Sunteți pe pagina 1din 214

Firic Doncu

Mihai Man

Ilie Stanciu

NURSING
Noiuni eseniale: clinice, de laborator i de nutriie

Editura Universitii din Piteti 2004

Cuvntul autorilor
Cursul de fa se adreseaz studenilor de la Colegiul Medical, dar i asistenilor medicali, ntruct el st la baza procesului de ngrijire a bolnavilor, elaborarea diagnosticului i prescrierea tratamentului, rmnnd n competena medicului. n manual sunt prezentate o serie de noiuni de baz i anume: a. Foaia de observaie clinic (nlime, greutate, puls, tensiune arterial, diurez, scaun, etc). b. Asepsie, astisepsie, injecii, pansamente, splturi, clisme, transfuzii. c. Noiuni privind acordarea primului ajutor n marile urgene: hemoragii, colaps, stop cardiaco respirator. d. Tehnica recoltrii analizelor pe aparate valori normale i patologice. e. Alimentaia raional a omului sntos i bolnav. Autorii ar fi fericii, dac studenii i-ar nsui aceste noiuni fundamentale de propendeutic nursing; strict necesare, ngrijirii bolnavilor n vederea redrii sntii lor. Mulumim tuturor celor care ne-au ajutat s realizm aceast carte. Autorii, Dr. Doncu Firic Medic Primar Interne i Gastroenterologie Dr. Man Mihai Medic Primar Anatomopatologie Dr. Stanciu Ilie Medic Primar Reumatolog

Capitolul I FOAIA DE OBSERVAII CLINIC (Supravegherea bolnavului)


Foaia de observaie clinc. Foaia de observaie clinc, este: a. Document medical, deoarece, sitetizeaz datele relatate de bolnav (subiectiv), dar i cele obiective, constatate de medic, apoi investigaiile paraclinice i atitudinea terapeutic individualizat fiecrui bolnav. Ea reprezint n esen, istoria unei boli, a unui pacient, care se interneaz n spital. b. Document didactic, ntruct, contribuie la procesul de instruire a medicilor, studenilor n medicin i a personalului medical. c. Document tiinific, fiind foarte util n cadrul cercetrii unor boli privind tratamentele aplicate i msurile de recuperare a bolnavilor. d. Document medico - legal, (juridic) de mare importan n cazul: accidentelor de munc n ntreprinderi, a accidentelor de circulaie i n caz de culp medical. Foaia de observaie este structurat special i cuprinde aspecte importante privind: identitatea bolnavului, fondul su patologi c, motivul i istoria bolii care l-a determinat s se interneze n spital, avnd particularitile fiecrei specialiti. Principalele capitole ale foii de observaie cuprind: I. Date informative (personale), care se consemneaz la biroul de internri i anume : 1. Numele i prenumele. 2. Data naterii. 3. Domiciliul. 4. Vrsta are o semnificaie medical deosebit, deoarece anumite boli, au predilecie pentru anumite vrste, precum: RAA (reumatismul articular acut), are predilecie pentru copii i tineri; artrozele i guta, se constat la adult i vrstnic; prezena unui sindrom de ischemie periferic (cramp n gambe la mers fie la 20 sau 100 pai), pune probleme diferite aprut la tnr (mare fumtor) de tranbongenit abliterant, iar peste vrsta de 40 ani (la nefumtori) de ateroscleroz obliterant.

5. Data internrii (cu ora prezentrii) important petru tratamentul administrat bolnavului. 6. Data externrii (cu numrul zilelor de spitalizare) foarte important ntruct n cazul accidentelor de circulaie, dac accidentatul prezint peste 60 zile spitalizare oferul, care a produs accidentul intr la penal, fiind pasibil de privare de libertate (nchisoare). II. Date anamnezice a. Anamneza (anamnezis este reamintire), constituie totalitatea informaiilor pe care medicul le obine din convorbirea cu bolnavul sau cu aparintorii acestuia n vederea stabilirii diagnosticului. Anamneza se ncepe cu: 1. Motivele internrii unde se rein 2-3 simptome majore, cale de nsoire se vor trece la istoric. 2. Urmeaz n ordine istoricul bolii, unde se va face descrierea amnunit a tuturor manifestrilor i evoluia bolii, pn la prezentarea pacientului la medic, inclusiv tratamentele efectuate anterior. La nceput pacientul trebuie lsat s-i relateze singur suferina pentru a ne orienta asupra cazului, asupra nivelului intelectual i a impactului psihologic al suferinei, fiind o modalitate, care furnzeaz informaii utile pentru elaborarea diagnosticului. b. Dup modul de debut al bolii, se pot ntlni urmtoarele situaii: 1. Debut brutal (ocant), aparent n plin sntate, bolnavul prezint i ora la care a aprut suferina lui, cum se ntmpl n: pneumotoraxul spontan(cnd bolnavul prezint un junghi violent, ca un trznet pe un cer senin), n hemitoracele n care s-a produs pneumotoraxul, nsoit de dispnee: intens i cianoz. Infarctul miocardic acut (INA), cnd bolnavul acuz chiar n repaus, o durere intens precordial, nsoit de anxietate i senzaia mori iminente; Embolie pulumorar, cnd bolnavul prezint o dispnee intens, nsoit de o stare de agitaie psihomotorie impresionant. 2. Debut brusc, care este caracteristic majoritii bolilor acute: pneumonii bacteriene, pleurezii, colici (biliare, renale), toxiinfecii alimentare (caracterizate prin: dureri abdominale, vrsturi i diaree).

3. Debut lent (insidios), care este caracteristic bolilor cronice cu evoluie lent, uneori greu de stabilit (bolnavul declarnd nceputul unei boli odat cu apariia unei complicaii). III. Antedentele bolnavului Reprezint fondul: fiziologic, patologic i genetic pe care a survenit boala actual. a. Antecedentele personale (fiziologice), la adult se refer la evenimente ale femeii. Intereseaz: data apariiei menstruaiei (menarha)- lipsa ei se numete amenoree primar i apare n disgineziile gonadice; regularitatea i durata ciclului menstrual (fluxul normal 2528 zile, cu durat de 3-5 zile); fluxul menstrual redus (oligomenoree), prelungete perioada de apariie la 30-35 zile; fluxul menstrual dureros (dismenoree); metroragiile sunt hemoragii genitale neregulate fr ritm, n cantiti variabile i care apar n afara menstrelor; menometraragiile sunt hemoragii genitale, ce se succed menoragiilor; menopauza reprezit suprimarea ciclului menstrual. Climacteriul este perioada corespunztoare instalrii menopauzei, fiind adesea nsoit de tulburri manifeste precum: valuri de cldur (bufeuri), nevozitate, tulburri neuro-vegetative (parestezii, amoreli). n aceast perioad pot aprea anumite suferine organice cum ar fi: h.t.a., cardiopatia ischemic, nevroze; data ultimei menstruaii, poate ateniona asupra unei sarcini (care prezint: tulburri digestive, greuri, vrsturi). Se consemneaz numrul de sarcini i cum au fost suportate; menopauza poate aprea: spontan sau poate fi indus: chirurgical (histerectomie) sau prin radioterapie. b. Antecedentele heredo-coleterale urmresc urmtoarele categorii de boli: bolile determinate genetic (hemofiliile A i B, hemoglobinopatiile); bolile n care exist o predispoziie ereditar, precum n: h.t.a., ulcer duodenal (grupa OI), diabetul zaharat, astmul bronic alergic; boli infecioase, prin contagiune intrafamiliar (grip, hepatit viral, t.b.c. pulmonar);

boli parazitare (helumintaz, pediculoz, scabie). c. Condiii de via i de munc (cuprind toate aspectele legate de existena pacientului), ntruct starea de sntate, implic bunstarea fizic, psihic i social a omului Profesia i condiiile de munc au un rol determinant n producerea unor afeciuni precum: - Bolile profesionale (silicoza i antrecoza) la mineri: 1. Saturnismul profesional, apare la muncitorii tipografi, la cei din industria acumulatorilor i la vopsitorii cu minimum de plumb; 2. Satunismul neprofesional, apare la cei ce fabric uic clandestin, n vase de aluminiu. Boala se manifest prin: colic saturnian cu dureri intense abdominale, constipaie, iar bolnavul prezint obiectiv: lizeru gingival (albastru) Burton; h.t.a. Autraxul, bruceloza, chistul hidatic pulmonar i hepatic, apare la ciobani, vcari i muncitorii care lucreaz n sectorul zootehnic. - Stresul i efortul profesional determin anumite boli precum: IHA la medici, nevroze la tipografi, astm bronsic profesional la morari. Tot la condiii de via ne interesm asupra: condiilor de locuit, care influeneaz procesul patologic, ct i posibilitile de tratament i ngrijire; asupra alimentaiei bolnavului i n privina orarului meselor, a obiceiurilor alimentare (ce au un rol decisiv n apariia bolilor digestive, apariia cancerelor gastrice la cei care consum afumturi); asupra folosirii abuzive a toxicelor, pentru c: alcoolismul cronic predispune la hepatite cronice i ciroze, polinevrite etilice, demen (delirum tremens); la fumtori, intereseaz numrul de igri i vrsta de cnd a nceput s fumeze, pentru c n timp, determin: bronita cronic tabagic i nu de puine ori cancerul bronho-pulmonar i trombangeita obliterant. consumul de medicamente, pentru c folosirea cronic de fenacetin, determin nefrite interstiiale i n final IRCronic. d. Antecedentele personale patologice: bolile infecoase: hepatite acute virale, t.b.c. pulmonar, meningit i cele din copilrie, parotidit epidemic (cu impact asupra pancreasului); infecii de factor: amigdaliene dentare i otice, care pot determina RAA.

Boli cu transmitere sexual: gonoree, sifilis (nterbrile vor fi puse cu discreie, fr martori).

1. Greutatea corporal Nutriia omului, trebuie s menin starea de sntate a omului n orice perioad a vieii i s previn apariia unor boli. Aportul este variabil n funcie de vrst, sex i consumul energetic cotidian, care difer n funcie de tipul de activitate: sedentar, efort fizic (mic, mediu sau mare). Perturbrile strii de nutriie sunt reprezentate n mod deosebit de obezitate i de slbire. esutul grsos la omul normal reprezint 15% din greutatea corporal, la brbat 10%, iar la femeie 17%, n el fiind stocate aproximativ 100 mii de calorii. El se depune n: 1. esutul subcutanat (panicul adipos); 2. retroperitoneal; 3. n epiplon; 4. peritoneu (grsimea pararenal Gerota); 5. n grosimea obrajilor (bula grsoas Bichat). Aprecierea greutii ideale i a cantitii de esut grsos se face n mai multe moduri fie prin formula Broca, n care greutatea este egal I (nlimea) 100; I. Obezitatea. Un individ cu o greutate mai mare de 10%, dect cea ideal, este supraponderal, iar un individ a crui greutate depete cu 20% greutatea ideal este obez. Grsimea se depune de de obicei la diferite nivele: pe obraji, pe regiunea periocular ngustnd fanta palpebral, pe brbie care devine dubl sau tripl, n regiunea cervical inferioar, pe abdomen, aprnd uneori ca un adevrat ort la femei; apoi la nivelul snilor, cnd apar pe abdomen vergeturi date de ruptura fibrelor elastice (prin catabolism proteic exagerat) i de hipercorticism. n afar de aspectele inestetice, obezitatea, chiar moderat, crete riscul morii premature, diabetului zaharat, h.t.a., aterosclerozei, afeciunilor biliare i articulare i se pare a unor forme de cancer. Atunci cnd aportul energetic depete consumul, excesul de calorii este depozitat sub form de esut gras i dac acesta se prelungete apare obezitatea. Obezitatea reprezint cauza sau cel puin factorul agravant al unor boli, cele mai frecvente fiind: h.t.a., C.I. i accidentele vasculare, artrozele (frecvente n special la nivelul genunchilor, articulaiilor coxofemurale i gleznelor, boala varicoas, tromboembolismul pulmonar i litiaza biliar).

Sindromul obezitate hipoventilaie (sindromul Pickwick) asociaz mari tulburri ventilatorii la un mare obez, cu somnolen i apnee n somn. n evoluia acestui sindrom apar: hipoxenia sever (lipsa oxigenrii), hipercapnia (creterea CO2), policitemia (creterea Ht i Hb) determinnd hipertensiunea i cordul pulmonar cronic. n funcie de echilibrul hormonal androgeiri, estrogeni, obezitatea corporal are predominena superioar sau inferioar, fenomen observat n special la femei. a. Femeile au dispoziie corporal superioar a grsimilor torace, membrele superioare, regiunea cervico facial avnd o rat a produciei androgene mai mare (cu concentraii crescute ale testosteronului i estradiolului). b. Dispoziia abdomino pelvin i la membrele inferioare se asociaz cu nivele mai mari de estrogeni i mai mici pentru testosteron i estradiol. Forma de dispoziie superioar, are un turgor tisular bun,cu un facies uor pletoric, pe cnd cea cu dispoziie inferioar este flasc, cu turgor sczut i cu discret paloare tegumentar. Obezitate deci, poate fi: I Obezitate de tip android, apare la brbai, dar i la femei dup menopauz. Caracteristici: este troncular, cu membre subiri; aceti bolnavi prezint risc crescut pentru complicaii metabolice, precum: ateroscleroz, C.I.C., H.T.A., hiperuricenie (gut, diabet zaharat, litiaz biliar). II Obezitatea de tip ginoid. Apare mai frecvent la femei, dar i la brbaii cu hipofuncie ganadic. Subnutriia, confirm o scdere n greutate datorit unui aport cantitativ i calitativ, insuficient fa de necesitile organismului. Clasic se disting mai multe grade, i anume: a. slbirea, cnd greutatea este redus cu 10 - 20%, fa de greutatea ideal, ce se caracterizeaz prin reducerea esutului adipos uor de apreciat prin pliul cutanat i prin cntrire. Cnd este patologic, slbirea este nsoit de astenie i fatigabilitate. b. emacierea, nseamn reducerea n greutate cu 20 30% fa de greutatea ideal, ce se caracterizeaz prin: dispariia complet a esutului

adipos, inclusiv a bulei lui Bichat, prul este uscat, unghiile sunt friabile, iar capacitatea de efort este sczut. c. caexia, se produce atunci cnd reducerea n greutate este mai mare de 30% fa de cea ideal, reprezentnd gradul cel mai marcat de subnutriie, cnd n afara dispariiei esutului adipos, apar i atrofii musculare generalizate, edeme cereniale (prin hiposerinemie) i stare general alterat. Subnutriia apare n: stri toxico septice, stri disnutriionale, tulburri endocrine (hipotiroidie, boala addison), enteropatii cronice, procesele neoplazice, tuberculoza. 2. Temperatura Temperatura normal a organismului este asigurat de centri de reglare nervoi situai n hipotalamus care menin n mod normal un echilibru ntre termogenez i termoliz. Exist o variaie diurn a temperaturii, nregistrndu-se valori minime dimineaa ntre orele 03,00 i 06,00 i maxime dup amiaza ntre orele 18,00 i 21,00. Msurarea temperaturii corpului, se face n mod obinuit cu termometrul maximal cu mercur, de dou ori/zi ntre orele 07,00 - 09,00 i 16,00 18,00. Valorile normale ale temperaturii axilare sunt 36,536,8C (dimineaa) i 36,837C (seara). Valorile bucale sau rectale fiind cu 0,5C mai mari. Ridicarea temperaturii corpului n timpul unor procese patologice este numit febr (de la cuvntul fervere: a fi fierbinte). Exist urmtoarele trepte valorice ale unei stri febrile: starea subfebril 37C38C; febra moderat 38-39C; febra mare 39-41C; hipertermie peste 41C; hipertermie peste 41C (supravieuirea peste 42C fiind imposibil).

De reinut. Creterea temperaturii rectale cu peste 1C; relev existena unui proces infecios abdominal (apendicit acut, anexit acut, cistit acut, pelviperitonit). Semne care coexist cu febra (n ordinea importanei): a. Tahicardia, este proporional cu gradul febrei, fiind constant. Disociaia dintre febr i accelerarea pulsului (se ntlnete n febra tifoid i este un semn de prognostic rezervat i n celelalte boli infecioase). b. Cefaleea este: frontal persistent n febra tifoid; fronto-orbital n grip. Lipsete ns n bruceloz i tuberculoz. c. Transpiraiile sunt intense n grip i n R.A.A. (reumatismul articular acut) i predominent vesperale i nocturne n tuberculoza pulmonar. d. Artralgiile sunt frecvente n sindromul poststreptococic minor; n R.A.A. i bruceloz. e.Febra aociat cu: tuse atrage atenia asupra unei afeciuni respiratorii; cu tulburri urinare, asupra unor boli renale; asocierea ei cu vrsturi, fr diaree i cu cefalee ridic suspiciunea unei afeciuni meningeale. f.Anorexia asociat cu febr moderat, poate evoca hepatita acut viral n stadiul preicteric. g.Scderea ponderal este caracteristic strilor febrile, prelungite (cu febr moderat), poate fi primul simptom al unui cancer. h. Frisonul este premergtor ascensiunilor febrile mari; fiind un fenomen clinic caracterizat prin apariia senzaiei de frig, nsoit de contracii musculare de scurt durat i piloerecie. El deschide tabloul clinic n: pneumoniile bacteriene, meningite bacteriene, procese supurative localizate, infecii acute: urinare i biliare fiind impresionant (cu clnnitul dinilor) i lipsete n unele afeciuni: febra tifoid; endocardita lent dei febra este n platou.

10

Un frison nsoit de febr (de origine neifecioas) apare i dup unele soluii perfuzabile, dup transuzii de snge sau dup administrarea unor medicamente. Frecvent a II-a zi dup frisoane, indiferent de natura lor, apare un herpes nazolabial. Criterii semiologice n evaluarea febrei. n raport de: a. vrst: la sugari i la copii, febra se instaleaz rapid i este mai exprimat, dect la aduli. b. data apariiei i modul de debut pot fi evocatoare pentru diagnostic astfel: debut brusc apare n: grip, pneumonii, meningite; febr instalat progresiv se constat n: infecii tifice (febr tifoid, tuberculoz pulmonar, endocardit bacterian); debutul febrei cu frison solemn sugereaz pneumonia lobar sau angina; c. durata febrei: cteva zile n grip si viroze respiratorii febr care dureaz peste trei sptmni, este etichetat ca sindrom febril prelungit ntlnit n: endocardit lent, hemopatii maligne (boala Hodgkin) neoplasme (n cel renal la 15% din cazuri poate fi singurul semn). n malarie, febr i frisonul se repet la dou zile (n forma ter) i la trei zile (n forma guart). d. febra diafazic (febr ce prezint dou accese febrile, cu o pauz de afebrilitate sau subfebrilitate ). Apare n boli ce evouleaz n dou etape: a infeciei generale (prima etap) i a complicaiei (n etapa tardiv) drept consecin a localizrii infeciei la un anumit organ. Este caracteristic: abcesului pulmonar (post-pneumoniei), pericarditei (dup miocardit), sinuzit (post-otit). Evoluia febrei. n evoluia febrei se descriu urmtoarele stadii: stadiu de cretere a temperaturii, care este variabil (ore sau zile). stadiu de temperatur maxim (poate avea durata ca i n primul stadiu). stadiu de scdere a temperaturii (de declin sau de fervescen) nseamn revenirea la normal a temperaturii, care poate s se fac :

11

brusc (n criz), adic la 24 h;fiind nsoit de: transpiraii profuze, poliurie, normalizarea respiraiei i a pulsului, cum se ntmpl n: pneumonie i grip. regresiv (n liz) cum se constat n: R.A.A. (reumatism articular acut) i febr tifoid.

Dup aspectul pe care l mbrac curba febril se descriu urmtoarele tipuri: a. febra continu (n platou) reprezint, o febr ridicat, n care diferena, dintre temperatura matinal i cea vesperal (timp de mai multe zile), nu depete 1C. Este caracteristic: pneumoniei lobare, febrei tifoide (n perioade de stare) i osteomielitei. b. febra remitent, n care diferena dintre temperatura matinal i cea vesperal depete 1C. Survine n: septicemii, supuraii pulmonare grave, febr tifoid (n a doua perioad a boli). c. febra intermitent, reprezint alternarea unor perioade febrile, cu unele cu temperatur normal. alternarea se poate produce neregulat sau survine la intervale fixe. Este ntlnit n: boala numit recurent, n infecii: urinare i biliare, leptospiroze, boala Hodgkin. d. febra ondulant prezint, ascensiunea progresiv, a temperaturii, urmat de scderea treptat, dup care ciclul se reia. Este caracteristic brucelozei, dar poate fi ntlnit i n: boala Hodgkin i n unele neoplasme. e. febra de tip invers, n care temperatura matinal, este mai ridicat dect cea vesperal. Apare n tuberculoza grav i n supuraiile nchise. Cauze care determin febra: 1. ferbra infecioas (infecii: bacteriene, virotice, micotice, parazitoze) localizate sau generalizate; 2. neoplasme (pulmonare renale etc.); 3. boli hemologice: hemopatii maligne (leucemii, limfoame); 4. hemolize acute (extra i intravasculare); 5. boli inflamatorii neinfecioase: colagenoze L.E.D. (lupus eritematos diseminat), vasculite P.A.N. (poliarterite nodoas) i granulomatoz boala Wegener; 6. distrugeri tisulare (infarcte: pulmonare, miocardice); 7. reacii medicamentoase; 8. boli metabolice guta.

12

3. Respiraia Respiraia este un act reflex ai crui centrii nervoi sunt localizai la nivelul bulbului (centru inspirator i expirator) i n protuberan (centrul pneumotoxic). n mod normal actul respiraiei nu este contient. O persoan normal n repaus respir uor fr efort, cu o frecven de 14 18 respiraii pe minut. Aerul inspirat i expirat de fiecare dat fiind de 500 600 ml (volum respirator curent). O serie de afeciuni ale aparatului respirator, sau unele tulburri metabolice (com: diabetic, uremic sau prin accident vascular cerebral), determin o tulburare a respiraiei, caracterizat prin modificarea ritmului i intensitii micrilor respiratorii. Acest tulburare este determinat de o ptrundere insuficient a O2 n esuturi, ducnd la scderea consecutiv a proceselor oxidative tisulare, avnd drept consecin creterea ventilaiei pulmonare, ca mecanism de adaptare a organismului la lipsa de O2 i cumulrii n exces a CO2. Aceast perturbare se traduce la bolnav prin lips de aer, adic prin dispnee (disconfort respirator), care poate fi de natur: a. pulmonar, b. extrapulmonar (n cazul comelor menionate mai sus). Dispneea poate evolua cu: 1. bradipnee (micri respiratorii de frecven mare i amplitudine mic); 2. bradipnee (micri respiratorii de frecven redus i amplitudine variabil); 3. cu micri neregulate. 1. Tahipneea (polipneea), o form a dispneei, nseamn o simpl accelerare a ritmului respirator. Are o durat scurt i nu este nsoit de alte fenomene. Poate s apar i pe un fond indemn n diferite circumstane: efort fizic, emoii, excitaii nervoase. n cazuri patologice ea survine att n afeciuni: care diminuiaz suprafaa plmnului (pneumonii, pleurezii, scleroemfizem pulmonar), ct i n cele care diminuiaz amplitudinea micrilor respiratorii (cifoze sau paralizii a diafragmului). 2. Bradipnea se traduce, print-o rrire a ritmului respirator.

13

Patologic mbrac dou aspecte: bradipnee cu inspiraie prelungit, ntlnit n: afeciuni obstructive ale cilor aeriene superioare (tumori benigne sau maligne, ale laringelui, traheiei sau situate la bifurcaia ei), precum i tumori mediastinale care prin compresiune produc stenoze ale cilor aeriene superioare. bradipnee cu expiraie prelungit determinat de: afectarea broniilor mici (n astm, bronit capilar), prin exudat, care diminueaz calibrul bronhiilor. Concluzii a. Dispnee expiratorie deci, apare ca urmare: a diminurii calibrului bronhiilor (astm i bronit capilar); prin pierderea elasticitii pulmonare (emfizem pulmonar). b. Dispneea mixt este cea n care tulburarea respiratorie se resfrnge asupra ambelor faze ale respiraiei, determinnd creterea frecvenei respiratorii care devine superficial cum se ntmpl n: pneumonii, bronhopneumonii, tuberculoz miliar, n astm bronic i bronit capilar. I. Caracterele semiologice ale dispneei a. Dispneea din insuficiena respiratorie pulmonar se caracterizeaz prin micri respiratorii n general superficiale i adesea rapide (pneumopatii acute, bronhopneumonii). Este influenat net de efortul fizic i foarte puin sau deloc de poziie. Poate aprea: 1). Brusc, cum se ntmpl n: pneumotora spontan i n cazul corpilor strini ptruni n cile aeriene superioare mai ales la copii (prin nghiirea de: boabe de fasole, mrgele, bani, etc.) care nu au mers pe esofag, ci au scpat n cile aeriene superioare. 2). Lent (progresiv) precum n: emfizem i cancer bronhopulmonar. 3). n raport de durat, dispnee poate fi: paroxistic (astmul bronic) i permanent (emfizemul pulmonar). b. Dispneea determinat de afeciuni ale cilor aeriene superioare (stenoze laringiene, traheale, corpi strini) se nsoeste de tiraj i este zgomotoas. Zgomotul inspirator se numete cornaj, iar cel expirator stridor, fiind dispnee inspiratorie bradipneic.

14

c. Dispneea obstructiv expiratorie instalat brusc, se caracterizeaz prin expir prelungit i respiraie zgomotoas bradipneeic (Weezing), cum se ntnpl n astmul bronic. d. Dispnee obstructiv bradipneic, care se instaleaz lent. datorit diminurii elasticitii pulmonare cum se ntmpl n: emfizem pulmonar i pneumoconiaze, determin insuficiena respiratorie restrictiv. n condiii patologice frecvena respiraiei, se poate modifica ntr-un sens sau altul, astfel: 1. rrirea respiraiei sub 15 minute (bradipneea) apare n: afeciuni cerebro meningee (care evoluiaz cu creterea presiunii intracraniene): infecii severe, coma diabetic, stadiul final al I.R.C. (insuficienei renale cronice), astm bronic, stri agonice. 2. accelerarea respiraiei peste 20 pe minut este denumit diferit n raport de frecven: polipnee (20 40 respiraii pe minut), tahipnee (40 60 respiraii pe minut), ntlnit n: infecii bronhopulmonare (cnd se implic mai muli factori care o determin) i anume: junghiul toracic, diminuarea suprafeei schimburilor pulmonare i toxiinfecia. De regul toate bolile febrile evoluiaz cu creterea frecvenei respiratorii (excepia febra tifoid). n general se constat c bradipneea se asociaz cu creterea amplitudinii respiratorii, iar polipneea cu scderea amplitudinii i duratei micrilor respiratorii, acestea devenind superficiale i penibile. 3. n condiii patologice ritmul se poate deregla (cnd nu se mai menine ritmul respirator regulat), modificarea ce se numete artmie respiratorie, care apare ca expresie a iritrii centrului respirator. putnd prezenta mai multe variante: a. respiraia Biot, are aspect de respiraie normal, ntrerupt periodic de apnee (cu durat de 5 30 secunde), ntlnit n meningite, septicepii i stri agonice. b. respiraia de tip Kussmaull este definit, de intercalarea unei pauze ntre inspiraie i expiraie. Inspiraia este profund, zgomotoas, prelungit, iar expiraia este scurt. Se ntlnete n: acidoza diabetic, uremie, boli cerebrale grave, infecii severe.

15

c. respiraia Cheyve Stokes, se manifest prin: alternan de apnee care poate dura 10 30 secunde. Este ntlnit frecvent la persoanele n vrst (noaptea), probabil n legtur cu ateroscleroza cerebral. n condiii patologice se constat n: accidente vasculare cerebrale, traumatisme cranio cerebrale, meningite, tumori cerebrale, intoxicaii cu: morfin, hipnotice i n uremie. Testele ventilaiei externe. Exploreaz schimbul de gaze dintre atmosfer i plmn, cu ajutorul spirografului, prin urmtoarele teste, care reunete: a. volumul de aer curent, care este volumul de aer mobilizat n cursul unei inspiraii i expiraii de repaus, care n mod normal este ntre 500 600 cm3; b. volumul de aer complementar V.I.R. (volumul de rezerv inspirator), este volumul de aer, care mai poate ptrunde n plmni, la sfritul unei inspiraii de repaus. Corespunde la 35% din C.V., avnd valori cuprinse ntre 1500 2000 cm3; c. volumul aerului de rezerv V.R., este volumul de aer ce mai poate fi expulzat din plmni la sfritul unei expiraii de repaus (cnd subiectul execut o expiraie complet), avnd valori cuprinse ntre 800 i 1500 cm3, reprezentnd 20-25% din capacitatea vital, a cror valori normale variaz ntre 3500 5000 cm3 (n funcie de: vrst, nlime, sex, profesie). Valoarea obinut spirografic, trebuie comparat cu valoarea teoretic (ideal), dup formula lui Ludwig, care se calculeaz astfel: C.V. teoretic, este: (nlimea (n cm) x 40 + greutate n (n kg) x 30) 4400 Limitele normale ale C.V. nregistrate variaz cu 20%, fa de valoarea teoretic. De reinut. O scdere a capacitii vitale peste 20%, din valoarea teoretic se consider patologic i poate fi determinat de: 1. diminuarea parenchimului pulmonar: pneumonii, emfizem pulmonar, astm bronic (prin bronhospasm); 2. reducerea mobilitii toraco pulmonare, care poate fi de origine: pleural: revrsate pleurale, pahipleurite, pneumotorax; diafragmatic: paralizia frenicului; costal: cifoz toracal; Cnd capacitatea vital scade cu mai mult de 500 cm3, indic o insuficien respiratorie restrictiv.

16

d. testul ventilaiei maxime V.mx., reprezint, volumul cel mai mare de aer, care poate fi ventilat ntr-un minut. Valori normale: femeie: 100 120 l/min i pentru brbat 130 150 l/min (la care se adaug un corectiv de 20%). scderea V.mx., indic o disfuncie ventilatorie extern, ce se ntlnete n: astmul bronic, emfizemul pulmonar. e. testul volumului expirator maxim pe secund V.E.M.S., reprezint volumul maxim, pe care un individ l poate expira, n prima secund a unei expiraii forate i maxime, care urmeaz unei inspiraii complete (maxime); cu valori ce se situeaz ntre 3000 i 4000 cm3 (este test de baz n explorarea dinamicii ventilatorii externe). f. indicele de permeabilitate bronic, ofer relaii privind rezistena bronhobroniolar i elasticitatea alveolar. Se calculeaz dup formula: V.E.M.S. X 100 = 80 (cu limita inferioar = 70 din C.V.). Scderea lui indic tulburarea obstructiv, a ventilaiei (vezi dispneea). Disfuncia ventilatoare, poate fi: 1. restrictiv, cnd se reduce C.V. prin: diminuarea parenchimului pulmonar, reducerea ventilaiei pulmonare, prin lezarea sistemului excito conductor al cutiei toracice. 2. obstructiv, caracterizat prin scderea V.E.M.S. ului i a indicelui de permeabilitate bronic n timp ce C.V. rmne normal. 3. mixt, cnd scade: C.V., V.E.M.S. ul i indicele pe permeabilitate bronic (emfizem avansat). 4. Expectoraia (Sputa) Expectoraia reprezint actul prin care sunt eliminate n urma tusei, produse patologice, din arborele traheo bronic i parechimul pulmonar. Produsul eliminat se numete sput. Expectoraia are o mare valoare semiologic, putnd nu numai s suspicioneze, dar de multe ori s i traneze diagnosticul, prin caracterele ei cvasipatognomonice, ntruct ea, are valoarea unei biopsii bronice. Astfel aspectul ei ridic urmtoarele suspiciuni de diagnostic: a. Sputa mucoas alb, se ntlnete n: bronitele acute i cronice, astm bronic (sput perlat). b. Sputa mucopurulent (de culoare galben-verzui), apare n: brohopneumonii, turberculoz, bronectazii, supuraii pulmonare. n bronectazii sputa este abundent (branhoree) i apare matinal. Colectat n

17

pahar conic se stratific n patru straturi: seros (saliv), mucos, grunjos i purulent. c. Sputa hemoptoic, se definete ca o sput cu chiaguri sanguine. Se ntlnete (n ordine descrescnd) n: t.b.c. pulmonar, bronectazii, neoplasm pulmonar, stenoz mitral strns, infarct pulmonar i abces pulmonar. De reinut. n gangrena pulmonar sputa este extrem de fetid (urt mirositoare), fiind amestecat cu sfaceluri pulmonare (rezultate din necroza parenchimului). d. Sputa ocolatie este o variant de sput hemoptoietic, brun, negricioas caracteristic pneumoniei cu Klebsiella. e. Sputa seroas, este o sput aerat, spumoas, rozat, filant, de obicei abundent, caracteristic E.P.A. (edemului pulmonar acut). f. Sputa ruginie e specific pneumoniei pneumococice. g. Sputa cu aspect de peletea de coaczeneoplasmului bronhopulmonar. h. Sputa antracozic, neagr (coninnd praf de crbune), apare la fumtori nveterai i la lucrtorii din minele de crbune. Examenul de laborator al sputei, poate furniza informaii importante asupra bolilor, care o produc. Astfel, prezena: cozinofilelor n sput apare n asmul bronic; macrofagelor ncrcate cu hemosiderin, apar n: staza cardiac determinat de: stenozele mitrale strnse, insuficien aortic (bolnavii prezennd tuse nocturn); a crligelor de echinicoc (n chistul hidatic pulmonar deschis); a spiralelor Curschman i a cristalelor, Charcot-Leyden (n astmul bronsic). Examenul bacteriologic al sputei, are valoare numai n caz de aspirat sau din lichid de lavaj obinut prin bronhoscopie, altfel nu prezint interes, pentru c flora mixt, comun, cilor aeriene superioare a faringelui i cavitii bucale infesteaz sputa, dnd rezultate false. Evidenierea bacilului Koch, se face prin nsmnare pe medii selective, prin coloraia Ziehl Nielson.

18

5. Pulsul Palparea arterelor periferice ne ofer cel mai important element de semiologie arterial. Termenul de puls deriv de la latinescul pulsus, care are semnificaia de izbire, lovire. Pulsul arterial al peretelui arterial, dat de impactul cu coloana de snge circulant. Sngele expulzat prin sistola ventricular stng, determin o distensie brusc i energic a peretului aortic. ocul astfel produs, se transmite din aproape n aproape prin peretele vascular tuturor arterelor sub forma unei unde: unda pulsatil. Explorarea pulsului urmrete n general: a. prezena sau absena lui, ntlnit n: obstrucia arterial sau n colaps. b. frecvena pulsului, numrul de pulsaii pe unitate de timp. El poate fi: bradicardic, sub 60 minut; normal, 60-80 minut; tahicardic, peste 80 minut. c. regularitatea pulsului ritmul. Pulsul poate fi regulat sau neregulat (n aritmiile cardiace). Pulsul l explorm la nivelul arterelor superficiale: La extremitatea cefalic, palpm pulsul carotidian; La membrele superioare, pulsul arterei radiale umerale i axilare; La membrele inferioare pulsul arterei pedioase, tibialei posterioare, poplitee i femurale. n spital cnd vorbim de puls ne referim n general la pulsul arterei radiale. Tehnici. Palparea pulsului se efectueaz cu 2 3 degete, exercitnd o presiune moderat, asupra arterei pe un plan posterior mai dur. A. Tahicardienseamn cnd frecvena pulsului depete 80. Este relativ ntre 80 100 bti pe minut i poate fi de cauz: 1. extracardiac: boli febrile, hipertiroidism, anemii,

19

intoxicaii acute, hemoragii.

2. cardiac: miocardite (variate cauze), tulburri de ritm. B. Bradicardia e definit, cnd pulsul scade sub 60 pe minut. Poate fi: a. b. c. constituional (la vagotonici), fiziologic (la sportivi bine antrenai), patologic: n boli cardio vasculare: blocuri atrio ventriculare (B.A.V.= total), stenoz aortic, miocardite. bradicardie de origine extracardiac: se ntlnete n: ictere, meningite, tumori i hemoragii cerebrale, intoxicaie cu digital, mixdem, inaniie.

De reinut. Pulsul neregulat dovedete existena unei aritmii cardiace. n F.A. (fibrilaie atrid), pulsul este complet neregulat cu unde pulsatile puternice i slabe. Ascultaia cordului concomitent cu palparea pulsului la radial n F.A. cu ritm foarte rapid, depisteaz deficitul de puls (mai multe bti cardiace dect ale pulsului), deoarece unele sistole ventriculare avnd o umplere ventricular insuficient nu dau und pulsatil. 6. Tensiune arterial. Tensiunea arterial numit i presiune arterial este presiunea ce o exercit n permanen coloana fluxului sangvin asupra arterelor prin care circul. Este creat de fora de contracie a ventricului stng, ntreinut de elasticitatea arterelor mari i reglat de rezistena arterialelor periferice. Termenul clinic de tensiune arterial se refer la dou valori extreme, hemodinamic corelate ce cele dou faze ale revoluiei cardiace: sistola i diastola. Din acest punct de vedere se disting: a. t. a. sistolic, corelat debitului sistolic ventricular i cu starea morfologic a pereilor aortei. b. t. a. diastolic, care depinde de rezistena arteriolar, ce trebuie s o nving ventricolul sng.

20

Determinarea t. a. este obligatorie la orice bolnav i face parte integrant din examenul clinic. Valorile obinute se consemneaz n foaia de observaie. Msurarea tensiunii arteriale. Pentru msurarea corect t. a. este necesar s se respecte urmtoarele reguli: 1. tensiometrul s fie perfect din punct de vedere tehnic; 2. braul pacientului trebuie complet degajat de lenjeria de corp; 3. maneta tensiometrului trebuie s fie complet fr cute, cu marginea inferioar la 2 -3 cm deasupra cotului; 4. determinarea t.a. se face n decubit dorsal sau n poziie eznd, cu braul relaxat i sprijinit. pe un plan care se afl la nivelul inimii; 5. fr consum de cafea n ultima or, fr fumat n ultimele 15 minute naintea examinrii i dup 5 minute de repaus; 6. t. a. sistolic este cea la care apare primul zgomot Korotkoff, iar cea diastolic, corespunde dispariiei acestora. Actual se consider ca normal t.a. care nu depete sistolica 120 mmHg i diastolica 60 mmHg, depirea acestor cifre se numete hipertensiune arterial. Hipertensiunea arterial este o afeciune cu rspndire social important. Se consider peste vrsta de 40 ani; ca 25% din populaiae este hipertensiv. Cercetri epidemiologice moderne au demonstrat c hipertensiunea arterial constituie un factor de risc major n accelerarea atelosclerozei sistemice, caronariene cerebrale i periferice. Fiind vorba de un parametru n esen variabil, se recomand ca tensiunea arterial s fie msurat la bolnavul eznd dup cel puin 5 minute de repaus, n condiii de relaxare fizic i psihic. Mecanismele fiziopatologice ale creterii valorilor tensionale pot fi: a. creterea debitului cardiac i a volemiei determinat de: efort, sindrom hiperkinetic, hipertiroidie, sarcin cnd crete tensiunea arterial sistolic; b. deficitul de elasticitate a vaselor mari (reducerea funciei de rezervor elastic); creterea tensiunii arterial sistolic, n ateromatoza aortic; c. creterea rezistenei periferice prin vasoconstricie arteriolar generalizat (crete tensiunea diastolic). Clinic creterea persistent a valorilor tensionale se ntlnete n urmtoarele situaii:

21

a) h.t.a. esenial (idiopatic), care reprezint 90% n practica medical; b) h.t.a. din afeciunile parachimatoase renale (G.N.Acut i cronic) este 5%, se ntlnete la tineri; c) h.t.a. din stenoza de arter renal (h.t.a. renovascular), evideniat prin urografie; d) h.t.a. ntlnit n afeciuni endocrine: feocromacitom, boala Cushing, sindrom Con, acromegalie; e) h.t.a. sistolic a btrnului; f) h.t.a. din blocul atrio-ventricular complet: g) h.t.a. din afeciunile S.N.Central: tumori, encefalite, hemoragii cerebrale; h) h.t.a toxic: eclampsia gravidic, saturnismul cronic. Simptomatologie. Clinic cel mai frecvent este asimptomatic, de unde importana depistrii active prin screening de mas. Bolnavii pot prezenta ns: astenie, cefalee matinal (mai ales occipital), palpitaii, insomnie. Obiectiv se pot decela semnele cardiopatiei hipertensive: hipertrofie ventricular stng (evideniat radiologic sau E.K.G.) i cardiopatie cronic ischemic cu manifestri clinice (angnor de efort) sau electrice evideniate prin: E.K.G. sau echografie. Complicaii: 1. insuficiena ventricular stng edem pulmonar acut; 2. infarct miocardic acut; 3. encefalopatie hipertensiv sindrom vertiginos, obnubiliare, cefalee, vrsturi, com; 4. hemoragie cerebral. Investigaii paraclinice a. examenul fundului de ochi (FO), foarte important pentru c el permite observarea direct a modificrilor morfologice ale vaselor mici i mijlocii dintr-un teritoriu (retina) cu origine embriologic comun cu creierul, reflectnd fidel i starea vaselor din creier. Modificrile mbrac patru stadii: Stadiul I. Se manifest prin: ngustarea lumenului arterial. Stadiul II. Prezint scleroza adventicei arterei, care devine strlucitoare (fir de argint) i semnul Salus Gun. Stadiul III. Cu modificrile anterioare plus apariia hemoragiilor retiniene.

22

Stadiul IV. Prin apariia edemului papilar asociat modificrilor din celelalte studii. b.Radiografia cord = pulmonar evideniaz hipertrofia ventricolului stng (H) V.S. c. E.K.G.-ul relev: H.V.S.-ul i semne de insuficien coronarian (ischemie, ischenoleziune); examenul sumar de urin, 24 h evideniaz proteinuria n h.t.a. din diabet i afeciunile renale. e. urografia, evideniaz stenoze de arter renal, n hipertensiunile renovasculare. Principalele complicaii: a. cardiopatia ischemic (angin, infarct); b. insuficien cardiac; c. aritmii; d. afectarea vaselor mari (disecie aort, anevrism), a vaselor cerebrale (tromboz, hemoragie) i a vaselor renale (nefroangioscleroz, insuficien renal). 7. Diurez Diuraz nseamn volumul urinar msurat pe 24 ore. Valorile normale se situeaz ntre 1000 i 2000 ml, dependente fiind de: cantitatea de lichide ingerate, alimentaia consumat, temperatura corpului, a mediului ambiant, numrul scaunelor. Eliminarea unui volum mai mare de 2000 ml/ 24 h, la un individ cu regim alimentar echilibrat se numete poliurie. Un volum mai mic de 500 ml, caracterizeaz oliguria, cel sub 300 ml, oligo anuria, iar cel sub 150 ml anuria. A. Poliuria, poate fi remarcat de bolnav, dar este evideniat prin msurarea zilnic, a cantitii de urin (curba diurazei), ce se determin obligatoriu la bolnavii cu tulburri hidroelectrolitice (ascit, sindrom nefrotic, diabet zaharat insipid i la bolnavii care efectuiaz tratament cu diuretice). Creterea diurezei (poliuria), poate fi determinat prin trei mecanisme fizio patologice:

23

1. creterea filtrului glomerular cu mrirea diurezei apoase (dup aport lichidian abundent); 2. reducerea reabsorbiei tubulare obligatorii de ap, cu apariia diurezei osmotice (diabet zaharat, renal, glicozuric, sindromul Con, dup diuretice osmotice). 3. reducerea reabsorbiei facultative de ap, prin scderea hormonului antidiuretic (diabet insipid hipotalamo hipofizar i diabet insipid nefrogen). n funcie de osmolaritatea urinar se recunosc urmtoarele tipuri de poliurii: a. poliurii hipotone, produse prin suprancrcare lichidian absena hormonului antidiuretic (diabet insipid hipotalamo hipofizar); b. poliurii hipertone, care rein apa n lumen datorit: glucozei n diabetul zaharat; ureei n insuficiena renal cronic, compensat prin poliurie; proteinuriei n sindromul nefrotic. Poliuria din punct de vedere clinic mbrac dou forme: a. poliuria trectoare: 1. fiziologic dup ingestie mare de lichide; 2. patologic, ntlnit n: febr; dup crize dureroase (angin pectoral, colici biliare); accese de epilepsie, tratament cu diuratice, tahicardia paroxistic; defervescena unor boli (pneumonie, hepatit viral, febr tifoid, poliurie critic). b. poliuria de durat, ntlnit n insuficiena renal cronic, stadiu compensat prin poliurie, diabet zaharat decompensat, diabet insipid, hipertiroidism. B. Oliguria, definete diminuarea volumului de urin / 24 h, sub 300 ml. Poate fi produs prin urmtoarele mecnisme: a. scderea: filtratului glomerular (prin reducerea suprafeei de filtrare), cum se ntlnete n: glomerulonefrite acute i cronice, scleroze renale; debitului sangvin (insuficiena cardiac, hemoragii);

24

presiuni de filtrare (oc, colaps, deshidratare).

b. prin creterea reabsorbiei tubulare de ap, ca urmare a unor: leziuni: toxice sau anoxice; a unei secreii excesive de A.D.H. n raport cu mecanismele de producere i a semnificaiilor clinice deosebim mai multe tipuri de oligurie: I. Oliguria fiziologic, care apare n caz de reducerea a aportului de lichide sau prin transpiraii abundente (cldur, efort fizic). II. Oliguria patologic, poate fi: a. extrarenal (prerenal), ce se produce prin reducerea filtratului glomerular n caz de: scderea debitului cardiac, determinat de: insuficiena cardiac, hemoragii severe, deshidratri masive; prin scderea T.A. (tensiunii arteriale), ntlnit n: coplaps, stri febrile; instalare a edemelor (prin acumularea lichidelor n esuturi). b. Oliguria renal, apare secundar alteraiilor peretelui capilarelor din glomeruli i a leziunilor tubulare, care se nsoesc de alterarea difuziunii apei i electroliiilor, reprezentnd un semn de afectare grav, a parenchimului renal, ntlnit n: 1. G.N.A. (glomerulonefrita acut); 2. I.R.A. (insuficiena renal acut) determinat de tubulo necroze acute produse prin: sublinat, hemolize acute (aprute post transfuzional, prin transfuzii incompatibile). c. Oliguria post renal, apare n afeciunile ureterului prin: cudur; obstrucie produs prin: calcul, cheag de snge, fragment de esut necrozat; prin compresiune, prin tumori. Oliguria poate fi: 1.tranzitorie prin: lipsa unui aport lichidian corespunztor; dup transpiraii abundente (la febrili);

25

n deshidratri masive, n: unele colici renale (prin reflex reno - renal). 2.permanent, n insuficien renal cronic decompensat, glomerulonefrita acut difuz, sindromul nefrotic, insuficiena renal cronic, ciroza cu ascit i obstrucia cilor urinare. 3. oligoanuria precede anuria i definete scderea cantitii de urin sub 300 ml. d. Anuria se definete, ca ncetarea sau reducerea volumului de urin sub 50 ml / 24 h. Mecanismele care o determin sunt reprezentate de: 1. suprimarea formrii urinei la nivelul rinichiului (anuric secretorie); 2. mpiedicarea scurgerii urinei prin cile urinare superioare spre vezic (anurie excretorie). Clinic anuria mbrac trei forme: a. prerenal survenind, ca urmare a: 1. scderii: volumului sangvin circulant (hemoragii severe, deshidratri masive); a presiunii arteriale (sistolice sub 8 mm Hg n colaps). 2. a redistribuirii sngelui n parenchimul renal (ocul agresiunii nefrotoxice directe). b. renal, apare secundar unor: leziuni glomerulare, cu reducerea extrem a filtratului glomerular (G.N.A.D.); leziuni predominant tubulare, care determin reabsorbie excesiv, cum se ntmpl n tubulonecrozele acute, toxice cu: Hg; Pb; P; ciuperci otrvitoare, tetraclorur de carbon, arsuri ntinse, septicemii, sindrom de strivire. b. post renal (fals) excretorie urologic produs prin blocarea urinei spre vezic prin: calculi, cheaguri, stricturi uretrale. Diagnosticul difereniat al anuriei se face cu retenia acut de urin, care apare n: meningite, come, toxiinfecii grave i n obstacolele, de la nivelul cilor urinare (adenom i cancer de prostat, stricturi uretrale).

26

Sondajul urinar scoate ns cantiti mari de urin, pe ct vreme, n anurie foarte mic. 8. Scaunul I. Examenul macroscopic al scaunului. Scaunul normal este format n proporie de 2/3 din produsele elaborate la nivelul tubului digestiv: 1. flora microbian; 2. produii de secreie; 3. celule descuamete; 4. produi de degradare i numai 1/3 din resturi alimentare nedigerate. n condiiile unui regim echilibrat se elimin de regul odat pe zi, aproximativ 200 g materii fecale de culoare galben brun (datorit prezenei stercobilinei), de consisten pstoas, cu form ce reproduce mulajul filierei ano rectale ca un cilindru cu diametru 2,5-5 cm. Mirosul materiilor fecale normale este caracteristic, nu prea intens pH-ul variaz ntre 6,8-7,3. a. Volumul materiilor fecale variaz n funcie de: natura regimului alimentar; modul cum se face digestia i absorbia; viteza tranzitului intestinal; de anumite stri patologice, astfel: 1. n regimuri n care digestia este aproape complet (carne, brnzeturi, lapte, ou, unt, finoase). Volumul este sczut precum i n: constipaie (cnd coninutul n ap este sczut) i exist hiperdigestie. 2. n regimurile bogate n celuloz (vegetarieni) volumul scaunului este crescut, precum i n: insuficiena glandelor digestive (achilie, stomac rezecat, pancreatit cronic, colaptii de fermentaie) n anomalii congenitale (megadolicolon boala Hirsphrung sau megadoligosign, n care scaunele se evacueaz foarte rar, dar sunt n schimb foarte abundente). b. Culoarea scaunelor variaz n funcie de natura regimului alimentar de substanele medicamentoase administrate de tulburrile digestive i absorbie i de starea florei intestinale, astfel: culoare alb apare dup examenul radiologic cu sulfat de bariu,

27

negru mat (dup crbune), negru verzui (dup fier) verzui (dup spanac), culoare gri albicioas n icterele mecanice (obstructive), cnd bila nu ajunge n intestin. Alterarea echilibrului florei intestinului gros (dismicrobismul intestinal), duce la modificarea culorii scaunului, astfel: n colopatiile de fermentaie scaunul apare de culoare galben ocru, iar n cele de putrefacie apar brun nchise, tratamentele ndelungate cu antibiotice cu spectru larg, determin scaune de culoare galben verzui. c. Forma i consistena depinde de: cantitatea alimentelor ingerate, de funcia sistemului nervos vegetativ (emoiile determin diaree) i de anomaliile colonului, astfel: scaunele hiperhidrate din diaree, indiferent de origine sunt: pstoase, sub form de baleg, sau lichide (scaune neformate), n constipaia aton, sau n megadolicocolon, scaunul este dur, lung i cu un diametru crescut enorm (fecalom), constipaia spastic, scaunul se fracmenteaz (n poriuni rotunde sau ovalare) de dimensiuni variate, cptnd aspect asemntor cu cel al excrementelor de capr (schibale). d. Mirosul specific al materiilor fecale, este dat de prezena substanelor aromatice, n special de indol i scatol, dar depinde i de regimul alimentar sau de procesele patologice intestinale astfel: n alimentaia cu predominen vegetal, mirosul materiilor fecale, este mai puin intens i aproape lipsete complet, dup diet lactat sau dup tratament cu antibiotice cu spectru larg (care distrug flora intestinal), mirosul putrid caracteristic (de hidrogen sulfurat), apare n colopatiile de putrefacie, mirosul acid neptor al scaunului apare n colopatiile de fermentaie, n caz de prezen a grsimilor neutre n cantitate mare (insuficien pancreatic tulburri de absorbie), scaunul are un miros rnced caracteristic. Scaune cu elemente patologice.

28

a. Sngele. Pentru a putea fi recunoscut macroscopic trebuie s fie n cantintate suficient, putnd prezenta dou aspecte: 1.Snge rou, cnd provine din: segmentele inferioare ale tubului digestiv: colon transvers, descendent, sigmoid, snge negru (digerat), cnd provine din segmentele superioare ale tubului digestiv: stomac duoden, intestin subire (melena, n care scaunul are culoarea neagr, ca pcura, datorit transformrii Hb n hematin). Melena, este forme cea mai obijnuit de exteriozare prin scaun a H.D.S. (hemoragiilor digestive superioare). Ea nsoete ntodeauna cealalt manifestare principal a H.D.S. (vrstura de snge). De menionat c sngele n cantitate mare, nghiit (accidental), n caz de: gingivoragii, la duce apariia scaunului cu caracter de melen (lucios i negru ca pcura). Pentru a identifica corect melena, exist: I Criterii clinice: Anamneza, care ia n considerare urmtoarele: 1. boli, care pot produce melena: ulcer gastric i duodenal, cancer gastric, varice esofagiene rupte; 2. coexistena hematemezei i/cu boli hemoragipare. II. Criterii de laborator, reacii chimice pentru identificarea sngelui n scaun (reacia Adler intens pozitiv). Scaune de aspect mai mult sau mai puin asemntoare cu melena se ntlnesc dup: utilizarea de preparate, care conin fier (glubifer), bismut sau crbune i dup alimentaie cu ficat sau caltabo. Scaun cu snge rou, apare n: tumori benigne sau maligne ale colonului i rectului; diverticuloza colonului (se recomand colonoscopie); cancerul rectal i n hemoroizi scaunul este ptat la suprafa de sngele care extravazeaz la expluzia bolului fecal; R.U.H. (rectocolit ulcero hemoragic) sngele este intim amestecat cu scaunul n care exist mucus i puroi; dizenterie scaunul este format exclusiv din: snge, mucus i puroi. Mucusul

29

Este un produs obisnuit de secreie a mucoasei intestinale, mai ales la nivelul colonului ce nu poate fi decelat n scaunul normal. Prezena lui (cnd poate fi decelat macrocopic), este un semn de iritaie a mucoasei intestinale. Dup modul de prezentare se pot face deducii asupra originii procesului patologic, care a determinat hipersecreia de mucus i anume: mucusul clar, nensoit de puroi i snge se datoreaz intestinului (prin utilizarea repetat de purgative, laxative sau clisme); mucusul amestecat cu snge i puroi, apare n: dizenteria bacilar, R.U.H. i cancerul exulcerat al intestinului; o mas de mucus sanghinolent, aderent la suprafaa bolului fecal, este evocatoare pentru un neoplasm colic, sau rectal exulcerat; mucusul sub forma unei mase clare semilichide, aderent la suprafaa unor schibale se ntlnete n colita muco-membranoas. Puroiul amestecat cu snge e ntlnit n: R.U.H., dizenterie i neoplasm ulcerat infectat. Parazii. n scaun pot fi identificai ca: forme adulte ale unor viemi intestinali: ascarizi, oxiuri, proglote ale teniei solium sau saginata. Corpi strini, n scaun sunt cei: strini (nghiii accidentali sau n mod voit), smburi de fructe sau calculi biliari (care ajung n intestin prin eliminare spontan, sau dup colici biliare violente). 9. Electrocardiograma nregistrarea electrocardiogramei se face cu aparate foarte sensibile numite electrocardiografe. n practica curant se utilizeaz: trei derivaii bipolare (standard); ase derivaii precordiale; trei derivaii unipolare ale membrelor. Derivaiile bipolare ale membrelor, sunt: derivaia D I sau conducerea a-I-a, n care se leag braul drept al pacientului la polul negativ al galvanometrului, iar braul stng la polul pozitiv. derivaia D II sau conducerea a-II-a, n care se leag braul drept la polul negativ i piciorul stng la polul pozitiv.

30

derivaia D III sau conducerea a-III-a, n care se leag braul stng la polul negativ, iar piciorul stng la polul pozitiv. nregistrrile precordiale, se fac pe urmtoarele puncte convencionale, unde se aeaz electrodul explorator i anume: punctul parasternal drept (V1) n spaiul IV intercostal, pe marginea dreap a sternului; punctul parasternal stng (V2) n acela spaiu intercostal, dar pe marginea stng a sternului; punctul intermediar (V3) pe mijlocul liniei care un ete V2 cu V4; punctul medio clavicular (V4) n al V-lea spaiu intercostal pe linia medioclavicular; punctul axilar anterior (V5) la intersecia dintre orizontala dus din V4 i linia axilar anterioar; punctul axilar mijlociu (V6) la intersecia dintre orizontala dus din V4 i linia axilar mijlocie stng. Conducerile V1 i V2 exploreaz ventricolul drept, V3 i V4 septul interventricular, iar V5 i V6, ventricolul stng. Derivaiile unipolare ale membrelor, conecteaz polul pozitiv al galvanometrului pe rnd cu unul din punctele folosite pentru derivaiile bipolare, iar polul negativ cu borna central indiferent. Se deosebesc: conducerea unipolar a braului drept (V.R.); conducerea unipolar a braului stng (V.L.); conducerea unipolar a piciorului stng (V.F.). 10. Cefaleea Este un simtom frecvent ntlnit n practica medical, ale crui cauze pot fi grupate astfel: A. Cefalee de cauz vascular. a. Migrena este o hemicranie paroxistic periodic nsoit de: vrsturi, fotofobie i simptome generale. Predomin la femei tinere (cu ereditate feminin i preocupri intelectuale). Debuteaz de obicei cu simptome vizuale (fosfene), sau cu tulburri de echilibru, la care dup

31

cteva minute se adaug greurile, vrsturile, fotofobia i diverse parestezii (amoreli), bolnavii devenind hiperexcitabili i anxioi. Dup cteva ore (sau zile), criza migrenoas ncepe s cedeze repetarea survenind la intervale variabile (regulate sau nu). b. Hipertensiunea arterial, determin cefalee n: formele paroxistice i n cazurile cu valori tensionale mari. De obicei apare dimineaa la sculare, are caracter pulsatil i localizare predominant occipital, cednd la scderea cifrelor tensionale; obinute prin tratament. c. Ateroscleroza cerebral, se nsoete (uneori) de o cefalee, difuz, surd sub form de casc exprimat de bolnav cu expresia am capul greu dureros fiind nsoit de ameeli. d. Unele vasculite: Poliarterita nodoas (n care bolnavul prezint hipertensiune febril); Arterita temporal Horton, bolnavul prezint cefalee pulsatil. B. Cefaleea din afeciunile intracraniene. Apare n: Tumori cerebrale iniial intermitent (destul de precoce), apoi cu timpul devine permanent; cnd se dezvolt i un sindrom de hipertensiune intracranian, ce se manifest prin: vrsturi explozive (fr grea) i bradicardie. Procese inflamatorii cerebrale meningiene: meningite, encefalite, abces cerebral i tromboflebite cerebrale. n aceste cazuri cefaleea apare n contextul strii febrile, nsoit de manifestrile neurologice i generale respetive. Traumatismele i hematoamele cerebrale, se nsoesc de cefalee, n funcie de amploarea leziunilor la care se adaug manifestrile neurologice. Dup puncia lombar, efectuat n scop, anestezic sau explorator, cnd apare o cefalee occipital, care cedeaz n cteva zile. C. Cefaleea din procesele patologice extracraniene de vecintate. Este produs de: afeciunile: nazale, sinusoidale i otice, care dau o cefalee unilateral sau difuz (de tip tensiune); suferinele dentare, n special cele localizate n maxilarul superior;

32

suferinele oculare (vicii de refracii necorectate: astigmatism, miopii), se nsoesc frecvent de cefalee frontal; atropatii cervico occipitale - spondiloza cervical, produce cefalee occipital cu iradiere spre vertex (n special dimineaa la trezire); nevralgii al unor nervi cranieni, nevralgia de trigemen sau glosofaringiani cefaleea avnd un caracter fulgurant (greu de suportat).

D. Cefaleea din afeciunile generale. O serie de boli: febrile, renale, metabolice (hipoglicemiile) i hematologice (anemii, poliglobulii, leucemii) se nsoesc de cefalee, care este produs prin diverse mecanisme patogenice. Intoxicaii oxogene, determinate de: unele medicamente, alcool, tutun, cafea (produc cefalee difuz, care cedeaz treptat dup ndeprtarea agentului cauzal). E. Cefaleea psihogen. Apare n: sindromul de suprasolicitare, la persoane nevrotice (dup diverse stri conflictuale) i uneori fr cauz aparent. Astenia (oboseala). Este o stare de slbiciune, de lips de energie avnd o important component subiectiv, de aceea este necesar diferenierea componentei psihice (neuroastenia) de cea fizic. Apare n: a. Boli sistemice, fiind simptom nespecific, dar frecvent ntlnit n boli: infecioase, hepatice, ale esutului conjuctiv (colagenoze); deasemeni n insuficienele: cardiac, renal, respiratorie i cu deosebire n neoplasme. b. Boli endocrine precum n: 1. insuficiena corticosuprarenal cronic (boala Addison), care debuteaz cu: astenie profund i cu scderea forei musculare, care nu se amelioreaz prin odihn i somn. Progresiv apar: inapetena pierderea ponderal, hipotensiunea arterial i pigmentarea caracteristic tegumentelor i mucoaselor; 2. hipotiroidie n care tabloul clinic este determinat de: scderea forei musculare, lips de energie, bradihipsie, tegumente infiltrate; 3. alte boli endocrine: acromegalia (gigantismul); insuficiena hipofizar;

33

gonadic, apare un sindrom astenic fr caractere particulare; 4. n sindromul Conn (hiperaldosterismul primar), n afar de o important fatigabilitate muscular bolnavul mai prezint: cefalee (datorit h.t.a. n special diastolice), poliurie (cu pierdere K care determin hipopotasemia), care justific astenia. c. Boli metabolice: (diabetul zaharat prin dezechilibrale matabolice), determin astenia. d. Carenele nutritive i vitamine sunt nsoite deasemeni de astenie. e. Sindromul asteniei cronice, este determinat de oboseal, ce se nsoete de: scderea puterii de concentrare intelectual, cefalee, dificulti de somn (bolnavii devin anxioi refuznd consultul psihiatric ajungnd n final la izolare i resemnare). Ameelile i vertijul. Ameeala, este o senzaie de nesiguran n mers, de cltinare, nsoit de o tensiune cefalic, sua din contr de cap gol. apare foarte des ca simptom n anamneza bolnavilor nevrotici, dar apare i n bolile organice, astfel n: anemii severe; hiper sau hipotensiuni arteriale; tulburri de ritm cardiac; ateroscleroz cerebral; hipoglicemii; spondiloz cervical. Vertijul este o stare de ameeal puternic, survenit brusc, n care bolnavul are o senzaie rotatorie n plan orizontal sau vertical. n timpul accesului bolnavul este palid, transpirat vars i nu poate sta ntr-o poziie vertical. Vertijul poate fi: central, a crei cauz poate fi localizat n trunchiul cerebral sau emisferele cerebrale; periferic (vertijul Meniere) a crei cauz este situat la nivelul aparatului vestibular membranos sau n ramura vestibular a perechii a VIIa, a nervilor cranieni. De reinut.

34

n vertijul periferic, apare (n plus) un zgomot, sau un iuit ritmic n una din urechi (tinitus), care dureaz cteva zeci de minute. Transpiraia Este creterea secreiei sudorale a pielii, care poate fi produs prin: creterea temperaturii corpului; administrarea unor medicamente antiseptice; n mod reflex prin stimularea (toxic, infecioas, anoxic sau metabolic), hipotalamusului i a nervilor periferici. De aceea bolile infecioase evolueaz cu febr i transpiraii. n hipertiroidie transpiraia este mai accentuat la palme i regiunea cefalic. La menopauz apar bufeuri de cldur, dar fr creterea temperaturii corpului. n toate scderile brutale ale T.A., apar: transpiraii reci; paloare tegumentar, lipotimie. Transpiraiile aprute brusc la un diabetic, evideniaz accidentul hipoglicemic. Dup emoii puternice la persoane cu tulburri neurovegetive, apar transpiraii reci, difuze, nsoite de manifestri funcionale. 11. Vrsturi Prin vrstur (vom emesis) se nelege expulzarea forat, brusc a coninutului gastro intestinal pe gur. Vrstura, precedat adesea de grea i hipersalivaie, este un act reflex (n cadrul cruia stomacul este principalul organ efector), cu rol de aprare. Centrul nervos al reflexului de vom se afl n partea dorsal a bulbului, n formaiunea reticulat, impulsurile plecnd de la receptori care pot fi mprii n: a.intero-receptori (stomac, esofag, intestin, apendice, peritoneu, diafragem, mucoas nasofaringian, sistemul labirintic); b. extero-receptori (miros dezagreabil) vederea unor alimente alterate sau situaii cu conotaii psihice. Ca etiologie vrsturile au dou mari cauze: a. Centrale care au urmtoarele caracteristici: nu sunt precedate de grea; au caracter exploziv, producndu-se spontan, fr efort; apar prin excitarea direct a centrului vanitiv prin impulsuri, de la chemoreceptori sau alte etaje ale SNC (aparat vestibular, cortex). b. Periferice, care sunt precedate de grea i cu punct de plecare excitaiile de la nivelul aparatului digestiv prin mecanism reflex.

35

a. Vrsturile centrale sunt produse de: boli ale SNC care cresc presiunea intracranian cum se ntmpl n: tumori cerebrale, meningo encefalite, hemoragii cerebrale; boli neurologice: migren, sindromul Menire (vertij central); intoxicaii exogene: uremie, stri de acidocetoz (com diabetic); intoxicaii exogene: alcool, nicotin, digital, opiacee (apomorfina); vrsturile din primele luni de sarcin; vrsturile produse prin leziuni ale labirintului (care au ca punct de plecare aparatul vestibular); vrsturile funcionale: rul de mare sau de avion; b. Vrsturile de origine periferic (reflexe), au ca punct de plecare excitaia de la nivelul: tubului digestiv, peritoneului i diferite viscere. Vrsturile cu punct de plecare la nivelul tubului digestiv se ntlnesc n: boli ale stomacului gastrite acute i stenoza piloritic; boli ale ficatului i cilor biliare: hepatita acut, colecistite, litiaz biliar; iritaia peritoneului (peritonita) sau alte cauze care produc vrsturi infarctul mezenteric; vrstura determinat de alte viscere: pancreatita acut, ocluzia intestinal; vrsturi reflexe determinate de: colica renal, metroanexite. Caractere semiologice ale vrsturilor n analiza unei vrsturi se urmresc: a. frecvena vrsturilor, b. orarul vrsturilor, c. cantitatea vrsturilor, d. mirosul vrsturilor, e. coninutul vrsturilor. a. Din punctul al frecvenei, vrsturile pot fi: ocazionale n: gastritele acute, migrene, rul de mare sau de avion; repetate, n stenoza pirolitic;

36

incoercibile, apar n: intoxicaii grave, n primele luni de sarcin (uneori). b. Orarul. Vrsturile matinale, care apar naintea oricrei alimentaii se ntlnesc n: sarcin, gastrite cronice sau la un renal cronic, prin creterea azotemiei (ureei). Vrsturile post prandiale precoce se observ la bolnavii nevrotice. Vrsturile la dou ore dup mese, care se repet, zi de zi, apar n stenoza piloric: funcional (produs prin spasm piloric) sau n stenoza organic la bolnavii cu ulcer duodenal cronic. c. Cantitatea. Bolnavii nevrotici i gravidele, prezint vrsturi repetate i de volum redus. n stenoza piloric benign, avansat volumul vrsturilor este impresionant. d. Mirosul vrsturilor, d informaii privind durata stagnrii coninutului alimentar n stomac i locul de provenien a vrsturii: fad n achilia gastric; acru n: gastritele hiperacide, ulcer; rnced n stenozele pilorice (alimentele au stagnat mult la nivel gastric); fecaloid n ocluziile intestinale i fisurile gastro colice; de aceton n decompensrile diabetice. e. Gustul vrsturii poate fi: amar n: boli ale colecistului i arborelui biliar; acid n: gastritele hiperacide i ulcer; putrid, de ou alterate n procese de hiperfermentaie. f. Coninutul vrsturilor. Vrsturile cu coninut alimentar, sunt cele mai frecvent ntlnite n practic. 1. n achilie, coninutul alimentar este nedigerat. 2. Prezena unor resturi alimentare n vrsturile aprute la opt ore de la ultima mas indic o stenoz piloric. 3. Vrsturile apoase, cu coninut format din suc gastric i mucus apar n gastrite cronice, cancer gastric (apa canceroas) i sarcin. 4. Vrsturile n care bila, e constant prezent, n cantitate mare se ntlnesc n stenozele duodenale situate sub ampula lui Vater. 5. Vrsturile bilioase verde ca prazul (vrsturi poracee) se ntlnesc n peritonitele acute. 6. Vrsturile fecaloide sunt ntlnite n ocluziile intestinale diagnosticate tardiv.

37

7. n urgenele abdominale acute, vrsturile completeaz tabloul abdomenului acut (apendicit acut, peritonit acut, ocluzie intestinal). 8. Criza Addisonian, determin vrsturi. 9. Vsturile psihologice apar la pacienii cu tulburri psihice sau emoionale, care se repet la intervale variabile, fr repercusiuni nutritive.

38

39

Capitolul II EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI


Primul contact al nursei cu bolnavul poate avea loc n salon (la spital) sau la domiciliu acestuia, din ispecie se pot culege anumite date foarte importante i anume privind: Poziia bolnavului, care poate fi: a. activ, pe care o are bolnavul, cu starea general nealterat (la care repausul este dictat de necesitile terapeutice). b. pasiv, bolnavul fiind adinamic (incapabil s se mobilizeze fr ajutor), care evoc o alterare profund a strii generale cauzat de o boal grav. Orientri dignostice din anumite poziii forate pe care le adopt n mod incontient i anume: 1.Ortopneea (adic poziia eznd) sau cu capul pe pe mai multe perne, pentru a-i ameliora dispneea (lipsa de aer) fiind ntlnit la bolnavii cu: insuficien respiratorie sau cu staz pulmonar (stenoz mitral sau insuficien ventricular stng). Aceast poziie scade ntoarcerea venoas i deci ncrcarea polmonar, uurnd respiraia. 2. Poziia numit semnul rugciunii mahomedane n care bolnavul st sprijinit pe coate i genunchi, ameliornd dispneea, este ntlnit n pericardite (n aceast pozie lichidul din sacul pericardic), se deplaseaz anterior i decliv, decomprimnd atriile i vasele mari de la baza cordului. 3. n pleurite hiperalergice i nevralgiile intercostale bolnavii nu pot sta culcai pe partea dureroas. 4. Invers bolnavii cu bronectazii unilaterale sau cu supuraii pulmonare, evit decubitul pe partea sntoas (deoarece acesta favorizeaz drenajul secreiilor purulente), declannd tusea. 5. Decubitul ventral, amelioreaz durerile unor bolnavi, cu ulcer gastroduodenal sau care prezint colici intestinale. 6. Invers bolnavii cu peritonite acute chimice, adopt poziii fixe n decubit dorsal (pentru a diminua durerea). 7. Poziia de coco de puc este caracteristic meningitei bacilare n care bolnavul st culcat n decubit lateral,

40

cu capul n hiperextensie i cu coapsele i genunchi flecai, minile fiind prinse ntre genunchi. 8. Poziia de ortostatism, este ntlnit n tetanos, n care (din cauza contracturii generalizate), corpul bolnavului, ia forma unui arc de cerc sprijinit pe vertex i clcie. Examinarea bolnavului n ortostism, poate evidenia, unele forme de ncubare a coloanei vertebrale, cum ar fi: cifoza, dac se face spre planul posterior; lordoz, spre cel anterior; scolioz, cnd devierea se face n plan lateral. Semiologia feei Faciesul, reprezint modificarea aspectului feei ca urmare a unor boli, reunind modificri ale fizionomiei i mimicii, care dau un aspect particular expresivitii. A. Faciesul n bolile endocrine a. Faciesul hipertiroidian, este ntlnit n boala Basedow (datorit unui exces de hormoni tiroidieni), care se manifest prin: exoftalmie (protruzia globurilor oculari) bilateral i simetric, cu ochi strlucitori i cu privirea asemntoare unui om speriat; conjuctiv ocular congestional (cu hipersecreie lacrimal); uor edem palpeal. Din anamnez reiese c bolnavii prezint: 1. subiectiv: insomnii, palpitaii, scdere ponderal (cu apetit pstrat), diaree, intoleran la cldur, tremurturi; 2. obiectiv: pielea e fin, umed, catifelat i cald (cu eritem facial); bolnavii sunt n general: slabi, agitai, nervoi, cu mimic i gestic vioaie, vorbesc repede, transpir i roesc uor. la nivelul cordului apar: tahicardie i tulburri de ritm (fibrilaie atrid).

41

b. Faciesul mixdematos, este infiltrat, imobil, cu mimic srac, fant palpebral ngust, privire tears i cu ochi enoftalmici (aparent). Buzele sunt groase, urechile sunt infiltrate. Prul este aspru, fr luciu, cade i albete precoce, iar sprncenele se rresc precoce n treimea extern. Tgumentele sunt groase, reci, infiltrate, uscate, aspre, fr secreie sebacee i sudoral. Subiectiv, bolnavii acuz: apetit diminuat (datorit hiposecreiei gastrice), constipaie. Bolnavii atrag atenia prin: apatie, vorbire rar (bradilalie) cu voce groas, avnd gndire lent (tulburri de atenie), tendin la depresie i izolare. c. Faciesul acromegalic (este determinat de excesul de hormon somatrop, ntr-un organism n care procesul de cretere osoas n lungime s a ncheiat), care se manifest prin: frunte ngust i oblic, cu arcedele sprncenelor proeminente deasupra ochilor; oasele malare i apofiza zigomatic, sunt hipertrofiate, piramida nazal este masiv i etalat la baz, cu extremitatea cartilaginoas puternic dezvoltat, iar maxilarul inferior prezint, prognatism; ochii par mici, cu pleoapele ngroate; pielea este aspr i groas, cu numeroi nevi pigmentari, iar prul crete abundent. d. Faciesul din hipercorticism. Este expresia clinic a hiperfuncie corticosuprarenaliei (n special pentru glucocorticoizi), care se manifest prin: obezitate particular (obraji, brbie, regiunea submentonier), care dau faciesului un aspect de lun plin. Pe tegumente apar vergeturi de culoare roz violet localizate pe: flancurile abdomenului, olduri, fese. La aceti bolnavi apar tulburri metabolice dominate de: osteoporoz, diabet zaharat i hipertensiune arterial (la femei apar i fenomene de virilizare i hirsutism). Faciesul n bolile organice n anumite boli organice se produc o serie de manifestri ale feei, care capt un aspect caracteristic fiecrei afeciuni astfel: faciesul vultuos (congestionat cu herpes nazo labial, buze uscate, cu fuliginoziti i discret cianoz), apare n pneumonia acut bacterian; faciesul cianotic i tumefiat, cu discret exoftalmie i turgescena venelor superficiale, este specific cordului pulmonar cronic; faciesul mitral (cu cianoza pomeilor obrajilor, buzelor, urechilor i brbiei), apare n stenoza mitral;

42

faciesul pletoric (rou, cu telangiectazii la nivelul abrajilor), la un obez sugereaz hipertensiunea arterial; faciesul supt (cu icter scleral, angioame laterale i buze carminate), apare n ciroz hepatic; faciesul palid cu tent galben-murdar i pleope edemaiate apare la bolnavi renali (uremici). B. Modificrile staturale nlimea la om are variaii n raport cu vrsta, sexul, factorii genetici i facorii de mediu. Exist indivizi ns cu modificri staturale patologice cu forme extreme i anume: Gigantismul Reprezint o cretere exagerat n nlime, care depete cu 20% (populaia) de vrsta i sexul respectiv. Limita uperioar a nlimii pentru Romnia este de 2 m la brbai i de 1,90 m la femei. Gigantismul mbrac mai multe forme patologice n raport cu disfuncia endocrin, care l produce astfel: a. Gigantismul hipofizar, este determinat de hiperfincia hipofizar somatotrop produs fie de: hiperplazia sau de un adenom acidofil al hipofizei, cu exces de hormon somatotrop (S.D.H.). La o privire general aceti indivizi par proporionali cu o dezvoltare armonioas, dar la o scar armonioas, dar mai mare (ns la un examen mai amnunit se observ note disarmonice), dominate de dezvoltarea exagerat a segmentelor distale (mini, picioare) i cu capul mai mic dect restul corpului. Aceti bolnavi prezint frecvent: cefalee, modificri ale cmpului vizual, sensibilitate la infecii i epuizarea forei musculare. b. Insuficiena gonadic, survenit n perioada de cretere pubertar prin lipsa hormonilor sexuali (duce la ntrzierea nchiderii cartilajelor de cretere), permind o cretere continu sub aciunea hormonului stomatrop (S.V.H.). Bolnavul cu acest tip de gigantism are aspect eunucoid (disproporie mare ntre trunchi i membre anormal de alungite, torace ngust, bazin dezvoltat, procesul de sexualizare absent, iar panicul adipos n exces de tip ginoid.) c. Gigantismul acromegal. Dac activitatea somatotrop n exces aprut n copilrie, persist i dup nchiderea cartilajelor de cretere osoas se produce o cretere exagerat att a oaselor lungi, ct i a celor late determinnd acromegalia. Nanismul

43

Este un sindrom caracterizat prin talie redus corespunznd la aproximativ 120 -130 cm, pentru ara noastr. Exist mai multe tipuri de nanism pe care le vom enuna trecndule n revist i anume: a. Nanismul hipofizar. Apare drept consecin a insuficienei hipofizare survenit n copilrie (produs de lezarea primitiv sau secundar a hipofizei). Bolnavul este de statur mic, cu un raport normal ntre segmente, cu un sistem muscular normal dezvoltat cu talia, cu dezvoltarea psiho intelectual corespunztoare vrstei cronologice. De reinut Nanismul hipofizar poate prezenta i infatilism sexual i/sau hipotiroidie, drept consecin a asocierii deficitului: somatrop, gonadotrop, tireotrop. b. Nanismul mixedematos. Este un nanism disarmonic la care n afar de tulburrile de cretere, apare i o afectare grav, neuropsihic. La aceti indivizi, capul este mare n raport cu trunchiul, cu degete scurte i groase i macroglosie, extremitile mai scurte dect trunchiul, cu degete groase, abdomenul mrit cu pubele cobort. Tulburrile neuropshihice sunt de la subdezvoltate mintal pn la cretinism. c. Nanismul de origine gonadic, se datorete unui exces de hormoni gonadici (care devin factori de inhibiie a efectului stimulator produs de S.V.H. asupra osului). Pubertatea precoce la fete i biei evolueaz cu nanism. Stri hipostaturale de origine endocrin apar i n suferinele suprarenale sindromul adrenogenital Cushing. d. Nanismul de origine rahitic se nsoete de multiple deformri osoase, frapnd: capul mare (cu facies ptrat i frunte olimpian), trunchi turtit lateral, cu sternul n caren abdomenul mare, bazin evazat, tibia n form de iatagan i antebraele invers ncurbate. C. ntrzierile n cretere, de origine nutriional sau visceral (apar datorit unor stri patologice n copilrie) i nu au mimic particular n afar de reducerea taliei. Din aceast categorie fac parte: nanismul mitral la indivizii cu leziuni nitrale severe (aprute n copilrie); hipostaturalitatea marcat la bolnavii cu cardiopatii congenitale; nanism pottic (morb Pott): nanism progeric, este o form particular de nanism, cu aspect de mbtrnire precoce pe toate planurile. Frapeaz, hipostastaturalitatea,

44

deformrile osoase, pielea sbrcit, ca de btrn, fir de pr pe toat suprafaa capului, fr esut gras i cu nasul ascuit ca un cioc. Orientri diagnostice obinute din modificrile de coloraie a pielii Culoarea tegumentelor depinde de: vascularizaia dermului superficial, concentraia n hemoglobin (Hb) a sngelui, coninutul n pigment, grosimea epidermei.

Paloarea tegumentelor. Prin paloare se nelege dispariia nuanei rozate normale a tegumentelor care capt o culoare deschis, care poate fi: a. Paloare generalizat determinat fiind de: mixedem prin ngroarea tegumentelor; anemii prin reducerea cantitii de hemoglobin (Hb); vasoconstricie frig, emoii, oc; Paloarea este semnul comun al anemiilor, fiind mai greu decelabil la pacienii hiperpigmentai. Cercetarea culorii palmelor i a mucoaselor (conjuctival, lingual, bucal) neinfluienate de ali factori permite s aprecieze dac paloarea este expresia unei anemii reale. O paloare foarte accentuat (prin vasoconstriie accentuat), apare n: faza compensat a ocului; prezena unei dureri puternice; hipertensiunea arterial paroxistic; reflex, dup emoii puternice. b. Paloarea localizat. Se ntlnete n obstrucii arteriale: acute sau cronice, determinnd sindroame de ischemie periferic, avnd ca localizare frecvent membrele inferioare. Astfel: paloarea unilateral a unui segment de membru instalat brusc este evocatoare pentru embolia arterial; paloarea instalat n timp cu reducerea sau absena pulsului la acest nivel trdeaz o ocluzie arterial cronic (arteriopatie ateroscleric sau boala Brger la marii fumtori); paloare localizat la extremiti, favorizat de expunerea la frig sau la contactul cu apa rece, sugereaz sindromul Ra ynand, determinat de o vasoconstrucie temporar de scurt durat i reversibil. Se

45

ntlnete exclusiv la femei, putnd marca apariia unei colagenoze majore (lupus eritematos diseminat, sau sclerodemie) sau avnd caracter idiopatic.

Cianoza Este o coloraie albastr violacee, a tegumentelor i mucoaselor vizibile, date de creterea de hemoglobin redus din sngele capilar al pielii peste 5 g%. Cianoza poate fi de mai multe tipuri: A. Cianoz de tip central, apare cnd sngele pornete de la inim, cu o cantitate mare de Hb redus. Este o cianoz cald, deoarece lipsete staza i exist o vasodilataie prin hipercapnie. Se observ mai bine la: buze, limb i mucoasa bucal, iar masajul lobului urechi nu o face s dispar (ntruct activitatea circulaiei locale modific doar cianoza de staz). I Cianoza generalizat de tip central, poate fi a. Cianoz pulmonar, care apre ca o consecin a perturbrilor schimburilor gazoase ce se produc la trecerea sngelui prin capilare pulmonare n boli care produc: disfuncie ventilatorie restrictiv precum: deformri toracice, toracoplastii i obezitate; disfuncie ventilatorie obstructiv: bronit cronic i emfizem pulmonar. n raport cu modul de instalare cianoza de cauz pulmonar, poate aprea: brusc n: pneumonii acute masive, edem pulmonar acut, embolie pulmonar, pneumotorax spontan masiv; lent progresiv (cronic) n toate bolile care au produc o insuficien respiratorie cronic: bronite cronice, broniectazii, scleroze pulmonare, silicoze, simfize pleurale ntinse, deformri toracice mari, (ce compromit ventilaia), cianoza fiind influenat de administrare de O2. b. Cianoz prin unt intracardiac dreapta stnga, se produce deoarece sngele venos neoxigenat din partea dreapt a inimii, ajunge n circulaia sistemic fr a trece prin patul capilar pulmonar (unde se oxigeneaz). Se ntlnete n cardiopatiile congenitale cianogene: Tetralogia Fallot sau n fistule arteriovenoase intrapulmonare: congenitale sau dobndite, (cianoza nefiind influienat de administrarea de O2).

46

c. Cianoza prin exces de hemoglobin, apare n: policitemia Vera (idiopatic); policitemiile secundare, ntlnite n afeciunile: pulmonare, renale, cerebrale. Aspectul este de cianoz violacee exacerbat de frig (nsoindu-se de hipervscozitate). II. Cianoza generalizat de tip periferic, apare n urma stazei i a extragerii crescute de oxigen, de ctre esuturi, ntlnit fiind n: insuficiena cardiac dreapt i n starile de oc cu vasodilataie capilar (cnd pacientul este livid cu tegumente reci i umede) sngele fiind redistribuit spre organele vitale (creier, cord, rinichi). Cauzele cele mai frecvente care o determin sunt ns: insuficiena cardiac dreapt i pericardita constructiv, ambele determinnd ncetinirea circulaieiveno capilare, cu creterea cantitii de Hb redus. B. Cianoza localizat, este: localizat la oparte a corpului, la un membru sau un segment al acestuia, fiind n general cauzat de obstacole pe cile venoase sau arteriale. a. Obstruciile venoase sunt realizate de tromboze, sindrom posttrombotic sau de presiuni extrinseci. Obstacolele pe vena superioar, determin cianoza jumtii superioare a corpului (cap, gt, torace, membre superioare) nsoit de edem pe acelai teritoriu (edem n pelerin). Obstacolele pe venele periferice, produc cianoz i edem pe teritoriul afectat (aspect ntlnit n tromboflebite). C. Acrocianoza este o cianoz rece, marmorat, permanent, nedureroas a extremitilor, accentuat de frig. Este ntlnit mai frecvent la femei cu tulburri: neurovegetative, hormonale (fiind determinat de tulburri funcionale la nivelul circulaiei arteriocapile terminale). D. Cianozele hemoglobinice cuprind un grup heterogen de afeciuni: ereditare sau dobndite, ce se caracterizeaz prin prezena n snge, aunei cantiti crescute de hemoglobine anormale cum ar fi: methemoglobina sau sulfhemoglobina. Methemoglobinemiile congenitale apar de la natere i se pun n eviden prin analiza spectral a sngelui i electroforeza hemoglobinei. Methemoglobinemiile dobndite apar n urma unor intoxicaii cu substane methemoglobinizate cum ar fi: nitriii, fenocetina, anilina, sulfamidele (cianoza disprnd dup eliminarea toxicului).

47

Sulfhemoglobinemia, apare rar i d un aspect vineiu tegumentului. Apare n condiiile unei putrefacii intestinale excesive i dup unele medicamente precum: fenocetina i unele sulfamide, care sensibilizeaz hemoglobina uurdu-i combinaia cu hidrogenului sulfurat. Icterul Prin icter se nelege coloraia galben a pielii, sclerelor i mucoaselor, determinat de impregnarea lor cu bilirubin rezultat din degradarea hemoglobinei. ncepe s se observe la nivelul conjuctivitei, cnd bilirubina seric depete 1,5 mg%, fiind evident la concentraii de peste 3 mg%. Cercetarea icterului trebuie fcut la lumin natural, lumina artificial putndu-l masca. Din punct de vedere clinic, se disting trei tipuri de icter i anume: icter flavinic (cu nuan deschis), ntlnit n icterele hemolitice; icter rubinic (spirocheloza), n icterele febrile (spikocheloza ictero - hemoragic); icter verdinic (datorit transformrii bilirubinei n biliverdin) ce caracterizeaz icterele: hepatocelulare (grave) sau pe cele obstructive (mecanice). Dozarea n ser a bilirubinei (indirecte, directe i totale), permite ncadrarea icterelor n unul din cele trei tipuri patogenice, prin care sunt produse i anume: A. Ictere cu predominena bilirubinei neconjugate (indirecte) sunt ictere hemolitice (determinate prin hemoliz) Caracteristici: Bolnavul prezint: tegumente palide, subicterice (fr prurit); scaunul este nchis la culoare (prin creterea stercobilinei); urina este rocat (prin creterea urobilinogenului). Acest icter se ntlnete n anemiile hemolitice. B. Ictere cu hiperbilirubunemie conjugat (direct). Apare n icterele obstructive (prin colestaz intra sau extrahepatic). Caracteristici Este foarte intens, de culoare verzuie, pruriginos, scaunele sunt colorate, iar urinile hipercrome (datorit prezenei bilirubinei, care este hidrosolibil), urobilinogenul fiind absent. C. Ictere cu hiperbilirubinemie mixt

48

Sunt ictere hepato celulare. Apare n bolile acute i cronice, ale ficatului, avnd intensitate veriabil (galben - rocat). Scaunul este decolorat (Prin reducerea cantitii de stercobilin). Urinile sunt hipercrome deoarece conin bilirubin conjugat i urobilinogen. Icterul trebuie difereniat de culoarea galben generalizat a tegumentelor, ntlnit n: intoxicaia cu acid picric (accidental sau voluntar), n carotenemie (la indivizi, din mediu rural, mari consumatori de vegetale cu caroten) diferenierea pe care o face conjunctiva, care rmne neicteric. Modificrile pigmentaiei cutanate A. Hiperpigmentrile pot fi date, de un exces de pigment melanic sau de acumularea n piele, a unor substane, care i dau o culoare nchis. B. Diminuarea sau lipsa pigmentului melanic determin apariia hipo sau acromiei cutanate. Fiecare dintre aceste modificri de coloraie pot fi: I. Hiperpigmentri generalizate precum: a. Melanodermia: Melanodermia din boala Addison este produs, de o insuficien a secreiei de hormoni corticosuprarenalieni, secundar unor leziuni: tuberculoase, metastaze neoplazice, leziuni autoimune, care determin insuficiena secreiei de cortizon, ce induce o stimulare hipofizar, cu creterea meloanostimulinei care determin hiperpigmentarea. Hiperpigmentarea cefalic, apare precoce la bolnav, iniial pe prile descoperite (fa, gt, mini, picioare) apoi pe zonele de friciune i mucoase. Ca simptome i semne generale bolnavul prezint: astenie, adinamie, fatigabilitate extrem, grea, vrsturi, diaree, scdere ponderal i hipotensiune arterial. Laboratorul evideniaz: scderea eliminrii urinare de 17 hidrosteroizi sub 1mg/ 24h (normal 5mg / 24h) i a 17 cetosteroizilor urinari; hiponatremie (sub 134 mEg/l) i hipernatrurie (peste 5g / 24h) n ionograma urinar; hiperkaliemie (peste 5mEg/l); hiperkaliurie (sub 2g / 24h). b. Hemocromatoza (diabet bronzat sau ciroza pigmentar). Asociaz n formele tipice: hipocromie cutanat;

49

ciroz hepatic; diabet zaharat; hipogonadism; insuficien cardiac. Se datorete unei anomalii congenitale n metabolismul fierului ce determin creterea sideremic (cu depunerea fierului, ndeosebi n: ficat, pancreas i piele). Tegumentele iau culoarea bronzului sau ca ardezia (fiind aspre, atrofice i uscate). Boala este familiar, dar e favorizat de alcoolism i transfuzii de snge. Biologic se constat: hipersideremie; depozite de fier n ficat (evideniate de biopsie). c. Hiperpigmentarea din porfirii, are la baz perturbarea metabolismului porfinelor (cu apariia unor cantiti mari de uroporfirine i caproporfirine), care au aciune fotosensibilizant. Bolnavii prezint leziuni cutanate reprezentate de bule cu coninut clar sau hemoragic, care apar n pusee (dup expunerea la soare sau consum de alcool). Aceste leziuni intereseaz predilect: faa dorsal a minilor, faa, gtul i ceafa. d. Melanozele toxice, sunt consecina unor intoxicaii cronice cu metale grele sau dup folosirea ndelungat a unor medicamente (arsenic, argint, aur, citostatice), tetraciclin, clorpromazin. II. Hiperpigmentri regionale a. Cloasma (masca sarcinii) este o hiperpigmentare constituit din pete simetrice, neregulate situate pe: fa, obraji, tmple, perioral i perinazal. n afar de sarcin se mai ntlnete n: tumori ovariene, hipertiroide i dup folosire ndelungat de anticoncepionale sau fenitoin. b. Hiperpigmentarea prilor descoperite, apare la bolnavii cu: porfirie sau pelagr (prin fotosensibilizare) dup tratamente cu estrogeni a cancerului de prostat (care d hiperpigmentarea areolelor mamare); melanoza vagabonilor, se localizeaz predominent pe gt i scapulo humeral (pelerina vagabonzilor); efelidele (pistruile) sunt pete mici maronii, fr semnificaie patologic (fiind condiionate genetic); nervii pigmentari plani, sunt zone de hiperpigmentare neproeminente cu dimensiunile variabile;

50

melanonul malign, se dezvolt de obicei pe un nev care, se extinde, se ulcereaz, acoperindu-se de cruste (d metastaze n ficat) i se evideniaz prin examen de urin, aprnd melanuria. B. Hipocromii localizate a. Vergeturile (apar dup sarcin) sunt: albe, sidefii, depigmentate. b. Vitiligo, este o discromie cutanat dobndit (caracterizat prin pete depigmentate, de mrime i form neregulat, nconjurate de zone de hiperpigmentare la periferie) dispuse simetric la: fa, gt, dosul minilor, antebrae i organe genitale. Poate aprea izolat sau autoimune precum: boala Basedow insuficiena cortico suprarenal (boala Addison), anemia Biermer sau diabetul zaharat. Leziuni elementare cutanate A. Hemoragii cutanate. Hemoragiile cutanate, apar n diateze hemoragice i se manifest prin: extravazare sanguin la nivelul: tegumentelor, mucoaselor, seroaselor i esuturilor (interesnd una sau mai multe din aceste localizri), mbrcnd urmtoarele forme: Purpura, const n apariia unor pete hemoragice cutanate, care nu dispar la presiune digital. Culoarea la nceput este roie violacee, se transform (n albastr violacee apoi galben - verzuie) i n timp dispare complet. Peteii, sunt extravazri sanguine care apar sub forma unor pete mici, punctiforme, nereliefate (n purpurele trombopenice) sau reliefate (n purpurele vasculare). Echimoze, sunt extravazri sanguine, cu sediul dermo hipodermic, cu dimensiuni de civa cm, au culoare violacee (n primele 2-3 zile, albastru verzui (dup 7 zile) i galben (dup 14 zile), avnd importan medico legal n stabilirea datei traumatismului produs prin agresiune. Apar spontan (n coagulopatii) i dup traumatisme. Eritemul este o roea a pielii, cu durat scurt sau persistent cu nuane variabile de la rou aprins, la rou violet sau roz palid, care dispare la presiunea digitalic. Eritemul poate fi: a. generalizat: permanent, ntlnit la bolnavii cu: policitemia vera, sindrom Cushing, hipertensiunea arterial (unele forme); pasager (mai multe ore) ce apare la: febrili, dup unele medicamente i dup expunere la soare. b. diseminat, care poate mbrca trei forme:

51

Eritem (exantem)- scarlatiniform n care erupia este de un rou viu, ca puncte hiperemice, dispuse difuz, fr spaii de piele sntoas cum se ntmpl n scarlatin, care survine la copii ntre 5 15 ani (dup o infecie streptococic, debutnd cu febr 39 - 40C), enantem (angin de un rou intens), disfagie (greutate la nghiit) i stare general alterat. La 24 48 ore, apare exantenul (erupia tegumentar) format din mici papule roii punctiforme la nivelul gtului i pe faa anterioar a toracelui, care se generalizeaz rapid pe abdomen i spate. Erupia dureaz 5 10 zile, dup care ncepe descuamarea tegumentelor sub form de scuame fine sau n lambouri. Enantenul evolueaz la nceput cu semne de glosit sabural urmat de descuamare ce confer limbii un aspect caracteristic ca zmeura. Eritem (exantem) razeoliform reprezentat de pete roii, de dimensiuni mici, dispuse difuz, dar separate ntre ele de piele sntoas sau pe alocuri confluente (exemplu rozeola sifilitic). Eritem rubeoliform, se caracterifeaz prin pete: roii, congestive, uor proeminente ce se ntlnete n: rujeol care debuteaz la 8 14 zile de la contaginne cu: febr i catar oculo nazal, care dau feei aspect de plns. Enantenul se instaleaz la nivelul mucoasei jugale sau n anul gingival n dreptul primilor molari, pe fondul eritematos aprnd multiple puncte albe (semnul Kplik). Erupia apare n a 5-a zi i se caracterizeaz prin macule roii (cu diametrul de 3 6 mm), papuloase i confluente, nepruriginoase, care se extind progresiv la fa, gt, trunchi, membre, palme i plante. n rubeol erupia se nsoeste de febr i apare sub form de pete de culoare roz, punctiforme nepruriginoase, care se mresc ajungnd la dimensiuni de 45 cm, mai nti retroauricular, apoi fa i restul corpului. De reinut Respect pielea capului, palmele i plantele. Se asociaz cu adenopatie: occipital, laterocervical, preauricular i splenomegalie (discret). Leziuni elementare cu coninut solid a. Placa urticarian, este o ridictur circumscris a pielii, de culoare roie (cu sau fr o zon mai alb n centru), de consisten elastic i dimensiuni variabile. Forma este rotund, ovalar sau neregulat, fiind nsoit de prurit, iar la presiune dispare nelsnd cicatrice.

52

b. Papulele, sunt mici proeminene ale pielii, circumscrise cu dimensiuni variabile, de la o gmlie de ac la 1 2 cm, care dup vindecare nu las cicatrice. c. Nodozitile, sunt induraii cutanate care se dezvolt din profunzime, putnd avea o evoluie acut (eritemul nodos). d. Vegetaia este o excrescen moale, filiform sau globuloas, cu suprafa brzdat ca o conopid. Cnd formaiunea vegetant este acoperit de scuame hiperkeratozice poart numele de verunc vulgar. e. Tumora este o formaiune circumscris cu dimensiuni variabile i etiologie benign sau malign. f. Lichenificarea este o ngroare a pielii, cu adncirea anurilor, care prin ntreinerea lor delimiteaz suprafee poligonale. Pielea este aspr i acoperit de scuame. Apare dup leziuni pruriginoase cronice i la bolnavii cu edeme de staz prelungit (insuficien venoas cronic, insuficien cardiac congestiv refractar la tratament). Leziuni elementare cu coninut lichid a. Vezicula este o leziune cu coninut lichid i dimensiuni mici, sub 1 cm, reliefat fa de tegumentul din jur. Apare n: herpesul nazolabial, zona zoster, varicel, eczeme. Prin uscarea coninutului formeaz o crust, care se vindec fr cicatrice. b. Pustula este o vezicul cu coninut purulent (prezena ei nu e sinonim cu o infecie). Cnd e localizat n jurul foliculului pilos (e de etiologie stafilococic) poate forma cruste, dar nu las cicatrice, precum las cele din acnee i furunculuoz. c. Bula (flictena) este o leziune cu coninut lichid, reliefat, cu diametru mai mic de 1 cm, rotund sau oval. Apare n: boli de piele, arsuri de gr. II i III, erizipel sau porfiri. Leziuni elementare prin pierderea de substan. a. Eroziunea (exulceraia) este o pierdere de substan superficial, la nivelul epidermului, care se vindec fr cicatrice. Apare n evoluia unor leziuni cutanate (vezicule, flictene, pustule). b. Ulceraia este pierderea de substan ce intereseaz i dermul, vindecarea fcndu-se cu cicatrice. Poate aprea n: staza prelungit, varice hidrostatice. c. Rescoriaiile sunt pierderi posttraumatice lineare sau angulare, acoperite de cruste, care apar dup traumatisme.

53

d. Fisurile sunt crpturi fine ale pielii localizate la plici sau n zona anal. Cele localizate la comisura lobiar se numesc ragade i apar n anemia feripriv.

54

Deeurile cutanate. a. Scuama este un depozit cornos de piele, cu dimensiuni variabile, de la un milimetru (scuame furfuracee) pn la forme lamelare sau n lambouri ca n scarlatin sau eritrodermie. b. Crusta rezult din uscarea secreiilor patologice pe piele putnd fi galbene (exudate seroase) sau roii (exudate hemoragice). c. Escara, reprezint un esut necrozat care se elimin, cu dimensiuni i profunzime variabil. Apare la bolnavii cu: imobilizari prelungite, pe zonele care suport greutatea corpului (fese, scapule, occiput) n condiiile de igien local deficitar. d. Gangrena este o distrucie localizat sau extins a pielii i esuturilor subiacente, prin ischemia teritoriului produs prin obstrucie arterial. Este localizat frecvent la membrele inferioare i apare n: arteriopatia diabetic (mal perforant plantar); trombongeita obliterant (boala Brger) la pacieni tineri, mari fumtori i n arteriopatia cronic obliterant aterosclerotic a vrstnicilor. Gangrena poate fi: uscat sau umed (dup cum este absent sau prezent infecia). e. Sfacelul reprezint esut mortificat ca urmare a unei agresiuni bacteriene, de culoare alb cenuiu (exemplu burbionul furuncului).

Schele cutanate a. Atrofiile sunt pierderi de esut elastic al pielii i sau substan dermic, putnd aprea ca depresiuni cu epiderm intact (prin pierderea de esut dermic sau subcutanat) sau ca zone de atrofie epidermic, cu tegument subiat i elasticitatea pierdut. Atrofia se poate asocia cu scleroza (exemplu sclerodermia). b. Cicatricea este o neoformare de esut cutanat dens, secundar unui traumatism sau unei inflamaii. Edeme i depleii hidrosaline Prin definiie, edemul reprezint o acumulare de lichid n spaiile intercelulare i interstiiale. Edemele tind s apar n zonele cu esut conjuctiv lax n care presiunea interstiial este mic: retromaleolar; organe genitale; fa; pleoape.

55

Depistarea edemului se face prin urma lsat de presiunea degetului n zonele cu strat subiacent dur. Anumite caracteristici clinice, pot sugera etiologia acestora astfel: Edemul cardiac este un edem: decliv, cianotic i rece, avnd ca mecanism pincipal de producere, hipertensiune venoas crescut. Cianoza rece se datorete stazei sngelui n reeaua capilar i venoas subcutanat. Edemul renal, este de la nceput generalizat (nerespectnd presiunea gravitaiei), nefiind decliv. Este palid apare la pleoape, fa. organe genitale i retromaleolar. Mecanism de producere: retenia hidro-salin, conjugat cu scderea presiunii coloid osmotice i cu hiperpermeabilitatea capilar. Edemul inflamator, este un edem: localizat, cald, dureros, nsoit de eritem (de obicei unilateral). Se ntlnete n: flegmoane, abcese, celulite, osteomielite, flebite, erizipel, limfangite. Edemul hepatic, este un edem generalizat, se produce n principal prin reducerea presiunii coloid osmotice. Edemul alergic, este un edem care apare la: pleoape, fa, buze, limb (edemul Quincke). Se nsoeste de prurit i erupii urticariene. n apariie brusc se poate nsoi de edem glotic cu dispnee paroxistic i asfixie. Edemul carenial de foameeste un edem alb gambier, ce apare prin scderea presiunii oncotice i hipoproteinemie (apare i n neoplasme). Limfedenul, apare prin blocarea circulaiei limfotice, cnd devine gigant ia numele de elefantiazis. Generalizarea edemelor (n toate) cavitile sab form de transudat se numete anasarc. Deficienele combinate de ap i sodiu Sunt mult mai frecvente, dect cele izolate, fiind cunoscute sub termenul de deshidratri. Cauzele care le determin pot fi: a. Suferine gastro-intestinale i anume: vrsturi incoercibile sau diareele apoase importante (ce constituie o cauz frecvent a depleiilor de volum) care asociaz i o hipopotasemie cu alcaloz i acidoz; b. Sechestrrile mari de lichide ce au loc n: obstruciile tubului digestiv (ocluzii, volvulus); n cavitatea peritoneal (peritonite); arsuri ntinse. c. Pierderi anormale de sodiu i ap ce se produc n: bolile renale, astfel n: insuficiena renal acut (IRA) prin poliuriile mari dup:

56

reluarea diurezei, tratamente diuretice, boala Addison, diabetul zaharat deschilibrat. Scderea volumului interstiial este sugerat de: reducerea turgonului cutanat cu persistena pliului pensat, ntre dou degete. Bolnavul prezint: tegumente i mucoase uscate, este tahicardic, tensiune arterial sczut (mai ales n ortostatism, oligurie i obnubilare cnd apare ocul hipovolemic). Biologic se evideniaz: hematocrit, proteine plasmatice, uree i creatinin crescute (paralel cu scderea filtrului glomerural), aprnd azotemia extrarenal. d. Hiponatremia, nu este echivalent cu depleia de sodiu a organismului (ca indicnd un exces relativ de ap, fa de totalul substanelor dizolvate). Hiponatremia poate apare: dup tratamentele diuretice administrate bolnavilor cu edeme mari (insuficiena cardiac congestiv, ciroz cu ascit, sindrom nefrotic) hiponatremia de diluie; n unele boli endocrine, cum sunt: insuficiena corticosuprarenal (boala Addison) i hipotiroidia (au fost enunate la capitolul culoarea pielii); dup acumularea unor substane osmotice active n plasm (glucoza la diabetici) sau manitolul administrat pacienilor oligurici. Pricipale manifestri clinice a hiponatremiei (sunt date de ptrunderea apei n celulele nervoase cerebrale), care determin disfunciile neurologice ale bolnavilor care devin: confuzi, letargici, prezentnd contracii musculare i convulsii (formele severe ajungnd la com). e. Hipernatremia este dat de un deficit relativ de ap fa de substanele dizolvate sau de coninutul de sodiu (fluidele corpului devenind hipertone). O minim cretere a tonicitii declaneaz senzaia de sete i secreia de A.D.H. Creterea tonicitii fluidelor extracelulare tinde s fie anulat de migrarea apei din celule. Aceast deshidratare celular este resimit n special de celulele nervoase, n care se acumuleaz n special potasiu i aminoacizi, care determin la bolnavi: confuzie, alterri ale statutului mental, cu creterea excitabilitii neuromusculare i convulsii, com (n formele severe). f. Deficitul pur de ap, apare prin: pierderi cutanate (transpiraii i arsuri masive); respiratorii (polipnee la bolnavii febrili);

57

pierderi renale n: diabetul insipid i dup diureze osmotice.

Capitolul III PUNCIA VENOAS


Prin puncie venoas, se nelege recoltarea de snge, din lumenul unei vene cu ajutorul unui ac. Scopul punciei poate fi: a.Explorator, cnd urmrete cercetarea diverselor constante biologice. n acest scop se pot extrage cantiti variabile de snge, n raport cu analizele pentru care au fost recoltate. b.n scop terapeutic, cnd sngele poate fi recoltat pentru a fi transfuzat la ali bolnavi, salvndu-le vieile. Recoltrile se fac la centrele de snge. Sunt exclui donatorii purttori cronici de virusuri ai hepatitelor B i SIDA (pentru a nu transmite hepatita se determin anterior antigenul Hbs, iar pentru a nu se transmite SIDA se efectueaz testul Elisa). Tot n scop terapeutic, puncia venoas urmrete extragerea unei cantiti mai mari de snge din ven, pentru a reduce afluxul spre inima dreapt i plmni, scznd presiunea n circulaia mic (n cantitate de 150 250 ml snge). Puncia se utilizeaz i ca: msur de urgen n: EPA (edem pulmonar acut), encefalopatie hipertensiv pentru reducerea tensiunii i a edemului cerebral. Acest metod se folosete numai n lipsa furosemidului; ca msur cronic n: poliglobulii secundare (cord pulmonar cronic), veneseciile se fac periodoc la intervale de 10 zile cnd hematocritul depete 55% la femei i 57% la brbai. Pentru efectuarea punciei venoase se vor pregti pe o tav cu cmp steril urmtoarele: ace noi de puncie venoas cu mandren n ambalaje sterile, garou de cauciuc pentru legarea braului n vederea opririi circulaiei de rentoarcere, substane dezinfectante i degresante (alcool, benzin iodat, tinctur de iod), tampoane fixate pe porttampon, materiale sterile (vat sau tifon), seringi de unic folosin, leucoplast, muama sub braul bolnavului, recipiente de recoltare (eprubete n numr corespunztor, curate i uscate), etichete pentru fiecare recipient cu numele bolvavului, examenul cerut i numrul salonului. Stabilirea locului punciei i pregtirea bolnavului Mai nti bolnavul va fi lmurit asupra benignitii, interveniei. Locul clasic de efectuare a punciei venoase, este la nivelul plicei cotului

58

unde venele antebraului (cefalice i bazilice) se anastomozeaz dnd natere venelor mediane (cefalic i mediana bazilic). Se va stabili apoi braul la care se va executa puncia, examinnd mai nti calitatea i starea venelor de ambele pri. Puncia n caz de nevoie mai poate fi executat: pe faa dorsal a minilor, la jugular, vena temporal superficial i vena subclavicular. Deobicei bolnavul este culcat pe pat ct mai comod. Plica cotului va fi dezinfectat i degresat, cu alcool sau benzin iodat dup care se aplic garoul elastic la nivelul unirii treimei inferiore a braului cu cea mijlocie, strngnd-ul n aa fel n ct s opreasc complet circulaia venoas, fr s comprime arter. Recoltarea se va face cu ajutorul seringilor care dozeaz precis cantitile din eprubet. n caz de venesecie recoltarea se poate face liber cu ace groase i scurte fr sering n tvie renale. Dup terminarea emisiei de snge se elibereaz vena de sub presiunea garoului, apoi se exercit o presiune asupra venei puncionate cu tamponul mbibat n soluia dezinfectat i printr-o micare brusc n direcia axului se ndeprteaz acul din ven. Compresiunea asupra venei se menine timp de 1 3 minute, tinnd braul n poziie vertical pentru a scdea ct mai mult presiunea din vas. Pregtirea sngelui recoltat pentru trimiterea la laborator. n funcie de scopul urmrit sngele fie: este amestecat cu substane chimice sau este nsmnat pe medii de cultur sau rmne lsat ca atare. Accidente care se pot ntmpla: Sngele poate s infiltreze esutul perivenos dnd natere unui hematom sau unei subfuziuni sanguine (n caz c s-a spart vena). n aceste cazuri se retrage acul i se comprim regiunea interesat, cu un tampon steril 1 3 minute, fr s se flecteze antebraul pe bra. Dac bolnavul se plnge de ameeli, prezint paloare accentuat, sau lipotimie puncia trebuie ntrerupt i se cheam de urgen medicul.

59

Capitolul IV TRANSFUZIA DE SNGE


Prin transfuzie de snge se nelege introducerea de: snge, plasm, globule roii (mas eritrocitar) n sistemul circulator al unui bolnav. n ce scopuri se folosete transfuzia: a. pentru restabilirea masei sanguine i asigurarea numrului de globule roii, necesare pentru transportul O2, la organele vitale i la esuturi n urmtoarele situaii: anemii severe determinate de hemoragii, stri de oc n caz de arsuri. b. n vederea creterii capacitii coagulabilitii sngelui n caz de: trombocitopenie mas trombocitar, C.I.D. (coagularea intravenoas diseminat), hemofilie plasm proaspt. Transfuzia se poate face: 1. Direct (foarte rar) cu snge proaspt, cnd printr-un sistem de tuburi (cu ajutorul unei pompe) sngele este trecut direct din vena donatorului, n sistemul vascular al receptorului. 2. Indirect (de obicei) cu snge conservat. De reinut. Indiferent de metoda utilizat, trebuie respectat, condiia fundamental c organismul primitorului accept sngele compatibil. De aceea orice transfuzie de snge, nainte de a se efectua, necesit mai nti, determinarea grupei sanguine a primitorului i apoi se solicit cantitatea de snge necesar de la donator (snge conservat). Transfuzia de snge, se poate efectua, numai dac exist o identitate antigenic ntre sngele donatorului i primitorului, deoarece sngele oamenilor conine o serie de aglutinogene cu caracter de antigene ce sunt fixate de eritrocite, iar aglutininele sunt anticorpi naturali existeni n plasma sanguin, fr a fi produi de aciunea vreunui antigen.

60

Dintre numeroasele aglutinogene existente n sngele uman, de o importan deosebit sunt: aglutinogenele i precum i aglutinogenul Rh. Fa de ele, n sngele unor persoane, exist anticorpi naturali (aglutininele i ) capabile s intre n reacie cu aglutininele respective, din snge determinnd aglutinarea hematiilor de care sunt fixate aglutinogenele. Dup felul n care sunt reprezentate n sngele unei persoane aglutinogenele A i B i aglutinogenele i se deosebesc patru grupe sanguine. Grupele se noteaz fie dup numele aglutinogenului, deosebinduse grupele: O, A, B i AB, fie cu cifre romane I, II, III i IV. Pentru nlturarea oricror confuzii cu snge incompatibil (grup strin), este obligatoriu ca grupele sanguine s fie notate dup ambele clasificri adic: O I, A II, B III i ABIV. Grupa OI n aceast grup eritrocitele sunt lipsite de aglutinogen, de aceea nu sunt aglutinate la nici unul dintre seruri. Serul conine ns ambele aglutine i i aglutineaz eritrocitele celorlalte trei grupe. Persoanele care aparin acestui grup, pot da snge n cantiti mai mici oricrui grup (donator universal), dar nu pot primi snge, dect de la persoane din grupa lor. Grupa A (II) Eritrocitele acestei grupe, conin aglutinogenul A. ele sunt aglutinate de serurile, care conin aglutinin , adic de: serurile grupei OI i B III. Persoanele din aceast grup, pot da snge pentru: grupa lor i grupa AB(IV) i pot primi snge de la: grupa lor i de la donatorul universal (grupa O). Grupa B (III) Eritrocitele din aceast grup conin aglutinogenul B, fiind aglutinate de serurile cu aglutin B, adic de grupele OI i A II. Persoanele din aceast grup, pot dona snge pentru: grupa lor i grupa AB IV i pot primi snge de la grupa lor i OI (donatorul universal IV). Grupa AB IV Eritrocitele din aceastei grupe conin aglutinogen A i B. Ele fiind aglutinate de serurile care conin aglutininele i , adic de grupele: OI, A II i B III. Persoanele din aceast grup, pot da snge, numai pentru grupa lor, ns neavnd aglutinine, pot primi snge de la, persoane din orice grup (primitori universali).

61

Determinarea grupelor sanguine, n sistemul O.A.B., se poate executa prin mai multe metode: a. Proba direct. Determinarea grupei prin aceast metod, se face prin amestecarea eritrocitelor primitorului cu serurile standard: OI, A II i B III aglutinarea (capacitatea maxim de aglutinare, apare la temperatur de +4C). Serurile trebuie controlate la fiecare 15 zile i pstrate ntr-un loc rcoros. b. Proba inves. Se execut prin amestecarea serului, cu eritrocitele cunoscute din grupele A II i B III. Tehnica determinrii I. Determinarea direct (proba Beth Vincent) Materiale necesare: 1. o lam de sticl curat i uscat, 2. trei pipete, 3. o lam lefuit, 4. seruri standard: OI, A II i B III, 5. ace sterile pentru recoltarea sngelui din pulpa degetului. Mai nti se controleaz serurile, care trebuie s fie transparente i de culoare glbuie (o tulbureal, ct de mic, denot c serul este alterat). Nu se folosesc seruri cu termenul expirat. se pune, pe o lam de sticl, cu pipete separate, din fiecare fiol, cte o pictur de ser test cu un diametru de 5 6 mm. Rezultatul se citete dup cinci minute. Dac nu se produce aglutinarea, n nici unul din serurile test, sngele face parte din grupa OI. Dac aglutinarea nu a aprut cu serul grupei A II dar exist n serul grupelor OI i B III, sngele face parte din grupa A II. Dac aglutinarea nu a aprut cu serul grupei B III, dar se produce n serul grupelor OI i A II, sngele face parte din grupa B III. Dac aglutinarea se produce n toate serurile, sngele face parte din grupa AB IV. b. Determinarea invers (proba Simonin) Materiale necesare aceleai ca i la proba direct, ns n loc de serurile test, se folosesc eritrocitele standard din grupul: A II i B III, iar sngele se recolteaz cu citrat de Na. Determinarea se face n mod analog cu proba direct. Se pune cte o pictur din eritrocitele standard cu cte o pictur de plasm din sngele de cercetat. Dup cinci minute se citeste rezultatul:

62

dac aglutinarea se prouce cu ambele picturi, sngele face parte din grupa OI; dac aglutinarea se produce, numai cu eritrocitele din grupa A II, sngele face parte din grupa B III; dac aglutinarea se produce, numai cu eritrocitele din grupa B III sngele, face parte din grupa A II. dac aglutinarea nu s-a produs de loc, sngele face parte din grupa AB IV. c. Determinarea factorului Rh. Factorul Rh, este un aglutinogen, care se poate gsi n eritrocite, independent de aglutinele din sistemul: OAB. Este foarte important de cunoscut, ntruct incompatibilitatea de factor RX, poate produce accidente post transfuzionale, mergnd uneori pn la moarte. De reinut. La fiecare determinare, trebuie s se fac i o prob de control, cu eritrocite Rh pozitive i cu eritrocite Rh negative, de acelai grup (n sistemul OAB cu grupul eritrocitelor cercetate). Materiale necesare Pe lng cele necesare recoltrii sngelui din pulpa degetului, se vor pregtii: lame curate i uscate, din care una lefuit; camer umed; ser anti Rh cu titru ridicat de anticorpi anti Rh; eritrocite test Rh pozitiv; eritrocite test Rh pozitiv. Toate trebuie s ndeplineasc acelai condiii ca i serul test pentru determinarea grupelor din sistemul OAB. Tehnica Pe o lam lefuit, se pun trei picturi de ser anti Rh. La pictura: din dreapta, se adaug eritrocite test Rx negativ; din stnga, se amestec cu eritrocite test Rx pozitiv; se adaug apoi eritrocitele de cercetat la serul test din mijloc, se aeaz lama n camera umed (improvizat ntr-o cutie Petri) i se aeaz la termostat la 37C. Citirea rezultatului se face dup 1-2 ore, comparnd pictura din mijloc, cu cele din dreapta (Rh pozitiv) i cea din stnga (Rh

63

negativ). Prezena aglutinrii arat c persoana ale crei eritrocite se cerceteaz este Rh pozitiv. Tranfuzia indirect nainte de administrarea sngelui trebuie controlat: integritatea flaconului; corespondena datelor (dac sngele nu i-a pierdut valabilitatea); aspectul macroscopic al sngelui din flacon; dac sngele din flacon nu e infectat cnd prezint plasm tulbure, apoas, murdar i conine flacoane (pelicule sau chiaguri); hemoliz plasma are culoarea roie direct proporional cu gradul hemolizei; coagularea sngelui n acest caz se vd cheaguri de snge n flacon; compatibilitatea de grup, ntre sngele din flacon i sngele primitorului (se vor efectua probele prin metodele: Beth Vincent i Simionin). Dac sngele trebuie administrat rapid, se va nclzi la temperatura corpului, nainte de utilizare. n afar de snge integral se pot utiliza pentru transfuzie: mas (n anemii) eritrocitar concentrat sau suspendat, n: hemofilie plasm, iar n sindroame hemoragipare mas trombocitar. Pentru transfuzia intravenoas de snge se vor pregti urmtoarele: a. trus de snge, ambalat steril; b. stativ prevzut cu brrile i clemele pentru fixarea flaconului de snge; c. Apoi: alcool; tinctur de iod; vat; comprese sterile; romplast; un gorou de cauciuc; o muama; tvi renal; trei pense sterile; o foarfec; o pens hemostatic; dou seringi cu ace pentru injecii intramusculare i intravenoase;

64

medicamente necesare pentru postransfuzionale (hemisuccinat de hidrocortizon);

eventuale

accidente

Transfuzia de snge, se execut n salon, la patul bolnavului, pe nemncate. Se reverfic compatibilitatea sngelui transfuzat cu cel al donatorului. Se monteaz flaconul, se evacueaz aerul din aparat, se face apoi puncia venoas, la plica cotului. n general, numai n caz de urgen sngele e administrat, n jet continuu, n cazuri cronice se face pictur cu pictur (lent). Bolnavul va fi supravegheat, continuu, n timpul transfuziei. La terminare se vor reine ntodeauna cte 10 ml snge, pentru verificri ulterioare, (dac s-ar instala accidente) post transfuzionale tardive. Locul punciei venoase se ngrijete la fel, ca n cazul oricrei perfuzii.

Capitolul V ADMINISTRAEA MEDICAMENTELOR


Una din sarcinile cele mai importante ale asistentei medicale este administrarea medicamentelor. Medicamentele sunt substane utilizate cu scopul de: a preveni bolile, a ameliora bolile, a vindeca bolile. Introducerea medicamentelor n organism se face pe mai multe ci i anume: A. Administrarea pe cale oral (preferat de majoritatea bolnavilor). Calea bucal este calea natural de administrare a medicamentelor. Per oral se pot introduce n organism fie: a. medicamente lichide precum: mixturi, soluii, infuzii, decocturi, tincturi, extracte, uleiuri, emulsii.

65

Aceste medicamente se administreaz ca atare sau diluate cu: ap, ceai, lapte, ap mineral. O linguri corespunde la 5g ap, la 6,5 g sirop sau la 4,5g ulei, iar o lingur de sup corespunde la 1,5 g ap, la 20 g sirop sau la 12,5 g ulei. Infuziile, decocturile, emulsiile, precum i toate medicamentele lichide, care se sedimenteaz vor fi puternic agitate nainte de utilizare. Ceaiurile medicinale vor fi proaspt preparate cci altfel substanele active, se volatilizeaz. Cantitatea de drog este egal cu o linguri la o ceac de ap (= 50 g ap). b. medicamente solide pot fi sub form de: prafuri, tablete, pastile, granule, substane mucilaginoase. Administrarea medicamentelor n stare solid este mai dificil, ntruct bolnavii nghit mai greu tabletele i prafurile dect lichidele. Numeroase medicamente sunt cuprinse n capsule opercutante a cror form permite nghiirea mai uoar. La bolnavii incontieni ns i la cei cu tulburri de deglutiie medicamentele se introduc odat cu alimentele, cu sonda Einhorn direct n stomac sau duoden. Att medicamentele lichide, ct i cele solide (numai o parte din ele), pot avea fie: a. efect local: 1. favoriznd cicatrizarea ulceraiilor precum: bismutul, nitratul de argint; 2. protejnd mucoasa gastro duodenal (magnezia usta i carbonatul de Ca); 3. excitnd peristaltismul (purgativele); 4. inhibnd peristaltismul (spasmoliticele); 5. modificnd procesele digestive intestinale (fermenii); 6. dezinfectnd tubul digestiv (chimioterapicele i antibioticele neresorbabile);

66

7. scznd procesele fermentative din tubul digestiv (crbunele animal i carbonatul de Ca). b. efect general acest tip de medicamente se resorb la nivelul mucoaselor digestive, ptrund n snge i i desfoar aciunea fie asupra: 1. infeciei (antibioticele, cefalosporinele, chimioterapicele); 2. asupra SNC (sistemului nervos central - hipnoticele); 3. asupra aparatului cardio vascular (tonicardiacele); 4. asupra aparatului respirator (expectorante, bronhodilatatoare). B. Administrarea medicamentelor pe cale parental Principala cale de administrare a substanelor lichide n organism, prin intermediul unor ace (ocolind tubul digestiv sunt injeciile care traverseaz esuturile). Injeciile recomandate se pot efectua: 8. intradermic (n grosimea pielii), 9. subcutanat (sub piele), 10. intramuscular (n esutul muscular), 11. intravenoase (n ven), 12. intrarterial (n arter), 13. intracardiac (n inim), 14. intrarahidian (spaiul arahnoidian), 15. intraarticular. C. Pregtirea instrumentelor i materialelor pentru efectuarea injeciilor. Materiale necesare 1. seringi de unic folosin; 2. pens anatomic; 3. alcool, 4. tinctur de iod, 5. tampoane sterile de tifon sau vat, 6. pile de metal pentru deschiderea fiolelor, 7. un garou de cauciuc, 8. o bucat de manon (30 x 50 cm), 9. tvi renal, 10. fiolele sau flacoanele de injectat. De reinut: Fiolele sau flacoanele neetichetate sau de pe care s-a ters inscripia vor fi aruncate (injectarea lor va fi categoric interzis).

67

Insulina, antibioticele, unele vaccinuri i unele preparate de hormoni corticoizi se gsesc n flacoane nchise cu dopuri de cauciuc, fixate cu o armtur metalic. O serie de substane injectabile ns precum: a. soluia Ringer, b. serul glucozat, pot fi preparate i la farmacia spitalului, care se trimit n secie n borcane, care trebuie s fie nchise cu dopuri de cauciuc. Ele trebuie s fie etichetate, s arate: compoziia exact a soluiei, data preparrii, meniunea sterilizat (deci utilizatorul pentru injecii), data expirrii soluiilor, care nu trebuie depit. Reguli generale de pregtire i administrare a injeciilor a.Verificarea instrumentelor nainte de administrarea injeciilor, s nu fie acul nfundat. b. Se folosesc numai seringile de unic folosin. c.Verificarea soluiilor de injectat (injeciile) vor fi administrate numai dac fiolele sunt etichetate cu: denumirea i dozajul corespunztor. d. ncrcarea seringilor gtul fiolei, va fi golit prin lovituri de deget n corpul fiolei, apoi se dezinfecteaz gtul fiolei cu alcool i apoi se taie cu ajutorul pilei de metal. Dac n fiol cad cioburi coninutul nu se mai ntrebuineaz. e.Flacoanele nchise cu dopuri de cauciuc se dezinfecteaz cu alcool i apoi se ptrunde cu acul (care nu va fi folosit la introducerea soluiei, ci va fi schimbat). f. Dezinfectarea locului unde se va practica injecia pe care e necesar, pentru ndeprtarea microbilor pe care vrful acului poate s -i antreneze n profunzimea esuturilor dnd natere la infecii i se face fie cu: alcool, benzin iodat, tinctur de iod. Substanele injectabile sunt livrate n: fiole, flacoane i borcane, coninutul lor fiind steril, n stare lichid sau sub form de pulbere (n ultimul caz fiola este nsoit de solvent, iar dizolvarea se va face naintea injectrii), deoarece sub form lichid, un timp mai ndelungat substana i pierde propietile terapeutice. nainte de deschidere a oricrei fiole, flacon sau borcan, cel care urmeaz s injecteze coninutul, are obligaia s citeasc

68

denumirea, concentraia, calea pe care se administreaz i dac mai are sau nu valabilitate. n ultimul timp, flacoanele i borcanele cu substane preparate n farmaciile spitalelor, au fost nlocuite cu pungi de material plastic, ce conin acelai substane preparate de ctre industria de medicamente. Cile de administrare a. Srurile metalelor grele (iod, calciu, aur) se introduc intramuscular. b. Substanele uleioase se injecteaz numai intramuscular i n profunzimea esutului. c. Soluiile izotonice se pot injecta pe orice cale. d. Soluiile hipertone se injecteaz n circulaia sanguin (intravenos) deoarece paravenos produc necroza esuturilor. e. Cantitile mari de substan ce trebuie administrate (perfuzii cu soluii, snge, derivate de snge) se introduc numai intravenos. n unele situaii, injectarea unor substane (seruri, antibiotice) pot produce reacii de hipersensibilizare din partea bolnavului. De aceea cadrul sanitar, care administreaz substanele respective, are obligaia legal, fie de a cunoate sensibilitatea bolnavului la ceste substane sau de a testa aceast sensibilitate, nainte de a le administra. Tehnica injeciilor Executarea unei injecii presupune mai multe oparaiuni: a. Pregtirea seringii care necesit dou manevre: montarea seringii respectnd cu rigurozitate regulile de asepsie i antisespsie; ncrcarea seringii respectnd aceleai reguli. ncrcarea seringii din flacoane se face cu un ac mai gros, prin neparea dopului de cauciuc, al flaconului, dup dezinfectarea cu alcool. b. Pregtirea regiunii unde se execut injecia, necesit dezinfecia ei (care nu trebuie s prezinte leziuni sau infecii: dermit, foliculit). Dac tegumentul este murdar se va spla cu ap i spun. n timpul oricrei injecii bolnavul trebuie s fie n clinostatism. 1. Injecia intradermic se face n scop diagnostic intradermoreacia la tuberculin pentru t.b.c., cu antigen hidatic (reacia Casoni), pentru chistul hidatic pulmonar sau hepatic. Citirea reaciei se face la 30 minute i 72 ore, n funcie de antigenul introdus. Zona de elecie pentru injeciile i.d. este

69

faa anterioar a antebraului, folosind seringa de 1 ml, cu ace subiri i mici, cu bizoul scurt. 2. Injecia subcutanat (s.c.) se face numai n scop terapeutic i const n introducerea substanei n hipoderm. n principiu se poate executa pe toat suprafaa corpului Se folosesc seringi cu ace mai lungi i cu bizoul lung. 3. Injecia intramuscular se face n scop terapeutic, n zona fesier, n ptratul supero extern, acul fiind lung de 6 8 cm. 4. Injecia intravenoas se face n scop diagnostic sau terapeutic (vezi puncia venoas). Se scoate aerul din seringi pentru a preveni embolia gazoas.

C. Administrarea medicamentelor pe cale rectal i vaginal A. Calea rectal se utilizeaz dac bolnavul prezint: 1. Intoleran digestiv (medicamentul are afeciune iritant asupra mucoasei gastrice: aspirina i antinflamatoriile nesteroidiene indometacina) n caz de ulcer gastric sau duodenal. 2. Dac bolnavul prezint tulburri de deglutiie (dup accidente vasculare cerebrale). 3. Dac bolnavul refuz nghiirea medicamentelor. 4. Cnd exit staz portal (n caz de ciroz hepatic, insuficien cardiac congestiv, pericardit) care mpiedic resorbia medicamentelor (rmnnd ineficace). Pe cale rectal medicamente, pot fi administrate fie sub form de: Supozitoare sunt forme medicamentoase, n care substana activ e cuprins ntr-o mas (unt de cacao) care se topete la temperatura corpului. Au o form conic. Se pot utiliza n scopuri terapeutice: local drept purgativ (supozitoarele cu glicerin sau stearin), cu aciune general supozitoarele cu: morfin, digital sau antibiotice. Aceste supozitoare pot fi administrate att pe cale rectal, ct i vaginal. D. Aplicaii topice ale medicamentelor Pe suprafaa tegumentelor medicamentele se aplic sub form de: 1. pudre, 2. comprese,

70

3. bandijonri, 4. unguente, 5. paste, 6. sprayuri, 7. mixturi agitante, 8. produse presurizate, 9. spunuri terapeutice, 10. stilete caustice, 11. emplastre, 12. bi medicamentoase. a. Pudrajul este presrarea unui medicament sub form de praf pe suprafaa pielii (de origine mineral sau vegetal), cum ar fi: talc, oxid de zinc, kaolin, fin de orez, n care se pot ngloba diferite substane active (chimioterapice sau antibiotice). b. Comprese medicamentoase fie: reci utiliznd fie apa, fie diferite soluii medicamentoase, precum: soluia Burov, acetatul de aluminiu, apa de Pb, ceai de rivanol; comprese calde (prijnie). c. Badijonrile reprezin o form local, de aplicare a unor medicamente lichide pe suprafaa corpului. Badijonrile se execut, cu ajutorul unor tampoane de vat, montat pe beioare sau pense lungi hemostatice nmuiate n substana medicamentoas lichid. Tamponul nu se scufund niciodat n borcanul cu medicamente ci soluia se toarn peste tampon. Cea mai folosit substan pentru bandjonare este tinctura de iod, care se utilizeaz pentru: dezinfecia pielii naintea interveniilor chirurgicale, dezinfecia pielii naintea punciilor, dezinfecia pielii naintea infiltraiilor, dezinfectarea plgilor superficiale, n afeciuni micotice (ciuperci). d. Unguentele au la baz o substan gras. Trebuiesc inute la rece, unde i pstreaz consistena. Se aplic ntinzndu-le pe piele, ntr-un strat subire, cu ajutorul unei spatule. e. Mixturile agitante, sunt formate dintr-un amestec de substane lichide i solide (pudre) nemiscibile. nainte de utilizare, mixturile vor fi bine agitate i apoi ntinse pe suprafaa pielii, unde sunt lsate, apoi s se usuce. Ele linitesc foarte bine pielea: iritat, purginoas sau inflamat (prin vehicularea medicamentelor, pe suprafaa ei). f. Sprayurile sunt forme medicamentoase lichide care se pulverizeaz pe suprafaa:

71

1. tegumentelor, 2. a ulceraiilor, 3. a escarelor de decubit cu ajutorul unei pompe de mn. g. Produsele presurizate cuprind medicamente sub form de spum, care se ntind pe suprafaa tegumentelor, permind aplicarea substanelor active ntr-o concentraie mare. h. Spunurile terapeutice conin diferite substane medicamentoase (gudron, sulf, ihtiol) nglobate ntr-un spun neutru, care se ntinde pe suprafaa pielii, fiind lsat pe loc s se usuce i ndeprtat, numai dup cteva ore, eventual n ziua urmtoare. ndeprtarea spunului se va face printr-o baie simpl, cu ap caldu. i. Creionarea cu stilete caustice se practic cu bastonae solide, formate din substane caustice, cuprinse n tuburi aprtoare, cu care se ating suprafeele exulcerate, cu esut granulos, n scopul distrugerii formaiunilor patologice sau pentru favorizarea epitelizrii. Cele mai folosite creioane sunt cele cu nitrat de argint. j. Aplicarea emplastrelor medicamentoase sunt formate dintr-o substan vscoas aderent, neiritant care n unele cazuri este lipit pe o bucat de pnz. nainte de aplicarea lor, pielea va fi splat cu ap i spun, apoi se degreseaz cu benzin. Aplicate pe pielea nepregtit, ele nu ader la piele. k. Bile medicale sunt procedee hidroterapeutice combinate cu aplicaii externe de medicamente. Pot fi: 1. bi complete; 2. bi pariale. Dup natura substanelor medicamentoase pe care le conin ele se mpart n: a. bi dezinfectante, care se folosesc n caz de infecii cutanate, cu germeni piogeni sau ciuperci. Pentru pregtirea lor se utilizeaz numeroase substane dezinfectante precum: hipermanganatul de potasiu; bromocetul; spunul verde de potasiu. b. bi medicinale cu substane chimice organice, ce se efectueaz la temperatura corpului de 37C pe durata a 10 20 minute. Se mpart n: bi cu sare; bi cu: sulf, iod, sublimat de potasiu, permanganat de potaiu; bi feriginoase; bi cu carbonat de calciu.

72

c. bi medicinale cu droguri se prepar cu plante medicinale i substane organice nrudite. Au aciune calmant i sedativ, iar unele dintre ele, acioneaz (prin uleiurile eterice pe care conin) asupra terminaiilor din piele precum: bile aromatice; bile cu flori de fn; bile cu extract de brad; bile cu tre de gru bile cu amidon. d. bi gazoase se fac cu ap, coninnd pn la saturaie substane gazoase. Ele se mpart n: bi carbogazoase; bi sulfuroase, bi rodonice radioactive (cu emanaie de radiu se aplic numai n instituii specializate). e. bi cu bule de aer se realizeaz cu ajutorul unui generator de bule metalic, care se aseaz sub grtar de lenm, pe fundul czii i se racordeaz la un compresor electric. Durata bii 5 20 minute. f. bile cu spum se prepar cu ajutorul aparaturii bii, cu bule de aer, la care se adaug o substan cleioas, care are rolul de a stabiliza, bulele sub form de spum. E. Aplicarea medicamentelor pe suprafaa mucoaselor Aceste medicamente se aplic dup tehnici diferite n funcie de mucoasa pe care trebuie s fie aplicat (tratat) astfel: a. Instilaiile pe mucoasa conjuctival, se fac cu ajutorul unei pipete, numai cu soluii izotonice. Bolnavul st culcat (de dorit) sau pe un scaun cu capul aplecat pe spate. Se deschide fanta palpebral i se picur 1 3 picturi n ambii ochi, succesiv, avnd grij ca lichidul instilat, s cad pe sclerotic i nu pe cornee. b. Aplicarea pomezilor pe mucoasa conjunctival, se efectueaz cu ajutorul unei baghete de sticl rotunjit. Bolnavul st n poziia eznd, cu capul aplecat pe spate. Unguentele se introduc n sacii conjuctivali. Ochiul sub influena corpului strin, se nchide imediat n mod reflex. Micrile ulterioare ale pleoapelor, asigur ntinderea uniform a alifiei. c. Aplicarea pulberilor pe mucoasa conjunctival. Pulberile se introduc n sacul conjuctival cu ajutorul unor baghete de sticl. nchiderea

73

ochilor i micrile ulterioare ale pleoapelor, asigur ntinderea pulberii pe toat suprafaa sacilor conjuctivali. d. Instilaia nazal. Se efectueaz cu o pipet identic, cu cea cu care se fac instilaiile n sacul conjuctival, sau direct cu sticla picurtoare care conine medicamentul. Se introduce vrful pipetei n vestibilul fosei nazale, fr s se ating de perei ei i se las n nar, numrul de picturi prescrise. Nu se admite ca medicamentul lichid s fie aspirat, cci poate ptrunde n laringe, producnd accese de tuse i spasme laringiene. e. Aplicarea alifiilor n nas. Alifia se introduce n vestibulul foselor nazale cu ajutorul unor tampoane de vat montat pe beioare subiri sau stilete de metal, care se depune pe suprafaa intern a vestibilului nazal, de o parte i de alta. f. Instilaia n conductul auditiv extern. Se poate face cu acelai instrumente ca i instalaia nazal. Trebuie inut minte c urechea are un rol important n meniunea echilibrului i de aceeia va face ntodeauna cu lichidele cldue, pentru a nu provoca bolnavului ameeli (nclzire care se va face la baia de ap). g. Introducerea alifiilor n ureche. Se efectueaz cu ajutorul unui tampon de vat, nfurat pe un stilet de metal sau pe un beior. Tamponul se nfund n alifie i apoi se introduce cu precauie n conductul auditiv extern, depunnd alifia pe poriunea bolnav a conductului sau pe toat suprafaa. h. Badijonarea mucoasei bucale i buco faringiene. Se face cu tampon de vat steril montate pe un stilet de metal sau beior de lemn. Mucoasa cavitii bucale se badijoneaz parial sau total. Bolnavul se aeaz n poziie seznd cu capul aplecat pe spate solicitat s-i deschid larg gura. Se nmoaie tamponul steril n substana medicamentoas, se descoper poriunea de mucoas afectat cu ajutorul spatul, inute n mna stng i cu mna drept se atinge sau se pensuleaz, regiunea interesat. Pentru badjonarea orofaringelui, se apuc limba cu un tifon sau cu ajutorul unei pense linguale sterile, ce se va ine n mna stng, iar cu mna dreapt se pensuleaz: pilierii, peretele posterior al faringelui, amigdalele. i. Badijonarea meatului foselor nazale, se face dup aceiai tehnic, ridicnd cu policele minii stngi, vrful nesului n sus, pentru a avea mai mult vizibilitate. j. Gargara. Se face cu soluii medicamentoase sau fierturi de droguri la temperatura corpului. Gargara se execut n dou faze:

74

splarea gurii se execut lund lichidul de gargar n gur, strngnd buzele i umflnd alternativ obrajii, transpunnd rapid, lichidul dintr-o parte n alta a cavitii bucale. dup cteva micri, soluia se scuip, iar manopera se repet de cteva ori; splarea orofaringelui (gargara propiuzis), bolnavul ia soluia medicamentoas n gur, apleac capul napoi lsnd lichidul n faringe, dup o expiraie prelungit, care barboteaz lichidul mpiedicndu-l s ptrund n laringe. Metoda se contraindic la bolnavii cu accidente vasculare n antecedente.

F. Aplicarea medicamentelor vaginal. Se face prin: Tampoane sterile, cnd se introduc n vagin medicamente sub form de soluii sau alifii. Tamponul se mbin cu medicamentul ales i apoi se introduce n vagin, ndeprtnd peretele acestuia cu valvele vaginale. Globulele vaginale sunt forme medicamentoase solide, care introduse n vagin, se lichefiaz sub influena cldurii corporale, elibernd medicamentul activ din compoziia lor. Introducerea se face cu mnui de cauciuc, bolnava fiind aezat n poziie ginecologic. Pentru tratament la domiciliu, bolnavele vor fi instruite pentru a-i introduce singure globulele vaginale. Modern se utilizeaz n aplicare intravaginal, produse presurizate care permit, introducerea medicamentului n cantiti masive sub form de spum, care asigur ptrunderea lor, n pliurile i cavitile superioare ale aparatului genital.

75

76

Capitolul VI ASEPSIA I ANTISEPSIA


Asepsia i antisepsia fac parte din grupa metodelor prin care se realizeaz dezinfecia. Noiunea de dezinfecie se refer la totalitatea mijloacelor fizice, chimice, biologice i farmacologice care urmresc: ndeprtarea, inactivarea sau dustrugerea germenilor patogeni din mediu. I Asepsia (a=fr, sepsis=putrefacie) este o metod profilactic i reprezint ansamblul de msuri, prin care se mpiedic contactul germenilor cu plaga operatorie folosind o serie de mijoace, ncepnd cu: splarea minilor chirurgului, care apoi se vor proteja cu mnui sterile; dezinfecia cmpului operator i sterilizarea tuturor instrumentelor i cmpurilor folosite ntr-o intervenie chirurgical; aplicarea pansamentului steril. 1. Mijloacele mecanice se utilizeaz mai ales pentru pregtirea materialelor n vederea sterilizrii. Se folosete curirea mecanic i splarea. n acest scop se utilizeaz: ap, spun i detergeni (dero, perlan, biotim) n soluie de 1 2 % i amoniac soluie 2 %, plus perii diverse. 2. Pregtirea materialelor pentru sterilizare. Pentru efectuarea unei sterilizri corecte i eficiente, toate materialele trebuiesc pregtite n prealabil. Aceast pregtire comport: curirea materialelor, aezarea lor n cutii sau casolete, aranjarea acestora n pupinele, autoclave, fierbtoare. Vom prezenta pe scurt modul de pregtirea a fiecrui material n vederea sterilizrii, dup cum urmeaz: a. Pregtirea mnuilor de cauciuc dac mnuile sunt noi, se spal cu soluie 5 % carbonat de sodiu pentru a ndeprta substanele cu care sunt impregnate din fabric i care sunt iritante pentru esuturi. Astfel mnuile pregtite, se aeaz n cutii separndu-le cu bucii de tifon pudrate cu talc (pentru a prevenii lipirea lor n timpul sterilizrii). ntro cutie se pot steriliza 8 12 mnui (n interiorul mnuii se introduce o me de tifon pudrat cu talc, iar marginea mnuii se ntoarce n manet). Pentru sterilizare la autoclav, mnuile se aeaz n cutii speciale de form dreptunghiular avnd capace perforate (pentru a

77

permite intrarea vaporilor de ap) unde rmn timp de 20 -30 minute la 1,5 atmosfere. b. Pregtirea periilor sau a lufelor 1. Periile i lufele, care se folosesc pentru splarea minilor chirurgului se sterilizeaz n casolete speciale (de form paralelipipedic, compartimentate pentru 8 10 perii). Dup splarea pe mini a chirurgului periile sunt limpezite bine (uscate) care se aeaz n casolete, fiecare perie n fiecare compartiment (casoletele fiind prevzute cu orificii laterale, prin care circul vapori de ap). 2. Lufele sunt buci de tifon, n care se rade spun de mini i care se mpturesc n compartimentele casoletelor, la fel i periile. Sterilizarea se face la autoclav la 1,5 atmosfere, timp de 30 40 minute. c.Pregtirea sondelor. Dac sondele sunt nefolosite, se spal cu ap i detergeni, dup care se limpezesc bine i se usuc. Sondele de cauciuc sau material plastic (pentru sterilizarea la autoclav) se aeaz n cutii de instrumente, acoperite cu buci de tifon, ce se in 20 30 minute la 1,5 atmosfere. d.Pregtirea instrumentarului dup ce s-a folosit la intervenia operatorie, instrumentarul se las n ap cu bromocet, dup care se spal cu peria de: resturi organice, puroi i snge. Se spal apoi cu o soluie de amoniac 2 3 %, pentru a nltura orice urm de snge, se limpezete cu ap rece i se usuc. Dup ce s-au aezat n truse pentru fiecare tip de intervenie chirurgical, cu capacul cutiei nchis pe jumtate, se introduc n pupinel, n aa fel s nu fie nghesuite i s permit aerului cald n interior unde se las 30 40 minute la 180C. e. Pregtirea inventarului moale. Cmpurile pentru operaii, halate, mtile i calotele pentru chirurgi, vata i compresele, se sterilizeaz n casolete de diferite dimensiuni n funcie de volumul materialelor de sterilizat. Dup ce s-a curit de petele de snge (cu ap rece) inventarul moale (n afara compreselor i vatei) se trimite la splat i se usuc. Astfel curat se mpturete n aa fel ca s poat fi uor introdus n casolete i s fie scos fr dificultate. Halatele se mpturesc cu faa lor extern spre interior, pentru ca n timpul manevrelor de mbrcare s nu se desterilizeze i se aseaz n aceiai casolet cu mtile i cordoanele. Cmpurile se aeaz n casolete separate, dup mrimea i ntrebuinarea lor. n fiecare casolet se aeaz cte 1 2 fiol test pentru controlul sterilizrii. Casoletele deschise se introduc n autoclave, avnd orificiile laterale deschise i capacele nchise i se sterilizeaz la 2,5 atmosfere 20 40 minute. Dup ce se deschide autoclavul la terminarea sterilizrii, se nchid orificiile laterale

78

ale casoletei cu banda metalic i se banderoleaz casoleta. Dac etanarea casoletei este perfect coninutul su poate fi considerat steril timp de 3 4 sptmni. 3. Pregtirea cmpului operator Pielea orict de curat ar fi, reprezint totui o surs de infecie datorit cantonrii n orificiile glandulare sau n stratul exfoliativ al epidermului, a numeroi germeni capabili s produc infectarea plgii operatorii. Aceasta impune ca naintea oricrei intervenii chirurgicale, tegumentele s fie bine curate i apoi dezinfectate cu antiseptice bactericide. Curirea mecanic a tegumentelor ncepe n seara dinaintea interveniei printr-o baie general i mbracarea de lenjerie curat (nainte de baie regiunea pe care se va face incizia trebuie ras pe o suprafa ntins). naintea interveniei se vor cura tegumentele cu o luf cu spun, apoi se vor dezinfecta prin badijonare cu tinctur de iod n dou aplicaii (la interval de cteva minute). n cazul cnd bolnavul are alergie la iod, dezinfecia se face cu alcool (cu dubl aplicaie la interval de cteva minute). Astfel pregtit, cmpul operator se izoleaz, cu cmpuri sterile, bolnavul fiind deja pregtit pentru incizie. Sterilizarea se face prin urmtoarele metode: a. Cldur uscat folosind diferite mijolace i anume: flambarea este procedeul cel mai primitiv de sterilizare, care la ora actual se folosete numai n cazuri de maxim urgen i numia pentru instrumente de metal (ansele de recoltat produse biologice pentru nsmnare pe medii n vederea examenelor bacteriologice); fierul de clcat realizeaz o temperatur de 200 300C. Eficacitatea sa, este mai mare dac se aplic pe esuturile umede (n acest fel se distug sporii) i de aceea se folosete n uniti, unde nu exist alte posibiliti pentru sterilizarea: lenjeriei nou nscuilor, a unor materiale cu care trebuie pansate plgi ntinse sau arsuri pe suprafa mare (pn la internarea bolnavului ntr-un spital). b. Aer cald este metoda cea mai folosit pentru instrumentarul metalic de orice fel i a obiectelor din sticl, putndu-se folosi n orice unitate sanitar, deoarece utilizeaz ca sursa de nclzire energia electric. Aparatul cu care se realizeaz se numete pupinel. Pentru realizarea unei bune sterilizri, tribuie ndeplinite cteva condiii: aparatul s fie perfect etaneizat;

79

sursa de cldur s asigure o temperatur interioar de cel puin 180C; instrumentarul s fie bine curat de substane organice, iar cutiile de instrumente, s fie aranjate pentru a permite o repartizare uniform a temperaturii. Sterilizarea prin aer cald, la pupinel, este o metod care asigur o bun aseptizare, nu degradeaz instrumentarul, iar cutiile astfel pregtite se pot pstra, n condiii de sterilitate 24 ore. c. Sterilizarea prin cldur umed se poate realiza prin: fiebere a fost o metod ce s-a folosit mult timp (pentru sterilizarea seringilor, a tuburilor de cauciuc i a instrumentarului). Astzi se folosete numai n lipsa altor mijloace de sterilizare. cu vapori de ap sub presiune este metoda cu care se sterilizeaz n spitale: inventarul moale, tuburile de dren, mnuile de cauciuc, sondele de diverse tipuri. Peste temperatura de 120C adic la presiunea de o atmosfer sunt distrui, practic, tii germenii chiar i cei sub form sporulat (care uneori nu sunt distrui de cldura uscat). aparatul cu care se realizeaz aceast sterilizare este autoclavul de tip Chamberland. II Antisepsia Este o metod curativ de distrugere a microbilor: de pe tegumente, dintr-o plag, dintr-un mediu. Antisepsia utilizeaz o serie de mijolace chimice denumite: a. antiseptice substanele cu aciune bactericid sau bacteriostatic, ce se aplic pe esuturi vii; b. dezinfectante substanele folosite pentru distrugerea germenilor de pe: diverse obiecte, produse septice sau din mediul extern. a. Substane chimice folosite ca antiseptice: 1. Iodul utilizat de peste un secol, este cel mai vechi antiseptic. Se folosete solubilizat n diferite procente n: alcool, benzin, eter, sub diferite denumiri astfel: tinctura de iod (soluie alcoolic 2 % + iodur sodiu 2 %) se folosete curent pentru dezinfecia tegumentelor; soluie lugol (iod 5 % + iodur de potasiu 10 % dizolvate n ap), are slabe caliti antiseptice;

80

benzin iodat sau eterul iodat, sunt soluii slabe de iod (n benzin uoar sau n eter) folosite pentru degresarea i dezinfecia tegumentelor; iodoforii sunt combinaii ale iodului cu detergenii sau alte soluii (cu proprieti antiseptice) fiind mai puin iritante pentru piele. Dezavantajele iodului sunt: soluiile vechi sau prea concentrate produc iritaii ale tegumentelor (de aceeia trebuiesc folosite n stare prospt); produc uneori fenomene de hipersensibilizare; aplicat pe: esuturi moi, seroase i mucoase, produc necroza acestora: n contact cu plgile secretante degaj acid iodhidric, iritant pentru tegumente. 2. Alcoolul este un antiseptic foarte folosit n chirurgie (mai ales pentru tegumente) deoarece este bactericid i nu are aciune nociv a pielii. Se utilizeaz n concentraii de 70 %, pentru antisepsia tegumentelor uscate (nu acioneaz asupra formelor sporulate i de aceea nu poate fi folosit ca mijloc de sterilizare la rece). Se folosete pentru pstrarea unor instrumente sau materiale sterile (catgut, a dentar, ace). Dezavantaje nu se poate aplica direct pe plag sau pe zone fr strat cornos. 3. Substane pe baze de clor. Clorul este un bun antiseptic, care are aciune bactericid. Dintre substanele capabile s degaje clor cele mai folosite n chirurgie sunt: Hipocloritul de sodiu (soluia Dakin), care n contact cu substane organice degaj clor, producnd dizolvarea esuturilor necrozate i dezodorizarea plgilor. Se folosete n soluie proaspt, pentru irigarea continu a plgilor infectate i cu sfaceluri. Cloraminele (sunt compui organici ai clorului) care n contact cu ap formeaz acidul hipocloros, ce poate degaja, aproximativ 25 30 % clor activ. Se utilizeaz n diferite concentraii, pentru irigare n continu a plgilor supurate sau cu sfaceluri (0, 2 0, 1%), pentru dezinfecia unor mucoase (splturi vaginale n soluii 1 2%) sau pentru dezinfecia unor produi organici (sput, drenaje pleurale n soluii de 2 5%) i chiar pentru dezinfecia veselei.

81

4. Substane care degaj oxigen. Aciunea antiseptic a oxigenului, este moderat i dureaz atta timp ct se degaj din compuii si i se manifest mai ales asupra germenilor anaerobi. De aceea se folosete n perfuzii continui, ale plgilor delabrante, supurate cu potenial gangrenos sau n cazul gangrenei gazoase asociat cu alte antiseptice (soluia Dakin). n chirurgie se folosesc mai multe substane, care degajeaz oxigen nativ percum: apa oxigenat care se folosete pentru: antisepsia plgilor i a mucoaselor (nazal, faringelui, bucal); acidul boric se prezint sub form de cristale (se folosete ca atare sau n soluii de 2 3%), mai ales pentru antisepsia plgilor i esuturilor necrozate. n soluie de 5% pentru dezinfecia mucoaselor: vaginal, vezical, bucal i a plgilor infectate cu anaerobi, iar n concentraie de 1%, n cazul mucturilor de erpi. 5. Derivaii de mercur au aciune bacteriostatic se folosesc mult mai rar, deoarece au aprut alte antiseptice mult mai puternice. 6. Detergenii se folosesc n soluie 1% 1%o pentru: antisepsia tegumentelor i plgilor, pentru dezinfecia instrumentelor dup efectuarea: pansamentelor, a veselei, rufriei, mobilierului. n chirurgie se folosete mai ales: bromocetul, tego 103G.

82

Capitolul VII PANSAMENTELE


Pansamentul chirurgical este actul prin care se realizeaz i se menine asepsia unei plgi, n scopul cicatrizrii ei. n sensul mai larg, pansamentul reprezint totalitatea mijolcelor i metodelor, care realizeaz, protecia unui esut, sau organ de aciunea agresiv a diverilor ageni. Schimbarea pansamentelor Pentru vindecarea ct mai rapid posibil a unei plgi, schinbarea pansamentului necesit o competen (dobndit n cadrul unei pregtiri corespunztoare) pentru c, plaga trebuie ngrijit dup criterii exacte de igien. Astfel: plgile neinfectate nu trebuie contaminate. plgile infectate trebuiesc tratate specific, ct mai repede posibil pentru a nu constitui o surs de germeni i deci un risc de infecie (att pentru pacientul respectiv, ct i pentru ceilali). Pentru schimbarea pansamentului sunt necesare: a. Un ir de ntreg de instrumente precum: 1. foarfec de pansament; 2. pens anatomic i chirurgical; 3. foarfec dreapt (cu bra ascuit i unul rotunjit la vrf); 4. foarfec de fir, curb i dreapt; 5. pens port tampon; 6. pens Pean dreapt; 7. aparat de aplicare i scoatere a agrafelor metalice; 8. sond crenalat; 9. cateter de splare; 10. seringi i ace. b. Materiale de pansament (au n mare parte rolul de a absorbi secreiile). Aceste cerine sunt ndeplinite de: 1. produse pe baz de celuloz, care prezint propieti hidrofile i fac parte din materialele de pansat naturale (celuloza obinut din: bumbac, celofibr i fibre naturale); 2. materiale sintetice (cu propieti hidrofobe absente) se folosesc n plgile uscate (unde nu e nevoie absorbant). Materialele de pansat se clasific n:

83

Comprese ce sunt mijloace utilizate specific pentru acoperirea suprafeelor lezate ale corpului, sau pentru absorbia fluidelor. se prezint sub dou forme: comprese din materiale textile, fiind utilizate ca: fa de tifon sau ca fa din esturi (ca material de acoperire), a unor comprese absorbante celulozice; comprese (ca pansamente ocluzive) ocluzia n acest context nsemnnd acoperirea unei plgi i a zonelor nvecinate. n acest scop se folosesc comprese hidroactive, cum ar fi: folii adezive, hidrocoloizii, hidrogelurile i materiale flexibile: poroase sau alginate. Compresele pot fi lsate 3 8 zile la nivelul plgii. Duul sau baia sunt posibile, dac nu exist alte impedimente. Care sunt efectele pe care le produc pansamentele: 1. ocluzive (hidroactive): la nivelul plgilor recente: reduc durerea, nltur tensiunea i accelereaz epitelizarea; n cazul ulceraiilor cutanate cronice, n plus se adaug i mbuntirea de autocurare a esuturilor lezate; reepitelizarea se produce cu 50% mai repede (dect la pansamentele prin procedeele de vindecare tradiional, a plgilor n mediul uscat). Pansamentele hidrocoloidale (formate din hidrogel). Se utilizeaz n: ulceraiile de decubit i de gamb. Avantaje: rein n mare msur secreiile absorbite; prin mediul umed accelereaz migrarea: celular, granular i epitelizarea; ofer protecie mecanic fa de contaminare i sunt forte maleabile n locuri dificile, cum ar fi: regiunea coccigian sau a pliurilor fesiere. Se utilizeaz n: 2. ulcere de decubit i de gamb; 3. arsuri de gradul I i II; 4. dup recoltare de grefe de piele; 5. pentru acoperirea suturilor chirurgicalei a cateterelor venoase centrale.

84

Condiii de aplicare: nainte de aplicarea pansamentului plaga se cur bine, cu soluie Ringer. Pentru plgile mai profunde de 5 cm, se aplic suplimentar o pudr (n cazul plgilor uscate). n zonele cu mobilitate mare sau cu probleme (regiunea sacrat, cu umiditate i fore de frecare), fixarea pansamentului se face prin folosirea unei soluii adezive. Pansamentul trebuie s depeasc cu cel puin 3 4 cm, marginile plgii. Schimbarea pansamentului: De regul se face, cnd vezicula alb se apropie la dimensiunea de un centrimentru, de marginea pansamentului. Intervalul de timp, depinde de formarea exudatului: n fazele precoce 1 2 zile, iar ulterior la 3 5 zile. Norme de igen care trebuiesc respectate la schimbarea pansamentelor: Separarea pacienilor cu plgi aseptice de cei cu plgi septice (infectate). Plgile aseptice se panseaz primele. Se folosesc mnui de unic folosin. Eliminarea pansamentelor folosite se arunc la sacul de deeuri. Se nchid ferestrele pentru a preveni contaminarea cu praf. Se folosesc instrumente sterile care vor fi scoase din ambalaj nainte de folosire. Folosirea spatulei n aplicarea pudrei sau a unguentelor. Dezinfectarea minilor dup efectuarea pansamentelor cu soluii alcoolice. Reguli de respectat n cazul efecturii pansamentelor aseptice: Pansamentul iniial se las pe loc ct mai mult posibil, pentru c orice schimbare produce o traumatizare minim, care pericriteaz nchiderea plgii. Leucoplastul prea aderent se ndeprteaz cu benzin iodat. Plaga se cur cu a doua pens, de la interior spre exterior n spiral, se dezinfecteaz i apoi se aplic o nou compres. Prul din zonele adiacente plgii se ndeprteaz, pentru a preveni apariia unei foliculite i durerile, la dezlipirea leucoplastului.

85

Reguli de respectat n cazul pansri plgilor septice: Dac plaga este contaminat cu germeni patogeni i apar ca semne locale: tumefiere, roa, secreie purulent; iar ca simtome i semne generale: durere i febr, se efectueaz bolnavului i tratament cu antibiotice i antialgice. Materialele aderente se dezlipesc cu benzin iodat. Plaga se cur n spiral, dinspre exterior spre interior, cu a doua pens (pentru a preveni rspndirea microbilor), apoi se aplic compresele cu a treia pens i se face acoperirea cu un pansament adeziv la aer liber. Personalul care execut asemenea pansamente trebuie s poarte: masc, bonet i or impermeabil. Leziunile specifice Pot fi: a. ulcere de decubit, b. escare de decubit. Ambele au la baz: fie afeciuni cronice sau o imuno depresie. Sunt plgi trenante, care se vindec greu fiind ntlnite foarte frecvent n practic. Au la baz afeciuni circulatorii, precum: staza venoas (ulcerul varicos), ischemia arterial (gangrena aterosclerotic) sau diabetul zaharat (gangrena diabetic). a. Ulcerul dedecubit definete apariia unei ulceraii sau necroze cutanate, care se suprainfecteaz. El mai poate fi provocat i de o serie de materiale ajuttoare, incorect aplicate, cum ar fi: proteze i bandaje de contenie. n aceste leziuni se ncearc n primul rnd, tratamentul etiologic precum n cazul diabetului zaharat cu insulin la tineri i cu sulfamide antidiabetice la aduli. Apoi se caut ndeprtarea necrozelor, pentru a permite esutului subiacent, granularea i epitelizarea. Dac nu sunt ndeprtate la timp exist riscul infectrii plgi i diseminrii ei n profunzime (osteomielit) sau n suprafa (n buton de cma), sau diseminare generalizat (septicemie). ndeprtarea necrozelor se poate face: Enzimatic, dac depozitul necrotic din ulcer este subire, cu ajutorul unor preparate care produc necroliz enzimatic, albuminele denaturate din zona de necroz, fiind lizate n aminoacizi hirosolubili. Se folosesc urmtoarele preparate: 1. Varidese (un compus din streptichinaz i streptodornaz). 2. Fibrolen (un compus din colagenaz, fibrinolizin i dezoxiribonucleaz).

86

3. O alternativ la necroliza enzimatic (n caz de ineficiena acesteia) o constituie ndeprtarea esuturilor necrozate, prin splturi de mai multe ori pe zi cu soluie Ringer. Dup fiecare spltur se aplic pansamente umezite cu aceast soluie, fiindc plaga se vindec de regul mai bine n mediul umed. 4. Chirurgical prin: debridare sau excizia plgii (n mai multe etape) n necrozele ntinse. Scoaterea firelor Firele cutanate neresobabile se scot dac plaga este stabil vindecat, pentru scoaterea firelor sunt necesare urmtoarele materiale: pense anatomice sterile, foafec sau bisturiu ascuit, tampoane sterile, benzin iodat pentru dezinfectarea tegumentelor i sac colector. Cum se realizeaz scoaterea firului: nti se deslipete pansamentul (cu benzin iodat). Apoi se cur i se dezinfecteaz sutura. Se prinde captul firului cu o pens i se taie unul din capete deasupra tegumentului. Nici o parte din fir aflat deasupra tegumentului nu se trage din canalul de sutur, pentru a nu disemina germeni. Scoaterea agrafelor metalice (clipsurilor) Este tiut c plgile pot fi ligaturate i cu agrafe metalice, dac plaga e complet nchis, ele se ndeprteaz dup 10 zile cu un clete de agrafe. n ultimii ani au aprut o serie de sisteme i aparate de sutur cu agrafe metalice, att pentru tegumente ct i pentru organele interne (intestin). Cu aceste aparate se preseaz agrafele metalice, la nivelul esuturilor, realiznduse contenia marginilor plgii. Clipsurile de la suprafa se scot una cte una, dup vindecarea plgii, cele din interior pot rmne acolo. Clipsurile se scot cu un aparat special.

87

Schimbarea tubului de dren Drenajele sunt aplicate n cavitile organismului sau n esuturi, pentru scurgerea fluidelor acumulate. Anumite tuburi de dren se retrag cte puin la anumite intervale de timp pentru a permite plgii s se cicatrizeze dinspre interior spre exterior. Cum se procedeaz? nti se face dezinfecia, apoi se ndeprteaz firul sau clema, cu care a fost fixat tubul de dren. Dup accea tubul se retrage prin traciune, cu o pens ct este neceasar. n funcie de necesitate, se refixeaz tubul de dren, cu o clem, folosind mnui sterile. Escara de decubit Este o necroz cutanat produs prin compresiune prelungit, a punctelor de sprijin ce corespund: sacrului, calcaneului, trohanterului, coatelor i omoplailor. Apare la: la bolnavii imobilizai la pat timp ndelungat, care nu i-au putut modifica poziia, n caz de: fracturi, paralizii, arsuri, come i n care lenjeria de pat mbibat cu urin i materii fecale, favorizeaz apariia escarei; neprotejarea proieminenelor osoase, cu vat n cazul imobilizrilor gipsate, fiind o alt cauz favorizant. Profilaxia apariiei escarelor se realizeaz, prin: o schimbare regulat i la scurt timp a poziiei bolnavului; masaje cu alcool; pudrarea tegumentelor cu talc; pstrarea unei igene locale perfecte. Tratamentul curativ necesit: excizia tegumentului necrozat, asanarea infeciei i tratamentul plgii, uneori fiind necesar plastia cutanat.

Capitolul VIII SPLTURILE


Spltura este metoda prin care se realizeaz curirea mecanic i dezinfecia unor mucoase sau a unor caviti cu ajutorul diverselor lichide,

88

slab antiseptice. Ea se face n scop terapeutic, att n cabinet, ct i n servicii de strict specialitate: ORL, oftalmologie, urologie, fiziologic, ginecologie, chirurgie. Sunt situaii de urgen, cnd trebuie fcut de: medicul de familie, de studentul n medicin sau de cadru mediu. De reinut Lichidul cu care se face spltura trebuie s fie diferit, n funcie de mucoasa pe care o spal. Temperatura soluiei, trebuie s fie apropiat de cea a mucoaselor sau a cavitilor respective. Presiunea jetului va fi mic, pentru a nu produce leziuni mecanice, pe o mucoas deja alterat. Cantitatea de lichid trebuie s fie mare, pentru a realiza o bun curire, respectnd regulile de asepsie i antisepsie. Materiale necesare Soluiile cele mai utilizate cu care se fac splturile sunt: soluia fiziologic, permanganatul de potasiu 1/4000, apa bicarbonat 40g%, apa boricat 4%, infuzia de mueel, oxicianura de mercur 1/4000 i nitratul de argint 1/6000. n raport cu mucoasa sau cavitatea care se spal, mai sunt necesare: seringi de diferite tipuri i capaciti, tvie renale, muamale pentru protecia bolnavului, irigatoare, tub Faucher, sonde diverse, borcane, vase colectoare. Tehnica Deoarece fiecare tip de spltur, necesit anumite materiale i are un anumit specific le vom descrie pe rnd: A. Spltura gastric, se poate face, n scop diagnostic sau terapeutic, att n spital, ct i n ambulator. Indicaii: Stenoz piloric. Intoxicaii acute: voluntare sau accidentale, prin nghiirea unor substane caustice (acizi sau baze) sau alimente (ciuperci). Dilataie acut gastric post - operatorie. Contraindicaii 1. Ulcere hemoragice. 2. Bolnavii caectici sau cu insuficien respiratorie. 3. Bolnavii cardiopai decompensai. 4. Tuberculoz evolutiv (poate produce hemoptizie). 5. Intoxicaii acute - dup 24 ore, de la ingestia toxicului. Materiale necesare:

89

1. Tubul Faucher la care se adapteaz o plnie de cauciuc (sau metal) cu capacitate de 500 ml. La 45 cm, de captul distal, tubul este nsemnat, pentru a cunoate pn unde va fi introdus n stomac. 2. Lichidul de spltur este preparat n funcie de scopul urmrit, astfel: pentru spltura de evacuare (preoperatorie stenoza piloric) se folosete apa bicarbonat 40%; n caz de intoxicaii cu substane caustice se utilizeaz lichide, care s neutralizeze substana ingerat, astfel: n caz de acizi se face spltura cu bicarbonat de Na 40% sau cu ap albuminat (ap n care s-au btut 3 4 albuuri de ou la un litru de ap); n intoxicaiile cu substane alcaline, spltura se efectueaz cu soluii acide: zeam de lmie sau ap cu oet (2 linguri de oet la un litru de ap). n ambele categorii de intoxicaii sau atunci cnd nu se cunoate toxicul, se poate folosi laptele dulce (pentru c are reacie amfoter).

90

De reinut Din primul jet de spltur (recoltat) se va pstra un eantion, pentru identificarea toxicului. 3. Un vas colector al splturii (lighean, gleat). 4. Pnza cauciucat de protecie, care se leag n jurul gtului bolnavului, iar cellalt capt se pune n vasul colector. Tehnica splturii gastrice Cuprinde doi timpi: a. introducerea tubului Faucher pentru spltura gastric; b. spltura gastric propiu zis. a. Pentru introducerea tubului, bolnavul este aezat pe scaun cu o pnz cauciucat protectoare (fixat ca mai sus), iar operatorul st n spatele bolnavului (invitndu-l s dechid gura i s respire adnc) introducnd tubul pn n faringe. n acest moment, bolnavul trebuie s execute micri de deglutiie, n timp ce operatorul mpinge uor cu mna tubul pn la 45 60 cm (lund ca punct de reper arcada dentar) dup care bolnavul va respira normal, iar la captul exterior al tubului se va ataa plnia. b. Spltura gastric propiu-zis const, n introducerea lichidului pe tub n stomac i evacuarea acestuia tot pe tub, pe principiul sifonajului. La nceputul splturii plnia se ine la nivelul toracelui i se ncepe turnarea lichidului. Cnd plnia s-a umplut, se ridic la 30 40 cm deasupra gurii (pn este aproape de golire). n aest moment se coboar brusc, plnia n vasul colector (la 40 50 cm sub nivelul epigastrului) prin ea ncepnd s curg coninut gastric. Incidente: Tubul nu poate fi introdus n stomac datorit senzaiilor de gre i vom din partea bolnavului. n aceste cazuri nainte de introducerea tubului se bandjoneaz faringele cu soluie cocain 2% sau xilin 2 4%. Tubul poate ptrunde n laringe (cnd apare tuse i dispnee). Se va retrage tubul imediat i apoi se va reintroduce cu atenie urmnd baza limbii. De reinut Pentru prevenirea perforaiilor esofagiene sau gastrice, la bolnavii care au nghiit toxice foarte caustice, nu se face spltur gastric.

91

B. Spltura auricular. Splarea conductului auditiv extern, urmrete: ndeprtarea secreiilor (puroi sau cerumen); a corpilor strini; tratamentul otitelor cronice. Materiale necesare: mas de tratament (acoperit cu cmp steril); tvi renal (mare); dou oruri de cauciuc; muama; serig Guyon de 150 200 ml, sterilizat i uscat; prosop uscat; lichid de spltur; ap steril nclzit la 37C, ori soluie medicamentoas prescris de medic (soluie bicarbonat de sodiu 1). Tehnica splturii Asistenta mbrac orul de cauciuc, tvia renal sub urechea bolnavului (care va nclina capul spre tvia, i pe care o va susine). Apoi se va spla pe mini, cu ap i cu spun, dup care verific temperatura lichidului i aspir n sering. Solicit bolnavului s i deschid gura (ntruct n acest fel produsul patologic se ndeprteaz mai uor). Cu mna stng, se trage pavilionul urechii n sus i napoi, iar cu mna dreapt se injecteaz lichidul de spltur n conduct, spre peretele postero superior i se ateapt evacuarea. Se repet operaiunea de cteva ori, pn cnd lichidul scurs este curat. Apoi cu cteva tampoane de vat se usuc conductul, auditiv extern. Incidente: ameeli, dureri, vrsturi, lipotimii (rare ori). C. Spltura ocular nseamn splarea sacului conjuctival, prin introducerea unei cantiti de soluie antiseptic. Are scop terapeutic i se indic n: procesele inflamatorii ale conjuctivitei (pentru ndeprtarea secreiilor); ndeprtarea corpilor strini. Materiale necesare: mas de tratament acoperit cu un cmp steril;

92

casolet cu comprese de tifon sterile; tvi renal; tampoane de vat hidrofil steril; pipet steril; substane antiseptice: acid boric 3%, oxicianur de mercur 1/5000, ser fiziologic, ap bicarbonat 2 (nclzit la 37C). Tehnica efecturii splturii oculare: Asistenta se spal pe mini, cu ap i spun (pe care le dezinfecteaz cu alcool). Apoi verific temperatura soluiei antiseptice de splare. Aeaz pe cele dou pleoape, cte o compres mbibat n soluia antiseptic de splare. Deschide cu mna stng, fanta palpebral. Toarn, apoi ncet lichidul din pipet n sacul conjuctival (evitnd corneea). Solicit bolnavului s mite ochiul n toate direciile. Se repet tehnica de mai multe ori i se verific, prezena corpului strin n lichidul de spltur. D. Spltura vaginal Are drept scop, curirea mecanic a vaginului de secreiile mormale sau patologice. Indicaii: Vaginite i vulvo vaginite. Inflamaii cronice ale colului uterin. Preoperator intervenii n sfera genital. Contraindicaii: - post partum imediat i afeciuni acute utero anexiale. Materiale necesare: 1. Irigator de doi litri, prevzut cu un tub de cauciuc lung de 1,5 m. 2. Canul vaginal, lung de 20 cm, cu diametrul de 1 cm (care are nclinare n unghi obtuz, corespunztoare axului vaginal). 3. Soluii de splat: permanganat de potasiu (1/4000), infuzie de mueel, cloramin 1. Tehnica efecturii Bolnava se aeaz n poziie ginecologic (pe masa ginecologic). n situaia n care nu se poate realiza, acest lucru, se poate aeza pe o plosc, n pat cu coapsele n abducie i flecate pe abdomen. Lichidul de spltur, trebuie s fie cldu (25 30C). Se ncepe cu toaleta vulvar, dup care se

93

introduce canula n vagin (urmnd peretele posterior al acestuia, pn la fundul de sac posterior). n urma jetului de lichid (care trebuie s aib o presiune mic), pentru a nu produce dureri, se realizeaz o curire mecanic vaginal i a colului uterin (prin eliminarea secreiilor odat cu lichidul de spltur). Se retrage canula progresiv, se invit bolnava s tueasc (pentru eliminarea lichidului reinut n vagin), terminnd spltura cu toaleta regiunii vulvare, dup care se aplic un tampon cu vat steril, acoperit cu o compres de tifon (tot steril). Incidente Arsuri ale mucoasei vaginale prin concentraia prea mare a soluiei de spltur (mai ales n cazul permanganatului de potasiu). E. Spltura vezicei urinare Datorit antibioticelor i chimioterapicelor moderne, spltura vezicei urinare s-a limitat mult, avnd numai urmtoarele indicaii: n scop diagnostic, pentru limpezirea mediului i curirea vezicei de: snge, cheaguri i puroi; n vederea executrii unor manevre endoscopice (cistoscopie, uretro pielografic). n scop terapeutic (mai ales) pentru evacuarea cheagurilor din vezic, n urma operaiei pentru adenom de prostat i mai puin pentru splarea vezicei cu diverse soluii antiseptice. Contraindicaii: afeciuni ale uretrei; vezica mic tuberculoas. Materiale necesare: Sering Guyon de 200 250 ml. Sonde uretrale. Ap steril, ser fiziologic sau diverse soluii antiseptice. Tehnica efecturii: Dup toaleta glandului i a meatului uretral, se introduce o sond i se golete coninutul. Se introduc apoi 100 150 ml din soluia pregtit pentru spltur i se las s se scurg n vasul colector. Se repet operaia pn la limpezirea lichidului. Nu se vor introduce cantiti mari de lichid n vezic, pentru a nu provoca durere sau pentru a nu pune n tensiune cheaguri, dup adenectomie (cnd lichidul nu trebuie s depeasc 60 100 ml).

94

De reinut Pentru evacuarea mai bun a cheagurilor, dup introducerea lichidului n vezic, acesta se aspir n seringa Guyon. Incidente: Nu se poate cateteriza uretra, din cauza stricturilor (mai nti se vor face dilataii uretrale). Producerea de ci false uretrale (datorit introducerii n mod brutal, a unor sonde necorespunztoare sau pe o uretr stenozat). Senzaii dureroase n cazul introducerii de lichide reci sau n cantitate mare.

95

96

Capitolul IX CLISMELE
Clisma este manevra de introducere a unei substane lichide prin anus, n intestinul terminal, n scop: evacuator, explorator sau terapeutic. Pe msura descoperirii unor substane cu aciune asupra peristalticei intestinale sau a unor medicamente administrate oral, care acionaez i asupra unor afeciuni ale colonului, clismele au nceput s fie mai puin folosite. Cu toate acestea ele i pstreaz unele indicaii precise, n raport cu scopul urmrit. Principii: Indiferent de scopul n care este administrat, clisma trebuie s respecte anumite reguli pentru obinerea efectelor dorite i anume: Cantitatea introdus n colon nu trebuie s depeasc 500700 ml (cu excepia cnd se exploreaz un megadolicocolon) cnd trebuie s fie mai mare. Concentraia soluiei folosite trebuie s fie izoton (sau ct mai apropiat) pentru c nu irit colonul, acionnd numai prin volumul su. Temperatura lichidului trebuie s fie ct mai apropiat de a corpului, pentru c are un efect calmant. Viteza de introducere a lichidului nu trebuie s fie mare, deoarece creeaz o presiune crescut n ampul, cu o distensie brusc, producnd dureri i senzaie de defecaie. De acceia irigatorul trebuie ridicat doar la o nlime de 50 70 cm, fa de nivelul anusului. Materiale necesare Pentru executarea unei clisme este nevoie de: un irigator, un tub de cauciuc lung de 1,50 m, canul rectal de ebonit, prevzut cu un robinet sau o sond special de cauciuc (Chatel Guyon), un stativ, lubrefiani, lichidul de introdus. Tehnica Depinde de scopul urmrit

97

Indicaia i responsabilitatea actului aparine medicului, iar execuia intr n obligaiile personalului mediu i a celui auxiliar. a. Clisma evacuatorie are ca scop golirea ct mai complet a colonului i rectului. Indicaii: Constipaii cronice (n malformaii congenitale: megacolon i dolicocolon se combin cu medicaie purgativ i regim alimentar corespunztor). Premergtor unor explorri endoscopice (rectoscopii, endoscopii) sau radiologice (urografii, radiografii reno vezicale). n pregtirea preoperatorie a bolnavului n caz de operaii pe colon sau rect. Contraindicaii: Afeciuni ale anusului i rectului, fisuri anale, tromboze hemoroidale, anorectite. La bolnavii operai pe rect sau colon. n pregtirea preoperatorie a bolnavului cu apendicit acut, hernie trangulat, infarct mezenteric. Lichidul folosit este variabil n principiu se folosete: ap cald cu spun (20 g spun la 600 ml ap); soluia cu sulfat de magneziu sau de sodiu (30 40 g la 500 ml ap); Poziia bolnavului este n decubit lateral drept, cu membrul pelvin drept ntins, coapsa stng flecat pe abdomen i gamba stng flecat pe coaps. Se evacueaz aerul din tubul de cauciuc, se nchide robinetul canulei de ebonit, se unge canula cu vaselin sau ulei i se introduce n canalul anal, n direcia ombilicului, 3 4 cm. Apoi se ndreapt vrful canulei spre promontorium i se introduce canula nc 2 3 cm i se deschide robinetul. Lichidul trebuie s se introduc lent n jur de 15 20 minute. Dup terminarea clismei se scoate canula i se recomad ca bolnavul s fac cteva micri i s rein lichidul, pn la apariia senzaiei imperioase de scaun. b. Clisma exploratorie (irigoscopia). Scopul urmrit este explorarea: lumenului, a supleei pereilor i integritii mucoasei rectului i colonului cu ajutorul unei substane radio opace (cnd nu exist posibilitatea efecturii unei colonoscopii).

98

Indicaii: constipaii progresive aprute de dat recent (cnd poate s evidenieze formaiuni tumorale rectocolice); tulburri ale tranzitului intestinal: alternan de constipaie cu diaree aprute la persoane peste 50 ani; Contraindicaii: tumori anoerectale vegetante i ulcerate; stenoze ano rectale; afeciuni acute ano rectale. Substana folosit este suspensia de sulfat de bariu n ap, care se introduce cu ajutorul irigatorului, prin anus sub ecranul radiologic. Iniial bolnavul este pregtit prin administrare de purgative (oleu de ricin, fenisan) i o clism evacuatoare cu 24 ore, nainte de explorare, pentru ca n colon s nu existe materii, care ar putea s deduc la interpretri eronate. La nceput bolnavul st n decubit lateral drept i substana se introduce lent, apoi se ntoarce bolnavul n decubit dorsal i se introduce substana. n mod normal, mucoasa integr reine bariul pe toat suprafaa sa, (lizereul de siguran), iar peretele recto colic, nu prezint modificri de suplee sau calibru. c. Clisma terapeutic. O categorie aparte o formeaz clismele fcute n scop de devolvulare i dezinvaginare. Pentru a-i atinge scopul ele trebuie s respecte o serie de condiii: s fie precedate de o clism evacuatoare; substana administrat s fie administrat ct mai departe de orificiul anal (la 25 30 cm); ritmul de administrare s fie n picturi pentru a nu declana peristaltismul intestinal; temperatura lichidului s fie n jur de 37C 38C.

99

100

Capitolul X PUNCIILE
Punciile reprezint manevra de introducere ntr-o cavitate a unui ac sau trocar, prin care se extrage, o cantitate de lichid n scop: explorator; evacuator; terapeutic. n practica medical cele mai uzuale sunt: a. Puncie rahidian Examenul lichidului cefalo rahidian (L.C.R.). Reprezint o metod de uz curent, se efectueaz ntodeauna, cnd exist: un sindrom meningian; suspiciune de hemoragie meningee; n stri comatoase. L.C.R. ul poate fi extras prin: puncie lombar (n mod obinuit); puncie suboccipital (n suspiciune de hipertensiune intracranian). ntruct examenul L.C.R. necesit un complex de examene (recoltarea eantionului pentru diferite determinri) citobacteriologice biochimice, se efectueaz n mai multe eprubete sterile, fiecare eprubet coninnd 3 4 ml L.C.R. pe care, le enumerm: examenul macroscopic (transparen, culoare, aspect); numrtoarea elementelor celulare / mm3; examen sediment celular; reacia Pandy (pentru aprecierea calittiv a albuminelor); dozri chimice (albuminorahie, clorurarahie, glicorahie); culturi pe medii selective. Indicaii de prelevare. Recoltarea L.C.R. se execut pe nemncate prin puncie lombar (metoda uzual) bolnavul fiind aezat n decubit lateral (pentru a se evita lipotimiile n poziia asezat). Tehnica de puncionare i recoltare va fi complet aseptic (ace, seringi, tegumente, mnui sterile).

101

Valori normale ale constituienilor chimici ai L.C.R.: I. Proteine: A. Albumine 1. Reacia Pandy (calitativ) Interpretare: lichid clor sau opalescent lichid normal; opalescen slab slab pozitiv (); tulburare intensiv pozitiv (+); tulburare lptoas intens pozitiv (++++). Variaii patologice: Reacia Pandy este pozitiv n: meningite, tumori ale mduvei spinrii, meningism (n caz de pneumonie). 2. Reacie cantitativ (albuminorahia are aceleai semnificaii ca i reacia Pandy). Valori normale 25 mg% 0,5 mg%/ml L.C.R. Valori patologice crescute n: toate hemoragiile meningee; toate procesele infecioase meningee; meningite sau meningoencefalite acute (purulente sau cu lichid clar); meningite acute limfocitare (++): tubreculoase, virale, parazitare, micotice; tumori extramedulare. B. Cloruri Determinarea clorurilor n L.C.r., constituie un element foarte important n supravegherea meningitei T.B.C. Valori normale : 720 750 mg% / ml L.C.R. Valori patologice: *Valori crescute n: abcese sau tumori cerebrale; peste 450 mg% - meningit purulent. *Valori sczute n: sub 500 mg% - diagnostic aproape cert de meningit exclude meningita t.b.c.

102

De reinut ntre 550 650 mg% - dac n formula leucocitar predomin limfocitele meningit t.b.c. C. Glucoza Determinarea glucozei n L.C.R.: 1. n meningita viral glicorahia este normal, n cea t.b.c. scderea este marcat. De reinut Glicorahia urmenaz variaiile glicemiei crescute n diabet: Valori normale: 55 40 mg%. Variaii patologice: crescute n: meningit, meningoencefalite limfocitare, i encefalita letargic Von Economo; sczute n: toate meningitele acute cu germeni vizibili (meningococ, t.b.c.). D. Elemente celulare. Examenul citologic al L.C.R., arat numrul de elemete / mm3, care prin evaluarea cantitativ a numrului de leucocite, permite o difereniere a sindroamelor lichidiene, astfel: sub 10 celule / mm3 valori normale; ntre 10 100 celule / mm3 tumori; peste 100 30 mii celule / mm3 meningit. Dup cantitate se suspicioneaz etiologia dup cum urmeaz, cnd apar cu: zecile meningit tuberculoas; sutele meningit viral; miile meningite purulente. Meningitele Reprezint inflamaia leptomeningelor care pot fi: produs de mai muli germeni: microbi, virusuri, bacil Koch. n aceste afeciuni, clinic, este esenial sindromul meningian, care se manifest prin: vrsturi, fotofobie, somnolen sau agitaie, tendin la com.

103

Pe lng aceste semne clinice modificrile L.C.R. reprezint un important factor de diagnostic: Meningita bacterian n aceste meningite diagnosticul se elaboreaz, prin: punerea n eviden a germenului n L.C.R. care este: hipertensiv, tulbure sau purulent (aspect de zeam de varz); a pleiocitozei (1000 30 000 elemente pe mm3), n majoritatea polinucleare (elemente n examenul citologic cu miile alterate); reacia Pandy intens pozitiv; glicorahia (600 700 mg%); n sngele periferic leucocitoz cu polinucleoz; culturile pentru germenele implicat, pozitive. Meningita viral n aceste forme: L.C.R. are culoarea opalescent sau uor glbuie. Examenul citologic arat elemente cu sutele (500 2000 3 mm ), cu prezena mononuclearelor pn la 100 %. Reacia Pandy pozitiv clorurorahia i glicorahia sunt normale (sau uor sczute). Albuminorahia moderat crescut pn la 100 mg%. Leucograma normal. Meningita tuberculoas Reprezint localizarea bacilului Koch, la nivelul meningelor prin diseminare, de la un complex primar (la copil) sau prin diseminare hematogen la adult. n aceast afeciune: L.C.R. are aspect clar sau xantocromic, face vl i la o examinare atent se pot evidenia bacili Koch. Albuminorafia crescut pn la 500 mg%. Clorurorahia mult sczut, idem glicorahia. Cultura lichidului pe mediul Lvenstein ca i inocularea la cobai fiind pozitiv.

104

b. Puncie pleural Lichidul pleural se obine prin toreacentez, care se face fie n scop: diagnostic, explorator, terapeutic (evacuarea cavitii pleurale). Tehnica efecturii: Se face mai nti asepsie convenional (cu tinctura de iod). La persoanele anxioase cu labilitate neurovegetativ (dar e bine la toi bolnavii) a se administra o fiol atropin, subcutanat cu o or nainte, pentru prevenirea reflexelor vagale inhibitorii. Recoltarea se va face n condiii aseptice, lichidul repartizndu-se n mai multe eprubete sterile. Una din eprubete va conine un anticoagulant (obinuit citrat de sodiu), pentru a evita formarea chiagului de fibrin mai ales a exudatelor bogate n fibrin. Recoltarea lichidului prezint un mare interes practic ntruct difereniaz exudatele de transudate, astfel:

Proteine Totale Raport proteine pleurale / proteine serice Lacticodehidrogenoza (L.D.H.) L.D.H. pleural / L.D.H. seric Glucoza pleural Leucocitele pleurale Densitatea lichidului

Exudat > 3g% < 0,5 > 200 ui/l > 0,6 < 60 mg % > 100 mm3 > 1016

Transudat < 3 g% > 0,5 < 200 ui/l < 0,6 > 60 mg% < 100 mm3 < 1016

Examenul macroscopic al lichidului pleural poate furniza indicaii etiologice, astfel: lichid incolor n transudat; lichid serocitrin sau serofibrinos n pleurezii; lichid tulbure sau franc purulent n pleurezia purulent;

105

lichid hemoragic n: neoplasm pleural (primitiv sau metastatic), pleurezie hemoragic, infarct pulmonar; lichid lactescent, n obstrucii metastatice ala canalului toracic. Examenul citologic al sedimentului colorat Giemsa, poate evidenia predominana: neutrofilelor n pleurezia bacterian; a limfocitelor n pleurezia tuberculoas; depistarea celulelor neoplazice (prin coloraia Papanicolau). etiologie. Exudatele, apar n inflamaia pleurei (pleurezii) indiferent de Transudatele n: o insuficiena cardiac congestiv (transudatul poate fi bilateral), dar mai ales apare pe dreapt; o n ciroza hepatic decompensat portal; o sindrom nefrotic.

c. Puncia peritoneal Se face n scop: explorator (diagnostic); evacuator (paracentez); terapeutic (introducerea unor medicamente n peritoneu). Materiale necesare: trocare groase (2 4 mm); tinctur de iod; cmpuri sterile; muama pentru protecia patului; pansamente sterile; vase colectoare; eprubete. Puncia se face n fosa iliac stng (pentru a evita rnirea intestinului) signoidul fiind mobil e greu de nepat.poziia bolnavului, fiind n decubit dorsal, la marginea stng a patului (nclinat spre partea stng). Se aplic msurile de asepsie convenional. Diagnosticul diferenial al lichidului de ascit se obine din: a. Aspectul macroscopic al lichidului i anume:

106

lichidul incolor transparent, apare n transudate; galben n ictere ; tulbure, pururlent n inflamaii peritoneale (peritonite); aspectul lactescant (chilos), apare n afectri traumatice sau prin blocaj tumoral al canalului limfatic. b. Dac lichidul este transudat prezint reacia Rivalta negativ densitatea lichidului < 1016. n transudat sedimentul evieniaz: limfocite i celule mezoteliale. Proteinemia < 3 g% - este propiu ascitei din hipertensiunea portal cu anasarc. n ascitele transudative, sedimentul evideniaz limfocite i celule mezoteliale. c. Dac lichidul este exudat: Rivalta este pozitiv. Densitatea lichidului > 1016. Proteinele peste 3 g%. Colesterolul este la nivelul celui plasmatic. Acest lichid este caracteristic ascitei neoplazice i peritonitelor. Examenul citologic evideniaz: numr crescut de elemente celulare peste 300 / ml n ascitele inflamatorii; n peritonitele bacteriene netuberculoase se gsesc neutrofilele; n peritonitele tuberculoase se gsesc limfocite i hematii (uneori); n ascita neoplazic multe hematii i uneori se pot identifica celule atipice. d. Puncia articular se face n scop: explorator, evacuator, terapeutic. la articulaiile mari i mobile. Indicaii: artrite acute i cronice, cnd lichidul nu are tendin s se resoarb spontan; hidartroze voluminoase; hemartroz recent posttraumatic i P.R. (poliartrit reumatic). Materiale necesare:

107

Sunte cele ce trebuiesc la orice puncie, adic: ace grose; seringi de unic folosin; tinctur de iod; eprubet; alcol; vat; comprese sterile. Lichidul sinoidal extras prin puncie artricular, are indicaie de prelevare deosebit, n: artritele acute septice cu: stafilococic, meningococ, gonococ; artrita tuberculoas cnd este necesar precizarea etiologiei. Lichidul sinovial extras va fi colectat n 2 3 eprubete sterile, dintre care una va conine un anticoagulant (hepatina 1000 uniti / ml sau E.D.V.A. 2 mg). Transportul prelevatului la laborator se va face imediat. Interpretarea citologiei lichidului: polinucleoza n artrita gonococic; limfocitoz n: artrita tuberculoas; polinucleoz (cu lichid fibrinos, uor coagulabil, n artrita reumatic). e. Puncia osoas Const n introducerea unui trocar n spongioasa oaselor late, n scop explorator sau terapeutic. De obicei se puncioneaz oasele bogate n esut spongios: sternul sau aripa osului iliac. Indicaii: explorarea hematopoiezei; pentru pecizarea diagnosticului n unele hemopatii: anemii, leucemii, trombopenii; transfuzii sanguine sau lichide pe cale intraosoas, mai ales la copii (cnd nu se pot punciona sau cateteriza vene). Medulograma este explorarea citologic, a organelor hematopoietice, care permite studiul evoluiei: normale sau a tulburrilor n dezvoltarea elementelor seriei, roii, albe i trombocitare.

108

Variaii patologice: a. Prezena de elemente anormale, cum ar fi: megaloblati anemia Biermer; leucoblati imaturi atipici leucemie acut; placarde neoplazice invadare secundar a mduvei. b. Proporia crescut (anormal) a unor elemente normale: eritroblati eritroblastoz acut (foarte rar); elemente granulocitare (mielocite numeroase) leucocite mieloid; elemente limfocitare leucemie limfoid; plasmocite > 20 % - mielom multiplu; < 20 % maladia Waldenstrm. c. Scderea important sau dispariia uneia sau mai multor serii normale, astfel: dispariia granulocitelor agranulocitoza; scderea eritroblatilor anemia aplastic; scderea tuturor seriilor aplazie medular. f. Puncia vezicei urinare Indicaii: n retenii acute complete de urin i la bolnavii cu stricturi uretrale foarte strnse (de netrecut), la care orice tentativ de sondaj nu a dat nici un rezultat; n caz de rupturi uretrale, pn la efectuarea cistostomiei. Materiale necesare: tinctur de iod; trocare; seringi; sonde subiri din plastic; mnui sterile; muama; vase colectoare.

109

Locul punciei este n regiunea hipogastric, pe linia median imediat deasupra sinfizei pubiene, n plin matitate. Iniial bolnavul trebuie ras n zona respectiv, dup care se badijoneaz cu tinctur de iod i alcool. Se recomand o mic zon de anestezie local, cu xilin sau novocain 1 %. Cu acul montat la sering, se ptrunde imediat deasupra sinfizei pubiene i dup ce se strbat 4 5 cm, rezistena peretelui abdominal scade i se ptrunde n vezic. n sering se aspir urin lent, sau se adapteaz un tub de polietilen, la pavilionul acului i se colecteaz urina n vas. Dup golire se extrage brusc acul, se maseaz locul i se aplic un pansament steril. Indiferent de metoda folosit se va avea grij ca evacuarea urinii s se fac lent pentru a evita hemoragia exvacuo.

Capitolul XI HEMORAGIA I HEMOSTAZA


Hemoragia reprezint ieirea sngelui din sistemul vascular ca urmare a lezrii acestuia. A. Clasificare Clasificarea hemoragiilor se face dup mai multe criterii: a. Dup lezarea vasului, hemoragiile pot fi: arteriale, fiind recunoscute dup culoarea rou aprins a sngelui, care oese ritmic i sincron cu contraciile cordului; venoase cnd sngele este rou nchis i se scurge prelins; capilare dac se produce la nivelul tegumentelor avnd aspect venos i scurgndu-se n mas pe suprafaa leziuni; mixte cnd sunt lezate artere i vene de calibre diferite. b. Dup locul unde se produce sngerarea, hemoragiile se mpart n: extern cnd sngele se scurge n afara organismului la nivelul unde s-a produs efraciunea; intern cnd sngele se scurge ntr-o cavitate care nu comunic cu exteriorul (hemoperitoneu, hemotorax, hemopericard, hemartroz);

110

exteriorizat cnd hemoragia se produce ntr-o cavitate natural care comunic cu exteriorul de unde sngele poate fi eliminat; astfel din: tubul digestiv prin vrstur (hematemez), sau eliminat prin scaun negru ca pcura (melen); plmn expectoraie de snge rou aerat aprins (hemoptizie); aparatul urinar exteriorizat prin urin roie (hematurie); uter (metroragie); interstiial cnd sngele se adun n esuturi sau n spaii celulare formnd hematoame. c. Dup cantitatea de snge care se pierde, hemoragia poate fi: mic, atunci cnd se pierde pn la 10 % din masa sngelui total (300 500 ml) i cnd pulsul, este ntre 85 100 pe minut; mijocie, cnd pierderea de snge ajunge la 20 % (800 1000 ml), cnd pulsul este ntre 100 120 pe minut cu scderea moderat a tensiunii; mare, cnd cantitatea de snge se cifreaz la 30 % (2000 2500 ml), iar pulsul ntre 120 140 pe minut, tensiunea prbuindu-se ajungnd la coplaps. Cnd ajunge la 50 % sau depete aceast cifr hemoragia devine mortal, tiind c un om care cntrete 70 kg, are n medie 5,5 litri snge. B. Cauzele hemoragiilor Hemoragiile pot fi determinate de: Traumatisme care produc leziuni vasculare prin: plgi sau contuzii. Afeciuni inflamatorii ulcerative: esofagite, ulcergastro duodenal, tuberculoz pulmonar sau urinar. Afeciuni vasculare rupturi ale varicelor esofagiene (n ciroz) sau a venelor hemoroidale (hemoroizi). Tumori n cele maligne, cnd se produc erodri de vase sanguine. Boli medicale n care apar tulburri de coagulare: hepatice (ciroze) sau hematopoietice (leucemii, hemofilii, trombocitopenii). Ageni farmacologici substane anticoagulante administrate bolnavilor n cantiti crescute (heparin, trombostop). C. Manifestri clinice

111

Orice pierdere de snge se manifest prin: a. Semne generale: Subiective, care se manifest prin: stare de slbiciune, vjieturi n urechi, lipotimii (cnd hemoragia este grav), senzaie de sete, (ca urmare a deshidratrii interstiiale i celulare, prin trecerea lichidelor n spaiul vasculr, cu scopul meninerii volemiei). Obiective, reprezentate de: tahicardie (creterea frecvenei pulsului, care poate ajunge pn la 150 bti pe minut, fiind n raport de cantitatea de snge pierdut); hipotensiune arterial, determinat de pierderea sngelui, fiind proporional cu cantitatea; tahipnee (mrirea respiraiilor pe minut), apare ca element compensator contribuind la creterea cantitii de O2 inspirat, asigurnd o mai bun oxigenare a sngelui; ocul hemoragic cu prbuirea tensiunii arteriale pn la zero, n hemoragiile mari. Semne locale: paloarea tegumentelor i mucoaselor se datorete vasoconstriciei periferice i diminurii cantitii de snge care ajunge la esuturi; scderea temperaturii cutanate la extremiti, avnd aceeai cauz.

Hemoragiile exteriorizate se manifest clinic prin: a. Hematemez care apare n caz de hemoragie digestiv superioar (HDS) abundent, care se produce deasupra pilorului i care se exprim prin eliminarea sngelui acumulat n stomac, prin cavitatea bucal, bolnavul prezentnd greuri i senzaia de vom. b. Melena este rezultatul unei hemoragii produse de-a lungul tubului digestiv care se exteriorizeaz prin defecaie. Sngele avnd aspect negru ca pcura, dac vine din stomac. Dac sngele este de culoare nchis i amestecat cu materii fecale, hemoragia s-a produs la nivelul colonului. c. Rectoragia este sngerarea care se produce la nivelul rectului, sngele eliminat fiind rou proaspt. d. Hemoptizia este hemoragia produs la nivelul plmnului sau cilor respiratorii i care se exteriorizeaz printr-o vrstur (aprut n urma unui acces de tuse, nsoit de dispnee i senzaie de sufocare) a unui

112

snge aerat, rou deschis, ce conine numeroase bule de aer, care apare dup un acces de tuse. e. Hematuria este o hemoragie produs la nivelul aparatului urinar deasupra uretrei i care se exteriorizeazprin miciune. Se manifest: clinic prin urin roie cu cheaguri i microscopic prin apariia de hematii n sediment. f. Metroragia este hemoragia care se produce n uter i se exteriorizeaz prin vagin n afara ciclului menstrual. Sngele poate avea o culoare mergnd de la rou deschis, pn la negru murdar. n hemoragiile interstiiale semnele locale sunt reprezentate de: apariia unei echimoze la locul traumatismului i a unei tumefacii dureroase pstoase (hematom), care poate s ajung la diverse dimensiuni n raport cu cantitatea de snge extravazat.

113

Tratamentul hemoragiei Cuprinde dou etape: a. Hemostaza - reprezint totalitatea msurilor luate pentru oprirea unei hemoragii. Hemostaza poate fi: Spontan posibil n cazul hemoragiilor capilare sau a celor produse prin lezarea unor arteriole sau venule mici, cnd se realizeaz un cheag, ce acoper leziunea vascular oprind hemoragia. n anumite condiii, hemostaza spontan poate fi ajutat prin aplicarea unor produse care activeaz procesul de coagulare precum: - trombin sub form de pulbere uscat; - pulbere de fibrin, care se aplic pe suprafaa plgilor sngernde; - antipirina n pudr sau soluie 10 i 20 %, n ap oxigenat (tamponament hemoragiei nazale); - n hemoragile interne, cnd nu se poate face o hemostaz provizorie se recurge la: vitamina K, adrenostazin, transfuzii de snge sau plasm proaspt. Hemostaza provizorie reprezint totalitatea msurilor luate, pentru un anumit timp n scopul opririi sngerrii pn la hemostaza definitiv, folosind: compresiune local, sau tamponnd plgile sngernde n mas cu ajutorul meelor, care rmn pe loc pn la definitivarea hemostazei. Compresiunea local se aplic n cazul plgilor: capului, gtului, trunchiului i rdcinii membrelor, cnd peste mee se aplic i un pansament compresiv. Copresiunea la distan se face cu: Garoul (n cazul hemoragiei membrelor) care nu trebuie meninut mai mult de dou ore, pentru c accentueaz ischemia produs deja de hemoragie, crescnd anoxia i de acce trebuie slbit din 20 n 20 minute, cte 1 2 minute. Meninerea garoului peste 2 ore, duce la acumularea de metabolii, care prin suprimarea brusc, poate produce oc de garou. n aceste situaii decomprimarea, se face lent, avnd la ndemn i trusa anti oc. Maneta pneumatic (aemntoare celei de la tensiometru) cu care se realizeaz o hemostaz bun, prin ridicarea presiunii din manet, deasupra tensiunii arteriale sistolice. Bandajul compresiv se realizeaz cu o fa elastic (Esmarch) pornind de la extremitatea unui membru i mergnd pn la rdcin, unde se pune garoul. Dup fixarea garoului se scoate banda elastic.

114

Hemostaza definit presupune obliterarea permanent i definitiv, a vasului care sngereaz i se face n serviciile de chirurgie. b. Compensarea pierderilor sanguine Dup realizarea hemostazei trebuie reechilibrat organismul care a pierdut masa circulant. Pentru a conpensa, n bune condiiuni, ambele pierderi (plasm i hematii) se fac: transfuzii de snge integral, n cantitatea agal cu cea pierdut (calculat pe baza rezultatelor hematologice i clinice); plasm sau diferite soluii macromoleculare (dextran, macrodex), sau cristaloide (glucoz 10%, ser fiziologic, ser Ringer) n lipsa sngelui, cu rezultate mai puin bune.

115

Capitolul XII RESUSCITAREA CARDIO - RESPIRATORIE


Resuscitarea cuprinde totalitatea msurilor care trebuie aplicate de urgen, pentru restabilirea sau nlocuirea temporar a funciilor vitale ale organismului respiraia i circulaia. ntreruperea uneia dintre funcii, atrage la puin timp i ntreruperea celeilalte, fapt care oblig ca resuscitarea s se adreseze ambelor funcii, pentru a menine circulaia i respiraia la parametrii ct mai apropiai de normal. Lipsa de O2 acioneaz foarte rapid asupra sistemului nervos central, ducnd la ncetarea funciilor scoarei cerebrale, apoi la orpirea respiraiei ce atrage dup ea oprirea cordului i instalarea morii clinice (dup 4 minute a lipsei de O2, leziunile cerebrale devin ireversibile). Orice ncercare de restabilire a funciilor cerebrale, dup 6 8 minute de anoxie, este sortit eecului. Bolnavul triete, dar rmne un decerebrat i moartea definitiv se produce la scurt interval, ceea ce demonstraz urgena ajutorului, care este simplu i poate fi realizat de orice cadru sanitar. A. Resuscitarea respiratorie, are drept scop restabilirea schimburilor gazoase la nivelul alveolelor pulmonare prin completarea sau nlocuirea micrilor respiratorii cu ajutorul respiraiei artificiale. Cauzele tulburrilor respiratorii sunt multiple i anume: a. Cauze externe produc tulburri respiratorii datorit lipsei oxigenului din aerul inspirat cum se ntmpl la mari nlimi i n cazul accidentelor anestezice. b. Tulburri de ventilaie, care pot fi de: origine priferic, ce se datoresc fie: obstruciei pariale sau totale a cilor aeriene, diminurii amplitudinii ritmului micrilor respiratorii (prin leziuni toracice sau pulmonare); origine central, prin paralizia centrilor respiratori n urma: trumatismelor cranio - cerebrale, insolaiei i intoxicaiei cu medicamente (barbiturice, opiacee, alcool). c. Tulburri a schimburilor alveolare cum se ntmpl n: edemul pulmonar acut sau n nec (prin invadarea alveolelor cu revrsat). d. Tulburri n sistemul de transport al oxigenului, aprute n caz de: hemoragii mari, colaps sau de blocare a hemoglobinei cu oxid de carbon.

116

Indiferent de cauza care a produs insuficiena respiratorie msurile trebuiesc aplicate n cel mai scurt timp. Ele pot s acioneze n dou moduri: s insufle aer n plmni la nivelul cilor aeriene sau s mobilizeze coninutul gazos al plmnilor, acionnd indirect asupra cutiei toracice. Dezobstruarea i meninerea permeabilitii cilor respiratorii, constituie condiia de baz pentru asigurarea eficienei acestei metode. Dezobstruarea se obine prin mai multe metode i anume prin: Capul ntors lateral care asigur drenajul secreiilor din cavitatea bucal i nasofaringian, pentru c nu permite cderea mandibulei i a limbei, care poate astupa orificiul glotic. Decubit ventral care prin avantajele artate mai sus are i pe acela de a uura evacuarea coninutului inhalat n caz de: nec sau al aspiraiei coninutului gastric, n timpul unei vrsturi. Aspirarea secreiilor (dac nu se elimin, n poziiile de mai sus), cu ajutorul unei sonde de cauciuc, pe cale: nasofaringian sau orofaringian. n lipsa sondei curirea orofaringelui se poate face cu degetul nfurat ntr-o batist. Dezobstrucia medicamentoas a cilor respiratorii n cazul unor afeciuni medicale, precum (astm bronic, edem pulmonar acut, spasm glotic alergic) se face folosind bronhodilatatoarele (teofilina i corticoizii parenterali). n raport de mijloacele utilizate metodele pentru realizarea resuscitrii respiratorii sunt de trei feluri: respiraie artificial; respiraie asistat; respiraie controlat. Ultimile dou metode se folosesc n secia de terapie intensiv cu ajutorul aparatelor. Respiraia artificial are drept scop suplinirea micrilor respiratorii pe toat durata opririi respiraiei, ce se realizeaz prin: 1. Manevre cu aciune direct, care insufl aerul direct n cile respiratorii, de ctre: reanimator sau cu ajutorul unor aparate. Cea mai simpl i mai bun metod folosit de reanimator este respiraia gur la gur, fiind uor de realizat. Bolnavul se aeaz n decubit dorsal cu capul n extensie i gura deschis, reanimatorul stnd alturi, n genunchi cu o mn sub capul bolnavului, pentru ai imprima i menine hiperextensia, iar cu cealalt pe fruntea lui. gura pacientului va fi acoperit cu o compres de tifon sau n lips cu o batist. n

117

primul timp, reanimatorul face o inspiraie profund, apoi aplic gura pe gura deschis a bolnavului, insuflndui acestuia cu putere, aerul pe care l expir. n timpul acestei manevre, cu degetele de la mna stng penseaz nasul bolnavului. n timpul doi reanimatorul deprteaz gura de a bolnavului, permindui s expire. Aceast manevr se repet n ritm de 12 14 insuflaii pe minut. De obicei dup 8 10 insuflaii se reia funcia centrului respirator al bolnavului. Pentru a mpiedica limba s cad peste epiglot i s astupe orificiul glotic, se pune n gura bolnavului o pip Gueddel, care se introduce ntre arcadele dentare. n acest caz respiraia se poate face insuflnd aer direct pe pip. Respiraie gur la nas se face prin manevre similare, cu deosebirea c insuflarea aerului se face pe cile nazale ale pacientului a crei gur trebiue s fie nchis. Pentru a menine aceast respiraie pe timp ndelungat spre a nu obosi reanimatorul se folosesc burdufe cu ajutorul crora se poate executa insuflarea de aer n arborele traheobronic al pacientului. 2. Manevre manuale (externe) sunt cunoscute din timpul vechi i ele constau din imprimarea unor micri a cutii toracice, n aa fel nct s permit intrarea i ieirea aerului din arborele respirator. Sunt indicate numai n cazul cnd din anumite motive nu se poate aplica una din metodele descrise mai sus (eficiena lor fiind mai redus). Se aplic totui la bolnavii n: com, cu vrsturi sau cu condiii igenice precare. Ritmul n care trebuie efectuat este de 12 14 insuflri pe minut, poziia bolnavului poate fi n: decubit ventral sau dorsal n raport de felul accidentului, iar manevra se poate executa de una sau dou persoane. Decubitul dorsal este dezavantajos pentru c permite, cdrea mandibulei i a limbii neasigurnd drenajul secreiilor din gur i faringe, necesitnd introducerea unei pipe orofaringiene. Se pot folosi trei procedee: Procedeul Silvester Brosch reanimatorul stnd la capul bolnavului, ntr-un genunchi i cu cellalt picior sprijinit pe talp. Inspiraia se obine prin tragerea braelor n sus i lateral, pn la planul de sprijin, expiraia realiznduse prin comprimarea peretelui toracic anterior la nivelul bazei sale prin intermediul braelor. Procedeul Guilloz are la baz producerea micrilor respiratorii prin aciunea diafragmului. Reanimatorul st n genunchi clare peste coapsele bolnavului, iar cu ambele mini apas abdomenul inferior realiznd

118

n felul acesta expiraia. Aceast metod este contraindicat n hemoragiile interne. Procedeul Howard - Tomson este o combinaie ntre primele dou i se execut de dou persoane. n timp ce primul reanimator ncepe s ridice braele pacientului cel de al doilea execut o compresie scurt la baza toracelui, sub mameloane realiznduse o expiraie activ. Decubitul ventral este indicat la bolnavii care au: secreii abundente, sau n caz de nec. Are avantajul c nu permite cderea mandibulei i limbii asigurnd drenajul secreiilor orofaringiene i al lichidelor aspirate n arborele traheo-bronic sau al coninutului gastric, din timpul manevrelor de compresiune toracic. De reinut Respiraia artificial n decubit ventral se face numai la bolnavii cu activitate cardiac prezent. Procedee folosite: Procedeul Schaefer recomandat la necai, Bolnavul st pe un plan dur, cu bazinul ceva mai ridicat dect toracele, reanimatorul este aezat n genunchi clare peste coapsele pacientului i execut cu toat puterea, apsarea toracelui la baz (n acest fel se obine expiraia i refularea unei cantiti din lichidul coninut n cile respiratorii). Inspiraia se obine prin ridicarea brusc a minilor reanimatorului. Procedeul Nielsen se execut de un singur reanimator aezat la captul bolnavului. Inspiraia se face prin ridicarea braelor bolnavului, iar expiraia prin revenirea lor la poziia iniial. Procedeul Nielsen Schaefer necesit doi reanimatori, unul aezat clare, execut expiraia prin comprimarea bazei toracelui, iar cellalt, aezat n genunchi la capul bolnavului, realizeaz inspiraia prin ridicarea toracelui tracionnd braele. Procedeul Emerson se face de un singur reanimator, aezat clare peste coapsele bolnavului, sprijinit pe un genunchi i pe talpa celuilalt picior. Cu braele ridic bazinul realiznd expiraia, iar inspiraia fcndu-se prin revenirea bazinului pe planul de sprijin. Metode ajuttoare resuscitrii respiratorii, const n administrarea de medicamente cum ar fi analepticele bulbare, cu aciune excitant asupra centrilor respiratori i vaso-motor din bulb, indicate numai n caz de intoxicaii cu deprimante centrale (barbiturice, morfin, alcool), care

119

grbesc trezirea, amelioreaz insuficiena respiratorie i cresc tensiunea arterial (nicetamid, pentetrazol i megimide). Oxigeno terapia asigur creterea presiunii pariale a oxigenului n aer inspirat ce ajunge la sistemele enzimatice ale respiraiei celulare. Se realizeaz prin administrarea oxigenului pe sond nazal. Resuscitarea cardiac are drept scop reluarea btilor cordului folosind manevre externe. Cauzele care produc oprirea cordului, pot fi: a. Reversibile, precum n: Sincopa anoxic, produs prin lips de oxigen care determin oprirea brusc a respiraiei cu determinri anoxice a centrilor nervoi i a fibrei miocardice, ce determin stopul cardiac. Hipercapnia, produs de: anestezice, oxid de carbon, toxine microbiene, ce au aciune direct asupra miocardului i centrilor nervoi (fiind factori toxici). Hemoragii masive datorit scderii masei circulante i diminurii transportului de oxigen. Reflexe nociceptive traciune pe mezouri, lovituri n zone reflexogene (sinus carotidian, plex solar), electrocutare, spnzurtoare i chiar emoii (prin reflexe vagale), care duc la inhibiia centrilor bulbari i la oprirea circulaiei i respiraiei. Aplicarea manevrelor de resuscitare cardiac are rezultate numai cnd sincopa, s-a produs ca urmare a unora din aceste cauze reversibile. b. Ireversibile apar n unele afeciuni organice grave cum ar fi: politraumatisme, insuficien hepatic avansat, insuficien cardiac refractar la tratament. Oprirea activitii inimii este precedat uneori de cteva semne premonitorii, cum ar fi: tulburri ale ritmului cardiac (bradicardie n jur de 40/minut, hipotensiune arterial, apariia midriaziei i bradipnee). Diagnosticul de oprire a cordului se stabilete pe urmtoarele semne: Dispariia pulsului i a tensiunii arteriale. ncetarea zgomotelor produse de contracia cordului. Hipotonia muscular cu areflexie. Apariia i instalarea midriazei. Msurile pentru restabilirea funciilor inimi au drept scop principal reluarea rapid a irigiei cerebrale cu snge oxigenat. Aceasta se realizeaz prin urmtoarele metode:

120

Masaj cardiac extern comprimarea ritmic a cordului ntre stern i coloana vertebral (ceea ce face s trimit sngele din cavitile cordului n marea i mica circulaie), bolnavul fiind aezat n decubit dorsal pe un plan dur, cu capul situat mai jos. Reanimatorul se aeaz n dreapta bolnavului cu plama dreapt pe stern deasupra xifoidului n aa fel ca antebraul s fac unghi drept cu mna, iar cu mna stng se face comprimarea cu relaxare n ritm de 60 70 / minut (masajul poate fi facut de orice persoan instruit). n mod obligatoriu se face concomitent i respiraie artificial. Dup 3 5 insuflaii se caut pulsul: la carotid, humeral, femural i dac exist puls se continu respiraia artificial pn la reluarea spontan a micrilor respiratorii.

121

Capitolul XIII OXIGENOTERAPIA


Este metoda prin care se administrez oxigen, unei persoane n scopul combaterii hipoxiei tisulare. Mecanismul prin care acioneaz const n creterea presiunii pariale a O2 n snge i implicit, a cantitii lui la nivelul esuturilor.Scderea oxigenului sangvin poate fi produs de mai multe cauze. Indicaiile oxigenoterapiei in de cauzele care duc la hipoxia tisular i anume: intoxicaii cu oxid sau bioxid de carbon; tulburri ale mecanicii respiratorii ca urmare: a traumatismelor toracice sau a unor afeciuni respiratorii: reducerea cmpului de hematoz (pneumonii, bronhopneumonii); n timpul anesteziei generale, pentru contracararea efectului toxic al anestezicului postoperator. Contraindicaii obstrucia cilor respiratorii cu: secreii, snge sau diverse lichide. n asemenea situaii primul gest va fi dezobstrucia arborelui troneobronic, prin aspiraie i numai dup aceea se va administra oxigenul. Mod de administrare Oxigenul se gsete n: Tubul de oel sub presiune de 150 atmosfere, care este montat pe un crucior (fiind vopsit n albastru) ce se va fixa de perete spre a nu cdea (cci prin lovire poate exploda). Minile celui care manevreaz robinetele vor fi perfect curate i nu pline de grsime, existnd altfel acelai risc de explozie (la conctactul substanelor grase cu oxigenul sub presiune). La spitalele oreneti municipale judeene exist staii centrale de oxigen nzestrate cu aparate automate de semnalizare i reglare a consumului, ncadrate fiind cu personal specializat. Autosanitarele moderne sunt prevzute cu tuburi de oxigen i cu toate cele necesare adminidtrrii lui. Pentru administrarea oxigenului din tuburi, la fiecare tub se monteaz un reductor de presiune, care regleaz debitul i presiunea gazului. Reductorul este prevzut cu dou manometre: unul care indic presiunea din tub i altul care regleaz presiunea de

122

administrare a oxigenului la bolnav (3 4 atmosfere). n legtur cu aceste manometre se gsete un vas cu ap (barbotor) prin care trece oxigenul pentru a fi umidificat i un debitmetru care regleaz cantitatea de oxigen, ce se administreaz pe minut (6 8 litri n medie). n cazul staiei, reglarea se face de la nivelul ei, la patul bolnavului, existnd doar vasul pentru umidificarea gazului i debimetrul. Oxigenarea pe sond este metoda cea mai folosit. Se folosete fie o sond din cauciuc moale, sau din plastic sterilizat (n prealabil), care se pune n legtur cu un tub de cauciuc adaptat la debimetru. Pentru administrarea corect a oxigenului, n scopul atingerii unei concentraii mari n aerul inspirat i asigurrii unei presiuni pariale ridicate n snge, vrful sondei va trebui s se gseasc la 12 centrimetru sub vrful palatin, poziie care trebuie meninut pe toat durata operaiunii. Introducerea sondei pe narin, se va face perpendicular pe planul feei. Odat introdus sonda (pe nara respectiv) se va fixa cu o banda de romplast (leucoplast) pe obraz i cu alta pe frunte, dup care se va da drumul la oxigen. Cortul de oxigen este alctuit dintr-o pnz deas, cu o fereastr din plastic s-au dintr-un cearceaf de plastic transparent, care se ntinde pe un cadru metalic aezat deasupra patului i care se muleaz peste capetele i marginile lui. Este indicat n administrarea oxigenului la copii. Masca are avantajul c permite administrarea oxigenului pur, sub presiune, fiind aplicat pe fa, ntr-o manier etan.

Capitolul XIV TEHNICA RECOLTRII ANALIZELOR PE APARATE I INTERPRETAREA LOR


Teste de diagnostic i screening ngrijirea bolnavilor implic stabilirea diagnosticului precis ntr-un timp ct mai scurt posibil, pentru a se putea aplica tratamentul corespunztor. Un ajutor preios, de multe ori indispensabil, l constituie probele de laborator, care exprim n mod obiectiv modificrile survenite n: morfologia, fiziologia i biochimia organismului evideniind factorii etiologici (agenii agresivi) ai mbolnvirilor. n practica medical testele se mpart n: A. Teste care se recolteaz la bolnavii care se interneaz de urgen, viznd aparatul afectat (sau organul din aparatul respectiv) astfel: a. n caz de abdomen acut medical:

123

1. Amilazemie. Se recolteaz 10 ml snge venos (pe nemncate) fr anticoagulant, care se trimite urgent (seringa i epruta fiind uscate) la laborator. Valori normale 832 uniti Wolghenuth (uW) sau 230 - 270 ui. Valori patologice (crescute) n: pancreatita acut (n primele zile), parotidita epidemic (oreion). 2. Glicemia. Se recolteaz (pe nemncate): 2 3 cm3 snge venos, pe florur de sodiu (anticoagulant i anticolinergic) ntr-o eprubet care se agit bine, pentru omogenizarea amestecului (pn ce capt o culoare roie deschis); se dozeaz cu glucometru (n urgen). Valori normale: 70 100 mg%, iar prin metoda clasic: 60 110 mg%. Valori patologice: crescute n diabetul: pancreatic (zaharat), hipofizar, suprarenalian, tiroidian; sczute n: boala Addison, insuficiena tiroidian, insuficiena hepatic grav i dup administrare de doze mari de insulin. 3. Hemolencogram. n mod curent se recolteaz 10 cm3 snge venos pe anticoagulant (pe sare disodic de E.D.T.A.). Prezint avantajul c dintr-o prob, se pot efectua un numr de determinri i anume: Hb (hemoglobina). Valori normale la: brbai 15,7 (14 17,5) i femei 13,8 (12,3 15,3). Valori patologice: a. Hb crescut n poliglobulii; sczut n anemii. b. Ht normal brbai 46 (42 - 50) i femei 40 (36 - 45) Valori patologice idem cu ale hemoglobinei. Leucocite numr normal 4 9 mii/mm3. Valori patologice crescute n: infecii i inflamaii (apendicit acut, peritonot, colecistit acut, pancreatit acut). 4. Ureea n ser. Se recolteaz aproximativ 5 cm3 snge venos (fr anticoagulant) sau 0,2 cm3 snge capilar (dac laboratorul utilizeaz o micropipet cu ureaz).

124

Valori normale (dup metoda cu ureaz): 10-40 mg%, iar dup metoda Koworsky: 10 50 mg%. Variaii crescute n: H.D.S. (hemoragii digestive superioare), maladii febrile i diabet (prin hipercatabolism proteic). Valori sczute n: afeciuni hepatice grave (ciroze i hepatite acute fulminante prin prbuirea ureogenezei). 5. Timp de coagulare. Se reolteaz 5 cm3 snge i apoi se repartizeaz n tuburi foarte curate (cte 2 cm3 de snge n fiecare tub). Valori normale: 7 12 minute (mmetoda Lee White). Valori patologice: peste 12 minute hipocoaguabilitate; sub 7 minute hipercoagulabilitate. De reinut. O hipercoagulabilitate marcat e datorit cel mai adesea unei proaste condiii tehnice (cnd trebuie efectuat timpul Howell). 6. Timp de sngerare. Tehnica recoltrii. Cu ajutorul unui ac Franke se obine o plag de 2 mm adncime, 2 mm lime (metoda Ivy). Puncia se face pe pielea feei anterioare a lobului urechii, dezinfectat cu alcool. n momentul apariiei primei picturi de snge, se d drumul la cronometru. Cu o hrtie de filtru se absorb la fiecare 30 de secunde picturile de snge care apar spontan (fr apsare) pn cnd sngerarea nceteaz, momentul n care se oprete cronometrul. Valori normale: 2 4 minute Valori patologice: peste 5 minute dac se prelungete peste 5 minute, e vorba de un sindrom hemoragipar, fie datorit unei: vasculopatii, fie unei trombopatii. 7. Examenul de urin (pentru amilazurie). Tehnica recoltrii. Urina prospt emis: Valori normale: 8 64 uniti Wolghemut (uW) sau u.i. Valori patologice: crete n paralel cu valoarea amilazemiei (n pancreatita acut rmne ridicat mai mult timp, dect a amilazemiei). Examenul de urin pentru pigmeni biliari urobilinogenul apare n urin la cteva ore dup recoltare. n mod normal este absent. Prezena n

500 800

125

cantiti crescute apare n: boli hepatice i anemii hemolitice. Cantiti sczute sau absent n obstrucia cilor biliare (icter obstructiv). b. n caz de durere acut precordial. Se recolteaz analizele (menionate la abdomenul acut) plus: 1. Creatin fosfoknaza (C.P.K.) Valori normale pn la 50 mUi/ml. Variaii patologice: creteri mari 200 1000 mUi/ml n primele 2 3 ore i ajunge la valori maxime ntre 12 36 ore (proporional cu ntinderea necrozei). 2. Transminaze Valori normale: G.O.T. 2 20 ui crete n infarctul miocardic acut, ncepnd cu a 5-a or i atinge valoarea maxim ntre 18 36 ore, de la producerea infarctului. B. Teste care se recolteaz la bolnavii cronici internai n spital cu afecini ale aparatelor, astfel: Cu boli: 1. Ale aparatului respirator, care necesit: hemoleucogram complet; glicemie; ureea n ser; examenul de urin (pentru pigmenii biliari i sediment), care au fost enunate (la testele necesare n urgen), dar care necesit n plus: 1. V.S.H. Indicaii de prelevare Se recolteaz 2 cm3 snge venos, fr staz n flacon cu autocoagulant (E.D.T.A.) care se agit prin nclinare succesiv. Valori normale ntre 4 6 mm la o or la brbat i 6 12 mm la femeie. Valori patologice: crete n: infecii, inflamaii, boli maligne; scade n poliglobului. n afara testelor de laborator pentru precizarea diagnosticului n afeciunile pulmonare i pleurale se mai efectueaz: 2. I.D.R. la tuberculin (reaca Mantoux), care se efectuiaz prin injectarea n derm a 0,1 ml soluie P.P.D. Se consider c inocularea a fost fcut corect, dac n momentul introducerii lichidului apare o bul alb de

126

edem de cca 5 6 mm diamertru, care persist aproape 10 minute (regiunea pentru injectare, este treimea mijlocie a feei anterioare a braului, dezinfectat n prealabil cu alcool de 70). Citirea i interpretarea reaciei se face la 72. Existena unei reacii de 10 mm sau mai mare la persoane n vrst de 0 15 ani (impune examen radiologic pulmonar) fiind pozitiv. 3. Examenul sput Examenul de sput cu antibiogram este necesar pentru evidenierea germenului la ce antibiotic e sensibil. Sputa este constituit din secreiile patologice ale arborelui respirator (laringe, trahee, bronhii, pulmon). Se eleimin prin expectoraia care conine i secreii din cavitatea buco faringian i nazal, de aceea bronhoscopia e metoda ideal de prelevare (intit direct din bronhii). n mod clasic ns recoltarea sputei se face din expectoraia de diminea, cnd pacientul i face toaleta bronhiilor n vas steril (plac Petri sau flacon cu gt lung). naintea recoltrii bolnavul va face o gargar cu: ceai de mueel, ser fiziologic steril sau ap oxigenat diluat. Transportul produsului la laborator, trebuie s se fac n cel mult dou ore de la recoltare, pentru a se evita degradarea rapid a elementelor componente ale sputei.

Element patologic Leucocite

Hematii

Celule cardiace cu hemosiderin Fibre elastice

Examenul microscopic al sputei Semnificaie clinic n cantitate redus: expectoraie normal; n cantitate moderat: viroze respiratorii; n cantitate crescut: bronhopneumopatii bacteriene. Spute sanghinolente ntlnite n: pneumonia lobar, neoplasm, tuberculoz i infarct pulmonar. Plmni de staz infarct pulmonar dup hemoptizii. Supuraii pulmonare cronice distructive tuberculoz excavat.

127

Cristalele Charcat Leyden Spicale Curshman Celule tumorale Bacterii

Astm bronic i echinococoz pulmonar (foarte rar). Neoplasm bronhopulmonar. Flor saprofit sarac n viroze respiratorii. Flor abundent cu predominena unei bacterii n bronhopneumopatii bacteriene. Flor abundent i polimorf n supuraii. n tuberculoza pulmonar.

Bacil Koch

Examene paraclinice folosite pentru depistarea i confirmarea unor boli ale aparatului respirator, sunt: a. Microradiografia pulmonar, care depisteaz t.b.c. pulmonar examen care se face obligatoriu la angajare i n scop preventiv anual la muncitorii in ntreprinderi i la candidaii la examenele de admitere n nvmntul superior. b. Radioscopia pulmonar, care depisteaz t.b.c. pulmonar i confirm suspiciunea clinic a: pneumoniei, cancerului bronhopulmonar, a plereziilor, pneunotoraxului spontan i bronectaziilor. c. Radiografia pulmonar, care depisteaz i confirm miliara t.b.c. (ntruct radioscopia nu o evideniaz), silicoza i antracoza la mineri. d. bronhoscopia cu biopsie pentru confirmarea cancerului bronho pulmonar. e. biopsia pleural pentru confirmarea mezoteliomului pleural (cancerul primitiv al pleurei). 2. Ale aparatului cardiovascular. n afar de creatinfosfokinaz i transminaze (care au fost enunate la durerea precordial acut) n secia de cardiologie se mai recolteaz urmtoarele analize: 1. ASLO Tehnica prelevrii Se recolteaz 10 cm3 snge venos fr anticoagulant. Valori normale 166 200u ASLO. Valori patologice crescute: peste 200u ASLO la toi pacieni, care are au avut o angin streptococic n ultimele trei luni sau alte infecii banale datorit streptococului;

128

peste 300u ASLO n: G.N.A. (post streptococic) scarlatin i purpure reumatoide; n R.A.A. crete foarte mult ntre 600 pn la 2500u ASLO. De reinut n stenoze mitrale, titrul crescut contraindic comisurotomia (intervenia chirurgical). amigdalitele repetate cu titru ASLO crescut, necesit amigdalectomie; endocardita lent, poate fi semnalat la un titru crescut (din focare latente) la un sindrom febril prelungit. 2. Colesterol Se recolteaz pe nemncate 10 ml snge venos fr anticoagulante (avnd grije ca seringa i eprubeta s fie uscate). Valori fiziologice: 150-260 mg% ml ser, pn la vrsta de 50 ani. Variaii patologice: crescut n: sindrom nefrotic, icter obstructiv mixedem, tulburri n metabolismul lipidelor (diabet, obezitate, xantomatoze diverse, sarcin, alcoolism); sczut n: insuficien hepatic grav (ciroz) unele maladii infecioase severe (pneumonie, febr tifoid, endocardita lent). Raportul colesterol esterificat / colesterol total este 0,65-0,75. 3. Hemocultura Importana ei este deosebit, n special n: strile septicemice determinate de boli infecioase precum: endocardita lent, leptospiroz, bruceloz, febr tifoid; n bacteriemia pasager, ntlnit la: deficitarii imunologici, diabetici, uremici, cirotici. Tehnica recoltrii Materialul necesar pentru recoltare i pentru tehnica recoltrii este acelai ca pentru puncia venoas. Momentul optim al recoltrii hemoculturii este n plin frison, dar n mod obisnuit se recolteaz 2 5 hemoculturi la intervale de 2 ore. Pentru a da un rspuns pozitiv sunt necesare ca regul general 24 pn la 48 ore (dar o hemocultur se poate pstra i 7 zile). Recoltarea i nsmnarea se fac n secii, la patul bolnavului n flacoane tip plasm de 150 ml, care conin mediu nr 1, fr indicator redox, corespunztor necesitilor unui mediu universal (sau se

129

poate utiliza i bulion glucozat). Se va acorda o deosebit grij desinfeciei minilor. Se rupe pelicula de celofan de pe capacul flaconului, se dezinfecteaz cu iod sau alcool de 70C. Sngele se injecteaz cu un alt ac ntr-un jet ct mai ncet pentru a nu se forma spum. Se omogenizeaz uor pe un plan orizontal. De reinut. Pentru infeciile cu germeni acerobi se poate ntrebuina mediu VI cu adaus de tioglicol de sodiu. Interpretare Germenii patogeni sunt identificai n snge i la ce antibiotic sunt sensibili pe antibiogram. 4. Trigliceridele Tehnica recoltrii Se recolteaz pe nemncate la 10ml intravenos. Valori normale: brbai: pn la 150 mg trigliceride la 100 ml ser; femei: 100 mg trigliceride la 100 ml ser. Variaii patologice: crescute peste 200 mg la 100 ml ser se ntlnesc n: hiperlipamie esenial, sarcin, ateroscleroz, sindrom nefrotic, hipertiroidie. sczute infecii cronice, neoplasme, hipotiroidie. n afara testelor de laborator pentru diagnosticul bolilor cardio vasculare se utilizeaz i o serie de examene paraclinice precum: a. E.K.G. (electrocardiograma), care este necesar pentru confirmarea: I.M.A. (infarctului miocardic acut); a tulburrilor de ritm; a blocurilor atrio ventriculare. b. Echografia cardic, care descoper leziunile valvulare ale inimii i pune n eviden lichidul pericardic (n pericardite). c. Oscilometria fiind indicat n sindromul de ischemie periferic determinat de: trombangeita obliterant, diabet zaharat sau de arterioscleroza arterelor periferice. d. Coronarografia, este indicat la bolnavii cu cardiopatie cronic ischemic dureroas pentru a vedea dac necesit bay pass.

130

3. Teste i investigaii paraclinice n explorarea tubului digestiv n afara testelor curente efectuate oricrui bolnav cronic la internare, adic: 2. hemoleucogram complet; 3. V.S.H.; 4. glicemie; 5. uree n ser; 6. R.B.W.; 7. transminaze; 8. examen de urin cu densitate i sediment. Bolnavului n secia gastroenterologice se mai pot efectua urmtoarele: a. Tubajul duodenal (are azi indicaii restrnse), mai ales pentru depistarea lombliei (deci n scop diagnostic) i n scop terapeutic n dischineziile biliare de tip hipotom. Tehnica recoltrii Subiectul trebuie s fie nemncat de 12 ore. Dup ce v-a nghii sonda Einhorn (cnd reperul atinge arcadele dentare) bolnavul e culcat uor pe partea dreapt i prin deglutiie se v-a face ca sonda s progreseze. La 15 20 minute dup ce ajunge n stomac, pe tub ncepe s curg suc gastric. Din acest moment, bolnavul v-a nghii puin cte puin tubul pn ce gradaia 70 -75 cm ajunge la nivelul arcadei dentare i dac apare un lichid galben auriu, nseamn c sonda a ajuns acum n duoden. Se obine eantionul de bil (20 30 cm), apoi se introduc 30 ml ulei floarea soarelui, se noad captul tubului, se atept 15 20 minute. Apoi se dezleag tubul i se introduce ntr-o eprubet steril. Se recoltaz acuma bila B (provenit din vezica biliar) 20 40 ml i se trimite imediat la laborator i n caz de prezen a lambliilor, ele apar la examenul microscopic. b. Examenul coproparazitologic. Diagnosticul de laborator al parazitozelor intestinale se face n mod obinuit, prin punerea n eviden a oulelor de helmini sau prin punerea n eviden a formelor chitice ale protozoarelor cu localizri intestinale. Pentru stabilirea unui diagnostic corect, acest examen trebuie repetat de trei ori la un interval de 3 5 zile. Tehnica recoltrii Se v-a face din scaunul emis spontan, fr utilizare de purgative. Este indicat ca proba recoltat s ajung la laborator n maxim 4 ore. Recoltarea se v-a face n colectoare de plastic cu linguria. De reinut.

131

n suspiciunea de strongiloidoz, teniaz sau pentru a obine trofozoizi de protozoare, proba se recolteaz dup un scaun emis dup purgativ (la aduli 10 15 g sulfat de magneziu n 250 ml ap cldu). Prelevarea se face din bolul fecal lund fragmente din diferite pri. Examene paraclinice folosite pentru precizarea bolilor tubului digestiv sun urmtoarele: R-X gastroduodenal depisteaz: ulcerul gastric i duodenal, fie acut sau cronic i neoplasmul de cap de pancreas, evideniat prin potcoav duodenal mrit. Endoscopia esofago duodenal evideniaz: varicele esofagiene n caz de ciroz, ulcerul duodenal acut sngernd, gastritele erozive, cancerul gastric. Este o metod de mare precizie diagnostic folosit n urgene. Rectoscopia este o metod foarte important pentru depistarea rectocolitei ulcero hemoragice (R.U.H.) a bolii Crohn i a cancerului colo rectal. Colonoscopia rmne metoda suveran, n depistarea polipozei colonice i a cancerului colo rectal. 4. Explorri necesare depistrii i confirmrii afeciunilor hepatice n afara testelor obligatorii ce se efectueaz tuturor bolnavilor cronici la internarea n spitale, se efectueaz n plus i urmtoarele: a. Electroforeza se recolteaz pe nemncate 5 ml snge venos pe anticoagulant cerndu-se i dozarea proteinelor totale. Valori normale: albumine 55 60 %; globuline 1 3 4 %; globuline 2 9 11 %; globuline 12 14 %; globuline 15 18 %. Raport albumine / globuline este 1,2 1,5. Valori patologice apar n: ciroze scad albuminele i cresc i globulinele; infecii i colagenoze cresc globulinele; sindromul nefrotic scad albuminele i cresc 2 globulinele.

132

b. Bilirubinemia Tehnica recoltrii Se recolteaz pe nemncate 10 12 ml snge fr anticoagulant cu indicaia dozrii bilirubinei ct mai rapid. Valori normale: bilirubina total este 1mg/100ml; bilirubina conjugat 0,25mg/100ml; bilirubina neconjugat 0,75mg/100ml. Valori patologice: bilirubina neconjugat (indirect) crete n icterele hemolitice; bilirubina direct (conjugat) crete n icterele colestatice (obstructive); creterea ambelor fraciuni se produce n icterele hepatocelulale. c. Fosfataza alcalin Tehnica recoltrii Se recolteaz pe nemncate 6 8 ml, snge venos fr anticoagulant examenul trebuie efectuat imediat pentru a se obine un rezultat corect. Valori normale 1 5 uniti Bodanski (U.B.) sau 13 -45 ui. Valori patologice crescute apar n: icter prin colestaz obstructiv; hiperparatiroidism i maladia Recklinghausen; tumori osoase; neoplasm hepatic (fr icter).

d. Colesterolul sangvin Tehnica recoltri Se recoltez pe nemncate 10 ml snge venos fr anticoagulant avnd grij ca eprubeta i seringa s fie uscate. Valori normale: 150 260 mg la 100 ml ser. Valori patologice: crete n: sindroame nefrotice (peste 500 mg la 100), mixedem, tulburri n metabolismul lipidelor (diabet, obezitate), xantomatoze diverse, alcoolism, sarcin, hipercolestemie idiopatic. De reinut

133

Raportul colesterol esterificat / colesterol total este 0,65 0,75. Prezint interes n prognosticul icterelor. scade n: insuficiena hepatic grav, ciroze stadiu avansat, boli infecioase severe (pneumonii, endocardit lent, febr tifoid). e. Transaminaze Tehnica recoltrii Se recolteaz snge venos ca i pentru celelalte probe efectuate n urgen. Valori normale: T.G.P.: 2 24 ui; T.G.O.: 2 20 ui. Valori patologice cresc n: Infarct miocardic (mai mult T.G.O. dect T.G.P). Creterea fiind net ncepnd din a cincea or atingnd valoarea maxim ntre 18 36 ore de la producerea infarctului. Hepatite virale mai mult T.G.P., (apariie precoce) ce apare naintea icterului. f. Teste de disproteinemie Sunt teste care aprciaz hiperactivitatea mezenhimului, nu sunt specifice pentru ficat. Valori normale: tymol 0 5 uML i testul Kunkel 2 -14 uSH. Valori patologice crescute se nregistrez n: afeciuni hepatice, nefrite, endocardite lente.

g. Antigenul Australia Tehnica recoltrii Se recolteaz 10 ml snge venos de la suspecii de hepatit cronic sau de la donatorii de snge. n mod normal antigenul este absent. Valori patologice: poate fi uor pozitiv, moderat i intens pozitiv. Virusul hepatitei B coexist cu virusul SIDA, avnd acela mod de transmitere: conctact sexual sau cu produse de snge contaminate. h. Examen de urin pentru pigmeni biliari. n mod normal pigmeni sunt abseni. Cnd apar crescui nseamn suspiciune de hepatit viral acut.

134

i. Imunoelectroforeza Tehnica recoltrii Se recolteaz 5 ml snge fr anticoagulant. Valori normale: IgG este = 100 200 ui/ml; IgA este = 70 250 ui/ml; IgM este = 100 200 ui/ml. Valori crescute: IgG crete n: ciroza hepatic, LED (Lupus eritematos Diseminat), glomerulonefrite autoimune, mielom IgG. IgA crete n: ciroza alcoolic, mielom IgA. IgM crete masiv n: ciroza biliar primitiv, hepatita acut, LED i macroglobulimeria Waldenstrm. j. Timp de protrombin Quick Tehnica recoltrii Se recolteaz 9 ml snge venos pe un ml soluie oxalat de sodiu. Valori normale 12 15 secunde. Valori patologice crescute n: hepatite cronice i ciroze. De reinut Este important de determinat preoparator pentru descoperirea unor boli hemoragice latente care se pot declana n actului operator i care nu au putut fi puse n eviden de timpul de coagulare.

Investigaii paraclinice neceasre pentru elucidarea unor afeciuni hepatice, ar fi urmtoarele: 1. Puncia biopsie hepatic, care traneaz diagnosticul diferenial ntre hepatita cronic agresiv i ciroza hepatic, astfel: n hepatit, lobulul hepatic i pstrez arhitectonica, pe ct vreme n ciroz este bulversat. 2. Echografia hepatic este o metod imagistic prin care se evideniaz: calculii din arborele biliar (vezic biliar, canal coledoc) i modificrile structurale ale ficatului. 3. Tomografia computerizat este o metod imagistic de finee care evideniaz tumorile hepatice pn la 1 mm.

135

Teste pentru investigaia pancreasului n afara celor obligatorii oricrui bolnav internat n seciile: boli interne sau gastroenterologie, se recolteaz n plus amilazemia i amilazuria n cazul suspiciunii de pancreatit acut (vezi abdomen acut) plus echografia abdominal pentru depistarea calculilor biliari (cauza favorizat a pancreatitei acute). n pancreatita cronic Se efectueaz testul probei de digestie (dup administrarea regimului Schmidt), prin examenul microscopic al materiilor fecale, care cerceteaz digestia din trei preparate proaspete care pot pune n eviden: a. fibre musculare (ce apar ca mici fragmente ovalare, fr striaii i cu capete rotunjite) nseamn c digestia a fost bun; b. fibre musculare parial digerate sau nedigerate, n numr mare (fibre lungi cu capete terminate n unghi drept, care i pstreaz striaiile) indic fie: o accelerare a tranzitului intestinal, sau o insuficien funcional a pancreasului; c. grsimi (lipsesc n scaunul normal). n scaunul patologic pot aprea sub diferite forme grsimi neutre care se coloreaz cu Sndan III i care apar n scaunele steatoreice bogate n grsimi; acizi grai apar sub form de ace fine i lungi; spunuri, apar sub form de grmezi neregulate amorfe sau granuloase (sub form de ace scurte); De reinut Prezena masiv a grsimilor neutre, indic o insuficien pancreato biliar, iar abundena de acizi grai i spunuri sugereaz tulburri de malabsorbie. d. celuloza prezent n cantitate mare indic n majoritatea cazurilor un tranzit intestinal accelerat. De reinut Pentru obinerea de informaii asupra digestiei i absorbiei se administreaz timp de trei zile (naintea recoltrii probelor) un regim ct mai complet (Schimidt Strassboruger), care se compune din: 200 300g cartofi, 50g unt i 200g carne.

136

Teste n secia de boli nutriie i diabet. n afar de testele curente se mai recolteaz: a. Lipide totale Tehnica recoltrii Se recolteaz pe nemncate 10 cm3, de snge venos, fr anticoagulant (eprubeta i seringa fiind uscate). Valori normale: 400 700 mg%. Cresc fiziologic n: sarcin i dup mese. Cresc patologic n: sindrom nefrotic, icter obstructiv, pancreatit acut, diabet, mixedem, hipercorticoism, dislipemii (xantomatoze, hiperlipemie idiopatic). b. Testul de toleran la glucoz sau hiperglicemia provocat (exploreaz pancreasul endocrin) . c. Proteinemia Proteinele plasmatice sunt substane complexe alctuite din aminoacizi. Valori normale 6,5 8g / 100 ml, care se mpart n urmtoarele categorii: albumine: 4,5 g / 100 ml; globulinele la rndul lor cuprind mai multe componente dintre care cele mai importante sunt: imunoglobulinele care sunt globuline (Ig) cu proprieti de anticorpi, fiind sintetizate de celule S.R.E. i care cresc n reaciile imunitare. Tehnica recoltrii Se recolteaz pe nemncate, 5 ml snge venos, fr anticoagulant cu minim de timp n pstrarea garoului. De reinut Lsarea garoului pe loc, cnd se recolteaz mai multe analize (printre care i proteinele) poate s creasc proteinemia pn la 2 g n patru minute. Valori normale 6 8 %. Valori patologice:

137

1. Crescute n: hemoconcentraie (diaree, vomismente acidoz diabetic). 2. Sczute n: hemodiluie prin rehidratarea prost ndrumat; denutriie prin caren alimentar sau insuficien de absorbie; prin pierderi: sindrom nefrotic, hemoragii; prin sintez sczut: ciroz; intoxicaii cronice: benzen, fosfor, tetraclorur de carbon. b. Acest test se efectueaz la pacient, care a avut n zilele anterioare (probei) un aspect glucidic normal. Dimineaa dup recoltarea glicemiei i a unui eantion de urin, vezica golindu-se complet, se administreaz 100g de glucoz pulvis dizolvat n 300 ml ap. Se recolteaz probele de snge la 30, 60, 120 i 180 minute, timp n care nu se mai consum nici un aliment sau soluie glucozat. n mod normal glicemia la o or nu depete 140 mg/dl, iar glicozuria la finele probei este absent. O glicemie la o or mai mare de 160 mg/dl indic o scdere a toleranei la glucoz i pune n discuie diabetul zaharat. Teste care se recolteaz n secia nefrologie i urologie n afara celor obligatorii se recoteaz n plus i: a. Acid uric recoltarea precum la uree (se va lucra pe ser proaspt pn la 6 ore, care s nu fie hemolizat) Valori normale: 3 5mg% adult i 1 3mg% la copil. Valori crescute n: gut, tratate cu antinitotice, nefrite, leucemii. b. Examenul de urin volumul urinei pe 24 ore 1500ml. Poate varia n mod fiziologic de la 500ml la 2500ml/24h n funcie de aportul lichidian, alimentar i cantitatea de transpiraie. Variaii patologice: poliurie peste 2000 ml fiziologic (dup ingestii masive de lichide) i patologic n: diabet (toate formele: zaharat, insipid, nefrogen), insuficiena renal cronic (n stadiu compensat prin poliurie) i n perioada terminal a bolilor febrile; oligurie (volum sczut n 24 ore) ntlnit n: uremie, insuficien renal acut, nefrit acut, insuficien cardiac congestiv, eclampsie, ciroz cu ascit; anurie (volum foarte sczut) sub 100ml / 24h. ntlnit n: nefrite toxice, obstrucia ureterelor i anuria reflex (din colicele renale). Tehnica recoltrii Se recolteaz prima urin de diminea, ntr-un vas de sticl curat.

138

De reinut Nu se aduc mai puin de 200 cm3, pentru a fi posibil stabilirea densitii. Densitatea normal 1015 1030. O densitate crescut peste 1030, sugereaz diabetul zaharat. O densitate urinar sub 1015 sugereaz o insuficien renal cronic. O densitate foarte sczut 1002 1003 sugereaz un diabet insipid. Ph-ul normal al urinei valori extreme: 4,8 7,4. c. Ureea urinar Se dozeaz din urina recoltat pe 24 ore. Valori normale ntre 15 40mg%/24h. Valori patologice: crescute n hipercatabolism proteic (exogen sau endogen); sczute n: ciroze grave prin prbuirea ureogenezei. d. Examenul sedimentului urinar cantitativ Tehnica recoltrii Bolnavul este pus, s urineze dimineaa la sculare i aceast urin se arunc. El rmne n continuare la pat. Dup trei ore, urineaz din n ou, golind complet vezica. Se msoar din nou urina i se trimite imediat la laborator (ntruct liza hematiilor este rapid). Numrul normal de hematii 1000 / minut. Numr crescut de hematii apar n: nefrite acute i cronice, tuberculoz renal, lupus eritematos diseminat (L.E.D.) i poliarterit nodoas. Numr normal de leucocite 2000/minut - numr crescut n pielonefrite acute i cronice. Numr de cilindrii 1 2/minut, apar n diferite afeciuni renale (pentru detalii vezi volumul I, de la un semn de laborator la diagnosticul clinic de aceiai autori). Urocultura cu antibiogram, este o metod larg ntrebuinat n scopul diagnosticului unor infecii extrarenale (cu localizare renal temporar), precum: salmoneloza n faza acut (septicemic), leptospiroza,

139

bruceloza. n general infecia urinar e determinat de o singur specie microbian. O flor mixt aprut la examenul urinei nseamn fie: o contaminare a urinei la recoltare, pstrarea incorect a urinei, o infecie vezical masiv (prin sond lsat pe loc sau la sondai repetat) n seciile de terapie intensiv sau urologie. Recoltare i medii de cultur n mod obinuit prelevarea se face din zbor din mijlocul jetului urinar, ntr-un vas steril cu gtul larg sau n eprubete sterile cu orificiul mai mare. Tehnica recoltrii Prelevarea probei de urin, poate fi efectuat la nivelul oricrei uniti sanitare sau la domiciliu cu respectarea ctorva intruciuni: Urocultura se va recolta dimineaa sau la 3 4 ore de la ultima miciune i naintea nceperii oricrei tratament infecios (sau dup 7 zile de la ntreruperea acestuia). Cantitatea de urin necesar unui examen este de 10 25 ml.nainte de recoltare se face o toalet a organelor genitale: la femeie cu ap, spun i tergerea cu un tampon de vat mbibat n ser fiziologic i la brbat se dezinfecteaz glandul cu un tampon mbibat n alcool 70 (tergndu-se marginea meatului urinar). De reinut Dac la brbai exist o scurgere uretal se fac recoltri pe frotiuri din secreie, ntruct gonococii, pot fi prezeni pe preparate colorate cu albastru de metilen. Recoltarea cu sonda va fi rezervat, numai cazurilor cu: retenie urinar (la paraplegici, comatoi) i la cei cu sond permanent dup care se administreaz antibiotice pentru pevenirea infeciilor. Interpretarea rezultatelor ntre 0 10 mii germeni/ml urin urocultur negativ. ntre 10 mii 100 mii - infecie urinar probabil (se vor repeta uroculturile). ntre 100 mii i 1 milion/ml/urin infecie urinar sigur (agentul patogen va fi cultivat, identificat i testat la antibiotice pentru instituirea unui tratament raional cu antibiotie).

140

f. Antibiograma (cateterisme) Este testul sensibilitii germenilor la contactul culturii microbiene, cu antibioticul ncorporat n rondele sau pulberi. Este indicat a fi efectuat n toate infeciile de spital (dup caterisme). Tratamentul se conduce dup rezultatul antibiogramei alegnd: antibioticul la care germenul a fost cel mai sensibil, care este bactericid i ptrunde cel mai bine n focarul infecios, este cel mai puin toxic. g. Creatinina Tehnica recoltrii Se recolteaz 5 10 ml snge venos simplu sau pe florur de sodiu. Valori normale la aduli 0,5 1,2 mg la 100 ml/ser. Valori patologice crescute apar n: afeciuni renale, gut, poliniazit h. Clearance la creatinin Tehnica recoltrii Bolnavul evacueaz complet vezica urinar (aceast urin se arunc). Va ingera 200 cm3 de ap, bolnavul rmnnd la pat, dup care se recolteaz urina la 2 ore (U1) i la 4 ore (U2). La 2 ore (deci la jumtatea intervalului) se recolteaz 15 cm3 snge, fr anticoagulant. Se duc probele la laborator. Valori normale 120 cm3/minut 20. Valori sczute n insuficiena renal cronic n raport de afectarea glomerular.

i. Ionograma seric i urinar (metoda este rapid i exact) Tehnica recoltrii Pentru o determinare este nevoie de 0,5 ml ser (complet nehemolizat) i de 1 ml urina pe 24 ore. Valori normale n snge mEg/litru n urin

141

Natriu Kaliu Calciu

134-137 4,5-6 5

120-250g/24h 40-70g/24h 0,07-0,3g/24h

j. Rezerva alcalin Capacitatea rinichiului de a menine echilibrul acido bazic, poate fi apreciat, determinnd rezerva alcalin prin metoda Van Slyke (care cerceteaz valoarea sistemului tampon acid carbonic). Tehnica recoltrii Se recolteaz snge venos n eprubet de centrifug, care n prealabil au fost pregtit s conin 1 ml amestec de oxalai, peste care s-au introdus 2 ml, oleu de parafin. Sngele venos este introdus cu acul de recoltat n eprubet, sub stratul de parafin. Se amestec sngele cu anticoagulantul cu o baghet de sticl, apoi se separ plasma prin centrifugare 5 10 minute la 2 mii rotaii/minut. De reinut Proba se face la un bolnav odihnit i nemncat, iar dozajul trebuie fcut rapid. Valori normale 55- 65 volume CO2 la 100 ml/plasm. Valori crescute apar n: alcaloz fix (prin deficit de Cl (clor)) care apare n: ocluzia intestinal, stenoz piloric, vrsturi incoercibile; acidoz gazoas, care apare n toate strile de insuficien respiratorie acut sau cronic; Valori sczute apar n: 1. acidoza fix din cadrul: diabetului cetozic (35 50% - acidoz lejer sub 30% este diabet grav); insuficiene renale i hepatice grave; curei de foame. 2. alcaloza gazoas, ce apare n toate sindroamele de hiperventilaie, sau n intoxicaia salicilic. De reinut Determinarea rezervei alcaline e suficient n urmrirea evoluiei insuficienei renale sau a diabetului. i. Fosfataza acid

142

Se formeaz n special n prostat sub influena hormonilor androgeni. Tehnica recoltrii Se recolteaz pe nemncate 6 8 cm3 snge venos (fr anticoagulant) evitnd producerea hemolizei. Valori normale 0,1 0,9 uniti Bodansky (U.B.) sau 2 5 uniti King Armstrong (U.R.A.). Valori crescute apar n: carcinomul de prostat i metastazele sale (cifr semnificativ 3 5 U.B.). l. Determinarea proteinuriei (albuminuriei) Tehnica prelevrii Dozarea se face din urina proaspt emis. Valori normale 30 90 mg/24h (care pot fi considerate ca absente). Variaii patologice: proteinurie net (peste 1 g%), apare n glomerulonefrite; proteinurie peste 3,5g% - semn patognomonic pentru sindrom nefrotic; proteinurie discret 0,5% apare n pielonefrita cronic. m. Proteinuria Bence Jones Se dozeaz n urina recoltat pe 24 h. Apare n urina bolnavilor cu: mielon multiplu, boal Waldntrom, leucemii, osteosarcom.

n. Complementul seric este o entitate imunologic, avea fie un rol protector (n procesul imun) fie un rol destructiv al structurilor organismului. Complement 3 Tehnica recoltrii Se recolteaz 5 ml snge, fr anticoagulant. Doazarea se face din serul proaspt (sau i din cel pstrat o sptmn la +4C, n flacoane bine nchise). Valori normale C3 = 55 120 mg / 100 ml ser. Valori patologice: crescute n: infecii acute, neoplasme, hepatite acute;

143

sczute n: L.E.D. (lupus eritematos diseminat), G.N.A. (glomerulonefrita acut poststreptococic), boala serului, anemii hemolitice imunologice, hepatite cronice. De reinut Urmrirea curbei C3, are valoare prognostic n evoluia G.N.A. post streptococice i a L.E.D. (lupus eritematos diseminat). Investigaii paraclinice necesare n elaborarea diagnosticului n seciile de nefrologie i urologie: 1. Radiografia renal pe gol se utilizeaz mult mai puin de cnd se folosete echografia. Bolnavul este pregtit n felul urmtor: fie primete un purgativ cu 12 ore nainte fie este clismat, pentru ca s nu existe gaze n colon, care pot s se maschesze calculii renali. 2. Urografia Bolnavul face aceiai pregtire, cruia i se injecteaz substan de contrast (odiston). Asistenta trebuie s aib trus de urgen pregtit pentru a interveni n caz de apariie a ocului anafilactic. Urografia arat modificrile de structur care apar n caz de: cancer i t.b.c. renal i evideniaz calculii renali netranspareni. 3. Echografia i tomografia computerizat sunt metode moderne imagistice pentru precizarea diagnosticelor de finee ale aparatului urogenital. 4. Puncia biopsie renal stabilete etiologia cronice i ale sindroamelor nefrotice. glomerulonefritelor

Teste i investigaii folosite n compartimentele de hematologie n afar de analizele curente pentru diagnosticul afeciunilor sistemului hemopoietic se mai efectueaz urmtoarele teste: b. Frotiul sangvin din care se trag concluzii asupra etiologiei anemiilor (atunci cnd Hb i Ht sunt sczute), astfel: cnd diametrul hematiei este mai mic de 7 microni (normal) suspiciune de anemie feripriv; cnd diametrul este mai mare de 8 microni (megalocit), suspiciune de anemie megaloblastic (anemie Biermer).

144

b. Indicii eritrocitari, orienteaz i ei asupra etiologiei anemiilor astfel V.E.M. (volumul eritrocitar mediu): normal 80 90 microni e prezent n anemiile hemolitice; mai mic de 80 microni microcit anemie feropriv; peste 90 microni anemie macrocitar; V.E.M. mai mare de 110 microni anemie Biermer. c. Sideremia (fier seric) Tehnica recoltrii Se recolteaz pe nemncate (fr staz) 10 12 cm3 snge venos mehemolizat n material special (eprubet siliconat i ac de nichel eliberat de laborator). Valori normale: 90 100 Fe / 100 ml ser la femei i 130 140 Fe / 100 ml la brbai. Variaii patologice: sczut n: anemii hipocrome (feriprive); crescut n: anemia Biermer, anemia hemolitic i n hemocromatoz (diabetul bronzat); d. Rezistena globular test specific pentru precizarea diagnosticului de anemie hemolitic. Tehnica recoltrii Se recolteaz 5 6 cm3, care se trec imediat ntr-un balon rotund de 100 ml, avnd introduse n el 5 10 perle de sticl pentru defibrinarea sngelui venos i evitatrea coagulrii. Valori normale nceputul hemolizei se produce de obicei la 0,44 % NaCl (0,46 0,42 %). Hemoliza total (rezistena maxim este la 0,32 % NaCl). Variaii patologice: scderea rezistenei osmotice a eritrocitelor la 0,500,70 % echivaleaz cu nceputul hemolizei. Este prezent n: anemiile hemolitice: ereditare (sferocitoz i ovalocitoz) i n multe cazuri de anemii hemolitice dobndite; creterea rezistenei osmotice a eritrocitelor (n care hemoliza total nu apare dect la 0,30 0,28 % NaCl), este ntlnit n: anemii acute (prin hemoragii sau hemoliz), talasemii, anemii feriprive i megaloblastice. e. Testul Coombs direct permite punerea n eviden a unor anticorpi incomplei sau blocani circulani.

145

Tehnica recoltrii Se recolteaz 1 2 cm3 snge venos pe anticoagulant (citrat trisodic). Interpretare: Cnd testul este pozitiv traduce prezena de anticorpi fixai pe hematii. Constatarea lui la un nou nscut este un semn patognomonic pentru anemie hemolitic perinatal aprut prin fenomen de izoimunizare prin anticorp antiRh, (fabricai de o mam purttoare a unui ft Rh pozitiv). La adult poate apare: fie n prezena de anticorpi la rece (+4), fie la autoanticorpi la cald (+37) prin fenomen de autoimunizare ce se ntlnete n: anemii hemolitice ce apar n cadrul unor hemopatii maligne, L.E.D., afeciuni virale sau transfuzii incompatibile. f. Testul Coombs indirect permite depistarea de anticorpi incomplei sau blocani circulani. Tehnica recoltrii Se recolteaz 1 2 cm3 snge venos fr anticoagulant. Interpretare: Rezultatul pozitiv (+) traduce prezena de anticorpi incomplei n serul testat la: femeia gravid (n care arat c ftul este Rh negativ); iar la bolnavi depisteaz anemii hemolitice dobndite. g. Fibrinogenul Cantitatea normal de fibrinogen circulant este cuprins ntre 200 400 mg la 100 ml plasm. Coagularea este compromis dac concentraia fibrinogenului scade sub 100 mg la 100 ml plasm. Tehnica recoltrii Se recolteaz pe nemncate 9 cm3 snge venos pe un cm3 anticoagulant n eprubet steril. Valori patologice: sczut n: fibrinoliz (C.I.D.), fibrinemie congenital, leucemii i insuficien hepatic grav; crescut n: R.A.A. (reumatism articular acut) i pneumonii diverse. h. Teste de coagulare (au fost enunate la abdomen acut) Timp de sngerare (metoda Ivy) este 4 minute (normal). Timp de coagulare este 8 minute (normal).

146

i. Retracia cheagului Tehnica recoltrii Se recolteaz 2 3 cm3 snge venos n tub 12 / 120 cm3 i se pune n baie de ap, la 37C. Se porneste cronometrul, se nclin uor tubul i cronometrul se pornete, cnd sngele nu mai curge la rsturnarea complet a tubului semnalnd c s-a produs coagularea, dup care se pune tubul din nou la 37C. Dup trei ore cantitatea de ser eliberat trebuie s reprezinte 40 50 % din volumul total al sngelui. l. Liza cheagului Tehnica efecturii Sngele astfel nchegat se pstreaz n continuare la 37C care n mod normal nu se lizeaz pn n a doua zi. n stri patologice precum: hemoragii acute sau C.I.D. (coagulare intravascular diseminat) liza cheagului se produce uneori n cteva minute. De reinut Timpul de coagulare, retracia i liza chegului se execut din aceeai prob de snge (din acela tub). m. Numr de trombocite (se determin n camera de numrat) normal 150 300 mii / mm3 din sngele recoltat pentru hemoleucogram. Valori patologice: sczute: sub 50 000 pe mm3 apar n purpura trombopenic idiopatic; crescute: apar dup splenectomii. n. Fosfataza alcalin leucocitar (F.A.L.) Gradul de activitate al acestei enzime reprezint un test hematologic util n diferenierea tipurilor de leucemie i face diagnosticul diferena ntre o reacie leucemoid i o leucemie. Astfel n reaciile leucemoide nivelul F.A.L. este foarte ridicat pe cnd n L.C.G. (leucemia granulocitar cronic) nivelul este foarte sczut ajungnd pn la zero n majoritatea cazurilor. Valori fiziologice medii 35 (variaii ntre 13 62). Valori crescute se gsesc n: infecii acute, carcinomatoz, mieloscleroz, policitemia vera. Se determin fie din sngele periferic fie din puncia medular. o. Grupele sanguine

147

Determinarea grupelor sanguine OAB - se bazeaz fenomenul de aglutinare ce trebuie s apar ntre aglutininele eritrocitare A i B i anticorpii anti A i anti B. Ele se determin pe lame de sticl sau n eprubete de hemoliz prin dou metode obligatorii. Tehnica recoltrii Se recolteaz 2 cm3 snge venos fr anticoagulant, care necesit ntodeauna probe simultane din serul test anti A i anti B i hematii test anti A i anti B. p. Factor Rh (Rhesus) Tehnica recoltrii Se recolteaz 2 cm3 snge venos pe citrat de sodiu 3,8 %. Se pune n contact eritrocitul cu ser anti Rh i se face examen macroscopic i microscopic. Valori normale: 85 % din subieci sunt Rh pozitivi, 15 % din subieci sunt Rh negativ. Interesul acestei metode const n depistarea preventiv a incompatibilitii factor Rh, fie: la o gravid sau la un politansfuzat (pentru detalii vezi capitolul transfuzii). r. Medulograma (puncia medular) D indicaii cantitative i calitative asupra evoluiei seriilor: roii, albe i trombocitare. Se efectueaz de medicul hematolog. Pentru detalii (vezi volumul I De la un semn de laborator la diagnosticul clinic). Teste ce se efectueaz n secia de reumatologie n afar de cele uzuale efectuate oricrui bolnav cronic internat n celelalte secii, se efectueaz n plus urmtoarele: a. Exudat faringian Tehnica recoltrii obinuit se recolteaz cel puin dou tampoane, pentru o recoltare complet se fac concomitent cinci prelevri i anume: una nazal, dou naso faringiene (din cavum), una amigdalo faringian i una din laringe (cu tampon cu tij ndoit). Interpretare: Culturile pe mediu universal pun n eviden streptococii hemolitici din grupa A:

148

rezultat + (pozitiv) este cnd cresc n numr redus streptococii i indic stare de purttor, dac se dezvolt n numr mare de colonii (+ + + + +) confirm: infecia streptococic faringian, rinofaringita, angina sau scarlatina. b. Reacia ASLO Tehnica recoltrii Se recolteaz 10 cm3 snge venos fr anticoagulant. Valori normale 160 200 u ASLO. Interpretare: Valori crescute: peste 200 u ASLO, apar la pacienii care au avut o angin streptococic n ultimele trei luni; peste 300 u ASLO, apar n toate afeciunile determinate de sreptococ, precum: scarlatin, GNA (glomerulonefrit difuz acut) i purpur reumatoid; ntre 600 2500 u ASLO, apar n RAA (reumatism articular acut); De reinut Amigdalite repetate cu titrul ASLO crescut necesit intervenie chirurgical (amigdalectomie). un titru ASLO crescut la un bolnav valuvopat cu sindrom febril prelungit ridic suspiciunea de endocardit lent. c. Testul latex (factor reumatoid) Se folosesc dou metode: 1. testul latex (factor reumatoid pe lam) este simplu i rapid informativ, astfel: aspect lptos este egal reacie negativ, apariia de grunji nseamn reacie pozitiv, sau intens pozitiv (dac numrul grunjilor este foarte crescut). De reinut Citirea trebuie s se fac foarte rapid maximum trei minute pentru a se evita sursele de eroare.

149

2. testul latex (factor reumatoid n tub) prin care se realizeaz titrarea facorului reumatoid. Tehnica recoltrii Se recolteaz pe nemncate 20 cm3 snge venos fr anticoagulant, titrul este dat de ultimul tub n care se mai observ aglutinarea. Valori normale: cnd titrul este mai mic de 1 / 20; ndoielnic ntre 1 / 20 pn la 1 / 80; reacie pozitiv peste 1 / 80, care este patologic i apare n PR (poliartrit reumaoid n 80 % din cazuri), LED, sclerodermie, maladia Waldenstrm, boala Kala Azar. d. Reacia Waaler - Rose Tehnica recoltrii Se recolteaz 20 cm3 snge venos, fr anticoagulant. Valori normale: mai mic de 1 / 16 reacie negativ. Valori patologice mai mari de 1 / 32 pn la 1 / 42 reacie pozitiv care apare n: PR (poliartrit reumaoid n 95 % din cazuri), LED, dermatomiozit, spondilartrite. e Celule lupice Tehnica recoltrii Se recolteaz 10 ml snge venos, n balona cu 10 pn la 12 perle de sticl, dup 15 minute de agitare, balonaul se ine o or la 37C, iar din concentrat se ntind frotiuri bogate n leucocite. Valori normale cnd sunt absente celulele lupice. Valori patologice cnd apar celulele LE, care sunt prezente n: LED (n 80 90 % din cazuri); PR; Sclerodermie (n 10 % din cazuri). f. Proteina C reactiv Tehnica recoltrii Se recolteaz 5 ml snge fr anticoagulant. Valori normale - serul subiecilor sntoi nu conine proteina C reactiv.

150

Valori patologice proteina C reactiv apare n procesele inflamatorii din urmtoarele boli: infarct miocardic acut, LED, mielom multiplu, RAA. Teste ce efectueaz n secia endocrinologie. n afar de cele curente se recolteaz n plus: a. Calciu al crui transport n snge se face sub dou forme: jumtate sub form de complex calciu protein i jumtate sub form ionizant (n asociaie cu fosforul, form care reprezint fraciunea fiziologic cea mai important) reprezentnd 50 % din cantitatea de calciu. Tehnice recoltrii Se recolteaz pe nemncate 5 8 ml snge venos fr anticoagulant. De reinut Cu trei zile nainte de recoltare bolnavul nu trebuie s consume lapte. Valori normale: la copii 10 12 mg / 100 ml (5 6 mE / l); la aduli 9 11 mg / 100 ml (4,5 5,5 mE / l). Valori patologice: 1. crescute: creteri foarte mari (120 mg / 100 ml) n maladia Paget; creteri moderate n mielom multiplu, procese osteolitice active (tumorale sau infecioase), hipervitaminoze D. 2. sczute apar n: rahitism grav (hipovitaminoz D), hipoparatiroidie. b. Fosforul completeaz diagnosticul n unele tulburri endocrine i boli renale. Tehnica recoltrii Se recolteaz 6 10 ml snge venos fr anticoagulant i nehemolizat a crei dozare trebuie fcut n maxim dou ore. Valori normale 5 mg %. Valori patologice: crescute apar n: acromegalie, gigantism, hipoparatiroidie, insuficien renal, hipervitaminoza D2; sczute apar n: hiperparatiroidie i ntrzieri de cretere.

151

c. Magneziu Prezint interes practic crescut, fiind urmrit n paralel cu calcemia. Tehnica recoltrii Se recolteaz pe nemncate 10 ml snge venos n eprubet curat. Valori normale: la copii sub 10 ani 1,6 2,4 mg / 100 ml ser; adult 1,3 5 mg / 100 ml ser. Valori patologice: crescute peste 5 mg n ser se ntlnesc n: hipertiroidii, insuficiene renale severe, ciroze grave.

d. Probe Thorn (testul la 4 ore) Acest prob vizeaz explorarea reactivitii corticosuprarenalelor la stimularea lor specific cu ACTH. Injectarea acestui produs la un bolnav, cu corticosuprarenal intact provoac o scdere a eozinofilelor cu peste 50 % n 4 ore. Valori normale 70 % (exclud insuficiena corticosuprarenal). Variaii patologice: scderea eozinofilelor sub 10 % nseamb insuficien corticosuprarenal probabil; scderea ntre 10 50 % ridic suspiciunea de insuficien antehipofizar.

De reinut Testul poate fi periculos la un pacient cu maladia Addison, ntruct tensiunea poate scdea pn la colaps. n acest caz bolnavul trebuie supravegheat, asistenta avnd trusa antioc pentru a intervenii promt la nevoie. e. Testul prin care se determin 17 - cetosteroizii Tehnica recoltrii Bolnavul cu 24 36 ore nainte nu inger: alcool, cafea, ceai i nu fece tratament cu ACTH sau cortizon. Valori normale:

152

la brbat 15 mg + 4 mg pe 24 ore; la femeie 9 mg 3 mg pe 24 ore. Valori patologice (comune ambelor sexe): crescute n: sindrom adrenogenital, sindrom Cushing i pubertate precoce la biei; sczute n: maladia Addison, insuficien testicular i antehipofizar (de origine: tumoral, carenial, vascular).

Capitolul XV ALIMENTAIA RAIONAL A OMULUI SNTOS I BOLNAV


Alimentaia raional a omului sntos. A. Raia alimentar. Pentru a-i desfura activitatea sa n condiii bune, organismul uman trebuie s primeasc zilnic: a. o cantitate de energie; b. i factori nutritivi (proteine, glucide, lipide, minerale, vitamine i ap). Acestea sunt furnizate prin aportul de alimente. Definim raie alimentar tocmai aceast cantitate de alimente ingerate, care satisfac, calitativ i cantitativ toate nevoile nutritive, ale individului pe o perioad de 24 ore. I. Nevoile energetice (calorice) Toate procesele vitale din organism (circulaia, respiraia, excreia, contracia muscular, etc) se efectueaz cu cheltuial de energie. Principalii furnizori energetici ai organismului sunt pricipiile nutritive calorigene: lipidele, glucidele, proteinele provenite din alimentele ingerate, sau din arderea esuturilor organismului (cnd alimentele lipsesc sau individual nu se poate alimenta). Prin arderea unui gram de lipide, se elibereaz 9,3 calorii pentru fiecare gram. Exist o cantitate minim de energie caloric minim indispensabil organismului pentru meninerea funciilor sale vitale. Aceasta este numit metabolism bazal sau cheltuial minim de energie, care nseamn energia necesar unui individ aflat n stare de: veghe, repaus fizic i psihic (la 12 ore dup ultima mas i la cel puin 24 ore de la ultima ingestie de proteine; la temperatura mediului ambiant de 20 -21C). Determinarea metabolismului bazal se face cu aparate speciale care msoar direct sau indirect aceast cheltuial de energie a individului. Exist mai

153

multe moduri de a se exprima valoarea metabolismului bazal. De obicei la adultul normal se consider a fi de o calorie pe kg/corp i pe or. Deci un individ de 70 kg greutate, va avea nevoie pentru ntreinerea funciilor sale vitale de 1600 calorii n 24 ore (cifr rezultat prin mulirea dintre 70 i 24). Valoarea metabolismului bazal variaz n funcie de o serie de factori precum: greutatea i suprafaa corporal, vrst, sex, stri fiziologice (sarcin, alptare). Nevoile energetice sunt mai crescute la copil (scznd pe msur ce individul nainteaz n vrst), la femeia gravid (mai ales n a doua jumtate a sarcinii) i a femeiei care alpteaz. n stri patologice: crete n hipertiroidism (boala Basedow) i scade n hipotiroidism. Cheltuiala energetic bazal, exclude orice activitate muscular, orice ingestie de alimente i neutralitatea termic (20-21C), ns travaliul muscular impune organismului, consumarea unui supliment de calorii, a crui valoare variaz n funcie de intensitatea i durata efortului depus. n mod schematic, n funcie de energia depus, diverse profesii au fost mprite n mai multe grupe (profesiograma), astfel: a. Profesii care necesit o cheltuial minim de energie: funcionarii de birou; dactilografi; cizmari; tipografi; ceasornicari; medici; ingineri; profesori; studeni; vnztori; femei casnice. b. Profesii care necesit o cheluial moderat de energie: mecanici; tractoriti; zugravi; tinichigii; strungari; vopsitori; oferi;

154

militari.

c. Profesii care necesit o cheltuial mare de energie: dulgheri; turntori; lctui; instalatori de ap; mineri; betoniti. d. Profesii care necesit cheltuial foarte mare de energie: mineri; munci nemecanizate; fierari manuali; muncitori agricoli, care lucreaz nemecanizat; nottori; canotori. e. Profesii cu cheltuial exagerat de energie: tietori de lemne; sprgtori de piatr; coari; sptori de pmnt; alpiniti. O posibilitate practic de a stabili nevoile calorice este aceea de a aduga un plus de calorii peste valoarea metabolismului bazal al individului n funcie de intensitatea efortului depus astfel: pentru via sedentar 800 900 calorii; pentru activitate uoar 900 1400 calorii; pentru activitate moderat 1400 1800 calorii; pentru o activitate grea 1800 4500 calorii. II. Nevoile de factori nutritivi n afar de nevoile calorice, organismul pentru a-i desfura o activitate normal (i mai ales pentru meninerea vieii), are i urmtoarele nevoi: a. Nevoia de proteine (sau de material azotat).

155

Proteinele sunt elementul plastic indispensabil organismului pentru construcia celulelor i a esuturilor uzate, precum i pentru formarea anticorpilor (aprtorii principali mpotriva infeciilor). Un adult normal are nevoie de aproximativ 1,2 1,5 g proteine / kg / corp; greutate ideal / zi. Deci un individ normal trebuie s primesc zilnic o cantitate de 84 105 g proteine. Sub aspect calitativ, pentru a asigura un aport al tuturor aminoacizilor eseniali trebuiesc ca 1/2 (iar n anumite situaii: graviditate, alptare pn la 2/3, din cantitatea zilnic, s fie cu valoare biologic mare), de obicei de origine animal: carne, viscere, pete, crustacei, lapte, brnzeturi, ou. Restul cantitii de proteine (1/2 sau 1/3), vor fi reprezentate de proteinele vegetale din leguminoase uscate (soia, fasole, mazre, linte, bob), cereale i derivatele lor. b. Nevoia de lipide (elemente calorigene prin excelen). Roportat la valoarea global a raiei zilnice, acestea trebuie s reprezinte 20 30 % din ea, adic 1 2 kg / corp, greutate ideal. ntr-o alimentaie raional se vor da 1/2 grsimi sub form de uleiuri vegetale i 1/2 reprezentate de grsimi animale (la copii nevoia de lipide e mai crescut, scade ns n raport cu vrsta). Nevoia de lipide n caz de efort intens i la temperatur sczut, e crescut i invers la temperatur crescut. Dintre alimentele mai bogate n lipide citm: untul, untura, slnina, ficatul de pete, uleiurile vegetale, nucile, alunele, soia. c. Nevoia de glucide. Reprezint cam 55 60 % din valoarea caloric global a raiei zilnice a individului. Aceasta reprezint cam 300 500 g / zi sau 4 8 g pe kg / corp greutate ideal. Glucidele sunt necesare, att ca surs de energie, ct i pentru arderea proteinelor i lipidelor n organism. Surse bogate n glucide sunt: zahrul, mierea, dulceaa, gemurile, cerealele, pinea, pastele finoase, leguminoasele uscate, fructele uscate, cartofii i legumele. III. Nevoia de elemente minerale. O raie alimentar echilibrat, furnizeaz organismului toate elementele minerale de care acesta are nevoie, cu excepia clorurii de sodiu, care trebuie adugat zilnic sub form de sare de buctrie. Srurile minelale sunt necesare organismului pentru buna funcionare a tuturor componentelor care alctuiesc corpul nostru, astfel: Sodiul este necesar organismului pentru pstrarea echilibrelor osmotice de la nivelul su.

156

Calciul particip la fenomenele de coagulare a sngelui i intr n constituia scheletului i dinilor i particip la buna funcionare a muchilor i nervilor. Fosforul intr n alctuirea scheletului alturi de calciu i particip la metabolismul sistemului nervos i al mediului celular. Potasiul particip la metabolismul miocardului, influennd contractibilitatea acestuia. Exist ns i o serie de alte elemente minerale, aflate n cantiti foarte mici (oligoelemente), care ndeplinesc funcii importante n organism, prezena n raia zilnic fiind indispensabil, astfel: Fierul i cuprul intervin n sinteza hemoglobinei (cruul oxigenului la esuturi). Florul este important n prevenirea cariilor dentare. Iodul este necesar formrii hormonilor tiroidieni. Carena sa determin gua (de aceea se folosete sarea iodat cu scop de prevenire a ei). Cobaltul intr n constituia vitaminei B12 cu rol antianemic. Sursele importante de elemente minerale sunt: fructele, legumele, carnea, oule i laptele. IV. Nevoia de vitamine. O raie alimentar echilibrat, trebuie s asigure, n general, nevoia de vitamine a organismului adult normal, astfel: vitaminele liposolubile, se obin prin consum de alimente de origine animal; vitamina A fiind furnizat prin consumul de pete, unt, produse lactate, caroten aflat n unele alimente de origine vegetal (morcovi, varz, ptrunjel, ardei); vitamina D se gsete n: uleiul extras din diferite specii de pete, produse lactate, glbenu de ou; vitamina E n germenele de cereale i muchi; vitamina K, este furnizat organismului prin consumul de legume verzi. De reinut. Unele vitamine sunt foarte sensibile la diversele tratamente termice (i de aceea iarna, cnd nu exist legume verzi, la bolnavii care nu pot consuma legume conservate: varz murat, murturi trebuie un supliment de vitamine i multiminerale pe cale oral).

157

V. Apa Nevoile hidrice ale organismului sunt de 2500 3000 ml / zi. O mare parte din aceast cantitate, este adus prin apa coninut n alimente, cealalt parte fiind adus prin apa ingerat. ntre aportul i eliminrile de ap, exist n mod normal un echilibru numit echilibru hidric, aportul fiind egal cu eliminrile. Pierderile de ap se fac pe: cale renal (1300 ml); respiratorie (300 ml); cutanat (750 ml); fecale (150 ml). La meninerea acestui acestui echilibru, contribuie o serie de mecanisme nervoase i umorale de reglare. VI. Substane de balast. O raie normal trebuie s cuprind i o anumit cantitate de substane de balast de tipul celulozei i al hemicelulozei, care au rol de a facilita favoriznd formarea i eliminarea bolului fecal. n ultimul timp se atribuie acestor substane de balast un rol hipocolesteraleminat (scderea colesterolului sangvin). Legumele i fructele, au un cuninut ridicat, de astfel de substane. Putem aprecia eficiena raiei administrate prin faptul c individul i menine o greutate normal constant i este capabil s-i desfoare activitatea n condiii normale, fr a interveni oboseala sau alte modificri patologice. Alimentaia femeii n perioada de sarcin i alptare. Cercetrile privind metabolismul gravidei au dovedit c nevoile nutritive ale organismului acestuia cresc fa de cele ale femeii adulte negravide, mai ales n a doua perioad a sarcinii i n cursul alptrii. Nevoile calorice sunt n prima perioad a sarcinii cu 5 10 % mai crescute, dect al femeii negravide, pentru ca n a doua jumtate a gestaiei s ajung la 20 %, iar n perioada lactaiei la 30 %. a. Nevoia de proteine la femeia gravid este de: 1,5 2 g / kg / corp / zi, din care 2/3 trebuie s fie cu valoare biologic ridicat din: lapte (n primul rnd), brnzeturi, ou, carne, pete. De reinut. O raie srac n proteine poate predispune la apariia unor complicaii ale:

158

gravidei: anemie, edeme, eclampsie; ftului, naterea unor: imaturi, malformai, fei cu rezisten sczut la infecii. Se vor evita proteinele vegetale din leguminoasele uscate: fasole, mazre, linte, bob fiind greu digestibile, datorit coninutului crescut n celuloz, determinnd balonri post prandide greu suportabile de femeia gravid. b. Lipidele, se vor da n cantitate mic (deoarece n cantitate mare suprasolicit funciile ficatului i totodat, predispun la acidoz): n prima jumtate a sarcinii 90 g / zi; n a doua jumtate a sarcinii 100 g / zi; n perioada de alptare 110 g / zi. Jumtate vor fi de origine animal i jumtate de origine vegetal. c. Glucidele se vor da n proporie de 5 6 g / zi / kg / corp (350 400 g / zi 500 g / zi n cursul alptrii), fr a se exagera aportul lor, pentru c pot determina: obezitate sau diabet zaharat. Se vor prefera cele din legume, fructe (pentru c au i elemente minerale) din cereale i produse, fr a se face abuz de finoase. n cursul sarcinii i alptrii crete nevoia de calciu, fosfor, fier (n special) necesitnd deci suplimentarea cu alimente care le conin, precum: laptele, brnzeturile, ou, carnea, ficatul, spanacul, roiile. n ceea ce privete sodiul, acesta va trebui restrns n ultima perioad a gestaiei. n toat perioada de gestaie exist o nevoie mai crescut a unor vitamine i anume: Vitamina E, care favorizeaz dezvoltarea normal a embrionului, care se gsete n: uleiuri vegetale, ou, carne, cereale ncolite. Vitamina C, care va fi furnizat printr-un consum de: pine, carne, lapte, ou, legume verzi. Vitamina A din produse lactate, ou, pete, caroten, care se vor transforma n organism n vitamin activ. Acoperirea tuturor nevoilor nutritive la femeia gravid i la cea care alpteaz, se va face prin consumul alimentelor din toate grupele principale astfel: a. Proteinele se vor asigura din: Carnea i produsele din carne, vor fi date n proporie de 200 250 g / zi. Laptele n cantitate de 600 1000 ml /zi. Brnzeturile cca 50 g / zi.

159

Ou cel puin unul pe zi. b. Grsimile vor fi date astfel: untul 20 g / zi; uleiul 25 g / zi. c. Glucidele vor fi asigurate din: Pinea intermediar 250 300 g - aduce mai multe minerale i vitamine i nu predispune la constipaie. Paste finoase sau alte produse din cereale 30 40 g zi. Legume n cantitate de 300 400 g / zi. Cartofi - 250 300 g / zi. Fructe n cantitate de 350 400 g / zi, proaspete sau n compoturi, sau coapte. Zahrul i produsele zaharoase n proporie de 40 50 g / zi. Se prefer mesele de volum redus i mai frecvente, mai ales n prima parte a sarcinii, cnd tulburrile diseptice (greuri, vrsturi) pot face dificil alimentaia. De reinut. Se v-a urmrii curba ponderal. Creterea n greutate trebuie s fie practic absent n primele luni de sarcin, apoi va fi cca 1,5 kg / lun n ultimele 6 luni, (avndu-se n vedere ca plusul ponderal s nu depeasc 10 kg), n tot timpul sarcinii. Dup natere se vor da alimente fortifiante, cu lapte, bulion de legume, bulion de carne, ou, sucuri de fructe. Alimentaia la vrstnici. La oamenii n vrst se produc o serie de modificri ale organismului precum: alterarea danturii, scderea secreiilor digestive, atrofierea mucoaselor digestive, tulburri i modificri ale absoriei diverilor factori nutritivi, care concur la tulburarea procesului de digestie i asimilaie. Se remarc, o perturbare a metabolismului, astfel: o ncetinire a metabolismului bazal; o scdere a toleranei la glucide; o cretere a colesterolului i a grsimilor neutre din snge (trigliceride) cu depunerea lor n vase i favorizarea producerii aterosclerozei; o accentuare a catabolismului proteic, cu scderea funciei plastice (de regenerare i refacere a esuturilor), n favoarea arderii lor, aprnd

160

fenomene de demineralizare a scheletului, ntruct calciul nu se mai fixeaz n oase. De toate aceste modificri legate de procesul de mbtrnirea organismului, trebuie s se in seama, cnd se alctuiete alimentaia la astfel de indivizi. Este tiut c ntre 65 -70 ani, aportul caloric al unui individ este de 2400 calorii pe zi, pentru brbat i 2100 pe zi la femeie. a. Nevoia de proteine se situeaz ntre 1 1,5 g/kg/corp/zi, avnd n vedere tendina la denutriie proteic a multor btrni. Jumtate vor fi cu valoare biologic mare lapte, produse lactate, albu de ou, carne de pasre, pete i vit. Se vor elimina elementele bogate n purine pentru evitarea acceselor de gut. b. Lipidele se vor da n cantiti sczute 70 80 g/kg/corp/zi. c. Glucidele nu vor depi 50 % din aportul caloric global al zilei i v-a consta n: cartofi, pine intermediar, paste finoase, legume i fructe. Vor fi evitate dulciurile concentrate care suprasolicit funcia endocrin a pancreasului, putnd duce la epuizarea sa cu apariia unui diabet senil. d. Fructele i legumele consumate, ca atare sau sub form de sucuri proaspete aduc cantiti importante de minerale i viatamine, al cror rol este deosebit de important pentru organismul omului n vrst, ameninat de dezechilibre metabolice importante. Prin substanele de balast pe care le conin, au un efect laxativ, ajutnd formarea i avacuarea scaunului, la aceti indivizi cu tendin frecvent la constipaie. Dm n continuare o list a alimentelor permis la vrstnici: laptele degresat, iaurtul, brnza de vaci; carnea alb fr grsime, petele de orice fel; uleiul (de: floarea soarelui, soia, germene de porumb), margarina, unt (n cantitate limitat); albuul de ou; finoase: pine intermediar veche de o zi, prjituri de cas - fcute cu ulei sau margarin; orez i gri n limita glucidelor permise, legume preparate sub diferite forme: piureuri, soteuri, budinci; fructe proaspete (eventual rase), sucuri de fructe, compoturi, piureuri de fructe, alune coapte; buturi: ceai de plante, vin (numai n cantiti admise de medic). Alimentaia artificial a adultului.

161

Este folosit la bolnavii incontieni (ndeosebi la comatoi), cum ar fi: coma hepatic, coma uremic i coma produs prin accident vascular sau intoxicaii medicamentoase. Aceti bolnavi pierd mari cantiti de lichide i consum mult energie i de accea de la internare trebuiesc luate msuri pentru hidratarea bolnavilor. n lipsa administrrii lichidelor bolnavul se deshidrateaz repede, oblignd organismul s recurg la rezervele sale de ap tisular, iar n lipsa alimentaiei se produce inaniia. Baza alimentaiei acestor bolnavi (n lipsa unor contraindicaii) o formeaz hidraii de carbon, a cror utilizare este rapid i nu necesit un consum mare de energie pentru metabolizare. n caz de prelungire a strii de incontien, trebuie asigurat o raie corespunztoare de proteine, care se va administra prin sond nazo duodenal (pentru c reflexul de deglutiie nu mai este pstrat). Introducerea sondei se face printr-una din fosele nazale (nici o dat prin gur), cu mare precauie, deoarece bolnavul neavnd, nici reflexul de tuse, sonda poate s ptrund uor n trahee. Medicamentele introduse prin sond, trebuie bine sfrmate,sau nmuiate n ap sau ceai, pentru a nu oblitera lumenul sondei. Dac bolnavul vars sau prezint hemoragie gastroduodenal, hidratarea i alimentarea lui, se va face parenteral. Alimentaia copilului sntos. Raia alimentar a copilului trebuie s satisfac toate nevoile sale nutritive (calorice, plastice i biocatalitice), att pentru ntreinere, ct pentru creterea i dezvoltarea sa. A. Alimentaia sugarului. Hrana ideal a sugarului o alctuiete laptele de mam, care reprezint alimentul cel mai potrivit pentru nevoile nutritive ale acestuia. De accea noi nscuii i sugarii hrnii la sn se dezvolt mult mai bine i sunt mult mai rezisteni la diferite infecii. Punerea la sn a nou nscutului se face dup 12 24 ore de la natere, n primele 6 12 ore, nu se administreaz dect ap fiart i rcit (eventual cu zahr 5 %), cu linguria la 2 3 ore, cte 2 3 lingurie. Primul supt se face cu dificultate (cere mult rbdare din partea mamei), sugarul se v-a lsa cca 2 minute la fiecare sn n prima zi, apoi se v-a crete progresiv durata suptului la 2, 3, 4, 5 minute. Din ziua a asea alptarea v-a dura 15 minute, iar la sfritul primei sptmni 20 minute. Intervalul dintre supturi va fi la 3 3 i 1/2 ore, la orele: 6, 9, 12, 15, 18, 21 i eventual 24. n primele 10 13 zile sugarul se

162

pune la ambii sni la fiecare supt, apoi se v-a da numai cte un sn la fiecare mas (astfel se primete un lapte mai hrnitor). Snul va fi golit bine dup fiecare supt, pentru a stimula secreia lactat. ntruct n timpul suptului, sugarul nghite aer, el va fi ridicat vertical dup fiecare mas pentru a elimina aerul nghiit. De reinut. Administrarea meselor la ore fixe are importan deosebit, pentru c influeneaz favorabil funcia digestiv i elaborarea reflexelor secretoare. n cazul cnd mama nu are lapte suficient se trece la alimentaie mixt (care const n completarea snului, cu lapte de vac sau lapte praf). Aceasta se poate face n dou moduri: fie dnd n completare la fiecare mas, o cantitate de lapte; fie nlocuind un supt cu lapte de vac sau lapte praf. n cazul cnd mama nu are lapte (sau este contraindicat alptarea la sn), se v-a recurge la alimentaia artificial cu lapte de vac proaspt sau lapte praf. a. Laptele de vac. Dei are aceleai componente nutritive ca i laptele de femeie, proporia fiind diferit impune modificarea prin: diluare sau zaharare, astfel: n prima lun diluarea este de 1/2; n luna a doua diluarea este de 2/3; n luna a treia diluarea este de 3/4; din luna a patra copilul poate suporta laptele integral nediluat. Lichidul folosit pentru diluia laptelui poate fi: ap fiart i rcit, ceai de diferite plante (ment, mueel), zeam de orez, sup de morcov. Laptele de vac se fierbe n clocot cel puin 5 10 minute. Dup fierbere laptele se rcete brusc i se pstreaz ntr-un vas acoperit la rece. De la dou sptmni la o lun sugarul v-a primi n 24 ore, 150 180 ml lapte de vac pe kg/corp cu 5 % zahr, n diluie de 1/2. n luna a doua v-a primi 150 160 ml / kg / corp, cu 5 % zahr n diluie 2/3. n luna a treia aceeai cantitate, dar n diluie 3/4. Din luna a patra copilul poate suporta laptele de vac integral nediluat.

163

De reinut. Oricare ar fi greutatea copilului cantitatea de lapte nu va depi 700 ml, iar cantitatea de lichide 1000 ml, n 24 ore. Pentru calcularea necesitilor calorice se vor aduga 10 calorii pe kg corp n plus fat de necesitile copiilor alimentai cu lapte de mam. Alimentaia artificial poate fi realizat mai uor cu unele produse dietetice, cum sunt: laptele praf Humana 1, care se d: nou nscuilor i sugarilor n primele 8 10 sptmni de via, apoi cu Humana 2, cu care se poate continua alimentaia pn la 4 6 luni. n comer exist o mare varietate de preparate, unele de nceput pn la 4 luni i altele de continuare, ce se administreaz pn la 12 luni. Repartizarea meselor se face ca i cazul alimentaiei naturale. ntre mese, ncepnd cu luna a doua se d de dou ori pe zi suc de fructe. Necesitatea de vitamina C, B i D2 se completeaz cu preparate sintetice, ncepnd de la vrsta de 4 6 spmni. De reinut. Ablactarea, poate s nceap mai curnd dect la sugarul alimentat natural. Tehnica alimentaiei artificiale. Preparatele de lapte se pot administra sugarului cu biberunul cu tetin, nainte de administrare alimentul se nclzete la 37C), (introdu-cnd biberonul ntr-un vas cu ap cald, iar copii cu vrsturi frecvente vor primi lapte mai rece (22 24C). Masa trebuie s dureze 10 -15 minute. Dup terminarea alimentaiei sugarul se v-a ine vertical pn ce elimin excesul de aer nghiit, apoi se culc la nceput 15 20 minute pe partea stng, apoi pe partea dreapt, metod prin care se reduc regurgitaiile. ncepnd din luna a patra sau a cincea, cnd se introduce n alimentaie i un preparat finos (gri cu lapte), se vor utiliza tetine cu orificiul mai mare, care permit trecerea griului. Din luna a asea, poziia copilului n timpul alimentrii, va fi eznd. Fierturile finoase, mai consistente (piureul de legume, de fructe i brnza de vaci), se vor administra cu linguria. Sugarul alimentat artificial trebuie supravegheat i cntrit n mod regulat, curba ponderal fiind un indice preios al devoltrii i toleranei sale fa de preparatele administrate. Supraalimentaia i subalimentaia sunt incidente care se produc de cele mai multe ori, datorit diluiilor sau cantitilor necorespunztoare. Uneori poate aprea intoleran fa de laptele de vac. n aceste cazuri alimentaia sugarului terbuie schimbat.

164

De reinut. De la trei luni, laptele matern, numai satisface n mod optim nevoile nutritive ale copilului i de aceea este necesar diversificarea alimentaiei (introducerea i a altor alimente n afar de lapte), aceasta se face n urmtoarea ordine: supa de legume, piureul de legume, merele rase, carnea, supa de carne degresat, finosul cu lapte, brnza de vaci, glbenuul de ou, frica, smntna. Practic se v-a proceda astfel: La vrsta de trei luni, se nlocuiesc 20 g din laptele de la masa de prnz cu aceeai cantitate de sup de legume strecurate, la care se adaug 3 5 % finos (fin de orez, zeamil, gri) i 1 2 % ulei de porumb. Dup apte zile se v-a nlocui ntreaga mas de la ora 14 cu supa de legume, n cantitate de 170 ml. ntre 3 i 4 luni, se poate introduce carnea de pasre slab tocat fin i amestecat cu supa sau piureul de legume, cte o linguri de dou trei ori pe sptmn. De la 4 luni se va nlocui sugarului, masa de lapte de la ora 10 cu mere rase, piureul de mere (produs special n comer pentru copii), piureul de piersici sau de banane date n fiertur de orez 5 %, sau mucilagiu de orez. De la aceast vrst laptele se v-a da neacidulat. De la 4 luni se nlocuieste treptat a treia mas de lapte, cu finos cu lapte 5% (fin de orez, sau pesmet de franzel). De la 5 luni la 6 luni se nlocuiete cu griul. De reinut. Pentru prepararea finosului cu lapte se procedeaz astfel: se pun la fiert 200 ml lapte cu 50 ml ap i 10 g zahr. Cnd clocotete se toarn finosul n ploaie (10 g dac se face n concentraie de 5 % sua 4 g dac se face n concentraie de 2 %), amestecndu-se continuu, s nu se fac cocoloae (se las s fiarb la foc potrivit timpul recomandat pentru fiecare tip de finos, apoi se rcete brusc amestecndu-se continuu s nu se fac coaj). De la 4 - 5 luni se introduce treptat i supa de carne (de pasre la nceput, apoi i de vit), care se va da de 2 3 ori pe sptmn, alternnd cu cea de legume la masa de prnz. De la 5 luni, se va introduce brnza de vaci proaspt, cte o linguri la nceput, apoi se va crete treptat pn la 20 -30 g, adugndu-se n piureul de legume sau n merele rase. La 5- 5 luni, se va permite n alimentaia sugarului i glbenuul de ou fiert tare (10 minute). Se va ncepe cu: un sfert, apoi cu o jumtate

165

pn se ajunge la ntreg, care se va ngloba n piureul de legume (cartofi) de la masa de prnz, de 2 3 ori / pe sptmn (alternnd cu carne i brnz de vaci). De la 6 luni se poate da copilului i iaurt proaspt preparat n cas (din lapte fiert la care se adaug 1 2 linguri, din iaurtul preparat n ziua precedent, lsndu-se 12 18 ore s se nchege). Se adaug zahr 5 8 % i biscuii n acei i concentraia. Se va da la masa de la ora 18, alternativ cu finosul cu lapte (gri sau orez pasat). ntre 6 7 luni se vor introduce chiseurile de fructe i crema fosfarin cu sirop de fructe. La 8 9 luni se vor da: perioare de carne, unc slab, boruri, glute de gri n sup, pine alb, budinc de legume sau de finoase, mmligu pripit cu glbenu de ou i unt sau cu brnz de vaci i smntn. De reinut. La acest vrst copiii, alimentai la sn, vor fi nrcai, fiind contraindicat alptarea peste un an. ntre 10 12 luni, alimentaia copilului se va mbogi treptat cu carne de vit tocat (fiart bine), pete, creier, ficat, alternnd cu brnz de vaci, i glbenuul de ou. La prnz, supe cu zdrene, tiei cu carne, tocni cu sos alb, prjituri de cas cu aluat proapt, compoturi papanai fieri. De reinut. ncepnd din luna a 6-a, orele de mas, vor fi aidoma cu ale copiilor peste un an, adic: 7; 10; 12,30; 17; 20,30. Alimentaia copilului anteprecolar (1-3 ani). Copilul ntre 1 i 3 ani, are nevoie de 1300 calorii pe zi (80 -90 calorii / kg / zi). a. Proteinele se vor 3 4 g / kg / zi, sub forma celor cu valoare biologic ridicat de origine animal, precum: Laptele care se va da n cantitate de 500 600 ml / zi (fie ca atare fie n preparate). Oule, care se pot da ntregi cte unul la 3 4 zile (n primul an) i cte unul pe zi, de la vrsta de 2 ani (fiert moale sau n preparate).

166

Carnea se va da de 4 5 ori pe sptmn cte 30 50 g la un prnz sub form de: carne de pasre, pete alb slab, creier, ficat (la nceput tocat) apoi tiat n bucele mici. Dup 2 ani, se poate da n fiecare zi. a. Proteinele vegetale din leguminoase (mazrea, fasolea, lintea) se pot de dup vrsta de 2 ani, n: supe, piureuri, dar n cantiti mici pentru a nu produce indigestii. b. Lipidele se vor da 4 5 g / kg / zi, sub from de: glbenu de ou, unt, smntn, fric i uleiuri vegetale (undelemn, ulei de dovleac). c. Glucidele se vor da 10 12 g / kg / zi, sub form de finoase: gri, paste finoase, biscuii, pine (alb pn la doi ani, apoi se poate da i intermediar veche de o zi), fructe, legume, zahr. Pinea se va da n cantitate de 150 180 g / zi. Finoasele se vor da n preparate cu lapte sau ca prjituri de cas. Legumele se vor da zilnic, n cantitate de 300 g / zi (importante pentru aportul lor de vitamine i elemente minerale). Cele mai frecvente folosite sunt: morcovii, cartofii, dovleceii, conopida, roiile, sfecla. Pn la 2 ani, se vor da: fierte (ca: piureuri, soteuri, n supe) sau sucuri de legume crude, cu lmie i ulei. Fructele, vor face parte din alimentaia zilnic a copilului ntre 1 i 3 ani. Se vor da sucuri de fructe proaspete, rase, ca piureuri sau compoturi. Fructele cu smburi (ciree, caise, piersici, viine) se vor da ntregi, ns scondu-le smburii. Mesele pe zi vor fi n numr de cinci. Alimentaia copilului precolar (ntre 4 i 6 ani). ntre 4 i 6 ani, nevoile calorice ale copilului se ridic la 1600 1700 calorii, nu att datorit creterii, care se face mai lent n aceast perioad, ct mai ales datorit activitii intense pe care o desfoar precolarul. Raportat la kilocorp, acest nevoie caloric se ridic la 70 80 calorii / zi. Astfel: a. Proteinele se vor da n cantitate de 3 2,5 g / kg / zi (n proporie de 2/3) sub forma celor cu valoare biologic ridicat, precum: lapte n cantitate de 400 500 g / zi ca atare sau n preparate; brnz 75 g / zi; carne 50 80 g / zi; ou 50 g / zi fierte moi, sau n diferite preparate; restul de 1/3 vor fi de origine vegetal (pine, legume). b. Lipidele (grsimile) se vor da n cantitate de 23g/ kg / zi, sub form de unt (15 20 g / zi), untdelemn 10 g / zi. c. Glucidele se dau 10 g / kg / zi i se vor asigura din: pine n cantitate de 150 200 g / zi,

167

paste finoase 75 g / zi, cartofi 100 150 g / zi, legume 200 g / zi, fructe 100 200 g / zi, zahr 25 30 g / zi. Se vor da 4 5 mese pe zi. Cu excepia ctorva interdicii, alimentaia copilului precolar nu este diferit de cea a adultului, respectnd ns cteva interdicii i anume: alimentele prea: iui, srate i codimentate; alimente prjite n grsime, mezelurile, murturile n oet, alcoolul i cafeaua natural. Alimentaia colarului (ntre 7 12 ani). Nevoile energetice ale copilului colar sunt de 60 70 calorii / kg / zi. Aceasta nseamn c sunt 2100 calorii / zi (ntre 7 9 ani) i de 2500 calorii / zi ntre 9 12 ani. a. Nevoia de proteine este de 2 2,5 g / kg / zi i va fi asigurat din alimente de origine animal: lapte 400 ml / zi; brnz 40 50 g /zi; carne 120 -150 g / zi; ou (cte unul pe zi). b. Lipidele 2 3 g / kg / zi se vor asigura din alimentele consumate i se vor completa cu: unt 20 25 g / zi i undelemn 15 20 g / zi. c. Glucidele sunt necesare n cantitate de 10g / kg / zi i vor fi acoperite din: pine intermediar 200 250 g / zi, finoase 50 100 g / zi, cartofi 200 g / zi, legume verzi 200 300 g / zi, fructe 150 200 g / zi, raia fiind completat cu zahr i produse zaharoase n proporie de 20 25 g / zi. Alimentele vor fi repartizate n 4 5 mese / zi i vor fi pregtite ct mai apetisant. Pentru cei care nva dup amiaza masa, se va servi cu cel puin or nainte de a merge la scoal, pentru a pstra un minim de repaus ce asigur digestia. Copiii vor servi masa, mpreun cu ceilali membri ai familiei. Cu aceast ocazie vor fi deprini cu o serie de reguli de comportare civilizat la mas, ce se va imprima n comportamentul copilului pentru tot restul vieii. Copiilor care n aceast perioad nva, dimineaa li se va acorda o deosebit atenie, privind gustarea de diminea (ai lsa s plece nemncai exist pericolul hipoglicemiei), ce se manifest prin: ameeli, emotivitate deosebit, dureri de cap.

168

Alimentaia adolescenilor. Adolescena este o perioad de trecere ntre copilrie i via adult. Ea se ntinde pe o perioad lung de timp ntre 13 i 20 ani. Att pentru biei ct i pentru fete, ea se poate submpri n dou perioade: una cuprins ntre 13 15 ani (perioada de pubertate) i alta cuprins ntre 16 20 ani (perioada postpubertar). n aceast perioad individul trece prin profunde transformri. Nevoile calorice raportndu-se la greutate s-ar ridica astfel: 55 66 calorii / kgc / zi la biei; 50 50 calori kgc / zi la fete. a. Proteinele se vor da n cantitate de 2 g / kgc / zi, predominnd cele cu valoare biologic mare. b. Grsimile 2 3 g / kgc / zi din care 2/3 trebuie s fie de origine animal (care conin vitaminele liposolubile). c. Glucidele 8 10 g / kgc / zi se vor da sub form de: cereale, legume i fructe (mai puin dulciuri concentrate). Nu se va face exces de finoase, grsimi gtite, mezeluri, conserve. Se vor interzice: cafeaua, tutunul, condimentele iui, pentru c aceste obiceiuri greite, pot duce n timp la boli degenerative precum: ateroscleroz, obezitatea, diabet zaharat, de aceea nutriia n aceast perioad are o importan deosebit.

Alimentaia raional a omului bolnav.


Alimentaia raional n bolile stomacului. Stomacul este un segment important al tubului digestiv, unde are loc digestia alimentelor. Rolul su este reprezentat att prin funcia sa secretoare, adic de elaborare a sucului gastric care conine acid clorhidric i enzimele de digestie (pepsina i labfermentul), ct i prin funcia motoare de amestecare, frmntare i propulsoare a alimentelor spre segmentul urmtor al tubului digestiv, intestinul. n mod normal att funcia secretoare ct i cea motoare se declaneaz reflex n momentul ptrunderii alimentelor n stomac, ambele avnd un rol important n procesul de digestie gastric. n anumite stri patologice, ns pot aprea tulburri a celor dou funcii: secretoare (hipersecreie, hipoaciditate) i motoare (hipermotilitate sau

169

hipomotilitate). Aceste tulburri patologice ale stomacului apar n: gastrite, boal ulceroas cu complicaiile sale, cancer gastric. S le enunm pe rnd: a. Gastritele, sunt boli ale stomacului n care se produce o imflamaie a mucoasei gastrice, pus n eviden prin endoscopie. Bolnavii se plng de dureri n regiunea epigastric (n capul pieptului), nsoite de pirozis (senzaie de arsur n aceeai regiune) i regurgitaii acide (rgeli). Aceste manifestri nu se produc la anumite ore, ci se manifest n mod permanent, exagerndu-se, dup consumul unor alimente prea srate, alimente prjite, iui, afumturi, etc. Gastritele n raport de evoluie pot fi: acute i cronice. 2. Gastritele acute pot aprea fie: n urma ingestiei unor substane toxice sau n cursul unor boli infecioase. Prezint o simptologie zgomotoas ce se manifest prin: febr, vrsturi incoercibile, dureri epigastrice accentuate, stare general alterat, necesitnd internarea de urgen a bolnavului n spital. Tratamentul dietetic al acestor forme de gastrit const n restrngerea alimentaiei i de aceea, timp de 1 2 zile, se d bolnavului numai ap fiart i rcit, infuzii de: mueel, ment, suntoare. Din a treia zi se introduc: supe de legume limpezi sau cu puin orez, finoase cu ap i lapte, brnz de vaci proaspt, ca, urd proaspt, pine alb veche (de o zi), mere coapte (fr coaj), carne de vit fiart i tocat. Bolnavul trebuie s mestece ndelung alimentele n gur, s mnnce ncet, n repaus absolut i nu va bea nici un fel de lichid n timpul mesei. Dup mas va sta culcat n pat cu o compres cldu pe abdomen i s bea cte o ceac de ceai de ment sau de mueel, dup fiecare mas. Acest regim dureaz 8 10 zile, dup care se trece la o alimentaie normal, evitnde-se, n continuare alimentele cu efect iritant asupra mucoasei stomacului, adic: alimentele bogate n celuloz dur, prjelile, sosurile i toate alimentele greu digerabile. 3. Gastritele cronice, dup cum le arat i numele, au o evoluie de lung durat, necesitnd de aceea un tratament dietetic adecvat. De aceea din alimentaia acestor bolnavi se vor scoate urmtoarele alimente: carnea gras, vnatul, mezelurile, conservele nedietetice, molutele, slnina; legumele tari bogate n celuloz (ceapa, castraveii, elina, lintea, fasolea uscat, mazrea uscat); dulciurile concentrate: bomboanele, prjiturile de cofetrie, dulceurile, ciocolata, siropurile concentrate;

170

codimentele: ardei iui, murturile, piperul, mutarul, hreanul, boiaua iute; buturile iritante: cafeaua, ceaiul tare, alcoolul; orice aliment prea srat sau conservat cu sare. Este interzis fumatul i administrarea de lichide n timpul mesei. Mesele se vor lua la ore regulate, lucru care trebuie respectat cu strictee. Se deosebesc dou tipuri de gastrite cronice i anume: Gastrite cronice hipoacide, care se caracterizeaz prin inflamaia cronic a mucoasei gastrice, concomitent cu existena unei secreii foarte sczute sau chiar prin absena acidului clorhidric din sucul gastric (ducnd la tulburarea procesului de digestie a alimentelor). De aceea n alimentaia bolnavului cu gastrit hipoacid sunt permise urmtoarele alimente: supe de carne, borurile, supele creme de legume, supele de cereale (pentru c au un efect stimulator asupra secreiei gastrice i se diger uor); carnea de: vac, viel, pasre (slab) fiart sau fript; petele slab alb de ru, fiert,fript sau copt n pergament; oule sub form de ochiuri romneti sau n preparate, iaurt, lapte acidulat, kefir, unt, brnz de vaci; fulgi de ovz, paste finoase, gri, orez; pine alb uscat sau pine prjit (care are un efect excitant asupra secreiei gastrice, favorabil n acest form de gastrit); legumele tinere cu celuloz fin, fierte bine, preparate ca soteuri, piureuri, supe, creme de legume, cartofi fieri sau copi; fructele se pot da sub form coapt (mere) fr zahr sau ca sucuri de fructe proaspete nu prea concentrate; caisele, dac sunt bine coapte; deserturile se vor da sub form de preparate de brnz de vaci sau cu mere i biscuii; sarea se va da n cantitate normal ntruct are propieti excitosecreatoare, favorabile n aceste forme de gastrit. De aceea dac bolnavul tolereaz se permit i cantiti mici de gogoari sau murturi. Gastritele cronice hiperacide, care se caracterizeaz, prin inflamaia mucoasei gastrice, alturi de o secreie crescut de suc gastric bogat n acid clorhidric. Alimentaia bolnavilor cu acest fel de gastrit este asemntoare, cu cea din ulcerul duodenal i de aceea va fi prezent odat cu aceasta.

171

b. Boala ulceroas este o suferin care se poate manifesta cu localizri gastrice sau duodenale. n etiologie sunt implicai multipli factori. De obicei la nivelul stomacului sau duodenului se produce o leziune (ran) mai mare sau mai mic, ceea ce a determinat i denumirea de ulcer (ulcerus - ran), care este pus n eviden prin endoscopie. Dac ulceraia este situat ntr-o regiune cu un vas de snge digestiv, se manifest fie sub form de vrstur (hematemez), fie sub form de scaun negru ca pcura (melen). Cnd hemoragia nu se oprete se intervine chirurgical. Ulceraia dac e profund, poate duce la perforarea peretelui, evacuarea coninutului gastric n cavitatea peritoneal i apariia unei stri grave, numit peritonit. n acest caz bolnavul prezint o durere intens aprut brusc (ca mplntarea unui pumnal), n epigastru nsoit de contractura abdomenului (abdomen de lemn). n unele cazuri, ulceraia se cicatrizeaz ntr-un mod vicios, ducnd la stenozarea (stmtorarea) pereilor stomacului. n cazul cnd este situat la nivelul regiunii pilorice, determin stenoza piloric, mpiedicnd evacuarea coninutului gastric ctre duoden bolnavul prezentnd: vrsturi alimentare, cu alimente ingerate cu 24 48 ore nainte, slbete rapid, ajungnd n timp la denutriie accentuat. Tabloul clinic Ceea ce caracterizaez ambele forme de ulcer (gastric sau duodenal), este durerea care difereniaz foarte puin ulcerul gastric de cel duodenal. Tratametul modern cu antisecretorii moderne potente a schimbat i spectrul investigaiilor necesare diagnosticului de ulcer. Pe primul loc se situeaz acum, metodele care pun n eviden leziunea gastric sau duodenal, adic endoscopia sau examenul radiologic (trecnd pe primul loc diagnosticul infeciei determinat de heliobacter pylori). Alimentarea n puseul acut de ulcer va fi mprit n trei faze n funcie de evoluia bolii: a. n prima faz (n plin criz dureroas) bolnavul va sta la pat i singura alimentaie permis este laptele dulce (fiert), cte un pahar de 200 ml la interval de dou ore ziua i de patru ori n cursul nopii de cte ori se trezete bolnavul. La acesta, se poate aduga fric proaspt, zahr, ceai, vanilie. n caz de itoleran la laptele dulce se va aduga o linguri de carbonat de calciu la o can de lapte (pentru c scade fermentaia din intestin produs de excesul de lactoz) sau adugarea a 5 g de citrat de sodiu. La laptele integral (la 2 litri se pot aduga 30 g zahr) realiznd n total 1520 calorii sau 500 g smntn la 1 litru lapte, realiznd 1550 calorii, iar dac se mai adaug i 30 40 g zahr se obin 1650 calorii. Acest regim hipocaloric, nu se va menine mai mult de 5 7 zile. Dac bolnavul se constip bolnavul va ingera i 1 2 linguri ulei de parafin.

172

b. n faza a doua, se introduc o serie de alimente uor de digerat: supele strecurate de orez, supele mucilaginoase preparate cu lapte i unt, griul, fulgii de ovz, ou fierte moi, arpaca, frica, piureurile de legume cu puin unt sau untdelemn. Se va asigura 1600 1800 calorii / zi. Aceast faz dureaz 7 10 zile. c. n faza a III-a la alimentele din faza a II-a se adaug perioarele dietetice, din carne sau pete slab, legate cu ou, fierte n sup, apoi piureul de cartofi, supe de zarzavat, biscuii i apoi treptat carnea de vit sau pasre slab fiart. Alimentaia n perioada de linite a ulcerului duodenal. De dou ori pe an toamna i primvara, bolnavul va respecta o diet mai sever, prelungit cteva sptmni, pentru a prentmpina apariia crizelor acute dureroase. ntruct regimul n boala ulceroas, se ntinde pe o perioad lung de timp, ca principii generale se recomand: 1. renunarea la fumat i alcool sub orice form, deoarece aceti doi factori intervin n ntreinerea cercului vicios al tulburrilor nervoase i endocrine, care stau la baza producerii leziunii ulceroase i de aceea trebuie n mod obligatoriu eliminai (cresc secreia i spasmele); 2. masticarea ndelungat a alimentelor; 3. bolnavul va fi calm la mas evitnd discuiile contradictatorii; 4. se vor evita: codimentele, mesele prea abundente (peste 350 400 g), pentru c dilat stomacul crescnd secreia gastric; 5. se vor interzice toate alimentele bogate n celuloz, carnea de asemeni alimentele prea reci sau fierbinti ntruct au efect iritant; 6. n timpul masei i nici imediat dup mese nu se vor consuma lichide (pentru c diluiaz secreiile, ngreunnd digestia); 7. bolnavii trebuiesc s respecte un repaus de cca - 1 or dup mas. n perioada de linite, bolnavul poate beneficia de cure de ape minerale, care ajut la vindecarea bolii. Cele mai recomandate staiuni fiind: Sngeorz, Slnic i Olneti. Ca regim n aceast perioad se recomand: laptele dulce amestecat sau nu cu: ceai, finoase (fulgi de ovz, orez, fidea, tiei, spaghete, gri): brnz proaspt de vaci, urd, caul dulce, untul proaspt preparat far sare; ou fierte moi, ca ochiuri romneti sau n preparate de lapte (lapte de pasre);

173

carnea de viel, pasre, pete slab (alu, tiuc, lin, pstrv) fiart, nbuit; legumele: cartofii, dovlecii, conopid, morcovi, carote (fierte pregtite cu unt sau untdelemn); ca: soteuri, sufleuri, budinci; biscuii, prjituri cu brnz de vaci, compoturi nu prea dulci (cu fructele trecute prin sit), sucuri de fructe sau coapte la cuptor; supe de legume sau supe creme de cartofi.

Alimentaia raional n suferinele stomacului operat (dup 6 8 sptmni dureri tardive) 1. Sindromul post- prandial precoce (Dumping - sindrom) reprezint un complex de simptome digestive i extradigestive, care survin precoce dup ingestia de alimente, ca rezultat al golirii rapide a stomacului urmat de un tranzit intestinal accelerat. Fenomenele clinice ale S.D. se pot produce i la bolnavii fr rezecii gastrice, atunci cnd ndeplinesc condiiile de definiie. Simptome. S.D. precoce se manifest cu simptome digestive i sistemice, care apar n timpul ingestiei de alimente, fie la sfritul acesteia. Simptomele digestive constau n: distenia moderat sau marcat a abdomenului, durere i barborisme. Manifestrile sistemice constau n: palpitaii, tahicardie, transpiraii profuze i uneori hipertermia tegumentelor faciale. Aceste fenomene nu apar, dac bolnavul mnnc culcat n poziie de decubit dorsal sau se amelioreaz, dac ia aceast poziie imediat dup apariia simptomelor. Simptomatologia este favorizat de indigestia prnzurilor bogate n lichide sau dulciuri concentrate. Tratamentul dietetic const n: regimul srac n hidrocarbonate concentrate, bogat n alimente solide i n ingestia unor cantiti mici de lichide, la o or dup mese. Mesele trebuiesc s fie mici i repetate, iar bolnavul trebuie s se culce imediat dup mas, n poziie dorsal, pentru a ncetini evacuarea produs de gravitate. 2. Sindromul post-prandial tardiv (Dumping sindrom tardiv). Se manifest prin simptome de hipoglicemie: transpiraii, tremurturi, convulsii, confuzie; care apar dup: 1 - 3 ore, dup mese (frecvena e mai redus dect n S.D. precoce). Apare dup alimentaia bogat n hidrocarbonate, sau dup dulciuri concentrate.

174

Tratamentul hidrocarbonate.

dietetic

const

reducerea

consumului

de

3. Diareea care apare la bolnavii cu stomac operat este de dou tipuri: Diareea episodic (post vagotomie), care apare la 25 % dintre pacienii care au suferit vagotomie troncular cu antrectomie; Clinic bolnavul prezint emisiuni de scaune diareice la 2 3 ore dup ingestia de alimente, cu senzaie urgent de defecaie. Tratamentul dietetic const n: evitarea laptelui, a dulciurilor concentrate i a bananelor. Diareea continu se datoreaz afeciunilor preexistente intervenii chirurgicale, care devin simptomatice, postoperator precum: enteropatia glutenic i pancreatita cronic. Alimentaia raional n cancerul esofagului i a stomacului a. Cancerul esofagului, produce n cursul evoluiei sale, o stenozare a lumenului esofagian n grade variate, n funcie de nivelul la care este localizat. Bolnavul prezint dificultate la nghiirea alimentelor care se accentueaz treptat, ngreunnd alimentarea bolnavului. n caz c stenozarea nu e prea strns, se vor utiliza alimente pe cale bucal. Se vor da alimente lichide i semilichide moi, netraumatizante, n cantiti mici i repetate, fiind prezentate ct mai atrgtor pentru a stimula apetitul bolnavului, care este sczut. Vor fi permise: oule fierte moi, carne de vit bine fiart i tocat de dou trei ori prin maina de tocat, legumele fierte, laptele integral sau n preparate semilichide, fric i sucuri de fructe sau legume proaspete. Dac stenozarea este foarte strns se vor da numai lichide. Cnd stenozarea nu mai permite alimentarea, se va efectua de urgen gastrostromia, pentru a se introduce pe sond alimentele direct n stomac. Pe sond se vor introduce alimentele lichide i semilichide de consisten ct mai fluid, bine pasate, pentru a suplini actul masticaiei. b. Cancerul stomacului, ridic probleme deosebite de alimentaie n funcie de forma anatomo clinic i anume: n cancerul stenozant, care poate interesa unul din cele dou orificii: cardia sau pilorul se indic acela regim ca i n cancerul esofagian. Laptele va reprezenta unul din alimentele de baz pentru aceti bolnavi. n formele n care nu se produce stenozarea stomacului, regimul va fi mai larg, n funcie de tolerana bolnavului i va fi ct mai apetisant. Se

175

vor interzice, ns toate alimentele iritante, condimentele iui, alimentele acide, mesele trebuie s fie mici, nici prea fierbini i nici prea reci. Alimentele permise acestor bolnavi sunt: laptele ca atare sau n preparate, cu finoase sau ou i derivatele sale. Ou fierte moi, glbenuul proaspt se poate da i crud, amestecat cu lapte i zahr. Carnea fiart fin tocat sub form de perioare, legume numai cele cu celuloz fin, bine fierte, iar fructele se vor da sub form de compoturi pasate.

Alimentaia raional n bolile ficatului. Ficatul deine un rol cheie n transformarea factorilor nutritivi, provenii din alimentaie i de aceea suferina sa se rsfrnge asupra ntregului organism, provocndui grave tulburri. De multe ori regimul alimentar reprezint singura arm terapeutic, n unele boli ale ficatului. Dintre principalele afeciuni hepatice n care dietetica joac un rol important, amintim: a. Hepatita acut viral, este o boal contagioas, produs de un virus, care poate fi transmis pe cale digestiv (hepatita A) sau pe cale sanguin, prin tratamente parenterale cu instrumente nesterile (hepatita B i C). Alimentaia bolnavului n cursul hepatitei virale va fi individualizat, n funcie de stadiul evolutiv al bolii, bolnavul fiind internat n spital n secia de boli infecioase. Pe toat perioada evulutiv a bolii, repausul la pat va fi obligatoriu. n perioada preicteric, n care predomin tulburrile dispeptice, se administreaz un regim care crueaz la maxim funciile digestive, cnd se vor administra: compotul, sucuri de fructe, ceaiuri cldue i jeleuri de fructe.n evoluie se vor da: supe de zarzavat strecurate, supe creme de finoase (gri, fulgi de ovz, fidea), cartofi i morcovi fieri. Dac bolnavul suport se poate da i laptele de vac, sarea se d ns n cantitate foarte redus, iar mesele vor fi fracionate 5 6 zi. n perioada de stare, cnd icterul este evident, apetitul bolnavului de obicei revine parial sau total, cnd e posibil o mare varietate a regimului. Lipsa secreiei biliare adecvate, face dificil digestia lipidelor, de aceea aportul acestora se va reduce la minimul 50 70 g pe zi, n condiiile n care se poate asigura un aport proteic adecvat. Grsimile se vor da sub form de uleiuri vegetale, fric, unt i smntn proaspt, aportul proteic va fi de 60 80 g pe zi, putnd ajunge pn la 130 150 g pe zi, n cazul denutriiilor

176

accentuate. Aportul caloric va fi cca 2500 3000 calorii pe zi, fiind completat prin aportul de glucide, date sub form uor digerabil (orez, fidea, fulgi de ovz, gri). Mai trziu se vor introduce pesmeii, pinea, piureurile de legume, salatele (verzi i de roii), piureurile de fructe. Se contraindic excesul de glucide, care este duntor ntruct surplusul lor se transform n grsimi, ce se depun la nivelul ficatului i pentru c duc i la o suprasolicitare a pancreasului care este i el afectat n cursul hepatitei virale. Regimul hiperglucidic necesit o cretere de insulin, putnd determina un diabet zaharat. n perioada de declin a bolii, cnd are loc creterea diurezei, diminuarea icterului i recolorarea scaunelor, se crete aportul de alimente, adugndu-se: carnea fiart de pui, pete alb ca rasol i grtar, carne slab de vit i viel, ou fierte sau ca ochiuri romneti, pine alb prjit, prjituri cu brnz de vaci, budinci de fructe, compoturi, ceaiuri de plante, lapte, sucuri de fructe i de legume, condimente aromate (ptrunjel, leutean, mrar, cimbru, oet de fructe slab i sucul de lmie), supe de legume i de carne degresat. b. Hepatitele cronice, apar dup hepatite acute care nu au fost corect tratate sau dup cele care au avut o evoluie sever, avnd o simptomatologie polimorf. Hepatitele cronice n urma punciei biopsiei hepatice, se mpart n: persistente n care alimentaia este cea raional pregtit dietetic, hepatite cronice agresive n care alimetaia bolnavului reprezint un adjuvant terapeutic preios n mpidicarea evoluiei bolii ctre ciroza hepatic sau inusficien hepatic. Regimul va fi individualizat n funcie de starea bolnavului, astfel nct aportul caloric s fie normal la cel cu greutate ideal sau hipercaloric la cei cu denutriie concomitent. Proteinele vor fi date n proporie de 1 2 g / kg / zi, lipidele 1 1,5 g / kg / zi, iar glucidele vor completa aportul caloric i se va asigura totodat aportul optim de vitamine i minerale n funcie de nevoile organismului. Alimentaia va fi alcatuit din: carne slab de vit, viel, pui, gin, fript sau fiart; pete slab alb (alu, tiuc, lin); lapte dulce, btut, iaurt, brnz de vaci, ca, urd: ou fiert molae 2 3 sptmn; pine alb sau intermadiar veche de o zi; legume: dovlecei, morcovi, spanac, roii, cartofi; fructe permise toate dup tolerana individului, compoturi i coapte; plcint cu brnz dulce de vaci;

177

grsimi sub form de unt prospt sau ulei crud adugat la salate; codimente permise, cele aromate: cimbru, tarhon, mrar, ptrunjel, leutean, scorioar; cantitatea de sare va fi normal. Masele vor fi fracionate, cam 5 6 pe zi, date n volum mic, evitndu-se consumul de lichide n timpul mesei. c. Cirozele hepatice sunt afeciuni foarte grave ale ficatului caracterizate prin sclerozarea acestora, datorit distrugerii celulelor hepatice de ctre inflamaia cronic. Exist dou forme de ciroz: 1. Compensat n care bolnavul nu prezint icter i ascit, regimul alimentar, fiind asemntor celui din hepatita cronic agresiv (alcoolul fiind, absolut, contraindicat). 2. n cazul cirozei decompensate cu ascit i edeme, regimul va fi obligatoriu hiposodat. Se vor permite urmtoarele alimente: carnea de vit, viel, pui n cantitate limitat 100 g / zi (carnea este interzis n coma hepatic); lapte i brnz desodat; grsimile sub form de unt proaspt i ulei crud; pine fr sare; finoase sub form de budinci; legume srace n sodiu piureuri, soteuri fierte a la grec; fructe proaspete sub form de compot, coapte, piureuri; buturi permise: ceaiuri, sucuri de fructe, ape carbogazoase (nu i clorurosodice); sodiu 300 500 mg pe zi; codimente permise sunt cele aromate: vanilia, scorioara, piper i mutar fr sare. n iminena apariiei insuficienei hepatice (cnd apar tulburri de orientare n timp i spaiu) se va reduce aportul de proteine, care predispune la creterea cantitii de amoniac i a altor compui toxici n snge. Tratamentul acestor bolnavi se va face numai n spital. Alimentaia raional n bolile veziculei biliare. Una dintre funciile cele mai importante ale ficatului este i cea de secreie a bilei. Care se colecteaz ntr-un rezervor sub form de par, numit vezicula biliar (colecist). Bila are o deosebit importan n procesul de digestie i absorbie a grsimilor, avnd i un rol laxativ, ajutnd la

178

evacuarea scaunului. Vezicula biliar se poate inflama, determinnd colecistit. Alimentaia bolnavului n coleciste. Boala se poate manifesta fie sub forma de: a.Colecistit acut, n care bolnavul prezint: stare general alterat, febr, frisoane, tulburri dispeptice (grea, vrsturi alimentare i bilioase) nsoite de dureri puternice localizate n partea dreapt sub marginea coastelor (regiunea colecistului). n primele 24 ore, bolnavul trebuie s stea la pat, pstrnd un regim hidrozaharat: siropuri, ceaiuri de plante, sucuri de fructe. Dup 48 ore alimentaia se va mbogi cu fulgi de ovz, pireu de cartofi preparat cu lapte, finoase cu lapte, iaurt. Pe msur ce faza acut se estompeaz, alimentaia se va mbogii treptat cu brnzeturi proaspete, pete slab de ru (alu, tiuc, pstrv), sub form de rasol, carne de pasre slab fiart, pine alb prjit. b. Colecistitele cronice, sunt urmarea unor inflamaii acute sau a unor leziuni produse la nivelul veziculei biliare. Regimul alimentar idem ca n hepatita cronic. c.Litiaza biliar, se caracterizeaz prin prezena calculilor n vezicua biliar sau n cile biliare. Prezena calculilor n vezicula biliar, poate fi perfect tolerat, fr ca bolnavul s prezinte vreo simptomatologie, uneori fiind descoperit ntmpltor. Alteori ns n cazul existenei calculilor la nivelul cilor biliare, bolnavul prezint dureri violente (colici biliare), mai ales prin mobilizarea acestora, nsoite fiind de: grea, vrsturi alimentare i bilioase, uneori febr. Tratamentul dietetic este asemntor cu cel din colecistele cronice, antibiotice. ntruct de multe ori natura chimic a calculilor biliari este de origine colesterolic, regimul alimentar va implica, reducerea alimentelor bogate n colesterol (creier, rinichi, ficat, ou, carne de porc, unt, brnzeturi grase, icre, slnin). n afara perioadelor dureroase se pot indica cure de ape minerale n staiunile: Olneti, Slnic, Moldova, Borsec, Vlcele. d. Alimentaia bolnavilor cu diskinezii biliare. n grosimea pereilor cilor biliare se gsesc fibre musculare care asigur micrile ritmice, ale acestora, favoriznd propulsia i evacuarea bilei spre intestin. Acest sistem muscular bogat enervat, este capabil a se deregla, ducnd la apariia aa numitelor diskinezii biliare. Dereglarea poate fi n sensul accenturii: hipertonie (hiperkinezie), sau n sensul scderii: hipotonie, hipokinezie. Diskinezia biliar hiperton, se caracterizeaz printr-o accentuare a funciilor motoare, ale veziculei biliare, ceea ce se traduce prin spasme la

179

nivelul acestuia. Bolnavii n aceste cazuri se plng de dureri aprute brusc, dup mese sau dup suprri, n regiunea colecistului, de intensitate crescut, nsoite uneori de diaree, vrsturi bilioase, acestea uurnd de multe ori suferina bolnavului. Examenul radiologic al veziculei biliare (colecistografia), pune n eviden tulburarea funcional a acesteia. Alimentaia n aceste cazuri este cea indicat bolnavilor cu colecistit cronic. ntruct componena nervoas are un rol important n producerea suferinei bolnavului, se vor administra, n afar de antispastice: sedative, evitarea emoiilor negative, a oboselii fizice i intelectuale, a meselor neregulate, a discuiilor n timpul mesei. Dischinezia biliar hipoton. Se caracterizeaz prin pierderea sau scderea funciei motoare a diferitelor pri a cilor biliare. n cazul cnd tulburarea intereseaz numai vezica biliar, boala se numete colecistatomie (atomia veziculei biliare) i se caracterizeaz prin: lipsa contraciilor peretelui veziculei biliare, ce duce la mpiedicarea eliminrii bilei, cu stagnarea ei n vezicul, producnd distensia pereilor ei i n final crescndu-i considerabil volumul. Bolnavul simte permanent o jen n regiunea colecistic. Tubajul duodenal efectuat la aceti bolnavi, duce de multe ori la o ameliorare marcat a simptomatologiei, fiind indicat uneori n scop terapeutic repetat la 6 7 zile, producnd o adevrat gimnastic a cilor i veziculei biliare. Alimentaia acestor bolnavi, va trebui s asigure stimularea musculaturii beziculei biliare, cu favorizarea evacurii sale. n acest scop se vor administra alimente cu efect colagog, deci care favorizeaz contractarea i evacuarea veziculei biliare. n acest sens se recomand: uleiul de msline, glbenuul de ou, smntna, margarina. Se recomand cur zilnic dimineaa pe nemncate cu ulei de msline. Se vor interzice ca i n hepatitele i colecistitele cronice, alimentele: prjite n grsime, sosurile nedietetice, conservele de carne sau pete, mezelurile, petele gras, carnea de porc, de ra, de gsc, brnzeturile fermentate, alimentele bogate n celuloz grosolan (care cresc meteorismul), fructele oleaginoase, patiseriile, prjiturile cu crem, ciocolat. e. Alimentaia bolnavilor operai de vezicul biliar. Exist situaii n care este necesar ndeprtarea veziculei biliare prin intervenie chirurgical (colecistectomie) n caz de litiaz biliar (cu colici repetate), colecistit acut sau piocolecist (puroi n colecist). n aceaste situaii funcia de rezervor a veziculei biliare, va fi preluat de cile biliare. Astfel canalul coledoc se va dilata mult, permind acumularea bilei n interiorul su dup intervenia chirurgical, determinnd

180

uneori: diaree, jen sau chiar durere n hipocondrul drept i de accea acestor pacieni li se recomand o alimentaie asemntoare, celor cu litiaz biliar, cu mese de volum redus i frecvente (5 6 pe zi), grsimile se vor administra n cantiti mici, sub formm de ulei vegetal sau unt proaspt (o linguri adaugat la servire). Alimentele interzise sunt aceleai care au fost enunate la colecistite. Permise sunt: laptele diluat cu ceai (cnd provoac diaree se va administra o linguri de carbonat de calciu la 200 ml lapte), carne slab fiart (pui, vac, viel), pete alb slab, pine alb prjit, finoase preparate cu lapte (orez, gri, macaroane, fulgi de ovz), legume sub form de piureuri. Codimente permise sunt cele aromate (ptrunjel, dafin, mrar, tarhon, cimbru, vanilie, scorioar). Supe leguminoase strecurate, supe pasate, bor cu perioare, bor de legume. Alimentaia raional n bolile intestinului. Intestinul cuprinade dou porinuni: intestinul subire i intestinului gros. Inflamaia celui sibire d enterit, iar cea a intestinului gros d colit. a. Enterita acut apare ca rezultat al unei: infecii; intoxicaii; parazitoze intestinale. Clinic bolnavul prezint: numeroase scuune apoase (diaree) fapt ce duce la o pierdere de lichide cu stare de deshidratare marcat. Concomitent cu pierderea de ap se pierd i sruri minerale. Deasemeni bolnavul mai poate prezenta: febr, dureri abdominale, ameeli, astenie, somnolen. Alimentaia bolnavului difer ns n raport cu stadiul evolutiv al bolii. n primele dou zile se administraz, ap fiart i rcit din 15 minute n 15 minute, pn dispar vrsturile, apoi ceai de ment, mueel (fr zahr), sucuri de fructe diluate (mai ales cele cu efect astringent: afine, carne, mere). Lichidele vor fi cldue, ntruct cele reci accelereaz periataltismul. Din a treia zi se suplimenteaz alimentaia cu supe de legume limpezi (cu sare), supe mucilaginoase, mucilagii de orez, orez pasat, sup de morcovi pasati. Dac evoluia bolnavului cu finoase fierte n ap, supe creme de legume (fr cartofi), este bun, se pot ncerca alimente bogate n proteine: telemea desrat, brnz prospt de vaci, urd (care pot fi adugate n finoase). n continuare se pot aduga: merele rase, merele coapte, apoi carnea slab fiart, ca rasol sau tocat (sub form de perioare dietectrice), petele

181

slab fiert, budincile de finoase preparate (de o zi), albuul de ou n preparate, mai trziu legumele fierte date prin sit. Rmn excluse pentru mai mult vreme: alimentele bogate n celuloz grosolan, cele cu efect excitant pe tubul digestiv, cele prea srate, afumturile, codimentele iui, conservele. De reinut. Un preparat din comer este Humana H care se poate prepara n diverse concentraii (ca sup sau pireu), fiind utilizat la copii sau aduli. b. n enteritele cronice, pe lng diaree, tulburri dispeptice, bolnavii prezint o stare de denutriie marcat, concomitent cu deficiena de absorbie a unor factori ca: vitamina C, complexul B, vitaminele E, K, D i unele minerale: fierul, calciul .a. Alimentaia n aceste cazuri va urmri s asigure un tranzit normal i un aport de factori nutritivi echilibrat (pentru refacerea strii de nutriie). Alimente permise: carnea slab (viel, vit, pasre), pete slab de ap dulce, brnzeturi nefermentate, ou fierte tari, pine alb prjit n cantitate limitat, finoase sub form de budinci; legumele se vor da sub form de piureuri sau soteuri, fructele ca sucuri diluate, iar dulciurile sub form de peltea de gutui sau de afine i biscuii; grsimile permise: untul i uleiul fiert adugat la preparatele de legume. Mesele vor fi de volum redus i frecvente. c. Colitele sunt inflamaii ale intestinului gros (de cele mai multe ori nsoesc inflamaia intestinului subire, adic enteritele devenind enterocolite). Din punct de vedere clinic se caracterizeaz prin: modificri de scaun, constipaie sau diaree, alternan de constipaie cu diaree; balonri post-prandiale; dureri abdominale de-a lungul colonului. Aceste manifestri se accentueaz mai ales n cazul consumului unor alimente bogate n celuloz, esut conjuctiv sau n cazul celor fermentescibile. n mod normal n intestinul gros exist dou tipuri principale de flor microbian: de putrefacie i de fermentaie aflate ntr-un echilibru astfel s asigure formarea unui scaun normal. Acest echilibru poate fi tulburat de afeciuni: microbiene, parazitare, dup tratamente cu

182

antibiotice, n cazul unor tulburri endocrine, alergice sau n cursul unor avitaminoze. n aceste cazuri vorbim de colite de: fermentaie sau putrefacie (n funcie de flora microbian afectat). n faza acut se vor administra o diet hidric alctuit din ceaiuri bogate n tanin. n a doua faz regimul va fi mbogit cu: brnzeturi nefermentate, carne fiart sau fript, pete slab fiert, unt proaspt (adugat la alimente), jeleuri de fructe pasate, prjituri din aluat nedospit, fric. Se interzic : legumele i fructele verzi sau uscate, sub orice form, pastele finoase, pinea i alimentele ce conin celuloz grosolan. n colitele cronice sunt permise urmtoarele alimente: carnea slab de: viel, vac, pui fiart ca rasol, friptur nbuit, tocat i preparat ca chiftele dietetice, fierte n aburi, mititei dietectici, perioare, musaca dietetic, pete slab fiert rasol; brnz telemea desrat, urd, ca dulce, cacaval, brnz de vaci; oulele n preparate (budinci) ca spume de albu, omlet dietetic; grsimile sub form de: unt, fric, ulei, margarin; finoasele: orez, gri, fidea, tiei (bine fierte sub form de budinci), mmligu pripit bine fiart; legume cu celuloz fin (morcovi, dovleci) bine fierte, preparate ca: soteuri, piureuri, budinci; ca salate, se permit: salata de sfecl coapt, salata verde fraged bine mrunit sau oprit, roii fr coaj i semine; fructele vor fi permise ca: sucuri, piureuri, compoturi moderat ndulcite, coapte la cuptor, fr smburi i coji (mere, pere, gutui); buturi: ceai (de ment, mueel), cacao cu ap, sucuri de fructe; dulciuri: aluat de biscuii, gelatine cu brnz de vaci, peltea de gutui; codimente tiate mrunt n cantitate mic: mrar, ptrunjel, leutean, cimbru, dafin, vanilie, scorioar, coaj de lmie sau portocal; supe slabe de carne degresat, supe de oase strecurate cu glute de gri, cu perioare de carne, sau zdrene de ou, supe creme de legume, date prin sit (preparate cu zeam de carne sau de oase), supe creme de finoase (orez, gri). Bonavul va consuma mese de volum redus, fracionate n 5 6 mese / zi i nu va bea lichide n timpul lor.

183

Diareea Diareea de fermentaie, apare ca urmare a tulburrii florei iodofile caracterizndu-se prin lips de toleran la glucide (mai ales celuloza i amidon), care ajungnd n colon n cantitate crescut i incomplet transformate (producnd diareea). n scaun apar granule de amidon parial digerate i abundent flor de fermentaie. Regimul are ca obiectiv, eliminarea alimentelor, bogate n celuloz, care produc fermentaie. n cazurile cu diarei frecvente, tratamentul se ncepe cu: Diet hidric (1-2 zile), alctuit din: ceaiuri cldue de ment, mueel ndulcite cu zaharin, bulion de carne degresat, sup limpede de morcovi. Apoi se vor da alimente cu coninut proteic crescut: brnz de vaci, telemea desrat, perioare fierte n aburi, pete slab de ru, supe mucilaginoase, supe creme de orez, supe de dovlecii cu adaos de finoase. Se poate ncerca, peltea de: carne, gutui, afine. Se vor da biscuii i pine alb prjit n cantiti mici. Dup ce diareea a ncetat (3 4 sptmni), se introuc piureurile bine coapte, legume cu celuloz fin, untul n cantitate mic, finoasele cu lapte. Aportul de vitamine i sruri minerale, se va realiza prin administrarea sucurilor de legume i citrice. Diareea de putrefacie. Apare ca urmare a insuficienei digestiei proteinelor, n etajul superior al intestinului. Ajunse astfel n colon, irit peretele colic, prin procesul de putrefacie cresut i produc diaree. Regimul va fi alctuit din alimente srace n proteine i bogate n glucide. n caz de diarei frecvente, 1- 2 zile diet hidric ca i n diareea de fermentaie. Apoi supe mucilaginoase; decoct de cereale i n continuare legume sub form de piureuri, carote, spanac, fasole verde, salat verde, fructe mere coapte (fr coaj i smburi), piureuri de fructe, compot cu fructe pasate.

184

Excesul de legume i fructe va realiza transformarea putrefaciei n fermentaie, etap necesar ntruct uureaz introducerea n continuare a alimentelor, cu coninut proteic, crescnd tolerana, pentru aceastea. Odat realizat acest transformare se pot introduce cantiti mici de alimente cu coninut proteic, precum: ou fiert moale (sau n preparate), petele de ru proaspt fiert sau rasol, gelatinele, iaurtul. Apoi carnea fiart i tocat, ca perioare dietetice i mai trziu fript.

Constipaiile Reprezint suferine ale intestinului gros, n cursul crora materiile fecale sunt eliminate cu ntrziere i greutate. Acesta au la origine: o alimentaie defectoas srac n legume i fructe; neprezentarea la scaun, cnd vine nevoia pentru defecaie; folosirea ndelugat i excesiv a purgativelor. Tratamentul constipaiilor mbrac pe lng o reeducare a reflexului de defecaie i o alimentaie corespunztoare. a. Regimul n constipaia simpl va fi compus din: carne de orice fel, preparat sub form de mncruri cu legume i pete; ou sub form de ochiuri romneti, omlet sau n preparate; grsimule sunt permise toate; pine neagr sau intermediar; legume n cantitate abundent salate crude, fierte ca piureuri (fasole verde, conopid, morcov, spanac, cartofi, dovlecei); fructele de orice fel care se vor consuma cu coaj; prunele uscate nmuiate de cu sear, sau sub form de compot dau rezultate bune i nucile; dulciuri sub form de: marmelad, miere, dulcea, prjituri cu fructe; boruri de legume, supe reci de legume cu carne; buturi reci, luate dimineaa pe stomacul gol, sucuri de fructe i de legume, lapte btut, ulei de parafin n salate.

185

b. n cazul constipaiei complicate cu colit cronic, tratamentul este destul de dificil, ntruct regimul de colit este opus celui din constipaii. n general se va da un regim de cruare a colonului, precum: iaurt, ca, brnz de vaci prospt, urd, telemea desrat; carne slab de: viel (preparat ca perioare dietetice) i pete de ru; ou preparat ca omlet; grsimi, precum: unt, margarin, ulei; finoase cu lapte; legume cu celuloz fin (morcovi, dovlecei, cartofi, sfecl coapt); fructe: sucuri sau piureuri; supe de carne slab i de oase strecurate cu adaus de finoase; codimente aromate fine: vanilie sau lmie. Alimentaia raional n bolile cardio-vasculare Sub numele de boli cardio-vasculare sunt grupate bolile inimii i ale vaselor. Trecem n revist alimentaia raional numai n cele mai frecvente boli i anume: a. Insufiena cardiac, care reprezint un stadiu avansat al majoritii bolilor cardio - vasculare, caracterizat prin incapacitatea cordului de ai ndeplini funcia de alimentare a esuturilor i viscerelor organismului cu snge. Se deosebesc urmtoarele tipuri de insuficien cardiac: 1. Insuficien cardiac stng, caracterizat prin dispnee (sete de aer), ce apare la efort sau n poziie culcat, prin creterea ntoarcerii venoase. 2. Insuficiena cardiac dreapt ce apare ca urmare a hipertensiunii din mica circulaie (hipertensiunea pulmonar), determinat de enfizemul pulmonar i sclerozele pulmonare, care se caracterizeaz prin: hepatomegalie dureroas, cianoza tegumentelor i mucoaselor i edeme reci albastre ale gambelor. 3. Insuficiena cardiac global (congestiv), reprezint o asociere a celor dou tipuri, stng i dreapt. Regimul alimentar trebuie s asigure necesarul de calorii i factori nutritivi n funcie de nevoile organismului, iar diureza trebuie s fie crescut spre a elimina edemele. Se vor evita mesele voluminoase, prefernd mesele de volum redus i mai frecvente, evitndu-se alimentele greu digestibile ca i cele care au fot supuse unei pregtiri laborioase. Regimul va

186

fi hiposodat, asezonat, bogat cu codimente permise, pentru a nu deveni monoton. Alimente indicate: laptele, brnzeturile proaspete nesrate (ca, urd, brnz de vaci, brnz desodat); carne de: vac, pasre slab (100 150 g/zi), petele slab de ru (alu, lin, crap, tiuc, pstrv) fiert sau fript; grsimile: untul nesrat, smntna, frica, uleiul vegetal, margarina nesrat; pinea alb fr sare; fructele sub form de: compot, coapte ca piureuri, gelatine, rase pe rztoare, sucuri de fructe; legumele ca: salate, piureuri, budinci, mncruri de legume, cu excepia celor care sunt bogate n sodiu (varza, elina, spanacul, leguminoasele uscate, sfecla) i acelor care produc meteorism; finoasele sunt permise toate, fierte fr sare (griul, orezul, pastele finoase, fulgii de ovz, mmliga pripit); dulciurile permise: aluatul de biscuii cu: fructe sau cu brnz de vaci prospt, budinci de finoase, miere, dulcea preparat n cas, gemuri sau marmelad, toate fr conservant; buturi: ceaiuri de plante i sucuri de fructe; codimente aromate: ptrunjel, mrar, tarhon, leutan, chimen, cimbru, mutar fr sare i varz murat fr sare; sosuri: sos alb, sos de smmtn, sos caramel; supe de: legume, cereale, fructe i supe creme ngroate cu finoase. Interzis: fumatul, consumul de buturi reci i orice fel de lichide n timpul mesei. b. Regimul alimentar n infarctul miocardic. Infarctul miocardic se produce prin obstrucia unui vas coronarian, datorit unui chag sau unui spasm al arterei coronare, bolnavul prezentnd o durere puteric sfsietoare n regiunea inimii (care poate dura mai multe ore), transpiraii, scderea tensiunii arteriale, care poate merge pn la starea de colaps i pierderea cunotiinei. Regimul alimentar va fi hidric alctuit din: ceaiuri, sucuri de fructe i ap, n primele 24 48 ore. n urmtoarele zile se indic un regim hipocaloric (800 1000 calorii pe zi), format din 50 g proteine, 20 g lipide, 150 g glucide, regim care va fi strict hiposodat, alimentele vor fi date sub form semilichid (pasate), pentru a crua organismul de efortul masticaiei i va fi reprezentat de: supe creme de legume, iaurt, budinci preparate din finoase cu lapte (orez, gri, tiei,

187

fidea), piureuri de legume preparate cu lapte. Din a doua sptmn regimul va fi hipocaloric, hipolipidic, hiposodat (300 mg sodiu) i normoglucidic. Apoi se va administra carnea fiart i tocat, fript, salatele de sfecl, morcovi, salat verde, asezonate cu ulei i zeam de lmie. Din a treia sptmn se accept regimul din insuficiena cardiac compensat. Dup ase sptmni se administreaz 1,5 3 g NaCl. c. Regimul alimentar n H.T.A. Tensiunea arterial este presiunea care rezult din contracia inimii datorit careia sngele este mpins prin sistemul circulator. Cifrele tensionale normale sunt considerate 120mm sistolica i 60 mm mercur diastolica. Cifrele care depesc aceste valori se ncadreaz n boala numit hipertensiune arterial, care se mparte n: 1. esenial (a crei cauz nu se cunoate i reprezint 85 % din cazuri); 2. secundar (de cauz cunoscut renal, endocrin, etc.), care reprezint 15 % din cazuri. Bolnavii cu h.t.a. se plng de cefalee, ameeli, tulburri de vedere i amoreli ale membrelor inferioare. Tratamentul h.t.a. urmrete modificarea regimului alimentar al bolnavului, evitarea emoiilor, a efortului fizic i intelectual exagerat, precum i pstrarea orelor de odihn. Alimentaia recomandat va fi n rapurt cu starea de nutriie al bolnavului. La bolnavii cu surplus ponderal se va da un regim hipocaloric, pentru a reduce greutatea pacientului la cea ideal. Ca alimente permise se recomad: laptele degresat, brnza de vaci, caul nesrat, urda dulce, carnea numai de trei ori pe sptmn (vit, viel, gin, pui, pete slab de ru), fiart sau fript. Grsimile permise sunt numai cele vegetale, adugndu-se crude la salate sau fierte n mncruri, cca 60 g pe zi. Se recomand, pinea alb sau intermediar, fr sare, veche de o zi sau prjit. Finoasele sunt permise n cantitate limitat (gri, orez, fulgi de ovz, fidea), fierte, fr sare. Legumele indicate sunt cele srace n sodiu i celuloz (morcovi, dovlecei, fasole verde tnr, salat verde, ardei, vinete), rase mrunt ca salate, fierte ca soteuri, piureuri, budinci de legume. Fructele vor fi permise sub orice form, fie crude fie sub form de compoturi. Dulciurile vor fi preparate fr bicarbonat de sodiu i fr sare, fie din aluat fiert sau din biscuii cu brnz de vaci sau cu fructe. Buturile permise sunt: ceai de plante, mces, sucuri de fructe i legume, lapte btut, iaurt. Ca supe se recomand cele de legume i roii, iar ca sosuri: sosul alb i cel de legume. Mesele vor fi date de

188

volumul redus i frecvente (5 6 pe zi), iar masa de sear se va servi cu 2 3 ore nainte de culcare. Alimentaia raional n hipoavitaminoze Hipoavitaminozele (carene vitaminice) sunt tulburri nutriionale, caracterizate prin scderea concentraiei uneia sau mai multor vitamine din organism, ce determin o serie de manifestri clinice i biologice specifice fiecrei vitamine. Cele mai frecvent ntlnite hipovitaminoze, menionm: a. Hipoavitaminoza A (n funcie de gradul ei), poate determina: tulburri distrofice la nivelul tegumentelor i mucoaselor; tulburri digestive diaree (scaune mucosangninolente), coloraia albstruie a buzelor, ngroarea mucoasei bucale; alte tulburri: respiratorii, urinare, auditive, vizuale (orbul ginilor - vedere slab n ntuneric). Tratamentul, poate fi: profilactic, se face: printr-un regim alimentar variat i echilibrat, care cuprinde o proporie suficient de factori liposolubili; tratamentul curativ, prin: administrarea unui regim bogat n factori liposolubili, uor asimilabili, sub forma vitaminei A i a carotenului, precum: lapte, ou, unt, ficat de viel, fructe i legume verzi. Vitamina A este termostabil (rezistent n cursul pregtirii culinare a alimentelor). Se gsete n urmtoarele produse: unt, lapte, ou, brnz, ficat, carne (vit, miel), carote, legume verzi, roii, banane, cartofi, ulei de pete, sardele, somn, heringi. b. Hipoavitaminoza D, se caracterizeaz prin apariia deformaiilor membrelor inferioare n X: gambe arcuite, mrirea epifizelor, malformaii ale toracelui, ntrzierea dentiiei. Boala apare mai ales n primii doi ani de via, oasele fiind moi, flexibile, avnd un coninut sczut n calciu i fosfor. Osteomalacia se caracterizeaz printr-un defect de osificare asemntor cu rahitismul, care apare ns la vrsta adult. Tratamentul hipoavitaminozei D const n administrarea oral sau prin injecii cu vitamina D. Concomitent se va asocia i o alimentaie bogat n vitamina D: untur de pete, glbenu de ou, ficat de viel, unt, lapte. c. Hipoavitaminoza B1 Vitamina B1 este un factor activ insdispensabil bunei desfurri a metabolismului glucidic. La adult nevoia de vitamina B1 este de 1,5 2 mg / zi i de 0,5 1 mg / zi la copil. Acest nevoie crete n: strile febrile, toxice, hipertiroidism, diaree, tulburri de filtrare glomerular, diabet, sarcin. Manifestrile careniale n vitamina B1,

189

sunt ntlnite n Extremul Orient, fiind specific consumatorilor de orez decorticat cunoscute sub numele de boala beri beri (expresia indian pentru anemie). n rile europene boala nu se cunoate. O caren de vitamine B1, poate apare ns secundar unor boli precum: n tulburri digestive vrsturi incoercibile, dispepsii de fermentaie, sprue, fistule gastro-colice regimuri dietetice monotone, alcoolici cronici, n subalimentaie i supra-alimentaie glucidic, fr aport corespunztor de vitamina B1; hipovitaminoza B1 se evideniaz prin tulburri din partea sistemului nervos central ce se manifest prin: astenie, iritabilitate, insomnie, scderea capacitii de atenie i oboseala. Tratamentul este: 1. profilactic se face prin regim alimentar echilibrat i prin combaterea: alcoolismului, bolilor infecioase, a celor gastro intestinale i hepatice; 2. curativ prin administrarea alimentelor care conin vitamina B1: drojdia (proaspt i uscat), germeni de gru, ficat de vit, carne de vit, jambon, rinichi, soia i chiar asocierea vitaminei B1, sub form medicamentoas. d. Hipovitaminoza B2 (ariboflavinoza) se maifest prin leziuni ale mucoaselor i tegumentelor (fisurarea unghiurilor gurii: cheilita angular sau zblua). Leziunile buzelor, mucoaselor bucale i linguale sunt dureroase, dnd senzaia de arsur, jen la nghiire sau la micarea limbii. Leziunile pot interesa i mucoasa gastric i intestinal. Tratamentul const n administrarea alimentelor bogate n riboflavin: ficat de vit, rinichi de vit, carne i pine integral. Se va administra i vitamina B2 pe cale medicamentoas. e. Hipovitaminoza PP determin boala numit pelagr, care este o boal cronic cu episoade acute, datorit unor carene complexe care intereseaz: vitaminele complexului B, unii aminoacizi i unele substane minerale. Se manifest prin: tulburri cutaneo-mucoase care apar pe prile expuse la soare: feele dorsale ale minilor i pe fa; tulburri digestive gastrita hipoacid sau anacid, care se exprim prin dureri i arsuri epigastrice; tulburri neuro psihice ameeli, cefalee, stri de depresie, anxietate, tristee nemotivat, dorina de izolare, astenie marcat, diminuarea memoriei i a ateniei, care pot merge pn la stadilu de demen pelagroas. Regimul va fi hipercaloric, cu cantitate crescut de proteine, 1,5 2 g/kg/zi: carne, lapte, ou, brnzeturi, care au valoare biologic mare.

190

Grsimile 2 g/kg corp/zi n proporie animal i vegetal. Drojdie de bere uscat n cantitate de 60 80 g/zi, ce va fi amestecat cu lapte cald i mprit n trei prize. Laptele n cantitate de 800 1000 ml pe zi, previne accesul acut. Dintre alimentele bogate n vitamina PP menionm: varza, spanacul, fasolea verde, roiile i soia. f. Hipovitaminoza C. Vitamina C are un rol important n procesul de oxido-reducere celular. Nevoia zilnic este de 25 60 mg. Nu se sintetizeaz n organism i de aceea aportul exogen este indispensabil. Cele mai bogate alimente n vitamina C sunt: fructele i legumele. Printre manifestrile hipovitaminozei C, menionm: astenia, indispoziia, starea de depresie, sngerri gingivale, inapetena, paloarea i uscciunea tegumentelor. Alte alimente bogate n vitamina C, sunt: varza, ridichiile de lun, conopida, roiile, sparanghelul, fasolea verde, cpunile, zmeura, citricile, piersicile, pepenii, cireele. n perioada de iarn se suplimenteaz cu 100 mg, vitamina C la adult i 50 mg la copil zilnic.

Alimentaia raional n unele boli infecioase


Aforismul lui Hipocrate potrivit cruia n cursul bolilor infecioase febrile, regimurile dietetice severe, ct i cele n care alimentaia se face n mod excesiv sunt la fel de duntoare pentru bolnav rmne un principiu de baz al dieteticii de azi. De aceea n alctuirea regimului alimentar, la bolnavii cu afeciuni infecioase acute, se va ine seama de cteva principii generale, privind tulburrile profunde ce au loc n organismul invadat de agentul microbian i anume: de febr, care se nsoete de urmtoarele tulburri generale: ameeli, inapeten, grea, ct i de tulburrii ale aparatelor: cardio-vascular, respirator, renal. Temperatura ridicat antreneaz intrarea n aciune a mecanismelor de termoreglare, care declaneaz eliminarea marcat de ap i electrolii, pe cale respiratorie i cutanat. Dac se mai adaug diareea i vrsturile se accentueaz pierderile hidroelectrolitice, ajungnd la deshidratare. Aceste tulburri vor trebiu corectate ct mai rapid, pentru ca organismul s poat face fa agresiunii microbiene. Regimul va fi de cca 2500 3000 calori pe zi i va consta n: glucide, care se vor da sub form de: zahr, siropuri, duceuri, sucuri de fructe, finoase i fructe crude; proteine, care se vor da sub form de: lapte, iaurt, carne slab de pasre, vit i pete slab; lipidele nefiind bine tolerate de bolnavii febrili, se vor da n cantitate mic, sub forma celor fin emulsionate: unt, frisc, smntn;

191

nevoile hidrice ale organismului se vor acoperi prin administrarea de buturi sub form de: ceaiuri, limonade, citronade, oranjade, compoturi, supe de legume i lapte acestea vor mpiedica deshidratarea i vor asigura n acela timp o bun diurez; se va asigura un aport adecvat de vitamine i elemente minerale din sucurile de fructe i legume, din cruditi sau fierte (dac nu permite tolerana digestiv) dieta trebuie ns individualizat i adaptat la fiecare bolnav n parte. Prezentm n continuare alimentaia recomandat n principalele boli infecioase: 1. Hepatita epidemic (vezi bolile ficatului) 2. Febra tifoid, este o bol acut, febril, ce se manifest prin astenie, oboseal, vrsturi, diaree, alternnd cu constipaie, inapeten, hepatosplenomegalie i uneori aprnd ulceraii la nivelul intestinului, de aceea se vor evita alimentele fermentecibile, care mresc peristaltismul, putnd produce hemoragii sau perforaii intestinale. La nceput se va da un regim hidro-lacto-zaharat compus din: sucuri de fructe, supe de legume limpezi, ceaiuri, lapte, iaurt. Lichidele se vor da n cantiti crescute, dar fracionat. Dup 4 5 zile de la scderea febrei (n funcie de toleraa bolnavului), se poate aduga: brnza de vaci, cremele de lapte i ou cu zahr, biscuii cu lapte i lapte cu finoase. n convalescen regimul va fi mbogit cu: supa de carne degresat, carne de pasre tocat fin i fiart, petele rasol, budincile de finoase, piureul de cartofi. Dac apare diareea se scoate laptele din alimentaie. 3. Toxiinfeciile alimentare se manifest sub form de: gastrite acute i gastroenterite, care debuteaz brusc cu: febr, cefalee, dureri musculare i abdominale, greuri, vrsturi, diaree cu scaune apoase. Aceste fenomene sunt produse de toxinele unor germeni din alimentele contaminate. n formele severe se suprim alimentaia oral pentru 24 48 ore, sau se administreaz o diet hidric alctuit din: buturi reci, sub form de ceai de ment, zeam de orez, sup de morcovi, sucuri de citrice, sifon rece. Concomitent se face o hidratre parenteral masiv, bolnavul fiind obligatoriu internat n secia de infecioase. Dup ncetarea vrsturilor se va relua progresiv alimentarea cu: supe de legume (strecurate i srate), orez fiert, brnz de vaci, iaurt, biscuii, apoi se introduce, supa de carne degresat, carnea fiart tacat i finoasele.

192

4. Dizenteria este o boal infecioas acut care debuteaz relativ brusc, cu: febr, grea, dureri abdominale i scaune diareice muco sanghinolente. Bonavul va fi supus 24 48 ore, unei diete hidrice alctuit din ap fiart i rcit, sau ceaiuri de plante, sup de legume strecurat i srat, sup de morcovi, zeam de orez. Dup ncetarea vrsturilor i a semnelor de intoleran gastric, dieta se mbogete cu: orez i gri (fierte n ap), morcovi, iaurt, brnz de vaci, mere rase, fulgi de ovz, sup cu gri. n evoluie cu supe de carne, pine prjit, carne fiart, piureu de cartofi. Dup 7 8 zile, se revine la un regim normal. Rmn contraindicate pentru o perioad mai lung de timp, dulciurile, grsimile, sosurile i alimentele bogate n celuloz. 5. Scarlatina este o boal infecioas acut, ce se caracterizeaz subiectiv, prin: febr mare, cefalee, frisoane, vrsturi, durere n gt i obiectiv prin: angin i erupie generalizat pe tot corpul. Dup 7 zile erupia plete, tegumentele ncep s se descuameze i starea general se mbuntete simitor. Regimul ct exist febr, va fi hidrozaharat. Dup scderea febrei i cnd erupia ncepe s pleasc se vor aduga: finoasele preparate cu lapte sau brnz de vaci, apoi se va aduga pinea alb prjit, biscuiii, legumele sub form de soteuri, fructele crude sau coapte, prjiturile de cas. 6. Rujeola (pojarul) este o boal infecioas acut, care se caracterizeaz prin: febr (care crete treptat), cefalee, inapeten, astenie i prin apariia unei erupii generalizate. Alimentaia va fi hidrozaharat n timpul perioadei febrile. Apoi se vor aduga supele de legume cu paste finoase, finoasele cu lapte, brnza de vaci, untul i supele de carne. Dup 10 zile se trece la alimentaia normal. 7. Tusea convulsiv (mgreasc) se caracterizeaz printr-o perioad febril, urmat de tuse uoar la nceput, care devine frecvent sub form de crize, mai ales noaptea, nsoite de vrsturi. Se va evita administrarea de lichide seara, pentru a scdea frecvena acceselor n cursul nopii. Mesele vor fi de volum redus i frecvente, alctuite din alimente semilichide (concentrate) bogate n calorii i vitamine.

193

8. Parotidita epidemic (oreionul) debutez lent, cu: febr mic, astenie. Dup cteva zile apare tumefacia glandelor parotide (salivare situate n dosul urechii), care face dificil alimentarea bolnavului. n prima etap alimentaia, va fi deci, alctuit din lichide i semilichide. Apoi se trece la un regim lacto finos vegetarian i fructarian. Dup 7 8 zile dac nu au aprut complcaii se trece la un regim normal. 9. Gripa este o boal virotic cu debut brusc, stare general alterat dureri musculare, cefalee, stranut, rgueal. Uneori pot aprea i manifestri digestive: vrsturi, grea, diaree. Alimentaia n grip este asemntoare celorlalte boli infecioase.

Alimentaia raional n unele boli alergice


Alergia reprezint o stare de reactivitate modificat a organismului determinat de un mecanism imunologic, atunci cnd asupra lui acioneaz n mod repetat diferite substane cu acest efect. Alergenul poate ajunge n organism prin: contact direct (tegumente, mucoase) pe cale: sanghin, digestiv, sau parenteral (injecii). n urma producerii reaciei antigen anticorp sunt eliberate o serie de substane rspunztoare de leziunile i simtomatologia clinic din diversele stri alergice: urticarie, astm bronic i diaree. Alergenii pot fi: a. De origine alimentar: animal: carnea conservat, crustacei, petele, vnatul, oule, laptele i derivatele, ciocolata; vegetal: cereale i derivate, legume (roii, ceap, mazre, spanac), fructe (cpuni, zmeur, coacze, portocale), condimente (hrean, mutar, piper). b. De origine chimic: coloranii, conservanii, edulcoranii, aromatizanii, ncorporai n alimente. Indiferent de natura alergenului, care determin reacie alergeic, se impune un tratament dietetic, care s respecte urmtoarele reguli: s fie suficient cantitativ, corect echilibrat n principii nutritive, s nu fie monoton, prea strict restrictiv (pentru c are un rol nefast asupra psihicului bolnavului). Mesele vor fi luate la ore regulate n linite, fiind precedate i urmate de o perioad de repaus.

194

Alimentaia raional n obezitate


Obezitatea reprezint o boal metabolic, caracterizat prin acumularea grsimii n organism ntr-o proporie crescut, realiznd un exces ponderal de peste 20%, din greutatea ideal a individului. La producerea acesteia particip doi factori: unul exogen (abuzul alimentar); altul endogen (genetic) o predispoziie constiuional la care uneori se adaug i sedentarismul. n afar de forma comun generalizat de obezitate exist nc dou forme de obezitate segmentar: de tip android, n care esutul gras se dispune mai ales la nivelul trunchiului i care determin frecvent: anteroscleroz, diabet zaharat, sau litiaz renal i forma de tip ginoid, cu localizarea esutului adipos, pe: olduri, fese, coapse, ce determin frecvent atroza. n obezitatea general n afar de excesul ponderal, apar i complicaii respiratorii, cardio-vasculare, digestive (litiaz biliar, colecistite, colite). Tratamentul obezitii const n primul rnd n reducerea aportului alimentar printr-un regim hipocaloric, cu un aport de cca 1200 1300 calorii n condiii obinuite de activitate. Proteinele vor fi date n proporie de 1-1,5g/kg corp, greutate ideal pentru rolul lor plastic, i pentru c prin arderea lor stimulaez metabolismul. Raia lipidic va fi sczut la cca 40-50g/zi(deoarece ele furnizeaz un aport caloric crescut) Regimul va fi srac n glucide fiind tiut c factorul principal n constituirea obezitii, e determinat prin dezechilibrul alimentar produs, prin consumul exagerat de dulciuri concentrate, finoase. n general un regim hipocaloric, cu proteine suficiente, bogat n legume verzi i fructe acoper nevoile de vitamine hidrosolubile i de minerale ale obezului. ntr-un regim hipocaloric sunt permise urmtoarele alimente: Produsele lactate, laptele smntnit, iaurtul degresat, brnza de vaci dietetic, urda. Carnea de: vac slab, viel, miel, pete Petele slab de ru(alu, tiuc, lin) Oulele fierte tari i albuul de ou

195

Legume: ciuperci, roii, ridichii, salat verde, ardei grai, castravei, conopid, spanac, lobod, dovlecei, varz alb, fasole verde(proaspete sau sote de legume) Fructe: mere creeti, lmi, portocale, mandarine, pepene verde, coacze, fragi, afine, viine, cirei timpurii. Grsimi: grsimi vegetale, margarin. Buturi: sucuri de legume i fructe, lapte degresat. Sare n medie 5g/zi. Alimentaia raional n arterioscleroz i dislipidemii

Arterioscleroza este o boal cronic degenerativ caracterizat prin depunerea n pereii arterelor a colesterolului i a altor lipide, ce duce la ngroarea i sclerozarea acestora. Vasele saguine devin rigide, i pierd elasticitatea, lumenul se ngroaz, determinnd hipertensiunea arterial. Producerea arteriosclerozei are drept factori etiologici: sedentarismul, supraalimentaia, stresul, Complicaiile reprezint una din cauzele cele mai frecvente de deces (existnd o corelaie strns ntre alimentaia bogat n grsimi, n special animal i apariia arteriosclerozei). ntruct odat constituit procesul patologic este greu de combtut, problema profilaxiei, rmne pe primul plan. msurile profilactice urmresc: combaterea sedentarismului, stresului, supraalimentaiei i dezechilibrele n general. Alimentaia n arterioscleroz urmrete: s corecteze creterile anormale ale depunerilor lipidice din snge(care intervin n producerea ei). s evite apariia complicaiilor(cnd deja sindromul umoral este instalat) s evite repetarea unor accidente vasculare(cnd acestea s-au produs). n ceea ce privete influena factorilor nutritivi o influen favorabil o au: reducerea aportului de lipide la circa 60-80g/zi (acordnd prioritate grsimilor de origine vegetal). Un procent de grsimi animale e necesar pentru vehicularea vitaminelor liposolubile indispensabile nutriiei.

196

proporia de glucide va fi sczut la 30-40%(evitnd dulciurile rafinate) proteinele se vor da n proporie de 20-30%(sub forma celor cu valoare biologic mare). Aportul de calorii se va aprecia n funcie de greutate, talie, vrst, sex i activitatea depus de individ. n componena regimului alimentar se indic urmtoarele alimente: carne slab fiart(rasol), grtar, friptur nbuit. petele slab de ap dulce (alu, tiuc, lin). lapte: degresat, btut, iaurt (din lapte smntnit, brnz de vaci dietetic. ou: permis albuul, glbenuul (numai n proporie de 2-3 pe sptmn. grsimile n cantitate redus (uleiurile vegetale bogate n acizi grai polisaturai) pine integral 200-250g/zi. finoasele n cantitate limitat (gri, fulgi de ovz, orez). legumele vor fi permise fr restricie sub form de sote. cartofii n cantitate moderat (150-200g/zi); fieri, copi, ca piureuri fructele fr restricie: crude, coapte, sucuri de fructe, compoturi. dulciurile: biscuii de albu, bezele, papanai fieri, gelatine de fructe. buturi permise: ceaiuri de plante, sucuri de fructe i legume, lapte degresat, ape carbogazoase. supe permise: de legume, borul de perioare, bulionul de carne degresat. condimente permise cele aromate: mrar, tarhon, cimbru, ptrunjel, elin, chimen, scorioar, lmie, oet. sosurile permise, numai cele dietetice. b) Dislipidemiile Sunt afeciuni caracterizate prin tulburri ale metabolismului lipidic, cu apariia n cantiti anormale ale fraciunilor lipidice n snge i uneori cu modificri calitative ale acestora. n funcie de fraciunile lipidice sanguine(interesate n procesul patologic), pot fi grupate n urmtoarele tipuri: a) tipul I hipertrigliceridemie, ce se caracterizeaz prin apariia unor creteri anormale a grsimilor neutre din snge (trigliceride). Boala se manifest din copilrie, avnd un caracter familial; bolnavul prezentnd: dureri abdominale, hepatomegalie, splenomegalie. Cantitatea crescut a grsimilor n snge, d acestuia aspectul lactescent.

197

n aceast afeciune regimul va urmri n primul rnd scderea lipidelor sanguine, prin administrarea unui regim srac n grsimi alimentare, a ceaiului de vintrilic, de 3 ori pe zi nainte de mese i bogat n vitamina A (ce se va asigura din alte surse dect cele animale). Regimul alimentar va fi asemntor celui din diabet i arterioscleroz. b) Tipul II se numete hipercolesterolemia familial i se caracterizeaz prin: creterea anormal a valorilor colesterolului. Concomitent apar depuneri de colesterol la nivelul pleoapelor numite xantelasme, ca i n jurul corneei sub forma unui arc numit gerontoxon. Boala prezint un interes major (duce la apariia precoce a arteriosclerozei). n aceast afeciune regimul alimentar are ca obiectiv principal reducerea colesterolului sanguin prin administrarea alimentelor srace n lipide.Va fi asemntor celui din arterioscleroz. c) Tipul III se cunoate sub numele de dis-beta-lipoproteinemie i se caracterizeaz printr-o anomalie calitativ a lipidelor sanguine, cu apariia unor fraciuni de aspect deosebit fa de cele normale; plus creterea colesterolului sanguin, uneori asociindu-se cu scderea toleranei la glucide. Bolnavul poate prezenta: xantelasme i gerontoxon. Regimul va fi: hipoglucidic, normoprotidic i hipocaloric n obezitate; asemntor celui din diabetul zaharat i arterioscleroz. d) Tipul IV este dislipemic indus prin glucide; care se caracterizeaz clinic prin existena hepatomegaliei i splenomegaliei. Bolnavul poate fi obez i de multe ori prezint un diabet zaharat, cu scderea toleranei la glucide. n snge se constat prezena unor valori crescute ale colesterolului i trigliceridelor n special. Regimul n acest caz va fi hipocaloric(n caz de obezitate), normoprotidic, hipoglucidic, normolipidic, asemntor celui din diabet. e) Tipul V, se numete hiperlipemie mixt(exo-endogen) i se caracterizeaz clinic prin prezena: hepatosplenomegaliei i durerilor abdominale iar n sngele bolnavilor apar valori crescute ale trigliceridelor i colesterolului (serul fiind de multe ori lactescent).Uneori exist o toleran sczut la glucide. n aceast form eficacitatea regimului alimentar este mai sczut, deoarece nu poate influena dect componenta exogen i deloc pe cea endogen, de aceea la regimul alimentar se asociaz i medicamente hipolipemiante i ceaiul de vintrilic nainte de mese de 3 ori pe zi (250ml pe zi). Regimul n aceast form de dislipidemie va fi hipolipidic, normoprotidic i normoglucidic (vezi arterioscleroz, obezitate i diabet).

Alimentaia raional n denutriie

198

Denutriia este o entitate clinic, ce presupune o scdere progresiv la un individ considerat pn la un anumit moment normoponderal, (spre deosebire de individul slab care prezint o insuficien ponderal cronic, constituional instabil la sfritul perioadei de cretere). O pierdere n greutate care depete 15% poate fi considerat denutriie, ce poate rezulta prin: 1) Reducerea ingestiei alimentare n unele cazuri: cancer, infecii, alcoolism, tabagism, anorexie toxic. colit, rezecii gastrice, afeciuni hepatice. stri de anxietate, deprimare psihic, anorexie nervoas. 2) Creterea pierderilor de elemente nutritive pe diferite ci: diaree, arsuri supuraii cronice, exudate seroase, albuminurii, glicozurii. 3) Creterea nevoilor nutritive n: febr, hipertiroidie, sarcin, perioad de convalescen, activitate fizic crescut, perioad de cretere rapid. Dintre simptomele i semnele ntlnite frecvent la aceti bolnavi menionm:astenia, scderea rezistenei la efort i la frig. Topirea depozitelor adipoase duce la ptoze viscerale i la hernii prin pierderea tonusului muscular. Pielea este infiltrat, faciesul modificat cu proeminena arcadelor, obraji scoflcii, urechi transparente, globi oculari nfundai.

Alimentaia raional n bolile renale


Rinichii ndeplinesc n organism funcia de excreie a substanelor toxice i a deeurilor rezultate din metabolism. Ei sunt formai dintr-o multitudine de uniti anatomo-funcionale numite nefroni, iar acetia la rndul lor sunt alctuii din glomeruli. Inflamaia glomerulilor determinat de o infecie cu streptococ plecat dintr-un focar: amigdalian, otic, faringian, sinusal, determin glomerulonefrit acut care apare la un interval de 3 sptmni, de la infeci dac nu a fost tratat. Bolnavul cu G.N. A. va fi obligatoriu internat n spital, dietetica ocupnd un loc important n cazul tratamentului.Bolnavul aflat n repaus absolut la pat, va primi: n primele 24-28h, un regim hidric (desodat), cuprinznd: ceaiuri diuretice, siropuri (n care cantitatea de lichide trebuie s fie egal cu diureza). Dup 48-72h, dac evoluia bolii este favorabil, se vor introduce n diet, alimente bogate n glucide: paste finoase,orez, zahr i fructe (n caz c diureza este peste 1000ml/zi).

199

Apoi se va mbogii cu : supe de zarzavat (din legume srace n sodiu), cartofi, pine fr sare, glbenuul de ou, marmelad, sos alb. Progresiv se vor introduce alimente cu coninut proteic mrit: lapte desodat, brnz de vaci, ca, urd, pete alb de ru (fiert sau fript), carne degresat, fiart sau fript (n limita cantitii proteice permise). finoase sub form de budinci(cu laptele permis, cu nuci,i zahr). legume sub form de: salate, cruditi, (pregtite cu ulei), piureuri, soteuri cu unt. dulciuri: tarte de fructe, ecleruri, cltite cu dulcea. grsimi: unt proaspt, ulei, smntn, fric. buturi: sucuri de fructe, ceaiuri de plante(cu efect diuretic). condimente: coaj de lmie, vanilie. supe de: legume, finoase i fructe. sosuri: preparate dietetic, asezonate cu condimente permise. Mesele vor fi frecvente 5-6/zi. B)Glomerulonefrita cronic Apare dup o G.N.A. incorect tratat, sau dup cele cu evoluie sever. mbrac 2 forme: 1) cu hipertensiune (forma hipertensiv) i 2) cu edeme mari (forma nefrotic). Glomerulonefrita cronic evolueaz treptat ctre insuficien renal cronic (ce reprezint un stadiu n care vindecarea nu mai este posibil); rinichii nu mai au posibilitatea s-i ndeplineasc funcia de eliminare a deeurilor din organism, bolnavul ajungnd n stadiul de uremie cnd prezint o stare general alterat, acuznd urmtoarele simptome: cefalee (dureri de cap), inapeten (lipsa poftei de mncare), somnolen progresiv, apatie, halen amoniacal (aerul expirat are miros de amoniac), oligurie (cantitate redus de urin). 1) n glomerulonefrita cronic, forma hipertensiv, regimul alimentar este asemntor cu cel din hipertensiunea arterial. n glomerulonefrita cronic, forma nefrotic, se administreaz un regim alimentar normocaloric bogat n proteine (hiperproteic) hiperglucidic, hipolipidic i hiposodat; folosind ca alimente: carnea: slab de vit, pui, pete de ru, fierte(ca rasol), fript, sau coapt la cuptor. brnz, lapte, urd, toate desrate. oulele sun admise numai n cantitate limitat i numai n preparate. finoasele sunt admise, preparate ca budinci (cu zahr, unt, nuci, lapte) n limita sodiului permis.

200

Legumele sunt permise (cu excepia leguminoaselor uscate), spanacul, elina, tevia, etc. sunt permise ca salate, piureuri, soteuri, mncare cu sos dietetic. Fructele se pot ntrebuina: crude, coapte, compoturi, jeleuri i gelatine de fructe. Dulciuri preparate cu aluat fr sare sau bicarbonat, cu fructe sau brnz de vaci. Grsimi n cantiti reduse (5 g unt i 15ml ulei). Buturi permise: sucuri de fructe, ceaiuri diuretice, lapte desodat,limonade. Condimente admise cele aromate. Supe de: legume, finoase, bor de legume Mesele vor avea volum redus, fiind repartizate n 5-6 porii pe zi.

Regimul n I.R.C. (insuficiena renal cronic)


n cazul cnd bolnavul ajunge n acest stadiu, apar o serie de tulburri hidroelectrolitice i a produilor toxici ce rezult din metabolismul protidic, ce nu mai pot fi eliminai de rinichiul bolnav. n aceast situaie regimul alimentar va fi adaptat strii pacientului, fiind: Hipercaloric (mpiedicnd folosirea esuturilor proprii, n scopul obinerii caloriilor necesare). Normo sau hiperlipidic (moderat) pentru a asigura aportul de calorii necesare. Alimente permise: Finoase: orez, gri, fidea (preparate cu unt, zahr, nuci). Pine alb sau intermediar fr sare. Fructe: crude, compoturi, coapte sau preparate cu zahr. Dulciuri: fric, marmelad, miere, finoase cu zahr i nuci. Legume permise: salate de cruditi sau ca piureuri, soteuri, mncruri cu sos dietetic, budinci. Dac nu exist edeme 2 3 g NaCl / zi. Codimente permise, cele aromate. Supe: de legume sau de finoase n limita lichidelor permise (egale cu diureza). Grsimi: unt, smntn, fric, ulei, margarin. Carnea, laptele i derivatele (n limita proteinelor permise).

201

Oule numai glbenuul. n ceea ce privete aportul de proteine, acestea se vor da: 60 80 g / zi, cnd ureea sanguin, este sub valoarea de 80 mg%, cnd crete puin peste, se reduc la 60 40 g / zi (nimai din lactate) au avantajul unei bune digestibiliti i matabolizri. Cnd ureea crete foarte mult peste valorile normale se restrng la 20 25 g / zi.

Alimentaia raional n hiperuricemii (gut) litiaz uric


Guta (podraga) este o afeciune metabolic, caracterizat din punct de vedere clinic prin inflamaiile metacarpo-falangiene (mai ales al halucelui), care devin foarte dureroase, se nroesc, se tumefiaz, datorit depunerii cristalelor de urai n cartilaje i tendoane (esutul conjuctiv avnd afinitate mare pentru acidul uric). Creterea concentraiei acidului uric n snge este cunoscut sub numele de hiperuricemie. Alimentaia are un rol important n hiperuricemii 1. n pueul acut de gut se va da bolnavului o alimentaie srac n calorii (cca 1800 calorii). n primele dou zile, va fi alctuit mai ales din glucide: paste finoase, orez, supe, creme de legume, piureuri (fr grsime i sare), legume fierte, soteuri, fructe coapte, compoturi. Ca buturi pot fi folosite: sucurile de fructe, laptele dulce degresat, apele alcaline. Se vor da 2 3 litri / zi, pentru a stimula diureza, a diminua formarea de acid uric i a realiza alcalinizarea urinii. 2. La bolnavii cu gut cronic, alimentaia are drept scop, scderea hiperuricemiei prin: administrarea unei alimentaii srac n purine; asigurarea unei bune diureze; alcalinizarea urinei (pentru a mpiedica precipitarea acidului uric i a formrii cristalelor). Regimul va fi alctuit din: lapte: dulce, btut, iaurt; brnzeturi nesrate slabe; carne de: vac, gin, pete n cantitate redus 100 g, fiart, rasol i numai de trei ori pe sptmn; ou n cantitate redus (pentru prepararea mncrurilor cu uleiuri vegetale); pine alb veche de o zi;

202

finoase: orez, gri, fidea, macaroane, mmlig; legume permise: cele verzi, fierte ca supe creme de legume, piureuri fierte fr grsime, sucuri de legume, cartofi; fructe permise toate, sub form de: crude, coapte sau compoturi; dulciuri indicate: mierea, dulceaa, gelatinele de fructe; ca buturi, se recomad: sucurile de fructe i legume, apele alcaline, laptele degresat, supe de legume; sosurile sunt permise numai cele din legume (preparate dietetic). Alimentaia raional n litiaza renal Litiaza renal este o boal care se caracterizeaz prin prezena de calculi (pietre) la nivelul rinichiului sau cilor urinare. Clinic se manifest la bolnav prin colica renal, ce se exprim prin: dureri n regiunea lombar cu iradierea de-a lungul cilor urinare: modificri ale miciunii (polakiurie) eliminarea de hematii n urin (hematurie) i de cristale. n funcie de compoziia chimic a calculilor deosebim, litiaz: 1. uric; 2. fosfatic; 3. calcic; 4. mixt (frecvent). 1. Alimentaia bolnavilor cu litiaz uric este asemntoare cu cea din hiperuricemii i gut, adic: srac n calorii; lacto fructo vegetarian i alcalinizat (uraii pentru c precipit n mediul acid, favoriznd formarea calculilor). 2. Alimentaia n litiaza oxalic, trebuie s fie srac n: calorii, lipide i glucide, bogat n lichide i acidifiant, cu scopul de a mpiedica sau a reduce fermentaiile intestinale (blocnd astfel formarea acidului oxalic). Dintre alimentele permise menionm: legumele: conopida, varza alb, ciupercile, salata verde, mazrea, ridichiile, elina; fructele: merele, perele, piersicile, caisele, strugurii, gutuile; dulciuri: siropurile, dulceaa i cele preparate cu albu; buturi: ceaiuri de plante (ment, mueel, mtase de porumb), sucuri de fructe i legume; supe: bulionul de carne; ou (cu moderaie), numai n preparate; laptele i brnzeturile n cantiti mici;

203

carne de: vac slab, pasre. Se vor da 5 6 mese / zi, de volum redus. 3. Alimentaia n litiaza fosfatic, va fi: srac n calorii, n lipide, bogat n proteine, acidifiant i cu lichide n cantitate crescut. Alimentele permise: carnea i petele slab (fierte sau fripte) i la cuptor n diferite preparate; finoasele de orice fel; dulciuri: zahrul, biscuiii, prjituri cu albu de ou; buturi: ceai slab (de: cozi de ciree, coji de mere, mtase de porumb), cacao cu ap; codimente aromate: mrar, ptrunjel, tarhon, leutean, oet; supe de: finoase, bulionul de carne i cele din legumele permise; sosurile, cele preparate dietetic; pinea alb sau intermediar; Se vor da alimente bogate n vitaminele A i D, ca: untul, untura de pete, drojdia de bere. Alimentele permise, dar n cantitate limitat: laptele (datorit aportului de calciu crescut); oulele n preparate; legumele permise (numai cele cu coninut sczut n calciu i care aduc puine balene alcaline), ca: sparanghelul, dovleacul, varza de bruxelles, mazrea, fasolea verde.

Alimentaia raional a bolnavilor cu diabet zaharat


Diabetul zaharat este o boal de metabolism cu evoluie cronic, transmis ereditar sau ctigat n timpul vieii, caracterizat prin perturbarea metabolismului glucidic, nsoit sau urmat de perturbarea metabolismelor lipidic, protidic i mineral, care se datoreaz insuficienei absolute sau relative de insulin. Boala se manifest din punct de vedere clinic, prin: Sete accentuat (polidipsie); Creterea cantitii de urin eliminat concomitent (poliurie); Foame accentuat (polifagie). De multe ori ns diabetul trece neobservat, fiind descoperit ntmpltor, cu ocazia efecturii unor analize n alt scop. Diabetul zaharat mbrac mai multe forme i anume:

204

1) Diabetul zaharat juvenil; care apare n copilrie i la tineri, necesitnd administrarea de insulin pentru reechilibrare 2) Diabetul zaharat de maturitate; care se instaleaz n general dup vrsta de 40 ani; fiind n general insulinoindependent (nu necesit insulin pentru echilibrare). 3) Diabetul zaharat care debuteaz peste vrsta de 65 ani (care este de multe ori insulinodependent). Tratamentul diabetului zaharat se face prin: a) regim alimentar b) administrare de insulin c) terapie oral a) Regimul alimentar are o mare importan n tratamentul bolii neputnd fi nlocuit de nici un tratament medicamentos. 1. La copilul diabetic, este obligatoriu s se asigure toate principiile nutritive, n raport cu nevoile sale energetice i plastice ntr-o proporie echilibrat. Pentru obinerea unor valori normale ale glicemiei, pe lng insulinoterapia aplicat corect, trebuie calculat i nevoia de: glucide, lipide i proteine. Regimul se va adapta continuu n funcie de vrsta copilului, avnd n vedere ca 50-60% din proteine s fie de origine animal. 2. La adultul diabetic se va ine seama de principiile alimentare raionale ale omului normal, ca i de tolerana individual la glucide a bolnavului. Stabilirea toleranei la glucide (diabet) se va face zilnic, administrnd o cantitate fix de glucide timp de 2-3 zile, perioad n care se va recolta zilnic urina din 24 ore, pentru determinarea glicozuriei (zahrul eliminat prin urin), dozndu-se concomitent i glicemia (zahrul din snge). Bolnavul va primii 200 g hidrai de carbon care se obin din: 1000 ml lapte (40 gHC) = 680 calorii 250 g cartofi copi (50 gHC) = 230 calorii 200 g pine (100 gHG) = 510 calorii 200 g salat verde (10 gHG) = 40 calorii n total =1400 calorii. La acest regim se va putea aduga i o cantitate de 200 g carne i 1015 g unt. Dac media glicozuriei calculat pe 3 zile este de 80 g, tolerana la glucide este de 120 vgHC; (200g-80g=120g) adic cele administrate minus cele eliminate. Dac bolnavul primete i insulin (exemplu 30 ui), tiind c 1uio (insulin ordinar) echilibreaz 2 g glucoz, se va scdea i aceasta din cantitatea administrat i atunci tolerana va fi numai de 60 g. (dac urina conine i corpi cetonici se va alctui un regim din fructe). De reinut

205

Un bolnav care n urma acestui regim nu prezint glicozurie, sau are valori sub 10g/24h, se consider a avea o toleran bun la glucide i se va echilibra numai cu regim. Dup calcularea toleranei la glucide se va alctui regimul bolnavului n funcie de greutate, sex, vrst, condiii de via i minc. De obicei se administreaz, un regim care cuprinde: 150 200 g glucide zilnic (cantitatea de 150 g se recomand la: supraponderali, sedentari i la vrstnici). Glucidele permise vor fi cele din: (cereale, legume, fructe) contraindicate fiind cele din produse zaharoase i zahr. Alimentele cu coninut glucidic permise, pot fi grupate astfel: 1. Alimente ce conin 5 % glucide: legume: varza, conopida, sparanghelul, lptucile, spanacul, ppdia, tevia, ardeii grai, vinetele, dovleceii, roiile, bamele, castraveii, fasolea verde, ridichiile, ciupercile; fructe: pepenele verde, coaczele, fragii, portocalele, grefurile, mandarinele, lmile, afinele. 2. Alimentele ce conin 10 % glucide: legume: morcovii, ceapa, prazul, sfecla, elina, zmeura, murele, merele, piersicile, viinile, cireele, nucile, alunele. 3. Alimente ce conin 15 % glucide: fructe: merele ionatane, caisele, cireele pietroase. 4. Alimente ce conin 20 % glucide: legume: cartofii, fasolea uscat, lintea i mazrea uscat; fructe: bananele, perele bergamote, prunele, strugurii. 5. Alimente bogate n glucide utilizate n mod curent: pine ce conine 50 g glucide la 100 g cantitativ; pastele finoase fierte ce conin 20 g glucide la cantitatea de 100 g; laptele i brnza de vaci, ce conin 4 g la 100 g. Deci putem mprii alimentele n trei categorii: a. Alimente interzise: zahrul i produsele zaharoase; fructele uscate (curmalele, stafidele, smochine); prjiturile; leguminoasele uscate; castanele; ngheata;

206

vinul dulce; mustul; siropurile; strugurii; prunele. b. Alimente ce se pot consuma n cantitate limitat (cntrite): pinea; cartofii; pastele finoase; fructele; legumele cu peste 5 % glucide; laptele; iaurtul; brnza de vaci. c. Alimente ce se pot consuma fr restricii (toate celelalte alimente), adic: carnea i derivatele din carne; petele; oulele; brnzeturile, smntna, untul; uleiul; legumele cu 5 % glucide. Indiferent de cantitatea de glucide prescrise, se consider, c un bolnav are nevoie zilnic de: 250 ml lapte 10 g HC 30 g fructe cu 10 % glucide 30 g HC 800 g legume cu 5 % glucide 40 g HC = 80 g HC Restul necesarului de glucide va fi comletat din: pine, cartofi, brnz de vaci. Alimentele ce conin o proporie mic de glucide i au un volum mare (legume cu 5 % g HC), se pot da i frr cntar, pentru completarea regimului zilnic al diabetului. n cazul n care bolnavul face insulin ordinar, glucidele vor fi repartizate n cantitate mai mare la mesele la care se administreaz insulina

207

i n cantitate mai mic la celelalte, fiind repartizate n 5 6 mese / zi. Fructele i legumele vor ocupa un loc important n alimentaia diabeticului datorit bogiei lor n potasiu i vitamine. n cazul complicaiilor renale pinea va fi nlocuit cu cartofii. Proteinele se vor da n cantitate de 1,5 2 g / kg / corp / zi, din aceste 50 % trebuiesc s fie de origine animal. Restul caloriilor vor fi asigurate din grsimile saturate i nesaturate n cantitate de maxim 140 160 g / zi. Exemplu de alctuire a unui regim la un diabetic cu talia de 170 cm, greutatea 70 kg. Tolerana la HC 120 g, pe o zi. Dimineaa 200 ml lapte i 20 g pine. Ora 11 50 g parizer i 20 g pine. Ora 14 sup de legume i un ou cu ulei, 150 g carne fiart, 150 g cartifi (piureu cu 15 g unt), 150 g mere, 60 g pine. Ora 17 200 g brnz de vaci, 20 g pine. Ora 20 100 g carne, sote de legume cu ulei, 40 g pine, 150 g mere. n sarcin regimul va fi mai bogat n proteine 2 g / kg /corp greutate ideal, iar n perioada de alptare cantitatea de glucide se va crete la 300 350 g / zi.

Bibliografie

1. Elemente de propedeutic chirurgical Conf. Dr. Nicolae Angelescu, 1986 2. Propendentic i Semiologie chirurgical Prof. Dr. Aurelian Ranfman,1986 3. Explorri paraclinice n practica medicl Mihai Cosma, 1982 4. Explorri paraclinice n medicin Florea Marin, 1981 5. 1982 Practica laboratorului clinic Maria iteica i colaboratorii,

208

6. Diagnosticul de laborator n practica medical Gabriel Ivanovici i Ioana Fuiorea, 1990 7. Explorri funcionale pentru cadre medii Florin Marin li C. Popescu, 1978 8. Semiologie Prof. Marius Georgescu, 1998 9. Semiologie Prof. Dan Georgescu, 1999 10. Alimentaia raional a omului sntos i bolnav - Iulian Mincu i Dorina Boboin, 1981

209

CUPRINS
Prefa 3 Capitolul I FOAIA DE OBSERVAII CLINIC (Supravegherea bolnavului) 5 1. Greutatea corporal 9 2. Temperatura 11 3. Respiraia 15 4. Expectoraia (Sputa) 19 5. Pulsul 20 6. Tensiune arterial 22 7. Diurez 25 8. Scaunul 28 9. Electrocardiograma 32 10. Cefaleea 33 11. Vrsturi 37 Capitolul II EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI 41 Poziia bolnavului 41 Semiologia feei 42 Modificrile staturale 44 Orientri diagnostice obinute din modificrile de coloraie a pielii 46 Capitolul III PUNCIA VENOAS 59 Capitolul IV TRANSFUZIA DE SNGE

210

61 Capitolul V ADMINISTRAEA MEDICAMENTELOR 67 A. Administrarea pe cale oral 67 B. Administrarea medicamentelor pe cale parental 68 Reguli generale de pregtire i administrare a injeciilor 70 C. Administrarea medicamentelor pe cale rectal i vaginal 72 D. Aplicaii topice ale medicamentelor 72 E. Aplicarea medicamentelor pe suprafaa mucoaselor 75 F. Aplicarea medicamentelor vaginal 76 Capitolul VI ASEPSIA I ANTISEPSIA 79 I Asepsia 79 II Antisepsia 82 Capitolul VII PANSAMENTELE 85 Schimbarea pansamentelor 85 Norme de igen care trebuiesc respectate la schimbarea pansamentelor 87 Reguli de respectat n cazul efecturii pansamentelor aseptice 87 Reguli de respectat n cazul pansri plgilor septice 88 Leziunile specifice 88 Scoaterea firelor 89 Scoaterea agrafelor metalice (clipsurilor) 89 Schimbarea tubului de dren

211

90 Escara de decubit 90 Capitolul VIII SPLTURILE 91 Spltura gastric 91 Spltura auricular 94 Spltura ocular 95 Spltura vaginal 95 Spltura vezicei urinare 96 Capitolul IX CLISMELE 99 Capitolul X PUNCIILE 103 Puncie rahidian 103 Puncie pleural 107 Puncia peritoneal 108 Puncia articular 109 Puncia osoas 110 Puncia vezicei urinare 111 Capitolul XI HEMORAGIA I HEMOSTAZA 113 Clasificare 113 Cauzele hemoragiilor 114 Manifestri clinice 114 Capitolul XII

212

RESUSCITAREA CARDIO - RESPIRATORIE 119 Capitolul XIII OXIGENOTERAPIA 125 Capitolul XIV TEHNICA RECOLTRII ANALIZELOR PE APAR ATE I INTERPRETAREA LOR

127 Teste care se recolteaz la bolnavii care se interneaz de urgen 127 Teste care se recolteaz la bolnavii cronici internai n spital cu afecini ale aparatelor 129 Capitolul XV ALIMENTAIA RAIONAL A OMULUI SNTOS I BOLNAV 157 Alimentaia raional a omului sntos 157 Alimentaia femeii n perioada de sarcin i alptare 162 Alimentaia la vrstnici 164 Alimentaia artificial a adultului 165 Alimentaia copilului sntos 166 Alimentaia copilului anteprecolar (1-3 ani) 170 Alimentaia copilului precolar (ntre 4 i 6 ani). 171 Alimentaia colarului (ntre 7 12 ani) 172 Alimentaia adolescenilor 172 Alimentaia raional a omului bolnav 173 Alimentaia raional n bolile stomacului 173 Alimentaia raional n bolile ficatului 180 Alimentaia raional n bolile veziculei biliare

213

182 Alimentaia raional n bolile intestinului 185 Alimentaia raional n bolile cardio-vasculare 190 Alimentaia raional n hipoavitaminoze 192 Alimentaia raional n unele boli infecioase 195 Alimentaia raional n unele boli alergice 198 Alimentaia raional n obezitate 198 Alimentaia raional n denutriie 202 Alimentaia raional n bolile renale 203 Alimentaia raional n hiperuricemii (gut) litiaz uric 205 Alimentaia raional a bolnavilor cu diabet zaharat 208 Bibliografie 212 Cuprins 213

214