1.

Anatomia spaţiului endodontic

Iliescu vol1 cap 1 si 2 pg 11-69
Cherlea cap 2 pg 32-42
Melian pg 9-31
Spatiul endodontic este constituit de cavitatea naturală din interiorul dintelul care cuprinde camera
pulpară la nivelul coroanei şi canalele radiculare in interiorul rădăcinilor. Datorită complexității
spațiului endodontic, cu variațiile anatomice individuale normale sau patologice, in literatura de
specialitate se utilizează actualmente termenul de sistem endodontic". El trebuie perceput ca un
sistem tridimensional extrem de complex, de ramificat, aparent Închis, dar de fapt în legătură
morfologică cu ţesuturile periapicale și periradiculare. Pulpa dentară este integrată în sistemul
general al organismului prin orificiul apical şi prin canalele laterale. Spatiul endodontic este
mărginit de pereţi rigizi, inextensibili, cu rol de protecție a țesutul pulpar. Odată cu înaintarea în
vârstă, prin depunere de dentină secundară şi/sau tertiara volumul acestuia scade.
2.2. CAMERA PULPARĂ
Camera pulpară este porțiunea sistemului endodontic corespunzătoare coroanei dintelui, având
aproximativ forma acesteia din urmă şi volum de 3-4 ori mai redus, prezentând un tavan cu 2-5
coarne pulpare, corespunzătoare tuberculilor de creştere la nivelul frontalilor şi corespunzător
cuspizilor la nivelul molarilor. Prezintă 4 pereți laterali (axiali) convecși — vestibular, oral, mezial
şi distal — şi tavanul care este concav cu extensii convexe în dreptul coarnelor pulpare. La dinţii
pluriradiculari se descrie podeaua camerei pulpare (planșeul), cu şanţuri de creştere care conduc
către orificiile de emergență ale canalelor radiculare, iar la cel monoradiculari există o continuitate
între camera pulpară şi canalui radicular. Camera pulpară este aplatizată în sens vestibulo-lingual
la nivelul frontalilor, voluminoasa (înaltă) la nivalul premolarilor datorită continuări cu spaţiul
endodontic radicular sau al bifurcării canalului în treimea medie sau apicală a rădăcinii şi uşor
aplatizată corono-radicular la nivelul molarilor. La nivelul podelel camerei pulpare a dinţilor
pluriradiculari se găsesc deseori canale de furcaţie care conectează camera pulpară cu regiunea
interradiculară şi pot fi cauza unei parodontite interradiculare. Aceste canale poartă denumirea de
canale pulpo-periodontale.

2.3. CANALELE RADICULARE PRINCIPALE

Canalele radiculare principale fac parte din sistemul endodontic situat la nivelul rădăcinilor,
adăpostind pulpa radiculară. Limita coronară a canalelor este reprezentată de orificiile de
emergenţă în camera pulpară la dinţii pluriradiculari la cei monoradiculari canalul radicular
continuându-se direct cu camera pulpară. Limita apicală a canalului radicular aste constricția
apicală, zona anatomică de diametru minim a canalului şi limita până la care se efectuează
tratamentul biomecanic,
Constricţia apicală constituie cel mai mic diametru apical al dintelui, de 0,15-0,25 mm, Datorită
apoziției de țesut dentar dur (dentină și cement) se Îngustează cu vărsta, Joncţiunea cemento-
dentinară, adică interfața cement-dentină nu corespunde întotdeauna cu constricţia apicală.
Distanţa medie statistică dintre constricţia apicală şi foramenul apical aste de 0,2-05 mm. Distanţa
dintre constricţia apicală şi apexul radiologic se situează statistic Între 05 mm şi 15 mm de apexul
radiologic, în funcţie de poziţionarea orificiulul apical, câtre vârful anatomic al rădăcirii sau către
lateral, putând atinge valori de până la 3 mm.
La persoanele în vârstă, distanța dintre apexul radialogic și foramenul fiziologic creşte, lar
lungimea de lucru scade. La tineri valoarea medie a acestei distanţe poate ff considerată de 0,8
mm, iar la vârstnici de 12 mm,
Apexul radialogic se conslderă limita extremă radiologică a rădăcinii. Canalul radicular se
sfârşește la foramenul apical. Dimensiunea foramenului apical descreşte cu vărsta,
2.4. CANALELE LATERALE
Canalele laterale fac conexiunea între canalul radicular principal şi tesuturile periodontale. Deşi
apar mai frecvent în 1/3 aplcală la dinții posteriori, canalele laterale pot fi situate la orice nivel al
canalului radicular, având o direcţie perpendlculară sau oblică pe traiectul canalului principal.
Canalele laterale pot fi sursă bacteriană în etiologia parodontitelor laterale şi poartă de leşire pentru
iritanți în spațiul periodontal lateral. Conţin ţesut conjunctiv și vase de sânge, neavând însă un rol
în circulația colaterală. Astfel nu contribuie fa funcţionalitatea pulpei. Nu pot fi de ablcei debridate,
însă pot fi obturate.
Canalele radlculare laterale nu se vlzualizează radialogic înalntea tratamantulul endodontic decât
în mod excepţional, ele devenind vizibile radialogic doar după“ca au fost obturate.

2.5. CLASIFICĂRILE SISTEMELOR ENDODONTICE

Datorită complexității sistemului endodontic, a apărut necesitatea clasificării variatiilor anatomice.
Există mai multe clasificări, cele mal utilizate în literatura de specialitate fiind cele propuse de
Weine şi de Vertucci,
După Vertucci, există 8 tipuri de sisteme endodontice:
Tipul 1: un canal singular;
Tipul 2: două canale confluente În treimea apicală;
Tipul 3: un canal care se desparte, reunindu-se către apex;
Tipul 4: doua canale separate;
Tipul 5: un canal ce se desparte în apropierea apexului;
Tipul 6: două canale care se unesc de-a lungul rădăcinii, apoi se despart;
Tipul 7: un canal care se desparte, se unesc şi lar sa desparte;
Tipul 8: trei canale separate într-a singură rădăcină.
Clasificarea lui Weine este mai succintă, autorul considerând că tipul 3, tipul 6 şi tipul 7 după
Vertucci sunt cazuri particulare de tip |, tip ll şi respectiv tip IV Weine.
Tip I: un canal, un foramen apical;
Tip I: două canale, un foramen apical;
Tip ll: două canale separate, două foramene apicale separate;
Tip IV: un canal care se divide, două foramene.
2.6. MORFOLOGIA ÎNDIVIDUALĂ A DINȚILOR
Molarul Ill suparlor
Malarul trei superior prezintă cea mai roare varietate marfologică, atat ca lungme de lucru, cât şi
ca număr de canale. Vârsta srupției este 17-22 ani. Numărul canalelor poate varia de la un canal
pănă la 5-7 canale, ceea ce face tratamentul molarului de minte superior nepredictibil.
Malarul 3 Inferlor
Molarul trei inferior are o marfologie similară cu molarul unu sau cu molarul doi inferior, putând
avea însă rădăcinile ununiteile sau o rădăcină unică, în formă de țăruș. Vârsta erupție esie 17-22
de ani, Malarul trei inferior, spre deosebire de cel superior este mai ușar de abordat din punctul
de vedere al tratamentului endadontic.
Morfologia endodontică rămâne un subiect de actualitate în domeniul endodontiei, variantele
anatomice ale fiecărui dinte În parte Influențând în mod decisiv terapia şI rezultatele acesteia.
2. Morfologia şi fiziologia pulpei dentare. Caracteristici morfologice şi funcţionale ale
complexului pulpo-dentinar şi rolul acestora în reuşita unor metode terapeutice
biostimulatoare. Morfologia şi fiziologia parodonţiului apical.
Iliescu vol I: pg 13-69 ; cp 8 186-193 (Morfologia şi fiziologia parodonţiului apical)
Melian: pg 3-31
Cherlea: 32-42

Pulpa dentară este un organ alcătuit din ţesut conjunctiv lax, care reprezintă forma ajunsă la
maturitate a papilei dentare. Are imulte trăsături comune acestui tip de ţesut, cum ar fi conținutul
în apă de 75% din propria greutate, fată de numai 25% al componentei organice, prezenta
elementelor celulare, în principal fibroblaşti, înglobate într-a matrice extracelulară alcătuită din
substanță fundamentală şi fibre de colagen, scăldate de un lichid interstițial, precum și o foarte
bogată vascularizație şi inervație.
Pulpa dentară este înconjurată de un ţesut mineralizat, dentina, care a protejează şi îi asigură
concomitent susținerea spațială. Dacă dentina primară sa formează relativ rapid, în schimb ritmul
de generare a dentinei secundare este mal lent, procesul continuând cât timp pulpă iși menţine
vitalitaţea. Pe acest fond pot apărea momente de accelerare a depunerilor de dentină secundară,
când integritatea pulpei este amenințată de evoluția cariei dentare sau a abraziunii patologice.
Fiind un inveliș inextensibil, cu tendința de reducere progresivă a spațiului destinat organului
pulpar, dentina imprimă pulpei dentare o trăsătură aparte, tensiunea intratisulară crescută, care
deține un rol determinant în evoluția patologiei pulpare.
De aceea, relația de tip special care se formează între pulpa dentară şi dentină încă din timpul
odontogenezei (dentina fiind elaborată inițial de papila dentară şi apoi de pulpa propriu-zisă),
corespunzând unei funcționalități și patologii comune, ne obligă să luăm în considerație un
complex pulpodentinar şi nu două țesuturi distincte.

Complexul pulpo-dentinar
Din punct de vedere anatomic, spațiul pulpar este înconjurat de dentină şi formează complexul
pulpo-dentinar. Dentina este parte mineralizata a țesutului dentar fiind reprezentată în proporție
de 70% de componenta anorganică şi 30% de componenta organică şi apă. Ea este rezultatul
secreției odontoblastelor, dar spre deosebire de osteoblasti, nu sunt incluși în țesutul calcificat; ei
rămân mereu în afara dentinei, ceea ce face ca dentinogeneza să aibă loc într-un singur sens,
centripet, spre interiorul parenchimului pulpar. Acest mecanism are consecințe clinice
importante(micșurarea volumului camerei pulpare în timp, îngustarea canalelor radiculare, a
canaliculelor dentinare).
Tubulii dentinari, care sunt interconectați, reprezintă 20%-30% din volumul total al dentinei.
Numărul tubulilor pe milimetru se dublează şi suprafața ocupată de tubuli creşte de trei ori din
apropierea joncțiunii amelodentinare spre pulpă. Aceste diferențe au consecințe clinice
importante, legate de permeabilitatea dentinei.
Fibrele Tomes (prelungiri ale odontoblaştilor) se găsesc în acești tubuli. Au un rol
dentinogenetic tradus prin obliterarea progresivă a tubulilor în timp. Tubulii dentinari reprezintă
un important rezervor de microorganisme în cazul mortificării şi infectării pulpei. Expunerea
tubulilor dentinari infectați în timpul intervențiilor chirurgicale poate constitui o cale directă de
contaminare de la canalele radiculare infectate la țesuturile periradiculare.
FUNCȚIILE PULPEI DENTARE
Principalele funcții exercitate de pulpa dentară sunt:
a) funcția inductivă, de diferențiere a epiteliului bucal în lamina dentară și formarea organului
smalțului;
b) funcția formativă, dentinogenetică;
c) funcţia nutritivă, asigurată de limfa dentinară care irigă canaliculele dentinare şi întreaga
ramificație a sistemului de canale radiculare principale și secundare (sistemul endodontic);
d) funcţia de protecție, asigurată de inervația pulpodentinară care răspunde prin durere la orice
stimul şi declanșează răspunsuri vasomotorii pulpare direct prin reflex de axon sau indirect prin
eliberarea de mediatori de către terminațiile nervoase libere;
e) funcţia defensivă, tradusă prin depunerea dentinei secundare de reacție.
Prin desfășurarea normală a funcţiilor sale metabolice, pulpa dentară contribuie la:
- asigurarea rolului său major de sinteză, concentrat la periferie, unde se depune predentina;
- facilitarea schimburilor tisulare în dentină, care nu beneficiază de un metabolism comparabil cu
al țesutului osos, grație pătrunderii prelungirilor citoplasmatice periferice ale odontoblaştilor în
canaliculele dentinare şi ramificațiile acestora;
— exercitarea funcției de organ senzorial, la deschiderea accidentală sau intenționată a
canaliculelor dentinare şi a camerei pulpare.
Există diverse forme de dentină în funcție de perioada de activitate în care s-a format,
Dentina primară formează masa dentinară începând cu primele straturi până la sfârșitul edificării
radiculare.
Dentina se formează toată viața, dar într-un ritm mai lent şi poartă denumirea de dentină
secundară. Sclerodentina şi dentina translucidă corespund unei hipermineralizări a dentinei
primare prin obliterarea canaliculelor; acesta este un fenomen de îmbătrânire, fiziologic.
Iritațiile cronice, patologice sau terapeutice stau la originea dentinei terțiare sau de reacție;
aceasta poate fi tubulară sau amorfă. Dacă dentina secundară se depune peste tot conturul
dentinei primare şi în interiorul canaliculilor (sclerodentina), dentina terțiară nu se depune decât
la nivelul zonei iritate (carie, obturație, coafaj), etc) la suprafața camerei pulpare şi la fel în
canalicule (sclerodentină) această dentină de reacție însoțește inflamația cronică a pulpei sau
cicatrizarea sa.
Câteodată formarea de dentină nouă, secundară sau terțiară poate să se producă în interiorul
parenchimului pulpar formând pulpolitiii sau denticuli: ei sunt expresia secreției aberante a
odontoblaştilor.

ZONELE TOPOGRAFICE ALE PULPEI DENTARE

Morfologic, organul pulpar imită forma lăcașului inextensibil constituit de spațiul endodontic,
fiind alcătuit dintr-o porțiune mai voluminoasă, pulpa coronară, care se continuă la nivelul unui
plan virtual, situat la coletul dintelui, cu pulpa radiculară, ce se termină la apex.
Imitând forma camerei pulpare şi a canalelor radiculare, atât forma pulpei, cât și volumul său vor
varia de la un dinte la altul. La monoradiculari pulpa radiculară se desfășoară în continuarea celei
coronare, pe când la pluriradiculari apar prelungiri separate până la apex pentru fiecare canal
radicular,
La tineri există şi extinderi ale pulpei, denumite coarne pulpare, orientate sub muchia incizala
(monoradiculari), respectiv sub cuspizi (pluriradiculari)
Volumul mediu al organului pulpar este de 0,02 cm3, la molari fiind în general de trei ori mai
mare decât la incisivi. Volumul global al pulpei dentare întrunit de dentiția unui adult este de
0,38 cm3
De la periferie spre centru, în pulpa dentară se descriu 4 zone:
a) zona odontoblaştilor (vol 1 Iliescu pg 16)
b) zona săracă în celule (acelulară) (vol 1 Iliescu pg 20)
c) zona bogată în celule (vol 1 Iliescu pg 21)
d) zona centrală (pulpa propriu-zisă) (vol 1 Iliescu pg 22)

Morfologia şi fiziologia parodonțiului apical

Parodonțiul, ansamblul de țesuturi care înconjoară rădăcina dintelui şi îl susține în alveola
dentară, este alcătuit din structuri ce iși au originea în foliculul dentar, care învelește organul
smalțului şi a căror formare este inițiată odată cu începerea dezvoltării rădăcinii.
Structurile histologice, care intră în alcătuirea parodonțiului, se încadrează în două
compartimente: parodonțiul de susținere, alcătuit din cement, os alveolar și ligamente
parodontale şi parodonțiul de înveliș (marginal), reprezentat de fibro-mucoasa gingivală.
Principala funcție a parodonțiului este aceea de a asigura legătura dintre dinte şi osul alveolar
printr-un tip particular de articulația denumit gomfoză, care permite dintelui mici deplasări în
alveolă.
O altă funcție atribuită parodontalului este cea senzorială, structurile parodontale responsabile de
mișcarea dintelui în alveolă. Stimularea dintelui produce reflex deschiderea gurii, ca urmare a
stimulării mecanoreceptorilor parodontali. Acest reflex poate fi necesar în desfășurarea normală
a ciclurilor masticatorii, dar și ca un mecanism de protecție împotriva exercitării unei presiuni
mari pe dinte.
Legătura dintre pulpa dentară şi parodonțiu se realizează prin foramenul apical și canalele
laterale şi accesorii, acolo unde vasele de sânge întră şi ies din dinte. Uneori este dificil să
determinăm limita unde se termină pulpa şi începe parodonțiul.
Parodonțiul apical este localizat în treimea apicală a procesului radicular şi conține celule
primare nediferențiate, care pot participa atât la desfăşurarea proceselor inflamatorii, cât şi a
celor reparatorii. De asemenea, el dispune de o rețea sanguină şi limfatică colaterală extrem de
bogată. :
Parodonțiul apical are următoarele componente interdependente:
- cementul radicular;
- desmodonțiul;
- osul alveolar,
Cementul radicular
Cementul radicular este un țesut conjunctiv mineralizat asemănător osului, care acoperă rădăcina
dintelui şi realizează legătura între fasciculele ligamentului periodontal şi dinte. El se formează
în mod continuu pe suprafața radiculară externă, fiind secretat de către cementoblaste, celule
specializate ale desmodonțiului. Cementul este format din fascicule de fibre de colagen
calcificate și din substanță fundamentală interfibrilară. Conține 40-50% substanțe organice, 50-
55% substanțe anorganice şi apă. El are o grosime ce creşte de la nivelul coletului (30-50
micrometrtii), până în zona apicală (150-200 um).
Au fost identificate mai multe tipuri de cement;
1. Cement primar acelular fibrilar intrinsec. Acesta este localizat imediat deasupra dentinei şi
este primul țesut format, prezent înainte ca principalele fibre periodontale să fie complet formate.
Este localizat la nivelul treimii cervicale a rădăcinii, la unii dinți putând acoperi întreaga
suprafață radiculară. Este mai mineralizat la suprafață decât la contactul cu dentina şi conține
colagen produs inițial de cementoblaste.
2. Cement primar acelular fibrilar extrinsec. Este cementul ce continuă să fie format de către
celulele fibrelor periodontale primare (fibre Sharpey), după ce acestea au fost încorporate în
cementul primar acelular fibrilar intrinsec. Cementul primar se depune lent, pe măsură ce dintele
erupe, fiind considerat acelular deoarece cementoblastele ce il produc nu sunt Înglobate în masa
de cement, ci rămân la suprafața sa. Funcţia principală a cementului primar este aceea de
ancorare a dintelui, fiind asigurată prin intricarea fibrelor colagene proprii, pe de o parte, cu cele
ale dentinei, pe de altă parte, cu cele ale ligamentului periodontal.
3. Cement celular secundar intrinsec. Este aparent mineralizat şi are un rol minor în atașamentul
fibrelor. Apare frecvent în porțiunea apicală a radăcinii premolarilor şi molarilor, şi la nivelul
furcații radiculare, El aste format din cementoblaste care pe măsura mineralizării matricei rămân
încorporate în aceasta, transformându-se în cementocite, adăpostite în lacune (cementoplaste),
unite între ele prin canaliculi.
4. Cement celular secundar mixt-este un tip adaptativ de cement celular ce include fibrele
periodontale pe măsură ce acelea se dezvoltă.Este mixt, deoarece este format atât din fibre de
colagen intrinseci sintetizate de către cementoblaste, cât și extrinseci, aparținând ligamentului
periodontal. Variază ca distribuție și întindere, putând fi recunoscut prin aspectul laminat, prin
prezența incluziilor cementocitelor, precum și a cementoidului de pe suprafața sa. * Cementul
secundar are rol în asigurarea materialului reparator în situația fracturării rădăcinilor sau
patologiei inflamatorii apicale.
5. Cement acelular afibrilar. Este un cement ce uneori| acoperă smalțul dinților şi nu are rol în
atașamentul fibrelor.
Grosimea cementului celular creşte cu vârsta. Depunerile compensatorii de cement apar în zona
apicală pentru a contrabalansa atriția de la nivelul. suprafețelor ocluzale. Ocazional, formarea de
cement poate depăși limitele fiziologice şi apare hipercementoza ce poate afecta unul sau mai
multi dinti.
Desmodonțiul
Desmodonțiul este un ţesut conjunctiv înalt specializat, principala sa funcție fiind aceea de a
susține dintele în alveolă, permițându-i acestuia să reziste la forțele importante din cadrul actului
masticator a cărui funcție este legată, în parte, de prezența fibrelor de colagen special aranjate,
care constituie un suport al dintelui în alveală; aceste fibre absorb forțele ce se dezvoltă în timpul
ocluziei, împiedicându-le să fie transmise direct osului înconjurător,
Desmodonţiul reprezintă spațiul situat între cementul radicular şi osul alveolei dentare, fiind
ocupat de un țesut conjunctiv cu caractere speciale, bine vascularizat şi inervat, al carui
constituent principal este ligamentul pariodontal.
Spațiul desmodontal variază între 0,15 - 0,40 mm în funcție de vârstă și starea funcțională a
dintelui. Uniformitatea sa reprezintă unul dintre criteriile care îl apreciază starea de sănătate.
Fiind un ţesut conjunctiv, desmodonţiul este constituit din celule şi matrice extracelulară
alcătuită din fibre şi substanță fundamentală, alături de care sunt prezente vase sanguine şi fibre
nervoase.
Celulele desmodonţiului sunt reprezentate de fibroblaste, macrofage, celule mezenchimale
nediferențiate, osteoblaste, osteoclaste, cementoblaste, camentoclaste şi celule epiteliale
remanente din teaca Hertwig (resturile epiteliale Malassez),
Osteoclastele au un rol important în turnoverul țesutului osos şi în resorbția radiculară datorată
deplasărilor ortodontice sau patologiei inflamatorii apicale,
Resturile epiteliale Malassez nu au vrea funcție majoră.
Fibrele desmodantale. Fibrele de colagen sunt organizate de regulă în fascicule fibroase groase,
orientate oblic corono-apical, care alcătuiesc ligamentele periodontale. Acestea asigură fixarea
funcțională a rădăcinii dintelui în alveolă prin inserarea lor cu un capăt în osul alveolar, unde
sunt ceva mai distanțate, și cu celălalt în cementul radicular.
Dintre principalele grupe de fibre ale ligamentului periodontal, cele care intră în constituția
parodonțiului apical sunt orientate de la apexul rădăcinii spre peretele alveolei osoase, In funcție
de nivelul topografic, radiar, oblic sau vertical.
În spațiul desmodontal, în jurul fibrelor de colagen, se găsește un ţesut conjunctiv lax bogat în
celule, vase sanguine şi limfatice, terminații nervoase.
Funcțiile ligamentului periodontal:
— mecanică: atașează dintele la os și reprezintă în același timp un sistem tampon amortizor, care
absoarbe parțial forțele exercitate pe dinte şi le transmite spre osul alveolar. Tensiunea transmisă
este importantă În menținerea apoziției şi a structurii trabeculare a osului;
- formativă: in cursul vieții dintelui, cementoblastele formează continuu cement, fibroblastele
formează colagen, iar osteoblastele formează os
— nutritivă:se exercită prin aportul sanguin datorat circulației de la nivelul ligamentului
periodontal;
- senzitivă: este realizată prin prezența proprioceptorilor pentru durere, localizați în interiorul şi
în jurul mănunchiurilor de fibre principale. Astfel, ligamentul periodontal joacă un rol important
în monitorizarea funcțiilor mandibulara.
Osul alveolar
Osul alveolar este procesul osos care se formează din porțiunea bazală a maxilarului şi
mandibulei conținând alveolele dentare, unde sunt implantați dinţii. Osul alveolar este alcătuit
dintr-o spongioasa acoperita de corticală.
Din punct de vedere funcțional, se descrie osul alveolar propriu-zis, care formează peretele
alveolei dentare şi osul alveolar de suport, situat la exterior, care formează corpul procesului
alveolar,
Procesele alveolare se conturează odată cu formarea și erupția dinților în cavitatea bucală. În
absenta dinților, procesele alveolare nu se formează şi vor fi resorbite după extracția dinților.
Spațiile care se formează în interiorul osului alveolar, pentru rădăcinile dinților, se numesc
alveole. Alveolele sunt căptușite de un strat osos numit osul alveolar propriu, lamina dura sau
lamina cribriformă .Caracterul cribriform ai laminei dura face ca spațiul desmodontal să fie mai
puțin ermetic .Radiologic, lamina dura apare ca o linie radioopacă, ceea ce este un semn de
diagnostic important, deoarece, orice breșă în continuitatea ei poate fi semn de resorbție, deseori
asociată cu infecţie pulpară sau boală parodontală.
Procesele alveolare sunt divizate pe anumite porțiuni, în funcție de relațiile anatomice cu dintele.
Lamina vestibulară aste de obicei mai subțire decât cea linguală sau palatinală, cu excepția
regiunii molare mandibulare, unde lamina linguală aste mai subțire decât celelalte două.
Această legătură este importantă de reținut în cazul extracțiilor dentare sau în drenajul colecțiilor
purulente apicale, care tind să se exteriorizeze înspre zona cu cea mai mică rezistență. De
asemenea, raportul de vecinătate cu sinusul maxilar are o deosebită importantă in terapia
endodontică a dinților sinusali şi nu numai.
Osul situat între rădăcinile dinților vecini poartă denumirea de os interproximal sau sept
interdentar. Porțiunea osoasă, situată între rădăcinile unui dinte pluriradicular, poartă denumirea
de sept interradicular. Procesul alveolar vestibular sau lingual poartă denumirea de os radicular.
În mod normal, osul alveolar înconjoară rădăcina dintelui până la 1-2 mm sub joncțiunea smalț-
cement.
Restul osului alvealar este format din osul spongios de suport, delimitat de cele două corticale de
os compact, vestibulară şi orală. Osul spongios este constituit din lamele osoase, care delimitează
spațiile trabeculare.
Turn-overul țesutului osos se referă la înlocuirea țesutului osos preexistent cu țesut nou format, şi
are drept scop modelarea şi remodelarea anatomică. .
Vascularizația parodonțiului este extensivă şi camplexă .Arteriolele, care irigă ligamentul
periodontal, provin din osul alveolar, periost, gingie și pulpa dentară. Aceste arteriole ajung In
spațiul periodontal prin micile deschizături existente În osul alveolar. Ele sunt uneori
acompaniate de nervi şi se extind în sus şi în jos, pe toată lărgimea spațiului desmodontal.
Densitatea lor este mai mare la nivelul dinților laterali decât la cei frontali. Aportul de sânge
colateral al ligamentului periodantal și calitatea resurselor sale celulare constituie un excelent
potențial pentru vindecarea acestei structuri anatomice consecutiv diverselor tipuri de agresiuni.
Inervația parodonțiului este senzitivă şi vegetativă, în special simpatică. Inervația simpatică
provine din ganglionul cervical superior și se termină în fibrele musculare netede ale arteriolelor
periodontale. Activarea fibrelor simpatice produce vasoconstricție.
3. Factorii etiologici ai patologiei pulpare. Elemente de profilaxie în
endodonţie
Iliescu Cap 3 pg 86-114
1. BACTERII
a. Cu acces coronar
Carii
Fracturi
1. Complete
2. Incomplete (fisuri)
3.Trauma fara fractura
4.Traiect anormal:Dens in dente Dens evaginatus Jgheab palatogingival

b. Cu acces radicular
Carii
Infectii retrograde: Punga parodontala, Abces parodontal
Hematologice

2. TRAUMATICI
a. Acuti
Fracturi coronare
Fracturi radiculare
Staza vasculara
Luxatii
Avulsii
b. Cronici
Bruxismul
Traumatism
Atritie sau abraziune
Eroziune

3. IATROGENICI
a. Prepararea cavitatil (Caldura perparatiei ,Adancimea preparatiei, Deshidratarea ,Extensile
coarnelor pulpare, Hemoragia pulpara, Expunerea pulpei Insertia pinilor parapulpari,
Amprentarea)
b. Restaurarea ;. (Insertia, Fractura: Completa sau Incompleta, Forta cimentarii, Caldura
lustruirii)
c. Extirparea si obturatia de canal
d. Deplasarile ortodontice
e. Chiuretajul parodontal
f Chirurgia
g. Arsurile datorate laserului
h. Chiuretajul periradicular
i.Rinoplastia
j.Osteotomia
k. Intubarea pentru anestezie generala
4. CHIMICI
a. Materiale restaurative (Cimenturi, Agenti gravare, Lineri ,Agenti de bonding dentinar, Agenti
de blocare ai tubulilor )
b. Dezinfectanti (Nitratul de argint, Fenolul, Fluorura de sodiu )
C. Desicanti (Alcool ,Eter )

5. IDIOPATICI a. Imbatranire b. Rezorbtia interna c. Rezorbtia externa d. Anemia sicliforma e.

Infectia cu virusul herpes-zoosterian f. HIV. SIDA
Elemete de profilaxie: igienizare zilnica (pasta de dinti, aga de gura, fir interdentar, dus bucal)
igienizare profesionala perioada,sigilari dentare, obturatii (pentru inlocuirea tesutului dentar
afectat de carie) coafaj indirect, coafaj direct. Toate au ca scop pastrarea vitalitatii pulpare

4.Metode diagnostice în endodonţie. Interpretarea examenului radiologic şi

imagistic -examinarea computer tomografică cu fascicul conic (CBCT) - în
scopul stabilirii
diagnosticului endodontic
Vol II Iliescu cap 48 pg 931-954

Metode diagnostice in endodontie:

Informatii subiective:
Istoricul medical - important pentru instituirea antibioterapiei profilactice in unele cazuri, sau
pentru utilizarea nor mijloace de protectie speciale pentru medic
Istoricul dentar - motivul prezentarii la medic, istoricul bolii
Informatii obiective
a.Examinarea
Simetria faciala - asimetria poate indica un edem de origine dentara sau consecinte ale unui
impact traumatic
Fistule cutanate
Intraorala - tesuturile moi: fistule, edem, cicatrici, cicatrici consecutive chirurgie endodontice
b.Percutia (verticala sau transversala)
Stabileste prezenta inflamatiei ligamentului parodontal, dar nu prezinta informatii legate de
starea pulpei Se realizeaza cu blandete, cu manerul oglinzii dentare suprafata ocluzala precum si
suprafetele axiale ale dintelui se contraindica percutia dintilor cu suspiciune de fractura
c.Palparea
Se aplica presiune digitala usoara asupra tesuturilor moi
Detectarea parodontitei apical in faze incipiente;
Stabilirea zonei de incizie a abceselor
Stabilirea consistente abceseler
Ofera informatii despre mobilitatea dintilor
Prezenta fenestratiei apicale
Fractura alveolara
Investigarea ganglionilor limfatici - submandibulari
Teste de vitalitate
a.Teste termice
Sunt cele mai concludente teste
Raspunsul pulpar la un dinte necrotic sau inflamat - ori nu exista nici un raspuns ori este exagerat
si prelung
Testul cu caldura - prin plasarea unei bucati de gulapercate incalzita pe suprafata dintelui
Testul la rece - cu diclorodifluorometan (DDM) - buleta de vata
b.Teste electrice - stabiles prezenta/absenta fibrelor neurale, dar nu ofera informatii legate de
starea de vascularizare, sanatate sau contaminare bacteriana a dintelui; poate da raspunsuri fals
pozitive
c.Testul cavitatii (forajul explorator) cand celelalte precedee nu ofera un raspuns; este un test
eficient, concludent, ce indeparteaza rapid lates orice dubiu - se frezeaza o cavitate de acces si se
urmareste reactia pulpara
d. Testul cu anestezie - se utilizeaza in momentul in care celelalte teste sunt neconcludente -
'pacient cu durere difuza pe o hemiarcada, la care nu se poate stabili dintele implicat; Weine
recomanda anestezia selectiva incepand din zona meziala, pe cand Cohen recomanda inceperea
din zona distala; pentru a realiza o testare mai selectiva, se pate injecta anestezicul
intraligamentar
e.Transiluminarea - cu fibra optica poate fi de folos in diagnosticarea crapaturilor sau a
fracturilor f.Muscarea unui rulou de vata - acest test este indispensabil pentru I'
diagnosticul sindromului de dinte fracturat
Pentru o completă informare a medicului, imaginea dintelui evaluat pe radiografia dentară
retroalveolară trebuie să cuprindă:
- reproducerea integrală a rădăcinii dintelui;
- spaţiul periodontal;
- corticala alveolară internă împreună cu osul trabecular învecinat pe o lăţime de cel puţin 2 mm;
— suprafaţa integrală ocupată de eventualele leziuni periradiculare.

Principiul de bază al unei informaţii corecte despre morfologia spaţiului endodontic este
obţinerea unei imagini nedistorsionate a dintelui în cauză. Tehnica paralelismului, sau long cone-
ului, satisface în bună măsură acest deziderat în limitele oferite de reproducerea bidimensională
(radiografia retroalveolară) a unui volum (dintele).

Tehnici de realizare a radiografiei retrodentoalveolare: tehnica bisectoarei si planurilor paralele

pg 934

INDICAŢIILE RADIOGRAFIEI RETROALVEOLARE ÎN ENDODONŢIE

— diagnosticul cariei dentare (locație şi profunzime fată de camera pulpară);

- diagnosticul parodontitelor apicale cronice;
- diagnosticul leziunilor osoase periradiculare care simulează o parodontită apicală cronică;
— diagnosticul resorbţiilor radiculare interne;
— diagnosticul resorbţiilor radiculare externe;
- diagnosticul hipercementozei;
— diagnosticul fracturilor verticale ale rădăcinii (halou difuz de-a lungul rădăcinii);
— diagnosticul de dens în Dente; diagnosticul fistulelor apico-gingivaie; identificarea punctului
de plecare dentar al fistulelor apicale; evaluarea gradului de implantare ă unui dinte; identificarea
numărului de rădăcini ale unui dinte, mai ales a uneia suplimentare, formi şi gradului lor de
curbură;
— estimarea numărului de canale, a locației, lungimii, calibrului şi formei traseului lor;
- confirmarea canalelor suplimentare;
— confirmarea traseului canalelor greu negociabile;
- evaluarea Unghiului şi razei curburilor canalelor radiculare în plan mezio-distal;
- odontometria;
- confirmarea adaptării preoperatorii corecte a conului master de gutapercă;
- evaluarea lungimii şi omogenității obturaţiei de canal;
- estimarea masei materialelor extrudate în obturațiile de canal cu depăşire;
- confirmarea căilor false radiculare;
— identificarea şi localizarea instrumentelor endodontice fracturate în canale;
- identificarea şi localizarea în traumatismele dento-alveolare a penetrării în ţesuturile mol de
corpi străini radioopaci sau fragmente de dinte;
- monitorizarea tratamentelor endodontice finalizate.
Când nu există experiență sau condiții de efectuare prin procedee microchirurgicale a
intervențiilor de chirurgie endodontică, examenul radiologic intra operator este foarte util în:
- verificarea secționării corecte a apexului;
- identificarea canalelor suplimentare care accedă la suprafața de rezecție;
- identificarea căilor false apicale;
- evitarea riscului de sutură a plăgii peste resturi de țesut dentar şi de materiale de obturaţie de
canal.

Raportat la sensibilitatea diagnostică a radiografiei retroalveolare, în prezent imagistica CBCT îşi

găseşte indicaţia numai după un examen clinic şi radiologic convenţional prealabil care impune
informații suplimentare 3D pentru stabilirea diagnosticului sau a indîcaţiilor de tratament
endodontic, deoarece:
- sensibilitatea diagnostică a radiografiei retroalveolare în parodontitele apicale crnice este mai
redusă comparativ cu CBCŢ-ul;
— sensibilitatea cea mai scăzută se înregistrează în zona molarilor superiori unde intervin
elemente de bruiaj imagistic precum arcada zigomatică, sinusul maxilar sau orientarea tripodică
a rădăcinilor;
- riscul neevidențierii leziunilor apicale cronice pe radiografia retroalveolară este maxim la
molarii superiari;
- acuratețea evidențierii parodontitelor apicale cronice pe radiografia retroalveolară este mai
mare la frontali decât la dinţii laterali;
- grosimea corticalei osoase la mandibulă nu face o diferenţiere netă între radiografie şi CBCT,
după cum la frontali, şi mai ales la cei inferiori, informaţia oferită de radiografie pare suficientă.
Investigarea CBCT în endodonţie se recomandă doar ca examen complementar şi nu de rutină,
dar numai după anamneză şi examenul clinic al pacientului. Nu după cum se mai întâmplă uneori
din păcate, când se efectuează radiografii retraalveolare înaintea consultului medical, indiferent
dacă este vorba de pacienţi vechi sau noi.
Câmpul de vizualizare FOV (field of view) al unui CBCT depinde de:
- mărimea detectorului;
- forma detectorului;
- geometria fasciculului de raze emis;
— eficiența colimatorului de raze (limitează expunerea).
Câmpurile de vizualizare utilizate în patologia oro-maxilo-facială sunt de 3 dimensiuni: mari,
medii şi înguste. În endodonție se recomandă CBCT-ul cu FOV îngust (3-4 cm), deoarece:
- doza de iradiere este mal redusă (echivalentă cu 2 radiografii retroalveolare); '
- rezoluția tridimensională a imaglnii este superioară (detalierea spaţiului periodontal cu
dimensiunea anatomică de numai 200 pm);
— oferă raportul optim semnal-zgomot acceptabil tehnologic;
- interpretarea imaginii este mai rapidă.

NDICAŢIILE CBCT ÎN ENDODONŢIE

Din principiu, investigația CBCT se recomandă în endodonție numai dacă;
- aduce informații adiționale potențial utile în scop diagnostic sau terapeutic;
- avantajele la grupurile populaționale de risc sunt mai mari decât dezavantajele. '
În lumina luării oficiale comune de poziție a Asociaţiei americane de endodonție AAE şi
Academiei americane de radiologie orală şi maxilofacială AAOMR (2011) precum şi ale
Societăţii europene de endodonţie ESE (2014) se recomandă CBCT-ul cu FOV Ingust în
următoarele situații clinice complexe:
- când radiografia retro alveolară semnalizează o morfologie radiculară complexă, CBCT poate
identifica canale radiculare suplimentare, mai ales în cazul rădăcinilor ovale);
- identifică mai mulți molari cu 4 canale decât radiografia retroalveolară;
- vizualizarea anomaliilor sistemului endodontic (dens in dente);
- evaluarea tridimensională a gradului de curbură a rădăcinilor;
- evaluarea sistemelor endodontice complexe înaintea reluării tratamentului pe cale ortogradă;
- identificarea patologiei apicaie la dinţi simptomatici unde radiografia retroalveolară redă un
aspect normal;
- suprapunerea unor formaţiuni osoase sau altor rădăcini peste rădăcina investigată;
- diagnosticul leziunilor osoase care nu sunt de cauză endodontică; ,
- evaluarea accidentelor iatrogene;
- evaluarea traumatismelor dento-alveolare (luxaţii dentare, fracturi radiculare, fracturi
alveolare);
- diagnosticul resorbţiilor radiculare (interră, externă, resorbţie cervicală invazivă);
- evaluarea anatomică prechirurgicală în rezecţia apicală;
- vindecarea în parodontitele apicale cronice.

Există consensul că CBCT-ul este o investigație imagistică mai sensibilă decât radiografia
retroalveolară, după unele studii, prevalenţa parodontitelor apicale cronice identificate crescând
cu până la 63%.
Se poate spune în prezent că CBCT-ul, comparativ cu radiografia
retroalveolară:
— permite creşterea semnificativă a numărului de canale principale identificate;
-- creşte acurateţea diagnosticului (înlătură erorile date de prolecția geometrică şi efectul de
mascare al corticalei);
— este superior în decelarea modificărilor de densitate a structurilor
- permite vizualizarea tridimensională a paziției leziunii osoase apicale;
— cu precădere la molari, permite măsurători mai precise ale dimensiunii leziunii apicale
(diametrul mezio-distal şi cel corono-apical);
- pe grupe de dinți, prima indicație o au molarii, deoarece corecta interpretare a radiografiei
retroalveolare este îngreunată de formaţii anatomice suprapuse (apofiza zigomatică şi sinusul
maxilar la arcada superioară, respectiv grosimea corticalei la arcada inferioară); - în cadrul
molarilor, efectul pozitiv este mai semnificativ la molarii superiori.

5. Inflamaţia pulpară. Caracterul reversibil şi ireversibil al inflamaţiilor

pulpare.
Iliescu vol1 cap 5 140-160

Inflamația pulpară, este definită ca fiind totalitatea reactiilor si proceselor de adaptare, ce se

desfășoară in pulpă într-o succesiune de faze, ca urmare a acțiuni unui agent patogen. Orice
factor al mediului ambiant ce acționează cu intensitate crescuta asupra dintelui, sau care intră in
contact direct cu pulpa dentară, poate fi agent patogen.
Agentii patogeni pot fi:
I. externi:
A) fizici: termici, traumatici
B) chimici: acizi baze substante oxidante metale grele
C) animati: bacteriiciuperci virusi
II interni:
A) dismetabolisme
B) avitaminoze
C) boli de sistem
D) intoxicatii endogene
Ca urmare a acțiunii unui astfel de agent se produc in pulpă modificări biochimice, funcționale si
structurale asemănătoare, in linii mari, cu cele produse in inflamatia țesutului conjunctiv in
oricare altă parte a organismului. Ceea ce deosebește însă inflamația pulpei de alte inflamații ale
țesutului conjunctiv sunt unele particularități rezultate din caracterele histotopografice si
fiziologice ale pulpei dentare. In inflamația țesutului conjunctiv de la alte nivele ale
organismului, finalul actului inflamator nu este mortificarea ci, dimpotrivă, organizarea unei
structuri de reparație cu vindecare cicatriceala. Se pate obține si in inflamația pulpei o vindecare,
însă aceasta nu survine niciodată spontan ci numai printr-o intervenție terapeutică in fazele de
debut ale inflamației. In general, indiferent care este factorul cauzal, inflamația in pulpă avem
Secvențele inflamației pulpare ce cuprind:
-reacția biochimică (formarea mediatorilor chimici: histamina, leucotoxina, exudina etc.)
-reacția vascular local (hiperemie, stază, creșterea permeabilității pereților vasculari);
-reacția metabolică celulară (la început intensificarea funcțiilor, apoi diminuarea lor treptată si
chiar oprirea activității celulare); formarea infiltratului seros (plasmexodie, eliberarea de apă
moleculară prin depolimerizarea substanței fundamentale)
- formarea infiltratului supurat (constituit din celule sanguine extravazate, bacterii si celule
pulpare);
- apariția fenomenelor degenerative, a proceselor de necrobioză si mortificarea pulpei.
Uneori însă, in raport cu natura agresorului, pot să apară unele particularități ale mecanismului
de evoluție a inflamației, fără însă să se schimbe succesiunea fazelor. De asemenea, in funcție de
calitatea, intensitatea si modul de acțiune al noxei, ca si de calitatea terenului, intre secvențele
descrise se poate interpreta ca la o secvență caracterizată prin cronicizarea procesului, cu
formarea teșitului de granulație si reducerea intensității reacțiilor clinice.
Inflamația poate trece in faza seroasă si eventual chiar purulentă. Prin insamantarea bacteriană pe
cale retrogradă. Trebuie semnalată si posibilitatea instalării directe a unei inflamați cronice,
condiționată de reducerea parțiala a fluxului sanguin si scăderea proceselor metabolice. In aceste
condiții se constată multiplicarea celulelor mezenchimale si apariția unor muguri vasculari
proveniți din burjonarea capilarelor. In acest țesut de neoformație, cu caracter de granulate, se
infiltrează celule plasmatice si celule cu proprietăți macrofage pentru neutralizarea produselor
toxice rezultate din vicierea metabolismului celular. In zonele învecinate apar aspecte de sărăcire
celulară si îmbogățire in fibre conjunctiva. Inflamația cronică per primam (pulpită cronică) de
origine traumatică poate fi găsită in pulpa dinților cu un grad mare de abraziune, sau cu obturați
mari de amalgam fără o bunà izolare a camerei pulpare, sau la dinții care prezinta o carie cu
evoluție foarte lentă, fiind condiționată de: adaptarea pulpei la excitații de/mică intensitate ce au
acționat timp îndelungat; - calitatea mediocră a țesutului pulpar, fie din cauză generală, fie ca
urmare a unor îmbolnăvirii precedent ale pulpei; .- timpul îndelungat in care s-a realizat
deschiderea camerei pulpare, nu atât din cauza traumatismelor masticatorii, cât prin
demineralizarea ce însorește procesul carios (pulpită cronică deschisă)

Modalitati patogenice de producere a inflamatiei provocate de diversi agenti :

1. BACTERII
a. Cu acces coronar
Carii
Fracturi
1. Complete
2. Incomplete (fisuri)
3.Trauma fara fractura
4.Traiect anormal:Dens in dente Dens evaginatus Jgheab palatogingival

b. Cu acces radicular
Carii
Infectii retrograde: Punga parodontala, Abces parodontal
Hematologice

2. TRAUMATICI
a. Acuti
Fracturi coronare
Fracturi radiculare
Staza vasculara
Luxatii
Avulsii
b. Cronici
Bruxismul
Traumatism
Atritie sau abraziune
Eroziune

3. IATROGENICI
a. Prepararea cavitatil (Caldura perparatiei ,Adancimea preparatiei, Deshidratarea ,Extensile
coarnelor pulpare, Hemoragia pulpara, Expunerea pulpei Insertia pinilor parapulpari,
Amprentarea)
b. Restaurarea ;. (Insertia, Fractura: Completa sau Incompleta, Forta cimentarii, Caldura
lustruirii)
c. Extirparea si obturatia de canal
d. Deplasarile ortodontice
e. Chiuretajul parodontal
f Chirurgia
g. Arsurile datorate laserului
h. Chiuretajul periradicular
i.Rinoplastia
j.Osteotomia
k. Intubarea pentru anestezie generala
4. CHIMICI
a. Materiale restaurative (Cimenturi, Agenti gravare, Lineri ,Agenti de bonding dentinar, Agenti
de blocare ai tubulilor )
b. Dezinfectanti (Nitratul de argint, Fenolul, Fluorura de sodiu )
C. Desicanti (Alcool ,Eter )

5. IDIOPATICI a. Imbatranire b. Rezorbtia interna c. Rezorbtia externa d. Anemia sicliforma e.

Infectia cu virusul herpes-zoosterian f. HIV. SIDA

6.Inflamaţia pulpară reversibilă - semne clinice, diagnostic pozitiv şi

diferenţial. Indicaţii şi principii privind conservarea pulpei dentare prin
tratament biologic conservator. HIPEREMIA PREINFLAMATORIE
Iliescu vol 1 cap 19(377-392) 20(392-401), 22 (413-441)
Cherlea pg 97-102
Simptomatologie. Ceea ce atrage atenția pacientului este durerea provocată de excitațiile
termice, mai mult ia rece și mai puțin la cald, sau de agenții chimici (mai ales la dulce). Durerea
este localizată, pacientul indicând cu precizie dintele în cauză. Ea are o intensitate moderata şi nu
durează decât câteva minute după încetarea acțiuni excitantului. De cele mai multe ori această
durere survine În urma preparării unar cavității sau șlefuirii de bunturi, datorită pe de o parte
pierderii de substanță şi punerii în contact direct a excitantului cu receptorii nervoși, iar pe de
altă parte datorită leziunilor pulpare determinate de traumele mecanice şi termice dezvoltate în
timpul activității cu frezele şi pietrele abrazive.
Durerea poate să apară chiar după terminarea tratamentului cariei simple, atunci când restaurarea
coronară s-a realizat printr-o obturație metalică, fără protejarea dentinei de pe podeaua cavității.
În acest caz, ca factor cauzal, acționează excitațiile termica transmise prin obturație a nivelul
dentine şi de aici la pulpă, prin intermediul fibrelor nervoase şi a prelungirilor odontoblaştilor.
Examenul obiectiv evidențiază existența unui proces carios care nu a deschis camera pulpară,
Palparea cu sonda, a podelei cavității, evidențiază prezența hipersensibilității, iar la periferia
procesului carios hiperestezie dentinara.
În unele situații se pune În evidență existența unor obturații metalice realizate cu puțin timp În
urmă.
Probele de vitalitate sunt pozitive trădând o ușoară hipersensibilitate, prin apariția senzației de
durere |a excitații de intensitate mai mică decât cele obișnuite,
Diagnostic pozitiv:
- durere provocată la rece sau dulce;
- persistența durerii câteva minute după îndepărtarea excitantului;
- existența procesului carios fără deschiderea camerei pulpare şi cu teste de vitalitate pozitive;
- semnalarea, de către pacient, a unor tratamente efectuate pe dintele în cauză cu puţin timp în
urmă.
Diagnostic diferențial:
- hipersensibilitatea şi hiperestezia dentinară (durerea încetează odală cu acţiunea excitantului);
- pulpitele acute coronare (durerile apar spontan, durează câteva ore, au un caracter mai
accentuat).
Evoluție şi complicații. Odată cu înlăturarea factorilor cauzali devine posibilă revenirea la
normal a pulpei.
Dacă nu se intervine terapeutic, procesul inflamator evoluează în raport cu natura agenților
patogeni, virulența for și starea reactivă a pulpei, fie spre pulpită cronică, fie spre pulpită acută
seroasă.
Indicații de tratament:
- tratamentul cariei simple și cofrajul Indirect;
- tratamentul cariei simple şi cofrajul direct în dublu timp, în caz de deschidere accidentală
punctiformă a camerei pulpare în cursul exerezei dentinei ramolite;
7. Inflamaţia pulpară ireversibilă - semne clinice, diagnostic pozitiv şi
diferenţial. Indicaţii şi principii ale extirpării parţiale sau totale a pulpei
dentare.
Inflamațiile pulpei sunt cunoscute sub denumirea de pulpite. Pulpitele sunt acute si cronice.
A) Pulpite acute
a) Seroase:
- cu leziuni limitate: pulpite acute seroase parțiale sau coronare:
- cu leziuni întinse: pulpite acute seroase totale sau corono-radiculare.
b) Purulente:
- cu focare limitate: pulpite acute purulente parțiale sau coronare:
- cu focare întinse: pulpite acute purulente totale sau corono-radiculare.
B) Pulpite cronice
a. Închise (fără comunicare cu exteriorul)
-pulpita cronică închisă propriu-zisă;
-pulpita cronică hiperplazica sau granulomul intern Palazzi.
b) Deschise (comunicare cu exteriorul):
- ulceroase -
- granulomatoase (polipoase)

PULPITELE ACUTE
PULPITA ACUTA SEROASA PARTIALA (Coronara)
Simpiomatalogie. Bolnavul acuză o durere vie, localizată la un anume dinte, provocată de
excitanți termici, mai ales la rece la început, iar mai târziu și la cald. Durerea se manifestă o
durată mai mare decât în hiperemia preinflamatorie, putând ține de la câteva minute până la
câteva ore. Crizele dureroase, mai rare la început, devin cu timpul mai frecvente şi pot să apară şi
spontan, mai ales seara şi noaptea. Criza dureroasă poate ceda de la sine, dar obișnuit este
necesară administrarea de calmante pentru liniștire.
Examenul obiectiv pune în evidenta un dinte de colorație normală, cu o carie profundă şi un
depozit bogat de dentină alterată. După îndepărtarea, cu prudență, a detritusurilor alimentare și a
dentinei ramolite, rămâne un strat subțire de dentină dură și pigmentată. Atingerea acestui strat,
cu sonda, provoacă o reacție dureroasă, imediată şi puternică. Uneori, prin îndepărtarea dentinei
alterate, se poate deschide camera pulpară.
Percuția dintelui în ax nu este dureroasă, de asemenea nici percuția transversală. La testele de
vitalitate, atât cele termice, cât și cele electrice, răspunsul aste intens pozitiv, cu o durere
prelungită.
Este interesant de subliniat că la testele termice nu toate excitațiile dau răspunsuri egale. Astfel,
durerea este mai puternică la proba cu clorură de etil, decât la proba cu fuluarul încălzit și aceasta
este în concordanța cu faptul semnalat de pacient, că durerile sunt calmate de apa călduță.
Diagnostic pozitiv:
- durere vie, spontană sau provocată, care durează de la câteva minute până la câteva ore;
- caracterul localizat ai durerii; ,
- teste de vitalitate pozitive, mai ales la rece şi curenți electrici;
- existența unui proces carios profund, fără deschiderea camerei pulpare şi cu hipersensibilitate la
atingerea podelei cavității.
Diagnostic diferențial:
- hiperemia preinflamatorie, dureri numai provocate şi de scurta durată (doar câteva minute);
- pulpita acută seroasă totală, dureri mult mai violente, de lung durată, aproape continue, însoțite
de sensibilitate la percuție În ax;
- pulpita purulentă parțială, dureri cu caracter pulsatil, exacerbata de căldură şi calmare parțial la
rece;
- Pulpita purulentă totală, dureri cu aceleași caractere ca şi / pulpita purulentă parțială, cu
sensibilitate la percuția În ax, iradieri la dinții vecini şi apariția unei picături de puroi la
deschiderea camere pulpare. ,
Evoluție şi complicații. În anumite împrejurări (debut recent), printr-o acțiune terapeutică
promptă şi bine condusă, se poate obține o vindecare şi conservare a vitalității pulpare. Acest
lucru prezintă însă o excepție, deoarece posibilitățile de diagnosticare precisă a întinderi şi
gravității leziunii nu permit alegerea celor mai adecvate mijloace terapeutice.
De cele mai multe ori, pulpita continuă să evolueze spre stadii de inflamație mai avansată,
cuprinzând întreaga pulpă (pulpită seroasă totală), său spre stadii de supurație parțială a pulpei
(pulpita purulentă parțială).
Uneori, mai ales la tineri, prin deschiderea spontană, de către procesul carios, a camerei pulpare,
se realizează o cale de drenaj urmată de decompresiune pulpară consecutivă, ce favorizează
cronicizarea procesului inflamator. În acest caz, evoluează către forma de pulpită cronică
deschisă.
Indicații de tratament:
- cofrajul direct în dublu timp (numai in forma reversibilă: prima criză dureroasă spontană, dureri
provocate numai la rece, crize dureroase sub 20-30 minute);
- Amputația vitală (numai la dinții permanenți în perioada de creştere);
- extirparea vitală (tratamentul de bază).

PULPITA ACUTA SEROASA TOTALA

Tabloul clinic este dominat de acuitatea fenomenelor dureroase. Criza dureroasă provocată inițial
de un agent extern, care acționează asupra dintelui, poate fi de la început violentă, insuportabilă,
dar se poate ca intensitatea dureroasă să fie şi progresivă. De asemenea, este posibil ca durerea să
apară spontan, fără o cauză aparentă, având şi în acest caz, fie un caracter progresiv, fie unul
brutal.— În ambele situații, durerea tine mult timp, pe fondul de continuitate putând să existe
remisiuni sporadice de câteva minute, ale intensității. Pot de asemenea surveni exacerbări ale
durerii provocate de diverși excitanți (rece, dulce, acru, traumatism masticator). Caracterul
cumplit al suferinței provocată de o pulpită seroasă totală a dus la clasificarea ei, de autorii
clasici francezi, sub denumirea de „turbarea dinților”.
Un alt caracter al durerii este tendința de iradiere către dinții vecini şi spre maxilarul antagonist.
Uneori, în raport cu poziția dintelui pe arcadă, durerea poate iradia În regiunea temporală,
orbitală, submandibulară, sau chiar occipitală. Niciodată această iradiere nu depășește linia
mediană a fetei, fiind cantonată pe traiectul nervului trigemen.
Iradierea dureri nu apare de la început, ci numai în fazele ei de mare intensitate, când pacientul
nu mai poate localiza dintele afectat. De multe ori, pacientul indică un dinte mai mult sau mai
puțin apropiat de cel în cauză, situație care poate detenmna cauza confuziei de diagnostic,
Analgezicele au, în general, o eficienta redusă determinând cel mult, o reducere temporară a
intensității dureroase şi în nici un caz " dispariția ei.
Examenul obiective. Când se presupune că este vorba de o astfel de afecțiune examinarea trebuia
făcută cu foarte mare prudență, pentru a nu provoca exacerbarea durerii,
Cel mai adesea se constată existența unul proces carios profund, camera pulpară fiind acoperită
de un strat subțire de dentină alterată. Presiunile, chiar foarte mici, exercitate cu sonda dentară
rigidă, pot duce la deschiderea camerei pulpare, ceea ce provoacă exacerbarea violentă a durerii
și apariția unei picături de sânge. De aceea, este recomandabil ca, în examinarea limitelor şi
conținutului procesului carios, să nu se exercite presiuni.
Uneori, în stratul de dentină, care acoperă pulpa, se poate descoperi un punct de comunicare cu
exteriorul, determinat de evoluția progresivă a cariei.
Cercetarea cu sonda flexibilă a acestei comunicări (ac Milier montat la part-ac) pune în evidentă
hipersensibilitatea pulpară. Tocmai această hipersensibilitate este motivul care contraindică
supunerea dintelui respectiv unor teste de vitalitate, deoarece aplicarea excitanților duce la
declanșarea unor crize deosebit de puternice.
Un semn al cuprinderii în totalitate a pulpei de către procesul inflamator este reacția dureroasă la
percuția în ax a dintelui.
Diagnostic pozitiv:
-caracterul continuu al durerii (crize prelungite)
- mare intensitate a durerii
-sensibilitatea la percuția în ax
- hipersensibilitatea la testele de vitalitate termice.
Diagnostic diferențial:
- pulpita acută seroasă parțială:durerea este În crize, cu perioade de remisiune, iar dintele nu este
dureros la percuția În ax;
- pulpita purulentă totală: dureri cu caracter pulsatil, sensibilitate la cald și calmare la rece,
sensibilitate la curent electric mult scăzut
- paradontita apicală acută seroasă: durere cu caracter permanent senzație de egresiune a dintelui,
uneori mobilitatea dintelui în cauză durerea şi congestia mucoasei vestibulare la nivelul apexului,
stare ganerală uneori alterată, probe de vitalitate negative.
Indicaţii de tratament: — extirparea vitală

PULPITA ACUTĂ PURULENTĂ PARȚIALĂ (CORONARĂ)

Simptomatologia. Semnele clinice subiective, relatate de bolnav, sunt destul de asemănătoare cu
cela din pulpita acută seroasă coronară. Durerea apare în crize spontane, mai ales noaptea,
durează câteva ore, este violentă la început localizată, apoi iradiată. Ceea ce deosebește durerea
din pulpita purulentă de cea din pulpita seroasă, este caracterul ei pulsatil, sincron cu sistolele
ventriculare, ca şi exacerbarea ei de orice cauză câre provoacă creșterea afluxului sanguin spre
extremitatea cefalică (căldura locală de la pernă, poziția orizontală a corpului etc.). Faptul este
explicat prin creșterea presiunii intratisulare pe fibrele nervoase. Dimpotrivă, recele, prin
vasoconstricția pe care o provoacă, reduce durerea, fapt semnalat şi de pacient care, în timpul
crizei, tine apă în gură.
Examenul obiectiv constată o carie profundă, pe podeaua căreia se găsește un strat de dentină
ramolită. Dacă, cu ajutorul lingurilor Black, se ridică acest strat fără exercitare de presiune, din
camera pulpară deschisă va fi evacuată o cantitate mică de puroi, sub forma unei picături, urmată
de ușoară sângerare. Consecutiv acestei deschideri, durerea se intensifică (datorită
decompresiunii bruște), apoi diminuă în intensitate devenind suportabilă, sau chiar încetează
Diagnosticul pozitiv:
- caracterul pulsatil al durerii, posibilitatea de localizare;
- exacerbarea la cald, diminuarea la rece;
- prezența picăturii de puroi la deschiderea camerei pulpare, urmată de exacerbarea şi apoi
reducerea dureril;
- probele de vitalitate la rece şi electrice dau răspunsuri pozitive la intensități mai mari decât cele
obişnuite.
Diagnostic diferențial:
- pulpita seroasă coronară — dureri cu caracter lancinant, exacerbate la rece, probele de vitalitate
cu agenți termici şi electrici pozitive la intensități mai mici decât normal;
- pulpita purulentă corono-radiculară — durata dureri prelungită mai mult, iradieri pe traiectul
trigemenul, prinderea în reacția inflamatorie și a parodonțiului apical, fapt trădat de sensibilitate
la percuția în ax a dintelui.
Evoluție și complicații. Afecțiunea poate evolua spre o pulpită purulentă corono-radiculară, spre
o pulpită cronică deschisă ulceroasă, sau spre gangrena pulpară.
Indicaţii de tratament: - extirpare vitală.

PULPITA ACUTĂ PURULENTĂ TOTALĂ (CORONO-RADICULARĂ)

Simptomatologie: În pulpita purulentă totală durerile sunt spontane și foarte puternice, aproape
continue, iradiate şi cu caracter pulsatil. Sensibilitatea la cald este atât de accentuată încât
bolnavul face uz de lichide reci pentru a-şi ușura durerile. Durerile nu cedează la calmante locale
de tip Dentocalmin sau la analgezice.
Examenul obiectiv. Se observă un proces carios extins și profund, exereza dentinei ramolite se
realizează cu ușurință datorită alterării ei avansate.
După evacuarea secreției purulente, prin deschiderea camerei pulpare, scade sau chiar încetează
durerea. La sondarea camerei pulpare, după evacuarea secreției purulente, sensibilitatea este
crescută numai în profunzime, în straturile superficiale fiind redusă. Sensibilitatea la curentul
electric este mai scăzută, sau chiar abolită, În raport cu gradul de distrugere a țesutului pulpar,
Diagnostic pozitiv:
- caracterul pulsatil al durerii;
- calmarea temporară prin lichide reci,
- testele de vitalitate reduse sau abolite;
- sensibilitatea la percuție în ax;
- apariția picăturii de puroi la deschiderea camerei pulpare.
Diagnostic diferențial:
- pulpita acută seroasă totală (caracterul dureri este viu, ascuțit, lancinant, insuportabil).
Deschiderea camerei pulpare provoacă exacerbarea durerii, iar prin orificiul de deschidere apare
sânge;
- pulpita purulentă parțială (durerile au remisiuni, iar percuția în ax nu este pozitivă);
- parodontita apicală acută - senzația de egresiune, durere puternică, semnele loco-regionale şi
starea generală alterate. Probele de vitalitate sunt întotdeauna negative.
Evoluție şi complicații. Dacă nu se intervine prin mijloace terapeutice adecvate, se complică cu
parodontită apicală acută.
Indicații de tratament: - extirparea vitală,

PULPITELE CRONICE
Pulpitele cronice se caracterizează prin predominanța reacțiilor proliferative de inflamație şi se
clasifică în forme deschise şi închise, în funcție de integritatea camerei pulpare:
a) pulpite cronice deschise
- ulceroase
- polipoase
b) pulpite cronice închise
- pulpita cronică închisă propriu-zisă (scleroatrofica)
- pulpita cronică hiperplazică (granulomul intern Palazzi).

PULPITELE CRONICE DESCHISE

Generalităţi
Sunt îmbolnăviri ale pulpei dentare, consecutive unul proces inflamator acut. Ele pot să succeadă
hipertermiei pre inflamatori pulpare, pulpitei seroase parțiale sau totale, sau pulpitei purulente
parțiale. Condiția cronicizării inflamației este ca, în cursul evoluției acesteia, să se deschidă
camera pulpară şi să se evacueze secreția seroasă sau purulentă.
Deschiderea camerei pulpare poate fi provocată, în majoritatea cazurilor, de evoluția procesului
carios. Este posibil ca această deschidere a camerei pulpare să fie şi consecința actelor traumatice
masticatori exercitate repetat asupra unui strat de dentină foarte mult subțiat de carie, De
asemenea, deschiderea se poate datora unei pătrunderi accidentale, în cursul unui act terapeutic
care nu a fost urmată de un tratament.
Evoluția procesului inflamator cronic, spre forma ulceroasă sau polipoasă, depinde de
reactivitatea organismului.
Astfel, formele ulceroase se organizează pe pulpă dentară atrofica care a suferit anterior procese
de îmbolnăvire, sau pe pulpa dentară a pacienților cu afecțiuni generale de sistem, Aceste pulpite
relevă capacitatea scăzută de apărare a organismului.
Pulpitele cronice deschise polipoase relevă o bună reactivitate, care se manifestă prin înmulțire
celulară şi creșterea în volum a pulpei. In general, ele apar la pacienții tineri, mai ales în
perioada: de creştere. Există şi posibilitatea dezvoltării unei pulpite cronice deschiie, pe O pulpă
care — aparent - nu a avut nici o suferință acută. În acest caz, este vorba de o calitate reactivă
mediocră a pulpei dentare, care a făcul ca inflamația acută să evolueze extrem de rapid şi fără
răsunet clinic.
Pulpita cronică deschisă ulceroasă
Este forma clinică în care țesutul de granulație reprezintă stratulprin care pulpa vine în contact
direct cu mediul bucal, fiind supusă insultelor mecanice sau chimice din cavitatea bucală.
Examenul subiectiv. În general această afecțiune a pulpei nu este dureroasă. Pacientul ne poate
relata însă că, în actul de masticație, apar uneori dureri, urmare a unei presiuni direct pe pulpă ce
se transmite până la fibrele nervoase din profunzime. Deși încetarea presiunii, prin deplasarea
bolului alimentar, duce la încetarea durerii, pacientul evită să utilizeze în masticație partea
respectivă.
În cazurile în care cavitatea carioasa este obliterată, pentru un timp mai lung, cu resturi
alimentare, sa creează premise favorabile (dezvoltare microbiană, fermentație, aciditate etc)
reacutizării procesului inflamator şi, în această situație, durerea capătă caracterele pulpitei acute.
Spre deosebire însă de pulpitele acute dezvoltate pe o pulpă dentară fără îmbolnăviri precedente,
durerea are o intensitate mai puțin violentă, fapt explicabil prin existența unui număr mai mic de
fibre nervoase, prin reactivitatea mal slabă a țesutului pulpar modificat şi posibilitatea de drenaj a
exsudatului inflamator.
Pacientul ne mai poate relata despre existenta unui proces carios mai vechi, cu antecedente
dureroase puternice, existența unui miros neplăcut, rezultat din retenția şi fermentația
alimentelor, apariția unei sângerări după periaj, sau după traume masticatorii.
Examenul obiectiv. Pune în evidentă unele elemente concludente pentru stabilirea diagnosticului.
La inspecție se constată prezenta unei cavități caroiase mai profunde, cu depozite bogate de
dentină alterată şi cu deschiderea largă a camerei pulpare. Prin această deschidere se observă
pulpa dentară de culoare rosu închis spre brun, cu depozite de fibrină şi prezenta de ulcerații
superficiale.
Distrugerea importantă a straturilor dure ale coroanei dentare de către carie a dus la subțierea
pereților cavității şi chiar la fracturarea lor. Marginile tăioase ale acestora pot produce leziuni ale
limbii şi ale mucoasei jugulare, care pot fi puse și ele în evidență în cursul inspecției.
Pulparea, cu sonda, a suprafeței pulpei descoperite nu este dureroasă, înțeparea acesteia în
profunzime provoacă însă o durere destul de vie, cu sângerare abundentă.
Percuția in ax şi percuția transversală a dintelui nu dau răspunsuri pozitive.
La cercetarea vitalității prin teste, apar răspunsuri pozitive, atât la probele termice, cât şi la cele
electrice, dar la intervale mult maimari față de cele la care răspunde un dinte cu pulpa sănătoasă
(din cauza scăderii numărului fibrelor nervoase prin distrugerea lor în cursul evoluției
inflamației).
Diagnostic pozitiv. Se pune pe elementele rezultate din anamneză şi pe constatările examenului
clinic şi anume:
- lipsa dureri şi apariția ei în circumstanțele descrisă mai sus;
- existenta cariei profunde cu deschiderea camerei pulpara;
- sângerare la înțeparea pulpei cu sonda şi apariția sensibilității numai la înțeparea straturilor mai
profunde;
- răspunsuri pozitive la testele de vitalitate numai la intensități crescute ale excitantului;
- răspuns negativ la percuția în ax a dintelui,
Diagnosticul diferențial se face cu:
- pulpita cronică deschisă polipoasă, în care apare polipul pulpar, epitelizat sau neepitelizat şi nu
există ulcerație;
- necroza pulpară şi gangrena pulpară, în care, la sondarea camerei Pulpare şi a canalelor
radicular nu apare sângerare și nici sensibilitate, Testele de vitalitate sunt negative,
Evoluție și complicații:
- pulpita cronică deschisă ulceroasă evaluează întotdeauna cu pierderea progresivă a vitalității
pulpei, urmată de necroză şi gangrenă pulpară;
- în cursul acestei evoluții sa pot produce şi reacutizări;
- dinții sunt predispuși la fracturarea pereților coronari datorită evoluției rapide a procesului
carios
Indicații de tratament;
- extirpare vitală.
PULPITA CRONICĂ DESCHISĂ GRANULOMATOASĂ (POLIPOASĂ)
Este forma în care țesutul de granulație proliferat in cavitatea coronară, sub forma unui polip,
vine în contact direct cu mediul bucal, fiind supus insultelor din cavitatea bucală,
Examenul subiectiv. Datele de diagnostic care rezultă din interogatoriul pacientului sunt sărace:
- prezenta unei carii cu evoluție îndelungată;
- sângerarea în timpul actului masticator şi al periajului;
- jenă dureroasă în presiunea alimentelor, în cavitatea carioasa.
În unele situații, datorită obliterării cariei cu resturi alimentare, se poate reactiva o Inflamație
acută, cu simptomatologia respectivă.
Examenul obiectiv. Inspecția regiunii pune în evidenta depozite de tartru pe dintele respectiv şi
pe dinții învecinați, datorită evitării de a utiliza partea respectivă, de către pacient, în cursul
actului masticator.
Dintele prezintă o cavitate carioasa de volum mare, care a deschis camera pulpară şi care este
ocupată parțial, sau total, de o formațiune polipoasă de aspect moale.
În cazul în care unul sau mal mulți pereți ai coroanei sunt distruși, formațiunea proemină în
afară, venind în contact cu epiteliul gingival. Polipul are o culoare roz și o suprafață netedă,
lucioasă, când este epitelizat. Când nu aste acoperit de epiteliu, culoarea este roșie, hemoragică,
iar suprafața este neregulată, acoperită cu depozite de fibrină. Dacă polipul nu ocupă în întregime
cavitatea carioasă se constată prezența, între el şi pereții dentinari, a unor depozite de dentină de
culoare maron brun şi a depozitelor de alimente fermentate, cu fetiditate. Se pot constata şi
eventuale leziuni ale mucoasei gingivale şi jugale, produse de marginile tăioase ale procesului
carios.
La palpare, sonda se poate insinua între polip şi marginile cavității, urmărindu-se baza lui de
inserție în camera pulpară, sau în canalul radicular. Polipul prezintă în partea superioară o
oarecare mobilitate, putând fi deplasat. În partea inferioară el face corp comun cu pulpa. La
presarea cu spatula bucală sau cu degetul (când cavitatea carioasă este mare), formațiunea este
depresibilă şi elastică, revenind la forma inițială după încetarea presiunii.
Înțeparea cu sonda a polipului nu provoacă o sensibilitate decât în regiunile mai profunde, dar
provoacă o sângerare abundentă,
Percuția in ax, sau transversală, a dintelui nu dă răspunsuri pozitive.
Testele de vitalitate dau răspunsuri pozitive numai la intensități mai mari decât cele obișnuite.
Diagnostic pozitiv:
- carie profundă cu deschiderea camerei pulpare;
- formațiune polipoasă în continuarea pulpei dentare, cu sângerare și sensibilitate la înțepare în
profunzime.
Diagnostic diferențial:
- polipul gingival; dacă se urmărește baza de inserție, se constată continuitatea lui cu epiteliul
gingival la marginea aproximară a procesului carios;
- polipul parodontal, a cărui bază de inserție pornește dintr-o perforație a podelei camerei pulpare
(pluriradiculari) sau o cale falsă în zona coletului;
- necroza pulpară; lipsește proliferară polipoasă, lipsește sângerarea și sensibilitatea la sondare,
chiar în profunzime, a canalelor radiculare;
- pulpita cronică deschisă ulceroasă; lipsește proliferarea polipoasă, prezența ulcerației la
suprafața pulpei descoperite în faza de debut sau prezența sensibilității şi sângerării în
profunzimea canalelor radiculare, în fazele evolutive tardive,
Evoluție şi complicații:
- reacutizări, cu apariția unei pulpite de tip seros sau purulent;
- necrozarea pulpei şi infectarea ei cu germeni de putrefacție, favorizând dezvoltarea gangrenei
pulpare;
- fracturarea pereților coroanei. Indicaţii de tratament: - extirpare vitală

PULPITE CRONICE ÎNCHISE

Generalități
Sunt pulpopatii care se întâlnesc rar in clinică. Amândouă formele, cronică propriu-zisă şi
granulomul intern, au câteva trăsături comune: - se organizează și se dezvoltă în condițiile unei
camere pulpare închise; — au o evoluție asimptomatică din punct de vedere clinic, in majoritatea
cazurilor;
- procesul inflamator se desfășoară lent, timp îndelungat;
— în structura pulpei se produc modificări caracterizate de prezența țesutului de granulație, care
substituie cu timpul țesutul pulpar originar.
Ceea ce le deosebește sunt următoarele:
- Etiologia: pulpita cronică propriu-zisă este consecutivă unei inflamații pulpare, cu camera
pulpară închisă la dinții cu procese caroiase mari, sau obturații cu recidivă de carie. Originea
acestei forma de inflamație este externă, fiind determinată de factori toxico-infecțioşi cantonați
în dentina alterată din procesul carios.
Granulomul intern se dezvoltă sub influenta unar factori umorali, care activează mitoza celulară.
- Microbiocenaza: pulpita cronică propriu-zisă prezintă o floră bacteriană comună oricărei
inflamații pulpare.
În granulomul intern flora microbiană nu are mare însemnatele, pulpopatia dezvoltându-se
aparent steril. Invazia microbiană are loc cu ocazia fistulizării, când pulpa este încă vie, fie după
necroza pulpei dentare, dacă Între timp nu se generează o fistulă gingivală.
- Localizare: pulpita cronică închisă propriu-zisă există la toti dintii şi la orice vârsta.
Granulomul intern se întâlnește mai ales la incisivi şi cu precădere la tineri. Extrem de rar se
întâlnește la molari şi premolari.

Pulpita cronică închisă propriu-zisă

Simptomatologie. Leziunile pulpare caracterizate prin substituirea treptată a pulpei dentare prin
ţesut de granulație și instalarea micro focarelor de necroză explică lipsa, aproape totală, a
simptomelor subiective.
În antecedente, pacientul nu a avut dureri la dintele în cauză, excitatiile chimice, traumatice şi
termice nu provoacă nici măcar sensibilitate.
De cele mai multe ori pacientul se prezintă pentru afecțiuni localizate la alți dinți, iar pulpita este
descoperită de specialist, sau se prezintă pentru ceea ce el crede că este o carie simplă pe care a
constatat-o întâmplător. Chiar şi pentru specialist, diagnosticul nu este întotdeauna ușor.
Examenul obiectiv pune în evidentă la inspecție uneori o cavitate carioasă pe podeaua căreia
dentina poate avea duritatea normală, fiind însă ușor colorată.
Alteori, dintele prezintă o obturație mare, veche, a cărei adaptare la pereți cavității nu este
corectă, prezentând procese de carie secundară. Este posibil însă ca procesul carios secundar să
fie atât de discret încât să nu poată fi depistat, sau chiar să nu existe o carie secundară, inflamația
datorându-se unei recidive de carie situată sub obturație.
Testarea vitalității la acești dinți dă răspunsuri pozitive numai la intensități foarte mari ale
excitantului. Receptivitatea pentru rece, cald, este abolită şi se conservă numai la curent electric.
Dacă în urma acestei testări se îndepărtează obturația coronară, se constată absența obturației de
bază, existenta unui strat de dentină care, pe alocuri, este alterată, dar care închide camera
pulpară.
Examinarea cu sonda a acestei regiuni de dentină nu este sensibilă şi chiar dacă se procedează la
deschiderea camerei pulpare, se constată că aceasta se poate face fără dificultate, datorită lipsei
de sensibilitate a straturilor superficiale ale pulpei şi chiar și a celor mai profunde.
Deschiderea camerei pulpare şi înțeparea cu sonda a pulpei duce însă la sângerare abundentă
determinată de bogăția pulpei in vase de neoformație.
Diagnosticul pozitiv. Este dificil de precizat. Se iau în considerație:
— in primul rând, scăderea considerabilă a vitalității la diverse teste de vitalitate, la dinți cu
procese carioase profunde, sau cu obturații care nu interesează camera pulpară;
- existenta unei carii secundare, sau recidive de carie, este un element care contribuie la punerea
diagnosticului, fără să-l precizeze, de altfel ca si atunci când pulpa este încă acoperită de dentină
aparent sănătoasă;
- dacă trepanarea exploratorie a peretelui de dentină pulpar evidențiază insensibilitate, dar cu
sângerare abundentă în momentul lezării pulpei, se poate pune diagnosticul de pulpită cronică
închisă propriu-zisă.
Diagnostic diferențial:
- pulpita cronică deschisă ulceroasă: camera pulpară este deschisă, pulpa este vizibilă și prezintă
ulceraţii superficiale;
- necroza pulpară: camera pulpară este Închisă, răspunsurile sunt negative la orice intensitate a
excitantului întrebuințat în testarea vitalității. Sondarea camerei pulpare şi a canalului radicular,
după crearea accesului endodontic permis de pacienți fără anestezie, relevă lipsa de
sensibilitate pe toată lungimea lor. Nu apare sângerare;
- pulpita cronică închisă granulomatoasă (granulomul intern): absența procesului carios sau a
obturației coronare. Examenul radiologic pune În evidență demineralizarea lacunară a dentinei şi
tendința de herniare a pulpei în afara dintelui, în această zonă;
- gangrena pulpară: camera pulpară deschisă, lipsa oricărei sensibilități şi sângerări în
profunzimea canalelor radiculare, miros fetid.
Evoluție şi complicații:
- exacerbarea unor focare pulpare de inflamație limitată şi cu caracter subacut;
- necroza pulpară;
- gangrena pulpară.
Indicaţii de tratament:
- extirpare vitală.

Pulpita cronică închisă propriu-zisa hiperplazică (granulomul intern Palazzi)

Este o boală rară a dinților, care poate apărea asimetric, la unul sau mai mulți dinți, cu etiologie
neclară, fiind cunoscută şi sub denumirea de boala „petelor roz” („Pink spot“).
Se întâlnește mai ales la incisivii superiori şi extrem de rar la molari şi premolari şi numai la
tineri.
Simptomatologie subiectivă. Leziunile sunt, in general, nedureroase, pacientul putând acuza o
vagă jenă la dintele respectiv. De cele mai multe ori, diagnosticul se pune întâmplător prin
examen radiologic.
Examenul obiectiv. Uneori, când localizarea pulpopatiei este în regiunea coroanei şi s-a produs o
demineralizare importantă a dentinei, se vede prin transparența smalțului pulpa de culoare roz.
Când localizarea este radiculară se poate constata, în unele cazuri, în dreptul dintelui pe mucoasa
vestibulară sau orală, prezența unei fistule.
Există și posibilitatea ca extinderea leziunii să fi determinat fractura coronară cu hernierea pulpei
în afara camerei pulpare.
Diagnostic pozitiv. Examenul clinic oferă, în general, puține elemente de diagnostic
- testele de vitalitate relevă sensibilitatea scăzută a pulpei;
- un rol important poate să-l aibă, în localizările coronare pe dinții frontali a pulpei examenul
diafanoscopic care relevă modificarea conturului camerei pulpare;
- examenul radiologic este concludent pentru diagnostic, in localizarea coronară a leziunii, pe
filmul radiologic se constată lărgirea camerei pulpare, cu modificarea conturului pe unul din
pereții săi. Imaginea de resorbție a dentinei apare sub forma unei pete de culoare închisă,
neregulată ca formă, în prelungirea pulpei coronare.
Când localizarea este radiculară se constată o dilatare neregulată a canalului, pe o zonă limitată,
tot sub forma unei pete de culoare închisă.
Dacă leziunea este situată în apropierea apexului imaginea este foarte asemănătoare cu a
granulomului apical, ceea ce, în anumite incidențe de radiografiere, poate duce la confuzii de
diagnostic.
Diagnostic diferențial:
- pulpita cronică Închisă propriu-zisă: în această formă există antecedente patologice, iar
examenul obiectiv relevă prezenta cariei sau obturației. Imaginea radiologică nu este
concludentă;
— necroza pulpară: lipsa oricărui răspuns la teste de vitalitate, imaginea radiologică arată
conturul normal al camerei pulpare şi a canalului radicular.La trepanarea camerei pulpare şi
sondarea canalului nu există sensibilitate şi sângerare,
Evoluție şi complicații. Evoluția acestor pulpopatii este foarte lentă spre necroza pulpara, Dacă
pereții dentinei au fost subțiați se produc fracturi ale dintelui.
Indicații de tratament: - extirpare vitală.

8+9 Identificarea factorilor etiologici ai necrozei şi gangrenei pulpare simple. Mijloace

Preventive
8+9. Necroza şi gangrena pulpară simplă - semne clinice, diagnostic pozitiv şi diferenţial.
NECROZA
Iliescu cap 6, 7 160-186
Date generale:
Prin necroză pulpară se înțelege mortificarea aseptică a pulpei, cu epuizarea mijloacelor sale
defensive, sub acțiunea agresivă a unor agnați fizico-chimici.
Macroscopic necroza pulpară poate fi necroză de colicvație (lichefacţie) și necroză de coagulare
(uscată)
Etilogie:
Necroza de colicvaţie (umedă) este produsă, în special, sub acțiune enzimatică cu creşterea
hidrofiliei din țesutul pulpar lezat, prin:
- enzime vegetale: papaina
- enzime animale: pepsina, tripsina
- soluții antiseptice: antiformina,
Gradul înalt de hidrofilie tisulară determină și o liză rapidă, care transformă pulpa dentară intr-o
masă semilichidă tulbure, Lichidul care umple spațiul endodontic este bun conducător de
electricitate și poate apărea un răspuns fals pozitiv la testul de vitalitate. Consistența pulpară este
redusă și extirparea pulpară nu se poate realiza decât in micrafragmente fără structură.
Necroza de coagulare este caracterizată prin predominanța fenomenelor de coagulare şi
condensare a protoplasmei. Aceste necroze sunt secundare blocările circulației sanguine pulpare
şi coagulării proteice produse de unele substanțe ca arsenicul, fenolul, tricrezolformalina,
trioximetilenul.
Pulpa necrozată este uscată, de culoare galben-brun sau negru violaceu, cu consistența crescută.
Extirparea se realizează cu destula ușurință cu ajutorul instrumentarului de canal.
Simptomatologie. Simptomatologia este foarte săracă.
Examenul obiectiv. De multe ori dintele este indemn, dar se poate constata o transparență mai
mică decât a dinților învecinați și uneori chiar un aspect mat. Dintele poate avea o colorație
modifica , spre galben-cenușiu sau brun şi este total areactiv la excitanții termici şi chimici
bucali.
Nu prezintă hipersensibilitate sau hiperestezie şi rareori se grefează un proces carios. Dacă
înainte de mortificare a existat un proces carios, acesta evoluează rapid.
Dintele poate să prezinte o obturație mai veche, de cele mai multe ori realizată din silicat, rășini
autopolimerizabile, sau din amalgain, fără obturație de bază corectă.
Dacă se trepanează camera pulpară, se constată în locul pulpei prezenta unei substanţe omogene
de consistență redusă, de culoare brună, care nu este sensibilă şi nu sângerează la înțepare cu
sonda. De altfel, lipsa de sensibilitate se constată de-a lungul întregului traiect al canalului
radicular.
Toate probele de vitalitate (termice, electrice, forajul explorator) sunt negative,
La percuție, rezonanța este mată.
Însămânțarea bacteriologică, prin recoltare din camera pulpară, dă rezultate negative, dar punerea
în evidență a anaerobilor este dific la. deoarece necesită tehnici speciale de cultură.
Radiografia nu oferă nici un element concludent pentru diagnostic.
Diagnostic pozitiv:
- camera pulpară închisă;
- modificarea de culoare a coroanei dintelui;
- lipsa sensibilității, la palpare cu sonda, în camera pulpară şi carnalul radicular;
- teste de vitalitate negative,
-însămânțare bacteriană negativă (cu rezerve).
Diagnostic diferențial
- gangrena pulpară simplă: camera pulpară deschisă, însămânțarea bacteriană pe medii de cultură
este pozitivă;
— parodontita apicală cronică: semne radiologice concludente prin prezența osteitei apicale,
examen bacteriologic pozitiv;
- pulpita cronică deschisă ulceroasă: camera pulpară deschisă, sensibilitate şi sângerare în
profunzimea canalelor radiculare, teste de vitalitate pozitive la intensități mari;
- pulpita cronică închisă propriu-zisă: prezența cariai cu evoluție lentă, a unei obturații,
răspunsuri slab pozitive la teste de vitalitate.
Evoluție şi complicații. Mortificarea pulpară poate evolua pe trei direcții:
— necroza poate rămâne,o perioadă în acest stadiu;
- fractura dentară, prin scăderea rezistenței mecanice provocată de descompunerea scheletului
proteic din smalț şi a fibrelor din canaliculele dentare;
- infectarea pulpei necrozate cu germeni bacterieni proveniți din cavitatea bucală, sau a unui
canal radicular lateral), care comunică cu pungi parodontale. Infectarea se poate face şi cu
germeni proveniți din circulația generală în urma unei bacteriemii sau viroze, prin fenomenul de
anacoreză, cât și cu germeni proveniți de la un focar inflamator de vecinătate. .
Indicaţii de tratament:
- necroza pulpară, fiind o mortificare pulpară, tratamentul cuprinde etapele similare tratamentului
chemomecanic din gangrena pulpară, deoarece aprecierea sterilității canalului radicular, pe baza
examenului bacteriologic, nu poate fi concludentă.
Orice necroză trebuie tratată, pentru o mai mare siguranță, ca o gangrenă pulpară, efectunduse un
tratament antimicrobian energic.

GANGRENA PULPARĂ SIMPLĂ

Prin gangrenă pulpară se înțelege mortificarea septică a pulpei şi descompunerea sa sub influenta
germenilor anaerobi de putrefacție, care interesează strict spațiul endodontic, fără nici un răsunet
din partea parodonțiului apical (gangrena simplă), sau şi cu implicarea parodonțiului apical
(gangrena complicitate)
Etiologie şi patogenie. Flora microbiană este mixtă, anaerobă şi aerobă şi provine, în primul
rând, din mediul salivar. Speciile, normal nepatogene, pot deveni patogene în spațiul endodontic.
În gangrena pulpară are loc o pierdere totală a configurației structurale a pulpei. Produsele de
descompunere au o culoare cenușie brună, cu o consistență mai mult sau mal puțin variată.
Când gangrena a fost precedată de un proces inflamator pulpar seros sau purulent, consistența
țesutului putrificat este foarte moale şi cu un grad mal mare de umiditate. De asemenea, pereții
dentinari vor fi infiltrați în profunzime, impunând îndepărtarea, cu ajutorul instrumentelor de
canal, a unul strat apreciabil de dentină.
Dacă gangrena succedă unui proces necrotic, de origine traumatică sau chimică, consistența
resturilor din canalele radiculare va fi mai fermă și uscată. Pereții dentinari vor fi, în acest caz,
mai puțin alterați, iar extirparea resturilor gangrenoase mai ușoară. În primul caz, vorbim din
punct de vedere clinic de o gangrenă umedă, în cel de al doilea caz de gangrenă uscată.
Forme anatomo-clinice. În afară de forma umedă şi uscată pe care le-am amintit se mai descriu,
la dinții pluriradiculari, forma de gangrenă parțială, când alterarea degenerativă nu a cuprins
pulpa în totalitate, rămânând pe unul din canale pulpă vie, şi forma de gangrenă totală, când
pulpa este cuprinsă în procesul gangrenos, in întregime, indiferent de numărul de canale.
În raport cu interesarea parodonțiului apical se mai descriu formele de gangrenă simplă cu
interesarea strictă a pulpei, fără nici un răspuns din partea parodonțiului apical și forma de
gangrenă complicată, în care procesul septic a depășit teritoriul dentar, interesând parodonțiul
apical.
Simptomatologie. În general gangrena pulpară simplă nu are a simptomatologie manifestă. Se
constată prezența unei carii profunde, de cele mai multe ori cu a pierdere marcată de substanță
dentară, până la resturi radiculare, fetiditate, modificare de culoare a dintelui şi lipsa oricărei
sensibilități.
Examenul obiectiv. La examenul clinic se constată prezenta procesului carios cu deschiderea
camerei pulpare. Sondarea canalelor cu ace Miller este nedureroasă şi nesângerândă și pune În
evidență prezenta resturilor pulpare dezagregate, umede sau uscate. Uneori pătrunderea în
canalele radiculare este dificilă, obstacolele putând fi de natură conjunctivă, fibroasă sau
minerală. Aceste obstacole trădează a stare de suferință îndelungată pulpară şi, în același timp, de
activitate susținută în organizarea unui sistem de apărare, care a tins să oprească evoluția bolii,
Probele de vitalitate sunt negatlve chiar la intensitățile cele mai mari, uneori poate exista
sensibilitate la lichide fierbinți datorită expansiunii bruște a gazelor din spațiul endodontic
(amoniac, hidrogen sulfurat, dioxid de carbon).
Recoltarea şi însămânțarea pe medii de cultură pun în evidență o bogată floră microbiană aerobă
şi anaerobă.
Radiografia dentară arată uneori o transparență crescută a canalului radicular şi eventual
strâmtorarea lumenului radicular prin depozite de dentină. De asemenea, poate evidenția, când
există, prezența barierei dentino-cementoide la nivelul apexului, sub forma unei dungi albicioase,
uşor îngroșate în dreptul orificiului apical, cât și existenta denticulilor.
Diagnostic pazitiv:
- carie profundă cu deschiderea camerei pulpare și insensibilitate totală la sondajul canalelor
radiculare;
- fetiditate (nu este caracteristică), ea putându-se găsi chiar în cariile simple datorită proceselor
fermentative;
- teste de vitalitate negative;
- examen bacteriologic pozitiv;
- imagine radiologică fără modificări ale aspectului parodonțiului apical,
Diagnostic diferențial:
- necroza pulpară: camera pulpară închisă, examenul bacteriologic negativ;
- gangrena complicată cu o parodontită apicală acută — congestia mucoasei vestibulare, edem,
durere la percuție;
— parodontita apicală cronică — formațiune periapicală identificată prin examen radiologic,
eventual prezența unei fistule sau cicatrice pe mucoasa vestibulară in dreptul apexului;
- Pulpitele cronice — sensibilitate observată la înțepare cu sonda, prezența hemoragiei, teste de
vitalitate pozitive ia intensități mari.
Evoluție, Gangrena simplă poate evolua spre parodonțiul apical generând parodontitele apicale,
Prin descompunerea fermentativă a substanțelor proteice din canaliculele dentinare şi chiar a
substanței organice din structura smalțului, gangrena slăbește rezistența dintelui şi favorizează
fractura coronară sau corono-radiculară, în presiuni masticatorii obișnuite.
Gangrena dentară constituie un focar important de infecție pentru restul organismului, putând
determina îmbolnăvirea la distanta: glomerulonefrite, endocardite, afecțiuni reumatismale atc.
Indicaţii de tratament:
- tratament chemomecanic într-o ședință la pacienții cu stare generală bună;
-tratament chemomecanic în două ședințe, apelând la pansamentul antiseptic de canal, în cazul
pacienților cu afecțiuni sistemice, transplanturi de organ, proteze articulare sau tratamente cu
imunosupresoare

10. Parodontitele apicale acute - clasificare, semne clinice, diagnostic pozitiv şi diferențial,
evoluție şi prognostic. Procedurile terapeutice de urgenta în parodontitele apicale acute.
Iliescu cap 10 pg 214-229
CLASIFICAREA PARODONTITELOR APICALE ACUTE
In funcție de stadiile evoluției, inflamația parodonțiului apical cuprinde secvențele de fază
hiperemică şi fază exsudativă care Îmbracă o simptomatologie caracteristică, ce-i conferă gradul
de entitate clinică și anume:
- parodontită apicală acută hiperemică (forma abortivă)
- parodontită apicală acută seroasă (exsudativă difuză);
— parodontită apicală acută purulentă (exsudativă circumscrisă),
În literatura de specialitate americană sunt folosiți termenii de:
- parodontită acută, pentru parodontită apicală acută hiperemică;
- abcesul apical acut, pentru formele de parodontită apicală acută seroasă şi parodontită apicală
acută purulentă. Aceste două forme anatomo-clinice reprezintă de altfel faza exsudativă propriu-
zisă a inflamației parodonțiului apical.

PARODONTITA APICALĂ ACUTĂ HIPEREMICĂ (ABORTIVĂ)

Reprezintă faza inițială a inflamației osului alveolar apical şi poate trece neobservată, evoluând
foarte repede, spre formele exudative seroase şi purulente.
Etiopatogenie. Ca agent inflamator declanșator al parodontitei apicale acute hiperemice poate
acționa orice agent agresor capabil să determine un dezechilibru structural, cum ar fi:
1.Traumatismele
- cele induse de aparatele ortodontice, când forțele nu' sunt bine controlate şi dirijate;
- lucrările protetice defectuoase ce acționează prin tracțiunile asupra dinților, cu mobilizarea lor
consecutivă sau supraîncărcarea ocluzală;
- anomalii dento-maxilare în care există blocaje în mișcările mandibulei;
- bruxism;
- traumatisme directe generate în cursul tratamentului chemomecanic de canal.
2. Agenți chimici, care ajung la nivelul parodonțiului apical pe două căi și anume:
- calea endodontică, cel mai frecvent, în cursul tratamentelor medicamentoase cu substanțe
demineralizate, Pansamente endadontice, care sunt iritante dacă nu se aplică corect;
- Pungi parodontale adânci în cursul tratării lor cu mese parodontale îmbibate cu substanțe
medicamentoase, ,

Substanţele chimice, În special agenţii dernineralizați sau chelatorii (EDTA, ac, citric) produc
dezechilibrare minerală locală prin sustragerea ianilor de Ca, radicalilor fosfat, blocarea altor îoni
metaliei din zonă (Na, F).
3. Agenţi microbieni. Accesul microorganismelor se poate produce prin canalul radicular, pungi
parodontale, soluţii de continuitate (plagă a mucoasei).
Simptomatologie (semne clinice) Are nuanțe diferite în funcție de etiologia parodontitei apicale
acute hiperemice:
— într-o pulpită acută totală semnele particulare parodontitei apicale sunt mai puțin evidente, ca
urmare a fenomenelor algice pulpitice foarte intense. Datorită edemului inflamator, ce cuprinde
spațiul periapical, există totuși o sensibilitate la percuția în ax, iar la atingere pacientul realizează
care este dintele bolnav, localizându-l cu precizie;
- într-o complicație a necrozei pulpare prin agenți infecțioși, sau chimici pacientul are o
sensibilitate mare la atingerea dintelui, apare și senzația de egresiune a dintelui, ca urmare a
edemului inflamator extins.
La presiunea dintelui în alveolă, datorită compresiei care se face pe vasele periodontale, pentru
scurt timp se produce un proces de ischemie locală datorită lipsei de aflux sanguin pe vasele
alveolare propriu-zise şi pe circulația colaterală. Pe moment, presiunea vasculară scade, pacientul
resimte o ușurare, doar atât timp cât ține dinții încleștați; .
— în parodontita apicală acută hiperemică iritativ-mecanică produsă de corpi străini, care au
pătruns în parodonțiul apical(ace rupte, obturații de canal cu depășire, resturi de meşe de vată,
conuri de hârtie) manifestările clinice sunt cele mal dureroase. Durerea are un caracter acut,
întensiv și permanent, fiind localizată sau cu iradieri.
După o obturație de canal cu depășire pot apărea dureri foarte puternice, cu caracter de
continuitate, timp de 7-8-14 zile. Durerile cedează foarte greu chiar după instituirea unui
tratament antiinflamator intens, ori cu agenți fizici.
Diagnosticul pozitiv în forma abortivă propriu-zisă se pune pe:
- senzația de prezență a dintelui în arcada dentară, la atingerea dintelui în cauză;
- sensibilitatea la percuția în ax;
- ușoară congestie a mucoasei în dreptul apexului;
- simptomatologie de pulpită totală.
Radiografia poate da unele indicaţii legate de stabilirea cauzei (ace rupte, obturație cu depășire,
reacutizarea unei parodontite apicale cronice preexistente), precum și informații adiționale pentru
diagnostic şi tratament. T
Diagnostic diferențial:
- pulpită acută seroasă totală: teste de vitalitate pozitive;
-pulpită acută purulentă totală: teste de vitalitate pozitive;
- parodontita apicală acută seroasă (difuză), în care există semne locale foarte pregnante. În afara
sensibilității mult mat mari la percuția dintelui apar şi senzație de egresiune, edem de vecinătate,
tumefacția regiunii în dreptul dintelui respectiv, alterarea stării generale (uneori stare febrilă, mai
accentuată în caz de virulență microbiană);
- parodontita apicală acută recidivantă (abcesul Phoenix, în literatura americană): parodontită
apicală cronică preexistentă cu evoluție asimptomatică între pusee de acutizare,
Evoluție si prognostic. Evoluția parodontitei apicale hiperemice poate lua două căi:
- cele două forme acute exsudative: parodontită apicală seroasă sau parodontită apicală
purulentă;
— spre cronicizare, deseori cu forma de parodontită cronică fibroasă.

PARODONTITA APICALĂ ACUTĂ SEROASĂ (DIFUZĂ) pg 2019 vol 1 Iliescu

Semne clinice
a. Semne subiective
Durerea are un mers ascendent, de la simplă jenă, până la dureri insuportabile. Această trecere se
realizează pe parcursul a 24-48 ore, în special în formele care au surprins şi faza hiperemică
abortivă. Alteori, când trecerea de la hiperemie la exsudat se face rapid, durerea este brutală de la
început, violenta, Iradiată în regiunile dentare învecinate şi spre orbită, regiunea temporală,
auriculară, mandibulară, cervicală, ,
Durerea are un caracter lancinant, este permanentă, nu este redusă de calmante obișnuite. Este
exacerbată de creșterea fluxului sanguin în extremitatea cefalică (căldura pernei, căldura locală,
aplecatul înainte), care determină o creştere a tensiunii intratisulare, cu compresarea receptorilor
nervoşi la creşterea presiunii din spaţiul periodontal. De aceea, bolnavul nu zâmbește, evită să
miște capul, capătă o rigiditate a fetei.
Semne obiective:
- congestia mucoasei în dreptul rădăcimii;
— depresibilitate și durere la palpare cu degetul pe mucoasa orală sau vestibulară;
- adenopatie regională, cu ganglioni indurați şi măriți de volum;
- edem de vecinătate, cu tumefierea regiunii în care este situat dintele, dacă exsudatul se extinde,
Regiunea deformată se prezintă sub forma unei tumefieri fără contur cu tegumentele destinse,
lucioase, albicioase. Presarea cu degetul a zonei de tumefacție, pune În evidentă edemul prin
depresibilitatea tegumentului şi revenirea lui după încetarea presiunii. Punctul pe care s-a
exercita presiunea păstrează, câteva clipe, o culoare mai albicioasă, datorită Încetării temporare a
circulației sanguine.
Pentru dinții frontali superiori, edemul interesează baza superioară, pentru caninii superiori, aripa
nasului şi regiunea palpebrală, pentru premolarii şi molarii superiori regiunea geniană.
La arcada inferioară, edemul poate interesa buza inferioară și regiunea mentonieră, sau regiunea
mandibulară şi submandibulară, după localizarea dintelui cauzal.
Diagnostic pozitiv:
— durerea cu caracter acut;
-durere la percuția în ax a dintelui;
- tumefierea mucoasei şi a tegumentelor
- lipsa oricăror semne de vitalitate dentară;
- Starea generală afectată (febră, frisoane, inapetență, insomnie).
Dacă parodontita apicală difuză este de natură microbiană (complicație a gangrenei pulpare sau
acutizarea unei parodontite apicale cronice preexistente), apar ca semne adiționale:
- lipsa sângerării în camera pulpară şi pe canal;
-prezența unei secreții seroase pe canal.
Diagnostic diferențial. Se face cu:
- pulpitele acute: sângerare şi durere la deschiderea camerei pulpare, teste de vitalitate pozitive,
lipsa semnelor de vecinătate în țesuturile moi, lipsa adenopatiei;
- Parodontita apicală acută supurată: durerea cu caracter pulsatil, tumefierea regională mai puțin
întinsă şi mai conturată, iar presiunea cu degetul în regiunea apicală respectivă evidențiază
existența unei colecții purulente;
- nevralgia esențială de trigemen, care persistă şi după tratamentul corect al leziunilor dentare, iar
durerea survine în crize spontane sau provocate;
- foliculita acută a dinților incluși: lipsa dintelui pe arcadă și examenul radiologic sunt
condolente.
Evoluție:
- oprirea procesului inflamator şi restabilirea echilibrului tisular (temporare, dacă nu se
îndepărtează cauza);
- trecerea spre o parodontită apicală acută purulentă;
— cronicizarea,
Complicații:
- prinderea dinților învecinați în procesul inflamator;
- adenopatie loco-regională;
- supurația spațiilor şi lojilor cervico-faciale;
-sinuzita de maxilar.

PARODONTITA APICALĂ ACUTĂ PURULENTĂ (CIRCUMSCRISĂ)

Este inflamația supurată a parodonțiului apical, reprezentând în marea majoritate a cazurilor o

complicație a gangrenei pulpare
În evoluția sa, procesul supurativ îmbracă trei stadii:
-endo-osos;
- subperiostal;
- submucos.
Semne clinice
a. Senzatie de egresiune, ce devine din ce in ce mai dureros, cea mai mica atingere a dintelui
este intolerabila; durerea este spontana, continua, forte intensa si are un caracter pulsatil;, orice
trepidație, mersul exacerbează durerea - bolnavii țin gura întredeschisa, cu o rigiditate tipica a
fete; in timpul noptii durerile se exacerbează
-Faza endostala durerea iradiază in tot hemimaxilarul;
-Stadiul subperiostal pacientul localizeaza mai usor dintele; i
-In stadiul submucos durerea este mai redusa .
Semne obiective:
Stadiu endostal - mucoasa este roșie, intens colorata, ușor tumefiata in dreptul regiunii apicale a
dintelui bolnav; zona respectiva este dureroasa la presiunea exercitata cu degetul
Stadiu subperiostal = mucoasa este deformata, edem de a vecinătate, cu asimetria fetei; edemul
de vecinătate coboară in faza de rezoluție spre mandibula, chiar daca provine de la un dinte
maxilar; pot apărea trismus, tulburări de deglutiție
Ganglioni submandibulari palpabili, măriți de volum, dureroși la palpare
Starea generala alterata cu febra, frisoane, puls accelerat, cefalee, inapetența, insomnie Semele
clinice își pierd din intensitate in stadiul submucos, dar creste mobilitatea dintelui . In cazul in
care procesul supurativ fertilizează, se constata o reducere spectaculoasa si aproape imediata a
durerii, cu scăderea treptata, in 2-3 zile si a tumefacției.
Diagnostic pozitiv:
- caracterul durerii, senzația de durere la atingerea dintelui, mobilitatea dentară şi modificările
inflamatorii de la nivelul apexului, durere la palpare, modificare de culoare, tumefacție;
- testele de vitalitate negative ale dintelui cauzal;
- fistulizare cu eliminare de puroi.
-Examenul radialogic, în primele faze, nu indică modificări importante, În ultima fază însă
trădează dernineralizările produse, marcând creşterea spațiilor intertrabeculare,
Diagnostic diferențial:
- abcesul parodontal marginal: formă circumscrisă, localizat mai aproape de marginea gingivală
a pungil parodontale; în acest caz, testele de vitalitate sunt pozitive, starea generală şi semnele
clinice nu sunt așa de intense, se observă albirea mucoasei după badijonarea cu soluţie ClZn;
- osteomielitele maxilare: starea generală este mult alterată, examenul radiologic evidențiază
extinderea inflamației pe zone. mai largi, cu necrozarea tipică a osului;
- foliculita dinților incluși: lipsa dintelui pe arcadă și examenul radiologic sunt condludente.
Evoluție şi complicații. Procesul supurativ netratat poate evolua spre:
- rezorbție şi vindecare temporară;
- fistulizarea şi vindecare temporară;
— complicare cu un proces osteomielitice, sau cu supurația lojilor şi spațiilor cervico-faciale;
- cronicizare (în majoritatea cazurilor)

Procedurile terapeutice de urgenta in parodontitele apical acute:

- trepanarea dintelui, deschiderea camerei pulpare, permeabilizarea canalelor radiculare, drenaj
endodontic, spălaturi cu soluții antiseptice, se lasă dintele deschis pentru drenaj
-incizia mucoasei, incizie muco-periostala pentru drenaj extern
-trepanarea osului (osteotomie transmaxilara) pentru drenaj extern
-extractia dintelui pentru drenaj alveolar
-tratament medicamentos - pe cale orala/locala

11. Parodontitele apicale cronice - clasificare, semne clinice, diagnostic pozitiv şi

diferențial, principii de tratament, evoluție şi prognostic.
Iliescu vol 2 cap 11

Clasificarea parodontitelor apicale cronice conform criteriului radiologic se face în două mari
grupe de leziuni osteitice periapicale şi anurne:
- cu imagine Rx conturată;
- cu imagine Rx neconturată.
Leziunile osteitice periapicale cu imagine radiologică conturată pot fi:
- parodontita apicală cronică fibroasă;
- granulornul simplu conjunctiv;
- granulomul epitelial;
- granulomul chistic;
- parodontită apicală cronică cu hipercementoză;
- abces cronic apical;
-osteita paradentară (Merkior);
-parodontita apicală cronică specifică, din infecţii specifice (actinomicoză, TBC, lues etc.), foarte
rar întălnită.
Leziunile osteitice periapicale cu imagine radiologică neconturată pot fi:
- parodontită apicală cronică difuză progresivă Partsch;
- parodontită apicală cronică condensantă.
1.Parodontita apicală cronică fibroasă
Simptomatologia este extrem de săracă, peste 60% din cazuri fiind asimptomatice clinic. Uneori
apare o durere cu caracter nevralgiform.
Examen obiectiv. Dintele poate avea culoarea modificată dintr-un tratament endodontic anterior.
Percuția verticală slab pozitivă, Testele de vitalitate sunt negative.
Diagnostic pozitiv. Concludent este examenul radiologic care arată lărgirea spațiului periapical
sub forma unei calote. Imaginea radiologică ne dă indicaţii şi asupra cauzei care a contribuit la
apariția leziunii priapicale (obturație de canal incompletă, corpi străini în canal etc),
Diagnostic diferențial:
— gangrena pulpară simplă: nu prezintă semne radiologice de modificări patologice în țesuturile
priapicele;
- pulpitele cronice: la pătrunderea în camera pulpară şi canale se constată sensibilitate şi apare
sângerarea. Testele de vitalitate sunt pozitive la intensități mari;
- alte forme de parodontite apicale cronice: pe baza aspectului diferit al imaginii radiologice
periapicale. :
Evoluție şi complicații, Lărgirea spațiului periapical poate rămâne în această formă tot timpul
existenței dintelui pe arcadă, fără să dea semne de evoluție. De cele mal multe ori evoluează spre
parodontită apicală cronică, cu leziuni osteitice mai avansate, Rar poate constitui un focar de
infecție în cadrul balii de focar.

2. GRANULOMUL SIMPLU CONJUNCTIV

Simptomatologie
Clinic simptomatologia este ștearsă, aproape inexistentă. ușoară jenă la un dinte, senzația de
alungire a dintelui. În general nu este vorba de dureri, ci de senzații dureroase vagi.
Examenul obiectiv decelează prezența unui proces carios care interesează şi camera pulpară, un
dinte care prezintă o obturație veche şi cazuri în care coroana RU prezintă nici o leziune.
Palparea cu degetul Pe mucoasă, în dreptul apexului respectiv poate să evidențieze o oarecare
sensibilitate, mai ales în fazele de acutizare. Uneori se pot întâlni fistule sau cicatrice, care
trădează existenta unei inflamații acute în fazele precedente de evoluție a granulomului,
Ceea ce este caracteristic acestei afecțiuni aste lipsa oricărei sensibilități la testele de vitalitate şi
la explorarea cu sonda a camerei pulpare şi a canalelor radiculare.
Cel mai concludent pentru diagnostic este examenul radiologic, prin care se constată existența
unei zone radiotransparente, care înconjoară apexul, de culoare închisă, cu contur rotund, de
dimensiuni Variabile, delimitată de osul Învecinat, La periferie, totdeauna formațiunea se
continuă cu spațiul desmodontal. Dacă procesul este în curs de reacutizare, Împrejurul lui apare
tendința de demineralizare, care face ca pe marginea radiografiei delimitarea de osul înconjurător
să nu mai fie atât de netă.
Dacă granulomul trece prin pusee repetate de reacutizare, procesul de demineralizare este ceva
mai intens. Chiar dacă este intermitent, în jurul conturulut granulomului poate apărea un halou,
Această fază esta numită „abces Phoenix'.
periferie nu se continuă cu spaţiul periodontal.
Diagnostic pozitiv:
— teste de vitalitate negative;
- modificări ale aspectului mucoasei vestibulare la nivelui apexului;
— existența fistulei, cicatricelor;
— examen radiologic
Diagnostic diferențial: alte forme de parodontite apicale cronice, pe baza aspectului “ diferit al
Imaginii radiologice periapicale.
Evoluţie şi complicații:
— se poate transforma într-un granulom chistic, sau poate capătă un caracter extensiv,
transformându-se într-o parodontită apicală cronică difuză;
— fiind un factor de infecție, este capabil să producă îmbolnăvirea, la distanta, a unul alt organ;
— se poate acutiza, dând naştere la supurații ale osului şi părţilormoi învecinate.

3. GRANULOMUL EPITELIAL
Prezinta 2 forme:
Forma fungoasă se caracterizează prin dispunerea celulelor epiteliale sub forma de benzi
încrucișate ca un grilaj, În ochiurile căruia se găsesc infiltrate celulare similare celor din -
granuloimul simplu conjunctiv: fibroblaşti, limfociţi, hiștiociţi, poliblaşti, rare leucocite (cresc în
acutizări).
Forma chistică apare ca o variantă evolutivă a formei fugoase, în care spațiile inter benzi sunt
mai mari, iar celulele din aceste spatii suferă în timp un proces de degenerescență grasă ce
imprimă aspectul spumas, fungos.
Simptomatologie
-ștearsă, aproape inexistentă. ușoară jenă la un dinte, senzația de alungire a dintelui. În general
nu este vorba de dureri, ci de senzații dureroase vagi.
Examenul obiectiv decelează prezența unui proces carios care interesează şi camera pulpară, un
dinte care prezintă o obturație veche şi cazuri în care coroana RU prezintă nici o leziune.
Palparea cu degetul Pe mucoasă, în dreptul apexului respectiv poate să evidențieze o oarecare
sensibilitate, mai ales în fazele de acutizare. Uneori se pot întâlni fistule sau cicatrice, care
trădează existenta unei inflamații acute în fazele precedente de evoluție a granulomului,
Ceea ce este caracteristic acestei afecțiuni aste lipsa oricărei sensibilități la testele de vitalitate şi
la explorarea cu sonda a camerei pulpare şi a canalelor radiculare.
Cel mai concludent pentru diagnostic este examenul radiologic, prin care se constată existența
unei zone radiotransparente, care înconjoară apexul, de culoare închisă, cu contur rotund, de
dimensiuni Variabile, delimitată de osul Învecinat, La periferie, totdeauna formațiunea se
continuă cu spațiul desmodontal. Dacă procesul este în curs de reacutizare, Împrejurul lui apare
tendința de demineralizare, care face ca pe marginea radiografiei delimitarea de osul înconjurător
să nu mai fie atât de netă.
Diagnostic pozitiv
- teste de vitalitate negative;
- modificări ale aspectului mucoasei vestibulare la nivelul apexului;
- examen radiologic: imaginea radiologică are aceleași caractere ca în granulomul simplu
conjunctiv, la fel de bine delimitată, dar este mai bine dezvoltată. Formațiunea se continuă cu
spațiul periodontal, iar în centru poate prezenta o radiotransparenţă mai intensă datorită
existenței lichidului.
Diagnosticul diferențial: ,
- alte forme de parodontite apicale cronice, pe baza aspectului diferit a imaginii radiologice
periapicale,
Evoluție şi complicații;
- reacutizări, prin suprainfectare, şi infecții ale părților moi, sau în lojile apropiate;
- sinuzita „odontogenă” dacă este un dinte sinuzal;
- nevralgii de trigemen, prin compresiunea filetelor nervoase, date de dezvoltarea voluminoasă a
granulomului;
- poate constitui un focar de infecție odontal în boala de focar.
4.GRANULOMUL CHISTIC
a) Semne clinice
− Modificari de culoare a dintelui
− Prezenta sau nu a unui proces carios
− Teste de vitalitate negative
− Lipsa sensibilitatii si a sangerarii pe canal
− La palpare, in dreptul apexului, se constata in formele avansate o consistenta redusa cu os
depresibil
− Deformarea regiunii si bombarea mucoasei - intr-o faza foarte avansata - chistul de
maxilar
− Rx: radiotransparenta de marime variabila, chiar mai accentuata in centru; halou de
demineralizare in caul puseelor repetate
b) Diagnostic pozitiv
− Toate testele de vitalitate sunt negative
− Imagine rx caracteristica. Conventional se considera peste 0,5cm chist, sub 0,5cm
granulom
− Crepitatie, depresibilitate in dreptul apexului

C) Diagnostic diferential
Formele evolutive ce au precedat granulomul chistic: granulomul simplu conjunctiv, granulomul
epitelial
d) Evolutie si prognostic: - Suprainfectare cu prinderea regiunilor învecinate (părți moi, sinus,
loşile regiunii);
- factură spontană a osului (în chisturile de maxilar voluminoase)
PARODONTITĂ APICALĂ CRONICĂ DIFUZĂ PROGRESIVĂ PARTSCH;

Simptornatologie. Iniţial dintele este asimptomatic, dar pe parcurs, odată cu evoluţia leziuni
apicale, pacientul acuză o oarecare sensibilitate la presiunea masticatorie pe dintele în cauză,
sensibilitate care se transformă, mai târziu, într-o jenă dureroasă.
Semne clinice. In prima faza de dezvoltare endoosoasa semnele clinice sunt absente
b. Stadiu mai avansat spre corticala externa apare o hiperemie a mucoasei -> si aparitia unui
nodul (localizarea nodulului si a fistulelor poate fi la distanta)
c. Fistulizeaza - se poate elimina puroi sau tesut de granulatie
d. Sau se poate dezvolta un abces
Semne subiective: sensibilitate la presiunea masticatorie ce evoluează in jena dureroasa; palparea
mucoasei in dreptul dintelui este O dureroasa; percuția in ax dureroasa; testele de vitalitate
negative. Adenopatie regionala cu ganglionii indurati, măriți de volum, dar nedureroși la
palpare . Rx: osteoliza periapicala cu contur difuz, centrul imaginii este mai inchis la culoare;
imaginea se intinde si la dinții învecinați, putând crea confuzii de diagnostic ¡nib nu stas sosb
snepotnobo stisunia
Diagnostic pozitiv
a. Prezenta fistulei la nivelul mucoasei sau pe tegumente
b. Prezenta nodulilor conjunctivi pe mucoasa/tegumente
c. Teste de vitalitate negative
d. Rx caracterisitica
Diagnostic diferențial
a. Granulomul chistic:contur regulat, rotund, de intensitate uniforma
b. Osteomielita: zone de opacitate alternând cu zone de structura osoasa normala; se poate
observa delimitarea unui sechestru osos
c. Actinomicoza: fistule multiple, puri cu aspect caracteristic
d. Adenopatii supurate: nodul cu ramolire centrala, edem perinodular, localizare in zona
ganglionara
Evolutie si prognostic
a. Focar de infectie in boala de focar
b. Supuratii ale lojilor fetel
c. osteomielita

PARODONTITA APICALĂ CRONICĂ CONDENSANTĂ

Are ca trăsătură esențială îngustarea spațiului periapical.
Simptomatologie. Este foarte săracă, chiar absentă, se descoperă întârnplător.
Examenul obiectiv: dinte devital, cu semne de gangrenă pulpară.
Diagnostic pozitiv:
- testele de vitalitate negativa;
- imaginea radiologică' pune în evidență osul periapical cu un aspect mai albicios datorită
hipermineralizării; ,
— imaginea radiologică este difuză şi cu spațiile intertrabeculare mărite de volum;
- spațiul periodontal periapical are tendința să fie desființat de zona hipermineralizată.
Diagnostic diferențial:
- condensarea osoasă cicatriceală postterapeutică: apare după un tratament endodontic chemo-
mecanic şi obturație de canal corecte, instalându-se la câteva luni după efectuarea tratamentului.
Trabeculele osoase sunt mai groase, lar spațiile intertrabeculare sunt mai înguste;
- osteofibroza periapicală: reacție de condensare osoasă, considerată favorabilă, ce însoțește
unele pulpite cronice. Testele de vitalitate sunt pozitive.

12. Evaluarea preoperatorie a posibilităţilor unui tratament endodontic corect

Cherlea cap 1 pg 7-8
Iliescu cap 16317-337
Evaluarea dintelui se realizeaza pe baza de radiogafie
1.Aspect morfologice
− Lungime neobisnuita - sub 15mm sau peste 25mm .
− Forme neobisnuite ale canalului - apex deschis; canale in forma de C; dens in dente,
taurodontism
− Curbura canalului - curburi extreme pot crea dificultăți
− Numarul canalelor - întotdeauna se vor caută canale accesorii
− Resorbtii - se vor deosebi rezorbtile interne (sunt in continuarea canalului) de cele
externe (sunt suprapuse peste canal); daca rezorbtia determina perforarea peretelui
radicular, prognosticul este chestionabil
− Calcificari - se vor utiliza agenți chelatori, magnificare, iluminares
2.Tratamente anterioare
− Blocări ale canalului - dinți cu obturați de canal pot necesita retratament datorita
neinstrumentării treimii apicale, rezultând in patologie pulpara persistenta; va trebui
curățat sistemul endodontic, si îndepărtate toate materialele - gutaperca, conuri de argint,
instrumente fracturate
− Praguri - se vor utiliza instrumente precurbate (ultimii 2mm vor fi curbați intr- un unghi
de 30 de grade)
− Perforații - un dinte cu o perforație ce nu a fost sigilata corespunzător, are un prognostic
rezervat. Perforațiile din treimea apicala pot fi rezolvate prin chirurgie endodontica; cele
din zona furcatei pot fi închise cu o matrice de hidroxiapatita si sigilate cu ciment
glasionomer; daca a apart deja pierdere osoasa, se realizează premolarizare, amputație
radiculara sau extracție
3.Localizarea dintelui
Accesibilitatea - localizarea la nivelul arcului dentar constituie un factor ce trebuie luat in
considerare; dinții posteriori vor crea dificultăți de vizibilitate si instrumentare: de asemenea
situații cum a fi trismusul sau sclerodermia îngreunează accesul;, molari mezio inclinați sau in
poziție vestibulara/orala vor crea dificultăți Vecinătatea cu alte structuri - proximitatea unor
structuri anatomice poate crea dificultăți; supra instrumentarea obturația cu depășire sau procese
patologice pot determina parestezie; infecții periapicale pot cauza sinuzite maxilare, infecții ale
cavităților nazale sau ale implanturilor. Procesul zigomatic, dintii impactati sau rădăcini
suprapuse pot îngreuna vizualizarea radiologica a apexului
4 Restaurarea
Înainte de începerea tratamentului endodontic se va evalua capacitatea de restaurare a dintelui.
Se vor îndepărta toate cariile, astfel încât sa se poată evalua cantitatea de structura dentara
restanta; cariile ce progresează sub gingival, sau in zona de furcatei îngreunează restaurarea
ulterioara
5.Statusul parodontal
Se va evalua implantarea osoasă - un dinte cu o implantare slaba si cu o mobilitate clasa a Ill a va
avea un prognostic slab; înainte de începerea tratamentului endodontic se va stabili necesitatea
unei hemisectionari sau a unei amputatii radiculare
6.Evatuarea clinicianului - autoevaluare
1. Am experienta necesara pentru a gestiona eficient aceasta problema ?
2. Am capacitatea de a trata acest caz endodontic?
3. Am aparatura necesara?(instrumentar endodontic, anse ultrasonice, microscop, apex locator, )
Contraindicatii adevarate:
1. Sport parodontal insuficient
2. Raport coroana-radacina nefavorabil
3 Cari radiculare sau ale bifurcației
4. Resorbție interna cu perforație
5. Fractura radiculara verticala
6. Dinți imposibili de restaurat
7. Dinți fără importanta strategica =dinți nefuncționali: molari de minte fără •antagoniști, care nu
au valoare protetica ulterioara
8. Anomalii coronare „dens in Dente", - nu avem acces la camera pulpara
Cazuri cu prognostic rezervat, la care se încearcă totuși un tratament conservativ:
1. Instrumente fracturate - se încearcă îndepărtarea lor, dar scopul tratamentului nu este neapărat
de a îndepărta fragmentul, cat de a ajunge la nivel apical, pentru a realiza o sigilare etanșa a
spațiului endodontic, chiar daca acest lucru presupune cuprinderea fragmentului in materialul de
obturație; doar daca fragmentul fracturat se afla in porțiunea apicala se recurge la chirurgia
endodontica
2. Calcificări intracanalare - se încearcă un tratament conservator in ciuda unei imagini
radiologice nefavorabile, de calcificări intracanalare; de obicei canalele calcificate sunt
permeabile in treimea apicala
3. Calcificări ale camerei pulpare cu obstrucția canalelor radiculare
4. Dificultăți anatomice
5. Retratament dificil - obturații armate cu conuri de argint
6. Dimensiunea leziunii periapicale

13. Principii şi mijloace de determinare a lungimii canalelor radiculare.

Consecinţele supra şi subevaluării lungimii de lucru
Cherlea cap 4 pg 119-131
Melian pg 40-41

DETERMINAREA LUNGIMII DE LUCRU

Sunt mai multe tehnici:
— radiografia cu ac pe canal;
— tehnici convenționale bazate pe radiografii;
— radiografia cu ac bimetalic;
— radiografia cu grilă;
— tehnici noi cu măsurare electronică.

Principil:
Stabilirea lungimii de lucru pe baza estimărilor lungimii medii a rădăcinii
Radiografii preoperatorii
Detectia tactila
Radiografii preoperatorii
Electronice
Lungimea de lucru se măsoară după atingerea accesului rectiliniu in treimea apicala a canalului;
lungimea de lucru se pate micșora consecutiv îndepărtării dentinei cervicale
Tehnici de determinare:
Radiografii
• Radiografia cu ac in canal: se face o radiografie prealabila cu acul pozitionat la o lungime de
lucru mai scurta decat estimarea pentru dintele respectiv
• Metoda cu grila - se aseaza peste filmul dentar o grila metalica constituita dintr-o retea
milimetrica
radiografia cu ac bimetalic;
Tehnici noi:
• Electronice - se bazează pe relația constanta dintre rezistenta electrica a desmodontiului si a
mucoasei bucale
• Impedanta - dintele este un lung tub concav închis la apex; el prezinta o impedanta proprie de-
lungul pereților canalului radicular; la nivelul joncțiunii dentina-cement se afla o constricție in
canal si o scădere brusca in impedanta - detectata de apex locator
• Se stabilește un reper coronar pentru poziționarea stoperului

Consecințe:
supraevaluarea lungimii:
− desfiintarea apexului
− lezarea țesutului periapical in timpul instrumentării mecanice
− transportarea bacteriilor si detritusurilor in spațiul parodontal
− iritarea parodonțiului apical cu soluțiile de lavaj endodontic
− obturație cu depășire - împingerea conurilor de gutaperca nerezorbabile dincolo de apex
− declanșarea unei parodontite apicale cronice
subevaluarea lungimii:
− neinstrumentarea completa a canalului
− lăsarea unui bont pulpar apical - bontul poate fi infectat - punct de plecare pentru o
parodontita apicala cronica; determina dure
−
14.Principii şi metode de realizare a tratamentului biomecanic de canal.
Tehnici actuale, manuale şi rotative, de tratament biomecanic. Metode
neconvenţionale de preparare a canalelor radiculare: tehnici sonice,
ultrasonice şi bazate pe radiaţia laser.
Cherlea cap 3 si 4 pg 88-147
Iliescu (cap 23) 441-446 (cap 26) 481-494 (cap 27 )494-505( cap 28 )505-518
Principii si metode de realizare a tratamentului biomecanic de canal
Obiectivul preparării canalului radicular este de a permite o obturație a cavității pulpare.
Schilder, în 1974, a enunțat principiile moderne ale Curățării și preparării canalelor radiculare:
preparația retrogradă (step-back); recapitulare; lărgirea coronară inițială. Principii care rămân şi
astăzi valabile.
Indiferent de tehnica folosită, succesul în endodonţie depinde de două criterii fundamentale: '
* eliminarea completă a conținutului canalelor;
* obturarea completă tridimensională a reţelei canaliculare.
Succesul tratamentului mecanic de canal presupune:
- realizarea unei cavități de acces corecte, care să permită o vizualizare bună şi accesul direct în
axul lung al canalului radicular, dar fără sacrificiu inutil de țesut dentar sănătos;
- lărgirea canalului concentric cu forma sa inițială, menținând linia anatomiei canalului, inclusiv
curburile;
- realizarea unei forme conice uniform progresive a canalului radicular, cu calibrul minim la
nivelul foramenului apical, care trebuie să-şi păstreze poziția, fără a fi transportat;
- evaluarea radiologică (anatomia canalului, patologia preexistentă);
- izolarea corectă (rulouri şi aspirator, digă);
- odontometria precisă;
- utilizarea soluțiilor de lavaj (optimizate prin încălzire şi utilizarea ultrasunetelor); ,
- îndepărtarea şi refacerea corectă a tuturor restaurărilor coronare defectuoase înaintea începerii
tratamentului endodontic;
- protejarea dintelui împotriva fracturii în timpul tratamentului endodontic;
- starea parodontală a dintelui trebuie să fie bună;
- menținerea permanentă a canalului umed cu ajutorul soluțiilor de lavaj endodontic şi a
chelatorilor;
- utilizarea instrumentelor de canal fără efort excesiv, după instrucțiunile producătorului.
26.3. MODALITATEA DE MANEVRARE A INSTRUMENTELOR DE CANAL
Pentru lărgirea canalelor radiculare (shaping) se folosesc mai multe tehnici. Instrumentarul
manual îndepărtează prin răzuire dentina din pereţii canalelor graţie unor mişcări fie de reaming,
fie de pilire circumferențială.
MIȘCĂRILE DE LĂRGIRE MANUALĂ A CANALELOR .
1. Reamingul
Mişcarea de reaming constă într-o rotaţie de 90* în sensul acelor de ceasornic, urmată de
retragere, Se utilizează în special ace Kerr tip burghiu (reamere), datorită unghiului dintre spire şi
axul lung al instrumentului. Această tehnlcă permite controlul diametrului preparației.
2. Pilirea circumferențială
Pilirea circumferenţială constă în mişcări de du-te- vino de amplitudine 2-3 mm, apăsând circular
pe toți pereții canalului radicular şi îndepărtând uniform din stratul de dentină. Se utilizează în
special ace Kerr tip pilă (file) sau ace Hedstrăm,
De reținut că:
-introducere acului în canal se face pasiv, numai retragerea activă
- reintroducerea acului în canal se face de fiecare dată în alt punct al circumferinței acestuia
pentru realizarea actului de lărgire circulară;
- conformarea canalului (preparația) va fi uniformă, cu o conicitate continua

TEHNICILE DE LĂRGIRE MANUALĂ

Tehnica standardizată (convențională)
Tehnica convențională a fost descrisă de Ingle în 1961 şi reprezintă tratamentul clasic de
preparație a canalelor. Această tehnică este indicată în canale drepte, obturația ulterioară de canal
realizându-se prin tehnica monocon sau doar cu pastă.
După o inițială cateterizare a canalului radicular, se introduc acele până la nivelul constricției
apicale, conform odontometriei. Negocierea canalelor radiculare se realizează printr-o mișcare de
rotație reciprocă (watch winding) a acului lubrifiat în prealabil -
Cu mișcări de pilire circumferențiară sau cu mișcări de rotație de un sfert de cerc şi retragere
(reaming,. se abordează pereții pe toată lungimea de lucru)
Acele de mărime crescătoare se reintroduc secvențial până la punctul de referință apical. Se
începe cu acul cel mai mic Nr. 10 sau Nr. 15, în funcție de grosimea canalului, În cazul canalelor
cu diametrul foarte mic, se poate face permeabilizarea şi cu ace Nr. 06 sau Nr. 08, În cazul
canalelor, cu diametru mai mare, acul inițial poate fi Nr 20,
După utilizarea acelor cu diametru mic până la constricția apicală, trecem la ace consecutiv mai
mari, retrăgându-ne în treimea medie, apoi cu ace de dimensiuni și mai mari În treimea coronară,
păstrându-se secvențialitatea fără a sări peste vreo mărime.
Mișcările de pilire se fac pe toți pereții canalului radicular, rezultând un canal în formă de pâlnie
cu pereți netezi, cu calibrul minim la nivelul constricției apicale şi cel maxim la nivel coronar.
Conicitatea corespunde instrumentului utilizat sau este mai mare. În cazul canalelor curbe,
instrumentul va fi precurbat în prealabil, conform indicației de pe radiografia preoperatorie, sau
se utilizează ace flexibile, preferabil cu vârful inactiv. Tratamentul se face sub irigare continuă
cu soluții de lavaj endodontic, putându-se asocia și un lubrifiant sau un chelelor.
Pentru a evita formarea de praguri, este obligatorie verificarea permeabilității canalului radicular
pe toată lungimea de lucru, respectiv recapitularea cu acul inițial. Îndepărtarea detritusului
dentinar remanent este necesară pentru a nu se compacta dentină În canalul radicular şi a avea
riscul pierderii lungimii de lucru.
Tehnica convențională este o tehnică apico-coronară uşor de realizat, Conformația rezultată are
conicitate redusă. Din cauza fricțiunii acului pe o porțiune extinsă a canalului radicular,
preparația apicală în cazul canalelor curbe se face dificil, riscul îndreptării curburilor
(stripping) fiind apreciabil. Canalele tratate prin tehnica standardizată se obturează fie cu un
singur con central de gutapercă, fie cu conuri de argint (la vremea respectivă).
Avantaje
- diametrul rotund al preparației canalului, mai ales în treimea sa coronară, când se folosesc
mișcări de reaming, putându-se obtura cu un singur con cu diametrul similar celui al canalului
radicular;
— economia de timp.
Dezavantaje:
— în cazul canalelor cu secțiune ovală sau reniformă, prin reaming nu se abordează toti peretii
canalului radicular; încercarea de a crea un canal cu secțiune rotundă poate duce la perforații. În
acest caz, se recomandă mișcările de pilire circumferențiară

Tehnica telescopării regresive (step-back)

Odată cu introducerea şi răspândirea tehnicilor de condensare laterală şi verticală, tehnica
standardizată a fost înlocuită tot mai mult de forme de preparație cu conicitate mărită. Tehnica
step-back sau telescoparea regresivă a fost introdusă de Clem în 1969 şi apoi completată de
Mullaney în 1979. Ea reprezintă o modificare a metodei standardizate de tratament, lărgirea
realizând-se sub formă de telescop.
Această tehnică în trepte este recomandată în tratamentul mecanic al canalelor radiculare cu o
curbură ușoară, spre moderată. Este o tehnică apico-coronară.
Primul ac care se introduce pe toata lungimea de lucru se numește acul inițial . Se configurează
segmentul apical, utilizându-se după unii autori ace cu 2-4, respectiv 3-5 dimensiuni mai mari
decât acul inițial cu care s-a efectuat odontometria.
Se realizează stopul apical care va reprezenta limita până la care se efectuează tratamentul
biomecanic şi limita apicală a obturației de cana. Preparația regiunii apicale a canalului, până la
constricția apicală duce la o lărgire în funcție de calibrul natural al acestuia, de obicei până la un
ac cu două până la patru numere, superioare acului cu care s-a făcut cateterizarea şi
odontometria.
Ultimul ac care s-a utilizat pe toată lungimea de lucru se numește ac master apical (apical master
file). Următoarele instrumente se aleg in ordine crescătoare, la fiecare ac superior ca dimensiune,
lungimea de lucru se scurtează cu 1 mm.
Această retragere se face până la 4-5 mm de stopul apical.
După fiecare ac se realizează controlul permeabilității pe toată lungimea de lucru a canalului
radicular. Această manevră, numită recapitulare,se face cu un ac cu un număr inferior față de
ultimul folosit până se ajunge la acul master apical, iar după ce începe telescoparea regresivă
propriu-zisă (retragerea cu câte un milimetru), cu acul master apical până la nivelul stopului
apical.
Lavajele endodontice și recapitularea pe întreaga lungime de lucru asigură permeabilitatea
canalului şi previn blocajul apical.
Ultimul ac cu care pătrundem în canalul radicular se numește ac final (final file).,
Tehnica telescopării regresive are avantajul unei preparații cu o conicitate mai pronunțată decât
tehnica standardizată, permițând condensarea laterală ca tehnică de obturație de erecție. Datorită
retragerii cu câte un mm cu ace din ce în ce mai mari, riscul apariției iatrogeniilor de tipul
pragurilor și a perforațiilor sunt mai reduse. Tehnica step-back este mai greu de aplicat corect în
canalele cu curbură accentuată, utilizând-se în special în canalele cu curbură moderată. Putem
varia tehnica, utilizând freze Gates Glidden pentru a lărgi treimea coronară şi se pot introduce şi
ace Hedstroem pentru a evaza coronar preparația
În tehnica step-back, ca şi în celelalte metode de preparare ale canalului radicular trebuie să
ținem cont de faptul că majoritatea canalelor au un diametru vestibulo-oral mai mare decât cel
mezio-distal astfel încât Instrumentarul nu va acționa pe peretele vestibular şi în special pe cel
oral. Un avantaj al telescopării regresive este faptul că, odată cu retragerea instrumentelor cu
calibru mare, se evită utilizarea acestor ace mai puțin flexibile în treimea apicală, evitându-se
formarea pragurilor
Pentru a aborda mai eficient canalele curbe se utilizează un lubrifiant și ace ultraflexibile, În
această tehnică se urmărește păstrarea unui diametru cat mai mic al canalului radicular la nivel
apical şi a unei conicități moderate pentru a evita extruzarea materialului de obturație dincolo de
apex

Tehnica forțelor compensate (balanced force)

Tehnica forțelor: compensate a fost descrisă de Roane şi Sabala în 1985. Se utilizează în
tratamentul mecanic al canalelor radiculare cu curbură accentuată.
Ace pilă cu vârf netăietor (pile Flex-R) se introduc pe toata lungimea de lucru şi se rotesc 90 în
sensul acelor de ceasornic, aplicând ușoară presiune în direcție apicală. Se poziționează astfel
acul la nivelul constricției apicale. ,
Pentru facilitarea pătrunderii acelor pe canal se poate realiza lărgirea treimii coronare sau a
porțiunii canalului până la nivelul curburii cu freze tip Gates-Glidden, similar tehnicii de
telescopare progresivă,
A doua rotație se face În sens invers acelor de ceasornic de 120* 360*, cu presiune în direcție
apicală. Acul se angajează in dentină, având 3 acțiune de tăiere.
Ultima mișcare este din nou o rotația în sensul mișcării de reaming pentru a încărca detritusul
dentinar, care mai apoi va fi îndepărtat din canalul radicular. Prima mișcare aste de poziționare, a
doua mișcare este cea activă.
Se pot utiliza şi ace Ker reamer sau file. Este o metoda eficientă, dar trebuie combinată cu
tehnica pilirii. După unii autori, este contraindicată folosirea forțelor compensate ca unică
tehnică în tratamentul mecanic al unui canal radicular.
Tehnica permite lărgirea suficientă pana la nivelul constricției apicale a canalelor cu curbura
accentuata. Forța aplicata “balansat” asupra instrumentului previne devieri ale geometriei
canalului , evitând îndreptarea curburilor si iatrogenii: strippingul sau fenestrarea
De asemenea, sunt evitate pragurile pe curbura externa a canalului radicular, zippingul și
transpoziția apicală, canalul putând fi instrumentat corect pe toată lungimea de lucru.
Simțul tactil și abilitățile practice ale operatorului rămân foarte importante indiferent de tehnică
şi de instrumentar.
Avantajul metodei constă în posibilitatea instrumentării apicale până la ace ISO 45-80 şi evitarea
devierii de la direcția canalului, în special în regiunea apicală

Tehnica telescopării progresive step-down/crown-down

Tehnica step-down a fost introdusă de Goerig în 1982.
 Tehnica step-down permite lărgirea de forma conică, telescopată, a canalului radicular prin
utilizarea instrumentarului endodontic in ordinea descrescătoare a mărimii.
In cadrul tehnicii de telescopare progresivă se efectuează mai întâi permeabilizarea cu ace 08, 10,
15 si lărgirea segmentului coronar si mijlociu cu instrumentar manual, apoi se pot utiliza până la
nivelul curburii freze Gates-Glidden. Se irigă abundent canalul.
După lărgirea canalului in două treimi coronare, se utilizează ace din ce in ce mai mici pentru a
pătrunde către zona apicală. Se introduce instrumentarul la intervale de un milimetru, din ce in ce
mai adânc, până ce se atinge lungimea de lucru.
Se efectuează inițial lărgirea telescopată a segmentului coronar, continuându-se cu segmentul
apical. Odontometria finală se face când instrumentarul a acționat in zona de 2-3 mm distanta
fata de constricția apicală.
Aceastà tehnică prezintă numeroase avantaje, cum ar fi:
- înlăturarea cu prioritate a țesutului moale, necrotic sau infectat, din regiunea coronară si medie
a canalului radicular la începutul tratamentului biomecanic, evitând pistonarea detritusurilor in
zona periapicala;
- reducerea pericolului acutizărilor in tratamentul gangrenei pulpare prin îndepărtarea cu
prioritate a rumegușului dentinar infectat din cele două treimi coronare ale canalului si evitând
riscul transportării acestuia prin foramenul apical in zona periradicularã (principiul metodei este
reducerea extruziei apicale);
- lărgirea coronară inițială face ca instrumentele să aibă mai puțin contact cu pereții canalului in
cele două treimi coronare ale sale, eliminându-se astfel interferentele mecanice dentinare de la
acest nivel;
- instrumentarul poate fi manevrat cu mai mare precizie in treimea apicală a canalului radicular,
calea de acces către această zonă fiind largă si accesul rectiliniu până la nivelul curburii, astfel
încât nu se deviază traiectul acelor de canal;
- tratamentul mecanic al porțiunii apicale a canalului se realizează rapid si eficient; scade
oboseala instrumentarului endodontic, evitându-se separarea (fracturarea), datorită contactului
sau de lucru redus in cele două treimi coronare ale canalului;
— diminuează, de asemenea, riscul îndreptării canalelor curbe (stripping) și scade frecvența
erorilor de tratament (praguri, dilacerare apicală, fenestrare);
- eficientizarea lavajelor endodontice, prin creșterea cantității soluției şi posibilitatea
împrospătării şi a utilizării metodelor moderne de lavaj, datorită lărgirii zonei coronare a
canalului radicular. Se evită astfel blocarea canalelor cu rumeguș dentinar şi formarea de dopuri
dentinare;
- calitatea tratamentul biomecanic de canal şi a debridării sale (curățirii sau cleaning-ului) devin
predictibile;
- este o _tehnică rapidă ce permite, în situații clinice favorabile, efectuarea tratamentului
endodontic într-o singură ședinta, chiar în canalele infectate

Tehnica dublei telescopări (duble flare)

Tehnica double-flare reprezintă o îmbinare a tehnicilor de telescopare progresivă (step-down) şi
telescopare regresivă (step-back).
Canalul se lărgește dinspre coronar spre apical începând cu instrumente groase, în secvență ISO
descrescătoare. Se insistă până când lungimea de lucru este accesată cu un ac subțire.
Preevazarea în treimea coronară poate fi completată prin utilizarea frezelor Gates-Glidden, Se
realizează instrumentarea zonei apicale până la diametrul dorit, iar apoi se aplică tehnica step-
back dinspre apical spre coronar pentru a mări conicitatea canalului,
Prin această tehnică, se îmbină avantajele tehnicii de telescopare progresivă cu cele ale
telescopării regresive:
— se îndepărtează inițial factorii de interferență mecanică din cele două treimi coronare, până la
nivelul curburii canalului;
- se înlătură țesutul moale necrozat şi infectat şi dentina ramolită din treimea coronară a canalului
radicular;
— se realizează şi o preparație apicală judicioasă, sub control, a treimii apicale a canalului
radicular, cu păstrarea corectă a lungimii de lucru.

Tehnica cilindrului apical (apical box)

Această tehnică pleacă de la premisa că unele canale radiculare sunt mai largi în treimea apicală,
în special la nivelul incisivilor. Se consideră că pentru aceste canale preparația optimă ar fi sub
formă de cilindru în zona apicală pentru a obține o curățare eficientă.
Se utilizează inițial ace Kerr file printr-o mișcare de pilire, apoi prin mișcări de reaming se
conformează un stop apical. Se începe cu acele Nr. 08-20 şi se continuă cu 2-3 numere până
acele se introduc lejer în canalul radicular. :
Cele două treimi caronare se prepară sub formă conică cu ace Hedstrom sau chiar cu freze de
canal coronar față de curbură, cu dimensiunea cu un număr mai mic decât ultimul ac utilizat pe
toată lungimea de lucru.
Recapitularea se face prin mișcării de reaming, astfel încât la final preparația apicală are formă
cilindrică, cu un stop apical la nivelul constricției apicale, care va fi limita obturației de canal.
Avantajul acestei metode constă în curățarea superioară a treimii apicale a canalului radicular.
LĂRGIREA MANUALĂ A CANALELOR CURBE (Iliescu vol 2 pg 491)

Instrumentarul endodontic rotativ poate fi confecționat din otel, inoxidabil (freze Gates-
Glidden, Largo etc) sau aliaje de nichel-titan (freze ProFiles, Light Speed, ProTaper etc.)
27.2. ISTRUMENTARUL ROTATIV DIN OȚEL
sunt freze burghiu de formă elipsoidală, cu striați active scurte și vârf Inactiv, Fabricate în şase
dimensiuni de la calibrul ISO 50 până la ISO150 Ele pot fi realizate pe două lungimi, de 15 sau
19 mm. Supuse unor tensiuni ridicate, frezele sunt realizate astfel încât să se fractureze la nivelul
joncțiunii dintre mâner şi axul lung al frezei.
Indicaţii de utilizare:
- relocarea orificiilor canalelor radiculare;
-preevazarea porțiunii coronare drepte a canalului radicular.
Deoarece sunt uşor agresive, aceste freze trebuie folosite cu grijă în porțiunea coronară a
canalului pentru a evita realizarea unei fenestrări. Utilizarea frezelor Gates-Glidden trebuie
asociată cu irigări abundente pentru a elimina detritusurile realizate şi apariția blocajelor. Turația
indicată pentru a asigura un control adecvat asupra acestor freze este de 800 rpm.
ISTRUMENTARUL ROTATIV NI-TI CU TURATIE CONTINUÀ
Sistemul ProTaper Sistemul ProTaper (Dentsply) a fost realizat atât in varianta manuala, cat si
rotativa cu o conicitate progresivă, pentru a crea o forma ideala a canalului si a reduce timpul de
instrumentare. Este alcătuit din șase freze. Trei dintre ele (SX, S1 si S2) sunt create pentru a
modela forma canalului, îndepărtând obstacolele de pe traseul acestuia si creând o cale netedă de
acces pentru acele de finisaj (F1, F2 si F3). Frezele de finisaj au ca scop obținerea formei finale a
canalului cu o conicitate si un diametru corespunzătoare. Sistemul ProTaper este recomandat a fi
utilizat in ordine crescătoare de la cea mai mică freză la cea mai mare (SX - F3), după
permeabilizarea in prealabil a canalelor cu ace K-file 10, 15 si chiar 20 ISO Tehnica
recomandată pentru acest sistem este crown-down, iar viteaza de rotație variază intre 250 - 350
rpm indicându-se utilizarea unui micromotor cu posibilitatea reglării fortei de cuplu (torque-ului)
si eventual cu funcție autoreverse.
Mișcările folosite cu acele pentru modelat sunt de pensulare datorită acțiunii de taiere laterală
(Castelucci, 2005), iar acele de finisaj trebuie folosite prin inserție si retragere rapide fara o
presiune excesivă. In canalele cu o curbură accentuată este recomandată folosirea frezelor
ProTaper manual..
CU MISCARE RECIPROCA
Instrumentarul care utilizează mișcări reciproce poate fi atât din oțel inoxidabil, cât şi din Ni-Ti,
Ca şi sistemele ce folosesc mișcări de rotație continuă, cel reciproc este utilizat în asociere cu
instrumentarul manual în vederea urmăririi unor etape ale tratamentului endodontic cum ar fi
depistarea orificiilor canalele radiculare, stabilirea traseului de alunecare sau a lungimii d
Unul din avantajele, sistemelor reciproce, este că la fiecare oscilație efectuată își modifică
direcția de rotație, ceea ce reduce apariția tensiunilor atât în interiorul acului, cât și în dinte,
Oscilațiile produse de instrumentarul reciproc se realizează prin mișcări de rotație efectuate atât
în sensul acelor de ceasornic, cât şi în sens invers pentru fiecare ciclu.
Dentsply a introdus o tehnologie nouă în combinarea mișcărilor reciproce prin creșterea gradelor
de rotație În sens invers acelor de ceasornic (150%) faţă de cele în sensul acelor de ceasarnic
(30*), creând o rotație completă la fiecare trei cicluri de oscilaţii.
Rotația inversă acelor de ceasornic avansează instrumentul angajându-l şi tăind dentina.
Mişcarea în sensul acelor de ceasornic eliberează freza din dentină înainte ca aceasta să se
blocheze.
Sistemul WaveOne
Sistemul WaveOne are în componentă trei freze disponibile în trei lungimi: 21, 25 şi 31 mm.
Pentru prelucrarea canalului este necesară o singură freză. Fiecare din cele trei freze disponibile
în sistem este utilizată în situații diferite: '
- freza WaveOne Small este îndicată în canalele radiculare fine, având diametrul la vârf de 21
ISO și o conicitate continuă de 6%;
- freza WaveOne Primary este folosită în majoritatea canalelor prezentând la vârf un diametru de
25 ISO şi o conicitate de 8% care descrește spre capătul coronar;
- freza WaveOne Large este indicată în canale cu diametru mare, acest ac având diametrul la vârf
de 40 ISO şi aceeaşi conicitate cu cea a acului WaveOne Primary.
Ca tehnică, WaveOne prezintă patru etape în care trebuie respectate:
- realizarea accesului rectiliniu;
- selectarea acului potrivit situației respective;
- modelarea canalului cu o singură freză;
- irigarea abundentă cu hipoclorit şi EDTA înainte, în timpul şi după prelucrarea canalului.
Este indicată permeabilizarea inițială a canalelor cu ace manuale în canalele curbe sau cu ace
Path File. Instrumentele rotative avansează treptat în canal prin 3-4 mișcări, progresive de
introducere şi retragere, sub exercitarea unei presiuni apicale ușoare. Pentru realizarea
preevazării canalului se folosesc frezele WaveOne într-o mișcare de pensulare În treimea
coronară.
Deoarece frezele WaveOne au un design unic, pot fi folosite doar aplicate la un motor WaveOne
cu funcție reciprocă inversă corespunzătoare, Acest motor poate fi însă reglat şi pentru rotație
continuă, putând fi utilizat cu toate tipurile de instrumentar endodontic ce utilizează acest tip de
mişcare.
Frezele WaveOne sunt realizate pentru a fi utilizate o singură dată, mânerele topindu-se prin
sterilizare. Aceasta este o metodă de prevenire a accidentelor ce pot surveni ca urmare a uzuri
instrumentelor.
.După ce a fost aleasă freza corespunzător canalului, trebuie efectuați următorii paşi: !
- introducerea în canal a unui ac manual Kerr-pilă ISO 10 prin mișcări de rotație şi contrarotatie,
până la două treimi din lungimea canalului sau până când apare o rezistenţă;
— în funcție de comportamentul acului Kerr pilă ISO 10 în canal se alege freza WaveOne
corespunzătoare (astfel, dacă acul Kerr opune rezistență la mișcările efectuate în interiorul
canalului, atunci se alege
- WaveOne small; dacă acul se mișcă liber în canal, atunci se alege WaveOne Primary, iar dacă
și acul 20 ISO se introduce cu ușurință în canal se alege WaveOne Large);
— freza WaveOne aleasă se introduce până la aproximativ două treimi din lungimea canalului;
- se irigă abundent canalul (niciodată nu se introduc acele într-un canal uscat);
- se stabilește lungimea de lucru cu ajutorul acului manual şi se confirmă folosind apex locatorul
şi o radiografie cu acul pe canal;
— se introduce freza WaveOne până la lungimea de lucru;
- se confirmă diametrul apical al canalului, folosindu-se un ac manual cu aceeaşi dimensiune la
vârf ca cea a frezei WaveOne utilizate;
— dacă diametrul canalului este mai mare decât cel al frezei folosite, se reia prelucrarea cu
următoarea freză WaveOne cu diametrul mai mare

Sistemul Reciproc este compus din doar trei instrumente, roșu, negru și galben, gândite a
fi utilizat doar unul dintre ele în prepararea canalului radicular, în funcție de dimensiunea
acestuia, aleasă în prealabil pe radiografia preoperatorie. 1,2
- instrumentul Reciproc 25 (R25) prezintă pe mandren un inel de culoare roșie, și are
dimensiunea la vârf de 0,25 mm, conicitatea sa este constantă pe primii 3 mm de la vârf,
8% (25.08). La capătul părții active, instrumentul are la D16 diametrul de 1,05 mm.
- instrumentul Reciproc 40 (R40) se recunoaște prin inelul de culoare neagră de pe
mandren, dimensiunea la vârf de 0,40 mm, și conicitatea constantă de pe primii 3 mm ai
părții active de 6%, iar la nivelul lui D16 diametrul său este de 1,10 mm.
- instrumentul Reciproc 50 (R50) are un inel de culoare galbenă, diametrul la vârf de 0,50
mm, și la D16 are 1,17 mm diametru.
Conicitatea instrumentelor Reciproc este deci constantă doar pe primii trei mm ai părții
active, pentru a crea zona de control apicală, și progresiv descrescătoare în rest
(conicitate regresivă), adică scade de la D3 la D16, ajungând la 4% la capătul părții
active. Astfel, este redusă îndepărtarea excesivă și inutilă a dentinei din treimea coronară
a canalului radicular și scade riscul de fractură a rădăcinii, ca și cel de perforare laterală
(stripping perforation). Pe fiecare instrument există un stopper siliconic de aceeași
culoare ca și inelul de pe mandren. Mânerul este scurt, de 11 mm, față de cele mai multe
instrumente de până atunci, cu mâner de 13mm sau chiar mai lung.
Instrumentele sunt alcătuite dintr-un aliaj special de NiTi, îmbunătățit ca flexibilitate și
rezistență la oboseala ciclică, aliajul de NiTi M-wire, iar pe secțiune instrumentele au
formă de S (S-shaped) Instrumentele Reciproc se angajează în dentină și taie prin rotație în sens
antiorar, iar rotația următoare, în sens orar, dezangajează instrumentul înainte ca acesta să se
blocheze în canal, prevenind astfel ca asupra lui să se exercite un stress torsional excesiv. Cele
două unghiuri de tăiere sunt diferite, în sens antiorar instrumentul este rotit 1500 în sens orar
doar 300 Diferența este astfel de 1200 ceea ce înseamnă că din trei astfel de cicluri tăietoare,
instrumentul va parcurge un cerc complet în sens antiorar. Acestea sunt caracteristcile mișcării
de reciprocitate caracteristice instrumentelor Reciproc și Reciproc blue (VDW), dar și
sistemului WaveOne sau WaveOne Gold (Dentsply). Instrumentele Reciproc se folosesc în
mișcare de reciprocitate cu ajutorul unui motor dedicat și cu ele se execută
în canalul radicular o mișcare de ciocănire (pecking) înăuntru-înafară, și nu de pensulare
laterală pe peretele canalului radicular-brushing, care se repetă de 3 ori în cursul unui
ciclu. La fiecare introducere a instrumentului în canal este recomandat ca avansarea sa
să se facă pe o adâncime de maxim 3-4 mm, astfel că aproximativ din 3 astfel de repetări,
canalul este preparat pe toată lungimea.
Tehnica de preparare cu Reciproc este extrem de simplă, în majoritatea cazurilor canalul
se prepară cu un singur instrument, fără a fi necesară negocierea prealabilă cu
instrumentele de mână. Prepararea cu instrumentele Reciproc pe toată lungimea
canalului, fără a crea manual o cale de alunecare prealabilă, este o altă paradigmă cu care
se lansează sistemul, știut fiind că până la acest sistem, era recomandată negocierea cu
instrumente manuale, anterior introducerii unui instrument rotativ în canalul radicular.
Totuși, și în cazul utilizării sistemului Reciproc, aceasta poate fi necesară în unele canale.2
Sunt respectate aceleași reguli în realizarea cavității de acces și în protoclul de irigare, dar
nu este necesară deschiderea orificiului coronar cu freze Gates Glidden sau instrumente
de tip orifice opener.

27.3.3. SISTEMUL SAF (Self Adjusting File)

Sistemul SAF reprezintă o nouă abordare în designul instrumentarului endodontic, caracterizat
printr-o adaptare tridimensională la forma canalului, grație folosirii unui singur instrument care
îşi modifică forma prin comprimare datorită lipsei unui nucleu metalic, permițând în final
obținerea unor diametre mai mari ale canalului fără modificarea formei inițiale şi cu păstrarea
integră a Instrumentalul datorită rezistenței mecanice crescute.
De asemenea, aspectul de grătar permite o irigare continuă cu o reîmprospătare constantă a
soluției de irigat în timpul procesului de lărgire. Datorită acestor caracteristici, numeroase studii
realizate pe probe microbiologice prelevate din canale infectate, analize tridimensionale ale
suprafețelor prelucrate ale canalelor şi analize privind adaptarea obturației de canal la pereții
acestuia, au certificat faptul că acest sistem este mai eficient decat instrumentarul din Ni-Ti
rotativ
Sistemul SAF este alcătuit din două ace endodontice din Ni-Ti, independente unul de celălalt,
disponibile în trei lungiri diferite (21, 25 şi 31 mm) create cu un design revoluționar în scopul
realizării unui tratament chemomecanic cât mai complet al canalelor radiculare.
Acest design inovativ nu doar debridează canalele cu o formă neregulată utilizând doar un singur
instrument, ci şi asigură simultan a irigare pasivă pe întreaga lungime de lucru a canalulul în
timpul procesului de lărgire.
Partea activă a acului este realizată sub forma unui cilindru îngăurit, cu aspectul unui grătar, cu
pereții subțiri și compresibili care are un diametru de 15 sau 2 mm şi un vârf ascuțit. Acul cu
diametrul de 1,5 mm poate fi comprimat uşor, pentru a fi introdus în orice canal care a fost
prelucrat sau permeabilizat anterior cu ajutorul unui ac tip K-file 20 ISO în timp ce acul SAF cu
diametrul de 2 mm se comprimă uşor într-un canal ce a fost prelucrat anterior cu un ac K-file 30.
Acele SAF sunt manipulate cu ajutorul unei piese speciale cu viteză redusă care transforma
mișcarea de rotație într-o mișcare reciprocă trans lineară. De preferat este montarea acestor ace
într-o piesă contraunghi cu o vibrație verticală având o cadență de 0,4 mm şi 30005000 oscilații
pe minut.
Odată introduse în canal, acele au tendința de a reveni la forma inițiala exercitând o presiune
ușoară, constantă pe pereții canalelor. Ca şi celelalte freze din Ni-Ti, odată introduse în canal,
acele SAF urmăresc forma canalului în sens longitudinal.
Avantaje:
- urmărește conformarea canalului şi în sens transversal, realizându-se o adaptare tridimensională
a instrumentului in interiorul canalului;
- debridare superioară celorlalte instrumente endodontice şi modelare adecvată a canalelor în
situații de morfologie radiculară
Tratamentul endosonic Martin & Cunningham au dezvoltat această metodă, folosind ca sursă
de energie sistemul cu ultrasunete Cavitron, folosit mult pentru profilaxia orală. Ataşată la acest
sistem este o piesa de mână specială — sistem de prindere cu electromagnet — care realizează
prinderea acului Această tehnică este denumită „„sistem sinergic” pentru că, o dată cu
tratamentul mecanic de răzuire, realizează și spălături printr-un jet care iese pe la vârful
instrumentului. ' Tehnica de lucru nu este grea. După ce s-a stabilit lungimea de lucru, un ac nr.
10,15 se ataşează la piesă — un instrument special asemănător acelor tip K — şi se introduce
canal pe toată lungimea. Numai atunci se dă drumul aparatului. Acţiunea este de „du-te-vino"
(împinge-trage) pe o distanță de câțiva milimetri şi la o frecvență de 20 — 25.000
vibraţii/secunda. Irigarea se face cu 45 ml/minut. Îndepărtarea detritusurilor s-ar putea realiza și
numai prin spălături efectuate la o astfel de frecvență, dar alăturarea efectului ultrasunetelor
determina apariția unor rezultate interesante. Căldura degajată prin fricțiune încălzeşte soluția de
hipoclorit care astfel își crește acțiunea de dizolvare tisulară și devine un agent bactericid mai
bun În plus, mișcarea ultrasonică transmisă soluţiei creează o baie ultrasonică în rinteriorul
canalului, care determină nu numai creşterea eficienței de curățire, dar are de ase: și un efect
bactericid prin ultrasunete asupra microorganismelor.
Teoretic, datorită acțiunii de „batere” a micului instrument, toată porţiunea apicală poate cu acul
nr. 10, 15, rar 20. Restul canalului este lărgit cu o pilă diamantată specială, piesei. Experimental
s-a dovedit că prin ultrasunete se îndepărtează o cantitate mai mare substanță dentinară într-un
timp dat. De asemenea, s-a demonstrat experimental că pilele diamantate sunt cele mai eficiente
în îndepărtarea dentinei, în special când sunt acţionate de trasunete.
Atunci când s-a folosit metoda Endosonic, s-a comunicat de fiecare dată că împingerea
detritusurilor dincolo de apex şi durerea postobturaţie sunt scăzute, iar beneficiul antimicrobian e
mai mare.
- În concluzie, acțiunea mecanică de tăiere dezvoltată de instrumentul ultrasonic, eficiența
crescută a hipocloritului de sodiu încălzit, volumul crescut de irigare şi efectele unei băi
ultrasonice, toate acționând simultan şi sinergic, produc ceea ce se poate numi “ metodă
biologică cu ultrasunete” care asigură un mai mare confort pacientului şi este şi o metodă
eficientă și rapidă pentru medic.
Cercetări recente au făcut să scadă entuziasmul pentru ultrasunete în tratamentul mecanic în
sensul că eficiența lor este mică. Benefic rămâne într-adevăr efectul irigării, mulți autori asocind
prepararea manuală sau mecanică a canalelor cu spălături realizate cu aparatul de ultrasunete.

15. Criterii de selecţie a soluţiilor de irigare a spaţiului endodontic, rolul

antiseptic şi chelator al acestora. Interpretarea aspectelor de microscopie
electronică ale dentinei radiculare parietale în urma pregătirii spaţiului
endodontic.
Melian pg 43-47
Iliescu cap 29 pg 518-528
Cherlea pg 164-167
Criterii de selectie a solutiilor de irigare a spatiului endodontic:
1. Capacitatea de a dezintegra proteine si de a dizolva tesuturile necrotice
2. Tensiune de suprafata mica pentru a ajunge pana la nivelul deltei apicale si in alte zone ce nu
pot fi accesate cu instrumente
3. Proprietati germicide si antibacteriene
4. Sa nu fie toxice sau iritante pentru tesuturile periapicale
5. Sa mentina detritusul dentinar in suspensie
6. Sa lubrifice instumentele de canal
7. Sa prevină colorarea dintilor, sa aiba chiar un efect de albire
8. Sa fie inofensive pentru pacient si practician
9. Sa fie la îndemâna, la un preț mic.
Rolul antiseptic este realizat de către hipocloritul de sodiu. In contact cu apa, hipocloritul de
sodiu produce acid hipocloros si hidroxid de sodiu. Acidul hipocloros produce acid hidrocloric si
oxigen. Clorul liber prezinta proprietăți germicide in combinație cu constituenți protoplasmatici,
cum ar fi proteinele. O soluție de hipoclorit de sodiu de 5,25% este potențial bactericida fata de
bacteriile gram-pozitive si gram-negative, ca si împotriva virusurilor. Hipocloritul de sodiu este
de asemenea eficient împotriva enterococului faecalis, un coc gram-pozitiv, facultativ anaerob,
ce este asociat cu parodontita apicala cronica. Hipocloritul este de asemenea indicat pentru
sterilizarea conurilor de gutaperca, prin imersie timp de 1 min, conurile neputând fi sterilizate
prin căldura. S-a observat creșterea eficientei antiseptice prin creșterea căldurii. Hipocloritul
reacționează cu detritusul organic din canale, facilitând curățarea - dar acest lucru îl inactivează,
scăzându-i-i capacitatea antibacteriana - trebuie reîmprospătat mereu.
Influenta concentratiei asupra actiunii NaOCl: V
• Solutia Dakin 0,5% dizolva tesuturile necrotice dar este inactiva pe tesuturile vii, perfuzate cu
sange. Aceasta caracteristica o face sa fie preferata pentru lavajul din cursul tratamentelor
endodontice ale gangrene dintilor permanenti tineri unde se doreste conservarea bontului apical
pulpar in stare vitala.
• Solutia 2,56% pare a avea la temperatura de 37 ° C acțiune comparativa cu cea de 5,2%, dar
mai scazuta fata de aceasta la temperatura camerei (21 ° C).
• Solutia de 5,2% este capabila sa dizolve si proteinele din tesuturile vii, prin urmare este mult
mai toxica pentru parodontiul apical, daca ajunge
Rolul chelator Solutile chelatoare au fost introduse in endodontie datorita capacitații lor de a se
combina chimic cu ionii de Calciu, înmuind astfel dentina. Substanța cea mai utilizata este acidul
etilendiaminotetraacetic (EDTA). A fost introdus in endodontie pentru prima data pentru a ușura
prepararea canalelor radiculare, in special a celor înguste, calcificate. S-a observat ca in
combinație cu peroxidul de uree, îndepărtează eficient detritusul, îmbunătățind capacitatea de
taiere a instrumentelor. Agenții chelatori sunt folosiți in endodontie pentru lubrifiere, emulsie si
flotare; fiind disponibili sub forma de suspensie vascoasa sau solutle apoasa
Lubrifierea –glicolul- este lubrifiantul ce permite glisarea instrumentelor in canale inguste
Emulsifierea - utilizarea unui chelator vascos este indicata in special in cateterizarea dintilor
vitali, dearece realizeaza emulsificarea tesuturilor organice si faciliteaza negocierea canalului.
Colagenul, principalul constituent al pulpei vitale, colapseaza intr-o forma forte compacta, ce
contribuie la blocaje-iatrogene. Consecutiv negocierii unui canal cu pulpa vitala cu un ac, pulpa
colapseaza, jar urmatorul instrument nu mai poate trece de aceasta masa compacta, impingand-o
in directie apicala. Un agent chelator descurajeaza acest colaps, permitand accesul urmatorului
instrument.
Flotarea - chelatorul vascos este utilizat pentru mentinerea detritusului intr-o suspensie lichida,
astfel reducand probabilitatea blocarii canalului. Astfel, se indica utilizarea unei solutii
chelatoare apoase pentru finisarea preparatiei, pentru a indeparta stratul de detritus remanent
consecutiv instrumentarii canalului.

Interpretarea aspectelor de microscopie electronica ale dentinei radiculare parietale in urma

pregatirii spatiului endodontic
Succesul tratamentului endodontic tine de capacitatea medicului de a curata si dezinfecta canalul
radicular tridimensional. Canalul radicular nu se curata cu instumentele endodontice in timpul
instumentari canalului - acest pas doar deschide sistemul radicular pentru iriganti - acestia find
adevaratii agenti de curatare. In timpul instrumentarii canalului radicular, rezulta un strat de
detritus ce este compactat pe peretii laterali ai canalului. Acesta poate fi impartit in doua
componente: • Un strat subtire ce formeaza o patura" ce acopera pereti dentinari, cu o grosime de
1-2microni
• O componenta mai agresiva ce penetrează tubulii dentinari, formand dopuri pe o adancime de
40 de microni
Astfel, stratul de detritus se gaseste doar pe suprafetele ce au fost in contact cu instrumentele
endodontice. El consta din mici particule anorganice de test calcificat si materii organice
(reziduuri pulpare vitale sau necrotice, prelungiri odontoblastice, bacterii, hematii).
Pana nu demult se credea ca acest strat de detritus blocand intrarea in tubulii dentinari, impiedica
colonizarea acestora cu bacterii. Azi se cunoaste faptul ca stratul de detritus nu impiedica, ci doar
intarzie colonizarea bacteriana, dar impiedica penetrarea medicamentelor si a materialelor de
obturatie in canaliculele laterale. Astfel, o obturatie cu adevarat tridimensionala nu poate fi
realizata decat in urma indepartarii stratului de detritus - in aceste conditii cementul penetreaza
tubulii dentinari pe o adancime de 35-80 de microni. Astfel, se recomanda combinarea agentilor
chelatori - ce impiedica formarea si depunerea detritusului la nivelul peretilor, precum si a
hipocloritului de sodiu cu rol antibacterian (hipocloritul va putea actiona la nivelul canaliculelor
dentinare), pe toata durata instrumentarii canalului. Incalzirea hipocloritului de sodiu la 50 grade
celsius va determina o reducere a formarii stratului de detritus in treimea medie a canalului, dar
va necesita in continuare utilizarea agentilor chelatori.
Au fost efectuate studii prin observarea cu ajutorul microscopului electronic a sectiunilor la
diferite niveluri prin dentina parietala. Scopul a fost acela de a observa efectul diferitelor
substante asupra dentinei dar si nivelul la care pot patrunde in canalele radiculare (treimea
coronara, medie sau apicala). Concluzile au fost ca prin conditionarea chimica a dentinei
parietale cu diferite substante (acid citric, acid fosforic, EDTA) urmata de lavajul cu NaOC1 se
obtin urmatoarele efecte:
-Indepartarea paturii superficiale a smear layer-ului
-Eliberarea orificiilor de deschidere a tubulilor dentinari de dopurile de detritus, lucru ce permite
accesul solutiilor de lavaj si actinea antiseptica a acestora. In plus, se constata prezenta unei
matrici intertubulare.
-Eliberarea orificiilor de deschidere a canaliculelor accesorii, laterale si a deltei apicale, creand
accesul pentru solutile de irigare si apoi pentru patrunderea materialului de obturatie putand
obtine astfel obturatia 3D.
0000 La final se pot aprecia avantajele si dezavantajele oferite de fiecare substanta in parte
(gradul de curatire pe care il produce, penetrabilitatea, efectele colaterale, etc)
Alti iriganti:
2. CLORHEXIDINA (CHX) 0,12-2 %

• Este un irigant cu excelente proprietăţi antibacteriene în special asupra Enterococcus Faecalis şi

Actinomyces
Israelii.
• Elimină flora patogenă restantă din tubulii dentinari.
• Concentraţia sa îi influenţează acţiunea antibacteriană.
• În cazul unei depășiri apicale cauzează iritaţii mult mai puţin severe față de NaOCl.
• Poate fi folosit ca adjuvant la NaOCl pentru dezinfecţia CR, însă cele două soluții nu trebuie să
vină niciodată
în contact direct, deoarece se formează un precipitat maro ce va murdări tot spațiul endodontic.
• nu este eficient în dizolvarea țesuturilor organice sau anorganice.
• Indicații: dinţi cu apex deschis, dinți cu perforaţii radiculare, risc crescut de difuzare a soluţiei
periapical,
alergie la NaOCl, retratament endodontic.
• Mod de acțiune: printr-o atracţie electrostatică CHX aderă la membrana celulară pe care o
permeabilizează,
provocând astfel microscurgeri ale componentelor intracelulare, ceea ce duce la moarte celulară.
• Timp de acțiune: 2-5 minute.
• Efecte secundare: poate altera percepția gustului.

3. Cloramina T - abilitate scazuta de a dizolva tesuturile necrotice

4. 9-amino-acridina - are actiune antiseptica si antimicrobiana si se pare ca ar avea un poential
osteogenic, ceea ce ar face-o extrem de dezirabila ca irigant canalar. Utilizarea ei nu este larg
raspandita, avand mai degraba o popularitate regionala.
5. Bis-dequalinium acetatul (BDA))
- este un agent dezinfectant si chemoterapeutic,
- are toxicitate scazuta, actiune de lubrifiere si tensiune superficiala mica.
- prezinta proprietati chelatoare
- prezinta incidenta scazuta a durerii posttratament
- pare a fi superior NaOCI in debridarea treimi apicale
- proprietatile sale chelatoare ajuta la indeapartarea smear layer-ului acoperit cu bacterii si
contaminanti
- proprietatile sale surfactante ii permit sa penetreze in zonele inaccesibile instrumentarii
-este recomandat ca un bun substituent al NaOCI in cazul pacientilor alergici la acesta 1 ,
denumirea comerciala. Solviodont
Agenti chelatori
a. EDTA - cel mai des folosit este EDTA-ul (etilen diamino tetra-amino acetic) ca ingredient
activ, simplu sau in combinatie cu alte substante:
- EDTA 17% sau 15% in solutie pentru lavajul endodontic
-EDTA + peroxid de uree + carbowax (propilen glicol) = RC Prep (gel)
-EDTA+Centrimide (bromura cuaternara de amoniu)
-EDTAC. Centrimide este folosita pentru reducerea tensiunii superficiale si pentru cresterea
penetrabilitatii in tubulii dentinari, in canalele accesorii si foramenul apical.
Denumiri comerciale: EDTAC, REDTA, RC Prep, FileBze
Indicatil: find un derivat al acidului acetic, produce in principal demineralizarea structurii
dentinare (pH=5-6) concomitent cu creearea de legaturi chimice cu ionii de Ca mobilizati din
dentina. Astfel poate fi indepartata componenta minerala a smear-layer-ului, urmand ca de cea
organica sa se ocupe NaOCI. Actinea chelatoare dureaza 15 min (pana la epuizarea concentratiei
active), dupa care solutia trebuie reînnoita. / -
Efectele principale ale chelatorilor vascosi (gel) pot fi sumarizate astfel: 1. Lubrificarea canalelor
radiculare - se face de catre substantele de adaos care dau consistenta de gel (ex propilen
glicolul): Cu ajutoril lor instrumentarul de canal poate aluneca mai usor printre calcificarile
canalelor si eventualele obstacole cum ar fi pulpolitii sau zonele de fibrozare pulpara.
2.Emulsificarea - caracteristica de asemenea a chelatorilor vascosi, este indicata in special in
negocierea initiala a canalelor vitale, unde emulsificarea materie organice incurajeaza penetrarea
insturmentarului si previne formarea dopurilor de colagen ce se formeaza consecutiv actiunii
instrumentelor in timpul extirparilor vitale.
3.Flotarea - se refera la capacitatea de mentinere a detritusului sub forma de suspensie lichida,
reducand probabilitatea aparitiei blocajelor in timpul instrumentarii. Irigarea cu NaOCI dupa RC
Prep va cauza o efervescenta semnificativa cu actiune de ridicare si evacuare a detritusului
dislocat din canalele radiculare.
Chelatorii in solutie apoasa (EDTA 17%, 10%) sunt indicati ca solutie de irigare la finalul
preparatiei canalelor pentru indepartarea smear layer-ului de pe peretii dentinari, urmati find de
irigarea cu NaOC1 pentru neutralizarea acidului. Este deosebit fata de ceilalti chelatori prin
faptul ca are un pH neutru si un spectru larg de activitate bactericida pe langa abilitatea de a
forma legaturi chimice cu calciul. Aceste proprietati il fac sa fie preferat ca agent de curatare,
find si biocompatibil.
2. MTAD - reprezinta o solutie alternativa la EDTA pentru indepartarea smear layer-ului - este
un amestec de izomer al (tetracicline cu acid citric si un detergent - a fost conceput drept lichid
final de spalatura pentru dezinfectia canalului radicular si indepartarea smear-layer-ului.
Eficacitatea sa este marita atunci cand este folosita dupa urmatorul algoritm:
-Lavaj cu NaOCl 1,3%
-Plasarea intracanalara a 1 ml MTAD timp de 5 minute
- Lavaj final cu 4 ml solutie MTAD
MTAD este superior clorhexidinei ca activitate antimicrobiana Este biocompatibil Imbunatateste
puterea legaturii cu materialul de obturatie
3. Acizii organici - au fost folositi cu succes inca de la inceputurile tratamentelor endodontice,
dar in urma studiilor recente de microscopie electronica s-a revelat faptul ca produc o puternica
demineralizare a peretilor dentinari, afectand astfel formarea unei interfete corespunzatoare cu
materialul de obturatie de canal. Acizii folositi ca iriganti sunt :
a. Acidul citric - folosit astfel: aplicare de acid citric 20% - lavaj cu NaOC1 2,69, - spalaturi cu
acid citric 10%. Se observa efect bactericid asupra germenilor anaerobi incepand cu 5 si pana la
15 minute.
b. Acidul fosforic 17%
(extra) Protocol de irigare
1. În canalele suprainfectate îndepărtarea resturilor pulpare necrozate se va face imediat după
finalizarea etapei de creare a cavității de acces, printr-o irigare abundentă cu NaOCl 2,6 - 5,25%,
fără presiune exagerată, în prezența microaspiraţiei, lăsându-i timp de acțiune soluției.
2. În cazul dinților cu apex larg deschis irigantul inițial utilizat pentru lavajul materiei necrotice
va
fi clorhexidina, pentru a reduce riscul difuzării hipocloritului periapical.
3. În ambele situații urmează apoi un lavaj abundent cu apă distilată a camerei pulpare și a
canalelor radiculare pentru îndepărtarea conținutului încă restant la acest nivel.
4. Negocierea și permeabilizarea canalelor se va face cu instrumentele inițiale în asociere cu
EDTA
gel în canalele înguste şi curbe, sau în asociere cu NaOCl pentru canalele largi (cu excepția
dinților cu apex deschis unde se va utiliza CHX în loc de NaOCl).
5. După fiecare instrument de preparare utilizat se va spăla canalul radicular cu NaOCl 5,25%,
reîmprospătând permanent soluția, pentru eliminarea debriurilor dentinare, a resturilor
pulpare și a microorganismelor.
6. Agitarea manuală sau ultrasonică a soluției NaOCl în canalul radicular va eficientiza dispersia
irigantului în toate nișele spațiului endodontic și astfel dizolvarea resturilor pulpare din canalele
laterale şi accesorii.
7. După finalizarea instrumentării mecanice a canalului radicular urmează irigarea cu EDTA
soluție
și/sau acid citric cu timp de acțiune de 2-3 min, pentru îndepărtarea stratului de smear layer
format.
8. Urmează evacuarea soluțiilor chelatoare printr-un lavaj cu apă distilată și aspirarea acesteia.
9. Irigarea cu alcool etilic va facilita în acest moment dezinfecția și uscarea completă a spațiului
endodontic.
10. Spălăturile finale ale spațiului endodontic se vor face cu CHX, cu timp de acțiune de 2-5 min
și
cu agitația acesteia intracanalar, ceea ce îi va permite soluției pătrunderea în canalele laterale,
accesorii și în tubulii dentinari, dezinfectând toate aceste microspații.
11. Irigantul va fi apoi aspirat din camera pulpară și din canalele radiculare, uscarea acestora
facându-se cu ajutorul conurilor de hârtie sterile și calibrate pe dimensiunile obținute prin
instrumentare.
12. Din acest moment tratamentul endodontic va continua cu etapa obturației radiculare.
16. Rolul medicaţiei endodontice, criterii de selecţie a substanţelor medicamentoase,
posibilităţile de potenţare a efectelor antiseptice şi biostimulatoare. Evaluarea clinică şi
microbiologică a statusului endodontic.
Melian 43-67
Iliescu cap 31 571-593
Rolul medicatiei endodontice:
• Sterilizarea canalelor radiculare
• Distrugerea florei patogene endodontice
• Neutralizarea produsilor de descompunere a acestor resturi organice ce serves drept mediu de
cultura pentru microorganisme
• Adjuvant al tratamentului biomecanic si al spalaturilor endodontice abundente • Pansament de
asteptare
• Inductor de reparatie
Criterii de alegere a substantelor medicamentoase: .
-Forma anatomo-clinica a gangrenei (umeda sau uscata)
-Prezenta sau absenta complicatiilor parodontiului apical
-Tipul de reactivitate al pacientului
Cerintele ideale ale unui medicament - Grossman:
• Efect rapid bactericid si fungicid
• Actiune antibacteriana suficient de indelungata
• Stabilitate chimica la pastrarea in solutie
• Usurinta introducerii pe canale
• Sa nu coloreze tesuturile dure dentare sau mucoasa gingivala
• Penetrabilitate accentuata in tesuturi
• Tensiune superficiala mica
• Pastrarea activitatii in contact cu sangele, plasma, secretile purulente sau detritusurile
organice
• Histocompatibilitate fata de tesuturile periapicale si parodontale
• Reducerea inflamatiei periapicale
• Stimularea sau cel putin neinterferarea proceselor de vindecare periapicale
• Inactivare usoara in mediile de cultura
• Sa previna sau sa aboleasca durerea periapicala
• Sa nu influenteze calitatile fizico-chimice ale materialului de obturatie de canal si mai
ales etanseitatea obturatiei respective
Posibilitatile de potentare a efectelor antiseptice si biostimulatoare
1. Mecanismul de actiune al antiseptice or se bazeaza pe denaturarea proteinelor bacteriene
prin reactii adverse cum ar fi cele de oxidare, precipitare si coagulare
2. Inglobarea in substante cu mecanism de eliberare lenta (solutia chlumsky = fenol
camforat - fenol 30%, camfor 60%, alcool 10%; find mai putin toxic)
3. Asocierea cu agenti fizici - diatermia
4. Activarea sonica sau ultrasonica a lichidelor de spalatura .
5. Ridicarea temperaturii prin ultrasunete de la 22grade la 37 grade mareste puterea de
dizolvare a hipocloritului (solutia de 2,5% la 37grade are aceeasi capacitate ca cea de 5%
la 22grade)

Cherlea : Evaluarea clinica si microbiologica a statusului endodontic

Ideal ar fi ca obturatia de canal sa se faca dupa insamantarea pe medii de cultura care sa ateste
sterilitatea canalului. In practica acest lucru nu este posibil, si atunci ne multumim cu criteriul
clinic:
Aspectul meselor: • Sa fie curate • Necolorate . Uscate . Nemirositoare Dintele sa nu prezinte
reactie parodontala - sa nu fie sensibil la: • • Percutia in ax Presiune in zona apexiana vestibular

Melian
In principiu, functiile unei medicatii intracanalare sunt (D. Orstavik):
Functii principale:
- antiseptizare
- dezinfectie
Functii secundare:
- formare de tesuturi dure
-controlul durerii
-controlul exsudarii
-controlul rezorbtiei inflamatorii radiculare
Functii principale: Asepsia reprezintà metodele prin care ne asiguram ca nici un microorganism
nu patrunde in câmpul operator; contaminarea spatiului endodontic se evita prin izolare, folosirea
de instrumente sterile, etc. Fiecare producator este obligat sa specifice modul de decontaminare
recomandat pentru fiecare produs, in acest sens existând semne standardizate inscrise chiar pe
instrumente. Antisepsia este prevenirea sau oprirea multiplicarii microorganisme în tesuturile vii.
In timpul extirparii vitale masurile de antiseptizare :Se recomanda irigatii cu solutii antiseptice si
un pansament intermediar antiseptic inainte de obturarea definitiva. Cea mai acceptat solutie
pentru irigarea sistemului canalar este hipocloritul de sodiu (NaOCI), efectul antibacterian
exercitându-se la concentratii cuprinse intre 0.5% si 5.25%, cea mai uzuala find concentratia de
2.5%. O reactie inflamatorie, dureroasa la nivel apical care sà dureze chiar câteva zile. Pentru
prevenirea acestui incident Se recomandã: - folosirea unor ace cu vârf crestat lateral care permit
curgerea solutiei in sens invers (spre coronar) soc o preparare a treimii coronare a canalului
suficient de larga pentru a asigura refluarea solutiei pe lânga ac. Un alt incident freevent pentru
începatori este dislocarea acului din seringa datorità presiunii prea mari si 'trimiterea solutiei pe
fata pacientului, a medicului $1 chiar pe hainele pacientului. Trebuie avut grija la acest aspect
deoarece, spre deosebire de alte solutii, clorul poate deteriora hainele si pacientul poate reclama
acest fapt. De acea se prefera acele înfiletate in seringi Luer Lok. Se poate activa ultrasoniuc.
Dezinfectanti canalari
1.Aldehide: - formocrezol (formaldehida 19%, crezol 35%, apa 46%, glicerina), pansament.
2.Halogeni:
- Solutie NaOCl 0.5%-5.25% (hipoclorit de sodiu,) irigare;
-solutie Dakin (hipoclorit de sodiu 0.5% cu solutie bicarbonat de sodiu 1%), irigare;
-solutie apoasà de 12 2% (iod) in "solutie KI 5% (iodurá de potasiu) pentru irigare si pansament
scurtà durata;
- Tincturá de iod pentru antiseptizarea câmpului operator
Fenoli
- Fenol camforat (fenol 30%, camfor - 60%, etanol 10%), pansament;
-PMCP solutie apoasa 2% (para-mono-clorfenol), pentru irigare;
-СМСР (para-mono-clorfenol camforat) camfor 65%, PMCP 35%, pansament;
- Eugenol pansament.

Clorhexidina - Digluconat de clorhexidina solutie apoasa 0.12%-2% pentru antisepizarea

câmpului operator si irigare.
Hidroxid de calciu Ca(OH)2 pansament suspensie apoasă/pastă

ROLUL MEDICAȚIEI INTERIMARE

Distruge microorganismele din zonele neafectate de tratamentul mecanochimic şi de a facilita
procesele de reparare de la nivel periapical!
Antiseptice: fenol, formol;
Antibiotice: Ledermix;
TERAPIA MODERNA: Ca(OH)2
Agent inductor al dentinei de reparaţie în procesele de coafaj pulpar indirect.Agent inductor al
punţii dentinare în procesele de coafaj pulpar direct

Medicatie de rutina intracanalarã Pasta de Ca(OH)2 se poate prepara extemporaneu din pulbere
si apa distilatã sau se comercializeazã ca atare. Se introduce cu ajutorul acelor Lentullo in canalul
radicular. Canalul trebuie sã fie umplut complet cu pastà astfel încât acaesta sã poatà veni în
contact cu tesuturtle sanatoase periapicale. Nu trebuie urmaritã O depasire a foramenului apical,
dar daca se produce accidental, vindecarea nu este serios afectatã.
Pg 529 vol 2 iliescu ptr mai mult

17. Principiile obturaţiei de canal tridimensionale. Materiale şi metode actuale

de realizare a obturaţiei de canal tridimensionale
Iliescu cap 33 pg 603-639
Obturarea tridimensionalã a spatiului endodontic după ce acesta a fost complet curățat,
conformat si dezinfectat.
Scopul obturatiei de canal este:
• sã sigileze orice "poartã de iesire"
• sã nu permit nici un fel de schimb intre spatiul endodontic si cel periodontal.
• obturatie de canal cât mai etançã, farã spatii goale inglobate.
• Aceasta constã în obturarea canalelor printr-o manevră de condensare vertical, aplicând o
presiune suficient de mare pentru a forta gutaperca ramolită prin încalzire sá patrundã in întreg
sistemul endodontic de canale, inclusiv in cele laterale si accesorii.
Teoretic, dacã spatiul endodontic este complet obturat tridimensional si avem microorganisme
remanente acestea vor rămâne "prizoniere" intre tubulii dentinali si materialul de sigilare cu
imposibilitatea de a supravietui." Moaward a demonstrat cà astfel de microorganisme prinse intr-
o obturatie completà tridimensionalà devin neviabile in mai putin de cinci zile postendodontic.
John West a stabilit ca materialul ideal trebuie sã :
- sã se adapteze preparatiei canalului radicular sã fie stabil dimensional sã fie neresorbabil
- sa fie neiritant sã fie bacteriostatic, sau cel putin sà nu favorizeze inmultirea microorganismelor
- sã nu genereze discromie dentarã
- sã fie semi-solid la inserare si apoi sã se solidifice
- sã fie capabil sã obtureze si canalele laterale la fel de bine ca zona apicalà
- sã fie impermeabil dacã este expus la umezealã
- sà fie radioopac - sã fie steril sau usor sterilizabil
- sà poatà fi usor îndepärtat din canal in caz de necesitate de retratament sã fie usor de manipulat
- sã adere de peretii canalari
- sã nu transmità modificárile de temperaturã sã se expandenze usor dupà aplicarea in canal -
- sã se aplice într-un timp cât mai scurt

Gutaperca Aceasta indeplineste cele mai multe dintre desideratele materialului ideal. Problemã
majorá a gutapercii se întâlnește atunci când dorim sá o utlizám caldã: dupã utilizare, când
incepe rácirea se produce fenomenul de contractie si astfel sigilarea canalului nu va fi perfect. S-
a stabilit cã prin condensarea ei de-a lungul canalului catre apex eliminà aceastà problemã a
modificárii volumetrice la racire.

In prezent existà mai multe forme comerciale de gutapercà: conuri standardizate, conuri
nestandardizate, cartuse, unidoze,
Dintre tehnicile de obturare canalarà utilizând gutaperca incalzita vom discuta in continuare
despre:
1.condensarea lateralà cald, tehnica Endotec
2.condensarea verticalã la cald
3.condensarea termomecanicà a gutapercii (tehnica McSpadden)
4. tehnici de injectare a gutapercii ramolite si tehnica ce utilizeazã sistemul Thermafill.
1. Tehnica de condensare lateralã la cald a gutapercii
Este o tehnicã situatã la granite dintre condensarea laterala la rece si condensarea vertical la cald
a gutapercii. Argumentul de bazã ar fi cà singura deosebire fata de condensarea lateralã la rece
constã in încalzirea spreaderului inaintea folosirii sale in canal. Gutaperca introdusã în canal este
ramolità prin încälzire si devine mult mai usor de condensat. Aceastà tehnicà favorizeazà
obținerea unei obturatiei de canal cu o densitate si omogenitate net superioare tehnicii de
condensare lateralã la rece. Dacă in condensarea lateralã la rece se obtine doar o simplà alipire a
unor mase izolate de gutapercà sub actinea spreaderului, in condensarea lateralà la cald se
produce fuzionarea conurilor intr-o masã unicà, dens si omogenã, cu adevàrat o restaurare
canalarã monolit.
Timpi operatori:
-Dupã toaleta canalului si uscarea acestuia se recomandã alegerea spreaderului si proba acestuia
in canalul radicular. Selectarea spreaderului trebuie sã se facã astfel incât acesta sã ajungã de-a
lungul conului master pânã la o distantã de 1-2 mm de constrictia apicalã. Pentru a evita
eventualele fracturi radiculare in timpul condensarii conurilor de gutapercà se indicà utilizarea
preferentiala a finger spreaderelor de catre incepätori intrucât presiunea lateralà este mult mai
micã comparative cu hand spreaderele.
-Urmatoarea etapà constà in alegerea conului de gutapercà principal (master). Acesta trebuie sá
fie cu un numar mai mare decât calibrul celui mai gros instrument cu care s-a largit canalul pe
toatà lungimea de lucru (acul master),pentru a se putea opri la introducerea în canal la o distantã
de 0,5-1 mm de constrictia apicalã.
-Cimentul de sigilare se introduce în canal astfel incât sã coafeze peretii canalului. Se coafeazã
cu ciment si conul master apoi se introduce in canal pânã la distanta de 0,5-1mm de constrictia
apicalã.
- Urmeazã introducerea spreaderului anterior selectat in canal,de-a lungul conului master pe care
il deplaseazà lateral, urmarindu-se, o apropiere de 1-2 mm de constrictia apicalã printr-o miscare
combinatà de usoara presiune apicala si rotatie. Se mentine spreaderul in pozitia finalã timp de
15-30 de secunde, apoi se indeparteazã spreaderul din canal prin miscari reciproce de rotatie cu
o amplitudine de 30-40 grade.
- Imediat se introduce un con auxiliar de gutapercã, cu vârful coafat in ciment de sigilare, de-a
lungul conului principal,in spatiul parásit de spreader. Urmeazã reintroducerea spreaderului si
condensarea lateralà simultanã a ambelor conuri de gutapercã.
-Se vor repeta aceste manevre de 2-3 ori cu conuri auxiliare apoi in masa de gutapercã
condensatà lateral la rece se va introduce un spreader incalzit in scopul ramolirii ei. Spreaderul
poate fi incalzit in flacarà, in sterilizatorul cu perle de sticlã sau prin current electric (acumulator)
Tipuri de spreadere folosite prin încalzire:
- identice cu cele folosite in condensarea lateralã la rece
- prevãzute cu un condensator de caldurã (spreader cu bilã)
- bivalente, utilizabile atât la cald, cât si la rece (electrice, tehnicà Endotec)
Spreaderul încălzit introdus in canal va efectua o miscare continuã combinatã vertical si de
rotatie si înainte de a se rãci se va indeparta din canal printr-o miscare continuã de rotatie. Apoi
se introduce un spreader neîncalzit, se condenseazã lateral gutaperca din canal, se introduce un
nou con auxiliar, apoi spreaderul incalzit va condensa la cald si aceste manpoere se vor repeta
pânà la completa obturare a canalului. Se indepärteazã excesul de gutapercà prin sectionarea
conurilor cu un fuloar incalzit la nivelul orificiilor de emergentà ale canalelor radiculare.
-La final se aplicã o condensare verticalã fermã a gutapercii la nivelul orificiului canalului
radicular cu ajutorul unui plugger. Se obtureazã coronar provizoriu si se recomanda radiografie
de control.
Tehnica Endotec
Tehnica de condensare lateralã la cald a fost introdusã de Howard Martin în 1987. Avantajul
major al tehnicii Endotec este cà genereazã mai putin stress peretilor dentinari. Porneste de la
idea realizarii obturatiei de canal prin condensarea simultanã lateralã si verticalà la cald a
gutapercii cu ajutorul unui instrument cu dublu rol, atât de spreader, cât si de plugger. Efectul
scontat este o obturatie de canal tridimensionalã densã, omogenã si mai bine adaptatà la peretii
canalului comparative cu obturatille rezultate prin condensa

Premize:
− ramolirea gutapercii in interiorul canalului
− utilizarea oricáror tipuri de conuri de gutapercã
− pastrarea controlului asupra gradului de incalzire al gutapercii
− pastrarea controlului asupra temperaturii pluggerului/ spreaderului

Avantaje:
- compatibilà cu utilizarea cimenturilor de sigilare adaptare superioarà a gutapercii la peretii
canalului, prin ramolire
- sigilare mai eficientã a spatiului endodontic fatã de tehnicile conventionale la rece, asigurând o
condensare optimã combinatà, laterala si verticalã
- grad de omogenitate deosebità a obturatiei densitate mai mare a obturatiei nu necesità
modificarea principilor biomecanice unanim acceptate de tratament endodontic
- permite obturarea canalelor radiculare indifferent de tehnica tratamentului biomecanic
presupune o condensare usoara spre moderatà
- utilizarea spreaderului/pluggerului încälzit la ramolirea gutapercii ca in tehnica condensãrii
verticale la cald
- posibilitatea continuärii condensarii gutapercii ramolite cu pluggere sau spreadere
conventionale neîncâlzite, dearece gutaperca râmâne plastica in canal încà 10-15 secunde dupã
indepärtarea instrumentului incalzit
- utilizarea aceluias plugger/spreader, prin racirea sa rapida, ca in tehnica condensaril laterale la
rece
- permite reluarea manevrelor de condensare in cazul unor obturatii incomplete, neomogene,prin
refluidificarea gutapercii exact pânã la nivelul dorit
- faciliteazã dezobturarea canalelor radiculare obdurate n vederea reluárii tratamenutlui
endodontic sau pregâtirii pentru reconstituiri corono-radiculare.
Dezavantaje:
- leziuni termice ale parodontiului sau osului alveolar în cazul supraîncälzirii gutapercii prin
activarea prelungità (peste 20 secunde) a butonului de control al incalziril
-frecventà mai mare a obturatilor cu depășire comparativ cu tehnicile conventionale, în cazul
nerespectrii tehnicii corecte
- consum mai mare de conuri de gutapercà comparative cu tehnicile de condensare la rece
Dispozitivul Endotec este simplu si ergonomic, genereazà independentà in manevrare similarà
unui plugger incälzit conventional. Este preväzut cu 2 pluggere/spreadere intersanjabile ISO 30
si 45, prezintà posibilitatea precurbarii pentru utilizarea in canale curbe. Se poate atasa un opritor
ocluzal din silicon. Incalzirea electricà a plugger/preaderelor se obtine n 8-12 secunde,
temperatura find de 155 °C prin utilizarea unui miniacumulator incorporate. Racirea este rapidã
si se obtine prin deconectarea circuitului electric din butonul de control.
Etape de lucru:
-proba clinico-radiologica a conului de gutapercá principal coafarea peretilor portiunii apicale a
canalului cu ciment de sigilare
- introducerea conului principal pâná la reperul stabuilit anterior de odontometrie inceperea
condensarii laterale la rece cu spreadere sau plaggere reci
- controlul radiologic intermediar pentru verificarea adaptării apicale a conului principal
- declansarea incälzirii plugger/spreaderului introducerea plugger/spreaderului incalzit pe canal,
de-a lungul conului master
- declansarea termocondensarii prin exercitarea unei presiuni usoare spre moderate in sens
apical, combinate cu o miscare simultanã de rotatie
- indepârtarea pugger/spreaderului din canal
- condensarea lateralã conventionalã la rece
- introducerea în spatiul creat pe canal a unor conuri de gutapercà acesorii
- condensarea lateralã la rece a conurilor accesorii
– reintroducerea plugger/spreaderului incalzit pe canal cu o presiune usoara spre moderatà,
imprimandu-i-se o miscare in sens apical combinatà cu una de rotatie
Se repeta manoperele de mai sus pânã la completarea obturatiei tridimensionale a portiunii
mijlocii si coronare a canalului radicular. In final se aplică termocondensarea vertical urmatã de
o condensare verticalã la rece cu un plugger conventional neîncälzit de calibru adecvat."
Dispozitivul Endotwin Recent apărut acest dispozitiv combina incalzirea gutapercii cu vibratiile
si poate fi utilizat atât în condensarea lateralã la cald cât si în condensarea verticalã la cald. Este
o piesã de mânã, cu acumulatori ce prezintà mai multe capete active (pluggere) pentru
compacare ramolire si taiere a conurilor de gutapercã. Kitul mai include si un capät ce taie
carrierul de plastic. Poate fi folosit cu vibratii sau fără. in prezent nu exist suficiente documente
despre experimentele n vitro cu privire la aceastã tehnicã. Tehnica de condensare vertical la cald
a gutapercii Introdusã de Schilder în 1967 pe considerentul cã ar promova o veritabilã obturatie
de canal tridimensionala, având densitatea superioarà obturatiilor obtinute prin condensarea
lateralã, n realitate reprezinta o variantà modernizatà a tehnicii mai vechi de obturare
segmentarà, descrisã de Coolidge (1950). Aceasta constã in obturarea canalelor printr-o manevrã
de condensare verticalã, aplicând o presiune suficient de mare pentru a forta gutaperca ramolità
prin încâlzire sã pâtrundà in intreg sistemul endodontic de canale, inclusiv n cele laterale si
accesorii.
Tehnica de condensare verticalã la cald a gutapercii
Introdusã de Schilder in 1967 pe considerentul cà ar promova o veritabili obturație de canal
tridimensionalã, având densitatea superioarà obturatilor obtinute prin condensarea lateralã, in
realitate reprezintà o variant modernizatã a tehnicii mai vechi de obturare segmentară, descrisã
de Coolidge (1950). Aceasta constă in obturarea canalelor printr-o manevra de condensare
verticalã, aplicând o presiune suficient de mare pentru a forta gutaperca ramolità prin incalzire sà
pãtrundà in întreg sistemul endodontic de canale, inclusiv în cele laterale si accesorii.
Condensarea verticală a gutapercii se realizează cu niste intrumente de canal denumite
pluggere asemănătoare sondelor endodontice, de care se deosebesc însă prin forma teșită a
vârfului parții active, lungă de aproximativ 30 mm. Aceste pluggere pot fi folosite atât la
manevrele de condensare laterala cât si la cele de condensare laterală a gutapercii.
Avantajele tehnicii:
- obturatii mai omogene comparative cu tehnicile conventionale de condensare la rece
Dezavantajele tehnicii:
- laborioasã, necesità mult timp
- reclamã o largire excesiva a canalului
 Premize preoperatoril:
1. proba conului de gutapercă: conform acestei tehnici conul master trebuie sà se
blocheze la propulsarea in canal, la o distant de 2-3 mm de constrictia apicalã. Se recomandã
verificarea clinico-radiografica.
2. proba pluggerului: el confer un efect maxim-de condensare dacã extremitatea sa platà
active contactează o suprafatà cât mai întinsa de gutapercã, farà a exercita o presiune lateralã
direct asupra peretilor care sã favorizeze fractura rädacinii. Se va alege un set de 2-4 pluggere de
calibre diverse, cu repere plasate la intervale de 5 mm pe partea activa, care sã asigure utilizarea
lor corectă in sectoarele de canal: apical, mediu, corona
Timpi operatori:
- introducerea unei cantitàti minime de ciment de sigilare în portiunea apicalã a canalului
- coafarea conului principal cu ciment de sigilare si propulsarea sa in canal pânã se blocheazã, la
2-3mm de constricția apical
- secționarea conului cu un instrument încălzit, la baza orificiului de emergent a canalului
radicular
- fularea în canal a extremității ramolite a conului cu un plugger neîncălzit de calibru
corespunzător treimii coronare a canalului
- introducerea unui spreader încălzit in masa de gutaperca si fularea materialului ramolit mai
departe, spre apex, cu un plunger neîncălzit de calibru adecvat
- repetarea manevrelor alternative de ramolire si condensare a gutapercii până la realizarea unei
obturați compacte in porțiunea apicală a canalului, utilizându-se doar materialul oferit de conul
principal
-* restul canalului se obturează prin adăugarea succesivă de segmente de con de gutapercă de
circa 3 mm având calibrul asemănător zonei respective a canalului
- ramolirea unui nou segment de con se face in canal, tot cu spreaderul încălzit, de asa manieră
încât sã pătrundă si in masa de gutaperca deja condensate pentru a asigura continuitatea
obturației
-condensarea simultană a gutapercii segmentului de con adăugat si a porțiunii de contact din
masa care deja a obturat o parte din canal, cu un plugger neîncălzit adecvat de calibru, ceea ce
asigură omogenitatea obturației
- pe masurà ce se completează obturarea canalului, din setul selectat se folosesc pluggerele cu
calibru din ce in ce mai mare.
O variantă a condensării verticale la cald se deosebește prin faptul cá se începe condensarea
gutapercii din treimea coronară a canalului, deplasându-se gutaperca prin fulare până in zona
apicalã; odată realizată sigilarea portiunii apicale, segmental mediu si coronar al canalului sunt
obturate la fel ca in tehnica convenționale. Primii timpi inclusiv secționarea conului principal la
orificiul de emergent al canalului cu un instrument încălzit sunt identici. Urmeazà condensarea in
canal a porțiunii ramolite a conului cu ajutorul unui plugger neîncălzit, apoi introducerea unui
spreader încălzit la rosu pe o distanta de 3-4 mm in masa de gutapercã condensate n canal.
Fularea imediată a masei de gutapercă ramolită spre apex cu un plugger corespunzător neîncalzit
Se repetà procedura până la obturarea tridimensională a segmentului-coronar al canalului,
moment in care restul canalului este inca neobturat. Indepartarea masei de gutapercà din centrul
obturației segmentului coronar cuajutorul unui spreader incalzit la care aderà, pentru crearea
accesului in celelalte doua treimi ale canalului, medie si apicala Coafarea peretilor canalului cu
un strat foarte subtire de gutapercà, prin condensarea treptatã verticalã si lateralã a restului de
material. Obturarea treptat a restului canalului prin aceleași manevre descrise la tehnica
convențională a condensärii verticale. Se pornește dinspre apex, folosindu-se segmente de conuri
de gutapercã având lungimea de 2-3 mm si calibrul corespunzàtor canalului, ramolite prin
spreadere încalzite si fulate cu pluggere neîncalzite, farà a fi coafate cu ciment de sigilare. 7
Tehnica de condensare termomecanica a gutapercii (McSpadden)
La sfârsitul anilor '70'o nouã tehnicã de obturare canalara apare purtând denumirea de
condensare termo-mecanica. Numele celui care a introdus aceastã tehnica este McSpadden
(1978-1979), el a creat un instrument nou ce seamana cu un ac Hedström ale carui conuri
suprapuse sunt dispuse invers, cu baza spre vârf. Instrumentul se numeste compactor McSpadden
si acționează ca un șurub cu răsucire inversă, propulsând sub presiune gutaperca ramolită prin
lama spiralatà cu 1 mm Înainte si lateral de tija sa. Compactorul este folosit la o piesă
convențională, utilizând o turație de 8.000-10.000 rotati/minut.
Tehnica constă in ramolirea gutapercii in canal datorită căldurii generate prin frecare de
compactor, care condensează gutaperca ramolită in directie apicalã, realizând o obturatie de
canal tridimensionala. Ulterior au apärut si alte variante de compactoare:
- comactorul Zipperer, având designul unui ac Kerr, dar cu spiralarea inverse
- condensorul Maillefer, având un filet cu santul mai putin adânc, vârful bont si tia mai
rezistentă decât a compactorului McSpadden, datorità formei in "S" pe sectiune?
- la începutul anilor '90 a apărut o variantă din nichel-titan a compactorului McSpadden
ce era utilizat cu un tip particular de gutapercà "Alpha Phase" care avea temperaturà de ramolire
mai scazutà, un timp de lucru mai lung, contractie mai redusa dupà racire si adeziune mai bunã la
nivelul strucurilor canalare.5
Avantajele tehnici:
1. foarte rapida, necesită aproximativ 10 secunde pentru obturarea canalului
2. conferă obturației densitate si omogenitate
3. asocierea unui ciment de sigilare asigură o mai bună etanșeizare apicalã a canalului
compartiv cu condensarea lateralã la rece
 Dezavantajele tehnicil:
1. este mai laborioasă decât pare initial
2. necesită exersare îndelungată pentru a fi stápânitã
3. șanse frecvente de fracturare a compactoarelor
4. facilitarea depășirilor in lipsa unui stop apical corespunzätor
5. generarea forte rapidã a unei mari cantitàti de câldurã in spatiul endodontic
6. posibilitatea producerii unor leziuni termice ale parodontiului marginal prin cresterea
bruscã a temperaturii cu 15-20 de grade in câteva secunde
7. inducerea rezorbtiei radiculare externe %. inducerea anchilozei rädäcinii Indicatia
principalã a acestei tehnici este obturarea canalelor cu rezorbtii radiculare interne.
Tehnica McSpadden nu este recomandatà in canalele înguste si curbe.
Premisele obligatorii:
1. lărgirea canlelor utilizând telefonarea regresivă (step back)
2. crearea unui stop apical corect, executat in dentina, care sã prevină depășirea
constricției apicale de către materialul de obturație de canal
3. tratamentul mecanic de canal să asigure atât permeabilitatea cât si trecerea uniforma
intre treimea apicală si cea medie a canalului.?
Timpi operatori
A. Varianta originală McSpadden
a) proba conului master, sa ajungă la 1,5 mm de constricția apicală
b) alegere compactorului de același calibru cu acul Kerr cel mai gros cu care s-a largit
canalul până la 1-1,5 mm de reperul apical stabilit prin odontometrie
c) proba clinică a compactorului in canal si marcarea pe tija sa a distantei pe care trebuie
să pătrundă in canal
d) coafarea vârfului conului de gutapercă cu ciment de sigilare
e) introducerea conului de gutapercă in canal si fixarea sa la reperul stabilit
f) introducerea compactorului in canal pânã se intâmpina o usoara rezistentã
g) acționarea compactorului la turația maximă recomandată, menținerea in această poziție pentru
ramolirea gutapercii, apoi propulsarea lent dar continuă până se ajunge la reperul apical
prestabilit
h) retragerea lent a compactorului din canal, pástrându-se aceeasi turatie maxima
Atunci când s-a condensat gutaperca in porțiunea apicală se resimte o senzație de respingere
spontană a compactorului din canal. Dacă se forțează compactorul in direcție apicală poate
apărea fracturarea sa. Retragerea prea rapida a compactorului favorizează aparitia golurilor n
obturatie. Se recomandà utilizarea unui compactor de calibru mai mare in portiunea coronarà,
evazatà a canalului.?
B. Varianta Tagger
Este o tehnica de obturare hibridă, in portiunea apicalã se obtureazà initial prin tehnica de
condensare laterală, in timp ce condensarea termomecanică se aplicã ulterior. Contribuie la
ameliorarea densitatii obturatiei in zona apicala si la obturarea propriu-zisã a restului canalului
radicular.
Ca si avantaje ale acestei tehnici modificate amintim:
- evitarea eficientà a depäsirilor apicale
- ameliorarea sigilàrii prin reducerea microinfiltratiei marginale de interfatã
- obturarea rapidà a treimii medi si coronare a canalului radicular

Etapele de lucru a variantei modificate cuprind:

a) verificarea adaptării apicale a conului principal
b) proba clinică a instrumentelor de îndesat gutaperca (spreader, compactor), care trebuie sa
ajungă până la 0,5-1 mm de constricția apicala
c) coafarea vârfului conului principal cu ciment de sigilare
d) fixarea conului principal in canal la reperul stabilit anterior
e) condensarea lateralã a conului master
f) introducerea de conuri accesorii si condensarea lor lateralà pânà se obtureazà un prim segment
al canalului pe o distant de 3-4 mm de la constricitia apicalã
g) propulsarea lent si constantă a compactorului in turație până la distanta de 3-4 mm fatà de
constricția apicală
h) se așteaptă aproximativ 5 secunde până începe respingerea spontană a instrumentului din
canal
i) retragerea treptată a compactorului, pe măsură ce se obturează treimea medie si ea coronară a
canalului.
Tehnici de injectare a gutapercii ramolite
Prin încălzire Introdusa de Yee (1977), obturația de canal prin injectarea directă a gutaperci
ramolite constituie un deziderat al multor stomatologi. Incepand cu ani 80', tehnica de
condensare vertical, a fost îmbunătățită semnificativ prin introducerea a două dispozitive
eletronice: heat carrier-ul electric "Touch-and-Heat" (Analytic Techology) si Obtura Gutta-
perhca Gun (Obtura Corp). Aceste dispozitive fac obturația cu gutapercă ramolită mult mai
accesibila clinicienilor, indiferent de îndemânare si experiență.
Valoare:
- nu aduce un progres semnificativ in endodontie
- alternativa de important secundara altor tehnici de obturatie de canal
Dezavantaje:
1. Tehnică destul de laborioasă;
2. Dificultatea asigurării unui debit uniform al gutapercii in canal;
3. Contractarea gutapercii prin răcire, cu consecințele nedorite asupra calității sigilarii.
Indicația principală o reprezintă rezortia radicularà internã.
Premiza obligatorie:
- utilizarea cimentului de sigilare pentru realizarea sigilàrii apicale.
Există două sisteme principale de ramolire prin încalzire, care se deosebesc prin temperatura de
injecare a gutapercii n canale:Sistemul Obtura si sistemul Ultrafil."
Sistemul Obtura
1. Caracteristici tehnice:
- ramolirea gutapercii la 160 °C
- injectarea in canale cu canule de calibru 20/23 sau chiar 25 (diametru 0,5 mm)
2. Reguli obligatorii pentru obturarea corectă:
- lărgirea corecunzatoare a canlului
- plasarea corectà a vârfului canulei
- injectarea gutapercii la temperatura indicatà de prospect
- injecarea gutapercii la consistenta adevatà
- proba clinica prealabilà a pluggerelor pentru asigurarea pãtrunderii la adâncimea dorità
- deprindera tehnicii corecte in prealabil in vitro
3. Timpi operatori:
- crearea stopului apical in dentinã prin làrgirea canalului la acet nivel cel putin cu acul nr. 30
- alegerea unei canule care sã patrundã pânã la 3-5 mm de constrictia apicalã
- alegera unor pluggere care sá pâtrundà in treimea medie a canalului farà sã se blocheze în
lumen
- coafarea peretilor canalari cu ciment de sigilare
-injectarea lent a gutapercii n canal, păstrând suficient spatiu in jurul canulei pentru a nu se
incorpora bule de aer in obturatie
- obturarea segmentului apical al canalului in 5-10 secunde
- respingerea treptatã a canulei din canal pe másurá ce gutaperca se depoziteazã în lumenul
acestuia - obturarea in continuare a portiunii medii si coronare a canalului
- condensarea finalã a gutapercii cu pluggerele probate
Sistemul Ultrafil
1. Caracteristici tehnice:
- ramolirea gutapercii la 70 °C
- livrarea gutapercii n capsule prevazute cu canule de calibrul 22, de unde se injecteazã printr-o
seringã de presiune termostat portabil pentru capsulele cu gutaperca
- livrarea a 3 tipuri de capsule
2. Reguli obligatorii-pentru-obturarea corectã
- folosirea unui ciment de sigilare
- condensarea gutaperci ramolite cu pluggere adevate, desi exist opinii care o considerà optionalà
Avantaje:
- o foarte bunã adaptare la peretii canalelor radiculare
- penetrarea gutapercii chiar în canaliculele dentinare
Timpii de lucru sunt similari tehnicii anterioare, singura deosebire find tipurile de gutaperca
utilizate, care necesită sau nu condensare finală. Există si o variant hibridà ce constà in obturarea
treimii sau jumatatii apicale a canalului printr-o tehnicã de condensare lateralà a gutapercii,
urmatà de obturarea restului canalului printr-un procedeu de injecare a gutaperci ramolite prin
incalzire.
Tehnica de obturare cu Sistemul Thermafill
Acest sistem a apărut in 1978. Comercializare la începutul anilor 90', primele obturatoare
Termofil erau asemănătoare acelor Kerr files fiind acoperite de un strat de gutapercă pe toatà
lungimea. Acestea se încălzeau la arzătorul special si apoi se introduceau în canalele radiculare
pregătite cu sigilat canalar. Indepartarea porțiunii coronare a obturatoarelor se făcea prin
secționare la nivelul emergentei canalelor in camera pulpară. Prezenta metalului in mijlocul
obturatorului genera dificultăți in plasarea corectă pe lungimea de lucru si, în caz de eșec, atunci
când era necesar retratamentul endodontic. După ani de prezentă pe piata stomatologicã,
actualele obturatoare Thermafill sunt complet modificate si corect folosite pot duce la rezultate
optime
Injectarea lent a gutapercii in canal, păstrând suficient spațiu in jurul canulei pentru a nu se
incorpora bule de aer in obturație
Obturatoarele Thermafill
Sunt alcătuite din 2 părți carrier-ul si gutaperca.
Carrier-ul similar instrumentelor manuale endodontice, dar fără lamelele tăietoare, este produs
din plastic special radioopac, având o lungime de 25 mm si inele circulare la 18, 19, 20 si 24 mm
ce ușurează verificarea pătrunderii pe toată lungimea canalului până la constrictia apicalã.
Obturatoarele sunt livrate cu tot cu stopere, acestea fiind colorate diferit in funcție de diametrul
lor, respectând clasificarea ISO. Plasticul carrierului este inert si biocompatibil în cazul în care
intră in contact accidental cu țesuturile periapicale, iar flexibilitatea sa permite adaptarea in
canale curbe, mai accentuate.
Gutaperca înveleste carrier-ul de plastic pe o lungime de 16 mm, este dura si friabilă in stare
solidă, devine lucioasă si lipicioasă prezentând caracteristici excelente pentru adeziune si
alunecare in canal. Gutaperca Thermafill odată ce a fost plastifiată se resolidifica in 1,5 minute
păstrându-si caracteristicile inițiale de friabilitate si duritate. Încălzită din nou nu prezintă
modificări ale proprietăților fizice.
Verificatoarele de mărime:
Pot fi din nichel-titan sau din plastic. Cele metalice pot prezenta spre vârf câteva lamele
tăietoare ce pot crea mici retușuri ale 1/3 apicale ale canalului. Sunt utile în verificarea poziției în
canal prin imagine radiologică. De exemplu, dacă preparația canalului se termina apical cu un
diametru de 0,25 mm, verificatorul va fi nr 25 si dacă acesta ajunge pe toată lungimea de lucru
ușor, fără interferente, avem siguranța că un obturator mărimea nr 25 va face ca obturația de
canal sã fie corectă si completa.
Verificatoarele de plastic prezintă câteva avantaje:
-nu au parte tăietoare, deci nu vor produce detritus dentinar remanent (smear layer) si nu va mai
fi nevoie de repetarea irigării canalare cu EDTA sau hipoclorit de sodiu
- se vede adaptarea carrier-ului in canal anticipând ce se va întâmpla in momentul obturării
- pot fi folosite si pentru obturatoarele GT1
Cuptorul ThermaPrep Plus
Permite termoplasticizarea a doua obturatoare Thermafill simultan, in câteva secunde. Ușori de
utilizat, se aleg obturatoarele cu dimensiunea necesara canalelor respective, se insera in cuptorul
ThermaPrep Plus, se pornește încălzirea si in câteva secunde termoplasticizarea gutapercii este
completă. După scoaterea lor din cuptor este recomandată verificarea gutapercii, să fie lipicioasă
si lucioasa, adică gata de inserat in canal. Daca nu se ramolește, este necesar un nou ciclu de
încălzire în cuptorul ThermaPrep Plus
Frezele de taiat Thermafill
Aceste sunt recomandate pentru îndepărtarea porțiunii coronare a obturatoarelor Thermafill,
după ce acestea au fost inserate in canal pe lungimea de lucru. Sunt din otel, se folosesc cu piese
la turație înaltă, disponibile in patru diametre, sunt netăietoare si îndepărtează prin căldura
produsă de fricțiune aproape instant obturatorul de la emergenta canalului in camera pulpară . Se
recomandă utilizarea lor fără răcire cu apa. Ca alternativa la aceste freze se poate folosi sistemul
Touch'n Heat sau System-B.
Frezele "post space"
Se folosesc in obținerea spatiului intracanalar după obturația de canal cu sistemul Thermafill.
Sunt freze speciale, din otel, disponibile in 2 diametre si 2 lungimi (25 si 31 mm), ce au nite
fante prin care se elimina detritusurile. Se folosesc fără răcire, la turație înaltă, plasate in contact
cu carrier-ul. Tot prin căldura generată de fricțiune sunt îndepărtate din canal atât gutaperca cât si
miezul de plastic pe lungimea stabilită anterior.
Timpi operatori
1. prepararea canalului trebuie să permit inserarea ușoara a carrier-ului lăsând suficient spațiu
pentru cimentul de sigilare si gutaperca ramolită
- Selectarea obturatorului se face cu ajutorul verificatorului. Acesta trebuie sã ajungă pe
lungimea de lucru până la 1 mm distanta de constricția apicală. Un studiu recent "in vitro" arată
că această metodă permite gutapercii si cimentului de sigilare să umple zona apicală crescând
ermeticitatea.
Se recomandă realizarea unei radiografii de control a verificatorului poziționata in canalul
radicular
2. irigarea finalã a canalului, ce îmbunătățește capacitatea de sigilare a gutapercii si mai ales
penetrarea in canalele laterale si în tubuli dentinei." Secvența de irigare începe cu EDTA in
concentrație de 10% utilizând un ac de irigare cu spot lateral ce poate pătrunde până n 1/3
apicală. Se poate utiliza si activarea ultrasonica timp de 5 minute. Apoi se irigă cu hipoclorit de
sodiu cu sau fára activare ultrasonic. Apoi soluție salină si in final alcool (opțional)
3. uscarea completă, pe toată lungimea canalului, cu ajutorul conurilor de hârtie sterile
absorbante
4. coafarea pereților canalari cu ciment de sigilare. Utilizarea in exces a cimentului de sigilare nu
numai că nu este necesară, dar poate fi si dăunătoare, crescând riscul de depășire a constricției
apicale
5. obturatorul ales anterior se introduce in cuptorul ThermaPrep Plus si apoi se introduce lent În
canalul radicular până la poziția finală.
Se așteaptă 8-10 secunde să se răcească si apoi cu o freză de tăiat obturatorul se va secționa la
emergenta canalului radicular in camera pulpară. Iin timpul inserării obturatorului, pacientul
poate resimți disconfort sau chiar durere intensă, datorită presiunii aerului din canal ce este
împins spre țesuturile periapicale. Utilizarea unei anestezii locale ușoare poate evita acest
inconvenient.

18.Incidente, accidente şi eşecuri în tratamentul endodontic -

prevenire şi posibilităţi de rezolvare.
Cherlea cap 12 275-300 !! (aici sunt bine enumerate)
Iliescu cap 32 592-602 cap 44 878-890
ACCIDENTE ȘI INCIDENTE CE POT APĂREA ÎN TIMPUL TRATAMENTULUI
ENDODONTIC
CONDIŢIILE OBIECTIVE CE POT DUCE LA APARIŢIA UNOR INCIDENTE ȘI
ACCIDENTE ÎN CURSUL TERAPIEI ENDOCANALICULARE
A. Condiţiile topografice reprezentate de situația dinților pe arcadă
— la arcada superioară, dinții din Zona laterală sunt în raport de vecinătate cu sinusul maxilar și
pot fi despărțiți de acesta printr-un perete foarte subțire, mai ales la copii;
— pot apărea fenomene de liză și erodare a peretelui osos sinusal, despărțitor și în condiţiile
existenței unui apex larg deschis, dacă treimea apicală străpunge peretele sinuzal și proemină în
sinus, se poate pătrunde în cavitatea sinuzală
— la arcada inferioară pot fi dinți în raport strâns de vecinătate cu canalul mandibular și din
această cauză, aici, în timpul tratamentului mecanic şi a obturației de canal poate avea loc lezarea
nervului alveolar inferior, uneori cu consecinţe grave: algii, nevrite, hipoestezii, parestezii.
De aceea este bine ca intervenția endocanaliculară, inclusiv obturația de canal să fie precedate de
radiografia dintelui respectiv.
B. Condiţiile anatomice, reprezentate prin rădăcinile curbe sau obstacole întâlnite pe canalul
radicular
O rădăcină dentară curbă poate favoriza realizarea unei obturații incomplete, la un nivel inferior
foramenului apical sau poate da naştere la accidente de tipul fracturii de instrumente în canalul
radicular.
C. Instrumentar necorespunzător
Multe dintre accidente se produc din cauza instrumentelor vechi, respectiv acelor tirenerfs, Kerr
şi Lentullo, cu o rezistență și elasticitate scăzute. Manevrarea incorectă a acelor, cu bruschețe,
torsiunile şi îndoirile repetate duc la diminuarea calității metalului, Sterilizarea repetată la 180'C
determină, de asemenea, alterarea progresivă a acestora și posibilitatea fracturării lor în canalul
radicular
D. Tehnică necorespunzătoare
Prin ignorarea unui tratament corect, prin nerespectarea unor reguli absolut obligatorii de
efectuare a odontometriei, pot avea loc accidente locale şi loco-regionale importante, ca obturaţii
incomplete, depăşirea dincolo de apex în spațiul periodontal, ce declanșează o reacție a
parodonţiului şi instalarea unei parodontite apicale acute,
E. Morfologia pulpo-radiculară
Multe dintre eşecurile din terapeutica pulpo-radiculară sunt cauze ale necunoaşterii exacte a
mortologiei pulpo-radiculare: _
— nedeschiderea camerei pulpare și accesul endocanalicular prin perforații ale tavanului (de
obicei la nivelul coarnelor pulpare);
— deschiderea insuficientă a camerei pulpare cu acces insuficient: pentru instrumentar;
— deschiderea prea mare a camerei pulpare cu pericolul fracturării pereților coronari;
— perforații ale pereţilor coronari cu lezarea parodonțiului de înveliş;
— perforarea planșeului;
— căi false,
CLASIFICAREA ACCIDENTELOR ŞI A INCIDENTELOR CE POT APĂAREA ÎN TIMPUL
TRATAMENTULUI ENDODONTIC
CAUZELE ACCIDENTELOR TRATAMENTULUI ENDODONTIC

-necunoașterea anatomiei normale şi a variantelor morfologice ale dinților \

-prezența unor zone topografice învecinate cu potenţial de risc
-folosirea unui instrumentar necorespunzător
-utilizarea unei tehnici de lucru incorecte
CLASIFICAREA ACCIDENTELOR ŞI INCIDENTELOR CE POT APĂREA | ÎN TIMPUL
TRATAMENTULUI ENDODONTIC
1. accidente şi incidente ce pot apărea la nivelul coroanei şi al parodonțiului marginal în timpul
creării accesului și reperării orificiilor canalelor radiculare
2: accidente și incidente localizate la nivelul radacinii dentare
3. accidente și incidente în parodonțiul marginal
4. accidente generale

1. ACCIDENTE ŞI INCIDENTE CE POT APĂREA LA NIVELUL COROANEI ŞI AL

PARODONȚIULUI MARGINAL ÎN TIMPUL CREĂRII ACCESULUI ŞI AL REPERĂRII
ORIFICIILOR CANALELOR RADICULARE
a. ACCIDENTE MECANICE
-nedeschiderea camerei pulpare (netrepanare)
-deschiderea prea mare a camerei pulpare deschiderea insuficientă a camerei pulpare
-perforarea coroanei cu lezarea parodonțiului marginal
-perforația interradiculară

b: ACCIDENTE CHIMICE
-parodontite marginale arsenicale
-parodontite marginale consecutive folosirii unor substanțe chimice cum ar fi: acid tricloracetic,
acid sulfuric, acid clorhidric etc.

2. ACCIDENTE ȘI INCIDENTE LOCALIZATE LA NIVELUL RĂDĂCINII DENTARE

− crearea de praguri
− căi false radiculare
− ruperea acelor în canal
− obturație de canal incompletă :

3. ACCIDENTE ȘI INCIDENTE LOCALIZATE IN PARODONȚIUL APICAL

− hemoragie persistentă pe canal
− traumatizarea mecanică a parodonțiului apical
− leziuni parodontale apicale de natură chimică: arsenicală sau cu alte substanțe chimice
 − impingerea produselor patologice dincolo de apex
− leziuni ale formațiunilor anatomice învecinate; lezarea sinusului; emfizemul părților moi;
obturarea de canal cu depăşire.
4. ACCIDENTE GENERALE ,
− aspirarea de corpi străini
− înghițirea acelor
− lipotimia şi sincopa

Indiferent de afecţiunea care necesită tratament endodontic, considerăm că aceste accidente şi

incidente pot fi grupate în:
— accidente și incidente ce pot apărea la nivelul coroanei și al parodonțiului marginal în timpul
creării accesului şi al reperării orificiilor canalelor radiculare;
— accidente și incidente localizate la nivelul rădăcinii dentare;
— accidente şi incidente în parodonțiul apical;
— accidente generale.. -

Accidente şi incidente ce pot apărea la nivelul coroanei dentare şi a parodonţiului marginal în

timpul creării accesului şi reperării orificiilor canalelor radiculare
Acestea pot fi de natură mecanică, consecutive folosirii instrumentelor rotative sau de natură
chimică și se pot adresa coroanei dentare, precum și părţilor moi înconjurătoare.
1.1. Accidente mecanice
1.Suferă un oarecare proces de retracție, de mic şorare, să nu se îndepărteze tavanul camerei
pulpare, realizându-se din întâmplare numai perforarea acestuia la nivelul tavanului în dreptul
coarnelor pulpare.
Prin aceste orificii este posibil uneori să se pătrundă cu acele în canale.
Lăsarea tavanului camerei pulpare pe loc duce la imposibilitatea îndepărtării pulpei coronare cu
consecinţe negative asupra prognosticului dintelui tratat.
2.Deschiderea prea mare, prea largă, a camerei pulpare poate să ducă la fractura pereților
coroanei sau la perforarea pereților coroanei cu freza şi leziuni ale părților moi din parodonțiul
marginal.
1.1.3. Abordarea greşită, direcţia care trebuie dată frezei în crearea accesului spre camera pulpară
poate să ducă, de asemenea, la perforarea coroanei cu lezarea parodonțiului de înveliş.
Astfel, la grupul frontal superior, unde există o angulaţie a coroanei față de rădăcină de 13", dacă
nu se dă o înclinare uşoară dinainte-înapoi frezei, ci este ținută strict pe axul de jos în sus, există
posibilitatea creării unei căi false coronare spre vestibul, în parodonțiul marginal.
De asemenea, la molarii inferiori, dacă nu se ține cont de înclinarea linguală a coroanei şi se
caută canalul mezio-lingual pe direcție perpendiculară din vârful cuspidului analog, freza va
perfora coroana în timpul deschiderii, sub joncțiunea dinte parodonțiu, lezând gingia lingual.
Tot în cadrul abordării greşite a căii de acces spre camera pulpară, putem să amintim aici şi
necesitatea ca, la grupul frontal superior, din cauza înclinării orale a rădăcinii, sau la premolarii
inferiori, din cauza înclinării orale a coroanei, atunci când avem o carie mare de colet, care a
deschis camera pulpară, să se încerce crearea accesului pe fața vestibulară prin prelungirea spre
ocluzal a pierderii de substanţă şi nu prin trepanarea la locul de elecţie, care ar crea o cavitate
nouă şi ar duce la pierdere importantă de țesut dur, cu posibilitatea fracturării pereţilor coronari.
1.1.4. Deschiderea insuficientă a camerei pulpare la pluriradiculari, chiar dacă dă posibilitatea, în
mod întâmplător, de abordare a canalelor radiculare cu acele de canal, acestea intrând forţat,
curbate, nici nu pot face cateterizarea şi tratamentul corect, dar pot să se rupă cu remanența unui
fragment endocanalicular.
1.1.5. Căutarea cu freza a orificiilor de intrare în canal, la pluriradiculari, chiar dacă deschiderea
camerei pulpare şi îndepărtarea tavanului s-a făcut corect, duce fie la ştergerea reliefului normal
al podelei camerei pulpare cu reducerea ulterioară a șanselor de reperare a orficiilor canaliculare,
fie, mai grav, la perforațiile interradiculare.
Perforaţia interradiculară este facilitată la dinţii cu gangrenă, la care camera pulpară fiind
deschisă este posibil ca şi podeaua să aibă o cantitate mai mare sau mai mică de dentină ramolită,
prin îndepărtarea căreia se poate perfora podeaua camerei pulpare. :
Cu toate că există posibilitatea obturării unor asemenea perforații accidentale cu amalgam — în
special de cupru — de multe ori tratamentul unui asemenea dinte este compromis, ducând la
pierderea lui de pe arcadă.
1.2. Accidente chimice
Parodontita marginală arsenicală. În cazurile de extirpare devitală la dinții la care există carii de
colet sau aproximale, în special cele cu evoluție subgingivală, aplicarea pansamentului arsenical
în aceste zone implică o doză de risc, în sensul că, dacă acoperirea pansamentului cu material de
obturație provizorie nu realizează o închidere etanşă, fie din cauza calității precare a materialului,
fie din cauza unei tehnici greșite, se poate întâmpla ca arsenicul să difuzeze spre spațiul
parodontal marginal și să dea necroză mai mult sau mai puțin superficială.
Ca măsură de prevedere trebuie să alegem un material bun de obturație provizorie care să ofere o
închidere cât mai etanșă sau mai bine să se evite aplicarea arsenicului în carii de colet sau
aproximale.
Dacă accidentul s-a produs, țesutul necrozat trebuie îndepărtat, chiuretat până în țesut sănătos,
care sângerează normal. Se aplică meșe ușor umectate în xilină şi tanin.
Se pot folosi antidoturi chimice de tipul D.M.P. (dimercaptopropanol) sau B.A.L. (British
antilevisite) care pot bloca arsenicul dând combinații stabile, neutralizând acţiunea sa toxică. „
Leziuni ale părţilor moi ce pot apărea consecutiv folosirii altor substanţe chimice ca
antihemoragice: perhidrol; acid tricloracetic.
— demineralizante folosite pentru reperarea orificiilor canalelor radiculare sau cateterizarea şi
permeabilizarea acestora: acid sulfuric; acid clorhidric; apă regală; acid fosforic.
Dacă accidentul s-a întâmplat trebuie făcute spălături largi cu apă şi eventual folosite substanțe
chimice neutralizante (de exemplu bicarbonat de sodiu, o sare bazică ce neutralizează acizii).
2. Accidente şi incidente ce pot apărea la nivelul canalelor radiculare
2.1. Crearea de praguri la diferite niveluri ale canalului radicular
Cauze favorizante:
— în gangrena pulpară, prezența dentinei alterate în canalul radicular în cantitate mare în
porţiunea inițială (coronară) a canalului;
— rădăcini curbe — încercarea de a depăși curbura cu ace mai groase de nr.15 şi 20. Se ştie că
numai acestea sunt flexibile şi se pot folosi la diminuarea curburilor radiculare.
Cauze determinante (din cauza greșelilor de tehnică):
— forțarea cu ace Kerr groase în zone strâmtorate ale canalului radicular;
— folosirea incorectă a acelor Kerr în încercarea de permeabilizare, prin rotații complete
(răsucire);
— folosirea acelor Hedstroem la începutul tratamentului creşte riscul apariției de praguri.
Semnne clinice: în încercarea de a cateteriza canalul, acul se opreşte pe traseu, proptindu-se în
prag. Acul intră pe o lungime mai mică decât lungimea de lucru.
Ca tratament, reluarea tratamentului mecanic cu ace mai subţiri, care pot eventual să pătrundă pe
traseul canalului dincolo de prag şi, prin mişcări de răzuire cu multă grijă și perseverență, pot să
desființeze pragul.
Se pot folosi în unele cazuri și substanțe chimice permeabilizante, acizi, baze, chelatori, însoțite
de spălături abundente.
2.2. Căile false radiculare
Cauze:
— forţarea cu acele Kerr în scopul desființării pragurilor;
— folosirea de ace Kerr prea groase pentru desființarea pragurilor;
— insuficienta deschidere a camerei pulpare, acul se introduce curbat, vârful luând altă direcție
decât cea endocanaliculară;
— existența de canale curbe; se insistă cu ace Kerr inflexibile (numere mai mari de 20) care, în
loc să urmeze traseul endocanalicular curb, pătrund drept în masa dentinară, creând o cale falsă;
— folosirea instrumentelor rotative de canal, ace, freze, care pot duce la crearea de căi false
radiculare.
Semne clinice:
— pacientul simte o senzație de înțepătură la o adâncime a canalului care nu corespunde cu
lungimea medie a rădăcinii;
— apariția hemoragiei abundente şi foarte greu de stăpânit.
Tratament (depinde de localizarea căii false):
— pentru căile false în porțiunea incipientă a canalului și cea medie se poate încerca, după o
hemostază corectă, obturarea cu cement cu ionomeri de sticlă, cu ajutorul acului Lentullo;
— pentru căile false din regiunea apicală se poate încerca, la dinții la care condiţiile topografice
permit, rezecție apicală;
— de asemenea, indiferent de localizarea căii radiculare false, se poate recurge la una dintre
intervențiile chirurgicale:
— amputație radiculară;
— extracție cu replantare;
— de multe ori, dintele este compromis și trebuie să recurgem la extracție.
Unul dintre cele mai importante principii ale tratamentului endodontic este „„de a presupune”
prezența unui anumit grad de curbură la orice canal radicular. Chiar și canalele aparent drepte au
un anumit grad de curbură în 1/3 apicală.
Dar există şi rădăcini cu curburi foarte accentuate, situate la orice nivel, de exemplu: rădăcina
palatinală a molarilor superiori tinde să se curbeze spre vestibular, iar incisivii laterali superiori
au rădăcina curbată spre palatinal.
Acestea sunt situațiile cele mai dificile, când curburile nu pot fi identificate nici radiologic,
folosind incidența normală.
O soluție ar fi realizarea a două radiografii din unghiuri diferite
Literatura de specialitate recunoaşte două etape distincte în timpul tratamentului mecanic:
— cleaning — îndepărtarea pulpei radiculare, a resturilor organice, a dentinei alterate etc;
— shaping — realizarea unei forme a canalului astfel încât să se poată realiza obturația de canal.
În timpul realizării acestor obiective pot să apară unele probleme.
Dintre acestea dorim să atragem atenția asupra unor deviaţii de la anatomia canaliculară:
A. zipping — realizarea unei forme eliptice la nivelul apexului, cu deplasarea lui;
B. stripping — perforarea laterală.
A. Zipping se referă la transpoziția sau transportarea porţiunii apicale a canalului. Acest fenomen
se caracterizează prin transformarea unei curburi apicale într-o porțiune dreaptă. Acele introduse
într-un canal curb au tendința de a tăia mai mult din porțiunea externă a unei curbe în zona
apicală, aceasta determinând transpoziția formei iniţiale a canalului.
Astfel, foramenul apical va avea o formă de lacrimă (sau eliptică) şi este transportat față de
poziția inițială.
Principalele motive de apariție ale acestui fenomen sunt:
— necurbarea instrumentelor înaintea introducerii în canal;
— rotarea acelor clasice (pilă) în canalele curbe;
— folosirea acelor prea mari și rigide în tratamentul mecanic al canalelor curbe.
B. Stripping. În contrast, acele vor îndepărta mai mult peretele intern al unei curbe, în porțiunea
coronară și medie a canalului.
Astfel, apare posibilitatea perforării la acest nivel. Tot în legătură cu faptul că în porţiunea
coronară a unui canal curb acul vine în contact cu peretele intern al curbei, având tendința s-o
liniarizeze, este şi scăderea lungimii de lucru.
Micșorând-se raza curburii, este necesară o lungime mai mică din ac ca să ajungă până la apex.
Dacă s-ar continua tratamentul la aceeași lungime, s-ar perfora foramenul apical cu apariția
consecutivă a unei parodontite apicale traumatice. Deci tratamentul canalelor curbe trebuie făcut
cu o restabilire a lungimii de lucru cam după trei ace consecutive.
Cum se poate evita fenomenul de Stripping:
Evitarea perforării se poate obține printr-un tratament mecanic selectiv, îndreptat spre porțiunea
mai groasă (anti curbură).
În aceste canale nu sc indică folosirea instrumentelor de mână cu diametrul prea mare, sau a
instrumentelor rotative
În tratamentul canalelor radiculare curbe trebuie să se tina cont de câteva principii de bază:
— îndoirea (precurbarea) acelor, în special în porțiunea apicală, înainte de introducerea în canal;
— folosirea stopurilor direcționale care permit vizualizarea continuă a direcției curburii şi poziția
vârfului acului;
— toate instrumentele de tratament endocanalicular trebuie folosite secvențial şi niciodată nu
trebuie sărit un număr;
— evitarea presiunii excesive şi a rotării instrumentelor în canal (cele care nu sunt special
realizate în acest scop);
— se folosesc numai mișcări scurte de du-te-vino;
— nu se folosesc ace mari şi rigide (> 0,30) pentru prepararea porțiunii apicale a canalelor
înguste şi curbe.
2.3. Ruperea acelor pe canal
Aceste accidente sunt frecvente în timpul tratamentului endodontic, ele datorându-se mai multor
cauze, dintre care cele mai multe evitabile:
— calitatea necorespunzătoare a materialului din care sunt confecționate acele;
— erorile de tehnică;
— mișcările bruște ale bolnavului sau deformațiile canalelor;
— torsiunile repetate şi plicaturile, imprimă o fragilitate progresivă, care ulterior va determina
ruperea acestor instrumente;
— angajarea acelor Kerr în canal prin rotație, când în momentul retragerii aceasta se face în linie
dreaptă, spiralele se arcuiesc şi au tendința la redresare. Dacă efortul de scoatere a acului este
considerabil, spirele se deformează, acul cedează și se rupe, cu retenție de fragment în canal;
— sterilizarea repetată a acelor Kerr şi Lentullo le alterează progresiv calitatea și le diminuează
elasticitatea;
— întrebuințarea acelor Kerr sau Lentullo de calibru neadecvat lumenului canalului radicular.
Un ac gros angajat în lumenul unui canal îngust duce la fracturarea lui, cu retenția fragmentului
în canal, mai ales dacă acul a fost angajat forțat;
—prin acţionarea motorului în sens invers în timpul obturației de canal, se poate produce ruperea
acului Lentullo, numai atunci când acul nu este liber în canal și este proptit pe unul dintre pereții
canalului sau atunci când după ce a fost introdus până la nivelul apexului
Simptomatologie. Aceste accidente nu se însoțesc de o simptomatologie bogată, specifică.
Medicul percepe un zgomot caracteristic ruperii unui fragment metalic subțire, având senzația de
angajare a acului pe canal.
Dacă acul Lentullo a depăşit apexul, bolnavul acuză o durere provocată, asemănătoare cu durerea
provocată prin înțeparea mucoasei gingivale.
Când acul este scos din canal se observă lipsa unui fragment, iar radiografia confirmă acest lucru
și precizează nivelul la care s-a rupt şi s-a localizat fragmentul restant.
Deci, diagnosticul acestui accident se pune prin controlul instrumentului şi examenul radiologic.
Prevenirea. Aceste accidente și incidente pot fi evitate prin respectarea de operator a unor măsuri
şi reguli de tehnică obligatorii în tratamentul de canal şi mai ales în timpul obturației de canal.
Înainte de utilizare, trebuie să se controleze din punct de vedere calitativ instrumentele ce vor fi
utilizate în primul rând avându-se în vedere elasticitatea lor. Ele trebuie să fie adecvate ca
mărime canalului pe care îl tratăm.
Acele folosite nu se mişcă în forță ci liber, progresiv, prin mișcări circulare pe pereţii canalului,
în sensul acelor ceasornicului.
În cazul fracturării unui ac pe canal, fragmentul retenționat poate fi liber uneori sau de cele mai
multe ori fixat la diferite niveluri ale rădăcinii, când extragerea este dificilă sau imposibilă.
Tratament. În rezolvarea acestor accidente, soluția ideală este extragerea fragmentului rupt,
atitudinea terapeutică fiind aleasă în raport cu situarea anatomică a fragmentului rupt:
1. Dacă instrumentul (ac Kerr sau ac Lentullo) proemină în camera pulpară, se încearcă
îndepărtarea lui cu o pensă subţire,
2. Dacă fragmentul rupt se găseşte în porțiunea proximală a canalului, dar nu proemină în camera
pulpară, se poate lărgi canalul în jurul său.
3. Dacă fragmentul rupt nu este puternic fixat, el poate fi câteodată extras cu ace tirenerfs foarte
fine. Acestea, datorită spinilor retentivi pe care îi prezintă și posibilității de a fi introduse şi
extrase prin mişcări circulare, pot mobiliza şi ancora fragmentul de ac fracturat.
4. În cazuri extreme, când acul Lentullo s-a rupt în treimea coronară a canalului radicular şi nu
poate fi extras, se poate lăsa pe canal, dacă se apreciază că acesta este steril și dacă ulterior se pot
face tratamentul mecanic de canal și obturarea canalului pe lângă fragmentul fracturat, până la
apex. Bolnavul va fi prevenit și dispensarizat, făcându-se ulterior controale periodice clinice și
radiologice.
5. Dacă fragmentul rupt este situat în porțiunea mijlocie a canalului, se pot încerca:
— mijloace chimice, care fie dizolvă fragmentul sau îl fac friabil, fie că lărgesc canalul prin
decalcifiere: acid azotic 50%, apă regală sau iodură de potasiu 25%, care produce ruginirea
acului pe canal;
— rezecția apicală cu obturație retrogradă.
6. Dacă fragmenul rupt este situat apical, se face:
— rezecție apicală;
— radiculotomie;
— extracție asociată cu replantare.
La dinții infectați, când toate metodele expuse eșuează, se indică extracția.
2.4. Obturație de canal incompletă
Este un accident care are loc în special la dinți cu o morfologie radiculară defavorabilă pregătirii
corecte a canalului radicular în vederea obturării definitive.

De obicei, acești dinți prezintă canale curbe neabordabile până la apex, ceea ce împiedică
permeabilitatea corectă pe tot traiectul canalului, până în apropierea apexului.
De asemenea, endocanalicular, pot exista formatiuni calcare, denticuli, ce se opun introducerii
instrumentelor pentru tratamentul endodontic şi activării acului Lentullo până la nivelul apexului.
Clinic, obturația incompletă nu prezintă manifestări clinice subiective sau obiective imediate.
Este relevată numai de către radiografia de control ce se recomandă obligatoriu după obturația de
canal.
În principiu, nici o obturație incompletă nu se lasă ca atare, ci se impune dezobturarea canalelor
radiculare. În vederea refacerii obturației de canal, pe cât posibil corect, în funcţie de condițiile
obiective anatomice locale.
3. Accidente și incidente ce pot apărea în paradonțiul apical ca urmare a tratamentelor
endodontice.
3.1. Hemoragia persistentă pe canal
Cauze — locale şi generale
Locale:
— perforație interradiculară;
— cale falsă radiculară;
— apex larg deschis la tineri;
— apex lărgit excesiv în timpul tratamentului mecanic cu ace Kerr nr. 3 sau 4;
— traumatizarea parodonțiului cu acele de canal;
— insuficienta îndepărtare a pulpei radiculare în extirparea vitală;
— lăsarea unui bont pulpar prea înalt, tot în extirparea vitală.
Generale:
— discrazii sanghine (hemofilia);
— insuficiență hepatică cu tulburări de coagulare;
— cauze fiziologice, perioada ciclului menstrual.
Tratament. Se încearcă hemostaza cu: perhidrol sau acid tricloracetic.
Dacă nu se reușește, se poate lăsa o meșă simplă sterilă sau cu un antiseptic uşor (Walkhoff)
pentru 24 - 48 de ore.
Se trece la obturarea canalului dacă nu mai există sângerare.
3.2. Traumatizarea mecanică a parodonțiului apical are ca rezultat instalarea unei parodontite
apicale acute hiperemice
Cauze:
— traumatizarea cu ace Kerr dincolo de apex, când nu se cunoaşte exact lungimea canalului;
— nu se cunoaşte lungimea medie a rădăcinii;
— se cunoaşte lungimea rădăcinii, dar nu se ține cont de ea;
— lipsa radiografiei;
— apex larg deschis la tineri;
— lărgirea exagerată a apexului cu ace kerr groase.
Tratament. Dacă parodontita apicală acută este în faza incipientă şi canalul nu este infectat se
recomândă punerea în repaus a parodonțiului apical prin aplicarea unei meşe sterile la distanță de
apex, pentru 24—48 de ore.
După ce fenomenele parodoantale dispar, se poate obtura canalul.
3.3. Leziuni parodontale apicale de natură chimică
3.3.1. În timpul tratamentului mecanic, în special în gangrena pulpară, folosirea incorectă a
spălăturilor sau a unor substanțe chimice pentru permeabilizarea canalelor, prin pătrunderea în
parodonțiul apical, poate duce la instalarea unor parodontite apicale acute de iritație chimică.
Astfel, când există unele condiții favorabile:
— apex larg deschis la tineri;
— lărgirea excesivă a apexului cu ace kerr mai mari de nr. 15 și 20 sau când tehnica de efectuare
a spălăturilor este incorectă;
— se fac cu presiune mare;
— nu se lasă loc între ac și pereții canalului pentru refularea lichidului de spălătură;
—nu se folosesc spălături cu aspirație, se poate ca lichidul să depășească zona apexului, să
pătrundă în parodonțiu și să se instaleze o parodontită apicală acută hiperemică.
Folosirea substanțelor chimice pentru permeabilizare: acizi, baze, chelatori, în exces sau
menținute timp îndelungat, fără spălături de îndepărtare şi neutralizare, poate să ducă la
depășirea apexului de către aceste substanțe iritante şi să ducă la apariția unei parodontite apicale
acute hiperemice de natură chimică.
Mod de acțiune: substanțele chimice, indiferent de calea prin care ajung în parodonțiul apical,
alterează toate componentele parodonțiului:
— sustrag ionii minerali din os, realizând combinații chimice stabile;
— precipită proteinele protoplasmatice;
— depolimerizează fibrele de colagen;
— depolimerizează substanța fundamentală;
— solubilizează compuși glicoproteici din fibra nervoasă.
Tratament. Dacă dintele are canalul neinfectat, se recomandă, ca şi la traumatizarea mecanică,
punerea parodonțiului în repaus prin aplicarea unor meşe sterile pentru 24 - 48 ore sub
pansament ocluziv, iar obturarea canalelor se va face după ce dispar fenomenele de parodontită
apicală acută.
În tratamentul parodontitelor apicale cronice în care persistă secreție pe canal şi în care e
folosesc o serie de paste cu acțiune antiseptică precum pasta iodoformată Walchoff, Creopat,
Rockle's 4 și 8. Mai rar, accidentul se poate produce după obturația cu hidroxid de calciu.
Actualmente în aceste cazuri pasta iodoformată se folosește realizându-se doar o foarte mică
depăşire a apexului și se menține în canal 2 - 3 săptămâni, după care se îndepărtează parțial,
lăsându-se un mic dop de pastă în zona apicală, ce va fi împins cu materialul de obturație
definitivă de canal, creându-se condiții de vindecare a proceselor apicale cronice.

3.3.2. Parodontita apicală acută arsenicală

Din cauza difuziunii imprevizibile a arsenicului în cazul în care se folosește o cantitate mare,
neadecvată, sau când pansamentul este menținut mai mult timp decât este necesar pentru necroza
pulpei, acesta poate difuza dincolo de apexul dintelui, producând parodontita apicală acută
arsenicală.
Se descriu două forme:
-o formă ușoară ce corespunde tabloului clinic de parodontită apicală acută hiperemică;
- o formă gravă, când se produc osteite acute, necrotice, care, suprainfectate, pot îmbrăca aspecte
grave de parodontite apicale acute infecțioase.
În aceste forme, tratamentul de urgență trebuie să vizeze, pe lângă îndepărtarea toxicului,
evitarea suprainfectării.
Dacă aceasta se produce, îmbracă aspectul grav, din cauza faptului că infecția se grevează pe
osul necrozat, unde găseşte un mediu bun de cultură şi unde lipsesc mijloacele locale de apărare
şi poate duce în final la osteite cu sechestre.
În formele ușoare, în mod curent se efectuează:
— îndepărtarea pansamentului arsenical sub strictă asepsie;
— se îndepărtează pulpa corono-radiculară în totalitate;
— se efectuează un tratament mecanic endocanalicular foarte riguros și se alege una dintre
alternativele următoare sau chiar alternarea lor.
Se aplică meşe cu:
- soluții slab antiseptice;
— soluții anestezice, xilină, cocaină;
— antidot al arsenicului DMP (dimercaptopropanol); BAL (British antilevizit);
— tanin.
Pansamentul se repetă de 2-3 ori până dispar durerile.
Se obturează canalul, apoi se reface morfologia coroanei, iar pacientul este dispensarizat.
În formele grave de parodontită apicală arsenicală, cu zone întinse de necroză, se face extracția
dintelui, chiuretarea alveolei până în os sănătos (apare sângerare normală), se introduc în alveolă
conuri cu antibiotice.
În unele cazuri de carii de colet sau aproximale, dacă materialul de obturație provizorie care
închide pansamentul arsenical nu este de bună calitate și nu închide etanş, se pot produce
parodontite marginale acute, prin difuziunea spre gingie a arsenicului cu producerea de necroze
ale parodonțiului marginal ce pot interesa și osul alveolar.
În formele mai grave, se poate asocia o parodontită marginală cu una apicală, dând naştere unor
parodontite „„totale”.
Ca tratament se extrage dintele, se îndepărtează zonele necrotice din gingie sau os şi se
chiuretează până când apare o sângerare normală.
Se aplică meşe îmbibate cu DMP sau tanin.
3.4. Împingerea produselor patologice dincolo de apex are ca rezultat transformarea unei
gangrene simple în una complicată cu parodontită apicală acută sau transformarea unei
parodontite apicale cronice în una acută.
Este accidentul cel mai frecvent ce poate apărea în timpul tratamentului gangrenei pulpare.
Cauze:
— tratament mecanic incorect, intempestiv ce are drept rezultat împingerea magmei pulpare
infectate dincolo de apex;
— lipsa spălăturilor în timpul tratamentului mecanic, care să ducă la îndepărtarea conținutului
canalului radicular; '
— folosirea incorectă, ineficientă a spălăturilor sau cu presiune mare, fără a lăsa loc de refluare a
lichidului, poate să ducă la împingerea de produse patologice dincolo de apex;
— prezența unui apex larg deschis la tineri;
— necunoaşterea lungimii medii a rădăcinilor;
— lipsa radiografiei.
Se instalează o parodontită apicală acută care se tratează ca atare.

3.5. Leziuni ale formațiunilor anatomice învecinate

1. Lezarea sinuzală
Dacă există relații de vecinătate strânse între sinusul maxilar şi rădăcinile dinţilor molari,
eventual premolari, sau sinusul este procident ori coafează rădăcinile dinților, există riscul ca în
timpul tratamentelor endodontice să se depăşească apexul şi bariera care separă vârful rădăcinii
de sinus și să afecteze sinusul, dând naștere la sinuzite.
Cauze:
— tratamentul intempestiv, cu traumatizarea mecanică cu acele dincolo de apex până în sinus;
— apex larg deschis la tineri sau lărgit excesiv;
— evoluția unei parodontite apicale cronice care duce la crearea unei soluții de continuitate între
apexul dentar și sinus;
— efectuarea de spălături cu presiune fără loc de refluare poate să ducă la împingerea lichidului
de spălătură și a produselor patologice în sinus;
— obturaţia de canal cu depășire, cu pătrunderea materialului de obturație în sinus.
2. Lezarea nervului mandibular
Sunt situaţii anatomice în care nervul mandibular are relații strânse şi este coafat de rădăcinile
molarilor inferiori.
Tratamentele endodontice cu depășirea apexului pot să ducă la lezarea nervului mandibular cu
apariția unor nevrite.
Cauze:
— lipsa radiografiei;
— necunoaşterea lungimii medii a rădăcinilor dentare;
— tratament intempestiv prin trecerea acelor dincolo de apex;
— apex larg deschis la tineri;
— folosirea nejudicioasă a substanțelor chimice demineralizante, care pot trece dincolo de apex;
— folosirea incorectă a spălăturilor, fără aspirație, cu presiune şi fără loc de refluare a lichidului,
care poate să ajungă dincolo de apex;
— existenţa unor leziuni de parodontită apicală cronică care să ducă la distrucţii osoase sau
resorbția apexului poate favoriza traumatizarea mecanică sau chimică a nervului mandibular.
Obturaţia de canal cu depăşire în canalul nervului mandibular dă nevrite extrem de rebele la
tratament și necesită de cele mai multe ori extracţia dintelui.

3.6. Emfizemul părților moi

Este un accident mai rar, spectaculos, dar fără gravitate. Unele rădăcini ale dinților, în special ale
celor superiori, sunt plasate aproape de corticala externă a alveolei.
Dacă s-alărgit prea mult apexul sau există un apex larg deschis la tineri, corticala externă lipseşte
sau este distrusă de procese patologice, este posibil ca, în momentul uscării canalului cu jetul de
aer puternic al unitului dentar, aerul să depășească apexul dintelui și să pătrundă în părțile moi
înconjurătoare, infiltrându-le.
Semne clinice: apare un edem al părților moi consecutiv insuflării cu jetul de aer. La palpare se
simt crepitații. Accidentul este spectaculos.
Tratament: tamponament compresiv pe zona edemațiată.
Edemul dispare în câteva ore.
3.7. Obturaţia de canal cu depășire
Cauze:
— lipsa radiografiei;
— odontometrie incorectă;
— necunoaşterea lungimii medii a dinților; ,
— apex larg deschis la tineri;
— apex lărgit cu ace groase, mai mari de nr. 15-20, în tratamentul gangrenei;
— pistonarea materialului de obturație de canal cu acele Kerr dincolo de apex;
— nesecționarea vârfului conului de gutapercă în obturațiile mixte de canal.
Prin trecerea materialului de obturație de canal dincolo de apex, se instalează o parodontită
apicală acută de origine iritativă mecanică sau chimică.
Dacă parodontita apicală intervine prin obturarea canalului în mod intempestiv a unei gangrene
pulpare insuficient tratate, cu canalele nesterilizate, deci fără un tratament mecanic şi
medicamentos corect și apare o tendință evidențiată prin simptomatologie spre constituirea unei
parodontite apicale acute difuze, chiar purulente, din cauza prezenței germenilor microbieni, se
va efectua dezobturarea de urgență a canalului radicular, având însă grijă de a nu traumatiza
parodonțiul apical cu instrumentele de dezobturat.
Odată realizat drenajul endodontic, se vor efectua spălături largi cu apă caldă, iar dintele va fi
lăsat deschis.
Se va administra medicaţie pe cale generală: analgezice, antiinflamatoare și chiar antibiotice în
funcţie de simptomatologia clinică.
Dacă parodontita apicală acută consecutivă obturației de canal cu depăşire se instalează pe un
teren neinfectat, forma care o îmbracă este:
— hiperemică;
— hiperemică în faza de trecere spre seroasă;
— sau chiar seroasă.
Această parodontită apicală acută este o consecință a reacției parodonțiului apical la iritația
mecanică şi chimică dată de materialul de obturație câre a depăşit apexul.
Conduita terapeutică diferă după situația clinică a parodontitei apicale acute şi poate merge de la
expectativă până la intervenția chirurgicală (extracţie). ,
Niciodată nu se dezobturează canalul radicular — e inutil pentru că tot nu se poate scoate
materialul de dincolo de apex.
Intensitatea manifestărilor clinice în aceste parodontite apicale acute, după obturația de canal cu
depășire, este condiționată de mai mulți factori:
A — starea parodonțiului apical înainte de efectuarea obturației cu depășire: parodonțiu indemn
sau parodonțiu cu leziuni (osteite cronice);
În cazurile de obturații cu depășire pe un parodonţiu indemn, simptomatologia clinică care se
instalează este mai zgomotoasă decât în cazurile în care parodonțiul apical a fost afectat printr-o
parodontită apicală cronică.
B — cantitatea de substanță (materialul de obturație) care a depășit apexul poate determina
reacții diferite. Deşi, în mod normal, o cantitate de material de obturație mai mare ar trebui să
provoace reacții mai intense, sunt situații în care acest lucru nu se produce, din contră, apare o
reacție paradoxală, adică la depăşiri mici fenomenele clinice ale parodontitei sunt mai intense, iar
la depăşiri mari fenomenele sunt minime.
Cantitatea de substanță ce depășeşte apexul se corelează şi cu starea parodonțiului, dacă este
indemn sau nu.
C — calitatea materialului de obturație de canal. Din acest punct de vedere, unele materiale de
obturaţie de canal sunt mai iritante ca altele. Iritația dată de aceste substanțe este în funcție de
compoziţia chimică.
Astfel, iritante sunt materialele de obturație din grupa eugenatului de zinc — din cauza
grupărilor libere de fenol din eugenol.
Urmează materialele de obturație ce conțin aldehida formică (pasta N2, Robin, Roklle's etc.), din
cauza puterii de difuziune mare a formolului care este iritant pentru țesuturile vii.
Rășinile policondensate ce provin din combinația aldehidei formice cu rezorcina (Riebler,
Foredent, Spaad) au acelaşi mecanism de producere ca mai sus.
Rășinile epoxidice (AH26, Diaket, Epon, Pinox etc.), cementul fosfat de zinc sunt mai bine
tolerate.
D — topografia loco-regională a dintelui obturat cu depășire.
Simptomatologia clinică este mai alarmantă în cazul obturațiilor cu depăşire efectuate la molari
inferiori, osul este mai compact, tabla osoasă mai puternică şi posibilitatea de difuziune a pastei
în exces spre exterior este limitată.
E — vecinătatea unor formațiuni anatomice poate complica prognosticul unor obturații de canal
cu depășire.
Astfel, o depășire cu material de obturație în sinusul maxilar poate da o sinuzită maxilară la care
tratamentul este laborios şi îndelungat.
Depăşirea cu material de obturație în canalul mandibular sau gaura mentonieră dă nevrite ale
nervului mandibular extrem de dureroase, care necesită de cele mai multe ori extracţia dintelui.
F — reactivitatea individuală diferită a organismului poate să explice de ce la depăşiri mari,
uneori, semnele clinice ale parodontitei sunt fruste, iar la depășiri minime ncdecclablle radiologic
uneori reacţiile să fie brutale, paradoxale.
G — sistemul nervos central al individului condiţionează în mare măsură caracterul parodontitei
apicale acute care se instalează după efectuarea obturaţiei de canal cu depășire, în sensul că un
individ cu sistem nervos echilibrat suportă mai uşor, semnele clinice sunt mai atenuate decât la
un individ cu sistem nervos neechilibrat.
Tratament
În primul rând trebuie luate toate măsurile pentru a preveni un asemenea accident cu repercusiuni
uneori extrem de neplăcute pentru pacient;
— trebuie să ne asigurăm de o măsurare corectă a lungimii canalului (lungime de lucru);
— să alegem un material de obturație mai puțin iritant.
Dacă accidentul s-a produs, trebuie să luăm măsuri terapeutice în funcție de simptomatologia
clinică, de acuitatea durerii şi de apariția sau nu a tumefacției.
Tratamentul curativ este:
— general;
— loco-regional;
— local.
Aşa cum am mai arătat, el poate să se rezume la simpla expectativă în cazul durerilor suportabile
până la extracția dintelui.
Trebuie să ținem cont că durerea apare de obicei în a doua zi de la obturația cu depăşire, este
maximă în a 3-a sau a 4-a zi, după care începe să cedeze treptat în 7-10 zile.
Tratamentul pe cale generală
În prima fază de parodontită apicală acută hiperemică, după obturația de canal cu depășire,
tratamentul se face administrându-se pe cale generală antialgice pentru combaterea durerii și
tratament antiinflamator pentru a combate tendința de a trece spre parodontită acută seroasă
(Paracetamol).
Se administrează de asemenea calmante și sedative pentru reechilibrarea stării generale. De
exemplu: Diazepam, Napoton.
Antiinflamatoare specifice, în special în parodontita acută hiperemică, în faza de trecere spre
parodontită apicală acută seroasă:
— Prednison — 5mg, 2-3 comprimate pe zi.
Tratamentul loco-regional
— infiltraţii locale cu xilină 1-2%, ce are un efect local prin vasodilatație, favorizând resorbția
excesului de pastă prin îmbunătățirea circulaţiei. Are, de asemenea, un efect anestezic local şi
blochează aferența reflexului dureros local;
— infiltrații cu xilină 1-2% sau novocaină 1-2%, asociată cu un antibiotic (de exemplu penicilină
1 200 000 u.i.) în faza de trecere spre parodontită apicală acută seroasă;
— infiltrații locale cu Hyason (hialuronidază) asociat cu un anestezic local şi un antibiotic.
Acest amestec are efect:
— depolimerizant (hialuronidaza) ce favorizează difuziunea anestezicului, antlblot:lculm și chiar
a materialului de obturaţie în exces;
— vasodilatator prin anestezic;
— blochează reflexul dureros;
— antiinflamator prin antibiotic.
Tratament fizioterapic
— raze infraroșii 3-4 zile, 1-2 şedințe pe zi de câte 10 minute fiecare, diatermie;
— pacientul poate să improvizeze acasă un săculeţ cu sare încălzită sau să stea cu fata în
apropierea unei surse de căldură (un bec electric).

Principiul fizioterapiei: căldura provoacă vasodilatație locală, îmbunătățeşte circulația sanghină,

favorizează resorbția materialului de obturație în exces şi calmează durerea.
Se mai recomandă aplicarea de comprese locale, tip prişniţ, pentru combaterea edemului şi băi
locale cu ceai de muşețel.
Dacă durerile nu cedează se intervine chirurgical:
— osteotomie transmaxilară; .
— chiuretaj periapical în funcţie de topografia dintelui;
— extracția dintelui.
Vom prezenta în continuare câteva scheme de fratament folosite de nei, scheme ce se pot
individualiza în funcție de gravitatea cazurilor și délntcnsuatsa»dufenlor
În cazurile ușoare cu dureri suportabile se vor administra antialgice pe cale generală:
— paracetamol — 3 comprimate pe zi.
În cazurile moderate se vor administra:
— antialgice pe cale generală: paracetamol — 3 comprimate pe zi;
— infiltrații locale cu xilină 2%. Xilina are rol vasodilatator local, îmbunătățeşte circulaţia,
favorizează resorbția materialului de obturație, scade tensiunea intratisulară, iar pe de altă parte
întrerupe fluxul nervos centripet, favorizând condițiile locale de vindecare.
O altă schemă în aceste cazuri este asocierea paracetamolului pe cale generală cu agenţii fizici
local — diatermie — câte o şedință pe zi de câte 10-15 minute, timp de 3-5 zile.
Cazuri moderate spre severe
— antiinflamatoare pe cale generală: prednison 5mg - 3 comprimate pe zi;
— infiltrații locale cu xilină 2% asociată cu hyason. Acesta este un produs comercial pe bază de
hialuronidază, o enzimă ce favorizează difuziunea, mărind efectul xilinei;
— diatermie o şedinţă pe zi de câte 10-15 minute, timp de 5 zile.
Cazuri grave. Se poate practica chiuretaj apical în cazul în care condiţiile anatomice permit sau
în ultimă instanţă se face extracția dintelui.
Fără îndoială, cea mai bună atitudine terapeutică este de a preveni accidentul.
Dacă totuși s-a produs, bazându-ne pe experiența noastră, recomandăm un tratament preventiv,
prin infiltraţii locale cu xilină 2%, fără a mai aştepta instalarea fenomenelor dureroase.
4. Accidente generale
4.1. Aspirarea de corpi străini
Este un accident mai puţin frecvent în terapia endodontică, dar de o gravitate deosebită.
Potfi aspirate diferite ace de canal, freze, particule de tartru, resturi de amalgam, cement etc.
Cauze favorizante:
— poziţia incorectă a pacientului în fotoliu, aşezat cu capul în extensie;
— microstomia;
— saliva vâscoasă face ca mâinile operatorului să nu aibă o priză bună pe instrumentar;
— dinții situaţi distal pe arcadă;
— deschiderea insuficientă a camerei pulpare.
Simptomatologie: tuse incoercibilă, tulburări respiratorii cu dispnee, fenomene de asfixie,
senzație de vomă, dureri laringiene, răgușeală.
Prevenire:
— poziţie corectă a pacientului în fotoliul dentar;
— folosirea aspiratorului de salivă în timpul tratamentului;
—izolarea cu diga; -
— ace de canal cu inel pe degetul operatorului și lănțișor care prinde acul:
Tratament: fiind o urgență majoră, bolnavul se trimite într-un serviciu de bronhoscopie aşezat în
decubit ventral, pentru extragerea corpului străin.
Se poate administra un dilauden și este necesară o radiografie pentru prec1zarea poziției acului în
arborele respirator.
4.2. Înghiţirea acelor
Condiţiile favorizante și mijloacele de prevenire sunt aceleaşi ca la aspirare.
Acul înghițit se poate opri în strâmtorile faringiene şi dă mediastinite cu un prognostic grav.
Simptomatologie: tuse reflexă, asfixie tranzitorie, dureri la deglutiție.
Din cauza greutății mai mari a mânerului acului, acesta are tendința de a progresa în tractul
digestiv cu mânerul înainte și este posibil ca el să nu se oprească nicăieri pe traseu.
Se practică o radiografie pentru localizare.
Se administrează medicamente pentru sedarea bolnavului.
Se recomandă regim alimentar bogat în celuloză, cu radiografii succesive, pentru a se observa
deplasarea.
În mod normal, în 2-4 zile se elimină în scaun.
În caz contrar, trebuie intervenit chirurgical.
4.3. Lipotimia şi sincopa
Se produc în special în anesteziile loco-regionale practicate în poziție şezândă, pe fotoliul dentar.
Frecvența lor este destul de mare, astfel încât pot fi considerate ca incidente curente în practica
stomatologică.
Stările lipotimice şi sincopale pot surveni în cabinetul stomatologic, fără legătură directă cu
anestezia propriu-zisă, fiind declanșate de gesturi și manopere banale, înainte de a se practica
injecția și chiar la aşezarea bolnavului pe fotoliul dentar. Astfel pot fi:
— sincope emoționale, care se produc la indivizii cu o labilitate psihică particulară, la anxioşi, la
bolnavii surmenați, la cei care suferă de insomnie, la neurastenici etc. Teama de injecţie, teama
de operație, amintirea unei intervenții stomatologice dureroase anterioare și tensiunea provocată
de așteptarea prelungită exagerează mult emotivitatea lor constituţională, favorizând declanșarea
accidentelor;
— sincope reflexe, care au ca mecanism o excitație reflexogenă, trigemino-vagală, provocată de
manopere anodine: deschiderea exagerată a gurii, apăsarea limbii, atingerea regiunii velo-
faringiene etc.
În general, riscul accidentelor anestezice este crescut în cazuri de: distonii neurovegetative și
instabilitate vagosimpatică; labilitate neuropsihică, temperament neechilibrat; stări de oboseală
intelectuală şi fizică; surmenaj, insomnii, subalimentație; diabet, insuficiență hepatică şi renală,
ateroscleroză, hipertensiune arterială mare, tulburări de ritm cardiac, boli cardiace în iminență de
decompensare, bolnavi coronarieni, hiper și distiroidii, insuficiență suprarenală, toxicomanii,
etilism etc.
Prevenire:
— poziţie corectă a pacientului în fotoliul dentar;
— folosirea aspiratorului de salivă în timpul tratamentului;
—izolarea cu diga; -
— ace de canal cu inel pe degetul operatorului și lănțișor care prinde acul:
Tratament: fiind o urgență majoră, bolnavul se trimite într-un serviciu de bronhoscopie aşezat în
decubit ventral, pentru extragerea corpului străin.
Se poate administra un dilauden și este necesară o radiografie pentru prec1zarea poziției acului în
arborele respirator.
4.2. Înghiţirea acelor
Condiţiile favorizante și mijloacele de prevenire sunt aceleaşi ca la aspirare.
Acul înghițit se poate opri în strâmtorile faringiene şi dă mediastinite cu un prognostic grav.
Simptomatologie: tuse reflexă, asfixie tranzitorie, dureri la deglutiție.
Din cauza greutății mai mari a mânerului acului, acesta are tendința de a progresa în tractul
digestiv cu mânerul înainte și este posibil ca el să nu se oprească nicăieri pe traseu.
Se practică o radiografie pentru localizare.
Se administrează medicamente pentru sedarea bolnavului.
Se recomandă regim alimentar bogat în celuloză, cu radiografii succesive, pentru a se observa
deplasarea.
În mod normâl, în 2-4 zile se elimină în scaun.
În caz contrar, trebuie intervenit chirurgical.
4.3. Lipotimia şi sincopa
Se produc în special în anesteziile loco-regionale practicate în poziție şezândă, pe fotoliul dentar.
Frecvența lor este destul de mare, astfel încât pot fi considerate ca incidente curente în practica
stomatologică.
Stările lipotimice şi sincopale pot surveni în cabinetul stomatologic, fără legătură directă cu
anestezia propriu-zisă, fiind declanșate de gesturi și manopere banale, înainte de a se practica
injecția și chiar la aşezarea bolnavului pe fotoliul dentar. Astfel pot fi:
— sincope emoționale, care se produc la indivizii cu o labilitate psihică particulară, la anxioşi, la
bolnavii surmenați, la cei care suferă de insomnie, la neurastenici etc. Teama de injecţie, teama
de operație, amintirea unei intervenții stomatologice dureroase anterioare și tensiunea provocată
de așteptarea prelungită exagerează mult emotivitatea lor constituţională, favorizând declanșarea
accidentelor;
— sincope reflexe, care au ca mecanism o excitație reflexogenă, trigemino-vagală, provocată de
manopere anodine: deschiderea exagerată a gurii, apăsarea limbii, atingerea regiunii velo-
faringiene etc.
În general, riscul accidentelor anestezice este crescut în cazuri de: distonii neurovegetative și
instabilitate vagosimpatică; labilitate neuropsihică, temperament neechilibrat; stări de oboseală
intelectuală şi fizică; surmenaj, insomnii, subalimentație; diabet, insuficiență hepatică şi renală,
ateroscleroză, hipertensiune arterială mare, tulburări de ritm cardiac, boli cardiace în iminență de
decompensare, bolnavi coronarieni, hiper și distiroidii, insuficiență suprarenală, toxicomanii,
etilism etc.

19. Posibilităţile şi limitele tratamentului endodontic ortograd în

tratamentul leziunilor periapicale cronice.
Iliescu V2 cap 33 pg 642-652
Cherlea: Exista unele forme anatomo-clinice ce nu pot beneficia de tratament conservativ, si la
care trebuie asociat si tratamentul chirurgical: granulomul chistic, chistul de maxilar sau abcesul
apical cronic - pentru îndepărtarea țesutului de granulație, a osului necrotic sau a membranei
chistice periapicale.
Modern, in tratamentul parodontitei apicale cronice se indica consecutiv tratamentului mecano-
chimic corect, pansamentele temporare cu hidroxid de calciu. Modul de acțiune al hidroxidului
de calciu vizează:
1. Inducerea formarii de test calcificat
2. Acțiune anti microbiana - pH mare, alcalinitatea având o acțiune distructiva asupra peretelui
bacteriilor, sistemelor membranei si structurilor proteice
3. Descompunerea țesutului necrotic si eliminarea secretiei apicale întreținuta de acesta
Articol
Tratamentul traditional al chisturilor inflamatori
• Depinde de dimensiunea chistului si valoarea protetică a dintelui cauzal, respectiv posibilitatea
restaurării protetice a acestuia:
• Chisturi mici/medii cu implantare buna: Tratament endodontic - esec -> chistectomie cu
rezectie apical, urmatà de sigilarea intraoperatorie a suprafetei de sectiune a dintelui
• Chisturi cu implantare redusa/ irecuperabili protetic: Extractie si chistectomie prin alveola
extractionalã
• Chisturi mari :Chistectomia prin abord vestibular însoțită de extracție/tratament conservator
însoțit de rezecție apicală ". In cazul in care este interesat si sinusul maxilar, se realizeazà si cura
radicalã a sinusului
Ingle - repararea leziunilor periradiculare Îndepărtarea iritanților din sistemul canalului radicular
si obturarea completa permit repararea țesutului peri radicular inflamat. In funcție de gravitate
leziunii, repararea leziunii poate dura câteva zile pana la câțiva ani.
Leziunile periradiculare se vindeca de la periferie spre centru; daca osul cortical a fost perforat
datorita resorbției, procesul de vindecare se realizează pe seama periostului - studii clinice au
arătat vindecarea unei leziuni de 5-8mm diametru in 5 luni; defecte apicale de 9-12mm nu
prezentau corticala vestibulara, ci erau umplute cu test avascular conjunctiv fibros. Daca leziunea
nu a afectat periostul, răspunsul de vindecare va fi endostal, cu formarea unei trabecule osoase
extinse dinspre pereții leziuni înspre suprafața radiculara.
Diferitele tipuri de leziuni endodontice periradiculare răspund diferit la tratament:
− Granulomul se vindeca dinspre periferie
− Abcesul se vindeca mai greu - trebuie întâi curățata suprafața radiculara de exsudat si
bacteriile Traiectul fistulos se vindeca consecutiv tratamentului endodontic
− Chistul periapical ce nu comunica cu canalul radicular este mai putin probabil sa se
vindece consecutiv tratamentului endodontic
Castellucci:
Dimensiunea leziunii:
Harnish-studiu-o leziune de dimensiuni mari este un chist, si nu se poate vindeca decât daca este
excizat in totalitate
Lalonde - studiu - leziuni periapicale cu dimensiuni intre 0 si 1cm sunt in proporție de 70%
granuloame si 30%chisturi; cele intre 1 si 2cm sunt granuloame in 40% cazuri si chisturi in 60%
din cazuri, si 100% din leziunile de peste 2cm au fost chisturi
Harnish este de părere ca diagnosticul diferențial dintre granulom si chist este esențial, deoarece
tratamentul granulomului poate fi incercat prin tratament endodontic.
Grossmann - indicații pentru rezecție apicala - destrucția extinsa a țesutului periapical, al osului,
al ligamentului parodontal ce implica mai mult de o treime din apex
Tesuturile periapicale si țesutul de granulație periradicular au un potențial de vindecare de 100%.
Odată îndepărtat factorul cauzal, nimic nu împiedica o restitutio ad integrum
Factorii necesari pentru vindecare sunt presanți: leziunea este abundent irigata, majoritatea
fibrelor sunt reprezentate de fibroblasti, fibrele ligamentului parodontal sunt inca prezente, desi
in dezordine.
Factori ce tin de capacitatea de apărare a organismului sunt reprezentați de: vârsta pacientului,
dimensiunea leziunii, localizarea (apicala sau laterala) si natura histologica a leziunii.
Factori ce țin de abilitatea clinica a medicului - respectarea celor trei principii de baza -
curățarea si instrumentarea completa, sterilizarea completa, obturarea tridimensionala a
sistemului canalelor radiculare.

20. Monitorizarea tratamentelor endodontice. Criterii de apreciere

succes/esec in endodontie.
a. Monitorizarea tratamentelor endodontice Ingle : Verificare la 6 luni, 1 an, 2 ani si 5 ani
Textbook of endodontology - o leziune perapicala se vindeca in aproximativ 4 ani - atunci se
poate lua decizia de retratament sau chirurgie endodontica
b. Criterii de apreciere a tratamentelor endodontice
CRITERIILE (Societatea Europeana de Endodontie)
La minimum un an de la finalizarea tratamentului endodontic:
• SUCCES:
-Absenta totala a simptomatologiei clinice specifice (durere, ambitite la palipene edem, fistula) ,
fáca pari de signe endodontice
-Dintele este funcțional
-Imagine radiologica lipsita de orice elemente patologice

• ESEC:
-Apare o leziune periapicala sau se mărește cea preexistenta
- In decurs de 4ani leziunea periapicala preexistenta a ramas identica sau si-a micșorat
dimensiunile fără a dispărea complet
Apar semne radiologice de resorbție radiculara sau hipercementoza
Exista o contradicție intre simptomatologia clinica si imaginea radiologica
Criterii de apreciere a tratamentelor endodontice CLINICE:
-Tratamentul endodontic este corect daca coroana clinica va putea fi reconstituita corect si daca
pacientul poate folosi normal dintele in timpul masticatiei
-Examenul țesuturilor moi va trebui sa arate:
• Mucoasa vestibulara si orala trebuie sa fie normala ca structura, culoare, sa nu prezinte edeme
sau fistule, nedureroasa la palpare
• Fundul de sac gingival sa fie normal, fara pungi de origine endodontica
• Mobilitatea dentara sa fie fiziologica

Criterii de apreciere a tratamentelor endodontice RADIOLOGICE:

-Cavitatea de acces trebuie sa se continue cu camera pulpara, fără a lasă porțiuni din tavanul
camerei pulpare neîndepărtata in surplomba
-Din cavitatea de acces trebuie sa fie îndepărtata toata dentina alterata, si apoi obturata etanș - cu
un material de obturație corespunzător
-Cavitatea endodontica si canalele radiculare trebuie obturate tans tridimensional, iar obturatia sa
fie densa, omogena, fara goluri
- Obturația canalelor radiculare trebuie sa se termine net sau printr-un stop apical la aproximativ
1mm de apexul radiologic.
• EXAMENUL RADIOLOGIC IN TIMP:
Dupa mai multe luni/ ani dintele ar trebui sa prezinte urmatoarele caracteristici radiologice:
-Extremitatea radiculara sa nu prezinte resorbții care nu au existat in momentul realizării
tratamentului endodontic
-Osul periapical trebuie sa aibă o structura normala
-sa nu apară zone noi de radio transparenta
- Zonele de demineralizare si radio transparența existente in momentul tratamentului endodontic
trebuie sa dispară sau sa fie in curs de rezoluție (mult micsorate)
-Daca o leziune apicala nu da semne clare de micșorare după doi ani de la realizarea
tratamentului endodontic, acesta trebuie considerat un esec.

21. Posibilitatea reluarii tratamentului endodontic ortograd: motive,

moment, instrumentar, tehnici si metode
Iliescu vol2 cap35 652-682
1.Motive:
a. tratament endodontic incorect (esec): obturatie de canal incorecta, ce prezinta la
evaluarea clinica urmatoarele semne:
i. simptome subiective sporadice/ persistente
ii. senzatie de presiune sau tensiune
iii. fistula persistenta sau edem
iv. durere la percutia in ax sau la palparea in zona vestibulara
V. mobilitate accentuata si imbolnavire parodontala evidenta
vi. imposibilitate de a efectua masticatia pe un dinte
b. semne radiologice:
i. spatiu periodontal largit
ii. radiotransparenta initiala de aceleasi dimensiuni sau marita
iii. goluri mari in obturatia de canal, sau canal permeabil
iv. depasire apicala reprezentativa si obturatie cu goluri in 1/3 apicala
v. evidenta de resortie progresiva
c. preventiv - in cazul realizarii unor lucrari protetice noi, vechile restaurari endodontice,
chestionabile ar trebui inlocuite
2. Moment - reluarea tratamentului de canal poate fi luata in considerare in urmatoarele cazuri:
a. Durere persistenta la nivelul unui dinte cu tratament endodontic in antecedente, sau durere
aparuta la un dinte tratat endodontic
b. Obturatia endodontica este deficitara
c. Au existat erori de procedura
d. Se doreste realizarea unei restaurari coronare noi (de exemplu o coroana) la nivelul unui dinte
cu tratament insuficient, sau in prezenta unei radiotransparente periapicale nevindecate
3.Instrumentar:
a. Sistem de magnificare
b. Sistem de iluminare - utile pentru a depista orificiilor de intrare in canalele ramase
neinstrumentate
c. Anse de ultrasunete pentru endodontie
d. Freze Gates-Glidden
e. Ace endodontice manuale
f. Trusa extractoare:Gonon, Eggler, Ruddle
g. Trusa Massermann
h. Solutii de irigare
i. Solventi
4.Tehnici si Metode:
a. Crearea accesului:
i. Obturație coronara - accesul se creează cu o freza diamantata îndepărtând materialul de
obturație la fel ca in cazul creării unei cavități endodontice
ii. Coroana de acoperire - accesul se creează cu o freza diamantata/ de metal la locul de electie
conform morfologiei dintelui
b. Tehnica de dezobturare - pentru canalele ce nu au fost armate:
i. Se folosese acele Haedstroem (de raclare) si ace Kerr burghiu; instrumentele sunt folosite in
seventa inversa, acele cu diametrul cel mai mic la nivelul apexului
ii. Se utilizeaza solventi corespunzator materialului de obturatie intalnit:
1. Eugenat de zinc iodoformat - tetraclor etilena (Endosolv E, Eugesolv)
2. Gutaperca- tetracloretilena, eucalyptol, cloroform, metilcioroform
3. Rasini - dimetyl paramonoxid (Resosolv, Endosolv R)
4. Biocalex - bicarbonat de sodiu, hipoclorit de sodiu
5. Cement fosfat de zinc - acid citric, demineralizat (Verifix, Evasan)
Solvenții sunt produse toxice, de aceea se realizează spălaturi cu hipoclorit de sodiu diluat 2,5%
sau chelatori (acizi organici slabi): EDTA, acid citric
c. Tehnica de dezobturare - pentru canalele au fost armate:
i. Tehnica cu ultrasunete
1. Se utilizează pentru decementarea suruburilor intraradiculare si unele pivoturi radiculare
2. Suprafața plana a piesei de mana este in contact intim cu alta suprafața plana a fragmentului de
decementat; se realizeaza aplicatii fermen, de scurta durata pentru a evita supraincalzirea
ii. Tehnica lui Gonon
1. Se utilizează pentru extracția de fragmente intraradiculare cu diametre mari - pivoturi RCR,
Richmonduri rupte in canal
2. Consta intr-un extractor cu surub micrometric, freze trepan cu care se actioneaza in jurul
pivotului, tarod-uri ce se folosesc la filetarea pivotului, rondele de protectie, metalice sau din
cauciuc
3. Se sapa un lacas in jurul instrumentului fracturat cu ajutorul unei freze sferice foarte mici; se
puncteaza suprafata piesei metalice de extras si se aplica un tarod ce se va infasura in fragmentul
respectiv; dupa ce s-a realizat un filet in fragmentul de extras, se aplica un surub cu acelasi pas si
se exercita o tractiune prin intermediul unui levier sprijinit pe rebordul cervical al radacinii -
atentie, se poate fractura radacina, sau se sterge filetul obtinut prin tarod

iii. Tehnica Masserann

1. Se utilizeaza pentru extractia pivoturilor sau a instrumentelor cu diametre mici; se utilizează
doar in partea dreapta a canalului
 2. Trusa consta din: trepan cu maner scurt/lung, joja tubulara si plata, cheie, pensa endodontica
de prindere
3. Cu ajutorul jojei tubulare se apreciază diametrul extern al fragmentului, care va da si diametrul
extern al trepanului; degajarea: cu un trepan selectionat se frezeaza in dentina din jurul pivotului;
prinderea si extractia pivotului: se realizeaza cu o joja cu dinti zimtati in interior cu fixeaza
pivotul in interiorul frezei trepan - extractia se face prin rotatie si tractiune
4. Instrumentele endodontice fracturate sunt retrase in sens antiorar - invers fata de cum au fost
folosite initial

iv. Tehnica de extracție a conurilor de argint

1. Daca conurile sunt pozitionate corect cu o bucla in camera pulpara, ele se vor prinde strans cu
o pensa Steiglitz si se va încerca scoaterea prin tracțiune
2. Daca conul nu poate fi prins in pensa, se pune in camera pulpara solventul corespunzator
cementului; apoi se introduce un ac Kerr pila cu care se curata cementul, si se incearca
extragerea cu un ac Haedstroem; se poate încerca prinderea cu pensa Masserann, dar argintul
este moale si conul se sectioneaza la nivelul de prindere

22. Elemente de diagnostic si metode de tratament in patologia endo-parodontala

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL LEZIUNILOR ENDO-PARODONTALE
Elementele diagnosticului sunt reprezentate de:
1. Examen clinic
2. Explorarea parodontalã
3. Testele de vitalitate pulparà
4. Radiografia
1. Examen clinic
• Examenul vizual
Se inspectează mucoasa alveolară si gingia pentru a depista prezenta inflamațiilor, ulceraților sau
a fistulelor. Dinții sunt examinați in vederea depistării anormalităților de tipul-cariilor, restaurări
defecte, eroziuni, abraziuni, fisuri, fracturi sau discromii. Un dinte permanent colorat este adesea
asociat cu o pulpa necrotica. O „pată roz" depistată la nivelul-coroanei unui dinte poate indica un
proces activ- de resorbție internă.
• Palparea
Se exercita presiuni digitale ferme asupra mucoasei din dreptul rădăcinilor si apexurilor. Un
răspuns pozitiv la palpare poate indica un proces inflamator periradicular activ. Totuși, acest test
nu realizează un diagnostic diferențial intre un proces inflamator de origine endodontica sau
parodontală.
• Percutia
Percutia se realizează prin ciocănirea marginii incizale sau a suprafeței ocluzale cu capătul bont
al unui instrument. Coroana dentară este percutată vertical si orizontal. Un răspuns pozitiv
anormal indică inflamația ligamentului parodontal, de origine endodonticà sau parodontală. Ar
trebui repetat de câteva ori, iar rezultatele comparate cu cele ale dinților-martor.
• Mobilitatea
Testele de mobilitate se pot realiza cu ajutorul mânerelor a două oglinzi dentare, plasate de
fiecare parte a coroanei. Se aplică presiune pe direcția vestibular-oral, dar si în sens vertical, iar
mobilitatea dentară este apreciată. Mobilitatea dentară este direct proporțională cu integritatea
aparatului de susținere sau cu gradul de extindere a inflamației ligamentului parodontal.
2. Explorarea parodontalã
Sondarea parodontala
Permite verificarea integrității atașamentului parodontal. Sonda trebuie sa exploreze fundul
șanțului gingival sau punga parodontală printr-o mișcare continuă (exercitând o presiune lejeră
astfel încât să nu lezeze atașamentul sau prin mișcări repetate de retragere si sondare, ușor
deplasate. Dacă există o leziune a atașamentului, clinicianul va constata o cădere brutală a sondei
într-o depresiune îngustă (cu lățime de 1 până la 2mm), pentru a depista in continuare un nivel de
sondare redus, corespunzător limitei adâncimii normale. Această sondare îngusta trebuie
diferențiată de sondarea largă, ce se regăsește în pungile parodontale, unde profunzimea sondării
coboară progresiv de-a lungul pungii.
Depistarea traiectului fistulos
Aceasta re realizează prin introducerea unui material radioopac semirigid in traseul fistulos până
se întâmpină o rezistentă. Materialele folosite frecvent includ conurile de gutapercă sau cele din
argint înmuiat. Se realizează apoi o radiografie ce va releva cursul traiectului fistulos precum si
originea procesului inflamator.
3. Testele de vitalitate pulparã
Ele sunt realizate pe dinții uscați, la nivel cervical pentru testul la rece, testul electric putându-se
realiza si la nivel incisiv. Dinții vecini pot servi ca si etalon, si trebuie sã ținem cont de retracția
camerei pulpare vizibilă radiologic, sau de prezenta obturaților ce pot modifica interpretarea
rezultatelor.
Trebuie realizate testele la rece, cald si electrice, iar pentru a pune un diagnostic de certitudine, 2
din 3 rezultate trebuie să fie pozitive. In timpul testului electric, pacientul poate simti o
înțepătură ce devine dezagreabilă dacă se lasă electrodul pe loc. Această reacție semnalizează
vitalitatea dentară, dar intensitatea stimulului electric nu poate fi corelată cu gradul de sănătate
pulpară. Daca pacientul nu reacționează in ciuda unei intensități optime a curentului, pulpa este
necrozată. Acest instrument nu se utilizează la pacienții purtători de pace-maker.
Testul la rece cu diclorodiflorometan (DDM) este utilizat pe scară largă. DDm este proiectat pe o
bluetă de vata ce se aplică rapid pe dintele uscat. Sensibilitatea cu care va reacționa pacientul
depinde de grosimea stratului de smalt si dentina, dar o reacție foarte rapida si puternică poate fi
asociată cu o hiperemie pulpară. Acest tip de reacție este des întâlnit după planarea radiculară, iar
reacția pulpară poate fi amplificată in cazul in care controlul plăcii este deficitar. Trebuie luat in
considerare un diagnostic diferențial cu caria dentară, in acest caz, din anamneză se desprinde
faptul ca pacientul a avut dureri prelungite la dulce si rece.
Testul la cald se realizează cu gutapercă ramolită la căldură si aplicată cu ajutorul unei spatule pe
dintele vaselinizat in prealabil. Se pot observa următoarele situații:
• absenta reacției: dacă testele la rece si electrice sunt negative, pulpa este necrozată.
• Pacientul reacționează la cald, dar durerea se oprește după ce se îndepărtează stimulul. Dacă
testele la rece si electric sunt pozitive, pulpa este vie.
• Pacientul reacționează, iar durerea creste după ce stimulul este îndepărtat. Pulpa este într-un
stadiu de inflamație ireversibilă. Dacă coroana de învelis interferă cu testele de vitalitate, sau
camera pulpara este foarte retrasã, putem fi puși in situatia de a realiza un test prin frezaj dentinar
absenta anesteziei, dacă pacientul nu reacționează la frenajul profund, dintele este necrozat
Asupra dinților depulpati, dar cu tratament endodontic insuficient, testele de vitalitate nu pot fi
realizate, iar tratamentul parodontal trebuie amânat pânã dupã evaluarea efectului unui
retratament asupra leziunii osoase.
4. Radiografia
Diagnosticul nu se poate sprijini doar pe datele relevate de radiografie. Calitatea imaginilor
radiologice trebuie să permit evaluarea trabeculelor osoase, continuitatea spațiului desmodontal,
si este esențial in prezenta fistulelor pentru a pune in evidentă traseul fistulelor printr-un con de
gutapercă. Diagnosticul este dificil de stabilit la nivel maxilar, unde osul spongios poate fi foarte
subțire, iar conul de gutapercă poate realiza o ruptură la nivelul membranei sinusale si se poate
proiecta în sinusul maxilar. Radiografia poate obiectiva o leziune de origine endodontica la
nivelul apexului unui dinte si o leziune parodontală intra-osoasă, separate de o punte osoasă. In
lipsa tratamentului endodontic si parodontal adecvat, leziunea poate evolua spre o leziune
combinată.
Leziunea endo-parodontalã este combinată dacã:
-Dintele este necrozat
-Pierderea atașamentului si leziunea osoasă ajung la nivelul apexului unui dinte sau la nivelul
unui canal lateral.
In toate cazurile, tratamentul endodontic trebuie să preceadă tratamentul parodontal.
Radiografia ne permit să obiectivam prezenta unei fracturi verticale, sau dacă leziunea este
incipientă. Fractura poate interesa un singur perete radicular, dar câteodată, o sondare in
profunzime poate depista o pungă parodontală pe un perete opus. In acest caz, fractura este
completă. In funcție de virulenta infecției si evoluția fragmentelor radiculare, imaginea poate fi
de radio transparenta angulara, in manson, caracteristica fracturilor radiculare. Câteodatã, o
singurà imagine laterala discretă de radio transparentă poate fi constatată în legătură cu un pivot,
iar imaginile radiologice trebuie diferențiate de o cale falsa radiculară.
Diagnosticul leziunilor combinate endo-parodontale
Leziunile izolate endo-parodontale se disting ușor la pacienții fără parodontopatii generalizate, in
ciuda aspectului clinic variat. Precizia tabloului îmbolnăvirii tine de etiologia si durata
îmbolnăvirii. Pierderea localizată a atașamentului (deseori categorisită ca leziune endo
parodontală) se produce si la pacienți cu parodontopatie generalizată, deși numărul locurilor
afectate este mai mare, si tabloul clinic mai complex. Independent de localizarea si numărul
leziunilor endo-parodontale, clinicienii trebuie sà depisteze cauza acestor îmbolnăviri. Acest
lucru este foarte dificil deoarece, în lipsa vizualizării directe a pulpei, starea acesteia nu poate fi
evaluată cu exactitate. O pulpă in totalitate necrotica este destul de ușor de diagnosticat (datorită
testelor pulpare de mare sensibilitate), necrozele parțiale precum si infecțiile parțiale pun însă
probleme de diagnostic, in special la dinții pluriradiculari.
Pentru un diagnostic precis sunt necesare o anamneză amănunțită precum si o examinare clinic
minuțioasă, in care se vor avea in vedere atât componenta endodonticà cât si cea parodontală. Se
vor avea in vedere:
• Stabilirea durerilor de origine dentară, pulpară si peri picală
• Stabilirea simptomelor parodontale (sângerări, infecții recidivante, creșterea mobilității)
• Semne si simptome ale unei Îmbolnăviri pulpare-periapicale (inclusiv teste de vitalitate)
• Stabilirea unui status parodontal, inclusiv măsurători ale pierderi atașamentului
• Estimări radiologice asupra pierderii osoase marginale si periradiculare.
Dureri dentare, pulpare si periapicale
Acestea pot da indicații asupra strii de sănătate pulpară, precum si asupra posibilității existentei
unei necroze parțiale, ce a determinat simptomatologia prezentă.
Simptome de origine parodontală
Durata si Întinderea acestor simptome dau indicații asupra stării generale a parodonțiului. Factori
de risc, cum ar fi fumatul, trebuie cuprinși in anamneză. Aceste informații dau indicații asupra
gradului de susceptibilitatea a pacientului pentru o anumită îmbolnăvire. De asemenea înlesnesc
delimitarea intre o parodontită generalizată si probleme fără origine parodontală. Acest aspect
este foarte important la pacienții cu parodontopatie generalizată, deoarece prognosticul pentru
reușita tratamentului tine de motivarea si complianța din partea pacientului.
Semne si simptome ale imbolnavirii pulpare sau periapicale
Dinții afectați si cei Învecinați ar trebui să fie foarte atent examinați. Aceasta se realizează prin
aplicarea de teste de vitalitate, folosirea căldurii, a răciri, a curentului electric, deoarece fiecare
test dă informați diferite. Fiecare rădăcină sau apex al unui dinte pluriradicular trebuie testat
individual. Chiar dacă am putea crede că testele pulpare determină reacții de aceeași intensitate
in toată pulpa dentară, se observa totuși diferențe datorate straturilor de smalt si dentina de
grosimi diferite, dar si unor necroze pulpare parțiale. Chiar si dinții cu obturații de canal pot
prezenta leziuni endo-parodontale.In primul rând trebuie verificate calitatea si vechimea
restaurației. Dar calitatea obturației de canal nu poate determina prezenta sau absenta unei
infectii restante a canalului.
Starea parodontală si screeningul parodontal Daca pacientul a mai suferit de probleme
parodontale, trebuie realizat un status parodontal complet. Trebuie avute in vedere aspectele
legate de recesii, mobilitate dentară si implicarea furcatei. De asemenea trebuie examinate
restaurările prezente. La dinții la care suspicionam o implicare endo-parodontalã, se indică
realizarea unui screening parodontal amănunțit. Pierderea atașamentului se măsoară clinic cu
ajutorul unei sonde parodontale pe baza unui punct de referință. In mod ideal, acesta ar trebui să
se găsească la granița smalt-cement. Deoarece acest punct este însă greu de găsit, se ia ca si
punct de referință marginea gingivală. Adâncimea de sondare, adică distanta dintre marginea
gingivală si cel mai adânc punct al pungii parodontale, se folosește pentru estimarea pierderii
atașamentului si a osului. Exactitatea si reproductibilitatea acestui proces țin de tipul de sondă
folosită, de forța exercitată asupra sondei si de poziționarea sondei fată de dinte. Se realizează
măsurători in șase puncte (trei puncte vestibular si trei oral). Astfel se examinează întreaga
dantura, dinte cu dinte. De asemenea se realizează radiografii.
O altă metodă presupune introducerea unei sonde in punga parodontală, si plimbarea ei de-a
lungul întregului contur dentar. Prin împărțirea dintelui in diferite sectoare se poate înregistra cu
exactitate profilul determinat. Acest profil este de ajutor practicianului in descrierea pungii
parodontale - adânca si îngustă, sau superficială si lată. De asemenea, cu ajutorul acestui profil se
poate verifica progresul vindecări.
Pungile adânci si Înguste reprezintă adesea pungi de origine endodonticà. Abcese endodontice
laterale pot determina totuși leziuni ce prezintă pungi foarte late si adânci. Aceste abcese
reacționează foarte bine la terapia endodonticã. Leziunile endodontice cu repercusiuni secundare
asupra parodonțiului ar trebui sà prezinte pungi parodontale mai înguste, care sã reacționeze
favorabil la tratamentul endodontic. in putine cazuri se dezvoltà imbolnaviri parodontale in urma
celor endodontice.
Aprecierea radiologicã a pierderii osoase
Imaginile radiologice pentru documentarea pierderii osoase sunt folositoare pentru stabilirea
tipului si extinderii parodontopatiei. Gradul extinderii se stabilește pe baza adâncimilor de
sondare. Gradul de destrucție osoasă la nivelul vârfului rădăcinii, destrucția osoasă periapicală,
precum si forma defectului (angularitatea si prezenta osului marginal) ușurează evaluarea
leziunii. La pacienții ce prezintă îmbolnăviri parodontale generalizate următoarele defecte osoase
reprezintă semnele unei afectări pulpare:
• Afectarea furcatei radiculare pe o distant mai mare de 2/3 din lungimea rădăcinii
• Pierdere osoasă orizontală pe o distanta mai mare de 2/3 din lungimea rădăcinii
•Pierdere osoasã la nivelul apexului
Probabilitatea unei afectări pulpare creste:
• in prezenta unor restauràri mari cu modificàri evidente ale conturului camerei pulpare
• Teste de vitalitate negative sau neconcludente
• Obturație de canal incompletă in principiu : durerile acute nu sunt semne de leziuni endo-
parodonale. Reacutizările sunt posibile si sunt frecvent catalogate in mod eronat ca si probleme
endodontice, deși ele pot avea si alte cauze.
Tratamentul leziunilor endo-parodontale
Problemele acute (dureri si infecți) trebuie tratate de urgenta. In cazul formarii pungilor
parodontale, se realizează o debridare minuțioasă. Antibioterapia nu este recomandată decât în
cazul infecților generalizate, sau in cazul febrei. Astfel încât se pune problema începerii
tratamentului din punct de vedere parodontal sau endodontic. Dacă avem dubii (in cazul n care
este prezentă pulpă parțial necrotică sau infectată, dar nu suntem siguri), se va realiza intervenția
cea mai ușoară si mai puțin invaziva, respectiv debridarea parodontală. Curățarea rădăcinii se va
realiza cu grijă, deoarece îmbolnăvirea ar putea fi de cauză endodonticà, iar astfel am putea leza
celule sănătoase de la nivelul suprafeței rădăcinii. Dacă în urma debridarii nu se observă nici o
Îmbunătățire, atunci se ia in considerare realizarea unei intervenții endodontice. In primul rând se
realizează extirparea (moment in care evaluam starea organului pulpar - pulpă sănătoasă sau
necrotica), si se va amplasa un pansament cu hidroxid de calciu pentru a evalua reactivitatea
dintelui. In acest moment ar trebui să se poată stabili cauza îmbolnăvirii, totuși în unele cazuri nu
este nici una din metode satisfăcătoare, astfel încât practicianul trebuie să ia in considerare si alte
cauze ale îmbolnăvirii, sau extracția dintelui. Doar la un dinte care este devital si infectat se
realizează întâi tratamentul endodontic, plasându-se un pansament cu hidroxid de calciu.
Tratamentul parodontal se instituie la scurt timp, dacã consecutiv terapiei endodontice nu s-a
observat nici o ameliorare. In cazul pacienților nemotivați, ar trebui luată in considerație
extracția dentară ca tratament de electie.
Tratamentul primar al leziunilor endodontice
Terapia constă in tratamentul conservativ sau convențional al canalului radicular.
Tratamentul canalului radicular ar trebui să se realizeze in multiple ședințe, astfel încât să se
poată reevalua procesul de vindecare intre ședința in care s-a realizat tratamentul mecanic al
canalului si cea in care se dorește realizarea obturației de canal. O fistulă se vindecă de obicei
după instrumentarea si irigarea canalului. Închiderea fistulei si redobândirea nivelului inserției
gingivale indică faptul că dintele a fost curățat corespunzător, iar prognosticul este excelent. Nu
se va realiza planare radiculară în cazul în care traseul fistulei se află de-a lungul ligamentului
parodontal. Este important ca aceste fibre să fie menținute in vederea asigurării unui atașament.
Dacă se realizează planare radiculară si chiuretaj, se reduce drastic șansa de a se obține
prognostic bun.
Tratamentul leziunilor endodontice primare cu implicarea secundară a parodonțiului
Trebuie realizat un tratament endodontic conservativ, de calitate. Terapia parodontală este
necesară, deobicei sub forma planari radiculare pentru a elimina tartrul si flora patogenă.
Planarea radiculară totuși, nu ar trebui inițiată înainte de tratamentul mecanic al canalului
endodontic. Astfel se va asigura un reatasament maxim, iar adâncimea de sondare restant este
deobicei cauzata de o flora parodontală ce poate fi tratata specific.
Tratamentul primar al leziunilor parodontale
Se indică tratamentul parodontal. Tratamentul endodontic nu este indicat decât in cazurile in care
testele de vitalitate sunt modificate. Se realizează o reevaluare periodic pentru a depista
posibilele probleme endodontice retrograde.
Tratamentul leziunilor parodontale primare cu implicare secundarà endodonticã
Se indicà terapie endodontica conservativa. Tratamentul parodontal ar trebui sã fie - deja initiat,
si se poate continua concomitent cu cel endodontic.
Tratamentul combinat adevărat
Tratamentul nu trebuie inițiat până ce pacientul nu înțelege limitările prognosticului. Se
realizează un tratament endodontic conservator de calitate pentru a reduce concentrația critic de
bacterii in leziunea combinată. Tratamentul parodontal poate fi realizat anterior, concomitent sau
consecutiv tratamentului endodontic. Pot fi necesare un număr variat de proceduri endodontice si
parodontale, incluzând premolarizarea sau amputația radiculară. Terapia endodonticà
chirurgicală poate fi de asemenea necesară. Orice țesut ce este îndepărtat chirurgical ar trebui
examinat histologic.
Rezorbtia internă - dacă este detectată radiologic, trebuie tratată de urgent prin extirparea
țesutului pulpar. Celulele gigante multinucleate trebuie îndepărtate înainte ca procesul resorbtiv
să perforeze pereții canalului si să realizeze o comunicare cu ligamentul parodontal. Prognosticul
se înrăutățește semnificativ dacă această comunicare are loc. Tratamentul presupune in aceste
cazuri terapia cu hidroxid de calciu. Resorbția radiculară externă reprezintă o entitate clinică
complet diferită. De obicei nu este implicată in leziunea combinată. Diagnosticul diferențial se
realizează in două moduri. In primul rând prin schimbarea unghiului radiografiei, si prin
examinarea radiologic a radiografiei. Dacă conturul extern al leziunii se continuă cu peretii
canalului, vorbim de resorbție internă. Dacă leziunea resorbtiva se suprapune peste canalul
radicular, leziunea este o resorbție externă. Fracturile si pierderile osoase complete sunt cele
două entități ce condamnă un dinte la extracție. Confirmarea fracturii se poate face frecvent prin
explorare chirurgicală. Frecvent, o fractură verticală mimează o traumă ocluzalã. Trauma
ocluzalã este identificată pe radiografii - se observa un spațiu parodontal lärgit, adesea însoțit de
pierdere osoasă verticală adiacentă suprafeței radiculare. Poate exista de asemenea o pierdere a
laminei dura si un model trabecular alterat. Fracturile radiculare verticale pot prezenta aceleași
schimbari radiologice. Sondarea parodontală în cazul unei fracturi verticale se extinde de la
nivelul insertiei gingivale, de-a lungul liniei de fracturã până la apex. Dacă linia de fractură nu
traversează epiteliul gingival la baza șanțului gingival, si nu comunică cu mediul extern, atunci,
îndepărtarea chirurgicală a fragmentului fracturat prezintă un prognostic bun. Aceasta se poate
observa in cazurile fracturilor oblice sau apicale. Perforațiile radiculare trebuie sigilate imediat;
diferitele locații necesită abordări diferite. Important este să se sigileze perforația cât mai repede
posibil, lăsând deschise opțiunile de tratament. Localizarea, dimensiunea si timpul scurs de la
realizarea perforatiei adesea dicteazà materialul utilizat pentru sigilarea ei. Au fost folosite:
Cavit, amalgam, gutapercã, hidroxid de calciu si cimenturi iomonere de sticlã.

23 Tratamentele de urgent in traumatismele dento-parodontale cu implicati pulpare si

apicale.
Cherelea cap 6 188-195
In cazul unui traumatism, printre primele lucruri pe care trebuie sa le observam la prezentarea
pacientului este tipul traumatismului. In momentul in care o forta acționează la nivelul fetei
pacientului, ea poate avea principalul punct de aplicare la nivel dentar sau la nivelul oaselor fetei.
In funcție de acest punct de aplicare si de intensitate vor rezulta diferite tipuri de traumatisme
precum si forme mixte. O anamneză atentă poate orienta diagnosticul. Atunci când fort
traumatica acționează la nivelul coroanei dentare, cel mai probabil se vor produce accidente
localizate la nivelul dintelui ca atare si numai daca forța de impact a fost considerabilă pot apare
fracturi la nivelul alveolelor. Efectele asupra dintelui pot fi in principal de doua tipuri (plus niște
forme mixte) fracturi la diferite niveluri ale coroanei sau radãcinii si luxatii dentare (inclusiv
luxația totala, adică avulsia.
- Fracturile substanței dure dentare pot apare la niveluri diferite în funcție de acțiunea forțelor
traumatice. Din punct de vedere al tratamentului strict al pulpei dentare, este interesant dacã:
-traumatismul a produs sau nu deschiderea camerei pulpare
-Vârsta pacientului si implicit a dintelui respectiv concretizată prin gradul de crestere si
maturizare a zonei apicale a rădăcinii;
- Timpul trecut de la producerea traumatismului si până prezentarea pacientului la tratament.
-Nivelul la care s-a produs fractura, acest lucru influențând prognosticul dintelui respectiv (dacã
poate sau nu sa fie recuperat ulterior si prince mijloace.
Luxațiile dentare nu deschid camera pulpară insa afectează pulpa dentară in mod indirect prin
afectarea pachetului vasculo-nervos la intrarea in foramenul apical. In funcție de gradul de
deplasare al apexului rădăcinii ca urmare a acțiunii traumatismului, pachetul vasculo-nervos este
mai mult sau mai puțin afectat, primele care suferă fiind structurile nervoase (ca urmare a
elongației, dar acest lucru poate fi reversibil, ruperile fibrelor nervoase fiind insa ireversibile) si
apoi structurile vasculare ce au o capacitatea reparatorie sporită, mai ales in cazul pacienților
tineri, cu foramenul apical larg deschis si potențial reparator sporit datorită existentei celulelor
nediferențiate la nivelul pulpei dentare. Sunt importanți urmatorii factori:
-Asocierea sau nu cu fracturi ale substantei dure dentare sau cu fracturi ale proceselor alveolare -
-Vârsta pacientului si gradul de maturizare apical
-Gravitatea traumatismului (mobilitatea dentarà)
-Tipul de luxatie:
• Contuzie
• Subluxatie
• Luxatie: extruza, laterala, intruziva
• Avulsie
- Timpul scurs de la producerea traumatismului si până la prezentarea pacientului în cabinetul
dentar. Tratamentul de urgent aplicat în cazul traumatismelor dentare diferă in funcție de:
- tipul de traumatism suferit
-varsta pacientului si gradul de maturizare al zonei apicale a rädãcinii
-prognosticul ulterior al dintelui
-simptomatomatologia principala (durerea si gradul acesteia)
-timpul scurs de la producerea traumatismului si primul ajutor dat (in cazul in care existà acest
lucru)
1. In cazul traumatismelor structurilor dure dentare ce interesează pulpa dinților permanenți
imaturi (cu apexul neformat): Scopul final al tratamentului este conservarea pulpei dentare astfel
încât dintele să își poată continua maturizarea apicala. in acest scop, principala indicație de
tratament este pulpotomia efectuată la diferite niveluri. Pulpotomia are cele mai mari șanse de
reușită atunci când este efectuată in maxim o săptămâna de la traumatism, ulterior șansele scad
odată cu trecerea timpului.
a) fracturi localizate strict la nivelul coroanei, ce au deschis camera pulpară si au expus
pulpa dentarã pe zone limitate:
a. izolarea dintelui
b. spălaturi cu ser fiziologic sau NaOCI ( 0,5% - sol Dakin pt ca are capacitatea de a dizolva
țesuturile necrotice-fără a afecta-vitalitatea-celor care sunt vascularizate) în zona de expunere a
pulpei dentare
c. îndepărtarea cu un excavator a țesutului de granulație din această zonă (dacã existã)-
d. îndepărtarea cu o freză sferica diamantată (nr. 4) a unei porțiuni de aproximativ 2 mm din
țesutul pulpar expus
e. crearea unui spațiu în dentina ce înconjoară locul de expunere, spațiu în care va fi aplicat
materialul de stimulare a dentinogenezei
f. spălaturi cu NaOCI sau ser fiziologic si așteptarea hemostazei. in cazul in care se aplica
hidroxid de calciu se așteaptă hemostaza, dupã care se indeparteazã cu. grija cheagul de sânge cu
ajutorul unei bulete sterile. Cand se foloseste MTA, nu mai este nevoie sa se astepte hemostaza,
materialul find capabil sã polimerizeze n prezenta umiditatii.
g. Plasarea materialului de stimulare la nivelul zonei de expunere pulparà (hidroxid de calciu cu
consistenta durà dupà prizà sau MITA);
h. Plasarea unui strat protector de ciment IRM sar glass-ionomer.) obt.
i. După priza stratului intermediar. de ciment se poate plasa o obturatie din compozit, prin
tehnica adeziva, astfel incât sã se previna microinfiltratiile.
j. Dacă se foloseste MTA., acesta are reactie de polimerizare lent, pe parcursul a 6-12 h, în
prezenta umiditàtii, timp în care nu este necesarà protectia cu un material de obturatie provizorie
Pacientul este instruit sa nu foloseascà dintele respectiv. Dupà priza MTA, dintele poate fi
restaurat cu o obturatie de compozit prin tehnica adezivà sau prin lipirea fragmentului detagat din
coroanã
k. Dintele este evaluat dupà 6 luni clinic (cu teste de vitalitate) si radiologic. Dacã s-a folosit
hidroxid de calciu, se indeparteazà obturatia si se înlocuieste hidroxidul de calciu cu un material
ce aderã chimic la dentina (bonding dentinar) pentru a preveni microinfiltratiile la acest nivel.
Când se foloseste MTA nu mai este nevoie de nicio reinterventie.
1. Evaluarea se va face anual. Dacã apar semne de inflamatie pulpará se instituie tratamentul
endodontic.
b) Fracturi corono-radiculare ce despicã coroana pe diagonala si extind subgingival cátre
suprafata radicularã:
a. Sunt de obicei dureroase si includ tratament de urgent.
b. Se indepârteazã fragmentele dentare mobile si dacã dintele este imatur se efectueazà
pulpotomia inaltã
c. In cazul dintilor complet dezvoltati se va efectua pulpectomia si tratamentul endodontic.
c) Fracturi radiculare la diferite niveluri:
a. Tratamentul initial include repozitionarea segmentului coronar (dacã este deplasat) si
stabilizarea lui prin aplicarea atelelor dentare. Repozitionarea se poate face usor, prin presiune
digitala, dar exista si situatii in care este necesarã aplicarea unui aparat ortodontic.
b. Dupã ce segmentul coronar a fost repozitionat el trebuie stabilizat pentru a permite reparatia
periodontala. Stabilizarea se poate face cu ajutorului unei sârme ortodontice lipità pe dinte cu
ajutorul unor pelote din râsina compozità fabricate extemporaneu.
c. Timpul de imobilizare trebuie sã fie suficient pentru a putea avea loc - calcificarea, atât in
interiorul dintelui, cât si la exterior, de-a lungul liniilor de fracturã. Se recomanda imobilizarea
timp de cel putin 12 saptamâni.
d. Dacã reparatia are loc fara niciun semn de necrozã pulparà, nu mai este nevoie de tratament
endodontic pentru dintele fracturat.
2. Tratamentul de urgent al luxatiilor dentare:
a. Contuziile: nu necesità tratament. Se recomanda doar repausul în utilizarea dintelui respectiv
(evitarea muscarii si masticatiei in zona respectivã)
b. Subluxatiile necesita tratament doar dacá mobilitaea este de gradul 2 (mobilitate marcatã. pe
1-3 mm)
C. Luxatiile extruzive si laterale necesità repozitioanrea si imobilizarea cu atele pe o perioada de
2-3 saptâmâni in cazul extruziilor sau chiar 8-saptamâni dacà existà si fracturi ale osului
alveolar.
d. Tratamentul luxatiei intruzive depinde de gradul de maturarea radicularã. Dacã dintele este
incomplet format, cu apexul deschis, este posibil sã reerupã. Dacã este dezvoltat complet este
necesarã o eruptie activa cu ajutorul unui aparat ortodontic. in cazurile extreme, în care dintele
este total împins in alveola, este necesarà descoperirea sa chirurgicalã si apoi tractiunea
ortodontica.
3. Tratamentul de urgentà al avulsiei dentare:
a. Primul ajutor in cazul avulsiei dentare (primul ajutor al dintelui )
i. Se clateste dintele în apà rece de la robinet, farà a-l freca
ii. Se replasează dintele in alveolă cu presiuni usoare.
iii. Se menține dintele pe pozitie
iv. Se apelează imediat la medicul dentist.
 b. Daca dintele nu poate fi replantat imediat dupà accident din varii motive, el va fi
pástrat intr-o atmosferà umed (cel mai bine imersat in ser fiziologic, nu in apã de la robinet, dacã
nu existà ser fiziologic se poate folosi laptele sau saliva) dar nu mai mult de o ora.
c. in cabinetul stomatologic se va aplica urmatorul tratament de urgent:
i. Dacã nu -a depășit o orà de la traumatism si dintele a fost păstrat corespunzător:
1. dintele va fi pus intr-o cupà cu ser fiziologic
2. zona traumatizatà va fi radiografiatà pentru a vedea dacã nu existà si fractura alveoli
3. locul alveolei goale este examinatà olinic pentru a decela fragmentele osoase mobile ce
vor fi indepartate. Dacã alveola este colapsatã, peretii ei vor fi indepärtati cu ajutorului unui
instrument bont.
4. Alveola este irigatã blând cu ser fiziologic pentru a se putea indeparta cheagurile.
5. dintele va fi prelevat din cupa cu ser fiziologic prin prinderea de portiunea coronarã cu
un cleste de extractie, evitându-se atingerea radãcinii.
6. Dintele este examinat sã nu existe resturi si dacã este cazul va fi sters cu o compresá si
cu miscari blânde.
7. Dintele ete replasat cu clestele in alveola si în timp ce pacientul închide arcadele
dentare, pozitia sa este ajustatà prin presiuni digitale
8. Se verifica aliniamentul corect al dintilor si se corecteazã hiperocluzia. Daca existà
dilacerari ale tesuturilor moi, ele vor fi suturate.
9. Dintele este stabilizat pentru 1-2 saptâmâni cu o atela.
10. Se pot prescrie-antibiotice în dozele recomandate pentru. infectiile minore sau
moderate. Dacà este cazul se face vaccin antitetanic.
11. Se recomandã o dietà moale si se prescriu analgezice dacã este nevoie.
12. Dacà dintele este matur, dupà 1 sãptamâna se face tratamentu! de canal.
ii. Replantatia la mai mult de o orà de la avulsie:
1. Etapele sunt asemanätoare, dar dintele va fi mentinut in solutie de fluorurà de sodiu 2,4% ,
acidulatà cu pH=5,5 timp de 5-20 minute
2. pulpa dentarà este extirpatà si se realizeazà tratamentul endodontic cu dintele prins într-o
menghina specialã sau într-o compresã impregnatà cu solutie de fluorurà de sodiu;
3. Alveola este aspiratà pentru indepártarea cheagurilor de sânge si apoi irigatà cu ser fiziologic.
Poate fi nevoie de anesteziere înainte;
4. Dintele este replantat cu blândete n alveolã, se verificã aliniamentul si contactul ocluzal.
5. Dintele este imobilizat cu o atelă timp de 3-6 sâptamâni.
24. Principiile biomecanice ale restaurărilor morfo-funcţionale
pentru dinţii trataţi endodontic.Metode de restaurare corono-
radiculară a dinţilor trataţi endodontic.
Iliescu vlo2 cap 40 pg 760-786
Cherlea cap 10 pg 245-264

RESTAURAREA CORONARĂ CU OBTURAȚIE SIMPLĂ

a. Deschiderea cavității — se face în limitele procesului carios pentru a nu lăsa pereți nesusţinuţi;
b. Exereza dentinei alterate — se face în totalitate pentru a preîntâmpina recidiva de carie. Pe un
teren devital caria secundară și recidiva de carie evoluează mai repede decât la dinții vitali;
c. Extensia preventivă este o măsură de prevenire a cariei secundare marginale. Ea trebuie
executată în așa fel încât să nu pericliteze rezistența dintelui și se va efectua diferit dacă obturăm
coroana cu amalgam sau compozit;
d. Rezistența — se scurtează periții nesusținuți, ce vor fi ulterior refăcuți prin obturație. În
aprecierea rezistenței pereților restanți trebuie ținut cont că aceștia sunt mai casanți decât la dinţii
vitali;
e. Retenția — lipsa unor pereţi coronari la dinții devitali pune unele probleme de retenție. Dacă
luăm hotărârea de a executa o obturaţie simplă cu amalgam, atunci pentru mărirea retenției
obturația trebuie să pătrundă și în camera pulpară (la dinții devitali, camera pulpară, prin
anatomia ei, constituie un element important de retenție)
f. Finisarea marginilor se face şi la dinții devitali, pentru a îndepărta amfractuozitățile, iar
bizotarea se face de la caz la caz în funcţie de materialul cu care se obturează.
- Întrucât în ultimii ani s-a generalizat utilizarea materialelor compozite în restaurările coronare,
vom face câteva precizări privind tehnicile de obturație pe dinții devitali cu aceste materiale.
La dinţii frontali devitali pot exista distrucţii coronare mai mult sau mai puţin întinse.
Restaurarea dinților devitali frontali cu unghiul incizal păstrat
Dacă se păstrează unghiul incizal, atunci pierderea de substanță va interesa o parte din fața
proximală și din cea orală sau vestibulară.
În ceea ce privește pregătirea cavității, aceasta trebuie bine curățată de resturile de dentină
alterată și de materialul de obturație provizorie pe toată porțiunea coronară, până la intrarea în
canalul radicular. .
Acest lucru trebuie făcut cu multă atenție pentru că asemenea resturi transpar prin smalțul
coroanei, producând un efect fizionomic dezagreabil. :
Din motive de fizionomie nu îndepărtăm prismele de smalţ nesusținute de pe fața vestibulară;
chiar dacă peretele vestibular este transparent, îl menţinem. Acest lucru poate crea un
impediment la bizotarea marginii vestibulare a cavității, bizotare care nu este posibilă când există
doar un strat de prisme de smalț nesusținute.
Dacă din preparare rămân straturi subțiri de smalț pe fața orală la nivelul de întâlnire
dintre fața orală a frontalilor superiori și muchia incizală a incisivilor inferiori, există riscul ca în
masticație acest perete foarte subţire să se fractureze.
De aceea, este bine să îndepărtăm pe fața orală prismele de smalț nesusţinute până în
zona de rezistență corespunzătoare.
În concluzie, putem spune că există diferențe în prepararea feţei vestibulare în raport
cu cea orală. Dacă prin evoluția cariei şi preparare, cavitatea are o margine vizibilă vestibu]ar şi
dacă există un strat amelodentinar restant destul de solid se face bizotarea.
Această bizotare se face pentru că:
— se îmbunătățeşte trecerea estetică de la smalț la compozit;
— se măreşte suprafața de adeziune micromecanică a smalțului;
— se îmbunătățeşte etanşeitatea şi se opreşte pătrunderea lichidelor bucale, gmglvale și
bacteriilor;
— pentru compensarea parțială a contracției compozitului. La dinții frontali bizotarea este
obligatorie la peretele vestibular. O situație specială la dinții frontali și chiar la premolari, dacă
sunt vizibili la colet, este
existenta unei carii cervicale care poate fi penetrarită sau nu.
Ea coexistă cu pierderea de substanță făcută pe fața orală sau ocluzală pentru tratamentul
endodontic
Aceste cavități de colet — vizibile se pot obtura cu materiale compozite. Ele se pregătesc
_după tehnica clasică cu unele particularități:
— nu este nevoie de cavitate la eroziuni şi milolize;
— fără extensii profilactice masive;
— nu este nevoie de accentuarea pereţilor pentru retenție;
— marginile cavității sau o parte dintre ele se bizotează.
O discuție ar trebui făcută cu privire la obturarea eroziunilor — fără executare de cavități,
când retenția se bazează strict pe folosirea unor adezivi.
În unele situații, aceste eroziuni se pot obtura chiar cu cementuri cu ionomeri de sticlă. Întrucât
aceste eroziuni sunt consecința unor tensiuni elastice ce apar în dinte ca urmare a unei disfuncții
ocluzale, s-ar putea ca tratamentul prin obturație adezivă să nu reziste şi acesta să fie dislocat
(mai ales la obturarea cu C.L.S.) dacă nu se reechilibrează ocluzia.
Restaurarea dinților frontali devitali care au pierdut unghiul incizal
Aceste cavități fără unghi incizal au totuși retenția cea mai precară. De aceea, unii autori
recomandă folosirea simultană a mai multor mijloace de retenție, mai ales când pierderea de
substanță este mai mare și ocluzia este nefavorabilă (cap la cap).
De exemplu, se recomandă ca alături de adezivii pentru materialele compozite să se
adauge și o retenție cavitară (obligatorie la pierderea unghiului prin carie) și/sau folosirea de
pivoturi pulpare și parapulpare.

Cavităţi ocluzale și ocluzo-proximale pe dinții laterali

Există o oarecare dispută cu privire la materialul care ar fi optim pentru obturaţia cavităților pe
dinții laterali.
Tehnica de aplicare a compozitelor în cavitățile ocluzale sau proximale la dinții posteriori este
foarte delicată, relativ lungă și complicată și parțial aleatorie (în special la adaptarea la pragul
gingival și realizarea punctului de contact).
De aceea, sunt necesare în primul rând respectarea indicațiilor de folosire a compozitelor pe
dinții laterali, respectarea strictă a tehnicii de lucru, fără compromisuri şi instruirea pacientului în
vederea asigurării unei igiene corespunzătoare.
Succesul unei obturații cu compozit pe dinții laterali devitali depinde de mai mulți factori:
1. respectarea indicațiilor;
2. prepararea unei cavități corespunzătoare:
2.1, eliminarea selectivă a ţesuturilor alterate după tehnica descrisă anterior;
2.2. nu se îndepărtează substanța dură, sănătoasă pentru retenție sau extensie;
2.3. unghiurile interne ale cavității se fac rotunjite;
2.4. pentru prevenirea cariilor secundare se face sigilarea şanţurilor și a zonelor
cariosusceptibile.
3. alegerea unui adeziv și a unei rășini compozite de bună calitate, realizată special pentru dinții
posteriori; :
4. respectarea întocmai a metodei de preparare a materialului şi a tehnicii de obturație;
5. urmărirea clinică și radiologică.
Contraindicații:
1. Ori de câte ori se constată o abraziune generalizată cu numeroase și importante fațete de
uzură;
2. Când cavitatea se întinde subgingival;
3. Când cavitatea este foarte întinsă (distrucție mare);
4, În caz de policarii. -
În realizarea unor cavități ocluzale trebuie să ținem cont de articularea interdentara, dacă cupizii
antagoniști au contact ocluzal cu structurile dentare sănătoase şi rezistente sau la. nivelul ariei de
restaurare.
Acest lucru trebuie obiectivizat cu ajutorul unei hârtii de articulație. Dacă contactul uzal este
dinte/dinte (cuspid — fosă), nu sunt probleme, dar dacă el este dinte (cuspid)/ terial de obturație
sau mai grav dinte/marginea cavității, atunci trebuie să modificăm forma contur a cavității sau
chiar să optăm pentru obturația cu amalgam (Atenţie dacă contactul te cuspid/marginea cavității,
nu trebuie bizotat.)
Date specifice preparării cavităților pe dinții laterali
Forma generală a cavității
Unele cercetări au arătat că forma cavității influenţează desprinderea şi adaptarea comozitului la
pereţi, orientând sensul retracţiei compozitului în timpul fotopolimerizării. Cavităţile profunde cu
mai mulți pereți rectilinii şi unghiuri interne accentuate, favoizează contracția în timpul prizei
instaurând o competiție între forţele de adeziune care se creează între material şi dinte prin
folosirea adezivului amelodentinar și forţa de desprindere legată de această contracţie.
Este preferabil deci să se favorizeze formele rotunjite și să se evite crearea de unghiuri interne
accentuate individualizând pereţii cavității.
Forma generală a cavității va fi aceea obţinută după accesul la carie şi exereza totală a ţesuturilor
alterate respectând diferitele nivele de extindere a cariei şi conservând smalțul subminat în limite
rezonabile.
Grosimea smalţului dentar scade cu cât preparația proximală va fi mai aproape de zona cervicală.
În toate cazurile trebuie păstrat acest smalț cervical.
Absența smalțului cervical este o contraindicație a aplicării compozitului posterior, deoarece nu
avem adeziune suficientă de dentină sau cement. Această zonă cervicală fragilă, propice micro
infiltrațiilor, constituie „călcâiul lui Ahile” al compozitelor posterioare.
Bizotarea smalțului marginal
Revenim asupra bizotării marginilor de smalţ la cavitățile pe dinții posteriori, unde considerăm
că nu este necesară.
Alegerea compozitului pentru obturația coronară. Pentru zona frontală alegem răşini cu
microparticule sau hibride, iar pentru zona laterală rășini hibride.
Consideraţii asupra atacului acid
Atacul acid dizolvă în mod selectiv porțiunile calcificate ale smalțului, rezultând micro- .
Poroznaţ. Rășinile compozite pot intra în aceste microporozități, conducând la o legătură
mecanică puternică cu smalțul, ceea ce reduce sau elimină fracturile.
Principalele aspecte clinice sunt:
1. Agentul acid (lichid sau gel) trebuie aplicat în mod uniform și numai pe durata recomandată
de producător;
2. Să se îndepărteze placa dentară de pe dintele tratat;
3. Să se folosească o bună izolare (eventual daga) pentru că umezeala sau contaminarea cu
lichidul gingival inhibă bonding-ul;
4. Atacul acid durează 15 secunde. Dacă după spălare şi uscare nu apare aspectul d smalț cretos,
se repetă operația. Studii recente au arătat că timpii reduşi de acid au acelaşi efect sau au efect
mai mare decât cele 60 de secunde recomandate inițial. Demineralizarea mai mare de 120 sec.
creează un precipitat insolubil de calciu care scade puterea adezivului;
5, Se recomandă ca acidul să fie aplicat cu o pensulă moale. Mişcările pensulei plasează noi
cantități de.acid în contact cu smalțul și înlătură acidul neutilizat;
6. Dacă apare o zonă strălucitoare după atacul acid, aceasta indică prezența plăcii s a unor răşini
compozite vechi incomplet îndepărtate. Se îndepărtează și se aplică din nou amd„
7, După aplicarea acidului se fac spălări directe în vederea 1ndepartan1 produşilor din reacție.
Timpul de spălare va fi de 15 secunde (25 ml apă), dar nu mai mult de 20 secunde. Spălarea cu
spray-ul mai mult de 60 sec. poate distruge suprafața de smalț demineralizată, scăzând astfel
adeziunea obturației.
Tehnici de obturaţie cu compozit pe diferite tipuri de cavități
Cavitate cl. 1 cu deschidere ocluzală şi cu pereţi de jur-împrejur: -
— se alege un material compozit hibrid, întrucât nu primează criteriile estetice; — se determină
nuariţa cea mai potrivită, care poate fi foarte uşor diferită de smalț, pentra
a putea face adaptarea și finisarea. Obturarea acestor cavități care sunt mai întinse şi profunde
decât la dinții vitali se face în mai mulți timpi:
— se aplică obturația de bază cu C.L5.;
— demineralizarea smalțului 15 sec.;
— spălare 15 sec.;
— uscare cu aer;
— dacă nu apare aspectul de smalţ cretos marginal, se repetă operația, se aplică agentul adeziv;
— se aplică succesiv 3 porții de răşină compozită pentru a umple cavitatea.
a) primul strat se aplică pe peretele vestibular și se extinde diagonal spre podeaua cavității. Se
fotopolimerizează dinspre smalțul vestibular 20-40 sec şi apoi dinspre ocluzal. Deoarece întărirea
compozitului apare întâi înspre sursa de lumină, polimerizarea dinspre vestibular va permite
adaptarea vestibulară a restaurării
b) se repetă manevra dinspre peretele lingual. Se polimerizează dinspre lingual şi apoi ocluzal
câte 20-40 sec.;
c) se aplică răşina compozită în zona centrală ocluzală a preparației și se polimerizează 20-40
sec.: :
— se adaptează în ocluzie, se finisează;
— se lustruieşte.
Răşina compozită care este plasată cel mai aproape de spotul de lumină este adesea cea, mai
polimerizată și astfel partea cea mai dură a obturației.
Restaurări cu rășini compozite în cavități ocluzo-proximale .
Rășinile compozite fotopolimerizabile sunt de obicei folosite la nivelul dinților posteriori,
deoarece au rezistență la abraziunea ocluzală mai bună.
Spre deosebire de rășinile autopolimerizabile care se contractă către centrul geometric, rășinile
fotopolimerizabile se contractă către sursa de lumină.
În general, cavitățile ocluzo-proximale, cât și cele ocluzale sunt cavități mari în care compozitul
fotopolimerizabil trebuie pus în straturi, nu mai mari de 2- 2,5 mm
Tehnica clinică de restaurare cu compozite fotopolimerizabile:
— curățirea dinţilor, detartraj, eventual pulbere abrazivă și bandă abrazivă pentru feţele
proximale;
— alegerea unui compozit hibrid și stabilirea culorii;
— izolare, recomandabil cu digă;
— se aplică obturația de bază cu C.I.S;
— demineralizarea smalțului timp de 15 sec.;
— spălarea cu apă 10 sec, dar nu mai mult de 20 sec.;
— uscarea cu aer;
— se repetă punctele 8, 9 și 10 dacă demineralizarea este insuficientă; !
— se aplică agentul adeziv;
— se alege și se aplică o matrice transparentă. Matricea, de fapt o bandă transparentă, se
adaptează cu ajutorul unei foarfece și se fixează în partea proximală opusă cu ajutorul unei pene
sau a unei pense Howe.
Matricele pot fi autocolante, adică cu părțile laterale adezive (sunt protejate de câte o folie
subțire care se îndepărtează înainte de a fi utilizată) şi se lipesc de fețele vestibulare și orale ale
dinților.
Există şi matrice circulare transparente, de diferite dimensiuni, ca un fel de cape fără față
ocluzală, care se aleg prin tatonare:
— se aplică pana reflectorizantă dinspre lingual. Pana este preferabil să fie din material
transparent, care reflectă razele luminoase ale lămpii către zona pragului gingival. Ea participă la
adaptarea matricei la pragul gingival și dacă este introdusă parțial face și o ușoară depărtare a
dinților. După îndepărtarea penei și a matricei revenirea dinților contribuie la realizarea unui bun
punct de contact;
— în cavitatea verticală se aplică straturi succesive dinspre ocluzal. Primul strat subțire se aplică
pe peretele cervical, iar fotopolimerizarea se face aplicând lampa pe pana reflectorizantă 20-40
sec. Al doilea strat se plasează pe peretele lingual, fără să se ajungă la peretele vestibular;
Pentru o preparație gen MOD pe un premolar sau molar, obturația se poate realiza fără matrice
circulară. Se aplică mai întâi matricea parțială cu pană la cavitatea distală tehnica descrisă mai
sus (întâi oral și apoi vestibular).
Absenţa matricei și a penei la cavitatea mezială asigură un contact distal mai strâns. Se
îndepărtează matricea şi pana de la zona distală și se repetă fazele pentru zona mezială:
— adaptarea ocluzală a obturaţiei. Contracțiile marginale din timpul polimerizării creează zone
lipsite de material de obturație. Ele apar în special pe pragul gingival al cavității verticale şi pot fi
sigilate cu agentul adeziv, totdeauna după finisarea obturației, dar înainte de lustruire;
— lustruirea obturaţiei.
Dacă s-au făcut retușuri ocluzale se poate reveni cu fotopolimerizarea timp de 20 sec.
Întrucât compozitul nu aderă suficient în zona cervicală unde stratul de smalț este mai subțire sau
lipseşte, aici se poate face obturație cu C.l.S. fotopolimerizabile care aderă bine de dentină și
cement, asigurând o bună închidere la pragul gingival.
Înspre ocluzal, CIS se aplică până la jumătatea cavităţii sub punctul de contact.
Porţiunea spre ocluzal se va obtura cu materiale compozite.
Restaurările cu răşini compozite în cavitățile dinților frontali devitali
Se poate folosi o rășină cu microparticule radioopacă sau o rășină hibridă.
La dinții devitali, pierderea de substanță este mare, iar refacerea coronară trebuie făcută în mai
mulți timpi, succesiv prin adăugarea de material spre suprafața externă a preparației.
Este de dorit ca orice restaurare să se plaseze în zona smalțului şi la distanță de joncțiunea smalț-
cement unde contracţia din timpul polimerizării ar produce fisuri către peretele gingival,
Ca instrumentar specific avem nevoie de matrice sau coroană de acetat de celuloză, pană, rășină
cu microparticule sau hibridă, materiale de finisat şi lustruit.
Tehnica clinică:
1. — curăţirea dinţilor (detartraj, periaj mecanic);
2. — alegerea culorii;
3. —izolare, preferabil cu digă;
4. — realizarea unui bizou la periferia preparației cu excepţia zonei gingivale;
5. — obturația de bază, preferabil cu C.1.5.;
6. — demineralizarea smalțului 15 sec.;
7. — spălarea cu apă 15 sec.;
8. — uscarea;
9, — repetarea timpilor 7, 8 și 9 dacă demineralizarea nu este satisfăcătoare;
10. — aplicarea agentulul adeziv;
11.— adaptarea unei matrice şi a unei pene. Pentru a realiza un contact intim al benzii la faţa
orală şi deci pentru a limita excesul compozitului pe oral, degetul (în mănuşă) al operatorului
trebuie să preseze ferm banda de celuloid dinspre oral;
12. — se aplică întâi rășina compozită spre lingual, spre camera pulpară şi pe matrice în strat
subțire, care să lase loc pentru aplicarea unui strat ulterior de rășină compozită vestibular;
13. — polimerizarea rășinii dinspre vestibular şi apoi dinspre oral, câte 20-40 sec. Rășina
polimerizată va forma un perete lingual puternic; '
14. — se aplică rășina comp0z1ta astfel încât să refacă peretele vestibular şi se modelează;
13. — pohmerlzarea rășinii dinspre vestibular şi incizal;
16. — adaptarea și lustruirea obturației. Dacă este necesar, stratul oral va fi opac sau de o nuanță
mai închisă, iar stratul vestibular mai deschis sau chiar cu transparent incizal.
Când lipseşte unghiul iricizal, peretele lingual se realizează cu ajutorul unei benzi de celuloid.
Peretele vestibular se poate modela și realiza tot cu această bandă sau după realizarea peretelu1
lingual se poate adapta o capă din acetat de celuloză care se umplc cu compozit şi apoi se
fotopolimerizează vestibular și incizal câte 20 — 40 sec.
Restaurări cu rășini compozite în cavități cervicale la dinţu devitali
Aceste cavități coexistă de obicei cu alte tipuri de cavități și cu cea de acces spre camera pulpară.
Ca instrumentar special este necesară o matrice cervicală transparenta cu un mâner de asemenea
transparent pe care se aplică tubul de la lampa de fotopolimerizare cu care se realizează și o
presiune simultan cu fotopolimerizarea.
'Pe pragul gingival în zona radiculară o aderență foarte bună are C.I.S. — de aceea această zonă
poate fi obturată cu C.LS fotopolimerizabile iar porțiunea cavităţii spre ocluzal să fie obturată cu
materiale compozite. '
Obturația armată (PIVOTII)
Există situații clinice în câre distrucţia coronară este mat întinsă şi refacerea coronară prin
obturație simplă nu mai este posibilă, din cauza retenției insuficiente. Când distrucţia coronară
este foarte întinsă, restaurarea nu se mai poate face de regulă, decât prin soluții protetice,
incrustații corono-radiculare, reconstituiri turnate şi coroană de înveliș sau dispozitive corono-
radiculare de substituție.
Între aceste situații clinice — să le numim limită - în care un dinte devital nu mai oferă suficienți
pereți pentru a reatenționa o obturație simplă și nici motive suficiente pentru a recurge la o
soluție protetică, refacerea coronară a dinților devitali se poate realiza în cabinet, prin așa zisa
„obturație armată”. Obturația armată corono-radiculară este o metodă de refacere a morfologiei
dinților devitali ce folosește ca mijloc de retenție suplimentar un pivot ce se ancorează în canalul
radicular, iar porțiunea sa liberă coronară servește ca retenție materialului de obturație.
Conditille care indică realizarea unei obturații armate sunt:
- dintele trebuie sa aibă canalele radiculare tratate si obturate corect;
- implantarea rădăcinii să fie bună. O asemenea obturație nu este indicată la dinți cu mobilitate
mare, cu rădăcini prea scurte sau cu focare: apicale cronice;
- porțiunea coronară trebuie să fie suficient de rezistentă după îndepărtarea dentinei alterate si a
resturilor de obturație veche;
- îndepărtarea eventualelor proliferări gingivale din cavitatea coronară.
Indicatiile obturatiei armate:
- dinți cu destrucții mari coronare, la care nu se poate aplica o obturație simplă din cauza retenției
insuficiente oferită de coroana restantă. In acelagi timp, distructia coronarà nu este suficient de
mare pentru a recurge la o solutie proteticà costisitoare, ce necesità un sa-crificiu mai mare de
substantà coronarà si presupune un timp mai in-delungat de realizare datorità fazelor de
laborator;
- la dinții la care intervenția terapeutică are un caracter de urgenta din motive fizionomice;
- la dintii cu pereții coronari subțiri, fragili si care ar risca o fracturare e coroanei în timpul
actelor functionale ale aparatului dento-maxilar;
- la dinții la care, după realizarea obturației armate, prin slefuiri, putem obtine un bont coronar
care, ulterior va fi acoperit cu o coroanà de invelis.
In stabilirea indicației trebuie sà avem in vedere si posibilitățile de realizare, si anume: dotarea
materialã..

Pivoturile radiculare
Aceste pivoturi pot fi:
— 1.turnate
— 2.prefabricate;
— 3.confecţionate în cabinet.
1.Pivoturile turnate se realizează în laboratorul de tehnică dentară, fie după amprentă luată de
medic, fie medicul realizează macheta direct, care se toarnă în laborator.
2.Pivoturile corono-radiculare prefabricate
Sunt dispozitive metalice confecţionate din oțeluri inoxidabile sau din aliaj cupru-nichel aurificat
superficial.
După modul de ancorare în canalul radicular sunt:
- pivoturi ce se fixează prin fricţiune;
- pivoturi ce se fixează prin înşurubare.
-cimentare
Folosirea pivoturilor prefabricate intraradiculare prezintă o serie de avantaje:
— rezolvarea terapeutică se execută în cabinet, fără intervenţia laboratorulu1
— se aplică uşor, cu o tehnică simplă;
— se pot adapta celor mai diverse situații clinice, inclusiv la pluriradiculari când nu există
paralelism între canale;
— se pot îndepărta, în special cele fixate prin înșurubare, mai ușor decât dispozitivele turnate.
Dezavantaje:
— nu se pot adapta perfect la locaşul intraradicular decât cele turnate;
— rezistența lor este mai mică la diferite solicitări, din cauza unor constante fizice
necorespunzătoare ale aliajelor din care sunt confecţionate (elasticitate, rezistență la torsiune sau
la presiune);
— porţiunea lor coronară nu este totdeauna adaptată la volumul de reconstituire pe care trebuie
să-l susţină.

Pivoturi prefabricate corono-radiculare

-Pentru aceasta, canalul radicular corect obturat se dezobturează şi se lărgeşte până în treimea
apicală.
-În general, forma pivotului este cilindrică sau conică (corespunzând formei rădăcinii), are o
porțiune cervicală îngustă și o porțiune coronară .
După forma porțiunii radiculare, pivoturile pot fi: :
— cilindrice-retentive, dar prin forma lor pot submina rezistența rădăcinii în treimea apicală;
— conice — cu un potențial mai puţin fragilizant al rădăcinii, dar şi cu retenție mai mică;
— cilindro-conice de tip variat, în care extremitatea apicală este mai mult sau mai puţin lungă.
Ele sunt mai retentive decât cele conice și prezintă un risc mai mic de fracturare ă rădăcinii decât
cele cilindrice.
Pentru fiecare tip de pivot există freze de canal speciale cu care se pregătește rădăcina pentru ca
pivotul să se adapteze cât mai intim.
În alegerea pivotului trebuie să se țină cont de anumite principii:
— grosimea pivotului să fie suficientă pentru a asigura rezistență obturației, dar o grosime prea
mare în raport cu rădăcina riscă să ducă la fracturarea acesteia (maxim 1/2 din grosimea
rădăcinii); 33
— ca lungime, pivotul trebuie să pătrundă până la treimea apicală sau cel puțin lungimea. care
trebuie să pătrundă în canal să fie egală cu porțiunea coronară;
— porţiunea coronară a pivotului să nu depășească suprafața ocluzală a dintelui (să se oprească
la 1-3mm sub aceasta);
— pivotul să prezinte forma de retenție atât în porțiunea radiculară, cât şi în cea coronară;
— prelucrarea prin şlefuire a pivoturilor prefabricate pentru adaptare scade calitățile fizico-
chimice ale acestora;
— pregătirea canalului cu freze speciale realizează un lăcaş radicular

Tehnica reconstituirii corono-radiculare cu pivoturi intraradiculare:

1.Pregătirea porțiunii coronare: indiferent de tipul de pivot intraradicular, pregătirea părții
coronare a dintelui este asemănătoare:
— se vor îndepărta în totalitate dentina alterată şi eventualele resturi de materiale de obturație
— se vor evidenția și repera în camera pulpară, orificiile de pătrundere în canalele radiculare;
— se vor scurta pereţii foarte subţiri și care au perspectiva să se fractureze în timpul masticației;
2.Pregătirea canalului radicular: dintele cu canalul radicular complet şi corect obturat, fără
leziuni apicale și cu o rădăcină cu implantare bună, fără procese patologice ale parodonțiului
marginal, urmează să fie pregătit în vederea inserării pivotului intraradicular.
Este absolut necesară o radiografie dentară, pentru a aprecia forma și volumul rădăcinii,
corectitudinea obturației de canal și starea țesuturilor parodontale apicale și marginale. Totodată,
radiografia va folosi şi la aprecierea distanței până la care va trebui dezobturat canalul.
Se procedează la dezobturarea parțială a canalului pe aproximativ 2/3 din lungimea sa.
Lărgirea canalului cu freze de canal gen Beutelrock sau Gates din aproape în aproape.
Se va lucra cu turația lentă, cu'întreruperi și scoaterea frezei din canal pentru a observa pe vârful
ei existenţa urmelor de pastă cu care a fost obturat canalul. Acesta este un indiciu că păstrăm
direcţia canalului și nu realizăm căi false.
Pe freză se ia un reper prin măsurarea pe radiografie a 2/3 din lungimea canalului, pentru a nu
risca dezobturarea dincolo de această lungime.
Canalul se lărgește în funcţie de grosimea pivotului care se va insera intraradicular. Acesta
trebuie să aibă o grosime corespunzătoare cu volumul rădăcinii. În orice caz, nu se va lărgi
canalul mai mult de jumătate din suprafaţa de secţiune a rădăcinii, pentru a evita fracturarea ei.
Lărgirea şi pregătirea canalului trebuie să se facă urmărind forma rădăcinii, adică trebuie să se
dea locaşului pregătit o formă de pâlnie (trunchi de con). Pe porţiunea pregătită trebuie
îndepărtată toată pasta cu care a fost obturat canalul, până la dentină.
3.Alegerea pivotului
4.Toaleta canalului: EDTA si hipoclorit
5.Inserarea si fixarea dispozitivului in canal
6.Adaptarea uneii matrici conformatoare datorita pierderii mari de substanta dentara
7.Adaptarea si finisarea obturatiei

Greşeli în prepararea canalului radicular

Cele mai multe greșeli în acest fel de obturație armată se fac în pregătirea canalului. De multe ori
nu se dezobturează canalul pe o lungimea suficienta, adică porțiunea intraradiculară a pivotului
nu este mai mare decât cea coronară. În acest caz, pivotul se poate mobiliza în timpul actelor
funcţionale masticatorii.
Mult mai rar se poate întâmpla ca dezobturarea să se facă până la apex sau dincolo de el. În acest
caz trebuie reluate tratamentul endocanalicular și reobturarea corectă a canalului. Ulterior se
poate încerca din nou realizarea obturației armate.
Lărgirea insuficientă a canalului radicular se întâmplă, de asemenea, de multe ori. Aceasta atrage
după sine alegerea şi fixarea unui pivot subțire, care se poate rupe și poate compromite obturația.
Dar cele mai frecvente greşeli sunt din cauza dezobturării incorecte cu crearea de căi false, când
printr-un deficit de tehnică nu se urmăreşte traseul canalului.
Aceste căi false pot fi penetrante, când acele sau frezele pătrund în spațiul periodontal, sau
parțiale, când se pierde direcţia canalului, dar nu se perforează rădăcina.
De asemenea, se poate întâmpla ca la instrumentele cu care se dezobturează canalul — ace, freze
— printr-o manevră incorectă, să se rupă o porţiune a lor, rămânând fixată în canal.
Se va încerca îndepărtarea lor prin procese cunoscute — prinderea cu o pensă Moschito, agățarea
cu ace codiță de şoricel sau lărgirea de jur-împrejur cu freze de canal. Dacă fragmentul este mic
şi situat strict intracanalicular şi se poate realiza dezobturarea canalului pe lungimea. şi lărgimea
dorită, pe lângă acest fragment, acesta poate rămâne pe loc. '

Restaurarea dintilor devitali cu pivoturi din fibre de sticla

Au un modul de elasticitate asemánãtor cu cel al dentinei, permitandu-le sa se flexeze in același
timp cu rădăcina atunci când sunt exercitate forte asupra lor. Stressul este distribuit mai uniform
de-a lungul radacinii, scade riscul de fractura.
Timpi operatori:
-gravarea acida si aplicarea adezivului dentinar;
- proba pivotului din fibrà de sticlã;
- impregnarea pivotului din fibrà de sticlà cu adeziv dentinar monocomponent;
- injectarea la nivelul canalului radicular a unui ciment rásinic;
- introcucerea pivotului din fibrà de sticla in canal si adaptarea sa la nivelul extremitàtii
coronare;
- aplicarea unui compozit cu mecanism dublu de prizà sau foto-polimerizabil in jurul fibrelor de
la nivelul bontului coronar;
- conformarea manualã a unui bont coronar
- finisarea bontului rezultat in vederea realizării restaurării coronare finale.
Dispozitivele radiculare din fibre de sticlã se indepārteazà in general destul de usor prin frezarea
prin mijlocul lor, folosind un dispozitiv ultrasonic sau rotativ. Aliniamentul fibrelor ajutà în
mentinerea directiei corecte a instrumentului si contribuie la reducerea riscului de perforatie
radicularã. Dezavantajul utilizarii pivoturilor din fibrã de sticlã este radio-transparenta. Tot
datorità culorii, le contraindicà a fi folosite sub co-roanele integral ceramice. .
Dispozitive radiculare din materiale ceramice, sticla si zirconiu Aceste materiale se bucurà de
popularitate deoarece au o culoare asemănătoare dintelui si se evita probleme estetice in cazul
dintilor ante-riori. Singura metodã de ablație a dispozitivelor nemetalice este frazarea acestora, o
procedură incomodă si chiar periculoasă.
40.42. METODE PROTESTAURARE INDIRECT: (PROTETICÀ) metoda restaurare protetica
utilizează retențiile naturale ale dinților.. Presupune adaptarea unui dispozitiv corono-radicular la
nivelul canalului radicular, cu scop retentiv si restaurarea protetica a dinteui. Astfel, restul
radicular prezent trebuie sa corespundă procesului de încercuiri (ferrule), adică sa aibă minim 2
mm înălțime s/ minim de in grosime dentinarã.
Dispozitivele radiculare sunt metalice turnate, după ce in prealabil s-a luat o amprentă din silicon
a spatiului radicular. In cazul molarilor, dispozitivul corono-radicular trebuie poziționat in
canalul distal al molarilor mandibulari si in canalul palatinul al molarilor maxilari, întrucât
celelalte canale sunt mai subțiri si mai curbate. Dispozitive radiculare multiple sunt rareori
indicate. Dinții frontali cu pierderi mari de test dentar coronar de obicei necesită un dispozitiv
coronar, deoarece camera pulpară si canalul radicular unic nu asigură suficientă retenție pentru
restaurarea coronara. Mai mult, dinții frontali sunt supuși forțelor cu direcție orizontală in timpul
realizări funcțiilor dento-maxilare, in timp ce molarii sunt supuși in principal forțelor verticale.
Premolarii trebuie analizați clinic, datorită morfologiei lor tranziționale.
Recomandäri privind designul spațiului endocanalicular in vederea aplicării unui dispozitiv
radicular:
- sã se elimine cât mai putinà dentina, pe lângã cea eliminatà in timpul tratamentului endodontic:
- sà se pastreze minim 4-5 mm obturatie de canal, in reglunea apicala;
Reconstituirile corono-radiculare, după modul in care refac coroana dentară, pot fi:
- turnate, ele refăcând coroana sub forma de bont peste care se aplică o coroană de Învelis;
- incrustați, care refac coroana completând pereții lipsă (incrustați tip inlay cu ancoraj in canalul
radicular).
Reconstituirile turnate corono-radiculare reprezintă miloace terapeutice foarte valoroase datorită
preciziei prin care se pot realiza, precum si datorită rezistentei la solicitările mecanice din
cavitatea bucală. Prin calitățile lor, reprezintă mijloace de electie in terapia leziunilor coronare
foarte întinse.
Factorii ce influențează alegerea pivoturilor corono-radiculare:
- lungimea rädäcinii;
- anatomia dintelui;
- látimea rädãcinii;
- configurarea canalului radicular;
- structura porțiunii coronare;
- stresul ocluzal;
- rezistenta la presiunea hidrostatică;
- designul pivotului;
- materialul di care este confecționat pivotul;
- compatibilitatea pivotului;
- capacitatea de retenție;
- posibilitatea de a-l îndepărta cu ușurință;
- estetica;
- materialul de restaurare coronarã.
Dezavantajele dispozitivelor corono-radiculare turnate:
- necesită un sacrificiu mai mare de substantà durà coronarà;
- se realizeazà dificil, implicând si laboratorul de tehnicà dentarà
- capacitate scăzută la retenție;
- necesită o perioadă de restaurare temporară a preparației radiculare, crescând riscul de
contaminare al canalului radicular;
-odată cimentate, se îndepărtează foarte greu si fac aproape imposibil tratamentul unor eventuale
leziuni apicale.
Se confecționează, in general, din metale care se pot turna si prelucra ușor (otel, nichel-crom,
titan); metale nobile sau seminobile, din argint sau alte aliaje speciale, materiale ceramice,
zirconiu sau compozit, urmând să fie ulterior acoperite cu microproteze de invelis.
Au forma conicà sau cilindricà, respectând forma canalului radicular. Pot fi pasive, când se
cimentează in canalul radicular, sau active, când se angrenează prin infiltrare in dentina
radicularà.
Concluzia cercetărilor realizate de-a lungul timpului este cà longevitatea dinților tratați
endodontic si restaurați cu ajutorul pivoturilor corono-radiculare turnate depinde de mai multi
factori si nu doar de caracteristicile pivotului in sine. Printre acestia amintim:
- tipul materialului de cimentare;
- tipul materialului din care este realizat bontul coronar;
- sigilarea adevatã prin restaurarea coronarà sau apicalà;
- natura coroanei de acoperire;
- fortele functionale la care este supus dintele;
- pozitia dintelui la nivelul arcadei dentare;
- incārcarea functionalã a dintelui;
- cantitatea si calitatea structurilor dentare restante.
Recomandari de încărcarea functionalã a dintelui:
- zonele cu stres mare sunt considerate zona apicală si zonele interproximale, dentina din aceste
zone trebuind conservată cât mai mult posibil;
- in cazul unui pivot mai lung, scad forțele funcționale la care este supus dintele;
- pivoții distribuiți vestibular si oral distribuie mai bine stresul ocluzal, dar pot genera tensiuni in
zona apicală;
- unghiurile ascuțite trebuie evitate, deoarece cresc tensiunile in timpul cimentării pivotului:
- stresul cel mai mare este in momentul cimentării pivotului, mai ales atunci când nu exist
posibilitatea refulării surplusului de ciment;
- cu cât stratul de ciment este mai mare, cu atât creste mai mult stresul funcțional.
Sigilarea coronara necorespunzătoare poate avea un rezultat mai nefavorabil decât obturarea
canalului radicular in sine .Restaurarea dinților tratați endodontic este unul dintre cele mai
controversate subiecte studiate in stomatologie .
25. Specificul tratamentului endodontic la vârstnici şi pacienţi cu
afecţiuni sistemice.
Iliescu vol 2 cap 45 890-904
Tratamentul endodontic la vârstnici si pacienți cu afecțiuni sistemice tine cont de următoarele
aspecte:
VARSTNICI
Biologice:
1. Raspunsul pulpar - modificari datorate varstei:
a. structurale (histologice)
i. scade numarul celulelor pulpare - inclusiv a filetelor nervoase, astfel incat o
pulpita trece neobservata, ajungand rapid in stadiu de necroza/gangrena
complicata cu parodontita apical
ii. calcificari - punctuale - denticoli ce se gases in principal in camera pulpara sau
difuze, la nivelul canalelor radiculare il. pulpa dentara regreseaza, se retrage;
dimensiunea camerei pulpare scade datorita depunerilor de dentina secundara
b. tisulare, ca raspuns la agresiunile exterioare;
BOLI SISTEMICE
1. endocardita bacteriana
a. tratamentul se realizează sub protecție de antibiotice, si pe cat posibil într-o singura
ședință/toate tratamentele se realizează intr-un interval scurt de timp
2. cardiopatiile dobândite
a. antibioterapie profilactica - doza crescuta pentru scurt timp pentru a evita crearea
rezistentei microbiene
b. doza unica 3mg amoxicilina per os cu o ora inaintea oricarei interventil in cavitatea
orala - concentratia serica tine 10ore; in caz de hipersensibilitate se poate utiliza eritromicina
3. cardiopatiile consecutive arteriosclerozei
a. riscuri legate de anxietate, durere, injectarea de vasoconstrictori - premedicatie cu
diazepam de 5/10mg
b. angina pectorala:
i. premedicatie diazepam de 5 sau 10mg
ii. sedinte scurte, dimineata
 iii. comprimate de nitroglicerina la indemana
iv. anestezie fara vasoconstrictor (mepivacaina) sau adrenalina 1/100.000;
v. daca pacientul prezinta semne de oboseala, se intrerupe tratamentul
4. infarctul de miocard
a. nu se face tratament in primele 6 luni
b. anestezie fara vasoconstrictor
c. premedicatie tranchilizanta
d. se evita anestezile regionale (Spina Spix) dearece pot provoca hematoame
5. hipertensiunea arteriala
a. anestezic fara vasoconstrictor pt pacientii cu medicatie antihipertensiva (beta blocante)
b. premedicatie tranchilizanta
c. sedinte scurte
6. diabet
a. asepsie perfecta - trebuie sa evitam infectile care provoaca perturbari ale echilibrului
glicemiei
b. diabet neechilibrat
i. antibioprofilaxie
ii. anestezice fara vasoconstrictor sa avem la indemana zahar in caz de instalare a
socului hipoglicemic
Considerentele endodontice la pacienții in varsta sunt similare in multe privințe cu cele de la
pacienții tineri dar cu unele diferențe biologice, medicale, psihologice, si complicații in timpul
tratamentului. Considerentele sistemice locale nu sunt cu nimic diferite de cele pentru alte
proceduri dentare (organul pulpar si țesuturile periradiculare nu răspund semnificativ diferit).
Modificări structurale apar ca urmare a trecerii timpului sau datorita inflamaților din unele
traumatisme. Prin urmare o pulpa bătrâna o putem întâlnii si intr-un dinte al unei persoane tinere
care a suferit datorita unor procese carioase, restaurări, traumatisme. Oricare ar fi etiologia,
aceasta pulpa îmbătrânita reacționează diferit de cea tânără. Apar calcificări sub forma
denticulilor (pietre pulpare) si calcificări difuze (lineare). Acestea se măresc in pulpa îmbătrânita
ca si in pulpa care a suferit. Denticulii se găsesc in camera pulpara si calcificările lineare in pulpa
radiculara. Modificări dimensionale apar data cu înaintarea in vârsta, pulpa scade progresiv in
marime adesea devenind foarte mica. Formarea dentinei nu este neaparat continua de-a lungul
vietii, ea apare mai ales in timpul iritarii pulpei de catre procese carioase, restauratii sau boala
parodontala. Datorita iritarii apare depunerea dentinei secundare in timp, care nu este uniforma
(la molari mai ales pe tavan si pe podeaua pulpara, camera pulpara avand o forma aplatizata).
Pacienții mai in vârsta tind sa aibă mai multe reacții pulpare la iritații decât pacienții tineri
Degenerescenta pulpei după procedurile restaurative.
De-a lungul timpului dinții sufera mai multe afecțiuni iar apoi sunt supuși la proceduri mai
extinse care implica mai multa structura dentara, precum preparatia pentru o coroana de invelis
(locul amplasarii preparatiei, preparatia cu freza, amprentele, aplicarea coroanelor temporar,
cimentarea sau nesigilarea marginilor coroanei) .
In concluzie pulpa imbatranita la pacientii in varsta necesita mai multa grija la preparatie si
restaurare.
7) Cauze sistemice
Nu exista dovezi concludente ca problemele sistemice sau medicale afectează direct rezistenta
pulpei la traumatisme. O cauza posibila este ateroscleroza care sa presupus ca afectează direct
vasele pulpei dar fenomenul nu a putut fi dovedit.
Răspunsul parodontal
Exista puține informați cu privire la modificările osoase si ale țesuturilor moi odată cu
îmbătrânirea, sau cum acestea pot afecta răspunsul pulpei la traumatisme sau la vindecarea
ulterioara a acesteia după indepartarea iritanților. Prin urmare este puțin probabil ca exista
diferențe semnificative ale răspunsului periapical la bătrâni in comparație cu cei tineri.
Un concept popular este ca vindecarea la persoanele mai in vârsta este afectata, compromisa sau
întârziată in comparație cu procesul de vindecare al tinerilor.
Acest lucru nu este neapărat adevărat, studii pe animale au arătat tipare similare de vindecare a
tesuturilor orale dar cu o forte mica intarziere in vindecare la cele mai in varsta.
Evidenta radiografica a procesului de vindecare nu a demonstrat nici o diferență intre succes si
eșec. Nu exista dovezi ca țesutul vascular sau conjunctiv se modifica la persoanele mai in vârsta
si duce la o vindecarea semnificativ mai lenta sau depreciata. Vascularizarea este critica pentru
vindecare, iar la persoanele sănătoase fluxul de sânge parodontal nu este afectat de varsta.
Pacientii compromisi medical
Problemele sistemice tind sa apară mai frecvent si cu o mai mare severitate la persoanele mai in
vârsta, dar nu sunt mai importante pentru procedurile endodontice decât pentru alte tipuri de
tratament stomatologic. Exista puține informații cu privire la legătura dintre pacienții
compromiși medical si reacțiile adverse din timpul sau de după tratamentul endodontic. Sa
presupus ca problemele sistemice ca virusul imunodeficienței umane (HIV), diabetul sau terapia
cu imunosupresoare pot predispune pacientul endodontic la infecții sau întârzieri ale vindecării.
Nu exista dovezi semnificative ca medicația imunosupresoare compromite vindecarea sau
predispune pacientul la infecții. Diabetul tip unu si doi fac vindecarea mai puțin previzibila (dar
se întâmpla la orice vârsta). Există o preocupare speciala asupra persoanelor cu diabet sever,
deorece ele pot necesita mãsuri suplimentare de precauție si o atenta monitorizare.
O alta afecțiune dezbătuta este hipertensiunea. Contrar credintei populare, folosirea epinefrinei in
anestezia locala la pacienții hipertensivi prezinta un risc foarte scăzut de apariție a efectelor
adverse.
Exista dovezi ca in osteoporoza o afecțiune des întâlnita la femei după menopauza apare o
scădere a densității osului trabecular la maxilare, in special la maxilarul anterior si la mandibula
posterior. Dar nu exista dovezi ca pacienții cu osteoporoza au suferit o afectare a vindecării
osoase după tratament sau chirurgie endodontica.
Tratamentul cu biofosfonate este un subiect de interes. Acestea sunt folosite pentru contracararea
bolilor si afecțiunilor care sunt in strânsă legătura cu resorbția osoasa. Biofosfonatele orale sunt
administrate mai ales femeilor după menopauza care au osteoporoza, iar cele administrate
intravenos sunt folosite pentru contracararea metastazelor osoase din cancerul de san sau de
prostata, ca si pentru diminuare resorbției osoase din mieloame sau din hipercalcemia acuta.
Un efect advers al acestor medicamente este osteonecroza maxilarului in special la cele
administrate intravenos. Acești pacienți trebuie monitorizați atent pentru a minimaliza apariția
patologiei. Tratamentul stomatologic trebuie sa fie non invaziv. Daga trebuie aplicata cu grija
pentru a nu produce afecțiuni ale țesuturilor moi sau ale osului. Tratamentul endodontic trebuie
făcut atent fără sa lezam țesutul apical cu instrumente, substanțele de irigare sau materiale. Daca
se poate trebuie evitate tratamentele chirurgicale precum extractile, chirurgia endodontica. si cea
parodontala. Dovezile nu sugerează ca terapia cu bifosfonate ar trebui să fie modificata sau
întrerupta in timpul procedurilor dentare.
In concluzie, pacientii mai in varsta compromisi medical nu prezinta un risc mai crescut pentru
complicatii decat prezinta alte grupuri de varsta. Pentru pacienții tarați tratamentul de canal sau
procedurile endodontice sunt mult mai puțin traumatice decât extracția dintelui (ex. La pacienti
cu biofosfonate se prefera tratamentul de canal pentru a evita trauma din urma extractiei).Trebuie
sa tinem cont ca pacientilor mai in varsta li se administreaza mai multe medicamente si mai
puternice iar cand le prescriem alte medicamente trebuie sa evitam interacțiunile.
Diagnosticul
Aceleasi principii de bază care se aplica la pacientul in varsta se aplica si la pacientii mai tineri.
La pacientii in varsta simptomele pulpitelor nu par sa fie asa de puternice, probabil datorita
reducerii marimii pulpei si a scaderii receptorilor senzitivi mai ales in dentina.
Cu varsta pulpa raspunde mai greu la stimuli, de aceea este bine sa corelam mai multe teste,
precum si radiografi pentru un diagnostic corect. Este recomandat ca testele electrice sa nu fie
folosite la pacientii cu peacemaker.
Examenul radiografic este intotdeauna-necesar si urmarete aceleasi principii ca- la pacientii
tineri. Apar unele probleme in pozitionarea filmului datorita excrescentelor osoase (torus) sau
atasarilor musculare (frenuri), acestea rezolvandu-se prin folosirea holderelor. In general se
realizeaza radiografii paralele, uneori si meziale sau distale. Radigrafile bitewing sunt foarte utile
pentru a afla dimensiunea camerei pulpare si localizarea proceselor carioase si a restaurarilor.
Apical pot aparea cateva diferente. Apariția unei patologii neendodontice a maxilarelor tinda sa
cresca odata cu varsta. Daca organul pulpar este vital, leziunea din zona apicala nu este
endodontica.
Pe radiografie pulpa poate aparea diminuata sau chiar invizibila dar asta nu inseamna ca aceasta
nu exista. Apexul radacinii si anatomia canalului apare diferit la batrani datorita depunerii
continue de cement si poate duce ulterior la rezorbtia apexului.
Leziunile care imită frecvent patologia endodontica sunt leziunile parodontale. Tulburările
simptomatice neendontice care imita patologia endodontica sunt infecția sinusului, spasmele
musculare, dureri de cap, disfuncția temporomandibulara, nevritele sau nevralgiile. Incidenta
aparitiei acestora creste o data cu innaintarea in varsta mai ales la cei cu tulburari specifice ca
artrita. care afecteaza articulatile.
Diferentierea patologiei parodontale de cea endodontica este o problema datorita cresteri
incidentei acestora. Cauza de obicei este fie endodontica fie parodontala cu cateva leziuni
combinate. Daca pulpa este vitala cauza este parodontala, daca pülpa este necrotica cauza este
endodontica. Testele pulpare sunt critice (testul cavitatii poate fi de ajutor).
Dupa stabilirea diagnosticului se stabilește planul de tratament. Totul trebuie luat in considerare -
posibilitatea de restaurare, statusul parodontal si mai mult decât toate planul de tratament. Daca
situatia este prea complicata este momentul in care sa trimitem pacientul la un endodont.
Indiferent de planul de tratament procedurile sunt in general mult mai complexe la pacienți mai
in vârsta datorita restaurărilor masive, atacurilor carioase, implicării parodonțiului, micșorării
pulpei, bascularilor si rotatilor. De multe ori in timpul tratamentului, planul de tratament trebuie
schimbat datorita unor probleme neasteptate.
Desi țesutul parodontal se vindeca la fel de repede la tineri si la adulți sunt mulți factori care
reduc rata de succes. Un dinte restaurat in exces e mult mai susceptibil la fractura coronara.
Canalele ce nu pot fi tratate pe intreaga lungime pot deveni un iritant permanent. Dintii basculati
sau rotati cu coroane sunt mai dificil de accesat, curatat, preparat sau obturat. Sedintele unice de
tratament sunt benefice la pacientii mai in varsta.
Sedintele lungi sunt de preferat decat sedinte multe si scurte când pacientul trebuie sa se bazeze
pe altii - pentru transport, pentru a ajunge la cabinet sau pentru a se urca sau cobori din scaun. De
multe ori pacienți in varsta necesita o poziționare speciala a scaunului, suport pentru gat, spate
sau membre.
Anestezia este necesara pentru pulpa vie, dar deseori nu este necesara in necroza pulpei,
sedintele de obturare si de retratamente. Pacientii mai in varsta prefera sedintele fara anestezie.
Ei tind sa fie mai relaxati si astfel au un prag mai inalt al durerii. Desi nu exista diferente in
eficacitatea solutilor anestezice, probleme sistemice sau medicatile pot exclude utilizarea
vasoconstrictorilor.
Anestezia intraosoasa, a ligamentului parodontal sau cea intrapulpara sunt adjuvante eficiente
daca anestezia primara nu este suficienta. Din pacate anumite afectiuni cardiace pot exclude
utilizarea epinefrinei in special la anestezia intraosoasa si la cea a ligamentului parodontal.
Durata anesteziei scade considerabil fara vasoconstrictor si reinjectarea in timpul procedurii
poate fi necesara.
Izolarea este deseori dificila datorita cariilor subgingivale sau a restaurarilor defectuase.
Amplasarea digi este obligatorie si deseori necesita ingenuozitate. O izolare stransa evita
contaminarea salivara a camerei pulpare si previne introducerea irigantilor in gura. Daca exista
dubii cu privire la integritatea restaurarii, aceasta ar trebui indepartata innainte de plasarea digii.
De asemenea coroanele temporare, benzile ortodontice sau restaurarile temporare trebuie
indepartate in intregime. O buna vizibilitate si o buna izolare sunt obligatorii.
Obtinerea unui acces bun pentru a incepe localizarea si negocierea orificilor canalelor este
provocatoare la dintii imbatraniti, datorita anatomiei interne.
Este de preferat un acces mai larg decât unul prea mic, in special prin restaurări mari precum
coroane. Marirea este de ajutor fie cu un microscop sau cu lupe.
Un dinte erupt in exces ca urmare a carilor sau restaurărilor, are o coroana clinica mai scurta,
necesitând un acces mai puțin adânc. Distanta de la cuspizi la tavanul camerei pulpare trebuie
măsurata pe radiografie cu freza. O camera forte mica sau invizibila radiografic trebuie sa fie
indicatie pentru a incepe realizarea accesului fara aplicarea digil, acest ajutor sta in axul lung al
dintelui. O data identificat canalul, se aplica diga innaintea realizarii radiograffilor pentru
lungimea canalului. Localizarea orificilor este adesea greoaie si frustranta atat pentru pacient cat
si pentru medic. Desi realizarea accesului necesita timp, exista o limita, cand trebuie sane oprim
si sa chemam pacientul in alta sedinta. De obicei canalele sunt rapid identificate intr-o sedinta
ulterioara sau este timpul sa ne gandim la o interventie chirurgicala.
Lungimea de lucru
Exista cateva diferente in obtinerea lungimii de lucru la pacientii in varsta. Deorece formenul
apical variaza mai mult decat la cei tineri- si datorita diametrului scăzut al canalului la nivel
apical este mai dificil sa obtii lungimea preferata. La unu sau doi milimetri de apexul radiografic
este lungimea de lucru preferata si lungimea obturatiei. Apex locatoarele sunt de asemenea utile
in special cand nu se poate obtine o lungime de lucru adecvata pe radiografie.
Curatarea si prepararea necesita mai mult timp si efort datorita canalelor mai mici, mai inguste.
Un astfel de canal mai ingust poate fi initial negociat si preparat cu ajutorul unui lubrifiant de
tipul glicerinei. Acesta poate fi utilizat cu doua sau trei mărimi mai mici de ace ca sa ușureze
largirea. Sunt urmate aceleasi principii adevate de debridare si modelare ca si la tineri.
Utilizarea medicamentelor in canal sunt contraindicate cu excepția hidroxidului de calciu care
are efect antimicrobian, inhiba cresterea bacteriana intre programari si poate reduce inflamatia
periradiculara. Este indicat daca pulpa este necrozata si daca prepararea canalului a fost
terminata. Obturatia - condensare laterala la rece si condensarea verticala la cald cu gutaperca
sunt cele mai folosite si mai bine documentate Impactul restaurarilor In general cu cat
restaurarile sunt mai mari si mai adanci cu atat mai complicat este tratamentul endodontic. Exista
doua preocupari cand exista o coroana: (1) posibila afectare a retentiei coroanei precum si a
structurii acesteia si(2) blocarea accesului si proasta vizibilitate.
Retratamentul este mult mai frecvent o data cu cresterea in varsta. Acesta este complicat
indiferent de varsta si necesita o atentie sporita. Este de preferat sa fie facut de un specialist.
Chirurgia endodontica - indicatiile sunt aceleasi la tineri cat si la batrani Aceasta include
incizia si drenajul, interventii parodontale, chirurgie corectiva, amputatia radiculara, precum si
replantarea. Incidenta acestora creste odata cu varsta datorita canalelor impermeabile, rezorbtilor
si blocarii canalelor.
Istoricul medical este de interes si necesita o examinare in amanunt, dar in general nu
contraindica abordarea chirurgicala. Hemoragia excesiva in timpul sau dupa interventia
chirurgicala apare de obicei datorita medicatiei cu anticoagulante. Concluzile au fost ca terapia
cu anticoagulante ar trebui sa nu fie modificata si ca hemoragia a fost controlata cu-agenti
hemostatici locali.
Vindecarea tesuturilor tari si a celor moi se face, dar oarecum mai incet. Instructiunile
postchirurgicale trebuie spuse si scrise pentru a evita complicatiile. Daca respecta. indicatile
chiar si un pacient in varsta va avea o buna vindecare. Gheata si presiune aplicata desupra zonei
operate reduce sangerarea si edemul, reducand umflarea. Pacientii mai in varsta nu prezinta dupa
chirurgie efecte adverse semnificative diferite de cele de la cei tineri. Rezultatele depind mai
mult de igiena orala decat de varsta. O problema mai frecventa la pacientii in varsta este aparitia
echimozelor dupa chirurgie (pacientii sunt informati ca dispare in una sau doua-saptamani si
trece prin mai multe faze (purpuriu, rosu,galben, verde) innainte sa dispara).
Sigilarea suprafetei coronare dupa tratamentul endodontic trebuie facuta pentru a evita
patruderea lichidelor orale si astfel pentru a prevenii esecul tratamentului. Pacientii in varsta sunt
mai suceptibili la aparitia carilor recurente sau la abraziuni in special la nivelul cervical al
radacinii. Aceste leziuni nu trebuie sa patrunda foarte adanc pentru a expune materialul de
obturare. Ca urmare a expunerii se va produce contaminarea materialului de obturatie cu saliva si
bacterii avand ca urmare patologia parodontala. Aceasta este probabil prima cauza a esecului
tratamentului si duce la retratament.

26. Materiale şi metode de rezolvare a discromiei dinţilor devitali.

Iliescu vol2 (cap 39) pg 737-760
Cherlea (cap 13) pg 300-307
SUBSTANTE:
PERBORATUL DE HIDROGEN
− Cel mai frecvent in concentratie de 30-35%
− Sub forma de geluri dioxid siliconice fotoactivabile (35%)
− Este caustic, elibereaza radicali liberi toxici - anioni perhidrol
 − Solutile de concentratii crescute sunt termodinamic instabile, putand exploda daca nu
sunt refrigerate in recipiente de culoare inchisa
− Descompunerea peroxidului de hidrogen in oxigen activ este accelerata de aplicarea de
caldura, de adaugarea hidroxidului de sodiu sau de luminã
− Utilizat in tehnica „power bleaching" cu sau fara activare laser
PERBORATUL DE SODIU
− Produse comerciale sub forma de pulberi
− Stabil cand este uscat, in prezenta acizilor, aburului cald, apei se descompune, formand
metaboratul de sodiu, peroxid de hidrogen, oxigen liber
− Prezent sub 3 forme: mono-, tri-, tetrahidrat ce difera in privinta continutului de oxigen -
aceasta determina capacitatea de decolorare
− Preparatele obisnuite sunt alcaline, pH-ul depinzand de peroxidul de hidrogen eliberat si
de metaboratul de sodiu rezidual
− Este usor de controlat si sigur
− Utilizat de electie in tehnica de tip „walking bleach"
PEROXIDUL DE CARBAMIDA
− Concentratie 3-45%, frecvent utilizat la domiciliu in % de 10, 15, 20
− Se descompune in uree, amoniac, dioxid de carbon, peroxid de hidrogen (3.5%)
− Produsele comerciale contin diferite substante ce prelungesc eliberarea de peroxid activ
Concentratia de 30-35%
b. TEHNICI:
Pentru Îndepărtarea petelor intrinseci, substanțe chimice cum ar fi peroxidul de hidrogen sunt
utilizate, dearece penetrează smaltul si dentina decolorând sau solubilizând cromogenii.
Tratament preliminar:
− Stabilirea cauzei coloratiei - intrinseci/extrinseci
− Igienizare profesionala pentru a indeparta coloratile extrinseci
− Verificarea radiologica a calitatii obturatiei de canal, cu eventuala reluare a acesteia
− Restaurarile deficitare se inlocuiesc, leziunile carioase se trateaza
Tehnica ,,Walking bleach"
•Utilizeaza perborat de sodiu in amestec cu apa sau peroxid de hidrogen
• Se utilizeaza folia de diga pentru protejarea structurilor adiacente
• Cavitatea de acces trebuie sa permita indepartarea resturile materialelor de restaurare, de
obturatie de canal, sau pulpa necrotic
• Obturatia de canal ar trebui redusã pânã la 1-2mm sub jonctiunea amelocementarã.
• Materialul de sigilare ar trebui sã ajungã la nivelul atasamentului epitelial sau al jonctiunii
amelo-cementare, astfel încât sã impiedice scurgerea agentilor de albire în parodontiu. Forma
sigilarii cervicale ar trebui sã fie similarã cu conturul anatomic extern si sa cuprinda unghiul
dintre peretii axiali si planseul pulpar
• Sigilarea cervicala se realizeaza cu cimenturile ionomere de sticlã, materialele de restaurare
provizorie, rainile compozite, materiale rasinice de obturatie temporarã activate foto (Fermit),
cimentul oxid de zinc-eugenol sau fosfat de ZinC Curatarea cavitàtii pulpare cu hipoclorit de
sodiu
• Se recomanda de asemenea curtarea cavitatii pulpare cu alcool anterior aplicarii agentului de
albire pentru a deshidrata dentina si a reduce tensiunea de suprafatà; in consecintà, agentul de
albire va penetra dentina cu o usurintà mai mare, având o eficientà crescutà
• Aplicarea materialului de albire
• Amestec optim: Perboratul de sodiu (tetrahidrat) în amestec cu apa distilatã in raport de 2:1
(g/mL)
• in cazul coloratilor severe, se poate folosi peroxidul de hidrogen 3% in locul apei
• Agentul de albire poate fi aplicat cu un fuloar de amalgam sau plugger, si ar trebui schimbat
odatã la 3-7 zile
• Succescul tratamentului se observă după 2-4 ședințe, in functie de severitatea coloratiei
• Pacientul ar trebui instruit sã evalueze culoarea dintelui zilnic, si sa revină când este satisfacut
de culoare pentru a evita „supra-albirea"
• Obturatia provizorie: obturație adeziva pentru a preveni scurgerea materialului de albire in
cavitatea orala si reinfecția dentinei
• Anterior aplicării agentului de albire, marginile smaltului ar trebui gravate cu acid ortofosforic
37%; O Buleta de vata impregnata in bonding, aplicatã deasupra agentului de albire, si
fotopolimerizatà, simplificà plasarea materialului de restaurare. Restaurarea provizorie ar trebui
sã fie atasatã doar de marginile de smalt ale cavitatii de acces
• Restaurarea cavitații de acces se realizează cu materiale adezive, la 3 săptămâni după
finalizarea albirii - acest timp este necesar pentru rehidratarea dintelui si stabilizarea culorii.
Pentru a dizolva resturile de peroxid, cavitatea poate fi curatatã cu hopoclorit de sodiu.
• Se recomandã realizarea unei radiografii postoperatori, si realizarea de radiografii de control,
pentru a se observa orice inceput de rezorbtie cervicala.
Tehnica termocataliticã
Reprezinta tratamentul de electie pentru albirea dintilor tratați endodontic datorită interactiunii
puternice dintre peroxidul de hidrogen si căldură. Intre sedintele de albire se plasează peroxid de
hidrogen 30-35% la nivelul cavității pulpare.
Prepararea cavitàtii de acces constă din curâtarea, îndepãrtarea materialelor de obturatie, precum
si toti pasii utilizati la tehnica walking bleach.
Aceastà tehnică presupune plasarea peroxidului de hidrogen 30-35% la nivelul camerei pulpare
urmat de aplicarea căldurii cu ajutorul dispozitivelor electrice sau a unei lămpi speciale. S-a
observat faptul cà aplicarea căldurii deteminã o reactie ce creste proprietàtile de albire ale
peroxidului de hidrogen. Căldura poate fi aplicată cu ajutorul unui instrument metalic încălzit,
sau a altor aplicatori de căldură . Aplicarea căldurii este repetată de 3-4 ori la fiecare sedintã, la
fiecare vizità schimbându-se agentul de albire. In momentul in care este aplicată căldura, se
produce o reactie ce elibereazà spumã, si elibereazà oxigenul prezent in preparatie.
La sfârșitul fiecărei ședințe, agentul de albire este sigilat in interiorul camerei pulpare, pentru a
realiza o albire suplimentară între ședințe.
Oxidarea ultra-violeta
Aceasta tehnica presupune aplicarea unei lumini ultraviolete pe suprafața vestibulara a dintelui.
Se plasează o Buleta de vata cu solutie de peroxid de hidrogen 30-35% in cavitatea orala, urmata
de fotoactivarea timp de 2min. Aceasta tehnica permite eliberarea oxigenului.
Tehnica In-Office utilizeaza albirea externa la dintii nonvitali, cu obturatii radiculare, utilizând
gelul de peroxid de carbamida sau peroxidul de hidrogen la concentrați mari (15-35%). Gelul de
albit este aplicat într-o gutierä, in contact direct cu dintele, care este izolat cu folie de digà, sau
prin alte metode, far a se realiza o cavitate de acces. Alti autori recomandã crearea unui orificiu,
astrel încât gelul din gutiera sa ajungã si la camera pulparã. Această tehnica presupune unele
riscuri - o cavitate de acces nesigilatà permite patrunderea bacterilor si a petelor la dentinã. Chiar
si in prezenta unei obturatii de canal corespunzatoare, se poate observa infiltratia bacterianã.
Aceastà tehnica este recomandatã in momentul n care tehnica walking bleach nu a dat rezultate
satisfàcãtorii dupa 3-4 aplicatii.