Sunteți pe pagina 1din 112

Traducere din limba engleză

OMS / SBT / CSR / EPH / 2002.12

Prevenirea infecţiilor intraspitaliceşti


Ghid practic
Ediţia a 2-a

Organizaţia Mondială a Sănătăţii


Departamentul pentru Boli Transmisibile,
Supraveghere şi Reacţie

Acest document a fost preluat de pe site-ul WHO/CSR. Au fost excluse


copertele originale şi listele cu participanţi. Pentru detalii suplimentare,
vizitaţi http://www.who.int/emc.
 Organizaţia Mondială a Sănătăţii

Acest document nu reprezintă o publicaţie oficială a Organizaţiei


Mondiale a Sănătăţii (OMS), iar toate drepturile sunt rezervate de către
Organizaţie. Totuşi, acest document poate fi revizuit, reprodus şi tradus
în mod liber, în întregime sau în parte, dar nu pentru a fi valorificat sau
utilizat în conjuncţie cu activităţi comerciale.

Punctele de vedere exprimate de respectivii autori în cadrul acestui


document reprezintă responsabilitatea exclusivă a acestora. Menţionarea
numelor anumitor companii sau producători nu implică faptul că aceştia
sunt recomandaţi de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii în
detrimentul unor companii sau producători similari care nu sunt incluşi
aici.
Prevenirea infecţiilor
intraspitaliceşti

Ghid Practic
Ediţia a 2-a

Editori:
G. Ducel, Fondation Hygie, Geneva, Elveţia
J. Fabry, Université Claude-Bernard, Lyon, Franţa
L. Nicolle, University of Manitoba, Winnipeg, Canada

Au mai contribuit:
R. Girard, Centre Hospitalier Lyon-Sud, Lyon, Franţa
M. Perraud, Hôpital Edouard Herriot, Lyon, Franţa
A. Prüss, World Health Organization, Geneva, Elveţia
A. Savey, Centre Hospitalier Lyon-Sud, Lyon, Franţa
E. Tikhomirov, World Health Organization, Geneva, Elveţia
M. Thuriaux, World Health Organization, Geneva, Elveţia
P. Vanhems, Université Claude Bernard, Lyon, Franţa

Mulţumiri:
Organizaţia Mondială a Sănătăţii doreşte să-şi exprime recunoştinţa
pentru importantul ajutor acordat acestei lucrări de către Agenţia pentru
Dezvoltare Internaţională a Statelor Unite (ADISU).

Acest document a fost întocmit în urma întrunirilor informative ale


grupului de lucru editorial din Lyon şi Geneva, ce au avut loc între 1997-
2001.

Editorii doresc să mulţumească colegilor ale căror sugestii şi observaţii


au fost deosebit de apreciate: Profesorul Franz Daschner (Institute of
Environmental Medicine and Hospital Epidemiology, Freiburg, Germania),
Dr Scott Fridkin (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta,
USA), Dr Bernardus Ganter (Oficiul Regional pentru Europa WHO,
Copenhaga, Denmarca), Dr Yvan Hutin (Blood Safety and Clinical
Technology,
WHO, Geneva, Switzerland), Dr Sudarshan Kumari (WHO Regional Office
for South-East Asia, New Delhi,
India), Dr Lionel Pineau (Laboratoire Biotech-Germande, Marseille,
Franţa
)

Editorii doresc să mulţumească lui Brebda Desrosiers, Georges-Pierre


Ducel şi Penny Ward pentru contribuţia lor la pregătirea manuscriselor.
 Organizaţia Mondială a Sănătăţii
Acest document nu reprezintă o publicaţie oficială a Organizaţiei
Mondiale a Sănătăţii (OMS), iar toate drepturile sunt rezervate de către
Organizaţie. Totuşi, acest document poate fi revizuit, reprodus şi tradus
în mod liber, în întregime sau în parte, dar nu pentru a fi valorificat sau
utilizat în conjuncţie cu activităţi comerciale.
Punctele de vedere exprimate de respectivii autori în cadrul acestui
document reprezintă responsabilitatea exclusivă a acestora.
Atribuirile şi prezentarea materialelor incluse în acest document, inclusiv
a tabelelor şi a hărţilor, nu implică exprimarea vreunei opinii din partea
secretariatului Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii referitoare la statutul
legal al vreunui stat, teritoriu, oraş sau autorităţi ale acestora, sau
referitoare la delimitarea frontierelor sau graniţelor acestora. Liniile
punctate de pe hărţi reprezintă cu aproximaţie liniile de graniţă care nu
sunt încă stabilite.
Menţionarea numelor anumitor companii sau producători nu implică
faptul că aceştia sunt apreciaţi sau recomandaţi de către Organizaţia
Mondială a Sănătăţii în detrimentul unor companii sau producători
similari care nu sunt incluşi aici. Numele produselor aflate în proprietate
sunt evidenţiate prin iniţiale majuscule.
Proiectat de minimum graphics
Printat în Malta
CUPRINS

Introducere

Capitolul I. Epidemiologia infecţiilor nosocomiale


1.1. Definiţia infecţiilor nosocomiale
1.2. Localizarea infecţiilor nosocomiale
1.2.1. Infecţiile urinare
1.2.2. Infecţiile plăgilor operate
1.2.3. Pneumonia nosocomială
1.2.4. Bacteremia nosocomială
1.2.5. Alte infecţii nosocomiale
1.3. Microorganisme
1.3.1. Bacterii
1.3.2. Virusuri
1.3.3. Paraziţi şi fungi

Capitolul II. Programele pentru controlul infecţiilor


2.1. Programe naţionale sau regionale
2.2. Programe spitaliceşti
2.2.1. Comitetul pentru controlul infecţiilor
2.2.2. Personalul specializat în controlul infecţiilor (echipa de
control a infecţiilor)
2.2.3. Manualul pentru controlul infecţiilor
2.3. Responsabilitatea controlului infecţiilor
2.3.1. Rolul conducerii spitalului
2.3.2. Rolul medicului
2.3.3. Rolul microbiologului
2.3.4. Rolul farmacistului din cadrul spitalului
2.3.5. Rolul surorilor medicale
2.3.6. Rolul serviciului central pentru sterilizare
2.3.7. Rolul serviciului alimentar
2.3.8. Rolul serviciului spălătorie
2.3.9. Rolul serviciului de curăţenie
2.3.10. Rolul întreţinerii
2.3.11. Rolul echipei de control al infecţiilor

Capitolul III. Supravegherea infecţiilor nosocomiale


3.1. Obiective
3.2. Strategie
3.2.1. Implementarea la nivelul spitalului
3.2.2. Implementarea la nivel de reţea (regională sau
naţională)
3.3. Metode
3.2.1. Studiul prevalenţei
3.2.2. Studiul incidenţei
3.2.3. Calcularea ratelor
3.4. Organizarea în vederea unei supravegheri eficiente
3.4.1. Colectarea şi analizarea datelor
3.4.2. Feedback / distribuire
3.4.3. Prevenire şi evaluare
3.5. Evaluarea sistemului de supraveghere
3.5.1. Evaluarea strategiei de supraveghere
3.5.2. Evaluarea feedback
3.5.3. Calitatea / Validitatea datelor.

Capitolul IV. Acţiuni în cazul unei epidemii


4.1. Identificarea epidemiei
4.2. Investigarea epidemiei
4.2.1. Planificarea investigaţiei
4.2.2. Definiţiile de caz
4.2.3. Descrierea epidemiei
4.2.4. Propunerea şi testarea unei teorii
4.2.5. Măsuri de control şi vizite de urmărire
4.2.6. Comunicare

Capitolul V. Prevenirea infecţiilor nosocomiale


5.1. Clasificarea riscului
5.2. Reducerea transmiterii între persoane
5.2.1. Decontaminarea mâinilor
5.2.2. Igiena personală
5.2.3. Îmbrăcămintea
5.2.4. Masca
5.2.5. Mânuşile
5.2.6. Practici de efectuare în siguranţă a injecţiilor
5.3. Prevenirea infectării din mediu
5.3.1. Curăţarea mediului spitalicesc
5.3.2. Utilizarea apei fierbinţi / supraîncălzite
5.3.3. Dezinfectarea echipamentului pacientului
5.3.4. Sterilizarea

Capitolul VI. Prevenirea infecţiilor nosocomiale endemice comune


6.1. Infecţiile tractului urinar (ITU)
6.2. Infecţiile plăgilor chirurgicale
6.2.1. Mediul sălii de operaţie
6.2.2. Personalul din sala de operaţie
6.2.3. Pregătirea pre-operatorie a pacientului
6.2.4. Profilaxia antimicrobiană
6.2.5. Supravegherea plăgii operate
6.3. Infecţiile nosocomiale respiratorii
6.3.1. Pneumonia asociată ventilaţiei din unitatea de terapie
intensivă
6.3.2. Unităţi medicale
6.3.3. Unităţi chirurgicale
6.3.4. Pacienţi neurologie cu traheostomie
6.4. Infecţii asociate cu perfuzii intravenoase
6.4.1. Catetere vasculare periferice
6.4.2. Catetere vasculare centrale
6.4.3. Catetere vasculare centrale implantate

Capitolul VII. Măsuri pentru controlul infecţiei în îngrijirea


pacientului
7.1. Aspecte practice
7.1.1. Măsuri standard (de rutină)
7.1.2. Măsuri suplimentare pentru infecţii cu căi de
transmitere speciale
7.2. Microorganisme rezistente la agenţi antimicrobieni

Capitolul VIII. Mediu


8.1. Clădiri
8.1.1. Planificarea lucrărilor de construcţie sau renovare
8.1.2. Arhitectura clădirilor de izolare
8.1.3. Trafic
8.1.4. Materiale
8.2. Aer
8.2.1. Contaminarea şi transmiterea pe calea aerului
8.2.2. Ventilaţia
8.2.3. Săli de operaţie
8.2.4. Aer ultra-curat
8.3. Apă
8.3.1. Apa potabilă
8.3.2. Băi
8.3.3. Apă farmaceutică (medicală)
8.3.4. Monitorizare microbiologică
8.4. Alimentaţie
8.4.1. Agenţii infecţiilor alimentare şi ai celor transmisibile
pe calea alimentelor
8.4.2. Factorii care contribuie la infecţiile alimentare
8.4.3. Prevenirea infecţiilor alimentare
8.5. Reziduuri
8.5.1. Definiţie şi clasificare
8.5.2. Manipularea, depozitarea şi transportul reziduurilor
provenite din asistenţă medicală

Capitolul IX. Utilizarea antimicrobilor şi imunitatea faţă de aceştia


9.1. Utilizarea adecvată a agenţilor antimicrobieni
9.1.1. Terapie
9.1.2. Chemoprofilaxie
9.2. Rezistenţa la agenţii antimicrobieni
9.2.1. SARM (Staphylococcus aureus rezistent la meticilină)
9.2.2. Enterococi
9.3. Politica controlului antibiotic
9.3.1. Comitetul pentru Utilizarea Antimicrobilor
9.3.2. Rolul laboratoarelor de microbiologie
9.3.3. Monitorizarea utilizării antimicrobilor

Capitolul X. Prevenirea infecţiilor în rândul personalului


10.1. Expunerea la virusul imunodeficienţei umane (HIV)
10.2. Expunerea la virusul hepatitei B
10.3. Expunerea la virusul hepatitei C
10.4. Infecţia Nisseria meningitidis
10.5. Mycobacterium Tuberculosis
10.6. Alte infecţii

Anexa 1. Lecturi suplimentare propuse

Anexa 2. Informaţii Internet


INTRODUCERE

O infecţie nosocomială (numită de asemenea şi „infecţie


intraspitalicească”) poate fi definită ca:

O infecţie contactată în spital de către un pacient care a fost internat


dintr-un alt motiv decât acea infecţie (1). O infecţie apărută la un pacient
din cadrul unui spital sau al unei alte unităţi spitaliceşti, la care infecţia nu
era prezentă sau nu se afla în perioada de incubaţie la momentul
internării. Aceasta include şi infecţiile contactate în spital dar care apar
după externare, şi de asemenea infecţiile ocupaţionale din rândul
personalului unităţii (2).

Pacienţii sunt îngrijiţi în unităţi foarte variate, de la clinicile foarte


bine echipate şi spitalele universitare avansate din punct de vedere
tehnologic, până la unităţile pionereşti, dotate doar cu echipamentul de
bază. În ciuda progreselor înregistrate în domeniul sănătăţii publice şi al
asistenţei spitaliceşti, infecţiile continuă să apară la pacienţii internaţi şi
pot afecta de asemenea şi personalul spitalului. Mulţi factori contribuie
la apariţia infecţiilor în rândul pacienţilor internaţi: scăderea imunităţii
acestora; creşterea numărului de procedee medicale şi tehnici invazive
prin care se creează potenţiale căi de răspândire a infecţiilor; şi
transmiterea bacteriilor rezistente la medicamente în rândul ocupanţilor
spitalelor aglomerate, în care activităţile reduse de control al infecţiilor
favorizează transmiterea acestora.

Frecvenţa infecţiilor

Infecţiile nosocomiale apar pe tot cuprinsul globului, şi afectează


atât statele dezvoltate cât şi pe cele subdezvoltate. Infecţiile contactate în
unităţile de asistenţă medicală reprezintă unele dintre principalele cauze
ale decesului şi morbidităţii dezvoltate în rândul pacienţilor internaţi. Ele
reprezintă o problemă majoră atât pentru pacienţi cât şi pentru sistemul
de sănătate publică. Un studiu de prevalenţă executat sub îndrumarea
OMS în 55 spitale din 14 state reprezentând 4 Regiuni OMS (Europa,
Mediteraneana Estică, Asia de Sud-Est şi Pacificul de Vest) a ilustrat
faptul că în medie 8.7% dintre pacienţii internaţi suferă infecţii
nosocomiale. În orice moment, 1.4 milioane de oameni de pe tot
cuprinsul globului suferă complicaţii infecţioase dobândite în spitale (3).
Cea mai mare frecvenţă a infecţiilor nosocomiale a fost raportată la
spitalele din Mediteraneana de Est şi Sud-Estul Asiei (11.8% şi respectiv
10.0%), cu o prevalenţă de 7.7 şi respectiv 9.0% în Europa şi Pacificul de
Vest (4).
Cele mai frecvente infecţii nosocomiale sunt infecţiile plăgilor
operate, infecţiile tractului urinar şi infecţiile tractului respirator inferior.
Studiul OMS, alături de alte studii, au ilustrat de asemenea că cea mai
mare prevalenţă a infecţiilor nosocomiale apare în unităţile de terapie
intensivă şi în saloanele de chirurgie şi ortopedice. Prezenţa infecţiilor
este mai frecventă în cazul pacienţilor cu o susceptibilitate crescută
datorată vârstei, altor boli sau chemoterapiei.

Impactul infecţiilor nosocomiale

Infecţiile intraspitaliceşti îşi aduc aportul la dereglările funcţionale


şi la stresul emoţional al pacientului, şi pot, în anumite cazuri, să
conducă la o stare de incapabilitate ce reduce calitatea vieţii. Infecţiile
nosocomiale reprezintă de asemenea unul dintre factorii ce conduc la
deces (5). Costurile economice sunt semnificative (6,7). Durata de
internare suplimentară este principalul factor al acestora (8, 9, 10). Un
studiu (11) a ilustrat faptul că durata de spitalizare suplimentară medie
pentru pacienţii cu infecţii ale plăgii operate a fost de 8.2 zile, variind
între 3 zile pentru ginecologie, la 9.9 zile pentru chirurgie generală şi
19.8 zile pentru chirurgie ortopedică. Perioada suplimentară de
spitalizare nu numai că implică majorări ale costurilor directe suportate
de pacienţi sau de finanţatori, ci şi costuri indirecte datorate muncii
pierdute. Utilizarea suplimentară a medicamentelor, necesităţile de
izolare şi utilizarea materialelor suplimentare de laborator şi a altor
studii de diagnosticare contribuie de asemenea la aceste costuri.
Infecţiile intraspitaliceşti contribuie la dezechilibrul dintre resursele
alocate asistenţei medicale primare şi cea secundară, prin devierea unor
fonduri şi aşa insuficiente în scopul rezolvării unei situaţii ce putea fi
prevenită.
Vârsta înaintată a pacienţilor internaţi în unităţile de asistenţă
medicală, o mai mare prevalenţă a bolilor cronice în rândul pacienţilor
internaţi şi utilizarea suplimentară a procedurilor de diagnosticare şi
terapeutice care afectează sistemul imunitar al gazdei vor crea pe viitor o
presiune continuă asupra infecţiilor nosocomiale. Organismele ce
cauzează infecţiile nosocomiale pot fi transmise comunităţii prin
intermediul pacienţilor externaţi, al personalului, al vizitatorilor. În cazul
în care organismele sunt multirezistente, ele pot cauza boli foarte grave
în cadrul comunităţii.

Factorii care influenţează dezvoltarea infecţiilor nosocomiale

Agentul microbian

Pacientul este expus, în timpul internării, la o varietate de


microorganisme. Contactul între pacienţi şi microorganisme nu are
neapărat ca rezultat dezvoltarea unei boli clinice – alţi factori sunt cei
care influenţează natura şi frecvenţa infecţiilor nosocomiale. Posibilitatea
ca expunerea să conducă la infecţie depinde parţial de caracteristice
microorganismelor, virulenţa intrinsecă, şi cantitatea de material
infectant.
Multe bacterii, virusuri, fungi şi paraziţi pot cauza infecţii
nosocomiale. Infecţiile pot fi cauzate de microorganisme contactate de la
o altă persoană din spital sau poate fi cauzată de propria floră a
pacientului (infecţie endogenă). Anumite organisme pot fi contactate de
la un obiect neînsufleţit sau substanţe ce au fost recent contaminate de
o sursă umană (infecţie de mediu).
Înainte de introducerea practicilor igienice şi antibiotice elementare
în practica medicală, majoritatea infecţiilor intraspitaliceşti se datorau
agenţilor patogeni de origine externă (boli cu transmitere alimentară şi pe
calea aerului, gangrenă gazoasă, tetanos, etc.), sau erau cauzate de
microorganisme care nu sunt prezente în flora obişnuită (de ex. difteria,
tuberculoza). Progresul tratamentului antibiotic al infecţiilor bacteriene a
redus considerabil mortalitatea cauzată de multe dintre bolile infecţioase.
Majoritatea infecţiilor intraspitaliceşti de astăzi sunt cauzate de
microorganisme comune întregii populaţii, căreia în genera nu-i cauzează
infecţii, sau doar infecţii minore, spre deosebire de populaţia internată
(Staphylococcus aureus, stafilococi coagulază - negativă, enterococi,
Enterobacteriaceae).

Susceptibilitatea pacienţilor
Factorii principali ai pacienţilor care influenţează contactarea
infecţiilor cuprind vârsta, gradul de imunitate, prezenţa altor boli, şi
intervenţiile de diagnostic şi terapeutice. Perioadele de la extremităţile
vieţii (copilăria şi bătrâneţea) sunt asociate cu o rezistenţă redusă la
infecţii. Pacienţii care suferă de o boală cronică cum ar fi tumorile
maligne, leucemia, diabetul, deficienţa renală sau sindromul
imunodeficienţei dobândite (SIDA) au o susceptibilitate crescută la
infecţiile cu agenţi patogeni oportunişti. Acestea din urmă reprezintă
infecţii cu organisme care în general sunt inofensive, de ex. o
componentă din flora obişnuită a oamenilor, dar care pot deveni agenţi
patogeni atunci când apărarea imunologică este compromisă.
Medicamentele imuno-supresive sau iradiaţiile pot reduce rezistenţa la
infecţii. Vătămările pielii sau ale membranelor mucoase neutralizează
mecanismele naturale de protecţie. Malnutriţia reprezintă de asemenea
un risc. Multe procedee moderne de diagnosticare şi terapeutice, cum ar
fi biopsiile, examinările endoscopice, cateterizarea, intubarea /
ventilarea, sucţiunea, şi procedeele chirurgicale măresc riscul infecţiei.
Obiectele sau substanţele contaminate pot fi introduse direct în ţesuturi
sau în locaţii sterile cum ar fi tractul urinar şi tractul respirator inferior.

Factori de mediu
Unităţile de asistenţă medicală reprezintă un mediu în care se
regăsesc alături atât persoane infectate, cât şi persoane cu un mare risc
de infecţie. Pacienţii cu infecţii sau purtătoare de microorganisme
patogene internate în spitale repezintă potenţiale surse de infecţie pentru
alţi pacienţi şi pentru personal. Pacienţii care contactează infecţii în
spital devin la rândul lor surse de infecţie. Aglomerările din spitale,
transferurile frecvente de pacienţi dintr-o unitate în alta, şi concentrările
de pacienţi cu o susceptibilitate sporită la infecţie într-un singur spaţiu
(de ex. nou-născuţii, pacienţii cu arsuri, terapie intensivă), toate acestea
contribuie la dezvoltarea infecţiilor nosocomiale. Flora microbiană poate
contamina obiecte, dispozitive şi materiale care ulterior intră în contact
cu locaţii susceptibile ale trupurilor pacienţilor. În plus, continuă să fie
descoperite noi infecţii asociate bacteriilor cum ar fi bacteriile
transmisibile prin apă (bacterii atipice) şi / sau virusurilor şi paraziţilor.

Rezistenţa bacteriană
Multor pacienţi li se administrează medicamente antimicrobiene.
Prin selectare şi prin schimbarea elementelor genetice rezistente,
antibioticele promovează apariţia unor tulpini ale bacteriilor rezistente la
multe medicamente; microorganismele din flora umană normală
sensibile la medicamentul administrat sunt suprimate, în timp ce
tulpinile rezistente persistă şi pot deveni endemice în cadrul spitalului.
Utilizarea larg răspândită a antimicrobienelor pentru terapie sau
profilaxie reprezintă determinatul principal al rezistenţei. Agenţii
antimicrobieni, în anumite cazuri, devin mai puţin efectivi datorită
acestei rezistenţe. Pe măsură ce un agent antimicrobian devine utilizat
pe scară largă, se vor forma în cele din urmă bacterii rezistente la acest
medicament şi se pot împrăştia în cadrul unităţilor de asistenţă
medicală. Multe tulpini de pneumococi, stafilococi, enterococi şi
tuberculoză sunt în prezent rezistente la toate sau la majoritatea
agenţilor antimicrobieni care erau odată eficienţi. Klebsiela şi
Pseudomonas aeruginosa multi-rezistente sunt prevalente în multe
spitale. Această problemă este deosebit de critică în statele în curs de
dezvoltare în care antibioticele mai scumpe nu sunt întotdeauna
disponibile sau la îndemâna oricui (12).

Infecţiile nosocomiale sunt răspândite pe scară largă. Ele reprezintă


factori importanţi ai mortalităţii şi morbidităţii. Ele vor deveni o şi mai
importantă problemă a sănătăţii publice, cu un sporit efect economic şi
social datorită:

Numărului crescător al populaţiei şi aglomerările acesteia


Frecvenţa sporită a imunităţii deficitare (vârstă, boală, tratament)
Noi microorganisme
Sporirea rezistenţei bacteriene la antibiotice (13).

Scopul acestui manual


Acest manual a fost conceput pentru a reprezenta o resursă
practică, elementară, ce poate fi utilizată de către persoane interesate de
infecţiile nosocomiale şi controlul lor, ca şi de către cei care lucrează în
domeniul controlului infecţiilor nosocomiale în cadrul unităţilor de
asistenţă medicală. El poate fi utilizat în toate unităţile, dar el încearcă
să furnizeze recomandări utile şi practice unităţilor cu resurse relativ
limitate. Informaţiile trebuie să sprijine administratorii, personalul
implicat în controlul infecţiilor şi lucrătorilor ce îngrijesc pacienţii în
astfel de unităţi, în dezvoltarea unui program de control al infecţiilor
nosocomiale, inclusiv a componentelor specifice ale unui astfel de
program. Lecturi suplimentare despre domenii specifice pot fi găsite în
lista de documente şi texte relevante despre controlul infecţiilor ale
Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii de la finalul manualului (Anexa 1), ca
şi referinţe relevante din fiecare capitol.

Referinţe

1. Ducel G et al. Guide pratique pour la lutte contre l’infection hospitalière.


WHO/BAC/79.1.
2. Benenson AS. Control of communicable diseases manual, ediţia 16.
Washington, American Public Health Association, 1995.
3. Tikhomirov E. WHO Programme for the Control of Hospital Infections.
Chemiotherapia, 1987, 3:148–151.
4. Mayon-White RT et al. An international survey of the prevalence of
hospital-acquired infection. J Hosp Infect, 1988, 11 (Supplement A):43–48.
5. Ponce-de-Leon S. The needs of developing countries and the resources
required. J Hosp Infect, 1991, 18 (Supplement):376–381.
6. Plowman R et al. The socio-economic burden of hospital-acquired
infection. Londra, Public Health Laboratory Service and the London School
of Hygiene and Tropical Medicine, 1999.
7. Wenzel RP. The economics of nosocomial infections. J Hosp Infect 1995,
31:79–87.
8. Pittet D, Taraara D, Wenzel RP. Nosocomial bloodstream infections in
critically ill patients. Excess length of stay, extra costs, and attributable
mortality.JAMA, 1994, 271:1598–1601.
9. Kirkland KB et al. The impact of surgical-site infections in the 1990’s:
attributable mortality, excess length of hospitalization and extra costs.
Infect Contr Hosp Epidemiol, 1999, 20:725–730.
10. Wakefield DS et al. Cost of nosocomial infection: relative contributions
of laboratory, antibiotic, and per diem cost in serious Staphylococcus
aureus infections. Amer J Infect Control, 1988, 16:185–192.
11. Coella R et al. The cost of infection in surgical patients: a case study. J
Hosp Infect, 1993, 25:239–250.
12. Resources. In: Proceedings of the 3rd Decennial International
Conference on Nosocomial Infections, Preventing Nosocomial Infections.
Progress in the 80’s. Plans for the 90’s, Atlanta, Georgia, iulie 31–august
3, 1990:30 (abstract 63).
13. Ducel G. Les nouveaux risques infectieux. Futuribles, 1995, 203:5–32.
CAPITOLUL I

Epidemiologia infecţiilor nosocomiale

Studii efectuate în toată lumea reflectă faptul că infecţiile


nosocomiale reprezintă o cauză importantă a mortalităţii şi morbidităţii
(1-13). O mare frecvenţă a infecţiilor nosocomiale reflectă o slabă calitate
a prestării serviciilor medicale, şi implică costuri evitabile. La frecvenţa
infecţiilor nosocomiale contribuie mai mulţi factori: pacienţii internaţi au
imunitatea compromisă, sunt supuşi unor examinări şi tratamente
invazive, iar practicile de îngrijire a pacienţilor şi mediul spitalicesc pot
facilita transmiterea microorganismelor în rândul pacienţilor. Presiunea
selectivă a utilizării intense a antibioticelor promovează rezistenţa la
antibiotice. Deşi s-au făcut progrese în prevenirea infecţiilor nosocomiale,
schimbările din practicile medicale oferă în continuare oportunităţi de
dezvoltare a infecţiilor. Acest capitol descrie pe scurt caracteristicile
infecţiilor nosocomiale, aşa cum le percepem noi astăzi.

Definiţia infecţiilor nosocomiale


Infecţiile nosocomiale, denumite şi „infecţii intraspitaliceşti”,
reprezintă infecţiile contactate în timpul spitalizării şi care nu sunt
prezente, sau în perioada de incubare, în momentul internării. De obicei,
sunt considerate infecţii nosocomiale acele infecţii care apar la peste 48
de ore de la internare. Au fost concepute definiţii pentru identificarea
infecţiilor nosocomiale în locaţii specifice (de ex. urinare, pulmonare).
Acestea derivă din cele publicate de Centers for Diseases Control and
Prevention (CDC) din Statele Unite ale Americii (14, 15), sau în cadrul
conferinţelor internaţionale (16) şi sunt utilizate pentru supravegherea
infecţiilor nosocomiale. Ele se bazează pe criterii clinice şi biologice, şi
includ aproximativ 50 potenţiale locaţii ale infecţiilor.
Infecţiile nosocomiale pot fi de asemenea considerate fie epidemice,
fie endemice. Infecţiile endemice sunt cele mai comune. Infecţiile
endemice apar în timpul epidemiilor, definite ca o creştere peste limita
obişnuită a frecvenţei unei anumite infecţii sau a unui organism
infectant.
Schimbările survenite în serviciile de asistenţă medicală au avut ca
rezultat reducerea perioadei de spitalizare şi o amploare sporită a
serviciilor ambulatorii. S-a sugerat ca termenul de infecţie nosocomială
să cuprindă infecţiile apărute la pacienţii care sunt trataţi în orice
unitate de asistenţă medicală. Infecţiile contactate de personal sau de
vizitatorii spitalului sau ai altei unităţi de asistenţă medicală pot fi de
asemenea considerate infecţii nosocomiale.

Definiţiile simplificate pot fi utile pentru acele unităţi care nu au


acces la tehnici complete de diagnosticare (17). Următorul tabel (Tabelul
1) ilustrează definiţiile pentru infecţiile comune, ce pot fi utilizate în
unităţile al căror acces la tehnici sofisticate de diagnosticare este redus.

Tabelul 1. Criteriul simplificat pentru supravegherea infecţiilor


nosocomiale

Tipul infecţiei Criteriul simplificat


nosocomiale
Infecţia plăgii Orice scurgere purulentă, abces sau scurgeri de
operate celulită la plaga operată apărută în decurs de o lună
după operaţie
Infecţia urinară Cultură urinară pozitivă (1 sau două specii) cu cel
puţin 105 bacterii / ml, cu sau fără simptoame
clinice
Infecţia Simptoame respiratorii cu cel puţin două dintre
respiratorie următoarele semne apărute în timpul spitalizării:
tuse
spută purulentă
infiltrate descoperit la radiografie, relevant
pentru infecţie
Infecţia cateterului Inflamare, limfangită sau scurgere purulentă la
vascular locul inserării cateterului
Septicemia Febră sau asprimi şi cel puţin o cultură sanguină
pozitivă

Locaţiile infecţiilor nosocomiale


Un exemplu de distribuire a locaţiilor nosocomiale este înfăţişat în
figura 1.

Figura 1: Locaţiile celor mai comune infecţii nosocomiale: distribuire


conform studiului naţional francez de prevalenţă (1996)*

* Adaptat după Enquête nationale de prévalence des infections


nosocomiales, 1996, BEH, 11997, 36:161-163

1.2.1. Infecţiile urinare


Acestea reprezintă cele mai frecvente infecţii nosocomiale; 80%
dintre infecţii sunt asociate cu utilizarea cateterului vezicular permanent
(1, 2, 3). Infecţiile urinare sunt asociate cu o morbiditate mai mică decât
a celorlalte infecţii, dar pot ocazional conduce la bacteriemie şi deces.
Infecţiile sunt de obicei definite prin criteriul microbiologic: cultură
urinară cantitativă pozitivă (≥105 microorganisme / ml, cu cel mult două
specii microbiene izolate). Bacteria responsabilă provine fie din flora
intestinală normală (Escherichia coli), fie din cea dobândită în spital
(Klebsiella multi-rezistentă).

1.2.2. Infecţia plăgii operate

Infecţiile plăgii operate sunt de asemenea frecvente: incidenţa


variază între 0.5% şi 15% în funcţie de tipul operaţiei şi de starea
anterioară a pacientului (18, 19, 20). Acestea reprezintă o problemă
semnificativă care limitează potenţialele efecte benefice ale intervenţiei
chirurgicale. Impactul asupra costurilor de spitalizare şi durata internării
postoperatorie (între 5 şi 20 zile suplimentare) (21, 22, 23, 24) este
considerabil.
Definiţia este în principal de ordin clinic: scurgeri purulente în
jurul plăgii sau al punctului de inserţie a drenului, sau scurgeri de
celulită din plagă. Infecţiile plăgii chirurgicale (fie deasupra, fie
dedesubtul aponeuroză), şi infecţiile organelor sau ale zonelor organelor
sunt identificate separat. Infecţia este de obicei contactată chiar în
timpul operaţiei, fie exogen (de ex. din aer, echipament medical, chirurgi
şi alt tip de personal), endogen, din flora de pe piele sau din mediul
operator, sau, mai rar, de la sângele folosit în operaţie. Microorganismele
care produc infecţia sunt variate, depinzând de tipul şi locul operaţiei, şi
de agenţii antimicrobieni administraţi pacientului. Principalul factor de
risc îl reprezintă nivelul contaminării în timpul procedurii (curat, curat-
contaminat, contaminat, murdar), care depinde într-o mare măsură de
durata operaţiei şi de starea generală a pacientului (25). Printre factori se
mai găsesc calitatea tehnicii operaţiei, prezenţa corpurilor străine,
inclusiv drene, virulenţa microorganismelor, infecţii concomitente
localizate în alte părţi, utilizarea epilării preoperatorii, şi experienţa
echipei de chirurgie.

1.2.3. Pneumonia nosocomială

Pneumonia nosocomială apare la diverse categorii de pacienţi. Cea


mai importantă dintre acestea o reprezintă pacienţii din ventilaţie din
unităţile de terapie intensivă, unde rata pneumoniei este de 3% pe zi.
Există o mare rată de fatalitate a cazurilor de pneumonie de ventilaţie,
deşi riscul determinant este greu de identificat întrucât co-morbiditatea
pacienţilor este de asemenea mare. Microorganismele formează colonii în
stomac, în căile respiratorii superioare şi bronhii, şi cauzează infecţia
plămânilor (pneumonia); ele sunt adesea endogene (sistemul digestiv sau
nas şi gât), dar pot fi şi exogene, de multe ori din echipamentul
respirator contaminat.
Definiţia pneumoniei poate fi bazată pe criteriul clinic şi radiologic,
care sunt disponibile în formă finală, dar ne-specifice: opacităţi
radiografice recente şi progresive ale parenchimului pulmonar, spută
purulentă, şi apariţia recentă a febrei. Diagnosticul este mai specific
atunci când se colectează mostre microbiologice cantitative utilizându-se
metode specializate de bronhoscopie protejată. Factorii de risc cunoscuţi
ai infecţiei cuprind tipul şi durata ventilaţiei, calitatea asistenţei
respiratorii, gravitatea stării pacientului (insuficienţa organului), şi
utilizarea anterioară a antibioticelor.
Pe lângă pneumonia asociată ventilaţiei, pacienţii lipsiţi de
cunoştinţă sau cu un nivel scăzut de conştienţă sunt expuşi riscului
infecţiilor nosocomiale, chiar şi în lipsa intubării. Bronşiolita virală
(virusul sinciţial respirator, RSV) este comun în unităţile pentru copii, iar
gripa şi pneumonia bacteriană secundară poate apare în instituţiile
pentru oameni în vârstă. În cazul pacienţilor cu sistemul imunitar
compromis, pot apare specii de Legionella şi Aspergillus. În statele cu o
mare prevalenţă a tuberculozei, transmiterea tulpinilor multi-rezistente
în unităţile de asistenţă medicală poate reprezenta o problemă
importantă.

1.2.4. Bacteraemia nosocomială

Aceste infecţii reprezintă o mică proporţie din infecţiile nosocomiale


(aproximativ 5%) dar rata fatalităţii cazurilor este mare – peste 50% în
cazul unor anumite microorganisme. Incidenţa este în creştere, mai ales
în cazul anumitor microorganisme ca specii de Staphylococcus multi-
rezistent cu coagulază negativă, şi Candida. Infecţiile pot apare la pielea
de la locul dispozitivului intravenos, sau în traseul subcutanat al
cateterului (infecţia tunelului). Organismele care colonizează cateterul în
interiorul vasului pot duce la bacteriemia fără o infecţie externă vizibilă.
Flora cutanată rezidentă sau tranzientă reprezintă sursa infecţiei.
Principalii factori de risc sunt durata cateterizării, nivelul asepsiei la
inserţie, şi cateterizarea prelungită.

1.2.5. Alte infecţii nosocomiale


Acestea sunt patru dintre cele mai frecvente şi importante infecţii
nosocomiale, dar există multe alte localizări potenţiale ale infecţiei. De
exemplu:

 Infecţiile pielii şi ale ţesuturilor moi: răni deschise (ulcere, arsuri şi


escare), care încurajează colonizarea bacteriană şi pot conduce la
infecţii sistemice.
 Gastroenterita este cea mai comună infecţie nosocomială la copii,
unde rotavirusul reprezintă principalul agent patogen: Clostridium
difficile reprezintă principala cauză gastroenteritei nosocomiale la
adulţi în statele dezvoltate.
 Sinuzita şi alte infecţii enterice, infecţii ale ochiului şi
conjunctivita.
 Endometrita şi alte infecţii ale organelor reproducătoare ulterioare
naşterii.
Microorganisme
Infecţiile nosocomiale pot fi cauzate de mulţi agenţi patogeni.
Organismele infectante variază în funcţie de diversele grupe de pacienţi,
de unităţi de asistenţă medicală, de echipamente, şi de diferitele state.

Bacterii
Aceştia sunt cel mai des întâlniţi agenţi patogeni. Se poate face o
distincţie între:

 Bacteriile comensale care se găsesc în flora obişnuită a fiinţelor


umane. Ele au un important rol protector, prevenind colonizarea
cu microorganisme patogene. Anumite bacterii comensale pot
cauza infecţii dacă gazda naturală este afectată. De exemplu,
stafilococii cutanaţi cu coagulază negativă cauzează perfuziilor
intravenoase iar Escherichia coli intestinali reprezintă cea mai
frecventă cauză a infecţiei urinare.
 Bacteriile patogene au o virulenţă superioară, şi cauzează infecţii
(sporadice sau epidemice) indiferent de starea pacientului. De
exemplu:
Tijă anaerobă Gram-pozitiv (de ex. Clostridium) provoacă
gangrenă
Bacterii Gram-pozitiv: Staphylococcus aureus (bacteria cutanată
care colonizează pielea şi nasul atât ale pacienţilor, cât şi ale
membrilor personalului) provoacă o mare varietate de infecţii
ale plămânilor, oaselor, inimii şi vaselor sanguine, şi sunt
adesea rezistente la antibiotice; streptococii beta-hemolitici
sunt de asemenea importanţi.
Bacterii Gram-negativ: Enterobacteriile (de ex. Escherichia coli,
Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia Marcescens) pot
coloniza locuri unde imunitatea gazdei este compromisă
(inserţia cateterului, cateterul vezicular, inserţia canulei), şi
pot cauza infecţii grave (plaga operată, bacteriemie cu punct
de plecare pulmonar, infecţia peritoneului). Ele pot fi de
asemenea foarte rezistente.
Organismele Gram-negativ, ca speciile de Pseudomonas sunt
adesea izolate din apă şi locuri umede. Ele pot coloniza
tractul digestiv al pacienţilor internaţi.
Alte bacterii reprezintă un risc unic în spitale. De exemplu,
speciile de Legionella por provoca pneumonia (sporadică sau
endemică) prin inhalarea aerosolilor ce conţin apă
contaminată (aer condiţionat, duşuri, aerosoli terapeutici).

Virusuri
Există posibilitatea ca multe virusuri să fie transmise nosocomial,
inclusiv virusuri ale hepatitelor B şi C (transfuzii, dializă, injecţii,
endoscopie), virusul respirator sincitial (RSV), rotavirus, şi enterovirusuri
(transmise prin contactul mână-gură şi pe cale fecal-orala). Pot fi de
asemenea transmise şi alte virusuri, cum ar fi citomegalovirus, HIV,
virusl Ebola, virusuri ale gripei, virusuri herpes simplex şi varicela-
zoster.

Paraziţi şi fungi
Anumiţi paraziţi (de ex. Giardia lamblia) sunt transmişi cu
uşurinţă în rândul adulţilor şi copiilor. Mulţi fungi şi alţi paraziţi sunt
organisme oportuniste şi provoacă infecţii în timpul tratamentului
antibiotic prelungit şi imunosupresiei grave (Candida albicans, speciile
Aspergillus, Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium). Acestea
reprezintă o cauză majoră a infecţiilor sistemice printre pacienţii cu
sistemul imunitar compromis. Contaminarea din mediu, prin intermediul
organismelor transmise pe calea aerului, ca speciile de Aspergilus ce-şi
au originea în praf şi sol reprezintă de asemenea o problemă, în special
în timpul lucrărilor de construcţie desfăşurate în cadrul spitalelor.
Sarcoptes Scabies (scabia) este un ectoparazit care a cauzat în
multe rânduri epidemii în cadrul unităţilor de asistenţă medicală.

Purtători şi transmitere

Bacteriile care cauzează infecţii nosocomiale se contactează în


următoarele moduri:
1. Flora permanentă sau tranzitorie a pacientului
(infecţie endogenă). Bacteria prezentă în flora normală
provoacă infecţii datorită transmiterii ei în locaţii externe
habitatului obişnuit (tractul urinar), deteriorării
ţesuturilor (răni) sau tratamentului antibiotic inadecvat
care permite dezvoltarea excesivă (speciile de drojdie C.
difficile). De exemplu, bacteriile Gram-negative din tractul
digestiv provoacă frecvent infecţii ale plăgii operate
ulterior operaţiilor abdominale, sau ale tractului urinar în
cazul pacienţilor cateterizaţi
2. Flora unui alt pacient sau a unui membru al
personalului (infecţie exogenă). Bacteriile sunt transmise
între pacienţi: (a) prin contact direct între aceştia (mâini,
picături de salivă sau alte lichide ale corpului), (b) prin
aer (stropi sau praf contaminat cu bacteria unui pacient),
(c) prin personalul contaminat în timpul îngrijirii
pacienţilor (mâini, îmbrăcăminte, nas şi gât), care devin
purtători permanenţi sau temporari, transmiţând ulterior
bacteria altor pacienţi prin contact direct în timpul
îngrijirii, (d) prin obiecte contaminate de către pacienţi
(inclusiv echipament), mâinile membrilor personalului,
ale vizitatorilor, sau alte surse de mediu (de ex. apă, alte
lichide, alimente)
3. Flora din mediul de asistenţă medicală (infecţii de
mediu exogene endemice sau epidemice). Există anumite
tipuri de microorganisme care supravieţuiesc bine în
mediul spitalicesc:
în apă, locuri umede, şi ocazional în produse sterile sau
dezinfectanţi (Pseudomonas, Acinetobacter,
Mycobacterium)
în obiecte ca ţesături, echipament şi provizii utilizate în
asistenţă; o îngrijire adecvată a mediului reduce de
obicei riscul supravieţuirii bacteriilor, întrucât
majoritatea microorganismelor necesită umiditate,
căldură şi nutrienţi pentru a supravieţui.
în hrană
în particule de praf şi stropi generaţi prin tuse sau vorbire
(bacteriile cu un diametru mai mic de 10μm rămân în
aer timp de mai multe ore şi pot fi inhalate în acelaşi
fel ca particulele de praf).

Oamenii se află în centrul fenomenului:


ca principali purtători şi surse de microorganisme
ca principali transmiţători, în special în timpul tratamentului
ca receptori pentru microorganisme, devenind astfel noi purtători

Referinţe
1. Mayon-White R et al. An international survey of the prevalence of
hospital-acquired infection. J Hosp Infect, 1988, 11 (suppl A):43–48.
2. Emmerson AM et al. The second national prevalence survey of infection
in hospitals — overview of the results. J Hosp Infect, 1996, 32:175–190.
3. Enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales. Mai–Juin
1996. Comité technique national des infections nosocomiales. Bulletin
Èpidémiologique Hebdomadaire, 1997, No 36.
4. Gastmeier P et al. Prevalence of nosocomial infections in representative
German hospitals. J Hosp Infect, 1998, 38:37–49.
5. Vasque J, Rossello J, Arribas JL. Prevalence of nosocomial infections in
Spain: EPINE study 1990–1997. EPINE Working Group. J Hosp Infect,
1999, 43 Suppl:S105–S111.
6. Danchaivijitr S, Tangtrakool T, Chokloikaew S. The second Thai
national prevalence study on nosocomial infections 1992. J Med Assoc
Thai, 1995, 78 Suppl 2:S67–S72.
7. Kim JM et al. Multicentre surveillance study for nosocomial infections in
major hospitals in Korea. Am J Infect Control, 2000, 28:454–458.
8. Raymond J, Aujard Y, European Study Group. Nosocomial Infections in
Pediatric Patients: A European, Multicenter Prospective Study. Infect
Control Hosp Epidemiol, 2000, 21:260–263.
9. Pittet D et al. Prevalence and risk factors for nosocomial infections in
four university hospitals in Switzerland. Infect Control Hosp Epidemiol,
1999, 20:37–42.
10. Gikas A et al. Repeated multi-centre prevalence surveys of hospital-
acquired infection in Greek hospitals. J Hosp Infect, 1999, 41:11–18.
11. Scheel O, Stormark M. National prevalence survey in hospital
infections in Norway. J Hosp Infect, 1999, 41:331–335.
12. Valinteliene R, Jurkuvenas V, Jepsen OB. Prevalence of hospital-
acquired infection in a Lithuanian hospital. J Hosp Infect, 1996, 34:321–
329.
13. Orrett FA, Brooks PJ, Richardson EG. Nosocomial infections in a rural
regional hospital in a developing country: infection rates by site, service,
cost, and infection control practices. Infect Control Hosp Epidemiol, 1998,
19:136–140.
14. Garner JS et al. CDC definitions for nosocomial infections, 1988. Am J
Infect Control, 1988, 16:128–140.
15. Horan TC et al. CDC definitions of nosocomial surgical site infections,
1992: a modification of CDC definition of surgical wound infections. Am J
Infect Control, 1992, 13:606–608.
16. McGeer A et al. Definitions of infection for surveillance in long-term
care facilities. Am J Infect Control, 1991, 19:1–7.
17. Girard R. Guide technique d’hygiène hospitalière. Alger, Institut de la
Santé publique et Lyon, Fondation Marace Mérieux, 1990.
18. Cruse PJE, Ford R. The epidemiology of wound infection. A 10 year
prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am, 1980, 60:27–40.
19. Horan TC et al. Nosocomial infections in surgical patients in the United
States, 1986–1992 (NNIS).
Infect Control Hosp Epidemiol, 1993, 14:73–80.
20. Hajjar J et al. Réseau ISO Sud-Est: un an de surveillance des
infections du site opératoire. Bulletin Èpidémiologique Hebdomadaire,
1996, No 42.
21. Brachman PS et al. Nosocomial surgical infections: incidence and cost.
Surg Clin North Am, 1980, 60:15–25.
22. Fabry J et al. Cost of nosocomial infections: analysis of 512 digestive
surgery patients. World J Surg, 1982, 6:362–365.
23. Prabhakar P et al. Nosocomial surgical infections: incidence and cost
in a developing country. Am J Infect Control, 1983, 11:51–56.
24. Kirkland KB et al. The impact of surgical-site infections in the 1990’s:
attributable mortality, excess length of hospitalization and extra costs.
Infect Control Hosp Epidemiol, 1999, 20:725–730.
25. Nosocomial infections rates for interhospital comparison: limitations
and possible solutions — A report from NNIS System. Infect Control Hosp
Epidemiol, 1991, 12:609–621.
CAPITOLUL II
Programele de control al infecţiilor

Prevenirea infecţiilor nosocomiale este responsabilitatea tuturor


persoanelor şi serviciilor implicate în asistenţa medicală. Toată lumea
trebuie să coopereze pentru a reduce riscul infecţiilor pentru pacienţi şi
personal. Acesta include persoanele care furnizează direct servicii de
asistenţă medicală, management, echipament fizic, procurarea
materialelor şi produselor şi pregătirea lucrătorilor din cadrul asistenţei
medicale. Programele de control al infecţiilor (1) sunt eficiente doar dacă
sunt comprehensive şi dacă includ activităţi de supraveghere şi prevenire
şi de pregătire a personalului. Ele trebuie de asemenea sprijinite în mod
eficient la nivel naţional şi regional.

2.1. Programele naţionale sau regionale

Autoritatea responsabilă de sănătate trebuie să întocmească un


program naţional (sau regional) pentru a sprijini spitalele în reducerea
riscului infecţiilor nosocomiale. Aceste programe trebuie să:

 stabilească obiective naţionale relevante în conformitate cu alte


obiective ale asistenţei medicale naţionale
 întocmească şi să actualizeze în permanenţă reguli pentru
supravegherea, prevenirea şi practicile din domeniul asistenţei
medicale
 alcătuiască un sistem naţional de monitorizare a infecţiilor
selectate şi care să evalueze eficienţa intervenţiilor
 armonizeze programele iniţiale şi continue de pregătire a
profesioniştilor din domeniul asistenţei medicale
 faciliteze accesul la materialele şi produsele esenţiale pentru igienă
şi siguranţă
 încurajeze unităţile de asistenţă medicală să monitorizeze infecţiile
nosocomiale, cu feedback pentru profesioniştii implicaţi

Autoritatea de sănătate trebuie să desemneze o agenţie care să


revizuiască programul (un departament ministerial, instituţie sau alt
organism), şi care să planifice activitatea naţională cu ajutorul unui
comitet naţional al experţilor. În acest program trebuie implicate de
asemenea şi organizaţiile academice şi profesionale.

2.2. Programele spitaliceşti


Eforturile majore de prevenire trebuie îndreptate asupra spitalelor
şi a altor unităţi de asistenţă medicală (2). Prevenirea riscului pentru
pacienţi şi personal reprezintă o preocupare pentru toţi cei din unitatea
respectivă, şi trebuie sprijinită la nivelul superior al administraţiei.
Trebuie întocmit un plan de lucru anual pentru evaluarea şi promovarea
asistenţei medicale de calitate, a pregătirii personalului, şi a
supravegherii epidemiologice. Spitalele trebuie dotate cu resurse
suficiente pentru a realiza acest program.

2.2.1. Comitetul pentru Controlul Infecţiilor


Un Comitet pentru Controlul Infecţiilor va oferi un forum pentru
aportul şi cooperarea multidisciplinară, şi pentru schimbul de informaţii.
Acest comitet trebuie să cuprindă reprezentanţi ai programelor relevante:
de ex. management, medici, alţi lucrători din domeniul asistenţei
medicale, microbiologiei clinice, farmaciei, aprovizionării, întreţinerii, al
serviciilor de curăţenie, al pregătirii. Comitetul trebuie să primească/
comunice direct fie cu conducerea, fie cu personalul medical, pentru a se
asigura transparenţa şi eficienţa. În cazuri de urgenţă (cum ar fi cazul
unei epidemii), acest comitet trebuie să aibă disponibilitatea de a se
întruni imediat. El are următoarele sarcini:

 să revizuiască şi să aprobe programul anual pentru activităţile de


supraveghere şi prevenire
 să treacă în revistă informaţiile furnizate prin supraveghere şi să
identifice zonele de intervenţie
 să identifice şi să promoveze practici îmbunătăţite la toate nivele
unităţii de asistenţă medicală
 să asigure pregătirea adecvată a personalului în controlul şi
siguranţa infecţiilor
 să treacă în revistă riscurile asociate tehnologiilor noi, şi să
monitorizeze riscurile de infecţie ale noilor echipamente şi produse,
înainte de a le aproba utilizarea
 să revizuiască şi să furnizeze datele pentru investigarea epidemiilor
 să comunice şi să coopereze cu alte comitete ale spitalului în
probleme de interes comun, cum ar fi Comitetul Farmaceutic şi
Terapeutic sau de Utilizare a Antibioticelor, Comitetele de Bio-
siguranţă sau Sănătate şi Siguranţă, şi Comitetul pentru
Transfuziile de Sânge.

2.2.2. Profesioniştii din domeniul controlului infecţiilor (personalul


de control al infecţiilor)
Unităţile de asistenţă medicală trebuie să aibă acces la specialişti
din domeniul controlului infecţiilor, al epidemiologiei şi al bolilor
infecţioase, generalişti şi medici specializaţi din domeniul controlului
infecţiilor (de obicei surori medicale) (2). În anumite state, aceşti
profesionişti sunt organizaţi în echipe specializate care lucrează pentru
un spital sau un grup de unităţi de asistenţă medicală; ei pot reprezenta
departamentul administrativ al altor unităţi (de ex. laboratoare de
microbiologie, administraţia medicală sau administraţia personalului cu
pregătire medicală medie, servicii de sănătate publică). Structura optimă
va varia în funcţie de tipul, necesităţile şi resursele facilităţii. Structura
de raportare trebuie totuşi să asigure echipei de control al infecţiilor
autoritatea adecvată pentru implementarea unui program eficient de
control al infecţiilor.
Echipa de control a infecţiilor sau membrii săi sunt responsabili
pentru funcţiile zilnice ale controlului infecţiilor, ca şi pentru pregătirea
pentru revizuire a planului anual de activitate de către comitetul şi
administraţia pentru controlul infecţiilor. Aceste persoane au un rol de
asistenţă tehnică şi ştiinţifică: de ex. supraveghere şi cercetare,
dezvoltarea şi identificarea politicilor şi supervizării practice, evaluarea
materialelor şi produselor, controlul sterilizării şi dezinfectării,
implementarea programelor de pregătire. Ei trebuie de asemenea să
asiste şi să participe la cercetarea şi evaluarea programelor la nivel
naţional şi regional.

2.2.3. Manualul pentru controlul infecţiilor


Un manual pentru prevenirea infecţiilor nosocomiale (3),
cuprinzând instrucţiunile şi practicile recomandate pentru îngrijirea
pacienţilor, reprezintă un instrument important. Manualul trebuie să fie
întocmit şi actualizat de către echipa de control al infecţiilor, revizuit şi
aprobat de către comitet. El trebuie pus imediat la dispoziţia
personalului care se ocupă de îngrijirea pacienţilor, şi actualizat la timp.

2.3. Responsabilitatea controlului infecţiilor

2.3.1. Rolul conducerii spitalului


Administraţia şi/sau conducerea medicală a spitalului trebuie să
sprijine programul de control al infecţiilor. Acestea sunt responsabile
pentru:

 Alcătuirea unui Comitet multidisciplinar pentru Controlul


Infecţiilor
 Identificarea resurselor necesare unui program de monitorizare a
infecţiilor şi aplicarea metodelor cele mai adecvate pentru
prevenirea infecţiilor
 Asigurarea educaţiei şi pregătirii întregului personal prin
sprijinirea programelor legate de prevenirea infecţiilor în domeniul
tehnicilor de dezinfecţie şi sterilizare
 Delegarea aspectelor tehnice ale igienei spitaliceşti unui personal
calificat, cum ar fi:

Surori medicale
Serviciul de curăţenie
Serviciul întreţinere
Laboratorul de microbiologie clinică
 Revizuirea periodică a situaţiei infecţiilor nosocomiale şi a
eficienţei intervenţiilor pentru izolarea acestora
 Revizuirea, aprobarea, şi implementarea politicilor aprobate de
către Comitetul pentru Controlul Infecţiilor
 Asigurarea pentru echipa de control al infecţiilor a autorităţii
necesare pentru a facilita funcţionarea adecvată a programului
 Participarea la investigarea epidemiilor

2.3.2. Rolul medicului


Medicii au responsabilităţi unice pentru prevenirea şi controlul
infecţiilor intraspitaliceşti:
 Oferind în mod direct îngrijire pacientului utilizând practici care
minimalizează infecţia
 Folosind practici adecvate de igienă (de ex. spălatul pe mâini,
izolarea)
 Asistând Comitetul pentru Controlul Infecţiilor
 Sprijinind echipa de control al infecţiilor

Mai exact, medicii sunt responsabili pentru:


 Protejarea propriilor lor pacienţi de alţi pacienţi infectaţi sau de
personalul ce poate fi infectat
 Aplicarea practicilor aprobate de către Comitetul pentru Controlul
Infecţiilor
 Obţinerea specimenelor microbiologice necesare atunci când o
infecţie este prezentă sau suspectă
 Raportarea cazurilor de infecţii intraspitaliceşti echipei, şi
internarea pacienţilor infectaţi
 Consilierea pacienţilor, vizitatorilor şi personalului în legătură cu
tehnicile de prevenire a transmiterii infecţiilor
 Instituirea tratamentului adecvat pentru infecţiile pe care le au ei
înşişi, şi luarea de măsuri pentru a preveni transmiterea acestor
infecţii altor persoane, în special pacienţilor

2.3.3. Rolul microbiologului


Microbiologul este responsabil pentru:

Tratarea specimenelor recoltate de la pacienţi sau de la personalul


spitalului astfel încât să sporească precizia diagnosticului
Întocmirea regulamentelor pentru recoltarea, transportul şi
manevrarea specimenelor
Asigurarea respectării standardelor practicilor de laborator
Asigurarea siguranţei practicilor astfel încât să se prevină infectarea
personalului
Efectuarea testelor de susceptibilitate conform metodelor recunoscute
pe plan internaţional, şi întocmirea rapoartelor sumare referitoare
la prevalenţa rezistenţei
Comunicarea în timp util a rezultatelor către Comitetul de Control al
Infecţiilor sau ofiţerului responsabil cu igiena.
Monitorizarea sterilizării, a dezinfectării şi a mediului, unde este
necesar
Catalogarea epidemiologică a microorganismelor, unde este necesar

2.3.4. Rolul farmacistului din cadrul spitalului


Farmacistul din cadrul spitalului este responsabil cu:

 Obţinerea, depozitarea şi distribuirea preparatelor farmaceutice


utilizând practici care limitează posibilitatea transmisiei agentului
infecţios către pacienţi
 Distribuirea medicamentelor antiinfecţioase şi ţinerea unei
evidenţe adecvate (potenţă, incompatibilitate, condiţii de depozitare
şi deteriorare)
 Obţinerea şi depozitarea vaccinelor sau serurilor, şi distribuirea lor
în mod adecvat
 Păstrarea evidenţei antibioticelor distribuite departamentelor
medicale
 Înaintarea către Comitetul pentru Uzul Antibioticelor şi Comitetul
pentru Controlul Infecţiilor a sumarului rapoartelor şi tendinţelor
utilizării antibioticelor
 Păstrarea la dispoziţie a următoarelor informaţii legate de
dezinfectanţi, antiseptici, şi de alţi agenţi anti-infecţioşi:
o Proprietăţi active în funcţie de concentraţie, temperatură,
durata acţiunii, spectrul antibiotic
o Proprietăţi toxice inclusiv senzitivitatea sau iritarea pielii şi
mucoasei
o Substanţe care sunt incompatibile cu antibioticele sau care
le reduc potenţa
o Condiţii fizice care afectează în mod negativ potenţa pe
durata depozitării: temperatura, lumina, umiditatea
o Efectul dăunător asupra materialelor

Farmacistul din cadrul spitalului poate de asemenea participa la


procesele de sterilizare şi dezinfectare din spital prin:

 Participarea la întocmirea normelor pentru antiseptice,


dezinfectanţi, şi produse utilizate la spălarea şi dezinfectarea
mâinilor
 Participarea la întocmirea normelor pentru utilizarea
echipamentului şi materialelor pacienţilor
 Participarea la control calităţii tehnicilor utilizate pentru
sterilizarea echipamentului în spital, inclusiv selectarea
echipamentului de sterilizare (tipul dispozitivelor) şi monitorizarea.

2.3.5. Rolul asistentelor medicale

Rolul asistentelor medicale este acela de a implementa practicile de


îngrijire a pacienţilor în vederea controlului infecţiilor. Surorile medicale
trebuie să fie familiarizate cu practicile de prevenire a apariţiei şi
răspândirii infecţiilor, şi aplicarea practicilor adecvate pe toată durata
internării pacienţilor.

Administratorul serviciului de îngrijire medicală este responsabil cu:

 Participarea în cadrul Comitetului pentru Controlul Infecţiilor


 Promovarea dezvoltării şi îmbunătăţirii tehnicilor de îngrijire, şi
revizuirea politicilor curente de îngrijire a pacienţilor, cu aprobarea
Comitetului pentru Controlul Infecţiilor
 Dezvoltarea programelor de pregătire pentru membrii personalului
medical cu pregătire medie
 Supervizarea implementării tehnicilor pentru prevenirea infecţiilor
din categorii specifice cum ar fi cele din sala de operaţii, din
unitatea de terapie intensivă, din unitatea de maternitate şi nou
născuţi
 Monitorizarea respectării politicilor de către surorile medicale

Sora medicală responsabilă cu un salon este responsabilă pentru:

 Menţinerea igienei, conform politicilor spitalului şi practicilor de


îngrijire adecvate din salon
 Monitorizarea tehnicilor aseptice, inclusiv spălarea pe mâini şi
utilizarea izolării
 Informarea cu promptitudine a medicului de gardă în legătură cu
apariţia semnelor de infecţie la unul dintre pacienţii aflaţi în
îngrijirea sa
 Iniţierea izolării pacientului şi comandarea obţinerii specimenelor
de la toţi pacienţii care prezintă semne ale unei boli transmisibile,
atunci când medicul nu este momentan disponibil
 Limitarea expunerii pacientului la infecţii provenite de la vizitatori,
personalul spitalului, alţi pacienţi, sau echipamentul utilizat
pentru diagnosticare
 Menţinerea unei rezerve asigurate şi adecvate de materiale pentru
salonul respectiv, medicamente şi alte materiale necesare îngrijirii
pacientului.
Sora medicală responsabilă cu controlul infecţiilor face parte din echipa
pentru controlul infecţiilor şi este responsabilă pentru:

 Identificarea infecţiilor nosocomiale


 Investigarea tipului de infecţie şi a organismului infectant
 Participarea la pregătirea personalului
 Supravegherea infecţiilor din cadrul spitalului
 Participarea la investigarea epidemiilor
 Întocmirea politicilor de control al infecţiilor şi revizuirea şi
aprobarea politicilor pentru îngrijirea pacienţilor legate de
controlul infecţiilor
 Asigurarea respectării regulamentelor regionale şi naţionale
 Asigurare comunicării cu instituţiile de sănătate publică şi cu alte
autorităţi, unde este cazul
 Furnizarea de consiliere specializată legată de sănătatea
personalului şi de alte programe spitaliceşti, în probleme legate de
transmisia infecţiilor.

2.3.6. Rolul serviciului central de sterilizare

Întregul spital este deservit de un departament central de


sterilizare, inclusiv sălile de operaţii. Trebuie să existe o persoană
responsabilă pentru managementul programului. Responsabilitatea
pentru managementul de fiecare zi poate fi delegată unei surori medicale
sau unui alte persoane cu calificarea, experienţa şi cunoştinţele necesare
din domeniul dispozitivelor medicale.
Responsabilităţile serviciului central de sterilizare sunt curăţarea,
decontaminarea, testarea, pregătirea pentru utilizare, sterilizarea şi
depozitarea aseptică a tuturor echipamentelor sterile spitaliceşti. El îşi
desfăşoară activitatea în colaborare cu Comitetul pentru Controlul
Infecţiilor şi alte programe spitaliceşti în vederea întocmirii şi
monitorizării politicilor de decontaminare a:

 Echipamentului reutilizabil
 Echipamentului contaminat
Inclusiv
procedurile de ambalare, conform tipului de sterilizare
metodele de sterilizare, conform tipului de echipament
condiţiile de sterilizare (de ex. temperatura, durata, presiunea,
umiditatea) (vezi Capitolul V).
Directorul acestui serviciu trebuie:
 supravegheze utilizarea diferitelor metode (fizice, chimice şi
bacteriologice – la monitorizarea procesului de sterilizare)
 asigure întreţinerea tehnică a echipamentului în conformitate cu
standardele naţionale şi recomandările producătorului
 raporteze orice problemă administraţiei, serviciului de întreţinere,
de control al infecţiilor şi altui personal adecvat
 să ţină evidenţa completă a fiecărei utilizări a autoclavei, şi să
asigure oricând disponibilitatea acestor evidenţe
 colecteze sau să comande colectarea, la intervale regulate, a
tuturor echipamentelor sterile a căror perioadă de utilizare a fost
depăşită
 asigure, conform necesităţilor, comunicarea cu Comitetul pentru
Controlul Infecţiilor, cu serviciul de îngrijire, sala de operaţie,
serviciul de transport al spitalului, serviciul farmaceutic, de
întreţinere, şi toate serviciile necesare.

2.3.7. Rolul serviciului alimentar (vezi capitolul VIII)

Directorul serviciului alimentar trebuie să fie bine familiarizat cu


problemele legate de siguranţa alimentelor, pregătirea personalului,
depozitarea şi pregătirea alimentelor, analiza postului şi utilizarea
echipamentului.

Şeful serviciului de catering este responsabil pentru:

 definirea criteriului pentru achiziţionarea alimentelor, utilizarea


echipamentului, şi procedurile de curăţare în vederea menţinerii
unui înalt grad de siguranţă a alimentelor
 asigurarea curăţeniei echipamentului utilizat şi a tuturor spaţiilor
de lucru şi de depozitare
 întocmirea în scris a politicilor şi instrucţiunilor pentru spălarea
mâinilor, îmbrăcatul, responsabilităţile personalului şi sarcinile
zilnice de dezinfectare
 asigurarea metodelor utilizate pentru depozitarea, prepararea şi
distribuţia alimentelor împotriva contaminării cu microorganisme
 întocmirea în scris a instrucţiunilor pentru curăţarea vaselor după
utilizare, inclusiv observaţii speciale pentru pacienţii contaminaţi
sau izolaţi, după caz
 asigurarea manevrării şi eliminării adecvate a deşeurilor
 întocmirea programelor pentru pregătirea personalului în
prepararea alimentelor, curăţenie şi siguranţa alimentaţiei.
 întocmirea unui program de Analiză a Riscului Punctelor Critice de
Control (Hazard Analysis of Critical Control Points - HACCP), dacă
este cazul.

2.3.8. Rolul Serviciului Spălătorie

Serviciul spălătorie este responsabil cu:


 selectarea materialelor ce vor fi utilizate în diverse zone ale
spitalului, întocmind politici pentru hainele de lucru utilizate în
fiecare zonă şi de către fiecare grupă de personal, şi asigurarea
proviziilor necesare
 distribuirea hainelor de lucru şi, dacă este necesar, îngrijirea
vestiarelor
 întocmirea politicilor pentru colectarea şi transportul schimburilor
murdare
 determinarea, unde este cazul, a metodei de dezinfectare a
schimburilor infectate, fie înainte ca acestea să ajungă la
spălătorie, fie în interiorul spălătoriei.
 Întocmirea normelor pentru protejarea schimburilor curate
împotriva contaminării, pe parcursul transportului acestora de la
spălătorie la locul utilizării.
 Determinarea criteriilor pentru alegerea zonei în care va fi
amplasată spălătoria:
o Asigurarea fluxului adecvat a schimburilor, separarea
zonelor „murdare” şi „curate”
o Recomandări pentru condiţiile de spălare (de ex.
temperatură, durată)
o Luarea măsurilor pentru a asigura siguranţa personalului
spălătoriei în ceea ce priveşte expunerea la haine
contaminate cu agenţi patogeni.

2.3.9. Rolul Serviciului de Curăţenie

Serviciul de curăţenie este responsabil pentru curăţarea de


regulată şi de rutină a tuturor suprafeţelor şi pentru menţinerea unui
înalt nivel al igienei în interiorul unităţii. În colaborare cu Comitetul
pentru Controlul Infecţiilor, acesta este responsabil pentru:

 Clasificarea diverselor zone ale spitalului în funcţie de necesitatea


de curăţare
 Definirea normelor pentru tehnicile de curăţare adecvate:
o Procedeu, frecvenţă, agenţi utilizaţi, etc., pentru fiecare tip
de încăpere, de la cele foarte contaminate la cele mai curate,
şi asigurarea respectării acestora
 Determinarea normelor pentru colectarea, transportul şi
eliminarea diverselor tipuri de deşeuri (de ex. containere, frecvenţa
operaţiilor, etc.)
 Asigurarea în permanenţă a rezervelor de săpun lichid şi prosoape
de hârtie
 Informarea serviciului de întreţinere în legătură cu problemele
apărute în clădire care necesită reparaţii: crăpături, defecte ale
instalaţiilor sanitare sau ale celor electrice, etc.
 Îngrijirea florilor şi plantelor din zonele publice
 Controlul animalelor dăunătoare (insecte, rozătoare)
 Asigurarea pregătirii noilor membri ai personalului şi, periodic, al
tuturor angajaţilor
 Stabilirea metodelor pentru curăţarea şi dezinfectarea accesoriilor
de pat (de ex. saltele, perne, etc.)
 Determinarea frecvenţei pentru spălarea perdelelor, a draperiilor
dintre paturi, etc.
 Revederea planurilor pentru renovarea sau reînnoirea mobilei,
inclusiv paturi speciale pentru pacienţi, pentru a determina
fezabilitatea activităţii de curăţare

Trebuie să existe un program pentru educarea continuă a personalului.


Acest program trebuie să privească igiena personală, importanţa spălării
frecvente şi atente a mâinilor, metodele de curăţare (de ex. ordinea
încăperilor, utilizarea corectă a echipamentelor, diluarea agenţilor de
curăţare, etc.). Personalul trebuie de asemenea să înţeleagă cauzele
contaminării premiselor, şi cum să limiteze această contaminare, inclusiv
prin metoda acţiunii dezinfectanţilor. Personalul responsabil cu
curăţenia trebuie să ştie să ia legătura cu personalul de sănătate în
eventualitatea în care contactează o infecţie, în special infecţii ale pielii,
tractului digestiv sau respirator.

2.3.10. Rolul Serviciului de Întreţinere

Serviciul de întreţinere este responsabil pentru:

 Colaborarea cu personalul de curăţenie, cel de îngrijire, sau alte


grupuri de personal în vederea selectării echipamentului şi
asigurării identificării şi corectării prompte a oricărui defect al
acestuia
 Inspectarea şi efectuarea regulată a lucrărilor de întreţinere ale
instalaţiilor sanitare, de încălzire şi de răcire, ale echipamentelor
electrice şi de aer condiţionat; trebuie ţinută şi o evidenţă ale
acestor activităţi
 Dezvoltarea procedurilor de lucrări urgente de reparaţii în
departamentele cheie
 Asigurarea siguranţei mediului în vecinătatea spitalului, de ex.
deşeuri, rezerve de apă

Îndatoririle speciale suplimentare includ:


participarea la selectarea echipamentului, în cazul în care întreţinerea
echipamentului necesită asistenţă tehnică
inspectarea, curăţarea şi înlocuirea periodică a filtrelor de la
dispozitivele de ventilare şi umidificare
testarea autoclavelor (temperatură, presiune, vacuum, mecanism de
înregistrare) şi întreţinerea regulată (curăţarea camerei interioare,
golirea tuburilor)
monitorizarea termometrelor de înregistrare a temperaturii din
depozitele farmaceutice, laboratoare, banca de sânge şi bucătării
inspectarea cu regularitate a tuturor suprafeţelor – pereţi, podele,
tavane – pentru a se asigura că sunt netede şi lavabile
repararea tuturor crăpăturilor şi fisurilor din pereţii despărţitori sau
ramele ferestrelor
întreţinerea echipamentelor de hidroterapie
informarea serviciului de control al infecţiilor în legătură cu
planificarea întreruperii funcţionării anumitor instalaţii, cum ar fi
cea sanitară sau cea de condiţionare a aerului

2.3.11. Rolul echipei de control al infecţiilor

Programul de control al infecţiilor este responsabil pentru supravegherea


şi coordonarea tuturor activităţilor de control, pentru a se asigura
eficienţa programului.

Serviciul de igienă a spitalului este responsabil pentru:

 Organizarea programului de supraveghere epidemiologică a


infecţiilor nosocomiale
 Participarea, alături de farmacii, la întocmirea unui program
pentru supravegherea utilizării antibioticelor
 Asigurarea că practicile de îngrijire a pacientului sunt adecvate
nivelului său de risc
 Verificarea eficienţei metodelor de dezinfectare şi sterilizare, şi a
sistemelor concepute pentru a îmbunătăţi curăţenia spitalului
 Participarea la dezvoltarea şi executarea programelor de pregătire
pentru personalul medical, de îngrijire şi conex, ca şi pentru
celelalte categorii de personal
 Furnizarea de consiliere, analiză şi management de specialitate în
investigarea şi controlul epidemiilor
 Participarea la dezvoltarea şi execuţia iniţiativelor naţionale şi
regionale de control al infecţiilor
 Serviciul de igienă a spitalelor poate furniza de asemenea asistenţă
pentru instituţii mai mici, şi poate efectua cercetări în domeniul
igienei spitaliceşti şi al controlului infecţiilor la nivel de unitate,
sau la nivel local, naţional sau internaţional.

Referinţe
1. Haley RW et al. The efficacy of infection surveillance and control
programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J.
Epidem, 1985, 121:182–205.
2. Schechler WE et al. Requirements for infrastructure and essential
activities of infection control and epidemiology in hospitals: a consensus
panel report. Society of Healthcare Epidemiology of America. Infect Control
Hosp Epidemiol, 1998, 19:114– 124.
3. Savey A, Troadec M. Le Manuel du CLIN, un outil pour une demande de
qualité — Coordination C.CLIN Sud-Est. Hygiènes, 2001, IX:73–162.
4. Emory TG, Gaynes RP. An overview of nosocomial infections including
the role of the microbiology laboratory. Clin Microbiol Rev, 1993, 6:428–
442.
5. American Society of Health System Pharmacists. ASHP statement on the
pharmacist’s role in infection control. Am J Hosp Pharm, 1986, 43:2006–
2008.
CAPITOLUL III
Supravegherea infecţiilor nosocomiale

Rata infecţiilor nosocomiale la pacienţii din cadrul unei unităţi


reprezintă un indicator al calităţii şi siguranţei activităţilor de îngrijire.
Instituirea unui program care să monitorizeze această rată reprezintă un
prim pas esenţial pentru identificarea problemelor şi priorităţilor la nivel
local, şi pentru evaluarea eficienţei activităţii de control al infecţiilor.
Supravegherea în sine reprezintă un proces eficient pentru reducerea
frecvenţei infecţiilor intra-spitaliceşti (1, 2, 3).

 îmbunătăţiri în asistenţa medicală, printr-o calitate şi siguranţă


superioară,
dar
 modificări introduse în domeniul asistenţei sociale prin noi
tehnici, noi agenţi patogeni sau modificări ale rezistenţei acestora,
creşterea acuităţii pacienţilor, a populaţiei în vârstă, etc.
=
 necesitatea unei supravegheri active care să monitorizeze evoluţia
riscurilor infecţiilor
şi
 necesitatea identificărilor modificărilor necesare în măsurile de
control

3.1. Obiective

Obiectivul principal este reducerea infecţiilor nosocomiale şi a


costurilor implicate de acestea

Obiectivele specifice ale unui program de supraveghere includ:

 Îmbunătăţirea cunoştinţelor personalului clinic şi al altor lucrători


din cadrul spitalului (inclusiv ale administratorilor) în ceea ce
priveşte infecţiile nosocomiale şi rezistenţa antimicrobială, astfel
încât aceştia să aprecieze necesitatea acţiunilor preventive
 Monitorizarea tendinţelor: incidenţa şi distribuţia infecţiilor
nosocomiale, prevalenţa şi, dacă este posibil, incidenţa evaluată în
funcţie de risc pentru comparaţii intra şi extraspitaliceşti.
 Identificarea necesităţilor de programe noi sau intensificate, şi
evaluarea impactului măsurilor de control.
 Identificarea zonelor în care îngrijirea pacienţilor poate fi
îmbunătăţită şi în care se pot desfăşura studii epidemiologice
amănunţite (respectiv analiza factorilor de risc).

3.2. Strategia
Un sistem de supraveghere trebuie să îndeplinească următoarele
criterii:
 Simplicitate, pentru a se minimaliza costurile şi volumul de
muncă, şi să promoveze participarea unităţii prin reacţie promptă
 Flexibilitate, pentru a permite modificări atunci când este cazul
 Acceptabilitate (de ex. evaluarea prin nivelul participării, al calităţi
datelor)
 Consistenţă (utilizarea definiţiilor şi metodologiei standardizate)
 Relevanţă, deşi o metodă de constatare a cazurilor cu o relevanţă
redusă poate fi valabilă în următoarele orientări, atâta timp cât
relevanţă rămâne aceeaşi în timp, iar cazurile identificate sunt
reprezentative
 Specificitate , necesitând definiţii exacte şi investigaţii profesionale

TABELUL 1. Caracteristicile necesare unui sistem de supraveghere a


infecţiilor nosocomiale*

Caracteristicile sistemului
promptitudine, simplicitate, flexibilitate
acceptabilitate, costuri rezonabile
reprezentativitate (sau completitudine)

Calitatea datelor oferite


relevanţă, specificitate
valoare predictivă (pozitivă şi negativă)
utilitate, în legătură cu obiectivele supravegherii (indicatori calitativi)
Măsura în care aceste caracteristici sunt respectate va varia de la o
instituţie la alta.

3.2.1. Implementarea la nivelul spitalului

Asigurarea unui sistem de supraveghere valabil este o funcţie importantă


a spitalului. Trebuie să existe nişte obiective specifice (pentru unităţi,
servicii, pacienţi, domenii specifice ale asistenţei medicale) şi perioade de
timp pentru supraveghere definite cu exactitate pentru toţi partenerii: de
ex. unităţile clinice şi personalul de laborator, medicul responsabil cu
controlul infecţiilor (MCI) / soră medicală, şi director, administraţie
Iniţial, în discuţie trebuie să se identifice informaţiile necesare şi
potenţialul indicatorilor selectaţi de a contribui la implementarea
măsurilor corective (ce sau cine urmează să fie influenţat de aceste
informaţii). În această discuţie se va determina:
 Pacienţii şi unităţile ce urmează să fie supravegheate (populaţia
definită)

*
Adaptat după Thacker SB, 1988 (4)
 Tipul infecţiilor şi informaţiile relevante ce vor fi strânse pentru
fiecare caz (cu definiţii precise)
 Frecvenţa şi durata monitorizării
 Metoda de colectare a informaţiilor
 Metoda de analizare a datelor, de reacţie şi diseminare
 Confidenţialitate şi anonimat

FIGURA I. „Supravegherea este un proces circular”

Implementarea supravegherii, definirea obiectivelor, colectarea datelor


pentru protocolul supravegherii
Reacţie şi diseminare, analiza datelor, interpretare, comparaţii,
discuţii
Prevenire: decizii şi acţiuni cu caracter reparatoriu
Evaluarea impactului asupra infecţiilor nosocomiale prin
supraveghere (a orientărilor) sau alte studii

Metoda optimă (figura 1) depinde de caracteristicile spitalului, de


obiectivele urmărite, resursele disponibile (computere, investigatori) şi
nivelul de sustenibilitate al personalului spitalului (atât cel administrativ
cât şi cel clinic).

Programul de supraveghere trebuie să raporteze administraţiei spitalului,


de obicei prin intermediul Comitetului pentru Controlul Infecţiilor (ICC),
şi trebuie să beneficieze de un buget dedicat pentru a-şi susţine
activitatea.

3.2.2. Implementarea la nivel de reţea (regională sau naţională)

Spitalele trebuie să împărtăşească informaţiile despre infecţiile


nosocomiale, în condiţii de confidenţialitate, cu o reţea de unităţi
similare, pentru a respecta standardele comparaţiei inter – unităţi (5), şi
pentru a identifica tendinţele. Se pot alcătui reţele locale, regionale,
naţionale sau internaţionale. Avantajele sunt:

 Asistenţă tehnică şi metodologică


 Asigurarea respectării normelor şi practicilor clinice în vigoare
 Evaluarea importanţei supravegherii (o legitimitate sporită) pentru
a încuraja participarea
 Facilitarea schimburilor de experienţă şi de soluţii
 Promovarea cercetării epidemiologice, inclusiv analizarea
impactului intervenţiilor
 Asistarea naţiunii/statului în estimări la scară largă pentru a
facilita alocarea resurselor la nivel naţional şi internaţional
 Avantajul cheie: posibilitatea efectuării unor comparaţii inter –
spitale exacte, utilizând metode standardizate şi rate ajustate.

3.3. Metode
Prin simpla determinare a numărului de pacienţi infectaţi (numărător) se
obţin informaţii limitate ce pot fi dificil de interpretat. Pentru a se descrie
problema din punct de vedere al populaţiei sunt necesare informaţii
suplimentare, care să-i cuantifice importanţa, să interpreteze variaţiile, şi
să permită comparaţii. Analiza factorilor de risc necesită informaţii atât
despre pacienţii infectaţi cât şi despre cei neinfectaţi. Ratele infecţiilor, ca
şi ratele ajustate ale riscurilor, vor putea fi apoi calculate.

„Supravegherea pasivă”, în care raportorii sunt persoane ce nu fac parte


din echipa de control al infecţiilor (supraveghere bazată pe laboratoare,
extrase din fişele medicale post-externare, infecţii descoperite de medici
sau surori medicale) are un nivel redus de senzitivitate. Astfel, se
recomandă o formă activă de supraveghere a infecţiilor nosocomiale
(tabelul 2).

TABELUL 2. Punctele cheie ale procesului de supraveghere a ratelor


infecţiilor nosocomiale

 Supravegherea activă (studii de prevalenţă şi incidenţă)


 Supraveghere specializată (pe localizare, unitate, priorităţi)
 Investigatori cu o pregătire adecvată
 Metodologie standardizată
 Ratele ajustate de risc în vederea comparaţiei

3.3.1. Studiul prevalenţei (cros-secţiune)

Infecţiile tuturor pacienţilor internaţi, la un moment dat, sunt


identificate în întreg spitalul sau în departamentele selectate. În mod
normal, o echipă formată din investigatori profesionişti vizitează toţi
pacienţii spitalului în aceeaşi zi, verificând fişele medicale şi de îngrijire,
intervievând personalul clinic în vederea identificării pacienţilor infectaţi,
şi colectând informaţii despre factorii de risc. Rezultatul acestei activităţi
este rata prevalenţei.

Ratele prevalenţei sunt influenţate de durata de internare a pacientului


(pacienţii infectaţi sunt internaţi pe o perioadă mai lungă, conducând la
o supraestimare a riscului pacienţilor de a contacta o infecţie) şi de
durata infecţiilor. În spitalele mici, sau în unităţile mici, numărul
pacienţilor poate fi prea mic pentru a se identifica rate relevante ale
prevalenţei, sau pentru a permite comparaţii cu valoare statistică.
Studiul prevalenţei este simplu, rapid, şi relativ necostisitor. Activitatea
din cadrul spitalului îmbunătăţeşte conştientizarea problemelor legate de
infecţiile nosocomiale în rândul personalului clinic, şi vizibilitatea echipei
de control al infecţiilor. El este util atunci când se iniţiază un program de
supraveghere pentru evaluarea problemelor curente pentru toate
departamentele, pentru toate tipurile de infecţie, şi pentru toţi pacienţii,
înainte de a se desfăşura un program de supraveghere atentă şi
continuă. Studiile repetate de prevalenţă sunt utile pentru monitorizarea
tendinţelor prin compararea ratelor din cadrul unui departament sau al
unui spital de-a lungul timpului.

3.3.2. Studiul incidenţei (continuu / longitudinal)

Identificarea prospectivă a noilor infecţii (supravegherea incidenţei)


necesită monitorizarea tuturor pacienţilor din cadrul unui grup definit al
populaţiei, pe parcursul unei anumite perioade de timp. Pacienţii sunt
monitorizaţi pe parcursul internării lor, şi uneori şi după externare (de
ex. supravegherea post-externare în cazul infecţiilor plăgii operate). Prin
acest tip de supraveghere se obţin ratele de atac, de infecţie şi ratele de
incidenţă (tabelul 3). Ea este mai eficientă pentru detectarea diferenţelor
dintre ratele de infecţie, pentru urmărirea tendinţelor, pentru corelarea
infecţiilor cu factorii de risc, şi pentru comparaţii inter-spitaliceşti şi
interdepartamentale.

Acest tip de supraveghere necesită un volum mai mare de muncă decât


studiul prevalenţei, mai mult timp, şi mai multe resurse financiare. De
aceea, el se execută doar pentru anumite departamente cu risc ridicat, şi
în mod continuu (respectiv în unităţile de terapie intensivă), sau pe o
perioadă limitată de timp, axat pe anumite infecţii şi specialităţi
(respectiv 3 luni în chirurgie) (7, 8, 9, 10).

Tendinţele recente în domeniul „obiectivelor supravegherii” cuprind:

 Supravegherea orientată pe locaţie: priorităţile vor fi


monitorizarea infecţiilor frecvente cu un impact semnificativ al
mortalităţii, morbidităţii, costurilor (respectiv nr. de zile
suplimentare de spitalizare necesare, costurile tratamentului), şi
care pot fi evitabile.
Domeniile prioritare comune sunt:
o Pneumonia asociată ventilaţiei (o mare rată a mortalităţii)
o Infecţiile plăgii operate (în primul rând pentru determinarea
zilelor suplimentare de spitalizare şi costurile suplimentare)
o Septicemia primar (perfuzia intravenoasă) (o mare
mortalitate)
o Bacteriile rezistente la multiple medicamente (de ex.
Staphyllococcus aureus rezistent la meticilină, specii ale
Klebsiella cu spectru extins de beta-lactamază)

Acest tip de supraveghere este bazată în primul rând pe activitatea de


laborator. Laboratorul oferă de asemenea departamentelor rapoarte
periodice referitoare la microorganismele izolate şi profilul
susceptibilităţii antibiotice al celor mai frecvenţi agenţi patogeni.

 Supravegherea orientată pe departament: eforturile se axează


pe departamentele cu un risc ridicat, cum ar fi unităţile de terapie
intensivă, unităţile de chirurgie, de oncologie/hematologie, arsuri,
neonatalogie, etc.
 Supravegherea orientată pe priorităţi: supravegherea efectuată
pentru o anume problemă care priveşte unitatea (respectiv infecţii
ale tractului urinar cauzate de catetere urinare în unităţile de
asistenţă pe termen lung)

În timp ce supravegherea se concentrează asupra sectoarelor cu factori


mari de risc, în alte părţi ale spitalului se pot desfăşura alte activităţi de
supraveghere. Această metodă poate fi foarte eficientă dacă este
executată prin rotaţie (bazată pe laboratoare sau studii repetate de
prevalenţă).

TABELUL 3. Ratele de prevalenţă şi incidenţă (11, 12)

Ratele de prevalenţă Exemple


Nr. de pacienţi* infectaţi la Prevalenţa (%) infecţiilor
momentul studiului / nr. de nosocomiale (NI) pentru 100 de
pacienţi studiaţi în acelaşi moment pacienţi internaţi
x 100 Prevalenţa (%) infecţiilor tractului
urinar (ITU) pentru 100 de pacienţi
internaţi
Nr. de pacienţi infectaţi la Prevalenţa ITU (%) pentru 100
momentul studiului / nr. de pacienţi cu catetere urinare
pacienţi expuşi în acelaşi moment x
100
Ratele de atac (ratele incidenţei cumulative)
Nr. de infecţii noi apărute într-o Rata de atac (%) a ITU pentru 100
perioadă / nr. de pacienţi studiaţi pacienţi internaţi
în aceeaşi perioadă x 100
Nr. de infecţii noi apărute într-o Rata de atac (%) a plăgii operate
perioadă / nr. de pacienţi expuşi în (PO) pentru 100 pacienţi operaţi

*
sau nr. de infecţii
aceeaşi perioadă x 100
Ratele de incidenţă
Nr. de infecţii noi apărute într-o Incidenţa septicemiilor (BSI) pentru
perioadă / nr. de zile de internare a 1000 de zile de internare
pacienţilor x 1000
Nr. de infecţii nosocomiale nou Incidenţa pneumoniei asociate
apărute asociate dispozitivelor / ventilaţiei pentru 1000 de zile de
totalul de zile de funcţionare a ventilare
dispozitivului x 1000

3.3.3. Calculul Ratelor

Ratele se obţin împărţind un numărător (numărul de infecţii sau


numărul de pacienţi) la un numitor (populaţia supusă riscului, sau nr.
de zile în care pacienţii sunt supuşi riscului). Frecvenţa infecţiilor poate
fi estimată cu ajutorul indicatorilor de prevalenţă şi incidenţă (Tabelul 3).

Pentru supravegherea bacteriilor rezistente la medicamente multiple, se


utilizează trei indicatori principali:

Procentajul tulpinilor rezistente la agenţii antimicrobieni din cadrul


speciilor izolate, de ex. respectiv Staphyllococcus aureus rezistent
la meticilină (SARM).
Rata de atac (respectiv nr. de SARM / 100 administrări)
Rata incidenţei (SARM / 1000 zile internare)

Atât pentru ratele prevalenţei, cât şi pentru cele de incidenţă, numitorul


poate fi sau întreaga populaţie aflată sub supraveghere, sau doar
pacienţii expuşi unui anumit risc.

Ratele de atac pot fi estimate prin calcularea unui raport al infecţiilor


simplificat, utilizând un numitor estimat pentru aceeaşi perioadă de timp
(respectiv nr. de internări sau externări, nr. de operaţii chirurgicale)

Sunt recomandate ratele incidenţei, întrucât ele iau în calcul durata


expunerii sau durata internării (şi sau vizitelor de urmărire) a
pacientului: astfel se obţine o mai bună ilustrare a riscului şi se
facilitează comparaţiile. Pot fi folosite fie ratele zilelor de internare fie
ratele asociate dispozitivelor.

3.4. Organizarea unei supravegheri eficiente

Supravegherea infecţiilor nosocomiale cuprinde colectarea datelor,


analiză şi interpretare, reacţii conducând la intervenţii pentru acţiuni
preventive, şi evaluarea impactului acestor acţiuni (vezi figura 1 de mai
sus). Directorul (medicul şi / sau sora medicală din cadrul grupului de
control al infecţiilor, din unitatea aflată sub supraveghere sau din
Comitetul pentru Controlul Infecţiilor) trebuie să fie o persoană calificată
însărcinată în mod expres cu supravegherea, inclusiv cu pregătirea
personalului în vederea colectării datelor. Trebuie întocmit un protocol
care să descrie metodele ce urmează a fi utilizate, datele ce trebuie
colectare (de ex. criteriul de includere a pacienţilor, definiţii), analiza
necesară şi întocmirea rapoartelor (13).

3.4.1. Colectarea şi analizarea datelor

3.4.1.1. Surse

Colectarea datelor necesită surse multiple de informare întrucât ni o


metodă nu este, prin ea însăşi, suficient de relevantă pentru a asigura
calitatea datelor. Persoanele care vor selecta informaţiile (pregătirea
acestora va fi organizată de grupul de control al infecţiilor sau de
supervizor) vor spori relevanţa datelor pentru identificarea infecţiilor.
Tehnicile de identificare a cazurilor vor include:

Activitatea în carul salonului: se vor căuta indicii ca:


Prezenţa dispozitivelor sau procedurilor despre care se ştie că
reprezintă un risc de infecţie (catetere urinare şi
cardiovasculare permanente, ventilaţie mecanică, proceduri
chirurgicale)
Apariţia febrei sau a altor semne clinice ce pot fi asociate
infecţiei
Terapia antimicrobiană
Testări de laborator
Verificarea fişelor medicale şi de îngrijire

Rapoarte de laborator: izolarea microorganismelor ce pot fi asociate


infecţiilor, modele de rezistenţă la agenţi antimicrobieni, teste
serologice. Rapoartele laboratoarelor microbiologice au o
relevanţă redusă întrucât nu sunt obţinute culturi pentru toate
infecţiile, specimenele pot fi inadecvate, anumiţi agenţi patogeni
pot fi omişi (de ex. virusuri) iar izolarea agenţilor patogeni
infecţioşi poate dovedi colonizarea şi nu infecţia (de ex. în cazul
plăgilor operate, sau al pneumoniei). Totuşi, rapoartele de
laborator sunt relevante în cazul infecţiilor tractului urinar,
septicemiilor, şi pentru supravegherea bacteriilor rezistente la
multiple medicamente, întrucât definiţiile acestora sunt în
principal de ordin microbiologic.

Alte teste de diagnosticare: de ex. determinarea nr. de globule


albe, informaţii obţinute din autopsii
Diagnosticarea cazurilor de către personalul clinic în timpul
vizitelor periodice în salonul respectiv

Colaborarea continuă dintre personalul însărcinat cu controlul


infecţiilor, laboratoare, şi departamentele clinice va facilita schimbul de
informaţii şi va îmbunătăţi calitatea datelor (14). Pacientul este
monitorizat pe durata spitalizării, iar în unele cazuri (de ex. în cazul
infecţiilor plăgii operate) supravegherea se efectuează şi post-externare
(15). Reducerea graduală a perioadei medii de spitalizare, facilitată de
recentele îmbunătăţiri aduse asistenţei medicale creşte importanţa
identificării post-externare a infecţiilor.

3.4.1.2. Elemente informative

În Figurile 2 şi 3 sunt ilustrate câteva exemple de formulare pentru un


studiu de prevalenţă şi pentru supravegherea infecţiei plăgii operate. Se
completează câte un formular pentru fiecare pacient. Definiţiile simple,
validate şi standardizate (16, 17) sunt esenţiale pentru credibilitatea
sistemului de supraveghere şi pentru a se asigura calitatea datelor. Un
ghid complet pentru colectarea datelor trebuie să cuprindă:

 Criteriul de participare a pacienţilor


 Definiţii exacte pentru fiecare variabilă ce urmează a fi colectată
(nu doar definiţiile infecţiilor)
 Lista de coduri pentru fiecare variabilă, inclusiv coduri specifice
pentru datele lipsă

Ghidul pentru colectarea datelor este de asemenea util personalului ce se


ocupă cu selectarea informaţiilor.

Informaţiile ce urmează să fie colectate trebuie să cuprindă:

 Date administrative (de ex. nr. spitalului, data internării)


 Date suplimentare referitoare la factorii demografici de risc (de ex.
vârsta, sexul, gravitatea bolii iniţiale, diagnosticul iniţial, condiţia
imunologică) şi la intervenţii (de ex. expunerea la dispozitive,
proceduri chirurgicale, tratamente) pentru pacienţii infectaţi şi cei
neinfectaţi.
 Prezenţa sau absenţa infecţiei: data izbucnirii, localizarea infecţiei,
microorganismele izolate, şi susceptibilitatea antimicrobiană.

Validarea datelor este esenţială pentru a se asigura interpretarea corectă


şi relevanţa comparaţiei informaţiilor. Validarea reprezintă un proces
continuu, care poate efectuat prin câteva metode:
 Înainte de introducerea datelor, informaţia validată de un al doilea
extractor
 Dacă se foloseşte colectarea computerizată a datelor, software-ul
trebuie să efectueze verificări ale datelor introduse (fiecare
variabilă colectată trebuie să fie codată conform protocolului)
 Înainte de analizare, trebuie efectuată o validare retrospectivă a
datelor pentru a se identifica datele lipsă, datele inconsistente,
valori excepţionale / posibile erori, valori sau coduri inexistente.

FIGURA 2. Exemplu de formular pentru colectarea datelor pentru


studiul prevalenţei

Data (zz/ll/aa) _ _____


Spitalul _ _
Departamentul _ _
Specialitatea departamentului _ _

Pacientul
Identificarea pacientului _____
Vârsta (ani) ___
Sex: ƒ masculin ƒ feminin _
Data internării (în spital) (zz/ll/aa) ______

Expunerea pacientului
Intervenţie chirurgicală (în ultima lună) ƒ da ƒ nu _
Cateter urinar ƒ da ƒ nu _
Ventilare mecanică ƒ da ƒ nu _
Cateter intravenos ƒ da ƒ nu _
Antibiotic ƒ da ƒ nu _

Dacă da, prescris pentru


ƒ profilaxie ƒ terapie ƒ altul / necunoscut

Infecţie nosocomială
ƒ da ƒ nu _
Dacă da, completaţi următoarele câmpuri:
Infecţia plăgii operate ƒ da ƒ nu _
Infecţia tractului urinar ƒ da ƒ nu _
Septicemie ƒ da ƒ nu _
Pneumonie ƒ da ƒ nu _
Altă infecţie respiratorie ƒ da ƒ nu _
Infecţie cauzată de perfuzie ƒ da ƒ nu _
Altă infecţie nosocomială ƒ da ƒ nu _
3.4.1.3. Analiza
Informaţiile trebuie colectate doar dacă vor fi utilizate pentru analiză.

Analiza cuprinde descrierea populaţiei, frecvenţa expunerii la risc,


infecţiile, calculul ratelor, comparaţii între grupe de pacienţi (cu testările
semnificative), compararea ratelor de-a lungul timpului, etc.

Pentru o dimensiune adecvată a rezultatului şi pentru monitorizarea


tendinţelor pe termen lung se recomandă o supraveghere continuă sau
efectuarea periodică a supravegherilor, la intervale de timp adecvate.

Includerea factorilor de risc permite catalogarea pacienţilor în funcţie de


risc, şi ajustarea ratelor de risc pentru o comparaţie relevantă. Rata
totală a unei singure infecţii nosocomiale nu este utilă pentru comparaţii
între spitale. Ratele ajustate vor permite departamentului sau spitalului
să-şi compare activitatea de-a lungul timpului cu propriile sale rezultate
anterioare, şi cu alte departamente / spitale similare, sau cu grupuri de
pacienţi cu nivele de risc similare.

Computerizarea colectării datelor şi a analizei trebuie avută în vedere,


dacă este posibil, întrucât se va asigura un rezultat rapid şi o calitate
îmbunătăţită a datelor. Computere cu preţuri reduse şi diverse tipuri de
software sunt acum disponibile la scară largă pentru a facilita analiza
epidemiologilor. Orii de câte ori este cazul, trebuie utilizate informaţiile
deja colectate şi care sunt accesibile prin sistemul de computere al
spitalului. Trebuie încurajată integrarea supravegherii infecţiilor
nosocomiale în categoria datelor frecvent utilizate prin identificarea
necesităţilor specifice ale sistemului de informaţii al spitalului.

3.4.2. Reacţie / distribuire

Pentru a fi eficientă, reacţia trebuie să fie promptă, relevantă pentru


grupul-ţintă, respectiv persoanele implicate direct în îngrijirea
pacienţilor, şi cu potenţial pentru a influenţa în mod semnificativ
prevenirea infecţiilor (respectiv chirurgii în cazul infecţiilor plăgii operate,
medicii şi surorile medicale pentru unităţile de terapie intensivă).
Raportarea poate cuprinde întruniri pentru schimb de informaţii şi
discuţii, revizuiri ale datelor microbiologice, şi prezentări succinte sau
grafice efectuate pe o tablă din interiorul unităţii. Distribuirea
informaţiilor se mai poate face de asemenea de către Comitetul pentru
Controlul Infecţiilor în beneficiul altor unităţi, conduceri sau laboratoare.

3.4.3. Prevenirea şi evaluarea

Un sistem de supraveghere eficient trebuie să identifice priorităţile


intervenţiilor preventive şi îmbunătăţii calităţii asistenţei medicale (18).
Prin furnizarea indicatorilor calitativi, activitatea de supraveghere
permite programului pentru controlul infecţiilor, în colaborare cu
departamentele de îngrijire a pacienţilor, să îmbunătăţească practicile şi
să determine şi să monitorizeze noi politici de prevenire. Obiectivul final
al activităţii de supraveghere este reducerea infecţiilor nosocomiale şi a
costurilor.

Supravegherea reprezintă un proces continuu care necesită evaluarea


impactului intervenţiilor pentru a valida strategia de prevenire, şi pentru
a determina dacă obiectivele iniţiale au fost atinse.

3.5. Evaluarea sistemului de supraveghere

Un sistem de supraveghere trebuie să fi continuu pentru a fi credibil.


Contactele periodice cu personalul vor contribui de asemenea la
menţinerea unui nivel înalt al calităţii. Odată ce sistemul de
supraveghere funcţionează, validarea metodelor de supraveghere şi a
datelor trebuie efectuată periodic, luând în considerare următoarele
criterii:

 Simplicitate / flexibilitate / acceptabilitate


 Promptitudine (este reacţia suficient de promptă pentru a fi utilă?)
 Utilitatea (în ceea ce priveşte priorităţile, impactul, etc.)
 Eficacitate / eficienţă

Evaluarea poate fi efectuată, de exemplu, prin intermediul unui studiu


bazat pe chestionare care să investigheze modul în care este perceput
rezultatul şi în ce fel acesta este utilizat de către diferite grupuri.

3.5.2. Evaluarea rezultatului

Aspectele specifice ce pot fi avute în vedere sunt:

 Confidenţialitatea: a fost ea oare respectată? Este compatibilă cu


utilizarea rezultatelor în scopuri preventive?
 Schimburi de informaţii şi publicaţii: sunt rezultatele dezbătute în
mod adecvat în cadru departamentelor şi al spitalului, şi se
regăsesc ele oare în contextul literaturii de specialitate?
 Comparabilitate
o Relevanţă: populaţia aflată sub supraveghere este
reprezentativă pentru întreg spitalul, sau pentru un grup
specific de pacienţi?
o Ajustarea / stratificarea riscurilor: sunt acestea adecvate?
o Dimensiune: se poate modifica perioada de supraveghere
astfel încât să se obţină un nr. suficient de pacienţi pentru a
se asigura validitatea analizei?

3.5.3. Validitate / Calitatea datelor

O evaluare a calităţii datelor trebuie efectuată periodic, în funcţie de


următoarele criterii (19):

 Pentru numitor:
o Exhaustivitate (pacienţii absenţi)
o Completitudine (datele lipsă)
o Corectitudine (date eronate)

 Pentru numărător vezi tabelul 4.

TABELUL 4. Calitatea datelor pentru numărător

Condiţia PREZENT (pacient infectat)


DA NU

Detectat Da A (adevărat pozitiv) B (fals pozitiv)


Prin
Supraveghere Nu C (fals negativ) D (adevărat negativ)

Relevanţă
= procentajul pacienţilor detectaţi ca infectaţi şi care sunt cu adevărat
infectaţi (adevărat pozitiv) dintre pacienţii infectaţi = (A/A+C)

Specificitate
= procentajul pacienţilor detectaţi ca „neinfectaţi” şi care cu adevărat nu
sunt infectaţi (adevărat negativ) dintre pacienţii neinfectaţi = (D/B+D)

Valoare predictivă pozitivă


= procentajul pacienţilor care sunt detectaţi ca infectaţi şi care sunt cu
adevărat infectaţi (adevărat pozitiv) dintre „pacienţii infectaţi” detectaţi
prin supraveghere = (A/A+B)

Metodele de validare utilizate depind de promptitudine, de domeniile de


supraveghere, şi de resurse (de ex. colectarea prospectivă în paralel a
datelor de către un investigator „expert” calificat pentru o scurtă
perioadă de timp, validarea retrospectivă a unei mostre aleator aleasă
dintre înregistrări, de către un investigator considerat „standard”).

Cele patru principii ale supravegherii infecţiilor nosocomiale:


 Indicatori calitativi valizi (ratele de risc ajustate, etc)
 Eficienţă, reacţie promptă (rapid, util)
 Implementarea adecvată a intervenţiilor
 Evaluarea impactului intervenţiilor prin supraveghere
continuă (tendinţe) şi alte studii

Referinţe
1. Gaynes RP. Surveillance of nosocomial infections. In: Hospital
infections, fourth edition. Bennet and Brachman, eds. Philadelphia,
Lippincott-Raven, 1998:65–84.
2. Lee TB et al. Recommended practices for surveillance. Am J Infect
Control, 1998, 26:277–288.
3. Pottinger JM, Herwaldt LA, Perl TM. Basics of surveillance — An
overview. Infect Control Hosp Epidemiol, 1997, 18:513–527.
4. Thacker SB et al. A method for evaluation systems of epidemiogical
surveillance. Wld Hlth Statist Quart, 1988, 41:11–18.
5. NNIS report, Centers for Disease Control, Atlanta. Nosocomial infection
rates for interhospital comparison: limitations and possible solutions. Infect
Control Hosp Epidemiol, 1991, 12:609–621.
6. Emory TG et al. National Nosocomial Infections Surveillance System.
Description of surveillance methods. Am J Infect Control, 1991, 19:19–35.
7. Roy MC. Basics of surgical site infection surveillance. Infect Control
Hosp Epidemiol, 1997, 18:659–668.
8. Sherertz RJ et al. Consensus paper on the surveillance of surgical
wound infections. Am J Infect Control, 1992, 20:263–270.
9. HELICS report. European recommendations for nosocomial infection
surveillance in intensive care units. Hygiènes, 1999, 7:127–134.
10. HELICS report. European recommendations for surgical site infection
surveillance. Hygiènes, 1999, 7:51–59.
11. Freeman J. Modern quantitative epidemiology in the hospital. In:
Hospital epidemiology and infection control. Mayhall CG, ed. Baltimore,
Williams & Wilkins, 1996.
12. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report,
Data summary from January 1990–May 1999. Issued June 1999. Am J
Infect Control, 1999, 27:520–532.
13. Perl TM. Surveillance, reporting and the use of computers. In:
Prevention and control of nosocomial infections, third edition. RP Wenzel,
ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1997:127–161.
14. Emory TG, Gaynes RP. An overview of nosocomial infections including
the role for the microbiology laboratory. Clin Microbiol Rev, 1993, 6:428–
442.
15. Glenister H et al. An assessment of selective surveillance methods for
detecting hospital-acquired infection. Am J Med, 1991, 91 (suppl.
3b):121S–124S.
16. Gardner JS et al. CDC definitions for nosocomial infections, 1988. Am
J Infect Control, 1988, 16:128– 140.
17. Horan TC et al. CDC definitions of nosocomial surgical site infections,
1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect
Control Hosp Epidemiol, 1992, 13:606–608.
18. Emmerson AM. The impact of surveys on hospital infection. J Hosp
Infect, 1995, 30:421–440.
19. Centers for Disease Control, Atlanta. Guidelines for evaluating
surveillance systems. MMWR, 1988, 37 (suppl. n S5).
20. Dettenkofer M, Daschner FD. Cost-effectiveness of surveillance
methods. Baillère’s clinical infectious diseases, July 1996, Vol 3, No. 2.
Emmerson and Ayliffe, eds. London, Baillère Tindall.
CAPITOLUL IV
Acţiuni în cazul unei epidemii

O epidemie este definită ca o creştere neobişnuită sau neaşteptată a


numărului de cazuri a unei infecţii nosocomiale cunoscute, sau apariţia
unei noi infecţii. Epidemiile de infecţii nosocomiale trebuie identificate şi
investigate cu promptitudine datorită influenţei lor importante asupra
morbidităţii, costurilor şi imaginii instituţiei. Investigarea epidemiei poate
de asemenea conduce la îmbunătăţirea semnificativă a practicilor de
îngrijire a pacienţilor.

4.1. Identificarea unei epidemii

Identificarea timpurie a unei epidemii este foarte importantă pentru


limitarea transmisiei infecţiei în rândul pacienţilor prin intermediul
lucrătorilor din asistenţa medicală sau al materialelor contaminate. O
potenţială problemă poate fi iniţial identificată de către surorile medicale,
medici, microbiologi, sau orice alt lucrător din domeniul asistenţei
medicale, prin intermediul unui program de supraveghere al infecţiilor
nosocomiale. Pentru identificarea sursei unei epidemii şi implementarea
măsurilor de control trebuie efectuate investigaţiile adecvate. Măsurile de
control variază în funcţie de agent şi de modul de transmitere, dar pot
cuprinde proceduri de izolare, de îmbunătăţire a îngrijirii pacienţilor sau
de curăţare a mediului.

4.2. Investigarea unei epidemii

Sunt necesare planificarea sistematică şi efectuarea unei investigaţii a


epidemiei.

4.2.1. Planificarea investigaţiei

 Anunţarea persoanelor şi departamentelor adecvate despre apariţia


problemei; stabilirea termenilor de referinţă ai investigaţiei.
Aceasta trebuie să cuprindă înfiinţarea unui grup responsabil cu
epidemia şi stabilirea cu claritate a autorităţii.
 Personalul de control al infecţiilor trebuie să facă parte din acest
grup.
 Confirmarea epidemiei prin verificarea informaţiilor preliminare
referitoare la numărul de potenţiale cazuri, datele microbiologice
disponibile, gravitatea situaţiei, şi datele demografice ale
persoanelor, locaţia şi momentul.

4.2.2. Definirea cazurilor


Trebuie alcătuită definiţia de caz. Aceasta trebuie să includă o condiţie
de loc şi moment şi un criteriu specific clinic şi/sau biologic. Adesea
este utilă o clasificare gradată a cazurilor (caz sigur, probabil sau
posibil). Definiţia trebuie de asemenea să diferenţieze infecţia de
colonizare. Dacă există informaţii relevante, se poate de asemenea defini
un criteriu pentru identificarea unui caz de referinţă.

Exemplu de definire a cazurilor: Un caz sigur va fi definit ca un pacient


internat în salonul de geriatrie în luna ianuarie, cu diaree, crampe,
vomă, şi a cărui cultură fecală obişnuită conţine stafilococi care produc
terotoxină.

Definiţia cazurilor se poate modifica în timp pe măsură ce noi informaţii


devin disponibile, sau pe măsura descoperirii de noi informaţii de
diagnosticare.

Se va întocmi un formular pentru colectare de date pentru identificarea


cazurilor, care va cuprinde:

 Caracteristici demografice (de ex. vârstă, sex, cauza internării /


diagnostic, data internării, data tuturor operaţiilor suferite,
tratament antimicrobian anterior)
 Informaţii clinice (de ex. apariţia simptoamelor şi semnelor clinice,
frecvenţa şi durata manifestărilor asociate epidemiei, tratamente,
dispozitive)
 Orice alte informaţii relevante.

Formularul trebuie să fie uşor de utilizat. El va fi completat cu date


extrase din fişe medicale, rapoarte microbiologice, farmaceutice, şi
registrele de evidenţă ale departamentului respectiv. Validitatea datelor
colectate trebuie de asemenea verificată.

Diagnosticul clinic va fi de regulă confirmat prin metode microbiologice.


Specimenele de diagnostic optime obţinute de la pacienţi trebuie
descrise. Este recomandabil ca materialele biologice selectate să fie
depozitate în vederea unei analize ulterioare, în eventualitatea în care noi
metode de diagnosticare vor deveni disponibile.

Pentru a confirma epidemia, numărul de cazuri sau de izolaţii


descoperite în timpul presupusei epidemii este comparat cu numărul de
cazuri (sau izolaţii) din perioada anterioară, sau cu numărul de cazuri
(sau izolaţii) din aceeaşi perioadă a lunii sau anului precedent.

4.3.2. Descrierea unei epidemii


Descrierea completă include persoanele, locul, şi momentul. Cazurile
sunt de asemenea descrise prin alte caracteristici ca sexul, vârsta, data
internării, transferul de la o altă unitate, etc. Reprezentarea grafică a
distribuţiei cazurilor la momentul izbucnirii este o curbă epidemică.
Curba epidemică trebuie să facă distincţia între cazurile sigure şi
cazurile probabile. Forma curbei epidemice poate ilustra ca sursă un
singur punct (Figura 1), transmiterea continuă (Figura 2), sau o sursă
intermitentă (Figura 3).

FIGURA 1. Curba epidemică în cazul unei epidemii cu sursă unică*


Nr. de cazuri / Zile

FIGURA 2. Curba epidemică în cazul transmisiei continue*


Nr. de cazuri / Luni

FIGURA 3. Curba epidemică în cazul unei surse intermitente*


Nr. de cazuri / Săptămâni (respectiv 1-2:3 cazurile dintre săptămânile 1
şi 2)

Aceste date permit calcularea ratei de atac, definite prin:

Nr. persoanelor expuse riscului care au fost infectate


Nr. total de persoane expuse riscului

Rata de atac poate fi de asemenea calculată stratificat pe caracteristici


relevante ca sexul, vârsta, locaţia sau expunerea specifică (ventilare,
cateterizare, săli operatorii, expunere ocupaţională)

La finalul analizei descriptive, trebuie să fie posibil să:

 Se formuleze o ipoteză referitoare la tipul infecţiei (exogenă,


endogenă)
 Se identifice sursa şi traseul infecţiei
 Se sugereze şi implementeze măsurile iniţiale de control

4.2.4. Propunerea şi verificarea unei ipoteze

Acesta cuprinde identificarea unei potenţiale expuneri (tipul şi traseul)


unei epidemii şi verificarea acestei ipoteze prin metoda statistică.

*
Adaptare după Astagneau P. Duneton P Management of epidemics of nosocomial infections, Pathol Biol
(Paris) 1998, 46:272-278
Studierea literaturii relevante poate ajuta la identificarea posibilelor
trasee de infecţie ale agenţilor suspectaţi sau identificaţi.
Cea mai frecventă metodă de testare a ipotezei este studiul cazurilor de
referinţă. Aceasta compară frecvenţa factorului de risc într-un grup de
pacienţi (respectiv persoane cu infecţii nosocomiale) şi într-un grup de
referinţă (respectiv persoane neinfectate). Cazurile de referinţă trebuie
alese cu grijă pentru a se minimaliza devierile rezultatelor. Pentru fiecare
caz pot fi necesare două sau mai multe cazuri de referinţă pentru a se
obţine suficientă relevanţă statistică. Prin definiţie, cazurile de referinţă
sunt non-cazuri (persoane fără infecţii nosocomiale sau colonizări).
Amănunte suplimentare detaliate referitoare la selecţia cazurilor de
referinţă sunt ilustrate în alte lucrări (1, 2, 3).

Relevanţa asocierii între expunere şi îmbolnăvire este cuantificată de


raportul probabilităţilor ale studiilor cazurilor de referinţă (sau de riscul
relativ al studiilor pe grupuri statistice), cu un interval de certitudine de
95%. În interpretarea rezultatelor trebuie avută în vedere contribuţia
incertitudinilor şi ale deviaţiilor.

4.2.5. Măsuri de control şi vizite de urmărire

Obiectivele sunt:

 Controlul epidemiei prin întreruperea căilor de transmisie


 Prevenirea apariţiei, pe viitor, a unor epidemii similare

Selectarea măsurilor de control (Tabelul 1) este determinată de


rezultatele analizei iniţiale, după consultarea personalului cu o calificare
adecvată (personalul de control al epidemiilor, personalul clinic,
microbiologi, surori medicale). Există de asemenea posibilitatea de a
iniţia sau îmbunătăţi un sistem de supraveghere pentru a facilita
evaluarea eficienţei procedurilor de control aplicate. În unităţile cu un
risc ridicat se poate institui supravegherea permanentă (vezi capitolul 3).

TABELUL 1. Măsuri imediate de control în cazul unei epidemii

Tipul presupus al transmisiei Acţiune recomandată


Transmisia între persoane Izolarea pacienţilor şi precauţii
luate în funcţie agentul/agenţii
infecţioşi
Transmitere manuală Îmbunătăţirea spălării mâinilor
Agent transmis pe calea aerului Izolarea pacientului cu ventilaţie
adecvată
Agent prezent în apă, transmis pe Verificarea rezervelor de apă şi a
calea apei tuturor containerelor cu lichid.
Utilizaţi dispozitive dispensabile
Agent transmis pe cale alimentară Eliminarea alimentelor de risc

4.2.6. Comunicare

În timpul investigării unei epidemii, informaţiile noi, actualizate, trebuie


comunicate administraţiei spitalului, autorităţilor de sănătate publică şi,
în anumite cazuri, publicului. Informaţiile pot fi furnizate publicului şi
presei cu acordul echipei de investigare a epidemiei, administraţiei, şi
autorităţilor locale.

Trebuie întocmit un raport final al epidemiei. Acesta trebuie să descrie


epidemia, intervenţiile, eficienţa, şi să descrie succint contribuţia
fiecăruia dintre participanţi. Trebuie de asemenea să ofere recomandări
pentru a se evita alte apariţii ale epidemiei. Acest raport poate fi publicat
în literatura medicală, şi poate fi considerată un document oficial.

Referinţe
1. Gordis L. Epidemiology. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1996.
2. Fletcher RH et al. Clinical epidemiology, the essentials. Baltimore,
Williams & Wilkins, 1996.
3. Hennekens CH, Buring JE. Epidemiology in medicine. Mayrent SL, ed.
Boston/Toronto, Little, Brown and Company, 1987.
CAPITOLUL V
Prevenirea infecţiilor nosocomiale

Prevenirea infecţiilor nosocomiale necesită un program integrat,


monitorizat, care cuprinde următoarele elemente cheie:

 Limitarea transmiterii organismelor între pacienţi în timpul


îngrijirii directe a acestora, prin spălarea adecvată a mâinilor şi
utilizarea mânuşilor, practici aseptice adecvate, strategii de izolare,
practici de dezinfectare şi sterilizare, serviciul de spălătorie
 Controlarea factorilor de risc din mediu
 Protejarea pacienţilor prin utilizarea adecvată a agenţilor
antimicrobieni, alimentaţiei şi vaccinărilor profilactice
 Limitarea riscurilor infecţiilor endogene prin minimalizarea
procedurilor invazive, şi promovarea utilizării agenţilor
antimicrobieni optimi
 Supravegherea infecţiilor, identificarea şi controlul epidemiilor.
 Prevenirea infecţiilor în rândul membrilor personalului
 Îmbunătăţirea practicilor de îngrijire a pacienţilor, şi continua
educare a personalului

Controlul infecţiilor reprezintă responsabilitatea tuturor profesioniştilor


din domeniul asistenţei medicale – doctori, surori medicale, terapeuţi,
farmacişti, ingineri, şi alţii.

5.1. Clasificarea riscului

Contactarea infecţiilor nosocomiale este determinată atât de factori ce ţin


de pacient, cum ar fi gradul de compromitere al sistemului imunitar, şi
intervenţiile suferite care măresc riscul. Nivelul practicilor de îngrijire a
pacienţilor poate varia între diversele grupe de pacienţi cu riscuri de
infecţie diferite. O evaluare a riscului este utilă pentru catalogarea
pacienţilor şi pentru planificarea intervenţiilor pentru controlul
infecţiilor.

Tabelele 1 şi 2 ilustrează un exemplu de abordare ce poate fi modificat


pentru a corespunde unei anumite unităţi. Tabelul 1 clasifică riscurile
pentru diverse grupe de pacienţi, iar tabelul 2 furnizează o ierarhie a
practicilor de îngrijire a pacienţilor pentru diferitele nivele de risc ale
pacienţilor.

TABELUL 1 Diferenţierea riscurilor infecţiilor nosocomiale în funcţie


de pacienţi şi intervenţii

Riscul infecţiei Tipul pacienţilor Tipul procedurii


1 Minim Nu prezintă un sistem Non-invazivă; nu se
imunitar compromis; nu expune la lichide
suferă de nici o boală biologice*
semnificativă
2 Mediu Pacienţi infectaţi, sau pacienţi Expunerea la lichide
cu un factor de risc (vârstă, biologice sau proceduri
neoplasm) invazive nechirurgicale
(de ex. cateter venal
periferic, introducerea
cateterului urinar)
3 Ridicat Pacienţi cu sistemul imunitar Chirurgie sau
grav compromis (< 500 celule proceduri invazive cu
albe / ml); traume multiple, un grad de risc ridicat
arsuri grave, transplant de (de ex. cateter venal
organe central, intubare
endotraheală)

TABELUL 3. Măsuri aseptice adecvate diferitelor grade de risc al


infecţiilor

Riscul Asepsie Antiseptice Mâini Îmbrăcăminte Dispozitive*


infecţiei
1 Curat Nici unul
Spălare Îmbrăcăminte Curate sau
Minim simplă sau de stradă dezinfectate
dezinfectare la nivel
prin frecare minim sau
mediu
2 Asepsie Proceduri Spălarea Protejarea Dezinfectate
Mediu antiseptice igienică a împotriva la nivel
standard mâinilor sau sângelui şi a steril
dezinfectare lichidelor
prin frecare biologice
3 Asepsie Produse Spălarea sau Îmbrăcăminte Dezinfectate
Ridicat chirurgicală specifice dezinfectarea de operaţie: la nivel
chirurgicală halat, mască, steril sau
a mâinilor bonetă, înalt
prin frecare mânuşi
sterile

5.2. Minimalizarea transmisiei între persoane

5.2.1. Decontaminarea mâinilor

*
Lichidele biologice cuprind sângele, urina, fecalele CSF, lichidele din cavităţile corpului
*
Toate dispozitivele care pătrund în cavităţi sterile ale corpului trebuie să fie sterile
Importanţa mâinilor în transmiterea infecţiilor în cadrul spitalului a fost
demonstrată (2), şi poate fi minimalizată printr–o igienă corespunzătoare
a mâinilor (3, 4, 5). Totuşi, spălatul pe mâini nu se realizează
întotdeauna în condiţii optime. Acest fapt se datorează mai multor
motive, inclusiv: lipsa unui echipament adecvat, alergii la produsele
pentru spălarea mâinilor, cunoştinţe insuficiente ale personalului despre
risc şi procedee, durata prea lungă recomandată pentru spălarea
mâinilor, şi timpul necesar.

5.2.1.1. Condiţiile optime pentru „igiena mâinilor”

Pentru spălarea mâinilor


 Apă curentă: bazine mari, cu puţine lucrări necesare pentru
întreţinere, cu dispozitive anti – stropire
 Produse: săpun sau produse antiseptice în funcţie de procedeu
 Facilităţi pentru uscarea mâinilor fără riscul contaminării
(prosoape de unică folosinţă, dacă este posibil)

Pentru dezinfectarea mâinilor


 Dezinfectaţi specifici: frecare cu alcool şi antiseptice, şi geluri
emoliente, care pot fi aplicate pe mâinile curate

5.2.1.2. Procedee

Pentru spălatul mâinilor trebuie să existe norme scrise. Înainte de


spălarea mâinilor, trebuie îndepărtate bijuteriile. Procedurile simple de
igienă pot fi limitate la mâini şi încheieturi; procedurile medicinale includ
mâinile şi antebraţul.

Procedurile vor varia în funcţie de riscul evaluat al pacienţilor (Tabelul 3):

o Îngrijire obişnuită (minimă)


o Spălarea cu săpun obişnuit
o Dezinfectarea sumară igienică a mâinilor cu o soluţie
alcoolică (prin frecare)

o Curăţarea antiseptică (moderată) – îngrijirea aseptică a


pacienţilor infectaţi
o Spălarea igienică cu săpun antiseptic urmărind
instrucţiunile producătorului (de ex. 1 minut)
o Dezinfectarea sumară igienică a mâinilor – ca mai sus

o Îngrijirea medicală
o Spălarea chirurgicală a mâinii şi antebraţului cu săpun
antiseptic un timp suficient (3-5 minute)
o Dezinfectarea chirurgicală a mâinii şi antebraţului: spălare
şi uscare simplă, urmate de două aplicări ale
dezinfectantului pentru mâini, apoi se freacă până se usucă
conform instrucţiunilor pentru produsul respectiv.

5.2.1.3. Disponibilitatea resurselor

Echipamentul şi produsele nu sunt accesibile în aceeaşi măsură în toate


statele şi în toate unităţile de asistenţă medicală. Varietatea produselor
şi procedurilor, şi relevanţa necesităţilor specifice, vor spori calitatea
spălării mâinilor. Tabelul 3 conţine sugestii pentru adaptarea spălării
mâinilor în funcţie de diversele resurse disponibile. În toate cazurile,
trebuie aplicată cea mai bună procedură posibilă.

Nivel Resurse bune Resurse limitate Resurse foarte


limitate
1 Rutină (minim) Spălarea simplă: Spălarea simplă: Spălarea simplă:
Echipament: Echipament: Echipament: apă
bazine mari de bazine mari de curată, săpun
apă şi agent de apă şi săpun uscat, prosoape
spălare uscat, prosoape spălate zilnic
distribuit individuale Dezinfectarea
automat, săpun Dezinfectarea igienică a
lichid, prosoape igienică a mâinilor prin
de unică mâinilor prin frecare:
folosinţă frecare: Contactul cu
Dezinfectarea Contactul cu alcool pentru
igienică a dezinfectant sau perioada de timp
mâinilor prin alcool pentru necesară, se
frecare: perioada de timp freacă până se
Contactul cu necesară, se usucă
dezinfectantul freacă până se
pentru perioada usucă
de timp
necesară, se
freacă până se
usucă
2 Spălarea Spălarea igienică Spălarea igienică Spălarea igienică
antiseptică (sau antiseptică) (sau antiseptică) (sau antiseptică)
a mâinilor: a mâinilor: a mâinilor:
Echipament: Echipament: Echipament: apă
bazine mari de bazine mari de curată, săpun
apă şi agent de apă, apă şi uscat, prosoape
spălare săpun uscat, spălate zilnic
distribuit dacă după Dezinfectarea
automat, perie spălare se aplică igienică a
antiseptică antiseptic, sau mâinilor prin
(contact 3-5 perie antiseptică frecare: Cu
minute), (contact 1 alcool
prosoape sterile minut), prosoape antisepsie,
de unică individuale contact şi se
folosinţă Dezinfectarea freacă până se
Dezinfectarea igienică a usucă
igienică a mâinilor prin
mâinilor prin frecare: Durata
frecare: Durata necesară a
necesară a contactului cu
contactului cu dezinfectant sau
dezinfectantul, alcool, se freacă
se freacă până până se usucă
se usucă
3 Frecare Spălarea Spălarea simplă Spălarea simplă
chirurgicală chirurgicală a a mâinii- a mâinii-
(maxim) mâinii- antebraţului: antebraţului:
antebraţului: Echipament: Echipament: apă
Echipament: bazine mari ude curată, săpun
bazine mari ude apă şi săpun uscat, prosoape
apă şi agent de uscat, prosoape spălate zilnic
spălare individuale
distribuit Dezinfectarea Dezinfectarea
automat, frecare igienică a igienică a
antiseptică (3-5 mâinilor prin mâinilor prin
minute), frecare: Asociată frecare: Asociată
prosoape sterile cu antisepsia; cu antisepsia;
de unică dezinfectant dezinfectant
folosinţă specific, se specific, se
Dezinfectarea repetă de două repetă de două
chirurgicală a ori ori
mâinilor:
Echipament ca
la nivelul 2;
spumă de
săpun,
dezinfectant
specific, se
repetă de două
ori

5.2.2. Igiena personală


Întreg personalul trebuie să menţină o igienă personală adecvată.
Unghiile trebuie tăiate scurt şi păstrate curate. Nu trebuie purtate unghii
false. Părul trebuie tuns scurt sau prins. Barba şi mustaţa trebuie tăiate
scurt şi menţinute curate.

5.2.3. Îmbrăcămintea

Echipamentul de lucru

Personalul trebuie să poarte de obicei o uniformă proprie sau haine de


stradă acoperite de un halat alb. În zone speciale cum ar fi unităţile de
arsuri sau de terapie intensivă, personalul trebuie să poarte salopete şi
halat cu mânecă scurtă. În alte unităţi, femeile pot purta un halat cu
mânecă scurtă.
Îmbrăcămintea de lucru trebuie fabricată dintr-un material uşor de
spălat şi dezinfectat. Dacă este posibil, în fiecare zi trebuie purtată
îmbrăcăminte proaspăt spălată. Aceasta trebuie schimbată în cazul în
care se pătează cu sânge sau în cazul umezirii din cauza transpiraţiei
sau a altor lichide.

Pantofi
În unităţile aseptice şi în sălile de operaţie, personalul trebuie să poarte
pantofi speciali, uşor de spălat.

Bonete
În unităţile aseptice, săli de operaţie sau la efectuarea unor proceduri
chirurgicale invazive selectate, personalul trebuie să poarte bonete sau
glugi care acoperă complet părul.

5.2.4. Măşti

Măştile din vată, tifon sau hârtie sunt ineficiente. Măştile de hârtie cu
material sintetic pentru filtrare reprezintă o barieră eficientă împotriva
microorganismelor.
- măştile se folosesc în diverse scopuri; cerinţele pentru măşti vor fi
aşadar diferite, în funcţie de scopul utilizării lor
- protecţia pacientului: personalul poartă măşti pentru a lucra în sala de
operaţii, pentru a îngriji pacienţii cu imunitate compromisă şi pentru a
efectua diverse incizii. O mască chirurgicală este suficientă.
- protecţia personalului: personalul trebuie să poarte măşti atunci când
îngrijeşte pacienţi cu infecţii transmisibile pe calea aerului, sa la
efectuarea bronhoscopiilor sau examenelor similare. Se recomandă o
mască cu eficienţă sporită.
- pacienţii cu infecţii ce pot fi transmise pe calea aerului trebuie să
poarte măşti chirurgicale când ies din camera de izolare.
5.2.5. Mânuşi (6)

Mânuşile sunt folosite pentru:


- protecţia pacientului: personalul poartă mânuşi sterile în operaţii, la
îngrijirea pacienţilor cu imunitatea compromisă, la procedurile invazive
efectuate în cavităţi ale corpului
- mânuşile nesterile trebuie purtate în orice situaţie de contact cu
pacientul, când mâinile se pot contamina, sau pentru contactul cu orice
mucozităţi
- protecţia personalului: personalul poartă mânuşi nesterile pentru
îngrijirea pacienţilor cu boli transmisibile prin contact, pentru efectuarea
bronhoscopiilor sau examenelor similare
- la schimbarea sau scoaterea mânuşilor, mâinile trebuie spălate
- mânuşile de unică folosinţă nu trebuie refolosite
- materialele cele mai folosite pentru mânuşi sunt latexul sau clorura de
polivinil. Calitatea, adică absenţa porozităţii sau găurilor şi durata de
folosire variază considerabil de la un tip de mânuşi la altul. Pot exista
sensibilităţi la latex, iar programul de sănătate a muncii trebuie să
cuprindă şi proceduri de evaluare şi gestionare a acestei probleme.

5.2.6. Practicile injecţiei în condiţii de siguranţă

Pentru împiedicarea transmiterii de infecţii între pacienţii cu injecţii:


- eliminaţi injecţiile care nu sunt necesare
- folosiţi ace şi seringi sterile
- folosiţi ace şi seringi de unică folosinţă, dacă este posibil
- împiedicaţi contaminarea medicaţiilor
- urmaţi practicile de depozitare în condiţii de siguranţă a obiectelor
ascuţite folosite (Capitolul VII, 8.5)
Pentru mai multe informaţii, consultaţi ghidul OMS “Patient protection:
staff wear masks to work in infection control practices for skin-piercing
intra-dermal, subcutaneous, and intramuscular needle injections ” (7 ).

5.3. Prevenirea transmiterii din mediu

Pentru minimalizarea transmiterii de microorganisme de la echipamente


şi din mediu, trebuie aplicate metode adecvate pentru curăţare,
dezinfectare şi sterilizare. În fiecare locaţie trebuie să existe politici şi
proceduri scrise, actualizate la intervale regulate.

5.3.1. Curăţarea mediului spitalicesc (5, 6, 8)

- curăţarea de rutină este necesară pentru a asigura un mediu


spitalicesc vizibil curat, fără praf şi alte impurităţi
- 90% din microorganisme sunt prezente în “mizeria vizibilă”, iar scopul
curăţeniei de rutină este eliminarea acestei mizerii. Nici săpunul şi nici
detergentul nu au activitate antimicrobiană, iar procesul de curăţare
depinde în cea mai mare parte de acţiunea mecanică
- trebuie să existe politici care să specifice frecvenţa activităţilor de
curăţenie şi agenţii de curăţare folosiţi pentru pereţi, podele, ferestre,
paturi, perdele, paravane, finisaje, mobilă, băi şi toalete, precum şi
pentru toate dispozitivele medicale refolosite.
- metodele trebuie să fie adecvate pentru posibilitatea contaminării şi
pentru un nivel necesar de asepsie. Acestea pot fi realizate prin
clasificarea zonelor spitaliceşti în 4 categorii (8):
- Zona A: fără contact cu pacientul. Curăţare normală, ca în casă (ex.
administraţie, bibliotecă)
- Zona B: îngrijirea pacienţilor fără infecţii şi puţin susceptibili, curăţare
printr-o procedură care nu ridică praful. Nu se recomandă aspirarea sau
măturarea uscată. Folosirea unei soluţii cu detergent îmbunătăţeşte
calitatea curăţeniei. Dezinfectaţi toate zonele contaminate vizibil cu
sânge sau fluide organice înainte de curăţare
- Zona C: pacienţi cu infecţii (saloane de izolare). Curăţaţi cu o soluţie pe
bază de detergent/dezinfectant. folosind alt echipament de curăţenie
pentru fiecare încăpere
- Zona D: pacienţi foarte susceptibili (izolare de protecţie) sau zone
protejate cum ar fi sălile de operaţie, sălile de naşteri, unităţile de terapie
intensivă, unităţile de prematuri, departamentele de tratare a urgenţelor
şi unităţile de hemodializă. Folosiţi o soluţie pe bază
detergent/dezinfectant şi echipamente separate de curăţare.

Toate suprafeţele orizontale din zonele B, C şi D şi toate zonele de toaletă


trebuie curăţate zilnic.

* testarea bacteriologică a mediului nu se recomandă decât în cazuri


speciale de tipul:
- anchete epidemice unde se suspectează o sursă de mediu
- monitorizarea apei de dializă pentru numărarea bacteriilor, conform
standardelor (vezi Capitolul VIII)
- controlul calităţii la schimbarea practicilor de curăţare

5.3.2. Folosirea apei fierbinţi/supraîncălzite


Alternativa la dezinfecţie pentru curăţarea mediului în cazul unor obiecte
este apa fierbinte (Tabel 4).

Tabel 4. Dezinfecţia cu apă fierbinte


Temperatură Durată
1. Echipamente sanitare 80° C 45-60 secunde
2. Ustensile bucătărie 80° C 1 minut
3. Materiale textile 70° C 25 minute
95° C 10 minute
5.3.3. Dezinfectarea echipamentului folosit la pacient

Dezinfecţia îndepărtează microorganismele fără a se realiza o sterilizare


completă, pentru a împiedica transmiterea de organisme între pacienţi.
Procedurile de dezinfecţie trebuie să (5, 9, 10):
- îndeplinească criteriile de anihilare a organismelor
- să aibă efect de curăţare
- să acţioneze indiferent de numărul de bacterii, de gradul de duritate a
apei sau de prezenţa săpunului sau proteinelor (care inhibă o serie de
dezinfectanţi).
Pentru a fi acceptate în mediul spitalicesc, acestea trebuie să fie de
asemenea:
- uşor de folosit
- nevolatile
- să nu afecteze în mod negativ echipamentele, personalul sau pacienţi
- să nu aibă miros neplăcut
- să aibă eficienţă într-un timp relativ scurt
Pentru mai multe recomandări, vezi Tabelele 5 şi 6. La folosirea unui
dezinfectant, recomandările fabricantului trebuie urmate întocmai.
Diverse produse sau procese realizează diverse nivele de dezinfecţie.
Acestea sunt clasificate în: nivel ridicat, intermediar sau redus de
dezinfecţie (11). În tabelul 5 se găsesc caracteristici ale celor 3 nivele, iar
Tabelul 6 face recomandări pentru nivelul de dezinfecţie în funcţie de
activitatea de asistenţă medicală prestată.
Nivel ridicat de dezinfecţie (critic)
Acesta distruge toate microorganismele, cu excepţia contaminării grave
cu spori bacterieni.
Dezinfecţia intermediară (semi-critic)
Aceasta anihilează Mycobacterium tuberculosis, bacteriile vegetative,
majoritatea virusurilor şi fungilor, dar nu anihilează în mod necesar
sporii bacterieni.
Nivel redus de dezinfecţie (necritic)
Poate omorî majoritatea bacteriilor, unele virusuri şi unii fungi, dar nu se
recomandă folosirea pentru anihilarea M. tuberculosis sau sporilor
bacterieni.
Aceste nivele de dezinfecţie se ating prin folosirea produsului chimic
adecvat, în maniera adecvată pentru obţinerea nivelului dorit de
dezinfecţie.

5.3.4. Sterilizarea (5-13)

Sterilizarea înseamnă distrugerea tuturor microorganismelor. Din punct


de vedere funcţional, se defineşte ca scăderea sarcinii microbiene cu 10-6.
Sterilizarea se poate realiza atât prin mijloace fizice cât şi chimice (Tabel
7).
- sterilizarea este necesară pentru dispozitivele medicale care penetrează
părţi sterile ale corpului, precum şi toate lichidele parenterale şi
medicaţiile.
- pentru echipamentele reprelucrate în vederea refolosirii, sterilizarea
trebuie precedată de curăţarea impurităţilor vizibile
- obiectul trebuie ambalat pentru sterilizare. Numai un obiect sterilizat
ambalat poate fi considerat sterile:

Materiale de ambalare:
hârtia care împiedică contaminarea dacă este intactă, menţine
sterilitatea pe o perioadă lungă, acţionează ca un câmp steril şi poate fi
folosită pentru învelirea dispozitivelor murdare după procedură.
________________________________________________________________________
______
Tabel 5. Spectrul de activitate al principalilor dezinfectanţi
Nivel de Spectrul de Ingredienţi activi Factori care afectează
dezinfecţie activitate al potenţial capabili de a eficienţa unui
necesar dezinfectantul satisface aceste dezinfectant
ui spectre de activitate
Ridicat - sporicid - acid peracetic - concentraţie
- - dioxid de clor - timp de contact
mycobactericid - formaldehidă - temperatură
- virucid - glutaraldehidă - prezenţa materiilor
- fungicid - hipoclorit de sodiu organice
- bactericid - peroxid de hidrogen - pH
stabilizat - prezenţa ionilor de calciu
- succinaldehidă sau magneziu (de
(aldehidă succinică) exemplu, duritatea apei
Intermediar - tuberculocid - derivaţi fenol folosită pentru diluare)
- virucid - alcooli etilici şi - formula dezinfectantului
- fungicid izopropilici folosit
- bactericid
Redus - bactericid - amoniu cuaternar
- amfoter
- aminoacizi

Tabel 6. Nivel dezinfecţie pentru echipamentele folosite la pacienţi


în relaţie cu tipul de asistenţă (11, 12)
Utilizarea dispozitivelor Nivel Nivel risc Nivel dezinfecţie
În sistemul vascular, critic ridicat sterilizare sau nivel
cavităţile sterile, ridicat de
ţesuturile sterile: dezinfecţie
Instrumentar
chirurgical, ex.
artroscoape, biopsii,
instrumentar, etc.
Contact cu mucozităţi, semi-critic mediu dezinfecţie de nivel
piele neintactă: ex. mediu
gastroscopie, etc.
Piele intactă sau fără necritic redus sterilizare de nivel
contact cu pacientul ex. redus
paturi, chiuvetă, etc.

Tabel 7. Principalele metode de sterilizare


Sterilizarea termică
- sterilizarea udă: expunerea la abur saturat cu apă la 121° C timp de 30
minute, sau 134° C timp de 13 minute în autoclavă (134° C timp de 18
minute pentru prioni)
- sterilizare uscată: expunerea la 160° C timp de 120 minute sau 170° C
timp de 60 minute; acest proces de sterilizare este considerat mai puţin
eficient decât procesul ud, mai ales pentru dispozitive cu cavităţi

Sterilizarea chimică
- în multe ţări, etilenoxidul şi formaldehida sunt excluse din procesul de
sterilizare din cauza problemelor cu gazul de seră şi emisiile de gaz
- acidul peracetic este folosit pe scară largă în SUA şi în alte ţări în
sistemele de prelucrare automată
_______________________________________________________________________
- plasticele selectate; numai polietilena şi polipropilena sunt adecvate
pentru sterilizarea cu eltilenoxid
- textile de unică folosinţă neţesute
- recipientele pot fi folosite numai dacă conţin materiale menite unui
singur pacient, pentru o singură procedură de tratament. Trebuie să aibă
filtru şi valvă, care trebuie monitorizate la intervale regulate

*Sistemele de ambalare pentru obiectele sterile trebuie să respecte


legislaţia locală şi/sau reglementările în vigoare, dar trebuie totuşi:
- să fie bine sigilate şi să nu cedeze cu uşurinţă
- să ofere o barieră adecvată pentru particule
- să reziste la condiţiile fizice din decursul procesului de sterilizare
- să asigure o barieră eficientă pentru lichide
- să permită scoaterea aerului în condiţii adecvate
- să permită penetrarea şi scoaterea substanţei sterilizante
- să protejeze conţinutul ambalajului împotriva acţiunilor mecanice
- să reziste la rupere şi înţepături
să nu aibă găuri
- să nu aibă ingredienţi toxici
- să aibă conţinut redus de scame
- să aibă un raport pozitiv cost/eficienţă
- să fie folosite conform instrucţiunilor scrise ale fabricantului
- să fie datate
*condiţiile adecvate de depozitare sunt esenţiale pentru menţinerea
integrităţii obiectelor sterilizate
* consumatorul final trebuie să verifice integritatea ambalajului înainte
de folosire
* sterilizarea endoscoapelor, a instrumentelor minim invazive şi
instrumentarului robotic este necesară, dar poate reprezenta o provocare
din cauza configuraţiei acestor instrumente
* parametrii de control al calităţii pentru procesul de sterilizare trebuie
să îregistreze informaţii despre ciclul de sterilizare, printre care:
- numărul lotului
- conţinutul lotului
- fişa de temperatură şi durată
- testarea chimică/fizică regulată (cel puţin o dată pe zi)
- testare biologică regulată (cel puţin o dată pe săptămână)
- prelucrarea la aburi (Bacillus stearothermophilus)
- prelucrarea cu etilenoxid (Bacillus subtilis v. niger)
* întreţinerea la intervale regulate trebuie efectuată şi documentată.
Următoarele înregistrări trebuie păstrate pentru toate sterilizările:
- data intervenţiei
- modelul şi numărul de serie
- locaţia
- descrierea pieselor înlocuite
- înregistrările privitoare la testarea biologică
- testul Bowie-Dick
- numele şi semnătura persoanei care a supravegheat operaţiunea

Reprelucrarea microscopică
Endoscoapele sunt dispozitive medicale care se curăţă şi dezinfectează
cu dificultate (canale lungi şi înguste, design interior complex, etc.).
Produsele şi/sau procesele folosite (dezinfecţie chimică sau
termochimică) nu sunt la fel de eficiente ca sterilizarea.
Pentru a reduce transmiterea nosocomială de microorganisme prin
endoscopie, trebuie urmată sistematic o procedură standard de
procesare.
1. Imediat după folosire, canalul de aer-apă trebuie eliberat prin jet de
aer sub presiune; de asemenea, apă de la robinet sau o soluţie de
curăţare trebuie pompată sau aspirată prin canalele de aspirare/biopsie
pentru îndepărtarea resturilor organice.
2. Toate piesele detaşabile (ex. capace şi valve de aspiraţie) trebuie
scoase şi puse între-o soluţie de curăţare, iar partea exterioară a
endoscopului trebuie curăţată cu grijă.
3. Toate canalele accesibile trebuie apoi irigate cu apă de robinet sau
soluţie de curăţare, periate (cu perie sterilă sau de unică folosinţă) şi
clătite.
4. Înainte de orice imersie, trebuie verificată etanşeitatea endoscopului.
După pretratare şi curăţarea mecanică, endoscopul trebuie curăţat şi
dezinfectat, fie manual fie automat. În ambele cazuri, ciclul complet
cuprinde următoarele etape:
5. Curăţarea cu ajutorul unei soluţii de curăţare aprobate (această
soluţie nu poate fi refolosită).
6. Clătire (apa de robinet este suficientă pentru această etapă
intermediară).
7. Dezinfecţia: cu ajutorul unui dezinfectant de nivel ridicat, aprobat.
Cât priveşte riscul de CJD, nu este recomandat un dezinfectant cu
proprietăţi de fixare a proteinelor (ex. produsele pe bază de aldehidă). Se
recomandă un dezinfectant ne-fixator.
8. Clătire: nivelul de puritate microbiană a apei folosite depinde de obicei
de cum se va folosi endoscopul la procedurile viitoare (apă controlată
bacteriologic sau apă sterilă).
9. Uscare: dacă endoscopul nu se depozitează, această etapă de uscare
nu cuprinde decât uscarea cu suflu de aer a canalului pentru
îndepărtarea apei reziduale.
Notă: noile norme franceze privitoare la riscul de Creutzfeldt-Jakob (CJD)
recomandă curăţarea şi clătirea de două ori a endoscopului înainte de
dezinfectare
.
Bibliografie
1.Underwood MA,Pirwitz S.APIC guidelines committee:using science to
guide practice.Am J Infect Control ,1998,26:141 –144.
2.Larson E.A causelink between handwashing and risk of
infection?Examination of the evidence. Infect Control Hosp Epidemiol
,1988,9:28 –36.
3.CDC guidelines for handwashing and hospital environmental control.
Amer J Infect Control ,1986, 14:110 –129 or Infect Control,1986,7:231 –
242.
4.Larson EL.APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in
health care settings.Amer J Infect Control ,1995,23:251 –269.
5.Health Canada.Hand washing, cleaning, disinfection, and sterilization
in health care.Canada Communicable Disease Report
(CCDR),Supliment,Vol.,24S4,July 1998.
6.Pratt RJ et al.The epic project:Developing national evidence-based
guidelines for preventing healthcare associated infections.Phase I:
Guidelines for preventing hospital-acquired infections.J Hosp Infect
,2001,47(Supplement):S3 –S4.
7.World Health Organization.Best infection control practices for skin-
piercing intradermal,subcutaneous,and intramuscular needle injections
.2001,WHO/BCT/DCT/01.02.
8.Ducel G et al.Practical guide to the prevention of hospital-acquired
infections .1979,WHO/BAC/79.1.
9.Association of Operating Room Nurses.Proposed recommended
practices for chemical disinfection.
AORN J ,1994,60:463 –466.
10.Rutala WA.APIC guideline for selection and use of disinfectants.Amer
J Infect Control ,1996,24:313 –342.
11.Alvarado CJ,Reichelderfer M and the 1997, 1998, 1999 APIC
Guidelines Committees.APIC guideline for infection prevention and
control in flexible endoscopy.Amer J Infect Control ,2000,26:138 –155.
12.Galtier F.La stérilisation hospitalière ,2ème
édition.Paris,Maloine,1998.
13.Medical Devices Agency.Department of Health (UK)
sterilization,disinfection,and cleaning of medical equipment:Guidance on
decontamination .London, Department of Health,1996.
CAPITOLUL VI
Prevenţia infecţiilor nosocomiale endemice obişnuite

Cele mai obişnuite patru infecţii nosocomiale sunt infecţii ale tractului
urinar, infecţii ale plăgii operate, pneumonia şi septicemia primară.
Fiecare din acestea este asociată unui dispozitiv medical invaziv sau unei
proceduri invazive. Politicile şi practicile specifice de minimalizare a
acestor infecţii trebuie stabilite, revizuite şi actualizate la intervale
regulate (Tabel 1).

6.1. Infecţii ale tractului urinar (ITU)


Infecţiile tractului urinar sunt cele mai frecvente infecţii nosocomiale (1):
80% din aceste infecţii sunt asociate cu un cateter uretral permanent
(Figura 1). Intervenţiile eficiente în prevenirea infecţiilor urinare
nosocomiale cuprind (2, 3, 4):
- evitarea cateterizării uretrale în lipsa unei indicaţii ferme
_______________________________________________________________________
Tabel 1: Măsuri de prevenire a infecţiilor
Infecţie Eficienţă dovedită Ineficienţă dovedită
Infecţii ale Limitarea duratei de Profilaxie antibiotică sistemică
tractului cateterizare Irigarea vezicii urinare sau
urinar Tehnică aseptică la inserare introducerea treptată de antibiotic
Menţinerea drenajului închis sau antiseptic cu salinitate
normală
Antiseptic adăugat sacului de
dren
Cateter acoperit cu substanţă
antimicrobiană
Curăţarea perineală zilnică, cu
antiseptic
Infecţii ale Tehnica chirurgicală Dezinfecţia prin fumigare
plăgilor Mediu chirurgical curat Raderea preoperatorie
operate Îmbrăcămintea personalului
Limitarea şederii în spital în
faza preoperatorie
Profilaxie antibiotică adecvată
Practica aseptică în sala de
operaţii
Supravegherea plăgii operate

Pneumonia
Asociată ventilaţiei Schimbarea circutitului de ventilaţie la
fiecare 48 sau 72 ore Decontaminare digestivă pentru toţi pacienţii
Intubare si absorbţie aseptică
Limitarea duratei
Ventilaţie neinvazivă
Altele
Vaccinarea antigripală a personalului
Politica de izolare
Apă sterilă pentru terapia cu oxigen şi aerosoli
Preventie împotriva Legionella şi Aspergillus în timpul renovărilor
Infecţii ale aparatului vascular Creme antimicrobiene pentru
pregătirea pielii
Toate cateterele
Sistem închis
Limitarea duratei
Preparare cutanată locală
Tehnică aseptică la insertie
Îndepărtare dacă se suspectează infecţia
Liniile centrale
Asepsie chirurgicală pentru inserţie
Limitarea frecvenţei schimbării pansamentelor
Cateter acoperit cu antibiotic pentru o perioadă scurtă
Figura 1. Porţi de intrare a microorganismelor în sistemele de drenaj
urinar: joncţiunea meat uretral-cateter< joncţiunea tub de tren-cateter<
joncţiunea tub de dren –pungă şi duza care permite evacuarea urinei din
pungă

- limitarea duratei drenajului, dacă este necesară cateterizarea


- mentinerea practicii aseptice adecvate în timpul inserării
cateterului urinar şi alte proceduri urologice invazive cum ar fi
cistoscopia, testarea urodinamică şi cistografia
- spălarea sau frecarea igienică înainte de inserare şi după
manevrarea cateterului sau pungii de dren – capitolul 5
- mânuşi sterile pentru inserare
- curăţare perineală cu o soluţie antiseptică înainte de inserare
- inserare uretrală netraumatică cu ajutorul unui lubrifiant adecvat
- menţinerea unui sistem închis de dren

Alte practici recomandate, dar nedemonstrate a scădea incidenţa


infecţiilor:
- menţinerea unui nivel optim de hidratare a pacientului
- igienă perineală adecvată pentru pacienţii cu catetere
- pregătire adecvată a personalului în inserarea cateterelor şi
îngrijirea pacienţilor cu cateter
- menţinerea unui drenaj neobstrucţionat al vezicii urinare în punga
de colectare, punga trebuind să se afle mai jos de nivelul vezicii

În general, trebuie folosit cateterul cu diametrul cel mai mic. Materialul


din care este confecţionat cateterul (latex, silicon) nu influenţează rata
infecţiilor.
Pentru pacienţii cu vezică neurogenă
- trebuie să se evite cateterul permanent dacă se poate
- dacă este necesar drenajul asistat al vezicii, trebuie foloită
cateterizarea urinară curată intermediară.

6. Infecţii ale plăgilor operate


Factorii care influenţează frecvenţa infecţiilor la plăgile operate (plăgi ale
locului operat)
Printre factorii care influenţează frecvenţa infecţiilor la plăgile operate se
numără (5, 6, 7, 8):
- tehnica chirurgicală
- gradul contaminării endogene a plăgii la operaţie (ex. Curată,
curată-contaminată)
- durata operaţiei
- starea de fundal a pacientului
- mediul din sala de operaţii
- organismele lăsate de personalul operator

Un program sistematic de prevenire a infecţiilor plăgilor chirurgicale (5)


cuprinde practica tehnicii chirurgicale optime, un mediu curat in sala de
operaţii cu restricţionarea accesului personalului şi cerinţe de
vestimentaţie, echipamente sterile, pregătirea preoperatorie adecvată a
pacientului, folosirea adecvată a profilaxiei antimicrobiene preoperatorii,
şi un program de supraveghere a plăgilor operate. Ratele de infectare a
plăgilor chirurgicale scad dacă se efectuază o supravehere standardizată
a infecţiilor, raportându-se ratele la fiecare chirurg în parte.

6.2.1. Mediul din sala de operaţii


Bacteriile aeropurtate trebuie reduse la minim, iar suprafeţele trebuie
menţinute curate. Iată un program recomandat de curăţare şi
dezinfectare a sălii de operaţie.
- în fiecare dimineaţă înaintea oricărei intervenţii: curăţarea tuturor
suprafeţelor orizontale
- între proceduri: curăţarea şi dezinfectarea suprafeţelor orizontale
şi tuturor dispozitivelor chirurgicale (ex. mese, găleţi)
- la sfârşitul zilei de lucru: curăţarea completă a sălii de operaţii cu
ajutorul unui agent de curăţare dezinfectant recomandat
- o dată pe săptămână: curăţarea completă a zonei sălii de operaţii,
inclusiv a tuturor anexelor de tipul vestiarelor, camerelor tehnice şi
dulapurilor
Toate obiectele folosite într-un câmp steril trebuie să fie sterile.
Draperiile sterile trebuie puse deasupra pacientului şi pe echipamentele
prezente în câmpul steril. Aceste draperii trebuie mişcate cât mai puţin.
Odată draperia sterilă aşezată la locul ei, aceasta nu trebuie miscată.
Schimbarea poziţiei sau mişcarea draperiei sterile compromite câmpul
steril.
Pentru chirurgia de mare risc (ex. proceduri ortopedice cu implanturi,
transplanturi, trebuie luate măsuri suplimentare referitoare la sistemul
de venilaţie din sala de operaţie (Capitolul VIII).

6.2.2. Personalul din sala de operaţii


6.2.2.1. Spălatul pe mâini
Dezinfectţia mâinilor trebuie efectuată de toate persoanele care participă
la procedurile operatorii.

6,2,2,2, Îmbrăcămintea în sala de operaţii


Personalul operator trebuie să poarte mânuşi sterile. Incidenţa raportată
a perforării mânuşilor se situează în intervalul 11,5% şi 55% din
proceduri (9), iar purtarea celui de-al doilea rând de mânuşi este foarte
recomandată în procedurile cu risc semnificativ de perforare,cum ar fi
artroplastial totală de încheietură, sau la operarea unor pacienţi
cunoscuţi ca fiind infectaţi cu agenţi patogeni transmisibili prin sânge,
cum ar fi virusul imunodeficienţei umane (HIV), hepatita B sau hepatita
C (10). Mânuşile trebuie schimbate imediat după orice perforare
accidentală.
Toate persoanle care intră în sala de operaţii trebuie să poarte
îmbrăcăminte chirurgicală, restricţionată la purtarea numai în zona
chirurgicală. Forma şi textura îmbrăcămintei trebuie să reducă la minim
împrăştierea bacteriilor ăn mediu.
Trebuie acoperit în întregime tot părul de pe cap şi faţă, inclusiv
perciunii şi decolteul. Toţi membrii personalului care intră în complexul
operator trebuie să îşi scoată toate bijuteriile. Este interzisă purtarea
lacului de unghii sau a unghiilor false.
Toţi care intră în complexul operator trebuie să aibă gura şi nasul
acoperite cu o mască chirurgicală (11).
Toată lumea care participă direct la operaţie trebuie să poarte costume
sterile. În cazurile în care există un risc mare de contaminare cu sânge,
se va folosi un halat sau un şorţ etanş.

6.2.2.3. Activitatea din sala de operaţii


- Numărul de persoane care intră în saşa de operaţii trebuie redus la
minim
- Mişcările şi conversaţiile inutile trebuie evitate

6.2.3. Pregătirea preoperatorie a pacientului


Pentru procedurile elective, orice infecţii existente trebuie tratate şi
identificate înainte de operaţie. :ederea trebuie minimalizată. Pacienţilor
malnutriţi trebuie să li se îmbunătăţească nutriţia înaintea efectuării
operaţiei elective.
Pacientul trebuie îmbăiat sau trebuie să facă duş cu o seară înainte de
intervenţie, folosind un săpun antimicrobian. Dacă este necesară
îndepărtarea pilozităţii, aceasta se va face mai degrabă prin tundere sau
cu cremă depilatpare şi nu cu lama. (9, 12)
Locul operaţiei trebuie spălat cu apă şi săpun, apoi se va face pregătirea
antimicrobiană preoperatorie de la centru la periferie, Zona pregătită
trebuie să fie suficient de mare pentru a cuprinde întreaga incizie, iar
pielea adiacentă suficientă pentru ca chirurgul să nu ia contact cu pielea
nepregătită,
Pacientul trebuie acoperit cu draperii sterile, nici o parte nu se va lăsa
liberăîn afară de câmpul operator şi zonele necesare pentru
administrarea şi întreţinerea anesteziei,

6,2,4, Profilaxia antimicrobiană (vezi capitolul IX)

6.2.5. Supravegherea plăgii operate (vezi şi capitolul III)


- supravegherea plăgii chirurgicale trebuie efectuată pentru
procedurile selectate
- incidenţa infecţiilor trebuie stratificată prin gradul de contaminare
bacteriană endogenă la operaţie: curară, cutat-contaminată sau
murdară.
- Incidenţa infecţiilor la plăgile chirurgicale poate fi stratifică şi prin
durata operaţiei şi starea de fundal a pacinetului.
- Fiecare chirurg trebuie să primescă un raport cu incidenţa
infecţiilor la plăgile operate, confidenţial, având ca termen de
comparaţie un raport cu rata generală de incidenţă pentru spitalul
sau regiunea respectivă.

6.3. Infecţii nosocomiale respiratorii (13)


Infecţiile nosocomiale ale tractului respirator apar la diferite grupuri de
pacienţi(10). În unele cazuri, mediul spitalicesc poate juca un rol foarte
important (vezi Capitolul VIII). Recomandările pentru prevenirea acestor
infecţii cuprinde printre altele:
6.3.1. Pneumonie asociată sistemului de ventilatţie din unitatea de
terapie intensivă.
- dezinfecţie adecvată şi folosirea cu atenţie a tuburilor, aparatelor
de respiraţie şi umidificatoarelor pentru limitarea contaminării
- fără schimbări de rutină a tuburilor pentru respiraţie
- evitarea antacizilor şi blocantilor H2
- aspiraţie traheală sterilă
- asistenta trebuie să nu stea cu capul aplecat
6.3.2. Unităţi medicale
- limitarea meicaţiei care afectează cunoştinţa (sedative, narcotice)
- poziţionarea pacienţilor comatosi astfel încât poten\ialul de
aspiraţie să fie limitat
- evitarea hrănirii pe cale orală a pacienţilor care au dificultăţi la
înghiţire
- prevenirea expunerii pacienţilor neutropenici sau cu transplant la
spori fungici în timpul lucrărilor de construcţie sau renovare
(Capitolul VIII)

6.3.3. Unităţi operatorii


- toate dispozitivele invazive folosite în timpul anesteziei trebuie să
fie sterile
- medicii anestezişti trebuie să folosească mânuşi şimască atunci
când efectuează operaţiuni traheale, venoase sau epidurale
invazive. Filtrele de unică folosinţă (de uz individual) pentru
intubaţia endotraheală împiedică în mod eficient transmiterea de
microorganisme de la pacient la paicent prin intermediul
aparatelor de ventilat.
- Fizioterapia preoperatorie împiedică apariţia pneumoniei
postoperatorii la pacienţii cu boli respiratorii cronice.

6.3.4. Pacienţii neurologici cu traheostomie (cu sau fără ventilaţie)


- aspiraţie sterilă la frecvenţa adecvată
- curăţarea şi dezinfectarea adecvată a aparatelor de respirat şi altor
dispoziztive
- fizioterapie în asistarea drenajului secreţiilor

6.4. Infecţii asociate cateterizării vasculare (3, 14-16)


Se pot produce infecţii localizate (loc de ieşire, tunel) şi sistemice (Figura
2). Acestea se întâlnesc cel mai des în unităţile de terapie intensivă (14).
Practicile esenţiale pentru toate cateterele vasculare cuprind, printre
altele:
- evitarea cateterizării fără indicaţie medicală
- menţinerea unui nivel ridicat de asepsie pentru inserarea şi
îngrijirea cateterului
- limitarea folosirii cateterelor la o durată cât mai mică posibil
- pregătirea aseptică a fluidelor, imediat înainte de utilizare
- pregătirea personalului în inserarea şi îngrijirea cateterului

Figura 2: Porţile de intrare a microorganismelor în sistemele IV

6.4.1. Catetere vasculare periferice


- mâinile trebuie spălate înainte de orice operaţiune cu cateterul,
folosind soluţii de curăţare (Capitolul 5)
- spălaţi şi dezinfectaţi pielea la locul de inserţie, cu o soluţie
aseptică
- schimbările tuburilor de perfuzie intravenoase nu trebuie să fie
mai frecvente decât schimbarea cateterelor, cu excepţia
schimbărilor de tub după transfuzia de sânge sau intralipide şi
pentru perfuzii discontinue

6.4.2. Catetere vasculare centrale


- curăţaţi locul de inserţie cu o soluţie antiseptică
- nu aplicaţi solvenţi sau unguente antimicrobiene pe locul de
instertie
- masca, boneta, mânuşile sterile şi halatul trebuie purtate la
momentul inserţiei
- introducerea cateterului şi aplicarea ulterioară a pansamentelor
necesită spălarea pe mâini chirurgicală.
- Urmaţi procedurile adecvate de îngrijire aseptică pentru accesarea
sistemului, dezinfectaţi inclusiv suprafeţele exterioare ale locurilor
de contact
- Schimbarea tuburilor de perfuzie nu trebuie să aibă loc în mod
normal mai des de o dată la trei zile. Schimbarea tubului de
perfuzie trebuie totuşi efectuată după transfuzia de sânge, de
produse sangvine, intralipide say în cazul perfuziei discontinue
- Schimbaţi pansamentelând schimbaţi lenjeria, urmând asepsia
chirurgicală.
- Folosiţi un tifon steril sau un pansament transparent pentru
acoperirea locului în care se află cateterul
- Nu înlocuiţi cu ghidaj dacă se suspectează prezenţa unei infecţii.
- Un număr mare de lumene poate creşte riscul de infecţie. Este de
preferat un cateter cu un singur lumen, dacă este posibil.
- Cateterele impregnate cu substanţî antimicrobiană pot scădea
riscul de infecţie la pacienţii cu risc mare, cu cateterizare de scurtă
durată (mai puţin de 10 zile)
- Folosiţi locaţia subclaviculară mai degrabă decât locaţiile jugulare
sau femurale
- Folosirea mai degrabă a unui cateter central inserat periferic, dacă
se poate

6.4.3. Catetere centrale vaswculare total implantate


Dispozitivele implantabile de acces vascular trebuie luate în calcul
pentru pacienţii care necesită terapie cu durată mai mare de 30 zile.
Printre practicile suplimentare preventive pentru acelti pacienşi se
numără:
- duş preoperator şi implantare în condiţii chirurgicale, într-o sală
de operaţii
- pregătirea locală cuprinde spălarea şi antisepsia cu o soluţie
antiseptică puternică, ca pentru alte proceduri chirurgicale
- trebuie purtate mânuşile sterile, masca, boneta şi halatul.
Introducerea şi pansarea sunt operaţiuni care necesită spălarea pe
mâini chirurgical
- menţinerea unui sistem închis pe durata utilizării dispozitivului.
Schimbarea tuburilor de perfuzie ă trebuie să se facă în mod
normal la fiecare 5 zile în cazul folosirii continue şi la fiecare
intervenţie în cazul folosirii intermitente. Schimbarea tubului este
necesară după transfuzie şi în cazul perfuziilor discontinue.

Referinţe
1. Kunin CM. Urinary tract infection detection, prevention and
management, fifth edition. Baltimore, Williams & Wilkins, 1997.
2. CDC guideline for the prevention of catheterassociated urinary tract
infections. Am J nfect Control, 1983,11:28–33.
3. Pratt RJ et al. The epic project: Developing national evidence-based
guidelines for preventing healthcare associated infections. Phase I:
Guidelines for preventing hospital-acquired infections. J Hosp Infect,
2001, 47(Supplement):S3–S4.
4. Falkiner FR. The insertion and management of indwelling urethral
catheter — minimizing the risk of infection. J Hosp Infect, 1993, 25:79–
90.
5. Mangram AJ et al. Guideline for prevention of surgical site infection.
Am J Infect Control, 1999, 27:97–132.
6. Cruse PJE, Ford R. The epidemiology of wound infections. A 10 year
prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am, 1980, 60:27–
40.
7. Pittet D, Ducel G. Infectious risk factors related to operating rooms.
Infect Control Hosp Epidemiol, 1994, 15:456–462.
8. Garibaldi R et al. The impact of preoperative skin disinfection of
preventing intraoperative wound contamination. Infect Control Hosp
Epidemiol, 1988, 9:109–113.
9. Dodds RDA et al. Surgical glove perforation. Brit J Surg, 1988, 75:966–
968.
10. Caillot JL et al. Electronic evaluation of the value of the double
gloving. Brit J Surg, 1999, 86:1387– 1390.
11. Caillaud JL, Orr NWM. A mask necessary in the operating room? Ann
R. Coll Surg Engl, 1981, 63:390– 392.
12. Mayhall CG. Surgical infections including burns in: R. P. Wenzel, ed.
Prevention and Control of Nosocomial infections. Baltimore, Williams &
Wilkins, 1993:614–644.
13. Tablan OC et al. Guideline for prevention of nosocomial pneumonia.
The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee, Centers for
Disease Control and Prevention. Am J Infect Control, 1994, 22:247–292.
14. van Wijngaerden E, Bobbaers H. Intravascular catheter related
bloodstream infection: epidemiology, pathogenesis and prevention. Acta
Clin Belg, 1997, 52:9–18. Review.
15. Pearson ML. Guideline for prevention of intravascular device-related
infections. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee.
Infect Control Hosp Epidemiol, 1996, 17:438–473.
16. Health Canada. Preventing infections associated with indwelling
intravascular access devices. Can Commun Dis Rep, 1997, 23 Suppl 8: i–
iii, 1–32, i– iv,1–16.
CAPITOLUL VII
Precauţii de control al infecţiilor în îngrijirea pacienţilor

Sunt necesare o serie de precauţii specifice pentru prevenirea


transmiterii de organisme potenţial infecţioase la alţi pacienţi.
Procedurile recomandate de izolare depind de calea de transmitere (1).
Principalele căi sunt:
- pe calea aerului: infecţia se produce de obicei prin intermediul căii
respiratorii, agentul fiind prezent în aerosoli (particule infecţioase
mai mici de 5 m în diametru)
- prin droplets mari: acestea poartă agentul infecţios (mai mic de 5
m în diametru)
- prin contact direct sau indirect: infecţia se produce prin contact
direct între sursa de infecţie şi recipient sau indirect prin
intermediul obiectelor contaminate.

7.1. Aspecte practice


Izolarea şi alte precauşii de barieră trebuie să fie politici clare, care să
existe în scris, standardizate şi adaptabile la agentul infecţios şi la
pacienti. Printre acestea se numără:
- precauţii standard sau de rutină ce trebuie urmate de toţi pacienţii
- precauţii suplimentare pentru pacienţii selectaţi

7.1.1. Precauţii standard (de rutină) |(1, 2)


Se aplică în îngrijirea tuturor pacienţilor. Presupun limitarea contactului
lucrătorului sanitar cu toate secreţiile sau lichidele biologice, leziunile
cutanate, mucozităţi şi sânge sau fluide organice, Lucrătorii sanitari
trebuie să poarte mânuşi pentru fiecare contact ce poate duce la
contaminare şi halat, mască şi ochelari de protecţie în cazurile în care se
anticipează contaminarea hainelor sau feţei.

Precauţii standard pentru toţi pacenţii (3, 4)


- spălaţi mâinile imediat după contactul cu material infectant
- folosiţi tehnica no touch unde este posibil
- purtaţi mânuţi când luaţi contact cu sânge, fluide organice, secreţii,
excreţii, mucozităţi şi obiecte contaminate
- spălaţi-vă pe mâini imediat după îndepărtarea mânuşilor
- toate obiectele ascuţite trebuie manevrate cu cea mai mare atenţie
- curăţaţi imediat dacă s-a vărsat material infectant
- asiguraţi-vă că echipamentele de îngrijire a pacientului, materialele
de rezervă şi lenjeria pătată cu material infectant sunt aruncate
imediat, sterilizate sau dezinfectate înainte de folosirea la alt
pacient.
- Asiguraţi-vă că deşeurile sunt manevrate într-o manieră adecvată
- Dacă nu este disponibilă o maşină de spălat pentru cură\area
lenjeriei contaminate cu material infectant, lenjeria poate fi fiartă.

Îmbrăcămintea protectoare trebuie să cuprindă:


-halat: din material spălabil, încheiat cu nasturi sau şireturi la spate şi
protejat, dacă e cazul, de un ţorţ de platic
- mânuşi: mânuşile obişnuite de plastic sunt de obicei suficiente
- mască: măşti chirurgicale confecţionate de obicei din hârtie sau pânză
pot folosi la protecţia împotriva împroşcăturilor

7.1.2. Precauţii suplimentare pentru moduri specifice de transmitere (1,


2)
Se folosesc următoarele precauţii pentru pacienţii selectaţi, în afară de
cele descrise mai sus:

Precauţii faţă de transmiterea pe calea aerului (nucleu mai mic de 5


micrometri), ex. tuberculoză, vărsat de vânt, pojar
Cerinţe:
- cameră individuală u ventilaţie adecvată, cu presiune negativă
unde este posibil, uşi înhise, cel puţin 6 schimburi de aer pe oră,
evacuarea aerului se va face la depărtare de gurile de admisie
- personalul trebuie să poarte măşti de mare eficacitate în încăpere
- pacientul trebuie să stea în cameră

Precauţii picături (nucleu mai mic de 5 micrometri) ex. meningită


bacteriană, difterie virusul sinciţial respiratoriu
Cerinţe:
- cameră individuală pentru pacient, dacă se poate
- mască pentru lucrătorii sanitari
- circulaţie restricţionată a pacientului, pacientul poartă o mască
chirurgicală dacă părăseşte rezerva
Precauşii de contact:
Acestea sunt necesare pentru pacienţii cu infecţii enterice şi diaree ce nu
pot fi controlate şi pentru leziuni cutanate ce nu pot fi delimitate.
- cameră individuală pentru pacient, dacă se poate. De asemenea,
cohortarea pacienţilor – dca este posibil.
- Personalul trebuie să poarte mască la intrarea în încăpere şi halat
la contactul cu pacientul sau contactul cu suprafeţe sau materiale
contaminate
- Spălarea mâinilor înainte şi după contacul cu pacientul, şi la
iesirea din încăpere
- Restricţionarea miscării pacientuluii înafara rezervei
- Curăţare, dezinfectare şi sterilizare adecvată a mediului şi
echipamentelor
Izolare strictă (absolută) ex. febra hemoragică, S. aureus rezistent la
vancomicină) (7, 8)
Acest tip de izolare este necesar ori de câte ori există riscul de infectare
cu un agent foarte virulent sau de facură foarte deosebită, când sunt
implicate mai multe căi de transmitere.
- cameră individuală, rezervă izolată dacă se poate
- pentru toţi cei care intră în încpăere este obligatoriu să poarte
mască, mânuşi, halat, bonetă, ochelari de protecţie
- spălarea pe mâini igienică la intrarea şi ieşirea din încăpere
- incinerarea acelor, seringilor
- dezinfectarea instrumentelor medicale
- incinerarea excreţiilor, fluidelor corporale, secreţiilor
nazofaringiene
- dezinfectarea lenjeriei
- restricţionarea accesului vizitatorilor şi personalului
- dezinfectare zilnică şi terminală la sfârşitul şederii
- folosirea de echipamente de unică folosinţă
- transportul şi gestionarea adecvată a probelor prelevate de la
pacienţi

7.2. Microorganisme rezistente la antibiotice


Apariţia tot mai frecventă a microorganismelor rezistente la antibiotice
(i.e. S. aureus rezistent la meticilină (9, 10) sau enterococoul rezistent la
vancomicină - VRE) reprezintă o precupare majoră a lumii medicale.
Împrăştierea tulpinilor multirezistente de S. aureus şi VRE se face de
obicei prin transportul pe mâinile personalului sanitar.
Cerinţe pentru pervenirea extinderii MRSA:
- reducerea la minim a transferului pacienţilor dintr-un salon în
altul
- detectarea timpurie a cazurilor, mai ales dacă au fost transferate
de la alt spital, trebuie să se ia înc onsiderare screening-ul
pacienţilor cu risc ridicat
- izolarea pacienţilor infectaţi sau colonizaţi într-un singur salon,
unitate de izolare sau cohortarea într-un salon mai mare
- spălarea pe mâini de către personal după contactul cu pacienţii
infectaţi sau colonizaţi, cu ajutorul unei soluţii antiseptice de
spălare
- folosirea mânuşilor pentru manevrarea materialelor contaminate
cu MRSA, sau la contactul cu pacienţii infectaţi sau colonizaţi
- purtarea halatului sau şorţului, manevrarea materialelor
contaminate cu MRSA, sau la contactul cu pacienţii infectaţi sau
colonizaţi
- posibilitatea de tratare cu mupirocin a purtătorilor nazali
- posibilitatea de spălare sau îmbnăiere a bolnavilor sau purtătorilor
cu o substanţă de curăţare antiseptică
- manevrarea şi depozitarea în condiţii de atenţie sporită a
dispozitivelor medicale, lenjeriei, deşeurilor, etc.
- elaborarea de norme în care să se specifice momentul când pot fi
luate măsuri de întrerupere a izolării

Referinţe
1. Garner JS. Guideline for isolation precautions in hospitals. Infect
Control Hosp Epidemiol, 1996, 17:54– 65.
2. Health Canada. Routine practices and additional precautions for
preventing transmission of infection in health care. Can Commun Dis
Rep, 1999, 25 Suppl 4:1–142.
3. IFIC Newsletter, December 1996, Volume 8, No. 2.
4. Guide to preventing HIV transmission in health facilities. World Health
Organization Global Programme on AIDS, 1995.
5. CDC/TB www.cdc.gov/ncidod/hip/guide/tuber.htm
6. Health Canada. Guidelines for preventing the transmission of
tuberculosis in Canadian health care facilities and other institutional
settings. Can Commun Dis Rep, 1996, 22 S1:i–iv,1–50, i–iv,1–55.
7. CDC. Management of patients with suspected viral hemorrhagic fever.
MMWR, 1998, 37(S–3): 1–6.
8. Health Canada. Canadian contingency plan for viral haemorrhagic
fevers and other related diseases. Can Commun Dis Rep, 1997, 23 S1: i–
iii ,1–13, i–iii, 1–13.
9. Ayliffe GAJ. Recommendations for the control of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA). WHO/EMC/LTS/96.1.
10. Working party report. Revised guidelines for the control of
methicillin- resistant Staphylococcus aureus infection in hospitals. J
Hosp Infect, 1998, 39:253– 290.
11. CDC recommendations for preventing the spread of vancomycin-
resistance: Recommendations of the Hospital Infection Control Practices
Advisory Committee (HICPAC). MMWR, 1995, 44(RR–12): 1–12 or Infect
Control Hosp Epidemiol, 1995, 16:105–113.
12. Health Canada. Preventing the spread of vancomycin- resistant
enterococci in Canada. Can Commun Dis Rep, 1997 ,23 S8: i–iv,1–16, i–
iv,1–19.
CAPITOLUL VIII
Mediul

Discuţia despre mediu va cuprinde detalii privioare la partea de


instalaţii, ventilaţie, apă, mâncare şi deşeuri. Despre curăţenia si
echipamentele sunt comentate în capitolul V.

8.1. Clădiri
Serviciile sanitare – atât serviciile spitaliceşti de stat cât şi cele private
- trebuie să îndeplinească standardele de calitate (seria ISO 9000 şi
ISO 14000) (1). Se ştie că unităţile mai vechi, precum şi cele din ţările
în curs de dezvoltare, nu vor putea îndeplini aceste standarde. Totuşi,
principiile ce stau la baza acestor standarde trebuie avute în vedere
pentru planificarea la nivel local şi, unde este posibil, prin renovări ar
trebui să se încerce atingerea acestor standarde.

8.1.1. Planificarea pentru construire sau renovare (2, 11).


Un membru al echipei de control al infecţiilor trebuie să participe la
echiăa de planificare pentru realizarea unei construcţii noi sau pentru
renovare. Rolul controlului infecţiilor în acest proces este de acomenta
şi aproba planurile de construcţie pentru a constata dacă îndeplinesc
criteriile de minimalizare a infecţiilor nosocomiale. Printre criterii se
numără:
- fluxul de trafic pentru reducerea la minim a expunerii pacienţilor
cu risc ridicat şi facilitarea transportului pacienţilor
- separarea spaţială adecvată a pacienţilor
- număr şi tip adecvat de camere de izolare
- acces adecvat la facilităţile cu apă curentă pentru spălatul pe
mâini
- materialele (ex. covoare, podele) ce pot fi curăţate în mod adecvat
- ventilaţie adecvată la camerele de izolare şi în zonele speciale de
îngirjire a pacienţilor (săli de operaţii, unităţi de transplant)
- prevenirea expunerii pacienţilor la spori fungici în timpul
renovărilor
- sisteme adecvate de apă potabilă pentru limitarea ~Legionella spp.

8.1.2. Segregare arhitecturală


Ne este de mare folos să stratificăm zonele de îngrijire a pacienţilor în
funcţie de riscul populaţiei de a dobândi infecţia. Pentru unele unităţi,
inclusiv oncologia, neonatologia, terapia intensivă şi unităţile de
transplant este de dorit un sistem de ventilaţie special conceput.
Există patru nivele de risc:
A> Zone cu risc scăzut, ex. sectoarele administrative
B> Zone cu risc moderat, ex. unităţile obişnuite de tratare a
pacienţilor
C> Zone cu risc ridicat, ex. unităţi de izolare, unităţi de terapie
intensivă
D> Zone cu risc foarte ridicat, ex. săli de operaţii
Pacienţii infectaţi trebuie separ\i de ăacienţii cu imunitatea compromisă.
În mod similar, într-o unitate centrală de sterilizare sau în bucătăria
spitalului, zonele contaminate nu trebuie să compromită zonele
necontaminate.

8.1.3. Fluxul de trafic (3)


O încăpere sau un spaţiu, indiferent de scopul pe care l-ar avea, nu este
niciodată complet separat. Se poate face totuşi o distincţie între zonle cu
trafic intens şi cele cu trafic redus. Se pot lua în considerare serviciile
generale (alimentaţie şi spălătorie, echipamente sterile şi distribuţia
farmaceutică), serviciile specializate (anestezie, imagistică medicală,
terapie intensivă medicală sau chirurgicală) şi alte zone. Un spital cu
zone bine definite pentru activităţispecifice poate fi descris ca folosind
grafice care descriu fluxul pacienţilor internaţi sau celor din
ambulatoriu, viziatorilor, personalului (medici, asistente şi paramedici),
furnizorilor (echipamente, catering, îmbrăcăminte, etc.), precum şi fluxul
e aer, lichide şi deşeuri. Construirea sau reconstruirea unui spital
presupune o atentă evaluare a tuturor mişcărilor şi comunicărilor,
inclusiv a locurilor unde se poate produce contaminarea.
În acest context, mai degrabă decât să se ia în calucl un circuit “murdar”
şi unul “curat”, e bine să se ia în calcul numai circuitele unde fluxuri
diferite se pot intersecta fără risc, dacă materialul este bine protejat,
desigur. Un ascensor poate găzdui personal al spitalului, echipamente
sterile, vizitatori şi deşeuri, atâta vreme cât fiecare dintre acestea sunt
tratate cum trebuie. Atât produsele sterile cât şi deşeurile trebuie sigilate
în recipiente etanşe, iar exteriorul acestor recipiente nu trebuie să
prezinte nici un risc de contaminare biologică.

8.1.4. Materiale
Alegerea materialelor de construcţii – mai ales a celor folosite pentru
acoperirea supra`feţelor interioare – este foarte importantă. Materialul de
acoperire a podelelor trebuie să fie foarte uşor de curăţat şi rezistent la
procedurile de dezinfecţie. Aceste criterii se aplică şi tuturor obiector din
mediul pacientului.

Toate acestea determină:


1. definirea necesităţilor (planificarea)
2. definirea nivelului de risc (segregarea)
3. descrierea tiparelor de flux funcţional (fluxuri şi izolare)
4. construire sau reconstruire (materiale)

8.2. Aer
8.2.1. Contaminarea şi ransmiterea pe calea aerului
Infecţia poate fi transmisă pe distanţe scurte prin picături mari şi pe
distanţe mai mari prin nuclee de picături în urma tusei şi strănutului
(4). Aceste nuclee rămân în aer mult timp, se pot disemina la scară
extinsă într-un mediu de tipul unui salon de spital sau unei săli de
operaţii şi pot fi dobândite de (pot infecta) pacien\ii în mod direct sau
inirect prin intermediul dispozitivelor medicale.
Activitatea de curăţenie cum ar fi măturarea cu ajutorul mop-urilor sau
cârpelor uscate, precum şi scuturarea lenjeriei pot aerolosiza particule ce
pot conţine microorganisme. În mod similar, Legionella pneumophila,
orgaismul răspunzător pentru legioneloză (boala legionarilor, febra
Pontiac), pot deveni aeropurtate în timpul evaporării picăturilor de apă
din istalaţiile de aer condiţionat sau prin aersolizare în duşurile
pacienţilor, putând fi apoi inhalate de pacienţii cu risc de infecţie.

Numărul de organisme prezente în aerul unei încăperi depinde de


numărul persoanelor aflate în acel spaţiu, de cantitatea de activitate şi
de rata schimbului de aer. Bacteriile prelevate din probe de aer conţin în
general coci Gram-pozitivi provenind de la nivel cutanat. Aceştia pot fi în
număr mare dacă sunt dispersaţi dintr-o leziune infectată, în special în
cazul unei leziuni cutanate exfoliative infectate. Totuşi, din moment ce
particulele de piele sunt destul de grele, ele nu pot rămâne în aer pentru
prea multă vreme. Bacteriile Gram-negative se găsesc de obicei în aer
numai în prezenţa aerosolilor provenind de la lichidele contaminate, şi la
uscare mor în general.
Picăturile proiectate din tractul respirator superior infectat pot conţine o
mare varietate de microorganisme, inclusiv virusuri, iar multe infecţii pot
fi transmise pe această cale (ex. virusuri respiratorii, gripa, pojarul,
vărsatul de vânt, tuberculoza). În majoritatea cazurilor, acestea se
dispersează prin picături mari, iar o doză infectantă se va mişca arareori
mai mult de câţiva metri de la pacientul-sursă. Varicela-zoster (vărsatul
de vânt), tuberculoza şi alţi câţiva agenţi se pot transmite totuşi pe
distanţe mai mari în nuclee de picături.

8.2.2. Ventilaţie
Aerul proaspăt filtrat, circulat în mod adecvat, va dilua şi înlătura
contaminarea bacteriană pe calea aerului. De asemenea, va elimina
mirosurile. Ratele de ventlaţie optime, exprimate în schimbări de aer pe
oră, variază în funcţie de scopul zonei respective (5). Zonele spitaliceşti
cu risc ridicat (săli de operaţii, nou-născuţi, unităţi de terapie intensivă,
oncologia şi unităţile de arşi) trebuie sî primească aer cu grad minim de
contaminare bacteriană.
- sistemele adecvate de ventilare necesită un concept adecvat şi o
întreţinere optimă pentru minimalizarea contqaminării bacteriene.
Toate gurile de admisie a aerului atmosferic trebuie situate cât mai
mult deasupra nivelului solului. Acestea trebuie să se afle cât mai
departe de gurile de evacuare a aerului ventilat, incineratoare sau
cazane de încălzire.
- în încăperi, localizarea gurilor de admisie şi evacuare influenţează
mişcarea aerului. Gurile de admisie din apropierea tavanului
permit aerului curat să coboare spre podeaua contaminată, unde
iese prin gura de evacuare din apropierea podelei. Acest tipar este
valabil pentru toate zonele unde pacieţii cu risc mare primesc
îngrijiri şi în zonele supuse contaminării masive.
- Filtrele folosite în sistemele de ventilaţie trebuie să îndeplinească
standardele de îngrijire a pacienţilor specifice zonei. Filtre cu
eficienţă ridicată trebuie să fie prevăzute la sistemele care
deservesc zonele unde pacienţii sunt foarte susceptibili la infecţii
(unităţi de hematologie sau oncologie) sau în locuri în care unele
proceduri clinice supun pacienţii la pericole deosebite (ex.
proceduri chirurgicale, mai ales transplant).
- Verificările şi întreţinerea regulată a filtrelor, umidificatoarelor şi
grilajelor din sistemul de ventilaţie trebuie efectuate şi
documentate
- Răcitoarele şi umidificatoarele trebuie inspectate şi curăţate la
intervale regulate pentru a preveni aerosolizarea Legionella spp.
- Delimitarea sistemelor de aer poate menţine aerul dintr-un
departament numai în acel departament. Un proiect care permite
controlul mişcării aerului prin presiunea aerului va controla
extinderea contaminării. Pnetru zonele în care trebuie să fie foarte
curat, se recomandă presiunea pozitivă a aerului. Aceasta rse
realizează prin introducerea unui debit de admisie mai mare decât
cel de evacuare. Astfel presiunea suplimentară se va evacua prin
zona uşilor şi altor deschizături, împiedicând pătrunderea aerului
contaminat. Presiunea negativă se recomandă pentru zonele
contaminate şi este necesară pentru izolarea pacienţilor cu infecţii
dobândite pe cale aeriană. Se realizează pri introducerea unui
debit de admisie mai mic decât cel de evacuare. Presiunea negativă
creează o absorbţie de aer în zona deschizăturilor şi reduce
mişcarea aerului contaminat afară din spaţiul respectiv. Pentru
presurizarea eficientă a aerului, toate uşile trebuie ţinute închise
cu excepţia intgrărilor şi ieşirilor esenţiale.

8.2.3. Sălile de operaţii


Sălile moderne de operaţii care îndeplinesc standardele actuale privitoare
la curenţii de aer sunt lipsite practic de particule mai mari de 0.5
micrometri (inclusiv bacterii), când nu există persoane în încăpere.
Activitatea personalului operator este principala sursă de bacterii
aeropurtate, care provin în principal de pe pielea persoanelor din
încăpere. Numărul de bacterii aeropurtate depinde de 8 factori (Tabelul
1). Sălile de operaţii convenţionale sunt ventilate cu 20-25 schimburi de
aer pe oră, aerul fiind filtrat la calitate înaltă, în flux vertical. Sistemele
HEPA îndepărtează bacteriile mai mari de 0,5-5 micrometri în diametru
şi sunt folosite pentru a obţine flux descendent fără bacterii. Sala de
operaţii se află de obicei sub presiune pozitivă faţă de coridoarele
adiacente, pentru a micşora debitul de admisie.

TABEL 1. Factori care influenţează contaminarea pe calea aerului în


sălile de operaţii

1. Tipul operaţiei
2. Calitatea aerului furnizat
3. Rata schimbului de aer
4. Numărul de persoane aflate în încăpere
5. Mişcarea personalului operator
6. Nivelul de respectare a practicilor de control al infecţiilor
7. Calitatea îmbrăcăminţii personalului
8. Calitatea procesului de cură\are

8.2.4. Aer ultra-curat


Pentru reducerea particulelor aeropurtate, aerul trebuie circulat în
încăpere cu o viteză de cel pu\in 25 metri per secundă, printr-un filtru
special HEPA, care exclude particulele având o mărime definite. Dacă
sunt eliminate particule de cel puţin 0.3 microni ăn diametru, aerul care
va intra în încăpere va fi mai curat şi aerul din încăpere va fi foarte curat
şi lipsit de agenţi bacterieni contaminanţi.
Acest principiu a fost aplicat în laboratoarele de microbiologie, în
farmacii, unită\i de terapie intensivă şi săli de operaţii.
Personalul din laboratoarele de microbiologie folosesşte protecţii speciale
cu flux de aer unidirecţional. Aceste protecţii sunt deosebit de folositoare
în procesul de manevrare a culturilor extrem de infecţioase, pentru că
protejează atât persoana cât şi mediul de laborator de contaminarea pe
calea aeriană.
În farmacii, la deschiderea recipientelor cu lichide sterile, se folosesc
acelaşi tip de protecţii pentru a preveni contaminarea acestora pe calea
aerului. De exemplu, când se adaugă antibiotic la un recipient cu soluţie
sterilă de glucoză de uz intravenos, sau când se prepară lichide pentru
alimenttaţia parenterală.
În unităţile de terapie intensivă, unită\ile cu flux laminar se folosesc
pentru tratamentul pacienţilor cu imunitatea suprimată.
În sălile de operaţii, un sistem unidirec\ional cu aer curat, cu
dimensiune minimă de 9 m3 (3m x 3m)????????????????? ASA SCRIE IN
ORIGINAL,??????????????????????????????????????,
având viteza aerului de cel puţin 0.25 m per secundă, protejează câmpul
operator şi masa cu instrumentarul. Astfel se asigură sterilitatea
instrumentelor pe parcursul procedurii. Este posibil să se reducă
costurile de contruc\ie şi întreţinere a sălilor de operaţie prin
poziţionarea acestor sisteme într-un spaţiu deschis, mai multe echipe
operatorii lucrând împreună. Această metodă se recomandă în mod
deosebit chirurgiei de mare risc de tipul ortopediei, chirurgiei vasculare
şi neurochirurgiei.

Unele infecţii nosocomiale se datorează microorganismelor aeropurtate.


Este necesară o ventilaţie adecvată, care trebuie monitorizată în zonele cu
risc ridicat, ex. ortopedie, chirurgie vasculară şi neurochirurgie.
Sistemele cu flux unidirecţional trebuie incorporate în zonele adecvate ale
unui spital în construcţie.

8.3. Apa
Proprietăţile fizice, chimice şi bacteriologice ale apei folosite în unităţile
sanitare trebuie să respecte reglementările locale. Instituţia este
răspunzătoare pentru calitatea apei odacă ce aceasta intră în clădire.
Pentru unele scopuri, apa reluată din reţeaua publică trebuie tratată
pentru uzul medical (tratare fizică sau chimică). Criteriile pentru apa de
băut nu sunt aceleaşi ca pentru apa de uz medical.

8.3.1. Apa de băut


Apa de băut trebuie să nu prezinte pericole pentru ingestia pe cale orală.
Normele naţionale şi recomandările internaţionale definesc criteriile
adecvate pentru o apă de băut curată. Dacă nu se efectuează tratarea
adecvată, contaminarea fecală poate fi suficientă pentr a provoca infecţii
prin prepararea mâncării, spălare, îngrijirea generală a pacienţilor, chiar
şi prin inhalarea de abur sau aerosoli (Legionella pneumophila). Chiar
apa care se conformă criteriilor acceptate poate purta microorganisme
potenţial patogene. Organismele prezente în apa re robinet au avut
adesea rol în infecţiile nosocomiale (Tabelul 2). Informaţii despre calitatea
apei de băut se găsesc în normele OMS (6).
Aceste microoranisme provoacă infecţii ale rănilor (arsuri, plăgi
chirurgicale), ale căilor respiratorii şi ale unor obiecte (ex. clătirea
endoscopului cu apă de robinet după dezinfectare).

Tabel 2. Unele microorganisme care provoacă infecţii nosocomiale pe


calea aerului

Bacterii Gram-negative
Pseudomonas aeruginosa
Aeromonas hydrophilia
Burkholderia cepacia
Stenotrophomonas maltophilia
Serratia marcescens
Flavobacterium meningosepticum
Acinetobacter calcoaceticus
Legionella pneumophila şi alte
Mycobacterii
Mycobacterium xenopi
Mycobacterium chelonae
Mycobacterium avium-intracellularae

Legionella spp. Trăieşte în reţele de apă caldă unde tempertura le


facilitează dezvoltarea. Aerisitoarele favorizează proliferarea acestora şi
altor microorganisme, cum ar fi Stenotrophomonas maltophilia.
Echipamentele care folosesc apă de robinet pot reprezenta un risc în
instituţiile de asistenţă sanitară: automatele de gheaţă, unităţile dentare,
instalaţiile de spălare a ochilor şi urechilor, etc. Apa de flori şi chiar apa
sfin \ită au avut rol în infecţii nosocomiale.

8.3.2. Băile
Băile pot fi folosite fie pentru igeienă (pacienţi, copii) sau în scopuri
specifice de asisten\ă (arsuri, reabilitarea în piscină, litotripsie).
Principalul agent infecţios în băi este Pseudomonas aeruginosa (7). Poate
provoca foliculită (în general benignă), otită externă - care poate deveni
foarte gravă în anumite condiţii (diabet, imunosupresie), şi infecţii ale
plăgilor. Băile pot transmite şi alţi agenţi patogeni (Legionella,
mycobacterii atipice – la granulomul de piscină, enterobacterii ca
Citrobacter freundii).
Infecţiile virale se pot transmite şi în băile publice (Molluscum
contagiosum, papilovirusul) prin contactul cu suprafeţele contaminate.
Infecţiile parazitare de tipul criptosporidiozei, giardiazei, amoebiazei şi
micozelor, mai ales Candida, pot fi şi ele transmise. Reglementările
naţionale pentru piscine şi băi publice reprezintă o bază pentru normele
aplicabile în instituţiile de asistenţă sanitară. Protocoalele pentru
dezinfecţia echipamentelor şi materialelor trebuie să existe în scris, iar
respectarea acestor practici trebuie monitorizată. Pacienţilor infectaţi nu
trebuie să li se permită accesul la băile publice. Potenţialele puncte de
intrare pentru organismele infectante, cum ar fi dispozitivele
percutanate, trebuie protejate cu pansamente rezistente la apă, care fac
o izolare bună.

8.3.3. Apa farmaceutică (medicală)


Există parametri fizici, chimici, bacteriologici şi biologici ce trebuie
îndepliniţi pentru apa folosită în scopuri medicale.

Printre tipurile de apă medicală se numără:


- apa purificată - apă sterilă folosită pentru prepararea medicamentelor
care în mod normal nu trebuie să fie sterile, dar nu trebuie să aibă
pirogen
- apa folosită pentru preparatele injectabile, care trebuie să fie sterile
- apa pentru diluare în hemodializă
În cazul dializei, contaminarea poate să inducă infecţii (bacterii care trec
de la dializat în sânge) sau reacţii febrile datorate endotoxinelor pirogene
provenite din degradarea membranelor bacteriilor Gram-negative. CDC
recomandă ca apa pentru hemodializă să conţină:
- mai puţin de 200 coliforme per ml de apă folosită la diluare
- mai puşin de 2000 coliforme per ml pentru dializat
Nivelele organismelor din dializat trebuie monitorizate o dată pe lună.
Recomandările privitoare la coliforme pot fi revizuitre şi îmbunătăţite în
ceea ce priveşte producerea apei, folosirea membranelor de dializă cu
permeabilitate ridicată şi o mai bună cunoaştere a rolului produşilor
bacterieni în complicaţiile dializei pe termen lung.
Tehnicile noi (hemofiltrare, hemodializă, filtrare permanentă, necesită
norme mai strice pentru diluarea apei şi soluţiile de hemodializă (9).

8.3.4. Monitorizarea microbiologică


Reglementările pentru analizarea apei (la nivel naţional pentru apa de
băut, în farmacopee pentru apa medicală) definesc criteriile, nivelele de
impurităţi şi tehnicile de monitorizare. Pentru folosirea apei pentru care
nu sunt disponibile reglementări, parametrii trebuie să fie adecvaţi
utilizării dorite şi cerinţelor utilizatorilor (inclusiv factorilor de risc pentru
pacienţi)-
Metodele utilizate pentru monitorizare trebuie să fie adecvate tipului de
utilizare. Metodele bacteriologice, medicale şi biochimice nu sunt
neapărat adaptate analizelor de mediu şi pot duce la concluzii
înşelătoare. Iată două puncte ce trebuie luate în considerare pentru
ecosistemele acvatice: (1) biopeliculă, (2) nivelul de stres pentru
microorganisme (nutrienţi, expunerea la agenţi antibacterieni).
Biopelicula constă în microorganisme (moarte sau vii) şpi macromolecule
de origine biologică, şi se acumulează ca o peliculă gelatinoasă pe
suprafe\ele conductelor şi rezervoarelor. Este un ecosistem dinamic ce
conţine o mare varietate de organisme (bacterii, alge, drojdii, protozoare,
nematode, larve ale insectelor, moluşte), începând cu materia organică
biodegradabilă din apă. Această biopeliculă este un rezervor dinamic
pentru microorganisme (inclusiv pentru agenţi patogeni ca Legionella
sau Pseudomonas aeruginosa). Organismele individuale pot fi eliberate în
circulaţie prin ajungerea la suprafaţa biopeliculei prin impactul mecanic
al vibraţiilor (cum se produc de exemplu în construcţii)-
Analizele bacteriologice nu dau întotdeauna estimările corecte ale
contaminării din cauza prezenţei agenţilor de tipul substanţelor
dezinfectante.
Apa este folosită în instituţiile de asisten\ă sanitară în mai multe scopuri.
Acestea determină necesităţile caracteristice pentru apă. Acestea diferă de
obicei de cele ale apei de robinet.
Infecţiile ce pot fi atribuite apei se datorează de obicei nerespectării
standardelor de apă pentru utilizarea în scopul respectiv.
Echipele de control al igienei sau infecţiilor trebuie să aibă politici valabile
pentru calitatea apei, pentru a reduce la minim riscul de rezultate adverse
ce pot fi atribuite apei în unităţi sanitare.

8.4. Alimentele
Calitaea şi cantitatea alimentelor sunt factori cheie în convalescenţa
pacienţilor. În domeniul asistenţei sanitare, asigurarea unei alimentaţii
necontaminate are o importanţă deosebită.
8.4.1. Agenţii toxiinfecţiilor alimentare şi infecţiilor cu transmitere prin
alimente.
Toxiinfecţia bacteriană (gastroenterită acută) este o infecţie sau
intoxicaţie manifestată prin dureri abdominale şi diaree, cu sau fără
vomă sau febră. Simptomele pot apărea de la o oră după consumarea
alimentelor contaminate la mai mult de 48 ore. De obicei, un număr
mare de organisme care se dezvoltă activ în mâncare vor iniţia
simptomele infecţiei sau intoxicaţiei. Apa, laptele şi mâncărurile solide
reprezintă vehicule de transmitere.
TABELUL 3 este o listă neexhaustivă a organismelor ce pot provoca
toxiinfecţia alimentară

Tabel 3. Agenţi microbiologici care provoacă toxiinfecţia alimentară


Bacterii
Specia Salmonella
Staphylococus aureus
Clostridium perfringens
Clostridium botulinum
Bacillus cereus şi alţi bacili aerobi sporiferi
Escherichia coli
Campylobacter jejuni
Yersinia enterocolitica
Vibrio parahaemoliticus
Vibrio cholerae
Aeromonas hydrophilia
Specia streptococcus
Listeria monocytogenes

Virusuri
Rotavirus
Calicivirusuri

Paraziţi
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica

8.4.2. Factori care contribuie la toxiinfecţiile alimentare


Frecvenţa îmbolnăvirilor pe cale alimentară creşte. Acest fapt se poate
datora complexităţii crescânde a manevrării alimentelor în zilele noastre,
precum şi importului în cantităţi tot mai mari al alimentelor potenţial
contaminate din alte ţări.
Pentru ca o persoană să manfeste o toxiinfecţie alimentară, numărul de
organisme din mâncare trebuie să atingă un anumit nivel. Trebuie să
existe şi substanţe nutritive adecvate, umiditatea şi căldura necesară
multiplicării organismelor sau producerea de toxine pentru apariţie între
prepararea şi consumarea alimentelor.
Multe practici defectuoase de manevrare a alimentelor permit
contaminarea, supravieţuirea şi dezvoltarea bacteriilor infectante. Cele
mai întâlnite greseli care duc la izbucnirea de epidemii cuprind:
- prepararea mâncării cu mai mult de jumătate de zi înainte de necesar
- depozitarea la temperatura camerei
- răcire inadecvată
- reîncălzire inadecvată
- folosirea mâncării preparate contaminate (cărnuri gărite, carne de pui,
plăcinte şi meniuri pentru acasă) preparate în alte locuri decât în cele în
care s-a consumat mâncarea.
- prelucrarea termică insuficientă
- contaminarea de la mâncarea crudă la cea gătită
- contaminare de la persoanele care manevrează mâncarea
Pacienţii internaţi în spital pot fi mai susceptibili la infecţiile digestive şi
pot suferi consecinţe mai grave decât persoanele sănătoase. Astfel,
trebuie menţinute standarde ridicate ale igienei alimentare. Un sistem de
supraveghere trebuie să poată identifica prompt potenţialele epidemii de
acest tip (Capitolul III) şi să pornească o anchetă. Dacă se suspectează o
epidemie (Capitolul IV), rebuie institutită o activitate de control.

8.4.3. Prevenţia toxiinfecţiilor alimentare


Următoarele practici de preparare a mâncării trebuie să reprezinte
politica spitalului şi să fie respectate cu stricteţe:
- menţinerea unui spaţiu de lucru curat
- separarea mâncării crude de cea gătită pentru evitarea contaminării
prin intersectare
- folosirea tehnicilor adecvate de procesare termică şi urmarea
recomandrilor de prevenire a dezvoltării microorganismelor în mâncare
- menţinerea unei igiene personale stricte a persoanelor care
manevrează alimentele, mai ales a spălării pe mâini, deoarece mâinile
sunt principala cale de contminare (vezi Capitolul 6)
- personalul trebuie să schimbe hainele de lucru cel puţin o dată pe zi, şi
să îşi ţină părul acoperit
- evitarea manevrării alimentelor în prezenţa unei boli infecţioase
(răceală, gripă, diaree, vomă, infecţii ale gâtului şi pielii), precum şi
raportarea tuturor infecţiilor
Alţi factori importanţi în controlul calităţii sunt:
- alimentele achiziţionate trebuie să fie de bună calitate (controlate) şi
sigure din punct de vedere bacteriologic
- spaţiile de depozitare trebuie să fie adecvate şi să corespundă cerinţelor
pentru tipul respectiv de aliment
- cantitatea de bunuri perisabile nu trebuie să depăşească o cantitate
similară celei destinate consumului pentru o zi
- alimentele uscate, alimentele conservate şi cele în conservă trebuie
depozitate în spaţii uscate şi bine ventilate, iar stocurile trebuie rotite
- prepararea şi depozitarea alimentelor congelate trebuie să urmeze
procedurile. Alimentele trebuie să fie menţinute la -18C şi nu trebuie
recongelate
- mediul sistemului de catering trebuie să fie spălat la intervale scurte şi
regulate cu apă de robinet şi substanţele de curăţare (dezinfectanţi)
adecvate
- trebuie păstrate probe din mâncarea preparată pe o perioadă specifică
de timp, pentru a permite analiza în cazul izbucnirii unei epidemii
- persoanele care manevrează mâncarea trebuie să fie permanent
instruiţi cu privire la practicile şi normele de siguranţă

Toxiinfecţiile alimentare pot fi evitate prin respectarea principiilor de bază


în manevrarea alimentelor
- limitarea contaminării de la sursă, mâini, mâncare crudă şi mediu
- achiziţionarea
- depozitarea
- refrigerarea
- prelucrarea termică
- igiena personală
- curăţenia
- controlul dăunătorilor

8.5. Deşeurile
Deşeurile alimentare reprezintă un potenţial rezervor de microorganisme
patogene şi necesită o manevrare adecvată. Totuşi singurul tip de deşeu
care reprezintă în mod clar un risc de transmitere a infecţiilor sunt
obiectele ascuţite contaminate cu sânge. Recomandările de clasificare şi
manevrare a diverselor tipuri de deşeuri trebuie urmate (10).

8.5.1. Definiţie şi clasificare


Deşeurile sanitare cuprinde toate seşeurile generale de instiuşii sanitare,
centre de cercetare în domeniu şi laboratoare.
Între 70% şi 90% din aceste deşeuri nu prezintă risc şi sunt comparabile
du deşeurile manajere. Acestea provin din unităţile administrative şi de
curăţenie ale unităţilor respective. Restul de 10-25% n deşeurile sanitare
sunt considerate periculoase, putând să creeze anumite riscuri (Tabelul
4).
Deşeurile infecţioase pot conţine agenţi patogeni (bacterii, virusuri,
paraziţi sau fungi) în concentraţii sau canităţi suficiente pentru a
declanşa boala la gazdele susceptibile. În această categorie de deşeuri se
numără:
- culturi şi stocuri de agenţi infecţioşi din activitatea de laborator
- deşeuri de la operaţii şi autopsii efectuate asupra persoanelor cu boli
infecţioase (ex. ţesuturi şi materiale sau echipamente ce au intrat în
contact cu sângele şi lichidele organice)
- deşeuri de la pacienţii infectaţi, aflaţi în rezerve de izolare (ex. excreţii,
pansamente de la plăgi infectate sau operate, haine foarte pătate cu
sânge sânge uman şi alte lichide organice)
- deşeuri care au fost în contact cu pacienţii infectaţi care au făcut
hemodializă (ex. echipamente de dializă te tipul tuburilor, filtrelor,
prosoapele, halatele, şorţurile, mânuşile şi îmbrăcămintea de laborator
de unică folosinţî)
- animale infectate din laboratoare
- orice alte instrumente sau materiale care au fost contaminate de
persoane sau animale infectate

Tabel 4 Categorii de deşeuri sanitare

Categorie deşeuri Descriere şi exemple


Deşeuri infecţioase Deşeuri suspectate a conţine agenţi
patogeni, ex. culturi de laborator,
deşeuri din rezervele de izolare,
\esuturi, materiale sau echipamente
care au fost în contact cu pacienţi
infectaţi, excreţii
Deşeuri patologice Tesuturi sau fluide organice, ex.
părţi ale corpului, sânge şi alte
fluide, fetuşi
Obiecte ascuţite Deşeuri tăioase: ex, bisturie, cuţite,
lame, sticlă spartă, ace
Deşeuri farmaceutice Deşeuri ce conţin substanţe
farmaceutice, ex. substanţe expirate
sau care nu mai sunt folosite,
obiecte contaminate de sau care
conţin substanţe farmaceutice (cutii,
sticle)
Deşeuri citotoxice Deşeuri care conţin substanţe cu
proprietăţi genotoxice, ex. deşeuri
care conţin medicamente citostatice
(folosite adesea la tratarea
cancerului), substanţe chimice
genotoxice
Deşeuri chimice Deşeuri care conţin substanţe
chimice, ex. reactivi, revelator de
film, dezinfectanţi expiraţi sau care
nu se mai folosesc, solvenţi
Deşeuri cu conţinut ridicat de metale Baterii, termometre sparte,
grele tensiometre, etc.
Recipiente sub presiune Tuburi de gaz, cartuşe de gaz, cutii
aerosoli
Deşeuri radioactive Deşeuri cu substanţe radioactive,
ex. lichide folosite la radioterapie
sau cercetări de laborator, obiecte
de sticlă contaminate, hârtie
absorbantă, urină şi excreţii de la
pacienţi trataţi sau testaţi cu
radionucleotide nesigilate, surse
sigilate

8.5.2. manevrarea, depozitarea şi transportul deşeurilor sanitare


Toate practicile de manevrare şi depozitare a deşeurilor trebuie să
respecte reglementările locale în vigoare. Următoarele practici sunt
recomandate orientativ:
- din motive economice şi de siguranţă, instituţiile sanitare trebuie să
organizeze o colectare selectivă a deşeurilor, făcându-se diferenţa între
deşeurile medciale, deşeurile generale şi deşeurile speciale (instrumente
ascuţite, deşeuri foarte infecţioase, deşeurile citotoxice)
- deşeurile sanitare generale pot fi depuse la deşeurile menajere
- obiectele ascuţite trebuie colectate la sursa de folosire în containere
rezistente la perforare (confecţionate de obicei din metal sau plastic
foarte rezistent), cu capac special. Containerele trebuie să fie rigide,
impermeabile şi rezistente la perforare. Pentru a descuraja abuzul,
containerele trebuie să fie foarte greu de deschis sau spart. Dacă
recipientele de plastic sau metal nu sunt accesibile, se recomandă
containerele din carton de mare densitate – acestea se pliază pentru
facilitarea transportului şi pot avea o căptuşeală din material plastic.
- pungile şi recipientele folosite pentru deşeurile infecţioase trebuie
marcate cu simbolul internaţional al substanşelor infecţioase
- deşeurile sanitare infecţioase trebuie depozitate într-un loc sigur, cu
acces restricţionat
- deşeurile de laborator trebuie sterilizate prin autoclavare. Acestea
trebuie puse în saci compatibil cu aces proces: se recomandă saci roşii,
potriviţi pentru autoclavare
- deşeurile citotoxice, care se produc în mare parte în unităţile mari
sanitare sau de cercetare, trebuie colectate în containere rezistente,
etanşe, inscripţionate clar Deşeuri citotoxice.
- cantităţile mici de deşeuri farmaceutice pot fi colectate împreună cu
deşeurile infecţoiase
- cantităţile mari de substanţe farmaceutice expirate sau care nu mai
sunt folosite şi au ajuns în diverse departamente ale spitalului trebuie
trimise înapoi la farmacie pentru a fi depuse în locurile special
amenajate. Alte deşeuri farmaceutice generate în spitale, cum ar fi
medicamente vărsate sau contaminate, sau ambalaje care conţin resturi
de medicamente nu trebuie returnate din cauza riscului de contaminare
a farmaciei. Ele trebuie depozitate în containerul core la punctul de
generare.
- cantităţile mari de deşeuri trebuie plasate în containere rezistente şi
trimise la punctele speciale de tratament (dacă există). Identitatea
substanţelor trebuie marcate cu claritate pe container: deşeurile chimice
de mai multe tipuri nu trebuie amestecate niciodată.
- deşeurile cu un conţinut ridicat de metale grele (ex- cadmiu sau
mercur) trebuie depozitate separat
- containerele presurizate pot fi colectate cu deşeurile sanitare generale
numai după golirea completă, dacă deşeurile nu urmează să fie trimise la
incinerare.
- deşeurile infecţioase puţin radioactive (seringi de uz diagnostic sau
terapeutic, tampoane de vată, etc.) pot fi colectate în saci galbeni sau în
containere pentru deşeuri infecţioase dacă sunt destinate incinerării.
- personalul sanitar şi alţi lucrători sanitari trebuie să fie informaţi
despre pericolele legate de deşeurile sanitare şi pregătiţi în domeniul
depozitării acestora.
- informaţii suplimentare despre colectarea, manevrarea, depozitarea şi
aruncarea deşeurilor sanitare, precum şi despre protecţia personală şi
aspecte ale pregătirii sunt prezentate într-un document de referinţă (10).

Referinţe
1. ISO — rue de Varembé 1, CH 1200 Geneva. www.iso.ch
2. Limacher H. Construction hospitalière — Guide de planification.
Département de la Santé publique du Canton de Zurich.
3. Ducel G. Comment penser une construction ou une reconstruction
hospitalière? Hygiènes, 1993, 1:46–49.
4. Knight MD. Airborne transmission and pulmonary deposition of
respiratory viruses — Airborne transmission and airborne infection.
Enschede, Oosthoek Publishing Company, 1973:175–183.
5. Guide Uniclima — Traitement de l’air en milieu hospitalier. Paris,
Editions SEPAR. ISBN 2.951 117.0.3.
6. World Health Organization. Guidelines for drinkingwater quality, Vol. 1,
Recommendations, 2nd edition. Geneva, WHO, 1993.
7. Pollack M. Pseudomonas aeruginosa in principles and practices of
infectious diseases, 4th ed. New York, Churchill-Livingstone, 1995,
chapter 197.
8. American Society of Hospital Pharmacists. ASHP technical assistance
bulletin on quality assurance for pharmacy-prepared sterile products.
Am J Hosp Pharm, 1993, 50:2386–98.
9. Ministère français des Affaires sociales et sanitaires. Circulaire
DGS/DH/AFSSAPS No.311 du 7 juin 2000 relative aux spécifications
techniques et à la sécurité sanitaire de la pratique de l’hémofiltration et
de l’hémodiafiltration en ligne
dans les établissements de santé. Circulaire DGS/ DH/AFSSAPS No 337
du 20 juin 2000 relative à la diffusion d’un guide pour la production
d’eau pour l’hémodialyse des patients insuffisants
rénaux.
10. Prüss A, Giroult B, Rushbrook P. Safe management of wastes from
health-care activities. Geneva, WHO, 1999.
11. American Institute of Architects. Guidelines for design and
construction of hospital and health care facilities. Washington, American
Institute of Architects Press, 2001.
CAPITOLUL IX
Utilizarea substanţelor antimicrobiene şi rezistenţa antimicrobiană

În urma descoperirii şi folosirii la scară largă a sulfonamidelor şi


penicilinei la jumătatea secolului XX, anii dintre 1950 şi 1970 au
reprezentat o epocă de aur a descoperirilor în domeniul antimicrobian
(Tabel 1). Multe infecţii odinioară grave şi potenţial fatale pot fi acum
tratate şi vindecate.Totuşi, aceste succese au încurajat folosirea în exces
sau greşită a antibioticelor. În prezent, multe microorganisme. În
prezent, multe microorganisme au căpătat rezistenţî la diversi agenţi
antimicrobieni, în unele cazuri chiar la toţi agenţii. Bacteriile rezistente
pot provoca creşterea morbidităţii şi morţii, mai ales la pacienţii cu boli
cronice grave sau la cei cu imunitatea compromisă. Rezistenţa la agenţii
antimicrobieni este o problemă a comunităţii dar şi a unităţilor de
asistenţă sanitară. În spitale, transmiterea bacteriilor este amplificată
din pricina susceptibilităţii ridicate a populaţiei.
Rezistenţa şi dispersarea ei printre bacterii este în general rezultatul
presiunii antibiotice selective (1, 2). Bacteriile rezistente sunt transmise
între pacienţi, iar factorii de rezistenţă sunt transmişi între bacterii.
Amândouă acţiunile se petrec mult mai frecvent în unităţi de asisten\ă
sanitară. Folosirea continuă a agenţilor antimicrobieni creşte presiunea
de selecţie favorizând apariţia, multiplicarea şi răspândirea tulpinilor
rezistente. Folosirea greşită şi necontrolată de agenţi antimicrobieni,
inclusiv prescrierea de cantităţi în exces, administrarea de doze
suboptime, durata insuficientă a tratamentului şi erorile de diagnostic
care duc la alegerea greşită a medicamentului, contribuie cu toate la
această stare de fapt. În unităţile sanitare, răspândirea organismelor
rezistente este facilitată când spălarea pe mâini, precauţiile de barieră şi
curăţarea echipamentelor nu sunt optime. Apariţia rezistenţei este
favorizată de asemenea de subdozarea datorată lipsei de antibiotice,
unde lipsa laboratoarelor de microbiologie duce la prescrierea empirică,
şi unde lipsa de agenţi alternativi se suprapune riscului de eşec
terapeutic.
Tabel 1. Clase de substanţe antimicrobiene folosite în mod normal

Clasa Antibiotic
Aminoglicozide Streptomicina, kanamicina,
tobramicina, gentamicina,
neomicina, amikacina
Beta-lactami
Peniciline Benzilpenicilină (penicilina G),
penicilină procain-benzil, penicilină
benzatin-benzil,
fenoximetilpenicilină (penicilina V),
ampicilina, amoxiciclina,
meticilina, cloxacilina
Inhibitori penicilină/beta- Acid clavulanic/amoxicilină
lactamază Tazobactam/piperacilină
Cefalosporine Generaţia 1: cefalexin, cefalotin
Generaţia a 2a: cefuroxim,
cefoxitin, cefaclor
Generaţia a 3a: cefotaxim,
ceftriaxon, ceftazidim
Alţi beta-lactami Aztreonam
Carbapenemi Imipenem, meropenem
Glicopeptide Vancomicin, teicoplanin
Macrolide/azolide Eritromicin, oleandomicin,
spiramicin, claritromicin,
azitromicin
Tetracicline Tetraciclină, clortetraciclină,
minociclină, doxiciclină,
oxitetracicline
Chinolone Acid nalidixic, ciprofloxacin,
norfloxacin, pefloxacin,
sparfloxacin, fleroxacin, ofloxacin,
levofloxacin, gatifloxacin,
moxifloxacin
Oxazolidinone Linezolid
Streptogramin Quinupristin/dalfopristin
Altele Bacitracină, cicloserină,
novobiocină, spectinomicină,
clindamicină, nitrofurantoină
Sulfonamide şi trimetoprim Trimetoprim,
trimetoprim/sulfametoxazol

9.1 Folosirea adecvată a substanţelor antimicrobiene


Fiecare unitate sanitară ar trebui să aibă un program de folosire
adecvată a substanţelor antimicrobiene (3, 4). Scopul este de a asigura
prescrierea eficientă şi economică pentru reducerea la minim a selecţiei
microorganismelor rezistente. Această politică trebuie implementată prin
Comitetul pentru Folosirea Substanţelor Antimicrobiene.
- orice folosire a antibioticelor trebuie să fie justificabilă pe baza
diagnosticului clinic şi a microorganismelor cunoscute sau deduse ca
producătoare ale infecţiei
- probele adecvate pentru analiza bacteriologică trebuie obţinute înainte
de începerea tratamentului cu antibiotice, pentru a confirma că
tratamentul este unul adecvat
- alegerea antibioticului trebuie să se facă nu numai pe baza naturii bolii
şi cea a agenţilor patogeni, ci şi pe baza tiparului de sensibilitate, gradul
de toleranţă al pacientului, precum şi a costurilor
- medicul trebuie să primească informaţii prompte desore orevalenţa
rezistenţei în unitate
- trebuie folosit un agent cu spectru cât mai îngust
- trebuie evitate combina\iile de antibiotice, dacă este posibil
- anttibioticele alese pot avea utilizare restricţionată
- trebuie folosită doza corectă.Dozele mici pot fi ineficiente în tratarea
infecţiilor şi pot încuraja dezvoltarea de tulpini rezistente. Pe de altă
parte, dozele în exces pot avea efecte adverse mai grave şi e posibil să nu
împiedice dezvoltarea de tulpini rezistente.
General vorbind, o serie de antibiotice trebuie să aibă durată limitată (5-
14 zile), în funcţie de tipul de infecţie. Există indicaţii speciale pentru
serii mai lungi decât atât. Ca regulă, dacă un antibiotic nu şi-a făcut
efectul după 3 zile de tratament, trebuie întreruptă administrarea şi
situaţia trebuie reevaluată.

9.1.1. Terapie
Terapia antimirobiană empiriă trebuie bazată pe o evaluare clinică atentă
şi pe date epidemiologice locale privitoare la potenţialii patogeni şi
susceptibilitatea la antibiotice. Terapia aleasă trebuie să fie eficientă, să
limiteze toxicitatea, şi să aibă unul din cele mai înguste spectre posibile.
Alegerea formulei antimicrobiene parenterale, orale sau topice se face pe
baza prezentării clinice (localizare şi gravitatea infecţiei). Se preferă
administrarea orală, dacă este posibil. Combinaţiile de antibiotice trebuie
utilizate selectiv şi numai la indicaţii specifice cum ar fi enterocardita
enterococică, tuberculoza şi infecţiile mixte.
Meicul trebuie să decidă dacă terapia cu antibiotice este necesară
într/adevăr. La pacienţii cu febră, trebuie să se ia în considerare şi
diagnosticele neinfecţioase.
Scopul terapiei antimicrobiene este de a alege un medicament care este
selectiv activ împotriva celor mai probabili patogeni şi are cele mai mici
şanse de a crea reacţii adverse sau de a promova rezistenţa.

9.1.2. Chimioprofilaxie
Profilaxia antibiotică se foloseşte numai când a fost documentată a avea
beneficii care contrabalansează riscurile. Printre unele din indicaţiile
acceptabile se numără:
- profilaxia chirurgicală selectată (Tabel 2)
- profilaxia endocarditei
Unde este potrivită chimioprofilaxia, antibioticele trebuie iniţiate
intravenos cu o oră înaintea intervenţiei. Adesea este cel mai eficient să
se efectueze în sala de operaţii sau în momentul inducerii anesteziei. În
majoritatea cazurilor, profilaxia cu o singură doză proepoeratorie este
suficientă. Regimul ales depinde de agenţii patogeni prevalenţi, de tiparul
de rezistenţă din serviciul chirurgical, de tipul intervenţiei chirurgicale,
de serum half-life al antibioticului şi de costul medicamentelor.
Administrarea de antibiotice profilactice pe o perioadă mai lungă înainte
de operaţie este contraproductivă, deoarece va exista riscul de infecţie de
către un patogen rezistent.
Profilaxia cu antibiotice nu este un surogat al practicii chirurgicale
aseptice corecte.

9.2. Rezistenţa antimicrobiană


Infecţiile nosocomiale sunt provocate adesea de organisme rezistente la
antibiotice. Când se produce transmiterea acestor organisme în mediul
sanitar, sunt necesare o serie de măsuri specifice de control (Tabel 3,
Tabel 4). Restricţia antimicrobiană este de asemenea o intervenţie
importantă.

Tabel 2. Recomandări pentru profilaxia antibiotică în chirurgie


Tip intervenţie chirurgicală Profilaxie
Gastrointestinală, esofagiană, Doză unică:
gastrică, duodenală cefalotin/cefazolin 2g sau
cefuroxim 1,5 g sau
piperacilin 4 g sau
Tractul biliar Ca mai sus +
Doxiciclină 200 mg
Pancreatică, intestinală Oricare din cele de mai sus +
Metronidazol 1 g sau
Tinidazol 800 mg
Urologică Doză unic:cefuroxim 1,5 g sau
Prostatectomie Ciprofloxacin 500 mg sau
Norfloxacin 500 mg sau
TMP/SMX* 160/800 mg
Înlocuitori enterici Vezi intestinală
Proteze implantate Cefuroxim 1,5 g
Biopsie transrectală prostată Ciprofloxacin 500 mg sau
Norfloxacin 400 mg
Ginecologică/obstetrică Doză unică
Histerectomie totală Cefuroxim 1,5 g sau
Cefazolin 2 g
Piperacilin 4 g
Ortopedică 3-4 doze în 24 ore
Protezare articulaţie cloxacilin/nafcilin, 1-2 g/doză
Osteosinteză fracturilor de femur cefalotin/cefazolin, 1-2 g/doză sau
trocanteric
Amputaţii clindamicin 600 mg/doză
Vasculară
Reconstructivă Cefuroxim 1,5g q8h în 24 h
Amputaţii Ciprofloxacin 750 mf q12 h în 24
ore
Grefe aortice Sau
Vancomicin 1 g q12h în 24 ore
Toracică 3-4 doze în 24 ore
Cardiacă cefalotin/cefazolin 2 g sau
Implant pacemaker/defibrilator clindamicin 600 mg sau
(2 doze) *vancomicin 1 g IV
Pumonară cefalotin/cefazolin 2 g sau
cefuroxim 1,5 g sau
benzilpenicilină 3 g sau
clindamicinp 600 mg
* trimetoprim/sulfametoxazol
** numai pentru cei alergici la penicilină

Tabel 3. Măsuri de control al infecţiilor pentru ţinerea sub control a


epidemiilor cu organisme rezistente la agenţi antimicrobieni
Identificarea Oprirea transmiterii Modificarea riscului la
rezervoarelor gazdă
Pacienţii Îmbunătăţirea spălatului Întreruperea factorilor
colonizaţi şi pe mâini şi asepsiei compromiţători acolo unde
infectaţi Izolarea pacienţilor e posibil
Contaminare colonizaţi şi infectaţi Controlul folosirii
mediu Eliminarea oricărei surse antibioticelor (rotaţie,
comune, dezinfectarea restricţionare sau
mediului ăntrerupere)
Separarea celor
susceptibil de cei
infectaţi şi colonizarea
pacienţilor
Închiderea unită\ii
pentru internări noi,
dacă e cazul

Tabel 4. Controlul rezistenţei endemice la antibiotice


- asiguraţi folosirea optimă a antibioticelor (alegerea, doza şi durata
optimă a terapiei antimicrobiene şi chimioprofilaxiei pe baza politicii
definite a spitalului în privinţa antibioticelor, monitorizării şi rezistenţei
la antibiotice şi celor mai recente norme antimicrobiene)
- instituirea unui protocol (unor norme) pentru proceduri intensive de
control al infecţiilor şi asigurarea de facilităţi ţi resurse , mai ales pentru
spălatul pe mâini, precauţiile barieră (izolarea) şi măsuri de control al
mediului
- îmbunătă\irea practicilor de prescriere a substanţelor antimicrobiene
prin metode educative şi administrative
- limitarea folosirii antibioticelor topice

9.2.1. MRSA (Staphylococcus aureus rezistent la meticilină)


Unele tulpini de Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA)
facilitează în mod deosebit transmiterea de infecţii nosocomiale. Tulpinile
de MRSA sunt adesea rezistente la mai multe antibiotice pe lângă
penicilinele şi cefalosporinele rezistente la penicilinază, şi uneori sunt
rezistente doar la vancomicin şi teicoplanin. Infecţiile cu MRSA sunt
similare celor provocate de tulpinile sensibile ale S. aureus, ex. infecţii ale
plăgilor, infecţii ale tractului urinar şi respirtator inferior, septicemie,
infecţii ale locurilor pentru dispozitivele invazive, arsuri, ulceraţii, escare.
Cele mai grave infecţii se produc în unităţile de terapie intensivă şi în
alte unităţi cu risc mare , cu pacienţifoarte susceptibili (unită\ile de arţi
şi cele cardiotoracice). Răspândirea epidemică a MRSA se poate produce
– tulpinile rezistente foarte transmisibile tind să se răspândeasăc pe
plan naţional şi regional în multe spitale. Factorii care sporesc
posibilitatea de dobândire a unor organisme rezistente sunt prezentaţi
mai jos (9).

Factorii de risc MRSA pentru pacienţi


- posibile situri de colonizare sau infecţie: nas, gât, perineu, pliurile
inghinale, mai rar vaginul sau rectul, pielea de pe fese la pacienţii
imobilizaţi (leziuni cutanate superficiale, escare, ulceraţii, dermatită),
plăgi chirurgicale şi arsuri, dispozitive invazive (catetere intravasculare şi
urinare, tuburi de stomă, tuburi de traheostomie).
- şedere prelungită în spital
- pacienţi vârstnici, mai ales cei cu mobilitate redusă, imunosupresie sau
terapie anterioară cu antibiotice
- pacienţii din unităţi speciale,ex. secţiile ATI şi arşi sau spitalele de
specialitate
- transferuri frecvente de pacienţi şi personal între saloane sau spitale
- folosirea excesivă a antibioticelor în unitate
- supraaglomerarea pacienţilor
- lipsa de personal
- facilităţi inadecvate pentru spălatul pe mâini şi izolarea adecvată

9.2.2. Enterococi
Unii enterococi sunt în prezent rezistenţi la toate antibioticele cu excepţia
vancomicinei (VRE). Combinaţia de rezistenţă la penicilină şi glicopeptide
a Enterococcus faecium provoacă infecţii ce nu pot fi tratate în mod
eficient. Din fericire, majoritatea VRE duc la colonizare şi nu la infecţie.
Dacă totuşi se produce o infecţie, sunt şanse foarte mari ca aceasta să
nu poată fi tratată cu antibiotice.

9.3. Politica de control al antibioticelor


9.3.1. Comitetul pentru Folosirea Substanţelor Antimicrobiene.
Folosirea adecvată a agenţilor antimicrobieni este facilitată prin
Comitetul pentru Folosirea Substanţelor Antimicrobiene(3, 10). Acest
comitet recomandă antibiotice pentru formular, prescrie politici,
analizează şi şi aprobă normele practice, auditează utilizarea de
antibiotice, supraveghează educaţia în domeniu şi interacţionează cu
reprezentanţii din domeniul farmaceutic.Comitetul trebuie să fie
multidisciplinar să şi conţină: medici specializaţi în boli infecţioase,
chirurgi, asistente desemnate a se ocupa de controlul infecţiilor,
farmacişti, microbiologi, personal administrativ şi alţi specialişti a căror
contribuţie ar putea fi folositoare.
Fiecare spital îşi va elabora propria politică privitoare la antibiotice,
incluzând clasificarea agenţilor antimicrobieni în următoarele categorii:
- nerestricţionat (eficient, sigur, la un preţ acceptabil – ex.
benzilpenicilina)
- restricţionate sau rezervate (a se folosi numai în situaţii speciale, de
către medici specialişti cu mare experienţă în domeniu, pentru infecţii
grave, cu un anumit tip de rezistenţă, etc.)
- excluse (preparate fără nici un avantaj faţă de alternativele mai puţin
costisitoare)
Comitetul pentru Folosirea Substanţelor Antimicrobiene este de obicei
un subcomitet al Comitetului de Farmacie şi Terapeutică.

Spitalele tre buie să aibă o politică de prescriere a antibioticelor simplă,


flexibilă şi actualizată în mod regulat în funcţie de fiecare boală prezentă,
pe baza cunoştinţelor despre tiparele de rezistenţă la antibiotice şi a
utilizării controlate a antibioticelor rezervate. Această politică trebuie să
încorporeze normele locale de practică.

9.3.2. Rolul laboratorului de microbiologie


Laboratorul de microbiologie joacă un rol esenţial în rezistenţa la
substanţe antimicrobiene, astfel:
- prin efectuarea testărilor de susceptibilitate la antibiotice a izolaţilor
microbieni adecvatţi, conform standardelor
- determinând care substanţe antimicrobiene să fie analizate şi raportate
pentru fiecare organism
- efectuarea de analize suplimentare pentru izolaţii selectaţi, conform
indicaţiilor
- participareala activităţi ale Comitetului pentru Folosirea Substanţelor
Antimicrobiene
- monitorizarea şi raportarea tendinţelor în prevalenţa rezistenţei
bacteriene la agenţii antimicrobieni
-acordarea de sprijin microbiologic pentru investigarea grupurilor de
organisme rezistente
- notificarea promptă a controlului infecţiilor referitor la orice tipar
neobişnuit de rezistenţă în organismele izolate din probe clinice.

Una din cele mai importante funcţii ale laboratorului de microbiologie este
de a determina susceptibilitatea la antibiotice a organismelor izolate de la
pacienţii infectaţi, pentru a ajuta astfel medicii în a alege tratamentul.
9.3.3. Monitorizarea folosirii de substanţe antimicrobiene
Folosirea de substanţe antimicrobiene în unitatea medicală trebuie
monitorizată. Monitorizarea se face de obicei de către departamentul
farmaceutic şi trebuie raportată prompt către Comitetul pentru Folosirea
Substanţelor Antimicrobiene şi către Comitetul Consultativ Medical.
Printre elementele specifice care trebuie monitorizate se numără
cantitatea de substanţe antimicrobiene diferite folosite în decursul unei
perioade de timp şi tendinţele de folosire a acestora în decursul timpului.
În plus, trebuie analizată şi utilizarea de substanţe antimicrobiene în
zonele de tipul unităţilor ATI, sau hematologie/oncologie.
Pe lângă monitorizarea utilizării de substanţe antimicrobiene, procedurile
de audit trebuie efectuate pentru a explora gradul de fezabilitate al
utilizării de substanţe antimicrobiene. Aceste audituri vor fi efectuate
sub auspiciile Comitetului pentru Folosirea Substanţelor Antimicrobiene.
Auditările se vor baza pe modificări observate în utilizarea de substanţe
microbiene, în rezistenţa la antimicrobiene a organismelor sau pe
preocupări generate de rezultate proaste ale tratamentului. Medicii
curanţi trebuie să participe la planificarea şi auditării şi la analiza de
date. Înainte de efectuarea auditului, se vor elabora şi aproba de către
personalul medical nişte norme de utilizare a substanţelor
antimicrobiene. Apoi se efectuează o diagramă de audit pentru a
determina în ce măsură substanţele microbiene prescrise îndeplinesc
aceste criterii.Dacă criteriile nu sunt îndeplinite, trebuie identificate
motivele pentru utilizzarea inadecvată.

Referinţe
1. World Health Organization.WHO Global Strategy for Containment of
Antimicrobial Resistance. WHO/CDS/ CSR/DRS/2001.2.
2. Struelens MJ. The epidemiology of antimicrobial resistance in
hospital-acquired infections: problems and possible solutions. BMJ,
1998, 317:652–654.
3. Shlaes DM et al. Society for Healthcare Epidemiology of America and
Infectious Diseases Society of America Joint Committee on the
Prevention of Antimicrobial Resistance: Guidelines for the prevention of
antimicrobial resistance in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol,
1997, 18:275–291.
4. Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy.
Hospital antibiotic control measures in the UK. J Antimicrob Chemother,
1994, 34:21–42.
5. Swedish-Norwegian Consensus Group. Antibiotic prophylaxis in
surgery: Summary of a Swedish- Norwegian consensus conference.
Scand J Infect Dis, 1998, 30:547–557.
6. Dellinger EP et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in
surgical procedures. Clin Infect Dis 1994, 18:422–427.
7. Martin C, the French Study Group on Antimicrobial Prophylaxis in
Surgery, the French Society of Anesthesia and Intensive Care.
Antimicrobial prophylaxis in surgery: General concepts and clinical
guidelines. Infect Control Hosp Epidemiol, 1994,15:463–471.
8. Page CP et al. Antimicrobial prophylaxis for surgical wounds:
Guidelines for clinical care. Arch Surg 1993, 128:79–88.
9. Ayliffe GAJ. Recommendations for the control of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA). WHO/EMC/LTS/96.1.
10. Weekes LM, Brooks C. Drugs and therapeutic committees in
Australia: Expected and actual performance.Brit J Clin Pharmacol, 1996,
42:551–557.
CAPITOLUL X
Prevenirea apariţiei infecţiilor la personal

Personalul sanitar este suspus riscului profesional de dobândire a


infecţiilor (1). Angajaţii spitalelor pot transmite infecţiile şi la pacienţi şi
alţi angajaţi. Astfel apare necesitatea elaborării unui program de
prevenţie şi gestionare a infecţiilor la personalul sanitar.
Starea de sănătate a personalului trebuie verificată la angajare, inclusiv
precedentele de imunizare şi expunerile la boli transmisibile ăn trecut
(ex. TBC), precum şi statutul curent de imunizare. Unele infecţii
anterioare, cum ar fi virusul varicella-zoster, pot fi evaluate prin teste
serologice.
Imunizările recomandate pentru personal cuprind, de exemplu: hepatita
A şi B, gripa anuală, pojar, oreion, rubeolă, tetanos, difterie. Imunizarea
ămpotriva varicelei trebuie făcută numai ăn anumite cazuri. Testul
Mantoux va releva o infecţie anterioară TBC şi trebuie efectuat.
Trebuie elaborată şi o serie de politici pentru post-expunere şi respectare
a normelor pentru: HIV, virusul hepatitei A, virusul hepatitei B, virusul
hepatitei C, Neisseria meningitidis, Mycobacterium tuberculosis, virusul
varicella-zoster, virusul hepatitei E, Corynebacterium diphteriae,
Bordetella pertussis şi rabie.

10.1. Expunerea la HIV (2, 3, 4)


Probabilitatea infectării cu HIV în urma unei înţepături de ac de la un
pacient HIV-pozitiv este 0,2-0,4% per incident (1). Trebuie reduse
riscurile pentru toţi patogenii cu transmitere sangvină, inclusiv:
- respectarea precauţiilor standard , cu protecţie suplimantară barieră,
după caz
- folosirea dispozitivelor de siguranţă şi un sistem de depozitare a acelor
folosite, pentru a limita expunerea la obiecte ascuţite
- pregătire continuă pentru personală în domeniul practicilor de
manevrare a obiectelor ascuţie
Unii factori asociaţi cu o probabilitate mai ridicată de dobândire a HIV de
către personalul medical în urma unei răniri:
- rană adâncă (intramusculară)
- sânge vizibil pe obiectul tăietor
- obiectul tăietor a fost folsit pentru a intra într/un vas de sânge
- pacientul-sursă cu sarcină virală însemnată
- ac cu interiorul gol
Informaţiile despre măsurile de prevenţie trebuie oferite tuturor
membrilor personalului cu expunere posibilă la sânge şi produse
sangvine. Printre politici trebuie să se numere screening-ul pacienţilor,
sistem eficient de depozitare a obiectelor ascuţite folosite şi deşeurilor,
îmbrăcăminte de protecţie, gestionarea accidentelor de inoculare,
sterilizarea şi dezinfecţia.
Spitalul trebuie să dispună de măsuri de obţinere promptă a testării
serologice a pacienţilor-sursă. Profilaxia post-expunere trebuie să
înceapă în maxim 4 ore de la expunere, Se recomandă folosirea de
medicamente antiretrovirale post-expunere. Se recomandă combinaţia
de antiretrovirale, zidovudin (AZT), lamivudin (3TC) şi indinavir, dar pot fi
urmate şi normele naţionale - dacă există.
Trebuie obţinută imediat o probă de sânge de la angajatul expus, şi apoi
la intervale regulate pentru a vfedea dacă există o posibilă seroconversie.
Personalul expus trebuie informat depre prezentarea clinică a
sindromului retroviral acut, care seamănă cu mononucleoza acută, care
apare la 70-90% din pacienţii cu infecţie HIV acută. Aceştia trebuie să
raporteze orice îmbolnăvire apărută în termen de 3 luni de la incident.
Expunerea profesională se poate produce în orice moment: ca atare
consilierea, analizeele şi tratamentul trebuie să fie disponibile 24/24.
Urmărirea expunerii la HIV se face standardizat, cu investigaţii serologice
repetate până la un an.

10.2. Expunerea la virusul hepatitei B (3, 4, 5)


Estimările probabilităţii de infectare cu HVB în urma înţepăturii de ac
variază între 1.9% şi 40%. În cazul rănirii cu un obiect ascuţit, persoana-
sursă trebuie testată în momentul expunerii pentru a determina dacă
este infectată. Infectarea lucrătorului sanitar se poate produce când
detectarea antigenului de suprafa\ă /antigenului e al hepatitei B este
pozitivă la persoana-sursă.
Pentru persoanele cu imunizare anterioară, cu un anticorp antigen HB
mai mare de 10 mlU/ml, nu mai este necesar tratamentul. Pentru
ceilalţi, profilaxia constă în injectarea intramusculară a imunoglobulinei
hepatitei B şi o serie completă de vaccinuri anti-HVB. Imunoglobulina
trebuie administrată cât de curând posibil, dacă se poate în termen de
48 ore şi nu mai târziu de o săptămână de la expunere. Serologia post-
imunizare trebuie obţinută pentru a demonstra un răspuns serologic
adecvat.
Hepatita delta apare numai la persoane cu infecţia HVB. şi este
transmisă pe căi similare. Măsurile de prevenţie pentru hepatita B sunt
eficiente şi împotriva agentului delta.

10.3. Expunerea la virusul hepatitei C (5)


Căile de infectare sunt similare cu cele ale hepatitei B. Nu există terapie
postexpunere, dar trebuie documentată seroconveria (dacă există). Cât
priveşte infecţia cu hepatita B, persoana trebuie testată pentru infeţia cu
HCV.
Orice expunere profesională la patogeni cu transmitere prin sânge, trebuie
oferită consiliere şi urmărire clinică şi serologică adevată.
10.4. Infecţia cu Neisseria meningitidis
N.meningitidis poate fi trasmisă prin secreţii respiratorii. Infecţiile
profesionale sunt rare, dar gravitatea bolii justifică chimioprofilaxia
adecvată pentru contactul apropiat între personal şi pacienţi. Contactul
apropiat reprezintă contactul direct gură la gură, ex. în procedurile de
resuscitare. Profilaxia recomandată. La alegere între: rifampin (600 mg
de 2 ori pe zi, timp de 2 zile), o singură doză de ciprofloxacin (500 mg)
sau o singură doză de ceftriaxon (200 mg) IM.

10.5. Mycobacterium tuberculosis (6)


Transmiterea la personalul spitalului se petrece prin nuclee de picături,
pe calea aerului, de obicei de la pacienţii cu TBC pulmonară. Asocierea
tuberculozei cu infecţia HIV şi tuberculoza mulirezistentă constituie o
preocupare majoră. În cazul expunerii profesionale, persoanele cu
conversie Mantoux după expunere trebuie propuse pentru profilaxia cu
isoniazid, în funcţie de recomandările locale.

10.6. Alte infecţii (varicela, hepatita A şi E, gripa, pertussis, difteria şi


rabia) (1)
Transmiterea acestor microorganisme poate fi neobişnuită, dar trebuie
elaborate norme de gestionare a expunerii. Se recomandă vaccinarea
personalului împotriva varicelei şi hepatitei A. Vaccinarea antigripală se
va face o dată pe an. Vaccinarea antirabică este recomandată în ţările în
carea rabia este endemică.

References
1. CDC guidelines for infection control in hospital personnel. Am J Infect
Control, 1998, 26:289–354 or Infect Control Hosp Epidemiol 1996;
17:438–473.
2. Bouvet E. Risk for health professionals of infection with human
immunodeficiency virus.Current knowledge and developments in
preventive measures. Médecine et Maladies Infectieuses, 1993,23:28–33.
3. Health Canada. An integrated protocol to manage health care workers
exposed to bloodborne pathogens. Can Commun Dis Rep, 1997, 23 Suppl
2: i–iii, 1–14; i–iii, 1–16.
4. Health Canada. Preventing the transmission of bloodborne pathogens
in health care and public services. Can Commun Dis Rep, 1997, 23 Suppl
3:i–vii, 1–43; i–vii, 1–52.
5. AIDS/TB Committee of the Society of Health Care Epidemiology of
America. Management of healthcare workers infected with hepatitis B
virus, hepatitisC virus, human immunodeficiency virus or other
bloodborne pathogens. Infect Control Hosp Epidemiol, 1997, 18:347–363.

7
ANEXA 1
Lecturi suplimentare recomandate

Organizaţia mondială a sănătăţii


Indoor air quality: Biological contaminants. European Series No. 31, 1990.
ISBN 92 890 1122 X, Order No. 1310031.
Hazard Analysis Critical Control Point Evaluation. A guide to identifying
hazards and assessing risks associated with food preparation and
storage, Bryan FL, 1992. ISBN 92 4 154433 3, Order No. 1150370.
The hospital in rural and urban districts. Report of a WHO Study Group on
the functions of hospitals at the first referral level. WHO Technical Report
Series, No. 819, 1992. ISBN 92 4 120819 8, Order No. 1100819.
Basic epidemiology, Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T, 1993. ISBN 92
4 154446 5, Order No. 1150395.
Guidelines for drinking-water quality, Vol. 1, Recommendations, 2nd
edition. WHO, Geneva, 1993.
Guidelines for antimicrobial resistance surveillance. WHO Regional
Publications, Eastern Mediterranean Series No. 15, 1996. ISBN 92 9021
213 6, Order No. 14400 15. Food safety and foodborne disease, World
Health Statistics Quarterly, Vol. 50, No. 1/2, 1997. Order No. 0085012.
Assessment of exposure to indoor air pollutants, edited by Jantunen M,
Jaakkola JJK and Krzyzanowski M. European Series No. 78, 1997. ISBN
92 890 1342 7, Order No. 1310078.
Sanitation promotion. WSSCC Working Group on Promotion of Sanitation,
edited by Simpson-Hébert M, Wood S. WHO/EOS/98.5. Order No.
1930147.
Infection control for viral haemorrhagic fevers in the African health care
setting. WHO/EMC/ESR/98.2.
Basic food safety for health workers, Adams M, Motarjemi M.
WHO/SDE/PHE/FOS/99.1. Order No. 1930166.
Safe management of wastes from health-care activities, edited by Prüss A,
Giroult E, Rushbrook P, 1999. ISBN 92 4 15425 9, Order No. 1150453.
Best infection control practices for skin-piercing intradermal,
subcutaneous, and intramuscular needle injection. 2001,
WHO/BCT/DCT/01.02.

Altele
Abrutyn E, Goldmann D, Scheckler W, eds. Saunders infection control
reference service (2nd ed). Philadelphia, Saunders, 2001.
Bennett JV and Brachman PS, eds. Hospital infections (4th ed).
Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.
Damani NN. Manual of infection control procedures. London, Greenwich
Medical Media, 1997.
Glynn A et al. Hospital-acquired infection: Surveillance, policies and
practice. London, Public Health Laboratory Service, 1997.
Herwaldt LA, Decker MD, eds. A practical handbook for hospital
epidemiologists. Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA),
1998.
Lynch P et al. Infection prevention with limited resources (A handbook for
infection committees). Chicago, ETNA Communications, 1997.
Mayhall C Glen, ed. Hospital epidemiology and infection control (2nd ed).
Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 1999.
Wenzel RP, ed. Prevention and control of hospital infections (3rd ed).
Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 1997.
ANEXA 2
Resurse Internet

AIRHH: International Association for Research in Hospital Hygiene


(Monaco)
http://www.monaco.mc/assoc/airhh/

APIC: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology


(USA)
http://www.apic.org/

APSI: Associazione Controllo Infezioni (Italy)


http://www.apsi.it

CDC: Centers for Disease Control and Prevention (USA)


http://www.cdc.gov/cdc.htm

Health Canada: Division of Nosocomial and Occupational Infections


http://www.hc-sc.gc.ca/hpb/lcdc/bid/nosocom/index.html

HELICS: Hospital in Europe Link for Infection Control through


Surveillance
http://helics.univ-lyon1.fr

Hospital Infection Society (UK)


http://www.his.org.uk/

Infection Control Nurses Association (UK)


http://www.icna.co.uk

IFIC: International Federation of Infection Control


http://www.ific.narod.ru/

NNIS: National Nosocomial Infections Surveillance System (USA)


http://www.cdc.gov/ncidod/hip/nnis/@nnis.htm

SFHH: Société Française d’Hygiène Hospitalière (France)


http://sfhh.univ-lyon1.fr/

SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America (USA)


http://www.shea-online.org