domiciliat () n ________________________________________________________________ legitimat () cu B.I./C.I. seria ____ nr. ____________, n calitate de: 1. Pacient () prezentat () __________________________________________________ 2. Reprezentant legal al _____________________________________________ n vrst de ____________ prezentat ()__________________________________________________ 3. Aparintor (so/soie, frate/sor, ____________________________) al pacientului (ei) prezentat ()__________________________________________________, declar urmtoarele date: Suntei/este posibil s fii gravid1? da nu Dac suntei gravid, precizai ce vrst are sarcina (n sptmni) ________ Suntei n perioada ciclului menstrual1? da nu Suferii de alergii sau intolerane medicamentoase sau nemedicamentoase? da nu Dac rspunsul este afirmativ, precizai la ce anume: __________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Urmai un anumit tratament (medicamentos, homeopatic, fitoterapic etc.)? da nu Dac rspunsul este afirmativ, precizai medicamentul/produsul i doza administrat: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Ai urmat tratament cu antibiotice n ultimele dou sptmni? da nu Dac rspunsul este afirmativ, precizai medicamentul i doza: ___________________________ Urmai tratament cu anticoagulante? da nu Dac rspunsul este afirmativ, precizai: a) medicamentul i doza administrat: _______________________________________________ b)valoarea INR:_________________ Urmai tratament cu: Fosamax, Fosavance, Actonel, Bonviva, Zometa, Aclasta (bifosfonai)? da nu Dac rspunsul este afirmativ, precizai: a) medicamentul i doza administrat:_______________________________________________ b) calea de administrare:intravenoas; oral. c) de ct timp urmai acest tratament (luni/ani) ______________ d) valoarea cross-laps:______________ Suferii sau ai suferit de vreo boal acut sau cronic? da nu Dac rspunsul este afirmativ, precizai ce boal (i): - boli congenitale: ____________________________________________________________ - boli profesionale: ___________________________________________________________ - boli de inim: angin pectoral; infarct miocardic (precizai cnd:__________________) aritmii (fibrilaie etc.) blocuri insuficien cardiac (precizai clasa NYHA __________) valvulopatii (precizai care: ______________________________) endocardit infecioas; intervenii chirurgicale cardiace (precizai _________________________________________ _____________________________________________________________________________) altele: ______________________________________________________________________ 1
Vor completa doar persoanele de sex feminin aflate la vrsta fertil (14-55 de ani).
- boli vasculare: arteriopatie obliterant; tromboflebit; hipotensiune arterial
hipertensiune arterial (precizai cea mai mare valoare tensional avut ___________ mmHg) accident vascular cerebral (precizai cnd: _____________); altele: __________________ - boli ale aparatului respirator: astm bronicemfizem; bronit cr.; TBC (precizai dac ai urmat tratament ______________); altele: __________________________________ - boli digestive: gastrite/ulcer gastro-duodenal; altele: ______________________________ - boli hepatice: steatoz hepatic; hepatit cronic; ciroz; altele: ________________ - boli renale: insuficien renal (precizai dac urmai hemodializ_____________________) - diabet: tratament cu insulin; tratament cu antidiabetice orale - boli endocrine: hipotiroidie; hipertiroidie; altele: ______________________________ - boli reumatismale: poliartrit reumatoid; colagenoze; altele: ____________________ - boli scheletale: osteoporoz; altele: ___________________________________________ - boli neurologice: epilepsie; altele: ____________________________________________ - boli psihice: depresie; schizofrenie;altele: ___________________________________ - manifestri neuro-vegetative: atacuri de panic - boli hematologice: anemie; thalasemie; leucemie acut; leucemie cronic; hemofilie; trombocitopenie; boala von Willebrand; altele: _____________________ - boli infecioase: hepatit viral B, C, D; HIV; altele: ____________________ - neoplasme: ___________________________________________________________________ - alte boli: _____________________________________________________________________ Ai mai fost supus() unor intervenii chirurgicale? da nu Dac rspunsul este afirmativ, precizai ce intervenie(i): _______________________________ _____________________________________________________________________________ Dac rspunsul este afirmativ, precizai tipul de anestezie: loco-regional; sedare; general; altul: ____________________________________________________________ Dac rspunsul este afirmativ, precizai dac n timpul sau dup intervenia chirurgical au aprut incidente nu da (precizai ce anume): _____________________________________ _____________________________________________________________________________ Ai primit transfuzii de snge/derivate: da nu Vi s-au mai efectuat tratamente stomatologice? da nu - mi s-au realizat tratamente stomatologice fr anestezie, cu anestezie local, cu anestezie local i sedare inhalatorie, cu anestezie local i sedare intravenoas, cu anestezie general. La tratamentele stomatologice anterioare au aprut accidente/incidente sau complicaii la utilizarea anestezicelor? da nu - au aprut: lein, grea, alergii, altele _____________________________________ Suntei/ai fost consumator de: - tutun?: nu da (precizai ce cantitate i ct timp ai fumat/fumai): ____________________ - alcool?: nu; da (precizai ce cantitate i ct timp ai consumat/consumai alcool): ______ _____________________________________________________________________________ ai avut problema atunci cnd nu ai mai consumat alcool? ____________________________ - droguri?: nu da (precizai ce drog/droguri utilizai): ______________________________ Certific c am citit i neles pe deplin cele de mai sus i declar c datele furnizate de mine n acest chestionar sunt reale i complete. mi asum ntreaga responsabilitate pentru incidente sau complicaii ce pot s apar n eventualitatea c aceste date sunt false sau incomplete. Data completrii:
Semntura declarant2
______________ 2
n cazul reprezentantului legal/aparintorului se va completa numele i prenumele n clar, precum i calitatea fa