Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Istoricul
bolii
Capitolul
1.
duodenului
Notiuni
de
anatomie
si
fiziologie
stomacului
si
4.3 Cazul 3
Bibliografie
Motto
" Ce vrednic de dispret ar fi omul daca nu s-ar
putea ridica deasupra a tot ceea ce este omenesc. Oare
savarsim noi ceva maret atat timp cat luptam cu
propriile noastre sentimente? Chiar daca izbutim sa ne
situam deasupra lor, noi nu am invins decat niste
slabiciuni. Trebuie sa ne ridicam in slavi pentru ca nu
suntem la fel cu cei mai rai dintre oameni? Nu vad de ce
s-ar mandri cineva in spital pentru ca este ceva mai
zdravan decat ceilalti bolnavi"
Immanuel Kant
" Viata nu valoreaza nimic, dar nimic nu valoreaza
cat viata !!! "
Ambrose
Bierce
Istoricul bolii
2
Ulcerul gastric si cel duodenal continua sa fie o problema medicala majora. Ele
provoaca dureri puternice si tulburari digestive la aproximativ 10 la suta din oameni in anumite
perioade ale vietii lor, iar in urma unor complicatii severe, ca, de exemplu, hemoragia, pot
constitui, chiar in zilele noastre, cauza unei morti premature.
Pana in 1976, singurul tratament radical al ulcerului, menit sa tina sub control secretia
gastrica acida, era tratamentul chirurgical, in diferitele lui variante. Interventiile chirurgicale nu
erau totdeauna reusite, pacientul ramanand adesea un infirm, incapabil sa se alimenteze in mod
obisnuit.
Cu douazeci de ani in urma, cercetatori britanici au descoperit o noua clasa
de medicamente (antagonisti ai receptorilor H 2 ai histaminei), care au schimbat viata suferinzilor
de ulcer. Administrate in forma de comprimate, aceste medicamente au putut controla secretia
gastrica acida, determinand disparitia rapida a simptomelor. Totusi, acestea din urma reapareau
daca pacientii nu luau cate o doza mica in fiecare noapte.
Pacientii cu ulcer considera adeseori boala lor drept o afectiune minora. Cand incep sa
simta arsuri gastrice inghit cateva comprimate antiacide sau beau un pahar cu lapte. Nu isi dau
seama ca ulcerul poate deveni o boala foarte grava.
Acum zece ani a fost descoperit un nou germen patogen, si anume, Helicobacter pylori.
Helicobacter pylori
S-a descoperit ca acest microb este un co-factor de prima importanta in dezvoltarea ulcerului.
Tratamentul cu o asociatie adecvata de antibiotice poate distruge microbul mentionat, sterilizand
astfel mucoasa gastrica si determinand cura radicala a ulcerului. Datorita faptului ca medicii au
aflat mai multe amanunte despre rolul acestui microorganism, se pare ca, numerosi bolnavi de
ulcer pot fi vindecati o data pentru totdeauna si nu nu 757e44h mai tinuti sub control.
Cunostintele si intelegerea mecanismelor de producere a ulcerului au capatat o extindere
rapida si este de presupus ca in urmatorii cativa ani vom fi martorii unei noi revolutii in terapia
antiulceroasa.
Helicobacter pylori a fost observat pentru prima oara in 1906, dar, pentru ca nu a fost
inteleasa semnificatia lui, el a fost uitat pana in primii ani ai deceniului al noualea, cand doi medici
australieni, Barry Marshall si Robin Warren, i-au descoperit importanta. H. pylori este un
microorganism in forma de spirala, gasit in mucoasa stomacului si duodenului, supravietuind in
acest mediu acid deoarece secreta o mare cantitate de enzima numita ureaza.
Secretia de ureaza
La randul ei, ureaza converteste ureea din sucul gastric in bicarbonat si amoniac. Aceste doua
substante conlucreaza la neutralizarea aciditatii gastrice, facand ca mediul stomacului sa devina
alcalin, extrem de favorabil pentru supravietuirea microbului. Un alt mecanism prin care H. pylori
alcalinizeaza mediul gastric consta in distrugerea structurii mucoasei protectoare a stomacului.
Aceasta permite ca microbul sa migreze in mucusul mai putin acid sau chiar in stratul submucos.
Isi gaseste astfel o mica nisa, in care este ferit de acizii gastrici. O data instalat in mucoasa, H.
pylori poate produce, cu usurinta, mai multa ureaza.
Datorita formei sale spiralate si modului de deplasare, microorganismul penetreaza
mucoasa protectoare a stomacului, la acest nivel producand substantele care slabesc actiunea
mucusului si facand ca celulele peretelui gastric sa fie mai susceptibile fata de efectele agresive
ale acidului clorhidric si ale pepsinei. Excesul de acid si alti factori iritanti din stomac provoaca
inflamatia capatului superior al duodenului (bulbul duodenal). La unii oameni, o asemenea
inflamatie de lunga durata determina transformarea celulelor duodenale in celule de tip gastric
(asa-numitametaplazie duodeno-gastrica). Intrucat H. pylori are o deosebita atractie pentru
celulele gastrice, el ataca zonele de metaplazie, intensificand leziunile celulare si procesul
inflamator, cu aparitia ulterioara a unui ulcer.
Descoperirea rolului jucat de H. pylori a modificat radical teoriile privitoare la cauza
ulcerului, conceptia actuala fiind ca acest microb este cauza principala la aproximativ 95% din
cazurile de ulcer duodenal si 75% din cele de ulcer gastric. Totusi, el nu este singurul factor
implicat in geneza ulcerului.
Ulcerul gastro-duodenal a fost descris inca din 1843, de Rutz, iar in 1909 Akerbund a
efectuat prima statistica a cazurilor publicate in literatura de specialitate. Prima observatie a unui
ulcer gastric infantil a fost facuta de Goldberry (1951). In decursul anilor, numerosi oameni de
stiinta au incercat prin metode farmacologice, fizice, chirurgicale, carentiale si mixte, sa produca
ulcerul gastric la diferite specii de animale. Rezultatele obtinute din aceste experiente au imbogatit
cunostintele de pana atunci privind etiologia bolii, mecanismul ei de producere, metode
chirurgicale folosite, etc.
In ceea ce priveste aportul medicinei romanesti la studiul si elucidarea problemelor dificile
aparute in boala ulceroasa, putem aminti contributia lui Daniel Danielopolu,
Capitolul 1
Notiuni de anatomie si fiziologie
a stomacului si duodenului
1.1 Anatomia stomacului si duodenului
Aparatul digestiv cuprinde un grup de organe a caror functie principala este
digestia. Segmentele tubului digestiv sunt: cavitatea bucala, faringele, esofagul, stomacul,
intestinul subtire si intestinul gros. Pe langa aceste segmente, aparatul digestiv cuprinde si o serie
de glandeanexe, ale caror secretii ajuta la digestia si absorbtia alimentelor: glandele salivare,
ficatul si pancreasul. Tractul digestiv sau gastro-intestinal seamana cu un tub, ale carui portiuni
difera ca marime, structura si functie.
Tubul digestiv
Tubul digestiv poate fi divizat in trei portiuni: portiunea ingestiva, deasupra stomacului,
servind doar la transportul alimentelor, portiunea digestiva, formata din stomac si intestinul
subtire, unde alimentele sunt pregatite pentru a fi absorbite si portiunea ejectiva, formata din
intestinul gros pe unde resturile digestive sunt eliminate.
Stomacul
Stomacul este un organ abdominal al tubului digestiv, situat intre esofag si duoden. Este
asezat in etajul superior al cavitatii abdominale, intre diafragm, ficat, colon transvers si peretele
abdominal, ocupand loja gastrica.
Stomac
Zona de proiectie a stomacului la peretele abdominal ocupa o parte din epigastru si cea
mai mare parte a hipocondrului stang. In ortostatism, la examenul radiologic, stomacul are forma
de carlig cu o portiune lunga, verticala si o portiune scurta, orizontala, orientata spre dreapta.
Stomacul are 2 fete, 2 margini si 2 extremitati:
fetele stomacului sunt una anterioara si una posterioara, orientate in plan frontal.
fundul sau fornixul stomacului, situat deasupra planului orizontal care trece prin
cardia. Aceasta portiune din stomac reprezinta camera cu aer, care nu se umple cu
alimente.
antrul piloric
canalul piloric
Separatia dintre cele doua portiuni este indicata de incizura angulara si depresiunea data
de sfincterul antrului. Prima este o depresiune anatomica bine vizibila in orice imprejurare la
examenul radiologic, iar cea de-a doua este o depresiune functionala, realizata din actiunea fibrelor
musculare oblice ale stomacului. Portiunea verticala este mai voluminoasa, saculara si cuprinde
aproximativ 2/3 din stomac, iar portiunea orizontala este mai ingusta, tubulara si cuprinde 1/3 din
stomac.
Ca dimensiuni, in stare de umplere moderata stomacul are o lungime de 25 cm, latime
maxima intre cele doua curburi 12 cm, grosime masurata intre cei doi pereti 8 cm. Capacitatea
mijlocie a stomacului este de 1300cm 3. In anumite imprejurari, mai ales in stari patologice,
capacitatea sa se poate modifica - un obstacol la nivelul cardiei va ingreuna patrunderea
alimentelor in stomac, ceea ce va duce la micsorarea capacitacii acestuia, iar un obstacol la nivelul
regiunii pilorice va impiedica evacuarea chimului gastric in duoden si astfel va determina cresterea
capacitacii gastrice.
Stomacul, din punct de vedere al mijloacelor de fixare, este mentinut la locul sau prin
presiunea exercitata de contractia muschilor peretilor abdominali, prin structura anatomica de
continuitate a acestuia intre esofag si duoden, prin pediculii vasculo-nervosi, prin diferite structuri
peritoneale care-l leaga de organele invecinate si prin aderenta fetei posterioare a fundului
stomacului la peretele posterior al abdomenului.
Structura stomacului cuprinde cele 4 tunici intalnite la tubul digestiv:
Tunicile stomacului
Mucoasa formeaza numeroase cute sau plici mucoase, care sunt mai accentuate cand stomacul
este gol sau cand se contracta. Mucoasa este formata dintr-un epiteliu de invelis cilindric simplu,
un aparat glandular, un corion si o musculara a mucoasei.
Aparatul glandular este format din glande unicelulare, raspandite printre celulele epiteliale si care
secreta mucus cu rol protector fata de actiunea fermentilor proteolitici; si din glande gastrice,
situate in profunzimea mucoasei.
Glandele gastrice se impart in:
glande fundice - la nivelul fornixului, formate din trei tipuri de celule:
-
10
11
Vascularizatia stomacului
arteriala - este data de ramurile trunchiului celiac (artera gastrica stanga, artera splenica,
artera hepatica) care formeaza 2 arcade vasculare, una pentru curbura mare si una pentru
curbura mica.
venoasa - este tributara venei porte.
Inervatia stomacului
parasimpatica - prin nervul vag, cu rol excitomotor si secretor
simpatica - prin plexul celiac, cu rol inhibitor.
12
Plexul celiac
Aceste doua sisteme, simpatic si parasimpatic, formeaza plexul nervos submucos Meissner
si plexul nervos din musculara Auerbach.
Duodenul
13
Duodenul reprezinta prima portiune a intestinului subtire, este fixat de peretele posterior al
abdomenului. Este cuprins intre sfincterul piloric si unghiul duodenojejunal. Are o lungime de 25 30 cm. Duodenul are forma unei potcoave, in care este cuprins capul pancreasului.
Duodenului i se descriu 4 portiuni:
superioara sau subhepatica sau bulbul duodenal. Este sediul de electie al ulcerului
duodenal (D1).
descendenta care prezinta in zona mijlocie, ampula lui Vater in care se deschid: canalul
coledoc, canalul pancreatic principal Wirsung (D2).
14
longitudinal extern
circular intern
ircular intern
Tunicile duodenului
Tunica mucoasa contine glande Lieberkuhn si glande Brunner.
Vascularizatia duodenului
15
canalul pancreatic principal Wirsung, care strabate glanda de la coada la cap. Se uneste cu
canalul coledoc formand ampula Vater care se deschide in duoden la nivelul papilei mari.
La nivelul orificiului de deschidere se gaseste sfincterul Oddi.
canalul pancreatic accesor Santorini, care se deschide tot in duoden la nivelul papilei mici.
Ficatul este o alta glanda anexa a tubului digestiv, cea mai voluminoasa glanda a
organismului. Produsul de secretie externa al ficatului estebila. Secretia biliara a ficatului este
continua, dar evacuarea ei in intestin este ritmata de perioadele digestive. In perioadele
interdigestive, bila este depozitata in vezica biliara, unde se concentreaza de aproximativ 20 de ori,
prin absorbtia apei si a sarurilor anorganice. Vezica biliara este situata pe fata inferioara a ficatului.
Este un organ cavitar.
16
miscarilor stomacului
Sucul gastric este secretat in cantitate mare in perioadele digestive si absent sau foarte
scazut in perioadele interdigestive din cursul zilei sau noptii. Sucul gastric este un lichid clar,
incolor sau usor opalescent cu puternica reactie acida (pH=1-1,5). Este format in cea mai mare
parte deHCl. HCl este secretat de celulele parietale sau oxintice ale glandelor gastrice. In afara de
HCl. Sucul gastric contine si enzime:
pepsina este cea mai importanta enzima a sucului gastric. Este secretata sub forma
inactiva de pepsinogen, eliberat de celulele principale sau zimogene care se gasesc in
toata mucoasa gastrica - si in duodenul proximal (bulbul duodenal). Transformarea
pepsinogenului in pepsina are loc sub influenta HCl. Pepsina transforma proteinele in
substante mai simple - polipeptide sau peptone.
labfermentul sau renina este analoga celei din stomacul unei rumegatoare.
Labfermentul transforma cazeinogenul solubil din lapte in cazeina insolubila, in prezenta
Ca++. Are importanta la sugar, impiedicand trecerea rapida a laptelui din stomac in intestin.
17
lipaza gastrica este intalnita numai in stomacul copilului. Ea desface grasimile fin
emulsionate (din lapte si galbenus de ou).
lizozimul
factorul intrinsec Castle sau antianemic. Favorizeaza absorbtia vitaminei B12. Lipsa lui
apare in carenta de vitamina B12.
Controlul nervos este asigurat de fibre simpatice (cu actiune inhibitorie) si fibre
parasimpatice (cu actiune stimulatoare).
Controlul umoral se face prin gastrina si histamina. Gastrina este o substanta secretata de
celulele parietale gastrice sub actiunea parasimpaticului (nervul vag). Gastrina stimuleaza
formarea de HCl, pepsina si in mica masura motricitatea stomacului.
Stimularea de HCl
Digestia intestinala
18
Inhibitia secretiei gastrice este determinata prin: - mecanism de autoreglare, cand pH-ul
sucului gastric scade sub 2; - eliberarea de catre mucoasa duodenala a unei substante
numita enterogastron; - prostaglandinele E (prostaglandinele sunt acizi grasi nesaturati).
Explorarea secretiei gastrice se face prin recoltarea sucului gastric prin sondaj gastric cu
sonda Einhorn. Recoltarea se face "a jeun" timp de 30-60 minute, prin aspirare la intervale de 15
minute. Apoi se injecteaza histamina si se continua aspirarea continutului gastric inca 60-120
minute tot la interval de 15 minute. Aciditatea si volumul fiecarei probe se inscriu pe un grafic si
arata dinamica secretiei gastrice.
Motricitatea gastrica
Functia principala a stomacului este de a depozita alimentele ingerate si de a asigura
amestecul acestora cu sucul gastric. Chimul format este eliminat ritmic in duoden datorita
miscarilor produse de musculatura gastrica. Umplerea stomacului cu alimente (intre anumite
limite) determinadoua feluri de contractii:
tonice sau peristolice, ale fundului si corpului stomacului, prin care alimentele se
disperseaza si sunt amestecate cu sucul gastric.
peristaltice (sunt unde de contractie si de relaxare), prin care continutul gastric inainteaza
spre pilor. Undele de relaxare sunt urmate de evacuarea unei cantitati mici de chim in duoden.
Peristaltism
Motilitatea gastrica este coordonata nervos-vegetativ prin nervul vag care stimuleaza
peristaltismul si prin fibrele simpatice care inhiba peristaltismul si umoral de catre enterogastron
(eliberat de mucoasa duodenala la contactul cu grasimile din chimul gastric), care inhiba
peristaltismul gastric.
Explorarea motilitatii gastrice se face prin examenul radiologic al stomacului dupa
administrarea unei substante de contrast (bariu).
Digestia intestinala
Digestia inceputa in cavitatea bucala este continuata in stomac si terminata, finisata, in
intestinul subtire. La digestia intestinala participa:
19
sucul pancreatic
bila
tripsina, desface polipeptidele sau peptonele in di-, tri- si ditetrapeptide. Tripsina este
secretata sub forma de tripsinogen si activata de enterokinaza.
amilaza pancreatica are actiune mai puternica decat amilaza salivara, descompunand si
amidonul crud. Dozarea amilazei in sange, da indicii asupra functiei pancreatice ( N=8-32
unitati Wolgemuth).
secretina
pancreozimina
Bila este produsul de secretie si excretie hepatica. Bila nu este un suc digestiv propriu-zis,
pentru ca nu contine enzime. Singura enzima biliara care se excreta prin bila
este fosfataza alcalina ( N=2-4,5 unitati Bodansky sau 21-91 u.i/l la 370C). Bila mai contine:
saruri biliare, care se formeaza pe seama colesterolului. Functia sarurilor biliare: emulsionarea grasimilor (fractionarea lipidelor in picaturi foarte fine); - activeaza lipazele
din intestin; - favorizeaza absorbtia acizilor grasi.
colesterolul este o alta substanta organica care se gaseste in bila; el este mentinut in
suspensie datorita sarurilor biliare. Cand concentratia sarurilor biliare scade, colesterolul
precipita si formeaza calculi biliari.
20
Reglarea secretiei biliare este stimulata de saruri biliare, produsii de digestie proteica,
grasimile si uleiurile (mai putin glucidele), secretina (eliberata de glandele duodenale), nervul
vag. Substantele care maresc secretia biliara se numesc coleretice.
Desi bila este secretata continuu, eliminarea ei in intestin este ritmata de perioadele
digestive. In perioadele interdigestive, bila se acumuleaza in vezica biliara.
Nervos, evacuarea bilei este stimulata de vag si inhibata de simpatic, iar umoral, evacuarea
este stimulata de colecistokinina (eliberata de mucoasa duodenala).
Capitolul 2
Ulcerul gastro-duodenal
Ulcerul gastro-duodenal este o boala caracterizata prin aparitia unor ulceratii la nivelul
mucoasei esofagiene, al stomacului si duodenului sau ansa anastomotica a stomacului operat,
21
strabatand mucoasa si depasind muscularis mucosa. Clinic se manifesta prin sindrom ulceros,
boala interesand intreg organismul.
Ulcer gastro-duodenal
Prevalenta acestei boli in Romania este de 8-10%. Raportul barbati/femei este de 1,5
pentru ulcerul gastric si 2,2 pentru ulcerul duodenal.
Clasificare - formele uzuale de ulcer:
ulcer asociat cu Helicobacter pylori (75% din ulcerul gastric si 90% din ulcerul duodenal);
ulcer asociat cu consumul de AINS (antiinflamatoare nesteroidiene);
ulcer de stress.
Etiopatogenie
Exista trei linii de aparare la nivelul mucoasei:
mucus - strat aderent care impiedica actiunea pepsinei asupra celulelor gastrice;
stratul epitelial - participa la aparare prin: membrana apicala; glutation; excretia ionilor de
H+, difuzati pasiv in celula, prin transportori bazolaterali.
Cand aceste linii de aparare sunt depasite, intervin mecanismele epiteliale de refacere a
mucoasei, constituite din trei linii: reconstituirea stratului epitelial prin acoperirea spatiilor libere de
catre celulele adiacente; replicarea celulelor epiteliale; vindecarea clasica prin tesut de granulatie,
angiogeneza si prin remodelarea membranei bazale.
22
23
Este cea de-a doua cauza frecventa a aparitiei bolii ulceroase. Aceste medicamente pot
afecta mucoasa gastrica prin contact direct, pe cale sistemica sau prin circuit enterohepatic.
Actiunea acestor medicamente consta in inhibarea productiei endogene de prostaglandine
prin inhibarea ciclooxigenazei care catalizeaza formarea endoperoxizilor din acidul arahidonic
derivat din fosfolipidele membranei celulare. In consecinta, este afectat mecanismul de aparare si
reparatie al mucoasei gastrice dependent de prostaglandine.
Leziunile care apar pot fi diferentiate in 3 categorii:
-
"ulcer clinic" - care se manifesta prin hemoragie, perforare sau obstructie, intalnit la
aproximativ 1-2% dintre consumatorii de AINS.
Riscul de aparitie a complicatiilor este crescut la femeile varstnice, probabil din cauza
consumului crescut de AINS la acest grup de varsta.
Ulcerul duodenal
Etiopatogenie
In acest tip de ulcer apare o exacerbare a factorilor ulcerogeni (de agresivitate a mucoasei
gastrice). Astfel sunt:
24
Factori ulcerogeni
Se produce astfel o hipersecretie de acid clorhidric (atat bazala cat si stimulata).
Acestor
conditii
li
se
asociaza
urmatorii factori
patogeni: factorul
genetic, fumatul (creste secretia de acid clorhidric, scade secretia de mucus, inhiba secretia
prostaglandinelor, scade secretia de bicarbonat din pancreas, stomac si duoden, scade presiunea
sfincterului piloric), infectia cu H.pylori (considerata factorul primordial al producerii ulcerului
duodenal).
Aproximativ 95% dintre ulcerele duodenale sunt localizate in prima portiune a dupdenului,
majoritatea fiind unice.
Microscopic, se deceleaza infiltrat inflamator cu necroza eozinofilica. Majoritatea pacientilor
cu ulcer duodenal asociaza gastrita antrala tip B si leziuni de duodenita. La nivelul duodenului se
descriu leziuni de metaplazie gastrica, Helicobacter pylori colonizand doar mucoasa de tip gastric.
25
Ulcer duodenal
Clinic
Durerea abdominala este cel mai frecvent simptom, fiind de regula intensa, ca o
senzatie de foame dureroasa, de gol dureros epigastric, de arsura, de roadere sau de
sfredelire. Apare la 90-180 minute postprandial, deseori trezeste bolnavul din somn, cel
mai adesea la orele 1-2 noaptea. Sediul durerii este, in general, in epigastru inferior
cu iradiere spre hipocondrul drept. Durata este cuprinsa intre 30-60 minute. Durerea este
calmata de ingestia alimentara sau de administrarea de antiacide. Se descrie o
periodicitate sezoniera, crizele dureroase aparand mai ales primavara si toamna, si
dureaza aproximativ 2 saptamani. Se insoteste uneori de o simptomatologie conexa ce
cuprinde eructatii, regurgitatie acida, pirozis, greturi si/sau varsaturi.
In functie de caracterul si evolutia durerii , putem observa unele situatii deosebite: cand
durerea devine constanta si nu se mai calmeaza la ingestia alimentara sau la administrarea de
antiacide, insotita de iradiere posterioara, ne putem gandi la un ulcer penetrant in pancreas (a
erodat peretele gastric pana la nivelul subseroasei, determinand reatia inflamatorie a
pancreasului); cand durerea este accentuata de alimente si este insotita de varsaturi, sugereaza o
stenoza pilorica; o durere extrem de severa, cuprinzand intregul abdomen, cu contractura
abdomenului, sugereaza ulcer perforat in marea cavitate peritoneala.
26
27
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe datele obtinute la examenul clinic precum: durerea
abdominala (caracterul, evolutia), simptomele insotitoare si prezenta eventualilor factori agravanti
(fumatul si antecedentele heredocolaterale de ulcer).
Confirmarea suspiciunii de ulcer duodenal se realizeaza prin mijloace paraclinice,
respectiv endoscopic si radiologic.
Endoscopia digestiva este net superioara tranzitului baritat radiologic, care deceleaza
doar 70-80% dintre cazuri, examinarea cu dublu contrast marind sensibilitatea metodei la 90%
(deci aproape similara cu a endoscopiei).
La examenul radiologic se observa un plus de substanta de contrast care depaseste
conturul virtual al duodenului (nisa vizualizata din profil) sau ca o opacitate rotunda inconjurata de
o zona de edem in faza activa a ulcerului, cu pliuri convergente (nisa vizualizata in imagine
directa). Pot aparea imagini false de ulcer din cauza pliurilor mucoasei duodenale sau a bariului
insuficient fluidizat.
La examenul endoscopic se vizualizeaza craterul ulceros de diferite forme si dimensiuni,
acoperit de o membrana alb-sidefie de fibrina.
Endoscopia este indicata ca prima investigatie paraclinica de confirmare a ulcerului
duodenal sau ca urmare a tranzitului baritat in urmatoarele situatii:
se impune atunci cand ulcerul este prea mic sau prea superficial pentru a fi detectat
radiologic;
28
Duodenoscopie
Pentru ca ulcerul gastric este benign, nu este indicata efectuarea biopsiei de mucoasa
duodenala sau repetarea endoscopiei la sfarsitul tratamentului. De mentionat ca studii repetate au
aratat ca nu are nici o justificare utilizarea de rutina a ambelor proceduri (endoscopica si
radiologica) pentru diagnosticarea ulcerului duodenal.
Chimismul gastric este inutil la pacientii cu ulcer duodenal.
Determinarea gastrinemiei se recomanda la pacientii cu suspiciune de gastrinom sau la
condidatii la tratamentul chirurgical al ulcerului duodenal.
Teste de evidentiere a Helicobacter pylori sunt invazive (pe cale endoscopica - testul
rapid cu ureaza - CLO-test, CP-test, Jatrox-HP test; culturi; histologic - coloratii HE, Giemsa,
impregnare argentica) sau neinvazive (Quick office test; test respirator cu 14CO2 sau 13CO2 - bun
pentru diagnostic si control, dar cel cu 13CO2 este foarte scump).
29
ameliorarea durerii;
vindecarea ulcerului;
prevenirea recidivelor;
prevenirea complicatiilor;
tratamentul complicatiilor.
Regim de viata si igieno-dietetic: renuntarea la fumat; reducerea consumului de
30
Vagotomie
Gastroduodenostomie
Ulcerul gastric
Apare mai frecvent dupa a 6-a decada a vietii. Ulcerul gastric se aseamana cu ulcerul
duodenal, dar este inconjurat de leziuni intinse de gastrita. Ulcerul benign este situat distal de
jonctiunea mucoasei antrale cu mucoasa care secreta acid, cea mai frecventa localizare fiind la
nivelul micii curburi in portiunea verticala.
31
Forma ulcerului este rotunda sau ovalara, cu margini net conturate si dimensiuni variabile,
pana la 3-4 cm diametru.
Aproape intotdeauna ulcerul gastric este insotit de leziuni de gastrita antrala.
Ulcer gastric
Etiopatogenie
Ulcerul gastric este caracterizat prin urmatoarele modificari:
Capacitatea secretorie este normala sau redusa;
Rezistenta mucoasei gastrice este diminuata;
10-20% din ulcerele gastrice sunt insotite de ulcer duodenal, avand un profil secretor
similar cu cel al ulcerului duodenal.
Ca factori patogeni ai ulcerului gastric, putem aminti: refluxul continutului bilioduodenal,
spasmul piloric, consumul de AINS care inhiba sinteza de prostaglandine.
Clinic
Cel mai frecvent simptom al ulcerului gastric este durerea epigastrica, ce este mai putin
tipica fata de cea din ulcerul duodenal. Debutul durerii este la 30-60 minute postprandial, iar
durerea poate sa nu fie calmata de ingestia alimentara si chiar sa se accentueze postprandial.
Sediul durerii este in epigastrul mediu si iradiaza catre hipocondrul stang.
32
Durere epigastrica
Alte simptome insotitoare ale durerii abdominale sunt greata si varsatura, care apar in
ulcerul gastric chiar fara obstructie la evacuarea gastrica (spre deosebire de ulcerul duodenal).
Anorexia, insotita de scadere ponderala este mult mai frecventa la bolnavii cu ulcer
gastric, din cauza anxxietatii acestora fata de durerea provocata sau accentuata de alimentatie.
Nu s-a observat o concordanta clinico-lezionala, multe cazuri fiind asimptomatice.
Examenul obiectiv poate decela:
Hemoragie digestiva
33
Diagnostic
Diagnosticul clinic se bazeaza pe anamneza: durerea (caracterul, sediul, debutul, evolutia),
fenomene insotitoare, consum de AINS.
Confirmarea suspiciunii clinice de ulcer gastric se efectueaza prin mijloace paraclinice:
-
Radiologic: prin examenul baritat se poate vizualiza nisa, in aproximativ 80% dintre
cazuri, cu urmatoarele caracteristici: opacitate care depaseste conturul gastric, delimiatre
neta, este inconjurata de pliuri convergente spre craterul ulceros. Se mai pot
constata semne indirecte: incizura spastica (pe marea curbura), hiperperistaltism gastric,
hipersecretie. Localizarea cea mai frecventa a nisei in ulcerul gastric este la nivelul micii
curburi, in portiunea verticala. Imaginea radiologica a nisei in ulcerul gastric trebuie
diferentiata de nisa maligna a cancerului gastric, care are urmatoarele caracteristici:
margini neregulate ale nisei, infiltratie evidenta in jurul nisei - "ulcer in lacuna" care nu
depaseste conturul gastric, pliurile sunt ingrosate si se opresc la distanta de nisa. Ulcerele
produse de consumul de AINS sunt rar identificate radiologic, fiind superficiale.
Rx -bariu
-
34
ulcerului se poate vizualiza un vas de sange (cu potential hemoragic), iar pliurile mucoasei
gastrice sunt convergente catre crater.
Endoscopie
-
Chimismul gastric se practica foarte rar astazi. Eventuala aclorhidie in ulcerul gastric,
evidentiat radiologic sau endoscopic pledeaza pentru malignitate.
35
Tratament
Obiective:
-
ameliorarea durerii
vindecarea ulcerului;
prevenirea recidivelor;
prevenirea complicatiilor;
tratamentul complicatiilor.
1.
Piramida alimentara
2.
3.
36
utilizeaza rezectia mai mult sau mai putin extinsa, la care se adauga: vagotomie (in
ulcere
prepilorice
cu
hiperaciditate);sutura
perforatiei; injectari
hemostatice; gastroenteroanastomoza asociata cu vagotomie (la tineri este folosita
mai frecvent "ansa in Y" - gastrojejunoanastomoza a la Roux).
Hemostaza cu electrocauter
37
Perforatia - apare de 4-8 ori mai frecvent la barbati decat la femei. Consta in perforarea
peretelui gastric de catre craterul ulceros, cu deschiderea acestuia in cavitatea peritoneala
si eliminarea continutului gastric la acest nivel. Clinic - se prezinta de cele mai multe ori ca
unabdomen acut, fiind o urgenta chirurgicala. Pacientul sta nemiscat in pat, cu respiratii
superficiale. Abdomenul este intens dureros, predominant in epigastru, cu spasm al
musculaturii
abdominale
pana
la
contractura. Paraclinic analizele
de
sange indica leucocitoza, uneori amilazemie. Radiografia abdominala simpla evidentiaza
38
chirurgical,
de
obicei
cu sutura simpla
Ulcer perforat
39
Capitolul 3
Rolul AM in ingrijirea pacientului cu
40
ulcer gastro-duodenal
medicatie iritanta
41
Alcoolul - ingestia de alcool poate intensifica durerile ulceroase. Alcoolul lezeaza ulcerul
deschis, care este o rana, provocand astfel durerea specifica.
3.2 Rolul AM
ingrijire
in
asigurarea
42
conditiilor
de
Boala duce la pierderea calitatii vietii, modifica relatiile sociale la nivel de familie,
profesional, timp liber si genereaza anumite probleme sociale, motive care impun asistentei
medicale si celorlalte cadre medicale un efort deosebit in realizarea unui mediu de ingrijire optim.
Intr-un spital, indiferent de sistemul de constructie - pavilionar / monobloc, functioneaza
mai multe servicii (sectii) in raport cu structura acestuia.
Sectia de gastroenterologie are o structura speciala care confera o functionalitate
aparte si cuprinde : saloane cu paturi, sala de tratamente, cabinete pentru investigatii
paraclinice,anexe strict necesare pentru desfasurarea activitatii - iar unele spitale avand chiar bloc
operator si sala de terapie intensiva la nivelul sectiei pentru a se putea interveni in cazul unei
urgente majore, cum este hemoragia digestiva, sau pentru a evita transferul pacientului pe sectia
de chirurgie, lucru care poate creea o stare majora de teama si anxietate acestuia.
Sectie spital
Atunci cand sectia are in componenta bloc operator, acesta trebuie sa
reprezinte compartimentul specific si de baza al sectiei fiind o unitate functionala aparte - el fiind
izolat de restul sectiei, avand circuite separate pentru septic si aseptic - construit din materiale ce
pot fi dezinfectate usor.
Structura blocului
functionalitatea:
operator
trebuie
sa
cuprinda
mai
multe
incaperi
care
sa-i
asigure
camera "filtru" in care personalul medical se dezbraca de tinuta de spital si imbraca alta
curata si sterilizata.
camera de pregatire a medicilor chirurgi care cuprinde un spatiu pentru spalarea mainilor,
dotat cu 2-3 chiuvete cu robinete speciale, apa sterile, sapun si solutii pentru sterilizarea
mainilor.
43
sali de operatie (cel putin 3-4 pentru fiecare bloc operator), complet izolate de exterior,
climatizate cu trecerea aerului prin filtre speciale, care sa asigure sterilizarea aerului, cu o
temparatura intre 180-220 si umiditatea de 50-70%.
Mobilierul unei sali de operatie trebuie sa fie redus la strictul necesar si va cuprinde:
44
Sala de tratamente
Saloanele pentru bolnavi, sunt amenajate, in asa fel, pentru a corespunde cerintelor de
ingrijire a acestora. Intr-un salon se gasesc 6-8 paturi, dar ideal ar fi ca un salon sa nu fie mai mare
de 2-3 paturi, ceea ce ar asigura o mai buna ingrijire a bolnavilor in raport cu gravitatea bolii.
Suprafata pentru un pat de adult este stabilita la 5-6 m 2. In salon trebuie sa fie asigurata o
temperatura de 200-220C si umiditate de 40-50% si sa fie luminoase, pentru a diminua starea de
anxietate a bolnavului canceros.
Patul bolnavului
Asistenta medicala asigura si mentine aceste conditii si le imbunatateste, oferind un
confort optim bolnavului, cu luminozitate buna a salonului si cu dotari tehnice moderne.
45
Salon
Paturile trebuie asezate astfel incat sa permita abordul bolnavului pe trei laturi, iar la
fiecare pat sa existe lampa de noapte si sistem de semnalizare pentru asistente.
Pentru bolnavii septici (cu plagi infectate, infectii cutanate, supuratii, gangrene) trebuie sa
existe saloane separate, izolate de cele aseptice, iar bolnavii gravi se izoleaza in rezerve cu 1-2
paturi, care vor fi dotate cu sisteme de aspiratie, monitorizare si oxigen.
Patul este mobilierul cu cea mai mare importanta din salon, acesta fiind astfel confectionat
incat sa asigure pozitii comode pentru pacient si usurinta in manevrarea de catre personalul
sanitar.
Patul cu somiera mobila, denumit si pat universal este confectionat din mai multe bucati
articulate intre ele, permitand asezarea pacientului in pozitii variate: semisezand, pozitie cu
picioarele flectate, pozitia Trendelenburg, poate fi actionat pana la o inclinatie de 30 0, acesta este
prevazut si cu roti cauciucate pentru deplasare si cu tampoane pentru imobilizare - manevrarea
facandu-se printr-o pedala. Acest pat este prevazut cu o planseta proprie, care serveste la servirea
mesei, scris sau citit putand fi inclinata in diferite unghiuri, iar dupa utilizare poate fi introdusa sub
somiera.
Accesoriile patului sunt reprezentate de: saltea, perna, patura, lenjerie, musama si aleza.
Salteaua, tinand cont de gravitatea interventiei chirurgicale si de perioada lunga de
spitalizare, tinde sa fie confectionata din plastic cu structura de burete sau umplute cu apa / aer,
compartimentate, oferind posibilitatea de a schimba frecvent suprafata de sprijin a corpului
pentruevitarea escarelor de decubit. Se intretin mai usor, deoarece nu absorb dejectiile si sunt mai
usor de curatat.
46
aerisirea salonului (in perioadele reci se va avea in vedere ca pacientul sa fie intors cu
spatele catre fereastra deschisa, sau va fi bine acoperit cu patura pe spate si cap); se va
evita asezarea in zone expuse curentilor de aer.
curatenia asternuturilor si a lenjeriei de corp - schimbarea ei de cate ori este nevoie, sau
protejarea patului cu musama si aleza. Se urmareste ca lenjeria sa nu fie stransa si
mototolita - favorizeaza escarele de decubit.
47
Toaleta bolnavului se va face la pat sub forma de bai partiale sau complete. In masura in
care bolnavul poate fi mobilizat.
Asistenta medicala va lua masuri de precautie in timpul baii, pentru ca bolnavii sa nu fie
expusi curentilor de aer.
Curatarea tegumentelor intregului corp se efectueaza pe regiuni, descoperindu-se treptat
numai zonele care se spala.
Scopul efectuarii toaletei este indepartarea de pe suprafata pielii a stratului cornos,
descuamat si impregnat cu secretiile glandelor sebacee sau sudoripare, a microbilor sau a altor
substante straine care adera la piele, avand ca efect activarea circulatiei cutanate, crearea unei
satri de confort pentru bolnav. Pentru efectuarea toaletei, asistenta medicala trebuie sa aiba in
vedere urmatoarele:
-
sa pregateasca materialul necesar in prealabil, pentru ca ingrijirile sa fie cat mai operative
sa actioneze rapid, sigur dar cu blandete pentru a scuti bolnavul de alte suferinte si de
efort sau oboseala.
Indiferent de regiunea careia i se face toaleta, patul este protejat cu musama si aleza. Daca
bolnavul se poate deplasa, se prefera efectuarea baii generale in sala de dus.
Alimentatia se poate efectua activ sau pasiv in functie de starea bolnavului, asiguranduse o pozitie cat mai comoda (se aseaza un prosop pe marginea patului), pacientul fiind asezat
sprijinit (daca este posibil), fie prin ridicarea patului, fie pe 2-3 perne, pe piept i se aseaza vasul cu
mancarea, iar asistenta medicala sta alaturi, il supravegheaza sau il ajuta.
Daca alimentatia se face pasiv, asistenta medicala trebuie sa manifeste calm si rabdare, sa
nu incarce lingura prea mult, sa nu il zoreasca pe pacient si de asemenea sa verifice temperatura
alimentelor. Se va avea grija ca firimiturile sa nu se imprastie sub pacient. Se va supraveghea si
efectua aranjarea patului si intinderea lenjeriei - deoarece favorizeaza formarea escarelor.
Indiferent de modul de administrare al alimentelor, asistenta medicala va avea in vedere
orarul meselor, prezentarea alimentelor cat mai estetic si pe cat posibil va tine cont de preferintele
pacientului, in limita restrictiilor impuse de medic. Asistenta medicala va respecta numarul de
calorii necesare, pentru a nu fi supraalimentat (problemele de tranzit fiind prezente in marea
majoritate a cazurilor de cancer de colon, precum si evitarea obezitatii).
48
Fructe
Pacientul trebuie educat de catre asistenta medicala in privinta unei alimentatii sanatoase,
cu rol deosebit de important in cazul afectiunilor canceroase.
Comportarea personalului fata de bolnavii imobilizati trebuie sa fie cat se poate de atenta,
deoarece acestia sunt anxiosi, irascibili, capriciosi.
Asistenta medicala va tine cont de starea psihica a bolnavului, avand o comportare plina
de blandete, calm, sa fie preocupata de programul zilnic, sa-l scoata la aer (cu caruciorul sau
eventual cu patul) - atentia cu care este inconjurat contribuind la intarirea increderii in personalul
sanitar precum si la suportarea cu usurinta a perioadei de spitalizare de catre bolnav.
In cazul pacientilor cu ulcer gastro-duodenal asigurarea regimului igieno-dietetic are un rol
primordial.
Se va administra un regim cat mai complet posibil care sa contina alimente cu toti factorii
nutritivi, cu pregatire corecta si sub toate formele de pregatire, suficient ca aport caloric, in functie
de varsta pacientului si solicitarile energetice si neuropsihice profesionale si extraprofesionale ale
acestuia.
Asistenta medicala asigura dieta de protectie gastrica individualizata in functie de fazele
evolutive ale bolii, alimentatia fiind repartizata in 5 mese pe zi, precum si repausul fizic si psihic al
pacientului, mai ales postprandial in perioada dureroasa. Inaintea fiecarei mese intreaba pacientul
daca a prezentat dureri epigastrice si se asigura ca acestea au disparut dupa consumul de
alimente. Va cantari bolnavul o data pe sapatamana, pentru a observa din timp scaderile in
greutate.
49
Alimente permise
Atunci cand pacietul prezinta inapetenta datorata simptomelor de greata si varsaturi si
alimentatia si hidratarea este afectata prin deficit, asistenta medicala alimenteaza pacientul
parenteral pentru ca acesta sa fie echilibrat hidroelectrolitic si nutritional, instituind perfuzii cu
glucoza 5%,10%; hidrolizate de proteine si amestecuri de aminoacizi (Marisang, Aminomel),
vitamine si electroliti dupa indicatia medicului. Aceasta calculeaza numarul de calorii in functie de
diferite stari patologice, adaugand 13% pentru fiecare grad de temperatura peste 37 0C; 20-30%
pentru agitatie, convulsii, distructii celulare.
Dupa incetarea varsaturilor, rehidrateaza pacientul treptat, cu cantitati mici de lichide reci,
oderite cu lingurita.
Asistenta medicala exploreaza gusturile si obieceiurile alimentare ale pacientului si
constientizeaza pacientul asupra importantei regimului alimentar in mentinerea sanatatii. Face
bilantul lichidelor ingerate si eliminate.
Serveste pacientul cu alimente la o temperatura moderata, la ore regulate si prezentate
atragator. Invata pacientul categoriile de alimente din ghidul alimentar si echivalentele calitative si
cantitative ale principiilor alimentare, in vederea inlocuirii unui aliment care declanseaza anumite
simptome cu altul. Echilibrarea psihica o face asigurand un climat cald, confortabil, explicandu-i
scopul interventiilor si incurajand pacientul.
50
anamneza
deosebit
de
valoroasa
pentru
orientarea
Anamneza este metoda de investigatie clinica prin care medicul cunoaste, din relatarile bolnavului,
starea sa de sanatate, suferintele, senzatiile dureroase, tulburarile psihice precum si istoricul bolii
(anamnesis morbi), istoricul vietii (anamnesis vitae) si a antecedentelor heredocolaterale.
Notiunea
de
anamneza
inseamna aducere aminte.
deriva
de
la
cuvantul
Anamneza cuprinde, deci, toate informatiile de care bolnavul "isi aminteste" in legatura cu
inceputul, cauzele si evolutia bolii sale, care il determina sa consulte medicul. Operatia prin care se
obtin "datele anamnestice" se numeste interogatoriu. In cadrul anamnezei obtinem in primul rand
informatii de ordin subiectiv - bolnavul relateaza diferitele tulburari pe care le prezinta, in special
ceea ce simte si inainte de toate de ceea ce sufera.
Ofera datele privind fenomenele care apar brusc si care surprind bolnavul, precum si
debutul bolilor cronice, a stadiilor de evolutie a unor boli cu rol important in conturarea tabloului
clinic si in stabilirea diagnosticului: aparitia si succesiunea diferitelor simptome; ce simtome au
aparut la inceputul bolii, cum au evoluat in timp; ce modificari au intervenit in intensitatea si
durata lor. Anamneza are o mare pondere in "diagnosticul presimptomatic" al unor stari care
preced aparitia unor boli.
In contextul progreselor deosebite ale medicinei contemporane, anamneza isi pastreaza
importanta si valoarea sa inestimabila in elaborarea diagnosticului.
Acumularea de informatii, in scopul intocmirii anamnezei se efectueaza de catre medicul
curant pe parcursul primului contact, de obicei in camera de garda, dar si pe parcursul internarii.
Rolul asistentei medicale este de a asista la interviu si de a ajuta uneori pacientul sa
inteleaga intrebarea; mai intervine in dirijarea discutiei atunci cand raspunsurile pacientilor se abat
de la subiect.
Medicul inscrie in FO datele culese in rubricile: antecedente personale fiziologice si
patologice, antecedente heredocolaterale precum si conditiile de munca si viata.
Pe parcursul anamnezei se obtin date despre:
datele biografice ale pacientului - numele, varsta, sexul, ocupatia, starea civila, adresa
51
a fost internat bolnavul: din proprie initiativa, la indicatia medicului de familie sau prin
servicul de urgenta-salvare.
istoricul bolii actuale are o imensa valoare diagnostica si incumba o mare responsabilitate
profesionala, acesta va cuprinde descrierea amanuntita si precisa a tuturor simptomelor si
semnelor bolii, de la inceputul ei, din cursul evolutiei si pana in momentul prezentarii
bolnavului la medic.
Privind prin aceasta prisma, pentru a valorifica datele anamnestice cat mai eficient, in
elaborarea diagnosticului se va preciza:
-
localizarea simptomelor
52
factori
de
risc
stresul,
alimentatia,
alcoolismul,
tabagismul,
poluarea
mediului
inspectia
palparea
percutia
auscultatia
53
schimbarea pozitiilor de examinare cerute de medic si il sustine fizic si psihic pe tot parcursul
examinarii.
Palparea abdomenului
54
55
defecte importante de irigatie (pe fond ateromatos), ridicand mari probleme de diagnostic
diferential cu cancerul.
Sala radiologie
Rolul asistentei medicale in efectuarea radiografiilor, este acela de a anunta pacientul
asupra importantei examinarii si de a-l informa ca este o proba nedureroasa si a carei reusita
rezulta din buna colaborare a pacientului cu medicul radiolog. Este avertizat asupra necesitatii
mentinerii unor pozitii speciale ale membrelor inferioare si corpului, pe timp limitat, fara a executa
miscari in acest timp. Asistenta medicala intervine in situatii speciale, prin imobilizarea pacientului
in pozitia ceruta de medic, cand capacitatea de intelegere a acestuia este afectata. Asistenta
medicala are deci rol in pregatirea psihica si fizica a pacientului. AM din sectie,
asigura transportul si ajuta pacientul la serviciul de radiologie, in raport cu posibilitatile acestuia de
deplasare si mobilizare. Daca acest lucru nu este posibil, pregateste materialul necesar si
radiografia se va executa la patul bolnavului, cu aparatele portabile, asigurand conditii optime si
protejand ceilalti bolnavi prin folosirea paravanelor.
Transportul se face cu caruciorul / brancarda, in functie de gravitatea afectiunii sale,
trecerea din acestea pe masa de examinare facandu-se cu atentie si blandete pentru a nu creea
alte suferinte bolnavului.
In timpul examinarii asistenta medicala va purta echipament de protectie. Filmele vor fi pastrate in
conditii care sa le protejeze de zgarieturi sau deteriorari si atasate la FO a bolnavului.
56
Examen radiologic
Cu toate ca examenul cu bariu este mai ieftin decat endoscopia si mai putin agresiv, el
prezinta unele dezavantaje importante, ca instrument de diagnostic. In primul rand, examenul cu
bariu nu furnizeaza date atat de exacte ca endoscopia. Nu este eficace mai ales in evidentierea
unor ulceratii foarte mici, nici pentru precizarea dimensiunii si a profunzimii unui ulcer. Durata
iradierii depinde de tipul de ulcer suspectat de radiolog, totusi intreaga procedura nu va depasi 1015 minute. Deoarece sulfatul de bariu poate produce constipatie, se recomanda de catre medic
administrarea de laxative, sau se recomanda consumarea de alimente bogate in tesut fibros pentru
a evita constipatia si ingerarea unor cantitati mai mari de lichide.
Endoscopia digestiva superioara - introducerea si extinderea endoscopiei au vizat in
primul rand diagnosticarea ulcerului. Endoscopia este o metoda care permite vizionarea directa a
diferitelor zone interioare ale corpului. Se foloseste pentru diagnostic si, uneori, in scop terapeutic.
Endoscop
57
Endoscopie
Noua generatie de endoscoape nu mai utilizeaza fibre optice, in locul acestora, endoscopul
este prevazut, la capatul lui, cu un minuscul video-cip. Acest cip trimite retrosemnale spre monitor,
unde acestea se transforma in imagini ale interiorului gastric sau duodenal, pe care le poate vedea
specialistul.
Pentru examenul endoscopic, la recomandarea medicului, asistenta medicala va administra
anestezicul, va pozitiona pacientul pe masa de examinare, va pregati materialele si instrumentele
sterile, va efectua clisma evacuatorie in seara precedenta examenului.
Endoscopia utilizata astazi si la noi mai frecvent este practic explorarea indispensabila in
ulcerul gastric, din urmatoarele ratiuni:
Explorarea bolnavilor ulcerosi a castigat foarte mult in ultimele decenii prin introducerea
procedeelor endoscopice. Gradul de fiabilitate ridicat (95%) cu posibilitatea vizualizarii leziunilor
superficiale, obtinerea unui diagnostic rapid in conditii de urgenta ca si posibila asociere a unui
gest terapeutic, fac ca examenul endoscopic sa fie considerat de multi clinicieni ca primordial in
explorarea bolnavilor cu o suferinta gastro-duodenala.
Indiferent de afectiunea pacientului, examenele de laborator curente sunt obligatorii
pentru completarea examenului clinic si aprecierea exacta a starii de sanatate a pacientului: HLG,
glicemie, VSH, examen sumar de urina.
58
orarul recoltarilor
59
care bolnavul nu se plange de dureri, chiar daca nu respecta regimul alimentar. Cel mai adesea
apar toamna si primavara, dar pot apare si in alte sezoane pe masura ce se cronicizeaza si, devin
mai lungi si mai dese).
Durerea care survine in momentul cand stomacul este gol, se numeste
"foame dureroasa", ea in general este calmata odata cu ingerarea alimentelor neiritabile si
neacide.
Foamea dureroasa sau durerea pe gol este caracteristica pentru ulcerul duodenal (daca
apare mai ales noaptea intre orele 0-4).
Aparitia durerii are un orar relativ fix, in legatura cu masa:
Durerea precoce - imediat dupa masa, la 1-1,5 ore, in ulcerul gastric si se calmeaza inainte
de masa urmatoare; este numita durere in 4 timpi: masa - calm - durere - calm.
Durerea semitardiva - la 1-2 ore dupa masa
Durerea tardiva - la 2-3 ore dupa masa si dureaza, in mod obisnuit pana la masa
urmatoare; durerea in 3 timpi: masa - calm - durere.
Durerea hipertardiva - foamea dureroasa, la 4-5 ore dupa masa.
In perioada dureroasa, asistenta medicala asigura repausul fizic si psihic al pacientului mai
ales postprandial, educa pacientul si asigura dieta de protectie gastric, administrand 5 mese pe zi.
Alimente permise: lapte dulce, fainoase fierte in lapte, ou fiert moale sau sub forma de
ochiuri romanesti, carne de vitel, pasare fiarta sau la gratar, paine veche de o zi, supe de zarzavat,
legume, fructe.
Alimente interzise: lapte batut, iaurt, carne grasa, legume tari, cafea, ciocolata, supe de
carne, sosuri sau prajeli, alimente reci sau fierbinti, conserve.
In functie de caracterul si evolutia durerii , putem observa unele situatii deosebite:
60
Dureri abdominale
Varsaturile - sunt de obicei postprandiale, precoce sau tardive, in functie de localizarea
ulcerului, fiind determinate de mese copioase, de abateri de la dieta, alcool. Ele contin alimente,
sunt abundente, au miros acid sau contin numai suc gastric.
In functie de starea pacientului, asistenta medicala il aseaza in pozitie semisezand, sezand
sau in decubit dorsal, cu capul intr-o parte, aproape de marginea patului. Il linisteste din punct de
vedere psihic, il ajuta in timpul varsaturii si pastreaza produsul eliminat, ii ofera un pahar de apa
sa-si clateasca gura dupa varsatura.
La indicatia medicului ii administreaza medicatie simptomatica, suprima alimentatia pe
gura si alimenteaza pacientul parenteral, prin perfuzii cu glucoza hipertona, hidrolizate proteice,
amestecuri de aminoacizi, vitamine si electroliti.
Pentru ingrijirea pacientilor inapetenti, asistenta medicala trebuie sa urmareasca cateva
aspecte: observarea apetitului pacientului urmareste descoperirea si combatrea inapetentie sau
anorexiei, apetitul putand fi un indiciu in stabilirea diagnosticului unor afectiuni (bolnavii cu cancer
gastric refuza carnea de vaca, in hepatita epidemica faza preicterica, refuza grasimile, etc.). Pentru
combaterea inapetentei, se vor avea in vedere urmatoarele: se verifica daca inapetenta este totala
sau repulsia se manifesta numai fata de alimentele din regim in comparatie cu cele preferate; se
inlocuiesc in functie de preferintele bolnavului in cadrul limitelor permise de prescriptia medicala.
Hemoragia digestiva superioara - trebuie sa primeasca o ingrijire deosebita din partea
asistentei medicale. Echilibrarea hemodinamica se realizeaza prin:
instalarea unei linii venoase;
introducerea rapida de ser fiziologic 0,9%;
transfuzie de sange pentru mentinerea Hb in jur de 10 g/dl;
TA sistolica < 100 mmHg indica o pierdere de cca 20% din volumul sangvin;
61
Un test Tilt pozitiv, definit prin cresterea TA sistolice cu >10 mmHg sau a pulsului cu > 20
batai/minut la schimbarea pozitiei din ortostatism in clinostatism indica o pierdere acuta de
sange de cel putin 1 litru.
Masurarea TA
Localizarea sediului hemoragiei se realizeaza dupa stabilizarea bolnavului, prin anamneza si
endoscopie. In caz de sangerare activa, cheag aderent sau vas sangvin vizibil, se afectueaza
tratamentul endoscopic al hemoragiei prin injectare de alcool, substante sclerozante ori adrenalina
sau prin electrocauterizare. Daca nu se opreste hemoragia pe cale endoscopica, atunci este
indicata interventia chirurgicala.
Electrocoagulare
62
63
clisma
Nutritie parenterala
Alimentarea parenterala se face cu substante care au valoare calorica ridicata, pot fi
utilizate direct de tesuturi, nu au proprietati antigenige, nu au actiune iritanta sau necrozanta
asupra tesuturilor.
Pe cale i.v. pot fi introduse solutii izo- sau hipertone (glucoza 10-20-33-40%, fructoza 20%,
solutie dextran, hidrolizate proteice). Planul de alimentare se face dupa calcularea necesarului de
calorii pe 24 de ore si a ratiei de lichide in care pot fi dizolvate principiile nutritive.
Nevoia de lichide este completata cu ser fiziologic sau solutii glucozate si proteice.
Alimentarea prin gastrostoma:
64
Sonda de alimentare
tratament medical
tratament chirurgical
Regim de viata si igieno-dietetic
renuntarea la fumat
65
interzicerea utilizarii de AIND sau asocierea acestora cu administrarea de prostaglandine daca nu se poate renunta la ele, cazul poliartritei, spondilitei
dieta va exclude alimentele care produc dureri: sosuri, tocaturi, carnati, mezeluri,
conserve, condimente si muraturi.
Tratament medical
Durerea in ulcerul duodenal este datorata atat tulburarilor de motilitate, cat si stimularii
acide a chemoreceptorilor. Pentru ameliorarea durerii si vindecarea ulcerului pot fi utilizate
urmatoarele clase de medicamente: antiacide (Maalox, Gelusil, Almagel, Calmogastrin,
Dicarbocalm - acestea amelioreaza simptomatologia, imbunatatesc vindecarea si reduc
recurentele), antagonisti H2 (Cimetidina -Tagamet; Ranitidina, Famotidina - sunt utili atat in
calmarea
durerii,
cat
si
in
vindecarea
ulcerului
si
in
scaderea
recurentelor), anticolinergice (Pirenzepina, Telenzepina - sunt mai rar utilizate in prezent, din
cauza efectelor adverse multiple, unele interferand cu functia gastrointestinala), inhibitorii
pompei de protoni(Omeprazol, Lansoprazol - sunt cei mai puternici antiacizi, blocand ATP-aza H +K+ a membranei celulei parietale gastrice, avand o durata lunga de actiune), protectoare ale
mucoasei - prostaglandine (Enprostil, Misoprostol, Riboprostil - acestea cresc secretia de mucus
gastric, cresc secretia de bicarbonat, cresc fluxul sangvin prin mucoasa gastrica, stimuleaza
refacerea mucoasei) - agenti activi topici (Sucralfat - Carafate - la pH acid devine polar si se
leaga la suprafata craterului ulceros, creand o bariera protectoare, leaga si inactiveaza pepsina si
acizii biliari; Ulcogant; Bismut coloidal - formeaza un film protector pe suprafata craterului ulceros
si previne contactul cu factorii de agresiune intraluminali, stimuleaza sinteza de prostaglandine,
stimuleaza sinteza glicoproteinelor din mucus, rol bactericid fata de Helicobacter pylori;
Carbenoxolona - stimuleaza sinteza de mucus si de prostaglandine, dar este mai putin folosita din
cauza efectelor secundare: retentie hidrosalina, hipokaliemie, HTA), antibiotice (Amoxicilina,
Tetraciclina, Metronidazol, Claritromicina - se adauga in primele 7-14 zile ale tratamentului
antisecretor).
Asistenta medicala trebuie sa cunoasca mecanismul de actiune al AINS, pentru a putea
efectua educatia pacientului la care ulcerul s-a produs pe fondul consumului acestora. AINS
reprezinta un grup de substante care actioneaza asupra unor etape ale raspunsului inflamator
vizand diminuarea acestuia.
Cele mai frecvente efecte secundare sunt:
digestive
renale
hepatice
hematologice
reactii alergice
Tulburarile digestive sunt urmarea inhibitiei rolului protector al PG asupra mucoasei gastrice. In
mod normal PG scad secretia acida si o cresc pe cea de mucus. Inhibitia lor prin AINS duce la
cresterea secretiei acide si la distrugerea barierei de mucus, favorizand aparitia / reactivarea
ulcerului gastroduodenal.
66
Tulburarile renale se produc prin anularea efectului normal vasodilatator produs de PG; de
aceea, la bolnavii cu flux sangvin renal scazut (insuficienta cardiaca, ciroza hepatica cu ascita)
AINS pot produce IRA.
Tulburarile hepatice sunt reversibile si se manifesta prin cresterea enzimelor (TGP) si uneori
prin cresterea bilirubinei si a timpului de protrombina.
Modificarile hematologice cele mai frecvente sunt: agranulocitoza, anemia aplastica sau
tulburari ale hemostazei, iar cele alergice: rinita, astm, reactii cutanate.
Pot apare si tulburari neurologice: cefalee, vertij.
Calea de administrare a medicamentelor este indicata de medic in functie de:
interactiuni medicamentoase
Pregatirea injectiei
Asistenta medicala are obligatia sa supravegheze si sa participle activ la administrarea
medicatiei, cunoscand foarte bine regulile generale de administrare a medicamentelor precum si
efectele secundare ale acestora, pentru a putea invata pacientul sa nu se sperie la aparitia lor, fapt
care ar putea declansa starea de anxietate a acestuia. Deosebit de importanta este cunoasterea de
67
catre asistenta medicala a cailor de administrare a medicamentelor, aceasta putand fi orala sau
enterala si parenterala (ocoleste tractul digestiv, are efect mai rapid), precum si a tehnicilor de
efectuare a tratamentului medicamentos parenteral (injectii s.c., i.m., i.v.) cu respectarea regulilor
de asepsie si antisepsie. Va urmari functiile vitale si va nota in FO valorile acestora, pentru a putea
constata efectul medicatiei si diminuarea simptomelor bolii.
Pastrarea medicamentelor
Medicamentele sunt substante folosite in scopul de a preveni, a ameliora sau a vindeca
bolile, extrase sau sintetizate din produse vegetale, animale sau din substante minerale. Actiunea
lor asupra organismului depinde de structura lor chimica, de doza administrata si de calea de
administrare. Aceeasi substanta poate functiona ca aliment, medicament sau toxic, dupa cantitatile
introduse in organism, asistenta medicala avand rolul de a cunoaste foarte bine prezentarea
medicamentelor, cantitatea de substanta continuta, dozarea si timpul de actiune al acestora.
Diferentierea actiunii medicamentelor asupra organismului este in functie de dozele de
administrare. Se deosebesc:
doza terapeutica - doza utilizata pentru obtinerea efectului terapeutic dorit, fara ca prin
aceasta sa se produca vreo actiune toxica asupra organismului;
doza maxima - este doza cea mai mare suportata de organism fara sa apara fenomene
toxice reactionale;
doza toxica - este cantitatea care, introdusa in organism, provoaca o reactie toxica
periculoasa;
doza letala - este doza care produce exitus-ul.
In vederea urmaririi efectului medicamentelor, asistenta medicala trebuie sa cunoasca: efectul ce
se asteapta de la medicamentul respectiv, pentru care a fost de fapt administrat, timpul necesar
dupa care poate fi asteptat efectul, efectele secundare ale medicamentelor, fenomenele de
obisnuinta si de acumulare, fenomenele de hipersensibilitate.
Administrarea medicamentelor se face tinand cont de anumite reguli, dintre care amintim:
respectarea intocmai a medicamentului prescris, identificarea medicamentelor prin citirea etichetei
si a datei valabilitatii, verificarea calitatii acestora, respectarea cailor de administrare, a dozajului
prescris si a orarului de administrare, respectarea somnului pacientului, evitarea incompatibilitatii
intre medicamente, administrarea imediata a medicamentelor deschise, respectarea ordinii
68
respiratorie,
orala / bucala,
percutana,
rectala,
parenterala,
Calea orala sau bucala este calea naturala de administrare a medicamentelor, acestea
putand fi introduse sub diverse forme: lichide (solutii, infuzii, decocturi, tincturi, uleiuri, extracte)
sau solide (prafuri, tablete, granule, substante mucilaginoase).
Se renunta la aceasta cale de administrare cand:
Medicamentele astfel introduse au efect: - local sau general, acestea se resorb la nivelul
mucoasei digestive, patrund in sange desfasurandu-si efectul asupra intregului organism sau doar
asupra unor anumite organe. Medicamentele lichide se pot administra ca atare sau diluate cu apa,
ceai, lapte, iar pentru mascarea gustului dezagreabil pot fi indulcite cu mire, siropuri. Cand
medicamentele solide nu pot fi inghitite ca atare, se mojareaza (se piseaza) apoi pot fi diluate cu
apa sau ceai.
Administrarea medicamentelor pe cale parenterala ofera anumite avantaje ce nu pot fi
neglijate:
dozajul este precis, absorbtia nefiind in functie de conditiile speciale ale tubului digestiv;
se pot introduce medicamente si in caz de intoleranta digestiva sau cand calea enterala
este contraindicata.
69
se utilizeaza calea subcutana cand substantele sunt usor resorbabile, au densitate mica
si presiune osmotica apropiata cu cea a organismului, nu provoaca iritatia sau lipoliza
tesutului celular adipos de sub piele;
Injectia s.c.
70
Masurarea TA
Tratament chirurgical
Numeroase sunt consideratiile ce se fac pe seama tratamentului ulcerului gastric si mai
ales a stabilirii indicatiei operatorii. Teoretic instituirea unui tratament medicamentos in cazul
ulcerului gastric necomplicat si verificat endoscopic si biotic este logica si lipsita de risc. Cea mai
corecta atitudine terapeutica este:
toti bolnavii cu ulcer sa fie spitalizati si supusi tuturor explorarilor capabile sa precizeze
diagnosticul de certitudine
in acest timp se incepe tratamentul antiulceros
daca rezultatele explorarilor converg catre o leziune dubioasa, transformata sau chiar
maligna se stabileste imediat indicatia operatorie
daca aceste rezultate atesta existenta unui ulcer benign, se poate continua tratamentul
medicamentos 3-6 saptamani, dar sub urmarire radiologica si endoscopica la fiecare 3
saptamani.
71
Ulcerul gastric este indicat sa fie operat, pentru a scoate leziunea si a o cerceta histologic,
in timp ce ulcerul duodenal trebuie tratat medical, cu exceptia formelor complicate sau rezistente
la tratament.
Obiectivele operatiei pentru ulcerul gastric sunt:
ablatia leziunii in vederea cercetarii histologice
intreruperea lantului patogenic pentru a preveni recidiva
refacerea circuitului digestiv
Indicatiile tratamentului chirurgical pentru ulcerul duodenal:
ulcerul complicat prin perforatie, penetratie, stenoza (indicatii absolute), hemoragie
(indicatii diferentiate in functie de caz).
ulcerul rezistent la tratament medical corect condus 6-8 saptamani. De obicei astfel de
cazuri au ca substrat ulcere penetrante, prepilorice sau postbulbare, ulcere endocrine. De
mentionat de asemenea rezistenta relativ frecventa la tratament medical a ulcerului aparut
la adultul tanar sau varstnic, sau in cazurile in care in antecedente exista un episod
hemoragic sau perforativ.
O indicatie relativa este constituita de imposibilitatea bolnavului de a suporta costul
ridicat al unui tratament medical eficient care trebuie sa fie de lunga durata pentru
prevenirea recaderilor.
Obiectivul principal al interventiei chirurgicale este reducerea secretiei clorhidropeptice,
factor patogenic esential in determinismul ulcerului duodenal. In masura in care este posibil,
operatia va ridica si leziunea ulceroasa.
Interventia chirurgicala implica - pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii.
Pregatirea preoperatorie
Se efectueaza diferentiat in functie de terenul bolnavului (varsta, tare biologice), de gravitatea bolii
si complexitatea operatiei care va trebui practicata .
Inaintea executarii interventiei chirurgicale, indiferent de varsta pacientului, de afectiunea pentru
care se interneaza si de durata actului operator, bolnavii trebuie pregatiti psihic, biologic si
chirurgical.
Pregatirea psihica a bolnavului incepe din momentul internarii si are drept scop
adaptarea bolnavului la noile conditii de viata, obtinerea increderii in personalul medical si
restabilirea echilibrului sau psihic.
Asistenta medicala are un rol foarte important in asigurarea confortului - care este unul din
factorii care ajuta bolnavul sa-si mentina un tonus psihic optim - astfel saloanele vor fi bine aerisite
si luminate, cu temperatura de 200-220C. Aceasta va cuceri increderea bolnavului printr-un
comportament corect si binevoitor, va calma teama care-l domina la gandul ca va suferi o
interventie chirurgicala cu posibile urmari nefaste, ii va explica, in termeni simpli, in ce consta
boala sa si ce posibilitati terapeutice exista, va combate anxietatea acestuia prin administrare de
tranchilizante usoare / barbiturice (Fenobarbital, Diazepam).
72
Rahianestezie
73
74
contaminarea prin aer / prin contact, a plagii operatorii, poate fi mai grava in aceste cazuri
culoarea tegumentelor
75
turgescenta jugularelor
dimensiunile pupilei
timpii operatori
Orice anestezie cuprinde urmatoarele etape, la care cadrele medii (asistenta medicala)
participa efectiv:
-
inductia anesteziei
mentinere
trezire
76
Ingrijiri postoperatorii
Scopul ingrijirilor in perioada postoperatorie este recuperarea rapida a pacientului, prevenirea
sau, dupa caz, recunoasterea si tratarea complicatiilor, precum si asigurarea confortului pacientului
pana la externarea sa din spital.
In perioada postoperatorie ingrijirile acordate de asistenta medicala joaca un rol foarte
important in evolutia favorabila a pacientului. Dupa operatie, pacientul va fi transportat, fie la
salonul de trezire, fie la sectia de terapie intensiva sau la salon, in functie de tipul de interventie
chirurgicala si de anestezie la care a fost supus si de tarele asociate de care sufera. Transportul din
sala de operatie se face cu brancardul. Este indicat ca pe timpul transportului sa fie insotit de
medicul anestezist, care sa-i asigure o ventilatie optima.
Asistenta medicala din sectia in care este adus pacientul trebuie sa ceara informatii despre
tipul de operatie, pierderea de sange estimata, tuburile de dren, diagnosticul postoperator si
complicatiile intraoperatorii.
Patul trebuie sa fie curat si incalzit, iar in sectia de terapie intensiva, cand pacientul se afla
inca sub efectul anesteziei, este indicat ca acesta sa fie dotat cu bare de protectie laterala care sa
impiedice caderea. In apropierea patului trebuie sa se gaseasca: tensiometru, stetoscop, aspirator,
apasator de limba, pipa impotriva inghitirii limbii, tavita renala, set de traheostomie, sursa de
oxigen.
77
faciesul trebuie sa revina treptat la normal. Paloarea, cianoza, faciesul vultuos trebuie sa
ridice problema unor complicatii circulatorii sau de alta natura.
limba uscata denota o proasta hidratare.
temperatura moderat crescuta (37,50-380) din primele trei zile postoperator, denota o
buna reactivitate a pacientului. Febra care se mentine sau apare dupa trei zile de la
operatie, poate fi expresia unei infectii la plaga, a unor complicatii respiratorii, circulatorii
sau a unei reactii alergice.
diureza se evalueaza cantitativ si calitativ, notand eventualele modificari de culoare si
transparenta, VN fiind de ~ 1500 ml/zi.
78
PCA sistem
Un rol deosebit de important
postoperatorii. Aceste complicatii pot fi:
are asistenta
medicala in
profilaxia
complicatiilor
pacienti - varsta, obezitatea, varice, imobilizarea la pat mai mult de 4 zile, terapia cu
estrogeni in doze mari
79
Localizarea escarelor
80
schimbarea pozitiei la 2-3 ore max., asigurandu-se pozitia care sa nu jeneze cu nimic
bolnavul si sa nu fie afectata zona interventiei chirurgicale. Manevra se executa cu 1-2
persoane, cu multa blandete. Se urmareste aspectul cutanat si de fiecare data cand se
schimba pozitia se face frectie cu alcool si masaj, pentru reactivarea circulatiei, urmate de
pudraj cu talc.
general:
- alimentatie bogata in proteine si vitamine
- antibiotice si tratamentul starii generale
Capitolul 4
81
Prezentare de cazuri
Bibliografie
Patologie chirurgicala - Florea Ticmeanu, Sorin Simion, Editura Medicala, Bucuresti - 2000
Ghid de nursing - Lucretia Titirca, Editura Viata medicala romaneasca, Bucuresti - 1998
Biologie - Manual pentru clasa a XI-a - I.T. Exarcu, Ileana Ciuhat, Silvia Gherghescu, Maria
Soigan, Editura Ministerului Invatamantului, Bucuresti - 1996
Manual de ingrijiri speciale acordate de asistenta medicala - Lucretia Titirca, Editura Viata
Medicala Romaneasca, Bucuresti - 2000
82