COALA POSTLICEAL SANITAR ,,CAROL DAVILA"

LUCRARE DE DIPLOM
NGRIJIREA PREOPERATORIE I POSTOPERATORIE A BOLNAVULUI CU CANCER GASTRIC

COORDONATOR: FLORI TEFNESCU

ELEV: MINERVA-MONICA OGLUZ

- BUCURETI 2007

MOTTO Sntatea seamn cu pacea. Te poi bucura de ea numai dac tii s o aperi. ION BORDEANU

2 din 81

CUPRINS:

PARTEA I-A Noiuni despre anatomia stomacului ............................................... 4 Structura stomacului.............................................................................................. 6 Vascularizaia stomacului...................................................................................... 9 Noiuni teoretice despre cancerul gastric ............................................................. 12 Clasificarea cancerului gastric ............................................................................. 15 Intervenii paraclinice.......................................................................................... 18 Tipuri de intervenii ............................................................................................ 23 Pregatirea preoperatorie a bolnavului suferind de cancer gastric ......................... 24 Pregtirea postoperatorie general ....................................................................... 26 ngrijirea postoperatorie a bolnavului .................................................................. 28 Regimul alimentar n cancer gastric .................................................................... 32 PARTEA A-II-A Studiul de caz ............................................................................ 37 Cazul nr. 1 .......................................................................................................... 37 Cazul nr. 2 .......................................................................................................... 49 Cazul nr. 3 .......................................................................................................... 62 PARTEA A-III-A Prezentarea tehnicilor ............................................................. 73 Tehnica nr. 1 Efectuarea sondajului vezical ........................................................ 73 Tehnica nr. 2 Recoltarea vrsturilor .................................................................. 76 Tehnica nr. 3 Efectuarea injeciei intramusculare ................................................ 78 Bibliografie ............................................................................................................. 81

3 din 81

PARTEA I NOIUNI DESPRE ANATOMIA STOMACULUI

STOMACUL (ventriculus gaster) este segmentul cel mai lung al tubului digestiv. AEZAREA: se afl n cavitatea abdominal, n partea stng , sub diafragm, n loja gastric (etajul supramezocolic) (vezi figura nr. 1). La omul viu are poziia vertical, iar la cadavru este aproape orizontal. RAPORTURI: aflndu-se situat n regiunea supramezocolic, stomacul are n partea de sus, nainte i la dreapta, raporturi cu diafragma, ficatul i micul epiplon, la stnga cu splina, n jos cu colonul transvers, nainte cu peretele abdominal i napoi cu pancreasul, rinichiul stng i splina). CONFIGURAIA EXTERN: are forma literei "J", msurnd cnd este plin moderat 25 cm. lungime, 10 cm. lime i 8 cm. grosime. Capacitatea mijlocie atinge 1300 ml.

4 din 81

Fundul stomacului (fornix) Cardia

Esofagul

Corpul stomacului Marginea dreapt sau mica curbur Incizura angular

Pilor

Duoden

Antrul piloric

Marginea stng sau marea curbur

Prezint trei poriuni: - fundul sau marea tuberozitate este partea cea mai larga i privete spre diafragm. Reprezint camera cu aer a stomacului i nu conine alimente. - corpul este partea mijlocie; - poriunea piloric sau poriunea orizontal este partea inferioar, cea mai ngust a stomacului i are dou segmente: - antrul piloric; - canalul piloric.
5 din 81

Stomacul are: a) dou fee: - anterioar; - posterioar. b) dou margini sau cuburi: - mica curbur concav i orientat spre dreapta; - marea curbur convex i orientat spre stnga, avnd o lungime de circa 40 cm. Stomacul este n legtur, prin cele dou extremiti ale sale, cu esofagul i intestinul subire. Orificiul prin care stomacul comunic cu esofagul se numete cardia i este uor dilatabil, avnd un muchi sfincter slab dezvoltat. Orificiul dinspre intestinul subire se numete pilor i este nchis printr-un muchi - sfincterul piloric. La nivelul pilorului, mucoasa stomacal prezint o prelungire a crei margine liber este ndreptat spre intestin, formnd valvula piloric.

STRUCTURA STOMACULUI Peretele stomacului este constituit din patru tunici, care, considerate de la exterior spre interior, sunt: I. Tunica seroas: - aceast tunic este format din peritoneul visceral. Seroasa nvelete stomacul aproape n ntregime, lsnd neacoperit, la nivelul ligamentului gastrofrenic, numai o mic poriune care vine n raport direct cu diafragmul. Ea se continu cu elementele de susinere i fixare ale stomacului alctuind epiplonul gastrocolic, gastrohepatic i ligamentul gastrofrenic. II. Tunica muscular: - este alctuit din fibre musculare netede, aezate n trei straturi: - stratul extern este format din fibre longitudinale, fiind continuare a fibrelor longitudinale ale esofagului;
6 din 81

- al doilea strat conine fibre aezate circular; - al treilea strat, cel intern, este format din fibre dispuse oblic ("parabolice" sau "n ans"). Paturile de fibre musculare alunec unele fa de altele ceea ce permite destinderea i relaxarea pereilor stomacului atunci cnd acesta este plin sau gol. III. Tunica submucoas: - este format din fibre conjunctive i fibre elastice. IV. Tunica mucoas: - numit i mucoasa stomacal este prevzut cu numeroase cute longitudinale anastomozate, numite plici gastrice. Aceste cutri se datoreaz faptului c ntinderea mucoasei este mai mare dect suprafaa intern a stomacului, chiar cnd acesta este plin. La nivelul curburii mici pliurile sunt mici, aici fiind calea gastric). Mucoasa are o grosime de circa 2 mm. i este format dintr-un epiteliu cilindric simplu, printre care se afl glandele unicelulare, care secret mucus i dintrun corion, n grosimea cruia se gsesc numeroase glande gastrice n numr de aproximaiiv 40.000.000, care alctuiesc aparatul secretor al mucoasei. Dup poziia lor, dup structura i funciile pe care le ndeplinesc, glandele gastrice sunt de trei tipuri: 1. Glandele fundice: - sunt glandele principale ale stomacului - numite i glandele proprii se afl situate n regiunea fundic a corpului stomacului. Ele sunt glande tubuloase, ramificate sau simple. Secret acid clorhidric, pepsina, labferment i mucin. 2. Glandele pilorice: - situate n regiunea piloric sunt glande tubuloase, ramificate sau simple, secret labferment i mucin. 3. Glandele cardiale: - situate n mucoasa regiunii orificiului cardia, sunt glande tubuloase, ramificate sau simple i secret lipaza stomacal.

7 din 81

Cripte sau foveole gastrice Arii sau areole gastrice

Tunica submucoas Tunica mucoas

Nodul limfatic Glande gastrice

Musculatura mucoasei Tunica seroas Tunica muscular

8 din 81

Fundul stomacului Esofagul Marele relief (cute sau plici) Mica curbur Poriunea descendent a duodenului Pupila duodenal mic Bulbul duodenal Pupila duodenal mare Tunica mucoas Corpul stomacului Tunica muscular Pilorul Cardia

Sfincterul piloric

Tunica seroas Marea curbur Antrul piloric Canalul piloric

Plici circulare Kerkring Poriunea orizontal a duodenului

VASCULARIZAIA STOMACULUI Stomacul este vascularizat de ramurile trunchiului celiac. Astfel, artera gastric stng i artera gastric dreapt se anastomozeaz de-a lungul micii curburi a stomacului; artera gastroepiploic dreapt se anatomozeaz cu artera gastroepiploic stng de-a lungul marii curburi; arterele gastrice scurte, ramuri din artera splionic vascularizeaz fundul i feele stomacului. Ramurile tuturor acestor artere se anatomozeaz i formeaz trei reele: - reeaua seroas;
9 din 81

- reeaua muscular; - reeaua submucoas. Din capilarele acestor reele se formeaz venele, care alctuiesc un plex n subseroas i apoi formeaz venele stomacului: - vena coronar a stomacului; - venele gastroepiloice (dreapta i stnga); - venele scurte. Toate aceste vene se vars n vena porta sau ramurile ei. LIMFATICELE stomacului formeaz o reea mucoas, o reea subseroas. Acestea sunt repartizate n mica curbur i n marea curbur. (vezi figura II). INERVAIA Stomacul are o inervaie complex. Ea este format din fibre provenite din plexul solar, care sunt fibre simpatice i fibre parasimpatice (din nervii vagi).

10 din 81

Artera gastric stng Trunchiul celiac Artera hepatic comun Artera gastric dreapt

Arterele gastrice scurte

Artera splenic

Artera gastroepliploic dreapt

Artera gastroepliploic stng

Aceste fibre, ptrunznd n peretele stomacului, formeaz trei plexuri simpatico - parasimpatice: - un plex slab dezvoltat, numit plexul subseros al suprafeei tunicii musculare; - un plex mai dezvoltat, aezat n grosimea tunicii musculare, numit plexul Auerbach; - un al treilea plex, de asemenea mai puin dezvoltat, care se numete plexul Meissner, aezat n submucoas. Plexurile sunt formaie din fibre nervoase i celule nervoase.

11 din 81

NOIUNI TEORETICE DESPRE CANCERUL GASTRIC CANCERUL GASTRIC: este un proces proliferativ de neoformaie a peretelui gastric. INCINDENA CANCERULUI GASTRIC Cancerul gastric reprezint cea mai frecvent form de tumor malign a tractului digestiv din ara noastr, incidena prezentnd ns mari variaii geografice (cea mai ridicat n Banat). Afeciunea survine de dou ori mai frecvent la brbai dect la femei. Dei numrul cazurilor aprute la tineri a crescut n ultimul timp, incidena maxim a cancerului gastric este la vrsta cuprins ntre 50 i 60 de ani (vrsta "cancerului gastric"). Incidena difer mult de la o ar la alta (maxim n Chile, Japonia, China, Austria, Finlanda, Ungaria i minim n Egipt, Malayezia, SUA) din motive rmase necunoscute.

ETIOPATOGENIE Cauza cancerului rmne nc necunoscut, dei n geneza lui au fost incriminai mai muli factori dntre care amintim: 1. EREDITATEA Exist numeroase observaii clinice n care membrii unei anumite familii (printre care i cea a lui Napoleon Bonaparte) sunt afectai n mod particular de cancer gastric. De asemenea sunt suficiente dovezi care atest persoanele cu grupa sanguin A II (nesecretani de antigen de grup sanguin) sunt mai predispuse la cancer gastric dect cele cu alte grupe sanguine. De asemenea bolnavii cu acanthosis nigricans (o afeciune dermaiologic transmis genetic) dezvolt extrem de frecvent cancerul gastric. 2. FACTORI LOCALI (leziuni gastrice "precanceroase") Afirmaia clasic a
12 din 81

lui Konjetzny "cancerul gastric nu apare niciodat pe o mucoas sntoas" rmne nc valabil. n mod particular, intereseaz acele leziuni ale mucoasei gastrice care ntr-o anumit proporie se malignizeaz, de unde denumirea lor de leziuni "precanceroase". Din aceti factori locali amintim: - gastrita atrofic nsoit de aclorhidrie i anemie pemicioas unde frecvena cancerului gastric este de cinci ori i respectiv de douzeci de ori mai mare dect restul populaiei; - metaplaziile intestinale; - polipi glandulari; - polipi viloi. Bolnavii cu gastrit Menetrier i rezecii gastrice dup ulcer gastric sau duodenal, dup 10 ani de intervenie, pot fi ncadrai n grupa factorilor de risc; Ulcerul gastric poate fi considerat stadiu precanceros cu o frecven de malignizare pn la 10%. 3. FACTOM DE MEDIU - alimente; - ageni infecioi; - coninutul solului n minerale - au fost incriminai pe baza incidenei mai mari a cancerului gastric n anumite regiuni ale lumii i n mediul urban fa de cel rural, dar nu exist dovezi suficiente n privina rolului n geneza acestei afeciuni. ANATOMIA PATOLOGIC Dup sediu: - 70% din cancerele gastrice au localizare antral; - 20% juxtacardial; - 10% pe pereii stomacului sau n regiunea fundic. Se disting mai multe forme macroscopice: a) cancerul ulcerate care ia aspectul unei ulceraii cu marginile neregulate
13 din 81

i adesea mamelonate. n profunzime invazia atinge destul de rapid submucoasa i determin hemoragii oculte care duce la anemii progresive; b) cancerul vegetant sau polipoid se trdeaz prntr-o masa proliferant n lumenul gastric. n aceasta forma cancerul poate s rmn un oarecare timp limitat la mucoas i submucoas ca apoi s prind seroasa i viscerele vecine , ducnd la un cancer gastric exuberant, caracterizat de o mas tumoral abdominal uor palpabil, mai mult sau mai puin mobil n funcie de extensia sa; c) formele ulcero-vegetale rezult din combinarea celor doua forme descrise mai sus; d) cancerele infiltrative prezint doua aspecte, acela traversnd straturile peretelui gastric pn la seroas i se nsoete adesea de o ulceraie i cel care progreseaz din aproape n aproape n staiile submucoase, intermusculare i subseroase ale stomacului. Este vorba de schirusul stomacului sau linia plastic carcinomaioas. Se poate ntmpla ca mucoasa s nu prezinte modificri n afara unei atrofii evidente. Peretele gastric este ngroat i crtonos. Aspectele microscopice sunt diverse, astfel: - adenocarcinomul, cancerul cel mai frecvent, prezentnd un stadiu sigur de difereniere glandular; - cancerul coloid caracterizat de o abunden a celulelor mucipare, cu aspectul icrelor de pete; - cancerele anaplastice cu evoluie foarte rapid.

SIMPTOMATOLOGIA Simptomatologia cancerului gastric este necaracteristic. Perioada iniial. Cancerul gastric debuteaz insidios, cu semne clinice neprecise. n aceast perioad se disting urmtoarele forme clinice: a) Formele total latente n care primul semn este dat de tumoarea epigastric, sau o complicaie de tipul hemaiemezei, perforaiei i stenozei, care poate s apar pe
14 din 81

lng inoperabilitatea cazului respectiv. Uneori existena cancerului poate fi relevat de o metastaz. b) Formele nedureroase n cadrul crora se disting: - forma de debut progresiv , n care micile semne ale lui SAVITKI ("sindromul de alarm") trebuie atent i corect interpretate. Inapetena sau anorexia electiv nemotivat, pierderea ponderal, slbirea forei fizice, scderea capacitii de munc, modificarea tranzitului n sensul diareei sau constipaiei trebuie s atrag atenia; - forma dispeptic n care bolnavii sunt etichetai ca biliari, constipai sau colitici; - formele complicate cu hemoragie digestiv, disfagie, obstrucie piloric i flebite sunt mai rare, complicaia putnd fi tardiv.

Formele dureroase Dei sunt considerate frecvente, trebuie bine interpretata noiunea de durere, deoarece nu orice disconfort gastric atrage atenia bolnavului. Aceste forme vor fi rezervate mai ales ulcero - cancerului. Perioada de stare prezint trei semne subiective de baz: - durerea epigastric manifestat prin greutate epigastric permanent; - anorexia total, urmai de slbire progresiv; - vrsaturile alimentare, nsoite de mici hemoragii sau "apa canceroas".

CLASIFICAREA CANCERULUI GASTRIC Clasificarea propus i acceptat de Societatea Japonez de Gastroenterologie cuprinde urmtoarele tipuri: - tipul I: cancer protruziv (proeminena n lumenul gastric); - tipul II: cancerul superficial (modificri ale reliefului mucos) cu subdiviziunile:
15 din 81

 II a: suprafaa uor ridicat cancer supradenivelat; II b: cancer plan (nu exista diferene de nivel fa de mucoasa din jur); II c: cancer subdenivelat (suprafaa uor deprimai). - tipul III: cancer excavat (aspect ulceriform). Clasificarea cuprinde i asocieri II c + III, III + II c, primul cod semnalnd aspectul dominant. Stadializarea stabilit de UICC (Geneva, 1979), dup codul TNM. Tumora se reprezint cu patru grade de gravitate: T1 - tumora este situat intramucos; T2 - tumora atinge submucoasa; T3 - tumora ptrunde n stratul muscular; T4 - tumora ncadreaz peretele gastric n ntregime atingnd i seroasa. La ganglionii limfaticii sunt urmtoarele glande: N0 - fr prinderea ganglionilor; N1 - metastaze prin invazie limfatic de vecintate; N2 - N3 - invazie regional n cretere; N4 - invazie ganglionar n afara regiunii. Metastazele se noteaz astfel: M0 - fr metastaze; Ml - cu metastaze la distan de tumora regional; Mx - metastaze incerte. Cancerul gastric intramucos (n situ) se codific astfel: - n stadiul I cu formula T1N0M0; - n stadiul II cu formula T1 - 4N0 sau T1 - 4N1M0; - n stadiul III cu formula T1 - 4N2M0; - n stadiul IV cu formula T1 - 4N1 - 2M1 sau T4N4M1, ceea ce nseamn cancer gastric deschis adeseori inoperabil.

16 din 81

EXTENSIA CANCERULUI GASTRIC Extensia local din aproape n aproape este n general submucoas, musculoas i subseroas. Invazia depete limitele vizibile cu ochiul liber i posibilitile palpaturii sau limitele anatomice ale viscerelor vecine (duodenul i esofagul). De obicei pilorul este limita invadrii inferioare, pe cnd invadarea esofagului nu depete 3 cm. Aceast extensie local justific legea oncologic de a depi prin rezecie n sus limita macroscopic a tumorii a 6 - 10 cm., iar n jos, de a extirpa 2 - 3 cm. din duoden n cazul tumorilor localizate n vecintatea pilorului. n cazul gastrectomiei totale sau polare superioare s se ndeprteze cel puin 3 cm. din esofagul interior. Extensia regional se face pe cale limfatic. Atingerea unor grupuri ganglionare, relee limfatice ale stomacului, este n funcie de localizare tumorii. Invazia limfatic se face n mai multe stadii succesive, astfel: - primul stadiu este acela al adenopatiei imediate. De la nceput trebuie considerate trei grupuri ganglionare: grupul micii curburi, grupurile sub i retropilorice, grupurile suprapilorice i pancreatice superioare; - al doilea stadiu intereseaz grupul arterei hepatice, grupurile pancreatice, grupurile celiace de la emergena trunchiului celiac i grupurile splenice, mai ales cnd tumoarea este localizat la nivelul corpului gastric, de unde necesitatea splenectomiei n cazul gastrectomiilor totale i polare superioare; - al treilea stadiu face cazul inoperabil. Sunt prinse grupurile ganglionare hepatice din hilul ficatului, grupul juxtacardial, grupurile mezenterice i lomboaortice (vezi figura nr. V). Extensia la distan (metastazar). Se face pe cale sanguin i atinge mai ales ficatul, plmnul, oasele, succesiv sau izolat. Uneori bolnavii mor naintea apariiilor metastazelor. Pe cale limfatic pot fi invadai de la distan ganglionii supra claviculari stngi din grupurile scalenice, dnd adenopatia Wirchow-Traisier. Metastazele pe cale peritoneal, cum sunt cele ovariene de tipul tumorilor
17 din 81

Krukenberg i metastazele etajate (Blumer) la perete sau viscerele bazinului. Examenul obiectiv n faza iniial este negativ. ntr-un stadiu avansat se observ: - slbire progresiv; - paloarea teroas a tegumentelor; - tumoarea epigastric; - hepatomegalie dur i neregulat datorit metastazelor; - examinarea regiunii supraclaviculare stngi poate evidenia metastaze ganglionare. Nu exista ntradevr simptome indicatoare ale cancerului gastric. Trebuie s se suspecteze aceast boal cnd tulburrile digestive i mai ales dispepsia, se nsoesc cu hipoclorhidrie i anemie i dac exist o anorexie electiv (care se pot ntlni) fa de unele alimente. Alte semne obiective care se pot ntlni sunt: - febra; - ascita; - edeme la membrele inferioare; - tromboflebite.

INTERVENII PARACLINICE 1. Examenul radiologic - n forma vegetant care este cea mai frecvent se observ imaginea lacunar la examenul baritat. Diagnosticul radiologic este mai uor cnd formaiunea se gsete pe una din curburi. Pentru localizrile de pe feele stomacului, devine necesar examinarea din mai multe incidene. Pentru regiunea antropiloric imaginea lacunar poate fi ngustarea neregulat, amputarea cu canal strmbat, tunel neregulat. La nivelul cardiei esofagul terminal apare ca un defileu neregulat. Lacuna
18 din 81

superioar a micii curburi pledeaz pentru cancerul subcardial. La nivelul marii tuberoziti diagnosticul radiologic este mai greu fiind necesar examinarea cu dublu contrast i uneori n poziie Trentelenburg. n forma ulcerativ este caracteristic imaginea din nia cu aspect policiclic, cu marginile neregulate i implantare larg. Nia este nconjurat de imagini lacunare cu pliurile mucoasei ntrerupte. Nia poate fi "n platou" ntins mai mult n suprafaa dect n profunzime, undele peristaltice nestrbtnd aceast zon. Se mai pot ntlni formele de ni "ncastrat", "triunghiular", nia n lacun sau n farfurie. n formele de nceput, rigiditatea unui segment gastric poate face un radiolog versat s indice laparotomia. n formele schiroase, stomacul apare ca un tub rigid i diagnosticul radiologic nu ntmpin dificulti. Examenul radiologic poate da i diagnosticul topografic al afeciunii: cancerul atropiloric, cancerul cardiotuberozitar, cancerul corpului stomacului pe mica sau marea curbura, cancerul feelor gastrice i cancerele multiple. (vezi figurile nr. .III, IV, V).

Fig. III Imagine lacunar de cancer gastric al marii curburi

19 din 81

Fig. IV Imagine lacunar medio-gastric de cancer gastric obinut prin examenul radiologic cu metoda dublului contrast

Fig. V Grupele ganglionale de extensie ale cancerului gastric

2. Secreia gastric: studiul ei nu are prea mare valoare pentru diagnostic dei se cunoate de mult timp c unele cancere sunt nsoite de aclorhidrie i creterea concentraiei LH, B-Glucoronidazei i acidului lactic n sucul gastric. 3. Examenul endoscopic (gastrofibroscopia) cu citologie i biopsie dirijat confirm natura malign a leziunii i reprezint investigaia esenial n special pentru diagnosticul cancerului gastric ntr-un stadiu precoce. De asemenea este deosebit de util n leziunile maligne ale cardiei, care pot fi uor omise la examenul radiologic dac acesta nu este corect efectuat. 4. Examinarea citologic: a secreiei gastrice sau testul de fluorescen a
20 din 81

celulelor n lavajul gastric pot avea un rol important n depistarea timpurie a bolii. 5. Alte investigaii: majoritatea bolnavilor au anemie (de obicei feripriv) i VSH-ul crescut. Hemoragiile oculte, permanente, sunt prezente la aproximaiiv 3/4 dntre bolnavi.

DIAGNOSTICUL Pentru stabilirea diagnosticului cancerului gastric n stadiul precoce se va urmri: a) identificarea bolnavilor cu "mare risc" pentru cancer gastric (gastrita atrofic cu aclorhidrie sau anemie pemicioas, polipi gastrici, gastrita Menetier) care vor trebui s aib anual un examen radiologic i endoscopic; b) examinarea endoscopic cu citologie i biopsie "intit" a tuturor ulcerelor gastrice depistate radiologic; c) examen radiologic i endoscopic la bolnavii (mai ales dup vrsta de 50 de ani) cu sindrom dispeptic persistent i neinfluenat de tratament, la cei cu rezecie gastric pentru ulcerul gastric sau duodenal dup 8 - 10 ani de la intervenie, i eventual, la cei care au antecedente familiale de cancer gastric. Diagnosticul diferenial. Se face cu: - tumorile benigne; - ulcerul gastric; - tuberculoza gastric; - sifilisul gastric. EVOLUIA: n cazurile netratate este invariabil fatal. Au fost ns cteva cazuri n care s-a produs vindecarea "spontan" a leziunii, fie prin calcifiere, fie prin autosterilizare imunologic. n majoritatea cazurilor neoperate decesul se produce n mai puin de un an de la data stabilirii diagnosticului. Evoluia este n funcie de potenialitatea malign, de sediul i de tendina la metastaze. La tineri evoluia este mai rapid. Cancerele ulceroase au o evoluie mai
21 din 81

lent. Cancerele corpului i tuberozitii mari nu dau tulburri mecanice funcionale. Ele evolueaz mult vreme latent. O dat aprute simptoamele, evoluia este rapid. COMPLICAII. Toate complicaiile grbesc evoluia fatal a cancerului. 1. Hemoragia: hemaiemeza i melena sunt de scurt durat i cantitativ reduse. Sngerrile masive sunt (de scurt durat i cantitativ reduse) rare (5%), duc la caexie cu anemie pronunat. Hemoragiile mari, mortale, survin rar n cancer. 2. Perforaia spontan n cavitate liber abdominala este rar. Se produce n ulcerele canceroase ale curburii mici. Prognosticul lor este grav. Perforaia cronic se face n ligamentul gastro-hepatic, n organele vecine. Perforaia n colon realizeaz fistula gastrocolic. 3. Stenoza piloric survine n 50% din cancerele gastrice. Prezint semne obinuite ale obstruciei pilorului. Evoluia este rapida, cu fenomene de denutriie, cu vrsaturi abundente, cu miros de putrefacie. La examenul obiectiv apare starea de denutriie, cu bombarea regiunii superioare a abdomenului i scobirea regiunii subombilicale. Diagnosticul se face dup istoricul scurt, starea general alterat, anemie, VSH accelerat, rezisten la tratament. Evoluia stenozei este rapid, progresiv. 4. Metastaze: cancerul gastric produce numeroase metastaze, locale sau la distan. Metastazele n ganglionii regionali retroperitoneali i mezenterici sunt precoce. Cancerul gastric determin metastaze n: - ficat (icter, ficat neregulat); - plmni (cu aspect miliar); - oase (cu fenomene de compresiune sau fracturi spontane); - creier (pareze cu tulburri psihice); - ovar (tumori Kruckenberg); - peritoneu (ascita cu caracter hemoragic, mase tumorale) etc.

22 din 81

PROGNOSTICUL: n general grav, depinde de stadiul n care s-a fcut intervenia.

TRATAMENT n prezent singurul tratament eficace pentru cancerul gastric este cel chirurgical - gastrectomia subtotal sau total. Trebuie subliniat faptul c nu exist o strict concordan ntre examenul radiologic i procesul morfologic, aa nct aparenta ntindere radiologic nu reprezint o indicaie sau contradicie pentru intervenia chirurgical. n unele ri (SUA, Japonia) la tratamentul chirurgical se asociaz radio terapie intraoperatorie n scopul sterilizrii unor focare restante mici neeradicate n cursul rezeciei totale (5 Fluorouracil + Mitomycin C sau alte diverse complicaii) reprezint doar o msur poliativ. Imunoterapia ncercat n ultimii ani a dat rezultate incerte.

TIPURI DE INTERVENII: 1. Rezecia polar inferioar lrgit cu anastomoza Pean- Billroth I sau una din variantele Billroth II este indicat n localizrile antropilorice ale tumorii. Se rezec n sus peste 6 cm. de la limita superioar a tumorii i n jos n jur de 3 cm. din duoden. 2. Rezecia polar superioar va fi indicat unor cazuri de localizare cardial i juxtacardial. Refacerea continuitii tubului digestiv se realizeaz prin esoantrostomii termino-terminale, sau mai bine pe peretele anterior al antrului, esoantrostomii termino - laterale Sweeet, Kazanschi. 3. Gastrectomia total va fi indicat n cancerele corpului, n cancerele extinse. Refacerea tranzitului digestiv se face prin anastomoza esojejunal termino lateral cu fistula Brown sau termino-teminal cu ansa n Y roux.
23 din 81

Reintegrarea duodenului n tranzit a ridicat problema anastomozelor esoduodenale i alte operaii de interoziie jejunal eso-duodenal. Aceste intervenii se folosesc n cazuri bine alese.

PREGATIREA PREOPERATORIE A BOLNAVULUI SUFERIND DE CANCER GASTRIC Pregtirea preoperatorie a bolnavului de cancer gastric are n vedere multiple obiective, pe care chirurgul trebuie s le studieze atent odat cu internarea bolnavului n spital: - alte afeciuni preexistente manifestrii neoplasmului: cardiace, pulmonare, hepatice, renale, pancreatice, diabet; - coexistenta unor afeciuni cronice, TBC, boli profesionale; - vrsta bolnavului dup cum se tie, frecvena mare a bolnavilor cu cancer gastric se ntlnete dup deceniul cinci, culminat cu deceniile ase i apte, deci bolnavii vrstnici; - gradul de extindere al neoplasmului cointeresarea altor organe, metastaze hepatice, invazii pancreatico - colice etc., pierderile sanguine din procesul tumoral hiporpoteinemie, tulburrile hidroelectrolitice asociate; - localizarea neoplasmului care antreneaz uneori tulburri de asimilare i tranzit date de stenozele cardiotuberozitare, mediogastrice, antropilorice; - gradul stenozei neoplazice, care poate avea repercusiuni, rapide asupra strii generale n stenozele complete sau aproape complete, des ntlnite din nefericire n practic. n neoplasmele nestenozate, degradarea strii generale de sntate se produce lent, prin melene repetate hipoproteinemie, anemie. Toate aceste tulburri duc bolnavii cu cancer gastric avansat la situaia pe care o denumim astzi "socul cronic". Acesta este caracterizat prin doi factori: unul somaiic, pierderea n greutate i altul umoral hipovolemia) Pierderile volemice n neoplasmele gastrice sunt importante. Mecanismul este complex: pierderi sanguine din tumor, elaborarea de factori
24 din 81

hemolotici n tumor, consum mare de acizi aminai. Vrsaturile repetate din stenozele neoplazice antreneaz deshidratri i deficiene saline cu reducerea volumului plasmaiic, deci cu hipotonie osmotic i hemaiocrit normal sau crescut. La btrni sunt constante hipoproteinemiile, hipovolemia, deshidratrile cronice, antrenate de procesul tumoral, i datorit ncetinirii metabolismului n raport cu vrsta) Mortalitatea postoperatorie imediat la vrstnici, dup intervenia pentru neoplasme gastrice, se cifreaz la 20 %. Toate aceste obiective trebuie atent subliniate i tratate postoperator pentru a se putea evita complicaii grave postoperatorii. Pregtirea preoperatorie a bolnavului cu neoplasm gastric nu aparine numai chirurgului, este o activitate de echip: chirurgi, anestezist, medic de laborator. n mod cu totul excepional un neoplasm gastric impune o intervenie de urgen, deoarece o pregtire preoperatorie atent este obligatorie la aceti bolnavi, la care intervenia chirurgical, de obicei foarte laborioas, poate i trebuie s fie amnat pn la rezolvarea afeciunilor acute i subacute i pn la corectarea dezechilibrelor volemice, hidroelectrolitice i proteice, aproape totdeauna prezente, deoarece din nefericire bolnavii acetia se prezint la tratament adesea n stadii avansate de boal. n afara afeciunilor acute sau subacute, pulmonare n special, corectarea dezechilibrelor proteice este n genera! greu de efectuat cu att mai mult cu ct alimentaia oral este deficitar sau uneori insuficient n stenozele incomplete sau complete. n aceste situaii pregtirea preoperatorie nu va fi amnat mai mult de apte - zece zile, deoarece eforturile noastre nu pot niciodat completa pierderile, prin lipsa de aport proteic alimentar, prin mijloace parenterale ce le avem la ndemn; sub acest aspect trebuie s consideram intervenia operaie ca o "urgen amnat" dar nu prea mult timp.

25 din 81

PREGTIREA POSTOPERATORIE GENERAL S-a observat o frecven mare a complicaiilor pulmonare postoperatorii datorate de cele mai multe ori neglijentei decelrii afeciunilor pulmonare acute, subacute sau cronice. Nu se vor opera bolnavii care au prezentat o pneumopatie acut dect dup cel puin dou sptmni de tratament i dup stingerea oricror semne de suferin bronho-pulmonar. Risc crescut operator prezint de asemenea bolnavii cu afeciuni cronice, emfizemaioi, asmaiici, bronitici cronici. Tratamentul acestor afeciuni vizeaz asanarea cauzelor, administrarea de bronhodilatatoare, aerosoli, aerosoli cu antibiotice i mai ales pentru afeciunile cronice, gimnastica respiratorie. Pacienii cu plmni umezi i cu sputa zilnica de peste 20 ml. vor fi operai numai cnd cantitatea sputei scade sub 20 ml. Interzicerea fumaiului este obligatorie cu cel puin 7 zile preoperator. Asanarea focarelor de infecie oro-faringiene este de asemenea obligatorie pentru a nu vehicula flora microbian n arborele traheo-bronic n timpul intubaiei. La toi pacienii peste 45 de ani se recomand efectuarea unei electrocardiograme. n insuficiena cardiac evident, decompensarea cardiac anterioar i n cazul infarctelor n antecedente se recomand administrarea preoperatorie de cardio-tonice. Dezechilibrul hidroelectrolitic, ca i dezechilibrul acido-bazic, vor fi corectate n funcie de ionograma executat zilnic. Se va evita suprancrcarea cordului drept care duce la edem pulmonar acut, mai ales la bolnavii n vrst prin administrarea n exces a lichidelor de rehidratare, de aceea ritmul i cantitile de lichide i electrolii administrate vor fi supravegheate. Anemia i hipovolemia, totdeauna prezente n diferite grade, n funcie de localizarea i extinderea neoplasmului, vor fi tratate prin perfuzii de snge. Se recomand administrarea de 500 cm3 snge pentru fiecare trei procente de hemaiocrit sczut. Cantitatea de snge perfuzat i ritmul perfuziilor va fi variabil de la caz la caz pentru a ajunge la cifre ale hemoglobinei ntre 60 - 90 % deziderat care se obine prin
26 din 81

perfuzii zilnice. La neoplazici, cantitile de snge administrate pentru obinerea unei cifre apropiate de normal, trebuie s fie duble fa de calculele obinuite. Perfuziile de snge par a fi cea mai eficient metod pentru diminuarea deficitului preoperator de proteine. n acest scop se vor mai utiliza perfuziile cu hidrolizate de proteina plasma, plasma uscat sau albumina uman 5%. Pentru o mai bun utilizare a soluiilor perfuzate de acizi aminai se recomand utilizarea acestora dup perfuzii de glucoz sau fructoz la diabetici. Pregtirea general preoperatorie va fi completat prin administrarea de vitamine, anabolizante i n absena fenomenelor de stenoz cu alimentaie bogat n proteine, hidrai de carbon i multifracionat. La diabetici, cnd glicozuria depete 10 gr./l, se instituie tratament insulinic; doza se va tatona pn la dispariia complet a glicozuriei i acetonuriei. Se recomand asocierea de hormoni androgeni care poteneaz efectul insulinei la btrnii diabetici. Regimul i medicaia diabetului va fi stabilit de comun acord cu internistul i medicul anestezist. n ziua operaiei se administreaz parenteral hidrai de carbon sub forma soluiei de fructoz mpreun cu insulina corespunztoare n raport cu controlul glicemiei. Diabeticul trebuie operat n primele ore ale dimineii pentru a evita o acidoz produs de foame. n cadrul pregtirii generale folosim i simularea S.R.H. prin vaccin polimicrobian n doze crescnde la dou zile, precum i imunoterapia cu Polidin, o fiol la dou zile n sptmna pregtitoare operaiei. PREGTIREA TUBULUI DIGESTIV Se ncepe cu evacuarea bariului folosit pentru diagnosticul radiologic. Este de preferat s se fac n prima zi dup examenul baritat, mai ales cnd exist o stenoz antral. Se vor face n continuare splaturi gastrice repetate pn la evacuarea complet a susbstanei baritate, controlate radiologic. De altfel splaturile gastrice vor fi executate zilnic, sau cel puin la dou zile n stenozele neoplazice complete. Clisma evacuatorie va urmri de asemenea eliminarea bariului din colon. Nu rareori am avut ocazia s constatm intraoperator baritoame organizate n
27 din 81

cadrul colic, cu un tranzit digestiv satisfctor, care ngreuneaz evoluia postoperatorie, putnd da natere la complicaii ocluzive grave. Alimentaia va fi permis n funcie de gradul stenozei neoplazice. La neoplasmele neinsoite de tulburri de evacuare gastric va fi consistent, bogat n protein, pluri funcionate la cei cu grad redus de stenoz, regim pasirat hidric, supe concentrate de carne etc. Cu 24 de ore preoperator, recomandm exclusiv regim hidric. La stenotici n seara ce precede intervenia facem spltura gastric, n dimineaa interveniei evacum stomacul cu ajutorul unei sonde nazogastrice Einhorn, pe care o pstrm intraoperator i postoperator. Urmrirea atent a tuturor obiectivelor n pregtirea preoperatorie a neoplazicilor gastrici, nu ne scutete de complicaii postoperatorii, pe care aceti bolnavi pluricareniai le pot face cu uurin. Oportunitatea, momentul interveniei vor fi stabilite de comun acord ntre chirurg i anestezistul reanimaior.

NGRIJIREA POSTOPERATORIE A BOLNAVULUI Numim perioada postoperatorie intervalul dntre sfritul operaiei i completa vindecare a bolnavului. Aceast perioad dureaz de la cteva zile la cteva luni. Obiectivele urmrite n ngrijirea postoperatorie: 1. Pregtirea salonului i a patului nc din timpul operaiei se pregtete salonul i patul pentru primirea bolnavului. Pentru a-i proteja sistemul nervos, dup operaie este bine s fie plasat ntr-o camer ct mai izolat, cu puine paturi. Lumina s fie redus i difuz; n primele ore se va pstra chiar o stare de semiobscuritate. Dac intervenia s-a fcut n narcoz i bolnavul doarme n primele ore lumina semiobscur l va ajuta n perioada de trecere la somnul fiziologic. Temperatura din salon nu va depi 20C. O temperatur prea ridicat produce transpiraie i o uoar tahipnee, ceea ce contribuie
28 din 81

la deshidratarea bolnavului. Patul se pregtete cu lenjerie curat, muama, travers i se nclzete cu termofoare electrice sau sticl cu ap cald, care se vor ndeprta din pat la sosirea bolnavului pentru a nu-i produce vasodilataie generalizat cu scderea consecutiv a tensiunii arteriale sau arsuri. Lng patul bolnavului se pregtete sursa de oxigen cu umidificator, seringa i substane medicamentoase calmante, cariotonice, pansamente, garou, vat, alcool, punga cu gheata, tvia renal, plosca, urinarul. 2. Transportul bolnavului de la sala de operaie n salon se face cu targa sau cruciorul port-targ. Bolnavul este nvelit cu grij, faa va fi protejat cu tifon pentru a fi ferit de cureni de aer i a pentmpina complicaiile pulmonare. 3. ngrijirea bolnavului n perioada postnarcotic. n perioada postnarcotic, pn la revenirea complet a cunotinei, bolnavul va fi supravegheat. El nu poate fi lsat nici-un minut singur, cci dup narcoz pot surveni complicaii: - cderea napoi a limbii; - tulburri de respiraie i circulaie; - asfixie. Cteodat bolnavul are numai grea i face numai eventual eforturi pentru a voma, alteori elimin coninutul stomacal: suc gastric, bila, eventual mucoziti faringiene. Funciile scoarei cerebrale nefiind nc restabilite, bolnavul se poate scula, poate intra n agitaie, ncearc s-i desfac pansamentul. 4. Asigurarea unei poziii comode. Poziia bolnavului aflat nc sub influena anesteziei va fi cea orizontal, n decubit dorsal fr pern. Aceast poziie este favorabil n special pentru bolnavii care au fost operai cu rahianestezie. Poziia n decubit dorsal fund obositoare, dup trezirea bolnavului el este aezat ntr-o poziie pe care o suport mai uor. nc din seara zilei n care s-a fcut operaia se recomand poziia FOWLER. Bolnavul are genunchii flectai (susinui pe pern moale, sub regiunea politee), poziia care asigur relaxarea musculaturii abdominale n scopul atenurii durerilor
29 din 81

locale. 5. Mobilizarea bolnavului. Se face ct mai precoce, gradat, chiar din prima zi dup intervenia chirurgical (pentru a preveni unele complicaii pulmonare, renale etc.), este necesar mobilizarea membrelor inferioare nsoite de micri de respiraie. Cu ajutorul unor huri se va efectua mobilizarea activ n pat; se nltur astfel contractura peretelui abdominal. 6. Compensarea pierderilor de lichide: - se administreaz pe cale parenteral soluii hidroelectrolitice cu aport caloric (glucoz 5%, ser fiziologic, clorur de potasiu); - se administreaz pe cale oral ap sau alte lichide (ceaiuri, compoturi), cu linguria (600 - 700g). 7. Supravegherea funciilor vitale i vegetative. Se msoar i se nregistreaz zilnic n foaia de observaie temperatura, pulsul, respiraia, T.A., diureza. 8. Asigurarea regimului alimentar. n primele trei - patru zile dup interveniile intraabdominale nu se vor da lichide ndulcite, lapte (prin fermentaie produc balonri). Dup rezecie sau anastomoza jejunal regimul va fi constituit astfel: a) n primele dou zile bolnavul nu va ingera absolut nimic, administrndui-se pe cale parenteral soluii cu electrolii i proteine; b) n ziua a treia i se vor da bolnavului cteva nghiituri de ceai ndulcit (l/2 l. n 24 h.); c) n zilele urmtoare i se vor da treptat ou, iaurt, bulion de carne, n funcie de reluarea tranzitului intestinal.

ATENTIE! Dup rezecia gastric, bolnavii vor fi alimentai cu cantiti mici de alimente calde, la intervale de dou - trei ore.

30 din 81

9. Combaterea complicaiilor. Complicaiile digestive cele mai des ntlnite sunt vrsaturile i balonarea postoperatorie. Vrsaturile cedeaz n majoritatea cazurilor repede dup ngrijirile curente. Camera se aerisete, n jurul gatului se pun comprese reci. Dac vrsaturile nu cedeaz la aceste ngrijiri, la indicaia medicului se administreaz medicamente antivomitive (Emetiral, Torecan, Droperidol) sau prin administrarea de neuroleptice. Cnd voma este provocat de staza gastric, se golete stomacul prin spltura gastric, ndeprtndu-se n acest fel din stomac o cantitate mare de substan narcotic, ceea ce dezintoxic organismul i restabilete motricitatea stomacului. Spltura gastric se poate repeta la nevoie de dou - trei ori pe zi. Balonrile datorate parezei intestinului i hipertoniei sfincterelor se combat prin introducerea tubului de gaze, prin administrarea intravenos a soluiei de clorur de potasiu, prin administrarea extractului de lob posterior de hipofiz. Sughiul se combate prin aplicarea pungii cu ghea pe regiunea epigastric, prin comprimarea regiunii sino-carotidiene, prin administrarea peros de tinctur de valerian (3 x 20 picaturi pe zi), prin administrarea intravenos a soluiei de clorur de sodiu (20 - 60 ml. 20 %) sau administrarea de novocain (1 % - 20 ml.). Complicaiile pulmonare se previn prin efectuarea gimnasticii respiratorii, masajului la nivelul toracelui, schimbarea poziiei, mobilizarea precoce, combaterea preoperator a infeciilor (acute sau cronice) cilor respiratorii, prin administrarea de antibiotice, expectorante, aspirarea secreiilor din cile respiratorii. Evisceraia (se poate produce la sfritul primei sptmni dup intervenia chirurgical, manifestndu-se printr-o durere vie aprut brusc la nivelul plgii imediat dup un efort de tuse, strnut, vrsaturi) se previne printr-o comprimare moderat a plgii operatorii cu palmele. n cazul n care s-a produs se impune refacerea imediat a straturilor, chirurgicale. Pregtirea contiincioas a bolnavului pentru intervenie i ngrijirea lui atent pentru operaie previn majoritatea complicaiilor postoperatorii.

31 din 81

REGIMUL ALIMENTAR N CANCER GASTRIC REGIM PREOPERATOR Cu cteva zile nainte de operaie se vor administra mese mici, fracionate de preferin, lichide i semisolide, evitnd alimentele greu digerabile (sosuri nedietetice, rntauri, grsimi, prjeli, varz, castravei, ridichi, sarmale), condimente, alcool i alimente bogate n celuloz care produc meteorism abdominal. Cu cel puin 12 ore naintea interveniei chirurgicale se suspend alimentaia oral i se administreaz crbune medicinal i Cisapride (sau cel puin Metroclopramid sau Donperidon). Dac bolnavul prezint preoperator insuficien evacuatorie gastric sau numai vrsaturi care nu cedeaz dup antiemetice va fi alimentat parenteral (cu soluii glucozate de NaCl 0,9 %, aminoacizi i lipide injectabile intravenoase) i se va introduce o sond de aspiraie gastric. Vor fi corectate tulburrile hidroelectrolitice i acidobazice. Dac bolnavul are preoperator hemoragie digestiv superioar se suspend de asemenea alimentaia oral, este perfuzat parenteral, asigurndu-se cel puin 800 Kcal./zi, iar dac anemia este sever (sub 8 g. ghemoglobulin/l00 ml. snge) va fi transfuzat, de preferin cu masa eritrocitar, iar dac nu exist, cu snge integral izogrup, izo-Rh.

REGIMUL POSTOPERATOR Dou - trei zile postoperator alimentaia se va face parenteral, avnd grija s asiguram cel puin 200 g. de hidrai de C, se vor administra soluii glucozate de NaCl 0,9 %, iar dac avem posibilitatea i soluii de aminoacizi i lipide perfuzabile intravenos circa 1500 - 2000 ml./24 h.). n urmtoarele dou - trei zile se va ncepe realimentarea oral, iniial cu cantiti mici de ceaiuri, lapte (50 ml. din dou n dou ore), supe strecurate de legume, ulterior mese mici cu piureuri, smntn, gris cu lapte, ou moi, brnz de vaci, unt, iar dup nc trei - patru zile se pot adauga pine alb, biscuii, carne alb
32 din 81

fiart, sote de legume, budinci. Dac evoluia este favorabil bolnavul va fi alimentat n continuare cu mese mici, fracionate (cinci - sase/zi) care s asigure un raport caloric de circa 920 - 1550 Kcal./zi, asemntor cu cel din boala ulceroas n perioada de acalmie, dar cu evitarea consumului excesiv de lichide n timpul i imediat dup mas, precum i alimentelor hiperosmolare (dulciuri concentrate, alimente srate excesiv sau alimente bogate n celuloz dur) pentru a evita un sindrom postprandial precoce (DUMPING).

Alimente permise: - pine alb veche de o zi; - cartofi piure, fieri, copi; - paste finoase; - orez; - gri; - fructe fr coaj i fr smburi sub form de compot, coapte sau crude, dar de preferin rase; - legume tiate i fierte; - lapte de vac, smntn, iaurt; - carne slab de vit, peste slab, gin fiart sau friptur; - brnz de vaci, telemea desrat; - ulei, unt. Alimentele nu vor fi consumate fierbini i nici foarte reci (ideal la 48 C). Ele vor fi bine masticate.

Alimente interzise: - condimente (piper, boia, hrean, oet, mutar); - alcool, tutun; - sosuri nedietetice, rntauri, grsimi prjite;
33 din 81

- cafea n exces; - varz, castravei, ridichi; - fructe cu coaj sau smburi; - miere i alte dulciuri concentrate. Dup trei sptmni de la operaie raia caloric va fi adaptat n funcie de vrst, sex, talie i profilul activitii desfurate.

NGRIJIRI SPECIFICE Asistenta medical, pe lng efectuarea tratamentului indicat de medic, are un rol foarte important n satisfacerea nevoilor bolnavului. Principalele nevoi ce trebuie satisfcute n cadrul procesului terapeutic sunt: 1. Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur; 2. Nevoia de a se alimenta i hidrata; 3. Nevoia de a elimina. 1. Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur Pentru satisfacerea acestei nevoi la un bolnav de cancer gastric asistentul trebuie s previn tulburrile provenite din imobilizare. S previn atrofia muscular i s favorizeze micrile permise. Respect planul de imobilizare activ i pasiv). Combate staza venoas. Previne escarele de decubit, anchilozarea. Efectueaz micri active i pasive. Exerciii de corectare a poziiilor vicioase. Determin valorile P, R, TA. Individualizeaz programul specific fiecrui bolnav. Informeaz i pregtete psihic pacientul pentru efectuarea progresiv a micrilor. Evit reaciile de aprare a pacientului nefornd exerciiile i dovedind rbdare.
34 din 81

Transport pacientul pentru examinri i tratamente de specialitate. Alege n mod optim timpul n care se efectueaz mobilizarea pacientului. 2. Nevoia de a se alimenta i hidrata Pentru satisfacerea acestei nevoi asistentul calculeaz necesarul de calorii pe 24 ore n funcie de starea i vrsta bolnavului. Favorizeaz procesul de vindecare prin menajarea organelor bolnave. Efectueaz o alimentaie cu scop terapeutic pentru a influenta simptomatologia clinic progresul evolutiv prin regim raional. Asistentul efectueaz o nutriie modificat prin subalimentaie datorit capacitii slabe de ingerare a bolnavului realiznd un regim de crutare. Recupereaz deficitul ponderal respectnd dieta impus cunoscnd grupele alimentare i coninutul n factori nutritivi. Asistentul va alimenta artificial n situaii speciale pacientul. Diferentiaz tulburrile de apetit anorexie, disfagie, grea, inapeten. ntocmete foaia de alimentaie. Cunoate regimurile dietetice i modul de preparare al alimentelor. Asigura condiii de mediu n vederea servirii hranei norme de igien, circuitul alimentelor. Cunoate modurile de alimentaie activ, pasiv, artificial aplicate. Folosirea sondei gastrice a fistulei. n evaluarea ngrijirilor asistentul observ prezena sau absena reflexului de deglutiie a nivelului de nutriie, modificrile de apetit, obinuinele alimentare tranzitul intestinal, greutatea corporal, nivelul de cunotine, sau alte semne asociate. 3. Nevoia de a elimina Pentru satisfacerea acestei nevoi asistentul observ modificri ale eliminrilor de urina prin retenie - glob vezical, incontinen - total funcional, reflex stimulant sau de stres. Potenial de deshidratare sau acumulare excesiv de lichide n esuturi edem.
35 din 81

Eliminri insuficiente. Asistentul va aciona pentru ameliorarea tranzitului intestinal. Amelioreaz edemele periferice realiznd o diurez normal. Pacientul trebuie s elimine un scaun fr dificultate, s nceteze a fi incontinent. Asistentul nregistreaz diureza determinarea ei cantitativ. Msoar, interpreteaz i noteaz vrsaturile i ngrijete pacientul n aceasta situaie, ia masuri de suplinire prin sondaje, splaturi, clisme, puncii, drenaj, stoma. Verific dac n final pacientul a ajuns la independen n satisfacerea nevoii, dac apar modificri ale imaginii de sine ale statutului social, observ nivelul de cunotine sau alte semne asociate.

36 din 81

PARTEA A-II -A
STUDIUL DE CAZ CAZUL NR. 1 Bolnavul A. M., nscut pe data de 23.05.1940, pensionar, domiciliat n Bucureti, Str. Apeductului nr.120, bl.20, sc.A, sector 2, se interneaz n secia chirurgie pe data de 26.02.2005, ora 11.30.

Diagnostic la internare: Neoplasm gastric stenozat.

Diagnostic la 72 de ore: 1. Neoplasm gastric cvasitotal, stenozat, mediogastric, perforat cu peritonit generalizat i metastaze peritoneale (operat); 2. Cere vicios i fistula anastomotic postoperatorie; 3. Pneumonic bazala stnga. Motivele internrii: - dureri epigastrice iradiate dorsal; - vrsaturi post-prandiale tardive cu alimente vechi, nedigerate; - slbire n greutate.

Anamneza: a) antecedente heredo-colaterale: fr importan; b) antecedente personale: neoplasm gastric depistat n secia Medical I aprilie 2001; c) condiii de munc i via: corespunztoare.

Istoricul bolii n luna aprilie 2001 a fost tratat n secia Medical II din cadrul Spitalului
37 din 81

Universitar Bucureti pentru o suferin dispeptico - dureroas epigastric i o anemie moderat). n urma explorrilor executate s-a stabilit diagnosticul de neoplasm gastric, pentru care a fost transferat n Serviciul Chirurgie, n vederea operaiei. Bolnavul ns refuz intervenia i prsete spitalul fr acordul medicului curant. Continu s prezinte dureri, nu se alimenteaz corespunztor, scade n greutate. Cu cinci zile nainte de internare durerile devin permanente i vomit dup fiecare tentativ de alimentare. S-a prezentat la spital i a fost operat. Examen clinic general: - tegumente i mucoase: palide; - sistemul musculo-adipos: normal reprezentat; - sistemul ganglionar-limfatic: nu se palpeaz; - sistemul osteoarticular. Integru; - aparatul respirator: torace emfizemaios, cu excursii respiratorii normale; vibraiile vocale se transmit normal; hipersonoritate toracic; murmurul vezicular prezent, diminuat; - aparatul cardio-vascular: oc apexian n spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular; zgomotele cardiace ritmice, bradicardie fr sufluri; - puls: 60 bti/minut; - aparatul digestiv: abdomen suplu elastic, dureros la palpare n epigastru, subombilical; ficat i splina nepalpabile; - aparatul urogenital: - miciuni normale; - urina limpede; - lojile normale libere nedureroase la palpare; - organele genitale externe normale.

Examenul preanestezic Diagnosticul de neoplasm gastric perforat la pacient n vrsta fr antecedente analgetice sau algice. Starea general precar asociat cu cardiopatie ischemic cu frecvente extrasistolice ventriculare, semiinaniie neoplazic, paraclinic n curs de
38 din 81

investigare propus pentru laparatomie, operaie impus de urgen, risc VIII, acceptat anestezie general tip analgetic. Intervenie chirurgical 1. Sutura perforaiei cu plombaj epiploic. 2. Biopsie gastric. Triplu drenaj periodic.

Plan de ngrijire pe 24 de ore Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur Diagnostic de Intervenii Obiective tratamente nursig P.E.S. P: dureri epigastrice iradiate dorsal. E: - neintegrarea de alimente; - oboseala datorat transportului. S: - scade n greutate; - astenie; - inapeten; - paloare; - adinamie. Preoperatorii - menajarea bolnavului de i lmurirea lui asupra felului cum decurge operaia; - explorarea capacitii de aprare a organismului, a gradului de rezistena fa de ocul operaiei; - ntrirea organismului prin echilibrare hidroelectrolitic; - am msurat P, R, TA, T i le-am notat n foaia de

Evaluare

-evoluie clinic nesatisfctoare; - se menin momente de stenoz; - vrstura n za de cafea; -subfebril; -hemodinamic compensat; D = 2200 ml., Td. 37,2 C, Ts. 38,3 C, TA = 120/70. - abdomen suplu; - tranzit prezent pentru clism; -drenaje

traumatisme psihice temperatur; - am recoltat snge prim puncie venoas pentru efectuarea examenelor de laborator; - am aerisit salonul i l-am pregtit pentru vizita medical; - am asistat la vizita medical; - am ajutat la servirea mesei

39 din 81

Diagnostic de nursig P.E.S.

Obiective - favorizeaz micrile permise. - transport pacientul pentru examinri i tratamente de specialitate.

Intervenii tratamente bolnavilor; - am ajutat la efectuarea clismei evacuatorii; - am msurat funciile vitale; - am efectuat mobilizarea bolnavului; - am asigurat respectarea tratamentului; - am montat o perfuzie; - am ndrumat bolnavul s-i recolteze expectoraia; - am nsoit bolnavul la radiologie pentru examen baritat; - am msurat funciile vitale. Tratamente: - glucoz 10%,

Evaluare abdominale moderate cu caracter seros; - tuse muco purulent -pulmonar valur crepitante; -dreneaz ,,za de cafea"; -limba uscat D 1900 ml.

40 din 81

Diagnostic de nursig P.E.S.

Obiective

Intervenii tratamente aminosteril 1000 ml., snge 250 ml., gr.: B3, rh+, fitomenadion. - 2f. gastrozepin 4 tb., vitamina C 2 f., vitamina A 1 f., KCL 74 100 ml., digoxin l\2 f., xilin 10 ml., metronidazol 1,5 gr., penicilin 10 ml. u.i.

Evaluare

Plan de ngrijire pe 24 de ore Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur Diagnostic Intervenii Obiective nursing P. E. S. tratamente P: - dureri epigastrice iradiate dorsal; -contractur abdominal diminuarea capacitii vitale. E: - caracterul invaziv al Postoperatorii Pregtirea salonului i a patului - supravegherea bolnavului dup operaie - asigurarea unei poziii comode - am aerisit salonul i l-am pregtit pentru vizita medical; - am asistat la vizita medical; - am msurat P, R, TA, T i le-am notat n foaia de

Evaluare

- evoluie clinic nesatisfctoare - vrsturi - sughi - abdomen relativ suplu - tuse cu expectoraie - febrilitate

41 din 81

Diagnostic nursing P. E. S. interveniei chirurgicale. S: scdere n greutate; -astenie; -inapeten; -paloare; -adinamism, tulburri de tranzit intestinal, durere abdominal violent.

Obiective - mobilizarea bolnavului; - efectuarea micarilor active i pasive; - individualizeaz planul specific pacientului. Tratamente: - snge izogrup 250 ml., digoxin 1\2 f., ampicilin dipidolor 1 f., ser fiziologic 1000 ml.

Intervenii tratamente temperatur; - am msurat funciile vitale; - am efectuat mobilizarea bolnavului; - am servit masa bolnavului; - am supravegheat bolnavul dup operaie; - am msurat funciile vitale; - am asistat la efectuarea sondajului vezical; - am injectat novocain; - am schimbat poziia bolnavului; - previn escarele de decubit, anchilozarea; - combat staza venoas;

Evaluare - tegumente moderat palide - extremitati calde; - abdomen suplu; - peste o or bolnavul este adinamic afebril; - ventilat mecanic; -T.A. 110/60; - evoluie mediocr paloare; - stare general alterat; - la cererea familiei bolnavul este externat.

42 din 81

Diagnostic nursing P. E. S.

Obiective

Intervenii tratamente - efectuez progresiv micrile de mobilizare necesare atingerii independentei n satisfacerea nevoii.

Evaluare

Diagnostic nursing P. E. S. P: - inapetena; - dureri n zona epigastrului; - anxietate; - tulburri de asimilare; - deficit de acomodare; - inapetena selectiv pentru anumite mncruri. E: - transport inadecvat; -stenoza piloric. S: - melena; - scdere n

Plan de ngrijire pe 24 de ore Nevoia de a se alimenta i hidrata Intervenii Obiective tratamente Preoperatorii - lmurirea pacientului asupra operaia; - menajeaz organele bolnave; - calculeaz necesarul zilnic realiznd regim de crutare; - favorizeaz micrile permise; - transport pacientul pentru examinri i - am msurat P, R, TA, T i le-am notat n foaia de

Evaluare - evoluie clinic nesatisfctoare; - se menin momente de stenoz; - vrstura n za de cafea; -subfebril; - abdomen suplu; - tranzit prezent pentru clism; - limba uscat; - prezena n continuare a greei inapetenei; - rmne

felului cum decurge temperatur; - am aerisit salonul i l-am pregtit pentru vizita medical; - am asistat la vizita medical; - am ajutat la servirea mesei bolnavilor; - am ajutat la efectuarea clismei evacuatorii;

43 din 81

Diagnostic nursing P. E. S. greutate; - astenie; -paloare; - adinamism; - tuse.

Obiective tratamente de specialitate; - observ prezena reflexelor de deglutiie etc.; - asigur condiii

Intervenii tratamente - am msurat funciile vitale; - am efectuat mobilizarea bolnavului; - am notat

Evaluare inadaptarea la noul regim dietetic.

de mediu favorabile necesitatea unei bune ingestii; - efectueaz o alimentaie n scop terapeutic; - cunoate regimurile dietetice. regimului dietetic. Tratamente: - glucoz 10%, aminosteril 1000 ml., snge 250 ml., gr: B3, rh+, fitomenadion 2 f., gastrozepin 4 tb., vitamina C 2f.,vitamina A 1 f., KCL 74 100 ml., digoxin l/2 f., xilin 10 ml. metronidazol 1,5 gr., penicilin 10 ml. u.i.

44 din 81

Diagnostic nursing P. E. S. P: - inapetena; - dureri n zona epigastrului; - anxietate; - tulburri de asimilare; - deficit de acomodare. E: - stenoza piloric. S: - melena; - scdere n greutate; - astenie; - paloare; - adinamism; - tuse.

Plan de ngrijire pe 24 de ore Nevoia de a se alimenta i hidrata Intervenii Obiective tratamente Postoperatorii - observ prezena reflexului de deglutiie; - pregtirea salonului i a patului; - supravegherea bolnavului dup operaie; - asigurarea unei poziii comode; - mobilizarea bolnavului; - asigur condiii de mediu favorabile unei bune ingestii; - efectueaz o alimentaie n scop terapeutic; - cunoate regimurile dietetice; - favorizeaz micrile permise - am msurat funciile vitale; - am efectuat mobilizarea bolnavului; - am servit masa bolnavului; - am supravegheat bolnavul dup operaie; - previn vrsaturile post prandiale prin Emetiral; - am msurat funciile vitale; - am efectuat mobilizarea bolnavului; - am asistat la efectuarea sondajului vezical; - am instalat sonda gastric;

Evaluare - evoluie clinic nesatisfctoare; - vrsturi; - sughi; - abdomen relativ suplu; - tuse cu expectoraie; - febrilitate; - tegumente moderat palide; - extremiti calde; - abdomen suplu; - evoluie mediocr paloare; - stare general alterat; - la cererea familiei bolnavul este externat.

45 din 81

Diagnostic nursing P. E. S.

Obiective pentru obinerea unei poziii corecte n timpul mesei; - cunoate modurile de alimentaie activ pasiv artificial.

Intervenii tratamente - am asigurat respectarea tratamentului i a regimului alimentar; - am schimbat poziia bolnavului; - efectuez o alimentaie cu scop terapeutic; - am efectuat o perfuzie cu glucoz; - tratamentul este acelai.

Evaluare

Diagnostic nursing P. E. S. P: - inapeten; - dureri n zona epigastrului; - anxietate; - tulburri de asimilare; - inapeten

Plan de ngrijire pe 24 de ore Nevoia de a elimina Intervenii Obiective tratamente Preoperatorii Asistentul va aciona pentru ameliorarea tranzitului intestinal; - calculeaz - am ajutat la efectuarea clismei evacuatorii; - am aerisit salonul i l-am pregtit pentru vizita medical;

Evaluare - evoluie clinic nesatisfctoare; - se menin momente de stenoz; - vrstur n za de cafea;

46 din 81

Diagnostic nursing P. E. S. selectiv ducnd la un tranzit slbit cu staz intestinal. E: - stenoz plioric; - lipsa fibrelor. S: - melen; - scderea n greutate; - astenie; - paloare; - adinamism; - durere abdominal.

Obiective necesarul zilnic realiznd regim de crutare; - lmurirea pacientului asupra operaia; - menajeaz organele bolnave; - asigur condiii de mediu favorabile unei eliminri lipsite de factori stresani; - cunoate care favorizeaz eliminarea.

Intervenii tratamente - am asistat la vizita medical; - am msurat funciile vitale; - am efectuat

Evaluare -subfebril; - abdomen suplu; - tranzit prezent pentru clism; - inapetena; - tuse cu expectoraie; - extremiti calde; - vrsturi n

felului cum decurge mobilizarea bolnavului; - am notat necesitatea regimului dietetic. Tratamente:

- glucoz 10%, continuare datorit aminosteril 1000 stenozei; - raluri bronice rh+, - expectoraie

ml., snge 250 ml., gr: B3,

regimurile dietetice fitomenadion 2 f., mucopurulent. gastrozepin 4 tb., vitamina C 2 f., vitamina A 1 f., KCL 74 100 ml., digoxin l/2 f., xilin 10 metronidazol ml., 1,5

gr., penicilin 10 ml. u.i.

47 din 81

Diagnostic nursing P. E. S. P: - inapeten; - dureri n zona epigastrului; - anxietate; - tulburri de asimilare. E - caracterul invaziv al interveniei chirurgicale. S - scdere n greutate; - astenie; - inapeten; - paloare; - adinamism; tulburri de tranzit intestinal; - durere abdominal violent.

Plan de ngrijire pe 24 de ore Nevoia de a elimina Intervenii Obiective tratamente Postoperatorii - msoar interpreteaz i noteaz vrsaturile i ngrijete pacientul n aceast situaie, ia masuri de suplinire prin sondaje splaturi, clisme, puncii, drenaj, stoma; - verific dac n final pacientul a ajuns la independen n satisfacerea nevoii, dac apar modificri ale - previn vrsaturile post prandiale; - am msurat funciile vitale; - am efectuat o perfuzie cu glucoz; - am efectuat mobilizarea bolnavului; - am asistat la efectuarea sondajului vezical; - am instalat sonda gastric - am asigurat respectarea

Evaluare - eliminri insuficiente; - potenial de deshidratare sau acumulare excesiv de lichide n esuturi - edem; - tranzit prezent pentru clism; - inapeten; - tuse cu expectoraie; - extremiti calde; - vrsturi n continuare datorit stenozei - raluri bronice expectoraie mucopurulent.

imaginii de sine ale tratamentului i a statutului social, observ nivelul de cunotine sau alte semne asociate; - amelioreaz edemele periferice regimului alimentar; - am schimbat poziia bolnavului - efectuez o alimentaie cu scop

48 din 81

Diagnostic nursing P. E. S.

Obiective realiznd o diurez normal.

Intervenii tratamente terapeutic; - mpiedic staza venoas.

Evaluare

CAZUL NR. 2 Bolnavul T. P. nscut pe data de 12.07.1935, domiciliat pe Str. Drumul Taberii nr. l48, bl. 100, sc. A, et. 3, ap. 30, sector 6, Bucureti, pensionar se transfer de la Medical II n secia Chirurgie pe data de 27.01.2007.

Diagnostic la internare: neoplasm gastric.

Diagnostic la 72 de ore: - neoplasm gastric extins; - anemie secundar grav; - suspect de metastaze gastrice.

Diagnostic la externare: - neoplasm gastric corporeoantral, form vegetant, stadiul III, p T4, p N1, p MO; - decapsulare intraoperatorie a splinei. Intervenie chirurgical 1. gastrectomie subtotal T- L REICHEL - POLYA; 2. gastro - jejuno anastomoz; 3. splenectomie de necesitate. Dublu drenaj.
49 din 81

Motivele internrii - vrsturi repetate; - gust amar; - astenie, adinamie; - scderea n greutate, 12 kg/ 3 luni; - anorexie.

Anamneza: - antecedente heredo-colaterale: Neag antecedentele; - antecedente personale: T.B.C. pulmonar 1975; - condiii de munc i via: - pensionar de 10 ani; - a fumat 20 de igri pe zi timp de 35 de ani; - consumator ocazional de alcool; - comportare fa de mediu: activ.

Istoricul bolii Boala actual debuteaz n urma cu trei luni prin inapetena pentru toate alimentele, scdere n greutate 13 kg/ 3 luni, gust acru la 2 - 3 ore postalimentare. n urma cu trei sptmni apar brusc vrsturi alimentare nsoite de grea la 2 - 3 ore dup ingestia de alimente. Vrsturile cresc n frecven ajungnd la 10 - 12/zi. Iniial sunt alimentare, apoi conin suc gastric.

Examenul clinic general: - stare general alterat, astenie; - faces necaracteristic; - tegumentele i mucoasele palid - teroase;
50 din 81

- esut celular subcutanat slab reprezentat (distrofie). Pliu cutanat persistent; - sistemul ganglionar superficial - micricidenopatie laterocervical; - aparatul respirator: - torace alungit; - micri respiratorii simetrice; - murmur vezical nsprit cu crepitante la baz; - aparat cardiovascular: - zgomote cardiace, ritmice bine btute, diminuate ca intensitate, fr sufluri; - puls cu amplitudine mic, moale 84 bti/minut; - T.A. 90 mm. Hg./60 mm. Hg.; - aparatul digestiv: - abdomen suplu, spontan nedureros; - formaiune tumoral epigastric cu diametrul de 9 - 10 cm., dur, neregulat; - absenta clapotajului; - ficat 2 cm. sub rebord, margine neregulat, consistent ferm, nedureros; - splina nepalpabil; - aparatul urogenital: - lojii renale libere; - miciuni spontane; - aparatul osteo-ligamentar: integru, mobil; - sistemul nervos: orientat tempospatial.

Examen preanestezic Diagnosticul de neplasm gastric la pacient vrstnic, fr antecedente anestezice sau alergice. Stare general precar, denutriie neoplazic, anemie, insuficien respiratorie obstructiv dup T.B.C. pulmonar. Propus pentru laparotomie, rezecie gastric, intervenie mare. Bolnavul accept operaia. Risc anestezic IV. Investigaiile paraclinice Radiografia pulmonar:
51 din 81

- valoare difuz intens; - 2/3 inferioare ale hemitoracelor ceva mai accentuate cu aspect de staz. Examen de laborator: - sideremie 15 mg. %; - scaun Addler = pozitiv; - morfologie eritrocitar; - reticuloziti 0,7 %. - proteinograma senic: - albumine (55 - 65 %) = 46,0 % - 1 globuline (3 - 5 %) = 7,6 %; - 2 globuline (7,5 - 9,5 %) = 12,8 %; - globuline (9 11 %) = 16,2 %; - globuline (13 - 18 %) = 17,4 %. Raportul albumine/globuline (1,2 2 %) = 0,85 %. Protein total = 5,7 g. %. - VDRL = negativ; - TGP = 15 u.i./ml.; - TGO = 7 u.i./ml.; - glicemie = 85 mg. %; - VSH = 32 mm./h.; - Hb = 11,14 g./dl.; - HF = 35 %; - ureea = 22 mg. %. - Formula leucocitar: - neutrofile nesegmentate 6 %; - neutrofile segmentate 57 %; - euzinofile 3 %; - bazofile 0 %; - leucocite 27 %;
52 din 81

- monocite 7 %. Evoluia postoperatorie favorabil. Se externeaz ameliorat. Se recomand: - evitarea eforturilor fizice mari timp de 2 luni; - regim igienico - dietetic; - brofimen soluie 4 x 1 lingurie/zi.

Plan de ngrijire pe 24 de ore Nevoia de a se mica i a avea o bun postur Diagnostic Intervenii Obiective tratamente nursing P. E. S. P: - vrsturi repetate; - anorexie; - stare general alterat. E: - deshidratare; - dezinteres fa de alimente. S: - astenie; - adinamie; - gust amar; - scdere n greutate; Preoperatorii - explorarea capacitii de aprare a organismului a gradului de rezisten fa de socul operaiei; - previn tulburrile din imobilizare; - atrofia muscular - am pregtit salonul pentru vizita medical; - am msurat i notat P, R, TA, T; - am servit masa bolnavilor; - am asigurat respectarea tratamentului i a odihnei bolnavilor; - am ajutat bolnavul s se ridice din pat l-am ajutat n timpul vrsturii i-am oferit cana cu ap

Evaluare - stare general mediocr se menine tratamentul parenteral; - vrsturi cu o zi nainte, abdomen suplu nedureros, clapotaj gastric; - stare de hidratare bun; - tegumente palide; - reacie de dezinteres fa de mobilizare i importana tratamentului

- murmur vazical; combtut prin - tegumente palid teroase; - tulburri de favorizarea micrilor permise, efectuarea de

53 din 81

Diagnostic nursing P. E. S. tranzit.

Obiective exerciii de pacient n acest sens; - atenie deosebit pentru prevenirea escarelor a stazei venoase prin intermediul micrilor active i pasive;

Intervenii tratamente pentru cltirea gurii; - am pregtit patul pentru cnd de operaie - am asigurat codiii prielnice n camer, semiobscuritate, 20oC, linite; Tratament: - metoclopramid 2 f., glucoz 10 %

Evaluare preoperator, pierdere minor n greutate; - intr n

va fi adus de la sala supraveghere preoperatorie.

- individualizarea temperatura de programului pentru fiecare pacient; - informeaz, evit acumularea

stresului, transport 1500 ml., snge pacientul pentru examinri. 1500 ml., calciu 1 f., vitamina C 2 f., kanamicin 1 g., penicilin 10 ml., miostin 3 f., atropin 2 f.

54 din 81

Plan de ngrijire pe 24 de ore Nevoia de a se mica i a avea o bun postur Diagnostic Intervenii Obiective nursing P. E. S. tratamente P: - stare de confuzie; - oboseal; - dureri abdominale. E: - stare tipic dup intervenia chirurgical. S: - scdere n greutate; - astenie; - inapeten; - paloare; - adinamism; - tulburri de tranzit intestinal; - durere abdominal violent. Postoperatorii Evitarea complicaiilor pulmonare care apar frecvent: - se recomand EKG; - evitarea dezechilibrului hidro electrolitic a hipovolemiei; - folosirea medicaiei paranerale ca metod de maxim eficien pentru diminuarea deficitului de proteine; - se evacueaz - am msurat funciile vitale; - am efectuat mobilizarea bolnavului; - am servit masa bolnavului - am supravegheat bolnavul dup operaie; - am msurat funciile vitale; - am asistat la efectuarea sondajului vezical; - am injectat novocain; - am schimbat poziia bolnavului; - previn escarele

Evaluare - tegumentele i mucoasa periferic palide, limba umed, extremiti calde, echilibrat hemodinamic - agitaie n timpul nopii, apatie, adinamic, febril, se indic clisma, tub de gaze, apar vrsturi - sughi - prezena n continuare a greei i inapetenei - inadaptarea la noul regim dietetic.

bariul prin splaturi de decubit, gastrice; - supravegherea bolnavului dup operaie; anchilozarea; - combat staza venoas; - efectuez

55 din 81

- asigurarea unei poziii comode; - mobilizarea bolnavului; - efectuarea micrilor active i pasive.

progresiv micrile de mobilizare necesare atingerii independenei n satisfacerea nevoii; - am efect IM pentru calmare - am mobilizat membrele inferioare; - am efectuat gimnastica respiratorie, masaj la nivelul toracelui, comprese reci pentru evitarea sughiului;

Diagnostic nursing P. E. S. P: - inapeten; - anxietate; - tulburri de asimilare; - deficit de acomodare; - inapeten

Plan de ngrijire pe 24 de ore Nevoia de a se alimenta i hidrata Intervenii Obiective tratamente Preoperatorii - lmurirea pacientului asupra operaia; - favorizeaz micrile permise; - am msurat P, R, TA, T i le-am notat n foaia de

Evaluare Analize: trombocite 150000, Ht. 26 %, Hb. 8,28 %, amilaz 314, amilazurie 571, leucocite 15800. - stare general

felului cum decurge temperatur; - am aerisit salonul i l-am pregtit pentru

56 din 81

Diagnostic nursing P. E. S. selectiv pentru anumite mncruri. E: - stenoz piloric; - transport inadecvat. S: - adinamism; - melena; - scdere n greutate; - astenie; - paloare; - tuse.

Obiective - menajeaz organele bolnave; - calculeaz necesarul zilnic realiznd regim de crutare; - transport pacientul pentru examinri i tratamente de specialitate; altor afeciuni gradul stenozei; - efectueaz o alimentaie n scop terapeutic; - cunoate regimurile dietetice.

Intervenii tratamente vizita medical; - am ajutat la servirea mesei bolnavilor; - am ajutat la efectuarea clismei evacuatorii; - am msurat funciile vitale; - am efectuat mobilizarea

Evaluare relativ bun; - stare de hidratare bun; - tegumente palide; - pierdere minor n greutate; - se menin momente de stenoz; - vrstura n za de cafea; -subfebril; - abdomen suplu; - tranzit prezent pentru clism; - limba uscat; - intr n supraveghere preoperatorie.

-observ prezena bolnavului; - am notat necesitatea regimului dietetic. Tratamente: glucoz l0 % 1500 ml., algocalmin 2 f., MG SO4, 1 f. Kanamicin, penicilin l0 ml., metronidazol 3 fl., atropin 2 f.

57 din 81

Diagnostic nursing P. E. S. P: - inapeten; - dureri n zona epigastrului; - anxietate; - tulburri de asimilare; - deficit de acomodare. de baz. S: - melena; - scdere n greutate; - astenie; - paloare; - adinamism; - tuse; - tulburri de tranzit; - tegumente palice.

Plan de ngrijire pe 24 de ore Nevoia de a se alimenta i hidrata Intervenii Obiective tratamente Postoperatorii - observ prezena reflexului de deglutiie; - pregtirea salonului i a patului; - asigurarea unei - am msurat funciile vitale; - am efectuat mobilizarea bolnavului; - am servit masa bolnavului; - am supravegheat bolnavul dup operaie; - previn vrsaturile post prandiale; - am msurat funciile vitale; - am efectuat mobilizarea bolnavului; - am asistat la efectuarea sondajului vezical; - am instalat sonda gastric; - am asigurat

Evaluare - evoluie clinic satisfctoare; - vrsturi; - sughi; - abdomen relativ suplu; - tuse cu expectoraie; - febrilitate; - tegumente moderat palide; - extremiti calde; - abdomen suplu; - prezena senzaiei de grea; - se menine distensia pulmonar; - echilibrat hemodinamic.

E: - efectele bolii poziii comode; - mobilizarea bolnavului; - asigurarea condiiilor de mediu favorabile unei bune ingestii; - efectueaz o alimentaie n scop terapeutic; - cunoate regimurile dietetice; - favorizarea micrilor permise pentru obinerea unei poziii corecte

58 din 81

Diagnostic nursing P. E. S.

Obiective n timpul mesei; - cunoaterea modurilor de alimentaie activ, pasiv, artificial.

Intervenii tratamente respectarea tratamentului i a regimului alimentar; - am schimbat poziia bolnavului; - efectuez o alimentaie cu scop terapeutic; - am efectuat o perfuzie cu glucoz, tratamentul este acelai.

Evaluare

Diagnostic nursing P. E. S. P: - apetena selectiv ducnd la un tranzit slbit cu staz intestinal; - inapeten; - dureri n zona epigastrului; - anxietate;

Plan de ngrijire pe 24 de ore Nevoia de a elimina Intervenii Obiective tratamente Preoperatorii - asigur condiii unei eliminri lipsite de factori stresani; - se va ameliora tranzitul intestinal; - am ajutat la efectuarea clismei - am ajutat s vomeze, i-am oferit cana pentru a se clti; - am aerisit

Evaluare - evoluie clinica nesatisfc-toare; - vrstura n za de cafea; -subfebril; - abdomen suplu; - tranzit prezent pentru clism;

de mediu favorabile evacuatorii;

59 din 81

Diagnostic nursing P. E. S. - tulburri de asimilare. E: - stenoz piloric; - lipsa fibrelor. S: - melena; - scdere n greutate; - astenie; - paloare; - adinamism; - durere abdominal.

Obiective - calculeaz necesarul zilnic realiznd regim de crutare; - lmurirea pacientului asupra operaia; - menajeaz organele bolnave folosind alimente permise; - cunoate care favorizeaz eliminarea.

Intervenii tratamente salonul i l-am pregtit pentru vizita medical; - am asistat la vizita medical; - am msurat

Evaluare - inapeten; - tuse cu expectoraie; - extremiti calde; - vrsturi n continuare datorit stenozei; - raluri bronice expectoraie mucopurulent.

felului cum decurge funciile vitale; - am efectuat mobilizarea bolnavului; - am notat necesitatea regimului dietetic

regimurile dietetice pentru alimentarea postoperatorie.

Diagnostic nursing P. E. S. P: - tulburri de asimilare; - inapeten; -dureri n zona epigastrului; - anxietate.

Plan de ngrijire pe 24 de ore Nevoia de a elimina Intervenii Obiective tratamente Postoperatorii - msoar, interpreteaz i noteaz vrsaturile i ngrijete pacientul n aceasta - previn vrsaturile post prandiale; - am msurat funciile vitale; - am efectuat

Evaluare - eliminri insuficiente; - potenial de deshidratare sau acumulare excesiv de lichide n

60 din 81

Diagnostic nursing P. E. S. E: - caracterul invaziv al interveniei chirurgicale. S: - scdere n greutate; - astenie; - inapeten; - paloare; - adinamism; - tulburri de tranzit intestinal; - durere abdominal violent.

Obiective situaie, ia masuri de suplinire prin sondaje, splaturi, clisme, puncii, drenaj, stoma; - verific dac n final pacientul a ajuns la independena n satisfacerea nevoii, dac apar modificri ale imaginii de sine ale statutului social, observ nivelul de cunotine sau alte semne asociate; - amelioreaz edemele periferice realiznd o diurez normal.

Intervenii tratamente mobilizarea bolnavului; - am asistat la efectuarea sondajului vezical; - am instalat sonda gastric; - am asigurat respectarea tratamentului i a regimului alimentar; - am schimbat poziia bolnavului; - efectuez o alimentaie cu scop terapeutic; - mpiedic staza venoas.

Evaluare esuturi edem; - tranzit prezent pentru clism; - inapeten; - tuse cu expectoraie; - extremiti calde; - vrsturi n continuare datorit stenozei; - raluri bronice expectoraie mucopurulent; - dureri toracale.

61 din 81

CAZUL NR. 3 Bolnavul C. F. ofer, nscut la data de 03.05.1953, domiciliat pe Sos. Colentina, nr. 26, bl. 205, sc. A, et. 1, ap. 7, sector 3, Bucureti, se interneaz la data de 21.02.2004, transferndu-se de la secia Contagioase aduli n secia Chirurgie a Spitalului Colentina.

Diagnostic la internare: - neoplasm de cap de pancreas cu metastaze hepatice; - icter mecanic; - rinichi atrofic drept.

Diagnostic la externare: - neoplasm al micii curburi gastrice invadat n canalul pancreasului cu metastaze hepatice multiple, extinse; - icter mecanic prin obstrucie coledocian. Intervenia chirurgical: - rezecie pulmonar superioar; - coledocoduodenostomie L - L transversal; - biopsie hepatic; drenaj subhepatic. Motivele internrii: - astenie; fatigabilitate; - dureri n ipohondrul drept; - icter clero-tegumentar.

Anamneza: a) antecedente heredo-colaterale: fr semnificaie clinic;

62 din 81

b) antecedente personale: fr semnificaie clinic; c) condiii de munc i via: corespunztoare, consumator de alcool; d) comportament fa de mediu: activ.

Istoricul bolii Boala actual a debutat insinuos n urm cu o lun prin astenie, fatigabilitate, greuri, vrsturi, dureri n hipocondrul drept. Asociat a prezentat de circa 10 zile apariia unui icter clero-tegumentar. A fost internat n Serviciul de boli contagioase unde n urma investigaiilor efectuate se transfer n secia Chirurgie.

Examen clinic general: - tegumentele i mucoasele icterice; - esut celular subcutanat normal reprezentat; - sistemul ganglionar nepalpabil; - sistem osto-articular mobil, drept; - aparatul respirator: - torace normal conformat; - sonoritate; - murmur vezicular.

Plan de ngrijire pe 24 de ore Nevoia de se mica i de a avea o bun postur Diagnostic Intervenii Obiective nursing P. E. S. tratamente P: - icter sclero tegumentar; - inapeten; - dureri n zona hipocondrului Preoperatorii - asigur condiii de mediu favorabile; - se va ameliora - am aerisit salonul i l-am pregtit pentru vizita medical; - am efectuat o

Evaluare - evoluie clinic

nesatisfctoare; - vrstura n za de cafea; -subfebril;

63 din 81

Diagnostic nursing P. E. S. drept; - anxietate; - tulburri de asimilare. E: - oboseal; - alimentaie insuficient; - prezena vrsturilor. S. fatigabilitate; - scdere n greutate; - astenie; - paloare; - adinamism; - durere abdominal.

Obiective tranzitul intestinal; - calculeaz necesarul zilnic realiznd regim de crutare; - lmurirea pacientului asupra operaia; - ntrirea rezistentei organismului prin echilibrare hidroelectrolitic; - cunoate modul de mobilizare a bolnavului; - pregtirea preoperatorie; - stabilirea datei interveniei.

Intervenii tratamente injecie IM; - am mobilizat bolnavul; - am nsoit bolnavul la radiologie; - am dezinfectat

Evaluare
- abdomen suplu; - tranzit prezent pentru clism; - inapeten; - tuse cu expectoraie; - extremiti calde; - vrsturi n continuare datorit stenozei; - raluri bronice expectoraie mucopurulent. tratamente - polidin 1 f., glucoz 10 %, algocalmin 4 f., diazepam 1 f., aspatofort 4 f., ampicilin multiglutin 6 f., kanamicin 1 g., polidin 2 f., vibramicin 2 g., strop expectorant 1 f.

felului cum decurge suprafeele albe din salon; - am recoltat urina pentru urocultur - am montat o perfuzie; - am notat funciile vitale; - am efectuat masajul membrelor; - am schimbat poziia bolnavului.

64 din 81

Plan de ngrijire pe 24 de ore Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur Diagnostic Intervenii Obiective nursing P.E.S. tratamente P: - dureri epigastrice iradiate n hipocondrul drept; - contractura abdominal; - diminuarea capacitii vitale. E: - aciunea anestezicului. S: - icter sclerotegumentar; - scdere n greutate; - astenie; - inapeten; - paloare; - adinamism; - tulburri de tranzit intestinal; - durere abdominal violent. Postoperatorii - pregtirea salonului i a patului; - supravegherea bolnavului dup operaie; - asigurarea unei poziii comode; - mobilizarea bolnavului; - efectuarea micrilor active i pasive; - am aerisit salonul i l-am pregtit pentru vizita medical; - am asistat la vizita medical; - am msurat P, R, TA, T i le-am notat n foaia de temperatur; - am msurat funciile vitale - am efectuat mobilizarea bun;

Evaluare - evoluie clinic - vrsturi; - sughi; - abdomen relativ

suplu; - pansament mbibat; - febrilitate; - secreie bilioas tulbure pe tub; - extremiti calde; - abdomen suplu; - tolerana digestiv tranzit normal; - seara febril icter n remisie; - bolnavul se externeaz.

- individualizeaz bolnavului; planul specific pacientului. Tratamente: polidin 1 f., glucoz 10 %, algocalmin 4 f., diazepam 1 f., aspatofort 4 f., ampicilin multiglutin 6 f., - am servit masa bolnavului - am supravegheat bolnavul dup operaie; - am msurat funciile vitale; - am asistat la efectuarea sondajului vezical;

65 din 81

Diagnostic nursing P.E.S.

Obiective kanamicin 1 g., polidin 2 f., vibramicin 2 g., strop expectorant 1 f.

Intervenii tratamente - am injectat novocain; - am schimbat poziia bolnavului; - previn escarele de decubit, anchilozarea; - combat staza venoas; - efectuez progresiv micrile de mobilizare necesare atingerii independenei n satisfacerea nevoii. Analize: urocultura negativ, bilirubina D 2,83, T 4,50, I 1,67.

Evaluare

Diagnostic nursing P. E. S. P: - deficit de acomodare; - inapeten

Plan de ngrijire pe 24 de ore Nevoia de a se alimenta i hidrata Intervenii Obiective tratamente Preoperatorii - lmurirea pacientului asupra - am msurat P, R, TA, T i le-am notat n foaia de

Evaluare - stare general relativ bun; - stare de

66 din 81

Diagnostic nursing P. E. S. selectiv pentru - inapeten; - anxietate; - tulburri de asimilare. E: - stenoz plioric; - lipsa somnului. S: - adinamism; - melena; - scdere n greutate; - astenie; - paloare; - inapeten; - tuse; - surmenaj.

Obiective

Intervenii tratamente

Evaluare hidratare bun; - tegumente palide; - pierdere minor n greutate; - vrstura n za de cafea; -subfebril; - abdomen suplu; - tranzit prezent pentru clism; - limba uscat; - inapeten; - tuse cu expectoraie; - extremiti calde; - vrsturi n continuare; - intr n supraveghere preoperatorie.

felului cum decurge temperatur; - am aerisit salonul i l-am pregtit pentru vizita medical; - am ajutat la servirea mesei bolnavilor; - am ajutat la efectuarea clismei evacuatorii; - am msurat funciile vitale; - am efectuat mobilizarea bolnavului; - am notat necesitatea - am nsoit bolnavul la radiologie; - am dezinfectat suprafeele albe din salon; - am recoltat - favorizeaz micrile permise; - calculeaz necesarul zilnic realiznd regim de crutare; - transport pacientul pentru examinri i tratamente de specialitate; - observ prezena altor afeciuni - gradul stenozei; - cunoate i modurile de alimentare.

anumite mncruri; operaia;

regimurile dietetice regimului dietetic;

67 din 81

Diagnostic nursing P. E. S.

Obiective

Intervenii tratamente urina pentru urocultur; - am ajutat la transportul n sala de chirurgie.

Evaluare

Diagnostic nursing P. E. S. P: - deficit de acomodare; - inapeten; - dureri n zona epigastrului; - anxietate; - tulburri de asimilare. E: - efectul anestezicului i al interveniei. S: - astenie; - paloare; - adinamism; - tuse; - tulburri de tranzit;

Plan de ngrijire pe 24 de ore Nevoia de a se alimenta i hidrata Intervenii Obiective tratamente Postoperatorii - observ prezena reflexului de deglutiie; - asigurarea unei poziii comode; - mobilizarea bolnavului; - asigurarea condiiilor de mediu favorabile unei bune ingestii; - cunoate regimurile dietetice; - favorizarea micrilor permise - am msurat funciile vitale; - am efectuat mobilizarea bolnavului; - am servit masa bolnavului; - am supravegheat bolnavul dup operaie; - administrez Torecan pentru evitarea vrsaturilor; - am msurat funciile vitale; - am asigurat

Evaluare - evoluie clinic satisfctoare; - vrsturi; - sughi; - abdomen relativ suplu; - tuse cu expectoraie; - febrilitate; - tegumente moderat palide; - extremiti calde; - abdomen suplu; - prezena senzaiei de grea; - se menine

68 din 81

Diagnostic nursing P. E. S. - tegumente palice.

Obiective pentru obinerea unei poziii corecte n timpul mesei; - cunoaterea modurilor de alimentaie activ, pasiv, artificial; - asigur bolnavului un regim hidric; - nva bolnavul s cunoasc principiile alimentrii;

Intervenii tratamente respectarea tratamentului i a regimului alimentar; - am schimbat poziia bolnavului; - respect numrul i orarul meselor; - administrez injectabil vitaminoterapie, complexul de vitamine B; - la indicaia medicului, dac

Evaluare distensia pulmonar; - echilibrat hemodinamic.

- nva pacientul hidratarea este mai s respecte numrul mare, administrez i orarul meselor. glucoz 5 %.

Diagnostic nursing P. E. S. P: - apetena selectiva ducnd la un tranzit slbit cu staz intestinal;

Plan de ngrijire pe 24 de ore Nevoia de a elimina Intervenii Obiective tratamente Preoperatorii - asigur condiii de mediu favorabile unei eliminri - am msurat funciile vitale; am ajutat la

Evaluare - evoluie clinica nesatisfc-toare; - vrstura n za

efectuarea clismei de cafea;

69 din 81

Diagnostic nursing P. E. S. - inapeten; - dureri n zona epigastrului; - anxietate; - tulburri de asimilare. E: - stenoza piloric; - lipsa fibrelor. S: - melena; - scdere n greutate; - astenie; - paloare; - adinamism; - durere abdominal.

Obiective lipsite de factori stresani; - se va ameliora tranzitul intestinal; - calculeaz necesarul zilnic realiznd regim de crutare; - lmurirea pacientului asupra operaia; - menajeaz organele bolnave folosind alimente permise; - cunoate care favorizeaz eliminarea; - observ modificri ale eliminrilor de urina prin retenie glob vezical.

Intervenii tratamente evacuatorii; - am aerisit salonul i l-am pregtit pentru vizita medical; - am asistat la vizita medical; - am ajutat s

Evaluare -subfebril; - abdomen suplu; - tranzit prezent pentru clism; - inapeten; - tuse cu expectoraie; - extremiti - vrsturi n continuare datorit afectrii stomacului.

vomeze, i-am oferit calde; cana pentru a se

felului cum decurge clti; - am efectuat mobilizarea bolnavului; - am notat necesitatea regimului dietetic

regimurile dietetice pentru alimentarea postoperatorie; - msor, interpretez i notez vrsaturile.

70 din 81

Diagnostic nursing P. E. S. P: - tulburri de asimilare; - inapeten; - dureri n zona epigastrului; - anxietate. E: - caracterul invaziv al interveniei chirurgicale. S: - scdere n greutate; - astenie; - inapeten; - paloare; - adinamism; - tulburri de tranzit intestinal; - durere abdominal violent.

Plan de ngrijire pe 24 de ore Nevoia de a elimina Intervenii Obiective tratamente Postoperatorii - msoar, interpreteaz i noteaz vrsaturile i ngrijete pacientul n aceasta situaie; - ia masuri de suplinire prin sondaje, splaturi, clisme, puncii, drenaj, stoma; - verific dac n final pacientul a ajuns la independen n satisfacerea nevoii, dac apar modificri ale imaginii de sine nva necesitatea tratamentului; - observ nivelul de cunotine sau - previn vrsaturile post prandiale; - am msurat funciile vitale; - am efectuat mobilizarea bolnavului; - am asistat la efectuarea sondajului vezical; - am instalat sonda gastric; - am asigurat respectarea tratamentului i a regimului alimentar; - am schimbat poziia bolnavului; - efectuez o alimentaie cu scop terapeutic; - mpiedic atrofia

Evaluare - apariia edemelor; - peste cteva ore devine necesar diureza; - eliminri insuficiente; - tranzit prezent pentru clism; - inapeten; - tuse cu expectoraie; - extremiti calde; - mialgii; - cefalee; - inapeten; - grea; - dureri toracale; - pacientul a ajuns la independen este posibil externarea.

alte semne asociate; muscular.

71 din 81

Diagnostic nursing P. E. S.

Obiective - amelioreaz edemele periferice realiznd o diurez normal; - efectueaz la indicaia medicului perfuzii alimentare i noteaz eliminrile.

Intervenii tratamente

Evaluare

72 din 81

PARTEA A-III-A PREZENTAREA TEHNICILOR TEHNICA NR. 1 EFECTUAREA SONDAJULUI VEZICAL SONDAJUL VEZICAL = introducerea unei sonde sau cateter prin uretr n vezica urinar.

SCOP: - recoltarea unei cantiti de urin pentru examene de laborator; - golirea coninutului (dac acesta nu se produce spontan); - depistarea unor modificri patologice ale uretrei i vezicii urinare; - executarea unor procedee de tratament prin sond.

MATERIALE NECESARE: - tava medical; - stativ cu 1 - 2 epruvete sterilizate, cu dop de vat (pentru urocultur); - mediul de cultur n funcie de germenii cutai; - dou sonde sterile (una de rezerv) de latex, metal nichelat sau de sticl, lungi de 15 cm.; - ser fiziologic steril; - casoleta mic cu tampoane de vat sterile; - sticl cu oxicianur de mercur 1/5000; - casoleta mic cu mnui de cauciuc sterile; - un recipient/pung pentru colectarea urinei; - muama i travers; - dou pense sterile. Materialele pentru toaleta organelor genitale sunt: spun, lubrifiant (ulei de parafin steril - se fierbe 20 min. n baia de ap).
73 din 81

SONDAJUL VEZICAL LA BRBAT Etapele de execuie: 1. Pregtirea instrumentelor i materialelor necesare: - se pregtesc instrumentele i materialele necesare; - se transport lng bolnav materialele i instrumentele pregtite. 2. Pregtirea psihic i fizic a bolnavului: - se anun bolnavul i i se explic necesitatea tehnicii; - se anun bolnavul s nu mnnce; - cnd se efectueaz n salon, se izoleaz patul bolnavului cu un paravan; - se aeaz muamaua i traversa; - se aeaz bolnavul n decubit dorsal, cu genunchii ridicai i coapsele ndeprtate (poziie ginecologic); - se ndeprteaz perna de sub capul bolnavului, iar ptura se ruleaz la picioare; - se acoper bolnavul lsnd accesibil numai regiunea vulvar; - se aeaz tvia renal ntre coapsele bolnavului; - se efectueaz toaleta regiunii vulvare cu ap i spun. 3. Efectuarea tehnicii: - splarea pe mini cu ap i spun apoi se mbrac mnui de cauciuc; - se spal bine glandul cu ap i spun i se dezinfecteaz meatul urinar cu ser fiziologic i tampoane cu oxicianur de mercur; - cu mna dreapt nmnuat se prinde sonda i se lubrefiaz n ulei de parafin steril, n ntregime; - cu mna stng se ntinde bine penisul la vertical i se introduce n meat sonda, cu curbura spre simfiza pubian, circa 12 cm.; - cnd - sonda a ajuns n vezic ncepe s curg urina care se capteaz n tvia renal, recipient sau epruvet; - cnd vezica s-a golit, sonda se ndeprteaz, extremitatea extrem
74 din 81

comprimndu-se; - splarea pe mini cu ap curent i spun; - se noteaz n foaia de observaie sondajul, data, ora, cantitatea de urin recoltat i numele celui care l-a efectuat. 4. ngrijirea bolnavului dup tehnic - se efectueaz toaleta i se mbrac bolnavul; - se schimb lenjeria de pat, dac s-a ptat cu urin. 5. Reorganizarea locului de munc: - se cura i se spal cu ap curent instrumentele folosite; - dup ndeprtare se verific integritatea sondei; - se aeaz sondele de sticl sau metalice la sterilizat iar cele de latex se arunc; restul materialelor se pun la locul lor. Observaii: - sondajul vezical se execut n condiii de asepsie riguroas a materialelor, minilor i manevrelor; - traumatismele chiar invizibile ale uretrei sau vezicii urinare pot constitui pori de intrare pentru infecii; - n cazul apariiei unei rezistene n timpul sondajului, sonda se retrage i nu se foreaz (se pot produce traumatisme i ci false); - recoltarea urinei se face n vase sterile, n absena oricrei substane strine pentru a mpiedica fermentaia urinei care ar genera rezultate false ale examinrilor. INCIDENTE I ACCIDENTE: - astuparea sondei se datoreaz cheagurilor de snge intravezicale (sonda se destup prin insuflare de aer sau civa ml. de soluie dezinfectant); - traumatisme, hemoragii i infecii.

75 din 81

TEHNICA NR. 2 RECOLTAREA VRSTURILOR VRSTURA = coninut gastric care se elimina spontan; de regul se produce n afeciuni digestive, dar se nsoesc i unele simptome majore n alte situaii (sarcin, alcoolism, tensiune intracranian). SCOP: explorator - se fac examinri microscopice, bacteriologice, chimice, n vederea stabilirii diagnosticului.

MATERIALE NECESARE: - dou tvie renale, curate i uscate; - pahar cu soluie aromat pentru cltirea gurii; - muama; - travers; - prosop. ETAPELE DE EXECUIE: - pregtirea instrumentelor i a materialelor necesare; - pregtirea bolnavului; - n timpul vrsaturilor bolnavul se aeaz n poziie eznd; dac starea lui nu permite, bolnavul va rmne culcat i numai capul i va fi ntors ntr-o parte aezndu-i sub cap un prosop; - se protejeaz lenjeria de pat i corp, aeznd o muama i apoi o travers i un prosop n faa bolnavului. Efectuarea tehnicii: - splarea pe mini cu ap i spun; dac bolnavul prezint protez dentar mobil, se ndeprteaz din cavitatea bucal; - asistenta se aeaz n partea stng a patului i ofer bolnavului tvia
76 din 81

renal (sau i-o ine n cazul n care acesta nu poate) i susine fruntea bolnavului cu mna dreapt; dac acesta prezint vrsturi dup intervenii chirurgicale intraabdominale, se sftuiete bolnavul ca n timp ce vomeaz s comprime uor cu palma plaga operatorie, diminundu-i n felul acesta durerile i pericolul de desfacere a suturii; - cnd bolnavul s-a linitit se ndeprteaz tvia renal; - se ofer bolnavului paharul pentru a-i clti gura cu soluie aromat pe care o arunc apoi ntr-o alt tvi renal; - splarea pe mini cu ap i spun. ngrijirea bolnavului dup tehnic: - se terge gura bolnavului; - se ndeprteaz muamaua, traversa i prosopul; - se aeaz bolnavul n pat n poziie comod i se acoper cu nvelitoarea; - se aerisete salonul; - se supravegheaz bolnavul n continuare. Pregtirea produsului pentru laborator: - se completeaz buletinul de recoltare i se trimite imediat la laborator (pe buletin se trece numele bolnavului i numrul salonului); - se noteaz n foaia de observaie data recoltrii, numele celui care a efectuat recoltarea.

ATENIE! Nu se face spltura stomacal nainte de a evacua coninutul acestuia pentru a-l trimite la laborator.

77 din 81

TEHNICA NR. 3 EFECTUAREA INJECIEI INTRAMUSCULARE INJECIA INTRAMUSCULAR constituie introducerea unor soluii izotonice, uleioase sau substane coloidale n stratul muscular prin intermediul unui ac ataat la sering. SCOP - introducerea n organism a unor substane medicamentoase. LOCURI DE ELECIE: - regiunea superoextern fesier, deasupra marelui trohanter; - faa extern a coapsei n treimea mijlocie; - faa extern a braului n muchiul deltoid.

MATERIALE NECESARE: - tvia medical; - ace intramusculare (lungime 40 - 70 mm., diametrul 7/10 - 10/10 mm., bizou lung); - seringa tip Record cu capacitate corespunztoare; - medicamentul de injectat. ETAPELE DE EXECUIE: - pregtirea instrumentelor i materialelor necesare; - pregtirea psihic i fizic a bolnavului; - stabilirea locului injeciei; - se anun bolnavul i i se explic necesitatea tehnicii; - se aeaz bolnavul n decubit ventral, lateral, n poziie seznd sau n picioare; - se descoper regiunea aleas pentru injecie (locurile de elecie); Pentru injecie n regiunea fesier se repereaz urmtoarele puncte:
78 din 81

- punctul Smamov la un o lungime de deget deasupra marelui trohanter i napoia lui; - punctul Barthelemy, la unirea treimii externe cu cele dou treimi interne ale liniei care unete spina iliac antero-superioar cu extremitatea superioar a anului interfesier; - zona situat deasupra liniei care unete spina iliac posterioar cu marele trohanter; - pentru poziia eznd injecia se situeaz n toat regiunea fesier deasupra punctului de sprijin; Efectuarea injeciei: - splarea minilor cu ap curent i spun; - dezinfectarea minilor cu alcool; - se monteaz seringa n condiii de asepsie corect; - se ncarc seringa cu substana de injectat; dup verificarea fiei, se elimin bulele de aer; - se schimb acul ndeprtndu-l pe cel cu care a fost aspirat substana i se ataeaz un ac potrivit pentru injecie; - se degreseaz locul injeciei cu eter i se dezinfecteaz cu alcool; - se invit bolnavul s-i relaxeze musculatura i s stea linitit; se ntinde pielea ntre policele i indexul sau medianul minii stngi; se neap perpendicular pielea (4 - 7 cm.) cu rapiditate i siguran cu acul montat la sering; - se verific poziia acului prin aspirare; - se injecteaz lent lichidul; - dup injectare se scoate acul rapid numai pe direcia de introducere; - se maseaz locul cu un tampon cu alcool pentru a disocia planurile esuturilor strpunse activnd circulaia pentru a favoriza absorbia; - se aeaz bolnavul n poziie comod unde va sta n repaus fizic timp de 5 - 10 minute; - splarea pe mini cu ap curent i spun.
79 din 81

Reorganizarea locului de munca: - se arunc la co deeurile de la injecii (fiole golite, tampoane de vat, seringa cu acul); INCIDENTE I ACCIDENTE: 1. Durere vie prin atingerea nervului sciatic sau a unei ramuri a acestuia; se impune retragerea acului i efectuarea injeciei n alt regiune. 2. Paralizie prin lezarea nervului sciatic. 3. Hematom prin neparea unui vas sanguin. 4. Supuraie aseptic datorit unor substane care nu se resorb. 5. Ruperea acului - se va extrage pe cale chirurgical. 6. Embolie - introducerea accidental ntr-un vas de snge a unei substane uleioase sau n suspensie. 7. Abcese sau injectite - deficiene grave de sterilizare.

OBSERVAIE - poziia acului, pentru soluiile injectabile colorate, se verific detand seringa.

80 din 81

BIBLIOGRAFIE - I.C. VOICULESCU, I.C. PETRICU- "Anatomia i fiziologia omului" - Victor Emilian BANCU - "Patologia chirurgical " Editura didactic i pedagogic, Bucureti 1979 - Constantin I. NEGOI - Roman VLAICU, Dumitru DUMITRESCU "Clinica medical", Editura didactic i pedagogic, Bucureti 1983 - Alexandru POP - "Elemente de chirurgie" Editura H. Walther, Sibiu 1943 - Georgeta BALT, Antoaneta METAXATOS, Aglaia KYOVOSKI "Tehnici de ngrijire general a bolnavilor" Editura didactic i pedagogic, Bucureti 1983 - Prof. Dr. N. Gh. LUPU - "Medicina intern" Editura medical, Bucureti 1956

81 din 81