Universitatea de Medicina si Farmacie “Gr.T.

Popa”, IASI
Facultatea de Medicina Dentara
Disciplina:Edentatie Partial Intinsa

Reabilitarea protetica a pacientilor cu

Sindrom “Combinat”

1
 Rezumat

In 1972 Kelly a denumit schimbarile distructive si colective ce apar la nivelul tesuturilor moi si dure
ale cavitatii orale, schimbari observate la nivelul pacientilor ce necesitau restaurarea protetica a unei
arcade edentate, ce se opunea unei arcade dentate, ca Sindron “Combinat”(sindrom de hiperfunctie
anterioara). Proteticienii au incercat depasirea acestui obstacol, reprezentat de Sindromului Combinat,
prin realizarea unui plan de tratament ce utilizeaza metode preventive, terapeutice si functionale,
metode ce pot necesita o abordare interdisciplinara ce implica interventii chirurgicale precum
extractiile, interventii ce sunt urmate de protezare imediata, vestibuloplasitie, indepartarea mucoasei
balante urmata de aplicarea unor proteze cu baza metalica sau proteze fixe/mobile agregate pe
impanturi, etc. Chiar si tehnicile protetice conventionale, ce se axeaza asupra mucoasei balante, pot fi
folosite impreuna cu protezare overlay si proteze partiale mobilizabile; alegerea variantei de tratament
fiind efectuata tinand cont de necesitatea stabilitatii si retentiei, dar si realizarea unui echilibru intre
aceste doua necesitati si prezervarea sanatatii orale a pacientului.

Introducere
Leziunile mucoasei orale ce sunt asociate protezelor mobilizabile pot fi reactii acute sau cronice fata
de placa bacteriana, fata de materialele componente sau leziuni mecanice, dar exista o serie de leziuni
distructive ce apar la nivelul tesuturilor moi si dure, leziuni ce au fost raportate in zona edentata a
pacientilor ce utilizeaza proteze partiale sau totale.

In 1972,Kelly a acordat termenul de “Sindrom Combinat” acestor modificari, numerosi autori

sustinandu-si teoriile legate de modificarile subsecvente ale cavitatii orale a pacientilor; Glosarul
termenilor de protetica defineste “Sindromul Combinat” ca :Modificarile caracteristice care survin cand
un maxilar edentat este opus dintilor frontali mandibulari naturali, incluzand:

 pierderea osoasa din portiunea anterioara a crestei maxilare;

 supradezvoltarea tuberozitatilor;

 hiperplazia papilara a mucoasei palatului dur;

 extruzia dintilor frontali inferiori;

2
  pierderea osului alveolar si a inaltimii crestei sub bazele protezei mandibulare
mobilizabile, supranumit sindromul “hiperfunctiei anterioare”;

Aceste modificari pot aparea intr-o anumita perioada de timp, dar factorii din mediul oral ce au
legatura cu apararea organismului pot contribui la initierea simptomelor.

Istoric
In 1972 Kelly Ellsworth a fost prima persoana ce a descris SIndromul Combinat, acesta prezentand
cinci semne si simptome ce apareau in aceata situatie, ele fiind hipertrofia tuberozitatilor; hiperplazia
papilara a mucoasei palatului dur; extruzia dintilor frontali inferiori; pierderea osului alveolar si a
inaltimii crestei cub bazele protezei mandibulare mobilizabile. Teoria acestuia sustinea ca secventa
acestor modificari era determinata de presiunea negativa de la nivelul protezei maxilare, ce determina
ridicarea crestei anterioare datorita ocluziei anterioare, urmata apoi de pierderi osoase in portiunea
anterioara a maxilarului si formarea unui epulis fisurat in sulcusul maxilar, aceste modificari sunt urmate
de hipertrofia tuberozitatilor, extruzia dintilor inferiori si resorbtie maxilara laterala.

In 1979 Sauders si colab. au adaugat si modificarile distructive precum pierderea DVO discrepanta
planului ocluzal, repozitionarea spatiala anterioara a mandibulei, adaptarea deficitara a protezelor,
epulisul si modificarile parodontale; Saunders sugereaza ca secventa evenimentelor este initiata de
pierderea suportului mandibular lateral, astfel rezultand in diminuarea fortelor ocluzale laterale,si
cresterea aceastora in zona anterioara, eventual crescand preziunea, astfel rezultand resorbtia crestei
anterioare maxilare.

Shen si Gongloff au investigat prevalenta sindromului in cadrul pacietilor ce prezinta proteze totale
maxilare si au descoperit modificarile mentionate anterior in 24% din cazurile in care pacientii prezentau
dinti anteriori, ce veneau in contact cu protezele totale; aceasta prevalenta era de cinci ori mai mare
decat in cazul pacientilor ce prezentau proteze totale maxilare si mandibulare, si nu prezenta diferente
semnificative fata de cazurile in care pacientii prezentau proteze mobilizabile mandibulare. Cercetatorii
au sustinut ca 5% dintre subiecti cu mandibula edentata prezentau sindromul combinat, pacientii ce
prezentau cel putin un molar mandibular neprezentand aceste simptome, aceste rezultate sustinand
opinia lui Saunders conform careia lipsa ocluziei laterale reprezinta cheia dezvoltarii acestui sindrom.

In 2003 Palmqvist si colab. au ajuns la concluzia ca sindromul combinat nu poate fi calificat ca

sindrom medical, si ca acesta nu prezenta dovezi conform carora rezorbtia anterioara a maxilarullui a
fost determinata de prezenta dintilor anteriori naturali la nivelul arcadei opuse.

Planul de tratament: Principalul factor luat in considerare in cadrul planificarii a fost progresia
resorbtiei crestei reziduale, neexistand o uniformitate a procesului in functie de zona, individ, sex sau
varsta; principalii factori de risc fiind resorbtia crestei atat in cazul edentatiei totale cat si celei partiale,
resorbtie influentata de rata anterioara si fortele masticatorii excesive si bruxism.

3
 Numerosi autori prezinta opinii variate fata de procedurile de tratament realizata pentru a preveni
aparitia sau continuarea proceselor degenerative, procese aparute la nivelul cavitatii orale a pacientilor
ce prezinta edentatie totala maxilara si edentatie partiala laterala mandibulara, cu dinti naturali in zona
anterioara, edentatii tratate prin protezare totala maxilara si partiala mandibulara. Kelly sustine ca
inainte inceperii procedurilor de tratament, trebuie tratate modificarile aparute, aceste modificari fiind
hiperplazia tesuturilor, papilelor si hipertrofia tuberozitatilor; acesta sustine reducerea chirurgicala a
tuberozitatilor pentru a permite extinderea distala si linguala a protezelor partiale inferioare, Saunders si
colab. sustin aschierea dintilor anteriori pentru a asigura suport, rigiditate si stabilitate, dar minimizand
fortele ce actioneaza asupra dintilor anteriori. Astfel tratamentul protetic este realizat pentru a oferi
suport ocluzal si pentru a micsora presiunile ocluzale in zona anterioara maxilara. Studii clinice sustin ca
absenta suportului lateral si a planului ocluzal nu poate fi stabilizata eficient in cazul extensiilor distale a
bazelor protezelor, baza mucoperiostala fiind supusa fortelor ocluzale, astfel aceste metode sofisticate
de tratament fiind considerate paleative.

Koper a dezvoltat un bilant bilateral al ocluziei laterale prin folosirea inregistrarilor pantografice
pentru a ajusta articulatorul si a stabiliza proteza, planul ocluzal lateral a fost format din platforme
metalice sau dinti rasinici; Scniit SM a utilizat un tipar ocluzal de ceara pentru a crea suprafetele ocluzale
ale dintilor metalici, dintii acrilici fiind utilizati pentru a inlocui dintii anteriori maxilari deoarece acestia
se abrazeaza repede si tind sa reduca fortele aplicate asupra crestei anterioare; Keltjiens si colaboratorii
sustinand plasarea unor implanturi sub extensia distala a bazei, astfel oferind un suport stabil in zona
posterioara a arcadei.

Thiel si colab. sustin teoria mentionata anterior si sugereaza ca overlay-ul mandibular agregat pe
implanturi ofera o imbunatatire a retentiei, stabilitatii, functiei si confortului, acesta oferind o ocluzie
mai stabila si mai durabila; Wenneberd si colab. au raportat rezultatele excelente pe termen lung a
protezelor mandibulare sustinute de implanturi, cand acestea au ca antagonist o proteza totala.

Planificarea tratamentului pentru edentatul total

Arcada maxilara: Modalitatile de tratament trebuie sa respecte principiul realizarii unei ocluzii
laterale stabile, dar sa minimizeze fortele in zona anterioara a maxilarului, astfel prevenirea sindromului
combinat fiind principalul obiectiv. Extractiile urmate de protezare imediata, sau mentinerea anumitor
dinti pentru realizarea unei supraprotezari cu baza metalica pentru o arcada reprezinta modalitatile
preferate pentru tratament, aceasta scazand riscul aparitiei sindromului combinat prin prevenirea
edentatiei totale a unei arcade. Pentru acei pacienti la care sindromul combinat s-a instalat deja,
tratamentul protetic conventional trebuie realizat cu utilizarea unor tehnici ce se axeaza pe
indepartearea mucoase balante, astfel necesitand o colaborare interdisciplinara. Interventiile
chirurgicale(vestibulaplastie si excizia mucoasei balante), urmata de protezarea cu proteze cu baza
metalica fiind principala metoda de tratamment, diferiti pacienti cu diferite situatii clinice trebuie tratati
specific, cu scopul de ai reabilita protetic si de a preveni sindromul combinat.

4
 PRIMA VARIANTA TERAPEUTICA

Extractie urmata de protezare imediata : Aceasta optiune de tratament este luata in

considerare cand relatiile intraarcadice nu permit realizarea unui overlay si necesita realizarea unei
alveolectomii si extractia dintilor anteriori, in cazul pacientilor ce prezinta un maxilar prognatic, dinti
anteriori compromisi parodontal (la nivel maxilar) si absenta ditilor laterali mandibulari(Fig 1).

S-a propus extractia dintilor anteriori maxilari si realizarea unei alveolectomii in zona anterioara,
apoi a urmat protezarea imediata folosind proteze conventionale,realizate urmand pasii conventionali.

Dupa indepartarea dintilor de pe model, s-a realizat o macheta astfel incat chirurgul sa fie constient
de cantitatea de tesut ce trebuie indepartata, principalul avantaj al utilizarii acestei tehnici fiind

5
scaderea resorbtiei a crestei reziduale maxilare, deoarece aceste creste sunt supuse precoce functiilor, si
realizarea unei estetici satisfacatoare, dar aceasta metoda permite si evitarea aparitiei mucoasei
balante, fapt ce ar rezulta in urma unor extractii neplanificate.

A DOUA VARIANTA TERAPEUTICA

Protezare prin Overlay cu baza metalica: trebuie realizate toate eforturile necesare pentru a
evita exercitarea fortelor ocluzale distructive asupra crestei alveolare anterioare, astfel, cand o proteza
totala maxilara este contemplata, pentru a conserva structura osoasa, se folosesc tehnici endodontice si
parodontale (Fig 4), mentinerea radacinilor anterioare permite absorbtia fortelor masticatorii care, de
altfel ar fi exercitate asupra crestei, caninii maxilari sunt favorabili datorita radacinii lor lungi.Deoarece
elementele de agregare pot actiona ca si puncte de basculare, dupa resorbtia crestei, poate apare
fractura protezei, indepartarea bridelor labiale in zonele cu degajare interioara poate predispune
proteza la fractura, dar s-a observat ca ranforsarea bazei cu placute metalice reduce procentajul
fracturilor.

6
 A TREIA VARIANTA TERAPEUTICA

Tehnici protetice conventionale, dar cu atentie suplimentara acordata mucoasei balante:

Au fost sugerate o varietate de tehnici pentru a sustrage dificultatile realizarii unei proteze
sustinuta de mucoasa balanta, s-a sustinut ca in timp ce mucoasa balanta poate oferi retentie scazuta,
aceasta prezinta avantaje in comparatie cu lipsa crestei, ce poate rezulta in urma indepartarii tesutului.
S-au sugerat numeroase tehnici pentru realizarea amprentelor in cazul campului protetic cu mucoasa
balanta, amprenta maxilara fiind realizata folosind o portamprenta individuala confectionata din masa
termoplastica, iar materialele utilizate sunt reprezentate de pasta de zinc-oxid-eugenol si ghips, pentru a
nu distorsiona mucoasa (Fig 5), dar se pot utiliza si materiale elastomerice pentru realizarea amprentei.

7
 A PATRA VARIANTA TERAPEUTICA

Interventii chirugicale (Vestibuloplastie si excizia tesiturilor balante) urmate de protezare

prin proteze cu baza metalica : Pacientii ce prezinta un maxilar complet edentat, dar cu antagonistul
partial edentat, si leziuni la nivelul tesuturilor moi si dure precum resorbit anterioara, epulis si mucoasa
balanta, la nivel maxilar si reducerea DVO necesita interventii chirurgicale(Fig 6); vestibuloplastia si
excizia tesuturilor balante a fost planificata, dar initial s-a realizat amprentarea, indepartarea
chirurgicala a dintilor de pe model si realizarea unei machete pentru a fi montata in situ pe o perioada
de 3 saptamani, perioada in care tesuturile se vindeca pana la o adancime vestibulara adecvata, in urma
vestibuloplastiei, exciziei tesuturilor balante, conturarii tesuturilor moi si tuberoplastiei(Fig 7), dupa
indepartarea machetelor s-au acordat 3 saptamani pentru vindecarea testuturilor, apoi s-au realizat
protezele totale maxilare si partiale mandibulare, acestea realizandu-se conform tehnicilor
conventionale.

Dupa resorbtia crestei, fractura protezei apare prin sectionarea extensiilor linguale in timpul
miscarilor functionale, acest lucru predispune baza protezei la fractura, pacientii ce prezinta o proteza
ulterioara cu acelasi tipar de fractura necesita protezarea cu baza ranforsata cu metal, acesta reducand
rata fracturilor(Fig 8&9).

8
 Ocluzia adaptata pacientului prezinta suport maxim in zona laterala, dar fara suport frontal in
ocluzie centrica, si o articulare simetrica in miscari excentrice, pentru a reduce presiune aplicata asupra
crestei maxilare.

A CINCEA VARIANTA TERAPEUTICA

9
 Plasarea Implantelor: Sunt disponibile patru metode de tratament pentru a reabilita un maxilar
complet edentat prin utilizarea implantelor:

 proteze mobilizabile metalo-ceramice agregate pe implanturi,cu ceramica gingivala;

 proteze fixe metalo ceramice agregate pe implanturi;

 overlay agregat pe implanturi;

 overlay agregat pe tesuturi si implanturi;

Planificarea tratamentului pentru proteza partiala

mandibulara cu extensie distala
Principalul scop a terapiei protetice este reprezentat de restaurarea unei ocluzii stabile, cu
inaltimea etajelor fetei egale, principalii factori de risc ce trebuie considerati in cazul pacientilor cu EPI
sunt reprezentati de progresia bolii parodontale, activitate carioasa, resorbtia crestei reziduale si
problemele functionale, adesea fiind posibila oprirea progresiei bolii parodontale in cazul pacientilor in
varsta, folosind terapie parodontala si chirurgicala conservativa, si prin instituirea unor tehnici de igiena,
astfel pot fi obtinute conditii parodontale normale ce sunt esentiale pentru o realizarea unei terapii
protetice corecte. Diferite abordari asupra tratamentului au fost utilizate pentru pacientii cu risc scazut,
care nu au dezvoltat sindromul combinat, si care prezinta dintii mandibulari anteriori bine prezervati,
dar si in cazul pacientilor cu risc crescut, ce prezinta modificari distructive sau supraalveolodontia cu
implicare parodontala, pozitionarea spatiala a dintilor anteriori fiind importanta pentru planul de
tratament.

PRIMA VARIANTA TERAPEUTICA

Overlay: Dintii ce sunt considerati extruzati necesita alterari prin scurtare, aplicarea protezelor
unidentare, sau acoperirea acestora cu un overlay cu scopul obtinerii unei ocluzii armonioase.
Pozitionarea spatiala a dintilor mandibulari anteriori este importanta pentru tratament, nivelul pantei
incizale fiind evaluata in concordanta cu planul de ocluzie lateral.

A DOUA VARIANTA TERAPEUTICA

Proteza partiala mobila: Se realizeaza preparatii orale pentru a putea suporta acest plan ocluzal
in scopul obtinerii unei ocluzii bilateral egale, placuta linguala intarziind extruzia dintilor mandibulari,
prevenind presiuni anterioare nedorite. Contactele distale sunt mentinute prin rebazarea constanta a
extensiei distale a protezei, pentru a compensa resorbtia.

10
 A TREIA VARIANTA TERAPEUTICA

Proteza fixa agregata pe implanturi : In cazul edentatiilor partiale extinse distal, lucrarile
protetice fixe agregate pe implanturi pot fi utilizate daca structura osoasa prezinta latime si inaltime
adecvata, structurile anatomice nu compromit plasarea implantelor si inspectia vizuala si palpatorie nu
evidentiaza tesuturi balante, creste osoase ascutite sau formatiuni osoase subiacente. In aceste cazuri se
poate plasa un singur implant in posterior fata de ultimul dinte natural, si se poate fabrica o lucrare
protetica fixa agregata pe implant si structura organica, sau pot fi plasate doua sau mai multe
implanturi, acestea fiind plasate distal de dintii naturali, cu scopul de a realiza o lucrare protetica
agregata pe implanturi.

Debaterea dezultatelor
Au fost sugerate diferite metode de tratament pentru pacientii cu maxilarul edentat si mandibula
partial edentata, metoda aleasa depinzand de timpul si situatia financiara a pacinetului, starea sanatatii
orale si optarea de catre acesta pentru o lucrare protetica fixa, unii pacienti dorind implanturi, altii
refuzandu-le; avantajul implanturilor, in comparatie cu protetica conventionala, este reprezentat de
faptul ca implanturile stimuleaza osul, astfel mentinandu-i dimensiunile, jucand rolul dintilor naturali,
Maxson si colaboratorii au observat similitudini intre pacientii ce prezinta proteze ovelary agregate pe
implanturi, proteze ce se opun unor proteze maxilare totale, astfel trebuie utilizate implanturile
endoosoase; implanturile reprezientand o metoda previzibila pentru inlocuirea unui dinte absent,
acestea oferind beneficii estetice si functionale, dar utilizarea aceluiasi concept protetic pentru maxilar
nu este fiabil, prognosticul pe termen lung, al implanturilor maxilare, este incert in comparatie cu
edentatia mandibulara, in urma extractiei din zona frontala maxilara, resorbtia orizontala este dubla fata
de cea verticala, cantitatea si calitatea redusa a osului de la nivel maxilar, impreuna cu cerintele estetice
complica planul de tratament, astfel este necesara o abordare centrata pe rezultatul estetic, in
comparatie cu edentatul maxilar unde functia reprezinta factorul critic.

Concluzii
Evaluarea riscului aparitiei sindromului complex este bazat pe istoricul afectiunilor dentare si starea
structurilor odontale frontale, pacientii cu risc crescut prezentand schimbari asociate cu acest sindrom
fiind cei ce agreseaza cresta maxilara, in acesta categorie fiind inclusi cei cu malocluzie clasa a IIIa Angle,
parafunctii si pacientii ce au realizat activitatile functionale doar cu grupul frontal inferior; modificarile
degenerative ce apar in zonele edentate a pacientilor protezati total superior si protezati partial inferior
fiind aproape inevitabile. Medicii stomatologi trebuie sa planifice cu grija etapele de tratament petru a
mentine sanatatea tesuturilor orale ale acestor pacienti, si trebuie sa le ofere acestor pacienti proteze
functionale,dar care nu contribuie la acest sindrom, prin diagnosticare, planificare si implementarea
tratamentului, rezultatul va fi remarcabil, atat pentru pacient cat si pentru medic.

11