AFECTIUNI ALE SINUSULUI MAXILAR

- sinusul maxilar (antrul lui Highmore) – se formeaza in luna 3-4 i.u., ca un mugure
in peretele lat al capsulei nazale (portiunea etmoidala)
- localizat in meant nazal mijlociu, volum =6-8 cm³
- dezvoltarea definitiva la 25 ani
- piramida triunghiulara
- comunica cu cav nazala prin baza piramidei (perete intersinonazal) prin orif
ovalar deschis in meant mijlociu pt drenaj fiziologic
- rol in respiratie (incalzirea, umidifierea si filtrarea aerului inspirat) si reglarea pres
intranazale, apararea imuna nespecifica (monoxid de N)
- muc de tip respirator (epit cilindric pluristratificat cu cili)
- ordine descrescatoare a patologiei: M1-M2-PM2-M3-PM1-C

Sinuzita maxilara de cauza dentara

- cea mai frecventa, NU la sugari, rar la copii si tineri, de obicei la adulti
Factori favorizanti
Locali Generali
- inflamatie cronica sau alergica a muc rino- - scaderea rezistentei fata de infectii (HIV,
sinuzale tumori maligne)
- obstructia ostium din MNM prin inflamatie - fumat, mediu cu noxe
(edem muc) sau mecanic (polipi, deviatie
de sept)
- scaderea motilitatii ciliare si cresterea
secretiei de mucus

Factorii determinanti
Afectiuni dento-parodontale
Esecuri ale tratam endodontice
Accidente si complicatii ale extractiei
dentare
Esecuri in implantologie orala
- PAA/PAC a dd sinuzali
- chisturi rad suprainfectate
- parod marg cr profunda cu pungi parod adanci la
PM, M sup
- osteita proc alv
- complicatii infectioase ale incluziei M3 sup sau C
sup
- chisturi foliculare suprainfectate
- obt cu depasire
- obt incomplete sau lipsa obt cu PAC si chist de
maxilar cu evolutie in sinus
- comunicare oro-nazala neobservata/incorect tratata
- perforarea sp subantral prin chiuretaj intempestiv
- impingerea unei rad in sinus max
- impingerea M3 sup in sinus max in odontectomie
- implanturi necorelate cu dimens subantrala
- erori de indicatie sau tehnica in sinus lifting

Anatomie patologica

Sinuzita maxilara acuta - 3 faze succesive:congestiva, catarala, supurata

Sinuzita maxilara cronica – partiala (la muc planseului sinuzal), totala (intreaga muc)

1
 - muc profund alterata, hiperplaziata, ingrosata neuniform, polipi si chisturi care
reduc cav sinuzala, cu puroi fetid
- clasificate in:

Reversibile - muc exudativa, creste vascozitatea mucusului, scad miscarile

ciliare, cresc nr si dimens caliciformelor
- disparitia cililor
- cresterea IgA, neutralizarea Ac specifici in cel epit de IgA

Partial reversibile - creste hiperemia, edem marcat, tulburari metabolice in corion,

uscaciune muc
- cresteri IgM, IgG

Ireversibile - ulceratii, disparitia totala a cililor cu metaplazie epit, lipsa

caliciformelor
- tendinta de scleroza, chisturi glandulare
- modif ale corionului cu fibroza
- cresteri IgM, IgG, scaderi ale complementului seric si aparitia
complexelor imune circulante
- germeni anaerobi: streptococi, pneumococi, stafilococi, colibacili, Klebsiella,
proteus, Pseudomonas aeruginosa, etc (rar Haemophilus I, stafilococ auriu)

Forme clinice

SINUZITA ACUTA

Semne majore Obiective:

- durere unilaterala (et mijl al fetei, iradiaza
in orbitala, fronto-temp, occipital prin
pozitia decliva a capului)
- obstructie nazala
- rinoree purulenta, unilat
- febra, 38-39

Subiective:
- senzatie de plenitudine sau pres in reg
geniana
- cacosmie, hiposmie, anosmie

Semne minore Obiective:

- dureri dentare, pulsatile (PM, M sup) sau
alveola postextractionala
- tegum geniene moderat tumefiate si
congestionate, dureroase la pres
- stare generala alterata, inapetenta,
curbatura
- halitoza
- tuse

Subiective:
- oboseala

2
SINUZITA CRONICA
- cel mai frecvent
- durata sa fie > 3 luni
- semne clinice:
- usoara jena dureroasa, in poz decliva a capului, dimineata
- cefalee matinala
- rinoree ant/post, muco-purulenta, unlat
- iritatie faringiana
- laringite recidivante, disfonie la trezirea din somn
- obstructie nazala si tuse iritativa
- halena fetida
- stare generala NEALTERATA (indispozitie, oboseala)
- refluarea lichidelor pe nas – comunicari oro-sinuzale

Examene paraclinice

Rinoscopia ant Acuta – unilateral puroi in meant mijl, muc edematiata, tumefiata

Cronica – hipetrofierea muc din jurul ostiumului (“bureletul lui Kaufmann”)

si mase polipoase
Diafanoscopia Acute – nespecifica, cu transparenta scazuta a sinusului in caz de empiem
(transiluminarea) (semn Heryng)

Cronica – opacifierea sinusului afectat

Rx standard pt Acuta – nespectific, discreta radioopacitate unilat
sinusurile ant ale fetei
Cronica – opacifierea unilat a sinusului, mai putin intensa central si marcata
SAF la periferie, datorita ingrosarii muc
Rx dentare
CT, RMN Acuta – muc congestionata, ingrosata, hiperdensa la CT si captanta dupa
subst de contrast la RMN
- continut lichidian hipodens la CT si necaptant la RMN
- pereti ososi nemodif la CT

Cronica – muc inflamata si ingrosata, cu dispozitie tipica “in chenar”,

paralel cu peretii sinuzali la CT
- pereti ososi ingrosati, contur neregulat si hiperdens

Punctia sinusului max Acuta – puroi

Cronica – daca nu se aspira puroi, se introduce ser fiziologic, lichidul iesind
tulbure cu membrane inflamatorii
Endoscopia sinusala - tipul O – muc normala, fara secretii, desen vascular normal
- I – muc usor edem, desen accentuat, secretii seroase (tratam
medicam)
- II – muc ingrosata, secretii abundente, desen intens accentuat,
dilatatii chistice al gl submuc si modif in corion (tratam medicam,
interv endoscopice minime)
- III – modif importante ale muc, polipi, chisturi, secretii muco-
purulente (meatotomie medie)
- IV – hiperplazii si metaplazii ale muc, polipi organizati, fongozitati
si cazeum (necesita cura radicala sinuzala de tip Caldwell–Luc)

3
 - stadiul A – rata crescuta de vindecare (medicam)

- stadiul B – tratam medicam si chirurgical endoscopic

- stadiul C – muc rino-sinuzala pierde toate functiile si devine

Examen bacteriologic
al puroiului si
antibiograma
Examene de laborator
imunologic “non-self” – chirurgie radicala
- germeni anaerobi
- leucocitoza, cresterea VSH

Diagnostic pozitiv – triada durere – cacosmie – rinoree purulenta unilaterala

Diagnosticul diferential
Acuta Cronica
- sinuzita acuta rinogena - sinuzita cronica rinogena
- puseu de reacutizare - sinuzita max fungica (Aspegillus)
- rinita purulenta unilat sec unei rinolitiaze - sinuzita max alergica
sau corp strain - chist mucos intrasinuzal (mucocel) – desen
- supuratii geniene de cauza dentara “soare rasare”
- chisturile max - chisturile max
- osteomielita max - tumori maligne de mezo- si suprastructura
- nevralgii infraorbitare si algii vasculare ale - sinuzite max specifice
fetei - sinuzita consecutiva fracturilor de max
- sinuzita hematogena in febre eruptive

Evolutie si complicatii:
- pansinuzite, osteita peretilor sinuzali, osteomielita max, exteriorizarea infectiei in
partile moi
- nevralgii infraorbitare, punct de plecare unor infectii in cadrul bolii de focar
- faringite, laringite, traheite, tulburari digestive

Tratament
- profilactic – tratam lez dento-parodontale, evitarea accidentelor extractiei sau
implanturi
- curativ – indep fact cauzal, tratam medicam si chirurgical

Tratamentul sinuzitei acute

- indep factorilor cauzali – dd sinuzali radical (extractie, chistectomie) sau
conservator (endodontic, rezectie apicala)
- 45% se vindeca prin indep fact cauzal si drenaj sinuzal
- drenajul sinuzal – prin decongestive nazale (Bixtonim, Vibrocil, Oropivalone pt 7-
10 zile) sau punctie sinuzala sau sinusoscopie terapeutica
- medicamentos – decongestive nazale, antibiotice, AINS, analgezice
- Amoxicilina, ampicilina+sulbactam sau cefalosporine generatia II, III
- macrolide de noua generatie (Claritromicina, Azitromicina) sau licosamide
(Clindamicina) pt alergici la penicilina
- AB 8-14 zile (medie 10 zile), Prednison 1 mg/kgc/zi, 5-7 zile

4
Tratamentul sinuzitei cronice
- gradul de afectare a muc sinuzale prin sinusoscopie: stadii reversibile (A tip I, II)
partial reversibile (B tip III), ireversibile (C tip IV)

Stadiile reversibile si partial reversibile:

- indep fact etiologic, drenaj, AB si AINS
- in A, B chirurgia endoscopica pt repermeabilizarea ostiumului in stadiul A,
meatotomie medie in B

Stadiile ireversibile:
- indep fact etiologic si cura radicala a sinusului Caldwell-Luc, Denker sau
Pietrantoni (cand este si sinusul etmoidal), intr-o singura sedinta
- cea mai frecventa
- raclare apexiana
- nu se poate stabili punctul de plecare al infectiei (sindr endo-antral Selden)

Cura radicala a sinusului maxilar Caldwell-Luc:

- indep muc sinusului max, asigurand drenajul cav sinuzale
- abord la niv fosei canine, cu incizie si decolarea lamboului mucoperiostal V,
trepanarea peretelui ant-ext al sinusului
- drenaj prin contradeschidere in fosa nazala, la niv meantului inf (antrostomie
intranazala)
- postoperator – simptomatologie sinuzala discreta, jena dureroasa meteo-
dependenta si senzatie de pres la niv sinusului operat
- tulb de sensibilitate la niv dd sup si a reg genio-infraorbitale de partea operata

COMUNICAREA ORO-SINUZALA
- pe creasta alv (“fistule joase”), rar in vestibul (“fistule inalte”) sau in bolta
palatina
- in timpul extractiei – podeaua sinusului max = 0,2-16 mm
- traumatisme la niv etajului mijl al fetei, interventii chirurgicale la proc alv max,
proc patologice infectioase nespecifice (osteita, osteomielita, necroza osoasa, etc),
sau specifice (TBC, lues, etc)

Semne clinice
Imediata
- sangerare abundenta din alveola, cu
aspect aerat
- proba Valsalva pozitiva
- expoloatarea blanda a alv cu stilet
butonat evidentiaza senzatia de
cadere in gol
- examinarea dintelui extras cu
fragment osos atasat la apex
Veche
- traiect fistulos tapetat de epit
- proba Valsalva pozitiva
- patrunderea stiletului butonat in plin
sinus max
- refluarea lichidelor pe nas
- tulb fonatorii
- simptomatologia sinuzitei cronice

5
Tratamentul comunicarii imediate

Prin extractia completa a dintelui:

- deschidere mica <2 mm NU tratam chirurgical, evitarea variatiilor presionale
intrasinuzale (suflarea nasului, stranut) pt 3-4 sapt, alimentatie lichida/semilichida
3 zile
- deschiderea medie 2-6 mm  sutura alveolei, iar supraalveolar se aplica mesa
iodoformata cu ligatura de sarma “in 8” pt dd vecini sau gutiera din stents sau
placa palatinala acrilice pt 5-7 zile (si decongestiv nazal si AB pt 5-7 zile)
- deschiderea mare >7 mm  plastia comunicarii intr-un plan sau 2 planuri cu
lambou V si P in functie de:
- marimea si localizarea defectului
- cantit si starea tes disponibile
- optiunea chirurgului
- prezenta/absenta dd, lucrari prot fixe
- edentatii totale sau partiale protezate sau neprotezate
- intr-un singur plan lamboul V trapezoidal alunecat, cu baza in fundul de sac
vestibular (sau lambou V dreptunghiular transpozitionat, cu pedicul ant sau post)
- alta varianta  lambou dreptungiular P cu pedicul post, rotat si
avansat in defect (vindecare per secundam)
- in 2 planuri  mai dificila, mai sigura, prin alunecarea si rasturnarea unei colerete
de muc V, cu fata mucozala spre sinus si cea sangeranda catre cav orala (planul
oral reprez de lambou P cu pedicul post rotat pe supraf sangeranda formata din pl
profund si suturat fara tensiune)
- postoperator AB, AINS, decongestiv

Prin impingerea rad dentare sub muc sinuzala

- extractia rad pe care alveolara largita (tehnica Wassmundt) si plastia imediata a
comunicarii oro-sinuzale

Prin impingerea rad in plina cav sinuzala

- se trepaneaza sinusul la locul de electie, se indep rad si plastia intr-unul sau 2
planuri
- cura radicala a sinusului max

Tratamentul comunicarii vechi

- mici – plastia intr-un singur plan cu lambou V trapezoidal
- mari – plastia in 2 planuri
- variante:
- lambou “in colereta” format din tes imediat adiacente orif de comunicare
si suturate in defect
- lambou V din vecinatate rasturnat in defect, cu fata mucozala catre sinus si
cea sangeranda catre cav orala
- planul oral – reprez de lambou V sau P, cu 3 variante de plastie:
- lambou “in colereta” si V
- lambou “in colereta” si P

6
 - lambou V si P
- daca nu se realizeaza imediat postextractional, atunci in 7-10 zile si cura radicala
a sinusului max
- dupa acest interval, se temporizeaza plastia la 3-4 luni, placa palatinala acrilica