Curs 1 Semiologie Medicala

FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA

Foaia de observaie (F.O.) este un document medical n care sunt consemnate toate datele
furnizate de explorarea clinico-paraclinic a bolnavilor. Foaia de observaie reprezint un document cu
tripl semnificaie:
F.O. este un document medical i tiinific pentru c duce la elaborarea diag-nosticului i
reprezint o surs de prelucrare tiinific a datelor acumulate pe un numr mare de bolnavi, de boli
diverse i de metode de investigaie paraclinic.
F.O. este un document medico-judiciar pentru c poate fi util n diverse situaii juridice cu
care se confrunt pacientul sau familia acestuia.
F.O. este un document contabil pentru c folosete la justificarea cheltuielilor produse prin
investigaiile i tratamentele necesare fiecrui bolnav.
Din aceste motive este necesar o deosebit atenie, competen profesional i
responsabilitate n ntocmirea foii de observaie.

F.O. este compus din 6 pri:
1. Date personale ale bolnavului
2. Date anamnestice
3. Examenul obiectiv
4. Explorrile paraclinice
5. Evoluia bolii, regimul alimentar, tratamentul aplicat i eficiena acestuia
6. Epicriza reprezint sinteza cazului cu datele eseniale din anamnez, examenul
obiectiv, investigaiile concludente, tratamentul i evoluia n cursul spitalizrii precum i
indicaiile oferite pacientului pentru continuarea tratamentului sau a investigaiilor dup
externare.




1. DATE PERSONALE ALE BOLNAVULUI - cuprind: nume, prenume, vrst, sex,
profesie, domiciliu.
nume, prenume au semnificaie medical redus.
vrsta joac un rol important n ceea ce privete receptivitatea fa de unele
afeciuni.
sugari: prezint mai frecvent gastroenterocolite i tulburri de nutriie
prima copilrie se caracterizeaz prin apariia:
- bolilor eruptive (rujeol, scarlatin, varicel, rubeol)
- bolilor congenitale
- rahitismului
adolescenii prezint cu prevalen:
- tuberculoz pulmonar
- hepatit acut viral
- angin streptococic
- RAA
- glomerulonefrit acut
- boli venerice
- tulburri hormonale i psihice legate de pubertate (n jurul vrstei de
11 ani la fete i 13 ani la biei)
adulii sunt expui ntregii patologii:
- boli cardiovasculare: HTA, IMA, arteriopatii
- boli digestive: ulcer gastroduodenal, colecistite, hepatit cronic
- boli respiratorii: bronite cronice, astm bronic
- tumori
- diabet zaharat
vrsta a 3-a (dup 65 ani): se caracterizeaz prin procese degenerative:
- pulmonare (fibroze)
- vasculare (ateroscleroz)
- articulare (artroze)
- la brbat hipertrofia de prostat cu consecinele ei

sexul exist un mod diferit de a reaciona fa de diveri factori
etiologici n funcie de sex, fiind implicate mecanisme genetice, umorale sau
neuroendocrine. Astfel se ntlnesc mai frecvent:

la femei: la barbati:
- boli cardiovasculare:
valvulopatii (SM), tromboflebite
- boli respiratorii: astm bronic
- boli digestive: colecistite, litiaz
biliar
- infecii urinare
- boli endocrine: hipertiroidie,
spasmofilie, tulburri de climax
- tulburri neuropsihice
- poliartrita reumatoid
- lupusul eritematos sistemic
- neoplasmul mamar
- insuficiena aortic
- infarctul miocardic
- trombangeita obliterant
- broniectaziile
- ulcerul duodenal i/sau gastric
- litiaza renal
- guta
- neoplasmul bronhopulmonar
- spondilita anchilozant

locul de origine i domiciliul - unele boli prezint o distribuie
geografic, legat de caracteristicile climatului, a obiceiurilor alimentare i a standardului de
via
Transilvania, Banat: alimentaie hipercaloric cu inciden crescut a obezitii,
aterosclerozei, colecistitelor ( mai ales litiazice)
Dobrogea, Lunca Dunrii: malaria
Oltenia, Banat (zona Mehedini): nefropatia endemic
Munii Apuseni, Maramure i o parte din Podiul Transilvaniei: zone
guogene (coninut sczut de iod n sol i ap)
eventualitatea provenienei din zone contaminate (holer, toxinfecii)

ocupaia i locul de munc - profesia actual sau anterioar
pensionrii (important pentru a aduce lmuriri privind existena noxelor, a gazelor sau a
condiiilor improprii de lucru precum i prezena stressului, a poziiilor vicioase n timpul
muncii).
silicoza - datorat dioxidului de siliciu
saturnismul datorat intoxicaiei acute i/sau cronice cu plumb (tipografi,
industria metalelor neferoase, acumulatori)
sufltorii din industria sticlei, muzicanii dezvolt mai frecvent emfizem
pulmonar
veterinarii, mcelarii, tbcarii sunt predispui la erizipel, bruceloz, antrax
(crbune)
cei cu munci de rspundere fac mai frecvent: HTA, CICD, boli dismetabolice
(obezitate, diabet)


2. ANAMNEZA

Noiunea de anamnez provine din asocierea a dou cuvinte greceti: ana = pe,
deasupra, din nou i mnesis = memorie. Reprezint totalitatea datelor culese de la bolnav
i/sau familie n cursul conversaiei. Neglijarea anamnezei este una din cele mai frecvente
surse de eroare n medicin. Tehnica lurii anamnezei trebuie i ea individualizat n funcie
de bolnav, metodele fiind:
ascultarea bolnavul este cel care i descrie suferina
interogatoriul medicul formuleaz ntrebri n legtur cu boala
chestionarul metoda folosete un formular tiprit

Dificultile n luarea anamnezei pot fi generate de:
medic: numr mare de bolnavi, grab, criz de timp
bolnav: timorat de medic sau de gravitatea bolii, inhibat de prezena celorlali bolnavi
din salon, incoerent, iraional sau comatos, retardat

Anamneza cuprinde:
a. Motivele internrii
b. Antecedentele heredocolaterale
c. Antecedentele personale: fiziologice si patologice
d. Condiiile de via i munc
e. Istoricul bolii

a. Motivele internrii

- cuprind simptomele majore care l-au determinat pe bolnav s se adreseze
medicului
- se consemneaz succint, n ordinea dominanei i a semnificaiei lor
- nu trebuie s cuprind termeni de diagnostic sau rezultatul unei investigaii
paraclinice.

Antecedentele heredocolaterale se refer la bolile de care au suferit prinii i
ceilali membri ai familiei (rude directe, nu cele prin alian). Ele urmresc trei
categorii de situaii patologice:
boli ereditare
- hemofilia
- microsferocitoza ereditar
- rinichiul polichistic
- diabetul insipid
boli cu predispoziie ereditar
- hipertensiunea arterial
- diabetul zaharat
- ulcerul duodenal
- litiaza biliar
- litiaza renal
- obezitatea
- epilepsia
- schizofrenia
boli prin contagiune familial sau coabitare
- tuberculoza
- rahitismul
- hepatita acut viral
- parazitozele
- sifilisul
Antecedentele personale

fiziologice patologice
Au o importan deosebit la femei:
- apariia menstruaiei - menarha
- regularitatea i durata ciclului
- durata i abundena fluxului menstrual
- data ultimei menstruaii
- numrul de sarcini
- numrul de nateri
- numrul de avorturi:
- spontane
- provocate
- terapeutice
- apariia menopauzei:
- spontan
- indus: chirurgical sau prin
radioterapie

La brbai antecedentele personale
fiziologice se refer la:
- momentul i modul instalrii pubertii
- viaa sexual
- momentul i modul instalrii
andropauzei

Se refer la principalele afeciuni de
care a suferit pacientul, din copilrie pn
n momentul internrii.
Bolile infectocontagioase acute:
- scarlatina, angina streptococic: pot duce
ulterior la RAA, glomerulonefrit acut
- hepatita acut viral duce uneori la
hepatopatii cronice
- tusea convulsiv induce broniectazii
- parotidita epidemic poate produce
pancreatit, orhit
Boli infecioase cronice: TBC,
lues,
supuraii cronice
Boli venerice: gonoree, sifilis,
trichomoniaz, SIDA
Boli respiratorii, cardiovasculare,
digestive, renale, endocrine, neurologice
Intervenii chirurgicale
Traumatisme
Intoxicaii, transfuzii sau diferite
tratamente de lung durat


Condiiile de via i munc
Factorii de mediu i alimentari pot constitui uneori elemente de risc pentru apariia i
agravarea unor boli.
locuina
- crizele de astm bronic pot fi declanate de inhalarea prafului de
cas
- o locuin friguroas, umed sau aglomerat este favorizant pentru
apariia rahitismului, a tuberculozei sau a reumatismului.

alimentaia
- carena n proteine, vitamine poate genera avitaminoze,
disproteinemii
- excesul de glucide i/sau lipide predispune la obezitate, diabet
zaharat, ateroscleroz
- igiena precar i programul dezorganizat pot fi factori nocivi, cu
consecine n special digestive: gastrite, ulcer gastroduodenal,
hepatopatii


consumul de toxice
- alcoolul: se urmrete cantitatea i ritmul de consum; predispune la:
boli hepatice, cardiace, neurologice, psihice, gastrointestinale
- fumatul: constituie factor de risc pentru: neoplasme
bronhopulmonare, ateroscleroz, trombangeit obliterant, afeciuni
coronariene
- cafeaua: consumul excesiv determin manifestri cardiovasculare,
manifestri neuropsihice, creterea secreiei acide gastrice,
ateroscleroz
- consumul excesiv de medicamente (fenacetin, anticoncepionale)
poate produce boli grave i diverse
- consumul de droguri: morfin, heroin

condiiile de munc
Cunoaterea profesiei pacientului i a mediului de munc al
acestuia este foarte important pentru medic, deoarece n anumite
condiii pot surveni boli profesionale sau se pot agrava diferite alte boli
preexistente sau aprute din alte cauze. Trebuie cunoscute:
- noxele profesionale: plumb, azbest, beriliu, poluare sonor, praf,
tempe-ratur ridicat
- umiditatea, frigul
- poziiile defectuoase ale corpului
- substanele radioactive

Istoricul bolii are o mare valoare diagnostic, dar implic i o mare responsabilitate
profesional, motiv pentru care necesit acordareaunui timp suficient. Pentru realizarea
corect a unui istoric, trebuie precizate:
debutul bolii (acut sau cronic)
simptomele (generale sau locale)
circumstanele de apariie
cronologia i succesiunea simptomelor
localizarea
intensitatea, evoluia
asocierea altor simptome
atitudinea bolnavului fa de afeciunea sa (consultaii, internri,
tratamente ambulatorii, investigaii)



3. EXAMENUL OBIECTIV
Metodele clasice ale examenului obiectiv sunt inspecia, palparea, percuia i asculaia.
Inspectia
ncepe de la primul contact al medicului cu bolnavul
se face n condiii de luminozitate corespunztoare, de preferat lumina
natural.
trebuie s fie complet (se ine cont de pudoarea bolnavului)
se ncepe cu extremitatea cefalic gt torace membre superioare
membre inferioare
examinarea se face n poziie static sau n micare

Palparea
d informaii asupra volumului, tonusului muscular, suprafeelor,
temperaturii generale i locale, a senzaiei simite la atingerea pielii,
crepitaii i mai ales sensibilitatea dureroas a unor zone sau organe.
Metode:
- palpare superficial cu faa
- palmar fr apsare
- palpare profund prin apsare monomanual sau bimanual

Percuia const n lovirea uoar, repetat a suprafeei corpului
cel mai frecvent este indirect sau mediat prin interpunerea unui
plesimetru (de obicei deget) ntre mna care percut i suprafaa corpului.
se aude un sunet cu intensitate, tonalitate i timbru caracteristice;
aceste caractere depind de prezena sau absena aerului n zona percutat.

sunet sonor:
are intensitate mare i tonalitate sczut
la percuia plmnului - se obine un sunet sonor numit sonoritate
pulmonar
la percuia abdomenului se obine un sunet cu amplitudine mare,
tonalitate joas, muzical numit sunet timpanic (dat de coninutul aerian
din spaii nchise, cu perei regulai: stomac, intestin)
hipersonoritate: are caracter intermediar ntre sonoritate i timpanism

sunet mat:
se caracterizeaz prin intensitate sczut, tonalitate crescut
se obine prin percuia esuturilor i organelor fr coninut aerian
(muchi, ficat, splin) sau proceselor patologice dense (tumor, colecie
de lichid)

sunet submat:
este intermediar ntre sunetul mat i cel sonor
este determinat de percuia zonelor cu diminuarea coninutului aerian
(procese de condensare pulmonar)

Ascultaia permite perceperea zgomotelor normale sau patologice ce se produc
n organele interne n timpul activitii acestora (cord, plmn, vase). nregistrarea
poate fi: direct (aplicarea urechii pe regiunea respectiv) sau indirect (mediat) cu
stetoscopul
4. EXPLORRILE PARACLINICE ajut la precizarea diagnosticului clinic, la
urmrirea evoluiei pacientului sub tratament i la depistarea precoce a apariiei unor
complicaii ale bolii.

Analizele curente se recolteaz i se efectueaz tuturor pacienilor internai, cu scop
de triaj i prediagnostic (hemoleucogram, VSH, glicemie, uree, transaminaze, RBW
sau VDRL, examen sumar de urin, MRF, EKG, examen ginecologic i de prostat)
Analizele intite se constituie dintr-o multitudine de examene serologice,
bacteriologice, imunologice, radiologice, biopsii i puncii (cutaneo-mucoase,
medulare sau din colecii lichidiene).

Ele au drept scop final precizarea etiologiei bolii cercetate, a stadiului ei evolutiv, a
complicaiilor i al prognosticului.

5. FOAIA DE EVOLUIE se consemneaz date zilnice privind evoluia pacientului
sub tratament n cazurile grave notrile se fac pe ore.

FOAIA DE TEMPERATUR este ultima pagin a foii de observaie sunt
reprezentate: zilele sptmnii (dimineaa i seara), curbele de temperatur, puls, TA,
respiraie; diureza, scaunul i dieta pacientului.