Implementarea planului de

ingrijire – concepte,
perspective, realitati
Autor:

Conf. univ. dr. Monica Țânțu

Procesul de nursing

Procesul de nursing este rezolvarea problemei pe baza unui plan – cadru de acordare a ingrijirilor atat pacientului,
cat si familiilor, grupurilor sau comunitatii.

Procesul de ingrijire reprezinta insasi esenta activitatii de nursing. El trebuie privit ca o modalitate clinica, rationala si
pragmatica de abordare si solutionare a nevoilor de sanatate si de ingrijire ale pacientului sau comunitatii.
Procesul de nursing este:
Un mod de a gandi ca nursa
Modalitate dea corela activitatile ce conduc la ingrijiri competente de nursing
Un ciclu dinamic
Orientare stiintifica de abordare a problemei de ingrijire
Procesul de nursing are următoarele avantaje, beneficii pentru:
- cel care ofera (asistentul medical): permite luarea deciziilor, evidentiaza legalitatea actiunilor, creste
profesionalismul, creste responsabilitatea, competenta, posibilitatea de a castiga incredere, da satisfactie muncii.

- cel care primeste ingrijiri (pacientul): participarea pacientului la propria ingrijire si sa se preocupe de obtinerea unei
mai bune stari de sanatate, beneficiaza de ingrijiri de calitate in functie de nevoi, continuitate in ingrijiri.
Cele patru componente fundamentale ale procesului de ingrijire sunt urmatoarele:
 Evaluarea pacientului/comunitatii;
 Elaborarea unui plan logic de ingrijire;
 Realizarea planului de ingrijire;
 Evaluarea eficacitatii actiunilor de ingrijire.
1) Evaluarea pacientului/comunitatii pentru stabilirea starii de sanatate sau boala existente, identificarea
problemelor acutale sau potentiale de sanatate conducand la formularea diagnosticului de ingrijire.

2) Elaborarea unui plan logic de ingrijire destinat specific pacientului sau comunitatii evaluate, strict individualizat si
dirijat in functie de diagnosticul sau diagnosticele de nursing formulate.

3) Realizarea (indeplinirea sau implementarea) planului de ingrijire elaborat pentru rezolvarea problemelor de
ingrijire ale pacientului/comunitatii.

4) Evaluarea eficacitatii actiunilor de ingrijire realizate si recorelarea/reformularea permanenta a planului redactat

initial cu evolutia starii de sanatate a pacientului/comunitatii ingrijite.
EVALUAREA PACIENTULUI

Evaluarea pacientului in cadrul procesului de ingrijire incepe odata cu prima intalnire a asistentei medicale cu
bolnavul/comunitatea ingrijita si continua pe toata durata procesului de ingrijire, deoarece starea de sanatate a celui
ingrijit se modifica continuu. Permanent apar date noi (subiective si obiective), informatii care trebuie observate,
inregistrate si evaluate permanent.

Ca urmare, aidoma intregului proces de ingrijire, evaluarea pacientului reprezinta un proces continuu, dinamic si
strict individualizat.

Scopul evaluarii il constituie aprecierea starii de sanatate sau de boala prezenta sau potentiala a persoanei ingrijite,
identificarea reactiilor particulare ale individului fata de aceasta, precizarea si ierarhizarea nevoilor de ingrijire ale
pacientului.
Finalitatea evaluarii este reprezentata de formularea diagnosticului de ingrijire (diagnosticul de nursing). In functie
de acesta se va elabora ulterior planul de ingrijire necesar.
Calitatea actului de ingrijire depinde de acuratetea diagnosticului formulat si, implicit, de calitatea, acuratetea si
permanenta actualizare a informatiilor asupra starii prezente a pacientului ingrijit.

Reactualizarea permanenta a bazei de date (subiective si obiective) asupra starii pacientului este esentiala.
Evaluarea pacientului implica urmatoarele patru etape:

1. Culegerea datelor;
2. Inregistrarea datelor;
3. Analiza datelor;
4. Formularea diagnosticului/diagnosticelor de ingrijire.

Fiecare dintre aceste etape are un continut specific si o modalitate diferita de realizare practica.
Continutul etapelor procesului de evaluare a pacientului este urmatorul:

1) Culegerea datelor presupune colectarea informatiilor subiective si obiective privind starea de sanatate si
satisfacerea necesitatilor personale ale pacientului evaluat, atat in prezent, cat si anterior momentului evaluarii.
Aceasta etapa se realizeaza prin anamneza pacientului si apartinatorilor si respectiv prin examenul fizic, examene de
laborator si consultarea documentelor medicale anterioare existente.

2) Inregistrarea datelor presupune includerea informatiilor obtinute despre pacient intr-o baza de date (cu forma
specifica fiecarei tari si fiecarui serviciu in parte).

3) Analiza datelor presupune examinarea critica si responsabila a informatiilor obtinute pentru identificarea si
ierarhizarea necesitatilor de ingrijire prezente (actuale) sau potentiale, posibile. Aceasta etapa are drept scop
stabilirea problemelor individuale prioritare in cazul pacientului evaluat.

4) Formularea diagnosticului/diagnosticelor de ingrijire reprezinta ultima etapa a procesului de evaluare a

pacientului. Diagnosticul de ingrijire formulat constituie baza rationala si pragmatica pentru elaborarea ulterioara a
planului de ingrijire.
Tipuri de informatii (date)
Dupa sursa informatiei:

Date primare (directe): informatii obtinute de la pacient;

Date secundare (indirecte): informatii obtinute de la anturaj sau din documente medicale anterioare.

Dupa caracterul informatiei continute:

Date subiective (simptome): senzatii si perceptii ale pacientului;

Date obiective (semne): modificari sesizabile de catre alte persoane (calificate sau din anturaj) si/sau de catre
pacient sau informatii oferite prin examene de laborator.
Dupa caracterul temporal al informatiei continute:

Date actuale (prezente): valabile in momentul evaluarii si potential variabile;

Date anterioare (trecute): informatii asupra istoricului medical familial si personal.

Dupa potentialul de schimbare al continutului informatiei:

Date stabile (invariabile): date generale, cu caracter demografic (sex, rasa etc);

Date variabile: date generale (nume, nationalitate, stare civila, credinta religioasa etc), date de examen fizic (varsta,
TA, puls, t°C etc) sau valori ale diferitelor examene de laborator la un moment dat (aspect electrocardiografic,
glicemie, uree, electroliti etc).
Modalitatile de culegere a datelor:
Culegerea informatiilor necesare pentru evaluarea pacientului se realizeaza prin discutia cu acesta (eventual si cu
anturajul sau), prin observare, examen fizic, examene de laborator si consultarea documentelor medicale anterioare
existente.

Principalele modalitati de culegere a informatiilor despre pacient in cursul procesului de evaluare includ:

Anamneza (istoricul, interviul sau interogarea pacientului):

Anamneza reprezinta discutia directa cu persoana ingrijita, la care se pot adauga informatiile oferite suplimentar de
catre apartinatori (familie, prieteni) si datele inscrise in diferite documente medicale anterioare ale pacientului
(adeverin]e medicale, bilete de iesire din spital, rezultate ale unor examene periodice de sanatate sau controale
medicale, analize sau alte examene de laborator, retete sau prescriptii medicale);

Observatia:

Observatia presupune sesizarea directa a informatiilor despre pacient de catre asistenta medicala, cu ajutorul
propriilor organe de simt, in cursul anamnezei, cat si al examenului fizic.
Pentru buna desfasurare a anamnezei este necesara intrunirea anumitor conditii indispensabile:

Asigurarea unui climat extern confortabil si intim pentru pacient in cursul discutiei;

Garantarea confidentialitatii datelor furnizate de pacient;

Realizarea unei atmosfere psihice adecvate, caracterizate de increderea si respectul reciproc pacient-asistenta,
comunicare, ascultare si acceptare a datelor furnizate, fara o interpretare subiectiva sau partizana a acestora de
catre personalul medical.

Pentru a realiza un interviu reusit cu pacientul asistentei medicale ii sunt necesare o serie de calitati si abilitat
practice:

Capacitatea de a a asculta cu atentie si a formula intrebari adecvate;

Observatia, analiza si interpretarea datelor inregistrate;

Puterea de sinteza a datelor obtinute;

Capacitatea de valorificare a datelor si incorporarea a lor intr-un plan de ingrijire.

Interviul nondirectiv – pentru aplicarea acestui tip de interviu este necesară crearea unui climat particular, bazat pe
nondirectivitate, definită prin 4 dimensiuni:
acceptarea necondiționată a celuilalt
neutralitate binevoitoare
autenticitate
empatie
Pentru a obține informațiile de care avem nevoie în identificarea problemelor de sănătate ale pacientului, fără a
limita și simplifica tema, putem reformula ceea ce ne spune pacientul.

Alte tipuri de intervenții care să asigure o comunicare eficientă cu pacientul:

-reiterarea – repetarea ideii exprimate de către pacient; este un semn al ascultării, cu scopul de a recentra pacientul
asupra propriului discurs; nu trebuie utilizată în mod sistematic deoarece poate fi percepută ca o acțiune de
manipulare, conducând la modificarea climatului relațional în sensul degradării acestuia.
-reformularea sentimentului – reiterare plus precizarea sentimentului pe care pacientul îl exprimă (ex. dezorientare,
anxietate, jenă, respingere etc.); asistentul medical trebuie să dovedească empatie; această intervenție se bazează
pe empatie, are în centrul său pacientul, cu accent pe reformularea sentimentelor, nu a faptelor acestuia, iar modul
de reformulare trebuie să fie pe înțelesul pacientului astfel încât acesta să se poată recunoaște; este utilă deoarece
stimulează exprimarea și verbalizarea sentimentelor și motivațiilor latente
-susținerea empatică – cuprinde totalitatea intervențiilor verbale și nonverbale ce constituie semne ale atenției și
prezenței asistentei medicale în relația comunicațională cu pacientul; este vorba de toate reacțiile spontane din
cadrul atitudinii de ascultare activă, adică paralimbaj, mimică, expresii posturale, gestică etc., mesajul fiind acela că
se încearcă întelegerea celuilalt, fără a judeca.

-intervenția de sinteză – o reformulare organizată a tuturor informațiilor culese de la pacient, cu îndeplinirea

următoarelor funcții:
de control (verificăm dacă am înteles bine, corectăm eventualele erori),
de retur (permitem pacientului să revină asupra unor anumite aspecte,
aducând completări sau lămuriri) și de relansare (se identifică datele omise și se completează cu acestea).
Prin interviul ghidat urmărim obținerea de informații punctuale cu privire la modificarea starii de sanatate și
evidentierea concretă problemelor de sănătate reale și potențiale ale pacientului.

În literatura de specialitate, acest tip de interviu presupune existența unui ghid de interviu, respectiv elaborarea unei
liste ordonate de teme ce urmează să fie abordate. În mod clar, în comunicarea profesională cu pacientul, asistentul
medical nu va face uz în mod vădit de un asemenea ghid, nu este posibil să aibă o astfel de procedură pe care să o
aplice sistematic.

Dificultatea vine în primul rând din unicitatea pacientului, din specificitatea problemelor de îngrijire pe care acesta le
are, din modul în care acesta își percepe și valorizează propria stare de sănătate, raportat la un complex propriu de
valori si credinte.
Culegerea de date din procesul de nursing beneficiază de un plan-cadru după care se desfășoară în vederea ușurinței
în aplicare și sintetizării întregului proces. Astfel, asistentul medical va intervieva pacientul în legătură cu
obișnuințele sale privind alimentația, activitățile fizice, eliminările, somnul etc., prezența unor alergii, tratamente
urmate anterior ș.a.m.d..

Cu alte cuvinte, conducem atenția către acele aspecte pe care pacientul nu le-a abordat în mod spontan atunci când
a expus problemele sale de sănătate, aspecte care au o importanță deosebită pentru demersul de îngrijire.
Trebuie menționat faptul că această metodă pune în centrul său pacientul, iar încrâncenarea de a urmări pas cu pas
un ghid de interviu conduce inevitabil la afectarea aprofundării problemei și stării de ascultare activă a asistentului
medical, respectiv ineficiența comunicării în procesul de nursing. În mod ideal, asistentul medical ar trebui să
combine interviul nondirectiv cu cel ghidat, astfel încât să obțină o multitudine de date despre pacient, care să-i
permită abordarea holistică a acestuia, planificarea unor îngrijiri corespunzătoare și stabilirea modalităților practice
de acțiune.
Sugestie pentru desfasurarea interviului:
Aprecierea starii prezente de sanatate:
Elementul central al discutiei: de la inceput interviul se va axa pe cele mai ingrijoratoare probleme pentru pacient.
Intrebari:
Ce v-a adus la spital?
Ce va supara cel mai mult?
Cand au aparut aceste simptome?
Ce ati facut cand au aparut aceste simptome?
Exista ceva care sa usureze aceste simptome?
Credeti ca aceste simptome se amelioreaza sau se agraveaza?
Cum va simtiti acum?
Ce cunoasteti despre conditia sau boala dumneavoastra?
Cum procedati acasa cand va este rau?
Cum a schimbat boala viata dumneavoastra? De cat timp?
Care sunt factorii care va agraveaza sau va usureaza suferinta?
Luati vreun medicament?
Sunteti alergic la ceva (mancaruri, medicamente)?
De ce va este cel mai frica?
Ce vi s-a spus despre tratamentele si examinarile planificate pentru dumneavoastra?
Cine v-a oferit pana in prezent prinicpalele informatii medicale?
Istoricul sanatatii personale si familiale:
Elementul central al discutiei: aflarea unor informatii esentiale despre experienta si mediul social, cultural, etnic,
nivelul de educatie si dorintei de invatare a pacientului pentru a putea evalua corect necesitatile sale.
Intrebari:
Povestiti-mi, va rog, despre dumneavoastra, despre familia dumneavoastra, despre felul dumneavoastra de viata.
Ce faceti pentru a va pastra sanatatea?
Cum reactionati de obicei in fata bolii?
Cui va adresati de obicei pentru ajutor?
Ce fel de munca aveti? Daca altcineva va intretine, ce fel de munca face acesta?
Cum va afecteaza boala capacitatea de munca?
Cum va place sa fiti tratat cand sunteti bolnav?
Ce fel de activitati, obiceiuri si forme de recreere va plac?
Necesitatile de ingrijire:
Elementul central al discutiei: identificarea a ceea ce trebuie facut pentru sustinerea pacientului si pentru a-l ajuta
sa-si foloseasca cat mai bine resursele, precizarea capacitatilor si limitelor acestor puteri.
Intrebari:
Ce v-ar place sa faceti ca sa va simtiti mai bine?
De ce fel de jutor considerati ca aveti nevoie?
Cine credeti ca va poate oferi acest ajutor?
Ce aspecte ale vietii dumneavoastra au fost afectate de boala?
Cum credeti ca a fost afectata familia de boala dumneavoastra?
Care vi se pare cea mai serioasa problema dintre acestea?
Care sunt preferintele si aversiunile dumneavoastra alimentare?
Care sunt obiceiurile dumneavoastra legate de somn?
Care este ora de culcare seara?
Dormiti cu o lumina de veghe noaptea?
Cate perne folositi?
Care sunt obiceiurile dumneavoastra in legatura cu eliminarea scaunului si a urinii?
Aveti deficiente de vaz, auz sau mers?
Ati dori sa stea cu dumneavoastra cineva din familie sau dintre prieteni?
Ce va ingrijoreaza cel mai mult sau nu va place in legatura cu spitalizarea?
Ce va lipseste cel mai mult in spital?
Cat credeti ca veti sta in spital?
Ce nu ati inteles suficient de bine in legatura cu boala dumneavoastra sau ati dori sa cunoasteti mai bine?
Ce credeti ca ar trebui sa faca personalul de ingrijire pentru dumneavoastra?
Chestionarul - în practica curentă nu se utilizează frecvent acest instrument, cel puţin pentru obţinerea datelor
medicale ale pacientului. În acest sens, forme similare de chestionar pot fi considerate unele dintre check-list-uri sau
chestionare specifice unor anumite situaţii (de exemplu, gestionarea unui caz de infecţie nosocomială sau de
expunere accidentală la sânge sau alte produse biologice sau patologice). În schimb, se dovedeşte a fi o modalitate
valoroasă, practică şi facilă, de comunicare şi evaluare în cadrul sistemului de management al calităţii serviciilor
medicale, precum şi în sistemul de control managerial intern.
2) INREGISTRAREA DATELOR PACIENTULUI IN BAZA DE DATE:

Toate informatiile obtinute despre pacient sunt inregistrate intr-o baza de date, traditionala sau informatizata.
Aceasta poate fi reprezentata de foaia de observatie, registrul medical sau dosarul al pacientului. Numele si structura
acestui document variaza foarte mult de la o tara la alta, de la un servicu medical la altul, in functie de
particularitatile si specificul organizatoric al fiecarui serviciu in parte.

Majoritatea serviciilor medicale si de ingrijire fixeaza intervalul primelor 8-24 de ore de la internarea pacientului
drept intervalul obligatoriu pentru culegerea si inregistrarea datelor pacientului.Aceasta limita de timp este stabilita
in scopul identificarii cat mai precoce a problemelor de sanatate si de ingrijire ale acestuia si impune formularea unui
plan de ingrijire adecvat, individualizat, orientat in functie de problemele prioritare recunoscute.
ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

Utilizarea datelor obtinute si inregistrate are ca scop identificarea si ierarhizarea problemelor de ingrijire ale
pacientului evaluat, analiza gradului de independenta sau dependenta al acestuia in satisfacerea
necesitatilor sale.
Finalitatea analizei si interpretarii datelor o constituie formularea diagnosticului de ingrijire al pacientului si
elaborarea planului individualizat de nursing al celui ingrijit.
Datele obtinute sunt analizate in functie de gradul de satisfacere si realizare autonoma a necesitatilor fundamentale
somatice, psihice, socio-culturale, religioase si spirituale ale pacientului evaluat.
Problemele identificate in acest sens vor fi notate separat, pe o lista (lista problemelor de ingrijire). Ulterior ele vor fi
analizate si ierarhizate in functie de gradul de dependenta observat in realizarea lor, prioritatea fiind acordata initial
necesitatilor somatice.

Pentru identificarea necesitatilor de ingrijire datele pot fi analizate in diferite moduri, in functie de conceptele
diferitelor scoli de nursing asupra necesitatilor umane fundamentale (modelul Maslow, modelul
Gordon, analiza necesitatilor somatice pe aparate si sisteme etc).

Pentru fiecare dintre necesitati vom analiza gradul de independenta sau dependenta al pacientului pentru
satisfacerea si realizarea acestora, notand totodata si necesitatile individuale, particulare ale fiecarui pacient evaluat.
DIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE

Formularea diagnosticului/diagnosticelor de ingrijire reprezinta finalizarea actului de evaluare a pacientului, fiind

realizata prin organizarea, analiza, sinteza si rezumarea informatiilor obtinute
despre pacientul ingrijit.

Problemele actuale (prezente, existente) sau potentiale de sanatate ale pacientului evaluat, care pot fi rezolvate
specific prin interventii de nursing sunt identificate si definite drept diagnostice de ingrijire.

Diagnosticele de ingrijire nu sunt diagnostice medicale!

Diagnosticul de ingrijire reprezinta un enunt simplificat si clar formulat care descrie modul individual de raspuns al
persoanei sau grupului evaluat fata de o problema de sanatate.
Formularea diagnosticului de ingrijire trebuie sa includa urmatoarele aspecte obligatorii:

1) Definirea problemei de ingrijire;

2) Definirea manifestarilor caracteristice sau a factorilor de risc.

Manifestarile caracteristice unui diagnostic actual de ingrijire includ un cumul de manifestari subiective (simptome)
si obiective (semne), unele majore (prezente in peste 80% cazuri), altele minore
(prezente la 50-79% din pacienti). Diagnosticele potentiale de nursing
includ obligatoriu factorii de risc prezenti.

3) Factorii asociati (factori fiziopatologici, legati de tratamentele medicale admnistrate, factori situationali sau de alta
natura) ce pot contribui la aparitia sau modificarea starii de sanatate sau la schimbarea acesteia.
Categorii de diagnostice de ingrijire:

In prezent, prin consens international, sunt acceptate patru categorii de diagnostice de ingrijire:

1. Diagnosticul actual;

2. Diagnosticul de risc inalt pentru aparitia unei probleme de ingrijire;

3. Diagnosticul posibil;

4. Diagnosticul starii de bine.

1. Diagnosticul actual de ingrijire

Acest tip de diagnostic descrie o judecata clinica aplicabila starii prezente de sanatate a pacientului, fiind sustinut
prin prezenta semnelor si simptomelor majore/minore caracteristice.

2. Diagnosticul de risc inalt:

Diagnosticul de nursing de “risc crescut” presupune o judecata clinica asupra unui pacient sau a unei colectivitatii
susceptibile sa dezvolte o anumita problema de ingrijire cu o probabilitate mai mare decat a altora in aceeasi situatie
data.

3. Diagnosticul posibil de ingrijire:

Acest tip de diagnostic de ingrijire descrie o problema de sanatate a carei existenta estesuspectata clinic, dar pentru
a carei sustinere ca diagnostic actual nu sunt inca intrunite criteriile diagnostice si pentru a carei formulare este
necesara obtinerea de date suplimentare, care vor confirma sau infirma ipoteza clinica.

4. Diagnosticul starii de bine:

Diagnosticul de nursing al starii de bine reprezinta o judecata clinica asupra unui individ, familii sau comunitati
privind tranzitia de la un anumit nivel de sanatate la unul superior.
Diagnosticele de ingrijire formulate ca un enunt cu trei elemente

Diagnosticele actuale (prezente) de nursing sunt singurele diagnostice de ingrijire redactate sub forma unui enunt
compus din trei elemente distincte.

Primul elemente este reprezentat de diagnosticul de ingrijire, al doilea este reprezentat de factorii cauzali
(etiologici), introdusi prinformula de legatura “determinat/cauzat de”, iar al treilea element este reprezentat de
manifestarile clinice majore sau minore, subiective sau obiective care sustin diagnosticul formulat, fiind introduse
prin elementul de legatura “manifestat prin”, urmat de enuntul acestor manifestari (fie in termenii unor argumente
clinice, fie sub forma direct exprimata de catre pacient).
“Anxietate determinata de evolutia impredictibila a episoadelor de astm bronsic manifestata prin afirmatii de tipul
“ma tem ca nu voi mai putea respira de loc”,
“ma tem ca am sa mor”;

“Incontinenta urinara cauzata de diminuarea volumului vezical manifestata prin urinare frecventa si pierderea
controlului sfincterian”

“Scaderea capacitatii de efort cauzata de insuficienta de pompa a inimii manifestata prin dispnee la eforturi fizice
mici, fatigabilitate si astenie musculara”

“Absenta compliantei la regimul alimentar hipoglucidic cauzata de neintelegerea ratiunii acestuia in diabetul zaharat
manifestata prin consumul de dulceata, ciocolata si prajituri”

“Absenta compliantei la tratamentul medicamentos antihipertensiv prescris cauzata de lipsa mijloacelor financiare
manifestata prin intreruperea tratamentului”

“Absenta compliantei la tratamentul antihipertensiv cu betablocante cauzata de aparitia unor efecte secundare
medicamentoase manifestate prin impotenta sexuala”

“Depresie psihica cauzata de modificarea imaginii de sine dupa interventia chirurgicala de histerectomie totala
manifestata prin afirmatia “nu mai sunt femeie”
Interventiile de ingrijire:

Interventiile de ingrijire reprezinta actiunile practice intreprinse de asistenta medicali (sau personalul auxiliar) in
beneficiul starii de sanatate a pacientului.

Dupa continutul lor decizional (din care deriva responsabilitatea) si modul de indeplinire, interventiile de ingrijire pot
fi impartite in doua categorii distincte:

 Interventii autonome, prescrise si realizate de asistentele medicale, in cazul in care responsabilitatea le revine
integral;
 Interventii delegate, prescrise de medic si realizate autonom, dar si delegat de catre asistentele medicale, in cazul
carora responsabilitatea revine in principal celui care delega. In cazul interventiilor delegate, responsabilitatea poate
fi delegata de catre medic asistentei sau de catre asistenta personalului auxiliar de ingrijire.
Categorii de interventii de ingrijire:

Interventii autonome (independente):

 Asigurarea/asistarea igienei pacientului;
 Asigurarea confortului fizic si psihic al pacientului;
 Asigurarea/asistarea functiei respiratorii, a eliminarilor;
 Asiguarea/asistarea ingestiei de lichide si alimente;
 Asigurarea conditiilor de mediu extern;
 Educatie pentru sanatate/terapeutica a pacientului si familiei sale;
Interventii interdependente (probleme de colaborare):
 Sesizarea complicatiilor potentiale;
 Sesizarea problemelor de colaborare.
Interventii dependente (delegate):
 Efectuarea prescriptiilor medicale (recomandate de medic): recoltari de analize, administrarea tratamentelor;
 Delegarea responsabilitatilor proprii catre alti membri ai echipei de ingrijire.
II. ELABORAREA PLANULUI DE INGRIJIRE

Redactarea planului de ingrijire reprezinta cea de-a doua etapa a procesului de ingrijire si cea mai importanta din
punct de vedere conceptual si pragmatic.

Dupa identificarea problemelor de ingrijire, ierarhizarea acestora si formularea diagnosticelor de ingrijire se va trece
la elaborarea planului de ingrijire a pacientului.

Calitatile planului de ingrijire:

Ca orice activitate planificata si planul de ingrijire a pacientului reprezinta un plan de actiune.

Pentru a fi eficient, un plan de actiune trebuie sa fie inteligent conceput, intrunind anumite calitati ale actiunilor ce
trebuie intreprinse.
Calitatile planului de ingrijire = “SMART”
S (“specific”) = masuri formulate specific;
M (“measurable”) = obiective ce pot fi masurate;
A (“achieveble”) = masuri si obiective ce pot fi atinse;
R (“realistic”) = obiective realiste;
T (“time table”) = termene fixate pentru aplicarea actiunilor Planificate
Etapele redactarii planului de ingrijire:
Redactarea planului de ingrijire presupune parcurgerea urmatoarelor etape:
Ierarhizarea diagnosticelor de nursing in functie de principalele probleme de ingrijire identificate;

Stabilirea obiectivelor de ingrijire pe termen scurt, intermediar si lung;

Precizarea concreta a interventiilor de nursing ce trebuie aplicate pentru atingerea fiecarui obiectiv de ingrijire in
parte;
Identificarea interventiilor de ingrijire cu caracter interdependent (probleme de colaborare);
Precizarea evolutiei asteptate din partea pacientului, sub ingrijirile acordate;
Documentarea diagnosticelor de ingrijire, a obiectivelor, a interventiilor de ingrijire acordate;
Inregistrarea evolutiei pacientului sub ingrijirele acordate (consemnarea evolutiei pacientului).
Stabilirea obiectivelor ingrijirii:
Pentru ca planul de ingrijire sa fie aplicabil si eficient, obiectivele fixate trebuie sa fie realiste, iar indeplinirea lor
trebuie sa fie stabilita pe termene (scurte, medii si lungi).

Din punct de vedere al termenelor de executie, obiectivele de ingrijire pe termen includ urmatoarele trei categorii:

Obiective pe termen scurt: includ actiunile urgente, care trebuie realizate imediat;
Obiective pe termen mediu si lung: includ actiuni prelungite, vizand prevenirea complicatiilor, reabilitarea starii de
sanatate/compensare a pacientului si educatia terapeutica a pacientului si familiei sale.
Precizarea interventiilor de ingrijire necesare pentru rezolvarea fiecarei probleme de ingrijire

Aceasta etapa din redactarea planului de ingrijire se realizeaza odata cu stabilirea obiectivelor de ingrijire.

Pentru fiecare obiectiv de ingrijire in parte se stabilesc si se planifica actiunile concrete de ingrijire necesare, strict
individualizate.

Realizarea eficienta a acestei etape implica din partea asistentei medicale o serie de calitati:

O buna judecata clinica;

O buna cunoastere a pacientului si familiei sale (profil psihologic, grad de inteligenta, posibilitati socio-economice,
obiceiuri, specific cultural, etnic si religios);

O buna informare asupra resurselor comunitare existente si a modului in care pacientul poate avea acces la ele
pentru realizarea obiectivelor educationale sau de suport comunitar, pe termen lung;

Contactarea persoanelor responsabile de programele/resursele comunitare disponibile, in interesul pacientului.

Precizarea evolutiei asteptate din partea pacientului sub ingrijirile acordate:

In precizarea evolutiei ideale asteptate din partea pacientului sub ingrijirile acordate conform planului redactat
trebuie avute in vedere urmatoarele aspecte:

Evolutia asteptata trebuie considerata din punctul de vedere al beneficiului pacientului, tinand cont de resursele
individuale si o evaluare realista a posibilitatilor acestuia;

Evolutia asteptata trebuie formulata prin prisma respectarii standardelor de calitate ale actului de ingrijire. Aceste
standarde de calitate sunt definite prin reglementari legislative nationale si alte acte normative ale asociatiilor
profesionale sau de standarde specifice fiecarui serviciu/ agentii de ingrijire in parte;

Formularile stabilite in cadrul evolutiei asteptate a pacientului sub actul deingrijire sunt utilizate pentru evaluarea
critica a eficacitatii si calitatii ingrijirilor acordate (in interiorul sistemului de asistenta sau de catre alte
organisme de evaluare). Urmarirea si inregistrarea evolutiei pacientului

Urmarirea evolutiei pacientului sub ingrijirile acordate constituie o activitate continua, care face parte din activitatea
permanenta de evaluare a pacientului. Consemnarea acestor observatii efectuate de catre asistenta se face sub
forma unor note asupra progresului pacientului sub ingrijirile acordate. Inregistrare acestor note trebuie datata,
continand o formulare clara, concisa, ordonata a observatiilor, pentru fiecare problema/diagnostic de ingrijire din
lista de probleme de ingrijire a pacientului.
Ordonarea acestor note de evolutie poate fi structurata dupa formula mnemotehnica “SOAPIE”.
Semnificatia acestui acronim:
Formularea notelor de evolutie dupa formula “SOAPIE”:
S (“symptoms”): simptome (date subiective relatate de pacient);
O (“objective”): date obiective (semne constatate de personalul calificat);
A (“assessement”): evaluarea datelor (concluzia asistentei privind semnificatia datelor subiective si obiective
inregistrate in evolutia pacientului);
P (“plan”): plan de actiune imediat sau pe termen lung, initiat pentru rezolvarea situatiei semnalate;
I (“intervention”): interventia efectuata asupra/pentru pacientul ingrijit;
E (“evolution”): evaluarea evolutiei pacientului sub interventiile de ingrijireacordate.
Notele asupra evolutiei pacientului sub ingrijirile acordate sunt utilizate in urmatoarele scopuri:
 Evaluarea corectitudinii aprecierilor asupra ingrijirilor necesare, a corectitudinii deciziilor luate si a eficacitatii
ingrijirilor acordate;
 Autoevaluarea calitatii actului decizional si profesional realizat;
 Evaluarea calitatii profesionale a serviciilor de ingrijire acordate in institutia respectiva de catre
organismele/asociatiile acreditate in acest scop.
Planificarea concreta a actiunilor de ingrijire:
In planificarea concreta a actiunilor de ingrijire se impune colaborarea tuturor membrilor echipei de ingrijire, cu
roluri si atributii specifice pentru fiecare membru al acesteia (medic, asistenta, infirmiera, ingrijitoare,
kinetoterapeut, dietetician, psiholog, preot, logoped etc) si implicarea activa a pacientului si familiei sale.

In planificarea actiunilor de ingrijire trebuie utilizate atat resursele unitatii sanitare respective, cat si cele familiale si
comunitare existente, din perspectiva obiectivelor de ingrijire pe termen scurt, mediu si lung.

Obiectivul final al tuturor actiunilor de ingrijire este sintetizat in conceptul de “a-l ajuta pe pacient sa se ajute
singur”.
Redactarea planului de ingrijire

Redactarea planului de ingrijire reprezinta etapa finala a activitatii de planificare a ingrijirilor de catre asistenta
medicala. Aceasta redactare trebuie sa reprezinte o formula concisa si ordonata, care trebuie sa
cuprinda in termeni cat mai clari urmatoarele aspecte:
1) Diagnosticele de ingrijire, ierarhizate dupa prioritati (grad de urgenta, conform modelului Maslow);
2) Obiectivele interventiilor de ingrijire;
3) Actiunile concrete de ingrijire, exprimate sub forma ordinelor de ingrijire;
4) Evolutia asteptata a pacientului sub ingrijirile prevazute;

5) Termenele de indeplinire a actiunilor stabilite, pentru fiecare obiectiv de ingrijire in parte.

IV. EVALUAREA REZULTATELOR INGRIJIRII
Evaluarea rezultatelor ingrijirilor acordate se efectueaza permanent, de catre asistenta, in paralel cu reevaluarea
continua a pacientului.

Rezultatul evaluarii ingrijirilor este consemnat in fisa de evolutie a pacientului, pentru fiecare problema sau
diagnostic de ingrijire in parte. Rezultatul obtinut se compara cu evolutia asteptata, din
punctul de vedere al beneficiului pacientului si al respectarii standardelor de calitate prevazute de regulamentele
profesionale in vigoare.
Evaluarea rezultatelor ingrijirii permite aprecierea urmatoarelor aspecte:
Aprecierea corectitudinii si eficacitatii ingrijirilor acordate;
Identificarea eventualelor probleme ale serviciului respectiv in privinta asigurarii unei ingrijiri de calitate (respectarea
standardelor de calitate);

Aprecierea eficacitatii economice a activitatii de ingrijire prestate in acel serviciu de catre organele/comisiile de
control economico-financiar;

Furnizeaza date pentru studii stiintifice, activitati didactice sau de cercetare in domeniul nursingului;

Permit managerilor analiza si regandirea strategiilor de dezvoltare/optimizare a serviciilor de nursing;

Constituie documente medico-legale privind ingrijirile acordate si evolutia pacientului.

Procesul de ingrijire are ca scop evaluarea pacientului, identificarea necesitatilor sale de ingrijire si ierarhizarea
acestora, formularea diagnosticelor de ingrijire, soldate cu elaborarea planului de ingrijiri.
Acesta va fi aplicat punctual si individualizat, cu reevaluarea continua a pacientului si evolutiei sale sub interventiile
de ingrijire acordate si aprecierea critica finala a rezultatelor ingrijirii.

Interventiile de nursing corect efectuate reprezinta un element fundamental in evolutia favorabila a pacientului,
contribuind alaturi de tratamentul medical aplicat la restabilirea sanatatii, stabilizarea evolutiei bolilor cronice,
prevenirea complicatiilor si optimizarea starii de bine a pacientului.