Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ghid Practic
Ediţia a 2-a
Editori:
G. Ducel, Fondation Hygie, Geneva, Elveţia
J. Fabry, Université Claude-Bernard, Lyon, Franţa
L. Nicolle, University of Manitoba, Winnipeg, Canada
Au mai contribuit:
R. Girard, Centre Hospitalier Lyon-Sud, Lyon, Franţa
M. Perraud, Hôpital Edouard Herriot, Lyon, Franţa
A. Prüss, World Health Organization, Geneva, Elveţia
A. Savey, Centre Hospitalier Lyon-Sud, Lyon, Franţa
E. Tikhomirov, World Health Organization, Geneva, Elveţia
M. Thuriaux, World Health Organization, Geneva, Elveţia
P. Vanhems, Université Claude Bernard, Lyon, Franţa
Mulţumiri:
Organizaţia Mondială a Sănătăţii doreşte să-şi exprime recunoştinţa
pentru importantul ajutor acordat acestei lucrări de către Agenţia pentru
Dezvoltare Internaţională a Statelor Unite (ADISU).
Introducere
Frecvenţa infecţiilor
Agentul microbian
Susceptibilitatea pacienţilor
Factorii principali ai pacienţilor care influenţează contactarea
infecţiilor cuprind vârsta, gradul de imunitate, prezenţa altor boli, şi
intervenţiile de diagnostic şi terapeutice. Perioadele de la extremităţile
vieţii (copilăria şi bătrâneţea) sunt asociate cu o rezistenţă redusă la
infecţii. Pacienţii care suferă de o boală cronică cum ar fi tumorile
maligne, leucemia, diabetul, deficienţa renală sau sindromul
imunodeficienţei dobândite (SIDA) au o susceptibilitate crescută la
infecţiile cu agenţi patogeni oportunişti. Acestea din urmă reprezintă
infecţii cu organisme care în general sunt inofensive, de ex. o
componentă din flora obişnuită a oamenilor, dar care pot deveni agenţi
patogeni atunci când apărarea imunologică este compromisă.
Medicamentele imuno-supresive sau iradiaţiile pot reduce rezistenţa la
infecţii. Vătămările pielii sau ale membranelor mucoase neutralizează
mecanismele naturale de protecţie. Malnutriţia reprezintă de asemenea
un risc. Multe procedee moderne de diagnosticare şi terapeutice, cum ar
fi biopsiile, examinările endoscopice, cateterizarea, intubarea /
ventilarea, sucţiunea, şi procedeele chirurgicale măresc riscul infecţiei.
Obiectele sau substanţele contaminate pot fi introduse direct în ţesuturi
sau în locaţii sterile cum ar fi tractul urinar şi tractul respirator inferior.
Factori de mediu
Unităţile de asistenţă medicală reprezintă un mediu în care se
regăsesc alături atât persoane infectate, cât şi persoane cu un mare risc
de infecţie. Pacienţii cu infecţii sau purtătoare de microorganisme
patogene internate în spitale repezintă potenţiale surse de infecţie pentru
alţi pacienţi şi pentru personal. Pacienţii care contactează infecţii în
spital devin la rândul lor surse de infecţie. Aglomerările din spitale,
transferurile frecvente de pacienţi dintr-o unitate în alta, şi concentrările
de pacienţi cu o susceptibilitate sporită la infecţie într-un singur spaţiu
(de ex. nou-născuţii, pacienţii cu arsuri, terapie intensivă), toate acestea
contribuie la dezvoltarea infecţiilor nosocomiale. Flora microbiană poate
contamina obiecte, dispozitive şi materiale care ulterior intră în contact
cu locaţii susceptibile ale trupurilor pacienţilor. În plus, continuă să fie
descoperite noi infecţii asociate bacteriilor cum ar fi bacteriile
transmisibile prin apă (bacterii atipice) şi / sau virusurilor şi paraziţilor.
Rezistenţa bacteriană
Multor pacienţi li se administrează medicamente antimicrobiene.
Prin selectare şi prin schimbarea elementelor genetice rezistente,
antibioticele promovează apariţia unor tulpini ale bacteriilor rezistente la
multe medicamente; microorganismele din flora umană normală
sensibile la medicamentul administrat sunt suprimate, în timp ce
tulpinile rezistente persistă şi pot deveni endemice în cadrul spitalului.
Utilizarea larg răspândită a antimicrobienelor pentru terapie sau
profilaxie reprezintă determinatul principal al rezistenţei. Agenţii
antimicrobieni, în anumite cazuri, devin mai puţin efectivi datorită
acestei rezistenţe. Pe măsură ce un agent antimicrobian devine utilizat
pe scară largă, se vor forma în cele din urmă bacterii rezistente la acest
medicament şi se pot împrăştia în cadrul unităţilor de asistenţă
medicală. Multe tulpini de pneumococi, stafilococi, enterococi şi
tuberculoză sunt în prezent rezistente la toate sau la majoritatea
agenţilor antimicrobieni care erau odată eficienţi. Klebsiela şi
Pseudomonas aeruginosa multi-rezistente sunt prevalente în multe
spitale. Această problemă este deosebit de critică în statele în curs de
dezvoltare în care antibioticele mai scumpe nu sunt întotdeauna
disponibile sau la îndemâna oricui (12).
Referinţe
Bacterii
Aceştia sunt cel mai des întâlniţi agenţi patogeni. Se poate face o
distincţie între:
Virusuri
Există posibilitatea ca multe virusuri să fie transmise nosocomial,
inclusiv virusuri ale hepatitelor B şi C (transfuzii, dializă, injecţii,
endoscopie), virusul respirator sincitial (RSV), rotavirus, şi enterovirusuri
(transmise prin contactul mână-gură şi pe cale fecal-orala). Pot fi de
asemenea transmise şi alte virusuri, cum ar fi citomegalovirus, HIV,
virusl Ebola, virusuri ale gripei, virusuri herpes simplex şi varicela-
zoster.
Paraziţi şi fungi
Anumiţi paraziţi (de ex. Giardia lamblia) sunt transmişi cu
uşurinţă în rândul adulţilor şi copiilor. Mulţi fungi şi alţi paraziţi sunt
organisme oportuniste şi provoacă infecţii în timpul tratamentului
antibiotic prelungit şi imunosupresiei grave (Candida albicans, speciile
Aspergillus, Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium). Acestea
reprezintă o cauză majoră a infecţiilor sistemice printre pacienţii cu
sistemul imunitar compromis. Contaminarea din mediu, prin intermediul
organismelor transmise pe calea aerului, ca speciile de Aspergilus ce-şi
au originea în praf şi sol reprezintă de asemenea o problemă, în special
în timpul lucrărilor de construcţie desfăşurate în cadrul spitalelor.
Sarcoptes Scabies (scabia) este un ectoparazit care a cauzat în
multe rânduri epidemii în cadrul unităţilor de asistenţă medicală.
Purtători şi transmitere
Referinţe
1. Mayon-White R et al. An international survey of the prevalence of
hospital-acquired infection. J Hosp Infect, 1988, 11 (suppl A):43–48.
2. Emmerson AM et al. The second national prevalence survey of infection
in hospitals — overview of the results. J Hosp Infect, 1996, 32:175–190.
3. Enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales. Mai–Juin
1996. Comité technique national des infections nosocomiales. Bulletin
Èpidémiologique Hebdomadaire, 1997, No 36.
4. Gastmeier P et al. Prevalence of nosocomial infections in representative
German hospitals. J Hosp Infect, 1998, 38:37–49.
5. Vasque J, Rossello J, Arribas JL. Prevalence of nosocomial infections in
Spain: EPINE study 1990–1997. EPINE Working Group. J Hosp Infect,
1999, 43 Suppl:S105–S111.
6. Danchaivijitr S, Tangtrakool T, Chokloikaew S. The second Thai
national prevalence study on nosocomial infections 1992. J Med Assoc
Thai, 1995, 78 Suppl 2:S67–S72.
7. Kim JM et al. Multicentre surveillance study for nosocomial infections in
major hospitals in Korea. Am J Infect Control, 2000, 28:454–458.
8. Raymond J, Aujard Y, European Study Group. Nosocomial Infections in
Pediatric Patients: A European, Multicenter Prospective Study. Infect
Control Hosp Epidemiol, 2000, 21:260–263.
9. Pittet D et al. Prevalence and risk factors for nosocomial infections in
four university hospitals in Switzerland. Infect Control Hosp Epidemiol,
1999, 20:37–42.
10. Gikas A et al. Repeated multi-centre prevalence surveys of hospital-
acquired infection in Greek hospitals. J Hosp Infect, 1999, 41:11–18.
11. Scheel O, Stormark M. National prevalence survey in hospital
infections in Norway. J Hosp Infect, 1999, 41:331–335.
12. Valinteliene R, Jurkuvenas V, Jepsen OB. Prevalence of hospital-
acquired infection in a Lithuanian hospital. J Hosp Infect, 1996, 34:321–
329.
13. Orrett FA, Brooks PJ, Richardson EG. Nosocomial infections in a rural
regional hospital in a developing country: infection rates by site, service,
cost, and infection control practices. Infect Control Hosp Epidemiol, 1998,
19:136–140.
14. Garner JS et al. CDC definitions for nosocomial infections, 1988. Am J
Infect Control, 1988, 16:128–140.
15. Horan TC et al. CDC definitions of nosocomial surgical site infections,
1992: a modification of CDC definition of surgical wound infections. Am J
Infect Control, 1992, 13:606–608.
16. McGeer A et al. Definitions of infection for surveillance in long-term
care facilities. Am J Infect Control, 1991, 19:1–7.
17. Girard R. Guide technique d’hygiène hospitalière. Alger, Institut de la
Santé publique et Lyon, Fondation Marace Mérieux, 1990.
18. Cruse PJE, Ford R. The epidemiology of wound infection. A 10 year
prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am, 1980, 60:27–40.
19. Horan TC et al. Nosocomial infections in surgical patients in the United
States, 1986–1992 (NNIS).
Infect Control Hosp Epidemiol, 1993, 14:73–80.
20. Hajjar J et al. Réseau ISO Sud-Est: un an de surveillance des
infections du site opératoire. Bulletin Èpidémiologique Hebdomadaire,
1996, No 42.
21. Brachman PS et al. Nosocomial surgical infections: incidence and cost.
Surg Clin North Am, 1980, 60:15–25.
22. Fabry J et al. Cost of nosocomial infections: analysis of 512 digestive
surgery patients. World J Surg, 1982, 6:362–365.
23. Prabhakar P et al. Nosocomial surgical infections: incidence and cost
in a developing country. Am J Infect Control, 1983, 11:51–56.
24. Kirkland KB et al. The impact of surgical-site infections in the 1990’s:
attributable mortality, excess length of hospitalization and extra costs.
Infect Control Hosp Epidemiol, 1999, 20:725–730.
25. Nosocomial infections rates for interhospital comparison: limitations
and possible solutions — A report from NNIS System. Infect Control Hosp
Epidemiol, 1991, 12:609–621.
CAPITOLUL II
Programele de control al infecţiilor
Surori medicale
Serviciul de curăţenie
Serviciul întreţinere
Laboratorul de microbiologie clinică
Revizuirea periodică a situaţiei infecţiilor nosocomiale şi a
eficienţei intervenţiilor pentru izolarea acestora
Revizuirea, aprobarea, şi implementarea politicilor aprobate de
către Comitetul pentru Controlul Infecţiilor
Asigurarea pentru echipa de control al infecţiilor a autorităţii
necesare pentru a facilita funcţionarea adecvată a programului
Participarea la investigarea epidemiilor
Echipamentului reutilizabil
Echipamentului contaminat
Inclusiv
procedurile de ambalare, conform tipului de sterilizare
metodele de sterilizare, conform tipului de echipament
condiţiile de sterilizare (de ex. temperatura, durata, presiunea,
umiditatea) (vezi Capitolul V).
Directorul acestui serviciu trebuie:
supravegheze utilizarea diferitelor metode (fizice, chimice şi
bacteriologice – la monitorizarea procesului de sterilizare)
asigure întreţinerea tehnică a echipamentului în conformitate cu
standardele naţionale şi recomandările producătorului
raporteze orice problemă administraţiei, serviciului de întreţinere,
de control al infecţiilor şi altui personal adecvat
să ţină evidenţa completă a fiecărei utilizări a autoclavei, şi să
asigure oricând disponibilitatea acestor evidenţe
colecteze sau să comande colectarea, la intervale regulate, a
tuturor echipamentelor sterile a căror perioadă de utilizare a fost
depăşită
asigure, conform necesităţilor, comunicarea cu Comitetul pentru
Controlul Infecţiilor, cu serviciul de îngrijire, sala de operaţie,
serviciul de transport al spitalului, serviciul farmaceutic, de
întreţinere, şi toate serviciile necesare.
Referinţe
1. Haley RW et al. The efficacy of infection surveillance and control
programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J.
Epidem, 1985, 121:182–205.
2. Schechler WE et al. Requirements for infrastructure and essential
activities of infection control and epidemiology in hospitals: a consensus
panel report. Society of Healthcare Epidemiology of America. Infect Control
Hosp Epidemiol, 1998, 19:114– 124.
3. Savey A, Troadec M. Le Manuel du CLIN, un outil pour une demande de
qualité — Coordination C.CLIN Sud-Est. Hygiènes, 2001, IX:73–162.
4. Emory TG, Gaynes RP. An overview of nosocomial infections including
the role of the microbiology laboratory. Clin Microbiol Rev, 1993, 6:428–
442.
5. American Society of Health System Pharmacists. ASHP statement on the
pharmacist’s role in infection control. Am J Hosp Pharm, 1986, 43:2006–
2008.
CAPITOLUL III
Supravegherea infecţiilor nosocomiale
3.1. Obiective
3.2. Strategia
Un sistem de supraveghere trebuie să îndeplinească următoarele
criterii:
Simplicitate, pentru a se minimaliza costurile şi volumul de
muncă, şi să promoveze participarea unităţii prin reacţie promptă
Flexibilitate, pentru a permite modificări atunci când este cazul
Acceptabilitate (de ex. evaluarea prin nivelul participării, al calităţi
datelor)
Consistenţă (utilizarea definiţiilor şi metodologiei standardizate)
Relevanţă, deşi o metodă de constatare a cazurilor cu o relevanţă
redusă poate fi valabilă în următoarele orientări, atâta timp cât
relevanţă rămâne aceeaşi în timp, iar cazurile identificate sunt
reprezentative
Specificitate , necesitând definiţii exacte şi investigaţii profesionale
Caracteristicile sistemului
promptitudine, simplicitate, flexibilitate
acceptabilitate, costuri rezonabile
reprezentativitate (sau completitudine)
*
Adaptat după Thacker SB, 1988 (4)
Tipul infecţiilor şi informaţiile relevante ce vor fi strânse pentru
fiecare caz (cu definiţii precise)
Frecvenţa şi durata monitorizării
Metoda de colectare a informaţiilor
Metoda de analizare a datelor, de reacţie şi diseminare
Confidenţialitate şi anonimat
3.3. Metode
Prin simpla determinare a numărului de pacienţi infectaţi (numărător) se
obţin informaţii limitate ce pot fi dificil de interpretat. Pentru a se descrie
problema din punct de vedere al populaţiei sunt necesare informaţii
suplimentare, care să-i cuantifice importanţa, să interpreteze variaţiile, şi
să permită comparaţii. Analiza factorilor de risc necesită informaţii atât
despre pacienţii infectaţi cât şi despre cei neinfectaţi. Ratele infecţiilor, ca
şi ratele ajustate ale riscurilor, vor putea fi apoi calculate.
*
sau nr. de infecţii
aceeaşi perioadă x 100
Ratele de incidenţă
Nr. de infecţii noi apărute într-o Incidenţa septicemiilor (BSI) pentru
perioadă / nr. de zile de internare a 1000 de zile de internare
pacienţilor x 1000
Nr. de infecţii nosocomiale nou Incidenţa pneumoniei asociate
apărute asociate dispozitivelor / ventilaţiei pentru 1000 de zile de
totalul de zile de funcţionare a ventilare
dispozitivului x 1000
3.4.1.1. Surse
Pacientul
Identificarea pacientului _____
Vârsta (ani) ___
Sex: ƒ masculin ƒ feminin _
Data internării (în spital) (zz/ll/aa) ______
Expunerea pacientului
Intervenţie chirurgicală (în ultima lună) ƒ da ƒ nu _
Cateter urinar ƒ da ƒ nu _
Ventilare mecanică ƒ da ƒ nu _
Cateter intravenos ƒ da ƒ nu _
Antibiotic ƒ da ƒ nu _
Infecţie nosocomială
ƒ da ƒ nu _
Dacă da, completaţi următoarele câmpuri:
Infecţia plăgii operate ƒ da ƒ nu _
Infecţia tractului urinar ƒ da ƒ nu _
Septicemie ƒ da ƒ nu _
Pneumonie ƒ da ƒ nu _
Altă infecţie respiratorie ƒ da ƒ nu _
Infecţie cauzată de perfuzie ƒ da ƒ nu _
Altă infecţie nosocomială ƒ da ƒ nu _
3.4.1.3. Analiza
Informaţiile trebuie colectate doar dacă vor fi utilizate pentru analiză.
Pentru numitor:
o Exhaustivitate (pacienţii absenţi)
o Completitudine (datele lipsă)
o Corectitudine (date eronate)
Relevanţă
= procentajul pacienţilor detectaţi ca infectaţi şi care sunt cu adevărat
infectaţi (adevărat pozitiv) dintre pacienţii infectaţi = (A/A+C)
Specificitate
= procentajul pacienţilor detectaţi ca „neinfectaţi” şi care cu adevărat nu
sunt infectaţi (adevărat negativ) dintre pacienţii neinfectaţi = (D/B+D)
Referinţe
1. Gaynes RP. Surveillance of nosocomial infections. In: Hospital
infections, fourth edition. Bennet and Brachman, eds. Philadelphia,
Lippincott-Raven, 1998:65–84.
2. Lee TB et al. Recommended practices for surveillance. Am J Infect
Control, 1998, 26:277–288.
3. Pottinger JM, Herwaldt LA, Perl TM. Basics of surveillance — An
overview. Infect Control Hosp Epidemiol, 1997, 18:513–527.
4. Thacker SB et al. A method for evaluation systems of epidemiogical
surveillance. Wld Hlth Statist Quart, 1988, 41:11–18.
5. NNIS report, Centers for Disease Control, Atlanta. Nosocomial infection
rates for interhospital comparison: limitations and possible solutions. Infect
Control Hosp Epidemiol, 1991, 12:609–621.
6. Emory TG et al. National Nosocomial Infections Surveillance System.
Description of surveillance methods. Am J Infect Control, 1991, 19:19–35.
7. Roy MC. Basics of surgical site infection surveillance. Infect Control
Hosp Epidemiol, 1997, 18:659–668.
8. Sherertz RJ et al. Consensus paper on the surveillance of surgical
wound infections. Am J Infect Control, 1992, 20:263–270.
9. HELICS report. European recommendations for nosocomial infection
surveillance in intensive care units. Hygiènes, 1999, 7:127–134.
10. HELICS report. European recommendations for surgical site infection
surveillance. Hygiènes, 1999, 7:51–59.
11. Freeman J. Modern quantitative epidemiology in the hospital. In:
Hospital epidemiology and infection control. Mayhall CG, ed. Baltimore,
Williams & Wilkins, 1996.
12. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report,
Data summary from January 1990–May 1999. Issued June 1999. Am J
Infect Control, 1999, 27:520–532.
13. Perl TM. Surveillance, reporting and the use of computers. In:
Prevention and control of nosocomial infections, third edition. RP Wenzel,
ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1997:127–161.
14. Emory TG, Gaynes RP. An overview of nosocomial infections including
the role for the microbiology laboratory. Clin Microbiol Rev, 1993, 6:428–
442.
15. Glenister H et al. An assessment of selective surveillance methods for
detecting hospital-acquired infection. Am J Med, 1991, 91 (suppl.
3b):121S–124S.
16. Gardner JS et al. CDC definitions for nosocomial infections, 1988. Am
J Infect Control, 1988, 16:128– 140.
17. Horan TC et al. CDC definitions of nosocomial surgical site infections,
1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect
Control Hosp Epidemiol, 1992, 13:606–608.
18. Emmerson AM. The impact of surveys on hospital infection. J Hosp
Infect, 1995, 30:421–440.
19. Centers for Disease Control, Atlanta. Guidelines for evaluating
surveillance systems. MMWR, 1988, 37 (suppl. n S5).
20. Dettenkofer M, Daschner FD. Cost-effectiveness of surveillance
methods. Baillère’s clinical infectious diseases, July 1996, Vol 3, No. 2.
Emmerson and Ayliffe, eds. London, Baillère Tindall.
CAPITOLUL IV
Acţiuni în cazul unei epidemii
*
Adaptare după Astagneau P. Duneton P Management of epidemics of nosocomial infections, Pathol Biol
(Paris) 1998, 46:272-278
Studierea literaturii relevante poate ajuta la identificarea posibilelor
trasee de infecţie ale agenţilor suspectaţi sau identificaţi.
Cea mai frecventă metodă de testare a ipotezei este studiul cazurilor de
referinţă. Aceasta compară frecvenţa factorului de risc într-un grup de
pacienţi (respectiv persoane cu infecţii nosocomiale) şi într-un grup de
referinţă (respectiv persoane neinfectate). Cazurile de referinţă trebuie
alese cu grijă pentru a se minimaliza devierile rezultatelor. Pentru fiecare
caz pot fi necesare două sau mai multe cazuri de referinţă pentru a se
obţine suficientă relevanţă statistică. Prin definiţie, cazurile de referinţă
sunt non-cazuri (persoane fără infecţii nosocomiale sau colonizări).
Amănunte suplimentare detaliate referitoare la selecţia cazurilor de
referinţă sunt ilustrate în alte lucrări (1, 2, 3).
Obiectivele sunt:
4.2.6. Comunicare
Referinţe
1. Gordis L. Epidemiology. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1996.
2. Fletcher RH et al. Clinical epidemiology, the essentials. Baltimore,
Williams & Wilkins, 1996.
3. Hennekens CH, Buring JE. Epidemiology in medicine. Mayrent SL, ed.
Boston/Toronto, Little, Brown and Company, 1987.
CAPITOLUL V
Prevenirea infecţiilor nosocomiale
*
Lichidele biologice cuprind sângele, urina, fecalele CSF, lichidele din cavităţile corpului
*
Toate dispozitivele care pătrund în cavităţi sterile ale corpului trebuie să fie sterile
Importanţa mâinilor în transmiterea infecţiilor în cadrul spitalului a fost
demonstrată (2), şi poate fi minimalizată printr–o igienă corespunzătoare
a mâinilor (3, 4, 5). Totuşi, spălatul pe mâini nu se realizează
întotdeauna în condiţii optime. Acest fapt se datorează mai multor
motive, inclusiv: lipsa unui echipament adecvat, alergii la produsele
pentru spălarea mâinilor, cunoştinţe insuficiente ale personalului despre
risc şi procedee, durata prea lungă recomandată pentru spălarea
mâinilor, şi timpul necesar.
5.2.1.2. Procedee
o Îngrijirea medicală
o Spălarea chirurgicală a mâinii şi antebraţului cu săpun
antiseptic un timp suficient (3-5 minute)
o Dezinfectarea chirurgicală a mâinii şi antebraţului: spălare
şi uscare simplă, urmate de două aplicări ale
dezinfectantului pentru mâini, apoi se freacă până se usucă
conform instrucţiunilor pentru produsul respectiv.
5.2.3. Îmbrăcămintea
Echipamentul de lucru
Pantofi
În unităţile aseptice şi în sălile de operaţie, personalul trebuie să poarte
pantofi speciali, uşor de spălat.
Bonete
În unităţile aseptice, săli de operaţie sau la efectuarea unor proceduri
chirurgicale invazive selectate, personalul trebuie să poarte bonete sau
glugi care acoperă complet părul.
5.2.4. Măşti
Măştile din vată, tifon sau hârtie sunt ineficiente. Măştile de hârtie cu
material sintetic pentru filtrare reprezintă o barieră eficientă împotriva
microorganismelor.
- măştile se folosesc în diverse scopuri; cerinţele pentru măşti vor fi
aşadar diferite, în funcţie de scopul utilizării lor
- protecţia pacientului: personalul poartă măşti pentru a lucra în sala de
operaţii, pentru a îngriji pacienţii cu imunitate compromisă şi pentru a
efectua diverse incizii. O mască chirurgicală este suficientă.
- protecţia personalului: personalul trebuie să poarte măşti atunci când
îngrijeşte pacienţi cu infecţii transmisibile pe calea aerului, sa la
efectuarea bronhoscopiilor sau examenelor similare. Se recomandă o
mască cu eficienţă sporită.
- pacienţii cu infecţii ce pot fi transmise pe calea aerului trebuie să
poarte măşti chirurgicale când ies din camera de izolare.
5.2.5. Mânuşi (6)
Materiale de ambalare:
hârtia care împiedică contaminarea dacă este intactă, menţine
sterilitatea pe o perioadă lungă, acţionează ca un câmp steril şi poate fi
folosită pentru învelirea dispozitivelor murdare după procedură.
________________________________________________________________________
______
Tabel 5. Spectrul de activitate al principalilor dezinfectanţi
Nivel de Spectrul de Ingredienţi activi Factori care afectează
dezinfecţie activitate al potenţial capabili de a eficienţa unui
necesar dezinfectantul satisface aceste dezinfectant
ui spectre de activitate
Ridicat - sporicid - acid peracetic - concentraţie
- - dioxid de clor - timp de contact
mycobactericid - formaldehidă - temperatură
- virucid - glutaraldehidă - prezenţa materiilor
- fungicid - hipoclorit de sodiu organice
- bactericid - peroxid de hidrogen - pH
stabilizat - prezenţa ionilor de calciu
- succinaldehidă sau magneziu (de
(aldehidă succinică) exemplu, duritatea apei
Intermediar - tuberculocid - derivaţi fenol folosită pentru diluare)
- virucid - alcooli etilici şi - formula dezinfectantului
- fungicid izopropilici folosit
- bactericid
Redus - bactericid - amoniu cuaternar
- amfoter
- aminoacizi
Sterilizarea chimică
- în multe ţări, etilenoxidul şi formaldehida sunt excluse din procesul de
sterilizare din cauza problemelor cu gazul de seră şi emisiile de gaz
- acidul peracetic este folosit pe scară largă în SUA şi în alte ţări în
sistemele de prelucrare automată
_______________________________________________________________________
- plasticele selectate; numai polietilena şi polipropilena sunt adecvate
pentru sterilizarea cu eltilenoxid
- textile de unică folosinţă neţesute
- recipientele pot fi folosite numai dacă conţin materiale menite unui
singur pacient, pentru o singură procedură de tratament. Trebuie să aibă
filtru şi valvă, care trebuie monitorizate la intervale regulate
Reprelucrarea microscopică
Endoscoapele sunt dispozitive medicale care se curăţă şi dezinfectează
cu dificultate (canale lungi şi înguste, design interior complex, etc.).
Produsele şi/sau procesele folosite (dezinfecţie chimică sau
termochimică) nu sunt la fel de eficiente ca sterilizarea.
Pentru a reduce transmiterea nosocomială de microorganisme prin
endoscopie, trebuie urmată sistematic o procedură standard de
procesare.
1. Imediat după folosire, canalul de aer-apă trebuie eliberat prin jet de
aer sub presiune; de asemenea, apă de la robinet sau o soluţie de
curăţare trebuie pompată sau aspirată prin canalele de aspirare/biopsie
pentru îndepărtarea resturilor organice.
2. Toate piesele detaşabile (ex. capace şi valve de aspiraţie) trebuie
scoase şi puse între-o soluţie de curăţare, iar partea exterioară a
endoscopului trebuie curăţată cu grijă.
3. Toate canalele accesibile trebuie apoi irigate cu apă de robinet sau
soluţie de curăţare, periate (cu perie sterilă sau de unică folosinţă) şi
clătite.
4. Înainte de orice imersie, trebuie verificată etanşeitatea endoscopului.
După pretratare şi curăţarea mecanică, endoscopul trebuie curăţat şi
dezinfectat, fie manual fie automat. În ambele cazuri, ciclul complet
cuprinde următoarele etape:
5. Curăţarea cu ajutorul unei soluţii de curăţare aprobate (această
soluţie nu poate fi refolosită).
6. Clătire (apa de robinet este suficientă pentru această etapă
intermediară).
7. Dezinfecţia: cu ajutorul unui dezinfectant de nivel ridicat, aprobat.
Cât priveşte riscul de CJD, nu este recomandat un dezinfectant cu
proprietăţi de fixare a proteinelor (ex. produsele pe bază de aldehidă). Se
recomandă un dezinfectant ne-fixator.
8. Clătire: nivelul de puritate microbiană a apei folosite depinde de obicei
de cum se va folosi endoscopul la procedurile viitoare (apă controlată
bacteriologic sau apă sterilă).
9. Uscare: dacă endoscopul nu se depozitează, această etapă de uscare
nu cuprinde decât uscarea cu suflu de aer a canalului pentru
îndepărtarea apei reziduale.
Notă: noile norme franceze privitoare la riscul de Creutzfeldt-Jakob (CJD)
recomandă curăţarea şi clătirea de două ori a endoscopului înainte de
dezinfectare
.
Bibliografie
1.Underwood MA,Pirwitz S.APIC guidelines committee:using science to
guide practice.Am J Infect Control ,1998,26:141 –144.
2.Larson E.A causelink between handwashing and risk of
infection?Examination of the evidence. Infect Control Hosp Epidemiol
,1988,9:28 –36.
3.CDC guidelines for handwashing and hospital environmental control.
Amer J Infect Control ,1986, 14:110 –129 or Infect Control,1986,7:231 –
242.
4.Larson EL.APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in
health care settings.Amer J Infect Control ,1995,23:251 –269.
5.Health Canada.Hand washing, cleaning, disinfection, and sterilization
in health care.Canada Communicable Disease Report
(CCDR),Supliment,Vol.,24S4,July 1998.
6.Pratt RJ et al.The epic project:Developing national evidence-based
guidelines for preventing healthcare associated infections.Phase I:
Guidelines for preventing hospital-acquired infections.J Hosp Infect
,2001,47(Supplement):S3 –S4.
7.World Health Organization.Best infection control practices for skin-
piercing intradermal,subcutaneous,and intramuscular needle injections
.2001,WHO/BCT/DCT/01.02.
8.Ducel G et al.Practical guide to the prevention of hospital-acquired
infections .1979,WHO/BAC/79.1.
9.Association of Operating Room Nurses.Proposed recommended
practices for chemical disinfection.
AORN J ,1994,60:463 –466.
10.Rutala WA.APIC guideline for selection and use of disinfectants.Amer
J Infect Control ,1996,24:313 –342.
11.Alvarado CJ,Reichelderfer M and the 1997, 1998, 1999 APIC
Guidelines Committees.APIC guideline for infection prevention and
control in flexible endoscopy.Amer J Infect Control ,2000,26:138 –155.
12.Galtier F.La stérilisation hospitalière ,2ème
édition.Paris,Maloine,1998.
13.Medical Devices Agency.Department of Health (UK)
sterilization,disinfection,and cleaning of medical equipment:Guidance on
decontamination .London, Department of Health,1996.
CAPITOLUL VI
Prevenţia infecţiilor nosocomiale endemice obişnuite
Cele mai obişnuite patru infecţii nosocomiale sunt infecţii ale tractului
urinar, infecţii ale plăgii operate, pneumonia şi septicemia primară.
Fiecare din acestea este asociată unui dispozitiv medical invaziv sau unei
proceduri invazive. Politicile şi practicile specifice de minimalizare a
acestor infecţii trebuie stabilite, revizuite şi actualizate la intervale
regulate (Tabel 1).
Pneumonia
Asociată ventilaţiei Schimbarea circutitului de ventilaţie la
fiecare 48 sau 72 ore Decontaminare digestivă pentru toţi pacienţii
Intubare si absorbţie aseptică
Limitarea duratei
Ventilaţie neinvazivă
Altele
Vaccinarea antigripală a personalului
Politica de izolare
Apă sterilă pentru terapia cu oxigen şi aerosoli
Preventie împotriva Legionella şi Aspergillus în timpul renovărilor
Infecţii ale aparatului vascular Creme antimicrobiene pentru
pregătirea pielii
Toate cateterele
Sistem închis
Limitarea duratei
Preparare cutanată locală
Tehnică aseptică la insertie
Îndepărtare dacă se suspectează infecţia
Liniile centrale
Asepsie chirurgicală pentru inserţie
Limitarea frecvenţei schimbării pansamentelor
Cateter acoperit cu antibiotic pentru o perioadă scurtă
Figura 1. Porţi de intrare a microorganismelor în sistemele de drenaj
urinar: joncţiunea meat uretral-cateter< joncţiunea tub de tren-cateter<
joncţiunea tub de dren –pungă şi duza care permite evacuarea urinei din
pungă
Referinţe
1. Kunin CM. Urinary tract infection detection, prevention and
management, fifth edition. Baltimore, Williams & Wilkins, 1997.
2. CDC guideline for the prevention of catheterassociated urinary tract
infections. Am J nfect Control, 1983,11:28–33.
3. Pratt RJ et al. The epic project: Developing national evidence-based
guidelines for preventing healthcare associated infections. Phase I:
Guidelines for preventing hospital-acquired infections. J Hosp Infect,
2001, 47(Supplement):S3–S4.
4. Falkiner FR. The insertion and management of indwelling urethral
catheter — minimizing the risk of infection. J Hosp Infect, 1993, 25:79–
90.
5. Mangram AJ et al. Guideline for prevention of surgical site infection.
Am J Infect Control, 1999, 27:97–132.
6. Cruse PJE, Ford R. The epidemiology of wound infections. A 10 year
prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am, 1980, 60:27–
40.
7. Pittet D, Ducel G. Infectious risk factors related to operating rooms.
Infect Control Hosp Epidemiol, 1994, 15:456–462.
8. Garibaldi R et al. The impact of preoperative skin disinfection of
preventing intraoperative wound contamination. Infect Control Hosp
Epidemiol, 1988, 9:109–113.
9. Dodds RDA et al. Surgical glove perforation. Brit J Surg, 1988, 75:966–
968.
10. Caillot JL et al. Electronic evaluation of the value of the double
gloving. Brit J Surg, 1999, 86:1387– 1390.
11. Caillaud JL, Orr NWM. A mask necessary in the operating room? Ann
R. Coll Surg Engl, 1981, 63:390– 392.
12. Mayhall CG. Surgical infections including burns in: R. P. Wenzel, ed.
Prevention and Control of Nosocomial infections. Baltimore, Williams &
Wilkins, 1993:614–644.
13. Tablan OC et al. Guideline for prevention of nosocomial pneumonia.
The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee, Centers for
Disease Control and Prevention. Am J Infect Control, 1994, 22:247–292.
14. van Wijngaerden E, Bobbaers H. Intravascular catheter related
bloodstream infection: epidemiology, pathogenesis and prevention. Acta
Clin Belg, 1997, 52:9–18. Review.
15. Pearson ML. Guideline for prevention of intravascular device-related
infections. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee.
Infect Control Hosp Epidemiol, 1996, 17:438–473.
16. Health Canada. Preventing infections associated with indwelling
intravascular access devices. Can Commun Dis Rep, 1997, 23 Suppl 8: i–
iii, 1–32, i– iv,1–16.
CAPITOLUL VII
Precauţii de control al infecţiilor în îngrijirea pacienţilor
Referinţe
1. Garner JS. Guideline for isolation precautions in hospitals. Infect
Control Hosp Epidemiol, 1996, 17:54– 65.
2. Health Canada. Routine practices and additional precautions for
preventing transmission of infection in health care. Can Commun Dis
Rep, 1999, 25 Suppl 4:1–142.
3. IFIC Newsletter, December 1996, Volume 8, No. 2.
4. Guide to preventing HIV transmission in health facilities. World Health
Organization Global Programme on AIDS, 1995.
5. CDC/TB www.cdc.gov/ncidod/hip/guide/tuber.htm
6. Health Canada. Guidelines for preventing the transmission of
tuberculosis in Canadian health care facilities and other institutional
settings. Can Commun Dis Rep, 1996, 22 S1:i–iv,1–50, i–iv,1–55.
7. CDC. Management of patients with suspected viral hemorrhagic fever.
MMWR, 1998, 37(S–3): 1–6.
8. Health Canada. Canadian contingency plan for viral haemorrhagic
fevers and other related diseases. Can Commun Dis Rep, 1997, 23 S1: i–
iii ,1–13, i–iii, 1–13.
9. Ayliffe GAJ. Recommendations for the control of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA). WHO/EMC/LTS/96.1.
10. Working party report. Revised guidelines for the control of
methicillin- resistant Staphylococcus aureus infection in hospitals. J
Hosp Infect, 1998, 39:253– 290.
11. CDC recommendations for preventing the spread of vancomycin-
resistance: Recommendations of the Hospital Infection Control Practices
Advisory Committee (HICPAC). MMWR, 1995, 44(RR–12): 1–12 or Infect
Control Hosp Epidemiol, 1995, 16:105–113.
12. Health Canada. Preventing the spread of vancomycin- resistant
enterococci in Canada. Can Commun Dis Rep, 1997 ,23 S8: i–iv,1–16, i–
iv,1–19.
CAPITOLUL VIII
Mediul
8.1. Clădiri
Serviciile sanitare – atât serviciile spitaliceşti de stat cât şi cele private
- trebuie să îndeplinească standardele de calitate (seria ISO 9000 şi
ISO 14000) (1). Se ştie că unităţile mai vechi, precum şi cele din ţările
în curs de dezvoltare, nu vor putea îndeplini aceste standarde. Totuşi,
principiile ce stau la baza acestor standarde trebuie avute în vedere
pentru planificarea la nivel local şi, unde este posibil, prin renovări ar
trebui să se încerce atingerea acestor standarde.
8.1.4. Materiale
Alegerea materialelor de construcţii – mai ales a celor folosite pentru
acoperirea supra`feţelor interioare – este foarte importantă. Materialul de
acoperire a podelelor trebuie să fie foarte uşor de curăţat şi rezistent la
procedurile de dezinfecţie. Aceste criterii se aplică şi tuturor obiector din
mediul pacientului.
8.2. Aer
8.2.1. Contaminarea şi ransmiterea pe calea aerului
Infecţia poate fi transmisă pe distanţe scurte prin picături mari şi pe
distanţe mai mari prin nuclee de picături în urma tusei şi strănutului
(4). Aceste nuclee rămân în aer mult timp, se pot disemina la scară
extinsă într-un mediu de tipul unui salon de spital sau unei săli de
operaţii şi pot fi dobândite de (pot infecta) pacien\ii în mod direct sau
inirect prin intermediul dispozitivelor medicale.
Activitatea de curăţenie cum ar fi măturarea cu ajutorul mop-urilor sau
cârpelor uscate, precum şi scuturarea lenjeriei pot aerolosiza particule ce
pot conţine microorganisme. În mod similar, Legionella pneumophila,
orgaismul răspunzător pentru legioneloză (boala legionarilor, febra
Pontiac), pot deveni aeropurtate în timpul evaporării picăturilor de apă
din istalaţiile de aer condiţionat sau prin aersolizare în duşurile
pacienţilor, putând fi apoi inhalate de pacienţii cu risc de infecţie.
8.2.2. Ventilaţie
Aerul proaspăt filtrat, circulat în mod adecvat, va dilua şi înlătura
contaminarea bacteriană pe calea aerului. De asemenea, va elimina
mirosurile. Ratele de ventlaţie optime, exprimate în schimbări de aer pe
oră, variază în funcţie de scopul zonei respective (5). Zonele spitaliceşti
cu risc ridicat (săli de operaţii, nou-născuţi, unităţi de terapie intensivă,
oncologia şi unităţile de arşi) trebuie sî primească aer cu grad minim de
contaminare bacteriană.
- sistemele adecvate de ventilare necesită un concept adecvat şi o
întreţinere optimă pentru minimalizarea contqaminării bacteriene.
Toate gurile de admisie a aerului atmosferic trebuie situate cât mai
mult deasupra nivelului solului. Acestea trebuie să se afle cât mai
departe de gurile de evacuare a aerului ventilat, incineratoare sau
cazane de încălzire.
- în încăperi, localizarea gurilor de admisie şi evacuare influenţează
mişcarea aerului. Gurile de admisie din apropierea tavanului
permit aerului curat să coboare spre podeaua contaminată, unde
iese prin gura de evacuare din apropierea podelei. Acest tipar este
valabil pentru toate zonele unde pacieţii cu risc mare primesc
îngrijiri şi în zonele supuse contaminării masive.
- Filtrele folosite în sistemele de ventilaţie trebuie să îndeplinească
standardele de îngrijire a pacienţilor specifice zonei. Filtre cu
eficienţă ridicată trebuie să fie prevăzute la sistemele care
deservesc zonele unde pacienţii sunt foarte susceptibili la infecţii
(unităţi de hematologie sau oncologie) sau în locuri în care unele
proceduri clinice supun pacienţii la pericole deosebite (ex.
proceduri chirurgicale, mai ales transplant).
- Verificările şi întreţinerea regulată a filtrelor, umidificatoarelor şi
grilajelor din sistemul de ventilaţie trebuie efectuate şi
documentate
- Răcitoarele şi umidificatoarele trebuie inspectate şi curăţate la
intervale regulate pentru a preveni aerosolizarea Legionella spp.
- Delimitarea sistemelor de aer poate menţine aerul dintr-un
departament numai în acel departament. Un proiect care permite
controlul mişcării aerului prin presiunea aerului va controla
extinderea contaminării. Pnetru zonele în care trebuie să fie foarte
curat, se recomandă presiunea pozitivă a aerului. Aceasta rse
realizează prin introducerea unui debit de admisie mai mare decât
cel de evacuare. Astfel presiunea suplimentară se va evacua prin
zona uşilor şi altor deschizături, împiedicând pătrunderea aerului
contaminat. Presiunea negativă se recomandă pentru zonele
contaminate şi este necesară pentru izolarea pacienţilor cu infecţii
dobândite pe cale aeriană. Se realizează pri introducerea unui
debit de admisie mai mic decât cel de evacuare. Presiunea negativă
creează o absorbţie de aer în zona deschizăturilor şi reduce
mişcarea aerului contaminat afară din spaţiul respectiv. Pentru
presurizarea eficientă a aerului, toate uşile trebuie ţinute închise
cu excepţia intgrărilor şi ieşirilor esenţiale.
1. Tipul operaţiei
2. Calitatea aerului furnizat
3. Rata schimbului de aer
4. Numărul de persoane aflate în încăpere
5. Mişcarea personalului operator
6. Nivelul de respectare a practicilor de control al infecţiilor
7. Calitatea îmbrăcăminţii personalului
8. Calitatea procesului de cură\are
8.3. Apa
Proprietăţile fizice, chimice şi bacteriologice ale apei folosite în unităţile
sanitare trebuie să respecte reglementările locale. Instituţia este
răspunzătoare pentru calitatea apei odacă ce aceasta intră în clădire.
Pentru unele scopuri, apa reluată din reţeaua publică trebuie tratată
pentru uzul medical (tratare fizică sau chimică). Criteriile pentru apa de
băut nu sunt aceleaşi ca pentru apa de uz medical.
Bacterii Gram-negative
Pseudomonas aeruginosa
Aeromonas hydrophilia
Burkholderia cepacia
Stenotrophomonas maltophilia
Serratia marcescens
Flavobacterium meningosepticum
Acinetobacter calcoaceticus
Legionella pneumophila şi alte
Mycobacterii
Mycobacterium xenopi
Mycobacterium chelonae
Mycobacterium avium-intracellularae
8.3.2. Băile
Băile pot fi folosite fie pentru igeienă (pacienţi, copii) sau în scopuri
specifice de asisten\ă (arsuri, reabilitarea în piscină, litotripsie).
Principalul agent infecţios în băi este Pseudomonas aeruginosa (7). Poate
provoca foliculită (în general benignă), otită externă - care poate deveni
foarte gravă în anumite condiţii (diabet, imunosupresie), şi infecţii ale
plăgilor. Băile pot transmite şi alţi agenţi patogeni (Legionella,
mycobacterii atipice – la granulomul de piscină, enterobacterii ca
Citrobacter freundii).
Infecţiile virale se pot transmite şi în băile publice (Molluscum
contagiosum, papilovirusul) prin contactul cu suprafeţele contaminate.
Infecţiile parazitare de tipul criptosporidiozei, giardiazei, amoebiazei şi
micozelor, mai ales Candida, pot fi şi ele transmise. Reglementările
naţionale pentru piscine şi băi publice reprezintă o bază pentru normele
aplicabile în instituţiile de asistenţă sanitară. Protocoalele pentru
dezinfecţia echipamentelor şi materialelor trebuie să existe în scris, iar
respectarea acestor practici trebuie monitorizată. Pacienţilor infectaţi nu
trebuie să li se permită accesul la băile publice. Potenţialele puncte de
intrare pentru organismele infectante, cum ar fi dispozitivele
percutanate, trebuie protejate cu pansamente rezistente la apă, care fac
o izolare bună.
8.4. Alimentele
Calitaea şi cantitatea alimentelor sunt factori cheie în convalescenţa
pacienţilor. În domeniul asistenţei sanitare, asigurarea unei alimentaţii
necontaminate are o importanţă deosebită.
8.4.1. Agenţii toxiinfecţiilor alimentare şi infecţiilor cu transmitere prin
alimente.
Toxiinfecţia bacteriană (gastroenterită acută) este o infecţie sau
intoxicaţie manifestată prin dureri abdominale şi diaree, cu sau fără
vomă sau febră. Simptomele pot apărea de la o oră după consumarea
alimentelor contaminate la mai mult de 48 ore. De obicei, un număr
mare de organisme care se dezvoltă activ în mâncare vor iniţia
simptomele infecţiei sau intoxicaţiei. Apa, laptele şi mâncărurile solide
reprezintă vehicule de transmitere.
TABELUL 3 este o listă neexhaustivă a organismelor ce pot provoca
toxiinfecţia alimentară
Virusuri
Rotavirus
Calicivirusuri
Paraziţi
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica
8.5. Deşeurile
Deşeurile alimentare reprezintă un potenţial rezervor de microorganisme
patogene şi necesită o manevrare adecvată. Totuşi singurul tip de deşeu
care reprezintă în mod clar un risc de transmitere a infecţiilor sunt
obiectele ascuţite contaminate cu sânge. Recomandările de clasificare şi
manevrare a diverselor tipuri de deşeuri trebuie urmate (10).
Referinţe
1. ISO — rue de Varembé 1, CH 1200 Geneva. www.iso.ch
2. Limacher H. Construction hospitalière — Guide de planification.
Département de la Santé publique du Canton de Zurich.
3. Ducel G. Comment penser une construction ou une reconstruction
hospitalière? Hygiènes, 1993, 1:46–49.
4. Knight MD. Airborne transmission and pulmonary deposition of
respiratory viruses — Airborne transmission and airborne infection.
Enschede, Oosthoek Publishing Company, 1973:175–183.
5. Guide Uniclima — Traitement de l’air en milieu hospitalier. Paris,
Editions SEPAR. ISBN 2.951 117.0.3.
6. World Health Organization. Guidelines for drinkingwater quality, Vol. 1,
Recommendations, 2nd edition. Geneva, WHO, 1993.
7. Pollack M. Pseudomonas aeruginosa in principles and practices of
infectious diseases, 4th ed. New York, Churchill-Livingstone, 1995,
chapter 197.
8. American Society of Hospital Pharmacists. ASHP technical assistance
bulletin on quality assurance for pharmacy-prepared sterile products.
Am J Hosp Pharm, 1993, 50:2386–98.
9. Ministère français des Affaires sociales et sanitaires. Circulaire
DGS/DH/AFSSAPS No.311 du 7 juin 2000 relative aux spécifications
techniques et à la sécurité sanitaire de la pratique de l’hémofiltration et
de l’hémodiafiltration en ligne
dans les établissements de santé. Circulaire DGS/ DH/AFSSAPS No 337
du 20 juin 2000 relative à la diffusion d’un guide pour la production
d’eau pour l’hémodialyse des patients insuffisants
rénaux.
10. Prüss A, Giroult B, Rushbrook P. Safe management of wastes from
health-care activities. Geneva, WHO, 1999.
11. American Institute of Architects. Guidelines for design and
construction of hospital and health care facilities. Washington, American
Institute of Architects Press, 2001.
CAPITOLUL IX
Utilizarea substanţelor antimicrobiene şi rezistenţa antimicrobiană
Clasa Antibiotic
Aminoglicozide Streptomicina, kanamicina,
tobramicina, gentamicina,
neomicina, amikacina
Beta-lactami
Peniciline Benzilpenicilină (penicilina G),
penicilină procain-benzil, penicilină
benzatin-benzil,
fenoximetilpenicilină (penicilina V),
ampicilina, amoxiciclina,
meticilina, cloxacilina
Inhibitori penicilină/beta- Acid clavulanic/amoxicilină
lactamază Tazobactam/piperacilină
Cefalosporine Generaţia 1: cefalexin, cefalotin
Generaţia a 2a: cefuroxim,
cefoxitin, cefaclor
Generaţia a 3a: cefotaxim,
ceftriaxon, ceftazidim
Alţi beta-lactami Aztreonam
Carbapenemi Imipenem, meropenem
Glicopeptide Vancomicin, teicoplanin
Macrolide/azolide Eritromicin, oleandomicin,
spiramicin, claritromicin,
azitromicin
Tetracicline Tetraciclină, clortetraciclină,
minociclină, doxiciclină,
oxitetracicline
Chinolone Acid nalidixic, ciprofloxacin,
norfloxacin, pefloxacin,
sparfloxacin, fleroxacin, ofloxacin,
levofloxacin, gatifloxacin,
moxifloxacin
Oxazolidinone Linezolid
Streptogramin Quinupristin/dalfopristin
Altele Bacitracină, cicloserină,
novobiocină, spectinomicină,
clindamicină, nitrofurantoină
Sulfonamide şi trimetoprim Trimetoprim,
trimetoprim/sulfametoxazol
9.1.1. Terapie
Terapia antimirobiană empiriă trebuie bazată pe o evaluare clinică atentă
şi pe date epidemiologice locale privitoare la potenţialii patogeni şi
susceptibilitatea la antibiotice. Terapia aleasă trebuie să fie eficientă, să
limiteze toxicitatea, şi să aibă unul din cele mai înguste spectre posibile.
Alegerea formulei antimicrobiene parenterale, orale sau topice se face pe
baza prezentării clinice (localizare şi gravitatea infecţiei). Se preferă
administrarea orală, dacă este posibil. Combinaţiile de antibiotice trebuie
utilizate selectiv şi numai la indicaţii specifice cum ar fi enterocardita
enterococică, tuberculoza şi infecţiile mixte.
Meicul trebuie să decidă dacă terapia cu antibiotice este necesară
într/adevăr. La pacienţii cu febră, trebuie să se ia în considerare şi
diagnosticele neinfecţioase.
Scopul terapiei antimicrobiene este de a alege un medicament care este
selectiv activ împotriva celor mai probabili patogeni şi are cele mai mici
şanse de a crea reacţii adverse sau de a promova rezistenţa.
9.1.2. Chimioprofilaxie
Profilaxia antibiotică se foloseşte numai când a fost documentată a avea
beneficii care contrabalansează riscurile. Printre unele din indicaţiile
acceptabile se numără:
- profilaxia chirurgicală selectată (Tabel 2)
- profilaxia endocarditei
Unde este potrivită chimioprofilaxia, antibioticele trebuie iniţiate
intravenos cu o oră înaintea intervenţiei. Adesea este cel mai eficient să
se efectueze în sala de operaţii sau în momentul inducerii anesteziei. În
majoritatea cazurilor, profilaxia cu o singură doză proepoeratorie este
suficientă. Regimul ales depinde de agenţii patogeni prevalenţi, de tiparul
de rezistenţă din serviciul chirurgical, de tipul intervenţiei chirurgicale,
de serum half-life al antibioticului şi de costul medicamentelor.
Administrarea de antibiotice profilactice pe o perioadă mai lungă înainte
de operaţie este contraproductivă, deoarece va exista riscul de infecţie de
către un patogen rezistent.
Profilaxia cu antibiotice nu este un surogat al practicii chirurgicale
aseptice corecte.
9.2.2. Enterococi
Unii enterococi sunt în prezent rezistenţi la toate antibioticele cu excepţia
vancomicinei (VRE). Combinaţia de rezistenţă la penicilină şi glicopeptide
a Enterococcus faecium provoacă infecţii ce nu pot fi tratate în mod
eficient. Din fericire, majoritatea VRE duc la colonizare şi nu la infecţie.
Dacă totuşi se produce o infecţie, sunt şanse foarte mari ca aceasta să
nu poată fi tratată cu antibiotice.
Una din cele mai importante funcţii ale laboratorului de microbiologie este
de a determina susceptibilitatea la antibiotice a organismelor izolate de la
pacienţii infectaţi, pentru a ajuta astfel medicii în a alege tratamentul.
9.3.3. Monitorizarea folosirii de substanţe antimicrobiene
Folosirea de substanţe antimicrobiene în unitatea medicală trebuie
monitorizată. Monitorizarea se face de obicei de către departamentul
farmaceutic şi trebuie raportată prompt către Comitetul pentru Folosirea
Substanţelor Antimicrobiene şi către Comitetul Consultativ Medical.
Printre elementele specifice care trebuie monitorizate se numără
cantitatea de substanţe antimicrobiene diferite folosite în decursul unei
perioade de timp şi tendinţele de folosire a acestora în decursul timpului.
În plus, trebuie analizată şi utilizarea de substanţe antimicrobiene în
zonele de tipul unităţilor ATI, sau hematologie/oncologie.
Pe lângă monitorizarea utilizării de substanţe antimicrobiene, procedurile
de audit trebuie efectuate pentru a explora gradul de fezabilitate al
utilizării de substanţe antimicrobiene. Aceste audituri vor fi efectuate
sub auspiciile Comitetului pentru Folosirea Substanţelor Antimicrobiene.
Auditările se vor baza pe modificări observate în utilizarea de substanţe
microbiene, în rezistenţa la antimicrobiene a organismelor sau pe
preocupări generate de rezultate proaste ale tratamentului. Medicii
curanţi trebuie să participe la planificarea şi auditării şi la analiza de
date. Înainte de efectuarea auditului, se vor elabora şi aproba de către
personalul medical nişte norme de utilizare a substanţelor
antimicrobiene. Apoi se efectuează o diagramă de audit pentru a
determina în ce măsură substanţele microbiene prescrise îndeplinesc
aceste criterii.Dacă criteriile nu sunt îndeplinite, trebuie identificate
motivele pentru utilizzarea inadecvată.
Referinţe
1. World Health Organization.WHO Global Strategy for Containment of
Antimicrobial Resistance. WHO/CDS/ CSR/DRS/2001.2.
2. Struelens MJ. The epidemiology of antimicrobial resistance in
hospital-acquired infections: problems and possible solutions. BMJ,
1998, 317:652–654.
3. Shlaes DM et al. Society for Healthcare Epidemiology of America and
Infectious Diseases Society of America Joint Committee on the
Prevention of Antimicrobial Resistance: Guidelines for the prevention of
antimicrobial resistance in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol,
1997, 18:275–291.
4. Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy.
Hospital antibiotic control measures in the UK. J Antimicrob Chemother,
1994, 34:21–42.
5. Swedish-Norwegian Consensus Group. Antibiotic prophylaxis in
surgery: Summary of a Swedish- Norwegian consensus conference.
Scand J Infect Dis, 1998, 30:547–557.
6. Dellinger EP et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in
surgical procedures. Clin Infect Dis 1994, 18:422–427.
7. Martin C, the French Study Group on Antimicrobial Prophylaxis in
Surgery, the French Society of Anesthesia and Intensive Care.
Antimicrobial prophylaxis in surgery: General concepts and clinical
guidelines. Infect Control Hosp Epidemiol, 1994,15:463–471.
8. Page CP et al. Antimicrobial prophylaxis for surgical wounds:
Guidelines for clinical care. Arch Surg 1993, 128:79–88.
9. Ayliffe GAJ. Recommendations for the control of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA). WHO/EMC/LTS/96.1.
10. Weekes LM, Brooks C. Drugs and therapeutic committees in
Australia: Expected and actual performance.Brit J Clin Pharmacol, 1996,
42:551–557.
CAPITOLUL X
Prevenirea apariţiei infecţiilor la personal
References
1. CDC guidelines for infection control in hospital personnel. Am J Infect
Control, 1998, 26:289–354 or Infect Control Hosp Epidemiol 1996;
17:438–473.
2. Bouvet E. Risk for health professionals of infection with human
immunodeficiency virus.Current knowledge and developments in
preventive measures. Médecine et Maladies Infectieuses, 1993,23:28–33.
3. Health Canada. An integrated protocol to manage health care workers
exposed to bloodborne pathogens. Can Commun Dis Rep, 1997, 23 Suppl
2: i–iii, 1–14; i–iii, 1–16.
4. Health Canada. Preventing the transmission of bloodborne pathogens
in health care and public services. Can Commun Dis Rep, 1997, 23 Suppl
3:i–vii, 1–43; i–vii, 1–52.
5. AIDS/TB Committee of the Society of Health Care Epidemiology of
America. Management of healthcare workers infected with hepatitis B
virus, hepatitisC virus, human immunodeficiency virus or other
bloodborne pathogens. Infect Control Hosp Epidemiol, 1997, 18:347–363.
7
ANEXA 1
Lecturi suplimentare recomandate
Altele
Abrutyn E, Goldmann D, Scheckler W, eds. Saunders infection control
reference service (2nd ed). Philadelphia, Saunders, 2001.
Bennett JV and Brachman PS, eds. Hospital infections (4th ed).
Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.
Damani NN. Manual of infection control procedures. London, Greenwich
Medical Media, 1997.
Glynn A et al. Hospital-acquired infection: Surveillance, policies and
practice. London, Public Health Laboratory Service, 1997.
Herwaldt LA, Decker MD, eds. A practical handbook for hospital
epidemiologists. Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA),
1998.
Lynch P et al. Infection prevention with limited resources (A handbook for
infection committees). Chicago, ETNA Communications, 1997.
Mayhall C Glen, ed. Hospital epidemiology and infection control (2nd ed).
Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 1999.
Wenzel RP, ed. Prevention and control of hospital infections (3rd ed).
Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 1997.
ANEXA 2
Resurse Internet