I.

PROCESUL DE ÎNGRIJIRE

Procesul de nursing este rezolvarea problemei pe baza unui plan – cadru de acordare a
îngrijirilor atât pacientului, cât şi familiilor, grupurilor sau comunităţii. Este un proces
organizat şi planificat, o metodă raţională de planificare şi promovare a intervenţiilor
individualizate în scopul obţinerii unei mai bune stări de sănătate.
Procesul de îngrijire reprezintă însuşi esenţa activităţii de nursing. El trebuie privit ca
o modalitate clinică, raţională şi pragmatică de abordare şi soluţionare a nevoilor de sănătate
şi de îngrijire ale pacientului sau comunităţii.
Procesul de nursing este:
· Un mod de a gândi ca nursă
· Modalitate de a corela activităţile ce conduc la îngrijiri competente de nursing
· Un ciclu dinamic
· Orientare ştiinţifică de abordare a problemei de îngrijire
Procesul de nursing are următoarele avantaje, beneficii pentru:
- cel care oferă asistenţă medicală (asistentul medical):  permite luarea
deciziilor, evidenţiază legalitatea acţiunilor, creşte
profesionalismul, creşteresponsabilitatea, competenţa,  posibilitatea de a câştiga
încredere,  dă satisfacţie muncii.
- cel care primeşte îngrijiri (pacientul):  participarea pacientului la propria îngrijire şi
să se preocupe de obţinerea unei mai bune stări de sănătate,  beneficiază de îngrijiri de
calitate în funcţie de nevoi, continuitate în îngrijiri.
Deşi etapele procesului de îngrijire pot fi delimitate teoretic şi implicit artificial în
variate moduri, în funcţie de abordarea conceptuală specifică fiecărei şcoli sau tradiţii de
nursing, în toate modelele elaborate se regăsesc elemente comune, care permit structurarea
generală a acestui proces în patru sau cinci etape distincte. Nu trebuie însă uitat
niciun moment faptul că această delimitare reprezintă numai un procedeu didactic, menit să
favorizeze înţelegerea, succesiunea logică a desfăşurării procesului de îngrijire rămânând în
esenţă unitară.
Cele patru componente fundamentale ale procesului de îngrijire sunt următoarele:
     Evaluarea pacientului/comunităţii;
     Elaborarea unui plan logic de îngrijire;
      Realizarea planului de îngrijire;
     Evaluarea eficacităţii acţiunilor de îngrijire.

1)     Evaluarea pacientului/comunităţii pentru stabilirea stării de sănătate sau boala

existente, identificarea problemelor acutale sau potenţiale de sănătate conducând
la formularea diagnosticului de îngrijire.
2)     Elaborarea unui plan logic de îngrijire destinat specific pacientului sau
comunităţii evaluate, strict individualizat şi dirijat în funcţie de diagnosticul sau diagnosticele
de nursing formulate.
3)     Realizarea (îndeplinirea sau implementarea) planului de îngrijire elaborat pentru
rezolvarea problemelor de îngrijire ale pacientului/comunităţii.
4)     Evaluarea eficacităţii acţiunilor de îngrijire realizate şi recorelarea/reformularea
permanentă a planului redactat iniţial cu evoluţia stării de sănătate a pacientului/comunităţii
îngrijite.
Desigur că etapa de evaluarea iniţială a stării de sănătate şi a nevolilor de îngrijire
poate fi descrisă, la rândul ei, sub forma mai multor momente distincte. Acestea nu sunt însă
decât etapele practice şi metodologice parcurse în acest scop şi nu procesul logic însuşi.
Astfel, în majoritatea cărţilor romaneşti de nursing editate până în prezent procesul de
evaluare iniţială a pacientului sau comunităţii este confundat cu modalitatea realizării
acesteia, fiind descris drept:
1)     Culegerea de date
2)     Analiza şi interpretarea lor.
Această descriere artificială a evaluării pacientului este incorectă din punct de vedere conceptual şi
incompletă din punct de vedere pragmatic.

2) EVALUAREA PACIENTULUI

Evaluarea pacientului în cadrul procesului de îngrijire începe odată cu prima

întâlnire a asistentei medicale cu bolnavul/comunitatea îngrijită şi continuă pe toată durata
procesului de îngrijire, deoarece starea de sănătate a celui îngrijit se modifică continuu.
Permanent apar date noi (subiective şi obiective), informaţii care trebuie observate,
înregistrate şi evaluate permanent.
Ca urmare, aidoma întregului proces de îngrijire, evaluarea pacientului
reprezintă un proces continuu, dinamic şi strict individualizat.
 Scopul evaluării  îl constituie aprecierea stării de sănătate sau de boală prezentă sau
potenţială a persoanei îngrijite, identificarea reacţiilor particulare ale individului faţă de
aceasta, precizarea şi ierarhizarea nevoilor de îngrijire ale pacientului.
Finalitatea evaluării este reprezentată de  formularea diagnosticului de îngrijire
(diagnosticul de nursing). În funcţie de acesta se va elabora ulterior planul de îngrijire
necesar.
Calitatea actului de îngrijire depinde de acurateţea diagnosticului formulat şi, implicit,
de calitatea, acurateţea şi permanentă actualizare a informaţiilor asupra stării prezente a
pacientului îngrijit. Reactualizarea permanentă a bazei de date (subiective şi obiective) asupra
stării pacientului este esenţială.
Evaluarea pacientului implică următoarele patru etape:
1.     Culegerea datelor;
2.     Înregistrarea datelor;
3.     Analiza datelor;
4.     Formularea diagnosticului/diagnosticelor de îngrijire.
Fiecare dintre aceste etape are un conţinut specific şi o modalitate diferită de realizare
practică.
Conţinutul etapelor procesului de evaluare a pacientului este următorul:
1) Culegerea datelor  presupune colectarea informaţiilor subiective şi obiective
privind starea de sănătate şi satisfacerea necesităţilor personale ale pacientului evaluat, atât în
prezent, cât şi anterior momentului evaluării. Această etapă se realizează prin anamneza
pacientului şi aparţinătorilor şi respectiv prin examenul fizic, examene de laborator şi
consultarea documentelor medicale anterioare existente.
2)  Înregistrarea datelor  presupune includerea informaţiilor obţinute despre pacient
într-o bază de date (cu forma specifică fiecărei ţări şi fiecărui serviciu în parte).
3) Analiza datelor  presupune examinarea critică şi responsabilă a informaţiilor
obţinute pentru identificarea şi ierarhizarea necesităţilor de îngrijire prezente (actuale) sau
potenţiale, posibile. Această etapă are drept scop stabilirea problemelor individuale prioritare
în cazul pacientului evaluat.
4) Formularea diagnosticului/diagnosticelor de îngrijire  reprezintă ultima etapă a
procesului de evaluare a pacientului. Diagnosticul de îngrijire formulat constituie bază
raţională şi pragmatică pentru elaborarea ulterioară a planului de îngrijire.
 1)     CULEGEREA DATELOR
Culegerea datelor presupune colectarea informaţiilor subiective şi obiective privind
starea de sănătate şi satisfacerea necesităţilor personale ale pacientului evaluat, atât în
prezent, cât şi anterior momentului evaluat.
Informaţiile relevante pentru evaluarea necesitaţilor de îngrijire ale pacientului sunt de
mai multe tipuri, datele putând fi descrise în moduri variate, în funcţie de sursă, de conţinutul
calitativ sau temporal al informaţiilor, de caracterul peren sau trecătror al acestora.
Tipuri de informaţii (date):
     După sursa informaţiei:
     Date primare (directe): informaţii obţinute de la pacient;
     Date secundare (indirecte): informaţii obţinute de la anturaj sau din documente
medicale anterioare.
     După caracterul informaţiei conţinute:
     Date subiective (simptome): senzaţii şi percepţii ale pacientului;
     Date obiective (semne): modificări sesizabile de către alte persoane (calificate sau
din anturaj) şi/sau de către pacient sau informaţii oferite prin examene de laborator.
     După caracterul temporal al informaţiei conţinute:
     Date actuale (prezente): valabile în momentul evaluării şi potenţial variabile;
        Date anterioare (trecute): informaţii asupra istoricului medical familial şi personal.
     După potenţialul de schimbare al conţinutului informaţiei:
     Date stabile (invariabile): date generale, cu caracter demografic (sex, rasa etc);
     Date variabile: date generale (nume, naţionalitate, stare civilă, credinţa religioasă
etc), date de examen fizic (vârsta, TA, puls, t°C etc) sau valori ale diferitelor examene de
laborator la un moment dat (aspect electrocardiografic, glicemie, uree, electroliţi etc).
Modalităţile de culegere a datelor:
Culegerea informaţiilor necesare pentru evaluarea pacientului se realizează prin
discuţia cu acesta (eventual şi cu anturajul său), prin observare, examen fizic, examene de
laborator şi consultarea documentelor medicale anterioare existente.
Principalele modalităţi de culegere a informaţiilor despre pacient în cursul procesului
de evaluare includ:
     Anamneza (istoricul, interviul sau interogarea pacientului):
Anamneza reprezintă discuţia directă cu persoana îngrijită, la care se pot adăuga
informaţiile oferite suplimentar de către aparţinători (familie, prieteni) şi datele înscrise în
diferite documente medicale anterioare ale pacientului (adeverinţe medicale, bilete de ieşire
din spital, rezultate ale unor examene periodice de sănătate sau controale medicale, analize
sau alte examene de laborator, reţete sau prescripţii medicale);
     Observaţia:
Observaţia presupune sesizarea directă a informaţiilor despre pacient de către
asistenta medicală, cu ajutorul propriilor organe de simţ, în cursul anamnezei, cât şi al
examenului fizic.
Anamneza:
Anamneza reprezintă modalitatea directă de culegere a datelor de la pacient, prin
discuţia cu acesta. Discuţia permite cunoaşterea nemijlocită a stării de sănătate şi boala a
persoanei îngrijite, a condiţiilor de viaţă şi munca a acesteia, a gradului de instrucţie,
profilului psihic şi gradului de realizare şi satisfacere a nevoilor fundamentale de
independenţă şi autoîgrijire ale interlocutorului.
Modul de desfăşurare şi calitatea interviului realizat sunt determinante pentru calitatea
procesului de îngrijire şi reprezintă adevărata măsură a profesionalismului, experienţei,
personalităţii şi talentului asistentei medicale.
Pentru o bună desfăşurare a anamnezei este necesară întrunirea anumitor condiţii
indispensabile:
     Asigurarea unui climat extern confortabil şi intim pentru pacient în cursul
discuţiei;
     Garantarea confidenţialităţii datelor furnizate de pacient;
     Realizarea unei atmosfere psihice adecvate, caracterizate de încrederea şi
respectul reciproc pacient-asistentă, comunicare, ascultare şi acceptare a datelor furnizate,
fără o interpretare subiectivă sau partizană a acestora de către personalul medical.
În acest scop, după prezentarea propriei persoane către interlocutor, este recomandabil
ca asistenta să-i explice pacientului, în termeni simpli şi generali, modalitatea de desfăşurare
ulterioară a discuţiei, scopul acesteia şi modul în care vor fi folosite datele obţinute, în
interesul pacientului, pentru realizarea procesului de îngrijire şi a actului medical.
Este de asemenea recomandabil ca pe toată durata desfăşurării discuţiei cu pacientul
asistentasa consemneze în scris, sub forma unor notiţe succinte, informaţiile obţinute,
insistând asupra acurateţii datelor, eventual prin reformularea întrebărilor.
Nu se recomanda înscrierea directă a datelor în fişa sau foaia de observaţie a
pacientului (datorită impresiei nedorite de detaşare a asistentei faţă de pacient şi de subiectul
discuţiei ce ar putea fi generată astfel, cât şi datorită riscului de fragmentare, omitere sau
aprecierii iniţiale neadecvate a informaţiilor obţinute).
Există diferite “modele” propuse pentru desfăşurarea interviului, specifice atât fiecărei
ţări, cât şi fiecărui serviciu medical, în funcţie de tradiţiile locale existente, de specificul
serviciilor medicale oferite, de legislaţia existentă sau de cerinţele particulare ale
angajatorului sau finanţatorului serviciului. Indiferent de modelul folosit, de ordinea sau
modalitatea de formulare a întrebărilor, informaţiile care trebuie obţinute şi consemnate în
baza de date vizează aceleaşi aspecte esenţiale.
Obţinerea acestor informaţii de la pacient, dar şi de la aparţinători, reprezintă o
adevărată artă şi reclamă, pe lângă rigoare profesională şi atenţie, spirit de observaţie şi talent
în conducerea discuţiei, certe calităţi psihologice din partea asistentei medicale.
Astfel, în funcţie de tipul de personalitate a pacientului, de vârstă, gradul de instrucţie
şi cultură, mediul social din care provine şi, nu în ultimă instanţă, de contactele anterioare ale
pacientului cu mediul medical, putem descrie trei tipuri distincte de interlocutori.
O primă categorie sunt pacienţii pe care trebuie să îi facem să vorbească prin întrebări
repetate, multiple, precis formulate (introvertiţi, timizi sau lipsiţi de abilitatea ori dorinţa
dialogului).
O a doua categorie sunt cei pe care trebuie să îi lăsăm să vorbească, oferindu-ne
singuri, corect şi rapid datele esenţiale pe care dorim să le aflăm.
Ultima categorie sunt cei pe care trebuie să îi oprim politicos din vorbit, deoarece
divaghează de la substratul întrebărilor formulate şi nu ne oferă informaţiile relevante de care
avem nevoie.
Pentru a realiza un interviu reuşit cu pacientul asistentei medicale îi sunt necesare o
serie de calităţi şi abilitaţi practice:
     Capacitatea de a a asculta cu atenţie şi a formula întrebări adecvate;
     Observaţia, analiza şi interpretarea datelor înregistrate;
     Puterea de sinteză a datelor obţinute;
     Capacitatea de valorificare a datelor şi încorporarea lor într-un plan de îngrijire.
Există numeroase modele şi ghiduri pentru interviul cu pacientul. Fiecare dintre
acestea are doar o valoare orientativă. Pe măsură ce asistenta medicală dobândeşte experienţa
este de dorit să-şi formeze propriul tip de interviu, suficient de adaptabil şi flexibil ca să
permită obţinerea datelor esenţiale despre pacient.
Tipuri de interviu:
 Interviul nondirectiv – pentru aplicarea acestui tip de interviu este necesară crearea
unui climat particular, bazat pe nondirectivitate, definită prin 4 dimensiuni: acceptarea
necondiționată a celuilalt, neutralitate binevoitoare, autenticitate, empatie.
Nu se urmărește orientarea pacientului către anumite aspecte. Trebuie constituit
mediul propice exprimării libere a acestuia, dezvoltării temei conform propriului unghi de
vedere și percepțiilor personale. Pentru a obține informațiile de care avem nevoie în
identificarea problemelor de sănătate ale pacientului, fără a limita și simplifica temă, putem
reformula ceea ce ne spune pacientul. Alte tipuri de intervenții care să asigure o comunicare
eficientă cu pacientul:
-reiterarea – repetarea ideii exprimate de către pacient; este un semn al ascultării, cu
scopul de a recentra pacientul asupra propriului discurs; nu trebuie utilizată în mod sistematic
deoarece poate fi percepută ca o acțiune de manipulare, conducând la modificarea climatului
relațional în sensul degradării acestuia.
-reformularea sentimentului – reiterare plus precizarea sentimentului pe care pacientul
îl exprimă (ex. dezorientare, anxietate, jenă, respingere etc.); asistentul medical trebuie să
dovedească empatie; această intervenție se bazează pe empatie, are în centrul său pacientul,
cu accent pe reformularea sentimentelor, nu a faptelor acestuia, iar modul de reformulare
trebuie să fie pe înțelesul pacientului astfel încât acesta să se poată recunoaște; este utilă
deoarece stimulează exprimarea și verbalizarea sentimentelor și motivațiilor latente.
-susținerea empatică – cuprinde totalitatea intervențiilor verbale și nonverbale ce
constituie semne ale atenției și prezenței asistentei medicale în relația comunicațională cu
pacientul; este vorba de toate reacțiile spontane din cadrul atitudinii de ascultare activă, adică
paralimbaj, mimică, expresii posturale, gestică etc., mesajul fiind acela că se încearcă
înţelegerea celuilalt, fără a judeca.
-intervenția de sinteză – o reformulare organizată a tuturor informațiilor culese de la
pacient, cu îndeplinirea următoarelor funcții: de control (verificăm dacă am înţeles bine,
corectăm eventualele erori), de retur (permitem pacientului să revină asupra unor anumite
aspecte, aducând completări sau lămuriri) și de relansare (se identifică datele omise și se
completează cu acestea).
Aceste intervenții își dovedesc utilitatea pe întreg parcursul procesului de îngrijire. În
prima etapă a acestuia, culegerea de date, trebuie să se exploateze la maxim potențialul
respectivelor intervenții de eficientizare a comunicării cu pacientul. Utilitatea lor este mai
pregnantă în situațiile în care evaluarea procesului de nursing indică necesitatea reluării
întregului demers. Este evident că nu au fost obținute toate datele ori pe parcursul îngrijirii au
intervenit aspecte ce modifică nevoile de îngrijire sau intervențiile autonome și delegate
planificate, respectiv implementate nu au fost cele mai potrivite. Metodele mai sus amintite
ne permit să identificăm ceea ce este în plus față de culegerea de date inițială, ceea ce am
omis sau să înţelegem pacientul din perspectiva nevoilor sale actuale de îngrijire.
Interviul semidirectiv - în relația comunicațională cu asistentul medical, pacientul
este mult mai deschis și mai dornic să ofere informații decât medicului, din mai multe
motive: timpul petrecut împreună mai mare în cazul asistentului medical, adică timpul afectat
îngrijirilor comparat cu cel repartizat vizitelor și consulturilor efectuate de medic, asistentul
medical este văzut că o persoană apropiată, atât din punct de vedere al statului, cât și al
rolului, atitudinii ori comportamentului dezvoltat sau, cel puțin, așteptat. Prin urmare,
aplicând un interviu nondirectiv, lăsând și încurajând pacientul să se exprime în ansamblu cu
privire la starea lui de sănătate și la probleme de îngrijire resimțite, ne putem afla în fața unei
multitudini de informații, parte din acestea constituind “balast”. Aceste informații cu un
procent mic sau chiar nul de relevanță pentru situația prezentă nu fac altceva decât să
îngreuneze procedura de analiză și interpretare a datelor, cu consecință negativă asupra
stabilirii diagnosticelor de nursing în mod corect și real, și mai ales, asupra planificării şi
implementării intervențiilor de nursing. Aici se mai poate menţiona şi o altă situaţie, aflată
sub incidenţă morală şi etică, şi anume simularea. Din dorinţa de a obţine anumite avantaje
(atenţie, compătimire, suport material etc.), pacientul încearcă premeditat, conştient să evoce,
să prezinte anumite semne, mai ales subiective, manifestări pe care nu le are în realitate. La
aceasta se mai poate adăuga agravarea, o exagerare subiectivă sau obiectivă a suferinţelor sau
disimularea, respectiv ascunderea unor informaţii esenţiale pentru stabilirea problemelor de
îngrijire. Prin acest fapt se îngreunează stabilirea diagnosticului medical şi a diagnosticelor de
îngrijire, atenţia se îndreaptă spre nevoi nereale şi nejustificate de îngrijire în detrimentul
unora poate cu caracter prioritar, se consuma ineficient resurse, iar relaţia nu mai este una de
încredere.
În astfel de situații sau mai potrivit spus cunoscând efectele menționate anterior, se
consideră necesar a se apela la o altă metodă, interviul ghidat. Prin interviul ghidat urmărim
obținerea de informații punctuale cu privire la modificarea stării de sănătate și evidenţierea
concretă problemelor de sănătate reale și potențiale ale pacientului. În literatura de
specialitate, acest tip de interviu presupune existența unui ghid de interviu, respectiv
elaborarea unei liste ordonate de teme ce urmează să fie abordate. În mod clar, în
comunicarea profesională cu pacientul, asistentul medical nu va face uz în mod vădit de un
asemenea ghid, nu este posibil să aibă o astfel de procedură pe care să o aplice sistematic.
 Dificultatea vine în primul rând din unicitatea pacientului, din specificitatea
problemelor de îngrijire pe care acesta le are, din modul în care acesta își percepe și
valorizează propria stare de sănătate, raportat la un complex propriu de valori şi credinţe.
Culegerea de date din procesul de nursing beneficiază de un plan-cadru după care se
desfășoară în vederea ușurinței în aplicare și sintetizării întregului proces. Astfel, asistentul
medical va intervieva pacientul în legătură cu obișnuințele sale privind alimentația,
activitățile fizice, eliminările, somnul etc., prezența unor alergii, tratamente urmate anterior
ș.a.m.d.. Cu alte cuvinte, conducem atenția către acele aspecte pe care pacientul nu le-a
abordat în mod spontan atunci când a expus problemele sale de sănătate, aspecte care au o
importanță deosebită pentru demersul de îngrijire. Trebuie menționat faptul că această
metodă pune în centrul său pacientul, iar încrâncenarea de a urmări pas cu pas un ghid de
interviu conduce inevitabil la afectarea aprofundării problemei și stării de ascultare activă a
asistentului medical, respectiv ineficiența comunicării în procesul de nursing. În mod ideal,
asistentul medical ar trebui să combine interviul nondirectiv cu cel ghidat, astfel încât să
obțină o multitudine de date despre pacient, care să-i permită abordarea holistică a acestuia,
planificarea unor îngrijiri corespunzătoare și stabilirea modalităților practice de acțiune.
Sugestie pentru desfăşurarea interviului:
  Aprecierea stării prezente de sănătate:
Elementul central al discuţiei: de la început interviul se va axa pe cele mai
îngrijorătoare probleme pentru pacient.
Întrebări:
Ce v-a adus la spital?
Ce va supăra cel mai mult?
Când au apărut aceste simptome?
Ce aţi făcut când au apărut aceste simptome?
Există ceva care să uşureze aceste simptome?
Credeţi că aceste simptome se ameliorează sau se agravează?
Cum va simţiţi acum?
Ce cunoaşteţi despre condiţia sau boala dumneavoastră?
Cum procedaţi acasă când vă este rău?
Cum a schimbat boala viaţa dumneavoastră? De cât timp?
Care sunt factorii care va agravează sau vă uşurează suferinţa?
Luaţi vreun medicament?
Sunteţi alergic la ceva (mâncăruri, medicamente)?
 De ce vă este cel mai frică?
Ce vi s-a spus despre tratamentele şi examinările planificate pentru dumneavoastră?
Cine v-a oferit până în prezent prinicpalele informaţii medicale?
Istoricul sănătăţii personale şi familiale:
Elementul central al discuţiei: aflarea unor informaţii esenţiale despre experienţa şi
mediul social, cultural, etnic, nivelul de educaţie şi dorinţei de învăţare a pacientului pentru a
putea evalua corect necesităţile sale.
Întrebări:
Povestiţi-mi, vă rog, despre dumneavoastră, despre familia dumneavoastră, despre
felul dumneavoastră de viaţă.
Ce faceţi pentru a va păstra sănătatea?
Cum reacţionaţi de obicei în fata bolii?
Cui va adresaţi de obicei pentru ajutor?
Ce fel de muncă aveţi? Dacă altcineva vă întreţine, ce fel de muncă face acesta?
Cum vă afectează boala capacitatea de muncă?
Cum vă place să fiţi tratat când sunteţi bolnav?
Ce fel de activităţi, obiceiuri şi forme de recreere va plac?
Necesităţile de îngrijire:
Elementul central al discuţiei: identificarea a ceea ce trebuie făcut pentru susţinerea
pacientului şi pentru a-l ajuta să-şi folosească cât mai bine resursele, precizarea capacităţilor
şi limitelor acestor puteri.
Întrebări:
Ce v-ar place să faceţi ca să vă simţiţi mai bine?
De ce fel de jutor consideraţi că aveţi nevoie?
Cine credeţi că va poate oferi acest ajutor?
Ce aspecte ale vieţii dumneavoastră au fost afectate de boală?
Cum credeţi că a fost afectată familia de boala dumneavoastră?
Care vi se pare cea mai serioasă problemă dintre acestea?
Care sunt preferinţele şi aversiunile dumneavoastră alimentare?
Care sunt obiceiurile dumneavoastră legate de somn?
Care este ora de culcare seara?
Dormiţi cu o lumină de veghe noaptea?
Câte perne folosiţi?
Care sunt obiceiurile dumneavoastră în legătură cu eliminarea scaunului şi a urinii?
 Aveţi deficienţe de văz, auz sau mers?
Aţi dori să stea cu dumneavoastră cineva din familie sau dintre prieteni?
Ce vă îngrijorează cel mai mult sau nu vă place în legătură cu spitalizarea?
Ce vă lipseşte cel mai mult în spital?
Cât credeţi că veţi sta în spital?
Ce nu aţi înţeles suficient de bine în legătură cu boala dumneavoastră sau aţi
dori să cunoaşteţi mai bine?
Ce credeţi că ar trebui să facă personalul de îngrijire pentru dumneavoastră?
Uneori, în serviciile care au asemenea chestionare tip tipărite pacientul este rugat să
completeze singur răspunsul la întrebările formulate. După citirea acestora, asistenta
medicală va lămuri împreună cu pacientul răspunsurile neclare, adăugând datele suplimentare
astfel obţinute, pentru o evaluare mai corectă şi mai completă a nevoilor de îngrijire ale
pacientului. În cursul interviului asistenta va obţine de la pacient nu numai datele necesare în
acest scop, dar va avea şi ocazia de a-i oferi sprijinul emoţional şi psihic, precum şi
cunoştinţele de care acesta are nevoie pentru a înţelege şi depăşi situaţia în care se afla.
În general, întrebările interviului decurg după structura tipului de bază de date în care
vor fi înregistrate informaţiile despre pacient (fişa medicală în ambulator sau foaia de
observaţie clinică în spital). Discuţia poate urmări capitolele acestor documente medicale:
date generale privind identitatea pacientului, motivele consultului medical, antecedentele
familiale de boală, antecedentele personale fiziologice şi patologice ale pacientului, date
privind condiţiile de viaţă şi munca ale pacientului, condiţiile socio-economice şi gradul de
instrucţie, obiceiuri alimentare, consumul cronic de alcool, tutun şi medicamente, alergii,
precum şi istoricul afecţiunii medicale prezente.
În formă actuală a acestor documente medicale din ţara noastră nu exista capitole
destinate special nevoilor psihice, culturale, religioase sau spirituale ale pacientului.
Informaţiile relevante referitoare la acestea, împreună cu alte aspecte prioritare legate
de necesităţile de îngrijire ale pacientului pot fi consemnate însă de asistentă în caietul de
rapoarte de serviciu, alături de planul de tratament medical al fiecărui pacient.
Aceste aspecte diferite faţă de alte servicii, din alte ţări sunt în ultimă instanţă de
natura organizatorică şi administrativă şi nu reprezintă decât forma şi nu esenţa desfăşurării
actului medical şi al celui de îngrijire.
Chestionarul - în practica curentă nu se utilizează frecvent acest instrument, cel puţin
pentru obţinerea datelor medicale ale pacientului. În acest sens, forme similare de chestionar
pot fi considerate unele dintre check-list-uri sau chestionare specifice unor anumite situaţii
(de exemplu, gestionarea unui caz de infecţie nosocomială sau de expunere accidentală la
sânge sau alte produse biologice sau patologice). În schimb, se dovedeşte a fi o modalitate
valoroasă, practică şi facilă, de comunicare şi evaluare în cadrul sistemului de management al
calităţii serviciilor medicale, precum şi în sistemul de control managerial intern. Aceste două
sisteme funcţionează complementar în cadrul oricărei instituţii sanitare, scopul comun fiind
asigurarea unor servicii medicale şi de îngrijire la standarde calitative superioare, cu
poziţionarea centrală a pacientului şi permanentă îmbunătăţire a gradului de satisfacţie a
acestuia. Prin urmare, periodic, se aplică chestionarul de satisfacţie a pacientului cu privire la
serviciile medicale şi de îngrijire furnizate, comunicarea şi comportamentul faţă de bolnav
ocupând poziţii importante. Din punctul de vedere al tipologiei întrebărilor, în chestionar se
utilizează cele de tip închis, pre-formate şi deschise, cu preponderenţa celor deschise, tocmai
pentru a cunoaşte comportamentele şi opiniile, reducând riscul de distorsiune.

Datele de examen fizic obţinute prin observaţie:

Examenul obiectiv presupune evaluarea stării de sănătate a pacientului prin observare
şi examen fizic.
Observaţia se desfăşoară continuu, atât pe durata interviului, cât şi în cursul
examenului fizic al pacientului.
Examenul fizic poate avea loc înainte de anamneză, în cursul acesteia sau după
finalizarea discuţiei cu pacientul. Această ultimă modalitate este preferabilă, deoarece
finalizarea discuţiei permite aflarea tuturor informaţiilor relevante pentru actuala stare de
sănătate a pacientului şi, în consecinţă, efectuarea unui examen fizic mai avizat şi atent
asupra potenţialelor probleme anticipate.
Examenul obiectiv implica observarea continuă şi participarea activă a tuturor
simţurilor examinatorului.
Văzul  ne permite identificarea prin  inspecţie  a culorii tegumentelor şi
mucoaselor, a anumitor deformări sau deficite ale diferitelor aparate şi sisteme, a protezelor
existente, precum şi a mimicii pacientului. Reacţia nonverbală a acestuia poate constitui
uneori o măsură fidelă a gradului de anxietate sau a anumitor aspecte psihologice ale
personalităţii celui examinat.
Mirosul ne permite identificarea în cursul discuţiei şi examenului obiectiv a unor
mirosuri anormale, sugestive pentru anumite suferinţe ale pacientului (halena fetidă a
respiraţiei la cei cu supuraţii pulmonare, mirosul de acetonă în cazul pacienţilor aflaţi în
cetoză diabetică, halena uremică la pacienţii cu insuficienţă renală etc).
 Auzul ne oferă informaţii directe (nemijlocite) pe parcursul interviului şi examenului
fizic sau mijlocite instrumental de stetoscop (ascultaţie) în cadrul  examenului obiectiv al
pacientului. Acest simţ ne permite identificarea reacţiilor verbale ale pacientului,
comunicarea cu acesta, contribuind la schiţarea profilului psihologic al pacientului (reacţia la
suferinţă, stereotipii în exprimare, moduri particulare de reacţie). Tot el ne permite şi
identificarea anumitor date patologice care ne orientează spre o anumită suferinţă medicală
(respiraţia şuierătoare, dificilă, cu expir prelungit şi zgomotos a astmaticului, disfonia cu voce
răguşită sau bitonală la pacienţii cu suferinţe laringiene, neregularitatea zgomotelor cardiace
sau a pulsului auzită la măsurarea tensiunii arteriale pentru pacienţii cu tulburări de ritm sau
de conducere cardiacă etc).
Simţul tactil  ne permite identificarea prin atingere, în cursul palpării, la examenul
fizic, a caracterelor anumitor zone corporale cu modificări anormale.
Realizarea examenului fizic implică şi utilizarea unor instrumente medicale specifice:
metru, cântar, termomentru, tensiometru, stetoscop, diverse aparate de monitorizare. Toate
aceste explorări instrumentale, simple sau sofisticate, “prelungesc” simţurile examinatorului
şi completează examenul fizic, oferind informaţii medicale obiective suplimentare asupra
stării de sănătate actuale a pacientului.
 

2) ÎNREGISTRAREA DATELOR PACIENTULUI ÎN BAZA DE DATE:

Toate informaţiile obţinute despre pacient sunt înregistrate într-o bază de date,
tradiţională sau informatizată. Aceasta poate fi reprezentată de foaia de observaţie, registrul
medical sau dosarul pacientului. Numele şi structura acestui document variază foarte mult de
la o ţară la alta, de la un servicu medical la altul, în funcţie de particularităţile şi specificul
organizatoric al fiecărui serviciu în parte.
Majoritatea serviciilor medicale şi de îngrijire fixează intervalul primelor 8-24 de ore
de la internarea pacientului drept intervalul obligatoriu pentru culegerea şi înregistrarea
datelor pacientului.Această limită de timp este stabilită în scopul identificării cât mai precoce
a problemelor de sănătate şi de îngrijire ale acestuia şi impune formularea unui plan de
îngrijire adecvat, individualizat, orientat în funcţie de problemele prioritare recunoscute.
Din punctul de vedere al eficienţei îngrijirilor, cele mai utile baze de date sunt cele
structurate şi ordonate în funcţie de problemele prioritare de nursing ale pacientului. În
conceperea structurii unei asemenea baze de date este esenţială evitarea duplicării şi repetării
informaţiei.
 Documentul astfel structurat este tipărit şi înglobat în dosarul medical al pacientului,
fiind şi arhivat computerizat în baza de date a serviciului respectiv.
În ţara noastră nu exista în prezent documente special sau separat concepute pentru
înregistrarea datelor de îngrijire ale pacienţilor.
O parte din aceste date se regăsesc incomplet şi disparat în fişa medicală sau foaia de
observaţie a bolnavului, alte informaţii necesare procesului de nursing nefiind arhivate, ci
eventual transmise verbal sau în scris prin caietul de rapoarte al asistentei. Existenţa şi tipul
acestui document depinde de structura organizatorică specifică a fiecărui serviciu.

3) ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

Utilizarea datelor obţinute şi înregistrate are ca scop identificarea şi ierarhizarea
problemelor de îngrijire ale pacientului evaluat, analiza gradului de independenţă sau
dependenţă al acestuia în satisfacerea necesităţilor sale.
Finalitatea analizei şi interpretării datelor o constituie formularea diagnosticului de
îngrijire al pacientului şi elaborarea planului individualizat de nursing al celui îngrijit.
Datele obţinute sunt analizate în funcţie de gradul de satisfacere şi realizare autonomă
a necesităţilor fundamentale somatice, psihice, socio-culturale, religioase şi spirituale ale
pacientului evaluat.
Problemele identificate în acest sens vor fi notate separat, pe o listă (lista problemelor
de îngrijire). Ulterior ele vor fi analizate şi ierarhizate în funcţie de gradul de dependenţă
observat în realizarea lor, prioritatea fiind acordată iniţial necesităţilor somatice.
Pentru identificarea necesităţilor de îngrijire datele pot fi analizate în diferite moduri,
în funcţie de conceptele diferitelor şcoli de nursing asupra necesităţilor umane fundamentale
(modelul Maslow, modelul Gordon, analiza necesităţilor somatice pe aparate şi sisteme etc).
Pentru fiecare dintre necesităţi vom analiza gradul de independenţă sau dependenţă al
pacientului pentru satisfacerea şi realizarea acestora, notând totodată şi necesităţile
individuale, particulare ale fiecărui pacient evaluat.
Se întocmeşte astfel lista principalelor probleme de îngrijire ale pacientului, porind
de la cele somatice spre cele psihice şi spirituale, ierarhizate în funcţie de gradul constatat de
dependenţă a pacientului în satisfacerea lor.
Lista problemelor de îngrijire identificate, prioritare şi individualizate, va fi utilizată
pentru formularea diagnosticelor de îngrijire ale pacientului evaluat şi asistat.
 DIAGNOSTICUL DE ÎNGRIJIRE
Formularea diagnosticului/diagnosticelor de îngrijire reprezintă finalizarea actului de
evaluare a pacientului, fiind realizată prin organizarea, analiza, sinteza şi rezumarea
informaţiilor obţinute despre pacientul îngrijit.
Problemele actuale (prezente, existente) sau potenţiale de sănătate ale pacientului
evaluat, care pot fi rezolvate specific prin intervenţii de nursing sunt identificate şi definite
drept diagnostice de îngrijire.
Diagnosticul de îngrijire reprezintă un enunţ simplificat şi clar formulat care descrie
modul individual de răspuns al persoanei sau grupului evaluat faţă de o problemă de sănătate.
Diagnosticul de îngrijire presupune identificarea de către asistenta medicală a unei
probleme de sănătate (a persoanei sau colectivităţii), în rezolvarea căreia
aceasta este competentă şi abilitată să intervină, printr-o acţiune autonomă.
Ideea diagnosticului de îngrijire nu este un concept nou, premisele teoretice ale
acestuia regăsindu-se încă din expunerile Florencei Nightingale, din a doua jumătate a
secolului XIX.
Pe măsura dezvoltării conceptuale şi practice a modelelor şi tehnicilor de îngrijire a
bolnavului, decurgând din practica activităţilor zilnice de asistenţă, s-a demonstrat necesitatea
formulării unui diagnostic de îngrijire. Acesta trebuie să reflecte evaluarea pacientului,
direcţionată pe problemele de îngrijire. Totodată, diagnosticul de nursing trebuie să faciliteze
elaborarea unor măsuri specializate şi individualizate de îngrijire, oferind un cadru unitar
activităţii practice autonome a asistentei medicale.
În 1973 în SUA se constituie Asociaţia Nord Americană de Nursing (NANA), care
elaborează pentru prima dată conceptul teoretic al diagnosticului de îngrijire şi formulează
primele exemple de diagnostice de îngrijire.
Ulterior, pe măsura dezvoltării conceptuale şi a evoluţiei modelelor teoretice de
nursing, în anii 1990 ia naştere un nou organism profesional, numit Asociaţia Nord
Americană pentru Diagnosticul de Nursing (NANDA),  a cărui principal obiectiv îl reprezintă
formularea unui cadru conceptual unic pentru diagnosticul de îngrijire.
Din 1992 diagnosticele de îngrijire descrise anterior ca diagnostice potenţiale au fost
reformulate şi reunite în categoria de “risc crescut pentru”.
Formularea diagnosticului de îngrijire trebuie să includă următoarele aspecte
obligatorii:
1)     Definirea problemei de îngrijire;
 2)     Definirea manifestărilor caracteristice sau a factorilor de risc. Manifestările
caracteristice unui diagnostic actual de îngrijire includ un cumul de manifestări subiective
(simptome) şi obiective (semne), unele majore (prezente în peste 80% cazuri), altele minore
(prezente la 50-79% din pacienţi). Diagnosticele potenţiale de nursing includ obligatoriu
factorii de risc prezenţi.
3)     Factorii asociaţi (factori fiziopatologici, legaţi de tratamentele medicale
admnistrate, factori situaţionali sau de altă natură) ce pot contribui la apariţia sau modificarea
stării de sănătate sau la schimbarea acesteia.
Categorii de diagnostice de îngrijire:
În prezent, prin consens internaţional, sunt acceptate patru categorii de diagnostice de
îngrijire:
1.     Diagnosticul actual;
2.     Diagnosticul de risc înalt pentru apariţia unei probleme de îngrijire;
3.     Diagnosticul posibil;
4.     Diagnosticul stării de bine.
1. Diagnosticul actual de îngrijire
Acest tip de diagnostic descrie o judecată clinică aplicabilă stării prezente de sănătate
a pacientului, fiind susţinut prin prezenţa semnelor şi simptomelor majore/minore
caracteristice.
2. Diagnosticul de risc înalt:
Diagnosticul de nursing de “risc crescut” presupune o judecată clinică asupra unui
pacient sau a unei colectivităţii susceptibile să dezvolte o anumită problemă de îngrijire cu o
probabilitate mai mare decât a altora în aceeaşi situaţie dată.
3. Diagnosticul posibil de îngrijire:
Acest tip de diagnostic de îngrijire descrie o problemă de sănătate a cărei
existenţă este suspectată clinic, dar pentru a cărei susţinere ca diagnostic actual nu sunt încă
întrunite criteriile diagnostice şi pentru a cărei formulare este necesară obţinerea de date
suplimentare, care vor confirma sau infirma ipoteza clinică.
4. Diagnosticul stării de bine:
Diagnosticul de nursing al stării de bine reprezintă o judecată clinică asupra unui
individ, familii sau comunităţi privind tranziţia de la un anumit nivel de sănătate la unul
superior.
Formularea diagnosticului de îngrijire
 Modul de formulare a diagnosticului de îngrijire trebuie să conţină un enunţ cât mai
clar formulat care să cuprindă, într-o terminologie specifică şi unanim acceptată, starea
actuală de sănătate a individului sau comunităţii îngrijite şi factorii care contribuie la aceasta.
În funcţie de tipul diagnosticului de îngrijire formulat (încadrat în una dintre cele
patru categorii posible, descrise anterior) enunţul diagnosticului de îngrijire poate
cuprinde un enunţ compus dintr-un singur element, din două sau din trei elemente.
Diagnosticele de îngrijire formulate ca un enunţ cu un singur element
În acest tip de formulare se încadrează numai diagnosticele de nursing care se referă
la starea de bine.
Acceptate de NANDA din 1992, diagnosticele de nursing ale stării de bine sunt
formulate ca un enunţ cu un singur element, de tipul “potenţial crescut pentru”.
Exemplu de enunţ al diagnosticului stării de bine:
 “Potenţial crescut pentru o mai bună educaţie”.
Acest tip de enunţ, al diagnosticului de îngrijire al stării de bine, nu include niciodată
afirmaţii asupra factorilor asociaţi.
Diagnosticele de îngrijire formulate ca un enunţ cu două elemente
Formularea diagnosticelor posibile de nursing şi a diagnosticelor de risc
crescut este redactată sub forma unui enunţ cu două elemente.
Diagnosticul posibil de nursing cuprinde în prima parte a enunţului diagnosticul de
îngrijire suspectat (“posibil + diagnostic”), urmat de elementul de conjucţie “cauzat
de/favorizat de”, iar în a doua parte a enunţului elementele clinice care atrag atenţia în acest
sens.
Acest tip de diagnostic este un diagnostic de etapă, care urmează a fi definitivat prin
culegerea de date suplimentare, transformându-se ulterior fie într-un nou diagnostic actual de
îngrijire, fie dispărând de pe lista de probleme de îngrijire ale pacientului dacă nu obţinem
dovezi în acest sens, fie devenind un diagnostic de risc crescut în condiţiile în care factorii de
risc potenţial se definesc cu precizie.
Un exemplu de diagnostic potenţial de nursing este următorul:
“Posibil deficit de autoîngrijire cauzat de incapacitatea utilizării mâinii stângi
imobilizate prin perfuzia intravenoasă continuă”
Diagnosticul de risc crescut cuprinde în prima parte a enunţului sintagma “risc
crescut pentru” urmată de diagnosticul de nursing pentru care pacientul prezintă elemente de
risc, elementul de conjuncţie “favorizat de/ cauzat de“,  iar în a doua parte a enunţului
enumerarea factorilor de risc prezenţi pentru dezvoltarea acestuia.
 Iată câteva asemenea exemple de formulări ale diagnosticelor de risc crescut:
“Risc crescut pentru alterarea integrităţii cutanate favorizat de imobilizarea
prelungită la pat secundară fracturii de coapsă”
“Risc crescut pentru apariţia ulceraţiilor corneene favorizate de dispariţia ocluziei
palpebrale în cadrul comei neurologice”
Diagnosticele de îngrijire formulate ca un enunţ cu trei elemente
Diagnosticele actuale (prezente) de nursing sunt singurele diagnostice de îngrijire
redactate sub forma unui enunţ compus din trei elemente distincte.
Primul element este reprezentat de diagnosticul de îngrijire, al doilea este reprezentat
de factorii cauzali (etiologici), introduşi prin formula de legătură “determinat/cauzat de”, iar
al treilea element este reprezentat de manifestările clinice majore sau minore, subiective sau
obiective care susţin diagnosticul formulat, fiind introduse prin elementul de
legătură “manifestat prin”, urmat de enunţul acestor manifestări (fie în termenii unor
argumente clinice, fie sub forma direct exprimată de către pacient).
Exemple de formulări ale enunţului diagnosticului actual de îngrijire compus din trei
părţi sunt următoarele:
“Anxietate determinată de evoluţia impredictibilă a episoadelor de astm bronşic
manifestată prin afirmaţii de tipul “mă tem că nu voi mai putea respira de loc”, “mă tem că
am să mor”;
“Incontinenţă urinară cauzată de diminuarea volumului vezical manifestată prin
urinare frecventă şi pierderea controlului sfincterian”
“Scăderea capacităţii de efort cauzată de insuficienţa de pompă a inimii manifestată
prin dispnee la eforturi fizice mici, fatigabilitate şi astenie musculară”.
“Absenţa complianţei la regimul alimentar hipoglucidic cauzată de neînţelegerea
raţiunii acestuia în diabetul zaharat manifestată prin consumul de dulceaţă, ciocolată şi
prăjituri”.
“Absenţa complianţei la tratamentul medicamentos antihipertensiv prescris cauzată de
lipsa mijloacelor financiare manifestată prin întreruperea tratamentului”.
“Absenţa complianţei la tratamentul antihipertensiv cu betablocante cauzată de
apariţia unor efecte secundare medicamentoase manifestate prin impotenţă sexuală”.
“Depresie psihică cauzată de modificarea imaginii de sine după intervenţia
chirurgicală de histerectomie totală manifestată prin afirmaţia “nu mai sunt femeie” “.
Formularea cât mai precisă, mai detaliată şi mai specifică a problemelor actuale de
îngrijire constatate la pacient asigură o transmitere corectă a informaţiilor între asistentele
medicale şi oferă premisele elaborării unui plan de îngrijire cât mai adecvat şi individualizat
pacientului.

Diagnosticele de îngrijire nu reprezintă diagnostice medicale!

Profesia de medic şi cea de asistent medical sunt înrudite prin caracterul lor liberal şi
implicarea comună în realizarea asistenţei de sănătate a populaţiei. Nu trebuie să uităm însă
nici un moment că ele rămân profesii distincte, autonome, independente, între ele neexistând
automat relaţii de subordonare, ci de colaborare. Reprezentanţii celor două profesii sunt
parteneri cu roluri diferite ai echipei multidisciplinare complexe implicate în realizarea
asistenţei de sănătate.
Diagnosticele de îngrijire şi diagnosticele medicale sunt categorii diferite de
diagnostice, având caractere conceptuale, calitative şi pragmatice distincte.
Diagnosticele de îngrijire se referă la modul individual, particular de reacţie al
pacientului/comunităţii faţă de o anumită situaţie de sănătate/boală. Modelul conceptual
utilizat de asistenta medicală în formularea diagnosticului de îngrijire este focalizat asupra
pacientului, axat pe modalitatea în care boala modifică calitatea vieţii acestuia şi gradul de
satisfacere al necesităţilor fundamentale ca fiinţă umană. Din acest punct de vedere, rolul
asistentei medicale faţă de pacient ar putea fi descris drept “avocat al pacientului şi
necesităţilor sale”.
Diagnosticul de îngrijire este în permanenţă susceptibil de schimbare în funcţie de
modul de răspuns al individului/comunităţii la măsurile de îngrijire elaborate şi aplicate. Din
acest motiv diagnosticul de îngrijire trebuie periodic reevaluat.
În formularea diagnosticului de îngrijire există în prezent o terminologie fixă,
recomandată de NANDA asupra modului de redactare a enunţului acestui diagnostic.
În elaborarea diagnosticului de îngrijire asistentei medicale îi revine o atribuţie
exclusivă şi autonomă. Diagnosticul de nursing determină tipul intervenţiilor de îngrijire
acordate în mod autonom de către asistenta medicală şi permite identificarea problemelor
conexe, de colaborare cu medicul pentru realizarea actului complex, de echipă al îngrijirii
medicale a pacientului.
Diagnosticele medicale sunt formulate în exclusivitate de către medic şi reprezintă
descrierea procesului patologic prezent la pacientul asistat medical. Modelul conceptual
utilizat de doctor în elaborarea diagnosticului medical este focalizat asupra bolii, medicul
regăsind la pacient manifestările acesteia. Din acest punct de vedere, rolul medicului faţă de
pacient ar putea fi descris drept “aliat al pacientului în lupta împotriva bolii”.
Diagnosticul medical are o formulare unitară, bine standardizată şi unanim acceptată
pe baza criteriilor medicale de diagnostic, fundamentate ştiinţific, având la bază caracterele
generale de manifestare a bolilor la specia umană.
De regulă diagnosticul medical nu se modifică, eventual la diagnosticul iniţial
adăugându-se alte diagnostice medicale, în cazul apariţiei unor complicaţii ale bolii de bază
sau noi îmbolnăviri asociate.
În formularea diagnosticului medical nu sunt de regulă incluşi factorii cauzali ai bolii
(exceptând infecţiile sau alte situaţii etiologice particulare).
Diagnosticul medical este utilizat pentru stabilirea tratamentului medical al
pacientului.

Gruparea diagnosticelor şi modelul clinic bifocal de abordare a pacientului

O grupare de diagnostice presupune îmbinarea pe o listă comună a diagnosticelor de
îngrijire şi a problemelor medicale de colaborare, prin asocierea elementelor clinice validate
pentru un anumit pacient asistat medical.
Astfel, enumerarea diagnosticelor de nursing formulate, alături de diagnosticele
medicale sau chirurgicale ale pacientului îngrijit facilitează evaluarea, identificarea,
realizarea şi evaluarea actului de îngrijire.
O asemenea alăturare de diagnostice oferă o completare a diagnosticului medical şi nu
o înlocuire a acestuia.
Astfel, alături de fiecare diagnostic medical al pacientului se pot formula
diagnosticele de îngrijire şi lista problemelor de colaborare între asistenta medicală şi medic,
precum şi potenţialele probleme care pot surveni, legate de starea de sănătate, investigaţiile
diagnostice aplicate şi intervenţiile terapeutice realizate.
Acest mod de abordare a problemelor pacientului  (atât din punct de vedere medical,
cât şi al îngrijirilor acordate) reprezintă un model bifocal de practică clinică.
Un asemenea model clinic bifocal generează avantaje pentru calitatea actului de
asistenţă medicală, în beneficiul pacientului şi al serviciilor de sănătate.
Intervenţiile de îngrijire:
Intervenţiile de îngrijire reprezintă acţiunile practice întreprinse de asistenta medicală
(sau personalul auxiliar) în beneficiul stării de sănătate a pacientului.
 După conţinutul lor decizional (din care derivă responsabilitatea) şi modul de
îndeplinire, intervenţiile de  îngrijire pot fi împărţite în două categorii distincte:
     Intervenţii autonome, prescrise şi realizate de asistentele medicale, în cazul în
care responsabilitatea le revine integral;
     Intervenţii delegate, prescrise de medic şi realizate autonom, dar şi delegat de
către asistentele medicale, în cazul cărora responsabilitatea  revine în principal celui care
delegă. În cazul intervenţiilor delegate, responsabilitatea poate fi delegată de către medic
asistentei sau de către asistentă personalului auxiliar de îngrijire.
În cadrul intervenţiilor autonome se înscriu toate măsurile de îngrijire, prevenirea
anumitor diagnostice de nursing, formularea acestora, dar şi urmărirea şi monitorizarea stării
de sănătate a pacientului şi observarea evoluţiei acestuia, pentru a sesiza la timp orice
schimbare semnificativă survenită, precum şi educaţia pentru sănătate a pacientului.
Urmărirea evoluţiei bolnavului are ca scop identificarea şi monitorizarea evoluţiei 
problemelor de colaborare cu medicul  în acordarea asistenţei pacientului îngrijit.
Problemele de colaborare şi complicaţiile potenţiale
Problemele de colaborare cu medicul se referă la schimbările survenite în evoluţia
stării de sănătate a pacientului îngrijit, sesizate de asistenţă medicală. Ele trebuie semnalate
cu promptitudine doctorului, deoarece implică reevaluarea şi deseori modificarea atitudinii
terapeutice.
Problemele de colaborare nu se referă în nici un caz la eventuale relaţii interumane
tensionate în cadrul echipei de profesionişti implicaţi în acordarea asistenţei medicale şi
îngrijirea pacientului!
Intervenţiile prescrise de medic în cadrul actului de îngrijire medicală sunt
reprezentate de explorările diagnostice şi tratamentele medicale.
Tratamentele medicale sunt prescripţii complexe (igieno-dietetice şi farmacologice)
recomandate de doctor pentru soluţionarea problemelor de sănătate ale pacientului.
În cazul apariţiei unei probleme de colaborare sesizate de asistentă, medicul intervine
prin acte diagnostice şi terapeutice, iar tratamentele medicale sunt de obicei executate şi
urmărite de asistenta medicală.
Asistenta medicală ia decizii independente atât în identificarea problemelor de
colaborare medicală, cât şi în ceea ce priveşte diagnosticele de îngrijire.
Formularea enunţului pentru problemele de colaborare sesizate de către asistentă într-
o anumită situaţie clinică concretă este desemnată sub titlul generic de complicaţie
potenţială, ca în exemplele următoare:
 Tratament anticoagulant
Complicaţie potenţială: hemoragii;
Pneumonie
Complicaţie potenţială: insuficienţă renală;
Tratament cu digoxin
Complicaţie potenţială: aritmii ventriculare
Explorare angiografică
Complicaţie potenţială: hemoragie la locul puncţiei arteriale
Insuficienţă cardiacă
Complicaţie posibilă: tromboza venoasă profundă a membrelor inferioare
Gripă
Complicaţie posibilă: miocardită cu tulburări de ritm cardiac
Intervenţie chirurgicală cezariană
Complicaţie posibilă: tromboza venoasă profundă a membrelor inferioare
Problemele de colaborare definesc deci complicaţii ale stării de sănătate a
pacientului. În detectarea apariţiei acestora şi în monitorizarea evoluţiei lor un rol
indispensabil revine asistentei medicale. Asistentele medicale abordează soluţionarea acestor
probleme de colaborare prin aplicarea prescripţiilor recomandate de medic, cât şi prin
aplicarea unor intervenţii autonome (prescripţii recomandate de asistentă). Rolul ambelor
tipuri de intervenţii este cel de a minimaliza şansa apariţiei sau amploarea complicaţiilor
medicale respective.
Înregistrarea diagnosticelor de îngrijire şi lista problemelor de îngrijire:
Diagnosticele de îngrijire formulate, împreună cu complicaţiile potenţiale vor fi
înregistrate atât în planul de îngrijire al pacientului, cât şi pe lista de probleme de îngrijire ale
acestuia. Această listă de probleme reprezintă un veritabil index sau cuprins al dosarului de
îngrijire.
Definim drept problemă de îngrijire orice situaţie care ameninţă sau ar putea
ameninţa starea de sănătate a pacientului, implicând o intervenţie de îngrijire din partea unui
membru al echipei de îngrijire.
Pe această listă problemele de îngrijire sunt ierarhizate şi numerotate, fiind utilizate
atât în elaborarea planului de îngrijire, cât şi în consemnarea notelor asupra evoluţiei
pacientului, folosite pentru evaluarea eficacităţii îngrijirii.

ELABORAREA PLANULUI DE ÎNGRIJIRE
 Redactarea planului de îngrijire reprezintă cea de-a doua etapă a procesului de
îngrijire şi cea mai importantă din punct de vedere conceptual şi pragmatic.
După identificarea problemelor de îngrijire, ierarhizarea acestora şi formularea
diagnosticelor de îngrijire se va trece la elaborarea planului de îngrijire a pacientului.
Calităţile planului de îngrijire:
Ca orice activitate planificată, şi planul de îngrijire a pacientului reprezintă un plan de
acţiune.
Pentru a fi eficient, un plan de acţiune trebuie să fie inteligent conceput, întrudind
anumite calitaţi ale acţiunilor ce trebuie întreprinse. Aceste calităţi sunt sintetizate de
acronimul englezesc “SMART”:

Calităţile  planului de îngrijire = “SMART”

S (“specific”) = măsuri formulate specific;
M (“measurable”) = obiective ce pot
fi măsurate;
A (“achieveble”) = măsuri şi obiective ce pot
fi atinse;
R (“realistic”) = obiective realiste;
T (“time table”) = termene fixate pentru
aplicarea acţiunilor planificate
Etapele redactării planului de îngrijire:
Redactarea planului de îngrijire presupune parcurgerea următoarelor etape:
     Ierarhizarea diagnosticelor de nursing în funcţie de principalele probleme de
îngrijire identificate;
     Stabilirea obiectivelor de îngrijire  pe termen scurt, intermediar şi lung;
     Precizarea concretă a intervenţiilor de nursing ce trebuie aplicate pentru
atingerea fiecărui obiectiv de îngrijire în parte;
     Identificarea intervenţiilor de îngrijire cu caracter interdependent (probleme de
colaborare);
     Precizarea evoluţiei aşteptate din partea pacientului, sub îngrijirile acordate;
     Documentarea diagnosticelor de îngrijire, a obiectivelor, a intervenţiilor de
îngrijire acordate;
      Înregistrarea evoluţiei pacientului sub îngrijirile acordate (consemnarea
evoluţiei pacientului).

1) Ierarhizarea diagnosticelor de îngrijire:

 Stabilirea priorităţilor în funcţie de problemele de îngrijire identificate

şi diagnosticele de îngrijire formulate reprezintă o muncă de echipă, în care vor fi antrenaţi
personalul,  pacientul şi aparţinătorii acestuia.
Ierarhizarea diagnosticelor şi necesităţilor de îngrijire necesare conceperii şi redactării
planului de îngrijire se face după modelul Maslow, conform căruia au  prioritate îngrijirile
vizând satisfacerea necesităţilor somatice.

Stabilirea obiectivelor îngrijirii:

· Pentru ca planul de îngrijire să fie aplicabil şi eficient, obiectivele fixate trebuie să fie
realiste, iar îndeplinirea lor trebuie să fie stabilită pe termene (scurte, medii şi lungi).
Din punct de vedere al termenelor de execuţie, obiectivele de îngrijire pe termen
includ următoarele trei categorii:
     Obiective pe termen scurt: includ acţiunile urgente, care trebuie realizate
imediat;
     Obiective pe termen mediu şi lung: includ acţiuni prelungite, vizând prevenirea
complicaţiilor, reabilitarea stării de sănătate/compensare a pacientului şi educaţia terapeutică
a pacientului şi familiei sale.
În stabilirea obiectivelor îngrijirii se impune implicarea pacientului şi familiei sau
aparţinătorilor acestuia.
Exemplu de obiective de îngrijire într-o situaţie clinică concretă:
Situaţie clinică:
Pacient diabetic, cu diagnostic de îngrijire “noncomplianţă faţă de regimul dietetic
hipoglucidic datorat lipsei de înţelegere asupra modului de utilizarea a foii de echivalenţă
glucidică în întocmirea raţiei alimentare zilnice manifestat prin abateri constante de la dietă”
Obiective de îngrijire:
Obiectiv imediat: Aport alimentar zilnic de 1500 calorii, repartizat în 3 mese şi 2
gustări;
 Obiectiv pe termen mediu: Planificarea împreună cu pacientul a regimului diabetic
pentru o săptămână, înţelegând şi utilizând în redactarea meniului zilnic foaia de echivalenţă;
Obiectiv pe termen lung: Obţinerea complianţei faţă de regimul dietetic hipoglucidic.

· Precizarea intervenţiilor de îngrijire necesare pentru rezolvarea fiecărei probleme

de îngrijire

Această etapă din redactarea planului de îngrijire se realizează odată cu stabilirea

obiectivelor de îngrijire.
Pentru fiecare obiectiv de îngrijire în parte se stabilesc şi se planifică acţiunile
concrete de îngrijire necesare, strict individualizate.
Realizarea eficientă a acestei etape implică din partea asistentei medicale o serie de
calităţi:
     O bună judecată clinică;
     O bună cunoaştere a pacientului şi familiei sale (profil psihologic, grad de
inteligenţă, posibilităţi socio-economice, obiceiuri, specific cultural, etnic şi religios);
     O bună informare asupra resurselor comunitare existente şi a modului în care
pacientul poate avea acces la ele pentru realizarea obiectivelor educaţionale sau de suport
comunitar, pe termen lung;
     Contactarea persoanelor responsabile de programele/resursele comunitare
disponibile, în interesul pacientului.

4)     Precizarea evoluţiei aşteptate din partea pacientului sub îngrijirile acordate:

În precizarea evoluţiei ideale aşteptate din partea pacientului sub îngrijirile acordate
conform planului redactat trebuie avute în vedere următoarele aspecte:
     Evoluţia aşteptată trebuie considerată  din punctul de vedere al beneficiului
pacientului, ţinând cont de resursele individuale şi o evaluare realistă a posibilităţilor
acestuia;
     Evoluţia aşteptată trebuie formulată  prin prisma respectării standardelor de
calitate ale actului de îngrijire. Aceste standarde de calitate sunt definite prin reglementări
legislative naţionale şi alte acte normative ale asociaţiilor profesionale sau de standarde
specifice fiecărui serviciu/ agenţii de îngrijire în parte;
      Formulările stabilite în cadrul evoluţiei aşteptate a pacientului sub actul de
îngrijire sunt utilizate pentru evaluarea critică a eficacităţii şi calităţii îngrijirilor acordate (în
interiorul sistemului de asistenţă sau de către alte organisme de evaluare).

5)     Planificarea concretă a acţiunilor de îngrijire:

În planificarea concretă a acţiunilor de îngrijire se impune colaborarea tuturor

membrilor echipei de îngrijire, cu roluri şi atribuţii specifice pentru fiecare membru al
acesteia (medic, asistentă, infirmieră, îngrijitoare, kinetoterapeut, dietetician, psiholog, preot,
logoped etc) şi implicarea activă a pacientului şi familiei sale.
În planificarea acţiunilor de îngrijire trebuie utilizate atât resursele unităţii sanitare
respective, cât şi cele familiale şi comunitare existente, din perspectiva obiectivelor de
îngrijire pe termen scurt, mediu şi lung.
Obiectivul final al tuturor acţiunilor de îngrijire este sintetizat în conceptul de “a-l
ajuta pe pacient să se ajute singur”.

6)     Redactarea planului de îngrijire

Redactarea planului de îngrijire reprezintă etapa finală a activităţii de planificare a

îngrijirilor de către asistentă medicală. Aceasta redactare trebuie să reprezinte o formulă
concisă şi ordonată, care trebuie să cuprindă în termeni cât mai clari următoarele aspecte:
1)     Diagnosticele de îngrijire, ierarhizate după priorităţi (grad de urgenţă, conform
modelului Maslow);
2)     Obiectivele intervenţiilor de îngrijire;
3)     Acţiunile concrete de îngrijire, exprimate sub forma ordinelor de îngrijire;
4)     Evoluţia aşteptată a pacientului sub îngrijirile prevăzute;
5)     Termenele de îndeplinire a acţiunilor stabilite, pentru fiecare obiectiv de
îngrijire în parte.
În funcţie de preferinţele asistentei sau modelele utilizate în serviciul respectiv, planul
de îngrijire poate fi redactat în diferite forme: sub formă de tabel, sub forma unui dosar de
îngrijire sau în diverse formate electronice. Indiferent de forma aleasă, planul de îngrijire
trebuie să conţină rubrici sau spaţii libere pentru datele suplimentare ce pot apărea pe
parcursul îngrijirii pacientului.
 Nu trebuie uitat sau neglijat faptul că odată redactat planul de îngrijire
nu este imuabil, ci perfectibil şi supus schimbării. În orice moment al procesului de îngrijire
pot surveni schimbări, în funcţie de rezolvarea problemelor vechi şi apariţia altor probleme
noi. Ca urmare, în cursul procesului de îngrijire este necesară reevaluarea continuă,
permanentă a stării pacientului şi adaptarea planului de îngrijire la noile situaţii clinice
apărute.
REALIZAREA INTERVENŢIILOR DE ÎNGRIJIRE

Realizarea intervenţiilor de îngrijire presupune efectuarea propriu-zisă a activităţilor

de îngrijire planificate, cu execuţia ordinelor de îngrijire, conform obiectivelor stabilite şi în
termenele specificate.
În cursul activităţii de îngrijire se disting diferite tipuri de intervenţii de îngrijire, cu
caracter autonom (independent), interdependent (probleme de colaborare) şi dependent
(delegat).

Categorii de intervenţii de îngrijire:

Intervenţii autonome (independente):

     Asigurarea/asistarea igienei pacientului;
     Asigurarea confortului fizic şi psihic al pacientului;
     Asigurarea/asistarea funcţiei respiratorii, a eliminărilor;
     Asigurarea/asistarea ingestiei de lichide şi alimente;
     Asigurarea condiţiilor de mediu extern;
     Educaţie pentru sănătate/terapeutică a pacientului şi familiei sale;
Intervenţii interdependente (probleme de colaborare):
     Sesizarea complicaţiilor potenţiale;
     Sesizarea problemelor de colaborare.
Intervenţii dependente (delegate):
     Efectuarea prescripţiilor medicale (recomandate de medic): recoltări de analize,
administrarea tratamentelor;
     Delegarea responsabilităţilor proprii către alţi membri ai echipei de îngrijire.
Urmărirea şi înregistrarea evoluţiei pacientului
Urmărirea evoluţiei pacientului sub îngrijirile acordate constituie o activitate continuă,
care face parte din activitatea permanentă de evaluare a pacientului. Consemnarea acestor
observaţii efectuate de către asistentă se face sub forma unor note asupra progresului
pacientului sub îngrijirile acordate. Înregistrarea acestor note trebuie datată, conţinând o
formulare clară, concisă, ordonată a observaţiilor, pentru fiecare problemă/diagnostic de
îngrijire din lista de probleme de îngrijire a pacientului. Ordonarea acestor note de evoluţie
poate fi structurată după formula mnemotehnică “SOAPIE”. Semnificaţia acestui acronim:
Formularea notelor de evoluţie după formula “SOAPIE”:
S (“symptoms”): simptome (date subiective relatate de pacient);
O (“objective”): date obiective (semne constatate de personalul
calificat);
A (“assessement”): evaluarea datelor (concluzia asistentei
privind semnificaţia datelor subiective şi obiective înregistrate în
evoluţia pacientului);
P (“plan”): plan de acţiune imediat sau pe termen lung, iniţiat
pentru rezolvarea situaţiei semnalate;
I (“intervention”): intervenţia efectuată asupra/pentru pacientul
îngrijit;
E (“evolution”): evaluarea evoluţiei pacientului sub
intervenţiile de  îngrijire acordate.
 

Notele asupra evoluţiei pacientului sub îngrijirile acordate sunt utilizate în

următoarele scopuri:
     Evaluarea corectitudinii aprecierilor asupra îngrijirilor necesare, a corectitudinii
deciziilor luate şi a eficacităţii îngrijirilor acordate;
     Autoevaluarea calităţii actului decizional şi profesional realizat;
     Evaluarea calităţii profesionale a serviciilor de îngrijire acordate în instituţia
respectivă de către organismele/asociaţiile acreditate în acest scop.

EVALUAREA REZULTATELOR ÎNGRIJIRII

Evaluarea rezultatelor îngrijirilor acordate se efectuează permanent, de către asistentă,

în paralel cu reevaluarea continuă a pacientului.
Rezultatul evaluării îngrijirilor este consemnat în fişa de evoluţie a pacientului, pentru
fiecare problemă sau diagnostic de îngrijire în parte. Rezultatul obţinut se compară cu
evoluţia aşteptată, din punctul de vedere al beneficiului pacientului şi al respectării
standardelor de calitate prevăzute de regulamentele profesionale în vigoare.
Evaluarea rezultatelor îngrijirii permite aprecierea următoarelor aspecte:
     Aprecierea corectitudinii şi eficacităţii îngrijirilor acordate;
     Identificarea eventualelor probleme ale serviciului respectiv în privinţa
asigurării unei îngrijiri de calitate (respectarea standardelor de calitate);
     Aprecierea eficacităţii economice a activităţii de îngrijire prestate în acel
serviciu  de către organele/comisiile de control economico-financiar;
     Furnizează date pentru studii ştiinţifice, activităţi didactice sau de cercetare în
domeniul nursingului;
     Permit managerilor analiza şi regândirea strategiilor de dezvoltare/optimizare a
serviciilor de nursing;
     Constituie documente medico-legale privind îngrijirile acordate şi evoluţia
pacientului.

Procesul de îngrijire are ca scop evaluarea pacientului, identificarea necesităţilor sale

de îngrijire şi ierarhizarea acestora, formularea diagnosticelor de îngrijire, soldate cu
elaborarea planului de îngrijiri. Acesta va fi aplicat punctual şi individualizat, cu reevaluarea
continuă a pacientului şi evoluţiei sale sub intervenţiile de îngrijire acordate şi aprecierea
critică finală a rezultatelor îngrijirii.
Intervenţiile de nursing corect efectuate reprezintă un element fundamental în evoluţia
favorabilă a pacientului, contribuind alături de tratamentul medical aplicat la restabilirea
sănătăţii, stabilizarea evoluţiei bolilor cronice, prevenirea complicaţiilor şi optimizarea stării
de bine a pacientului.