, n care este ncarcerat aer. Pliurile convergente i undele peristaltice trec prin ni. 28

Se descriu 3 imagini radiologice ale niei benigne: 1. conturul radiolucent extrem de subire, care separ substana barital din stomac i substana barital din ni; 2. gulerul niei este imaginea edemului mucoasei nconjurtoare, care apare ca o band mai puin opac, situat ntre lumenul gastric i ni; 3. gura ulcerului care este zona de inflamaie i care depete craterul ulcerului. Diagnosticul radiologic al ulcerului gastric este mbuntit dac se folosete tehnica dublului contrast, care const n administrarea unui lapte barital n care se gsete un amestec gazogen ce permite vizualizarea detaliilor anatomice ale mucoasei. Examenul radiologic al ulcerului duodenal Diagnosticul radiologic al ulcerului duodenal pune n eviden existena niei, pliuri duodenale lrgite, deformarea bulbului duodenal. Ulcerele sub 3 mm n diametru, scap de obicei, diagnosticului radiologic. Existena bulbului duodenal cicatrizat poate induce un diagnostic fals pozitiv sau fals negativ de ni. Diagnosticul infeciei cu helicobacter pylori (HP) Determinarea infeciei cu HP este foarte important pentru instituirea unui tratament adecvat de vindecare rapid i reducere a numrului de recidive. Metode de diagnosticare ale HP sunt urmtoarele: 1. testul rapid cu ureeaz fragmentul de biopsie prelevat din mucoasa antral sau duodenal cu leziuni de duodenit este plasat ntr-o soluie de uree la un pH 6,8 n prezena unui indicator rou fenol. Pacienii cu teste negative au mucoasa normal, dar o parte dintre ei pot avea un numr mic de HP ( 5-10% ). 2. examenul histopatologic pune n eviden HP prin una din cele 3 coloraii existente: Giesma, Whartin Starry sau Gimenez. 3. cultura germenului constituie o prob sigur pentru determinarea sensibilitii la antibiotice n cazurile refractare la tratament. 4. punerea anticorpilor IgC n anticorpi HP se folosesc fie serul, fie saliva bolnavului.

29

testele negative ndeprteaz posibilitatea existenei unei gastrite sau ulcer. 5. testul respirator cu uree marcat se folosete pentru diagnosticarea infeciei cu HP. Ureeaza hidrolizeaz ureea marcat i genereaz CO2 marcat. Acesta apare n aerul expirat la 20-40 minute dup ce pacientul a ingerat ureea marcat. Diagnosticul diferenial Diagnosticul diferenial al ulcerului se face cu toate tulburrile funcionale sau organice din abdomenul superior. Dispepsia funcional se prezint sub 4 forme: 1.dispepsia cu tulburri de motilitate; 2.dispepsia cu fenomene asemntoare refluxului gastro-esofagian; 3.dispepsia asemntoare ulcerului; 4.forma nedeterminat. Toate aceste forme au drept caracteristic existena unei simptomatologii care poate mima o afeciune organic, dar prin explorri adecvate se exclud: ulcerul, cancerul gastric, pancreatita cronic. Dispepsia cu fenomene asemntoare refluxului gastro-esofagian seamn cu ulcerul i ridic probleme de diagnostic diferenial. Din punct de vedere clinic se prezint ca o durere epigastric bine localizat, nocturn, ameliorat de ingestia de alimente, cu perioade de activitate alternnd cu remisiune. Examinarea endoscopic permite diagnosticarea corect de ulcer. Colonul iritabil poate prezenta dureri n epigastrul superior. Caracteristica acestor dureri este dispariia lor n momentul sau dup defecaie. Gastrita cronic - este o boal cu evoluia mai capricioas, n care durerea nu are caractere de peridicitate i ritmicitate, ea fiind mai persistent. Examenul sucului gastric arat hipoaciditate sau normoaciditate i mucus n cantitate mare, iar la examenul radiologic lipsesc nia i modificrile cicatricelor, aprnd doar modificri ale pliurilor mucosei. Cancerul gastric prezint dureri epigastrice, care la nceput sunt calmate de ingestia de alimente, dar ulterior devin continue cu intensificare nocturn, fr a fi influenate de alimentaie. Uneori ingestia de alimente agraveaz durerea i produce vrsturi. Examenele endoscopic sau radiologic permit un diagnostic corect. Bolile pancreatice: 1. pancreatita cronic genereaz dureri epigastrice episodice continue, agravate de alimentaie. Durerea iradiaz n regiunea precordial i hipocondrul stng. Durerea este calmat mai mult de analgezice.

30

2. cancerul pancreatic prezint dureri continue cu poziii antalgice i iradiere dorsolombar. Un simptom este scderea n greutate, care odat instalat devine progresiv. Colecistita cronic - poate imita un ulcer, ns poate fi difereniat prin faptul c apare n special la femei, durerile nu au periodicitate i sunt provocate n special de ingestia de grsimi prjite, sosuri, ou i nu se linitete la alcaline. Durerile predomin n hipocondrul drept i iradiaz spre epigastru i mai ales spre spate i umrul drept. Apendicita cronic - n cazul unei apendicite cronice, bolnavul poate prezenta dureri in epigastru i tulburri dispeptice care s in de o gastrit secundar. Diagnosticul adevrat poate fi precizat printr-un examen complet al bolnavului. Angorul abdominal durerea este localizat periombilical i n epigastru, i apare la ingestia de alimente. Durerea ischemic mezenteric apare n timpul mesei sau imediat dup mas. Nu apare dac bolnavul nu mnnc. Boala lui Crohn este localizat n duoden, produce dureri continue i se prezint sub forma unui ulcer cu margini bine conturate. Din punct de vedere practic se poate suspiciona localizarea duodenal a bolii lui Crohn, cnd o leziune ulceroas nu se vindec la tratamentul antisecretor. Diagnosticul pozitiv se stabilete prin examenul radiologic al intestinelor subire i gros, n vederea gsirii altor localizri. Durerea neuromuscular poate s mimeze durerea de ulcer prin localizare i periodicitate. Are distribuie radicular, apare i se exagereaz la micrile de rotaie a trunchiului. Durerea parietal este bnuit atunci cnd exist dureri ale coloanei vertebrale, poziii neadecvate, vicioase sau leziuni de spondiloz. Examenul obiectiv pune n eviden contractura muchilor abdominali i a masei sacro-lombare. EVOLUIE Leziunea ulceroas gastric i duodenal are tendine de extensie, ducnd la complicaii majore. Rata de vindecare a ulcerului gastric este afectat de unii factori negativi, precum: vrsta la peste 60 ani vindecarea se face mai greu, fumatul, administrarea de medicamente antiinflamatorii nonsteroidiene, fluxul biliar. S-a constatat c durerea dispare la 2-6-12 sptmni, n funcie de pacient. Recurena ulcerului gastric se face de obicei n acelai loc, avnd dimensiuni mai mari. Factorii care determin recurena ulcerului la un anumit bolnav sunt: 1. Dimensiunile niei la peste un centrimetru au recuren mai mare. 2. Durata timpului de vindecare ulcerele care se vindec pn n 8 sptmni au rat de recuren mai mic, iar cele care necesit tratament peste 9 sptmni au rat de recuren mai mare. 3. Tipul de cicatrice dac tratamentul este oprit la stadiul de cicatrice roie, numrul 31

de recurene este mai mare dect la stadiul de cicatrice alb. Rata de recuren a ulcerului gastric este de aproximativ doi ani. Ulcerul duodenal are o rat de recuren de pn la un an. Vindecarea ulcerului duodenal este grbit de: vrsta tnr a pacientului, debitul de acid bazal i vrf sunt uor crescute, debutul recent al bolii, dar i lipsa fumatului. Persistena infeciei cu HELICOBACTER PYLORI este un factor major al recidivelor. Dintre factorii care grbesc recurena amintim: fumatul, ingestia de alcool, debutul bolii la o vrst sub 40 de ani. Ulcerul liniar i ulcerul salami se vindec n timp ndelungat. COMPLICAII Complicaiile majore ale ulcerului gastric i duodenal sunt: superioar (HDS), perforaia, penetraia, malignizarea i stenoza. Hemoragia digestiv superioar Hemoragia digestiv poate surveni sub 2 forme: hematemez sau melen. Hematemeza nseamn evacuarea sngelui prin vrsturi, care pot fi constituite din snge digerat cu aspect de za de cafea; din cheaguri de snge parial digerate, amestecate sau nu cu alimente. Cnd sngerarea este puternic, sngele exteriorizat este proaspt, rou, nealterat. Cnd sngerarea este mai mare apare melena ce const n evacuarea de snge digerat prin scaun, care capt consistena i aspectul de pcur. Hemoragia digestiv i durerea l fac pe bolnav s se adreseze medicului. Dac hemoragia provine dintr-un vas mare, poate pune n pericol viaa bolnavului. Orice bolnav cu hemoragie digestiv trebuie internat n spital i supravegheat. Dac prima i a doua hemoragie gastric mic sau medie de origine ulceroas nu pune de obicei n pericol viaa bolnavului, aproape ntotdeauna hemoragiile urmtoare sunt grave i pot duce la un sfrit letal. n funcie de cantitatea de snge pierdut constatm la bolnavi semne generale de diferite grade. n hemoragiile mici, bolnavul prezint o stare de slbiciune, ameeli, paloare, transpiraii, tahicardie. n cazul hemoragiilor mari, starea general este foarte alterat, bolnavul acuz lipotimii, transpiraii reci abundente, extremiti reci, paloare accentuat, puls rapid i slab, scderea tensiunii arteriale. Cnd se pierde o cantitate mai mare de 300 ml, se instaleaz i anemia care va fi cercetat cu ajutorul hemogramei, dar mai ales prin urmrirea hematocritului i a cantitii de hemoglobin. Ulcerul gastric reprezint cauza principal i cea mai frecvent a HDS, fiind responsabil de aproape 80% din totalul acestora. Sngerarea este mai frecvent ntlnit dup 30 ani la femei i dup 40 ani la brbai. Dup unele statistici, ulcerul care apare la o vrst tnr 32 hemoragia digestiv

are puine anse de sngerare, dect cel care apare la o vrst naintat. Prognosticul este nefavorabil n cazurile n care hemoragia survine la bolnavii peste 50 ani. n ulcerul duodenal, riscul de sngerare este mai redus. Se produce mai frecvent n ulcerele situate anterior, iar pe peretele posterior, niele se complic cu hemoragii mai severe, datorit erodrii arterei gastro-duodenale. Perforaia reprezint cea mai de temut complicaie a ulcerului, care, netratate n timp util, se soldeaz cu moartea bolnavului prin peritonit sau septicemie. Se produce cu o mare frecven n ulcerele gastrice situate pe faa anterioar sau n localizare antropiloric. Perforaia feei anterioare creeaz o comunicare direct ntre cavitatea gastric i marea cavitate peritoneal. n aceasta din urm, perforaia se manifest zgomotos, cu tablou de abdomen acut. Perforaia feei posterioare afecteaz cavitatea peritoneal mic. n ulcerul duodenal, momentul perforaiei este precedat de un istoric, de suferin de peste un an. Foarte muli bolnavi sunt asimptomatici i nu tiu c au ulcer nainte de perforaie. Datorit medicaiei antisecretorii, riscul de perforaie n ulcer duodenal a sczut. Cnd perforaia are loc la nivelul peretelui anterior al stomacului, coninutul gastric se revars, n marea cavitate peritoneal, realizndu-se peritonita acut generalizat. Cnd perforaia intereseaz peretele posterior al stomacului, coninutul gastric se revars n mica cavitate peritoneal, realizndu-se peritonita localizat. Simptomul general este durerea abdominal ce se caracterizeaz printr-o intensitate maxim i debut brusc. Aceast durere este localizat la nivelul epigastrului i este asemntoare cu o lovitur de pumnalcare depete cu mult ca intensitate durerea cunoscut de ulcer. Bolnavul se nconvoaie, i ine pumnii n epigastru, i ridic coapsele pe abdomen. Durerile pot iradia n umr, iar mai trziu se extind n tot abdomenul. Tratamentul perforaiei este chirurgical. Cu ct se intervine mai rapid exist mai multe anse de a salva viaa bolnavului. Cnd din diferite motive nu se poate interveni imediat, se pot obine rezultate bune prin aspiraia continu a coninutului gastric mpreun cu administrarea masiv de antibiotic. i n acest caz se va interveni chirurgical imediat ce este posibil. Perforaia acoperit n afar de antibiotice, punga cu ghea pe abdomen, impune de asemenea intervenie chirurgical. Penetraia se traduce prin faptul c ulcerul penetreaz organele din vecintate. n ulcerul gastric penetrarea se face n: ficat, ci biliare, pancreas, colon i mezocolon. n penetraie, durerea devine continu cu iradieri neobinuite. n colon, penetraia se caracterizeaz prin diaree cu resturi alimentare nedigerate.

33

n ulcerul duodenal, penetrarea se face n organele venice ca: pancreas, tract biliar, ligament gastro-hepatic, ficat, colon, perete abdominal. Durerea n penetraie iradiaz dorsal, este nocturn i intens. Cnd penetreaz tractul biliar i pancreasul, durerea este localizat difuz. Din cauza durerii la ingestia de alimente, bolnavul are tendia s evite mesele. Durerea nu cedeaz la medicaie. Malignizarea este o complicaie grav a ulcerului. Aceasta n ulcerul gastric se poate produce n orice moment al ciclului acestuia, de la stadiul activ i pn la stadiul de cicatrice. Posibilitatea de cancerizare a ulcerului gastric apare atunci cnd se modific simptomele, i anume: dispar caracterele de periodicitate i ritmicitate ale durerii, apare inapetena, bolnavul slbete, devine anemic, crete VSH-ul, examenul sucului gastric arat o trecere peste anaciditate, dup un tratament judicios de 3-6 sptmni, examenul radiologic nu arat ameliorare. Pentru precizarea exact a diagnosticului se va recurge la fibroendoscopie gastric, citologie exfoliativ, biopsie, intervenie chirurgical. Stenoza piloro-duodenal reprezint o complicaie a ulcerului duodenal situat la nivelul canalului piloric sau n apropierea pilorului. Este produs de mecanisme multiple: inflamaia acut, edem nconjurtor i spasm supraadugat. Apare n perioada de vindecare a ulcerului, datorit cicatricei bogate n esut conjunctiv. Ca simptome n stenoza piloro-duodenal avem: vrsturi persistente postprandiale cu coninut alimentar. Cnd stenoza duodenal evoleaz, vrsturile sunt mai tardive i n coninutul lor se gsesc alimente ingerate cu 6-12 ore nainte. Durerea i senzaia de balonare se accentueaz cnd se instaleaz atonia i staza gastric crete. n stenoza piloro-duodenal mai apar scderea n greutate i deshidratarea. PROGNOSTIC Prognosticul ulcerului este n general bun. Ulcerele rotunde acute se vindec n 50% din cazuri, o parte devin cronice i recidiveaz. Ulcerul curburii mici este mai sensibil la tratament, are tendin mai mare la vindecare, dar recidiveaz mai des, n schimb ulcerul piloric se vindec mai greu i poate produce stenoze ntr-o faz precoce. Prognosticul bolii este influenat de apariia complicaiilor.

34

TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRIC I DUODENAL Tratamentul chirurgical. ulcerului gastric este igieno-dietetic, medical i

TRATAMENTUL IGIENO-DIETETIC Const n asigurarea unui confort psihic corespunztor, repaus la pat. Regimul alimentar trebuie s fie individualizat i adaptat stadiului n care se afl boala. Dieta trebuie s protejeze mucoasa gastric din toate punctele de vedere: protecie mecanic ( alimentele s fie bine mestecate, tocate ); protecie termic ( alimentele s nu fie prea fierbini sau prea reci ); protecie chimic ( s nu fie iritante, s nu staioneze mult n stomac ). Se poate sintetiza astfel : 1. interzicerea fumatului, buturilor alcoolice i alimentelor iritante ( condimente, prea reci sau prea calde ) ; 2. repararea danturii, masticaie corect, nu se bea ap nainte i n timpul mesei; 3. renunarea, pe ct posibil, la medicamentele ulcerogene: aspirin, fenilbutazon, corticoizi; 4. igiena meselor, la ore regulate, 4-6 pe zi, cu alimente care reduc efortul secretor i neutralizeaz aciditatea: lapte, smntn, fric, ou crud sau moale, brnz de vaci, orez, finoase, carne slab de vac sau viel, pete slab, zarzavaturi fierte ( morcovi, spanac, dovlecei ), mere i pere coapte, mere rase; 5. vor fi excluse din alimentaie: supe de carne, slnin, mezeluri, borul, grsimile prjite, sosuri, ceapa, condimentele, conservele, usturoiul, ciupercile, srturile, murturile, cafeaua, ciocolata, dulciuri concentrate ( sirop, miere, marmelad ), buturile alcoolice, sifonul, Pepsi-Cola, limonada, ngheata. Se aleg substanele nutritive cu eficien mare de neutralizare: lapte, smntn, fric, paste finoase, supe de zarzavat, brnz de vaci, crem de cereale, carne fiart de vit, pete fript sau fiert, ou moi, unt. Bolnavul trebuie alimentat cu 5 mese pe zi. n perioadele dureroase, regimul alimentar va fi sever, alimentele vor fi repartizate n 5-7 mese n 24 h. n primele 7 zile, alimentul de baz va fi laptele repartizat la intervale de 3-4 h. Se va bea lapte i noaptea, dac este necesar ( aproximativ 2 L lapte/ 24 h ). Dac laptele nu este tolerat se va dilua cu ceai sau alcalin, sau se adaug o linguri de bicarbonat de calciu la o can de lapte, sau se adaug 5 g citrat de natriu la o can de lapte. n urmtoarele 7 zile se adaug treptat supe de orez strecurate, preparate cu lapte, fulgi de ovz, ou moi, fric, piureuri de legume sau untdelemn, smntn. Urmtoarele sptmni, pe msur ce suferinele se uureaz se adaug biscuii, picoturi, perioare din carne sau pete fierte n aburi, supe de cereale, zarzavaturi fierte, pine alb, pere sau mere coapte, creme cu lapte i fric. Tratamentul medical sau conservator al bolii n puseu acut are urmtoarele obiective: - ndeprtarea durerii ulceroase; - grbirea nchiderii ulcerului; 35

- prevenirea complicaiilor.

TRATAMENTUL ULCERULUI NECOMPLICAT n ulcerul gastric necomplicat, tratamentul de fond este realizat prin mijloace igienodietetice, medicale, intervenia chirurgical fiind de obicei rezervat ulcerului complicat, iar n unele cazuri de indicaii bine definite. REPAUSUL LA PAT O msur terapeutic obligatorie n perioada episodului acut, o constituie repausul la pat, el realiznd o ameliorare rapid. Dup atenuarea suferinei se vor permite mici plimbri i se va pstra repausul la pat 12-14 h/zi, respectndu-se neaprat repausul dup mese. n perioada de linite se vor evita eforturile fizice i intelectuale prea mari i se vor respecta circa 10 h de repaus la pat, zilnic, repausul postprandial de 30-60 minute. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS Se folosesc 3 categorii de medicamente clasificate dup fiziopatologia ulcerului : 1. Medicamente care elimin sau anuleaz factorii de agresiune. 2. Medicamente care stimuleaz factorii de aprare. 3. Medicamente mixte, care reunesc ambele feluri de aciune. Medicamente care anuleaz sau diminueaz factorii agresivi: Medicaia antisecretorie: a) blocarea receptorilor de membran pentru stimulii secreiei acide: 1. blocarea receptorilor gastrici: PROGLUMID; 2. blocarea receptorilor histamici H2: CIMETIDIN, RANITIDIN, FANOTIDIN, NIZATIDIN, ROXATIDIN; 3. blocarea receptorilor muscarinici M3: PIPIRENZEPINA, TELENZIPINA. b) blocarea mesagerilor secundari: 1. inhibarea adenilciclazei: derivai sintetici de prostoglandin; 2. inhibarea canalelor de Ca**: VERAPAMIL, DILTIAZEM, NIFEDIPINA; 3. blocarea pompei de protoni: OMEPRAZOL, LANSOPRAZOL, PANTAPRAZOL; 4. blocarea mecanismelor centrale: antidepresive triciclice. Tratamentul antihelicobacter pylori: a) antibiotice AMOXICILIN, TETRACICLIN, CLARITROMICIN. 36

b) chimioterapia METRONIDAZOL, LINIDAZOL, FURAZOLIDON. c) compui de bismut BISMUT SUBCITRIC COLOIDAL, (DE-NOL). d) antisecretori OMEPRAZOL. Medicaia antiacid - neutralizarea H+ secretat n lumen: bicarbonat de sodiu, carbonat de calciu, hidroxid de magneziu, hidroxid de aluminiu. Medicaia care stimuleaz factorii de aprare: 1. Medicamentele care stimuleaz secreia de mucus i bicarbonat: CARBENOXOLON. 2. Medicamente care formeaz pelicula de protecie: DE-NOL, SUCRALFAT. Medicaie cu aciune mixt: Derivaii i analogii sintetici de prostoglandine E2 E1: MISOPROSTOL, ARBAPROSTIL, ENPROSTIL, TRIMOPROSTIL, RIOPROSTIL. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ULCERULUI GASTRIC I DUODENAL Se face numai din necesitate. Indicaiile absolute sunt: perforaia, stenoza piloric organic, malignizarea, hemoragia masiv i cele repetate. Indicaiile relative sunt: ulcerele caloase, penetrante, ulcere cu fibroz, ulcerul cronic i ulcerul postbulbar ( care sngereaz uor ). Const n rezecia gastric 2/3 cu ridicarea leziunii, urmat de refacerea continuitii tubului digestiv prin gastro-duodenoanastomoz tip Pean Billroth I sau gastro-jejunoanastomoz tip Billroth II. Ulcerul juxtapiloric cuprinde ulcerele localizate att pe versantul gastric ct i pe cel duodenal al pilorului. Sindromul piloric se caracterizeaz prin modificarea periodicitii durerilor i chiar a calitii. Durerea are aspect de cramp epigastric explicat de spasmul sfincterului piloric i de undele violete peristaltice antrale. Vrsturile sunt frecvente i persistente, nocturne sau chiar matinale, sugernd stenoza piloric. Examenul radiologic este mai dificil, nia fiind mai greu de evideniat datorit spasmului piloric i edemului din jur. Leziunile de gastrit antral nsoitoare sunt frecvente. Tratamentul medical este insuficient i se impune tratamentul chirurgical. Operaia este limitat dar asociat cu vagotomia. Ca i stenoza, recuperarea ponderal i a puterii de munc se face spectacular.

TRATAMENTUL COMPLICAIILOR Tratamentul ulcerului perforat Tratamentul ulcerului perforat este chirurgical, de urgen, riscul crescnd direct proporional cu timpul scurs de la debutul perforaiei i pn la operaie. Dac n primele 6 ore mortalitatea este minim, dup 12 ore crete, ajungnd la 50% dup apariia peritonitei

37

bacteriene. Operaia const n vagotomie i rezecie gastric prin care, odat cu rezolvarea perforaiei se face i tratamentul ulcerului. Dup evacuarea revrsatului peritoneal, se dreneaz cavitatea peritoneal cu tuburi de dren, lsate i n fundul de sac Douglas care se scot prin contraincizii n hipocondrul drept i n fosa iliac dreapt. Prin aceste tuburi, la nevoie, se pot face lavaje ale cavitii peritoneale. Antibioterapia este n funcie de stadiul de peritonit i de aprecierea reactivitii individului. Perfuziile cu glucoz sau soluii fiziologice se administreaz n funcie de aprecierea pierderilor lichidiene i starea de oc peritoneal. Anestezia este general. La bolnavii tineri i n cazul ulcerelor acute care debuteaz prin perforaie, se poate limita operaia la sutur i nfundarea perforaiei, cu drenaj peritoneal i aspiraie gastric continu. Sutura ulcerului duodenal favorizeaz stenoza. Tratamentul ulcerului hemoragic Este chirurgical cnd hemoragia este mare, cnd nu se oprete i exist pericol de colaps la bolnavii trecui de 45-50 de ani i const n : - hemostaz chirurgical; - tratamentul ulcerului. Pre- , intra- i postoperator se face tratamentul cu hemostatice, vitamine i pentru echilibrarea hemodinamicii i volemiei ( snge, electrolii, glucoz ), avnd n vedere c operaia postoperatorie este grevat de ocul hemoragic i de anemia secundar. Se aplic o pung cu ghea pe regiunea epigastric, urmrindu-se permanent pulsul, tensiunea arterial, i se vor cerceta hemoglobina, hematocritul, hemograma. Tratamentul perforaiei ulcerului Se trateaz chirurgical. Cu ct se opereaz mai repede, cu att exist mai multe anse de a se salva bolnavul. Pn la nceperea interveniei se aplic o pung cu ghea pe abdomen i se trece la antibiotice. Nu se vor administra calmante de tipul Miofilinului. Tratamentul stenozei ulceroase Este chirurgical i este de preferat s fie fcut mai nainte ca s apar deteriorarea grav a bolnavului. Stomacul trebuie decomprimat prin aspiraie gastric i, eventual lavaj gastric pentru evacuarea resturilor alimentare degradate. Reechilibrarea volemic i electrolitic se face cu snge, glucoz, soluii fiziologice i aminoacizi.

38

Vagotomia i rezecia gastric cu ridicarea zonei de stenoz reprezint soluia ideal. n stadiile avansate, cu asistolia stomacului, nu este indicat vagotomia asociat cu simpla drenare a stomacului, existnd riscul agravrii atoniei gastrice. Tratamentul malignizrii ulcerului Are o indicaie chirurgical absolut. Complicaiile tratamentului chirurgical sunt: obstrucia ansei aferente, gastrita de reflux biliar, sindrom dumping, anemie, sindromul Zollinger-Ellison, malabsorbie. Conduita de urgen n hemoragia digestiv superioar, prin anamnez vom ncerca s descoperim un trecut ulceros confirmat sau nu prin radiologie sau endoscopie. Frecvena hemoragiei digestive superioare prin ulcer gastroduodenal este mai mare n anotimpurile de primvar i de toamn. Este deosebit de important s aflm dac bolnavul a mai avut i alte hemoragii digestive, tiut fiind c hemoragia nou poate s fie mai grav dect cea precedent. n cazurile dubioase putem recurge la examinarea radiologic baritat, n plin hemoragie, de urgen, plecnd de la premiza c sunt la fel de periculoase att ulcerul hemoragic ct i riscurile radioscopiei. Gastroscopia se poate efectua, de asemenea, chiar n hemoragiile digestive superioare, precizrile de surs, mecanism i sediul leziunii fiind foarte preioase pentru intervenia chirurgical de urgen, singura care poate face hemostaz n fistula vascular. Tratamentul chirurgical este indicat n toate hemoragiile digestive superioare grave, cu hemoragie masiv i tendina la repetare, mai nti de a se instala insuficiena circulatorie acut. Preoperator, se efectueaz o reanimare energic: substituirea pierderilor de snge prin transfuzii, oxigenare, corticoizi, soluii de glucoz, ser fiziologic i bicarbonat de sodiu. Un aport deosebit l are aspiraia gastric pentru evacuarea sngelui din stomac i clismele evacuatoare pentru eliminarea sngelui din intestin, reducerea florei intestinale prin antibiotice nerezorbabile, introduse pe sond. Vitaminizarea cu vitamina K, C, B complex i hemostatice ca: adrenostazin, venostat. Soluia ideal chirurgical const n efectuarea hemostazei chirurgicale i, concomitent, suprimarea cauzei: rezecie de stomac cu ridicarea leziunii ulceroase, extirparea tumorilor. Intervenia de urgen se indic n: - hemoragiile care continu i nu se pot stpni chirurgical; - la bolnavii peste 50 ani, aterosclerotici, discrinici i discrazici; - n ulcerul angioterebrant, cu suspiciune de fistul vascular; - n ulcerele cu ni profund, mai ales ulcerul penetrant n pancreas; 39

- la bolnavii cu ulcer vechi recunoscut; - la bolnavii cu ulcer stenozant cunoscut; - n cazul ulcerului hemoragic asociat cu perforaia.

PROFILAXIE Prevenirea bolilor aparatului digestiv presupune cunoaterea factorilor nocivi din mediu, precum i a grupelor populaionale cu risc crescut fa de aceste boli. Profilaxia primar Msurile de profilaxie primar vizeaz reducerea numrului de cazuri noi de mbolnvire i const n : - dispensarizarea persoanelor cu risc crescut, persoane cu teren ulceros ( descendeni din familii n care unul sau ambii prini au ulcer gastroduodenal ); - dispensarizarea persoanelor cu simptome nespecifice; - educarea populaie privind igiena buco-dentar ( dentiie bun care s asigure masticaia ); - educarea populaiei privind igiena alimentar; alimentaie echilibrat cantitativ i calitativ; pregtirea alimentelor fr excese de condimente, fierbini sau reci; orarul mesei mese regulate; igiena psihonervoas servirea mesei n condiii de relaxare nervoas, ambian plcut; - educarea populaiei privind abandonarea obiceiurilor duntoare: alcoolismul, fumatul care favorizeaz apariia bolii stomacului, ficatului. Profilaxia secundar Urmrete, prin msurile luate, ca n evoluia bolilor digestive deja existente s nu apar complicaii grave. Se realizeaz prin dispensarizarea bolnavilor digestivi ( bolnavi cu ulcer gastric sau duodenal, hepatit cronic ).

40

Profilaxia teriar Se realizeaz prin aciuni destinate diminurii incapacitilor cronice de reeducare a invaliditilor funcionale ale bolnavilor ( gastrectomi, gastrostomie, anus iliac ). Factori alimentari protectori n prezent se estimeaz c una dintre cele mai eficiente modaliti de a preveni, trata i evita recidivele bolilor gastrointestinale este asigurarea unui regim alimentar echilibrat din punct de vedere al principiilor nutritive. Astfel, n boala ulceroas se urmrete asigurarea unui necesar proteic crescut estimat la 130 g/zi, n scopul intensificrii proceselor reparatorii de la nivelul mucoasei lezate. Prin administrarea proteinelor, n special sub forma hidrolizat, se mbuntete starea funcional a stomacului i se consolideaz capacitatea de aprare a mucoasei gastroduodenale, deoarece o nutriie adecvat intensific secreia unor glicoproteine cu proprieti protectoare locale. De aceea n ultimul timp n dieta antiulceroas se recomand produse animale bogate n proteine ( n special carnea i laptele ). Ele exercit o aciune de tamponare a aciditii gastrice, fiind totodat sursa unor fraciuni peptidice antrenate n procesele de ameliorare a durerii ulceroase. n afeciunile gastrointestinale o importan deosebit o are alctuirea raiei alimentare din produse bogate n vitaminele din complexul B, vitaminele D, C i diverse bioelemente minerale care sunt deficitare n aceste stri patologice. S-a constatat c asigurarea unor cantiti sporite de vitamina E, potasiu, fosfor i magneziu accelereaz vindecarea leziunilor existente n boala ulceroas. Un rol protector deosebit n bolile gastrointestinale l dein fructele i legumele. Importana lor dietoterapic este foarte mare fiind comparat cu cea dat de produsele lactate i fierturile de cereale. Se recomand, sucuri i piureuri de varz, mere, banane, tomate, morcovi, coacaze, dovleac. Merele exercit efecte de protecie gastric, acioneaz ca un antiseptic intestinal, cu caliti laxative, de stimulent i decongestiv hepatic, ceea ce le recomand n ulcerul gastric, gastrite, infecii intestinale, diaree dar i n constipaii. Morcovii ca i merele intervin n reglarea dinamicii intestinale; n acelai timp au un efect antidiareic ( cnd este fiert ) sau laxativ ( consumat crud ) . Datorit acestor caliti sunt considerai extrem de utili n enterocolite, infecii intestinale, ulcere gastrointestinale, constipaii. Varza are un rol aparte n bolile gastrointestinale. S-a constatat c sucul de varz proaspt i chiar sucul fermentat lactat sunt folosite cu rezultate foarte bune n ulcerele gastrice, infecii intestinale, diaree, insuficien hepatic i renale, litiaz urinar. n ceea ce privete produsele din cereale i derivatele din cereale, acestea sunt recunoscute de mult timp pentru efectele benefice pe care le au asupra bolilor gastrointestinale. Astfel, grisinele din gru sunt recomandate n suferine gastrice i colite. Orezul are proprieti emoliante, antidiareice. Orezul d rezultate foarte bune n diaree i fermentaiile intestinale. S-a constatat c administrarea a 30-40 g fin din germeni de gru are efecte benefice n cadrul alimentaiei bolnavilor de ulcer.

41

Att legumele, fructele, ct i cerealele conin o cantitate ridicat de fibre alimentare prin intermediul crora se intervine n mod specific ( profilactic sau curativ ) asupra a numeroase boli ale tractului gastrointestinal. Dintre acestea: constipaia cronic, diverticulii esofagieni, ulcerul gastric i duodenal, colita nespecific, diverticuloza intestinal, hemoroidal, litiaza biliar. n boala ulceroas nu trebuie folosite fibre alimentare de consisten crescut, ntruct prin efectul lor iritativ mecanic asupra leziunilor mucoasei stomacale pot accentua suferina existent.

Factori alimentari nocivi Nutriia n condiiile societii contemporane poate avea uneori efecte negative asupra funcionalitii digestive. Condimentarea accentuat a mncrilor, ingerarea unor cantiti mari de produse afumate, preferina pentru consumarea alimentelor fierbini sau prea reci, abuzul de alcool, ingestia de produse vegetale insuficient mestecate ( irit mecanic peretele tubului digestiv ), abuzul de grsimi animale sunt numai cteva dintre factorii alimentari implicai n genez sau agravarea unor boli digestive. Totodat, trecerea brusc de la un tip de hran la altul poate genera diverse tulburri gastrointestinale. S -a constatat c n ultimile dou decenii diversitatea aproape inimaginabil a produselor nou introduse de industria alimentar este conceput ndeosebi pentru a place, fr a se ine seama de nevoile nutritive ale individului. A satisface cele mai rafinate gusturi implic recurgerea la o mare cantitate de grsimi i dulciuri concentrate, care pe lng efectele metabolice nocive ( risc de obezitate, hipercolesterolemie, diabet zaharat ) pot afecta funcionalitatea normal a aparatului digestiv. Astfel, n cazul bolii ulceroase, excesul de lipide, stimuleaz ulterior secreia biliar, accentund sau iniiind leziuni ulceroase. Ingestia ndelungat i n cantiti mari a grsimilor animale favorizeaz ateroscleroza. Aportul insuficient de grsimi vegetale accentueaz dereglarea metabolismului celular influennd negativ procesele de reparaie a mucoasei gastrice. Un alt factor nociv pentru boala ulceroas este consumul excesiv de glucide. Acestea, prin rapida variaie a glicemiei stimuleaz neurohormonul, secreia gastric, favoriznd astfel erodarea peretelui gastro-duodenal. PREGTIREA PREOPERATORIE Pregtirea preoperatorie se face n cazul n care tratamentul ulcerului necesit intervenie chirurgical. ngrijirea bolnavului nainte de intervenia chirurgical variaz n raport cu motivul pentru care se face intervenia, cu starea general a pacientului, precum i cu timpul avut la dispoziie pn n momentul operaiei. O bun pregtire a bolnavului mbuntete prognosticul interveniei i reduce mortalitatea intra i postoperatorie. Ea const ntr-o serie de msuri luate cu scopul de a ntri capacitatea de rezisten a organismului i de a preveni complicaiile postoperatorii. Pregtirea preoperatorie se face din punct de vedere fizic i psihic. 42

PREGTIREA PSIHIC I se explic pacientului de ce trebuie s sufere aceast intervenie chirurgical. Acesta trebuie s fie de acord cu tehnica chirurgical i s-i asume responsabilitatea actului operator. n cazul copiilor sau al pacienilor cu deficite psihice, aflai n com, responsabilitatea o au aparintorii. Majoritatea bolnavilor sunt obsedai de frica interveniei, ceea ce le scade rezistena organismului fa de ocul operator. Pentru corectarea acestui neajuns se recurge la regimul de protecie prin: nlturarea factorilor care influeneaz negativ analizatorii, nlturarea suferinelor psihice, a nelinitii, a senzaiilor dureroase, asigurarea repausului activ i pasiv, prelungirea somnului fiziologic, administrarea unei alimentaii corespunztoare. n acest sens sunt recomandate discuii ncurajatoare cu bolnavii, lmuririi asupra operaiei, anesteziei, asupra avantajelor aduse de actul chirugical. PREGTIREA FIZIC Explorarea capacitii de funcionare a organismului. Examenul clinic pe aparate: Aparatul respirator: examenul; Aparatul cardiovascular: puls, tensiune arterial, EKG; Aparatul digestiv: examenul cavitii bucale pn la anus; Aparatul renal: examenul genital ( la femei ) sau examenul prostatic (la brbai). EXAMENE DE LABORATOR naintea oricrei intervenii se urmrete un bilan al strii de sntate al pacientului. Pe baza anamnezei i a examenului obiectiv se poate sugera un diagnostic care va fi confirmat i prin investigaii paraclinice. naintea interveniei : - se cunoate grupul de snge i Rh-ul; Se va recolta snge pentru: - grupa sanguin i Rh, nainte de a administra vreun medicament sau perfuzie, deoarece anumite substane pot modifica Rh-ul sau grupa ( ex.dextran ); - hemoleucograma, pentru c n primele ore dup hemoragie se produce fenomenul de hemoconcentraie i valoarea hematocritului i a hemoglobinei pot s nu fie att de mici ct s ne sugereze o anemie. Dac bolnavul are anemie, trebuie echilibrat hidroelectrolitic prin transfuzii sau diverse soluii ( glucoz, ser fiziologic ). - leucocite, prin care se descoper un proces infecios acut ( leucocitoz ) sau existena unei leucemii. - timp de sngerare, timp de coagulare. Dac au valori crescute, n timpul interveniei chirurgicale pot s apar hemoragii masive. - glicemia, deoarece un pacient diabetic se poate dezechilibra n urma unei intervenii.

43

- proteinemia, care poate fi sczut la pacienii caectici, subnutrui, cei cu boli cronice. Ei au nevoie de ntrirea rezistenei organismului prin reechilibrare hidroelectrolitic, normalizarea proteinemiei, vitaminizare i alimentare special. De asemenea naintea unei intervenii chirurgicale trebuie s se cunoasc dac pacientul este alergic la anumite medicamente sau substane anestezice deoarece pot aprea alergii n timpul interveniei sau dup intervenie. n seara dinaintea operaiei, bolnavul nu mai bea dect lichide, iar n ziua interveniei rmne nemncat pentru a preveni vrsturile din timpul interveniei. Dac intervenia trebuie fcut de urgen i bolnavul a mncat n ziua respectiv, atunci stomacul se va goli prin spltur gastric. Golirea intestinului gros se va face prin clisme evacuatoare n seara zilei dinaintea operaiei i n dimineaa operaiei. Bolnavul trebuie si goleasc vezica urinar, iar dac acest lucru nu este posibil, se va face sondaj vezical. Protezele dentare mobile vor fi nlturate i pstrate n condiii bune. Somnul bolnavului din noaptea dinaintea interveniei trebuie asigurat cu medicamente hipnotice indicate de medic, ceea ce asigur o mai bun rezisten a organismului. Asistenta medical care a ngrijit bolnavul pe perioada preoperatorie, nsoete bolnavul n sala de operaie. Transportul se face numai culcat pe crucior datorit riscului de lipotimie. La sala de operaie, pacientul va fi preluat de personalul medical care l ngrijete n timpul operaiei.

NGRIJIREA BOLNAVULUI POSTOPERATOR ngrijirea postoperatorie are ca scop restabilirea funcional a organismului i prevenirea complicaiilor. Transportul bolnavului de la sala de operaie se face cu cruciorul, poziia acestuia fiind de decubit dorsal, cu capul ntr-o parte, acoperit. Se supravegheaz perfuzia, drenul, pulsul, eventuala cianoz. Instalarea bolnavului n pat se face de asemenea n poziia de decubit dorsal cu capul ntr-o parte. Se urmrete: - apariia refluxului de deglutiie, tuse, cornean, faringian. Revenirea reflexului faringian, determin expulzarea pipei orofaringiene. - faciesul, deoarece paloarea nsoit de transpiraii reci i rcirea extremitilor sugereaz starea de oc, iar cianoza ne sugereaz o insuficien respiratorie. - msoar i noteaz n foaia de temperatur: pulsul, tensiunea arterial, temperatura, respiraia, eliminrile urinare. - pansamentele, care trebuie s fie uscate, nu mbibate cu snge sau seroziti. 44

- se iau msuri pentru prevenirea escarelor, suprimnd orice presiune exercitat asupra regiunilor predispuse i activnd circulaia. - pentru combaterea durerilor postoperatorii se recurge la linitirea bolnavului, aezarea lui n poziie de menajare a prilor dureroase, tratament medicamentos calmant. - observ semnele ce marcheaz tranzitul intestinal ( primele gaze apar dup 3 -4 zile, primul scaun dup 4-5 zile ). n caz de constipaie dac medicul indic, asistenta medical va efectua o clism evacuatoare. - Din cauza pierderilor de lichide din timpul interveniei i a restriciei de alimentaie, bolnavul prezint o intens senzaie de sete. Se face astfel reechilibrarea hidroelectrolitic, administrnd pacientului lichide pe cale parenteral sau per os dup indicaia medicului. n primele zile dup operaie nu se administreaz lichide ndulcite sau lapte pentru c acestea fermenteaz i produc balonri. Dup apariia primului scaun se ncepe realimentarea bolnavului, se face progresiv urmrind tolerana gastric i tranzitul. n primele 6 zile sunt permise numai alimente lichide, fracionate, ca volum, nu mai mult de 100-150 ml. Apoi se pot administra piureuri de legume srace n fibre, compot, iaut, carne slab tocat, trecndu -se la o alimentaie solid treptat. Asistenta medical monteaz sonda de aspiraie gastric verificnd fixarea i permeabilitatea acesteia, controleaz lichidul de aspiraie i noteaz volumul. Pregtete, monteaz i supravegheaz perfuziile prescrise de medic, urmrind cu atenie ritmul. Pregtirea constiincios a bolnavului pentru intervenie i ngrijirea lui atent dup operaie previn majoritatea complicaiilor. COMPLICAII POSTOPERATORII Complicaiile postoperatorii pot fi : imediate i tardive. Complicaiile postoperatorii imediate pot fi: ASFIXIA ce se datoreaz unei supravegheri necorespunztoare n faza de narcoz. OCUL OPERATOR IMEDIAT manifestat prin puls accelerat, de tensiune arterial sczut, paliditate, extremiti reci, respiraii scurte i superficiale. Msuri care se iau: nclzirea pacientului, administrare de oxigen, transfuzii de snge.

45

Complicaiile tardive sunt : INFECIA care poate avea diferite forme foarte grave n unele intervenii chirurgicale. Se manifest prin durere local, nroirea tegumentelor din jurul plgii, febra. n acest caz se administreaz antibiotice conform antibiogramei. COMPLICAII RESPIRATORII laringotraheite, edem glotic, atelectazie pulmonar, pneumonii, bronhopneumonii. COMPLICAII CARDIOVASCULARE - boala tromboembolic. Se corecteaz prin masaj i administrarea de anticoagulante. COMPLICAII RENALE insuficiena renal, retenie urinar, oligurie, anurie. COMPLICAII ABDOMINALE ocluzia intestinal, peritonita, fistule, hemoragia intern, eventraie, evisceraie. De asemenea pot s apar insomnia, sughiul, escarele. O ngrijire corespunztoare preoperatorii i postoperatorii duce la evitarea apariiei acestor complicaii i la o evoluie favorabil a pacientului dup intervenia chirurgical.

46

III. NGRIJIRI ALE PACIENILOR CU ULCER GASTRO-DUODENAL

Rolul esenial al asistentei medicale este acela de a ajuta persoana bolnav sau sntoas s-i menin sau s-i ctige starea de sntate ( sau s o asiste n unele clipe ale vieii ) prin ndeplinirea sarcinilor, sarcini pe care aceea persoan le-ar fi dus la bun sfrit dac ar fi avut cunotiinele necesare. Responsabilitatea asistentei medicale este s transmit blocului alimentar prescripiile dietetice stabilite de medic. Asistenta medical va pregti bolnavul pentru explorrile radiologice, att cele care se efectueaz cu substane de contrast, ct i cele care se efectueaz cu ajutorul instrumentelor optice.

NGRIJIRI GENERALE ALE PACIENILOR CU AFECIUNI DIGESTIVE ngrijirea bolnavilor cu afeciuni ale tubului digestiv nu este unitar, totui prezint unele particulariti comune, izvorte din patogenia, simptomatologia i mijloacele terapeutice asemntoare acestor afeciuni. Majoritatea bolilor tubului digestiv se declaneaz sub influena unor factori alimentari, infecioi sau nervoi, care produc perturbri n funcie de digestie i de absorbie. Ca atare, simptomatologia lor este dominat de tulburrile legate de alimentaia bolnavului, care se exteriorizeaz prin simptome foarte asemntoare, cu rsunet i asupra psihicului bolnavului. Bolnavii cu afeciuni digestive sunt preocupai de simptomatologia bolii lor. Bolnavii cu regim dietetic ngrdit, mai ales la acei la care s-a dezvoltat i o fric exagerat de alimentaie, se instaleaz o stare de irascibilitate, devin nemulumii, deranjai, ceea ce face parte din simptomatologia bolii lor. Aceste manifestri pot fi agravate prin aciunea toxic a substanelor rezultate din putrefacia intestinal asupra creierului, n urma tulburrilor de absorbie. Manifestrile psihice cu totul aparte apar n cursul bolii ulceroase i a colitei ulceroase. Aceti bolnavi se recruteaz de obicei dintre indivizii emotivi, nelinitii, hipercontiincioi sau din contr, nedisciplinai, ceea ce trebuie avut n vedere la ngrijirea lor.

47

Asigurarea condiiilor de ngrijire La amplasarea acestor bolnavi trebuie avut n vedere asigurarea unui mediu corespunztor psihicului lor. Uneori este bine dac i plasm n saloane comune mai mari, avnd ns grij s nu alturm bolnavi cu temperamente prea diferite. n cazul bolnavilor irascibili, sunt de preferat totui saloanele mai mici. Bolnavii cu simptomatologie digestiv acut: vrsturi, diaree frecvente cu flatulen suprtoare, s fie izolai vremelnic n rezerve. Saloanele s fie bine nclzite pentru a se putea aerisi ct mai frecvent, fr s se scad temperatura aerului. Paturile s fie prevzute cu mese adaptabile la pat pe care s mnnce bolnavii n condiii ct mai confortabile, dac nu se pot deplasa n sala de mese. Bolnavii cu afeciuni digestive nu implic mobilier sau anexe diferite la pat. Este ns absolut necesar ca WC-urile s fie n stare de funcionalitate i igien ireproabil. Un numr mare de afeciuni digestive au etiologie infecioas. Din acest motiv pn la clarificarea diagnosticului, trebuie luate msurile de profilaxie. Alimentaia Un rol important n ngrijirea bolnavilor cu afeciuni digestive l are alimentaia. Fiecare boal are regimul dietetic propriu, ns n toate cazurile alimentaia trebuie s fie fracionat n cantiti mici, administrate des. Alimentele trebuie s fie uor digerabile, fr coninut iritant sau reziduuri, bogate n vitamine. Adesea trebuie inut cont i de tolerana individual a bolnavului. Preferinele de preparate alimentare cerute de bolnav - n caz c nu sunt contraindicate - trebuie respectate. Se va avea n vedere c un regim dietetic prea rigid nu va fi respectat n timp de bolnav. n perioada explorrilor bolnavul va fi supus eventual unor regimuri de prob pentru studiul digestiei. ntruct aceasta nu corespunde ntotdeauna dietei obinuite a bolnavului, asistenta trebuie s-i explice necesitatea acestora, pentru a risipi frica lui fa de alimentele regimului de prob. Bolnavii trebuie educai asupra modului de alimentaie. Majoritatea bolnavilor digestivi nu au rbdare s mnnce. Orarul meselor trebuie riguros respectat. Alimentele trebuie s fie foarte bine mestecate i impregnate cu saliv, care constituie prima faz a digestiei. Pentru bolnavii ulceroi asistenta va asigura alimentele necesare i pentru noapte. Alimentaia bolnavilor inapeteni cere mult rbdare i putere de convingere din partea asistentei.

48

Supravegherea Supravegherea bolnavilor cu afeciuni digestive prevede urmrirea alimentaiei: pofta de mncare sau inapetena, cantitile consumate, modul de masticare, preferinele bolnavului, acuzele subiective legate de alimentaie, greurile, vrsturile, durerile abdominale, meteorismul, flatulena, diareea, durata, orarul fa de alimentaia acestor simptome i n sfrit calitatea scaunelor emise. Explorarea bolnavilor Recoltarea sucurilor digestive prin sondaje, recoltarea scaunului, pregtirea bolnavilor pentru explorarea radiologic a organelor cavitare, precum i golirea acestora n vederea explorrilor endoscopice, trebuie ealonat n planul complex de ngrijire n aa fel, ca ele s nu se suprapun reciproc, fr s se prelungeasc peste msur durata perioadei de explorare a bolnavului. ntruct tehnica pregtirii bolnavilor pentru examinri radiologice variaz n funcie de substanele radioopace utilizate, este bine dac aceste metode se afieaz n camera de tratamente. n preajma explorrilor funcionale, se va atrage atenia bolnavilor c este interzis nu numai alimentaia, dar i fumatul, precum i luarea medicamentelor, cci acestea ar putea modifica valorile rezultatelor, ducnd medicul n eroare. Tehnica sondajelor i a splturilor trebuie foarte bine cunoscute att pentru efectuarea explorrilor ct i pentru aplicarea numeroaselor procedee terapeutice. Astfel n caz de atonie gastric sau intestinal se aplic adesea aspiraia continu, combinat cu hidratarea bolnavului. n caz de stenoz piloric, seara nainte de culcare se golete stomacul prin spltur gastric. Asistenta trebuie s urmreasc i s recunoasc complicaiile care pot aprea n cursul bolilor digestive ca: stri de deshidratare n cursul diareelor i vrsturilor nsoite de acidoz sau azotemie extrarenal, hemoragiile digestive nc nainte de exteriorizare, perforaiile n cavitatea peritoneal i alte manifestri ale abdomenului acut, lund primele msuri de urgen pn la sosirea medicului. Este important ca n caz de hematemez, asistenta s ndeprteze ct mai repede toate urmele hemoragiei, cci vederea sngelui are efecte duntoare asupra psihicului bolnavului. Administrarea tratamentului Administrarea medicamentelor trebuie fcut foarte punctual, respectnd orarul fa de alimentaie, cci altfel am putea ajunge la efecte nedorite. Fenomenele secundare ale medicamentelor ca: arsuri stomacale, eructaii, uscciunea mucoaselor, tulburri vizuale, trebuie semnalate medicului. Dintre antibiotice se prefer cele cu administrare oral i care se resorb mai greu, exercitnd efectul local, n tubul digestiv. Aplicarea lor ns prezint pericolul dismicrobismelor, pe care asistenta trebuie s le sesizeze din timp.

49

Bolnavii cu afeciuni digestive beneficiaz de diferite forme ale fizio- i balneoterapiei. Aplicaiile calde, curele hidrominerale, masajul, gimnastica medical, sunt metode des aplicate acestor bolnavi. Problemele de educaie sanitar Bolnavii suport de obicei greu regimul de via al spitalului, n special cei care sufer de boal ulceroas. Internarea este un prilej de a reeduca ritmul i felul de via al bolnavului i a-l dezobinui de anumite deprinderi n special de alimentaie pe care ei nici nu le mai sesizeaz. Regimul de via intraspitalicesc trebuie s fie punctual, dar individualizat dup natura bolii i starea bolnavului. El este hotrt ntotdeauna de medic. Imobilitatea n cazul hemoragiilor digestive, repaus relativ strict n perioada acut a bolii ulceroase. ntruct simptomatologia digestiv poate ascunde unele boli infecioase n cazul ngrijirilor bolnavilor cu afeciuni digestive se vor lua toate msurile de securitate privind profilaxia infeciilor intraspitaliceti, precum i de protecia muncii.

NGRIJIRI N BOALA ULCEROAS Definiie: Ulceraia nseamn pierderea de substan la nivelul unui organ n cazul de fa stomac i duoden. CULEGEREA DATELOR Circumstane de apariie: 1. persoane cu orar neregulat de alimentaie, exces de condimente, alcool i tutun 2. persoane cu teren ereditar 3. persoane cu stress fizic i psihic 4. persoane cu tratamente cronice cu aspirin, corticoizi, antiinflamatoare nesteroidiene 5. frecvena mai mare la brbai 6. incidena maxim la persoanele cu vrsta ntre 55-60 ani, pentru localizarea gastric a ulcerului MANIFESTRI DE DEPENDEN ( semne i simptome ) 1. durere epigastric care apare la 2-3 ore dup mese ( mica periodicitate), care se calmeaz dup alimentaie 2. durerea apare n pusee dureroase, toamna i primvara ( marea periodicitate ), urmate de perioade de remisiune 3. pirozis 4. vrsturi postprandiale 50

5. scdere ponderal 6. astenie PROBLEMELE PACIENTULUI 1. disconfort abdominal cauzat de durere 2. anxietate 3. deficit de volum 4. risc de complicaii 5. hemoragie digestiv superioar ( hematemez i/sau melen ) 6. perforaie 7. stenoz piloric 8. malignizare ( ndeosebi pentru ulcerul gastric ) OBIECTIVE 1. pacientul s prezinte stare de confort fizic i psihic 2. prelungirea perioadelor de remisiune 3. pacientul s se alimenteze corespunztor perioadei de evoluie a bolii, nevoilor sale calitative i cantitative 4. pacientul s fie contient c prin modul su de via, de alimentaie, poate preveni apariia complicaiilor.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE Asistenta medical: 1. asigur repausul fizic i psihic al pacientului ( 12-14 ore/zi repaus la pat, repaus obligatoriu postprandial ) n perioada dureroas. 2. asigur dieta de protecie gastric individualizat n funcie de fazele evolutive ale bolii, alimentaia fiind repartizat n 5-7 mese /zi, astfel: - n faza dureroas - supe de zarzavat strecurate, lapte ndoit cu ceai, la care treptat se adaug sup crem de zarzavat, piure de zarzavat, sufleuri, soteuri, brnz de vaci, pine veche, finoase fierte n lapte i apoi- carne fiart de pasre sau vit. - n faza de acalmie sunt permise: laptele dulce, finoase fierte n lapte, ou fiert moale sau sub form de ochi romnesc, carne de vit sau pasre fiart sau la grtar, pine veche de o zi, supe de zarzavat, legume sub form de piureuri, sufleuri, biscuii, prjituri de cas, fructe coapte. - urmtoarele alimente sunt interze: laptele btut, iaurtul, carnea gras, legumele tari ( varz, castravei, fasole), pinea neagr, cafeaua, ciocolata, supele de carne, sosuri cu prjeli, alimente reci sau fierbini. 51

3. pregtete pacientul fizic i psihic pentru explorri funcionale i l ngrijete. 4. dup examinare (examenul radiologic cu sulfat de bariu, endoscopie, gastroscopie, recolteaz materiile fecale pentru proba Adler). 5. administreaz medicaia prescris respectnd ritmul i modul de administrare: medicaia antisecretoare naintea meselor, medicaia antiacid i alcalinizant la 1-2 ore dup mese; pentru a evita recidivele este necesar eradicarea germenului Helicobacter pylori prin administrarea unui antibiotic adecvat. 6. supravegheaz pulsul, TA, temperatura, apetitul, semnele de deshidratare, scaunul, greutatea corporal i le noteaz n foaia de observaie. 7. face bilanul zilnic ntre lichidele ingerate i cele excretate. 8. pregtete pacientul preoperator, cnd se impune necesitatea operaiei chirurgicale. 9. educ pacientul pentru a recunoate semnele complicaiilor ( scaunul melenic, caracterul durerii n caz de perforaie, vrsturile alimentare cu coninut vechi n caz de stenoz piloric). 10. educ pacientul pentru a respecta alimentaia recomandat i a renuna la obiceiurile duntoare (alcool, tutun ).

PROCESUL DE NGRIJIRE Procesul de ngrijire este o metod organizat i sistematic, care permite acordarea de ngrijiri individualizate. Demersul de ngrijire este centrat pe reaciile particulare ale fiecrui individ ( sau grup de indivizi ) la o modificare real sau potenial de sntate. Demersul mai poate fi definit ca: un proces intelectual compus din diverse etape logic ordonate, avnd ca scop obinerea unei mai bune stri a pacientului. Procesul de ngrijire reprezint aplicarea modului tiinific de rezolvare a problemelor, a analizei situaiei, a ngrijirilor, pentru a rspunde nevoilor fizice, psihosociale ale persoanei, pentru a renuna la administrarea ngrijirilor de rutin, bazate pe necesiti predispuse, n favoarea unor ngrijiri individualizate, adaptate fiecrui pacient.
Aplicarea modelului conceptual al Virginiei Henderson n procesul de ngrijire, uureaz identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social, cultural i spiritual i gsirea surselor de dificultate care mpiedic satisfacerea nevoilor. De asemenea, permite stabilirea interveniilor capabile s reduc influena acestor surse de dificultate , n scopul de a ajuta persoana s-i recapete autonomia. Etapele procesului de ngrijire Procesul de ngrijire include o serie de activiti etape : 1.Culegerea de date; 52

2.Analiza i interpretarea lor ( probleme , diagnostic de ngrijire ); 3.Planificarea ngrijirilor ( obiective ); 4.Realizarea interveniilor ( aplicarea lor ) ; 5.Evaluarea. 1. Culegerea de date - ne permite s facem o inventariere a tuturor aspectelor privind pacientul n globalitatea sa. Se poate spune c ele ne informeaz asupra a ceea ce este pacientul, asupra suferinei, asupra obiceiurilor sale de via i asupra strii de satisfacere a nevoilor fundamentale. 2. Analiza i interpretarea datelor - ne permite s punem n lumin problemele specifice de dependen i sursa de dificultate care le-a generat, adic elaborarea diagnosticului de ngrijire. 3. Planificarea ngrijirilor: -determinarea scopurilor ( obiectivelor ) ce trebuiesc ndeplinite; -stabilirea mijoacelor pentru rezolvarea obiectivelor. 4. Realizarea interveniilor - utilizarea planului de intervenii elaborat. 5. Evaluarea const n analiza rezultatului obinut i dac au aprut noi date n evoluia strii pacientului.

EVALUAREA NECESITILOR FUNDAMENTALE 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie Respiraia - necesitatea fiinei umane de captare a oxigenului necesar n procesele de oxidare din organism i de eliminare a dioxidului de carbon rezultat al arderilor celulare. Frecvena respiratorie: la nou-nscut 30-50 resp/min la 12 ani 15-25 resp/min la adult 16-18 resp/min la vrstnic 15-25 resp/min n ceea ce privete nevoia de a respira la bolnavii cu ulcer gastroduodenal, putem spune c respiraia este afectat de prezena unei sonde de aspiraie, avnd meritul evacurii stomacului, oprind greurile i vrsturile, aceasta pune stomacul n repaus i favorizeaz hemostaza. De asemenea, se determin cantitatea de snge pierdut ntr-un interval de timp. Poziia bolnavului este n decubit dorsal, aceasta ducnd la o expansiune maxim a cutiei toracice. Oxigenoterapia se realizeaz la cei cu afeciuni p ulmonare cronice nsoit de insuficiene pulmonare obstructive sau restrictive. n cadrul uneia dintre complicaii ( perforaia ) putem ntlni respiraii scurte, rapide i superficiale.

53

Circulaia funcia prin care se realizeaz micarea sngelui n interiorul vaselor sanguine, avnd rol n transportul substanelor nutritive i al oxigenului la esuturi, i al produilor de catabolism de la esuturi la organele excretoare. Apar n cadrul ulcerului gastroduodenal i al complicaiilor sale ( perforaia, hemoragia digestiv superioar ): tahicardie, puls filiform i rapid, hipotensiune arterial, extremiti reci, eventual lipotimie, semn de oc hipovolemic. Asistenta medical aplic o pung cu ghea n regiunea epigastric, pregtete snge izogrup, izo-Rh i se instaleaz transfuzia de snge, administreaz medicaie hemostatic ( gluconat de calciu, vitamine C, K, trombin, adrenostazin ), se instaleaz perfuzie cu substitueni de volum: macrodex ( dextran 70 ), rhcomacrodez ( dextran 40 ), pentru echilibrare hidroelectrolitic: soluii glucozate i clorurate, soluii macromoleculare, tip dextran, plasm, albumin. Pulsul, tensiunea arterial sunt trecute n foaia de observaie, frecvena pulsului este de circa 70 pulsaii/min, iar valorile tensiunii arteriale pentru maxim este 140-160 mm Hg . 2. Nevoia de a bea i mnca Aceast nevoie este o necesitate pentru orice organism, care prin ingerarea i absorbia alimentelor poate duce la ntreinerea esuturilor i prezena unei energii necesare unei bune funcionri. n cazul ulcerului gastroduodenal, se are n vedere regimul dietetic, cu o alimentaie fracionat, n cantiti mici administrate des, echilibrare nutriional perfuzii cu soluii glucozate i clorurate. n cazul HDS, alimentaia pe gur este suspendat administrndu-se la nceput lichide reci cu linguria, apoi a doua zi, 12-14 mese, regim hidrozaharat, a treia zi, regimul se mbogete, adugndu-se supe mucilaginoase, legume fierte, ajungndu-se la o raie caloric de 1500-2000 calorii. 3. Nevoia de a elimina Reprezint eliminarea din organism a substanelor nefolositoare, rezultate din metabolism. Manifestrile de independen n cadrul acestei nevoi sunt: urina, scaunul, transpiraia, menstra. n cazul afeciunii putem vorbi de vrsturi care apar dup mese copioase, consum de buturi alcoolice, hematemez ( snge eliminat din stomac ), melen (sn ge eliminat prin intestin ), sudori reci, sete intens, greuri. n perforaia de organe apar oprirea tranzitului intestinal pentru fecale i gaze ( uneori exist diaree ). Asistenta medical are n vedere interzicerea purgativelor, a clismelor, se cerceteaz sngerrile oculte din scaun prin testul Hemocult, n stenoz apar balonri, senzaii de plenitudine, regurgitri alimentare, bolnavul poate deveni oliguric, apar semne

54

de alcaliz putnd duce la o uremie extrarenal. De aceea, bolnavul va fi echilibrat hidroelectrolitic i acido bazic.

4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur Reprezint o necesitate a fiiniei umane de o mobiliza toate prile corpului prin micri coordonate. La bolnavii cu ulcer gastroduodenal, datorit simptomatologiei, durere, vrsturi, prezena tubului de aspiraie gastric ceea ce indic imobilitate sau incapacitate temporar, se are n vedere c asistenta medical s nvee pacientul s foloseasc tehnici de relaxare i destindere, planificarea unui regim de exerciii moderate, msurarea punctelor de presiune la fiecare schimbare de poziie, prevenirea escarelor, folosirea talcului n masarea regiunilor afectate, iar bolnavul s aibe o poziie care s favorizeze respiraia, circulaia sngelui ( n cazul hemoragiilor digestive poziia Trendelenburg, pentru meninerea unei circulaii cerebrale corespunztoare ). 5. Nevoia de a dormi i a se odihni Definit ca o trebuin a omului de a dormi i a se odihni, atfel nct organismul s poat obine randamentul maxim. Datorit strii de nelinite, anxietii, durerii, pentru calmarea strii de agitaie se administreaz de ctre asistenta medical, medicaie sedativ ( fenobarbital, diazepam ), stimularea ncrederii pacientului n forele proprii, identificarea cauzei oboselii, nva pacientul n executarea unor tehnici de relaxare, observ i noteaz funciile vitale i vegetative, perioada de somn odihna, comportamentul pacientului. 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca Aceast nevoie reprezint o necesitate a individului de a purta veminte adecvate, care pot reprezenta o personalitate, alegerea unui ornament simboliznd individualitatea, sentimental de demnitate. Datorit durerii, vrsturilor, hematemezei, bolnavul nu se poate mbrca, deci tebuie ajutat inndu-se cont de preferinele lui i se explic cu rbdare ceea ce are de fcut; i se procur pacientului haine lungi, uor de mbract. 7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limitele normale Reprezint o necesitate a fiinei umane de conservare la un grad aproximativ constant, pentru meninerea unei stri de bine.

55

n cazul afeciunii ulcerului gastroduodenal, apar transpiraii reci, extremiti reci, sete intens; asistenta se va ocupa cu msurarea temperaturii i notarea ei n foaia de observaie; se are n vedere consumarea de lichide i alimente reci, n cazul unei temperaturi crescute, iar n cazul unei temperaturi sczute se administreaz alimente calorigene, s ingere alimente calde, purtarea unei haine clduroase. 8. Nevoia de a fi curat , ngrijit , de a proteja tegumentele Nevoia fundamental care nseamn o inut decent i o piele sntoas. Pacientul va fi ajutat de ctre asistent n satisfacerea nevoii ( datorit durerii, vrsturilor, sondei de aspiraie gastric ), prin acordarea ajutorului sau n pregtirea bii, a materialelor necesare, ajut bolnavul s se mbrace, s se pieptene, i explic importana meninerii a unor tegumente curate, pstrarea regulilor de igien, astfel nct pacientul s nu devin sursa de infecie nosocomial. 9. Nevoia de a evita pericolele Pentru meninerea integritii fizice i psihice, fiina uman trebuie s se protejeze contra agresiunilor interne i externe. Bolnavul datorit problemelor sale ( fizice i psihice ), trebuie protejat de ctre personalul medical prin administrarea medicaiei, prevenirea infeciilor, respectarea regulilor de igien, regurilor legate de alimentaie. Purtarea unor discuii, explicarea tehnicilor care urmeaz s se efectueze, importana respectrii prescripiilor medicale.

10. Nevoia de a comunica Prin intermediul comunicrii, fiina uman realizeaz un schimb informaional cu semenii si, reuind s pun n comun sentimentele, opiniile, informaiile care-i fac s devin mai apropiai, s se poat ajuta la nevoie. Personalul medical n cazul bolnavilor cu ulcer gastroduodenal, trebuie s comunice, s-l nvee s-i exprime sentimentele, durerile, trebuinele. Trebuie s-i redea ncrederea n sine, i pune n valoare capacitile, talentele i realizrile profesionale, purtarea de discuii pe diverse teme . 11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri, de a practica religia Fiecare om, indiferent de ras, poate s-i exprime propriile idei, opinii, referitor la religia sa, convingeri sau credine care-i pun n valoare personalitatea, eu-ul su.

56

Asistenta medical trebuie s poarte discuii referitoare la religie, cunoaterea altor persone, respectarea convingerilor, alimentarea adecvat, cu restricii alese de el, micare i postura alese de rugciune. 12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii nseamn o preocupare a omului de a ntreprinde aciuni care-i permit satisfacerea nevoii sau pentru a fi util celorlali. Capacitatea individului de a se realiza este unic i necesar pe tot parcursul vieii. Omul n decursul existenei sale ncearc prin pregtirea profesional, cunotinele dobndite, s se afirme, s primeasc din partea celor din jur, a prietenilor, consideraie, stim, respect reciproc n cadrul activitii pe care o desfoar. Asistenta are rolul de confesor, de sftuitor, care poate ajuta pacientul s-i recapete ncrederea, purtarea de discuii, de impresii. 13. Nevoia de a se recrea Necesitatea omului de a se destinde, de a se distra, n scopul obinerii relaxrii fizice i psihice. Asistenta trebuie s exploreze gusturile i interesul pacienilor pentru activiti recreative, faciliteaz accesul la biblioteci, cri, reviste, antreneaz i stimuleaz pacienii n aceste activiti. Recptarea ncrederii n forele proprii prin exprimarea emoiilor n sentimente, administrarea i supravegherea efectelor tratamentului antidepresiv, tranchilizante. 14. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea Semnific acumularea cunotintelor, de atitudini i deprinderi necesare modificrii comportamentului su pentru adoptarea de noi comportamente, n scopul meninerii sau dobndirii sntii. Asistenta mpreun cu ntreg personalul medical sunt cei care prin informaii, reviste, referitor la boal, importana respectrii tratamentului, prevenirea complicaiilor, reintegrarea socio-profesional, corectarea deprinderilor duntoare secreiei, nva bolnavul s-i pstreze sntatea.

57

PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE

CAZ CLINIC I Numele : N.V. Vrsta : 49 ani Oraul : Bucureti Sex: feminin Ocupaia : omer Data internrii: 06-12-2011 Data externrii: 16-12-2011 Diagnostic de trimitere : Ulcer gastric Diagnostic la internare : Ulcer gastric al micii curburi. Motivele internrii: - durere n epigastru i hipocondrul drept, vrsturi alimentare, inapeten, eructaii, regurgitaii, scdere ponderal ( aproximativ 10 kg ntr-un an ). Antecedente : - personale fizice: Ulcer gastric de aproximativ 5 ani, neglijat, netratat. - heredo-colaterale : mama - cardiopat. Istoricul Bolii : Pacienta n vrst de 49 ani, cunoscut cu ulcer gastric de aproximativ 5 ani, netratat i neglijat, se interneaz pentru dureri epigastrice, aprute n urm cu aproximativ 2 sptmni, nsoite de greuri i vrsturi. Durerile preprandiale cu caracter de arsur epigastric persistente cedeaz uor postalimentar precoce i reapar, persistnd i noaptea; sunt nsoite de eructaii, regurgitaii, tulburri de alimentare, cu scdere n greutate. Se prezint pentru diagnostic i tratament de specialitate. EXAMEN OBIECTIV : stare general relativ bun, afebril, astenic. Pacient hipostenic ( 74 kg , 1.65 m ), poziie activ, facies buhit, rinofin, orientat temporospaial; -tegumentele i mucoasele: normal colorate; -esut celular subcutanat: slab rezistent; -sistem muscular: hipotrofie muscular; -sistem osteoarticular: integru, mobil, nedureros; -sistem ganglionar: nu s-au palpat ganglioni mrii patologic; -aparatul respirator: torace normal conformat, freamt prezent, sonoritate pulmonar normal, mobilitate diafragmatic prezent bilateral, murmur vezicular uor diminuat, raluri subcrepitante bazal, drept, tuse cu expectoraie mucopurulent; -aparat cardiovascular: oc apoxian spaial VI intercostal l.n.c. stng, AMC limite normale, zgomote cardiace ritmice, bine btute; A.V. - 64/min T.A. - 135/90 mm Hg Artere periferice slab palpabile: 58

- aparatul digestiv: abdomen suplu, sub planul xifopubian, mobil cu respiraia, sensibil dureros spontan i la palpare n epigastru i hipocondrul drept, greuri, tranzit intestinal normal; - ficat uor mrit; - splina nepalpabil; - aparat uro-genital: loje renale libere. Giordano prezent pe stnga, puncte uretrale nedureroase, polakiurie; SISTEM NERVOS CENTRAL : orientat temporo-spaial . PLAN DE INGRIJIRE 1.Nevoia de a bea i a mnca Problema: lipsa poftei de mncare,vrsturi. Sursa de dificultate : durere, slbiciune Obiective: hidratare i alimentarea s decurg normal (revenirea apetitului) Interventii: asigur pacientei un mediu curat, plcut, linitit; supraveghez pacienta s respecte dieta, recoltez snge pentru examene de laborator. radiografie gastro-duodenal, examene hematocritice, leucocitoz, transaminaze, electrolii, glicemie. Evaluare: pacienta consum regimul dietetic prescris. respect medicaia prescris, stare de nutriie satisfctoare . 2.Nevoia de a elimina Problema: crampe abdominale,vrsturi. Sursa de dificultate : teama de durere,anxietate, stres Obiective: hidratare combaterea crampelor abdominale i a vrsturilor. Interventii: poziionez pacienta,supraveghez n timpul vrsturilor, avnd o tvi renal, muama, alez i notez n foaia de temperatur,efectuez bilanul hidric administrez medicaia prescris de medic,se corecteaz dezechilibrul acido-bazic.supraveghez pacienta s respecte dieta, recoltez snge pentru examene de laborator. Evaluare: pacienta nu prezint semne de deshidratare,starea de anxietate s-a diminuat, diureza = 2000 ml/zi, scaunul are aspect normal. 3. Nevoia de a dormi i a se odihni Problema: teama Sursa de dificultate : stres, nelinite 59

Obiective: asigurarea unui somn odihnitor Interventii: asigur pacientei un mediu linititor psihoterapie , administrez la indicaia medicului sedative, tranchilizante. Evaluare: pacienta doarme linitit n urma administrrii medicaiei prescrise de medic. 4. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie Problema: voce rguit Sursa de dificultate : durere Obiective: calmarea durerii, meninerea funciilor n limite normale Interventii: asigurarea unui mediu curat, linitit, aerisit, msurarea funciilor vitale: puls, T.A., respiraie. Evaluare: respiraia = 20 r/min. TA= 135/90 mmHg. AV= 64 /min.

60

CAZ CLINIC - II

Numele : P.E. Vrsta : 55 ani Oraul : Arge Sex: masculin Ocupaia : pensionar-fost muncitor la Fabrica de sticl Data internrii: 07-01-2012 Data externrii: 20-01-2012 Diagnostic de trimitere : Ulcer gastric Diagnostic la internare : Ulcer gastric n perioada dureroas. Amputaie membru inferior drept 1/3 din coaps. Motivele internrii: - durere abdominal, vrsturi alimentare, urini hipercrome, polakiurie. Antecedente : - osteomielit cronic ( n copilrie ); ulcer gastro-duodenal; - septicemie, cu amputaia membrului inferior drept 1/3 din coaps; - este fumtor - 20 igri pe zi i consumator de cafea n exces. Istoricul Bolii : Pacient n vrst de 55 ani, cunoscut cu ulcer gastric de aproximativ 8 ani, netratat i neglijat, se interneaz pentru dureri epigastrice, aprute n urm cu aproximativ 10 zile, nsoite de vrsturi, polakiurie, disurie, grea. Durerile apar la 30 de minute postprandial i cedeaz la medicaie antispastic. Starea general este satisfctoare, pacientul este febril i prezint tegumente uor palide. EXAMEN OBIECTIV: stare general relativ bun, febril, astenic; - tegumentele i mucoasele: usor palide; - esut celular subcutanat: slab rezistent; - sistem muscular: hipotrofie muscular; - sistem osteoarticular: integru, mobil, nedureros; - sistem ganglionar: nu s-au palpat ganglioni mrii patologic; - aparatul respirator: torace normal conformat, freamt prezent, sonoritate pulmonar normal, mobilitate diafragmatic prezent bilateral, murmur vezicular uor diminuat, raluri subcrepitante bazal, drept tuse cu expectoraie mucopurulent; - aparat cardiovascular: oc apoxian spaial VI intercostal l.n.c. stng, AMC limite normale, zgomote cardiace ritmice, bine btute; A.V. - 74 /min T.A. - 140/70 mm Hg Artere periferice slab palpabile

61

- aparatul digestiv: abdomen suplu, sub planul xifopubian mobil cu respiraia, sensibil dureros spontan i la palpare n epigastru i hipocondrul drept, greuri, tranzit intestinal normal; - ficat uor mrit; - splina nepalpabil; - aparat uro-genital: loje renale libere. Giordano prezent pe stnga, puncte uretrale nedureroase, polakiurie; urini hipercrome. SISTEM NERVOS CENTRAL: orientat temporo-spaial . PLAN DE INGRIJIRE 1.Nevoia de a bea i a mnca Problema: ulcer care determin dureri postprandiale regim Sursa de dificultate : durere, slbiciune Obiective: pacientul s aib o stare de bine fr greuri sau vrsturi. Interventii: asigur pacientului un mediu curat, plcut,linitit;supraveghez pacientul s respecte dieta,recoltez snge pentru examene de laborator, se administreaz regimul prescris de medic Evaluare: pacientul este hrnit corespunztor conform regimului prescris i necesitii organismului. 2.Nevoia de a elimina Problema: polakiurie, disurie Sursa de dificultate : amputaia membrului inferior durere tranzit intestinal ncetinit, constipaie Obiective: pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic i acido-bazic Interventii: se face bilanul hidric se recolteaz urina pentru examene chimice , administrez medicaia prescris de medic, se corecteaz dezechilibrul acido-bazic. Evaluare: pacientul nu prezint semne de deshidratare, starea de anxietate s-a diminuat, diureza=1700 ml/zi scaunul are aspect normal.

3. Nevoia de a evita pericolele Problema: anxietate, durere. Sursa de dificultate : amputaia membrului inferior drept Obiective: calmarea durerii 62

Interventii: asigur pacientului un mediu linitit, curat, aerisit, ajut pacientul s gseasc o poziie n care durerea s se diminueze, aplic punga de ghea pe punctele dureroase. admninistrez medicaia prescris de medic monitorizez funciile vitale i vegetative. Evaluare: durerea este diminuat, starea pacientului este confortabil 4. Nevoia de a dormi i a se odihni Problema: team, anxietate Sursa de dificultate : durere abdominal Obiective: s se odihneasc corespunztor pentru refacerea organismului. Interventii : asigur pacientului un mediu linititor, psihoterapie, administrez la indicaia medicului sedative, tranchilizante. Evaluare: pacientul doarme linitit n urma administrrii medicaiei prescrise de medic.

63

CAZ CLINIC - III

Numele : I.M. Vrsta : 52 ani Oraul : Bucureti Sex: masculin Ocupaia : tehnician Data internrii: 16-01-2012 Data externrii: 26-01-2012 Diagnostic la internare : Boal ulceroas cu localizare gastro-duodenal diatez oxalic cu colici nefritice i eliminri de calculi Motivele internrii: - epigastralgii,durere abdominal ,vrsturi alimentare , inapeten, astenie. Antecedente : - heredo-colaterale: preinfarct. - personale: varicel, rujeol (1997); ulcer gastro-duodenal (1997); diatez oxalic - prima eliminare de calculi n 1972. Istoricul Bolii : Pacient n vrst de 52 ani , cunoscut cu ulcer gastric de aproximativ 7 ani, netratat i neglijat, se interneaz pentru dureri epigastrice difuze postprandial la 1 -2 ore, nsoite de vrsturi alimentare, inapeten, astenie. Durerile apar la 30 de minu te postprandial i cedeaz la medicaie antispastic. n antecedentele bolnavului se menioneaz o internare n urm cu 4 ani cnd i s -a pus diagnosticul de boal ulceroas cu localizare gastro-duodenal, radiologic s-a descoperit i o ni pe mica curbur. Acum 12 ani, n urma unei colici renale, a eliminat un calcul. Starea general este satisfctoare, pacientul este afebril i prezint tegumente uor palide. EXAMEN OBIECTIV : stare general relativ bun, afebril, astenic, tegumentele i mucoasele : normal colorate; -esut celular subcutanat: slab rezistent; -sistem muscular: hipotrofie muscular; -sistem osteoarticular: integru, mobil, nedureros; -sistem ganglionar: nu s-au palpat ganglioni mrii patologic; -aparatul respirator: torace normal conformat, freamt prezent, sonoritate pulmonar normal, mobilitate diafragmatic prezent bilateral, murmur vezicular uor diminuat, raluri subcrepitante bazal, drept, tuse cu expectoraie mucopurulent; -aparat cardiovascular : oc apoxian spaial VI intercostal l.n.c. stng, AMC limite normale, zgomote cardiace ritmice, bine btute; A.V. -66 /min T.A. - 130/70 mm Hg

64

Artere periferice slab palpabile - aparatul digestiv: abdomen suplu , sub planul xifopubian , mobil cu respiraia , sensibil dureros spontan i la palpare n epigastru i hipocondrul drept , greuri , tranzit intestinal normal ; - ficat uor mrit; - splina nepalpabil ; - aparat uro-genital: loje renale libere. Giordano prezent pe stnga, puncte uretrale nedureroase, polakiurie; urini hipercrome. SISTEM NERVOS CENTRAL : orientat temporo-spaial. PLAN DE NGRIJIRE 1.Nevoia de a bea i a mnca Problema: inapeten Sursa de dificultate : durere, slbiciune Obiective: revenirea apetitului Interventii: asigur pacientului un mediu curat, plcut, linitit; supraveghez pacientul s respecte dieta, recoltez snge pentru examene de laborator. se administreaz regimul prescris de medic. Evaluare: pacientul este hrnit corespunztor, conform regimului prescris i necesitii organismului. 2.Nevoia de a elimina Problema: vrsturi alimentare Sursa de dificultate : durere, team Obiective: pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic i acido-bazic Interventii: se face bilanul hidric , administrez medicaia prescris de medic, se corecteaz dezechilibrul acido-bazic. Evaluare: pacientul nu prezint semne de deshidratare, starea de anxietate s-a diminuat, diureza=1700 ml/zidscaunul are aspect normal. 3. Nevoia de a evita pericolele Problema: epigastralgii.

65

Sursa de dificultate : nerespectarea tratamentului medicamentos . Obiective: Pacientul s beneficieze de un mediu de siguran , fr accidente i infecii . Interventii: Asigur condiiile de mediu adecvate pentru a evita pericolele prin accidentare Ia msuri de prevenire a transmiterii infeciilor. Admistrez medicaia prescris de medic, monitorizez funciile vitale i vegetative. Evaluare: Pacientul nu e o surs de infecii i beneficiaz de un mediu de siguran fr accidente i infecii. 4. Nevoia de a dormi i a se odihni Problema: team, anxietate Sursa de dificultate : durere abdominal Obiective: s se odihneasc corespunztor pentru refacerea organismului. Interventii : asigur pacientului un mediu linititor, psihoterapie, administrez la indicaia medicului sedative, tranchilizante. Evaluare: pacientul doarme linitit n urma administrrii medicaiei prescrise de medic.

66

CONCLUZII

Ulcerul gastric i duodenal reprezint un spectru de afeciune cu etiopatogenie complex, avnd ca rezultat final autodistrugerea mucoasei gastrice i duodenale de ctre secreia clorhidro-peptic. n ara noastr, ulcerul gastric i duodenal are inciden medie de 6-8%, cu variaii de la o zon geografic la alta. Raportul numrului de cazuri de ulcer duodenal/ ulcer gastric este n medie de 3 la 1; ulcerul duodenal este de 3 ori mai frecvent la femei dect la brbai. Hemoragiile digestive reprezint una dintre cele mai frecvente i mai grave urgene medico-chirurgicale. n cazul ulcerului gastro-duodenal cronic, cele trei tipuri de hemoragii digestive superioare apar datorit urmtoarelor leziuni gastro-duodenale acute : - gastrite erozive; - hemoragie; - ulcer acut . Prin cele 3 studii de caz am incercat s art ct de important este s avem un regim alimentar echilibrat i sntos, fr obiceiuri duntoare cum ar fi tutunul i buturile alcoolice. Dup o documentare fcut minuios, n urma discuiilor cu bolnavii, cu medicii i asistentele medicale care ngrijeau acei bolnavi i a materialelor gsite n multe cri de specialitate am reuit s neleg multe lucruri despre aceast boal i cum trebuie ngrijii pacienii cu ulcer gastro-duodenal.

67

BIBLIOGRAFIE

1.MEDICIN INTERN pentru Cadre Medii - Corneliu Borundel, Editura ALL, Bucureti, 2009. 2. Alimentaia n Bolile de stomac i intestin - Iulian Mincu, Editura Sport Turism, Craiova, 1989. 3.MEDICIN INTERN - I.Bruckner, Editura Medical, Bucureti, 1980. 4.Chirurgie pentru cadre medii - Dr. Mihai Mihilescu, Editura Medical, Bucureti, 1991. 5.Urgene medico-chirurgicale. Sinteze - Lucreia Titirc, Editura Medical, Bucureti, 1994. 6.Ghid de Nursing - Lucreia Titirc, Editura Viaa Medical Romaneasc, Bucureti, 1997. 7.Manual de Nursing (I) - Predoi, Crin Marcean, Colecia Fundeni, Bucureti, 2001. 8.Manual de nursing (II) - Ciofu, Crin Marcean, Colecia Fundeni, Bucureti, 2001. 9.Urgene Medicale: Florian Chiru, Sorin Simion, Crin Marcean, Elena Iancu (I) - Editura RCR Print, Bucureti, 2003. 10. Tratat de Nursing ngrijirea omului bolnav i sntos - Prof. Dr. Crin Marcean, Editura Medical, Bucureti, 2010.

68