Chistul periapical
dinte cauzal recuperabil,​ cu implantare bună, <⅓ din Chistul rezidual
Aspecte clinice
- localizat la nivelul apexului unui dinte cu gangrenă
pulpară (netratat, neobturat pe canal), dinte cu obturaţie
de canal, completă sau incompletă, cu prezenţa la nivelul
apexului a unui chist periapical care îşi continuă sau nu
evoluţia.
Clinic
Iniţial​ asimptomatic, fiind prezente uneori semne
indirecte, cum ar fi ​sensibilitatea la percuţia în ax​ a
dintelui/dinţilor cauzali, sau​ jena dureroasă la palparea
vestibulului bucal​ în dreptul
apexului acestor dinţi.
Testele de vitalitate - ​negative,​ având în vedere prezenţa
gangrenei pulpare.
In evoluţie​, chistul periapical creşte în dimensiuni şi
subţiază corticală osoasă. La palparea în vestibulul bucal
se percepe o ​consistenţă ​de „minge de celuloid” sau
„coajă de ou spart” (​semnul lui Dupuytren)​ , datorată lizei
corticalei osoase; zona este discret dureroasă la palpare.
In final​, chistul ajunge să perforeze corticală osoasă şi să
se exteriorizeze în părţile moi, submucos. Deformează
fundul de şanţ vestibular (sau respectiv palatul), mucoasa
acoperitoare având aspect normal. Palparea este
dureroasă şi se percepe o zonă de fluctuenţă.
Chistul se poate suprainfecta, evoluţia fiind spre un abces
vestibular, palatinal sau de spaţiu fascial primar. Prin
extinderea tridimensională, chistul poate interesa şi
rădăcinile dinţilor vecini. De asemenea, după o evoluţie
îndelungată, poate fistuliza în cavitatea orală, la
tegument, sau se poate deschide în sinusul maxilar.
Radiologic​ - radiotransparenţa periapicala în jurul
dintelui cauzal, care continuă, deformează şi şterge
conturul laminei dura în porţiunea apicală a dintelui.
Radiotransparenţă este​ bine delimitată​, prezentând uneori
un ​contur radioopac​ care se datorează fenomenelor de
scleroză perichistică. Are​ formă rotundă sau ovală​,
alteori neregulată în contextul în care este de dimensiuni
mari şi interesează mai mulţi dinţi. Apexurile dinţilor
implicaţi sunt incluse în cavitatea chistică, prezentând
uneori resorbţie radiculară.
Diagnostic diferenţial
Un chist periapical de mici
dimensiuni este practic imposibil de
diferenţiat radiologic de un
granulom periapical. Diagnosticul
diferenţial se poate face cu
majoritatea chisturilor osoase. De
asemenea, pentru localizările la
nivelul grupului premolar sau molar
superior, uneori este dificil de
diferenţiat radiologic de aspectul
unui sinus maxilar normal, dar cu
un recessus alveolar procident.
„Chistul median mandibular”
reprezintă de cele mai multe ori
expresia clinică şi radiologică a unui
chist radicular de la nivelul dinţilor frontali inferiori.
Anatomie patologică
Chistul prezintă o ​membrană​ formată din epiteliu
pavimentos stratificat, cu exocitoză sau hiperplazie.
Uneori, epiteliul prezintă zone de calcificare liniare sau
arcuate, numite​ corpi Rushton​. Un strat conjunctiv fibros,
uneori cu infiltrat inflamator, înconjoară la exterior
stratul epitelial.
Conţinutul​ chistic este format dintr-un lichid care conţine
resturi celulare. In peretele sau/şi în conţinutul chistului
se pot identifica uneori focare de calcificare distrofică,
granule de colesterol, celule gigante multinucleate,
hematii sau depozite de hemosiderină.
Peretele chistic​ poate prezenta corpi hialini formaţi din
material eozinofil înconjurat de fibre dense de colagen.
Tratament
Principial, tratamentul vizează ​îndepărtarea
chistului şi tratamentul factorului cauzal dentar​.
In cazul granuloamelor periapicale, ca primă intenţie se
poate încerca​ tratamentul endodontic​ al dintelui cauzal.
în cazul eşecului acestui tratament, cu persistenţa
leziunii, se va practica ​tratamentul chirurgical
conservator al dintelui cauzal (chiuretaj periapical cu
rezecţie apicală şi sigilarea suprafeţei de secţiune a
rădăcinii).
Pentru chisturile de ​dimensiuni mici şi medii​, există
două posibilităţi terapeutice, în funcţie de starea
dintelui/dinţilor cauzali:
a.
rădăcină este inclusă în formaţiunea chistică, se va
practica​ chistectomia cu rezecţia apicală a dintelui
(îndepărtarea apexului inclus în formaţiunea chistică) şi
tratamentul endodontic intraoperator​, cu sigilarea
suprafeţei de secţiune a rădăcinii.
b. dinte cauzal cu distrucţie coronară masivă, fiind
irecuperabil din punct de vedere protetic, sau dacă >⅓
din apex este inclusă în formaţiunea chistică, se va
practica ​extracţia dentară şi chistectomia prin alveola
postextracţională​. Dacă accesul este insuficient pentru
îndepărtarea chistului, se va practica ​chistectomia prin
abord vestibular.
In cazul ​chisturilor de mari dimensiuni​, se va practica
în mod similar​ chistectomia prin abord vestibular​ (mai
rar palatinal - la maxilar) şi respectiv​ extracţia sau
tratamentul conservator ​(rezecţia apicală cu tratament
endodontic şi sigilarea suprafeţei de secţiune a rădăcinii)
al dinţilor cu interesare chistică. Atitudinea faţă de aceşti
dinţi (radicală sau conservatoare) se bazează pe criteriile
descrise mai sus.
Pentru chisturile de mari dimensiuni care se extind către
sinusul maxilar, dar la care se menţine o separaţie osoasă
minimă între peretele chistic şi mucoasa sinuzală, nu este
necesară cura radicală a sinusului maxilar. In schimb,
atunci când chistul afectează mucoasa sinuzală, se indică
şi cura radicală a sinusului maxilar.
Pentru chisturile radiculare de mari dimensiuni localizate
la mandibulă şi care prezintă un risc crescut de fractură în
os patologic, sau pentru cele localizate la maxilar cu
extensie importantă în sinusul maxilar sau în fosele
nazale, se poate opta pentru marsupializarea chistului, în
asociere cu tratamentul conservator sau radical al
dintelui/dinţilor cauzali.
Chistul radicular lateral
Din punct de vedere patogenie şi histopatologic, chistul
radicular lateral este similar chistului periapical, cu
diferenţa că ​se dezvoltă la nivelul suprafeţei laterale a
rădăcinii dintelui​, pe seama unor canale pulpare
aberante. Se prezintă sub forma unei formaţiuni chistice,
cu aceleaşi caractere clinice şi evolutive, aspectul
radiologic relevând însă o radiotransparenţă de mai mici
dimensiuni localizată radicular lateral, de cele mai multe
ori în limbusul osos interdentar sau mai rar interradicular.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial al chistului radicular lateral se
poate face cu:
• chistul parodontal lateral;
• keratochistul odontogen primordial;
• parodontopatia marginală cronică profundă. Tratament
Principiile de tratament s​ unt similare cu cele pentru
chistul periapical. Având în vedere evoluţia laterală a
chistului, cu erodarea limbusului alveolar interdentar, în
cele mai multe cazuri implantarea dintelui cauzal este
afectată, impunând extracţia dentară şi chistectomia prin
alveolă.
Chistul rezidual este în fapt un chist radicular care
persistă după tratamentul endodontic sau extracţia
dentară. Clasic se consideră chist rezidual acel chist
restant după extracţia dentară fără chiuretarea alveolei. în
prezent, termenul de chist rezidual a fost extins şi pentru
chistul periapical persistent după un tratament endodontic
care nu a reuşit să eradicheze focarul infecţios de la
nivelul apexului. Eşecul tratamentului endodontic se
poate datora fie indicaţiei eronate legate de dimensiunile
chistului, fie unei obturaţii de canal deficitare, care nu a
reuşit să sigileze canalul radicular, acesta rămânând
permeabil pentru germenii din cavitatea orală; alteori,
dimpotrivă, o obturaţie de canal cu depăşire reprezintă un
factor iritativ care continuă evoluţia chistului.
Chistul rezidual după tratament endodontic are aspectul
radiologic al unui chist periapical localizat la un dinte cu
obturaţie de canal. Chistul rezidual după extracţia dentară
se prezintă radiologic ca un chist radicular persistent la
nivelul unei creste alveolare edentate, după vindecarea
osoasă a alveolei postextracţionale.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial al chistului rezidual după
tratament endodontic se face cu ​chistul periapical
(dintele nu este obturat pe canal). De asemenea,
diagnosticul diferenţial se poate face şi cu alte entităţi
chistice sau tumorale, ca şi în cazul chistului periapical.
Diagnosticul diferenţial al chistului rezidual după
extracţia dentară se poate face cu leziunile chistice sau
tumorale ale oaselor maxilare care din punct de vedere
clinic şi radiologic nu sunt în legătură cu un dinte:
keratochistul odontogen primordial, chistul osos
traumatic, chistul osos anevrismal​ etc.
Tratament
Tratamentul chistului rezidual după tratament endodontic
urmăreşte aceleaşi principii terapeutice ca şi în cazul
chistului periapical de mici dimensiuni - ​chistectomie cu
rezecţie apicală şi sigilarea suprafeţei de secţiune a
rădăcinii​. Tratamentul chistului rezidual după extracţia
dentară constă în chistectomie prin abord oral.