COALA POSTLICEAL FUNDAIA ECOLOGIC GREEN BRAOV

PROIECT DE PRACTIC
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA PACIENILOR CU APENDICIT ACUT

Elev: ARNUT MIHAELA An: I C

BRAOV 2011

CUPRINS

CAPITOLUL I.....................................................................................................................2 Noiuni de anatomie i fiziologie.....................................................................................2 1.1 Anatomia i fiziologia apendicelui......................................................................2 1.2 Clasificarea apendicitei acute................................................................................3 Capitolul II...........................................................................................................................4 Apendicita acut ..............................................................................................................4 2.1 Definiie i noiuni generale.................................................................................4 2.2 Etiopatologie .........................................................................................................5 2.3 Simptomatologie....................................................................................................6 2.4 Investigaii..............................................................................................................8 2.5 Tratament.............................................................................................................11 Capitolul III........................................................................................................................13 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVULUI CU APENDICIT ACUT.................................................................................................14 3.1 Rolul delegat........................................................................................................14 3.2. Rolul propriu.......................................................................................................17 3.3. Descrierea a doua tehnici ...................................................................................19 CAPITOLUL IV................................................................................................................23 STUDIU DE CAZ..........................................................................................................24 CULEGEREA DATELOR........................................................................................24 GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDEN................................24 PLAN DE INGRIJIRE...............................................................................................26 EVALUARE FINAL..............................................................................................28 BIBLIOGRAFIE................................................................................................................29

CAPITOLUL I
NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE
1.1 Anatomia i fiziologia apendicelui

Apendicele este un tub cilindric, cu o lungime de 6-9 cm ce se formeaz din cec. Baza sa se afl la locul de confluen a celor trei temii musculare de pe cec i la 2 cm 2

de valvula ileo-cecal. Apendicele are o form sinuoas, fiind alctuit dintr-o poriune scurt i una lung, flotant, care este mobil. Este situat n fosa iliac dreapt putnd avea ns diferite poziii date de anomaliile de dezvoltare embrilogic ale cecului. Structura apendicelui se caracterizeaz prin existena a patru tunici: tunica muscular alctuit din perineul cecoapendicular; tunica muscular alctuit din fibre longitudinale; stratul submucos tunica mucoas ce reprezint un numr mare de foliculi limfatici.

Apendicele devine vizibil n cursul dezvoltrii embrionare n sptmna a opta de via ca o proeminen a poriunii terminale a cecului. n timpul dezvoltrii prenatale i postnatale, rata de cretere a cecului o depete pe cea a apendicelui, deplasnd apendicele ntr-o poziie median fa de valvula ileocecal. Relaia de baz cec apendice rmne constant dei exist tipuri de apendice cu situare retrocecal, pelvic, subcecal, preileal sau poziie dreapt pericolic (poziie nalt cecal). Aceste consideraii anatomice au o importan clinic semnificativ n contextul apendicitelor acute. A treia tenie colic converge spre jonciunea cecoapendicular i poate fi folosit ca punct de identificare a apendicelui. Apendicele poate varia ca lungime de la 1 la 30 cm, majoritatea apendicilor avnd ntre 6 i 9 cm. Muli ani apendicele a fost eronat considerat ca un organ rudimentar cu funcie necunoscut. Este bine cunoscut n prezent faptul c apendicele este un organ imunologic, care particip n mod activ la secreia imunoglobulinelor, n special IgA. Dei apendicele este un component integral al sistemului limfatic intestinal, funcia sa nu este esenial i apendicectomia nu a fost asociat cu vreo predispoziie a pacienilor spre septicemie sau alt manifestare a unei imuniti compromise. esutul limfoid apare pentru prima dat la nivel apendicular n a doua sptmn dup natere. Cantitatea de esut limfoid crete pe parcursul pubertii, rmne constant n urmtoarea decad de via, pentru a ncepe ulterior s scad cu vrsta. Dup 60 de ani nu mai ntlnim esut limfoid n apendice i apare de obicei o obliterare complet a lumenului apendicular.

1.2 Clasificarea apendicitei acute

Aspectul anatomico-patologic al apendicitei acute este variat si depinde pe de o parte de circulaia microbilor, iar pe de alt parte de reactivitatea organismului, astfel putem avea: 3

a) Apendicita acut cataral n care apendicele este congestionat, hiperemiat cu desen vascular accentuat, mezoul evideniat i mucoasa ngrot cu pete echimotice. b) Apendicita acut flegmonoas n care apendicele este mrit de volum, cu aspect de limb de clopot, cu luciul seroasei disprut, cu false membrane, mezoapendicele este infiltrat, friabil, cu adenopatie, iar n lumenul apendicelui gsim puroi i microabcese perietale; n cavitatea peritomal gsim un lichid seros, tulbure, cu false membrane. c) Apendicita acut gangrenoas n care apendicele are culoarea neagr-verzuie, cu aspect de frunz veted, peretele flasc poate prezenta una sau mai multe perforaii; mezoapendicele este edemaiat, friabil, vasele apendiculare trombozate; n cavitatea abdominal lichid tulbure, fetid i infecios. d) Plastromul apendicular se caracterizeaz prin marele epiplon n jurul apendicelui, care are aspect flegmonos pentru a bloca aspectul inflamator, Este o peritonit plastic. Plastromul se poate resorbi sau abceda, deschizndu-se n peritoneu, ntr-un organ cavitar sau la perete. e) Perforaia apendicular reprezint o form evolutiv a apendicitei flegmonoase, dar mai ales a celei gangrenoase. Perforaia poate fi punctiform sau din contr, att de mare nct amputeaz segmentul distal al apendicelui . n jur se gsete o inflamaie de tip inflamator, reacie fibrinoas i o cantitate variabil de puroi n fosa iliac dreapt i n fundul de sac Douglas.

CAPITOLUL II
APENDICITA ACUT

2.1 Definiie i noiuni generale

Apendicita acut este o afeciune chirurgical caracterizat prin inflamarea apendicelui ilio-cecal. Ea reprezint una din cele mai frecvente cauze de suferin abdominal, putnd avea o evoluie acut sau cronic. Apendicele este un tub ngust, nchis, ataat de cec (prima parte a colonului), care arat ca un vierme (numele anatomic al apendicelui este apendice vermiform). Peretele apendicelui conine un esut limfatic care face parte din sistemul imunitar (productor de anticorpi). Asemenea colonului, peretele apendicelui conine i el un strat de muchi. Aceasta structura mic nu are nici un scop cunoscut, dar asta nu nseamn c nu poate produce probleme. Apendicita este o boala n care apendicele devine inflamat i plin de puroi (o prelungire mic, ca un scule, n form de deget, care este ataat de intestinul gros). La marea majoritate a persoanelor, apendicele nu cauzeaz nici un fel de probleme. Totui, n mod ocazional, la nivelul acestuia se pot acumula bacterii, devenind tumefiat i infectat. n cazul n care apendicele infectat nu este ndeprtat chirurgical, infecia poate duce la fisurarea sau ruperea apendicelui. Acest fapt duce la rspandirea infeciei n cavitatea abdominal, determinnd peritonita. Peritonita este o afectiune serioas care necesit un tratament de urgen. Aproximativ 8 din 100 de personae fac apendicit. Apare cel mai frecvent ntre vrsta de 10 i 30 ani, dar poate surveni n orice moment al vieii.

2.2 Etiopatologie

Apendicita acut poate surveni la orice vrst, ns fresvena cea mai mare este ntre 10-30 ani, motiv pentru care a fost denumi i boala tinereii. n apariia apendicitei acute elementul patogenic determinat este cel infecios care gsete condiii favorizante prin: - situaia anatomic a apendicelui care constituie un fund de sac cu coninut bacterain, ce se poate exacurba prin transformarea ntr-o cavitate nchis prin obstrucie (copolii, corpuri strine n special, smburi mici de fructe ); - constipaie cronic; - parazitare ( oxiuri, ascarizi, tenie ); - infecii generale ( gripa, angine pneumococice); 5

Agentul infecios nu este un germen specific, cel mai frecvent se gsete colibacilul singur sau n asociere cu ali germeni-streptococ, pneumococ sau anaerobi (cacilul funduliformis ). Ptrunderea microbilor se poate face local prin efracia micoasei apendiculare sau pe cale hematogen n cazul unor boli infecioase. Conditiile favorizate sunt numeroase: dispozitia anatomica a segmentului ceco-colic ce favorizeaza staza stecoral, cudurile apendicului, poziia retrocecal care favorizeaz autoinfecia prin exaltarea virulenei florei microbiene. Corpii strini intra-apendiculari (ace, calculi stercorali, smburi, oxuri) pot astupa incomplet lumenul apendicelui i pot ulcera mucoasa, exagernd virulena microbilor aflai ntr-o cavitate nchis. Apendicita acut traumatic, prin lovituri repetate n fosa iliac dreapt (la tmplari), este determinat de excitaia receptorilor att de numeroi ai regiunii ileo-ceco- apendiculare, deja inflamai. Regimul alimentar excesiv carnat sau exclusiv vegetal modific pH-ul digestiv, determinnd tulburri de digestie i alterri neurotrofice ceco- apendiculare. Infeciile acute: gripa, anginele, febrele eruptive (scarlatina, pojarul, rubeola), febra tifoid pot determina apendicita acut. Apariia apendicitei acute epidemice n cursul anginelor este atribuit asemnrii structurii anatomice ce exist ntre amigdale i apendice (amigdala abdomenului), datorit bogiei sale n foliculi limfoizi.

2.3 Simptomatologie

a) Semne subiective Durerea ncepe insidios, surd, n fosa iliac dreapt i se intensific din ce n ce mai mult. n stadiu avansat al apendicitei acute, durerea poate fi foarte puternic i permanent. De obicei durerea n apendicita acut este semnalizat de bolnav ca venind din partea medie a fosei iliace drepte, dar atunci cnd apendicele este situat retroceal, durerea poate veni din profunzimea fosei, simindu-se mai violent n spate dect n fa. n acest din urm caz, ea se accentueaz cnd bolnavul mic membrul inferior drept i contract muchiul proas-iliac. Dac apendicele are o alt poziie intrabdominal ( nu este situat n fosa iliac-deapt ), fr ndoial c duerea este semnalizat de bolnav ea venind din acea zon, dar acestea sunt cazuri excepionale. Ele fac foarte dificil diagnosticul diferenial cu alte boli. De foarte multe ori, durerea iradiaz din fosa iliac dreapt n epigastru, deoarece exist o conexiune nervoas ntre aceste zone (aceast conexiune se evideniaz adeseori i n timpul apendicectomiei, mai ales n cea fcut cu anestezie local ). 6

Durerea din apendicita acut poate fi confundat cu durerea de colica renal, dar aceasta din urm este de obicei intermitent (colicativ ) i este situat posterior ( n regiunea lombar); sau cu durerea din colica hepatic, aceasta fiind ns mai intens n hipocondrul drept. Apendicita acut poate fi confundat adeseori, datorit localizrii n vecintate, cu o sarcin extrauterin rupt sau cu un chist ovarian drept torsionat. Greurile i vrsturile apar frecvent, mai ales la tineri i la copii. Constipaia nsoete de multe ori apendicita acut dar sunt i cazuri de apendicit acut n care ntlnim scaune diareice multiple, ca n enterocolit, determinate de un proces inflamator concomitent i a altor segmente intestinale. Frisonul nu este ntotdeauna prezent, dar dac bolnavul l semnaleaz, este un semn de evoluie grav, spre gangrenare sau abcedare, fapt care trebuie s grbeasc intervenia operatorie. b) Simptome obiective Durerea este confirmat de palparea regiunii iliace drepte, ea este de obicei concordana cu stadiul evolutiv al apendicitei acute, fiind extrem de vie n apendicita gangrenoas i mai puin vie n apendicita acut cataral incipient. De multe ori se pune n eviden o hiperestezie cutanat.(durere la cea mai mic atingere a pielii din regiunea iliac dreapt), dup cum se poate pune n eviden un semn deosebit de important - semnul Blumberg pozitiv care se ntlnete i n peritonit acut. Aprarea muscular - la palpare muchii reacioneaz, apr, ncercnd s opreasc ptrunderea apsrii mai n profunzime. Este mai evideniat n stadiile mai avansate ale apendicitei acute. Contractarea muscular net nu apare dect n stadiile avansate de apendicit acut, cnd procesul inflamator intereseaz seroasa apendicular i se extinde i la seroasa peritonal. El arat evoluia grav a procesului inflamator i oblig s se grbeasc intervenia chirurgical. Febra este prezent. Nu concord ns ntotdeauna cu gravitatea procesului anatomopatologic. Adeseori chiar n cazuri grave - gangrene care evolueaz ctre peritonit, febra nu depete 38 0C; de obicei btrnii nu fac temperatur ridicat, n schimb copiii fac chiar n cazurile mai simple de apendicit acut cataral.

Pulsul numrul de bti cardiace pe minut este crescut, fiind concordant cu temperatura.Dac depete120/minut i are amplitudine redus este semn se evoluie defavorabil i trebuie grbit evolia operatorie. Tensiunea arterial este de obicei normal. Scade numai n stri toxice grave cu apendicit acut gangrenoas sau chiar peritonit, artnd n acest caz un pronostic ru.

2.4 Investigaii

Apendicita poate fi diagnosticat pe baza unui istoric medical, a unei examinri fizice, a examenelor de laborator i uneori a testelor imagistice. Apendicita poate fi greu de diagnosticat n special la copii, la femei nsrcinate i la vrstnici. Doctorul va pune ntrebri n legatur cu simptomele prezente, inclusiv despre ordinea n care acestea au aprut i ce s-a ntamplat nainte de a ncepe durerea. Poate fi nevoie ca doctorul s fac un tueu rectal, procedeu care ajut la identificarea cauzei durerii. De asemenea va palpa abdomenul pentru a identifica durerea, n special cadranul inferior drept. Femeilor li se poate face o examinare pelvina pentru a se putea exclude alte cauze. n timpul examenului fizic, doctorul va exercita o apsare la nivelul cadranului inferior stng al abdomenului pentru a vedea dac presiunea provoac durere la nivelul cadranului inferior drept. De asemenea pacientul se aeaz n poziie culcat pe partea stng i ntinde piciorul drept pentru a se vedea daca aceast poziie este dureroas. Doctorul va roti oldul drept nspre partea central a corpului pentru a vedea dac apare durere n regiunea apendicelui. Poate fi necesar msurarea temperaturii. O cretere a temperaturii poate fi un semn c apendicele s-a rupt. n unele cazuri, dup efectuarea istoricului medical i a examinrii fizice, doctorul va lua decizia de a se interveni chirurgical. Examene de laborator Explorrile hematologice

Leucocitoza moderat, de aproximativ 12000/mm3 n 25% din cazuri, este prezent la pacienii cu apendicit necomplicat; creterea peste 18000-20000/mm3 caracterizeazndapendicita perforat; n 20-30% cazuri leucocitele pot fi normale. Raportul neutrofile/limfocite > 3,5 este sugestiv pentru apendicita acut. Analiza urinei este folosit pentru diferenierea de patologia tractului urinar, dar n apendicita pelvin i retrocecal sedimentul urinar poate conine hematii i leucocite. Scintigrafia cu leucocite marcate cu Tc99m nu este o metod uzual. Radiografia abdominal simpl are importan semnificativ pentru diagnosticul diferenial: ocazional, n caz de apendicit tardiv i flegmon retroperitoneal conturul muchiului iliopsoas drept lipsete sau este umbrit; pneumoperitoneul impune diferenierea de ulcerul perforat, dar acesta apare rar n caz de apendicit acut perforat (0-7%); imaginile hidro-aerice determinate de ileusul paralitic apar n caz de peritonit. Radiografia toracic este indicat pentru diferenierea de un proces pneumonic localizat la nivelul lobului pulmonar inferior. Ecografia cu presiune gradat evideniaz: apendicele sntos sau inflamat (structur tubular nedeformabil, multistratificat, >6 mm), mas tumoral sau exsudat pericecal. Pe de alt parte, aceast explorare permite diferenierea de litiaza biliar i renal i/sau evidenierea patologiei ginecologice. Computer tomografic relev apendicita flegmonoas i abcesul apendicular. Clisma baritat evideniaz plastronul apendicular i permite diferenierea de o tumor cecal. Laparoscopia este folosit ca metod de diagnostic i eventual de tratament n caz de suspiciune de apendicit acut i pentru diferenierea apendicitei de patologia acut ginecologic. ECG (electrocardiograma) pentru aprecierea funciei cardiace pre - i postoperator. Examinrile paraclinice vor fi folosite n ordine secvenial: dac diagnosticul clinic este pozitiv (durere, asociat cu orice grad de contractur muscular) sunt necesare pentru confirmare doar analizele de snge i urin, iar n unele cazuri radiografia abdominal; dac n procesul diferenierii diagnosticul rmne neclar sau incert (exist doar durerea somatic, dar localizarea ei i alte simptome ale apendicitei nu pot fi evideniate prin palpare) se practic celelalte metode paraclinice dup necesitate, chiar i laparoscopia diagnostic.

Este bine s se tie c, mai ales n apendicita acut, examenele de laborator nu stabilesc diagnosticul ci ajut numai la stabilirea lui. S-au vazut multe cazuri de apendicit acut gangrenoas cu leucocitoza normal sau uor crescut; de asemenea pot s apar leucocite i hematii n urin n cazul n care odat cu apendicita acut exist i o afeciune renl sau vezical. Unele persoane nu au simptome evidente. Persoanele n vrst, copiii mai mici de 2 ani i femeile nsrcinate pot s nu prezinte durere n cadranul inferior drept. Alte persoane pot simi durere n alte locuri deoarece apendicele lor este ntr-o alt poziie. Exist de asemenea numeroase afeciuni care dau simptome similare apendicitei. Totui, deoarece apendicita se poate agrava ntr-o perioad scurt de timp, se recomand consultarea imediat a unui medic dac sunt prezente simptomele de mai sus. Tratamentul este mult mai uor dac apendicele nu s-a rupt. La majoritatea persoanelor, apendicele nu se rupe dect dupa cel puin 24 ore de prezen a simptomelor. Teste imagistice - radiografia abdominal poate fi primul test folosit pentru a se exclude alte cauze de durere abdominal - ecografia abdominal poate fi utilizat pentru a se face fotografii ale apendicelui. Ecografia este folosit n special la femei deoarece poate ajuta la identificarea afeciunilor organelor reproductoare. De asemenea, ea mai poate fi folosit la copii atunci cnd simptomele nu sunt evidente. Pentru a se exclude apendicita, la ecografie trebuie s se vad un apendice normal, cu un diametru de 6 mm sau mai mic. Totui, apendicele nu se poate vedea ntotdeauna la ecografie. - tomografia computerizat poate fi utilizat n cazul n care diagnosticul de apendicit nu este sigur. CT-ul are o precizie mai mare dect ecografia n diagnosticarea apendicitei. n general ecografia i tomografia computerizat sunt indicate n cazul n care diagnosticul de apendicit nu este cert. Specialitii au opinii diferite n ceea ce privete eficacitatea ecografiei i a CT-ului n diagnosticul apendicitei. Unele studii susin c aceste teste imagistice ar trebui efectuate n toate cazurile, n timp ce altele afirm c acestea nu sunt ntotdeauna necesare. 10

 Laparascopia Rareori poate fi necesara o laparoscopie. O camer video mic este plasat n interiorul abdomenului cu scopul vizualizrii organelor abdominale. Laparoscopia poate ajuta la diagnostic n cazul femeilor aflate la vrsta fertil care nu au simptome evidente.

2.5 Tratament

Singurul tratament in cazul apendicitei este intervenia chirurgical, pentru a se ndeprta apendicele (procedura denumit apendicectomie). Scopul este ndeprtarea apendicelui nainte ca acesta s se rup i infecia s se rspndeasc n interiorul abdomenului, provocnd peritonita. n cazul n care doctorul nu este sigur c este vorba de o apendicit, poate fi nevoie de cteva ore de ateptare, la domiciliu sau n spital, nainte de a se lua decizia unei intervenii chirurgicale. Tratament chirurgical Intervenia chirurgical efectuat cu scopul ndeprtrii apendicelui poate fi efectuat ntr-unul din cele dou metode existente la ora actual: prin laparoscopie sau prin metoda tradiional. Experii nu au ajuns la o concluzie n ceea ce privete care din cele dou metode este cea mai bun; acest lucru depinde de la persoan la persoan. Intervenia laparoscopic const n 3 sau 4 tieturi mici sau incizii, pe cnd apendicectomia tradiional const ntr-o singur incizie, mai mare. Majoritatea persoanelor se simt mai bine imediat dup operaie; unii pot chiar s mearg acas n aceeai zi. n situaia n care apendicele s-a rupt i infecia s-a rspndit n interiorul abdomenului, poate fi nevoie de o perioad mai lung de internare n spital. Tratamentul va consta n administrarea pe cale intravenoas de lichide i de antibiotice. De asemenea, poate fi necesar prelungirea internrii n cazul n care persoana respectiv are probleme de sntate care se nrutesc dup intervenia chirurgical. Uneori doctorul poate recomanda efectuarea unei operaii chirurgicale chiar dac nu este sigur c este vorba de o apendicit. Intervenia chirurgical poate elimina ns 11

probabilitatea existenei unui apendice rupt. n cazul n care se face operaia chirurgical i apendicele este normal, acesta va fi totui ndeprtat pentru a elimina posibilitatea apariiei de probleme n viitor. Tratament ambulator (la domiciliu) n cazul n care exist suspiciunea unei apendicite, nu trebuie s se ncerce tratarea acesteia la domiciliu. n cazul n care nu este sigur c durerea abdominal este provocat de o apendicit, se indic s se verifice dac: - durerea nu dispare: durerea provocat de apendicit ncepe adesea n centrul abdomenului i se deplaseaz spre cadranul inferior drept. - exist senzaia c vrsturile sunt inevitabile; vrsturile pot fi repetate i pot fi nsoite de pierderea poftei de mncare. - exist febr de pn la 38,9 oC. n cazul n care se consider c apendicita este cauza durerii abdominale: - se recomand un consult medical de urgen: n cazul apendicitei este foarte important s fie tratat ct mai rapid. - trebuie evitate laxativele - trebuie evitate alimentele solide: se recomand consumul de cantiti mici de lichide limpezi, continuu, pentru a se preveni deshidratarea. Tratament postoperator Majoritatea persoanelor prsesc spitalul la 1 pn la 3 zile dup intervenia chirurgical pentru ndeprtarea apendicelui. Totui, n cazul n care apendicele s-a rupt i infecia s-a rspndit n abdomen sau au aprut alte complicaii, este nevoie de o perioad mai lung pn la nsntoire, persoanele la care s-a fcut laparoscopie de obicei rencep activitile obinuite n 2 sptmni. Cei care au suportat o apendicectomie tradiional se pot rentoarce la viaa normal, de obicei, n aproximativ 3 sptmni. n timp ce persoana respectiv st acas, n perioada de recuperare de dup apendicectomie, este indicat autoverificarea inciziilor pentru a observa eventualele infecii. Se recomand consultarea doctorului dac apare febr sau dac se observ alte semne de infecie, cum ar fi nroirea, tumefierea, apariia de puroi sau durerea la nivelul regiunii inferioare a abdomenului. De asemenea trebuie consultat

12

doctorul dac persoana respectiv nu se poate alimenta normal dup 5 zile de la operaie.

CAPITOLUL III
13

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVULUI CU APENDICIT ACUT

Asistenta medical este persoana care poate acorda ngrijiri calificate, cu devotament, posednd cunotine tehnice necesare i avnd un sim al responsabilitii foarte dezvoltat. Rolul esenial al asistentei medicale const n a ajuta individul s-i menin/rectige sntatea, s-l asiste n ultimele sale clipe prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi efectuat singuri dac ar fi avut fora, voina sau cunotinele necesare. Rolurile asistentei medicale constau n: rol de ngrijire; promovarea igienei spitaliceti; organizarea i gestionarea ngrijirilor; pregtirea i perfecionare elevelor asistente medicale, asistentelor medicale debutante i cadrele auxiliare; educarea sanitar a pacienilor i persoanelor sntoase, avnd ca scop promovarea sntii, prevenirea mbolnvirilor, ajutorul vindecrii i recuperare. Rolul propriu al asistentei medicale vizeaz compensarea parial / total a lipsei sau diminurii autonomiei; protejarea, meninerea, restaurarea i promovarea sntii sau autonomiei individului; stabilirea procesului de ngrijire; favorizarea integrrii i reintegrrii n familie i n societate; uurarea suferinei i asistarea n ultimele momente de via

ndeplinirea rolului necesit deprinderi i capaciti profesionale. Rolul delegat al asistentei medicale vizeaz abilitatea de a ndeplini sarcini i de a aplica ngrijiri medicale sub prescripie medical. supravegherea clinic a bolnavului i a efectelor terapeutice; participarea i colaborarea la aplicarea diverselor tehnici invazive de ngrijire; aplicarea prescripiilor medicale;

n absena medicului poate aplica intervenii i ngrijiri care au ca scop meninerea vieii pn la sosirea medicului.

3.1 Rolul delegat

14

3.1.1 Examinrile paraclinice: Produsele biologice sunt examinate la laborator, iar rezultatele obinute au o mare importan n confirmarea diagnosticului clinic i aprecierea: gravitii evoluiei, apariiei complicaiilor, eficacitii tratamentului i confirmarea vindecrii. De aceea asistenta medical care lucreaz la patul bolnavului trebuie s aib cunotine teoretice precise i manualitatea corespunztoare. La recoltarea produselor asistenta medical va respecta strict toate msurile de asepsie, folosind un instrumentar steril: seringi i ace de unic folosin, sonde sterilizate, eprubete curate cu dop sau capac steril. Orice produs va fi recoltat n cantitate suficient. La fiecare eprubet asistenta medical va face un bon care va conine: numele bolnavului, numrul salonului i patului, diagnosticul clinic, natura produsului, analiza cerut i data recoltrii. Toate produsele le va transporta cat mai rapid i cu mare grij la laborator. ntr-o societate n care prevenia a nceput s fie din ce n ce mai mult un mod de via, analizele medicale reprezint unul dintre puinele exemple care pot asigura concret prevenirea unor afeciuni serioase, precum i depistarea n stadiul incipient a acestora, permitndu-ne astfel s lum din timp cele mai potrivite msuri. Asistenta medicala trebuie sa recolteze probe de urin care ulterior vor fi trimise la laborator, pentru investigaii, in vederea stabilirii numrului de leucocite care la apendicit este cu mult peste medie (8000-10000globule albe-mm3). Asistenta medical trebuie sa msoare pulsul numrul de bti cardiace fiind crescut pe minut precum si temeperatura pacientului care este concordant cu pulsul.

15

ngrijirea bolnavilor nainte de intervenia chirurgical, n scopul pregtirii lor, variaz n raport cu motivul pentru care se face intervenia, cu starea general a bonavului, precum i de

timpul avut la dispoziie pn n momentul n care se face operaia.

n problema explorrii capacitii de aparare i a gradului de rezisten a organismului, asistenta are sarcina de a executa recoltrile pentru examenul complet de urin, pentru hemograma completa, reacia V.D.R.L., de a determina timpul de sngerare, coagulare i grupa sanguin. La bolnavii trecui de 50 de ani, va recolta snge i pentru determinarea glicemiei i a ureei sanguine i se va ngriji de examinarea electrocardiografic a bolnavului. La cererea medicului va pregti bolnavii pentru probele funcionale ale aparatului circulator i respirator. Rezultatele examinrilor vor fi trecute pe foaia de observaie ca s poat fi urmrite de medicul operator. 3.1.2. Administrarea medicamentelor: Se va face doar la prescripia medicului. Asistenta medical va respecta ntocmai toate medicamentele prescrise de doctor. Ea va cunoate medicamentele pe care le 16

administreaz dup inscripie, culoare, form; fiolele rmase goale de la injecii le va pstra pn la desfurarea efectelor lor. nainte de administrare, asistenta medical va verifica calitatea fiecrui medicament, aspectul, termenul de valabilitate i integritatea ambalajului. Asistenta va respecta cu strictee calea de administrare, dozajul prescris i va evita incompatibilitatea ntre medicamente. Ea va administra bolnavului doze mici din orice medicament,pe care acesta le va lua n prezena ei. l va informa pe bolnav asupra efectului i reaciilor adverse ale medicamentelor pe care le are de luat. La administrarea parenteral asistenta va lucra n condiii de strict asepsie, folosind materiale i instrumente de unic folosin sau sterilizate. Asistenta va tia i va aspira n sering toate fiolele n faa bolnavului. Ea va semnala orice intoleran i reacii adverse medicului.

3.2. Rolul propriu

3.2.1. Asigurarea condiiilor de spitalizare Asistenta trebuie s se asigure de confortul fizic i psihic al pacientului. Salonul trebuie s fie luminos, curat,primitor, s aib o temperatur optim i s fie mereu bine aerisit. 3.2.2. Rolul asistentei n examenul clinic Asistenta medical particip la examenul clinic al bolnavului cu colecistit acut. Ea va realiza de la nceput un climat de nelegere ntre medic i bolnavi. Va pregti psihic bolnavul, linitindu-l, explicndu-i cu solicitudine i fermitate n ce const examenul i importana lui. l ajut s se dezbrace, cu mult tact i finee, pentru a nu provoca micri inutile i dureroase. naintea palprii va sftui bolnavul s urineze. Asistenta medical l va aduce n poziia adecvat examinrii: decubit dorsal cu braele ntinse i relaxate de-a lungul corpului, membrele inferioare ndoite din genunchi, cu musculatura abdominal relaxat. La cererea doctorului l va rsuci. Ea va sta n faa doctorului, de cealalt parte a patului i l va servi cu tot ce are nevoie. La terminarea examenului va ajuta bolnavul s se mbrace i s se aeze n poziia preferat (antalgic). 3.2.3. Supravegherea pacientului Este cea mai important sarcina a asistentei. Asistenta trebuie s urmreasc mereu comportamentul (poziia pacientului n pat, expresia feei, starea psihic, pofta de mncare i calitatea i cantitatea somnului) i funciile vitale i vegetative 17

(temperatura,puls, T.A., respiraie) ale pacientului i s raporteze medicului tot ce observ n cursul zilei la starea general s i la evoluia bolii acestuia. 3.2.4. Educaia pacientului pentru sntate Trebuie s cuprind educarea pacientului n contientizarea importanei igienei corporale, educarea n privina importanei unui nou stil de via i unui regim alimentar. 3.2.5. Pregtirea fizic i psihic a pacientului naintea oricrei aciuni la care va fi supus prin prezentarea interveniei i ajutarea acestuia s-i duc la bun sfrit activitatea. 3.2.6. Pregtirea preoperatorie a pacientului : - bilan paraclinic - pregtirea echipamentului pentru reanimare - cu 24 ore naintea interveniei:pregtirea psihic a pacientului ct i a familiei i pregtirea fizic a acestuia - cu 12 ore naintea interveniei: interzicerea alimentaiei n ziua operaiei: igiena pacientului, ndeprtarea protezelor dentare, ochelarilor/lentilelor de contact, verificarea identitii pacientului, golirea vezicii urinare prin sondaj (la indicaia medicului), administrarea premedicaiei (la indicaia medicului), supravegherea pacientului. 3.6.7 ngrijirea pacientului dup apendicectomie Bolnavul necesit n aceast perioad o supraveghere i o ngrijire foarte atent, de aceasta depinznd i rezultatul operaiei. n perioada postoperatorie asistenta va supraveghea activitatea tututror organelor si aparatelor, de multe ori bolnavul nefiind in stare sa semnaleze singur modificarile survenite in starea lui. Asistenta va urmari aspectul general al bolnavului: culoarea fetei, a tegumentelor si a mucoaselor indica de multe ori complicatii postoperatorii. Temperatura se masoara de cel putin dou ori pe zi, iar la indicaia medicului i de mai multe ori. n primele zile dup intervenie se ntalnesc des stri subfebrile. Persistena ei sau ridicarea ei treptat indic de cele mai multe ori o complicaie n evoluia postoperatorie (infecie). Creterea n aceste cazuri este nsoit i de alte fenomene, care permit interpretarea just a cauzei ce o produce (dureri, fenomene inflamatorii, tuse, junghi etc.) Aparatul respirator se supravegheaz stabilind timpul, frecvena i amplitudinea respiraiei. Respiraia poate fi ngreunat de un pansament abdominal sau toracic prea strns. n caz de dispnee sau respiraie superficial se anun medicul i la indicaia lui se administreaz oxigen sau medicamente adecvate. 18

Asistenta va supraveghea si ngriji bolnavul n timpul vrsturilor. Va urmri dac are sughiuri, semne de iritaie peritoneal. Asistenta trebuie s supravegheze aspectul limbii, mucoaselor bucale i abdomenul bolnavului. Ea va urmri cu atenie restabilirea funciei tubului digestiv. ntarzierea eliminrii gazelor provoac balonri i dureri abdominale; n aceste cazuri se introduce n rect tubul de gaze sterilizat prin fierbere i uns cu o substanta lubrefiant. n general, funciile digestive se restabilesc n a doua zi dup intervenie i se manifest prin eliminarea spontan de gaze. Primul scaun spontan are loc n general n a treia zi. Frecvena i caracterul scaunului se noteaz n foaia de temperatur a bolnavului. O atenie deosebit trebuie acordat supravegherii i menajrii sistemului nervos al bolnavului, care are rolul primordial n coordonarea activitii tuturor organelor. Datorit traumatismului operator, bolnavul sufer dureri postoperatorii. Intesitatea este n raport cu locul, felul interveniei, precum i cu tipul de activitate nervoas superioar a bolnavului. Durerile cele mai intense apar n primele 24 de ore dup intervenie, ajungnd la intensitate maxim noaptea dup care se diminueaz treptat i dispar n curs de 36-48 de ore. Pentru combaterea durerii se va folosi un complex de msuri innd seama de factorii etiologici care au provocat-o, astfel se va recurge la: - linitirea bolnavului. - aezarea lui n poziii de menajare a punctelor dureroase. - utilizarea agenilor fizici i mecanici. Mobilizarea bolnavului trebuie facut ct mai curnd. n urma micrilor, circulaia sanguin devine mai activ, peristaltismul intestinal i functia excretoare se mbuntesc, schimbrile nutritive sunt mai active, ventilaia pulmonar se intensific i se pune n miscare ntreaga musculatur. Pe lng aceasta, bolnavii devin mai ncreztori n forele proprii i n vindecarea lor.

3.3. Descrierea a doua tehnici

3.3.1. Sondajul vezical la femei Prin sondaj vezical se nelege introducerea unui instrument tubular (sond sau cateter) prin uretr n vezica urinar, realiznd astfel o comunicare instrumental ntre mediul exterior i interiorul vezicii urinare. 19

n ngrijirea curent

a pacientului, asistenta trebuie s cunoasc tehnica sondajului

evacuator la femei i la brbai precum i drenarea vezicii urinare. Sondajul poate avea scop explorator (recoltarea unei cantiti de urin pentru examenul de laborator sau depistarea unor modificri patologice ale uretrei i vezicii urinare) i/sau terapeutic n evacuarea coninutului i executarea unor procedee terapeutice prin sond. Materiale necesare: - De protecie: muama, traversa, mnui sterile de cauciuc Sterile: - dou sonde lungi de aproximativ 15 cm cu vrful uor ndoit sau complet rotunjit, avnd dou orificii laterale aproape de vrf. - 1-2 eprubete pentru urocultur - ser fiziologic - casolet cu tampoane de vat - 2 pense hemostatice Nesterile: - Materiale pentru toaleta organelor genitale - Tvi renala, bazinet - Paravan (cnd se execut n salon) - Recipient pentru colectare - Ulei parafin, steril - Oxicianura de mercur 1/5000 Pregtirea pacientei Psihic: - se explic necesitatea tehnicii Fizic: - Se izoleaz patul cu paravan - Se protejeaz cu muama i alez - Se aeaz pacienta n poziie ginecologic - Se ndeprteaz perna i ptura - Se acoper pacienta lsnd liber doar regiunea genital - Se aeaz bazinetul i se efectueaz toaleta organelor genitale externe - Se ndeprteaz bazinetul i se aeaz tvia renal ntre coapsele pacientei Execuie: 20 Medicamente:

- Sondajul se efectueaz n condiii de perfect asepsie att a pacientei i a instrumentelor, ct i a minilor celui care o execut - asistenta mbrac mnui sterile - evideniaz meatul urinar - dezinfecteaz cu oxicianur de mercur orificiul uretral de sus n jos n direcia anusului - scoate sonda cu pensa i o prinde ntre degetul mediu i inelar ale minii drepte - lubrifiaz sonda cu ulei steril - orientat cu vrful n sus, sonda se introduce n uretra 4 5 cm - paralel cu naintarea sondei, extremitatea acesteia va fi cobort printr-o micare n form de arc pentru a uura trecerea n vezic - primele picturi se las s se scurg n tvia renal, apoi n recipientele pregtite n funcie de scop sau ntr-un recipient de colectare - extragerea sondei se face dup pensarea orificiului extern prin aceleai micri, n sens invers. ngrijiri ulterioare, notarea n foaia de observaie - Se efectueaz toaleta regiunii vulvare - Se mbrac i se aeaz comod n pat sub supraveghere continu - Se noteaz n foaia de observaie tehnica i numele persoanei care a efectuat-o - Se noteaz cantitatea de urin recoltat volumul i densitatea - Se noteaz aspectul macroscopic al urinei. Complicaii: Imediate: - lezarea traumatic a mucoasei uretrale - crearea unei ci false prin forarea sondei - astuparea sondei n cursul evacurii vezicii Tardive - infecioase,prin introducerea germenilor patogeni prin manevre i instrumente nesterile.

3.3.2. Clisma evacuatoare Clisma evacuatoare simpl: Clisma este o form special a tubajului, prin care se introduc diferite lichide n intestinul 21

gros. Are ca scop evacuarea coninutului intestinului gros sau introducerea de medicamente sau alimentare. Pregtirea materialelor: - materiale de protecie: paravan, muama, alez, nvelitoare - materiale sterile: canul rectal, caserol cu comprese, mnui de cauciuc - materiale nesterile: stativ pentru irigator, irigator i tubul de cauciuc, tvi renal, bazinet, 500-1000 ml ap cald (35-38oC), - medicamente: soluii medicamentoase n cantitatea i concentraia cerut de medic, vaselin Pregtirea pacientului: - Psihic: i se explic tehnica i rolul acesteia - Fizic: se izoleaz patul cu paravan, se aeaz pacientul n decubit lateral stng cu membrul inferior stng i dreptul flectat, se aeaz bazinetul sub regiunea sacral. Execuie: la Se fixeaz canula la tubul irigatorului i se nchide robinetul Se verific temperatura apei sau a soluiei medicamentoase, Se umple irigatorul Se evacueaz aerul i prima coloan de ap Se lubrifiaz canula cu vaselin Se fixeaz irigatorul pe stativ Asistenta se spal pe mini i mbrac mnui sterile ndeprteaz fesele pacientului cu mna stng Introduce canula prin anus n rect cu mna stng, perpendicular cu vrful ndreptat Dup ce vrful canulei a trecut prin sfincter, se ridic extremitate extern i se vrful n axa ampulei rectale Se introduce canula 10-15 cm Se deschide robinetul i se regleaz viteza de scurgere a apei prin ridicarea irigatorului aproximativ 50 cm deasupra pacientului Pacientul este rugat s respire adnc, s-i relaxeze musculatura abdominal, s rein

nainte n direcia vezicii urinare ndreapt

soluia 10-15 min - Se nchide robinetul nainte ca nivelul apei s se apropie de nivelul tubului de scurgere Se ndeprteaz canula i se aeaz n tvia renal

22

Pacientul este aezat n poziia de decubit lateral drept, apoi decubit dorsal pentru a Se capteaz scaunul la pat sau la toalet

uura ptrunderea apei la o adncime mai mare.

CAPITOLUL IV
23

STUDIU DE CAZ

CULEGEREA DATELOR
DATE RELATIV STABILE NUME: SDRAIL PRENUME: MARIA VRST: 43 ani SEX: F. RELIGIE: ortodox LIMBA VORBIT: romn DOMICILIU: jud. Braov, OCUPAIE: secretar GRUP SANGUIN: A II + AHC APP DEFICIENE SENZORIALE: nu prezint ALERGII: nu se stie OBICEIURI: consum cafea 2-3 ceti/zi, nu consum alcool, nu tine regim NLIME: 1,72 m. DATE VARIABILE T.A. : 140/50 mm Hg. PULS: 62 b/min. TEMPERATURA: 38,80 C. RESPIRAIE: 23 r/min. GREUTATE: 68kg. Manifestri de dependen: dureri severe n fosa iliac dreapt, durerile lasndu-se pe membrul inferior; greuri i varsturi; frisoane; constipaie de 4 zile; insomnii;

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDEN

24

NEVOIA FUNDAMENTAL

MANIFESTRI DE DEPENDEN

SURSE PROBLEMA GRAD DE DE DE DIFICULTATE DEPENDEN DEPENDEN

1. A RESPIRA I A AVEA O BUNA CIRCULATIE 2. A MANCA I A Grea BEA Vrsturi 3. A ELIMINA Constipaie balonare Proces infecios Proces infecios

Independent

Alterarea strii Dependent de nutriie Eliminare inadecvat Dependent

4. A SE MICA I Alterarea mobilitaii Durere n fosa Mobilitate A AVEA O BUNA iliac dreapta inadecvat POSTURA cu iradiere in membrul inferior 5. A DORMI I A SE ODIHNI 6. A SE MBRAC I DEZBRAC 7. A MENINE TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE NORMALE 8. AFI CURAT, NGRIJIT I A PROTEJA TEGUMENTELE I MUCOASELE 9. A EVITA PERICOLELE 10. A COMUNICA Insomnii Durere Anxietate

Dependent

Dificultate n a Dependent se odihni Independent Alterarea temperaturii Dependent

Febr Fisoane

Proces infecios

Independent

Durere n fosa iliaca Proces dreapta infecios

Durere Anxietate Risc de complicaii

Dependent

Independent

11. A ACIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI 12. A FI PREOCUPAT N VEDEREA REALIZRII

Independent

Independent

25

13.A SE RECREEA 14. A INVATA CUM Cunotine S-I PSTREZE insuficiente despre SNTATEA boala lui Lips de informaii Deficit de cunotine

Independent Dependent

PLAN DE INGRIJIRE
Intervenii Diagnostic de ngrijire
1. Alterarea strii de nutriie din cauza procesului infecios manifestata prin grea i vrsturi

Obiective
Pacienta sa nu prezinte greturi si varsaturi, sa fie echilibrata hidroelectroMc si nutritional n 24 ore.

Rol propriu
- i recomand repaus la pat; - ajut pacienta n timpul varsaturilor, - asez pacienta n decubit lateral cu capul la marginea patului; - fac bilantul lichidelor ingerate si eliminate; - reduc sau opresc raportul de lichide, o servesc cu putin ceai rece de musetel (nendulcit); - administreaza substante acidulate cu lamie (reci), fara a fi dulci la 23 ore n portii mici (lOOml); - fac bilanul lichidelor ingerate i a celor eliminate; - determin pacienta sa bea o cantitate suficienta de lichide; - pacienta trebuie s bea ceai ne ndulcit, cldu, supa de legume, astfel nct sa aib o alimentaie lichid in 24 48 ore; - pacienta va fi instruit privind eliminarea i va fi sftuit sa efectueze

Rol delegat
- administrez medicaia prescris de medic, pentru a elimina balonrile, greaa, si varsturile: . perfuzii cu glucoza 5%, 500 ml/zi -ser fiziologic 1000ml/zi . algocalmin 3fiole/zi i.m . vitamine i sruri minerale . metoclopramid 1 fiola i.m 2x/zi

Evaluare
01.02.2012 Pacienta prezint varsturi i senzaie de ru. 01.02.2012 Pacienta are o stare bun. 02.02.2012 Pacientul este operat. 02.02 07.02.2012 Pacientul respecta regimul i tratamentul, i nu mai prezintgre i varsaturi.

2. Eliminare inadecvat din cauza procesului infecios manifestata prin balonare si constipaie

Pacientul trebuie sa aib un tranzit intestinal in limite fiziologice in 24 ore.

- efectuez, la nevoie, clisma evacuatorie; - administrez supozitoare cu glicerina 1,2/zi; - Laxativ, un drajeu, seara.

01.02.2012 - la ora 18 pacienta a primit un laxativ; - pacienta a avut scaun; 02.02.2012 - pacienta nu a avut scaun; - pacientei s-a fcut clisma evacuatorie simpla; 02.02.2012 - pacienta a fost operat; - pacientul a fost sondat;

26

Intervenii Diagnostic de ngrijire Obiective Rol propriu

exerciii fizice regulate; - observ i notez in foaia de observaie frecvena si consistenta scaunelor. - pacientei i se explica cum trebuie sa aplice tehnici de relaxare; - identific cauza insomniei i ncerc s linitesc pacienta; - observ i notez in foaia de observaie calitatea i orarul somnului i efectele acestuia asupra organismului.

Rol delegat

Evaluare
03-06.02.2012 - pacienta a avut scaun normal; - diureza normala 1300 ml/zi.

3. Alterarea somnului din cauza durerilor manifestata prin insomnii

Pacientul trebuie sa beneficieze de odihna prin somn corespunztor, calitativ si cantitativ.

- administrez tratamentul medicamentos: diazepam 1-2 comprimate la nevoie.

4. Alterarea strii generale din cauza procesului infecios manifestata prin durere in fosa iliac dreapt.

Calmarea durerii. Eliminarea riscului de infecii.

- asigur condiii de mediu adecvate; - urmresc i apreciez potenialul infecios al pacientului; - aplic masuri de izolare a surselor de infecii.

- administrez calmante si antibiotice : . algocalmin 1 fiola i.v. la nevoie; . penicili 4x2ml/zi

5.Deficit de cunotine din cauza lipsei de informaii, manifestat prin cunotine insuficiente despre boala sa.

Pacientul s fie bine informat.

- pacienta este educat in vederea continurii tratamentului conform indicaiilor medicului; - pacientului i se

- colaborare cu familia n vederea unui regim de viata sntos.

01.02.2012 - pacienta nu poate dormi si i se administreaz 1 comprimat de diazepam 02.02.2012 - pacienta nu se poate odihni din cauza durerii postoperatorii i se administreaz un calmant mialgin i.v. si un diazepam; 02-06.02.2012 - pacienta doarme intre 7-8 ore pe noapte. 01.02.2012 - pacienta prezint dureri administrez 1 fiola algocalmin; - administrez penicilin/6ore pentru a preveni infectiile; 01.02.2012 - pacienta prezint dureri administrez 1 fiola algocalmin.; 02-04.02.2012 - administrez penicilin /6 ore pentru a preveni infeciile; - piafen 3x1 fl/zi 05.02.2012 - administrez penicilin 2ml/6 ore pentru a preveni infeciile. - piafen 3x1fl/zi - pacienta a interes i a asimilat informaiile primite.

27

Intervenii Diagnostic de ngrijire Obiective Rol propriu

recomanda s revin la control periodic i la pansat.

Rol delegat

Evaluare

Pacienta va trebui s urmeze i un regim dup cum urmeaz :

ZIUA ALIMENTE PERMISE IN APENDICITA ACUTA

1 2 3 4 5
Interzis !

Ceai neindulcit, ap, Ceai, ap, sup strecurat, Ceai, ap, sup, piure de cartofi, iaurt degresat, Ceai, ap, sup de legume, iaurt degresat, un ou fiert, brnz de vaci La fel ca n primele 4 zile + carne de vit sau pui fiart, 1-2 felii de pine.
Varz, mazre, fasole, fructe crude, buturi acidulate, grsimi

EVALUARE FINAL

28

Pacienta n vrst de 45 ani se interneaz pe secia de chirurgie n data de 01.01.2012 cu urmtoarele manifestri de dependen: gra i varsturi; constipaie de 2 zile; insomnii; durere n fosa iliac dreapt cu iradiere in membrul inferior. n urma examenului clinic i paraclinic s-a stabilit diagnosticul de Apendicit acut. Datele culese au fost analizate i interpretate definindu-se problemele de dependen, diagnosticele de ngrijire i obiectivele. n urma interveniilor proprii i delegate, a tratamentului i a interveniei chirurgicale, obiectivele au fost ndeplinite iar problemele de dependen rezolvate. Pe durata spitalizrii pacientul nu a avut nici o complicaie iar n data de 06.02.2012 pacienta este externat, prezentnd o stare general bun. Pacienta s-a externat cu urmtoarele recomandri: - s-i reia treptat activitatea fizic - s respecte regimul alimentar bogat n vitamine i proteine - s se prezinte la control n data de 20.02.2012 Verific dac pacienta neles corect mesajul transmis i dac i-a nsuit noile cunotine.

BIBLIOGRAFIE

29

1. Balt G., Stnescu, Titirc L. i colab . - Tehnici speciale de ngrijire a bolnavilor, Edit. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1983 2. Borundel Corneliu - "Manual medicin intern pentru cadre medii" Editura Bic AH Bucureti 2000 3. Mozes C. - "Tehnici de ngrijire a bolnavilor" Editura Medicala Bucureti 1999 4. Rogozea . L., Oglind T. Tehnica ngrijirii omului sntos i bolnav , Ed. Romprint, Braov 2002 5. Titirc Lucreia - "Manual de ngrijiri speciale acordate pacienilor de asistenta medical" - Editura Viaa Romneasc.2002 6. Titirc Lucreia - Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii medicali, Editura Viaa Medical Romneasc, 2003 7. http://www.scribd.com 8. http://www.jurnaluldechirurgie.ro/jurnal/docs/jurnal306/apendice_dgn1.pdf 9. http://ro.wikipedia.org/wiki/Apendicit%C4%83 10. http://www.docstoc.com/docs/79654878/Apendicita 11. http://sanatate.acasa.ro/boli/atentie-la-simptomele-apendicitei-314.html

30

31