Sunteți pe pagina 1din 82

LUCRARE DE DIPLOMA

Ingrijirea pacientului cu ulcer


gastro-duodenal
Planul lucrarii
Motto

Istoricul
bolii

Capitolul
1.
duodenului

Notiuni

de

anatomie

si

fiziologie

stomacului

si

1.1 Anatomia stomacului si duodenului


1.2 Fiziologia stomacului si duodenului
Capitolul 2.

Patologie - Ulcerul gastro-duodenal

Capitolul 3. Rolul AM in ingrijirea pacientilor cu ulcer gastroduodenal


3.1 Rolul AM in profilaxia ulcerului gastro-duodenal
3.2 Rolul AM in asigurarea conditiilor de ingrijire
3.3 Rolul AM in stabilirea diagnosticului
3.4 Rolul AM si interventii in semiologia bolii
3.5 Rolul AM in aplicarea tratamentului

Capitolul 4. Prezentare de cazuri


4.1 Cazul 1
4.2 Cazul 2

4.3 Cazul 3
Bibliografie

Motto
" Ce vrednic de dispret ar fi omul daca nu s-ar
putea ridica deasupra a tot ceea ce este omenesc. Oare
savarsim noi ceva maret atat timp cat luptam cu
propriile noastre sentimente? Chiar daca izbutim sa ne
situam deasupra lor, noi nu am invins decat niste
slabiciuni. Trebuie sa ne ridicam in slavi pentru ca nu
suntem la fel cu cei mai rai dintre oameni? Nu vad de ce
s-ar mandri cineva in spital pentru ca este ceva mai
zdravan decat ceilalti bolnavi"
Immanuel Kant
" Viata nu valoreaza nimic, dar nimic nu valoreaza
cat viata !!! "

Ambrose
Bierce

Istoricul bolii
2

Ulcerul gastric si cel duodenal continua sa fie o problema medicala majora. Ele
provoaca dureri puternice si tulburari digestive la aproximativ 10 la suta din oameni in anumite
perioade ale vietii lor, iar in urma unor complicatii severe, ca, de exemplu, hemoragia, pot
constitui, chiar in zilele noastre, cauza unei morti premature.
Pana in 1976, singurul tratament radical al ulcerului, menit sa tina sub control secretia
gastrica acida, era tratamentul chirurgical, in diferitele lui variante. Interventiile chirurgicale nu
erau totdeauna reusite, pacientul ramanand adesea un infirm, incapabil sa se alimenteze in mod
obisnuit.
Cu douazeci de ani in urma, cercetatori britanici au descoperit o noua clasa
de medicamente (antagonisti ai receptorilor H 2 ai histaminei), care au schimbat viata suferinzilor
de ulcer. Administrate in forma de comprimate, aceste medicamente au putut controla secretia
gastrica acida, determinand disparitia rapida a simptomelor. Totusi, acestea din urma reapareau
daca pacientii nu luau cate o doza mica in fiecare noapte.
Pacientii cu ulcer considera adeseori boala lor drept o afectiune minora. Cand incep sa
simta arsuri gastrice inghit cateva comprimate antiacide sau beau un pahar cu lapte. Nu isi dau
seama ca ulcerul poate deveni o boala foarte grava.
Acum zece ani a fost descoperit un nou germen patogen, si anume, Helicobacter pylori.

Helicobacter pylori
S-a descoperit ca acest microb este un co-factor de prima importanta in dezvoltarea ulcerului.
Tratamentul cu o asociatie adecvata de antibiotice poate distruge microbul mentionat, sterilizand
astfel mucoasa gastrica si determinand cura radicala a ulcerului. Datorita faptului ca medicii au
aflat mai multe amanunte despre rolul acestui microorganism, se pare ca, numerosi bolnavi de
ulcer pot fi vindecati o data pentru totdeauna si nu nu 757e44h mai tinuti sub control.
Cunostintele si intelegerea mecanismelor de producere a ulcerului au capatat o extindere
rapida si este de presupus ca in urmatorii cativa ani vom fi martorii unei noi revolutii in terapia
antiulceroasa.

Helicobacter pylori a fost observat pentru prima oara in 1906, dar, pentru ca nu a fost
inteleasa semnificatia lui, el a fost uitat pana in primii ani ai deceniului al noualea, cand doi medici
australieni, Barry Marshall si Robin Warren, i-au descoperit importanta. H. pylori este un
microorganism in forma de spirala, gasit in mucoasa stomacului si duodenului, supravietuind in
acest mediu acid deoarece secreta o mare cantitate de enzima numita ureaza.

Secretia de ureaza
La randul ei, ureaza converteste ureea din sucul gastric in bicarbonat si amoniac. Aceste doua
substante conlucreaza la neutralizarea aciditatii gastrice, facand ca mediul stomacului sa devina
alcalin, extrem de favorabil pentru supravietuirea microbului. Un alt mecanism prin care H. pylori
alcalinizeaza mediul gastric consta in distrugerea structurii mucoasei protectoare a stomacului.
Aceasta permite ca microbul sa migreze in mucusul mai putin acid sau chiar in stratul submucos.
Isi gaseste astfel o mica nisa, in care este ferit de acizii gastrici. O data instalat in mucoasa, H.
pylori poate produce, cu usurinta, mai multa ureaza.
Datorita formei sale spiralate si modului de deplasare, microorganismul penetreaza
mucoasa protectoare a stomacului, la acest nivel producand substantele care slabesc actiunea
mucusului si facand ca celulele peretelui gastric sa fie mai susceptibile fata de efectele agresive
ale acidului clorhidric si ale pepsinei. Excesul de acid si alti factori iritanti din stomac provoaca
inflamatia capatului superior al duodenului (bulbul duodenal). La unii oameni, o asemenea
inflamatie de lunga durata determina transformarea celulelor duodenale in celule de tip gastric
(asa-numitametaplazie duodeno-gastrica). Intrucat H. pylori are o deosebita atractie pentru
celulele gastrice, el ataca zonele de metaplazie, intensificand leziunile celulare si procesul
inflamator, cu aparitia ulterioara a unui ulcer.
Descoperirea rolului jucat de H. pylori a modificat radical teoriile privitoare la cauza
ulcerului, conceptia actuala fiind ca acest microb este cauza principala la aproximativ 95% din

cazurile de ulcer duodenal si 75% din cele de ulcer gastric. Totusi, el nu este singurul factor
implicat in geneza ulcerului.
Ulcerul gastro-duodenal a fost descris inca din 1843, de Rutz, iar in 1909 Akerbund a
efectuat prima statistica a cazurilor publicate in literatura de specialitate. Prima observatie a unui
ulcer gastric infantil a fost facuta de Goldberry (1951). In decursul anilor, numerosi oameni de
stiinta au incercat prin metode farmacologice, fizice, chirurgicale, carentiale si mixte, sa produca
ulcerul gastric la diferite specii de animale. Rezultatele obtinute din aceste experiente au imbogatit
cunostintele de pana atunci privind etiologia bolii, mecanismul ei de producere, metode
chirurgicale folosite, etc.
In ceea ce priveste aportul medicinei romanesti la studiul si elucidarea problemelor dificile
aparute in boala ulceroasa, putem aminti contributia lui Daniel Danielopolu,

Prof. Daniel Danielopolu


care a imaginat o metoda originala in studiul tubului digestiv - metoda viscerografica. Cercetarile
de gastroenterologie in tara noastra s-au desfasurat intre anii 1944-1970, in clinicile de medicina
interna din centrele universitare Bucuresti, Cluj, Iasi. Dezvoltarea si diversificarea explorarilor
radiologice, endoscopice, histologice, biochimice au determinat noi posibilitati de cunoastere si mai
ales de adancire a fiziologiei si fiziopatologiei digestive.
Un real progres in clinica si patologia gastro-intestinala a fost realizat prin cercetarea
chimica a secretiilor normale si patologice ale stomacului si intestinului, prin utilizarea sondelor
stomacale si duodenale. Folosita inca din secolul al XVI-lea in scopuri terapeutice (spalaturi
gastrice, introducere de medicamente), sondele gastro-intestinale capata in a doua jumatate a sec.
al XIX-lea si inceputul sec.XX un rol important in examinarea in scop diagnostic a tubului digestiv.
In anul 1909, Max Einhorn cu ajutorul sondei care-i poarta numele, reuseste sa cerceteze sucul
duodenal prin colectarea acestuia prin aspiratie.
In ultimele decenii, cercetarile au fost indreptate spre folosirea mijloacelor
moderne de explorare a tubului digestiv, de mare utilitate in diagnosticul precoce si in
aplicarea unui tratament eficient. Explorarea radiologica minutioasa cu substanta
baritata, endoscopia sau endobiopsiaau intrat tot mai des in cercetarile gastroenterologice.

Capitolul 1
Notiuni de anatomie si fiziologie
a stomacului si duodenului
1.1 Anatomia stomacului si duodenului
Aparatul digestiv cuprinde un grup de organe a caror functie principala este
digestia. Segmentele tubului digestiv sunt: cavitatea bucala, faringele, esofagul, stomacul,
intestinul subtire si intestinul gros. Pe langa aceste segmente, aparatul digestiv cuprinde si o serie
de glandeanexe, ale caror secretii ajuta la digestia si absorbtia alimentelor: glandele salivare,
ficatul si pancreasul. Tractul digestiv sau gastro-intestinal seamana cu un tub, ale carui portiuni
difera ca marime, structura si functie.

Tubul digestiv
Tubul digestiv poate fi divizat in trei portiuni: portiunea ingestiva, deasupra stomacului,
servind doar la transportul alimentelor, portiunea digestiva, formata din stomac si intestinul
subtire, unde alimentele sunt pregatite pentru a fi absorbite si portiunea ejectiva, formata din
intestinul gros pe unde resturile digestive sunt eliminate.
Stomacul
Stomacul este un organ abdominal al tubului digestiv, situat intre esofag si duoden. Este
asezat in etajul superior al cavitatii abdominale, intre diafragm, ficat, colon transvers si peretele
abdominal, ocupand loja gastrica.

Stomac
Zona de proiectie a stomacului la peretele abdominal ocupa o parte din epigastru si cea
mai mare parte a hipocondrului stang. In ortostatism, la examenul radiologic, stomacul are forma
de carlig cu o portiune lunga, verticala si o portiune scurta, orizontala, orientata spre dreapta.
Stomacul are 2 fete, 2 margini si 2 extremitati:

fetele stomacului sunt una anterioara si una posterioara, orientate in plan frontal.

marginile stomacului - dreapta sau mica curbura, cu concavitatea spre dreapta si


superior, stanga sau marea curbura, cu convexitatea spre stanga si inferior.

extremitatile stomacului - superioara, orificiul cardia si inferioara, orificiul piloric prin


care se continua cu duodenul.

Anatomo-functional, stomacul are 2 portiuni:


verticala sau digestiva care se imparte in:
-

fundul sau fornixul stomacului, situat deasupra planului orizontal care trece prin
cardia. Aceasta portiune din stomac reprezinta camera cu aer, care nu se umple cu
alimente.

corpul stomacului - pana la incizura angulara.


orizontala sau de evacuare care cuprinde:

antrul piloric

canalul piloric

Separatia dintre cele doua portiuni este indicata de incizura angulara si depresiunea data
de sfincterul antrului. Prima este o depresiune anatomica bine vizibila in orice imprejurare la
examenul radiologic, iar cea de-a doua este o depresiune functionala, realizata din actiunea fibrelor
musculare oblice ale stomacului. Portiunea verticala este mai voluminoasa, saculara si cuprinde
aproximativ 2/3 din stomac, iar portiunea orizontala este mai ingusta, tubulara si cuprinde 1/3 din
stomac.
Ca dimensiuni, in stare de umplere moderata stomacul are o lungime de 25 cm, latime
maxima intre cele doua curburi 12 cm, grosime masurata intre cei doi pereti 8 cm. Capacitatea
mijlocie a stomacului este de 1300cm 3. In anumite imprejurari, mai ales in stari patologice,
capacitatea sa se poate modifica - un obstacol la nivelul cardiei va ingreuna patrunderea
alimentelor in stomac, ceea ce va duce la micsorarea capacitacii acestuia, iar un obstacol la nivelul
regiunii pilorice va impiedica evacuarea chimului gastric in duoden si astfel va determina cresterea
capacitacii gastrice.
Stomacul, din punct de vedere al mijloacelor de fixare, este mentinut la locul sau prin
presiunea exercitata de contractia muschilor peretilor abdominali, prin structura anatomica de
continuitate a acestuia intre esofag si duoden, prin pediculii vasculo-nervosi, prin diferite structuri
peritoneale care-l leaga de organele invecinate si prin aderenta fetei posterioare a fundului
stomacului la peretele posterior al abdomenului.
Structura stomacului cuprinde cele 4 tunici intalnite la tubul digestiv:

seroasa - reprezentata de peritoneul visceral

musculara - formata din fibre musculare netede dispuse in 3 straturi: longitudinal,


extern, circular, mijlociu, care la nivelul pilorului formeaza sfincterul piloric si oblic, intern.
Muschii stomacului imprima peretilor acestuia doua tipuri de miscari:

peristolice, prin care alimentele se raspandesc pe peretii stomacului si se dispun in


straturi

peristaltice, de inantare a continutului gastric spre pilor.

submucoasa - care contine reteaua vasculonervoasa a stomacului si plexul nervos


vegetativ Meissner.

mucoasa - care captuseste fata interna a stomacului, avand o grosime de aproximativ 2


mm.

Tunicile stomacului
Mucoasa formeaza numeroase cute sau plici mucoase, care sunt mai accentuate cand stomacul
este gol sau cand se contracta. Mucoasa este formata dintr-un epiteliu de invelis cilindric simplu,
un aparat glandular, un corion si o musculara a mucoasei.
Aparatul glandular este format din glande unicelulare, raspandite printre celulele epiteliale si care
secreta mucus cu rol protector fata de actiunea fermentilor proteolitici; si din glande gastrice,
situate in profunzimea mucoasei.
Glandele gastrice se impart in:
glande fundice - la nivelul fornixului, formate din trei tipuri de celule:
-

principale sau zimogene care secreta pepsinogenul (profermentul pepsinei), se gasesc


si la nivelul corpului stomacului.

parietale care secreta HCl

accesorii, care secreta factorul intrinsec Castle sau antianemic.

10

glande cardiale - care secreta mucus, la nivelul orificiului cardia.


glande pilorice - care predomina la nivelul micii curburi si a canalului piloric, secreta mucus.
glande Brunner - asemanatoare celor din duoden.

11

Vascularizatia stomacului
arteriala - este data de ramurile trunchiului celiac (artera gastrica stanga, artera splenica,
artera hepatica) care formeaza 2 arcade vasculare, una pentru curbura mare si una pentru
curbura mica.
venoasa - este tributara venei porte.
Inervatia stomacului
parasimpatica - prin nervul vag, cu rol excitomotor si secretor
simpatica - prin plexul celiac, cu rol inhibitor.

12

Vascularizatia si inervatia stomacului

Plexul celiac
Aceste doua sisteme, simpatic si parasimpatic, formeaza plexul nervos submucos Meissner
si plexul nervos din musculara Auerbach.
Duodenul

13

Duodenul reprezinta prima portiune a intestinului subtire, este fixat de peretele posterior al
abdomenului. Este cuprins intre sfincterul piloric si unghiul duodenojejunal. Are o lungime de 25 30 cm. Duodenul are forma unei potcoave, in care este cuprins capul pancreasului.
Duodenului i se descriu 4 portiuni:

superioara sau subhepatica sau bulbul duodenal. Este sediul de electie al ulcerului
duodenal (D1).

descendenta care prezinta in zona mijlocie, ampula lui Vater in care se deschid: canalul
coledoc, canalul pancreatic principal Wirsung (D2).

portiunea orizontala sau prevertebrala (D3).

portiunea ascendenta sau lateroaortica (D4).

14

Portiunea ascendenta se continua prin unghiul sau flexura duodeno-jejunala cu jejunul.


Duodenul este un organ retroperitoneal, acoperit de peritoneu. El se proiecteaza pe:
-

coloana vertebrala - intre L1-L4

peretele abdominal anterior - in epigastru si regiunea ombilicala

Structura duodenului este reprezentata de cele 4 tunici caracteristice tubului digestiv:


seroasa, musculara, submucoasa si mucoasa. Tunica musculara este formata din fibre netede
musculare dispuse intr-un strat:
-

longitudinal extern

circular intern

ircular intern

Tunicile duodenului
Tunica mucoasa contine glande Lieberkuhn si glande Brunner.
Vascularizatia duodenului

15

arteriala - este reprezentata de ramuri din artera gastroduodenala si artera mezenterica


superioara.
venoasa - care se varsa in vena porta.
Inervatia duodenului este data de ramuri din plexul celiac si plexul mezenteric.

1.2 Fiziologia stomacului si duodenului


In fiziologia stomacului si duodenului, sau in fiziologia digestiei si absorbtiei mai exact, un
rol deosebit il au si organele anexe ale tractului digestiv si anume pancreasul si ficatul.
Pancreasul este o glanda cu secretie mixta: exo si endocrina. Pancreasul exocrin este o
glanda acinoasa, ai carui produsi de secretie sunt enzimele digestice (tripsina, steapsina,etc).
Canaliculele
acinoase
conflueaza
si
se
deschid
in
canalul
excretor
principal. Pancreasul endocrin este reprezentat de insulele Langerhans, insule celulare raspandite
in pancreas, inconjurate de o retea capilara sinusoidala, in care se varsa produsul de secretie,
hormonii insulina si glucogonul, cu rol in metabolismul glucidic.
Aparatul excretor al pancreasului este reprezentat de 2 canale:

canalul pancreatic principal Wirsung, care strabate glanda de la coada la cap. Se uneste cu
canalul coledoc formand ampula Vater care se deschide in duoden la nivelul papilei mari.
La nivelul orificiului de deschidere se gaseste sfincterul Oddi.

canalul pancreatic accesor Santorini, care se deschide tot in duoden la nivelul papilei mici.

Ficatul este o alta glanda anexa a tubului digestiv, cea mai voluminoasa glanda a
organismului. Produsul de secretie externa al ficatului estebila. Secretia biliara a ficatului este
continua, dar evacuarea ei in intestin este ritmata de perioadele digestive. In perioadele
interdigestive, bila este depozitata in vezica biliara, unde se concentreaza de aproximativ 20 de ori,
prin absorbtia apei si a sarurilor anorganice. Vezica biliara este situata pe fata inferioara a ficatului.
Este un organ cavitar.

Ficat, pancreas si vezica biliara

16

Digestia reprezinta totalitatea proceselor de transformare pe care alimentele le suporta in


trecerea prin tractul digestiv pentru absorbtie. Digestia incepe in cavitatea bucala, unde alimentele
introduse sufera un proces de faramitare numit masticatie, dupa care sunt imbibate cu saliva si
transformate in bol alimentar. Secretia salivara intervine si in degradarea enzimatica a
polizaharidelor.
Dintre
enzimele
salivare,
cea
mai
importanta
este amilaza
salivara sau ptialina care degradeaza amidonul fiert sau copt, in dextrine, care au molecule mai
mici.
Digestia gastrica
Stomacul este un organ cavitar, in care alimentele sunt depozitate un timp indelungat
pentru a putea fi amestecate cu sucul gastric si transformate intr-o forma acceptabila pentru
intestin, numita chim gastric. Prin miscarile active ale peretilor stomacului, chimul gastric este
evacuat activ in duoden. Transformarile pe care alimentele le sufera in stomac, sunt rezultatul:
-

actiunii enzimelor din sucul gastric

miscarilor stomacului

Sucul gastric este secretat in cantitate mare in perioadele digestive si absent sau foarte
scazut in perioadele interdigestive din cursul zilei sau noptii. Sucul gastric este un lichid clar,
incolor sau usor opalescent cu puternica reactie acida (pH=1-1,5). Este format in cea mai mare
parte deHCl. HCl este secretat de celulele parietale sau oxintice ale glandelor gastrice. In afara de
HCl. Sucul gastric contine si enzime:

pepsina este cea mai importanta enzima a sucului gastric. Este secretata sub forma
inactiva de pepsinogen, eliberat de celulele principale sau zimogene care se gasesc in
toata mucoasa gastrica - si in duodenul proximal (bulbul duodenal). Transformarea
pepsinogenului in pepsina are loc sub influenta HCl. Pepsina transforma proteinele in
substante mai simple - polipeptide sau peptone.

Eliberarea HCl si pepsinei

labfermentul sau renina este analoga celei din stomacul unei rumegatoare.
Labfermentul transforma cazeinogenul solubil din lapte in cazeina insolubila, in prezenta
Ca++. Are importanta la sugar, impiedicand trecerea rapida a laptelui din stomac in intestin.

17

lipaza gastrica este intalnita numai in stomacul copilului. Ea desface grasimile fin
emulsionate (din lapte si galbenus de ou).

lizozimul

factorul intrinsec Castle sau antianemic. Favorizeaza absorbtia vitaminei B12. Lipsa lui
apare in carenta de vitamina B12.

mucina are rol protector al mucoasei gastrice.


Reglarea secretiei gastrice se face nervos si umoral.

Controlul nervos este asigurat de fibre simpatice (cu actiune inhibitorie) si fibre
parasimpatice (cu actiune stimulatoare).
Controlul umoral se face prin gastrina si histamina. Gastrina este o substanta secretata de
celulele parietale gastrice sub actiunea parasimpaticului (nervul vag). Gastrina stimuleaza
formarea de HCl, pepsina si in mica masura motricitatea stomacului.

Stimularea de HCl

Digestia intestinala

Controlul secretiei gastrice poate fi divizat in 3 faze:


faza cefalica: contactul alimentelor cu mucoasa bucala declanseaza reflex o crestere a
secretiei gastrice. De asemenea stimulii olfactivi, vizuali sau auditivi, pot determina o
crestere a secretiei gastrice. A foast demonstrata de Pavlov, prin experienta pranzului fictiv
sau micului stomac.
faza gastrica: este declansata de patrunderea alimentelor in stomac. Dureaza 3-4 ore, timp
in care alimentele raman in stomac si are loc digestia gastrica.
faza intestinala: este produsa de prezenta chimului gastric in duoden. Volumul secretiei
gastrice este foarte redus si sarac in acid.

18

Inhibitia secretiei gastrice este determinata prin: - mecanism de autoreglare, cand pH-ul
sucului gastric scade sub 2; - eliberarea de catre mucoasa duodenala a unei substante
numita enterogastron; - prostaglandinele E (prostaglandinele sunt acizi grasi nesaturati).
Explorarea secretiei gastrice se face prin recoltarea sucului gastric prin sondaj gastric cu
sonda Einhorn. Recoltarea se face "a jeun" timp de 30-60 minute, prin aspirare la intervale de 15
minute. Apoi se injecteaza histamina si se continua aspirarea continutului gastric inca 60-120
minute tot la interval de 15 minute. Aciditatea si volumul fiecarei probe se inscriu pe un grafic si
arata dinamica secretiei gastrice.
Motricitatea gastrica
Functia principala a stomacului este de a depozita alimentele ingerate si de a asigura
amestecul acestora cu sucul gastric. Chimul format este eliminat ritmic in duoden datorita
miscarilor produse de musculatura gastrica. Umplerea stomacului cu alimente (intre anumite
limite) determinadoua feluri de contractii:
tonice sau peristolice, ale fundului si corpului stomacului, prin care alimentele se
disperseaza si sunt amestecate cu sucul gastric.
peristaltice (sunt unde de contractie si de relaxare), prin care continutul gastric inainteaza
spre pilor. Undele de relaxare sunt urmate de evacuarea unei cantitati mici de chim in duoden.

Peristaltism
Motilitatea gastrica este coordonata nervos-vegetativ prin nervul vag care stimuleaza
peristaltismul si prin fibrele simpatice care inhiba peristaltismul si umoral de catre enterogastron
(eliberat de mucoasa duodenala la contactul cu grasimile din chimul gastric), care inhiba
peristaltismul gastric.
Explorarea motilitatii gastrice se face prin examenul radiologic al stomacului dupa
administrarea unei substante de contrast (bariu).
Digestia intestinala
Digestia inceputa in cavitatea bucala este continuata in stomac si terminata, finisata, in
intestinul subtire. La digestia intestinala participa:

19

sucul pancreatic

bila

sucul intestinal propriu-zis

Sucul pancreatic este produsul de secretie al pancreasului exocrin. El se varsa in duoden


prin canalul Wirsung si uneori prin canalul Santorini. Sucul pancreatic are un bogat continut
enzimatic care actioneaza asupra celor trei principii alimentare (glucide, lipide, proteine); cele mai
importante sunt:

tripsina, desface polipeptidele sau peptonele in di-, tri- si ditetrapeptide. Tripsina este
secretata sub forma de tripsinogen si activata de enterokinaza.

lipaza pancreatica este activata de sarurile biliare, Ca++ si aminoacizi. Ea descompune


grasimile in glicerina si acizi grasi.

amilaza pancreatica are actiune mai puternica decat amilaza salivara, descompunand si
amidonul crud. Dozarea amilazei in sange, da indicii asupra functiei pancreatice ( N=8-32
unitati Wolgemuth).

Reglarea secretiei pancreatice se face prin mecanism nervos vegetativ (vagul


stimuleaza secretia de enzime pancreatice), si umoral prin:
-

secretina

pancreozimina

colecistokinina, acestea stimul secretia de suc pancreatic.

Bila este produsul de secretie si excretie hepatica. Bila nu este un suc digestiv propriu-zis,
pentru ca nu contine enzime. Singura enzima biliara care se excreta prin bila
este fosfataza alcalina ( N=2-4,5 unitati Bodansky sau 21-91 u.i/l la 370C). Bila mai contine:

saruri biliare, care se formeaza pe seama colesterolului. Functia sarurilor biliare: emulsionarea grasimilor (fractionarea lipidelor in picaturi foarte fine); - activeaza lipazele
din intestin; - favorizeaza absorbtia acizilor grasi.

pigmenti biliari, care rezulta din descompunerea hemoglobinei la nivel hepatic. Se


formeaza globina si fierul care sunt reutilizate, iar porfirina se descompune in pigmenti
biliari. Din globina se formeaza biliverdina (culoare verde) care este redusa la bilirubina
(culoare galben-aurie). Bilirubina circula in sange sub forma neconjugata, insolubila
numita bilirubina indirecta sau neconjugata. La nivelul ficatului aceasta este conjugata cu
acidul glicuronic si formeaza bilirubina directa sau conjugata. Pigmentii biliari sunt
reprezentati de bilirubina care ajung prin caile biliare in intestin. Acumularea pigmentilor
biliari in tesuturi, da culoarea galbena a tegumentelor si mucoaselor = icter.

colesterolul este o alta substanta organica care se gaseste in bila; el este mentinut in
suspensie datorita sarurilor biliare. Cand concentratia sarurilor biliare scade, colesterolul
precipita si formeaza calculi biliari.

20

Reglarea secretiei biliare este stimulata de saruri biliare, produsii de digestie proteica,
grasimile si uleiurile (mai putin glucidele), secretina (eliberata de glandele duodenale), nervul
vag. Substantele care maresc secretia biliara se numesc coleretice.

Desi bila este secretata continuu, eliminarea ei in intestin este ritmata de perioadele
digestive. In perioadele interdigestive, bila se acumuleaza in vezica biliara.
Nervos, evacuarea bilei este stimulata de vag si inhibata de simpatic, iar umoral, evacuarea
este stimulata de colecistokinina (eliberata de mucoasa duodenala).

Fibre preganglionice ale nervului vag

Capitolul 2
Ulcerul gastro-duodenal

Ulcerul gastro-duodenal este o boala caracterizata prin aparitia unor ulceratii la nivelul
mucoasei esofagiene, al stomacului si duodenului sau ansa anastomotica a stomacului operat,

21

strabatand mucoasa si depasind muscularis mucosa. Clinic se manifesta prin sindrom ulceros,
boala interesand intreg organismul.

Ulcer gastro-duodenal
Prevalenta acestei boli in Romania este de 8-10%. Raportul barbati/femei este de 1,5
pentru ulcerul gastric si 2,2 pentru ulcerul duodenal.
Clasificare - formele uzuale de ulcer:
ulcer asociat cu Helicobacter pylori (75% din ulcerul gastric si 90% din ulcerul duodenal);
ulcer asociat cu consumul de AINS (antiinflamatoare nesteroidiene);
ulcer de stress.
Etiopatogenie
Exista trei linii de aparare la nivelul mucoasei:

mucus - strat aderent care impiedica actiunea pepsinei asupra celulelor gastrice;

stratul epitelial - participa la aparare prin: membrana apicala; glutation; excretia ionilor de
H+, difuzati pasiv in celula, prin transportori bazolaterali.

circulatia sangvina: preia ionii de H+; asigura aportul energetic.

Cand aceste linii de aparare sunt depasite, intervin mecanismele epiteliale de refacere a
mucoasei, constituite din trei linii: reconstituirea stratului epitelial prin acoperirea spatiilor libere de
catre celulele adiacente; replicarea celulelor epiteliale; vindecarea clasica prin tesut de granulatie,
angiogeneza si prin remodelarea membranei bazale.

22

Ulcerul apare, deci, prin insuficienta capacitatii de refacere a mucoasei gastrice.Studiile


cele mai recente au evidentiat faptul ca cele mai frecvente cauze de ulcer sunt infectia cu
Helicobacter pylori si consumul de AINS, in absenta carora ulcerul este foarte rar.
Infectia cu Helicobacter pylori
Este cea mai raspandita infectie de pe glob, insa doar 10-20% dintre cei infectati fac ulcer.
Se asociaza deseori cu duodenita si cu inflamatie cronica predominant antrala.
Principalele efecte ale infectiei cu Helicobacter pylori sunt:
-

prin intermediul citokinelor produse de celulele inflamatorii, se realizeaza o crestere a


gastrinemiei;

s-a observat ca pacientii infectati cu H.pylori au o secretie scazuta de somatostatina,


ceea ce determina o hipersecretie de gastrina ca raspuns la stimuli alimentari (33%
dintre bolnavii cu ulcer duodenal au hiperaciditate).

Ulcer gastro-duodenal - determinat de H. pylori


Dar, pe langa efectul H.pylori in producerea hiperaciditatii, mai intervin si alti factori
predispozanti.
Consumul de AINS

23

Este cea de-a doua cauza frecventa a aparitiei bolii ulceroase. Aceste medicamente pot
afecta mucoasa gastrica prin contact direct, pe cale sistemica sau prin circuit enterohepatic.
Actiunea acestor medicamente consta in inhibarea productiei endogene de prostaglandine
prin inhibarea ciclooxigenazei care catalizeaza formarea endoperoxizilor din acidul arahidonic
derivat din fosfolipidele membranei celulare. In consecinta, este afectat mecanismul de aparare si
reparatie al mucoasei gastrice dependent de prostaglandine.
Leziunile care apar pot fi diferentiate in 3 categorii:
-

leziuni superficiale - eroziuni si petesii (hemoragii punctiforme intramucoase);

"ulcer endoscopic" - evidentiat la 10-25% dintre consumatorii de AINS;

"ulcer clinic" - care se manifesta prin hemoragie, perforare sau obstructie, intalnit la
aproximativ 1-2% dintre consumatorii de AINS.

Riscul de aparitie a complicatiilor este crescut la femeile varstnice, probabil din cauza
consumului crescut de AINS la acest grup de varsta.
Ulcerul duodenal
Etiopatogenie
In acest tip de ulcer apare o exacerbare a factorilor ulcerogeni (de agresivitate a mucoasei
gastrice). Astfel sunt:

masa celulelor parietale crescuta;

creste eliberarea de gastrina la diferiti stimulenti;

creste sensibilitatea celulei parietale la stimuli normali (histamina, gastrina, alimente);

creste concentratia pepsinogenului I.

24

Factori ulcerogeni
Se produce astfel o hipersecretie de acid clorhidric (atat bazala cat si stimulata).
Acestor
conditii
li
se
asociaza
urmatorii factori
patogeni: factorul
genetic, fumatul (creste secretia de acid clorhidric, scade secretia de mucus, inhiba secretia
prostaglandinelor, scade secretia de bicarbonat din pancreas, stomac si duoden, scade presiunea
sfincterului piloric), infectia cu H.pylori (considerata factorul primordial al producerii ulcerului
duodenal).
Aproximativ 95% dintre ulcerele duodenale sunt localizate in prima portiune a dupdenului,
majoritatea fiind unice.
Microscopic, se deceleaza infiltrat inflamator cu necroza eozinofilica. Majoritatea pacientilor
cu ulcer duodenal asociaza gastrita antrala tip B si leziuni de duodenita. La nivelul duodenului se
descriu leziuni de metaplazie gastrica, Helicobacter pylori colonizand doar mucoasa de tip gastric.

25

Ulcer duodenal
Clinic
Durerea abdominala este cel mai frecvent simptom, fiind de regula intensa, ca o
senzatie de foame dureroasa, de gol dureros epigastric, de arsura, de roadere sau de
sfredelire. Apare la 90-180 minute postprandial, deseori trezeste bolnavul din somn, cel
mai adesea la orele 1-2 noaptea. Sediul durerii este, in general, in epigastru inferior
cu iradiere spre hipocondrul drept. Durata este cuprinsa intre 30-60 minute. Durerea este
calmata de ingestia alimentara sau de administrarea de antiacide. Se descrie o
periodicitate sezoniera, crizele dureroase aparand mai ales primavara si toamna, si
dureaza aproximativ 2 saptamani. Se insoteste uneori de o simptomatologie conexa ce
cuprinde eructatii, regurgitatie acida, pirozis, greturi si/sau varsaturi.
In functie de caracterul si evolutia durerii , putem observa unele situatii deosebite: cand
durerea devine constanta si nu se mai calmeaza la ingestia alimentara sau la administrarea de
antiacide, insotita de iradiere posterioara, ne putem gandi la un ulcer penetrant in pancreas (a
erodat peretele gastric pana la nivelul subseroasei, determinand reatia inflamatorie a
pancreasului); cand durerea este accentuata de alimente si este insotita de varsaturi, sugereaza o
stenoza pilorica; o durere extrem de severa, cuprinzand intregul abdomen, cu contractura
abdomenului, sugereaza ulcer perforat in marea cavitate peritoneala.

26

Ulcer duodenal perforat in cavitatea peritoneala


Examenul fizic ne ofera urmatoarele semne:
-

abdomen dureros la palpare in epigastrul inferior si paraombilical drept;

perforatia in marea cavitate abdominala determina aparitia contracturii musculaturii


abdominale, cu durere difuza a intregului abdomen, iar auscultatia poate decela initial
o accentuare a zgomotelor intestinale;

obstructia evacuarii gastrice se insoteste de clapotaj;

27

paloarea cutaneomucoasa poate insoti hemoragia acuta sau cronica;

decelarea unei hipotensiuni arteriale cu tahicardie sugereaza aparitia unei hemoragii


acute.

Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe datele obtinute la examenul clinic precum: durerea
abdominala (caracterul, evolutia), simptomele insotitoare si prezenta eventualilor factori agravanti
(fumatul si antecedentele heredocolaterale de ulcer).
Confirmarea suspiciunii de ulcer duodenal se realizeaza prin mijloace paraclinice,
respectiv endoscopic si radiologic.
Endoscopia digestiva este net superioara tranzitului baritat radiologic, care deceleaza
doar 70-80% dintre cazuri, examinarea cu dublu contrast marind sensibilitatea metodei la 90%
(deci aproape similara cu a endoscopiei).
La examenul radiologic se observa un plus de substanta de contrast care depaseste
conturul virtual al duodenului (nisa vizualizata din profil) sau ca o opacitate rotunda inconjurata de
o zona de edem in faza activa a ulcerului, cu pliuri convergente (nisa vizualizata in imagine
directa). Pot aparea imagini false de ulcer din cauza pliurilor mucoasei duodenale sau a bariului
insuficient fluidizat.
La examenul endoscopic se vizualizeaza craterul ulceros de diferite forme si dimensiuni,
acoperit de o membrana alb-sidefie de fibrina.
Endoscopia este indicata ca prima investigatie paraclinica de confirmare a ulcerului
duodenal sau ca urmare a tranzitului baritat in urmatoarele situatii:

radiologic nu se detecteaza ulcer duodenal la pacienti cu simptome tipice;

pacienti cu aspect radiologic de bulb deformat;

se impune atunci cand ulcerul este prea mic sau prea superficial pentru a fi detectat
radiologic;

in hemoragiile digestive superioare la care se incrimineaza ulcer duodenal drept cauza.

28

Duodenoscopie
Pentru ca ulcerul gastric este benign, nu este indicata efectuarea biopsiei de mucoasa
duodenala sau repetarea endoscopiei la sfarsitul tratamentului. De mentionat ca studii repetate au
aratat ca nu are nici o justificare utilizarea de rutina a ambelor proceduri (endoscopica si
radiologica) pentru diagnosticarea ulcerului duodenal.
Chimismul gastric este inutil la pacientii cu ulcer duodenal.
Determinarea gastrinemiei se recomanda la pacientii cu suspiciune de gastrinom sau la
condidatii la tratamentul chirurgical al ulcerului duodenal.
Teste de evidentiere a Helicobacter pylori sunt invazive (pe cale endoscopica - testul
rapid cu ureaza - CLO-test, CP-test, Jatrox-HP test; culturi; histologic - coloratii HE, Giemsa,
impregnare argentica) sau neinvazive (Quick office test; test respirator cu 14CO2 sau 13CO2 - bun
pentru diagnostic si control, dar cel cu 13CO2 este foarte scump).

H.pylori coloratie Giemsa


Tratament
Obiective:

29

ameliorarea durerii;

vindecarea ulcerului;

prevenirea recidivelor;

prevenirea complicatiilor;

tratamentul complicatiilor.
Regim de viata si igieno-dietetic: renuntarea la fumat; reducerea consumului de

alcool; interzicerea utilizarii de AINS sau asocierea acestora cu administrarea de prostaglandine


(daca nu se poate renunta la ele - poliartrita, spondilita); dieta va exclude alimentele care produc
dureri: sosurile, tocaturile, carnatii, mezelurile, conservele, condimentele si acriturile.
Tratamentul medical: durerea in ulcerul duodenal este datorata atat tulburarilor de
motilitate, cat si stimularii acide a chemoreceptorilor. Pentru ameliorarea durerii si vindecarea
ulcerului pot fi utilizate urmatoarele clase de medicamente: antiacide (Maalox, Gelusil, Almagel,
Calmogastrin, Dicarbocalm - acestea amelioreaza simptomatologia, imbunatatesc vindecarea si
reduc recurentele), antagonisti H2 (Cimetidina -Tagamet; Ranitidina, Famotidina - sunt utili atat in
calmarea
durerii,
cat
si
in
vindecarea
ulcerului
si
in
scaderea
recurentelor), anticolinergice(Pirenzepina, Telenzepina - sunt mai rar utilizate in prezent, din
cauza efectelor adverse multiple, unele interferand cu functia gastrointestinala),inhibitorii
pompei de protoni (Omeprazol, Lansoprazol - sunt cei mai puternici antiacizi, blocand ATP-aza
H+-K+ a membranei celulei parietale gastrice, avand o durata lunga de actiune), protectoare ale
mucoasei - prostaglandine (Enprostil, Misoprostol, Riboprostil - acestea cresc secretia de mucus
gastric, cresc secretia de bicarbonat, cresc fluxul sangvin prin mucoasa gastrica, stimuleaza
refacerea mucoasei) - agenti activi topici (Sucralfat - Carafate - la pH acid devine polar si se
leaga la suprafata craterului ulceros, creand o bariera protectoare, leaga si inactiveaza pepsina si
acizii biliari; Ulcogant; Bismut coloidal - formeaza un film protector pe suprafata craterului ulceros
si previne contactul cu factorii de agresiune intraluminali, stimuleaza sinteza de prostaglandine,
stimuleaza sinteza glicoproteinelor din mucus, rol bactericid fata de Helicobacter pylori;
Carbenoxolona - stimuleaza sinteza de mucus si de prostaglandine, dar este mai putin folosita din
cauza efectelor secundare: retentie hidrosalina, hipokaliemie, HTA), antibiotice (Amoxicilina,
Tetraciclina, Metronidazol, Claritromicina - se adauga in primele 7-14 zile ale tratamentului
antisecretor).
Tratamentul chirurgical - indicatiile acestuia sunt: esecul tratamentului medical corect
administrat: persistenta durerii abdominale, semne radiologice sau endoscopice de ulcer,
persistenta hiperaciditatii, persistenta infectiei cu H.pylori; ulcere duodenale agresive (postbulbare, se recomanda interventie chirurgicala radicala pentru aceste doua situatii - vagotomie cu
bulbantrectomie si excizia ulcerului); tratamentul chirurgical ca o alternativa a celui medical (exista
o categorie de pacienti care sunt greu de tratat medical si de urmarit pentru evaluare - vagotomie
supraselectiva laparoscopica).

30

Vagotomie

Gastroduodenostomie

Ulcerul gastric
Apare mai frecvent dupa a 6-a decada a vietii. Ulcerul gastric se aseamana cu ulcerul
duodenal, dar este inconjurat de leziuni intinse de gastrita. Ulcerul benign este situat distal de
jonctiunea mucoasei antrale cu mucoasa care secreta acid, cea mai frecventa localizare fiind la
nivelul micii curburi in portiunea verticala.

31

Forma ulcerului este rotunda sau ovalara, cu margini net conturate si dimensiuni variabile,
pana la 3-4 cm diametru.
Aproape intotdeauna ulcerul gastric este insotit de leziuni de gastrita antrala.

Ulcer gastric
Etiopatogenie
Ulcerul gastric este caracterizat prin urmatoarele modificari:
Capacitatea secretorie este normala sau redusa;
Rezistenta mucoasei gastrice este diminuata;
10-20% din ulcerele gastrice sunt insotite de ulcer duodenal, avand un profil secretor
similar cu cel al ulcerului duodenal.
Ca factori patogeni ai ulcerului gastric, putem aminti: refluxul continutului bilioduodenal,
spasmul piloric, consumul de AINS care inhiba sinteza de prostaglandine.
Clinic
Cel mai frecvent simptom al ulcerului gastric este durerea epigastrica, ce este mai putin
tipica fata de cea din ulcerul duodenal. Debutul durerii este la 30-60 minute postprandial, iar
durerea poate sa nu fie calmata de ingestia alimentara si chiar sa se accentueze postprandial.
Sediul durerii este in epigastrul mediu si iradiaza catre hipocondrul stang.

32

Durere epigastrica
Alte simptome insotitoare ale durerii abdominale sunt greata si varsatura, care apar in
ulcerul gastric chiar fara obstructie la evacuarea gastrica (spre deosebire de ulcerul duodenal).
Anorexia, insotita de scadere ponderala este mult mai frecventa la bolnavii cu ulcer
gastric, din cauza anxxietatii acestora fata de durerea provocata sau accentuata de alimentatie.
Nu s-a observat o concordanta clinico-lezionala, multe cazuri fiind asimptomatice.
Examenul obiectiv poate decela:

facies ulceros - supt, cu pometii proeminenti;

la palparea abdomenului, durere pe linia xifoombilicala, la 2-3 cm deasupra ombilicului

Se mai pot decela semne si simptome care sugereaza o complicatie, cum ar


fi: hemoragia digestiva, care este destul de frecventa in ulcerul gastric (la circa 25%
dintre
pacienti), perforatia
gastrica (apare
mai
rar
decat
hemoragia), obstructia evacuarii gastrice apare in ulcerele cu localizare pilorica.

Hemoragie digestiva

33

Ulcer perforat in cavitatea abdominala

Diagnostic
Diagnosticul clinic se bazeaza pe anamneza: durerea (caracterul, sediul, debutul, evolutia),
fenomene insotitoare, consum de AINS.
Confirmarea suspiciunii clinice de ulcer gastric se efectueaza prin mijloace paraclinice:
-

Radiologic: prin examenul baritat se poate vizualiza nisa, in aproximativ 80% dintre
cazuri, cu urmatoarele caracteristici: opacitate care depaseste conturul gastric, delimiatre
neta, este inconjurata de pliuri convergente spre craterul ulceros. Se mai pot
constata semne indirecte: incizura spastica (pe marea curbura), hiperperistaltism gastric,
hipersecretie. Localizarea cea mai frecventa a nisei in ulcerul gastric este la nivelul micii
curburi, in portiunea verticala. Imaginea radiologica a nisei in ulcerul gastric trebuie
diferentiata de nisa maligna a cancerului gastric, care are urmatoarele caracteristici:
margini neregulate ale nisei, infiltratie evidenta in jurul nisei - "ulcer in lacuna" care nu
depaseste conturul gastric, pliurile sunt ingrosate si se opresc la distanta de nisa. Ulcerele
produse de consumul de AINS sunt rar identificate radiologic, fiind superficiale.

Rx -bariu
-

Endoscopia digestiva superioara permite vizualizarea craterului ulceros acoperit de o


membrana alb-sidefie de fibrina. La pacientii varstnici, ulcerul gastric apare mai frecvent in
portiunea superioara a corpului stomacului, in fundul stomacului sau cardia. La nivelul

34

ulcerului se poate vizualiza un vas de sange (cu potential hemoragic), iar pliurile mucoasei
gastrice sunt convergente catre crater.

Endoscopie
-

Spre deosebire de ulcerul duodenal, in ulcerul gastric este imperativ necesar sa se


recolteze biopsii multiple (din marginea ulcerului, periulceros si din baza ulcerului),
precum si sa se repete examenul endoscopic dupa 8-12 saptamani de tratament medical,
pentru confirmarea benignitatii si, respectiv, a vindecarii ulcerului gastric.

Chimismul gastric se practica foarte rar astazi. Eventuala aclorhidie in ulcerul gastric,
evidentiat radiologic sau endoscopic pledeaza pentru malignitate.

Determinarea secretiei gastrice de acid clorhidric


-

Testele pentru evidentierea H.pylori - se foloseste testul rapid la ureaza cu examinare


histologica, mai ales ca aproximativ 70% dintre pacientii cu ulcer gastric sunt infectati cu
H.pylori. Biopsiile vor fi luate de la nivelul antrului si de la 1-2 cm de marginea ulcerului.

35

Tratament
Obiective:
-

ameliorarea durerii

vindecarea ulcerului;

prevenirea recidivelor;

prevenirea complicatiilor;

tratamentul complicatiilor.

1.

Regim de viata si igienico-dietetic: renuntarea la fumat, reducerea consumului de


alcool, interzicerea AINS, sau asocierea acestora cu administrarea de prostaglandine, dieta
va exclude alimentele care produc dureri: condimente, acrituri.

Piramida alimentara
2.

Tratamentul medical - se utilizeaza aceleasi clase de medicamente ca si in cazul


ulcerului duodenal, punandu-se accent pe tratamentul concomitent al infectiei cu H.pylori,
daca aceasta exista. In tratamentul ulcerului gastric cu H.pylori pozitiv se incepe cu
scheme duale (doua medicamente asociate): Omeprazol+Amoxicilina 1,5 g x 2/zi,
Omeprazol+Tetraciclina 1,5 g x 2/zi, Anti H 2+Amoxicilina. Tratamentul antisecretor si cel
antibacterian se incep simultan, cel antimicrobian intrerupandu-se dupa 7 zile, iar cel
antisecretor continuand inca 3 saptamani.

3.

Tratamentul chirurgical - indicatiile tratamentului chirurgical sunt: lipsa de raspuns la


tratamentul medical aplicat corect timp de 6-8 saptamani; reaparitia ulcerului in timpul
tratamentului de intretinere; suspiciune de malignitate din cauza modificarii simptomelor
sau ca urmare a examenului endoscopic si histologic; aparitia complicatiilor - hemoragie,
perforatie, penetrare, scleroza periulceroasa sau mediogastrica; malignizare. Se

36

utilizeaza rezectia mai mult sau mai putin extinsa, la care se adauga: vagotomie (in
ulcere
prepilorice
cu
hiperaciditate);sutura
perforatiei; injectari
hemostatice; gastroenteroanastomoza asociata cu vagotomie (la tineri este folosita
mai frecvent "ansa in Y" - gastrojejunoanastomoza a la Roux).

Antrectomie - rezectia zonei antrale

Hemostaza cu electrocauter

Hemostaza cu injectie salina


Complicatiile ulcerului gastro-duodenal
Cele mai frecvente complicatii ale ulcerului sunt:

37

Hemoragia - incidenta hemoragiei digestive superioare (HDS) majore este de 150:100000,


iar peste 80% dintre acesti bolnavi relateaza un istoric de boala ulceroasa simptomatica.
Mortalitatea in HDS se mentine ridicata, in ciuda imbunatatirii spectaculoase a mijloacelor
de diagnostic, de tratament si de ingrijire a bolnavilor. Dintre bolnavii cu ulcer, 15-20%
prezinta aceasta complicatie in decursul evolutiei bolii.Clinic - peste 95% dintre bolnavi se
prezinta
cu
HDS
evidenta
prin: hematemeza (varsatura
cu sange
proaspat
rosu sau in "zat de cafea"); melena (scaun moale, lucios, de culoare neagra - "ca pacura",
urat mirositor); hematemeza si melena. Alte simptome si semne asociate care apar sunt:
astenia fizica, sincopa, setea, transpiratiile, socul. Principalele etape de interventie in caz
de HDS sunt:

prevenirea exsanguinarii este de prim ordin: resuscitarea - inainte de stabilirea cauzei


hemoragiei; internare in sectia de terapie intensiva; consult terapeutic endoscopic si
chirurgical cat mai repede; tratament specific cauzei de hemoragie.
Nu se practica endoscopie de diagnostic!!!

echilibrarea hemodinamica - instalarea unei linii venoase, introducerea rapida de ser


fiziologic 0,9%, transfuzie de sange pentru mentinerea Hb in jur de 10 g/dl (nu ne
orientamdupa hematocrit!!).

localizarea sediului hemoragiei se realizeaza dupa stabilizarea bolnavului, prin anamneza


(istoric sau simptome sugestive de ulcer) si endoscopie. In caz de sangerare activa, cheag
aderent si vas sangvin vizibil, se efectueaza tratamentul endoscopic al hemoragiei prin
injectare
de
alcool,
substante
sclerozante
ori
adrenalina
sau
prin
electrocauterizare.

Fotocoagulare hemoragie digestiva

Perforatia - apare de 4-8 ori mai frecvent la barbati decat la femei. Consta in perforarea
peretelui gastric de catre craterul ulceros, cu deschiderea acestuia in cavitatea peritoneala
si eliminarea continutului gastric la acest nivel. Clinic - se prezinta de cele mai multe ori ca
unabdomen acut, fiind o urgenta chirurgicala. Pacientul sta nemiscat in pat, cu respiratii
superficiale. Abdomenul este intens dureros, predominant in epigastru, cu spasm al
musculaturii
abdominale
pana
la
contractura. Paraclinic analizele
de
sange indica leucocitoza, uneori amilazemie. Radiografia abdominala simpla evidentiaza

38

pneumoperitoneul. Tratamentul este


perforatiei si vagotomie selectiva.

chirurgical,

de

obicei

cu sutura simpla

Ulcer perforat

Sutura perforatiei si vagotomie

Penetrarea - consta in perforarea de catre craterul ulceros a peretelui gastric sau


duodenal, cu penetrarea sa intr-un organ parenchimatos: pancreas sau ficat. Clinic - se
manifesta prin durere intensa, persistenta, de obicei extraabdominala (durere posterioara
in ulcerul penetrant in pancreas), care se modifica cu pozitia bolnavului. Tratament - daca
terapia medicala nu produce vindecarea, se intervine chirurgical.

39

Ulcer penetrant in pancreas

Obstructia - reprezinta obstructia evacuarii gastrice, in 90% dintre cazuri, provocata de


ulcerul duodenal. Factorii cauzali ai obstructiei sunt: inflamatia periulceroasa, spasmul
muscular asociat si stenozarea prin fibroza. Clinic - se manifesta prin varsaturi recurente,
abundente, de obicei la sfarsitul zilei, continand alimente ingerate cu mai mult de 6 ore
inainte. Mai apar balonare postprandiala si inapetenta. Prin prelungirea acestor simptome
se produc scadere ponderala, alcaloza si deshidratare.

Obstructie prin stenoza pilorica


Tratament medical - echilibrare hidroelectrolitica si acidobazica, terapie cu blocanti H2,
terapie concomitenta a infectiei cu H.pylori, dilatatii endoscopice cu balonas.

Capitolul 3
Rolul AM in ingrijirea pacientului cu
40

ulcer gastro-duodenal

3.1 Rolul AM in profilaxia ulcerului gastric


Greutatile pe care le intampina oamenii de stiinta in descoperirea tuturor cauzelor de
imbolnavire, precum si elaborarea de noi substante care sa distruga aceste cauze au dus la
dezvoltarea unor mijloace de prevenire a bolilor. N eputem feri de boala ulceroasa numai daca sunt
cunoscute cauzele care o pot determina.Acestea se impart in: cauze determinante, favorizante si
predispozante.
Cauzele determinante constau in:
-

traumatism psihic grv si de lunga durata

emotii puternice, viata agiata

suprasolicitari fizice si psihice


Cauzele favorizante sunt reprezentate de:

alimentatie neigienica, nesatisfacatoare calitativ si cantitativ

medicatie iritanta

focare de infectii in organism

ingestia de substante caustice

boli ale SN si ale arterelor

O viata ordonata, lipsita de incordare nervoasa, de suprasolicitare fizica si psihica


reprezinta importante masuri pentru inlaturarea cauzelor mentionate. Fiecare persoana de-a lungul
existentei sale si-a stabilit un anumit program de masa, stomacul fiind solicitat in acest fel sa-si
indeplineasca functiile sale de digerare a alimentelor la anumite ore.
Regimul alimentar - desi exista prea putine dovezi ca mancarea poate provoca aparitia
unui ulcer, nu incape indoiala ca o data ce acesta a aparut, anumite mancaruri pot ameliora sau
agrava evolutia acestuia. Numerosi oameni care sufera de ulcer banuiesc sau se plang ca
mancarurile condimentate sau fierbinti le accentueaza simptomele. De fapt, nu exista dovezi
clinice ca asemenea mancaruri ar influenta evolutia ulcerului, dar daca o persoana cu ulcer are
dureri si o stare de disconfort abdominal dupa ce le consuma, este preferabil sa renunte la ele. Se
considera ca laptele si produsele lactate pot captusi stomacul, inlaturand durerea ulceroasa.
Totodata, se considera ca laptele poate neutraliza aciditatea gastrica si ca un pahar cu lapte
usureaza orice durere, mai ales pe aceea care apare noaptea. In urma unor cercetari efectuate, s-a
ajuns la concluzia ca un consum sporit de alimente cu continut de celuloza, paine integrala,
cereale, fructe si legume, poate contribui la prevenirea recidivei ulcerului duodenal.

41

Alcoolul - ingestia de alcool poate intensifica durerile ulceroase. Alcoolul lezeaza ulcerul
deschis, care este o rana, provocand astfel durerea specifica.

Pericolele consumului de alcool


De asemenea, este recomandat sa se evite ingrasarea pentru a nu suprasolicita
organismul.
Fumatul este de asemenea foarte periculos, acesta incetinind procesul de inchidere a
ulcerului. Aceasta se constata chiar la pacientii care iau medicamente antiulceroase eficiente, de
exemplu, H2-antagonisti. Fumatul creste si riscul recidivarii ulcerului. Studii recente au demonstrat
ca fumatorii sunt mai receptivi la infectia cu Helicobacter pylori, despre care se stie ca este
responsabil de aparitia marii majoritati a ulcerelor.
Un alt factor in determinarea ulcerului este si stres-ul, care poate intensifica durerile
ulceroase sau poate provoca o indigestie asociata cu ulcerul. De aceea, in profilaxia acestei boli
este foarte importanta o viata normala, echilibrata, cu evitarea stresului, a eforturilor fizice precum
si educarea pacientilor pentru evitarea factorilor favorizanti, cum este fumatul si alcoolul.

3.2 Rolul AM
ingrijire

in

asigurarea
42

conditiilor

de

Boala duce la pierderea calitatii vietii, modifica relatiile sociale la nivel de familie,
profesional, timp liber si genereaza anumite probleme sociale, motive care impun asistentei
medicale si celorlalte cadre medicale un efort deosebit in realizarea unui mediu de ingrijire optim.
Intr-un spital, indiferent de sistemul de constructie - pavilionar / monobloc, functioneaza
mai multe servicii (sectii) in raport cu structura acestuia.
Sectia de gastroenterologie are o structura speciala care confera o functionalitate
aparte si cuprinde : saloane cu paturi, sala de tratamente, cabinete pentru investigatii
paraclinice,anexe strict necesare pentru desfasurarea activitatii - iar unele spitale avand chiar bloc
operator si sala de terapie intensiva la nivelul sectiei pentru a se putea interveni in cazul unei
urgente majore, cum este hemoragia digestiva, sau pentru a evita transferul pacientului pe sectia
de chirurgie, lucru care poate creea o stare majora de teama si anxietate acestuia.

Sectie spital
Atunci cand sectia are in componenta bloc operator, acesta trebuie sa
reprezinte compartimentul specific si de baza al sectiei fiind o unitate functionala aparte - el fiind
izolat de restul sectiei, avand circuite separate pentru septic si aseptic - construit din materiale ce
pot fi dezinfectate usor.
Structura blocului
functionalitatea:

operator

trebuie

sa

cuprinda

mai

multe

incaperi

care

sa-i

asigure

camera "filtru" in care personalul medical se dezbraca de tinuta de spital si imbraca alta
curata si sterilizata.

camera de pregatire a medicilor chirurgi care cuprinde un spatiu pentru spalarea mainilor,
dotat cu 2-3 chiuvete cu robinete speciale, apa sterile, sapun si solutii pentru sterilizarea
mainilor.

43

camera de imbracare a lenjeriei sterile pentru operatie, prevazuta cu o masa pe care se


gasesc halate, masti si manusi sterile.

sali de operatie (cel putin 3-4 pentru fiecare bloc operator), complet izolate de exterior,
climatizate cu trecerea aerului prin filtre speciale, care sa asigure sterilizarea aerului, cu o
temparatura intre 180-220 si umiditatea de 50-70%.
Mobilierul unei sali de operatie trebuie sa fie redus la strictul necesar si va cuprinde:

masa de operatie de constructie speciala cu lampa scialitica

mese pentru instrumentele necesare interventiei

mese / polite pentru depozitarea casoletelor cu campuri sterile si a cutiilor cu


instrumentar
aparatul pentru anestezie generala si masuta cu medicamente

aspiratoare, bisturie electrice, aparate de chirurgie celioscopica, aparatul Roentgen mobil,


lampi mobile cu picior, lampi pentru US, electrocauterizator, taburete rotative

camera de preanestezie si de trezire, in care se face pregatirea anestezica si se asigura


trezirea completa a bolnavului operat.

camera de spalare a instrumentarului folosit in timpul interventiei (de obicei o camera


pentru 2 sali de operatie).

camera de depozitare a lenjeriei murdare, magazia cu aparatura si instrumentar de


rezerva, grup sanitar, o camera de repaus pentru medici si personal

Sala de tratament serveste la pansarea bolnavilor precum si la efectuarea unor


examene clinice (tusee rectale / vaginale, anoscopii), a unor proceduri speciale (spalaturi vaginale,
clisme, punctii) sau la recoltarea de analize. In principiu trebuie sa fie o sala aseptica si alta pentru
bolnavii septici. Intr-o sala de pansamente trebuie sa existe in mod obligatoriu o canapea, o masa
pentru examinare, caruciorul cu solutii, instrumente, comprese pentru pansat, dulapuri pentru
instrumente (sterile si nesterile), chiuvete pentru spalat instrumente, cuve pentru dezinfectia unor
instrumente, seringi, ace, lame, eprubete pentru recoltat produse biologice.
Sala de raport si cancelaria medicilor
Sala asistentelor din tura, unde isi rezolva problemele administrative, de supraveghere si
tratare a bolnavilor.
Grupuri sanitare pentru bolnavi si personalul medico-sanitar.
Magazia de lenjerie si alte obiecte de inventar se gaseste sub administratia asistentei sefe.

44

Sala de tratamente
Saloanele pentru bolnavi, sunt amenajate, in asa fel, pentru a corespunde cerintelor de
ingrijire a acestora. Intr-un salon se gasesc 6-8 paturi, dar ideal ar fi ca un salon sa nu fie mai mare
de 2-3 paturi, ceea ce ar asigura o mai buna ingrijire a bolnavilor in raport cu gravitatea bolii.
Suprafata pentru un pat de adult este stabilita la 5-6 m 2. In salon trebuie sa fie asigurata o
temperatura de 200-220C si umiditate de 40-50% si sa fie luminoase, pentru a diminua starea de
anxietate a bolnavului canceros.

Patul bolnavului
Asistenta medicala asigura si mentine aceste conditii si le imbunatateste, oferind un
confort optim bolnavului, cu luminozitate buna a salonului si cu dotari tehnice moderne.

45

Salon
Paturile trebuie asezate astfel incat sa permita abordul bolnavului pe trei laturi, iar la
fiecare pat sa existe lampa de noapte si sistem de semnalizare pentru asistente.
Pentru bolnavii septici (cu plagi infectate, infectii cutanate, supuratii, gangrene) trebuie sa
existe saloane separate, izolate de cele aseptice, iar bolnavii gravi se izoleaza in rezerve cu 1-2
paturi, care vor fi dotate cu sisteme de aspiratie, monitorizare si oxigen.
Patul este mobilierul cu cea mai mare importanta din salon, acesta fiind astfel confectionat
incat sa asigure pozitii comode pentru pacient si usurinta in manevrarea de catre personalul
sanitar.
Patul cu somiera mobila, denumit si pat universal este confectionat din mai multe bucati
articulate intre ele, permitand asezarea pacientului in pozitii variate: semisezand, pozitie cu
picioarele flectate, pozitia Trendelenburg, poate fi actionat pana la o inclinatie de 30 0, acesta este
prevazut si cu roti cauciucate pentru deplasare si cu tampoane pentru imobilizare - manevrarea
facandu-se printr-o pedala. Acest pat este prevazut cu o planseta proprie, care serveste la servirea
mesei, scris sau citit putand fi inclinata in diferite unghiuri, iar dupa utilizare poate fi introdusa sub
somiera.
Accesoriile patului sunt reprezentate de: saltea, perna, patura, lenjerie, musama si aleza.
Salteaua, tinand cont de gravitatea interventiei chirurgicale si de perioada lunga de
spitalizare, tinde sa fie confectionata din plastic cu structura de burete sau umplute cu apa / aer,
compartimentate, oferind posibilitatea de a schimba frecvent suprafata de sprijin a corpului
pentruevitarea escarelor de decubit. Se intretin mai usor, deoarece nu absorb dejectiile si sunt mai
usor de curatat.

46

Pat cu somiera mobila


Conform normativelor in vigoare, masa bolnavilor se serveste de catre asistenta
medicala, ajutata de infirmiera, respectand regimurile de pe FO pentru fiecare bolnav, dupa ce a
primit aprobarea asistentei sefe sau a medicului de garda - care precizeaza obligatoriu calitatile
organoleptice ale hranei. La bolnavii nedeplasabili, masa se serveste de catre asistenta medicala la
pat, pe o masuta de constructie speciala.
In unele spitale exista sali de explorari imagistice, probe functionale chiar in incinta sectiei fiind astfel usurat foarte mult procesul de diagnosticare si evaluare a rezultatelor terapeutice. In
imediata apropiere se asigura butonul soneriei pentru apelarea asistentei medicale la nevoie,
sonerie cu semnal luminos si / sau acustic la camera asistentelor.
Pentru obtinerea unor rezultate terapeutice bune, asistenta medicala trebuie sa asigure un
climat adecvat, sa castige increderea bolnavului, sa dea dovada de o competenta deosebita, sa
acorde importanta asigurarii conditiilor de confort ale pacientilor, mai ales in cazurile cand acestia
sunt imobilizati la pat timp indelungat.

Igiena generala si corporala


Asistenta medicala are un rol deosebit in realizarea si asigurarea igienei bolnavului, un
element primordial referindu-se la:

aerisirea salonului (in perioadele reci se va avea in vedere ca pacientul sa fie intors cu
spatele catre fereastra deschisa, sau va fi bine acoperit cu patura pe spate si cap); se va
evita asezarea in zone expuse curentilor de aer.

mentinerea curateniei riguroase a saloanelor si dezinfectia periodica, aplicand masuri de


asepsie si antisepsie.

curatenia asternuturilor si a lenjeriei de corp - schimbarea ei de cate ori este nevoie, sau
protejarea patului cu musama si aleza. Se urmareste ca lenjeria sa nu fie stransa si
mototolita - favorizeaza escarele de decubit.

47

Toaleta bolnavului se va face la pat sub forma de bai partiale sau complete. In masura in
care bolnavul poate fi mobilizat.
Asistenta medicala va lua masuri de precautie in timpul baii, pentru ca bolnavii sa nu fie
expusi curentilor de aer.
Curatarea tegumentelor intregului corp se efectueaza pe regiuni, descoperindu-se treptat
numai zonele care se spala.
Scopul efectuarii toaletei este indepartarea de pe suprafata pielii a stratului cornos,
descuamat si impregnat cu secretiile glandelor sebacee sau sudoripare, a microbilor sau a altor
substante straine care adera la piele, avand ca efect activarea circulatiei cutanate, crearea unei
satri de confort pentru bolnav. Pentru efectuarea toaletei, asistenta medicala trebuie sa aiba in
vedere urmatoarele:
-

sa convinga pacientul cu mult tact si delicatete

sa menajeze pacientul, protejandu-l cu un paravan fata de ceilalti bolnavi

sa asigure o temperatura adecvata in salon, pentru a-l feri de raceala

sa pregateasca materialul necesar in prealabil, pentru ca ingrijirile sa fie cat mai operative

sa actioneze rapid, sigur dar cu blandete pentru a scuti bolnavul de alte suferinte si de
efort sau oboseala.

Indiferent de regiunea careia i se face toaleta, patul este protejat cu musama si aleza. Daca
bolnavul se poate deplasa, se prefera efectuarea baii generale in sala de dus.
Alimentatia se poate efectua activ sau pasiv in functie de starea bolnavului, asiguranduse o pozitie cat mai comoda (se aseaza un prosop pe marginea patului), pacientul fiind asezat
sprijinit (daca este posibil), fie prin ridicarea patului, fie pe 2-3 perne, pe piept i se aseaza vasul cu
mancarea, iar asistenta medicala sta alaturi, il supravegheaza sau il ajuta.
Daca alimentatia se face pasiv, asistenta medicala trebuie sa manifeste calm si rabdare, sa
nu incarce lingura prea mult, sa nu il zoreasca pe pacient si de asemenea sa verifice temperatura
alimentelor. Se va avea grija ca firimiturile sa nu se imprastie sub pacient. Se va supraveghea si
efectua aranjarea patului si intinderea lenjeriei - deoarece favorizeaza formarea escarelor.
Indiferent de modul de administrare al alimentelor, asistenta medicala va avea in vedere
orarul meselor, prezentarea alimentelor cat mai estetic si pe cat posibil va tine cont de preferintele
pacientului, in limita restrictiilor impuse de medic. Asistenta medicala va respecta numarul de
calorii necesare, pentru a nu fi supraalimentat (problemele de tranzit fiind prezente in marea
majoritate a cazurilor de cancer de colon, precum si evitarea obezitatii).

48

Fructe
Pacientul trebuie educat de catre asistenta medicala in privinta unei alimentatii sanatoase,
cu rol deosebit de important in cazul afectiunilor canceroase.
Comportarea personalului fata de bolnavii imobilizati trebuie sa fie cat se poate de atenta,
deoarece acestia sunt anxiosi, irascibili, capriciosi.
Asistenta medicala va tine cont de starea psihica a bolnavului, avand o comportare plina
de blandete, calm, sa fie preocupata de programul zilnic, sa-l scoata la aer (cu caruciorul sau
eventual cu patul) - atentia cu care este inconjurat contribuind la intarirea increderii in personalul
sanitar precum si la suportarea cu usurinta a perioadei de spitalizare de catre bolnav.
In cazul pacientilor cu ulcer gastro-duodenal asigurarea regimului igieno-dietetic are un rol
primordial.
Se va administra un regim cat mai complet posibil care sa contina alimente cu toti factorii
nutritivi, cu pregatire corecta si sub toate formele de pregatire, suficient ca aport caloric, in functie
de varsta pacientului si solicitarile energetice si neuropsihice profesionale si extraprofesionale ale
acestuia.
Asistenta medicala asigura dieta de protectie gastrica individualizata in functie de fazele
evolutive ale bolii, alimentatia fiind repartizata in 5 mese pe zi, precum si repausul fizic si psihic al
pacientului, mai ales postprandial in perioada dureroasa. Inaintea fiecarei mese intreaba pacientul
daca a prezentat dureri epigastrice si se asigura ca acestea au disparut dupa consumul de
alimente. Va cantari bolnavul o data pe sapatamana, pentru a observa din timp scaderile in
greutate.

49

Alimente permise
Atunci cand pacietul prezinta inapetenta datorata simptomelor de greata si varsaturi si
alimentatia si hidratarea este afectata prin deficit, asistenta medicala alimenteaza pacientul
parenteral pentru ca acesta sa fie echilibrat hidroelectrolitic si nutritional, instituind perfuzii cu
glucoza 5%,10%; hidrolizate de proteine si amestecuri de aminoacizi (Marisang, Aminomel),
vitamine si electroliti dupa indicatia medicului. Aceasta calculeaza numarul de calorii in functie de
diferite stari patologice, adaugand 13% pentru fiecare grad de temperatura peste 37 0C; 20-30%
pentru agitatie, convulsii, distructii celulare.
Dupa incetarea varsaturilor, rehidrateaza pacientul treptat, cu cantitati mici de lichide reci,
oderite cu lingurita.
Asistenta medicala exploreaza gusturile si obieceiurile alimentare ale pacientului si
constientizeaza pacientul asupra importantei regimului alimentar in mentinerea sanatatii. Face
bilantul lichidelor ingerate si eliminate.
Serveste pacientul cu alimente la o temperatura moderata, la ore regulate si prezentate
atragator. Invata pacientul categoriile de alimente din ghidul alimentar si echivalentele calitative si
cantitative ale principiilor alimentare, in vederea inlocuirii unui aliment care declanseaza anumite
simptome cu altul. Echilibrarea psihica o face asigurand un climat cald, confortabil, explicandu-i
scopul interventiilor si incurajand pacientul.

3.3 Rolul AM in stabilirea diagnosticului


Pentru stabilirea dignosticului de certitudine, a cauzei acestuia precum si a tratamentului
necesar, se foloseste :

50

anamneza

examenul clinic / obiectiv

examenele paraclinice si de laborator

Anamneza sau interogatoriul este


diagnosticului etiologic.

deosebit

de

valoroasa

pentru

orientarea

Anamneza este metoda de investigatie clinica prin care medicul cunoaste, din relatarile bolnavului,
starea sa de sanatate, suferintele, senzatiile dureroase, tulburarile psihice precum si istoricul bolii
(anamnesis morbi), istoricul vietii (anamnesis vitae) si a antecedentelor heredocolaterale.
Notiunea
de
anamneza
inseamna aducere aminte.

deriva

de

la

cuvantul

grecesc anamnesis care

Anamneza cuprinde, deci, toate informatiile de care bolnavul "isi aminteste" in legatura cu
inceputul, cauzele si evolutia bolii sale, care il determina sa consulte medicul. Operatia prin care se
obtin "datele anamnestice" se numeste interogatoriu. In cadrul anamnezei obtinem in primul rand
informatii de ordin subiectiv - bolnavul relateaza diferitele tulburari pe care le prezinta, in special
ceea ce simte si inainte de toate de ceea ce sufera.
Ofera datele privind fenomenele care apar brusc si care surprind bolnavul, precum si
debutul bolilor cronice, a stadiilor de evolutie a unor boli cu rol important in conturarea tabloului
clinic si in stabilirea diagnosticului: aparitia si succesiunea diferitelor simptome; ce simtome au
aparut la inceputul bolii, cum au evoluat in timp; ce modificari au intervenit in intensitatea si
durata lor. Anamneza are o mare pondere in "diagnosticul presimptomatic" al unor stari care
preced aparitia unor boli.
In contextul progreselor deosebite ale medicinei contemporane, anamneza isi pastreaza
importanta si valoarea sa inestimabila in elaborarea diagnosticului.
Acumularea de informatii, in scopul intocmirii anamnezei se efectueaza de catre medicul
curant pe parcursul primului contact, de obicei in camera de garda, dar si pe parcursul internarii.
Rolul asistentei medicale este de a asista la interviu si de a ajuta uneori pacientul sa
inteleaga intrebarea; mai intervine in dirijarea discutiei atunci cand raspunsurile pacientilor se abat
de la subiect.
Medicul inscrie in FO datele culese in rubricile: antecedente personale fiziologice si
patologice, antecedente heredocolaterale precum si conditiile de munca si viata.
Pe parcursul anamnezei se obtin date despre:

datele biografice ale pacientului - numele, varsta, sexul, ocupatia, starea civila, adresa

motivele internarii cuprind: simptomele majore care l-au determinat pe bolnav sa se


adreseze medicului (durere, febra, tuse, ameteli,etc). Aceste acuze principale care
reprezinta motivele internarii nu trebuie sa cuprinda termeni de diagnostic sau entitati de
boala. In evaluarea gravitatii bolii este important de a se consemna in FO, conditiile in care

51

a fost internat bolnavul: din proprie initiativa, la indicatia medicului de familie sau prin
servicul de urgenta-salvare.

istoricul bolii actuale are o imensa valoare diagnostica si incumba o mare responsabilitate
profesionala, acesta va cuprinde descrierea amanuntita si precisa a tuturor simptomelor si
semnelor bolii, de la inceputul ei, din cursul evolutiei si pana in momentul prezentarii
bolnavului la medic.

Istoricul bolii va cuprinde nu numai descrierea "izolata" a simptomelor si semnelor bolii


pentru care bolnavul se adreseaza medicului, ci si istoria vietii pacientului, ca "fiinta sociala" (St.
Stanca 1891) in totalitate, cu intreg complexul factorilor de mediu, cu rolul conditiilor de munca si
de viata (familie, ocupatie, probleme socio-economice), cu rolul "stresului vietii cotidiene", al
"stresului psiho-social" in procesul imbolnavirii.
In raport cu caracterele semiologice (frecventa, circumstante de aparitie, localizare, mod de
debut, intensitate) si cu valoarea lor diagnostica, simptomele se impart, in mod conventional, in:

simptome de ordin general - care nu sunt caracteristice pentru o boala

simptome de ordin local - reprezentate de manifestari clinice bine conturate, cu anumite


particularitati semiologice care le confera calitatea de a fi caracteristice anumitor boli.

Privind prin aceasta prisma, pentru a valorifica datele anamnestice cat mai eficient, in
elaborarea diagnosticului se va preciza:
-

data inceputului bolii - astfel se disting boli acute / cronice


modul de debut - debut acut, brusc, cu caracter brutal (cazul fracturilor) / debut lent
insidios, caracteristic bolilor cronice (cum este si cazul bolilor canceroase in perioada
asipmtomatica)

localizarea simptomelor

intensitatea simptomelor - orienteaza adeseori asupra gravitatii bolii

evolutia simptomelor - continua, progresiva, intermitenta, ciclica sau regresiva.

Este important de a preciza circumstantele si factorii care declanseaza, amelioreaza sau


agraveaza simptomele, precum si asocierea altor simptome.

antecedentele heredocolaterale - prezinta un interes deosebit datorita faptului ca se pot


distinge:

boli in care exista o predispozitie ereditara

boli determinate "strict" genetic - bolile ereditare

boli conditionate de o contagiune familiara

antecedentele personale, fiziologice si patologice - obtinem informatii in legatura cu bolile


de care a suferit bolnavul din copilarie si pana in prezent. In contextul patologiei neonatale

52

si a patologiei endocrino-viscerale a femeii, se vor obtine informatii referitoare la varsta la


care a aparut menstruatia, comportamentul ciclului menstrual, termenele nasterilor,
avorturi spontane sau provocate, copii nascuti morti, data instalarii climacteriului.

conditiile de munca si viata - vor fi analizate si interpretate in contextul factorilor de risc si


al factorilor stresanti.

factori

de

risc

stresul,

alimentatia,

alcoolismul,

tabagismul,

poluarea

mediului

inconjurator, "sindromul general de adaptare".


Examenul clinic / obiectiv - cu toate ca in marea majoritatea cazurilor, datele
anamnestice ne orienteaza si pot sugera existenta unei boli, totusi ele nu sunt suficiente pentru a
elabora un diagnostic.
Intotdeauna se va respecta si aplica, una din legile fundamentale ale clinicei - "diagnosticul
se elaboreaza numai pe baza anamnezei si a unui examen obiectiv sistematic, complet, riguros
si minutios". Astfel anamneza si examenul obiectiv se succed, se completeaza , reprezentand o
unitate a examenului clinic.
In prima etapa, se va efectua un examen general de ansamblu, care se va orienta si va
premite sa apreciem starea generala a bolnavului: modificari ale starii de constienta, gradul de
slabire - ca marturie a severitatii unei boli, anumite deformatii ale sistemului osos, prezenta unor
cicatrice - orienteaza asupra trecutului patologic al bolnavului (apendicectomie, colecistectomie,
histerectomie).
In a doua etapa a examenului obiectiv detaliat, vom explora in mod sistematic diferitele
aparate si organe: aparat respirator, cardio-vascular, locomotor, digestiv.
Examenul obiectiv cuprinde cele patru metode clasice de explorare semiologica:

inspectia

palparea

percutia

auscultatia

Manifestarile de ordin fizic, pe care la constatam la examenul obiectiv, reprezinta semnele


clinice prin care se exteriorizeaza o boala. Semnele clinice puse in evidenta prin aceste metode ale
examenului obiectiv vor fi corelate cu datele anamnestice si interpretate in raport cu mecanismul
lor fiziopatologic, in cadrul procesului de sinteza al rationamentului clinic.
Examenul obiectiv va fi practicat in conditii adecvate, privind spatiul necesar, patul / masa
de examinare, pentru a evita pozitii incomode care ar putea impiedica explorarea anumitor regiuni.
Este necesar asigurarea unui climat si confort adecvat in ce priveste buna iluminare si temperatura
a camerei.
Rolul asistentei medicale este foarte important in aceasta etapa de diagnostic - aceasta
ajutand bolnavul sa se dezbrace si explicandu-i acestuia scopul acestui examen, il ajuta la

53

schimbarea pozitiilor de examinare cerute de medic si il sustine fizic si psihic pe tot parcursul
examinarii.

Dezbracarea pacientului pentru consult


De asemenea AM in serviciul de gastroenterologie trebuie sa cunoasca semnele si
simptomele afectiunilor dar si reactiile pacientului in timpul examinarii, incercand sa-l linisteasca,
sa-l incurajeze, stiut fiind ca acesta sub influenta simptomelor bolii este foarte anxios.
Pentru afectiunile digestive, metodele examenului clinic, pot orienta medicul asupra
diagnosticului dar si catre alte investigatii suplimentare care sa dea certitudinea diagnosticului.
Inspectia reprezinta prima si cea mai simpla metoda obiectiva de investigatie
semiologica. In cadrul inspectiei se vor observa modificarile generale: distensia abdomenului,
faciesul pacientului (daca este palid, incercanat, facies ulceros cu pometii proeminenti), pozitii
antalgice.
Palparea poate evidentia durere pe linia xifoombilicala, la 2-3 cm deasupra ombilicului.

Palparea abdomenului

54

Diagnosticul clinic in cazul ulcerului gastro-duodenal se bazeaza pe anamneza: durerea


(caracterul, sediul, debutul, evolutia), fenoimene insotitoare, consum de AINS.
Confirmarea suspiciunii clinice de ulcer gastro-duodenal se efectueaza prin mijloace
paraclinice.
Investigatiile paraclinice
Examenele paraclinice imagistice si de laborator completeaza obligatoriu examenul clinic.
Exiata doua tipuri de teste sau investigatii pentru duagnosticul de ulcer: radiografia dupa
administrarea de bariu si endoscopia.
Examen radiologic - este fundamental pentru diagnostic. Examenul radiologic este cea
mai veche si mai frecvent utilizata explorare imagistica. Aparatele moderne de radiologie
efectueaza atat radiografii cat si radioscopii (fluoroscopii) si sunt prevazute cu intensificator
electronic de imagine si un sistem de televizare a acestora. Avantajele principale tin de imaginile
anatomice foarte bune, costul relativ moderat (comparativ cu alte explorari imagistice), montarea
in spatii relativ mici si posibilitatea realizarii sub forme utilizabile: la patul bolnavului, in sali de
operatie, camera de garda ca si existenta unui numar suficient de specialisti care sa le poata folosi
in diferite tipuri de localitati si aglomerari urbane.
Principalul dezavantaj este reprezentat de radiatia ionozanta la care este expus bolnavul si
personalul tehnic si medical. Radiografia precizeaza forma anatomopatologica, etiologia si este un
mijloc de prognostic prin aprecierea imaginilor in perspectiva. Este, de asemenea, indispensabila
pentru formularea indicatiilor terapeutice cat si pentru verificarea eficientei acestora, mai ales in
ceea ce priveste tratamentul chirurgical. Permite inregistrarea unor detalii structurale de finete,
oferind o mare cantitate de informatii, iar obiectivarea pe filmul radiologic a imaginii permite
urmarirea evolutiei unui proces patologic. Imaginile obtinute vor fi citite fie direct pe cliseu, fie
indirect prin masurarea unor parametrii (axe, unghiuri, distante) cu ajutorul unui goniometru sau a
unei rigle.
Semnele pentru ulcer apar la nivelul micii curburi si in regiunea cardiei si bulbul duodenal.
Semnul de certitudine este nisa, o umbra in plus data de bariul ingerat. In absenta nisei se cauta
semne radiologice indirecte: pliuri convergente ale mucoasei spre nisa, spasme persistente, tranzit
bulbar accelerat.
Daca durerea este semnul clinic cardinal, nisa ca semn direct are aceeasi importanta in
diagnosticul radiologic. Expresie a substantei baritate la nivelul ulceratiei, nisa poate imbraca
aspecte diferite in functie de localizare (curburi, fete), dimensiuni si profunzime. Localizata cel mai
ades pe mica curbura este vazuta din profil "in afara conturului gastric", ceea ce o diferentiaza
de nisa maligna (incastrata, dispusa in conturul gastric).
Morfologic nisa de profil (curbura) poate sa apara sub mai multe forme: nisa
mica triunghiulara sub forma unui spicul; nisa de talie medie cu sau fara halou clar in
jur; nisa pediculara, care apare ca un diverticul la nivelul micii curburi, legat de stomac printr-un
pedicul subtire (are intotdeauna semnificatia unui ulcer penetrant); nisa Haudek tipica cu cele
3 nivele (bariu lichid de secretie si aer, proprie numai ulcerului gastric); nisa giganta, al carui
diametru depaseste 5 cm care este de obicei expresia unei penetratii vechi cu distructia peretelui
gastric, astfel incat fundul ulcerului este constituit din parenchimul organului penetrat (ficat,
pancreas, regiunea celiaca). Astfel de nise se intalnesc la oameni varstnici si apar pe fondul unor

55

defecte importante de irigatie (pe fond ateromatos), ridicand mari probleme de diagnostic
diferential cu cancerul.

Sala radiologie
Rolul asistentei medicale in efectuarea radiografiilor, este acela de a anunta pacientul
asupra importantei examinarii si de a-l informa ca este o proba nedureroasa si a carei reusita
rezulta din buna colaborare a pacientului cu medicul radiolog. Este avertizat asupra necesitatii
mentinerii unor pozitii speciale ale membrelor inferioare si corpului, pe timp limitat, fara a executa
miscari in acest timp. Asistenta medicala intervine in situatii speciale, prin imobilizarea pacientului
in pozitia ceruta de medic, cand capacitatea de intelegere a acestuia este afectata. Asistenta
medicala are deci rol in pregatirea psihica si fizica a pacientului. AM din sectie,
asigura transportul si ajuta pacientul la serviciul de radiologie, in raport cu posibilitatile acestuia de
deplasare si mobilizare. Daca acest lucru nu este posibil, pregateste materialul necesar si
radiografia se va executa la patul bolnavului, cu aparatele portabile, asigurand conditii optime si
protejand ceilalti bolnavi prin folosirea paravanelor.
Transportul se face cu caruciorul / brancarda, in functie de gravitatea afectiunii sale,
trecerea din acestea pe masa de examinare facandu-se cu atentie si blandete pentru a nu creea
alte suferinte bolnavului.
In timpul examinarii asistenta medicala va purta echipament de protectie. Filmele vor fi pastrate in
conditii care sa le protejeze de zgarieturi sau deteriorari si atasate la FO a bolnavului.

56

Examen radiologic
Cu toate ca examenul cu bariu este mai ieftin decat endoscopia si mai putin agresiv, el
prezinta unele dezavantaje importante, ca instrument de diagnostic. In primul rand, examenul cu
bariu nu furnizeaza date atat de exacte ca endoscopia. Nu este eficace mai ales in evidentierea
unor ulceratii foarte mici, nici pentru precizarea dimensiunii si a profunzimii unui ulcer. Durata
iradierii depinde de tipul de ulcer suspectat de radiolog, totusi intreaga procedura nu va depasi 1015 minute. Deoarece sulfatul de bariu poate produce constipatie, se recomanda de catre medic
administrarea de laxative, sau se recomanda consumarea de alimente bogate in tesut fibros pentru
a evita constipatia si ingerarea unor cantitati mai mari de lichide.
Endoscopia digestiva superioara - introducerea si extinderea endoscopiei au vizat in
primul rand diagnosticarea ulcerului. Endoscopia este o metoda care permite vizionarea directa a
diferitelor zone interioare ale corpului. Se foloseste pentru diagnostic si, uneori, in scop terapeutic.

Endoscop

57

Endoscopie
Noua generatie de endoscoape nu mai utilizeaza fibre optice, in locul acestora, endoscopul
este prevazut, la capatul lui, cu un minuscul video-cip. Acest cip trimite retrosemnale spre monitor,
unde acestea se transforma in imagini ale interiorului gastric sau duodenal, pe care le poate vedea
specialistul.
Pentru examenul endoscopic, la recomandarea medicului, asistenta medicala va administra
anestezicul, va pozitiona pacientul pe masa de examinare, va pregati materialele si instrumentele
sterile, va efectua clisma evacuatorie in seara precedenta examenului.
Endoscopia utilizata astazi si la noi mai frecvent este practic explorarea indispensabila in
ulcerul gastric, din urmatoarele ratiuni:

ingaduie examinarea directa (vizualizarea) leziunii, oferind pretioase informatii asupra


morfologiei leziunii, a peretelui si a pliurilor gastrice din vecinatate;

permite prelevarea biopsiilor multiple dirijate din marginile si fundul ulceratiei;

face posibila explorarea in intregime a stomacului chiar si a pilorului cu bulbul duodenal,


relevand astfel o serie de leziuni asociate sau concomitente.

Explorarea bolnavilor ulcerosi a castigat foarte mult in ultimele decenii prin introducerea
procedeelor endoscopice. Gradul de fiabilitate ridicat (95%) cu posibilitatea vizualizarii leziunilor
superficiale, obtinerea unui diagnostic rapid in conditii de urgenta ca si posibila asociere a unui
gest terapeutic, fac ca examenul endoscopic sa fie considerat de multi clinicieni ca primordial in
explorarea bolnavilor cu o suferinta gastro-duodenala.
Indiferent de afectiunea pacientului, examenele de laborator curente sunt obligatorii
pentru completarea examenului clinic si aprecierea exacta a starii de sanatate a pacientului: HLG,
glicemie, VSH, examen sumar de urina.

58

Examinarile de laborator efectuate produselor biologice si patologice completeaza


simptomatologia bolilor cu elemente obiective, exprimand modificarile aparute in morfologia,
fiziologia si biochimia organismului. Aceste elemente confirma / infirma diagnosticul clinic, reflecta
evolutia bolii si eficacitatea tratamentului, confirma vindecarea sau semnaleaza aparitia unor
complicatii.
Utilitatea si obiectivitatea rezultatelor examenelor de laborator depind de modul de recoltare al
produselor care se analizeaza si de modul cum se efectueaza examenul.
Recoltarea produselor este efectuata de asistenta medicala, in majoritatea situatiilor.
Pentru a se realiza in conditii optime, asistenta medicala trebuie sa respecte urmatoarele norme
generale:

orarul recoltarilor

efectuarea pregatirii psihice si fizice a bolnavului

pregatirea instrumentarului si materialelor necesare pentru recoltare

tehnica recoltarii propriu-zise si interventiile in cazul accidentelor si incidentelor

completarea buletinului de trimitere la laborator si etichetarea produsului recoltat

respectarea regulilor de asepsie.

Recoltarea prin punctie venoasa

3.4 Rolul AM si interventii in semiologia bolii


Cel mai important semn al ulcerului gastro-duodenal este durerea sau epigastralgia.
Este localizata in epigastru, este intensa si insotita de arsuri, uneori poate iradia in spate.
Intensitatea este mai mare in ulcerele vechi care intereseaza si seroasa. Caracterul cel mai pretios
este periodicitatea (durerile apr in perioade de 1-3 saptamani, separate prin perioade de liniste, in

59

care bolnavul nu se plange de dureri, chiar daca nu respecta regimul alimentar. Cel mai adesea
apar toamna si primavara, dar pot apare si in alte sezoane pe masura ce se cronicizeaza si, devin
mai lungi si mai dese).
Durerea care survine in momentul cand stomacul este gol, se numeste
"foame dureroasa", ea in general este calmata odata cu ingerarea alimentelor neiritabile si
neacide.
Foamea dureroasa sau durerea pe gol este caracteristica pentru ulcerul duodenal (daca
apare mai ales noaptea intre orele 0-4).
Aparitia durerii are un orar relativ fix, in legatura cu masa:
Durerea precoce - imediat dupa masa, la 1-1,5 ore, in ulcerul gastric si se calmeaza inainte
de masa urmatoare; este numita durere in 4 timpi: masa - calm - durere - calm.
Durerea semitardiva - la 1-2 ore dupa masa
Durerea tardiva - la 2-3 ore dupa masa si dureaza, in mod obisnuit pana la masa
urmatoare; durerea in 3 timpi: masa - calm - durere.
Durerea hipertardiva - foamea dureroasa, la 4-5 ore dupa masa.
In perioada dureroasa, asistenta medicala asigura repausul fizic si psihic al pacientului mai
ales postprandial, educa pacientul si asigura dieta de protectie gastric, administrand 5 mese pe zi.
Alimente permise: lapte dulce, fainoase fierte in lapte, ou fiert moale sau sub forma de
ochiuri romanesti, carne de vitel, pasare fiarta sau la gratar, paine veche de o zi, supe de zarzavat,
legume, fructe.
Alimente interzise: lapte batut, iaurt, carne grasa, legume tari, cafea, ciocolata, supe de
carne, sosuri sau prajeli, alimente reci sau fierbinti, conserve.
In functie de caracterul si evolutia durerii , putem observa unele situatii deosebite:

cand durerea devine constanta si nu se mai calmeaza la ingestia alimentara sau la


administrarea de antiacide, insotita de iradiere posterioara, ne putem gandi la un ulcer
penetrant in pancreas (a erodat peretele gastric pana la nivelul subseroasei, determinand
reatia inflamatorie a pancreasului);

cand durerea este accentuata de alimente si este insotita de varsaturi, sugereaza o


stenoza pilorica;

o durere extrem de severa, cuprinzand intregul abdomen, cu contractura abdomenului,


sugereaza ulcer perforat in marea cavitate peritoneala

60

Dureri abdominale
Varsaturile - sunt de obicei postprandiale, precoce sau tardive, in functie de localizarea
ulcerului, fiind determinate de mese copioase, de abateri de la dieta, alcool. Ele contin alimente,
sunt abundente, au miros acid sau contin numai suc gastric.
In functie de starea pacientului, asistenta medicala il aseaza in pozitie semisezand, sezand
sau in decubit dorsal, cu capul intr-o parte, aproape de marginea patului. Il linisteste din punct de
vedere psihic, il ajuta in timpul varsaturii si pastreaza produsul eliminat, ii ofera un pahar de apa
sa-si clateasca gura dupa varsatura.
La indicatia medicului ii administreaza medicatie simptomatica, suprima alimentatia pe
gura si alimenteaza pacientul parenteral, prin perfuzii cu glucoza hipertona, hidrolizate proteice,
amestecuri de aminoacizi, vitamine si electroliti.
Pentru ingrijirea pacientilor inapetenti, asistenta medicala trebuie sa urmareasca cateva
aspecte: observarea apetitului pacientului urmareste descoperirea si combatrea inapetentie sau
anorexiei, apetitul putand fi un indiciu in stabilirea diagnosticului unor afectiuni (bolnavii cu cancer
gastric refuza carnea de vaca, in hepatita epidemica faza preicterica, refuza grasimile, etc.). Pentru
combaterea inapetentei, se vor avea in vedere urmatoarele: se verifica daca inapetenta este totala
sau repulsia se manifesta numai fata de alimentele din regim in comparatie cu cele preferate; se
inlocuiesc in functie de preferintele bolnavului in cadrul limitelor permise de prescriptia medicala.
Hemoragia digestiva superioara - trebuie sa primeasca o ingrijire deosebita din partea
asistentei medicale. Echilibrarea hemodinamica se realizeaza prin:
instalarea unei linii venoase;
introducerea rapida de ser fiziologic 0,9%;
transfuzie de sange pentru mentinerea Hb in jur de 10 g/dl;
TA sistolica < 100 mmHg indica o pierdere de cca 20% din volumul sangvin;

61

Un test Tilt pozitiv, definit prin cresterea TA sistolice cu >10 mmHg sau a pulsului cu > 20
batai/minut la schimbarea pozitiei din ortostatism in clinostatism indica o pierdere acuta de
sange de cel putin 1 litru.

Masurarea TA
Localizarea sediului hemoragiei se realizeaza dupa stabilizarea bolnavului, prin anamneza si
endoscopie. In caz de sangerare activa, cheag aderent sau vas sangvin vizibil, se afectueaza
tratamentul endoscopic al hemoragiei prin injectare de alcool, substante sclerozante ori adrenalina
sau prin electrocauterizare. Daca nu se opreste hemoragia pe cale endoscopica, atunci este
indicata interventia chirurgicala.

Electrocoagulare

62

Dezobstruarea unui vas de sange


Alte masuri:
Introducerea unei sonde nazogastrice;
Administrarea de inhibitori H2 i.v. in perfuzie continua;
Interzicerea alimentarii orale.

Instalarea unei linii venoase


Pentru a evita calea de administrare difestiva in cazul varsaturilor se utilizeaza alimentarea
artificiala, care se poate realiza prin urmatoarele procedee:

sonda gastrica sau intestinala

63

gastrostoma sau fistula

pe cale parenterala (i.v.)

clisma

Alimentatia artificiala are ca scop hranirea pacientilor incostienti, cu tulburari de deglutitie,


cu intoleranta sau hemoragii digestive, operatii pe tubul digestiv si glandele anexe, cu stricturi
esofagiene sau ale cardiei, in stare grava, negativism alimentar.

Nutritie parenterala
Alimentarea parenterala se face cu substante care au valoare calorica ridicata, pot fi
utilizate direct de tesuturi, nu au proprietati antigenige, nu au actiune iritanta sau necrozanta
asupra tesuturilor.
Pe cale i.v. pot fi introduse solutii izo- sau hipertone (glucoza 10-20-33-40%, fructoza 20%,
solutie dextran, hidrolizate proteice). Planul de alimentare se face dupa calcularea necesarului de
calorii pe 24 de ore si a ratiei de lichide in care pot fi dizolvate principiile nutritive.
Nevoia de lichide este completata cu ser fiziologic sau solutii glucozate si proteice.
Alimentarea prin gastrostoma:

64

Sonda de alimentare

3.5 Rolul AM in aplicarea tratamentului


Tratamentul are ca obiective:
ameliorarea durerii;
vindecarea ulcerului;
prevenirea recidivelor;
prevenirea complicatiilor;
tratamentul complicatiilor.
Daca in stabilirea diagnosticului prin etapele sale rolul major il are medicul, asistenta
medicala doar ajutandu-l pe acesta sau pe pacient, in aplicarea tratamentului medical sarcina
revine aproape in totalitate acesteia.
In cazul ulcerului gastro-duodenal pot fi aplicate urmatoarele tipuri de tratament:

regim de viata si igieno-dietetic

tratament medical

tratament chirurgical
Regim de viata si igieno-dietetic

renuntarea la fumat

reducerea consumului de alcool

65

interzicerea utilizarii de AIND sau asocierea acestora cu administrarea de prostaglandine daca nu se poate renunta la ele, cazul poliartritei, spondilitei

dieta va exclude alimentele care produc dureri: sosuri, tocaturi, carnati, mezeluri,
conserve, condimente si muraturi.
Tratament medical

Durerea in ulcerul duodenal este datorata atat tulburarilor de motilitate, cat si stimularii
acide a chemoreceptorilor. Pentru ameliorarea durerii si vindecarea ulcerului pot fi utilizate
urmatoarele clase de medicamente: antiacide (Maalox, Gelusil, Almagel, Calmogastrin,
Dicarbocalm - acestea amelioreaza simptomatologia, imbunatatesc vindecarea si reduc
recurentele), antagonisti H2 (Cimetidina -Tagamet; Ranitidina, Famotidina - sunt utili atat in
calmarea
durerii,
cat
si
in
vindecarea
ulcerului
si
in
scaderea
recurentelor), anticolinergice (Pirenzepina, Telenzepina - sunt mai rar utilizate in prezent, din
cauza efectelor adverse multiple, unele interferand cu functia gastrointestinala), inhibitorii
pompei de protoni(Omeprazol, Lansoprazol - sunt cei mai puternici antiacizi, blocand ATP-aza H +K+ a membranei celulei parietale gastrice, avand o durata lunga de actiune), protectoare ale
mucoasei - prostaglandine (Enprostil, Misoprostol, Riboprostil - acestea cresc secretia de mucus
gastric, cresc secretia de bicarbonat, cresc fluxul sangvin prin mucoasa gastrica, stimuleaza
refacerea mucoasei) - agenti activi topici (Sucralfat - Carafate - la pH acid devine polar si se
leaga la suprafata craterului ulceros, creand o bariera protectoare, leaga si inactiveaza pepsina si
acizii biliari; Ulcogant; Bismut coloidal - formeaza un film protector pe suprafata craterului ulceros
si previne contactul cu factorii de agresiune intraluminali, stimuleaza sinteza de prostaglandine,
stimuleaza sinteza glicoproteinelor din mucus, rol bactericid fata de Helicobacter pylori;
Carbenoxolona - stimuleaza sinteza de mucus si de prostaglandine, dar este mai putin folosita din
cauza efectelor secundare: retentie hidrosalina, hipokaliemie, HTA), antibiotice (Amoxicilina,
Tetraciclina, Metronidazol, Claritromicina - se adauga in primele 7-14 zile ale tratamentului
antisecretor).
Asistenta medicala trebuie sa cunoasca mecanismul de actiune al AINS, pentru a putea
efectua educatia pacientului la care ulcerul s-a produs pe fondul consumului acestora. AINS
reprezinta un grup de substante care actioneaza asupra unor etape ale raspunsului inflamator
vizand diminuarea acestuia.
Cele mai frecvente efecte secundare sunt:

digestive

renale

hepatice

hematologice

reactii alergice

Tulburarile digestive sunt urmarea inhibitiei rolului protector al PG asupra mucoasei gastrice. In
mod normal PG scad secretia acida si o cresc pe cea de mucus. Inhibitia lor prin AINS duce la
cresterea secretiei acide si la distrugerea barierei de mucus, favorizand aparitia / reactivarea
ulcerului gastroduodenal.

66

Tulburarile renale se produc prin anularea efectului normal vasodilatator produs de PG; de
aceea, la bolnavii cu flux sangvin renal scazut (insuficienta cardiaca, ciroza hepatica cu ascita)
AINS pot produce IRA.
Tulburarile hepatice sunt reversibile si se manifesta prin cresterea enzimelor (TGP) si uneori
prin cresterea bilirubinei si a timpului de protrombina.
Modificarile hematologice cele mai frecvente sunt: agranulocitoza, anemia aplastica sau
tulburari ale hemostazei, iar cele alergice: rinita, astm, reactii cutanate.
Pot apare si tulburari neurologice: cefalee, vertij.
Calea de administrare a medicamentelor este indicata de medic in functie de:

rapiditatea asimilarii medicamentului de catre organism

resorbtia si metabolizarea medicamentului

interactiuni medicamentoase

compatibilitatea tesuturilor fata de substanta administrata

Asistenta medicala efectueaza administrarea medicamentelor in conditii de igiena, asepsie,


dezinfectie, sterilizare si mentinere a masurilor de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale
sau intraspitalicesti.

Pregatirea injectiei
Asistenta medicala are obligatia sa supravegheze si sa participle activ la administrarea
medicatiei, cunoscand foarte bine regulile generale de administrare a medicamentelor precum si
efectele secundare ale acestora, pentru a putea invata pacientul sa nu se sperie la aparitia lor, fapt
care ar putea declansa starea de anxietate a acestuia. Deosebit de importanta este cunoasterea de

67

catre asistenta medicala a cailor de administrare a medicamentelor, aceasta putand fi orala sau
enterala si parenterala (ocoleste tractul digestiv, are efect mai rapid), precum si a tehnicilor de
efectuare a tratamentului medicamentos parenteral (injectii s.c., i.m., i.v.) cu respectarea regulilor
de asepsie si antisepsie. Va urmari functiile vitale si va nota in FO valorile acestora, pentru a putea
constata efectul medicatiei si diminuarea simptomelor bolii.

Pastrarea medicamentelor
Medicamentele sunt substante folosite in scopul de a preveni, a ameliora sau a vindeca
bolile, extrase sau sintetizate din produse vegetale, animale sau din substante minerale. Actiunea
lor asupra organismului depinde de structura lor chimica, de doza administrata si de calea de
administrare. Aceeasi substanta poate functiona ca aliment, medicament sau toxic, dupa cantitatile
introduse in organism, asistenta medicala avand rolul de a cunoaste foarte bine prezentarea
medicamentelor, cantitatea de substanta continuta, dozarea si timpul de actiune al acestora.
Diferentierea actiunii medicamentelor asupra organismului este in functie de dozele de
administrare. Se deosebesc:
doza terapeutica - doza utilizata pentru obtinerea efectului terapeutic dorit, fara ca prin
aceasta sa se produca vreo actiune toxica asupra organismului;
doza maxima - este doza cea mai mare suportata de organism fara sa apara fenomene
toxice reactionale;
doza toxica - este cantitatea care, introdusa in organism, provoaca o reactie toxica
periculoasa;
doza letala - este doza care produce exitus-ul.
In vederea urmaririi efectului medicamentelor, asistenta medicala trebuie sa cunoasca: efectul ce
se asteapta de la medicamentul respectiv, pentru care a fost de fapt administrat, timpul necesar
dupa care poate fi asteptat efectul, efectele secundare ale medicamentelor, fenomenele de
obisnuinta si de acumulare, fenomenele de hipersensibilitate.
Administrarea medicamentelor se face tinand cont de anumite reguli, dintre care amintim:
respectarea intocmai a medicamentului prescris, identificarea medicamentelor prin citirea etichetei
si a datei valabilitatii, verificarea calitatii acestora, respectarea cailor de administrare, a dozajului
prescris si a orarului de administrare, respectarea somnului pacientului, evitarea incompatibilitatii
intre medicamente, administrarea imediata a medicamentelor deschise, respectarea ordinii

68

succesive de administrare a medicamentelor (solutii, picaturi, injectii, ovule vaginale, supozitoare),


administrarea medicamentelor in prezenta asistentei, servirea bolnavului cu doze unice de
medicament, respectarea asepsiei si antisepsiei la administrarea parenterala, pentru evitarea
infectiilor nozocomiale.
Caile de administrare ale medicamentelor sunt:

respiratorie,

orala / bucala,

percutana,

rectala,

parenterala,

prin aplicatii locale.

Calea orala sau bucala este calea naturala de administrare a medicamentelor, acestea
putand fi introduse sub diverse forme: lichide (solutii, infuzii, decocturi, tincturi, uleiuri, extracte)
sau solide (prafuri, tablete, granule, substante mucilaginoase).
Se renunta la aceasta cale de administrare cand:

medicamentul se descompune sub influenta sucurilor gastrice sau este inactivat de


acestea;

bolnavul refuza luarea medicamentelor pe aceasta cale;

medicamentul are proprietati iritante asupra mucoasei digestive;

bolnavul este inconstient (coma, are trismus)

medicamentul nu se resoarbe pe cale digestiva;

medicul doreste sa ocoleasca sistemul venei porte.

Medicamentele astfel introduse au efect: - local sau general, acestea se resorb la nivelul
mucoasei digestive, patrund in sange desfasurandu-si efectul asupra intregului organism sau doar
asupra unor anumite organe. Medicamentele lichide se pot administra ca atare sau diluate cu apa,
ceai, lapte, iar pentru mascarea gustului dezagreabil pot fi indulcite cu mire, siropuri. Cand
medicamentele solide nu pot fi inghitite ca atare, se mojareaza (se piseaza) apoi pot fi diluate cu
apa sau ceai.
Administrarea medicamentelor pe cale parenterala ofera anumite avantaje ce nu pot fi
neglijate:

absorbtia este usoara, iar efectul se instaleaza rapid;

dozajul este precis, absorbtia nefiind in functie de conditiile speciale ale tubului digestiv;

medicamentele sensibile la actiunea sucurilor digestive, nu sunt alterate sau modificate in


stomac sau intestin;

se pot introduce medicamente si in caz de intoleranta digestiva sau cand calea enterala
este contraindicata.

69

Prin calea parenterala se intelege de obicei ocolirea tubului digestiv si administrarea


medicamentelor prin injectare. Injectia reprezinta introducerea substantelor in stare lichida in
organism prin intermediul unui ac ce traverseaza tesuturile.
Prin calea parenterala se intelege de obicei ocolirea tubului digestiv si administrarea
medicamentelor prin injectare. Injectia reprezinta introducerea substantelor in stare lichida in
organism prin intermediul unui ac ce traverseaza tesuturile.
Astfel:

se utilizeaza calea subcutana cand substantele sunt usor resorbabile, au densitate mica
si presiune osmotica apropiata cu cea a organismului, nu provoaca iritatia sau lipoliza
tesutului celular adipos de sub piele;

Injectia s.c.

se recurge la calea intramusculara daca densitatea medicamentului este mai mare,


daca prin stagnarea in tesuturi ar provoca iritatia acestora, iar efectul urmarit trebuie sa
se instaleze rapid sau daca intarzierea absorbtiei ar produce modificari in compozitia
medicamentului injectat;

calea intravenoasa se foloseste cand se asteapta o actiune prompta si cand substanta


medicamentoasa introdusa printre tesuturi ar provoca distructii tisulare, nefiind suportata
de celulele tesuturilor moi.

Asistenta medicala are un rol deosebit de important in administrarea medicamentelor pe


cale parenterala, de aceea ea trebuie sa cunoasca fiecare tehnica foarte bine, locurile de electie,
tipul solutiilor care pot fi injectate pe cale s.c., i.m. sau i.v.,regulile de asepsie precum si
modalitatea de a interveni in cazul unor accidente sau incidente, dintre care amintim: durere vie
prin lezarea nervului sciatic (situatie in care se impune retragerea acului), hematom prin inteparea
unui vas (se evita aceasta situatie printr-o aspirare dupa introducerea acului - daca apare sange se
retrage sau se introduce acul mai profund,pana trece de vasul de sange respectiv), supuratie
aseptica datorita unor substante ce nu sunt resorbite, ruperea acului ce impune extractia
chirurgicala (toate acestea pentru injectia intramusculara); injectarea solutiei in tesutul perivenos,
manifestata prin tumefierea tesuturilor si durere, flebalgia produsa prin injectarea rapida a solutiei
sau a unor substante iritante, hematom prin strapungerea venei, ameteli, lipotimie sau colaps
(toate acestea in cazul injectiei i.v.);

70

Perfuzia endovenoasa urmareste introducerea in circuitul sangvin, picatura cu picatura a


unor solutii izotone, hipertone sau hipotone cu scopul de a sustine aportul necesar de lichide si
electroliti sau pentru reechilibrare hidroelectrolitica, hidroionica si volemica si introducerea unor
medicamente prin care se urmareste efectul prelungit.
Pe langa administrarea tratamentului asistenta medicala are rolul de a monitoriza functiile
vitale: respiratia, tensiunea arteriala, temperatura, pulsul, diureza si scaunul.

Masurarea pulsului la carotida si artera radiala

Masurarea TA
Tratament chirurgical
Numeroase sunt consideratiile ce se fac pe seama tratamentului ulcerului gastric si mai
ales a stabilirii indicatiei operatorii. Teoretic instituirea unui tratament medicamentos in cazul
ulcerului gastric necomplicat si verificat endoscopic si biotic este logica si lipsita de risc. Cea mai
corecta atitudine terapeutica este:

toti bolnavii cu ulcer sa fie spitalizati si supusi tuturor explorarilor capabile sa precizeze
diagnosticul de certitudine
in acest timp se incepe tratamentul antiulceros

daca rezultatele explorarilor converg catre o leziune dubioasa, transformata sau chiar
maligna se stabileste imediat indicatia operatorie

daca aceste rezultate atesta existenta unui ulcer benign, se poate continua tratamentul
medicamentos 3-6 saptamani, dar sub urmarire radiologica si endoscopica la fiecare 3
saptamani.

71

Ulcerul gastric este indicat sa fie operat, pentru a scoate leziunea si a o cerceta histologic,
in timp ce ulcerul duodenal trebuie tratat medical, cu exceptia formelor complicate sau rezistente
la tratament.
Obiectivele operatiei pentru ulcerul gastric sunt:
ablatia leziunii in vederea cercetarii histologice
intreruperea lantului patogenic pentru a preveni recidiva
refacerea circuitului digestiv
Indicatiile tratamentului chirurgical pentru ulcerul duodenal:
ulcerul complicat prin perforatie, penetratie, stenoza (indicatii absolute), hemoragie
(indicatii diferentiate in functie de caz).
ulcerul rezistent la tratament medical corect condus 6-8 saptamani. De obicei astfel de
cazuri au ca substrat ulcere penetrante, prepilorice sau postbulbare, ulcere endocrine. De
mentionat de asemenea rezistenta relativ frecventa la tratament medical a ulcerului aparut
la adultul tanar sau varstnic, sau in cazurile in care in antecedente exista un episod
hemoragic sau perforativ.
O indicatie relativa este constituita de imposibilitatea bolnavului de a suporta costul
ridicat al unui tratament medical eficient care trebuie sa fie de lunga durata pentru
prevenirea recaderilor.
Obiectivul principal al interventiei chirurgicale este reducerea secretiei clorhidropeptice,
factor patogenic esential in determinismul ulcerului duodenal. In masura in care este posibil,
operatia va ridica si leziunea ulceroasa.
Interventia chirurgicala implica - pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii.

Pregatirea preoperatorie

Se efectueaza diferentiat in functie de terenul bolnavului (varsta, tare biologice), de gravitatea bolii
si complexitatea operatiei care va trebui practicata .
Inaintea executarii interventiei chirurgicale, indiferent de varsta pacientului, de afectiunea pentru
care se interneaza si de durata actului operator, bolnavii trebuie pregatiti psihic, biologic si
chirurgical.
Pregatirea psihica a bolnavului incepe din momentul internarii si are drept scop
adaptarea bolnavului la noile conditii de viata, obtinerea increderii in personalul medical si
restabilirea echilibrului sau psihic.
Asistenta medicala are un rol foarte important in asigurarea confortului - care este unul din
factorii care ajuta bolnavul sa-si mentina un tonus psihic optim - astfel saloanele vor fi bine aerisite
si luminate, cu temperatura de 200-220C. Aceasta va cuceri increderea bolnavului printr-un
comportament corect si binevoitor, va calma teama care-l domina la gandul ca va suferi o
interventie chirurgicala cu posibile urmari nefaste, ii va explica, in termeni simpli, in ce consta
boala sa si ce posibilitati terapeutice exista, va combate anxietatea acestuia prin administrare de
tranchilizante usoare / barbiturice (Fenobarbital, Diazepam).

72

Pregatirea biologica difera in functie de varsta, afectiune, stare generala, natura


interventiei si vizeaza atat cercetarea constantelor hemostatice, cat si tratarea unor eventuale tare
biologice, ce ar putea ingreuna evolutia postoperatorie favorabila. Pregatirea preoperatorie
presupune realizarea unui bilant biologic riguros. In afara HLG, a VSH-ului, a probelor hepatice si a
celorlalte constante sangvine, se recomanda si efectuarea unei radiografii pulmonare si EKG. O
urocultura de rutina se va efectua la cea mai mica suspiciune de infectie urinara.

Recoltare venoasa si electrocardiograma (EKG)


Examenul fizic si istoricul medical al pacientului pot impune necesitatea efectuarii unor
teste suplimentare sangvine si de alta natura cum ar fi: grup sangvin si Rh, timp de sangerare si
coagulare, uree sangvina, proteinemie, colesterol, EAB pentru intregirea investigatiilor si in cazul
unei operatii mai mari.
Evaluarea preoperatorie corecta este importanta si pentru anticiparea complicatiilor
generate de substantele anestezice / alte medicamente, mai ales cand coexista afectiuni cardiace,
pulmonare, hepatice sau renale grave. Anemia si nivelul scazut de K trebuie corectate. Medicatia
antiinflamatoare trebuie intrerupta cu cateva zile inaintea interventiei chirurgicale.
Interventia chirurgicala se realizeaza de obicei cu anestezie generala i.v. / intubatie
orotraheala, dar se poate efectua si anestezie rahidiana / bloc epidural. Alegerea ii apartine
anestezistului si se bazeaza pe existenta unor probleme medicale specifice.

Rahianestezie

Aparat anestezie generala

73

Pregatirea chirurgicala a bolnavului, presupune aplicarea unor masuri care sa asigure


desfasurarea actului chirurgical in conditii optime.
Igiena bolnavului trebuie avuta in vedere inca de la internare, cand se face baie generala, apoi
acesta va imbraca rufe curate. De la aceasta regula fac exceptie doar urgentele majore a caror
igiena va fi facuta de asistenta medicala pe portiunea de interes chirugical.
In seara premergatoare interventiei bolnavul este din nou invitat sa faca baie generala,
imbraca lenjerie curata, tegumentele paroase din zona de interes chirurgical vor fi rase apoi
dezinfectate cu alcool si derivati de iod si pansate steril.
Clisma preoperatorie nu este intotdeauna necesara - acelasi efect se poate obtine prin
administrarea cu 12-24 ore inainte de operatie, de laxative usoare cu efect mai putin brutal si
consumativ si cu un mai mic efect psihologic neplacut asupra bolnavului. In cazul persoanelor de
sex feminine se indeparteaza machiajul si lacul de unghii, pentru observarea corecta si atenta a
circulatiei.
Preanestezie-premedicatie
Examenul preanestezic reprezinta momentul contactului direct al anestezistului cu
bolnavul, ocazie cu care ia cunostinta de boala de fond si indicatia operatorie, pe de o parte, si
terenul bolnavului, pe de alta parte.
Anamneza are rolul de a decela eventualele disfunctii invalidante cardio-vasculare, pulmonare,
hepatice, renale, neuropsihice, metabolice, endocrine, alergii care pot interfera cu actul anestezic.
De asemenea, anamneza se va extinde asupra medicatiei curente a bolnavului care poate interfera
cu drogurile anestezice (neuroleptice, beta-blocante,etc). Se vor cere informatii asupra
eventualelor anestezii si interventii anterioare, evolutie, modul in care au fost tolerate, noxe
profesionale, alcool, fumat.
La sfarsitul consultului preanestezic se prescrie premedicatia.
Premedicatia are doua componente:

premedicatia diferita, compusa din droguri sedative, tranchilizante, eventual hipnotice,


care se aplica in seara premergatoare operatiei, dar poate sa preceada si cu cateva zile
momentul operator si se administreaza de regula oral;

premedicatia imediata (care precede interventia cu cel mult 1 ora) si trebuie


administrata injectabil (la copii si intrarectal). Aceasta premedicatie constituie de multe ori
chiar inceputul anesteziei. Se aplica in vecinatatea blocului operator de catre personal
calificat.

Ea poate avea un caracter superficial / profund si se compune din droguri tranchilizante,


neuroleptice, in asociatie de multe ori cu analgetice opiacee, avand nu numai rol sedativ ci
constituind chiar un fond de analgezie pentru combinatiile anestezice care vor urma.
Scheme uzuale de premedicatie imediata:
-

Mialgin 100mg + Hidroxizin 100mg

Droperidol 5mg i.m. + Fentanyl 0,05mg i.m.

Diazepam 10mg i.m. / i.v.

74

Droperidol 5mg i.m.

Ketamina 8-10mg/kgc i.m. la copil

Midazolam 0,5-2mg i.v.

Dupa sedare asistenta medicala interzice pacientului mobilizarea, rugandu-l sa ramana la


pat. Medicatia este administrata in timpii si etapele prescrise, efectul trebuind sa se instaleze pana
la transportul in sala de operatie.
Transportul pacientului in sala de operatie este efectuat in functie de afectiune, fiind insotit
de asistenta medicala impreuna cu documentatia medicala. Odata preluat de personalul din sala
de operatii, pacientul va fi asezat pe masa de operatie cu multa grija, pentru a nu perturba efectul
medicatiei preanestezice. Pozitia pacientului este determinata de cerintele interventiei pentru
regiunea anatomica interesata.
Dupa toaleta cu apa si sapun este obligatorie dubla dezinfectie a campului operator cu
tinctura de iod, dupa care aceasta zona este acoperita cu campuri sterile, iar uneori pentru a
impiedica diseminarea florei cutanate, este acoperit cu folie sterila adeziva transparenta.
Asepsia salii de operatie in care se va efectua artroplastia este cruciala din urmatoarele
motive:

infectiile postoperatorii dupa artroplastii totale sunt catastrofale

contaminarea prin aer / prin contact, a plagii operatorii, poate fi mai grava in aceste cazuri

in pacient ramane o mare cantitate de material strain implantat

Prin definitie, sursa de contaminare bacteriana endogena o reprezinta chiar pacientul, de


aceea prepararea bolnavului preoperator trebuie sa fie dubla:

generala, prin detectarea si eradicarea cu cateva saptamani inainte de interventie a


focarelor infectioase (infectii cutanate, stomatologice, ORL, ginecologice, urinare,
digestive)

locala prin spalarea si dezinfectarea pielii, baie, barbierit al zonei operatorii.


Antiseptizarea intregului membru inferior, in momentul interventiei, completeaza gama
masurilor preventive pentru combaterea contaminarii, in acelasi scop se badijoneaza cu iod
sau Betadina.
Sursele de contaminare bacteriana exogena sunt reprezentate de personalul salii de
operatie, instrumentar contaminat, manusi perforate si chiar aerul din sala de operatie.
Sala de operatie se dezinfecteaza cu solutii si metode moderne de antiseptizare si lampi
bacteriostatice si bactericide cu radiatii UV. Rata infectiei postoperatorii s-a redus la max.1% dupa
ca s-a trecut la utilizarea sistemelor de ventilatie a aerului folosind flux laminar vertical / orizontal
si a incintelor sterile Charnley, cu echipament tip "scafandru".
Un capitol important in anestezie este monitorizarea bolnavului. Se monitorizeaza
obligatoriu functiile: respiratorie, hemodinamica si excretorie.
Clinic se vor urmari:

culoarea tegumentelor

75

turgescenta jugularelor

dimensiunile pupilei

pozitionarea pe masa de operatie

sangerarea la nivelul plagii

functionarea aparatului de ventilatie, a perfuziei si ritmul solutiilor perfuzate

timpii operatori

Substantele utilizate in prezent in anestezie reprezinta un grup destul de mare si


heterogen: gaze, lichide volatile, substante solubile.
Exista mai multe clasificari ale drogurilor anestezice:

substante anestezico-analgetice locale

anestezice generale - inhalatorii volatile (Eter, Halotan, Izofluran, Enfluran, Sevofluran) si


gazoase (Protoxid de azot)
-

i.v. (hipnotice, analgezice majore-opioide, neuroleptice si tranchilizante, relaxante


musculare, droguri cu actiune pe SNC.

Orice anestezie cuprinde urmatoarele etape, la care cadrele medii (asistenta medicala)
participa efectiv:
-

examen preanestezic - premedicatie

inductia anesteziei

mentinere

trezire

postoperator imediat, supravegherea bolnavului si terapia durerii

Inaintea oricarei anestezii asistenta medicala are obligatia de a verifica si pregati:

sursele de oxigen, N2O2, calce sodata, aspiratii, circuit

functionarea respiratorului, vaporizatorului

masa de intubatie: laringoscop, sonde de intubatie, mandren, pipe Guedel, Magyl

reglarea valvelor de suprapresiune, umidificator

pregatirea drogurilor pentru anestezie (dilutii, etichetaj)

76

Asistenta medicala efectueaza punctie venoasa si monteaza perfuzia, monitorizeaza TA,


AV, EKG, pulsoximetrie.
Se aproximeaza pierderile sangvine si lichidiene si se inlocuiesc prin perfuzie de solutii
volemice.
La trezire - decurarizare (Miostin + Atropina), la finele anesteziei dupa reaparitia respiratiei
spontane, transport supravegheat catre camera de trezire, unde bolnavul va fi in continuare
urmarit (TA, AV, culoarea tegumentelor, puls, sangerare plaga, etc), terapia durerii postoperatorii.

Salon trezire postoperator


Orice modificare in starea generala a pacientului este adusa la cunostinta medicului anestezist,
pentru a putea interveni cat mai rapid pana la instalarea unor complicatii, deoarece se stie ca este
mult mai usor sa previi decat sa vindeci.

Ingrijiri postoperatorii
Scopul ingrijirilor in perioada postoperatorie este recuperarea rapida a pacientului, prevenirea
sau, dupa caz, recunoasterea si tratarea complicatiilor, precum si asigurarea confortului pacientului
pana la externarea sa din spital.
In perioada postoperatorie ingrijirile acordate de asistenta medicala joaca un rol foarte
important in evolutia favorabila a pacientului. Dupa operatie, pacientul va fi transportat, fie la
salonul de trezire, fie la sectia de terapie intensiva sau la salon, in functie de tipul de interventie
chirurgicala si de anestezie la care a fost supus si de tarele asociate de care sufera. Transportul din
sala de operatie se face cu brancardul. Este indicat ca pe timpul transportului sa fie insotit de
medicul anestezist, care sa-i asigure o ventilatie optima.
Asistenta medicala din sectia in care este adus pacientul trebuie sa ceara informatii despre
tipul de operatie, pierderea de sange estimata, tuburile de dren, diagnosticul postoperator si
complicatiile intraoperatorii.
Patul trebuie sa fie curat si incalzit, iar in sectia de terapie intensiva, cand pacientul se afla
inca sub efectul anesteziei, este indicat ca acesta sa fie dotat cu bare de protectie laterala care sa
impiedice caderea. In apropierea patului trebuie sa se gaseasca: tensiometru, stetoscop, aspirator,
apasator de limba, pipa impotriva inghitirii limbii, tavita renala, set de traheostomie, sursa de
oxigen.

77

Pat cu bare de protectie


Pozitia bolnavului in pat trebuie sa permita miscarile respiratorii si eliminarea secretiilor.
Pozitia trebuie sa fie schimbata obligatoriu odata la maximum 2 ore.
Asistenta medicala va fi pregatita sa dea date despre starea pacientului, valorile pulsului,
TA, temperaturii, drenajului, diurezei precum si despre eventualele alterari ale semnelor vitale, iar
aceste date le va nota in FO.
Asistenta medicala trebuie sa urmareasca continuu pacientul in aceasta faza si sa semnaleze
oricare din modificarile ce pot surveni in starea acestuia. O atentie deosebita trebuie
acordata calmarii durerilor si a agitatiei de dupa trezire, existand acum posibilitatea de control
asupra durerii prin PCA sistem (patient control analgezic). Acest sistem este deosebit de util in
primele 6 ore dupa o interventie chirurgicala, putand fi monitorizata durerea pacientului si efectul
analgezicelor administrate.
Asigurarea aportului de lichide se realizeaza prin perfuzii i.v. in perioada imediat
postoperatorie, administrarea per os facandu-se imediat ce toleranta digestiva o permite, in prima
zi dandu-i apa, ceai neindulcit, limonada, zeama de compot, iar din a doua zi se poate da supa de
legume strecurata.
Pacientul fara sonda urinara trebuie sa urineze in primele 6-12 ore de la operatie, iar primul
scaun trebuie sa apara la 48-72 ore postoperator.
Pentru urmarirea evolutiei pacientului in perioada de convalescenta asistenta medicala
trebuie sa cunoasca o serie de date clinice:

faciesul trebuie sa revina treptat la normal. Paloarea, cianoza, faciesul vultuos trebuie sa
ridice problema unor complicatii circulatorii sau de alta natura.
limba uscata denota o proasta hidratare.
temperatura moderat crescuta (37,50-380) din primele trei zile postoperator, denota o
buna reactivitate a pacientului. Febra care se mentine sau apare dupa trei zile de la
operatie, poate fi expresia unei infectii la plaga, a unor complicatii respiratorii, circulatorii
sau a unei reactii alergice.
diureza se evalueaza cantitativ si calitativ, notand eventualele modificari de culoare si
transparenta, VN fiind de ~ 1500 ml/zi.

78

PCA sistem
Un rol deosebit de important
postoperatorii. Aceste complicatii pot fi:

are asistenta

medicala in

profilaxia

complicatiilor

precoce (infectia, tromboza venoasa profunda, hemoragia)


tardive
Profilaxia infectiilor in perioada postoperatorie se refera la prevenirea infectiilor unor
aparate si sisteme, cat si la mentinerea asepsiei plagii operatorii. Aceasta se realizeaza prin
mijloace medicamentoase (antibioterapie profilactica cu spectru larg, intra- si postoperator pentru
3-5 zile) si prin schimbarea pansamentului steril ori de cate ori acesta este patat cu secretii sau
sange. Daca nu apar dureri locale, tumefactie, febra sau patarea pansamentului acesta nu va fi
schimbat in primele 4 zile.
La plagile cu potential septic, pansamentul se schimba zilnic. Infectia poate fi superficiala
sau profunda.
Profilaxia trombozei venoase se realizeaza prin administrarea pre- si postoperatorie a
medicatiei anticoagulante.
Factorii de risc ai TVP la pacientii spitalizati tin de:

pacienti - varsta, obezitatea, varice, imobilizarea la pat mai mult de 4 zile, terapia cu
estrogeni in doze mari

boli cu procedee chirurgicale - traumatisme sau operatii pe pelvis, sold, member


inferioare, boli cardiace, durata operatiei mai mare de 30 minute, tipul anesteziei
(anestezia generala este mai trombogena decat cea regionala), AVC, sindrom nefrotic,
disfunctii respiratorii, sepsisul, paralizia de membru inferior.
Se folosesc heparine cu masa moleculara mica (Fraxiparine si Clivarine), care au ca indicatii
utilizarea in profilaxia trombozelor si tromboembolismului venos, precum si in tratamentul
acestora.

Fraxiparine - pentru pacientii cu G=50-70 kg:0,3 ml in preziua operatiei, cu 12 ore


inainte si zilele 1,2 si 3 iar apoi 0,4 ml pana in ziua a 10-a postoperator. Pentru pacientii cu
G >70 kg: 0,4 ml in preziua operatiei si zilele 1,2 si 3 iar apoi 0,6 ml pana in ziua a 10-a
postoperator.
Clivarine - 0,6 ml incepand din preziua operatiei pana in a 10-a zi postoperator. In
ultimele 3 zile din cele 10 se adauga o tableta Sintrom (ACO), iar din ziua a 10-a se
utilizeaza numai Sintrom in doza optima, tinand cont de INR, care trebuie sa fie in zona

79

terapeutica de 2,0-3,0, cu monitorizare din doua in doua saptamani, de catre medicul de


familie, dupa externarea bolnavului.

Heparina cu molecula mica


Profilaxia hemoragiei - in mod obisnuit, folosirea electrocauterului previne aparitia
hemoragiei postoperatorii, fiind posibil, destul de rar, persistenta unor surse apartinand in special
arterelor circumflexe. O alta cauza o poate reprezenta supradozarea medicatiei antitrombotice. In
general, prin repaus sau, dupa caz, reducerea administrarii anticoagulantelor, hemoragia se
opreste, foarte rar necesitand reinterventia in scop hemostatic.
Pe langa aceste complicatii, un rol redutabil prezinta si escarele de decubit - urmare a
imobilizarii pacientilor un timp mai indelungat.
Pentru prevenirea acestora asistenta medicala detine rolul primordial, cunoscand rapiditatea lor de
aparitie si gravitatea pe care o creaza starii bolnvului.
Escara este o necroza cutanata ce se formeaza in punctele de presiune si de iritatie ale
corpului, la bolnavi imobilizati la pat de multa vreme.

Localizarea escarelor

80

Distrugerea tesuturilor in caz de escara


Riscurile de aparitie a escarelor sunt in functie de: starea nutritionala, capacitatea de
mobilizare, incontinenta de urina sau fecale, starea cutanata. Cauzele aparitiei escarelor sunt:

determinante /generale - paralizii, pareze, casexie, subnutritie, adinamie


favorizante / locale - lipsa igienei corporale, lenjerie cutata sau umeda, prezenta
firimiturilor in pat, mentinerea indelungata in aceeasi pozitie.
Semnele de escare sunt:

subiective: prurit, usturime, durere


obiective: eritem, flictena, plaga
Ca obiective in prevenirea escarelor, asistenta medicala are:

schimbarea pozitiei la 2-3 ore max., asigurandu-se pozitia care sa nu jeneze cu nimic
bolnavul si sa nu fie afectata zona interventiei chirurgicale. Manevra se executa cu 1-2
persoane, cu multa blandete. Se urmareste aspectul cutanat si de fiecare data cand se
schimba pozitia se face frectie cu alcool si masaj, pentru reactivarea circulatiei, urmate de
pudraj cu talc.

asigurarea confortului si mentinerea bolnavului intr-o stare de igiena optima (evitarea


cutelor lenjeriei de pat si de corp, toaleta locala de cate ori este nevoie, ungerea pielii
expuse umezelii, scuturarea patului dupa fiecare masa sau de cate ori este nevoie).

folosirea materialelor complementare necesare pentru prevenire - saltele speciale


antiescare, perne de diferite dimensiuni si forme, colaci de cauciuc.

alimentatie si hidratare echilibrata (alimentatie bogata in proteine - lapte, branza, oua),


hidratarea prin perfuzii - lichid 2l/zi. Se va urmari raportul dintre lichidele ingerate si cele
excretate. Administrare de Vitamina C si A- care au rol trofic (fortifica pielea)

favorizarea vascularizatiei in zonele comprimate prin masaj, utilizarea alternativa de cald


si rece.
Tratamentul escarelor, tinand cont de complicatiile acestora (infectia locala a plagii si septicemia),
este:

local, in functie de stadiu:


- masaj, unguent, violet de gentiana (st.I),
-cald si rece, Bioxiteracor (contine AB+Vitamina E si A),
- pansament cald, la diabetici se administreaza insulina (st.II), pansament (st.III si IV).

general:
- alimentatie bogata in proteine si vitamine
- antibiotice si tratamentul starii generale

Capitolul 4
81

Prezentare de cazuri
Bibliografie

Patologie chirurgicala - Florea Ticmeanu, Sorin Simion, Editura Medicala, Bucuresti - 2000

Chirurgie - Mircea Constantinescu, Editura didactica si pedagogica, Bucuresti - 1996

Ghid de nursing - Lucretia Titirca, Editura Viata medicala romaneasca, Bucuresti - 1998

Anatomia si fiziologia omului - I.C.Voiculescu, I.C.Petricu, editia IV, Bucuresti - 1998

Tehnica ingrijirii bolnavului - Carol Mozes, Editura Medicala, Bucuresti - 1999

Substante medicamentoase - Agenda medicala - 2000

Boli interne - Prof.dr. Dan Georgescu, Editura National, Bucuresti - 1998

Patologie chirurgicala - Prof.dr.Nicolae Angelescu, Editura Celsius, Bucuresti - 1997

Ingrijirea bolnavului - Karl Heinz Kristel, Editura All, Bucuresti - 1998

Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistenta medicala - Lucretia Titirca, Editura


Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti - 2000

Urgente medico-chirurgicale - Lucretia Titirca, Editura medicala, Bucuresti - 1999

Chirurgie - Silvian Daschievici si Mihai Mihailescu, Editura Medicala, Bucuresti - 1999

Biologie - Manual pentru clasa a XI-a - I.T. Exarcu, Ileana Ciuhat, Silvia Gherghescu, Maria
Soigan, Editura Ministerului Invatamantului, Bucuresti - 1996

Atlas de anatomie - Trevor Weston

Cursuri de nursing - Profesor instructor Maria Szabo

Manual de ingrijiri speciale acordate de asistenta medicala - Lucretia Titirca, Editura Viata
Medicala Romaneasca, Bucuresti - 2000

Curs de semiologie medicala - I. Petrescu, Editura Didactica si pedagogica, Bucuresti - 1996

Ingrijirea omului bolnav si sanatos - Chiru Florian, Editura Medicala - 1998

82

S-ar putea să vă placă și