Cuprins

Cuprins........................................................................................................................ 1 .............................................................................................................................. 4 INTRODUCERE..........................................................................................................5 Partea general- CAPITOLUL 1.....................................................................................6 Anatomia i Fiziologia Duodenului...............................................................................6 1.1. Anatomia Duodenului........................................................................................6 1.1.1 Importana duodenului ca prim poriune a intestinului subire....................6 1.1.2 Configuraie................................................................................................6 1.1.3 Descrierea duodenului pe poriuni ..............................................................6 1.1.4 Situaia duodenului.....................................................................................7 1.1.5 Raporturile duodenului ...............................................................................7 1.1.6 Structura peretelui duodenal.......................................................................9 1.2. Fiziologia Duodenului........................................................................................9 1.2.1 Motilitatea duodenal .................................................................................9 1.2.2 Secreia duodenal ...................................................................................10 1.2.3 Absorbia .................................................................................................. 10 CAPITOLUL 2.............................................................................................................11

Ulcerul Duodenal necomplicat...................................................................................11 2.1. Epidemiologie..................................................................................................11 2.1.1 Incidena...................................................................................................12 2.1.2 Prevalena ................................................................................................12 2.1.3 Mortalitatea ..............................................................................................12 2.2. Fiziopatologie..................................................................................................12 2.2.1. Factorii ulcerogeni.....................................................................................13 2.2.2 Factorii de aprare...................................................................................15 2.1. Patogenez..................................................................................................... 17 2.3.1 Factorul genetic.........................................................................................17 2.3.2 Infecia cu Helicobacter pilory....................................................................18 2.3.3 Fumatul......................................................................................................19 2.3.4 Antiinflamatoarele......................................................................................20 2.3.5 Alimentaia................................................................................................21 2.3.6 Stresul....................................................................................................... 21 2.3.7 Bolile asociate............................................................................................21 2.4. Etiologie......................................................................................................... 21 2.5. Morfopatologie................................................................................................22 2.6. Tablou Clinic....................................................................................................23 2.7. Diagnostic....................................................................................................... 24

2.8. Diagnosticul Diferenial...................................................................................26 2.9. Evoluie.......................................................................................................... 26 2.10. Complicaii....................................................................................................26 2.10.1 Hemoragia ..............................................................................................26 2.10.2 Perforaia i penetraia ulceroas............................................................27 2.10.3 Stenoza...................................................................................................28 2.10.4 Ulcerele refractare..................................................................................29 2.11. Tratament..................................................................................................... 30 Tratamentul medicamentos................................................................................30 2.11.2 Tratamentul de ntreinere......................................................................34 2.12. Profilaxia recurenelor i a complicaiilor......................................................34 2.13. Regimul de via al ulcerosului......................................................................34 Partea special-CAPITOLUL 3.....................................................................................35 Contribuia tiinific personal.................................................................................35 3.1. Motivaia......................................................................................................... 35 3.2. Material i metod ..........................................................................................36 3.2.1 Procesul de nursing- introducere. ..............................................................36 3.2.2. Desfurarea activitii de nursing ...........................................................40 3.2.3 Cazul nr. 1.....................................................................................................43 3.2.4 Cazul nr. 2.....................................................................................................52

3.2.5 Cazul nr. 3.....................................................................................................60 CAPITOLUL 4.............................................................................................................70 Discuii, rezultate i interpretarea acestora...............................................................70 4.1. Afeciuni gastro-duodenale..............................................................................70 4.1.1 Repartiia pe zone a ulcerului duodenal.....................................................71 4.1.2 Repartiia cazurilor de ulcer duodenal dup sex.........................................71 4.1.3 Repartiia cazurilor de ulcer duodenal dup factorul etiologic....................73 4.1.4 Repartiia cazurilor de ulcer duodenal dup forma de debut......................73 4.1.5 Repartiia cazurilor de ulcer duodenal acut dup debut cu i fr complicaii.......................................................................................................... 74 4.1.6 Repartiia cazurilor de ulcer duodenal pe grupe de vrst..........................75 4.1.7 Repartiia cazurilor de ulcer duodenal pe grupe ocupaionale....................75 4.1.8 Repartiia cazurilor de ulcer duodenal pe nivele de instruire.....................76 Concluzii...................................................................................................................78 ANEXA 1 .................................................................................................................80 ANEXA 2.................................................................................................................... 81 ANEXA 3 ......................................................................................82 BIBLIOGRAFIE............................................................................................................ 83

INTRODUCERE Ulcerul duodenal este o boal benign n sine i dispune de posibiliti largi de tratament la ora actual. n schimb complicaiile sale sunt de o gravitate deosebit punnd adeseori n pericol viaa bolnavului. Situaia destul de alarmant cu care ne confruntm adesea n spital, este cea n care bolnavii se prezint n faza de ulcer complicat (hemoragie, perforaie), cnd este necesar intervenia chirurgical. Este mult mai eficient abordarea medicamentoas a ulcerului duodenal dect s se ajung la o operaie, de multe ori invalidant pentru bolnav, pentru c poate genera prin ea nsi probleme n continuare. Se estimeaz c ulcerele duodenale sunt prezente la 8 pn la 15% din populaie. Afeciunea se poate ntlni n orice perioad a vieii, din prima copilrie i pn la btrnee. Se apreciaz c aceast variabilitate poate fi explicat prin diferenele dintre populaiile examinate, tipul studiilor efectuate i metodele de diagnostic (de exemplu, endoscopie sau examen radiologic). Astzi, ulcerul duodenal apare aproximativ la fel de frecvent la brbai i la femei. Studiile recente arat c aproximativ 10% din populaie prezint manifestri clinice de ulcer ntrun moment al vieii. Se apreciaz c scderea frecvenei ulcerelor duodenale se datoreaz i medicaiei moderne actuale, inclusiv tratamentului de eradicare a bacteriei Helicobacter pilory care colonizeaz stomacul la aproximativ 95% din bolnavii ulceroi. Am ales ca i tem de studiu: tehnici de nursing n cazul ulcerului duodenal pentru aceast lucrare de licen deoarece, dei doar aproximativ 10% din populaie prezint mainfestri clinice de ulcer ntr-un anumit moment din via acesta poate duce la complicaii destul de grave dac nu 5

este decoperit i tratat la timp. Am dorit s trag un semnal de alarm pentru c nu i se acord importana cuvenit mai ales c numrul cazurilor de ulcer este mai ridicat n mediul urban dect n cel rural, i din cauza numeroaselor produse alimentare tip: fast-food i a mncrii semipreparate n general, foarte duntoare pentru organism.

Partea general- CAPITOLUL 1 Anatomia i Fiziologia Duodenului

1.1. Anatomia Duodenului Duodenul este prima poriune a intestinului subire cuprins ntre pilor i flexura duodeno jejunal. 1.1.1 Importana duodenului ca prim poriune a intestinului subire Duodenul este extrem de important n desfurarea procesului de digestie, pentru c aici este neutralizat aciditatea gastric, cu ajutorul bicarbonatului secretat de glandele intestinale i de pancreas. Enzimele digestive nu i pot desfura activitatea dect n mediu alcalin. Tot aici este locul unde glandele anexe ale tubului digestiv (ficatul i pancreasul) i vars secreiile, eseniale pentru procesul de digestie i absorbie a substanelor nutritive. Se realizeaz, prin activitatea motorie de propulsie a coninutului intestinal, amestecul acestuia cu secreiile digestive. Absorbia nutrienilor n duoden este minim, urmtorul segment al intestinului subire (jejunul), fiind cel specializat pentru absorbia celei mai mari pri din substanele rezultate din procesul de digestie. 1.1.2 Configuraie Duodenul are de obicei forma de potcoav sau a literei ,, U , iar atunci cnd este scurt a literei ,, V , mulndu-se n jurul capului pancreatic. Lungimea duodenului este de circa 20-30 cm. Calibrul duodenului nu este uniform pe toat ntinderea sa , fiind mai larg n poriunea iniial . 1.1.3 Descrierea duodenului pe poriuni I. Prima poriune denumit i poriunea superioar sau bulbul duodenal , are o lungime de aproximativ 5 cm i este mobil. Se ntinde de la pilor pn la genunchiul sau flexura superioar 6

i se termin subhepatic n dreptul colului veziculei biliare , la acest nivel duodenul fcnd o curb accentuat pentru a lua apoi o direcie descendent . Este acoperit circular pe peritoneu , n timp ce jumtatea inferioar este tapetat de seroas numai pe faa sa anterioar . II. Poriunea descendent coboar de-a lungul flancului drept al coloanei vertebrale pn la marginea inferioar a rinichiului drept . La acest nivel se curbeaz din nou formnd flexura duodenal inferioar . Lungimea duodenului descendent este de aproximativ 10 cm . Este lipsit de mobilitate fiind fixat posterior de peritoneul parietal. n unghiul dintre capul pancreasului i poriunea descendent a duodenului se plaseaz artera pancreatico-duodenal superioar. III. Poriunea a treia numit poriunea orizontal datorit orientrii pe care o are , prezint o lungime de 10 12 cm. Traiectul acestei poriuni este de le dreapta spre stnga , napoia vaselor mezenterice . IV. Poriunea ascendent lung de circa 5 6 cm, urc de-a lungul flancului stng al aortei pn la marginea inferioar al corpului pancreatic si rdcina mezocolonului transvers , apoi cotete nainte i se continu n poriunea mobil a intestinului subire cu care formeaz flexura duodeno jejunal. La acest nivel se inser ligamentul superior al lui Treitz care este un fascicul de fibre musculare netede ce suspend flexura duodeno jejunal de stlpul stng diafragmatic. 1.1.4 Situaia duodenului Raportat la coloana vertebral se poate spune c att extremitatea iniial ct i cea terminal se gsesc n vecintatea vertebrei L1 si L2. Raportat la peretele anterior al abdomenului, duodenul este proiectat n epigastru, hipocondrul drept si regiunea ombilical. n profunzime este fixat la peretele abdominal exterior fiind n cea mai mare parte retroperitoneal. 1.1.5 Raporturile duodenului Duodenul este traversat de mezenter i mezocolonul transvers care mparte poriunea descendent a duodenului n : etajul supramezolic etajul submezolic Prima poriune a duodenului vine n raport : 7

 pe faa anterioar cu vezicula biliar si ficatul pe faa posterioar, n vecintatea pilorului, se insinueaz un vestibul al bursei omentale Lateral faa posterioar este traversat perpendicular de canalul coledoc, vena port i artera gastro duodenal. pe faa superioar se inser omentul mic; Faa superioar delimiteaz n jos hiatul lui Winslow. pe faa inferioar cu capul pancreasului i cu o poriune din omentul mare Poriunea a doua a duodenului vine n raport : pe faa posterioar cu faa anterioar a rinichiului drept, bazinet, ureter, vasele renale si vena cav inferioar anterior cu faa inferioar a ficatului unde se observ amprenta duodenal n poriunea supramezocolic, faa anterioar se mai nvecineaz cu vezicula biliar, iar dedesubtul acesteia cu extremitatea dreapt a colonului transvers. Poriunea inframezocolic vine n raport cu ansele intestinului subire medial cu capul pancreasului i la acest nivel penetreaz ductul pancreatic i cel biliar lateral n etajul supramezocolic vine n raport cu colonul ascendent. Poriunea orizontal trece pe faa anterioar a vertebrei L4 i este ncruciat anterior aproape vertical de inseria mezenterului n care se gsesc vasele mezenterice superioare. Posterior prin intermediul fasciei retroduodenopancreatice vine n raport cu vena cav inferioar i aorta abdominal. n sus aceast poriune a duodenului vine n raport cu capul pancreasului, iar n jos cu intestinul subire. Poriunea ascendent vine n raport cu : faa posterioar a corpului gastric i a vestibulului piloric prin intermediul colonului transvers (pe faa anterioar) vasele renale i cele spermatice (ovariene) n partea posterioar procesul uncinat , aorta i rdcina mezenterului (la dreapta) vena mezenteric inferioar i artera colic stng (n partea stng) Flexura duodeno jejunal, aflat la stnga , ntre vertebrele L1 L2 este situat imediat sub rdcina mezocolonului transvers i sub faa inferioar a corpului pancreasului . Deasupra acestei flexuri trece arcul venei mezenterice inferioare.

1.1.6 Structura peretelui duodenal Peretele duodenal cuprinde patru tunici : seroas, muscular, submucoas i mucoas . Seroasa duodenal este reprezentat de peritoneu care l nvelete complet doar n prima poriune, restul duodenului fiind acoperit doar pe faa anterioar . Musculara este format din dou straturi de fibre netede : longitudinal (extern), circular (intern). ntre aceste dou straturi se gsete plexul nervos mezenteric Auerbach . Submucoasa conine partea inferioar a glandelor Brunner i plexul submucos nervos Messner structurat n dou planuri : intern i extern Mucoasa prezint macroscopic cu excepia bulbului i mai pronunat la nivelului duodenului descendent plici circulare (valvule conivente Kerkring) . n traiectul su intramural coledocul ridic n poriunea posteromedian a duodenului descendent, o plic longitudinal care se termin la nivelul unei formaiuni proeminente denumit papila duodenala mare . Aceasta conine ampula hepaticopancreatic Vater , locul de confluen al coledocului i a canalului pancreatic principal Wirsung. Ampula Vater este nconjurat de fibre musculare netede cu rol de sfincter (sfincterul Oddi) i se deschide n duoden la nivelul unui orificiu care centreaz papila duodenala mare . Superior de aceasta se gseste papila duodenala mic centrat de un orificiu prin care se vars n duoden ductul pancreatic accesor (Santorini). Suprafaa mucoasei este format din numeroase ridicturi denumite viloziti intestinale . Acestea msoara aproximativ 1 mm i sunt prezente i n restul intestinului subire. ntre mucoas i submucoas se afl un strat de fibre musculare netede formnd muscularis mucoase.

1.2. Fiziologia Duodenului Duodenul joac un rol crucial n cadrul procesului de digestie i reprezint locul unde se ntlnesc trei sucuri digestive (bila, sucul pancreatic i sucul duodenal ) .

1.2.1 Motilitatea duodenal Este constituit din dou tipuri de micri peristaltice specifice intestinului subire : - contracii segmentare sau contraciile de amestec: cnd o poriune a intestinului subire este destins de chim, ntinderea pereilor intestinali determin apariia n lungul intestinului a unor contracii concentrice localizate, separate prin anumite intervale; limea unui asemenea inel de 9

contracie este de aproximativ un centimetru, astfel nct fiecare set de contracii determin segmentarea intestinului subire, mprindu-l n segmente spaiate; cnd un set de contracii segmentare se relaxeaz , ncepe un nou set, dar acestea apar n punctele situate la jumtatea distanei dintre contraciile precedente. Aceste contracii fragmenteaz chimul de 8 12 ori pe minut, n felul acesta determinnd amestecarea progresiv a particulelor alimentare solide cu secreiile din intestinul subire. - micrile de propulsie: chimul este propulsat la acest nivel de undele peristaltice, care apar n orice parte a intestinului subire i se deplaseaz n direcie anal cu o vitez de 0,5 2 cm/secund, mult mai rapid n intestinul proximal i mai lent n intestinul terminal; totui ele sunt n mod normal foarte slabe i de obicei se sting dup ce traverseaz 3 5 cm, astfel nct deplasarea chimului se face cu aproximativ 1 cm/secund, ceea ce nseamn c timpul necesar chimului pentru a trece de la pilor pn la valva ileocecal este de 3 5 ore. Aceste micri sunt stimulate postprandial prin : reflex gastroenteric i prin stimularea chemoreceptorilor duodenali de ctre chimul ajuns la acest nivel. Stimulii produc iniial contracia stratului muscular longitudinal urmat de contracii ale stratului circular . 1.2.2 Secreia duodenal Localizate predominant n pilor i papila Vater , glandele Brunner secret mucus ca rspuns la stimulii iritani locali , stimularea vagal i prin hormonii intestinali (secretina). Glandele Lieberkuhn denumite i cripte, sunt mici depresiuni rspndite pe ntreaga suprafa a mucoasei intestinale . Aceste glande secret sucul intestinal care este un lichid clar , cu pH neutru care odat secretat este rapid absorbit de la nivelul vilozitilor . Celulele epiteliale de la nivelul marginii n perie a mucoasei intestinale conin urmtoarele enzime digestive: peptidaze care despart peptidele n aminoacizi absorbabili; monozaharidaze care transform dizaharidele n monozaharide; lipaza intestinal care transform lipidele n acizi grai i glicerol. Reglarea secreiei intestinale este asigurat de stimuli locali prin intermediul unor reflexe nervoase locale i prin relee hormonale (colecistokinina , secretina).

1.2.3 Absorbia Principalele principii alimentare (proteine , glucide , lipide ) sunt desfcute de-a lungul tractului digestiv n aminoacizi , monozaharide i acizi grai . Acestea sunt absorbite la nivelul 10

marginii n perie a enterocitelor trecnd apoi n sngele portal .

CAPITOLUL 2 Ulcerul Duodenal necomplicat

Ulcerul duodenal se definete prin elemente de ordin anatomopatologic, etiopatogenetic si clinico-evolutiv. Anatomopatologic, ulcerul duodenal reprezint ntreruperi circumscrise, unice sau multiple, ale continuitii peretelui duodenal, nconjurate de un infiltrat inflamator de tip acut sau cronic (iar n ulcerele vechi i de procese de fibroz) care depete n profunzime musculara mucoasei; n funcie de durata i intensitatea factorilor agresivi poate s traverseze ntregul perete duodenal, provocnd astfel ulcerul duodenal penetrant. Etiopatogenia ulcerului duodenal este multifactorial i cuprinde factori de mediu, genetici si individuali, care favorizeaz agresarea mucoasei duodenale sau diminueaz capacitatea de aprare a acesteia. Aspectul clinic se caracterizeaz prin evoluia de lung durat, n care perioadele de activitate simptomatic sau asimptomatic alterneaz cu perioade de remisiune; evoluia cronic poate fi oprit dac se instituie un tratament raional etiopatogenetic, dei se poate observa i vindecarea spontan ntr-un numr semnificativ de cazuri. n literatura romn mult vreme s-a vorbit de boala ulceroas pentru a defini suferina clinic care putea apare i n lipsa manifestrilor morfologice caracteristice. Diagnosticul morfologic era bazat n principal pe examenul radiologic care, s-a vzut ulterior, nu era capabil s evidenieze dect o parte a ulcerelor existente pe stomac i mai ales pe duoden. n timp s-a dovedit c ulcerul poate evolua asimptomatic, cu simptomatologie atipic sau se poate manifesta doar prin complicaii: hemoragii, perforaii. n prezent s-a renunat la denumirea de boal ulceroas etichetnd ulcerul drept gastric sau duodenal atunci cnd este vizualizat. 2.1. Epidemiologie Estimarea incidenei i prevalenei reale a ulcerului duodenal depinde de metodologia de studiu i de acurateea metodelor utilizate pentru diagnosticul acestei afeciuni(clinic,radiologic sau endoscopic).

11

2.1.1 Incidena Reprezint numrul de cazuri noi care apar ntr-un populaie dat.

anumit interval de timp ntr-o

Incidena ulcerului duodenal crete cu vrsta, fiind maxim n decada a patra. Incidena infeciei cu Helicobacter pilory este de 90 95%. Ulcerul duodenal este mai frecvent dect ulcerul gastric. n anii 50 ulcerul duodenal era de 5 ori mai frecvent dect ulcerul gastric. Acum se menine un raport de1,3-1,5/1 n favoarea UD. Aceeai constatare i n privina raportului pe sexe. Dac n trecut raportul brbai / femei era de 45 /1, n prezent se constat o tendin de egalizare ntre cele dou sexe: 1,5/1. Ulcerul duodenal este mai frecvent n mediul urban. 2.1.2 Prevalena Reprezint numrul total de cazuri (cazuri noi + cazuri vechi) care exist ntr-o anumit perioad de timp la o anumit populaie. Avnd n vedere reducerea prevalenei ulcerului n general, ajungem la concluzia c scderea s-a realizat pe seama ulcerului duodenal i pe afectatarea mai puin frecvent a brbailor. Prevalena global (ulcere active, cicatrizate, operate) este de 10% din populaie. 2.1.3 Mortalitatea Se estimeaz la 1% dintre cei suferinzi de ulcer, cea prin UG fiind mai mare dect cea prin UD. n rile occidentale se constat o scdere a frecvenei ulcerului n ultimele decade. Aceasta se datoreaz modificrilor n alimentaie (creterea consumului de grsimi - precursorii prostaglandinelor), reducerii fumatului, apariiei unor medicamente eficiente de tratament n ulcer, dar mai ales scderii importante a infeciei cu Helicobacter pylori considerat astzi agentul etoilogic principal al ulcerului. Factorii ulcerogeni intervin n prima parte a vieii, astfel nct reducerea actual a frecvenei se datoreaz modificrilor amintite care au avut loc n urm cu 30 -40 ani. 2.2. Fiziopatologie Producerea ulcerului reprezint, ntr-o concepie simpl dar didactic, ruperea echilibrului ntre factorii de agresiune i factorii de aprare ai mucoasei gastrice i duodenale, n sensul creterii factorilor de agresiune i/sau scderii factorilor de aprare 12

Principalii factori ulcerogeni sunt: acidul clorhidric, pepsina, refluxul duodeno-gastric. Factorii protectori sunt: esutul preepitelial, epitelial i subepitelial. 2.2.1. Factorii ulcerogeni A. Acidul clorhidric Prezena acidului clorhidric este o condiie obligatorie pentru apariia ulcerului. n lipsa HCl existena unui ulcer exclude benignitatea acestuia. Mai mult, acidul clohidric este factorul necesar activrii pepsinei. Aseriunea no acid no ulcer emis la nceputul secolului de N. Schwartz i pstreaz valabilitatea. n ulcerul duodenal exist o hiperproducie de HCl la majoritatea pacienilor. Excesul de HCl apare mai des la pacienii cu antecedente heredocolaterale de ulcer i la care ulcerul a devenit manifest naintea vrstei de 30 de ani. Hipersecreia de acid clorhidric se datoreaz creterii masei celulelor parietale i a tonusului vagal. La pacienii cu ulcer duodenal exist o cretere att a secreiei bazale ct i a celei stimulate (prin histamin, pentagastrin sau alimente). Alimentele stimuleaz secreia de HCl prin intermediul vagului i, de asemenea, prin eliberarea de gastrin i histamin urmarea distensiei stomacului. Exist o stimulare n exces prin alimente la majoritatea ulceroilor, iar durata secreiei postprandiale este crescut. Exist o secreie continu, fr repaus interdigestiv, inclusiv secreia nocturn care este deosebit de nociv. Secreia nocturn continu este cunoscut sub denumirea de stare dissecretorie i constituia un mijloc important de diagnostic n perioada preendoscopic. Secreia continu i crescut de HCl netamponat de alimente n cursul nopii, conduce la expunerea duodenului la un pH acid. n concluzie, hiperproducia de acid clorhidric se datoreaz creterii masei celulelor parietale, tonusului vagal crescut, secreiei marcate de HCl n perioadele interdigestive i mai ales nocturn i stimulrii postprandiale crescute care este de nivel mai ridicat dect la normal la 60% dintre pacienii cu ulcer duodenal, iar durata stimulrii este prelungit. Celulele parietale au o sensibilitate crescut la stimularea gastrinic. Toate acestea se traduc prin creterea secreiei bazale i a secreiei stimulate de HCl. Nivelul bazal al gastrinei serice este crescut la majoritatea pacienilor cu UD. n ulcerul duodenal exist o prelungire a expunerii duodenului la secreia acid datorit evacurii gastrice precipitate. 13

La pacienii cu UD s-a constatat prezena unor mici insule de metaplazie gastric n duoden. Astfel nct, ulcerul duodenal, s-ar dezvolta pe zone tapetate cu epiteliu de tip gastric. Mai mult aceste insule pot fi colonizate cu HP. Aadar, metaplazia gastric n duoden apare ca rspuns al mucoasei duodenale la pasajul prin duoden a unei cantiti crescute de acid. HP nu colonizeaz n mod obinuit duodenul ci doar zonele de metaplazie gastric. Aproximativ 30% din populaia adult are insule de metaplazie gastric n duoden. i totui un numr mic dintre cei infectai Hp fac ulcer duodenal. B. Gastrina Se gsete n concentraie seric crescut la 52% din bolnavii cu ulcer duodenal. Se constat o eliberare crescut de gastrin la prnzurile proteice. De asemenea, este secretat o gastrin mai potent i cu o aciune mai prelungit: gastrina G 17 i G 34 care predomin la pacienii ulceroi. Hiperplazia antral a celulelor G (secretate de gastrin) este evideniat la unii ulceroi. C. Histamina Din mucoasa gastric stimuleaz secreia de HCl. n ulcerul duodenal exist o eliberare crescut de histamin din mucoas, mediat vagal. S-a demonstrat c celula parietal conine receptori specifici pentru factori paracrini, endocrini i neurali i care sunt implicai n reglarea secreiei de HCl. Pn n prezent s-au identificat receptori pentru: histamin (receptori H2), gastrin, acetilcolin (receptori M1, M2), prostaglandine, somatostatin, receptori beta, etc. S-a observat o cretere a sensibilitii celulei parietale ( provenite de la bolnavii cu ulcer duodenal ) la histamin. D. Pepsina Este o enzim proteolitic secretat de mucoasa gastric i duodenal (segmentul proximal). n funcie de mobilitatea electoforetic, s-au identificat n mucoasa gastric 7 proteaze (pepsinogeni). Pepsinogenii 1-5 au structur antigenic asemntoare i sunt cunoscui n literatur sub denumirea de pepsinogen I (PG I ), iar pepsinogenii 6-7 sub denumirea de pepsinogen II (PG II ). La bolnavii cu ulcer duodenal este crescut nivelul seric al PG I. Activarea pepsinogenilor se face numai la pH acid ( sub 5 ). E. Refluxul duodeno-gastric

14

Este expresia tulburrilor de motilitate la nivelul tubului digestiv superior. Incompetena sfincterului piloric i undele antiperistaltice iniiate n duoden sau mai jos, determin regurgitarea coninutului duodenal n stomac. Substanele de reflux ajunse n stomac au o tripl origine: biliar, pancreatic i intestinal. Cu aciune posibil ulcerogen (sau efect permisiv) sunt de reinut: acizii biliari, lizolecitina, fosfolipaza pancreatic i enzimele proteolitice pancreatice. Consecinele refluxului duodeno-gastric sunt gastrita de reflux, scderea potenialului transmucos i retrodifuziunea H n interstiiu. Enzimele proteolitice pancreatice, n special tripsina, i exercit efectul agresiv pe un epiteliu modificat de ceilali factori de reflux deteriornd rezistena mucoasei gastrice. Acest mecanism patogenetic este evident la bolnavii cu ulcer gastric. La cei cu ulcer duodenal contribuie la hipersecreia de gastrin. 2.2.2 Factorii de aprare Stomacul normal are un coninut acid. Totui la aceleai valori ale HCl numai o proporie redus dintre indivizi fac ulcer. Aceasta nseamn c mecanismele de aprare sunt perturbate. Mecanismele de aprare sunt realizate pe trei linii: A) preepitelial B) epitelial
C) subepitelial.

Prima linie este reprezentat de mucus i bicarbonat, cea de a doua de celulele epiteliale, iar a treia de circulaia sanguin. A) Preepitelial Mucusul. Stratul de mucus este prima structur a barierei mucoasei gastrice i duodenale care vine n contact cu factorii intraluminali. Dispus sub forma unui covor fin peste celulele epitelale, asigur protecia structurilor subiacente, menine gradientul de pH, are capacitatea de a tampona H* i previne retrodifuziunea H* i a pepsinei. Elementele de baz din structura mucusului sunt glicoproteinele, ce reprezint 60-70% din greutatea sa i care prin densitate realizeaz o barier fizic i fosfolipidele care formeaz un strat hidrofob protector. La bolnavii cu ulcer se constat c stratul de mucus este mai subire i cu capacitate de tamponare mai redus datorit deficienelor constitutive. Bicarbonatul. Celulele epiteliale gastrice i glandele Brunner din duoden secret bicarbonat. Acesta se gsete sub stratul de mucus i are rolul proteciei celulelor epiteliale prin 15

tamponarea acidului clorhidric care a strbtut mucusul, astfel nct n mod normal pH-ul este meninut aici la valori neutre. Secreia este indus de prostaglandine i de acidifierea lumenului duodenal. n ulcerul duodenal s-a constatat c secreia de bicarbonat este semnificativ sczut n duodenul proximal. Helicobacter pilory, antiinflamatoarele, alcoolul, srurile biliare i fumatul scad secreia de bicarbonat. B) Epitelial Celulele epiteliului gastric i duodenal. Ca structur de protecie, epiteliul de suprafa se caracterizeaz prin dou proprieti: rezisten electric i selectivitate ionic. n condiii patologice, H poate retrodifuza n interstiiu prin dou zone: membrana celulei(trnsmembranar) i spaiul intercelular( transjoncional). Epiteliul este o barier ce previne retrodifuziunea H, secret mucus, secret bicarbonat i ajut la cicatrizarea leziunii ulceroase. Turnoverul celular este redus i refacerea epitelial este ntrziat la pacienii cu ulcer duodenal. Factorul epidermal de cretere. se numr printre hormonii ce ar putea avea rol antiulceros, acionnd asupra epiteliului gastric, accelernd maturarea i stimulnd proliferarea celular. n acelai timp, factorul epidermal de cretere acioneaz i asupra celulei parietale prin inhibarea secreiei de acid clorhidric. La bolnavii cu ulcer duodenal s-a raportat o scdere semnificativ n saliv a secreiei factorului epidermal de cretere. Plecnd de la aceast observaie, s-a speculat ideea c acest factor poate contribui la crearea unui status ulceros. Prostaglandinele. n ulcerul duodenal s-a observat c rata sintezei prostaglandinei E2, prostaciclinei i prostaglndinei F2 alfa n mucoasa gastric i duodenal sunt mai sczute fa de persoanele sntoase. Postalimentar, n mucoasa duodenal, la sntoi, crete producia de prostaglandine, dar ea diminu la pacienii cu ulcer duodenal. Aceste rezultate sugereaz c scderea sintezei de prostaglandine duodenale ar putea avea o semnificaie patogen n ulcerul duodenal. Antiinflamatoarele, alcoolul, fumatul i acizii biliari i exercit efectul nociv i prin inhibiia secreiei de prostaglandine endogene. C) Subepitelial

16

Circulaia sanguin. Circulaia sngelui din mucoasa gastric i duodenal, prin aportul nutritiv i gradul de oxigenare, asigur integritatea componentelor barierei gastrice. Irigarea mucoasei gastrice este neuniform. Integritatea i funcionalitatea structurilor barierei mucoasei gastrice depind de o bon circulaie sanguin. Aceasta nseamn c de valoarea fluxului sanguin depind cantitatea de mucus i compoziia acestuia, secreia de bicarbonat, integritatea stratului epitelial i capacitatea sa de refacere, dar pe de alt parte i secreia de gastrin, de acid clorhidric sau pepsin. La bolnavii ulceroi se constat tulburri ale microcirculaiei, mai ales sub aciunea unor factori ulcerogeni cum este fumatul. 2.1. Patogenez Alterarea mecanismelor fiziologice de agresiune i de aprare se produc sub influena unor factori externi pe terenul predispus genetic. Stabilirea etiologiei ulcerului, ndeosebi a Helicobacter pilory, a demonstrat rolul deosebit al bacteriei i reversibilitatea multor modificri care au fost considerate motenite. 2.3.1 Factorul genetic A fost considerat mult vreme cu rol primordial n ulcerogenez prin validarea factorilor externi. Astzi se consider c cea mai mare parte a modificrilor care se credeau motenite sunt reversibile, iar factorul primordial este Helicobacter pilory. ncrcarea ereditar, preponderena la gemenii univitelini sunt doar expresia convieuirii familiale i a transmiterii infeciei cu H. pilory. Grupul sanguin 0(I) i statusul nonsecretor al antigenelor de grup sanguin(n saliv,suc gastric) care preau c ridic riscul ulcerogen la 1,5 fa de normal, sunt considerate astzi doar ca i condiii favorizante ale contractrii infeciei cu H. pilory. Oricum aceste date arat c exist totui o susceptibilitate fa de infecie, fa de un anumit tip de germen i un mod de rspuns variabil la infecie, ceea ce vine n sprijinul importanei factorului genetic. Factorii individuali explic de ce numai o mic parte dintre cei infectai fac ulcer i de exist pacieni la care infecia cronic duce la gastrit sau cancer. Celelalte modificri fiziopatologice care preau motenite sunt reversibile, odat cu eradicarea infeciei cu H. pilory.

17

Preponderena pepsinogenului I la bolnavii cu ulcer duodenal s-a dovedit real dar reversibil dup eradicarea germenului. La fel sunt i masa celulelor parietale, secreia i sensibilitatea la gastrin sau tonusul vagal. 2.3.2 Infecia cu Helicobacter pilory Marea majoritate a tulburrilor identificate n ulcer sunt produse de infecia cu Helicobacter pilory. Acesta colonizeaz stomacul, dar apare i n mucoasa gastric ectopic sau n zone de metaplazie gastric din duoden. Nu colonizeaz mucoasa duodenal dect n zonele de metaplazie gastric. Se pare c implic att alterarea mecanismelor de aprare ct i exacerbarea agresiunii acide. Aproape 50% din populaia globului i peste 60% din populaia Romniei este infectat cu Helicobacter pilory. i totui numai 10% fac ulcer. Mucoasa gastric este bine protejat mpotriva infectiilor bacteriene. Helicobacter pylori este bine adaptat la aceasta nis ecologica, avnd caractere unice, care i permit intrarea n mucus, ataarea la celulele epiteliale, evitarea rspunsului imun i n consecin colonizarea persistent si transmiterea. Dup ce este ingerat, bacteria trebuie s eludeze activitatea bactericid a continutului gastric i s ptrund n stratul mucos. Heliobacter pilory posed un bogat echipament enzimatic (ureaz, mucinaze, peptidaze, fosfolipaza A, etc) ce-i confer patogenitate, iar cile prin care i exercit aciunea nociv sunt multiple. Modul de aciune a Heliobacter pilory se exercit direct i indirect. Aciunea direct asupra celulelor mucoasei gastrice si duodenale se face prin eliberarea de ctre bacterie a toxinelor citopate, aciunea lor fiind ntreinut de mediatori inflamatori poteni. Mecanismul ulcerogen indirect al Heliobacter pilory const n creterea secreiei clorhidropeptice. Ureaza hidrolizeaz ureea n amoniac, apr bacteria de mediul acid i este n acelai timp un toxic celular ce modific proprietile fizico-chimice ale mucusului gastric. Mucinazele i peptidazele prezente n structura bacteriei, interacioneaz cu glicoproteinele din mucusul gastric, determinnd o depolimerizare i pierderea proprietilor reologice ale acestora. Fosfolipaza, component a echipamentului enzimatic bacterian, poate aciona asupra lecitinei ce ajunge n stomac prin refluxul duodeno-gastric i asupra fosfolipidelor din membrana celulelor epiteliului gastric. 18

Infecia cu Heliobacter pilory determin o hipoclorhidrie tranzitorie ce duce la sinteza crescut de pepsinogen I i gastrin, deci n final la stimularea secreiei de acid clorhidic. Secreia crescut de acid clorhidric duce la ncrcarea acid a duodenului, unde induce apariia de metaplazie gastric, iar mucoasa poate fi colonizat de ctre HP din antrul gastric. Leziunile de duodenit care se gsesc la marginea UD atest c acesta se dezvolt pe mucoasa duodenal inflamat. Duodenita, la rndul su, se produce ca rezultat al colonizrii insulelor de metaplazie gastric de ctre HP, care migreaz din zona antral i reprezint acoperiul ciuruit asupra cruia acioneaz HCl. Metaplazia de mucoas gastric constituie o leziune ctigat ca rspuns la injuria acid a mucoasei duodenale. Concluzia este c marea majoritate a ulcerelor sunt produse de H.pilory. Acesta interfer att mecanismele de aprare(cantitatea i calitatea mucusului, secreia de bicarbonat) ct i cu cele de agresiune(secreia de gastrin,de acid clorhidric i de pepsin). n ulcerul duodenal bacteria se gsete la 80-90% dintre ulceroi. 2.3.3 Fumatul Fumatul prelungete evoluia ulcerului, crete rata recurenei, predispune la complicaii( hemoragie, perforaie) i d nota rezistenei la tratament. Aciunea fumatului se traduce prin creterea secreiei de acid clorhidric i de pepsinogen, scderea secreiei de bicarbonat i de mucus. Are efecte nefavorabile asupra microcirculaiei sanguine din mucoas, inhib sinteza prostaglandinelor i reduce secreia factorului epidermal de cretere. Fumatul pare s aib rol favorizant pentru infecia cu Helicobacter pilory, n special asupra proliferrii germenilor.

19

2.3.4 Antiinflamatoarele Aciunea nociv a antiinflamatoarelor la ulceroi se produce prin aciunea iritativ local i prin intervenia sistemic. Aciunea local, evident mai ales la aspirin produce eroziuni prin contact iritativ direct. Administrarea parenteral sau rectal nu previne aciunea ulcerogen a antiinflamatoarelor. Principalul efect este asupra sintezei de prostaglandine pe care o reduce prin inhibarea ciclooxigenazei. Prin aceasta influeneaz negativ sinteza de mucus i bicarbonat. Nivelul sczut de prostsglandine are consecine asupra proliferrii celulare pe care o diminu, mpiedicnd vindecarea ulcerului. Se reduce fluxul sanguin al mucoasei i prin aceasta AINS intervin direct, nc odat, asupra proliferrii celulare i reducerii rezistenei la agresiune. Mai mult, prin inhibarea secreiei de prostaglandine endogene se amplific secreia de acid clorhidric. Ulceraiile superficiale i eroziunile apar la peste 50% dintre consumatorii de AINS. Ulcerele adevrate apar ns numai la 10-20% dintre cei crora li se administreaz medicamentele respective.

20

Asocierea AINS i Helicobacter pilory este deseori ntlnit i se pare c efectele se poteneaz. AINS, pe lng efectul ulcerogen, au i capacitatea de a favoriza apariia complicaiilor hemoragii, perforaii. Corticoizii au rol ulcerogen numai n doze mari i prelungite. Efectul crete prin combinare cu aspirin. 2.3.5 Alimentaia Alimentaia nu influeneaz ulcerogeneza. Au existat numeroase teorii i scheme dietetice de tratament ale ulcerului care nu i-au dovedit consistena. Nu exist nici un aliment capabil s produc ulcerul. Nu sunt argumente nici pentru efectul ulcerogen al cafelei, ceaiului sau cola, dei acestea sunt stimulante ale secreiei acide gastrice. Alcoolul poate favoriza ulcerogeneza prin inducerea cirozei hepetice. Efectele iritante imediate ale alcoolului asupra mucoasei gastrice sunt trectoare i mecanismele adaptative le nltur la timp. 2.3.6 Stresul Descoperirea peptidelor cerebrale i a relaiei acestora cu tubul digestiv prin influenarea secreiei i motilitii gastrice au dat un substrat material influenei stresului n ulcerogenez. Stresul acut induce leziuni ale mucoasei gastrice i realizeaz ulcerul de stres i gastrita acut hemoragic. Stresul cronic constituie un factor patogenic ulcerogen i s-au constatat i modificri de personalitate la pacienii ulceroi: sunt hipocondrii, dependeni de obinuie, personaliti slabe. 2.3.7 Bolile asociate Ulcerele sunt frecvent ntlnite ntr-o serie de mbolnviri ca: insuficiena renal, ciroza hepatic, bolile pulmonare cronice, hiperparatiroidism. Mecanismele sunt incomplet elucidate i diferite( numrul mare de fumtori printre bolnavii pulmonari cronici, lipsa de metabolizare a gastrinei la cirotici, etc). 2.4. Etiologie Foarte mult vreme UG i UD au fost considerate afeciuni cu determinare multifactorial de etiologie necunoscut. Diferenele ntre ulcerul gastric i duodenal au fcut pe unii autori s le considere boli diferite, sau cel puin deosebite ca pondere a diverilor factori

21

patogenetici: n ulcerul duodenal se aprecia preponderena factorilor agresivi, iar n ulcerul gastric deficiena factorilor de aprare. Astzi ulcerul este conceput ca o boal cu etiologii multiple. Sunt recunoscute cel puin patru condiionri cauzale. Cele mai multe ulcere, 80-90% dintre cele duodenale i 60-70% dintre cele gastrice au ca agent etiologic Helicobacter pilory. A doua categorie etiologic este reprezentat de AINS. Acestea pot fi singurul factor etiologic sau poate intervenii i la pacienii cu ulcere de alte etiologii n special produse de HP, determinnd agravri ,complicaii, acutizri. Exist apoi ulcere care apar n contextul altor mbolnviri. Este cazul aici al unor afeciuni endocrine ca sindromul Zollinger-Elison sau hiperparatiroidismul. Tot aici se ncadreaz ulcerele de stres care apar dup arsuri grave, traumatisme cranio-cerebrale, intervenii chirurgicale laborioase. Ultima categorie se caracterizeaz prin hipersecreie de acid clorhidric i pepsin, fr o cauz decelabil i la care este posibil determinarea genetic. 2.5. Morfopatologie Majoritatea ulcerelor sunt unice, dar n 5-10% dintre cazuri pot aprea ulcere duble sau multiple (cele mai cunoscute sunt ulcerele duodenale duble localizate pe faa anterioar i posterioar Kissing ulcer) Lipsa de substan depete musculara mucoasei. Localizarea predilect pentru ulcerul duodenal este pe peretele anterior (52%) sau posterior (33%), cele posterioare avnd tendin mai mare la hemoragii, la vrful bulbului duodenal (3%), dar i pe mica i marea curbur (aproximativ 10%). Forma ulcerelor duodenale este divers, examenul endoscopic descriind urmtoarele tipuri: tipul rotund, care corespunde formei acute; tipul neregulat care semnific procesul de vindecare; tipul linear apare sub forma unei nie lungi de 8-12 mm dar cu limea de maximum 2mm, localizat pe creasta unui pliu cicatriceal i care este de regul o form de recidiv; tipul salami care const ntr-o leziune hiperemic circumscris pe care exist numeroase eroziuni superficiale cu diametrul ntre 1-3 mm acoperite cu depozit fibrinoleucocitar. Acest aspect poate urma unei nie rotunde i s reprezinte o cale de vindecare sau poate constitui o form de recidiv pe bulb cicatriceal. Tipul liniar i tipul salami sunt ns mai rezistente la tratament medical dect celelalte tipuri. 22

Aadar, forma ulcerelor este cel mai adesea rotund sau ovalar, dar pot fi i triunghiulare, lineare, n halter, n rachet de tenis, etc. Dimensiunile sunt variabile, de la abia vizibile pn la ulcere gigante de 3-4 cm. Pliurile converg ctre leziunea ulceroas i ating craterul. Microscopic se constat infiltratul inflamator periulceros cu predominena elementelor inflamatorii de tip acut n fazele de activitate i de tip cronic n faza de cicatrizare. esutul fibros apare odat cu cicatrizarea, dar poate fi prezent i abundent n unele ulcere cu evoluie ndelungat( ulcerele caloase). Craterul ulceros este acoperit cu o membran de fibrin. n ulcerele hemoragice se pot evidenia vase erodate n crater. Duodenita este nespecific, peptic. Se constat o inflamaie de tip acut i cronic a mucoasei duodenale cu infiltraie de plasmocite, limfocite i n perioadele active cu neutrofile. Glandele Brunner sunt dilatate i hiperplaziate, se constat scurtarea vililor i hiperplazia limfoid. Elementele inflamatorii diminu odat cu vindecarea ulcerului. Helicobacter pilory a fost pus n eviden n duoden n insulele de metaplazie gastric, fiind agentul etiologic principal in ulcerul duodenal. 2.6. Tablou Clinic Majoritatea pacienilor care se prezint la medic acuz un sindrom dispeptic dureros. Acesta este dominat de durere care are cteva caractere specifice: ritmicitatea, adic apariia ciclic n legtur cu mesele. n ulcerele duodenale durerea apare tardiv postalimentar, mbrcnd uneori aspectul de foame dureroas sau trezind pacientul din somn n jurul orelor 1-2. Curios, durerile, de regul, nu apar dimineaa. Caracterul durerii este variabil: arsur, senzaie de apsare sau roadere, senzaie de gol, sfredelire,jen dureroas imprecis localizat. Durerea poate merge in ulcerele profunde i n spate, spre coloana vertebral, semnalnd astfel c ulcerul ar putea s penetreze n pancreas. Durata este de 30 minute 1or i cedeaz prompt sau gradual dup ingestia de alimente sau alcaline. Periodicitatea este caracterizat prin intercalarea de perioade libere alternnd cu faze dureroase. La unii pacieni perioadele dureroase pot coincide cu sezoanele de trecere: primvar, toamn. n afara durerii, pacienii pot acuza grea i uneori vrsturi acide. Nu exist o concordan clinico-lezional. Sunt pacieni cu ulcere mari care nu acuz dureri. De asemenea durerile pot persista i dup nchiderea ulcerelor, dup cum unele ulcere 23

recidivante sunt asimptomatice. Unii pacieni se pot prezenta prima dat la medic cu manifestarea unei complicaii ulceroase: hemoragie, perforaie, mai rar stenoz. Manifestrile clinice n ulcer sunt nespecifice, multe dintre acuzele pacienilor fiind prezente i n alte afeciuni digestive gastrite, cancer gastric, etc. La examenul obiectiv, datele sunt puine. Faciesul caracteristic ulceros (supt, cu pomeii proemineni) se ntlnete la un numr redus de pacieni, ndeosebi de vrst mijlocie. Starea de nutriie este bun i foarte diferit de la un pacient la altul. n cazurile complicate apar semnele complicaiei respective: denutriie, anemie. Examenul abdomenului relev sensibilitate epigastric, la palpare. n ulcerul duodenal sediul durerii este uor deplasat spre dreapta: 1 cm deasupra i la dreapta ombilicului. Dar sensibilitatea poate fi perceput pe arii mai largi cu tendin de aprare muscular: mpstare epigastric n ulcerele mari sau cele complicate (penetraie). 2.7. Diagnostic Diagnosticul se face lund n considerare datele clinice i utiliznd una dintre metodele morfologice de diagnostic. Din istoric trebuie reinut durerea cu caracterele ei, eventualele simptome nsoitoare (grea, vrsturi, creterea sau scderea n greutate), evoluia n timp i existena facultativ a factorilor agravani: consumul de medicamente (antiinflamatoarele ndeosebi), fumatul, bolile asociate, prezena ulcerului n familie. Evidenierea ulcerului se face endoscopic sau radiologic. Diagnosticul endoscopic are acuratee mai mare i va fi de prim intenie acolo unde este posibil. Este cea mai bun investigaie pentru c n felul acesta se observ direct un ulcer care este prea mic pentru a fi vzut la examenul radiologic sau poate infirma falsele imagini aprute la examenul baritat. De asemenea, descrie cel mai bine nia: dimensiunile ei, unde este localizat, cum arat marginile ei, dac ulcerul este acut sau n curs de vindecare, dac exist i o duodenit asociat care s explice apariia ulcerului,etc Radiologic ulcerele se manifest ca un plus de substan de contrast, realiznd aspectul cunoscut sub denumirea de nie. Nia benign are urmtoarele caractere: iese din contur, este net delimitat, nconjurat de pliuri ce converg i se continu pn la craterul ulceros. I se descrie conturul linia Hampton, coletul i gura ulcerului realizat de edemul periulceros. 24

n ulcerele maligne nia nu iese din conturul gastric, pliurile sunt ngroate i se opresc la distan de nie printr-o ngroare terminal cu pliurile n mciuc, marginile sunt neregulate cu infiltraie evident n jur: ni n lacun. Ulcerele duodenale sunt mai greu de pus n eviden radiologic. Pot aprea false imagini de ulcer datorit pliurilor sau a bariului insuficient fluidizat. Aspectul este de plus de umbr cu convergena pliurilor, eventual edem n jur. Se descriu i semne indirecte de ulcer duodenal: bulb deformat, n trifoi, recesele modificate, ngustarea lumenului duodenal pn la stenoz. Endoscopic se evideniaz craterul ulceros de diverse forme i dimensiuni, acoperit cu o membran alb sidefie de fibrin. Craterul este curat sau pe albul fibrinei se poate observa un mic cheag, un vas trombozat sau mici muguri roietici care pun problema diagnosticului diferenial ntre regenerare i malignitate rezolvabil prin biopsiere (ulcerul gastric). Profunzimea ulcerelor, dei evident, este greu de apreciat datorit contribuiei elementelor inflamatorii i edematoase care ngroa mult peretele duodenal. Se urmrete mucoasa din jur care poate fi normal colorat n ulcerele pe cale de cicatrizare, sau de culoare rou aprins, chiar cu eroziuni n ulcerele floride, active. Dei aceste caracteristici corespund ulcerelor benigne ele pot fi identice i n cancerele gastrice incipiente, de unde necesitatea probei histologice. La ulcerele duodenale problema malignitii nu se pune. Ulcerele duodenale nu se biopsiaz. n schimb se recolteaz biopsii de mucoas gastric antral pentru diagnosticul prezenei Helicobacter pilory (testul ureazei). Evidenierea Helicobacter pilory este necesar pentru stabilirea etiologiei ulcerului. Testul ureazei, cel mai simplu i mai rapid , se poate realiza prin prelevarea a 1-2 biopsii din zona piloric. Exist posibilitatea evidenierii microscopice directe a bacteriei sau pe preparate histologice. Are o sensibilitate de 90% i specificitate de 98%. CLO TEST este o lam cu suport de plastic cu o geod cu gel n care se pune biopsia gastric. n cazul n care infecia este prezent culoarea vireaz de la portocaliu deschis la rou test pozitiv. Celelalte explorri biochimice sau paraclinice nu ajut diagnosticul dect n cazul complicaiilor i pot fi utile pentru diagnosticul diferenial. Ultrasonografia executat de ecografiti experimentai poate evidenia modificri ale mucoasei duodenale sugestive pentru ulcer. Constatarea lor impune investigarea endoscopic a pacienilor.

25

2.8. Diagnosticul Diferenial Cteva situaii clinice se pot prezenta cu simptomatologie clinic asemntoare ulcerului i trebuie difereniate prin explorri specifice. Acestea se refer la: sindromul Zollinger-Ellison dispepsia de tip ulceros, esofagita de reflux, duodenit, colonul iritabil , cancerul gastric. 2.9. Evoluie Evoluia ulcerului duodenal este ndelungat. Un vechi dicton afirma c ulcerul este o boal pentru ntreaga via, cine a avut odat un ulcer rmne ulceros. Astzi se tie c ulcerul este o boal vindecabil, eradicarea Helicobacter pilory ducnd la dispariia ulcerului. O agresiune, de obicei medicamentoas, poate duce la redeschiderea ulcerului sau direct la manifestarea unei complicaii: hemoragie, perforaie, stenoz. Prezena ulcerului nu este ntotdeauna acompaniat de simptome. 2.10. Complicaii Ulcerele duodenale se pot manifesta uneori prin complicaii n urma unei evoluii ndelungate asimptomatice ori ca debut. Complicaiile ulcerului sunt: hemoragia, perforaia, penetraia i stenoza. Ulcerele refractare reprezint o form evolutiv postterapeutic. 2.10.1 Hemoragia Reprezint cea mai frecvent complicaie att a ulcerului duodenal ct i a celui gastric. ntre 15 20% din totalul ulceroilor au n cursul evoluiei bolii lor cel puin un episod hemoragic. Pe de alt parte, hemoragia ulceroas reprezint n jur de 50- 60% din totalul HDS, deci este cea mai frecvent cauz a acestora. Mortalitatea prin hemoragii digestive se menine ridicat, n jur de 6 7%, pentru cele de etiologie ulceroas i aceasta datorit creterii mediei de vrst la care hemoragiile apar precum i frecvenei asocierii cu alte mbolnviri la vrst avansat. apariiei hemoragiei doz. Clinic hemoragia se exteriorizeaz prin melen, prin hematemez i melen i rar prin hematochezie. n aceast din urm situaie hemoragia este masiv, se pierd cel puin 1000 ml de Factorii favorizani ai sunt foarte variai i numai parial cunoscui. Consumul de aspirin i

antiinflamatoare nesteroidiene reprezint un factor declanator dovedit. Riscul este dependent de

26

snge i se asociaz tranzitului intestinal accelerat. Sunt prezente semnele anemiei acute, instabilitatea hemodinamic, scderea hematocritului, creteri moderate ale azotului sanguin. Evoluia nefavorabil este indicat de hematemez sau hematochezie, vrst peste 65 ani, instabilitate hemodinamic la internare, aspiratul sangvinolent pe sond, bolile asociate. Tratamentul poate fi medicamentos (cu antisecretorii), endoscopic (hemostaz cu alcool, adrenalin) sau chirurgical. 2.10.2 Perforaia i penetraia ulceroas n evoluia sa ulcerul poate cuprinde n profunzime ntreaga grosime a peretelui duodenal. n aceast situaie rezult perforaia, care poate fi de dou feluri: liber i acoperit. n realitate ar trebui deosebit perforaia acoperit (de peritoneu) de penetraia n organe sau formaiuni nvecinate. Penetraia ulceroas apare mai frecvent asociat cu consumul de AINS. De obicei pacienii sunt vrstnici. Consumul de antiinflamatoare n zilele premergtoare atenueaz sau mascheaz total simptomele de ulcer. Un alt factor important este fumatul. Sunt studii care arat c fumatul este mai riscant dect AINS. Perforaia ulceroas este favorizat de localizare. Ulcerele duodenale anterioare perforeaz liber n cavitatea peritoneal. Penetraia este posibil n ulcerele duodenale posterioare. La examenul obiectiv pacientul arat anxios, ghemuit de durere, polipneic, cu tahicardie i eventual subfebriliti. Epigastrul este sensibil pe o ntindere neobinuit durerii ulceroase. Este prezent aprarea muscular de grad moderat i eventual semne de iritaie peritoneal. Se constat dispariia matitii hepatice i aprarea muscular evident, cu abdomenul de lemn specific perforaiei libere. Zgomotele hidroaerice intestinale pot fi temporar disprute. Examenul radiologic simplu evideniaz perforaia prin prezena aerului n cavitatea peritoneal (subdiafragmatic). Caracteristicile durerii, trecutul ulceros, condiiile de apariie, permit diagnosticul n afara demonstrrii radiologice sau endoscopice a ulcerului. Aceste examinri sunt rareori necesare i devin periculoase prin completarea perforaiei i prin introducerea n cavitatea peritoneal a bariului (n cazul radiologiei) sau a unei cantiti mari de aer i coninut gastric (n cazul endoscopiei). De aceea examenul baritat i gastroscopia nu sunt indicate. Tratamentul este chirurgical. 27

2.10.3 Stenoza Denumirea de stenoz piloric este improprie, cci numai arareori stenoza se gsete la nivelul pilorului. Cel mai adesea este duodenal, uneori antral. n literatura anglo-saxon se vorbete despre obstrucie fr precizarea sediului. Constituie una dintre complicaiile obinuite ale ulcerului duodenal, dar poate fi produs de numeroase alte cauze: tumori, pancreatite cronice, pancreas anular, hipertrofie piloric, stricturi postcaustice, postchirurgicale, boala Crohn duodenal, anomalii congenitale. Ulcerul constituie cauza stenozei n peste 90% dintre cazuri i aproximativ 2-4% dintre ulcere dezvolt stenoz piloric, fiind a treia complicaie ca i frecven. Pacienii care dezvolt stenoza au un trecut ulceros ndelungat, de peste 10 ani i o parte dintre ei au fcut i alte complicaii: perforaii (aproximativ 18%), hemoragii (20%) sau au mai prezentat simptome de tip stenotic. Mecanismul prin care se produce stenoza poate fi diferit: stmtare cicatriceal, edem periulceros, spasm piloric, tulburri de motilitate antral. Cel mai adesea factorii enumerai se sumeaz. Clinic este prezent sindromul insuficienei evacuatorii a stomacului care recunoate ca principal simptom vrsturile. Pot sau nu s fie prezente balonarea, greaa i durerea. Vrsturile pot fi zilnice, de mai multe ori pe zi sau mai rare, la cteva zile o dat. n cazurile severe ele sunt frecvente, explozive, n jet, apar postalimentar, se pot prezenta i noaptea. Coninutul este alimentar, cu resturi de la prnzurile precedente, uneori pacientul recunoscnd alimente ingerate n ziua (zilele) precedent. Vrstura atenueaz temporar simptomatologia. Durerea este tipic ulceroas, cu caracter nocturn. Se poate aprecia caracterul de distensie postprandial care dispare dup vrstur. n etiologia neulceroas, durerea lipsete sau este atipic (continu, surd, postprandial n cancer). Simptomele de insuficien evacuatorie sunt recunoscute de pacieni ca evolund de mai mult vreme: cel puin o lun, dar mai adesea, dou-trei luni. Slbirea n greutate este constant i adesea important. Pot fi prezente de asemenea saietatea precoce, constipaia sau diareea. La examenul obiectiv, se constat diminuarea esutului adipos, uneori emacierea, deshidratarea manifestat prin tegumente uscate, cu elasticitatea pierdut. Poate fi prezent

28

sensibilitatea epigastric mergnd pn la uoar aprare muscular. Foarte caracteristice sunt evidenierea peristalticii gastrice i clapotajul matinal. Investigaiile de laborator arat modificri a cror intensitate depinde de durata obstruciei. Se poate constata anemie, hipoproteinemie cu hipoalbuminemie, anomalii ale echilibrului acido-bazic. Acestea din urm, la pacienii cu vrsturi frecvente i de durat, pot fi severe i traduse prin alcaloz metabolic, hipopotasemie i hiponatremie. Prin deshidratare i mecanism extrarenal se produce retenie azotat. Endoscopia este metoda de elecie pentru aprecierea stenozei i a etiologiei acesteia. Este de preferat s se execute dup o prealabil golire a stomacului prinsond, eventual cu spltur cu ser fiziologic pentru ndeprtarea resturilor alimentare care pot mpiedica examinarea. n funcie de diametrul endoscopului i de posibilitatea sau imposibilitatea trecerii acestuia prin zona stenozat se pot face aprecieri destul de exacte asupra gradului stenozei i asupra posibilitilor terapeutice. Examenul radiologic ofer date att la radiografia simpl (nivel hidroaeric gastric), ct mai ales la examenul cu substan de contrast. Se observ dilatarea stomacului, reziduu important, lipsa de pasaj duodenal, stagnarea substanei de contrast pentru mai multe ore n stomac (4-24 ore). Tubajul gastric poate evidenia prezena resturilor alimentare (peste 200 ml) a jeun, sau la 4 ore de la alimentaie. Tratamentul este chirurgical dac stenoza se datorete proceselor anatomice cicatriceale. 2.10.4 Ulcerele refractare n ciuda tratamentului corect aplicat, cu medicamentele cele mai eficiente, o parte a ulcerelor duodenale nu rspund la tratament. Frecvena acestor eecuri terapeutice demonstrate prin controalele endoscopice repetate arat c apoximativ 5-10% dintre ulcere nu se vindec dup 8 sptmni de tratament. Acestea au cptat denumirea de ulcere rezistente sau refractare. Cauzele lipsei de rspuns nu sunt cunoscute, totui se presupune: insuficienta inhibiie a secreiei de acid clorhidric la dozele uzuale, capacitatea ulcerogen deosebit a secreiei gastrice, unele particulariti ale ulcerului (localizare, dimensiuni, form), aciunea unor factori agresivi externi (fumat, antiinflamatoare), imposibilitatea eradicrii Helicobacter pilory, coexstena unor complicaii (stenoza duodenal). Ulcerele refractare sunt incluse n rndul complicaiilor pentru c, la fel ca i pentru celelalte, rezolvarea lor este chirurgical, dup ncercarea unor msuri energice medicamentoase: prelungirea medicaiei cu doze duble de IPP, asocieri medicamentoase, eradicarea HP. 29

2.11. Tratament Principalul obiectiv terapeutic este cel al nlturrii cauzei tratamentul etiologic. Cum majoritatea ulcerelor au ca agent etiologic Helicobacter pilory, tratamentul se confund cu efortul de eradicare a bacteriei. Procesul de eradicare necesit o perioad de cel puin 5-7 zile, iar efectele favorabile ale ndeprtrii bacteriei se fac simite la nivel patogenetic dup mai mult timp. ntruct n schema de tratament etiologic, antimicrobian se asociaz i un antisecretor (IPP), de fapt tratamentul are de la nceput i o component patogenetic important reducerea secreiei clorhidropeptice. n ulcerele produse de AINS ndeprtarea medicamentelor ar trebui s fie suficient. De regul se asociaz i aici tratamentul patogenetic i/sau simptomatic. Ulcerele de cauz endocrin se trateaz prin ndeprtarea tumorii secretante. Ulcerele hipersecretorii, fr agent etiologic decelabil, se trateaz prin msuri patogenetice. Tratamentul medicamentos Clasele de medicamente utilizate n tratamentul ulcerului au efecte care pot fi grupate astfel: A. eradicarea Helicobacter pilory; B. inhibarea secreiei clorhidro-peptice; C. neutralizarea acidului clorhidric secretat n exces; D. protecia epiteliului mucoasei gastrice i stimularea refacerii acestuia. Multitudinea de medicamente existente i etiologia diferit a ulcerelor impun o selectare judicioas a mijloacelor terapeutice, adaptnd tratamentul necesitilor etiologice i formelor clinice particulare, realiznd astfel dispariia simptomelor, vindecarea leziunii ulceroase, prevenirea sau tratarea complicaiilor. A. Eradicarea Helicobacter pilory Exist numeroase antibiotice i substane la care bacteria este sensibil n vitro. Studiile efectuate au artat c prin utilizarea unui singur antibiotic se obin rezultate slabe. Astfel nct schemele actuale prevd combinaia a dou sau trei antibiotice. n momentul de fa au rmas n uz urmtoarele antibiotice: tetraciclina, amoxicilina, claritromicina, metronidazolul. Deoarece exist o proporie nsemnat de pacieni rezisteni la metronidazol schemele terapeutice trebuie s prevad alternative utilizabile n caz de eec. n acest context sunt indicate scheme cu i fr metronidazol, urmnd ca dup eecul uneia tratamentul s poat fi reluat cu cealalt. 30

n ara noastr procentul pacienilor rezisteni la metronidazol depete 30%. Pe de alt parte pn n prezent nu s-a descris rezistena la amoxicilin. n aceste condiii este recomandat adoptarea ca prim linie de tratament a unei scheme fr metronidazol, cu att mai mult cu ct acesta d i numeroase efecte secundare, iar amoxicilina s fie prezent n toate schemele de tratament, ntruct nu s-au semnalat rezistene iar tolerabilitatea este foarte bun. Dei tetraciclina are efect antimicrobian bun, tolerabilitate i pre de cost redus, utilizarea ei este sczut. Formulele fr metronidazol vor cuprinde: - claritromicina 500-1000 mg (2X250 sau 2X500) + amoxicilin 2000mg (2x1000); - bismuth (De-Nol 480mg)+ claritromicin 1000mg + amoxicilin 2000mg - bismuth 480 + claritromicin 1000mg + tetraciclin 2000mg (4x500) Dac se prefer o schem cu metronidazol aceasta arat astfel: - caritromicin 500 1000 mg + metronidazol 1000mg - bismuth 480mg (4x120) + claritromicin 500 1000mg + metronidazol 1000mg (4x250) Durata tratamentului este de 7-14 zile. Se asociaz un antisecretor, de regul IPP deoarece acesta are i efect antimicrobian. Avnd n vedere durata scurt de tratament, eficiena crescut i aciunea prelungit de inhibiie a secreiei acide se prefer ca IPP: omeprazolul, esomeprazolul, pantoprazolul. Mai mult, amoxicilina acioneaz eficient n mediu alcalin. Prin tratamentul antimicrobian se urmrete eradicarea Hp. Creterea duratei tratamentului la 10 -14 zile este justificat de sigurana eficienei, ndeosebi asupra eradicrii bacteriei, fcnd n acest fel mai puin probabil recidiva sau apariia ulcerelor refractare. Eradicarea nseamn imposibilitatea punerii n eviden a bacteriei prin testul ureazei, histologic, prin testul respirator sau prin cultur, la treizeci de zile de la oprirea tratamentului. Cu schemele prezentate eradicarea se obine n 80-90% din cazuri. n general nu se testeaz eradicarea. La pacienii la care au reaprut simptomele sau se prezint cu complicaii se va verifica eficiena tratamentului i n cazul n care nu s-a reuit eradicarea se recurge la o schem alternativ, cu dou sau chiar trei antibiotice + IPP. B. Medicamentele care inhib secreia gastric acid medicamente antisecretorii

31

Acest grup de medicamente acioneaz pe diferite structuri ale celulei parietale determinnd scderea secreiei de HCl. Unele blocheaz receptorii de pe celule, altele inactiveaz enzimele implicate n generarea sau transportul H+. n funcie de locul de aciune, medicamentele din acest grup se clasific n: blocante ale receptorilor i antienzimatice. Antagonitii receptorilor de histamin H2 acioneaz competitiv cu histamina endogen blocnd n acest fel stimularea secreiei de HCl bazale i stimulate. Acest grup cuprinde: ranitidina,cimetidina, famotidina,nizatidina. Administrate n cursul serii, medicamentele de acest tip, realizeaz o bun inhibiie a secreiei pe timpul nopii contrabalansnd secreia interdigestiv i favoriznd astfel vindecarea ulcerului. Sunt bine tolerate i cu efecte secundare reduse. Inhibitorii pompei de protoni (IPP) au revoluionat tratamentul ulcerului, reducnd substanial numrul internrilor, complicaiile bolii, devenind medicamentul de elecie datorit eficienei i efectelor secundare neglijabile. n 1973, cercettorii americani au descoperit n celula parietal o enzim ce reprezint etape final a secreiei de HCL indiferent de stimulul iniial. Aceasta a fost denumit pomp de acid, astzi cunoscut fiind ca H+/K+ -ATP-aza. Inhibarea pompei de protoni este maxim atunci cnd aceasta este activ. Din acest motiv administrarea IPP trebuie s se fac cu puin timp nainte de alimentaie pentru a inhiba secreia stimulat de alimente. Efectul cel mai bun se obine prin administrarea dimineaa, nainte de micul dejun. ntruct exist un efect cumulativ al aciunii, dup o sptmn de administrare inhibiia secreiei de HCl atinge 98%. IPP au i efect antibacterian asupra Hp, de fapt de potenare a tratamentului antibacterian. Mecanismul const n inhibarea creterii bacteriei n mediu alcalin realizat de IPP. Administrate singure IPP inhib multiplicarea Hp dar bacteria nu dispare. Din grupul acestor medicamente fac parte: omeprazolul, lansoprozolul, pantoprazolul, esomeprazolul. Acesta din urm este ultima achiziie n familia IPP, este cel mai activ, se administreaz n doz de 40mg/zi. C. Neutralizarea acidului clorhidric secretat n exces - alcalinizantele Tratamentul cu alcalinizante dateaz din antichitate. Ele sunt i astzi utilizate ndeosebi ca automedicaie. Sunt preferate de bolnavi i medicii de familie pentru efectul prompt pe cere l au asupra durerii. Compoziia lor difer de la un preparat la altul, dar n general au n compoziie preparate pe baz de sruri de aluminiu, magneziu i calciu. Mecanismul de aciune const n neutralizarea 32

HCl din stomac i reducerea cantitii de acid din duoden, inhibarea conversiei pepsinogenului n pepsin. Unele formeaz un film protector pe craterul ulceros, cele care conin aluminiu fixeaz acizii biliari din stomac, etc. Efectul lor este de scurt durat, deoarece HCl se secret continuu, iar antiacidele sunt evacuate rapid din stomac. Dac se utilizeaz singure n tratamentul ulcerului se administreaz n 6-7 prize pe zi, la o or i la trei ore dup mas, pentru a neutraliza HCl netamponat alimentar. Vindecarea prin utilizare exclusiv, se obine dup 6-8 sptmni de tratament, n aproape 60% din cazuri. D. Medicaia protectoare a mucoasei gastrice i duodenale n acest grup sunt incluse mai multe clase de medicamente,ce acioneaz prin mecanisme diferite, unele avnd n subsidiar i proprieti antisecretoare. Termenul de protector se refer la capacitatea substanelor de a proteja structurile barierei mucoasei gastrice i duodenale fa de factorii exo sau endogeni, fiind implicate i n procesul de refacere a mucoasei lezate. Prostaglandinele se utilizeaz n tratamentul ulcerului duodenal date fiind proprietile de citoprotecie ale acestor substane. Sunt utile la pacienii ulceroi care sunt nevoii s fac tratamente cu AINS sau corticoizi. Preparatele cunoscute astzi sunt derivai ai prostaglandinei E: enprostil, misoprostol, etc. Sucralfatul este o sare de aluminiu cu sucroz. Efectul antiulceros se explic prin mai multe mecanisme: formarea unei bariere protective la suprafaa ulcerului, legarea i inactivarea pepsinei, legarea i inactivarea acizilor biliari, stimularea sintezei prostaglandinelor endogene, aciune antibacterian (nu pe Hp), tamponeaz HCl, interacioneaz cu factorul epidermal de cretere. Doza este de 4x1gr/zi, de preferin cu o or nainte de mas. Bismutul coloidal i exercit aciunea antiulceroas prin mecanismele: formarea unui film protector pe suprafaa ulcerului i prevenirea contactului cu factorii de agresiune intraluminali; stimularea sintezei locale de prostaglandine; stimularea sintezei de glicoproteine neutre; favorizeaz reepitelizarea ulcerului; antibacterian (bactericid) fa de Helicobacter pilory. Preparatul cel mai utilizat este De-Nol R, este absorbit n cantiti extrem de mici, se administreaz cu 30 min nainte de masa de diminea i prnz, sau n 4 prize. Tratamentul ulcerelor duodenale Hp negative i cele produse de AINS vizeaz doar inhibiia secreiei gastrice prin IPP. Durata de administrare a tratamentului este de 4-6 sptmni. n cazul AINS se impune ntreruperea acestora. Dac nu se poate renuna la tratamentul

33

antiinflamator sau antialgic se va alege un medicament mai puin agresiv, utiliznd doze mici i sub protecie de prostagandine sau IPP. 2.11.2 Tratamentul de ntreinere Eradicarea Helicobacter pilory reduce foarte mult rata recidivelor i mai ales a complicaiilor. La fel, renunarea la AINS face improbabil reapariia acestor ulcere. n aceste condiii tratamentul de ntreinere nu are justificare. ns este de semnalat faptul c o serie de pacieni pot rmne sau redeveni simptomatici chiar n lipsa leziunii ulceroase. Tratamentul de ntreinere vine n discuie la pacienii cu ulcere Hp negative sau la care nu s-a reuit eradicarea. n aceste cazuri se prefer antagonitii receptorilor H2 ranitidina sau nizatidina, deoarece preul de cost este mai sczut dect al IPP. Medicamentele se administreaz seara pe durat nederminat. Exist i posibilitatea administrrii medicamentelor pe durat scurt, de cteva zile, atunci cnd reapar simptomele. n aceste cazuri se prefer IPP, iar doza poate fi njumtit fa de doza de atac (20mg). 2.12. Profilaxia recurenelor i a complicaiilor Recidivele i complicaiile ulcerului, ndeosebi a HDS, s-au redus considerabil odat cu tratamentul de eradicare a HP. n afar de HP recidivele pot fi favorizate i de ali factori. Cel mai asociat cu recurena ulcerului este fumatul. Renunarea la fumat se impune pentru fiecare ulceros, indiferent de rezultatele terapeutice imediate. Din studiile efectuate rezult c recidivele sunt mai frecvente la tinerii de sex masculin, la pacienii care au o evoluie ndelungat (peste 10 ani) a bolii, la cei cere utilizeaz, chiar intermitent, AINS i la cei care au avut complicaii ale ulcerului n antecedente. Pacienii din aceste categorii vor fi tratai mai atent i urmrii ndeaproape. Sunt de luat n considerare i erorile posibile n diagnosticul Helicobacter pilory (utilizarea de antibiotice, tratamentul anterior sau automedicaia cu IPP sau antagoniti H2, prezena sngelui n stomac,sau colonii rare de HP) ca i AINS aflate n compoziia unor medicamente i nerecunoscute ca atare de pacieni. 2.13. Regimul de via al ulcerosului n trecut, ulceroilor li se impunea un regim de via i alimentaie foarte strict, ndeosebi n cursul perioadelor dureroase, cu restricii alimentare serioase, cu orar alimentar riguros. Regimul alimentar era prescris avnd n vedere dou obiective: stimularea ct mai redus a secreiei gastrice 34

i neutralizarea prin alimente alcalinizante a secreiei acide gastrice. Astfel erau contraindicate alimentele cu rol excitosecretor : carnea, cafeaua, sosurile, condimentele, etc. Erau preferate laptele, brnzeturile, carnea alb fiart. Orarul meselor, dictat de dorina tamponrii acidului clorhidric secretat fr pauze, cuprindea cel puin 5 mese pe zi. Astzi, cnd beneficiem de mijloace terapeutice foarte eficiente care inhib aproape total secreia de acid clorhidric, se tinde spre normalizarea vieii ulcerosului. Rmn n vigoare cteva restricii. Renunarea la fumat este un obiectiv important i cu consecine deosebite: vindecarea este n mod cert favorizat, recidivele sunt mai puine i n mod sigur scade i numrul complicaiilor. Reducerea consumului de alcool, ndeosebi n perioadele dureroase. Alcoolicii cronici fac ciroz care favorizeaz producerea ulcerului. Se interzice utilizarea aspirinei i a antiinflamatoarelor nesteroidiene. Aceasta ndeosebi la cei care au un trecut ulceros sau care au avut n antecedente HDS. n cazuri absolut necesare se vor utiliza AINS Cox-2, se vor prescrie antiinflamatoare mai puin agresive (diclofenec, ibuproen) la care se pot asocia prostaglandine. Efect protector are administrarea concomitent de IPP. Dieta va fi normal cu excluderea intoleranelor individuale i a alimentelor care provoac dureri. n multe cazuri acestea pot fi unele condimente: piper, ardei iute, mutar, murturi sau castravei,mere, etc.

Partea special-CAPITOLUL 3 Contribuia tiinific personal

3.1. Motivaia Pentru a realiza urmtoarele dou capitole ale lucrrii am aplicat metoda de nursing n cadrul seciei Interne II i m-am documentat din datele statistice generale a Spitalului Judeean de Urgen Alba. Secia Interne II cuprinde i compartiment de gastroenterologie i am ales s studiez lotul de pacieni internai pe aceast secie n cursul anului 2010. Am preferat Spitalul Judeean Alba pentru c cele mai multe cazuri i implicit cele mai grave se constat n mediul urban i n plus de asta acest spital are n dotare aparatur mai sofisticat de investigare i tratament dect spitalele oreneti.

35

3.2. Material i metod 3.2.1 Procesul de nursing- introducere. Nursingul (ngrijirea - grija fa de bolnav) a fost descris pn n prezent n diferite moduri de ctre teoreticieni. O definiie care este actual i de baz a fost enunat de ctre American Nurse's Association (A.N.A.). Definiia A.N.A. se refer la scopul practicii de nursing i este formulat astfel: "Nursingul este diagnosticarea i ngrijirea rspunsului uman la problemele actuale sau poteniale de sntate". Observm c astzi procesul de nursing a cptat valene noi, se definete a fi un proces dinamic, adaptabil la cerinele individului i trebuinelor societii, iar rolul asistentului medical este complex, i-a lrgit sfera de activitate, una dintre ndatoriri fiind aceea de a diagnostica i a stabili atitudinea terapeutic adecvat pentru rspunsul individului fa de o problem actual sau potenial de sntate. Acest enun nseamn c, nursingul nu este responsabil de diagnosticul medical i de tratamentul medical dar este responsabil pentru: - diagnosticul de ngrijire - stabilirea obiectivelor de ngrijire - interveniile acordate vizavi de reaciile pacientului la boal. Nursingul este implicat n tratamentul medical prin sarcinile delegate de ctre medic, asistentele medicale fiind cele care ajut la diagnosticarea bolilor prin aplicarea tehnicilor de diagnostic i n tratarea bolnavilor prin aplicarea tratamentului medicamentos prescris de medic. Deci asistenta-nurs are: - sarcini autonome (stabilirea i executarea procesului de ngrijire, de nursing) - sarcini delegate (tehnici de diagnosticare i aplicarea tratamentului medicamentos). Executarea ntocmai numai a sarcinilor delegate a creat "asistente-robot" care recunosc ca centru al activitii lor boala nu bolnavul. Asistenta-nurs pune n centrul ngrijirilor de sntate pacientul, dar el nu mai este perceput simplist doar ca un individ ce sufer de o anumit boal, ci este apreciat holistic ca o persoan cu necesiti fizice, emoionale, psihologice, intelectuale, sociale i spirituale. Aceste necesiti interrelaioneaz, sunt interdependente, de egal importan i reprezint fundamentul interveniilor asistentului medical ce va trebui s se adapteze la o infinitate de reacii, manifestri, 36

triri, relaii interpersonale generate de unicitatea profilului psihic al protagonitilor implicai i de specificul situaiei concrete n care i desfoar activitatea. Respectarea individualitii se contureaz tot mai mult ca i regul esenial a unei societi civilizate. Conceptul holistic de apreciere a individului poate fi rezumat la cteva idei principale ce stau la baza susinerii tiinifice a desfurrii procesului de nursing: - individul este un tot unitar caracterizat prin integritate i el reprezint mai mult dect suma prilor sale componente - individul este n permanent interaciune cu mediul nconjurtor, schimbnd materie i energie cu acesta - evoluia fiziologic a individului este ireversibil i unidirecional n timp i spaiu - individul uman se caracterizeaz prin capacitate de abstracie, imaginaie, senzaii, emoii. Pentru furnizarea unor ngrijiri complete, personalizate, individualizate, asistenta-nurs trebuie s posede cunotine temeinice, trebuie s fie competent, s manifeste empatie total fa de bolnav. Competena fr empatie poate fi brutal i inuman, iar empatia fr competen este fr sens. Dac nu este vtmtoare (i de cele mai multe ori nu este!) totui constituie o ingerin n viaa unei persoane care necesit ajutor. n cursul anilor de studiu am devenit competente n elaborarea unui diagnostic de nursing i am nvat s acordm ngrijiri totale pacienilor , de aceea locul nostru ntr-o echip medical consider c este bine meritat. n anul 1950 "Expert Committee au Nursing" a susinut n raportul su c" n numeroase ri n care medicina este avansat iar nursingul nu, starea de sntate a populaiei nu reflect nivelul ridicat al medicinii". Acest lucru se observ i n ara noastr. coala medical cu o reputaie internaional deosebit produce medici de elit care, din pcate, lucreaz n echip cu "asistente-robot" cunosctoare de tehnici, uneori chiar foarte avansate, dar lipsite de cunotine de nursing. Reorganizarea reelei sanitare n ara noastr n mod sigur va acorda o atenie deosebit "asistentelor-nurse" care sunt specializate n PRESTARE de servicii de sntate corespunztoare ateptrilor pacienilor i care susin munca medicilor n aa fel nct nivelul de sntate a 37

populaiei s prezinte o mbuntire considerabil. Activitatea medical nu vizeaz doar tratarea eficient a mbolnvirilor, n prezent accentul se pune pe prevenirea bolilor i promovarea strii de sntate, iar rolul asistentului medical intervine att n ngrijirea individului ct i a comunitii. Ca orice activitate ce se dorete a fi profesional nursingul urmrete s se sprijine pe baze tiinifice. Practicarea unor ngrijiri de calitate presupune multe cunotine i elemente de competen. Toate competenele pornesc de la cunoaterea modelului sau a conceptului de ngrijire. n ara noastr se dorete implementarea modelului conceptual al Virginiei Henderson. Caracteristicile eseniale ale acestui model sunt: - individul bolnav sau sntos este vzut ca un tot complet prezentnd 14 nevoi fundamentale pe care trebuie s i le satisfac; - scopul ngrijirilor este de a pstra sau a restabili independena individului n satisfacerea acestor nevoi - rolul asistentei este suplinirea a ceea ce el nu poate s fac singur. Atingerea de ctre pacient a independenei n satisfacerea nevoilor fundamentale este elul profesiei de asistent medical. Etapele procesului de nursing: 1. Aprecierea este etapa colectrii datelor de la pacient sau aparintori n vederea identificrii oricrei probleme de sntate actuale sau poteniale; - aceast etap include: anamneza (discuia cu pacientul); stabilirea istoricului bolii; examen obiectiv; studierea documentelor medicale; organizarea, analiza i sinteza datelor colectate.

Colectarea datelor cu privire la starea de sntate a pacientului presupune anumite abiliti din partea asistentului medical: - capacitatea de a adresa ntrebri potrivite i de a asculta rspunsurile; - observare i interpretare; - sintetizare; - capacitatea de a organiza datele colectate n vederea ntocmirii unui plan de ngrijire. 38

2. Stabilirea diagnosticului de nursing Diagnosticul de nursing reprezint baza ntocmirii unui plan de ngrijire. Acesta presupune: identificarea problemelor de nursing; definirea caracteristicilor problemelor de nursing identificate; identificarea etiologiei problemelor de nursing; enunarea diagnosticului n mod clar i precis. Diagnosticul de ngrijire este format din trei pri principale: 1. 2. 3. Problema de dependen a persoanei. Cauza problemei de dependen. Semne i simptome.

3. Planificare- stabilirea obiectivelor i ntocmirea unui plan de ngrijire n vederea soluionrii diagnosticului de nursing. Aceast etap presupune: identificarea prioritilor; stabilirea unor obiective pe termen scurt, mediu i lung; stabilirea unor termene clare pentru apariia unor rezultate ateptate; cooperarea n vederea atingerii obiectivelor propuse cu familia pacientului i alte

persoane implicate n procesul de ngrijire. 4. Implementare- aplicarea planului de ngrijire stabilit i reactualizarea lui permanent n funcie de interveniile efectuate. n cadrul acestei etape se realizeaz: efectuarea interveniilor specifice de nursing conform planului de ngrijire stabilit; coordonarea activitii pacientului, familiei i membrilor echipei de ngrijire; nregistrarea rspunsului la aciunile de nursing. 5. Evaluare- determinarea rspunsului pacientului la interveniile de ngrijire i stabilirea obiectivelor ce au fost atinse. De asemenea se identific modificrile ce se impun a fi fcute n vederea reactualizrii diagnosticului de nursing, obiectivelor stabilite, interveniilor de nursing planificate i rezultatelor ateptate. 39

Exist 4 nivele de dependen ale pacienilor. Fiecare nevoie fundamental poate fi ncadrat ntr-una dintre cele 4 categorii. Prin acordarea unui punct de la 1 la 4 (n funcie de gravitate) fiecrei nevoi i totaliznd aceste puncte, se obine un total care poate varia ntre 14 i 56 puncte. Totalul de puncte obinute permite clasificarea pacienilor n patru categorii de dependen, astfel: Persoan independent Pacient cu dependen moderat Pacient cu dependen major Pacient cu dependen total pn la 14 de la 15 la 28 de la 29 la 42 de la 43 la 56 => => => => nivel 1 nivel 2 nivel 3 nivel 4

3.2.2. Desfurarea activitii de nursing Pentru relevarea activitii de nursing am selectat trei cazuri. Sursele de informaie utilizate n derularea activitii de nursing au fost: A. sursa direct pacientul; B. sursa indirect (secundar) dosarul medical, medicul i ceilali membrii ai echipei medicale, familia i anturajul pacientului; Mijloacele la care am recurs i pe care le-am considerat cele mai eficiente pentru a obine informaiile dorite n studiul acestor cazuri au fost: - Observarea - Interviul - Examenul clinic obiectiv al sistemelor i aparatelor - Examene de laborator - Investigaii endoscopice n scopul detailrii procesului de ngrijire am ntocmit pentru fiecare pacient o fi care s cuprind: - date personale de identificare - antecedente personale, fiziologice i patologice - antecedente heredo colaterale - condiii de via i de munc - comportamente duntoare - motivele internrii 40

- istoricul bolii - starea pacientului la internare (date clinice i paraclinice) i la externare - planul de ngrijire cu identificarea problemelor de dependen i surselor de dificultate, stabilirea diagnosticului de nursing, a obiectivelor, interveniilor delegate i autonome precum i evaluarea lor - urmrirea gradului de satisfacere a celor 14 nevoi fundamentale pe zile spitalizare Fi tehnologic Deoarece diagnosticul endoscopic n Ulcerul duodenal cu Helicobacter pilory pozitiv are cea mai mare acuratee i este de prim intenie acolo unde este posibil, am ales s descriu aceast tehnic de lucru n cadrul acestui capitol. Fibroscopia eso-gastro-duodenal: - este o metod de examinare prin vizualizarea direct a esofagului, stomacului i duodenului cu ajutorul unui aparat numit endoscop; - are ca scop observarea cu precizie a mucoasei esofagiene, gastrice i duodenale; - permite medicului s depisteze eventualele inflamaii ale peretelui digestiv, ulceraii sau ulcere sau alte leziuni; - permite practicarea biopsiilor,ceea ce nseamn prelevarea unor fragmente de esut pentru analizarea lor n laborator; - permite tratamentul endoscopic al unor leziuni; Aadar, fibroscopia eso-gastro-duodenal se practic n scop diagnostic i terapeutic. Aceast tehnic se desfoar n cabinetul de endoscopie, iar asistentul medical are un rol bine definit att n pregtirea fizic i psihic a pacientului ct i n pregtirea instrumentelor i materialelor necesare i participarea la tehnic. Pregtirea psihic i fizic a pacientului de ctre asistenta medical n vederea endoscopiei presupune: - identificarea cunotinelor pe care le are pacientul despre aceast investigaie; - explicarea procedurii i clarificarea eventualelor percepii eronate legate de aceast tehnic;

41

- evaluarea gradului anxietii (orice pacient care urmeaz a fi supus este foarte mare);

unei astfel de

investigaii este ngrijorat n privina procedurii i a diagnosticului, iar n unele cazuri anxietatea - asigurarea unui climat de siguran i confort (atmosfer de calm, cldur, disponibilitate n a ajuta pacientul s depeasc situaia); - explicarea efectelor dezagreabile ale investigaiei i consilierea n vederea cooperrii n timpul examinrii; - pentru buna pregtire fizic a pacientului asistenta i va explica acestuia importana golirii i curirii complete a stomacului i l anun: s nu mnnce, s nu bea, s nu fumeze n seara precedent i dimineaa examinrii; la pacienii cu evacuare gastric deficitar se efectueaz spltur gastric; Pregtirea materialelor i instrumentelor necesare se face n funcie de scopul tehnicii (diagnostic i/sau terapeutic). Asistenta medical va pregti: - mnui sterile,mti sterile, comprese sterile,oruri de cauciuc, ochelari de protecie - tvi renal, pipe Guedel, porttampoane, substane anestezice, endoscopul sterilizat, trusa antioc, seringi de unic folosin - periue de citologie, pens pentru prelevat biopsii i pens anatomic, recipient cu formol pentru esutul prelevat, soluii i recipiente pentru testul ureazei, n vederea determinrii prezenei Helicobacter pilory. Participarea la tehnic implic urmtoarele aspecte: - administrarea premedicaiei pacientului (cu 40 50 de minute naintea tehnicii i se efectueaz o injecie cu Scobutil i Diezepam) - nainte de nceperea investigaiei asistenta efectueaz anestezia local cu spray (Xilocain, Stomacain) sau se face badijonare local (baza limbii i faringele) cu soluii de Novocain 1% sau Xilin (aceste soluii pot fi folosite pentru anestezie local i prin gargar). - se aeaz pacientul pe masa de examinare n decubit lateral stng, pe o perni tare - asistenta comunic cu pacientul, l linitete, i asigur poziia capului n extensie forat, ine tvia renal i i terge gura de secreii cu o compres

42

- asistenta menine nemicat pipa Guedel pentru a destinde musculatura mandibulei i a proteja gastroscopul, ajut medicul la introducerea gastroscopului i i prezint acestuia instrumentele necesare efecturii examinrii ngrijirea pacientului dup tehnic este o etap la fel de important i implic urmtoarele aciuni: - supravegherea pacientului pentru nc o jumtate de or n camera de endoscopie, dup care se transport la salon - se supravegheaz atent timp de dou ore dup terminarea examinrii, urmrindu-se s nu mnnce, s nu bea - pacientului cruia i s-a prelevat biopsie este atenionat s nu consume alimente fierbini - pentru evitarea senzaiilor neplcute din gt se pot efectua inhalaii cu mentol, dac pacientul dorete Incidentele i accidentele care pot s apar n urma efecturii examinrii sunt: dureri la deglutiie, hemoragie, subfebriliti, iritaie faringian, etc. Dac s-au prelevat produse pentru examinri histologice acestea vor fi pregtite, etichetate i trimise urgent la laborator. La serviciul de endoscopie, asistenta analizeaz fragmentele bioptice (testul ureazei), n vederea descoperirii prezenei Helicobacter pilory (testul dureaz o or). Reorganizarea locului de munc nseamn splarea i dezinfectarea materialelor folosite i stocarea lor n dulapurile pentru materiale. Aceast etap cere din partea asistentului medical mult responsabilitate, ntruct utilizarea incorect a echipamentului (sterilizarea improprie) expune riscului contaminrii att pacientul ct i cadrele medicale. 3.2.3 Cazul nr. 1 A. Culegere de date I. Date fixe Numele i prenumele: M.T Naionalitatea: romn Limba vorbit: romn Religia: ortodox Vrsta:70 de ani 43

Sex: masculin Greutatea: 65 kg nlimea: 1,67 m Este fumtor 20 de igri/zi Consum alcool 1-2 pahare pe zi (vin alb, bere) Diagnostic medical: Ulcer bulbar; Infecie Helicobacter pilory; Hemoragie digestiv

superioar (melen) II. Date variabile Domiciliul: Almau Mare Ocupaia: pensionar Studii: 7 clase Echipa de susinere: soia i copii (doi biei cstorii) Condiii de via: corespunztoare, locuiete la cas cu grdin, veniturile materiale

fiind completate cu venituri provenite din agricultur. III.Istoricul bolii Boala actual a debutat n urm cu aproximativ o sptmn cu dureri epigastrice iradiate n rebordul costal drept, aprute la 2-3 h dup ingestia de alimente, astenie, fatigabilitate, scaune melenice. IV. Anamneza asistentei medicale Bolnavul este internat prin Serviciul de Urgen cu dureri intense n zona epigastric, care iradiaz n rebordul costal drept, grea, inapeten, scaune melenice, astenie marcat, insomnie. Nu posed cunotine suficiente legate de modul corect de alimentaie i modul sntos de via ( fumeaz i consum alcool, are mese neregulate n timpul crora consum alimente n cantitate mare, condimentate, afumate, pentru c pe acestea le prefer). IV. Anamneza medical Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative Antecedente personale : fr importan

VI. Capacitate de adaptare la perioada deficitar: satisfctoare B. Date clinice i paraclinice la internare 44

Examen clinic obiectiv: - pacientul se interneaz cu o stare general alterat - starea de nutriie este precar - starea de contien prezent - tegumente i mucoase palide -esut conjunctivo-adipos slab reprezentat; edeme gambiere moderate - sistem ganglionar nepalpabil - sistem muscular tonus muscular sczut - sistem osteo-articular integru mobil - aparat respirator: torace de conformaie normal; murmur vezicular prezent pe ambele cmpuri pulmonare; sonoritate pulmonar; - aparat cardiovascular: oc apexian n spaiul V intercostal pe linia medioclavicular stng; aria matitii cardiace n limite normale; zgomote cardiace ritmice, tahicardice; - aparat digestiv: abdomen suplu, mobil, particip la micrile respiratorii; sensibilitate la palpare n epigastru; tueu rectal pozitiv; - ficat, ci biliare, splina: limite normale - aparat uro-genital: loj renale libere nedureroase - sistem nervos, endocrin, organe de sim: relaii normale Date de laborator n ziua internrii: Hemoleucogram: L 10900; H 1.740000; HBG 5,4 U/l; HCT- 15,2%; PLT 230000ALP 111; GOT 17; GPT 18; GGT 27; Na+ - 133; K+ - 4,3; Ca+ - 1,16; Fe 35; Glicemie 106; Uree- 58,1; Creatinin 0,85 mg/dl; Bilirubina direct 0,10 mg/dl; Bilirubina total 0,55 mg/dl; Examen urin- normal;Grup sanguin Rh: 0I Rh+; La externare: HBG 8,3U/l; HTC 25,2%; L 4700 U/l Helicobacter pilory 96 u/ml Examen ecografic abdominal: ficat omogen, de dimensiuni normale, ecogenitate prezent; colecist transonic, fr calculi; ci biliare libere; pancreas, splin, rinichi de aspect eco normale Endoscopie digestiv superioar: esofag fr leziuni; stomac corp gastric: mucoas palid, fr leziuni, fr urme de snge; antru cu eritem parcelar; pilor normal; bulb deformat. La nivelul peretelui anterior, spre vrful bulbului se evideniaz un ulcer mare de aproximativ 8mm, cu crater adnc, cu fibrin i cheag. Fr sngerare activ. 45

Concluzii: Ulcer bulbar Forrest II B. C. Problemele pacientului M.T Nevoia afectat Manifestri de dependen - tegumente palide, reci, datorit A respira i a avea irigrii insuficiente a pieli; o bun circulaie - puls filiform; - tahicardie. - grea; - inapeten; A se alimenta i hidrata - slbiciune; - consum redus de lichide; - mese neregulate, obiceiuri alimentare greite. - scaune melenice A elimina - oboseal - tegumente i mucoase uscate A se mica i a avea postur o bun - de ordin fizic durerea epigastric intens; dezechilibru hidroelectrolitic; - de ordin psihologic anxietate; lips de cunotine legate de alimentaia echilibrat. - de ordin fizic - alterarea mucoasei duodenale; durere; - de ordin psihologic - anxietate - lipsa de cunotine legate de o diet echilibrat i o bun hidratare - oboseal, slbiciune - tonus muscular sczut - de ordin fizic durerea, circulaia inadecvat. - de ordin psihologic - teama, stresul. - de ordin fizic durere epigastric - insomnii dormiionale A dormi i a se odihni - nelinite - oboseal - ochi ncercnai intens, care trezete pacientul din somn n jurul orei 2. - de ordin psihic situaie de criz, anxietate. - ambian inadecvat. - de ordin fizic scderea debitului cardiac. Surse de dificultate

46

A se mbrca i a se dezbrca A-i menine

- fatigabilitate - hipotonie - slbiciune

- de ordin fizic dezechilibre - de ordin psihologic - situaie de criz, anxietate, stres - de ordin fizic mecanism de aprare a organismului

temperatura corpului n limite normale

- subfebriliti

- durere - fatigabilitate A evita pericolele - alimentaie deficitar; igien alimentar deficitar de risc - nelinite A comunica A se recrea - apatie - inactivitate - tristee - de ordin fizic durerea epigastric - de ordin psihic - stare de criz - de ordin fizic durerea - de ordin sociologic rutina zilnic - de ordin fizic-dezechilibru hidro- electrolitic - lipsa cunoaterii obiceiurilor sntoase

- expunere contient la factori de via

D. Plan de ngrijiri Dg. nursing Obiective Intervenii pe toat perioada spitalizrii Evaluare zilnic -

47

Delegate: administrez medicaia antialgic prescris de medic, respectnd ritmul i modul de administrare: Durere de mucoasei duodenale manifestat jen localizat epigastru iradiat rebordul drept. prin n i n costal Asigurarea confortului fizic i psihic. dureroas generat nlturarea lezarea durerii. No-spa 1 fiol la 8 ore, iv bolus Algifen 1 fiol la 8 ore, iv bolus - administrez medicaia antisecretoare conform prescripiei medicului: Nexium 40mg 1fl dimineaa, n 500ml soluie glucozat 5%, naintea mesei. Autonome: - manifest nelegere empatic i ajut pacietul s descrie corect durerea, sesiznd momentele de remisie sau exacerbare; - asigur un climat de confort i siguran pentru pacient, fixez atenia pacientului pe alte probleme dect pe durere (conversaie, ncurajez pacientul s socializeze,etc). Pacientul resimte starea de confort, s-a adaptat la noua situaie. Pacientul declar ameliorarea durerii antialgic. dup prima doz de

Dg. nursing

Obiective

Intervenii pe toat perioada spitalizrii

Evaluare - zilnic

48

Alimentaie i Pacientul hidratare neadec-vat, prin din alterrii mucoasei duodenale, manifes-tat prin inapeten, grea, tegumente uscate pierdere greutate. n Pacientul fie i nutriional. Pacientul fie hidroelectrolitic; bine,

s Delegate: fr

Starea general a pacientului se - monitorizarea funciilor vitale (TA, amelioreaz vizibil; lor n FO. Pacientul nu mai apetitul prezent; Durerea controlat, pentru pacientul coopereaz n privina dietei i a hidratrii respect recomandrile fcute. Semnele amelioreaz, pacientul echilibrat hidroelectroli-tic i este de se este motiv care este

aib o stare de

deficit, greuri cauza inapeten;

i puls, temperatur, respiraie) i notarea - efectuarea bilanului hidric ingesta prezint grea, s excreta, zilnic; - msurarea greutii zilnic; - administrarea medicaiei antiemetice: Metoclopramid 1 fi la 8 ore, iv - antibioterapie: s Cefort 1 gr la 8 ore; - hemostatice: Etamsilat 1 fi la 8 ore; Adrenotazin 1 fi la 8 ore; - echilibrare hidroelectrolitic : Soluie glucoz 5%, 500 ml, zilnic; Soluie Ringer, 500ml, zilnic; Ser fiziologic, 500 ml, zilnic; derivate de snge i plasm MER 1 u CER 1 u PPC 1 u laborator (HLG) - diet de protecie gastric; Autonome: - asigur repausul fizic i confortul psihic al pacientului; 49

echilibrat

echilibrat

- corectarea anemiei prin transfuzie cu deshidratare

- recoltarea de snge pentru analize de nutriional.

- educ pacientul pentru a recunoate semnele complicaiilor (scaunul melenic, hematemeza); - educ pacientul n privina respectrii regimului alimentar, s evite alimentele iritante i s renune la obiceiurile duntoare (fumat, alcool);

Dg. nursing

Obiective

Intervenii pe toat perioada spitalizrii

Evaluare zilnic

Delegate: Somn insuficient cantitativ calitativ, datorit durerii, manifestat prin insomnii dormiionale, nelinite, oboseal, ncercnai. ochi din i punct de vedere Pacientul beneficie-ze de cantitativ calitativ. Pacientul s somn i corespun-ztor s administrarea tratamentului Pacientul simte siguran, motiv care calitatea de odihn corespunztor somnului. Prezint un mai pentru se i se n medicamentos Diazepam fi seara - observarea efectului sedativului Autonome: insomniei; program

- identific mpreun cu pacientul cauzele ameliorea-z i - ntocmesc mpreun cu pacientul un cantitatea organismului;

fie odihnit, cu tonus fizic i psihic bun.

- creez un climat de ncredere, ncurajez i tonus fizic i linitesc pacientul pentru a-i recpta psihic echilibrul psihic; relaxare, exerciii respiratorii nainte de culcare; 50 - educ pacientul s practice tehnici de odihnit. bun, se simte

Delegate: Pacientul cunoasc boala sa msurile prevenire complicaiilor. instruciuni n privina pentru respectrii eradicarea schemei Anxietate legat de necunoaterea prognosticului bolii manifestat prin insomnie, team, tristee. terapeutice Pacientul acumulat cunotine exprime despre pot prevenite controlate crizele ulceroase. boala fi i sa, despre cum a

s bacteriei Helicobacter pilory; Autonome: i ncurajez pacientul s-i de nelinitea, teama, ngrijorarea fa de a diagnosticul i prognosticul bolii; apreciez nivelul de cunotine al pacientului i dorina acestuia de a nva despre boala sa. - reasigur pacientul c problema sa de sntate poate fi tratat i controlat n mod eficient;

E. Evaluare final pacientul a fost spitalizat pe o perioad de 7 zile Nr. crt. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Nevoia A respira i a avea o bun circulaie A se alimenta i hidrata A elimina A se mica, a pstra o bun postur A dormi, a se odihni A se mbrca i dezbrca A-i menine temp. corpului n limite normale A fi curat, a-i proteja tegumentele A evita pericolele A comunica A aciona dup credinele i valorile A se realiza A se recrea Ziua/nivel de dependen I II III IV 3 2 2 2 3 3 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 3 3 2 2 2 1 1 1 2 1 2 2 1 1 2 51 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 V 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 VI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 VII 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

14 A nva Total Nivel de dependen Observaii:

2 29 3

1 23 2

1 20 2

1 19 2

1 16 2

1 14 1

1 14 1

Pacientul M.F n vrst de 70 de ani, cu un nivel de dependen major la internare, n urma ngrijirilor acordate i a comunicrii eficiente cu acesta se externeaz n stare bun, fiind capabil s acioneze singur pentru a-i satisface trebuinele. Am insistat in mod deosebit n procesul de ngrijire asupra contientizrii obinuinelor duntoare (fumat, alcool, consumul de alimente iritante). Am observat c problemele de dependen ale pacientului au aprut mai ales din cauza lipsei de cunoatere. La externare am convenit asupra respectrii unei diete echilibrate i a schemei terapeutice n vederea eradicrii HP.

3.2.4 Cazul nr. 2 A. Culegere de date I. Date fixe Numele i prenumele: P.M Naionalitatea: romn Limba vorbit: romn Religia: ortodox Vrsta:52 de ani Sex: feminin Greutatea: 75 kg nlimea: 1,72 m Este fumtoare: 4-5 igri/zi Consum alcool ocazional Diagnostic medical: Hemoragie digestiv superioar (hematemez, melen). Ulcer

bulbar post-AINS. Infecie Helicobacter pilory. II. Date variabile Domiciliul: Alba Iulia 52

Ocupaia: muncitoare calificat Studii: medii Echipa de susinere: soul i copii (o fat i un biat dependeni material de familie). Condiii de via: bune, locuiete mpreun cu familia ntr-un apartament cu trei

camere, iar veniturile materiale sunt medii i provin din salariile ambilor soi. III. Istoricul bolii: Pacient n vrst de 52 ani, fr antecedente personale semnificative a prezentat n urm cu o sptmn dureri epigastrice nesistematizate, ameliorate parial de consumul de alimente; de dou zile apare greaa i un episod de hematemez (vrstur n za de cafea, n cantitate redus), iar n cursul acestei zile pacienta prezint i un scaun melenic. Se interneaz de urgen fiind ntr-o stare general relativ bun, moderat anxioas. IV. Anamneza asistentei medicale Dureri epigastrice nesistematizate, grea, un episod de hematemez i un scaun melenic; stare general relativ bun, anxietate moderat. V. Anamneza medical Antecedente heredo-colaterale: tat cu ulcer gastric Antecedente personale: menarha 13 ani; climax - 45 ani; nateri -2; avorturi 0; Satisfctoare B. Date clinice i paraclinice la internare Examen clinic obiectiv: Pacienta se interneaz cu: - o stare general relativ bun - stare de nutriie bun - stare de contien prezent - tegumente i mucoase palide - esut conjunctiv-adipos normal reprezentat - sistem ganglionar nepalpabil - sistem muscular normoton, normokinetic - sistem osteo-articular integru, mobil 53

VI. Capacitate de adaptare la perioada deficitar:

- aparat respirator relaii normale - aparat cardiovascular TA 120/80 mmHg; AV 72 b/min; oc apexian n spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular stng; zgomote cardiace ritmice, bine btute - aparat digestiv abdomen suplu, mobil, particip activ la micrile respiratorii; sensibilitate la palpare n epigastru - ficat, ci biliare, splin relaii normale - aparat uro-genital loj renale libere, nedureroase; Giordano negativ bilateral - sistem nervos, endocrin, organe de sim relaii normale Date paraclinice n ziua internrii: VSH 16 40; L 12700; HGB 14,10 UL; HCT- 41,8%;PLT 315000; ALP 81 U/L; GOT -14 U/L; GPT 14 U/L; GGT -15mg/dl; COL 215 mg/dl; TG -113 mg/dl; UREEA -78,9 mg/dl; CREAT 1,40 mg/dl; BIL. DIR 0,41mg/dl; BIL TOT 1,22 mg/dl; GLUC 80; Fe 72 microgr/dl; CA TOT 8,90 mg/dl; MG 1,91 mmol/l; NA 140 mmol/l; K 4,3 mmol/; CA IONIC 1,30 mmol/l; Examen urin relaii normale; Helicobacter pilory 47,3U/ml; Endoscopie digestiv superioar: Esofag mic hernie hiatal Stomac discret eritem antral Bulb un ulcer ovalar situat pe peretele anterior bulbar; HDS minim; Concluzie HDS clasificare Forest IIC prin ulcer bulbar; C. Problemele pacientei P.M. Nevoia afectat Manifestri de dependen - grea - vrsturi - consum redus de lichide hidrata alimentelor ocazional alcool - mese neregulate - de ordin fizic durerea - lips de cunotine legate de o - de ordin psihic lipsa de voin a renuna la obiceiurile duntoare Sursa de dificultate

A se alimenta i - greeli n alegerea i prepararea diet i hidratare echilibrat - obiceiuri duntoare fumat, cafea, de

54

- scaune melenice A elimina - urin concentrat - crampe abdominale

de

ordin

fizic

lezarea

mucoasei duodenale - lips de cunotine legate de o bun hidratare i o alimentaie echilibrat - de ordin psihic nelinite, - insomnii dormiionale A dormi i a se - nelinite odihni - oboseal - iritabilitate A evita pericolele consumul de medicamente team - de ordin fizic durerea

epigastric, care apare i noaptea, imediat dup miezul nopii - de ordin psihic situaia de criz - de ordin psihic situaia de criz - lipsa de informaii i interes redus n vederea psihic meninerii stres, i

antiinflamatoare din proprie iniiativ - ignoran vizavi de meninerea strii de sntate

sntii - cunotine insuficiente despre modul - de ordin sntos de via A nva carene educaionale raional i alimentaia alimentelor sentiment de

disconfort

privind tensiune vizavi de problema de igiena sntate nou aprut - de ordin fizic epigastric durerea

D. Plan de ngrijiri Dg. nursing Alimentaie hidratare inadecvat cantitativ calitativ Obiective i Pacienta s nu mai grea i inapeten. prezinte Delegate: notarea lor n Fo vitaminele, 55 respectnd modul Intervenii pe toat perioada spitalizrii Evaluare - zilnic Starea general a pacientei este bun se simte n siguran. de Disconfortul

i - monitorizarea funciilor vitale i ,

Pacienta s fie - administrez medicaia antiemetic i

manifestat prin echilibrat

administrare i dozele medic n FO

prescrise de

Metoclopramid 1 fi la 8 ore Vitamina B1, B6 1 fi pe zi - hidratare parenteral cu: Ser fiziologic 500 ml Glucoz 5% 500ml - Hemostatice 1 fi la 8 ore - efectuez bilanul hidric zilnic - diet de protecie gastric, n funcie de fazele evolutive ale bolii grea, inapeten, vrstur, generate lezarea mucoasei duodenale. de nutriional hidroelectrolitic. Pacienta deprinderi alimentare noi. s dobn-deasc i Autonome: - asigur un climat de siguran i confort pentru pacient - o ncurajez s treac peste situaia nou aprut - o instruiesc n privina controlrii senzaiei de grea instruiesc pacienta n vederea hidratrii treptate cu lichide reci, n cantiti mici - m informez n privina preferinelor alimentare ale pacientei - contientizm importana unei diete echilibrate, fr abuzuri de alimente iritante i duntoare - discutm despre igiena alimentar, modul de transmitere a infeciilor pe cale digestiv, n special al HP. abdominal cedeaz terapeutice. Greaa treptat pofta se de dup istituirea schemei

amelioreaz, apare mncare. Pacienta manifest interes n privina deprinderii obinuine alimentare sntoase. Pacienta meselor stabilit, meniu cu accept bine un sale adecvat unor

ideea unui orar al

necesitilor nutriionale.

56

Dg. nursing Durere nesistema-tizat localizat cauzat alterarea mucoasei duodenale senzaie de dureroas.

Obiective

Intervenii spitalizrii

pe

toat

perioada

Evaluare - zilnic Pacienta durerii antialgice. Pacienta utilizeaz caracteristic sale. n declar dup

Pacienta s Delegate: nu n prezinte de antispastic recomandat de ctre medic No-spa 1 fi la 8 ore Algifen 1 fi la 8 ore - administrez medicaia antisecretoare Pacienta s prescris i cunoasc risticile 5%, dimineaa nainte de mas - administrez medicaia protectoare, po Sucralfat 2 0 - 2 Autonome:

mai - administrez medicaia antialgic i ameliorarea primele doze de

zona epigastric, durere.

Nexium 40 mg 1 fl n 500 ml glucoz terminologie descrierea durerii

resimit ca o caractefoame durerii.

- manifest nelegere empatic fa de Pacienta se simte Pacienta s suferina pacientei nvee o gestio-neze dureroa-s. momentul de criz evalum mpreun n siguran i n strii s - o ncurajez i o susin pentru a depi coopereaz vederea caracteristicile ameliorrii sntate, criz -

durerii: apariie, localizare, intensitate, de durat, frecven, factorii care i cresc respect sau diminueaz intensitatea temerile n legtur cu durerea - nv pacienta cum s-i administreze medicaia oral, i explic efectele favorabile precum i reaciile adverse - convenim asupra respectrii schemei 57

recomand-rile

- ncurajez pacienta s i exprime fcute.

terapeutice n vederea eradicrii infeciei cu Helicobacter pilory Intervenii spitalizrii Delegate: - administrez tratamentul medicamentos, po Bromazepam 1,5 mg 1 tb. seara organismului pacientei. Autonome: program de odihn Pacienta se simte mai noaptea, odihnit, toat fr pe toat perioada

Dg. nursing

Obiective

Evaluare - zilnic

- observ efectul medicamentului asupra doarme Dificultate n a se odihni din Pacienta s durerii, doarm s beneficieze de somn odihnitor cauza insomnii dormiionale iritabilitate, oboseal.

ntreruperi, dar se trezete dimineaa corespunztor Numrul orelor de somn necesitilor mpreun Starea de tensiune psihic s-a este - ntocmesc mpreun cu pacienta un devreme. necesitilor organismului su relaxare nainte de culcare temerile cauza lor alternarea activitii fizice cu activiti intelectuale, lecturi uoare, plcute sale, identificm

manifestat prin linitit,

- nv pacienta s practice tehnici de corespunztor - ncurajez pacienta s vorbeasc despre organismului su.

- recomand pacientei odihna activ, ameliorat.

Dificultate n a- Pacienta s i sntatea cunotine pstra i din nsueasc legate Autonome:

Pacienta contienti-zeaz manifest n - i explic pacientei riscul la care se riscul la care s-a expune consumnd medicamente din expus,

cauza lipsei de cunotine

de proprie iniiativ, n special AINS

interes

58

- i furnizez pacientei informaii legate de boala precum medicale sa, i boala sa, de terapia, evoluia i dobndirea de prognosticul afeciunii.

mijloace de prevenire a complicaiilor.

- accentuez efectele duntoare asupra cunotine organismului ale fumatului, consumului medicale, accept de alimente iritante, precum i a meselor ideea unui nou stil neregulate, necorespunztoare din punct de via de vedere cantitativ i calitativ

E. Evaluare final pacienta a fost spitalizat pe o perioad de 7 zile Nr. crt. 1 2 3 4 5 6 7 Nevoia A respira i a avea o bun circulaie A se alimenta i hidrata A elimina A se mica, a pstra o bun postur A dormi, a se odihni A se mbrca i dezbrca A-i menine temp. corpului n limite normale A fi curat, a-i proteja tegumentele A evita pericolele A comunica A aciona dup credinele i valorile A se realiza A se recrea A nva Ziua/nivel de dependen I II III IV 1 1 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 1 1 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 20 2 1 1 2 1 1 1 1 1 18 2 1 1 1 1 1 1 1 1 17 2 1 1 1 1 1 1 1 1 16 2 V 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 1 VI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 1 VII 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 1

8 9 10 11 12 13 14 Total Nivel de dependen Observaii:

n procesul de ngrijire al pacientei P.M n vrst de 52 de ani am observat c problemele de dependen au aprut parial din cauza lipsei de cunoatere, dar mai ales din cauza lipsei de voin n adoptarea unui stil de via sntos. Automedicaia AINS i comportamentele duntoare 59

(fumat, ocazional alcool, alimentaie neadecvat) sunt unii dintre factorii implicai in apariia acestei boli, iar pacienta cunoate parial riscul pe care l comport aceste obinuine. Pacienta prezenta o dependen moderat la internare. n timpul ngrijirilor acordate am accentuat importana alimentaiei adecvate, cu evitarea alimentelor iritante i un orar al meselor bine stabilit, evitarea consumului de medicamente din proprie iniiativ (n special AINS) i necesitatea respectrii schemei terapeutice n vederea eradicrii HP. Pacienta se externeaz n stare ameliorat, cu un nivel acceptabil n satisfacerea nevoilor

3.2.5 Cazul nr. 3 A. Culegere de date I. Date fixe Numele i prenumele: M.F Naionalitatea: romn Limba vorbit: romn Religia: ortodox Vrsta: 58 ani Sex: feminin Greutatea: 73 nlimea:1,62 Nu fumeaz Neag consum cafea, alcool Diagnostic medical: Ulcer duodenal cronic acutizat faz dureroas. Infecie

Helicobacter pilory. HTA S-D form medie. II. Date variabile Domiciliul: ard Ocupaia: pensionar Studii: liceu Echipa de susinere: soul i un biat cstorit

60

Condiii de via: foarte bune, locuiete la cas cu grdin, iar veniturile materiale

sunt peste medie. III. Istoricul bolii: Bolnava se interneaz de urgen pentru dureri epigastrice intense, greuri, vrsturi alimentare repetate, balonri, palpitaii, cefalee, fatigabilitate. IV. Anamneza asistentei medicale: Bolnav cunoscut cu ulcer duodenal cronic se interneaz prin urgen pentru dureri epigastrice intense nesistematizate, greuri, vrsturi, balonri, fatigabilitate, cefalee i ameeal. Starea general la internare este relativ alterat. V. Anamneza medical: - antecedente heredo-colaterale: nesemnificative - antecedente personale: manarha la 14 ani; climax la 48 ani; -1
VI. Capacitate de adaptare la perioada deficitar: nesatisfctoare

nateri 1; avorturi

B. Date clinice i paraclinice la internare Examen clinic obiectiv: Pacienta se interneaz cu: - stare general relativ alterat - stare de nutriie bun - stare de contien prezent - tegumente i mucoase uor palide, uscate - esut conjunctiv adipos normal reprezentat - sistem ganglionar nu se palpeaz ganglioni mrii de volum - sistem muscular normoton, normokinetic - sistem osteo-articular integru, mobil - aparat respirator: torace de conformaie normal; sonoritate pulmonar prezent ; murmur vezicular prezent. - aparat cardiovascular: oc apexian n spaiul V intercostal pe linia medioclavicular stng; matitate cardiac n limite normale; zgomote cardiace ritmice; TA 170/90 mmHg; AV 78 b/min; 61

- aparat digestiv: abdomen de conformaie normal cu sensibilitate dureroas n epigastru i hipocondrul drept - ficat, ci biliare, splin n limite normale - aparat uro-genital: loj renale libere, nedureroase - sistem nervos, endocrin, organe de sim relaii normale. Date paraclinice n ziua internrii: VSH 15-43; L 5800; HBG 14,50U/l; HTC 44,9%; PLT 267000; ALP 119 U/l; GOT 22 U/l; GPT 31 U/l; GGT 24 mg/dl; COL 236 mg/dl; TG 123 mg/dl; UREEA 32,7 mg/dl; CREAT 0,71 mg/dl; BIL tot 0,64 mg/dl; BIL DIR 0,21 mg/dl; GLUC 96mg/dlNA 146 mmol/l; K 4,1 mmol/l; CA IONIC 1,37 mmol/l; Examen urin: A,P,Z,UBG,PG negativ; SED celule epiteliale, 5-6 leucocite pe cmp, urai amorfi; Helicobacter pilory 52 U/ml Endoscopie digestiv superioar: Esofag fr leziuni Stomac - corp gastric mucoas de aspect normal - antru cu eritem moderat - pilor normal Bulb deformat; la nivelul peretelui anterior exist un ulcer cu diametrul de aproximativ 7 mm cu crater acoperit de fibrin; mucoasa din jur cu eritem i edem important; DII liber; Concluzii: Ulcer duodenal cronic acutizat. C. Problemele pacientei M.F. Nevoia afectat Manifestri de dependen Sursa de dificultate

A se alimenta i - greuri hidrata - inapeten - meteorism abdominal - consum redus de lichide mod greit 62 - de ordin fizic sensibilitatea dureroas din epigastru i hipocondrul drept dieta normocaloric, echilibrat

- alegerea i prepararea alimentelor n - lipsa de cunotine legate de

- regim alimentar hipercaloric problemelor de sntate A bun circulaie valori tensionale peste limitele

i hidratarea adecvat anxietate - de ordin fizic alterarea muchiului cardiac, a pereilor arteriali - de ordin psihic stres, situaie de criz - de ordin fizic lezarea mucoasei duodenale - lips de cunotine legate de o bun hidratare i o alimentaie echilibrat - de ordin psihic nelinite, team - de ordin fizic durerea epigastric, nesistematizat, care apare i noaptea, trezind pacienta din somn - de ordin psihic situaia de criz, stresul - de ordin fizic durerea - de ordin psihic teama i nesigurana necunoaterea bolii sale legate de prognosticului

- mese neregulate, diet neadecvat - de ordin psihic stres,

normale - hiperventilaie pe fond de stres - oboseal

respira i a avea o - tegumente reci,uor palide

- colici abdominale - vrsturi alimentare repetate A elimina - balonri - urin concentrat

- insomnii dormiionale A dormi i a se - nelinite odihni - oboseal - iritabilitate

A se mica i a avea o bun postur

- refuzul de a face anumite activiti: plimbri n aer liber, exerciii fizice uoare, munca la grdin,etc

63

Nevoia afectat

Manifestri de dependen

Sursa de dificultate

- aport alimentar exagerat cantitativ i calitativ A evita pericolele obiceiuri alimentare greite - de ordin psihic situaia de criz, stresul insuficienta cunoatere a riscului la care se expune prin

consum prjeli, murturi, condimente n exces (sare, piper, ardei iute) de sntate

- ignoran vizavi de meninerea strii regimul de via dezordonat

- cunotine insuficiente despre modul sntos de via A nva carene educaionale raional i privind igiena alimentaia alimentelor - comoditate i ignoran fa de activiti fizice - dificultate n a stpnii stresul A se recrea dezinteres fa de recreative curente ale vieii efectuarea unor activiti fizice ar putea s-i afecteze i mai tare starea de sntate - necunoaterea tehnicilor de relaxare i a activitilor care s nu suprasolicite 64

- de ordin psihic stres, sentiment de disconfort i tensiune vizavi de problema de sntate actual - de ordin fizic durerea epigastric nesistematizat

- de ordin fizic durerea activitile - de ordin psihic stres, neadaptarea la rolul de bolnav i de ordin sociologic

- impresia de vid pentru activitile la boal - teama c efortul depus pentru pensionarea, rutina zilnic

organismul

D. Plan de ngrijiri Dg. nursing Disconfort abdominal manifestat prin vrsturi, balonri, sensibili-tate dureroas. Pacienta de Obiective Intervenii pe toat perioada spitalizrii Pacienta s nu Delegate: mai grea, antispastic i antiemetic n doza i ritmul recomandat Algifen 1 fi la 8 ore No-spa 1 fi la 8 ore Metoclopramid 1 fi la 8 ore s - antibioterapie Greaa balonrile atenuat. Pacienta se simte n siguran, este ameliorat acuzale digestive, se observ instalarea i s-au resimt starea Ampicilin 1 gr la 6 ore confort - echilibrare hidroelectrolitic Glucoz 5% 500ml Ser fiziologic 500 ml - administrarea medicaiei antisecretoare mas, n 500 ml glucoz 5% - administrarea medicaiei protectoare Sucralfat 1 gr la 6 ore conform schemei terapeutice Prestarium 4 mg 1 tb dimineaa Betaloc zok 50 mg 1tb la 12 ore - diet de cruare, adecvat fazelor evolutive a bolii 65 abdominal. Pacienta ameliorarea durerii. declar Evaluare - zilnic Pacienta nu mai

prezinte - administrarea tratamentului antialgic, prezint vrsturi.

legat de durere vrsturi, grea, balonri.

Nexium 40 mg 1 fl dimineaa nainte de mulumit c s-au

- administrarea medicaiei hipotensoare strii de bine.

Autonome: - asigur un climat de siguran i confort - discutm despre caracteristicile durerii - identificm cauzele care au dus la instalarea acestei stri de boal - explorez gusturile pacientei la diferite categorii de alimente

Autonome: - discutm despre principiile alimentare Disconfort abdominal legat de durere Pacienta manifestat prin vrsturi, balonri, sensibili-tate dureroas. tie criz dureroas. grea, gestioneze s s o de care trebuie s in cont un pacient ulceros pentru a prevenii o evoluie nefavorabil a bolii nv pacienta despre valoarea energetic a alimentelor i necesarul n funcie de activitile fizice i vrst - abordez noiuni de gastrotehnie, avnd n vedere influena negativ asupra organismului a transformrilor suferite de alimente n cursul preparrii i innd cont de gusturile pacientei (i place s consume prjeli, condimente, murturi) Pacienta receptiv recomandrile fcute vizavi de schema terapeutic i regimul alimentar. este la

66

Autonome: Pacienta s - explorez nivelul de cunotine a pacientei n legtur cu boala sa: modul de manifestare i a bolii, msurile gradul de preventive curative, Pacienta s-a artat interesat modificrile comporta-mentale fiind vizibile. Pacienta receptiv recoman-drile fcute n legtur cu tratamentul anti Hp i igiena alimentaiei. este la de informaiile aduse,

dobn-deasc noi cunotine referitoare Dificultate n boala sa. a-i sntate cauza cunotin-elor insuficiente legate boala sa. pstra din Pacienta contientizeze importana de respectrii tratamen-tului medicamentos igienodietetic. i s la

implicare n procesul de recuperare ( am constatat c pacienta nu se implic activ, este un receptor pasiv de servicii medicale) - contientizez pacienta asupra propriei responsabiliti privind sntatea - motivez importana acumulrii de cunotine medicale noi - discutm despre deprinderile igienice, alimentaia raional, modul de via echilibrat, modul de administrare a diferitelor medicamente. - insist pentru nlturarea deprinderilor duntoare sntii

Anxietate moderat cauzat lipsa mijloacelor ajuttoare

Pacienta recunoas-c de modul

s Delegate: - administrarea medicaiei anxiolitice de Xanax o,25 mg 1 0 1

Pacienta ncordare

se i

destinde, starea de tensiune nervoas Pacienta este de de i i

de manifes-tare a Autonome: Pacienta de relaxare s pacienta despre anxietate

cunoa-tere a anxietii

- identific cunotinele pe care le are se amelioreaz

nvee tehnici - i explic modul de manifestare a ncntat tensiune, o team nedesluit, legat de exerciiilor presupunerea unui pericol iminent real relaxare 67

anxietii: sentiment de disconfort i de efectul favorabil al

sau imaginar - sugerez pacientei utilizarea gndurilor pozitive - i recomand tehnici de relaxare i o determin s le practice de cel puin dou ori pe zi (plimbri n aer liber,n parcul spitalului; lecturi uoare; etc) -ncurajez pacienta s socializaze, i facilitez contactul cu pacienii cu evoluie favorabil. Delegate: - administrarea medicaiei antialgice, antipsihotice Insomnie determi-nat manifes-tat iritabilitate, apatie de durere i odihneas-c, s psihic prin oboseal, echilibrat observarea conform recomandrilor efectului tratamentului medicului curant medicamentos Pacienta s se Autonome: - stabilesc mpreun cu pacienta un orar - recomand tehnici de relaxare nainte de culcare: exerciii de respiraie controlat, lectur, Tv favorizez odihna pacientei prin suprimarea surselor care i pot determina disconfort i iritabilitate -i stimulez ncrederea pacientei n forele proprii fie de somn i odihn Pacienta activ, coopereaz, legtur tehnicile relaxare i i cu de alege exprim prerile n este promite transforme s le n

obinuin zilnic.

s le practice de cte ori se simte tensionat. Pacienta toat dimineaa doarme noaptea, se

trezete odihnit.

E. Evaluare final pacienta a fost spitalizat pe o perioad de 7 zile 68

Nr. crt. 1 2 3 4 5 6 7

Nevoia A respira i a avea o bun circulaie A se alimenta i hidrata A elimina A se mica, a pstra o bun postur A dormi, a se odihni A se mbrca i dezbrca A-i menine temp. corpului n limite normale A fi curat, a-i proteja tegumentele A evita pericolele A comunica A aciona dup credinele i valorile A se realiza A se recrea A nva

Ziua/nivel de dependen I II III IV 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 22 2 1 1 2 1 1 1 2 1 20 2 1 1 1 1 1 1 1 1 17 2 1 1 1 1 1 1 1 1 16 2

V 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 1

VI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 1

VII 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 1

8 9 10 11 12 13 14 Total Nivel de dependen Observaii:

Pacienta M.F n vrst de 58 de ani se interneaz cu un nivel de dependen moderat, problemele fiind cauzate mai ales de lipsa de cunotine legate de manifestrile i atitudinea caracteristic suferinei ulceroase. n procesul de ngrijire am insistat asupra acumulrii de cunotine legate de prevenirea i managementul crizei ulceroase, asigurnd pacienta c boala sa poate fi tratat i controlat n mod eficient. Pacienta i-a artat disponibilitatea n vederea urmrii tratamentului de eradicare a HP, respectrii unei diete echilibrate i a unui program de evitare a stresului. Pacienta se externeaz n stare ameliorat fiind independent n satisfacerea propriilor nevoi.

69

CAPITOLUL 4 Discuii, rezultate i interpretarea acestora

Pn aici au fost prezentate rezultatele procesului de nursing n 3 cazuri, iar acum vor fi prezentate nite date i concluzii statistice privind cazurile de afeciuni gastro-duodenale, obinute pe baza anuarelor statistice. 4.1. Afeciuni gastro-duodenale n Spitalul Judeean de Urgen Alba, Secia interne II, la compartimentul gastroenterologie s-au internat n cursul anului 2010 un numr de 445 de pacieni cu afeciuni gastro-duodenale. Dintre acetia 80 au fost diagnosticai cu ulcer duodenal, 58 cu ulcer gastric iar 307 cu alte afeciuni gastro-duodenale.

A c n g s fe iu i a tro-d od n le u ea

Ulcer gastric 58 (13,03 % ) Ulcer duodenal 80 (17,98 % ) Alte afec gastroiuni duodenale 307 (68,99 % )

50

100

150

200

250

300

350 Numr de cazuri

Concluzie: Ulcerul duodenal este mai frecvent dect ulcerul gastric.

70

4.1.1 Repartiia pe zone a ulcerului duodenal Din lotul de pacieni internai n Secia de interne II a Spitalului Judeean de Urgen Alba, la compartimentul gastroenterologie i diagnosticai cu ulcer duodenal am studiat repartiia lor dup mediul de provenien. Am constatat c numrul pacienilor cu ulcer duodenal este mai mare n mediul urban.

Repartiia cazurilor de ulcer duodenal pe zone

Urban, 46 Rural, 34

Urban Rural

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Numr de cazuri

Concluzie: Ulcerul duodenal este mai frecvent n mediul urban dect n mediul rural. 4.1.2 Repartiia cazurilor de ulcer duodenal dup sex Din lotul de pacieni internai n Secia Interne II a Spitalului Judeean de Urgen Alba, la compartimentul gastroenterologie i diagnosticai cu ulcer duodenal am fcut analiza cazurilor n funcie de sex. Am constatat c dei este mai frecvent la brbai dect la femei exist o tendin de egalizare ntre sexe, nemaipstrndu-se diferenele foarte mari.

71

Repartiia cazurilor de ulcer duodenal dup sexul bolnavului

Numr de cazuri 60 50 40 30 20 10 Barbai 0 Femei

Barbai 53 Femei 27

Concluzie: Ulcerul duodenal este mai frecvent la brbai dect la femei.3.5 Repartiia cazurilor de ulcer duodenal dup prezena HP Lotul de pacieni internai i diagnosticai cu ulcer duodenal n Secia Interne II, la compartimentul gastroenterologie au fost examinai n vederea decelrii Helicobacter pilory, prin metode neinvazive (testul serologic).

E lo iau e lu d o e a tio g lc ru i u d n l
C Hlic bce p r pz iv u e o at r iloy oit C Hlic bce p r ngt u e o at r iloy e aiv Ns eif a epc ic t

7 c z ri 0 au 8 ,5 % 7 0

2c z ri au 2 0 ,5 %

8c z ri au 1 ,0 % 0 0

72

Concluzie: Marea majoritate a pacienilor (87,5%) sunt infectai cu Helicobacter pilory. Marea majoritate a ulcerelor duodenale sunt produse de infecia cu Helicobacter pilory. Acesta interfer att mecanismele de aprare ct i cele de agresiune. 4.1.3 Repartiia cazurilor de ulcer duodenal dup factorul etiologic Pacienii internai n Secia Interne II i diagnosticai cu ulcer duodenal au ca i ageni etiologici implicai n apariia acestei boli: infecia cu Helicobacter pilory, consumul de antiinflamatoare nesteroidiene, apariia n contextul altor boli, iar la dou dintre cazuri nu au specificat etiologia.

Eio g mlt l au eu i d o e a t lo ia u ip lc r lu u d n l
70 60 50 40 30 20 10 0 HP + 48 cazuri
n contextul altor boli 2 cazuri HP 6 cazuri

+A INS 22 cazuri

2 cazuri

Cu HP pozitiv

Cu HP negativ

Nespecificat

Concluzie: n ulcerul duodenal predomin infecia cu Helicobacter pilory, iar asocierea altor factori etiologici determin acutizri, agravri sau complicaii. 4.1.4 Repartiia cazurilor de ulcer duodenal dup forma de debut Din lotul de pacieni internai n secia Interne II i diagnosticai cu ulcer duodenal am studiat repartiia dup forma de debut.

73

F r ec ic d u e d o e a d p d b t o m lin e e lc r u d n l u e u
U e au lcr ct U e coic l r rn c Ns ei ic t epc a f

4 cz r 2 a ui 5, 0 25 %

3 cz r 7 a ui 4, 5 62 %

1c z a 1 5 ,2 %

Concluzie: Pacienii cu ulcer duodenal acut acut sunt mai numeroi dect cei cu ulcer duodenal cronic. 4.1.5 Repartiia cazurilor de ulcer duodenal acut dup debut cu i fr complicaii Dintre pacienii diagnosticai cu ulcer duodenal acut n Secia Interne II am observat c foarte multe cazuri prezint complicaii la internare, ceea ce face s creasc foarte mult costurile tratamentului.

U lcerul d d al acu - cu i fr co p uo en t m licaii

C h mr g u e oa ie C pr r u efoaie C h mr g p r r u e oa ie i efoaie F e oa ie p r r r h mr g i efoaie

3 czr 1 aui 7, 1 38 %

6c z r aui 1, 9 42 %

4c z r aui 95 % ,2

1c z a 23 % ,8

Concluzie: Muli dintre pacienii cu ulcer duodenal acut ajung la spital datorit complicaiilor acestei boli. 74

4.1.6 Repartiia cazurilor de ulcer duodenal pe grupe de vrst Repartiia pe grupe de vrst a cazurilor de ulcer duodenal studiate m-a condus la urmtoarea concluzie: Ulcerul duodenal se ntlnete la orice vrst, incidena maxim fiind n decada a 4-a.
Repartiia cazurilor de ulcer duodenal pe grupe de vrst

23 17 12 8

25 20 15

10

9
10 5 0

15-24 ani

24-34 an i

35-44 ani

45-54 an i

55-64 an i

65-74 ani

Peste 75 an i

Observaie: n rile occidentale se constat o scdere a frecvenei ulcerului duodenal n ultimele decade. Aceasta se datoreaz modificrilor n alimentaie, reducerii fumatului, apariiei medicamentelor eficiente n tratamentul ulcerului, dar mai ales scderii importante a infeciei cu Helicobacter pilory considerat astzi agentul etiologic principal al ulcerului. 4.1.7 Repartiia cazurilor de ulcer duodenal pe grupe ocupaionale La studiul repartiiei ulcerului duodenal pe grupe ocupaionale, la lotul de pacieni internai n Secia Interne II, (la compartimentul gastroenterologie) am ajuns la urmtoarea concluzie:

75

Repartiia cazurilor de ulcer duodenal pe grupe ocupaionale

39

40 35 30

24

25 20 15 10

5
Cont propriu Salariat Pensionar

4
omer

5 0

Fr ocupaie

Concluzie: Salariaii sunt cei mai afectai de aceast boal, urmai de pensionari, de cei fr ocupaie, de cei pe cont propriu i de omeri.

4.1.8 Repartiia cazurilor de ulcer duodenal pe nivele de instruire Am studiat repartiia ulcerului duodenal la pacienii internai n Secia Interna II, la compartimentul gastroenterologie pe nivele de instruire. Am observat c sunt afectate toate grupele, ntr-o msur mai mic sau mai mare.

76

Repartiia cazurilor de ulcer duodenal pe nivele de instruire

29
30 25

12

14

14 6

20 15 10

5 0

Fr studii

Ciclu primar

Ciclu gimnazial

Sc. profesional

Liceu

Postliceale

Universitare

Concluzie: Pacienii cu studii gimnaziale sunt cei mai afectai de aceast boal.

77

Concluzii
Rolul cadrelor medicale n informarea corect i ct mai complet a pacienilor n legtur cu problemele lor de sntate este crucial. Ulcerul duodenal era pn nu demult o afeciune trenant i scitoare. n prezent beneficiaz de soluii reale de tratament. Relaia etiologic cu microbul Helicobacter pilory face ca printr-un tratament relativ simplu, dar foarte riguros i corect condus, s se vindece boala complet i definitiv. Toate aceste lucruri nu se pot ntmpla dect dac pacientul se prezint la medic i primete ngrijirea medical corect i complet, la timp. Teama de a merge la medic, cutarea de soluii miraculoase, lipsa de informaii, sunt cteva din motivele care mpiedic uneori rezolvarea medical a unei afeciuni destul de des ntlnite precum Ulcerul duodenal HP pozitiv. Deseori pacienii ajung la spital ca urmare a complicaiilor acestei boli (hemoragii, perforaii, stenoze, etc.). Aceasta face ca s se ridice considerabil costurile tratamentului i amprenteaz de cele mai multe ori negativ viaa pacientului. Din cazurile studiate am ajuns la concluzia c problemele de dependen ale pacienilor au aprut mai ales pe fondul lipsei de informare, a igienei alimentare deficitare, a gestionrii ineficiente a situaiilor de criz. Pentru o evoluie favorabil pacientul cu Ulcer duodenal HP pozitiv trebuie s neleag corect situaia sa, s cunoasc factorii care i pot agrava sau ameliora condiia. Asistentul medical are un rol important n educaia pentru sntate a pacientului, proces ce include urmtoarele repere: 1. medicaia : pacientul trebuie s cunoasc medicamentele pe care le va lua la domiciliu (doz, denumire, ritm de administrare,efecte secundare); 2. diet : evitarea meselor abundente; excluderea intoleranelor individuale; pacientul trebuie s cunoasc medicamentele ce trebuie evitate (aspirina, antiinflamatoarele nesteroidiene).

78

3. fumatul : -

respectarea unui orar precis al meselor i gustrilor; evitarea alimentelor iritante: ceai, cafea, alcool, condimente. renunarea la fumat.

4. odihna i reducerea stresului : cointeresarea familiei n asigurarea unui climat confortabil pacientului, cu perioade de odihn zilnic; exerciii de relaxare i de control al stresului. hemoragie (paloare tegumentar, confuzie, tahicardie, dispnee); perforaie (durere abdominal sever, contractur muscular, vrsturi); obstrucie piloric (greuri, vrsturi, distensie abdominal, durere). 5. prevenirea i recunoaterea complicaiilor: -

6. necesit control medical periodic avnd n vedere c ulcerul poate prezenta recurene.

79

ANEXA 1

80

ANEXA 2

81

ANEXA 3

Ulcer duodenal ulcer tipic cu baza clar pe faa anterioar a bulbului duodenal

Ulcer duodenal cu stigmat de hemoragie recent (cheag n crater)

82

BIBLIOGRAFIE

1. Pascu, O., Grigorescu, M., Acalovschi, M., Andreica, V., Gastroenterologie i hepatologie Bazele practicii clinice, Editura Medical universitar, Cluj Napoca , 2008 2. Ciurea, T., Pascu, O., Stanciu, C., Gastroenterologie i hepatologie Actualiti 2003 Editura Medical, Bucureti , 2003 3. Gherasim, L., Medicin intern- Bolile digestive, hepatice i pancreatice, Editura Medical, Bucureti, 1999 4. Braunwald, E., Fauci, A., Kasper, D., HARRISON- Manual de Medicin, ediia a 15-a, Editura tiinelor Medicale 6. Pascu, O., Grigorescu, M., Tratat de gastroenterologie, vol.1, Editura Tehnic, Bucureti, 1996 7. Diculescu, M., Preda, C., Bolile esofagului, stomacului i duodenului pe nelesul tuturor, Editura M.A.S.T., Bucureti, 2002 8. Gherasim, L., Ghiduri de practic medical- vol.1, Editura Info Medica, 1999 9. Mo, L., Patologie- curs, Editura Vasile Goldi University Press, Arad, 2006 10. Niculescu, C., Voiculescu, B., Ni, C., Anatomia i Fiziologia omului- Compendiu, ediia a 2a, Editura Corint, Bucureti, 2004 11. Titiric, L., Ghid de Nursing cu tehnici de evaluare i ngrijiri corespunztoare nevoilor fundamentale vol. I, Editura Viaa Medical Romneasc, Bucureti , 2005 12. Titiric, L., Nursing Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate asistenii medicali, Editura Viaa Medical Romneasc Bucureti , 1998 13. Gheorghe, N., Viorel, G., Ghid de nursing, OAMMR 14. Henderson, V., Principii fundamentale de ngrijire a bolnavilor, Copenhaga, 1991 15. Titiric, L., ngrijiri speciale acordate pacienilor de ctre asistenii medicali, Editura Viaa Medical Romneasc, Bucureti , 2008 16. Bnic, R., Samoil, M., Anghel, L., Analize de laborator i alte explorri diagnostice, Editura Medic Art, Bucureti , 2007 17. Sicard, D., Guez, T., Dicionar de examinri medicale, ediia a 2-a, Editura Corint, Bucureti , 2007

83