FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
  SPECIALIZAREA  ASISTENŢĂ MEDICALĂ  

NURSING

CURS

 
EVALUAREA PACIENTULUI

CURSUL 10

CULEGEREA DATELOR

1. Tipuri de informaţii (date)
2. Modalităţile de culegere a datelor 
A. Anamneza 
B. Observaţia 
Culegerea datelor

Culegerea datelor presupune colectarea informaţiilor subiective şi

obiective privind starea de sănătate şi satisfacerea necesităţilor personale
ale pacientului evaluat, atât în prezent, cât şi anterior momentului
evaluării.
Informaţiile relevante pentru evaluarea necesităţilor de îngrijire
ale pacientului sunt de mai multe tipuri, datele putând fi descrise în
moduri variate, în funcţie de:
- sursă
- conţinutul calitativ sau temporal al informaţiilor
- caracterul peren sau trecător al acestora.
1. Tipuri de informaţii (date)

1. Tipuri de informaţii (date)
După sursa informaţiei:
- Date primare (directe): informaţii obţinute de la pacient;
- Date secundare (indirecte): informaţii obţinute de la anturaj sau
din documente medicale anterioare.
După caracterul informaţiei conţinute:
- Date subiective (simptome): senzaţii şi percepţii ale pacientului;
- Date obiective (semne): modificări sesizabile cu ajutorul
organelor de simţ de către alte persoane (calificate sau din anturaj) şi/sau
de către pacient ori informaţii oferite de examene de laborator.
După caracterul temporal al informaţiei conţinute:
- Date actuale (prezente): informaţii valabile în momentul
evaluării şi potenţial variabile;
- Date anterioare (trecute): informaţii asupra istoricului medical
familial şi personal.
Tipuri de informaţii (date)
După potenţialul de schimbare al conţinutului informaţiei:
- Date stabile (invariabile): date generale, cu caracter
demografic (sex, rasă etc);
- Date variabile:
- date generale (nume, naţionalitate, stare civilă, credinţă
religioasă etc)
- date de examen fizic (vârstă, tensiune arterială, puls,
talie, greutate, t° C etc)
- valori ale diferitelor examene de laborator la un
moment dat (aspect electrocardiografic, glicemie, uree, electroliţi etc).
2. Modalităţile de culegere a datelor
2. Modalităţile de culegere a datelor
Culegerea informaţiilor necesare pentru evaluarea pacientului se
realizează prin discuţia cu acesta (eventual şi cu anturajul său), prin
observare, examen fizic, examene de laborator şi consultarea documentelor
medicale anterioare existente.
Principalele modalităţi de culegere ale informaţiilor despre pacient
în cursul procesului de evaluare includ: anamneza şi observaţia
A. Anamneza (istoricul, interviul sau interogarea pacientului)
Anamneză reprezintă discuţia directă cu persoana îngrijită, la care se
pot adăuga informaţiile oferite suplimentar de către aparţinători (familie,
prieteni) şi datele înscrise în diferite documente medicale anterioare ale
pacientului (adeverinţe medicale, bilete de ieşire din spital, rezultate ale
unor examene periodice de sănătate sau controale medicale, analize sau alte
examene de laborator, reţete sau prescripţii medicale);
B. Observaţia
Observaţia presupune sesizarea directă a informaţiilor despre
pacient de către asistenta medicală, cu ajutorul propriilor organe de simţ, în
cursul interviului şi examenului fizic.
Anamneza
A. Anamneza
Anamneza reprezintă modalitatea directă de culegere a datelor de la
pacient, prin discuţia cu acesta.
Discuţia permite cunoaşterea nemijlocită a stării de sănătate şi boală a
persoanei îngrijite, a condiţiilor de viaţă şi muncă a acesteia, a gradului de
instrucţie, profilului psihic şi gradului de realizare şi satisfacere a nevoilor
fundamentale de independenţă şi autoîngrijire ale interlocutorului.
Modul de desfăşurare şi calitatea interviului realizat sunt determinante
pentru calitatea procesului de îngrijire şi reprezintă adevărata măsură a
profesionalismului, experienţei, personalităţii şi talentului asistentei medicale.
Buna desfăşurare a interviului necesită întrunirea anumitor condiţii
indispensabile:
- Asigurarea unui climat extern confortabil şi intim pentru pacient în
cursul discuţiei;
- Garantarea confidenţialităţii datelor furnizate de pacient;
- Realizarea unei atmosfere psihice adecvate, caracterizate de
încrederea şi respectul reciproc pacient-asistentă, comunicare, ascultare şi
acceptare a datelor furnizate, fără o interpretare subiectivă sau partizană a
acestora de către personalul medical.
Anamneza
După prezentarea propriei persoane către interlocutor, este
recomandabil ca asistenta să îi explice pacientului, în termeni simpli şi
generali:
- modalitatea de desfăşurare ulterioară a discuţiei
- scopul acesteia
- modul în care vor fi folosite datele obţinute, în interesul
pacientului, pentru realizarea procesului de îngrijire şi a actului medical.
Pe toată durata desfăşurării discuţiei cu pacientul asistenta să
consemneze în scris, sub forma unor notiţe succinte, informaţiile
obţinute, insistând asupra corectitudinii datelor, eventual prin
reformularea întrebărilor.
Nu se recomandă înscrierea directă a datelor în fişa sau foaia de
observaţie a pacientului (datorită impresiei nedorite de detaşare a
asistentei faţă de pacient şi de subiectul discuţiei ce ar putea fi generată
astfel, cât şi datorită riscului de fragmentare, omitere sau apreciere
iniţială neadecvată a informaţiilor obţinute).
Anamneza

Există diferite "modele" pentru desfăşurarea interviului, specifice

atât fiecărei ţări, cât şi fiecărui serviciu medical, în funcţie de:
- tradiţiile locale existente;
- tipul serviciilor medicale oferite;
- legislaţia existentă;
- cerinţele particulare ale angajatorului sau finanţatorului
serviciului.
Indiferent de modelul folosit, de ordinea sau maniera de formulare
a întrebărilor, informaţiile care trebuie obţinute şi consemnate în baza de
date vizează aceleaşi aspecte esenţiale.
Obţinerea acestor informaţii, de la pacient, dar şi de la anturajul
său, reprezintă o adevărată artă şi reclamă, pe lângă rigoare profesională
şi atenţie, spirit de observaţie, talent în conducerea discuţiei şi certe
calităţi psihologice din partea asistentei medicale.
Anamneza
În funcţie de tipul de personalitate a pacientului, de vârstă, gradul
de instrucţie şi cultură, de mediul social din care provine şi, nu în ultimă
instanţă, de contactele anterioare ale pacientului cu mediul medical,
putem descrie trei tipuri distincte de interlocutori.
O primă categorie sunt pacienţii pe care trebuie să îi facem să ne
vorbească prin întrebări repetate şi precis formulate (introvertiţii, timizii
sau cei lipsiţi de abilitatea ori dorinţa dialogului).
O a doua categorie sunt cei pe care trebuie să îi lăsăm să
vorbească, ei oferindu-ne singuri, corect şi rapid, datele esenţiale pe care
dorim să le aflăm.
Ultima categorie sunt cei pe care trebuie să îi oprim politicos din
vorbit, deoarece divaghează de la substratul întrebărilor formulate şi nu
ne oferă informaţiile relevante de care avem nevoie.
Anamneza
Pentru a realiza un interviu reuşit cu pacientul asistentei medicale
îi sunt necesare o serie de calităţi şi abilităţi practice:
- Capacitatea de a a asculta cu atenţie şi a formula întrebări
adecvate;
- Capacitate de a observa, analiza şi interpreta datele înregistrate;
- Putere de sinteză a datelor obţinute;
- Capacitatea de valorificare a datelor şi încorporare a lor într-un
plan de îngrijire individualizat.
Există numeroase modele şi ghiduri pentru realizarea interviului
cu pacientul. Fiecare dintre acestea are doar o valoare orientativă.
Pe măsură ce asistenta medicală dobândeşte experienţă este de
dorit să-şi formeze propriul tip de interviu, suficient de adaptabil şi
flexibil ca să îi permită obţinerea datelor esenţiale despre pacient.
Anamneza
Modelul de desfăşurare a interviului cu pacientul, utilizat în unele centre de nursing din SUA are 
următoarele etape.
1. Aprecierea stării prezente de sănătate:
Elementul central al discuţiei:
Interviul se va axa la început asupra celor mai îngrijorătoare probleme actuale, din punctul de vedere al
pacientului.
Întrebări:
Ce manifestări v-au adus la spital/consult?
Ce vă supără cel mai mult?
Când au apărut aceste simptome?
Ce aţi făcut când au apărut aceste simptome?
Există ceva care să uşureze aceste simptome?
Credeţi că aceste simptome se ameliorează sau se agravează?
Cum vă simţiţi acum?
Ce cunoaşteţi despre condiţia sau boala dumneavoastră?
Cum procedaţi acasă când vă este rău?
Cum a schimbat boala viaţa dumneavoastră? De cât timp?
Care sunt factorii care vă agravează sau vă uşurează suferinţa?
Luaţi vreun medicament? Cine vi 1-a recomandat?
Sunteţi alergic la ceva (mâncăruri, medicamente)?
De ce vă este cel mai frică?
Ce vi s-a spus despre tratamentele şi examinările planificate pentru dumneavoastră?
Cine v-a oferit până în prezent principalele informaţii medicale asupra problemelor dumneavoastră de
sănătate?
Anamneza
2. Istoricul sănătăţii personale şi familiale:
Elementul central al discuţiei
Această parte a interviului îşi propune aflarea unor informaţii esenţiale despre experienţa şi
mediul social, cultural, etnic, nivelul de educaţie şi dorinţa de învăţare a pacientului, pentru a
putea evalua corect necesităţile sale.

Întrebări
Povestiţi-mi, vă rog, despre dumneavoastră, despre familia dumneavoastră, despre felul
dumneavoastră de viaţă.
Ce faceţi pentru a vă păstra sănătatea?
Cum reacţionaţi de obicei în faţa bolii?
Cui vă adresaţi de obicei pentru ajutor?
Ce fel de muncă aveţi?
Dacă altcineva vă întreţine, ce fel de muncă face acesta persoană?
Cum vă afectează boala capacitatea de muncă?
Cum vă place să fiţi tratat când sunteţi bolnav?
Ce fel de activităţi, obiceiuri şi forme de recreere vă plac?
Anamneza
3. Necesităţile de îngrijire
Elementul central al discuţiei:
Această parte a interviului are drept scop identificarea a ceea ce trebuie făcut pentru susţinerea
pacientului şi pentru a-1 ajuta să îşi folosească cât mai bine propriile resurse, precizând capacităţile şi limitele
acestora.
Întrebări
Ce v-ar place să faceţi ca să vă simţiţi mai bine?
De ce fel de ajutor consideraţi că aveţi nevoie?
Cine credeţi că vă poate oferi acest ajutor?
Ce aspecte ale vieţii dumneavoastră au fost afectate de boală?
Cum credeţi că a fost afectată familia de boala dumneavoastră?
Care vi se pare cea mai serioasă problemă dintre acestea?
Care sunt preferinţele şi aversiunile dumneavoastră alimentare?
Care sunt obiceiurile dumneavoastră legate de somn?
Care este ora de culcare seara?
Dormiţi cu o lumină de veghe noaptea?
Câte perne folosiţi?
Care sunt obiceiurile dumneavoastră în legătură cu eliminarea scaunului şi a urinii?
Aveţi deficienţe de văz, auz sau mers?
Aţi dori să stea cu dumneavoastră cineva din familie sau dintre prieteni?
Ce vă îngrijorează cei mai mult sau ce nu vă place în legătură cu spitalizarea?
Ce vă lipseşte cel mai mult în spital?
Cât credeţi că veţi sta în spital?
Ce nu aţi înţeles suficient de bine în legătură cu boala dumneavoastră sau aţi dori să cunoaşteţi mai
bine?
Ce credeţi că ar trebui să facă personalul de îngrijire pentru dumneavoastră?
Anamneza
În serviciile care au asemenea chestionare tip tipărite, pacientul
este rugat să completeze singur răspunsul la întrebările formulate.
După citirea acestora, asistenta medicală va lămuri împreună cu
pacientul răspunsurile neclare, adăugând datele suplimentare astfel
obţinute, pentru o evaluare mai corectă şi mai completă a nevoilor de
îngrijire ale pacientului.
În cursul interviului asistenta va obţine de la pacient nu numai
datele necesare în acest scop, dar va avea şi ocazia de a-i oferi emoţional
şi psihic, precum şi cunoştinţele de care acesta are nevoie pentru a
înţelege şi depăşi situaţia în care se află.
In ţara noastră nu există deocamdată „modele” desfăşurarea
interviului cu pacientul.
Acestă discuţie se desfăşoară în practica zilnică în funcţie de
experienţa fiecărei asistente medicale şi de specificul serviciului medical
căruia pacientul i s-a adresat (ambulator sau spital).
Anamneza

Întrebările interviului decurg după structura tipului de bază de

date în care vor fi înregistrate informaţiile despre pacient (fişa medicală
în ambulator sau foaia de observaţie clinică în spital).
Discuţia poate urmări capitolele acestor documente medicale:
- date generale privind identitatea pacientului,
- motivele consultului medical,
- antecedentele familiale de boală,
- antecedentele personale fiziologice şi patologice ale pacientului,
- date privind condiţiile de viaţă şi muncă ale pacientului,
- condiţiile socio-economice şi gradul de instrucţie,
- obiceiuri alimentare,
- consumul cronic de alcool, tutun şi medicamente,
- alergii,
- istoricul afecţiunii medicale prezente.
Anamneza

În forma actuală a acestor documente medicale din ţara noastră

nu există capitole destinate special nevoilor pacientului :
- psihice
- culturale
- religioase
- spirituale.
Informaţiile relevante referitoare la acestea, împreună cu alte
aspecte prioritare legate de necesităţile de îngrijire ale pacientului pot fi
consemnate însă de asistentă în caietul de rapoarte de serviciu, alături de
planul de îngrijire şi de tratament medical al fiecărui pacient.
Aceste aspecte diferite faţă de alte servicii, din alte ţări, sunt în
ultimă instanţă de natură organizatorică şi administrativă şi nu reprezintă
decât forma şi nu esenţa desfăşurării actului de îngrijire şi a celui
medical.
B. Observaţia

B. Observaţia
Examenul obiectiv presupune evaluarea stării de sănătate a
pacientului prin observare şi examen fizic.
Observaţia se desfăşoară continuu, atât pe durata interviului, cât
şi în cursul examenului fizic al pacientului.
Examenul fizic poate avea loc înainte de anamneză, în cursul
acesteia sau după finalizarea discuţiei cu pacientul.
Această ultimă modalitate este preferabilă.
Finalizarea interviului asigură aflarea tuturor informaţiilor
relevante pentru actuala stare de sănătate a pacientului şi, în consecinţă,
permite efectuarea unui examen fizic avizat şi atent asupra potenţialelor
probleme anticipate.
Examenul obiectiv implică observarea continuă şi participarea
activă a tuturor simţurilor examinatorului.
Observaţia
Văzul ne permite identificarea prin inspecţie a culorii
tegumentelor şi mucoaselor, a eventualelor deformări sau deficienţe ale
diverselor aparate şi sisteme, a protezelor existente, precum şi
observarea mimicii pacientului.
Reacţia nonverbală a acestuia poate constitui uneori o măsură
fidelă a gradului de anxietate sau a anumitor aspecte psihologice ale
personalităţii celui examinat.
Mirosul ne permite identificarea în cursul discuţiei şi examenului
obiectiv a unor mirosuri anormale, sugestive pentru anumite suferinţe ale
pacientului (halena fetidă a respiraţiei la cei cu supuraţii pulmonare,
mirosul de acetonă în cazul pacienţilor aflaţi în cetoză diabetică, halena
uremică la pacienţii cu insuficienţă renală etc).
Simţul tactil ne permite identificarea (prin atingere şi palpare în
cursul examenului fizic) caracterelor anumitor zone corporale cu
modificări patologice.
Observaţia

Auzul ne oferă informaţii:

- directe (nemijlocite) pe parcusul interviului şi examenului fizic
- indirecte (mijlocite) instrumental de stetoscop (ascultaţie) în
cadrul examenului obiectiv al pacientului.
Acest simţ ne permite identificarea reacţiilor verbale ale
pacientului, comunicarea cu acesta, contribuind la schiţarea profilului
psihologic al pacientului (reacţia la suferinţă, stereotipii în exprimare,
moduri particulare de reacţie).
Tot el ne permite şi identificarea anumitor date patologice care ne
orientează spre o anumită suferinţă medicală:
- respiraţia şuierătoare, dificilă, cu expir prelungit şi zgomotos a
astmaticului,
- disfonia cu voce răguşită sau bitonală la pacienţii cu suferinţe
laringiene,
- neregularitatea zgomotelor cardiace sau a pulsului auzită la
măsurarea tensiunii arteriale pentru pacienţii cu tulburări de ritm sau de
conducere cardiacă etc.