Ediţia: 1

PROCEDURA OPERAŢIONALĂ Nr.de ex.: 1

de completare a documentelor medicale
Revizia: 1
SC THEO S MEDICAL CLINIC ( inclusiv completarea, intocmirea si
gestionarea FSZ) Nr.de ex. : 0
SRL

Pagina 1 din 6
Cod: PO.12

1. Lista responsabililor cu elaborarea, verificarea si aprobarea editiei sau dupa caz, a

reviziei in cadrul editiei procedurii operationale

Elemente privind Semnatura

responsabilii/ Numele si Functia Data
operatiunea prenumele

1 2 3 4 5
1.1. Elaborat Leureanu Adina Director medical 18.12.2019
1.2. Verificat Șaia Mirela Consiliu medical 18.02.2022
1.3 Aprobat Leonatu Simona Administrator 18.02.2022

2. Situatia editiilor si a reviziilor in cadrul editiilor procedurii operationale

Data de la care se
Componenta revizuita
Editia/ revizia in Modalitatea reviziei aplica prevederile
cadrul editiei editiei sau reviziei
editiei
1 2 3 4
2.1. Editia 1
2.2. Revizia 1 Schimbarea directorului Analiza anuala 18.02.2022
medical

2. Lista cuprizand persoanele la care se difuzeaza editia sau, dupa caz, revizia din cadrul
editiei procedurii operationale

Compar-
Nr. Scopul Exemplar Nume si Data
timent Functia Semnatura
Crt difuzarii nr. prenume primirii

1 2 3 4 5 6 7
3.1 Aplicare 1 medical Asistent Tărăță Iulia 18.02.202
medical 2

4. SCOP

Prezenta procedura are drept scop descrierea modalitatilor de completare corecta si completa
a documentelor medicale ale pacienţilor, conform prevederilor legale.

Riscuri: documente inexistente sau incomplete

1
 5. DOMENIU DE APLICARE : Procedura se aplică in toate compartimentele unitatii
sanitare.

6. OBIECTIVELE PROCESULUI: completarea completa si corecta a tuturor

documentelor emise in cadrul unitatii sanitare.

7. DOCUMENTE DE REFERINŢĂ

OMS nr.446/2017 pentru aprobarea Procedurilor, standardelor si metodologiei de evaluare si

acreditare a spitalelor
OMS nr. 1503 / 2013 pentru modificarea şi completarea OMSP nr. 1.782/576/2006 privind
înregistrarea şi raportarea statistică a pacienţilor care primesc servicii medicale în regim de
spitalizare continuă şi spitalizare de zi

8. RESPONSABILITĂŢI

Responsabil de proces = medic coordonator compartiment

Echipa de proces = medic coordonator compartiment+ asistenta sefa, receptia unitatii
medicale.

9. DESCRIEREA PROCESULUI

A. Reguli obligatorii :
 Semnarea consimţamantului informat al pacientului
 Completarea FSZ cu datele obţinute în urma anamnezei, examenului clinic si a datelor de
laborator clinic si paraclinic
 Completarea parametrilor clinici si pe perioada internarii.
 Completarea tuturor incidentelor survenite pe parcursul spitalizarii datorate tratamentului
( alergii, reactii adverse, etc)
 Elaborarea epicrizei
 Elaborarea scrisorii medicale/bilet de externare
 Parafarea documentelor medicale aferente FSZ
 Completarea planului de ingrijire a pacientului dupa ce au efectuat manevre in scop
diagnostic sau terapeutic, sau au administrat medicatia, pentru internarile de zi care cuprind
mai multe vizite

B. Instructiuni privind completarea formularului Fisa Spitalizare de Zi (FSZ):

1. Completarea următoarelor rubrici se face cu litere majuscule electronic: judeţul,

localitatea, spitalul, secţia, numele, prenumele şi toate diagnosticele de pe prima pagină

2. Completarea FSZ se face pe baza următoarelor acte oficiale:

 buletin de identitate
 card de asigurat
 talon de pensie,etc
 bilet de trimitere

2
 3. Rubricile se completează şi se codifica astfel:
 judetul şi localitatea se refera la spital; codul judeţului se va face alfabetic pe judeţele ţării,
codificându-se conform listei din Anexă cu 01 (judeţul Alba) şi în continuare până la 42
(Municipiul Bucureşti);
 spitalul şi secţia se trec şi se codifică după nomenclatorul unităţilor sanitare aprobate de
Ministerul Sănătaţii şi Familiei (Ordinul MSF nr. 457/2001 – Anexă));
 numărul de înregistrare al FSZ. se face după codul unic al spitalului din Registrul de intrări-
ieşiri; numerotarea începe cu 00001 la 1 ianuarie al fiecărui an;
 “întocmit de” se trece numele medicului care a întocmit FSZ şi se aplică parafa acestuia;
 CNP se completează pe baza buletinului de identitate sau a certificatului de naştere pentru
cei ce nu au buletin de identitate;
 sexul se subliniază litera M (masculin) sau F (feminin);
 domiciliul legal (judeţul, localitatea, sectorul – pentru Municipiul Bucureşti, Urban/Rural,
strada şi numărul etc. se completează pe baza buletinului de identitate;
 se completează nr telefon apartinator
 reşedinţa corespunde cu judetul, localitatea, sectorul etc. unde locuieşte în prezent persoana
spitalizată şi se completează, de asemenea, pe baza buletinului de identitate;
 ocupaţia şi locul de muncă se completează după dovada eliberată de unitatea unde este
angajată persoana respectivă;
 statut pacient se completează din carnetul de asigurat.

4. Grupul sangvin, Rh şi alergic la se poate completa pe baza actelor medicale ale

pacientului, fie pe baza investigaţiilor ce se efectuează la internarea în spital.
5. Tipul internării: se trece în căsuţa alăturată codul felului de trimitere (de la 1 la 9, vezi
lista din Anexă).
6. Data internării şi externării şi numărul zilelor de spitalizare şi ale concediilor medicale
acordate la externare se completează fiecare în căsuţele corespunzătoare.
7. Diagnosticul la externare se completează şi codifica caractere de medicul curant:
7.1 Diagnosticele secundare (complicaţii/comorbidităţi) are loc pentru maximum 8 afecţiuni,
concomitente cu diagnosticul principal, trecându-se exclusiv complicaţiile/comorbidităţile pentru
care pacientul a fost investigat şi tratat in timpul episodului respective de boala;
8. Motivele internării - se trec rezumativ agravările, complicaţiile bolilor care au motivat
spitalizarea pacientului.
9. Anamneza şi istoricul bolii va cuprinde tot ce cunoaşte pacientul despre antecedentele
familiale, personale şi boala care a necesitat spitalizarea.
10. Susţinerea diagnosticului şi tratamentului, epicriza şi recomandările la externare sunt
obligatoriu de completat de medicul curant. Cuprinde rezumativ principalele etape ale spitalizării şi
ale tratamentului acordat pe parcurs, recomandările date celui externat, medicamentele prescrise,
comportamentul indicat acestuia în perioada următoare externării.
11. Semnătura şi parafa medicului – se completează de medicul care a avut în îngrijire
pacientul.

Instrucţiuni de completare a formularelor de bilet de trimitere pentru investigaţiile

medicale paraclinice utilizate în sistemul de asigurări sociale de sănătate.
Formularele de bilete de trimitere se completează în succesiunea numerelor şi în ordinea
cronologică a consultaţiilor, astfel:
“Cod de bare”
Formularele cu regim special-biletele de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice vor avea
inscripţionat codul de bare aferent seriei şi numărului formularelor respective.

3
Câmpul 1-“Unitatea medicală”:
a) se completează cu denumirea unităţii medicale, codul unic de înregistrare (CUI) al
cabinetului medical sau al unităţii sanitare, adresa completă, casa de asigurări de sănătate cu
care furnizorul are încheiat(ă) contract/convenţie, numărul contractului/convenţiei de
furnizare de servicii medicale în baza căruia/căreia medicul prescriptor prestează serviciul,
medicii pot aplica şi codul de bare aferent numărului contractului/convenţiei de furnizare de
servicii medicale.
b) se alege prin bifare cu “x” categoria de furnizor de servicii medicale, după cum urmează:
-“MF” pentru furnizorii de servicii de asistenţă primară.
-“Amb. Spec” pentru furnizorii de servicii ambulatorii de specialitate, inclusiv servicii
de medicină dentară.
Medicii angajaţi care prestează servicii în baza contractului încheiat între spital şi casele de
asigurări de sănătate pentru servicii ambulatorii de specialitate vor bifa căsuţa “Amb. Spec”
atunci când emit un bilet de trimitere pacienţilor consultaţi în ambulatoriul de specialitate al
spitalului.
-“Altele” pentru situaţia în care se eliberează bilete de trimitere în baza convenţiilor
încheiate cu casele de asigurări de sănătate pentru recunoaşterea acestora.
c) “Nivel de prioritate”-se va bifa cu “x” căsuţa corespunzătoare nivelului de prioritate al
investigaţiilor medicale paraclinice recomandate.

Câmpul 2-“Date identificare asigurat”:

a) “Asigurat la CAS “-se va înscrie casa de asigurări de sănătate în evidenţa căreia se află
asiguratul.
b) “RC”-se completează numărul din registrul de consultaţii (RC).
c) Se alege prin bifare cu “x” categoria în care se încadrează asiguratul. Medicul va bifa o
singură categorie de asigurat, astfel:
- se bifează categoria “salariat” pentru toate persoanele angajate în sectorul
public/privat care fac dovada plăţii contribuţiei la Fondul naţional unic de asigurări sociale de
sănătate (FNUASS).
- se bifează categoria “co-asigurat” pentru soţul, soţia şi părinţii fără venituri proprii,
aflaţi în întreţinerea unei personae asigurate.
- se bifează căsuţa “Liber profesionist” pentru persoanele care exercită profesii
liberale sau independente.
- se bifează categoria “copii (<18 ani)’ pentru toate persoanele care fac dovada
calităţii lor de asigurat printr-un document cu valabilitate legală (certificate de naştere, carte de
identitate).
- se bifează categoria “elev/ucenic/student (18-26 ani)” pentru toate persoanele de la
18 la 26 ani, dacă sunt elevi, inclusiv absolvenţi de liceu până la începerea anului universitar, darn u
mai mult de 3 luni, ucenici sau studenţi care fac dovada calităţii lor de asigurat şi nu realizează
venituri din muncă.
- se bifează “gravidă/lehuză” numai pentru femeile gravide şi lehuze care nu au niciun
venit sau au venituri sub salariul de bază minim brut pe ţară. Pentru femeile gravide/lehuze care nu
se încadrează în această categorie se bifează exclusiv categoria de asigurat din care fac parte.
- se bifează căsuţa “pensionar” pentru toate persoanele care îşi dovedesc această
calitate printr-un cupon de pensie, după cum urmează:
1. se notează cifra 1 pentru pensionarii cu venituri din pensii mai mici de 740 lei;
2. se notează cifra 2 pentru pensionarii cu venituri din pensii mai mari de 740 lei.

4
- se bifează căsuţa “veteran”. “Revoluţionar” sau “Handicap” numai pentru asiguraţii
care nu realizează alte venituri decât cele provenite din drepturi băneşti acordate de legile speciale
prin care li se stabileşte această calitate.
- se bifează căsuţa “PNS” şi se notează numărul programului/subprogramului de
sănătate pentru bolnavii cu afecţiuni incluse în Programul naţional de sănătate cu scop curative,
stabilit de Ministerul Sănătăţii, până la vindecarea respectivei afecţiuni, dacă nu realizează venituri
din muncă, pensie sau alte resurse, pe perioada în care sunt incluşi în program.
- se bifează căsuţa “ajutor social” pentru persoanele care fac parte dintr-o familie care
are dreptul la ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu
modificările şi completările ulterioare.
- se bifează căsuţa “şomaj” pentru persoanele care beneficiază de indemnizaţie de
şomaj.
- se bifează căsuţa “card European (CE)” pentru pacienţii din statele member ale
Uniunii Europene/ale Spaţiului Economic European, titulari ai cardului European de asigurări
sociale de sănătate, respective beneficiari ai formularelor europene.
- se bifează căsuţa “Acorduri internaţionale” pentru persoanele care se încadrează în
una dintre categoriile beneficiare ale acordurilor, înţelegerilor, convenţiilor sau protocoalelor
internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, la care România este parte.
- se bifează căsuţa “alte categorii” pentru persoanele care nu se încadrează în
categoriile de asigurat prevăzute în biletul de trimitere, menţionându-se expres categoria de asigurat
numai pentru persoanele beneficiare ale unei legi speciale.
d) se vor nota datele de indentificare ale pacientului (numele, prenumele, adresa completă);
e) “CNP, CE, PASS” – se completează codul numeric personal al pacientului/numărul cardului
European/numărul paşaportului, astfel:
- pentru cetăţenii români se completează codul numeric personal al pacientului format
din 13 cifre, lăsând libere restul de 7 căsuţe, se poate aplica şi codul de bare afferent CNP-ului
asiguratului beneficiar;
- pentru cetăţenii statelor member ale Uniunii Europene şi ale Spaţiului Economic
European se vor completa toate cele 20 de căsuţe corespunzătoare numărului de identificare al
cardului European de asigurări de sănătate;
- pentru cetăţenii străini din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri,
convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii se va completa numărul
paşaportului.
Pentru cetăţenii străini menţionaţi mai sus se va preciza cetăţenia, prin selecţia din nomenclatorul de
ţări prevăzut în anexa nr. 3 la ordin.

Câmpul 3 – “Cod diagnostic”:

- se vor completa căsuţele destinate codului de diagnostic corespunzător
diagnosticului sau diagnosticelor cunoscute ori prezumtive pentru care se recomandă investigaţiile;
- se va bifa cu “x” căsuţa P pentru efectuarea de investigaţii paraclinice specifice
pentru unele afecţiuni cuprinse în programele naţionale de sănătate diabetul şi bolile de nutriţie,
precum şi cele pentru afecţiunile oncologice, în condiţiile în care pentru afecţiunile respective
medicaţia a fost prescrisă pentru un interval de timp de 90 de zile, căsuţa A/S pentru efectuarea de
investigaţii paraclinice specifice pentru afecţiunile acute/subacute, căsuţa C pentru efectuarea de
investigaţii paraclinice specifice pentru bolile cornice, altele decât cele incluse în programele
naţionale de sănătate: diabet şi boli de nutriţie, precum şi cele pentru afecţiuni oncologice, în
condiţiile în care pentru afecţiunile respective medicaţia a fost prescrisă pentru un interval de 90 de
zile, căsuţa A/S pentru efectuarea de investigaţii paraclinice specifice pentru afecţiunile
acute/subacute, căsuţa C pentru efectuarea de investigaţii paraclinice specifice pentru bolile cornice,
altele decât cele incluse în programele naţionale de sănătate: diabet şi boli de nutriţie, precum şi
cele pentru afecţiuni oncologice, în condiţiile în care pentru afecţiunile respective medicaţia a fost
prescrisă pentru un interval de timp de 90 de zile, pentru stabilirea termenului de valabilitate al
5
biletului de trimitere, conform prevederilor din contractul-cadru şi normele metodologice de
aplicare a acestuia.
- “Data trimiterii” – se va specifica data trimiterii asiguratului pentru efectuarea
investigaţiilor recomandate.
- “Semnătura medicului/Cod parafă/L. S.” – se execută specimenul de semnătură a
medicului care a emis biletul de trimitere şi se aplică parafa şi codul corespunzător acestuia, se
aplică ştampila furnizorului de servicii medicale care a emis biletul de trimitere, medicii pot aplica
şi codul de bare aferent codului de parafă;

Câmpul 4.
“Cod investigaţie/investigaţii recomandate/investigaţii efectuate”:
- medicul care trimite asiguratul, în mod facultativ, poate completa codul de
investigaţie, respective numărul curent pentru investigaţiile paraclinice care nu au prevăzute coduri
în normele metodologice de aplicare a contractului-cadru, separate, pentru fiecare investigaţie
recomandată.
- codurile proprii investigaţiilor paraclinice se vor completa obligatoriu de către
furnizorul de servicii medicale paraclinice care a efectuat investigaţiile, corespunzător
reglementărilor în vigoare; pentru investigaţiile paraclinice care nu au prevăzute coduri în normele
metodologice de aplicare a contractului-cadru se vor înscrie numerele curente aferente
investigaţiilor respective.
- “investigaţii recomandate” – se va completa de medicul care trimite asiguratul;
investigaţiile recomandate vor fi scrise lizibil cu majuscule.

Câmpul 5 – “Numele şi semnătura persoanei desemnate de furnizorul de servicii

medicale paraclinice”:
- se va completa în clar numele persoanei desemnate de furnizorul de servicii medicale
paraclinice, care va executa specimenul de semnătură;
- “L. S.” – se va aplica ştampila furnizorului de servicii paraclinice care a efectuat
investigaţiile recomandate.

Câmpul 6 – “Data prezentării asiguratului”:

- se va completa de către asigurat data la care acesta s-a prezentat la furnizorul de
servicii paraclinice pentru efectuarea investigaţiilor, numai dacă investigaţiile medicale paraclinice
sunt efectuate la momentul prezentării;
- “Semnătura asiguratului” – se execută semnătura beneficiarului serviciilor
paraclinice recomandate după ce a fost informat asupra tipurilor de investigaţii medicale paraclinice
de care urmează să beneficieze, numai dacă investigaţiile medicale paraclinice sunt efectuate la
momentul prezentării.

10. INDICATORI DE MONITORIZARE:

10.1 Numar FSZ incomplete/ numar total FSZ selectionate

10.2 Numar bilete de trimitere incomplete/Numar total bilete de trimitere selectionate.