Curs 1

ETAPIZAREA PLANULUI DE TRATAMENT IMPLANTO-PROTETIC

Evaluarea statusului pacientului se face după regulile generale:

 Motivul prezentării
 Istoricul prezentei afecţiuni
 Istoricul medical general
 Statusul dento-parodontal

Contraindicaţii generale absolute în implantologia orală

 Leucemii acute
 Coagulopatii:Hemofilia A, hemofilia B, boala von Willebrand
 Diabetul zaharat necompensat
 Insuficienţa renală cronică st. III-IV
 Imunosupresia cronică
 Osteopatii şi osteodistrofii (corticoterapii, bifosfonati)

Contraindicaţii generale relative în implantologia orală

Afecţiuni cardiovasculare:
 Hipertensiune arterială
 Cardiopatie ischemică cronică
 Ateroscleroză
 Afecţiuni vasculare periferice
 Endocardite bacteriene în antecedente
Afecţiuni endocrine:
 Diabetul zaharat compensat
 Insuficienţa corticosuprarenaliană
 Sindromul Cushing
 Hipo/hiperparatiroidismul
Deficite nutriţionale:
Hipovitaminoze
Afecţiuni hematologice:
 Anemie
 Limfoame
 Mielom multiplu
Afecţiuni hemoragipare
 Colagenoze
 Pacienţi cu teren alergic
 Infecţii specifice: lues, TBC
Afecţiuni psihice

Contraindicaţii generale de moment în implantologia orală

 Radio-chimio-terapia
 Infecţii bacteriene sau virale
 acute sau subacute
 Administrarea anumitor
 medicamente
 Graviditatea

Contraindicațiile locale ale implanturilor dentare

Contraindicații temporare
 Volum osos insuficient
 Parodontopatii netratate
 Resturi radiculare
 Procese infecțioase locale
 Igienă bucală necorespunzătoare
Factori de risc
 Afecțiuni erozive sau buloase ale mucoasei orale
 Xerostomia
 Bruxismul

Etapele de baza in reablitarea orala preimplantara

a. Investigarea detaliată a pacientului.
b. Stabilirea diagnosticului.
c. Conceperea planului de tratament.
d. Etapizarea tratamentului.
e. Realizarea tratamentului protetico - implantar
f. Dispensarizarea pacientului

Investigarea pacientului
Este de foarte mare importanță
Se urmărește:
 Starea de sănătate a organismului
 Disfuncțiile ADM
 Stabilirea contraindicațiilor
 Stabilirea indicațiilor
 DE FIECARE DINTE ATÂRNĂ VIAȚA UNUI OM
 Noi tratăm omul cu boala lui.

Stabilirea diagnosticului
Se va urmări diagnosticarea:
 nivelul afectării funcțiilor ADM în strânsă legătură cu starea de
sănătate a organismului
  starea de sănătate generală este esențială în reușita inserării și
integrării tisulare pe termen lung a implanturilor
 diagnosticul corect general și loco-regional va genera și planul de
tratament optim

Conceperea planului de tratament

 În funcție de dezechilibrele ocluzo-articulare și neuromusculare
existente
 în funcție de variantele terapeutice posibile și doleanțele pacientului
 Pacientului i se vor prezenta toate variantele terapeutice posibile cu
avantajele și dezavantajele lor

Etapizarea planului de tratament

 Se face în funcție de varianta terapeutica stabilită
 În funcție de starea generală de sănătate a pacientului
 În funcție de dezechilibrele ocluzo-articulare și neuromusculare
prezentate de pacient
 În funcție de gradul de afectare a funcțiilor ADM-ului

Realizarea protezei preimplantare

 Urmareste reechilibrarea ocluzo-articulara si neuro-mulsculara a
ADM-lui
 Refacerea functiilor ADM afectate
 Reintegrarea sociala a pacientului

Prevenirea periimplantitelor
Cel mai bun tratament al periimplantitelor este prevenția acestora

Concepte de bază în realizarea complexului implanto-protetic

definitive
Conceptul biologic și biomecanic
Obiectivul nostru: restaurarea zâmbetului pacientului

BIOARHITECTURA PROTETICĂ ESTE DETERMINATĂ DE URMĂTORII

FACTORI
 Fiziologie
 Țesut
 Echilibru
 Funcție
 Estetică

Cele 3 întrebări fundamentale în terapia implanto-protetică:

DE CE?
 Pentru a-i asigura pacientului un echilibru masticator cu minim
sacrificiu de țesut biologic
 Rolul implanturilor în cadrul terapiei implanto-protetice este de a ajuta
la restaurarea echilibrului și a funcției aparatului dento-maxilar
ESTE POSIBIL?
Osul = terenul de inserție al implantului.
Ne interesează: calitatea, volumul și forma osului
Terapia preprotetică se definește prin:
 Restabilirea echilibrului ocluzal prin intermediul unor proteze
paleative
 Studierea caracteristicilor funcționale și estetice pentru
determinarea tipului de proteză
 Alegerea corectă a tipului de implant prin intermediul diferitelor
examene complementare (de exemplu Rx)
 Are adesea un rol esențial în reușita terapiei finale protetico-
implantare
CARE ESTE FINALITATEA?
Etapele terapeutice stabilitate
În multe cazuri se începe cu reabilitarea protetică paleativă preimplantară
urmând:
 Reechilibrarea ocluzo - articulară
 Reeachilibrarea neuro – musculară

Studiul preprotetic
 se începe cu studiul protetic preimplantar
 cu realizarea protezelor paleative preimplantare

Reabilitare ocluzala
 Se va urmări o reechilibrare corectă preimplantară ocluzo-articulară si
neuro-musculară
 Protezarea paleativă preimplantară, inregistrarea mișcărilor
mandibulare fundamentale, transferul acestora pe articulator sunt
elemente de bază pentru technician în vederea executării corecte a
lucrărilor protetice pe implanturi, inclusiv a ghidului chirurgical
 Protezele paleative preimplantare sunt de mare importanță în
reechilibrarea ocluzo-articulară și neuro-musculară a ADM
 Se va detalia studiul afecțiunilor funcţionale şi estetice pentru a putea
stabili tipul de protezare pe implanturi
 În funcţie de proteză se vor alege şi tipurile, numărul şi poziţia
implanturilor pe creasta alveolară
 Aceste elemente sunt de foarte mare importanță pentru reușita
terapiei implanto-protetice pe termen lung
CARE ESTE FINALITATEA?
 Refacerea funcţiilor afectate ale ADM
 Refacerea fizionomiei pacientului
 Redarea zâmbetului

Osul proceselor alveolare:

 a apărut odată cu rădăcinile dentare
 este organizat morfo-funcţional să primească forţele biomecanice în
interiorul lui
 forţele aplicate pe suprafaţa lui nu sunt fiziologice deoarece produc
resorbţie
 se impune ori de câte ori este posibil, o terapie implanto-protetică cu
transmiterea forțelor în interiorul osului, dar corect realizată

Edentaţiile pot genera:

 dezechilibre ocluzo-articulare
 dezechilibre neuromusculare
 migrări dentare orizontale şi/sau verticale
 resorbţii osoase ale crestelor alveolare în înălţime şi grosime
 afectarea funcţiilor ADM
 afectarea esteticii
 afectarea psihică
 afectarea stării generale a organismului

În sensul complet al definiţiei reabilitării orale a edentaţiilor, protezele

mobile paleative preimplantare refac într-un procent mare componentele
funcţionale ale ADM și mai puțin cele biologice și de trensmitere a forțelor
la osul de suport.
Terapia implanto-protetică însă, ne ajută foarte mult să corectăm aceste
lipsuri, prin: completează neajunsurile protezei mobileapropie funcţional şi
biologic ADM de starea pacientului dentat şi echilibrat morfo-funcţional
Curs 2 BIOMATERIALE în medicina dentară
Biocompatibilitatea
Rateitschack şi Wolf au definit biocompatibilitatea astfel: “un material este
biocompatibil dacă la nivelul unui organism viu produce doar reacţii dorite
sau tolerate” sau “un material cu o biocompatibilitate optimă nu produce
reacţii tisulare nedorite”.
Există mai multe grade de compatibilitate. “O biocompatibilitate absolută
este o utopie” (Williams).

Locul și rolul biomaterialelor în reabilitarea orală implanto – protetică

Vom analiza următoarele aspecte:
Mediile biologice și reacția acestora la contactul cu biomaterialele utilizate
Reacțiile biomaterialelor la contactul cu mediile biologice
Reacțiile cumulate la interfața dintre os și biomateriale
Alegerea biomaterialelor în terapia implanto – protetică în strânsă legătură
cu punctele a, b, c

Mediile biologice și reacția acestora la contactul cu biomaterialele

utilizate
1. Saliva
Conține:
 Apă
 Săruri minerale
 Materii organice
 Enzime
 Hormoni
 Factori imunologici
 Vitamine
Modificările pH-ului salivar
 Alterează proprietățile salivei
 Pertubă ecosistemul florei bucale
  Alterează enzimele locale cu:
 Afectarea parodonțiului
 A inelului gingival periimplantar
 pH-ul acid – tendință la oxidare → coroziune
Saliva ca mediu biologic este:
Un excelent electrolit
Cu variații de pH de la 4,5 la 8,0

2.Plasma sanguină și lichidele interstițiale

 Un fluid electrolitic
 Anionul cel mai important este clorul de 3,65 mg/litru
 pH-ul între 7,35 – 7,45
 După apariția pH-ul periimplantar = acid timp de 5-7 zile → poate
favoriza reacții de coroziune
 Inserarea implant – sânge periimplantar – cheag sanguin – lichid
interstițial – filtrat al plasmei sanguine – electroliți fundamentali -
conținut de clor crescut – lichid în continuă remaniere până la
vindecarea plăgii
 Conținutul de clor, oxigen și fier din hematii influențează coroziunea

Rolul proteinelor în interacțiunea mediul biologic – implant

Proteinele:
 Acțiunea corozivă asupra metalelor
 Nu corodează titanul și ceramicile
 Cele mai corozive sunt:
 Albuminele
 Macroglobulinele

Specificitatea implantului oral este definită de:

  Porțiunea intratisulară
 Porțiunea extratisulară
 Expunerea la trei medii corozive:
 Saliva
 Țesutul gingival
 Țesutul osos
Separația dintre mediul intern și cel extern este dată de inelul epitelio-
conjunctiv de integrare gingivală a implantului → obligatoriu de realizat și
menținut

Biomaterialele și reacțiile lor la contactul cu mediile biologice.

Evaluarea biocompatibilității materialelor
 Implantul este un corp străin introdus în țesut și acceptat de organism
 Biocompatibilitatea implantului = rezistența la diverși factori care pot
degrada materialul denumiți factori de:
 Biocompatibilitate biomecanică
 Biocompatibilitate tisulară

Biocompatibilitatea tisulară a implantului – nontoxicitate față de

țesuturile periimplantare:
 Se testează in vitro și in vivo
 Nu se pot realiza însă condițiile identice cu cele ale locului de
inserare a implantului la un os D1, D2, D3, D4 și țesutului gingival
 Factorul timp nu poate fi realizat
 Nu se evidențiază toxicitatea pe termen lung

Testarea in vitro a oțelului inoxidabil a evidențiat următoarele:

 Reacții toxice celulare
 Necroza celulară
 Moarte celulară provocată de:
 Nichel 30%
  Crom 15%
 Fier 5%

Testarea in vitro a titanului a demonstrat ca:

 Nu este toxic pentru celulă și țesuturi
 Poate induce la nivel de membrană celulară un potențial inflamator

Testarea in vitro a ceramicilor a aratat ca:

 Alumina nu este toxică
 Nu interferează cu metabolismul cellular

Testele de biocompatibilitate in vivo

Inserarea unui implant impune:
 neoalveolă implantară – act chirurgical plaga osoasă și gingivală
 Vindecarea tisulară periimplantară:
 La nivelul osului
 La nivelul țesutului gingival

Procesele de vindecare la nivelul celor două țesuturi sunt:

 La nivelul osului cu restitutio ad integrum sau cu țesut fibros când
este defect de vindecare denumit și cicatrizare osoasă
 La nivel gingival cu perete cheloid pe linia de incizie și sutură - țesutul
gingival se vindecă prin cicatrizare
 La nivelul osului cu restitutio ad integrum sau cu țesut fibros când
este defect de vindecare denumit și cicatrizare osoasă
 La nivel gingival cu perete cheloid pe linia de incizie și sutură - țesutul
gingival se vindecă prin cicatrizare

Etapele vindecării tisulare periimplantare

În primele 4-6 ore de la producerea plăgii au loc următoarele procese:
Reacția inflamatorie locală de vindecare
Este o reacție inflamatorie acută cu:
 Vasodilatație capilară locală
 Creșterea permeabilității capilare locale cu:
 Exsudat plasmatic
 Aflux leucocitar

Semnele clasice ale reacțiilor inflamatorii locale:

 Calor
 Dolor
 Tumor
 În această etapă stratul de oxizi de titan care îmbracă implantul
crește de la 10Ao la 50Ao

După 4-6 ore până la ziua a 4-a au loc următoarele procese locale:
 Plaga este invadată de neovascularizație sinusoidală
 Apar mugurii granulari vasculari de vindecare în număr mare
 Se aportează pe această cale celulele preosteoclastice și
preosteoblastice
 Țesutul necrotic începe să se resoarbă
 Edemele încep să se diminueze
 pH-ul local începe să treacă din faza acidă spre normal

După ziua a 4-a încep procesele de vindecare a plăgilor cu:

 Fagocitoza resturilor celulare din plagă
 Resorbția osului necrotic
 Prezența exsudatului inflamator cu fibrinogen
 Fibrinogenul se transformă în fibrină
 Celulele mezenchimale formează fibroblastele
  Fibroblastele formează osteoblastele care secretă oseina și
proteoglicani în plagă
 La țesutul moale fibroblastele secretă colagen
 Colagenul înlocuiește fibrina ducând la vindecarea osoasă și
gingivală

Prezența în plagă a unui corp străin perturbă vindecarea astfel:

 La un material inert se formează țesut fibros avascular care îmbracă
materialul – reacție de apărare
 La un material coroziv vindecarea este perturbată cu:
 Acutizarea reacției inflamatorii inițiale din plagă
 Apariția distrucției tisulare cu abces – răspuns toxic
 Sunt descrise trei tipuri de reacții tisulare la implanturi
 Răspuns toxic – reacție cu abces și avulsia implantului
 Răspuns cu reacția fibroasă - țesut fibros avascular periimplantar
Reacție vitală cu următoarele manifestări:
La os:
 Proteoglicani care îmbracă implantul
 Os normal periimplantar în contact cu proteoglicanii
La nivel gingival:
 Proteoglicani periimplantari
 Țesut fibroconjunctiv periimplantar în contact cu proteoglicanii
 Inelul fibroconjunctiv periimplantar de integrare gingivală
 Materiale cu răspuns toxic tisular
 Fier
 Nichel
 Crom
 Cobalt

Materiale cu reacție fibroasă

  Zincul
 Argintul
 Aluminiul
 Oțelul inoxidabil
 Aliajul Crom – Cobalt
Materiale cu reacția vitală
 Titanul
 Ceramica de aluminiu
 Ceramica de zirconiu
 Ceramica de HA
 Biosticlele

Răspunsul țesutului moale la oțel inoxidabil:

 Reacții de coroziune
 Reacții toxice
 Tendința la capsula fibroasă
 Metaloze
 Nu are calități integrative tisulară

Răspunsul țesutului moale la titan:

 Nu induce coroziunea datorită stratului de oxid de titan care îmbracă
implantul
 Nu are reacții toxice
 Nu are tendința la metaloze
Este biointegrativ tisular cu:
 Oxizii de titan la suprafața implantului
 Stratul proteoglicani de 20 – 40Ao
 Nu este cancerigen
 Atrage proteinele
Reacțiile cumulative la interfața dintre os și materialele inserate
Cele mai frecvente sunt reacțiile de coroziune cu efectele lor toxice
Coroziunea:
Distrugerea unui material sub efectul reacțiilor electrochimice dintre
material și mediul biologic înconjurător
Coroziunea metalelor:
Tendința acestora de a reveni la starea lor stabilă din natură sub formă de
oxizi și sulfuri
Scara de coroziune a metalelor în electrolit = scara galvanică
Coroziunea depinde de:
 Mediul electrolitic
 Concentrația în oxigen
 Ionii de clor
 Temperatură
 Cumulul factorilor de mai sus

Polimetalismele frecvente în cavitatea bucală duc la:

 Coroziune
 Metaloză
 Atenția la puritatea biomaterialelor și la structurile protetice pe
implanturi
 Saliva = un excelent electrolit

Factorii inhibitori ai coroziunii sunt:

 Puritatea materialului
 Puritatea suprafeței de contact cu mediul biologic
 Starea suprafeței de contact
 Stabilitatea oxidului de suprafață

Produșii de coroziune în organism:

Prin coroziune metalul trece în mediile biologice circulând apoi în organism
cu localizări în diferite țesuturi și organe
Produșii de coroziune ai oțelului inoxidabil: fierul
Eliberat prin coroziune se depozitează:
Local:
 Depozite intracelulare
 Depozite extracelulare
 Sub formă de oxizi de fier
 Sub formă de hidroxizi de fier
 Generează inflamație și necroză
La distanță:
 În circulația sanguină
 Atașat de transferină
 În țesuturi bogate în hemoglobină:
 Ficat
 Rinichi
 Vase
 Eliminarea fierului se face renal
 Rezistența la coroziune a ceramicilor
 Metalele nobile puțin oxidabile generează oxizi puțin stabili
 Aluminiul este un metal reactiv dar cu un oxid stabil denumit alumină
 Alumina este o ceramică de aluminiu

Alumina
 Are o legătură ionică între oxigen și aluminiu foarte stabilă
 Distanța dintre cei doi ioni este foarte mică = stabilitate
 Alumina este un bun izolator electric
 Coroziunea este nulă

Rezistența la coroziune a titanului

  Oxidarea suprafeței titanului este foarte rapidă = oxidul de suprafață
se formează în câteva nanosecunde
 Oxidul de titan este foarte stabil și biocompatibil cu țesuturile
înconjurătoare
 Oxidul de titan este asemănător oxizilor ceramicii
 Oxidul de titan în mediul steril are o grosime de 10Ao sigilând corpul
implantului
 La temperatura țesuturilor adiacente grosimea oxidului variază între
30-50Ao

Calciul și fosforul intra în profunzimea oxidului de titan

Oxidul de titan atrage proteinele
Impuritățile afectează oxidul de titan
Acestea apar:
 La turnare
 Răcire în diferite medii
 Degresare în soluții speciale
 Sterilizare cu abur

La inserarea implantului oxidul de titan de suprafață crește diferit:

 În osul cortical
 În osul spongios
 În țesutul gingival
 Oxidul de titan are o constantă electrică ridicată
 Oxidul de titan are o polarizare puternică
 Ionic, suprafața oxidului de titan este încărcată negativ:
 Atrage ionii de Ca++ și fosfor
 Atrage proteinele din substanțele fundamentale

La coroziunea accelerată oxidul de titan nu reacționează:

  Titanul acoperit de o capă de aur poate coroda:
 Titanul devine anod – se corodează
 Aurul devine catod – preia ionii de titan
 Titanul poros corodează mai ușor decât cel compact
 Titanul lustruit prezintă cea mai mare rezistență la coroziune
 Oxidul de titan este stabil și dens
 Aceste aspecte conferă proprietățile titanului

Proprietățile mecanice ale biomaterialelor:

 Depind de puritatea acestora
 Sunt superioare osului
 Rezistă la presiune, flexiune și oboseală
 Alegerea biomaterialelor în terapia implanto-protetică în funcție de
punctele A, B, C
Cele mai biocompatibile biomateriale utilizate în terapia implanto-
protetică sunt:
 Titanul
 Ceramicile
Calitățile acestora sunt date de:
 Rezistența la coroziune
 Proprietățile mecanice
 Calitatea integrativă tisulară
 Titan = biomaterial
Calități:
 Sunt date de oxidul de titan de suprafață
 Rezistanța la coroziune
 Integrare tisulară bună
 Se recomandă evitarea polimetalismelor
 Frezajul neoalveolelor cu freze din titan
 Protezarea titan pe titan sau ceramicii de titan
  Punct de topire 1670oC
 Rezistență mecanică asemănătoare oțelului inoxidabil
 Duritatea egală cu cea a oțelului inoxidabil
 Rigiditate bună
 Potențialul de electrod = 1,75 = efect catodic favorabil atragerii ionilor
de calciu și fosfor, precum și a proteinelor
 Manifestă amagnetism

Titanul
 Are imunitate biologică
 Nu corodează
 Acțiune regeneratoare
 pH-ul neutru = 7 apropiat de cel salivar
Conductibilitatea termică comparativă:
 Al – 0,57
 Cu – 0,92
 Fe – 0,17
 Ti – 0,04

Rezistența electrică comparativă:

 Al – 2,68
 Cu – 1,72
 Fe – 10,0
 Ti – 48,2
Greutatea specifică comparativă:
 Al – 2,70g/cm3
 Cu – 8,94g/cm3
 Fe – 8,86g/cm3
 Ti – 4,51g/cm3
Ceramica de hidroxiapatită = biomaterial
Calități:
 Asemănătoare HA din os
 Biocompatibilitate excelentă
 Inactivă antigenic și carcinogenic
 Inițiază și promovează neoformarea osoasă = osteotropie = limitată
 Realizează legături directe cu osul = osteogeneză compusă dar
limitată

Variantele hidroxiapatitei:
 Densă – ceramică
 Poroasă – membrană resorbabilă
 Reacție ireversibilă cu mediile biologice
 Rezistență mecanică scăzută în comparație cu:
 Titanul
 Alumina

Ceramica de zirconiu = biomaterial

Calități:
 Biocompatibilitate bună
 Rezistență mecanică bună
 Coroziune inexistentă
 Absența toxicității
 Rezistența la temperaturi înalte
 Coeficient de îmbătrânire scăzut
 Radio-opacă
 Integrare tisulară bună
Concluzii
 Cel mai biocompatibil material în implantologia orală este titanul
 Calitățile biointegrative ale acestuia sunt date de oxidul de titan de
suprafață
  Integrarea osoasă impune o suprafață porozitată a implantului între
30-70microni asemănătoare structurii osului
 Suprafața porozitată este acoperită de oxizi de titan de 10-50Ao care
generează calitățile integrative în țesutul adiacent
Integrarea implantului trebuie realizată:
 În os
 În țesutul gingival
 Amebele la fel de importante
Biomateriale utilizate în tehnicile de augmentare osoasă
In tehnicile de augmentare osoasă sau de regenerare osoasă ghidată
(GBR – guided bone regeneration) se utilizează cu precădere două tipuri
de materiale: materiale de adiţie şi membrane de regenerare.
Materiale de adiţie osoasă
In ultima perioadă tehnicile de regenerare osoasă ghidată sunt utilizate tot
mai des în diferite situaţii clinice. Astfel se poate obţine:
 un substrat osos favorabil inserării implanturilor
 un oarecare control al atrofiei crestelor alveolare
 refacerea unor defecte osoase

Materiale autologe
Materialele autologe (transplantele autogene) sunt reprezentate de
fragmente de ţesut osos recoltate la acelaşi individ. Mai exact sediul de
recoltare şi locul de inserare aparţin aceluiaşi individ (organism). Această
tehnică a fost şi este folosită în ortopedie de multă vreme.

Materialele autologe se pot clasifica în funcţie de regiunea de recoltare în:

 intraorale
 extraorale

Transplantele autologe intraorale

Sediile de recoltare intraorală pot fi: tuberozitatea maxilară, mentonul sau
crestele edentate.

Transplantele autogene extraorale

In recoltările extraorale se preferă spongioasa şi medulara din creasta
iliacă, datorită potenţialului osteogen ridicat. Acest tip de transplante
prezintă avantajul că fragmentele osoase obţinute sunt suficient de mari,
sunt constituite dintr-o corticală şi un miez spongios asemănător ca
dispoziţie structurală cu oasele maxilare.
Mai există şi alte zone de recoltare a grefelor osoase extraorale, cum ar fi
epifiza tibiei şi calota craniană.

Materiale omologe
Transplantele de os alogen se realizează între indivizii diferiţi din punct de
vedere genetic ai aceleiaşi specii.
Se descriu trei tipuri de os alogen uman care se pot obţine de la bănci de
os :
spongioasă refrigerată conţinând medulară din creasta iliacă şi os spongios
crioconservat din capul femural
os alogen refrigerat şi uscat – FDBA (freeze dried bone allografts) cu
proprietati osteoconductive
os demineralizat refrigerat şi uscat – DFDBA (demineralised freeze-dried
bone allografts) cu proprietati osteoinductive
Materiale de aditie heterologe (xenogene)
Xenogrefele sunt materiale de adiție osoasă lent resorbabile. Timpul de
resorbție al acestor materiale variază între 6 și 9 luni, însă există studii care
au arătat că fragmente de xenogrefă persistă în osul nou format la mai
mulți ani de la grefare.
Principalul rol al acestor materiale este de menținător de spațiu. Pe măsură
ce aceste materiale se resorb, organismul formează os propriu în spațiul
menținut.

Materiale sintetice de augmentare osoasă pe bază de fosfat tricalcic

(TCP)
Ceramicile pe bază de fosfat tricalcic (TCP) se pot obţine din
hidrogenfosfat de calciu şi carbonat de calciu prin sinterizare la 1200ºC, iar
printr-o încălzire continuă la 1370ºC se realizează trecerea fazei beta-TCP
în faza alfa-TCP.
Folosirea concentratelor plachetare în implantologia orală

Prin diferite tehnici de centrifugare și prelucrare a sângelui venos recoltat

de la pacient, se pot obține niște concentrate trombocitare (plachetare),
care pot fi folosite ca atare (sub formă de membrane) sau pot fi amestecate
cu materiale de adiție, aducând astfel un aport important de factori de
creștere trombocitari
La ora actuală, cele mai folosite concentrate plachetare sunt:
 PRP – platelet rich plasma – plasmă bogată în plachete sangvine
 PRF – platelet rich fibrin
 PRgF – preparation rich in growth factors

Membrane utilizate în tehnicile de augmentare osoasă

In regenerarea osoasă ghidată se utilizează constant o serie de membrane
din diferite materiale (care se resorb sau nu în timp), pentru izolarea
defectului osos pe parcursul refacerii acestuia. Asadar membranele sunt
bariere confecţionate din diferite materiale resorbabile sau neresorbabile
care separă defectul osos refăcut sau nu cu materiale autologe, omologe,
heterologe sau aloplastice, de lamboul muco-periostal.
Pe lângă rolul de contenţie al materialelor de adiţie, membranele împiedică
proliferarea celulelor epiteliale din lamboul muco-periostal spre defectul
osos, proliferare care poate compromite o regenerare osoasă de calitate.
In funcţie de materialul din care sunt confecţionate, membranele se
clasifică în:
 neresorbabile: fibre de celuloză hibridă, latex, politetrafluoroetilen
expandat (PTFE-e), care trebuie îndepărtate după o anumită
perioadă, printr-o nouă intervenţie
 resorbabile: pot fi sintetice (polimeri sintetici – acid poliactic,
copolimeri ai acizilor glicolic sau lactic) sau naturale (ex. Colagen) şi
care nu necesită a fi îndepărtate printr-o nouă intervenţie

Curs 3 Forma implantului și suprafața acestuia

Desenul implantului și suprafața lui sunt condiții de bază care influențează

dinamica:
 Integrării osoase
 Integrării gingivale
 Estetica

Suprafața implantului determină realizarea interfeței os-implant prin:

 Integrarea chirurgicală primară care este definită de noi, integrare
mecanică
 Dinamica vindecării osoase periimplantare cu integrarea osoasă
primară
 Încărcarea protetică graduală
 Integrarea osoasă secundară- funcțională

Stabilitatea primară a implantului cu integrarea mecanică este strâns legată

de desenul și suprafața implantului astfel:
Spirele implantului stabilizează inițial în os implantul
Forma spirelor, densitatea, mărimea și forma muchiilor spirelor este
determinantă în funcție de densitatea osului
La un os D1 spirele nu se recomandă să fie prea mari
La osul D3-D4 acestea să nu fie prea mici
Suprafața poroasă a implanturilor duce și ea la o bună stabilitate primară a
implantului mărind suprafața de contact cu osul

În faza de integrare osoasă primară desenul implantului și suprafața

acestuia sunt de mare importanță astfel:
 Spirele implantului să aibă spațiile dintre ele cel puțin dublul unei
spire
 Spirele osoase dintre spirele implantului vor avea o grosime
suficientă pentru a rezista mecanic la forțe și a avea o bună
vascularizație care să favorizeze vindecarea osoasă periimplantară
 Porozitatea suprafeței implantului va permite realizarea contactului
os-implant într-o arie mai mare
 La nivelul osului cortical implantul să fie porozitat dar fără spire
 Spirele realizate în osul cortical sunt avasculare și în procesul de
vindecare se resorb – pâlnii osoase
 Spirele implantului expuse la nivelul osului cortical vor afecta și
integrarea gingivală -» periimplantită -» supurații
 La implanturile transgingivale capul implantului să nu fie porozitat pe
înălțimea de 1mm pentru a putea adera stratul epitelial al inelului de
integrare gingivală
În etapele de încărcare protetică graduală sau/și definitivă cu integrarea
osoasă secundară funcțională implantul să respecte ca formă și porozitate
următoarele:
 Muchiile spirelor să nu fie active în caz contrar afectează osul în
micromișcările biomecanice cu apariția zonelor fibroase la acest nivel
 Porozitatea de suprafața a implantului să fie apropiată de cea a
osului înconjurător
Integrarea gingivală impune următoarele suprafețe:
 1mm deasupra osului cortical pentru integrarea fibroconjunctivă la
nivelul mucoasei bazale cu structură fibroconjunctivă
 Deasupra 1mm de suprafața neporozitată pentru integrarea epitelială

De reținut următoarele:
 Forma și porozitatea implantului sunt esențiale în integrarea osoasă
și gingivală
 Forma și porozitatea implantului sunt esențiale în menținerea acestor
integrări tisulare pe tot parcursul funcțional al implantului cu
remodelare osoasă continuă
 Spirele realizate la nivelul osului cortical pentru mărirea suprafeței de
contact os-implant și a stabilității primare sunt nocive ducând de la
început la resorbție osoasă începând cu primul an de la inserarea
implantului și afectarea integrării gingivale
 Diametrul implanturilor la capul acestora este foarte important în
realizarea esteticii în zonele anterioare maxilare

În zona anterioară maxilară se va pune accent pe trei elemente:

 Integrarea osoasă
 Integrarea gingivală
 Estetica
În zonele laterale maxilare și la arcada mandibulară se va pune accent pe:
 Integrarea osoasă
 Integrarea gingivală
 Mai puțin pe estetică
Redăm în continuare câteva forme de suprafețe ale implantului cu
avantajele și dezavantajele lor în procesul de integrare osoasă a
implantului
 Suprafața sablată cu oxid de aluminiu a implantului
 Osteoblastele depozitează matricea osteoidă direct pe suprafața
implantului
 Osul neoformat este în contact strâns cu suprafața implantului fără
locuri libere cu țesut fibros
 Suprafața tratată cu plasmă de titan
 Osul neoformat este foarte intim adaptat pe suprafața implantului fără
locuri libere
 Osul ocupă toate denivelările de pe suprafața implantului
 Suprafața implantului tratată cu acid
 Suprafața osului este în contact strâns cu implantul
 Osul neoformat ocupă toate neregularitățile de suprafața ale
implantului fără existență unor spații la interfață
 Implantul sablat și tratat cu acizi
 Lamelele osului neoformat sunt în contact cu suprafața implantului
închizând toate spațiile
 Osul neoformat închide toate porozitățile de pe suprafața implantului
 În procesul de maturare osul neoformat închide toate porozitățile de
suprafața ale implantului
 Osul începe să se corticalizeze la interfața cu implantul închizând
toate spațiile poroase de pe suprafața implantului
Anodizarea suprafeței implantului
 Este un proces de oxidare anodică a suprafeței implantului printr-un
proces electrolitic
 Contactul osului cu suprafața implantului este foarte intim
 Osul trabecular se formează pe toată suprafața implantului în contact
intim
  Suprafața implantului îmbrăcată în hidroxiapatită
 Contactul osului neoformat cu suprafața de hidroxiapatită este foarte
intim prin punți osoase
 Contactul hidroxiapatitei cu implantul are imperfecțiuni
 Hidroxiapatită suferă procesul de îmbătrânire și după 6-7 ani se
dezlipește de pe implant
 Hidroxiapatita nu se resoarbe de pe implant cu înlocuirea ei de os
neoformat

CURS 4 STRUCTURA OSOASĂ. OSTEOGENEZA ȘI VINDECAREA

PLĂGILOR OSOASE CU INTEGRAREA IMPLANTURILOR

Osul poate fi analizat în trei forme:

Ca un material
Ca un organ
Ca un țesut

Firmele de implanturi tratează adesea osul ca material și concep

implanturile care să se insere cât mai bine în acest material fără a ține cont
de fiziologia osului → spire variate – presiune mare pe os pentru o bună
stabilitate a implantului → încărcare protetică imediată, numai patru sau
șase implanturi protezate imediat etc.

Noi tratăm osul ca țesut și organ

Elementele structurale ale osului:
Celulele osoase definite de:
Osteoblaste → celule osteogenetice
Osteoclaste → celule resorbtive
Osteocite → celule osoase cu rol în fiziologia osului și cu o mare stabilitate
Substanța intercelulară cu rol în arhitectura osului care se remodelează
permanent în fiziologia osoasă

Tipuri de os:
 Osul spongios
 Osul compact
COMPONENTELE STRUCTURALE ALE OSULUI SUNT DE DOUĂ
FELURI:
Permanente - definite de:
Osteocite – celule osoase mature
Substanța intercelulară sub formă de:
Fibre colagene
Matrice calcificată sub formă de hidroxiapatită

Tranzitorii - sub formă de:

Osteoblaste – celule tinere osteoprogenitoare
Osteoclaste – celule active osteoresorbtive
Formarea și dezvoltarea țesutului osos
Este procesul de bază și în vindecarea plăgilor osoase cu următoarea
cronologie:
 Formarea matricei organice
 Mineralizarea matricei organice
 Apariția osului primar imatur
 Creșterea zonelor de osificare și unirea lor în sisteme haversiene
  Apariția osului matur cu sisteme haversiene bine conturate
 Se formează osul spongios matur
 Urmează dezvoltarea și maturarea osului compact
 Începe remodelarea osoasă odată cu apariția sistemului haversian
 Se formează liniile de forță și rezistență
 În final osul este complet format
 În perioada de neoosteogeneză rolul de bază îl au osteoblastele care
secretă matricea organică, proteoglicanii și enzime cu rol în atragerea
mineralului osos
 După formarea osului, osteoblastele se transformă în cea mai mare
parte în osteocite → celule osoase specifice osului matur
 Osteocitele se localizează în lacune osoase legate între ele prin
canalicule bine definite

Când începe remodelarea osoasă osteocitele pot fi eliberate din lacunele

osoase și pot lua două direcții:
 Să se distrugă prin fagocitare
 Să se transforme în osteoblaste active dar într-un procent mic

La baza structurii osului matur stă sistemul haversian care localizează

inclusiv lacunele osteocitelor precum și sistemul canalicular care unește
lacunele și osteocitele între ele

În perioada de maturare a osului neoformat întâlnim:

 Osteocite tinere cu nuclei multiplii și activitate fiziologică mare
 Lacune osoase mari în care sunt localizate osteocitele
 Substanța intercelulară omogenă cu o vascularizație abundentă
 Toate acestea evidențiază o activitate fiziologică mare în procesele
de maturare osoasă
  Sistemele haversiene sunt și ele foarte active în procesele de
maturare
 Vascularizația abundentă aportează mineralul osos de formare a
lacunelor sistemului haversian

De regulă până la maturarea completă a osului vom avea trei generații

de sisteme haversiene:
 Unul în formare
 Unul în maturare
 Unul matur
În conceptul nostru încărcarea protetică se poate face la 3 – 6 luni când
avem majoritatea sistemelor haversiene maturate
În acest moment sistemele haversiene vor avea bine structurate sistemele
lamelare
Încărcarea protetică va remodela lamelele haversiene prin resorbția lor și
refacerea acestora pe direcția liniilor de forță
Remodelarea osoasă va organiza osul ca să suporte forțele de masticație
în mod fiziologic cu formarea structurilor osoase complete și fiziologice
Vascularizația inițială foarte abundentă va reveni la normal prin reducerea
unor vase
Vor apărea liniile cementare și liniile de resorbție urmate de apoziție
La nivelul interfeței os – implant osul se va condensa imitând osul alveolar
propriu - zis
Lamelele sistemului haversian se vor organiza prin remodelare pe direcția
liniilor de forță
Acesta are la bază orientarea fibrelor colagene din lamelele haversiene pe
direcția liniilor de forță și depunerea mineralului osos
Sistemul haversian este la baza fiziologiei osului matur
Acesta are nevoie de liniște mecanică petru a se forma și apoi să fie
încărcat cu forțe mecanice care să-i favorizeze remodelarea
Inserarea implantului să se facă numai în os bine vindecat și matur cu o
structură corticală și spongioasă bine constituite
Periostul să fie și el bine definit știut fiind faptul ca minim 60% din
vascularizația osului cortical este dată de periost
Presiunea implantului pe osul cortical să nu fie mare deoarece acesta este
cu un modul de elasticitate mic și o vascularizație mai săracă
Spirele mici pe implant la nivelul osului cortical creează spire osoase mici
avasculare care se vor necroza

Implantul are o mișcare în os generată de modulul de elasticitate al osului

Forțele mecanice premature sau prea mari vor genera:
 Afectarea vindecării osoase cu fibrointegrare
 Resorbția osului periimplantar

La baza remodelării osoase cu translatarea dintelui stau componentele

spațiului periodontal de 0,18 – 0,25 mm cu:
 Vase sanguine
 Ligamente parodontale cu reziliență 20-108 microni
 Implantul este delimitat de os de un strat proteoglicanic de 20-40Ao
cu o mobilitate a acestuia de 6 – 12 microni deci implantul nu poate fi
translatat

Osul are două origini de osificare:

 Membranoasă
 Cartilaginoasă
Grefele bloc de o origine pe un pat osos de altă origine nu se vor integra →
cele tocate → își pierd memoria tisulară și sistemul vascular
ORGANIZAREA LINIILOR DE FORȚĂ LA MANDIBULĂ
Liniile de forță principale la mandibulă sunt definite de:
 Traiectoria temporală
 Traiectoria dentară
 Zona slabă în dreptul molarilor unde osul este geodic
 Liniile de forță generează elasticitatea mandibulei în plan orizontal și
vertical
 Protezarea totală pe implanturi din trei elemente:
 Unul interforaminal
 Două laterale

Organizarea stâlpilor de rezistență la maxilar:

 Stâlpul canin
 Stâlpul zigomatic
 Stâlpul pterigoidian
 Maxilarul nu are elasticitate în plan vertical
 În plan orizontal elasticitatea este de până la 0,8 mm
 Ideal proteza totală fixă să se facă separat la incisivii centrali
 Cu cât înaintăm în vârstă osul spongios mandibular devine mai
geodic mai ales în dreptul molarilor
 Pot apărea probleme la inserarea și integrarea osoasă a implanturilor
 Maxilarul suferă și el atrofii odată cu vârsta și purtarea protezelor
mobile sau a implanturilor subperiostale
 Purtarea protezelor mobile la mandibulă accentuează resorbția
crestei alveolare
 Uneori resorbția cuprinde și osul bazal
 Angulația dinților frontali maxilari face ca forțele aplicate să producă
resorbție și apoziție conform imaginii prezentate
 De multe ori pe peretele vestibular alveolar vom avea
dehiscențeInserarea implanturilor va fi ușor palatinizată, iar ocluzia în
zonă superficială
 La mandibulă se va ține cont de angulația în:
 Zonele glandelor submandibulare și sublinguale
 În zona arcului mentonier când zona bazilară poate fi prognată
 Există pacienți la care lipsește osul cortical de pe creasta alveolară
inclusiv la mandibulă
 Acestea pun probleme deosebite de integrare osoasă a implanturilor

Densitatea osoasă, forma crestelor alveolare și formațiunile

anatomice de vecinătate sunt elemente importante de care vom ține
cont în implantologia orală
Aceste aspecte sunt strâns legate de:
Timpul scurs de la extracție până la terapia implanto-protetică
De fiziologia osului în strânsă legătură cu starea generală de sănătate
Nu vom insera implanturi fără o investigație detaliată a osului care poate
prezenta afecțiuni grave nemanifestate clinic

Implantul inserat și bine integrat osos va avea în final:

O membrană proteoglicanică de 20-40Ao la interfața os implant
Un os periimplantar cu peretele neoalveolar corticalizat asemănător osului
alveolar propriu-zis
Corticalizarea peretelui osos neoalveolar este mult superioară la D1 – D2
La D3 corticalizarea lasă de dorit uneori chiar nu se realizează
La D4 această corticalizare este adesea nerealizată sau ușor simulată
Încărcarea protetică imediată sau prematură duce la eșecul integrării
osoase cu zone mari de fibrointegrare
Încărcarea protetică după formarea sistemelor haversiene în procesul de
maturare osoasă duce la o bună integrare a implantului cu o bună
condensare osoasă periimplantară

Concluzii
Vindecarea plăgilor osoase are o cronologie și o fiziologie bine definită, la
ora actuală, în urma cercetărilor fundamentale și clinico - statistice

Fiziologia vindecării impune în principal:

O sângerare normală în plagă
Formarea cheagului sanguin
Retracția și organizarea microfibrilară a cheagului
Invazia neovasculară a cheagului cu formarea mugurilor vasculari granulari
de vindecare în număr mare
Aportul pe cale vasculară a celulelor preosteoblastice sub formă de
fibroblaști din periost și endost și a celulelor medulare stem
Multiplicarea celulelor preosteoformatoare și transformarea acestora în
osteoblaste
Secretarea oseinei de către osteoblaste cu formarea matricei osoase
În paralel osteoblastele secretă și proteoglicani care se vor lipi de implant
Matricea osoasă se va mineraliza cu formarea osului în sistem haversian
imatur
În final osul haversian se va matura cu sistemele lamelare circumferențiale
organizate pe direcții aleatoare
Până la această fază plaga osoasă periimplantară are nevoie de liniște
mecanică
Cercetările au arătat că micromișcările de peste 100 microni în plaga
osoasă favorizează fibrocitele cu dezvoltarea țesutului fibros periimplantar
Implantul imediat după inserarea poate avea mișcări verticale de 6 microni
și orizontale de 12 microni
Frezajul neoalveolei afectează osul pe peretele neoalveolei pe o grosime
de 0,1 – 0,3 mm
Începând cu a treia zi acest os se resoarbe până în a cincisprezecea zi
Dacă resorbția este de 0,2 mm pe un perete vom avea o resorbție de 0,4
mm pe ambii pereți neoalveolari opuși
Diferena dintre diametrul implantului și cel al alveolei va fi de 0,4mm
Mișcarea implantului în neoalveola va devenii milimetrică nu micronică cu
favorizarea fibrointegrării
Această mișcare va destructura:
Sistemul neovascular în formare
Aportul celulelor preoesteoprogenitoare
Aportul factorilor metabolici în plagă
În final implantul se va fibrointegra sau va fi avulsionat

Încărcarea protetică este recomandată după maturarea osului primar cu

formarea sistemelor haversiene
Forțele transmise de la implant la osul periimplantar vor genera:
Remodelarea lemelelor sistemului haversian cu orientarea acestora pe
direcția liniilor de forță
Condensarea peretelui osos neoalveolar periimplantar

Acestea vor defini o bună integrare osoasă a implantului care completată și

cu o bună integrare gingivală vor defini reușita reabilitării orale implanto -
protetice pe termen lung.
Curs 5 Disponibilitatea osului crestelor alveolare și planul de
tratament implanto-protetic

După extracțiile dentare osul procesului alveolar se transformă în creasta

alveolară în urmă vindecării alveolelor postextracționale
În procesul de vindecare osul procesului alveolar suferă următoarele
procese volumetrice:
Vindecarea este cu aproximativ 1mm sub rebordul alveolelor dentare
În zonele cu corticală vestibulară foarte subțire aceasta se resoarbe, iar
grosimea crestei alveolare poate ajunge la jumătatea procesului alveolelor
sau chiar mai mică
Vindecarea este mai favorabilă în os spongios care este mai vascularizat
Osul alveolar propriu-zis se resoarbe complet în procesul de vindecare a
alveolei

După vindecare creasta alveolară prezintă trei elemente de bază care

influențează inserarea implanturilor:
Dimensiunea în cele trei planuri:
Înălțime
Grosime
Lungime

Densitatea osoasă a crestei alveolare:

D1 – corticala groasă și densă cu os intracortical dens
D2 – corticala groasă și foarte fin porozitată cu os intracortical foarte fin
porozitat
D3 – corticală subțire și poroasă cu os intracortical spongios
D4 – corticală aproape lipsă, fagurată cu os intracortical spongios foarte
fagurat

Creste alveolare cu zone de angulație față de planul orizontal, localizate

astfel:
La mandibulă în zona molarilor
La maxilar în zona anterioară până în dreptul molarilor

După oferta dimensională a crestei alveolare și angulație, Misch împarte

crestele alveolare în patru categorii denumite divizii cu două subdivizii:
Divizia A – os generos inserării implanturilor
Creasta alveolară s-a resorbit mai puțin de 30% în 2 ani de la extracția
dinților

Dimensiunile acesteia variază astfel:

Grosimea mai mare de 6mm
Înălțimea peste 12mm
Lungimea peste 7mm
Angulația pe planul ocluzal sub 25 de grade
Spațiul în înălțime al coroanelor artificiale sub 15mm

În aceasta categorie de os se pot insera implanturi cu lungimea de la

10mm în sus și grosimea de la 3,6mm în sus
Avantajele Diviziei A după Misch
Implanturile inserate au un diametru care le permite să realizeze o
suprafață de contact os-implant cât mai mare și să distribuie fiziologic
forțele biomecanice la osul periimplantar
Diametrul mare al implanturilor permite ca suprafața acestuia să fie
apropiată de osul cortical gros și rezistent la preluarea forțelor cu un bun
modul de elasticitate
Diametrul mare al implantului va evita ruperea acestuia sau a altor
componente implanto-protetice

Implanturile cu diametrul mic realizează o suprafața mică de contact os-

implant și nu au o bună rezistență la forțele biomecanice
Implanturile de la 4mm la 6mm diametru, pot realiza coletul și papila
gingivală fizionomic în comparație cu cele subțiri
Bontul protetic al implanturilor cu diametrul mai mare are și el un diametru
mai mare
Implanturile subțiri permit o igienizare mai deficitară fiind de multe ori mai
numeroase

Implanturile au o lungime de la 10mm în sus cu o suprafața mare de

contact cu osul și o bună rezistență la forțele mecanice
Implanturile cu diametrul peste 4mm și lungimea peste 10mm permit
inserarea unui număr mai redus, cu un preț de cost mai mic
Osul crestelor alveolare în Diviza A nu necesită de regulă redimensionări

Divizia B are și o subdivizie cu următoarele dimensiuni:

Grosimea crestei între 2,5 – 6mm din care:
B+ - grosimea între 4 - 6mm
B- - grosimea între 2,5 – 4mm
Înălțimea mai mare de 12mm
Lungimea mai mare de 6mm
Angulația mai mică de 20 de grade
Înălțimea coroanelor artificiale sub 15mm

Opțiunile terapeutice în această categorie de os pot fi:

Osteotomia coamei crestei alveolare subțiri, când aceasta este cu înălțime
mare
Se va mări însă lungimea coroanei dentare în defavoarea implantulu
Inserarea unui implant cu diametrul mai mic

Dezavantajele Diviziei B după Misch:

Implanturile inserate au de regulă un diametru sub 4mm
Stresul biomecanic va fi mare pe osul adiacent
Implanturile și/sau componentele protetice se pot rupe
Când se micșorează creasta în înălțime, raport coroană implant va fi în
defavoarea implantului
Necesită cel mai frecvent redimensionarea în grosime a crestei alveolare
prin cele două tehnici amintite
Necesită inserarea mai multor implanturi
Estetica are adesea de suferit

Divizia C – are și ea o subdiviziune:

C+:
Grosimea crestei între 1-3mm
Înălțimea crestei sub 12mm
Angulația mai mare de 30 de grade
Spațiul pentru coroană ușor mai mare de 15mm
C-:
Grosimea crestei mai mare de 6mm
Înălțimea crestei mult sub 12mm
Angulația peste 30 de grade
Spațiul pentru coroană mult peste 15mm

Este nefavorabilă terapiei implanto-protetice

În C+ se pot aplica tehnicile de reconstrucția în grosime a crestelor cu
inserarea ulterioară a implanturilor
În zonele subsinusale se ridică podeaua sinusului ori de câte ori este
posibil
Se practică cel mai frecvent supraprotezarea cu stabilizarea protezelor pe
implanturi

Divizia D – creasta alveolară are un deficit osos marcat în înălțime cu

atrofie severă, inclusiv în osul bazal
Reconstrucția crestei alveolare este doar apanajul chirurgiei maxilo-faciale
prin tehnici și metode speciale
La maxilar se poate ridica podeaua sinusală când osul crestal are o
grosime de peste 2mm
Pacientul poate fi tratat numai într-o strânsă colaborare protetician –
chirurg BMF

Curs 6
Integrarea tisulară a implanturilor
INTEGRAREA OSOASA – componenta esențială în reușita pe termen
lung a tratamentului implanto-protetic
Integrarea tisulara are doua componente:
- integrarea osoasa
- integrarea gingivala
Pentru o integrare tisulara a implantului pe termen lung, trebuie sa obtinem
si sa pastram cele doua tipuri de integrare

Integrarea tisulară a implanturilor ține foarte mult de procesele metabolice

cu componentele lor de bază definite de:
Factori metabolici
Factori biochimici
În conceptul nostru privind integrarea tisulară a implanturilor vom avea:
Implanturi acceptate = bine integrate tisular
Implanturi tolerate = eșec de integrare tisulară
Implantul integrat tisular = implant acceptat
Este un implant integrat în organism fără a exercita vreo influență negativă
asupra țesuturilor de vecinătate pe toată durata de funcționare
Implant neintegrat tisular = implant tolerat
Este implantul care aparent are un comportament tisular normal până la
apariția dezechilibrelor metabolice mai ales periimplantare cu:
Mobilitatea implantului
Proliferarea bacteriană periimplantară
Liza osoasă periimplantară
Țesut fibros avascular aderent de implant
Expulzia implantului
După tipul și locul de plasare implanturile pot fi:
Intratisulare = implant de șold
Intra-extra tisulare = implant dentar
Noțiunea de implant intra-extra tisular definește un implant oral în
integralitatea lui funcțională
Noi credem că cel mai corect este să utilizăm termenul de integrare tisulară
a implantului care cuprinde:
Integrarea osoasă
Integrarea epitelio-conjunctivă = integrarea gingivală

Integrarea tisulară a implanturilor orale de generația a doua se realizează:

În doi timpi
Cu două etape chirurgicale
Vom avea:
Integrare osoasă primară după prima etapă chirurgicală
Integrare epitelio-conjunctivă și osoasă secundară după etapa a doua
chirurgicală

Cum se face integrarea tisulară a implantului?

Studiile privind integrarea tisulară a implanturilor orale au generat noțiuni
specifice ca:
Inserarea implantului în os în prima etapă chirurgicală
Descoperirea implantului și montarea bontului protetic în etapa a II a
chirurgicală
Încărcarea protetică graduală
Încărcarea protetică definitivă
Regenerarea osoasă ghidată
Membrane biologice de acoperire a materialului de adiție
Distracția osoasă

Integrarea tisulară a implanturilor orale este esențială în reușita terapiei

implanto-protetice
Ideal ar fi ca periimplantar să realizăm structuri tisulare asemănătoare
dintelui:
Parodonțiul superficial cu inel periimplantar de joncțiune
Parodonțiul marginal cu ligamente parodontale
Acest lucru nu este posibil → este posibilă o imitare parțială a structurilor
peridentare → restul este dorință

Vom analiza integrarea osoasă a implanturilor din:

Titan
Ceramice de aluminiu și zirconiu
Hidroxiapatită

Integrarea osoasa a titanului

Un implant din titan integrat osos va avea la interfață următoarele structuri:
Suprafața oxizilor de titan în grosime de 20-50Ao
Un strat proteoglicanic aderent de implant de 20-40 Ao
Suprafața osului neoalveolar periimplantar aderentă de suprafața
membranei proteoglicanice
Integrarea osoasă a ceramicilor de aluminiu și zirconiu
La interfața cu osul la aceste ceramici vom avea:
Suprafața implantului
Un strat proteoglicanic de 20-40Ao
Osul adiacent în contact cu proteoglicanii
Dacă la titan, oxidul de suprafață atrage proteinele, ceramicile sunt inerte
Integrarea osoasă a implanturilor cu suprafață de hidroxiapatită
La interfața os-implant vom avea:
Contact direct os-HA prin punți osoase în procent de până la 40-60%
Proteoglicani în procent de 40-60%
De reținut ca HA artificială are procesul de îmbătrânire accentuat → la 6
ani îmbătrânește peste 50% → scade rezistența mecanică → se dezlipește
de pe implantul de titan → eșec

Un implant integrat tisular are o durată de funcționare limitată determinată

de:
Forțe nefiziologice aplicate repetat pe implant
Unor reacți inflamatori
Apariția unor boli cu răsunet la nivelul cavității orale
Placa bacteriană
Produși de coroziune
Toxine bacteriene
Unor reacți de respingere
Îmbătrânirea organismului și deci și a țesuturilor periimplantare cu
afectarea fiziologiei tisulare

Pentru a obține o bună integrare osoasă trebuie ținut cont și de:

Timpul necesar de vindecare a osului periimplantar cu apariția osului
primar nematurat și organizat haversian pe direcția liniilor de forță
În această perioadă se recomandă un repaus mecanic total
Timpul de maturare și remodelare osoasă cu apariția osului matur
organizat haversian pe direcția liniilor de forță
În această perioadă se recomandă încărcarea mecanică a implanturilor
Deci integrarea osoasă a implantului are:
O integrare osoasă primară
O integrare secundară funcțională definitivă

Integrarea osoasă a implantului mai ține și de:

Etapizările corecte ale tratamentului
Biomaterialele utilizate și suprafața implantului
Aceasta impune:
Porozitarea suprafeței implantului cât mai aproape de porozitatea osului
înconjurător între 30 microni pentru os D1 și 70 microni la D4
Prezența oxidului de titan pe suprafața implantului în grosime de 30-50 Ao
Calitatea morfofuncțională a osului la osul D2 este cel mai bun pat receptor
pentru implanturi cu:
O bună densitate și vascularizație
Cu cel mai favorabil modul de elasticitate
Principii generale ale integrării osoase a implanturilor orale
Edentația este un deficit tisular cu neajunsuri:
Funcționale
Fizionomice
Vindecarea osoasă periimplantară
Începe cu formarea osului primar imatur
Urmează maturarea osului primar cu remodelare și organizarea sistemului
harversian de direcția a liniilor de forță → este etapa de încărcare protetică
Vindecarea osoasă periimplantară începe cu resorbția osului necrotic de pe
peretele osos neoalveolar pe o adâncime de 0,1-0,3mm
La interfața implant țesut adiacent are loc un schimb activ de oxizi de titan
mai ales în procesul de vindecare

Morfologia osului și integrarea implantului

Periostul
Membrana vasculo-conjunctivă care este parte componentă a osului
Este atașat de suprafața osului cortical pe care îl vascularizează în procent
de peste 60%
Are două straturi:
Extern, vasculo-fibros, sărac în celule conjunctive dar cu fibre colagene în
direcții diferite ce participă la formarea inelului fibro-conjunctiv periimplantar
împreună cu stratul bazal al mucoasei gingivale

Stratul intern cu celule conjunctive

Se mai numește strat cambial cu celule fibroblastice → celule
preosteogenetice
Mai conține fibre colagene grupate în benzi ce pătrund perpendicular în
osul cortical unind periostul de os → mănunchiurile de fibre Sharpey
Periostul are o bună vascularizație având rol de:
Aport vascular la nivelul osului cortical
Regenerare osoasă prin celulele fibroblaste care se transformă în
osteoblaste
Decolarea periostului de pe os să se realizeze cât mai puțin posibil la
inserarea implanturilor
Endostul
Sub forma unui strat de celule conjunctive dispus pe suprafața traveelor
osoase din osul spongios
Are calități funcționale asemănătoare stratului cambial din periost

Cauze de eșec ale integrării osoase

Pentru o bună integrare osoasă a implanturilor se impune:
Prezența celulelor osoase osteoformatoare și osteoremodelatoare
O nutriție locală corespunzătoare
Un stimul adecvat

Etapele de vindecare a peretelui osos neoalveolar

Etapa de resorbție a osului necrotic de pe peretele neoalveolar pe o
adâncime de 0,1-0,3mm, denumită fază osteoblastică
Etapa de repaus = de scurtă durată
Etapa de neosteogeneză cu formarea osului primar imatur de minim 7
săptămâni
Etapa de maturare a osului neoformat care durează luni de zile
Etapa de maturare a osului este favorizată de încărcarea protetică cu
remodelarea osoasă și organizarea lamelelor osoase haversiene pe
direcția liniilor de forță
La final se obține o condensare a peretelui osos neoalveolar cu integrarea
definitivă funcțională a implantului în os

De reținut următoarele:
Formarea vaselor sanguine precede procesele de vindecare și le
determină
Vasele sanguine de neoformare se vor dezvolta cu până la 0,5mm pe zi în
condiți de liniște mecanică
La început apare osul primar imatur și incomplet organizat haversian
Acesta se organizează haversian după 7 săptămâni fără direcționarea
lamelelor haversiene pe direcția forțelor mecanice
Ritmul neosteogenezei este de 25-50 microni/24ore
Urmează remodelarea osoasă a osului neoformat pe peretele neoalveolar
Titanul sau ceramicile nu cauzează o reacție tisulară adversă

Favorizarea remodelării osoase poate fi făcută astfel:

Prin stimuli hormonali
Utilizând proteinele morfogenetice
Cu ajutorul sistemului adeziv de fibrină
Prin biocurenți și unde electromagnetice

Integrarea osoasă a implanturilor poate fi afectată de suprapunerea unor

factori cum ar fi:
Chirurgia traumatizantă
Stabilitatea primară deficitară a implantului
Aplicarea prematură a forțelor mecanice
Aplicarea pe implanturi a forțelor nefiziologice
Biocompatibilitatea necorespunzătoare a implanturilor

Tehnicile chirurgicale vor urmări:

Decolarea cât mai limitată a periostului de pe osul cortical
Frezajul în os fără supraîncălzire
Evitarea frezelor uzate și decalibrate
Evitarea inciziilor frajurate
Evitarea decolărilor delabrante
Evitarea inserării prea compresive pe os a implanturilor
Evitarea inserării prea lejere a implanturilor cu o stabilitate primară precară
Evitarea încărcării protetice premature
Evitarea protezărilor nefiziologice
Evitarea materialelor noncompatibile

Integrarea osoasă primară a implanturilor se poate obține cu materiale ca:

Titanul
Ceramicile de aluminiu și zirconiu
Vitalium
Tantal
Niobium
Etc.
Osul primar se formează imprejurul acestor materiale

Integrarea secundară funcțională se obține numai cu:

Titan
Ceramicile de aluminiu și zirconiu
Hidroxiapatite
Integrarea osoasă și transmiterea forțelor la osul periimplantar
La un implant integrat în os, osul răspunde diferit la agenții:
Mecanici
Chimici
Microbieni
Solicitările mecanice pe un implant este bine să înceapă după minim 6-7
săptămâni când osul primar format începe să se matureze

Forțele transmise de la implant la os vor genera resorbție însoțită sau nu

de apoziție
Acestea sunt în funcție de:
Momentul încărcării mecanice a implanturilor
De intesitatea lor
De durata lor
Cele mai mari forțe aplicate pe implant sunt în jumătatea superioară a
implantului la zona de maturare a bontului protetic
La implanturile filetate cele mai mari forțe sunt la vârful spirelor → muchiile
spirelor să fie ușor rotunjite → nu ascuțite

Când forțele transmise la os sunt fiziologice, va avea loc:

Resorbție osoasă
Apoi apoziție
O condensare osoasă periimplantară
Este procesul de remodelare osoasă, parte componentă principală a
fiziologiei osului

Etapele clinice și parametrii vindecării osoase periimplantare țin foarte mult

și de:
Actul chirurgical
Acoperirea implantului cu lamboul mucoperiostal
Liniștea mecanică pe perioada neoosteogenezei
Încărcarea protetică după formarea osului primar
Integrarea epitelio-conjunctivă și menținerea acestei integrări după
montarea bontului protetic care o dată montat pe implant, nu se mai
demontează

O integrare osoasă bună este definită de următoarele componente:

Suprafața implantului cu oxizii de titan de 20-50Ao grosime
Stratul proteoglicanic de 20-40Ao grosime
Osul înconjurător al peretelui neoalveolar

Biointegrarea osoasă a implantului are loc la implanturile cămășuite cu

H.A. cu următoarele componente:
Suprafața de H.A. a implantului
Punți osoase de H.A. – os în procent de până la 60%
Proteoglicanii de la 24% în sus
Os în contact cu proteoglicanii de la 24% în sus
H.A. are procesul de îmbătrânire de peste 50% în maxim 6ani după care se
dezlipește de pe implant

Fibrointegrarea osoasă a implantului are următoarele componente:

Suprafața implantului
Țesut fibroconjunctiv aderent de implant
Osul neoalveolar periimplantar în suferință
Noi considerăm fibrointegrarea un eșec
Forțele transmise de la implant la os au următoarele zone de concentrare:
Cele mai mari la capul implantului până la jumătatea acestuia în D1, D2
La capul implantului și la vârful implantului verticale și oblice în D3, D4
Când forțele sunt efectiv verticale în axul central al implantului, acestea vor
fi majoritare la vârful implantului în D3-D4

Încă nu s-a stabilit cu precizie pragul minimal și cel maximal al solicitărilor

mecanice pe implanturi în strânsă legătură cu densitatea osoasă și
modulului de elasticitate al osului
Se știe însă cu precizie că:
Solicitările fiziologice favorizează remodelarea osoasă cu creșterea
densității osului pe peretele neoalveolar
Solicitările nefiziologice determină resorbția osoasă cu o apoziție
insuficientă

Curs 7
Integrarea tisulară a implanturilor – INTEGRAREA GINGIVALA -
componenta esențială în reușita pe termen lung a tratamentului
implanto-protetic

Implantul este integrat tisular nu numai osteointegrat

Integrarea tisulară impune:
Integrare osoasă
Integrare gingivală
Ambele sunt la fel de importante
Legăturile dintre integrarea osoasă și gingivală la implanturile orale
Implantul oral este poziționat intra-extra tisular
Porțiunea intratisulară este definită de:
Corpul implantului inserat complet în os
Zona bontului protetic de la capul implantului pe care se formează inelul
epitelio-conjunctiv de integrare gingivală până la fundul de șanț gingival
Porțiunea extratisulară este definită de:
Bontul protetic începând de la nivelul fundului de șanț gingival cu două
zone:
Cea de la nivelul șanțului gingival până la marginea gingiei libere
Cea supragingivală

Bontul protetic are și el trei zone:

Zona de integrare gingivală ce pornește de la capul implantului pe o
înălțime de 1,2-2mm cât este grosimea inelului gingival de integrare
Pragul bontului protetic la 0,5-1mm de fundul de șanț gingival pe care se va
sprijini capa protetică
Porțiunea de deasupra pragului pe care se va fixa capa protetică
Integrarea gingivală a implanturilor orale
Dacă la dinți inelul epitelio-conjunctiv peridentar este de joncțiune, la
implanturi acesta este de atașament pe suprafața bontului protetic
Gould = celulele epiteliale se atașează pe suprafața bontului protetic prin
intermediul laminei bazale, a hemidesmozomilor și a proteoglicanilor
Schröder = implantul se integrează gingival numai într-o mucoasă fixă
cheratinizată cu cele două straturi de bază:
Stratul bazal fibroconjunctiv
Stratul epitelial cu 9-12 rânduri de celule epiteliale suprapuse

Wennström = absența gingiei cheratinizate face ca integrarea gingivală să

fie foarte dificilă și gracilă
Adell = gingia cheratinizată este un obiectiv esențial în integrarea gingivală
Jansen = integrarea gingivală este o sigilare biologică de adeziune
previzibilă între implant și gingie → nu este o joncțiune epitelio-conjunctivă
ca la dintele natural

Kosten = a cultivat celule epiteliale în concentrație de 75.000celule/ml de

lichid intens pe suprafețele de:
Titan masiv
Titan pulverizat
Aliaje de titan
Plasmă
Cristale de safir
Hidroxiapatită

Rezultatele obținute:
Celulele aderă de 3 ori mai repede pe suprafețele de H.A. și safir decât pe
titan
Nu aderă și nu cresc celule pe aliajele de titan decât până la maxim 7
celule pe câmp
Suprafețele netede favorizează mult mai mult aderența celulelor epiteliale

De Porter = a utilizat transgingival bonturi protetice cu porozitate de la 50-

200 microni obținând eșecuri ale integrării gingivale mai ales la nivelul
stratului epitelial

Concluzia:
Integrarea gingivală a bontului protetic impune:
O zonă a bontului porozitată de 20-30microni la capul implantului de 0,7-
1mm unde să adere mucoasa bazală fibro-conjunctivă
O zonă superioară primei de 0,5-1mm lisă unde să adere epiteliul gingival

La ora actuală se știe că:

Mucoasa gingivală se regenerează periimplantar după incizie aderând de
bontul protetic sub forma unui inel epitelio-conjunctiv definit ca inel de
integrare gingivală de atașament
Lamina bazală și proteoglicanii favorizează adeziunea periimplantară a
stratului bazal al mucoasei gingivale
Hemidesmozomii favorizează adeziunea celulelor epiteliale din stratul de
suprafața al mucoasei gingivale

Aspectul clinic al integrării gingivale al unui implant:

Se face în mucoasă fixă cheratinizată
Este un atașament gingival → atenție la testele cu sonda parodontală

Integrarea epitelio-conjunctivă a implanturilor este un factor de bază în

funcționarea pe termen îndelungat al acestora
Inelul epitelio-conjunctiv periimplantar este factorul de bază împotriva
invaziei bacteriene, a toxinelor bacteriene și a produselor de coroziune la
osul periimplantar cu apariția pungilor osoase periimplantare
Integrarea epitelio-conjunctivă la implant este de atașament

Întrebări de baza privind integrarea gingivală a implantului

La implanturi se poate obține și menține o joncțiune epitelio-conjunctivă
asemănătoare dinților naturali?
NU – la implanturi se poate obține un atașament epitelio-conjunctiv pe o
perioadă lungă de timp→ obligatoriu de realizat
Se poate realiza și menține un șanț gingival periimplantar cu colet și papile
ca la dinții naturali?
DA - și este imperios necesar
Șanțul gingival va avea aceleași funcții ca și cel al dinților naturali?
DA - cu foarte mici deosebiri

GOULD susține următoarele:

Celulele epiteliale aderă pe suprafața bontului protetic al implantului prin
intermediul laminei bazale și a hemidesmozomilor
Structurile fibrilare ale inelului periimplantar aderă pe suprafața bontului
protetic prin intermediul proteoglicanilor

Reușita pe termen lung a unui implant impune:

O integrare osoasă bună
O integrare gingivală la fel de bună
Afectarea integrării gingivale este făcută de:
Placa bacteriană
Toxinele bacteriene
Produșii toxici de coroziune
Tartrul
Detritusurile orale
Agenții fizici locali
Etc.
Afectarea integrării gingivale va duce negreșit la afectarea integrării osoase
cu avulsia implantului și distrucții osoase mari

Inelul epitelio-conjunctiv periimplantar poate fi afectat si de:

Montarea – demontarea repetată a bonturilor de vindecare gingivală și a
celor protetice
Placa bacteriană
Periajul dentar intempestiv
Jetul de spălare, prea puternic, în șanțul gingival
Detartrajul cu instrumente metalice
Sondele parodontale aplicate în șanțul gingival cu prea multă forță
Tartrul subgingival
Etc.
Concluzii
Integrarea tisulară a implanturilor este factorul de bază al reușitei terapiei
implantare
Integrarea tisulară impune o bună integrare:
Osoasă
Gingivală
Ambele la fel de importante

Curs 8
IMPLANTUL ENDOOSOS
TIMPI CHIRURGICALI

Din punct de vedere al timpilor chirurgicali:

Implanturi de generatia I:
– cu bont protetic nedemontabil
- o singura interventie chirurgicala
- tot mai rar utilizate
 Implanturi de generatia a II-a:
cu bont protetic demontabil
doua interventii chirurgicale:
- prima - de inserare a implantului
- a doua - de descoperire a implantului si montare a bontului
protetic/conformatorului gingival
- cele mai folosite la ora actuala
 DOTARE ȘI MATERIALE
 DOTARE GENERALĂ
 DOTARE SPECIALĂ
 DOTARE GENERALĂ – CABINET
Condiții minime – standardizate:
Pereți acoperiţi cu tapet electrostatic sau vopsiţi cu vopsele lavabile
electrostatice
Linoleum standardizat electrostatic
Unit dentar echipat cu sisteme de aspiraţie chirurgicală performante
Sisteme de decontaminare a cabinetului: surse UV sau nebulizatoare

DOTARE SPECIALĂ
INSTRUMENTAR CHURURGICAL GENERAL
INSTRUMENTAR CHIRURGICAL SPECIFIC
ECHIPAMENT DE UNICĂ FOLOSINȚĂ
APARATURĂ
INSTRUMENTAR CHIRURGICAL GENERAL
Seringi de anestezie cu aspirație, ace atraumatice, anestezice
Bisturiu și lame de bisturiu
Sonde parodontale
Depărtătoare, decolatoare,
Clești, elevatoare, sindesmotoame, chiurete alveolare, ciupitoare de os
Pense chirurgicale, foarfeci, pense port-ac, fire de sutură
Canule de aspirație
Câmpuri, comprese sterile , ser fiziologic steril racit la 4 grade

INSTRUMENTAR CHIRURGICAL SPECIFIC

Trusa chirurgicală de inserat specifică fiecărui sistem implantar
Truse ajutătoare inserării implanturilor : condensare osoasă, bone splitting,
lift sinus
Filtre de os, instrumente pentru tocat osul

ECHIPAMENT DE UNICA FOLOSINȚĂ

Halate sterile , bonete, botoșei
Manuși sterile
Câmpuri sterile pentru suprafețe, pacient
Protecții pentru scaunul stomatologic, aspirație, lampa scaunului

APARATURĂ
Fisiodispenser
Centrifugă pentru obținerea factorilor de creștere
Piezotom/piesosurgery
FISIODISPENSERUL
Este un micromotor chirurgical ce realizarea neoalveolele implantare
Piesele contraunghi folosite în implantologia orală sunt piese cu reducție
(inel verde), autoclavabile, care permit irigarea externă și internă. Se
recomandă folosirea serului fisiologic steril la 4 grade (minim 50mi/min)
pentru a preveni supraîncălzirea osului peste 47 grade
posibilitatea reglajului turaţiei piesei, de la 15 -1500rpm
reglaj al cuplului, astfel încât la orice valoare a cuplului sub valoarea
maximă păstrează turaţia stabilită. Cu alte cuvinte, dacă setăm valoarea de
100 rpm, freza montată în piesă se va roti cu 100 rpm indiferent dacă forăm
prin corticala osoasă (densitate mare) sau printr-o medulară osoasă foarte
rarefiată.
cu ele se pot realiza reduceri de viteze de la 1:16, 1:20 până la maximum
1:100.

PIEZOSURGERY
Folosește o frecvenţă ultrasonică ce permite tăierea strict a ţesuturilor dure,
fără a avea vreun efect asupra ţesuturilor moi
Utilizat în: extracții dentare atraumatice, bone splitting, recoltare blocuri
osoase, sinus lifting

CENTRIFUGA PENTRU FACTORII DE CREȘTERE

Prin recoltare de sânge venos în eprubete cu/fără activator și centrifugare,
se obține o mare varietate de factori de creştere. S-a demonstrat că
stimulează formarea osoasă
Acești factori de creștere se folosesc ca atare sau în combinație cu
diferite materiale de adiție
ETAPELE INSERĂRII IMPLANTULUI
ANESTEZIA IN IMPLANTOLOGIE
Osul nu are o inervație senzitivă proprie - în implantologia orală neinvazivă
se practică cel mai frecvent anestezia locală vestibulară și orală (anestezie
plexală).
La mandibulă, în cazul în care se realizează anestezia la spina Spix există
riscul de a leza pachetul vasculo-nervos în momentul în care se realizează
neoalveola
Anestezia locală se face vestibular şi lingual de-a lungul lungimii zonei de
interes. Trebuie să se asigure o zonă de 1 cm de o parte si alta a liniei de
incizie în sens mezio-distal.
Se poate lăsa puţin anestezic de-a lungul liniei de incizie, din 5 în 5 mm.
Rezultat: sângerare redusă, disconfort redus pentru pacient
Anestezicul trebuie să conțină o substanță de vasoconstricție pentru
confortul actului chirurgical , pentru o hemostază de calitate.
Pentru pacienții anxioși, anestezia locală este potenţată prin administrarea
intravenoasă de substanţe calmante sau somnifere , însă numai sub
supravegherea medicului anestezist. Pe tot parcursul intervenţiei pacientul
să fie treaz pentru a putea coopera cu medicul.

Principii ale inciziei pentru inserarea implanturilor:

Să se asigure o vascularizaţie suficientă în lambou.
Să nu se lezeze structurile anatomice vecine.
Să se asigure o bună vizibilitate.
Să se stabilească dinainte prelungirea inciziei, dacă aceasta devine
necesară în timpul intervenţiei.
Să se asigure acoperirea completă a implanturilor cu lambouri
mucoperiostale.
INCIZIA
Tegumentul perioral va fi antiseptizat cu soluţii bactericide; pacientul va
clăti cu clorhexidină.
Incizia mucoperiostului se va practica pe mijlocul crestei (vascularizaţie
optimă), lama bisturiului (12, 15, 15c) fiind în contact cu osul.
Pentru zona frontală incizia va fi plasată pe coama crestei dar spre oral
(palatinal sau lingual) al crestei edentate.
Incizia trebuie să fie continuă si să se extindă mezial și distal de zona de
implantare pentru a putea obține o vizibilitate ulterioară corespunzătoare.

Incizia orizontală poate fi completată de incizii verticale situate în vestibul,

cu baza mare apical, pentru expunerea completă a câmpului operator
a se evita pe cât posibil aceste incizii, când dimensiunea mezio-distală a
inciziei orizontale este redusă (riscul necrozării lamboului dat. pedicul
vasculo-nervos necorespunzător).
Bisturiul - nu perpendicular pe os, ci dinspre V spre O => la finalul
intervenţiei suprafaţa de avivare a lambourilor să fie cât mai mare
Pentru evitarea derapării instrumentarului se menține un punct sprijin pe
versantul vestibular al crestei edentate sau pe dinții vecini edentației.

Incizie pe coama crestei cu incizii de eliberare vestibulare dacă planul de

tratament implică 2 implanturi în 2 timpi în regiunea interforaminală.
Incizie pe coama crestei, prelungită distal de gaura mentonieră, cu incizii
de eliberare vestibulare pentru inserarea mai multor implanturi în 2 timpi.
Incizie vestibulară arcuată cu lambou decolat spre lingual; se foloseşte în
cazul inserării mai multor implanturi în 2 timpi.
Incizie pe coama crestei cu decolare vestibulară
Incizie vestibulară cu decolare spre lingual
Incizie pe coama crestei – indicată pentru inserarea implanturilor într-un
timp şi pentru expunerea implanturilor în 2 timpi.
Incizie pe coama crestei – indicată pentru inserarea implanturilor într-un
timp şi pentru expunerea implanturilor în 2 timpi.
Incizie palatină cu lambouri mucoperiostale decolate vestibular
Incizie primară vestibulară cu decolarea palatinală a lamboului
mucoperiostal
Maxilar parţial edentat – incizie palatinală cu decolare spre vestibular
Maxilar parţial edentat – incizie vestibulară cu decolare spre palatinal
În cazul în care cantitatea de os este suficientă se poate practica o incizie
ce va conserva papila interdentară
În situaţia în care avem carenţă de os este necesară expunerea amplă a
câmpului operator

Decolarea muco-periostului
Să se realizeze cu blândeţe, fără traumatism excesiv
Altfel: - sângerare abundenta intraoperatorie şi vindecare greoaie (riscul
formării unui hematom sub lambou sau suprainfecţie a plăgii).
decolatorul să fie în contact cu osul, sub periost (intre os si periost nu
există vase sanguine) ,altfel avem sângerare + pacientul va resimţi
disconfort postoperator (hematom, edem).
Marcarea
Scopul: de a marca pe corticala osoasă locul unde va fi inserat implantul
(centrul viitorului implant)
faciliteaza următoarele etape de frezare în os -> realizeaza un lăcaş în
corticala osoasă -> următoarele freze nu vor mai avea tendinţa de a
derapa.
cu o freză sferică, o freză elicoidală cu tăietură transversală (Lindermann)
sau cu o freză „lance” (lance drill)

Freza inițială - șablon chirurgical)

La unele sisteme de implanturi , o dată cu marcarea se realizează un
platou la nivelul corticalei osoase = un reper fix pentru stopperele
următoarelor freze (dacă sistemul implantar are stopere)

Frezarea primară a neoalveolei

Cu o freză elicoidală cu două tăişuri – preză pilot cu diam de 1,8/2/2,2mm
Canalele elicoidale uşurează evacuarea “rumeguşului osos”
Marcaje de adâncime, pentru a freza neoalveola pe toată lungimea
viitorului implant

Freza pilot 1,8/2/2,2 mm

Verificarea direcției neoalveolei
Freza pilot - să corespundă cu axul de inserare ideal din punct de vedere
funcţional .
Axul dinților vecini este un bun reper pentru verificarea direcției viitoarei
neoalveole.
Dacă în etapa următoare (verificarea paralelismului) se constată că axul
neoalveolei nu este cel corect, se poate încerca repoziţionarea acestuia
prin repetarea frezajului primar pe axul corect.
În practică, corectarea axului neoalveolei se realizează destul de dificil,
deoarece frezele au tendinţa de a înainta pe traseul pe care întâlnesc
rezistenţă minimă .

După realizarea frezării primare va fi verificată direcția neoalveolei cu un

pin de paralelism.
Paralelismul se verifică introducând pinul cu tija de diametru corespunzător
frezei pilot folosite (1,8/2/2,2mm) în neoalveola primară frezată anterior,
extremitatea opusă a pinului de paralelism putând fi comparată fie cu dinţii
vecini (în cazul în care există) fie cu alt pin de paralelism vecin sau un
implant vecin preexistent.

Când se inseră mai multe implanturi, ordinea etapelor va fi următoarea:

marcare implant 1, marcare implant 2, frezare primară implant 1, verificare
paralelism implant 1, frezare primară implant 2, având ca reper pinul de
paralelism din neoalveola implantului 1.
De asemenea, în această etapă pacientul poate fi rugat să apropie
arcadele dentare, astfel încât să poată fi vizualizată direcția în care vor fi
preluate forțele ocluzale de către viitorul implant.

Verificarea paralelismului
Lărgirea neoalveolei
- Etapa de lărgire a neoalveolei primare.
- Cu freze elicoidare
- Partea activă - cu două tăişuri cu canale prin care se realizează
evacuarea “rumeguşului osos” şi a lichidului de răcire
- Prezintă marcaje de adâncime
Lărgirea se va face progresiv, din 0,5 în 0,5 mm cel mult, cu freze de
diametru crescător pentru a evita aparitia necrozei osoase , cu racire
externă /internă
Între freze se va spăla neoalveola cu ser fiziologic/soluție de metronidazol
De precizat: pentru implanturile autoforante diametrul ultimei freze de
prelucrare a neoalvelei va corespunde cu diametrului implantului de inserat
dar fără dimensiunea spirei.

Prepararea/teșirea corticalei
Lărgirea suplimentară a porţiunii iniţiale a neoalveolei.
Scop: evitarea exercitării de presiuni prea mari la nivelul osului cortical de
pe creasta osoasă
Pentru a evita supraîncălzirea corticalei osoase (din cauza diferenţelor mari
de diametre între două freze consecutive)
freze intermediare - lărgesc doar porţiunea iniţială a neoalveolei (corticala)
următoarele freze de lărgire a neoalveolei vor acţiona numai în medulara
osoasă
Această manoperă este necesară pentru a detensiona zona de corticală,
astfel încât implantul să nu tensioneze corticala atunci când este inserat și
a nu apărea resorbția osoasa.
Inserarea forţată a implantului într-un os cu densitate crescută (fără tețire
cilindrică) duce resorbţie osoasă a corticalei vestibulare sau a osului
cortical dintre implanturi , fractura corticalei vestibulare sau chiar fractura
gâtului implantului (implantul devine inutilizabil).
Prepararea corticalei
Tarodarea
Realizează un filet în osul alveolar, înainte de inserarea implantului în cazul
implanturilor care nu sunt autofiletante sau când osul are densitate D1
Majoritatea implanturilor – autofiletante = datorită designului porţiunii
apicale şi a spirelor, sunt capabile să realizeze filetul în os în momentul
inserţiei.
Dacă implantul se inseră într-un os cu densitate crescută, se recomandă
preformarea unui filet în interiorul neoalveolei, pentru a facilita inserarea
implantului
Riscul de a insera implantul cu o tensiune foarte mare, ducând la tensiune
și necroza osoasă

Inserarea implantului
Înainte – alveola: spălată cu jet sub presiune -> pentru antrenarea şi
eliminarea tuturor eschilelor osoase rezultate în urma tarodării.
Implantul: steril în momentul fixării=> mâinile medicului nu trebuie să vină
în contact direct cu suprafaţa implantului, deoarece prin contaminarea sa
se pot aduce prejudicii osteointegrării
Implantul este preluat din flaconul steril
După înfiletarea manuala a primelor spire ale implantului, se inseră complet
implantul folosind cheia clichet sau piesa unghi.
Deasemenea, implantul poate fi inserat la fisiodispenser inițial , apoi se
inseră complet folosind cheia clichet

Inserarea implantului
Suruburi de acoperire- Vindecare subgingivala
Sutura
Înainte - dacă există ţesuturi moi excedentare sau lambouri cu grosime
mare -> corectate prin excizie.
să rămână un lambou de aproximativ 2 mm grosime, care să permită
apropierea marginilor plăgii prin intermediul firelor de sutură fără a crea
tensiuni
Menţinerea ţesutului excedentar:
hematoame submucoperiostale,
prejudiciu evoluţiei plăgii chirurgicale (ischemie locală) -> aportul sanguin:
impietat de existenţa ţesuturilor hiperplazice.
factor favorizant de instalare a periimplantitelor.
La 11 zile de la intervenţie se îndepărtează firele de sutură, pacientul fiind
dispensarizat la începul săptămânal, apoi lunar.

Curs 9 Inserarea corectă a implanturilor

Un implant inserat corect în creasta alveolară este o reușită protetică finală
pe termen lung atât funcțional cât și estetic
Pentru aceasta se vor urmări dimensiunile optime în cele trei planuri ale
crestei alveolare:
Mezio-distal
Vestibulo-oral
Vertical

Planul protetic final va determina poziția fiecărui implant pe creasta

alveolară
Fără respectarea datelor menționate mai sus se poate ajunge la situații
catastrofale
Planul mezio-distal
Raportul implantului cu rădăcinile dinților adiacenți:
Ține foarte mult de lungimea crestei alveolare
De poziția rădăcinilor dentare raportate la planul ocluzal (angulația
acestora)
De formațiunile anatomice de vecinătate ce trebuie menajate
Adesea de tratamentele ortodontice preimplantare indicate și necesare

Distanța dintre implant și rădăcina dintelui adiacent se recomandă să fie de

1,5-2mm măsurată imagistic la care se adaugă și spațiul periodontal de
maxim 0,25 mm
Distanța dintre două implanturi adiacente să fie de 3mm
Axul de inserare al implantului în sens mezio-distal să țină cont și de
angulația rădăcinilor dinților adiacenți în acest plan
Poziția capului implantar pe creasta alveolară în sens mezio-distal este și
ea foarte importantă – la distanță egală de coletul dinților adiacenți
De mare importanță sunt reperele imagistice și pe modelele de studiu
Când situația o cere se va apela la repoziționarea ortodontică a dinților
limitanți ai breșei edentate în vederea creării spațiului necesar implantului
Planul protetic și de inserare al implanturilor trebuie să țină cont de dintele
în zona căruia se inseră implantul
Implantul se inseră de regulă în zona centrală a coroanei dintelui respectiv
într-un ax mezio-distal paralel cu rădăcinile dinților adiacenți și la egală
distanță de acestea

Dimensiunile mezio-distale ale dinților după Misch sunt următoarele:

mandibular
maxilar
Diametrul implanturilor în sens mezio-distal va fi strâns legat și de
dimensiunea vestibulo-orală a crestei

În sens mezio-distal diametrul implanturilor variază de la 3,6 mm la 6mm

Într-o creastă generoasă vestibulo-oral cu ușoare restricții mezio-distale
vom insera implantul cu diametrul mai mare în felul următor:
Primul ușor vestibularizat
Următorul ușor oralizat

Vom obține astfel distanța implant-dinte adiacent de 1,5 mm și cea dintre

implanturi de 3mm
Când creasta este sub 8mm grosime vom apela la terapia ortodontică

Atenție mare la distanțele dinte-implant și implant – implant

Situații în care dimensiunea mezio-distală este mai mare decât cea
normală
Situațiile sunt mai complicate în protezarea unidentară
Pot apărea două aspecte:
Spațiul unui molar în sens mezio-distal peste 11 mm
Inserarea unui implant de 5 mm ori prea mezial ori prea distal față de dinții
adiacenți
Coroana va avea o extensie spre mezial sau distal → implantul ori se va
dezinsera ori se va rupe
Când implantul este cu diametrul de la 4mm în jos, inserat la egală distanță
de dinții adiacenți, vor apărea extensii atât mezial cât și distal cu aceleași
rezultate neplăcute
În asemenea cazuri noi recomandăm două implanturi cu diametrul de la 3,5
mm în sus poziționate pe cât posibil ușor vestibular și oral

Distanța mezio-distală dintre implanturi

Este de foarte mare importanță astfel:
Într-o protezare fixă pe mai multe implanturi adiacente distanța ideală între
implanturi este de 3mm dar nu mai mare
Când sunt mai mult de două implanturi adiacente să se respecte principiul
tripodal
Distanța mai mică va afecta integrarea gingivală cu complicațiile de rigoare
Când lucrarea protetică pe implanturi este concepută cu intermediari,
distanța dintre implanturile care limitează intermediarul sau intermediarii să
fie egală cu dimensiunea mezio-distală a intermediarilor
Angulația implanturilor vestibulo-oral și poziționarea lor în acest plan
Angulația implanturilor vestibulo-oral este strâns legată și de angulația
crestei alveolare în care inserăm implanturile
Angulația poate fi îmbunătățită când grosimea crestei alveolare este
generoasă

Se recomandă pe cât posibil angulația de până la 6o a implanturilor asfel:

La maxilar convergent spre vârful implanturilor
La mandibulă divergent spre vârful implanturilor
La implanturile în zona anterioară maxilară angulația implanturilor se va
diminua prin plasarea palatinizată a implanturilor mai ales la inserarea
imediat postextracțională
Angulația prea mare a implanturilor compromite estetică și integrarea
gingivală
Implanturile cu o mare angulație în zona anterioară la maxilar sunt
protezate pe bonturi protetice cu angulația care se dorește a fi cât mai mică
La mandibulă angulația crestei în zona laterală ne obligă la poziționarea
corectă vestibulo-oral și ca ax divergent spre vârful implantului

Inserarea implanturilor în plan vertical

Lungimea implanturilor
Lungimea implanturilor se recomandă să fie de la 10mm în sus până la
maxim 14mm
Aceasta depinde de înălțimea și angulația crestei alveolare disponibile
Înălțimea implantului stabilește și raportul coroană rădăcină care să plece
de la 1/1 până la 2/3 în favoarea rădăcinii
Axul de inserare al implanturilor să fie cât mai aproape de perpendicular pe
planul ocluzal
Axul central al implantului să fie în axul central al dintelui protezat în plan
mezio-distal și vestibulo-oral
Implantul să se insere 1mm sub nivelul osului cortical
Planul de tratament și inserarea implanturilor în cele trei planuri menționate

Creșterea numărului de implanturi când acestea sunt:

De înălțime mai mică
Cu diametrul mai mic
Când osul este D3-D4
Creșterea diametrului implanturilor când:
Înălțimea crestei este sub 10mm
Lățimea crestei este peste 6mm
Spirele implantului să fie mai dense la D1, D2 și mai rare și mari la D3, D4
Ori de câte ori este posibil să realizăm sistemul tripodal de sprijin al
protezelor
Timpul operator să fie cât mai scurt posibil
Decolarea muco-periostală să fie cât mai limitată dar suficientă inserării
precise a implantului
Integrarea tisulară a implanturilor și alegerea variantei de protezare

Există o strânsă legătură între:

Conceperea și etapizarea planului protetic
Inserarea corectă a implantului în cele trei planuri menționate
Actul operator de inserare al implanturilor
Momentul încărcării protetice
Integrarea tisulară pe termen lung a implanturilor
Integrarea tisulară a implanturilor poate fi afectată de:
Nepoziționarea corectă a implantului în os:
Axul de inserare mult angulat
Poziția greșită a capului implantului pe creasta alveolară cu afectarea
emergenței
Inserarea paraaxială față de axul central al coroanei
Minimalizarea zonei neutrale
Utilizarea extensiilor

Utilizarea a mai mult de doi intermediari

Nestabilirea corectă a situației când utilizăm intermediarii și când nu
Când nu urmărim ca mucoasă fixă cheratinizată să fie suficientă privind
integrarea gingivală

Când nu planificăm planul protetic în funcție și de:

Volumul ofertei osoase și posibilitățile reale de corectare a defectelor
Densitatea osoasă
Modului de elasticitate
Momentul încărcării protetice
Ocluzia realizată în funcție de:
Arcada antagonistă
Prezența parafuncțiilor
Reechilibrarea corectă ocluzo-articulară și neuro-musculară a ADM

Când nu stabilim corect:

Numărul de implanturi
Dimensiunea acestora
Preluarea forțelor cât mai mult posibil în sistem tripodal
Raportul coroană-implant în favoarea implantului
Distanța de inserare a implantului față de formațiunile anatomice de
vecinătate care trebuie menajate
În implantologia orală va trebui să avem în vedere menajarea următoarelor
formațiuni anatomice
Mandibulă:
Canalul mandibular cu pachetul vasculo-nervos al alveolarului inferior
Gaura mentonieră cu pachetul vasculo-nervos mentonier
Bucla medială pe care în procent de peste 30% o face canalul mandibular
cu întoarcere la gaura mentonieră
Apofizele geniene la decolare
Arteriolele care pornesc din artera linguală și intră în arcul mentonier pe
față linguală a acestuia, între 2-6 arteriorele la decolare
Angulația mandibulei în zona laterală a glandelor salivare
Bazilara corpului mandibulei
Zonele de inserare a mușchilor pe mandibulă
Corticalele vestibulare și orale ale crestei alveolare

Maxilar:
Canalul nazo-palatin
Podeaua foselor nazale
Gaura infraorbitală cu nervul respectiv la decolare
Podeaua sinusului maxilar
Corticalele vestibulară și orală
Distanța minimă la care se recomandă a se opri vârful implantului față de
aceste formațiuni anatomice este următoarea:
mandibular
1 mm deasupra canalului mandibular la D1, D2
1,5 mm la D3
2 mm la D4
La fel și la gaura mentonieră și la bucla medială

Apofizele geniene
Decolarea se va opri la acest nivel
Implanturile se vor insera de o parte și de alta în zona apofizelor geniene
La arteriolele pornite din linguală în arcul mentonier→decolarea va evita
afectarea lor
În zona angulației crestei alveolare implantul se va insera la 1,5 –
2mm de corticala zonei de angulație → atenție la frezaj să nu afectăm
glandele salivare
Bazilara corpului mandibulei să nu fie perforată la frezaj și inserarea
implantului
Ne vom opri la 2 mm de marginea inferioară a bazilarei

Zonele de inserare a mușchilor se vor decola cu mucoperiost cu tot fără

franjurări
Implanturile să nu perforeze corticalele vestibulare sau orale → la distanță
de 1,5-3mm de suprafața externă a acestora
Maxilar
La distanța de 1-2mm de canalul nazo-palatin
La 1,5-2mm de podeaua foselor nazale

Zona găurii infraorbitale va fi ocolită la decolare

La 1,5-2mm de podeaua sinusală când sinusul este în suferință
La 1,5-3mm distanță de suprafața externă a corticalelor vestibulară și
palatinală
Pentru o bună precizie la inserarea implanturilor recomandăm utilizarea
ghidurilor chirurgicale

Respectarea tuturor datelor menționate va duce la o bună terapie implanto-

protetică pe termen lung dacă în paralel vom ține cont și de calitatea
mucoasei fixe cheratinizate
În legătură cu aceasta vom urmări:
Prezența unei mucoase fixe bine reprezentată în suprafață → peste 6mm
vestibulo-oral
O mucoasă fixă cu o grosime de la 2,5 mm la maxim 3,5 mm

Prezența acestei mucoasei nu va permite:

Incizia și sutura în interiorul suprafeței acesteia cu o bună vindecare
O bună integrare gingivală a implantului cu:
Colet și papilă gingivală
Șanț gingival periimplantar fiziologic

Curs 10 INSERAREA POSTEXTRACȚIONALĂ A IMPLANTULUI

Extracția dentară este un procedeu chirurgical prin care un dinte cu

afecțiuni irecuperabile este extras din patul alveolar
În conceptul clasic al protezărilor extracția dintelui urmărea:
Obținerea unei creste alveolare favorabilă protezării fixe cu o bună
biomecanica ADM și fizionomie
Obținerea unei creste alveolare cât mai favorabilă protezării mobile
În conceptul reabilitării orale implanto-protetice se urmărește:
Obținerea unei creste favorabilă inserării implanturilor ca elemente de
suport al protezelor
Obținerea unei mucoase fixe cheratinizate care să permită realizarea unei
bune integrări gingivale cu o bună fizionomie
Implantul este o rădăcină dentară artificială și necesită:
Os suficient pentru inserarea implanturilor cu următoarele dimensiuni ale
acestora:
Diametrul de la 3,6mm la 6mm
Lungimea de la 8mm la 14mm
În protezările unidentare dimensiunile implantului să fie:
Cât mai aproape de diametrul existent la coletul dintelui protezat
Lungimea egală cu cea a rădăcinii dintelui prelungită apical cu 3-5mm
dincolo de fundul alveolei ori de câte ori este posibil
Între dintele adiacent implantului și implant, grosimea osului să fie de 1,5 –
2,5 mm la care adăugăm 0,25mm dimensiunea spațiului periodontal
Între implanturi grosimea osului să fie de 3mm când inserăm implanturi
pentru fiecare dinte lipsă
Grosimea vestibulară și orală a osului periimplantar să fie de minim 1,5 mm
dar nu mai mare de 3mm

Implantul să respecte pe cât este posibil angulația în ax a rădăcinii dentare

Poziția capului implantului pe creastă să fie cât mai apropiată de poziție
coletului dintelui în dreptul căruia inserăm implantul
Mucoasa fixă cheratinizată să acopere creasta alveolară spre versanți cu
1,5 – 2mm mai mult decât diametrul implantului
Grosimea mucoasei fixe cheratinizate să fie de 2 – 3,5mm

Cu aceste dimeniuni vom obține:

Realizarea inciziilor și suturilor în mucoasă fixă cheratinizată cu o bună
vindecare a plăgii
O bună integrare gingivală a implantului cu:
Colet gingival fiziologic și fizionomic
Papile gingivale
Șanț gingival cu fiziologia lui
Extracția cu inserarea imediată a implantului
Impune câteva etape de bază care trebuie respectate pentur a obține
rezultatele dorite:
Stabilirea contraindicațiilor care pot fi:
Definitive - implantul se inseră tardiv în creasta alveolară după vindecare
Temporare – implantul se inseră imediat – întârziat după 4-8 săptămâni de
la extracția dintelui

Stabilirea indicațiilor care permit inserarea cu bune rezultate a implantului

Indicațiile și contraindicațiile impun o investigație detaliată clinică și
imagistică într-o strânsă interdependență
Indicațiile inserării imediate
Impune respectarea unor pași chirurgicali preciși
Selectarea corectă a cazurilor
Este de regulă indicată la extracții unidentare
Alveola postextracțională să nu prezinte semne de suferință
Sunt rețineri la inserarea la inserarea implanturilor pluriradicularilor
Să se practice lambourile și ROG
Alveola să poată fi prelungită prin frezare cu 3-5mm pentru o bună
stabilitate a implantului

Să obținem după vindecare un bun nivel osos și o bună mucoasă fixă

cheratinizată
Pacientul trebuie analizat clinic și imagistic
Extracția dintelui să se facă fără lezarea pereților alveolari
Evaluarea clinică
Starea țesuturilor moi
Țesuturile moi peridentare să prezinte o bună starea de sănătate atât în
zona de colet cât și pe versanții procesului alveolar

Grosimea mucoasei este la fel un factor important în reușita tratamentului

Suprafața mucoasei fixe cheratinizate din jurul dintelui este un alt factor de
care vom ține cont
Aceasta ne poate permite inserarea imediată a implantului sau imediat
întârziată

Obiectivul este:
Obținerea unei mucoase fixe cheratinizate de bună calitate în grosime și
suprafață
Aceasta va realiza o bună integrare gingivală
Va acoperi și închide bine plaga mai ales când facem augmentări acoperite
cu membrane

Prezența fistulelor impune înlăturarea lor chirurgicală până la locul de

pornire din os cu sutura plăgii cu o bună închidere
Poate fi o cauză de inserare imediat întârziată a implantului
Starea de sănătate și integritate a alveolei
Condiții ideale:
 Este de foarte mare importanță pentru inserarea imediată a
implantului
 Pereții alveolară să fie integri
 Să aibă grosimea de la 1,5mm la 3mm
 Rebordul aleveolar să fie integru și la nivelul dinților adiacenți
 Să nu avem dehiscențe și/sau fenestrații
Se admite:
Un perete alveolar afectat cu:
Fenestrație

Dehiscență
Resorbția rebordului alveolar de 1-3mm care se reface prin regenerarea
osoasă ghidată cu os autogen sau porcin în două variante:
Odată cu inserarea implantului
Fără inserarea implantului care se va insera dupa 6-8 luni

EVALUAREA IMAGISTICĂ
Radiografia retroalveolară
Evidențiază leziunile periapicale
Grosimea osului interdentar
Înălțimea osului dincolo de apex
Înclinarea rădăcinilor în plan antero-posterior

Ortopantomografia
Imagine de ansamblu a arcadelor
Confirmă imaginile de pe radiografia retroalveolară mai ales înălțimea
osului dincolo de apex și angulația dinților
Evidențiază afecțiunile periapicale
Evidențiază formațiunile anatomice de vecinătate cum ar fi:
Canalul mandibular
Gaura mentonieră
Bucla spre medial a canaluui mandibular
Podeaua sinusului și a foselor nazale
Canalul nazopalatin

CBCT-ul
Oferă informații tridimensionale privind:
Poziția rădăcinii în raport cu procesul alveolar și dinții adiacenți
Poziția rădăcinii în plan vestibulo – oral
Înălțimea osului de la apexul dinților
Grosimea interdentară a pereților alveolari
Starea de sănătate a alveolei
Nivelul rebordului alveolar

Grosimea pereților vestibular și orali ai alveolei

Cu aproximație se poate aprecia densitatea osoasă pe culori în unități
Hounsfield

La inserarea imediată a implantului vom verifica:

Simptomatologia în zona dintelui de extras
Patologia prezentă
Estetica legată de rebordul alveolar și nivelul coletului gingival
Prezența fistulelor
Prezența dehiscențelor, fenestrațiilor sau a lipsei peretelui vestibular
Grosimea mezială a osului interradicular
Grosimea distală a osului interradicular
Grosimea procesului alveolar
Oferta osoasă în înălțime de la apex
Densitatea osoasă
Anatomia radiculară
Anatomia alveolei în strânsă legătură cu cea radiculară
Orientarea rădăcinilor și a alveolelor în plan antero-posterior și vestibulo-
oral

Spațiul coronar al dintelui extras

Etapele de tratament
1. Extracția dintelui
Se începe cu sindesmotomia inelului epitelio – conjunctiv peridentar până
la rebordul alveolar
Se practică extracția dintelui fără afectarea rebordului alveolar
La dinții pluriradiculari se practică separarea rădăcinilor ori de câte ori este
nevoie
Rădăcinile se scot separat
Nu se practică osteotomia pe peretele vestibular sau la nivelul rebordului
alveolar
La nevoie se va secționa rădăcina în axul lung și se va extrage
Când peretele alveolar este gros se poate osteomiza peretelui intern al
alveolei
Se va proceda la excizarea epiteliului sulcular

2. Inserarea implantului
Se decoleaza lambourile vestibulare și orale și se inseră implantul
Se practică augmentarea spațiilor periimplantare cu os autogen sau porcin
și se acoperă cu o membrana colagena
Când lambourile sunt ușor deficitare vom alege una din urmptoarele soluții:
O grefă liberă de țesut conjunctiv epitelizat suturată la marginile lambourilor
O grefă conjunctivă din palat suturată la marginile lamboului
O membrană colagenă peste care se suturează cât mai apropiat lambourile
Inserarea imediată a implantului cu fenestrații și dehiscențe a peretelui
alveolar

Fenestrația
Implantul se inseră în axul normal stabilit
Se practică aditiția materialului de grefare
Se aplica membrana colagenă
Se suturează cu închiderea bună a plăgii

Dehiscență
Se inseră implantul
Se practică adiția osoasă
Se aplică membrana colagenă
Se practică sutura

Curs 11
EVALUAREA IMAGISTICA ȘI PREVENIREA COMPLICAȚIILOR ÎN
TERAPIA IMPLANTO-PROTETICĂ

Evaluarea imagistică a arcadelor dentare a devenit crucială în stabilirea

planului de tratament în reabilitarea orală implanto-protetică
Imaginile oferite prin tehnici variate ne permit să evaluăm țesuturile privind:
Volumul osos
Calitatea acestuia
Localizarea unor formațiuni anatomice

Toate acestea vor fi investigate în funcție de implanturile care urmează a

deveni elemente de suport protetic
La ora actuală cele mai utilizate tehnici sunt:
Radiografia retroalveolară
Radiografia panoramică/OPG
Tomografia 3D - CBCT
Radiografia retroalveolară
Este foarte utilizată în stomatologie
Are avantaje mari privind:
O rezoluție înaltă
Radiații scăzute
Este o tehnică cunoscută și ieftină
Poate fi prelucrată și mărită digital cu imagini de detaliu
Pentru implantolog imaginile oferite sunt insuficiente în vederea stabilirii
unui plan de tratament implanto – protetic

Limitele radiografiei retroalveolare

a) imagine distorsionată
În cele mai multe cazuri razele X nu cad perpendicular pe suprafața filmului
În funcție de căderea razelor pe film imaginea poate fi mărită sau micșorată
Filmul se aplică pe fața orală a crestelor alveolare care are o anumită
angulație față de planul vertical iar incidența razelor este foarte dificil de a fi
proiectată perpendicular pe film
b) numai două dimensiuni spațiale
Radiografia retroalveolară ne oferă numai două dimensiuni astfel:
În înălțime
În lungime
Aceste dimensiuni pot fi și ele distorsionate
c) imagini de detaliu
Imaginile zonelor radiografiate sunt detaliate
Imaginile pot fi mărite cu întărirea detaliilor cu evidențierea:
Canalului mandibular
Gărurii mentoniere
Contactul os – implant

Imaginile pot fi evidențiate fals – pozitiv sau fals – negativ cu întărirea

comparativă a detaliilor
Radiografia retroalveolară este o metodă bună de analiză a evoluției
implanturilor în os

Radiografia panoramică. ortopantomografia

Este tot o radiografie care redă două planuri:
Lungime
Înălțime
Are avantajul că redă desfășurat atât imaginea maxilarului cât și a
mandibulei în cele două planuri cu toate structurile anatomice
Imaginile oferite sunt mai puțin detaliate decât cele de la radiografia
retroalveolară

Limitele ortopantomografiei
a) Mărirea și distorsionarea imaginilor
Ortomatomografia suferă de măriri ale dimensiunilor reale osoase în plan
vertical cât și orizontal
Acestea sunt determinate de poziționarea corectă a pacientului și de
rămânerea lui în acestă poziție
Cea mai mică mișcare a capului pacientului distorsionează imaginea
b) Mărirea imaginii în plan orizontal
Imaginile în plan orizontal mărite pot da senzația medicului că se pot insera
un număr mai mare de implanturi sau cu un diametru mai mare
Imaginile pot fi mărite diferit pe o hemiarcadă față de cea opusă
c) Mărirea imaginilor în plan vertical
Imaginile mărite în plan vertical pot induce ideea unor implanturi mai lungi
cu afectarea formațiunilor anatomice de vecinătate
d) Imagini bidimensionale
Imaginile prezentate sunt doar în două planuri:
Înălțime
Lungime
Lipsește planul orizontal în grosime, vestibulo-oral, de foarte mare
importanță în implantologie

Radiografia panoramică permite totuși identificarea unor formațiuni

anatomice de mare importanță cum ar fi:
Traiectul canalului mandibular într-un procent mare de imagini
Gaura mentonieră la fel într-un mare procent
Canalul incisiv inferior într-un procent destul de mic
Canalul naso-palatin
Podeaua sinusului maxilar
Neajunsurile ortopantomografiei
Imaginile pot fi mărite și distorsionate
Formațiunile anatomice ce trebuie menajate sunt redate doar procentual și
de multe ori inexacte ca poziție
Nu redă structura și grosimea osului
Nu redă angulația crestelor alveolare în raport cu planul orizontal și vertical
Nu redă detalii de structură osoasă
La ora actuală este considerată doar un screening în implantologia orală
Tomografia CBCT
Realizează o imagine volumetrică tridimensională
Are o doză mică de radiații și un timp scurt de expunere
A devenit investigația imagistică standard în implantologia orală
Oferă imagini în cele trei planuri de o mare precizie până în cele mai mici
detalii ale anatomiei maxilarului și mandibulei
Ne oferă cu aproximație pe culori, în unități Hounsfield, date despre
densitatea osoasă

Metalele prezente în cavitatea bucală pot afecta imaginile creând imagini

cu artefacte
Oferă o imagine ortopantomografică de mare precizie și acuratețe
Se pot secționa imaginile 3D în planuri din milimetru în milimetru ca analize
detaliate a structurilor anatomice
Datele prezentate corespund cu cele anatomice:
mandibulă
maxilar
Mandibulă
Poziția canalului mandibular
Este variabilă atât în plan vertical cât și vestibulo – oral
Determinarea corectă a poziției canalului mandibular în cele două planuri
este de foarte mare importanță la inserarea implanturilor
a) poziția canalului mandibular în plan vertical
În contact direct cu apexurile dinților
Nefavorabilă inserării implanturilor cu lungimea dorită
La 3 – 5 mm de apexurile dinților
Favorabilă inserării implanturilor
În treimea bazilară la distanță de 5 – 8 mm de apexurile dinților
foarte favorabilă inserării implanturilor
b) Poziția canalului mandibular în plan vestibulo – oral
Poziția vestibularizată
Într-un procent mai mic

Poziția lingualizată
Într-un procent mai mare
De regulă poziția este lingualizată în dreptul molarilor și vestibularizată la
premolari
Poziția găurii mentoniere
Se află pe fața vestibulară a corpului mandibulei sub apexul premolarului
doi în procentul cel mai mare
Localizările mai pot fi:
Între apexurile premolarilor
Sub apexul primului premolar
Între apexul premolarului doi și primului molar

La 30% din cazuri nervul alveolar inferior împreună cu canalul mandibular

fac o buclă medială și apoi se bifurcă iar nervul mentonier se întoarce în
gaura mentonieră
Analiza gonionului și a ramului mandibular
Este zona liniei oblice externe ca potențial donatoare de os pentru grefe
De mare importanță este poziția pachetului vasculo-nervos alveolar inferior
față de peretele osos extern al zonei
Analiza simfizei mentoniere
Este la fel o zona posibil donatoare de os
Anomalii ale canalului mandibular
Într – un procent foarte mic, canalul mandibular nu are perete vestibular în
dreptul molarilor unu și doi
Este foarte important de decelat acest aspect
Inciziile și decolarea lambourilor pot leza grav nervul alveolar inferior și
artera însoțitoare

În procent de 6% pacienții pot prezenta două găuri mentoniere și două

canale mandibulare
Ambele anomalii anatomice vor fi ocolite
Angulațiile corpului mandibulei
Angulațiile în zona posterioară
Se află de regulă în zona glandelor salivare sublinguale și submandibulare
Aceste forme anatomice sunt bine evidențiate pe CBCT

Inserarea implanturilor fără a ține cont de prezența angulațiilor poate avea

efecte grave
Angulațiile arcului mentonier
În zona linguală a arcului mentonier corpul mandibulei poate avea o
angulație spre anterior
Aceasta poate fi în dreptul apofizelor genii
Poate pleca din zona apofizelor genii până la bazilara arcului mentonier
Inserarea implanturilor în plan vertical va afecta planșeul bucal în zona
anterioară
Orificiile și canalele vasculare pe fața linguală a arcului mentonier
Din arterele linguale pornesc 2 – 6 artere care pătrund în osul arcului
mentonier
Acestea împreună cu arterele incisive inferioare vascularizează osul
Afectarea acestor vase poate da hemoragie de planșeu greu de stăpânit →
se poate ajunge la ligatura de carotidă externă

Uneori canalul incisiv inferior este voluminos cu artere bine conturate

Secționarea acestor vase la realizarea neoalveolelor implantare poate
genera hemoragii
De regulă se opresc după inserarea implantului
MAXILAR
Maxilarul prezintă un număr mare de zone anatomice de care va trebui să
ținem cont la inserarea implanturilor
Există două zone anatomice mari:
Zona anterioară
Zona latero – posterioară
Zona incisivă maxilară
De regulă peretele vestibular alveolar este subțire și corticalizat:
După extracția dinților vindecarea osoasă se face cu resorbția procentuală
a peretelui alveolar vestibular
Inserarea imediat postextracțională a implantului în contact cu corticală
vestibulară alveolară duce la resorbția acesteia
Densitatea osoasă a zonei este uneori deficitară (D3)
Podeaua foselor nazale este un reper important de care vom ține cont
→ implantul la minim 1mm distanță

Un alt reper important este canalul nazo – palatin

Pornește din podeaua foselor nazale cu traiect între incisivii centrali și
ajunge în palat în dreptul papilei incisive
Conține pachetul vasculo – nervos nazo-palatin
Implanturile se vor insera lateral de acest canal la minim 1 mm distanță

Inserarea implantului în canal poate duce la:

Sângerări
Neintegrarea osoasă
Vârful implantului poate ajunge în contact cu mucoasă nazală sau o poate
perfora
Osul palatinal se poate resorbi
Gaura infraorbitală
Este localizată pe peretele anterior al sinusului maxilar sub rebordul orbitei
Prin ea iese artera și nervul infraorbital
Poziția găurii infraorbitale față de coama crestei alveolare variază de la 1,6
cm la 3cm

Decolarea lambourilor să nu afecteze pachetul vasculo-nervos infraorbital

Peretele paranazal al sinusului maxilar
Este de mare importanță mai ales în ridicarea podelei sinuzale
Înălțarea podelei sinuzale să se oprească la minim 5mm de ostium pentru
a permite comunicarea fiziologică a sinusului cu fosa nazala
Sinusul maxilar
Este un element anatomic de mare importanță în implantologia orală
Inserarea implanturilor este strâns legată de înălțimea crestei subsinuzale
Implanturile să nu penetreze mucoasa sinuzală
Se pot insera implanturi cu ridicarea în paralel a membranei sinuzale până
la 4 – 5mm:
Se impun tehnici speciale
Instrumentar adecvat
O membrană sinuzală sănătoasă

De reținut că:
CBCT evidențiază și starea de sănătate sau de boală a membranei
sinuzale și a sinusului
Nu evidențiază membrana sinuzală sănătoasă
Când se practică ridicarea podelei sinuzale cu abord vestibular sau
transcrestal vom urmări:
Starea de sănătate a sinusului
Starea membranei sinuzale
Înălțimea crestei alveolare subsinuzale
Poziția găurii infraoribitale

De multe ori sinusul maxilar poate fi septat până la compartimentări

Ridicarea podelei sinuzale impune câte o fenestrație de acces separată
pentru fiecare compartiment
Variantele anatomice ale sinusului maxilar
Trebuie bine stabilite pentru evitarea accidentelor intraoperatorii și a
complicațiilor
a. deviațiile septului nazal și a spinei nazale
De mare importanță în ridicarea podelei sinuzale
De mare importanță la inserarea implanturilor în zona incisivilor centrali
b. Septarea sinusului maxilar
Septarea parțială sau totală a sinusului maxilar este în procent de până la
33% din pacienții edentați și de 22% la pacienții dentați
Localizarea cea mai frecventă a septului sinuzal este în dreptul rădăcinii
vestibulo – distale a primului molar
Diagnosticarea prezenței septului sinuzal se face cu o mare acuratețe pe
CBCT
Ridicarea podelei sinuzale impune două fenestrații de acces în sinus
c. Hipoplazia sinusului maxilar
Este rezultatul direct:
Al traumatismelor
Infecțiilor
Intervențiilor chirurgicale
Inradiațiilor
Factorilor congenitali

Pacienții prezintă de regulă creastă alveolară subsinuzală înaltă dar de

multe ori în suferință generată de factorii cauzali

Pot apărea și false hipoplazii sinuzale astfel:

Extracția dinților produce coborârea podelei sinuzale
Extracția dinților pe o parte a maxilarului neprotezată cu implanturi coboară
podeaua sinuzală cu 3 - 5mm în câțiva ani
Extracția dinților pe hemiarcadă opusă după 10 ani va genera un sinus mai
mic la un an după vindecare
d. Grosimea osului peretelui palatinal sinuzal
De regulă peretele palatinal al sinusului are o grosime de 1 – 3mm
favorabilă augmentării în ridicarea podelei sinuzale
Pot fi situații când peretele sinuzal palatinal este foarte subțire sau întrerupt
cu probleme deosebite în ridicarea podelei sinuzale
E. Înălțimea osului crestal subsinuzal
Când este peste 5mm și de bună calitate se poate ridica podeaua sinuzală
cu inserarea în paralel a implanturilor
Când este între 2 – 5mm se ridică podeaua sinuzală cu inserarea
implanturilor la 8 luni de la operație
Când înălțimea osului subsinuzal este sub 2mm sau lipsește ridicarea
podelei sinuzale este de regulă contraindicată
f. Artere cu traiect intraosos
Sunt prezente pe peretele vestibular al sinusului
Pot fi secționate la crearea fenestrației de acces în sinus cu sângerări
neplăcute
Se recomandă osteotomia perivasculară cu păstrarea lor
Secționarea lor impune măsuri de hemostază locale
g. prezența canalelor sinuoase intraosoase
Sunt prelungiri ale canalului infraorbital cu pachete vasculo – nervoase
până în dreptul rădăcinilor incisivilor laterali

După extracția dinților acestea pot ajunge pe coama crestei alveolare

Inserarea implanturilor în zona canalelor sinuoase poate da senzații de
discomfort sau chiar dureri ușoare permanente
PATOLOGIA SINUSULUI MAXILAR
rinosinuzita
Rinosinuzita odontogenă
Este declanșată de patologia periapicală a dinților cu apexurile sub
membrana sinuzală sau foarte aproape de aceasta
Poate fi de origine infecțioasă
Poate fi declanșată de terapia canaliculară cu afectarea membranei
sinuzale inclusiv de obturații de canal cu depășirea apexului
Poate fi localizată în zona apexului dintelui în suferință sau obturat
Se poate extinde la întreaga cavitate sinuzală
Rinosinuzita acută
Poate fi de cauză neodontogenă dar are la baza infecția

Sunt prezente secrețiile purulente nazale cu dureri de cap, amețeli,

temperatură etc.
Imagistic sinusul se opacifiază parțial sau total în funcție de întinderea bolii
După tratamentul radical nu se ridică podeaua sinuzală
Rinosinuzita cronică
Este de regulă o sinuzită acută cronicizată
Periodic poate trece prin forme acute
Pot fi și sinuzite cronice cu suferință parțială a mucoasei sinuzale ușor
îngroșată cum este la fumători
Mucocelul sinuzal
Este o formațiune chistică cu conținut lichidian

Se poate dezvolta cu obstrucție nazală sau cu afectarea podelei orbitei

Puncționat se remite fără complicații dar de cele mai multe ori se reface
Ridicarea podelei sinuzale cu puncționarea mucocelului cu inserarea
implanturilor poate duce la refacerea mucocelului cu compromiterea
implantului

CURS 12 Complicații Intraoperatorii în implantologia orală

Chirurgia inserării implanturilor în os este o etapă de mare importanță în

reușita terapiei implanto-protetice
Nerespectarea etapelor și procedurilor chirurgicale generează eșecul
întregului plan de tratament
Chirurgia inserării implantului este o chirurgie combinată astfel:
Chirurgia țesutului moale mucogingival ca element de integrare gingivală a
implantului
Chirurgia osoasă ca element de suport radicular și de integrare a
implantului
Inserarea implantului în os
Se poate realiza în mai multe situații privind osul receptor de implant:
Într-o creastă alveolară sănătoasă cu volum suficient, densitate bună și un
bun modul de elasticitate
Imediat postextracțional într-o alveolă neafectată sau cu ușoare suferințe
Într-o creastă cu volum deficitar care necesită reconstrucți preimplantare
sau odata cu inserarea implantului
Într-o creastă în care mucoasa fixă cheratinizată este deficitară impunându-
se redimensionarea ei în suprafață sau/și grosime
Inserarea unui implant în os cu preexistența unor suferințe
Inserarea unui implant într-o neoalveolă cu infecții bacteriene poate duce la
eșec
Contaminarea se poate face astfel:
De la dintele extras cu suferințe parodontale și procese osteitice
De la dinții restanți cu suferințe parodontale
De la instrumentarul nesterilizat corect

De la unele afecțiuni prezente în cavitatea bucală netratate la timp

preimplantar cum ar fi:
Procese endodontice
Procese periapicale
Afecțiuni ale mucoasei bucale
Sinuzite în puseu acut
Amigdalite pultacee
Prevenirea acestor situații este de mare importanță în reușita reabilitării
orale implanto-protetice
Pacientul va fi bine investigat imagistic și clinic urmărind:
Starea de sănătate parodontală a dinților pe radiografii
Starea de sănătate a gingivo-mucoasei
Starea de sănătate a crestei alveolare în care urmează să inserăm
implantul
Starea de sănătate a alveolei dintelui ce urmează a fi extras cu inserarea
imediată sau tardiva a implantului
Starea de sănătate a cavității orale
Starea de sănătate a sinusurilor maxilare
Etc.

Toate acestea vor fi tratate:

Fie preimplantar
Fie odată cu inserarea implantului

Tratamentul urmărește:
Asanarea preimplantară a suferințelor parodontale
Tratamentele endodontice și periapicale
Tratamentul afecțiunilor mucoaselor
În final cavitatea bucală să fie asanată evitând infectarea câmpului operator
de inserare a implanturilor
Inserarea unui implant imediat postextracțional impune:
Extracția dintelui fără afectarea pereților alveolari
Excizia epiteliului sulcular
Chiuretajul alveolei de resturile ligamentare parodontale
Frezajul neoalveolelor pentru implant cu prelungirea fundului alveolei cu 3-
5mm
La dinții anteriori maxilari palatinizarea neoalveolei
Când dintele prezintă o formațiune chistică periapicală se va proceda
astfel:
Se înlătură formațiunea cu întreaga cămașă chistică
Se frezează zona osoasă corticalizată cu apariția sângerării
Se inseră implantul
Chirurgia lambourilor mucoperiostale
De la început precizăm că inserarea transgingivală a implanturilor
afectează integrarea osoasă prin împingerea în os a celulelor epiteliale și a
fibrocitelor

Frezarea neoalveolei și inserarea implantului să se facă fără contactul cu

muco-periostul
Operația cu lambouri largi

Clasic, lambourile mucoperiostale expun în urma decolării lor întreaga zona

crestală în care se inseră implantul mai ales vestibular
Avantajele lambourilor largi cu expunerea integrală a crestei osoase:
Creasta este integral expusă
Osteotomia se practică la vedere
Nu necesită obligatoriu ghid chirurgical
Implantul se poate insera cu precizie 1mm sub nivelul osului cortical

La nevoie se pot practica mici adiții de os pentru corectarea unor

dehiscențe sau/și fenestrați

Căpăcelul de vindecare se inseră exact la vedere

Medicul începător are mai multă siguranță
Dezavantajele lambourilor largi
Necesită decolarea lambourilor
Posibilitatea afectării periostului la decolare
Marginile lambourilor pot fi franjurate
Procese ischemice atât la nivelul osului cât și la lambourile mucoperiostale
Osul cortical primește peste 60% sângele din mucoperiost

Necesită sutura lambourilor cu riscul apariției dehiscențelor

Vindecarea pe linia de sutură este cu țesut cheloid
Timpul operator se prelungește
Riscul apariției hematoamelor
Firele incomodează pacientul
Necesită scoaterea firelor
Operația cu lambouri minimal reflectate

Lambourile se decolează doar cu expunerea coamei crestei alveolare până

la versantul vestibular și oral
Se practică în crestele alveolare late și fără defecte
Osteotomia și poziționarea capului implantar pe creastă se face la vedere

Este bine să avem ghidul chirurgical de precizie

Avantajele tehnicii
O decolare minimală a periostului de pe os cu suferințe ischemice minore
Implantul se poate poziționa la vedere
Frezajul neoalveolelor este ghidat la vedere pe coama crestei alveolare
Inserarea și poziționarea capului implantar se face la vedere, pe creasta
alveolară

Căpăcelele implantului se aplică corect la vedere

Se evită apariția hematoamelor
Ischemia țesuturilor este minimală
Sutura este facilă
Apariția dehiscențelor este aproape inexistentă
Durerile postoperatorii sunt foarte mici
Dezavantaje
Se creează o zonă de ischemie la nivelul țesuturilor expuse prin decolare
Marginile lambourilor pot fi franjurate sau/și delabrate
Periostul poate fi afectat la decolare
Necesită sutură
Risc mai mic de dehiscență
Vindecarea cu linie cheloidă
Necesită în cele mai multe cazuri un ghid chirurgical
Operația cu opercularea gingivală în zona de inserarea a implantului
În zona de inserare a implantului se practică o operculare gingivală cu
bisturiul circular

Operculația va fi cu 1-2 mm mai mare în diametru decât diametrul

implantului

Se evită astfel împingerea țesutului moale în neoalveola atât la frezaj cât și

la inserarea implantului
Operculul gingival se păstrează în ser fiziologic până la sfârșitul operației
când se reaplică și se suturează în punte, vindecarea fiind bună la 7-10 zile
Avantaje
Nu se decolează periostul de pe os
Vizibilitatea este satisfăcătoare în timpul operației
Nu se împinge țesutul moale în neoalveolă
Nu apar hematoame
Durerile postoperatorii sunt nesemnificative

Vindecarea plăgii osoase cu integrarea implantului este bună fără resorbție

osoasă
Trauma chirurgicală este minimă
Nu se practică sutura pe linia de incizie
Nu avem o vindecare cheloidă
Risc minim de infectare a plăgii
dezavantaje
Se cere o determinare minuțioasă a volumului și forma crestei alveolare
Se impune un ghid chirurgical de mare precizie

Se poate împinge accidental țesut moale în plagă

Se pot produce la frezaj sau/și inserarea implantului dehiscențe sau/și
fenestrații neobservate mai ales pe vestibular
Pentru începători este o tehnică pretențioasă
Frezajul neoalveolei implantare

Se face cu răcire cu ser fiziologic la 4oC

Răcirea va fi continuă pe tot timpul frezajului
Frezele să fie foarte bine ascuțite
Turațiile frezelor să fie descrescătoare de la prima la ultima freză
Noi recomandăm ca prima freza pilot să aibe turația de:
1000 rotații/min la D1-D2
800 rotații/min la D3
500 rotații/min la D4

Se va merge apoi descrescător astfel:

800 turații/minut la următoarele freze intermediare la D1-D2
500 turații/minut la D3
300 turații/minut la D4
Ultima freză va avea următoarele turații:
500 turații/minut la D1-D2
300 turații/minut la D3
200 turații/minut la D4

Axul de frezare să nu sufere abateri mai ales la ultimele două freze și în

special la ultima freză
În acest fel vom realiza o neoalveolă corectă fără abateri ce pot apărea mai
ales în zona rebortului acesteia
Implantul inserat va avea un bun contact cu osul la nivel cortical

Dehiscențele și fenestrațiile
Apar mai ales pe peretele vestibular al crestelor alveolare
Pot fi create în timpul frezajului neoalveolelor
Pot exista mai ales la alveolele postextracționale cu inserarea imediată a
implantului
Pot apărea după inserarea implantului când grosimea osului periimplantar
este sub 1,5mm iar lambourile au evidențiat larg peretele vestibular al
crestei alveolare
Prevenirea apariției dehiscențelor și fenestrațiilor
Analizarea dimensională a crestelor alveolare
Frezajul atent neoalveolar fără afectarea circumferinței neoalveolei mai
ales la rebord
Grosimea peretelui vestibular osos să fie de minim 1,5mm
Ori de câte ori este posibil să se evite o decolare largă a lambourilor
Frezajul să se realizeze precis și cu o bună răcire
Diametrul neoalveolei să corespundă cu cel al implantului → inserarea
forțată a implantului poate duce la fracturi sau necroză
Atenție la osul cortical vestibular și oral
Poate fi un os corticalizat D1 cu o vascularizație deficitară și un modul de
elasticitate nesatisfăcător
Acest tip de os se fracturează la inserarea forțată a implantului
Se necrozează ușor la presiunea mare a implantului pe el
Ca pat osos receptor al grefelor este deficitar neavând o vascularizație
abundentă
Se va spongioliza prin frezări dese și mici înainte de aplicarea grefei

Nu se vor utiliza membrane neresorbabile

Vascularizația din periost va avea un rol foarte important la integrarea
grefei
Implantul inserat să aibă contact fin cu osul cortical al pereților alveolei
Fenestrațiile și dehiscențele se tratează cel mai greu în D1
necroza osului periimplantar datorită presiunilor mari pe peretele
neoalveolar
Unul din postulatele de bază ale reușitei integrării osoase a implantului este
stabilitatea primară foarte bună
Aceasta se obține printr-o inserare ușor forțată a implantului în os
Forța de inserare a unui implant să nu depăseașcă în opinia noastră
45N/cm la osul D1 după care să scadă până la 30N/cm în os D4

Diametrul implantului să fie de regulă mai mare ca cel al neoalveolei cu

0,14-0,18mm
Se va obține o presiune pe peretele neoalveolei generată de o diferență
implant-neoalveolă de 0,07-0,09mm care este fiziologică iar implantul va
avea o bună stabilitate
Presiunea mai mare pe os este mult mai periculoasă la D1 și mai ales la
nivelul osului cortical→produce resorbție
Procentual necroza de presiune și resorbția osului se produce și la D2, D3,
D4
Poziționarea incorectă a neoalveolelor implantare în raport cu gaura
mentonieră

Localizarea găurii mentoniere în sens mezio-distal și în plan vertical este

de foarte mare importanță în prevenirea complicațiilor implanto-protetice
Noi menționăm că în paralel cu poziția găurii mentoniere este important să
determinăm:
Dacă canalul mandibular face o buclă medială cu întoarcere apoi spre
gaura mentonieră
Cu câți milimetri se abate spre mezial bucla față de gaura mentonieră

Determinările se vor face imagistic combinat pe:

CBCT
Ortopantomografie
Chirurgical cu evidențierea găurii mentoniere
Inserarea implantului cu afectarea conținutului vasculo-nervos mentonier
poate avea urmări grave
Canalul nazopalatin
Pornește din dreptul papilei incisive până la podeaua foselor nazale
Conține pachetul vasculo-nervos nazopalatin
Are un diametru variabil de la 1mm până la 3mm
Filetele nervoase au doar componente senzitive nu și motorii
Afectarea nervului nu are urmări evidente
Implantul nu se va insera în canalul nazopalatin din următoarele motive:
Implantul va avea contact cu țesutul moale al pachetului vasculo-nervos →
fibrointegrare
Implantul va fi poziționat pe linia mediană a celor doi incisivi centrali
Implantul va fi inserat într-un os foarte corticalizat
Implantul poate ajunge cu vârful în fosele nazale

Implantul va fi adesea prea palatinizat

Complicații apărute după afectarea glandelor salivare

Glandere salivare mari care pot fi afectate odată cu inserarea implanturilor

sunt:
Glanda sublinguală
Glanda submandibulară

Angulația prezentată de corpul mandibulei sub linia oblică internă creează

spațiul pentru aceste glande
Inserarea implantului perpendicular pe creasta alveolară fără a ține cont de
angulația din zona glandelor salivare poate afecta una sau ambele glande

Afectarea glandelor poate fi făcută în timpul frezajului neoalveolelor urmată

de inserarea implantului parțial în glandă
Se impune deci o planificare riguroasă a poziției implantului în os în zona
laterală mandibulară
În caz de afectare a glandelor se va interveni chirurgical într-un serviciu
specializat de chirurgie OMF cu înlăturarea glandei și implicit a implantului
Reacții toxice la anestezicele locale
Substanțele anestezice locale administrate în cantități prea mari pot duce
la reacții toxice locale cu manifestări până la necroza tisulară
Anestezia locală în implantologie va trebui să țină cont de:
Durata operației
Anestezicul administrat
Întinderea câmpului operator

Operația se va desfășura într-un timp cât mai scurt

Anestezicul administrat să realizeze o anesteziere a câmpului operator
forate bună
Doza administrată să aibe efectul anestezic dorit fără supradozare cu
efecte toxice locale
Când operăm o arcadă întreagă anestezia să se facă la hemiarcada pe
care operăm și apoi să trecem la hemiarcada opusă
Să se evite readministrarea anesteziei iar când este absolut necesar să
administrăm doar 50% din doza maximă admisă
Să potențăm anestezicul local prin administrarea de anestezice pe cale
venoasă bine dozate
Concluzii
Complicațiile în timpul operațiilor de inserare a implanturilor dentare pot fi
multiple
Ele pot fi prevenite printr-o corectă investigație a pacientului cu o bună
planificare și etapizare a actelor terapeutice
Ideal ar fi ca pacientul să fie asistat și monitorizat de un anestezist cu
potențarea anesteziei cu analgezice pe cale intravenoasă în perfuzie
Curs 13 PROTETICA PE IMPLANTURI
TIPURI DE AGREGARE
Agregarea prin cimentare
Lucrarea protetică se cimenteaza pe bonturile protetice (acestea sunt fixate
în implanturi cu ajutorul șuruburilor)
Avantaje:
Ancorarea pe bonturile protetice este pasiva
Nu exista orificii de acces pentru suruburi
Se depaseste usor diferenta de paralelism dintre implanturi

Dezavantaje:
Dificultatea îndepărtării excesului de ciment din șanțul gingival
Dificil de a realiza o adaptare a lucrarii pe pragurile bonturilor protetice
Bonturile protetice trebuie sa aiba inaltime corespunzatoare pentru a evita
riscul descimentarii
Risc crescut de descimentare totală sau parțială
Imposibilitatea schimbării ulterioare a designului suprastructurii
Se intervine greu în cazul apariției complicațiilor

Agregarea prin sistem montabil – demontabil

Lucrări protetice fixe
Avantaje:
Permite accesul la țesutul periimplantar și la implant
Dezavantaje:
Compromiterea șurubului de fixare
Fizionomie deficitară în cazul în care șurubul de fixare se poziționează pe
vestibular
Obținerea unei axe comune de inserție
Închiderea căii de acces a șurubului cu o obturație fizionomică din compozit
Afectarea integrarii gingivala (aparitia periimplantitei)
Indicații:
Spațiul interarcadic micșorat
Necesitatea supraconturării componentei fizionomice

Supraprotezări:
Indicații:
Spațiul interarcadic mărit
Avantaje:
amortizează şi transmit uniform forţele ocluzale spre joncţiunea implant-
ţesut osos;
asigură o igienă şi o stimulare gingivală corespunzătoare;
Reface corespunzător fizionomia pacientului.

Dezavantaje:
Tehnica nu se aplică în cazul implanturilor cu diferențe mari de paralelism;
Pot apărea deformări ale materialului de amprentă la dezinserția
portamprentei de pe câmpul protetic;
Apar dificultăți la repozitionarea elementelor de amprentare în amprentă
(după dezinserția portamprentei);
Influențează negativ fidelitatea viitoarei structuri metalice .
Curs 14
ASPECTE TEORETICE ȘI PRACTICE PRIVIND PREVENȚIA
PERIIMPLANTITELOR in reabilitarea implanto-protetica

Dacă la început, cheia succesului tratamentului cu ajutorul implanturilor

dentare era considerată etapa chirurgicală de inserţie a acestora, mai
târziu atenţia a fost îndreptată asupra realizării tratamentului protetic.
Recent, tratamentul profilactic (cu cele două segmente: îngrijirea
profesională şi igienizarea personală) a fost inclus in factorii care asigură
reuşita pe termen lung a tratamentului prin implanturi dentare.
Pacienţii trataţi cu ajutorul implanturilor vor avea nevoie de îngrijiri
preventive în mai multe etape ale tratamentului şi ulterior, în cadrul
dispensarizărilor pentru succesul pe termen lung.
Prevenţia afecţiunilor periimplantare trebuie să constituie un obiectiv
important atât pentru medic, cât şi pentru pacient printr-o îngrjire corectă a
suprastructurii protetice, a dinţilor naturali existenţi pe arcade, precum şi a
eventualelor restaurări “clasice, convenţionale”.
Misch şi colab. au adoptat în cadrul conferinţei consens ICOI (International
Congress of Oral Implantologists) de la Pisa din 2007 o clasificare care
cuprinde 4 categorii clinice:
Succesul unui implant implică condiţii ideale de funcţionare după cel puţin 1
an de la aplicarea lucrării protetice, astfel:

 evaluarea la 1-3 ani indică succesul timpuriu;

 la 3-7 ani indică succesul intermediar;
 reuşita tratamentului evaluată la peste 7 ani indică succesul pe
termen lung.
Criteriile care stau la baza evaluării lui Misch şi colab sunt: durerea,
mobilitatea, măsurarea pungilor periimplantare, prezenţa afecţiunilor
periimplantare (mucozită/periimplantită).

În reabilitarea implanto-protetică, prin dispensarizare înţelegem:

prevenirea
depistarea posibilelor afecţiuni.
tratarea

Dispensarizarea pacientului reabilitat cu ajutorul implanturilor dentare este

diferită față de a pacientului dentat sau protezat clasic.
La implanturile dentare, fibrele gingivale sunt orientate paralel cu axul lung
al acestora spre deosebire de dinţii naturali la care orientarea fibrelor este
perpendiculară pe axul lung.

Această inserţie perpendiculară a fibrelor gingivale la dinţii naturali

acţionează ca o barieră în calea pătrunderii microorganismelor, a corpilor
străini.

Vascularizaţia mai redusă a mucoasei periimplantare împreună cu inserţia

fibrelor de colagen paralel cu axul lung al implantului face ca aceasta să fie
mai vulnerabilă la agresiunea bacteriană, iar “sigiliul biologic” să fie o
barieră mai puţin eficientă comparativ cu dintele natural.

Mucoasa periimplantară este capabilă de un răspuns inflamator la

agresiunea microbiană, prin creşterea numărului limfocitelor T şi B din
vecinătate, însă acest răspuns are intensitate mai mică decât cel al
ţesuturilor gingivale din jurul dinţilor naturali, datorită vascularizaţiei mai
reduse şi a ţesutului conjunctiv periimplantar şi aspectului său cicatricial,
bogat în fibre de colagen şi sărac în fibroblaste.

Prezenţa mucoasei periimplantare keratinizate uşurează manoperele

pacientului de îngrijire zilnică a implanturilor dentare.

Prevenția include:
etapa primară: măsurile şi strategiile de evitare a apariţiei afecţiunilor
periimplantare;
etapa secundară impune depistarea precoce a apariţiei îmbolnăvirilor
(periimplantitelor).

În cadrul dispensarizării, colaborarea dintre medic și pacientul în cauză

reprezintă cheia succesului pe termen lung al reabilitării implanto-protetice.
Dispensarizarea pacientului include:
 actualizarea istoricului medical şi dentar;
 evaluarea clinică a lucrărilor protetice/verificarea ocluziei;
 examinarea ţesuturilor moi intraorale;
 evaluarea clinică a implanturilor dentare;
 îndepărtarea plăcii microbiene şi a tartrului;
 efectuarea radiografiilor de control;
 verificarea asigurarii unei igiene orale corecte din partea pacientului.

Examinarea țesuturilor moi intraorale

Implanturile dentare care nu au placă bacteriană sau tartru, sunt
înconjurate de ţesuturi periimplantare de aspect normal, nu prezintă
sângerare la palparea cu sonda nu au secreţie purulentă, mobilitate, iar
adâncimea şanţurilor periimplantare în toate cele patru zone (mezial, distal,
vestibular şi oral) nu depăşeşte 3-4 mm sunt considerate clinic stabile,
neprezentând risc pentru periimplantită.

►Evaluarea adâncimii șanțului periimplantar:

 Se recomandă o determinare inițială ca punct de referință pt.

comparații ulterioare;
 Ulterior se indică doar dacă apar modificări inflamatorii ale mucoasei
din jurul implantului.
 La palparea şanţului periimplantar, sonda poate pătrunde printre
fibrele paralele până la osul alveolar.
 Se recomandă ca această manevră să fie făcută cu multă blândeţe.

Evaluarea clinică a implanturilor:

Se verifică stabilitatea implanturilor cu ajutorul diferitelor aparate:
Osstell, Periotest, etc.

Indepărtarea plăcii microbiene și a depozitelor de tartru:

Evidențierea și îndepărtarea plăcii microbiene
Îndepărtarea depozitelor de tartru
Prevenirea depunerii plăcii microbiene

Evidențierea și îndepărtarea plăcii microbiene:

Se pot folosi periodic substanțe revelatoare pt. evidențierea zonelor unde

se acumulează constant placă microbiană.
revelator de placă bacteriană care devine fluorescent la aplicarea luminii de
polimerizare, colorând selectiv doar biofilmul oral.
Îndepărtarea plăcii microbiene:
 periuțe de profilaxie;
 superfloss;
 bulete de vată sau comprese de tifon.

Pentru îndepărtarea manuală a depozitelor moi şi a tartrului se folosesc

instrumente de detartraj manual nemetalice;
 superfloss;
 periuţe interdentare;
 periuţe unitufă.

Se utilizează instrumente de detartraj manual nemetalic din: plastic, grafit,

lemn;
Instrumentarul manual din plastic și grafit se poate ascuți și este
autoclavabil.
Superfloss-ul este un fir de mătase îngroşat cu dispozitiv special din
plastic, asemănător acului de cusut, pentru introducerea în zona de
acţiune, pentru zonele interdentare mai largi sau sub corpul de punte.
Periuţe interdentare - pentru îndepărtarea plăcii microbiene din zona
interdentară (suprafeţe concave şi şanţ periimplantar), acolo unde periuţa
manuală sau mecanică nu sunt eficiente.
Periuţele unitufă sunt indicate pentru suprafeţele orale (linguale şi
palatinale) ale implanturilor situate distal.

Îndepărtarea mecanică a tartrului:

 se face cu instrumentarul de detartraj sonic sau ultrasonic;
 se impune folosirea capetelor active nemetalice;
  cele metalice se acoperă de un manşon din plastic sau silicon;
 se recomandă folosirea aparatului de detartraj ultrasonic la putere și
frecvență reduse, cu irigare din abundență, mai ales în cazul unor
depozite de tartru aderente.

Pentru finisare şi lustruire se recomandă:

 paste de periaj non-abrazive, fără APF - fluor fosfat acidulat ( poate
determina eroziuni la nivelul suprafeței implantului);
 oxizi de staniu;
 cupe de cauciuc moale;
 periuţe din plastic.
 Prevenirea depunerii plăcii microbiene:
 Lacuri protectoare;
 Ape de gură.

Se contraindică:
Chiuretele metalice/inox (zgârieturi, contaminare, reacții galvanice);
Chiuretelor placate cu aur nu se vor reascuți (expunerea metalului
subiacent);
Pastele abrazive (zgârieturi);
Pastele de lustruit cu fluor concentrat;
Sondele parodontale metalice;

Evaluarea radiologică:
In primul an de dispensarizare, sunt necesare radiografii ale implanturilor la
fiecare vizită, din trei în trei luni.
Dupa această perioadă, se va indica doar o radiografie pe an, aceasta fiind
raportată la radiografia inițială.
Tehnici imagistice aplicabile în implantologia orală, pentru monitorizarea
osteointegrării şi a nivelului osos periimplantar:
Radiografia periapicală (inclusiv în format digital);
Ortopantomograma;
Radiografia cu substracţie digitala

La o pierdere osoasă mai mare de 1mm, la primul an de la inserarea

lucrării protetice, și mai mult de 0,01mm pe an, în anii următori, este
necesară îndepărtarea punții și re-evaluarea stării implanturilor.
 Evaluarea gradului de igienă orală
 Recomandări și motivarea pacientului pentru o igienă orală zilnică,
corectă.

Factori de care trebuie tinut cont in programarea sedintelor din cadrul

dispensarizarii:
Modificările apărute în starea generală a pacientului sunt extrem de
importante şi sunt consemnate în fişa pacientului la fiecare şedinţă de
control.
80% din adulţi iau în mod cronic măcar un medicament, iar unele
medicamente cum ar fi antihipertensivele, diureticele, antidepresivele şi
antihistaminicele au ca efect secundar xerostomia care favorizează
acumularea rapidă de placă bacteriană şi tartru conducând la inflamaţia
ţesuturilor periimplantare.

În cazul pacienţilor diabetici este foarte important tratamentul de fond care

să asigure menţinerea nivelului glicemiei la valori normale.
Administratea anumitor tratamente medicamentoase (anticoagulante,
steroizi, imunosupresive, bisfosfonaţi, blocante ale canalelor de calciu).
Bruxismul;
Boala parodontala;
Nivelul igienei orale;
Alimentatia.
Fumatul și alcoolul compromit răspunsul imunologic la bacterii, contribuind
astfel la declanşarea şi progresia afecţiunilor periimplantare.

Frecvența ședințelor de dispensarizare:

la o săptămâna de la aplicarea lucrării protetice - pentru verificarea
pacientului cu privire la metodele de menținere a igienei protezei dentare și
a țesuturilor periimplantare;
la o lună de la aplicarea lucrării protetice;
La 3 luni controale periodice în primul an de protezare.
La 6 luni în următorii doi ani;
Odată la doi ani (dacă în primii 2 ani nu au existat complicații) atunci când
se face reevaluarea radiologică;
Pentru restaurările fixe, îndepărtarea anuală a lucrării protetice este
obligatorie pentru a verifica stabilitatea bontului protetic în implant, starea
gingiei și igiena locală.
La cererea pacientului, la orice semn/simptom alarmant;
În funcție de rezultatul evaluării clinice și paraclinice, individualizat
necesităților fiecărui pacient.

Concluzii:
Tratamentul preventiv asigură succesul pe termen lung al restaurărilor cu
ajutorul implanturilor dentare;