“IN “INGRIJIREA BOLNAVULUI CU APENDICITĂ ACUTĂ”

ÎNDRUMĂTOR: OUATU ELENA CANIDATA

2009
“ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU APENDICITA ACUTA”
I. TITLUL

II. TEMA

III. CUPRINS

IV. ARGUMENT

1. Scopul proiectului

2. Obiectivele generale ale proiectului

3. Competenţele vizate

V. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APENDICELUI

VI. DESCRIEREA AFECŢIUNII

A. Descrierea generală a bolii:

a)Definiţie
b)Etiologie
c)Patogenie
d)Simptomatologie
e)Investigaţii
f)Diagnostic
g)Evoluţie şi complicaţii
h)Tratament
B)Rolurile autonome şi delegate ale asistentului medical generalist în îngrijirea
pacientului cu apendicită acută.

a)Îngrijiri igienice

b)Îngrijiri dietetic

c)Investigaţii clinice şi paraclinice

d)Administrarea tratamentelor

e)Educaţie pentru sănătate

C)Plan de îngrijire

a)Interviu

b)Nevoi fundamentale

c)Planul de îngrijire

VII. ANEXEFotografii,desene,tehnici.

VIII. BIBLIOGRAFIE
 IV.ARGUMENT

1) SCOPUL PROIECTULUI

‘’ VIAŢA, ACEST DAR PREŢIOS, DUMNEZEIESC ESTE DESEORI CU

ADEVĂRAT NUMAI ÎN MÂINILE ASISTENTEI. ‘’
FLORENCE NIGHTINGALE.

Motivul pentru care am ales tema ,, Îngrijirea pacienţilor cu apendicită acută” este
acela că în timpul efectuării stagiului practic în secţia de Chirurgie am întâlnit frecvent
aceasta afecţiune chirurgicală.
Deşi este o afecţiune ce se rezolvă relativ uşor din punct de vedere chirurgical,
asistenta medicală trebuie să acorde îngrijirile necesare ca în oricare altă afecţiune,
chirurgicală sau nu.
În cazul apendicitei acute trebuie să ne îndreptăm atenţia asupra copiilor şi
vârstnicilor, categorii de vârsta la care boala se manifestă diferit faţă de persoană
adultă.
De asemenea se are în vedere prevenirea infecţiilor care se produc uneori din vina
noastră, a cadrelor medii pentru că nu educam pacientul, nu-l informăm , deşi ştim
foarte bine că este mai bine să previi decât să tratezi.
Un alt motiv pentru care mi-am ales această temă este faptul că CHIRURGIA este
specialitatea mea preferată.

De-a lungul stagiilor practice efectuate în secţia de Chirurgie am învăţat multe lucruri,
de la asistente medicale şi medici cu multă experienţă profesională.

Îngrijirile acordate în apendicită acută sunt:

-pregatirea preoperatorie a pacientului, pregătirea psihică este foarte importantă
deoarece chiar şi o intervenţie minoră, este ceva nou pentru pacient.
-ingrijirile postoperatorii acordate bolnavului din momentul în care este scos din sala
de operaţie, dintre acestea foarte importantă este urmărirea funcţiilor vitale ale
pacientului care ne ajută să observăm apariţia unor complicaţii postoperatorii nedorite.
Datoria noastră este să avem grijă de toţi pacienţii, indiferent de afecţiunea pe care o
au şi fără să minimalizăm importanţa ei, chiar dacă este apendicită acută.

2) OBIECTIVELE GENERALE ALE PROIECTULUI

O1- Identificarea noţiunilor generale de anatomie şi fiziologie ale

apendicelui.
O2- Descrierea generală a bolii.
 Definiţia bolii
 Epidemiologie
 Etiopatogenie
 Simptomatologie
 Investigaţii
 Diagnostic
 Evoluţie şi complicaţii
 Principii de tratament
O3-Evidenţierea rolului asistenţei medicale în investigarea specifică
a unui pacient cu apendicită acută.
 Examen clinic general
 Examene de laborator
 Examene radiologice
 Examene endoscopice
 Explorări funcţionale
O4-Acordarea îngrijirilor specifice la un pacient cu apendicită
acută.
 Îngrijiri igieno-dietetice.
 Îngrijiri terapeutice
 Îngrijiri profilactice

O5-Elaborarea planului de îngrijire.

  Interviu+Nevoi fundamentale+Plan de îngrijire

O6-Pregătirea preoperatorie şi postoperatorie a pacientului cu

apendicită acută.
.

O7-Identifică şi planifică acţiuni de educaţie pentru sănătate la un

pacient cu apendicită acută.
3)ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU APENDICITĂ ACUTĂ,
ASISTENTA MEDICALĂ ARE URMĂTOARELE
COMPETENŢE
 Analizează părţile componente ale apendicelui.

 Caracterizează principalele funcţii ale apendicelui.

 Descrie elemente de fiziologie ale apendicelui.

 Analizează semnele şi simptomele specifice afecţiunilor chirurgicale.

 Identifica problemele de dependenţa şi stabileşte diagnosticul de îngrijire la

pacienţii cu afecţiuni chirurgicale.

 Aplică metodele de laborator pentru determinarea unor constant biologice

ale organismului şi compoziţiei chimice a probelor biologice de analizat.

 Pregăteşte pacientul pentru tehnici şi investigaţii.

 Identifică medicamentele prescrise.

 Administrează medicamentele .

 Analizează nevoile fundamentale specifice fiinţei umane.

 Identifică etapele procesului de îngrijire.

 Aplică procesul de îngrijire.

 Elaborează planul de îngrijire.

  Aplică intervenţiile proprii şi delegate planificate.

 Evaluează îndeplinirea obiectivelor stabilite în planul de îngrijire.

 Defineşte educaţia pentru sănătate.

 Planifică acţiuni de educaţie pentru sănătate.

V. NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A
APENDICELUI
Apendicele vermiform sau simplu „apendicele” este un segment rudimentar al
intestinului gros, transformat în organ limfoid.

El este implantat în cec, la 2-3 cm sub vărsarea ileonului şi are forma unui tub
cilindroido-conic sau fuziform.

Rareori are direcţie rectilinie, de cele mai multe ori descrie o ansă cu concavitatea
mediala, este spiralat, flexuos etc.
Are o lungime variabilă între 6-12 cm şi un diametru între 5-8 mm. La fat şi nou-
născut, apendicele prelungeşte în jos fundul cecului şi abia pe la vârsta de 5 ani
dobândeşte forma şi poziţia sa definitivă.

Apendicele vermiform este situat în fosa iliaca dreapta, în loja cecala, împreună cu
cecul. El îl va urma pe acesta în diferite poziţii (normală, înaltă, joasă,ectopica).
În afară însă de situaţia lui determinată de poziţia cecului, apendicele poate lua
poziţii variate şi faţă de cec.
Se credea că locul de inserţie a apendicelui s-ar proiecta la nivelul peretelui
anterior al abdomenului în punctul lui MacBurney (situat la mijlocul linie care
uneşte ombilicul de spina iliaca antero-superioara dreapta) sau în punctul lui Lanz
(situat la unirea treimii drepte cu treimea mijlocie a liniei care uneşte cele două spine
trohantero-superioare).
În realitate aceste „puncte” corespund proiecţiei cutanate a sensibilitaii apendiculare.
Situaţia apendicelui în raport cu intestinul (cec,ileon), bazinul şi peritoneul sunt
supuse unor variaţii atât de mari, încât cu greu se poate stabili o poziţie zisa
„normală”. De asemenea frecventa diferitelor poziţii variază mult după diferiţi autori.

Oricare ar fi direcţia apendicelui, punctul lui de inserţie este totdeauna acelaşi: se

găseşte la 2-3cm sub deschiderea ileonului în cec şi este marcat la exterior prin
 întâlnirea celor 3 tenii musculare (acestea, şi mai ales tenia liberă, servesc drept
călăuză chirurgului la reperarea bazei apendicelui).

MIJLOACE DE FIXARE A APENDICELUI

Apendicele poate fi liber, deci mobil, sau fixat.

El este legat de ileonul terminal printr-o cută peritoneala –mezoapendicele- care îi
permite o mobilitate destul de mare, încât uneori poate chiar să se angajeze într-un
sac herniar.
Alteori peritoneul îl fixează de organele din jur. Aceasta fixare se poate datora
unei dispoziţii particulare a peritoneului ceco-apendicular; adeseori el este
imobilizat prin aderente secundare unor procese patologice (inflamatorii).
Raporturile apendicelui variază după poziţia sa faţă de cec.

Clasificarea poziţiilor apendicelui, după Testut-Lafforgue este următoarea:

apendice descendent, extern, intern şi ascendent.

 Apendicele descendent ar fi cel mai frecvent (42% după Testut-Lafforgue). Se

găseşte în partea mediala a fosei iliace interne, dedesubtul cecului, iar vârful său -
cand apendicele are o lungime normala- poate ajunge până la strâmtoarea
superioară a pelvisului.

În această situaţie raporturile lui sunt următoarele:

 Înapoi – repauzează succesiv pe peritonul fosei iliace, ţesutul subperitoneal, fascia

iliaca, muşchiul psoas. Inflamaţia apendicului se poate propaga la psoas (psoită) şi
să constitue un semn pentru diagnosticul apendicitei (semnul lui Blumberg).
 Înainte – cu peretele abdominal anterior şi uneori cu anse ileale. Medial – cu
ansele intestinului subţire.
 Lateral – cu fundul cecului. Vârful său extremitatea inferioară poate veni în
contact cu vasele iliace externe şi cu vasele testiculare (sau ovariene); de aici
posibilitatea unei flebite sau chiar a erodări vaselor urmate de hemoragii mari.
 Apendicele extern (26% după Testut-Lafforgue) coboară pe dinapoia fundului
cecului până în unghiul diedru format de peretele abdominal anterior cu fosa iliaca
interioară.
  Apendicele intern (17% după Testut-Lafforgue) se îndreaptă spre interiorul
cavităţii peritoneale şi ia contact cu ansele ileale. Adeseori se situează paralel cu
ultima ansa ileala, iar mezoapendicele este foarte scurt sau chiar lipseşte,
particularităţi care creează dificultăţi tehnice chirurgului.
 Apendicele ascendent sau retrocecal (13% după Testut-Lafforgue) se insinuează
retrograd, înapoia cecului şi chiar a colonului ascendent.

STRUCTURA CECULUI ŞI APENDICELUI

Atât cecul, cât şi apendicele prezintă cele patru tunici constitutive ale intestinului.

 Tunica musculară La nivelul cecului, ea are caracterele generale structurii

intestinului gros.
Fibrele longitudinale grupate în cele trei tenii ale cecului, se prelungesc în peretele
apendicului formând un strat continuu.
Fibrele circulare au poziţia obişnuită. La vârful apendicelui musculatura este mai
subţire, de aceea cele mai frecvente perforaţii sunt cele apicale.

 Tunica submucoasa (are structura obişnuită. Ea conţine vase sanguive şi limfatice,

formaţiuni nervoase, precum şi foliculi limfatici) – nu are caractere particulare.

 Tunica mucoasa a cecului e identică cu cea din intestinul gros. În schimb mucoasa
apendicului – pe lângă glande LIEBERKüHNsi numeroase celule argentafine
endocrine – se caracterizează prin prezenţa unui număr extrem de mare de foliculi
limfatici, care, situaţi în corion se extind şi cuprind aproape întreaga submucoasa.
 Tunica seroasa, peritoneul ceco-apendicular, dublată de stratul subseros, adera intern
la cele două organe. Ea are o dispoziţie complexă, importanta atât din punct de
vedere al raporturilor cecului, cât şi pentru implicaţiile chirurgicale care decurg de
aici.
Această dispoziţie complexă rezultă din modul de evoluţie ontogenetica a
segmentelor ileo-ceco-apendiculare, a mezoului iniţial şi a fenomenelor coalescentă
care se produc în această regiune.
La nivelul deschiderii ileonului în colon, cele două foiţe ale extremităţii
inferioare amezenterului se despart şi trec una pe fata anterioară, şi alta pe fata
posterioara a cecului şi a apendicelui, pe care le învelesc complet.
 Peritoneul apendicular Pe apendicele vermiform peritoneul se comportă ca şi o
ansă intestinala. Îl înveleşte complet şi apoi formează un mezoapendice, care se
fixează pe cec şi pe ileon.

Peritoneul apendicular poate avea dispoziţiuni variate, ca şi la cec.

Uneori mezoapendicele nu este liber, ci e fixat la perotoneul fosei iliace.

Uneori apendicele este retroperitoneal.

VASE ŞI NERVI
Arterele cecului porovin din artera ileocolica (ramură a arterei mezentrice
superioare).
Ea emite în vecinătatea unghiului ileocolic:
1) artera cecala anterioară, trece prin plica cecala la fata anterioară a cecului;
2) artera cecala posterioara, mai voluminoasă, trece inpoaia vărsării ileonului în
cec şi vascularizează fata posterioară şi fundul cecului;
3) artera apendiculara, de obicei unică, rar dublă, coboară înapoia ileonului, apoi în
marginea liberă a mezoapendicelui şi se ramifica în pereţii apendicelui; este
supusă unor variaţii mai ales în privinţa originii sale .

Venele sunt satelite arterelor; menţionăm vena apendiculara care însoţeşte

în mod constant artera omonima.
Ele se strâng în vena ileocolica (tributata venei mezentrice superioare
deci – deci teritoriul port – ceea ce explică posibilitatea formării unor abcese
hepatice consecutive unei apendicite supurate).
Când cecul şi apendicele au o situaţie retroperitoneala, atunci venele lor
stabilesc comunicări cu cele ale regiunii lombo-iliace. Pe această cale infecţia se
poate propaga în spaţiul peritoneal.
Limfaticele joacă un mare rol patologia regiunii. Ele iau naştere din
retelelede capilare limfatice situate în tunica submucoasa (sau în musculară).

La nivelul apendicelui reţeaua limfatica stabileşte strânse comunicări cu

foliculii limfoizi ai organului.
Vasele eferente ale cecului, apendicelui şi ileonului terminal însoţesc
vasele sanguine respective.

Distingem trei grupe de vase limfatice:

1) Cele anterioare converg sper câteva noduri cecale anterioare situate în plica
cecala vasculară.
2) Cele posterioare se îndreaptă spre un grup de noduri cecale posterioare.

Inervaţia este furnizată prin plexurile periarteriale, de către fibrele

vegetative provenite di plexul celiac.

V. DESCRIEREA AFECŢIUNII
a)Descrierea generală a afecţiunii
1.DEFINIŢIE APENDICITA ACUTĂ= este o boală chirurgicală
deosebit de frecvenţă, provocată de inflamaţia apendicelui ileo-cecal, caracterizată
printr-un ansamblu anatomo-clinic foarte variat, uneori înşelător, de tulburări generale
şi locale.
2)ETIOLOGIE
Apendicită se întâlneşte cel mai frecvent între 20-60 de ani, apoi frecventa descreşte cu
vârsta, devenind iaras rară după 60 de ani.
Este mai des întâlnită la bărbat decât la femeie, diferenţa este explicată de alimentaţie.
Condiţiile favorizate sunt numeroase: dispoziţia anatomica a segmentului ceco-
colic ce favorizează stază stecorala, cudurile apendicului, poziţia retrocecala care
favorizează „autoinfecţia” prin exaltarea virulentei florii microbiene.
Corpii străini intra-apendiculari (ace, calculi stercorali, sâmburi,oxuri) pot astupa
incomplet lumenul apendicelui şi pot ulcera mucoasa, exagerând virulenta microbilor
aflaţi într-o cavitate închisă.
Apendicită acută traumatica, prin lovituri repetate în fosa iliaca dreapta (la tâmplari),
este determinată de excitaţia receptorilor atât de numeroşi ai regiunii ileo-ceco-
apendiculare, deja inflamaţi.
Regimul alimentar excesiv cârnat sau exclusiv vegetal modifica pH-ul digestiv,
determinând tulburări de digestie şi alterări neurotrofice ceco-apendiculare.
Infecţiile acute: gripă, anginele, febrele eruptive (scarlatina, pojarul, rubeola),
febră tifoidă pot determina apendicită acută.
Apariţia apendicitei acute „epidemice” în cursul anginelor este atribuită asemănării
structurii anatomice ce există între amigdale şi apendice („amigdala abdomenului”),
datorită bogăţiei sale în foliculi limfoizi.
 Infecţiile intestinale cronice: colita dreapta, enterocolita, dizenteria pot determina,
prinpropagare, inflamaţia apendicului de origine enterogena, dând naştere unui proces
complex anatomo-clinic: acolo-tiflo-apendicita.
Infecţia apendiculara de la organele vecine inflamate: anexita dreapta
(apendiculo-anexita), colecistita (apendiculo-colecistita), pulonefrita, se produce: prin
contact direct (apendicită exogena), pe cale limfatica sau pe cale nervoasă, prin reflexe
viscero-viscerale.

Apendicită acută „exogena”, de origine peritonica se produce uneori în cursul

peritonitelor acute extra-apendiculare (prin ulcer perforat, colecistita sau poisalpiux
perforat).

Ea ameninţă viaţa bolnavului salvat de peritonita, dacă nu se practică odată cu rezecţia

organului perforat şi o apendicectomia.

Apendicită la gravide este favorizată mecanic, prin compresiunea pe care o exercită

tracţiunile uterului mărit de volum asupra organelor pelviene şi prin congestia viscerala
consecutivă hiperfoliculinimiei.

Sindromul gonado-apendicular se întâlneşte la fetele tinere hiperfoliculinice, în

perioada pre- şi intermenstruala. Se datorează hiperfoliculinei, care prin hiper-
acetilcolinogenezadetermina o disleinezie apendiculara puternică.

Bacteriologic s-a constat o floră microbiana polimorfa, alcătuită din: colibacil,

streptococ, pneumucoc, stafilococ, bacilul Friedländer, în care domina colibacilul.

În forme grave, gangrenoase, se constată anaerobi: bacili funduliformis, ramosus,

perfringens, fragilis.

Conditile favorizante descrise, acţionând izolat sau mai des asociat însumat,
determina apendicită acută sau cronică.
 3)PATOGENIE
Patogenia apendicitei este dominată de infecţie, iar peritonita apendiculara este o
peritonită bacteriana, provocată de o floră microbiana virulenta.

Infecţia microbiana se localizează, în primul rând, la nivelul foliculilor limfatici din

stratul submucos.

Două ipoteze încearcă să explice mecanismul prin care germenii patogeni pătrund
în peretele apendicular: ipoteza endogena (enterogena) şi ipoteza hematogena.

Ipoteza endogena (enterogena), susţinută mai ales de Aschoff, afirma că germenii

pătrund în lumenul apendicelui în perete, străbătând şi infectând mucoasa.
Acesta ipoteză este considerată demajoritatea autorilor calea obişnuită de infecţie.

Ipoteza hematogena pretinde că patrundera infecţiei în peretele apendicular,

respectiv la nivelul foliculilor limfoizi, se realizează pe cale sanguină. Apendicită ar
putea fi în acest caz manifestarea locală a unei infecţii generale. Există unele dovezi
clinice şi experimentale asupra veridiciatatii ipotezei hematogene, cel puţin pentru
unele observaţii.

Inflamaţia apendiculara nu este provocată de un agent cauzal microbian unic, ci de

o floră asociată şi extrem de variată.

Bacilul coli este prezent în majoritatea cazurilor. Alături de el se întâlnesc diplococi,

enterococi, streptococi.
Se mai pot întâlni în cazuri mai rare pneumococul şi tificul, în forme grave există o
asociaţie în care participa şi germeni ai gangrenei gazoase (perfriugens, fragilis,
fusiformis, ramosus, lactis aerogenis, clostridium welchii).
Alături de infecţie, care reprezintă cauza determinanta a apendicitei acute participa
şi cauze favorizante reprezentate în primul rând de factori mecanici multipli, cărora li se
atribuie rolul de declanşa procesul inflamator în apendicită, fie prin leziuni ale
 mucoasei care devin porţi de intrare, fie prin realizarea aşa-zisei „cavităţi închise” –
ipoteza lui Diulafoy – şi prin această duc la creşterea virulentei viruşilor aflaţi în mod
obişnuit în lumenul apendicular.

Factorii mecanici pot fifoarte diferiţi: corpi străini, cropoliti, cuduri, bride, paraziţi
intestinali.
În cazul corpilor străini, dacă apendicele, prin contracţiile lui, evacuează corpul
străin în cec, această situaţie se manifestă printr-o colică apendiculara fără fenomene
inflamatorii.
4) ANATOMIE PATOLOGICĂ

În raport cu virulenta microbiana intra-apendiculara şi cu tulburările vasculare sau

neuro-musculare (diskinezii), se produc variate leziuni locale şi tulburări la distanţă,
regionale şi generale.
Se disting următoarele stadii lezionare:
a) apendicită acută catarala, ce poate evolua: spre vindecare, determinând apendicită
cronica secundară, spre gangrena apendiculara, cu perforaţie şi peritonita difuză
acută, spre plastro apendicular sau spre abces;
b) gangrena apendiculara;
c) plastromul apendicular poate evolua sore vindecare (apendicită cronica
secundară), spre abces sau spre peritonita cută în doi timpi;
d) abcesul apendicular se poate sparge în cavitatea peritoneala, în spaţiul retro-
peritoneal sau în spaţiul pelvi-subperitoneal.

5)CLASIFICARE

Clasificarea apendicitelor acute se poate face după:

- gravitatea, respectiv gradul de alterare patologică a apendicelui şi extensia procesului
inflamatoriu;
- situaţia topografică a apendicului;
- vârsta şi sexul bolnavilor;

1)Apendicită acută, după aceasta clasificare poate fi:

a) Endogena sau enterogena, când procesul inflamator este limitat numai la

peretele apendicular.
Această formă are următoarele subgrupe:
 - apendicită acută simplă, congestiva sau catarala; microscopic se caracterizeazaprin
prezenţa unor infiltrate leucocitaresi hipertrofia foliculilor invadaţi de polimeleare,
iar macroscopic prin edem şi hipervascularizatie. Simptomatologia este de intensitate
medie şi de obicei tipică.
- apendicită flegmonoasă sau purulentă; micorscopic se caracterizează prin
prezenţa unor micrabcese parietale apendiculare, rezultate din aglomerarea în
limfatice a leucocitelor.

- apendicită gangrenoasa este rezultatul progresiunii procesului inflamator, care

determină tromboze articulare şi necroze perietale în care pătrund germeni anaerobi.

a) Exogena – situaţia în care prcesul supurativ a depăşit pereţii apendicelui, cu

următoarele subgurpe:
 apendicită cu peritonita generalizată cu diferite stadii în funcţie de aspectul
revărsatului şi gravitatea evoluţie:
 peritonita seroasa;
 peritonita purulentă;
 peritonita putrida;
 peritonita toxică cu semne locale şterse; în schimb, cele generalizate sunt foarte
pronunţate şi grave: tahicardie, hipotensiune, subfebrilitate 37,2-37,50C, stare
generală alterată, tendinţa de colaps;
 apendicită cu periapendicită plastică (blocul sau plastronul apendicular);
 apendicită cu peritonita generalizată în doi timpi (prin deschiderea abcesului în
cavitatea peritoneala); se caracterizează printr-o criză netă de apendicită urmată de
limitarea simptomelor, apoi de reapariţia simptomatologiei acute (momentul
perforării); deseori cauza perforării este purgativul.

2)După localizarea apendicelui se descriu următoarele forme clinice:

- apendicită pelviana, cu fenomene de iritaţie a organel;or din bazin, simulând

rectocolita, colita sau salpiugita acută.
- apendicită retrocecala, care se poate confunda cu o colită sufretica;
- apendicită subhepatica simulează colita hepatica sau flegmonul perimefretic,
dacă este foarte posterioară;
- apendicită mezoceliaca; când apendicele este situat spre linia mediană.
Blocul format în jurul lui este situat profund, sub ansele intestinului subţire.
Deseori evoluează sub forma unei ocluzii însoţite de febră;
 - apendicită herniara; apendicle în acest caz este găsit într-un sac herniar mai
frecvent în herniile inghinale, urmate de cele crurale şi de cele ombilicale.
Intensitatea simptomelor în apendicită acută cu sediu herniar poate să simuleze
strangularea herniara;
- apendicită la stânga; survine foarte rar în legătură cu o anomalie congeniatala
de invesiune a viscerelor abdominale. Această formă se poate confunda cu
sigmoidită sau /şi perisigmoidită.

PARTICULARITĂŢILE APENDICITEI ÎN FUNCŢIE DE SEX ŞI VÂRSTA

 Apendicită acută la sugar este întâlnită mai rar. Accidentul acut apendicular ia
aspectul unui sindrom toxic, manifestat prin ascensiune termică, vărsături şi stare de
agitaţie.

Alimentarea este imposibilă, din cauza durerilor şi ţipetelor sugarului.

După o medicaţie sedativa, se poate eventual identifica, prin palparea abdominală

sau prin tactul rectal, o zonă de reacţie mai puternică în fosa iliaca dreapta.

 Apendicită acută la copil ocupa primul loc în cadrul urgentelor chirurgicale

abdominale.
Accidentul acut poate debut pe fondul unor prodoame digestive sau în plină stare de
sănătate, cu dureri abdominale, vărsături, adesea tulburări de tranzit.

Examenul local evidenţiază fosa iliaca dreapta dureroasă, cu apăsare sau chiar
contractura, concomitent cu modificări generale, marcate în special de ascensiunea
termică şi de faciesul modificat, ca şi disocierea frecvenţei pulsului de temperatură.
De remarcat că apendicită acută la copil survine adesea concomitent sau
consecutiv unei alte afecţiuni microbiene (gripă, angine, gastroenterita etc.), ceea ce
favorizează eroarea diagnostica şi agravarea progresivă a stării copilului, stare
dominată, în funcţie de forma anatomoclinica a bolii, de frecvenţă vărsăturilor –
adesea cu aspect negricios – de hipotermie şi oligurie.

 Apendicită acută la bătrân.

Cu toate caracterele regresive ale apendicelui constabile histologic după vârsta de 60
de ani, inflamaţia organului nu este o raritate şi îmbrăcă predominant forme cu
 leziuni grave, care determină însă de obicei, datorită reactivităţii mai reduse a
organismului, reacţii clinice mai şterse, realitatea urmând a fi recunoscută ulterior
sub masca unor afecţiuni ocluzive sau tumorale determinate de reacţii locale.

 Apendicită acută la gravidă evoluează torpid şi cu sediu înalt.

5)SIMPTOMATOLOGIE
Apendicită acută se situează pe treapta cea mai înaltă ca frecvenţa în rândul urgentelor
operatorii abdominale.

Procesul inflamator se poate prezenta sub multiple aspecte care sunt dependente atât
de regiunea strict apendiculara cât şi de regiunile vecine, trecând de la forma simplă
catarala, la formele supurata, perforată şi gangrenata.

a)Durerea spontană sau provocată, este întotdeauna prezenta.

Durerea spontană – colica sau criză apendiculara – survine de obicei în plină sănătate
aparenta sau pe fondul unei stări de disconfort digestiv, care datează de obicei de
câteva zile.
Este localizată în fosa iliaca dreapta şi are un caracter net difuzat, putând cuprinde
întreg abdomenul; poate fi localizată însă, aparent paradoxal, şi paraombilical, pelvian,
lombar etc., în funcţie de poziţia apendicelui şi în special a zonei bolnave a acestuia .
În momente de criză dureroasă bolnavul ia adesea o poziţie antalgica, culcându-se
pe partea dreaptă cu coapsa respectivă flectata pe bazin.
Se consideră că durerea şi localizarea sunt datorate iritării terminaţiilor nervoase ale
formaţiunilor de origine spinală cuprinse în grosimea mezoapendicelui şi a seroasei
peritoneale.
Durerea provocată este un semn patognomonic pentru apendicită, în general, şi
este urmărea excitării, prin palpare profundă a zonei de proiecţie parietala, a inserţiei
mezopaendicelui pe peretele abdominal dorsal, ca atare a locului în care ramuri ale
plexului nervos pătrund în mezoapendice.
Pentru a delimita această zonă au fost descrise o serie de „puncte dureroase”, a
căror valoare clinica o considerăm dubitativa şi a căror cercetare în anumite forme
evolutive a boli pot fi chiar dăunătoare.
 Astfel, pe linia spinoombilicala, la inserţia acestuia cu marginea tecii dreptului, este
punctul descris de McBurney, pentru că la 3-4cm lateral de ombilic să fie situat
punctul descris de Morris.
Pe linia bispinoasa, la unirea treimii externe cu treimea medie, este punctul descris de
Lanz, pentru că la încrucişarea liniei bispinoase cu marginea laterală a tecii dreptului
să se găsească punctul descris de Sonnenburg.

Criza apendiculara se însoţeşte de tulburări digestive mai mult sau mai puţin
accentuate (greaţă, vărsături, modificări de tranzit) – fenomene acompaniate în marea
majoritate a cazurilor de ascensiune termică şi de hiperleucocitoza.
Obiectiv, abdomenul este suplu la palparea superficială şi urmează mişcările
respiratorii.
Orice efort însă, şi mai cu seamă tusea, accentuează durerea din fosa iliaca şi
imobilizează abdomenul.
Este prezenta hipersenzatia cutanata, iar palparea mai profundă determina apărarea
musculară, care este cu aţa mai accentuată, cu cât procesul inflamator apendicular este
mai avansat.
Ambele aceste ultime semne, cardinale pentru iritarea peritoneului, pot să lipsească în
cazul în care apendicele este în poziţia retrocecala.
În această eventualitate durerea este în majoritatea cazurilor localizată lombar sau
lombo-abdominal, îmbrăcând aspectul unei colici renale sau uterale.

La palpare, fosa iliaca este liberă, dar apăsarea asupra crestei iliace, pe bolnav aşezat
în decubit lateral stâng, pune în evidenţă, atât durerea cât şi apărarea musculară.
b)Apărarea musculară localizată la nivelul fosei iliace drepte poate merge până la
contractura.
Apărarea musculară poate lipsi la început, în acest caz manevra Blumberg, care constă
în decompresiunea bruscă a peretelui abdominal, este pozitivă.
c)Hiperestezia cutanata se caracterizează printr-o sensibilitate excesivă a
tegumentelor fosei iliace drepte.

Tuşeul rectal sau vaginal ne va furniza informaţii despre fundul de sac Douglas.
Simptomele generale sunt provocate de toxiinfecţia plecată de la apendice:
 Greaţă şi vărsături; preced uneori apariţia durerii, apar frecvent, mai ales la tineri şi
copii.
 Constipaţia sau diareea, trebuie menţionat că fenomenul obişnuit în apendicită
este constipaţia. Apariţia diaree semnifica existenţa unei complicaţii, care produce edem
al peretelui rectal.
 Febra nu este prea mare, numai în formele grave urcă până la 39 0C. Febra poate lipsi
la bătrâni şi în formele hipertoxice. Ea scade brusc când se produce perforaţia
apendicelui sau fistulizarea unui abces apendicular cavitar.

 Pulsul este, de obicei mai accelerat, mergând în concordanţă cu infecţia

peritoneuluisi temperatura. Dacă depăşeşte 120batai/minut şi are amplitudine redusă
(depresibil) este semn semn de evoluţie defavorabilă şi trebuie grăbită intervenţia
operatorie.
 Tensiunea arterială este de obicei normală. Scade numai în stări toxice grave la
bolnavii cu apendicită acută gangrenoasa sau chiar peritonita, arătând în acest caz un
pronostic rău.
 Frisonul nu este în totdeauna prezent, dar, dacă bolnavul îl semnalează este un
semn de evoluţie gravă, spre gangrenare sau abcedare, fapt care trebuie să grăbească
intervenţia operatorie.
 TRIADA DIEULAFOY:
- durere în fosa iliaca dreapta
- hiperestezie cutanata
- apărare musculară în fosa iliaca dreapta

PUNCTE DUREROASE

 Punctul MacBurney: la 4-5 cm de spina iliaca antero-superioara pe linia spino-

ombilicala
 Punctul Morris: la 3-4 cm de ombilic pe linia spino-ombilicala
 Punctul Sonnemburg: intersecţia liniei bispinoase cu marginea externă a muşchiului
drept abdominal din dreapta
 Punctul Lanz: unirea 1/3 externă dreapta cu 1/3 medie a liniei bispinoase
Semne şi manevre:
 Manevra Rovsing: exacerbarea durerilor în fosa iliaca dreapta după palparea
cadranului colic din fosa iliaca stânga cu mobilizarea gazelor din colon şi distensia
cecului.
 Semnul Lanz: diminuarea sau chiar dispariţia reflexelor cutanate la nivelul fosei
iliace drepte
 Manevra Blumberg: decompresie bruscă a peretelui abdominal după o palpare
profundă ce determina exacerbarea durerii - iritaţie peritoneală
 Semnul Mandelpott (semnul clopoţelului): percuţia superficială a peretelui
abdominal ce constată ca durerile sunt mai mari în fosa iliaca dreapta

 Maneva psoasului: ridicarea membrului inferior drept întins determina accentuarea

durerii în fosa iliaca dreapta în timpul compresiei fosei de către examinator
6)INVESTIGAŢII
I.EXAMENE PARACLINICE

a)ECOGRAFIE ABDOMINALĂ - se face pentru diagnosticul diferenţial şi poate

pune în evidenţă şi apendicele inflamat.
b)RADIOGRAFIE ABDOMINALĂ PE GOL - poate fi normală, poate arăta
pneumoperitoneu în apendicitele perforate sau imagine hidroaerica în peritonitele
apendiculare.
c)COMPUTER TOMOGRAF ABDOMINO-PELVIN - în 80% din cazuri pune
diagnosticul de apendicită acută flegmonoasă.
d)LAPAROSCOPIE - Rareori poate fi necesară o laparoscopie,ea poate ajuta la
diagnostic în cazul femeilor aflate la vârsta fertilă care nu au simptome evidente.
e)IRIGOGRAFIA-da informaţii utile în cazul suspiciunii de apendicită - spasmul
ileonului terminal, compresiune externă la nivelul cecului, lipsa de umplere cu bariu
a apendicelui. Dacă apendicele se umple cu bariu, apendicită este practic exclusă.

II.EXAMENE FIZICE
a)TUŞEUL VAGINAL

b)TUŞEUL RECTAL  Indica existenta durerilor la nivelul peretelul

lateral drept
c)INSPECŢIA ABDOMENULUI - bolnavul este liniştit, evita orice mişcare, are
limba saburală, halena fetida. Se observă diminuarea mişcărilor respiratorii la nivelul
hemiabdomenului drept sau chiar distensie abdominală
C)PALPAREA ABDOMENULUI - se exacerbează durerea în fosa iliaca dreapta la
palpare, poate există şi hiperestezie cutanata, iar uneori chiar şi apărare musculară în
fosa până la contractura
 III.EXAMENE DE LABORATOR
a)HEMOLEUCOGRAMA
b)VSH
c)AMILAZEMIE
d)FIBRINOGEN
g)EXAMEN SUMAR DE URINĂ

7)DIAGNOSTICUL
a)DIAGNOSTICUL POZITIV
 Se pune pe examenul clinic, în care anamneză joacă un rol important, ţinând seamă
de apariţia bruscă a simptomelor şi cauza provocatoare.

b)DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
a.Afecţiuni medicale:
- pleurezii, pneumonii bazale
- gastroenteritele acute
- febră tifoidă
- dizenteria
- tifosul exantematic
- hepatita epidemica
- limfadenita mezenterica
- unele forme de pancreatita acută
- boala Crohn
- purpura abdominală Schonlein-Henoch

b. Afecţiuni urologice:
- colica renala dreapta
- cistopielita
- pielonefrita

c. Afecţiuni acute utero-anexiale:

- anexita acută dreapta
- chist de ovar torsionat
- sarcină extrauterină dreapta

d. Afecţiuni chirurgicale
- colecistita acută
- ulcerul perforat
- infarctul enteromezenteric
- pancreatita acută
- ocluzia intestinala

e. Plastronul apendicular:
- neoplasmele de cec
- tuberculoză ileo-cecala
- invaginaţiile ileocecale
- chisturile de ovar drept

8)EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII
Evoluţia şi complicaţiile apendicitei acute sunt variabile, variabilitate care a fost
mărită prin antibiotice.
Tendinţa de a înlocui tratamentul chirurgical al apendicitei acute cu
antibioterapia atenuează tabloul clinic general şi local, asigurând o vindecare
aparenta, temporară.
Leziunile sunt numai atenuate în evoluţia lor, dar nu vindecate.
Subliniem că frecventa pulsului şi leucocitoza sunt cel mai puţin influenţate de
tratamentul cu antibiotice.
Deseori, după suprimarea tratamentului cu antibiotice, leziunile apendiculare
reîncep să evolueze, determinând complicaţii: peritonita în doi timpi sau abces.
Evoluţia procesului inflamator se poate face către vindecare sau cronicizare,
ceea ce se însoţeşte de o cedare treptată a tuturor fenomenelor subiective sau
obiective, sau, dimpotrivă, către agravare.

În această ultimă situaţie, din faza locală, endoapendiculara, procesul inflamator

cuprinde şi seroasa, determinând o accentuare a semnelor clinice, ca şi
acutizarea permanentizarea durerii.
În eventualitatea propagării lente către seroasa a procesului inflamator şi când
acesta este determinat de germeni cu o virulenta slabă sau evoluează pe un
organism integru, se produce limitarea acestuia printr-o peritonită circumscrisa
de reacţie, care induce formarea de aderente în jurul apendicului inflamat, cu
participarea ileonului terminal, epiplonului şi, în cazuri mai avansate, a
peritonului parietal ventral, constituindu-se aşa – zisul „plastron”.

Plastronul reprezintă un bloc visceral de protecţie şi limitare a focarului septic

– în cazul de faţă apendicular.
Abcesul apendicular se constată prin perceperea palpatorie a ramolirii porţiunii
centrale a plastronului, ca şi prin exacerbarea tuturor semnelor generale.
Uneori, procesul supurativ se deschide spontan într-un organ cavitar,
fistulizeaza, sau – eventualitatea cea mai gravă – se deschide către marea
cavitate, producând peritonita generalizată, a cărui evoluţie poate îmbrăca două
aspecte:
- peritonita generalizată în 2 timpi, care este rezultatul succesiunii: criza
apendiculara –> retrocedarea fenomenului –> reapariţia acestora în urma
perforaţiei organului;
- peritonita generalizată în 3 timpi, care reprezintă consecinţă următoarelor
secvenţe succesive: criza apendiculara –> formarea abcesului –> deschiderea
acestuia în marea cavitate.
Perforaţia apendiculara – căreia îi corespunde o peritonită purulentă primitivă
– este marcată de durere brusca, violenta, după care această difuzează rapid în
tot abdomenul şi devine externă la orice mişcare. Ascensiunea termică (39 0C)
este rapidă, ceea ce ar oferi un element de diagnostic diferenţial de faza iniţială
a peritonitei chimice.
Gangrena apendiculara – căreia îi corespunde o peritonită septica difuză se
caracterizează prin prezenţa fenomenelor grave de toxemie, care depăşesc ca
reacţie intensitatea peritoneala; semnele generale sunt sunt dintre cele mai
grave, în timp ce reacţia locală este moderată şi contractura abia se conturează.

Apendicită toxică corespunde unei infecţii intestinale cu germeni foarte

virulenţi. Aspectul exterior al organului este normal, reacţia peritoneala este
minimă, dar se produc leziuni hepato-renale şi fenomene toxice grave.

Evoluţia este foarte rapidă, în câteva ore de la debut instalându-se starea de şoc
toxico-septic, marcat de paloarea şi alterarea faciesului bolnavului, contrastând
cu cianoza buzelor şi a extremităţilor.

Complicaţii postoperatorii precoce:

- supuraţia parietala (complicaţie frecvenţa în cazurile complicate)

- abcesul rezidual (apare după peritonite generalizate şi este o complicaţie gravă

şi impune reintervenţia)

- cefaleea post rahianestezie asociată frecvent cu greţuri, vărsături, etc.

Complicaţii postoperatorii tardive:

 - eventraţia post apendicectomie (în cazul pacienţilor obezi sau care nu respectă
recomandările medicului şi exercită efort intens postoperator şi constă într-un
defect parietal ce se rezolvă printr-o intervenţie chirurgicală de refacere a
acestuia)

- aderente peritoneale (după cazurile grave) ce pot duce până la valvulari de

anse cu ocluzii intestinale.

9)TRATAMENT
Tratamentul apendicitei acute este chirurgical de urgenţă, cu excepţia plastronului
apendicular, care se tratează prin:

 repaus fizic (la pat)

 repaus psihic
 repaus digestiv (regim hidric)
 pungă cu gheaţă aplicată pe fosa iliaca
 antibiotice
 vaccinoterapie Delbet.

Apendicectomia se efectuează sub anestezie generală sau anestezie locală cu

novocaină 1%, completată cu anestezia de bază .

Drenajul este indicat în caz de peritonita cu lichid purulent sau când hemostaza a
fost deficitară. Se folosesc tuburi de material plastic sau de cauciuc, prin care se
introduc antibiotice diluate în ser fiziologic.

Astfel se asigura funcţia de drenaj a tuburilor.

Tratamentul postoperator se axează pe:

 combaterea infecţilor prin antibiotice administrate sub controlul antibiogramei;

 corectarea tulburărilor hidroelectrolitice, atunci când există prin ser glucozat,

soluţii polielectrolitice, sub controlul ionogramei,

 combaterea parezei intestinale prin aspiraţie gastro-duodenala, ser clorurat

hipertonic asociat cu retrohipofiza, albastru de metilen intravenos, etc.
 Mortalitatea în apendicită acută, redusă 0,5-20/00 datorită antibioticelor, poate fi
încă scăzută prin depistarea precoce şi intervenţia chirurgicală cât mai aproape de
începutul bolii.

b)Rolurile autonome şi delegate ale asistentului medical generalist în

îngrijirea pacientului cu apendicită acută.
Asistenta medicală care funcţionează într-un serviciu de chirurgie din policlinica sau
spital este un factor deosebit de important în asigurarea unui bun tratament aplicat
bolnavilor.
De cunoştinţele profesionale acumulate, de conştiinciozitatea cu care lucrează şi de
ataşamentul pe care asistenta medicală îl are faţă de bolnav depinde în mare măsură
vindecarea acestuia.

Ea trebuie să dea dovadă de spirit de observaţie, de discernământ, de simţul datoriei şi

al responsabilităţii.
De multe ori evoluţia unei boli se hotărăşte în câteva minute; de felul cum asistenta
medicală ştie să acţioneze, la indicaţiile medicului său din proprie iniţiativă, depinde
deseori modul de evoluţie a bolnavului.
Asistenta medicală este cadrul care se afla în permanenţă lângă bolnav; ea este
legătura directă şi cea mai calificată dintre medic şi omul suferind.
Rămânând mai mult timp decât medicul lângă bolnav asistenta medicală poate ajuta pa
pacientul cu apendicită acută:
 îngrijindu-l, asistând la felul cum acesta se alimentează sau ajutându-l să
mănânce
 administrându-i medicaţia zilnică,
 controlându-i temperatura şi pulsul, tensiunea arterial
 observând cantitatea de urină pe care acesta o elimina, caracteristicile urinei şi
ale scaunelor
 felul în care merge bolnavul, cum se odihneşte, cum vorbeşte sau raţionează,
 asistenta medicală poate să-şi facă o imagine foarte exactă asupra evoluţiei
bolii care, împărtăşită medicului chirurg,
  poate ajuta în mod deosebit la stabilirea unui diagnostic exact sau a
tratamentului de urmat.
Pentru a putea răspunde la aceste sarcini complexe, asistenta medicală trebuie să
manifeste, pe lângă o conştiinciozitate perfectă, ataşament faţă de bolnav şi să se
bazeze în acţiunile ei pe cunoştinţe temeinice de specialitate.
Însuşirea acestor cunoştinţe cere multă sârguinţă şi studierea sistematică a tuturor
noţiunilor din acest domeniu, deoarece, fiind strâns legate între ele, numai
cunoscându-le pe toate, asistenta medicală va putea să dobândească pregătirea
necesară pentru a fi un factor activ în îngrijirea şi tratarea bolnavilor.

a)ÎNGRIJIRI IGIENO-DIETETICE
Numim perioada postoperatorie intervalul dintre sfârşitul operaţiei şi completă
vindecare a bolnavului.

Această perioadă durează de la câteva zile la câteva luni.

Îngrijirile din această perioadă variază după natura operaţiei, a narcozei, starea
bolnavului şi după complicaţiile sau accidentele postoperatorii.
Bolnavul necesită în această perioadă o supraveghere şi o îngrijire foarte atente, de
această depinzând de multe ori nu numai rezultatul operaţiei dar şi viaţa bolnavului.

Pregătirea salonului şi a patului

Încă din timpul operaţiei se pregăteşte salonul şi patul pentru primirea bolnavului.

Pentru ai proteja sistemul nervos, după operaţie este bine să fie plasat într-o cameră
cât mai izolată, cu puţine paturi. Lumina să fie redusă şi difuză; în primele ore se va
păstra chiar o stare de obscuritate.
Dacă intervenţia s-a făcut în narcoza şi bolnavul doarme în primele ore lumină
semiobscura îl va ajuta în perioada de trecere la somnul fiziologic. Temperatura din
salon nu va depăşi 200C.
O temperatură mai ridicată produce transpiraţie ceea ce contribuie la deshidratarea
bolnavului.

Patul se pregăteşte cu lenjerie curată, muşama, traversa, eventual colac de cauciuc şi

se încălzeşte cu termofoare sau cu sticle cu apă caldă care se vor îndepărtată din pat
la sosirea bolnavului, pentru a nu-i produce o vasodilataţie generalizată cu scăderea
consecutivă a tensiunii arteriale sau arsuri.
 Lângă patul bolnavului se pregăteşte sursa de oxigen cu umidificator, seringa şi
substanţe medicamentoase calmante, cardiotonice, pansament, garou, vată, alcool,
pungă de gheaţă, tăviţa renală, câteva şerveţele, plosca, urinarul.

Transportul bolnavului de la sala de operaţie în salon

Se face cu targa sau căruciorul port targă.

Bolnavul este învelit cu grijă, fata va fi protejată cu tifon pentru a fi ferită de curenţii
de aer şi de a preîntâmpina complicaţiile pulmonare.

Îngrijirea bolnavului în perioada postnarcotica

În perioada postnarcotica, până la revenirea completă a conştiinţei, bolnavul va fi

supravegheat.
El nu poate fi lăsat nici un minut singur, căci după narcoza pot să survină
complicaţii: căderea înapoi a limbii, tulburări de respiraţie, circulaţie, asfixiere etc.

Câteodată bolnavul are numai greaţă şi face eforturi pentru a vomă, alteori elimina
conţinutul stomacal: suc gastric, bila, eventual mucozităţi faringiene.
Pentru a preveni pericolul de asfixie, căderea înapoi a limbii şi aspirarea
mucozităţilor în trahee după anestezia generală, dacă felul operaţiei o permite, se mai
poate aşeză bolnavul în timpul somnului în decubit lateral, fără pernă, cu faţa spre
lumină, sprijinit cu suluri în această poziţie.
Membrul inferior dinspre planul patului se flecteaza, iar celălalt rămâne întins pentru
a da mai multă stabilitate acestei poziţii. În acest fel se uşurează drenarea
mucozităţilor şi eliminarea vărsăturilor.
Tot ceea ce elimina bolnavul prin drenaj postural sau vărsături trebuie imediat
înlăturat prin aspiraţie sau tamponare pentru a evita respirarea lor în căile respiratorii.
Poziţia în decubit orizontal fiind obositoare, după trezirea bolnavului el este aşezat
într-o poziţie mai comodă.
Încă din seara zilei în care a fost operat se recomandă poziţia Fowler.
Sub genunchi se fixează un sul sau o pernă cilindrică, pentru că bolnavul să-şi poată
menţine membrele inferioare flectate, fără nici un efort muscular. Picioarele distale
ale patului se pot ridică, împiedicând astfel tendinţa de alunecare a bolnavului. La
păturile cu somiere articulate poziţia Fowler poate fi asigurată şi prin aranjarea
corectă a segmentelor somierei.
 Poziţia Fowler nu poate fi folosită după anumite intervenţii. Astfel, la bolnavii cu
escare şi după intervenţii dorsale se utilizează poziţia în decubit ventral. Bolnavul
este culcat cu faţa în jos, sub torace se aşează o pernă, iar capul se întoarce într-o
parte. În caz de anemie posthemoragica, pentru îmbunătăţirea circulaţiei cerebrale
sau după unele intervenţii ortopedice pentru asigurarea contraextensiei se foloseşte
poziţia Trendelenburg.

Supravegherea bolnavului în primele zile după operaţie

În perioada postoperatorie asistenta va supraveghea activitatea tuturor organelor şi

aparatelor, de multe ori bolnavul nefiind în stare să semnaleze singur modificările
survenite în starea lui.

Aspectul general al bolnavului

Asistenta va urmări aspectul general al bolnavului: culoarea fetei, a tegumentelor şi a

mucoaselor indică de multe ori complicaţii postoperatorii.
Ea va supraveghea şi întreţine perfectă stare de curăţenie pielea prin bai parţiale,
ferind însă regiunea pansata şi va lua toate măsurile pentru a preveni apariţia
escarelor, suprimând orice presiune exercitată asupra regiunilor predispuse şi
activând circulaţia prin metode cunoscute.

Temperatura
Temperatura se măsoară de cel puţin două ori pe zi, iar la indicaţia medicului şi de
mai multe ori.
În primele zile după intervenţie se întâlnesc des stări subfebrile cauzate de resorbţia
detritusurilor din plagă; febra poate surveni şi după anestezia rahidiana.
Persistenta ei sau ridicarea ei treptată indică de cele mai multe ori o complicaţie în
evoluţia postoperatorie (infecţie, pneumonie, supuraţia hematomului).
Creşterea în aceste cazuri este însoţită şi de alte fenomene, care permit interpretarea
justă a cauzei ce o produce (dureri, fenomene inflamatorii, tuse, junghi etc.)

Aparatul cardio-vascular
Asistenta va urmări pulsul de mai multe ori pe zi. Datorită pierderii de sânge şi a
narcozei, frecventa pulsului creşte şi devine moale, dar curând după intervenţie
revine la normal.
Aparatul respirator
Se supraveghează stabilind timpul, frecvenţa şi amplitudinea respiraţiei. Respiraţia
poate fi îngreunată de un pansament abdominal sau toracic prea strâns. În caz de
dispnee sau respiraţie superficială se anunţă medicul şi la indicaţia lui se
administrează oxigen sau medicamente adecvate. Secreţiile traheobronsice vor fi
îndepărtate prin aspiraţie.

Aparatul excretor
În primele ore după operaţie, bolnavul în general nu urinează. După 6-12 ore însă se
va solicita bolnavul să-şi golească vezica urinară în cazul în care nu s-a lăsat sonda
permanentă în vezica urinară. Urina din primele 24 de ore se colectează notând
caracteristicele ei macroscopice. Se vor urmări mai departe frecvenţa şi caracterul
micţiunilor, în special după intervenţii asupra rinichilor şi a căilor urinare.
De multe ori în urma intervenţiilor chirurgicale se instalează o retenţie urinară.
Dacă bolnavul nu poate urina spontan, la 12 ore se provoacă micţiunea.
În acest scop se poate aplica un termofor deasupra vezicii urinare sau pe regiunea
perineala, care prin vasodilataţie locală produsă şi acţiunea antispastica uşurează
deschiderea sfincterului vezical.

Să va avea grijă ca termoforul să nu se pună în apropierea plăgii operatorii, căldura

putând provoca o hemoragie.

Retenţia urinara fiind uneori provocată sau favorizată şi de neobişnuită de a urină în

poziţie culcat, se va putea schimba poziţia bolnavului.

Aparatul digestiv
Asistenta va supraveghea şi îngriji bolnavul în timpul vărsăturilor. Va urmări dacă
are sughiţuri, semne de iritaţie peritoneală.
Asistenta trebuie să supravegheze aspectul limbii, mucoaselor bucale şi
abdomenul bolnavului. Ea va urmări cu atenţie restabilirea funcţiei tubului digestiv.
Întârzierea eliminării gazelor provoacă balonări şi dureri abdominale; în aceste cazuri
se introduce în rect tubul de gaze sterilizat prin fierbere şi uns cu o substanţă
lubrefianta.
În general, funcţiile digestive se restabilesc în a doua zi după intervenţie şi se
manifestă prin eliminarea spontană de gaze. Primul scaun spontan are loc în general
în a treia zi.
Frecvenţa şi caracterul scaunului se notează în foaia de temperatura a bolnavului.

Dacă bolnavul are suferinţe abdominale, dureri, greutate în regiunea epigastrica etc.
se recomandă provocarea scaunului prin clismă evacuatoare, precedată de o clismă
uleioasă.
 La bolnavii mobilizaţi precoce funcţia digestiva se restabileşte mai repede; ei au de
cele mai multe ori scaun spontan.
După intervenţia pe intestinul gros clismele sunt în general contraindicate.
Supraveghearea pansamentului
Imediat ce bolnavul este adus în salon de la sala de operaţie se examinează
pansamentul. Dacă s-a lărgit, s-a depărtat, el va fi întărit cu o faşă nouă suprapusa,
fără să se desfacă cel aplicat în sala de operaţie.
Se controlează de mai multe ori pe zi plagă dacă nu sângerează, dacă
pansamentul nu s-a udat de puroi sau urina etc. .
În cazul pansamentului compresiv se verifică circulaţia regiunilor subiacente
şi învecinate.
Dacă mai jos de regiunea lezata apar edeme sau cianoza se va lărgi
pansamentul, pentru a evita ischemia regiunii din cauza tulburărilor de circulaţie.
După operaţii aseptice dacă pansamentul rămâne uscat şi bolnavul nu prezintă dureri
locale sau febră, el va fi desfăcut numai după 6 sau 7 zile, când se scot şi firele de
sutură.
Dacă plagă supurează, frecventa schimbării pansamentului se va face în raport
cu semnele locale (exsudate, dureri) şi generale (febra) pe care le prezintă bolnavul.
Când exsudaţia scade, pansamentele se pot face la intervale mai mari. Cu ocazia
schimbării pansamentelor se va lucra cu grijă şi cu blândeţe pentru a evita provocarea
durerilor inutile.
Se examinează plagă, tegumentele din jur şi secreţiile existente. La nevoie se
fac recoltări pentru însămânţări pe medii de cultură, pentru identificarea germenilor
şi antibiograma.

Combaterea durerilor postoperatori şi ridicarea moralului bolnavului

O atenţie deosebită trebuie acordată supravegherii şi menajării sistemului

nervos al bolnavului, care are rolul primordial în coordonarea activităţii tuturor
organelor.
Datorită traumatismului operator, bolnavul suferă dureri postoperatorii.
Intesitatea este în raport cu locul, felul intervenţiei, precum şi cu tipul de activitate
nervoasă superioară a bolnavului.
Durerile cele mai intense apar în primele 24 de ore după intervenţie, ajungând la
intensitate maximă noaptea după care se diminuează treptat şi dispar în curs de 36-48
de ore.
Pentru combaterea durerii se va folosi un complex de măsuri ţinând seama de
factorii etiologici care au provocat-o, astfel se va recurge la:
- liniştirea bolnavului.
- aşezarea lui în poziţii de menajare a punctelor dureroase.
- utilizarea agenţilor fizici şi mecanici.
- tratamentul medicamentos calmant.
Liniştirea bolnavului are o importanţă foarte mare în primele zile. Bolnavii suporta
cu greu durerile şi suferă din cauza fricii de durere şi nelinişte pentru reuşita
intervenţiei.
În combaterea durerilor postoperatorii un rol important îl are repausul plăgii
operatorii care se asigura printr-o bună poziţie a bolnavului în pat favorizând
circulaţia în ţesuturi şi evitând compresiunea terminaţiilor nervoase.
Dintre agenţii fizici frigul aplicat local sub formă de pungă cu gheaţă are o acţiune
bună asupra durerilor localizate. Pungă cu gheaţă trebuie aplicată cu precauţie bine
izolată de tegumente prin prosoape şi bine închisă pentru a nu udă pansamentul.
Pe lângă diminuarea durerii, micşorează prin vasoconstricţie afluxul de sânge spre
plagă operatorie, reducând deci pericolul de hemoragie.
În primele zile, când durerea postoperatorie este mai violentă se poate administra
bolnavului, la indicaţia medicului calmante injectabile.
Reechilibrarea hidroelectrolitica
Din cauza pierderii de lichide din timpul intervenţie şi restricţie de alimentaţie,
bolnavul prezintă o intensă senzaţie de sete. Pentru restabilirea echilibrului hidric se
vor da bolnavului lichide în cantitate suficientă pe cale parenterala, pe cale rectala
sau dacă este posibil per os după indicaţia medicului.
Calea fiziologică este cea bucala, dacă bolnavul nu vărsa, se pot administra
apă, apă minerală, ceai cu lămâie, zeamă de fructe în cantităţi mici şi repetate, câte o
înghiţitură la 10-15 minute.
Dacă bolnavul prezintă vărsături, nu se permite ingerarea lichidelor. Senzaţia
de sete va fi potolită prin ştergerea buzelor şi a limbii cu un tifon ud sau prin clătirea
cavităţii bucale cu apă.
Alimentaţia bolnavilor în perioada postoperatorie va fi strict individualizata .
Indiferent de felul operaţiilor se va evita regimul de foame prelungit. La întocmirea
dietei se va ţine cont de felul operaţiei, de starea generală a bolnavului şi de felul
anesteziei. În general alimentaţia se începe cu lichide: ceai, zeamă de fructe,
limonada, lapte apoi se continua cu supe strecurate. Începând din a 3-a zi, dacă s-a
restabilit funcţia digestiva şi tranzitul intestinal s-a normalizat se poate da piureuri de
cartofi, de legume, şi alte alimente semilichide: gris cu lapte etc.
După a 6-a zi se poate trece la alimentaţia normală.
Când alimentarea bolnavilor pe cale bucala nu este posibilă, se va continua prin
perfuzii intravenoase.
Mobilizarea bolnavului

Trebuie făcută cât mai curând. În urma mişcărilor, circulaţia sanguină devine
mai activă, peristaltismul intestinal şi funcţia excretoare se îmbunătăţesc, schimbările
 nutritive sunt mai active, ventilaţia pulmonara se intensifică şi se pune în mişcare
întreaga musculatura.
Bolnavii care au fost operaţi sub anestezie locală pot fi mobilizaţi imediat după
intervenţie, admiţându-le să meargă pe picioare în salon, însoţiţi de un brancardier
sau de asistentă. Dacă le este frică sau prezintă tulburări de echilibru nu se va insista,
transportându-i cu căruciorul.
După intervenţii obişnuite în narcoza fără drenaj şi fără complicaţii,
mobilizarea se poate începe din prima zi după operaţie, dacă bolnavul nu se poate
ridica, se va începe mobilizarea lui în pat.
Bolnavul îşi va mişca membrele inferioare şi va schimba poziţia în pat cu
fereastra deschisă va executa exerciţii de respiraţie.
Prin mobilizare precoce se pot evita multe complicaţii tardive că trombozele venoase,
pneumoniile hipostatice, escarele.
b)INVESTIGAŢII CLINICE ŞI PARACLINICE

1.EXAMENUL CLINIC
Se bazează pe anamneza amănunţită.
O durere abdominală spontană cu localizare periombilicala sau în hipogastru, care după
o perioadă variabilă între 1 şi 12 ore se localizează în fosa iliaca dreapta şi care îşi
schimba caracterul devenind constantă şi progresivă, suspicionează o apendicită acută şi
care este observată la aproximativ 60% dintre cazuri.
Examenul fizic este cel clasic, inspecţie (facies, poziţie antalgica), auscultaţie (zgomote
intestinale normale sau hiperactive în fazele de început, urmate de hipoactivitate pe
măsură ce boală progresează către perforaţie), palpare abdominală.
McBurney, în 1889, descrie clasicul punct sensibil în apendicită, care este situat la
joncţiunea 1/3 laterală cu 2/3 mediala a liniei ce uneşte spina iliaca anterioară
superioară cu ombilicul.
În localizările retrocecale sau subhepatice, sensibilitatea punctului McBurney poate să
fie mai puţin evidenta.
Examinarea este bine să înceapă din partea stângă, şi urmărim reacţia acestuia în
timpul palpării.
Trebuie să executăm câteva „cercuri” abdominale, cu presiune crescândă secvenţial,
pentru a putea trece de rigiditatea musculară voluntară instalată şi a putea face diferenţa
cu un proces peritoneal cu contractura musculară.
Manevra Blumberg, manevra Rowsing, urmate de percuţia abdominală completează
examenul fizic şi conturează diagnosticul de prezumţie.
 2.EXAMENE DE LABORATOR

 Examenul sângelui
Se face prin puncţie venoasă, prin care se înţelege recoltarea de sânge din lumenul
unei vene cu ajutorul unui ac sau prin înţeparea pulpei degetului.
 Hemoleucograma se recoltează prin puncţie venoasa 5 ml sau înţeparea pulpei
degetului +anticoagulant EDTA.
.
În apendicită apare leucocitoza în 70-80% din cazuri, ajungând la valori de
10.000/mmc dar putând ajunge şi la 20-30.000/mmc în cazurile grave.
Mai apare şi neutrofilie.
Valori normale -lecucocite=5000-9000/mm3
-hematii=4,5-5mil/mm3
- neutrofile= Neutrofile (PMN): 55-70 %
 Amilazemia se recoltează 5 ml sânge prin puncţie venoasa fără anticoagulant.
Valori normale- 27-102 U/l

 VSH se recoltează 1,6ml sânge prin puncţie venoasa pe 0,4 ml citrat de sodiu 3,8%.
În apendicită acută apare o creştere a VSH-ului
Valori normale - 1-10mm/1h -; bărbaţi
- 2-13mm/1h -; femei

 Fibrinogen se recoltează 4,5ml sânge pe 0,5ml citrat de sodiu 3,8%

Valori normale - 200-400mg%

 Hemoglobină
Apendicită acută poate fi considerată cu o sarcină extrauterină ruptă urmată de o
hemoragie internă. Laboratorul ne poate arăta în acest din urmă caz o hemoglobină şi
un hematocrit evident scăzut. Paloarea bolnavei,lipotimia, sunt concordante cu
hemograma şi ne pot ajuta mult pentru a stabili diagnosticul de hemoragie internă.

Se recoltează 5 ml sânge cu anticoagulant EDTA.

Valori normale: 12-16 mg/100ml
 Hematocrit se recoltează de sânge pe cristale de E.D.T.A.
Valori normale la bărbaţi = 40-48% - la femei = 36-42%
 Examenul urinei

Este foarte util pentru a deosebi apendicită cută de colica renala. În apendicită acuta
nu se găsesc hematii şi leucocite în urină.
În schimb în colica renala se găsesc aproape totdeauna hematii, uneori şi leucocite.
Se recoltează din prima urină de dimineaţa,din jetul din mijloc,după ce în prealabil
bolnavul şi-a efectuat toaleta riguroasă a organelor genitale externe.

Valori normale -albumina/glucoza absent

-sediment urinar:frecvente celule epiteliale,rare leucocite

3.EXAMENE PARACLINICE

a)ECOGRAFIE ABDOMINALĂ= Metodă de apreciere a densităţii ţesuturilor din

cavitatea abdominal cu ajutorul ecoului reflectat de vibraţiile ultrasonore.
Ecografia se face pentru diagnosticul diferenţial şi poate pune în evidenţă următoarele
caracteristici:
1. hiperemia parietala
2. aspectul hiperecogen (inflamator) al grăsimii periapendiculare, considerat semn
indirect de apendicită
3. prezenţa unui stercolit în lumenul apendicular (nu este obligatorie)
4. prezenţa unui epanşament lichidian periapendicular, considerat semn indirect de
apendicită acută

b)RADIOGRAFIE ABDOMINALĂ PE GOL = Examen radiologic simplu al

abdomenului văzut din faţă.

Radiografia abdomenului fără pregătire (sau radiografia abdominală pe gol) este un

examen care se desfăşoară fără administrarea prealabilă a unui medicament opacifiant
şi nu necesită să fie efectuat pe nemâncate, ceea ce rămâne totuşi preferabil.

Radiografia abdominală poate evidenţia un anumit nivel de aerocolie (distensia

anselor la nivelul flancului drept abdominal - în regiunea cecului) în fazele incipiente
şi în cazurile cu peritonita apendiculara datorită distensiei anselor intestinale în toată
cavitatea abdominală poate evidenţia nivele hidroaerice - semn de ocluzie funcţională.
 c)IRIGOGRAFIA= Implica introducerea intrarectal a unei substante de contrast
baritate. Radiologul urmareste avansul acestei substante in colon si felul in care se
opacifiaza colonul. Pe film se poate vedea daca exista formatiuni tumorale care ar
reduce calibrul colonului.
Este contraindicata in cazul apendicitei acute, putand declansa perforatia apendiculara.
Este utila doar la varstnici pentru diferentierea de neoplasmul cecal.

d)COMPUTER TOMOGRAF ABDOMINO-PELVIN=Este o metoda

imagistica de investigare tip ROENTGEN ( cu raze X).
CT-ul ne poate indica apendicita flegmonoasă şi abcesul apendicular sau
 Proliferari maligne si benigne in organele parenchimatoase
 Leziuni traumatice abdominale

e)LAPAROSCOPIE = este o procedură chirurgicală ce foloseşte un tub subţire,

luminat, numit laparoscop, ce este introdus în abdomen printr-o mică incizie la
nivelul peretelui abdominal şi care este folosită pentru examinarea organelor
abdominale sau genitale interne.

Cu acest aparat pot fi recoltate şi probe de ţesut pentru biopsie.

De asemenea, acestuia îi pot fi ataşate şi alte instrumente, precum foarfecele
chirurgical.

(Laparoscopie in cazul apendicitei acute)

 f)CLISMA BARITATĂ= Clisma baritată evidenţiază plastronul apendicular şi
permite diferenţierea de o tumoră cecală.

g)EKG Pre şi Postoperator= reprezintă înregistrarea grafică a rezultantei

fenomenelor bioelectrice din cursul unui ciclu cardiac cu ajutorul unor aparate
numite electrocardiografe.

c)ADMINISTRAREA TRATAMENTELOR
Diagnosticul de apendicită acută impune intervenţia chirurgicală de urgenţă
indiferent de timpul scurs de la debutul bolii. Singura contraindicaţie (relativă) de
operaţie este reprezentată de plastronul apendicular.
Pregătirea preoperatorie

Îngrijirea bolnavilor înainte de intervenţia chirurgicală, în scopul pregătirii lor,

variază în raport cu motivul pentru care se face intervenţia, cu starea generală a
bolnavului, precum şi de timpul avut la dispoziţie până în momentul în care se face
operaţia.
O bună pregătire a bolnavilor îmbunătăţeşte prognosticul intervenţiei şi reduce
mortalitatea intra - şi postoperatorie. Ea consta într-o serie de măsuri luate cu scopul
de a întări capacitatea de rezistenţă a organismului şi de a preveni complicaţiile
postoperatorii.

 Pregătirea generală la care sunt supuşi toţi bolnavii înainte de intervenţie constă
din:
- menajarea bolnavului de traumatisme psihice şi lămurirea lui asupra felului cum va
decurge operaţia;
- explorarea capacităţii de apărare a organismului, a gradului de reactivitate şi
rezistenţa faţă de şocul operator;
- întărirea rezistenţei organismului, prin reechilibrare hidroelectrolitica, normalizarea
proteinemiei, vitaminizarea şi la nevoi alimentarea specială;
 - stabilirea datei operaţiei în funcţie de starea bolnavului
- golirea şi la nevoie spălarea cavităţilor naturale ale organismului, stomacului,
colonului, vaginului, vezica urinară şi toaletă bolnavului;
- pregătirea bolnavului în vederea introducerii în sala de operaţie;
 Pregătirile speciale cuprind măsurile aplicate numai în cazul anumitor intervenţii
chirurgicale şi la anumiţi bolnavi. Ele diferă de la caz la caz şi au ca scop
reechilibrarea unor deficienţe funcţionale ale organismului, ca: diabetul zaharat,
insuficienţă hepatică, tulburări de circulaţie, stări caşectice, stări de anemie etc.
Posibilitatea de a aplica măsurile de mai sus este în funcţie de timpul avut la
dispoziţie pentru pregătirea bolnavilor.
Înainte de intervenţii chirurgicale, bolnavii trebuie feriţi de traumatisme psihice.
Majoritatea lor sunt obsedaţi de frică intervenţiei, ceea ce le scade rezistenta
organismului faţă de şocul operator.
Pentru corectarea acestui neajuns se recurge la regimul de protecţie prin înlăturarea
factorilor care au o influenţă negativă asupra analizatorilor, înlăturând suferinţele
psihice, neliniştea, senzaţiile de durere şi, prin asigurarea repausului activ şi pasiv,
prelungirea somnului fiziologic şi acordarea unei alimentaţii corespunzătoare.
Este bine dacă bolnavul nou este plasat într-un salon unde sunt internaţi bolnavi cu
aceeaşi afecţiune, pentru a se putea consulta cu ei asupra operaţiei care-l interesează.
Asistenta va contribui ca bolnavul să-şi formeze convingerea că este bine îngrijit şi
se găseşte în siguranţă, ceea ce îl linişteşte şi îl face să accepte cu încredere
intervenţia.
În problema explorării capacităţii de apărare şi a gradului de rezistenţă a
organismului, asistenta are sarcina de a executa recoltările pentru examenul complet
de urină, pentru hemograma completă, reacţia V.D.R.L., de a determina timpul de
sângerare, coagulare şi grupa sanguină, de a măsura tensiunea arterială şi de a asigura
trimiterea bolnavilor la radioscopie pulmonara.
La bolnavii trecuţi de 50 de ani, va recolta sânge şi pentru determinarea glicemiei şi a
ureei sanguine şi se va îngriji de examinarea electrocardiografica a bolnavului. La
cererea medicului va pregăti bolnavii pentru probele funcţionale ale aparatului
circulator şi respirator.

În preajma unei intervenţii mai mari se vor face recoltările necesare şi pentru
determinarea concentraţiei ionilor de Na, Cl şi K, precum şi pentru determinarea
proteinemiei.

Rezultatele examinărilor de laborator vor fi notate pe foaia de observaţie ca să poată

fi urmărite de medicul operator.
Dacă perioada de îngrijire preoperatorie este mai lungă, asistenta va putea observa
modul de reacţie a organismului bolnavului faţă de diferite medicamente sau
alimente, depistând anumite stări alergice faţă de anumiţi alergeni medicamentoşi sau
alimentari.
Alimentaţia bolnavului trebuie să respecte regimul dietetic adecvat bolii de bază,
asigurând însă cheltuielile energetice necesare. În cazul bolnavilor caşectici se vor
lua în considerare şi necesităţile pentru remontarea lor.
Eventualele tulburări ale echilibrului hidro-electrolitic sau ale proteinemiei vor fi
corectate. Hidratarea şi mineralizarea organismului se vor face, în funcţie de
necesităţile şi starea organismului, după tehnică obişnuită.
Carentele de proteine se vor restabili printr-o alimentaţie corespunzătoare şi prin
transfuzii de plasmă şi de sânge sau albumina umană. Aportul de potasiu se poate
face şi pe cale bucala.
În vederea restabilirii echilibrului hidroelectrolitic, asistenta trebuie să urmărească
atât pierderile cât şi aportul de lichide, cunoscând că dezechilibrul manifestat fie prin
deshidratare fie prin hiperhidratare şi edeme scade de o potrivă rezistenta
organismului.
Stabilirea datei operaţiei este în funcţie de starea bolnavului. La femei, intervenţia
nu se va face în perioada menstruala. Se vor evita şi perioadele de îmbolnăviri acute
supraadăugate. Din acest motiv, dacă în ziua fixată pentru intervenţie bolnavul
devine palid, subfebril, tuşeşte sau prezintă alte semne ale unei boli acute
supraadăugate, asistenta trebuie să raporteze imediat acest lucru medicului.
Capacitatea bolnavului de a suporta operaţia este maxima atunci când rezultatul
examinărilor clinice şi paraclinice dau valori cât mai apropiate de cele normale
(tablou sanguin, glicemie, proteinemie etc.).
În cazul operaţiilor de urgenţă, intervenţia se execută imediat fără să se ia în
consideraţie starea bolnavului, ciclul menstrual, sau alte afecţiuni intercurente,
întrucât indicaţia operatorie este mai serioasă decât pericolul izvorât din intervenţia
executată în cursul tulburărilor supraadăugate afecţiunii de bază.
În seara zile dinainte operaţiei, bolnavii nu mai iau decât lichide, iar în ziua
intervenţiei rămân nemâncaţi pentru a preveni vărsăturile.
Dacă intervenţia trebuie făcută de urgenţă şi bolnavul a mâncat în ziua respectivă,
neştiind că trebuie să fie operat, atunci stomacul se va goli prin spălătură gastrica. În
caz de stenoza pilorica se vor executa spălaturi stomacale zilnice, încă cu câteva zile
înainte de intervenţie.
Golirea intestinului gros se va face prin clisme evacuatoare sau spălaturi intestinale
în seara zilei dinaintea intervenţiei şi în dimineaţa operaţiei.
 Purgativele, în special cele saline, deshidratează bolnavul, îi scad rezistenta, produc
congestia organelor intraabdominale şi irita intestinul. În cazul intervenţiilor pe tubul
digestiv, când acesta trebuie evacuat şi în segmentele inaccesibile spălaturilor se va
recurge la laxative uşoare combinate cu chimioterapie greu resorbabile din tubul
digestiv (flatilsulfatiazol).
În caz de abdomen acut, administrarea purgativelor şi laxativelor este strict
contraindicata.
În preajma operaţiilor ginecologice se vor face spălaturi vaginale cu soluţii
antiseptice. Înainte de intervenţie, bolnavul îşi goleşte vezica urinară sau, dacă acest
lucru nu este posibil, va fi sondat de asistentă.
Indiferent de intervenţia la care va fi supus bolnavul, el va trebui îmbăiat cu o zi
înainte de intervenţie.
Îmbăierea nu trebuie lăsată pentru ziua intervenţiei, căci contribuie la epuizarea
fizică.
Dacă starea bolnavului contraindica baia sau baia completă la pat, toaleta se va
rezuma la spălarea minuţioasă a regiunii supuse intervenţiei.
Se va acorda o deosebită importanta îndepărtării cu ajutorul unor tampoane a urmelor
de murdărie din ombilicul bolnavului în special în preajma intervenţiilor abdominale.
Somnul bolnavului din noaptea dinaintea intervenţiei trebuie asigurat cu
medicamente hipnotice, indicate de medic, ceea ce asigură o mai bună rezistenţa faţă
de intervenţie.

Dimineaţă cu 1 ½ - 2 ore înainte de operaţie , i se face o clismă evacuatoare, iar

înainte de a-l duce în sala de operaţie, anestezia de bază, după indicaţia medicului.
Protezele dentare vor fi îndepărtate şi păstrate în bune condiţii. Bolnavul va fi
îmbrăcat în lenjerie curată, părul i se leagă cu un batic alb de tifon sau pânză.

Dacă pe suprafaţa pielei există piodermite sau alte leziuni cutanate şi intervenţia nu
poate fi amânată, acestea vor fi izolate prin pansamente lipite cu leucoplast sau
galifix.
În vederea aducerii în sala de operaţie, bolnavul va fi încurajat şi calmat de
asistenta prin cuvinte de îmbărbătare, deoarece teama lui devine maximă în ziua
intervenţiei chirurgicale.
Asistenta care a îngrijit bolnavul în perioada preoperatorie, însoţeşte bolnavul în sala
de operaţie şi rămâne lângă el până va fi narcotizat şi preluat de personalul care îl
îngrijeşte pe timpul operaţiei.
Se administrează o premedicaţie ce urmăreşte pregătirea psihică (diazepam,
dimedrol,fentanil) asociată cu antibiotice (cefalosporina de generaţia ÎI şi
metronidazol).

2. Tipul de anestezie (locală, peridurala, rahidiana sau generală) se stabileşte în

funcţie de preferinţele chirurgului, medicului anestezist şi acordul bolnavului.
Indicaţiile pentru anestezia generală sunt: vârsta sub 12 ani, bolnavi psihici,
probleme tehnice (aderente,obezitate).

3.Acordul bolnavului sau rudelor se obţine obligatoriu.

Intervenţia chirurgicală

Apendicectomia clasică

Incizia poate fi oblica (McBurney) cu disocierea muşchilor oblic intern şi transvers

sau verticală (Lenander, Jalaguier), urmată vizualizarea şi derularea cecului,
identificarea apendicelui la convergenta teniilor şi apoi mobilizarea acestuia .

Se ligaturează mezoul apendicular, urmând apendicectomia anterograda sau

retrogradă.

Tratarea bontului apendicular consta în ligatura-înfundare sau ligatura simplă,

aceasta din urmă fiind preferata la copii.

Dacă există exsudat peritoneal se evacuează nu înainte de a preleva probe pentru

examen bacteriologic.

Examinarea ultimilor 100 cm de ileon este obligatorie pentru depistarea unui

eventual diverticul Meckel.

Dacă intraoperator nu se confirmă diagnosticul de apendicită şi este necesară

explorarea pelvina (la femei), optam pentru branşarea mediană a plăgii parietale cu
incizia tecii muşchilor drepţi abdominali.
Dacă se presupune un proces patologic în etajul abdominal superior, se închide plagă
din fosa iliaca dreapta şi se efectuează o incizie mediana superioară.
Refacerea parietala se realizează prin sutură în straturi anatomice.
Piesa operatorie (apendicele) se trimite la laborator pentru examen morfopatologic.
Pentru drenaj preferam următoarele variante, în funcţie de aspectul exsudatului
peritoneal:
1) exsudat seros se introduce un microirigator;
2) exsudat purulent introducem un tub bilumen pentru antibioterapie postoperatorie;
3) în caz de hemostaza nesigură (hemoragie capilara) se tamponează patul
apendicular.
Drenajele se exteriorizează prin contraincizie în afara plăgii operatorii.

În caz de apendicită gangrenoasa sau perforata, pielea şi ţesutul subcutanat pot fi

lăsate deschise pentru sutură secundară precoce în zilele 4-5 sau sutură secundară
tardiva după stingerea procesului supurativ parietal.

Apendicectomia laparoscopica
Indicaţiile apendicectomiei laparoscopice sunt limitate la sindroamele algice cu
simptomatologie peritoneala, când diagnosticul clinic este incert şi ar fi necesară
laparotomia exploratorie.
Laparoscopia permite stabilirea diagnosticului corect iar când acesta este apendicită
acută, se continua cu apendicectomia pe această cale. Situaţiile când laparoscopia
diagnostica nu decelează leziuni de apendicită acută sau alta patologie de abdomen
acut şi se renunţa la intervenţia chirurgicală, reprezintă aproximativ 20% din cazuri.
Până în prezent se discută indicaţiile pentru laparoscopie în caz de apendicită certa,
dar avantajele apendicectomiei laparascopice nu par atât de convingătoare
comparativ cu cele ale colecistectomiei.
Considerăm că apendicectomia laparoscopica astăzi este recomandată în
următoarele trei situaţii :
1) în continuarea laparoscopiei exploratorii la pacienţii cu
diagnostic neclar;
2) la femeile tinere de vârsta fertilă pentru a minimaliza traumatismul
inciziei parietale;
3) la pacienţii obezi, care ar necesita o incizie largă pentru un abord
corespunzătoare sau în cazul unor particularităţi clinice ce implică factorii estetici.
Apendicectomia laparoscopica poate fi practicată doar în spitalele dotate cu
echipament modern şi chirurgi specializaţi în chirurgia minim-invaziva.

Antibioterapia
Antibioterapia este o componentă esenţială a tratamentului de urgenţă al apendicitei
acute. În caz de apendicită acută catarala sau flegmonoasă necomplicata cu peritonita
locală este suficientă antibioprofilaxia.
În caz de infecţie intraabdominala minimă sau moderată Societatea Infecţiilor
Chirurgicale recomanda tratamentul cu o cefalosporină de generaţia a II-a(cefoxitina,
cefotetan) sau cu carboxipenicilina timp de 5-10 zile.
Pentru infecţia abdominală majoră (peritonita purulentă locală sau difuză, abcesele
intraperitoneale) sunt recomandate cefalosporinele de generaţia a III-a (ceftriaxonul)
în asociaţie cu tobramicina sub acoperire antianaeroba (metronidazol sau
clindamicina). În cazurile extrem de grave (peritonita generalizată, abcesele hepatice,
pileflebită) se recomanda imipinemul sau monobactamii.
Durata antibioterapiei este variabilă (până la 3-4 săptămâni) şi
se efectuează în conformitate cu rezultatele analizelor bacteriologice şi
antibiogramei.
Oprirea terapiei antiinfecţioase este indicată după cel puţin 48 ore de afebrilitate a
pacientului.
Regimul postoperator
 În caz de apendicită acută neperforata fără peritonita
- nutriţia bolnavului se admite din momentul restabilirii peristaltismului (emisia de
gaze);
- combaterea durerii (analgezia) doar în prima zi după operaţie;
- externarea sub observaţia şi tratamentul ulterior al medicului de familie se permite
în zilele 3-4 cu respectarea următorilor condiţii: afebrilitate în ultimele 48 ore; număr
normal de leucocite; tranzit intestinal reluat; plagă parietala fără semne de supuraţie;
acordul şi posibilităţile materiale ale familiei; firele de sutură parietala vor fi
suprimate de medicul de familie sau chirurg în ziua 7 după operaţie.

 În caz de apendicită acută, complicată cu peritonita localizată:

- spitalizarea va dura 7-10 zile;
- alimentaţia se va permite după rezolvarea parezei postoperatorii, sonda nazo-
gastrica şi prozerina, fiind folosite doar în cazurile de ileus paralitic persistent;
- antibioterapia se va continua 5-7 zile postoperator;
- combaterea durerii (analgeticele) – cel mult 3-4 zile;
- perfuziile intravenoase se vor efectua până la reluarea alimentaţiei orale;
- plagă parietala va fi controlată în fiecare zi, iar firele de sutură vor fi suprimate
în ziua a 7-a;
- externarea se indica după 48 ore de afebrilitate, fără leucocitoza şi fără semne de
supuraţie a plăgii parietale.
 d)EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE

Educaţia pentru sănătate este un termen folosit pentru a desemna ocazii de învăţare
create deliberat pentru a facilita schimbări de comportament în vederea atingerii unui
obiectiv predeterminat.

În acest context, educaţia pentru sănătate este strâns legată de prevenirea bolilor,
urmărind prin această schimbarea comportamentelor ce au fost identificate ca fiind
factori de risc pentru anumite boli.
În cazul apendicectomiei,după externare, efortul este interzis până la refacerea
completă. De asemeni, se impune un regim alimentar format exclusiv din lichide cum
ar fi: compot, ceai, supa.
Ulterior, se mai pot adăuga, treptat, solidele - dar excluzând crudităţile şi alimentele
greu digerabile precum: ciocolată, alunele, mâncărurile grase, sosurile şi prăjelile.

- prima zi- apă, compot, ceai îndulcit;

- a doua zi - asemenea + supa;

- a treia zi - asemenea + pure de cartofi + iaurt slab;

- a patra zi - + brânză de vaci, un ou fiert moale;

- a cincea zi - la fel ca în primele patru zile + carne vita sau de pui - fiartă, 1-2 felii
de pâine.

Nu sunt permise 2 săptămâni: varză, mazăre, fasole, fructe crude, legume crude,
prăjeli, băuturi acidulate, grăsimi, apoi se reia treptat alimentaţia.

C)PLANUL DE ÎNGRIJIRE
a)Interviu

 DATĂ INTERNĂRII: 17.04.2009

 
ORA INTERNĂRII: 1110
 NUME: ROTARU
 PRENUME: ANDREEA
 VÂRSTA: 21 de ani
 NAŢIONALITATEA: romană
 STAREA CIVILĂ: necăsătorit
 ADRESĂ: Strada Dorobanţi nr. 23, Galaţi
 OCUPAŢIA: Studentă
 MOTIVELE INTERNĂRII: durere în fosa iliaca dreapta, greţuri,
scaune moi.
 ISTORICUL BOLII: Simptomatologia a debutat în urmă cu câteva zile,
cu dureri în fosa iliaca dreapta, greţuri şi scaune moi. Simptomatologia se
accentuează motiv pentru care se internează în secţia Chirurgie a
Spitalului de urgenţă Sf Spiridon,Iaşi.
 ANTECEDENTE PERSONALE: nesemnificative
 ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE: nesemnificative
 CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCA: igienice
 COMPORTAMENTE: bolnavul fumează
 ALERGII: nu prezintă
 DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: apendicită acută
 EXAMEN CLINIC GENERAL:
 Talie: 1,70m
 Greutate: 60kg
 Stare generală: bună
 Stare de conştiinţă: prezenta
 Facies: normal colorat
 Tegumente: normal colorate
 Mucoase: clinic normale
 Ţesut conjunctiv adipos: normal reprezentat
 Sistem ganglionar: nepalpabil
 Sistem musculat: normocinetic
 Sistem osteoarticular: integru

 Sistem respirator: - torace de aspect normal

-sonoritate pulmonara normală
 Aparat cardiovascular: -TA=110/60 mmHg
-AV=80 pulsaţii/minut
-Soc apexian în spaţiu V intercostal stâng
 Aparat digestiv: abdomenul este suplu, mobil, cu mişcări, respiratorii, dureros
spontan şi la palpare în fosa iliaca dreapta
-Tranzit intestinal fiziologic
- Scaune moi
- Vărsături absenţe
-Ficat şi splina în limite normale

 Aparat urogenital: micţiuni fiziologice

-urini de aspect normal
-loje renale nedureroase
 Sistem nervos: -reflexe osteotendinoase
-orientat temporo-spatial
 STARE GENERALĂ
 Durere violenţă în fosa iliaca dreapta
 Greţuri

 Diaree

 Abdomen dureros la palpare

 ANALIZE DE LABORATOR

Hemoleucograma
Hemoglobină = 16,16%
Hematocrit = 46%
Leucocite = 6900/mm3
Forma leucocitara
Neutrofile = 67%
Bazofile = 0%
Eozinofile = 2%
Mezofile = 4%
Glicemie 74,2 mg/dl
Examen urina; normal
Reacţie VDRL = negative
 EXAMENE RADIOLOGICE
-Eco abdominal:evidenţiază aspectul hiperecogen (inflamator) al grăsimii
periapendiculare este considerat semn indirect de apendicită ,apendice
incompresibil cu diametrul transversal > 6mm .
 -Radiografia abdominală pe gol: evidenţiază un anumit nivel de aerocolie
(distensia anselor la nivelul flancului drept abdominal - în regiunea cecului)

 INTERVENŢII CHIRURGICALE
Pacientul a suferit intervenţie chirurgicala-APENDICECTOMIE- şi dispune de
o evoluţie postoperatorie bună.

b)NEVOILE FUNDAMENTALE ALE VIRGINIEI HENDERSON

Nr Nevoia Manifestãri de Manifestãri Sursa de

crt fundamentalã independenþã de dependenþã dificultate
 A RESPIRA -torace de aspect Durere
1. normal retrosternalã

-sonoritate pulmonara Anxietatea

normala
-------------------------
-murmur vezicular
fiziologic

A TE ALIMENTA
-Inapetenþã Greaţă
2. ªI HIDRATA

----------- Starea de neliniºte

Durerea

3. A ELIMINA

D=1200ml -Scaune diareice Apendicita acută

4. A SE MIªCA ªI A - Poziþie antalgicã Dureri intense în

AVEA O BUNÃ ----------- fosa iliacă dreaptă.
POSTURÃ
-Imobilitate
5. A SE ODIHNI - Poziþie antalgicã -Somn perturbat Durerea

Dureri intense cu Anxietatea

-Imoblizare la pat. iradieri specifice.

6. A SE ÎMBRÃCA
ªI DEZBRÃCA Se îmbraca conform -Dificultate de a se Durere apendiculară
vârstei ºi anotimpului îmbrãca ºi dezbraca

7. A FI CURAT ªI -Dificultate de a-si Imobilizarea la pat

acorda îngrijiri
ÎNGRIJIT ----------- igienice. Poziþia antalgicã

8. A MENÞINE -Stare febrilã

TEPMERATURA 38-39 grade Celsius
CORPULUI ÎN ----------- Afecţiunea
LIMITE -TA=110/60mm Hg
NORMALE
-P=80p/min

9. A EVITA
PERICOLELE - Monitorizat în
----------- timpul operaţiei Apendicectomia
pentru a evita
complicaţiile.
10. A COMUNICA -Comunicã cu Durerea
dificultate
-----------
-Orientat temporo- Anxietatea
spaþial
-Conºtient

11. A SE REALIZA Incapacitate de a-ºi Spitalizarea

îndeplini rolul social
-----------

12. A SE RECREA Limitarea Imobilizarea

posibilitãþilor de
---------- recreere Durerea

Spitalizarea

13. A ÎNVÃÞA Este informat corect în Instruit sã respecte

ceea ce priveºte tratamentul,sã evite
afecþiunea. efortul fizic.
Afecþiunea
I se explicã riscul
apariþiei unor
eventuale
complicaþii.

A-ªI PRACTICA Ortodox Incapacitate de a Imobilizare la pat

RELIGIA participa la
activitãþi religioase.
Spitalizarea
 c)PLANUL DE INGIJIRE
DAT PROBLEMA OBIECTIVUL INTERVENÞII EVALUARE
A
-Durere violentă în -diminuarea durerii -administrare de -stare generală
fosa iliaca lichide
-oprirea vărsăturilor -examenul clin
dreapta -la indicaþia o apendicită a
-linistirea pacientului medicului se
-Vărsături administreazã -la palpare se
Ziua -măsurarea funcţiilor antalgice:Piafen apărare muscu
I -Scaune moi vitale(P,R,TA,T) 1f/I.M;antiemetice:
Metoclopramid -TA=110/65 m
-Anxietate -diminuarea febrei -P=80/min
-antitermice -R=20/min
-Febră uşor -pregatire pentru -T=37,5-38 gr
ridicată Ecografie -se sisteaza
abdominală, alimentatia inainte cu -pacientul este
Radiografie 12 h de ecografie. pentru ecograf
abdominala simplă . radiografie ab

-Durere în fosa -Se transportă la secţia Durerile s-au d

-diminuarea durerii de radiologie în intensitate.
iliaca dreapta Examenele rad
-măsurarea şi notarea -Perfuzie cu ser indica semnele
-Greţuri funcţiilor vitale fiziologic 500ml+Ser specifice apen
glucozat 5%,500ml
-diminuarea Algocalmin fIII TA=115/60 m
-Crampe crampelor
dureroase Imodium(antidiareic) T=37,5 grade
-efectuare 1cps/os P=70/min
Ziua
-Scaune moi tratamentului Fenobarbital 2mg Ex Laborator
-Pregatire pentru Hemoglobina=
II -recomandarea
-Poziţie recolare examen Hematocrit =
adoptării unei poziţii laborator:Hlg,Hb,Ht, Leucocite = 69
antalgica specifice Forma leucocitara Forma leucoci
-Nelinişte -recoltare probe de Glicemie,Examen Neutrofile = 6
laborator urina; normal Bazofile = 0%
-Insomnii Reacţie VDRL Eozinofile = 2
-regim hidric Examen sumar urina Menofile = 4%
Glicemie 74,2
-Combaterea -Efectuarea bilanţului Examen urina
insomnii hidric ReactieVDRL
DATA PROBLEMA OBIECTIVUL INTERVENÞII EVALUAR
-Durere în fosa -pregătirea Pregătire pentru EKG EKg-normal
ZIUA iliaca dreapta pacientului pentru preoperator.
III apendicectomie. Stare generală
-Greţuri Sistarea alimentaţiei şi ameliorata.
-ameliorarea clismă evacuatoare
-Limbă greţurilor. înainte cu 12 ore de
saburală,uscată apendicectomie.
TA=100/60mm
-combaterea P=68/min
-Hiperestezie scaunelor diareice R=17/min
-Recoltare sânge Diureza=1200
cutanata pentru TC,TS
-combaterea
insomniei -Testarea la TS=2’
-Scaune moi Xilina=negativă TC=6’30”
-alimentaţie -Testarea la
-Anxietate corespunzătoare Penicilină=negativă Se practică
-administrarea Supravegherea fc apendicectom
-Insomnii vitale. operatia a dec
medicaţiei
-linistirea pacientului Se transporta în sala normal.
de operaţie
-Durere -combaterea durerilor -se supraveghează -stare generală
ZIUA postoperatorie funcţiile vitale şi satisfăcătoare
IV -supravegerea integritatea
-Usoare ameţeli funcţiilor vitale pansamentului -plaga parietal
semne de supu
-Imobilitate -asigurarea condiţiilor -se efectuează
de igiena şi confort tratamentul cu -pacientul se p
Piafen,pansament cu ridica în poziţ
-Insomnie -administrarea Betadine semişezândă p
medicaţiei alimentaţie
-Stare de -masajul gambelor şi
nelinişte -alimentaţie la pat al membrelor La externare s
inferioare recomanda ev
-liniştirea pacientului efortului fizic
-regim alimentar meteorismului
hidric apoi semilichid
VII. ANEXE
 VIII.BIBLIOGRAFIE

1)Jecu A. Patologia chirurgicala a apendicelui. În: N. Angelescu, editor. Tratat

de Patologie
Chirurgicala. Bucuresti: Ed. Medicala, 2001.

2)Andronescu P.D,Angelescu N.,Chirurgie generala curs pentru studentii anilor

IV-V,Editura Medicala,2000.

3)Diaconescu V.,Terapia durerii perioperatorii-ghidul asistentelor

medicale,Iasi,2002.

4)Carson D, Mc Fadden WL. Acute Abdomen and Appendix. În: Greenfild

Surgery. Scientific Principles and Practice. Second Ed. Lippincott-Raven
Publishers. C.D. 1997.

5)Jeffrey RB, Faye CL, Lewis FR. Acute appendicitis: high resolution real-time
US Findings. Radiology.1987.

6)Paunescu V. Peritonitele acute. În: N. Angelescu editor. Tratat de Patologie

Chirurgicala. Bucuresti:Ed. Medicala, 2001.

7)Georgescu S.O,Primii pasi în chirurgie,Editura Kolos,2003.

8)Mihailescu M.,Chirurgie pentru cadre medii,Editura Medicala,1979.

9)Titirca L.,Urgente medico-chirurgicale,Editura Medicala,2002.

10)Duca Sergiu,Chirurgia Laparoscopica,Editura Paralela 45,2001.