II.

MANOPERE ŞI TEHNICI DE TERAPIE

INTENSIVĂ RESPIRATORII

4. DEZOBSTRUCŢIA NEINSTRUMENTALĂ A CĂILOR

RESPIRATORII SUPERIOARE

Reanimarea bolnavului cu insuficienţă respiratorie acută presupune în

primul rând asigurarea permeabilităţii căilor aeriene de care depinde ventilaţia şi
oxigenarea adecvată a pacientului. Căile aeriene includ nazofaringele şi
orofaringele, laringele şi traheea, bronhiile cu toate subdiviziunile şi alveolele. Se
subîmpart în căile respiratorii superioare (supraglotice) şi căile respiratorii
inferioare (subglotice).
Dezobstrucţia căilor respiratorii superioare se poate efectua fie
neinstrumental (manual), fie instrumental. Dezobstrucţia neinstrumentală se poate
realiza prin următoarele metode:

4.1. HIPEREXTENSIA CAPULUI

Obstrucţia căilor respiratorii superioare poate fi parţială sau totală. Locul cel
mai frecvent de obstrucţie la pacienţii comatoşi este hipofaringele, prin aplicarea
bazei limbii pe peretele posterior al faringelui. Prima şi cea mai simplă metodă de
dezobstrucţie este hiperextensia capului prin care se întind structurile anterioare ale
gâtului şi se ridică baza limbii de pe peretele posterior al faringelui.

4.1.1.Tehnica

Reanimatorul se aşează lateral sau cranial de pacientul aflat în decubit

dorsal. Aplică o mână pe creştetul capului acestuia iar cealaltă la nivelul
mentonului, susţinând mandibula în contact cu maxilarul superior. În această
poziţie se execută blând hiperextensia capului pacientului cu deplasarea posterioară
a creştetului şi ridicarea regiunii occipitale (fig.4.1.).
 Fig. 4.1. Hiperextensia capului. Eliberează faringele prin ridicarea limbii
La copiii sub 5 ani porţiunea superioară a coloanei cervicale este mult mai flexibilă
şi se poate arcui în sus, forţând contactul peretelui posterior al faringelui cu limba
şi epiglota, ceea ce produce exacerbarea obstrucţiei. De aceea la copilul mic este
preferabil să lăsăm capul într-o poziţie neutră, nu în hiperextensie ca la adult.

4.1.2. Contraindicaţii
- fractura coloanei cervicale

4.2. MANEVRA ESMARCH

Prin această manevră simplă se accentuează tracţiunea anterioară a limbii

contribuind la eliberarea hipofaringelui (fig 4.2.).

Fig. 4.2. Manevra Esmarch de eliberare a căii aeriene superioare

4.2.1.Tehnica
Pacientul în decubit dorsal, se plasează degetele 2-4 posterior de ramura
verticală a mandibulei şi se aplică o mişcare înainte, obţinându-se subluxarea
anterioară a mandibulei din articulaţia temporo-mandibulară.

4.2.2. Contraindicaţii
- fracturi care interesează mandibula sau articulaţia temporo-
mandibulară.
 4.3. TRIPLA MANEVRĂ DE ELIBERARE SAFAR

În unele situaţii simpla hiperextensie a capului nu este suficientă pentru

dezobstrucţia căilor respiratorii superioare. Se va executa o manevră mai complexă
formată din 3 timpi (fig.4.3.).

4.3.1. Tehnica:
Timpul I: hiperextensia capului: reanimatorul aşezat cranial faţă de pacientul
în decubit dorsal, cu o mână pe creştet iar cealaltă pe menton realizează
hiperextensia capului.

Fig. 4.3. Tripla manevră Safar de eliberare a căii aeriene superioare

Timpul II: subluxarea anterioară a mandibulei: se menţine hiperextensia cu

regiunea hipotenară a palmelor reanimatorului aplicate pe regiunea frontală, iar cu
degetele 2-4 de la ambele mâini plasate înapoia ramurii verticale a mandibulei, se
aplică o mişcare către înainte (în sus) care realizează subluxaţia cu deplasarea
anterioară a bazei limbii.
Timpul III: întredeschiderea gurii - cu policele de la ambele mâini situate la
nivelul şanţului supramentonier prin aplicarea unei presiuni în jos cu îndepărtarea
mandibulei subluxate de maxilarul superior. La sfârşitul manevrei, capul
pacientului va fi în hiperextensie menţinută cu palmele în regiunea frontală,
mandibula va fi subluxată anterior cu degetele 2-4 iar gura va fi întredeschisă prin
presiunea exercitată de police.

4.3.2. Contraindicaţii
- mandibula fracturată sau dislocată
- bolnav conştient
- traumatisme ale coloanei cervicale
 Cele trei metode de dezobstrucţie se utilizează mai ales în prezenţa
respiraţiei spontane ineficiente şi au avantajul că nu necesită echipament special.
Dezavantajul lor constă în aceea că sunt eficace numai cât timp reanimatorul
menţine poziţia bolnavului. Când manevra se întrerupe, obstrucţia căilor
respiratorii se reface.
Din cauza riscului de lezare a măduvei, la bolnavii cu traumatisme ale
coloanei cervicale se vor evita hiperextensia maximă a capului, flexia şi rotaţia.
Dacă întoarcerea capului este necesară pentru drenajul lichidelor şi corpilor străini
din faringe, traumatizatul trebuie întors în totalitate, astfel încât capul, gâtul şi
toracele să se menţină în acelaşi plan.

4.4. MANEVRA HEIMLICH

Este indicată în situaţiile în care victima a aspirat un corp străin care s-a
oprit la nivelul glotei, sau a înghiţit un corp străin care prin dimensiuni comprimă
căile aeriene superioare, realizând o obstrucţie bruscă a acestora (fig.4.4.).

Fig. 4.4. Tabloul clinic în obstrucţia căii aeriene superioare

4.4.1. Tehnica
4.4.1.2. Victima cu stare de conştienţă păstrată (fig. 4.5. - 4.7.):
1. Reanimatorul se plasează în spatele pacientului aflat în ortostatism sau în
poziţie sezândă.
2. Înconjoară cu braţele toracele bolnavului aplicând pumnul în regiunea
epigastrică sub apendicele xifoid.
 3. Cu cealaltă mână aplicată peste prima realizează transdiafragmatic o
presiune bruscă şi puternică în sens antero-posterior şi infero-superior care permite
mobilizarea corpului străin.

Fig. 4.7.-4.10. Tehnica de realizare a manevrei Heimlich

la persoane în stare de conştienţă

4 4.1.3. Victima în stare de inconştienţă (fig. 4.8. - 4.10.):

1. Se aşează bolnavul în decubit dorsal pe un plan tare.
2. Reanimatorul încalecă pacientul şi aplică podul palmelor una peste alta,
cu degetele încrucişate şi ridicate în regiunea epigastrică dedesuptul apendicelui
xifoid.
3. Cu membrele superioare întinse din articulaţia cotului se aplică o presiune
bruscă, puternică în sens antero-posterior şi infero-superior
 Fig. 4.8-4.10. Tehnica de realizare a manevrei Heimlich
la persoane în stare de inconştienţă

4.4.2. Complicaţii
- fractura apendicelui xifoid
- leziuni ale organelor abdominale

4.4.3. Precauţii
- la pacienţii cu stomac plin, la care creşterea presiunii gastrice
produce vărsături
 5. INTUBAŢIA FARINGELUI
(ORO-ŞI NAZOFARIGIANĂ)

Pentru dezobstrucţia căilor respiratorii superioare şi menţinerea

permeabilităţii acestora se recomandă aplicarea unei căi aeriene artificiale: canula
oro sau nazofaringiană, sau un tub traheal.

5.1. INTUBAŢIA OROFARINGIANĂ

5.1.1. Material necesar

Canulele (sonde) orofaringiene Guedel au diferite dimensium (de la 0 la
nou-născut pâna la nr. 4 la adult), sunt confectionate din plastic, metal sau cauciuc
şi trebuie să fie suficient de late ca să vină în contact cu 2-3 dinţi de la nivelul
arcadelor dentare. Canula este formată dintr-o porţiune dreaptă în contact cu dinţii
(zona de muşcătură), o extremitate prevăzută cu flanşă care limitează introducerea
şi impiedică înghiţirea canulei şi o porţiune distală curbă adaptată curburilor gurii,
limbii şi faringelui. În plus canula conţine un lumen care facilitează aspiraţia
orofaringiană (fig.5.1.).

Fig. 5.1. Sonda orofaringiană Guedel

5.1.2. Tehnica
5.1.2.1. Deschiderea gurii (fig.5.2): La bolnavii cu bărbia relaxată se
realizează cu indexul şi policele aplicate încrucişat pe arcadele dentare superioară
şi inferioară. Degetele se introduc succesiv la nivelul comisurii bucale, lăsând
planul median liber şi printr-o mişcare de forfecare se forţează deschiderea gurii.
 Fig. 5.2. Deschiderea gurii la un subiect în stare de inconştienţă
Tehnica „încrucişării degetelor”
La bolnavii cu tonusul muscular păstrat se introduce indexul de la mâna stângă prin
şanţul gingivo-labial al pacientului, până ce acesta pătrunde în spaţiul din spatele
ultimului molar. Rotind indexul se aplică o uşoară presiune la nivelul mijlocului
mandibulei, care permite de obicei deschiderea gurii.
5.1.2.2. Îndepărtarea protezelor dentare mobile şi curăţirea căii aeriene de
eventualii corpi străini: se utilizează pentru aceasta indexul şi mediusul învelite în
tifon.
5.1.2.3. Introducerea canulei orofaringiene (fig.5.3.): pe linia mediană se
introduce sonda Guedel cu concavitatea în sus, aproximativ 2/3 din lungimea
sondei. Apoi se roteşte cu 180° cu concavitatea în jos aplicată pe limbă astfel încât
porţiunea distală a acesteia să se aşeze între peretele posterior al faringelui şi baza
limbii (cu concavitatea spre limbă). Sonda orofaringiană mai poate fi introdusă pe
deasupra limbii tracţionată cu o pensă de limbă sau apăsată în jos cu o spatulă.

Fig. 5.3. Intubaţia orofaringiană cu sonda Guedel

5.1.3. Contraindicaţii
- bolnavul conştient, cu reflectivitatea orofaringiană păstrată sau
crescută, la care introducerea canulei în faringe poate produce
vărsături sau laringospasm.

5.1.4. Avantaje
 - facilitează ventilaţia pacientului pe mască facială şi reduce cantitatea
de aer insuflat în stomac
- asigură permeabilitatea căii respiratorii la bolnavii cu trismus sau
maxilarul încleştat

5.1.4. Complicaţii
Utilizarea canulei orofaringiene expune la 3 complicaţii majore: traumatice,
hiperreflectivitatea căii aeriene şi obstrucţia căii aeriene.
5.1.4.1. Complicaţii traumatice: lezarea buzelor, dinţilor, limbii şi mucoasei
faringiene succesiv la introducerea forţată a canulei. Aplicarea acesteia la bolnavii
cu dinţii incisivi îmbrăcaţi poate constitui o contraindicaţie relativă, întrucât există
riscul ca pacientul să muşte canula şi să-şi fractureze coroana de acrilat.
5.1.4.2. Hiperreflerctivitatea căii aeriene: tusea, voma şi laringospasmul
după tentativa de intubare orofaringiană la un bolnav cu hiperreactivitatea căii
aeriene este o complicaţie potenţial letală.
5.1.4.3. Obstrucţia căii aeriene: accentuarea obstrucţiei datorită poziţionării
incorecte a unei canule Guedel prea scurte care împinge limba posterior agravează
insuficienţa respiratorie.

5.2. INTUBAŢIA NAZOFARINGIANĂ

Intubaţia nazofaringiană este mai puţin stimulantă şi de aceea mai bine

tolerată de pacientul treaz, semicomatos sau anesteziat superficial. Reprezintă o
alternativă pentru intubaţia orofaringiană.

5.2.1. Materialul necesar

Canula nazofaringiană (fig.5.4.) este un cilindru cu curb pliabil din cauciuc
sau material plastic. O flanşă împiedică pătrunderea extremităţii externe în narină
iar curbura canulei facilitează plasarea între baza limbii şi peretele posterior
faringelui.
 Fig. 5.4. Sonda nazofaringiană Robertazzi

5.2.2. Tehnica
a. Examinarea cavităţilor nazale pentru excluderea unei eventuale obstrucţii
prin corpi străini, polipi sau deviere de sept.
b. Introducerea unui lubrefiant (ulei gomenolat) şi a unui vasoconstrictor
(cocaină, efedrină) în interiorul narinei. Se pot introduce meşe din tifon umecta cu
soluţie de cocaină.
c. Introducerea sondei nazofaringiene în narină, îndreptată cu concavitate în
jos, paralel cu palatul, până ce simţim trecerea vârfului acesteia prin orificiul
nazofaringian. Se mai avansează câţiva centimetri până ce se obţine un flux de aer
optim. Dacă canula nu trece atunci se încearcă în narina opusă sau se alege un tub
de diametru mai mic. Dacă se percepe rezistenţă la intrarea în nazofaringe se
rotează uşor cu 90° în sens invers acelor de ceasornic şi apoi se împinge.

5.2.3. Complicaţii
Complicaţiile intubaţiei nazofaringiene constau din epistaxis, tunelizarea
submucoasei, leziuni de decubit, eşecul inserţiei. Cea mai frecventă complicaţie
este epistaxisul care se rezolvă de obicei spontan.

5.2.4.Precauţii
- la bolnavii cu traumatisme ale coloanei cervicale se va evita
hiperextensia maximă a capului
- alegerea unei canule de dimensiuni potrivite.
 6. INTUBAŢIA TRAHEALĂ

Intubaţia traheală presupune introducerea unui tub prin orificiul glotic în

trahee, în scopul protecţiei căii aeriene, a toaletei bronşice, a oxigenoterapiei şi a
asistării ventilaţiei.

6.1. NOŢIUNII DE ANATOMIE CLINICĂ

Orificiul glotic este delimitat de corzile vocale şi de cartilajele aritenoide

(fig.6.1.). Dispuse paralel, sub forma unor benzi albe-sidefii, corzile vocale se
inserează anterior pe cartilajul tiroid, la limita cu inserţia epiglotei, iar posterior pe
suprafaţa laterală a cartilajelor aritenoide.
Epiglota este o formaţiune cartilaginoasă situată în faringe, cu marginea
anterioară aderentă la cartilajul tiroid şi cu cea posterioară atârnând liber în faţa
glotei, pe care o maschează. Între epiglotă şi baza limbii se găseşte valecula, reper
important pentru intubaţia traheală cu ajutorul laringoscopului cu lamă curbă.

Fig. 6.1. Anatomia orificiului glotic vizualizat prin laringoscopie directă

6.2. MATERIALUL NECESAR

6.2.1. Laringoscop cu lamă dreaptă sau curbă şi sursă de lumină; set de lame
de diferite dimensiuni. Utilizarea lamei drepte asigură o bună vizualizare a
orificiului glotic, întrucât încarcă şi ridică epiglota din câmpul vizual. Având însă o
suprafaţă redusă (lamă lungă dar îngustă) impune o îndemânare sporită pentru
îndepărtarea limbii. Se preferă laringoscopul cu lamă curbă (MacIntosh) care,
datorită suprafeţei mari permite o uşoară manipulare a limbii în cavitatea bucală şi
evită traumatizarea dinţilor. Nu încarcă însă epiglota ci o ridică prin presiunea
aplicată de către vârful lamei pe valeculă.

6.2.2. Tuburi/sonde endotraheale din cauciuc sau material plastic (fig. 6.2.)
mandren dintr-un material maleabil şi seringă de 10 cc pentru umflarea manşetei
tubului traheal. Alegerea tubului se face în raport de diametrului interior, cu
dimensiuni între 2,5 şi 10 mm. Pentru o intubaţie programată la un adult mijlociu,
tubul adecvat are diametrul interior între 7 şi 9 mm.
 Fig. 6.2. Tub traheal tip Magill din material plastic

6.2.3. Pentru anestezia de contact a mucoaselor: gel cu xilină, pentru

mucoasa nazală şi xilmă 2 - 4 % pentru anestezia faringelui şi a corzilor vocale.

6.2.4 . Lubrefiant (oleu gomenolat) pentru tuburile nazotraheale.

6.2.5. Depărtător de gură sau o sondă faringiană Guedel pentru protejarea

sondei de intubaţie (împiedică muşcarea sondei).

6.2.6. Mandrene maleabile şi pensă Magill, care facilitează direcţionarea

vârfului tubului endotraheal în orificiul glotic.

6.3. PREGĂTIREA ŞI POZIŢIONAREA PACIENTULUI

1. Asigurarea unui aparat de ventilaţie manuală (AMBU) şi a unei surse de

oxigen pentru ventilarea bolnavului, în cazul în care intubaţia este dificilă sau
prelungită.
2. Pregătirea unui aspirator puternic, prevăzut cu tubulatură cu diametru
mare, care să faciliteze vizualizarea glotei prin îndepărtarea secreţiilor faringiene şi
evacuarea rapidă a lichidului de vărsătură sau regurgitat din stomac în cursul
manoperei de intubaţie.
3. Aprecierea mobilităţii coloanei cervicale şi capacităţii pacientului de a
executa extensia capului şi deschiderea gurii. Examinarea dinţilor şi aprecierea
permeabilităţii narinelor.
4. Inspecţia şi palparea regiunii anterioare a gâtului. Măsurarea distanţei
dintre menton şi cartilajul tiroid, cu capul pacientului în extensie.
 5. Aşezarea bolnavului în decubit dorsal, pe un pat ce poate fi coborât în
poziţie Trendelenburg, pentru reducerea riscului de aspiraţie.
6. Informarea pacientului asupra manoperei, în special în cazul intubaţiei la
bolnav treaz.

6.4. TEHNICA INTUBAŢIEI TRAHEALE

Tubul endotraheal poate fi introdus pe cale orală (intubaţia orotraheală) sau

pe cale nazală (intubaţia nazotraheală), ultima utilizată în situaţiile în care intubaţia
pe cale orală nu se poate face. Din punct de vedere tehnic, intubaţia poate fi
efectuată sub control vizual, prin laringoscopie, când gura poate fi deschisă, sau
orb, când deschiderea cavităţii bucale este imposibilă.

6.4.1. Intubaţia orotraheală

1. Se îndepărtează protezele dentare mobile şi se curaţă faringele de secreţii,
resturi de vomă şi corpi străini.
2. Bolnavului i se administrează oxigen pe mască timp de câteva minute sau
este ventilat cu aparatul AMBU dacă este în apnee.
3. Se alege sonda endotraheală de dimensiuni potrivite şi se verifică
etanşeitatea manşetei gonflabile.
4. Alegerea lamei laringoscopului, ca tip şi dimensiuni, în raport de vârsta
pacientului şi preferinţele anestezistului (preferăm o lamă curbă). Verificarea sursei
de lumină.
5. Anestezia de contact a faringelui, glotei şi traheii (transtraheal) obligatorie
la bolnavul treaz, cu o soluţie de xilină 2 - 4 % sau alt anestezic local.
6. Capul pacientului este aşezat pe un plan ridicat faţă de planul umerilor
(câteva comprese sau o pernă de 7 cm) şi în extensie, astfel ca axa cavităţii bucale,
a faringelui şi a traheii să se suprapună. O astfel de suprapunere se obţine prin
flectarea gâtului, care îndreaptă coloana cervicală din articulaţia atlantooccipitală.
La nou-născut şi copilul mic, la care capul este relativ mare faţă de trunchi, este
suficientă o uşoară flexie a gâtului.
7. Se deschide gura îndepărtând mandibula cu mâna dreaptă. Ţinând
laringoscopul cu mâna stângă, se introduce lama acestuia în partea dreaptă a
cavităţii bucale, astfel încât limba să fie deplasată în întregime spre stânga. Apoi se
avansează lama până ce se vizualizează epiglota, în timp ce, cu mâna dreaptă
sprijinită pe frunte sau occiput, se menţine capul bolnavului în poziţie. În
continuare, tehnica diferă în raport de tipul de lamă utilizat. Dacă se utilizează o
lamă dreaptă, aceasta se plasează cu vârful snb epiglotă, care este ridicată anterior,
evidenţiind orificiul glotic (fig.6.3.). În cazul lamei curbe, vârful acesteia se
plasează în valecula şi, prin presiunea aplicată la acest nivel, epiglota este
deplasată, descoperind glota (fig.6.4.). Mânerul ţinut în poziţie verticală şi în unghi
drept faţă de lama laringoscopului este ridicat în sus, fără a se sprijini pe arcada
dentară. Prinzând laringoscopul la limita dintre mâner si lamă, mâna stângă se
sprijină pe maxilarul superior al bolnavului şi permite stabilizarea acestuia după ce
orificiul glotic a fost reperat.

Fig. 6.3.-6.4. Intubaţia endotraheală cu laringoscop

a. cu lama dreaptă; b. cu lama curbă

8. Dacă, în pofida poziţiei adecvate a capului şi a lamei laringoscopului,

laringele nu se vizualizează, un ajutor va împinge în jos cartilajul tiroid, uşurând
reperarea glotei. De cele mai multe ori se vizualizeaza numai aritenoizii, care
servesc ca reper pentru intubaţie.
9. Se introduce tubul endotraheal, ţinut între degetele mâinii drepte ca un
creion, cu vârful îndreptat în sus şi spre dreapta, în direcţia orificiului glotic. Tubul
este lăsat să alunece pe partea dreaptă a cavităţii bucofaringiene, astfel ca
introducerea acestuia prin orificiul glotic să se facă „la vedere". După ce tubul a
pătruns prin glotă, se recomandă să fie rotat cu 90° spre dreapta pentru a fi adus în
acelaşi plan cu traheea. Apoi se avansează până ce manşeta dispare în orificiul
glotic. Dacă intubaţia este dificilă, se scoate tubul, se încarcă cu un mandren,
îndoindu-l la curbura dorită şi se încearcă din nou. Eventual se solicită un ajutor să
retracte comisura dreaptă a gurii pentru a câştiga spaţiu pentru inserţia tubului.
10. După efectuarea intubaţiei se scoate laringoscopul, în timp ce, cu mâna
dreaptă, menţinem tubul în poziţie. În continuare, se introduce o piesă bucală în
jurul tubului sau o canulă Guedel, plasată între arcadele dentare. În cazul în care
bolnavul este în apnee, tubul se conectează cu ajutorul unei piese intermediare la
aparatul de ventilaţie şi se începe ventilaţia artificială cu oxigen.
11. Se umflă manşeta atât cât să nu se audă nici o scurgere de aer la
ascultaţia la nivelul gâtului în timpul ventilaţiei. Dacă bolnavul prezintă risc de
aspiraţie, umflarea manşetei trebuie să constituie primul gest îndată ce tubul a fost
introdus în trahee.
 12. Ascultaţia toracelui, bilateral, pentru a verifica poziţia corectă a tubului.
În cazul în care a fost intubată bronhia dreaptă, după dezumflarea manşetei, tubul
se retrage, până ce murmurul vezicular se aude uniform pe ambele câmpuri
pulmonare; apoi manşeta se reumflă şi se fixează tubul în poziţie. Pentru
poziţionarea corectă, se va avea în vedere că distanţa medie dintre arcada dentară şi
corzile vocale este de 12-15 cm, iar între incisivi şi canina, de 28-32 cm.
Introducerea tubului pe o porţiune de 18-24 cm asigură o poziţie corectă,
corespunzătoare mijlocului traheii.
13. Fixarea tubului endotraheal la tegumentul comisurii gurii cu ajutorul
unor benzi adezive. Este recomandabil să se utilizeze două benzi (fixare în patru
puncte şi să se solidarizeze tubul la piesa interdentară sau la sonda faringiană
plasată între arcadele dentare.

6.4.2. Intubaţia nazotraheală

Este preferabil ca introducerea tubului endotraheal pe această cale să fie
oarbă. De aceea intubaţia nazotraheală se execută la bolnavul treaz, cu anestezie de
contact a mucoasei nazofaringiene şi a laringelui sau în anestezie generală prin
inhalaţie, astfel ca ventilaţia spontană a pacientului să rămână nealterată.
1. Eliberarea faringelui de secreţii şi ventilarea bolnavului cu oxigen 100 %
întocmai ca la intubaţia orotraheală.
2. Alegerea tubului endotraheal şi verificarea etanşeităţii manşetei. Tuburile
nazotraheale trebuie să fie mai lungi şi de calibru mai redus decât cele pentru
intubaţia orală. Lubrefierea porţiunii terminale a tubului (ultimii 3 cm).
3. Anestezia mucoasei nazale prin pulverizare de xilină cu adaos de efedrină
sau introducerea de meşe îmbibate cu soluţie de cocaină 2 %. Anestezia topică a
laringelui pe cale orală sau prin instalarea transtraheală. Dacă intubaţia se execută
sub anestezie generală, este important ca respiraţia să nu fie deprimată.
4. Poziţionarea capului bolnavului pe linia mediană, cu occiputul ridicat
aproximativ 7 cm faţă de planul patului, în uşoară extensie (flexia coloanei
cervicale şi extensia articulaţiei atlanto-occipitale.
5. Ţinând tubul cu mâna dreaptă, astfel încât curbura sa să corespundă
curburii nasului şi gâtului, se introduce prin narină şi se avansează încet, dar ferm,
până ce pătrunde în nazofaringe. În momentul depăşirii joncţiunii nazofaringiene
se aude un pocnet iar fluxul de aer vehiculat prin tub creşte. Dacă pasajul la acest
nivel este dificil, tubul poate fi rotat 90° în ambele direcţii sau se scoate şi se
introduce prin cealaltă narină. În caz de insucces, se alege un tub cu diametrul mai
mic.
6. După pătrunderea în orofaringe se încearcă alinierea vârfului tubului cu
orificiul glotic. Aceasta se realizează prin ascultarea zgomotului respiraţiei prin tub
în cursul avansării acestuia. Când pasajul aerian se percepe bine, vârful tubului se
găseşte în poziţie corectă. Cu mişcări sacadate şi rapide, tubul este împins sincron
cu inspiraţia, perioadă în care corzile vocale sunt deschise. Dacă zgomotul
respiraţiei devine mai slab, tubul a ajuns într-un sinus piriform sau este deviat spre
esofag. În acest caz se retrage uşor şi se roteşte până ce se aliniază în axul
orificiului glotic. Pătrunderea tubului prin glotă este semnalată de un acces de tuse
sau screamăt („bucking" ). După tuse, bolnavul inspiră, moment în care tubul este
împins ferm în trahee. Respiraţia devine liberă şi amplă şi tubul poate fi avansat
încă 4 cm. Uneori, vârful tubului se blochează în faţa orificiului glotic. În acest caz
se impune flectarea capului pentru a aduce planul traheii în linie cu planul tubului.
7. După efectuarea intubaţiei, se umflă manşeta cu volumul minim de aer
care să asigure etanşeitatea traheii.
8. Verificarea poziţiei tubului prin ascultarea murmurului vezicular, care
trebuie să fie simetric şi egal în cele două câmpuri pulmonare.
9. Fixarea tubului în poziţie, cu benzi de leucoplast.
10. Dacă intubaţia nazotraheală oarbă este imposibilă, din orofaringe tubul
este introdus prin glotă cu ajutorul unei pense Magill.

6.5. CONTRAINDICAŢII

Sunt puţine la număr şi relative:

1. Prezenţa corpilor străini în căile aeriene superioare.
2. Infecţii orofaringiene cu risc de hemoragie sau ruptura unui abces.
3. Afecţiunile laringelui (traumatisme, edem, laringita acută).
4. Fracturile bazei craniului, care contraindică intubaţia nazotraheală.

6.6. COMPLICAŢII

1. Leziunile coloanei cervicale şi ale măduvei, la bolnavii cu osteoporoză,

fracturi ale coloanei.
2. Leziunile orofaringiene atribuite laringoscopiei :leziuni ale dinţilor,
buzelor, limbii, mucoasei bucale, faringiene şi a laringelui.
3. Declanşarea unor reflexe nocive la bolnavul hipoxic sau hipercapnic.
4. Intubaţia esofagului, în situaţiile în care vizualizarea glotei este dificilă.
5. Intubaţia endobronşică.
6. Edemul laringian, consecinţa menţinerii unui tub endotraheal prea gros
care dezvoltă o presiune excesivă asupra peretelui laringian.
 6.7. PRECAUŢII

l. Utilizarea tuburilor endotraheale cu manşete de volum mare şi presiune

joasă pentru prevenirea leziunilor ischemice ale mucoasei.
2. Prevenirea edemului laringian prin utilizarea tuburilor endotraheale cu
diametrul mai mic decât al glotei şi evitarea intubaţiei în prezenţa unei infecţii a
căilor aeriene superioare.
3. În cazul intubaţiei la un bolnav cu stomacul plin, efectuarea manevrei
Sellick (comprimarea cartilajului cricoid de către un ajutor) şi aspiraţia secreţiilor
prin lumenului tubului endotraheal pentru prevenirea aspiraţiei.

7. VENTILAŢIA ARTIFICIALĂ
NEAPARATIVĂ

Ventilaţia artificială neaparativă (gură-gură, gură-nas) este o metodă de

ventilaţie artificială practicată de salvatorul ocazional la cazurile cu oprire
respiratorie sau cardiorespiratorie. Alături de masajul cardiac extern, face parte din
suportul vital bazal, prima etapă a resuscitării cardio-respiratorii. Se aplică îndată
ce după manevra de hiperextensie a capului se stabileşte diagnosticul de apnee
(fig.7.1.). Avantajul metodei constă în faptul că nu necesită un echipament special.
 Fig. 7.1. Diagnosticul pozitiv de apnee după hiperextensia capului. Linia
care trece prin marginea mandibulei trebuie să fie perpendiculară
pe planul pe care este culcat pacientul

7.1. PARAMETRI TEHNICI

- deoarece rezistenţa din căile respiratorii este greu de învins,

insuflarea trebuie să fie efectuată în aproximativ 2 sec.;
- volumul curent (VT) trebuie să fie de aproximativ 800-1200 ml la un
adult, ca să producă o mobilizare vizibilă a toracelui. Trebuie să
depăşească VT al reanimatorului, care va efectua o inspiraţie forţată
în acest scop;
- expirul se face pasiv, se aşteaptă până când toracele revine în poziţia
de repaus (aprox. 2-4 sec.);
- o secvenţă de 10 respiraţii se realizează în 40-60 sec.;
- frecvenţa insuflărilor va fi de 12-15 insuflări/min la adult şi 20
insuflări/min la copil.

7.2. VENTILAŢIA GURĂ-GURĂ

7.2.1. Tehnica
1. Reanimatorul, aşezat lateral faţă de pacientul în decubit dorsal, execută
hiperextensia capului acestuia, cu o mână pe frunte şi cu cealaltă la nivelul
mentonului.
 2. În timp ce menţine hiperextensia cu marginea cubitală a mâinii aşezate pe
frunte, cu indexul şi policele pensează narinele pacientului, iar cu indexul şi
mediusul mâinii stângi aplicate sub menton îl apropie de maxilar (fig.7.2.).

Fig. 7.2. Ventilaţia artificială prin insuflare gură-gură. Reanimatorul

urmăreşte mişcările cutiei toracice pentru aprecierea eficienţei ventilaţiei

3. Execută o inspiraţie profundă şi lipind etanş gura de gura pacientului

insuflă cu putere aerul în plămânii acestuia.
4. Ridică apoi capul pentru un nou inspir profund.
5. În acest timp bolnavul expiră pasiv.
6. Controlul eficacităţii ventilaţiei se face prin supravegherea mişcărilor
cutiei toracice care se ridică în inspir şi coboară în expir.
7. Evitarea distensiei stomacului prin folosirea unor presiuni de insuflare
adecvate şi prin poziţionarea corectă a capului pacientului.

7.3. VENTILAŢIA GURĂ-NAS

Este tehnica de preferat, deoarece narinele sunt mai uşor de etanşeizat.

7.3.1. Tehnica
1. Hiperextensia capului, cu o mână la nivelul frunţii pacientului iar cu
cealaltă pe menton.
2. Prin presiunea exercitată pe menton se menţine mandibula în contact cu
maxilarul superior şi gura închisă.
 Fig. 7.3. Ventilaţia artificială prin insuflare gură-nas

3. Reanimatorul în poziţie ridicată execută o inspiraţie profundă după care

îşi lipeşte etanş buzele de narinele victimei, insuflând în plămânii pacientului aerul
inspirat (fig.7.3.).
4. Expirul va fi pasiv, timp în care reanimatorul realizează o nouă inspiraţie.
La copil tehnica este aceeaşi numai că, VT şi presiunea de insuflare trebuie să fie
adaptate vârstei.
Eficienţa ventilaţiei artificiale cu aer expirat se explică prin faptul că în căile
aeriene superioare ale reanimatorului (spaţiul mort anatomic) se găseşte un
amestec gazos care nu a contribuit la schimburile gazoase alveolare, deci cu
conţinutul de O2 conservat (21 %). În felul acesta ultima parte a coloanei de aer
inspirate de reanimator va fi prima insuflată, ajungând în alveolele pacientului,
unde participă la schimburile gazoase.

7.4. CONTRAINDICAŢII

Contraindicaţia absolută a ventilaţiei artificiale este bolnavul care respiră

spontan eficient.
Contraindicaţie relativă - bolnavul cu stomac plin.

7.5. COMPLICAŢII

- insuflarea stomacului care poate duce la vărsături;

- ineficienţa metodei folosite datorită unei dezobstrucţii incomplete a
căilor respiratorii superioare.

7.6. PRECAUŢII
 - la victimele unei intoxicaţii acute această metodă de ventilaţie poate
fi periculoasă pentru reanimator;
- transmiterea unei infecţii prin salivă şi secreţii faringiene care
impune folosirea unui strat protector de tifon pentru insuflare.

8. VENTILAŢIA ARTIFICIALĂ CU
RESUSCITATORUL MANUAL AMBU

Ventilaţia artificială prin mască cu ajutorul resuscitatorului manual

reprezintă o modalitate aparativă de ventilaţie în cursul resuscitării
cardiorespiratorii. Manopera se mai aplică ori de câte ori devine necesară
insuflarea manuală a plămânilor pacientului (precede intubaţia traheală). De
asemenea, poate fi folosită pentru asistarea respiraţiei.
Deoarece în faţa unor rezistenţe pulmonare crescute nu asigură o insuflare
pulmonară eficace şi poate favoriza regurgitarea conţinutului gastric în căile
aeriene care rămân neprotejate, ventilaţia artificială prin mască este folosită
temporar. Un domeniu nou de aplicare, pentru utilizare de lungă durată, este
ventilaţia prin mască cu CPAP.

8.1. MATERIALUL NECESAR

1. Mască din cauciuc sau material plastic, la care se racordează un

resuscitator manual, compus dintr-un balon autoexpansibil (model Ruben) şi o
valvă autoocluzivă (fig.8.1.).

Fig. 8.1. Ventilaţia asistată prin mască cu resuscitator manual AMBU

2. Balonul autoexpansibil din cauciuc şi cu înveliş din neopren este prevăzut,

la extremitatea distală, cu o valvă de intrare pentru aer şi, la nevoie, pentru oxigen.
Modelele perfecţionate (AMBU universal resuscitator) au o valvă de intrare
distinctă pentru aprovizionarea cu oxigen, prin care se asigură un aport de
aproximativ 50 % O2, la un debit de 4-6 l O2/min. Pentru realizarea unei
concentraţii de oxigen 100 %, orificiul valvei de intrare pentru aer se obturează cu
un căpăcel.
3.Valva autoocluzivă, interpusă între balon si mască, închide ramura de
expir în timpul insuflării, iar în expiraţie asigură eliminarea aeruluî în mediul
ambiant, balonul reexpansionându-se spontan, după fiecare comprimare. La
bolnavul care respiră spontan, inspirul este asigurat direct din atmosferă (valva
AMBU E2) sau din balon (AMBU E). În cazul resuscitatorului AMBU, la valva
umdirecţională E/E2 se poate ataşa o valvă PEEP. |
8.2. TEHNICA VENTILAŢIEI

l. Verificarea resuscitatorului (integritatea valvei, expansibilitatea balonului

şi conectarea acestuia la sursa de oxigen (dacă este posibil).
2. Aşezarea bolnavului în decubit dorsal.
3. Curăţirea orofaringelui de secreţii şi de eventualii corpi străini;
îndepărtarea protezelor dentare mobile.
4. Hiperextensia capului şi apropierea mandibulei în contact cu maxilarul
superior.
5. Întroducerea unei sonde faringiene pentru susţinerea limbii.
6. Aplicarea etanşă a măştii pe gura şi nasul pacientului şi menţinerea ei cu
ajutorul degetelor de la mâna stângă. (fig.8.1.). Extremitatea îngustă a măştii va fi
plasată pe rădăcina nasului iar extremitatea largă în şantul supramentonier. Masca
este fixată pe faţa bolnavului cu ajutorul policelui şi indexului de la mâna stângă
realizându-se o presiune uniformă pe toată circumferinţa acesteia. Celelalte dege
plasate sub menton împing mandibula în sus către mască pentru etanşeizare, în
timp ce cu mâna dreaptă aflată pe creştet se realizează hiperextensia capului.
7. Ventilarea plămânilor pacientului prin comprimarea balonului
resuscitatorului cu mâna dreaptă, etanşeitatea şi hiperextensia fiind menţinute prin
presiunea exercitată cu degetele mâinii stângi la nivelul mentonului. Se comprimă
ritmic balonul cu o frecvenţă de 12 - 15 insuflări/minn, având grijă ca perioada de
relaxare să fie de 1,5 - 2 ori mai lungă decât perioada de insuflare şi să se evite
pierderile de aer între mască şi faţa pacientului. Dacă realizarea etanşeităţii cu o
singură mână este dificilă, se recomandă aplicarea măştii cu 2 mâini, în timp ce o
altă persoană asigură ventilaţia prin comprimarea balonului.

8.3. AVANTAJE
 1. Realizează ventilaţia artificială la locul accidentului şi în timpul
transportului.
2. Permite ventilaţia cu aer îmbogăţit în oxigen până la FIO2 = 1.0.
3. Este o manoperă uşor de executat, tolerată şi de bolnavul vigil (ventilaţia
asistată).
4. Permite ventilaţia cu PEEP la locul accidentului (înec) sau pe perioada
transportului unui bolnav cu plămân de şoc.

8.4. CONTRAINDICAŢII

O contraindicaţie relativă este bolnavul cu stomac plin.

8.5. COMPLICAŢII

1. Distensia gastrică prin introducerea aerului în stomac, din cauza unei

poziţii inadecvate a capului pacientului sau a unor insuflări excesive.
2. Vărsături sau regurgitarea conţinutului gastric în căile aeriene, în cazul
ventilaţiei bolnavilor cu stomacul plin.
3. Ventilaţie ineficientă, datorită lipsei de etanşeitate (masca cu dimensiuni
improprii, insuficienţa valvei autoocluzive).
4. Leziuni ale corneei prin comprimarea globilor oculari de către o mască de
dimensiuni prea mari.
5. Pneumotorace (la copii), consecinţă a insuflării cu volume de aer excesiv
de mari.

8.6. PRECAUŢII

1. Verificarea integrităţii valvelor înainte de începerea ventilaţiei.

2. Alegerea unei măşti de dimensiuni potrivite, care să acopere etanş gura şi
nasul pacientului.
3. Asigurarea libertăţii căilor aeriene printr-o poziţie corectă a capului şi a
mandibulei ca să prevină insuflarea cu aer a stomacului.
4. Aspirarea prealabilă a conţinutului gastric la bolnavul cu stomac plin,
pentru diminuarea riscului de vărsături şi aspiraţie.
 9. TEHNICA OXIGENOTERAPIEI

9.1. SCOPUL OXIGENOTERAPIEI

Efectele favorabile ale administrării de oxigen au fost intuite încă din secolul
al XVIII-lea dar punerea în practică a oxigenoterapiei datează din secolul nostru.
Îmbogăţirea fracţiei de oxigen în aerul inspirat (FIO2) poate ameliora tulburările
induse de hipoxia alveolară sau hipoxia tisulară. Hipoxia alveolară determină
vasoconstricţie pulmonară hipoxică şi determină saturarea incompletă a Hb
arteriale (SaO2) reducând conţinutul arterial în oxigen şi livrarea de oxigen cu
apariţia hipoxiei tisulare. Creşterea FIO2 de la 0,21 la 0,40 prin administrare
suplimentară de oxigen ameliorează hipoxia alveolară şi tisulară şi reduce
vasoconstricţia pulmonară hipoxică. Oxigenoterapia este mai puţin eficientă în
afecţiunile pulmonare care determină şunt intrapulmonar (ARDS, etc.). Scopul
oxigenoterapiei este realizarea unei SaO2 de minimum 90 % (PaO2 = 60 mmHg) cu
utilizarea unui FI O2 care să nu se situeze în domeniul toxic de peste 0,5. Pentru
atingerea acestui scop în cazurile refractare se adaugă alte mijloace specifice
(ventilaţia mecanică, PEEP, etc.).
În mod uzual oxigenul se administrează pe cale respiratorie, în ventilaţie
spontană sau controlată. Oxigenarea extracorporeală a sângelui în oxigenatoare cu
bule sau cu membrană se practică în intervenţiile pe cord cu circulaţie
extracorporeală. Recent a fost pus la punct un sistem de administrare a O2 i.v.
(IVOX).

9.2. ECHIPAMENTUL PENTRU OXIGENOTERAPIE

Sursa de oxigen este reprezentată de o staţie centrală de oxigen, o simplă

butelie de oxigen sau mai recent aşa numitele „concentratoare de O2" care
concentrează oxigenul din aerul atmosferic. În butelii oxigenul se găseşte sub
formă gazoasă, comprimat la 150 atmosfere şi înainte de utilizare este adus la o
presiune de 2-3 atm cu ajutorul unui reductor. Înainte de administrare oxigenul este
umidificat prin barbotare la trecerea printr-un vas cu apă („oxigenator") prevăzut
cu un debitmetru care permite reglarea fluxului de oxigen admimstrat (Fig.9.1.).
La pacientul neintubat oxigenul este administrat cel mai frecvent pe canula
nazală sau pe mască. Măştile de oxigen pot fi cu flux redus („low flow") şi
performanţă variabilă la care oxigenul este livrat cu flux inferior necesarului
inspirator al pacientului sau cu flux ridicat (,high flow") şi performanţă fixă care
asigură necesarul inspirator prin combinarea unui flux crescut de oxigen cu
antrenarea aerului ambient. FIO2 poate fi crescut prin adăugarea unui balon
rezervor. Măştile cu reinhalare parţială permit amestecul gazelor expirate cu
conţinutul rezervorului iar măştile fără reinhalare evită acest amestec datorită unei
valve de exhalare.

Fig. 9.1. Oxigenoterapia la patul bolnavului. Administrarea

oxigenului provenit de la staţia centrală utilizând un fluxmetru,
 un umidificator şi masca de oxigen

La bolnavul intubat oxigenul se administrează pe sonda de intubare traheală,

de obicei în ventilaţie controlată iar la traheostomizaţi pe canula de traheostomie.
Administrarea continuă transtraheală de oxigen cu flux redus scade
necesarul de oxigen şi costurile reducând în acelaşi timp travaliul respirator.
Oxigenoterapia hiperbară necesită camere speciale în care se realizează o
presiune de 2-3 atm şi este indicată în intoxicaţia cu CO şi în gangrena gazoasă.

9.2.1. Sisteme de administrare a O2 cu flux redus şi performanţă variabilă

În cazul dispozitivelor cu flux redus pacientul trebuie să inspire o cantitate
de aer ambient pentru a-şi satisface necesarul de volum şi flux. FIO2 va fi
determinat de mărimea rezervorului de oxigen, fluxul de O2 şi „pattern”-ul
ventilator al pacientului. În general FIO2 se reduce cu creşterea volumului curent şi
a frecvenţei respiratorii.
Este important să înţelegem că sistemele cu flux redus nu înseamnă FIO 2
scăzut. La acelaşi flux de oxigen FIO2 poate varia foarte mult dacă se schimbă
volumul curent, frecvenţa respiraţiilor sau mărimea rezervorului de oxigen. Pentru
exemplificare vom determina FIO2 în condiţiile unui flux de O2 pe canula nazală
de 6 l/min la un pacient cu parametri ventilatori normali (VT = 500 ml) şi la un
altul cu volumul curent redus la jumătate (VT = 250 ml). Următoarele date sunt
utilizate pentru calcularea FIO2: mărimea rezervorului anatomic pentru canula
nazală, constând din fosele nazale, nazofaringe şi orofaringe, reprezentând 1/3 din
spaţiul mort anatomic = 50 ml; fluxul de O2 livrat pe canula nazală de 6 l/min =
100 ml/sec.; o frecvenţă respiratorie de 20/min; timpul de inspir de 1 sec. şi timpul
de expir 2 sec. (I:E = 1/2). Dacă presupunem că în cele 0,5 sec. terminale ale
timpului de expir de 2 sec. fluxul expirat e neglijabil atunci în prezenţa unui flux
de O2 constant de 100 ml/sec. rezervorul anatomic de 50 ml va fi complet umplut
cu oxigen 100 %. În aceste condiţii FIO2, pentru un volum curent de 500 ml în 1
sec. timp inspirator se calculează astfel:
* 50 ml oxigen - în rezervorul anatomic (50 ml).
*100 ml oxigen - din fluxul constant de 6 l/min (100 ml/sec.).
* 70 ml oxigen - din cei 350 ml aer atmosferic (FIO2 = 0,21) antrenat
în completarea volumului curent (0,21 x 350 ml = 70 ml O2). În total
220 ml de oxigen - 100 % într-un volum curent de 500 ml, ceea ce
reprezintă FIO2 = 0,44 (220ml O2/500 ml VT)
Dacă în aceleaşi condiţii, VT se reduce la jumătate, valoarea FIO2 se
calculează astfel:
* 50 ml O2 - în rezervorul anatomic.
*100 ml O2 - din fluxul de oxigen de 6 l/min (100 ml/sec).
 * 20 ml O2 - din cei 100 ml aer atmosferic (FIO2 = 0,21) antrenat în
completarea VT de 250 ml (0,21 x 100 ml = 20 ml O2).
Totalul oxigenului inspirat într-o secundă este de numai 170 ml oxigen
100 % dar care reprezinta FIO2 = 0,68 dacă volumul curent este 250 ml (170 ml
O2/250 ml VT.
9.2.1.1. Cateterul sau canula nazală interferează minim cu vorbirea şi
alimentaţia şi asigură aproximativ dublarea FIO2 la un flux de 6 l/min O2. Cateterul
din material plastic de unică utilizare se lubrefiază cu un gel anestezic şi se
introduce pe una din narine până în rinofaringe (o lungime egală cu distanţa dintre
lobul urechii şi aripa nasului) după care se fixează pe frunte cu benzi de leucoplast
Se deschide robinetul de la sursa de oxigen (barbotor) şi se reglează fluxul de O 2 la
valoarea dorită. Un flux de 1-6 l/min asigură o concentraţie a oxigenului în trahee
de 24 % - 50 % în funţie şi de ventilaţia pacientului (Tabelul 9.1.). Există diferite
variante ale canulei nazale: canula pereche în formă de cârlig, canula cu burete
distal pentru etanşeizare, etc.(Fig.9.2.b)

Tabelul 9.1. Valoarea aproximativă a FIO2 furnizat prin canula nazală.

Flux O2 100 % (l/min) FIO2*

1 0,24
2 0,28
3 0,32
4 0,36
5 0,40
6 0,44
* normoventilaţie

9.2.1.2. Masca simplă de oxigen este transparentă, confecţionată din

rnaterial plastic, de unică utilizare şi se aplicpă etanş pe figură fiind fixată cu o
bandă elastică. Este prevăzută cu orificii pentru exhalarea aerului şi asigură o
concentraţie a oxigenului în aerul inspirat de 35 - 50 % la un flux de aproximativ
5 l/min (Tabelul 9.2.). Un dezavantaj al măştii de oxigen este faptul că trebuie
îndepărtată în timpul alimentaţiei orale şi a manoperelor de dezobstrucţie a căilor
aeriene (Fig.9.2.a).
 Fig. 9.2. a. Masca simplă de oxigen; b. Canula nazală

Tabelul 9.2. Valoarea aproximativă a FIO2 furnizat prin masca simplă

Flux O2 100 % (l/min) FIO2*

5-6 0,40
6-7 0,50
7-8 0,60
*normoventilaţie

9.2.1.3. Masca cu balon rezervor, cu sau fără reinhalare, asigură un FIO2

ridicat de peste 50 % cu un consum de oxigen redus (Tabelul 3) (Fig.9.3.).

Fig. 9.3. Masca de oxigen cu balon rezervor. Rezervorul anatomic cuprinde fosele nazale,
nazofaringele şi orofaringele reprezentând aproximativ 1/3 din spaţiul mort anatomic. Spaţiul
mort al dispozitivului cuprinde masca (100-200 ml) şi balonul (600-1000 ml)

Tabelul 9.3. Valoarea aproximativă a FIO2 furnizat prin masca cu balon

rezervor.
Flux O2 100 % (l/min) FIO2*
6 0,60
 7 0,70
8 0,80
9 0,80+
10 0,80+
*normoventilaţie
9.2.1.4. Cateterul transtraheal cu diametru interior de 2,7 mm (8 F) se inseră
în trahee cu ajutorul unui ac gros (14 G) sau pe un ac de 18 G utilizând metoda
Seldinger.

9.2.2. Sisteme de administrare a O2 cu flux crescut şi performanţă fixă

În cazul sistemelor de administrare a O2 cu flux crescut fluxul total asigură
întreg volumul de gaz inspirat necesar pentru acoperirea nevoilor bolnavului
privind fluxul respirator de vârf şi minut-volumul astfel încât se realizează un FIO2
constant şi predictibil.
Măştile Venturi cu flux crescut permite oxigenoterapia „controlată” cu FIO2
crescut şi predictibil.
Diferitele tipuri de măşti Venturi realizează un FIO2 între 24-60 %. Există
două varietăţi de măşti Venturi:
1. Un model cu FIO2 fix care necesită ataşarea anumitor piese inspiratorii
care sunt codificate după culori şi au indicate jeturile care produc un anumit FIO 2
la un flux dat.
2. Modelul cu FIO2 variabil care este prevăzut cu un port de antrenare a
aerului, gradat şi ajustabil, permiţând variaţia FI O2 furnizat.
- masca cu aerosoli permite administrarea unui amestec de aer cu
oxigen saturat cu vapori de apă la temperatura corpului şi asigură un FI O 2
constant la un flux de 40 l/min.
- cortul de oxigen este utilizat la nou-născuţi şi copii mici şi poate
realiza concentraţii de oxigen în aerul inspirat între 21 % şi 60 % necesitând
evacuarea CO2 exhalat.

9.3. TEHNICA OXIGENOTERAPIEI

1. Se verifică indicaţia pentru oxigenoterapie.

2. Se explică manopera pacientului obţinându-se cooperarea acestuia.
3. Se alege echipamentul adecvat situaţiei date (mască simplă de oxigen,
mască Venturi, etc.).
4. Se aşează pacientul într-o poziţie confortabilă.
5. Se umple umidificatorul cu apă sterilă până la nivelul indicat (aproximativ
2/3 din capacitatea recipientului).
 6. Se reglează fluxul de oxigen la valoarea stabilită, în funcţie de FIO 2
„ţintă".
7. Se observă fluxul de oxigen şi vapori de apă prin mască sau canulă înainte
de administrare pentru a verifica dacă echipamentul funcţionează eficient.
8. Se plasează masca sau canula în poziţie corectă.
9. Se asigură confortul pacientului atât cât este posibil.
10. Se supraveghează pacientului pentru menţinerea echipamentului în
poziţie.
11. Se menţine nivelului de apă din umidificator la un nivel corespunzător pe
durata oxigenoterapiei.
12. Se monitorizează efectele oxigenoterapiei (Astrup, pulsoximetrie,
evoluţie clinică).

9.4. MONITORIZAREA OXIGENOTERAPIEI

Eficacitatea oxigenoterapiei se apreciază prin măsurarea directă a PaO2

(Astrup) şi saturaţiei Hb în oxigen (SaO2) sau prin măsurarea transcutanată a PO2
cu ajutorul unui electrod polarografic standard.

9.5. INDICAŢIILE OXIGENOTERAPIEI

1. Hipoxemia acuta de origine pulmonară = hipoxia hipoxică prin

hipoventilaţie, tulburări de difuziune, alterarea raportului ventilaţie perfuzie, şunt
intrapulmonar.
2. Hipoxia anemică.
3. Hipoxia stagnantă (hipovolemie, debit cardiac scăzut, şoc,oprire cardiacă)
4. Hipoxia histotoxică.
5. Infarctul miocardic acut.
6. Periada postoperatorie când există riscul de hipoxie prin alterarea
ventilaţiei în special după intervenţii pe abdomenul superior şi torace.
7. Bronhopneumopatiile cronice obstructive. Oxigenoterapia continuă cu
debit rnic şi FIO2 nu prea mare (24 - 28 %) combate vasoconstricţia pulmonară
hipoxică. Scopul este obţinerea unei SaO2 de cel puţin 90 % cu FIO2 nu prea mare
care să nu anuleze „drive” -ul hipoxic al ventilaţiei.
8. Oxigenoterapia este utilă la toţi bolnavii în stare critică cu consum crescut
de oxigen (sepsă, traumatisme, etc.) precum şi în situaţii de creştere momentană a
consumului de oxigen (frison, convulsii).
 9.6. COMPLICAŢIILE OXIGENOTERAPIEI

9.6.1. Complicaţii fîzice

1. Explozii şi incendii provocate de manipularea inadecvată.
2. Traumatismul mucoasei nazale prin utilizarea unor catetere rigide.
3. Necroze de decubit provocate de o mască aplicată prea etanş.
4. Distensia gastrică urmată de vărsături şi aspiraţie sau ruptură gastrică.
5. Uscăciunea mucoaselor datorită umidificării neadecvate.

9.6.2. Complicaţii funcţionale

1. Retenţia de CO2 prin anularea stimulului hipoxic.
2. Inhibarea eritropoezei.
3.Vasodilataţie pulmonară şi vasoconstricţie periferică.
4. Atelectazia de absorbţie datorită îndepărtării gazului inert din alveolele
pulmonare de concentraţiile mari de oxigen (FIO2 = 1).

9.6.3. Complicaţii citotoxice (toxicitatea oxigenului)

Efectele toxice ale oxigenului depind mai mult de presiunea gazului decât de
concentraţia O2 în aerul inspirat (FIO2) şi afectează globii oculari (retinopatie,
miopie, fibroplazie retrolenticulară la nou-născut imatur), SNC (convulsii,
paralizii) şi în special aparatul respirator unde pot apare:
1. Traheobronşita. Apare precoce la concentraţii de O2 relativ scăzute şi
favorizează infecţia (pneumonie).
2. Plămânul de şoc. Expunerea prelungită la concentraţii de oxigen ridicate
(peste 50 %) produce congestia capilarelor, edem interstiţial şi alveolar. Leziunile
interesează celulele endoteliale şi alveolare cu transformarea pneumocitelor de tip I
în pneumocite de tip II. Utilizarea unor concentraţii ridicate de O2 (peste 50 %) nu
este permisă mai mult de 6-12 h, fiind indicată după oprire cardiacă sau după o
perioadă de hipoxie. Dacă administrarea oxigenului cu FIO2  0,5 nu corectează
hipoxemia se impune adăugarea altor măsuri terapeutice (ventilaţia controlată,
PEEP, etc.).
3. Displazia bronhopulmonară. Survine la copii ventilaţi mecanic mai multe
zile cu FIO2 crescut, fiind o manifestare cronică a toxicităţii oxigenului.

11. POZIŢIONAREA BOLNAVULUI ÎN URGENŢĂ

Poziţionarea şi transportul de la locul accidentului reprezintă măsuri de prim

ajutor de mare importanţă mai ales când victima este ameninţată de un pericol pe
care nu-l poate evita (pierderea cunoştinţei, obstrucţia căilor aeriene, plăgi grave
etc.). De modul în care se realizează poziţionarea şi transportul bolnavului depinde
uneori evoluţia sa ulterioară, ceea ce presupune cunoaşterea unor manevre
specifice.

11.1. MANEVRA RAUTEK

Este utilizată pentru transportul şi îndepărtarea victimei de la locul

accidentului. Se aplică la pacienţi aflaţi în poziţie culcată sau şezând.

11.1.1. Manevra Rautek aplicată la pacientul culcat

1. Salvatorul se aşează cu picioarele uşor depărtate la capul victimei care a
fost găsită sau aşezată în decubit dorsal (fig.l 1.1. a).
2. Se apleacă deasupra accidentatului cu braţele întinse, prinde accidentatul
de ceafă şi printr-o singura mişcare îl ridică în şezut, menţinându-l apoi în această
poziţie cu ajutorul mâinilor (fig.l 1.1. b).
3. Cu accidentatul în poziţie sezândă (prin sprijin pe genunchii salvatorului)
se plasează un antebraţ de-a curmezişul abdomenului superior pe care salvatorul îl
prinde cu mâinile trecute pe sub axilele acestuia, realizând o priză puternică
(fig. 11.1.c).
4. Salvatorul îşi îndreaptă spatele, dar rămâne cu genunchii flectaţi, trăgând
în acest fel accidentatul sprijinit pe coapsele sale; apoi se retrage cu paşi mici
îndepărtând victima de locul accidentului (fig. 11.1. d ).

Fig. 11.1. Manevra Rautek aplicată la pacient culcat

11.1.2. Manevra Rautek aplicată la pacientul şezând

 Se referă în special la victimele accidentului de automobil.
l. Se verifică dacă victima are sau nu membrele inferioare blocate sub bordul
maşinii; dacă sunt blocate încercăm să le eliberăm. De asemenea desfacem sau
secţionăm centura de siguranţă.
2. Salvatorul introduce o mână pe la spatele accidentatului până la nivelul
bazinului unde îl prinde de curea sau marginea pantalonului şi îl rotează până când
îl aduce cu spatele în faţa sa (fig. 11.2. a şi b).
3. În continuare se aplică punctele 3 şi 4 de la manevra Rautek cu victima în
poziţie culcată (fig. 11.1. c şi d). În ambele situaţii capul, gâtul şi trunchiul trebuie
mobilizate în bloc, date fiind posibilele asocieri cu leziuni ale coloanei şi riscul
secţionării măduvei spinării.

Fig. 11.2. Manevra Rautek aplicată la pacient sezând

În cazul în care suspicionăm o fractură a coloanei cervicale aplicarea

manevrei Rautek va fi precedată de instituirea unui guler cervical de tip „minervă”.
Cu ajutorul manevrei Rautek poate fi transportat orice pacient, indiferent de
greutate, cu condiţia respectării corecte a timpilor descrişi.

11.3. POZIŢIONAREA BOLNAVULUI CU STARE DE CONSTIENŢĂ

ALTERATĂ
În tulburări de conştienţă (somnolenţă, stupor, comă) este indicată
plasarea bolnavului în poziţia de „decubit lateral stabil” care asigură o
bună permeabilitate a căii aeriene superioare şi împiedică aspiraţia în
plămâni de produse patologice -sânge şi conţinutul gastric - în caz de
hemoragii, respectiv vomă. Suspiciunea leziunilor de coloană nu
contraindică această poziţie dacă se realizează cu blândeţe şi ansamblul
cap - gât - torace este mobilizat concomitent.

Plasarea bolnavului în „decubit lateral stabil” se poate face în două

moduri:

11.3.1. Tehnica „clasică”

1. Dacă este inconştient dar respiră spontan fără a fi cianotic, se inspectează
cavitatea bucală şi se îndepărtează eventualii corpi străini (proteze dentare,
fragmente de os, cheaguri de sânge) sau produse patologice (salivă cu sânge, lichid
de vărsătură).
2. Ne aşezăm în genunchi, lateral faţă de pacientul aflat în decubit dorsal şi
executăm flexia gambei pe coapsă şi a coapsei pe abdomen la membrul inferior de
aceeaşi parte. Prin exercitarea unei presiuni la nivelul genunchiului de aceeaşi
parte ridicam şoldul pacientului şi îi introducem sub fesă mâna homolaterală
orientată cu palma în jos.
3. Reanimatorul trece de partea opusă a victimei şi flectează coapsa de
aceeaşi parte pe abdomen şi plasează mâna homolaterală pe faţa anterioară a
toracelui, la nivelul umărului heterolateral.
4. Se aplică una dintre mâini la nivelul genunchiului de aceeaşi parte şi se
împinge pentru a ridica şoldul homolateral. Cu mâna cealaltă se prinde încheietura
mâinii victimei care fusese în prealabil introdusă sub fesă şi se trage spre salvator
până când corpul victimei se roteşte spre partea opusă tracţiunii şi braţul tracţionat
este eliberat de sub trunchi.
5. Pentru stabilizarea poziţiei se trage membrul inferior situat deasupra spre
înainte pentru a-l plasa anterior de cel situat dedesupt.
6. Se prind cu grijă fruntea şi mentonul, se face extensia capului şi
deschiderea gurii victimei. Se fixează poziţia prin plasarea mâinii situate deasupra
sub obraz .
Poziţionarea laterală este eficientă numai când capul are extensie suficientă,
cavitatea bucală este orientată spre sol şi este deschisă astfel încât să nu existe
pericolul asfixiei prin aspiraţie (lichid de vomă sau corp străin).
 11.3.2. Tehnica din protocolul pentru suportul vital bazal din cadrul
resuscitării cardio-respiratorii recomandată de European Resuscitation Council,
1992 („recoveryposition)
1. Se îndepărtează ochelarii şi obiectele ascuţite din buzunarele victimei.
2. Îngenunchem lângă victimă şi ne asigurăm că membrele inferioare sunt
întinse.
3. Se eliberează calea aeriană prin hiperextensia capului şi ridicarea bărbiei.
4. Se plasează braţul homolateral în unghi drept faţă de corp, cu cotul flectat
şi palma în sus.
5. Se aduce braţul heterolateral peste torace şi se plasează mâna cu palma în
jos peste uniarul homolateral (fig. 11.4. a).
6. Se prinde membrul inferior heterolateral sub genunchi şi se trage în sus,
păstrând piciorul pe sol.
7. Cu cealaltă mână pe umărul heterolateral, se trage membrul inferior
pentru a rostogoli victima spre salvator în poziţie laterală (fig. 11.4. b).
8. Se aranjează membrul inferior de deasupra astfel încât coapsa şi
genunchiul să fie flectate în unghi drept.
9. Se trage capul spre înapoi pentru a menţine calea aeriană liberă şi se
aranjează mâna sub obraz (fig. 11. 4. c).
10. Se verifică cu regularitate respiraţia şi pulsul victimei.

Fig. 14.4. Tehnică recomandată în cadrul resuscitării cardio-respiratorii

11.5. POZIŢIONAREA BOLNAVILOR CU AFECŢIUNI CARDIO-CIRCULATORII

 11.5.1. Bolnavul cu infarct miocardic necomplicat
Când nu există hipotensiune arterială se poziţionează cu trunchiul uşor
ridicat.

11.5.2. Bolnavul cu şoc cardiogen. În ciuda hipotensiunii arteriale bolnavii

trebuie aşezaţi în poziţie uşor proclivă, modalitate prin care scădem presarcina şi în
acest mod micşorăm congestia pulmonară.

11.5.3. Bolnavii cu şoc hipovolemic

În orice suspiciune de şoc hipovolemic victima este aşezată în decubit
dorsal. În caz de pierderi masive (hemoragii importante) se ridică membrele
inferioare ale pacientului (aşa numita „poziţie de briceag” ) (fig. 11.7. a). În caz de
pierderi mari se poate adopta şi o poziţie Trendelenburg de maximum 15° (nu mai
mult pentru a nu împiedica respiratia) (fig. 11.7. b). Pacienţii inconştienţi se aşează
în decubit lateral în poziţie Trendelenburg de maximum 15° (fig. 11.7. c).

Fig. 11.7. Poziţionarea bolnavului cu şoc hipovolemic

Toate măsurile sunt subordonate scopului de a menţine o bună perfuzie
cerebrală.

11.5.4. Poziţionarea gravidei

La gravidele în ultimul trimestru de sarcină sau în timpul naşterii aflate în
poziţie de decubit dorsal, uterul realizează o compresiune pe vena cavă inferioară
producând o hipovolemie relativă. Prin poziţionarea parturientei în decubit lateral
stâng se previne această situaţie ( fig. 11.8.).
 Fig. 11.8. Poziţionarea gravidei

III. MANOPERE ŞI TEHNICI ÎN TERAPIA INTENSIVĂ

CARDIO-VASCULARĂ

12. PUNCŢIA VENOASĂ PERIFERICĂ ŞI

MONTAREA UNEI PERFUZII

Abordul venos periferic presupune pătrunderea cu un cateter sau cu un ac în

lumenul unei vene care aparţine sistemului venos periferic situat la nivelul
membrului superior şi, mai rar, inferior. Abordul se face în scopul recoltării
sângelui în vederea examenelor biologice, a administrării medicaţiei intravenoase
şi a soluţiilor perfuzabile. În general, aproape orice pacient presupune în cursul
tratamentului un abord venos periferic iar în secţia de anestezie-terapie intensivă
acest lucru este o regulă.

12.1. ANATOMIA SISTEMULUI VENOS PERIFERIC

12.1.1. Venele membrului superior

Există 2 subdiviziuni ale venelor periferice: venele extremităţii superioare,
care par să fie rezistente la leziuni şi venele extremităţii inferioare care se
trombozează silenţios şi determină o serie de afecţiuni consecutive: flebite,
embolii, etc..
Venele extremităţii superioare sunt drenate de către două sisteme majore
cefalic şi bazilic, a căror topografie este, însă, variabilă. În general, vena bazilică
îşi are originea în porţiunea ulnară a antebraţului, adesea devenind vizibilă pe faţa
dorsală a mâinii, la jumătatea distanţei dintre articulaţia metacarpofalangiană a
inelarului şi gâtului mâinii unde poate fi abordată. Originea venei cefalice se află în
porţiunea radială a antebraţului, adesea devenind vizibilă distal de tabachera
anatomică unde de asemenea poate uşor abordată.

Fig. 12.1. Venele membrului superior

Aceste două sisteme venoase comunică adesea la nivelul gâtului mâinii, dar rămân distincte până

la articulaţia umărului. La nivelul cotului vena mediană a antebraţului se continuă cu vena

mediană cubitală, care se uneşte oblic cu cele 2 sisteme venoase anuntite superficial faţă de

aponevroza bicipitală, unde fiecare dintre componente poate fi uşor abordată (fig. 12.1.). Toate

venele extremităţii superioare sunt prevăzute cu valve unidirecţionale, fapt care poate avea

importanţă în cateterismul venos periferic.

12.1.2. Sistemul venos superficial al membrului inferior

Membrele inferioare au un drenaj venos mult mai puţin evident decât al
extremităţii superioare. Venele dorsale ale piciorului (digitale şi metatarsiene)
drenează sângele spre arcul venos al piciorului. Din acest arc pornesc venele
marginale ale piciorului care vor forma originea venelor safene. Capacitatea
venelor extremităţii inferioare de a se tromboza, cu posibilitatea migrării centripete
a trombilor face ca aceste sisteme să fie mai puţin utilizate pentru administrarea de
lichide la adulţi. La copii, situaţia este diferită, în sensul că, pentru perioade scurte
se utilizează orice venă abordabilă inclusiv a membrelor inferioare. Ocazional,
venele extremităţii inferioare sunt folosite pentru administrarea perfuziilor timp
îndelungat şi, chiar în aceste condiţii, tromboza şi embolizarea centrală sunt rare.
Explicaţia nu este certă, dar poate fi în legatură cu faptul că venele copilului nu au
fost supuse acţiunii gravitaţiei ca şi venele adultului şi indexul cardiac al copilului
este mult mai mare decât al adultului.

12.2. MĂSURI DE CREŞTERE A VIZIBILITĂŢII ŞI/SAU MĂRIMII VENEI

12.2.1. Aplicarea locală de căldură

Aproximativ 60 % din volumul sanguin ce se găseşte în circulaţia venoasă

are o bună inervaţie simpatică. Aplicarea locală de căldură poate face venele mai
vizibile şi de aceea învelirea membrulul superior cu comprese calde înainte de a
încanula o venă periferică se poate dovedi o manoperă utilă.

12.2.2. Aplicarea garoului

Este importantă plasarea garoului aproape de locul puncţiei. Plasarea la

distanţă dă posibilitatea sângelui să se distribuie pe diverse trasee şi venele alese
pentru puncţie nu vor mai fi vizibile. După aplicarea garoului pacientul este rugat
să închidă şi să deschidă pumnul ca şi când ar comprima o minge de cauciuc în
palmă pentru a creşte fluxul sanguin spre extremitatea membrului care, dacă este
posibil, va fi plasat în poziţie declivă pentru a fi supus în plus şi acţiunii gravitaţiei.
În timpul puncţiei, pacientul va fi rugat să ţină pumnul strâns, lucru care asigură un
suport muscular ce împiedică stagnarea sângelui în vasul puncţionat.

12.2.3. Modalităţi mai puţin utilizate de vizualizare a venelor

Dintre acestea menţionăm:

12.2.3.1. Neinvazive:
- transluminarea fibrooptică a mâinii, aplicată în special în pediatrie
- aplicarea în sens invers a benzii Esmarch
- aplicarea cutanată locală de unguent cu nitroglicerină
12.2.3.2. Invazive:
a) Utilizarea cateterelor de calibru redus şi a perfuziei de colorant.
Metoda se aplică la pacienţii obezi, cu vene de calibru mic. După
puncţionarea venei cu un cateter de 20 G se perfuzează 50-100 ml ser
fiziologic încălzit la temperatura corpului şi colorat cu albastru de metilen,
după care se examinează braţul distal de garou, unde venele apar colorate în
albastru.
 b) Tehnica Seldinger pentru înlocuirea unui cateter cu diametrul redus
cu unul de calibru mai mare. Pe un cateter de calibru redus introdus anterior,
se inserează un ghid metalic, după care cateterul cu diametru mic se schimbă
cu unul cu diametru mai mare.
c) Utilizarea cateterelor care îşi măresc diametrul în volum. Este o
achiziţie tehnică modernă, care a apărut recent sub forma hidrogenului de
poliuretan (AQUAVENE), care prin hidratare îşi măreşte volumul, deci şi
diametrul interior, cu creşterea fluxului perfuzat cu 25 %.

12.3. TEHNICA

12.3.1. Materialul necesar

1. Pentru asepsie: alcool sanitar sau alcool iodat, tampoane de vată, garou
din tifon sau cauciuc.
2. Pentru puncţionare: ace de oţel tip Luer-Lock cu bizoul scurt sau canule
de plastic scurte, cu mandren din oţel (tip Flexula) (fig.12.2.).

Fig. 12.2. Ace de oţel tip Leur-Lock

Capătul bont al canulei din plastic are formă conică, permiţând o trecere progresivă spre acul

mandren din metal, al cărui vârf cu bizou scurt proemină cu aproximativ 0,5-1 ml. După

puncţionarea venei, se scoate acul maxidren şi rămâne tubul din plastic bine tolerat. La capătul

acestuia există un mic spaţiu transparent care permite observarea apariţiei sângelui în interiorul

canulei în cazul în care acul a puncţionat vena. Toleranţa depinde de materialul din care este

făcută canula. Cele mai bune sunt canulele din teflon, mai bine suportate decât cele din clorură
de polivinil şi polietilenă. Pentru întreruperea perfuziei, canula se poate închide cu un căpăcel din

plastic sau cu un mandren care ajunge până la vârf. În cazul utilizării căpăcelului, canula trebuie

umplută cu soluţie heparinată. Unitatea de măsură pentru mărimea canulei este 1 G (gauge), care

corespunde la diametrul interior al canulei. Cu cât canula are mai mulţi G, cu atât diametrul

interior este mai mic. Pentru vene periferice se utilizează canule cu diametrul între 14-24 (26) G.

3. Pentru perfuzare: truse de perfuzie şi transfuzie, flacoane cu soluţii

perfuzabile şi stativ. Trusa de perfuzie din material plastic, livrată steril, conţine o
cameră de picurare (astfel calibrată ca, dintr-un mililitru, să se obţină aproximativ
18-20 picături), un dispozitiv pentru reglarea vitezei de picurare şi o piesă
intermediară din cauciuc, situată proximal faţă de racordul la ac sau canulă,
necesară pentru injectarea unor medicamente fără întreruperea continuităţii
sistemului de perfuzare (fig. 12.3.).

Fig. 12.3. Trusă de perfuzie

Picurătorul este prevăzut cu un filtru care captează microcheagurile şi depozitele de fibrină,

având o mărime a porilor de 170-230 microni. De câţiva ani se recomandă utilizarea

microfiltrelor (cu o mărime a porilor între 17 şi 40 microni), care împiedică contaminarea

microbiană sau cu particule de altă natură (microagregate). Pătrunderea acestora în circulaţia

pulmonară terminală afectează perfuzia pulmonară. Dispozitivele de reglare a vitezei de

perfuzare variază de asemenea în complexitate, de la clemele Hoffman şi Mohr până la veritabile

pompe de perfuzie (Infuzomat, Ivac şi altele) care asigură un debit constant şi controlabil al

perfuziei (în ml/oră).

Când se transfuzează cantităţi mari de sânge în timp scurt se recomandă

dotarea sistemului de perfuzare cu un termostat, care permite prevenirea
accidentelor cardiace majore, declanşate de răcirea intravasculară.
12.3.2. Puncţionarea şi calmarea venei
De preferinţa se utilizează antebraţul membrului superior nedominant,
începând cu venele dosului mâinii, venele antebraţului şi, doar în ultimul rând,
venele de la plica cotului. Se va ţine seama de unii factori adiţionali, precum:
a) locul intervenţiei cirurgicale şi/sau traumatismului;
b) intervenţii chirurgicale anterioare în special vasculare;
c) abordări venoase recente;
d) poziţia pacientului în cursul intervenţieii;
e) preferinţa pacientului;
f) traumatisme ale extremităţilor, în special arsuri;
g) suferinţe neurologice cu alterarea sensibilităţii cutanate (crescută
sau scăzută) sau spasm muscular al extremităţii;
h) staza venoasă proximală sau tromboza situată între extremitatea
respectivă şi circulaţia centrală.
Acestea nu sunt contraindicaţii ci doar factori de care trebuie să se ţină
seama. În condiţii de urgenţă ceea ce contează este posibilitatea tehnică a accesului
şi utilizarea anatomiei locale care teebuie să ofere beneficiul maxim, cu minim de
afectare a pacientului.
Bolnaval este aşezat în decubit dorsal, cu membrul superior în abducţie,
antebraţul în supinaţie, fixat pe un stativ.
2. Se aplică un garou în jurul braţului şi se cere bolnavului să strângă
purrmul.
3. Se identifică vena prin tamponarea repetată a regiunii.
4. Dezinfecţia şi degresarea tegumentului cu alcool sau benzină iodată,
precedată dacă este cazul, de îndepărtarea pilozităţii.
5. Anestezia locală a tegumentului dacă se utilizează canule groase la
bolnavi conştienţi. Pe locul puncţiei se aplică un „patch” cu anestezic local
(EMLA).
6. Se inseră acul/canula prin tegument în venă. Tegumentul se înţeapă în
unghi ascuţit în timp ce cu cealaltă mână operatorul tensionează pielea fără a
colaba vena. Tunelizarea subtegumentară aproximativ 1 cm până la locul
puncţionării venei facilitează stabilirea planului în care trebuie avansat acul/canula
şi poate forma o barieră antibacteriană tegumentară situată între locul punctionării
tegumentelor şi cel al puncţionării venei.
7. Inserţia canulei trebuie să fie lentă, întrucât sângele apare la capătul
canulei în maximum 5 secunde. Odată sângele apărut, canula va fi avansată în
venă, iar acul mandren ţinut pe loc. Ulterior ambele vor fi avansate ca o unitate, cu
acul menţinut în interiorul canulei. După introducerea completă a canulei se
fixează capătul exterior cu indexul în timp ce cu inelarul aceleiaşi mâini se
comprimă vena chiar deasupra capătului canulei, pentra a nu se exterioriza sângele
când se scoate acul din cateter. După extragerea stiletului, se conectează canula la
trusa de perfazie.
8. Canula se fixează la tegumente cu benzi adezive transparente sau cu benzi
de leucoplast (Fig.12. 4.).

Fig. 12.4. Montarea perfuziei

12.3.3. Montarea perfuziei

Pentru montarea perfuziei trebuie ataşată trusa de perfuzie la flaconul de
soluţie cu respectarea următoarelor manopere:
a) Se scoate trusa de perfuzie din ambalajul său, în care este menţinută
sterilă;
b) Se scoate flaconul cu soluţie perfuzabilă din ambalajul său şi se desface
ambalajul steril al capătului destinat trusei de perfuzie. Dacă flaconul este de sticlă
se desface capacul metalic şi se dezinfectează porţiunea de cauciuc cu un tampon
cu alcool. Se introduce apoi în flacon acul destinat pătrunderii aerului;
c) Se introduce apoi în flacon capătul trusei de perfuzie prevăzut cu ac;
d) Se închide clema trusei de perfuzie;
e) Se comprimă camera de aer a trusei în timp ce flaconul este ţinut în sus
până când jumătate din camera de aer se umple cu lichid;
f) Se deschide clema şi se aşteaptă coborârea lichidului până la apariţia sa la
capătul liber al trusei. Umplerea trusei poate fi accelerată scoţând căpăcelul
capătului liber al perfuzorului şi apoi repunându-l;
 g) Se închide clema şi se atârnă capătul liber al trusei pe stativul de perfuzie
pentru a-l feri de contactul cu medii septice. În acest moment, perfuzia este
pregătită şi poate fi adaptată la canulă după inserţia acesteia în venă.

12.4. CONTRAINDICAŢII

1. Epuizarea capitalului venos periferic prin flebite chimice.

2. Afecţiuni ale tegumentului membrelor (arsuri, eczeme, infecţii extinse).
3. Traumatisme (fracturi) sau paralizia membrului respectiv.

12.5. COMPLICAŢII

1. Puncţionarea greşită a ambilor pereţi ai venei cu ieşirea acului prin

peretele posterior şi formarea unui hematom.
2. Puncţionarea inadvertentă a unei artere învecinate.
3. Lezarea nervului median în fosa antecubitală.
4. Perforarea venei în cursul perfuzării şi acumularea paravenoasă a
lichidului de perfuzie.
5. Reacţie inflamatorie la locul de puncţie (9,3 % la canula de teflon)
favorizată de o dezinfecţie insuficientă a tegumentului.
6. Tromboflebita după canulare prelungită.

12.6. PRECAUŢII

Nu se administrează soluţii iritante (conţinând potasiu); se previne astfel

tromboflebita şi leziunile tisulare determinate de acumularea paravenoasă a
lichidului de perfuzie.