Sunteți pe pagina 1din 63

UNIVERSITATEA DIN PITESTI

Facultatea de Stiinte
Specializarea: Asistenta Medicala

LUCRARE DE LICENTA
NURSINGUL PACIENTILOR CU
APENDICITA ACUTA
CUPRINS

Date istorice
Motivatia lucrari
PARTEA TEORETICA

1. Notiuni de anatomie si fiziologie a apendicelui vermiform


2. Apendicita acuta
Epidemiologie
Etiopatogenie
Fiziopatologie
Anatomie patologica
Formele edogene
Formele exogene
Simptomatologie

Forma acuta tipica


Semne generale
Examenul general
Examenul paraclinic
Evolutie
Forme clinice dupa gravitate
Forme dupa evolutie
Forme clinice dupa situatie topografica
Incidenta
Diagnostic
Diagnostic pozitiv
Diagnostic diferential
Tratamentul apendicitei acute
Complicatii postoperatorii
Avantajele si dezavantajele apendicectomiei laparoscopice
Diagnostic de nursing
Rolul nursei

PARTEA SPECIALA

Materiale si metoda de lucru

Plan de ingrijire preoperator


Plan de ingrijire postoperator
Cazuistica
Cazul 1
Cazul 2
Cazul 3
Administrarea medicamentatiei (medicamente utilizate)
Concluzii
Studiul statistic
BIBLIOGRAFIE
MOTIVATIA LUCRARI

Am abordat aceasta tema deoarece in zilele noastre leziunile inflamatorii ale


apendicelui, manifestate sub variate aspecte de evolutie acuta sau cronica,
reprezinta azi una din cele mai frecvente cauze de suferinta abdominala fiind
considerata urgenta chirurgicala abdominala in copilarie, adolescenta si la adultul
tanar, fapt ce ma determinat sa imi aleg aceasta teme de studiu si pentru instruirea
mea profesionala.
.Dealungul acestei teme am ingrijit bolnavi operati de aceasta afectiune si
ca pe viitor doresc sa lucrez in aceasta sectie. Consider ca este o tema interesanta,
avand bibliografie vasta pe care am studiat-o, iar cunostintele teoretice le-am putut
completa cu cele practice.
Mi-am structurat lucrarea in doua capitole, in care am caracterizat
Apendicele vermiform din punct de vedere general, detaliind pentru cazul

apendicitei acute unde am prezentat formele clinice, tabloul clinic, diagnosticul


diferential, examenul fizic si paraclinic, tratamentul si complicatiile acestei boli
punand accentul pe rolul asistentei medicale in pregatirea preoperatorie si
postoperatorie a bolnavilor cu aceasta afectiune.
Am ales un numar de 10 de pacienti pentru studiul practic, la care am avut
acces la foile de observatie, la buletinele de analize si am participat la examinarea
lor. Pe baza acestor date si din interviul cu pacientii si apartinatorii acestora, am
putut realiza o analiza statistica privind incidenta bolii ca: varsta, sex, mediu de
provenienta, pregatire scolara, forme clinice, zile de spitalizare, probleme de
dependenta si diagnostice secundare la externare.
Aceasta lucrare va reprezenta o inbunatattrii a intregii mele activitati si
desfasurarea in cadrul Corpului Asistentilor Medicali si in acelasi timp un punct de
plecare spre viitoarea mea cariera.
Noi fiintele umane, privim la aceeasi luna,
dar nenumarate sunt drumurile prin care putem ajunge pe
culmea cea mai apropiata de ea

Eiji Zoshikawa
Date istorice
Desi inca la sfarsitul erei premergatoare secolului I, in lucrarea De arte
medica, Cornelius Celsus a mentionat suferinte ale regiunii cecale, apendicele nu
este cunoscut ca entitate anatomica decat in secolul XVI, cand in lucrarile
anatomistului Berangario de Carpi din Bologna, apare citat apendicele cecal; in
secolul XVIII Morgagni descrie anatomic, complet atat apendicele cat si valvula
ileo-cecala; a trebuit sa mai treaca inca un secol pentru a fi izolate din cadrul asa
ziselor supuratii pericecale sau peritiflite inflamatiile proprii apendicelui si sa
se intrevada posibilitatea profilaxiei si vindecarii acestora prin extirparea
apendicelui.
In anul 1886 chirurgul american Reginald Fitz, bazat pe constatari anatomopatologice si clinice, statueaza filiatia inflamatia apendiculara-peritonita
localizata si foloseste prima oara pentru definirea acestei leziuni notiunea de
apendicita, termen care va fi adoptat de catre toate scolile medicale din lume.

Apendicita cronica, desi mai greu de identificat, sta la baza multor suferinte
abdominale pentru care sunt incriminate presupuse alte leziuni ale organelor
digestive; asa de pilda, intre cauzele care provoaca discutatul sindrom de
dispepsie secundara alaturi de suferinta veziculei biliare se situeaza si inflamatia
cronica apendiculara (Chevalier).
NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

ANATOMIE
Apendicele vermiform uman este considerat adesea ca un organ vestigial,
fara functie cunoscuta. De fapt este prezent la om, la maimutele antropoide si la
iepuri. La fat si nou-nascut apendicele prelungeste distal cecul, asemanandu-se cu
o piramida; doar dupa cativa ani cecul devine sacular, dar cu apendicele in varf.
Cresterea in continuare inegala a cecului determina situarea postero-mediala a
apendicelui la 2-3 cm sub valva ileo-cecala, in pozitia sa definitiva, pe cand baza
apendicelui se gaseste la unirea celor trei tenii cecale, iar restul apendicelui poate fi
orientat in orice directie.
Lungimea apendicelui este variabila, cu media de 8-9 cm la adult, dar cu
extreme de 3-33 cm. Diametrul exterior este de 5-8 mm iar al canalului interior de
1-3 mm. Lumenul apendicular este inegal si comunica cu cecul in mod normal,
prin ostiumul apendicular, prevazut cu un pliu mucos, valvula Gerlach.
Structura peretelui apendicular este asemanatoare cu a cecului. in
submucoasa apare, la 2 saptamani dupa nastere, tesut limfoid. Numarul foliculilor
limfoizi creste treptat pana la aproximativ 200, situatie prezenta la 20-30 ani.
Ulterior cu varsta numarul foliculilor limfoizi se reduce. Apendicele este denumit
si amigdala abdominala'. Lumenul apendicular contine mucus clar secretat de
glandele sale si uneori fecale aduse de undele antiperistaltice de la cec; normal
continutul apendicelui dreneaza spre cec.
Irigatia peretelui apendicular este asigurata de o mica artera apendiculara,
care provine din artera ileo-ceco-apendiculara, ramura terminala a arterei
mezenterice superioare. Artera apendiculara se gaseste in mezoui apendicelui.
Venele apendicelui dreneaza spre vena mezenterica superioara. Drenajul limfei se
face spre ganglionii duodeno-pancreatici (conexiuni evidentiate de profesorul
timisorean Dan Berceanu) sau ovarului. Topografia apendicelui este variabila in
cavitatea abdominala, fiind dependenta in ceea ce priveste baza sa de situatia

cecului. Daca baza apendicelui este de obicei in fosa iliaca dreapta, varful poate fi
orientat in orice directie (ca aratatorul pe cadranul ceasului').
Apendicele are probabil rol in maturarea limfocitelor si in productia de
imunoglobuline. Apendicele este deci util in anumite situatii; nu este insa un organ
indispensabil si prezenta sa este chiar foarte periculoasa cand este inflamat.
Situarea apendicelui

1-Esofag 2-Stomac 3-Duoden(parte fixa a intestinului subtire)


4-Intestin subtire 5- Cec 6-Apendice 7-Colon 8-Rect 9-Anus

APENDICITA ACUTA

Termenul de apendicita a fost propus de R. Fitz, care a sustinut ideea de


apendicectomie (articol publicat in 1886).
Frecventa
Apendicita acuta este denumita boala tineretii, deoarece survine cu
precadere intre 10-40 ani, perioada de maxima dezvoltare a aparatului limfatic si a
bolilor infectioase. Este mai frecvent intalnita la populatia cu alimentatie
predominant camata sau exclusiv vegetala. Poate fi prezenta si la batrani sau adulti,
dar are o frecventa foarte redusa la nounascuti si sugari. Este cea mai frecventa
urgenta abdominala (1/50-60 din locuitori prezinta in timpul vietii apendicita
acuta). Nu are predispozitie rasiala. Apendicectomia constituie 1-2% din toate
operatiile chirurgicale.
Frecventa pe sexe este considerata egala cel putin in ceea ce priveste
numarul de apendicectomii. Se pare ca la pubertate si adolescenta ar predomina
sexul feminin, dar de fapt la femei numarul de apendicectomii neconfirmate
anatomopatologic este mai mare decat la barbati; astfel incat se pare ca totusi
apendicita acuta ar fi ceva mai frecventa la barbati (raportul barbati/ femei este de
1:1 inainte de pubertate, 2:1 la pubertate, 1:1 la adulti).

Etiopatogenie
Cauza determinanta a apendicitei acute este infectia microbiana (teoria
infectioasa a lui Aschoff). De la nivelul foliculilor limfatici, infectia se propaga in

toate straturile si in formele complicate depaseste peretele apendicelui. in


apendicite pot fi identificati anumiti germeni, de obicei cei prezenti in colon,
uneori asociati. Escherichia Coli este prezenta aproape constant, asociata uneori
cu streptococ, stafilococ sau anaerobi (Clostridium perfringens si Baccilus
funduliformis). Mai ales la tinerii sub 15 ani apendicita acuta poate fi cauzata de
agentii infectiosi.

Teoria enterogena. Microbii provin din lumenul apendicelui, strabat


mucoasa lezata si infecteaza peretele. Factorii favorizanti ai difuzarii infectiei sunt
cei care ingusteaza sau obstrueaza lumenul apendicelui (cavitatea inchisa
Dieulafoy) cuduri, bride, aderente, edem al mucoasei, coproliti prezenti in 30-50%
din cazuri, corpi straini (diferiti samburi) prezenti in 20-30%, lungimea excesiva a
apendicelui, cicatrici fibroase dupa un puseu anterior de apendicita acuta sau
hipertrofia limfoida la tineri, tumori, rareori diverticuli. Acestia favorizeaza prin
staza realizata in apendice proliferarea germenilor. Probabil coprolitii si corpii
straini au si un efect direct mecanic iritant asupra mucoasei. Uneori enterocolitele,
care determina inflamatia intregului intestin, dar se vindea rapid la nivelul
intestinului, determina prin edemul mucoasei si exacerbarea dezvoltarii microbilor
din lumenul apendicelui, o apendicita acuta. Leziunile mucoasei (ulceratii, edem)
reprezinta porti de patrundere ale germenilor spre foliculii limfatici.

Teoria hematogena. Microbii ajung la apendice pe cale sangvina de la un


focar de infectie. Aceasta ipoteza este valabila mai ales la copii dupa bolile
infectioase. Infectia se poate produce si de la focare din apropiere, situatie care
survine mai frecvent la femeile cu anexite.

Factorii vasculari de tip ischemic ca si cudura mezoului sau tromboza


arterei apendiculare, favorizeaza dezvoltarea infectiei.
Parazitii: in tarile tropicale 0,5 pana la 1% ar fi determinate de amoebii. in
SUA 1-3% din apendicectomii au o posibila etiologie oxiurica.
Printre alte etiologii, se cunosc apendicite acute determinate de corpi straini
inghititi (publicate 256 cazuri in ultimii 100 ani).
Citomegalovirusul este citat in etiologie la bolnavii cu SIDA. Este
comunicat si un caz cu debut dupa colonoscopie.

La copii s-a descris si o apendicopatie oxiurica (Aschoff) determinata de


prezenta parazitilor intestinali la acest nivel. Ea explica cele 40% din apendicitele
acute la care nu se constata un obstacol evident.
Fiziopatologie
Obstructia segmentara a lumenului apendicelui determina acumularea de
mucus in interior. Concomitent creste proportional presiunea intraluminala.
Germenii virulenti prolifereaza si transforma mucusul in puroi. Acumularea
secretilor si cresterea presiunilor in apendicele inextensibil jeneaza drenajul
limfatic si venos cu aparitia edemului; ulterior afecteaza si circulatia arteriala cu
instalarea ischemiei parietale, urmata de gangrena parcelara si perforatie, dupa ce
presiunea depaseste 100 cm apa (37). Presiunea si inflamatia irita terminatiile
nervoase din peretele apendicelui. Influxul se transmite pe caile viscerale care nu
localizeaza exact durerea. Astfel se explica durerea difuza, epigastrica sau
periombilicala resimtita de multi bolnavi la debutul bolii. Distensia stimuleaza
miscarile peristaltice, durerea apendiculara este uneori colicativa (colica
apendiculara') si reflex determina greata, varsaturi. Cand procesul septic depaseste
seroasa apendiculara si, prin contact apendicele irita peritoneul parietal, durerea
devine intensa si localizata exact in functie de topografia organului. Astfel in faza
de stare a bolii durerea are, de obicei, sediul sau maximum de intensitate in fosa
iliaca dreapta. Iritatia peritoneului determina aparare si apoi contractura musculara.
Compromiterea vascularizatiei apendicelui prin tromboze este urmata de aparitia
unor zone ischemice cu infarctizari si necroze. Perforatia apendicelui survine prin
detasarea unei zone necrozate de obicei de pe marginea antimezenterica. Germenii
microbieni patrund in cavitatea peritoneala. In peritonitele generalizate secundare
durerea se extinde si cuprinde intreg abdomenul. Febra, tahicardia si cresterea
numarului de leucocite se explica prin actiunea toxinelor bacteriene si rezorbtia
tesuturilor necrozate.
Anatomie patologica
Inflamatiile peretelui apendicular se clasifica in forme endogene (localizate
la nivelul apendicelui) si exogene (depasesc peretele).

Formele endogene sunt in ordinea gravitatii, urmatoarele trei:


catarala (congestiva): apendicele si mezoul sau sunt congestionate, tumefiate,
cu edem si hipervascularizatie a seroasei. Mucoasa este congestionata.

Microscopic, se constata un infiltrat leucocitar si hipertrofia foliculilor limfatici cu


invadare de catre polinucleare;

flegmonoasa (purulenta, supurata, empiem apendicular), apendicele este marit


de volum, turgescent si friabil, continand un lichid purulent sub tensiune.
Mezoapendicele foarte infiltrat este friabil. Seroasa este acoperita de false
membrane de fibrina. Mucoasa prezinta ulceratii si necroze. in cavitatea
peritoneala se constata prezenta unui exsudat clar sau tulbure (sero-purulent sau
purulent, inodor sau fetid).
Marele epiploon, ileonul si cecul se pot acola prin fibrina la apendice si
determina formarea unui bloc. La microscopie se gasesc in peretele apendicelui
abcese miliare si infiltrate masive cu polinucleare, unele tromboze vasculare si
hemoragii interstitiale;

Apendicita acuta flegmonoasa microscopic

gangrenoasa: leziunea poate fi limitata ca o pata, sau cuprinde apendicele in


totalitate (forma hemoragica si necrozanta) realizand aspectul de frunza vesteda'.
Apendicele este tumefiat, cu abcese si zone de necroza a peretelui. La nivelul
mucoasei se constata ulceratii intinse. Seroasa este acoperita cu false membrane de

fibrina. Vasele apendiculare sunt trombozate. Germenii obisnuiti sunt cei anaerobi,
in peritoneu gasindu-se un revarsat abundent purulent, fetid si hiperseptic. In
situatia in care lumenul apendicelui este obliterat la baza prin coproliti sau edem,
portiunea distala a apendicelui va fi plina de secretie sero-purulenta sub presiune,
formand empiemul apendicular.

Formele exogene se caracterizeaza prin propagarea infectiei in afara


apendicelui. Diseminarea germenilor in peritoneu se face pe caile limfatice, prin
difuziunea transparietala sau prin perforatii vizibile macroscopic.
Perforatia apendiculara rezulta din eliminarea unei placi de necroza. Se
realizeaza o zona de efractie parietala cu margini sfacelate. Revarsatul purulent
fetid, insotit uneori chiar de gaz sub presiune este prezent in cavitatea peritoneala.
Perforatiile survin in fazele de apendicita acuta flegmonoasa sau gangrenoasa.
Revarsarea rapida a germenilor in cavitatea peritoneala determina o
peritonita acuta secundara, difuza.Daca evolutia a fost mai lenta, atunci acolarea
progresiva a anselor intestinale si a marelui epiploon la apendice prin exsudatul
fibrinos determina aderente, initial laxe, apoi stranse, greu de disociat. Rezulta o
peritonita localizata (bloc apendicular). Dar este posibila o dehiscenta a organelor
aglutinate si evolutia spre o peritonita secundar generalizata in doi sau trei timpi.
Simptomatologie
Tabloul clinic al apendicitei acute este diferit, in functie de sediul topografic
al organului, de stadiul evolutiv, de teren si de varsta bolnavului. Descriem initial
forma cea mai frecvent intalnita.

Forma acuta tipica


Semne functionale.

Durerea abdominala, semnul major al apendicitei acute, survine de


obicei in plina sanatate sau pe fondul unui usor disconfort digestiv. Debutul durerii
este brusc sau mai insidios, dar creste treptat in intensitate. Debutul brusc ca o
durere paroxistica localizata periombilical sau eventual in epigastru poate evoca
debutul unui sindrom ocluziv si reprezinta colica apendiculara'; se datoreste
obliterarii lumenului apendicelui prin corp strain. La inlaturarea spontana a
obstacolului, durerile se pot remite. Frecvent durerea se manifesta initial in
epigastru sau in regiunea periombilicala, apoi se localizeaza dupa cateva ore sau
zile in fosa iliaca dreapta. Durerea creste treptat in intensitate si poate cuprinde
apoi intreg abdomenul. La multi bolnavi durerea debuteaza direct in fosa iliaca
dreapta. Durerea devine ulterior continua. Initial bolnavul este agitat si mereu isi
schimba pozitia. Dupa cateva ore, va evita miscarile si mersul, care ii accentueaza
durerea. Pozitia antalgica consta in mentinerea coapsei drepte in flexie si usoara
abductie; orice miscare determina o crispare dureroasa. Durerea determina
prezentarea bolnavului la medic. Efortul, tusea, accentueaza durerile (semnul
tusei').

Inapetenta este un semn foarte precoce si constant, dar nespecific. Greata,


varsaturile sunt mai tardive, nu preced durerea! Bolnavul prezinta greturi si
varsaturi initial reflexe iritative, alimentare, ulterior bilioase si apoi in peritonite
devin fecaloide. In fazele avansate de boala, varsaturile sunt bilioase si survin in
cadrul ileusului dinamic prin iritatia peritoneala. In final poate fi si vomito
negro.

Tulburarile de tranzit. Constipatia este frecventa, uneori chiar pana la


oprirea tranzitului. Administrarea de purgative este periculoasa deoarece creste
secretia de mucus, creste presiunea din lumenul apendicular si astfel creste riscul
de perforatie in apendicitele acute. Diareea survine mai rar si anume in apendicitele
pelvine, sau in formele toxice si la copii.

Semne generale.
Temperatura se mentine de obicei sub 38. Tahicardia este proportionala cu
gravitatea infectiei si temperatura, fiind marcata in fazele tardive ale bolii. in
peritonitele apendiculare avansate apare discordanta caracteristica dintre pulsul
tahicardie de amplitudine mica si temperatura redevenita normala sau scazuta.
Frisoanele, febra peste 38, sunt semne prezente in perforatia apendicelui.

Examenul obiectiv: bolnavul este linistit, evita orice miscare si mentine flexia
antalgica a coapsei drepte pe abdomen, si prezinta crispare dureroasa la miscari.
Limba este incarcata, adesea saburala. Halena este fetida.
La inspectie se constata o diminuare a miscarilor respiratorii la nivelul
hemiabdomenului drept si chiar un blocaj al miscarii peretelui abdominal in inspir.
in formele avansate se constata distensia abdomenului. Daca tuseste bolnavul
acuza dureri in fosa iliaca dreapta si, reflex, bolnavul apasa si imobilizeaza cu
ambele maini peretele abdominal din regiunea fosei iliace drepte.
Caracteristic pentru apendicita acuta este exacerbarea durerii din fosa iliaca
dreapta la palpare. Palparea se face cu palma intreaga, cu blandete, incepand din
fosa iliaca stanga spre flancul stang si epigastru. Aceste regiuni nu sunt sensibile la
palpare, dar mobilizarea retrograda a gazelor din colon cu distensia cecului si
miscarea peretelui abdominal pot accentua durerea din fosa iliaca dreapta (manevra
Rovsing). Palparea fosei iliace drepte exacerbeaza durerea. In apendicita acuta,
durerea nu poate fi localizata in anumite puncte deoarece se constata zone
dureroase, lacobovici a descris in apendicita acuta o zona dureroasa triunghiulara,
delimitata medial de marginea externa a muschiului drept abdominal, inferior de
linia orizontala ce uneste spinele iliace antero-superioare si lateral de linia ombilic
- spina iliaca antero-superioara dreapta. Punctul dureros descris de Mc Burney
aproximativ la jumatatea liniei ombilic-spina iliaca antero-superioara dreapta (de
fapt in original la 1,5-2 inch de spina, adica la 4-5 cm) se afla de fapt in plina
zona dureroasa. Adesea se gaseste in fosa iliaca,dreapta apararea musculara, care
poate fi invinsa prin palpare blanda.
Extinderea procesului inflamator apendicular determina aparitia semnelor de
iritatie peritoneala. Acestea alcatuiesc triada simptomatica, considerata
caracteristica pentru apendicita acuta de catre Dieulafoy:
1. durere in fosa iliaca dreapta;
2. hiperestezie cutanata;
3. aparare musculara in fosa iliaca dreapta.
Hiperestezia cutanata de la nivelul fosei iliace drepte se evidentiaza prin
excitatii blande (ciupire usoara, atingerea tegumentelor, alunecarea degetelor pe
tegumente), care sunt dureroase.
Apararea musculara este proportionala cu severitatea procesului inflamator.

In apendicita acuta muschii peretelui abdominal sunt in stare de contractura


tonica permanenta si involuntara. Localizata initial in fosa iliaca dreapta,
contractura se intinde in paralel cu procesul de difuziune a infectiei in interiorul
peritoneului. In peritonita apendiculara difuza, defensa musculara este generalizata.
Se descriu urmatoarele semne:

Lanz: diminuarea sau chiar disparitia reflexelor cutanate la nivelul fosei


iliace drepte si chiar a hemiabdomenului drept in prezenta unei contracturi
musculare subclinice.

Manevra Blumberg depresiunea brusca a peretelui abdominal, dupa o


palpare profunda determina intensificarea brutala a durerii si este caracteristica
iritatiei peritoneale.

Mandelpott (semnul clopotelului sau rezonatorului) percutia superficiala


a peretelui abdominal constata ca durerile sunt maxime la nivelul fosei iliace
drepte; se utilizeaza cand palparea blanda nu poate localiza sediul maxim al durerii
din cauza defensei musculare.

Manevra psoasului: ridicarea membrului inferior drept intins determina


accentuarea durerilor din fosa iliaca dreapta in timpul compresiunii fosei de catre
examinator si la bolnavul in decubit dorsal.
Auscultatia releva adesea o rarire sau stingere a zgomotelor intestinale in
faza de ileus paralitic.
Tuseul rectal sau vaginal permite gasirea unei dureri pe fata laterala dreapta
a rectului sau a fundului de sac vaginal lateral drept. Se mai pot constata colectii
lichidiene in fundul de sac Douglas in fazele avansate. Tuseul vaginal permite si
diagnosticul diferential cu atat de frecventele afectiuni ginecologice ale femeii.

Examenele paraclinice.
Leucocitoza in jur de 10 000/mmc cu/sau fara polinucleoza (80-90%) si
VSH-ul marit sunt caracteristice. Cresterea leucocitelor la 12 000 in prezenta
tabloului clinic de apendicita acuta este sugestiva pentru diagnostic.
Perforatia se insoteste de leucocitoze pana la 20 000/mmc. Insa in 20-30%
din apendicitele acute, numarul de leucocite este in limite normale sau doar usor

crescut. Leucocitoza nu trebuie sa influenteze negativ decizia de interventie


chirurgicala la cei cu tablou clinic clar de apendicita acuta (49). Pentru ameliorarea
diagnosticului unele studii mentioneaza ca raportul neutrofile/limfocite cu valoare
mai mare de 3,5 ar indica si ar fi mai sensibil pentru acuratetea diagnosticului in
comparatie cu numarul absolut de leucocite (23). in scop de cercetare si in cazuri
speciale s-ar putea utiliza leucocite marcate cu Tc99m care ar evidentia apendicita
acuta.
Sedimentul urinar este normal in apendicita acuta si ajuta la diferentierea de
o afectiune renala. Totusi, un apendice inflamat si situat in contact cu ureterul sau
cu vezica urinara poate determina un sediment urinar patologic cu hematii,
leucocite si puroi. Prezenta excesiva a hematiilor si piuria masiva este de obicei
determinata de o afectiune urologica.

Radiografia abdominala (renala simpla), ecografia rinichilor si


urografia sunt utilizate pentru efectuarea diagnosticului diferential cu colica
renala. Foarte rar in perforatiile apendiculare este prezent pneumoperitoneul (07%). Imagini hidro-aerice apar in complicatiile mecano-inflamatorii ocluzive.
Ecografia permite identificarea cu usurinta a stazei reno-ureterale si deci a
litiazei. Recent s-a constatat ca ecografia are rol si in diagnosticul pozitiv al
apendicitei acute prin evidentierea apendicelui inflamat ca o structura
nedeformabila la compresiunea gradata, cu extremitatea distala inchisa, cu
structura tubulara multistratificata si cu un diametru mai mare de 6 mm.
Computertomografia stabileste cu o precizie de 98% diagnosticul de
apendicita acuta flegmonoasa.
Evolutie
Repausul, regimul hidric, antibioticele si punga cu gheata pot determina
remisiunea temporara a simptomelor, dar cu riscul aparitiei in orice moment a unor
complicatii grave. Infectia se extinde in peretele apendicular, ajungand inclusiv la
seroasa pe care o depaseste si contamineaza cavitatea peritoneala. Tabloul clinic se
agraveaza si se realizeaza diferite forme de apendicita.
A. Plastromul apendicular (blocul apendicular, peritonita localizata cu
plastron).
Virulenta mai scazuta a germenilor si/sau reactivitatea imunologica, initial
buna a organismului, determina propagarea lenta a infectiei si formarea unui

exsudat bogat in fibrina pe suprafata exterioara a apendicelui. Acest plastron apare


de obicei la 24-72 ore de la debutul crizei. Dupa tabloul initial clasic de apendicita
acuta se constata reducerea contracturii abdominale din fosa iliaca dreapta, care
este inlocuita cu o zona de impastare dureroasa, nedepresibila. Se constata
pierderea supletei parietale si o rezistenta inegala la palpare. Se deceleaza
o
tumora inflamatorie cu o sensibilitate dureroasa vie la palpare, cu contur sters,
nedepresibila, renitenta la presiune, fixata posterior si uneori aderenta chiar de
peretele abdominal anterior. Percutia superficiala evidentiaza submatitate, iar cea
profunda sonoritate la nivelul blocului. Bolnavul prezinta semnele generale ale
procesului septic cu febra si hiperleucocitoza. Constipatia este frecventa. Polul
inferior al blocului poate fi atins la tuseul vaginal sau rectal. Bolnavul trebuie
internat si se urmareste evolutia durerii locale, a tranzitului intestinal, diametrul
impastarii, febra, pulsul, leucocitoza. Sub tratament medical plastronul se poate
remite, sau evolueaza spre abces apendicular si peritonita generalizata (in doi si trei
timpi). Rezolutia se obtine prin tratament medical: repaus la pat, regim alimentar
hidric, reechilibrare hidro electrolitica si mai ales prin antibioterapie masiva. Local
se aplica o punga cu gheata. Se urmareste: starea generala, evolutia durerii
abdominale, tranzitul intestinal, diametrul tumorii, febra, pulsul, leucocitoza. in caz
de remisiuni se constata scaderea febrei si a leucocitozei, starea generala se
amelioreaza, durerile se reduc, se reia tranzitul intestinal. Local, se constata
reducerea treptata a diametrului tumorii pana la disparitie. In blocul apendicular
tratamentul chirurgical de apendicectomie este indicat la 2-3 luni dupa racirea'
completa obtinuta prin tratament medical.

B. Abcesul apendicular.
Este mai frecvent in localizarile retrocecale si mezoceliace. Portiunea
centrala a plastronului se ramoleste si contine puroi. La examenul local se
deceleaza la palpare o zona de fluctuenta. Clinic, starea generala se agraveaza in
continuare sau dupa o perioada de aparenta remisiune. Ascensionarea curbei febrile
a leucocitozei si tahicardiei se insoteste de ileus dinamic cu greturi, varsaturi si
reacutizarea durerilor. Limba este saburala, faciesul bolnavului este intoxicat.
Abcesul apendicular poate fistuliza la piele (rar) intr-un organ cavitar sau mai
frecvent in peritoneu (peritonita in doi si trei timpi). Pana in prezent in literatura au
fost comunicate 123 fistule apendiculo-vezicale precum si fistule cu intestinul
subtire sau colonul.

C. Peritonita generalizata.
Reprezinta o complicatie grava a apendicitei acute. Durerea se exacerbeaza
brusc si apoi apar semnele de peritonita. Generalizarea se produce dupa un interval
de cateva ore pana la 1-2 zile de la debutul clinic al apendicitei acute. Tranzitul
intestinal este oprit. Starea generala este alterata. Este prezenta febra de tip septic si
leucocitoza de 15-20 000/mmc cu neutrofile. in formele evoluate bolnavul este
socat.
Peritonita acuta, secundar generalizata in 2 timpi. Dupa dureri tipice de
apendicita acuta, care constituie primul timp, se poate produce o remisiune
spontana sau prin tratament medical. Dupa un interval variabil de ore sau zile,
simptomatologia apare generalizata in intreg abdomenul, datorita unei peritonite
acute generalizate, care reprezinta timpul al doilea. Tabloul clinic se poate declansa
spontan sau, uneori prin administrarea eronata si condamnabila de purgative in
apendicita sau prin clisme intempestive.

Peritonita acuta secundara generalizata in 3 timpi. Dupa o apendicita


acuta urmeaza, in timpul al doilea, plastronul apendicular, care in timpul al treilea
fistulizeaza in marea cavitate peritoneala.

Forme clinice dupa gravitate


1. Forma comuna a fost descrisa anterior. Este intalnita la tineri. Durerea
debuteaza brusc si este localizata in fosa iliaca dreapta. Este precedata de
inapetenta si, uneori, de jena sau chiar dureri in epigastru. Constipatia, greturile,
varsaturile si sindromul febril sunt prezente. Starea generala este putin alterata si se
deterioreaza la aparitia peritonitei.
2. Forma toxica a peritonitei septice difuze. Gravitatea apendicitei acute
creste odata cu intarzierea diagnosticului si cu instituirea tardiva a tratamentului
chirurgical. Infectiile cu germeni foarte virulenti determina apendicite acute grave,
cu soc toxic grav de la inceput. Sunt intalnite mai frecvent la copil si la adultii
tarati. Debutul este acut si starea generala a bolnavului se agraveaza in cateva ore.
Bolnavul este socat, adinamic, cu facies teros. Se produce o deshidratare rapida
prin varsaturi abundente chiar sanghinolente si prin scaune diareice frecvente.
Pulsul este tahicardie si abia perceptibil, disociat de temperatura (hipotermie).
Diagnosticul este dificil datorita simptomatologiei abdominale reduse.
3. Forma subacuta. Simptomele clinice prezente sunt mai atenuate decat in
apendicita acuta, apar eventual perioade de exacerbare si remisiune a durerilor.
Clinic, constatam prezenta durerilor in punctele apendiculare, dar fara aparare
musculara. Manevra Rovsing si palparea cu coapsa in hiperextensie (atarnand la
marginea patului) produc dureri in fosa iliaca dreapta. Se va repeta examenul
obiectiv dupa un scurt interval de timp in care bolnavul nu utilizeaza absolut nici o
medicatie analgetica.
4. Peritonita apendiculara primitiva
a) purulenta: este o peritonita generalizata, cu debut brutal, cu alterarea
starii generale, febra mare, varsaturi, contractura abdominala difuza, dar mai
intensa in fosa iliaca dreapta.
b) septica difuza: starea generala este alterata: varsaturile sunt mai rar
prezente; diareea este frecventa. Abdomenul este usor meteorizat, si in fosa iliaca
dreapta se deceleaza defensa musculara.
Forme dupa evolutie

Bolnavii cu apendicita acuta perforata asteapta de 2,5 ori mai mult timp
pentru a se prezenta la medic si de aceea sunt in mare parte responsabili de evolutia
bolii, mai ales ca sunt de obicei operati foarte repede, imediat dupa internare.
peritonita apendiculara localizata cu plastron (blocul apendicular);
peritonita apendiculara generalizata secundar poate avea o forma progresiv
difuza (dupa dureri si aparare localizata in fosa iliaca dreapta urmeaza contractura
abdominala generalizata) sau peritonita in doi si trei timpi la care survine o scurta
faza intermediara de liniste urmata de generalizarea durerilor.
Prezentarea tardiva a bolnavului cu apendicita acuta in fazele complicate si
avansate ale bolii ingreuneaza mult diagnosticul. Peritonita acuta difuza cu debut
brusc poate fi determinata si de perforatia ulceroasa, veziculara sau a unui
piosalpinx. Diagnosticul diferential cu ulcerul perforat este ajutat de anamneza
corecta care releva suferinta ulceroasa veche, sau un puseu recent dureros
epigastric, sau debutul unei dureri epigastrice intense (lovitura de cutit) urmata de
coborarea si generalizarea durerii abdominale, dar predominent in firida parietocolica dreapta. Uneori diagnosticul diferential este transat si elucidat de prezenta
pneumoperitoneului, la radiografia abdominala pe gol, care este mult mai frecvent
in ulcerul perforat decat in apendicita perforata. In incertitudinea de diagnostic
etiologic al unei dureri abdominale intense cu aparare (contractura musculara) se
recomanda efectuarea unei interventii de celiotomie in fosa iliaca dreapta. Prezenta
lichidului bilios in peritoneu si a unui apendic normal sau usor congestionat evoca
un ulcer perforat si necesitatea unei laparotomii mediane; incizia din fosa iliaca
dreapta se va utiliza pentru plasarea unui tub de dren in Douglas care are un rol
benefic ulterior.
Complicatiile generale grave ca septicemia cu bacilus funduliformis,
abcesele hepatice multiple urmate de pilefleblita sunt diagnosticate pe baza
prezentei hepatomegaliei fara icter, cu hiperleucocitoza si a constatarii la ecografie
si scintigrafie a localizarilor hepatice.

Forme clinice dupa situatia topografica


in functie de pozitia apendicelui, tabloul clinic prezinta anumite
particularitati.
A. Apendicita acuta retrocecala: reprezinta 30% din cazuri. Debutul bolii
este mai insidios, durerea si semnele clinice de la nivelul peretelui abdominal

anterior sunt mai sterse. Sediul durerii este predominant in lomba dreapta sau
lombo-abdominal si uneori iradiaza spre perineul anterior. Bolnavul mentine
pozitia antalgica cu coapsa flectata (semn important la copii) deoarece permite
relaxarea muschiului psoas, care vine in contact cu apendicele inflamat. Deoarece
apendicele nu atinge peritoneul parietal anterior adesea lipseste contractura
abdominala. La palpare fosa iliaca dreapta este putin sensibila. Se recomanda
palparea cu doua maini plasate inter costo-iliac drept, la bolnavul in decubit lateral
stang procedeu prin care se evidentiaza durerea si apararea musculara in zona
supra- si retro-iliaca Leriche. Manevra psoasului este dureroasa: bolnavul in
decubit dorsal ridica membrul inferior drept in timp ce examinatorul comprima
fosa iliaca dreapta sau se examineaza pacientul cu membrul inferior drept coborat
la marginea patului; prin acest procedeu se comprima apendicele situat inapoia
cecului de catre examinator, respectiv de muschiul psoas contractat. Forma frusta a
apendicitei retrocecale este destul de frecventa. Uneori este prezent doar un
sindrom febril si diagnosticul este dificil. Prezenta unor semne ca disuria si
polachiuria orienteaza diagnosticul in mod gresit spre o suferinta urologica.
Aceasta forma poate evolua spre un abces si ulterior spre peritonita generalizata.
B. Apendicita acuta pelvina: reprezinta 10% din cazuri. Durerea spontana
si la palpare este situata mai distal, spre hipogastru si perineu. Polachiuria, disuria,
retentia acuta de urina, tenesmele si, uneori la copii, erectiile, sunt prezente.
Scaunele sunt cu aspect de pseudoglere. La tuseul rectal si vaginal se constata
dureri si o formatiune dureroasa in fundul de sac Douglas sau latero rectal. Este
descrisa si o inflamatie comuna a apendicelui si ovarului drept (flirt apendiculoovarian - Dieulafoy).
Manevra obturatorului (rotatia interna a coapsei flectate pe bazin cu
bolnavul in supin) este dureroasa. Abcesul format in Douglas se poate deschide
spontan in rect si mai rar in vagin sau vezica urinara. Se impune diagnosticul
diferential cu diverticuloze sigmoidiene, cistite acute si alte afectiuni urinare, iar la
femei in special cu salpingite sau flegmoane ale ligamentului larg.
C. Apendicita mezoceliaca (a promontoriului'). Apendicele poate fi
orientat pre sau retroileal. Durerea se localizeaza periombilical. In varianta
retroileala diagnosticul este dificil, lipsind contractarea abdominala si apendicita
evolueaza insidios spre un plastron situat inapoia anselor intestinale si a
mezenterului. Ansele ileale se aglutineaza in jurul apendicelui inflamat. Fiind situat
profund, blocul este dificil perceptibil la palparea abdomenului, iar pentru tuseu
este prea sus situat (prea profund pentru a fi palpat si prea sus pentru a fi tusat').

Frecventa este de 20% (din care 15% retroileal). Se poate manifesta ca o ocluzie
febrila', cu sediu enteral.
D. Apendicita subhepatica: durerile sunt localizate sub rebordul costal
drept, fiind atribuite unei colecistite acute. Unele apendicite subhepatice sunt
insotite chiar de un subicter sau icter conjunctival (semn descris de romanul
Poenaru-Caplescu).
E. Apendicita in stanga (0,1%). Durerile din fosa iliaca stanga determina
confuzia cu o sigmoidita acuta. Uneori se constata si situs inversus, mezenter
comun sau lipsa rotatiei intestinului primitiv.
F. Apendicita herniara: inflamatia apendicelui din sacul herniar este
intalnita mai frecvent la batrani. Se confunda usor cu o hernie strangulata.

Forme clinice dupa varsta


1. Apendicita la sugari - rara si grava; diagnosticul este dificil deoarece
anamneza este imposibila', iar datele obtinute de la parinti sunt subiective si greu
de interpretat.
2. Apendicita la copil: sub 2 ani doar 2% din apendicitele la copii; este mai
frecventa dupa varsta de 2 ani. La copil este mai frecventa localizarea pelvina si
cea subhepatica. Debutul durerilor este brusc. Apendicita survine frecvent dupa o
afectiune infecto contagioasa. Forma toxica este obisnuita. Bolnavul prezinta febra,
tahicardie, varsaturi abundente. La copil astenia fizica si alterarea starii generale
domina tabloul clinic. Durerile sunt frecvent difuze in tot abdomenul cu
posibilitatea localizarii in fosa iliaca dreapta. La copii durerile pot ceda usor la
aplicarea unei pungi cu gheata, dar atentie ca urmeaza brusc complicatiile. Se
deceleaza mai greu contractura musculara deoarece plansul creste tonusul
muschilor abdominali. De frica copiii mai mari nu relateaza durerea. De aceea, in
timpul examinarii abdomenului se va urmari mimica micului pacient (ceea ce
ascunde cuvantul, tradeaza fata'). Semnele de iritatie peritoneala sunt importante
pentru stabilirea diagnosticului. Leucocitoza, cresterea VSH-ului si proteina C
reactiva permit diagnosticul corect de apendicita acuta la 96% din apendicitele
copiilor.
3. Apendicita la batrani - forma mai rara, deoarece se produce o regresie a
foliculilor limfoizi. Totusi bolnavii peste 60 ani reprezinta 1% din
apendicectomizati (lacobovici). Reactivitatea varstnicilor este redusa si tabloul

clinic este mai estompat la debut. La batrani durata suferintei pana la prezentarea la
chirurgie este mai mare. Rareori la interventie se constata apendici normali (48).
Diagnosticul se stabileste de obicei in momentul aparitiei complicatiilor. Starea
generala a batranului este adesea buna si bolnavul este subfebril. Durerea spontana
si la palpare la nivelul fosei iliace drepte este de intensitate redusa. Leucocitele pot
fi mult crescute sau normale. Chiar in peritonitele apendiculare starea generala a
batranilor poate fi initial relativ buna, iar la examinare lipseste contractura
musculaturii abdominale; doar semnul Blumberg pozitiv ne indica prezenta unei
peritonite. in final, starea generala se altereaza rapid. La peste 70 de ani se
mentioneaza ca jumatate din apendicite sunt perforate, iar acestea au mortalitate de
30%.
La batrani sunt posibile trei forme clinice:
a) ocluzia febrila: peritonita prin perforatie apendiculara cu ocluzie mecanoinflamatorie si febra;
b) pseudotumora: plastron, abces apendicular constatat dupa o colica
apendiculara atipica sau se deceleaza la examinare direct o tumora in fosa iliaca
dreapta. Tumora a prezentat o crestere progresiva, este dureroasa spontan si la
palpare si se constata o alterare a starii generale. Frecventa acestei forme este de
5% din apendicitele acute ale varstnicului. Stabilirea diagnosticului diferential cu
cancerul de cec si de colon ascendent este dificila. Daca situatia permite, clisma
baritata evidentiaza deformarea si compresiunea extrinseca a ceco-ascendentului in
plastronl apendicular spre deosebire de imaginea lacunara tipica din cancerul de
colon. Diagnosticul de certitudine este uneori stabilit doar intraoperator si se
confirma la examinarea intraoperatorie a apendicelui si colonului. Desigur
examinarea histopatologica a apendicelui extirpat si uneori doar examinarea zonei
ileocecale rezecate poate stabili cu certitudine diagnosticul;
c) apendicita cu peritonita in doi timpi.
4. Apendicita si sarcina. Disgravidiile si contractiile uterine cu greturi,
varsaturi si dureri abdominale sunt frecvente la gravide. Localizarea durerii spre
fosa iliaca dreapta si asocierea cu febra trebuie sa ridice suspiciunea de apendicita.
Durerea abdominala este cheia diagnosticului si in apendicitele acute la gravide
(30). Boala este intalnita mai ales in lunile 2-5. Dupa luna a 4-a datorita dezvoltarii
uterului, durerile din apendicita sunt localizate proximal de zona clasica din fosa
iliaca dreapta. De mentionat ca durerile se deceleaza la palparea fosei iliace drepte
daca bolnava se aseaza in decubit lateral stang. in aceasta situatie uterul gravid se

deplaseaza spre stanga si apendicele este accesibil examinarii. in ultimele luni de


sarcina uneori se deceleaza doar o contractura unilaterala dreapta a uterului datorita
iritatiei in contact cu apendicele inflamat, iar contractura musculara a peretelui
abdominal este absenta.
Apendicectomia este singura solutie terapeutica, prezinta riscul de avort, dar
intarzierea operatiei determina instalarea unei peritonite foarte grave, posibil letala
pentru mama si fat. Postoperator se vor administra numai medicamente fara risc
teratogen. Pentru pastrarea sarcinii se vor administra antispastice si progesteron. in
semestrul II de sarcina se poate opera laparoscopic cu rezultate bune.
5. Apendicita si infectia bacilara. Se va preciza etiologia prin testare.
6. Apendicita si febra tifoida: exceptional apendicita reprezinta debutul
unei febre tifoide.
INCIDENTA
Incidenta maxima a apendicitei acute apare in decadele a doua si a treia de
viata. Afectiunea poate fi intalnita in orice perioada a vietii, dar este relativ rara la
varste extreme. Barbatii si femeile sunt afectati in mod egal, cu exceptia perioadei
dintre pubertate si 25 de ani, cand predomina afectarea barbatilor, in raport de 3/2.
Perforatia este relativ mult mai frecventa la copiii mici si la varstnici, perioade in
care si mortalitatea este cea mai crescuta.
Rata mortalitatii a scazut constant in Europa si Statele Unite, de la 8,1/100
000 de locuitori in 1941, la mai putin de 1/100 000 de locuitori in 1970 si ulterior.
Incidenta absoluta a bolii a scazut, de asemenea, cu aproximativ 40% intre 1940 si
1960, dar de atunci a ramas neschimbata. Totusi, diferiti factori, cum ar fi
schimbarea obiceiurilor alimentare, alterarea florei intestinale si o alimentatie mai
echilibrata, cu aport crescut de vitamine, ar explica incidenta redusa, dar motivele
reale nu au fost elucidate. Incidenta globala a apendicitei este mult mai scazuta in
tarile subdezvoltate, in special in regiuni ale Africii, si in regiuni cu dezvoltare
socio-economica redusa.
DIAGNOSTIC

-DIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIAL-

Diagnosticul pozitiv se stabileste clinic pe baza triadiei simptomatice:


dureri abdominale, varsaturi, stare febrila, si este sustinut de explorarile
paraclinice.
Diagnosticul ramane o problema de mare responsabilitate din cauza
riscurilor la care expune orice omisiune. Clinic este de mare utilitate triada
Dieulafoy hiperestenzie cutanata, sensibilitate la presiune si contractura
musculara la bolnavii care se prezinta pentru sindrom dispeptic instalat brusc,
dureri abdominale cu intensitate maxima in cadranul inferior drept si sindrom
febril. Formele tipice, cu simptomatologie completa, nu constituie dificultati de
diagnostic. Acestea incep cu formele incomplete, fruste, cu localizari atipice. Din
acest motiv suspiciunea de apendicita acuta trebuie formulata sistematic in
prezenta oricarui semn din cele care pot surveni in evolutia bolii, la orice bolnav
neapendicectomizat, si uneori chiar la cei operati (apendice dublu, cicatrice
cutanata fara apendicectomie). Examenul obiectiv complet, inclusiv tuseul rectal
sau vaginal si urmarirea dinamica trebuie sa certifice diagnosticul in primele ore,
dupa necesitati, in consult cu chirurgul, ginecologul, infectionistul sau urologul.
Totdeauna se impun cateva investigatii simple dar decisive.
Diagnosticul diferential
Diagnosticul diferential poate include intreaga patologie abdominala si cu
deosebire toate varietatile de abdomen acut.
Afectiuni medicale. Afectiunile respiratorii cu junghi toracic drept
(pneumonii, pleurezii bazale) sunt usor de diferentiat clinic si radiologie de
apendicita. La copil, in pneumonii, se poate constata si un punct dureros in fosa
iliaca dreapta. Gastroenteritele acute, febra tifoida, dizenteria, tifosul exantematic,
debutul unei hepatite epidemice prin dureri abdominale, virozele cu manifestari
digestive trebuie recunoscute deoarece interventia chirurgicala este contraindicata.
Limfadenita mezenterica se caracterizeaza prin discrepanta dintre
simptomele generale alarmante (cefalee, tuse, febra, dureri musculare difuze) si
suferinta redusa din fosa iliaca dreapta; numarul de leucocite este normal sau chiar
scazut. In incertitudinea diagnosticului de limfadenita la interventie se constata un
apendic normal si ganglionii mezenterici inflamati. Unele forme de pancreatita
acuta, mai ales edematoasa, pot fi confundate cu apendicita. Infectiile cu Yersinia
(enterocolitica sau pseudotuberculosis) determina sindroame clinice diferite de
adenita mezenterica, ileita, colite si apendicita acuta. Infectia poate fi limitata sau
generalizata. La suspiciunea acestui diagnostic interventia nu trebuie amanata daca

durerile sunt in fosa iliaca dreapta, deoarece diferentierea de alte apendicite nu se


poate face clinic. Recent, in sindromul dureros al fosei iliace drepte, de etiologie
neprecizata, se recurge la interventii laparoscopice, care precizeaza diagnosticul si
permit la nevoie sanctiunea chirurgicala pe cale laparoscopica sau prin conversiune
la operatia clasica.
Boala Crohn prin dureri, febra, aparare musculara poate fi confundata cu o
apendicita.
Unele afectiuni medicale, mai rare, ca purpura abdominala Schonlein
Henoch, colica saturnina, crizele tabetice, porfirinuria, reactii anafilactice
abdominale pot determina tablouri clinice de fals abdomen acut si se pot confunda
cu o apendicita.
Afectiuni urologice. in colica renala dreapta, durerile debuteaza in regiunea
lombara dreapta si iradierea este specifica; prezenta tulburarilor urinare si manevra
Giordano pozitiva in dreapta, sunt caracteristice. Diagnosticul clinic este mai
dificil in situatia unui calcul ureloral pelvin. Radiografia renala simpla si examenul
sumar de urina furnizeaza date utile diagnosticului diferential. Cistopielita si
pielonefrita au o simptomatologie clinica usor de diferentiat de apendicita acuta.
Ecografia este foarte utila pentru diagnosticul diferential Se cunosc pacienti
litiazici care au antecedente de eliminare a numerosi calculi din dreapta, dar la care
o noua durere, eventual usor modificata fata de cele anterioare, a fost determinata
de o apendicita acuta si sub tratament antispastic diagnosticul corect a fost stabilit
tardiv in faza de peritonita cu evolutie uneori chiar infausta (colica, colica dar sa
nu perforeze').
Afectiuni ginecologice acute utero-anexiale: se vor diferentia prin tuseu
vaginal. Confuzia cu un piosalpinx, rupt sau nu, cu o anexita acuta dreapta, cu un
chist de ovar eventual torsionat, cu ruptura unui folicul De Graaf sau cu o sarcina
extrauterina dreapta, nu este grava deoarece au indicatie chirurgicala; durerile sunt
prezente si la jumatatea ciclului (Mittelschmerz din a 14-a zi de ciclu al autorilor
germani) sau in flirt apendiculo-anexial (Pozzi). Greata si varsaturile fara
simptome abdominale clare la o femeie tanara pot fi prezente in cadrul disgravidiei
din primele luni de sarcina, dar anamneza si examenul ginecologic clarifica
diagnosticul.
Afectiuni chirurgicale. in colecistita acuta durerile sunt localizate in
hipocondrul drept si iradiaza spre umarul drept; apendicitele acute retrocecale
subhepatice pot fi confundate cu o colica biliara sau o colecistita. Inflamatiile

diverticulului Meckel se deosebesc de apendicita prin sediul centro-abdominal al


durerilor; recunoasterea se face de obicei doar in cursul operatiei. in ulcerul
perforat pot fi prezente dureri in fosa iliaca dreapta determinate de scurgerea
continutului digestiv prin firida parieto-colica dreapta; in ulcerul perforat durerile
au debut brusc (lovitura de cutit') cu sediul epigastric insotite de contractura
abdominala, la un bolnav initial afebril, care adesea are antecedente de ulcer.
Peritonita apendiculara trebuie diferentiata de celelalte tipuri de peritonite si
in primul rand de ulcerul perforat. Formele neglijate cu ileus paralitic trebuie
deosebite de ocluziile intestinale. Alte afectiuni chirurgicale care trebuie excluse
sunt infarctul entero-mezenteric, pancreatita acuta si ocluzia intestinala
Plastronul apendicular trebuie diferentiat de neoplasmele de cec sau colon,
de tuberculoza ileo-cecala, de ileita terminala si localizarile ileale si colice ale bolii
Crohn, de invaginatiile ileocecale, de chisturile de ovar drept torsionate, de
tumorile retroperitoneale, de volvulus intestinal sau cecal, de ptoza renala dreapta,
abces de psoas, torsiune de epiploon, epiploite etc.
Anamneza atenta, mai ales la varstnici, permite decelarea unor pseudoapendicite proximal de un neoplasm de colon. Prezenta inapetentei, a scaderii
ponderale si a tulburarilor de tranzit in ultimele luni atrage atentia asupra
posibilitatii cancerului de colon. La radiografia abdominala pe gol se deceleaza
nivele hidro-aerice situate mai frecvent la unghiurile colonului. In prezenta acestui
context clinic interventia chirurgicala efectuata in urgenta, mai ales in situatia unui
sindrom ocluziv impune laparotomia mediana, care permite explorarea corecta a
cavitatii peritoneale si sanctiunea chirurgicala adecvata.
Diagnosticul diferential al apendicitei acute se va face in functie de forma
topografica.
Apendicitele retrocecale trebuie deosebite mai ales de afectiunile urologice.
Apendicitele descendente (pelvine) la femei trebuie diferentiate de afectiunile
ginecologice. Formele subhepatice pot mima o colecistita acuta sau un hidrops
vezicular. Apendicitele mezoceliace, retroileale sunt dificil de diagnosticat,
deoarece predomina ileusul si durerile centroabdominale. Apendicita acuta in
stanga este rara si greu de diagnosticat; daca nu se deceleaza un situs inversus,
diagnosticul este orientat de obicei catre colita, sigmoidita sau diverticulita.
La copil se impune diagnostic diferential cu peritonita primitiva
pneumococica la care febra este inalta de la inceput, iar la examenul clinic se
constata un focar primitiv pulmonar sau pleural si examenul de laborator

evidentiaza o nefroza. Incertitudinea diagnosticului poate impune o mica


laparotomie prin care se verifica aspectul apendicelui, se recolteaza lichidul sau
puroiul din cavitatea peritoneala si se decide daca trebuie efectuata sau nu
apendicectomia.
Apendicectomiile abuzive: studii recente au evidentiat apendicectomii pe
apendici indemni la examenul histopatologic. Procentul acestora depinde de
legislatia sanitara, de nivelul economic din teritoriul respectiv. Procentajul acestor
apendicectomii abuzive este diferit. Statistica finlandeza - 12%, statistica
americana 15%, statistica suedeza mai veche - 40% cu reducere remarcabila in
ultimii ani. Postoperator acesti bolnavi au evoluat favorabil, fara complicatii.
Suferinta dureroasa in unele statistici a persistat, mai ales in prezenta unui deficit
de lactaza, iar in alte statistici s-a constatat o ameliorare clinica.

Tratamentul apendicitei acute


Gravitatea si frecventa crescuta a complicatiilor posibile din apendicita acuta
neoperata contrasteaza cu evolutia favorabila a bolnavilor dupa interventia
efectuata in timp util. Terapia medicala cu antibiotice, antispasticele si punga cu
gheata la nivelul fosei iliace drepte nu asigura vindecarea apendicitei acute;
frecvent dupa o scurta perioada de ameliorare urmeaza etapa complicatiilor cu risc
major si interventii chirurgicale mult mai dificile (50% din bolnavii ameliorati
recidiveaza, iar la 10% din acestia survine perforatia apendicitei acute in intervalul
pana la un an). (19) in acest context se accepta astazi practicarea ablatiei
chirurgicale a apendicelui in urgenta ca metoda optima de tratament. Se recomanda
tratamentul chirurgical radical in toate cazurile de apendicite acuta. Tratamentul
chirurgical profilactic, adica apendicectomia la toti copiii, incercat de chirurgii
americani intr-o anumita perioada a fost abandonat datorita riscurilor si
complicatiei unei apendicectomii pe un apendice absolut indemn. In aceasta
situatie in prezent indicatiile apendicectomiei profilactice se fac doar la:

persoane care stau izolate un timp indelungat: marinari, exploratori,


astronauti;

persoane in care se investesc fonduri mari pentru un anumit moment:


sportivi de mare performanta, care se pregatesc pentru marile concursuri
internationale.

Expectativa sub tratament medical nu este acceptata in apendicitele acute cu


exceptia blocului apendicular. Clismele evacuatorii si administrarea de purgative si

analgetice majore sunt contraindicate in situatia cand suspicionam o posibila


apendicita acuta. Diagnosticarea apendicitei acute in primele 48 de ore de la debut
impune de urgenta apendicectomia, la care se asociaza, cand e indicat, drenajul
cavitatii peritoneale. in peritonita apendiculara difuza interventia chirurgicala se
amana cateva ore, in functie de starea bolnavului pentru instituirea terapiei de
reechilibrare hidro-electrolitica si volemica. Aceste dezechilibre sunt rezultatul
acumularii de lichide intraperitoneal si in ansele intestinale.

Anestezia
Anestezia pentru apendicectomia clasica deschisa poate fi generala cu
intubatie oro-traheala, rahidiana, peridurala sau locala.

Incizia
Aperidicectomia clasica este o interventie simpla din punct de vedere tehnic,
rapida si practicabila in conditii foarte bune printr-o incizie relativ mica si
acceptabila pentru estetica pacientului. In formele grave de apendicita sa nu uitam
insa ca este preferabila o incizie mai mare care sa permita interventia chirurgicala
la vedere in conditii optime, ceea ce favorizeaza o evolutie postoperatorie buna,
fara complicatii, mai ales supuratii ale plagii. A nu se uita unele recomandari de
tipul chirurg mare, incizie mare', chiar daca pacientii solicita o miniincizie
neadecvata leziunilor lor apendiculare daca preoperator tabloul clinic pledeaza
pentru leziuni apendiculare avansate.
Inciziile pentru apendicectomie pot fi:

oblice: Mc Burney (1889), Roux, Sonnenburg, Finney, Morris. Aceste


incizii nu sacrifica musculatura, inervatia sau vascularizatia peretelui;

verticale: pararectala (Jalaguier - se incizeaza foita anterioara si posterioara


a tecii muschiului drept abdominal din dreapta si se tractioneaza acest
muschi catre linia mediana), transrectala (prin dreptul abdominal), mediana verticala;

transversale (Chaput, Delageniere);

unghiulare (Willy-Meyer, Fowler, Edebols).

Incizia obisnuita pentru apendicectomie (Mc Burney - 1889) este situata la 3


cm (aproximativ 2 laturi de degete) de spina iliaca antero-superioara dreapta,
perpendicular pe linia de unire cu ombilicul si cu lungimea de 12 cm (4 cm
deasupra, si 8 cm sub aceasta linie, dupa Mc Burney), care in prezent a fost desigur
mult diminuata. Dupa incizia tegumentelor si tesutului celular se sectioneaza fascia
oblicului mare si se disociaza muschiul oblic mic si transvers abdominal. Nu se
sectioneaza muschii, nu se sacrifica vase si nervi. Incizia Mc Burney se poate
prelungi la nevoie la nivelul tecii dreptului abdominal proximal sau distal in
functie de necesitate; in aceasta situatie trebuie o atentie deosebita la refacerea
peretelui abdominal, datorita caracterului unghiular al inciziei bransate in situatia
extinderii laparotomiei. Se prinde peritoneul cu pense anatomice, apoi se
sectioneaza peritoneul si se patrunde in cavitatea peritoneala.
Explorarea cavitatii peritoneale evidentiaza prezenta lichidului seros,
purulent (inodor sau foarte fetid in peritonite), care se poate preleva si pentru
antibiograma.
Cautarea si exteriorizarea apendicelui
Orientandu-se dupa tenii se recunoaste cecul care se exterioreaza; la unirea
celor 3 tenii se afla baza apendicelui. Se repereaza si se exterioreaza apendicele in
plaga.
Exereza apendicelui
Apendicectomia poate fi efectuata prin tehnica directa, retrograda sau prin
decorticare subseroasa. Se leaga mezoul apendicelui care contine artera
apendiculara. Se plaseaza pe cec o bursa cu fir neresorbabil, se zdrobeste
apendicele in apropierea bazei cu o pensa si apoi se leaga la acest nivel cu un fir
resorbabil (catgut, Vierii). Se sectioneaza apendicele imediat distal de ligatura cu
un bisturiu cu iod si se dezinfecteaza transa prin badijonare cu iod. Se infunda
bontul apendicular legandu-se bursa. Se poate aplica o a doua bursa sau un fir in
Z'. Zona infundarii se poate acoperi cu mezoapendicele, ceea ce constituie
mezoplastia. in peritonitele apendiculare este indicata toaleta peritoneului si
spalarea cavitatii peritoneale; este obligator drenajul in focar, eventual si in
Douglas sau in alte zone declive considerate necesare. Manevrele de cautare a unui
diverticul Meckel si de inspectie a organelor genitale interne sunt recomandate si
absolut necesare in situatia in care leziunea apendiculara nu justifica suferinta.
Refacerea peretelui

in continuare se inchide peretele pe straturi anatomice.


in unele apendicite congestive se poate utiliza daca este posibila tehnica de
infundare a apendicelui ca un deget de manusa in cec cu ajutorul unui fir in bursa
dupa ce initial s-a legat mezoul si s-a triturat baza apendicelui cu o pensa
(procedeul A. Tassos). Acest procedeu este imposibil la apendicele care prezinta
zone de stenoza sau in lungimi excesive ale apendicului, respectiv, in inflamatii cu
peretele friabil.
Bontul apendicular se infunda de obicei, dar in situatia in care cecul este
cartonos si bursa ar putea leza peretele la tentativa de strangere, se lasa atunci
bontul neinfundat. in astfel de situatii ligatura apendicelui se face cu fir
neresorbabil si evolutia este adesea foarte buna. in apendicectomiile obisnuite
bontul se poate infunda cu una, doua burse - de obicei suficient, respectiv fir in Z'.
Exceptional se pun trei burse.
Evolutia bolnavului apendicectomizat este de regula benigna. In
peritonitele apendiculare este necesara postoperator reechilibrarea corecta
hidroelectrolitica. Antibioterapia energica se instituie preoperator sau intraoperator
si este absolut necesara in apendicitele gangrenoase si peritonite.
Incidentele intraoperatorii sunt relativ rare. Mentionam posibilitatea de a
surveni:

lezarea anselor intestinale sau a cecului la izolarea apendicelui in blocul


apendicular;

hemoragia prin deraparea ligaturii de pe mezoapendice;

hemoragie la plasarea firului de bursa pe cec si lezarea arteriolelor cecului.

Complicatiile postoperatorii
Sunt rare la bolnavii operati la timp si frecvente, grave, la cei operati tardiv
(10% la apendicitele neperforate si 20% la apendicitele perforate). Pot surveni:

infectii: abcesul peretelui (preaponevrotic, subaponevrotic); abcese


reziduale intraabdominale, peritonite generalizate;

hemoragii: in situatia deraparii ligaturii de pe artera apendiculara rezulta un


hemoperitoneu sau un hematom voluminos, impunand reinterventia de
urgenta;

ocluzii: precoce mecano-inflamatorii (dupa 5-6 zile) sau tardive prin bride si
aderente; se impune diferentierea ileusului paralitic de ocluzie mecanica;

fistule digestive: cecale, ileale. La nivelul plagii apar secretii fetide


specifice. Fistulele sunt rezultatul deraparii ligaturii si dezunirii bontului
apendicular, al leziunii intraoperatorii la nivelul cecului sau ileonului in
blocul apendicular disecat intempestiv, sau leziuni de decubit realizate de
tuburi de dren compresive. Fistula stercorala postapendicectomie se trateaza
initial conservator deoarece inchiderea spontana survine adesea. in esecul
tratamentului conservator se impune reinterventia, care realizeaza inchiderea
fistulei la nivelul intestinului si plasarea unor drenaje in apropiere;

peritonite localizate sau difuze;

corpi straini (uitati intraperitoneal: tampoane, comprese);

apendicitele reziduale' dupa drenajul blocului apendicular sau dupa o


extirpare partiala a apendicelui;

complicatii medicale: pneumonie, tromboflebite, embolii pulmonare.

Mortalitatea postapendicectomie, inclusiv in complicatii este de 0,2% in


statisticele recente. Morbiditatea prin complicatii dupa apendicectomie este de
pana la 20%.
In plastromul apendicular mai vechi de 5 zile si in lipsa semnelor de
reactie peritoneala se interneaza pacientul la spital la chirurgie si se urmareste atent
si continuu evolutia sub tratament medical. Terapia consta in repaus la pat, regim
hidric, antibiotice cu spectrul larg si in doze mari, analgezice, reechilibrare hidroelectrolitica si comprese reci (de obicei punga cu gheata) la nivelul fosei iliace
drepte. Daca sub tratament medical semnele obiective indica remisiunea, se
temporizeaza interventia si se continua tratamentul medical pana la disparitia
blocului.
Semnele remisiunii sunt:

reducerea progresiva a diametrului pana la disparitia tumorii;

ameliorarea starii generale si reluarea tranzitului intestinal;

remisiunea febrei;

normalizarea progresiva a rezultatelor investigatiilor paraclinice.


Semnele evolutiei nefavorabile sunt:

alterarea progresiva a starii generale a bolnavului;

febra de tip supurativ;

cresterea leucocitelor spre 20 000/mmc;

persistenta, cresterea diametrului plastronului si mai ales ramolirea sa


centrala, deci constituirea abcesului.

La 2-3 luni dupa stingerea fenomenelor inflamatorii acute prin tratament


medical se recomanda efectuarea interventiei radicale, adica apendicectomia. in
cazul evolutiei spre plastron abcedat, simptomele devin alarmante si se recomanda
interventia chirurgicala de drenaj spre exterior a abcesului. In situatia blocului
apendicular operatia de apendicectomie este riscanta datorita aderentelor la nivelul
viscerelor. De aceea apendicectomia va fi efectuata daca apendicele se ofera
extirparii si se renunta daca recunoasterea elementelor anatomice si disectia este
dificila si cu riscul lezarii anselor intestinale. Evidentierea riscanta si dificila este
frecventa. De aceea se recomanda sa se limiteze interventia la evacuarea abcesului
si plasarea unui tub de dren in focar. in situatia lasarii apendicelui pe loc se va
interveni dupa 6 luni si se efectueaza apendicectomia. Adesea se gaseste doar un
rest de apendice, portiunea sa distala fiind amputata spontan in procesul de
abcedare a plastronului. Se recomanda apendicectomia bontului apendicular
deoarece astfel se previne o noua apendicita cu evolutie frecvent grava.
Apendicectomia clasica', deschisa' este o interventie realizabila in
anestezie rahidiana sau locala, simpla din punct de vedere tehnic, rapida si
practicabila in conditii foarte bune chiar printr o incizie mica si acceptabila pentru
estetica pacientului, in ultimii ani a fost introdusa tehnica de apendicectomie
laparoscopica [Semm (1983)]. Aceasta tehnica este inca dezbatuta si are o

raspandire redusa in prezent in comparatie cu acordul unanim asupra


colecistectomiei laparoscopice.
Avantajele apendicectomiei laparoscopice sunt:

evolutie postoperatorie mai buna;

reinsertia profesionala si sociala mai rapida;

prevenirea aderentelor postoperatorii.


Dezavantajele apendicectomiei laparoscopice ar fi:

necesitatea, respectiv, imobilizarea si uzarea instrumentarului si


echipamentului complex de laparoscopie (argument in tarile cu posibilitate
economica limitata);

necesitatea unei echipe antrenate in chirurgia laparoscopica;

necesitatea anesteziei generale;

durata crescuta a operatiei;

dificultatile tehnice;

riscurile diseminarii
intraperitoneale).

infectiei

(procentul

mai

mare

de

abcese

Indicarea apendicectomiei laparoscopice se justifica in sindromul dureros


de cadran abdominal inferior drept la femeie, la obezi si eventual pentru unele
considerente estetice. in prezent nu exista un consens pentru indicarea interventiei
laparoscopice in apendicita certa. Se cunosc statistici cu apendicectomii
laparoscopice in ambulator.
Apendicectomie laparoscopica este in perioada de testare si dezvoltare
eficace; datele asupra fezabilitatii si sigurantei de executie provin deocamdata din
centre de referinta, supraantrenate in chirurgia laparoscopica si deci nu sunt inca un
standard. Se dezbat diferitele atitudini posibile. S-a testat laparoscopia pentru
stabilirea diagnosticului corect si in situatia prezentei leziunilor apendiculare se

continua cu apendicectomie laparoscopica. Infirmarea diagnosticului si renuntarea


la interventie chirurgicala este reprezentata de aproape 20% din cazuri.
Tehnica laparoscopica este contraindicata in situatiile unei dotari cu
echipament neadecvat sau de experienta insuficienta a echipei de chirurgie
laparoscopica si in mucocelul apendicular.
Tehnica apendicectomiei laparoscopice consta in realizarea insuflatiei
peritoneului cu ajutorul acului Veress, in introducerea a trei trocare pentru telescop
si instrumentele chirurgicale. Initial, operatorul va examina obligatoriu scopic
cavitatea peritoneala si va aprecia pe baza bilantului lezional daca este indicata si
daca se poate extirpa laparoscopic apendicele. in situatiile mai dificile se identifica
in special cecul si ileonul, apoi se repereaza apendicele in apropierea jonctiunii
acesteia. Localizarile retrocecale necesita mobilizarea cecului si a colonului
ascendent. in abcesele apendiculare si perforatiile apendiculare debridarea se face
cu blandete iar puroiul se spala prin irigatii abundente cu ser fiziologic, urmate de
aspiratie; pozitionarea bolnavului in Trendelenburg risca sa contamineze spatiile
subfrenice si sa favorizeze ulterior dezvoltarea abceselor subfrenice.
Mezoapendicele se diseca si se sectioneaza cu electrocauterul, iar pe artera
apendiculara se plaseaza clipuri hemostatice. Pe apendice se aplica o ansa cu catgut
si apoi se sectioneaza apendicele. La nevoie se poate drena peritoneul.
Conversia operatiei laparoscopice la tehnica deschisa (peste 10%) este
impusa de:

pozitia anormala a apendicelui;

imposibilitatea identificarii apendicelui;

apendicita perforata cu peritonita generalizata grava;

aderente extinse in fosa iliaca dreapta;

abcesele periapendiculare;

tumori apendiculare, mai ales mucocel cu risc de rupere;

accidente hemoragice sau alte complicatii operatorii care nu pot fi rezolvate


laparoscopic.

Apendicita acuta, boala foarte cunoscuta si frecventa, determina inca decese


si vina nu este intotdeauna a bolnavului prin neprezentare la medic sau a
destinului. Intarzierea interventiei chirurgicale si dezvoltarea peritonitei
apendiculare creste mult riscurile si mortalitatea care ajunge la 3%.
In apendicita acuta greselile de diagnostic sau complicatiile interventiilor au
intotdeauna un rasunet amplu. Boala si operatia sunt considerate simple si in
principiu fara riscuri de catre familie si pacient. Chirurgul trebuie sa abordeze cu o
deosebita atentie si aceasta afectiune care face parte din abdomenul acut, deoarece
surprizele intraoperatorii sunt frecvente si uneori dificil de rezolvat pentru
chirurgul incepator sau cu experienta operatorie medie. Atentie deosebita necesita
infundarea bondului apendicular in necrozele apendiculare propagate la cec, care
pot impune chiar o ileohemicolectomie in urgenta. Viitorul poate aduce inca
surprize in apendicita acuta. Dezvoltarea aparaturii medicale permite azi efectuarea
de microlaparoscopii diagnostice cu tuburi cu diametrul sub 2 mm si stabilirea
astfel cu certitudine a diagnosticului. Prin colonoscopie retrograda s-a intubat
orificiul apendicelui si s-a aspirat puroiul obtinandu-se remisiunea clinica; insa
dupa cinci luni, cand s-a efectuat apendicectomia, la respectivul pacient considerat
asimptomatic, examenul anatomopatologic a constatat pe langa portiuni fibrozate
si leziuni ulcero-flegmonoase ale apendicelui (40). De asemenea, nu este inca
stabilit locul interventiei laparoscopice in tratamentul apendicitei acute.
DIAGNOSTICUL DE NURSING
Pornind de la informatiile culese si de la departajarea manifestarilor de
dependenta, asistenta poate sa defineasca problemele pacientului si sa puna un
diagnostic de ingrijire (de nursing).
DEFINITIE: Diagnosticul de nursing reprezinta enuntul unei judecati
clinice asupra reactiilor la problemele de sanatate prezente sau existentiale, la
evenimente de viata ale unei persoane, familii sau unei colectivitati, altfel spus
diagnosticul de ingrijire reprezinta o forma simpla si precisa care descrie raspunsul
(reactia) persoanei (grupului) la o problema de sanatate.
Diagnosticul de nursing este format din:
problema de dependenta a persoanei;
cauza problemei de dependenta;
semne si simptome;

Sau formula PES:


probleme de dependenta;
etiologie (cauza);
semne, simptome.
Diagnosticul de ingrijire este de trei tipuri:
diagnostic actual- manifestarile de dependenta sunt prezente si observabile;
diagnostic potential- poate surveni o problema daca nu se previne aparitia
ei;
diagnostic posibil- descrie o problema a carei prezenta nu este sigura
(personalul atentionat poate infirma sau confirma diagnosticul).
Formularea diagnosticului de nursing se face pornind de la informatiile
culese, analiza si interpretarea lor de nursa si exprima problema pacientului, cauza
acestei probleme si semnele prin care se manifesta.
ROLUL NURSEI IN INGRIJIREA BOLNAVIILOR CU APENDICITA
ACUTA
Rolul nursei este important si priveste toate masurile necesare pentru
diagnostic si tratament. Bolnavii trebuie supravegheati permanent si orice semn
nou aparut (varsaturi, hemoragii, convulsii etc.) va fi semnalat medicului. O mare
atentie trebuie acordata igienei: spalarea bolnavului, schimbarea lenjeriei de corp si
de pat, supravegherea si notarea deranjelor operatorii, urmarirea si notarea zilnica,
in grafic, a functiilor vitale (TA, puls, temperatura, respiratie, diureza, tranzit
intestinal pentru gaze si materii fecale si efectuarea zilnica a bilantului hidric).
Nursa instituieste si urmareste respectarea recomandarilor dietetice pre si
postoperatorii.
Nursa trebuie sa obtina consimtamantul scris al pacientului pentru efectuarea:
investigatiile clinice si paraclinice (pentru stabilirea diagnosticului);
pregatire preoperatorii (in vederea efectuarii investigatiei chirurgicale);

sa pregateasca documentele medicale (fisa de consultatii, foaia de


observatie clinica, rezultatele examinarii);

administrarea tratamentului medicamentos si a tuturor masurilor terapeutice


ce au drept scop vindecarea/ameliorarea afectiunii pentru care pacientul s-a
internat.

sa pregateasca materialele si
chirurgicale;

instrumentele necesare interventie

nursa trebuie sa specifice educatia sanitara.


Materiale si metoda de lucru

Efectuarea pansamentului
Pansamentul este actul chirurgical prin care se aseptizeaza, se trateaza si se
protejeaza o plaga cu scopul de a-I favoriza vindecarea, cicatrizarea.
Cerintele unui bun pansament sunt:
sa izoleze bine plaga de mediul exterior;
sa fie executat cu materiale sterile si in conditii de perfecta asepsie;
sa fie in functie de plaga: hemostatic in plagile sangerande, absorbant in
plagile supurante, protector;
sa nu fie dureros;
sa fie bine fixat;
sa nu fie prea strans sa nu impiedice circulatia.
Materiale necesare pentru efectuarea unui pansament;
pense anatomice si chirurgicale;
pense hemostatice Pean si Kocher;
foarfece chirurgicale;

sonda canelata;
suflet butonat;
bisturiu;
chiureta;
port-ac;
ace pentru sutura;
pensa de pus si scos agrafe Michel;
materiale pentru drenaj: tuburi de cauciuc, lame de cauciuc;
materiale pentru sutura: ata chirurgicala de diferite grosimi, cadgut, agrafe
Michel;
materiale moi, sterile in casolete: comprese tifon de diferite marimi,
tampoane de vata, mese, vata.
Solutii degresante: benzina iodata, eter, bromocet.
Solutii antiseptice: apa oxigenata, alcool medicinal, alcool iodat, tinctura de
iod, solutie de nitrat de argint 1%, 3% solutie de permanganat de potasiu 1/5000,
1/6000, solutie Dakin, solutie de cloramina, rivanol, ser fiziologie, nitrat de argint
sub forma de cristale sau creion, pulberi de sulfamide, acid boric.
Unguente: oxid de zinc, cu sulfamida, antibiotice, vaselina.
Spray-uri: Bioxiteracol.
Materiale si solutii de lipit: Galifix, leucoplast, Mastisol.
Alte materiale: manusi sterile, degete de manusi, ace de siguranta, tavita
renala, fesi de diferite marimi, spirtiera, chibrituri. Se mai pot adauga si alte
materiale si instrumente in functie de specificul sectiei.

Tehnica de executare

Pansamentele se fac in sala de pansamente. In fiecare sectie de chirurgie


trebuie sa existe o sala pentru pansamente aseptice si o sala pentru pansamente
septice. Numai in cazuri cu totul exceptionale pansamentele se vor efectua la pat
(bolnavi cu contraindicatie neta de transport). Sala de pansamente ofera, fata de
salonul bolnavului, conditii optime de lucru. Aici plaga operatorie poate fi curatata
fara riscul de a se murdari lenjeria de pat, se pot face manevrele necesare unui
pansament corect, iar ceilalti pacienti bolnavi sunt feriti de traumatisme psihice
inutile. Deplasarea bolnavului in sala de pansamente, mai ales pe propriile
picioare, este un factor ajutator insanatosirii lui: de aceea si din acest motiv este
recomandabil ca pansamentele sa se efectueze in sala de pansamente. In cazul in
care bolnavul nu poate sa mearga la sala de pansamente , el va fi transportat pe
brancarda sau pe un scaun cu rotile. Medicul si asistenta medicala vor avea insa
grija sa nu lase bolnavii sa astepte la usa salii de pansamente in conditii incomode,
ci ii vor programa in asa fel, incat atunci cand acestia sosesc (intotdeauna adusi
din camera lor de catre un cadru mediu sau auxiliar), sa fie introdusi imediat in sala
de pansamente.
Tot pentru a feri bolnavii de traumatisme psihice inutile, in sala de
pansamente bolnavii vor fi introdusi unul cate unul. Trebuie sa se tina seama ca
bolnavii in genere au o jena fireasca atunci cand altii din jurul lor asista la
efectuarea pansamentelor lor.
In timpul efectuarii pansamentului, bolnavul va sta culcat pe masa de
pansamente, si nu pe scaun, chiar atunci cand este vorba de o plaga de minima
importanta deoarece adeseori, bolnavii cu un tonus nervos aparent bun, pot face
stari lipotimice si pot cadea de pe scaunul pe care sunt asezati. Cu atat mai mult ei
trebuie sa stea in picioare.
Pansamentele se vor efectua numai cu ajutorul penselor si totdeauna cu doua
pense. Este absolut contraindicata ridicarea pansamentelor cu mana. Mai mult
chiar, este indicat, indeosebi pentru plagile infectate, cu pansamentele sa fie
executate cu manusi sterile.
In timpul executarii pansamentului, asistenta medicala care efectueaza sau
ajuta medicul la executarea pansamentului trebuie sa dea dovada de foarte multa
intelegere fata de bolnav, mai ales pentru cei carora li se fac pansamente ce
provoaca dureri. In timpul unui pansament manevrele trebuie sa fie extrem de
blande si sa se incerce a se indeparta atentia bolnavului de la actul care se executa.
Nu rareori medicul poate sa indice ca unele pansamente mai ales cele care se
executa la bolnavii cu plagi intinse sau arsuri sa se faca sub anestezie generala

sau dupa efectuarea prealabila a unei injectii cu mialgin sau cu algolcamin , sau
fortral. Pentru aceasta, asistenta medicala trebuie sa aiba pregatire cele necesare,
sau sa se asigure ca injectia calmanta s-a administrat cu circa 30 de minute inainte
de efectuarea pansamentului.
Pentru executare pansamentului se va proceda astfel:
se desface fasa aplicata peste pansament, cu multa blandete. Este preferabil
ca aceasta fasa sa fie taiata cu o foarfeca butonata pe partea opusa plagii, in
loc de a fi desfasurata. Daca pentru fixarea pansamentului nu s-a folosit
fasa, ci o compresa lipita cu mastisol, se va dizolva mastisolul cu un tampon
inmuiat in benzina sau eter.
Daca pansamentul a fost lipit cu leucoplast, desfacem cu blandete banda de
leucoplast de pe piele. Nu folosim benzina, pentru ca aceasta face ca stratul aderent
al leucoplastului sa ramana pe piele si curatirea acestuia este foarte anevoioasa.

se ridica vata si compresele care acopera plaga. Pentru desprinderea


compreselor de pe plaga atunci cand acestea sunt aderente, se foloseste, fie
o imbibare puternica cu ser fiziologic sau apa oxigenata, care se toarna pe
plaga (dupa cateva minute de asteptare serul sau apa oxigenata desfac
compresele de pe plaga), fie o baie calduta, indelungata, intr-un vas steril, in
care s-a pus o solutie foarte diluata de permanganatde potasiu sau un
detergent slab. In aceasta baie se introduce segmentul de corp pe care exista
plaga;

dezinfectarea plagii si a zonelor din jurul plagii se va face conform unei


tehnice extrem de stricte. Astfel, imediat dupa ce fost ridicat pansamentul,
se face o curatire sumara a plagii daca ea este prea murdara, dupa care sunt
sterse bine tegumentele cu un tampon inbibat in neofalina sau eter pornind
circular si centrifug, din apropierea plagii catre exterior. Nu se va proceda
invers, deoarece exista riscul de a se infecta plaga cu germenii de pe piele,
care sunt adusi in plaga. Apoi, se aseptizeaza tegumentele din jurul plagii cu
tinctura de iod diluata cu alcool, executandu-se badijonarea, de asemenea,
dinspre plaga spre exterior. Se revine apoi la plaga, care este tratata in
functie de caracterul ei, folosindu-se solutiile antiseptice sau alte preparate,
in functie de necesitati si indicatii.
Plaga care se panseaza trebuie lasata la sfarsitul pansamentului pe cat posibil
curata, fara secretii. Pentru acesta, se va face curatirea cu tampoane uscate sau

imbibate in solutii antiseptice. La nevoie se va folosi spalarea plagii cu un curent


de solutie calduta de permanganat de potasiu si se vor extirpa sfacelurile cu
foarfecele.
In caz ca plaga este drenata, se va controla daca tuburile de dren
functioneaza in perfecte conditii ( sunt plasate in locul indicat, nu sunt astupate si
au un calibru suficient, daca pe ele se scurg secretii).
Se acopera plaga cu comprese. Compresele cu care acoperim plaga trebuie
sa depaseasca plaga in toate directiile cu cel putin 5-6 cm. In orele sau zilele care
urmeaza dupa pansament, trebuie sa existe grija ca aceasta sa nu se miste de pe
plaga.
Pansamentul sa fie facut cu material suficient (comprese si vata), pentru a
retine toate secretiile si a nu risca sa se imbibe rufaria bolnavului sau cea de pat cu
germeni patogeni.
Pansamentul, o data aplicat pe plaga, se fixeaza cu mastisol, leucoplast sau
fasa.
Mastisolul se aplica pe piele, de jur imprejurul materialelor (comprese, vata)
cu care s-a facut pansamentul, foarte aproape de aceste comprese, intr-o pelicula
fina si pe o latime de circa 3 cm. Pielea trebuie sa fie lipsita de par, astfel compresa
nu adera. Aplicarea se face cu ajutorul unui tampon de vata care se inmoaie in
mastisol. Nu se va utiliza acelasi tampon la mai multi bolnavi, pentru a se evita
transmiterea de germeni infectiosi. Dupa aplicarea mastisolului se asteapta 20-30
secunde, pentru a se evapora cea mai mare parte din solventul (benzenul) in care
este dizolvata substanta adeziva (colofoniul), dupa care se aplica o compresa de
tifon suficient de larga ca sa acopere tot pansamentul aplicat pe plaga si toata zona
pe care s-a dat pelicula de mastisol. Excesul de tifon se taie cu un foarfece special,
care evita ranirea pielii bolnavului.
Unii bolnavi au o sensibilitate speciala la mastisol. De cate ori se observa
reactii de intoleranta, se va renunta la acesta.
Benzile de leucoplast se lipesc usor de piele, cu conditia ca aceasta sa fie
lipsita de par.
Ori de cate ori exista cea mai mica banuiala ca plaga va secreta atat de mult
incat secretia sa depaseasca pansamentul si totdeauna cand plaga este drenata,
peste pansament se va aplica un cearceaf mic (o aleza), indoit in patru. Asistenta

medicala va reveni frecvent la astfel de bolnavi si va cerceta daca pansamentul s-a


imbibat mult, daca da, pansamentul se va reface. In toate aceste cazuri se va aseza
peste cearsaful care acopera salteaua bolnavului o musama cauciucata, sau o foaie
din material plastic, peste care se va asterne transversal un cearsaf- aleza. Aceasta
masura de precautie fereste salteaua de a se imbiba cu secretii purulente, sange.
Materialele cu care s-au facut pansamentele si care se ridica de pe plaga, se
arunca intr-un recipient special, corect inchis, sau intr-un sac din material plastic
care se inchide la gura, pe care infirmiera il transporta la crematoriu, unde
materialele sunt arse. In timpul manevrarii recipientului cu pansamente folosite,
infiermiera va purta manusi de cauciuc. Nu este permisa aruncarea materialelor cu
care s-au facut pansamentele la intamplare prin sala de pansamente, in recipiente
de gunoi, pe Sali, sau in curtea spitalului.
In cazul cand executarea pansamentului face dificila intoarcerea pe jos a
bolnavului la pat (bolnavul a fost sub narcoza sau este intr-o fizica precara),
asistenta medicala se va ingriji ca el sa fie transportat cu brancardul. Bolnavii care
au secretii purulente trebuie spitalizati separat de ceilalti bolnavi, operati sau
neoperati inca. Daca in cursul spitalizarii se constata ca plaga unui bolnav devine
purulenta, el va fi mutata intr-un salon cu plagi septice.

Perfuzie intravenoasa
Calea intravenoasa: administrarea se face prin perfuzie rapida, prin injectii
masive de lichide si prin perfuzie lenta si continua picatura cu picatura.
Scopul:
hidratarea si mineralizarea organismului;
administrarea medicamentelor la care se urmareste un efect prelungit;
scop depurativ (diluand si favorizand eliminarea din organism a produsilor
toxici);
completarea proteinelor sau a altor componente sangvine;
alimentarea pe cale parenterala;
Pregatirea materialelor.

Se vor pregati pe o masa sau o tava medicala:


perfuzor ambalat, steril, cu integritate, valabilitate si diametrul acelor
potrivite, solutia de perfuzat, un stativ, alcool iodat sau spirt pentru
aseptizare, seringi si ace de unica folosinta, tampoane de vata, musama,
romplast, pensa hemostatica sterila foarfece, garou, comprese sterile, manusi
de cauciuc.
Se face pregatirea fizica si psihica a bolnavului.
Bolnavul va sta in decubit dorsal cu bratul si antebratul relaxate, sprijinite la
marginea patului, perfuzia facandu-se in una din venele vizibile si proeminente de
la plica cotului, iar in stari de soc cand venele sunt colabate, perfuzia se poate face
in zona subclaviculara sau se descopera o vena pe cale chirurgicala.
Aparatul de perfuzie montat si incarcat cu solutia de perfuzat, cu aerul
evacuat de pe tub se ataseaza la bolnav dupa punctionarea venei cu un ac steril.
Se fixeaza acul cu banda de romplast.
Se stabileste ritmul de administrare si dupa consumarea cantitatii de lichide
prescrisa de medic, se intrerupe perfuzia inainte ca rezervorul sa se goleasca
complet pentru a impiedica patrunderea aerului in vena.
Accidente, incidente, complicatii:
introducerea unor cantitati bruste de lichide in circulatie poate supraincarca
inima, dand semne de insuficienta circulatorie ca: dispnee, dureri
precordiale, situatii in care se intrerupe perfuzia si se continua mai lent dupa
ce au trecut fenomenele supraincarcarii, ceea ce numim hiperhidratare; pe
toata durata perfuziei, se verifica tensiunea arteriala;
patrunderea aerului in curentul circulator provoaca embolie gazoaza insotita
de sincopa cardiaca;
manuierea nesterila a aparatului si lichidului de perfuzat sau folosirea unor
solutii cu substante pirctogene, pot provoca frisoane si stari febrile;
revarsarea lichidului de perfuzat in tesuturile perivenoase poate da nastere
la flebite sau chiar necroze (in aceasta situatie se infiltreaza zona de jur
imprejur cu ser fiziologic);

coagularea sangelui pe ac, canula, se previne prin perfuzarea lichidului cu


solutie de heparina.
Sursele de contaminare a perfuziei sunt: inainte de montarea sau adaptarea la
vena, contaminarea se face prin manevre necorespunzatoare, in timpul perfuziei se
face prin schimbarea flaconului, datorita substantelor aditionale, prin aer poluat sau
prin infectii complementare.

Clisma evacuatoare.
Clisma evacuatoare simpla se face pentru a provoca scaun sau pentru a
pregati bolnavul in vederea unor interventii chirurgicale sau pentru anumite
examinari (rectoscopia).
Materiale necesare: irigator Esmarch cu tub de cauciu lung de 1,5 m cu
robinet sau clema, 1-2 canule rectale sterile, o plosca acoperita, vata, hartie
absorbanta, musama si traversa invelitoare pentru bolnav, substanta lubrefianta,
tavita renala, compresa sterile, manusi de cauciuc, stativ pentru suspendarea
irigatorului.
Lichide folosite: apa fiarta si racita la temperatura de 35-37C in cantitate de
500-1000 ml pentru adult, 250 ml pentru adolescenti, 150 ml pentru copil; in apa
se poate adauga 1-2 lingurite de sapun ras dizolvat sau 2-3 linguri de glicerina sau
3-4 lingurite de ulei sau 1 lingurita de sare de bucatarie dizolvata si filtrata; apa
destinde colonul si provoaca senzatia de scaun, sapunul are actiune dizolvanta
asupra fecalelor, uleiuri si glicerina lubrefiaza caile de eliminare.
Se umple irigatorul cu cantitatea de apa pregatita si se suspenda pe un stativ
la o inaltime de aproximativ jumatate de metru deasupra nivelului patului. La tubul
irigatorului se fixeaza canula la robinet inchis si se suspenda pe stativ astfel incat
sa nu se atinga de obiectele din jur.
Nu este permisa introducerea canulei in irigator.
In functie de starea pacientului, se poate face intr-o incapere sau in salon,
izoland patul cu un paravan.
I se face pregatirea psihica corespunzatoare.
Il asezam in decubit lateral stang cu membrele inferioare flectate pe
abdomen, se izoleaza patul cu musama si aleza, acoperim bolnavul cu o invelitoare

lasand descoperita regiunea care ne intereseaza. Se unge canula cu o substanta


lubrefianta, se elimina aerul si apa rece de pe tubul irigatorului.
Persoana care executa, imbraca manusi de cauciuc sau foloseste comprese de
tifon, cu mana stanga indeparteaza fesele, cu mana dreapta introduce canula prin
anus in rect, la inceput cativa cm pe o linie imaginara care uneste anusul cu
ombilicul, dandu-I apoi directia catre spate introducand cativa cm.
Se deschide robinetul canulei, irigatorul se ridica ceva mai sus, timp in care
apa patrunde in rect, apoi prin ansa sigmoida in intestinul gros.
Daca irigatorul este ridicat la o inaltime prea mare, apa patrunde in jet
puternic, mareste peristaltismul intestinal si este evacuata. Dupa introducere este
ridicat la o inaltime prea mare, apa patrunde in jet puternic, mareste peristaltismul
intestinal si este evacuata. Dupa introducerea apei, nu se lasa sa patrunda aer si se
inchide robinetul. Se inchide robinetul, se scoate canula si se pune in tavita renala.
Recomandam pacientului sa retina apa 10-15 minute timp in care ii vom
schimba pozitia in decubit dorsal, apoi in decubit lateral drept, ceea ce favorizeaza
patrunderea lichidului cat mai in profunzime; cand bolnavul sesizeaza senzatia de
scaun va fi condus la toaleta, daca nu se poate deplasa I se aseaza sub bazin plosca,
se face toaleta regiunii anale, plosca acoperita va fi indepartata din salon.
Se reorganizeaza locul de munca, se aeriseste incaperea. Persoana care a
facut clisma se spala si noteaza in foaia de observatie tehnic executata.
Cazuistica
Lotul studiat
Pentru realizarea studiului am folosit un numar de 10 pacienti internati in
Sectia de Chirurgie a Spitalului de Pediatrie Pitesti.
1.

S.D.- varsta de 4 ani; diagnostic la internare: apendicita acuta cu


reactie peritoneala.

2.

P.M.- varsta de 5 ani; diagnostic la internare: apendicita acuta cu


reactie peritoneala.

3.

G.C.- varsta 10 ani; diagnostic de internare: colica apendiculara.

4.

C.I.- varsta 13 ani; diagnostic la internare: apendicita acuta cu


reactie peritoneala, apendicita acuta gangrenoasa.

5.

E.S.- varsta 8 ani; diagnostic de internare: apendicita acuta cu


reactie peritoneala.

6.

D.E.- varsta 6 ani; diagnostic la internare: apendicita acuta


gangrenoasa.

7.

B.P.- varsta 12 ani; diagnostic la internare: apendicita acuta cu


reactie peritoneala.

8.

A.E.- varsta 7 ani; diagnostic la internare: apendicita acuta


gangrenoasa.

9.

F.I.- varsta 4 ani; diagnostic la internare: apendicita acuta cu


reactie peritoneala, apendicita acuta gangrenoasa.

10.

L.E.- varsta 9 ani; diagnostic la internare: apendicita acuta cu


reactie peritoneala.

Din acestia, am ales pentru efectuarea planului de nursing si a evolutiei pe


zile, urmatorii pacienti:

P.M.- 5 ani: apendicita acuta cu reactie peritoneala;

G.C.- 10 ani: colica apendiculara;

C.I.- 13 ani: apendicita acuta cu reactie peritoneala, apendicita acuta


gangrenoasa.
CAZUL I

CULEGEREA INFORMATIILOR
A. INFORMATII SOCIALE
NUME: P
PRENUME: M

VARSTA: 5 ANI
DOMICILIU: Pitesti, jud. Arges
OCUPATIE: prescolar Gradinita nr.10 Pitesti
NATIONALITATEA: romana
RELIGIE: ortodoxa
DATA INTERNARII: 05.04.2010
ORA INTERNARII: 11
MOTIVELE INTERNARII:
durere in fosa iliaca dreapta, greturi si scaune moi.
ISTORICUL BOLII:
simptomatologia a debutat in urma cu cateva zile, cu dureri in fosa iliaca
dreapta, greturi si scaune moi; simptomatologia se accentueaza, motiv
pentru care se interneaza in sectia de Chirurgie a Spitalului de Pediatrie Pitesti
DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:
apendicita acuta cu reactie peritoneala.
MEDICUL CARE INGRIJESTE: Dr. Ionescu Emanuel Medic Primar Chirurgie si
Ortopedie Pediatrica

B. EXAMEN CLINIC GENERAL


GREUTATE: 16 kg
INALTIME: 1,10 m
STARE GENERALA: modificata
STARE DE CONSTIINTA: prezenta

FACIES: incercanat
TEGUMENTE: palide
MUCOASE: clinic normale
TESUT CONJUNCTIV ADIPOS: normal reprezentat
SISTEM GANGLIONAR: nepalpabil
SISTEM MUSCULAR: normocinetic
SISTEM OSTEOARTICULAR: integru
SISTEM RESPIRATOR:
torace cu aspect normal;
sonoritate pulmonara normala;
murmur vezicular fiziologic.
APARAT CARDIOVASCULAR:
TA 110/60 mmHg;
AV 80 pulsatii/minut;
soc apexian in spatiu V intercostal stang.
APARAT DIGESTIV:
abdomenul este suplu, mobil, cu miscari respiratorii, dureros spontan si
la palpare in fosa iliaca dreapta;
tranzit intestinal fiziologic;
scaune moi;
varsaturi prezente;
ficat si splina in limite normale.

APARAT URO-GENITAL:
mictiuni fiziologice;
urini de aspect normal;
loje renale nedureroase.
SISTEM NERVOS:
reflexe osteotendinoase, orientat temporo-spatial.
ANTECEDENTE PERSONALE: nesemnificative.
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE: nesemnificative.
CNDITII DE VIATA SI MUNCA: igienice.
ALERGII: nu prezinta.

C. NEVOI FUNDAMENTALE AFECTATE


PACIENT: P.M., 5 ani
DIAGNOSTIC: apendicita acuta cu reactie peritoneala
SALON: 2
1. NEVOIA DE A COMUNICA
P: comunicare ineficace la nivel afectiv;
E: neadaptarea la rolul de bolnav;
S: teama.
2. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
P: durere;
E: inflamatia apendicului;

S: durere in fosa iliaca dreapta.


3. NEVOIA DE A ELIMINA
P: eliminare inadecvata a materiilor fecale;
E: proces inflamator;
S: scaune moi.
4. NEVOIA DE A BEA SI A MANCA
P: alterarea digestiei;
E: apendicita acuta;
S: greturi.
5. NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA
P: postura inadecvata;
E: durere in fosa iliaca dreapta;
S: pozitie inadecvata.
6. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI
P: dificultatea de a se odihni;
E: durere in fosa iliaca dreapta;
S: ore insuficiente de somn (5h).
7. NEVOIA DE A FI CURAT, INGRIJIT, DE A-SI PROTEJA TEGUMENTELE
SI MUCUOASELE
P: dificultatea de a-si efectua ingrijirile igienice;
E: durere;
S: lipsa ingrijirilor igienice.

8. NEVOIA DE A SE IMBRACA SI DEZBRACA


P: dificultatea in a se imbraca si dezbraca;
E: durere;
S: imbracare lenta.

CAZUL I

PLAN DE NURSING PRE/POSTOPERATOR

PACIENT: P.M.
SALON: 2
DIAGNOSTIC CLINIC: apendicita acuta cu reactie peritoneala

DATA

CULEGEREA
INFORMATIILOR

DIAGNOSTIC

OBIECTIVE

INTERV

DE INGRIJIRE
AUTONOME
4. NEVOIA DE A BEA SI A
MANCA
P: alterarea digestiei;

- pacientul sa nu
mai prezinte greturi
in termen de 8h.

- invat pacientul
sa inspire profund
pentru reducerea
senzatiilor de
greata.

E: apendicita acuta;
S: greturi.
5. NEVOIA DE A SE MISCA, SI
A AVEA O BUNA POSTURA
P: postura inadecvata;

- pacientul sa
prezinte o pozitie
adecvata in termen
de 10h.

- instalez
pacientul in pat,
asezandu-l in
pozitia de decubit
dorsal.

- pacientul sa
beneficieze de
somn corespunzator
cantitativ in termen
de 24h.

- invat pacientul
tehnici de
relaxare care sa le
practice inainte de
somn;

E: durere in fosa iliaca dreapta;


S: pozitie inadecvata.
6. NEVOIA DE A DORMI SI A
SE ODIHNI
P: dificultatea de a se odihni;
E: durere in fosa iliaca dreapta;
- creez conditii
optime pentru
odihna.

S: ore insuficiente de somn (5h).

7. NEVOIA DE A FI CURAT,
INGRIJIT, DE A-SI PROTEJA
TEGUMENTELE SI
MUCUOASELE

- pacientul sa-si
faca ingrijiri
igienice singur in
24h.

P: dificultatea de a-si efectua


ingrijirile igienice;

- ajut pacientul sa
faca dus;
- ii ofer
asternuturi de pat
si pijama.

E: durere;
S: lipsa ingrijirilor igienice.
DATA

CULEGEREA
INFORMATIILO
R

DIAGNOSTIC
DE INGRIJIRE

OBIECTIVE

INTERVENTII

AUTONOME

DEL

8. NEVOIA DE A SE
IMBRACA SI
DEZBRACA

- pacientul sa poata
sa se imbrace si
dezbrace singur in
termen de 24h.

P: dificultatea in a se
imbraca si dezbraca;

- ajut pacientul sa
se imbrace si
dezbrace.
Incurajez pacientul
sa se imbrace in
ritmul sau.

E: durere;
S: imbracare lenta.
06.04.

- dureri in fosa
iliaca dreapta;

1. NEVOIA DE A
EVITA PERICOLELE

TA=110/70mmHg;

P: durere;

AV=78 pulsatii/min

E: apendicita acuta;

- puls ritmic, celer,


vol. normal;

S: durere in fosa iliaca


dreapta.

R=18
respiratii/min;
- respiratie
superficiala,
ritmica, tip costal
inferior, miscari
simetrice;
T=36,5C.

2. NEVOIA DE A SE
MISCA SI A AVEA O
BUNA POSTURA
P: postura inadecvata;

- pacientul sa-si
exprime diminuarea
durerii in termen de
12h.

- recomand
pacientului sa stea
linistit la pat.

- pacientul sa aibe o
pozitie adecvata in
termen de 12h.

- recomand
pacientului sa se
aseze in pat in
pozitia de decubit
dorsal.

- efectue
evacuato

- admini
fiola i

- pregati
preopera

- testare
xilina=n

E: durere in fosa iliaca


dreapta;

- testare
penicilin

S:pozitie inadecvata.

- det. tim
sangerar

- det.tim
coagular

DATA

CULEGEREA
INFORMATIILO
R

DIAGNOSTIC
DE INGRIJIRE

OBIECTIVE

INTERVENTII

EVAL

AUTONOME
3. NEVOIA DE A
DORMI SI A SE
ODIHNI

- pacientul sa se
odihneasca
corespunzator in
termen de 12h.

- creez conditii
pentru odihna
pacientului.

P: somn perturbat;

DELEGATE
- administrez
Fenobarbital
comprimat oral:
Diazepam
comprimat oral;

- recoltez sange pen


hemoleucograma
glicemie VDRL.

E: durere;
S: ore insuficiente de
somn.
4. NEVOIA DE A FI
CURAT
P: dificultatea de a-si
acorda ingrijiri igenice.

5. NEVOIA DE A SE
IMBRACA SI
DEZBRACA SINGUR

- pacientul sa-si
efectueze singur
ingrijirile igenice in
24h.

- ajut pacientul
sa-si efectueze
igiena corporala.

- recoltez urina pent


examenul sumar de
urina;

- insotesc bolnavul l
radiologie pentru
efectuarea radioscop
pulmonare.
- pacientul sa se
imbrace si dezbrace
singur in 24h.

- ajut pacientul sa
se imbrace.

P: dificultatea de a se
imbraca si dezbraca
singur;
E: durere;
S: imbracarea se face
lent.
DATA

CULEGEREA

DIAGNOSTIC

OBIECTIVE

INTERVENTII

INFORMATIILO
R

DE INGRIJIRE

AUTONOME
07.04.

INTERVENTIA
CHIRURGICALA

1. NEVOIA DE A
EVITA PERICOLELE

- dureri postoperatorii;

P: durere;

TA=120/80mmHg;

E: interventie
chirurgicala;

- pacientul sa-si
exprime
diminuarea
durerii in 24h.

- recomand
pacientului sa
se aseze intr-o
pozitie
comoda si sa
nu faca
miscari
bruste.

- pacientul sa
prezinte cicatrice
postoperatorie cu
evolutie buna,
neinfectata in
termen de 24h.

- sfatuiesc
pacientul sa-si
mentina
pansamentul
intact si curat.

- pacientul sa
consume lichide
suficiente in
termen de 8h.

- ii dau
pacientului sa
consume
lichide.

AV=80 pulsatii/min

DELEGA

- administr
Piafen i.m
fiola.

S: dureri postoperatorii.
- puls ritmic, celer, vol.
normal;
R=18 respiratii/min;
- respiratie superficiala,
ritmica, tip costal
inferior, miscari
simetrice;
T=36,8C

2. NEVOIA DE A-SI
PROTEJA
TEGUMENTELE SI
MUCOASELE
P: alterarea integritati;
E: interventie
chirurgicala;
S: cicatrice
postoperatorie.
3. NEVOIA DE A BEA
SI A MANCA
P: alimentatie
insuficienta;

- pacientul
consumat
ml lichide
eliminat 40

E: apendicectomie;
S: regim hidric.
DATA

CULEGEREA
INFORMATIILO

DIAGNOSTIC

- perfuzie
intravenoa
ser fiziolog
500ml;

OBIECTIVE

INTERVENTII

DE INGRIJIRE
AUTONOME
4. NEVOIA DE A ELIMINA
P: eliminare urinara inadecvata;
E: interventie chirurgicala;

- pacientul sa
prezinte o eliminare
adecvata din punct
de vedere cantitativ
in 12h.

- servesc
pacientul cu un
urinar;

- pacientul sa se
odihneasca
corespunzator in
12h.

- linistesc
pacientul si
elimin toate
sursele de
zgomot.

- ad
Fen
c
oral

- pacientul sa se
poata mobiliza in
termen de 24h.

- ajut pacientul
sa se ridice la
marginea
patului si sa stea
in pozitie sezut.

- efe
ingr
pos

S: cantitate scazuta 400ml.

5. NEVOIA DE A DORMI SI A
SE ODIHNI
P: somn perturbat;

DE

- recomand
pacientului sa
consume
lichide.

E: durere postoperatorie;
S: ore insuficiente de somn.
6. NEVOIA DE A SE MISCA SI
A AVEA O BUNA POSTURA
P: incapacitatea de a se misca ;
E: dureri;
S: imobilitate.

- su
func
(TA
resp
tem

- su
pan
(dac
imb
med

- su
tegu

muc

DATA

CULEGEREA
INFORMATIILO
R

DIAGNOSTIC
DE INGRIJIRE

OBIECTIVE

INTERVENTII

AUTONOME
08.04.

- dureri postoperatorii;

1. NEVOIA DE A EVITA
PERICOLELE

TA=110/70mmHg
P: durere;
AV=76 pulsatii/min
E: interventie chirurgicala;
- puls ritmic, celer,
volum normal;

S: durere postoperatorie.

- pacientul sa-si
exprime diminuarea
durerilor in termen de
12h.

- invat pacientul
tehnici de
relaxare;
- sfatuiesc
pacientul sa nu
faca miscari
bruste.

R=16 respiratii/min;
2. NEVOIA, DE A-SI
- respiratii superficiale, PROTEJA TEGUMENTELE
ritmice,
P: alterarea integritatii
T=36,5C.
tegumentelor;
E: interventie chirurgicala;
S: plaga chirurgicala.

- pacientul sa prezinte - invat pacientul


plaga chirurgicala
sa-si mentina
neinfectata.
pansamentul
curat.

3. NEVOIA DE A BEA SI A
MANCA

- pacientul sa se
alimenteze
corespunzator in 12h.

- ofer
pacientului supa
strecurata si
lichide pentru a
preveni
deshidratarea.

- pacientul sa se
odihneasca
corespunzator in
termen de 12h.

- indepartez
toate sursele
care ar putea
perturba somnul
pacientului.

P: alimentatie insuficienta;
E: apendicectomie;
S: anorexie.
4. NEVOIA DE A DORMI SI
A SE ODIHNI
P: dificultatea de a se odihni;
E: durere in fosa iliaca dreapta;
S: ore insuficiente de somn
(5h).
DATA

CULEGEREA
INFORMATIILO
R

DIAGNOSTIC
DE INGRIJIRE

OBIECTIVE

INTERVENTII

AUTONOME
09.04.

- dureri postoperatorii;

1. NEVOIA DE A EVITA
PERICOLELE

TA=110/70mmHg
P: durere;
AV=74 pulsatii/min

- pacientul sa-si
exprime
diminuarea
durerii in
termen de 12h.

- invat pacientul
tehnici de
relaxare.

- pacientul sa nu
prezinte risc de
infectie si plaga
sa evolueze spre
vindecare.

- ii recomand
pacientului sa-si
mentina
pansamentul
curat.

E: apendicectomie;
- puls ritmic, celer, volum
normal;

S: dureri postoperatorii.

R=17 respiratii/min;
- respiratie superficiala,
ritmica, tip costal inferior.

2. NEVOIA DE A-SI PROTEJA


TEGUMENTELE
P: integritatea tegumentelor;

T=36,8C.

E: interventie chirurgicala;
S: plaga chirurgicala.

10.04.

- dureri diminuate;

1. NEVOIA DE A EVITA
PERICOLELE

TA=110/70mmHg
P: durere;
AV=73 pulsatii/min

- pacientul sa-si
exprime
diminuarea
durerii in
termen de 12h.

- invat pacientul
tehnici de
relaxare care sai diminueze
durerea.

- pacientul sa-si
mentina
cicatricea
postoperatorie
neinfectata.

- invat pacientul
sa-si mentina
pansamentul
curat si intact.

E: interventie chirurgicala;
- puls ritmic, celer, volum
normal;

S: dureri postapendicectomie.

R=17 respiratii/min;
- respiratie superficiala,
ritmica, miscari simetrice,
tip costal inferior.
T=36,6C.

2. NEVOIA DE A-SI PROTEJA


TEGUMENTELE
P: alterarea tegumentelor;
E: apendicectomie;
S: cicatrice postoperatorie.

EPICRIZA
Pacientul se interneaza in sectia de chirurgie cu dureri in fosa iliaca dreapta,
greturi si scaune moi.
Beneficiaza de urmatoarele investigatii paraclinice:
Hemoleucograma
Hemoglobina= 16,16%
Hematocrit= 46%
Leucocite= 6900/mm
Forma leucocitara
Neutrofile= 67%
Bazofile= 0%
Eozinofile= 2%
Mezofile= 4%
Glicemie 74,2mg/dl
Examen urina; normal
Radioscopie pulmonara
Reactie VDRL= negativa
Pacientul a suferit interventie chirurgicala
Anestezie IOT generala
Descrierea interventiei operatorie:
apendicectomie cu infundare; incizie M. Burney; la descrierea cavitatii
peritoneale se gaseste un apendic de aproximativ 8-10 cm, flegmonos, situat

laterocecal; dupa ligaturarea nervului se practica apendicectomie cu


infundare; control diverticul Mechel negativ.
Se externeaza cu evolutie postoperatorie buna.
Recomandari medicale:
evitarea eforturilor fizice timp de 30 zile;
evitarea alimentelor si bauturilor care provoaca gaze intestinale.