UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICIN

TEZ DE DOCTORAT
REZUMAT

CONDUCTOR TIINIFIC Prof. dr. LAURENIU MOGOANTA

DOCTORAND Dr. RODICA DRNU

CRAIOVA - 2012
1

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICIN

TEZ DE DOCTORAT
CONTRIBUII LA STUDIUL CLINIC, HISTOLOGIC I IMUNOHISTOCHIMIC AL GASTRITEI CRONICE CU RISC DE TRANSFORMARE MALIGN

CONDUCTOR TIINIFIC, Prof. dr. LAURENIU MOGOANT

DOCTORAND, Dr. RODICA DRNU

CRAIOVA 2012
2

Introducere
Gastritele sunt afeciuni cu caracter inflamator ale mucoasei gastrice, induse de factori etiopatogenici multipli, caracterizate prin dezordini ale func iilor secretorii i motorie ale stomacului. Date clinico-statistice indic faptul c gastrita este cea mai frecvent suferin a stomacului i, datorit caracterului polimorf, este foarte greu s se fac o caracterizare exact a acestei boli. Inflamaia cronic a mucoasei gastrice se observ la toate vrstele, cu o frecven mai mare ntre 20 i 35 de ani (Harrison, 2002). Dup al i autori (Wan-Sheng Ji, 2005) gastrit cronic are o inciden ridicat n populaia adult i incidenta creste odat cu vrsta. Este una dintre cele mai importante leziuni pre-canceroase. Descoperirea n urm cu circa 25 de ani a infec iei mucoasei gastrice cu Helicobacter pylori adus la o adevrat explozie informa ional privind etiopatogenia afec iunilor gastrice. La ora actual este bine cunoscut c infecia cu Helicobacter pylori (HP) determin o succesiune de evenimente care, n cele din urm, duc la apariia unor boli gastrice. Prezena H. pylori la nivelul mucoasei gastrice provoac un rspuns inflamator cronic care, cuplat cu leziunile celulare i ali factori etiopastogenici (ingestia de alcool, ingestia de sunstane puternic acidulate sau de medicamente) iniiaz o cascada de modificri histopatologice care trec de la gastrit acut, la gastrita cronic, gastrita atrofic, metaplazia intestinal, displazia i cancerul gastric. Producerea continuu de radicali de oxigen reactivi, care rezult din inflamaia n curs de desfurare, poate duce la deteriorarea ADN-ului celuleor din epiteliul gastric, inducnd mutaii multiple, considerate a fi suficiente pentru iniierea leziunilor de carcinogenez. Dovezi ce indic o cretere ar riscului de cancer gastric odat cu infecia H. pylori, ca urmare a secvenei atrofie metaplazie se gsesc n studii variate, ce au artat ca subiecii H. pylori pozitivi dezvolt aceste afeciuni mai frecvent dect grupurile control neinfectate (Kuipers EJ 1998). Pe baza acestor descoperiri s-a estimat c colonizarea H. pylori crete de aproximativ 10 ori riscul de cancer gastric, H. pylori fiind desemnat carcinogen de clasa I de ctre OMS . La ora actual este bine stabilit c leziunile precanceroase de la nivelul mucoasei gastrice sunt foarte variate, iar aspectele endoscopice ale mucoasi gastrice nu sunt de cele mai multe ori n concordan cu aspectele histopatologice. Corelarea diagnosticului endoscopic cu cel histopatologic reprezint standardul de aur n diagnosticarea i tratamentul afeciunilor gastrice. 3

Capitolul I
MORFOLOGIA I FIZIOLOGIA STOMACULUI Stomacul este poriunea cea mai dilatat a tubului digestiv. El se gsete n etajul abdominal superior, proiectndu-se la nivelul epigastrului i hipocondrului stng. Dimensiunile stomacului sunt foarte variabile de la un om la altul i chiar la acela i individ, de la o stare fiziologic la alta. n stadiul de umplere moderat , stomacul are, n medie o lungime de circa 25 de cm, lrgimea (distana dintre cele dou curburi) de circa 12 cm, iar grosimea (distana antero-posterioar dintre pereii si) de circa 8 cm. n stare de vacuitate, dimensiunile stomacului se reduc cu 25-35% fa de stare de plenitudine moderat . Capacitatea mijlocie a stomacului la un individ adult de greutate i talie medie este de circa 1200-1500 cm3. Stomacul comunic cu esofagul prin orificiul cardia, care are form circular; la extremitatea inferioar comunic cu duodenul prin orificiul piloric. La nivelul orificiului cardia tunicile esofagului se continu cu cele ale peretelui gastric. n lumenul orificiului cardia exist o plic a mucoasei gastrice care joac rol de valv incomplet, n sensul c nu poate mpiedica totdeauna refluxul alimentelor din stomac n esofag. La nivelul orificiului piloric tunica muscular se ngroa , n mod deosebit fibrele musculare cu dispunere circular i formeaz sfincterul piloric. n plus, o plic a mucoasei gastrice proemin spre duoden constituind o valvul funcional care mpiedic refluxul duodeno-gastric. Configuraia interioar a stomacului este foarte neregulat din cauza a numeroase plici formate de mucoas. Dintre acestea, unele merg de-a lungul curburii, mici fiind preponderent verticale, n timp ce altele, pe peretele anterior i posterior au orientare oblic sau sunt orizontale. n felul acesta, pliurile mucoasei determin numeroase proeminene numite arii gastrice i numeroase depresiuni sau anuri. Pliurile mucoasei gastrice sunt mai evidente cnd stomacul este gol. Ele se terg pe msur ce stomacul se umple, constituind astfel o rezerv funcional a mucoasei care-i permite sa-i ndeplineasc funcia digestorie, motorie i de rezervor temporar. Vascularizaia stomacului este asigurat de arterele ce pleac din trunchiul celiac: artera hepatic, artera splenic, artera gastric stng. De-a lungul micii i marii curburi se realizeaz dou arcuri arteriale anastomotice i anume: arcul arterial al micii curburi format prin anastomoza arterei gastrice stngi cu artera gastric dreapt i arcul arterial al marii curburi format din anastomoza arterelor gastro-epiploice stng i dreapt. Din aceste arcuri arteriale pornesc arterele care strbat tunica muscular i formeaz o prim reea arterial anastomotic intraparietal la nivelul submucoasei. Din aceast reea pleac capilare 4

abundente care ajung pn la suprafaa mucoasei. Inervaia stomacului este vegetativ. Cea mai mare parte sunt reprezentate de ramuri ale nervilor vagi. Fibrele simpatice ajung la stomac la nivelul micii curburi pa calea ramurilor trunchiului celiac, mai ales prin intermediul plexurilor periarteriale ale celor dou artere gastrice dreapt i stng. Stomacul ndeplinete mai multe funcii n procesul de digestie al alimentelor: mecanic, secretorie i de absorbie. Pe msur ce bolurile alimentare ajung n stomac, poriunea vertical se dilat, n timp ce n poriunea orizontal apar unde peristaltice. Prin undele peristaltice stomacul amestec alimentele nghiite i le pune n contact cu secreiile exocrine ale mucoasei gastrice (funcie mecanic) formnd chimul gastric pe care-l evacueaz intermitent n duoden. Sucul gastric conine ap, mucus, acid clorhidric, pepsinogen, labferment, factorul intrinsec al lui Castle (o glicoprotein secretat de celulele parietale, indispensabil absorbiei vitaminei B12), etc. Secreia endocrin este reprezentat de serotonin i gastrin.

Capitolul II
IMPLICAREA BACTERIEI HELICOBACTER PILORY N PATOLOGIA MUCOASEI GASTRICE Helicobacter pylori, un bacil gram negativ descoperit n 1983, este una din cele mai cunoscute bacterie patogen din lume. Descoperirea bacteriei Helicobacter pylori a schimbat deja istoria natural a bolii ulceroase peptice, cei mai muli pacieni vindecndu-se dup prima prezentare la medic i dup primul tratament antibacterian. n mod similar, incidena cancerului gastric i a altor boli legate de H. Pylori i-au redus inciden sau sunt susceptibile de a fi mult a reduse n viitorul apropiat. Studiile de bacteriologie clasic au demonstrat faptul c H. pylori este o bacterie Gram-negativ, flagelat, capabil s produc o serie de enzime, inclusiv catalaz i ureaz, enzime care ajut bacteria la neutralizarea rspunsului imun al gazdei si favorizeaz colonizarea mucoasei gastrice (Guo BP et al, 2002; Kavermann H, et al, 2003). Studii epidemiologice au ar tat c aproximativ jumtate din popula ia lumii este infectat, dar prevalena infeciei variaz mult de la o ara la alta i de la un grup populaional la altul n cadrul aceleiai ri. Prevalenta globala a infec iei cu Helicobacter pylori este strns corelat cu condiiile socio-economice, astfel c n populaia adult, n dezvoltate prevalena este de circa 20-50%, pe cnd rile rile n curs de dezvoltare se crede ca

prevalena ar fi de 80-90%. n rile n curs de dezvoltare rata infeciei cu Helicobacter pylori

crete rapid n primii 5 ani de via i continu s rmn constant ridicat, indicnd faptul c infecia este dobndit precoce n copilrie (Fiedorek SC et al, 1991). Mecanismele exacte prin care H. pylori este dobndit, sunt n mare parte, necunoscute. H. pylori are o gam foarte ngust de gazde, fiind gsit aproape n exclusivitate la om i la unele primate. Calea de transmitere incriminat cel mai frecvent, este calea interuman, fie pe cale oral-oral sau fecal-oral, sau ambele, deoarece H. pylori a fost detectat n saliv, lichidul de vrstur, refluxate gastrice i n materile fecale (Allaker RP et al, 2002; Sinha SK,, et al, 2004). Mediile aglomerate de copii, fie n familie, fie n afara familiei, favorizeaz transmiterea bacteriei, pe cnd aglomerrile de aduli, cu excepia recruilor tineri, nu nregistreaz o prevalen crescut a infeciei (Furesz J et al, 2004; Rowland M, 2006). H. Pylori este o bacterie obinuit, spiralat, cu o lungime de 3-5 m i un diametru de 0,5 m. Este microaerofil, necesitnd pentru dezvoltarea sa oxigen, dar n cantit i mai mici dect n aerul atmosferic. Bacteria are 4-6 flageli de aproximativ 3 m lungime, care-i permite trecerea prin stratul de mucus de la suprafa epiteliului gastric pn n apropierea celulelor epiteliale gastrice, unde pH-ul este apropiat de neutralitate (Olson WJ, Maier JR, 2002). Compoziia de ansamblu a peretelui bacterian este similar cu a altor germeni gramnegativi. Membrana intern, citoplasmatic este format din proteoglicani, pe cnd membrana extern este format din fosfolipide i lipopolizaharide. Genomul bacteriei codific o gam larg de proteine, circa 1500. Unele gene codific proteine care-i confer virulen. Astfel gena CagA (cytotoxin-associated gene), ntr n componena insulei de patogenitate PAI (pathogenicity island) (Nilsson C et al, 2003). Proteina secretat de aceast gen induce la nivelul celulelor mucoasei gastrice modificarea acestora, deteriornd citoscheletul i producnd sinteza unor proteinkinaze, a factorului nuclear NF-kB, a interleuchinelor proinflamatorii 1, 6 i 8, a proteinei monocitare chemotaxice, a factorul de necroz tumoral (TNF). Una dintre descoperirile recente a fost eviden ierea unei familii largi de proteine legate de membrane externa(Hop) care include majoritatea adezinelor Hp. Aceste proteine formeaz si enzime care modifica structura antigenica a suprafe ei celulare, influen nd motilitatea bacteriei. Bacteria H. pylori colonizeaz mucoasa stomacului i determin o serie de reacii inflamatorii. Trebuie artat c dei colonizarea mucoasei gastrice cu H. pylori induce histologic o gastrit la toate persoanele infectate, doar o mic parte dintre acestea vor dezvolta semne clinice evidente de afectare gastric. Se estimeaz c pacienii H. pylori pozitivi au un

risc de 10 - 20% de a dezvolta o boal ulceroas i un risc de 1 la 2% de a dezvolta cancer gastric (Evans DJ, Evans DG, 2000). Dup ce este ingerat, bacteria reuete s eludeze activitatea bactericid a chimului gastric i ptrund n stratul mucos. Producia de ureaz i motilitatea sunt dou calit i esen iale pentru acest prim pas al infec iei. Ureaza hidrolizeaz ureea n dioxid de carbon i amoniac, permind bacteriei s supravieuiasc n mediul acid. Infecia cu H. pylori determin o succesiune de evenimente care, n cele din urm, duc la dezvoltarea de boli gastrice. Colonizare a mucoasei gastrice de H. pylori determin un rspuns inflamator, predominant de tip TH1. Gastrita acut iniial este urmat de gastrit cronic activ, care dureaz atta timp ct infecia nu este tratat (Kuipers EJ et al, 1995). Cu toate acestea subiecii H. pylori- pozitivi nu sunt n mare parte contieni de aceast inflamaie din cauza lipsei simptomelor clinice sau a unor simptome fruste. Distribuia i severitatea procesului inflamator cronic gastric depinde de o varietate de factori, cum ar fi caracteristicile tulpinii de HP care colonizeaz mucoasa gastrica, rspuns imunitar i genetica gazdei, regimul alimentar, precum i nivelul produciei de acid clorhidric. H. pylori induce variate forme de boal ca gastrite, ulcer, cancer gastric i limfom, care toate sunt complicaiile acestei inflamaii cronice.

Capitolul III
FORME CLINICE DE GASTRITE Gastritele sunt afeciuni cu caracter inflamator ale mucoasei gastrice, induse de factori etiopatogenici multipli, asociate cu dezordini ale funciilor secretorii i motorie a stomacului. Clasificarea gastritelor se face dup criterii multiple n care se intric aspectele clinice, mecanismele patogenice factorii etiologici i elementele semiotice endoscopice i histopatologice. Aceste criterii au fost sintetizate oarecum unitar la Congresul Mondial de Gastroenterologie de la Sidney n 1990. Dup criteriul clinico-evolutiv exist: gastritele acute, cronice, specifice Dup criteriul endoscopic exist : gastrita eritematos-exudativ, maculo-eroziv, papulo-eroziv, gastrita atrofic, hipertrofic, hemoragic. Dup localizarea leziunilor exist: gastrita antral, fundic sau oxintic, multifocal, pangastrita sau gastrita total. Dup criteriul etiologic exist : gastrite de etiologia infecioas, autoimun, medicamentoas, specifice, gastrite rare. n evolutia gastritelor se ntlnesc numeroase complicatii. Hemoragiile gastrice survin 7

n gastrita cronic eroziv sau ulcerativ. Simptomele clinice sunt n funcie de cantitatea sngelui piedut. Enterita sau enterocolita este secundar gastritelor atrofice aclorhidrice. Diareea are un caracter de putrefacie i este bine influenat de regim corespunztor i de acid clorhidric. Perigastrita apare cnd procesul inflamator al mucoasei poate uneori cuprinde i seroasa, determinnd inflamaii de vecintate. Ea este localizat mai frercvent pe mica curbur sau pe faa posterioar a stomacului. Semnele clinice sunt caracterizate prin senzaii de presiune i dureri permanente cu iradieri n spate, influenate mai ales de schimbarea se poziie sau de micri.

Capitolul IV
OBIECTIVELE STUDIULUI. Obiectivele pe care ni le-am propus in prezenta teza de doctorat, au fost: 1. Evaluarea incidenei gastritei cronice la un lot de bolnavi cu suferina gastric; 2. Evaluarea tipului de gastrit si corelarea acestora cu vrsta, sexul i mediul social al pacienilor; 3. Evaluarea incidenei infeciei cu Helicobacter pylori; 4. Evaluarea leziunilor asocialte de la nivelul esofagului i duodenului; 5. Studiul histopatologic al gastritelor cronice; 6. Studiul procesului de metaplazie intestinal a mucoasei gastrice; 7. Studiul proceselor displazice ale mucosei gastrice; 8. Evidenierea bacteriei Helicobacter pylori; 9. Evaluarea factorilor de proliferare celulal n gastritele cronice; 10. Evaluarea adezivitii intecelulare dintre celulele epiteliului gastric. Ne-am propus realizarea acestor obiective prin trei studii asupra gastritelor cronice: - un studiu clinico-statistic, un studiu histopatologic si un studiu imunohistochimic;

Capitolul V
STUDIUL CLINICO-STATISTIC AL GASTRITELOR CRONICE Gastritele cronice sunt inflamaii ale stomacului cu evolu ie de lung durat, caracterizate prin extinderea procesului inflamator n suprafa i profunzime, cu distrugerea epiteliului glandular (gastrita atrofic) sau a unor componente ale peretelui gastric (atrofia gastric). Diferitele tipuri de gastrit cronic pot fi clasificate n funcie de cauza prezumtiv,

caracterele histologice i de distribuia anatomic a gastritei sau atrofiei mucoasei gastrice asociate (Fauci AS et al, 2002). n mod tradiional, pe baza distribuiei lor n mucoasa gastric, cuplat cu implicaii privind patogenia lor, dei deosebirea nu este ntotdeauna clar, cele dou forme majore de gastrit cronic au fost denumite tip A (predominant a corpului gastric, autoimun) i B (predominant antral, asociat cu infecia cu H. pylori). n unele cazuri, desemnarea gastrit tip AB este utilizat pentru a semnifica implicarea att a corpului ct i a antrului. Pentru a evalua si a corela leziunile de gastrit cronic cu simptomatologia digestiv i a le corela cu leziunile histopatologice premaligne, am fcut un studiu clinico-statistic pe un numr de 1218 pacien i cu patologie eso-gastro-duodenal care s-au adresat centrului de gastroenterologie Rena terea din Craiova, n perioada 2007-2010. Pacien ii lua i n studiu au fost examina i clinic dar histopatologic i gastroscopic. Odat cu examinare gastroscopic au fost recoltate fragmente de mucoas gastric pentru studiul i pentru punerea n eviden a infec iei cu Helicobacter pylori. Pentru identificare bacteriei Helicobacter pylori s-a efectuat testul rapid al ureazei bazat pe capacitatea bacteriei Helicobacter pylori, de a secreta ureaz enzim care catalizeaz conversia ureei n amoniac gastroscopie. n studiul nostru, patologia digestiv eso-gastro-duodenal a fost prezent la pacien i cu vrsta cuprins ntre 5 i 90 de ani. Cea mai mare inciden a fost ntlnit la vrstele adulte, active, de la 35 la 64 de ani. Inciden a mare la aceste categorii de vrsta poate fi explicat prin cre terea influen ei factorilor etiopatogenici ai bolilor digestive, n special prin alimenta ia nera ional, consumul de toxice (alcool, cafea, tutun), solicitarea psihic, etc. n ceea ce prive te distribu ia cazurilor de patologie eso-gastro-duodenal n func ie de sex, n studiul nostru nu s-au remarcat diferen e semnificative: sexul masculin a fost reprezentat de un procent de 48%, n timp ce sexul feminin a fost reprezentat de 52%. Acest aspect poate fi explicat prin faptul ca factorii etiopatogenici sunt aproape similari la ambele sexe. Distribu ia cazurilor de patologie eso-gastro-duodenal dup mediul social a scos n eviden faptul c cei mai mul i pacien i au provenit din mediul urban (72%), cei din mediul rural fiind ntr-un procent de 28%. Aceste diferen e arat accesibilitatea mai mare a pacien ilor din mediul urban, dar si cultura medical mai ridicat a acestora. n ceea ce prive te gastritele, diagnosticul clinic, coroborat cu aspectul endoscopic a pus n eviden prezen a leziunilor specifice ntru-un procent foarte mare. Din totalul de 9 i bicarbonat. Testul s-a efectuat chiar la momentul de

1218 de pacien i cu patologie eso-gastro-duodenal, diagnosticul de gastrit a fost ntlnit la 615, reprezentnd circa 50,5% din cazuri. Cu alte cuvinte, gastrita a fost ntlnit la circa din pacien ii lua i n studiu. Distribu ia cazurilor de gastrit n func ie de vrst a artat o curb similar, dar nu identic cu distribu ia general a patologiei eso-gastro-duodenale. Cele mai multe cazuri de gastrit au fost ntlnite la persoanele de vrst medie, active profesional, n special la grupele de vrst 45-54 i 55-64 de ani. Trebuie remarcat faptul c gastrita a fost prezent i la personale de vrst naintat. i la copiii de vrst medie ( colari), dar

Dup aspectul endoscopic al gastritelor, cele mai frecvente forme au fost gastrita atrofic de corp gastric (185 cazuri, reprezentnd circa 30% din totalul gastritelor), gastrita eritematoeroziv (133 de cazuri, reprezentnd circa 21,62%), gastrita eritematoexudativ (99 cazuri, reprezentnd circa 16%), gastrita cu reflux biliar (67 cazuri, reprezentnd circa 11%) gastrita papulo-eroziv (47 cazuri, reprezentnd circa 7,64%). n studiul nostru am fost interesa i n mod deosebit de prezen a infec iei cu Helicobacter pylori a pacien ilor cu gastrit, deoarece se cunoa te c aceast infec ie este mai frecventa cauza identificabil de gastrit la copii i adul i. n studiul nostru, mai mult de jumtate pacien i (57,40%) au fost pozitivi la testul rapid cu ureaz, ceea ce semnific faptul c n etiopatogenia gastritelor, Heliccobacter pylori poate fi incriminat ntr-un procent foarte mare. Aspectul endoscopic al mucoasei gastrice a fost extrem de variabil de la un caz la altul. Una dintre cele mai frecvente leziuni observate endoscopic au fost eroziunile gastrice. Acestea au fost ntlnite att n gastritele atrofice ct i n gastritele hipertrofice. n studiul nostru, am fost semnalate eroziunile mucoasei gastrice la 332 de cazuri, ceea ce reprezint circa 54% din cazurile de gastrit. Cele mai multe cazuri de eroziuni gastrice au fost gasite la nivelul antrului gastric, apoi la nivelul corpului fornixului. n ceea ce prive te refluxul biliar la nivelul stomacului, acesta a fost prezent doar ntrun procent de 12,53%. Prezen a lichidului bilio-pancreatic la nivelul stomacului se datoreaz n disfunc iei sfincterului piloric i mi crilor antiperistaltice de la nivelul duodenului. n i diversele tipuri de anastomoz cazul stomacului operat, nlturarea sfincterului piloric i foarte rar au fost observate la nivelul

explic refluxul biliar. Sucul bilio-pancreatic determin principal o gastrit de reflux caracterizat prin prezen a leziunilor inflamatorii la nivelul mucoasei gastrice. n studiul nostru, am vrut s corelm leziunile de gastrit cu unele leziuni esofagiene, tiind c foarte multe dintre leziunile gastrice au r sunet asupra organelor vecine, respectiv 10

esofagul

i duodenul. Boala de reflux gastroesofagian, apare atunci cnd sfincterul esofagian

inferior nu se nchide eficient orificiul cardia, iar con inutul gastric reflueaz n esofag. De i hernia hiatal a reprezentat un procent mic, refluxul gastro-esofagian a fot ntlnit la circa 1/3 din persoanele cu gastrit. Din 615 cazuri de gastrite, refluxul gastro-esofagian a fost ntlnit la 203 pacien i, ceea ce reprezint un procent de 33%. Acest aspect poate fi explicat prin faptul c pe lng hernia hiatal, n etiopatogenia bolii de reflux gastro-esofagian intervin mai mul i factori printre care se numr: consumul de alcool, obezitatea, graviditatea, fumatul, consumul de citricele buturile cu cafeina, mncarea gras, etc. Asocierea leziunilor de gastrit cu cele de esofagit sunt frecvent ntlnite n practica medical. Examinarea endoscopic a pacien ilor cu gastrit din lotul nostru a eviden iat faptul c 26,50% din pacien i au avut esofagit de tip A, iar 42,43% au avut esofagit de tip B. A a cum se observ din graficele noastre, cele mai multe esofagite au fost de tip B, caracterizate prin prezen a unor ulcera ii mai mari de 5 mm situate pe crestele pliurilor de mucoas esofagian. Frecvent leziunile ulcerative esofagiene au fost asociate cu edem datoreaz n primul rnd refluxului gastro-esofagian. Sucul gastric prin aciunea sa coroziv irit mucoasa duodenal, care rspunde printr-o reacie inflamatorie, acut sau cronic, reac ie care poate evolua cu distrugeri ale peretelui duodenal i apari ia bolii ulceroase. n studiul nostru am urmrit prezenta eritemului, i ulcera iilor la nivelul mucoasei duodenal la pacien ii cu gastrit. edemului, eroziunilor i congestie a mucoasei esofagului terminal Noi considerm c leziunile mucoasei esofagiene se

Dintre cele mai frecvente semne ale procesului inflamator de la nivelul duodenului cel mai frecvent a fost identificat eritemul mucoasei duodenale, 60,59% din pacien ii cu gastrite au fost asociate cu congestia si eritemul mucoasei duodenale. Prezen a eritemului se datoreaz irita iei locale a mucoasei gastrice care produce o cre tere a vasculariza iei locale fie prin apari ia de noi vase locale sau cre terea patului vascular local prin vasodilata ie. Edemul mucoasei duodenale a fost eviden iat la mai bine de 20% din pacien ii cu gastrit. La ace tia, congestia vascular a fost asociat cu extravazarea de con inut plasmatic n esutul conjunctiv intersti ial, cre terea volumului i din submucoas. i ulcera ilor la nivelul mucoasei duodenale au nsumat un esutului conjunctiv din corionul mucoasei

Prezen a eroziunilor aciditatea chimului gastric

procent de circa 38%. Aceste leziuni trdeaz cel mai bine ruperea echilibrului dintre i sistemele de aprare locale ale peretelui duodenal.

11

Capitolul VI
STUDIUL HISTOPATOLOGIC AL GASTRITELOR Materialul histologic studiat a fost reprezentat de biopsi de mucoas gastric provenind de la un numr de 112 pacieni, diagnosticai clinic i endoscopic cu leziuni variate la nivelul mucoasei gastrice la Centrul medical Renaterea. Din cei 615 pacien i diagnostica i cu gastrite cronice, am selectat numai 112 pacien i ale cror biopsi ne-au permis s efectum att un studiu histologic ct i unul imunohistochimic privind modificrile microscopice care au aprut la pacien ii diagnostica i macroscopic cu gastrite. Materialul biologic recoltat n urma examenului gastroscopic a fost imediat pus n soluie fixatoare de formol neutru 10 % i apoi a fost trimis pentru studii histopatologice la cabinetele medicale de anatomie patologic unde a fost prelucrat pentru a putea fi examinat la microscop i stabilit diagnosticul histopatologic, diagnostic absolut esenial n stabilirea i confirmarea diagnosticului pozitiv. Dup fixare materialului biologic, care a durat ntre 10 ore i 24 de ore, acesta a fost supus splrii cu ap curgtoare de robinet timp de 24 ore, pentru a ndeprta formolul din esuturi i apoi inclus n parafin Secionarea s-a fcut la microtomul i PAS-hematoxilin. rotativ SHANDON AS 325, dup care s-au realizat trei colora ii histologice: hematoxilineozon. Tricromic Goldner-Szeckeli Din cele 112 cazuri de gastrite cronice, 46 au fost de tip atrofic, reprezentnd un procent de 41%. Histopatologic ele au fost reprezentate de diferite forme de gastrit cronic atrofic, caracterizate prin grade variate de atrofie a mucoasei gastrice, reducerea numeric a glandelor i prezena infiltratelor inflamatorii cronice. n funcie de gradul de severitate al leziunilor, au corespuns, din totalul de gastrite cronice de 112, am gsit urmtoarele aspecte: - n 27 cazuri gastrita atrofic a prezentat forme simple, caracterizat prin reducere uoar a grosimii mucoasei gastrice i a numrului de glande gastrice, cu creterea distanei dintre ele, alturi de prezena infiltratul inflamator cronic limfo-plasmocitar; - n 12 cazuri gastrita cronic a avut forme morfopatologice medii caracterizate prin reducere mai accentuat a grosimii mucoasei gastrice i a numrului de glandelor gastrice, alturi de prezena glandelor dilatate chistic i a infiltratului inflamator cronic limfoplasmocitar mai abundent dect n forma precedent; - n 7 cazuri gastrit atrofic a prezentat forme severe cu reducere marcat a numrului de glande gastrice i abundent infiltrat inflamator cronic limfo-plasmocitar. 12

La pacien ii lua i n studiu, infiltratul inflamator din corionul mucoasei gastrice atrofice a fost extrem de variat de la un pacient la altul i de la o zona la alta a mucoasei. i, binen eles, de la un Aceste aspecte microscopice corespund cu aspectele endoscopice care au eviden iat aspecte variate ale mucoasei gastrice de la o zon la alta a aceluia i pacient pacient la altul. Variabilitatea aspectelor histologice factorilor etiopatogenici Se in de vechimea bolii, de asocierea

i n primul rnd de prezen a sau absen a infec iei cu H. pylori. i plasmocite. La unii pacien i, n gastrita cronic atrofic, pe i o deformare a acestora, lund uneori aspecte

tie c prezen a infec iei cu H. pylori induce un rspuns inflamator cronic, format din

pilomorfonucleare, limfocite

lng reducerea glandelor gastrice am gsit inflamator.

pseudochistice. Aceste modificri glandulare rezult din reac ia local a procesului Gastritele cronice hipertrofice au reprezenta doar 28 de cazuri, ceea ce reprezint un procent de 25%. La aceste cazuri, gastroscopic, mucoasa a aprut ngroat, edemaiat, iar pe suprafaa ei existau formaii mamelonate, verucoase sau eroziuni ulcerative, de dimensiuni variate. Histopatologic s-a remarcat prezen a unei mucoase de dimensiuni crescute, cu glande alungite i infiltrat inflamator cronic abundent. Att n gastritele atrofice ct i chiar ulcera i. i n cele hiopertrofice am gsit relativ frecvent eroziuni superficiale

Un aspect particular, observat la 7 pacien i cu gastrit cronic, a fost infiltrarea cu eozinofile a corionului mucoasei gastrice. n literatura medical se descrie gastrita eozinofilic care apare mai frecvent n antrul gastric, n infec iile parazitare. La ora actual este demonstrat c inflamaia cronic gastric poate duce la pierderea arhitecturii mucoasei gastrice normale, cu distrugerea glandelor gastrice i nlocuirea epiteliului gastric cu un epiteliului de tip intestinal. Acest proces de atrofie gastric i metaplazie intestinal are loc la aproximativ jumtate din pacienii colonizai H. pylori. n studiul nostru, din cele 112 cazuri de gastrite luate n studiu, am g it metaplazia intestinal prezent la 69 de cazuri, ceea ce reprezint un procent de 61,60%. Dac atrofia gastric a fost gsit la 41% din pacien ii studia i, metaplazia intestinal a fost gsit ntrun procent mult mai mare. Trebuie s specificm c toate cele 46 de cazuri de gastrit atrofic au prezentat fenomene de metaplazie intestinal; n plus, un numr de 23 de alte gastrite au prezentat metaplazie. Metaplazie complet de tip matur a fost prezent ntr-un numr de 41 de cazuri, n timp cea imatur a fost prezent n 28 cazuri. n cadrul metaplaziei intestinale mature sau complete, cel mai frecvent am identificat la nivelul mucoasei gastrice, zone extinse n care epiteliul de suprafa era format din celule

13

cu microvili

i celule caliciforme. n plus, glandele gastrice erau nlocuite cu glande de tip i celule microvilizitare. i metaplazie cu celule

Liberkhun, al cror epiteliu era format numai din celule caliciforme Foarte rar, n numai 3 cazuri de gastrit atrofic am gsit Paneth.

n studiul nostru cele mai multe cazuri au prezentat forma histologic de metaplazie complet , fiind format din celule caliciforme ct i din celule ciliate de tip intestinal. Forma cea mai evident de mataplazie intestinal a fost cea n care au proliferat celulele caliciforme. Un alt proces morfopatologic observat la lotul de pacien i a fost acela de metaplazie pseudopiloric. Este un proces prin care glandele fundice de la nivelul corpului metaplazie pseudopiloric survine tot n cazul instalrii atrofiei gastrice cantit ii de suc gastric, reducerea acidit ii gastrice i fornixului i a apari iei gastric sunt nlocuite treptat cu glande de tip piloric productoare de mucus. Procesul de metaplaziei de tip intestinal. Aceste procese morfopatologice au ca rezultat scderea i a secre iei de gastrin cu instalarea hipoclorhidriei, stare care se pare c favorizeaz dezvoltarea cancerului gastric. Studiul gastritelor cronice asociate cu displazia gastric. Importana clinic a procesului displazic a fost subliniat de asocierea sa strns cu cancer gastric. n domeniul patologiei gastro-intestinale termenul displazie este folosit pentru a descrie din punct de vedere histopathologic leziunile precanceroase ale stomacului. Cu toate acestea, criteriile de diagnostic i sistemele de clasificare ale displaziei au evoluat diferit n diferite p ri ale lumii. Acest lucru a dus la un dezacord cu privire la caracteristicile de difereniere ale displaziei de cancerul gastric, i mai ales de leziunile preinvazive. Displaziile gastrice au fost identificate la 23 de cazuri de gastrite, ceea ce reprezint un procent de 23,53%. n func ie de severitatea leziunilor am observat c cele mai numeroase 17 cazuri au fost reprezentate de dispalziile de grad sczut i 6 cazuri de displazii severe. n cele 17 cazuri care au fost ncadrate ca displazii de grad sczut, glandele afectate s-au caracterizat microscopic prin pseudostratificare redus, polaritate uor pierdut , prezena de celule cu nuclei alungii, hipercromi care nu ating poriunea luminal a epiteliului i prezena citoplasmatic a secreiei de mucus. n dispalzia de grad sczut am identificat 3 cazuri de dispazie adenomatoas, n care glandele gastrice erau mult dilatate, cu epiteliul neregulat, cu zone de epiteliu cubic, cilindric sau pseudostratificat. Totu i, celulele i pstrau polaritatea, iar nucleii erau dispuu i n 1/3 inferioar. Cele 6 cazuri cu displazie de grad nalt (carcinom in situ) microscopic au prezentat anomalii arhitecturale i citologice accentuate. Modificrile arhitecturale au fost reprezentate de pierderea polaritii, pluristratificri, nmuguriri epiteliale sau chiar aspecte cribriforme. Celulele au avut nuclei mrii de volum, hipercromi sau veziculo i, cu nucleoli proemineni, 14

pn la nivelul polului luminal al glandelor. Mitozele au fost frecvente, iar mucusul citoplasmatic redus sau absent.

Capitolul VII
STUDIUL IMUNOHISTOCHIMIC AL GASTRITELOR Imunohistochimia (IHC) reprezint o tehnic relativ nou de identificare a antigenelor celulare i tisulare care se bazeaz pe interaciunea dintre antigen-anticorp. Imunocolorarea are la baz afinitatea dintre un antigen i anticorpul specific, situsul de legare al anticorpului fiind identificat fie prin metode directe de colorare a anticorpului, fie utiliznd o metod indirect de colorare, n care marcarea este adus de anticorpi numii secundari sau chiar teriari. n ultimii ani, n ntreaga lume, tehnicile de imunohistochimie sunt larg utilizate pentru diagnosticul pozitiv i diferenial al leziunilor premaligne i maligne. Noi am vrut s punem n eviden prezen a bacteriei Helicobacter pylori, a proceselor proliferative de la nivelul mucoasei gastrice afectate de gastrite pentru a eviden ia poten ialul de dezvoltare a proceselor neoplazice pornind de la procesele inflamatorii cronice ale mucoasei gastrice. Materialul biologic studiat a fost reprezentat 67 fragmente de mucoas gastric recoltate de la persoane cu vrsta cuprins ntre 24 i 75 de ani diagnosticate endocopic cu diverse forme de gastrit. Am selectat pentru studiul imunohistochimic numai un numr de 67 cazuri, deoarece am ndeprtat din studiu cazurile acele fragmente de mucoas gastric care, la examenul histopatologic uzual, au prezentat defecte de includere sau de fixare i care ar fi dus la date false prin imagini fals-pozitive sau fals-negative sau chiar artefacte. Eviden ierea bacteriei Helicobacter pylori s-a efectuat prin utilizarea anticorpului anti-helicobacter (Zytomed). H. pylori a aprut ca o bacterie, spiralat, cu o lungime de 35m i un diametru de 0,5 m. Bacteria are 4-6 flageli, vizibil n microscopia cu contrast de faz care permit trecerea bacteriei prin stratul de mucus pn n apropierea celulelor epiteliale gastrice unde pH-ul este apropiat de neutralitate. Evaluarea proceselor de proliferare celular la pacien ii cu gastrit cronics-a facut prin utilizarea anticorpului anti PCNA. Celulele epiteliului gastric au un ritm de multiplicare celular foarte nalt. Zona proliferativ a epiteliului gastric este situat la nivelul gtului glandelor gastrice epiteliului glandular. n gastritele cronice s-a remarcat o reducere a zonei de proliferare celular, corlat cu gradul de severitate al leziunii. Astfel, n gastritele atrofice grave reac ia imunohistochimic 15 i n partea profund a criptelor gastrice. Aici exist un numr mare de i celule stem cu un ritm mitotic ridicat, care asigur refacerea epiteliului de suprafa , dar

la PCNA a fost foarte redus att ca intensitate ct

i ca suprafa . Chiar

i n gastritele

asociate cu eroziuni, reac ia la PCNA a fost redus, dar a fost extins chiar n epiteliul de acoperire. n gastritele cronice asociate cu metaplazie intestinal, reac ia la antigenul de proliferare celular (PCNA) a fost difuz, de intensitate redus, dar a fost extins chiar la nivelul de suprafa , ceea ce denot c n anumite procese de diferen iere celular patologic, procesele de proliferare celular pot fi intensificate. Asemenea procese pot sta la baza proliferrilor neoplazice. Este posibil ca infec ia cu Helicobacter pylori s produc modificri ale materialului genetic care s se manifeste prin modificri ale reac iei PCNA. Evaluarea reac iei antigenului p53 n gastrite. Proteina p53 este unul din imunomarkerii cei mai utilizai n studiul proceselor displazice i de proliferare tumorale. Proteina p53 este o fosfoprotein nuclear, cu greutatea de 53 kDa, codificat de gena p53 localizat pe braul scurt al cromozomului 17. Funcia sa precis nu este nc bine cunoscut pn n prezent, dar se tie c are rol important n controlul proliferrii celulare, mpiedicnd celulele s intre n faza S. n condiii normale, gena p53 are rol de gardian al genomului, adic de monitorizare a integrit ii ADN n timpul diviziunii celulare, nhibnd creterea i proliferarea celular prin blocarea celulelor n faza G1 a ciclului celular. n studiul nostru, n unele cazuri de gastrite cronice, reac ia la p53 a aprut att nuclear ct genei TP53 care poate fi stimulat i produce proteine anormale. i citoplasmatic. Este posibil ca procesele inflamatorii locale s determine modificri genetice, inclusiv la nivelul Reac ia la antigenul TAG-72. TAG-72 este o glicoprotein prezent pe suprafa a mai multor celule canceroase, inclusiv de ovar, sn, colon, gastric si pancreatice. Este o mucin cu o mas molar de peste 1000 kDa. TAG-72 este considerat un marker tumoral. Acest antigen are o specificitate bun pentru cancerul gastric, chiar n fazele incipiente. n studiul nostru, antigenul Tag-72 a dat date extrem de valoroase n eviden ierea metaplaziei cu celule caliciforme, greu de diferen iat atunci cnd aceste celule au fost izolate. Depistarea metaplaziei intestinale la persoanele care sufer de gastrit cronic este de o importan deosebit deoarece aceste leziuni pot constitui leziuni precanceroase. De aceea considerm c acest test imunohistochimic ar putea fi utilizat pe larg n viitor pentru depistarea acestor leziuni, n func ie de care clinicianul gastroenterolog poate lua cele mai bune decizii terapeutice. Studiul reac iei la E-caderin. Cadherina este o glicoproteina integral care mediaza "adeziunea celular, n prezena ionilor de Ca2+. Caderinele sunt molecule prezente pe suprafa a celulei, oferind cu sarcini negative, datorit prezenei de reziduuri oligozaharidice.

16

n lipsa ionilor de calciu, sarcinile negative ale caderinelor exercit o repulsie electrostatic reciproc care nu permit apropierea celulelor. Modificrile E-caderinei aprute n cazul gastritelor cronice au fost n concordan cu gravitatea leziunilor asociate. n cazul mateplaziei cu celule caliciforme reac ia la E-caderin a fost inconstant i de intensitate slab, variabil de la o zona la alta. n zonele de displazie gastric reac ia la E-cadein a fost absent. Aceste date indica faptul c metabolismul celulelor din epiteliul gastric este suficient de perturbat, ele nefiind capabile s- i sintetizeze moleculele de adeziune.

Capitolul VIII
CONCLUZII n prezenta tez de doctorat am efectuiat un studiu clinico-statistic retrospectiv pe un numr de 1218 pacien i cu patologie eso-gastro-duodenal care s-au adresat centrului de gastroenterologie Rena terea din Craiova, n perioada 2007-2010. Pacien ii lua i n studiu au fost examina i clinic unui studiu histopatologic i gastroscopic i li s-au recoltat fragmente de mucoas gastric pentru pentru punerea n eviden a infec iei cu Helicobacter pylori, pentru efctuare i a unui studiu imunohistochimic.

Patologia digestiv eso-gastro-duodenal a fost prezent la pacien i cu vrsta cuprins ntre 5 i 90 de ani, cea mai mare inciden fiind ntlnit la vrstele adulte, active, de la 35 la 64 de ani. Inciden a mare la aceste categorii de vrsta poate fi explicat prin cre terea influen ei factorilor etiopatogenici ai bolilor digestive, n special prin alimenta ia nera ional, consumul de toxice (alcool, cafea, tutun), solicitarea psihic, dar i a infeciei cu Helicobacter pylori. n ceea ce prive te gastritele, diagnosticul clinic, coroborat cu aspectul endoscopic a pus n eviden prezen a leziunilor specifice ntru-un procent foarte mare; din totalul de 1218 de pacien i cu patologie eso-gastro-duodenal, diagnosticul de gastrit a fost ntlnit la 615, reprezentnd circa 50,5% din cazuri. Distribu ia cazurilor de gastrit n func ie de vrst a artat o curb similar, dar nu identic cu distribu ia general a patologiei eso-gastro-duodenale. Cele mai multe cazuri de gastrit au fost ntlnite la persoanele de vrst medie, active profesional, n special la

17

grupele de vrst 45-54

i 55-64 de ani. Trebuie remarcat faptul c gastrita a fost prezent i la personale de vrst naintat.

la copiii de vrst medie ( colari), dar

n cazul gastritelor s-a remarcat existen a unui procent mai mare de leziuni la femei (57,56%), dect la brba i (42,44%). Noi considerm c aceste aspecte clinico-statistice s-ar datora reactivit ii mai crescute a persoanelor de sex feminin la patologia gastroduodenal. Dup aspectul endoscopic al gastritelor, cele mai frecvente forme au fost: - gastrita atrofic de corp gastric (185 cazuri, reprezentnd circa 30% din totalul gastritelor; - gastrita eritematoeroziv (133 de cazuri, reprezentnd circa 21,62%); - gastrita eritematoexudativ (99 cazuri, reprezentnd circa 16%),; - gastrita cu reflux biliar (67 cazuri, reprezentnd circa 11%); - gastrita papulo-eroziv (47 cazuri, reprezentnd circa 7,64%). Infecia cu Heliccobacter pylori pus n eviden cu testul rapid cu ureaz a fost de 57,40%, aspect care arat c n etiopatogenia gastritelor aceast bacterie este implicat ntr-un procent foarte mare. Asocierea leziunilor de gastrit cu cele de esofagit au fost gsite destul de frecvent. Examinarea endoscopic a pacien ilor cu gastrit din lotul nostru a eviden iat faptul c 26,50% din pacien i au avut esofagit de tip A, iar 42,43% au avut esofagit de tip B. n ceea ce prive te refluxul biliar la nivelul stomacului, acesta a fost prezent doar ntrun procent de 12,53%. n cadrul studiului histopatologic al gastritelor cronice, am utilizat biopsi de mucoas gastric provenind de la 112 pacieni, diagnosticai clinic i endoscopic cu gastrite cronice. Din cele 112 cazuri de gastrite cronice, 46 au fost de tip atrofic, reprezentnd un procent de 41%. n ceea ce priveste metaplazia intestinal, din cele 112 cazuri de gastrite luate n studiu, metaplazia intestinal a fost prezent la 69 de cazuri, ceea ce reprezint un procent de 61,60%. Displaziile gastrice au fost identificate la 23 de cazuri de gastrite, ceea ce reprezint un procent de 23,53%. Din acestea, 17 cazuri au fost reprezentate de dispalziile de grad sczut 6 cazuri de displazii severe. Studiul imunohistochimic s-a efectuat pe 67 fragmente de mucoas gastric recoltate de la persoane cu vrsta cuprins ntre 24 i 75 de ani diagnosticate endocopic cu diverse i

18

forme de gastrit . El ne-a permis s evideniem prin anticorpi specifici bacteria H. pylori n mucusul de la suprafaa epiteliului gastric. Reac ia la antigenul p53, la unele cazuri de gastrite a aprut destul de intens att nuclear ct anormale. Reacia imunohistochimic la antigenul Tag-72 a a pus n eviden metaplaziei izolat cu celule caliciforme (metaplazia imatur), greu de diferen iat pe preparatele histopatologice curente. Modificrile E-caderinei aprute n cazul gastritelor cronice au fost n concordan cu gravitatea leziunilor. n cazul mateplaziei cu celule caliciforme reac ia la E-caderin a fost inconstant i de intensitate slab, variabil de la o zona la alta iar n zonele de displazie gastric, reac ia la E-cadein a fost absent. Bibliografie selectiv Allaker RP, Young KA, Hardie JM, Domizio P, Meadows NJ - Prevalence of Helicobacter pylori at oral and gastrointestinal sites in children: evidence for possible oralto-oral transmission. J. Med. Microbiol. 2002.51:312-317; Evans DJ, Evans DG - Helicobacter pylori adhesins: review and perspectives. Helicobacter, 2000, 5:183-195; Fiedorek SC, Malaty HM, Evans DL, Pumphrey CL, Casteel HB, Evans DJ, Graham DY - Factors influencing the epidemiology of Helicobacter pylori infection in children. Pediatrics 1991, 88:578-582; Furesz J, Lakatos S, Nemeth K, Fritz P, Simon L, Kacserka K - The prevalence and incidence of Helicobacter pylori infections among young recruits during service in the Hungarian Army. Helicobacter, 2004, 9:77-80; Kavermann H, Burns BP, Angermuller K, Odenbreit S, Fischer W, Melchers K, et al. Identification and characterization of Helicobacter pylori genes essential for gastric colonization. J Exp Med, 2003; 197:813822; Nilsson C, Silln A, Eriksson L, Strand ML, Enroth H, Normark S, Falk P, Engstrand L. Correlation between cag pathogenicity island compositionand Helicobacter pyloriassociated gastroduodenal disease. Infect Immun. 2003 Nov;71(11), p.6573-6581. Rowland M, Daly L, Vaughan M, Higgins A, Bourke B, Drumm B - Age-specific incidence of Helicobacter pylori. Gastroenterology, 2006 130:65-72. Sinha SK, Martin B, Gold BD, Song Q, Sargent M, Bernstein CN - The incidence of Helicobacter pylori acquisition in children of a Canadian First Nations community and the potential for parent-to-child transmission. Helicobacter 2004, 9:59-68; Zhou W, Yamazaki S, Yamakawa A, Ohtani M, Ito Y, Keida Y, Higashi H, Hatakeyama M, Azuma T. - The diversity of vacA and cagA genes of Helicobacter pylori in East Asia. FEMS Immunol Med Microbiol. 2004 Jan 15;40(1), p. 81-87, 19 i citoplasmatic. Este posibil ca procesele inflamatorii locale s determine i produce proteine modificri genetice, inclusiv la nivelul genei TP53 care poate fi stimulat

Kuipers EJ, Uyterlinde AM, Pena AS, Hazenberg HJ, Bloemena E, Lindeman J, Klinkenberg-Knol EC, Meuwissen SG - Increase of Helicobacter pylori-associated corpus gastritis during acid suppressive therapy: implications for long-term safety. Am. J. Gastroenterol, 1995, 90:1401-1406.

20