Sunteți pe pagina 1din 97

3

DATE ISTORICE

Dei nc la sfritul erei premergtoare secolului I, n lucrarea De arte


medica, Cornelius Celsus a menionat suferine ale regiunii cecale, apendicele nu
este cunoscut ca entitate anatomic dect n secolul XVI, cnd n lucrarile
anatomistului Berangario de Carpi din Bologna, apare citat apendicele cecal;
n secolul XVIII Morgagni descrie anatomic, complet att apendicele ct i
valvula ileo-cecal; a trebuit s mai treac nc un secol pentru a fi izolate din
cadrul aa ziselor supuraii pericecale sau peritiflite inflamaiile proprii
apendicelui i s se intrevad posibilitatea profilaxiei i vindecrii acestora prin
extirparea apendicelui.
n anul 1886 chirurgul american Reginald Fitz, bazat pe constatri anatomopatologice i clinice, statueaz filiaia inflamaia apendicular-peritonita
localizat i folosete prima oara pentru definirea acestei leziuni noiunea de
apendicit, termen care va fi adoptat de ctre toate colile medicale din lume.
Apendicita cronic, dei mai greu de identificat, st la baza multor suferine
abdominale pentru care sunt incriminate presupuse alte leziuni ale organelor
digestive; aa de pild, ntre cauzele care provoac discutatul sindrom de
dispepsie secundar alturi de suferina veziculei biliare se situeaz i inflamaia
cronic apendicular (Chevalier).

INTRODUCERE
S iubim acesat profesie minunat de asistent medical generalist, aa cum
spunea Victor Babe: iubetei profesiunea i socotete-o cea mai frumoas dintre
toate i astfel izbnda va fi deplin
Rolul esenial al asistentei medicale, const n a ajuta persoana bolnav sau
sntoas s-i redobndesc independena ct mai repede posibil.
Pornind de la principiile Virginiei Henderson, c nu exist boli ci numai
bolnavi, ngrijirea n acest meserie pune n centrul ateniei nu boala ci bolnavul i
mai ales omul mit i legend, aceast main vie care este un tot din care se
ramific asemenea unui arbore sentimente, pasiuni, comportamente fiziologice i
ocupaionale,
Sanatatea este un drept fundamental pentru fiinta umana. Poate fi definit ca un
triplu echilibru , reprezentat de un triunghi echilateral in care fiecare latura
reprezinta o dimensiune.
Am ales aceasta tema, apendicita acuta, datorita incidentei majore a acesteia
inflamaii manifestat n orice etapa a vieii, sub orice aspect al evolutiei acesteia,
att acute ct i cronice.
n perioada petrecut n stgiul practice, pe secia de ghirurgie, am acordat ngrijirile
necesare pacienilor care sufereau de acesta afeciune i de atunci am decis ca
aceasta este ramura pe care mi-a dorii s o urmez.
Tema licenei mi-am selectat-o datorita bogatelor intervenii medicale pe care o
asistent medical ( nursa ) le acord pacienilor care sufera de aceast boal
inflamatorie dar i datorit multitudinea formelor clinice ale acesteia.
Leziunile inflamatorii ale apendicelui, manifestate sub variate aspecte de evolutie
acuta sau cronica, reprezinta azi una din cele mai frecvente cauze de suferinta
abdominala fiind considerata urgenta chirurgicala abdominala n copilarie,
adolescenta si la adultul tnar.

Mai putin de 2% din cazuri se gsesc la copii sub 2 ani, vrful incidenei se
situeaz n a doua i a treia decad de via. Dup aceasta scade, mai puin de 5%
din cazuri fiind ntlnite la pacienii de peste 60 de ani.
Pentru studiul practic am avut la dispoziie 10 cazuri pe care le-am putut studia n
profunzime avnd acces la foaia de observaie, la analizele de laborator i
imagistic i am participat la realizarea examenului obiectiv al acestora. Pe baza
acestor date i din interviul cu pacienii i aparintorii acestora, am putut realize o
analiz statistic privind incidena bolii ca: vrsta, sexul, mediul de privenien,
zile de spitalizare, problem de dependen i i diagnostic secundare la externare.
Mi-am structurat lucrarea n 4 capitole, n care am caracterizat Apendicita din
punct de vedere general, am prezentata formele clinice, tabloul clinic, diagnosticul
diferenial, examenul fizic i paraclinic, tratamentul i complicaiile acestei boli
punnd accentual pe pregtirea preoperatori i postoperatorie a bolnavilor cu
aceast afeciune.

NOIUNII DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE

Apendicele cecal sau vermicular este un organ rudimentar, limfoid, aflat n fosa
intern dreapt, ancorat de complexul ileo- cecal, care prezint toate elementele
caracteristice colonului, inclusiv plexurile nervoase Meissner i Auerbach.
Are o lungime varabil, de 3 pn la 10-12 cm cu un calibru inegal, de pn la 10
mm, prezentndu-se sub forma unui cilindru cu lumen real sau barat de
coninutul intestinal deshidratat, care poate realize adevrai calcului sau coprolii.
n raport cu cecul, prezint cinci localizri tipice : astfel, incidena poziiilor
apendicelui a fost raportat ca 65% retrocecal i retrocolic, 31% pelvin sau
descendent, 2% subcecal, 1% preileal si sub 1% postileal.
Apendicele este alctuit din:
- O baz de implantare n cec, situat, ntotdeauna la locul de ntlnire a teniilor
colice, pe faa intern a cecului, la cca 2-3 cm sub vrsarea ileonului n cec;
- Corpul apendicelui,partea alungit
- Vrful apendicular; dac baza apendicular este constant, att corpul ct i
vrful pot avea diferite poziii realiznd diverse modaliti topografice, cum ar
fi:
apendice descendent
apendice intern sau mezoceliac, dezvoltat n mezenter
retro cecal sau extern, n aceast poziie apendicele se poate se
dezvolt extra peritoneal sau retro ceco peritoneal,
modificndu-se simptomatologia.
- mezoul apendicular unete apendicele cu baza cecului i cu poriunea
terminal a mezenterului.
Fixarea apendicelui se realizeaz prin doua mijloace:
1. inseria cecal
2. mezoapendicele, repliu peritoneal care leag apendicele de cec i mezenterul
ileonului terminal.

Anatomia colonului
Raporturile apendicelui variaza dupa pozitia sa fata de cec. Clasificarea
pozitiilor apendicelui, care ne pare cea mai simpla, logica si usor de retinut este dupa
Testut-Jacob. Vom avea astfel apendice: descendent, extern, intern si ascendent.
Apendicele descendent ar fi cel mai frecvent (42% dupa Testut-Lafforgue). Se
gaseste n partea mediala a fosei iliace interne, dedesubtul cecului, iar vrful sau - cnd
apendicele are o lungime obisnuita - poate ajunge pna la strmtoarea superioara a
pelvisului.
Apendicele extern (26% dupa Testut-Lafforgue) coboara pe dinapoia
vrfului cecului, pna n unghiul diedru format de peretele abdominal anterior cu fosa
iliaca interna. Vine napoi n raport cu muschiul iliac si fascia sa; nainte - cu fundul
cecului si cu peretele abdominal anterior; medial - cu cecul; lateral - cu ligamentul
inghinal si spina iliaca antero-superioara).
Apendicele intern (17% dupa Testut-Lafforgue) se ndreapta spre interiorul
cavitatii peritoneale si ia contact cu ansele ileale. Adeseori se situeaza paralel cu ultima
ansa ileala, iar mezoapendicele este foarte scurt sau chiar lipseste, particularitati care
creeaza dificultati tehnice chirurgului.

Apendicele ascendent sau retrocecal (13% dupa Testut-Lafforgue) se


insinueaza retrograd, napoia cecului si chiar a colonului ascendent.
Statistica traditionala Testut-Lafforgue este contrazisa de Wakeley, care pe 10.000
de cazuri a obtinut urmatoarele rezultate: apendice retrocecal si retrocolic 65,28%;
pelvian sau descendent 31,01%; subcecal 2,26%; preileal 1,0%; retroileal 0,4%.
Referirile manualelor de chirurgie accepta tot mai mult aceasta clasificare.
Configuraie intern
Apendicele prezint la interior o cavitate canalicular, parial obstruat n care se
gsete mucus, chil intestinal, detritusuri celulare, iar la ft, meconiu.
Structura peretelui apendicular este asemntoare cu a cecului,n submucoas
apare, la 2 sptmni dup natere, tesut limfoid. Numrul foliculilor limfoizi
crete treptat pn la aproximativ 200, situaie prezent la 20-30 ani. Odat cu
vrsta numrul foliculilor limfoizi se reduce. Apendicele este denumit i amigdala
abdominal'. Lumenul apendicular conine mucus clar secretat de glandele sale i
uneori fecale aduse de undele antiperistaltice de la cec.
n timp ce musculatura longitudinal din pereii intestinului gros este dispus sub
form de trei benzi denumite taeniae coli la nivelul apendicelui exist un strat
muscular complet. Aceasta deoarece cele trei benzi musculare converg la baza
apendicelui i fibrele lor se unesc, acoperind ntreaga suprafa.
Vascularizaia acestuia este realizat de ctre :
-

ARTERA apendicular este ramul cu acelai numr de artere ileo biceco


apendiculo colic, ultimul ram de diviziune al mezentericii superioare,
situate n grosimea mezoului apendicular; are un calibru important ( fa de
calibrul organului pe care l vasculariseas); lezarea sa determin o hemoragi
sever, fr a se putea realize hemostaza spontan.
- VENELE apendiculare ajung in teritoriul port prin intermediul venelor ileale,
n care se vars.
- LIMFATICELE sunt n numr mare formnd mai multe grupuri commune cu
ale cecului; n cazul apendicelui retro cecal , acestea , pot realize relaii cu
ganglionii peretelul abdominal posterior.

Vascularizaia apendicelui

Din punct de vedere fiziologic apendicele este aparent lipsit de importan,


valoarea acestuia este explicat n urma absenei de efecte adverse consecutive
apendicectomiei.
Apendicele i-a pierdut funcionalitatea cardinal prin procesul de evoluie,
devenind o structur vestigial .
Celule de natur endocrin au fost identificate la nivelul apendicelui prezent la
fetuii de 11 saptamani, acestea contribuind la ndeplinirea mecanismelor
homeostatice, de control biologic.
La aduli, apendicele se comport similar unui organ limfatic. Apendicele a fost
verificat experimental ca fiind ncrcat cu celule limfoide care lupt mpotriva
infeciilor, sugerndu-se astfel ipoteza c ar putea influena favorabil activitatea
sistemului imunitar. De asemenea, alte cercetri indic faptul c apendicele este
implicat att i fabricarea unor hormoni n dezvoltarea intrauterin, precum i n

10

instruirea sistemului imunitar, expunnd organismul la antigene, astfel nct acesta


s elaboreze anticorpii corespunztori.

1.

R. Crmaciu, C. TH. Niculescu, Leila Torsan - Anatomia i fiziologia omului, 1983.

11

APENDICITA ACUT
Abdomenul acut chirurgical este un sindrom clinic grav, provocat de o infecie,
hemoragie, ocluzie, infarct sau traumatism cu localizare abdominal care se
desfoar ntr-un interval scurt, punnd deseori n pericol voaa bolnavului i
necesita frecvent intervenie chirurgical de urgen i numai rareori expectativa
armat temporizare. La nceputul evoluiei sale se caracterizeaz cprin prezena
unui sindrom dureros la care se asociaz: contractura peretelui abdominal n cazul
unei peritonite; vrsturi precoce cu oprirea total a materiilor fecale i a gazelor n
cazul unei ocluzii; paloarea tegumentelor, sete, prbuirea pulsului i a tensiunii
arteriale, cu matitate abdominal deplasabil, n caz de hemoragie; boltirea
peretelui n etajul superior i colaps vascular n cazul pancreatitei acute hemoragice
sau durere sfietoare cu sediul fixi apariia unei tumori ale crei volum se
mrete rapid, n cazul torsiunii unui organ.
Frecvena mare cu care se ntlnete obinuit, complexitatea pe care o imbrc
tabloul clinic alctuit din semnele de soc peritoneal i al vicerului lezat explic
erorile grave de diagnostic. Rapiditatea cu care se dezvolt aceast dram
abdominal n cteva zile pretind precocitate n depistarea sindromului i internare
bolnavului, precizarea unui diagnostic tardiv fiind deseori urmat de un prognostic
sumbru.
Totalitatea semnelor i a simptomelor care apar mpreun n cursul unei boli, dndu
-i nota caracteristic. n acest scop vom dezbate cu minuiozitate amnuntele legate
de apendicita acut.
Apendicita este o boal chirurgical deosebit de frcvent provocat de inflamaia
apendicelui ileo-cecal, caracterizatprintr-un ansablu de tulburri anatomo clinice
locale i generale foarte variate, uneori neltoare, care necesit intervenia
chirurgical imediat sau tardiv i amnat n plastronul apendicular.
Inflamaia apendicelui ileo cecal se poate nsoi de complicaiii grave locale sau la
distan. De aceea precizarea diagnosticului optim prezint i astzi o mare
importan pentru vindecarea bolnavului fr risc sau cu risc minim.

12

Pentru acest motiv considerm apendicita o boal care se poate foarte uor sau
foarte greu diagnostica, iar apendicectomia o intervenie facil sau dificil de
efectuat.
Apendicita este un diverticul al cecului cu o lungime variabil de 5-12 cm, dispun
n fund de sac la locul de unire al cecului cu ileonul. Este un organ limfoadenoid cu
o bogat reea nervoas. Importana pe care o prezint n patologie este
disproporionat de mare n raport cu nsemntatea mic pe care o are n organism
din punc de vedere antomic i funcional, apendicele fiind un organ regresiv, pe
cale de dispariie.
Dispoziia sa diverticular n form de tub strmb favorizeaz staza materiilor
fecale i infecia, iar bogian interoreceptori i aezarea la locul de ntlnire a
celor 3 tenii ceco-colice explic frecvena inflamaiei sale, apariia, intensitatea
durerii i iradierea acestora.
Condiiile favorizante sunt numeroase: dispoziia anatomic a segmentului cecocolic ce favorizeaz staza stercoral, diverticulii apendicelui, poziia retrocecal
care favorizeaz autoinfecia prin exaltarea virulenei florei microbiene.Corpii
strinii intraapendicular: calculi stercorali, smburi, oxiuri etc.pot astupa complet
lumenul apendicelui i ulcera mucoasa exagernd virulena microbilor aflai ntr-o
cavitate nchis, adevrat tub de cultur.
Regimul alimentar excesiv carnat sau exclusiv vegetal alcalinizeaz ph-ul digestiv,
determinnd tulburrile de diskinezie i alterri neurotrofice-cecoapendiculare.
Infeciile acute: gripa, anginele, febrele, erupiile (scarlatina, pojarul, rubeola) pot
determina apendicita acut. Apariia ependicitei acute epidermice n cursul
anginelor este assstribuit asemnrii structurii anatomice ce exist ntre amigdale
i apendice, datorit bogiei sale n foliculi limfoizi.
Infeciile intestinale cronice: colita dreapt, enterocolita , dizenteria pot determina
prin propagare inflamaia apendicelui de origine enterogen, dnd natere unui
proces complex anatomo-clinic (colo-tifo-apendicit). Infecia apendicular poate
proveni de la organele vecine inflamate: anexita dreapt (apendiculo-anexit),
colecistit (apendico-colecistit), pielonefrit. Infecia se produce prin contact
direct , pe cale limfatic sau pe cale nervoas prin reflexe vicero-vicerale.

13

Apendicita acut exogen de origine peritonic descris de Fl. Mandache se


produce uneori n cursul peritonitelor acute extra apendiculare ( prin ulcer perforat,
colecistit acut).
Apendicita la gravid este determinat mecanic prin compresia ce o exercit uterul
mrit de volum asupra organelor pelvine i prin congestia viceral consecutiv
hiperfoliculinemiei.
Sindromul gonado-apendicular se ntlnete le fetele tinere hiperfoliculinice, n
perioada pre- i intermenstrual.Se datorete hiperfoliculinemiei, care prin
hiperaceticolinogenaz determin o diskinezie i congestie apendicular puternic.
(Mandache Fl., Prodesu V., Bejan I.)

Seciune transversal prin apendice:


a. tunic muscular; b. epiteliu columnar;
c. glande;d.limfonoduli

Condiiile favorizante i determinate descrise, acionnd izolat sau mai des


nsumat, determin apendicita acut sau cronic.
Apendicita acut reprezint sindromul abdominal acut determinat de inflamaia
septic sau aseptic a apendicelui. Plecnd de la congestie i edem, procesul acut
apendicular poate ajunge la gangren, cu perforaie i peritonit localizat sau
difuz.n statisticile serviciilor chirurgicale se ntlnesc cu o frecven nsemnat,
reprezentnd n jur de 40% din cazurile de abdomen acut chirurgical.

14

Patogenia este complex , neuro-vasculo-musculu-apendicular i infecioas,


factorul fiziopatologic infecios i neuro-dureros fiind cel mai constant ntlnit, dar
nu totdeauna. Apendicita acut nsoit de leziuni infecioase este cea mai frecvent
observat. De asemenea se ntlnete frecvent apendicita acut fr apendicit,
nensoit de de leziuni microscopice dar obiectivat clinic prin durere,
leucocitoz, radiologic prin neinjectarea apendicelui n timpul spasmului, iar
histologic prin leziuni ale receptorilor apendiculari (Elanski Rusanov).
Tabloul clinic al apendicitei acute fr substrat anatomic, se ntlnete, n 30-40%
din cazuri. Apendicita acut fr leziuni macroscopice vizibile intraoperator mai
poate fi produs de un diverticul apendicular inflamat. El poate fi descoperit la
examenul microscopic. Cea mai frecvent cauza este, ns, infecia microbian.
Infecia n apendicita acuta se poate produce: pe cale hematogen, pe cale
mucoas, prin spasm neurovascular al vaselor apendiculare, urmat de in fart prin
ischemie i supuraie sau prin spasm neuromuscular.
Apendicita acut prin infecie hematogen este rar ntlnit. Ea apare n timpul
anginelor, strilor gripale, scarlatinei, stafilococilor. nfecia se transmite prin
vasele apendiculare trombozate care pot determina consecutiv o gangren
apendicular.
Ipoteza etiologiei virale n apendicita nesupurata fost elaborat n 1932 de ctre
Finkeldy cnd acesta a pus n evinden i a descris prezena n apendice a
celulelor gigante Warthin. De asemenea V.Tuchel a artat c anumite forme de
adeno-virus sunt responsabile de apariia adenitelor mezenterice, acestea
manifestnd un tropism limfatic evident.
Recent (1965) Takayoshi Tobe a constatat c aproximativ 90% din numrul
apendicitelor operate prezentau din punct de vedere histologic o hiperplazie
limfoid cu etiologie discutabil. Cercetnd eventualitatea infeciei virotice
apendiculare prin studiul serologic al devierii complementului prin metoda de
izolare a virusului n laborator pe culturi celulare i analaize pe cupe shistologice
apendiculare, prin punerea n eviden a titrului crescut de anticorpi neutralizani
specifici, i prin efectuarea n mod paralel a examenului bacteriologic care s
exclud existena unei pasteurelle pseudo-tuberculosis sau a altor germeni
infecioi care dau un numr mare de adenite mazenterice acute (V. Perol)

15

Apendicita acut prin infecie de origine mucoas se declaneaz n curusl uni


proces de colit, enterocolit, dizenterie care favorizeaz inflamaia mucoasei
apendiculare i prin exacerbarea virulenei microbiene a florei obijnuite a
intestinului n urma transformrii n cavitate nchis a lumenului apendicular
astupat de stercolii sau diferii corpi strini ( viermi intestinali).
Apendicita acuct prin spsm neurovascular este consecutiv iritaiei
interoreceptorilor apendiculari prin diferii excitani: alimentari, chimici sau prin
modificri ale pH-ului. Cnd flora microbian intraapendicular este virulen,
spasmul vascular determin imediat microtromboze urmate de micronecroze i
supuraia peretelui apendicular n segmentul ischemiat tardiv. Spasmul vascular
determin tulburri trofice n peretele apendicular ce favorizeaz dezvoltarea
ifeciei prin mecanism neurotrofic.
Frecvena
Apendicita acut este denumit boala tinereii, deoarece survine cu
precdere ntre 10-40 ani, perioada de maxim dezvoltare a aparatului limfatic i a
bolilor infecioase. Este mai frecvent ntlnit la populaia cu alimentaie
predominant carnat sau exclusiv vegetal. Poate fi prezent i la btrni sau
aduli, dar are o frecven foarte redus la nou-nscui i sugari. Este cea mai
frecvent urgena abdominal (1/50-60 din locuitori prezint n timpul vie ii
apendicit acut). Nu are predispoziie rasial. Apendicectomia constituie 1-2% din
toate operaiile chirurgicale.
Frecvena pe sexe este considerat egal cel puin n ceea ce privete
numrul de apendicectomii. Se pare c la pubertate i adolescen ar predomina
sexul feminin, dar de fapt la femei numrul de apendicectomii neconfirmate
anatomopatologic este mai mare dect la brbai; astfel nct se pare c totu i
apendicita acuta ar fi ceva mai frecven la brbai (raportul barbati/ femei este de
1:1 inainte de pubertate, 2:1 la pubertate, 1:1 la adulti).

2.

F.Mandache - Propedeutic semiologie i clinic chirurgical, Editura Didactic i pedagocgic, Bucure ti


1981, pg 610-628

16

ETIOPATOGENIA

Cauza determinant a apendicitei acute este infecia microbian (teoria


infectioasa a lui Aschoff). De la nivelul foliculilor limfatici, infecia se propag n
toate straturile i n formele complicate depete peretele apendicelui. n
apendicite pot fi identificai anumii germeni, de obicei cei prezeni n colon,
uneori asociai. Escherichia Coli este prezent aproape constant, asociat uneori cu
streptococ, stafilococ sau anaerobi (Clostridium perfringens si Baccilus
funduliformis). Mai ales la tinerii sub 15 ani apendicita acuta poate fi cauzat de
agenii infecioi.
Teoria enterogena. Microbii provin din lumenul apendicelui, strbat
mucoasa lezat i infecteaz peretele. Factorii favorizani ai difuzrii infeciei sunt
cei care ngusteaz sau obstrueaz lumenul apendicelui (cavitatea nchisa
Dieulafoy) cuduri, bride, aderene, edem al mucoasei, coprolii prezeni n 30-50%
din cazuri, corpi strini (diferii smburi) prezeni n 20-30%, lungimea excesiva a
apendicelui, cicatrici fibroase dup un puseu anterior de apendicit acut sau
hipertrofia limfoid la tineri, tumori, rareori diverticuli. Acetia favorizeaz prin
staza realizatp n apendice proliferarea germenilor. Probabil coproliii i corpii
strini au i un efect direct mecanic iritant asupra mucoasei. Uneori enterocolitele,
care determin inflamaia intregului intestin, dar se vindec rapid la nivelul
intestinului, determin prin edemul mucoasei i exacerbarea dezvoltrii microbilor
din lumenul apendicelui, o apendicit acut. Leziunile mucoasei (ulceraii, edem)
reprezinta pori de ptrundere ale germenilor spre foliculii limfatici.
Teoria hematogen. Microbii ajung la apendice pe cale sangvin de la un
focar de infecie. Aceasta ipotez este valabil mai ales la copii dup bolile
infecioase. Infecia se poate produce i de la focare din apropiere, situatie care
survine mai frecvent la femeile cu anexite.
Factorii vasculari de tip ischemic ca i cudura mezoului sau tromboza arterei
apendiculare, favorizeaz dezvoltarea infeciei.
Paraziii: n rile tropicale 0,5 pn la 1% ar fi determinate de amoebii. in
SUA 1-3% din apendicectomii au o posibila etiologie oxiuric.
Printre alte etiologii, se cunosc apendicite acute determinate de corpi straini
inghitii (publicate 256 cazuri n ultimii 100 ani).

17

La copii s-a descris i o apendicopatie oxiuric (Aschoff) determinat de


prezena paraziilor intestinali la acest nivel. Ea explic cele 40% din apendicitele
acute la care nu se constat un obstacol evident.

3.

E. Proca - Tratat de patologie chirurgical - Editura Medical, Bucureti vol VI, 1986

18

FIZIOPATOLOGIA

Obstrucia segmentar a lumenului apendicelui determin acumularea de


mucus n interior. Concomitent crete proporional presiunea ntraluminal.
Germenii viruleni prolifereaz i transform mucusul n puroi.
Acumularea secreiilor i creterea presiunilor n apendicele inextensibil
jeneaz drenajul limfatic i venos cu apariia edemului; ulterior afecteaz i
circulaia arterial cu instalarea ischemiei parietale, urmat de gangren parcelar
i perforaie, dupa ce presiunea depete 100 cm ap. Presiunea i inflama ia irit
terminaiile nervoase din peretele apendicelui. Influxul se transmite pe cile
viscerale care nu localizeaz exact durerea.
Astfel se explic durerea difuz, epigastric sau periombilical resimit de
muli bolnavi la debutul bolii. Distensia stimuleaz micrile peristaltice, durerea
apendicular este uneori colicativ (colica apendicular) i reflex determin
grea, vrsturi. Cnd procesul septic depete seroasa apendicular i, prin
contact apendicele irit peritoneul parietal, durerea devine intens i localizat
exact n funcie de topografia organului. Astfel n faza de stare a bolii durerea are,
de obicei, sediul sau maximum de intensitate n fosa iliac dreapt. Irita ia
peritoneului determin aprare i apoi contractura muscular. Compromiterea
vascularizaiei apendicelui prin tromboze este urmat de apariia unor zone
ischemice cu infarctizri i necroze.
Perforaia apendicelui survine prin detaarea unei zone necrozate de obicei
de pe marginea antimezenteric. Germenii microbieni ptrund n cavitatea
peritoneal. n peritonitele generalizate secundare durerea se extinde i cuprinde
ntreg abdomenul. Febra, tahicardia i creterea numrului de leucocite se explic
prin aciunea toxinelor bacteriene i resorbia esuturilor necrozate.

19

ANATOMIE PATOLOGIC

n ordinea gravitii leziunilor morfopatologice deosebim:


Apendicita acuta congestiv sau cataral n care apendicele apare
uor tumefiat, cu desen vascular accentuat pe suprafaa seroasei apendiculare,
mezoapendice infiltrat. Este manifestarea cea mai benign de leziune apendicular
acut, o inflamaie difuz sau localizat a mucoasei i submucoasei;

Apendicit flegmonoas

Apendicita acut flegmonoas (empiemul apendicular). Apendicele apare tumefiat,


erectil, cu luciul seroasei peritoneale ters. Se caracterizeaz prin leziuni nete,
marcate de mrirea de volum a organului, ce este turgescent, sub tensiune, friabil
(st s crape) i de obicei de calibru inegal, avnd vrful mai gros n "limb de
clopot". Cavitatea peritoneala conine un lichid de reacie inflamatorie, tulbure, seropurulent, nemirositor cu absena germenilor n cultur. Marele epiploon, ileonul i
cecul se pot acola prin fibrin la apendice i determin formarea unui bloc. La
microscopie se gsesc n peretele apendicelui abcese miliare i infiltrate masive cu
polinucleare, unele tromboze vasculare i hemoragii interstiiale;

20

Apendicit gangrenoas imagine microscopic


Apendicita acut gangrenoas - reprezint rezultatul grefrii infeciei
anaerobe pe fondul unor leziuni ischemice apendiculare localizate sau
generalizate. Poate fi localizat cu perforaie pe orice segment
apendicular sau generalizat, putrid, cnd apendicele este tumefiat, de
culoare negricios-verzuie, zona ia aspect de frunz veted, este flasc i se
nsoete de edem al mezoului, de adenopatie regional i de prezena de lichid
intraperitoneal, care, indiferent de cantitate este hiperseptic i extrem de fetid.
Poate apre peritonita generalizat, dac evoluia a fost rapid. Daca evolutia a
fost lenta, progresiva, ultimele anse ileale, marele epiplon, anexele se pot acola
prin false membrane ntre ele si ulterior pot produce o peritonit n doi timpi.

Apendicit gangrenoas
Forme clinice: n raport cu sediul ectopic al apendicelui se ntlnesc mai
urmtoarele forme clinice:
Apencicita acut retrocecal apare n aproximativ 30% din cazuri, se
caracterizeaz prin semne clinice locale discrete i durere la palpare n regiunea
lombar deasupra crestei iliace, bolnavul fiind culcat n decubit dorsal lateral
stng (manevra Mondor). Nefiind diagnosticat precoce boala evolueaz deseori
spre plastrom sau abces. Se nsoete uneori de polakiurie, disurie. Se confund

21

de cele mai multe ori cu colica nefritic , dar care se edeosebeste prin apatriia
hematiilor i leucocitelor n sedimentul urinar.
Apendicita mezoceliac (median) seminific procesul inflamator care
suvine pe un apendice n poziie latero- intern, pre sau retroileal, datorat unui
mezoapendice scurt, prezent n aproximativ 20% din cazuri care prezint dureri
deasupra pubisului i se nsoete de ileus dinamic, uneori , aglutinarea anselor
din jurul focarului inflamator acut apendicular.
Apendicita acut subhepatic este un proces inflamator survenit pe ectopie
nalt n care simptomatologiea este complet modificat, lund caraterul unei
suferine de hipocondru drept astfel confundandu-se cu colecistita acut n care
ns durererile iradiaz caracteristic ascendent spre umr, sau
interscapular.Trebuie reinut faptul c cecul poate fi situat n fosa iliac dreapt
i numai vrful apendicelui sa fie situat subhepatic; apendicele, n aceast
sitauie este lung.
Apendicita acut pelvin reprezint o poziie normal a apendicelui,
considerat normal atunci cnd vrful organului depete planul linie nenumite,
sitiuaie ntlnita n aproximativ 10 % din cazuri caracterizat prin sediul jos al
durerilor, tenesme vezicale sau rectale, disurie. Se confund des cu anexita , care
este n general bilateral, sau cu cistita.
Apendicita acut la stnga se poate confunda cu sigmiodita. Se ntlnete n
situs inversus, n cec mobil, sau cnd apendicele este foarte lung i ajunge
pn n fosa iliac stng.
Apendicita acut herniar simuleaz o hernie strangulat.
Formele clinice simptomatice se pot clasifica astfel:
Apendicita acut cu peritonit primitiv corespunde perforaiei apendiculare cu
leziune de debut i este marcat clinic prin durere brusc, violenta, asemntoare
cu lovitura de pumnal. Durerea difuzeaz rapid din fosa iliac dreapt ctre tot
abdomenul, prezentnd paroxiste la orice micare. Imediat dup producerea
perforaiei, datorit septicitii coninutului apendicular, se produce ascensiunea
termic marcat i, n cteva ore, se pot constata semnele peritonitei grave.
Apendicita cu peritonit septic difuz coresunde gangrenei apendiculare, n care
fenomenele grave de intoxicaie depesc reacia peritoneal, astfel nct semnele
locale sunt moderate i contractura abia se contureaz.

22

Apendicita toxic corespunde unei peritonite hiperseptice datorat unor germeni


foarte viruleni. Foarte rapid de la debut se instaleaz ocul toxico-septic marcat de
faciesul caracteristic, cu paloare intens care contrasteaz cu cianoza buzelor i a
extremitilor; durerile locale sunt minime dar acesta poate prezenta vrsturi
abundente, diaree fetid ceea ce poate duce la deshidratare astfel agravndu-se
tabloul clinic.
O alt form clinic important este vrsta datorit faptului c toate manifestrile
clinice i datele de laborator prezint particulariti legate de vrsta pacientului.
Apendicita acut la sugari este o eventualitate patologic destul de rar ntlnit i
greu de diagnosticat. Teoretic, suferina se manifest prin ipete, stare de agitaie,
refuzul biberonuli dar acestea sunt comune tuturor suferinelor intestinale. Evoluia
bolii la sugari este rapid, peritonita la aceste vrste fragede poate duce n cteva
ore la exitus.
Apendicita acut la copil se ntlnete tot mai des, devenind o urgen chirurgical
obijnuit. Manifestarea bolii capt caracterele clasice ci colic abdominal,
ascensiune termic i hiperleucocitoz. Debutul bolii poate prezenta o
simptomatologie tears sau brusc ducnd catre tabloul clinic al unei intoxicaii
grave, cu vrsturi repetate, hipotermie i oligurie.
Apendicita acut la btrni. Datorit reactivitii mai reduse a organismului tabloul
clinic este la nceput atenuat i boala poate rmne neidentificat urmnd a fi
recunoscut ulterior sub masca unie afeciuni ocluzive, marcate de meteorism,
durere abdominal difuz i stare febril.
Apendicita acut la gravid evolueaz torpid i are sediul nalt. Aprarea muscular
este prezent putndu-se evidenia cu mai amre dificultate datorit distensiei
abdomenului. Cercetarea reflexelor cutanate poate fi de un real folos. Leucocitoza
crete, temperatura mai ridicat i prezena unui puls mai frecvent pot conduce spre
diagnosticul de apendicit acut.

23

TABLOU CLINIC

Prezentarea semnelor clinice n apendicita acut trebuie interpretate ca avnd o


valuare orientativ. Ttui, anumite particulariti n modul de manifestre
simptomatic, att subiectiv ct i obiectiv, permit identificarea unor simptome
i a unor semne ce prezint o oarecare specificitate pentru fiecare dintre semnele
anatomoclinice ale bolii.
Durerea este ntotdeauna prezent, spontan sau provocat.Durerea spontan
survine de obicei in plin stare de sntate sau pe fondul unui discret disconfort
digestiv manifestat prin inapeten i tulburri dispeptice. Este localizata, n 70%
din cazuri n fosa iliac dreapt, puutnd difuza n ntreg abdomenul. Poate fi
localizat i aparent atipic ( periombilical, pelvian, lombar) n funcie de poziia
anatomo- topografica a apendicelui. Violena durerii l silete pe bolnav sa stea
culcat, lund o poziie oarecum antalgic ( pe dreapta i ci coapsa flectat pe bazin)
Durerea este datorat iritrii de ctre procesul inflamator a formaiunilor nervoase
de origine spinal ( nervii intercostali, spinali) care se gsesc cuprinse n grosimea
mezoapendicelui i a aseroasei peritoneale.
Durerea provocat este considerat un semn patognomic pentru apendicit n
general. Determinarea prin apsare n fosa iliac dreapt a unor puncte dureroase
trebuie intertretat cu circumspecie, datorit faptului c, n cazul unui proces
inflamator acut, ntreaga zon a fosei iliace este dureroas la palpare. Punctul
maxim dureros se afl de obicei la jumtatea liniei ce unete ombilicul cu spina
iliac antero-superioar. Au fost descrise urmtoarele zone dureroase: punctul
Mc.Burney ( la 5 cm medial de spina iliac antero- superioar); punctul Lanz (la
unirea treimei interne cu treimea medie a linie bispinoase ); punctul lui Morris (la
3-4 cm lateral dreapta de ombilic); punctul Sonnenburg (la intcruci area liniei
bispinoase cu marginea extern dreapt a tecii muchiului drept abdominal).
Mai important fiind ns triunghiul descris de Iacobovnici, detrminat de o
linie dus de la ombilic la sina iliac antero-superioar, linia bispinal iliac
anterioar i verticala dus pe marginea lateral a muschiului drept abdominal.

24

Zona dureroas apendicular Iacobovici 1 punctual McBurney; 2 punctual


Morris; 3 punctual Lanz; 4 punctul Sonnenburg; 0-1-3 triunghiul Iacobovici.

De altfel cutarea acestora, sau a unor zone strict delimitate, menite a corespunde
n fapt poziiei mezoapendicelui este contraindicat, ntruct contravine
recomandrii clasice de a nu folosii palparea unidigital (Mondor).
Durerea n regiunea ceco-apendicular poate fi provocat i prin imprimarea
indirect a unor micri asupra apendicelui inflamat sau a organelor vecine
acestora.
Durerea este nsoit de greuro i vrsturi, constipaie, foarte rar diaree.
Greurile i vrsturile sunt prezente n primele 24 de ore.Vrstirile sunt iniial
alimentare, apoi devin bilioase.
Tulburrile de tranzit se manifest sub form de senzaie de plenitudine, un
oarecare grad de balonare, fapt ce determin bolnavul s ia purgative, favorizndui evoluia procesului inflamator.
Ca n orice proces inflamator curba termic crete pn la 38-39 cu accelerarea
proporional a pulsului i cu hiperleucocitoz (poate ajunge la 10000-12000) cu
important neutrofilie (70-85%).
Examen obiectiv
La o palpare superficial abdomenul este suplu i se deplaseaz normal odat cu
micrile respiratorii; orice efort accentueaz ns durerea din fosa iliac dreapt i

25

produce, totodat, efectul de imobilizare a peretelui abdominal la respiraie. Ca


urmare a iritrii terminaiilor nervoase, sensibilitatea tegumentar n zona
triunghiul Iacobovici este exacerbat, n sensul c cea mai mic atingere i mai
ales ciupirea pielii, determin o reacie dureroas puternic descris ca o
hiperestezie cutanat.
Palparea profund sau o apsare n aceast zon topografic, determin contractura
musculaturii parietale, care este cel mai caracteristic semn, dei nu este specific
apendicitei acute, ci apare n orice proces de iritaie peritoneal
Examenul obiectiv arat prezena triadei simptomatice descrise de Dieulafoy, i
anume: hiperestezia cutanat, durerea i contractura muscularla nivelul fosei
iliace drepte. Aceast traid arat ca infecia a ajuns cel puin la nivelul seroasei
apendiculare, dac nu mai mult.
Acest semn este evideniat prin manevra Voskresenski. Examinatorul aezat n
partea dreapt a bolnavului ntinde cu mna stnga cmaa trgnd de partea ei
inferioar, iar cu pulpa degetelor 2-3-4 ale minii drepte, pornind de la rebordul
costal drept spre fosa iliac dreapt, abdomenul fiind relaxat n expiraie, constat
recaia bolnavului la durere cnd ajunge cu mna in dreptul zonei fosei iliace
drepte.
Cnd triada este absent sau incomplet se poate recurge la alte manevre i semne
care ne ajut n stabilirea diagnosticului pozitiv: Acestea sunt:
Semnul clopoelului ( Mandel) se percut egal i progresiv cu un deget peretele
abdominal dinspre fosa iliac stng, iar cnd de ajunge la nivelul fosei iliace
drepte, se produce o durere vie, nsoit de o contractur muscular i chiar
flectarea coapsei pe bazin la bolnavi mai sensibili, mai labili neuro-vegetativ.
Manevrea Blumberg: apsarea lent a peretelui fosei iliace drepte urmat de
decomprimarea brusc, face s apar o durere vie, cu iradiere n epigastru. Este un
semn clar de iritaie peritoneal.
Manevra Rowsing: comprimarea retrograd a colonului de la stnga la dreapta,
duce la distensia cecului si apendicelui, nsoit de durere n fosa iliac dreapt.

26

Tusea este nsoit de durere la acelai nivel prin creterea presiunii


intraabdominale.
Tueul rectal poate fi de mare folos, n special n apendicita cu sediu pelvian cnd
se constat sensibilitatea Douglas-ului mai ales n partea dreapt.
Examenele paraclinice.
Leucocitoza n jur de 10 000/mmc cu/sau fr polinucleoz (80-90%) i
VSH-ul mrit sunt caracteristice. Creterea leucocitelor la 12 000 n prezena
tabloului clinic de apendicit acuta este sugestiv pentru diagnostic.
Perforaia se nsoete de leucocitoze pn la 20 000/mmc. ns n 20-30%
din apendicitele acute, numrul de leucocite este n limite normale sau doar u or
crescut. Leucocitoza nu trebuie s influeneze negativ decizia de intervenie
chirurgical la cei cu tablou clinic clar de apendicit acut. Pentru ameliorarea
diagnosticului unele studii menioneaz c raportul neutrofile/limfocite cu valoare
mai mare de 3,5 ar indica i ar fi mai sensibil pentru acurateea diagnosticului n
comparaie cu numrul absolut de leucocite. n scop de cercetare i n cazuri
speciale s-ar putea utiliza leucocite marcate cu Tc99m care ar evidenia apendicita
acut.
Sedimentul urinar este normal in apendicita acut i ajut la diferen ierea de
o afeciune renal. Totui, un apendice inflamat i situat n contact cu ureterul sau
cu vezica urinar poate determina un sediment urinar patologic cu hematii,
leucocite i puroi. Prezena excesiv a hematiilor i piuria masiv este de obicei
determinat de o afeciune urologic.
Radiografia abdominal (renal simpl), ecografia rinichilor i
urografia sunt utilizate pentru efectuarea diagnosticului diferenial cu colica
renal. Foarte rar n perforaiile apendiculare este prezent pneumoperitoneul (07%). Imagini hidro-aerice apar n complicaiile mecano-inflamatorii ocluzive.
Ecografia permite identificarea cu uurin a stazei reno-ureterale i deci a
litiazei. Recent s-a constatat c ecografia are rol i in diagnosticul pozitiv al
apendicitei acute prin evidenierea apendicelui inflamat ca o structur
nedeformabil la compresiunea gradat, cu extremitatea distal nchis,
cu structur tubular multistratificat i cu un diametru mai mare de 6 mm.

27

Computer tomografia stabilete cu o precizie de 98% diagnosticul de


apendicit acut flegmonoas.

4.
5.

V.E. Bancu - Patologie chirurgical Editura Didactic i pedagogic Bucureti 1979, pg 387 -396
C. Borundel - Medicin intern pentru cadre medii, Editura All, Bucureti, 2007.

28

DIAGNOSTICUL POZITIV I DIFERENIAL


n stabilirea diagnosticului de apendicit acut, trebuie s se in seama de perioada
evolutiv a bolii i de formele clinice eventuale; dac ntr-o faz iniial a bolii, sau
n perioada de criz, constatarea traiadei simptomatice clasice a lui Duplay
( durere- hiperestezie cutanat- contractur muscular) este suficient pentru a
constata diagnosticul de apendicit acut, intr-o faz evolutiv mai avansat,
diagnosticul cauzal al acesteia devine mai dificil.Se poate spune ca n primele 24
de ore ale bolii, corespunztoare perioadei de criz, diagnosticul se rezum n fapt
la diagnosticul durerii, simptom comun, dominant n toate afeciunile inflamatorii
ale organelor intraabdominale.
Astfel, diagnosticul pozitiv se bazeaz pe toate semnele subiective i obiective
descoperite de ctre medic, pe antecedentele digestive, triada simptomatic,
leucocitoza cu polinuceoza dar si viteza de sedimentare a hematiilor.
Diagnosticul diferenial al apendicitei acute trebuie fcut cu acele afeciuni care
pot fi manifestate prin falsul abdomen acut. Este vorba de:
Pneumonia, bronhopneumonia sau pleurezia costodiafragmatic dreapt pot fi
confundate ci apendicit acut mai ales la copii. Durerea abdominal cu tendina de
iradiere spre fosa iliac dreapt , greurile, vrsturile, febra ridicat,tahicardia sunt
semne care pot duce n eroare, ns examenul abdominal fcut cu grij ct i
radiografia toracic pot sa traneze diagnosticul;
Gripa n special n epidemiile ce merg cu dureri abdominale, poate da dificulti de
diagnostic. Febra dup frisonul solemn, rinoreea, mialgiile, starea general alterat
a bolnavului pot ajuta n precizarea diagnosticului.
Limfadenita mezenteric poate fi confundat cu o apendicit acut ns durere din
fosa iliac dreapt nu este nsoit de aprare muscular i hiperesteizie cutanat,
are caracter migrator, iar la palparea abdominal n decubit lateral stng devine
periombilical stng.
Colica hepatic cu sau fra colecistit acut pune deasemenea probleme unui
diagnostic diferenial atent, fie datorit iradierii spre fosa iliac drept nsoit de
aprare muscular fie datorit durerii si aprrii musculare situatie mai sus, n

29

cazul unie apendicite subhepatic.Cnd diagnosticul este dificil i se intervine


pentru un abdomen acut.
Colica renal ridic deasemenea probleme dificile de diagnostic cu apendicita
acut retrocecal, mai ales c leucocitoza i chiar hematuria microscopic n
sedimentul urinar pot fi prezente n aces localizare a apendicelui.n acest caz
examenul urologic este definitor n stabilirea diagnosticului.
Gastrita acut se poate confunda cu apendicita de debut cnd dureriloe se
manifest sub form de epigastralgie. n gastrita acut durerile sunt difize,
intolerana bolnavului la alimente este mult mai accentuat, vrsturile fiind
frecvent ntlnite. Observarea atent a pacientului i aplicarea de cldur local vor
duce la constatrea n timp a descensului durerii spre fosa iliac dreapt, nsoite de
celelalte semne clinice caracteristice.
Colica nefritic ce se nsoete de durere localizat n regiunea lombar, iradiaz
descendent spre organele genitale, prezint disurie, polakiurie iar n sediment se
constst hematii i leucocite frecvente.
n anexita acut bolnava prezint antecedente genitale cu dureri deasupra arcadei
femurale, iar afeciunea este n general bilateral.Fleurtul apendiculo-ovarian
uneori favorizeaz, prin intermediu ligamentului apendiculo-ovarian , apendiculoanexita dar anamneza si examenul ginecologic clarifica diagnosticul.
n cadrul abdomenului chirurgical diferena se face cu:
Avortul tubar, chistul hematic rupt, ct i sarcina extrauterin rupt pot fi tot attea
cauze de confuzie cu apendicita acut. Micile sau marile semne de hemoragie
intern, mpstarea Duglas-ului, puncia extrgnd snge, traneaz diagnosticul n
favoare sarcinii extrauterine, celelalte afeciuni diagnosticndu-se intraoperator.
Diverticulita Meckel poate fi confundat cu apendicita acut ndeosebi la copii i
tineri, cu toate ca durerea i aprarea muscular este periombilical, diverticulita
este adesea o surpriz operatorie n cazul unei intervenii pentru apendicit acut.
Ulcerul gastro-duodenal perforat prin semnele clinice i radiologice caracteristiece
nu pune probleme de diagnostic atta timp ct nu exist o peritonit apendicular
instalat. Este mai greu s se fac diferena cu un ulcer perforat acoperit sau cu o

30

colic ulceroas de penetrare. Antecedentele bolnavului, localizarea durerii n


regiunea duodeno-pancreatic i epigastric, chiar pe lng o aprare muscular, la
o observare atent a pacientului, scutesc de confuzii.
Pancreatita acut n formele larvate poate fi confundat i ea cu apendicita acut.
Durerea este cu mult mai violent, apre pe fondul unei mpstrri epigastice i a
unui sindrom pseudo-ocluziv n lipsa diagnosticului de organ. Titlul amilazelor din
snge i urin pot fi de mare folos n precizarea diagnosticului.
Ocluzai intestinal poate venii n discuia diagnosticului diferenial att la copil, ct
i la aduli i vrstnici. Durerile din ocluzie au un caracter ondulant, distensia sau
asimetria abdominal determinat de meteorism este evident iar vrsturile sunt
cu mult mai caracteristice. Examenul radiologic ajut mult n confirmarea
diagnosticului de ocluzie intestinal.
Infarctul mezenteric prezint dureri violente profunde, prelumbar sau presacral, pe
fondul unui sindrom pseudoocluziv, unui sindrom de fals hemoragie intern la un
bolnav cu antecdedente cardiace.
Pentru precizarea diagnosticului de apendicit acut se va cuta totdeauna traiada
lui Dieulafoy, iar n cazuri dubioase se va recurge la celelalte semne descrise,
supraveghind cu atenie bolnavul n vederea stabilirii diagnosticului.
Evoluia apendicitei acute poate s duc n cazuri foarte rare la retrocedarea
fenomenelor inflamatorii i la reapariia lor sub o form atenuant n cadrul
tabloului clinic al apendicitei recidivante. De cele mai multe ori apendicita
evolueaza spre perforare cu peritonit acut difuz sau spre constituirea blocului
apendicular.
Diagnosticul diferenial al blocului apendicular trebuie fcut cu o invaginaie
ileocecal mai ales la copii i neoplasmul cecului i ceco-ascendentului la
vrstnici. Intr n discuie chistul ovarian drept i blocul salpingian, ptoza renal n
care investigaiile urologice clarific diagnosticul

6.
7.

F.Mandache - Propedeutic semiologie i clinic chirurgical, Editura Didactic i pedagocgic, Bucure ti


1981, pg 610-628
S.L. Wiener - Diagnosticul diferenial n durerea acut, Editura Internaional, pg 195 - 200

31

EVOLUIE, COMPLICAII, PROGNOSTIC

Sub aciunea repausului intestnal, obinut prin regim alimentar i prin tratament
simptomatic, este posibil ca n forma sa cataral, procesul inflamator acut s
retrocedeze, trecnd ntr-o faz cronic.De cele mai multe ori o criz apendicular,
chiar cu respectarea prescripiei medicale, are tendina ctre o evoluie
nefavorabil, astfel nt, n lipsa unei itervenii chirurgicale efectuat la vreme,
survin complicaii dintre cele mai grave. nlnuirea fenomenelor este simpl: din
faza endoapendicular mucoas, procesul inflamator cuprinde straturile parietale
ale organului ajungnd pn la seroasa peritoneal; pe parcursul aceste evoluii
semnele clinice ale bolii se accentueaz i acesata cu ct mai mult cu ct afectarea
peritoneului este mai intens; n acesat situaie durerea se permanentizeaz ,
devine mai suprtoare i intereseaz o poriune mai mare de abdomen, sau l
cuprinde n totalutate; totdeauna se accentuez semnele generale, iar curba termic
i leucocitoza cresc.
n eventualitatea n care propagarea infeciei pn la seroas se face treptat,
germenii au o virulen moderat iar reactivitatea organismului este integr, se
poate produce limitarea procesului inflamator printr-o peritonit ciecumscris, care
reprezint un proces de reacie cu focare de exudat bogat n fibrin ce determin
aderene ale cecului, ileonului terminal i epiploonului n jurul focarului lezional;
acest proces aderenial menit s circumscrie focarul inflamator se poate ntinde
pn la peritoneul parietal anterior, constituind aa zisul plastron.
Plastronul apendicular reprezint un bloc viceral de protecie n jurul focrului
septic apendicular, poate fi constant dup 24-48 de ore de la debutul crizei acute
dar se poate forma i la 3-4 zile de la evoluia acesteia. La plapare, plastronul se
prezint ca o zon de mpstrare dureroas . Examenil irigografic, poate preta cu
uurin la confuzie diagnostic cu o tumoare cecal. n general formarea blocului
apendicular se nsete de ascensiune termic i hiperleucocitoz marcant
associate cu o constipaie rebel.

32

Plastrom apendicular - ecografie


n cazul evoluiei favorabile, palpatoriu se constat reducerea centripet,
progresiv, a limitei exterioare a mpstrrii, temperature i leucocitoza au tendine
de scdere, iar tranzitul intestinal se reia. n funcie de ntinderea procesului
inflamator, totul poate intra n normal n 2-3 sptmni. n cazul evoluiei
nefavorabile, cu tot tratamentul aplicat, elementele clinice se agraveaz, n sensul
c temperatura capt un caracter de tip septic, leucocitoza crete peste 15-20 000,
iar starea general se altereaz vizibil fiind vorba de formarea unui abces.
Formarea abcesului se remarc, de obicei, prin ramolirea poriunii centrale
plastronului, se constat fluctuan decelabil la tact rectal sau/ i vaginal, n cazul
localizrii pelvine a coleciei purulente.
Peritonita generalizat de origine apendicular poate survenii rapid, chiar i sub 48
de ore de la debutul crizei, aa cum se ntmpla n cazul perforaiei apendiculare
nediagnisticate la timp.
Generalizarea unui proces septic apendicular se poate realiza i prin alte modaliti:
Peritonit generalizat n doi timpi se produce dup o criz tipic de apendicit
acut cu ocazia unui efort, sau mai ales dup administerarea unui purgativ, duc la
reapariia fenomenelor acute, denotnd participarea peritoneal; este vorba de o
peritonit care survine ca urmare a unui proces inflamator apendicular incomplet
vindecat.

33

Peritonit generalizat n trei timpi se prodice ca urmare a ruptusii unui abces


peritoneal ; n aceast forma de peritonit generalizat, primul timp este
reprerzentat de puseul de apendicit acut, al doilea timp este reprezentat de
formarea abcesului iar al treilea timp de deschiderea abcesului n marea cavitate, n
general producndu-se n cteva zile.
Tromboflebita venei porte, este o complicaie grav ce determin un sindrom acut
de hipertensiune portal greu de tratat. Septicemia apendicular poate mbrca
forma unei septico-pioemii cu localizri suprative plurivicerale.
Prognosticul n cursul evoluiei apendicitei acute est n fincie de gravitatea
complicaiilor fiind favorabile n cazurile n care inflamaia retrocedeaz i
rezervate n cazul formelelor toxice.

8.

D. Burbui i C. Constsntinescu - Chirurgie general, Editura Didactic i pedagogic, Bucureti, 1982,


pg 188 - 192

TRATAMENT

Pentru manifestrile dureroase de fos ilac dreapt, etichetat ca fiind datorat


unei suferin acut apendicular, rmn o serie de prescripii care alctuiesc o
terapeutic consrvatoare, menite s favorizeze stingerea, eventual a procesului

34

acut i cronicizarea acestuia. n acest caz se recomand antibiotice, repaus la pat,


regim alimentar hidric sau alctuit din alimente lipsite de reziduuri precum i
aisgurarae tranzitului digestiv prin administrarea unor laxative uoare;
administrarea purgativelor este total contraindicat.n perioada administrrii
tratamentului conservator, pacientul trebuie s rmna sub supravegere medical,
urmrindu-se zilnic curba termic i leucocitar alturi de evoluia semnelor
subiective.
ns n majoritatea cazurilor diagnosticul de apendicit acut impune intervenie
chirurgical de urgen, fr pregtire special a tubului digestiv.
n raport cu forma anatomo-clinic, atitudunea terapeutic este urmtoarea:
1. n colica abendicular se poate temporiza intervenia, dac exist
contraindicaii operatorii de alt ordin: boli cardio-vasculare, insuficien
hepato-renal, vrst naintat. Bolnavul va pstra repaus la pat , pung cu
ghiaa local, regim hidric i antibioterapie.
2. n apendicita subacut, acut i supraacut, apendicectomia de urgen este
obligatorie. n forma supraacut (septicemic) tratamentul cu antibiotice
trebuie nceput preoperator i va fi continuat postoperator cu anibiotice
specifice precizate prin antibiogram. Paralele se va aplica terapia de
echilibrare hidroelectrolitic i volemic n raport cu datele clinice, de
hemodinamic i de laborator obinute prin ionogram.
Tratamentul chirurgical profilactic, adic apendicectomia la toi copiii, ncercat
de chirurgii americani ntr-o anumit perioad a fost abandonat datorit
riscurilor i complicaiei unei apendicectomii pe un apendice absolut indemn.
n aceast situaie n prezent indicaiile apendicectomiei profilactice se fac doar
la:

persoane care stau izolate un timp ndelungat: marinari, exploratori,


astronaui;

persoane n care se investesc fonduri mari pentru un anumit moment:


sportivi de mare performan, care se pregtesc pentru marile concursuri
internaionale.
Apendicectomia

35

Apendicectomia reprezint intervenia chirurgical prin care se realizeaz


extirparea apencicelui cecal.
Obiectivul principal al aceste intervenii este reprezentat de ndeprtarea sau
extirparea organului, dup ligaturarea mezoului su. Apendicectomia, dei
intervenie banal cu care i fac nceputul toi chirurgii, poate ridica probleme
dintre cele mai dificile pentru practicianul neavizat i cere respectarea unor
peincipii:
1. Calea de abordare trebuie s fie perfect intit i, mai ales, suficient; o cale
de abordare nesatisfctoare face intervenia foarte dificil i periculoas, n
consecin nu vom ezita s mrim cmpul operator, chiar dac o cale de
abordate mare i o cicatrice corespunztoare nu se potrivete unei intervenii
banale.
2. Apendicele este un organ de septicitatea major, uneori exacerbat de
procesele inflamatorii; n consecin trebue luate toate msurile pentru
limitarea polurii cmpului operator i a peritoneului.
3. Ligatura elementelor vasculare trebuie fcut corect, euarea lor putnd pune
n pericol viaa bolnavului.
4. Bontul apendicular rmas trebuie tratat ca orice suprafa care expune
mucos digestiv.
5. Apendicectomia incoplet poate genera, reaprinderea ulterioar a unui
proces inflamator, pe bontul restant, greu de diagnosticat n prezena
stigmatului unei apendicectomii anterioare.
6. Cnd leziunile cavitii peritoneale iau o amploare cu totul deosebit i
apendicele care le-a generat este greu de extirpat, este posibil lsarea
acestuia pe loc i tratarea peritonitei, urmnd ca apendicectomia s se fac
ntr-un timp ulterior, posibilitatea despre care bolnavul trebuie anunat.
7. ntr-o serie de cazuri, fie c este vorba de apendicectomii dificile, fie de
peritonite concomitente, drenajul cavitii peritoneale este absolute
obligatoriu.
8. Dat fiind septicitatea interveniei chirurgicale, nsui peretele abdominal
poate fi sat nesuturat, pentru a facilita drenajul i o evoluie postoperatorie
favorabil.
Indicaiile apendicectomiei sunt reprezentate de:

36

1. Leziunile inflamatorii:
a) apendicita acut cu diversele ei variente,gangrenoas, flegmonoas,
perforat (cu peritonit localizat sau generalizat).
b) apendicita cronic realizeaz o indicaie destul de frecvent chiar dac
acest diagnostic reprezint o form de subterfugiu pentru alte
afeciuni, ceea ce a fcut muli practicieni s o conteste; n realitate,
aceast form de apendicit exist i are i traducere anatomopatologic, fiind rezultatul unor procese inflamatorii minore, repetate.
c) apendicita acut congestiv pare a fi forma regresiv a unei
crize apendiculare.
2. Tumorile apendiculare:
a) carcinoidul, situate mai ales la vrful apendicelui (n din cazuri),
poate fi rezolvat prin simpla apendicectomie i rezecia atent a
mezoului apendicular; se vor controla i ganglionii regionali i n caz
de suspiciune de invazie metastatic se va recurge la hemicolectomia
dreapt.
b) adenocarcinomul suspectat reclam hemicolectomie dreapt; n
cazurile surpriz chirurgul trebuie s fac tot ce este posibil pentru a
convinge bolnavul la reintervenia sau, cel puin este obligat la o
dispensarizare corect i activ a pacientului.
c) mucocelul apendicular poate mbrca doua forme: una benign produs
prin simpla obstrucie a lumenului i degenerarea mucosei; i una
malign care implic precauii special pentru a nu fragmenta organul
i a nu disemina mucocelul, ceea c ear putea determina
pseudomixomul peritoneal sever, malign prin recidiv.
Contraindicaiile apendicectomiei sunt date de:
blocul sau plastromul apendicular recent; aici este vorba de o rezolvare
natural, spontan, a apendicitei acute, n care seroasa peritoneal a reuit s
localizeze i s resolve pe cont propriu complicaia; o apendicectomie n
aceste situaii este foarte dificil i grevat de riscuri majore, datorit
edemului i infiltraiei inflamatorii cu adevrat lemnoase care nu permite
clivarea planurilor i realizarea apendicectomiei n bune condiii; n aceste
cazuri intervenia este amnat cu 6-8 sptmni sau chiar mai mult pentru

37

ca riscul s fie ct mai mic; atenie cu totul special pentru ca blocul


apendicular un neoplasm de cec-ascendent.
blocul apendicular abcedat, poate impune drenajul peritoneal, fr
apendicectomie,tocmai datorit motivelor artate mai sus;
tumorile apendiculare maligne sunt contraindicate n situaiile deja discutate.
Pregtirea preoperatorie
Pentru cazurile de urgen pregtirea preoperatorie nu intr n discuie, singur
intervenia putnd rezolva afeciunea i limita complicaiile severe; o pregtire
minim, reclam o explorarea limitat n raport cu subiectul, o preanestezie corect
i dac este cazul,o reechilibrare biologic sau a aparatelor.
Anestezia
Intervenia se poate efectua sub anestezie local, cu o bun infiltrare a
peritoneului i a mezoapendicelui, care va fi precedat cu 30 de minute naintea
interveniei de preanestezie (100 mg Mialgin i.m. sau 0,5 mg Atropin); acest tip
de anestezie convine pentru apendicita cronic, la bolnavii slabi i cooperani.
La pacienii obezi, n caz de apendicit acut sau cnd se presupune o
intervenie laborioas, se prefer rahianestezia, eventual peridural, cu instalarea
unei perfuzii i.v. de la nceputul operaiei.

38

Cel mai bun confort intraoperator l ofer anestezia general i.v. sau cu
intubaie orotraheal (IOT), cu asigurarea unei bune relaxri musculare. Nu sunt
rare cazurile cand o apendicectomie dificil reclam completarea unei anestezii
locale sau rahidiene iniiale cu anestezie general.
Alegerea anesteziei se va face ntotdeauna n raport cu forma clinic i cu datele
oferite de subiect: vrst, tare organice, stare generala etc.
Tehnica de realizare a apendicectomiei
Inciziile pentru apendicectomie pot fi:

oblice: Mc Burney (1889), Roux, Sonnenburg, Finney, Morris. Aceste


incizii nu sacrific musculatura, inervaia sau vascularizaia peretelui;

verticale: pararectal (Jalaguier - se incizeaz foia anterioar i


posterioar a tecii muschiului drept abdominal din dreapta i se trac ioneaz
acest muschi ctre linia median), transrectal (prin dreptul abdominal),
median - vertical;

transversale (Chaput, Delageniere);

Laparotomia Mc Burney (pas cu pas) se realizeaz prin incizie de 4-5 cm, oblig n
jos i nuntru, paralel cu fibrele marelui oblig, plasat pe linia spino-ombilical, la
unirea treimii externe cu doua treimi interne i interesnd piele i esutul celular
subcutanat, pn la aponevroza marelui oblic, hemostaz;
Destul de numeroasele variante tehnice, privesc fiecare timp operator, sau chiar
fiecare chirurg n parte. Astfel:
Incizia Jalaguier, poate fi uor transformat ntr-o laparotomie transversal.
Coeliotomia subombilical poate fi impus de o peritonit generalizat de origine
apendicular sau n cazuri de dubii de diagnostic.
Apendicectomia retrograd poate fi reclamat de fixitatea cecului sau apendicelui
care nu pot fi exteriorizate n cmpul operator: se repereaz baza apendicelui, pe
sub care se trece o pens curb i se seconeaz ntre dou ligature; captul
proximal, respective bontul apendicular, se nfund n bursa seroas, captul distal,
acoperit de o compres se prinde ntr-o pens; mai departe mezoul apendicular se
ligatureaz n bonturi mici sau se prinde n pense hemostatice aplicate ct mai

39

aproape de apendice, pn la vrful organului, dup care se nlocuiesc pensile cu


ligature sigure.
Apendicectomia fr nfundarea bontului apendicular reactualizez controversa
bont liber sau bont nfundat fr ca rspunsul tranant s fie dat; n realitate
principiul chirurgiei digestive, cer nfundarea oricrei zone mucoase i n
consecin i a bontului apendicular; n unele cazuri cum este apendicita acut, n
care peretele cecal este sediul unei infiltraii inflamatorii i are aspect cartonos,
nfundarea bontului apendicular nu poate fi realizat dect cu riscuri foarte mari.
Apendicectomia Edelboss const n invaginarea n totalitate a apendicelui n cec,
cu ajutorul unei sonde canelate, dup ligatur i seciunea mezoului apendicular;
convine mai ales situaiilor de eroare de diagnostic (hemoperitoneu prin chist
ovarian rupt); dup rezolvarea oleziunii ovariene acest stip de intervenie evit
orice timp septic, dup invaginarea apendicelui n cec, o burs sero-musculoas
asigur invaginarea.
n tehnica Halsted, numai bontul este invaginat n cec, aceeai burs seroas
perfectnd ocluzia orificiului din peretele cecal;
Apendicectomia incomplet nu este o variant ci o posibilitate lezional n care un
segment apendicular este pur i simplu amputat de ctre procesul patologic sau
chiar chirurgul apreciaz eronat locul de implantare a apendicelui n cec i las pe
loc un segment apendicular de oarecare lungim. Pe un astfel de bont apendicular
pot survenii fenomene inflamatorii cu caracter acut, medical fiind dus n eroare de
cicatricea din fosa iliac dreapt care marchiaz apendicectomia antecedent.
Intervenia pe apendicele retro-cecal, sus situate sau ectopic, ridic problem
tehnice particulare n care asigurarea unei anestezii de calitate,a unui camp
operator sufficient reluarea timp cu timp a explorrii intraoperatorii i rezolvarea
ndeaproape a tuturor dificultilor impuse de realizarea cmpului operator, ne duc
la finalizarea unie intervenii corecte.

40

COMPLICAII POSTOPERATORII
Calea de abordare nesatisfctoare determin dificulti n desfsurarea
interveniei, fie c este vorba de abordul apendicular, al rezolvrii mezoului sau al
ambelor elemente, n astfel de situaii calea de abord trebuie lrgit corespunztor.
Ruptura apendicelui gangrenos poate survenii printr-o incorect manevr a lui i
mrete potenialul septic al inteveniei.
Ruptura vaselor apendiculare este un accident serios care cere o atent rezolvare:
camp larg, reperarea corect a veselor i prinderea eficace n ligaturii, pensile
aplicate orbete, n profunzime pot produce leziuni ale cecului, ale ileonului sau ale
mezenterului cu inplicaii serioase n evoluia postoperatorie. Uneori vasele de
snge pot prvoca un hematom extensive n peretele cecal sau mezenter ceea ce
reclam hemostaz chirurgical, dup disocierea hematomului i pensarea vaselor
bine reperate. Deraparea legturii dup bontul apendicular i deschiderea cecului
reclam sutur atent, n doua planuri a defectului cecal. Ruptura planurilor

41

parietale i mai ales ruptur muscuar cu producerea unor hematoame n perete


reclam hemostaz i aceeai sutur hemostatic a muschilor.
Abcesele peritoneale reziduale pot apre n evoluia postoperatorie a unei
peritonite apendiculare drenate incorect. Calea de acces pentru deschiderea i
drenarea abceselor trebuie s fie ct mai direct, corespunztoare sediului acestora.
Un abces de fos iliac dreapt se poate evacua pe linia de incizie. Evacuarea i
drenajul abcesului pelvin se efectueaz pe cale suprapubian sau, cnd ocup
fundul de sac Douglas, abordul se face prin colpotomie posterioar la femei sau
rectotomie anterioar n zona de maxim fluctuen, pe acul de puncie folosit ca
ghid.

Deschiderea unui abces pelvin prin colpotomie (dupa Maingot)

Alte accidente cu neparea sau lezarea unei anse intestinale, rtcirea n spaiul
extraperitoneal i poluarea lui septic in de o tehnic necorespunztoare.
n evoluia apendicectomiei efectuate pentru leziuni acute pot apre i complicaii
generale pulmonare, tromboembolice, abcese hepatice.
ngrijirile postoperatorii sunt cele commune interveniilor de amploare medie:
analgetice, mobilizante precoce, alimentaie natural reluat rapid, pentru cazurile
complicate cu peritonit, ngrijirile vizeaz mai ales componena peritonic:
antibiotic, reechilibrare hidro-electrolitic. Mobilizarea tuburilor de dren,
repermeabilizarea ca i scurtarea i suprimarea lor se vor face n raport cu evoluia
local i general.
Complicaiile sunt destul de frecvente, uneori n discordan cu facilitate
interveniei; desigur c apendcectomia la receeste mai putin gravat de
complicaii, dare le exist.

42

Hemoragia postoperatorie este determinat mai ales de deraparea ligaturilor de pe


mezoul apendicular. Acesat devine evident imediat dup ce pacientul a fost dus la
pat.Atenia trebuie cu deosebire concentrat asupra supravegherii cazurilor
respective i personal de ngrijire instruit n acest sens, ntruct semnele de
hemoragie, alturi de starea de agitaie, scderea tensiunii arteriale i creterea
pulsului trebuie s ne pun problema unie hemoragi postoperatorii care nu are alt
rezolvare dect reintervenia de hemostaz; laparotomia, explorarea corect i
hemostaza n cele mai bune condiii rezolv acesat complicaie cu caracter
imediat sau precoce.
Tulburri digestive funcionale, dilataia acut de stomac, parezele intestinale
exaggerate, sunt mai rarea astzi odat cu posibilitaea de echilibrare hidroelectrolitic.
Peritonitele generalizate sau localizate pot survenii chiar dup un apendice
necomplicat, datorit unei septicemia particulare a florei din apendice, exacerbat
de nchiderea etan a abdomenului. Se descrie ca o form particular de peritonit,
peritonita celui de a 5-a zi, n care, flora intestial exacerbat n micro-cavitatea
de nfundarea a bontului apendicular, reiete s nving tensiune firelor de burs i
se revars n marea cavitatate. Drenajul peritoneal este absolute necesar, alturi de
celelete metode terapeutice.
Fistula stercoral prin cedarea firului de ligature a bontului apendicular survine
dup o supuraie exteriorizat prin tubul de dren, supuraie care vireaz la un
moment ctre stercoral. Complicaia este serioas i reclam o urmrire special i
competent, o canalizare struct ctre perete.Exist o tendin natural, ctre
nchiderea spontan, cu condiia ca n calea libertii de lumen colic s nu existe
obstacole i tranzitul s se fac correct. Rareori este necesar reintervenia i acesta
trebuie s se fac dup un timp considerabil.
Ocluzia intestinal poate survenii mai ales n cazuri de peritonit genetalizat
apendicular, prin procesele de pervicerit i retenie purulent. Reclam
tratamentul medical sau reintervenie chirurgical.
Infeciile parietale pot survenii i n cazul apendicetomiillor simple dar mai ales
dup cele dificile. Ele pot varia de la simple comgestii i infiltraii pn la supuraii
extinse sau chiar la adevrate gangrene perietale. Metoda de tratament cu perete
deschis diminueaz pn la inexisten aceste supuraii parietale care altfel
necsit, desfacerea firelor, excizii largi ale zonelor de necroz, drenaje repetate i
suture secundare.

43

Sechelele postoperatorii sunt relative rare. Cicatrucile vicioase i eventraiile


postoperatorii sunt cele mai frecvent ntlnite.
Prognosticul este favorabil, mortalitatea este foarte apropiat de zero pentru
cazurile necomplicate dar ajunge pn la 10% pentru apendicitele complicate cu
peritonit, n special din cauza gravitii peritonitei apendiculare i a ntrzierii cu
care, i azi, bolnavi se prezint la medic. De remarcat este ca tocmai copii i
vrstnici sunt cei care pltesc un greu tribute acestei afeciuni banale.

9. D. Burlui - Chirurgie general, 1982


10. V. Razeiu - Chirurgie general, ( apendicectomia) pg 134 -145

Noiuni generale despre nursing


Procesul de nursing este un proces organizat i planificat, o metod raional
de planificare i promovare a interveniilor individualizate n scopul obinerii unei
mai bune stri de sntate pentru individ, familie, comunitate.
Fiind centrat pe pacient, el reprezint o metod tiinific de rezolvare a
problemelor actuale i poteniale ale acestuia n funcie de nevoile sale biofiziologice, psihologice, socio-culturale i spirituale. Deoarece pacientul este o
entitate bine definit, aflat n situaii variate iar aciunile asistentei sunt multiple
procesul de nursing este un proces dinamic, n fiecare etap putnd obine noi date
despre pacient. Toate etapele procesului de nursing sunt n inter-relaie ceea ce il
face s fie un sistem ciclic. Asistenta are responsabilitatea fiecarei etape.
Procesul de nursing este transformat n aciune prin utilizarea planului de
nursing. Acesta este un document scris, ce sumarizeaz etapele procesului de
nursing i cu ajutorul cruia se transmit fiecrei asistente date referitoare la pacient

44

i la interveniile efectuate. Indiferent de terminologia utilizat pentru planul de


nursing acesta trebuie s cuprind: diagnostic de nursing, obiective, intervenii i
evaluare. Planul de nursing constituie un mijloc de comunicare a informaiilor
pentru toate persoanele implicate n ngrijirea pacientului, o documentaie
referitoare la interveniile planificate pentru pacient.

Tehnici de nursing.
Pregtirea preoperatorie i ngrijirea postoperatorie
Pregtirea preoperatorie const n pregtirea fizic i psihic a pacientului,
pregatirea general si pregtirea pentru operaie. Are ca scop: pregtirea
pacientului naintea interveniei chirurgicale este un element major de prevenire a
infeciilor postoperatorii. De ea depinde reuita opeaiei i evoluia postoperatorie,
neutralizarea surselor de suprainfecie, care au originea: la nivelul pielii ( incizie);
la distan ( naso-faringian i vezic urinar), reducerea posibilitilor de
contaminare a pielii, prin utilizarea de antiseptice, depistarea i semnalarea unor
leziuni cutanate, infecii ORL sau urinare recente ori vindecate, parazii externi,
posibiliti de alergie.
Pregatirea fizic i psihic a pacientului. Ajuni n secia de chirurgie,
pacientilor trebuie s li se asigure confort fizic i psihic. Pacienii internai sunt
agitai, speriai, inhibai de teama interveniei chirurgicale, de diagnosticul
imprevizibil, de anestezie, de durere, de moarte. Asistenta medical are obligaia ca
prin comportamentul i atitudinea ei s nlture starea de anxietate n care se
gsete pacientul nainte de operaie: s-l ajute pe bolnav s-i exprime
gndurile,grijile,teama; s-i insufle ncredere n echipa operatorie, s-i explice ce
se va ntmpla cu el n timpul transportului i n sala de preanestezie,cum va fi
aezat pe masa de operaie, cnd va prsi patul,etc; s-l asigure c va fi ajutat i
nsoit.
Pregtirea general:
1. Bilanul clinic general cuprinde: observarea i consemnarea aspectul
aspecului general al pacientului: nlimea i greutatea sa, vrsta aparent i
real, aspectul pielii, inuta, faciesul, mersul starea psihic,; culegerea
dateleor prinvind antecedentele pacientului (familiale,chirurgicale,
patologice). Se va urmri, msura i nota: tensiunea arterial, pulsul,
respiraia, temperatura, diureza, scaunul. Examenul clinic este fcut de ctre
medic ( inspecia, palparea, percuia, auscultaia.).

45

2. Bilanul paraclinic permite o apreciere exact a strii viitorului operat.


Examenele paraclinice sunt clasate n:
Examene de rutin- sunt examene de laborator, obligatorii naintea
tuturor interveniilor chirurgicale, indiferent de tipul avut la dispoziie
pentru pregtire i indiferent de starea general a pacientului: timp de
sngerare i de coagulare, determinarea grupei sanguine, hematocrit,
glicemie, uree sanguin.
Examene complete: hemoleucogram complet, V.S.H,ionogram, E.A.B
(echilibrul acido-bazic), coagulogram complet, probe de
disproteinemie, proteinemie, transaminaze, examen de urin, E.K.G,
radiografie sau radioscopie pulmonar.
Examene speciale - sunt n funcie de aparatul sau organul pe care se
intervine.
Pregtirea pentru operaie. n ziua precedent se recomand: repaos, regim
alimentar, n seara zilei precedente se pregtete pielea (baie general, toalet
bucodentar, toaleta nasului, ras. n ziua interveniei pacientul nu mai bea apa, se
face eventual o clism cu patru ore naintea interveniei, se ndeprtez bijuteriile,
proteza dentar, se rebadijoneaz cu un antiseptic colorat regiunea ras, se mbrac
pacientul cu o lenjerie curat n funcie de intervenie, se pregtesc documetele :
F.O, analize, radiografii care vor nsoi pacientul.
n sala de preanestezie se verific zona ras i se noteaz eventualele
escoriaii, se pregtesc zonele pentru perfuzie i se montez sonda urinar n
condiii de asepsie.
n sala de operaie se execut ultima parte a pregtirii pacientului.
Supravegherea postoperatorie a pacientului ncepe imediat din momentul
terminrii interveniei chirurgicale, deci nainte ca el s fie transportat n camer.
Din acest moment, operatul devine obiectul unei atenii constante, pn la prsirea
spitalului.
Supravegherea operatului este sarcina fundamental a asistentei medicale.
Supravegherea este permanent, n vederea depistrii precoce a incidentelor i
complicaiilor postoperatorii. Supravegherea pacientului este bazeaz pe date
clinice i rezultatele examenelor complementare:
aspectul general al pacientului: coloraia pielii,unghiilor, starea
extremitilor, mucoaselor, stare de calm sau agitaie.

46

diferii parametri fiziologici: tensiunea arterial (T.A), pulsul,


respiraia, temperatura.
pierderile lichidiene sau sanguine: urina, scaunul, transpiraia,
vomismetele, pierderile prin drenaj.

ANESTEZIA I ACTUL CHIRURGICAL


n general este bine ca intervenia chirurgical pentru apendicit acut, date
fiind surprizele care pot surveni la deschiderea cavitii peritoneale, s se desfoare
sub anestezie general, obinut fie pe cale respiratorie prin intubaie traheala, fie prin
introducerea unui anestezic intrarahidian. Se introduce 1,5 pna la 3 ml de anestezic n
funcie de greutatea bolnavului i de durata presupus interveniei
chirurgicale. Bolnavii cu rahianestezie trebuie supravegheai n permanen i
perfuzai cel puin cu ser glucozat n timpul operaiei pentru a menine la
normal constantele biologice care au tendina de a se altera ca urmare a
efecturii rahianesteziei.
n timpul actului chirurgical se va controla foarte. des tensiunea arterial,
pulsul, numrul respiraiilor pe minut, faciesul, culoarea extremitilor i starea
general a pacientului. Se administreaz permanent oxigen pe sond nazal. Ori de cte
ori se face anestezie general cu intubaie traheal, pentru ca bolnavii s suporte bine
sonda, se administreaz miorelaxante. Se folosesc ca miorelaxante Miorelaxinul,
Floxedilul.
ACTUL CHIRURGICAL
Const n apendicectomie McBurney este calea cea mai des folosit pentru
abordarea apendicelui, fiind convenabil pentru rezolvarea celor mai multe situaii. Este o
incizie oblic n flancul i regiunea inghinal dreapt, lung de 6-8cm. Lungimea inciziei
cutanate trebuie sa fie proporional cu gradul de adipozitate al individului, ca i cu
leziunea presupus a fi gsit deoarece prelungirea acesteia, dupa deschiderea cavitii
peritoneale i dup efectuarea manevrelor infructuase de gsire a apendicului este greoaie
c execuie, necesitnd modificarea cmpurilor de izolare, ridicarea penselor de reper,
execuia unei noi hemostaze, etc. De aceea este indicat ca la bolnavii cu adipozitate
marcat sau la cei care se bnuiete existena unei leziuni apendiculare mai complexe
s se efectueze nc de la nceput o incizie cutanat mai lung, de circa 10-15cm. Dupa
ce apendicele a fost extirpat, se face sutura "plan cu plan'' a peretelui abdominal i
pansamentul steril.

47

NGRIJIREA PLGII OPERATORII


n obligaiile asistentei medicale intr i ngrijirea plgii operatorii. De la
sala de operaie bolnavul vine cu plaga acoperit cu un pansament steril. Asistenta
medical trebuie s examineze acest pansament, s-1 schimbe zilnic i s observe
dac acest pansament nu este mbibat cu snge sau cu puroi. Dac este mbibat, ea
trebuie s anune imediat medicul, care va examina pansamentul bolnavului i va
da instruciuni necesare suplimentare n functie de caz.
Scoaterea firelor
Firele de sutur se scot n general ntre a IV-a si a V-a zi de la opera ie, iar
bolnavul este externat a VI-a sau a VII-a zi de la operaie, daca nu are complicaii.

11. L.Titirc - Manual de ngrijiri speciale acordate bolnavilor de asistenta medical, Editura Via a Medical
Romneasc, 2008;
12. L. Titirc - Ghid de nursing, Editura Viaa Medical Romneasc, 2008;

STUDIUL STATISTIC

1.1.Tabel cu repartizarea pacienilor n funcie de mediul de provenien pe secii i


procentul de inciden al apendicitei acute.
Mediul de
provenien al
pacienilor

Chirurgie
cazuri

Chirurgie
secie

Cazuri pe
mediu

Procent de
inciden

URBAN

15

19

34

60%

RURAL

13

10

23

40%

TOTAL

28

29

57

100%

48

1.2 Graficul cazurilor pe mediul de provenien ale pacienilor

2.1 Tabel cu incidena de apariie a apendicitei acute, intervale de sex i vrst i


procentul de inciden.
Grupe de
vrst

Sex

Raport cazuri

Total cazuri

Procent de
apariie

nainte de
pubertate

Masculin

50%

Feminin

50%

La pubertete

Mascului

70%

Feminin

30%

Masculin

50%

Feminin

50%

La adulti

49

2.2 Graficul cu incidena de apariie a apendicitei acute interval de sex i


vrst.

Cazuistic

Lotul studiat
Pentru realizarea studiului am folosit un numar de 57 pacien i interna i n
Sectia de Chirurgie a Spitalului Judeean Piteti.

Din acetia, am ales pentru efectuarea planului de nursing urmtorii pacieni:


F.C. - 30 de ani, apendicit acut flegmonoas.
A.S.- 8 ani: apendicit acut cu reacie peritoneal;

50

C.I.- 19 ani: apendicit acut gangrenoas.

CAZUL NR. 1
DIAGNOSTIC PRINCIPAL MEDICAL:
Apendicit acut flegmonoas ( cu abces peritoneal )
NUME I PRENUME: F.C.
SEX: masculin
VRST: 30 ani
DOMICILIU LEGAL:Piteti jud Arge;
CETENIE: romn;
OCUPAIE: agent de vnzri

51

MOTIVUL INTERNRII : durere n fosa iliac dreapt, inapeten, greuri,


vrsturi, constipaie palpitaii.
ANAMNEZ:
a) Antecedente heredo -colaterale: neag bolile :TBC, SIFILIS SIDA n
b)
c)
d)
e)

familie i contaci
Antecedente personale fiziolofice i patologice: instalarea pubertii la 13
ani. BIC la 16 ani
Condiii de via i de munc: satisfctoare
Comportamente ( fumat, alcool etc): neag consumul de alcool i nicotin.
Medicaie de fond administrat naintea internrii ( inclusiv preparate
hormonale i imunosupresoare): paracetamol, algocalmin, aspirin,
Vitamine

ISTORICUL BOLII: Boal acut a debutat n urm cu 24 de ore cu urmtoarele


simptome: durere n fosa iliac dreapt, inapeten, greuri, vrsturi, constipaie,
palpitaii. Starea bolnavului se agraveaz motiv pentru care se prezint la spital, pe
data de 11.02.2013 pentru investigaii i tratament
EXAMEN CLINIC GENERAL:
EXAMEN OBIECTIV:
Stare general: alterat; Talie: 160cm

Greutate: 92kg

Stare de nutriie: satisfctoare


Tegumente i mucoase: palide
esut conjunctiv: normal reprezentat
Sistem ganglionar: nepalpabil la locurile de elecie
Sistem muscular: integru
APARAT RESPIRATOR: CSR permeabil, torace de conformaie normal,
sonoritate pulmonar normal, murmur vezicular prezent ; R = 12

52

APARAT CARDIO VASCULAR: regiune pericordial de aspect normal, oc


apexian n spaiul V intercostal, pe linia medio- clavicular, zgomote cardiace
ritmice; AV= 90/min;
TA=140/70 mmHG.
APARAT DIGESTIV: abdomen suplu, jen epigastric la palpare.
SISTEM NERVOS: orientat temporo- spaial;
SUSINEREA DIAGNOSTICULUI I TRATAMENT
PARACLINIC EXAMEN DE LABORATOR:
Hemoglobina= 16,33%

Neutrofile= 61%

Hematocrit= 50%

Bazofile= 0%

Leucocite= 4800/mm

Eozinofile= 2%

Glicemie 32mg/dl

Mezofile= 4%

Limfocite 29%

VSH 15mm

EXAMEN ECOGRAFIC: relev apendicita flecmonoas, (structur tubular


deformabil, multistratificat, = 9mm)
TRATAMENT: Regim igieno dietetic
Arnetin 1f/zi iv; Algocalmin 1f/zi iv; Ringer 300ml iv; Cefort2f/zi iv; Metronidazol
sf

53

CAZUL NR. 1 - PLAN DE NGRIJIRE AL PACIENTULUI F.C .


Prima zi - 11.02.2013
NEVOIA

1. Nevoia de
a respire i a
avea o bun
circulaie.

DIAGNOSTIC MANIFESTRI
DE NURSING
DE
DEPENDEN
- alterarea vocii

- voce rguit

OBIECTIVE

- s aib voce
normal n
termen de 3
zile.

SURSA DE
DIFICULTATE
- anxietate;
- intoleran la
efort;

INTERVENII

EVALUARE

Asistenta medical va avea


n vedere
- observarea cauzei
declanatoare a problemei
i corectarea sa.
-umezete aerul din
ncpere
-asigur un aport ceescut
de lichide pe 24 de ore
-aplic comprese reci pe
frunte, nas sau ceaf
-recomand repaus vocal
- nva pacienta s fac
gimnastic respratorie
- nva pacienta sa
utilizeze tehnici de relaxare
- ntrerupe alimentaia
solid
- alimenteaz pacientul cu
lichide cldue
- recomand gargar cu
soluii antiseptice
- pregtete pacienta n
vederea oricrei tehnici la
care va fi supus

Pacientul nu mai
prezint
dificultate n a
respira.

Grad de
dificultate: 3.

54

2.Nevoia de
a bea i a
mnca.

- alimentaie
insuficient
calitativ i
cantitativ

-inapeten

-asigurarea unui - lipsa de


regim dietetic
cunotere a
corespunztor
alimentelor
premise sau
interzise i a
nlocuitorilor
regimului.

- asistenta medical va avea


n vedere urmatoarele:
-observarea cauzei
problemei
- aerisirea salonului;
- linitirea pacientului,
- schimbarea lenjeriei de
pat i de corp ori de ori este
nevoie;
- educarea pacientului
importana consulmului de
alimente sntoase si
grupele din care acestea fac
parte
- servec pacientul cu
alimente la o temp
moderat, la ore regulate,
prezentate ct mai
apetisant,
-las pacientul s aleag
alimentele dup gusturile
sale respactnd
contraindicaiile regimului
- inva pacientul numrul
de calorii coninut de
alimentele consumate
- ncurajarea pacientului,
supravegherea atent a
acestuia;
- determin pacientul s
ingere o cantitate suficient
de lichide
- stabilesc cu pacientul un

- pacientul se
alimenteaz
corespunztor
necesitilor
organismului.
Grad de
dependen: 4

55

orar regulat de eliminare n


funcie de activitile sale
- incurajez pacientul s fac
exerciii fizice cu
regularitate
- urmresc i notez n F.O
consistena i frecvena
scaunelor i fac bilanul
ingesta excreta.
- pregatirea materialalor i
intrumentelor necesare
administrarii tratamentului
prescris
-alimentez pacienta
parenteral ( glucoz 5%,
hidrolizate de proteine i
amestecuri de aminoacizi,
vitamine) dup indicaia
medicului.
3.Nevoia de
a elimina.

- constipaie

- balonare,
scaune tari i
puin frecvente.

- s aib o stare
de bine, de
confort i
securitate.

- spitalizrii.

- Asistenta medical are n


vedere urmatoarele:
-observarea cauzei
problemei
- efectuarea zilnic a
bilanul hidric msurnd cu
contiinciozitate
ingestia i excreia de
lichide,
- cntrete zilnic
bolnavul, corecteaz
dezechilibrul hidric prin
hidratare n funcie de

-pacientul nu
mai prezint
metroragie.

Grad de
dependen: 4

56

ionograma seric i urinar,


- corecteaza dezechilibrul
acido-bazic n funcie de
rezerva alcalin la indicaia
medicului,
-linitesc pacienta n
legtur cu problema sa.
- recolteaz snge i
urin pentru examene
chimice i bacteriologice,
- asigur igiena
corporal riguroasa,
- schimb lenjeria de pat i
corp.
4.Nevoia de
a se mica i
a avea o
bun
postur.

- postur
inadecvat

- poziie
neadecvat
(chiricit)

- pacientul s-i
recapete
postura.

-procesului
inflamator.

Asistenta medical are n


vedere urmtoarele:
-asigur bolnavului o poziie
antalgic,
- instaleaz pacientul n pat,
respectnd poziiile
anatomice ale diferitelor
segmente ale corpului
- folosesc utilajele auxiliare
i de confort, pentru
meninerea poziiei
anatomice.
- verific pielea n regiunile
cu edeme , odat cu
schimbarea poziiei ;
-schimbarea poziiei
bolnavului la interval de 2

-pacientul nu
mai prezint
tulburri de mers
i tremurturi.

Grad de
dependen: 4

57

5.Nevoia de
a dormii i a
se odihnii.

-insomnie

- ore insuficiente
de somn, treziri
frecvente,
nelinite
.

-s beneficieze
de somn
corespunztor
calitativ i
cantitativ

- mediul
spitalicesc.

ore pentru a preveni escarele


de decubit,maseaz
regiunile predispuse la
escare
- msor punctele de
presiune la fiecare
schimbare a poziiei
- efectuez exerciii active i
pasive.
-planific un program de
mers n funcie de
capacitatea pacientei.
-ajut pacienta s fac bai
calde, exerciii fizice, fac
masaj la nivelul
extremitilor.
- schimb lenjeria de pat
i corp ori de cate ori este
nevoie
Asistenta medical are n
vedere urmatarele:
- observare cauzei
declanatoare;
-aerisirea salonului, crearea
unii mediu ambient i de
securitate;
-linitirea bolnavului,
administrarea de ceai
caldu, lapte;
- nvat pacientul s
practice tehnici de
relaxare,
-observ i noteaz calitatea,

-pacientul nu
mai prezint
semen de
insomnie

Grad de
dependen:
3

58

6.Nevoia de
a se mbrca
i dezbrca.

-dezinteres fa
de inuta
vestimentar.

-apatie de a se
mbrca.

- s cunoasc
importana
satisfacerii
nevoii de a se
mbrca i
dezbrca
.

- slbiciune,
oboseal,
fatigabilitate.

orarul somnului,gradul de
satisfacere a celorlalte
nevoi,
-observ efectul medicaiei
administrate,
-ntocmete un program de
odihn corespunzator
pacientului,
-inv pacienta care s
trezete devreme s se
ridice din pat cteva
minute, sa citeasc s
asculte muzic apoi s se
culce la loc
-pregtete materialele i
instrumentele necesare
administrrii tratamentului
prescris.
- asistenta medical are n
vedere urmtoarele:
- educ pacientul privind
importana vestimentaiei i
identificarea personalitii.
- noteaz zilnic interesul
personal pentru a se
mbrca i dezbrca.
- supraveghez cu ce se
mbrac.
- explic legtura dintre
inuta vestimentar i stima
de sine.
- i accord timp suficient
pentru a se mbrca i

-pacientul
prezint interes
fa de inuta
vestimentar.
Grad de
dependen:2

59

7.Nevoia de
a-i menine
temperature
corpului
normal.

8.Nevoia de
a fi curat i
ngrijit, de a
proteja
tegumentele

- hipertermie

-dezinteres fa
de msurile de
igien.

- creterea
temperaturii
peste limite
normale.

-neglijarea
indeplinirii
msurilor de
igien.

- s prezinte o
temperatur n
limite normale
(38,2 C,
axilar).

-s-i fac
singur
ngrijirile de
igien

-afectarea
sistemului de
termoreglare al
corpului .

- confizie
dificultatea de a
se deplasa.

dezbrca, recomand dac


ameete s foloseasc
fotoliul.
- asigur i satisfac toate
nevoile fundamentale ale
pacientului.
- Asistenta medical va
avea n vedre urmatoarele:
- urmrirea curbei febrile n
F.T.
- schimbarea lenjeriei de
pat i corp ori de cate ori
este nevoie; bolnavul va
purta lenjerie din bumbac,
va fi ajutat n efectuarea
toaletei zilnice;
-administrarea de lichide
pentru a preveni
deshidratarea;
-supravegherea funciilor
vitale i notarea n F.T.
-linitirea pacientului,
asigurarea unui climat de
siguran;
-aerisirea salonului;
-pregtirea materialelor i
instrumentelor necesare
administrrii tratamentului
Asistenta medical :
- maseaz regiunile expuse
la escare de 3 ori pe zi cu
unguent i le protejez cu
colaci de vat

- pacientul
prezint
temperature n
limite normale.

Grad de
dependen 3

-pacientul
prezint piele
intact n timpul
propus i a fost
protejat

60

i
mucoasele.

9.Nevoia de
a evita
pericolele.

- durere

- tahicardie,
- hipertensiune

- s-i exprime
diminuare
dureri n termen
de 2 ore.

-lipsa de
cunoatere a
metodelor de
calmare a durerii

- schimb lenjeria de pat i


de corp de cte ori este
nevoie ;
- explic pacientului
importana consumului
ridicat de lichide pentru a
prevenii deshidratarea ;
- iau msuri de prevenire a
infeciilor nosocomiale ;
-menin temperatura
ambianta la un nivel mediu
- efectuez toaleta pe regiuni
a pacientului.
- asigur pacientului saltele,
perne inclusiv pentru
genunchi i tendonul lui
Achile.
- favorizez vascularizaia
pielii
- Asistenta medical are n
vedre urmatoarele:
- observarea durerii:
intensitate cresut, fr
iradiere, localizat in foza
iliac dreapt, calmata in
decubit, intensificat n
ortostatism i mers.
- asigur repaus fizic i
psihic.
- adoptarea unei poziii
antalgice pacientului;
- masoar i noteaz n F.T
valoarea funciilor vitale;

mpotriva
infeciilor
nosocomiale.

Grad de
dependen: 3

-pacientul i-a
exprimat
diminuarea
durerii n
termenul propus.
Grad de
dependen :4

61

- pregatirea pacientul pentru


examenele ce urmeaz a fi
efectuate;
-pregtirea materialelor i
instrumentelor n vederea
recoltrii produselor de
laborator;
- furnizez mijlace de
comunicare adecvate
situiei pacientului;
-ajut pacientul sa-i
recunoasco anxietatea.;
- crearea un mediu ambient
de securitate;
- pregtirea instrumentelor
i materialelor pentru
administrarea tratamentului
prescris.
10.Nevoia de - confuzie
a comunica
cu semenii

- diminuarea
interaciunii cu
alii

- s-i
- neadaptarea la
mprteasc
rolul de bolnav.
sentimentele cu
alte personae n
termen de 3 zile

Asistenta medical :
- linitete pacientul cu
privire la starea sa.
- familiarizeaz pacientul
cu mediul ambiant ;
- asigur un mediu de
securiate, linitit ;
- pune n valuare
cpacitile, talentele i
realizrile anterioare ale
bolnavului.
- d posibilitatea
pacientului s-i exprime
nevoile, sentimentele, ideile

-pacientul si-a
recptat
ncrederea n
sine.
Grad de
dependen 2

62

i dorinele sale.
- d pacinetului
posibilitatea s ia decizii
singur.
- antreneaz bolnavul n
diferite activiti care s-i
dea sentimentul de utilitate.
- supravegheaz n
permanen pacientul.
11.Nevoia de
a aciona
conform
propriilor
convingeri i
valori, de a
practica
religia.

-nelinite fa
de semnificaia
propriei
persoane.

- preocupare fa
de credinele i
valorile sale..

- s fie
echilibrat
spiritual

- datorit
spitalizrii.

Asistenta medical
comunic des cu bolnavul,
caut modaliti de a
practica religia
( citirea unor documente
religioase).
- determin pacientul -i
exprime propriile
convingeri i valori ;
-planific mpreun cu
pacinetul activiti
religioase ;
- l informez despre
serviciile oferite de
comunitate ;
-mijlocesc desfurarea
unor activiti conform cu
dorina si credinele
pacinetului ;
-acionez pentru
rectigarea stimei de sine.
- l ncurajez s-i exprime

-pacientul i-a
satisfcut nevoia
spiritual.
Grad de
dificultate: 2

63

12. Nevoia
de a fi
preocupat n
vederea
realizrii.

-devalorizare.

- sentimental e
incompeten
- sentimental de
respingere de
catre ceilali

- s-i
diminueze
sentimental de
incompeten n
cel mai scurt
timp.

- neadaptarea la
o criz
situaional sau
existenial

sentimentele n legtur cu
problema sa ;
-comunic des cu pacientul,
aratndu-i solidaritate,
ntelegere i atenie ;
-l asigur de
confidenialitatea i
pstrarea secretului ;
- Asistenta medical
sesiseaz orice forma de
interes pentru o anumit
activitate i-l antreneaz n
defurarea ei,l ndrum
spre acele activiti care
sunt atractive pentru
pacient, observ i noteaz
orice schimbare n
comportamentul pacientului
(depresie, satisfacie).
- m informez asupra
dorinelor i posibilitilor
intelectuale fizice ae
persoanei ;
-l ajut s-i fac un plan
zilnic
- orintez pacinetul spre
acele activiti
corespunztoare capacitii
sale i care permit s fie
realizate.
- l ncurajez n orice
activitatea de care se
dovedete a fi interesat

-pacientul este
echilibrata
psihic
Grad de
dependen: 2

64

13.Nevoia de - dezinteres n
a se recrea.
a ndeplini
activiti
recreative.

14.Nevoia de - cunotine
a nva cum insuficiente
s-i
pstreze
sntatea

-diminuarea
mijloacelor de
interes,

- Cunotine
insuficiente
referitoare la
boal, prevenirea
mbolnavilrilor,
importana

- s
ndeplineasc
cel puin o
activitate care
i face plcere
o dat pe
sptmn.

S-i
demonstreze
abilitatea n a
ndeplini
ngrijiri
speciale, a lua

- stare depresiv

-inaccesibilitatea
la informaie.

- Asistenta medical
exploreaza ce activiti
recreative i produc plcere
pacientului.
-exploreaz gusturile i
interesele pacinetului
pentru activiti creative,
pentru petrecere timpului
liber
- planific activiti
recreative mpreun cu
pacientul ;
- asigur condiiile necesare
- amenajeaz camere de
recreare: pentru audiii
muzicale, vizionri de
filme, TV. ;
- facilitez accesul la
materialele recreative
(cari, reviste, ziare)
- antrenez i stimulez
pacientul n aceste
activiti ;
- noteaz reciile i
manifestrile pacientului cu
referire direct la : starea de
tristee i plictiseal
Asistenta medical
contientizeaz bolnavul
asupra propriei
responsabiliti privind
sntatea, corecteaz
deprinderile dunatoare

-pacientul
particip la
activiti
recreative n
timpul propus.
Grad de
dependen: 2

-pacientul a
dobndit noi
cunotine
referitoare la
boal i tratarea
acesteia.

65

respectrii
tratamentului ,
prevenirea
complicaiilor,
perioada de
convalescen

medicamentele
i a-i
planifica
regimul n
termen de 12
zile

sntii, ine lecii de :


formare a deprinderilor
igienice, alimentaie
raional, mod de viaa
echilibrat, administarea a
diferitelor tratamente.
- explorez nevoile de
cunoatere ale pacientului ;
-elaborez obiective de
studiu cu pacientul ;
- informez cu privire la
mijloacele i resursele pec
area le poate asigura
(reviste, brouri, pliante) ;
-organizez activiti de
educaie pentru sntate
(convorbiri, cursuri )

Grad de
dependen 3

66

18.02.2013 - la externare

1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

Nevoia de a respire i a avea o bun circulaie.


- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul prezint o bun circulaie i o bun respiraie
- Grad de dependen : 1
Nevoia de a bea i a mnca.
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul este apetent i echilibrat hidric.
- Grad de dependen : 1
Nevoia de a elimina.
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul nu mai este deshidratat.
- Grad de dependen : 1
Nevoia de a se mica i a avea o bun postur.
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul se mic fra dificultate.
- Grad de dependen : 1
Nevoia de a dormii i a se odihnii.
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul nu mai prezint semen de epuizare.
- Grad de dependen : 1
Nevoia de a se mbrca i dezbrca.
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul prezint interes pentru inuta vestimentar
- Grad de dependen : 1
Nevoia de a-i mentone temperature corporal n limite normale.

67

8)

9)

10)

11)

12)

13)

- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.


- Evaluare: pacientul este afebril
- Grad de dependen : 1
Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul prezint piele intact
- Grad de dependen : 1
Nevoia de a evita pericolele.
- Probleme: durere
- Manifestri de dependen: hipertensiune, facies crispat, iritabilitate
- Sursa de dificultate: procesul inflamator
- Obiective: s-i exprime diminuarea durerii n cel mai scurt timp
- Evaluare: pacientul nu mai acuza dureri n regiunea epigastric.
- Grad de dependen: 1
Nevoia de a comunica cu semenii
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul i-a recptat ncrederea n sine
- Grad de dependen : 1
Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul i ndeplinete aciunile dup sistemul su de valori
- Grad de dependen : 1
Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul planific activiti singur
- Grad de dependen : 1
Nevoia de a se recreea
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul particip la activiti recreative

68

14)

- Grad de dependen : 1
Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea.
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul dobndete noi cunotine referitoare la boal i tratamentul su
- Grad de dependen : 1

NR. CRT

NEVOIA

LA INTERNARE

A DOUA ZI

A PATRA ZI

EXTERNARE

11.02.2013

12.02.2013

15.02.2013

18.02.2013

De a respire i a avea o bun circulaie

De a bea i a mnca

De a elimina

De a se mica i a avea o bun postur

De a dormii i a se odihnii

De a se mbrca i a se dezbrca

69

De a menine temperature corpului n


limite normale

De a fi curat, ngrijit,de a proteja


tegumentele i mucoasele

De a evita pericolele

10

De a comunica cu semenii

11

De a aciona dup propriile convingeri


i valori, de a practica religia

12

De a fi preocupat n vederea realizrii

13

De a se recrea

14

De a nva cum s-i pstreze


sntatea

70

EVALUAREA CAZULUI
Pacientul se interneaz n spitalului Judeean Arge acuznd durere n fosa iliac
dreapt, inapeten, greuri, vrsturi, constipaie palpitaii. I s-au efectuat
urmtoarele analize de laborator:
Hemoglobina= 16,33%

Neutrofile= 61%

Hematocrit= 50%

Bazofile= 0%

Leucocite= 4800/mm

Eozinofile= 2%

Glicemie 32mg/dl

Mezofile= 4%

Limfocite 29%

VSH 15mm

EXAMEN ECOGRAFIC : relev apendicita flecmonoas, (structur tubular


nedeformabil, multistratificat, = 9mm)
DIAGNOSTIC - Apendicit acut flegmonoas ( cu abces peritoneal )
Pacientul a suferit intervenie chirurgical cu anestezie IOT general.
Descriere interveniei chirurgicale
Apendicectomie cu infundare; incizie M. Burney; la descrierea cavitatii peritoneale
se gsete un apendic de aproximativ 12 cm, flegmonos, situat laterocecal; dupp
ligaturarea nervului se practicp apendicectomie cu nfundare; control diverticul
Mechel negativ.
In prezent se afla n evidena medicului de familie i a medicului specialist din
jude. Beneficiaz de tratament medicamentos conform RP, evitarea efortului fizic,
repaus 14 zile, regim igeno-dietetic, control periodic clinic i biologic.

71

CAZUL NR. 2
DIAGNOSTIC PRINCIPAL MEDICAL:

Apendicit acut cu reacie peritoneal


NUME I PRENUME: A.S
SEX: feminin
VRST: 8 ani
DOMICILIU LEGAL: Piteti , jud Arge;
CETENIE: romn;
OCUPAIE: elev
MOTIVUL INTERNRII : durere in fosa iliaca dreapt, greuri i scaune moi.
ANAMNEZ:
f)
g)
h)
i)
j)

Antecedente heredo -colaterale: neag bolile :TBC, SIFILIS SIDA n familie i contaci
Antecedente personale fiziolofice i patologice: Rujeol la 6 ani,
Condiii de via i de munc: satisfctoare
Comportamente ( fumat, alcool etc): neag consumul de alcool i nicotin.
Medicaie de fond administrat naintea internrii ( inclusiv preparate hormonale i
imunosupresoare): paracetamol, augumentin sirip, vitamina C.

ISTORICUL BOLII: pacientul A.S. este adus de mama sa care afirm c simptomatologia s-a
instalat n urm cu 2 zile, acesata accentundu-se, motic pentru carea s-a prezentata la Spitalul de
Pediatrie din Piteti pentru investigaii i tratament,
EXAMEN CLINIC GENERAL:
EXAMEN OBIECTIV:
Stare general: alterat; Talie: 115cm

Greutate: 23kg

Stare de nutriie: nesatisfctoare


Facies: palid
Tegumente i mucoase: palide
esut conjunctiv: normal reprezentat
Sistem ganglionar: nepalpabil la locurile de elecie

72

Sistem muscular: integru


Sistem osteo- articular: articulaii mobile, nedureroase la micare
APARAT RESPIRATOR: CSR permeabil, torace de conformaie normal, sonoritate pulmonar
normal, murmur vezicular prezent ; R = 12
APARAT CARDIO VASCULAR: regiune pericordial de aspect normal, oc apexian n spaiul
V intercostal, pe linia medio- clavicular, zgomote cardiace ritmice; AV= 120/min; TA=160/110
mmHG.
APARAT DIGESTIV: abdomen suplu, jen epigastric la palpare.
SISTEM NERVOS: orientat temporo- spaial;
SUSINEREA DIAGNOSTICULUI I TRATAMENT
PARACLINIC
EXAMEN DE LABORATOR:

Hemoglobina= 16,16%

Neutrofile= 67%

Hematocrit= 46%

Bazofile= 0%

Leucocite= 6900/mm

Eozinofile= 2%

Mezofile= 4%

Glicemie 74,2mg/dl

TRATAMENT:
Piafen 1f/zi (im); Furazolidon 1cp/zi (oral), Metroclopamid 1cp/zi (oral);Fenobarbital /
zi(oral); Ser fiziologic 500ml(iv); Ser glucozat 5% 500ml(iv)

73

Aprecierea nursing a strii de dependen

1. Nevoia de a evita pericolele - durere legat de procesului inflamator


manifestat prin hipertensiune, facies crispat i iritabilitate;
2. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie - dificultatea de a respira i a
avea o bun circulaie legat de intolerana la efort manifestat prin deficit
de a respira.
3. Nevoia de a se alimenta - greuri i vrsturi legate de starea de boal
manifestate prin efort pentru a voma.
4. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale - hipertermie
legat de procesul infecios manifestat prin creterea temperaturii peste
limite normale (38, 4C);
5. Nevoia de a dormii i a se odihnii - dificultatea de a dormii i a se odihnii
legate de dificultatea de a stpnii stresul manifestatea prin insomnie;
6. Nevoia de a elimina - deshidratarea legate de starea nutriional deficitar
manifestat prin geruri i vrsturi;

Aprecierea nursing a strii de independen

1. Nevoia de a comunica - bolnavul prezint comunic bine cu semenii din


punct de vedere afectiv, intelectual i senzo-motor;
2. Nevoia de a aciona propriilor convingeri i valori de a practica religia bolnavul este de religie ortodox, triete respectnd i practicnd valorile
spirituale;
3. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii - Pacientul este interesat de
cariera sa de student. Este contient de valorile i capacitile sale;

74

4. Nevoia de a se mbrca i dezbrca - pacientul este mbrcat i se dezbrac


singur fr nici un ajutor din partea pesronalului medical;
5. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur - Bolnavul prezint sistem
osteoarticular integru, este capabil s-i controleze micrile, areo postur
adecvat;
6. Nevoia de a fi curat i ngrijit - pacientul este curat, ngrijit, nu prezint risc
de alterare a tegumentelor i mucoaselor, este prevenit mpotriva infeciilor
nosocomiale.
7. Nevoia de a se recrea - bolnavul este eficient, citete, scrie, nteprinde
activiti fizice dup plcerea i nevoile sale.
8. Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea - pacientulu are noiuni de
profilaxie i meninere a sntii dobndite din familie:

75

CAZUL NR. 2 - PLAN DE NGRIJIRE AL PACIENTULUI A.S .


Prima zi - 23.03.2013
NEVOIA

1. Nevoia de
a respire i a
avea o bun
circulaie.

DIAGNOSTIC MANIFESTRI
DE NURSING
DE
DEPENDEN
- dificultatea de
a respira

- bradipnee (12
r/min)

OBIECTIVE

- s respire fr
dificultate; s i
se diminueze
bradipneea n
cel mai scurt
timp

SURSA DE
DIFICULTATE
- intoleran la
efort;

INTERVENII

EVALUARE

Asistenta medical va avea


n vedere :
- observarea cauzei
declanatoare a problemei
i corectarea sa.
- montez sonda pentru
oxigenoterapie.
-umezete aerul din
ncpere
-asigur un aport ceescut
de lichide pe 24 de ore
-recomand repaus vocal
- nva pacienta s fac
gimnastic respratorie
- nva pacienta sa
utilizeze tehnici de relaxare
- ndeprteaz secreiile
nazale
- ntrerupe alimentaia
solid
- alimenteaz pacientul cu
lichide cldue
- recomand gargar cu
soluii antiseptice

Pacientul nu mai
prezint
bradipnee

Grad de
dificultate: 4.

76

- pregtete pacienta n
vederea oricrei tehnici la
cae va fi supus
- msurarea funciilor
vitale i notarea lor n FT;
2.Nevoia de
a bea i a
mnca.

- alimentaie
insuficient
cantitativ i
calitativ

- inapeten

- s nu mai
prezinte
inapeten

- anxietatea

- asistenta medical va
avea n vedere
urmatoarele:
-observarea cauzei
problemei
- aerisirea salonului;
- linitirea pacientului,
- schimbarea lenjeriei de
pat i de corp ori de ori este
nevoie;
- educarea pacientului
importana consulmului de
alimente sntoase si
grupele din care acestea fac
parte
- servec pacientul cu
alimente la o temp
moderat, la ore regulate,
prezentate ct mai
apetisant,
- las pacientul s aleag
alimentele dup gusturile
sale respactnd
contraindicaiile regimului
- inva pacientul numrul
de calorii coninut de
alimentele consumate

- pacientul se
alimenteaz
corespunztor
necesitilor
organismului.
Grad de
dependen: 4

77

- determin pacientul s
ingere o cantitate suficient
de lichide
- stabilesc cu pacientul un
orar regulat de eliminare n
funcie de activitile sale
- incurajez pacientul s fac
exerciii fizice cu
regularitate
- pregatirea materialalor i
intrumentelor necesare
administrarii tratamentului
prescris
3.Nevoia de
a elimina.

- deshidratare

- scaune moi i
frecvente (4/zi)

- s nu mai
prezinte nici un
semn de
dezhidratare

- lipsa
cunoaterii
nevoilor de
hidratare a
organismului.
- procesului
infecios

- Asistenta medical are n


vedere urmatoarele:
-observarea cauzei
problemei
- efectuarea zilnic a
bilanul hidric msurnd cu
contiinciozitate
ingestia i excreia de
lichide,
- cntrete zilnic
bolnavul, corecteaz
dezechilibrul hidric prin
hidratare n funcie de
ionograma seric i urinar,
- corecteaza dezechilibrul
acido-bazic n funcie de
rezerva alcalin la
indicaia medicului,
- recolteaz snge i

-pacientul este
echilibrat
hidroelectrolitic ,
urineaz spontan
fr sond.

Grad de
dependen: 4

78

urin pentru examene


chimice i bacteriologice,
- asigur igiena
corporal riguroasa,
-monteaz sonda A
demeure pentru a facilita
masurarea miciunii
- schimb lenjeria de pat i
corp.
4.Nevoia de
a dormii i a
se odihnii.

- insomnia

- treziri frecvente

- s doarm 6
ore pe noapte

- anxietate

Asistenta medical are n


vedere urmatarele:
- observare cauzei
declanatoare;
-aerisirea salonului,
crearea unii mediu ambient
i de securitate;
-linitirea bolnavului,
administrarea de ceai
caldu, lapte;
- nvat pacientul s
practice tehnici de
relaxare,
-observ i
noteazcalitatea, orarul
somnului,gradul de
satisfacere a celorlalte
nevoi,
-observ efectul medicaiei
administrate,
-ntocmete un program de
odihn corespunzator
pacientului,

-pacientul nu
mai prezint
semen de
epuizare i
insomnia.

Grad de
dependen:
3

79

5.Nevoia de
a-i menine
temperature
corpului
normal.

6.Nevoia de
a evita
pericolele.

- hipertermie
( 38,4C)

- durere

- creterea
temperaturii
peste limite
normale.

- hipertensiune,
facies crispat,
iritabilitate.

- s prezinte o
temperatur n
limite normale
(36,4 C,
axilar).

- procesul
infecios si
inflamator.

- s-i exprime - procesului


diminuare
inflamator
dureri n termen instalat
de 2 ore.

-pregtete materialele i
instrumentele necesare
administrrii tratamentului
prescris.
- Asistenta medical va
avea n vedre urmatoarele:
- urmrirea curbei febrile
n F.T.
- schimbarea lenjeriei de
pat i corp ori de cate ori
este nevoie; bolnavul va
purta lenjerie din bumbac,
va fi ajutat n efectuarea
toaletei zilnice;
-administrarea de lichide
pentru a preveni
deshidratarea;
-supravegherea funciilor
vitale i notarea n F.T.
-linitirea pacientului,
asigurarea unui climat de
siguran;
-aerisirea salonului;
-pregtirea materialelor i
instrumentelor necesare
administrrii tratamentului
- Asistenta medical are n
vedre urmatoarele:
- observarea durerii:
intensitate cresut, fr
iradiere, localizat in
regiunea fosa iliac
dreapt, calmat n decubit

- pacientul
prezint
temperature n
limite normale.

Grad de
dependen 4

-pacientul i-a
exprimat
diminuarea
durerii n
termenul propus.
Grad de

80

lateral;
- asigur repaus fizic i
psihic.
- adoptarea unei poziii
antalgice pacientului;
- masoar i noteaz n F.T
valoarea funciilor vitale;
- pregatirea pacientul
pentru examenele ce
urmeaz a fi efectuate;
-pregtirea materialelor i
instrumentelor n vederea
recoltrii produselor de
laborator;
- furnizez mijlace de
comunicare adecvate
situiei pacientului;
-ajut pacientul sa-i
recunoasco anxietatea.;
- obsevarea strii
psihice i comportamentul
bolnavului;
- evitarea curenilor de aer
n salon, asigurarea unei
temperaturi optime n saon
- crearea un mediu ambient
de securitate;
- pregtirea instrumentelor
i materialelor pentru
administrarea
tratamentului prescris.

dependen :4

81

GRIL DE EVALUARE

NR. CRT

NEVOIA

LA INTERNARE

A DOUA ZI

A PATRA ZI

EXTERNARE

23.02.2013

25.02.2013

28.02.2013

04.03.2013

De a respire i a avea o bun circulaie

De a bea i a mnca

De a elimina

De a dormii i a se odihnii

De a menine temperature corpului n limite


normale

De a evita pericolele

82

EVALUAREA CAZULUI

Pacienta se interneaz n secia de Chirurgie, a spitalului Judeean de pediatrie


Piteti acuznd durere n fosa iliac dreaprt, scaune moi i frecvente, vrsturi,
hipertermie, pentru investigaii i tratament.
I s-au efectuat urmtoarele analize de laborator:

Hemoglobina= 16,16%

Neutrofile= 67%

Hematocrit= 46%

Bazofile= 0%

Leucocite= 6900/mm

Eozinofile= 2%

Mezofile= 4%

Glicemie 74,2mg/dl

EXAMEN ECOGRAFIC: relev apendicita flecmonoas, (structur tubular


deformabil, multistratificat, = 8mm)
Diagnostic: Apendicit acut cu reacie peritoneal
Pacientul a suferit intervenie chirurgical cu anestezie IOT general.
Descriere interveniei chirurgicale
Apendicectomie cu infundare; incizie M. Burney; la descrierea cavitatii peritoneale
se gsete un apendic de aproximativ 8-10 cm, flegmonos, situat laterocecal; dupp
ligaturarea nervului se practicp apendicectomie cu nfundare; control diverticul
Mechel negativ.
In prezent se afla n evidena medicului de familie i a medicului specialist din
jude. Beneficiaz de tratament medicamentos conform RP, evitarea efortului fizic,
repaus 14 zile, regim igeno-dietetic, control periodic clinic i biologic.

83

CAZUL NR. 3

DIAGNOSTIC PRINCIPAL MEDICAL:


Apendicit acut gangrenoas
NUME I PRENUME: C.I
SEX: masculin
VRST: 19 ani
DOMICILIU LEGAL:Albota jud Arge;
CETENIE: romn;
OCUPAIE: student ;
MOTIVUL INTERNRII : durere n fosa iliac dreapt, vrsturi, scaune moi, hipertermie
(38,6C)
ANAMNEZ:
k) Antecedente heredo -colaterale: neag bolile :TBC, SIFILIS SIDA n familie i contaci
l) Antecedente personale fiziolofice i patologice: instalarea pubertii la 16 ani,. Rujeol
la 10 ani
m) Condiii de via i de munc: satisfctoare
n) Comportamente ( fumat, alcool etc): neag consumul de alcool i nicotin.
o) Medicaie de fond administrat naintea internrii ( inclusiv preparate hormonale i
imunosupresoare): Algocalmon, Aspirin.
ISTORICUL BOLII: pacientul C.I.. se prezint la UPU, pentru investigaii i tratament,
afirmnd c n urm cu de 2 zile prezint o durere n fosa iliac dreapt cu iradiere pe memebrul
inferior drept, ameeli, greuri, vrsturi, stare general alterat.
EXAMEN CLINIC GENERAL:
EXAMEN OBIECTIV:
Stare general: alterat; Talie: 180cm
Stare de nutriie: nesatisfctoare
Facies: palid
Tegumente i mucoase: palide

Greutate: 80kg

84

esut conjunctiv: normal reprezentat


Sistem ganglionar: nepalpabil la locurile de elecie
Sistem muscular: integru
Sistem osteo- articular: articulaii mobile, dureroase la micare
APARAT RESPIRATOR: CSR permeabil, torace de conformaie normal, sonoritate pulmonar
normal, murmur vezicular prezent ; R = 16
APARAT CARDIO VASCULAR: regiune pericordial de aspect normal, oc apexian n spaiul
V intercostal, pe linia medio- clavicular, zgomote cardiace ritmice; AV= 110/min; TA= 170/80
mmHG.
APARAT DIGESTIV: abdomen suplu, mobil cu respiraia.
SISTEM NERVOS: orientat temporo- spaial;
SUSINEREA DIAGNOSTICULUI I TRATAMENT
PARACLINIC
EXAMEN DE LABORATOR:

Hemoglobina= 13,6%

Neutrofile= 67%

Hematocrit= 41%

Bazofile= 0%

Leucocite= 4500/mm

Eozinofile= 2%

Glicemie 74,2mg/dl

Mezofile= 4%

Limfocite 27%

VSH 13mm

TRATAMENT PRE I POSTOPERATOR conform RP: Algocalmin 1f/zi, Ketoprofen 1f/zi;


Cefort3f/zi; Ser fiziologic 2fl/zi, Ringer 2fl/zi, Arnetin 2f/zi.

Aprecierea nursing a strii de dependen

85

1. Nevoia de a evita pericolele - durere legat de procesului inflamator


manifestat prin hipertensiune, facies crispat i iritabilitate;
2. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie - dificultatea de a respira i a
avea o bun circulaie legat de intolerana la efort manifestat prin deficit
de a respira.
3. Nevoia de a se alimenta - greuri i vrsturi legate de starea de boal
manifestate prin efort pentru a voma.
4. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale - hipertermie
legat de procesul infecios manifestat prin creterea temperaturii peste
limite normale (38, 4C);
5. Nevoia de a dormii i a se odihnii - dificultatea de a dormii i a se odihnii
legate de dificultatea de a stpnii stresul manifestatea prin insomnie;
6. Nevoia de a elimina - deshidratarea legate de starea nutriional deficitar
manifestat prin geruri i vrsturi;
7. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur - imobilitatea legat de
instalarea durerii n fosa iliac dreapt manifestat prin limitarea
amplitudinii micrilor;
8. Nevoia de a fi curat i ngrijit i de a proteja tegumentele i mucoasele alterarea tegumentelor i mucoaselor legate de lipsa de cunoatere a
ngrijirilor preventive i curative ale leziunilor pielii manifestat prin edeme,
piele roie;
9. Nevoia de a se mbrca i dezbrca - nendemnare de a se mbrca i
dezbrca legat de slbiciune i oboseal manifestat prin dificultatea de a se
mbrca i dezbrca;

Aprecierea nursing a strii de independen

86

1. Nevoia de a comunica - bolnavul prezint comunic bine cu semenii din


punct de vedere afectiv, intelectual i senzo-motor;
2. Nevoia de a aciona propriilor convingeri i valori de a practica religia bolnavul este de religie ortodox, triete respectnd i practicnd valorile
spirituale;
3. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii - Pacientul este interesat de
cariera sa de student. Este contient de valorile i capacitile sale;
4. Nevoia de a se recrea - bolnavul este eficient, citete, scrie, nteprinde
activiti fizice dup plcerea i nevoile sale.
5. Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea - pacientulu are noiuni de
profilaxie i meninere a sntii dobndite din familie:

87

CAZUL NR. 3 - PLAN DE NGRIJIRE AL PACIENTULUI F.M .


Prima zi - 12.05.2013
NEVOIA

1. Nevoia de
a respire i a
avea o bun
circulaie.

DIAGNOSTIC MANIFESTRI
DE NURSING
DE
DEPENDEN
- dificultatea de
a respire i a
avea o bun
circulaie.

- deficit de a
respire

OBIECTIVE

- s respire fr
dificultate; s
aib un ritm
circulator i
respirator
regulat;

SURSA DE
DIFICULTATE
- anxietate;
- intoleran la
efort;

INTERVENII

EVALUARE

Asistenta medical va avea


n vedere :
- observarea cauzei
declanatoare a problemei
i corectarea sa.
-umezete aerul din
ncpere
-asigur un aport ceescut
de lichide pe 24 de ore
-aeaz pacienta n poziie
eznd sau semi eznd
-recomand repaus vocal
- nva pacienta s fac
gimnastic respratorie
- nva pacienta sa
utilizeze tehnici de relaxare
- ndeprteaz secreiile
nazale
- ntrerupe alimentaia
solid
- alimenteaz pacientul cu
ichide cldue
- recomand gargar cu
soluii antiseptice
- pregtete pacienta n
vederea oricrei tehnici la

Pacientul nu mai
prezint
dificultate n a
respira.

Grad de
dificultate: 4.

88

cae va fi supus
- msurarea funciilor
vitale i notarea lor n FT;
- pregatirea materialalor i
intrumentelor necesare
administrarii tratamentului
prescris.
2.Nevoia de
a bea i a
mnca.

- greuri i
vrsturi

- vrsturi
alimentare .

- s nu mai
preinte greuri
i vrsturi.

- procesului
inflamator .

- asistenta medical va
avea n vedere
urmatoarele:
observarea cauzei
problemei
- efectuarea zilnic a
bilanul hidric msurnd cu
contiinciozitate
ingestia i excreia de
lichide,
- cntrete zilnic
bolnavul, corecteaz
dezechilibrul hidric prin
hidratare n funcie de
ionograma seric i urinar,
- corecteaza dezechilibrul
acido-bazic n funcie de
rezerva alcalin la
indicaia medicului,
- recolteaz snge i
urin pentru examene
chimice i bacteriologice,
- asigur igiena
corporal riguroasa,
- schimb lenjeria de pat i

- pacientul se
alimenteaz
corespunztor
necesitilor
organismului.
Grad de
dependen: 4

89

corp.
3.Nevoia de
a elimina.

4.Nevoia de
a se mica i
a avea o
bun
postur.

- deshidratare

- imobilitate

- greuri,
vrsturi.

-limitarea
amplitudinii
micrilor.

- s nu mai
prezinte nici un
semn de
deshidratare.

- s-i recapete
mobilitatea n
cel mai scurt
timp.

- lipsa
cunoaterii
nevoilor de
hidratare a
organismului

-procesului
inflamator.

- Asistenta medical are n


vedere urmatoarele:
-observarea cauzei
problemei
- cntrete zilnic
bolnavul, corecteaz
dezechilibrul hidric prin
hidratare n funcie de
ionograma seric i urinar,
- corecteaza dezechilibrul
acido-bazic n funcie de
rezerva alcalin la
indicaia medicului,
- recolteaz snge i
urin pentru examene
chimice i bacteriologice,
- asigur igiena
corporal riguroasa,
- schimb lenjeria de pat i
corp.

-pacientul este
echilibrat
hidroelectrolitic.

Asistenta medical are n


vedere
urmtoarele:
- aerisirea salonului,
asigurarea unui
climat de linite, asigur
bolnavului o
poziie antalgic,
- instaleaz pacientul n pat,
respectnd poziiile

-pacientul nu
mai prezint
edeme i nici
modificicri ale
ritmului cardiac
i circulator.

Grad de
dependen: 4

Grad de

90

5.Nevoia de
a dormii i a
se odihnii.

-dificultate n a
dormii i a se
odihnii.

- insomnia.
- slbiciune.

-s-i exprime
diminuare
epuizrii n cel
mai scurt timp.
- s doarm 6
ore pe noapte

- dificultate n a
stpnii stresul.
- anxietate

anatomice ale diferitelor


segmente ale corpului,
- folosesc utilajele
auxiliare i de confort,
pentru meninerea poziiei
anatomice.
- verific pielea n regiunile
cu edeme , odat cu
schimbarea poziiei ;
-schimbarea
poziiei bolnavului la
interval de 2 ore pentru a
preveni escarele de
decubit,maseaz regiunile
predispuse la escare
- msor punctele de
presiune la fiecare
schimbare a poziiei
- efectuez exerciii active i
pasive.
- schimb lenjeria de pat
i corp ori de cate ori este
nevoie
Asistenta medical are n
vedere urmatarele:
- observare cauzei
declanatoare;
-aerisirea salonului,
crearea unii mediu ambient
i de securitate;
-linitirea bolnavului,
administrarea de ceai
caldu, lapte;

dependen: 4

-pacientul nu
mai prezint
semen de
epuizare i
insomnia.

Grad de
dependen:

91

6.Nevoia de
a se mbrca
i dezbrca.

-nendemnarea
de a se imbrca
i dezbrca.

- dificultatea de a
se mbrca i
dezbrca.

- s-i exprime
interes pntru a
se mbrca i
dezbrca.
- s-i aleag
singur
vestimentaia.

- slbiciune,
oboseal,
fatigabilitate.

- nvat pacientul s
practice tehnici de
relaxare,
-observ i
noteazcalitatea, orarul
somnului,gradul de
satisfacere a celorlalte
nevoi,
-observ efectul medicaiei
administrate,
-ntocmete un program de
odihn corespunzator
pacientului,
-pregtete materialele i
instrumentele necesare
administrrii tratamentului
prescris.
- asistenta medical are n
vedere urmtoarele:
- educ pacientul privind
importana vestimentaiei i
identificarea personalitii.
- noteaz zilnic interesul
personal pentru a se
mbrca i dezbrca.
- supraveghez cu ce se
mbrac.
- explic legtura dintre
inuta vestimentar i stima
de sine.
- i accord timp suficient
pentru a se mbrca i
dezbrca, recomand dac

-pacientul
prezint interes
fa de inuta
vestimentar.
Grad de
dependen:2

92

7.Nevoia de
a-i menine
temperature
corpului
normal.

8.Nevoia de
a fi curat i
ngrijit, de a
proteja
tegumentele
i
mucoasele.

- hipertermie
(38,4C)

- alterarea
tegumentelor i
a mucoaselor.

- creterea
temperaturii
peste limite
normale.

- edeme, piele
roie

- s prezinte o
temperatur n
limite normale
(36,4 C,
axilar).

- s prezinte o
piele intact n
termen de 2
zile.
- s fie protejat
impotriva
escarelor.

- procesul
infecios.

- lipsa de
cunoatere a
ngrijirilor
preventive i
curative ale
leziunilor pielii.

ameete s foloseasc
fotoliul.
- asigur i satisfac toate
nevoile fundamentale ale
pacientului.
- Asistenta medical va
avea n vedre urmatoarele:
- urmrirea curbei febrile
n F.T.
- schimbarea lenjeriei de
pat i corp ori de cate ori
este nevoie; bolnavul va
purta lenjerie din bumbac,
va fi ajutat n efectuarea
toaletei zilnice;
-administrarea de lichide
pentru a preveni
deshidratarea;
-supravegherea funciilor
vitale i notarea n F.T.
-linitirea pacientului,
asigurarea unui climat de
siguran;
-aerisirea salonului;
Asistenta medical :
- maseaz regiunile expuse
la escare de 3 ori pe zi cu
unguent i le protejez cu
colaci de vat
- schimb lenjeria de pat i
de corp de cte ori este
nevoie ;
- esplic pacientului

- pacientul
prezint
temperature n
limite normale.

Grad de
dependen 3

-pacientul
prezint piele
intact n timpul
propus i a fost
protejat
mpotriva
escarelor.

93

9.Nevoia de
a evita
pericolele.

- durere

- hipertensiune,
facies crispat,
iritabilitate.

- s-i exprime - procesului


diminuare
inflamator
dureri n termen instalat.
de 2 ore.

importana consumului
ridicat de lichide pentru a
prevenii deshidratarea ;
- iau msuri de prevenire a
infeciilor nosocomiale ;
-menin temperatura
ambianta la un nivel mediu
- efectuez toaleta pe
regiuni a pacientului.
- asigur pacientului saltele,
perne inclusiv pentru
genunchi i tendonul lui
Achile.
- favorizez vasculariza ia
pielii
- Asistenta medical are n
vedre urmatoarele:
- observarea durerii:
intensitate cresut,
localizat n fosa iliac
dreapt cu iradiere n
membrul inferior drept,
calmat de analgezice;
- asigur repaus fizic i
psihic.
- adoptarea unei poziii
antalgice pacientului;
- pregatirea pacientul
pentru examenele ce
urmeaz a fi efectuate;
-pregtirea materialelor i
instrumentelor n vederea
recoltrii produselor de

Grad de
dependen: 3

-pacientul i-a
exprimat
diminuarea
durerii n
termenul propus.
Grad de
dependen :4

94

laborator;
- furnizez mijlace de
comunicare adecvate
situiei pacientului;
-ajut pacientul sa-i
recunoasco anxietatea.;
- obsevarea strii psihice i
comportamentul
bolnavului;
- evitarea curenilor de aer
n salon, asigurarea unei
temperaturi optime n saon
- crearea un mediu ambient
de securitate;

95

GRIL DE EVALUARE

NR. CRT

NEVOIA

LA INTERNARE
12.05.2013

A DOUA ZI
14.05.2013

A PATRA ZI
16.05.2013

EXTERNARE
19.05.2012

De a respire i a avea o bun circulaie

De a bea i a mnca

De a elimina

De a se mica i a avea o bun postur

De a dormii i a se odihnii

De a se mbrca i a se dezbrca

De a menine temperature corpului n


limite normale
De a fi curat, ngrijit,de a proteja
tegumentele i mucoasele
De a evita pericolele

8
9

96

EVALUAREA CAZULUI

Pacientul se interneaz n secia de Chirurgie , a spitalului Jude ean Pite ti acuznd


durere n fosa iliac dreapt cu iradiere n membrul inferior drept, gre uri,
vrsturi, ameeli, stare general alterat , pentru investigaii i tratament.
I s-au efectuat urmtoarele analize de laborator:
Hemoglobina= 13,6%

Neutrofile= 67%

Hematocrit= 41%

Bazofile= 0%

Leucocite= 4500/mm

Eozinofile= 2%

Glicemie 74,2mg/dl

Mezofile= 4%

Limfocite 27%

VSH 13mm

Diagnosticul clinic la internare : Apendicit acut gangrenoas


Descriere interveniei chirurgicale
Apendicectomie cu infundare; incizie M. Burney; la descrierea cavitatii peritoneale
se gsete un apendic de aproximativ 9 cm, flegmonos, situat laterocecal; dupp
ligaturarea nervului se practicp apendicectomie cu nfundare; control diverticul
Mechel negativ.
In prezent se afla n evidena medicului de familie i a medicului specialist din
jude. Beneficiaz de tratament medicamentos conform RP, evitarea efortului fizic,
repaus 14 zile. regim igeno-dietetic, control periodic clinic i biologic.
.

97

CONCLUZII

Apendicita este o boal chirurgical deosebit de frcvent provocat de inflamaia


apendicelui ileo-cecal, caracterizatprintr-un ansablu de tulburri anatomo clinice
locale i generale foarte variate, uneori neltoare, care necesit intervenia
chirurgical imediat sau tardiv i amnat n plastronul apendicular.
Apendicita acut reprezint sindromul abdominal acut determinat de inflamaia
septic sau aseptic a apendicelui.
Rolul asistentei n ngrijirea pacienilor cu apendicit acut este important i vizez
toate msurile necesare pentru diagnostic i tratament. Bolnavi trebuie
supravegheai cu atenie iar orice modificare aprut n starea sa, trebuie semnalat
medicului.
Inflamaia apendicelui ileo cecal se poate nsoi de complicaiii grave locale sau la
distan. De aceea precizarea diagnosticului optim prezint i astzi o mare
importan pentru vindecarea bolnavului fr risc sau cu risc minim.
Asistenta medical va ajuta pacientul n satisfacerea tuturor nevoilor fundamentale
afectate, trebuie s ofere suport fizic i psihic de calitate inainte i dup intervenia
chirurgical, s explice pacientului i familiei ce reprezint acesat bol,
prognosticul, indicaiile terapeutice, creerea condiiilor ambientae necesare unei
foarte bune recuperri i nu n ultimul rnd o bun educaie pentru sntate.
Din punct de vedere statistic, procentul de inciden al apendicitei acute este mai
crescut pentru reprezentanii din mediul urban, acetia fiind fruntai iacoperind
60% din totalul cazurilor afectate de acest boal. Dup cum reiese i n tabelul
urmtor:

98

Mediul de
provenien al
pacienilor

Chirurgie
cazuri

Chirurgie
secie

Cazuri pe
mediu

Procent de
inciden

URBAN

15

19

34

60%

RURAL

13

10

23

40%

TOTAL

28

29

57

100%

n urma studiului efectuat pe grupe de vrst i sex s-a evideniat faptul c exist
o inciden mai mare pentru vrstele cuprinse ntre 7 i 20 de ani, acelai lucru
fiind valabil i pentru pacienii de sex masculin.

99

BIBLIOGRAFIE

E. Proca - Tratet de patologie chirurgical, Editura Medical, Bucureti vol VI,


1986;
F. Mandache - Propedeutica semiologie i clinic chirurgical, Editura Didactic i
pedagogic, Bucureti 1981;
S.L. Wiener - Diagnosticul diferenial n durerea acut, Editura Internaional.
D. Burbui i C. Constantinescu - Chirurgie general, Editura Didactic i
pedagogic, Bucureti, 1982;
V.E.Bancu - Patologia chirurgical Editura Didactic i pedagocgic, Bucureti,
1979;
N. Angelescu - Patologia chirurgical, Editura Celsius, Bucureti 1977;
D. Burlui - Chirrugie general, 1982;
R. Crmaciu, C.Th. Niculescu, Leila Torsan - Anatomia i fiziologia omului, 1983;
L.M.Popescu, N.Ionescu , D. Onicescu - Atlas de histologie, 1996;
L. Titirc - Ghid de nursing, Editura Viaa Medical Romneasc, 2008;
L.Titirc - Manual de ngrijiri speciale acordate bolnavilor de asistenta medical,
Editura Viaa Medical Romneasc, 2008;
Ghid de practic medical vol I, 2002;