MINISTERUL EDUCAIEI INVTMNTULUI ,CERCETRII, TINERETULUI I SPORTULUI

COALA TEHNIC POSTLICEAL ,,HENRI COANDCONSTANA

Proiect de diplom
PARTICULARITI DE NGRIJIRE A BOLNAVULUI CU
APENDICITA ACUTA TRATATA CHIURGICAL

NDRUMTOR DE PROIECT :
COORDONATOR :

ABSOLVENT :

PROMOIA 2014

MOTTO:

,,Sntatea este o comoar pe care

puini tiu

s o preuiasc, dei aproape toi se nasc cu

ea.

Hippocrate

CUPRINS
Capitolul I.

NOIUNI SUMARE DESPRE ANATOMIA I

FIZIOLOGIA APENDICELUI VERMIFORM

1.1.

Anatomia si fiziologia apendicelui

1.2.

Structura apendicelui

1.3.

Vase si nervi

Capitolul II.

APENDICITA ACUTA

2.1.

Definitie

2.2.

Etiopatogenie

2.3.

Clasificare

2.4.

Diagnostic clinic

2.4.1.

Simptomatologie

2.4.2.

Diagnosticul paraclinic

2.4.2.1.

Examinari paraclinice

2.4.2.2.

Examene de laborator

2.5.

Diagnostic diferential

2.6.

Evolutie

2.7.

Prognostic

2.8.

Complicatii

2.9.

Principii generale de tratament

2.10.

Rolul asistentei medicale in ingrijirea bolnavului cu Apendicita acuta

2.11.

Educatia pentru sanatate

Capitolul III.

PLAN GENERAL DE NGRIJIRE

Dosar de ngrijire
Fia tehnica de lucru
Bibliografie

CAPITOLUL I.

NOIUNI SUMARE DESPRE ANATOMIA I

FIZIOLOGIA APENDICELUI VERMIFORM
1.1.

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APENDICELUI VERMIFORM

Apendicele vermiform (Appendix vermiformis) sau simplu "apendicele" este un segment

rudimentar al intestinului gros, transformat n organ limfoid. El este implantat n cec la 2-3 cm sub
varsarea ileonului si are forma unui tub cilindroido-conic sau fuziform.Rareori are directia
rectilinie; de cele mai multe ori descrie o ansa cu concavitatea mediala, este spiralat, flexuos. Are
o lungime variabila ntre 6-12 cm si un diametru de 5-8 mm. La fat si nou-nascuti, apendicele
prelungeste n jos fundul cecului si abia pe la vrsta de 5 ani dobndeste forma si pozitia sa
definitiva. Forma fetala se poate pastra si la adult(2-3% din cazuri).

Situatie: apendicele vermiform este situat in fosa iliaca dreapta, n loja cecala, mpreuna cu
cecul. El l va urma pe acesta n diferitele lui pozitii (normala, nalta, joasa, ectopica). In afara

nsa de situatia lui determinata de pozitia cecului, apendicele poate lua pozitii variate si fata de
cec, dar, oricare ar fi directia lui, punctul lui de insertie este totdeauna acelasi: se gaseste la 2-3
cm sub deschiderea ileonul n cec si este marcat la exterior prin ntlnirea celor trei tenii
musculare (acestea, si mai ales tenia libera, servesc drept calauza chirurgului la reperarea bazei

apendicelui).
Situarea apendicelui

Mijloace de fixare: apendicele poate fi liber, deci mobil, sau fixat. El este legat de ileonul
terminal printr-o cuta peritoneala - mezoapendicele - care i permite o mobilitate destul de mare,
nct uneori poate chiar sa se angajeze ntr-un sac herniar. Alteori peritoneul l fixeaza de
organele din jur. Deseori el este imobilizat prin aderente secundare unor procese patologice
(inflamatii s.a.).
Raporturile apendicelui variaza dupa pozitia sa fata de cec. Clasificarea pozitiilor
apendicelui, care ne pare cea mai simpla, logica si usor de retinut este dupa Testut-Jacob.
Vom avea astfel apendice: descendent, extern, intern si ascendent.

Apendicele descendent ar fi cel mai frecvent (42% dupa Testut-Lafforgue). Se gaseste n partea
mediala a fosei iliace interne, dedesubtul cecului, iar vrful sau - cnd apendicele are o lungime
obisnuita - poate ajunge pna la strmtoarea superioara a pelvisului.

Apendicele extern (26% dupa Testut-Lafforgue) coboara pe dinapoia vrfului cecului,

pna n unghiul diedru format de peretele abdominal anterior cu fosa iliaca interna. Vine
napoi n raport cu muschiul iliac si fascia sa; nainte - cu fundul cecului si cu peretele
abdominal anterior; medial - cu cecul; lateral - cu ligamentul inghinal si spina iliaca anterosuperioara).

Apendicele intern (17% dupa Testut-Lafforgue) se ndreapta spre interiorul cavitatii peritoneale
si ia contact cu ansele ileale. Adeseori se situeaza paralel cu ultima ansa ileala, iar
mezoapendicele este foarte scurt sau chiar lipseste, particularitati care creeaza dificultati tehnice
chirurgului.

Apendicele ascendent sau retrocecal (13% dupa Testut-Lafforgue) se insinueaza retrograd,

napoia cecului si chiar a colonului ascendent.
Statistica traditionala Testut-Lafforgue este contrazisa de Wakeley, care pe 10.000 de cazuri a
obtinut urmatoarele rezultate: apendice retrocecal si retrocolic 65,28%; pelvian sau descendent
31,01%; subcecal 2,26%; preileal 1,0%; retroileal 0,4%. Referirile manualelor de chirurgie
accepta tot mai mult aceasta clasificare.
Conformatia interioara a apendicelui. La interior, apendicele are o cavitate canaliculara
(cilindrica, moniliforma, partial obliterata). Cavitatea sa contine mucus, chim intestinal,
detrirusuri celulare, iar la fat meconiu.

1.2. STRUCTURA APENDICELUI

Prezinta cele patru tunici constitutive ale intestinului:

Tunica musculara: fibrele longitudinale grupate n cele trei tenii ale cecului, se prelungesc n
peretele apendicelui formnd un strat continuu. La vrful apendicelui musculatura este mai
subtire, de aceea cele mai frecvente perforatii sunt cele apicale;

Tunica submucoasa;

Tunica mucoasa: prezinta un numar extrem de mare de foliculi limfatici pe lnga glandele
Lieberkuhn si numeroase celule argintafine endocrine;

Tunica seroasa, peritoneul ceco-apendicular are o dispozitie complexa ce rezulta din modul
de evolutie ontogenetica a segmentelor ileo-ceco-apendiculare, a mezoului lor initial si a
fenomenelor de coalescenta care se produc n aceasta regiune.

PERITONEUL

Peritoneul cecal: n marea majoritate a cazurilor peritoneul nveleste n ntregime cecul

.Peritoneul apendicular: pe apendicele vermiform peritoneul se comporta ca pe o ansa

intestinala, l nveleste complet si apoi formeaza un mezo-apendice, care se fixeaza pe cec
si pe ileon.

Peritoneul regiunii ileo-ceco-apendiculare formeaza o serie de plice si recesuri, cu o mare

variabilitate individuala. Ele au o mare importanta chirurgicala. Se descrie un reces ileocecal superior, determinat de plica cecala vasculara; un reces ileo-cecal inferior determinat de
mezoapendice si plica ileocecala; unul sau mai multe recesuri retrocecale, determinate de
plicele retrocecale.

1.3.

VASE SI NERVI
8

Arterele apendicelui provin din artera ileo-colica. Ea emite:

artera cecala anterioara, trece prin plica cecala la fata anterioara a cecului;
artera cecala posterioara mai voluminoasa, trece napoia varsarii ileonului n cec;
artera apendiculara, de obicei unica, rar dubla, coboara napoia ileonului, apoi n marginea
libera a mezoapendicelui si se ramifica n peretii apendicelui.

Venele sunt satelite arterelor. Vena apendiculara nsoteste n mod constant artera
omonima. Cnd cecul si apendicele au o situatie retroperitoneala, atunci venele lor stabilesc
comunicari cu cele ale regiunii lombo-iliace.

Limfaticele: la nivelul apendicelui reteaua limfatica stabileste strnse comunicari cu

foliculii limfoizi ai organului. Distingem trei grupe de vase limfatice:

cele anterioare converg spre cteva noduri cecale anterioare situate n plica cecala
vasculara;

cele posterioare se ndreapta spre un grup de noduri cecale posterioare;

vasele limfatice ale apendicelui: unele se opresc n nodurile situate n baza

mezoapendicelui, altele stabilesc comunicari cu retelele subseroase nu numai ale
apendicelui si cecului ci si ale colonului sau a unor regiuni mai ndepartate. Din cele trei
grupe de noduri limfa e colectata n grupul de noduri ileocolice, situate de-a lungul arterei
omonime, iar de aici n nodurile mezenterice superioare. n cazul unui ceco-apendice
retroperitoneal, reteaua limfatica a sa se poate anastomoza cu limfaticele peretelui
abdominal posterior.

Capitolul II.
2.1.

APENDICITA ACUTA

DEFINITIE
Apendicita acuta este o afectiune chirurgicala, caracterizata prin inflamatia acuta a apendicului

ileo-cecal si reprezinta una din cale mai frecvente cauze de suferinta abdominala si de interventie
chirurgicala de urgenta.Apendicita acuta este o boala frecventa n tarile civilizate. Inflamatia
apendicului ileo-cecal se poate nsoti de complicatii grave locale sau la distanta. De aceea
precizarea diagnosticului si a momentului operator optim prezinta o mare importanta pentru
vindecarea bolnavului fara risc sau cu risc minim.
2.2.

ETIOPATOGENIE

Etiologia apendicitei acute: este rara dar grava; n primii 20 de ani apendicita se ntlneste cel mai
frecvent, ea scade, devenind rara dupa 60 de ani.Conditiile favorizante sunt numeroase: dispozitia
anatomica a segmentului ceco-colic ce favorizeaza staza stercorala, cudurile apendicelui, diverticulii
apendicelui, pozitia retrocecala care favorizeaza "autoinfectia" prin exaltarea virulentei florei
microbiene.Corpii straini intraapendiculari: calculii stercorali, smburi, oxiuri pot astupa complet
lumenul apendicelui si ulcera mucoasa exagernd virulenta microbilor aflati ntr-o cavitate nchisa,
adevarat "tub de cultura".Apendicita acuta traumatica: prin lovituri repetate n fosa iliaca dreapta
10

(la tmplari) este determinata prin excitatia receptorilor att de numerosi ai regiunii ileo-cecoapendiculara deja inflamati.Regimul alimentar excesiv carnat sau exclusiv vegetal alcalinizeaza pH-ul
digestiv, determinnd tulburari de diskinezie si alterari neurotrofice ceco-apendiculare.Infectii acute:
gripa, anginele, febrele eruptive (scarlatina, pojarul, rubeola), febra tifoida, pot determina apendicita
acuta. Aparitia apendicitei acute "epidemice" n cursul anginelor este atribuita asemanarii structurii
anatomice ce exista ntre amigdale si apendice, considerat "amigdala abdomenului", datorita
bogatiei sale n foliculi limfoizi.Infectii intestinale cronice: colita dreapta, enterocolita,
dizenteria, pot determina prin "propagare" inflamatia apendicelui de origine enterogena, dnd
nastere unui proces complex anatomo-clinic: colo-tiflo-apendicita.
Infectia apendiculara poate proveni si de la organele vecine inflamate: anexita dreapta
(apendiculo-anexita), colecistita (apendiculo-colecistita), pielonefrita.
Infectia se produce prin: contact direct (apendicita exogena), pe cale limfatica sau prin cale
nervoasa prin reflexe viscero-viscerale.Sindromul gonado-apendicular se ntlneste la fetele tinere
hiperfoliculinice n perioada pre si intermenstruala. Se datoreste hiperfoliculinemiei care prin
hiperacetilcolinogeneza determina o diskinezie si congestie apendicular puternica.
Din punct de vedere bacteriologic s-a constatat o flora microbiana polimorfa alcatuita din:
colibacili, streptococ, pneumococ, stafilococ, bacilul Friendlander, n care domina colibacilul.
In formele grave, gangrenoase, se constata prezenta anaerobilor: bacilul funduliformis,
ramosus, perfringens, fragilis.
PATOGENIE
Patogenia este complexa, neuro-vasculo-musculo-apendiculara si infectioasa, factorii
fiziopatologici infectiosi si neuro-dureros fiind cel mai constant ntlniti. Apendicita acuta nsotita
de leziuni infectioase este cel mai frecvent observata.De asemenea se ntlneste frecvent
apendicita acuta fara apendicita (apendicalgia) nensotita de leziuni macroscopice dar obiectivata
clinic prin dureri, leucocitoza, radiologie prin neinjectarea apendicelui n timpul spasmului, iar
histologic prin leziuni ale receptorilor apendiculari. Apendicita acuta fara leziuni macroscopice
vizibile intraoperator mai poate fi produsa de un diverticul apendicular inflamat.

11

El poate fi descoperit la examenul microscopic. Cea mai frecventa cauza a apendicitei

este nsa infectia microbiana.Infectia n apendicita acuta se poate produce:

pe cale hematogena;

pe cale mucoasa;

prin spasm neurovascular al vaselor apendiculare urmat de infarct prin ischemie si

supuratie;

prin spasm neuromuscular (diskinezie).

Apendicita acuta prin infectie hematogena este rar ntlnita. Ea apare n timpul

anginelor.

starilor gripale, scarlatinei, stafilococilor.

12

Infectia se transmite prin vasele apendiculare trombozate care pot determina consecutiv o
cangrena apendiculara.

Apendicita acuta prin infectie de origine mucoasa se declanseaza n cursul unui

proces de colita, enterocolita, dizenterii, care favorizeaza inflamatia mucoasei
apendicului si prin exacerbarea virulentei microbiene a florei obisnuite a
intestinului n urma transformarii n "cavitate nchisa" a lumenului apendicular
astupat de stercoliti sau diferiti corpi straini (viermi intestinali).

Apendicita acuta prin spasm neurovascular este consecutiva iritatiei

interoreceptorilor apendiculari prin diferiti excitanti: alimentari, chimici, sau prin
modificari ale pH-ului. Cnd flora microbina intraapendiculara este virulenta,
spasmul vascular determina imediat microtromboze urmate de micronecroze si
13

supuratia peretelui apendicular n segmentul ischemiat tardiv. Spasmul vaselor

determina tulburari trofice n peretele apendicular ce favorizeaza dezvoltarea
infectiei prin mecanism neurotrofic.

Apendicita acuta prin spasm neuromuscular (diskinezia apendiculara) nu se

nsoteste de leziuni vasculare sau mucoase vizibile microscopic.

Apendicita "fara apendicita" este determinata de excitanti specifici sau

nespecifici (pH-ul alcalin, acetilcolina, foliculina) si caracterizata fiziopatologic prin contracturi peristaltice ale apendicelui, iar clinic prin
dureri.Anatomo-patologic, nu se zaresc leziuni apendiculare vizibile sau
palpabile. In schimb, la examenul microscopic dupa impregnatie argentica se
constata evidente leziuni nervoase.

2.3.

CLASIFICARE

In ordinea gravitatii leziunilor morfopatologice deosebim:

Apendicita acuta congestiva sau catarala n care apendicele apare usor tumefiat, cu desen
vascular accentuat pe suprafata seroasei apendiculare, mezoapendice infiltrat. Este
manifestarea cea mai benigna de leziune apendiculara acuta, o inflamatie difuza sau
localizata a mucoasei si submucoasei;
Apendicita acuta flegmonoasa (empiemul apendicular). Apendicele apare tumefiat,
erectil, cu luciul seroasei peritoneale sters. Se caracterizeaza prin leziuni nete, marcate de
marirea de volum a organului, ce este turgescent, sub tensiune, friabil (sta sa crape) si de
obicei de calibru inegal, avnd vrful mai gros n "limba de clopot". Cavitatea peritoneala
contine un lichid de reactie inflamatorie, tulbure, sero-purulent, nemirositor cu absenta
germenilor n cultura. Cavitatea apendicelui. nchisa, contine puroi. Apendicele poate fi
liber, dar cel mai adesea este aderent la organele din vecinatate, datorita falselor
membrane ce se formeaza n jurul leziunii. Mucoasa prezinta zone de ulceratie,
microabcese n submucoasa si perete, rezultate din distinctia foliculilor limfatici;
Apendicita acuta gangrenoasa - reprezinta rezultatul grefarii infectiei anaerobe pe fondul
unor leziuni ischemice apendiculare localizate sau generalizate. Poate fi localizata cu
14

perforatie pe orice segment apendicular sau generalizata, putrida, cnd apendicele este
tumefiat, de culoare negricios-verzuie, zona ia aspect de frunza vesteda, este flasca si
se nsoteste de edem al mezoului, de adenopatie regionala si de prezenta de lichid
intraperitoneal, care, indiferent de cantitate este hiperseptic si extrem de fetid. Poate apare
peritonita generalizata, daca evolutia a fost rapida. Daca evolutia a fost lenta, progresiva,
ultimele anse ileale, marele epiplon, anexele se pot acola prin false membrane ntre ele si
blocarea focarului septic apendicular cu formarea unui abces periapendicular si ulterior
producerea unei peritonite n doi timpi.
CLASIFICARE - FORME CLINICE
Forme clinice topografice:
Apendicita retrocecala - apendicele este situat retrocecal si, aceasta pozitie, transfera
ntreaga simptomatologie inflamatorie lombar sau lombo-abdominal, imprimnd
accese de colica renala si mai ales ureterala. Palparea pune n evidenta att durerea
ct si apararea musculara.
Apendicita pelvina - exista situatii cnd pozitia pelvina a apendicelui sa fie mai
marcata fie prin ptoza cecala, fie printr-o lungime ce depaseste pe cea normala a
apendicelui. ntr -o astfel de situatie procesul inflamator va afecta o data cu
apendicele si organele cu care acesta are rapoarte, n speta cu peretele rectal, cu vezica
urinara iar la femei cu ovarul si trompa dreapta. Legat de aceasta situatie topografica,
la simptomatologia clasica se pot adauga cteva elemente semiologice orientate n
plus; este vorba de tenesmele rectale sau/si vezicale generate de contactul dintre vrful
inflamat al apendicelui cu peretii organelor respective, ca si de unele fenomene
disurice.
Apendicita mezoceliaca semnifica procesul inflamator care survine pe un apendice n
pozitie latero-interna, pre sau retroileal. pozitie datorata unui mezoapendice scurt.
Pozitia retroileala, cea mai frecventa topografie n situarea mezoceliaca, corespunde

15

direct bazei mezenterului si. data fiind profunzimea apendicelui al carui vrf poate
veni n contact cu promontoriul, prezinta putina accesibilitate palparii.
Apendicita subhepatica - reprezinta procesul inflamator survenit pe organ n ectopie
nalta, situatie n care simptomatologia este net modificata, lund caracterul unei
suferinte de hipocondru drept, greu de diferentiat de o suferinta a veziculei biliare.
Forme clinice simptomatice:

Apendicita acuta cu peritonita primitiva - corespunde perforatiei apendiculare ca

leziune de debut si este marcata clinic prin durere brusca, violenta, asemuita cu
"lovitura de pumnal". Durerea difuzeaza rapid prin fosa iliaca dreapta catre tot
abdomenul, prezentnd paroxisme la orice miscare. Imediat dupa producerea
perforatiei, datorita septicitatii continutului apendicular, se produce ascensiunea
termica marcata si,n cteva ore, se pot constata semnele peritonitei grave.

Apendicita cu peritonita septica difuza - corespunde gangrenei apendiculare, n care

formele grave de intoxicatie depasesc reactia peritoneala, astfel nct semnele locale
sunt moderate si contractura abia se contureaza.

Apendicita toxica - corespunde unei peritonite hiperseptice datorata unor germeni

foarte virulenti. Foarte rapid de la debut se instaleaza socul toxico-septic marcat de
faciesul caracteristic, cu paloare intensa care contrasteaza cu cianoza buzelor si a
extremitatilor. Durerile locale sunt minime sau lipsesc; bolnavul poate prezenta
varsaturi abundente, uneori sanghinolente si diaree fetida, toate acestea ducnd la o
deshidratare care agraveaza mai mult tabloul clinic.

Forme clinice n functie de vrsta

Apendicita acuta la sugari - este ntlnita extrem de rar dar, atunci cnd se produce,
este practic imposibil de diagnosticat cu siguranta. Evolutia bolii la sugari este rapida,
peritonita la aceasta vrsta frageda poate duce n cteva ore la exitus.

Apendicita acuta la copil - survine dupa angine, gastroenterite. Prezinta tulburari

locale discrete si tulburari generale toxice grave; varsaturi abundente adeseori cu
aspect negricios, facies cianotic, puls mic filiform, tahicardie cu temperatura normala,
oligurie prin varsaturi, hepatonefrita. Alteori se ntlnesc perioade de "acalmie

16

nselatoare" ce pot fi generate de un tratament antispastic, antibiotic si care,

nerecunoscute, pot agrava starea generala a copilului.

Apendicita acuta la batrni - datorita reactivitatii mai reduse a organismului, tabloul

clinic este la nceput atenuat si boala ramne neidentificata urmnd a fi recunoscuta
ulterior sub masca unor afectiuni ocluzive. Se poate confunda cu tumorile benigne ale
apendicelui sau cu tumorile maligne. Un element clinic valoros care orienteaza mai
mult catre o leziune benigna inflamatorie este. n aceasta situatie, absenta scaunelor
sanghinolente.

Apendicita acuta la gravida - se ntlneste mai rar si este de un diagnostic mai dificil
datorita mascarii simptomelor. mai ales n primele luni de sarcina, de durerile
abdominale obisnuite din etajul abdominal inferior precum si de greturile si varsaturile
prezente deseori n sarcina. Leucocitoza crescuta, temperatura ridicata si prezenta unui
puls mai frecvent vor conduce spre diagnosticul de apendicita acuta.

2.4.1. MANIFESTRI CLINICE

Simptomatologia clinica a apendicitei acute este polimorfa, putndu-se descrie o forma
obisnuita a mbolnavirii caracterizata prin simptome subiective si obiective.
Simptomatologie:
Durerea - este ntotdeauna prezenta spontana sau provocata.

Durerea spontana survine de obicei n stare de plina sanatate aparenta, sau pe

fondul unui disconfort digestiv, care se instalase de cteva zile. Este localizata n
majoritatea cazurilor n fosa iliaca dreapta dar poate avea si un caracter difuz
cuprinznd ntreg abdomenul. Poate fi localizata si aparent atipic (paraombilical,
pelvin, lombar) n functie de pozitia anatomo-topografica a apendicelui.Violenta
durerii este adeseori pe bolnav sa stea culcat, lund o pozitie oarecum antalgica
(coapse flectate pe bazin).Durerea provocata local prin palpare si gaseste sediul n
marea majoritate a cazurilor, n fosa iliaca dreapta. Punctul maxim dureros se afla
de obicei la jumatatea liniei ce uneste ombilicul cu spina iliaca antero-superioara:
17

punctul Mc.Burney. clasic au mai fost descrise punctul dureros al lui Lanz, a lui
Morris, mai important fiind nsa triunghiul descris de Iacobovici, determinat de o
linie dusa de la ombilic la spina iliaca antero-superioara, linia bispinala
iliaca anterioara si verticala dusa pe marginea laterala a muschiului drept
abdominal.Intensitatea durerii este variabila fiind n functie de evolutia
apendicitei si de tipul de reactie al bolnavului.

Greturi si varsaturi - sunt mai tardive. Daca preced durerile, diagnosticul de

apendicita acuta devine improbabil. In peritonita sunt prezente varsaturile care sunt
initial alimentare apoi devin bilioase dar ele nu caracterizeaza prin frecventa
apendicita.

Inapetenta - este precoce si lipseste uneori. Senzatia de foame indica faptul ca

bolnavul nu are apendicita acuta.

Tulburarile de tranzit - se manifesta sub forma de balonare-constipatie. Sunt

prezente la o parte din pacienti de unde tendinta folosirii purgativului.

Diareea poate fi prezenta la copii sau n caz de apendicita acuta cu localizare

pelvina avnd uneori semnificatia unei forme grave.

Subfebrilitatea este aproape constanta. Febra depaseste 38 numai n

complicatiile bolii. Pulsul este tahicardie.

Semne obiective:

generale: bolnavul cu apendicita acuta prezinta o stare generala relativ buna n

majoritatea cazurilor. Vine netransportat la medic, uneori este anxios, relevnd o
discreta paliditate, mentine flexia antalgica a coapsei drepte pe abdomen. Limba este
ncarcata, saburala.

18

locale - se evidentiaza pe baza examenului obiectiv al abdomenului si sunt relevate

n special de palpare.

Aceasta pune n evidenta triada simptomatica Dieulafoy ce caracterizeaza apendicita acuta:

-

durere

aparare musculara;

hiperestezie cutanata.
Inspectia:
atitudinea imobila, de evitare a tuturor miscarilor;
crisparea dureroasa la schimbarea pozitiei;
peretele abdominal se blocheaza la inspiratie profunda;
efortul de tuse exagereaza durerile cu efortul bolnavului de a duce minile n fosa iliaca
dreapta;
Palparea: evidentiata de triada lui Dieulafoy
Percutia abdomenului este sonora si dureroasa cu maximul de intensitate n fosa iliaca
dreapta.
Apararea musculara: mna care palpeaza n fosa iliaca dreapta percepe o
contractura musculara a peretelui abdominal de diferite intensitati. Este evidenta
la adultul tnar putnd sa fie mai stearsa la copil si la bolnavul vrstnic, fiind n
relatie cu intensitatea reflexului peritoneo-muscular. n localizarile apendicelui
n afara fosei iliace drepte, durerea si apararea musculara pot fi percepute n alte
sedii, putnd duce la confuzii cu alte procese inflamatorii ale cavitatii
peritoneale. Situarea apendicelui n pozitie pelvina determina ca durerea si
apararea musculara sa fie localizata n micul bazin. In apendicita subhepatica
cele doua semne pot fi evidente n hipocondrul drept. In apendicita mezoceliaca
durerea si apararea musculara pot fi localizate paraombilical.

19

 Hiperestezia cutanata - este semnul lui Dieulafoy caracterizat prin aparitia

durerii la o excitatie blnda care se evidentiaza prin manevra Voskresenski.
Examinatorul asezat n partea dreapta a bolnavului ntinde cu mna stnga
camasa tragnd de partea ei inferioara, iar cu pulpele degetelor II-III-IV ale
minii drepte pornind de pe rebordul costal drept spre fosa iliaca dreapta
abdomenul fiind relaxat n expiratie, constata reactia bolnavului la durere cnd
degetele ajung n dreptul fosei iliace drepte.
Tuseul rectal - poate fi de mare folos, n special n apendicita cu sediul pelvin,
cnd se constata sensibilitatea Douglas-ului mai ales n partea dreapta.
Tuseul vaginal - este valoros pentru depistarea sau excluderea unei cauze
ginecologice a durerii abdominale.
Diagnostic clinic al carui element esential sunt durerea spontana si provocata n
fosa iliaca dreapta asociata cu apararea musculara localizata, hiperestezie
cutanata, constipatie si leucocitoza cu polinucleoza.
Numarul crescut al leucocitelor este aproape totdeauna prezent, cresterea fiind
nsa moderata (<<10.000-15.000/mm3>>). Cnd este peste 30.000/mm3
pledeaza pentru o complicatie a bolii. Elementele pozitive de examen paraclinic
sprijina supozitia clinica dar adesea sunt nesemnificative.

20

Manevre care provoaca durerea:

semnul clopotelului (Mandel): se percuta egal si progresiv cu un deget peretele
abdominal dinspre fosa iliaca stnga. Cnd se ajunge la nivelul fosei iliace drepte
bolnavul acuza durere.
manevra lui Rowfing se realizeaza apasnd blnd din fosa iliaca stnga spre
hipocondrul stng, comprimnd continutul gazos al colonului descendent de jos n
sus. Datorita distensiei cecale consecutive, bolnavul acuza durere n fosa iliaca
dreapta.
semnul psoasului - folosit n localizarile retrocecale ale apendicelui: bolnavul n
decubit dorsal, ridicnd membrul inferior drept extins, prezinta durere datorita
contractiei muschiului psoas care irita apendicele inflamat din vecinatate.
manevra Blumberg - evidentiaza prezenta si intensitatea reactiei peritoneale:
apagnd cu vrful degetelor progresiv nspre profunzimea fosei iliace drept dupa
decompresiunea brusca, bolnavul acuza durere accentuata.
semnul tusei - se cere bolnavului sa tuseasca

2.4.2. DIAGNOSTIC PARACLINIC

2.4.3.

EXPLORRI PARACLINICE
Radiografia abdominala simpla poate pune n evidenta un apendicolit la 1/3 din
copii si 1/5 din adultii cu apendicita. Asocierea dintre durerea abdominala
localizata si apendicolit este factor predictiv pentru apendicita acuta la peste 90%
din pacienti. In apendicita acuta avansata, datele radiologice de ileus localizat se
pun n evidenta la nivelul cecului si intestinului subtire adiacent.
In plus, apendicele poate produce un efect de masa, deplasnd cecul, iar edemul tisular

poate duce la stergerea grasimii peritoneale prerenal si la nivelul psoasului.Un apendice

perforat rar poate cauza un pneumoperitoneu.

21

 Ecografia abdominala este de mare importanta la femeile de vrsta conceptiei si

la copii, deoarece poate pune n evidenta alte cauze ale durerii abdomin

Datele asociate cu apendicita acuta includ:

-

ngrosarea peretelui apendicelui peste 8-10 mm;

distensia lumenului;
22

lipsa compresibilitatii;

formarea abcesului;

lichid liber intraperitoneal.

Calitatea si acuratetea examenului ultrasonografic depinde de examinator.

Tomografia

computerizata

trebuie

luata

considerare

la

pacientii

atipici la care ecografia nu este disponibila sau este neconcludenta.

Datele tomografice de apendicita sunt reprezentate de:

-

distensia apendicelui;

ngrosarea peretelui;

desinficarea inflamatorie a tesuturilor nconjuratoare;

flegmon sau abces pericecal;

colectie aerica n cadranul inferior drept care semnaleaza perforatia.

23

 Clisma baritata trebuie considerata cnd tomografia sau ecografia nu sunt de

ajutor pentru diagnostic, dar trebuie evitata la pacientii cu colite toxice. Permite
evaluarea prezentei lumenului apendicular, examinarea peretelui colonului pentru
efect de masa, diagnosticul afectiunilor colonului drept si ileonului terminal care
pot simula apendicita acuta. Daca substanta de contrast umple apendicele este
putin probabila apendicita acuta.
Laparoscopia diagnostica este utila la femeie n ovulatie cu examen clinic echivoc
pentru apendicita acuta. La acest subgrup 1/3 din femei se dovedesc a avea o
patologie primitiv ginecologica, apendicele poate fi extirpat cu ajutorul
laparascopului desi avantajele acestei metode fata de cea clasica nu sunt clar
definite.

24

2.4.3.1. EXAMENE DE LABORATOR

Hemoleucograma - evidentiaza o hiperleucocitoza globala ntre 10.000-15.000/mm
cu preponderenta P.M.N. Leucocitoza de 20.000/mm3 sugereaza formarea de
abcese periapendicular sau perforatie cu peritonita. Leucocitoza nu este esentiala
pentru diagnosticul de apendicita ci doar semnificativa, ea putnd fi ntlnita n
multe situatii de abdomen acut. Leucocitoza normala se ntlneste la 20-30% din
pacienti si drept urmare ea nu autorizeaza expectativa daca semnele clinice sunt
evocatoare pentru apendicita acuta.
Examinarea sedimentului urinar trebuie sa fie sistematica. Cnd apendicele inflamat
este n contact cu ureterul sau vezica urinara se ntlneste piurie sau hematurie
microscopica discreta. Daca sunt abundente, originea durerilor este sigur urinara. In
sediment pot fi gasiti un numar semnificativ de germeni n caz de infectii urinare sau
genitale.
2.5.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL APENDICITEI ACUTE

Diagnosticul diferential al apendicitei acute trebuie facut cu acele afectiuni care se pot

manifesta prin falsul abdomen acut. Se face cu:

Afectiuni digestive:
a) Durerea cu localizare centro-abdominala. n stadiile precoce ale apendicitei poate sugera o
gastroenterit. Cheia diagnosticului de gastroenterita este ca greturile, varsaturile si diareea de
obicei preced durerea. Sensibilitate abdominala este slab localizata.Pacientul mai
poate prezenta si simptome de boala virala ca cefalee, mialgii, fotofobie. Leucocitele pot fi rar
crescute.
b)

Limfadenita mezenterica - durerile sunt localizate centro-abdominal, flancul drept,

cadranul inferior drept dar fara aparare sau contractura.

25

c)

Inflamatia diverticului Meckel prezinta un tablou clinic cu simptome si semne de

nedeosebit de apendicita. Apare de obicei la copii.

d)

Ulcerul peptic perforat - poate simula o apendicita mai ales cnd continutul gastric sau

duodenal se scurge decliv prin santul parietocolic drept si da nastere la durere si sensibilitate
dureroasa n fosa iliaca dreapta.
e)

Ocluzia intestinala nalta - este caracterizata prin varsaturi incoercibile si distensie

abdominala relativ mica n timp ce ocluzia intestinala joasa produce o distensie marcata si o
instalare mai tardiva a varsaturilor.
f)

Peritonita difuza

g)

Pancreatita acuta - durerea din etajul abdominal superior se asociaza cu varsaturi

abundente, eforturi de varsatura, dureri iradiate posterior n bara, hiperamilazemie,

hiperamilazurie.
h) Masa palpabila n fosa iliaca dreapta ridica problema unei invaginatii intestinale la
copilul mic, unei ileite terminale acute si a bolii Crohn la copii mai mari si adulti, unui chist
de ovar la femei, unui neoplasm intestinal la pacientii n vrsta.
.
a)

Afectiuni ginecologice:
Inflamatia pelvisului poate prezenta simptome si semne nediferentiabile de apendicita

acuta. Dar pot fi deosebite totusi pe baza unor criterii clinico-biologice. Sensibilitatea la
mobilizarea cervixului, leucoreea ntaresc suspiciunea de boala inflamatorie a pelvisului.
b)

Sarcina ectopica

c)

Chisturile ovariene pot cauza dureri acute prin distensie sau ruptura.

d)

Torsiunea de ovar - inflamatia ce nsoteste un ovar poate fi palpata adesea prin

examinare pelviana bimanuala.

e)

Ruptura sarcinii ectopice sau de folicul ovarian la adolescente poate simula toate

stadiile apendicitei acute, ncepnd cu durere colicativa n fosa iliaca, cu raspndirea durerii si
sensibilitatii dureroase pe masura ce sngele disemineaza n cavitatea peritoneala.
Afectiuni urologice:
a)

Pielonefrita - produce febra nalta, durere si sensibilitate n unghiul costovertebral.

Diagnosticul se confirma printr-un examen sumar de urina.

26

b)

Colicile ureterale - calculii renali pot cauza durere n flanc, cu iradiere catre radacina

coapsei dar sensibilitatea este putin localizata. Hematuria sugereaza diagnosticul care este
confirmat de pielografia intravenoasa.
Apendicita pelviana poate fi simulata de salpingita, diverticulite, neoplasm de colon
perforat. Diferentierea ntre aceste afectiuni colonice si apendicita este greu de realizat
mai ales n cazul unei bucle sigmoidiene lungi care ajunge pna n fosa iliaca
dreapta.Ca o regula generala, n dreapta, sensibilitatea dureroasa este mai difuza si
colonul implicat se poate manifesta ca o tumora localizata la examenul clinic.
Apendicita retrocecala cauzeaza durere si sensibilitate dureroasa situata mai nalt si
mai posterior dect n mod obisnuit si poate mima flegmonul perinefritic, pielonefrita
acuta, neoplasmul colonie perforat sau colecistita acuta. Febra mare si frisoanele sunt
mai caracteristice primelor doua din afectiunile enumerate dect apendicitei, iar
piuria si durerea n unghiul costovertebral sunt de asemenea prezente.
Colecistita acuta se asociaza cu durerea la palparea punctului colecistic si pozitivarea
manevrei lui Murphy n majoritatea cazurilor. Un usor icter si o masa palpabila n
regiunea vezicii biliare sugereaza de asemenea o colecistita acuta.
2.6. EVOLUIA
Sub actiunea tratamentului medical, repausului, regimului alimentar n formele catarale ale
apendicitei acute, procesul inflamator poate ceda treptat, trecnd ntr-o forma cronica, n celelalte
forme, cu tot tratamentul medical, boala are o evolutie progresiva, dnd o serie de complicatii:
plastron, abces, peritonita si ocluzie.
2.7. PROGNOSTIC
Aceasta depinde de stabilirea corecta a diagnosticului, de stadiul evolutiv al leziunilor, de
reactivitatea organismului, de momentul interventiei chirurgicale si corectitudinea tehnicii
chirurgicale.
2.8. COMPLICATII
A) Plastronul apendicular - reprezinta reactia peritoneala locala, blocnd extinderea infectiei
n cavitatea peritoneala. In fosa iliaca dreapta apare o tumora care creste relativ n
27

dimensiuni, ajungnd de marimea unui pumn, aceasta tumora da senzatia ca dubleaza

peretele abdominal, facnd corp comun cu el, alungita vertical, este dura, dureroasa, neta
cu limite nete.
Din punct de vedere clinic plastronul apendicular se caracterizeaza prin debut de colica
apendiculara care cedeaza spontan sau trece neobservata de bolnav, n special la batrni,
varsaturile dispar, pulsul si temperatura scad,fosa iliaca dreapta redevine nedureroasa.
Dupa 4-7 zile de la colica initiala,reapare suferinta n fosa iliaca dreapta iar la palpare se
evidentiaza o tumora. Plastronul apendicular nu se agraveaza de urgenta sub influenta
tratamentului medical local si general, blocul apendicular poate sa dispara n 15-20 zile.
n aceasta situatie bolnavul se externeaza cu indicatia de apendicectomie dupa 6-8
saptamni.
B)Abcesul apendicular - este complicatia unei apendicite perforate,este o peritonita
localizata. Construirea abcesului trece prin doua stadii:stadiul presupurativ - este pur inflamator
caracterizat prin aparitia puroiului, cu bacili coli. Cauzele favorizante sunt reprezentate de:

prezenta aderentelor secundare crizelor anterioare;

caracterul subacut al infectiei;

sediul retrocecal al apendicelui;

diagnosticul tardiv;

28

Abcesul apendicular poate fi descoperit n doua cazuri:

dupa o criza de apendicita acuta atipica urmata de o faza de acalmie, iar la 3-4 zile se
formeaza o supuratie localizata;

dupa o criza de apendicita acuta aparent banala si se constata intraoperator un apendice

perforat cu puroi.

In stadiul supurativ tabloul clinic este diferit:

semne generale (caracteristice supuratiei localizate): curba termica oscilanta,

transpiratii, frisoane, stare generala alterata, curba leucocitelor ascendenta;

semne locale - durere vie n fosa iliaca dreapta.

n lipsa unui tratament adecvat, abcesul poate genera o serie de complicati:

-

complicatii locale: abcesul sa adere la peretele abdominal determinnd o fistula, poate sa

fistulizeze n rect sau vezica biliara, n cavitatea peritoneala si determina peritonita
generala;

complicatii generale: septicemie, septicopiemie cu multiple metastaze, abcese hepatice,

abcese pulmonare.
Abcesul descris cu localizare n fosa iliaca dreapta are o frecventa mica comparativ cu
abcesele apendiculare secundare infectiei apendicelui care prin localizarea lor, evolueaza fara
semne abdominale obiective, ntrzie diagnosticul si favorizeaza formarea abcesului.
In functie de topografie abcesul apendicular prezinta o serie de particularitati chimice.

Abcesul apendicular pelvin este localizat n fundul de sac Douglas. La semnele de

supuratie profunda se asociaza semne vezicale (retentie de urina).

La barbat este mai usor de diagnosticat deoarece prin tuseul rectal se percepe colectia n sacul
Douglas.La femei se palpeaza o mpastare a fundului de sac vaginal drept. Absenta leucoreei
si unilateralitatea leziunii permit de regula stabilirea diagnosticului.

Abcesul retrocecal este situat n regiunea retrocecala. Aceasta forma de apendicita e

adeseori recunoscuta abia n stadiul de abces, cnd. la semnele de supuratie profunda
se adauga si semne de localizare ca: durere lombara joasa, nevralgii cerebrale. Prin
palparea fosei renale, bolnavul stnd n decubit lateral stng se percepe deasupra
crestei iliace drepte o durere si o colectie profunda.

Cteva forme etiologice prezinta aspecte clinice particulare:

29

la batrni abcesul apendicular are aspectul de ocluzii febrile sau de tumora colica.

la femeile gravide diagnosticul fiind mai dificil se ajunge frecvent la abcesare.

Diagnosticul diferential al abceselor apendiculare ridica probleme. Diagnosticul diferential

se face cu:cancerul de cec si abces perineoplazic. Antecedentele trebuie sa sugereze necesitatea

irigografiei care va preciza diagnosticul;
C) Peritonitele apendiculare
Peritonita apendiculara poate constitui modul de debut al unei apendicite acute (peritonite
apendiculare primitive) sau apare ca o complicatie a unei apendicite acute (peritonita
secundara n doi timpi) sau a unui abces apendicular (peritonita secundara n trei timpi).
Peritonita n doi timpi se produce prin difuziunea sau prin perforatia apendicelui.
Peritonita prin "difuziune" prezinta urmatorul tablou clinic:
Bolnavul a avut n urma cu mai multe zile o colica apendiculara (primul timp) a carei
simptomatologie s-a agravat nsotita de varsaturi frecvente, febra se ridica, tranzitul
intestinal ntrziat, pulsul n discordanta cu temperatura, leucocitoza. La inspectie
abdomenul meteorizat.
Timpul doi corespunde perforatiei apendicelui n peritoneul liber, adesea declansata de o
clisma sau un purgativ. Debutul este brutal cu dureri n fosa iliaca dreapta si alterarea starii
generale.
Peritonita n trei timpi
Primul timp este reprezentat de colica apendiculara care nu atrage atentia, pentru ca
evolueaza subacut.In ai doilea timp se constituie abcesul apendicular.
n al treilea timp, abcesul perforeaza n cavitatea peritoneala si produce peritonita
generalizata.In stadiul de abces, acesta poate fi sugerat de doua categorii de semne:
-

aparitia semnelor generate de supuratie profunda, febra oscilanta cu frisoane si

transpiratii;

transformarea locala a plastronului care devine dureros central si uneori fluctuant.

Forme clinice
Exista mai multe forme de peritonita apendiculara n functie de unele particularitati
simptomatice, topografice, evolutive, etiologice. Forma simptomatica: forma ocluziva mai
frecventa la batrni;

30

 Forma topografica: peritonita generalizata este frecventa ca o complicatie a apendicitei

acute din fosa iliaca dreapta si mezencetalica peritonita localizata este mai frecvent
complicatia apendicitei pelvine si retrocecala;
Forma evolutiva: n prezent domina formele mascate, forme n care peritonita nu mai
poate fi rezolvata dect chirurgical.
Forma etiologica:
- peritonitele la copil sunt mai frecvente si mai grave din cauza rapiditatii leziunilor la vrste
mici;
- peritonitele la gravide sunt foarte severe; diagnosticul se stabileste foarte greu deoarece
lipseste contractura abdominala.
Diagnosticul ntr-o peritonita generalizata la adult: se urmareste etiologia peritonitei cu
apendicita acuta perforata. Se face diagnosticul cu perforatia unei piocolecistite, cu
perforatia unui ulcer gastroduodenal. La copil pot aparea manifestari (gastroduodenale)
abdominale n cursul pneumoniei, febrei tifoide, reumatism articular acut, care pot fi
confundate cu peritonitele.
Alte cauze ale peritonitei generalizate la copil sunt: perforatia diverticulului Meckel,
ulcerul gastric, peritonitele primitive gonococice, streptococice, pneumococice. In cazul unei
peritonite generalizate secundare sunt importante doua aspecte:
-

recunoasterea difuzarii unui proces inflamator peritoneal;

recunoasterea la timp a formarii abcesului apendicular din anamneza.

D) Ocluziile apendiculare
Apendicita este o cauza destul de frecventa de ocluzie intestinala. Mecanismul ocluziei este
foarte variat:
- mecanic - prin strangularea unei anse intestinale,
- mixt - prin aglutinarea anselor intestinului subtire n jurul focarului apendicular.
Cauza ocluziei este de asemenea variata:
- apendicitele pot fi factori de strangulare mai ales daca vrful este fixat;
- leziunile periapendiculare sunt de asemenea raspunzatoare de bride inflamatorii precoce,
abces apendicular, care determina ocluzia prin aglutinarea anselor.
Apendicita acuta mezocolica este tipul apendicitei ocluzive. Exista mai multe forme clinice
n functie de particularitatile simptomatice, topografice, etiologice:
31

- forme simptomatice: n unele cazuri apendicita acuta determina ocluzia,

care poate fi mecanica sau paralitica (apendicita mezocolica). n alte
cazuri apendicita apare tardiv consecutiv peritonitei;
- forme topografice: ocluzie complicata mai frecventa datorita rapiditatii difuziunii leziunilor
la peritoneu. La batrni frecventa acestor complicatii se explica prin ntrzierea
diagnosticului, ajungndu-se la stadiul de abces.
2.9. PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT
Apendicita acuta beneficiaza att de tratament chirurgical ct si medicamentos.Tratamentul
chirurgical consta n apendicectomie (extirparea apendicelui) si se executa cu caracter de urgenta
imediat dupa stabilirea diagnosticului de apendicita acuta.n caz de plastron apendicular se iau
masuri dietetice restrictive (regim hidric 2-3 zile) si se aplica punga cu gheata pe fosa iliaca
dreapta. Bolnavul este tinut n repaus la pat si se va relua alimentatia obisnuita numai daca
evolutia locala si generala este buna. Se vor administra calmante si antibiotice. Foarte utila este
vaccinoterapia: vaccin DELBET si POLIDIN. Daca procesul s-a resorbit clinic (nu se mai
palpeaza formatiunea tumorala caracteristica plastronului apendicular) bolnavul va putea merge
la domiciliu si va reveni la spital pentru apendicectomie "la rece" dupa 60-90 zile interval
variabil n functie de ritmul n care a evoluat procesul de resorbtie.
Daca formatiunea tumorala creste n volum si devine fluctuenta, sunt semne de abcedare si
n acest caz se va interveni chirurgical de urgenta.

32

Interventia chirurgicala este indicata de urgenta in apendicita acuta, complicata sau nu

Tratamentul conservator (repaus, dieta, antibiotice, antispastice, punga cu gheata) nu este

recomandat; eventuala remisiune poate fi urmata de recadere sau direct de complicatii

Exceptia o reprezinta plastronul apendicular

Interventia indicata in majoritatea situatiilor este apendicectomia, cu sau fara drenaj
peritoneal, pe cale deschisa sau mini-invaziva
Tratamentul chirurgical

Anestezia:

- preferabil generala (confort optim pentru chirurg si pacient); singura posibila pentru abordul
laparoscopic
- rahianestezia utila (relaxare buna), cost redus, uneori nedorita de catre pacient
- locala nerecomandata; confort redus, dificultate majora de rezolvare a unor eventuale
complicatii

Antibiotico-profilaxie: doza unica in formele necomplicate

Apendicectomia

Tehnica deschisa:

- incizie oblica in fosa iliaca dreapta (McBurney) sau mediana pubo-ombilicala (in formele
complicate)
33

- identificarea cecului si apendicelui (nu totdeauna facila)

- explorarea cavitatii peritoneale, mai ales daca aspectul apendicelui nu explica simptomatologia
- ligatura mezoapendicelui, urmata de ligatura apendicelui la baza si sectiunea acestuia
- infundarea bontului in bursa cecala nu mai este astazi recomandabila
- drenaj peritoneal in caz de probleme hemoragice sau contaminare septica masiva
- parietorafie; in cazuri foarte grave plaga se poate lasa (semi)deschisa

Tehnici mini-invazive:

a) laparoscopica
- recomandata in special in sindromul dureros de fosa iliaca dreapta la femeie sau copil cu
diagnostic incert explorare mult mai buna a cavitatii peritoneale
- foarte utila si la obezi reduce complicatiile parietale
- in apendicitele grave tehnica este dificila, dar morbiditatea postoperatorie mai mica decat in
tehnica deschisa
Atitudinea in abcesul apendicular :

In trecut se recomanda o interventie seriata: ca prim timp evacuarea abcesului printr-o

incizie minima, pe calea cea mai directa; apendicectomia era indicata in timpul 2, dupa
minim 3 luni

Azi drenajul abcesului se poate face pe cale percutanata (sub ghidaj imagistic), urmat de
apendicectomie la distanta

Daca se intervine chirurgical de la inceput, este dezirabila si apendicectomia in acelasi

timp

2.10. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU

APENDICITA ACUTA
PREGTIREA PREOPERATORIE A BOLNAVULUI
Bolnavii care se interneaza pentru a fi operati au ntr-o masura mai mare sau mai mica
teama de interventia chirurgicala. De aceea asistenta medicala va trebui sa-i faca bolnavului
o primire calda si sa arate de la nceput bolnavului ca are n personalul spitalului prieteni

34

care se vor ocupa de sanatatea lui si ca acestia vor face tot ce trebuie pentru ca el sa iasa din
spital sanatos.
Asistenta medicala va conduce bolnavul la patul ce urmeaza sa-1 ocupe, va avea grija
sa amplaseze bolnavul nou internat n saloane cu covalescenti, care nu au avut complicatii
postoperatorii, optimisti, care nu necesita tratamente medicale multiple.
Asistenta medicala va discuta cu bolnavul n mod foarte ncurajator asigurndu-1 ca totul
se va desfasura n conditii perfecte, ca echipa operatorie (chirurgi, anestezisti, cadre medii)
va face totul ca interventia sa se desfasoare bine.
Ea va da cteva detalii generale asupra modului n care bolnavul va fi transportat la sala
de operatie, despre echipa de acolo care va prelua bolnavul. De altfel si echipa din blocul
operator va face acelasi lucru cnd preia bolnavul, ca totul se va desfasura normal, sa
explice fiecare gest pe care urmeaza sa-1 faca, faptul ca se va trezi la salonul de terapie
intensiva sau la pat, operat cu stare generala buna.
Punerea n tema a bolnavului cu toate aceste actiuni care se desfasoara asupra lui, este
de o mare importanta pentru a ndeparta teama de necunoscut si surprizele neplacute
dureroase, adeseori factor de stres extrem de important, care poate determina accidente
grave.
Asistenta va recolta toate probele de laborator indicate de medic si se va ngriji sa-i faca
bolnavului toate investigatiile preoperatorii si sa introduca n foaia de observatie,
documentele n legatura cu examenele efectuate.
Actul chirurgical si cel anestezic produc unele modificari organismului operat. Printr-un
tratament adecvat, pre, intro si postoperator se vor remedia aceste modificari, astfel ca
organismul sa suporte bine operatia. Inima, plamnii, ficatul, aparatul urinar sunt cele care
sufera cel mai mult n timpul unei interventii chirurgicale. Pentru a stabili starea lor
functionala si modul cum vor raspunde interventiei chirurgicale se vor executa cteva
examene obligatorii si anume:
daca bolnavul tuseste, se va efectua o radiografie a plamnilor pentru a depista o
eventuala boala pulmonara care necunoscuta si netratata n prealabil poate complica
interventia operatorie;
se va executa EKG si se va masura tensiunea arteriala, se va numara frecventa
pulsului si cerceta calitatea acestuia;
35

 analiza simpla de urina va da informatii asupra starii functionale a rinichilor;

examinarea

sngelui

hemoleucograma

ajuta

la

slabilirea

diagnosticului:

determinarea

ureei

sangvine,

este

obligatorie.

Prezenta

unei

urei

crescute cu peste 0,50g %o releva tulburari renale sau hepatice. n aceasta

situatie mersul postoperator va fi ngreunat urmat chiar de riscuri grave,
motiv pentru care n afara cazurilor de extrema urgenta, cnd se face
corectarea intraoperator se va amna operatia pna la remedierea functiilor
renale hepatice.

Determinarea glicemiei peste 1-1,5 %o arata ca bolnavul are un diabet zaharat. Un

bolnav cu diabet nu va fi supus unei interventii chirurgicale, n afara cazului de
maxima urgenta, atunci cnd s-a realizat o reducere a glicemiei la normal sau cel
putin la valori superioare normalului. Acesta se obtine prin administrarea de insulina
si printr-un regim hipoglucidic. Tratamentul se va continua si intro si postoperator.

. tulburarile de sngerare si coagulare se vor remedia prin administrarea

de vitamine si vitamina K n caz ca se depisteaza o prelungire a timpului de
sngerare (peste 3 minute) sau a celui de coagulare (peste 7 minute).

tuturor persoanelor trecute de 50 ani si fostilor suferinzi hepatici li se vor face

obligatoriu probele hepatice;

determinarea grupei sanguine si a factorului R.H este obligatoriu naintea oricarei

interventii care pune ct de ct problema administrarii intraoperatorii de snge;

de mare importanta este de asemenea, sa se cunoasca si sa se trateze daca bolnavul

are alergie la unele medicamente;
bolnavii care au folosit tranchilizante preoperator sau hipotensoare, de tip Hipozin, pot
sa faca scaderi tensionale intraoperatorii care adeseori foarte greu se remediaza si de
aceea interventia operatorie la acesti bolnavi trebuie facuta la 5-8 zile dupa ce au fost
luate ultima oara aceste medicamente.

starea de nutritie a bolnavului trebuie sa fie buna naintea operatiei. Un bolnav

deshidratat si denutrit face importante complicatii postoperatorii.
36

femeile trebuie ntrebate n legatura cu data la care trebuie sa apara ciclul menstrual
pentru ca pe de o parte nu este recomandabil a se face interventie chirurgicala n
timpul menstruatiei, iar pe de alta parte pentru ca tulburarile de ciclu releva stari
patologice generale sau genitale ori prezenta unei sarcini.

In cazul apendicitei acute "la rece" bolnavul va servi prnzul si cina n mod normal, si nu
n cantitati crescute pentru ca tractul digestiv sa fie ct mai liber. El va bea o cantitate
normala de lichide. Pentru asigurarea unui somn bun si nlaturarea starii de anxietate
preoperatorie, bolnavul va primi seara nainte de culcare, cte o tableta de Luminai si
Romergan.
Inaintea operatiei se va efectua:
- raderea pilozitatii din regiunea nvecinata cu zona unde urmeaza a se practica incizia;
- efectuarea unei clisme foarte necesara pentru bolnavii operati pe tractul digestiv.
Femeile si vor lega strns parul. Bolnavii nu vor avea la gt lantisoare, obiecte de
podoaba la mini, la gt. Unghiile vor fi taiate scurt si nu vor fi lacuite pentru a se putea
observa capilarele extremitatilor degetelor. Protezele dentare vor fi scoase pentru ca acestea
sa nu se deplaseze n timpul anesteziei si sa astupe caile respiratorii.
Bolnavii batrni cu varice este bine sa li se aplice bandaj elastic pe gamba si treimea
interioara a coapsei, cu scopul de a evita staza si o acumulare prea mare de snge n aceste
vene, aceasta ar contribui la reducerea masei sangvine, motiv de producere a unui soc ntra
sau postoperator precum si pentru mpiedicarea aparitiei tromboflebitei postoperatorii. Cu
circa 45 minute nainte ca bolnavul sa fie introdus n sala de operatie i se va administra o
fiola de Mialgin intramuscular, iar cu 30 minute nainte o fiola de Atropina, medicatie asa
numita preanestezica.
n toata aceasta perioada preoperatorie asistenta medicala de anestezie si cea din blocul
operator se va preocupa de starea psihica a bolnavului asigurndu-1 ca totul se va desfasura n
conditii normale.
ANESTEZIA SI ACTUL CHIRURGICAL
In general este bine ca interventia chirurgicala pentru apendicita acuta, date fiind surprizele
care pot surveni la deschiderea cavitatii peritoneale, sa se desfasoare sub anestezie generala,
37

obtinuta fie pe cale respiratorie prin intubatie traheala, fie prin introducerea unui anestezic
intrarahidian. Se introduce 1,5 pna la 3 ml de anestezic n functie de greutatea bolnavului si
de durata presupusa interventiei chirurgicale. Bolnavii cu rahianestezie trebuie supravegheati n
permanenta si perfuzati cel putin cu ser glucozat n timpul operatiei pentru a mentine la normal
constantele biologice care au tendinta de a se altera ca urmare a efectuarii rahianesteziei.
In timpul actului chirurgical se va controla foarte. des tensiunea arteriala, pulsul, numarul
respiratiilor pe minut, faciesul, culoarea extremitatilor si starea generala a pacientului. Se
administreaza permanent oxigen pe sonda nazala. Ori de cte ori se face anestezie generala cu
intubatie traheala, pentru ca bolnavii sa suporte bine sonda, se administreaza miorelaxante. Se
folosesc ca miorelaxante Miorelaxinul, Floxedilul.
ACTUL CHIRURGICAL
Consta n apendicectomie McBurney este calea cea mai des folosita pentru abordarea apendicelui,
fiind convenabila pentru rezolvarea celor mai multe situatii. Este o incizie oblica n flancul si regiunea
inghinala dreapta, lunga de 6-8cm. Lungimea inciziei cutanate trebuie sa fie proportionala cu gradul de
adipozitate al individului, ca si cu leziunea presupusa a fi gasita deoarece prelungirea acesteia, dupa
deschiderea cavitatii peritoneale si dupa efectuarea manevrelor infructuase de gasire a apendicului este
greoaie ca executie, necesitnd modificarea cmpurilor de izolare, ridicarea penselor de reper,
executia unei noi hemostaze, etc. De aceea este indicat ca la bolnavii cu adipozitate marcata sau la
cei care se banuieste existenta unei leziuni apendiculare mai complexe sa se efectueze nca de la
nceput o incizie cutanata mai lunga, de circa 10-15cm. Dupa ce apendicele a fost extirpat, se face
sutura "plan cu plan'' a peretelui abdominal si pansamentul steril.
Corespondenta punctului McBurney cu baza apendicelui

38

 NGRIJIRI POSTOPERATORII

Odata adus bolnavul n salonul sau, sau n cel de terapie intensiva, asistentei medicale i
revine sarcina de a-i acorda atentie deosebita. Ea trebuie sa nu uite ca orice operatie
poate fi marcata de complicatii grave si sa acorde oricarui semn de alarma pe care l da
bolnavul sau oricarui semn patologic pe care-1 constata n starea generala a bolnavului
maximum de atentie.

Daca bolnavul trebuie sa continue o perfuzie de snge sau solutii de electroliti, asistenta
medicala va informa asupra cantitatii pe care o are de administrat si o va administra.
39

Deasemenea, va da medicatia prescrisa de medic postoperator de cte ori este necesar va

administra medicamentatia calmanta n limita prescrisa de medic.

Asistenta medicala nu va parasi nici un moment bolnavul, atta timp ct el este sub
influenta substantelor narcotice. Actiunea acestora poate sa revina cu toate ca bolnavul a
plecat din sala de operatie trezit, cu reflexele capatate, poate sa recada sub actiunea
drogurilor administrate si daca nu este supravegheat limba poate sa-i cada n fundul
laringelui, sa astupe glota si bolnavul sa moara asfixiat. In caz ca bolnavul a transpirat i
va schimba lenjeria. Va crea bolnavului cea mai buna pozitie n pat asezndu-i perna,
ridicndu-i spatarul patului, ajutndu-1 sa se miste pe o parte si pe alta, facndu-i masaje
si frectii pe piept si pe spate. Copiii operati ca si adultii care nu sunt constienti au
tendinta sa-si smulga pansamentele si de aceea trebuie imobilizati la pat si supravegheati
foarte ndeaproape.
Majoritatea bolnavilor care au fost operati, sunt transportati n saloane de terapie
intensiva unde ramn un timp. Aici se trezesc n prezenta unui personal necunoscut, ntr-un
pat si ntr-un spatiu deasemenea strain. Aceasta situatie poate sa le creeze neliniste,
anxietate. De aceea trebuie sa li se explice ca spitalizarea lor ntr-un salon de terapie
intensiva este un procedeu obisnuit dupa narcoza si un procedeu special pentru respectivul
bolnav. I se va arata ca n terapia intensiva lucreaza cadre de aceeasi calitate cu cele din
saloanele obisnuite si li se va vorbi n oarece masura familiarizat cu noul loc n care se afla.
Ramne apoi sarcina asistentei de terapie intensiva sa demonstreze bolnavului ca este n
deplina securitate. Acelasi lucru i se va explica si familiei care poate sa fie alarmata ca
bolnavul respectiv a fost retinut ntr-un salon de terapie intensiva.
Asistenta medicala trebuie sa stie ca imediat ce pacientul este n situatie de a pune
ntrebari n legatura cu evolutia operatiei, o va face si ca majoritatea pacientilor se vor
interesa daca afectiunea lor nu a fost extrem de grava.
Asistenta este datoare sa asigure bolnavul ca totul a decurs normal, ca nu a fost nimic
grav, si prin raspunsurile clare si simple, pe care le da bolnavului, nu trebuie sa dea acestuia
impresia ca i ascunde ceva ci pur si simplu ca ea stie ca nu a fost nimic deosebit, ca totul sa desfasurat normal, ca totul a evoluat bine.

40

 NGRIJIREA PLGII OPERATORII

In obligatiile asistentei medicale intra si ngrijirea plagii operatorii. De la sala de
operatie bolnavul vine cu plaga acoperita cu un pansament steril. Asistenta medicala trebuie
sa examineze acest pansament, sa-1 schimbe zilnic si sa observe daca acest pansament nu
este mbibat cu snge sau cu puroi. Daca este mbibat, ea trebuie sa anunte imediat medicul,
care va examina pansamentul bolnavului si va da instructiuni necesare suplimentare n
functie de caz.
Scoaterea firelor
Firele de sutura se scot n general ntre a IV-a si a V-a zi de la operatie, iar bolnavul este
externat a VI-a sau a VII-a zi de la operatie, daca nu are complicatii.
COMPLICAIILE POST-OPERATORII SI PREVENIREA LOR
Complicatiile post-operatorii care pot aparea:

a)

complicatii hemoragice;

complicatii bronsice;

complicatii supurative;

tromboembolii.
Hemoragia intraperitoneala urmarea unei defectiuni sub o forma sau alta n modul

de executie a ligaturii mezoapendicelui. Ea necesita reinterventie, printr-o cale de acces

larga pentru identificarea arterei ileocecoapendiculare si ligaturarea ei n mod corect.
b)

Complicatiile respiratorii sunt cele mai frecvente complicatii postoperatorii.

Complicatiile respiratorii pot fi atelectazia pulmonara,bronsita, pneumonia.

Atelectazia se datoreste unei bronhii mai mult sau mai putin importante si imposibilitatea
de circulatie a aerului, n zona de sub acel segment. Pneumonia este de cele mai multe ori
urmarea unei atelectazii. Din cauza neventilarii zonei respective, germenii microbienii
existenti aici se dezvolta si dau nastere unei pneumonii, care poate cuprinde si zone mai
41

largi.De obicei complicatia apare la 24-48 ore de la operatie, se manifesta printr-un puls mai
frecvent, respiratii mai numeroase, tuse. dureri toracice, cianoza si stare de agitatie, n scurt
timp apare expectoratia mai mult sau mai putin abundenta. Aceste complicatii apar de obicei
la cei n vrsta, la fumatori sau cei care varsa n timpul interventiei operatorii si au aspirat o
parte din continutul vomat.
Intubatia traheala si substantele narcotice administrate pe cale respiratorie favorizeaza
complicatiile pulmonare ca si unele infectii ale arborelui respirator, preexistente operatiei.
Complicatiile respiratorii apar la bolnavii care au stat mult n decubit dorsal dupa operatie.
Terapia acestei complicatii consta n primul rnd n prevenirea aparitiei ei n timpul
operatiei, apoi n aranjarea corecta a pozitiei bolnavului n pat, evitarea ca acesta sa stea pe
un cearceaf mbibat cu transpiratii sau secretii, plasarea sa ntr-o camera bine aerisita si
lipsita de germeni infectiosi. Cu deosebire bolnavii mai n vrsta vor fi asezati imediat dupa
operatie alternativ cte o jumatate de ora n decubit dorsal, n decubit lateral stng, n decubit
lateral drept.
Secretiile nazofaringiene vor fi aspirate cu insistenta la bolnavii nca inconstienti. Iar
dupa trezire bolnavii vor fi pusi sa le evacueze singuri si ct mai complex. Imediat ce
bolnavul se poate mobiliza din pat; el trebuie sa faca miscari ct mai lente, mai ales miscari
respiratorii iar ori de cte ori se constata ca are arbore bronsic ncarcat va fi invitat sa
tuseasca si sa expectoreze.
Asistenta medicala trebuie sa cunoasca bine posibilitatea aparitiei unei astfel de
complicatii, adeseori grava si sa ajute bolnavul sa execute o respiratie profunda sa-1
sfatuiasca sa expectoreze, sa-i administreze medicatia ajutatoare pe care o prescrie medicul.
c)

Complicatii supurative. Marea majoritate a operatiilor se vindeca "perprimam" fara sa

supureze. Uneori nsa plaga se infecteaza din diferite motive (de obicei intraoperator) si catre
a V-a si a VI-a zi apare un sindrom peritoneal nsotit de toate semnele peritonitei localizate.
In acest caz este indicata reinterventie chirurgicala de urgenta, cu drenajul colectiei
purulente, prin introducere de tuburi de dren n fundul de sac Douglas.
d)

Complicatii circulatorii. Cea mai frecventa si cea mai grava din complicatiile circulatorii

este boala tromboembolica. Formarea de cheaguri n venele bazinului si ale membrelor

inferioare prezinta un pericol postoperator frecvent. Aceste cheaguri se datoresc ncetinirii

42

circulatiei venoase, unor traumatisme sau iritatii care s-au produs asupra venelor sau prin
compresiune ce ncetineste circulatia venoasa postoperatorie.
Anestezia si actul chirurgical orict de novice pot fi ele, pot determina uneori aparitia
acestui accident.
Decubitul dorsal prelungit, lipsa de mobilizare precoce a membrelor mai ales a color
inferioare, chiar imediat dupa operatie sunt factori determinanti ai operatiei cheagurilor n
venele membrelor inferioare si ale micului bazin. La aparitia acestui accident, participa adesea
depresiunea respiratorie (amplitudinea foarte scazuta a miscarilor toracice) cauzata de decubitul
dorsal prelungit. Din cauza unei amplitudini mult scazute a miscarilor respiratorii, circulatia
sngelui venos catre inima, mai ales n vena cava inferioara, este mult ncetinita cauza frecventa
pentru formarea de cheaguri. Printre factorii predispozanti se numara obezitatea, vrsta
naintata, afectiuni cardio-vasculare, debilitate, starile de nutritie defectuoase, focarele de
infectie, prezenta de vene varicoase. Trombii formati n venele bazinului mic sau ale
membrelor inferioare, pot sa se dezvolte dnd tulburari locale (situatia cea mai frecventa) sau
pot sa porneasca de aici catre plamni dnd nastere unei embolii pulmonare, urmata deseori de
moartea bolnavului. Afectiunea embolica poate depasi plamnul, ajungnd la creier, unde poate
da nastere unei embolii cerebrale urmata de tulburari grave nervoase sau chiar de moarte.
Boala trombolitica (feblotromboza sau trombofeblite) debuteaza de obicei prin dureri la
pulpa gambei molet, dureri sesizate de bolnav fie cnd merge, fie chiar cnd sta n pat. De multe
ori acesti bolnavi pot fi surprinsi de asistenta medicala masndu-si pulpa, cu intentia de a-si
calma durerea. Este un gest inactiv, adeseori extrem de periculos, pentru ca prin masaj,
bolnavul poate sa-si mobilizeze cheagului prins nca de endoane care pornind apoi de-a lungul
venei poate da o emboliza grava, chiar mortala. Tratamentul preventiv consta n mobilizarea
foarte precoce n pat si imediat ce este posibil, miscarea pe propriile picioare. Tratamentul
curativ consta n administrarea de Heparina, urmata de Trombostop sub controlul examenelor de
laborator (timp Quick, timp Hawell, coagulograma) a starii generale si locale a bolnavului.
Aceste complicatii nu au nimic specific pentru interventia n sine, ele putnd surveni dupa
orice act operator. In ceea ce priveste frecventa cu care survin dupa apendicectomie, ca si
gravitatea lor, acestea depind de multiplii factori care este modul de solutionare operatorie,
urmarirea si tratamentul postoperator.

43

ROLUL ASISTENTEI IN PREGATIREA PREOPERATORIE

SI INGRIJIRILE POSTOPERATORII
A. PREGATIREA PREOPERATORIE GENERALA :

Examenul clinic general

Asistenta medicala are obligatia :

- sa observe aspectul general al pacientului : aspectul pielii, faciesul, tinuta, mersul, starea de
hidratare apreciata prin aspectul tegumentelor si mucoaselor;
- sa noteze datele privind starea generala a pacientului si evaluarea bolii in foaia de observatie;
- sa masoare si sa noteze pulsul, respiratia, temperatura, tensiunea arteriala pentru urmarirea
functiilor vitale si vegetative, pentru a observa la timp unele modificari in starea bolnavului;
- sa educe bolnavul, in ziua dinaintea operatiei, sa nu consume alimente solide dupa masa de
pranz. In seara si in dimineata interventiei se vor face clisme evacuatoare.

Bilantul paraclinic

Asistenta medicala are obligatia :

- sa recolteaze produse biologice pentru examene de laborator necesare inaintea interventiei
chirurgicale;
- sa recolteze sange pentru grup sanguin, Rh, HLG, glicemie.uree, Ts,Tc;
- sa insoteasca bolnavul la radiologie pentru MRF si la explorari functionale pentru EKG.

Pregatirea psihica a bolnavului

Asistenta medicala are obligatia :

- sa inlature prin comportamentul si atitudinea ei , starea de anxietate in care se afla pacientul;
- sa-l ajute pe bolnav sa-si exprime gandurile, teama de interventie, insuflandu-i pacientului
incredere in echipa operatorie;
- sa informeze pacientul cu date asupra interventiei.

B. PREGATIREA PREOPERATORIE LOCALA

In preziua interventiei:
44

Asistenta medicala are obligatia:

- sa faca pregatirea campului operator;
- sa ajute bolnavul sa faca baie sau dus;
- sa rada pilozitatile din regiunea inghinala, si sa badijoneze regiunea cu alcool iodat.

In ziua interventiei:

Asistenta medicala are obligatia:

- sa insoteasca bolnavul in sala de operatie;
- sa monitorizeze functiile vitale, si sa obtina abord venos si sa pregateasca campul operator;
- sa badijoneze tegumentele cu tinctura de iod si sa puna camp steril textil.
A. INGRIJIRI POSTOPERATORII:
Ingrijirile postoperatorii ale pacientului incep din momentul terminarii interventiei
chirurgicale.

Transportul pacientului operat

Se va face cu patul rulant, el va fi acoperit pentru a fi ferit de schimbarile de temperatura.

In timpul transportului asistenta se va asigura ca pacientul sta comod, in siguranta, avand
grija sa observe aspectul fetei, respiratiei si pulsul; mare atentie va acorda perfuziilor, tuburilor
de dren, sondei vezicale.

Instalarea pacientului

Se va face intr-un salon curat, bine aerisit, cu temperatura camerei intre 18-22 gradeC.
Bolnavul va fi asezat in pat in decubit dorsal, fara perna daca este operat cu rahianestezie, cu
capul flectat spre dreapta, cu tavita renala alaturi.
Asistenta medicala va informa pacientul sa nu miste capul pana a doua zi. In caz de
nerespectare a acestui fapt se va combate cefaleea cu cofeina, vitamine din complexul B (B6,
B12).
Asistenta medicala va masura tensiunea arteriala, respiratia, pulsul la un interval de 15
minute in primele 3 ore, apoi din ora in ora, ulterior de 2 ori pe zi.
Daca bolnavul prezinta frison, se acopera pacientul cu o patura, i se administreaza
Algocalmin im sau in perfuzie.

45

Supravegherea pansamentului si a plagii postoperatorii

Asistenta va supraveghea pansamentul si plaga operatorie. Daca pansamentul este imbibat

cu sange va anunta medicul. Mobilizarea bolnavului se va face cat mai precoce, gradat, chiar din
prima zi dupa interventie.

Reluarea alimentatiei

Se face cat mai curand posibil. In prima zi operatul trebuie sa bea numai lichide neindulcite
in cantitati mari.
In urmatoarele zile va consuma supe de zarzavat strecurate, piureuri.
In a 4-a zi de la operatie, daca bolnavul a avut scaun si daca nu varsa, alimentatia va fi
normala. Are voie sa manance iaurt, branza de vaci, carne fiarta sau fripta.

Reluarea tranzitului intestinal

Se face in mod normal la 48-72 de ore de la operatie.Daca tranzitul nu se reia, se va

administra amestec litic ( Plegomazin 1 fiola + Propanolol 1 fiola + ser fiziologic).

Reechilibrarea hidroelectrolitica

Consta in restabilirea sau mentinerea volumului si compozitiei normale a lichidelor

organismului atunci cand aparatul este insuficient.
Pentru a preveni riscul infectiei se vor administra antibiotice profilactic.
Se vor respecta cu strictete regulile de asepsie si antisepsie.

2.11. EDUCATIA PENTRU SANATATE

Ingrijiri de prevenire primara:

Educatia pentru sanatate a pacientilor cu acceste afectiuni revine, in special, medicului de

familie si asistentei medicale.
Medicul de familie este obligat sa cunoasca patologia , diagnosticul si tratamentul apendicitei
acute, avand in vedere ca este primul caruia i se adreseaza pacientul suferind.
Diagnosticul precoce si aplicarea metodelor moderne de tratament sunt posibile datorita
cooperarii dintre medicul de familie si medicul chirurg.
Medicul de familie:
- Stabileste diagnosticul prezumtiv;
46

- Urmareste evolutia bolnavului si prescrie medicatia;

Medicul chirurg:
- Stabileste diagnosticul de certitudine si conduita terapeutica
- Face evaluari periodice
Cunoasterea de catre populatie a semnelor incipiente ale apendicitei acute se face prin
publicatii , brosuri, filme, expuneri si duce la diagnosticul precoce al acestuia.

Ingrijiri de prevenire secundara:

Apendicita acuta beneficiaza att de tratament chirurgical ct si medicamentos.Tratamentul

chirurgical consta n apendicectomie (extirparea apendicelui) si se executa cu caracter de urgenta
imediat dupa stabilirea diagnosticului de apendicita acuta.n caz de plastron apendicular se iau
masuri dietetice restrictive (regim hidric 2-3 zile) si se aplica punga cu gheata pe fosa iliaca
dreapta. Bolnavul este tinut n repaus la pat si se va relua alimentatia obisnuita numai daca
evolutia locala si generala este buna. Se vor administra calmante si antibiotice. Foarte utila este
vaccinoterapia: vaccin DELBET si POLIDIN. Daca procesul s-a resorbit clinic (nu se mai
palpeaza formatiunea tumorala caracteristica plastronului apendicular) bolnavul va putea merge
la domiciliu si va reveni la spital pentru apendicectomie "la rece" dupa 60-90 zile interval
variabil n functie de ritmul n care a evoluat procesul de resorbtie. Daca formatiunea tumorala
creste n volum si devine fluctuenta, sunt semne de abcedare si n acest caz se va interveni
chirurgical de urgenta.
Asistenta trebuie sa instruiasca bolnavul n legatura cu interventia chirurgicala si cu
pregatirea preoperatorie necesara. Asistenta pune la curent bolnavul n legatura cu regimul alimentar
pe care trebuie sa-1 respecte si cu consecintele nerespectarii acestuia. Asistenta trebuie sa aduca
la cunostinta bolnavei faptul ca nu trebuie sa fumeze, sa consume alcool si cafea deoarece
dauneaza organismului si eventual interactioneaza cu medicamentele utilizate pre-, intrasi post-operator. ncaperea trebuie aerisita zilnic si bolnava trebuie sa respecte orarul meselor
si regulile de igiena personala. Apartinatorii trebuie sa respecte programul de vizite.
Cu toate progresele inregistrate in domeniu, morbiditatea i mortalitatea postoperatorie se
menin ridicate in diverse boli, la anumii pacieni.Cele trei cauze ale morbiditatii chirurgicale:
infectiile, trombozele i aderenele au o frecvent ridicat i pun serioase probleme medicilor.
O serie de ingrijiri postoperatorii pot influena aceste complicaii.Folosirea inadecvat a antibioti47

celor are o influent negativ asupra sistemului imun i scade rezistena la boal.
Este cunoscut c la bolnavii peste 50 de ani administrarea de antibiotice crete susceptibilitatea
la noi infecii.Pentru a preveni complicaiile infecioase care pot surveni dup chirurgia intestinului
sau colo-rectala datorit contaminrii prin continut intestinal bogat in germeni aerobi si anaerobi,
se recomanda pregtirea mecanic a intestinului.Avantajele acestei tehnici const nu numai
in reducerea contaminrii abdominale intraoperator ci i evitarea fragilizrii anastomozelor n
timpul relurii tranzitului,reluarea mai rapida a tranzitului i manipularea mai usoar a intestinului.

Ingrijiri de prevenire tertiara:

Dupa externarea din spital, pacientul va fi dispensarizat si urmarit cu atentie:

- se va respecta regimul igieno-dietetic stabilit de medic din care se exclude sarea si proteinele
animale;
- regimul va fi completat si imbunatatit cu condimente neiritante ca marar, patrunjel, foi de dafin,
cimbru, etc.
- hidratarea corecta consta in ingestia de lichide si se vor lua in considerare si lichidele din
alimente, bauturi si apa din tesuturi atunci cand se efectueaza bilantul zilnic.
Spitalizarea tardiv este factorul major de risc n aceast patologie i totodatun important
factor de prognostic negativ.Aceast boal nu poate fi tratat la domiciliu prin metode
conservatoare,intervenia chirurgical este imperios necesar, de momentul realizrii ei
depinznd evoluia ulterioar a bolii.Devotamentul,amabilitatea,discreia,abilitatea sunt atuuri
majore care nu trebuie s lipseasc unei asistente medicale i care vor completa,n mod fericit
contiinciozitatea profesional,cu scopul bine precizat i anume reintoarcerea pacientului la viaa
normal.

48

FISA TEHNICA DE LUCRU

ADMINISTRAREA IN PERFUZIE a solutiei de Glucoza 10% ,
500 ml , pacientului N.G.cu Apendicita acuta.
Definitie : perfuzia reprezinta introducerea pe cale parenterala (intravenoasa) picatura
cu picatura a solutiei medicamentoase pentru reechilibrarea hidroionica si
volemica a organismului.
Scop : hidratarea si mineralizarea organismului.
Locul de electie : vena de la nivelul plicii cotului.
Materiale necesare : - solutie de Glucoza 10% in flacoane sterile;
- garou;
- tavite renale;
- stativ;
- 1-2 seringi sterile;
- perna tare;
- musama;
- aleza;
- casoleta cu campuri sterile;
- vata hidrofila;
- solutie dezinfectanta;
- leucoplast.

ETAPE DE EXECUTIE

TIMPI DE EXECUTIE

1. pregatirea materi- 1.1 se aseaza toate materialele enumealelor si instrurate pe tava medicala;
mentelor
1.2. se transporta in apropierea bolnavului;
1.3. se desigileaza dopul steril al
flaconului
1.4. se dezinfecteaza dopul cu alcool;
1.5. se desface perfuzorul si se inchide
prestubul, se indeparteaza teaca

MOTIVAREA
GESTURILOR

Pentru a avea materialele la indemana, si

folosirea judicioasa a
timpului;
Pentru respectarea
normelor de asepsie;
Ajuta la efectuarea
corecta a tehnicii

49

protectoare de pe trocar si se patrunde cu el prin dop, in flacon;

ETAPE DE EXECUTIE

TIMPI DE EXECUTIE

MOTIVAREA
GESTURILOR

1. pregatirea mate- 1.6. se suspenda flaconul pe stativ, se

rialelor si instru
fixeaza tubul de aer cu o banda de
mentelor
leucoplast avand grija sa depaseasca nivelul solutiei din flacon;
1.7. se indeparteaza teaca de pe port-ac
si se ridica deasupra nivelului solutiei din flacon, deschizand usor
prestubul, lasand sa curga lichidul
cu picuratorul orizontal;
1.8. se coboara progresiv port-acul
Pentru eliminarea
pana cand tubul perfuzorului se
aerului de pe perfuumple cu lichid;
zor si prevenirea
1.9. se ridica picuratorul in pozitie
unor accidente grave.
verticala si se inchide prestubul,
Pentru a nu se
perfuzorul ramanand pe stativ fara desteriliza.
sa se atinga amboul perfuzorului.
2. pregatirea fizica 2.1. se anunta bolnavul, convingandu-l Este necesara accepsi psihica a bolde importanta si necesitatea tehnicii tarea si colaborarea
navului.
2.2. se aseaza bolnavul in pat cat mai bolnavului
comod, se acopera cu patura.
3. efectuarea
3.1. spalare pe maini cu apa curenta si Masuri de asepsie si
tehnicii
sapun, dezinfectare cu alcool;
antisepsie;
3.2. se examineaza calitatea venelor si Pentru a se aborda
se aplica garoul la nivelul
vena cea mai buna
bratului;
3.3. se dezinfecteaza cu alcool sanitar;
3.4. se cere bolnavului sa inchida pum- Pentru a permite
nul si se efectueaza punctia venoa- scurgerea lichidului
sa cat mai periferic;
in vena.
3.5. se verifica pozitia acului in vena;
3.6. se indeparteaza garoul si se adapteaza amboul perfuzorului la ac;
3.7. se deschide imediat prestubul;
50

3.8. se regleaza viteza lichidului cu

ajutorul prestubului la aproximativ
60 picaturi /minut.

ETAPE DE EXECUTIE

TIMPI DE EXECUTIE

3. efectuarea
tehnicii

3.9. se fixeaza cu benzi de leucoplast

acul si regiunea invecinata a tubului perfuzorului;
3.10. se supravegheaza starea bolnavului si modul de functionare a
perfuzorului;
3.11. inainte de golirea flaconului se
inchide prestubul , se aplica un
tampon de vata cu alcool deasupra
acului si se exercita o presiune ,
printr-o miscare brusca
extragandu-se acul din vena.
4. ingrijirea bol4.1. se aseaza bolnavul confortabil in
navului dupa
pat si i se administreaza lichide
tehnica
caldute;
4.2. se supravegheaza bolnavul in
continuare.
5. reorganizarea
5.1. se strang materialele, deseurile, se
locului de munca
arunca la cosul de gunoi;
5.2. asistenta medicala se spala pe
maini cu apa curenta si sapun, se
dezinfecteaza cu alcool;
5.3. se noteaza tehnica in foaia de
observatie.

MOTIVAREA
GESTURILOR

Pentru a nu iesi din

vena;
Pentru a vedea daca
nu apar modificari in
starea bolnavului;
Pentru a se face staza
venoasa, pentru a
preveni echimoza

Norme obligatorii
protectie a muncii.

Accidente si incidente !
1. hiperhidratarea prin perfuzie in exces la cardiaci poate determina edem
pulmonar acut, tuse, expectoratie, polipnee, cresterea tensiunii arteriale se
reduce ritmul perfuziei sau se intrerupe;
51

de

2. embolie gazoasa prin patrunderea aerului in circulatie;

3. aparitia frisoanelor prin nerespectarea regulilor de asepsie si administrarea
de lichide reci
BIBLIOGRAFIE
1.Urgente Medico Chirurgicale-Lucretia Titirca, Editura Medicala, 2007
2.Ghid de Nursing- Lucreti Titirca, Edituira Viata Medicala Romaneasca, 2008
3.Chirurgie pentru Cadre medii-Mihai Mihailescu, editura medicala, 2009
4.Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali-Lucretia Titirca-Editura Viata
medicala Romaneasca, 2006
5.Chirurgie de urgenta-Prof.Dr.C.Caloghea Editura Litera, 1980.
6.Manual de Medicina Interna pentru cadre medii-C.Borundel, Bucuresti, 1986
7.Chirurgie-M.Mihailescu, Editura medicala, 2009
8.Patologie medicala si mica chirurgie- P.Siminica, Bucuresti 2007
9.Patologie Chirurgicala-TH.Burghele, Bucuresti 1977
10. Papilian V. - "Anatomia omului", Edit. Didactica si Pedagogica, Bucuresti. 1982

52

3.
4.
5.
6.

53