RELUAREA TRATAMENTULUI ENDODONTIC

Tratament endodontic
- F: repunere n funciune
- Leziunea nu dispare
- Fen clinice nu dispar/dispar parial

Premize
- Incidena situaiilor ce impun tratament endo
- Complexitatea cazurilor probleme de dg
- Arsenal terapeutic actual revoluia industrial *Ingle 2002 - dotarea nu nseamna totul!
- Aprecierea prognosticului
- Aprecierea rez obinute

INCIDENTE I ACCIDENTE
Elemente favorizante
- Poziia dintelui pe arcad vizibilitate, acces
- Morfologie corono-radicular, anatomie internp
- Grad de distrucie coronar
- Restaurri coronare sau corono-radiculare preexistente
- Imagine radiologic absent, inadecvat sau incorect interpretat
- Complexitatea sistemului endodontic

Elemente determinante
- Eroare de dg i/sau prognostic
- Tehnic + instrumentare inadecvate pentru situaia clinic respectiv
- Abdicarea de la principii acceptate ale terapiei endodontice n orice etap
- Neglijarea restaurrii corono-radiculare adaptate la necesitile unui dinte devital

Erorile de tehnic nu sunt cauza direct a eecului

Factori patogeni prezeni la nivelul canalelor radiculare netratate/incomplet tratate element etiologic
principal al patologiei periradiculare

1
Incidente i accidente
1. Anestezie insuficient sau care determin complicaii locale, loco-regionale, generale
2. Abordarea eronat a altui dinte
3. Cavitate de acces incorect localizare, dimensiune perforaii, retenie de esut pulpar (discromie)
4. Perforaii
a. La nivelul parodoniului marginal
b. Podeaua CP
c. Radicular transportarea apexului, zipping, stripping (fenestrare)
5. Crearea de praguri curbura canalelor
6. Fractura instrumentarului n spaiul endodontic favorizat de curburi
7. Fracturi coronare sau radiculare verticale (for excesiv la TMC sau la obturare)
8. Trepanarea apexului cu traumatizarea esuturilor periapicale n cursul instrumentrii canalului
radicular
9. Lezarea mecanic direct a parodoniului apical prin introducerea dincolo de apex a conurilor de
hrtie sau a meelor (odontometrie incorect/absent)
10. Iritarea tisular local periapical cu subst medicamentoase incorect selectate sau n cantiti i c%
prea mari
11. Emfizem tisular proiectarea sol pt irigaii endodontice sau a jetului de aer n sp periapical
12. Iritarea mecanic i chimic det de OC n exces
13. Efracia sinusului maxilar instrumentare n exces a canalului radicular sau prin OC cu depire
14. Fracturi sau perforaii provocate de pivoturi endodontice incorect utilizate
15. Ingestia sau aspirarea instrumentarului endodontic
16. Reacia alergic la anumite substane chimice
17. Reacii neurotoxice parestezii sau chiar anestezie permanent a NAI

2
Anestezia insuficient
- ntlnit n pulpite acute n special molarii md anestezicele uzuale nu au efect asupra fb
pulpare C care sunt activate i transmit durerea n infl acut
o Soluii
Eugenol aplicare 1-2 min pe supraf dentinar la niv peretelui pulpar sau parapulpar
(activ pe fb A, C) permite deschiderea CP apoi se inj anestezic intrapulpar
(dureros, dar cu efect imediat i profund)
Anestezie intraligamentar, intraosoas sau intrapulpar (alternativ)
o Recomandri pt anestezii uzuale
Evaluarea anesteziei pulpare prin testare electric sau termic nainte de a se ncerca
deschiderea CP
Pacieni cu antecedente de anestezii nereuite
Injectare lent (60 sec) > injectare rapid (15 sec) crete rata de succes a anesteziei
mai ales ATP
Realizarea unei infiltraii anestezice pt n bucal crete semnificativ ansele de succes
ale unei anestezii la NAI (de la 77% la 88%)
Anestezie intraosoas realizat ulterior ATP (90% - 60 min minim)
Durata de instalare
Pri moi 5-9 min
Pulpa dentar 15-16 min
> 15 min: 19-27%
> 30 min: 8%
- Alternative la anestezia troncular periferic
o Anestezia intraosoas succes 86-91%
Soluia anestezic se injecteaz direct n esutul osos spongios adiacent d ce urmeaz
a fi anesteziat
Impune anumite dotri
X-tip
o Dispozitiv~ac scurt prins n mner de frez se fixeaz la o poes,
intr n os direct se decupleaz piesa, rmne tipul ~tunel se
cupleaz seinga cu carpula
Intra-Flow
o Perforator, transfuzor. Element de cuplare, pies de mn
o Se inser carpula, se fixeaz tipul, se injecteaz anestezic
Stabident Intraosseous System
o Introducerea de tunel
o Se poate face o anestezie local pentru mucoas
o Locul anesteziei n fc de rdcini
o Direct n esut osos spongios
o Anestezia intraligamentar - succes 75-95%
Dispozitiv special sering armat Paroject
Arc + trgaci elim o porie de anestezic
Sistem computerizat Wand stomatologie estetic anestezie predictibil
Ac la nivelul unui singur dinte o putem folosi pt a identifica dintele cauzal cnd
exist 2 dd vecini afectai
o Anestezia intrapulpar succes 100%
3
Abordarea eronat a unui alt dinte
- Cauze
o Anamnez incorect interpretat sau absent
o Examen clinic superficial
o Absena examenelor paraclinice
o Absena corelrii datelor clinice cu cele paraclinice
- Ingle
o Abordare de rutin coroborarea ex clinic cu ex Rx, testarea vitalitii pulpare
- Proba anestezic anestezie plexal, intraligamentar

Cavitatea de acces incorect

- Modificarea morfologiei interne a camerei pulpare angulaia frontali
o mpiedic accesul corect la nivelul canalului radicular
- Nendeprtarea n totalitate a tavanului CP cond de instalare a discromiei!
Perforaii
- La nivel PM
o respect , dar nu ine cont de basculare ajustarea direciei ac n axul lung al d
- Perforarea podelei CP la nivelul furcaiei (cutarea canalelor)
- Perforaii laterale (paraaxiale)
o Devitalizare n scop protetic
o Refacerea unei lucrri protetice
o Folosire pivot - ancorare
- Perforaii la nivel radicular lateral - stripping
o Zona de siguran (exterior)
o Zona periculoas (interior) n apropierea 1/3 apicale
Zona de curbur intern Zon de dentin subire
Pe zona de concavitate
- Perforaiile pot aprea la nivelul canalelor curbe ca urmare a subierii dentinei pe pereii laterali, nu
neaprat ca urmare a ptrunderii eronate a instrumentului
- Transportarea apexului
o Nu este o perforaie propriu-zis, ci o lrgire a unui orificiu deja existent
o Apare ca urmare a folosirii unor ace Kerr de calibru mai mare dect ar trebui
o Lrgirea (clepsidr) i denaturarea CA
o Zona extins spre curbura extern (zipping)
o Folosirea instrumentarului flexibil mai benefic
Praguri
- Cauze
o Cavitatea de acces inadecvat
o Instrumentar endodontic de calibru mai mare
o Instrumentar rigid, lipsir de flexibilitate
o Absena precurbrii
- Rezolvarea pragului - precurbarea accentat a unui ac Kerr de calibru mic micri de reciprocitate
o Odontometrie precis
o Rx cu ac pe canal pt a stabili exact unde este pragul
o Instrumente de mici dimensiuni (neaprat precurbare)
o Endobender

4
Fractura instrumentarului n spaiul endodontic
- Ac fracturat n 1/3 coronar i care proemin n camera pulpar
o Oboseal ciclic a acului stresat mecanic/termo-chimic
- Ac fracturat n 1/3 coronar
- Ac fracturat n 1/3 medie
- Ac fracturat n 1/3 apical
- Ac fracturat n 1/3 apical i care depete FA
- Pivot fracturat
- Posibiliti de rezolvare
o Tratamentul endodontic pe lng obstacol
o Mobilizarea i ndeprtarea fragmentului cu un ac Hedstrom nu se folosete
Freza fracturat n rotaie se trage n sens coronar
Con de Ag
o Cu o dalt cudat cu o incizur n vrf se realizeaz o prghie i se basculeaz instrumentul
fracturat
o Mobilizarea i ndeprarea fragmentului cu instrumentul Caufield ca o dalt care se bifurc
la vrf instrumentul se sprijin pe peretele opus canalului unde se afl instrumentul fracturat
Con de Ag
o Piesa Steiglitz cel mai frecvent utilizat
o Pensa Mosquito Hartman
o Pensa Peet
Trebuie introduse deschise Doar cnd proemin
anse mici de reuit instrumentele
o Utilizarea frezelor de tip Rotopro
Freze netietoare care ac prin vibraie cu micri circumfereniale n jurul tiftului
o Truse speciale pt mobilizarea i ndeprtarea fragmentului (pivoturi, fragmente metalice)
I. Dispozitivul Gonon (?)
Se bazeaz pe cupluri de fore
o Degajare- crearea unui an circular n structura dur dentar, fixare,
extracie
Freza tip Trepan tub metalic, se monteaz la piesa dreapt i ac ca un
bisturiu circular
II. Trusa Masserann Mini Endo (Micro Mega)
Pt instrumentar fracturat care depete 1/3 coronar (1/3 medie)
o Varianta mini sau kit complex
Scopul de a scoate dispozitivul Masserann mpins lateral i blocat
Nu se potrivete canalelor curbe
Multe elemente restrictive
III. Sistemul Meitrac Meisinger
Lrgirea canalelor radiculare
Ptrunderea n canalele radiculare
Fixarea n tub
Scoaretea
IV. Kitul Ruddle
Post Removal System Sybron Endo
o Lamel de diametre diferite, freze trepan, pastile cauciuc
5
 V. Instrument-Removal System

VI. Extractorul Conceillier

Sond teit, boant, filet (capt)
Mnerul joac rolul de prghie
Mobilizarea fragmentului rotaii, basculare
VII. Endo Rescue Kit (Komet)
Gates-Glidden ~
Frez con invers concavizat ~
VIII. Trusa Prof. Machton (Thomas)
Conceput pt pivoturi
Cuplu de fore extracie
IX. Eggler post-remover pivoturi
X. Dispozitiv Ivory
XI. Dispozitive US
Dislocare US direct/mediat
Dispozitive US la care se ataeaz instr endodontic
Anse pt aparatul US
Anse US adaptate dislocrii fragmentelor
+ freze GG modificate
Anse US dedicate ndeprtrii pivoturilor mai groase i robuste
o Dislocarea DCR desfiinarea coleretei pericervicale treapta fa V acionare cu vibraii
US
o Freze tip Trepan
Orificiile sunt pt evacuarea DDR (+lavaje)
Truse modificate este notat diametrul int/ext + 2/3
- Fractura acului Lentullo proba acului gata montat
- Fractura conului de Ag, conurilor metalice/pivot
- Tratament endodontic pe lng obstacol

Fractura vertical corono-radicular

- Se poate vedea clinic - Liza osoas consecutiv extern, interm
- CBCT - Rez prin tehnica adeziv i replantare

Fractura vertical radicular

- Manoper endodontic
o Presiuni exagerate o tift autofiletant la nivelul canalului
o Condensare lateral la rece radicular palatinal
o Consecutiv plasrii unui pivot
- Fractur cu detaare, cu interesarea pulpei durere
- Stadii precoce - Pot lipsi semnele Rx
o Form patognomonic RT periradicular litera J/U litera J 99% fractur
- Fractur vertical radicular consecutiv utilizrii unui tift autonfiletabil la niv c.r. palatinal
- Nu exist tratament conservativ pt FV de regul extracie
Efracia sinusului maxilar - Conuri de gutaperc proiectate n sinusul maxilar cur radical
Efracia canalului mandibular - Vitamine complex B tropism nervos
6
 EECURI

1. Canale radiculare netratate

2. Obturaii de canal incorecte
a. Incomplete
b. Neomogene
c. Cu depire (sealer/gutaperca)
3. Absena vindecrii unei leziuni periapicale preexistente
4. Evoluia unei leziuni periapicale preexistente
5. Apariia unei leziuni periapicale consecutiv tratamentului endodontic
6. Meninerea sau reapariia unei simptomatologii clinice
7. Lipsa de corelare a simptomatologiei clinice cu aspectul radiologic

Succesul iniial al terapiei endodontice poate fi compromis de o restaurare coronar sau corono-
radicular incorect
- Ca moment al execuiei
- n concepie
- Dpdv al materialelor utilizate
- Prin nerespectarea tehnicii specifice

Eecul unui tratament endo poate aprea n urmtoarele situaii

- Infiltraii marginale prin
o pierderea integritii restaurrii coronare,
o absena adaprii marginale a restaurrii coronare
o recidiv de carie, carie secundar
o patologie parodontal marginal netratat
- Fractur radicular utilizarea incorect a unui pivot
- Disjuncia ocluzal restaurare coronar incorect adaptat/carie secundar

Restaurare - Prognostic endodontic i al dintelui n ansamblu

Criteriile ESE Societatea European de Endodonie

- La minimum 1 an de la finalizarea tratamentului endodontic succes
o Absena total a simptomatologiei clinice specifice durere, edem, fistul
o Dinte funcional
o Rx lipsit de elem patologice
- Eec
o Apare o leziune periapical sau se mrete cea existent
o n decurs de 4 ani leziunea periapical preex a rmas identic sau i-a micorat dimensiunea
fr a disprea complet
o Apar semne Rx de RR sau hipercementoz
o Exist o contradicie ntre simptomatologia clinic i imaginea Rx

7
Canale radiculare neidentificate
Soluii
1. CA corect
2. Pstrarea morfologiei interne a camerei pulpare prin utilizarea de freze adecvate (Endo-Y fissure bur
Meillefer) sau echipament US dedicat
3. Colorani tisulari
4. Examinarea podelei CP cu sonde endodontice Endodontic Explorer 6XL Hu-Friedy
5. Examinarea anului care unete orificiile canalelor radiculare cu ace Kerr 8, 10
6. Imagine mrit cu iluminare perfect, microscop, lupe
7. Utilizarea microscopului operator
a. Mrire de pn la 20%
b. Poziie f ergonomic de lucru
c. Lumin puternic, focalizat, coerent
d. Ace f lungi dac se lucreaz manual
e. Piese cu capul mic
8. Cunoaterea variabilitii anatomice endodontice radiologice cu incidena excentric
9. Rx n inciden excentric
10. Clasificarea sistemului endodontic Weine!
a. Tip I 1 O/1 C/1 FA
b. Tip II 2 O/2 C/1 FA
c. Tip III 2 O/2 C/2 FA
d. Tip IV 1 O/2 C/ 2 FA
11. Instrumentar
a. Freza Endo Access Maillefer
b. Freya Endo t Mallefer
c. Freya LA Axxess Sybron Endo
d. Sonicflex endo Kavo
12. Colorani tisulari substane intens colorate care marcheaz prezena orificiilor canalelor radiculare
la nivelul podelei CP
a. Indicator albastru de metilen
b. Canal Blue Dentsplz, Beutel-Rock
13. Utilizarea microscopului operator permite identificarea cu pn la 18,6% mai multe canale
radiculare la nivelul molarilor inferiori
a. Molarii inferiori
i. 5-31% au 2 canale D
ii. 3 canale M
iii. Canale n C 2,8-8% la populaia mixt dpdv etnic i 34,6% la populaia asiatic
b. Molarul 1 sup - MV2 situat palatinal de canalul MV1 (77-85%)
c. Molarul 2 sup - 1 singur canal central
d. Molar 1 md - Al 2lea canal D
e. PM 1 md - 24% 2 canale distincte
f. PM 1 max
i. 2 canale fizionate ntr-unul singur
ii. 2 canale separate n aceeai rdcin
iii. 2 canale separate n 2 rdcini distincte
g. PM 2 md - Trifurcarea canalului radicular

8
Erori de odontometrie
- Cauze
1. Necunoaterea lungimii medii radiculare
2. Absena imaginii Rx sau lipsa de calitate a acesteia
3. Neutilizarea unor mijloace electronice de determinare
4. Nerespectarea timpilor operatori i a instrumentarului endodontic adecvat
5. Erori n cursul tratamentului biomecanic de canal care modific lungimea de lucru iniial stabilit
(lipsa irigaiei endodontice i a recapitulaiei acelor)
6. Odontometria n cazul canalelor rectilinii i, respectiv, curbe
- Apex locatoare
o Generaia a IV-a
o Separat sau nsoind motorul i piesa specific pt tr endo
- Diferene de apreciere ntre Rx i realitate

Erori n obturarea canalelor radiculare

- Obturaia de canal incomplet
o Erori de odontometrie
o Scurtarea LL (irigaie insuficient etc)
o Instrumentare insuficient
o Praguri, ci false, perforaii
o Con master apical de calibru prea mare
o Instrumentar de obturare de calibru prea mare spreadere, pluggere, ac Lentullo
o Consistena crescut a cimenturilor de sigilare
- Obturaia de canal cu depire
o Erori odontometrie
o Perforaia apical trepanarea i lrgirea FA
o Con master de calibru prea mic
o Cantitate mare de ciment de sigilare proiectat dincolo de CA
o Gutaperc fluidificat n exces n situaia obturaiei prin tehnicile cu nclzirea acesteia
- Obturaia de canal neomogen
o Insuficient material (conuri accesorii)
o Condensare insuficient
o Injectare deficitar a gutapercii tehnicile ce utilizeaz nclzirea acesteia
o Includerea de bule de aer n situaia tehnicii past+con
o Retragerea prea rapid a acului Lentullo n cazul aceleiai tehnici

Concluzii
- Acuratee n fiecare faz
- Incidente, accidente variate ce pot surveni
- Nu exist metod infailibil
- Complexitatea sistemului endodontic
- Reactivitatea individual

9
Tratament endo reuit dinte perfect ncadrat morfofc n cadrul ADM respectare/redare
- Morfologie coronara specific
- Funcie fizionomic
- Principiul ocluziei funcionale
- Fonaie
- Microinfiltraia coronar factor etiologic semnificativ n eecul terapiei end
- Calitatea restaurrii coronare element esenial pt obinerea i meninerea succesului terapiei endo
- Restaurarea coronar se realizeaz ct mai curnd consecutiv OC verificate Rx
- Meninerea nejustifcat un timp mai ndelungat a unei restaurri coronare provizorii dd devitali
caracteristici inferioare dd naturali

Factori care trebuie luai n considerare n selecia metodei de restaurare morfo-funcional

coronar/corono-radicular
- Cantitatea restant de esut dentar sntos
- Poziia dintelui pe arcad
- Tipul de ocluizie
- Solicitarea det de dd antagoniti
- Caracteristicile anatomiei radiculare respective dimensiuni axiale i transversale, direcie, curburi

Restaurare corono-radicular
- Pivot - Lungime 2/3, Seciune 1/3, Curburi anatomice (pn la)
- Premize
o Caracter predictibil oferit de finalitatea terapeutic a endodoniei moderne permite
meninerea dd devitali pe arcad
o Tr endo e adeseori indispensabil abordrii terapeutice parodontale i protetice
o Apariia continu de noi materiale i metode de restaurare coronar implic o redefinire a
modalitilor optime de nlocuire a structurii dure dentare absente la niv dd devitali
o Consecina pierderii vitalitii pulpare
Diminuarea rez structurale cu apariia pericolului fracturii coronare, cor-rad sau
radiculare
Abordare terapeutic ce implic rez simultan a pb meninerii restaurrii i a
proteciei esuturilor dure dd restante

Scderea rezistenei esuturilor dure dentare la dd devitali, etiopatogenie

- Modificarea propr fizice ale esuturilor dentare
o Nu exist dovezi indiscutabile
o Deshidratare dentinar antreneaz slbirea reelei de cg dentinar colabarea reelei
deshidratare
- Pierderea de esuturi dure dentare
o Leziuni cu pierdere de substan de origine carioas/non-carioas
o Pierderea integritii crestelor marginale
o Dimensiunile cavitii de acces
o ndeprtarea tavanului CP creterea profunzimii totale a cavitii
o Cresc posibilitile de flexiune la nivelul pereilrro laterali dac se ndeprteaz n totalitate
tavanul CP tensiunile interne se concentreaz la baza cuspizilor
o De cmm ori fractur oblic/subgg

10
 - Pierderea sensibilitii proprioceptive
o Absena PD dispariia anumitor propr mecano-rceptoare ale odontonului
o Modif pragului de percepie a solicitrilor ocluzale poate det apariia senzaiei de disconfort
abia la atingerea unei sarcini ocluzale x2 fa de cea resimit anterior pierderii vitalitii
o Fb nv , fc proprioceptive
Tratamentul endodontic produce o serie de modificri semnificative la nivelul structurilor dure dd
- Pierderea suplimentar de esut dur (timpi operatori)
- Subminarea uneori accentuat a structurilor dentare restante
- Pierderea fizionomiei
- Pivotul pt ancorare ac ca o pan

Aspecte importante n restaurarea dd devitali - noi dileme

- Caracter minim invaziv al tratamentului
- Biocompatibilitatea dintre materialele de restaurare i structurile dentare restante
- Caracter estetic al restaurrii

Caracterul minim invaziv (economia esuturilor dure dd) poate fi realizat prin 4 etape ale tr endo
- Instrumentarea canalului radicular
- Etapa de selecie a pivotului endodontic
- Momentul preparrii spaiului pt pivot, dac este necesar
- Modalitatea de alegere a materialului pt restaurare

Decizia de utilizare a unui pivot

- Ferm
o Tratament endo perfect
o Status parodontal favorabil
- Discutabil
o Tratament endo sub monitorizare
o Renunare la o eventual reluare a tratamentului endo
o Perspectiva unei intervenii ch ulterioare n caz de eec

Concepie eronat pivotul contribuie la creterea rez/integritii structurale dup TBM

- Rez structural dp cu cant dentinei conservate
- Rez la fractur direct proporional cu grosimea stratului dentinar radicular

Pivoturile metalice
- Rate de eec duble fracturi radiculare irecuperabile
- Istoric alegere de elecie
- Cimenturi non-adezive - FOZ nu ader perfect la structurile dintelui, la pivotul prefabricat i la
materialul de restaurare corono-radicular
- Cimenturile adezive - Fixarea adeziv asig leg puternice la smal i dentin i la materialul de
restaurare direct

11
Obiective
- Complex pivot-bont coronar nlocuiesc structura dentar compromis scop retenionarea, rez
restaurrii finale
- Necesitatea plasrii unui pivot dependent de struct dentar supragg restant dac aceasta este
compromis, pivotul devine condiie esenial pt restaurare
- Ancorare pivot- restaurare direct, pivot-bont coronar
- Calitatea fixrii adezive
o Adeziunea cimentului la materialul dentar i la cel al pivotului contribuie la asig longevitii
sol de restaurare
- Bont considerat extensia supragg a pivotului

Funciile principale ale bontului

- platform accesibil pt restaurarea final
- Transfer spre suportul radicular al F la care restauraerea e supus
- Tehnicile adezive i materialele actuale permit crearea unei structuri multistratificate de tip
monobloc
- Interconectare ntre
o Substrat D
o Ciment
o Pivot
o Sistem adeziv
o Material de restaurare
o Fiecare interfa asigur o adeziune superioar
- Rezultat integritate restaurare ~ iniial
- Avantaj pivot capacitatea de a asig distribuirea F pe o suprafa mare la nivel radicular
- Cu ct supraf D pe care se aeaz solicitarea e mai mic, cu att crete ansa de fractur radicular
- Contactul n anumite puncte determin introducerea paraaxial fracturi produse de pivot

Elemente decizionale
- Contribuie un pivot la creterea rez struct dintelui tratat endo? NU
o Pivoturile, n special cele filetate slbesc rez dintelui
o Pivoturile turnate DCR prevzute cu o coleret pericervical risc mai redus de fractur
- Cnd se impune utilizarea unui pivot?
- Care sunt criteriile de selecie a unui pivot?
- Care este rolul jucat de pivot n cprelaie cu bpntul coronar i restaurarea final?
- Care este lungimea optim a pivotului?
- Dimensiunea/forma/tipul de pivot recomandat?
- Care este metoda de elecie pt crearea spaiului necesar pivotului?
- Care este materialul de cimentare ideal?
- Impunerea utilizrii unui pivot
o Pierdere semnificativ de esuturi dure dentare
o Restaurare morfo-funcional coronar direct/indirect retenionare i ancorare necesare
o Atunci cnd restaurarea este posibil doar prin ancorare la componenta radicular prin
utilizarea unui pivot, decizia e det de
Cant de structur dur dentar restant
Gradul de solicitare ocluzal
12
 Rolul protetic ulterior al dintelui respectiv
Posibiliti de redare a fizionomiei
- Parametri de selecie pivot
o Poziia dintelui pe arcad
Dd frontali
Fore de forfecare
Plasarea corect nu afecteaz rezistena la fractur n condiiile utilizrii
soluiei protetice coroan de nveli
Pericol solicitare excentric
Frontali superiori - Situaie favorabil
Sec transevrsal circular
Canal central
Grosime adecvat a rdcinii
Erori posibile
Grosime prea mare a pivotului
Angulare vestibular+/-perforaie radicular
Frontali inferiori
o Cant redus de dentin
o Rdcin n picot
o 2 canale (10-45%)
o Spaiu limitat
o Alegerea calibrului pivotului este critic
o Forele sunt verticale
o Dif de rez a dentinei ntre dd vitali i devitali joac un rol mai mic
Dd laterali
Ancorarea restaurrii prin pivoturi este obligatorie n cazul utilizrii dintelui ca
element de sprijin pt o protez mobil (F para-axiale)
Molari sup
o Cel mai frecvent se folosete canalul P atenie a posibila recurbare
spre V a apexului acestuia
o rar DV
Molari inf
o Canal distal
o Niciodat la nivelul canalelor M
Premolari superiori
o Rd gracil
o Canalul nu se lrgete suplimentar dup OC
o Se prefer canalul V pt PM cu 2 rdcini
o Pivot indicat atunci cnd PM prez coroan nalt i particip la ghidaj
lateral de grup
o Tipul de ocluzie
Scopul clinic al tratamentului endo meninerea d ntr-o stare fc
Necesitatea de a asigura meninerea fc de ocluzie n cadrul tr restaurativ i endo
Dd recent tratai endo tind s fie afectai chiar i de disfc ocluzale minime
examinare atenta a ocluziei in vederea evitrii disconfortului imediat al pacientului i
permanentizrii ulterioar a disfc
13
 Respectarea rel ocluzale statice i dinamice
o Funcia d restant
Caract fc al dd difer n raport cu poziia pe arcad, solicitrile ocluzale, necesitile
fizionomice
Situaie particular cazurile clinice n care d este stlp de punte/servete la
ancorarea/sprijinul unei proteze adjuncte
Implantarea, nr de dd restani, calitatea dd antagoniti ali factori care infl
comportamentul clinic al d restaurat cu pivot
o Cant de structur dur dentar restant
Grosimea D radiculare restante trb s asigure rez la solicitrile ocluzale ce sunt
transmise de-a lg pivoturilor
Cant de structur dur supragg decisiv n decizia de utilizare a pivoturilor poate
fi necesar aplicarea metodei de erupie forat prin terapie orto
Atenie la fisuri existente care se propag de-a lg D radiculare diafanoscopie
Metod erupie forat - orto
o Anatomia i dispunerea canalelor radiculare
Lg cr
Direcia cr
Curburi
Nr de canale
Canale laterale/accesorii care se desprind din acea poriune a canalului principal n
care va fi plasat pivotul
Fisuri care se propag de-a lungul dentinei radiculare
Se adapteaz pivotul la canal, nu invers
Conicitate identiv a pivotului cu sist rotativ
- Rolul pivotului corelat cu bontul coronar i restaurarea final
o Restaurarea final poate fi reprezentat de o obturaie sau poate avea un caracter protetic
o Obturaie - restaurare coronar direct element central: pivot endo prefabricat, cu redarea
caract morfo-fc coronare
o Caracter protetic fie bont coronar direct sau RCR + cor de nveli
o Restaurare direct pivot+material de reconstrucie
o Indirect amprent DCR
o DCR metal
o Pivot materiale compozite armate cu fibre de sticl
- Dimensiunea axial optim a pivotului
o Lungimea ntre i din rdcin
o Lungimea optim 2/3 din lungimea rdcinii
o 4-5mm de obturaie de canal restant

14
- Dimensiunea transversal/forma/tipul de pivot
o Forme cilindric, conic, cu filet
o n canale scurte excesiv evazate pivot cu filet
o n canale cu saiu disponibil 7-8 mm pivot cilindric/conic
o Diametrul nu trebuie s depeasc 1/3 din diametrul radicular
o Adaptarea pivotului n canal
o Creterea diametrului pivotului crete supraf de aderare dar scade rez dintelui
o Diametrul pivotului clasic
ICS, C, C, PM1 1 mm Celelalte situaii 0,8 mm
ICI 0,6 mm
- Pivotul nu det creterea rez struct dure dentare
- Pivotul cu filet slbete rez dintelui
- DCR coleret cervical pt a diminua rescul de fractur radicular vertical sau oblic
- Mijloc de ancorare i rigidizare a retaurrii sau a bontului coronar realizate consecutiv
- Pivoturile metalice
o Turnate aliaje (inclusiv nobile)
o Prefabricate oel, titan, Ni-Cr
Cilindrice cu filet para-post
Conice cu filet - Dentatus, Flexi-Post (reducerea T interne)
- Pivoturile non-metalice
o Fibre de carbon (fibre unidirecionale introduse n matrice epoxidic)
Composipost C-Post
o Materiale ceramice (oxid de Zr)
Cerapost, Cosmopost
o Materiale compozite armate cu fibre de sticl fb de polietilen acoperite cu sistem adeziv
fulate direct n canalul radicular i fotopolimerizare in situ
Fibrenor Post System
o Construcie n cabinet
Care este materialul de cimentare ideal?
- FOZ, Ciment carboxilic, CIS, Ciment rinic - Ciment de regul cu priz dual
- Nu exist un consens n ceea ce privete alegerea unui material de cimentare cu indicaie universal
- Criteriu important de selecie compoziia chimic a materialului de OC
o n cazul cimenturilor de sigilare pe baz de ZOE se prefer ciment fosfat
o n cazul celorlalte cimenturi de sigilare rini de cimentare
- Alternative injectarea/coafarea cimentului
- Tensiuni interne aprute n timpul solicitrii ocluzale
o Tensiuni reduse la pivoturi cilindrice
o Tensiuni mai mari pt pivoturi conice
o Ni- Cr < fibre carbon (cele mai apropiate de flexibilitatea D)
o Oel 7,51 Mpa/7,2 MPa
o Fibre de carbon 5,2 Mpa/3,45 MPa
o Fibr de sticl 2,22 MPa (cele mai elastice)
o Colerete ca mijloc de combatere!!!
- La cimentare pivoturile conice tensiuni mai mici dect cele cilindrice
- La funcionare (preluarea F) pivoturile conice - tensiuni mai mari
- Comportament ideal pivot - Modul de E ~D nu apar tensiuni interne la microflexiunile dintelui

15
 LEZIUNI ENDO-PARODONTALE

Aspecte anatomice (complexitatea leziunilor endo-parodontale)

- Foramen apical
- Canale accesorii
- Canale laterale
- Absena cementului
- Malformaii radiculare

Aspecte patologice
- Spaii goale create de fb Sharpey
- Fracturi radiculare n urma traumatismelor
- RR idiopatic intern i extern
- Fractura cementului

Aspecte iatrogene
- Expunerea cd a urmare a chirurgiei radiculare
- Perforaii radiculare ca urmare a tr endo
- Fracturi radiculare verticale (endo)

Ci de comunicare ntre parodoniu i pulp

- Canalicule dentinare
- Canale i orificii laterale
- Foramen apical
- Drenaj vasculo-limfatic

Canaliculele dentinare
- Expuse n zonele lipsite de S i C
- JCD poiunea cea mai sensibil
- Cd radiculare au un traseu drept, cu de1-3 mm ce descrete cu vrsta/ca rspuns la stimuli cronici
prin apoziie de dentin peritubular mineralizat ++

JCD
- D expus 18% din cazuri
- Dd anteriori 25% din cazuri
- Expunerea D nu e circumperenial
- Imp pt evidenierea progresiei patologice endodontice, efectele DTJ, chiuretajului radicular asupra C

Canale laterale i accesorii

- Oriunde la nivelul rdcinii
- 40%
- Frecven mare n 1/3 apical 30-40% din dd
- Patologia parodontal iniiat din canalele laterale e mic (2/)

16
!!! chiar dac zona de RT nu e apical, tot PAC (fibroas)
!!! dg dif cu orificii anatomice
!!! dg dif cale fals canal accesor la niv furcaiei
!!! RO la fel de intens ca a coroanelor - OC cu conuri de argint

Canalele accesorii de la nivelul furcaiei molarilor

- 23-76%
- Nu toate strbat n totalitate podeaua CP pn la furcaie
- Prezena lor = potenial traseu de propagare bidirecional a microorg

Foramenul apical
- Principala cale de comunicare endo-parodontal
- Produii B i med infl din PD patologie periapical
- Elem infl din PP ajung n PD pulpit retrograd

Leziuni endodontice primare

- Carie primar/secundar/fisur traumatic - Dezv osteolizei
- PD devital - Canal pulpo-parodontal
- Se produce RO de caut endo - Osteoliz la niv furcaiei de cauz endo

Leziuni parodontale primare

- PB supra i subgg
- Osteoliz de cauz parodontal
- Condiia pulpei vital, devital, parial vital

Leziuni combinate
- Leziunile evolueaz independent i conflueaz
- PD devital
- Liz osoas periapical de cauz endodontic
- Osteoliz de cauz parodontal

Afeciunile parodontale i pulpa

- Se pare c PD nu poate fi afectat de BP pn ce retracia esutului parodontal nu det deschiderea
unui canal accesor n mediul oral rc infl
- Efectele BP asupra PD de natur degenerativ calcificri, fibrozri, resorbii, sechele infl directe
depunere de calculi la suprafaa radicular
- Necroza localizat a pulpar adiacent canalelor laterale radiculare
- Dac microcirculaia la nivelul FA rmne intact, PD i menine vitalitatea
- Tr parodontal nu poate produce...
- Diagnostic
o Anamnez, Rx
o Ex clinic obiectiv
Parodontometrie
Teste de vitalitate
Ev prin colorare a fisurilor radiculare
17
 - Dg diferenial
o PP i drenajul unui abces parodontal la nivelul sulcusului
Teste de vitalitate + PP
Teste de vitalitate la drenarea sulcular a unul abces apical
Clinic - Limea spaiului este mare n PP i ngut n drenajul sulcular

Clasificarea leziunilor endo-parodontale dup Simon

- Leziune endodontic primar
- Leziune endodontic primar cu afectare parodontal secundar
- Leyiune parodontal primar
- Leziune parodontal cu afectare endodontic secundar
- Leziune combinat endo-parodontal

Leziune endodontic primar

- D devital - Edem la niv mucoasei fixe
- Drenaj +/- la niv sulcusului gg - Tratament endo
- Rx cu con

Leziune endodontic primar cu afectare parodontal secundar

- Formarea PP i pierderea suportului osos pot fi cauzate de depozite de PB i calculi +/- traiect
fistulos de drenaj
- Iatrotrogenii, fracturi secundare

Leziune parodontal primar

- PD vital - Af parodontal ev clinic i Rx

Leziune parodontal primar cu afectare endodontic secundar

- Terapie parodontal urmat de terapie endodontic

Anomalii morfologice
- Invaginri sub form de an vertical radicular
- Absces parodontal +/- simptome pulpare
- Acumulare de PB pe toat lungimea invaginrii premize pt dezv PP
- Rx lacrim
- Dg dif cu fracturi radiculare
- Prognostic rezervat
- Tratament finisaj, desfiinarea anului

Leziuni combinate perio-endo

- Coexisena celor 2 leziuni
- Se ncepe mereu cu tratament endo pacientul e inut mult timp pe hidroxid de calciu pn cnd
reacioneaz i parodontal
- Tratamentul endo poate rezolva afeciunea!

!!! dd cu afectare endo secundar i menin vitalitatea aprndu-se prin depozite pe suprafaa radicular

18
 LIMITELE TRATAMENTULUI ENDODONTIC ORTOGRAD

- Scop tratament endo prevenirea i tratarea parodontitei apicale

- Pulpa ireversibil deteriorat sau necrotic
- Devitalizare n scop protetic
- Tratament endodontic de succes
o Absena simptomatologiei
o Regiunea periapicala integra radiologic
o OC completa i compact pe toat lg cr
o Un dinte funcional, asimptomatic dpdv clinic, dar care prezint o RT peroapical o perioad
~ de timp poate fi considerat o reuit
- Monitorizare
o Reevaluare total post-terapeutic
o Istoric
o Simptomatologie S i O
o Teste
o Radiologic (Rx retroalveolar n aceeai inciden)
n primul an o dat la 6 luni
Apoi timp de 4 ani, o dat pe an
- Chirurgical rezecie, amputaie, extracie
- Ce tehnic de tratament
o Crown-down corono-apical
o C% infeciei este la nivel coronar
- Persistena RT periapicale
o Post-treatament endodontic disease
o Cicatrice periapical
o Tumori benigne odontogene
o Orificii anatomice
o Impune
Reevaluare i revizuire
Restaurarea coronar e intregr? NU mai mult de 8 zile de cnd s-a
deteriorat? DA se reia tratamentul endo!
Retratament ortograd
Chirurgie periapical
Amputaie
Extracie
- Etiopatogenia PTED
o E faecalis cantonat o Fractur
o Flor microbian rez la tratament o Infecii cronice
o Biofilm extraradicular o Inserarea unui DCR poate det
o Chist periapical PTED!!! se face obligatoriu sub
o Recie de corp strin izolare
o Fistul
- Prognosticul tratamentului endo
o Coroane de acoperire 98%
o Restaurare coronar direct 92-94%

19
 ALBIREA

Dini vitali decolorare extern

Peroxid de hidrogen Opalescence peroxid de H 35% - izolare!
Peroxid de carbamid
Gutier

Dini devitali decolorare intern

- Albire intern
- Repetare de maxim 3 ori
- Perborat de sodu
- Peroxid de hidrogen perhidrol + nu se mai foloseste efect brutal
- Se bazeaz pe efectul descompunerii peroxidului de hidrogen care difuzeaza i se scindeaz cu
formarea de oxigen liber ce oxideaz subst org colorate

Albirea dd devitali
1. Decolorarea intern ambulatorie walking bleach
2. Decolorarea simultan intern i extern
3. Aplicare concomitent cu oricare dintre cele 2 tehnici de decolorare ambulatorie la domiciliu home
bleaching

- 1 dat pe spt maxim 3 ori

- Material de elecie perborat de sodiu pulbere cu aspect cristalin + ap distilat/SF
- Etape
o Examinare clinic a discromiei stabilirea etiopatogeniei
o Dd discromici se verific prezena tratamentului endo corect/incorect
o Disfuncia ocluzal afectare pulpar
Necroz
Gangren
PA
o Izolare barier chimic la interfaa d-mucoas fotopolimerizare
o ndep obturaiei de la nivelul CP
o CIS 1,5-2mm la niv de emergen a cr i la unghiul diedru ntre peretele pulpar i cel V
o Plasarea materialului consisten de nisip ud ca sa poata fi introdus cu spatula in canal
o Aplicare obturaie coronar temporar + timp optim de aciune 7 zile
o Risc
resorbie cervical extern n special vestibular cu aspect necarios tip
abraziune/eroziune/abfracie sau circular *pt evitare se aplica CIS la unghiul dintre...
Consecina demineralizrii progresive
Albirea dd vitali
- Simultan intern + extern
- Material decolorant autoactivabil
- Denudare radicular caninul inf anse minime

20
Decolorare intern + extern + home bleaching
- Dig chimic
- Aplicare gutier cu gel decolorant dup albirea n cabinet
- Resorbie cervical (radicular) extern dup 2 ani

Microabraziunea smalului dd vitali, dd devitali

- Izolare perfect cu diga
- Periaj profesional
- Amestec acid clorhidric 18% + pulbere de piatr ponce
- Frecare energic 10-12 secunde iniial cu aplicator manual, ulterior cu cupe de cauciuc speciale
- Splare abundent sub izolare i aspiraie
- Aplicare gel fluorurat cu caracter desensibilizant
o ndep 70-80 m de smal vestibular se obine aspect lucios, sticlos
- Actual mijloace tipizate + cupe de cauciuc cu/fr periori
- Abraziune + eroziune = abrazie
- Snow cap lesions opalcups, opalustre
- Sub izolare
- Aplicare material contrastant. Grunjos
- Acionare cupe cu periori, de finisaj
- Cltire
- Reaplicare
- Aplicare preparat fluorurat pt prevenirea hiperesteziei

Integrarea metodelor de albire cu stomatologia restauratoare

- Albire + faetare/microabraziune
- Stabilirea dg dicromii severe, fluoroz, distrofii, leziuni eroziv/abrazive, procese carioase
- Persistena discromiei continuarea terapiei cu mijl restauratoare
- Radicali liber de oxigen inhib polimerizarea, interfecr cu adeziunea
- Faete ceramice indirecte corecie leziuni coronare, distrofii, diasteme
- Efecte locale i sistemice ale materialelor cu rol delcolorant
o Sensibilitate pulpar orice metod decolorant aplicat pe dd vitali
o Sensibilitate la niv mucoasei prin iyolare imperfect (arsuri)
o Sensibilitate la nivelul ATM + gutier incorect realizat

Culoarea dintelui + det de

- Luminozitate value
- Intensitate chroma
- Nuana hue

Discromii
- Preeruptive/posteruptive
- Intrinseci/extrinseci

21
 TRATAMENTUL DISCROMIILOR DENTARE

- Decolorarea/albirea dd complet neinvazive se poate asocia cu microabraziunea

smalului/faetare/coroane
- Tratamentul discromiilor se face i nainte de faetare
- Orice sistem adeziv este inhibat de oxizi dup albire se ateapt minim 3 spt pn la orice
tratament bazat pe metode adezive, inclusiv obturaii
- Se aplic gel fluorurat dup tratamentul discromiilor la nivelul dd vitali pt evitarea hiperesteziei
- Indicaii
o Discromii det de naintarea n vrst
o Discromii date de tetraciclin/fluoroz
Fluoroza este simetric, hipominaralizrile sunt unilaterale!
o Discromii de natur hemoragic (hemoragii intrapulpare)
o Discromii de cauz necunoscut
o Dd devitali
o Discromii det de disfc ocluzal ce poate det
Necroz/gangren/PAC discromie
Traumatisme repetate fisuri discromie
- Abordare
o Ex clinic amnunit + ex paraclinice teste de vitalitate, Rx, transiluminare
o Igienizare perfect
o Tratamentul proceselor carioase
o Refacerea restaurrilor incorect adaptate ce pot prezenta microinfiltraii marginale
o Imagine foto + dinte+cheia de culori
o Stabilirea orizontului de ateptare
o Costuri
- Probleme
o Rez mediocru
o Iritaia mucoasei
o Sensibilitate postop la excitani termici
o RR extern/intern
o Necesitatea refacerii unor restaurri fizionomice cu nuana mai nchis prin contrast cu dd ce
au beneficiat de albire
o Reapariia discromiei
o Fumat, alimente colorate scad eficiena rezultatului
o Monitorizare i dispensarizale ulterioar
- Materiale cu rol decolorant
o Peroxid de hidrogen
30-35%
Geluri siliconice, unele fotoactivabile
Caustic, elibereaz radicali liberi toxici, anioni perhidroxil sau ambele
Sol de c% mari sunt instabile + pot exploda dac nu sunt inute la rece i n recipient
opac
Power bleaching activare laser

22
o Perborat de sodiu de electie pt walking bleach
Pulbere ce se amestec cu un lichid neutru sau e deja amestecat (preparat tipizat)
Cnd e uscat e stabil - se fol apa distilata sau ser fiziologic
n contact cu apa se descompune n metaborat de Na (?), peroxid de hidrogen i H
liber
Mono, tri i tetrahidrat
Preparatele obinuite sunt alcakine, pH depinde de cant de peroxid eliberat i
metaborat de Na rezidual
Mai uor de controlat i mai sigur dect sol concentrat de peroxid de H
o Peroxid de carbamid peroxid uree
3-45%
Frecvent folosit n c% 10, 15, 20 % pt tehjnica decolorrii la domiciliu i 30-40% pt
tehnica decolorrii n sala de ateptare (waiting room bleach)
La 10% se descompune n uree, amoniac, dioxid de carbon i peroxid de H
Materialele comerciale includ glicerin, stearat de Na. Ac fosfopric/citric i
aromatizani care cresc vscozitatea i prelungesc eliberarea de H liber

23