UNIVERSITATEA DE MEDICINA ȘI FARMACIE

GRIGORE T. POPA  IAȘI

Reabilitarea unui maxiliar cu ajutorul protezelor

partiale fixe si amovibile: raportare de caz

Abstract
Atunci cand folosirea implantelor este limitata sau contraindicata, folosirea protezelor partiale
fixe si a celor mobile reprezinta o alternativa pentru reabilitarea orala, in ciuda prepararii dintelui, a
eventualelor tratamente de canal, a dificultatilor clinice si de laborator si a costului. Printre avantajele
combinarii celor doua tipuri de proteze se numara imbunatatirea esteticii si a biomecanicii, precum si
corectarea pozitiei dintilor anteriori in cazul arcadelor edentate clasa III Kennedy. Acest articol descrie
etapele de tratament si tehnicile folosite in terapia ce combina protezele partiale fixe cu cele mobile.

Folosirea protezelor partiale fixe in reabilitarea orala nu este recomandata atunci cnad cand
dintii restanti nu sunt capabili sa suporte fortele masticatorii. Asadar, din punct de vedere biomecanic,
folosirea implantelor dentare este de electie. Atunci cand folosirea implantelor dentare si/sau a
protezelor partiale fixe este limitata sau contraindicata, asocierea dintre protezele partiale mobile si cele
fixe devine o alternativa importanta fata de sistemul cu balamale.

In plus fata de balamalele folosite pentru a preveni dislocarea protezelor partiale fixe in timpul
exercitarii miscarilor functionale, dispozitivele precum coroanele, atasamentele adezive si protezele
partiale fixe cu dispozitive de atasament intra- sau etracoronar, telescoapele si capsele radiculare pot fi
folosite in retentia acestor proteze.

In ciuda imbunatatirii estetice, a retentiei si a eficientei functionale, factorii biomecanici trebuie

luati in calcul pentru a ghida decizia terapeutica si planul de tratament. Printre avantajele protezarii
mixte se numara estetica (avand in vedere ca sistemul cu balamale nu se foloseste in zona frontala) si
biomecanica (avand in vedere ca dintilor stalp, in timpul miscarilor functionale, li se aplica presiuni in
directie cervicala mai mici). Corectarea in sens vestibular a dintilor anteriori din arcadele edentate partial
clasa III Kennedy poate fi obtinuta. Mai mult decat atat, conform lui DeBoer, stopurile ocluzale din
sistemul cu balamale al protezelor partiale amovibile transmit fortele ocluzale in axul lung al dintilor
stalp, previn leziunile tesutului moale si retentia alimentelor intre dintii stalp si baza protezelor partiale
amovibile.

Protezarea mixta prezinta unele dezavantaje, cum ar fi prepararea dintilor stalp, cost ridicat,
etape clinico-tehnologice complex si de lunga durata. Alte aspecte relevante ce trebuie luate in calcul
sunt legate de integritatea suprafetelor metalice care vin in contact. Exista si anumite dezavantaje care
trebuie luate in consideratie, cum ar fi inaltimea coroanelor dintilor stalp de 4 – 6 mm care este necesara
pentru o retentie si o functionalitate adecvata, necesarul pentru tratamentele endodontice a dintilor in
pozitii nefavorabile, precum si preparatiile extensive ale coroanelor dintilor stalp. In plus fata de aspectul
biomecanic luat in consideratie, re-examinarile periodice sunt esentiale pentru a evita leziunile
tesuturilor de sprijin si pentru a garanta functionalitate si estetica pe termen lung

Acest articol descrie reabilitarea maxilar folosind protezarea mixta dintre protezele partiale fixe
si cele amovibile.

Cazul clinic
Un barbat in varsta de 55 de ani s-a prezentat la Departamentul de Protetica al Facultatii din
Araraquara acuzand tulburari masticatorii si estetice. Figura 1 prezinta restaurarile estetice si functionale
compromise, acestea prezentand microfisuri marginale, forma, culoare si marime nesatisfacatorii.
Examinarile clinice si radiografice din Figura 2 prezinta lipsa suportului in zona posterioara, pierdere
evidenta a dimensiunii verticale de ocluzie si un dezechilibru al planului ocluzal.

Figura 1.

Figura 2.

Dupa tratamentele parodontale nechirurgicale si analiza modelelor pe un articulator

semiajustabil, planul de tratament pentru reabilitarea maxilarului a constant in combinarea protezelor
partiale fixe cu protezele partiale amovibile. Aceasta metoda terapeutica a fost aleasa pe baza spatiului
protetic vast al pacientului si pe baza latimii si inaltimii osului maxilar. Pacientul a fost informat asupra
metodelor de tratament si a optat pentru tratamentul descris anterior. Aceasta alternativa terapeutica a
fost mai putin complexa si de durata mai scurta. In plus, folosirea implantelor dentare pentru maxilar nu
ar fi schimbat semnificativ planul de tratament in ceea ce vizeaza dintii anteriori si starea parodontiului
acestora. Chiar daca nu s-ar fi folosit o proteza partiala amovibila, acesti dinti ar fi trebuit redistribuiti pe
arcada pentru a forma un poligon stabil, obtinand, astfel, un progonostic mai bun pe termen lung. Avand
in vedere starea parodontiului a dintilor stalp si creasta reziduala, reabilitarea mandibulei a fost realizata
cu ajutorul a 6 implanturi si proteza totala pe implanturi.

Relatiile interarcadice, inclusiv restabilirea curbelor Spee si Wilson si a dimensiunii verticale de

ocluzie s-au inregistrat cu ajutorul bordurilor de ocluzie conform metodelor metrice, fonetice si estetice
(Figura 3). Modelul maxilar a fost adaptat pe articulator cu ajutorul arcului facial dupa care s-a montat si
modelul mandibular in articulator. Dintii artificiali au fost montati conform principiilor estetice si
functionale. Dupa aceste etape s-au realizat machetele celor doua tipuri de proteze.

Figura 3.

Avand in vedere leziunile carioase extinse si raspunsul inflamator al pulpei, incisivul central, cel
lateral si caninul din cadranul 1 si incisivul central din cadranu 2 au fost tratati endodontic. Confirm
Torabinejad si Goddacre, mai mult de 95% din dintii tratati endodontic raman functionali dupa mult
timp. In afara de rata de succes a dintilor tratati endodontic ce au fost folositi ca dinti stalp pentru
protezele partiale fixe, conservarea dintilor restanti aduce avantaje precum mentinerea nivelul de os
aveolar. Factorii psihologici ai pacientului trebuie, de asemenea, luati in calcul. Avand in vedere lipsa
tesutului dentar la nivel coronar, lucru ce poate compromite retentia compozitului, doar incisivul central
din cadranul 1 a fost restaurat cu pivot radicular turnat. Ceilalti dinti au fost restaurati cu pivoti
prefabricati si compozit pentru partea coronara. Cand prezenta a cel putin 1.5 – 2 mm de tesut dentar
coronar este limitata si nu se poate obtine o preparare cervicala, coroana de substitutie nu poate suporta
fortele dezvoltate in masticatie. Cu exceptia incisivul central din cadranul 1, toti dintii restaurati au
prezentat o cantitate suficienta de tesut dentar, asigurand rezistenta preparatiei coronare; cu toate
acestea insa, avand in vedere ca incisivul lateral din cadranul 1 era lipitde ceilalti dinti, efectul preparatiei
nu a avut un rol semnificativ in prognosticul tratamentului. S-a observat o asociere puternica intre
pozitionarea coroanelor si rata de supravietuire a dintilor tratati endodontic.

Dupa reconstructia coronara, dintii anteriori maxilariau fost preparati conform principiilor
estetice si biomecanice (Figura 4). Apoi, cu ajutorul machetelor din ceara cu dinti s-a verificat
dimensiunea verticala de ocluzie, planul ocluzal si estetica. Pentru arcada mandibulara s-a folosit un
sablon chirugical (folosit pentru plasarea implantelor dentare) pentru a inregistra relatia centrica si
pentru a facilita amprentarea. Modelul functional mandibular a fost adaptat la articulator. Aceasta etapa
cheie a permis realizarea unei ocluzii precise. Figura 5 ilustreaza reabilitarile finale maxilare si
mandibulare din etapa machetelor din ceara cu dinti.

Figura 4.

Figura 5.

Pentru arcada maxilara s-a turnat un model duplicat, pe care, cu ajutorul paralelografului, s-a
determinat axa de insertie si dezinsertia a protezelor partiale amovibile. Molarii maxilari din ambele
cadrane au fost preparati pana cand suprafetele meziale au fost paralele cu axul vertical si s-au preparat
martori din rasina acrilica; acesti martori au deservit drept ghid pentru preparatiile dentinei (Figura 6). Pe
suprafetele disto-vestibulare si mezio-bucale ale molarilor secunzi maxilari s-au realizat locasuri pentru
pinteni ocluzali; acest lucru a permis utilizarea crosetelor Ney numarul 1. Dupa conceperea planului de
tratament protetic, pe modele s-a cimentat un pin metalic pentru a inregistra traseul de insertie si
dezinsertie al protezei. Factorii care au influentat traseul de insertie si dezinsertie au fost planurile de
ghidaj, zonele retentive si considerentul estetic. Preparatiile dintilor au fost transferate in cavitatea orala
a pacientului si s-au realizat locasuri pe suprafetele ocluzale ale molarilor secunzi din ambele cadrane
pentru a directiona fortele in axul lung. Juxtapozitia dintre suprafetele metalice si dinti la nivelul
conectorului si a regiunilor unde s-au realizat retentiile previne lezarea tesutului moale de sub baza
protezei amovibile, precum si patrunderea alimentelor sub aceasta.

Figura 6.

Dupa aceste etape s-au realizat cape acrilice si s-au amprentat fiecare dinte anterior cu ajutorul
unui material de amprenta obisnuit. Arcadele s-au amprentat cu ajutorul portamprentelor individuale.
Pentru a monta modelul maxilar functional pe articulator s-au folosit machetele de ceara ale protezelor
partiale fixe conform inregistrarilor ocluziei, pentru a mentine dimensiunea verticala de ocluzie. Dupa
aceasta etapa, protezele au fost indepartate si s-a inregistrat din nou ocluzia, in zona posterioara cu
ajutorul bordurilor de ocluzie. In timpul acestei etape, inregistrarile efectuate pentru zona frontal au
ajutat la mentinerea dimensiunii verticale de ocluzie corecte. Aceste inregistrari au transpus relatiile
interarcadice corecte pe articulatorul semiajustabil (Figura 7).

Figura 7.

Dupa aceasta etapa, capele dintilor frontali maxilari au fost realizate din aliaj cobalt-crom.
Suprafetele linguale ale caninilor maxilari din cele doua cadrane au fost planate pentru a ghida insertia si
dezinsertia protezelor partiale amovibile, in timp ce suprafetele linguale planate au incisivilor laterali
maxilari au servit drept planuri de ghidaj aditionale si pentru a actiona drept zone de retentie in cazul
pierderii molarilor secunzi maxilari. Sistemul patrice-matrice a fost realizat pentru suprafatele distale ale
caninilor maxilari. Patricile au fost realizate in timpul fabricarii coroanelor din ceara. Procedurile de
turnare au fost executate normal pentru a obtine o conexiune rigida intre protezele partiale fixe si
patrici. Sablarea si polisarea protezelor fixe s-a realizat cu grija pentru a nu deteriora sistemul de
retentie. Deoarece matricile nu trebuiau sudate la scheletul metalic al protezelor partiale amovibile,
acestea au fost modelate din rasina acrilica, dupa tiparul patricilor. Aceasta procedura faciliteaza
reparatiile protezelor pe termen lung si/sau reajustarile sistemelor de retentie.

Capele metalice au fost examinate clinic, fiecare segment fiind solidarizat cu rasina acrilica
pentru a evita distorsiunile. Dupa solidarizarea acestora, capele au fost amprentate si modelul
repozitionat pe articulator. Din acest motiv, machetele protezelor partiale amovibile au fost mentinute in
pozitia ce determina dimensiunea verticala de ocluzie optima. Dupa aceasta etapa, machetele protezelor
partiale amovibile au fost indepartate si s-a determinat din nou dimensiunea verticala de ocluzie cu
ajutorul bordurilor de ocluzie (Figura 9).

Figura 8.

Figura 9.

Distanta interocluzala adecvata a permis aplicarea ceramicii. Ceramica a fost intai verificata clinic.
S-a verificat apoi axa de insertie si dezinsertie a protezelor partiale amovibile (Figura 10). Scheletul
metalic al protezelor partiale amovibile a fost realizat din aliaj cobalt-crom si verificat clinic pentru a
verifica adaptarea (Figura 11). Dintii artificiali au fost alesi si montati conform pozitiei acestora din
machetele de ceara. Dupa dezambalare, proteza partiala amovibila a fost lustruita si ceramica arsa pe
scheletul metalic al protezelor partiale fixe.

Figura 10.
 Figura 11.

Pentru a asigura pozitia adecvata in timpul cimentarii protezelor partiale fixe, proteza partiala
amovibila a fost plasata extraoral (Figura 12), cimentul glass-ionomer modificat cu rasini fiind agentul de
cimentare. Aceasta procedura trebuie efectuata atunci cand se foloseste protezarea mixta deoarece
erorile minore din timpul cimentarii protezelor partiale fixe pot compromite reabilitarea orala. Dupa
polimerizare, cimentul in exces a fost indepartat, s-au realizat ajustarile ocluzale si pacientul a fost
instruit sa nu indeparteze protezele partiale amovibile timp de 24 de ore. A doua zi, dupa indepartarea
protezelor partiale amovibile s-au depistat refluari de ciment. Dupa eliminarea acestora s-au definitivat
ajustarile ocluzale. Rezultatul obtinut (Figura 13 si 14) indica faptul ca atat planul de tratament cat si
tratamentul efectuat au fost adecvate.

Figura 12.

Figura 13.

Figura 14.

Pacientul a primit instructiuni despre igienizarea si ingrijirea protezelor. La re-examinarile de

dupa o saptamana, doua saptamani si 6, 12, 20, 36 si 48 de luni s-a observat un aspect estetic
imbunatatit si o retentie foarte buna.

Sumar
Reabilitarea maxilara cu ajutorul combinatiei dintre protezele partiale fixe si cele amovibile
constituie o modalitate terapeutica indicata si conservativa, avand in vedere atrofia osului alveolar si
spatiul protetic extins. Mai mult decat atat, aceasta optiune de tratament ofera estetica, retentie si
functionalitate sporite fata de sistemul cu balamale al protezelor partiale amovibile.

Bibliografie
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23725409