Sunteți pe pagina 1din 67

Şcoala Tehnică Postliceală „Henri Coandă” Timişoara

Specializarea: Asistent Medical Generalist

LUCRARE DE DIPLOMA

APENDICITA ACUTĂ

Coordonator:
Dr. Popa Ioana
Absolvent:
Diaconescu (Liliac) Ecaterina

TIMIŞOARA, 2011
CUPRINS

1. Cuprins pag. 2
2. Capitolul I. Noţiuni generale de anatomie şi fiziologie a intestinului gros pag. 3
Apendicele vermiform pag. 3
3. Capitolul II. Apendicita – definiţie, generalităţi pag. 5
4. Capitolul III. Apendicita acută pag. 6
Etiopatogenie pag. 6
Anatomie patologică pag. 7
Forme clinice pag. 7
Tabloul clinic pag. 9
Forme clinice evolutive pag.12
Forme clinice după variantele poziţionale ale apendicelui pag.13
Alte forme de apendicită pag.14
Diagnosticul apendicitei acute pag.16
Examenul fizic pag.17
Examene paraclinice pag.18
Tratamentul apendicitei acute pag.19
Complicaţii postoperatorii pag.20
5. Capitolul IV.
Rolul asistentei medicale în îngrijirea bolnavilor cu apendicită pag.21
Pregătirea preoperatorie. Obiective pag.21
Pregătirea fizică şi psihică a pacientului pag.22
Pregătirea generală. Bilanţul clinic pag.23
Bilanţul paraclinic pag.24
Pregătirea pentru operaţie pag.25
Pregătirea locală pag.26
Pregătirea bolnavilor cu risc operator pag.27
Îngrijiri acordate bolnavilor operaţi cu anestezie generală pag.29
Îngrijiri acordate bolnavilor operaţi cu rahianestezie pag.35
6. Capitolul V. Partea practică pag.37
Obiective pag.37
Materiale şi metodă de lucru pag.37
Rezultatele studiului pag.41
Studiu de caz I pag.48
Studiu de caz II pag.51
Studiu de caz III pag.55
7. Discuţii. Concluzii pag.56
8. Bibliografie pag.57
9. Anexa 1. pag.58
CAPITOLUL I

1. Noţiuni generale de anatomie şi fiziologie a intestinului gros

Intestinul gros este ultimul segment al tubului digestiv, se întinde de la valvula leocecată,
până la orificiul anal, are o lungime de 1,50 – 1,60 m.
La nivelul intestinului gros se descriu mai multe porţiuni:
 Cecul cu apendicele care se găsesc la nivelul fosei iliace drepte;
 Colonul ascendent urcă vertical până sub faţa inferioară a ficatului unde face o curbură
formând unghiul hepatic;
 Colonul transvers care se întinde între unghiul colic drept şi unghiul colic stâng sau
splenic;
 Colonul descendent se întinde de la unghiul splenic până la creasta iliacă stângă;
 Sigmoidul se continuă cu rectul şi orificiul anal.

Pe suprafaţa internă prezintă benzi lucioase numite tenii, între acestea există în sens
transversal plici mucoase în care se formează haustrele. La exterior este îmbrăcat într-o
masă adipoasă cu rol protector.

2. Apendicele vermiform

Apendicele ileo – cecal, situat la locul de joncţiune a ileonului cu cecul, este o formaţiune
tubulară cu un calibru în jur de 8 mm, o lungime medie de 8,5 cm însă poate varia între 2,5 –
20 cm, fiind un vestigiu embrionar.
Baza se implantează în cec, de regulă la convergenţa celor trei bandelete colice, fiind
situată la aproximativ 2,5 cm de valvula ileo – cecală.
Situaţia apendicelui la nivelul fosei iliace drepte urmează de regulă variantele
topografice ale cecului:
 La stânga sau spre linia mediană în caz de malformaţie congenitală;
 În pelvis sau sub ficat în cazul în care cecoascedentul este lung sau dimpotrivă,
retractat.
La interior apendicele are o cavitate canaliculară care conţine: mucus, detrisuri
celulare, iar la făt meconiu.

3
Histologic, organul cuprinde în structura peretului său toate elementele caracteristice
colonului, inclusiv plexurile nervoase, submucus şi intramuscular ale lui Meissner şi
Auervach.
O particularitate pentru apendice este bogăţia ţesutului limfoid, mucus şi submucus,
fapt care a permis atribuirea termenului de „ amigdalită abdominală” organului.
Vascularizaţia sanguină şi limfatică abordează şi părăseşte apendicele prin mezoul său.
Artera apendiculară este ram din artera ileo – ceco – colică şi la femeie este deseori dublată de
o arteriolă provenind din artera ovariană. Vena apendiculară drenează în vena mezenterică
superioară prin intermediul venei ileo – colice.
Nodulii limfatici colectori din reţeaua apendiculară se pot găsi oriunde de-a lungul căii
ileo – colice foarte sus.
Inervaţia simpatică a organului este asigurată din plexul nervos însoţind artera
mezenterică superioară.

4
CAPITOLUL II.

Apendicita – definiţie, generalităţi

Apendicita reprezintă una dintre cele mai frecvente afecţiuni chirurgicale. Suferinţele
regiunii ceco – apendiculare sunt menţionate de Cornelius încă din secolul I. Dar abia în
secolul XVI, italianul Berangario de Capri descrie apendicele cecal. Noţiunea de apendicită
este introdusă de americanul Reginald Fitz.
La baza apariţiei apendicitei stă o infecţie a apendicelui, din interiorul spre exteriorul
acestuia. Această infectare poate duce la un proces inflamator care se datorează prezenţei în
interiorul apendicelui a unor germeni microbieni care stagnând acolo împreună cu conţinutul
fecaloid specific acestui segment, îşi exacerbează virulenţa.
Stagnarea conţinutului împreună cu microbii în acest tub apendicular este cauzată de
doi factori:
 Factorul constituţional: faptul că apendicele este un segment situat lateral faţă de
circulaţia normală intestinală;
 Factorul patologic: îngustarea lumenului apendicelui sau chiar astuparea lui completă
de o cicatrice stenozantă sau de către un mic fecalom dur. Excepţional astuparea se
datorează unui corp străin.

5
CAPITOLUL III.

Apendicita acută

1. Etiopatogenie

Apendicita acută ocupă primul loc, ca frecvenţă, în abdomenul acut cirurgical, fiind
apreciată a surveni la 1 din 500 – 600 de locuitori ai Terei.
Procesul inflamator apendicular poate surveni la toate vârstele, incidenţa maximă este
între 10 şi 40 de ani.
Apendicita acută a fost numită „ boala tinereţii” datorită frecvenţei mari la această
vârstă şi ţesutului limfoid bogat din apendice, motiv pentru care apendicele a fost numit o
veritabilă „amigdală abdominală”.

Cauzele favorizante apariţiei infecţiei sunt:

Apendicele este un adevărat fund de sac, bogat în floră microbiană şi în ţesut limfoid.
Apendicele poate fi frecvent transformat într-o cavitate închisă prin obturarea comunicării cu
cecul prin: coproliţi, corpi străini ( sâmburi ), bride şi torsiuni în propriul său mezon.
Regimul alimentar hipoproteic şi sărac în celuloză care favorizează procesele de putrefacţie şi
exacerbarea microbismului local.
Infecţiile generale şi locale: gripa, anginele, amigdalitele, colitele şi enteritele.
Parazitozele intestinale: oxiuroze, ascaridozele, taeniaze.
Starea întreţinută de constipaţie.
Lumenul apendicular comunică în mod normal cu cecul. În acest fel secreţiile mucoase
ale glandelor apendiculare sunt drenate în cec ca şi materiile fecale pătrunse în lumenul
apendicular. În momentul în care comunicarea cu cecul este întreruptă se produce staza
endoapendiculară. Corpii străini, coproliţii, produc traumatisme ale mucoasei apendiculare,
dar dominant este procesul inflamator, proces care nu este determinat de un germen anume,
specific inflaţiei apendiculare. Poate să existe colibacilul singur, sau asociat cu alţi germeni
aerobi ( streptococul, pneumococul ) sau anaerobi ( Clostridium perfrigens ).
Germenii pot pătrunde direct prin efracţia mucoasei sau pe cale hematogenă şi
limfatică.

6
Virulenţa colibacilului poate fi mult crescută în inflamaţiile intestinului şi colonului.
Există şi forme de apendicită de tip hematogen care apar ca o complicaţie în bolile
inferioare.
Poziţiile anormale, viciile de conformare, implantările şicante şi aderenţele
apendicului produc stază şi schemie.
Apendicele retrocecal ascendent cu vârful spre ficat şi înglobat în peretele cecal a cărui
seroasă îl acoperă, este un astfel de exemplu.

2. Anatomie patologică

Din punct de vedere anatomo – patologic, suferinţa apendiculară este descrisă evolutiv
sub trei aspecte:
 Catarală;
 Purulentă;
 Gangrenoasă.

3. Forme clinice

Apendicita acută sau catarală

Este forma cea mai benignă care interesează mucoasa şi submucoasa apendicelui.
Apendicele pare turgescent, congestionat cu desenul vascular accentuat şi sinuos şi are o
culoare roşie – violacee.

Apendicita supurală sau flegmonoasă

Se prezintă ca un apendice tumefiat, cu pereţii cartonaţi şi friabili, uneori cu vârful mai


tumefiat cu aspect de măciucă.
Seroasa şi-a pierdut luciul, mezoul apendicular este infiltrat, peritoneul din jur şi cel
care acoperă cecul este congestionat. Inflamaţia peritoneală poate să dea un revărsat seros,
tulbure.

Apendicita acută gangrenoasă sau necrotică

7
Are aspectul de „frunză moartă”, flasc, de culoare verde – negricioasă, cu mezoul
infiltrat şi edematiat, adenopatie locală şi regională vizibilă. În această formă ischemia este
asociată cu infecţia. Peretele apendicelui prezintă una sau mai multe perforaţii, vasele
apendiculare sunt trombozate. În cavitatea peritoneală apare lichid tulbure, fetid şi
hiperseptic. În cazul în care gangrenarea apendicelui apare ca urmare a trombozelor vasculare
apărute pe traectul arterial principal, ischemia urmată de necroză prinde de la început tot
organismul dând aspecte anatomopatologice diferite în funcţie de stadiul de evoluţie a
tulburării de irigare. La început, apendicele este turgescent, roşu aprins, apoi devine livid,
ulterior culoarea schimbându-se spre vânăt – negricios, relevând aspectul gangrenei avansate.

3.4. Plastromul apendicular

Dacă evoluţia procesului necrozant este progresivă, intestinul subţire din vecinătatea
cecului şi marele epiploon vin să blocheze supuraţia realizând plastronul apendicular.
Plastronul se poate resorbi sau abceda în funcţie de reactivitatea organismului pacientului.
Este oricând în pericol de rupere şi răspândire în marea cavitate, transformând peritonita
localizată într-una generalizată.
Empiemul apendicular – când apendicele este transformat într-o cavitate purulentă
fără conexiuni digestive ( apendice exclus ). Organul este turgescent, sub tensiune, gata de
perforare.
Plastromul ( blocul ) apendicular – este un proces de peritonită plastică localizată.
Apare prin acolarea cecului, anselor intestinale şi a marelui epilon în jurul apendicelui pentru
a bloca procesul inflamator sau perforaţia apendicelui.
Perforaţia apendicelui reprezintă tot un proces evolutiv al apendicitei acute. Reacţia
seroasei peritoneale se concretizează prin:
o Infiltraţie inflamatorie;
o False membrane;
o Depozite de fibrină şi puroi.
Puroiul este la început localizat în fosa iliacă dreaptă şi în fundul de sac Douglas apoi
se generalizează ( peritonita difuză apendiculară ).

4. Tabloul clinic

8
Semnele subiective
Semnele subiective sunt:
 Durerea
 Greaţă, vărsături
 Tulburări de tranzit
 Febra
Durerea este anunţată de un disconfort digestiv şi este localizată în fosa iliacă dreaptă,
cu iradiere în funcţie de poziţia apendicelui:
 Periombilicală pelviană;
 Spre baza membrului inferior drept;
 Dorsală;
 Spre hipocondrul drept.
Durerea violentă obligă adesea la poziţie antalgică: culcat pe dreapta şi cu coapsa
flectată pe abdomen.
Colica apendiculară descrisă în apendicita catarală, nu este caracteristică, durerea
specifică din apendicita acută fiind continuă şi nu paroxistică.
Durerea din apendicita acută este variabilă:
 Bruscă şi violentă;
 Crescând treptat în intensitate.
Este accentuată de tuse şi de schimbarea de poziţie.
Greaţa şi vărsăturile însoţesc durerea. Vărsăturile sunt iniţial alimentare şi apoi
bilioase.
Tulburările de tranzit pot fi: constipaţie sau diaree, situaţie când se poate crea
confuzie cu enterocolitele.
Febra este constantă, 38 – 400 C, uneori însoţită de frison, semn al difuziei inflamaţiei,
mai frecvent în apendicita gangrenoasă.

Semnele obiective
Semnele obiective sunt:
 Durerea provocată
 Contractura musculară
 Hiperestezia cutanată

9
A. Durerea provocată prin palpare sau prin percuţie este mai intensă în triunghiul
lui Iacobovici – format de intersecţia liniei bispinoase, liniei spino – ombilicale şi marginea
externă a muşchiului drept abdominal din partea dreaptă.
Pe suprafaţa acestui triunghi se găsesc puncte dureroase apendiculare:
 Pe linia spino – ombilicală punctul Mac – Burney, la 5 cm de spina iliacă
anterosuperioară şi punctul lui Morris, la ¾ cm de ombilic;
 Pe linia bispinoasă punctul lui Lanz, la unirea treimii externe cu treimea medie şi
punctul Sonnenburg, la intersecţia cu marginea externă dreaptă a muşchiului drept
abdominal. Este de remarcat faptul că triunghiul lui Iacobovici şi punctele dureroase
depăşesc teritoriul fosei iliace. Pentru punerea în evidenţă a durerii există o serie de
manevre:
- manevra lui Rowsing: constă în împingerea aerului din colonul descendent,
retrograd, către cec, pe care îl destinde şi provoacă durerea.
- manevra lui Blumberg: este cea mai importantă pentru evidenţierea iritaţiei
peritoneale şi constă în decompresiunea bruscă a peretului abdominal în fosa
iliacă dreaptă sau în triunghiul lui Iacobivici. Manevra constă în apăsarea lentă
şi blândă a peretului abdominal şi ridicarea bruscă a mâinii, moment în care
apare durerea intensă.
- semnul lui Mandel sau al clopotului constă în provocarea durerii prin
percutarea peretului abdominal. Odată cu durerea se percepe şi contractura
musculară declanşată de vibraţia percuţiei.
- manevra lui Jaworski obţine durerea prin ridicarea membrului inferior, prin
contracţia muşchiului ileopsoas.
- manevra obturatorului produce durerea prin rotaţia internă a coapsei punând în
tensiune pachetul vasculo – nervos obturator, iritat în apendicita acută pelvină.
- durerea la palparea lombară dreaptă, deasupra crestei iliace, în apendicita
retrocecală.
- sensul lui Kusnirenko: accentuarea durerii la tuse.
- edemul peretului abdominal în fosa iliacă dreaptă a fost descris de Keen în
abcesul apendicular.
Dintre numeroasele semne, manevre şi puncte dureroase pentru punerea în evidenţă a
durerii, o atenţie deosebită trebuie acordată manevrei Blumberg, percuţiei dureroase a lui
Mandel şi durerii din triunghiul lui Iacobovici.

10
B. Contractura musculară este semnul cel mai sigur de apendicită acută. Reprezintă
iritaţia peritoneală produsă de inflamaţia apendiculară sau de revărsarea conţinutului
apendicular în peritoneu, în cazul perforaţiei.
Intensitatea contracturii porneşte de la „apărarea musculară”, provocată la palpare sau
percuţie şi până la contractură permanentă în care apare „abdomenul de lemn”, semn de
peritonită acută.
Abolirea reflexelor cutanate abdominale reprezintă consecinţa acestei contracturi
musculare. Iniţial dispare reflexul abdominal inferior drept, apoi se poate generaliza pe
măsura extinderii peritonitei şi contracturii musculare.
Ascensiunea testiculului drept la baza hemiscrotului a fost descrisă ca un semn de
contractură musculară prin procesul apendicular acut.
C. Hiperestezia cutanată reprezintă durerea provocată prin atingerea uşoară a pielii.
Hiperalgezia se constantă prin ciupirea uşoară a pielii, începând de la o oarecare
distanţă faţă de zona presupusă dureroasă, pentru a putea aprecia diferenţa.
Concomitent cu hiperalgezia se constată hipoestezia la înţepătura cu un ac fin ( semnul
lui Metzger ). Această coincidenţă paradoxală arată tulburarea sensibilităţii locale produsă de
inflamaţia peritoneului.
Tuşeul vaginal sau tactul rectal reprezintă manevre obligatorii prin care se explorează
sensibilitatea peritoneală.
Dintre semnele generale menţionăm:
 pulsul accelerat;
 febra;
 leucocitoza.
În peritonita difuză apendiculară domină semnele de intoxicaţie, tendinţă la hipotermie
(36,50C), vărsături, diaree fetidă, facies cenuşiu, tahicardie ( peste 120 bătăi/min.). Disocierea
pulsului de temperatură, adică o creştere a frecvenţei pulsului în timp ce temperatura scade,
reprezintă un semn de gravitate.
În forma toxică a apendicitei acute, starea generală este profund alterată: uremie,
albumunurie, oligurie, icter, hematemeze, tulburări neuro – psihice, convulsii epileptiforme,
comă, simulează meningită.
Tulburări digestive: greaţă, vărsături alimentare şi bilioase, constipaţie alternând cu
diaree.

11
5. Forme clinice evolutive

Plastromul apendicular

Reprezintă forma de peritonită plastică localizată ca urmare a reacţiei organismului la


infecţie în vederea limitării procesului inflamator.
Clinic se pune în evidenţă prin palpare o formaţiune tumorală a fosei iliace drepte,
dureroasă, difuză, greu delimitabilă. Plastronul apare la 2 – 6 zile de la debutul apendicitei
acute însoţit de semnele generale ale procesului septic:
 febră;
 hiperleucocitoză;
 V.S.H. – ul crescut.
Evoluţia poate merge spre rezoluţie sau prin abcedare în funcţie de tratament.
Vindecarea se face în 1 – 7 zile de tratament:
 Regim alimentar
 Antibiotice
 Repaus la pat
 Pungă cu gheaţă

Abcesul apendicular

Abcesul apendicular se produce prin ramolirea porţiunii centrale a plastronului.


Clinic se manifestă prin extinderea tumorii şi apariţia fluctuenţei, febra de tip septic,
hiperleucocitoză, vărsături, diaree.
Sediul abcesului variază în funcţie de poziţia topografică a apendicelui: pelvin,
subhepatic, etc.

Peritonita apendiculară

Poate surveni în primele ore sau zile de la debutul crizei. Se descriu trei forme de
apariţie a peritonitei apendiculare:
a) directă, prin perforaţia apendicului, mai ales în apendicita gangrenoasă;

12
b) peritonita în doi timpi: criza de apendicită pare ameliorată, dar procesul supurativ
poate să se propage în peritoneu, favorizat de un efort, surmenaj;
c) peritonita difuză în trei timpi consecutivi:
- apendicita acută;
- abces apendicular;
- difuzarea abcesului în cavitatea peritoneală.
Aceste momente clinice sunt separate între ele de câteva zile.

6. Forme clinice după variantele poziţionale ale apendicelui

Apendicita retrocecală

Are o frecvenţă de 10 – 30% cu apendicele acoperit de seroasa cecală, ascendent, cu


vârful spre ficat, în care durerea se poate evidenţia prin culoarea bolnavului în decubit lateral
stâng şi posterior.
Prin vecinătatea cu ureterul, pot apărea semne urinare: disurie, polakiurie sau tenesme
care dau confuzii de colică renală.

Apendicita pelvină

Cu o frecvenţă de 5 – 10% în care vârful apendicelui este în micul bazin, în


vecinătatea rectului, vezicii urinare şi organelor genitale.
Este mai frecventă la tinere, cu apendice lung care pleacă conic din fundul cecului.
Durerea iradiază spre coapsă şi organele genitale. Pot apărea semnele urinare ( disurie,
polakiurie ) sau genitale ( metroragii ). Se pot asocia afecţiuni ale organelor genitale interne
( anexite, salpingite ) prin „ flirtul” apendiculo – ovarian.

Apendicita mezoceliacă

Poate să fie pre- sau retroileacă. Vârful apendicelui ajunge în mezenter, unde se
fixează şi produce fenomene ocluzive sau subocluzive intestinale. Iradierea durerii este spre
ombilic.

13
Apendicita subhepatică

Cu vârful apendicelui sub ficat, de cele mai multe ori cecul are viciu de poziţie, fiind
sus situat. Simptomatologia este asemănătoare cu cea a colecistitei, frecvenţă peritonită
plastică. Apendicectomia este dificilă în cazul în care incizia s-a făcut în fosa iliacă dreaptă.

Apendicita acută în fosa iliacă stângă

Se găseşte în cazurile de situs inversus care poate fi diagnosticat preoperator ( cordul


în dreapta, matitate hepatică în hipocondrul stâng ).
Se mai poate găsi şi în viciile de coalescenţă a colonului şi mezenterului ( mezenter
comun ). În cazul în care se bănuieşte această situaţie se va apela la irigoscopie care
precizează sediul topografic cecal.

Apendicita acută în sacul de hernie


- inghinală
- femurală
- ombilicală
Apendicele poate avea vârful fixat în oricare direcţie, ca acele de ceasornic.

7. Alte forme de apendicită

Forma frustă sau asimptomatică

Dependentă de reactivitatea particulară a unor bolnavi. În aceste forme este valabilă


formula „mai bine să operăm un apendice sănătos, decât să neglijăm unul bolnav”.

Apendicita acută la copii

Este o raritate sub 2 ani. Triada simptomatică este:


 Durere abdominală
 Vărsături
 Febră

14
Apendicita acută la bătrâni

Are o simptomatologie mai ştearsă datorită reactivităţii reduse şi atrofiei ţesutului


limfatic apendicular.
Se descriu două forme clinice mai frecvente:
a) Forma ocluzivă
- cu durere colicativă
- meteorism
- oprirea tranzitului
b) Forma pseudotumorală adică plastronul apendicular.

Apendicita hiperseptică

Este caracteristică copiilor, se mai numeşte toxică. Febra, vărsăturile şi durerea


abdominală se însoţesc de semne generale grave:
 Uremie;
 Oligoanurie;
 Icter;
 Crize epileptiforme;
 Hematemeze.

Apendicita acută la femei

Implică unele aspecte particulare:


I. Apendicita acută în timpul sarcinii – impune alegerea potrivită a anestezicului care
să nu influenţeze motilitatea uterină.
II. Asocierea relativ frecventă a apendicitei acute cu afecţiuni ale organelor genitale
interne – impune o examinare atentă prin tuşeu vaginal şi anamneză specifică.

15
8. Diagnosticul apendicitei acute

A. Diagnosticul pozitiv

Se va pune pe baza unui examen clinic complet ce cuprinde examenul fizic al


bolnavului, examinări paraclinice de laborator şi radiologice şi printr-o anamneză completă.
Un diagnostic corect trebuie să stabilească pe cât posibil şi stadiul clinic al afecţiunii.

B. Diagnosticul diferenţial

a) cu numeroase boli generale care pot determina dureri în abdomen şi în fosa iliacă
dreaptă:
- gripa = care poate fi însoţită de dureri abdominale în orice formă dar mai ales
în forma gastro – intestinală care poate da simptomatologia unei apendicite.
- malaria = există dureri abdominale, lipseşte apărarea musculară şi vărsăturile.
- febra tifoidă = diagnosticul diferenţial se face cu uşurinţă; faza funcţională a
apendicitei acute este scurtă spre deosebire de cea a febrei tifoide. Apariţia
crizei în apendicită se produce brusc iar criza din febra tifoidă constă în dureri
difuze.
- colica hepatică = criza hepatică se caracterizează prin dureri intense ce pot
duce la lipotimie, vărsături, subicter, simptome ce pot produce confuzii. Ceea
ce o deosebeşte de apendicita acută este lipsa apariţiei durerii în fosa iliacă
dreaptă, durerile fiind localizate în hipocondrul drept cu iradiere în umăr şi
omoplat.
- colica nefretică = asemănarea cu apendicita acută se face destul de uşor,
ambele având mai multe simptome în comun: dureri violente ileo – lombare,
vărsături, constipaţie, apărare musculară. Deosebirea constă în faptul că
durerea din colica nefrotică iradiază spre organele genitale externe.
b) există boli chirurgicale ale abdomenului care pot fi confundate cu apendicita
acută:
- ulcerul perforat = asemănarea constă în faptul că ambele cazuri ( ulcer
perforat şi apendicită acută ), durerile apar brusc, sunt foarte intense, apar

16
vărsăturile şi apărarea musculară. Ulcerul perforat are început afebril, cu dureri
în epigastru iar apărarea musculară există sub forma „abdomenului de lemn”.
- ocluzia intestinală = are simptomatologie caracteristică, aici lipseşte apărarea
musculară, iar tranzitul este oprit atât pentru gaze cât şi pentru fecale,
vărsăturile sunt continue iar tactul rectal nedureros.
- sarcina extrauterină = în sarcina ectopică găsim în antecedente întârzierea
menstruaţiei şi metroragii. În momentul rupturii, pacienta are o durere intensă
iradiată în umăr, vărsături, balonare şi contractură musculară, faţa este palidă
cu o paloare caracteristică de anemie, nu are febră, pulsul accelerat, tensiunea
arterială scade.

9. Examenul fizic

Examenul fizic al bolnavului reprezintă treapta ulterioară de susţinere a diagnosticului


apendicitei acute. El trebuie început cu:
a) Inspecţia bolnavului. Va pune în evidenţă faciesul caracteristic suferindului
abdominal şi tendinţa de a nu-şi modifica poziţia care de cele mai multe ori apare cu
flectarea coapsei drepte pe bazin.
Încercările de respiraţii profunde sau tuse sunt urmate de dureri la nivelul fosei iliace
drepte, uneori cu tendinţa la imibilizare a peretelui abdominal sau tendinţa de a duce
mâinile la nivelul zonei dureroase.
b) Palparea. Efectuată cu blândeţe, cu palma întinsă, va începe cu explorarea fosei iliace
stângi, manevră în măsură să producă uneori dureri la nivelul fosei contralaterale
( semnul lui Rowsing ).
Interpretarea etiologică a acestei dureri nu pare a fi împingerea gazelor din colon către
zona ceco – apendiculară care ar produce o tensiune dureroasă, cât mişcarea imprimată
peretelui abdominal care ar fi responsabilă de apariţia durerii.
În fosa iliacă putem surprinde apariţia apărării musculare localizate, antalgică, apărare
care poate fi învinsă cu blândeţe, punând în evidenţă zona de maximă sensibilitate.
Decompresia bruscă după palparea profundă a acestei zone este de regulă dureroasă
( manevra Blumberg ).

17
Dacă apărarea musculară nu poate fi învinsă, percepem uneori o contractură adevărată,
adesea extinsă la întreg peretele abdominal, semn al unei certe atingeri peritoneale.
Tot prin palpare se poate observa şi hiperestezia cutanată.
c) Auscultaţia. Încheie examenul fizic al abdomenului, de cele mai multe ori recunoaşte
raritatea sau chiar dispariţia zgomotelor legate de peristaltismul intestinal.

Tuşeul rectal
Trebuie practicat sistematic, el putând releva prezenţa unei dureri lateralizate spre
dreapta, sau în cazuri mai avansate, colecţii lichidiene cu sediul în fundul de sac Douglas.

Tuşeul vaginal
Va putea exclude suferinţe ale organelor genitale interne, element important în
formularea diagnosticului diferenţial în apendicita acută la femeie.

10. Examene paraclinice

A. Examene de laborator
a) O probă de sânge prelevată de urgenţă va pune în evidenţă hiperleucocitoza ( peste
10000 leucocite/mm3 ) cu polinucleoză relativă. O creştere a leucocitelor superioară la
12000/mm3 în contextul clinic al unei apendicite acute aduce o certitudine de
diagnostic. Creşterea la peste 20000/mm3 a leucocitelor este de regulă semnul
abcesului sau perforaţiei organului.
Nu trebuie pierdut din vedere faptul că în 20 – 30% din cazuri apendicita acută
evoluează cu leucocitoză normală sau foarte uşor crescută ceea ce nu trebuie să
conducă la expectativă în faţa unor semne clinice pledând ferm pentru apendicita
acută.
b) Efectuarea unui examen sumar de urină este indicată sistematic, având în vedere
necesitatea diagnosticului diferenţial sau unele suferinţe urinare putând mima
apendicita acută.
În condiţiile în care apendicele inflamat se află în vecinătatea ureterului sau a vezicii,
apariţia unei piurii sau hematurii discrete poate fi descoperită în examenul de rutină a
urinei.

18
Prezenţa abundentă însă a celor două elemente infirmă cert suferinţa apendiculară de
vecinătate.

B. Examene radiologice
Radiografia abdominală pe gol nu aduce elemente pentru susţinerea diagnosticului de
apendicită acută cu excepţia situaţiilor în care apare pneumoperitoneul, urmare a perforaţiei
organului sau extrem de rar, coprolitul este responsabil de obstrucţie.
Recunoaşterea unor nivele hidro – aerice la nivelul cecului şi al ultimelor anse ileale,
în cazurile de prezentări tardive ale unor apendicite acute, reprezintă semne evocatoare
preţioase ale suferinţei.

11.Tratamentul apendicitei acute

Este chirurgical cu excepţia plastronului apendicular care se temporizează prin


administrare de antibiotice, repaus la pat, pungă cu gheaţă, operaţia fiind posibilă după 2 – 3
luni, când fenomenele de peritonită plastică s-au resorbit.
În plastronul abcedat, operaţia se limitează la drenajul peritoneal şi continuarea
tratamentului medical, apendicele rămânând pe loc.
Operaţia constă în apendicectomie anterogradă, cu înfundarea în bursa cecală
preformată a bontului apendicular şi mezoplastie cu mezul apendicular.
Când vârful apendicelui este blocat la distanţă, se face apendicectomia retrogradă. Se
începe prin legătura şi rezecţia apendicelui, secţionat de la baza de implantare, după care se
eliberează de la bază spre vârf restul apendicelui. Este cazul apendicelui retrocecal ascendent
şi mai rar a celui pelvin fixat la vârf.
Apendicectomia profilactică se justifică în momentul în care se doreşte evitarea
complicaţiilor grave ce ar putea surveni la cei care au activităţi în zone izolate, greu accesibile
pentru medic şi salvare: exploratori, turişti, alpinişti, forestieri.
Prognosticul global al evoluţiei postoperatorii în apendicita acută este bun, dar
mortalitatea nu este nulă.
Este însă recunoscută existenţa unei mortalităţi de 0,3 – 2 ‰ şi o morbiditate prin
complicaţii ale apendicectomiei de până la 20%.

19
12.Complicaţii postoperatorii

Complicaţiile postoperatorii precoce sunt reprezentate cel mai frecvent de abcesul


parietal impunând deschiderea imediată a plăgii şi tratarea ei.
În evoluţia ulterioară a unei apendicectomii, apariţia unor abcese reziduale
intraabdominale nu reprezintă o raritate. În cadrul acestor complicaţii evoluţia este cu:
 Febră
 Leucocitoză
 Apariţia unor scaune diareice însoţite de tenesme rectale
 Abdomen meteorizat, dureros.
Sediul colecţiei purulente este adesea fundul de sac Douglas, descoperirea ei se face
uşor prin tactul rectal obligatoriu.
Sunt şi situaţii în care abcesele intraabdominale sunt localizate în alte zone ale
cavităţii, între ansele intestinului subţire, sau chiar subfrenic, situaţie în care atât diagnosticul
cât şi tratamentul chirurgical ridică probleme uneori deosebite.
Ocluzia intestinală funcţională sau mecanică reprezintă şi ea o complicaţie
postoperatorie mai tardivă.
Aceasta este datorată aderenţelor formate, durerea are caracter colicativ la început
însoţită de zgomotele unui peristaltism viu, cu greţuri, vărsături şi alterarea progresivă şi
rapidă a stării generale.
Fistula stercorală este anunţată ca şi complicaţie postoperatorie prin apariţia unor
secreţii specifice la nivelul drenului sau a plăgii. Poate apărea în condiţii de dezunire a
legăturii bontului sau a unor leziuni provocate de menţinerea îndelungată a unui drenaj rigid.
În cele mai dese situaţii evoluţia acestei complicaţii este benignă neimpunând neapărat
reintervenţia, închiderea fistulei făcându-se spontan.

20
CAPITOLUL IV
Rolul asistentei medicale în îngrijirea bolnavilor cu apendicită

În general pentru pacient nu există intervenţie chirurgicală minoră, o operaţie fiind o


experienţă nouă pe care o trăieşte bolnavul.
Teama îi face pe unii pacienţi să refuze operaţia, sub pretextul că ar dori să mai încerce
cu tratament medicamentos sau că doresc o amânare pentru rezolvarea unei probleme
personale.
În acest sens, rolul asistentei medicale este de a-l linişti pe pacient şi de a-i da
încredere. Aceasta se realizează prin:
- modul de a vorbi cu bolnavul;
- asigurarea că anestezia şi intervenţia sunt benigne;
- exemple de reuşită a altor operaţii cu aceeaşi intervenţie;
- menţinerea calmului antrenând şi colegii de salon.
Se vor evita:
- contactul cu pacienţii operaţi care sunt labili, le este rău, au complicaţii, pentru
a nu-i permite să aibă termen de comparaţie;
- de a vorbi urât cu pacientul şi familia acestuia;
- să nu se facă aprecieri personale asupra chirurgului, anesteziei, intervenţiei şi
diagnosticului. La întrebări dificile se va răspunde „va trebui să întrebăm
medicul”;
- să se pună în acelaşi salon, împreună cu unul sau doi pacienţi operaţi în aceeaşi
zi, cu aceeaşi intervenţie.

1. Pregătirea preoperatorie
Obiective:
a. Pregătirea psihică şi fizică a pacientului
b. Pregătire generală
A. Bilanţ clinic
B. Bilanţ paraclinic
c. Pregătirea pentru operaţie

21
Scop: pregătirea pacientului înaintea intervenţiei chirurgicale este un element major de
prevenire a infecţiilor postoperatorii.
Se vor neutraliza sursele de infecţie care au originea la nivelul pielii sau la distanţă
(nazofaringe, pulmonar, vezica urinară ).
Se vor reduce posibilitatea de contaminare prin utilizarea de antiseptice la nivelul pielii.

1. Pregătirea psihică şi fizică a pacientului

Ajunşi în secţia de chirurgie, pacienţilor trebuie să li se asigure confort fizic şi psihic.


Pacienţii internaţi sunt agitaţi,, speriaţi, inhibaţi de teama intervenţiei chirurgicale, de
diagnosticul imprevizibil, de anestezie, de moarte.
Asistenta medicală are obligaţia ca prin comportamentul său, atitudinea sa, să înlăture
starea de anxietate în care se găseşte pacientul înainte de operaţie
- să-l ajute să-şi exprime gândurile, grijile, teama;
- să-i insufle încredere în echipa operatorie;
- să-i explice ce se va întâmpla cu el pe timpul transportului şi în sala de
preanestezie, cum va fi aşezat pe masa de operaţie;
- să-l asigure că va fi însoţit şi ajutat.
Stările de tensiune din cadrul echipei de îngrijire trebuie să fie disimulate faţă de
pacient.
Prin atitudinea ei, nici distanţă, dar nici familiară, nici dură, dar nici cu slăbiciune,
binevoitoare, dar şi autoritară, va reuşi cu siguranţă să inspire pacienţilor încredere.
Dacă ea nu va manifesta răbdare şi pricepere, dacă aspcetul exterior nu va arăta
sobrietate şi demnitate, iar limbajul nu va fi adecvat, pe înţelesul celui cu care stă de vorbă,
încrederea pacientului va scădea iar starea lui psihică va fi defavorabilă.

22
2. Pregătirea generală

A. Bilanţul clinic
Bilanţul clinic general

Asistenta medicală, printr-o observaţie clinică, justă şi susţinută asupra pacientului, are
obligaţia:
Să observe şi să consemneze aspectul general al pacientului, înălţimea şi greutatea
(obezitatea şi caşecsia ), aspectul pielii ( nue ajută să cunoaştem starea de hidratare sau
deshidratare a organismului ), ţinuta, faciesul, mersul, starea psihică;
Să urmărească atent şi sistematic necesităţile pacientului şi manifestările de
dependenţă, de dificultate în satisfacerea necesităţilor pentru a putea stabili obiective
evaluabile, pentru o îngrijire susţinută şi de calitate;
Să ia cunoştinţă de situaţia globală în care se află pacientul şi într-o manieră selectivă
să remarce detaliile importante, schimbările care apar în evoluţia lui şi utile pentru
explorarea preoperatorie;
Să culeagă date din diverse surse: foaia de observaţie, foaia de temperatură, familia
pacientului şi de la pacientul însuşi. Culegerea datelor se face cu atenţie şi
minuţiozitate pentru a nu scăpa probleme importante;
Toate datele privind starea generală a pacientului şi evoluţia bolii se notează
permanent în foaia de observaţie şi planul de îngrijire pentru a obţine un tablou clinic
exact ce stă la baza unui nursing de calitate.

Culegerea datelor

Din antecedentele heredo – colaterale sau familiale ale pacientului, vom reţine dacă în
familie au fost bolnavi cu neoplasme, diabet, HTA, cardiopatii, tuberculoză.
Vom nota antecedentele chirurgicale ale pacientului:
- dacă a mai suferit alte intervenţii
- dacă acestea au avut o evoluţie bună
- dacă au fost complicaţii
Vom culege date referitoare la antecedentele personale patologice ale pacientului:
- se vor nota bolile care au influenţă asupra anesteziei şi intervenţiei

23
- dacă a avut afecţiuni pulmonare
- dacă este fumător
Urmărirea şi măsurarea funcţiilor vitale şi vegetative:
- tensiunea arterială
- respiraţia
- temperatura
- diureza
- scaunul
se vor urmări, măsura, observa şi nota.

Examenul clinic pe aparate

Este efectuat de medic prin:


- inspecţie
- palpare
- percuţie
- auscultaţie

B. Bilanţul paraclinic

Completează examenul clinic şi permite o apreciere exactă a stării pacientului.


Rezultatele exmenelor paraclinice depind de profesionalismul şi corectitudinea cu care
asistentele medicale au făcut recoltarea produselor biologice şi patologice sau au pregătit
pacientul pentru investigaţie.
Examenele paraclinice pot fi:
 EXAMENE DE RUTINĂ
Sunt examene de laborator obligatorii înaintea tuturor intervenţiilor chirurgicale
indiferent de timpul avut la dispoziţie pentru pregătire şi indifernet de starea generală a
pacientului:
- timp de sîngerare şi coagulare
- determinare de grup sanguin şi Rh
- hematocrit
- glicemie
- uree sanguină

24
 EXAMENE COMPLETE
În funcţie de tarele concomitente şi starea sa generală:
- hemoleucogramă completă
- VSH
- Coagulogramă completă
- EAB ( echilibru acido – bazic )
- RA
- Probe hepatice
- Transaminaze
- Proteine
- Examen sumar de urină
- EKG
- Radiografie sau radioscopie pulmonară.
În funcţie de rezultatul acestor examinări se pot face şi examinări speciale ale
paratelor: respirator, digestiv, renal.

3. Pregătirea pentru operaţie

Se face în funcţie de:


- timpul avut la dispoziţie
- starea generală a pacientului

A. Timp suficient, pacient independent

În ziua precedentă intervenţiei chirurgicale se asigură pacientului repaus fizic şi psihic.


Regimul alimentar va fi uşor digerabil. Seara se poate administra un somnifer ( la
indicaţia medicului ). Se va asigura consumul de lichide pentru menţinerea T.A., dezintoxicare
şi creşterea diurezei, diminuarea setei postoperatorii, a acidozei postoperatorii. Se pot
administra antibiotice, dacă se apreciază apariţia posibilă a unei infecţii postoperatorii.
Seara se efectuează o clismă evacuatorie şi se pregăteşte pielea prin baie generală
inclusiv spălatul părului. Se efectuează toaleta buco – dentară.
Se verifică regiunea inghinală, ombilicul, spaţiile interdigitale de la picioare.

25
Pregătirea locală pentru intervenţie

Se spală pielea cu apă şi săpun, insistând în plica inghinală şi ombilic. Pilozitatea se


rade cu grijă, cât mai larg, evitându-se producerea tăieturilor. Se degresează, se dezinfectează
cu un antiseptic colorat şi se acoperă cu un câmp operator.
În ziua intervenţiei pacientul nu mai bea lichide.
Eventual, se mai face o clismă, cu patru ore înaintea intervenţiei. Se scot bijuteriile şi
proteza dentară mobilă ( când este cazul ). Se rebadijonează cu un antiseptic colorat pielea
rasă.
Se pregătesc documentele: foaia de observaţie, analizele, care vor însoţi bolnavul.
Transportul pacientului în sala de operaţie este asigurată de asistenta medicală
împreună cu toate documentele şi alte observaţii survenite ulterior, foarte importante pentru
intervenţia chirurgicală.
În funcţie de starea generală a pacientului, transportul se face cu patul rulant,
căruciorul, pacientul aşezat confortabil şi acoperit.
În sala de preanestezie se verifică regiunea rasă, starea de curăţenie, se pregătesc
zonele pentru perfuzie.
În sala de operaţie se execută ultima parte a pregătirii pacientului.
Se instalează şi se fixează pacientul pe masa de operaţie, se monitorizează funcţiile
vitale, se obţine un abord venos şi se pregăteşte câmpul operator prin badijonare cu alcool
pentru curţirea pielii de antisepticul anterior şi badijonare cu tinctură de iod începând cu linia
de incizie, de la centru spre periferie.

Pregătirea pacientului în urgenţe chirurgicale

Dat fiind timpul foarte scurt avut la dispoziţie, pregătirea pacientului se face în acelaşi
timp cu pregătirea sălii şi a chirurgicale.
Pregătirea constă în:
 Tratament şocului, atunci când este cazul
 Spălare cu apă caldă şi săpun a zonelor de risc
 Pregătirea locală preoperatorie
 Se urmăresc funcţiile vitale şi vegetative T, P, T.A.
 Examenele paraclinice se efectuează în funcţie de timpul avut la dispoziţie, putându-se
rezuma la probe de coagulare, grup sanguin şi Rh.

26
Pregătirea bolnavilor cu risc operator

Urmăreşte corectarea deficienţelor organismului şi restabilirea echilibrului fiziologic


al organismului pentru a suporta intervenţia chirurgicală şi a evita complicaţiile ce se pot
produce.

Pregătirea specială a bolnavilor taraţi


Corectarea deficitului hiperproteic ( carne, ouă, brânză ). Dieta va trebui să fie
echilibrată ( 20% proteine, 75% glucide , 5% lipide ) şi să aibă un aport caloric de cel puţin
3000 de calorii pe zi.
Administrarea de sânge integral sau plasmă în cantităţi mici ( 250 – 500 ml/zi ) repetat
2 – 3 zile.
Hidrolizate de proteine, albumina umană, aminoacizi esenţiali, aminoacizi sintetici,
lipide de sinteză.
Vitaminoterapie şi anabolizante.

Pregătirea specială a bolnavilor vârstnici


Bolnavii vârstnici sunt în foarte multe cazuri, insuficienţi pulmonari, cardiaci, renali,
hepatici, etc. La cea mai mică agresiune, insuficienţele compensate ale diferitelor organe se
pot transforma în insuficienţe grave decompensate. Ei prezintă un risc anestezic şi operator
deosebit pentru ca procesul patologic evoluează pe teren arteiosclerotic, deshidratat,
demineralizat, anemic, hipoproteic.
Riscul complicaţiilor postoperatorii, mai ales pulmonare, cardiovasculare,
tromboembolice, este maxim.
Operaţia propriu – zisă trebuie să fie rapidă, simplă şi dacă este posibil cât mai puţin
socogenă.

Pregătirea specială a bolnavilor diabetici


Terenul diabetic pe care poate evolu boala chirurgicală poate fi compensat,
decompensat, sau în acidoză. Pregătirea peroperatorie este obligatorie indiferent de amploarea
intervenţiei chirurgicale.
Pregătirea bolnavilor diabetici compensaţi se realizează prin regim alimentar şi
tratament medicamentos. Raţia calorică va fi de 2000 calorii/zi şi se va compune din: 200 g
glucide, 70 g lipide, 150 – 250 g proteine. Sulfamidele antidiabetice vor fi administrate cu

27
medicul internist şi anestezist. Glicemia nu trebuie adusă obligatoriu la valori normale, cifre
de 150 – 180 mg% permiţând intervenţia chirurgicală.
Pregătirea bolnavilor diabetici decompensaţi, are ca scop corectarea denutriţiei şi
acidozei, corectarea tulburărilor hidroelectrolitice. Primordială este terapia insulinică. Se vor
mai administra: ser bicarbonat, ser clorurat, hidrolizate de proteine, plasmă, vitamine, etc.

Pregătirea specială a bolnavilor cardiaci şi hipertensivi


- repaus absolut
- administrarea de sedative
- reducerea cantităţii de lichide şi sare din alimente
- pentru hidratare se va renunţa la calea intravenoasă fiind pericol de edem
pulmonar
- se face bolnavului electrocardiograma
- bolnavilor hipertensivi li se administrază hipotensoare.

Pregătirea specială a bolanvilor renali


Se face explorare renală şi dacă sunt afecţiuni acute, nu se fac intervenţii chirurgicale
Se reduce cantitatea de sare la 7 – 8 g / zi
Se asigură un debit urinar de 1000 – 1500 ml/zi

Pregătirea bolnavilor pulmonari cronici


Urmăreşte oprirea tusei şi se administrează medicamente pentru reducerea secreţiei
bronşice.

Pregătirea bolnavilor hepatici


Urmăreşte combaterea tendinţei la hemoragii:
- se controlează timpul de protrombină
- se determină timpul de coagulare şi timpul de sângerare
- se administrează vitamina K
- alimentaţia va cuprinde proteine, glucide şi se vor evita grăsimile

Pregătirea bolnavilor obezi


În marea lor majoritate aceşti pacienţi prezintă leziuni asociate grave, HTA,
arterioscleroză,

28
steatoză hepatică, de asemenea ei prezintă predispoziţie la boli chirurgicale: eventraţii,
pancreatite. Obezii necesită o corectă explorare preoperatorie mai ales în ceea ce priveşte:
glicemia, colesterolemia, testele hepatice, funcţia cardiocirculatorie, respiratorie, endocrina.
Dacă bolnavul obez nu este o urgenţă chirurgicală, atunci el va fi operat după o
importantă cură de slăbire.

Îngrijiri acordate celor operaţi cu anestezie generală

Supravegherea postoperatorie

Începe din momentul terminării intervenţiei chirurgicale, deci înainte ca el să fie


transportat în salon. Din acest moment, operatul devine în atenţie permanentă până la
părărsirea spitalului.
Îngrijiriile postoperatorii se acordă în funcţie de felul anesteziei, de complicaţiile care
au apărut intraoperator şi de starea generală a pacientului.

1. Reîntoarcerea în salon

Se face însoţit de medicul anestezist şi de asistenta de anestezie care va urmări


respiraţia şi modul în care este transportat şi aşezat în pat.

2. Pregătirea salonului

Se aeriseşte încăperea, se schimbă lenjeria de pat, iar patul este amplasat în aşa fel
încât în aşa fel încât operatul să fie îngrijit din toate părţile. Patul se protejează cu muşama şi
aleză. Temperatura din salon trebuie să se menţină la 18 – 20 0C. Se reduce lumina din salon.

3. Pregătirea materială în vederea reanimării postoperatorii

Se pregătesc: truse de perfuzie, garou, seringi, ace, soluţii de perfuzat.


Se verifică sursa de oxigen, se pregătesc aspiratorul şi sondele, se pregătesc
medicamentele: analeptice respiratorii, cardio – vasculare, seringi, ace, alcool.
4. Pregătirea materialelor pentru supravegherea bolnavului

29
Se pregătesc:termometru, cronometru, tensiometru, borean (pungă) pentru diureză,
foaie de temp.

5. Transportul bolnavului operat

Căruciorul este pregătit cu pătură, cearceaf, aleză. Bolnavul este aşezat în decubit
dorsal, cu capul într-o parte. Transportul se face cu blândeţe, fără zdruncinături, care
constituie factori şocogeni.
Se măsoară pulsul, la carotidă, se supraveghează perfuzia, drenurile, apariţia
vărsăturilor şi cianozei.

6. Instalarea bolnavului în pat

Până la trezire, bolnavul este instalat în decubit dorsal cu capul într-o parte. Dacă
perfuzia continuă, flaconul se plasează pe suport iar membrul operatului se aşează în jgheabul
de fixare, se verifică poziţia acului şi ritmul perfuziei.

7. Asigurarea unei poziţii comode

Din seara intervenţiei chirurgicale, bolnavul va fi aşezat în decubit dorsal cu genunchii


flectaţi, susţinuţi pe o pernă moale sub regiunea poplitee ( poziţie Fowler ), poziţie ce asigură
relaxarea musculaturii abdominale, în scopul atenuării durerilor locale.

8. Mobilizarea bolnavului

Se face cât mai precoce, gradat, chiar în prima zi după intervenţia chirurgicală pentru a
preveni complicaţii pulmonare renale.
Cu ajutorul unor bucăţi de faşă legate la bara distală a patului se va efectua
mobilizarea activă în pat, înlăturând astfel contractura peretelui abdominal.

30
9. Supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative

Respiraţia trebuie să fie ritmică, de amplitudine normală. Dacă apare jena respiratorie
ea poate trăda: încărcare bronşică cu mucozităţi, fiind necesară o aspiraţie faringeană.
Inundarea căilor respiratorii cu vomismente se previne prin poziţia bolnavului,
aspiraţie, eventual intubaţie traheală.
Căderea limbii în faringe se previne prin menţinerea pipei Gueddel până la trezirea
completă a bolnavului.
Pulsul trebuie să fie bătut, regulat, puţin accelerat, rărindu-se în mod progresiv.
Pulsul filiform este semn de hemoragie sau altă stare critică.
Tensiunea arterială va fi controlată ritmic. Prăbuşirea tensiunii, concomitent cu
reducerea tensiunii diferenţiale, însoţită de accelerarea pulsului, indică starea de şoc însoţită
de hemoragie. Se anunţă de urgenţă medicul şi se va pregăti reintervenţia, transfuzie şi
oxigenoterapie.

10. Supravegherea pansamentului

Pansamentul trebuie să fie uscat, să nu se înbibe cu sânge sau serozităţi.

11. Îngrijirea mucoasei bucale

Pentru a umidifica mucoasa bucală, se şterge cu comprese umezite în soluţii de


bicarbonat de sodiu, acid boric. Se curăţă stratul existent pe limbă cu comprese umezite cu o
soluţie preparată din: o lingură de bicarbonat de sodiu, o lingură de glicerină la un pahar de
apă.
Dacă starea bolnavului este bună i se permite să-şi clătească gura. Buzele se ung cu
vaselină.

12. Asigurarea regimului alimentar

În primele 3 – 4 zile după intervenţia chirurgicală nu se vor da lichide dulci, lapte,


deoarece prin fermentaţie produc balonări.
În prima zi postoperator bolnavul primeşte un regim hidric compus din ceai amar.
După evacuarea spontană a gazelor bolnavul poate primi lichide dulci, supe din legume

31
strecurate, lapte, iar după reluarea tranzitului pentru materii fecale, se introduc în regimul
alimentar alimentele: iaurt, pireuri, carne albă fiartă.
În mod normal, tranzitul pentru materii fecale se reia la 48 – 72 ore după intervenţie.

13. Prevenirea escarelor

Se efectuează frecţii cu alcool la nivelul regiunii dorsale, se schimbă des poziţia


bolnavului şi se evită umezeala lenjeriei.

14. Îngrijiri igienice

În fiecare zi se va efectua toaleta bolnavului. Searanjează patul de mai multe ori pe zi,
se schimbă lenjeria de câte ori este nevoie.

15. Asigurarea somnului

Se administrează seara un hipnotic uşor tolerabil.

16. Evacuarea vezicii urinare

Se stimulează micţiunea: spontan prin aplicarea pe regiunea pubiană a unei buiote,


lăsând apa de la robinet să curgă sau prin introducerea bazinetului încălzit sub bolnav. Dacă
aceste manevre eşuează, se efectuează sondaj vezical.

17. Urmărirea tranzitului intestinal

Se va urmări apariţia primului scaun ( la 48 – 72 de ore ). Întârzierea este adusă la


cunoştinţa medicului.

18. Scoaterea firelor

După 6 – 8 zile la indicaţia medicului.

32
Îngrijiri acordate în primele 2 zile după intervenţia chirurgicală

a) Supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative


- se măsoară temperatura dimineaţa şi seara. În prima zi după operaţie bolnavul
poate prezenta o temperatură de 37, 8 – 38 0C, numită temperatură de resorbţie
şi care, de obicei, revine la normal fără tratament;
- se măasoară pulsul şi tensiunea arterială de două ori pe zi. Modificarea lor
poate însemna un semn de şoc sau hemoragie;
- se urmăreşte diureza şi lichidele ingerate pentru stabilirea bilanţului hidric.

b) Îngrijiri igienice
- se face zilnic toaleta cavităţii bucale şi toaleta corporală;
- se schimbă lenjeria de pat ( şi se întinde bine ) de câte ori este nevoie;
- se iau măsuri pentru prevenirea escarelor.

c) Exerciţii respiratorii
- bolnavul va efectua gimnastica respiratorie;
- va fi sfătuit să tuşească şi să elimine sputa pentru a preveni încărcarea
bronşică;
- în timpul tusei sau gimnasticii respiratorii, bolnavul îşi va presa uşor cu palma
plaga operatorie, pentru a preveni durerile.

d) Mobilizarea bolnavului
- prima mobilizare se face în prima zi pentru a preveni flebita;
- dacă bolnavul nu poate părăsi patul, se face gimnatica la pat.

e) Tubul de gaze
În noaptea primei zile de la intervenţia chirurgicală bolnavul poate prezenta
meteorism.
Pentru prevenirea acestei situaţii, se poate introduce tubul de gaze, lubrifiat, pe
perioada de o oră.

33
f) Clisma
Se efectuează a doua zi de la efectuarea intervenţiei chirurgicale, cu apă sărată sau apă
cu săpun ras, pentru a mări peristaltismul intestinal şi pentru reluarea tranzitului intestinal.

g) Alimentaţia
În prima zi va primi o dietă hidrică formată din ceai neîndulcit sau apă fiartă şi răcită.
După evacuarea spontană a gazelor intestinale, semnd e reluare a tranzitului intestinal, se pot
da bolnavului ceaiuri îndulcite, supă de legume strecurate.

Supravegherea şi îngrijirea acordate în ziua a treia

a) Supravegherea temperaturii
- se măsoară de două ori pe zi
Hipertermia poate semnifica:
- limfangita manifestată prin dureri în membrul perfuzat şi înroşirea traiectului
venei;
- infecţie la nivelul plăcii poeratorii manifestată prin durere locală şi înroşirea
tegumentelor din jur;
- complicaţii infecţioase pulmonare;
- complicaţii infecţioase urinare

b) Supravegherea pulsului
Pulsul se măasoară de două ori pe zi. Tahicardia însoţită de dureri la nivelul piciorului
şi creşterea temperaturii semnifică flebita ( în acest caz se determină timpul de sângerare şi
timpul de protrombină, apoi se instituie tratament anticoagulant );

c) Supravegherea respiraţiei
Respiraţia se urmăreşte şi se notează de două ori pe zi. Dispneea însoţită de cianoză
indică o complicaţie pulmonară infecţioasă, sau atelectazie pulmonară datorită obstruării unei
bronhii cu un dop mucus.

34
d) Supravegherea tranzitului intestinal
Se urmăreşte apariţia primului scaun care de obicei are loc în ziua a patra. Lipsa
scaunului poate fi semnalul unei ocluzii intestinale.

e) Igiena bolnavului
Bolnavul ăşi face zilnic toaleta, iar dacă nu poate părăsi patul, i se face baie baie
parţială la pat. Se schimbă bolnavul încă din prima zi, iar în următoarele zile se măreşte
durata mobilizării.

f) Scoaterea firelor de sutură


Se face în mod normal în ziua a şasea sau a şaptea. La bolnavii casectici, firele se scot
mai târziu şi întâi numai jumătate din ele. Deoarece la aceştia plaga se închide mai greu.

Îngrijirea bolnavului după rahianestezie

1. Transportul bolnavului de la sala de operaţie se face în poziţie orizontală.


2. Instalarea bolnavului în pat se face în poziţie de decubit dorsal fără pernă sub cap,
cel puţin 24 d eore postoperator.
3. Se va supraveghea pulsul – care este uşor badicardic.
4. Se va supraveghea tensiunea arterială – poate fi uşor scăzută datorită vasodilataţiei
periferice prin paralizia nervilor motori.
5. Se va supraveghea micţiunea – poate să apară spontan sau prin mijloace de
stimulare.
6. Se va supraveghea revenirea sensibilităţii – apare treptat la membrele inferioare, de
la rădăcină spre extremităţi. Se notează ora reapariţiei sensibilităţii haluce.
După rahianestezie pot să apară incidente:
 Cefalee
 Greţuri
 Redoarea cefei.
Odată apărute trebuie anunţat imediat medicul.

35
Complexitatea evoluţiei postoperatorii, ,ultitudinea complicaţiilor ce se pot ivi, impun
asistentei medicale o comportare şi o conştiinţă profesională ireproşabilă, pentru a se integra
direct în echipa chirurgicală, în angrenajul căreia trebuie să reprezinte o rotiţă mică dar
esenţială.

Îngrijirea imediată a plăgii operatorii

Orice intervenţie chirurgicală se încheie cu sutura plăgii operatorii. Scoaterea firelor


de la nivelul plăgii constituie actul final al vindecării, care permite externarea bolnavului
chirurgical.
Plaga operatorie va fi controlată zilnic la vizită. Dacă evoluţia este normală, plaga este
suplă, nedureroasă, iar pansamentul este curat – în această situaţie pansamentul se schimbă la
două zile. Dacă pansamentul este îmbibat cu secreţii, acesta se schimbă zilnic, iar dac ă
secreţia este abundentă ( supuraţie masivă, fistule ), se schimbă de mai multe ori pe zi pentru a
evita iritarea pielii prin stagnarea secreţiilor.

36
CAPITOLUL V. Partea practică
Obiective

1. Pregătirea pacientului pentru examene clinice şi paraclinice


2. Pregătirea psihică şi fizică a pacientului în vederea intervenţiei chirurgicale
3. Supravegherea postoperatorie şi îngrijiri postoperatorii
4. Prevenirea complicaţiilor postoperatorii.

Material şi metodă de lucru

1. Fişă de studiu
2. Criterii de diagnostic
3. Caracteristicile lotului
4. Analiza statistică.

1. Studiul prezent are la bază 20 de pacienţi cu diagnosticul „Apendicită acută”.


Am folosit foile de observaţie a celor 20 de pacienţi care au fost internaţi în secţia de
„Chirurgie” din Spitalul Municipal „Dr.Al. Simionescu” Hunedoara pe perioada decembrie
2004 – martie 2005. Din studiul acestor documente am obţinut date referitoare la examenul
obiectiv, probele biochimice efectuate şi rezultatele acestora, tratamentul instituit, evoluţia.
2. Criterii de diagnostic
A. Diagnosticul clinic pozitiv are la bază:
o Semnele clinice
– subiective: durerea, greaţa, vărsături, tulburări de tranzit, febra;
– obiective: durerea provocată, contractura musculară, hiperstezia cutanată.

o Semnele generale

- puls accelerat
- febră
- leucocitoză

37
B. Diagnosticul diferenţial
S-a făcut cu boli generale care pot determina dureri în abdomen şi în fosa iliacă
dreaptă( ex. colică hepatică, nefretică ) sau cu boli chirurgicale ale abdomenului ( ulcer
perforat, ocluzie intestinală, sarcină extrauterină ).
3. Caracteristicile lotului
Date generale:
- lotul cuprinde 20 de pacienţi: 11 sex feminin, 9 sex masculin
- cu vârste cuprinse între 8 ani – 60 ani
- provenind din medii diferite, astfel: 16 – urban, 4 – rural
- cu o pregătire şcolară şi profesiuonală diferite:
3 pacienţi sunt elevi în clasele II – III
9 pacienţi sunt elevi în clasele VIII – XII
1 pacient este student la Conservator
2 pacienţi sunt militari în termen
1 pacientă este asistentă medicală
2 pacienţi sunt muncitori
1 pacient este fără ocupaţie
1 pacientă este pensionară
Condiţii de viaţă şi de muncă:
- 1 pacient provine de la centrul d eminori
- 19 pacienţi au o locuinţă salubră, trăiesc în condiţii bune, au un
mediu sănătos de viaţă şi muncă.
Semnele clinice: toţi pacienţii a căror foi de observaţie le-am avut în studiu au
prezentat:
- durere în fosa iliacă dreaptă
- greţuri
- vărsături
- la examenul obiectiv au fost prezente durerea provocată,
contractura musculară şi hiperestezia cutanată
Examenele biochimice au evidenţiat în toate cazurile o leucocitoză.

38
Problemele de dependenţă
 dinstudierea foilor de observaţie şi în urma observaţiilor proprii asupra celor trei
pacienţi a căror supraveghere am efectuat-o pe întreaga perioadă a spitalizării, am
ajuns la concluzia că aceştia au următoarele probleme de dependenţă:
- eliminări inadecvate
- postură inadecvată
- inadaptare la boală
- cunoştinţe insuficiente privind boala şi tratamentul ei.
Fiecărui pacient internat i s-au efectuat:
- investigaţii de laborator
- examen clinic general şi examene pe aparate şi sisteme
- examen oncologic
- examene paraclinice, radiologice, ecografice

Rezultatele obţinute în cursul a 12 – 24 de ore au condus la concluzia că intervenţia


chirurgicală este necesară şi în toate situaţiile studiate s-a şi efectuat.
Concomitent s-au efectuat pregătiri preoperatorii astfel că după 24 de ore de la
internare s-a efectuat intervenţia chirurgicală.

4. Analiza statistică

Lotul cuprinde 20 de pacienţi.


 12 sunt cu vârste cuprinse între 8 – 18 ani.......................60%
 3 sunt cu vârste cuprinse între 21 – 30 ani.......................15%
 5 sunt cu vârste cuprinse între 40 – 60 ani.......................25%
Dintre cei 20 de pacienţi:
 11 sunt de sex Feminin.....................................................55%
 9 sunt de sex Masculin.....................................................45%
Aceştia provin:
 16 din mediul urban....................................................80%

39
 4 din mediul rural........................................................20%
Din cei 20 de subiecţi:
 12 sunt elevi, deci sunt în timpul predării şcolare...............................................60%
 1 pacient fiind student în anul I, e în cursul pregătirii superioare..........................5%
 2 pacienţi fiind militari în termen, 21-22 ani, considerăm că au studii medii.....10%
 1 pacientă fiind asistentă medicală, are studii postliceale......................................5%
 2 pacienţi fiind muncitori considerăm că au studii profesionale.........................10%
 1 pacient fiind fără ocupaţie putem considera că este o situaţie de moment dar că el
are cel puţin VIII clase...........................................................................................5%
 1 pacientă este pensionară......................................................................................5%

40
REZULTATELE STUDIULUI:

41
Sexul

Masculin;
45% Feminin
Feminin;
Masculin
55%

42
43
44
45
46
47
48
STUDIU CAZ I

Pacienta C.P. – C, născută în 1985, domiciliată în oraşul


Lugoj, strada Independenţei, numărul 5/14, se internează in
secţia „Chirurgie” a Spitalului Municipal Timişoara în data de 22
IV 2010 ora 10, pentru:
 Dureri în fosa iliacă dreaptă cu iradiere periombilicală
 Febră
 Greţuri
 Vărsături
Istoricul bolii: boala actuală a debutat în urmă cu 5 – 6 zile,
fiind interpretată ca o formă uşoară de enterocolită. La indicaţia
medicului de familie, urmează tratament cu simptomatice şi
regim alimentar de cruţare a tubului digestiv. Pentru că
simptomatologia nu cedează, iar durerea abdominală se
conturează mai clar în fosa iliacă dreaptă, se recomandă
consult chirurgical.
Antecedente medicale: heredo – colaterale fără importanţă
pentru afecţiunea chirurgicală
Personale patologice: rujeolă la vârsta de 7 ani, infecţii
respiratorii frecvente, nu a suferit intervenţii chirurgicale.
Examen clinic pe aparate:
Talie: 1,65 m
Greutate: 48 kg
Tegumente şi mucoase: curate, normal colorate
Sistem ganglionar superficial: nepalpabil
Sistem osteo – articular: integru, mobil.

49
Aparat respirator: Torace normal conformat, respiraţii de
amplitudine normală,mişcări respiratorii simetrice, murmur
vezicular prezent bilateral, R = 18/min.
Aparat cardio – vascular: aria matităţii cardiace în limite
normale, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, A.V = 78/min,
T.A. = 110/60 mmHg.
Aparat digestiv: cavitate bucală normal conformată,
faringe curat, normal colorat; abdomen sensibil şi la palpare în
fosa iliacă dreaptă şi periombilical, fără semn de apărare
musculară discretă hiperestezie cutanată în fosa iliacă dreaptă
şi periombilical; ficat, splină – nepalpabile; tranzit intestinal
prezent.
Aparat uro – genital: organe genitale normal conformate,
loji renale libere, nedureroase; semnul Giordano ( - ); micţiuni
spontane, nedureroase.
S.N.C. orientată temporo spaţial
Reflexe osteo – tendinoase: prezente
Examen local: sensibilitate dureroasă la palpare şi percuţie
în fosa iliacă dreaptă, hiperestezie cutanată, Blumberg ( + ).
Pe baza simptomatologiei, a examenului clinic general şi
local, se pune diagnosticul de Apendicită acută, se decide
internarea pentru cură chirurgicală.
Examenele de laborator evidenţiază:
Ht = 41%
Hb = 12,7 gr%
L = 12000/mm3
Glicemie = 80 mg%
Uree = 20 mg%

50
TH 1′20″
TQ 14″
Grup sanguin B III
Rh = negativ
După o pregătire preoperatorie generală şi locală se
intervine chirurgical sub anestezie generală, efectuându-se
apendicectomie anterogradă pentru o apendicită catarală.
La deschiderea cavităţii peritoneale se constată un cec
normal situat cu un apendice cataral lung de aproximativ 12
cm. Se practică apendicectomia anterogradă cu înfundarea
bontului apendicular în bursă, mezoplastie, controlul ileonului
terminal – relaţii normale, parietorafie în planuri anatomice, aţă
la tegumente şi pansament.

Evoluţia: favorabilă, cu reluarea tranzitului pentru gaze şi


materii fecale, mobilizare precoce la 24 ore, afebrilă, plagă
curată, cu vindecare per – primară, dispariţia simptamatologiei
de la internare.
Postoperator se instituie tratament cu antialgice
( algocalmin – I.M )
După 7 zile de îngrijiri şi tratament, se externează cu stare
generală bună, plagă curată, firele s-au scos la 7 zile, cu
următoarele recomandări:
- evitarea efortului fizic 30 de zile;
- regim alimentar normocaloric, bogat în
vitamine
- control chirurgical la nevoie.

51
STUDIU CAZ II

Pacienta D.R. născută în 1977, 19 iulie, domiciliată în


oraşul Caransebeş se internează in secţia „Chirurgie” a
Spitalului Municipal Timişoara în data de 23 IV 2010 ora 11,
pentru:
 Dureri în fosa iliacă dreaptă cu iradiere în epigastru
 Inapetenţă
 Greţuri
 Stare generală uşor influenţată

52
Istoricul bolii: boala actuală a debutat în urmă cu 10 - 12
zile, cu dureri difuze abdominale care s-au localizat apoi în fosa
iliacă dreaptă, cu iradiere spre epigastru, 2 – 3 scaune diareice,
greaţă, vărsături. Iniţial se interpretează ca o enetrocolită.
Urmează timp de câteva zile regim alimentar şi tratament
simptomatic: metoclopramid, No – SPA, repaus fizic.
Pentru că acuzele obiective şi subiective nu remit se
recomandă consult chirurgical.
Antecedente medicale: heredo – colaterale: fraţi, părinţi
sănătoşi. Personale: fiziologice:menarha la 13 ani,
cicluri menstruale regulate, la 28 de zile cu durata de 3 – 4 zile,
flux moderat, fără dureri.
Patologice: amigdalectomie la 7 ani, intervenţie
chirurgicală pentru vegetaţii adenoide la 8 ani.
Examen clinic pe aparate:
Talie: 1,68 m
Greutate: 53 kg
Tegumente şi mucoase: curate, normal colorate
Sistem ganglionar superficial: nepalpabil
Sistem osteo – articular: integru, mobil.
Aparat respirator: Torace normal conformat, cu participarea
simetrică a celor două hemitorace la respiraţie. Fără zgomote
patologice la ascultaţie, murmur vezicular prezent bilateral, R
= 16/min.
Aparat cardio – vascular: aria malităţii cardiace în limite
normale, şoc apexian în spaţiul V i.c stânga, pe linia medio –
claviculară, A.V = 78/min, T.A. = 110/60 mmHg.

53
Aparat digestiv: cavitate bucală normal conformată,
dentiţie prezentă, faringe curat, normal colorat; abdomen
sensibil şi la palpare în fosa iliacă dreaptă şi epigastru, fără
semn de apărare musculară discretă hiperestezie cutanată în
fosa iliacă dreaptă şi epigastru; ficat, splină – în limite
fiziologice, nedureroase la palpare; tranzit intestinal prezent,
uşor accelerat, 2 – 3 scaune pe zi, păstoase.
Aparat uro – genital: organe genitale normal conformate,
loji renale libere, nedureroase; semnul Giordano ( - ); micţiuni
spontane, nedureroase. Diureza: 1200 ml/24 ore.
S.N.C. relaţii normale, orientată temporor – spaţial
Reflexe osteo – tendinoase: prezente
Examen local: sensibilitate dureroasă la palpare şi percuţie
în fosa iliacă dreaptă, hiperestezie cutanată, Blumberg ( + ).
Pe baza simptomatologiei, a examenului clinic general şi
local, se pune diagnosticul de Apendicită acută, se decide
internarea pentru cură chirurgicală.
Examenele de laborator evidenţiază:
Ht = 40%
Hb = 13,6 gr%
L = 11000/mm3
TH 1′30″
TQ 14″
Grup sanguin A II
Rh = pozitiv
Examen sumar de urină A, P absent; sediment: epitelii
rare, rar oxalat de calciu.

54
După o pregătire preoperatorie generală şi locală se
intervine chirurgical sub anestezie generală pe venă,
efectuându-se apendicectomie directă, găsindu-se o apendicită
acută gangrenoasă, în data de 25 IV. Intraoperator se pătrunde
în cavitatea peritoneală, găsindu-se lichid de reacţie peritoneală
abundent, sero – citrin. La explorare, se constată un apendice
mezoceliac purgescent gangrenos la vârf, parţial blocat de
epiplon. Se efectuează apendicectomia directă cu înfundarea
bontului apendicular în bursa cecală, se face controlul
hemostazei, drenaj al Douglasului cu tub scos prin plagă şi
pansament.
Evoluţia: favorabilă, cu reluarea tranzitului pentru gaze şi
materii fecale la 24 ore, respectiv 36 de
ore,postoperator,micţiuni spontane: mobilizare precoce la 24
ore după intervenţia chirurgicală.
Se instituie tratament cu - antibiotice: Augumentin 1,2 g 1
fl./12 h,
Gentamicină 80 mg 1 f/12 h
- antialgice: Algocalmin
Paracetamol tb.
2x1/zi
Suprimarea tubului de dren la trei zile.
Plaga operatorie se vindecă perprimar, firele se scot la 7
zile de la operaţie.
După 7 zile de îngrijiri şi tratament în secţia „Chirurgie”,
se externează cu stare generală bună, afebrilă, plagă curată,
vindecată.
Recomandări:

55
- evitarea efortului fizic 4 săptămâni
- control chirurgical la 30 de zile.

STUDIU CAZ III

Pacienta E.R., 12 ani, se internează in secţia „Chirurgie” a


Spitalului Municipal Timişoara , prin serviciul de Urgenţă în data
de 10 II 2011, ora 14 pentru:
 Dureri abdominale intense şi continue în fosa iliacă
dreaptă cu iradiere în epigastru şi periombilical
 Febră
 Stare generală influenţată
Istoricul bolii: boala actuală a debutat brusc, în urmă cu 24
de ore cu disconfort abdominal, greţă, scaune diareice. Durerea
de tip colicativ se intensifică, se localizează în fosa iliacă
dreaptă, apare febra. La chimbările de poziţie şi tuse, durerea
se accentuează.

56
Se prezintă la serviciul de urgenţă pentru consult
chirurgical şi se decide internarea în serviciul de Chirurgie
pentru cura chirurgicală a apendicitei acute.
Antecedente medicale: heredo – colaterale: fără
importanţă pentru afecţiunea prezentă.
Personale:Patologice: hepatită epidemică tip A la 10 ani,
infecţii respiratorii frecvente.
Examen clinic general:
Tegumente şi mucoase: calde, faţă congestionată
Sistem ganglionar superficial: nepalpabil
Sistem osteo – articular: integru, mobil.
Aparat respirator: Torace normal conformat, respiraţii de
ampliaţie normală, uşor polipneică murmur vezicular prezent
bilateral, R = 20/min.
Aparat cardio – vascular: zgomote cardiace ritmice, bine
bătute, A.V = 84/min,
T.A.= 100/60mmHg.
Aparat digestiv: cavitate bucală curată, normal
conformată, faringe curat, normal colorat; abdomen dureros
spontan şi la palpare în fosa iliacă dreaptă, discretă apărare
musculară, hiperestezie cutanată,Blumberg intens pozitiv,
tranzit intestinal prezent.
Aparat uro – genital: organe genitale normal conformate,
loji renale libere, micţiuni fiziologice.
S.N.C. relaţii normale, orientată temporor – spaţial,
cooperantă.
Reflexe osteo – tendinoase: prezente

57
Pe baza examenului clinic, a simptomatologiei generale şi
locale, se pune diagnosticul de Apendicită acută, se intervine
chirurgical în regim de urgenţă.
Se efectuează o sumară pregătire preoperatorie:
monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative, testarea la xilină,
recoltarea sângelui pentru Hl.= 10000/mm 3, TH= 1,32,,, TQ=13,,,
V.S.H.=9mm/h, glicemie= 98mg%, grup sanguin O1 şi Rh
pozitiv.
Se montează o perfuzie endo – venoasă cu glucoză 5%, se
pregăteşte local preoperator şi se transportă la sala de operaţie.
Sub rahianestezie, se efectuează apendicectomie directă
pentru „Apendicită flegmonoasă”.
Se face incizie McBurney în fosa iliacă dreaptă. La
explorare se constată prezenţa unui apendice flegmonos, lichid
de reacţie peritoneală în cantitate minimă, seros. Se efectuează
apendicectomie directă cu înfundarea bontului apendicular în
bursa cecală, fir în „Z”, mezoplastie. Controlul hemostazei,
drenaj în Douglas, palietorafie pe planuri şi pansament.
Postoperator se instituie tratament cu antibiotice
( Ampicilină 500 mg, 3 x 1 fl/zi, Gentamicină 80 mg, 2 x 1 fl/zi,
I.M. timp de 5 zile ) şi antialgice.
Evoluţia: favorabilă, cu reluarea tranzitului pentru gaze şi
materii fecale la 24 ore, respectiv 48 de ore, postoperator,
afebrilă, plagă curată cu vindecare perprimar, mobilizare
precoce la 24 ore după intervenţia chirurgicală.
Îndepărtarea tubului de dren la trei zile.
Firele de sutură se scot la 7 zile de la operaţie.

58
După 8 zile de îngrijiri şi tratament în secţia „Chirurgie”,
se externează „vindecată” cu următoarele recomandări
- evitarea efortului fizic 30 zile
- control la 7 zile de la externare
- alimentaţie normocalorică, bogată în
vitamine.

59
Concluzii

Din lotul de 20 de pacienţi aleşi pentru studiu practic, 11 au fost de sex feminin, 9 au
fost de sex masculin; 12 pacienţi au fost elevi, cu vârste cuprinse între 8 – 18 ani; incidenţa
afecţiunii scade spre vârsta matură, astfel că au fost 5 pacienţi cu vârste între 40 – 60 ani
dintre care o pacientă a fost de 60 de ani.
Pacienţii au provenit 80% din mediul urban şi 20% din mediul rural.
Legat de gradul de pregătire şcolară şi profesională: 12 pacienţi au fost elevi, 1 pacient
student la Conservator, 2 pacienţi erau absolvenţi de liceu, 1 pacientă a fost asistentă medical
( absolventa unei şcoli postliceale de profil ), 2 pacienţi au fost muncitori ( cu pregătire
profesională ) şi 1 pacient, la momentul internării, fără ocupaţie ( dar era absolvent de VIII
clase ).
Munca de cercetare m-a captivat, dar sunt convinsă că ar mai fi aspecte pe care le-aş fi
surprins dacă timpul mi-ar fi permis.
BIBLIOGRAFIE

1. Papilian, V. - Anatomia şi fiziologia omului.


2. Simici, P. - Patologia chirurgicală a apendicelui cecal în „Tratat de
patologie chirurgicală” Bucureşti, 1986
3. Caloghera, C. - Apendicita acută în „Chirurgie de urgenţă” Timişoara,
1993
4. prof.dr. Popa, F. - Apendicita acută în „Patologie chirurgicală”Bucureşti,
1997
5. dr. Baltă, G.A. - Tehnici speciale de îngrijire a bolnavului Bucureşti,
1988
6. Titircă, L. - Manual de îngrijiri speciale acordate pacienţilor de
către asistenţii medicali Bucureşti, 2001
7. Titircă, L. - Ghid de nursing Bucureşti, 2001
8. Daschievici, S. Mihai, M - Chirurgie. Specialităţi chirurgicale Ed. Medicală,
Bucureşti 1999

61
Anexa 1.
Plan de nursing

Diagnostic de nursing Obiective Intervenţii Evaluare


autonome delegate
1.Nevoia de a evita pericolele Pacienta ( ul ) să prezinte o -asistenta va linişti -antibiotice Pacientul ( a ) este pregătit ( ă ) în
Vulnerabilitatea faţă de pericole stare de bine fără complicaţii pacienta ( ul ) timp
determinată de surse de ordin -va efectua în timp util util; nu s-au instalat complicaţii
fizic pregătirea preoperatorie
(inflamarea apendicelui) -va administra, la
manifestată prin iminenţa indicaţia medicului,
instalării unei complicaţii a medicaţia
apendicitei acute. -va pregăti materialele
necesare în vederea
recoltării de probe
biologice
2.Nevoia de a se mişca şi de a Pacientul ( a ) să prezinte o -asistenta trebuie să-i Antialgice Îngrijirile acordate postoperator au
avea o bună postură. stare de bine, fizic: vorbească pacientului drept rezultat calmarea durerilor şi
Dificultatea de a-şi menţine o -să aibă o postură adecvată cu voce blândă, ea pacientul are o poziţie relativ
postură corectă determinată de -să-şi păstreze tonicitatea trebuie să insufle normală aplicându-şi palma dreaptă
surse de ordin fizic manifestată musculară bolnavului încrederea la locul pansamentului cu scopul de
prin durere în fosa iliacă dreaptă că întraga echipă face a-şi proteja incizia.
cu iradiere în epigastru sau tot posibilul ca starea
periombilical. lui de rău să se termine
cât de repede este
posibil
-administrează
medicaţia antialgică
postoperator, la
indicaţia medicului
3. Nevoia de a elimina. Pacientul ( a ) să prezinte o -asistenta medicală După ce s-a efectuat cura
Eliminări inadecvate determinate stare de bine, fără greţuri şi ajută pacientul în chirurgic
de surse de ordin fizic manifestate vărsături. timpul vărsăturilor; ală,
prin: vărsături, diaree -să fie echilibrat ( ă ) hidro- informează medicul Simptomatologia digestivă nu mai
electrolitic privind este prezentă.
-să prezinte normalizarea simptomatologia
tranzitului intestinal digestivă;
-administrează lichide
pe care pacientul le
consumă în cantităţi
mari şi repetate;
-notează în F.T.
numărul vărsăturilor şi
aspectul scaunelor;
-la recomandarea
medicului montează şi
supraveghează p.e.v.

4. Nevoia de a bea şi a mânca. Pacientul ( a ) să fie echilibrat -asistenta va avea grijă Datorită îngrijirilor acordate,
Alimentaţia inadecvată cantitativ hidro – electrolitic şi ca salonul să fie curat, pacientul
şi calitativ determinată de surse nutriţional. aerisit; este echilibrat hidro - electrolitic;
de ordin fizic manifestată prin -să nu fie mirosuri respectă restricţiile alimentare
inapetenţă, greţuri, vărsături. dezagreabile în salon; impuse: ceai amar până la reluarea
-va încuraja pacientul tranzitului de gaze.
să efectueze inspiraţii
profunde pentru a
diminua greaţa
-va servi pacientul cu
lichide reci, acidulate şi
nu-i va permite să bea
mult dintr-o dată;
-postoperator va avea
grijă să respecte

63
regimul alimentar.
5. Nevoia de a menţine Pacienta să prezinte -măsoară temperatura Paracetamol Ca urmare a îngrijirilor acordate,
temperatura corpului în limite temperatura corpului în limite corpului de 2 ori/zi; 3 x 1/zi temperatura corpului se
normale. fiziologice. notează în F.T. valorile; Ampicilină normalizează.
Hipertemia determinată de surse -informează medicul; 500 mg
de ordin fizic ( proces infecţios, -administrează 3 x 1 fl/zi
inflamator apendicular ) medicaţia antitermică; Gentamicină
manifestată prin T = 38 – 39 0C; -hidratează pacientul; 80 mg
tegumente calde, hiperemia feţei. -se intervine chirurgical 2 x 1 fl/zi
efectuându-se
apendicectomie;
-postoperator aplică
tratamentul recomandat
cu antibiotice.
6. Nevoia de a comunica. Pacientul să fie echilibrat -asistenta va sta de Pacientul este liniştit, încrezător în
Comunicarea ineficientă la nivel psihic. vorbă cu pacientul şi îi echipa de îngrijire
afectiv determinată de surse de va permite astfel să îşi
ordin psihologic manifestată prin exprime teama de
anxietate. operaţie;
-va găsi cuvintele
potrivite pentru a-i
insufla curaj şi
încredere în echipa de
medici şi asistenţi
medicali că totul ca
decurge bine.
7. Nevoia de a dormi, a se odihni. Pacientul să prezinte un somn -asistenta crează Postoperator, pacientul doarme
Perturbarea somnului cantitativ şi corespunzător vârstei. condiţii prielnice pentru bine,
calitativ, determinată de surse de odihnă: salon liniştit, somnul fiind odihnitor, pacientul nu
ordin fizic ( durerea ) şi psihic curat, aerisit, cu va mai prezenta cearcăne.
( anxietatea ), manifestată prin temperatură optimă;

64
stare de oboseală, cearcăne. -administrează
medicaţia sedativă;
-dacă prezintă dureri
postoperator,
informează medicul şi
la indicaţie
administrează
antialgice;
-postoperator, pacientul
căruia i s-a efectuat
rahianestezie va fi
supravegheat doearece
nu trebuie să îşi mişte
capul 24 de ore;
-se va supraveghea
perfuzia.
8. Nevoia de a învăţa să-ţi Pacientul să fie informat cu -asistenta medicală Pacientul dovedeşte că a înţeles ce
păstrezi sănătatea. date legate de afecţiunea sa şi explorează nivelul de conduită trebuie să adopte; acum
Lipsa de cunoştinţe determinată conduita pe care să o adopte cunoştinţe ale este un pacient informat.
de inaccesibilitatea la informaţiile postoperator. pacientului privind
medicale, manifestată prin boala sa;
repetate întrebări legate de -va efectua educaţia
evoluţia, prognosticul şi sanitară pacientului şi
restricţiile postoperatorii. aparţinătorilor legată de
măsurile ce trebuiesc
luate postoperator.
9. Nevoia de a se îmbrăca şi Pacientul să poarte o -asistenta va oferi o Postoperator, va primi şi un halat de
dezbrăca. vestimentaţie adecvată cămaşă de noapte mai molton cu care se îmbracă şi va
Dificultatea de a se îmbrăca şi temperaturii mediului groasă, fără să exercite efectua mobilizarea activă.
dezbrăca, determinată de surse de înconjurător. presiune pe tegumente
ordin fizic, manifestată prin deoarece pacientul

65
alegerea unor haine largi. prezintă hiperestezii;
-ajută pacientul la
îmbrăcare – dezbrăcare.
10. Nevoia de a respira şi a avea o Pacientul ( a ) să prezinte -se va efectua După apendicectomie, pacientul
bună circulaţie. respiraţie în limite fiziologice. pregătirea psihiciă de prezintă funcţiile vitale în limite
Modificarea amplitudinii fiecare dată când se fiziologice.
respiratorii determinată de surse efectuează o tehnică;
de ordin psihic manifestată prin -se măsoară zilnic
respiraţii superficiale. funcţiile vitale şi
vegetative.
11. Nevoia de a fi curat, îngrijit şi Pacientul să prezinte -preoperator, Pacientul(a ) prezintă tegumente şi
a-ţi proteja tegumentele. tegumente mucoase, curate şi pacientul(a) este mucoase curate, integre.
Dificultatea de a-şi acorda integre. ajutat(ă) să-şi efectueze
îngrijiri igienice determinată de un duş, primeşte o
surse de ordin fizic (constrângeri, pijama nouă, se
pansament) manifestată prin efectuează raderea
carenţe de igienă. pilozităţilor fără a
produce leziuni care se
pot infecta;
-postoperator se
efectuează toaleta pe
regiuni;
-pansamentul se
schimbă în prezenţa
medicului;
-a 7-a zi se scot firele;
-se supraveghează
efectuarea toaletei
cavităţii bucale.

66
12. Nevoia de a se recrea. Pacientul să fie capabil să îşi -postoperator, a 3-4 a zi Pacientului îi face plăcere să se
Dezinteres în îndeplinireaunor dorească să citească o carte. i se recomandă o lectură plimbe, iar când revine în salon
activităţi recreative determinatăd uşoară; răsfoieşte reviste.
e surse de ordin fizic şi psihic, -după 24 de ore se face
manifestată prin apatie. o mobilizare activă ce
va creşte, ca timp, în
zilele următoare, doar
pe holul secţiei.
13. Nevoia de a acţiona conform Pacientul să fie echilibrat -pacienta va putea să îşi Pacientul (a ) este liniştit,
propriilor convingeri şi valori. psihic. spună rugăciunile, încrezăto
Dificultatea de a participa la asigurându-i intimitatea r.
activităţi religioase, datorită în salon; nu va fi
surselor de ordin fizic, deranjată în acest timp.
manifestată prin tristeţe.
14. Nevoia de a fi preocupat în Pacientul să poată realiza şi -orienteză pacientul Pacientul înţelege interdicţiile
vederea realizării. aprecia obiectiv activităţile spre alte activităţi decât medicale care sunt pe o perioadă
Dificultatea de a se realiza sale. cele anterioare în raport limitată şi le respectă.
determinată de surse de ordin cu capacităţile sale;
fizic manifestată prin -ajută pacientul în
incapacitatea de a-şi termina recuperarea fizică;
proiectele, sentiment de -notează orice
inutilitate. modificare în
comportamentul sau
starea pacientului.

67