ORGANIZAREA ACTIVITII PROFESIONALE A ASISTENEI MEDICALE - PROCESUL DE NGRIJIRE PREZENTARE GENERAL 1.

EVALUAREA PACIENTULUI
*Procesul de ngrijire- prezentare general Procesul de ngrijire = esena activitii de nursing. Def.= Metod clinic planificat, pragmatic, care permite acordarea de ngrijiri individualizate, n funcie de reaciile particulare ale fiecrui individ (comunitate) la o modificare actual sau potenial a strii lui de sntate. Scopul= Obinerea unei mbuntiri a strii de sntate a individului i comunitii. Se renun astfel la ngrijirile stereotipe, uniformizate. Ele se vor aplica individualizat, dup analiza gradului de dependen aprut/care are potenial s apar n satisfacerea nevoilor fizice sau psihosociale ale persoanei (prin prisma cadrului conceptual al Virginiei Henderson). Acest tip de ngriji presupune de asemenea modificri n dinamic, pe baza reevalurii continue a pacientului i rspunsului su la ngrijirile acordate. Etapele procesului de nursing: 1. Evaluarea pacientului/comunitii pentru stabilirea strii de sntate sau boal existente, identificarea problemelor acutale sau poteniale de sntate conducnd la formularea diagnosticului de ngrijire. 2. Elaborarea planului de ngrijire destinat specific pacientului sau comunitii evaluate, strict individualizat i dirijat n funcie de diagnosticul sau diagnosticele de ngrijire formulate. Prin intermediul acestui plan de ngrijire se comunic ntre toate persoanele care asigur ngrijirea unui pacient. Pacientul particip la realizarea planului de ngrijire. 3. Realizarea planului de ngrijire elaborat (ndeplinirea sau implementarea acestuia), urmrind rezolvarea problemelor de ngrijire ale pacientului/ comunitii.

2 4. Evaluarea rezultatelor realizate i recorelarea/reformularea permanent a planului redactat iniial cu evoluia strii de sntate a pacientului/comunitii ngrijite. *Evaluarea pacientului Def. : Evaluarea pacientului reprezint prima etap a procesului de ngrijire, care ncepe odat cu ntia ntlnire a asistentei medicale cu bolnavul sau comunitatea ngrijit i continu pe toat durata procesului de ngrijire, deoarece starea de sntate a celor ngrijii se modific continuu. Ca urmare, aidoma ntregului proces de ngrijire, evaluarea pacientului reprezint un proces continuu, dinamic i strict individualizat. Scopul: o Aprecierea strii de sntate sau boal prezent/potenial a persoanei ngrijite (comunitii) o Precizarea i ierarhizarea necesitilor de ngrijire ale pacientului Finalitatea: formularea diagnosticului de ngrijire (nursing). Etape: 1. 2. 3. 4. Culegerea de date nregistrarea datelor Analiza datelor Formularea diagnosticului/diagnosticelor de ngrijire(constituie baza raional i pragmatic pentru elaborarea ulterioar a planului de ngrijire).

Fiecare dintre aceste etape are un coninut specific i o modalitate diferit de realizare practic. 1. Culegerea datelor Def.: Colectarea informaiilor subiective i obiective privind starea de sntate i satisfacerea necesitilor personale ale pacientului evaluat, att n prezent ct i anterior momentului evalurii. Se realizeaz prin: o anamneza pacientului i aparintorilor o examenul fizic al pacientului o examene de laborator o consultarea documentelor medicale anterioare existente Tipuri de date: Dup sursa informaiei: o Primare (directe)- informaiile obinute de la pacient

3 o Secundare (indirecte)- informaiile obinute de la anturaj sau membrii echipei medicale, precum i din documente medicale anterioare i literatura de specialitate Dup caracterul informaiei: o Subiective= acuzele pacientului o Obiective= modificri sesizabile cu ajutorul organelor de sim + informaii obinute cu ajutorul examenelor de laborator Dup caracterul temporal al informaiei coninute: o Actuale (prezente): informaii valabile n momentul evalurii i potenial variabile; o Anterioare (trecute): informaii asupra istoricului medical familial i personal. Dup potenialul de schimbare al coninutului informaiei: o Stabile (invariabile): 1) date generale (nume, sex), 2) cu caracter demografic (ras, religie), 3) elemente fizice (grup de snge, proteze, alergii, boli genetice) o Variabile: 1) date generale i psiho-sociale (stare civil, obiceiuri comportamentale, reeaua de susinere a pacientului-familie, prieteni), 2) date de examen fizic (vrst, tensiune arterial, puls, talie, greutate, temperatur, etc) 3) examene de laborator la un moment dat (aspect electrocardiografic, glicemie, uree, electrolii etc). Modalitile de culegere a datelor: I. Interviul (Anamneza) II. Observarea, examenul fizic i examene de laborator III. Consultarea surselor secundare de informaie: literatura de specialitate, problema conex I. Anamneza (Interviul): Def.= Anamneza reprezint discuia direct cu persoana ngrijit, la care se pot aduga informaiile oferite suplimentar de ctre aparintori (familie, prieteni) i datele nscrise n diferite documente medicale anterioare ale pacientului (adeverine medicale, bilete de ieire din spital, rezultate ale unor examene periodice de sntate sau controale medicale, analize sau alte examene de laborator, reete sau prescripii medicale) Scopul.= o Obinerea informaiilor asupra strii trecute i actuale de sntate a pacientului o Inceperea relaiei terapeutice bolnav-asistent o Obinerea colaborrii pacientului n stabilirea obiectivelor, planificarea interveniilor i realizarea lor o Observarea reaciei pacientului la interaciunea cu mediul spitalicesc i cu anturajul su o Observarea evoluiei pacientului n mediul spitalicesc

4 Condiii indispensabile unei bune desfurri a interviului: o Alegerea momentului oportun (se evit orele de mas, de vizit a aparintorilor, momentele de criz dureroas) o Asigurarea unui climat extern confortabil i intim pentru pacient n cursul discuiei o Garantarea confidenialitii datelor furnizate de pacient o Realizarea unei atmosfere psihice adecvate prin atitudine adecvat a asistentei medicale- respect, comunicare, ascultare i acceptare a datelor furnizate, fr o interpretare subiectiv sau partizan a acestora o Afectarea unui timp suficient de lung (va fi precizat la nceputul discuiei) Caliti i abiliti practice necesare asistentei medicale pentru a realiza un interviu reuit cu pacientul: o Abilitatea de a planifica un interviu o Abilitatea de a conduce un interviu : ascult cu atenie i formuleaz ntrebri adecvatentrebri-int legate de date generale i anumite puncte de reper + readuce pacientul care divagheaz la subiectul discuiei o Capacitate de analiz i interpretare a datelor nregistrate + putere de sintez a datelor obinute o Capacitatea de valorificare a datelor i ncorporare a lor ntr-un plan de ngrijire individualizat Etapele interviului: o Pregtire 1. consultarea dosarului medical 2. elaborarea unui plan al interviului o Introducerea 1. prezentare 2. precizarea scopului i duratei 3. precizarea modalitii de desfurare 4. precizarea modului n care vor fi folosite aceste date, n interesul pacientului, pentru realizarea procesului de ngrijire 5. precizarea confidenialitii Exist diferite modele pentru desfurarea interviului, specifice att fiecrei ri, ct i fiecrui serviciu medical, n funcie de tradiiile locale existente, de tipul serviciilor medicale oferite, de legislaia existent sau de cerinele particulare ale angajatorului sau finanatorului serviciului. o Desfurarea interviului (+consemnarea de notie succinte, n scris, insistnd asupra corectitudinii datelor, eventual prin repetarea datelor sau reformularea ntrebrilor) o In final se mulumete pacientului pentru colaborare Tipuri de interlocutori ( n funcie de: personalitatea pacientului, vrst, gradul de instrucie i cultur, mediul social din care provine, contactele anterioare ale pacientului cu mediul medical) o pacienii pe care trebuie s i facem s ne vorbeasc prin ntrebri repetate i precis formulate (introvertiii, timizii sau cei lipsii de abilitatea ori dorina dialogului).

5 o cei pe care trebuie s i lsm s vorbeasc, ei oferindu-ne singuri, corect i rapid, datele eseniale pe care dorim s le aflm. o cei pe care trebuie s i oprim politicos din vorbit, deoarece divagheaz de la substartul ntrebrilor formulate i nu ne ofer informaiile relevante de care avem nevoie. Exist diverse modele de interviu: n unele servicii ele exist gata tiprite i se distribuie pacienilor, care sunt rugai s le completeze. Dup citirea acestora, asistenta medical va lmuri mpreun cu pacientul rspunsurile neclare, adugnd datele suplimentare astfel obinute. n ara noastr nu exist deocamdat modele pentru desfurarea interviului cu pacientul. n general, ntrebrile interviului decurg dup structura tipului de baz de date n care vor fi nregistrate informaiile despre pacient (fia medical n ambulator sau foaia de observaie clinic n spital). Discuia poate urmri capitolele acestor documente medicale. + La acestea se adaug date asupra profilului psiho-social i cultural al pacientului. Rezult profilul pacientului : o informaii generale : 1) nume, prenume 2) sex, vrst 3) stare civil, ocupaie o antecedente heredo-colaterale patologice o antecedente personale 1) fiziologice (copii, femei) 2) patologice (alergii, mbolnviri anterioare) o condiii de via i munc + factori de risc personali (regimul de odihn, alimentaie, consumul de alcool, cafea, tutun, droguri) + factori de risc familiali o istoricul afeciunii actuale (de cnd a debutat afeciunea i cum, evoluia, tratamente efectuate i evoluia sub tratament) o necesiti psiho-sociale i culturale (limb, etnie, religie, reeaua de susinere a bolnavului i raportul lui cu aceasta) II. Observaia : Def.: Observaia presupune sesizarea direct a informaiilor despre pacient de ctre asistenta medical, cu ajutorul propriilor organe de sim, n cursul interviului i examenului fizic pe aparate i sisteme. Observaia se desfoar continuu, att pe durata interviului, ct i n cursul examenului fizic al pacientului (care poate avea loc naintea anamnezei, n cursul ei sau dup= modalitatea preferabil). Examenul obiectiv implic participarea activ a tuturor simurilor examinatorului. o Vzul= inspecie culoarea tegumentelor i mucoaselor, erupii, mimica, eventuale deformri sau deficiene ale diverselor aparate i sisteme, proteze

6 o Mirosul identificarea unor mirosuri anormale, sugestive pentru anumite suferine ale pacientului (halena fetid a respiraiei, halena uremic sau acetonemic, mirosul unor secreii sau excreii) o Auzul informaii directe (nemijlocite) sau mijlocite instrumental de stetoscop (ascultaie): identificarea reaciilor verbale ale pacientului, comunicarea cu acesta (reacia la suferin, stereotipii n exprimare, moduri particulare de reacie), identificarea anumitor date patologice care ne orienteaz spre o anumit suferin medical (wheezing, disfonie, voce bitonal, neregularitatea zgomotelor cardiace sau a pulsului auzit la msurarea tensiunii arteriale) o Simul tactil identificarea (prin atingere i palpare n cursul examenului fizic) caracterelor anumitor zone corporale cu modificri patologice. Realizarea examenului fizic implic i utilizarea unor instrumente medicale specifice: metru, cntar, termomentru, tensiometru, stetoscop, diverse aparate de monitorizare. De evitat: o Lipsa de continuitate n observaie o Lipsa de concentrare, superficialitatea o Rutina o Subiectivismul, judecile preconcepute Pe aparate i sisteme, se vor urmri: o Starea general (bun, satisfctoare, influenat, alterat, mediocr, grav) o Temperatura (hipotermie, afebrilitate, subfebrilitate, febr) o Tegumente (aspect, elasticitate, erupii, leziuni) i mucoase (aspect, enanteme, hidratare, leziuni) o esut celular subcutanat (esut adipos, edeme) o Sistem limfo-ganglionar (inspecie, palpare) o Sistem osos (integritate, mobilitate, examenul leziunilor) o Sistemul muscular (troficitate, tonus, for muscular) o Aparatul respirator (conformaia cutiei toracice, micrile respiratorii ale pacientului, FR, raportul inspir/expir, tuse, zgomote respiratorii anormale, voce, semne de insuficien respiratorie) o Aparatul cardio-vascular (FC, PP, ritmicitatea zgomotelor cardiace, TA, palparea pulsurilor periferice, semne de insuficien cardiac stg/dr) o Aparatul digestiv (aspectul abdomenului, mobilitate, suplee, durere, alte acuze, vrsturi, constipaie, diaree, oprirea tranzitului, etc.) o Aparatul genito-urinar (aspectul OGE, diurez, aspectul urinei, ritmicitatea miciunilor, durere, etc) o Sistemul nervos i organele de sim (starea de contien, orientarea temporo-spaial, diverse acuze i deficite, proteze) III. Problemele de colaborare

7 Def. = Problemele de colaborare cu medicul se refer la schimbrile survenite n evoluia strii de sntate a pacientului ngrijit, sesizate de asistenta medical. Ele trebuie semnalate cu promptitudine doctorului, deoarece implic reevaluarea i deseori modificarea atitudinii terapeutice. Problemele de colaborare definesc deci complicaii ale strii de sntate a pacientului. In detectarea apariiei acestora i n monitorizarea evoluiei lor un rol indispensabil revine asistentei medicale. Problemele de colaborare nu se refer n nici un caz la eventuale relaii interumane tensionate n cadrul echipei de profesioniti implicai n acordarea asistenei medicale i ngrijirea pacientului! Interveniile prescrise de medic n cadrul actului de ngrijire medical sunt reprezentate de : o explorrile diagnostice o tratamentele medicale (prescripii complexe : igieno-dietetice i farmacologice) Asistenta medical ia decizii independente : o n identificarea problemelor de colaborare medical o n ceea ce privete diagnosticele de ngrijire Formularea enunului pentru problemele de colaborare sesizate de ctre asistent ntr-o anumit situaie clinic concret este desemnat sub titlul generic de complicaie potenial. Exemple de complicaii poteniale n diverse situaii clinice distincte (legate de intervenii diagnostice sau terapeutice): Tratament anticoagulant Complicaie potenial: hemoragii ; Tratament cu Digoxin Complicaie potenial: aritmie ventricular; dezechilibru hidro-electrolitic ; Explorare angiografic Complicaie potenial: hemoragie la nivelul punciei arteriale ; Fractura de femur Complicaie posibil: alterarea integritii cutanate ; Interveie chirurgical cezarian Complicaie posibil: tromboz venoas profund a membrelor inferioare. Asistentele medicale abordeaz soluionarea problemelor de colaborare prin o aplicarea prescripiilor recomandate de medic o realizarea unor intervenii autonome (prescripii recomandate de asistent) Intervenii prescrise de asistent Schimbarea poziiei la fiecare 2 ore Diagnostic de ngrijire Risc crescut pentru alterarea integritii Intervenii prescrise de medic Nici una

8 Masajul uor al zonelor vulnerabile; tegumente uscate Reducerea presiunii la nivelul zonelor de sprijin Verificarea periodic a lenjeriei de pat (perfect ntins i curat) Intervenii prescrise de asistent Meninerea perfuziei la debitul recomandat cutanate cauzat de imobilizarea prelungit la pat prin fractura de col femural

Problem de colaborare

Intervenii prescrise de medic Perfuzie intravenoas (tipul soluiilor, cantitatea, debitul perfuziei) Monitorizarea semnelor vitale Monitorizarea strii de hidratare Monitorizarea incretei i excretei Monitorizarea greutii Investigaii de laborator

Asigurarea unei hidratri orale adecvate Asigurarea / ncurajarea igienei orale corecte Educaia pacientului asupra riscurilor supradozrii Digoxinului

Complicaie potenial: Alterarea echilibrului hidro-electrolitic

2. nregistrarea datelor Def.: presupune includerea ordonat a informaiilor obinute despre pacient ntr-o baz de date (cu form specific fiecrei ri i fiecrui serviciu n parte), tradiional sau informatizat. Din punctul de vedere al eficienei ngrijirilor, cele mai utile baze de date sunt cele structurate i ordonate n funcie de problemele prioritare de nursing ale pacientului. Documentul astfel structurat este tiprit i nglobat n dosarul medical al pacientului, fiind i arhivat computerizat n baza de date a serviciului respectiv. In ara noastr nu exist n prezent documente special sau separat concepute pentru nregsitrarea datelor de ngrijire ale pacienilor; aceste date se vor gsi n: o fia medical sau foaia de observaie a bolnavului, o caietul de rapoarte al asistentei, nefiind arhivate, (eventual transmise vebal)

9 Exemplu de form de nregistrare a datelor n dosarul de ngrijire al pacientului (fi - baz de date) : Nr Pacient: .. Sex: ., vrst: So / susintor: Asigurare nr. Date generale la internare: Data internrii: .Ora: Talie :..Greutate :. Temperatur :.; Puls :.; TA bra dr :..mmHg; TA bra stg :.mmHg; Proteze i alte dispozitive de asistare : ; Dieta obinuit :.i gradul de respectare al dietei :. ; Alergii :; Semntura pacientului: . Evaluarea pacientului i familiei: Antecedente heredo-colaterale semnificative :.. Antecedente personale : fiziologice :patologice :... Factori de risc heredo-colaterali :. Factori de risc personali, stil de via i munc, noxe :.. Motivele internrii sau problema de ngrijire :.. Durata bolii / problemei de ngrijire :. Spitalizri anterioare :.. Medicamente folosite :..evoluie :.. Afeciuni coexistente : Observaii asupra strii de sntate actuale a pacientului (pe aparate i sisteme) : . . . . Obiceiuri: Igienice :.. Odihn / somn :. Alimentaie / diet:. Statusul activitii fizice:.. Eliminare fecal :. Eliminare urinar:.

10 Deprinderi pentru meninerea strii de sntate (controale periodice):.. Program de activitate zilnic: Status mental i emoional:. Religie :... Dificulti de nvare / educaie :.. Sursa informaiilor : Semntura asistentei :. 3. Analiza i interpretarea datelor Def.: presupune examinarea critic i responsabil a informaiilor obinute, pentru identificarea i ierarhizarea necesitilor de ngrijire prezente (actuale) sau poteniale, posibile. Problem de ngrijire = orice situaie care amenin sau ar putea amenina starea de sntate a pacientului, implicnd o intervenie de ngrijire din partea unui membru al echipei de ngrijire. Scop: o stabilirea problemelor individuale de ngrijire n cazul pacientului evaluat o ierarhizarea problemelor de ngrijire ale pacientului evaluat o analiza gradului de independen sau dependen ale acestuia n satisfacerea necesitilor sale Finalitatea: formularea diagnosticului de ngrijire al pacientului i elaborarea planului individualizat de nursing al celui ngrijit. Analiza se face prin prisma gradului de satisfacere i realizare autonom a necesitilor fundamentale ale pacientului evaluat. Se noteaz separat, pe o list (lista problemelor de ngrijire) problemele identificate. Ulterior, ele vor fi analizate i ierarhizate n funcie de: o prioritile de ngrijire: iniial necesitile somatice, apoi cele psiho-socioculturale i spirituale o gradul de dependen observat n realizarea lor Rezult lista principalelor probleme de ngrijire ale pacientului, pornind de la cele somatice spre cele psihice i spirituale, ierarhizate n funcie de gradul constatat de dependen a pacientului n satisfacerea lor. 4. Diagnosticul de ngrijire: Def. : Problemele acutale (prezente, existente) sau poteniale de sntate ale pacientului evaluat, care pot fi rezolvate specific prin intervenii de nursing . Formularea diagnosticului / diagnosticelor de ngrijire reprezint finalizarea actului de evaluare a pacientului.

11 Se realizeaz prin: organizarea, analiza, sinteza i rezumarea informaiilor obinute asupra pacientului ngrijit. Reprezint un enun simplificat i clar formulat care descrie modul individual de rspuns al persoanei sau grupului evaluat fa de o problem de sntate. Presupune identificarea unei probleme de sntate a persoanei sau colectivitii pe care asistenta medical este capabil s o identifice i n rezolvarea creia este competent i abilitat s intervin, printr-o aciune autonom. Istoric: o premisele teoretice ale acestuia se regsesc nc din expunerile Florencei Nightingale, din a doua jumtate a secolului XIX o pe msura dezvoltrii conceptuale i practice a tehnicilor de ngrijire a bolnavului i decurgnd din activitile zilnice de nursing =>necesitatea formulrii unui diagnostic de ngrijire care s reflecte evaluarea direcionat pe probleme a pacientului i s faciliteze elaborarea unor msuri specializate i individualizate de ngrijire, oferind un cadru unitar activitii practice autonome a asistentei medicale o n 1973 n SUA se constituie Asociaia Nord American de Nursing (NANA), elabornd pentru prima dat conceptul teoretic al diagnosticului de ngrijire i formulnd primele exemple de diagnostice de ngrijire o n anii 1990 => un nou organism profesional al crui principal obiectiv l constituie formularea unui cadru conceptual unic pentru diagnosticul de ngrijire = Asociaia Nord American pentru Diagnosticul de Nursing (NANDA); n prezent sunt formulate 90 diagnostice de ngrijire aprobate de acest organism, i alte 10 categorii diagnostice adiionale. Formularea oricrui diagnostic de nursing include urmtoarele aspecte obligatorii: Definirea problemei de ngrijire Definirea: manifestrilor caracteristice sau / i a factorilor de risc / factorilor cauzatori. Manifestrile caracteristice unui diagnostic actual de ngrijire = un cumul de manifestri subiective (simptome) i obiective (semne), unele majore (prezente n peste 80% cazuri), altele minore (prezente la 50-79% din pacieni). Diagnosticele poteniale de nursing includ obligatoriu factorii de risc prezeni. n prezent, prin consens internaional, sunt acceptate 4 categorii de diagnostice de ngrijire: o Diagnosticul actual; o Diagnosticul de risc nalt pentru apariia unei probleme de ngrijire; o Diagnosticul posibil; o Diagnosticul strii de bine Diagnosticul actual de ngrijire: judecat clinic aplicabil strii prezente de sntate a pacientului (manifestrile de dependen sunt prezente = prezena semnelor i simptomelor majore/minore caracteristice).

12 Riscul crescut: presupune o judecat clinic asupra unui pacient sau a unei colectivitii susceptibile s dezvolte o anumit problem de ngrijire cu o probabilitate mai mare dect a altora n aceeai situaie dat (factori de risc prezeni). Diagnosticul posibil de ngrijire: descrie o problem de sntate a crei existen este suspectat clinic, dar pentru a crei susinere ca diagnostic actual nu sunt nc ntrunite criteriile diagnostice i pentru a crei formulare este necesar obinerea de date suplimentare, care vor confirma sau infirma ipoteza clinic. Diagnosticul de nursing al strii de bine: reprezint o judecat clinic asupra unui individ, familiii sau comuniti privind tranziia de la un anumit nivel de sntate la unul superior (de la o form de bine la alta). Formularea diagnosticului de ngrijire Modul de formulare = un enun ct mai clar care s cuprind, ntr-o terminologie ct mai clar formulat i unanim acceptat starea actual de sntate a individului sau comunitii ngrijite i factorii care contribuie la aceasta. In funcie de tipul diagnosticului de ngrijire formulat enunul diagnosticului de ngrijire poate fi un enun compus din: o un singur element o dou elemente o trei elemente I. Diagnosticele de ngrijire formulate ca un enun cu un singur element Sunt diagnosticele de nursing care se refer la starea de bine. Acceptate de NANDA din 1992. Formulare = enun cu un singur element, de tipul potenial crecut pentru. Exemplu : potenial crescut pentru o mai bun educaie. II. Diagnosticele de ngrijire formulate ca un enun cu dou elemente Enun cu dou elemente se regsete n formularea diagnosticelor de risc crescut i a diagnosticelor posibile de nursing: a) Diagnosticul de risc crescut Formulare : o prima parte a enunului = diagnosticul de nursing pentru care pacientul prezint elemente de risc (risc crescut + diagnostic), o elementul de conjuncie favorizat de/ cauzat de o a doua parte a enunului = enumerarea factorilor de risc prezeni Exemple : Risc crescut pentru alterarea integritii cutanate favorizat de imobilizarea prelungit la pat secundar fracturii de coaps Risc crescut pentru apariia ulceraiilor corneene favorizate de dispariia ocluziei palpebrale n cadrul comei neurologice b) Diagnosticul posibil de nursing Formulare : o prima parte a enunului diagnosticul de ngrijire suspectat(posibil + diagnostic), o elementul de conjucie cauzat de/favorizat de,

13 o a doua parte a enunului elementele clinice care atrag atenia n acest sens. Acest tip de diagnostic este un diagnostic de etap, care urmeaz a fi definitivat prin culegerea de date suplimentare ; ulterior => -fie un nou diagnostic actual de ngrijire, -fie dispare de pe lista de probleme de ngrijire ale pacientului dac nu obinem dovezi n acest sens, -fie devine un diagnostic de risc crescut n condiiile n care factorii de risc potenial se definesc cu precizie. Exemplu : Posibil deficit de autongrijire cauzat de incapacitatea utilizrii minii stngi imobilizate prin perfuzia intravenoas continu III. Diagnosticele de ngrijire formulate ca un enun cu trei elemente Se regsete n formularea diagnosticelor actuale (prezente) de nursing. Formulare : o primul element este reprezentat de diagnosticul de ngrijire, o al doilea este reprezentat de factorii cauzali (etiologici), introdui prin formula de legtur determinat/cauzat de, o al treilea element este reprezentat de manifestrile clinice majore sau minore, subiective sau obiective care susin diagnosticul formulat, fiind introduse prin elementul de legtur manifestat prin, urmat de enunul acestor manifestri (fie n termenii unor argumente clinice, fie sub forma direct exprimat de ctre pacient). Exemple : Manifestri formulate n termenii argumentelor clinice : Scderea capacitii de efort cauzat de insuficiena de pomp a inimii manifestat prin dispnee la eforturi fizice mici, fatigabilitate i astenie muscular Absena complianei la regimul alimentar hipoglucidic cauzat de nenelegerea raiunii acestuia n diabetul zaharat manifestat prin consumul de dulcea, ciocolat i prjituri Absena complianei la tratamentul medicamentos antihipertensiv prescris cauzat de lipsa mijloacelor financiare manifestat prin ntreruperea tratamentului Absena complianei la tratamentul antihipertensiv cu betablocante cauzat de apariia unor efecte secundare medicamentoase manifestate prin impoten sexual Manifestri formulate sub forma exprimat direct de pacient : Depresie psihic cauzat de modificarea imaginii de sine dup intervenia chirurgical de histerectomie total manifestat prin afirmaia nu mai sunt femeie Anxietate determinat de evoluia impredictibil a episoadelor de stm bronic manifestat prin afirmaii de tipul m tem c nu voi mai putea respira de loc, m tem c am s mor Diferene ntre diagnosticul de nursing i cel medical: Diagnosticele de ngrijire nu reprezint diagnostice medicale ! Diagnostic de ngrijire Diagnostic medical

14 Descrie starea pacientului Se refer la modul particular de reacie al pacientului/comunitii fa de o anumit situaie de sntate Este n permanen susceptibil la schimbare n funcie de rspunsul la tratament i ngrijirile elaborate i aplicate Descrie procesul patologic prezent la pacientul asistat medical Identific boala n legtur cu patologia unor organe/sisteme pe baza criteriilor medicale de diagnostic, fundamentate tiinific, avnd la baz caracterele generale de manifestare a bolilor la specia uman De regul diagnosticul medical nu se modific, eventual la diagnosticul iniial adugndu-se alte diagnostice medicale, n cazul apariiei unor complicaii ale bolii de baz sau noi mbolnviri asociate In formularea sa nu sunt de regul inclui factorii cauzali ai bolii Terminologie unitar, standardizat, unanim acceptat

n formulare apare etiologia problemei de sntate Nu exist terminologie fix, unanim acceptat, ci numai recomandri pentru formulare Este utilizat pentru stabilirea tipurilor de Este utilizat pentru stabilirea tratamentului intervenii de nursing necesare medical al pacientului Determin tipul interveniilor de ngrijire Determin tratamentul medical/chirurgical acordate n mod autonom de ctre asistenta al pacientului medical i permite identificarea problemelor conexe, de colaborare cu medicul pentru realizarea actului complex, de echip al ngrijirii medicale a pacientului. Gruparea diagnosticelor O grupare de diagnostice = mbinarea pe o list comun a diagnosticelor medicale, diagnosticelor de ngrijire i a problemelor medicale de colaborare. Scop : facilitarea evalurii i realizrii actului de ngrijire, oferind o completare a diagnosticului medical i nu o nlocuire a acestuia. Acest mod de abordare a problemelor pacientului (din punct de vedere medical, dar i al ngrijirilor acordate) = model bifocal de practic clinic => avantaje pentru calitatea actului de asisten medical. nregistrarea diagnosticelor de ngrijire: Diagnosticele de ngrijire formulate, mpreun cu complicaiile poteniale vor fi nregistrate att n planul de ngrijire al pacientului, ct i pe lista de probleme de ngrijire ale acestuia. Reprezentarea schematic a etapelor procesului de ngrijire : 4.Evaluarea rezultatelor ngrijirii 3.Realizarea interveniilor de ngrijire

15 2.Planificarea ngrijirilor 1.Evaluarea Pacientului Alte date

Istoric Examen obiectiv (anamnez) Diagnostic de ngrijire