INGRIJIRI NURSING ACORDATE BOLNAVULUI CU APENDICITA ACUTA

MOTTO

Viata e scurta, arta e lu !a" #ca$ia e %e # cli&a, e'&erie ta i selat#are, (u%ecata a e)#i#asa *+ ,-&#crate

MOTIVATIE

De cand exista viata pe pamant, legea biologica dupa care orice organism se naste, traieste si moare, se respecta cu fidelitate de la o generatie la alta. Dar, uneori, acest proces evolutiv care-l este intersectat si-l de diverse procese patologice accelereaza altereaza, provocand

suferinta organismului . Boala apendicelui este o boala digestiva cu larga raspandire in randul populatiei de orice varsta si sex, ocupand un loc important in morbiditatea generala (mortalitatea in cazul diagnosticului tardiv fiind de 10 %). onderea mare pe care o are aceasta boala in patologia generala, interactiunile cu factorii de mediu si alimentatie, face necesara cunoasterea ei in stadii cat mai incipiente pentru tratarea si prevenirea complicatiilor . !umai examenul clinic atent si competent, antrenat prin continua inarmare teoretica si activitate practica, de zi cu zi, langa omul bolnav, exigenta mereu sporita fata de sine si de colaboratorii implicati in aceasta nobila misiune de asistenta medicala, sunt premize ale formarii viitorului asistent medical in spiritul profund umanitar al acestei profesiuni . Doar astfel, tanarul asistent medical, va putea spune oricarui bolnav "" mergi cu mine ## .

APENDICITA ACUTA

Definitie : $pendicita acuta reprezinta inflamatia acuta a apendicelui cecal, ca urmare a obstructiei determinate de diferite cauze . Anatomie chirurgicala $. Apendicele cecal sau vermicular este un organ rudimentar aflat in fosa iliaca interna dreapta, ancorat de complexul ileocecal, caruia ii urmeaza deplasarile si uneori si patologia 1. $re dimensiuni variabile % & o lungime de ' pana la 10-1( cm, cu & un calibru de pana la )-10 mm, prezentandu-se in marea ma*oritate a cazurilor sub forma unui cilindru cu lumen real ori +blocat, de continut fecal obisnuit sau, mai frecvent, des-idratat care poate realiza adevarati coproliti . (. Din punct de vedere morfologic, apendicele prezinta % a) o baza de implantare in cec, constanta, intotdeauna situata la locul de intalnire a teniilor colice si la circa (-' cm sub varsarea ileonului b) corpul apendicelui, partea cea mai alungita, care poate suferi procese de atrofie sau -ipertrofie in cadrul unor procese patologice . c) varful apendicular . Daca baza apendiculara este constanta, urmand deplasarile cecului atat corpul cat si varful apendicular pot avea pozitii diferite, ceea ce permite descrierea unor variante topografice, nu lipsite de interes % & apendice sus situat, uneori sub-epatic, & apendice descendent sau pelvin (la nivelul strimtorii superioare a bazinului sau c-iar in pozitie pelvina adevarata),

& apendice mezoceliac (in baza mezenterului) & apendice extern, latero-cecal sau & apendice retro-cecal, in ambele situatii putand fi si & extraperitoneal . $pendicele deplasat poate imprumuta simptomatologia altor organe intra si extraperitoneale (colecist, stomac, pancreas, rinic-i, ureter, anexa, coloana lombara etc) ceea ce poate intarzia sau masca diagnosticul, dupa cum si apendicele poate acoperi si alte suferinte . & apendicele +ectopic, este cel care neca*este c-irurgul cel mai mult, de negasit in unele cazuri (cronice, cel acut fiind mai usor de reperat) si care obliga largirea, in diverse sensuri, a campului operator, ca in cele din urma, vinovatul sa se gaseasca exact in locul lui firesc, tradat de anatomia normala dar inselatoare pentru moment. .igur ca exista si ectopii adevarate, cele mai frecvente legate de un situs inversus real dar care este mult mai rar decat apendicele care ne da bataie de cap. d) mezoul apendicular uneste apendicele, pe toata lungimea lui, cu baza cecului, si cu portiunea terminala a mezenterului . '. /i*loacele de fixare a apendicelui sunt reprezentate de % a) insertia cecala b) mezoapendicele, repliu peritoneal care leaga apendicele de cec si de mezenterul terminal, in egala masura sediu al unor procese patologice ca si pentru apendicele propriu-zis . VASCULARIZATIA ARTERA apendiculara este ramul cu acelasi nume al trunc-iului ileo-biceco-apendiculo-colic, ultimul ram de diviziune a mezentericii superioare si se afla situat in grosimea mezoapendicelui0 artera apendiculara are un calibru destul de important fata de dimensiunile organului pe care il vascularizeaza si odata lezata nu se preteaza la -emostaza spontana ci reclama o ligatura sigura .

VENELE apendiculare a*ung in teritoriul port prin intermediul venelor ileale, in care se varsa, sursa posibila de abces secundar al lobului -epatic drept . L !"AT #ELE apendicelui$ numeroase, formeaza mai multe grupuri comune cu ale cecului % & cecala interior, posterior si apendicular0 & de-a lungul vaselor ileale, circulatia a*unge in teritoriul mezenteric superior0 in cazul apendicelui retro-cecal, limfaticele pot contracta relatii cu ganglionii peretelui abdominal posterior . B. Lo%a cecala sau, mai bine zis, lo*a ceco-apendiculara, este foarte variabila ca dimensiuni si pozitie, tocmai datorita pozitiei cecului (inalt sau *os) si a apendicelui care la randul sau poate imprima cecului anumite deplasari si tractiuni0 aceasta face ca pozitiile apendicelui si ale cecului, ca si rapoartele lor sa fie foarte variabile % & anse intestinale (mai ales ileon terminal), & peretele intern al fosei iliace drepte, & fata profunda a peretelui abdominal anterior, & peretele posterior cu musc-iul iliac si fascia iliaca0 & sa nu uitam pozitiile speciale ale apendicelui % sub-epatic, pelvin, retro-cecal, sau intramezenteric . &'(ERVAT E : 1mportant este faptul ca apendicele se afla constant sub varsarea ileonului si ca pornind pe ileon (e drept nu in directia ung-iului duodeno-*e*unal) se da peste apendice, dupa cum o tenie cecala (nu sigmoidiana) ne va conduce la baza apendicelui. .igur ca la o incizie de 1,2-( cm, incorect plasata, la o bolnava mai mult sau mai putin obeza, este mai greu sa se observe cecul cu teniile sale, ileonul si baza apendicelui, dar intotdeauna se alege intre risc si beneficiu .

Etiologie Etiopatogenie
$pendicita acuta survine la toate varstele si la ambele sexe. 3a apare cu frecventa maxima intre 10 si '0 ani .

1ncidenta ei este rara sub 2 ani si scade peste 20 ani. 3ste mai frecventa la barbati . 4auzele apendicitei au fost mult discutate. $stfel ele pot fi grupate in % cauze favorizante si cauze determinante . 1ntre cauzele favorizante amintim, bogatia apendicelui in tesut limfatic, motiv ce a determinat pe unii autori sa numeasca apendicele +amigdala abdomenului,0 particularitati ale regiunii ileocecoapendiculare ce favorizeaza staza (vicii de conformatie sau pozitie, bride, coproliti, corpi straini-samburi mici de fructe)0 regimul alimentar -iperproteic0 constipatia cronica0 infectii intestinale (colite, enterite)0 infectii generale (gripa, angine, pneumonie)0 parazitoze (oxiuri, ascarizii, tenia) . 4onformatia in fund de sac a apendicelui a facut ca, in trecut, Dienlafo5 si mai recent 6angensteen sa sustina teoria cavitatii inc-ise. 7bstruarea lumenului apendicular se poate produce de catre valvula sa sau datorita unui pliu al mucoasei. /ai pot contribui la aceasta edemul foliculilor limfatici sau patrunderea in lumenul sau a diversilor corpi straini (resturi alimentare, samburi de fructe, coproliti, ascarizi, etc). 8orma apendicelui, in deget de manusa, fixat la cec, ar favoriza staza si cresterea virulentei florei microbiene . arazitoza intestinala si in special oxiurii pot favoriza aparitia apendicitei acute prin leziunile mucoasei . $limentatia este considerata, dupa unii autori, de a avea si ea un rol. 9aritatea apendicitei la sugari ar fi explicata prin caracterul alimentatiei lor . :arsta are si ea o oarecare influenta in aparitia apendicitei. 1n general, apendicita acuta se poate intalni la orice varsta, c-iar la sugari sau copilul mic, dar numarul cazurilor este mai mare intre 2 si 20 ani. 4u cat copilul este mai mic, apendicita este mai rara, dar perforatiile sunt mai frecvente si mortalitatea mai mare . #auza determinanta care provoaca inflamatia apendicelui este flora microbiana care poate a*unge aici pe cale -ematogena, intestinala sau limfatica. /icrobii cei mai frecventi intalniti sunt % colibacilii, singuri sau asociati cu enterococul, streptococii -emolitici sau ne-emolitici, stafilococii, anaerobii, etc. 1n apendicitele gangrenoase

predomina anaerobii, care determina o intoxicatie rapida si profunda a organismului . ;eziunile anatomopatologice variaza in functie de stadiul lor evolutiv. ;a debut, leziunile intereseaza mucoasa, care este congestionata, edematiata si uneori prezinta ulceratii. 1n stadii mai avansate, procesul inflamator intereseaza si celelalte tunici ale apendicelui, incat acesta ia un caracter flegmonos sau gangrenos, dupa cum predomina congestia sau tromboza . ;umenul apendicular contine de cele mai multe ori unul sau mai multi coproliti, iar la nivelul unuia dintre acestia, ulceratia mucoasei este mai exprimata . Deseori o cantitate de puroi umple lumenul apendicular, formandu-se empiemul apendicular . erforatia se produce in special la locul unde se gaseste coprolitul, permitand scurgerea continutului septic al apendicelui in cavitatea peritoneala . Deseori, epiploonul sau ansele intestinale formeaza un conglomerat in *urul apendicelui, producandu-se asa numitul plastron sau bloc apendicular . eritonita, la randul ei, poate fi localizata prin procesul de limitare care are loc (blocul apendicular) si generalizata cand perforatia are loc in perineul liber, intreaga seroasa peritoneala fiind cuprinsa in procesul inflamator . atrunderea infectiei la seroasa peritoneala se poate produce si in afara perforatiei apendicelui, prin migrarea transparietala a microbilor, in cazul in care exista leziuni mai avansate ale celorlalte tunici. $ceasta peritonita este denumita peritonita prin propagare sau prin migrare transparietala . $spectul anatomo-patologic al apendicitei acute este foarte variabil in raport cu virulenta microbiana si tipul imunitar al bolnavului. APENDICITA ACUTA CATARALA - apendicele este congestionat, turgescent, cu desen vascular accentuat . APENDICITA ACUTA FLEGMOASA - apendicele este marit de volum, edematiat, +in limba de clopot,, cu luciul seroasei disparut0 prezinta pete ec-imatice si false

membrane pe suprafata sa. 1n lumenul apendicelui gasim puroi si microabcese parietale. 1n cavitatea peritoneala exista un lic-id seros tulbure, iar falsele membrane si depozitele de fibrina creaza aderente la organele vecine . APENDICITA ACUTA GANGRENOASA - leziunea poate fi localizata, dar si difuza. $pendicele are o culoare neagraverzuie cu peretele flasc si subtire, asemanator unei +frunze vestede,. <neori peretele apendicular prezinta una sau mai multe perforatii. /ezoapendicele este edematiat, friabil, iar vasele apendiculare sunt trombozate. 1n cavitatea peritoneala se gaseste lic-id purulent, tulbure, fetid, -iperseptic . PLASTRONUL APENDICULAR - reprezinta un proces de peritonita plastica localizata. 3l este un stadiu evolutiv al apendicitei acute flegmoase si se caracterizeaza prin aglutinarea anselor intestinale si a marelui epiploon in *urul apendicelui pentru a bloca procesul inflamator sau perforatia apendiculara. 1n evolutie plastronul poate resorbi sau abcedeaza (peritonita acuta localizata). PERFORATIA APENDICULARA - reprezinta un proces evolutiv al apendicitei acute flegmoase, dar cel mai des intalnit este al gangrenei apendiculare. 3ste localizata de obicei in *umatatea distala a apendicelui. 9eactia seroasei apendiculare din *ur este evidenta .

SIMPTOMATOLOGIE
=abloul clinic este foarte variabil. !u intotdeauna exista paralelism intre intensitatea semnelor clinice si gravitatea bolii. Debutul apendicitei acute este de cele mai multe ori brusc. .imptomele pot fi impartite in % a) generale0 b) functionale0 c) fizice a) simptomele generale - se manifesta prin temperatura care la ma*oritatea bolnavilor este putin crescuta la debut. 3a

depaseste cu putin '>04 si este constanta. <neori apare si frisonul care semnifica evolutia spre gangrena si difuzarea procesului septic. ;a copii mici poate a*unge la ') 04. Dupa o perioada de evolutie si in special dupa perforatie, temperatura poate creste mai mult. Deseori insa, copiii prezinta febra ridicata (')-'?04) c-iar de la debut, febra care in raport cu semnele locale ne apropie sau departeaza de diagnosticul de apendicita acuta . ulsul este normal la debut sau putin accelerat si mai amplu. <neori poate fi mic, ta-icardic si in discordanta cu temperatura aproape normala. 1n aceste cazuri el are o importanta semnificatie, putand arata o forma toxica de apendicita. De regula creste in concordanta cu febra. 4efaleea este de obicei absenta. =otusi, uneori, ea este prezenta si bolnavii o semnaleaza . b) semnele functionale - durerea este variabila ca intensitate si localizare. .urvine in plina sanatate aparenta si este localizata de obicei in fosa iliaca dreapta. !u rareori sediul acesteia il gasim periombilical, epigastric, lombar sau in pelvis (dupa pozitia anatomica a apendicelui), de unde si dificultatile de dignostic in apendicita acuta. 4aracterul durerii este polimorf uneori durere brusca, alteori difuza, intermitenta, care apoi dupa @-1( ore, se localizeaza in fosa iliaca dreapta si este accentuata de tuse sau sc-imbari de pozitie . Areturile si varsaturile unice sau repetate . =ulburarile de tranzit intestinal sunt caracterizate obisnuit prin constipatie urmate adesea de un sindrom diareic (confuzia cu enterocolita acuta este posibila). Diareea se poate intalni in 10% din cazurile de apendicita . c) semne fizice - sunt puse in evidenta in urma examinarii clinice (inspectie si palpare). Durerea provocata prin palparea fosei iliace drepte sau de tuse are mare valoare diagnostica. .emnele de iritatie peritoneala % semnul Blumberg (durerea care apare la decompresiunea brusca, dupa palpare progresiva profunda) si semnul /andel (al clopotelului - durerea la percutia fosei iliace drepte cu degetele). $pararea si contractura musculara sunt semnele unui proces inflamator foarte sever si impun interventia

c-irurgicala de urgenta. Biperestezia cutanata reprezinta, alaturi de durere si contractura, trepiedul clasic al lui Dienlafo5 in stabilirea diagnosticului de apendicita acuta cu interesare peritoneala .

FORME CLINICE

1. "orme clinice dupa evolutie. 8oarte rar, spontan sau prin tratament medical, procesul inflamator apendicular poate trece intr-o faza cronica. De cele mai multe ori evolueaza spre complicatii % a) lastronul apendicular este o peritonita plastica localizata (reactia organismului de limitare a procesului inflamator). lastronul apare la (-@ zile de la debutul unei apendicite acute (datorita ignorantei medicului care nu recunoaste diagnosticul, sau negli*entei bolnavului care se prezinta tarziu la medic). Bolnavul prezinta febra, frison, varsaturi, tulburari de tranzit intestinal. ;a palpare in fosa iliaca dreapta se delimiteaza o formatiune tumorala imprecis delimitata, de consistenta ferm-elastica. araclinic se constata -iperleucocitoza. .ub tratament medical plastronul evolueaza favorabil (spre rezolutie) sau nefavorabil (catre constituirea abcesului apendicular) . b)$bcesul apendicular se produce prin ramolirea portiunii centrale a plastronului. 4linic, in evolutia unui plastron se remarca accentuarea semnelor generale % febra de tip septic, stare generala alterata, varsaturi, -iperleucocitoza. .ediul abcesului este in functie de situatia topografica a apendicelui. 1n evolutie abcesul poate da complicatii foarte grave. .e poate desc-ide spontan intr-un organ cavitar, la piele sau in marea cavitate peritoneala (peritonita generalizata in trei timpi), sau genereaza % tromboze ale venei porte (pileflebite), abcese satelite la distanta, septicemii . c) eritonita acuta generalizata poate surveni % - in primele (C - C) ore de la debutul crizei apendiculare, cand leziunea apendiculara este de tip perforativ. 4linic se manifesta printr-o durere violenta in fosa iliaca dreapta, urmata de instalarea semnelor caracteristice sindromului peritoneal. eritonita generalizata in doi timpi. Dupa o criza apendiculara tipica, cu sau fara tratament medical, semnele clinice se amelioreaza evident. <rmeaza apoi reaparitia acuta a simptomatologiei marcand participarea peritoneala. 9eaparitia fenomelor clinice se datoreaza unei perforatii apendiculare a unui apendice aparent vindecat, precipitata de un efort sau de administrarea unui purgativ.

eritonita generalizata in trei timpi are urmatoarea secventa patogenica % criza apendiculara si formarea plastronului - formarea abcesului - desc-iderea abcesului in cavitatea peritoneala.

Forme clinice

!pa "e i!

a) $pendicita acuta retrocecala. Durerea are sediul lomboabdominal sau lombar. .emnele clinice obiective sunt prezente de-a lungul crestei iliace spre lombe. .e pot adauga semne urinare % disurie, polaDiurie, -ematurie. une probleme de diagnostic diferential cu colica renala . b) $pendicita acuta pelvina este mai frecvent intalnita la femei, cu ale caror afectiuni genitale se confunda. Durerea are o iradiere inferioara spre organele genitale si coapsa. c) $pendicita acuta sub-epatica imita tabloul clinic al colecistitei acute . '. O menti!ne "peciala tre#!ie acor ata apen icitei ac!te la copii$ 3ste de regula grava prin tendinta la forme distructive si prin posibilitatile reduse de blocare, la aceasta varsta, a procesului inflamator. $forismul clasic +durere abdominala, varsaturi, febra la copii arata pana la proba contrarie o apendicita, are valoare diagnostica. De multe ori apendicita acuta la copii apare concomitent sau consecutiv altor afectiuni % angina, gripa, gastroenterite. $laturi de formele obisnuite, tipice, se intalnesc si forme atipice, in functie de sediul, varsta si gravitatea leziunilor apendiculare . 1n raport cu situatia anatomica a apendicelui distingem % a) Apendicita pelviana, se intalneste in aproximativ 10% din cazuri. 3a poate evolua la inceput neobservata, lipsind semnele de iritatie peritoneala (varsaturile, durerea in fosa iliaca dreapta, contractura peretelui abdominal). 4onstipatia este frecvent intalnita. <neori acesti bolnavi prezinta o

polaDiurie, cu albuminurie si piurie din cauza inflamatiei de vecinatate a vezicii urinare . b) Apendicita retrocecala. $pendicele fiind incon*urat de aderente evolueaza adesea fara simptome nete si nu rareori bolnavii se prezinta in momentul in care este de*a constituit un abces . c) Apendicita )ubhepatica. rin sediul inalt si uneori profund al apendicelui simptomatologia este aceea a unei suferinte gastroduodenale sau -epatobiliare si diagnosticul diferential cu aceste boli este dificil . d) Apendicita mezoceliaca, este caracterizata prin situatia mediana a apendicelui, intre ansele iliace. .imptomatologia este polarizata spre linia mediana sau periombilical. 8enomenele subocluzive si varsaturile sunt de obicei mai intense . :arsta imprima apendicitei un tablou clinic aparte, motiv ce ne determina sa amintim unele particularitati la copiii sub 2 ani si la sugari . e) Apendicita acuta la copiii )ub * ani . Debutul poate fi asemanator cu cel descris la copiii mai mari. Deseori insa, semnele generale sunt mai exprimate si indeparteaza pe medic de la diagnosticul de apendicita. .emnele functionale se intalnesc numai in parte. Durerea are un caracter mai difuz, mai putin localizat, varsaturile lipsesc uneori, iar in locul constipatiei se poate intalni diaree. 3xamenul fizic este deosebit de important si executat la intervale scurte de timp, usureaza precizarea diagnosticului. $pararea si contractura musculara ca si durerea localizata net sunt indicii valoroase. 1n cazul ca simptomele nu sunt caracteristice, dar se gaseste totusi un semn net, este de preferat sa se intervina c-irurgical . f) Apendicita acuta la )ugari. 1n primul an de varsta apendicita se intalneste rar, dar ea este foarte grava, mortalitatea fiind maxima in aceasta perioada . .imptomele de debut sunt necaracteristice, iar apoi peritonita generalizata, grava, evolueaza rapid spre exitus. Durerile de la inceput se manifesta prin tipete si agitatie . .ugarul refuza -rana si varsaturile sunt mai frecvente . Durerea provocata in zona apendiculara se tradeaza prin crisparea si tipetele sugarului. 4ontractura impreuna cu

durerea provocata in punct fix, sunt semnele cele mai importante. <neori exista diaree, iar temperatura este deseori necaracteristica. Diagnosticul de apendicita trebuie mai des banuit la sugar si numai semnele sigure de existenta unei alte afectiuni pot inlatura diagnosticul de apendicita acuta . g) "ormele apiretice trebuie de asemenea mentionate, ele evolueaza uneori in ciuda faptului ca febra lipseste. -) "orma to+ica este caracterizata prin alterarea profunda a starii generale, in contrast cu caracterul frust al semnelor locale . i) Apendicita ma)cata de tratamentul cu antibiotice este o forma individualizata. .ub influenta administrarii de antibiotice se constata deseori scaderea temperaturii, normalizarea pulsului, abdomenul ramane insa balonat si dupa un interval liber starea generala se altereaza, copii incep sa verse din nou si nu rareori, cu ocazia interventiei se constata existenta unei apendicite perforate cu peritonita generalizata . *) Apendicita parazitara este o forma particulara. Debutul este brusc, cu dureri sub forma de colici in regiunea ileocecala, care se accentueaza mult sub influenta presiunii. 4ontractura peretelui abdominal lipseste, iar in antecedente se gasesc ascarizi sau oxiuri . D) Apendicita gripala. 1n cursul epidemiilor de gripa se constata o importanta crestere a numarului de apendicite acute. Debutul este de regula gripal, cu fenomene catarale, nazofaringiene, febra, stare generala alterata, pentru ca dupa cateva zile sa apara dureri abdominale, greturi, varsaturi si cu ocazia examenului abdominal sa se gaseasca semnele clinice ale unei apendicite acute .

DIAGNOSTIC CLINIC
Diagnosticul clinic se pune pe examen clinic si paraclinic .

E%AMENUL CLINIC
rin inspectie, la debut, se constata diminuarea amplitudinii miscarilor respiratorii abdominale sau imobilitatea peretelui abdominal. 1n fazele avansate, de peritonita, abdomenul retractat, imobil, iar mai tarziu, dupa instalarea ocluziei paralitice se poate constata distensia abdomenului . rin palpare pot fi puse in evidenta principalele semne % - -iperestezie localizata in fosa iliaca dreapta0 - apararea musculara la nivelul zonei unde se palpeaza . $pararea musculara este o contractie voluntara activa a musculaturii abdominale, bolnavul incercand sa se opuna apasarii care ii provoaca dureri0 - contractarea reflexa a musculaturii peretelui abdominal . $ceasta spre deosebire de apararea musculara, este permanenta, independenta de vointa bolnavului si tradeaza inflamatia peritoneului. 1n raport cu sediul apendicelui apararea sau contractura musculara poate lipsi la nivelul peretelui anterolateral al

abdomenului. 1n apendicita retrocecala ea poate interesa musc-i lombari si psoasul0 in apendicita pelviana, contractura musc-ilor ridicatori anali se percepe la tactul rectal, iar in apendicita sub-epatica, contractura -emidiafragmului se observa clinic si radiologic, prin coborarea si lipsa miscarilor sale . Durerea provocata va trebui explorata cu atentie. 4el mai frecvent este localizata in fosa iliaca dreapta, in punctele apendiculare (/c Burne5, ;anz, /orris, etc.), dar trebuie examinata concomitent si regiunea sub-epatica, lombara, etc deoarece apendicele poate fi anormal situat. Durerea localizata net este un semn foarte valoros. Dificultatile de apreciare survin in cazul cand leziunile apendicelui nu explica pe deplin satisfacator fenomenele clinice, pe baza carora s-a pus diagnosticul preoperator. 3xplicatiile unor astfel de aspecte atipice sunt multiple % lipsa de concordanta intre manifestarile clinice si caracterul leziunilor, variabile la randul lor cu natura germenilor si reactivitatea organismului (exemplul apendicitei -ipertoxice)intr-o oarecare masura uzul sau abuzul tratamentului cu antibiotice . <neori, indeosebi in cazurile care in antecedente au prezentat mai multe crize dureroase, incorect diagnosticate si tratate repetat cu antibiotice, semnele care traduc inflamatia acuta sunt mai putin evidente (congestie, -iperemie) . <n alt aspect inselator poate fi intalnit in cazul unei apendicite acute, dezvoltate pe fondul unei apendicite cronice. 1n astfel de cazuri numite +furuncul apendicular, in cavitatea apendicelui se gaseste puroi, in timp ce aspectul exterior este putin modificat datorita peretelui ingrosat, care se comporta ca o carapace . 3xamenul clinic trebuie completat intotdeauna cu tuseul rectal care in special in cazurile unde diagnosticul este neclar, poate aduce precizari valoroase. =useul vaginal este important atat pentru a exclude o suferinta genitala cat si pentru decelarea unei apendicite cu sediu pelvin .

E%AMENUL PARACLINIC
;eucograma arata o leucocitoza cu polinucleoza neutrofila, mai crescuta in raport cu gravitatea formei de apendicita. 1n formele catarale, leucocitoza variaza intre )000 si 1(000, in cele flegmonoase si gangrenoase depaseste de obicei aceste valori. 1n perforatii ca si in formele supurate, numarul leucocitelor poate creste pana la 12 -(0000 . ;eucocitoza poate lipsi uneori imediat dupa peforatia apendicelui, din cauza actiunii toxice, precum si atunci cand apendicita este simultana cu o viroza ca ru*eola sau gripa, situatii in care exista c-iar o leucopenie . 3xamenul urinii este important, pentru a se putea exclude o pielita, o -epatita epidemica, o litiaza ureterala dreapta sau un diabet . Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza simptomelor apendicitei acute care pot fi precedate de tulburari prodromale ca % greturi, inapetenta, oboseala, senzatie de varsaturi, vagi dureri abdominale, care se amplifica cand se instaleaza criza de apendicita acuta . 9ezumand, diagnosticul de apendicita acuta devine probabil, la adulti, cand exista trepiedul clasic al lui Dienlafo5 (-iperestezie cutanata, durere si contractura), iar la copii, triada functionala a lui 8evre (durere in fosa iliaca dreapta, varsaturi si opirea tranzitului intestinal) a celor doua semne fizice (durerea provocata in fosa iliaca si apararea sau contractura musculara) si a celor trei semne generale (febra, ta-icardie, facies peritoneal) . <nii copii prezinta o simptomatologie mai frusta. Durerea in fosa iliaca dreapta spontana si mai ales provocata, apararea si contractura musculara permit stabilirea diagnosticului, c-iar daca temperatura si pulsul sunt aproape normale si tranzitul intestinal pastrat .

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnosticul diferential in cazul adultilor se face cu % , colica hepatica - sindrom dureros -epatic, acut, al -ipocondrului drept, datorita distensiei bruste a capsulei -epatice in diverse circumstante % decompensarea rapida cardiaca, -epatita acuta, distrofia -epatica subacuta. 1n aceste cazuri, ficatul este marit de volum si dureros la palpare . , coleci)tita acuta - sau angiocolecistita acuta, reprezinta inflamatia acuta a veziculei biliare (o complicatie a litiazei biliare). .e caracterizeaza prin durere in -ipocondrul drept sau (si) in epigastru, uneori cuprinzand intreg abdomenul, iradiaza in umarul drept si uneori in regiunea lombara sau cecala, cu caracter colicativ sau continuu, de intensitate variabila, cu tendinta la accentuare0 febra, peste ') 04, de regula insotita de frisoane, greturi si varsaturi cu continut bilios0 stare de rau general0 contractura abdominala localizata in -ipocondrul drept0 vezicula biliara se poate palpa sub forma unei +limbi de clopot, asemanator unui -idrocolecist. 1n ma*oritatea cazurilor durerea survine dupa un pranz bogat in grasimi . , colica renala - durere la nivelul regiunii lombare, unilateral cu iradiere caracteristica de-a lungul ureterului spre organele genitale externe si radacina coapsei . Durerea este intensa, vie, profunda, cu caracter de ruptura, tensiune, continua sau sub forma de crize. Durerea se accentueaza pe masura ce vezica se umple cu urina. Bolnavul prezinta tenesme vezicale, disurie, polac-iurie, -ematurie, greturi, varsaturi, meteorism abdominal . Diagnosticul diferential se mai face si cu afectiuni genitale acute la femei, limfodenida mezonterita, etc. ;a copii trebuie facut cu afectiunile care pot simula o apendicita acuta % - ga)troenterite )i enterocolite acute - acestea se insotesc de dureri abdominale difuze, varsaturi, diaree, febra, lipsesc insa semnele de apendicita acuta, iar la ascultatia abdominala se aud zgomote intestinale datorita peristaltismului accentuat.

, adenopatia mezenterica acuta - este deseori confundata cu apendicita. 3a se insoteste cu dureri intense, cu sediu periombilical, febra, varsaturi. eretele abdominal este suplu si fosa iliaca putin dureroasa. 1n antecedentele acestor bolnavi se gasesc amigdalite si rinofaringite repetate . , invaginatia inte)tinala - este afectiunea abdominala acuta cea mai grava pana la varsta de ( ani. 3a se manifesta prin semne de ocluzie intestinala, eliminare de sange prin anus, iar la examenul abdominal se poate uneori palpa tumora de invaginatie . , diverticulitele !ec-el au simptome asemanatoare cu ale apendicitei, dar sediul lor este mai aproape de ombilic. Diagnosticul se precizeaza de obicei intraoperator . , peritonita pneumococica - are debutul brutal, cu febra mare, uneori frison, -erpes, dureri periombilicale difuze, vulvovaginite la fetite, scaune fetide si leucocitoza foarte ridicata (peste (0000) . $lte peritonite, streptococice, gonococice sau perforatii viscerale pot simula de asemenea apendicita acuta . , pneumopatiile acute prezinta uneori dureri abdominale. .e difera de apendicita acuta pe baza semnelor stetacustice clinice de pneumonie la care examenul radiologic aduce contributii valoroase. , adenopatia acuta iliaca dreapta se insoteste de febra, dureri in fosa iliaca dreapta, atitudine de flexie a soldului drept, leucocitoza si leziunea cutanata la poarta de intrare a infectiei. ;ipsesc tulburarile digestive si deasupra arcadei femurale se poate constata masa ganglionara -ipertrofiata. , bolile infectocontagioa)e (ru*eola, scarlatina, gripa, etc) pot sugera apendicita in perioada de invazie prin durerile abdominale, varsaturile si febra pe care bolnavii o prezinta . , febra tifoida - poate fi confundata la fel cu o apendicita, lipseste insa apararea musculara, iar discordanta dintre puls si temperatura, precum si leucopenia ne permit stabilirea diagnosticului . , reumati)mul acut , se poate insoti de dureri abdominale, in special in -ipocondrul drept, dar antecedentele reumatice, coexistenta durerilor articulare, :.B ridicat, precum si lipsa altor semne de apendicita orienteaza diagnosticul .

, purpura abdominala - se poate manifesta si ea prin dureri care simuleaza apendicita, insa pe tegumente se pot observa petesii . , in)talarea primei men)truatii se poate insoti de dureri care apar la fetite la pubertate, acestea sunt insa bilaterale, situate in regiunea ovariana, iar peretele abdominal nu prezinta contractura. , var)aturile acetonice - pot genera dureri abdominale difuze, cu aparitia periodica de varsaturi mai frecvente decat in apendicita .

COMPLICATII
4omplicatiile preoperatorii apar datorita ignorantei medicului care nu recunoaste dignosticul, sau negli*entei bolnavului care se prezinta tarziu la medic. $manarea doar cu cateva ore a interventiei putand transa intre o apendicita fara sau cu peritonita, ceea ce nu reprezinta acelasi lucru. 4omplicatiile apar si in functie de evolutia formei clinice, cu sau fara tratament medical. $stfel plastronul apendicular, c-iar sub tratament medical poate evolua nefavorabil, catre constituirea abcesului apendicular. $cesta la randul lui, poate da complicatii grave. .e poate desc-ide spontan intr-un organ cavitar, la piele sau in marea cavitate peritoneala (peritonita generalizata in trei timpi), sau genereaza % tromboze ale venei porte (pileflebite), abcese satelite la distanta, septicemii . 4omplicatiile postoperatorii sunt % A) .E!&RA/ A - aceasta complicatie precoce, mult temuta dupa orice operatie, poate prezenta trei forme anatomoclinice % a) -emoragia plagii0 b) -emoperitoneul si c) -emoragia intralumenala . a) -emoragia plagii - survine in urma negli*entei c-irurgului de a ligatura vasele peretelui abdominal. ierderea de sange este de regula putin importanta si nu pune in *oc viata

bolnavului, dar poate constitui punctul de plecare, in zilele ce urmeaza, a unei infectii parietale, care obliga bolnavul la o suferinta ne*ustificata si care necesita prelungirea spitalizarii si incapacitatii de munca. =ratamentul consta in explorarea plagii, depistarea vasului care sangereaza, -emostaza . b) -emoperitoneul - reprezinta o -emoragie de regula mai grava decat forma precedenta si mai greu de tratat, necesitand uneori interventie de mare anvergura . 3tiologie - in general sangerarea are loc din mezoul apendicular, prin desfacerea ligaturii de pe vasele acestuia0 - tubul de dren din cauciuc mai dur, spri*init pe vasele iliace si mentinut multa vreme poate provoca leziunea de decubit cu -emoragie secundara profunda0 - infectia intraperitoneala, mai ales dupa apendicita acuta supurata, distruge progresiv peretele unui vas si duce la -emoragia intraperitoneala secundara . 4linic, manifestarea este diferita, in functie de prezenta sau absenta drena*ului. 1n prezenta tubului de dren, pansamentul este brusc imbibat de sange. Daca -emoragia este masiva, bolnavul poate sa decedeze inainte de reinterventie. 1n absenta tubului de dren, pe langa aceleasi semne de anemie acuta, bolnavul prezinta distensie abdominala, cu sau fara durere. ;a tactul rectal fundul de sac Douglas poate fi sensibil sau se poate palpa o tumefactie care traduce cel mai adesea prezenta de c-eaguri de sange . rofilaxie - ligaturile vasculare vor fi executate cu maximum de securitate. =ubul de dren trebuie sa fie moale, plasat corect si nu pe vasele iliace, iar ablatia sa se faca cat mai precoce ((-' zile)0 daca nu este posibil sa fie suprimat in acest interval de timp, trebuie cel putin mobilizat . 3vacuarea completa a puroiului in cazul unei apendicite acute supurate sau cu peritonita secundara si identificarea precoce a abceselor reziduale si tratamentul lor . =ratament. 9einterventie de maxima urgenta sub perfuzie de sange pentru reec-ilibrare -emodinamica . .e practica laparotomie mediana subombilicala0 dupa evacuarea sangelui si c-eagurilor sanguine, se purcede la identificarea sursei sangerarii si la -emostaza c-irurgicala .

1n cazul sangerarii din artera iliaca externa, se impune compresia digitala, indepartarea tubului de dren si ligatura arterei de o parte si de alta a ulceratiei vasului . Drena* larg peritoneal, antibiotice in cantitate mare si cu spectru larg de activitate . 1n cazul unei supuratii reziduale, prelevare de puroi, examen bacteriologic direct, insamantare si antibiograma . c) -emoragia colica intralumenala este rara si apare in urma eliminarii ligaturii de bont . !u este grava si se poate trata conservator % sange, -emostatice, etc . ') N"E#T A 0LA/

3ste cea mai frecventa complicatie dupa apendicectomie (intre )% si '0%). $ceasta mare diferenta intre procentele date de diferiti autori se poate explica printro serie de factori, dintre care % - acuratetea te-nicii c-irurgicale0 - virulenta germenilor0 - criteriile folosite pentru definirea infectiei plagii0 - greseli de diagnostic, care nu au fost confirmate bacteriologic 1nfectia plagii devine manifesta dupa '-2 zile postoperator si in general este polimicrobiana . Dupa Bamilton Bail5Es este mai frecventa in urma apendicectomiei de urgenta, si anume dupa apendicita acuta perforata . rima manifestare este celulita, mai apoi se constituie abcesul. <neori, poate sa apara celulita crepitanta, care se intinde la nivelul flancului, axilei, scrotului, labiilor, perineului. 4elulita necrozanta este foarte rara in zilele noastre0 este rapid evolutiva si necesita tratament foarte energic . $bcesul plagii necesita drena* precoce, extractia firelor si desfacerea marginilor plagii . =ratamentul cu antibiotice se face in baza antibiogramei. 8izioterapia este indicata in toate cazurile .

rofilaxie - 3xecutarea cat mai corecta a operatiei, izolarea eficienta a plagii0 - pulbere de ampicilina in plaga (=odd), cu rezultate indoielnice. 6allf si Bindman considera ca antibioticele nu ofera nici o protectie impotriva infectiei plagii. 1n sc-imb, Ailmore si colaboratorii sai demonstreaza utilitatea pulverizarii cu antibiotice (neomicina, zincbacitracina si sulfat de polimixina B) sau cu rovidon - iod. Dupa acesti autori, infectia plagii a fost mai putin frecventa in cazurile la care sau folosit antibioticele (1,2%), decat in cele fara pulverizare (),>%). rovidon - iod nu dezvolta tulpini bacteriene rezistente la antibiotice . #) A'#E(1L RE2 D1AL

$pare cel mai frecvent dupa apendicita acuta supurata (2%) . .e poate dezvolta si la nivelul focarului drenat sau in vecinatatea acestuia si nu reprezinta o complicatie grava. $bcesul rezidual are, de obicei, tendinta de a se evacua spontan, de aici necesitatea temporizarii reinterventiei. =ratamentul cu antibiotice si prin fizioterapie duce la delimitarea si la superficializarea lui, situandu-l atat de aderent la peretele abdominal incat desc-iderea se face practic fara interesarea cavitatii peritoneale generale. /ai rar, colectia (palpata zilnic) se poate retrage progresiv . $bcesele la distanta - subfrenic sau pelvin - neavand aceeasi evolutie benigna, nu ingaduie temporizarea si necesita precoce reoperatia . rofilaxie - 3vacuarea completa a puroiului odata cu executarea operatiei primare (apendicectomia) . - drena* colectiv, decliv si inc-is (a la Beclere)0 - prelevarea de puroi cu ocazia operatiei primare, urmata de examen bacteriologic direct, insamantare si antibiograma . =ratament c-irurgical - incizie si drena* .

D)

" (T1LA (TER#&RALA

3ste o complicatie din ce in ce mai rara, ceea ce dovedeste pe de o parte o mai buna indicatie operatorie, iar pe de alta parte o executie te-nica mai corecta a apendicectomiei. =rebuie suspectata cand apar semne de peritonita intre a patra si a saptea zi post-operatorie . 3tiologie - ;igatura incorecta a bontului apendicular, mai ales cand apendicectomia se face fara infundarea acestuia in bursa cecala0 - infundarea necorespunzatoare a bontului % pasi mari ai firului circular, fir incomplet strans, cec cartonat si strangerea firului de bursa pana la sectiunea seromusculoasei . - lezarea cecului sau a ileonului, neobservata la operatia primara 0 - devascularizarea cecului, necroza consecutiva ligaturii arterei apendiculare, care uneori da un ram recurent care iriga partea distala a cecului0 - apendicectomia in ileita terminala (boala 4ro-n) . - clisma mare, inalta sau purgativa, post-operatorie . 4linica % dureri in fosa iliaca dreapta, mai intinse decat in primele zile post-operatorii. 8ebra, uneori modificarea inflamatorie a plagii, urmata dupa C-> zile post-operatorii de evacuarea unei colectii supurate0 apoi apare pasa*ul de gaze si materii fecale in cantitate mica, prin plaga sau pe traiectul tubului de dren suprimat . =ratament % =ratamentul este, in general, conservator. 4ele mai multe fistule stercorale postapendicectomie au tendinta la vindecare spontana. =ratamentul c-irurgical se foloseste mai des in fistula stercorala persistenta % - fistulectomie (dupa in*ectarea prealabila de albastru de metil 1%) si inc-iderea orificiului intern al fistulei, drena*0 - antibiotice0 - reanimare corecpunzatoare . 4and fistula este urmarea unei apendicectomii pe fondul unei ileite, se va practica ileotranversotomie de excludere, operatie care se executa prin laparotomie mediana subombilicala . E. 0ER T&N TELE

1. eritonita de cauza locala a) dupa apendicectomie incompleta. 3ste foarte rara si apare dupa lasarea pe loc a varfului apendicular ($rsac si Bisset) sau mai ales dupa lasarea pe loc a bazei acestuia (Fa5en $imes) . b) dupa raniri )au deva)cularizari ale colonului )au ale inte)tinului )ubtire. c) dupa gangrena po)toperatorie a cecului. /alv5 a aratat ca frecventa cea mai mare a acestei complicatii este data de apendicitele acute operate tardiv. Dupa C-) zile de la apendicectomie, pe langa semnele locale de peritonita, starea generala se altereaza foarte repede. 9einterventia pune in evidenta o perforatie cecala la distanta de bont. 9ezectia limitata, parcelara si sutura consecutiva duce la vindecarea bolnavului. $ceasta complicatie poate apare si dupa apendicita cronica operata . (. eritonita de a-2-a zi ellerin a denumit-o sindromul celei de a-2-a zi. $pare mai ales la copil. Aermain si colaboratorii sai dau o frecventa de 2% . Bolnavul cu evolutie perfecta in primele C zile, incepe sa prezinte % febra, dureri abdominale difuze, aparare musculara abdominala, durere la palparea fundului de sac Douglas. ;eucocitoza este ridicata (1(000), cu neutrofilie . Dupa Broca, evolueaza dupa tipul de peritonita stenica. 9einterventia pune c-irurgul in fata unei peritonite evidente si, dupa evacuarea lic-idului serosanguinolent ori usor tulbure, se observa cateva false membrane in regiunea bontului apendicular. Drena*ul este suficient pentru vindecarea bolnavului . Diagnosticul diferential se face cu alte complicatii postoperatorii ale apendicitei acute % - erori de drena*0 - ocluzii precoce febrile0 - supuratii reziduale intraabdominale0 - infectia parietala . 1n toate aceste cazuri, evolutia bolnavului nu este liniara, ascendenta, iar aceste entitati nu prezinta intervalul

liber intre ziua operatiei si aproximativ cea de-a 2-a zi postoperatorie. 7data ce s-a instalat sindromul, el trebuie combatut prin tratament medical sau c-irurgical, in raport cu tipul sindromului . a)4and fenomenele clinice au trasaturile unei peritonite primitive, se incearca mai intai un tratament conservator (antibioterapie, aspiratie gastrica, punga cu g-eata pe abdomen, reec-ilibrare -idroelectrolitica). Daca dupa cateva ore fenomenele clinice, mai ales semnele fizice, n-au tendinta la ameliorare se intervine c-irurgical . b)4and fenomenele clinice sunt evidente de o leziune ireversibila, se reintervine de urgenta . 0atogenie. $paritia peritonitei de a 2-a zi presupune absenta imunitatii peritoneale, adica un peritoneu virgin la orice infectie prealabila si mai ales la infectia apendiculara anterioara . $ceasta explica % raritatea afectiunii, relativa sa frecventa la copil, apendicectomia nemotivata prin leziunile anatomice . $ctul infectant este insasi apendicectomia . 7 astfel de interpretare *ustifica % - evitarea unei apendicectomii inutile0 - precautiile operatorii0 - aplicarea, la cel mai mic semn de alarma, a unei antibioterapii cu mare eficacitate. 1ndicatia reinterventiei c-irurgicale apare numai dupa esecul acesteia . "). &#L12 A NTE(T NALA 9amane o complicatie frecventa, insa mai putin frecventa decat dupa c-irurgia intestinului subtire si mai ales dupa c-irurgia rectocolica. $re intotdeauna un caracter de gravitate marcata . 3tiopatogenie % - $pendicectomia in formele grave de apendicita acuta % perforata si abcedata0 - apendicectomia in anumite forme topografice % apendice mezoceliac, apendice pelvin0

- tub de dren incorect plasat sau nemobilizat sau nesuprimat la timp0 - de-iscenta partiala a plagii (a @-a - a ?-a zi), cu anga*are de ansa de intestin subtire si strangularea acesteia . 4auza este de obicei mixta % inflamatorie si mecanica . areza intestinala, urmarea evacuarii unui abces sau prezentei acestuia (abces rezidual), false membrane mezoceliace sau pelvine, ce dubleaza de factorul mecanic prin constituirea in *urul focarului infectios a unui bara* din epiplon si anse intestinale. $derentele intre anse prin procese de peritonita plastica devine elementul cauzal determinant. 4linic % 1n primele '-C zile, se gasesc mici semne care tradeaza infectia si pareza intestinala. Dupa a C-a zi si pana la a 1(-a zi, dupa altii pana la a (2-a zi post-operatorie, apar semnele de ocluzie intestinala % durere cu maximum de intensitate in fosa iliaca dreapta, varsaturi, oprirea tranzitului de materii fecale si gaze (acestea cand ocluzia este secundara, cu interval liber). 3xamenul fizic pune in evidenta un meteorism accentuat, generalizat sau localizat. Bolnavul este palid, anxios, des-idratat (prin varsaturi sau cresterea aspiratului digestiv)0 starea generala se agraveaza progresiv . 3xamenul radiologic este esential si edificator. Diagnosticul diferential trebuie facut cu peritonitele postoperatorii, caracterizate prin facies peritoneal, durere mai putin intensa etc . rofilaxie % =ratamentul complet al leziunilor, toaleta peritoneala corecta. Drena* aplicat corect, supraveg-erea lui si scoaterea sau mobilizarea progresiva a tubului de dren . =ratament % =ratamentul este c-irurgical. 1ndicatiile reinterventiei % intensitatea durerilor, repetarea varsaturilor, meteorism progresiv, agravarea progresiva a starii generale, absenta febrei si marirea nivelurilor -idraerice, si reaparitia altora pe radiografiile repetate din @ in @ ore, cu toata ameliorarea imediata dupa operatia primara . 9einterventia consta in laparotomie mediana subombilicala, putandu-se constata % - dilatatie localizata % necesita tratament in functie de cauza si gradul de leziune a ansei volvulate0 - aglutinarea anselor cu obstacol mecanic, care impune desfacerea anselor, evacuarea abcesului sau abceselor .

1n toate cazurile se vor aplica masurile de reanimare proprii ocluziilor post-operatorii .

TRATAMENT
3xceptand plastronul apendicular, toate formele de apendicita acuta au indicatie operatorie de urgenta la prezentare . lastronul apendicular (la care tentativa de apendicectomie prezinta pericolul lezarii anselor intestinale aglutinate) se trateaza medical prin % repaus la pat, punga cu g-eata, regim -idric, antibioterapie. 3volutia plastronului se urmareste clinic si paraclinic. Daca evoluaza favorabil spre regresiune, operatia se va executa +la rece, dupa @-)saptamani . 3volutia nefavorabila a plastronului, cu aparitia abcesului, impune interventia c-irurgicala de urgenta care consta in incizia si drena*ul abcesului. $pendicectomia se face numai daca este posibil. Daca nu a putut fi executata, ea se va face la '-@ luni de la incizia abcesului . 7biectivul principal al interventiei este reprezentat de % 1. 3xtirparea apendicelui, aceasta presupunand, in mod obligatoriu (. ;igatura si sectiunea mezoului apendicular . $pendicectomia, interventie +banala,, poate ridica probleme dintre cele mai dificile, si cere respectarea unor principii % 1. 4alea de abord trebuie sa fie directa si suficienta . (. $pendicele este un organ de septicitate ma*ora si latenta, aeroba si anaeroba, uneori exacerbata de procese inflamatorii recente0 in consecinta trebuie luate toate masurile pentru limitarea poluarii planurilor parietale si a peritoneului . '. ;ic-idul intraperitoneal, prezentat uneori in cantitate mare, poate deveni un perfect mediu de cultura pentru microbismul bontului apendicular . C. ;igatura arterei apendiculare trebuie facut corect, esuarea acesteia putand pune in pericol viata bolnavului0 tromboza

vaselor apendiculare in cursul apendicitei acute este o realitate dar pe care nu trebuie sa contam, in afara -emostazei adevarate, c-irurgicale . 2. Bontul apendicular trebuie tratat cu toata consideratia, dupa principiul oricarui bont mucos intraperitoneal. @. $pendicectomiile incomplete pot reedita apendicite acute adevarate, greu de diagnosticat, in prezenta cicatricii, +stigmat, al unei apendicectomii anterioare . >. $pendicectomia +fara apendicectomie, intruneste, pentru situatii bine determinate, preferintele medicilor. ). ;asarea apendicelui pe loc poate deveni licita, in situatii dificile (bloc apendicular abcedat) sau cand amploarea leziunilor peritoneale este deosebita, urmand ca apendicectomia sa se faca intr-un timp ulterior0 nu vom negli*a sa avizam bolnavul sau familia lui asupra acestui amanunt. ?. 1ntr-o serie de cazuri, c-iar absenta peritonitei, dar pentru apendicectomiile dificile, drena*ul cavitatii perinoneale nu este lipsit de interes . 10. entru apendicitele acute, mai ales cu peritonite se pledeaza pentru peretele desc-is, ca o modalitate de interes0 nu sunt rare situatiile in care se sutureaza peretele abdominal in *urul unui tub de dren, pentru ca in zilele urmatoare, plaga infiltrata, evident supurata, cu fuzee parietale, mai mult sau mai putin profunde, sa duca in situatia in care sa desfacem firele de sutura, ceea ce ne pune in situatia unui perete desc-is in mod secundar. <n perete desc-is de la inceput, poate oferi posibilitatea unui acces mai facil in cavitatea peritoneala, pentru ameliorarea drena*ului sau evacuarea unor colectii si nu are nea*unsuri particulare, rareori fiind necesara aplicarea unor fire de apropiere a buzelor plagii. .igur ca nu se poate reduce problematica apendiculara la aceea a peretelui abdominal, dar acesta poate deveni un factor de patologie indusa, care poate evolua pe cont propriu, cu diverse manifestari si grade de afectare . ndicatiile apendicectomiei sunt reprezentate de % 1. ;eziunile inflamatorii, care realizeaza %

indicatii absolute % apendicita acuta, cu diversele ei variante % - apendicita acuta gangrenoasa, flegmonoasa - apendicita acuta perforata cu % abces apendicular, cu peritonita % - localizata sau - generalizata peritonita de origine apendiculara blocul apendicular abcedat . b) indicatii relative % colica apendiculara, apendicita acuta simpla sau congestiva0 apendicita cronica . (. =umorile apendiculare % de principiu, simpla apendicectomie, interventie limitata si necorespunzatoare din punct de vedere oncologic, nu poate fi considerata satisfacatoare0 in realitate, conditiile practicii de fiecare zi ne pun in fata a doua situatii % fie ca leziunile locale nu trezesc nici un fel de suspiciune, c-irurgul realizeaza apendicectomia, iar diagnosticul e revelat tardiv, cand bolnavul se afla de multa vreme la domiciliu, pe baza examenului -istopatologic al apendicelui extirpat, daca c-irurgul a avut inspiratia sa ceara un astfel de examen sau daca o face - mai corect - sistematic0 c-iar cu diagnosticul in fata este putin probabil ca bolnavul, vindecat si intr-o stare excelenta (+nu ma supara absolut nimic G,), sa mai accepte o interventie de amploare . cand exista totusi aspecte lezionale macroscopice care ne trezesc suspiciunea unei etiologii neoplazice, este corect sa ne diferentiem atitudinea % - fie sa inc-idem bolnavul, urmand sa reintervenim cand vom avea un diagnostic corect, pe un bolnav pregatit, fie - sa realizam totusi apendicectomia in scop bioptic, sub protectia unui drena*, in ambele situatii fiind obligati sa avizam bolnavul sau familia acestuia .

a)

1n aceste conditii, tumorile proprii apendicelui prile*uiesc indicatii diferentiate, in raport cu tipul de tumora % a) #AR# N& D1L, situat mai ales la nivelul varfului apendicular (in H din cazuri), poate fi rezolvat prin simpla apendicectomie si rezectia corecta a mezoului apendicular0 se vor controla si ganglionii regionali si in caz de suspiciune de invazie metastatica se va recurge la -emicolectomie0 b) ADEN&#AR# N&!1L suspectat reclama -emicolectomia dreapta0 in cazurile surpriza se poate recurge la o reinterventie, sau cel putin la o dispensarizare corecta si activa . c) !1#&#EL1L A0END #1LAR poate imbraca doua forme % una benigna, produsa prin simpla obstructie a lumenului si degenerare mucoasa, forma care nu reclama precautii speciale ci numai urmarire in timp, si &o forma maligna (gradul 1 al unui adenocarcinom papilar) care implica o atentie speciala pentru a nu fragmenta organul si a nu disemina mucocelul (daca aceasta nu s-a produs de*a G), care poate determina pseudomixonul peritoneal, sever si malign prin recidiva .

CONTRAINDICATII &
1. Blocul apendicular sau plastronul apendicular este forma de vindecare naturala, spontana, a apendicitei acute, in care organismul a reusit sa limiteze si sa rezolve, pe cont propriu, afectiunea0 o apendicectomie in aceste conditii (edem, infiltratie lemnoasa) este foarte dificila daca nu imposibila si inutila0 sub tratamentul rezolutiv (repaos, antibiotice, punga cu g-eata) fenomenele pot retroceda, blocul se poate resorbi, apendicectomia fiind amanata la peste @-) saptamani . =rebuie sa fim atenti ca +blocul apendicular, sa nu ascunda un neoplasm de ceco-ascendent dar urmarirea corecta a bolnavului si evolutia unuia sau a celuilalt sunt suficient de sugestive pentru a le putea diferentia . (. Blocul apendicular abcedat, desc-is in peritoneu, poate impune interventia de rezolvare a peritonitei secundare fara a ne adresa apendicelui, mai ales cand acesta nu se preteaza la o extirpare simpla. '. =umorile apendiculare in circumstantele aratate mai sus . =e-nica apendicectomiei fara infundarea bontului apendicular cuprinde % $. 4alea de abord - incizia +in varte*, % 1.1ncizie de (,2-' cm in fosa iliaca dreapta, paralela sau c-iar in pliul abdominal, apropiata de orizontala, pe linia spino-ombilicala, la unirea treimii externe cu cele doua interne0 -emostaza cu termocauterul . (. 1n timp ce bratele unei pense anatomice lungi tin departate buzele plagii cutanate, cu a*utorul unei pense -emostatice fara dinti, se disociaza grasime si tesutul celular cutanat, pana se a*unge la aponevroza marelui oblic, care se recunoaste vizual .

'. ensa -emostatica, patrunsa printr-o mica bresa aponevrotica, efectuata cu varful bisturiului, disociaza in lung aponevroza marelui oblic, pe distanta plagii cutanate . C. .e introduc bratele pensei anatomice intre buzele aponevrozei marelui oblic, facand loc pensei -emostatice care, manuita cu dexteritate, disociaza, prin cateva miscari dozate de desc-idere, micul oblic, tranversul si fascia transversalis, in lungul fibrelor lor . 2.$croseaza peritoneul pe care-l exteriorizeaza in plaga . @. .ectiunea peritoneului si repera*ul cu doua pense fine cu dinti inc-eie abordul si accesul in peritoneu . B. 3xplorarea intraperitoneala 4. 3xteriorizarea cecului sau numai a apendicelui, dupa acrosare directa sau dupa +rularea, cecului. $precierea morfologiei organului prins intr-o pensa +in inima,, ne va confirma diagnosticul si indicatia operatorie . D. =recerea firului (n5lon ) sau ?) de ligatura a vaselor apendiculare se face la baza apendicelui, prin transfixia directa a mezoului pus usor sub tensiune odata cu apendicele, la vedere, avand gri*a sa nu lezam seroasa cecala . 3.;igatura mezoului apendicular se face perpendicular pe directia vasului, fara a tractiona mezoul . 8. .ectiunea mezoului apendicular se face simplu, in asa fel incat sa pastram un bont mic dar sigur0 apendicele ramane liber, tractionat in axul sau, in timp ce din acesta, la circa 1 cm deasupra bazei, se observa o sangerare activa c-iar daca de debit redus . A. ;igatura apendicelui se face cu acelasi fir de ligatura a mezoului apendicular, cat mai aproape de baza de implantare, dozat, progresiv, cu atentie sa nu se rupa firul si sa nu se tractioneze mezoul si cecul0 se plaseaza o pensa fina pe nodul de ligatura a bontului apendicular care este incredintata a*utorului, dupa care, sub o alta pensa plasata pe apendice, la distanta convenabila se realia . B. .ectiunea apendicelui cu termocauterul, care insista suficient asupra mucoasei bontului apendicular . 1. 9eintegrarea cecului inc-eie apendicectomia propriuzisa

F. 4ontrolul peretelui, retragerea departatoarelor . I. .utura pielii cu un fir destul de larg, in +J, inc-eie interventia c-irurgicala . :ariantele te-nice, destul de numeroase, privesc fiecare timp al interventiei si c-iar fiecare c-irurg in parte .

INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

$pendicectomia dificila poate surveni si in cazul apendicitei cronice dar, mai ales, al celei acute . Dificultatile au drept geneza si realitatile morfotopografice ale apendicelui dar si elemente tactice sau te-nice % a) #alea de abord necore)punzatoare b) Ruptura apendicelui gangreno)$ friabil sau desc-iderea lumenului unui apendice sub tensiune, +gata sa sparga,0 aceeasi mentiune si pentru mezoul friabil sau infiltrat inflamator . c) De)irarea )eroa)ei cecului$ pe diverse intinderi, nu trebuie sa treaca neobservata0 accidentul impune aplicarea unor fire corecte, in +<,, +J, sau in bursa, nepenetrante0 acelasi lucru trebuie facut si in cazul unor -ematoame subseroase cecale . d) Ruptura mezoului apendicular sau deraparea ligaturii de pe mezoul insuficient sau foarte friabil, urmate de sangerare abundenta . e) Deraparea ligaturii de pe bont )i de)chiderea cecului la nivelul implantarii apendiculare isi au sursa in insuficienta strangere a firului sau pastrarea unui bont apendicular nesigur0 aplicarea unui nou fir de ligatura, pe bontul repensat, sutura cu fir in +J, sau realizarea unei burse suplimentare rezolva accidentul .

f) Ruptura planurilor parietale$ mai ales a musculaturii, prin tractiune si disociere brutala, cu -ematom in masa musculara g) Alte accidente : inteparea sau lezarea unei anse intestinale, ratacirea in spatiul extraperitoneal si poluarea septica a acestuia

INGRI'IRI SI ALIMENTATIE
regatirea preoperatorie entru cazurile de urgenta pregatirea este minima, se rezuma la efectuarea preanesteziei, singura interventia c-irurgicala putand aduce vindecarea bolnavului si limita complicatiile posibile si severe. 1n cazurile de urgenta, in apendicita acuta, amanarea doar cu cateva ore a interventiei, poate transa intre o apendicita fara sau cu peritonita . 4ei care nu reprezinta o urgenta beneficiaza de masurile de ordin general % a) dieta - acestor bolnavi li se va recomanda o dieta alimentara normala pana in ziua operatiei. 9egimul alimentar (lic-ide, proteine, glucide, lipide) trebuie sa asigure (000 calorii pe zi b) 1giena bolnavului trebuie sa fie riguroasa si avuta in vedere inca de la internare. Baia generala este obligatorie. !u se admite len*eria particulara. 1n dimineata interventiei bolnavul va fi ras in regiunea campului operator .

c) 3vacuarea continutului intestinal prin clisme evacuatoare, in seara zilei dinaintea operatiei si in dimineata respectiva cu cel putin C-@ ore inaintea interventiei. !u se folosesc purgative sau solutii saline deoarece congestioneaza si irita intestinul, produc tulburari -idroelectrolitice (des-idratare) si -emoconcentratie . d) alte masuri, dupa caz, in cazul bolnavilor cu risc operator, o explorare biologica sau a aparatelor (pulmon, cord), mai ales pentru formele grave, cum sunt apendicitele -ipertoxice ale copilului .

ANESTEZIE
$nestezia pentru apendicectomie poate fi oricare, in raport cu datele oferite de subiect % anestezia locala sau loco-regionala - prin infiltratie in piele, tesut subcutan si in profunzimea planurilor operatorii a novocainei 0,2-1%, xilina 1% etc. .e foloseste premedicatie cu efect analgezic tranc-ilizant si efect vagolitic, mialgin 100 mg, Diazepam 10 mg si $tropina 0,2 mg intramuscular cu @0 minute preoperator . - de contact (topica) - prin refrigerare cu Ielen (clorura de etil). .e mai foloseste cocaina pentru blocarea perceptiei dureroase din mucoase si con*unctiva 1 mgKDg corpK (C ore sau xilina (00 mgK (C ore solutie 1-2% . anestezia de conducere %

- ra-ianestezia comuna, +unilaterala, dreapta. reanestezie mai ales vagolitica (atropina) si tranc-ilizanta (diazepam) si mai rar analgetica (mialgin). $nestezicul, xilina, )0-100 mg, va fi in*ectat lent, fara presiune, fara barbota* . - anestezie peridurala - cu plasarea acului intre ligamentul galben si duomater. reanestezie identica. $nestezic xilina (% in cantitate de (0 ml&C00 mg. .e poate asocia adrenalina 1% - 0,1 ml . anestezie generala - intravenoasa, intramusculara, ventilatorie, poate fi folosita mai ales la copii . anestezie generala cu 1.7.=. recomandata in apendicectomii grave cu peritonita de origine apendiculara toxica . 1nstrumentar % 4omun - tava pentru interventii abdominale mi*locii0 .pecial - termocauter, aspirator, valve mai mari, departatoare autostatice. 3ventual, ec-ipamentul pentru c-irurgie colioscopica . Bolnavul - in decubit dorsal comun, cu membrele in abductie pentru perfuzie si tensiometru . 1ngri*ire postoperatorie ostoperator, se are in vedere, urmarirea clinica a bolnavilor gravi, realizandu-se astfel o terapeutica optima si o depistare precoce a complicatiilor care pot surveni. rincipalii parametri monitorizati sunt % 1. $paratul cardio-vascular - pulsul periferic, tensiunea arteriala, alura ventriculara, presiunea venoasa centrala, 34A . (. $paratul respirator - frecventa si ritmul respiratiei, amplitudinea miscarilor respiratorii . '. $paratul urinar - curba diurezei cu debitul urinar, in ml pe ora, densitatea urinei, ureea sangvina si ureea urinara . C. $paratul digestiv - starea abdomenului, staza gastrica (cantitate, calitate) . 2. 4urba febrila . 1ngri*irea postoperatorie obisnuita consta in % a) pozitia bolnavului in pat - decubit dorsal

b)

calmarea durerii postoperatorii - intensitatea durerii postoperatorii urmeaza o curba ascendenta cu maximum in noapte ce urmeaza operatiei, pentru ca apoi sa diminueze progresiv, la C) ore postoperatorii. $nalgeticele pe baza de opiacee se folosesc cu prudenta pentru ca deprima respiratia, accentueaza pareza postoperatorie si masc-eaza eventualele complicatii. c) mobilizarea bolnavului cat mai precoce. .e previn astfel complicatii ca % tromboflebite, bron-opneumonii, escare. d) reluarea alimentatiei - initial doar apa si ceai putin indulcit in cantitati mici, apoi din ce in ce mai mari. <lterior se prescriu supa de zarzavat strecurata, sarata normal, iaurt, lapte, piure de legume, carne fiarta sau fripta, in functie de reluarea tranzitului . e) reluarea tranzitului intestinal. 1n mod normal la C)->( ore de la operatie, pareza postoperatorie dispare si bolnavul emite gaze, apoi are primul scaun . entru combaterea parezei se folosesc % alfa-blocant L colinagonist ( legomazin L /iostin), ulei de ricin sau parafina administrat per os sau sonda nazo-gastrica, supozitoare emoliente . 9eaparitia parezei intestinale sau mentinerea ei cu toate masurile de combatere, alaturi de alte semne, indica de regula o complicatie inflamatorie peritoneala. f) prevenirea si combaterea complicatiilor inflamatorii % - complicatiile pulmonare se previn prin aspirarea secretiilor, gimnastica respiratorie, masa* toracic, mucolitice, tuse asistata, antibiotice0 - complicatiile trombo-embolice se previn prin mobilizare precoce dar supraveg-eata, anticoagulante0 - complicatiile urinare se previn prin evitarea sonda*ului vezical, medicatie de stimulare a mictiunii (alfa si betablocante) . g) supraveg-erea evolutiei plagii si drena*ului. 1ngri*irea locala are in vedere mobilizarea si permeabilizarea tuburilor de dren si suprimarea lor pe masura ce devin inactive. laga va fi controlata zilnic la vizita. Daca evolutia este normala ea este supla, nedureroasa, iar pansamentul este curat. 1n aceasta situatie pansamentul se sc-imba la doua zile. ansamentul imbibat cu secretii se sc-imba zilnic, iar daca secretia este abundenta

(supuratie masiva, fistule etc) se sc-imba de mai multe ori pe zi, pentru a evita iritarea pielii prin stagnarea secretiilor . 3volutia plagii poate fi uneori nefavorabila. $paritia unei stari febrile (')-'?04) in a treia zi, a patra zi dupa operatie insotit de senzatie de tensiune, durere, usturime la nivelul plagii, obliga la controlul plagii. ;a ridicarea pansamentului se observa o zona congestionata (plaga rosie, care bombeaza0 tegumentele locale au temperatura crescuta), mai mult sau mai putin intinsa la nivelul si in *urul plagii. Daca apare puroi se impune scoaterea firelor (partiala sau totala), debridarea plagii, spalarea ei cu apa oxigenata si cloramina si eventual drenarea ei. .e va recolta puroi intr-o eprubeta sterila pentru examenul bacteriologic si antibiograma. lagile supurate expun la randul lor la complicatii severe (septicemii, gangrene etc) . 1n cazul drena*ului, cand secretiile din interior se reduc, tuburile vor fi mobilizate, scurtate, si fixate cu ace de siguranta. 1ndepartarea lor definitiva se va face numai de catre c-irurgul operator .

ANALI(A FINALA

.ec-elele peritonitei

postoperatorii

sunt

rare

in

cazul

apendicectomiilor simple sau complicate. .ec-elele apartin apendiculare, cea mai frecventa complicatie abdominala si care poate induce procese mai mult sau mai putin difuze de periviscerita, cu potential sec-elar. 4icatricile inestetice, vicioase, c-eloide sunt mai rare, subiectii afectati de apendicita fiind mai ales cei tineri. 3ventratiile postoperatorii pot surveni, cu diverse grade de disconfort digestiv si pot impune interventii corectoare. Aranulomul de fir nu este foarte rar si poate reclama incizii de extragere a firelor sau de drena* al microabceselor din *urul firului . /ortalitatea, c-iar daca este apropiata de zero, exista si pentru cazurile necomplicate, pentru a urca, c-iar in conditiile c-irurgiei moderne, pana la 10% pentru formele complicate. eritonita apendiculara este creditata cu o evolutie dificila, cu atat mai mult cu cat si astazi, sub masca indigestiilor, colitelor, gripei sau colicilor renale si sub tratamente incorecte, diagnosticul este inca tardiv. De remarcat ca tocmai copii si varstnicii platesc un greu tribut acestei +banale, afectiuni . rognosticul este favorabil, cu exceptia acelor cazuri cu evolutie dificila si trenanta, care reclama o urmarire permanenta

)I)LIOGRAFIE

D.

:asile si /. Arigoriu- + 4-irurgie si specialitati inrudite + - + 4-irurgie generala + - + 4aiete de c-irurgie practica + - +4omplicatii precoce in c-irurgia - + 3xplorarea c-irurgicala a - + 4-irurgie infantila si ortopedie + - + .indroame in pediatrie + - + 4opilul sanatos si bolnav +

:irgil 9azesu Dan 9adulescu $l. Arigorescu digestiva, Dan Aerota abdomenului + $l. :arna 4onstantin 9usnac .erban 4retu

PLAN

DE

INGRI'IRE

NR$ *

CULEGERE DE DATE Surse % - pacient - foaie de observatie - ec-ipa de sustinere DATE FIXE : NUME SI PRENUME %=1/19$. A$B913; SEX % masculin VARSTA SI DATA NASTERII % 02.0).1?)C NATIONALITATEA % romana RELIGIE % ortodoxa $;39A13 % nu prezinta. =estul la xilina (-) INFORMATII FIZICE OBIECTIVE % A & @0 Dg B & 1,)2 m =.$. & 1(2K@0 mmBg = & '@,) 4 grup sg. & $ 11 9- & L DATE VARIABILE : DOMICILIU % B<M$<, com. !aeni, sat rosca CONDITII DE LOCUIT % 4asa cu C camere, salubra OCUPATIE % somer ECHIPA DE SUSTINERE % familia DATA INTERNARII : 1'.01.(00C DATA EXTERNARII % 1?.01.(00C MOTIVELE INTERNARII % - dureri in fosa iliaca dreapta - greturi, varsaturi - cefalee ISTORICUL BOLII % acientul in varsta de (0 ani se prezinta pe sectia de 4-irurgie cu dureri in fosa iliaca dreapta. .e interneaza pentru interventie c-irurgicala si tratament c-irurgical.

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE % apendicita acuta DIAGNOSTICUL LA 72 ORE % apendicita acuta flegmonoasa TEHNICA OPERATORIE % apendicectomie TEHNICA DE ANESTEZIE % ra-ianestezie ANAMNE(A AHC : nu prezinta un arbore genealogic cu boli ereditare. APP % neaga boli infecto-contagioase si dermato-venerice . E%AMEN CLINIC GENERAL ASPECTUL CAPULUI - de marime normala ASPECTUL FACIESULUI - palid, anxios, nu are cicatrici ASPECTUL GURII - B<M3 - normal colorate - ;1/B$ - normal colorata - D$!=<9$ - normala ACUITATE VIZUALA - !ormala ACUITATE AUDITIVA - auz normal ACUITATE OLFACTIVA - olfactie normala0 nu prezinta obstructie nazala, nici deviatie de sept SENSIBILITATE DUREROASA - dureri in fosa iliaca dreapta SENSIBILITATE TACTILA - -iperestezie cutanata in fosa iliaca dreapta SEMNE PARTICULARE - nu prezinta TEMPERATURA - afebril STARE GENERALA - alterata de durere, greturi, varsaturi TEGUMENTE SI MUCOASE - normal colorate SISTEM MUSCULO-ADIPOS - normal reprezentat SISTEM GANGLIO-LIMFATIC - nepalpabil SISTEM OSTEO-ARTICULAR - integru APARAT RESPIRATOR - torace normal conformat - murmur vezicular prezent APARAT CARDIO-VASCULAR N 4ord in limite normale - zgomote cardiace ritmice

APARAT DIGESTIV N $bdomen normal, confirma dureri in fosa iliaca dreapta APARAT URO-GENITAL - lo*e renale libere - mictiuni fiziologice SISTEM NERVOS - orientare temporo-spatiala si 9.7.=. normale SISTEM ENDOCRIN - activitate -ormonala normala - complex glandular ec-ilibrat STARE PSIHICA N normala E%AMEN CLINIC LOCAL $bdomen suplu, dureros la palpare in fosa iliaca dreapta, semn B;</B39A (L) . ELEMENTE DE IGIENA IGIENA ALIMENTATIEI % ' mese principale (dimineata, pranz si seara) si ( gustari (10.00, 1>.00) zilnic . IGIENA CORPORALA % baie partiala zilnica si generala o data la ' zile . OBICEIURI DE VIATA : nu fumeaza, nu consuma alcool, rar cafea PROBLEME ACTUALE % - durere in fosa iliaca dreapta - imobilitate - astenie psi-o-fizica - restrictie alimentara - tranzit intestinal absent - subfebrilitate PROBLEME POTENTIALE : - des-idratarea -aparitia complicatiilor, soc, -ipertermie

D A/N&(T #1L N1R( N/

3. DIFICULTATEA DE A RESPIRA SI A AVEA O )UNA CIRCULATIE manifestata prin dispnee de decubit, usoara ta-icardie, avand ca sursa de dificultate interventia c-irurgicala, durerea post-operatorie, anxietate, postura . 4. DIFICULTATEA DE A MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE manifestata prin subfebrilitate avand ca sursa de dificultate durerea, anxietatea, plaga operatorie . 5. DIFICULTATEA DE A SE ALIMENTA manifestata prin intreruperea alimentatiei, greturi, varsaturi, avand ca sursa de dificultate diagnosticul medical si interventia operatorie . 6. DIFICULTATEA DE A ELIMINA manifestata prin intreruperea tranzitului intestinal cu sursa de dificultate interventia c-irurgicala . *. DIFICULTATEA DE A DORMI SI A SE ODI+NI manifestata prin insomnie, oboseala, incomoditate cu sursa de dificultate durerea, disconfortul, anxietatea . 7. DIFICULTATEA DE A SE MISCA SI A AVEA O )UNA POSTURA manifestata prin imobilitate ca metoda de recuperare avand ca sursa de dificultate ra-ianestezia si plaga operatorie. 8. DIFICULTATEA DE A AVEA TEGUMENTE SI MUCOASE CURATE manifestata prin tegumente acoperite de transpiratie cu sursa de dificultate imobilitatea, subfebrilitate .

9. DIFICULTATEA DE A SE IM)RACA SI DE()RACA manifestata prin incapacitatea de a se imbraca si dezbraca avand ca sursa de dificultate plaga operatorie, durere, imobilitate partiala . :. DIFICULTATEA DE A COMUNICA manifestata prin comunicare ineficienta la nivel afectiv cu sursa de dificultate starea de apatie, anxietate, durere . 3;. DIFICULTATEA DE A EVITA PERICOLELE manifestata prin vulnerabilitate fata de pericole, afectare fizica si psi-ica, cu sursa de dificultate durerea, limitarea partiala a miscarilor, neancredere, frica, plaga operatorie . 33. DIFICULTATEA DE A INVATA manifestata prin cunostinte ineficiente, lipsa de informatie, avand ca sursa de dificultate durerea, anxietate, stres, mediu necunoscut . 34. DIFICULTATE DE A ACTIONA CONFORM CREDINTELOR SI VALORILOR PROPRII cu manifestarea de dependenta, frustrarea si sursa de dificultate durere, surmena*, anestezie . 35. DIFICULTATEA DE A SE RECREEA manifestata prin nesatisfacerea nevoii de a se recreea avand ca sursa de dificultate lezarea integritatii fizice, durere, anxietate, neadaptare la rolul de bolnav .

EVAL1ARE " NALA

acientul =imiras Aabriel varsta de (0 ani, este internat in .pitalul Fudetean Buzau, in .ectia de 4-irurgie, la data de 1'.01.(00C, datorita urmatoarelor simptome % - durere in fosa iliaca dreapta0 - greturi, varsaturi alimentare0 - cefalee . .e stabileste diagnosticul de apendicita si se trateaza c-irurgical. acientul este externata la data de 1?.01.(00C prezentand % - stare generala vindecata0 - plaga operatorie cu evolutie favorabila0 - apetit normal0 - tranzit intestinal normal . .e recomanda pacientului % - 3vita eforturile fizice numai '0 zile. - regim alimentar ec-ilibrat0

- revenirea la control c-irurgical dupa > zile .

PLAN DE INGRI'IRE NR$ ,

CULEGERE DE DATE SURSE % - pacienta - foaie de observatie - ec-ipa de sustinere DATE FIXE NUME SI PRENUME % D7B93 97J$!$ A379A1$!$ SEX % feminin VARSTA SI DATA NESTERII % 0?.02.1?)) NATIONALITATE % romana RELIGIE % ortodoxa ALERGIE % nu prezinta INFORMATII FIZICE OBIECTIVE : A & 22 Dg B & 1,@0 m =.$.& 110 K )0 mmBg = & '@,2 4 grup sg. & 0 1 9- & L DATE VARIA)ILE DOMICILIUL % Buzau, str. Dorobanti, bl. 1 B K(2,ap.C CONDITII LOCUIT % $partament ( camere OCUPATIE % eleva ECHIPA DE SUSTINERE % familia

DATA INTERNARII : (?.01.(00C DATA EXTERNARII %0'.0(.(00C MOTIVELE INTERNARII % - dureri fosa iliaca dreapta - greturi, varsaturi . ISTORICUL BOLII % Bolnava declara ca de ' zile acuza dureri in fosa iliaca dreapta, greturi, varsaturi. .e prezinta in serviciul c-irurgie pentru precizarea diagnosticului si conduita terapeutica . DIAGNOSTICUL LA INTERNARE % $pendicita acuta DIAGNOSTICUL LA 72 ORE % apendicita acuta flegmonoasa TEHNICA OPERATORIE % apendicectomie TEHNICA DE ANESTEZIE % anestezie generala i.v. ANAMNE(A AHC % nu prezinta un arbore genealogic cu boli ereditare. APF % menar-a 1' ani, ciclu menstrual normal. APP : neaga boli infecto-contagioase si dermato-venerice. E%AMEN CLINIC GENERAL ASPECTUL CAPULUI % de marime normala ASPECTUL FACIESULUI % anxios, palid, fara semne particulare ASPECTUL GURII % - B<M3 % normal colorate - ;1/B$ % normal colorata - D$!=<9$ % sanatoasa ACUITATE VIZUALA % oc-ii normal sanatosi ACUITATE AUDITIVA % auz normal ACUITATE OLFACTIVA % olfactie normala, nu prezinta obstructie nazala, nici deviatie de sept. SENSIBILITATE DUREROASA % dureri fosa iliaca dreapta. SENSIBILITATE TACTILA % -iperestezie cutanata. SEMNE PARTICULARE % nu prezinta. TEMPERATURA % afebrila

STARE GENERALA : alterata de durere, greturi, varsaturi. TEGUMENTE SI MUCOASE % normal colorate. SISTEM MUSCULO-ADIPOS % normal reprezentat. SISTEM GANGLIO-LIMFATIC % nepalpabil. SISTEM OSTEO-ARTICULAR % integru. APARAT RESPIRATOR % - torace normal conformat - murmur vezicular prezent bilateral, fara raluri. APARAT CARDIO-VASCULAR % - zgomot cardiac ritmic - clinic normal APARAT DIGESTIV % - ficat si splina normale, nepalpabile - tranzit intestinal normal - greturi, varsaturi, dureri in fosa iliaca dreapta APARAT URO-GENITAL % - lo*e renale libere, nedureroase - mictiuni fiziologice. SISTEM NERVOS % - orientare temporo-spatiala si 97= mormale SISTEM ENDOCRIN % - activitate -ormonala normala. - complex glandular ec-ilibrat. STARE PSIHICA : - normala. E%AMEN CLINIC LOCAL $bdomen suplu, mobil cu respiratia, dureros spontan si la palpare in fosa iliaca dreapta. .emn B;</B39A (L) . ELEMENTE DE IGIENA IGIENA ALIMENTATIEI - ' mese principale si ( gustari pe zi IGIENA CORPORALA - baie partiala zilnica si generala la ' zile OBICEIURI DE VIATA - nu fumeaza, nu consuma alcool si cafea PROBLEME ACTUALE - durere fosa iliaca dreapta - greturi si varsaturi. PROBLEME POTENTIALE - des-idratare - aparitia complicatiilor - soc, -ipertermie .

DIAGNOSTICUL NURSING
1. DIFICULTATEA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE manifestata prin dispnee de decubit, usoara ta-icardie, avand ca sursa de dificultate interventia c-irurgicala, durere post-operatorie, anxietate, postura . (. DIFICULTATEA DE A MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE manifestata prin subfebrilitate avand ca sursa de dificultate durerea si interventia operatorie . '. DIFICULTATEA DE A SE ALIMENTA manifestata prin intreruperea alimentatiei, greturi, varsaturi, avand ca sursa de dificultate diagnosticul medical si interventia operatorie . C. DIFICULTATEA DE A ELIMINA manifestata prin varsaturi, intreruperea tranzitului intestinal avand ca sursa de dificultate interventia c-irurgicala . 2. DIFICULTATEA DE A DORMI SI A SE ODIHNI manifestata prin insomnie, oboseala, incomoditate cu sursa de dificultate durerea, disconfortul, anxietatea .

@. DIFICULTATEA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA manifestata prin imobilitate ca metoda de recuperare cu sursa de dificultate anestezia generala si plaga operatorie . >. DIFICULTATEA DE A AVEA TEGUMENTE SI MUCOASE CURATE manifestata prin tegumente acoperite de transpiratie cu sursa de dificultate imobilitatea, subfebrilitatea . ). DIFICULTATEA DE A SE IMBRACA SI DEZBRACA manifestata prin incapacitatea de a se imbraca si dezbraca avand ca sursa de dificultate plaga operatorie, durere, imobilitate partiala . ?. DIFICULTATEA DE A COMUNICA manifestata prin comunicare ineficienta la nivel afectiv cu sursa de dificultate starea de apatie, anxietate, durere . 10. DIFICULTATEA DE A EVITA PERICOLELE manifestata prin vulnerabilitate fata de pericole, afectare fizica si psi-ica cu sursa de dificultate durerea, limitarea partiala a miscarilor, neancredere, frica, plaga operatorie . 11. DIFICULTATEA DE A INVATA manifestata prin cunostinte insuficiente, lipsa de informatie, avand ca sursa de dificultate durerea, anxietatea, stres, mediu necunoscut . 1(. DIFICULTATEA DE A ACTIONA CONFORM CREDINTELOR SI VALORILOR PROPRII cu manifestarea de dependenta frustrarea si surse de dificultate durere, surmena*, anestezie . 1'. DIFICULTATEA DE A SE RECREEA manifestata prin nesatisfacerea nevoii de a se recreea avand ca sursa de dificultate lezarea integritatii fizice, durere .

EVALUARE FINALA

acienta Dobre 9oxana Aeorgiana, in varsta de 1@ ani, este internata in .pitalul Fudetean Buzau, in sectia de c-irurgie, la data de (?.01.(00C datorita urmatoarelor simptome % - durere in fosa iliaca dreapta0 - greturi0 - varsaturi . .e stabileste diagnosticul de apendicita acuta si se trateaza c-irurgical .

acienta este externata la data de 0'.0(.(00C prezentand % - stare generala vindecata0 - plaga operatorie cu evolutie favorabila0 - apetit normal0 - tranzit intestinal normal . .e recomanda pacientei % - 3vita eforturile fizice relativ '0 zile0 - 9egim alimentar ec-ilibrat0 - 9evenirea la control c-irurgical dupa > zile . - .cutire de frecventa scolara pentru zilele de spitalizare.

PLAN DE INGRI'IRE NR$ CULEGERE DE DATE SURSE % - pacient - foaie de observatie - ec-ipa de sustinere . DATE FIXE % NUME SI PRENUME % 4$;1! !147;$3 8;791!

SEX : masculin VARSTA SI DATA NASTERII % 0(.0).1??C NATIONALITATEA % romana RELIGIE : ortodoxa ALERGIE % nu prezinta INFORMATII FIZICE OBIECTIVE % A & 20 Dg B & 1,(0 m = & afebrila grup sg. & $ 111 9- & L DATE VARIABILE : DOMICILIU %Buzau, com. /erei CONDITII DE LOCUIT % casa C camere, ' persoane OCUPATIE :elev ECHIPA DE SUSTINERE % familia DATA INTERNARII % 0?.01.(00C DATA EXTERNARII % 1C.01.(00C MOTIVELE INTERNARII % -. dureri fosa iliaca dreapta - greturi, varsaturi . ISTORICUL BOLII % acientul in varsta de 10 ani se prezinta pe sectia de 4-iurgie cu dureri in fosa iliaca dreapta. .e interneaza pentru interventie c-irurgicala si tratament c-irurgical. DIAGNOSTICUL LA INTERNARE% $pendicita acuta DIAGNOSTICUL LA 72 ORE : $pendicita acuta flegmonoasa TEHNICA OPERATORIE % apendicectomie TEHNICA DE ANESTEZIE % anestezie generala, 1.7.=. ANAMNE(A A.H.C. % nu prezinta un arbore genealogic cu boli ereditare A.P.F. % primul copil nascut normal, la ? luni, cu $ A$9 10. :accinat la termen . A.P.P. % nu a avut boli infecto-contagioase si dermatovenerice . E%AMEN CLINIC GENERAL

ASPECTUL CAPULUI % de marime normala ASPECTUL FACIESULUI % palid, anxios ASPECTUL GURII % B<M3 % normal colorate ;1/B$ % normal colorata D$!=<9$ % dentitie normala ACUITATE VIZUALA % vedere normala ACUITATE AUDITIVA % auz normal ACUITATE OLFACTIVA % simt olfactiv normal dezvoltat SENSIBILITATE DUREROASA%dureri la palpare fosa iliaca dreapta SENSIBILITATE TACTILA % -iperestezie cutanata SEMNE PARTICULARE % nu prezinta TEMPERATURA % afebril STARE GENERALA % alterata de durere TEGUMENTE SI MUCOASE % normal colorate SISTEM MUSCULO-ADIPOS % normal reprezentat SISTEM GANGLIO-LIMFATIC % nepalpabil SISTEM OSTEO-ARTICULAR % integru APARAT RESPIRATOR % torace normal conformat. $lura respiratorie, 1) respiratiiKminut, spontane. /urmur vezicular normal bilateral . APARAT CARDIO-VASCULAR : zgomote cardiace ritmice, fara sufluri supraadaugate. $rtere periferice perceptibile $:& )0 bKmin APARAT DIGESTIV % abdomen suplu, mobil, dureros, spontan la palpare in fosa iliaca dreapta. 8icat si splina nepalpabile. =ranzit intestinal prezent . APARAT URO-GENITAL % - lo*e renale libere - mictiuni fiziologice. SISTEM NERVOS % orientare temporo-spatiala si 9.7.=. normale SISTEM ENDOCRIN % activitate -ormonala normala STARE PSIHICA % normala . EXAMEN CLINIC LOCAL

$bdomen suplu, mobil cu respiratia, dureros spontan si la palpare in fosa iliaca dreapta. .emn B;</B39A (L) ELEMENTE DE IGIENA IGIENA ALIMENTATIEI % ' mese principale si ( gustari zilnic IGIENA CORPORALA % baie partiala zilnica si generala la ( zile . PROBLEME ACTUALE % - durere spontana - imobilitate - astenie psi-o-fizica - subfebrilitate PROBLEME POTENTIALE % - des-idratarea - aparitia complicatiilor.

DIAGNOSTICUL NURSING
1. DIFICULTATEA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE manifestata prin dispnee de decubit, usoara ta-icardie avand ca sursa de dificultate interventia c-irurgicala, durerea post-operatorie, anxietate, postura . (. DIFICULTATEA DE A MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE manifestata prin subfebrilitate, cu sursa de dificultate durerea, anxietatea, plaga operatorie . '. DIFICULTATEA DE A SE ALIMENTA manifestata prin intreruperea alimentatiei, avand ca sursa de dificultate interventia operatorie . C. DIFICULTATEA DE A ELIMINA manifestata prin intreruperea tranzitului intestinal cu sursa de dificultate interventia c-irurgicala. 2. DIFICULTATEA DE A DORMI SI A SE ODIHNI manifestata prin insomnie, oboseala, incomoditate, cu sursa de dificultate durerea, disconfortul, anxietatea . @. DIFICULTATEA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA manifestata prin imobilitate ca metoda de recuperare avand ca sursa de dificultate anestezia generala s1 plaga operatorie . >. DIFICULTATEA DE A AVEA TEGUMENTE SI MUCOASE CURATE manifestata prin tegumente acoperite de transpiratie cu sursa de dificultate imobilitatea, subfebrilitatea . ). DIFICULTATEA DE A SE IMBRACA SI DEZBRACA manifestata prin incapacitatea de a se imbraca si dezbraca avand ca sursa de dificultate plaga operatorie, durere, imobilitatea partiala . ?. DIFICULTATEA DE A COMUNICA manifestata prin comunicare ineficienta la nivel afectiv cu sursa de dificultate starea de apatie, anxietate, urere . 10. DIFICULTATEA DE A EVITA PERICOLELE manifestata prin vulnerabilitate fata de pericole, afectare fizica s1 psi-ica,

cu sursa de dificultate durerea, limitarea partiala a miscarilor, neancredere, frica, plaga operatorie . 11. DIFICULTATEA DE A INVATA manifestata prin cunostinte insuficiente, lipsa de informatie, avand ca sursa de dificultate durere, anxietate, stres, mediu necunoscut . 1(. DIFICULTATEA DE A ACTIONA CONFORM CREDINTELOR PROPRII cu manifestarea de dependenta frustrarea si sursa de dificultate durerea, surmena*, anestezie . 1'. DIFICULTATEA DE A SE RECREEA manifestata prin nesatisfacerea nevoii de a se recreea avand ca sursa de dificultate lezarea integritatii fizice, durere, anxietate, neadaptarea la rolul de bolnav .

EVALUARE FINALA
acientul 4$;1! !147;$3 8;791! , in varsta de 10 ani, este internat in .pitalul Fudetean Buzau, in sectia de 4-irurgie generala , la data de 0?.01.(00C datorita urmatoarelor motive % - durere in fosa iliaca dreapta0 - greturi0 - varsaturi . .e stabileste diagnosticul de apendicita acuta si se trateaza c-irurgical . acientul este externat la data de 1C.01.(00C prezentand % - stare generala vindecata - plaga operatorie cu evolutie favorabila - apetit normal - tranzit intestinal normal . .e recomanda pacientului % - evitarea efortului fizic '0 zile - regim alimentar ec-ilibrat - revenirea la control policlinic dupa > zile - scutire de frecventa scolara pe perioada de spitalizare > zile.

PRINCIPIILE UNUI PANSAMENT CORECT

1. C!" #$##

e %se&s#e &er'e($%.

(. Se %s#)ur% %*s!r*$#% se(re$##+!r. '. S% se %ser$#,e,e &+%)% (u %"$#se&$#(e. C. Pr!$e-%re% &+%)## '%$% e %)e"$# $er.#(#/ .e(%"#(# s# #"'e($#!s# %# .e #u+u# #"(!"-ur%$!r. 2. As#)ur%re% re&%usu+u# (#(%$r#,%re% . &e"$ru % )r%*#

TE+NICA PANSAMENTULUI
1. T!%+e$% $e)u.e"$e+!r 0e(#"e - se e)rese%,% $e)u.e"$u+ #" -uru+ &+%)## (u e$er s%u *e",#"%. A&!# se e,#"'e($e%,% (u $#"($ur% e #! s# %&!# (u %+(!!+ &r#" .#s(%r# (#r(u+%re #" -uru+ &+%)## s&re e1$er#!r . (. T!%+e$% &+%)## - (u %+(!!+ &r#" $%.&!"%re (u (!.&rese s$er#+e. '. A(!&er#re% $re*u#e s% (.. &+%)## (u (!.&rese s$er#+e (%re e&%se%s(% .%r)#"#+e &+%)## (u 2-2

C. F#1%re% &%"s%.e"$u+u# .

CUPRINS
1. M!$$! (. M!$#0%$#e '. A&e" #(#$% %(u$% '.1. '.(. '.'. '.C. '.2. '.@. '.>. '.). '.?. De'#"#$#e E$#!+!)#e-e$#!&%$!)e"#e S#.&$!.%$!+!)#e F!r.e (+#"#(e D#%)"!s$#( (+#"#( D#%)"!s$#( C!.&+#(%$## Tr%$%.e"$ I")r#-#r# s# %+#.e"$%$#e e #")r#-#re #'ere"$#%+

C. P+%"ur#+e

2. A"%+#,% '#"%+% @. B#*+#!)r%'#e P+%" e #")r#-#re "r. 3

P+%" P+%"

e #")r#-#re "r. 2 e #")r#-#re "r. 2

MINISTERUL EDUCATIEI SI CERCETARII SCOALA POSTLICEALA DE STAT

COORDONATOR. DR MARINICA CRISTIAN INSTRUCTOR NURSING. AS$ MED$ PR$ TOMESCU GELA ELEV. SANDU IULIA

,//0