Ediţia: 1

VERIFICAREA RESPECTĂRII REGULILOR Nr. de ex.: 2

DE ASEPSIE, ANTISEPSIE (INCLUSIV
SC THEO S CONTROLUL BACTERIOLOGIC
SUPRAFEȚE ȘI INVENTAR MOALE) ȘI A Revizia: 0
MEDICAL CLINIC
STĂRII DE PORTAJ PENTRU PERSONAL Nr. de ex. : 0
SRL

Cod: P.O. 82 Pagina 1 din 11

1. Lista responsabililor cu elaborarea, verificarea si aprobarea editiei sau dupa caz, a

reviziei in cadrul editiei procedurii operationale

Elemente
privind Numele si Functia Data Semnatura
responsabilii/ prenumele
operatiunea
1 2 3 4 5
1.1. Elaborat Leureanu Adina Director medical 08.07.2019
1.2. Verificat Radu Raluca Consiliu medical 29.01.2021
1.3 Aprobat Leonatu Simona Administrator 29.01.2021

2. Situatia editiilor si a reviziilor in cadrul editiilor procedurii operationale

Data de la care se
Componenta revizuita
Editia/ revizia in Modalitatea reviziei aplica prevederile
cadrul editiei editiei sau reviziei
editiei
1 2 3 4
2.1. Editia 1
2.2. Revizia 1 Revizie anuala 01.02.2021
2.3 Revizia 2

3. Lista cuprizand persoanele la care se difuzeaza editia sau, dupa caz, revizia din cadrul editiei
procedurii operationale

Exe
Compar
Nr. Scopul mpl Data
-timent Functia Nume si prenume Semnatura
Crt difuzarii ar primirii
nr.
1 2 3 4 5 6 7
1 Aplicare 1 medical Asistent Tariță Iulia 01.02.2021
medical SPZ
2 Aplicare 2 medical Infirmiera Ifrim Gabriela 01.02.2021

4. SCOP
4.1. Diminuarea riscului de aparitie a IAAM prin verificarea respectării corecte a procedurilor de
asepsie, antisepsie, curățare, dezinfecție și sterilizare (recoltarea probelor de autocontrol
bacteriologic), în vederea realizării mediului sigur în cadrul unității sanitare, mediu cu rol important
in aparitia IAAM;
4.2. Diminuarea riscului de aparitie a IAAM prin identificarea portajului de germeni la personalul
medical şi de îngrijire (prin prelevarea exudatelor nazale/faringiene şi determinarea încărcăturii
bacteriene tegumentare).
4.3. Riscuri identificate:
- Risc infectios pentru pacienți / personal/ vizitatori

5. DOMENIU DE APLICARE
Procedura se aplică în cadrul SC THEO S MEDICAL CLINIC SRL, în vederea realizării
obiectivelor referitoare la calitatea și siguranța pacientului.
In cadrul unității sanitare se desfașoară servicii medicale de specialitate. Aplicarea procedurii
este după un plan anual stabilit de catre directorul medical, care implică tipul de probe recoltate,
frecvența, locul recoltării sau în condițiile în care situația epidemiologică o impune.

6. DOCUMENTE DE REFERINTA
6.1. SR EN ISO 9001:2008 - Sisteme de management al calitatii – Cerinte
6.2. SR EN ISO 14001 :2005 - Sisteme de management de mediu - Cerinte cu ghid de utilizare
6.3. SR OHSAS 18001:2008 - Sisteme de management al sanatatii si securitatii ocupationale
6.4. Ordinul nr. 1101 din 30 sept 2016 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire şi
limitare a infecţiilor asociate asistenţei medicale în unităţile sanitare
6.5. Ordin MS 961/2016 pentru aprobarea Normelor tehnice privind curatarea, dezinfectia si
sterilizarea in unitatile sanitare publice si private, tehnicii de lucru si interpretare pentru testele de
evaluare a eficientei procedurii de curatenie si dezinfectie, procedurilor recomandate pentru
dezinfectia miinilor, in functie de nivelul de risc, metodelor de aplicare a dezinfectantelor chimice in
functie de suportul care urmeaza sa fie tratate si a metodelor de evaluare a derularii si eficientei
procesului de sterilizare ;

7. DEFINITII SI PRESCURTARI

Nr. Termen utilizat Definiție

crt.
1 Teste de autocontrol Teste efectuate de o unitate sanitară în vederea cunoaşterii
circulaţiei germenilor patogeni în mediul spitalicesc şi a
evaluării eficienţei procedurilor de curăţenie şi dezinfecţie cu
scopul prevenirii apariţiei infecţiilor asociate îngrijirilor
2

2 Teste de aeromicrofloră
3 Teste de sanitaţie
4 Tegumente mâini
5 Exudat nazal
6 Exudat faringian
7 Antibiogramă
8 Registrul de autocontrol
medicale
Teste efectuate pentru controlul gradului de încărcare a
aerului cu floră microbiană atmosferică în zonele de risc;
Teste de verificare a eficienţei curăţeniei şi dezinfecţiei
suprafeţelor şi a inventarului moale (de exemplu, lenjerie)
efectuate în cadrul unităţii
Teste de verificare a aplicării corecte a procedurilor de igiena
mâinilor
Verificarea stării de portaj a personalului medico sanitar
Verificarea stării de portaj a personalului medico sanitar
Agenții patogeni identificați sunt testați privind sensibilitatea
la antibiotice
Indosarierea rezultatelor de laborator

8. Descrierea procedurii operaţionale

8.1. Generalitati:
Verificarea respectării regulilor de asepsie și antisepsie curățare și dezinfecție în unitatea
sanitara este efectuată în unitatea sanitara după un plan de autocontrol, întocmit anual de către
medicul epidemiolog, pe baza evaluării riscului infecțios (harta riscului).
Verificarea starii de portaj pentru personal se efectueaza atat planificat, conform Planului
anual de autocontrol, cat si in context epidemiologic, realizandu-se prin prelevarea exudatelor
nazale/faringiene.

8.2. Lista, proveniența conținutul și rolul documentelor

8.2.1. Documente utilizate
 Registrul de autocontrol - F 01-PO 82
 Proveniența: completat de către directorul medical;
 Conținutul: se consemnează rezultatele probelor de autocontrol din unitatea sanitară;
 Rol: evaluarea aplicării corecte a procedurilor de asepsie, curățare si dezinfecție;
 Rezultate probe aeromicrofloră
 Proveniența: Laborator microbiologie;
 Conținutul: numărul total de germeni/mc aer; numărul total de germeni hemolitici/mc aer
 Rol: controlul gradului de încărcare a aerului cu floră microbiană atmosferică;
 Rezultate probe sanitații (inclusiv lenjerie produs finit)
 Proveniența: Laborator microbiologie;
 Conținutul: numărul de germeni/cm² de suprafaţa ştearsă; prezenţa oricăror germeni
patogeni identificaţi.
 Rol: verificarii eficienței operaţiunilor de curăţenie şi dezinfecţie a suprafeţelor şi a altor
materiale;
 Rezultate probe tegumente
 Proveniența: Laborator microbiologie;
 Conținutul: încărcătura microbiană care nu trebuie să depășească prevederile legislative ;
prezenţa oricăror germeni patogeni identificaţi.
 Rol: verificarii aplicarii corecte a procedurilor de asepsie;
3
  Rezultate probe exsudat nazal/faringian
 Proveniența: Laborator microbiologie;
 Conținutul: prezenţa oricăror germeni patogeni identificaţi.
 Rol: verificarea stării de portaj a personalului medico sanitar;
 Registru de evidență a purtătorilor sănătoși de stafilococ auriu F 02-PO 82
 Proveniența: unitatea sanitara;
 Conținutul: consemnarea rezultatelor pozitive în urma verificării stării de portaj a
personalului
 Rol: evidența purtătorilor sănătoși de stafilococ auriu;

8.3. Resurse necesare

86.3.1. Resurse umane
 Personalul laboratorului de microbiologie în colaborarea cu un reprezentant al unitatii
sanitare – director medical;
8.3.2. Resurse materiale: asigurate de laborator
 Medii în plăci Petri, tampoane în mediu, antiseptic, vată, lampă cu spirt, birotică
8.3.3. Resurse financiare:
 Buget alocat pentru indeplinirea planului de autocontrol bacteriologic (Contract laborator
microbiologie)

8.4. Modul de verificare a respectării regulilor de asepsie și antisepsie în unitatea sanitara:

Controlul microbiologic al mediului spitalicesc se realizează conform Planului anual de
autocontrol, cu o frecvenţă anuala sau semestrială, stabilită în funcţie de:
- zonele de risc;
- circulaţia germenilor în unitatea sanitară;
- contextul epidemiologic.
Materialele necesare prelevarii probelor de autocontrol (cutii Petrii, eprubete cu mediu steril,
tampoane sterile, recipient sterile din sticla etc.) vor fi puse la dispozitie de catre laborator si
recoltate de asemenea de catre personalul de specialitate al laboratorului in contract cu unitatea
sanitara, in prezenta directorului medical.
Rezultatele probelor de autocontrol vor fi analizate și interpretate de către directorul medical.
In urma analizei, directorul medical va întocmi un raport de analiză care va cuprinde recomandări,
termene și persoanele responsabile pentru remedierea acestora, și va fi transmis către parțile
interesate:
- Consiliul medical – pentru informare cu privire la rezultatele monitorizarii epidemiologice
In eventualitatea unor neconformități (probe ce prezintă flora patogenă) , directorul medical
va analiza sensibilitatea la antibiotic a florei microbiene identificate.
Rezultatele probelor vor fi înregistrate de către directorul medical în Registru de autocontrol al
unității sanitare – F 01-PO 82;
In timpul lucrărilor de demolare , construcție, renovare, întreținere instalații în spital, se va
monitoriza săptămânal gradul de încărcare a aerului cu floră microbiană atmosferică. Rezultatele
probelor de aeromicrofloră vor fi analizate. Directorul medical va efectua un raport de analiză cu
propuneri/recomandări, rezultate din concluziile privind analiza datelor.

4
Recoltare aeromicroflora
Recoltare sanitații
Recoltare tegumente personal
Recoltare exudat nazal/faringian
Teste efectuate pentru controlul gradului de încărcare a aerului cu
floră microbiană atmosferică în zonele de risc;
Teste de verificare a eficienţei curăţeniei şi dezinfecţiei suprafeţelor
şi a inventarului moale (de exemplu: lenjerie) efectuate în cadrul
unităţii
Teste de verificare a aplicarii corecte a procedurilor de igiena
mâinilor
Verificarea stării de portaj a personalului medico sanitar

8.4.1. Controlul aeromicroflorei: se realizează în scopul determinării florei microbiene atmosferice

în încăperi unde riscurile de colonizare/infectare pentru asistaţi ar putea fi mai mare ;
8.4.1.1. Pregătirea materialelor
 Cutii Petri
8.4.1.2.Mod de lucru:
 metoda de recoltare: in practica curenta se foloseste metoda sedimentarii Koch
 material si mod de recoltare: pentru fiecare incapere se folosesc 2 grupe de placi Petri a 10
cm diametru fiecare ( fiecare grupa cuprinzand cate o placa geloza simpla si o placa geloza
sange)
 loc de expunere: in mijlocul incaperii la inaltimea unei mese; a doua grupa intr-un colt;
 timpul de expunere: din momentul ridicarii capacelor de la placile Petri - 10 minute
 interpretare: numarul total de germeni/m3 nu trebuie sa depaseasca 500-1500 dupa
gradul de activitate din incapere, inceputul sau sfarsitul zilei de lucru;

8.4.2. Controlul bacteriologic al suprafeţelor şi a inventarului moale (lenjerie etc.) : se

realizeaza in vederea verificarii eficienţei operaţiunilor de curăţenie şi dezinfecţie a suprafeţelor şi a
altor materiale, prin stabilirea densităţii florei microbiene şi identificarea florei patogene;

8.4.2.1. Pregătirea materialelor

 tampoane sterile
 ser fiziologic steril
8.4.2.2. Mod de lucru:
 se vor lua probe de pe suprafeţele care sunt considerate curate şi dezinfectate;
 dacă pentru suprafeţele respective a fost utilizat recent un dezinfectant, recoltarea va fi
efectuată numai după expirarea timpului de contact.
 se foloseşte tampon steril umezit în 1 ml ser fiziologic steril cu care se şterge o suprafaţă de
25 cm pătraţi prin trecerea tamponului de 2-3 ori în sensuri diferite pe toată suprafaţa celor
25 cm pătraţi şi se va imersa tamponul în 1 ml ser fiziologic din recipient, agitându-se
puternic pentru omogenizarea concentraţiei microbiene.
Interpretare: se consideră curată o suprafaţă/un material moale pe care se dezvoltă sub 5
colonii/cmp şi nu sunt prezenţi germeni patogeni.
Se raportează:
 numărul de germeni/cm² de suprafaţa ştearsă;

5
  prezenţa oricăror germeni patogeni identificaţi.

8.4.3. Recoltare exsudat nazal: se efectueaza pentru depistarea purtătorilor sănătoși de stafilococ
auriu, pentru a realiza sterilizarea acestora
8.4.3.1. Pregătirea materialelor
 tampoane sterile
 ser fiziologic steril
8.4.3.2. Mod de lucru:
 Înainte de recoltare se umezeste tamponul cu ser fiziologic sterile; se rotește tamponul la
nivelul vestibului nazal; se poate utiliza un tampon pentru ambele narine
Interpretare :
 Absența florei microbiene cu risc epidemiologic

8.4.4. Recoltare exsudat faringian: se efectuează pentru depistarea purtătorilor sănătoși de

stafilococ auriu, pentru a realiza sterilizarea acestora
8.4.4.1. Pregătirea materialelor
 tampoane sterile
 ser fiziologic steril
8.4.4.2. Mod de lucru:
 se apasă limba cu o spatulă linguală
 cu tamponul faringian șterge depozitul de pe faringe și amigdale, dezlipește o porțiune din
falsele membrane (când este cazul)
Interpretare :
 absența florei microbiene cu risc epidemiologic

8.4.5. Controlul tegumentelor: evaluează eficienţa dezinfecţiei mâinilor, în vederea stabilirii şi

identificării încărcăturii microbiene;
8.4.5.1. Pregătirea materialelor
 Tampoane cu ser fiziologic steril
8.4.5.2. Mod de lucru:
 se șterge suprafața palmară a mâinii, insistându-se în zonele periunghiale și interdigitale,
trecând tamponul de 2-3 ori peste fiecare zonă;
Interpretare : Se consideră o mână curată aceea la care:
 încărcătura microbiană nu este mai mare de 100 UFC/ml pentru personalul îngrijitor şi
infirmiere;
 încărcătura microbiană nu este mai mare de 40 UFC/ml pentru personalul mediu şi
medical;
 încărcătura microbiană nu este mai mare de 10 UFC/ml pentru personalul care trebuie să
efectueze intervenţii aseptice;
 nu trebuie să conţină germeni patogeni;
Se raportează:
 prezenţa Escherichia;
 prezenţa Proteus;
 prezenţa Staphylococcus aureus;
6
  prezenţa Pseudomonas spp.;
 prezenţa Klebsiella spp.;
 prezenţa Acintotobacter;
 prezenţa Enterococcus rezistent la vancomicină.

8.4.6. Verificarea starii de portaj pentru personal:

Verificarea starii de portaj pentru personal se efectueaza atat planificat, conform Planului
anual de prevenire, supraveghere şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei medicale, cat si in context
epidemiologic, realizandu-se prin prelevarea exudatelor nazale/faringiene. Se va realiza minim 1 dată
pe an sau în cazul apariţiei unor evenimente epidemiologice – cazuri multiple de infecţii/colonizări
cu tulpini microbiene multirezistente.
Recoltarea probelor se face de catre personalul de specialitate al laboratorului in contract cu
unitatea sanitara, in prezenta directorului medical.
Rezultatele probelor vor fi analizate si interpretate de catre directorul medical. In urma
analizei, directorul medical va intocmi un raport de analiza care va cuprinde in caz de rezultate
neconforme si recomandari, termene si persoanele responsabile pentru remedierea acestora. Acest
raport va fi transmis catre partile interesate.
Personalul cu portaj nazal/faringian de germeni patogeni (ex. Staphylococcus aureus)
urmează indicaţiile medicului infecţionist în vederea sterilizării şi va fi retestat ulterior prin probe
microbiologice.
Evidenta purtatorilor sanatosi de stafilococ auriu pe compartimente si categorii profesionale, se tine
la nivelul unitatii sanitare intr-un registru dedicat - F 01-PO 82;
.
9. Responsabilităţi şi răspunderi în derularea activităţii de curățenie, dezinfecție la nivelul
unității sanitare:
9.1. Administrator:
- răspunde de asigurarea resurselor umane, materiale şi financiare pentru respectarea procedurii
conform prevederilor legale;

9.2. Directorul medical

- elaborează planul anual de autocontrol;
- solicita laboratorului de microbiologie in contract cu unitatea sanitara recoltarea probelor de
autocontrol planificat sau in context epidemiologic;
- participa impreuna cu personalul de specialitate din cadrul laboratorului de microbiologie la
recoltarea probelor de autocontrol;
- după primirea rezultatelor probelor de autocontrol, de la laboratorul de microbiologie, va
analiza și interpreta datele și le va trimite partilor interesate ; in cazul probelor neconforme va
recomanda masurile de remediere si termenele;
- semestrial/ anual va efectua un raport de analiza catre Consiliul medical pentru informare si
arhivare
- controlează respectarea procedurilor şi protocoalelor implementate pentru supravegherea,
prevenirea şi limitarea infecţiilor asociate asistenţei medicale de la nivelul unității snitare;

7
 9.4. Asistent medical
- va duce la indeplinire recomandarile stabilite de catre directorul medical;

10. Indicatori de monitorizare si evaluare

- Nr. total de probe autocontrol pozitive suprafete / nr. total de probe autocontrol suprafete
- Nr. total de probe autocontrol pozitive lenjerie / nr. total de probe autocontrol lenjerie
- Nr. total de probe autocontrol pozitive aeromicroflora / nr. total de probe autocontrol
aeromicroflora
- Nr. total de probe autocontrol pozitive tegumente/ nr. total de probe tegumente
- Nr. total de probe autocontrol pozitive ex.nazal/faringian/ nr. total de probe
ex.nazal/faringian

12. Diagrama de proces, anexe, înregistrări:

Nr Denumirea Nr. Arhivare

Elaborator Aprobă Difuzare Alte elemente
crt anexei Ex. Loc Perioada
0 1 2 3 4 5 6 7 8
SC Theo
s
Registru de
Director Adminis Medical
1 autocontrol al 1 Arhiva 5 F 01-PO 82
medical -trator Clinic
unității sanitare
SRL

SC Theo Arhiva
Registru de
s
evidență a
Director Adminis Medical
2 purtătorilor 1 5 F 02-PO 82
medical -trator Clinic
sănătoși de
SRL
stafilococ auriu

8
Registru autocontrol al unitatii sanitare - F 01-PO 82

SC THEO S MEDICAL CLINIC SRL

Locul Data Tip proba Nr. Probe Probe Observatii

prelevarii probe conforme neconforme
probei

Registru de evidenta a purtatorilor sanatosi de stafilococ auriu F 02-PO 82

9
Nr. Nume prenume Funcția Rezultat Data Rezultat Data
crt. recontrol

10