Sunteți pe pagina 1din 73

SCOALA POSTLICEALA SANITARA FUNDENI

LUCRARE DE DIPLOMA

Ingrijirea pacientului cu ulcer gastro-duodenal

ANUL 2011

CUPRINS CAPITOLUL I Istoricul boli Definitie Anatomia stomacului si duodenului Fiziologia stomacului si duodenului

CAPITOLUL II Notiuni generale ale ulcerului gastro-duodenal CAPITOLUL III Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu ulcer gastroduodenal CAPITOLUL IV STUDIU PE CAZURI

Istoricul bolii
Ulcerul gastric si cel duodenal continua sa fie o problema medicala majora. Ele provoaca dureri puternice si tulburari digestive la aproximativ 10 la suta din oameni in anumite perioade ale vietii lor, iar in urma unor complicatii severe, ca, de exemplu, hemoragia, pot constitui, chiar in zilele noastre, cauza unei morti premature. Pana in 1976, singurul tratament radical al ulcerului, menit sa tina sub control secretia gastrica acida, era tratamentul chirurgical, in diferitele lui variante. Interventiile chirurgicale nu erau totdeauna reusite, pacientul ramanand adesea un infirm, incapabil sa se alimenteze in mod obisnuit. Cu douazeci de ani in urma, cercetatori britanici au descoperit o noua clasa de medicamente (antagonisti ai receptorilor H2 ai histaminei), care au schimbat viata suferinzilor de ulcer. Administrate in forma de comprimate, aceste medicamente au putut controla secretia gastrica acida, determinand disparitia rapida a simptomelor. Totusi, acestea din urma reapareau daca pacientii nu luau cate o doza mica in fiecare noapte. Pacientii cu ulcer considera adeseori boala lor drept o afectiune minora. Cand incep sa simta arsuri gastrice inghit cateva comprimate antiacide sau beau un pahar cu lapte. Nu isi dau seama ca ulcerul poate deveni o boala foarte grava. Acum zece ani a fost descoperit un nou germen patogen, si anume, Helicobacter pylori.

Helicobacter pylori S-a descoperit ca acest microb este un co-factor de prima importanta in dezvoltarea ulcerului. Tratamentul cu o asociatie adecvata de antibiotice poate distruge microbul mentionat, sterilizand astfel mucoasa gastrica si determinand cura radicala a ulcerului. Datorita faptului ca medicii au aflat mai multe amanunte despre rolul acestui microorganism, se pare ca, numerosi bolnavi de ulcer pot fi vindecati o data pentru totdeauna si nu nu 757e44h mai tinuti sub control. Cunostintele si intelegerea mecanismelor de producere a ulcerului au capatat o extindere rapida si este de presupus ca in urmatorii cativa ani vom fi martorii unei noi revolutii in terapia antiulceroasa. Helicobacter pylori a fost observat pentru prima oara in 1906, dar, pentru ca nu a fost inteleasa semnificatia lui, el a fost uitat pana in primii ani ai deceniului al noualea, cand doi medici australieni, Barry Marshall si Robin Warren, i-au descoperit importanta. H. pylori este un microorganism in forma de spirala, gasit in mucoasa stomacului si duodenului, supravietuind in acest mediu acid deoarece secreta o mare cantitate de enzima numita ureaza.

Secretia de ureaza La randul ei, ureaza converteste ureea din sucul gastric in bicarbonat si amoniac. Aceste doua substante conlucreaza la neutralizarea aciditatii gastrice, facand ca mediul stomacului sa devina alcalin, extrem de favorabil pentru supravietuirea microbului. Un alt mecanism prin care H. pylori alcalinizeaza mediul gastric consta in distrugerea structurii mucoasei protectoare a stomacului. Aceasta permite ca microbul sa migreze in mucusul mai putin acid sau chiar in stratul submucos. Isi gaseste astfel o mica nisa, in care este ferit de acizii gastrici. O data instalat in mucoasa, H. pylori poate produce, cu usurinta, mai multa ureaza. Datorita formei sale spiralate si modului de deplasare, microorganismul penetreaza mucoasa protectoare a stomacului, la acest nivel producand substantele care slabesc actiunea mucusului si facand ca celulele peretelui gastric sa fie mai susceptibile fata de efectele agresive ale acidului clorhidric si ale pepsinei. Excesul de acid si alti factori iritanti din stomac provoaca inflamatia capatului superior al duodenului (bulbul duodenal). La unii oameni, o asemenea inflamatie de lunga durata determina

transformarea celulelor duodenale in celule de tip gastric (asa-numita metaplazie duodeno-gastrica). Intrucat H. pylori are o deosebita atractie pentru celulele gastrice, el ataca zonele de metaplazie, intensificand leziunile celulare si procesul inflamator, cu aparitia ulterioara a unui ulcer. Descoperirea rolului jucat de H. pylori a modificat radical teoriile privitoare la cauza ulcerului, conceptia actuala fiind ca acest microb este cauza principala la aproximativ 95% din cazurile de ulcer duodenal si 75% din cele de ulcer gastric. Totusi, el nu este singurul factor implicat in geneza ulcerului. Ulcerul gastro-duodenal a fost descris inca din 1843, de Rutz, iar in 1909 Akerbund a efectuat prima statistica a cazurilor publicate in literatura de specialitate. Prima observatie a unui ulcer gastric infantil a fost facuta de Goldberry (1951). In decursul anilor, numerosi oameni de stiinta au incercat prin metode farmacologice, fizice, chirurgicale, carentiale si mixte, sa produca ulcerul gastric la diferite specii de animale. Rezultatele obtinute din aceste experiente au imbogatit cunostintele de pana atunci privind etiologia bolii, mecanismul ei de producere, metode chirurgicale folosite, etc. In ceea ce priveste aportul medicinei romanesti la studiul si elucidarea problemelor dificile aparute in boala ulceroasa, putem aminti contributia lui Daniel Danielopolu,

Prof. Daniel Danielopolu care a imaginat o metoda originala in studiul tubului digestiv - metoda viscerografica. Cercetarile de gastroenterologie in tara noastra s-au desfasurat intre anii 1944-1970, in clinicile de medicina interna din centrele universitare Bucuresti, Cluj, Iasi. Dezvoltarea si diversificarea explorarilor radiologice, endoscopice, histologice, biochimice au determinat noi posibilitati de cunoastere si mai ales de adancire a fiziologiei si fiziopatologiei digestive. Un real progres in clinica si patologia gastro-intestinala a fost realizat prin cercetarea chimica a secretiilor normale si patologice ale stomacului si intestinului, prin utilizarea sondelor stomacale si duodenale. Folosita inca din secolul al XVI-lea in scopuri terapeutice (spalaturi gastrice, introducere de medicamente), sondele gastrointestinale capata in a doua jumatate a sec. al XIX-lea si inceputul sec.XX un rol important in examinarea in scop diagnostic a tubului digestiv. In anul 1909, Max Einhorn cu ajutorul sondei care-i poarta numele, reuseste sa cerceteze sucul duodenal prin colectarea acestuia prin aspiratie. In ultimele decenii, cercetarile au fost indreptate spre folosirea mijloacelor moderne de explorare a tubului digestiv, de mare utilitate in diagnosticul precoce si in aplicarea unui tratament eficient. Explorarea radiologica minutioasa cu substanta

baritata, endoscopia sau endobiopsia au intrat tot mai des in cercetarile gastroenterologice.

DEFINITIE

Ulcerul gastro-duodenal reprezinta o lezare a mucoase digestive de la nivelul stomacului sau duodenului, mergand de la o usoara leziune, pana la perforarea peretelui tubului digestiv de la acest nivel pe intreaga sa grosime. Afectarea mucoasei stomacului se numeste ulcer gastric, iar lezarea mucoasei duodenului produce ulcerul duodenal.

CAPITOLUL I Notiuni de anatomie si fiziologie a stomacului si duodenului 1.1 Anatomia stomacului si duodenului Aparatul digestiv cuprinde un grup de organe a caror functie principala este digestia. Segmentele tubului digestiv sunt: cavitatea bucala, faringele, esofagul, stomacul, intestinul subtire si intestinul gros. Pe langa aceste segmente, aparatul digestiv cuprinde si o serie de glande anexe, ale caror secretii ajuta la digestia si absorbtia alimentelor: glandele salivare, ficatul si pancreasul. Tractul digestiv sau gastro-intestinal seamana cu un tub, ale carui portiuni difera ca marime, structura si functie.

Tubul digestiv Tubul digestiv poate fi divizat in trei portiuni: portiunea ingestiva, deasupra stomacului, servind doar la transportul alimentelor, portiunea digestiva, formata din stomac si intestinul subtire, unde alimentele sunt pregatite pentru a fi absorbite si portiunea ejectiva, formata din intestinul gros pe unde resturile digestive sunt eliminate.

Stomacul Stomacul este un organ abdominal al tubului digestiv, situat intre esofag si duoden. Este asezat in etajul superior al cavitatii abdominale, intre diafragm, ficat, colon transvers si peretele abdominal, ocupand loja gastrica.

Stomac Zona de proiectie a stomacului la peretele abdominal ocupa o parte din epigastru si cea mai mare parte a hipocondrului stang. In ortostatism, la examenul radiologic, stomacul are forma de carlig cu o portiune lunga, verticala si o portiune scurta, orizontala, orientata spre dreapta. Stomacul are 2 fete, 2 margini si 2 extremitati:

fetele stomacului sunt una anterioara si una posterioara, orientate in plan frontal.

marginile stomacului dreapta sau mica curbura, cu concavitatea spre dreapta si superior, stanga sau marea curbura, cu convexitatea spre stanga si inferior.

extremitatile stomacului superioara, orificiul cardia si inferioara, orificiul piloric prin care se continua cu duodenul.

Anatomo-functional, stomacul are 2 portiuni: verticala sau digestiva care se imparte in: fundul sau fornixul stomacului, situat deasupra planului orizontal care trece prin cardia. Aceasta portiune din stomac reprezinta camera cu aer, care nu se umple cu alimente. corpul stomacului pana la incizura angulara. orizontala sau de evacuare care cuprinde: antrul piloric canalul piloric

Separatia dintre cele doua portiuni este indicata de incizura angulara si depresiunea data de sfincterul antrului. Prima este o depresiune anatomica bine vizibila in orice imprejurare la examenul radiologic, iar cea de-a doua este o depresiune functionala, realizata din actiunea fibrelor musculare oblice ale stomacului. Portiunea verticala este mai voluminoasa, saculara si cuprinde aproximativ 2/3 din stomac, iar portiunea orizontala este mai ingusta, tubulara si cuprinde 1/3 din stomac. Ca dimensiuni, in stare de umplere moderata stomacul are o lungime de 25 cm, latime maxima intre cele doua curburi 12 cm, grosime masurata intre cei doi pereti 8 cm. Capacitatea mijlocie a stomacului este de 1300cm3. In anumite imprejurari, mai ales in stari patologice, capacitatea sa se poate modifica un obstacol la nivelul cardiei va ingreuna patrunderea alimentelor in stomac, ceea ce va duce la micsorarea capacitacii acestuia, iar un obstacol la nivelul regiunii pilorice va impiedica

evacuarea chimului gastric in duoden si astfel va determina cresterea capacitacii gastrice. Stomacul, din punct de vedere al mijloacelor de fixare, este mentinut la locul sau prin presiunea exercitata de contractia muschilor peretilor abdominali, prin structura anatomica de continuitate a acestuia intre esofag si duoden, prin pediculii vasculo-nervosi, prin diferite structuri peritoneale care-l leaga de organele invecinate si prin aderenta fetei posterioare a fundului stomacului la peretele posterior al abdomenului. Structura stomacului cuprinde cele 4 tunici intalnite la tubul digestiv: seroasa reprezentata de peritoneul visceral musculara formata din fibre musculare netede dispuse in 3 straturi: longitudinal, extern, circular, mijlociu, care la nivelul pilorului formeaza sfincterul piloric si oblic, intern. Muschii stomacului imprima peretilor acestuia doua tipuri de miscari: peristolice, prin care alimentele se raspandesc pe peretii stomacului si se dispun in straturi peristaltice, de inantare a continutului gastric spre pilor. submucoasa care contine reteaua vasculonervoasa a stomacului si plexul nervos vegetativ Meissner. mucoasa care captuseste fata interna a stomacului, avand o grosime de aproximativ 2 mm.

Tunicile stomacului Mucoasa formeaza numeroase cute sau plici mucoase, care sunt mai accentuate cand stomacul este gol sau cand se contracta. Mucoasa este formata dintr-un epiteliu de invelis cilindric simplu, un aparat glandular, un corion si o musculara a mucoasei. Aparatul glandular este format din glande unicelulare, raspandite printre celulele epiteliale si care secreta mucus cu rol protector fata de actiunea fermentilor proteolitici; si din glande gastrice, situate in Inervatia stomacului parasimpatica prin nervul vag, cu rol excitomotor si secretor simpatica prin plexul celiac, cu rol inhibitor.

Vascularizatia si inervatia stomacului

Duodenul

Duodenul reprezinta prima portiune a intestinului subtire, este fixat de peretele posterior al abdomenului. Este cuprins intre sfincterul piloric si unghiul duodenojejunal. Are o lungime de 25 30 cm. Duodenul are forma unei potcoave, in care este cuprins capul pancreasului. Duodenului i se descriu 4 portiuni: superioara sau subhepatica sau bulbul duodenal. Este sediul de electie al ulcerului duodenal (D1). descendenta care prezinta in zona mijlocie, ampula lui Vater in care se deschid: canalul coledoc, canalul pancreatic principal Wirsung (D2). portiunea orizontala sau prevertebrala (D3).

portiunea ascendenta sau lateroaortica (D4).

Portiunea ascendenta se continua prin unghiul sau flexura duodeno-jejunala cu jejunul. Duodenul este un organ retroperitoneal, acoperit de peritoneu. El se proiecteaza pe: coloana vertebrala - intre L1-L4

peretele abdominal anterior in epigastru si regiunea ombilicala Structura duodenului este reprezentata de cele 4 tunici

caracteristice tubului digestiv: seroasa, musculara, submucoasa si mucoasa. Tunica musculara este formata din fibre netede musculare dispuse intr-un strat: longitudinal extern circular intern

Tunicile duodenului Tunica mucoasa contine glande Lieberkuhn si glande Brunner. Vascularizatia duodenului arteriala este reprezentata de ramuri din artera gastroduodenala si artera mezenterica superioara. venoasa care se varsa in vena porta. Inervatia duodenului este data de ramuri din plexul celiac si plexul mezenteric.

Fiziologia stomacului si duodenului In fiziologia stomacului si duodenului, sau in fiziologia digestiei si absorbtiei mai exact, un rol deosebit il au si organele anexe ale tractului digestiv si anume pancreasul si ficatul. Pancreasul este o glanda cu secretie mixta: exo si endocrina. Pancreasul exocrin este o glanda acinoasa, ai carui produsi de secretie principal. sunt enzimele digestice este (tripsina, steapsina,etc). de insulele Canaliculele acinoase conflueaza si se deschid in canalul excretor Pancreasul endocrin reprezentat Langerhans, insule celulare raspandite in pancreas, inconjurate de o retea capilara sinusoidala, in care se varsa produsul de secretie, hormonii insulina si glucogonul, cu rol in metabolismul glucidic. Aparatul excretor al pancreasului este reprezentat de 2 canale: canalul pancreatic principal Wirsung, care strabate glanda de la coada la cap. Se uneste cu canalul coledoc formand ampula Vater care se deschide in duoden la nivelul papilei mari. La nivelul orificiului de deschidere se gaseste sfincterul Oddi. canalul pancreatic accesor Santorini, care se deschide tot in duoden la nivelul papilei mici. Ficatul este o alta glanda anexa a tubului digestiv, cea mai voluminoasa glanda a organismului. Produsul de secretie externa al ficatului este bila. Secretia biliara a ficatului este continua, dar

evacuarea ei in intestin este ritmata de perioadele digestive. In perioadele interdigestive, bila este depozitata in vezica biliara, unde se concentreaza de aproximativ 20 de ori, prin absorbtia apei si a sarurilor anorganice. Vezica biliara este situata pe fata inferioara a ficatului. Este un organ cavitar.

Ficat, pancreas si vezica biliara Digestia reprezinta totalitatea proceselor de transformare pe care alimentele le suporta in trecerea prin tractul digestiv pentru absorbtie. Digestia incepe in cavitatea bucala, unde alimentele introduse sufera un proces de faramitare numit masticatie, dupa care sunt imbibate cu saliva si transformate in bol alimentar. Secretia salivara intervine si in degradarea enzimatica a polizaharidelor. Dintre enzimele salivare, cea mai importanta este amilaza salivara sau ptialina care degradeaza amidonul fiert sau copt, in dextrine, care au molecule mai mici.

Digestia intestinala Digestia inceputa in cavitatea bucala este continuata in stomac si terminata, finisata, in intestinul subtire. La digestia intestinala participa: sucul pancreatic bila sucul intestinal propriu-zis Sucul pancreatic este produsul de secretie al pancreasului exocrin. El se varsa in duoden prin canalul Wirsung si uneori prin canalul Santorini. Sucul pancreatic are un bogat continut enzimatic care actioneaza asupra celor trei principii alimentare (glucide, lipide, proteine); cele mai importante sunt: tripsina, desface polipeptidele sau peptonele in di-, tri- si ditetrapeptide. Tripsina este secretata sub forma de tripsinogen si activata de enterokinaza. lipaza pancreatica este activata de sarurile biliare, Ca++ si aminoacizi. Ea descompune grasimile in glicerina si acizi grasi. amilaza pancreatica are actiune mai puternica decat amilaza salivara, descompunand si amidonul crud. Dozarea

amilazei in sange, da indicii asupra functiei pancreatice ( N=832 unitati Wolgemuth). Reglarea secretiei pancreatice se face prin mecanism nervos vegetativ (vagul stimuleaza secretia de enzime pancreatice), si umoral prin: secretina pancreozimina colecistokinina, pancreatic. Bila este produsul de secretie si excretie hepatica. Bila nu este un suc digestiv propriu-zis, pentru ca nu contine enzime. Singura enzima biliara care se excreta prin bila este fosfataza alcalina ( N=2-4,5 unitati Bodansky sau 21-91 u.i/l la 370C). Bila mai contine: saruri biliare, care se formeaza pe seama colesterolului. Functia sarurilor biliare: emulsionarea grasimilor (fractionarea lipidelor in picaturi foarte fine); - activeaza lipazele din intestin; - favorizeaza absorbtia acizilor grasi. pigmenti biliari, care rezulta din descompunerea acestea stimul secretia de suc

hemoglobinei la nivel hepatic. Se formeaza globina si fierul care sunt reutilizate, iar porfirina se descompune in pigmenti biliari. Din globina se formeaza biliverdina (culoare verde) care este redusa la bilirubina (culoare galben-aurie). Bilirubina

circula in sange sub forma neconjugata, insolubila numita bilirubina indirecta sau neconjugata. La nivelul ficatului aceasta este conjugata cu acidul glicuronic si formeaza bilirubina directa sau conjugata. Pigmentii biliari sunt reprezentati de bilirubina care ajung prin caile biliare in intestin. Acumularea pigmentilor biliari in tesuturi, da culoarea galbena a tegumentelor si mucoaselor = icter. colesterolul este o alta substanta organica care se gaseste in bila; el este mentinut in suspensie datorita sarurilor biliare. Cand concentratia sarurilor biliare scade, colesterolul precipita si formeaza calculi biliari. Reglarea secretiei biliare este stimulata de saruri biliare, produsii de digestie proteica, grasimile si uleiurile (mai putin glucidele), secretina (eliberata de glandele duodenale), nervul vag. Substantele care maresc secretia biliara se numesc coleretice.

Desi bila este secretata continuu, eliminarea ei in intestin este ritmata de perioadele digestive. In perioadele interdigestive, bila se acumuleaza in vezica biliara. Nervos, evacuarea bilei este stimulata de vag si inhibata de simpatic, iar umoral, evacuarea este stimulata de colecistokinina (eliberata de mucoasa duodenala).

Fibre preganglionice ale nervului vag

Capitolul II Ulcerul gastro-duodenal

Ulcerul gastro-duodenal este o boala caracterizata prin aparitia unor ulceratii la nivelul mucoasei esofagiene, al stomacului si duodenului sau ansa anastomotica a stomacului operat, strabatand mucoasa si depasind muscularis mucosa. Clinic se manifesta prin sindrom ulceros, boala interesand intreg organismul.

Ulcer gastro-duodenal Prevalenta acestei boli in Romania este de 8-10%. Raportul barbati/femei este de 1,5 pentru ulcerul gastric si 2,2 pentru ulcerul duodenal.

Clasificare formele uzuale de ulcer: ulcer asociat cu Helicobacter pylori (75% din ulcerul gastric si 90% din ulcerul duodenal); ulcer asociat cu consumul de AINS (antiinflamatoare nesteroidiene); ulcer de stress.

Etiopatogenie Exista trei linii de aparare la nivelul mucoasei:

mucus strat aderent care impiedica actiunea pepsinei stratul epitelial participa la aparare prin: membrana

asupra celulelor gastrice;

apicala; glutation; excretia ionilor de H+, difuzati pasiv in celula, prin transportori bazolaterali.

circulatia sangvina: preia ionii de H+; asigura aportul

energetic. Cand aceste linii de aparare sunt depasite, intervin mecanismele epiteliale de refacere a mucoasei, constituite din trei linii: reconstituirea stratului epitelial prin acoperirea spatiilor libere de catre celulele adiacente;

replicarea celulelor epiteliale; vindecarea clasica prin tesut de granulatie, angiogeneza si prin remodelarea membranei bazale. Ulcerul apare, deci, prin insuficienta capacitatii de refacere a mucoasei gastrice.Studiile cele mai recente au evidentiat faptul ca cele mai frecvente cauze de ulcer sunt infectia cu Helicobacter pylori si consumul de AINS, in absenta carora ulcerul este foarte rar. Infectia cu Helicobacter pylori Este cea mai raspandita infectie de pe glob, insa doar 10-20% dintre cei infectati fac ulcer. Se asociaza deseori cu duodenita si cu inflamatie cronica predominant antrala. Principalele efecte ale infectiei cu Helicobacter pylori sunt: prin intermediul citokinelor produse de celulele inflamatorii, se realizeaza o crestere a gastrinemiei; s-a observat ca pacientii infectati cu H.pylori au o secretie scazuta de somatostatina, ceea ce determina o hipersecretie de gastrina ca raspuns la stimuli alimentari (33% dintre bolnavii cu ulcer duodenal au hiperaciditate).

Ulcer gastro-duodenal determinat de H. pylori Dar, pe langa efectul H.pylori in producerea hiperaciditatii, mai intervin si alti factori predispozanti. Consumul de AINS Este cea de-a doua cauza frecventa a aparitiei bolii ulceroase. Aceste medicamente pot afecta mucoasa gastrica prin contact direct, pe cale sistemica sau prin circuit enterohepatic.

Actiunea acestor medicamente consta in inhibarea productiei endogene de prostaglandine prin inhibarea ciclooxigenazei care catalizeaza formarea endoperoxizilor din acidul arahidonic derivat din fosfolipidele membranei celulare. In consecinta, este afectat mecanismul de aparare si reparatie al mucoasei gastrice dependent de prostaglandine. Leziunile care apar pot fi diferentiate in 3 categorii: leziuni superficiale eroziuni si petesii (hemoragii punctiforme intramucoase); ulcer endoscopic evidentiat la 10-25% dintre consumatorii de AINS; ulcer clinic care se manifesta prin hemoragie, perforare sau obstructie, intalnit la aproximativ 1-2% dintre consumatorii de AINS. Riscul de aparitie a complicatiilor este crescut la femeile varstnice, probabil din cauza consumului crescut de AINS la acest grup de varsta.

Ulcerul duodenal Etiopatogenie In acest tip de ulcer apare o exacerbare a factorilor ulcerogeni (de agresivitate a mucoasei gastrice). Astfel sunt:

masa celulelor parietale crescuta; creste eliberarea de gastrina la diferiti stimulenti; creste sensibilitatea celulei parietale la stimuli normali creste concentratia pepsinogenului I.

(histamina, gastrina, alimente);

Factori ulcerogeni Se produce astfel o hipersecretie de acid clorhidric (atat bazala cat si stimulata).

Acestor conditii li se asociaza urmatorii factori patogeni: factorul genetic, fumatul (creste secretia de acid clorhidric, scade secretia de mucus, inhiba secretia prostaglandinelor, scade secretia de bicarbonat din pancreas, stomac si duoden, scade presiunea sfincterului piloric), infectia cu H.pylori (considerata factorul primordial al producerii ulcerului duodenal). Aproximativ 95% dintre ulcerele duodenale sunt localizate in prima portiune a dupdenului, majoritatea fiind unice. Microscopic, se deceleaza infiltrat inflamator cu necroza eozinofilica. Majoritatea pacientilor cu ulcer duodenal asociaza gastrita antrala tip B si leziuni de duodenita. La nivelul duodenului se descriu leziuni de metaplazie gastrica, Helicobacter pylori colonizand doar mucoasa de tip gastric.

Ulcer duodenal

Clinic Durerea abdominala este cel mai frecvent simptom, fiind de regula intensa, ca o senzatie de foame dureroasa, de gol dureros epigastric, de arsura, de roadere sau de sfredelire. Apare la 90-180 minute postprandial, deseori trezeste bolnavul din somn, cel mai adesea la orele 1-2 noaptea. Sediul durerii este, in general, in epigastru inferior cu iradiere spre hipocondrul drept. Durata este cuprinsa intre 30-60 minute. Durerea este calmata de ingestia alimentara sau de administrarea de antiacide. Se descrie o periodicitate sezoniera, crizele dureroase aparand mai ales primavara si toamna, si dureaza aproximativ 2 saptamani. Se insoteste uneori de o simptomatologie conexa ce cuprinde eructatii, regurgitatie acida, pirozis, greturi si/sau varsaturi. In functie de caracterul si evolutia durerii , putem observa unele situatii deosebite: cand durerea devine constanta si nu se mai calmeaza la ingestia alimentara sau la administrarea de antiacide, insotita de iradiere posterioara, ne putem gandi la un ulcer penetrant in pancreas (a erodat peretele gastric pana la nivelul subseroasei, determinand reatia inflamatorie a pancreasului); cand durerea este accentuata de alimente si este insotita de varsaturi, sugereaza o stenoza pilorica; o durere extrem de severa, cuprinzand intregul abdomen, cu contractura abdomenului, sugereaza ulcer perforat in marea cavitate peritoneala.

Ulcer duodenal perforat in cavitatea peritoneala

Examenul fizic ne ofera urmatoarele semne: abdomen dureros la palpare in epigastrul inferior si paraombilical drept; perforatia in marea cavitate abdominala determina aparitia contracturii musculaturii abdominale, cu durere difuza a intregului abdomen, iar auscultatia poate decela initial o accentuare a zgomotelor intestinale; obstructia evacuarii gastrice se insoteste de clapotaj; paloarea cutaneomucoasa poate insoti hemoragia acuta sau cronica; decelarea unei hipotensiuni arteriale cu tahicardie sugereaza aparitia unei hemoragii acute. Diagnostic Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe datele obtinute la examenul clinic precum: durerea abdominala (caracterul, evolutia), simptomele insotitoare si prezenta eventualilor factori agravanti (fumatul si antecedentele heredocolaterale de ulcer). Confirmarea suspiciunii de ulcer duodenal se realizeaza prin mijloace paraclinice, respectiv endoscopic si radiologic. Endoscopia digestiva este net superioara tranzitului baritat radiologic, care deceleaza doar 70-80% dintre cazuri, examinarea cu dublu

contrast marind sensibilitatea metodei la 90% (deci aproape similara cu a endoscopiei). La examenul radiologic se observa un plus de substanta de contrast care depaseste conturul virtual al duodenului (nisa vizualizata din profil) sau ca o opacitate rotunda inconjurata de o zona de edem in faza activa a ulcerului, cu pliuri convergente (nisa vizualizata in imagine directa). Pot aparea imagini false de ulcer din cauza pliurilor mucoasei duodenale sau a bariului insuficient fluidizat. La examenul endoscopic se vizualizeaza craterul ulceros de diferite forme si dimensiuni, acoperit de o membrana alb-sidefie de fibrina. Endoscopia este indicata ca prima investigatie paraclinica de confirmare a ulcerului duodenal sau ca urmare a tranzitului baritat in urmatoarele situatii:

radiologic nu se detecteaza ulcer duodenal la pacienti cu pacienti cu aspect radiologic de bulb deformat; se impune atunci cand ulcerul este prea mic sau prea in hemoragiile digestive superioare la care se

simptome tipice;

superficial pentru a fi detectat radiologic;

incrimineaza ulcer duodenal drept cauza.

Duodenoscopie Pentru ca ulcerul gastric este benign, nu este indicata efectuarea biopsiei de mucoasa duodenala sau repetarea endoscopiei la sfarsitul tratamentului. De mentionat ca studii repetate au aratat ca nu are nici o justificare utilizarea de rutina a ambelor proceduri (endoscopica si radiologica) pentru diagnosticarea ulcerului duodenal. Chimismul gastric este inutil la pacientii cu ulcer duodenal. Determinarea gastrinemiei se recomanda la pacientii cu suspiciune de gastrinom sau la condidatii la tratamentul chirurgical al ulcerului duodenal.

Tratament Obiective: ameliorarea durerii; vindecarea ulcerului; prevenirea recidivelor; prevenirea complicatiilor; tratamentul complicatiilor. Regim de viata si igieno-dietetic: renuntarea la fumat; reducerea consumului de alcool; interzicerea utilizarii de AINS sau asocierea acestora cu administrarea de prostaglandine (daca nu se poate renunta la ele poliartrita, spondilita); dieta va exclude alimentele care produc dureri: sosurile, tocaturile, carnatii, mezelurile, conservele, condimentele si acriturile. Tratamentul medical: durerea in ulcerul duodenal este datorata atat tulburarilor de motilitate, cat si stimularii acide a chemoreceptorilor. Pentru ameliorarea durerii si vindecarea ulcerului pot fi utilizate urmatoarele clase de medicamente: antiacide (Maalox, Gelusil, Almagel, Calmogastrin, Dicarbocalm vindecarea si acestea reduc amelioreaza recurentele), simptomatologia, imbunatatesc

antagonisti H2 (Cimetidina Tagamet; Ranitidina, Famotidina sunt utili

atat in calmarea durerii, cat si in vindecarea ulcerului si in scaderea recurentelor), anticolinergice (Pirenzepina, Telenzepina sunt mai rar utilizate in prezent, din cauza efectelor adverse multiple, unele interferand cu functia gastrointestinala), inhibitorii pompei de protoni (Omeprazol, Lansoprazol sunt cei mai puternici antiacizi, blocand ATP-aza H+-K+ a membranei celulei parietale gastrice, avand o durata lunga de actiune), protectoare ale mucoasei prostaglandine (Enprostil, Misoprostol, Riboprostil acestea cresc secretia de mucus gastric, cresc secretia de bicarbonat, cresc fluxul sangvin prin mucoasa gastrica, stimuleaza refacerea mucoasei) agenti activi topici (Sucralfat Carafate la pH acid devine polar si se leaga la suprafata craterului ulceros, creand o bariera protectoare, leaga si inactiveaza pepsina si acizii biliari; Ulcogant; Bismut coloidal formeaza un film protector pe suprafata craterului ulceros si previne contactul cu factorii de agresiune intraluminali, stimuleaza sinteza de prostaglandine, stimuleaza sinteza glicoproteinelor din mucus, rol bactericid fata de Helicobacter pylori; Carbenoxolona stimuleaza sinteza de mucus si de prostaglandine, dar este mai putin folosita din cauza efectelor secundare: retentie hidrosalina, hipokaliemie, HTA), antibiotice (Amoxicilina, Tetraciclina, Metronidazol, Claritromicina se adauga in primele 7-14 zile ale tratamentului antisecretor). Tratamentul chirurgical indicatiile acestuia sunt: esecul tratamentului medical corect administrat: persistenta durerii abdominale, semne radiologice sau endoscopice de ulcer, persistenta hiperaciditatii, persistenta infectiei cu H.pylori; ulcere duodenale agresive (post-bulbare, se recomanda interventie chirurgicala radicala pentru aceste doua situatii vagotomie cu bulbantrectomie si excizia ulcerului); tratamentul chirurgical

ca o alternativa a celui medical (exista o categorie de pacienti care sunt greu de tratat medical si de urmarit pentru evaluare vagotomie supraselectiva laparoscopica).

Vagotomie

Hemoragie digestiva

Ulcer perforat in cavitatea abdominala

Endoscopie

Complicatiile ulcerului gastro-duodenal Cele mai frecvente complicatii ale ulcerului sunt:

Hemoragia

incidenta

hemoragiei digestive superioare (HDS) majore este de 150:100000, iar peste 80% dintre acesti bolnavi relateaza un istoric de boala ulceroasa simptomatica. Mortalitatea in HDS se mentine ridicata, in ciuda imbunatatirii spectaculoase a mijloacelor de diagnostic, de tratament si de ingrijire a bolnavilor. Dintre bolnavii cu ulcer, 15-20% prezinta aceasta complicatie in decursul evolutiei bolii. Clinic peste 95% dintre bolnavi se prezinta cu HDS evidenta prin: hematemeza (varsatura cu sange proaspat rosu sau in zat de cafea); melena (scaun moale, lucios, de culoare neagra ca pacura, urat mirositor); hematemeza si melena. Alte simptome si semne asociate care apar sunt: astenia fizica, sincopa, setea, transpiratiile, socul. Principalele etape de interventie in caz de HDS sunt: prevenirea exsanguinarii este de prim ordin: resuscitarea inainte de stabilirea cauzei hemoragiei; internare in sectia de terapie intensiva; consult terapeutic endoscopic si chirurgical cat mai repede; tratament specific cauzei de hemoragie. Nu se practica endoscopie de diagnostic!!! echilibrarea hemodinamica instalarea unei linii venoase, introducerea rapida de ser fiziologic 0,9%, transfuzie de sange

pentru mentinerea Hb in jur de 10 g/dl (nu ne orientamdupa hematocrit!!). localizarea sediului hemoragiei se realizeaza dupa stabilizarea bolnavului, prin anamneza (istoric sau simptome sugestive de ulcer) si endoscopie. In caz de sangerare activa, cheag aderent si vas sangvin vizibil, se efectueaza tratamentul endoscopic al hemoragiei prin injectare de alcool, substante sclerozante ori adrenalina sau prin electrocauterizare.

Fotocoagulare hemoragie digestiva

Perforatia apare de 4-8 ori mai frecvent la barbati

decat la femei. Consta in perforarea peretelui gastric de catre craterul ulceros, cu deschiderea acestuia in cavitatea peritoneala si eliminarea continutului gastric la acest nivel. Clinic se prezinta de cele mai multe ori ca un abdomen acut, fiind o urgenta chirurgicala. Pacientul sta nemiscat in pat, cu respiratii superficiale. Abdomenul este intens dureros, predominant in epigastru, cu spasm al musculaturii abdominale pana la contractura. Paraclinic analizele de

sange indica leucocitoza, uneori amilazemie. Radiografia abdominala simpla evidentiaza pneumoperitoneul. Tratamentul este chirurgical, de obicei cu sutura simpla a perforatiei si vagotomie selectiva.

Ulcer perforat

Sutura perforatiei si vagotomie

Capitolul III Rolul AM in ingrijirea pacientului cu ulcer gastro-duodenal Rolul AM in asigurarea conditiilor de ingrijire Boala duce la pierderea calitatii vietii, modifica relatiile sociale la nivel de familie, profesional, timp liber si genereaza anumite probleme sociale, motive care impun asistentei medicale si celorlalte cadre medicale un efort deosebit in realizarea unui mediu de ingrijire optim. Intr-un spital, indiferent de sistemul de constructie pavilionar / monobloc, functioneaza mai multe servicii (sectii) in raport cu structura acestuia. Sectia de gastroenterologie are o structura speciala care confera o functionalitate aparte si cuprinde : saloane cu paturi, sala de tratamente, cabinete pentru investigatii paraclinice,anexe strict necesare pentru desfasurarea activitatii iar unele spitale avand chiar bloc operator si sala de terapie intensiva la nivelul sectiei pentru a se putea interveni in cazul unei urgente majore, cum este hemoragia digestiva, sau pentru a evita transferul pacientului pe sectia de chirurgie, lucru care poate creea o stare majora de teama si anxietate acestuia.

Atunci cand sectia are in componenta bloc operator, acesta trebuie sa reprezinte compartimentul specific si de baza al sectiei fiind o unitate functionala aparte el fiind izolat de restul sectiei, avand circuite separate pentru septic si aseptic construit din materiale ce pot fi dezinfectate usor. Structura blocului operator trebuie sa cuprinda mai multe incaperi care sa-i asigure functionalitatea:

camera filtru in care personalul medical se dezbraca de

tinuta de spital si imbraca alta curata si sterilizata.

camera de pregatire a medicilor chirurgi care cuprinde un

spatiu pentru spalarea mainilor, dotat cu 2-3 chiuvete cu robinete speciale, apa sterile, sapun si solutii pentru sterilizarea mainilor.

camera de imbracare a lenjeriei sterile pentru operatie,

prevazuta cu o masa pe care se gasesc halate, masti si manusi sterile.

sali de operatie (cel putin 3-4 pentru fiecare bloc

operator), complet izolate de exterior, climatizate cu trecerea aerului prin filtre speciale, care sa asigure sterilizarea aerului, cu o temparatura intre 180-220 si umiditatea de 50-70%. Mobilierul unei sali de operatie trebuie sa fie redus la strictul necesar si va cuprinde: masa de operatie de constructie speciala cu lampa scialitica

mese pentru instrumentele necesare interventiei mese / polite pentru depozitarea casoletelor cu campuri sterile si a cutiilor cu instrumentar

aparatul pentru anestezie generala si masuta cu medicamente aspiratoare, bisturie electrice, aparate de chirurgie celioscopica, aparatul Roentgen mobil, lampi mobile cu picior, lampi pentru US, electrocauterizator, taburete rotative

camera de preanestezie si de trezire, in care se face

pregatirea anestezica si se asigura trezirea completa a bolnavului operat.

camera de spalare a instrumentarului folosit in timpul camera de depozitare a lenjeriei murdare, magazia cu de repaus pentru medici si personal

interventiei (de obicei o camera pentru 2 sali de operatie).

aparatura si instrumentar de rezerva, grup sanitar, o camera

Sala

de tratament serveste la pansarea bolnavilor precum si la

efectuarea unor examene clinice (tusee rectale / vaginale, anoscopii), a unor proceduri speciale (spalaturi vaginale, clisme, punctii) sau la recoltarea de analize. In principiu trebuie sa fie o sala aseptica si alta pentru bolnavii septici. Intr-o sala de pansamente trebuie sa existe in mod obligatoriu o canapea, o masa pentru examinare, caruciorul cu solutii, instrumente, comprese pentru pansat, dulapuri pentru instrumente (sterile si

nesterile), chiuvete pentru spalat instrumente, cuve pentru dezinfectia unor instrumente, seringi, ace, lame, eprubete pentru recoltat produse biologice.

Igiena generala si corporala Asistenta medicala are un rol deosebit in realizarea si asigurarea igienei bolnavului, un element primordial referindu-se la:

aerisirea salonului (in perioadele reci se va avea in

vedere ca pacientul sa fie intors cu spatele catre fereastra deschisa, sau va fi bine acoperit cu patura pe spate si cap); se va evita asezarea in zone expuse curentilor de aer.

mentinerea

curateniei

riguroase masuri a

saloanelor de asepsie de corp

si si

dezinfectia antisepsie.

periodica,

aplicand si

curatenia

asternuturilor

lenjeriei

schimbarea ei de cate ori este nevoie, sau protejarea patului cu musama si aleza. Se urmareste ca lenjeria sa nu fie stransa si mototolita favorizeaza escarele de decubit. Toaleta bolnavului se va face la pat sub forma de bai partiale sau complete. In masura in care bolnavul poate fi mobilizat. Asistenta medicala va lua masuri de precautie in timpul baii, pentru ca bolnavii sa nu fie expusi curentilor de aer. Curatarea tegumentelor intregului corp se efectueaza pe regiuni, descoperindu-se treptat numai zonele care se spala.

Scopul efectuarii toaletei este indepartarea de pe suprafata pielii a stratului cornos, descuamat si impregnat cu secretiile glandelor sebacee sau sudoripare, a microbilor sau a altor substante straine care adera la piele, avand ca efect activarea circulatiei cutanate, crearea unei satri de confort pentru bolnav. Pentru efectuarea toaletei, asistenta medicala trebuie sa aiba in vedere urmatoarele: sa convinga pacientul cu mult tact si delicatete sa menajeze pacientul, protejandu-l cu un paravan fata de ceilalti bolnavi sa asigure o temperatura adecvata in salon, pentru a-l feri de raceala sa pregateasca materialul necesar in prealabil, pentru ca ingrijirile sa fie cat mai operative sa actioneze rapid, sigur dar cu blandete pentru a scuti bolnavul de alte suferinte si de efort sau oboseala. Indiferent de regiunea careia i se face toaleta, patul este protejat cu musama si aleza. Daca bolnavul se poate deplasa, se prefera efectuarea baii generale in sala de dus. Alimentatia se poate efectua activ sau pasiv in functie de starea bolnavului, asigurandu-se o pozitie cat mai comoda (se aseaza un prosop pe marginea patului), pacientul fiind asezat sprijinit (daca este posibil), fie prin ridicarea patului, fie pe 2-3 perne, pe piept i se aseaza vasul cu mancarea, iar asistenta medicala sta alaturi, il supravegheaza sau il ajuta.

Daca alimentatia se face pasiv, asistenta medicala trebuie sa manifeste calm si rabdare, sa nu incarce lingura prea mult, sa nu il zoreasca pe pacient si de asemenea sa verifice temperatura alimentelor. Se va avea grija ca firimiturile sa nu se imprastie sub pacient. Se va supraveghea si efectua aranjarea patului si intinderea lenjeriei deoarece favorizeaza formarea escarelor. Indiferent de modul de administrare al alimentelor, asistenta medicala va avea in vedere orarul meselor, prezentarea alimentelor cat mai estetic si pe cat posibil va tine cont de preferintele pacientului, in limita restrictiilor impuse de medic. Asistenta medicala va respecta numarul de calorii necesare, pentru a nu fi supraalimentat (problemele de tranzit fiind prezente in marea majoritate a cazurilor de cancer de colon, precum si evitarea obezitatii).

Pacientul trebuie educat de catre asistenta medicala in privinta unei alimentatii sanatoase, cu rol deosebit de important in cazul afectiunilor canceroase. Comportarea personalului fata de bolnavii imobilizati trebuie sa fie cat se poate de atenta, deoarece acestia sunt anxiosi, irascibili, capriciosi. Asistenta medicala va tine cont de starea psihica a bolnavului, avand o comportare plina de blandete, calm, sa fie preocupata de programul zilnic, sa-l scoata la aer (cu caruciorul sau eventual cu patul) atentia cu care este inconjurat contribuind la intarirea increderii in personalul sanitar

precum si la suportarea cu usurinta a perioadei de spitalizare de catre bolnav. In cazul pacientilor cu ulcer gastro-duodenal asigurarea regimului igieno-dietetic are un rol primordial. Se va administra un regim cat mai complet posibil care sa contina alimente cu toti factorii nutritivi, cu pregatire corecta si sub toate formele de pregatire, suficient ca aport caloric, in functie de varsta pacientului si solicitarile energetice si neuropsihice profesionale si extraprofesionale ale acestuia. Asistenta medicala asigura dieta de protectie gastrica individualizata in functie de fazele evolutive ale bolii, alimentatia fiind repartizata in 5 mese pe zi, precum si repausul fizic si psihic al pacientului, mai ales postprandial in perioada dureroasa. Inaintea fiecarei mese intreaba pacientul daca a prezentat dureri epigastrice si se asigura ca acestea au disparut dupa consumul de alimente. Va cantari bolnavul o data pe sapatamana, pentru a observa din timp scaderile in greutate.

Atunci cand pacietul prezinta inapetenta datorata simptomelor de greata si varsaturi si alimentatia si hidratarea este afectata prin deficit, asistenta medicala alimenteaza pacientul parenteral pentru ca acesta sa fie echilibrat hidroelectrolitic si nutritional, instituind perfuzii cu glucoza 5%,10%; hidrolizate de proteine si amestecuri de aminoacizi (Marisang, Aminomel), vitamine si electroliti dupa indicatia medicului. Aceasta calculeaza numarul de calorii in functie de diferite stari patologice,

adaugand 13% pentru fiecare grad de temperatura peste 370C; 20-30% pentru agitatie, convulsii, distructii celulare. Dupa incetarea varsaturilor, rehidrateaza pacientul treptat, cu cantitati mici de lichide reci, oderite cu lingurita. Asistenta medicala exploreaza gusturile si obieceiurile alimentare ale pacientului si constientizeaza pacientul asupra importantei regimului alimentar in mentinerea sanatatii. Face bilantul lichidelor ingerate si eliminate. Serveste pacientul cu alimente la o temperatura moderata, la ore regulate si prezentate atragator. Invata pacientul categoriile de alimente din ghidul alimentar si echivalentele calitative si cantitative ale principiilor alimentare, in vederea inlocuirii unui aliment care declanseaza anumite simptome cu altul. Echilibrarea psihica o face asigurand un climat cald, confortabil, explicandu-i scopul interventiilor si incurajand pacientul.

Rolul AM in aplicarea tratamentului Tratamentul are ca obiective: ameliorarea durerii; vindecarea ulcerului; prevenirea recidivelor; prevenirea complicatiilor; tratamentul complicatiilor. Daca in stabilirea diagnosticului prin etapele sale rolul major il are medicul, asistenta medicala doar ajutandu-l pe acesta sau pe pacient, in aplicarea tratamentului medical sarcina revine aproape in totalitate acesteia. In cazul ulcerului gastro-duodenal pot fi aplicate urmatoarele tipuri de tratament:

regim de viata si igieno-dietetic tratament medical tratament chirurgical

Regim de viata si igieno-dietetic renuntarea la fumat reducerea consumului de alcool

interzicerea utilizarii de AIND sau asocierea acestora cu administrarea de prostaglandine daca nu se poate renunta la ele, cazul poliartritei, spondilitei

dieta va exclude alimentele care produc dureri: sosuri, tocaturi, carnati, mezeluri, conserve, condimente si muraturi. Tratament medical Durerea in ulcerul duodenal este datorata atat tulburarilor de

motilitate, cat si stimularii acide a chemoreceptorilor. Pentru ameliorarea durerii si vindecarea ulcerului pot fi utilizate urmatoarele clase de medicamente: antiacide (Maalox, Gelusil, Almagel, Calmogastrin, Dicarbocalm acestea amelioreaza simptomatologia, imbunatatesc vindecarea si reduc recurentele), antagonisti H2 (Cimetidina Tagamet; Ranitidina, Famotidina sunt utili atat in calmarea durerii, cat si in vindecarea ulcerului si in scaderea recurentelor), anticolinergice (Pirenzepina, Telenzepina sunt mai rar utilizate in prezent, din cauza efectelor adverse multiple, unele interferand cu functia gastrointestinala), inhibitorii pompei de protoni (Omeprazol, Lansoprazol sunt cei mai puternici antiacizi, blocand ATP-aza H+-K+ a membranei celulei parietale gastrice, avand o durata lunga de actiune), protectoare ale mucoasei prostaglandine (Enprostil, Misoprostol, Riboprostil acestea cresc secretia de mucus gastric, cresc secretia de bicarbonat, cresc fluxul sangvin prin mucoasa gastrica, stimuleaza refacerea mucoasei) agenti activi topici (Sucralfat Carafate la pH acid devine polar si se leaga la suprafata craterului ulceros, creand o bariera protectoare, leaga si inactiveaza pepsina si acizii biliari; Ulcogant; Bismut coloidal formeaza un film protector pe

suprafata craterului ulceros si previne contactul cu factorii de agresiune intraluminali, stimuleaza sinteza de prostaglandine, stimuleaza sinteza glicoproteinelor din mucus, rol bactericid fata de Helicobacter pylori; Carbenoxolona stimuleaza sinteza de mucus si de prostaglandine, dar este mai putin folosita din cauza efectelor secundare: retentie hidrosalina, hipokaliemie, HTA), antibiotice (Amoxicilina, Tetraciclina, Metronidazol, Claritromicina se adauga in primele 7-14 zile ale tratamentului antisecretor). Asistenta medicala trebuie sa cunoasca mecanismul de actiune al AINS, pentru a putea efectua educatia pacientului la care ulcerul s-a produs pe fondul consumului acestora. AINS reprezinta un grup de substante care actioneaza asupra unor etape ale raspunsului inflamator vizand diminuarea acestuia. Cele mai frecvente efecte secundare sunt: digestive renale hepatice hematologice reactii alergice

Tulburarile digestive sunt urmarea inhibitiei rolului protector al PG asupra mucoasei gastrice. In mod normal PG scad secretia acida si o cresc pe cea de mucus. Inhibitia lor prin AINS duce la cresterea

secretiei acide si la distrugerea barierei de mucus, favorizand aparitia / reactivarea ulcerului gastroduodenal. Tulburarile renale se produc prin anularea efectului normal vasodilatator produs de PG; de aceea, la bolnavii cu flux sangvin renal scazut (insuficienta cardiaca, ciroza hepatica cu ascita) AINS pot produce IRA. Tulburarile hepatice sunt reversibile si se manifesta prin cresterea enzimelor (TGP) si uneori prin cresterea bilirubinei si a timpului de protrombina. Modificarile hematologice cele mai frecvente sunt:

agranulocitoza, anemia aplastica sau tulburari ale hemostazei, iar cele alergice: rinita, astm, reactii cutanate. Pot apare si tulburari neurologice: cefalee, vertij. Calea de administrare a medicamentelor este indicata de medic in functie de: rapiditatea asimilarii medicamentului de catre organism resorbtia si metabolizarea medicamentului interactiuni medicamentoase compatibilitatea tesuturilor fata de substanta administrata Asistenta medicala efectueaza administrarea medicamentelor in conditii de igiena, asepsie, dezinfectie, sterilizare si mentinere a

masurilor de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale sau intraspitalicesti.

Pregatirea injectiei Asistenta medicala are obligatia sa supravegheze si sa participle activ la administrarea medicatiei, cunoscand foarte bine regulile generale de administrare a medicamentelor precum si efectele secundare ale acestora, pentru a putea invata pacientul sa nu se sperie la aparitia lor, fapt care ar putea declansa starea de anxietate a acestuia. Deosebit de importanta este cunoasterea de catre asistenta medicala a cailor de administrare a medicamentelor, aceasta putand fi orala sau enterala si parenterala (ocoleste tractul digestiv, are efect mai rapid), precum si a tehnicilor de efectuare a tratamentului medicamentos parenteral (injectii s.c., i.m., i.v.) cu respectarea regulilor de asepsie si antisepsie. Va urmari functiile vitale si va nota in FO valorile acestora, pentru a putea constata efectul medicatiei si diminuarea simptomelor bolii.

Medicamentele sunt substante folosite in scopul de a preveni, a ameliora sau a vindeca bolile, extrase sau sintetizate din produse vegetale, animale sau din substante minerale. Actiunea lor asupra organismului depinde de structura lor chimica, de doza administrata si de calea de administrare. Aceeasi substanta poate functiona ca aliment, medicament sau toxic, dupa cantitatile introduse in

organism, asistenta medicala avand rolul de a cunoaste foarte bine prezentarea medicamentelor, cantitatea de substanta continuta, dozarea si timpul de actiune al acestora. Diferentierea actiunii medicamentelor asupra organismului este in functie de dozele de administrare. Se deosebesc: doza terapeutica doza utilizata pentru obtinerea efectului terapeutic dorit, fara ca prin aceasta sa se produca vreo actiune toxica asupra organismului; doza maxima este doza cea mai mare suportata de organism fara sa apara fenomene toxice reactionale; doza toxica este cantitatea care, introdusa in organism, provoaca o reactie toxica periculoasa; doza letala este doza care produce exitus-ul. In vederea urmaririi efectului medicamentelor, asistenta medicala trebuie sa cunoasca: efectul ce se asteapta de la medicamentul respectiv, pentru care a fost de fapt administrat, timpul necesar dupa care poate fi asteptat efectul, efectele secundare ale medicamentelor, fenomenele de obisnuinta si de acumulare, fenomenele de hipersensibilitate. Administrarea medicamentelor se face tinand cont de anumite reguli, dintre care amintim: respectarea intocmai a medicamentului prescris, identificarea medicamentelor prin citirea etichetei si a datei valabilitatii, verificarea calitatii acestora, respectarea cailor de

administrare, a dozajului prescris si a orarului de administrare, respectarea somnului pacientului, evitarea incompatibilitatii intre medicamente, administrarea imediata a medicamentelor deschise, respectarea ordinii succesive de administrare a medicamentelor (solutii, picaturi, injectii, ovule vaginale, supozitoare), administrarea medicamentelor in prezenta asistentei, servirea bolnavului cu doze unice de medicament, respectarea asepsiei si antisepsiei la administrarea parenterala, pentru evitarea infectiilor nozocomiale. Caile de administrare ale medicamentelor sunt: respiratorie, orala / bucala, percutana, rectala, parenterala, prin aplicatii locale. Calea orala sau bucala este calea naturala de administrare a medicamentelor, acestea putand fi introduse sub diverse forme: lichide (solutii, infuzii, decocturi, tincturi, uleiuri, extracte) sau solide (prafuri, tablete, granule, substante mucilaginoase). Se renunta la aceasta cale de administrare cand:

medicamentul se descompune sub influenta sucurilor gastrice sau este inactivat de acestea;

bolnavul refuza luarea medicamentelor pe aceasta cale; medicamentul are proprietati iritante asupra mucoasei digestive;

bolnavul este inconstient (coma, are trismus) medicamentul nu se resoarbe pe cale digestiva; medicul doreste sa ocoleasca sistemul venei porte. Medicamentele astfel introduse au efect: - local sau general,

acestea se resorb la nivelul mucoasei digestive, patrund in sange desfasurandu-si efectul asupra intregului organism sau doar asupra unor anumite organe. Medicamentele lichide se pot administra ca atare sau diluate cu apa, ceai, lapte, iar pentru mascarea gustului dezagreabil pot fi indulcite cu mire, siropuri. Cand medicamentele solide nu pot fi inghitite ca atare, se mojareaza (se piseaza) apoi pot fi diluate cu apa sau ceai. Administrarea medicamentelor pe cale parenterala ofera anumite avantaje ce nu pot fi neglijate: absorbtia este usoara, iar efectul se instaleaza rapid; dozajul este precis, absorbtia nefiind in functie de conditiile speciale ale tubului digestiv;

medicamentele sensibile la actiunea sucurilor digestive, nu sunt alterate sau modificate in stomac sau intestin;

se pot introduce medicamente si in caz de intoleranta digestiva sau cand calea enterala este contraindicata. Prin calea parenterala se intelege de obicei ocolirea tubului

digestiv si administrarea medicamentelor prin injectare. Injectia reprezinta introducerea substantelor in stare lichida in organism prin intermediul unui ac ce traverseaza tesuturile. Prin calea parenterala se intelege de obicei ocolirea tubului digestiv si administrarea medicamentelor prin injectare. Injectia reprezinta introducerea substantelor in stare lichida in organism prin intermediul unui ac ce traverseaza tesuturile. Astfel: se utilizeaza calea subcutana cand substantele sunt usor resorbabile, au densitate mica si presiune osmotica apropiata cu cea a organismului, nu provoaca iritatia sau lipoliza tesutului celular adipos de sub piele;

se recurge la calea intramusculara daca densitatea medicamentului este mai mare, daca prin stagnarea in tesuturi ar provoca iritatia acestora, iar efectul urmarit trebuie

sa se instaleze rapid sau daca intarzierea absorbtiei ar produce modificari in compozitia medicamentului injectat; calea intravenoasa se foloseste cand se asteapta o actiune prompta si cand substanta medicamentoasa introdusa printre tesuturi ar provoca distructii tisulare, nefiind suportata de celulele tesuturilor moi. Asistenta medicala are un rol deosebit de important in administrarea medicamentelor pe cale parenterala, de aceea ea trebuie sa cunoasca fiecare tehnica foarte bine, locurile de electie, tipul solutiilor care pot fi injectate pe cale s.c., i.m. sau i.v.,regulile de asepsie precum si modalitatea de a interveni in cazul unor accidente sau incidente, dintre care amintim: durere vie prin lezarea nervului sciatic (situatie in care se impune retragerea acului), hematom prin inteparea unui vas (se evita aceasta situatie printr-o aspirare dupa introducerea acului daca apare sange se retrage sau se introduce acul mai profund,pana trece de vasul de sange respectiv), supuratie aseptica datorita unor substante ce nu sunt resorbite, ruperea acului ce impune extractia chirurgicala (toate acestea pentru injectia intramusculara); injectarea solutiei in tesutul perivenos, manifestata prin tumefierea tesuturilor si durere, flebalgia produsa prin injectarea rapida a solutiei sau a unor substante iritante, hematom prin strapungerea venei, ameteli, lipotimie sau colaps (toate acestea in cazul injectiei i.v.); Perfuzia endovenoasa urmareste introducerea in circuitul sangvin, picatura cu picatura a unor solutii izotone, hipertone sau

hipotone cu scopul de a sustine aportul necesar de lichide si electroliti sau pentru reechilibrare hidroelectrolitica, hidroionica si volemica si introducerea unor medicamente prin care se urmareste efectul prelungit. Pe langa administrarea tratamentului asistenta medicala are rolul de a monitoriza functiile vitale: respiratia, tensiunea arteriala, temperatura, pulsul, diureza si scaunul. Indicatiile tratamentului chirurgical pentru ulcerul duodenal: ulcerul complicat prin perforatie, penetratie, stenoza (indicatii absolute), hemoragie (indicatii diferentiate in functie de caz). ulcerul rezistent la tratament medical corect condus 6-8 saptamani. De obicei astfel de cazuri au ca substrat ulcere penetrante, prepilorice sau postbulbare, ulcere endocrine. De mentionat de asemenea rezistenta relativ frecventa la tratament medical a ulcerului aparut la adultul tanar sau varstnic, sau in cazurile in care in antecedente exista un episod hemoragic sau perforativ. O indicatie relativa este constituita de imposibilitatea bolnavului de a suporta costul ridicat al unui tratament medical eficient care trebuie sa fie de lunga durata pentru prevenirea recaderilor.

Obiectivul principal al interventiei chirurgicale este reducerea secretiei clorhidropeptice, factor patogenic esential in determinismul ulcerului duodenal. In masura in care este posibil, operatia va ridica si leziunea ulceroasa. Interventia chirurgicala implica pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii. Pregatirea preoperatorie

Se efectueaza diferentiat in functie de terenul bolnavului (varsta, tare biologice), de gravitatea bolii si complexitatea operatiei care va trebui practicata . Inaintea executarii interventiei chirurgicale, indiferent de varsta pacientului, de afectiunea pentru care se interneaza si de durata actului operator, bolnavii trebuie pregatiti psihic, biologic si chirurgical. Pregatirea psihica a bolnavului incepe din momentul internarii si are drept scop adaptarea bolnavului la noile conditii de viata, obtinerea increderii in personalul medical si restabilirea echilibrului sau psihic. Asistenta medicala are un rol foarte important in asigurarea confortului care este unul din factorii care ajuta bolnavul sa-si mentina un tonus psihic optim astfel saloanele vor fi bine aerisite si luminate, cu temperatura de 200-220C. Aceasta va cuceri increderea bolnavului printr-un comportament corect si binevoitor,

va calma teama care-l domina la gandul ca va suferi o interventie chirurgicala cu posibile urmari nefaste, ii va explica, in termeni simpli, in ce consta boala sa si ce posibilitati terapeutice exista, va combate anxietatea acestuia prin administrare de tranchilizante usoare / barbiturice (Fenobarbital, Diazepam). Pregatirea biologica difera in functie de varsta, afectiune, stare generala, natura interventiei si vizeaza atat cercetarea constantelor hemostatice, cat si tratarea unor eventuale tare biologice, ce ar putea ingreuna evolutia postoperatorie favorabila. Pregatirea preoperatorie presupune realizarea unui bilant biologic riguros. In afara HLG, a VSH-ului, a probelor hepatice si a celorlalte constante sangvine, se recomanda si mica suspiciune de infectie urinara. efectuarea unei radiografii pulmonare si EKG. O urocultura de rutina se va efectua la cea mai

Examenul fizic si istoricul medical al pacientului pot impune necesitatea efectuarii unor teste suplimentare sangvine si de alta natura cum ar fi: grup sangvin si Rh, timp de sangerare si coagulare, uree sangvina, proteinemie, colesterol, EAB pentru intregirea investigatiilor si in cazul unei operatii mai mari. Evaluarea preoperatorie corecta este importanta si pentru anticiparea complicatiilor generate de substantele anestezice / alte medicamente, mai ales cand coexista afectiuni cardiace, pulmonare, hepatice sau renale grave. Anemia si nivelul scazut de

K trebuie corectate. Medicatia antiinflamatoare trebuie intrerupta cu cateva zile inaintea interventiei chirurgicale. Interventia chirurgicala se realizeaza de obicei cu anestezie generala i.v. / intubatie orotraheala, dar se poate efectua si anestezie specifice. rahidiana / bloc epidural. Alegerea ii apartine anestezistului si se bazeaza pe existenta unor probleme medicale

Pregatirea chirurgicala a bolnavului, presupune aplicarea unor masuri care sa asigure desfasurarea actului chirurgical in conditii optime. Igiena bolnavului trebuie avuta in vedere inca de la internare, cand se face baie generala, apoi acesta va imbraca rufe curate. De la aceasta regula fac exceptie doar urgentele majore a caror igiena va fi facuta de asistenta medicala pe portiunea de interes chirugical. In seara premergatoare interventiei bolnavul este din nou invitat sa faca baie generala, imbraca lenjerie curata, tegumentele paroase din zona de interes chirurgical vor fi rase apoi dezinfectate cu alcool si derivati de iod si pansate steril. Clisma preoperatorie nu este intotdeauna necesara acelasi efect se poate obtine prin administrarea cu 12-24 ore inainte de operatie, de laxative usoare cu efect mai putin brutal si consumativ

si cu un mai mic efect psihologic neplacut asupra bolnavului. In cazul persoanelor de sex feminine se indeparteaza machiajul si lacul de unghii, pentru observarea corecta si atenta a circulatiei. Ingrijiri postoperatorii

Scopul ingrijirilor in perioada postoperatorie este recuperarea rapida a pacientului, prevenirea sau, dupa caz, recunoasterea si tratarea complicatiilor, precum si asigurarea confortului pacientului pana la externarea sa din spital. In perioada postoperatorie ingrijirile acordate de asistenta medicala joaca un rol foarte important in evolutia favorabila a pacientului. Dupa operatie, pacientul va fi transportat, fie la salonul de trezire, fie la sectia de terapie intensiva sau la salon, in functie de tipul de interventie chirurgicala si de anestezie la care a fost supus si de tarele asociate de care sufera. Transportul din sala de operatie se face cu brancardul. Este indicat ca pe timpul transportului sa fie insotit de medicul anestezist, care sa-i asigure o ventilatie optima. Asistenta medicala din sectia in care este adus pacientul trebuie sa ceara informatii despre tipul de operatie, pierderea de sange estimata, tuburile de dren, diagnosticul postoperator si complicatiile intraoperatorii. Patul trebuie sa fie curat si incalzit, iar in sectia de terapie intensiva, cand pacientul se afla inca sub efectul anesteziei, este indicat ca acesta sa fie dotat cu bare de protectie laterala care sa impiedice caderea. In apropierea patului trebuie sa se gaseasca:

tensiometru, stetoscop, aspirator, apasator de limba, pipa impotriva inghitirii limbii, tavita renala, set de traheostomie, sursa de oxigen.

Pozitia bolnavului in pat trebuie sa permita miscarile respiratorii si eliminarea secretiilor. Pozitia trebuie sa fie schimbata obligatoriu odata la maximum 2 ore. Asistenta medicala va fi pregatita sa dea date despre starea pacientului, valorile pulsului, TA, temperaturii, drenajului, diurezei precum si despre eventualele alterari ale semnelor vitale, iar aceste date le va nota in FO. Asistenta medicala trebuie sa urmareasca continuu pacientul in aceasta faza si sa semnaleze oricare din modificarile ce pot surveni in starea acestuia. O atentie deosebita trebuie acordata calmarii durerilor si a agitatiei de dupa trezire, existand acum posibilitatea de control asupra durerii prin PCA sistem (patient control analgezic). Acest sistem este deosebit de util in primele 6 ore dupa o interventie chirurgicala, putand fi monitorizata durerea pacientului si efectul analgezicelor administrate. Asigurarea aportului de lichide se realizeaza prin perfuzii i.v. in perioada imediat postoperatorie, administrarea per os facandu-se imediat ce toleranta digestiva o permite, in prima zi dandu-i apa, ceai neindulcit, limonada, zeama de compot, iar din a doua zi se poate da supa de legume strecurata.

Pacientul fara sonda urinara trebuie sa urineze in primele 6-12 ore de la operatie, iar primul scaun trebuie sa apara la 48-72 ore postoperator. Pentru urmarirea evolutiei pacientului in perioada de convalescenta asistenta medicala trebuie sa cunoasca o serie de date clinice: faciesul trebuie sa revina treptat la normal. Paloarea, cianoza, faciesul vultuos trebuie sa ridice problema unor complicatii circulatorii sau de alta natura. limba uscata denota o proasta hidratare. temperatura moderat crescuta (37,50-380) din primele trei zile postoperator, denota o buna reactivitate a pacientului. Febra care se mentine sau apare dupa trei zile de la operatie, poate fi expresia unei infectii la plaga, a unor complicatii respiratorii, circulatorii sau a unei reactii alergice. diureza se evalueaza cantitativ si calitativ, notand eventualele modificari de culoare si transparenta, VN fiind de ~ 1500 ml/zi.

Un rol deosebit de important are asistenta medicala in profilaxia complicatiilor postoperatorii. Aceste complicatii pot fi: precoce (infectia, tromboza venoasa profunda, hemoragia) tardive

Bibliografie

Patologie chirurgicala Florea Ticmeanu, Sorin Simion, Chirurgie Mircea Constantinescu, Editura didactica si Ghid de nursing Lucretia Titirca, Editura Viata medicala Anatomia si fiziologia omului I.C.Voiculescu,

Editura Medicala, Bucuresti 2000

pedagogica, Bucuresti 1996

romaneasca, Bucuresti 1998

I.C.Petricu, editia IV, Bucuresti 1998

Tehnica ingrijirii bolnavului Carol Mozes, Editura Substante medicamentoase Agenda medicala 2000 Boli interne Prof.dr. Dan Georgescu, Editura National, Patologie chirurgicala Prof.dr.Nicolae Angelescu,

Medicala, Bucuresti 1999


Bucuresti 1998

Editura Celsius, Bucuresti 1997

Ingrijirea bolnavului Karl Heinz Kristel, Editura All, Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistenta Lucretia Titirca, Editura Viata Medicala

Bucuresti 1998

medicala

Romaneasca, Bucuresti 2000

Urgente medico-chirurgicale Lucretia Titirca, Editura Chirurgie Silvian Daschievici si Mihai Mihailescu,

medicala, Bucuresti 1999

Editura Medicala, Bucuresti 1999

Biologie Manual pentru clasa a XI-a I.T. Exarcu,

Ileana Ciuhat, Silvia Gherghescu, Maria Soigan, Editura Ministerului Invatamantului, Bucuresti 1996

Atlas de anatomie Trevor Weston Cursuri de nursing Profesor instructor Maria Szabo Manual de ingrijiri speciale acordate de asistenta Lucretia Titirca, Editura Viata Medicala

medicala

Romaneasca, Bucuresti - 2000

Curs de semiologie medicala I. Petrescu, Editura Ingrijirea omului bolnav si sanatos Chiru Florian,

Didactica si pedagogica, Bucuresti 1996

Editura Medicala 1998