NOȚIUNI DESPRE CREȘTEREA CRANIO-FACIALĂ

Tratamentul ortodontic este aplicat în majoritatea cazurilor în copilărie și

adolescență, perioade în care extremitatea cefalică se află în plin process de creștere și
dezvoltare. Medicul specialist ortodont trebuie să țină seama în permanență de impactul
creșterii asupra progresului și rezultatului tratamentului ortodontic și de modul în care
creșterea și dezvoltarea influențează pozitiv sau negativ tratamentul. Terapia ortodontică
în sine are menirea de a avea un efect favorabil asupra creșterii faciale, astfel încât
cunoașterea noțiunilor de bază cu privire la procesele de creștere și dezvoltare cranio-
facială este esențială pentru studiul și practica ortodonției.
Fața este o structură foarte complexă, iar creșterea și dezvoltarea sa este
rezultatul a numeroase procese interdependente. Scopul expunerii din cadrul acestui
capitol este de a sublinia doar aspectele fundamentale ale creșterii cranio-faciale, care
sunt relevante pentru studiul și înțelegerea domeniului ortodonției, numeroase etape ale
creșterii desfășurându-se concomitent cu tratamentul ortodontic.
Aspectul facial este rezultatul combinat al creșterii țesuturilor dure și moi cranio-
faciale astfel încât, în cadrul acestui capitol ne vom axa, în principal, pe studiul formării și
dezvoltării acestor țesuturi.

Etapele ontogenezei

Formarea și dezvoltarea aparatului dento-maxilar este parte integrantă a

ontogenezei (”ontos”= ființă; ”genesis”= formare).
Ontogeneza cuprinde totalitatea proceselor de formare si dezvoltare a unui
organism viu din momentul concepției (fecundației), respectiv de la celula-ou până la
moartea prin îmbătrânire.
Unele dicționare medicale definesc ontogeneza ca fiind totalitatea transformărilor
unei ființe care se petrec de la concepție până la stadiul de maturitate (realizarea formei
definitive).
Ontogeneza cuprinde trei mari etape și anume:
- Embriogeneza;
- Morfogeneza;
- Etapa de modelare.
 • Embriogeneza (formarea embrionului) se extinde pe perioada primelor trei luni de
viață intrauterină, respectiv de la stadiul de zigot (celula-ou) până la sfârșitul lunii a treia
intrauterin (L3 i.u.), perioadă în care produsul de concepție se numește embrion; la
sfârșitul acestei perioade embrionare, fața prezintă aspect de ”față umană”, cu
diferențierea organelor de simț pentru văz, auz, miros.
În embriogeneză se formează și încep să se dezvolte toate organele, motiv
pentru care această perioadă mai este denumită și organogeneză. Începând cu L4 i.u.,
embrionul se va numi făt (”demnitate de faetus”).
• Morfogeneza este perioada în care se diferențiază și se dezvoltă organele formate
în embriogeneză. Această etapă începe in L 4 i.u. și se extinde până la maturitate.
Morfogeneza cuprinde două mari faze:
▪ Morfogeneza intrauterină – începe în L4 i.u. și se încheie la naștere;
▪ Morfogeneza postnatală – se extinde de la naștere până la maturitate;
creșterea se consideră încheiată la vârsta de 16-18 ani la fete și de 18-20 ani
la băieți.
• Etapa de modelare se desfășoară pe tot parcursul vieții și constă în procese de
apoziție și resorbție adaptate la cerințele funcționale (funcția contrbuie la dezvoltarea și
modelarea organului). La vârstnici au loc procese de involuție, cu adaptare la cerințele
vârstei biologice.

În etapele de embriogeneză si morfogeneză au loc procese de creștere și

dezvoltare.
Creșterea este un fenomen complex, care se produce prin două tipuri de
mecanisme:
• hiperplazie celulară (înmulțirea numărului de celule);
• hipertrofie celulară (creșterea în volum a celulelor).
Concomitent se depune și substanță intercelulară ceea ce va determina mărirea
în volum a organului respectiv.

Dezvoltarea presupune existența a două tipuri procese și anume:

• procese de histodiferentțiere;
• procese de morfodiferențiere
Histo- și morfodiferențierea se derulează până când se ajunge la stadiul de
maturitate.
Creșterea și dezvoltarea nu sunt procese identice ci, mai degrabă,
complementare. În timp ce creșterea este cu precădere un fenomen anatomic,
dezvoltarea este un fenomen predominant fiziologic.
 Creșterea organismului uman respectă un anumit tipar – tiparul cranio-caudal
– și are două caracteristici importante:
• Predictibilitatea creșterii
- creșterea este predictibilă, ceea ce presupune faptul că la fiecare interval de
vârstă există o anumită cantitate de creștere;
- creșterea nu se face numai în lungime ci, pe parcursul creșterii, se produce și
modificarea rapoartelor dintre diferite segmente corporale;
- creșterea este foarte intensă intrauterin, dar și extrauterin există perioade cu
creștere intensă, cum este perioada pubertară, precum și perioade de încetinire a
creșterii;
Astfel, în perioada intrauterină capul este formațiunea cea mai mare, iar după
naștere, treptat, raporturile se schimbă, după cum urmează (Fig. 4-1, Fig. 4-2):
▪ în perioada de embriogeneză capul este formațiunea cea mai mare,
reprezentând 50% din totalul organismului;
▪ la naștere capul reprezintă 30%;
▪ pe parcursul copilăriei și adolescenței raportul se modifică astfel încât, la
adult capul reprezintă 12% -14% din totalul organismului.

Fig. 4-1. Raportul craniu / corp la diferite vârste (după Stratz)

 Fig. 4-2. Raportul craniu /corp (după Krogman)

• Variabilitatea creșterii
- nu se poate vorbi de date precise în procesul de creștere, pentru că cei mai
mulți copii pot să recupereze pe parcurs anumite deficiențe, ci de intervale de creștere;
astfel, pubertatea la fete are loc între 10-12 ani, iar la băieți între 12-14 ani;
- copiii și adolescenții care se înscriu în limitele acestor intervale de creștere, se
găsesc, de fapt, în limitele variabilității și sunt considerați ca având o creștere
corespunzătoare;
- cei care nu se înscriu în aceste intervale prezintă precocități sau întârzieri
(abateri de 1-2 ani de la limitele intervalelor de vârstă).

Primele stadii în formarea și dezvoltarea aparatului dento-maxilar

Formarea aparatului dento-maxilar (ADM) începe foarte devreme în viața

intrauterină și anume în săptămâna a treia (S3 i.u.) când se formează stomodeumul (”gura
primitivă”). Până la formarea stomodeumului embrionul, datorită diviziunii celulare la
început egală, apoi inegală, a trecut din stadiul de celulă-ou (primele 14 zile) în cel de
morulă, blastom, gastrulă. În ziua a 14-a i.u. discul embrionar are dimensiuni cuprinse
între 1-2 mm și este format din două straturi embrionare (stadiul didermic) – ectoblastul
și entoblastul. În S3 i.u. se disting cei doi poli ai embrionului – anterior (cefalic) și posterior
(caudal ) – și două fețe, una ventrală și una dorsală. În acest stadiu, prin condensări
celulare la nivelul ectoblastului, apare un strat celular nou numit mezoblast (mezoderm)
– stadiul tridermic – care se organizează și se dezvoltă între ectoblast și entoblast. Cele
două foițe embrionare, ectoblastul și entoblastul, rămân astfel unite direct doar în două
regiuni corespunzătoare viitoarelor membrane faringiană și cloacală. Transformările care
au loc la nivelul ectoblastului duc la apariția plăcii neurale – o îngroșare longitudinală
mediană. Placa neurală se cudează și devine tub neural, la nivelul căruia are loc o
diferențiere celulară în urma căreia rezultă celulele crestelor neurale, considerate ca
având rol inductor esențial în inițierea și desfășurarea proceselor de organogeneză.
La polul anterior al embrionului vascularizația este foarte bogată și în S 3 i.u. se
formează stomodeumul, printr-o înfundare a ectodermului în mezoderm.
Din cele trei foițe embrionare se formează arcurile branhiale care au o viață
foarte scurtă, dar un rol extrem de important, deoarece din ele se vor forma următoarele
regiuni anatomice: extremitatea cefalică, structurile gâtului și cele ale toracelui.
Arcurile branhiale sunt în număr de cinci (există autori care descriu patru arcuri
și autori care susțin existența a șase arcuri branhiale). Între aceste arcuri se găsesc
șanțurile interbranhiale. Din arcurile branhiale se formează cea mai mare parte a
elementelor capului și gâtului.

Din arcul I branhial (arcul mandibular) se formează următoarele elemente:

❖ mandibula și o parte din maxilar;
❖ mușchii masticatori;
❖ mucoasa bucală;
❖ cartilajul Meckel;
❖ jumătatea superioară a pavilionului urechii;
❖ ciocanul și nicovala;
❖ nervul V (trigemen);
❖ o parte din limbă.

Din arcul II branhial (arcul hioidian) se formează următoarele structuri:

❖ o parte a osului hioid (coarnele mici);
❖ muschii mimicii;
❖ scărița;
❖ apofiza stiloidă;
❖ jumătatea inferioară a pavilionului urechii;
❖ nervul VII (facial);
❖ o parte din limbă.

Arcul III branhial (arcul tiroidian) dă naștere următoarelor formațiuni:

❖ coarnele mari si corpul hioidului;
❖ părțile moi și dure din regiunea anterioară a gâtului;
❖ regiunea superioară a toracelui inclusiv glanda tiroidă;
 ❖ nervii IX (glosofaringian) și XII (hipoglos);
❖ o parte din limbă.

Arcul IV branhial contribuie la formarea toracelui, din el formându-se și nervul X cranian

(nervul vag).

Limba se formează din materialul primelor trei arcuri branhiale, astfel încât în S3
i.u. ia naștere o formațiune numită tuberculul impar din care se formează vârful limbii,
iar în șanțul dintre arcurile II și III branhiale se formează copula din care rezultă baza
limbii.
În S5 i.u. la nivelul feței sunt configurați mugurii faciali rezultați din arcurile
branhiale. Se descriu următorii muguri faciali:
❖ un mugure frontal mare – situat superior;
❖ 2 muguri maxilari – situați lateral;
❖ 2 muguri mandibulari situați lateral și inferior.
Din mugurele frontal pornesc două prelungiri numite placode olfactive (Fig. 4-
3, Fig. 4-4) ); aceste prelungiri împart mugurele frontal, în porțiunea lui inferioară, în patru
muguri și anume:
o 2 muguri nazali externi;
o 2 muguri nazali interni, care se unesc foarte rapid pe linia mediană (în 1-2
zile), rezultând un singur mugure nazal intern.

Fig. 4-3. Mugurii faciali (după Sicher): a) embrion de
3 mm - față; b) profil; c) embrion de 6,5 mm;
1) mugure nazal intern; 2) mugure maxilar; 3)
mugure mandibular; 4) placode olfactive
În jurul acestor muguri se dezvoltă organ
Fig. 4-4. 1) placode olfactive;
2) vezicula optică; 3) arcul I
branhial; 4) arcul II branhial;
5) arcul III branhial
 În jurul mugurilor faciali se formează organele de simț pentru auz, văz, miros
(Fig. 4-5).

Fig. 4-5. Secțiune prin capul și gâtul unui

embrion de 6 săptămâni: 1 - veziculă
optică; 2 - mugure maxilar; 3 - mugure
mandibular; 4 - viitoarea membrană
timpanică; 5 - arcul II branhial; 6 - arcul III
branhial; 7 - arcul IV branhial; 8 - pulmoni;
9 - tub trahe-olaringian; 10 - sinus cervical;
11 - prima pungă faringiană; 12 - hipofiza;
13 - procesele globulare; 14 - tuberculul
median; 15 - placode olfactive

Între săptămânile S7 - S11 i.u. se produce coalescența acestor muguri (unirea

mugurilor) prin procese de mezodermizare. Mezenchimul stabilește relații între muguri,
epiteliul trece de pe un mugure pe altul umplând spațiile dintre ei și astfel începe să se
contureze fața embrionului.
Dacă nu se produce coalescența mugurilor rezultă variate despicături labio-
maxilo-palatine (DLMP).

Mugurii faciali constituie baza formării structurilor feței (Fig. 4-6), după cum
urmează:
▪ Mugurele nazal intern - va da naștere regiunii mediane a feței și anume osului
nazal, 1/3 mijlocii a buzei superioare, osului incisiv;
- trimite spre lateral procesele globulare.
▪ Mugurii nazali externi - dau naștere versanților laterali ai nasului (aripioarele
nazale), marginii inferioare a orbitei și musculaturii aferente acestei regiuni.
▪ Mugurii maxilari - formează etajul mijlociu al feței, constituit din oasele maxilare,
oasele zigomatice, oasele palatine și musculatura aferentă acestei regiuni.
▪ Mugurii mandibulari formează etajul inferior al feței, respectiv mandibula și
musculatura aferentă acestei regiuni.
 Fig. 4-6. Aspectul mugurilor faciali
la un embrion de 6 cm

Mecanismele de creștere a oaselor cranio-faciale

Oasele se formează din țesut mezenchimal embrionar în două moduri: prin

înlocuirea cartilajului sau prin activitatea membranelor conjunctive. Țesutul mezenchimal
embrionar se diferențiază în următoarele tipuri de celule: musculare, conjunctive,
cartilaginoase și osoase.
Oasele nu cresc interstițial, aceasta însemnând că ele nu se extind prin diviziune
celulară în cadrul masei proprii ci, mai degrabă, prin activitatea celulară de la marginea,
respectiv extremitățile țesutului osos.
La creșterea și dezvoltarea aparatului dento-maxilar participă aceleași trei
mecanisme care participă la creșterea și dezvoltarea scheletului organismului, numite
mecanisme de creștere:
1) Osificarea encondrală (de substituție, prin cartilaj) este caracteristică
următoarelor structuri osoase:
- baza craniului
- mandibula
- oasele lungi.
Centrul de creștere osoasă este reprezentat de cartilaj. La nivelul centrelor
cartilaginoase de creștere condroblastele depun o matrice de cartilaj în cadrul căreia are
loc osificarea. La nivelul centrelor primare de creștere, aceste celule se aliniază în
coloane de-a lungul direcției de creștere, astfel încât se pot identifica zone de diviziune
celulară, de hipertrofie celulară și de calcifiere. Acest proces se observă atât la plăcile
epifizare ale oaselor lungi, cât și la sincondrozele bazei craniului.
Asemenea cartilaje se găsesc la următoarele oase:
 • oasele bazei craniului - la nivelul zonelor de legătură ale bazei craniului numite
sincondroze;
• osul mandibular ;
• oasele lungi – între diafiză și epifize (cartilajele de conjugare care asigură
creșterea în lungime) și la suprafața epifizelor (cartilajele articulare care acoperă
epifizele).

2) Osificarea desmală (directă, membranoasă) – se întâlnește la următoarele

structuri osoase:
• bolta craniului,
• maxilar
• mandibulă.
Osificarea desmală este mecanismul prin care țesutul osos se formează direct
în țesutul conjunctiv, fără intermediar cartilaginos. Centrul de creștere este reprezentat
de zona de întâlnire dintre oasele care se formează, numită sutură. Oasele feței și ale
bolții craniene se articluează în principal prin suturi, creșterea la nivelul suturilor putând fi
considerată ca o regenerare periostală mai specială și anume o depunere de țesut osos
ca răspuns la forțele de tensiune generate de creștere în zonele care separă oasele
vecine. Direcția de creștere este dată de direcția suturii, iar creșterea osoasă se produce
întotdeauna perpendicular pe sutură.

3) Creșterea prin apoziție și resorbție (creșterea periostală) – este întâlnită la

toate tipurile de oase și constă în apoziție pe fața externă a oaselor și resorbție pe fața
internă și vice-versa.
Un mecanism asemănător se întâlnește și la osul alveolar, la nivelul ligamentelor
dento-alveolare, acestea având un rol asemănător cu cel al periostului.

Ariile de creștere cranio-facială

La creșterea și dezvoltarea aparatului dento-maxilar contribuie patru arii de

creștere cranio-facială:
- bolta craniului
- baza craniului
- complexul nazo-maxilar
- mandibula.

1) Bolta craniană (calota craniană) este formată din oase de origine membranoasă
care acoperă creierul: osul frontal, oasele parietale, părțile scuamoase ale oasele
temporale, osul occipital. Formarea țesutului osos are loc în membranele conjunctive care
învelesc creierul. La acest nivel apar centre de osificare care cresc în dimensiuni,
formează oasele, iar la nivelul locului lor de întâlnire se articulează prin suturi. Aceste
suturi nu sunt unite la naștere și reprezintă în continuare zone de creștere.
La nivelul bolții craniene există zone de țesut conjunctiv mai mari, numite
fontanele (cea mai mare fiind cea lambdoidă), care permit deformarea capului în timpul
actului nașterii, se osifică în primul an de viață sau cel târziu până la 18 luni, dar traiectul
lor rămâne vizibil pe calota craniană toată viața.
La vârsta de 6 ani bolta craniană e deja dezvoltată, fiind formate tăbliile corticale
internă și externă care acoperă stratul diploe.
Creșterea bolții craniene se datorează astfel, unei combinații de deplasări ale
oaselor, unele în raport cu altele și de remodelări prin apoziție și resorbție. Deplasarea
apare atunci când oasele sunt împinse de creierul aflat în creștere, ceea ce determină o
depunere de țesut osos la nivelul suturilor, pentru menținerea continuității cutiei craniene.

2) Baza craniului este formațiunea care separă, dar în același timp unește craniul
neural cu cel visceral (Rainer F.I.).
Baza craniului are o dezvoltare preponderent encondrală, centrul de creștere
fiind reprezentat de cartilaj. În S8 i.u. apare o formațiune numită condrocraniu în zona
viitorului os sfenoid. Condrocraniul trimite două prelungiri laterale și o prelungire inferioară
numită cartilaj Meckel. Deoarece acest condrocraniu nu are o vascularizație proprie este
necesară o vascularizație bogată în zonă. Condrocraniul se extinde spre anterior până în
regiunea nazală și posterior până în zona occipitală. În zonele bine vascularizate se
formează structurile inițiale ale viitoarelor oase ale bazei craniului (etmoid, sfenoid, baza
occipitalului).
Între aceste oase rămân zone active de creștere osoasă numite sincondroze.
Există trei asemenea sincondroze la nivelul bazei craniului:
• sincondroza sfeno-etmoidală
• sincondroza intra-sfenoidală
• sincondroza sfeno-occipitală.
Primele două sincondroze se osifică timpuriu, încă în viața intrauterină, dar
sincondroza sfeno-occipitală rămâne activă mult timp după naștere, până la vârsta de 16-
20 de ani, contribuind astfel la creșterea și dezvoltarea aparatului dento-maxilar.
Sincondroza sfeno-ooccipitală este poziționată anterior față de articulațiile
temporo-mandibulare și posterior față de fosa craniană anterioară, având astfel
importanță din punct de vedere clinic deoarece influențează modelul de creștere
scheletală a feței (Fig. 4.7). Creșterea la nivelul sincondrozei sfeno-occipitale mărește
lungimea bazei craniene și, deoarece complexul nazo-maxilar este situat sub fosa
craniană anterioară, în timp ce mandibula se articulează cu craniul la nivelul artriculațiilor
temporo-mandibulare, situate sub fosa craniană mediană, înseamnă că baza craniului
are un rol deosebit de important în determinarea raportului dintre mandibulă și maxilar.
De exemplu, un model facial scheletal de clasa II este deseori asociat cu prezența unei
baze craniene lungi, care face ca mandibula să se retragă față de maxilar.

Fig. 4-7. Creșterea la nivelul sincondrozei sfeno-occipitală

Partea anterioară a bazei craniului, reprezentată de linia Sellae-Nasion (S-N)

(vezi, capit. 2) este folosită în analiza cefalometrică ca structură de referință în funcție de
care se efectuează măsurătorile, deoarece este situată la distanță de fața în sine și deci
neafectată de tratamentul ortodontic.
Prin unirea punctului S (centrul șeii turcești a sfenoidului) cu punctul N (punctul
cel mai decliv pe sutura nazo-frontală) se formează planul bazei craniului (planum). Prin
unirea punctului S cu punctul basion (Ba - punctul cel mai inferior pe osul occipital) rezultă
clivusul (S-Ba). Între planum si clivus se formează un unghi obtuz, numit unghiul
sfenoidal, care are valoarea medie de 130 +/-5. În funcție de variațiile acestui unghi
apar diferențe în creșterea înălțimii faciale anterioare - HFA și a înălțimii faciale
posterioare - HFP ( vezi cap. 2, Examinări paraclinice) (Fig. 4-8).
 Fig. 4-8. Unghiul sfenoidal (unghiul S)

În același mod, înclinarea bazei craniene influențează poziția mandibulei, un

unghi mai mic al bazei craniene tinzând să cauzeze un tipar scheletal de clasa III, iar un
unghi mai mare al bazei craniene fiind mai degrabă asociat cu un tipar scheletal de clasa
II (Fig. 4-8).
Porțiunea anterioară a bazei craniului rămâne activă până la vârsta de 7-8-9 ani,
ceea ce înseamnă că se poate folosi potențialul ei de creștere în tratamentul ortodontic.

3) Complexul nazo-maxilar se formează în jurul condrocraniului.

Maxila derivă din mugurii maxilari și din mugurele frontal. Osificarea maxilarului
este membranoasă, începând lateral față de capsula cartilaginoasă nazală.
Oasele maxilare ocupă cea mai mare parte a etajului mijlociu al feței, alături de
oasele palatine, zigomatice, etmoid, vomer și oasele nazale. Acestea se articulează între
ele și cu baza craniului prin suturi. Creșterea complexului nazo-maxilar se realizează, pe
de o parte prin creșterea la nivelul suturilor cu deplasarea laterală a oaselor, iar pe de
altă parte prin regenerare periosteală (apoziție și resorbție osoasă).
În S6 i.u. apare un centru osos de creștere anterior numit centru premaxilar din
care se va forma osul incisiv, iar inapoia lui apare centrul de creștere postmaxilar. Între
osul premaxilar si cel postmaxilar se dezvoltă țesut osos formându-se viitoarele structuri
nazale și oasele maxilare.
În S6 i.u. se formează palatul primar. Din mugurii maxilari pornesc spre linia
mediana două prelungiri – procesele palatine – din care se va forma palatul secundar.
În L2 i.u. există o cavitate comună nazo-orală, iar limba ocupă complet această
cavitate, venind în contact superior cu septul nazal. La sfârșitul perioadei embrionare (L3
i.u.) palatul primar și palatul secundar se vor uni (Fig. 4-9), astfel încât vor rezulta două
cavități distincte, respectiv o cavitatea orală separată complet de cavitatea nazală.

Fig. 4-9. Formarea palatului

Palatul continuă să crească foarte mult și postnatal atât prin creștere suturală cât
și prin procese de apoziție și resorbție osoasă. Apoziția osoasă are loc pe suprafața
inferioară a palatului (bolta palatină), iar resorbția pe suprafața superioară a palatului
(planșeul foselor nazale).
Palatul coboară treptat, având o creștere accentuată prepubertar și pubertar.
Prin urmare vor crește și se vor dezvolta și fosele nazale. La creșterea verticală a
maxilarului contribuie semnificativ dezvoltarea verticală a procesului alveolar și erupția
dinților, ceea ce influențează și adâncimea bolții palatine.
La creșterea și dezvoltarea complexului nazo-maxilar participă trei categorii de
suturi (Fig. 4-10):
• suturi maxilare (sutura medio-sagitală, sutura incisivo-canină);
• suturi perimaxilare (sutura zigomato-maxilară, sutura pterigo-palatină,
sutura fronto-nazo-maxilară);
• suturi cranio-faciale (sincondroza sfeno-occipitală).

Fig. 4-10. Reprezentarea schematică a suturilor cranio-faciale și perimaxilare (după

Scott): S= sfenoid, O= occipital, E= etmoid, F= frontal, N= nazal, P= palatin, M= maxilar
 Creșterea și dezvoltarea complexului nazo-maxilar se produce în toate cele trei
planuri spatiale (Fig. 4-11), prin contribuția următoarelor suturi:
• în plan sagital – contribuie sutura zigomato-maxilară, sutura incisivo-canină
(activă până la vârsta de 7-8 ani), sutura palato-maxilară;
• în plan transversal – contribuie sutura medio-sagitală formată din sutura inter-
maxilară și sutura inter-palatină, (active până la 7-9 ani, cu variabilitatea individuală) și
sutura zigomato-maxilară;
• în plan vertical – contribuie sutura fronto-nazo-maxilară și sincondroza sfeno-
occipitală (activă pănâ la 16-20 ani).

Fig. 4-11. Direcții de creștere ale complexului nazo-maxilar; zonele de

apoziție și resorbție osoasă

Maxilarul se alungește în zona distală prin depunerea de os pe suprafața

posterioară a tuberozităților maxilare, ceea ce determină apariția spațiului necesar
erupției molarilor. La acest nivel au loc procese intense de apoziție pe fața externă și
resorbție pe fața internă a tuberozităților maxilare.
Sinusurile maxilare se formează și se dezvoltă prin procese de apoziție și
resorbție.
Creșterea maxilară încetează la vârsta de 15-16 ani la fete și 17-18 ani la băieți.

4) Mandibula este o ,,unitate în diversitate” (F.I. Rainer).

Mandibula derivă din primul arc branhial și are o osificare combinată, desmală și
encondrală, lateral de cartilajul Meckel. Inițial se credea că mandibula se formează din
cartilajul Meckel, dar teoria cu cartilajul Meckel a fost infirmată intrucât din porțiunea
superioară a acestui cartilaj se formează ciocanul și nicovala, iar din porțiunea inferioară
a cartilajului Meckel se formează cartilajul simfizar mandibular. La început se credea că
mandibula crește ca un os lung, cartilajul simfizar și cartilajul condilian având creștere
similară cu cea a cartilajelor epifizare. Cartilajul simfizar este activ doar până la vârsta de
2 ani, deasupra lui rămânând sutura mentonieră. Sutura mentonieră rămâne activă până
la 6 ani, după osificarea acesteia rezultând un os mandibular unic.
În L4 i.u. apar trei centre de osificare la nivelul mandibulei și anume:
• la nivelul unghiului mandibulei;
• la nivelul apofizei coronoide;
• la nivelul condilului mandibular.
Cartilajele angular si coronoid au un rol mai puțin important întrucât se osifică
devreme, în L8 i.u., în schimb cartilajul condilian rămâne activ până la vârsta de 16-20 de
ani. Cartilajul condilian fiind un cartilaj secundar, nu poate îndeplini rolul unui cartilaj
primar, iar creșterea la nivelul său este un fenomen adaptativ la creșterea altor structuri
ale feței. Mult timp s-a crezut că mecanismul de creștere condiliană este similar cu cel de
creștere epifizară. Celulele prolifice ale cartilajului condilian nu prezintă dispunerea
ordonată pe coloane, prezentă în cartilajul epifizar, iar suprafața sa articulară este
acoperită de un strat de țesut fibros dens.
Creșterea mandibulei are loc în toate cele trei planuri spațiale, astfel:
• la creșterea în înălțime a mandibulei contribuie în mare măsură cartilajul
condilian;
• la creșterea în lățime a mandibulei contribuie osul temporal prin intermediul
articulației temporo-mandibulare care obligă condilul să se adapteze modificărilor
survenite;
• la creșterea sagitală și transversală contribuie în mare măsură limba, prin
intermediul proceselor de apoziție și resorbție:
- resorbțiile au loc pe fața internă a corpului mandibulei;
- apozițiile au loc pe fața externă a corpului mandibulei.
Procese intense de resorbție și apoziție au loc și la nivelul ramurii ascendente a
mandibulei, după cum urmează (Fig. 4-12):
- resorbție pe marginea anterioară a ramurii ascendente, ceea ce duce la elongarea
posterioară a arcadei alveolare și crearea de spațiu pentru erupția molarilor;
- apoziție pe marginea posterioară a ramurii ascendente.
 Fig. 4-12. Mecanismele și direcțiile de creștere mandibulară
(Graber): a) țesut conjunctiv; b) cartilaj; c) os

Dezvoltarea proceselor alveolare

Formarea proceselor alveolare începe devreme, în L 2 i.u., iar creșterea și

dezvoltarea lor contribuie substanțial la creșterea verticală a oaselor maxilare. Ele se
atașeaza bazelor osoase maxilare fără nici o limită netă de demarcație, zona de
delimitare fiind situată undeva în zona apexurilor dentare.
În S6 i.u. (embrion de 12-15 mm, Boboc Gh., 2003) la nivelul ectoblastului se
produce o îngroșare epitelială rezultând lama epitelială primitivă (lama vestibulară). Prin
invaginarea acesteia în mezoblast apare un șanț care se adâncește progresiv. Acest șanț
va forma vestibulul cavității orale. Concomitent se produce un al doilea proces de
proliferare, de data aceasta a mezoblastului în ectoblast, ceea ce duce, pe de o parte, la
adâncirea șanțului și, pe de altă parte la apariția creastei alveolare (câte una pentru
fiecare maxilar).
În S6 i.u. se formează lama dentară primară din care iau naștere mugurii dentari.
Pe măsură ce se dezvoltă mugurii dentari, evoluează și procesele alveolare, astfel încât
acestea se formează și se dezvoltă odată cu sistemul dentar, dar vor și involua pe măsură
ce dinții se pierd.
Direcția de creștere și dezvoltare a proceselor alveolare poate compensa
anumite deficite de creștere ale bazelor osoase, deoarece se produce în modul următor:
• direcția de creștere a procesului alveolar superior este spre anterior și în jos și
astfel poate compensa o micrognație maxilară;
• direcția de creștere a procesului alveolar inferior este în sus și înapoi și prin
aceasta poate masca o macrognație mandibulară.
 Direcția de creștere a proceselor alveolare este influențată de culoarul dentar,
situat la zona de echilibru dintre forțele exercitate de grupele musculare antagoniste intra-
extra-orale, reprezentate de grupa musculară internă (musculatura linguală) și grupa
musculară externă (mușchii orbiculari și buccinatori). Aceste grupe musculare alcătuiesc
chinga linguo-labio-jugală. Echilibrul acestor forțe antagoniste favorizează o dezvoltare
armonioasă a proceselor alveolare.
Dacă există un dezechilibru al forțelor antagoniste atunci procesele alveolare se
dezvoltă în sensul forței celei mai puternice, astfel:
- o hipotonie a mușchilor orbiculari favorizează dezvoltarea procesului alveolar
sub acțiunea centrifugă a mușchilor limbii, ceea ce are ca rezultat instalarea unei
proalveolii;
- o hipertonie a mușchilor buccinatori (cu acțiune centripetă) lipsită de o
contracarare a activității mușchilor limbii, duce la instalarea unei endoalveolii.
Ritmul de creștere al proceselor alveolare este influențat de ritmul dentiției.
În viața intrauterină creșterea proceselor alveolare este intensă. Postnatal, ritmul de
creștere al proceselor alveolare este accelerat între 6 luni și 2,5 ani, perioadă în care erup
dinții temporari și, de asemenea, între 6 și 7 ani, când molarii primi permanenți și incisivii
permanenți își încep erupția. La vârsta de 11-12 ani are loc un alt puseu de creștere a
procesului alveolar, odată cu erupția caninilor, premolarilor secunzi și molarilor secunzi
permanenți.

Dezvoltarea musculaturii aparatului dento-maxilar

Formarea musculaturii cranio-faciale începe în S5 i.u., în țesutul mezenchimal

din jurul condrocraniului. Musculatura aparatului dento-maxilar îsi are originea la nivelul
arcurilor branhiale.
Din arcul I branhial (mandibular) se formează majoritatea mușchilor mobilizatori
ai mandibulei: temporalul, maseterul, pterigoidianul intern, pterigoidianul extern,
milohioidianul. Inițial își face apariția o masă premusculară, care se divizează ulterior într-
o lamă musculară externă temporo-maseterină și o lamă musculară internă pterigoidiană.
Din arcul II branhial (hioidian) se formează tot o masă premusculară, din care se
diferențiază, pe de o parte, mușchii digastric și stilohioidian și, pe de altă parte, mușchiul
pielos și mușchii mimicii.
Creșterea musculară trebuie să fie în concordanță cu creșterea oaselor asociate,
mușchii alungindu-se pe măsură ce inserțiile lor osoase se modifică adaptativ la creșterea
osoasă.
Pe de altă parte, dezvoltarea musculaturii influențează semnificativ creșterea și
dezvoltarea ADM prin mecanismul de resorbție și apoziție indus de către inserțiile
musculare periostale. Activitatea neuromusculară determină poziția mandibulei, unele
teorii de creștere susținând faptul că întregul proces de creștere scheletală facială este
dirijat de țesuturile moi care învelesc oasele.

Dezvoltarea articulației temporo-mandibulare

Formarea articulației temporo-mandibulare (ATM) începe în L2 i.u. prin creșterea

postero-superioară a condilului mandibular, ceea ce determină întâlnirea acestuia cu osul
temporal și astfel, începe sa se formeze ATM.
La naștere ATM este abia schițată, cavitatea glenoidă e plată, condilul
mandibular are dimensiuni mici și există o bună laxitate la nivelul acestei articulații, ceea
ce permite o mare varietate de mișcări ale mandibulei în toate planurile spațiale. Imediat
postnatal se dezvoltă funcția de supt.
Dezvoltarea ATM și structurarea ei este foarte intensă odată cu erupția dinților
temporari, cu instalarea ocluziei acestor dinți și stabilirea mișcărilor de masticație. Funcția
ocluzală contribuie semnificativ la modelarea ATM. Dezvoltarea ATM va fi completă după
stabilirea ocluziei dinților permanenți.

Teoriile de creștere cranio-facială

Mecanismele care controlează creșterea facială nu sunt pe deplin elucidate și

constituie un subiect de interes major în cercetare. Creșterea facială este tributară unei
interacțiuni între factorii genetici și cei de mediu însă, dacă admitem faptul că factorii de
mediu au un impact semnificativ asupra creșterii faciale, există posibilități ca medicul
ortodont să influențeze creșterea facială prin tratament.
Deseori este dificil să distingem între contribuția adusă de ereditate și cea a
factorilor de mediu, dar trebuie analizată implicarea controlului genetic în creșterea și
dezvoltarea unei structuri sau a unui țesut. Controlul genetic este indubitabil foarte
important în creșterea facială, fapt dovedit de similaritățile faciale ale membrilor unei
familii. Măsura în care scheletul facial se află sub control genetic a fost larg dezbătută de-
a lungul ultimelor decenii, dezvoltându-se două școli de gândire diametral opuse.
Creșterea la nivelul cartilajelor primare este privită ca fiind sub control strict
genetic, cartilajul în sine conținând toată programarea genetică necesară (Scot). Cartilajul
condilian la madibulă și cartilajul septului nazal la maxilar par a îndeplini rolul unor cartilaje
primare de creștere. Totuși, structura și comportamentul acestor cartilaje diferită de cele
ale cartilajelor primare, în prezent fiind acceptată tot mai mult ideea că, dacă prezența lor
este necesară pentru un proces normal de creștere, ele nu constituie în sine centre
primare de creștere.
 Cealaltă școală de gândire susține faptul că procesul de creștere a oaselor în
sine are loc ca răspuns la creșterea țesuturilor moi înconjurătoare, respectiv matricea
funcțională care învelește oasele. Această teorie este argumentată prin modelul de
creștere a bolții craniene și a orbitelor, care se dezvoltă desmal, ca răspuns la creșterea
creierului și a ochilor. Deși teoria matricei funcționale prezintă dificultăți în a explica
creșterea facială în totalitate, ea are meritul de evidenția posibilitatea utilizării
tratamentului ortodontic în influențarea creșterii faciale.
Vom aminti în continuare cele mai importante teorii cu privire la creșterea facială,
neexistând o unanimitate de opinii pentru nici una dintre ele.
• Teoria controlului genetic al creșterii (Weismann și Sicher) – atribuie un rol
esențial în creștere factorului genetic;
• Teoria controlulul osos al creșterii – atribuie un rol major centrilor osoși, control
genetic manifestându-se doar asupra acestor centri;
• Teoria controlului creșterii prin cartilaj (Scot) – atribuie cartilajului un rol
predominant în creștere, acesta îndeplinind rol de ”pace-maker” în creștere;
• Teoria controlului cibernetic al creșterii (Petrovic) – se bazează pe existența
unui servosistem al creșterii;
• Teoria controlului muscular al creșterii (Moss) – atribuie un rol determinant
factorului muscular; mușchii prin inserțiile lor și forța pe care o dezvoltă stimulează
suturile și pe ceilalți centri de creștere osoasă; conform acestei teorii există două matrici
de creștere: - matricea periostală, care include periostul și dinții;
- matricea capsulară, care include spațiile funcționale ale gurii, nasului
etc.
O matrice funcțională este și creierul pentru că dezvoltarea acestuia stimulează
creșterea calotei craniene. O altă matrice funcțională este reprezentată de sistemul
dentar, întrucât aceasta stimulează dezvoltarea procesului alveolar.
De-a lungul perioadei de creștere se modifică substanțial proporțiile dintre diferite
segmente cranio-faciale, precum și dintre craniu-față, după cum urmează (Fig. 4-13):
- în perioada de organogeneză raportul craniu / față = 40:1;
- la naștere raportul craniu / față = 8:1;
- la 14 ani raportul craniu / față = 2:1.
A) B)
Fig. 4-13. Raportul craniu/față la diferite vârste: A) după Izard: a) la naștere; b) la
adult; B) proporțiile verticale ale feței la diferite vârste (după Forcep)

Rotațiile de creștere

Primele studii ale creșterii faciale au indicat faptul că în timpul copilăriei, fața se
lărgește progresiv și consistent, crescând în jos și spre înainte față de baza craniană (Fg.
4-11). Studii longitudinale ulterioare, precum cele ale lui Björk A. (1953), au arătat că
direcția creșterii faciale are un efect rotațional. Björk a evidențiat aceste rotații ale creșterii
plasând mici implanturi din titan la nivelul oaselor bazei craniului și al oaselor faciale,
efectuând apoi teleradiografii seriate, la anumite intervale de timp, pe parcursul creșterii.
Traiectoriile curbe ale creșterii au devenit astfel evidente, iar Schudy le-a numit rotații.
Efectul lor este preponderent asupra mandibulei, efectele asupra maxilarului fiind mai
reduse și compensate în mare măsură de remodelarea de suprafață.
Direcția generală a rotației creșterii este astfel rezultatul creșterii a numeroase
structuri. Aceste rotații sunt puternic influențate de rolul musculaturii, ele fiind de multe ori
compensate de acțiunea factorului muscular, dar există și numeroase cazuri la care
aceste rotații sunt accentuate și afectează morfologia facială.
Pe parcursul creșterii se pot astfel descrie două categorii de rotații și anume:
- rotații faciale
- rotații mandibulare

A) Rotațiile faciale – sunt influențate în mare măsură de dezvoltarea bazei

craniului și de musculatură. Variațiile unghiului bazei craniului (unghiul sfenoidal, delimitat
între planum și clivus, vezi Fig. 4-8) se repercutează asupra tipului de rotație facială.
Se descriu două tipuri de rotații faciale ale căror caracteristici sunt prezentate în
cele ce urmează (Fig. 4-14).
 a) b)
Fig. 4-14. Rotațiile faciale de creștere: a) rotație posterioară; b) rotație anterioară

a. Rotația facială posterioară

• unghiul sfenoidal mărit (> 135);
• clivus mic (planul S-Ba micșorat);
• înălțimea facială posterioară (HFP) mică;
• înălțimea facială anteriaoră (HFA) mare;
• dimensiunea verticală a etajului inferior al feței mare;
• menton coborât și retras;
• fața alungită (leptoprosopie, ”long face”);
• tip dolicocefal dupa Ricketts, tip hiperdivergent după Tweed, open bite scheletic
după Sassouni.

b. Rotația facială anterioară

• unghiul sfenoidal micșorat (<135);
• clivus mărit;
• înălțimea facială posterioară (HFP) mare;
• înălțimea facială anteriaoră (HFA) mică;
• dimensiunea verticală a etajului inferior mică;
• mentonul se deplasează anterior și în sus;
• fața scurtată;
• tip brahifacial după Rickketts, tip hipodivergent după Tweed, deep bite după
Sassouni.

B) Rotațiile mandibulare se repercutează asupra raportului dintre înălțimea

facială anterioară și înălțimea facială posterioară (Fig. 4.15). Înălțimea facială posterioară
este determinată de factori care includ direcția de creștere la nivelul condililor și creșterea
sinconodrozei sfeno-occipitală. Înălțimea facială anterioară este influențată de erupția
dinților și de creșterea țesuturilor moi, care la rândul lor sunt influențate de creșterea
coloanei vertebrale.
Rotațiile mandibulare depind și de dezvoltarea ramurii ascendente a mandibulei,
de dezvoltarea colului mandibular, precum și de dezvoltarea și orientarea condilului
mandibular.
Similar rotațiilor faciale se descriu două tipuri de rotații mandibulare, posterioară
și anterioară, ale căror caracteristici sunt descrise mai jos.

a) b) a) b)

Fig. 4-15. Rotațiile mandibulare: a) rotație anterioară; b) rotație posterioară

a) Rotația mandibulară posterioară

• condil orientat posterior și în sus;
• condil fin, subțire, gracil;
• unghiul gonion este mărit (>125);
• apare o concavitate preangulară a marginii bazilare a mandibulei;
• înălțime facială posterioară (HFP) mică;
• înălțime facială anterioară (HFA) mare;
• etaj facial inferior mare;
• menton coborăt și retras;
• mandibula pare să se deplieze.

b. Rotația mandibulară anterioară

• condil orientat anterior și în sus;
• condil gros, bine dezvoltat;
• unghiul gonion este micșorat (<115);
• apare o convexitate preangulară a marginii bazilare a mandibulei;
• înălțimea facială posterioară (HFP) mărită;
• înălțimea facială anterioară (HFA) micșorată;
• etaj facial inferior micșorat;
• menton orientat înainte și în sus;
• mandibula pare să se plieze.
 O rotație de creștere facială spre anterior se asociază cu reducerea înălțimii
faciale anterioare și cu un overbite crescut (Fig. 4.16). Cu cât rotația spre înainte este mai
severă, cu atât devine mai dificil de corectat overbite-ul. Similar, o rotație spre posterior
mai accentuată se asociază cu o înălțime facială anterioară mărită și cu un overbite mai
redus sau, adesea cu un open bite anterior.
Consecințele nu sunt doar asupra dimensiunii verticale ci și asupra dimensiunii
antero-posterioare. De exemplu, corecția unei malocluzii de clasa a II-a va fi facilitată de
o rotație de creștere anterioară și îngreunată de o rotație de creștere posterioară. Rotațiile
de creștere au un efect și asupra poziției regiunii labiale inferiore. O rotație de creștere
anterioară tinde să cauzeze retruzia dinților frontali inferiori, deseori asociată cu scurtarea
arcadei dentare anterioare și înghesuirea incisivilor inferiori. O posibilă explicație pentru
aceasta este că, pe măsură ce arcada inferioară se deplasează înainte odată cu
creșterea mandibulară, deplasarea spre înainte a incisivilor inferiori este limitată de
contactul cu incisivii superiori, cauzând astfel înghesuirea lor. Retruzia inferioară survine
în stadiile finale ale creșterii, când creșterea mandibulară continuă după ce cea maxilară
a încetat, astfel încât creșterea facială poate reprezenta un factor etiologic în înghesuirea
tardivă a incisivilor inferiori.
Rotațiile de creștere joacă astfel un rol important în etiologia anumitor malocluzii
și trebuie luate în considerare în planificarea tratamentului ortodontic. Este necesar să se
încerce să se facă o estimare clinică și cefalometrică a rotației de creștere mandibulară,
analizând următorii parametri cefalometrici și clinici:
- înclinarea axei Y (axa lui Brodie, analiza Downs, vezi capit. 2, Fig. 2-63);
- înclinarea axei faciale (analiza Ricketts, vezi capit. 2, Fig. 2-55);
- valoarea indicelui postero-anterior (vezi capit. 2, Fig. 2-43);
- examinarea marginii bazilare a mandibulei în regiunea anterioară unghiului
mandibular (Go) – prezența unei concavități preangulare a marginii bazilare a mandibulei
se asociază cu o rotație mandibulară posterioară, iar prezența unei convexități
preangulare se asociază cu o rotație mandibulară anterioară.
 EVOLUȚIA RELAȚIILOR DE OCLUZIE NORMALĂ

Raporturile dintre cele două maxilare precum și evoluția rapoartelor la nivel

dentar suferă transformări în perioada de creștere și dezvoltare, în funcție de impulsurile
de creștere prezente în diferite etape.
Vom prezenta etapizat diferitele transformări induse de procesul de creștere.

Perioada intrauterină
În perioada embrionară, în L2 i.u., există o cavitate comună nazo-orală și limba
umple în întregime această cavitate, stimulând creșterea accentuată a maxilarului. În L3
i.u., embrionul prezintă astfel un prognatism maxilar embrionar fiziologic.
Spre sfârșitul perioadei L3 i.u., odată cu formarea palatului, cavitatea orală se
separă de cavitatea nazală, limba coboară și va stimula dezvoltarea accentuată a
mandibulei, astfel încât în L4 i.u. se instalează un prognatism mandibular fiziologic al
fătului.
Spre L9 i.u. maxilarul cunoaște o dezvoltare mai accentuată astfel încât la
naștere este prezent un prognatism maxilar fiziologic al nou-născutului (retrognație
mandibulară fiziologică), decalajul dintre mandibulă și maxilar fiind de 4-12 mm.
La nou-născut bolta palatină este puțin adăncă, cu rugi palatine bine exprimate.
Se dezvoltă funcția de supt, fiind prezent un tip de deglutiție caracteristic sugarului și
copilului mic - deglutiția infantilă. În timpul suptului mandibula este propulsată (decalajul
sagital interbazal se reduce), apar mișcări ritmice de propulsie a mandibulei, marginile
limbii se ridică pentru a delimita un șanț pe mijloc prin care alunecă laptele, cavitatea
orală este deschisă anterior, cuprinzând mamelonul, crestele adentate sunt depărtate
una de cealaltă și copilul poate înghiți.
Această avansare ritmică a mandibulei, stimulată de alimentația naturală a nou-
născutului, determină prima mezializare fiziologică a mandibulei, în primele 6 luni
după naștere.

Raportul celor doua creste adentate la naștere

Raportul corect al celor două creste adentate la naștere, în cele trei planuri
spațiale se prezintă astfel:
 • în plan sagital: – creasta maxilară depășește creasta mandibulară cu 4-12 mm;
– situațiile în care creasta mandibulară este poziționată mai
anterior vor evolua spre un prognatism mandibular anatomic
grav;

• în plan vertical: – cele două creste realizează un contact punctiform pe toată

suprafața, creasta maxilară fiind plană, iar creasta mandibulară ascuțită (Fig. 5-1 - a);
există două posibilități de raport al crestelor adentate la naștere:
- raportul corect, în treaptă orizontală (după Schwarz) – cel descris anterior;
- raportul în treaptă inclinată (după Schwarz – ”Schachtelbiss” – ”ocluzia în capac
de cutie”) - creasta maxilară este ascuțită și cuprinde în interiorul ei creasta
mandibulară ascuțită asemănător unui capac pe o cutie (Fig. 5-1 - b); în această
situție mandibula este blocată să avanseze în perioada creșterii, astfel încât
aceasta va avea o poziție retrognată și se va instala o malocluzie de clasa II/2;

• în plan transversal – linia frenurilor buzelor trebuie să coincidă; pot să apară

asimetrii la copiii unde s-a utilizat forcepsul la naștere.

Fig. 5-1. Raportul crestelor adentate la naștere: a) în treaptă

orizontală; b) în treaptă înclinată

Perioada de la naștere până la încheierea erupției dinților

temporari

La copiii care au beneficiat de alimentație naturală se produce prima

mezializare fiziologică a mandibulei (în primele 6 luni), prin mecanismul descris
anterior.
La vârsta de 6 luni are loc erupția incisivilor temporari (6-12 luni), urmată de cea
a molarilor primi temporari (12-18 luni), apoi erupția caninilor temporari (18-24 luni) și, în
final, erupția molarilor secunzi temporari (24-30 luni).
 În plan sagital, dacă s-a produs prima mezializare fiziologică a mandibulei atunci
incisivii temporari inferiori și superiori vor stabili între ei relații de circumscriere; dacă nu
s-a produs mezializarea fiziologică a mandibulei, atunci la nivelul incisivilor va fi prezent
un over-jet (inocluzie sagitală). Dacă exista un interval mare de timp între erupția
incisivilor inferiori și a celor superiori, incisivii superiori pot erupe în poziție palatinizată,
instalându-se o ocluzie inversă frontală.
În plan vertical, imediat posteruptiv incisivii stabilesc relații de supraacoperire
mare, dar în zona laterală crestele adentate superioară și inferioară rămân în contact.
Odată cu erupția molarului prim temporar (12-18 luni), crestele adentate se distanțează
în plan vertical, astfel că se instalează prima înălțare fiziologică a ocluziei.
Erupția celorlalți dinți temporari din zona de sprijin (canini și molari secunzi)
determină stabilirea relațiilor ocluzale ale dentației temporare.

Caracteristicile arcadelor și ocluziei la vârsta de 3 ani

- Arcadele dentare au formă de semicerc;

- Raport de contiguitate a dinților, fără treme sau înghesuiri, eventual cu prezența unor
treme mici în zona frontală;
- Relief ocluzal pronunțat;
- Plan ocluzal drept;
- Baza coronară la arcada superioară este ușor mai mare decât baza apicală; baza
coronară la arcada inferioară este egală cu baza apicală;
- Fața distală a molarului doi temporar superior se află la nivelul tuberozității maxilare
iar fața distală a molarului doi temporar inferior se află la nivelul ramurii ascendente a
mandibulei;
- Arcada maxilară circumscrie arcada mandibulară;
- Fiecare dinte temporar are doi antagoniști cu excepția incisivilor centrali inferiori și a
molarilor secunzi superiori;
- Raport redus de acoperire a incisivilor, raport de cap la cap sau supraacoperire 1/2
sau 2/3;
- Linia interincisivă inferioară este în același plan cu linia interincisivă superioară;
- Caninul superior stabilește contact cu caninul inferior și cu molarul prim inferior (raport
neutral);
- Molarii secunzi au fețele distale situate într-un plan vertical denumit plan post-
lacteal.
 Evoluția arcadelor și a ocluziei în perioada 4-6 ani

După vârsta de 4 ani se produc transformări pregătitoare pentru trecerea la

dentația mixtă, majoritatea dintre acestea fiind expresia creșterii oaselor maxilare și
concomitent, a proceselor alveolare.
- Apariția diastemelor și tremelor fiziologice este consecința creșterii
maxilarelor și a proceselor alveolare sub impulsul de creștere dat de mugurii dinților
permanenți, în special al celor din zona frontală, dinții frontali permanenți având
dimensiuni mai mari decât omologii lor temporari. Tremele cele mai importante sunt cele
situate între incisivii laterali și canini la maxilar și, respectiv, între canini și molarii primi la
mandibulă, denumite și tremele primatelor, pentru că apar și la maimuțe cu aceeași
topografie.
- Abrazia fiziologică a dinților temporari este favorizată de consumul de
alimente de consistență crescută (fructe, legume proaspete) și de o masticație activă;
această abrazie permite mișcări libere ale mandibulei în toate planurile spațiale, menține
planul ocluzal drept și permite avansarea mandibulei, ceea ce duce la reducerea
supraacoperirii frontale;
- A doua mezializare fiziologică a mandibulei este favorizată de abrazia
fiziologică; avansarea mandibulei determină denivelarea planului post-lacteal, cu
avansarea acestuia în treaptă mezializată, ceea ce creează condițiile necesare pentru
erupția molarilor primi permanenți în relații neutrale.
- Câmpul retromolar – apare distal de molarii doi temporari și este expresia
alungirii arcadelor alveolare prin procesele de creștere și astfel, se obține spațiul necesar
pentru eruptia molarilor primi permanenți.

Evoluția relațiilor de ocluzie în dentația mixtă

Dentația mixtă este prezentă la vârsta de 6 până la 12 ani. Este perioada în care
dinții temporari sunt înlocuiți cu dinții permanenți succesionali și în care erup dinții
permanenți de completare (molarii primi și molarii secunzi). Procesul de înlocuire se
desfășoară în două faze:
- Prima fază a dentației mixte – între 6-9 ani – erupe molarul prim permanent și se
înlocuiesc incisivii ;
- A doua fază a dentației mixte – între 9-12 ani – se înlocuiesc dinții din zona de
sprijin și erupe molarul secund permanent.
Evoluția relațiilor de ocluzie în faza I a dentației mixte
Debutul dentației mixte se realizează cel mai frecvent odată cu erupția molarului
prim inferior, urmată de erupția molarul prim superior.
Un rol important în funcționalitatea ocluziei dinților permanenți îl are stabilirea
unor rapoarte de ocluzie neutrale ale molarilor primi permanenți (rapoarte de clasa I
Angle). Posibilitațile de realizare a raportului neutral la nivelul molarilor primi permanenți
sunt următoarele:
- realizarea unui raport neutral în momentul erupției – acesta este posibil în situația
în care planul post-lacteal s-a denivelat, ajungând în treaptă mezializată;
- închiderea tremelor primatelor – atunci când planul post-lacteal a rămas drept până
în momentul erupției molarilor primi permanenți, aceștia, datorită forțelor de erupție cu
direcție mezială asupra arcadelor, pot determina mezializarea dinților temporari de pe
arcadă, astfel încât să se închidă tremele primatelor; deoarece tremele sunt mai mari la
mandibulă si situate mai distal decât la maxilar, molarii primi inferiori se vor mezializa mai
mult reușind să stabilească un raport neutral cu antagoniștii;
- folosirea lee-way-space-ului – surplusul de spațiu care rezultă prin înlocuirea
molarilor temporari cu premolarii, aceștia din urmă având diametrul mezio-distal al
coroanei mai mic decât cel al molarilor temporari (Fig. 5-2); lee-way-space-ul fiind mai
mare la arcada inferioară va permite mezializarea mai accentuată a molarilor primi
permanenți inferiori comparativ cu cei superiori și astfel se obține raportul neutral.

Fig. 5-2. Lee-way-space → spațiul care rezultă la

înlocuirea molarilor și caninului temporar cu
premolarii și caninul permanent ca urmare a
diferenței dintre diametrele mezio-distale ale
molarilor temporari și diametrele mezio-distale,
mai mici, ale premolarilor succesionali

În plan vertical, odată cu eruptia molarilor primi permanenți se produce cea de-a
doua înălțare fiziologică a ocluziei.

În procesul de înlocuire a incisivilor temporari cu omologii lor permanenți pot

să apară mai multe situații:
• Incisivii temporari fiind mai mici decât incisivii permanenți nu oferă spațiu suficient
pentru alinierea acestora în perioada permutării dentare. Spațiul necesar erupției și
alinierii incisivilor permanenți se poate obține astfel:
 a) utilizarea spațiului oferit de tremele și diastemele fiziologice din dentația temporară,
dacă diferența dintre suma diametrelor mezio-distale ale incisivilor permanenți și a celor
temporari nu depășește 5,5 mm la maxilar și 4 mm la mandibulă;
b) dacă tremele sunt absente, spațiul necesar pentru alinierea incisivilor permanenți
poate fi asigurat prin creșterea maxilarelor datorată unui puseu mai tardiv de creștere
osoasă, cum se întâmplă în cazul dizarmoniei dento-maxilare tranzitorii; stimularea
creșterii proceselor alveolare mai este posibilă și prin impulsul de erupție intraosoasă a
mugurilor, dar și prin intervenția musculaturii limbii și a buzelor.
• În perioada permutării incisivilor se poate întâmpla ca un incisiv permanent să
elimine doi dinți temporari, de exemplu incisivul central permanent elimină atât incisivul
central temporar cât și caninul temporar sau incisivul lateral permanent elimină atât
incisivul lateral temporar cât și caninul temporar; aceste situații reprezintă semne precoce
de dizarmonie dento-maxilară primară prin macrodonție.
• Mugurii incisivilor permanenți superiori sunt situați deasupra și înapoia rădăcinilor
incisivilor temporari, iar direcția lor de erupție este spre anterior și în jos. Dacă nu respectă
traiectul normal de erupție, incisivii superiori pot să erupă în poziție orală, fără să
determine eliminarea incisivilor temporari și se instalează astfel ocluzia dublă
(doppelbiss), care necesită extracția de urgență a incisivilor temporari persistenți.
• Mugurii incisivilor laterali permanenți superiori au o poziție intramaxilară mai
oralizată, poziție pe care și-o pot păstra în timpul erupției, ceea ce poate determina
apariția unor angrenaje inverse.
• În situațiile în care dezvoltarea celor două maxilare în plan sagital a fost
armonioasă și intervalul de timp dintre eruptia incisivilor inferiori și a celor superiori a fost
corespunzător atunci dimensiunea verticală de ocluzie nu se modifică prin înlocuirea
incisivilor, aceștia realizând un raport ocluzal corect și în plan vertical, cu prezența unei
acoperiri frontale de 1/3.
• Dacă mandibula înregistrează o deficiență de creștere comparativ cu maxilarul sau
rămâne într-o poziție posterioară, atunci dimensiunea verticală de ocluziei se micșorează
și va fi prezentă o supraacoperire frontală mare.
• În situația în care intervalul de timp dintre erupția incisivilor inferiori și a celor
superiori este prea lung, incisivii inferiori pot egresa până la rebordul alveolar superior
determinând relații de supraacoperire totală sau, dacă incisivii superiori erup în poziție
oralizată, se instalează o ocluzie inversă frontală.

Evoluția relațiilor de ocluzie în faza a II-a a dentației mixte

Datorită rolului lor funcțional și profilactic, caninul, molarul prim temporar și
molarul secund temporar alcătuiesc așa-zisa zonă de sprijin.
Zona de sprijin are un rol major pentru desfășurarea funcțiilor aparatului dento-
maxilar și pentru evoluția acestuia, care poate fi sintetizat astfel:
- asigură desfășurarea activității masticatorii în perioada înlocuirii dinților frontali;
 - păstrează dimensiunea verticală de ocluzie în perioada permutării incisivilor;
- asigură spațiul necesar succesorilor permanenți și chiar un surplus spațiu de care
pot beneficia fie incisivii, dacă au erupt înghesuiți, fie molarii primi permanenți
pentru a stabili relații neutrale.
Diametrele mezio-distale ale caninilor permanenți și ale premolarilor sunt mai
mici decât diametrele mezio-distale ale dinților din zona de sprijin, astfel încât prin
înlocuirea zonei de sprijin rezultă un surplus de spațiu (lee-way-space) de 1,8 mm la
maxilar si 3,4 mm la mandibulă. Acest lee-way-space, așa cum am amintit, poate fi utilizat
în mai multe moduri și anume:
- dacă relațiile ocluzale la nivelul molarilor primi permanenți sunt neutrale, de acest
surplus de spatiu pot beneficia incisivii pentru a se alinia atunci când au erupt înghesuiți;
- dacă relațiile molare sunt de distalizare de 1/2 cuspid, atunci lee-way space-ul va fi
folosit de molarii primi permanenți pentru a-și regla raportul de ocluzie, respectiv pentru
a ajunge la un raport neutral;
- ordinea de înlocuire a dinților din zona de sprijin este un alt element important pentru
utilizarea lee-way space-ului; se preferă secvența de erupție C / Pm1 / Pm2 la mandibulă
și Pm1 / C / Pm2 la maxilar, pentru ca lee-way-space-ul să poată fi folosit pentru alinierea
în arcadă a dinților situați mai anterior.
La vârsta de 12 ani erup molarii doi permanenți și se realizează astfel cea de-a
treia înălțare fiziologică a ocluziei care poate contribui la reducerea supraacoperirii
frontale.

Caracteristicile arcadelor și ocluziei în dentația permanentă

- Arcada superioară are formă eliptică, axa dinților este orientată astfel încât baza
apicala este mai mică cu 15 decât baza coronară;
- Arcada inferioară are formă parabolică, cu baza apicală mai mare cu 5 decât baza
coronară;
- Dinții fiecărei arcade stabilesc puncte de contact proximal;
- Planul ocluzal este drept sau cu o ușoară curbă sagitală sau transversală;
- Dinții arcadei superioare circumscriu atât frontal cât și lateral pe cei ai arcadei
inferioare;
- Fiecare dinte are doi antagoniști cu excepția incisivilor centrali inferiori și a molarilor
de minte superiori;
- Fiecare dinte inferior se angrenează cu omonimul superior, care constituie
antagonistul principal și cu dintele situat mezial de acesta, denumit antagonist secundar;
 - Fiecare dinte superior are ca antagonist principal dintele omonim inferior și ca
antagonist secundar dintele situat distal de acesta;
- Dinții laterali realizează o angrenare strânsă atât sagital cât și transveral (relații
normale de ocluzie la nivelul incisivilor, caninilor și molarilor primi – prezentate în capit.
1, ”Examenul ocluziei statice”).

Cheile de ocluzie a lui Andrews

Larry Andrews este considerat părintele ortodonției moderne, întrucât este
autorul Tehnicii Straight Wire (SWT) - Tehnica Arcului Drept.
În urma unor studii efectuate pe modelele unor persoane considerate ca având
ocluzie ideală, Andrews completează cheia de ocluzie a lui Angle și elaborează
următoarele șase chei de ocluzie, pe grupe dentare:
I. Relația la nivel molar, premolar, canin
• Relația la molari:
- fața distală a cuspidului disto-vestibular al molarului prim superior vine în contact
cu cuspidul mezio-vestibular al molarului doi inferior;
- cuspidul mezio-vestibular al molarului prim permanent superior articulează cu
primul șanț vestibular al molarului prim inferior (clasa I Angle);
- cuspidul mezio-palatinal al molarului prim superior intră în contact cu foseta
centrală a molarului prim permanent inferior.
• Relația la premolari:
- vârful cuspizilor vestibulari ai premolarilor superiori face contact cu ambrazura
cuspizilor vestibulari ai premolarilor inferiori;
- cuspizii palatinali ai premolarilor superiori stabilesc un contact cuspid-fosetă cu
premolarii inferiori.
• Relația la canini:
- vârful cuspidului caninului superior este în contact ușor mezial față de ambrazura
dintre caninul inferior și primul premolar inferior.

II. Angulația coronară (înclinarea mezio-distală a dinților):

- 1/3 cervicală a axei lungi coronare este înclinată spre distal față de 1/3 ocluzală.

III. Înclinarea coronară vestibulo-orală

- 1/3 cervicală a fețelor vestibulare coronare a dinților este înclinată spre oral față de
1/3 ocluzală;
 - incisivii centrali superiori au o înclinație negativă; toți ceilalți dinți au o înclinație
pozitivă sau zero.

IV. Lipsa rotațiilor dentare

V. Puncte de contact strânse între dinți
VI. Curba Spee plată sau ușoară.