PROTEZELE FIXE DENTARE ADEZIVE

Van P. Thompson

Protezele fixe dentare ( PFD ) adezive au câștigat popularitate de când Rochette în anul 1973 1 a
descris tehnica de imobilizare a dinților mandibulari anteriori utilizând o bandă metalică perforată.
Acesta a propus o alternativă pentru PFD metalo-ceramice convenționale și asocierea acestora cu
îndepărtarea unui strat substanțial de țesut dentar pentru a crea o restaurare care să asigure atât
rezistență, cât și estetică ( vezi Capitolul 7 ). O PFD cu îndepărtarea minimă de țesut dentar este
recomandată în special pentru dinții stâlpi intacți. Scopul principal a PFD adezive este înlocuirea
dinților absenți, păstrând în același timp cât mai mult țesut dentar.
Tehnica gravării electrolitice a metalului pentru a crea retenții micromecanice astfel încât să adere
metalul la smalț a făcut ca această metodă să fie foarte utizată. 2 Conceptul preparției este simplu și
constă în una sau mai multe corpuri de punte susținute de un strat subțire de metal care aderă pe
suprafețele lingual și proximale ale dinților stâlpi(Fig. 26-1). Succesul acestor preparații conservatoire
depinde de adeziunea dintre smalțul demineralizat si restaurarea metalică, dar și de precizia structurii
metalice de la nivelul conectorilor.
Elementele de agregare ( EA ) cimentate adeziv dovedesc limitele acestei tehnici. Atenția oferită
conceperii unui plan de tratament adecvat și înțelegerea faptului că forma preparației trebuie să ofere
concomitant retenție și rezistență au fost minime. Design-ul precar al EA ( unele EA fiind cimentate
adeziv doar pe fața linguală, pe smalț ) ș isablarea necorespunzătoare a metalului, au condus la eșecul
acestor tipuri de restaurări, iar utilizarea acestei tehnici a scăzut între 1986-1996. De atunci, parametrii
design-ului au fost enumerați și testați clinic 3-6. Astfel de design-uri și diferite tehnologii de adeziune
a cimentului compozit la diverse aliaje au condus la procedure simplificate și de încredere.

Figura 26-1:A. Vedere frontală a EA cimentate, înlocuind incisivul central drept, pierdut în urma unui
traumatism. B. Vedere orală a EA. Observați exdinderea acestora pe suprafețele ambilor dinți stâlpi,
aspect comun în design-ul tuturor EA din zona anterioară
EVOLUȚIA PFD ADEZIVE

Corpuri de punte adezive

Primele proteze adezive au fost dinți extrași sau dinți acrilici care au servit drept corp de punte și au
fost fixați la nivelul dinților stâlpi pe suprafețele lor lingual și proximale cu ciment compozit. 7,8
Conectorii din rășină compozită sunt fragili și a fost necesară ramforsarea acestora cu sârmă din
metal. Aceste tipuri de corpuri de punte sunt indicate în zona anterioară, cu întindere redusă, din cauza
degradării în timp a materialului compozit ramforsat sau nu, care duce în timp la apariția fracturilor.
Aceste restaurări trebuie indicate pacienților pe o perioadă determinată. 9-11

PFD adezive perforate( Retenție mecanică )

În 1973, Rochette 1 a introdus conceptul de adeziune a metalului la dinte prin crearea unor orificii în
structura metalică a PFD, în vederea obținerii reteției mecanice. Inițial acesta a folosit această metodă
pentru imobilizarea dinților parodontotici, iar mai târziu a aplicat această tehnică și la corpurile de
punte. Howe și Denehy12 au observat o îmbunătățire a retenției infrastructurii metalice ( legate de
corpul de punte ) și au început să o aplice în breșele edentate anterioare, folosind corpuri de punte
metalo-ceramice și elemente de agregare metalice perforate cimentate adeziv la nivelul dinților stâlpi.
Acest tip de design a structurii protetice presupune o extindere cât mai mare pe suprafetele linguale
ale dinților stâlpi, cu prepararea minimă sau în unele situații chiar deloc a dinților stâlpi. Indicațiile
acestor tipuri de proteze sunt: la nivelul dințilo rfrontali mandibulari sau în situațiile în care contactul
ocluzal este minim. Aceste lucrări sunt cimentate cu ciment compozit.
Livaditis13 a preluat acest concept și l-a aplicat în edentațiile din zona posterioară. Perforațiile de la
nivelul EA au scopul de a mări rezistența și retenția structurii protetice. EA au fost extinse
interproximal în spațiul edentat si pe suprafațele ocluzale. Acest tip de design impune scurtarea
înălțimii suprafețelor linguale și proximale a dinților stâlpi. Aceste restaurări sunt indicate când
ocluzia este normală, reușind să treacă proba timpului, rezistând până la 13 ani (Figura 26-2 ). În
ciuda succeselor, aceste lucrări prezintă urmatoarele dezavantaje:
● Reducerea rezistenței metalului de pe EA din cauza perforațiilor
● Uzura cimentului compozit de la nivelul perforațiilor
● Adeziune slabă a metalului din cauza perforațiilor 14.

Figura 26-2: Vedereorală a uneipunțicolate perforate care înlocuiește un premolar, fotografiat la 13

ani de la cimentare. Observațiuzuracompozitului de la nivelulperforațiilor,
ambrazurilegingivaleaproape absente șiuzurageneralizată a suprafeței ocluzale restaurată cu compozit
de pe molar.
Studiile clinice desfășurate pe o perioadă de 15 ani la Universitatea din Iowa 15 au sugerat faptul că
punțile colate perforate din zona anterioară eșuează în procent de 50% la 110 luni de la inserare și de
63% la 130 luni. ( Tabelul 26-1 )
Studii efectuate pe 10 ani privind decimentarea lucrărilor în procent de 50%
Studiu Timpulîn care 50% din lucrări s-au decimentat
Boyer et al ( 1993 )15
Design perforat 110
Metal demineralizat 250
De Rijk et al ( 1996 )74
Metal gravat 190
Universitatea din Iowa, 143 de PFD anterioaresi 30 de FFD posterioare
Universitatea din Maryland: 61 anterioaresi 84 posterioare.

Proteze fixe dentare adezive ( Retenții micromecanice: Puntea Maryland )

În cadrul Universității din Maryland, Thompson șiLivaditis 2,16 au introdus tehnica gravării
electrolitice a metalului de la nivelul retainerilor. Elementele de agregare gravate prezintă următoarele
avantaje față de elementele de agregare perforate:
● Retenția este îmbunătățită deoarece legătura dintre rășina compozită și metalul gravat este
considerabil mai rezistentă decât legătura dintre rășina compozită și smalțul demineralizat.
Elementele de agregare deși sunt mai subțiri, prezintă rezistență la flexiune.
● Suprafețele orale ale EA sunt lustruite, neacumulând astfel placa bacteriană.
Pentru aceste tipuri de lucrări protetice s-a impus utilizarea unui compozit a cărei peliculă să fie cât
mai subțire, în vederea cimentării. Astfel a apărut prima generație de ciment rășinic, care aderă
micromecanic în retentivitățile din metal create prin sablare și simultan oferă rezistență și o așezare
corectă a EA. Comdpsn ( Dentsply Caulk ), primul ciment de acest tip, prezintă o peliculă cu o
grosime de aproximativ 20 μm. 17Aceste cimenturi nu aderă chimic la metal.
Gravarea eletrolitică a bazei metalului este dependent de tipul aliajului și atenția acordată detaliilor în
laboratorul de tehnică dentară. Inițial metodele de gravare au fost dezvoltate pentru aliajele din Ni-Cr
(Biobond C & B Flux, Dentsply International) și Ni-Cr-Mo-Al-Cr-Be (Rexillium III, Pentron
Clinical) 18. Aceste metode au fost urmate de tehnici simplicate 19 cu ajutorul gravării chimice20 sau a
gelului demineralizant.21 Toate prezintă rezultate similare, dovedind faptul că fiecare gravare este
specifică unui anumit tip de aliaj.22 Gravarea corespunzătoare presupune evaluarea suprafeței aliajului
cu un microscop electronic. Gradul de retentivități create de procesul de gravare este arătat în Figura
26-3. Lipsa atenției la detalii poate duce la electroliză sau la contaminare suprafeței. 23 De-a lungul
timpului s-a observant faptul că rezistența legăturii ambelor tehnici este afectată de mediul umed.

Figura 26-3: Scanare electron miocraph ( SEM ) cu magnificație 1000X a aliajului ravat electrolitic
Ni-Cr-Mo-Al-Be. Microstructura este îndepărtată selective pentru a crea suprafețe retentive ce pot fi
umplute cu composite hidrofobe.
Rezultate variate au fost raportate de la diverse laboaratoare dentare în care același aliaj a fost gravat.
24
Gravarea și tehnicile adezive au fost testate pe subiecte expuse mediului umed doar pentru 24 ore
sau 7 zile. Atunci când testele pe metal-rășină compozită au fost prelungite la 6 luni de expunere în
apă și peste 10.000- de cicluri termice s-a observant reducerea considerabilă a rezistenței adeziunii. 25,26
Așadar, subiecții care nu au fostexpuși acestor condiții trebuiesc priviți cu reținere. Chiar și legătura
metal-rășină se degradează în timp prin abraziune, care inițial crește rezistența legăturii.27
Sistemele rășinice pentru adeziunea directă la suprafețele metalice au fost testate minuțios si au
înlocuit complet gravarea metalului pentru obținerea reteției mecanice. 28 Acestea for fi discutate
ulterior.

Elementele de agregare ceramic

Ceramicile dure, mai exact zirconiul ( vezi Capitolul 25 ), au fost folosite ca și EA pentru PFD
adezive. 29,30 Aceste restaurări prezintă o fizionomie superioară ( Figura 26-4 ) față de EA metalice,
care pot produce discolorarea în particular a dinților stâlpi subțiri. Au fost obținute succese clinice pe
o perioadă de timp medie. 31

Figura 26-4: Punte colată integral ceramică A. Incisiv superior lateral absent B. Structura din
zirconium verificată intraoral C și D. Proteza completată (Courtesy Dr. M. Kern.)

Punțile dentare fixe prin adeziune chimică

Între anii 1980-1990, când sablarea era o metodă folosită pentru obținerea retenției PFD adezive, în
Japonia au fost effectuate studii pentru dezvoltarea sistemelor adezive în vederea obținerii adeziunii
directe a metalului. Primul system adeziv (Super-Bond C&B, Sun Medical Co., Ltd.; C&B
MetaBond, Parkell, Inc.) are la bază polimer methyl meta-acrilat sub formă de pudră și methyl-meta-
acrilat sub formă lichidă modificat cu 4-methacryloxyethyl-trimetilic ( 4-META ). 32 A fost realizat un
catalizator unic tri-n-butilboran care a fost adăugat lichidului înainte de a fi combinat cu pudra. Ca
bază metalică, Super-Bond C&B au cea mai puternică legătură adezivă din toate sistemele adezive.
Din păcate, stabilitatea electrolitică a acestor legături depind de rația aliajului Ni-Cr. 33.34 Avantajele lor
include modulul de elasticitate scăzut și rezistența la fractură ridicată în comparație cu cimentul
rășinic Bis-GMA.35,36 Acest sistem a dat rezultate proaste atunci când s-au utilizat pentru EA aliaje cu
un procent ridicat de aur.38 Oricum aliajele primare au dovedit că oferă o legătură mai stabilă la
aliajel enobile39.40, fiind confirmat de studii clinice.41
Apariția Super-Bond C&B a fost urmată de cimentul rășinic pe bază de bis-GMA care a fost
modificat cu promotorul adeziv 10-metharyloxydecyl dihydrogen fosfat ( MDP ). Structura chimică a
MDP și utilizarea sunt descries în literatură. 42
Agentul adeziv Panavia a arătat o adeziune excelentă la particulele-abrazate Ni-Cr și Co-Cr43.44, dar și
la aliajele din Au-Pd și aur placate.22,45
Panavia are rezistență la tracțiune la smalțul demineralizat (10 to15 MPa) comparabil cu compozitul
fluid bis-GMA cu peliculă subțire/fluid (e.g., Comspan [Dentsply Caulk]). Combinația dintre gravarea
electrolitică a metalului, urmată de aplicarea adezivului tip Panavia, nu îmbunătățește rezistența la
tracțiune a aliajului, iar rezistența sa este ușor scăzută față de adeziunea Panavia la aliajele din bază
din metal sablat cu particule din nisip.46 Cele mai recente versiuni sunt Panavia 21 și Panavia F 2.0,
cel din urmă fiind un sistem dual polimerizabil ( chimic și foto ), ce eliberează fluor. Ambele
încorporează un sistem primer auto-demineralizant ( ED Primer ) care aderă la smalț și dentină.
Placarea aliajelor nobile(Tin plating of noble alloys) au o rezistență la tracțiune mai mică decât
aliajele gravate electrolitic și decât aliajele nichel-crom-beriliu sablate ( 18-30 MPa ). Oricum,
rezistența la tracțiune este mai mare decât adeziunea la smalțul demineralizat. 47,48 Placarea pe
suprafața metalului trebuie făacut înainte de adeziune pentru a obține tin nucleation sites (Fig 26-
5).49,50 Placarea aliajelor poate fi finalizată în laborator sau în cabinet pentru a obține adeziunea
metalului. Un sistem de placare ( Micro Tin, Materials ) (Fig. 26-6,A) presupune utilizarea unei soluții
amidice de staniu (tin amide solution), care este aplicată pe suprafața metalului cu o bucată de
material din bumbac bine exprimată la capătul unei sonde4-V battery-powered. Sonda este
împământată oriunde pe metal ( vezi Fig. 26-6,B ). Timpul placării este de obicei între 5-10 secunde,
și se produce o suprafață gri deschis. Placarea este urmată de spălături abundente cu apă și uscare, iar
apoi urmează aplicarea adezivului.

A B
Figura 26-5. Variații de modele de placări cu două tratamente de suprafață. A. Suprafețe din aliaj de
aur ( Firmilay, Jelenko Dental Alloys ) preparate cu șmirghel ( 600 pietriș ). B. Tin plating exhibiting
local clumping and random distribution of tin particles. C. Suprafață din aliaj din aur după abrazarea
cu particule din aluminiu de 50μm. D. Suprafață aliajului din aur abrazat după placarea cu o
distribuție uniformă de particule de staniu.

A B

Figura 26-6. Placare intraorală. A, Sistem de placare în care este folosit curent continuu pentru a
depune staniu dintr-o soluție amidică(Micro-Tin Materialas).
B, Sistemul este folosit intraoral. Observați schimbarea culorii în gri; Stanoul este aplicat pe suprafața
metalului cu o bucată de material din bumbac bine exprimată la capătul unei sonde. the circuit is
completed with the alligator clip, which is in electrical contact with the prosthesis.

Abraziunea cu particule de aluminiu de 50μm a aliajelor, înainte de adeziune sau de placare nu crează
doar o suprafață rugoasă pentru adeziune, ci și o acoperire moleculară cu aluminiu. 51 Aluminiul de pe
suprafață ajută la oxidarea sistemelor adezive pe bază de fosfat ( ex: Panavia la suprafața aliajelor ).
Studiile cu priviere la acest mecanism de adeziune este susținut și de datele din laborator cu priviere la
adeziunea pe suprafețele din aluminiusi din zirconiu. 52-54
Aceste sisteme adezive au demonstrate că rezistă în timp ( din 1983 înJaponia ) aproape la fel de mult
ca și compozitele convenționale pe metal gravate ( din 1981 in USA ). 16 Datele din laborator confirm
eficacitatea acestora. Concluziile favorabile pentru adeziunea directă la baza metalului au dus la
renunțarea gravării aliajelor și la retenția macroscopică. 55 Astfel se simplifică procedurile clinice și de
laborator pentru aplicarea PF adezive.
O metodă folosită de laborator pentru adeziunea la baza din metal si la metalul nobil este sistemul
Rocatec ( 3M ESPE Dental ). În această metodă, suprafața metalului este inițial sablată cu particule
din aluminiu de diametru 120 μm. Aceasta este urmată de abrazarea cu particule speciale din silicat
care conțin aluminiu ( Fig. 26-7 ). La cea de a doua abrazare, se depozitează un strat molecular de
aluminiu și silicat pe suprafața aliajului. Se aplică apoi pe această suprafață silanul, pentru a o face
( pe suprafață) adezivă pentru compozit. Norling și colegii 56 compară diversele tehnici de apicare a
silanlui. Adeziunea sistemului Rocatec a fost comparat cu Panavia pe o gamă largă de suprafețe și este
adecvat în această privință.26,28,51 Oricum, necesită o tehnică de laborator atentă și este, în general,
limitată la îmbinarea fațetelor compozite la aliajele turnate din cauza faptului ca suprafața tratată cu
silan ar putea fi contaminată înainte sau în timpul procedurilor clinice de adeziune.
Începând din 1990, s-au dezvoltat mai multe sisteme de primeri și cimenturi pentru adeziunea directă
la aliajele nobile ( Tabelul 26-2). Toate implică abrazarea cu particule a suprafeței aliajului, urmată de
aplicarea primer-uluiși a cimentului rășinic. Acești primeri au fost studiați în laborator 57-61 șievaluați
clinic41,62. Folosirea lor este justificată , simplificând adeziunea și la aliajele din aur și la cele din
paladiu.
Schimbarea modului de adeziune a rășinii la scheletul metalic nu schimbă design-ul scheletului
propriu-zis, deoarece factorul care impune acest lucru este modul de adeziune a rășinii la smalț.
Evoluția design-lui japonez pentru PF adezive63 a mers în parallel în Europa și America de Nord.
Există un acord universal privind necesitatea retenției mecanice a scheletului metallic pentru a limita
stresul de la nivelul suprafetelor de legătură ( rășină-metal și rășină-smalț ) și din compozit, care pot
slăbi în timp.64-66
Fig 26-7. Micrografie electronic scanată a particulelor abrazive(Rocatec Special, 3M ESPE Dental,
Norristown, Pennsylvania) compuse dintr-o mixtură de particule de aliminiu de 50 μm( particule
inchise neregulate) și particule mai mici din silicat( culori deschise) folosite pentru abraziunea
metalelor, timp în care un strat molecular de silicat este depus pe metal. Stratul de silicat de pe metal
permite să reacționeze cu silanul pentru a crea adeziunea la metal.

Tabel 26-2.

CONCEPTELE DESIGN-ULUI

Pașii pentru a obține un design optim pentru PF adezive au derivat empiric. Principiul care stă la baza
acestor restaurații este că trebuie acoperit cât mai mult din suprafața smalțului , atât timp cât ocluzia,
fizionomia sau pariodonțiul nu sunt afectate.Pentru a scoate în evidență importanța acoperirii
smalțului, Crispin și Asociații67 au raportat eșecuri de 50%, pe o perioadă de 3 ani a PF având
acoperire insuficientă și design neretentiv.
Design-ul inițial a retainer-iloretched-cast retainers au presupus un concept “interproximal
wraparound” dezvoltat pentru a suporta forțelor ocluzale și de a asigura o zonă mai mare pentrua
deziune. Preparațiile în smalț constau în a crea spațiu ocluzal, plasarea pintenilor ocluzali/cingulum și
micșorarea înălțimiilor orale și proximale, putând astfel crea extensii proximale.
Lucrările trebuie să se insere în ax ocluzo-gingival și nu trebuie să basculeze ( Fig. 26-8 A ). Design-
ul actual are o retenție îmbunătățită, cu lăcașuri bine poziționate și precise, localizate la nivelul
dinților stâlpi ( vezi Fig. 26-8, B ). Este prezentat în detaliu în secțiunile care urmează. Preparațiile
contemporane, nu conservă structurile dentare pentru a minimaliza eșecurile. Cu toateacestea,
preparațiile se opresc în smalț și respectă principiile design-uluiconservativ. Noile design-uri au fost
testate în cadrul unor studii, în laborator.68,69
A B
Figura 26-8. Comparație între design-urile PF adezive posterioare inițiale și contemporane. A. Design
original. Modificările minime în smalțul lingual și proximal au permis extensia vestibulară suficientă
a metalului. O data inserate, nu mai este permisă bascularea lucrării. B. Preparații extinse în smalț cu
crearea de lăcașuri la trecerea de la fața vestibulară la cea proximală dinspre spațiul edentat. Cu acest
tip de design, elementele de agregare nu pot fi îndepărtate de pe dinții stâlpi.

Trei principia sunt obligatorii pentru a obține resultate previzibile cu PF adezive: alegerea corectă a
pacientului, prepararea corectă a smalțuluiși design-ul optim a lucrării. Tratamentul nu este panaceu,
iar dacă există contraindicații, pacientul ar trebui tratat cu PF convenționale sau lucrări protetice pe
implanturi.
Box 26-1. PF adezive. Avantaje, Dezavantaje, Indicații și Contraidincații
AVANATJE
Conservarea structurilor dentare
Riscul afectării pulpare scăzut
Nu este necesară anestezia
Preparație supragingivală
Amprentă ușoară
Lucrările provizorii nu sunt necesare
Timp la scaun redus
Costurile pacientului scăzute
Recimentarea este posibilă

DEZAVANTAJE
Longevitatea redusă a restaurării
Sunt realizate modificări în smalț
Corectarea spațiului: dificil
Dinții stâlpi paraleli: obligatoriu
Estetica compromisă în zona posterioară

INDICAȚII
Protezarea dinților lipsă din zona anterioară la copii și adolescenți
Bresă edentată scurtă
Dinți stâlpi integrii
Breșă unidentarăîn zona posterioară
Lungime coronară mare
Izolare corespunzătoare
 CONTRAINDICAȚII
Parafuncții
Breșă edentată mare
Dinți stâlpi restaurați sau cu leziuni dentare
Smalț compromis
Discrepantă semnificativă a lățimii corpului de punte
Ocluzie adâncă
Alergie la nichel

AVANTAJE
Atunci când sunt utilizate corespunzător, PF adezive au o serie de avantaje față de PF convenționale
( Cutia 26-1 ). Datorită design-ului unic al preparației, este necesară îndepărtarea unui strat minim din
smalț. În general preparațiile se limitează strict la nivelulsmalțului. Datorită preparației conservatoare,
afectarea vitalității pulpare este mult redusă. Nu se foloseste anestezic pentru realizarea preparației,
( fără anestezie este posibilă monitorizarea apropierii preparației față de joncțiunea smalț-dentină,
pacientul simțind durere dacă preparația se apropie de joncțiune ). Limita lucrarării protetice poate fi
adesea supragingivală, fiind astfel evitată afectarea țesutului periodontal. Evaluarea parodontală a
restaurărilor cu o durată medie de 10 ani a arătat faptul ca nu s-au produs modificări signifiante la
nivelul țesutului periodontal față de dinții omologi care nu au fost preparați. 70 Doar atunci când
marginile gingivale ale elementelor de agregare au fost la mai putin de 0,5 mm distanță de marginea
gingivală, s-a putut face o corelație cu un răspuns gingival negativ.Totodată, luarea amprentei este
facilitată datorită plasării marginilor supragingival. Deoarece dinții stâlpi nu prezintă sensibilitate și
punctele de contact sunt menținute, nu mai sunt necesare realizarea de lucrări provizorii
(VeziCapitolul 15 ), cu excepția cazurilor în care pacienții se plâng de sensibilitate dentară în urma
preparției. Oricum, plasarea corespunzătoare a compozitului este important pentru menținerea
contactelor ocluzale , după luarea amprentei și pănă la cimentarea adezivă a lucrărilor protetice
finale.71 ( Vezi Fig. 26-16 ). Timpul în cabinetul dentar este redus semnificativ în comparație cu
tratamentul PF convenționale, iar costurile suportate de pacient sunt mai mici. Ambele se reduc cam
cu 50%.72
Restaurarea poate fi recimentată, în acest caz fiind necesare sablarea și folosirea unor sisteme adezive
( atât timp cât decimentarea nu a afectat dinții stâlpi ). La o lucrare protetică în care un singur element
de agregare rămâne cimentat, acesta poate fi slabită cu ajutorul unui ciocănel și a dăltiței. Orice
deformare a scheletului metallic inserat pe dinte poate cauza fisuri în pelicula de ciment compozit.
Dăltița este poziționată la nivelul marginii incizale/ocluzale în unghi oblic față de axul lung al
dintelui, de-a lungul liniei meziale sau distale. Ciocănelul trebuie utilizat cu grijă ( limitat la pragul de
toleranță a pacientului ). Bătăile repetate decimentează lucrarea. În oricecaz, un design retentiv , care
include lăcașuri și sloturi, poate impune secționarea și indepărtarea în bucățiindividuale( Fig. 26-9 ).
Ca alternativă, ansele ultrasonice au fost propuse pentru îndepărtarea PF parțial decimentate. 71 Ansele
ultrasonice cu vârfuri speciale sunt disponibile în acest scop. Acestea sunt aplicate la nivelul
marginilor incizale și gingivale, însă această procedură impune utilizarea unei frecvențe mari și este
consumatoare de timp. Rata decimentării lucrărilor și a recimentărilor este destul de mare 73, așa că ar
trebui luate în considerer emodificarea design-ului preparațiilor și o alternativă nouă de restaurare.
Figura 26-9. Îndepărtarea unui element de agregare cu design contemporan. A. Elementul de agregare
a fost secționat cu o freză din carbid-tungsten pentru a permite separarea fragmentelor retentive
meziale și distale. Dăltița este orientată astfel încât să producă un efect de pană între smalț și metal
care permite propagarea unei fisuri prin rășina fragilă. B. Fisura din rășină a permis decimentarea
metalului de smalț. Jumătatea mezială a EA poate fi îndepărtată în același mod. Acest EA a fos
tîndepărtat datorită unei fracturi a metalului la nivelul joncțiunii cu corpul de punte cu brațul EA de pe
premolar ( nu este arătat ), cu grosime mai mică de 1 mm. Afectarea suportului parodontal a dus la
mobilitatea in sens lateral a corpului de punte și a molarului în timpul funției.

DEZAVANTAJE

Dezavantajul principal al PF adezive vizează longevitatea acestora, care este mai mica decât PF
convenționale, fiind subiectul multor investigații. Studiile realizate pe prima generație de PF cu metal
sablate la Univesitatea din Iowa ( mai multe PF anterioare decât posterioare ) și la Universitatea din
Maryland ( mai multe PF posterioare decât anterioare ), cu o longevitate medie de 10 ani, au reliefat
rezultate relative bune. Potrivit rezultatelor, s-au înregistrat eșecuri de 50% după 250 de luni și
respectiv 190 de luni ( VeziTabelul 26-1 ). 15,74,75 Aceste studii au relevant și faptul că rata
decimentărilor nu crește o data cu trecerea timpului.
Într-un studio desfășurat într-un cabinet dentar privat, design-ul contemporan a înregistrat o rată de
success de 93% pe o perioadă de 6 ani. Acest rezultatest e diferit față de un studio desfășurat într-un
centru din Europa care spunecă rata decimentărilor crește o data cu trecerea timpului ( aproape 50%
din lucrări se decimentează la 5 ani ) și au fost associate cu design-ul preparațiilor, alegerea
cimentului și zona de pe arcadăunde se află lucrarea. 76 Un alt studiu European a relevat o rată de
retenție de 60% la 10 ani pentru design-urile timpurii. Un studiu a relevant faptul că PF mandibulare
posterioare au o rată mai mare de decimentare, 77 care poate fi explicat de forțele ocluzale desfășurate
în acea zonă ( vezi Capitolul 4 ) și de dificultatea izolării corespunzătoare în timpu cimentarii din acea
zonă.73,78 Având în vedere aceste studii, probabilitatea eventualelor decimentări ar trebui explicate
pacientului înainte de tratament. În comparație, o meta-analiză a studiilor clinice a PF convenționale
au relevat o rată de eșec dublă la fiecare 5 ani, pe o perioadă de timp între 0-15 ani. 79 Când aceste
rezultate sunt proiectate de la 15 ani la 20 de ani, rata de eșec pentru PF convenționale ar
atinge 50% înaproximativ 20 de ani.
Sunt necesare modificări suplimentare la suprafaţa smalţului cu un aspect retentiv pe feţele proximale
şi linguale ale dinţilor stâlpi (vezi Fig. 26-8, B). Dacă restaurarea este îndepărtată, refacerea
contururilor smalţului se poate realiza cu răşini compozite, însă există posibilitatea de a face tranziţia
către o lucrareprotetică fixă tradiţională. Deoarece smalţul este limitat în grosime, sunt necesare
precizie şi atenţie la detalii în design şi preparaţie. 80 Suprafeţele linguale de smalţ ale dinţilor anteriori
sunt aproape întotdeauna mai subţiri de 0,9 mm. 81
Corectarea spaţiului este dificilă prin restaurări protetice fixe din răşini compozite. Atunci când
spaţiul pentru intermediarul punţii este mai mare sau mai mic decât dimensiunile unui dinte natural,
obţinerea unui rezultat estetic prin acest tip de restaurare este dificilă. Ca şi în cazul restaurărilor
protetice fixe, tratamentul diastemelor este solicitant, deş există şi variant unei extensii.
Alinierea corectă a dinţilor stâlpi este necesară, deoarece axul de inserţie a lucrării protetice
fixe este limitat de potenţiala penetrare a grosimii smalţului. Totuşi, în cazul dinţilor posteriori
mezializaţi sau mezioînclinaţi, se pot realiza onlay-uri ca elemente de agregare cimentate adeziv (vezi
Fig. 26-18 şi 26-20).
Funcţia estetică este compromisă în zona dinţilor posteriori. Design-ul lucrărilor protetice fixe
posterioare cimentate adeziv necesită extinderea componentei metalice pe suprafaţa ocluzală a dinţilor
posteriori. Aceste insule metalice ocluzale şi acoperirea ocazională prin onlay a cuspizilor este
vizibilă, ceea ce poate stârni obiecţii din partea unora dintre pacienţi.(Fig. 26-18).
 Indicaţiile şi contraindicaţiile clinice sunt, în general, specifice. În prezenţa unor
contraindicaţii, se iau în considerare variantele de restaurare protetică fixă convenţională sau terapiei
implanto-protetică.
INDICAŢII
În cadrul planului de tratament pentru orice restaurare protetică fixă, se identifică nevoile
individuale ale pacientului. Prezenţa oricăror boli, cauzele acestora şi felul în care influenţează
prognosticul tratamentului constituie aspecte de luat în considerare. Starea de sănătate dento-
parodontală trebuie restabilită, iar dinţii propuşi spre a devein stâlpi nu trebuie să prezinte mobilitate;
totuşi, imobilizarea parodontală a dinţilor printr-o lucrare protetică fixăa dezivă se poate realiza cu
success prin retenţia mecanică a fiecărui dinte în aliajul scheletului metalic.
Restaurările din răşinicompozite au fost utilizate timp îndelungat pentru înlocuirea dinţilor
absenţi în zona anterioară la copii (Fig. 26-10). Tehnicile convenţionale din protetica fixă sunt, în
general, contraindicate la pacienţii tinerii, din cauza problemelor de gestionare a situaţiei clinice,
control inadecvat al plăcii bacteriene, dimensiunile mari ale camerei pulpare şi activităţile sportive în
care sunt angrenaţi aceşti pacienţi. Unul sau doi dinţi anteriori cu stâlp mezial sau distal poate fi în
general înlocuit printr-o punte colată. De asemenea, există cazuri în care poate fi implicat un număr
mai mare de dinţi.
Dinţii indemni sau cu obturaţii coronare de dimensiuni mici, sunt indicaţi ca dinţi stâlpi
pentru lucrările protetice fixate prin răşini. Pentru adeziunea pe dinţii anteriori, prezenţa unor obturaţii
coronare interproximale nu constituie o contraindicaţie pentru a primi un element de agregare adeziv.
Totuşi, obturaţiile multiple, precum şiobturaţiile cu interesarea marginii incizale pot limita adeziunea
şi integritatea mecanică a dinteluistâlp. În zona posterioară, leziunile carioase interproximale
adiacente spaţiului edentat pot fi incorporate în design-ul lucrării protetice fixate prin răşini.
Obturaţiile de amalgam de dimensioni mici sau medii existente pe dinţiistâlpi se recomandă a fi
înlocuite cu răşinicompozite sau pot fi încorporateîn design-ul preparaţiei. Încorporarea unei obturaţii
ocluzo-meziale din amalgam în design-ul elementului de agregare ilustrat în Figura 26-11 a fost
realizată naintea apariţiei sistemelor adezive performante. Aspectul restaurării după 9 ani este de
asemenea ilustrat.

Figura 26-10 Lucrările protetice fixate prin răşini sunt utile în tratamentul anodonţiilor la pacienţii
tineri. A se observa transpoziţia canin-premolar şi absenţa pe arcadă a incisivilor laterali
Figura 26-11 A. Preparaţie pentru o lucrare protetică fixată prin răşini cu încorporarea unei obturaţii
preexistente din amalgam prin preparare aasemănătoare unui inlay, în care amalgamul este preparat
până la joncţiunea amelodentinară (prin utilizarea tehnologiilor adezive de ultimă generaţie,
amalgamul este în present înlocuit de compozit). A se observa lăcaşul ocluzal de dimensiuni mici pe
suprafaţa ocluzală a premolarului şi lipsa de preparare a şanţurilor în zona meziolinguală a
premolarului.
B. Aspectul restaurării după 9 ani, în care răşina de cimentare este încă prezentă pe şanţul lingual al
molarului.
Studiile clinice au demonstrate că punţile colate pot înlocui edentaţii unidentare în zona
posterioară. Înălţimea coroanei clinice contribuie la forma de retenţie şi de rezistenţă. Pe lângă
înlocuirea dinţilor lipsă, punţile colate pot fi utilizate pentru imobilizări parodontale sau pentru
contenţii postortodontice.
Acest tip de restaurări pot fi folosite atât în zona anterioară, cât şi în cea posterioară. Totuşi,
controlul minuţios al umidităţii este absolute necesar în momentul cimentării.
Selecţia pacienţilor necesită un program de dispensarizare atent urmărit, pentru a detecta
eventual pierdere a adeziunii şi prezenţa cariilor după pierderea restaurării. Totuşi, rata de apariţie a
leziunilor carioase pentru punţile collate este scăzută. 82,83
CONTRAINDICAŢII
Din cauza avantajelor aparente ale punţilor colate, acestea au fost utilizate în cazuri clinice
nefavorabile, ceea ce a dus la eşecul acestora, cu reducerea încrederii pacienţilor (şi a medicilor) în
această tehnică. Din fericire, aceste eşcuri au putut fi corectate prin metode mai convenţionale. În
cazul în care una dintr eurmătoarele contraindicaţii există într-o anumită situaţie clinică, se recomandă
alegerea unei alternative terapeutice.
 În cazul pacienţilor cu parafuncţii, punţile collate ar trebui alese cu atenţie, deoarece aceste
elemente de agregare sunt mai puţin rezistente decât restaurările protetice fixe convenţionale. Ele ar
trebui utilizate judicious în situaţiile în care se aplică forţe peste medie (de exemplu, la un pacient cu
parafuncţii sau la un pacient care necesită înlocuirea unui dinte din zona anterioară în prezenţa unei
ocluzii posterioare instabile sau inexistente). În acestecazuri, se apelează la toate mijloacele necesare
pentru îmbunătăţirea retenţiei mecanice a lucrării (şanţuri, lăcaşuri ocluzale, extensii interproximale
de metal; vezi Fig. 26-8, B). Pacientul trebuie avertizat în legătură cu posibilitatea desprinderii lucrării
protetice. Lucrările protetice cu rol de imobilizare pot fi de asemenea fabricate, dar necesită atenţie
deosebită pentru obţinerea retenţiei mecanice.
Breşele edentate mari trebuie evitate, deoarece în astfel de cazuri se aplică forţe supraliminare
pe mecanismul de retenţie al componentei mecanice cu presiuni repetate, ducând la uzura nterfeţei
adezive, precum şi a metalului.84,85
Retenţia depinde de suprafaţa de smalţ şi înălţimea coroanei clinice pentru conturarea feţelor
proximale şi plasarea şanţurilor. Aceasta poate fi dificil de obţinut atunci când dinţii stâlpi au coronae
clinice scurte (Fig. 26-12). Alungirea chirurgicală a coroanei poate fi în aceste cazuri necesară pentru
a mări suprafaţa de adeziune, dar şi pentru că marginile subgingivale trebuie evitate.

Figura 26-12 Înălţime coronară minimă pentru retenţie, urmare a hiperplaziei gingivale la nivelul
caninilor maxilari. Se indică alungirea coronară prin procedee chirurgicale.
Dinţii cu obturaţii voluminoase sau cu distrucţii coronare mari sunt contraindicaţi ca dinţi
stâlpi. Un stâlp indemn şi unul cu o obturaţie voluminoasă pot fi încorporaţi într-o lucrare protetică
fixă. Într-un studiu clinic retrospectiv cu restaurări de peste 10 ani, această combinaţie de elemente de
aggregate convenţional, respective adeziv a demonstrat un foarte mare succes clinic. 86
Smalţul compromis al dinţilor stâlpi ca rezultat al hipoplaziilor, demineralizărilor sau
afecţiunilor congenitale (de exemplu amelogeneza imperfect sau dentinogeneza imperfectă) afectează
legătura adezivă.
Aşa cum a fost menţionat anterior, breşele edentate de dimensiuni mari sau cele mai mici
decât dimensiunile normale ale unui dinte sau tremele nu pot fi uşor refăcute. Grosimea
vestibulolinguală a smalţului trebuie evaluată pentru determinarea schimbării de nuanţă a dintelui
stâlp (de exemplu, reducerea translucidităţii dintelui cauzată de un element de agregare metalic 87,88).
Colorarea în gri a bonturilor poate fi prevenită prin utilizarea răşinilor adezive opace şi prin limitarea
extinderii metalului la nivel incizal pe faţa linguală. Răşinile translucide produc cuplarea optică a
metalului pe dinte, cu transformarea culorii smalţului într-o nuanţă de gri. Proba la inserţia metalului
prin aplicarea de apă pe intradosul capei metalice, între metal şi dinte, conferă potenţialul aspect gri la
care poate ajunge bontul. Similar, atunci când puntea colată sau restaurarea protetică fixă adezivă este
pigmentată individualizat, se poate folosi o răşină de probă care nu se polimerizează pentru
vizualizarea nuanţei finale a dinţilor stâlpi (Fig. 26-13).
 Prezenţa unei supraacoperiri importante în plan vertical împiedică reducerea adecvată a
smalţului, putând plasa forţe supraliminare pe restaurările protetice fixe adezive, această situaţie fiind
tratată cu atenţie.
Aliajele pe bază de nichel au constituit alegerea de bază pentru aceste tipuri de restaurări.
Alergia la nichel trebuie identificată, cu oferirea unei alternative 89. Placarea cu staniu şi sistemele
adezive aplicate în laborator permit utilizarea aliajelor nobile. Totuşi, modulul de elasticitate scăzut al
majorităţii aliajelor nobile necesită ca grosimea metalului să fie crescută cu aproximativ 30% până la
50% astfel încât rigiditatea scheletului metalic din aliaj nobil să fie egală cu cea a aliajului metalic de
bază90. Acesta reprezintă un factor important în elaborarea planului de tratament şi poate influenţa
cantitatea de substanţă dură dentară îndepărtată la nivel ocluzal pentru aplicarea metalului (aspect de
maximă importanţă la pacienţii cu supraacoperire verticală).

Figura 26-13 A. Evaluarea lucrării protetice fixate adeziv pentru caracteristicile corpului de
punte. Aspectul gri al incisivului central este considerabil atunci când răşina translucidă
cuplează optic metalul închis la culoare de dinte
B.utilizarea unei răşini opace previne închiderea culorii dintelui stâlp şi conferă un
aspect uşor mai alb. Răşinile opace şi translucide pot fi combinate pentru obţinerea nuanţei
potrivite a dintelui stâlp, iar corpul de puntepoate fi individualizat în concordanţă.
CONFECŢIONAREA
În confecţionarea lucrărilor protetice adezive, se acordă atenţie detaliilor în următoarele trei faze
pentru a obţine un success predictibil:
1. Preparaţia dinţilor stâlpi
2. Design-ul restaurării
3. Adeziunea
Preparaţia dinţilor stâlpi
John Locke

Pe dinţii anteriori, tehnica este similară cu preparaţia lingual necesară pentru pinledge (vezi
capitolul 10), dar cantitatea de structură dură dentară îndepărtată este semnificativ mai redusă
deoarece smalţul nu trebuie depăşit. Sunt utilizate în general aliaje nenobile pentru că acestea
conferă rezistență în grosimi reduse. Metalele nenobile conferă de asemenea şi margini
rezistente, astfel încât nu este necesară preparaţia unui dinte cu o margine cervical distinctă;
astfel smalţul este prezervat în această zonă. Dacă este necesar, dinţii antagonişti pot fi
reconturaţi pentru a se adapta ocluzal. Este nevoie de o suprafaţă de smalţ suficientă pentru
obţinerea adeziunii, iar elementele de agregare metalice trebuie să încercuiască destulă
structură dură dentară şi să aibă o formă de rezistenţă suficientă pentru a preveni dislocarea
dintelui stâlp în oricare altă direcţie în afara scheletului metalic.
Acolo unde este posibil, metalul se poate extinde atât pe suprafeţele meziale, cât şi pe cele
distale pentru a îmbunătăţi rezistenţa şi retenţia. Aceasta este, de obicei, posibilă la incisivii
mandibulari, din cauza ambrazurilor deschise şi a formei dinţilor. Capele metalice care
înconjoară dintele stâlp sunt mai puţin întrebuinţate pe incisivii maxilari, deoarece există o
suprafaţă mai mică de smalt expusă, în special la pacienţii tineri şi pentru că dinţii nu prezintă
o formă adecvată. Soluţia este reprezentată de utilizarea unor şanţuri de diametru îngust pe
suprafaţa linguală, care pot fi situate pe majoritatea dinţilor.
Etape
1. Retenţia elementelor de agregare poate fi îmbunătăţită substanţial prin plasarea strategică
a unor şanţuri suplimentare. Două şanţuri suplimentare sunt plasate pe suprafaţa linguală
a dintelui stâlp. Aceste şanţuri au direcţie incizo-gingivală. Ele nu trebuie să fie paralele
şi sunt de obicei poziţionate pe feţele meziolinguale şi distolinguale, în imediata apropiere
a crestelor marginale ale incisivilor. În anumite situaţii, dinţii prezintă creste marginale
meziale şi distale proeminente, ceea ce va creşte adâncimea şi eficienţa şanţurilor.
Şanţurile au aspectul unor linii de cale feratăşi nu tindsă fie paralele. Totuşi, adâncimea şi
grosimea sunt de o importanţă maximă pentru succesul clinic. Se recomandă lăţimi de
0,75 mm, adâncimi de 1 mm şi lungimi de aproximativ 5 mm. Se începe prepararea
acestora cu o freză de tungsten carbidsferică (jumătate) de diametru 0,5 mm montată la o
piesă cu turaţie înaltă, iar apoi laturile şi baza şanţurilor sunt realizate în unghi drept cu o
freză fissure mică (nr 168) (Fig. 26-14). Diametrul vârfului acestei freze este de asemenea
de 0,5 mm. Se recomandă întotdeauna folosirea de freze noi din tungsten carbid, deoarece
devin inactive rapid prin tăierea smalţului. Vezi Figura 26-14 pentru poziţionarea corectă
a şanţurilor.

Figura 26-14 Durata de viaţă a elementelor de agregare fixate adeziv poate fi îmbunătăţită
substanţial prin şanţuri înguste, plasate strategic. A. Instrumentar necesar. B. şi C. Plasarea
şanţurilor pentru incisivul central superior şi canin. D. modelul de lucru cu poziţia şanţurilo
rînguste. E. Scheletul metallic trebuie să reproducă cu exactitate şanţurile preparate.

2. Un şanţ suplimentar este plasat pe suprafaţa proximală în vecinătatea corpului de punte.

Acest şanţ se extinde vertical de la marginea gingivală şi iese pe faţa linguală la nivelul
marginii incizale. Se formează cu o freză nr. 168. Lungimea acestui şanţ poate varia
considerabil, în funcţie de dimensiunea feţei proximale. Poziţia şanţului este în general
mai lingual pentru a evita interesarea sau subminarea smalţului incizal (Fig. 26-15).
 Dimensiunea şi forma şanţurilor sunt extrem de importante pentru retenţie. Şanţurile largi
sunt mai puţin eficiente. Toate şanţurile trebuie să fie înguste şi să aibă suprafeţe plane
paralele. Sunt plasate cu freze de diametru foarte mic. Şanţul proximal se opune
deplasării în direcţie vestibulo-linguală, iar şanţurile linguale (în formă de linie de cale
ferată) se opun deplasarilor în direcţie incizo-gingivală.

Figura 26-15 Tratamentul anodonţiei de incisive laterali superiori prin restaurări protetice
fixate adeziv. Pentru acest pacient, incisivii centrali superiori au fost utilizaţi ca dinţistâlpi din
cauza relaţiilor ocluzale.

3. Se realizează o amprentă precisă. Adaptarea marginal este la fel de important pentru o

restaurare fixată adeziv ca pentru o restaurare protetică fixă convenţională. Legătura
adezivă este redusă la grosimi mari de răşină. 37
4. Asiguraţi stopuri ocluzale provizorii. Supra ocluzia importantă a dinţilor stâlpi se poate
produce rapid, mai ales la pacienţii tineri şi la pacienţii cu support parodontal redus. Acest
lucru poate fi evitat pe dinţii anteriori prin plasarea unei cantităţi mici de răşinăcompozită
pe dinţii antagonişti mandibulari. Această manoperă este rareori necesară pentru dinţii
posteriori, fiind indicată numai în cazurile în care este anticipată aplicarea unor onlay-uri
de dimensiuni mari pe dinţii stâlpi (în aceste cazuri se pot realiza stopuri mici din
compozit; Fig. 26-16). Răşină este îndepărtată înaintea inserării lucrării protetice fixate
adeziv.

Figura 26-16
Înlocuirea provizorie a stopurilor ocluzale este de o maximă importanţă în situaţiile în care
acestea au fost îndepărtate pentru reconturarea smalţului. Stopurile din răşină compozită
illustrate mai sus au fost îndepărtate în momentul cimentării adezive a inlay/onlay-ului
posterior.
O punte cu extensie este un design recomandat pentru o restaurare protetică fixă cimentată cu
răşini. Acest tip de restaurare este efficient în zona anterioară 91 şi este recomandat pentru
înlocuirea incisivilor laterali, pentru care se pot realiza extensii cu dinte stâlp incisivul central
sau caninul. Alegerea este bazată pe retenţie şi estetică (Fig. 26-17). Cu un design adecvat,
succesul în timp şi rezistenţa legăturii adezive ale unei extensii au fost demonstrate superioare
unei lucrări protetice cu doi dinţi stâlpi.92
Punţile cu extensie au avantajesemnificative:
● Preparaţia este simplificată
● Problemele asociate cu ocluzia şi gradele diferite de mobilitate ale dinţilor stâlpi, care
tind să exercite forţe excessive asupra calităţii cimentării şi retenţiei sunt evitate. Sunt
indicate pe dinţii cu mobilitate.
● Dacă o lucrare protetică fixată cu răşini cu un singur dinte stâlp se descimentează, va
fi îndepărtată din cavitatea bucală. Medicu poate să reevalueze siuaţia în ceea ce
priveşte ocluzia, factorii ce ţin de retenţie şi cimentare. O situaţie mult mai dificilă
este atunci când o lucrare protetică fixată cu răşini devine mobilă la un singur capăt.
Mulţi pacienţi se întorc la medical stomatolog numai atunci când leziunile carioase de
pe dintele stâlp sunt avansate. Puntea în extensie se poate apoi recimenta. Riscul de
apariţie a cariilor sub un element de agregare mobil este eliminat.
Cea mai eficientă metodă de a înlocui un incisiv mandibular cu o lucrare protetică
cimentată adeziv este printr-o extensie pe dintele vecin. Dacă doi incisive mandibulari
sunt înlocuiţi, se recomandă să fie realizate două extensii separate. Unirea corpurilor de
punte creşte riscul de eşec (vezi Fig. 26-17).
 A B

D
Figura 26-17 Înlocuirea incisivilor mandibulari
AşiB, plasarea şanţurilor pentru incisivii mandibulari
CşiD, lucrările protetice finalizate
Preparaţia dinţilor posteriori şi design-ul scheletului metalic
Scheletul principal pentru o lucrare protetică cimentată prin răşini este alcătuit din trei component
principale: pintenul ocluzal (pentru rezistenţă la deplasarea în sens gingival), suprafaţa retentivă
(pentru rezistenţă la deplasarea în sens ocluzal) şi suprafaţa proximală cu şanţurile proximale (pentru
rezistenţă la forţele de rotaţie; vezi Fig. 26-8 B).
Se plasează un lăcaş ocluzal asemănător celui realizat pentru pintenii protezelor parţiale scheletate
(vezi Capitolul 21) în zona şanţului marginal proximal al dinţilor stâlpi în vecinătatea spaţiului
edentat. Se poate plasa un lăcaş suplimentar de partea opusă a dintelui (Fig. 26-18). Pintenul
reprezintă o component important pentru retenţie, conferind în acelaşi timp rezistenţă atât forţelor
ocluzale, cât și celor laterale. Acesta are un design de aşa natură încât să funcţioneze ca un “pin”
îngust.

Figura 26-18 A, preparaţia pentru o punte cu un intermediar de dimensiuni mari.

Primul premolar a fost preparat cu lăcaşuri meziale şi distale şi un şanţ distovestibular. B, la
restaurarea definitivă se poate observa extinderea metalului pe suprafaţa ocluzală a
premolarului. Acest fapt poate fi inacceptabil din punct de vedere estetic pentru anumiţi
pacienţi.
Pentru a se opune deplasărilor în sens ocluzal, restaurarea este concepută în aşa fel încât să
maximizeze suprafaţa de adeziune fără a compromite sănătatea parodontală sau estetică. Suprafeţele
proximale şi linguale sunt reduse pentru a micşora înălţimea lor de contur până la aproximativ 1 mm
de marginea gingivală liberă. Suprafeţele proximale sunt preparate astfel încât să se poată realiza
paralelismul fără a le submina. În zona interproximală, o preparaţie cervicală de tip chamfer este
contraindicată; forma pragului în lamă de cuţit fiind recomandată pentru a evita preparaţia excesivă în
smalţ. Ocluzal, scheletul ar trebui să se extindă cât mai aproape de pantele cuspidiene, mult dincolo de
suprafaţa de smalţ necesară spre a fi reconturată (în cazul în care nu se produc interferenţe ocluzale;
Fig. 26-19).
Rezistenţa la deplasările în sens lingual este mult mai uşor gestionată în zona posterioară a cavităţii
bucale. Este necesară o singură axă de inserţie. Scheletul metallic trebuie conceput astfe lîncât să
înconjoare pe cel puţin 180 de grade suprafaţa dintelui privit dinspre ocluzal. Această încercuire
proximală permite restaurării să se opună deplasărilor la forţele laterale, prin acţionarea asupra
ţesuturilor dure dentare subiacente, fiind facilitată prin şanţurile realizate pe suprafaţa proximală
imediat lingual în vecinătatea trecerii dintre faţa vestibulară şi cea proximală. Distal de spaţiul
edentat, rezistenţa elementului de agregare este asigurată prin realizarea unui şanţ în unghiul de
reflexie a suprafeţei linguo-proximale. Deplasarea unei restaurări fixe cimentate prin răşini în oricare
direcţie în afara axului de inserţie ar trebuis ă fie imposibilă. De asemenea, dinţii nu trebuie să se
deplaseze spre vestibular faţă de scheletul metalic ( vezi Fig. 26-8,B 26-18; şi 26-19).

Figura 26-19 A. Preparaţia pentru o punte premolar-molar 1 superior. Se plasează un şanţ pe extensia
mezială a braţului elementului de agregare situat pe premolar pentru a evita realizarea unui pinten
mezio-ocluzal. Acest fapt poate compromite aspectul estetic. Observaţi extinderea preparaţiei şanţului
lingual al molarului în spre gingival în zona pantei vestibulare a şanţului, ceea ce contribuie la
sporirea retenţiei mecanice. B. Lucrarea proteticădefinitivă.
În general, diferenţele de preparare între molarii maxilari şi mandibulari se regăsesc numai pe feţele
linguale. Peretele lingual al dinţilor mandibulari poate fi preparat într-un singur plan. Faţa linguală a
molarilor maxilari necesită o reducere în două planuri, pentru restabilirea funcţiei ocluzale şi curbura
cuspizilor de sprijin în cele două treimi ocluzale. Totuşi, elementul de agregare lingual mandibular
poate acoperi cuspizii lingual pentru sporirea formei de rezistenţă şi de retenţie, ceea ce ajută în mod
particular, în situaţiile coroanelor clinice scurte ale molarilor mezio- şi linguo-înclinaţi (această
extensie poate necesita o modificare în două planuri; Fig. 26-20).
Figura 26-20 A. schemă a unui design de onlay fixat prinrăşini. Un strat subţire de metal este extins
pe suprafaţa ocluzală a dinţilor cu aproximativ 0,5 mm de smalţ preparat acolo unde este necesar.
B. Preparaţiile pentru molar şi premolar. Cuspidul lingual al premolarului este acoperi tpentru
sporirea retenţiei mecanice a unei coronae clinice scurte.
C. Restaurarea finită. Onlay-urile se pot plasa şi pe cuspizii linguali ai molarului totuşi, pintenii
mezial şi distal au fost suficienţi în această situaţie

Există posibilitatea unei mari varietăţi de extinderi a scheletului metalic pe suprafeţele linguale ale
dinţilor laterali. Printre acestea se numără acoperirea, încercuirea şi extindere ametalului prin foseta
central în direcţie mezio-distală, lăsând neacoperiţi cuspizii linguali. Limitele medicului sunt
reprezentate de imaginaţia acestuia, smalţul disponibil, ocluzia şi gradul de vizibilitate a metalului
tolerat de pacient. Câteva exemple de preparaţii şi restaurări sunt prezentate înFigurile 26-21 şi 26-22.

Figura 26-21 A. Preparaţii pentru o lucrare protetică fixată prin răşini pe un premolar. Pe suprafaţa
distală a caninului se observă o obturaţie de clasa III de mici dimensiuni. Aceasta a fost înlocuită şi
modificată pentru a se permite realizarea unui slot distal pentru elementul de agregare. Premolarul
prezintă preparaţii atât pentru pintenul mezial, cât şi pentru cel distal. B. Proteză cimentată. Marginea
gingivală a restaurării este foarte aproape de marginea gingivală liberă (ideal trebuie plasată la 1 mm
distanţă de marginea gingivală liberă). Este esenţial controlul meticulos al plăcii bacteriene.
Figura 26-22 A. Încorporarea unei obturaţii din amalgam într-o lucrare protetică fixată prin răşini.
Observaţi plasarea marginilor la nivel gingival, folosirea a două şanţuri distale (săgeţi) şi o preparaţie
cervical distinctă pe caninul stâlp. B. Altă lucrare protetică fixată prin răşini cu o componentă sub
formă de inlay.
În anumite situaţii, se pot realiza restaurări cu aspect mixt. Acest tip de lucrări protetice conţin un
element de agregare fixat prin răşini pe unul dintre dinţii stâlpi şi o restaurare turnată convenţional pe
celălalt. Aşa cum a fost menţionat anterior, acest tip de lucrare protetică s-a bucurat de un success
remarcabil conform studiilor clinice. Solidarizarea în scop parodontal necesită cel mai dificil design;
lucrările solidarizate şi combinaţiile de lucrări protetice fixe solidarizate au nevoie de atenţie sporită
pentru obţinerea unei retenţii mecanice adecvate. Un exemplu de design cu pinteni multipli este
extinderea interproximală a metalului din Figura 26-23. Combinaţia de coronae solidarizate şi o
lucrare protetică fixă cimentată prin răşini necesită utilizarea mai multor pinteni şi retenţia mecanică
diferită a elementului de agregare pe dintele stâlp, ceea ce se poate dovedi important atunci când
dintele stâlp este cel mai distal dinte de pe arcadă (Fig. 26-24). Coroanele solidarizate din zona
anterioară trebuie să se fixeze pe o suprafaţă cât mai mare de small ţpentru a facilita retenţia (Fig. 26-
25), fiind un scop dificil de atins în ceea ce priveşte alinierea dentară şi design-ul preparaţiei.

Figura 26-23 A. O zonă a arcadei mandibulare cu dinţi preparaţi spre a servi drept stâlpi pentru o
lucrare protetică fixată prin răşini de tip coronae solidarizate cu scopul de a înlocui incisivii
mandibulari. Aici, atât pintenii meziali, cât şi cei distali au fost utilizaţi, pe lângă extinderea
preparaţiei în zona de contact proximal. B. Restaurarea cimentată. Extinderea pe al doilea premolar a
fost justificată pentru stabilizarea parodontală a acestor dinţi cu mobilitate, în urma consultului cu un
specialist parodontolog. C. Restaurareafinală. Se evidenţiază utilizarea de pinteni multipli pe fiecare
dinte posterior.

Figura 26-24 Şedinţa de control din cadrul dispensarizării pe timp îndelungat a unei lucrări protetice
fixate prin răşini. A fost asigurată angrenarea mecanică a premolarului secund, cel mai distal dinte de
pe arcadă.

Figura 26-25 Coroane solidarizate în zona anterioară, după 12 ani. Observaţi extinderea metalului
pentru a acoperi o suprafaţă cât mai mare de smalţ pe feţele linguale, întinzându-se peste crestele
marginale de smalţ şi în zonele interproximale.
Etape de laborator
1. Se realizează macheta de ceară a scheletului metalic, se ambalează şi se toarnă un aliaj de Ni-
Cr sau Co-Cr. Aliajele diferite necesită prepararea diferită a suprafeţelor sau placare cu
staniu; medical trebuie să utilizeze un aliaj care a fost bine testat cu răşină compozită aleasă
pentru adeziune (vezi discuţia ulterioară).
2. Se confecţionează corpul de punte din porţelan, se arde şi se conturează
3. Se probează clinic restaurarea; când adaptarea este satisfăcătoare, se caracterizează şi se
glazurează. Aşa cum am menţionat anterior, răşinile opace sunt necesare pentru a preveni
transformarea culorii în gri a dinţilor stâlpi din cauza metalului. În funcţie de opacitatea
răşinii şi a translucidităţii dintelui, nuanţadinţilor anteriori poate fi îmbunătăţită.
Verificareadinţilor anteriori necesită o probă cu pastă pentru individualizarea corpului de
punte. Excesul de pastă prezent pe corpul de punte se va elimina în timpul arderii pentru
glazurare. După finalizarea acestei etape, restaurarea poate fi lustruită cu pastă de lustruit.
4. Se curăţă intradosul restaurării prin abraziune cu particule de oxid de aluminiu (50 µm la o
presiune minimă de 0,3 MPa [40-psi]); se clăteşte minuţios cu apăşi se usucă. Dacă
restaurarea se reevaluează, abraziunea prin particule trebuie repetată înainte de cimentare
Cimentarea restaurării
Cimenturi (agenţi de legăturăadezivă)
Răşinile composite joacă un rol important în adeziunea scheletului metalic pe smalţul
demineralizat. S-a introdus o largă varietate de adezivi pentru acest scop particular. Răşinile
convenţionale de tip bis-GMA (de exemplu Comspan, Dentsply Caulk) folosite iniţial pentru
cimentarea lucrărilor protetice fixate prin răşini au fost înlocuite de sisteme adezive
descoperite recent şi aflate într-un proces continuu de dezvoltare.
Aşa cum a fost menţionat anterior în acest capitol, Panavia 21 (Kuraray America, Inc.) este un
monomer adeziv (MDP), un compozit umplut cu particule de sticlă bis-GMA, cu o utilizare
clinic îndelungată (Fig. 26-26 B). Panavia 21 realizează o legăturăadezivă excelentă cu
aliajele metalice nenobile şi cu aliajele nobile pe folie de staniu. Are o reacţie de priză
anaerobă şi nu poate face priză în prezenţa oxigenului. Pentru a asigura polimerizarea
completă, producătorul pune la dispoziţie un gel cu polietilenglicol (Oxyguard II) care poate
fi aplicat pe marginile restaurării. Gelul creează o barieră de oxygen şi poate fi spălat după
priza completă a materialului. Cea mai recent versiune a acestui agent de legătură (Panavia F
2.0) are priză chimică, dar şi prin fotopolimerizare; ca alternativă la gel, se poate folosi o
lampă de fotopolimerizare pentru marginile restaurării. Acest adeziv se livrează în culori
opace sau asemănătoare cu cele ale dinţilor. Datorită reacţiei de priză anaerobe, ambele tipuri
se pot amesteca şi nu se vor polimeriza până la eliminarea expunerii la aer (aplicarea
restaurării pe bont). Aceasta permite aplicarea porţelanului opac pe faţa linguală a unui
element de agregare din zona anterioară şi a culorii translucide asemănătoare dintelui natural
pe suprafaţa interproximală, astfel încât stratul opac nu va fi vizibil dinspre vestibular.
Ambele tipuri se pot amesteca din timpşi se pot aplica pe suprafeţele de adeziune ale
elementului de agregare la un moment convenabil (vezi Fig. 26-26, C). Această metodă face
posibilă mascarea elementului de agregare inestetic de culoare gri, invizibil prin
transluciditatea smalţului.
A

D
 E

F
Figura 26-26 Etapele realizării adeziunii cu o răşină adezivă. A. Prepararea unei lucrări protetice
fixate prin răşini cu retenţii de tip sunt pe feţele meziale şi distale, din cauza prezenţei faţetelor de
uzură la nivel incizal. Observaţi izolarea cu digă pentru controlul umidităţii. B. Sistem de tip pastă
pentru răşină compozită cu priză anaerobă. C. Utilizarea opacului şi a răşinii composite translucide cu
răşină opacă pe suprafaţa lingual şi a răşiniit ranslucide în zona interproximală din considerente
estetice. D. Lucrarea se aplică, pe dinţii preparaţi, iar excesul de răşină se îndepărtează cât timp răşina
dintre elementele de agregare şi smalţ face prizăanaerobă. Răşina din zona marginilor şi excesul
rămân nepolimerizate. E. Gelul pentru bariera de oxigen se aplică în zona marginilor pentru priza
răşinii. F. Restaurareafinală dintr-un aliaj cu un conţinut crescut de aur şi placat cu staniu. Pentru a
asigura o bună retenţie mecanică, grosimea metalului este crescută cu 50%, în comparaţie cu aliajele
nenobile cu o rigiditate mai crescută (modul de elasticitate).

Etapele cimentării adezive utilizând sistemul Panavia

Asemănător tuturor cimenturilor, se acordă atenţie maximă instrucţiunilor producătorului pentru a
obţine proprietăţile fizice optime ale restaurării (vezi Fig. 26-26).
1. Curăţaţi dinţii cu piatra ponce şi apă. Izolaţi cu digă şi demineralizaţi cu acid fosforic 37%
pentru 30 de secunde. Clătiţi, uscaţi şi menţineţi uscarea cu aer până la aplicarea primer-ului
(vezi Fig. 26-26, A). Asistenta va amesteca cimentul Panavia în timpul procesului de
demineralizare şi î-l va păstra până la pasul 3. Asistenta va mixa apoi primerul Panavia ED
şi-l va înmâna operatorului, care menţine dinţii demineralizaţi într-o stare uscată.
2. Aplicaţi primer-ul Panavia ED pe suprafaţa demineralizată. Deşi primer-ul Panavia ED este
un primer “self-etching”, nu se recomandă utilizarea acestuia fără demineralizarea prealabilă
a smalţului, deoarece uprafeţele elementelor de agregare pe care se va realiza adeziunea nu
 constituie un “smalţ preparat recent”. După preparare, acestea se acoperă de o peliculă de
salivă care limiteazăcapacităţile demineralizante ale acestui produs.
3. Aplicaţi cimentul Panavia 21 mixat anterior (atât cel opac, cât şi pe cel de culoarea dinţilor
naturali în cazul dinţilor anteriori) pe suprafaţa internă a metalului (vezi Fig. 26-26, C).
4. Uscaţi primer-ul Panavia ED pentru a asiguraevaporarea solventului (acesta trebuie să rămână
pe suprafaţa smalţului timp de 30 de secunde înainte de uscare).
5. Aplicaţi metalul ferm şi menţineţi presiunea în timp ce îndepărtaţi excesul de ciment cu o
periuţă sau o compresă. Timpul de priză al cimentului variazăîntre 60 şi 90 de secunde în
zonele subiacente metalului, însă nu şi marginal, acolo unde este expus la aer.
6. Fotopolimerizaţi marginile saua plicaţi Oxyguard II pentru a îndepărta aerul (vezi Fig. 26-26,
E).
7. Clătiţi gelul Oxyguard II după 2 minute şi îndepărtaţi excesul de ciment cu un instrument de
mână ascuţit (vezi Fig. 26-26, F). finisarea, lustruirea şi adaptarea ocluzală trebuie effectuate
înainte de cimentarea lucrării. Rezistenţa la tensiune a lucrărilor protetice fixate prin răşini
poate fi i nfluenţată de căldură sau de vibraţiile produse de instrumentele rotative. Totuşi,
retuşurile minore sau îndepărtarea răşinii în exces pot fi realizate şi prin utilizarea judicioasă a
acestor instrumente.
Ocluzia
Ocluzia se adaptează în aşa fel încât să existe stopuri ocluzale în RC la nivelul corpului de punte
şi niciun alt contact la acest nivel în mişcările excursive ale mandibulei. Dintele stâlp trebuie să
asigure contacte ocluzale normale la nivelul smalţului sau al scheletului metalic. Contactele de pe
suprafaţa scheletului metallic trebuie realizate apropiate de direcţiaaxului de inserţie, pentru a nu
genera tendinţe de desprindere.
Dispensarizarea
Toate lucrările protetice trebuie reevaluate în şedinţe ulterioare (veziCapitolul 31). Din cauza
posibilităţii pierderii totale sau parţiale a legăturii adezive fără afectarea lucrării protetice, se
recomandă examinarea clinic prin inspecţie sau palpare blândă cu sonda pentru confirmarea
apariţiei unor astfel de complicaţii. Întrucât pierderea legăturii adezive este asociată cel mai
frecvent cu interpunerea în incizie sau masticaţie a alimentelor dure, pacienţii trebuie atenţionaţi
despre posibilitatea apariţiei acestui pericol. Dacă pacientul observă modificări ale piesei
protetice, el/ea trebuie să se prezinte imediat la un control stomatologic. Diagnosticarea timpurie
şi tratamentul unei descimentări parţiale a unei lucrări protetice fixate prin răşini poate preveni
apariţia unor leziuni carioase importante (Fig 26-27).
Lucrarea protetică poate fi recimentată de obicei cu succes. Suprafaţa de adeziune se curăţă cu
particule abrazive, iar suprafaţa de smalţ este pregătită prin îndepărtarea atentă cu instrumente
rotative a răşinii remanente, urmată de demineralizare. Dacă o lucrare protetică se decimentează
în mod repetat, este necesară reevaluarea preparaţiei şi, dupăcaz, reconfecţionarea restaurării.
Se acordăatenţie deosebită sănătăţii parodontală, deoarece acest design al elementului de agregare
are potenţial de acumulare în exces a plăcii bacteriene, prin supraconturarea suprafeţelor lingual şi
întinderea marginilor preparaţiei la nivel gingival. Pacientul trebuie să primească instrucţiuni de
igienizare şi de control al plăcii bacteriene (vezi Capitolul 31). Îndepărtarea tartrului se
recomandă a fi realizată prin detartraj manual, deoarece utilizarea detartrajului ultrasonic creşte
riscul descimentării.
Figura 26-27 Lucrare protetică din 3 elemente fixată prin răşini. Elementul de agregare distal s-a
decimentat, însă acest aspect nu a fost reperat în timp util, conducând la apariţia unei leziuni
carioase.
Rezumatul tehnicii
Următoarea listă reprezintă un rezumat al paşilor implicaţi în prepararea şi aplicarea unei ucrări
protetice fixate prin răşini:
● Pacienţii eligibili sunt cei cu dinţi stâlpi indemni sau cu obturaţii superficiale. Ocluzia
trebuie să fie stabilă.
● Preparareadinţilor constă în crearea unei suprafeţe întinse de adeziune pe faţalinguală cu
înconjurarea feţei proximale; un ax de inserţie unic şi bine definit, lăcaşuri pentru pinteni
ocluzali, incizali sau cingulari; şanţuri/casete proximale.
● Se foloseşte un material de amprentă de tip elastomer de mare precizie.
● Tehnologia de realizare în laborator este extrem de important pentru realizarea une iucrări
protetice bine adaptate şi estetice.
● Se utilizează cimenturi pentru răşini, capabile să adere la aliajul folosit.

Concluzii
Unul dintre principiile biologice ale preparării dinţilor pentru lucrări protetice fixe este
conservarea ţesutului dur dentar. Acesta reprezintă principalul avantaj al lucrărilor protetice
fixate prin răşini. Precizia şi atenţia pentru detalii sunt la fel de importante pentru lucrările
protetice fixate prin răşini ca pentru lucrările protetice fixe convenţionale. Pentru a asigura
rezistenţa în timp, practicianul trebuie să conceapă şi să confecţioneze o restaurare fixată prin
răşini cu aceeaşi sârguinţă ca pentru o restaurare convenţională. Tehnicile pot fi foarte
satisfăcătoare pentru medic, însă trebuie tratate cu atenţie. Selecţia atentă a pacienţilor este un
factor important pentru predictibilitatea succesului clinic.
1
2
3-63-6
7,87,8
9-119-11
1
1212
1313
1414
1515
15
7474
2,1616

1717
1818
1919
2020
2121
2222
2323
2424
25,2625,26
2727
2828
29,3029,30
3131
3232
33.3433.34
35,3635,36
3838
39.4039.40
4141
4242
43.4443.44
22,4522,45
4646
47,4847,48
49,5049,50
5151
52-5452-54
16
5555
5656
26,28,51
57-6157-61
41,6262
6363
64-6664-66
6767
68,6968,69
7070
7171
7272
71
7373
15,74,7574,75
7676
7777
73,7878
7979
8080
8181
82,8382,83
84,8584,85
8686
87,8887,88
8989
9090
37
9191
9292