TRATAMENTUL PLGII DENTINARE/PROTECIA PULPO-

DENTINAR
n urma actului chirurgical de pregtire a unei caviti sau al unui bont dentar rezult o plag
dentinar ce prezint anumite particulariti fa de plgile care se produc n alte pri ale
organismului, particulariti care impun msuri speciale de tratament, care au ca scop final
prevenirea mbolnvirii pulpei dentare.
Aceste particulariti sunt:
-este nesngernd, deci fr posibiliti de aprare
- este e!pus direct factorilor e!citani din mediul bucal
- este o plag infectat, germenii microbieni gsindu-se att pe suprafaa plgii, ct "i n canaliculele
dentinare
- prezint pe suprafa un fluid # fluidul$limfa dentinar # care, nendeprtat, constituie un adevrat
mediu de cultur microbian.
%ratamentul plgii dentinare vizeaz nlturarea factorilor nocivi de la acest nivel, protecia
comple!ului pulpo-dentinar fa de e!citanii din mediul bucal "i stimularea mecanismelor de
neodentinogenez.
&alitile ce se cer materialelor "i substanelor folosite n protecia pulpo-dentinar sunt
urmtoarele:
- s nu constituie prin natura lor chimic sau fizic o surs de iritaie pulpar
- s realizeze un pansament portector al fibrelor %omes "i al fibrelor nervoase lezate
- s obtureze canaliculele dentinare deschise
- s aib aciune antito!ic "i antimicrobian
- s constituie un mediu izolant pentru pulpa dentar fa de agenii nocivi din materialul de obturaie
provizorie sau final "i fa de e!citaiile transmise din cavitatea bucal prin intermediul materialului
de obturaie
- s nu fie neutralizate de unele componente ale materialului de obturaie 'obturaie de baz,
provizorie sau final(
- s stimuleze mecanismele de neodentinogenez.
)etodele de tratament difer n funcie de adncimea cavitii preparate "i de aspectul dentinei
de pe peretele pulpar$parapulpar.
*e descriu mai multe situaii clinice:
a( caviti superficiale, n care ntotdeauna dentina este dur "i de aspect normal
b( caviti de adncime medie, n care dentina de pe peretele pulpar$parapulpar poate fi dur, de
aspect normal, dar poate fi "i dur, pigmentat
c( caviti profunde, n care dentina de pe peretele pulpar$parapulpar poate fi dur, de aspect normal
dur, dar pigmentat dur, cu mici zone de dentin alterat n dreptul coarnelor pulpare.
Tratamentul plgii entinare !n "a#it$i %uper&i"iale
n acest tip de cavitate, pulpa dentar este acoperit de un strat gros de dentin sntoas, care
asigur o protecie suficient fa de factorii agresivi din mediul bucal, iar infiltraia microbian este
redus.
Tehnic:
- se spal cavitatea cu un +et de ap de la unit, pentru a ndeprta resturile de dentin rezultate
din frezare "i eventualele urme de snge ce au ptruns n cavitate
- se izoleaz cmpul operator
- se realizeaz toaleta plgii dentinare prin "tergerea pereilor cavitii cu bulete de vat sterile
mbibate n ap o!igenat, alcool "i, n final,
- se usuc folosind sonda ap$aer de la unit.
,rmtorul timp este obturarea cavitii cu amalgam de argint sau materiale estetice 'compozite,
cimenturi cu ionomeri de sticl(, urmrind timpii operatori specifici fiecrui material n parte.
n acest tip de caviti, cnd se va folosi ca material restaurator amalgamul de argint, este
suficient aplicarea unui lac dentar sau a unui adeziv amelo-dentinar special pentru amalgam pe
peretele pulpar$parapulpar. -ac materialul restaurator este un compozit pentru obturaii sau
restaurarea se face prin incrustaie 'din ceramic sau din compozit(, se recurge la hibridizare prin
tehnici adezive pentru prote+area suprafeei dentinare denudate.
Tratamentul plgii entinare !n "a#it$i meii
n acest tip de caviti stratul de dentin care separ camera pulpar de suprafaa dintelui are o
grosime care nu ofer aceea"i protecie fa de factorii agresivi ca n cazul cavitilor superficiale. n
aceast situaie se impune aplicarea unui strat de material suplimentar, izolant fa de agenii fizici "i
chimici ntre suprafaa dentinei e!puse "i materialul de obturaie final. Acest strat se nume"te
obturaie de baz "i se realizeaz din materiale cunoscute sub denumirea de cimenturi dentare sau
baze propriu-zise ce au rezisten mecanic asemntoare cu a dentinei.
Rolurile obturaiei de baz:
- de a conferi o protecie fizic 'mecanic "i termic( "i chimic pentru comple!ul pulpo-
dentinar
- de a constitui un suport mecanic pentru restaurarea de durat, distribuind stress-ul local
e!ercitat asupra sa spre dentina subiacent
- de a fi un substituent al dentinei distruse prin evoluia procesului carios sau ndeprtate prin
instrumentare.
Aceste obiective presupun o grosime minim de . # .,/ mm a obturaiei de baz, care trebuie s
prezinte rezisten mare la compresiune, modul de elasticitate ridicat, precum "i conductibilitate "i
difuzibilitate termic similare cu cele proprii ale esuturilor dure dentare.
)aterialele indicate pentru obturaii de baz sunt:
- ciment fosfat de zinc
- cimenturi policarbo!ilice
- cimenturi zinc o!id-eugenol modificate
- cimenturi cu ionomeri de sticl.
%ehnicile de tratament difer n funcie de aspectul dentinei de pe peretele pulpar$parapulpar.
a) Dentin dur de aspect normal tehnica obturaiei de baz(cu ciment FOZ):
- se spal cavitatea cu un +et de ap pentru ndeprtarea rumegu"ului de dentin "i a urmelor de
snge
- se izoleaz dintele
- se realizeaz toaleta cavitii cu ap o!igenat, alcool
- se realizeaz uscarea cavitii cu un +et de aer
- pe o plcu de sticl se pregte"te cimentul fosfat de zinc de consisten chitoas "i se depune la
marginea plcuei
- aplicarea n cavitate se face astfel: cu o spatul bucal se ia o cantitate de ciment echivalent cu
grosimea viitoarei obturaii de baz "i se depune n cavitate. &u un fuloar de ciment, prin u"oar
presiune e!ercitat asupra pastei, se aplic intim cimentul pe suprafaa dentinar de pe peretele
pulpar$parapulpar, realizndu-se un strat de apro!imativ . # .,/ mm, cu suprafaa neted. n cazul
cavitilor compuse, la care obturaia de baz se realizeaz "i pe pereii parapulpari, modelarea se
poate face "i cu spatule bucale mici. n cazul n care cantitatea de ciment introdus iniial nu a fost
suficient, se mai introduce, nainte de a se ntri, o cantitate mic de past "i se aplic n acela"i
mod.
Recomandri:
- operaia trebuie efectuat n 0-1 min. deoarece, dac cimentul fosfat de zinc face priz, nu se va
termina aplicarea corect a cimentului pe peretele pulpar$parapulpar. n cazul n care s-a ntmplat
acest lucru, nainte de a modela obturaia de baz, este bine s se ndeprteze tot cimentul din
cavitate "i s se reia operaiunea. 2u se recomand adugarea de ciment proaspt peste unul ntrit.
- consistena cimentului nu trebuie s fie cremoas, deoarece se murdresc pereii laterali ai cavitii,
ceea ce necesit ulterior operaii migloase curare. Acelea"i nea+unsuri pot s apar "i n cazul cnd
se introduce de la nceput o cantitate prea mare de past.
- partea activ a fuloarului de ciment cu care se aplic pasta se pudreaz de la nceput n praful de
ciment, pentru ca pasta s nu adere de el "i s fie scoas din cavitate n timpul aplicrii cimentului
- la cavitile de clasa a 333-a se recomand ca obturaia de baz s aib o suprafa conve!, pentru
mrirea retentivitii cavitii
- la cavitile de clasa 3, atunci cnd peretele pulpar 'fundul cavitii( are o form concav, prin
obturaia de baz se realizeaz o suprafa plan, n scopul mririi reteniei. -e asemenea, la
cavitile de clasa a 33-a, cu a+utorul obturaiei de baz din ciment se poate ndrepta peretele
parapulpar cnd acesta este concav
- dac pe pereii laterali "i marginile cavitii au rmas urme de ciment, acestea se ndeprteaz n
totalitate cu o frez cilindric fin, cu e!cavatoarele sau cu topori"tile de dentin.
-up realizarea obturaiei de baz se trece imediat la efectuarea obturaiei definitive.
b) Dentin dur i pimentat:
4igmentarea dentinei reflect un anumit grad de alterare "i infiltrare microbian, care impune
luarea unor msuri suplimentare, mai nti de dezinfectare, obliterare a canaliculelor dentinare, "i
apoi de protecie fa de agenii fizici "i chimici.
-ezinfectarea "i obliterarea canaliculelor se obine prin:
- aplicarea pe peretele pulpar$parapulpar de lineri
- impregnarea alb sau neagr cu azotat de argint
- impregnarea alb cu clorur de zinc "i ferocinur de potasiu
- badi+onarea plgii dentinare cu alcool timolat
- aplicarea pe peretele pulpar$parapulpar de cristale de timol lichefiate prin nclzire.
4rotecia suprafeei dentinare fa de agenii fizici "i chimici se obine prin obturaie de baz cu
ciment fosfat de zinc sau cu un ciment antiseptic, realizat dup tehnica descris mai sus.
%ermenul de liner este utilizat pentru suspensii, paste, cimenturi bicomponente pe baz de
&a'56(0, 758 "i &3* convenionale sau modificate cu r"ini fotopolimerizabile. 9inerii se aplic pe
suprafaa plgii dentinare, strict pe dentin, ntr-un strat de ma!imum :,/ mm se folosesc "i n
coafa+ul indirect "i permit realizarea unei bariere protectoare fa de factorii chimici nocivi, dar "i un
grad de protecie termic.
-eoarece aceste preparate, cu e!cepia &3*, nu au duritate "i rezisten mecanic suficient "i
nici grosimea convenabil pentru a asigura protecie fizic eficient, se recomand acoperirea lor cu
un ciment dentar 'obturaie de baz(.
Folosirea cimenturilor antiseptice !n tratamentul plii dentinare
&imenturile antiseptice sunt cimenturi speciale, cu adaos de una sau mai multe substane
antibacteriene. ;r s fie propriu-zis un ciment, n aceast categorie poate fi inclus "i eugenatul de
zinc, care posed proprieti similare.
%oate aceste materiale, pe lng rolul lor antiseptic de durat, ca rezultat al componentelor ce le
conin 'eugenol, timol(, sunt aderente la pereii cavitii "i au un rol izolant fa de agenii fizici "i
chimici.
n aceast situaie, prin aplicarea lor n cavitate, se realizeaz att dezinfectarea plgii dentinare,
ct "i obturaia de baz.
Tehnica de aplicare: a eugenatului de zinc, a cimentului cu pulbere de argint sau cu antibiotice
este asemntoare.
"e procedeaz ast#el:
- splarea cavitii gata pregtite cu un +et de ap
- izolarea dintelui
- toaleta plgii dentinare cu bulete de vat sterile, mbibate n ap o!igenat, alcool <:=
- uscarea cavitii
- pe o plcu de sticl se preapar eugenatul de zinc de consisten chitoas
- cu o spatul bucal se iau de pe plcu de sticl poriuni de past, care se aplic prin rzuirea
spatulei pe pereii laterali ai cavitii, n a"a fel nct cavitatea s se umple de la periferie spre centru.
*e repet operaia pn la umplerea complet a cavitii "i se modeleaz pacientul este chemat la
cabinet dupa 0> - >? de ore, pentru continuarea tratamentului.
n "edina a 33-a se sculpteaz n masa eugenatului de zinc cu a+utorul frezelor sau a
instrumentelor de mn, lsndu-se o parte din acesta pe fundul cavitii, ca obturaie de baz, n
cazul n care se va folosi ca material restaurator de durat amalgamul de argint.
%ot n cazul folosirii amalgamului de argint ca material restaurator de durat, se folose"te
obturaia de baz cu &3* 'de preferin fotopolimerizabil( care ofer o rezisten optim la forele de
condensare a amalgamului, precum "i la posibila degradare datorat factorilor din mediul bucal care
penetreaz prin infiltraie marginal.
4entru restaurarea direct prin obturaie cu compozit n caviti ocluzale sau ocluzo-pro!imale la
dini laterali, materialul ales pentru protecia pulpo-dentinar este un ciment dentar compatibil cu
compozitele "i rezistent la forele de masticaie aplicate pe suprafaa obturaiei '&3* modificate prin
adaos de r"ini, &3* autopolimerizabile, ;57(.
-ac obturaia din material compozit nu este supus unor fore ocluzale, atunci se poate utiliza
pentru protecia pulpo-dentinar un liner cu &a'56(0 sau un liner pe baz de &3* fotopolimerizabil.
Tratamentul plgii entinare !n "a#it$ile pr'&une
*tratul de dentin rmas pe fundul cavitii fiind foarte subire ':,/ # . mm(, nu asigur o
protecie satisfctoare pulpei dentare fa de factorii agresivi.
n aceast situaie, pe lng protecia pulpei fa de e!citanii chimici "i fizici "i dezinfectarea
plgii dentinare, tratamentul trebuie s vizeze stimularea proceselor pulpare de neodentinogenez,
pentru a se realiza, n timp, un strat suficient de gros de dentin dur, care s separe camera pulpar
de cavitate.
Actul terapeutic prin care se realizeaz aceste obiective se numeste coafa+ indirect. )i+loacele de
realizare a coafa+ului indirect variaz n funcie de aspectul dentinei de pe fundul cavitii.
Te(ni"i "la%i"e) "'n#en$i'nale
a) $oa#a%ul indirect !n ca&itile cu dentin dur i de aspect normal' se procedeaz ast#el:
(edina ):
- splarea cavitii cu un +et de ap
- izolarea dintelui
- toaleta cavitii n aceast situaie este particular, avnd n vedere c substanele antiseptice
obi"nuite 'ap o!igenat, alcool(, folosite n apropierea pulpei produc modificri pulpare. 4entru
evitarea acestui nea+uns, se ndeprteaz urmele de ap cu bulete de vat umectate n neofalin
- uscarea cavitii se face cu un +et de aer cldu proiectat n cavitate, fr presiune mare, ma!imum
/ - .: secunde
- se prepar pe o plcu pasta de eugenat de zinc, de consisten chitoas, "i cu o spatul bucal se
umple din aproape n aproape toat cavitatea, realizndu-se o obturaie provizorie
- se recomand ca pacientul s fie inut n aceast situaie, sub observaie @ # .: zile, pentru a urmri
evoluia clinic.
(edina a ))*a:
-ac nu au intervenit semne clinice de inflamaie pulpar, se ndeprteaz cu frezele "i cu
instrumentele de mn o parte din eugenatul de zinc, lsndu-se un strat suficient de gros ca obturaie
de baz, dup care se realizeaz obturaia de durat.
b) $oa#a%ul indirect !n ca&itile de dentin dur pimentat:
Avnd n vedere c dentina prezint un grad de alterare "i infectare bacterian, trebuie asigurat
o dezinfectare a ei, ns cu mi+loace care s nu lezeze pulpa dentar. 3mpregnarea dentinei cu diferite
substane este contraindicat deoarece substanele, fiind foarte caustice, lezeaz pulpa dentar.
n aceast situaie se folosesc substanele antiseptice ce acioneaz mai puin brutal "i care "i
pstreaz aciunea antiseptic timp ndelungat. &orespund acestui scop dou materiale: eugenatul de
zinc care conine un amestec de eugenol, timol, colofoniu "i o!id de zinc "i &a'56(0.
Tehnica de aplicare:
(edina ):
- splarea cavitii cu un +et de ap cldu
- izolarea dintelui
- toaleta cavitii cu bulete de vat sterile, uscate "i badi+onarea cavitii cu bulete de vat sterile
mbibate cu neofalin
- uscarea cavitii cu un +et de aer cldu, prin proiectarea n cavitate, fr presiune mare, ma!imum
/ - .: secunde
- se prepar pe o plcu de sticl pasta de eugenat de zinc de consisten chitoas "i se introduce n
cavitate cu o spatul bucal pn la umplerea complet, ca o obturaie provizorie.
(edina a ))*a:
- dac nu au aprut semne de inflamaie pulpar, se ndeprteaz din cavitate, cu a+utorul
instrumentelor de mn "i a frezelor, o parte din material, lsndu-se un strat suficient de gros de
obturaie de baz, dup care se relizeaz obturaia de durat.
4reparatele pe baz de &a'56(0 se aplic strict n zona cea mai profund a cavitii 'n scopul
stimulrii neodentinogenezei "i pentru calitile sale sedative pulpare "i antimicrobiene( "i va fi
acoperit cu un ciment 758 modificat 'de preferat fa de cimentul 758 clasic(, un ciment 4&7 sau
&3*. ;olosirea cimentului ;57 este discutabil, deoarece produce inactivarea p6-ului bazic al
preparatului pe baz de &a'56(0.
c) $oa#a%ul indirect !n ca&itile cu dentin dur i mici zone de dentin alterat !n dreptul
coarnelor pulpare:
)eninerea zonelor de dentin alterat "i tratarea lor prin coafa+ indirect, are indicaii limitate
numai la situaiile condiionate de toi ace"ti trei factori:
- suprafaa de dentin alterat este punctiform n dreptul coarnelor pulpare "i ndeprtarea ei ar duce
la deschiderea camerei pulpare
- suprafaa dentinar respectiv prezint accesibilitate pentru manoperele terapeutice
- pacienii sunt tineri "i clinic snto"i.
-entina ramolit fiind bogat infiltrat cu germeni microbieni, se impune tratarea cu o medicaie
activ, care s se adreseze germenilor "i s favorizeze remineralizarea "i procesele de
neodentinogenez.
&oafa+ul indirect se poate realiza n dou moduri:
- coafa+ul indirect n doi timpi
- coafa+ul indirect ntr-un singur timp.
$oa#a%ul indirect !n doi timpi:
(edina ):
- se spal cavitatea cu un +et de ap cldu
- izolarea dintelui
- toaleta plgii dentinare cu bulete de vat sterile, cu care se ndeprteaz apa din cavitate "i apoi
badi+onarea cavitii cu bulete de vat sterile mbibate n neofalin
- uscarea cavitii cu un +et de aer
- pe plaga dentinar se aplic o past de antibiotice simpl sau asociat cu corticosteroizi "i enzime
proteolitice.
Aplicarea pastei se poate realiza n dou moduri:
*+ &u o spatul bucal steril, se ia din flaconul cu past de antibiotice o mic cantitate de past "i se
depune n cavitate. &u o pens dentar se ia o bulet de vat steril "i prin u"oar presiune e!ercitat
asupra pastei, se ntinde ntr-un strat de . - 0 mm grosime, pe tot fundul cavitii. -easupra se aplic
o bulet de vat steril, a crei volum s nu dep"easc .$1 din volumul cavitii "i se nchide cu un
material de obturaie provizorie.
,+ *e ia cu o pens dentar o bulet de vat steril, cu volumul de apro!imativ .$1 din volumul
cavitii "i se introduce cu partea ei distal n pasta cu antibiotice. *e aplic pe fundul cavitii astfel
ca pasta s vin n contact intim cu plaga dentinar. -ac volumul cavitii permite, deasupra se
aplic o alt bulet de vat steril. %otul se nchide etan" cu un material de obturaie provizorie.
4ansamentul se menine >? de ore, timp optim de aciune a antibioticelor.
(edina a ))*a:
- se izoleaz dintele
- se antiseptizeaz cmpul operator, prin badi+onarea dintelui cu alcool iodat
- cu un escavator bucal se ndeprteaz materialul de obturaie provizorie se ndeprteaz buleta de
vat
- resturile de past cu antibiotice se ndeprteaz prin "tergerea pereilor cavitii cu buletele de vat
sterile mbibate cu neofalin
- se usuc cavitatea cu un +et de aer cldu
- pe plaga dentinar se aplic o past de baz de hidro!id de calciu se ia cu o spatul bucal steril o
cantitate mic de past "i se introduce n cavitate. &u un fuloar de ciment sau cu o bulet de vat
steril prins n pensa dentar se e!ercit u"oare presiuni asupra pastei pn ce aceasta se ntinde pe
fundul cavitii ntr-un strat de . mm grosime. -easupra se introduce un ciment dentar de consisten
chitoas, umplnd din aproape n aproape toat cavitatea. -up .: # .> zile, timp n care se
urmre"te evoluia clinic, dac nu apar semne de inflamaie pulpar "i dintele "i pstreaz
vitalitatea, n "edina a 33-a se ndeprteaz o parte din cimentul dentar, lsnd o parte din el ca
obturaie de baz, dup care se face obturaia de durat.
-e remarcat c obturaia de baz este alctuit din dou straturi, un strat format din past de
baz de hidro!id de calciu, aflat n contact cu plaga dentinar cu rol de remineralizare "i stimulare a
proceselor pulpare de neodentinogenez, "i deasupra, unul format din ciment dentar, cu rol numai de
protecie fa de agenii fizici "i chimici.
Acest tip de coafa+ este cel mai recomandat, adresndu-se tuturor factorilor agresivi.
$oa#a%ul indirect !ntr*un sinur timp:
*e realizeaz astfel:
- splarea cavitii cu un +et de ap cldu
- izolarea dintelui
- toaleta plgii dentinare se face la fel ca la cazul precedent
- uscarea cavitii cu +et de aer cldu cu presiune mic
- se aplic n cavitate o bulet de vat steril mbibat n soluie de tripsin sau alfachimotripsin "i
se menine .: minute, n scopul de a lichefia proteinele din canaliculele dentinare, favorizndu-se
astfel ptrunderea n ele a hidro!idului de calciu
- se ndeprteaz buleta de vat "i se usuc din nou cavitatea
- pe plaga dentinar se alic un strat de . # 0 mm de past pe baz de hidro!id de calciu, dup
tehnica descris mai sus, "i se umple toat cavitatea cu un ciment dentar se menine dintele sub
observaie .: # .> zile, urmrindu-se evoluia clinic.
n "edina a 33-a dac nu au aprut semne de inflamaie pulpar "i dintele "i-a pstrat vitalitatea,
se sculpteaz n cimentul dentar, lsndu-se obturaie de baz "i se face obturaia de durat.
Acest tip de coafa+ indirect este mai puin recomandat, deoarece hidro!idul de calciu are
proprieti antiseptice slabe "i deci germenii microbieni nu sunt dect n parte distru"i.
3ndiferent de tipul de coafa+ indirect care s-a folosit, este necesar ca n tratamentul cavitilor
profunde, pacientul s fie dispensarizat, fcndu-se din A n A luni controale clinice "i radiologice,
pentru a putea interveni operativ dac apar complicii.
Bibliografie:
.. ro.scribd.com/doc/129925550/Tratamentul-Plagii
0. www.psant.com/.../ protectia -pulpodentinara -in-cazul-obturarii-cu-am...
1. Sorin AndrianSte!an "acatusu #aria $entara Protocoale si te%nici &ditura Apollonia 'asi 1999
>. Pro!.$r.Andrei A 'liescuPro!.$r. (emet )a!ar #ariologie si *dototerapie +estauratoare &ditura
medicala ,ucuresti 2002
UNIVERSITATEA APOLLONIA
FACULTATEA DE MEDICINA DENTARA
TRATAMENTUL PLAGII DENTINARE
STUDENT COORDONATOR
POPA MIHAELA CONF DR CONSTANTA MOCANU
AN VI! GRUPA "